Modern_pharmacy_2020_11_web

НОЯБРЬ 2020

У РАЗІ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛОР-ОРГАНІВ, ВЕРХНІХ ТА НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ – У Т.Ч. СИНУСИТУ, БРОНХІТУ, БРОНХОПНЕВМОНІЇ МОЖЕ БУТИ ЕФЕКТИВНИМ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ

Вобензим

Вобензим – це цілеспрямовано

Вобензим має здатність

Також Вобензим допомагає організму боротися із запаленнями та поліпшити кровопостачання органів і тканин як шляхом покращення мікроциркуляції та плинності крові 1, так і венозного і лімфатичного відтоку1.

В разі застосування антибіотиків Вобензим може підвищувати їх концентрацію у вогнищі запалення і, у такий спосіб, впливати на ефективність цих лікарських засобів.

підібрана суміш гідролітичних ензимів тваринного (панкреатин, трипсин, хімотрипсин, ліпаза, амілаза) і рослинного (бромелаїн, папаїн) походження і біофлавоноїду рутозиду.

впливати на деякі поверхневі молекули клітин, стимулювати ефективність фагоцитозу та активність природних клітин-кілерів, що є частиною вродженого (неспецифічного) імунітету та захистом першої лінії від інфекцій.

1

Див. Інструкцію для медичного застосування лікарського засобу (розділ «Фармакодинаміка»).

ТРИМАЙТЕ НАПОГОТОВІ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ

Додаткову інформацію можна отримати за тел. (044) 498-90-12 (багатоканальний) у представництві німецької компанії «Мукос Фарма».

www.wobenzym.com.ua

Перед застосуванням ознайомтесь з інструкцією та проконсультуйтеся з лікарем. Реєстр. посв. в Україні №UA/2842/01/01 від 04.09.2020.

МОБІЛІЗУЄ ІМУНІТЕТ

Зручне лікування, що підказала природа

Виробник: Мукос Емульсіонсгезелльшафт ГмбХ (Німеччина). Представництво в Україні «Мукос Фарма ЦЗ с.р.о.»: м. Київ, вул. Василя Верховинця, 12. тел./факс: (044) 498-90-12

www.wobenzym.com.ua Інформація призначена для медичних і фармацевтичних працівників. Повна інформація про лікарський засіб і повний перелік можливих побічних ефектів вказані в інструкції для медичного застосування препарату.

Журнал «Современная фармация»® 2020 / ноябрь Учредитель и издатель: «Pride Pharma» LTD Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г. Харьков, ул. Тобольская, 42, оф. 621 Переписка с редакторами: publicpharmacy@gmail.com Отдел подписки: +38 (057) 780–70–77 Отдел рекламы: +38 (050) 587–14–35, +38 (067) 578–65–15 Сайт журнала: https://modern-pharmacy.com.ua Издание является специализированным и адресовано специалистам здравоохранения. Материалы, помеченные знаком « », предоставлены фармкомпаниями и предназначены для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников. Правовой режим информации, изложенной в специализированном издании или при распространении на специализированных мероприятиях, в первую очередь определяется Законом Украины «О научно-технической информации» № 3322-XII от 25.06.1993 г. Ответственность за содержание, достоверность и орфографию информационных материалов несет рекламодатель. Редакция может не разделять мнение авторов публикаций и не несет ответственность за недостоверность публикуемых данных. Перепечатка материалов журнала «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Все права защищены. Издание зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины. Регистрационное свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. Отпечатано в типографии «Цифра Принт». Адрес: г. Харьков, ул. Данилевского, 30. Цена договорная. Формат 210x295, полноцвет. Периодичность — 1 номер в месяц. Тираж 9000 экз. © «Pride Pharma» LTD

ПРЕ ДСЕ Д АТЕ ЛЬ РЕ Д АКЦИОННОГО СОВЕТА КОТВИЦКАЯ Алла Анатольевна, д. фарм. н., профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, ректор НФаУ

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЧЕРНЫХ Валентин Петрович, академик НАН Украины, д. фарм. н., д. хим. н., профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, почетный ректор НФаУ ГЛАДЫШЕВ Виталий Валентинович, д. фарм. н., профессор, зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета ВОЛОХ Дмитрий Степанович, д. фарм. н., академик Международной академии информатизации при ООН, профессор кафедры организации и экономики фармации НМУ им. А. А. Богомольца, заслуженный работник здравоохранения Украины

ГОРЧАКОВА Надежда Александровна, д. мед. н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии НМУ им. А. А. Богомольца

ЗИМЕНКОВСКИЙ Андрей Борисович, д. мед. н., профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, зав. кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации ЛНМУ им. Данила Галицкого

КАБАЧНЫЙ Владимир Иванович, д. фарм. н., профессор, зав. кафедрой физической и коллоидной химии НФаУ, заслуженный изобретатель Украины, действительный член Europaische Akademie der Naturwis-senschaften

КЕЧИН Игорь Леонидович, д. мед. н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета

ТРОХИМЧУК Виктор Васильевич, д. фарм. н., профессор, заведующий кафедрой организации и экономики фармации, декан медико-профилактического и фармацевтического факультета НМАПО им. П. Л. Щупика, заслуженный работник образования Украины

ПРИСЯЖНЮК Петр Васильевич, к. хим. н., доцент, декан фармацевтического факультета Буковинского государственного медицинского университета

ДАВТЯН Лена Левоновна, д. фарм. н., профессор, зав. кафедрой фармацевтической технологии и биофармации НМАПО им. П. Л. Шупика

ПОНОМАРЕНКО Николай Семенович, д. фарм. н., профессор, зав. кафедрой организации и экономики фармации НМАПО им. П. Л. Шупика, заслуженный работник фармации Украины МАРЧИШИН Светлана Михайловна, д. фарм. наук, профессор, зав. кафедрой фармакогнозии с медицинской ботаникой ТГМУ имени И. Я. Горбачевского

СОДЕРЖАНИЕ

2020 / ноябрь

Пульс времени: новости и события 05 06 08 09 10

Старт системы добровольного медицинского страхования в Украине TAKEDA назначила генерального директора кластера «УКРАИНА И СНГ» Всеукраинский день борьбы с раком молочной железы Биокон — для здоровья женщины и ребенка Болезнь Дюшенна: проблемы и способы их решения в Украине

В фарватере отрасли 16 ESCEO 2020 — актуальный взгляд на применение кристаллического глюкозамина сульфата в терапии остеоартрита 21 Новый контрастный агент, безопасный для пациентов 22 Артериальная гипертензия: новости 2020 года 24 Что нужно знать о вакцинации от гриппа?

25 Молескин® — эффективная помощь при дерматозах 30 Нобелевская премия по медицине 2020 — вирус гепатита С 31 Вирусные гепатиты — в каком случае стоит обследоваться?

Consilium 33 Фламидез — движение к достижениям без боли и ограничений 38 НСЗУ предлагает повысить ставку за одного пациента 39 Небулайзеры OMRON: расширение возможностей ингаляционной терапии 47 Насыщенные жиры. Зло или норма?

49 Фолио — первая защита здоровья матери и ребенка

Арсенал знаний 55 Ценная жидкость — кровь с нулевым резусом 56 Обзор эффективности препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм 63 Какой должна быть эффективная немедицинская маска?

64 Обезвоживание — это опасно!

70 Биломаг Форте Медивит: ничего не вылетит из головы!

74 Келп: надежная йодопрофилактика с заботой о будущем

Лекарство и закон 79 Внедрение Концепции по реформированию системы закупок лекарственных средств и медицинских изделий 80 Утверждена новая версия Политики качества «Держлікслужби»

В мире медицины 82 Рациональное использование лекарств: осведомленность и участие украинских фармацевтических работников 86 Эпидемии, поразившие человечество: от «Черной смерти» до «Короны». Часть ІV

Старт системы добровольного медицинского страхования в Украине

TAKEDA назначила генерального директора кластера «УКРАИНА И СНГ»

Всеукраинский день борьбы с раком молочной железы

Биокон — для здоровья женщины и ребенка

Болезнь Дюшенна: проблемы и способы их решения в Украине

Зі свого боку, представники страхових компаній представили власне бачення розвитку системи добровільного страхування і висловили побажання зробити постійними подібні зустрічі, щоб зміни у питанні відбулися вже найближчим часом.

Концепція розвитку електронної охорони здоров’я Робоча група при Міністерстві охорони здоров’я України розробила проєкт Концепції розвитку електронної охорони здоров’я, що сприятиме розвитку eHealth, про що повідомив під час брифінгу заступник Міністра охорони здоров’я України з питань цифрового розвитку, цифрових трансформацій та цифровізації Ярослав Кучер.

«

Із початку роботи команди МОЗ України на чолі з Максимом Степановим нами було визначено низку стратегічно важливих цілей для розвитку охорони здоров’я та, зокрема, удосконалення роботи eHealth. Однією з таких важливих цілей було розробити та затвердити Концепцію розвитку електронної охорони здоров’я», – зазначив Ярослав Кучер.

Під час роботи над Концепцією було опрацьовано всі критичні точки, зібрано пропозиції й зауваження від членів робочої групи, від органів влади, громадськості, представників бізнесу, міжнародних організацій та інших зацікавлених сторін.

Актуально • 2020 / ноябрь •

Наразі необхідно забезпечити баланс інтересів страховиків і страхувальників, що сприяло б розвитку цього соціально важливого й необхідного для країни сегмента страхового ринку», — додав Максим Степанов.

modern-pharmacy.com.ua

«

•

ній, а також максимально мотивувати роботодавців та громадян користуватися цим інструментом.

Журнал «Современная фармация»

«Всі ми знаємо, що 30 років у нас не було достатнього фінансування системи охорони здоров’я. Як наслідок, всі ці неформальні платежі та відсутність якості водночас. І велика сума коштів досі залишається в тіні. Ми налаштовані на серйозні зміни у системі фінансування медицини, в тому числі добровільного медичного страхування. Я вважаю, що у нас є великий потенціал щодо розвитку цього сегменту страхового ринку. Моя мета — позбутися такого поняття як неформальний платіж та побудувати абсолютно зрозумілу та прозору систему фінансування медичної допомоги», — зазначив Максим Степанов. Міністр також відзначив, що для того, щоб простимулювати розвиток добровільного медичного страхування потрібно на законодавчому рівні створити прозорі та зрозумілі умови для роботи страхових компа-

•

Міністерство охорони здоров’я має намір здійснити комплекс заходів для стимулювання розвитку в країні системи добровільного медичного страхування як одного з джерел оплати медичних послуг. Про це заявив Міністр охорони здоров’я Максим Степанов під час зустрічі з представниками провідних страхових компаній.

Пульс времен: новости и события

Ініціація системи добровільного медичного страхування в Україні

«

Концепція покладе початок не лише подальшим удосконаленням у сфері розвитку eHealth, розробці інших нормативно-правових актів, що мають регулювати сферу, а й встановить прозорі правила гри для медичних інформаційних систем та інших учасників, які прагнуть долучитись до цього ринку», – підкреслює заступник Міністра. Нагадаємо, що раніше МОЗ було запущено в дію оновлену комплексну систему послуг «єМалятко», яка дозволить батькам новонароджених дітей отримувати 9 державних послуг в особистому кабінеті на порталі «Дія». За матеріалами МОЗ України https://moz.gov.ua/

5

Журнал «Современная фармация» • modern-pharmacy.com.ua • 2020 / ноябрь • Пульс времени: новости и события • Актуально

Компания TAKEDA назначила генеральным директором НОВОСОЗДАНОГО кластера «УКРАИНА И СНГ» Эбру Явуз Это назначение соответствует постоянной трансформации Takeda для обеспечения синергии между ключевыми рынками.

Глобальная биофармацевтическая компания Takeda объявила о назначении Эбру Явуз генеральным директором новосозданого кластера «Украина и СНГ». Это назначение вступило в силу после недавних изменений в структуре организации, а именно объединения кластеров «Украина, Беларусь, Молдова» и «Азия-Кавказ». В результате образован новый кластер «Украина и СНГ», который включает в себя следующие страны: Азербайджан, Армению, Беларусь, Грузию, Казахстан, Кыргызстан, Молдову, Узбекистан и Украину. Эбру Явуз обладает большой экспертизой в фармацевтической отрасли и имеет более чем 20-летний профессиональный опыт. Она работала в регуляторном отделе и на руководящих стратегических должностях. К компании Takeda Эбру присоединилась в феврале 2016 года. На своей предыдущей позиции в качестве директора по операционной деятельности Takeda в регионе ICMEA (Индия, Ближний Восток, Турция, Африка и СНГ, за исключением России), Эбру отвечала за разработку стратегий, совершенствова-

6

ния бизнес-процессов, а также оптимизацию деятельности компании в странах региона. Ее опыт и понимание динамики фармацевтической отрасли помогут обеспечивать устойчивый рост ключевых рынков Takeda.

C-ANPROM/UA/TAK/0002

О TAKEDA

Takeda — глобальная биофармацевтическая научно-исследовательская компания-лидер со штаб-квартирой в Японии, которая стремится улучшать состояние здоровья и качество жизни пациентов, используя инновации в области медицины.  Сотрудники Takeda в приблизительно 80 странах прилагают усилия для улучшения качества жизни пациентов во всем мире.  История компании Takeda насчитывает более 235 лет.  Ключевые терапевтические направления Takeda: онкология, гастроэнтерология, неврология и редкие заболевания. Takeda также фокусирует свое внимание на разработке и исследовании препаратов в направлениях «терапия дериватами плазмы крови» и «вакцины».  Takeda вошла в ТОП-5 компаний международного рейтинга «Доступ к лекарственным препаратам 2018», который оценивает работу фармацевтических компаний по всему миру, а именно доступность медицинского обслуживания и лекарственных препаратов для пациентов разных стран.  Используя инновации в области медицины, Takeda стремится улучшить здоровье и качество жизни людей во всем мире.

О TAKEDA В УКРАИНЕ Takeda в Украине (ООО «Такеда Украина») является частью известной на весь мир глобальной биофармацевтической группы компании Takeda Pharmaceutical Company Limited.  Главный офис Takeda в Украине находится в Киеве.  Takeda в Украине фокусирует свои усилия на лечении гастроэнтерологических, гематологических, генетических, неврологических и онкологических заболеваний.  Takeda в Украине четыре года подряд (2017‒2020) сертифицирована как «Лучший работодатель» международной независимой организацией Top Employers Institute в Нидерландах.  Takeda в Украине — «Компания года 2017» в высокоценовом сегменте по версии ежегодного конкурса профессионалов фармацевтической отрасли «Панацея». У компании есть награды за лучшие в своем классе препараты, достижения в менеджменте и корпоративную социальную ответственность. Более детальную информацию о Takeda в Украине можно найти на сайте www.takeda.ua.

КОНТАКТЫ ПРЕСС-СЛУЖБЫ TAKEDA В УКРАИНЕ Если у вас есть вопросы о Takeda в Украине и ее деятельности, или есть тема, которую вы хотели бы осветить, пожалуйста, обращайтесь по контактам ниже или присылайте на общую почту пресс-службы: Юлиана Ялынская — Руководитель отдела коммуникаций Takeda в Украине, Молдове и Беларуси, Yuliana.Yalynska@takeda.com; тел. + 380 44 390 09 09 Общая почта пресс-службы — takeda@newsfront. com.ua

Журнал «Современная фармация» • modern-pharmacy.com.ua • 2020 / ноябрь • Пульс времени: новости и события • Актуально

ПО СЛУЧАЮ СВОЕГО НАЗНАЧЕНИЯ ЭБРУ ЯВУЗ ОТМЕТИЛА: «Я с энтузиазмом наблюдаю за развитием Takeda на рынках Украины и СНГ. С нетерпением жду сотрудничества с командой и нашими партнерами, чтобы убедиться, что мы делаем все возможное для удовлетворения потребностей пациентов в инновационной терапии. В партнерстве с органами здравоохранения мы сможем обеспечить лучший доступ к инновационным лекарственным средствам в наших терапевтических направлениях. Следуя собственным ценностям, для Takeda важно заботиться о здоровье и будущем пациентов в кластере Украины и СНГ. Благодаря недавним изменениям компания сможет упростить структуру, обеспечить устойчивый рост бизнеса и экономию от масштаба. Наши сотрудники, пациенты и их потребности и в дальнейшем будут оставаться главным приоритетом для Takeda».

Более детальную информацию о Takeda можно найти на сайте www.takeda.com.

7

Актуально • Пульс времен: новости и события • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

Всеукраїнський день боротьби із захворюванням на рак молочної залози РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ — НАЙПОШИРЕНІШЕ ОНКОЛОГІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЕД ЖІНОК. ЩОРОКУ ПОНАД ПІВМІЛЬЙОНА ЖІНОК У ВСЬОМУ СВІТІ ПОМИРАЄ ЧЕРЕЗ ЦЮ НЕДУГУ. За даними Національного канцер-реєстру, 2018 року в Україні зареєстровано 15 017 випадків раку молочної залози (14 872 жінки та 145 чоловіків), а 5 726 людей померли внаслідок цієї недуги (5 679 жінок і 47 чоловіків) — без урахування даних Донецької, Луганської областей, АР Крим та м. Севастополь. Тобто на кожні 10 нових випадків захворювання в Україні реєструють 3 смерті від нього. За показником захворюваності на 100 000 жіночого населення рак грудей зберігає сталу тенденцію до щорічного зростання — у 2018 році порівняно з попереднім цей приріст склав 3,3%. Найвищу захворюваність жінок зареєстровано у віковій групі 65–69 років, смертність — у віковій групі 80–84 роки. Вже у віці 18– 24 роки рак грудної залози має третє місце у структурі захворюваності українок (10,8%), а з 30 до 74 років він стало лідирує (27,6–20,6%). У структурі смертності від раку жіночого населення рак грудей переважає у вікових групах 30–54, 55–74 та 75+ років і складає 24,5%, 20,6% та 18,5% відповідно. Кожній четвертій жінці рак грудей діагностують уже на ІІІ–ІV стадії, коли ефективність лікування значно знижується.

ВАЖЛИВО: рак виліковний за умови його виявлення на I стадії — у 95% жінок, на II стадії — у 80%, на III стадії — у 50% жінок.

      

   

8

Нагадуємо, що до групи факторів ризику належать: родичі першої лінії (мама, бабуся, сестра, тітка), які хворіли на рак грудей; відсутність вагітностей та пологів; перша вагітність у 30 років і старше; вік старше 40 років; ранній початок менструацій — у віці до 12 років; пізня менопауза — після 55 років; безперервне вживання гормональних контрацептивів протягом тривалого часу, а також гормональної замісної терапії у менопаузі; цукровий діабет; надмірна вага та ожиріння; куріння; зловживання алкоголем;

 гіпертонічна хвороба;  перенесений раніше рак грудей або рак яєчника;  вплив джерел радіації За даними ВООЗ, 21% усіх випадків смерті від раку молочної залози у світі спричинено вживанням алкоголю, зайвою вагою і ожирінням, а також фізичною інертністю. Рак молочної залози на ранніх стадіях (І-й і ІІ-й) має безсимптомний перебіг і не завдає болю. Привернути увагу мають дуже хворобливі місячні, болі в молочних залозах. Симптоми, що дають підстави запідозрити рак молочної залози:  прозорі або кров’янисті виділення з грудей;  втягнення соска у зв’язку з проростанням пухлини у шкіру;  зміна кольору або структури шкіри грудей (набряк, збільшення або зменшення розмірів);  ущільнення або новоутворення у молочних залозах;  ерозії, кірочки, лусочки, виразки в зоні соска, ареоли;  збільшення пахвових або надключичних лімфовузлів Для запобігання раку молочної залози важливо дотримуватися здорового способу життя (відмовитись від куріння, алкоголю, регулярно займатися фізичною активністю і підтримувати нормальну масу тіла), а також вчасно проходити огляд лікаря-мамолога — не рідше одного разу на 1–2 роки, жінкам старше 50 років — щодва роки здійснювати мамографічні обстеження. Також усім жінкам старше 20 років варто щомісяця самостійно обстежувати молочні залози. У разі будь-яких змін у молочних залозах негайно зверніться до свого лікаря! За матеріалами Центру громадського здоров’я МОЗ https://www.phc.org.ua/

Актуально • Пульс времени: новости и события • 2020 / ноябрь •

У якості благодійної допомоги передавалось необхідне у час адаптивного карантину обладнання для стерильності та дезінфекції: камери ультрафіолетові для зберігання медичного стерильного інструмента, опромінювачі бактерицидний пересувний ОБПЕ450М, пульсоксиметри, кисневі концентратори, ваги дитячі для контролю ваги немовлят тощо. Додатково кожній лікарні БІОКОН передає продукцію власного виробництва: креми під підгузок ЦИНКОДЕРМ бебі, БІОПАНТЕНОЛ бебі, гелі БІОНА. Ці засоби гігієни завжди доречні у відділеннях, до яких поступає допомога, адже це — пологові будинки, відділення неонатології та педіатрії, жїночі консультації. Також у жовтні 2020 року БІОКОН допоміг встановленню в полікліниці НДСЛ «Охматдит» модулю для комфортного грудного вигодовування або зціджування. Компанія залюбки підтримала встановлення модулю Babysss. Цей модуль дуже гарний, комфортний, сучасний! Українські мами та малюки заслуговують на забеспечення умов для комфортного грудного вигодовування у медичних закладах та громадських місцях. Ми щасливі, що робимо свій внесок у розвиток дружнього до малюків дизайну в нашому суспільстві.

Загалом за 8 років дії програми 113 медичних закладів у всіх куточках України отримали допомогу від БІОКОН. Завдяки тому, що люди обирають продукцію брендів БІОКОН, Доктор Біокон та Біона компанія допомагає медичним закладам України. Соціально важливі справи робляться разом! Департамент зв’язків з громадськістю Медичного НВО «БІОКОН»

Журнал «Современная фармация»

•

У 2020 році 13 медичних закладів України отримали благодійну допомогу в рамках програми національного виробника косметики «БІОКОН для здоров’я жінки та дитини», яка безперервно реалізується з 2013 року.

modern-pharmacy.com.ua

для здоров’я жінки та дитини

9

Актуально

Ілона Таміліна

ХВОРОБА ДЮШЕНА проблеми та пропозиції їх вирішення в Україні

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

•

Пульс времени: новости и события

•

A

25 вересня 2020 року відбулася онлайн-конференція на тему «Актуальні питання організації допомоги дітям з м’язовою дистрофією Дюшена в Україні», яку організували ГО «Українська академія дитячої інвалідності» (УАДІ) та Державний заклад «Український медичний центр реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи Міністерства охорони здоров’я України». Під час цього заходу виступили провідні українські фахівці, зокрема, директор Державного закладу «Український медичний центр реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України», завідуючий кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації НМАПО імені П. Л. Шупика Володимир Юрійович МАРТИНЮК, завідувач лабораторії геноміки людини Інституту молекулярної біології і генетики Національної академії наук України, професор Людмила Аврамівна ЛІВШИЦЬ (Київ), завідувач лабораторії спадкової нервово-м’язової патології та технічних засобів її компенсації ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» Андрій Валерійович ШАТІЛЛО (Харків), доценти кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації НМАПО імені П. Л. Шупика Вікторія Олександрівна СВИСТІЛЬНИК та Оксана Василівна НАЗАР (Київ). Про результати цієї конференції, про основні моменти всіх етапів перебігу хвороби Дюшена, про ліки і не лише спеціально розказали організатори та учасники.

Завідувач лабораторії спадкової нервово-м’язової патології та технічних засобів її компенсації ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» Андрій Валерійович ШАТІЛЛО (Харків)

10

А. Шатілло для початку зазначив, що «м’язова дистрофія Дюшена (далі — МДД, ред.) — генетичне захворювання, зумовлене мутацією, порушенням структури гена, відповідального за синтез протеїну з назвою «дистрофін». Основною функцією цього протеїну є забезпечення міцності м’язової тканини. При наявності мутації дистрофін не синтезується або синтезується неповноцінним, що, врешті-решт, призводить до підвищеної вразливості м’язів та загибелі м’язових клітин навіть через звичайні побутові навантаження. Так, спершу страждають більш навантажені м’язи — м’язи ніг та тулуба, пізніше — рук, наостанок — дихальні та серцевий м’яз». Також спікер наголосив про те, що м’язова дистрофія Дюшена є невпинно прогресуючим захворюванням, яке робить м’язи вразливими до незначних механічних навантажень. Але зберегти м’язи, позбавивши їх навантажень, неможливо, бо тоді вмикається природній процес атрофії — органи і тканини, які не працюють, перестають отримувати живильні речовини і

О. Назар уточнила, що близько 80 % орфанних захворювань є генетично обумовленими. Такі хвороби не лише мають тяжкий і хронічний перебіг, але й супроводжуються зниженням якості та скороченням тривалості життя пацієнтів. Із метою уповільнення прогресування хвороби, такі пацієнти потребують високовартісного, безперервного та пожиттєвого лікування.

Пульс времени: новости и события • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua

За її словами, немає достовірної інформації щодо факторів ризику чи можливостей профілактики виникнення м’язової дистрофії Дюшена у дитини. Нині родині, яка виховує дитину з хворобою Дюшена, пропонується медико-генетичне консультування. Якщо у матері в ДНК є мутація, яку вона передає своїй дитині, її називають «носієм». Носій з 50 % ймовірністю для кожної вагітності передає дитині генетичну мутацію. Хлопчики, які отримали мутований ген, захворіють на МДД, дівчатка самі стануть носіями. Якщо у матері виявлено мутацію, вона зможе приймати зважені рішення з приводу майбутніх вагітностей, а її родички (сестри, тітки і доньки) зможуть також пройти обстеження. Також, використовуючи інвазивні методи пренатальної діагностики, можна виявити дану патологію на ранніх термінах вагітності. До золотого стандарту діагностики ПМД Дюшена відноситься молекулярно-генетичний аналіз (ДНК-діагностика), який дозволяє підтвердити захворювання у 98 % випадків та визначити тип мутації, що зумовлює захворювання. Хочеться наголосити, що близько 30 % мутацій є мутаціями de novo або «спонтанними мутаціями», які не є успадкованими від матері, а виникли вперше в конкретній родині. Для ранньої діагностики ПМД Дюшена мати може пройти процедуру пренатальної діагностики. Організаторам конференції вдалося залучити до участі головних експертів зі спеціальності «Дитяча неврологія» із усіх регіонів України, лікарів із фізичної та реабілітаційної медицини, фізичних терапевтів, лікарів із лабораторної та медичної генетики, ерготерапевтів, керівників відділень дитячої неврології обласних лікарень, керівників центрів (відділень) медико-соціальної реабілітації дітей із обмеженням життєдіяльності та інших фахівців, які безпосередньо працюють з цією категорією дітей та намагаються удосконалити медичну, реабілітаційну та паліативну до-

•

«

•

Актуально

Доцент кафедри дитячої неврології та медикосоціальної реабілітації НМАПО імені П. Л. Шупика Оксана Василівна НАЗАР (Київ)

При цьому саме МДД є тяжким прогресуючим захворюванням, яке має незворотні наслідки для пацієнтів. Загальна поширеність м’язової дистрофії Дюшена у світі, — продовжила О. Назар, – за даними систематичного огляду, представленого в журналі Orphanet Journal of Rare Diseases (volume 15, Article number: 141 (2020)), становить 7,1 випадок на 100 000 чоловіків та 2,8 випадки на 100 000 серед загальної популяції, тоді як загальна поширеність дистрофії Дюшена при народженні становила 19,8 на 100 000 народжених хлопчиків. Нині в Україні, за даними Громадської Організації «Дюшенна Україна», кількість дітей з м’язовою дистрофією Дюшена нараховується близько 500 осіб».

Журнал «Современная фармация»

«розбираються» організмом на «запчастини» для використання їх в іншому місці. Тому хворий із МДД обов’язково має підтримувати оптимальний рівень фізичної активності та виконувати спеціальні вправи для протидії атрофічним змінам у м’язах. На певному етапі розвитку хвороби до медичної допомоги додаються засоби для лікування серцевої недостатності та обладнання, що допомагає легеням функціонувати. Важливими є ортезіологічні засоби — пристрої, що гальмують розвиток сколіозу та контрактур. Основними медикаментозними засобами, які покращують стан м’язів і відповідно перебіг хвороби, є кортикостероїди. Для попередження або лікування ускладнень від тривалого прийому кортикостероїдів використовуються додаткові засоби (наприклад, вітамін D та препарати кальцію). Нагадаємо, МДД внесена до Переліку рідкісних (орфанних) захворювань, що призводять до скорочення тривалості життя хворих або їхньої інвалідизації та для яких існують визнані методи лікування (розділ ІV «Рідкісні хвороби нервової системи», п. 17 наказу МОЗ України від 27 жовтня 2014 року № 778 «Про затвердження переліку рідкісних (орфанних) захворювань» нозологія «М‘язова дистрофія»). Відповідно до законодавства України такі хворі користуються тими самими гарантіями державної підтримки для забезпечення необхідної терапії, як і інші орфанні хворі.

11

Актуально • Пульс времени: новости и события • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

12

А. Шатілло, говорячи про фармакотерапію та про механізм дії Аталурена, підтвердив, що цей лікарський засіб відновлює продукцію дистрофіна, протеїну, чия відсутність обумовлює МДД в середині власних клітин хворого та призупиняє хворобу. При вчасному початку лікування дитина зберігає повноцінну здатність ходити та прийнятний стан здоров’я значно довше. помогу дітям з діагнозом МДД. По завершенню конференції її учасники підписали резолюцію, де були прописані головні тези цього дискурсу. Зокрема, про сучасні можливості діагностики м’язової дистрофії Дюшена в Україні говорила завідувачка лабораторії геноміки людини Інституту молекулярної біології і генетики Національної академії наук України, професор Л. Лівшиць. Вона зауважила, що нині в Україні є можливість проводити генетичну діагностику цієї хвороби, виявляючи нонсенс-мутації, у лабораторії спеціалізованого медико-генетичного центру ДЗ «НДСЛ «ОХМАТДИТ», яка сертифікована, має все необхідне обладнання та підготовлених фахівців. Але це можливо лише за умови виділення коштів на придбання відповідних реактивів. Фахівці цієї лабораторії готові обстежувати пацієнтів на сучасному рівні. Разом із Вікторією Свистільник вона також зазначила, що у світі на даний момент досягнуто прогрес не лише у діагностиці, а і в лікуванні саме тих хворих, які мають нонсенс-мутацію. У резолюції також вказано, що 2014-го року Європейський комітет із лікарських препаратів для людини (The Committee for Medicinal Products for Human Use — CHMP) зареєстрував препарат із назвою Аталурен для лікування пацієнтів із хворобою Дюшена, які мають нонсенс-мутацію. Цей препарат здатний відновлювати порушений синтез білків та покращувати якість життя таких пацієнтів, зазначено у міжнародному клінічному протоколі лікування дітей з дистрофією Дюшена. В Європі Аталурен рекомендовано для дітей віком від 2 років, а в Україні — лише від 5 років. Від 2018-го Аталурен зареєстрований в Україні і може закуповуватися, але до теперішнього часу цього зроблено не було. А. Шатілло коротко пояснив суть нонсенс-мутацій: «Найбільш поширеною мутацією у гені дистрофіна є «делеція», коли ген втрачає досить велику ділянку коду. Нонсенс-мутація є «маленькою» або «точковою». Вона менш поширена, обумовлена втратою чи заміною лише однієї «літери» у генетичному коді. Але на-

віть така «незначна», на перший погляд, помилка змінює послідовність. Це призводить до того, що механізм зчитування гена отримує команду зупинитися». О. Назар додала, що такі мутації у цілому складають приблизно 10–15 % всіх мутацій, які зустрічаються у дітей із хворобою Дюшена. Дійсно, нонсенс-мутація ДНК характеризується наявністю передчасного стоп-кодона у мРНК, що у результаті припиняє синтез повнорозмірного білка. Аталурен дозволяє транслюючій рибосомі зчитувати інформацію з мРНК, що містить цей передчасний стоп-кодон, синтезувати повнорозмірний білок та уповільнювати втрату рухових здібностей у дітей із хворобою Дюшена. Про це свідчать результати тестування м’язової функції за довжиною дистанції, яку мали пройти пацієнти без зупинки та допоміжних пристосувань за 6 хвилин (6MWD-тест). Також у таких пацієнтів показники витраченого часу у порівнянні із показниками групи плацебо, наприклад, на подолання 10 метрів та підйому та спуску із чотирьох сходинок, були значно кращими. А. Шатілло, говорячи про фармакотерапію та механізм дії Аталурена, підтвердив, що цей лікарський засіб відновлює продукцію дистрофіна та призупиняє хворобу. При вчасному початку лікування дитина зберігає повноцінну здатність ходити та прийнятний стан здоров’я значно довше. Щодо доказів ефективності цього лікарського засобу, лікар Шатілло зазначив, що ефективність Аталурена досліджувалася у кількох клінічних випробуваннях. Крім того, інформація про його застосування накопичується після схвалення засобу Європейською агенцією. В свою чергу, Управління з контролю за продуктами та ліками Сполучених Штатів Америки (U.S. Food and Drug Administration, далі — FDA, ред.) оголосило, що статистичні показники ефективності були не переконливими, незважаючи на те, що раніше ті ж самі показники переконали Європейську агенцію. Окрім лікарів, під час конференції із доповідями виступили Маргарита Ященко та Ольга Попо-

Преднізолон, як лікарський засіб для базового лікування, є відносно доступним, а його сучасний та дорожчий аналог Дефлазокорт сьогодні можливо придбати лише за кордоном. Тим не менш, багато родин «дозволяють» його собі. Але з часом кількість необхідних ліків зростає, крім того, хлопці з МДД хворіють на «звичайні» хвороби, які часто потребують більших витрат на лікування, ніж в їхніх однолітків, які без МДД. І найбільша стаття витрат — дихальне обладнання наразі недоступно для більшості родин. Звісно, наявність у родини хворого на МДД — це важкий тягар. Звичайні виплати за інвалідністю є швидше символічні, ніж реальна допомога», — поділився щодо вартості лікування А. Шатілло.

Пульс времени: новости и события • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua •

Під час проведеної конференції було акцентовано увагу й на проблемах, із якими стикаються важкохворі діти та їхні батьки. Зокрема, А. Шатілло наголосив, що поряд із позитивними змінами, за останні кілька років на перший план вийшли помилки у призначенні кортикостероїдів та супутніх засобів. Збереглися «авторські», доморощені, схеми лікування або реабілітації. Також трапляються родини, які шукають якісь альтернативні засоби лікування та відмовляються від кортикостероїдів, але зараз їх значно менше. Водночас, існує проблема обізнаності лікарів і, не дивлячись на те, що розповсюдження інформації про МДД покращує своєчасну первинну діагностику хворих на МДД, розраховувати, що лікарі первинної або навіть вторинної ланки матимуть змогу надавати повноцінну допомогу хворим із МДД, невиправдано. Ця проблема має вирішуватися за рахунок спеціалізованих нервово-м’язових центрів, де лікарі матимуть змогу накопичувати специфічні досвід та знання. Офіційно таких центрів у структурі МОЗ поки що не існує. Зараз є прогрес, але залишається багато проблем у організації надання паліативної та/або хоспісної допомоги вдома, бо за сучасними поглядами такі хворі мають бути вдома. Госпіталізація має мати визначену і реалістичну мету, наприклад, хірургічне втручання для видалення апендициту. Використання дихального обладнання є також частиною «золотого стандарту» і при зверненні до органів влади хворі часто отримують обґрунтування відмови тими чи іншими юридичними колізіями, але, на погляд лікаря, головна причина все ж-таки фінансова.

•

Актуально

«

Реабілітація дітей із МДД, за словами О. Назар, включає фізичну терапію, ерготерапію. Реабілітаційні заходи повинні проводитися під контролем лікаря-невролога дитячого та/або лікаря фізичної та реабілітаційної медицини. Лікар проводить комплексну оцінку стану здоров’я дитини з метою визначення толерантності дитини до фізичного навантаження відповідно до стану його здоров’я, при потребі залучає співконсультантів. Фізична терапія включає вправи на розтягнення, на покращення м’язової сили, на постуральний розвиток, ортезування, позиціонування, підбір допоміжних засобів (коляски, вертикалізатори), адаптивний спорт та ігрова діяльність з однолітками (плавання, аеробні вправи у воді, катання на велосипеді, велотренажери). Обов’язково проводиться інформування доглядачів щодо профілактики ортопедичних ускладнень, профілактики падінь та переломів кісток, враховуючи хребці. Завданням ерготерапевта є збереження незалежності пацієнтів з МДД в навичках самообслуговування та виконання домашніх завдань, таких як одягання, купання чи поводження з посудом. Вони можуть також рекомендувати адаптивне обладнання або домашні модифікації для збереження незалежності в щоденній побутовій діяльності.

Журнал «Современная фармация»

ва, представники громадської організації «Дюшенна Україна». Ця організація предметно опікується проблемами таких дітей та їхніх родин, тісно співпрацюючи з медичною спільнотою. Зокрема, за ініціативою «Дюшенна Україна» створено переклад українською мовою міжнародного клінічного протоколу лікування пацієнтів з МДД, а ще до Державного експертного центру МОЗ України подано пакет документів для реєстрації препарату Аталурен для застосування у пацієнтів віком від 2-х років. Також цією організацією видано багато просвітницьких матеріалів для батьків хворих дітей. Під час конференції доценти кафедри В. Свистільник та О. Назар охарактеризували сучасні підходи лікування та реабілітації дітей із хворобою Дюшена відповідно до міжнародного клінічного протоколу від 2018 року. Зокрема, за цим протоколом лікування пацієнтів з МДД непорушним стандартом залишається гормональна терапія. Для лікування використовується глюкокортикостероїди — Преднізолон та Дефлазакорт. Але нині препарат Дефлазакорт не зареєстрований в Україні. А. Шатілло зауважив, що на сьогодні прийом кортикостероїдів — це «золотий стандарт» терапії МДД, їх користь підтверджено кількома якісними клінічними випробуваннями та багаторічним досвідом клінічних спостережень. Дефлазокорт має більш сприятливий профіль бічної дії, а саме, у відношенні найчастішого бічного ефекту — зайвої ваги. Спікер також додав, що при природньому перебігу МДД призводить до можливої загибелі хворого у віці до 20 років, і в Україні до недавнього часу більшість хворих гинула у віці 15–18 років. При своєчасному початку лікування кортикостероїдами хлопці зберігають здатність ходити до 14–15 років, інколи довше, а при своєчасній і адекватній медикаментозній та апаратній підтримці серця та легень, хворі здатні жити значно більше 30 років.

13

Актуально • Пульс времени: новости и события • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

14

Сім’ям, які вперше стикнулися із діагнозом МДД, О. Назар радить звернутися до дитячого лікаря-невролога або генетика за місцем проживання, який проінформує щодо наявності спеціалізованого центру по наданню допомоги таким дітям в їхньому регіоні, можливостей лікування та реабілітації дітей із даною патологією. Також можна звернутися до Громадської організації «Дюшенна Україна», яка була створена з метою захисту інтересів пацієнтів із хворобою Дюшена та підтримки родини. Наостанок, А. Шатілло порекомендував батькам, які стикнулися із таким діагнозом в їхньої дитини, не втрачати надію: «Нині щодня з’являються нові ідеї та ліки, які, сподіваюся, врешті-решт можуть зупинити хворобу. Водночас сьогодні більшість із ліків саме зупиняють хворобу, не повертають її на початок, тому раджу використовувати перевірені засоби, які дійсно зберігають можливість дітей рухатися самостійно». Одним із головних підсумків цієї конференції стала ініціація ідеї створення спеціалізованих структурних одиниць, в яких би важкохворі діти могли би без черг проходити огляди у всіх необхідних спеціалістів чи інші обстеження із метою моніторингу стану їхнього здоров’я, проходження реабілітації. Громадська організація «Українська академія дитячої інвалідності» запропонувала відкрити такі відділення при дитячих неврологічних відділеннях, центрах реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи у Києві, Львові, Харкові, Дніпрі, Одесі, Вінниці та Кропивницькому. Такі центри дозволили би обслуговувати й пацієнтів із найближчих до них регіонів. Про це також вказано в резолюції, яка стала результатом цієї онлайн-конференції. Як повідомили організатори онлайн-конференції, ще нею передбачено звернення до: Національної академії медичних наук України щодо створення навчально-методичного центру допомоги дітям із нервово-м’язовими захворюваннями в структурі ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків); МОЗ України щодо:  затвердження та впровадження української версії міжнародного клінічного протоколу лікування та реабілітації дітей із хворобою Дюшена;  включення лікарського засобу Аталурен для лікування пацієнтів із хворобою Дюшена до номенклатури державних закупівель;  фінансового державного забезпечення лабораторії спеціалізованого медико-генетичного центру ДЗ «НДСЛ «ОХМАТДИТ» для придбання реактивів під час коригування Державного бюджету на 2021 рік та передбачивши кошти для цього при підготовці проєкту бюджету на 2022 рік. Адже ці реактиви необхідні для здійснення генетичних

досліджень пацієнтів із нервово-м’язовими захворюваннями;  створення бази даних пацієнтів із прогресуючими нервово-м’язовими захворюваннями, здійснення моніторингу стану їхнього здоров’я та потреб;  включення до бюджетної програми при підготовці проєкту Державного бюджету України на 2022 рік умов забезпечення дітей із хворобою Дюшена життєво необхідними лікарськими засобами та виробами медичного призначення, які є дороговартісними; фармакологічних компаній в Європі, які виробляють препарат Дефлазакорт (Deflazacort), із запитом на реєстрацію цього препарату в Україні; медичних установ України, що мають на обліку пацієнтів із хворобою Дюшена щодо:  інформації про наявність міжнародного протоколу лікування пацієнтів із хворобою Дюшена українською мовою та звернутися до них стосовно впровадження цього протоколу шляхом затвердження наказом керівника закладу (згідно з наказом МОЗ України від 29 грудня 2016 року №1422);  розробки графіків для планового швидкого прийому пацієнтів із діагнозом міопатія Дюшена (один/ два рази на рік, відповідно до міжнародного протоколу) з комплексним обстеженням та наданням різнопрофільних консультацій (без черг); керівників структурних підрозділів із питань охорони здоров’я ОДА та МДА (Київ, Львів, Харків, Дніпро, Одеса, Вінниця, Кропивницький) щодо розгляду питань стосовно створення центрів / відділень / інших закладів із надання медичної допомоги дітям із нервово-м’язовими захворюваннями, які також могли б обслуговувати пацієнтів із інших навколо розташованих регіонів.

Онлайн-конференція на тему «Актуальні питання організації допомоги дітям з м’язовою дистрофією Дюшена в Україні», що відбулася у кінці вересня, стала важливим кроком на підтримку дітей із хворобою Дюшена.

ESCEO 2020 — актуальный взгляд на применение кристаллического глюкозамина сульфата в терапии остеоартрита

Новый контрастный агент, безопасный для пациентов

Артериальная гипертензия: новости 2020 года

Что нужно знать о вакцинации от гриппа?

Молескин® — эффективная помощь при дерматозах

Нобелевская премия по медицине 2020 — вирус гепатита С

Вирусные гепатиты — в каком случае стоит обследоваться?

Экспертное мнение • В фарватере отрасли • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

A

Даниил Іпполітов, лікар, ОКЛ

ESCEO 2020 — актуальний погляд на застосування кристалічного глюкозаміну сульфату у терапії остеоартриту Не дивлячись на численні досягнення сучасної фармацевтичної галузі та наявність значної кількості синтетичних протизапальних та знеболюючих засобів, питання ефективного та безпечного лікування захворювань опорнорухової системи ніколи не втрачало своєї актуальності. Особливо це стосується патологій, що характеризуються хронічним прогресуючим перебігом та вираженим больовим синдромом. Одним з таких захворювань є остеоартроз (ОА) — дистрофічно-дегенеративний процес, який здатен вражати не лише суглобовий хрящ, але всі елементи, які формують суглоб — зв’язковий апарат, меніски, капсулу суглоба [7]. ОА є основною причиною болю у літніх людей. Так, відповідно до дослідження, проведеного E. Nuesch et al., хронічний біль в стегні та суглобах нижніх кінцівок призводить до інвалідності і до підвищеного ризику смертності від інших причин [1]. В той самий час дослідження «Глобальний тягар хвороб», що було проведене у 2017 році, свідчить про те, що на долю захворювань рухової системи доводиться 16 % від загальної кількості років, прожитих з інвалідністю, виводячи, таким чином, дану патологію на 2 місце серед усіх причин інвалідизації населення. Окремо варто зазначити і те, що у структурі всіх патологій суглоба 80 % припадає на остеоартрит [2]. Серед мешканців України ОА діагностується у 6,5 % жителів країни. У молодому віці вона зустрічається переважно серед чоловіків, які отримали травми опорно-рухового апарату. І навпаки, в літньому віці на цей недуг страждають переважно жінки [3].

Біль — провідний фактор зниження якості життя У здорових суглобах тертя під час руху слабке, завдяки чому вони протягом тривалого часу здатні ви-

16

«Життя потребує руху» Аристот ель

тримувати значні навантаження та дарувати нам радість вільного руху. Відбувається це, у першу чергу, завдяки гіаліновому хрящу, що вкриває суглобові поверхні кісток та забезпечує їх ідеальну відповідність та амортизацію. При цьому гіаліновий хрящ складається на 95 % з позаклітинного матриксу і лише на 5 % з хондроцитів — клітин, що мають один з найтриваліших клітинних циклів. Оскільки хрящ не має власної системи кровопостачання, його живлення відбувається завдяки дифузії всіх необхідних речовин з суглобової рідини. Наприклад, стиснення призводить до дифузії рідини з хряща в суглобову щілину, в той час як усунення навантаження сприяє його розправленню, гіпергідратації і абсорбції необхідних електролітів і поживних речовин [7]. Внаслідок впливу різних етіологічних чинників порушується обмін і синтетична активність хондроцитів, а також відбувається фізико-хімічне пошкодження матриксу суглобового хряща. В основі порушення метаболізму хряща при ОА лежить порушення обміну протеогліканів — основної речовини хряща. Характерною ознакою деструкції хряща є втрата матриксом глікозаміногліканів: хондроїтинсульфата, кератансульфатів, гіалуронової кислоти. В результаті відбувається дегідратація хряща, дезорганізація і розрив колагенових волокон. Певна роль у патогенезі ОА відводиться запаленню, зокрема, виробленню прозапальних цитокінів (інтерлейкінів 1-бета і 6, фактора некрозу пухлини альфа та ін.). Останні, в свою чергу, сприяють вивільненню ферментів, які ушкоджують колаген. В результаті рух в суглобі обмежується. Капсула, яка вкриває суглоб, стає більш щільною, атрофуються м’язи, зростає ризик травматизму. Остеоартроз, перш за все, дає про себе знати сильним болем. Механізм виникнення больового синдрому полягає у звуженні суглобової щілини через дистрофічні зміни в покривному хрящі і кістковій тканині. Остеофіти (кісткові нарости) викликають подразнення суглобової капсу-

ЦЕ ВАЖЛИВО!

Экспертное мнение • В фарватере отрасли • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua

На черговому конгресі ESCEO, що відбувся в Парижі в 2019 році, були оновлені минулі рекомендації на підставі доказової системи GRADE і нових систематичних оглядів і мета аналізу. Робоча група ESCEO переглянула алгоритм терапії та представила конкретні, чіткі, практично спрямовані і стандартизовані рекоПочаток захворювання характеризується стомлю- мендації щодо лікування ОА. ваністю, помірним обмеженням рухів в суглобі, можТак, першими кроками у веденні осіб з ОА є інфорливий невеликий хрускіт. В спокої і при невемованість і освіта пацієнта щодо захворювання, ликому навантаженні болі відсутні. Ханормалізація ваги і регулярне виконанрактерні — «стартові болі» або біль, ня програм фізичних вправ протягом ЦЕ що виникає після тривалого наванусього часу ведення хворого ОА коВАЖЛИВО! таження. Рентгенологічно виявлялінного суглоба. Підхід GRADE (система ється звуження суглобової щілиГіподинамія, іммобілізація і класифікації, оцінки, розробки ни за рахунок субхондрального повне знерухомлення шкідлита експертизи рекомендацій) — це склерозу. ві для здоров’я ураженого суглометод оцінки достовірності доказів В подальшому відзначаєть- (також відомий як якість доказів або ба, оскільки відсутність механічся наростання обмеження рухів, ної стимуляції викликає більш оцінки достовірності результатів) які супроводжуються хрускотом. швидку дегенерацію хряща чеі посилення рекомендацій в Виражений больовий синдром, рез його розм’якшення і стоншенсфері охорони здоров’я. зменшується тільки після тривалоня, зниження вмісту глікозаміного відпочинку. З’являється дефоргліканів, порушення механіки і мація суглоба, кульгавість, зменгнучкості суглобів. Індивідуальшується маса м’язів. Рентгенологічно адаптована фізична активність но виявляється звуження суглобонадає безліч переваг цій групі павої щілини в 2–3 рази порівняно з цієнтів, сприяє зниженню ризику розвитку цунормою, виражений субхондральний крового діабету, серцево-судинних подій, падінь, інсклероз, остеофіти визначаються в місцях наймен- валідності, а також поліпшенню настрою і соціальної шого навантаження. самоефективності [2]. За відсутності лікування ОА призводить до майже Серед фармакологічних методів лікування осноповної втрати рухливості в суглобі, зберігаються тіль- вне місце займають структурно-модифікуючі препаки пасивні коливальні рухи. Болі зберігаються і в спо- рати (SYSADOA) і швидкодіючі, симптом-модифікуюкої, не проходять після відпочинку. Можлива неста- чі (DMOAD) засоби. Раціональне застосування їх комбільність суглоба. Рентгенологічно — суглобова щі- бінацій в залежності від стадії перебігу ОА і є запорулина майже повністю відсутня. Суглобова поверхня кою ефективності фармакологічного лікування. деформована, виражені крайові розростання. ВиявТак, першим кроком лікування ОА є призначенляються множинні кісти в субхондральних зонах суг- ня базисного лікування, тобто препаратів групи лобових поверхонь.

SYSADOA, що включає глюкозамін, хондроїтин, діа-

•

ESCEO 2019 — акцент на руховому режимі і структурно-модифікуючих препаратах

Журнал «Современная фармация»

ли, периартикулярних м’язів і зв’язок, а також прилеглої синовіальної оболонки [2]. Таким чином, біль і порушення рухливості є головними ознаками остеоартрозу. Оцінка вираженості цих симптомів в поєднанні з характерною рентгенологічною картиною дозволяє виділити декілька послідовних стадії перебігу ОА.

При ОА розрізняють декілька типових різновидів больових проявів:  стартовий біль — триває близько 15–20 хвилин, виникає, коли людина починає рухатися після перебування в стані спокою; механічний біль — з’являється при фізичних навантаженнях і зникає під час відпочинку;  блокадні — виникають раптово, повністю позбавляють суглоб рухливості, пов’язані з защемленням тканини хряща.

17

Хрящ

Хворий суглоб Травмування хряща

Незахищеність кістки

•

Экспертное мнение

Здоровий суглоб

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

•

В фарватере отрасли

Ерозія хряща

Остеофіти Фібула

Гомілка

цереїн і неомиляємі з’єднання авокадо і сої (НСАС), Вплив даних речовин наразі підтверджується різним ступенем клінічної ефективності. Наприклад, застосування кристалізованого глюкозаміну сульфату тривалістю від 6 міс. до 3 років при ОА довело його перевагу перед плацебо за впливом на біль і функцію суглобів. Іншими словами, розмір ефекту виявився таким же, як при застосуванні коротких курсів нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), а застосування його протягом 3 років уповільнювало прогресування ОА. Важливо зазначити, що еквівалентний ефект спостерігався при майже повній відсутності побічної дії [5]. Глюкозамін входить до складу ендогенних глюкозаміногліканів хрящової тканини та стимулює продукування протеогліканів і збільшує поглинання сульфату суглобовим хрящем. Таким чином, глюкозамін поповнює ендогенний дефіцит глюкозаміну. Бере участь у біосинтезі протеогліканів і гіалуронової кислоти, чим протидіє прогресуванню дегенеративних процесів у суглобах, хребті і навколишніх м’яких тканинах. Стимулює утворення хондроїтинсірчаної кислоти, нормалізує відкладення кальцію у кістковій тканині, сприяє відновленню суглобних функцій та зникненню больового синдрому.

Глюкозамін та хондроїтин — чи є переваги комбінованого застосування? Глюкозамін і хондроїтин часто випускають в комбінації як харчові добавки, однак комбіновані препарати можуть мати невідповідну якість. Дослідження, які проводилися, щоб визначити наявність будь-якої додаткової користі від застосування даних препаратів в комбінації, показали суперечливі результати. У недавньому дослідженні, проведеному за участю 164 пацієнтів з ОА колінного суглоба 2-й або 3-й ступеня тяжкості по рентгенологічним критеріям і болем в коліні від середнього до тяжкого ступеня, які приймали сульфат глюкозаміну (в дозі 1500 мг) в поєднанні з

18

Фрагменти хряща

сульфатом хондроїтину один раз на добу або плацебо, було продемонстровано відсутність переваги доступною комбінації глюкозаміну і хондроїтину над плацебо за ступенем зменшення болю в суглобі і функціональних порушень у пацієнтів з клінічно маніфестним ОА колінного суглоба тривалістю понад 6 місяців. Це може бути пов’язане з тим, що хондроїтин сульфат здатний порушувати всмоктування глюкозаміну, знижуючи його біодоступність на 50–75 %. Таким чином, робоча група ESCEO надає слабку рекомендацію для застосування комбінації глюкозаміну і хондроїтину сульфату в якості основного лікування на рівні кроку 1 через відсутність лікарських засобів, що містять обидві діючі речовини в рецептурних формах, і недостатню переконливість доказів користі існуючих безрецептурних засобів [4].

Всесвітній конгрес з питань остеопорозу, остеоартриту та скелетно-м’язових захворювань 2020 — акцент на пацієнтоорієнтованість та безпеку Ключовими питаннями Симпозіуму «Пацієнтоорієнтована терапія ОА — цінності пацієнта як путівник для прийняття клінічних рішень», що відбувся під час Всесвітнього конгресу WCO-IOF-ESCEO 2020, стали можливості застосування рецептурних SYSADOA препаратів у пацієнтів з супутніми захворюваннями, перспективи зниження потреби у НПВС за рахунок знеболюючих та протизапальних властивостей структурно-модифікуючих препаратів, економічна ефективність, а також загальна безпека лікування. Особливо актуальним виявився огляд наявних досліджень щодо безпеки застосування структурно-модифікуючих препаратів у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями та патологією з боку ендокринної, нервової, видільної та травної систем, оскільки дуже часто ОА діагностується у літніх пацієнтів, що мають перелік супутніх захворювань. Професор-

Экспертное мнение • В фарватере отрасли • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

ка Stefania Maggi, що входить до складу Національної Наступний спікер симпозіуму професор Jean-Yves дослідницької ради Італії, для початку наголосила на Reginster, президент ESCEO з університету міста актуальності рекомендацій ESCEO 2019, відповідно до Льєж, що у Бельгії, в першу чергу зупинився на пияких рецептурні монопрепарати глюкозаміну сульфа- танні ефективності застосування SYSADOA препарату повинні призначатися в якості терапії першої лі- тів з метою знеболення. Наведені ним дані мета-ананії для довготривалого лікування пацієнтів з ОА. При лізу [13] свідчать про те, що виключно монопрепарацьому сприятливий клінічний ефект може бути отри- ти рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату маний лише за умови використання якісних рецеп- здатні ефективно знижувати рівень больових відчуттурних препаратів, а не дешевших аналогів у формі бі- тів. Інші препарати групи та навіть комбінація глюологічно-активних добавок. козаміну та хондроїтину сульфату такого ефекту не Загальна безпека застосування рецептурного виявили. Не менш важливим є і те, що за даними докристалічного глюкозаміну сульфату та можливість слідження PEGASus [14] регулярний прийом рецепйого застосування при супутніх захворюваннях нада- турного кристалічного глюкозаміну сульфату дозволі були підтверджені розглядом ряду актуальних до- ляє знизити потребу в НПВС та, відповідно, зменшисліджень. По-перше, систематичний огляд та мета-а- ти кількість несприятливих реакцій. Надалі професор наліз більш ніж 10 попередніх досліджень, що вивча- зупинився на доведеній ефективності кристалічного ли безпеку рецептурних SYSADOA препаратів, виявив глюкозаміну сульфату по відношенню до пригніченвідсутність серйозних несприятливих явищ та загаль- ня вивільнення прозапальних медіаторів [15] та, нану безпеку даної групи засобів [9]. Відсутність зв’язку решті, перейшов до питання економічної виправдаміж прийомом кристалічного глюкозаміну сульфату ності довготривалого лікування рецептурними прета підвищенням рівню артеріального тиску була про- паратами групи SYSADOA. Так, відповідно до даних демонстрована в іншому дослідженні [10]. Відповідно систематичного огляду, економічно рентабельним видо його результатів, підвищення рівню артеріального явилося використання виключно рецептурних монотиску не спостерігалося навіть після 6 місяців безпе- препаратів глюкозаміну сульфату, в той час як признарервного лікування кристалічним глюкозаміном суль- чення комбінацій, інших груп SYSADOA засобів та біфатом. Що стосується рівню глюкози крові, щоденний ологічно-активних добавок виявилося невигідним та прийом 1500 мг глюкозаміну сульфату також не виявив неефективним [15]. жодної кореляції з підвищенням рівня цукру як серед Таким чином, матеріали Симпозіуму підтверджупацієнтів з ОА та цукровим діабетом або порушенням ють актуальність останніх рекомендацій ESCEO 2019 толерантності до глюкози, так і серед пацієнтів без жод- та додатково наголошують на безпеці та ефективносних метаболічних порушень [11]. Крім того, була дове- ті застосування рецептурних монопрепаратів глюкодена можливість тривалого застосування кристаліч- заміну сульфату. ного глюкозаміна сульфату у пацієнтів з глаукомою, оскільки лікування за стандартною схемою не призводило до підвищення внутрішньоочноПрепарат ДОНА® го тиску [12]. Наостанок професорка акцентувала затримує розвиток увагу на тому, що тривалий прийом НПВС, в тому структурних числі парацетамолу, не є настільки безпечним, як порушень ОА і зменшує це вважалося раніше, тому їх потрібно призначавираженість його ти з обережністю. провідних симптомів

19

Экспертное мнение • В фарватере отрасли • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

20

ДОНА® — високоякісний монопрепарат кристалічного глюкозаміну сульфату Як вже було зазначено, 1-й етап лікування ОА передбачає фонове системне медикаментозне лікування з включенням у схему хондропротекторів, топічних НПЗП, ортопедичних пристроїв та заходів фізіотерапії. Таким чином, відповідно до рекомендацій ESCEO 2019 та WCO-IOF-ESCEO 2020, стартове лікування ОА повинно починатися із препаратів рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату. На українському фармацевтичному ринку оригінальний кристалічний глюкозаміну сульфат представлений препаратом ДОНА® виробництва компанії MEDA Pharmaceuticals. Препарат ДОНА® є монокомпонентним препаратом, дія якого реалізується за рахунок стабільного кристалічного глюкозаміну сульфату, механізм дії препарату полягає в тому, що він є субстратом для синтезу ланцюгів глюкозаміногліканів, зокрема, суглобових протеогліканів (Reginster J.Y., 2012). Результатами цього є протизапальна дія та уповільнення процесів руйнування суглобового хряща. Таким чином, препарат затримує розвиток структурних порушень ОА і зменшує вираженість його провідних симптомів. Дослідженнями підтверджено, що величина знеболювального ефекту рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату ДОНА® перевищує таку у парацетамолу (0,14) і становить 0,27, тобто є наближеною до показника знеболювання НПЗП (0,32) [8]. ДОНА® випускається у двох лікарських формах:  порошок для орального розчину (1500 мг глюкозаміну сульфату) призначають для полегшення симптомів при легкому та помірному остеоартриті коліна;  розчин для ін’єкцій (400 мг глюкозаміну сульфату) рекомендований для лікування симптомів остеоартриту: болю і функціонального обмеження. Звичайна тривалість лікування пероральної формою препарату ДОНА® складає 2–3 місяці, при цьому кратність прийому розчину глюкозаміну сульфату повинна становити 1 раз на добу, бажано під час їди. Ін’єкційна форма повинна застосовуватися внутрішньом’язово по 3–6 мл 3 рази на тиждень протягом 4–6 тижнів. Ін’єкції препарату можна поєднувати з пероральним прийомом препарату у формі порошку для приготування розчину. При призначенні рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату ДОНА® в якості базисної терапії 1-ї лінії доведено вдається знизити потребу в прийомі НПЗП щонайменше на 36 %. Окрім того, патентований стабільний кристалічний глюкозаміну сульфат у препараті ДОНА® досягає терапевтичної концентрації не лише у плазмі крові (8,9 нмоль/л), а й у синовіальній рідині (4,34 нмоль/л), що пояснює принципову

різницю в ефективності порівняно з іншими формами глюкозаміну [8]. Результати клінічних досліджень щоденного безперервного лікування протягом 3 років свідчать про прогресивне підвищення його ефективності, зважаючи на симптоми та уповільнення структурного пошкодження суглобів, що підтверджується за допомогою рентгену. Таким чином, до безумовних переваг рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату варто віднести наступне:  Єдиний глюкозамін, рекомендований ESCEO  Найбільш ефективний в довгостроковому зниженні болю  Єдиний препарат, що покращує функцію в довгостроковому періоді  В 2 рази більш ефективний, ніж хондроїтин сульфат в сповільненні звуження суглобової щілини  Зменшує необхідність в анальгетиках та НПЗ3  Знижує необхідність в повній заміні суглоба ОА — захворювання, прогрес якого можна значно загальмувати при коректному терапевтичному підході. Завдяки комплексному механізму дії, спрямованому як на зменшення вираженості симптомів захворювання, так і на структурну захист суглобового хряща, препарат ДОНА® дає можливість уповільнити розвиток структурних порушень та клінічних проявів ОА.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Список літератури:

Nuesch E., Dieppe P., Reichenbach S., et al. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study // BMJ. — 2011. — Vol. 342. — P. 1165. Тер-Вартаньян С.Х., Головач И.Ю., Егудина Е.Д. Менеджмент пациентов с остеоартритом коленных суставов: анализ и обсуждение основных положений рекомендаций ESCEO 2019 года. — www.health-ua. com — 2019. Медицинский дом Ordex — Деформирующий остеоартроз. Портал Consilium Medicum — Комплексный подход: ESCEO представило новые рекомендации по лечению остеоартрита — 2018. Алексеева Л.И. Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года — РМЖ — 2019. Беляева И.Б., Мазуров В.И., Раймуев К.В. Актуальные рекомендации ESCEO по лечению остеоартрита коленного сустава // Эффективная фармакотерапия. Ревматология. Травматология. Ортопедия. — № 1. — (4).

Apostolos Kontzias — Остеоартроз (ОА) — СПРАВОЧНИК MSD Профессиональная версия -2018. Компендіум — Дона — 2020.

Germain Honvo et al. — Safety of Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis: Outcomes of a Systematic Review and Meta-Analysis — 2019 Roberto Palma dos Reis et al. — Crystalline Glucosamine Sulfate in the Treatment of Osteoarthritis: Evidence of Long-Term Cardiovascular Safety from Clinical Trials — 2011.

Lucio C. Rovati — Crystalline glucosamine sulfate in the management of knee osteoarthritis: efficacy, safety, and pharmacokinetic properties — 2012 V Yuenyongviwat et al. — Effect of glucosamine sulfate on intraocular pressure in patients with knee osteoarthritis: A prospective randomized controlled trial — 2019.

Dario Gregori et al. — Association of Pharmacological Treatments With Long-term Pain Control in Patients With Knee Osteoarthritis — 2018.

Lucio C Rovati — Effects of glucosamine sulfate on the use of rescue nonsteroidal anti-inflammatory drugs in knee osteoarthritis: Results from the Pharmaco-Epidemiology of GonArthroSis (PEGASus) study — 2015.

Riccardo Chiusaroli — Experimental Pharmacology of Glucosamine Sulfate — 2011.

Olivier Bruyère et al. — Cost-effectiveness evaluation of glucosamine for osteoarthritis based on simulation of individual patient data obtained from aggregated data in published studies — 2019.

Создан новый контрастный агент, безопасный для пациентов

Пациентам, страдающим некоторыми заболеваниями, нередко приходится регулярно проходить процедуру МРТ с контрастированием. И хотя вред нынешних контрастных веществ на основе гадолиния пока считается достаточно условным, ученые из США создали новый «контраст» — заведомо безопасный, поскольку вместо гадолиния в нем используется марганец. Сотрудники Центральной больницы штата Массачусетс опубликовали в журнале Investigative Radiology статью, в которой сообщают об успешном испытании контрастного вещества на основе марганца (Mn-PyC3A). Разработать новый агент их побудило увеличение числа пациентов, которым регулярно приходится проходить процедуру МРТ для контроля эффективности лечения (злокачественные опухоли молочной железы, мозга, рассеянный склероз и пр.). Не все существующие контрастные вещества (на основе гадолиния) можно назвать совершенно безопасными. У некоторых пациентов, особенно с нарушениями функций почек, часть этого препарата может

оставаться в организме в течение длительного времени. Имеются данные и о том, что количество остаточного гадолиния в тканях головного мозга и других органов положительно коррелирует с числом процедур МРТ и у пациентов, не страдающих нефрологическими болезнями. Как показали исследования, новый контрастный агент на основе марганца выводится из организма пациента гораздо быстрее, не взаимодействуя с клетками и белками. На животной модели было также доказано, что эффективность визуализации опухолей с помощью Mn-PyC3A была такой же, как и при использовании двух современных гадолиниевых контрастов.

Вакцина от воспаления Многочисленные исследования показали, что дети, выросшие в сельской местности, окруженные животными (и бактериями соответственно), имеют более здоровую иммунную систему и по сравнению с городскими жителями без домашних животных. На фоне этого возникла теория, что отсутствие связи с микрооорганизмами, способными регулировать нашу иммунную систему и подавлять «избыточное» воспаление, повышает риск развития аллергических и воспалительных заболеваний, а также стресса и опосредованных ним психических расстройств. Недавно исследователи из США обнаружили в почве бактерию Mycobacterium vaccae, которая подтверждает эту идею. Когда бактерию вводили грызунам, она изменяла поведение животных точно так же, как и антидепрессанты, и оказывала длительное противовоспалительное действие на мозг. Инъекции Mycobacterium vaccae до стрессового события предотвращали у мышей «ПТСР-подобный» синдром, вызванный стрессом колит и снижали общую тревожность от стресса.

Обнаружилось, что внутри иммунных клеток липид действует как ключ в замке, связываясь со специфическим рецептором и ингибируя множество ключевых путей, управляющих воспалением. Было также показано, что клетки, предварительно обработанные липидом, были более устойчивы к воспалению. На основании полученных данных исследователи собираются разработать «вакцину против стресса», которую можно было бы давать военным и всем людям, работающим в условиях сильного стресса. По крайней мере, активный компонент бактерий и рецептор этого активного компонента в организме хозяина уже найдены. Кроме того, авторы уверены, что Mycobacterium vaccae не уникальна и в природе найдутся сотни других штаммов бактерий, представляющих ту или иную пользу для здоровья человека. По материалам health-ua.org

Журнал «Современная фармация» • modern-pharmacy.com.ua • 2020 / ноябрь • В фарватере отрасли

•

Новости

В США успешно испытано новое контрастное вещество для проведения МРТ, которое по качеству визуализации не уступает гадолиниевым контрастам и вместе с тем совершенно безопасно.

21

Новости • В фарватере отрасли Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

•

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ: новини 2020 року

Короткий огляд Глобальних рекомендації Міжнародного товариства з артеріальної гіпертензії представила під час XXI Національного конгресу кардіологів України (23-25 вересня, Київ) доктор медичних наук, професор, завідувачка відділення гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска» НАМН України Лариса Міщенко. Що саме пропонують змінити у звичних алгоритмах виявлення і ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією міжнародні експерти? Ці Рекомендації стали найбільшою новиною поточного року в контексті артеріальної гіпертензії (АГ). Автори поділили їх на два рівні: Базовий та Оптимальний. Адже світ неоднорідний і економічний стан країн, які реалізовуватимуть нові рекомендації з лікування АГ, інколи неспівставний. Отже, всі Базові рекомендації – це реалізація мінімальних стандартів, які часто базуються на думці експертів. Іншими словами: «Робіть, що можливо, якщо не можете зробити якнайкраще». Оптимальний рівень, відповідно і є тим самим найкращим варіантом. Ці рекомендації базуються на високому доказовому стандарті, сформульованому в останніх настановах.

Нові визначення та класифікація АГ Сьогодні світові експерти пропонують виділяти два ступені АГ. Поріг нормального тиску залишається у межах ˂130-139/85-89 мм рт. ст., але виділяються два ступені АГ, адже всі випадки, коли артеріальний тиск (АТ) вище ніж 160/100 мм рт.ст.,

22

вже уособлюють високий ризик серцево-судинних ускладнень. У світових рекомендаціях (як європейських, так і американських) наголошується також на тому, що лікарі в своїй клінічній практиці для діагностики та контролю АГ мають застосовувати не тільки офісні або клінічні вимірювання рівня артеріального тиску (АТ). Потрібно впроваджувати в практику амбулаторні вимірювання АТ і наведені (в таблиці нижче) граничні норми, за якими діагностуватиметься АГ, використовуючи амбулаторний 24-годинний моніторинг або домашнє моніторування рівня АТ. З урахуванням того, що експерти обмежилися двома ступенями артеріальної гіпертензії, стратифікацію ризиків у пацієнтів з АГ також спрощено. Відомо, що для пацієнтів з АГ дуже важливо при визначенні ризику враховувати наявність уражень органів-мішеней. Тож, за новими/спрощеними уявленнями, високий ризик не потребує строгої диференціації на «високий» або «дуже високий», адже це майже не впливає на підходи – різниця тільки у цільовому холестерині ліпопротеїдів низької щільності, коли йдеться про первинну та вторинну профілактику.

Гіпертензія у молодих людей Важливо вчасно діагностувати і якісно лікувати АГ у осіб молодого віку. Адже у пацієнтів, у яких гіпертензія стартувала у віці до 35 років, ризик ураження органів-мішеней (приміром, гіпертрофія лівого шлуночка тощо) значно вищий, ніж у нормотензивних осіб. Причому значення має не стаж АГ, а саме вік старту захворювання. У пацієнтів з маніфестацією АГ у1618 років, наприклад, ризик розвитку термінальної хронічної хвороби нирок у 5 разів більший, ніж у нормотензивних пацієнтів.

Нині продовжується пошук додаткових механізмів впливу на розвиток або попередження прогресування органного ураження при АГ. Безумовно, всі сили терапії мають бути направлені на попередження цих уражень. Лікарі добре усвідомлюють, що не достатньо досягти контролю АТ (хоч і це досить непросто), аби сповільнити ураження органів-мішеней. Якщо подивитися на розвиток та прогресування дисфункції ендотелію, то органне ураження серця, судин і нирок – це паралельний процес з ураженням органів-мішеней.

Новости • В фарватере отрасли • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua

Чимало уваги в нових рекомендаціях приділяється модифікації способу життя, яка має бути застосована для абсолютно всіх хворих з АГ. В цей контекст введено нові позиції, які демонструють більш сучасний підхід до проблеми. Приміром, споживання гранатового соку чи соку буряка, які справляють модулюючу дію на функцію ендотелію і здатні позитивно впливати на рівень АТ. Наголошується також на необхідності зниження стресу (коли це можливо) або, принаймні, спонукання усвідомлення: якщо ми не можемо уникнути стресу, потрібно змінити до нього своє ставлення.

По-перше, потрібно наголосити, що лікарі мають залучати в свою клінічну практику методику домашнього моніторування АТ, як більш доступне за 24-годинне моніторування. Адже це більш точна діагностика АГ, а також додаткові можливості виявляти:  різні фенотипи АГ на кшталт «гіпертензії білого халата» (близько 30% пацієнтів мають цей феномен);  «масковану гіпертензію» – на прийомі у лікаря АТ пацієнта абсолютно нормальний, а за даними амбулаторних вимірювань цифри АТ підвищені. На це слід звертати увагу, адже саме маскована неконтрольована артеріальна гіпертензія (МНАГ) є потужним фактором ризику серцево-судинних ускладнень, за даними багатьох мета-аналізів та досліджень. Тому сьогодні в рекомендаціях як американських, так і європейських йдеться про те, що при підтвердженому діагнозі «маскована неконтрольована АГ» необхідно посилити терапію для таких пацієнтів, зважаючи на ризики, які несе цей фенотип АГ.

•

Головним завданням лишається досягнення цільового рівня АТ і найголовніше – утримання такого у пацієнтів. До оптимальних підходів відносяться ті, що були визначені Європейським товариством кардіологів (ESC):  для пацієнтів молодше 65 років – 130/80мм рт.ст. (але не нижче 120/70 мм рт.ст.),  для людей старших 65 років потрібно дотримуватися рамок 130-140\80-90 мм рт.ст.

Діагностика артеріальної гіпертензії

Журнал «Современная фармация»

Цільові рівні АТ для лікування гіпертензії

За матеріалами НАМН України http://amnu.gov.ua/

23

Журнал «Современная фармация» • modern-pharmacy.com.ua • 2020 / ноябрь • В фарватере отрасли

•

Новости

ЩО ТРЕБА ЗНАТИ ПРО ВАКЦИНАЦІЇ ВІД ГРИПУ? З наближенням сезону грипу, особливо під час пандемії COVID-19, вкрай важливо знизити ризик зараження грипом. Зазвичай сезон грипу триває з осені до ранньої весни. При цьому тривалість і виразність епідемії можуть відрізнятись. Безумовно, є люди, які можуть пережити сезон без грипу, проте потрібно бути готовими до того, що протягом декількох місяців щороку вас будуть оточувати люди, що чхають, кашляють, а також до самоізоляції і перевірки при появі будь-яких симптомів.

ЯК ДІЄ ЩЕПЛЕННЯ ВІД ГРИПУ? Вірус грипу змінюється і адаптується щороку, тому він настільки широко розповсюджений і зараження ним важко уникнути. Щороку створюються і випускаються нові вакцини, щоб не відставати від цих швидких змін. Перед кожним новим сезоном грипу експерти в області охорони здоров’я прогнозують, які штами грипу будуть найбільш розповсюджені. Віруси грипу А і В викликають сезонні епідемії. Вони використовують ці прогнози, щоб інформувати виробників про вироблення відповідних вакцин. Щеплення від грипу змушує вашу імунну систему виробляти антитіла. В свою чергу, ці антитіла допомагають організму боротися зі штамами вірусу грипу, що присутні у вакцині. Достатній для захисту рівень антитіл досягається через приблизно 2 тижні після щеплення.

Наразі існує 2 варіанти вакцини від грипу, що захищає від різних штамів: трьохвалентна і чотирьохвалентна. Трьохвалентна захищає від двох розповсюджених штамів А і одного штама В. Чотирьохвалентна вакцина призначена для захисту від 4 вірусів, що зазвичай циркулюють, 2 вірусів грипу А і 2 вірусів грипу В.

ЧИ Є ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ ВАКЦИНИ ПРОТИ ГРИПУ? Досить розповсюдженою є думка про те, що щеплення може викликати грип, проте насправді заразитися грипом через щеплення неможливо. Щеплення є безпечним для абсолютної більшості людей, але слід зазначити, що дехто може відчувати симптоми застуди протягом 24 годин після щеплення.

Щеплення від сезонного грипу протягом першого місяця осіні — є єдиним надійним способом захистити себе від грипу, особливо коли COVID-19 все ще представляє серйозну загрозу. Безумовно, гарантії, що щеплення на 100 % зможе запобігти зараженню, немає, проте дослідження показали, що щеплення в будь-якому випадку полегшує тяжкість перебігу захворювання.

КОМУ НЕ МОЖНА РОБИТИ ЩЕПЛЕННЯ ВІД ГРИПУ? В деяких особливих випадках людям з обережністю слід ставитися до щеплення, зокрема:  Наявність негативної реакції на щеплення від грипу в минулому.  Присутність синдрому Гійена-Барре (СГБ) в анамнезі. Це — рідкісний побічний ефект, який може виникнути після щеплення проти грипу та призвести до серйозних наслідків.  Важка алергія на яйця. Людям з важкою алергією на яйця слід уникати щеплення від грипу.  Лихоманка. Якщо в день вакцинації у Вас підвищилася температура, треба почекати одужання.

24

За матеріалами health-ua.org

Фармакотерапия

ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ О ПСОРИАЗЕ:

 среди известных людей, страдающих псориазом, Уинстон Черчилль, Иосиф Сталин, Генри Форд, Джон Рокфеллер и др.;  первые описания кожного заболевания, похожего на псориаз, можно найти в Ветхом Завете в Книге Левит: там оно названо цараат;  долгое время псориаз считался близким к лепре и лишь в 1840 году слово «лепра» перестало употребляться в описании псориаза;  классическое описание болезни, сделанное в 1809 году, принадлежит выдающемуся английскому врачу Роберту Виллану;  с 2004 года, под эгидой Международной федерации ассоциаций псориаза (IFPA), в мире 29 октября отмечают Всемирный день борьбы с псориазом (World Psoriasis Day).

Псориаз как один из самых распространенных дерматозов в современной дерматологии В последние годы во многих странах, особенно с развитой промышленностью, отмечается увеличение числа больных различными дерматозами. Одно из ведущих мест кожной патологии занимает псориаз. Во всем мире насчитывается больше 125 млн. человек, страдающих псориазом — от 2 до 7 % всего населения. Так, в США около 7,5 миллионов человек страдают псориазом и ежегодно регистрируется около 150 тыс. новых случаев. В Украине статистика заболевших псориазом также постоянно растет и уже составляет 1,5 млн. человек, за последнее время более чем у 300 тыс. человек впервые зарегистрирована данная патология [1]. Распространенность псориаза в популяции составляет от 1 до 5 % и зависит от климато-географического региона проживания и этнических особенностей населения. Например, в скандинавских странах отмечается высокая популяционная частота (до 4 %), в Кувейте — самая низкая (0,11 %) по сравнению с другими регионами мира. Псориаз редко встречается у лиц негроидной расы, японцев и эскимосов. Псориазом болеют одинаково часто как мужчины, так и женщины, может проявиться в любое время и в любом возрасте, но чаще он развивается у людей до 30 лет [2].

• 2020 / ноябрь •

ассистент кафедры патологической физиологии Национального фармацевтического университета, Харьков

В фарватере отрасли

•

ПСОРИАЗ (от греч. рsora — чесаться) — это хроническое воспалительное заболевание кожи, проявляющееся в виде характерных образований на теле пациента: видимых глазу папул или бляшек розово-красного цвета, поверхность которых шелушится и покрыта чешуйками.

Марина Остапец, кандидат медицинских наук,

modern-pharmacy.com.ua

A

•

ЭФФЕКТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДЕРМАТОЗАХ

Журнал «Современная фармация»

МОЛЕСКИН® –

25

Фармакотерапия • В фарватере отрасли • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

26

Заболевание, как правило, сопровождается сильным зудом и болями, причиняющими больным страдания, как физические, так и моральные. Высыпания псориаза могут появиться на любой части тела, но наиболее часто они локализуются на волосистой части головы, локтях и коленях пациента. Псориаз относят к системным заболеваниям, так как он поражает не только кожу, но также внутренние органы, кости и суставы. В патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы: опорно-двигательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, нервная, мочевыделительная.

Что вызывает развитие псориаза и как это происходит? Причины возникновения псориаза до конца не выяснены. Ведущую роль в этиопатогенезе болезни играют аномальное образование кератина, эпидермальная пролиферация, активация иммунной системы и наследственные факторы. Повышенная частота случаев возникновения псориаза может наблюдаться среди членов одной семьи (генетическая концепция развития псориаза). Если псориазом страдают оба родителя, риск возникновения заболевания у ребенка составляет 41 %, если один из родителей — 14 %, если брат или сестра — 6 %. У лиц с генетической предрасположенностью к псориазу начало развития заболевания может быть вызвано как экзогенными, так и системными факторами. Приблизительно у 1/4 людей, страдающих псориазом, поражения кожи спровоцированы повреждениями кожного покрова. Псориатические поражения кожи также могут быть спровоцированы солнечными ожогами или кожными заболеваниями. Кроме того, фактором, способствующим развитию псориаза, может стать психогенный стресс. При этом первые проявления или обострения заболевания могут иметь место через несколько недель или месяцев после вызвавшего стресс события. Приблизительно в 45 % случаев начало болезни или ее обострения провоцируются бактериальными инфекциями (инфекционно-иммунологическая концепция) [3]. Спровоцировать развитие псориаза также могут такие факторы, как:  некоторые медицинские препараты;  гормональные изменения в организме;  аллергия (обострить течение заболевания могут, например, цитрусовые, яйца, шоколад);  алкогольная интоксикация;  перемена климата. Основную роль в возникновении и течении псориаза отводят теории иммунологических нарушений [4]. Под влиянием экзо- и эндогенных раздражителей из нервной ткани освобождаются нейропептиды, которые активируют иммунокомпетентные клетки (макрофаги, лимфоциты, клетки Лангерганса) и медиаторы воспаления, которые инициируют цепь иммун-

ных и метаболических процессов (высвобождение гистамина, гепарина, лейкотриена, простагландина D2, протеиназ), что приводит к усилению проницаемости сосудов и вазодилатации. Чем продолжительнее и выраженнее по воздействию раздражитель, тем массивнее высвобождение нейропептидов из терминальных нервных окончаний, вплоть до развития диффузного кожного поражения [5]. Выделяют 2 основные гипотезы развития псориаза. Согласно первой гипотезе, псориаз является первичным заболеванием кожи, при котором нарушается нормальный процесс созревания и дифференцировки клеток кожи и наблюдается избыточный рост и размножение этих клеток. При этом нарушение функции эпидермиса является первичным. Аутоиммунная агрессия Т-лимфоцитов и макрофагов против клеток кожи, их инвазия в толщу кожи и избыточное размножение в коже при этом является вторичным, как реакция организма на «неправильные», незрелые, патологически измененные кератиноциты [4]. Вторая гипотеза предполагает, что псориаз является иммунопатологическим или аутоиммунным заболеванием, при котором избыточный рост и размножение клеток кожи вторичны по отношению к различным медиаторам воспаления, лимфокинам и цитокинам, продуцируемым клетками иммунной системы и/или по отношению к аутоиммунному повреждению клеток кожи, вызывающему вторичную регенеративную реакцию. Уже на раннем субклиническом этапе в результате дефекта эпидермальных структур наблюдаются активация иммунокомпетентных клеток, повышение секреции биологически активных веществ, появление иммунопатологических комплексов [4].

Как «узнать» псориаз? Самая распространенная форма псориаза (80–90 % случаев) — обыкновенный, или вульгарный. При нём на коже возникают пятна красного цвета, постепенно превращающиеся в приподнятые над кожей бляшки. Бляшки обычно симметричны и, как правило, находятся на локтях и коленях, на спине и волосистой части головы. Они растут и сливаются в более крупные очаги, затем их рост останавливается и бляшки постепенно уменьшаются в размерах. Новые бляшки могут

Фармакотерапия • В фарватере отрасли • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua

Лечение псориаза зависит от тяжести заболевания. В легких случаях (если поражено менее 3 % площади тела) назначают препараты для наружного применения — мази и кремы. Также рекомендуют пересмотреть образ жизни и, в особенности, диету. В более сложных случаях назначают физиотерапию. Лекарственные препараты для приема внутрь, включая те, что обладают определенной токсичностью, а также гормональные средства — это крайние меры, которые используются, только если другие способы лечения псориаза не помогают. Существует несколько направлений борьбы с псориазом и для того, чтобы лечение было успешным, лучше применять комплексный подход. Для борьбы с псориазом «изнутри» часто назначают производные витамина А (ретиноиды), а также препараты, снижающие активность иммунной системы. Для наружной терапии проявлений псориаза используют лечебные мази и кремы, снимающие воспаление и зуд, способствующие отшелушиванию мертвых клеток кожи и помогающие защитить поврежденные кожные покровы от грибов и бактерий. Это важно, поскольку течение заболевания при псориазе часто осложняется присоединением вторичной инфекции, что снижает эффективность общей терапии и замедляет процесс восстановления кожи. Наука уже давно сделала большой шаг вперед в поиске эффективных, но при этом безопасных средств для лечения кожи при псориазе и других заболеваниях. К ним, например, можно отнести препараты на основе такого действующего вещества, как активный цинк (пиритион цинка). Цинк является органичным и естественным лекарством для кожи — ведь данный микроэлемент содержится в коже в норме, а дефицит этого ценного металла сопровождается разнообраз-

•

Как лечится псориаз: современные подходы к терапии

ными поражениями кожи и ухудшением заживления ран. Лекарственные препараты с активным цинком, в отличие от средств с оксидом цинка, обладают целым комплексом специфических свойств (противовоспалительных, антибактериальных, противогрибковых), помогают унять кожный зуд, способствуют выработке керамидов (липидов), что приводит к восстановлению ее барьерной функции. В отличие от мазей с оксидом цинка, кремы с пиритионом цинка не сушат кожу. Кроме того, они активируют так называемый апоптоз (естественную запрограммированную гибель) патологически измененных клеток кожи и клеток воспаления, тем самым подавляя избыточное размножение эпителия, уменьшая шелушение и образование псориатических бляшек. Лидирующее место в лечении большинства острых и хронических дерматозов в настоящее время занимают топические кортикостероиды (ТКС) благодаря выраженному противовоспалительному, противоаллергическому, иммуносупрессивному, антипролиферативному действию. Впервые они были использованы в клинической практике в начале 50-х годов XX века. Первым для наружной терапии дерматозов применили гидрокортизон, который оказался значительно более эффективным по сравнению с традиционно используемыми средствами [7]. Однако интерес к нему в дальнейшем постепенно снизился из-за отсутствия достаточного терапевтического эффекта при выраженных кожных изменениях. В дальнейшем было синтезировано большое число новых препаратов, которые значительно отличались от гидрокортизона по силе действия. Согласно Европейской классификации выделяют несколько классов ТКС: «слабые», «средней силы», «сильные» и «очень сильные» [8]. Особый интерес исследователей привлекают ТКС, относящиеся к классу «очень сильных», которые по эффективности использования при стероид-чувствительных дерматозах значительно превосходят все остальные средства. Усиление активности ТКС особенно при их нерациональном применении сопровождается повышением риска развития системных и местных побочных эффектов [8].

Журнал «Современная фармация»

возникать по периферии уже имеющихся высыпаний или в местах, где кожа была повреждена, подвергалась трению. На поверхности бляшек появляются чешуйки, которые легко отшелушиваются.

27

Фармакотерапия • В фарватере отрасли • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

Одним из наиболее сильных представителей группы ТКС является мометазона фуроат. На украинском фармацевтическом рынке данное действующее вещество представлено препаратом МОЛЕСКИН® производства компании Фармак. Механизм действия мометазона фуроата основан на подавлении роста, дифференцировки и функциональной активности различных клеток, продукции цитокинов, благодаря чему МОЛЕСКИН® активен при аллергических, пролиферативных, аутоиммунных заболеваниях. Базальные кератиноциты и клетки Лангерганса, значительно экспрессирующие глюкокортикоидные рецепторы, являются главными мишенями для кортикостероидов в эпидермисе. В результате диффузии глюкокортикоиды проникают через клеточную мембрану в цитоплазму, где взаимодействуют с глюкокортикоидными рецепторами альфа, усиливая процессы транскрипции генов и синтез белков, вызывающих противовоспалительный эффект (липокортина-1, антагониста рецепторов интерлейкина-1, нейтральной эндопептидазы и пр.). Таким образом, уменьшается образование провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1-6, 9, 11, фактора некроза опухоли альфа, фосфолипазы А2, молекул адгезии и пр.) [10]. Благодаря свойствам мометазона фуроата МОЛЕСКИН® открывает новые возможности в лечении дерматозов.

Характеристика эффективности мометазона фуроата В экспериментальном исследовании на культуре клеток мометазона фуроат продемонстрировал в разы большую активность, чем другие стероиды, включая беклометазона дипропионат, бетаметазон, гидрокортизон и дексаметазон, относительно угнетения синтеза/высвобождения IL-1, IL-5, IL-6 и TNF-α. Кроме того, он является мощным ингибитором продукции Th2 цитокинов, IL-4 и IL-5 из человеческих CD4+ Т-клеток. Мометазона фуроат также в 6 раз активнее беклометазона дипропионата и бетаметазона относительно ингибирования продукции IL-5. В клинической практике это проявлялось уменьшением шелушения, гиперемии папул и бляшек,

а также прекращением их периферического роста уже к концу первой недели топического применения мометазона фуроат. Через две недели терапии наблюдалось значительное разрешение инфильтрата в основании элементов, дробление бляшек на отдельные папулы, появление псевдоатрофического ободка Воронова (рис. 3 и 4). Индекс PASI снижался к 10-му дню на 29,2 %, к 21-му − на 64,9 % (p < 0,05) [8]. МОЛЕСКИН® одновременно выпускается в двух лекарственных формах:  МОЛЕСКИН® КРЕМ 0,1 %  МОЛЕСКИН® МАЗЬ 0,1 % Отдельного внимания заслуживает мазь МОЛЕСКИН® С, которая, кроме мометазона фуроата, содержит салициловую кислоту, способствующую отшелушиванию ороговевшего слоя кожи и улучшению проникновения мометазона фуроата в кожу, что особенно актуально при лечении бляшечного псориаза умеренной и тяжелой степени. Эффективность топического применения сочетания мометазона фуроата и салициловой кислоты была подтверждена в клиническом испытании, включавшем 62 пациента с ограниченным и распространенным вульгарным псориазом, устойчивым к терапии другими ГКС. Клиническая эффективность указанной комбинации проявлялась уменьшением зуда, эритемы, шелушения, начиная с 4–5-го дня. Несколько позже (в среднем на 7-й день) наблюдалось уменьшение инфильтрации. Клиническая эффективность данного препарата подтверждалась динамикой индекса PASI. До начала терапии средний индекс PASI у пациентов был равен 19,8 балла (от 12,6 до 32,8 балла), а через 21 день наблюдения — 4,6 балла (от 0 в 3 случаях до 10,8 балла), т.е. произошло снижение индекса в 4,3 раза [9].

ЭТО ВАЖНО! Одним из наиболее простых и корректных способов определения степени тяжести псориаза является расчет индекса распространенности и тяжести псориаза PASI. Индекс основан на определении врачом суммы показателей выраженности основных симптомов псориаза: эритемы, инфильтрации и шелушения с учетом площади поражения кожного покрова. PASI может применяться также для оценки эффективности терапии больных псориазом. Основные преимущества средств МОЛЕСКИН®:  по силе действия и эффективности превосходит большинство наружных глюкокортикоидов;  имеет несколько лекарственных форм, которые удобны в применении при различных локализациях;

28

Кроме лечения псориаза, крем и мазь МОЛЕСКИН® могут использоваться в терапии дерматозов, плохо поддающихся лечению и заболеваниях, не поддающиеся лечению менее активными ГКС. Основные правила, соблюдение которых позволит эффективно и безопасно применять препарат МОЛЕСКИН® в лечении стероид-чувствительных дерматозов: тонкий слой крема или мази наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки. Длительность лечения определяется тяжестью течения заболевания и является индивидуальной. Назначение крема и мази МОЛЕСКИН® возможно уже с двух лет, однако применение местных кортикостероидов у детей и на лице необходимо ограничить минимальным количеством по сравнению с эффективными терапевтическими режимами, при этом длительность лечения в данном случае не должна превышать 5 дней. В свою очередь, использование мази МОЛЕСКИН® С возможно с 12-летнего возраста. Мазь наносят тонким слоем на пораженную поверхность кожи 1 или 2 раза в сутки (утром и/или вечером). Длительность лечения определяется врачом в зависимости от тяжести течения заболевания. При этом важно отметить, что длительность лечения, превышающая 3 недели, не оценивалась в рамках основных исследований.

МОЛЕСКИН® — скажи «стоп» псориазу! Литература: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Тимофеев С.В. Анализ современного состояния распространения и доступности лечения псориаза в Украине. Сучасні аспекти створення лікарських засобів: матеріали міжнародної науково-практичної дистанційної конференції. — 2020. — С. 137–140. Болотная Л.А. Псориаз: патогенез, клинические проявления, принципы терапии // Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини. — 2015. — № 1. — С. 4–9. Всемирная организация здравоохранения. Псориаз. Доклад Секретариата. 5 апреля 2013 г.

Griffits C. E. M. Immunological mechanisms in psoriasis. J. Europ. acad. dermat. — 1996. — Vol. 7 (10). — P. 29–31.

De-Boer O. J. Cellular interactions and molecules in psoriatic skin.

Acta derm. venereol. — 1994. — Vol. 186. — P. 15–18. Болевич С. Б., Уразалина А. А. Псориаз: современный взгляд на этиопатогенез // Вестник РВМА. — 2013. — № 2 (42). — С.

202–206.

Sulzberger M. B., Witten V. H. The effect of topically applied compound F in selected dermatoses. J Invest Dermatol. — 1952. — Vol. 19. — P. 101-102. В. Барбинов и др. — Клинический опыт применения 0,1 %-ного крема мометазона фуроата в наружной терапии стероидчувствительных дерматозов // Эффективная Фармакотерапия. Дерматовенерология и дерматокосметология». — № 2 (19).

Filimonkova, Chuverova — Topical therapy of psoriasis — 2009.

Фармакотерапия • В фарватере отрасли • 2020 / ноябрь •

При достижении контроля над заболеванием применение мометазона следует постепенно отменить. В условиях хорошего ответа на лечение контроля над заболеванием можно достичь за несколько дней. В случае отсутствия улучшения на протяжении 2 нед. диагноз и лечение следует пересмотреть. Для контроля за обострениями можно проводить повторные короткие курсы терапии препаратами МОЛЕСКИН® и МОЛЕСКИН® С. Если необходимо длительное постоянное лечение, следует использовать менее активные кортикостероиды. Таким образом, терапевтический эффект мометазона фуроата при рациональном использовании значительно превышает вероятные побочные эффекты.

modern-pharmacy.com.ua

 является препаратом выбора в лечении псориаза среднего и тяжелого течения;  эффективен в терапии широкого спектра торпидных и резистентных к другим лекарственным средствам дерматозов;  при рациональном использовании безопасен. Развитие серьезных осложнений возможно только при длительном применении в очень высоких дозах.

•

Многие фармацевтические средства, предназначенные для наружной терапии псориаза, представлены сразу в нескольких формах, например, мази и кремы. В качестве основы мази используется какое-либо жирное вещество, которое позволяет лекарству долгое время находиться на поверхности псориатической бляшки, воздействуя на пораженный эпидермис. Основой для крема является эмульсия — смесь масла и воды, которая имеет более легкую структуру, благодаря чему крем при нанесении быстро впитывается в кожу. С точки зрения удобства применения крем, бесспорно, выигрывает, однако мазь при этом обладает более плотной текстурой и обеспечивает более длительный контакт действующего вещества с пораженной поверхностью.

Журнал «Современная фармация»

НА ЗАМЕТКУ!!!

29

Новости • Журнал «Современная фармация» • modern-pharmacy.com.ua • 2020 / ноябрь • В фарватере отрасли

30

Нобелевская премия по медицине 2020 - ВИРУС ГЕПАТИТА С Харви Дж. Альтер, Майкл Хоутон и Чарльз М. Райс сделали ряд открытий, которые привели к идентификации вируса гепатита С, который передается через кровь и вызывает цирроз и рак печени. Работа ученых позволяют спасти миллионы жизней, считают в Нобелевском комитете.

В этом году из-за пандемии торжественную церемонию награждения в Стокгольме отменили, также как и банкеты. Вместо этого планируется онлайнтрансляция из ратуши с прямым включением с лауреатами, которые получат дипломы и медали. Сегодня стало известно, что Нобелевскую премию по физиологии и медицине получили Харви Дж. Альтер и Чарльз Райс из США, а также их коллега из Великобритании Майкл Хоутон за открытие вируса гепатита С и исследования в этой области. Как сообщается в пресс-релизе Нобелевского комитета, ранее было известно о вирусе гепатита А, которым заражаются преимущественно через пищу и воду, а также о вирусе гепатита В, передающемся через кровь. В 1976 году физиолог из США Барух Блумберг получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за открытие вируса гепатита В. Тогда же были разработаны и тесты для определения этих заболеваний. Харви Дж. Альтер из Национального института здравоохранения США и его коллеги выяснили, что есть еще один неизвестный патоген со схожими свойствами, который был известен как «гепатит не-А, не-В». Их главной задачей стало определение нового вируса. Майкл Хоутон решил установить генетическую последовательность вируса и собрал ДНК из крови шимпанзе, чтобы выяснить, на какие фрагменты реагируют антитела из человеческой крови. Вместе с коллегами он выделил фрагменты ДНК из нуклеиновых кислот, выявленных в крови заболевшего животного. «Большинство этих фрагментов произошло из генома самого шимпанзе, но исследователи выяснили, что некоторые из них получены из неизвестного вируса. Исходя из предположения, что антитела против вируса будут присутствовать в крови, взятой у пациентов с гепатитом, ученые использовали сыво-

ротки больных для идентификации клонированных фрагментов вирусной ДНК, кодирующих вирусные белки. После тщательного поиска был обнаружен один положительный клон. Дальнейшая работа показала, что этот клон был получен из нового РНКвируса, принадлежащего к семейству флавивирусов, и был назван вирусом гепатита С. Наличие антител у пациентов с хроническим гепатитом явно указывает на то, что он является возбудителем болезни», — говорится в сообщении Нобелевского комитета. Однако ученым не хватало еще одной важной части головоломки: доказать, что именно этот вирус стал причиной гепатита у пациентов, которым переливали кровь. Этим занялся Чарльз Райс из Университета Вашингтона в Сент-Луисе. Ученый отметил часть генома, которая могла играть важную роль в репликации вируса. С помощью технологий генной инженерии исследователь создал вариант РНК вируса гепатита С, который включал в себя недавно определенную область вирусного генома и был лишен инактивирующих генетических вариаций. После этого Райс ввел вирус в печень шимпанзе, после чего у животных появились характерные симптомы.

«Это было последним доказательством того, что вирус гепатита С сам по себе может вызывать необъяснимые случаи гепатита, вызванные переливанием крови», — сообщается в пресс-релизе. В нобелевском комитете отметили, что благодаря этим открытиям теперь стали доступны высокочувствительные анализы крови на вирус, которые устранили гепатит после переливания крови во многих частях мира, значительно улучшив состояние здоровья миллионов людей. Кроме того, их работа позволила разработать ряд противовирусных препаратов против гепатита С. По материалам medportal.ru

 



Кожен, хто підписав декларацію з сімейним лікарем, може безплатно пройти швидкий тест на діагностування вірусних гепатитів. Безкоштовно тестування можна пройти у недержавній громадській організації (якщо ви належите до групи ризику, яку обслуговує ця організація). Безкоштовне тестування на вірусні гепатити відбувається під час кожного донорського здавання крові. Незважаючи на те, що існують експрес-тести, які можна придбати в аптеках, не рекомендується тестуватися самостійно. Тестування потребує певних навичок. Крім того, робити тест самостійно не варто через високий ризик неправильної інтерпретації. Під час результатів поруч має бути спеціаліст, який підтримає емоційно і пояснить подальші дії.

Новости • modern-pharmacy.com.ua

 

•



чає процедури із ризиком інфікування: інвазійні, та/або контакти із біологічними рідинами, що можуть містити зразки вірусу; працівникам служб надзвичайних ситуацій та правоохоронних органів у разі поранення гострими інструментами чи потрапляння на слизові оболонки крові, що потенційно може містити вірус гепатиту С; людям, які живуть з ВІЛ; людям, які перебували в установах виконання покарань; людям, які мають татуювання, пірсинг; людям, які мали маніпуляції, пов’язані з контактом з кров’ю та порушенням цілісності шкіри в медичних та немедичних закладах, у випадку, якщо є підозра щодо недотримання заходів з інфекційного контролю; людям, які протягом поточного року отримували стоматологічні втручання чи хірургічні маніпуляції, пов’язані із контактом з кров’ю більше одного разу.

Журнал «Современная фармация»

 чоловікам, які мають секс з чоловіками;  працівникам і працівницям комерційного сексу;  людям, які споживали/споживають наркотики ін’єкційно та/або інтраназально;  людям, які мали/мають статевого партнера/побутові контакти (проживали чи проживають спільно з тим, у кого вірусний гепатит), мали або мають контакт із людиною з вірусним гепатитом;  людям із симптомами, ознаками, лабораторними маркерами вірусного гепатиту, серед яких: цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома, підвищені показники функцій печінки нез’ясованої етіології, відхилення у функції органів шлунково-кишкового тракту, виявлені за результатами ультразвукового дослідження;  людям, які коли-небудь проходили процедуру гемодіалізу або безпосередньо перебувають на гемодіалізі;  людям, які отримували донорську кров та/або її компоненти;  медичним працівникам, діяльність яких передба-

2020 / ноябрь

•

ХОЧА Б РАЗ У РІК ВАРТО ТЕСТУВАТИСЯ:

•

В Україні близько 1,3 млн людей інфіковано гепатитом С, а гепатитом В — понад 500 000. Вірусні гепатити В і С надзвичайно небезпечні. Близько 80 % випадків цирозу та гепатоцелюлярної карциноми викликані саме цими типами вірусних гепатитів. Вчасне діагностування вірусних гепатитів є дуже важливим, оскільки завдяки розпочатому лікуванню можна попередити розвиток захворювань і серйозні ураження печінки. Зробити тест на вірусні гепатити варто хоча б раз протягом життя. Водночас, зважаючи на те, що ризиків інфікуватися доволі багато, варто проходити тестування після ситуацій, під час яких міг відбутися контакт із інфікованою кров’ю.

В фарватере отрасли

Зробити тест на вірусні гепатити варто хоча б раз протягом життя

За матеріалами Держлікслужби https://www.dls.gov.ua

31

Фламидез — движение к достижениям без боли и ограничений

НСЗУ предлагает повысить ставку за одного пациента

Небулайзеры OMRON: расширение возможностей ингаляционной терапии

Насыщенные жиры. Зло или норма?

Фолио — первая защита здоровья матери и ребенка

Экспертное мнение • CONSILLIUM • 2020 / ноябрь •

Поднимая проблему острого и хронического болевого синдромов, нельзя не остановить свое внимание на патологии опорно-двигательного аппарата. Травмы, воспалительные и дистрофическидегенеративные процессы, поражающие все без исключения элементы скелетномышечной системы, были и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Кости, мышцы, суставы, а также сухожилия и связки — все это становится субстратом развития как острых, кратковременных, так и хронических, иногда инвалидизирующих заболеваний. При этом одним из ведущих факторов снижения качества жизни пациентов является болевой синдром.

ЭТО ВАЖНО! На заболевания опорнодвигательного аппарата приходится наибольшая доля случаев хронического болевого синдрома неонкологического генеза.

Место боли и воспаления в патогенезе заболеваний опорно-двигательной системы Актуальность необходимости эффективного и безопасного купирования болевого синдрома объясняется тем, что сегодня с причиняющими боль заболеваниями костно-мышечной системы живет от 20 % до 33 % людей в мире. При этом данные исследования «Глобальное бремя болезней», 2017, свидетельствуют о том, что заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место среди всех факторов инвалидности в мире, а люмбаго является ведущей причиной временной нетрудоспособности, обусловленной патологией скелетно-мышечной системы [8]. Одним из факторов, объединяющим, казалось бы, разнородную группу патологий, является воспаление. Активация индуцибельной провоспалительной ЦОГ-2, сопровождаемая запуском реакций арахидонового каскада, синтезом ряда таких провоспалительных медиаторов как простагландины, тромбоксана А2, простациклин, лейкотриены, выбросом лизосомальных ферментов и повышением агрегации тромбоцитов — это те звенья патогенеза, которые объединяют и достаточно распространенный корешковый синдром, и ревматические заболевания, и даже подагру. Боль, в свою очередь, является ни чем иным, как реакцией центральной нервной системы на реальное или предполагаемое повреждение тканей организма, возникающей в результате раздражения и повышения чувствительности нервных окончаний, в первую

modern-pharmacy.com.ua

врач, ОКБ

•

Даниил Ипполитов,

Журнал «Современная фармация»

A

33

Экспертное мнение • CONSILLIUM • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

очередь — болевых рецепторов. А поскольку провоспалительные медиаторы обладают способностью раздражать те самые нервные окончания, боль становится неотъемлемым симптомом воспаления. Таким образом, купирование болевого синдрома при заболеваниях, сопровождаемых воспалительным процессом в первую очередь должно быть направлено на снижение продукции медиаторов воспаления. Поэтому, согласно рекомендациям «лестницы обезболивания ВОЗ», на І ступени находятся парацетамол и группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Комбинированные НПВП: минимизация частоты и выраженности неблагоприятных реакций Необходимость широкого применения НПВП в терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также неблагоприятные эффекты их назначения, связанные с ингибированием физиологической ЦОГ-1, обусловливают актуальность поиска путей для усиления или сохранения позитивного терапевтического эффекта НПВП, с одной стороны, и ослабления проявлений негативных последствий их применения — с другой. Одним из путей решения данной проблемы является назначение комбинированных НПВП, что позволяет снизить дозировку каждого отдельного активного компонента при общем сохранении эффективности применения фармакологического средства [5]. Комбинированный нестероидный противовоспалительный таблетированный препарат ФЛАМИДЕЗ производства компании Organosyn одновременно содержит в своем составе два НПВП (парацетамол — 500 мг, диклофенак калия — 50 мг), а также серратиопептидазу (15 мг) — протеолитический фермент, обладающий фибринолитическим, противовоспалительным и противоотечным действием. Включение парацетамола в состав таблеток ФЛАМИДЕЗ обусловлено его способностью ингибировать ЦОГ-3 и воздействовать на центры боли и терморегуляции. При этом практически полное отсутствие

влияния на ЦОГ-1 обусловливает отсутствие у парацетамола негативного влияния на водно-солевой обмен и слизистую оболочку пищеварительного тракта. В качестве одного из доказательств эффективности и безопасности парацетамола в лечении заболеваний опорно-двигательной системы служит то, что согласно рекомендациям экспертов Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO), данное средство в дозировке до 3 г является препаратом первой линии для купирования болевого синдрома при легком или умеренном течении остеоартроза [6]. Недостаток ингибирующего влияния парацетамола на индуцибельную ЦОГ-2 в препарате ФЛАМИДЕЗ компенсируется наличием в составе диклофенака калия. Добавление ионов калия к молекуле диклофенака позволило обеспечить быстрое освобождение и абсорбцию препарата из желудочно–кишечного тракта. Уже через 10 минут после приема он обнаруживается в крови, максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 20–40 минут, а продолжительность действия составляет 6 ч. Высокая скорость наступления обезболивающего действия была продемонстрирована в исследовании, в котором пациенты с ревматоидным артритом были разделены на следующие четыре группы: 1-я (n=50) — больные получали диклофенак калия; 2-я (n=20) — диклофенак натрия; 3-я (n=20) — индометацин; 4-я (n=20) — ибупрофен. В результате было доказано, что при ревматоидном артрите диклофенак калия столь же эффективен в отношении снижения интенсивности боли, как и диклофенак натрия, индометацин и ибупрофен в стандартных противовоспалительных дозах. При этом диклофенак калия оказывал существенно более быстрый анальгетический эффект, проявляющийся в среднем на 2 суток быстрее, чем у других НПВП. Кроме того, частота побочных эффектов диклофенака калия, диклофенака натрия, ибупрофена и индометацина составила 8%, 10%, 5% и 15% соответственно. Побочные эффекты диклофенака калия не требовали отмены препарата. [9]

Перечисленные механизмы действия и терапевтические эффекты активных компонентов таблеток ФЛАМИДЕЗ позволяют назначать данное средство при:  остром болевом синдроме (миозит, миалгия, головная, зубная, корешковый синдром); ревматическом поражении мягких тканей;  ревматоидном артрите;   анкилозирующем спондилите;  остеоартрозе;  спондилоартрите;  острых приступах подагры;  первичной дисменореи;  аднексите;  ЛОР патологии (фаринготонзиллите, отите).

34

Также стоит отметить и то, что мета–анализ 13 рандомизированных клинических исследований показал эффективность обезболивающего эффекта даже низких доз диклофенака калия (до 75 мг/сут.) для купирования болевого синдрома [7]. Третий активный компонент таблеток ФЛАМИДЕЗ — серратиопептидаза также демонстрирует противовоспалительную, противоотечную и обезболивающую активность за счет гидролиза медиаторов воспаления (брадикинина, гистамина, серотонина и др.), а также уменьшения дилатации капилляров и регуляции их проницаемости. Кроме того, серратиопептидаза блокирует ингибиторы плазмина и таким образом способствует фибринолитической активности последнего, расщепляет микротромбы фибрина, предупреждает закупорку капилляров и способствует рассасыванию экссудата и восстановлению микроциркуляции. Даже в качестве средства монотерапии назначение серратиопептидазы демонстрирует положительный клинический результат на протяжении уже более 25 лет [4]. Эффективность и безопасность таблетированной формы препарата ФЛАМИДЕЗ была продемонстрирована в 17 клинических исследованиях, охватывающих 1057 пациентов и практический полный перечень показаний к применению. В результате средний показатель частоты возникновения побочных реакций на протяжении всей продолжительности лечения не превышал 6,2 %, а уменьшение выраженности боли по шкале ВАШ колебалось в пределах 2.05–2.65 см [5]. Взрослым ФЛАМИДЕЗ таблетки назначают по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в зависимости от тяжести течения болезни, детям в возрасте от 14 лет: 1 таблетка 1–2 раза в сутки. Суточная доза не должна превы-

В состав геля входят диклофенака диэтиламин (11,6 мг, что эквивалентно 10 мг диклофенака натрия 10 мг), метилсалицилат — 100 мг, а также левоментол — 50 мг. Комбинация двух нестероидных противовоспалительных средств — диклофенака диэтиламина и метилсалицилата в удобной для применения форме геля позволяет достичь высокой скорости наступления и выраженности обезболивающего эффекта. Метилсалицилат не только тормозит синтез простагландинов вследствие угнетения циклооксигеназы, но и оказывает умеренное местно-раздражающее действие. За счет этого происходит высвобождение субстанции Р из нейронов, что приводит к уменьшению выраженности болевых ощущений. Левоментол, в свою очередь, вызывает стимуляцию холодовых рецепторов и оказывает сосудорасширяющее, умеренное обезболивающее действие, а также придает ощущение прохлады и способствует лучшему проникновению других действующих веществ через кожу. При этом диклофенак, являющийся «золотым стандартом» анальгетической терапии патологий скелетно-мышечной системы, в форме диэтиламина при топическом применении обладает большей эффективностью, чем стандартный диклофенак натрия. Данный факт был наглядно продемонстрирован в четырех исследованиях с участием более чем 2 тыс. пациентов [1, 2]. Кроме того, согласно результатам исследований, диклофенак в местных формах был на 27 % эффективнее, чем ибупрофен, и на 39 % — чем кетопрофен [1, 3]. К перечню преимуществ можно отнести и низкую системную биодоступность препарата ФЛАМИДЕЗ ГЕЛЬ. Так при местном применении 2 г геля в области голеня

Экспертное мнение • CONSILLIUM • 2020 / ноябрь •

Исходя из приведенных данных, таблетки ФЛАМИДЕЗ обладают доказанной эффективностью в отношении заболеваний скелетно-мышечной системы, сопровождаемых болевым синдромом, а также благоприятным профилем безопасности. Однако не стоит забывать и об еще одном подходе к снижению частоты и выраженности неблагоприятных реакций, а именно — сочетанному применению системных и местнодействующих средств. Реализация такого подхода к терапии заболеваний опорно двигательной системы, сопровождающихся болевым синдромом, возможна благодаря наличию препарата ФЛАМИДЕЗ ГЕЛЬ.

modern-pharmacy.com.ua

   

На основании распределения баллов рекомендована следующая классификация: нет боли (0–4 мм), слабая боль (5–44 мм), умеренная боль (45–74 мм), сильная боль (75–100 мм).

ФЛАМИДЕЗ ГЕЛЬ — топический комбинированный НПВП в составе комплексного терапевтического подхода

•

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) предназначена для измерения интенсивности боли. Она представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см (100 мм) и расположенными на ней двумя крайними точками: «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую можно только представить». Пациенту предлагают разместить линию, перпендикулярно пересекающую визуально-аналоговую шкалу в той точке, которая соответствует его интенсивности боли. С помощью линейки измеряется расстояние (мм) между «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую можно только представить».

шать 3 таблетки. Продолжительность лечения должна определяться врачом индивидуально в зависимости от динамики симптомов и составлять не более 5–7 дней. При этом максимальный срок применения препарата без консультации врача не должен превышать 3 дней.

Журнал «Современная фармация»

ЭТО ИНТЕРЕСНО!

35

Экспертное мнение • CONSILLIUM • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

36

суммарная концентрация диклофенака в плазме крови в течение периода наблюдения (AUC) составляла 9 нг ∙ ч / мл, в то время как при пероральном приеме данный показатель составлял 1600 нг ∙ ч / мл. Взрослым и детям старше 14 лет ФЛАМИДЕЗ ГЕЛЬ рекомендуется наносить 3–4 раза в сутки, слегка втирая до полного впитывания. Количество наносимого геля должно соответствовать размеру вишни или грецкого ореха (2–4 г), при этом желательно избегать применения геля (более 14–21 дня) на обширные участки кожи. Так как ранее были приведены благоприятные биофармакологические показатели в виде незначительной системной биодоступности и высокой местной эффективности, ФЛАМИДЕЗ ГЕЛЬ может быть назначен в качестве дополнения системной терапии таблетками ФЛАМИДЕЗ. Такой сочетанный подход позволяет повысить концентрацию активных веществ в очаге поражения, снизить дозировку перорального препарата и, соответственно, уменьшить вероятность появления побочных реакций, повысить концентрацию активных веществ в очаге поражения. Стоит отметить, что в данном случае подбор дозировки, кратности, а также продолжительности лечения должен осуществляться специалистом.

Таким образом, комплексный состав препаратов ФЛАМИДЕЗ ГЕЛЬ и ФЛАМИДЕЗ таблетки, которые включают ряд взаимодополняющих и потенцирующих активных компонетов, а также возможность их совместного применения, делают препараты бренда ФЛАМИДЕЗ надежными помощниками в борьбе с заболеваниями опорно-двигательной системы, сопровождающимися болевым синдромом.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Список литературы:

https://www.rap.in.ua — Фламидез гель при боли в мышцах и суставах — 2019.

Grace D. et al., 1999; Niethard F. U. et al., 2005; Altman R. D. Et al., 2009; Baraf H. S. et al., 2011. Безшейко В.Г. Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов для местного применения при мышечноскелетной боли // Морион. — 2015. Свиридова Н.К., Інгула Н.І. Остеохондроз шийного відділу хребта та його наслідки: діагностика та лікування (клінічний випадок) — 2015. Викторов А. П., Лукьянчук В. И., Мамчур В.И., Пиняжко О. Р. Комбинированные препараты НПВЛС: новые технологии фармакотерапии болевого синдрома — 2009. Алексеева Л.И. Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года — 2019. Денисов Л.Н. Место диклофенака калия в терапии болевых синдромов — 2009. ВОЗ — Заболевания опорно-двигательного аппарата — 2009. А.Н. Беловол, И.И. Князькова. Нестероидные противовоспалительные препараты в общемедицинской практике: фокус на диклофенак калия — 2013.

ФАРМАЛГОРИТМ Добрый день! В течение последних нескольких дней меня беспокоят жалобы на:

Боль в мышцах

Боль в суставах

Боль в спине

Здравствуйте! С чем Вы связываете появление болевых ощущений?

Боль появилась после незначительной травмы или интенсивной физической нагрузки

Боль появилась внезапно на фоне нормального самочувствия

Да, была назначена мазь/гель на основе НПВП

Обращались ли Вы с этой проблемой к специалисту?

Нет, за консультацией специалиста пока не обращались

Оптимальным вариантом в данном случае будет препарат ФЛАМИДЕЗ ГЕЛЬ. В его состав входят одновременно два НПВП и левоментол. Благодаря этому ФЛАМИДЕЗ ГЕЛЬ эффективно устраняет воспаление, снимает болевые ощущения и дает ощущение приятной прохлады. Кроме того, топические НПВП обладают чрезвычайно низкой системной биодоступностью и поэтому не вызывают типичных для системных НПВП побочных реакций. ФЛАМИДЕЗ ГЕЛЬ отлично подойдет для временного устранения боли до уточнения диагноза.

На сьогодні своїх лікарів обрали близько 75% українців. З початку цього року чисельність українців, які підписали декларації з лікарями, зросла на 1,5 млн.

Новости Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

•

CONSILLIUM

•

НСЗУ пропонує підвищити ставку за одного пацієнта

У Програмі медичних гарантій-2021 Національна служба здоров’я України ініціює зміни у роботі первинної ланки надання медичної допомоги. Зокрема, збільшення базової капітаційної ставки за обслуговування одного пацієнта, з яким підписана декларація - до 710 грн. Також пропонується запровадження індикаторів якості для первинної ланки медичної допомоги - від 2,5% до 5% доплати закладам за виконання умов договору. Це додаткові кошти, які заклад може отримати до капітаційної ставки. Проте якщо заклади не досягнуть поставлених індикаторів якості, штрафувати їх не будуть. Перелік індикаторів якості, за які заклад зможе отримати доплату, зараз фіналізується. Такими коефіцієнтами можуть бути регулярний моніторинг стану пацієнтів із ризиком серцево-судинних захворювань та отримання ними ліків за програмою «Доступні ліки», досягнення необхідного рівня вакцинації дітей відповідно до календаря щеплень та запобігання ургентних госпіталізацій пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями, які знаходяться під наглядом сімейного лікаря. Завдяки запровадженню доплат закладам за досягнення індикаторів якості, має поліпшитися якість надання допомоги пацієнтам на первинному рівні. Зокрема, збільшити рівень вакцинації і покращити ведення хронічних захворювань, що дозволить зекономити кошти на стаціонарне лікування. Ці зміни будуть впроваджені у наступному році за умови, що бюджет Програми медичних гарантій-2021 становитиме 225 млрд грн. Зміни до Програми медичних гарантій-2021 будуть розроблені за участі провідних

38

експертів охорони здоров’я. Зараз пропозиції обговорює та доопрацьовує спеціальна робоча група. Вже понад 2,5 роки українці мають можливість вільно обрати свого лікаря незалежно від місця реєстрації чи прописки. На сьогодні своїх лікарів обрали понад 30 млн 600 тисяч українців. Це близько 75% населення країни. З початку цього року чисельність українців, які підписали декларації з лікарями, зросла на 1,5 млн. Первинну допомогу нашим громадянам надають понад 23 500 лікарів. 33% цих лікарів працюють в сільській місцевості та смт. Отже, мешканці сіл мають достатній доступ до первинної допомоги. 1500 лікарів «первинки», з якими уклали декларації наші громадяни, працюють в приватних закладах або мають власну практику. На сьогодні НСЗУ законтрактувала 1686 надавачів первинної меддопомоги, з яких 1103 – комунальні медзаклади, 208 – приватні, 375 – лікарі-ФОП. Тобто 35% надавачів послуг первинної меддопомоги, законтрактованих НСЗУ, є приватними. Кількість надавачів первинної допомоги, які уклали договір з НСЗУ, на сьогодні на 220 більше, ніж було на кінець минулого року. Причому 75% з цих нових закладів є приватними або лікарями-ФОП. З початку року заклади первинки отримали від НСЗУ 13,3 млрд грн за надання допомоги пацієнтам. “Первинка” відіграє важливу роль у боротьбі з пандемією. У майже 600 медзакладах первинки було сформовано мобільні бригади, які виїжджають за направленням лікарів до пацієнтів з підозрою на COVID-19, щоб взяти у них матеріал для проведення ПЛР-тестування. В цих закладах утворена 1051 мобільна бригада. За матеріалами НСЗУ https://nszu.gov.ua/

Экспертное мнение CONSILLIUM • •

терапия, что связано с широким внедрением ингаляторов последнего поколения — небулайзеров. Любое вещество, введенное в дыхательные пути, всасывается гораздо быстрее, чем принятое, например, в таблетках. Поэтому вдыхать лекарства — эффективнее, чем принимать таблетки. Особенно, если лекарство предназначено именно для дыхательных путей.

Что же такое небулайзер? Перед тем как ответить на этот вопрос, стоит немного отвлечься и вспомнить, что такое ингаляция. Как известно, под ингаляцией подразумевается один из методов терапии различных заболеваний, заключающийся во вдыхании пациентом лекарственных веществ. Ингаляции бывают разные. Выделяют паровые ингаляции, когда

A

Сергей Матвиенко,

врач, кандидат медицинских наук, ХМАПО

ЭТО ИНТЕРЕСНО! Первое известное упоминание о доставке терапевтического средства в виде аэрозоля упоминается в древнем египетском свитке папируса, который датируется 1554 годом до нашей эры. В этом папирусе описывается, как пациенты, страдающие заболеваниями органов дыхания, вдыхали пары растений, размещенных на горячих кирпичах.

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

Безусловно, качество жизни каждого человека во многом зависит от состояния органов его дыхательной системы. Дыхание — одна из важнейших функций нашего организма, мы можем прожить некоторое время без еды, труднее нам будет без воды, но лишь несколько минут мы можем прожить без воздуха. В последние годы как в мире, так и в Украине отмечается негативная тенденция к увеличению распространенности заболеваний органов дыхания, особенно таких, как бронхиальная астма, обструктивный бронхит и муковисцидоз, что диктует необходимость совершенствования соответствующих методов лечения и профилактики. Важное место среди лечения многих заболеваний дыхательной системы приобрела ингаляционная

•

с небулайзерами нового поколения

Журнал «Современная фармация»

Расширение возможностей ингаляционной терапии

39

Экспертное мнение CONSILLIUM • • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

40

лекарственное вещество добавляется в кипящую воду, масляные, при которых подразумевается вдыхание пациентом подогретых эфирных масел, сухие и влажные. Влажные — вид ингаляции, при которой жидкость с лекарством превращается в аэрозоль, или, попросту говоря, в туман.

НЕМНОГО ИСТОРИИ

Вот именно в последнем случае не обойтись без использования небулайзера — удобного, эффективного и безопасного способа доставки лекарственных веществ в легкие.

Небулайзер (от лат. «nebula» — туман, облачко) — это специальное устройство, обеспечивающее сверхмалое дисперсное распыление лекарственного вещества для его эффективной доставки в наиболее мелкие ветви бронхиального дерева и альвеолы. В чем заключается цель небулайзерной терапии? Основная цель состоит в эффективной доставке (в форме аэрозоля) терапевтической дозы препарата непосредственно в структуры бронхиального дерева.

Современность и безопасность! В настоящее время ингаляционная терапия стала доступной для пациентов всех возрастов: от грудных детей до пожилых людей. Ее можно рекомендовать в периоды обострений хронических заболеваний (прежде всего — бронхиальной астмы), в ситуациях, когда у пациента значительно понижена скорость вдоха (дети раннего возраста, послеоперационные больные, пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями) как дома, так и в клинике. А секрет широкого применения состоит в ряде преимуществ небулайзерной терапии:  использование относительно невысоких доз препарата;  быстрое наступление терапевтического эффекта;  возможность использования в любом возрасте (у детей, пожилых и ослабленных больных), ведь от пациента не требуется подстраивать свое дыхание к работе аппарата и одновременно выполнять какие-либо действия;  отсутствие необходимости выполнять сильный вдох позволяет использовать небулайзерную терапию в случаях тяжелого приступа бронхиальной астмы, а также у пациентов в пожилом возрасте;  небулайзерная терапия позволяет использовать лекарства в эффективных дозах при отсутствии побочных эффектов;  обеспечивает непрерывную и быструю подачу лекарства;

Небулайзеры имеют длительную историю использования — они применяются уже около 150 лет. Первое определение небулайзера было дано в 1872 г. в Оксфордском словаре, как «прибора, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей». Первый небулайзер был изобретен во Франции в 1858 году. Воздух нагнетался вручную по принципу работы велосипедного насоса. В 1862 году немецкий врач Бергсон разработал другой подход к преобразованию жидкости в аэрозоль. Его устройство, получившее название Hydrokonium, представляло собой воздушно-струйный распылитель, в котором высокоскоростной воздушный поток, создаваемый с помощью сжатия резиновой груши, проходил непосредственно над другой трубкой, через которую распылялась жидкость. Именно в этом устройстве был впервые применен эффект, который был ранее описан выдающимся итальянским физиком Джованни Баттиста Вентури. Позднее, в 1930 году, был изобретен первый компрессорный, а в 1964 — ультразвуковой небулайзер, что открыло новые возможности небулайзерной терапии. Таким образом, только в XX веке врачи и пациенты наконец получили то, к чему стремились — удобные, эффективные и простые в использовании небулайзеры. Таким образом, произошла эволюция устройств для распыления от примитивных распылителей до современных небулайзеров.

CONSILLIUM •

Экспертное мнение

 наиболее безопасный метод ингаляционной терапии, так как в ней не используются, в отличие от дозирующих аэрозольных ингаляторов, растворители или несущие газы.  современный и комфортный метод, который позволяет избежать неприятных процедур и, возможно, госпитализации.

Области применения небулайзеров Учитывая, что распыляемый лекарственный препарат начинает действовать практически сразу после использования, в первую очередь небулайзер рекомендован для лечения заболеваний, требующих безотлагательного вмешательства — приступ бронхиальной астмы или её обострение, круп (острый стенозирующий ларинготрахеит), респираторный аллергоз.

ЭТО ИНТЕРЕСНО! Известный греческий врач Гиппократ (460–377 гг. до н.э.) описывает устройство, позволяющее вдыхать различные пары для лечения ряда заболеваний. Устройство состояло из горшка с отверстием в крышке, через которое можно было установить стебель камыша для вдыхания паров. В 1025 году н.э. персидский врач Авиценна в своей влиятельной медицинской энциклопедии «Канон медицины» описал способ введения лекарственных средств путем вдыхания их через нос.

Типы небулайзеров В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:  струйные или компрессорные, пневматические — использующие струю газа (воздух или кислород) для генерирования аэрозоля;  ультразвуковые — основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом.

2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua •

Другая группа заболеваний, при которых небулайзеры просто необходимы как для лечения, так и для профилактики — это хронические воспалительные процессы дыхательных путей, такие как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз. Но этим сфера их применения не ограничивается. Небулайзеры эффективны для лечения острых респираторных заболеваний, при различных заболеваниях верхних (риниты, фарингиты, тонзиллиты) и нижних (трахеиты, ларингиты, бронхиты, бронхолегочные дисплазии, пневмонии) дыхательных путей, послеоперационных состояниях (трахеостомия, трансплантация легких). Небулайзеры помогают при профессиональных болезнях певцов, учителей, шахтеров, химиков.

Журнал «Современная фармация»

Чтобы лекарство проникало в дыхательные пути, его следует преобразовать в аэрозоль. Для этого необходима небулайзерная камера, которая преобразует жидкое лекарственное вещество в мелкодисперсный аэрозоль (сверхмалое распыление). Небулайзер позволяет доставлять лекарственные препараты в чистом виде, без всяких примесей с величиной частиц аэрозолей от 0,5 до 10 мкм. Частицы диаметром 7,5–10 мкм оседают в полости носа, рта, носоглотке и ротоглотке (верхний отдел дыхательной системы), диаметром от 4,5 до 7,5 мкм — в трахее и крупных бронхах (средний отдел дыхательной системы), от 2 до 4,5 мкм — в нижнем отделе дыхательной системы — в бронхиолах и в альвеолах. Таким образом, для разных отделов дыхательной системы необходимо произвести «респирабельные частицы» нужного размера. Процент частиц нужного размера в облаке называется респирабельной фракцией.

•

Принцип аэрозоля и распределение частиц в дыхательных путях

Компрессорные небулайзеры формируют аэрозольное облако за счет продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лечебный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором. Главное достоинство компрессорных небулайзеров — их универсальность и относительная дешевизна, они более доступны и могут распылять практически любые растворы, предназначенные для ингаляций.

41

Экспертное мнение CONSILLIUM • • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

42

ЭТО ИНТЕРЕСНО! Вдыхание терапевтических аэрозолей для лечения астмы описано в трудах влиятельных индийских врачей Чарака и Сушрута, которые датируются 600 г. до н.э. В этих работах содержатся подробные инструкции по приготовлению травяных композиций для ингаляций. Выбор ультразвуковых небулайзеров является более предпочтительным в случаях, когда зоной воздействия препарата являются мелкие бронхи, а лекарство имеет форму солевого раствора. Однако целый ряд препаратов, такие как антибиотики, гормональные и муколитические препараты, могут разрушаться под воздействием ультразвука, поэтому их не рекомендуется применять в небулайзерах данного вида. Меш-небулайзер отчасти вобрал в себя преимущества двух других видов небулайзеров. Принцип образования аэрозоля в данном типе устройств заключается в прохождении лекарственного средства через мельчайшие нано-отверстия вибрирующей сетки-мембраны. Кроме того, меш-небулайзеры отличаются бесшумностью, возможностью работать от обычных «пальчиковых» элементов питания, небольшими размерами и весом, что позволяет их при необходимости брать с собой.

Кому необходим небулайзер дома? Особенно актуальна данная инновация семьям, где растет ребенок, подверженный частым простудным заболеваниям, бронхитам, пневмониям для ком-

плексного лечения кашля с трудно отделяющейся мокротой, лечения наиболее частой драматической ситуации в детском возрасте — обструкции дыхательный путей (непроходимости). Также небулайзер остро необходим семьям, имеющим больных хроническими или часто рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями, в первую очередь, при бронхиальной астме.

Критерии выбора небулайзера В первую очередь, выбор зависит от заболевания, которое необходимо лечить. Для достижения лучшего терапевтического эффекта очень важно, чтобы небулайзер доставил лекарство в нужный отдел дыхательной системы. Пожалуй, основное внимание необходимо акцентировать на трех важных показателях:  Респирабельная фракция (доля респирабельных частиц в аэрозоле), которая не должна быть ниже 50 %. Чем она больше, тем больше лекарственного средства попадет в дыхательные пути.  Остаточный объем небулайзерной камеры — то количество препарата, которое не может быть распылено по причине того, что часть лекарственного препарата остается в небулайзерной камере. Чем меньше этот объем, тем больше лекарственного препарата попадет в дыхательные пути.  Скорость распыления (производительность) — объем выхода аэрозоля за единицу времени (мл/ мин). Данный показатель определяет время ингаляции и влияет на приверженность пациента к небулайзерной терапии по критерию временных затрат.

ЭТО ИНТЕРЕСНО! Английский врач Джон Мадж в своей книге «Радикальное и быстрое лечение от катарального кашля» ввел термин ингалятор, чтобы описать ингаляционное устройство для генерации и доставки аэрозолей на основе пара. Ингаляционное устройство впервые появилось в 1778 году. Оно состояло из оловянной кружки объемом примерно 0,5 л с крышкой, которая соединялась с гибкой трубкой, через которую и осуществлялись ингаляции. Устройство имело отверстия в ручке, через которые воздух втягивался и проходил через теплую жидкость. Благодаря продуманной конструкции клапана пациенты могли вдыхать и выдыхать через трубку способом, подобному тем, которые используются в современных ингаляторах.

Требования Европейского стандарта

Небулайзеры

Респирабельная фракция (% частиц аэрозоля размером менее 5 мкм)

Не менее 50 %

70 % и более

Остаточный объем

Не менее 1 мл

0,7 мл и менее

Не менее 0,2 мл/мин.

0,3-0,7 мл/мин.

Не менее 10 л/мин.

4-8 л/мин.

Скорость распыления

• modern-pharmacy.com.ua

Таким образом, говоря о выборе универсального качественного небулайзера, следует остановить осо. Будубое внимание на продуктах компании В своей работе сотрудники корпорации ориенши, чи основанной еще в 1933 году, сегодня тируются на ценности корпорации роко представлена на международном рынпервая из которых: «Создавать инноваке медицинских товаров, предлагая больции под влиянием социальных пошой ассортимент профессиональных требностей. Быть пионером в создаи высококачественных медицинских нии вдохновляющих решений для Миссия корпорации приборов для домашнего испольбудущего». : входит в десятку зования. Инженеры корпорации полу«Улучшить жизнь компаний, определивших японское чили запрос от экспертов медии сделать вклад экономическое чудо послевоенных цины, о необходимости решить лет и является мировым лидером по проблему расширения возможв развитие лучшего производству сенсорных устройств ностей небулайзеров. Запрос сообщества». и средств автоматизации. В настоястоял в том, что все классические прочно удерживает щее время небулайзеры ориентированы на теболее 40 % рынка автоматизации Японии. рапию нижних отделов дыхательной ведет активную исКорпорация системы. Они обеспечивают небулизацию следовательскую деятельность. Количество изобретелекарств до частичек с размером 2–4,5 мкм, что , на настоящее время создает возможность попадания лекарств до уровня ний, запатентованных составляет 9 782 патента. бронхиол и альвеол. Внедрение новейших достижений научно-технического прогресса в технологии производства своей В то же время при необходимости создать аэрозоль занять с частицам 4,5–7,5 мкм, который обеспечит оптимальпродукции позволило корпорации лидирующие позиции на мировом рынке медицин- ную депозицию для лечения среднего отдела дыхательобладает ных путей (например, амброксола гидрохлорид при ских изделий. На данный момент рядом престижных наград, среди которых: бронхите), или аэрозоль 7,5–10 мкм для максимальной  Золотой рейтинг стабильности бизнеса 2019 и депозиции на уровне носоглотки, ротоглотки, зева и Платиновый рейтинг стабильности бизнеса 2020 гортани, классический небулайзер не может справитьот EcoVadis, независимого аналитического агент- ся с этой задачей на 100 %. Максимальная депозиция ства, которое базируется во Франции и анализиру- классического небулайзера рассчитана на нижний отет деятельность более 65 000 предприятий. дел дыхательной системы, существенная часть лекар Почетное место в списке 100 лучших глобальных ства для верхнего и среднего отдела пройдет их транзиинноваторов 2020, согласно Derwent Top 100 Global том и будет локализирована в нижнем отделе.

Innovators.  «Бренд № 1» в сегменте Мониторов артериального С целью решения данной проблемы инженеры разработали небулайзерную давления и Небулайзеров, согласно опубликован- корпорации A3, которая работает в 3-х режимах ному комплексному исследованию мирового рын- камеру создания аэрозоля: ка бытовой техники 2018 и 2019 годах.

•

восьмой раз завоевал Украинскую  В 2020 Народную Премию, в категории «Красота и Здоровье».

Журнал «Современная фармация»

— здоровье под контролем профессионалов!

2020 / ноябрь

•

Рекомендованный поток воздуха

Экспертное мнение

Основные критерии

CONSILLIUM •

Табл. 1. Основные требования к компрессорным небулайзерам, изложенные в Европейском стандарте EN 13544-1:2007+A1:2009

43

Экспертное мнение CONSILLIUM • • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

44

 2–4,5 мкм для ингалирования нижнего отдела дыхательной системы (дистальные бронхи, бронхиолы, альвеолы);  4,5–7,5 мкм для ингалирования среднего отдела (трахея, проксимальные бронхи);  7,5–10 мкм для ингалирования верхнего отдела (нос, околоносовые пазухи, носоглотка, ротоглотка, гортань).

НЕБУЛАЙЗЕР А3 COMPLETE Далее, на основании данной разработки, были созданы небулайзерные камеры для терапии заболеваний верхних отделов дыхательной системы, которые дополнили классические небулайзеры и сделали их универсальными. Основным правилом, которым руководствуется ком, пания является сочетание соответствия основных требований к техническим характеристикам небулайзеров и инновационных решений. При этом небулайзеры компании даже превосходят требования, выдвигаемые международными стандартами (Табл. 1). Одним из небулайзеров производства компании , который заслуживает отдельного внимания, C 102 TOTAL. Данный прибор явявляется ляется новинкой на рынке Украины и по сути сочетает в себе одновременно два устройства: небулайзер и назальный душ.

C 102 TOTAL обеспечиваНебулайзер ет эффективное лечение заболеваний нижних дыхательных путей, таких как бронхит, бронхиолит, астма и др. Его главными преимуществами являются высокая скорость распыления, мощный компрессор с принудительной системой охлаждения, простота ухода и высокая эффективность использования. Таким обраC 102 TOTAL подходит для всех типов зом, лекарственных средств.

C 102 TOTAL очищает поНазальный душ лость носа и помогает снять симптомы таких состояний, как простуда, аллергический ринит или синусит. Назальный душ эффективно помогает бороться с насморком благодаря большому размеру частиц в аэрозольной облаке, увлажняет всю носоглотку и очищает носовые пазухи. Очень эффективен при острых и хронических синуситах и гайморите. Высокая производительность и точно контролируемая степень распыления лекарственных средств C 102 TOTAL делают новый небулайзер 2-в-1 незаменимым при домашнем использовании в каждом из 4-х сезонов года. К перечню несомненных преимуществ небулайC 102 TOTAL относятся: зера  малый размер частиц — примерно 2,6 мкм;  всокий процент респирабельной фракции (массовая доля частиц менее 5 мкм, попадают в нижние дыхательные пути) — 75 %, что обеспечивает эффективное осаждения препарата в нижних дыхательных путях и максимальную доставку лекарственного аэрозоля нужного размера к очагу воспаления;  высокая производительность — 0,35 мл / мин.;  варьируемый объем лекарственного средства — min. 2 мл — max. 12 мл;  простое управление одной кнопкой;  удобный держатель набора распылителя.

C 102 TOTAL в свою очеНазальный душ редь, наоборот, генерирует более крупные частицы размером порядка 10 мкм., что обеспечивает их активное осаждение в верхних дыхательных путях. Кроме того, в ассортиментной линейке продуктов присутствуют и другие компрескомпании сорные небулайзеры, что позволяет каждому покупателю выбрать продукт, максимально удовлетворяющий его индивидуальные потребности. Стоит отметить, что, кроме классической небуесть лайзерной камеры, в арсенале компании и 3 другие камеры собственной разработки, которые позволяют полностью перекрыть весь спектр показаний к применению небулайзеров:  Камера «3 в 1» обладает переключателем для обеспечения эффективной ингаляции 3-х отделов дыхательных путей. Благодаря этому лекарственное средство может быть эффективно доставлено в любой отдел дыхательной системы с помощью одного А3 Complete). устройства (Небулайзер  Небулайзерная камера с технологией виртуальных клапанов (V.V.T. — Virtual Valve Technology) V.V.T. обеспечивает режим естественного дыхания во время ингаляции, минимизирует

Экспертное мнение CONSILLIUM • • 2020 / ноябрь

1

В первую очередь, выбор устройства должен определяться основным заболеванием, которое требует применения небулайзерной терапии. Для лечения заболеваний верхних дыхательных путей — насморк, хронический синусит, ларингит, необходимо выбрать небулайзер с размером частиц более 7,5 мкм. В данном случае внимание стоит обратить на DuoBaby (зеленая камера), С102 (душ для носа), А3 Complete (позиция 1). Для лечения заболеваний нижних дыхательных путей — трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ необходимо выбирать небулайзеры, продуцирующие частицы с меньшим размером:

2

«Кто будет пользоваться небулайзером?» Для младенцев и детей целесообразно выбирать более тихий небулайзер, создающий мягкий «туман», который является более «комфортным» при вдыхании лекарственных средств. Для взрослых пациентов с серьезными осложнениями дыхания, такими как хроническая обструктивная болезнь легких и астма, рекомендуется выбрать небулайзер с более высокой скоростью распыления и технологией V.V.T. В данном случае технология виртуальных клапанов обеспечивает эффективную доставку активных компонентов в нижние отделы дыхательной системы даже при слабом вдохе.

•

modern-pharmacy.com.ua

•

Наконец, ответим на главные вопросы, которые следует задать человеку, который выбирает небулайзер.

 от 7,5 до 4,5 мкм для среднего отдела (ларингит, трахеит, бронхит) — для этих целей отлично подойдет небулайзер А3 Complete (позиция 2);  от 4,5 до 2 мкм для нижнего отдела (пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ). При лечении пациентов с множественными заболеваниями дыхательных путей рекомендуется использовать небулайзер, который может генерировать частицы различных размеров. Данным требованиям удовлетворяют небулайзеры Nami Cat, DuoBaby (синяя камера), С102 (небулайзер), А3 Complete (позиция 3), U100, C101 Essential, C803, C801KD, C801,C28

Журнал «Современная фармация»

потерю лекарственного средства и его попадание в дыхательные пути окружающих (Небулайзеры СompАIR C28P, C801, С801 KD);  Для MESH-небулайзеров разработана герметичная камера закрытого типа. Это позволяет использовать MESH-небулайзеры под любым углом MicroAIR U100). наклона (Небулайзер

45

Экспертное мнение CONSILLIUM • • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

3

«Как часто Вы будете пользоваться небулайзером?» При использовании прибора одним пациентом целесообразно выбирать небулайзер без принудительной системы охлаждения (работа в режиме «20 мин. ингаляция — 40 мин. перерыв»). При необходимости проводить несколько последовательных ингаляций, например, членами семьи, Вам следует выбрать мощный домашний небулайзер с системой охлаждения компрессора, который подходит для интенсивного использования.

 

 

4

«Где Вы будете использовать небулайзер?» В том случае, если использование небулайзера предполагается не только в домашних условиях, но и существует необходимость частой транспортировки устройства, предпочтение следует отдавать небольшим, портативным небулайзерам.





Таким образом, в ассортиментной линейке присутствуют небулайзеры, которые позволяют удовлетворить все перечисленные выше требования и, таким образом, гарантировать эффективность и безопасность ингаляционной терапии. Какие препараты используются для применения через небулайзер? Для небулайзерной терапии существуют специальные растворы лекарственных препаратов, которые выпускаются во флаконах или пластиковых контейнерах — небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство. Для небулайзерной терапии могут быть использованы:  муколитики и мукорегуляторы (препараты для разжижения мокроты и улучшения отхаркивания): амброксол, ацетилцистеин;  бронходилятаторы (препараты, расширяющие бронхи): селективные агонисты β2-адренорецепторов короткого (сальбутамол, фенотерол) и

пролонгированного действия (формотерол, сальметерол); холинолитические средства короткого действия (ипратропия бромид); глюкокортикоиды (гормональные препараты, обладающие многосторонним действием, в первую очередь, противовоспалительным и противоотечным): беклометазон, будесонид, мометазон, флутиказон; кромоны (противоаллергические препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток); антибактериальные средства (тиамфеникола ацетилцистеинат, амикацин, изониазид, линкомицин); щелочные и солевые растворы (регидратанты слизистой оболочки органов дыхания): 0,9 % физиологический раствор, щелочные минеральные воды, натрия гидрокарбонат; антисептики для лечения верхних дыхательных путей через душ для носа (декасан, диоксидин, мирамистин);

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, что назначить лекарственный препарат, рассказать о правилах его использования и оценить эффективность лечения должен только лечащий врач. Однако есть некоторые лекарственные средства, которые не рекомендуются для применения с помощью небулайзеров. Это:  все растворы, содержащие масла;  суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав;  растворы эуфиллина, папаверина, платифиллина, димедрола и им подобные средства, как не имеющих точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей;  ингаляция системными глюкокортикостероидами (гидрокортизон, дексазон, преднизолон), так как достигается системное, а не местное действие препаратов. Поэтому небулайзерная терапия системными глюкокортикостероидами не имеет преимуществ и не рекомендуется.

Исходя из всего вышеизложенного, следует сделать вывод о том, что небулайзерная терапия — современный, безопасный и эффективный метод лечения различных заболеваний дыхательной системы для широкого использования. Помните, что приобретая небулайзер для себя и близких, Вы делаете правильное и разумное решение, так как это надежный помощник и друг!

Будьте здоровы и берегите себя!

46

ЗЛО ИЛИ НОРМА? КОМУ ВЕРИТЬ? Официальная наука утверждает, что потребление слишком большого количества насыщенных жиров поднимает уровень холестерина и увеличивает риск сердечных заболеваний. Однако почему же согласно некоторым диетическим рекомендациям рекомендовано есть больше продуктов, содержащих такие жиры? На протяжении десятилетий во многих странах государственные органы здравоохранения официально рекомендуют населению ограничить потребление насыщенных жиров. Однако люди часто игнорируют эту рекомендацию, продолжая считать, что насыщенные жиры (наибольшее их количество содержится в мясных и молочных продуктах, сливочном и топленом масле, пирожных и тортах, кокосовом и пальмовом масле) вовсе нам не вредят, даже в больших количествах. Съедаете каждый день более 100 г жирного мяса, сдобной выпечки, сыра? Тогда вы наверняка ПРЕВЫШАЕТЕ рекомендованный лимит потребления этих самых жиров:  20 г для женщин;  30 г для мужчин.

гое. В Британии рекомендуют, чтобы их калорийное содержание в потребляемых нами еде и напитках не превышало 11 %. Эксперты США и Всемирной организации здравоохранения советуют и того меньше — 10 %. Для женщин это — примерно 20 г в день (эквивалент 2,5 столовых ложек сливочного масла или четырех сосисок из супермаркета), а для мужчин — 30 г (гамбургер с сыром плюс четыре столовые ложки взбитых сливок). Стоит отметить, что Американская кардиологическая ассоциация идет еще дальше, предлагая цифру 5–6 %. Но поскольку заголовки статей часто противоречат друг другу и сбивают с толку, а эксперты не соглашаются друг с другом, неудивительно, что люди не знают, кому верить в том, что касается насыщенных жиров. Где же правда?

Представители официальной науки говорят, что потребление слишком большого количества насыщенных жиров ведет к подъему уровня холестерина в крови, что может привести к атеросклерозу сосудов, инсультам и инфарктам. В Британии, например, считается, что лишь до 35 % калорий мы должны получать из жиров и около 50 % — из углеводов. (Справедливости ради, надо отметить, что такую диету можно назвать среднежирной и среднеуглеводной). Если же говорить о насыщенных жирах, то к ним отношение еще более стро-

Линн Гартон, врач-диетолог и эксперт в благотворительной организации Heart UK, помогающей диабетикам, говорит, что современная тенденция придавать важность насыщенным жирам очень тревожна — мы и так потребляем их слишком много. Среднестатистический взрослый британец превышает рекомендованные нормы, получая 12,5 % калорий из насыщенных жиров — даже в тех случаях, когда общий уровень потребления жиров этим нормам соответствует. Для американцев эта цифра составляет 11 %, а у австралийцев — 12 %.

CONSILLIUM • Новости Журнал «Современная фармация» • modern-pharmacy.com.ua • 2020 / ноябрь •

НАСЫЩЕННЫЕ ЖИРЫ –

47

‘‘

Журнал «Современная фармация» • modern-pharmacy.com.ua • 2020 / ноябрь •

CONSILLIUM • Новости

На повышение уровня холестерина в крови влияют несколько факторов, — говорит Гартон. — И диета с высоким содержанием насыщенных жиров — совершенно точно один из них. Это подтверждают исследования, проводимые с 1950-х». Как добавляет Гартон, некоторым людям даже пойдет на пользу есть еще меньше насыщенных жиров, чем это стандартно рекомендуется — особенно тем, у кого присутствуют и другие факторы риска.

ЧЕМ ЗАМЕНИТЬ ЖИРЫ? Но не стоит считать насыщенные жиры откровенным ядом для организма, как это считали раньше. Они — всего лишь один из нескольких пищевых факторов, повышающих риск сердечных заболеваний, при этом все эти факторы взаимосвязаны. «В некоторых исследованиях ставится под сомнение прямая связь между избыточным потреблением насыщенных жиров и кардиологическими заболеваниями, но в них, как правило, не учитывается, чем именно заменяются эти жиры, когда их количество ограничивается, а это очень важно», — говорит Гартон. В одном из исследований 5 % калорий, получаемых из насыщенных жиров, заменили таким же количеством калорий из полиненасыщенных (например, из лосося, подсолнечного масла, орехов и семян) или

Самая здоровая диета — это та, в которой много фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и ненасыщенных жиров, содержащихся, например, в орехах и жирной рыбе.

мононенасыщенных (оливковое или рапсовое масло), риск смерти снизился на 19 % и 11 % соответственно. Оба типа «хороших жиров» снизили количество сердечных приступов. Точно так же действовала и замена насыщенных жиров цельнозерновыми углеводами (коричневым нешлифованным рисом и цельнозерновым хлебом). Однако когда насыщенные жиры заменялись сахарами и рафинированными крахмалами (например, белой мукой), риск сердечного приступа повышался.

‘‘

В общенациональных рекомендациях по правильному питанию во многих странах, включая Великобританию, Австралию и США, уже признано, что замена части насыщенных жиров в диете на ненасыщенные идет на пользу нашему сердцу», — подчеркивает соавтор исследования Питер Клифтон, адъюнкт-профессор Университета Южной Австралии. Стоит также учесть, что некоторые типы насыщенных жирных кислот менее вредны, чем остальные. Например, стеариновая кислота, составляющая примерно половину от всех насыщенных жиров в темном шоколаде, не влияет на повышение уровня холестерина в крови. Впрочем, другая кислота, пальмитиновая, которая тоже там, как раз повышает, так что лучше не съедать плитку шоколада целиком сразу). Конечно, удача и хорошие гены также играют далеко не последнюю роль. «Все мы знакомы с кем-то, чья бабушка прожила до 103 лет, хотя всегда ела много сливочного масла, сливок и всяких сосисок», — говорит Гартон. — Но результаты всех масштабных популяционных исследований говорят о том, что самая здоровая диета — это та, в которой много фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и ненасыщенных жиров, содержащихся, например, в орехах и жирной рыбе».

‘‘

Вместо того чтобы зацикливаться на отдельных питательных веществах, мы должны смотреть на рацион в целом — диета должна включать множество полезных для сердца продуктов», — добавляет она. Если же совсем коротко, то питание в средиземноморском стиле куда полезней для вашего здоровья, чем бургеры, бекон, сливочное масло и кофе. По материалам Русской Службы BBC www.bbc.com

48

Экспертное мнение

Анна Кирпач, врач общей практики

ФОЛИО

•

CONSILLIUM

•

первая защита здоровья матери и ребенка

очередь свидетельствуют о том что у пациентов старше 40 лет с достаточным уровнем витамина D вероятность смерти от коронавируса была на 51,5 % ниже, чем у пациентов с его дефицитом. Вопрос о назначении поливитаминных комплексов при подготовке к зачатию ребенка, беременности и в период кормления грудью является предметом жарких дискуссий среди специалистов в области репродуктивной медицины. На сегодняшний день многие женщины принимают поливитамины, пытаясь обеспечить здоровье своему будущему малышу, не подозревая, что в большинстве случаев это совсем нецелесообразно, а в некоторых случаях даже опасно. Как ВОЗ, так и министерство здравоохранения Украины настаивает на том, что адекватное и сбалансированное питание матери во время беременности и лактации обеспечивает потребности в витаминах и минералах [3, 4].

    

•

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 2 миллиардов человек во всем мире испытывают недостаточность микроэлементов, или «скрытый голод», вследствие нехватки в организме витаминов или минералов [1]. Особенно опасен этот дефицит для беременных и женщин в период кормления грудью, ведь от их состояния полностью зависит и самочувствие ребенка, как до родов, так и в послеродовом периоде. Недавние исследования показали, что дефицит витамина D, фолиевой кислоты и йода в рационе матери связан с различными неблагоприятными последствиями для здоровья плода и младенца, в том числе нарушением развития и функционирования мозга не только в младенчестве, но и часто на протяжении всей жизни [2]. Кроме того, получение достаточного количества витамина D особенно актуально в контексте текущей эпидемиологической обстановки. Так согласно данным ВОЗ регулярный прием витамина D в рекомендованной суточной дозировке способствует снижению частоты возникновения и тяжести течении острых респираторных инфекций. Роль витамина D в работе иммунной системы подтверждается и недавним исследованием врачей из Имперского колледжа Лондона. Исследователи сообщают, о том что дефицит витамина D может стать причиной более тяжелого течения COVID-19. Данные наблюдений исследователей из Медицинской школы Бостонского университета в свою

Журнал «Современная фармация»

Дмитрий Спиридонов

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

«Тело матери — это первая лодка в жизни, первая колыбель, где закладывается новая жизнь, где уже начинают формироваться задатки будущего человека, оградите ребёнка от горя и обид — их хватит ещё в его жизни и после рождения»

В свою очередь, прием поливитаминных добавок сопровождается рядом неблагоприятных эффектов, включая: необоснованные финансовые расходы; длительную зависимость; плохое усвоение синтетических витаминов и минералов; токсическое влияние; формирование дисбаланса питательных веществ.

49

Экспертное мнение •

Дефекты нервной трубки возникают в течение третьей и четвертой недели беременности, часто до того, как женщина узнает, о том, что беременна. Этот риск уменьшается, если мать ежедневно принимает фолиевую кислоту, начиная за три месяца до беременности.

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

•

CONSILLIUM

ЭТО ВАЖНО!

Именно поэтому при подготовке к беременности женщина должна получать только те витамины и микроэлементы, преимущества дополнительного приема которых были бы подтверждены масштабными исследованиями, а дозировки соответствуют рекомендациям ВОЗ.

Какие витамины нужны беременным? «Царицей» всех витаминов необходимых для беременности однозначно является фолиевая кислота, прием которой при планировании и во время первых 12 недель беременности позволяет снизить риск развития врожденных пороков нервной системы ребенка и рекомендован абсолютно во всем мире. Исследования последних годов также показали важность для нормального течения беременности и развития ребенка таких микронутриентов, как витамин D и йод [2].

Зачем нужна фолиевая кислота во время беременности? Фолиевая кислота является витамином группы B, который играет важную роль в делении клеток и синтезе аминокислот и нуклеиновых кислот и поэтому необходим для роста. Это критично для нормального развития позвоночника мозга и черепа плода, особенно в течение первых четырех недель беременности. Исследования показали, что снижение риска дефектов нервной трубки, включая пороки развития позвоночника (расщелина позвоночника) и черепа (анэнцефалия), связано с достаточным потреблением фолиевой кислоты матерью [5]. Так как беременность не всегда является запланированной, многие страны регулируют потребление

ЭТО ИНТЕРЕСНО! Чем темнее естественный оттенок кожи, тем выше риск возникновения дефицита витамина D при беременности.

50

фолиевой кислоты на национальном уровне: в Канаде и Новой Зеландии всю пищу обогащают фолиевой кислотой.

В чем заключается роль витамина D во время беременности? Около миллиарда человек во всем мире страдают от дефицита витамина D, при этом люди, живущие в Европе, на Ближнем Востоке, в Китае и Японии, подвергаются особому риску. Недостаточность витамина D чаще возникает у женщин, чем у мужчин, что связано с беременностью [6].

Во время беременности витамин D важен для [2]:

• Формирования крепких костей. Витамин D обеспечивает усвоение кальция для построения костей плода, включая кости черепа. Недостаточность витамина D сопровождается снижением содержания минералов в костях будущего ребенка и замедлением его внутриутробного роста.

• Сохранения беременности. В первом триместре беременности содержание активного витамина D в крови матери возрастает, а к концу третьего триместра и вовсе удваивается. Считается, что это необходимо для иммунологической адаптации матери и предотвращения выкидыша [6, 7].

• Нормального развития мозга. Предварительные исследования показывают, что недостаточность витамина D во время беременности была связана с измененным развитием мозга и психическим здоровьем взрослых, в частности, шизофренией. Наблюдательные исследования также свидетельствуют о том, что достаточное количество витамина D в раннем возрасте может предотвратить развитие аутоиммунных заболеваний у детей в более позднем возрасте, включая диабет 1 типа, аллергические заболевания, инфекции нижних дыхательных путей и астму [8].

Основная проблема, связанная с дефицитом йода во время беременности и грудного вскармливания, заключается в его негативном влиянии на развитие головного мозга и нервной системы плода и ребенка, в частности, снижается коэффициент интеллекта (IQ). Дефицит йода во время беременности приводит к недостаточной выработке гормонов щитовидной железы и гипотиреозу во время беременности. Снижение количества гормонов щитовидной железы неблагоприятно влияет на раннее развитие мозга и нервной системы плода, может привести к необратимому повреждению мозга плода и является наиболее частой причиной умственной отсталости в пожилом возрасте в мире. Умеренный и тяжелый дефицит йода во время беременности также увеличивает частоту самопроизвольных абортов, снижает массу тела при рождении и повышает младенческую смертность [9].

Как узнать, есть ли у вас недостаточность витамина D и йода?

Фолиевая кислота Согласно рекомендациям ВОЗ, все женщины детородного возраста должны принимать 400 мкг фолиевой кислоты в сутки. В большинстве стран, например, в Новой Зеландии, женщинам, которые планируют беременность, рекомендуют принимать 800 мкг фолиевой кислоты в день в течение не менее четырех недель до зачатия и в течение 12 недель после зачатия, чтобы снизить риск развития дефектов нервной трубки. Период лактации также сопровождается повышенной потребностью в фолиевой кислоте, поэтому прием её в дозе 400 мкг является абсолютно обоснованным.

Витамин D

ВОЗ рекомендует женщинам во время беременности и лактации дополнительно принимать 10 мкг (400 МЕ) витамина D в сутки. Эти рекомендации рассчитаны на здоровых женщин, однако результаты эпидемиологических исследований показывают, что зачастую эта потребность намного выше, так как дефицит витамина D разной степени определяется примерно у половины беременных.

Йод

ВОЗ и UNICEF пришли к совместному заключению, согласно которому все женщины должны принимать добавки йода в рекомендованной дозе с момента планирования беременности, в течение всей беременности и на протяжении периода кормления грудью. Суточная доза для всех женщин детородного возраста составляет 150 мкг, а с наступлением беременности и при кормлении грудью увеличивается вплоть до 250 мкг [10].

Дефицит витамина D у взрослых в большинстве случаев протекает бессимптомно, хотя иногда может сопровождаться мышечными болями и судорогами. Измерение сывороточного 25-гидроксивитамина D (25 [OH] D) являетСНЫЙ ся лучшим тестом для определения ИНТЕРЕ ! ФАКТ уровня витамина D в организме. ими Результаты 25 (OH) D интеролее низк б с н и щ н на У же претируются следующим и витами м я и ц а р т а концен образом [10]: к кесарев о ышен рис в о п т D  21–29 нг/мл (52,5–72,5 ываю эт з я в с е ы н че я нмоль/л): недостаточность сечения. У ем обмена кальци и н е м ш е с нару витамина D; изменени едствие, л с ак к а к , и  <20 нг/мл (<50 нмоль / л): матки, т и т с о м и ьцийсократ дефицит витамина D. яется кал

вл ом. как это я м процесс ы м и с и в а з

Экспертное мнение • CONSILLIUM •

Во время лактации молочные железы концентрируют йод в грудном молоке для обеспечения потребности новорожденного, которая составляет приблизительно 7 мкг/кг массы тела.

2020 / ноябрь

ЭТО ИНТЕРЕСНО!

•

В целом рекомендации по потреблению всех этих микроэлементов зависят от цели применения.

modern-pharmacy.com.ua

В каком количестве следует принимать фолиевую кислоту, витамин D и йод?

•

Йод является важным минералом, который необходим людям для выработки гормонов щитовидной железы на протяжении всей жизни. Эти гормоны особенно необходимы для нормального развития мозга и нервной системы во время беременности и первых лет жизни ребенка. Поскольку плод на ранних сроках беременности полностью зависит от гормонов щитовидной железы матери, очень важно, чтобы беременные женщины потребляли достаточно йода [2].

При дефиците йода развиваются симптомы сниженной функции щитовидной железы — гипотиреоз. При этом наблюдается общая слабость, сухость кожи, ломкость волос, склонность к запорам и депрессии. Для оценки наличия дефицита определяют содержание йода в суточной моче, так как он преимущественно (90 %) выводится именно почками. В норме этот показатель равен 100–300 мкг/л [11].

Журнал «Современная фармация»

Почему йод важен для матери и ребенка?

51

Экспертное мнение • CONSILLIUM • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

52

Какой препарат выбрать? Оптимальный препарат для надежной профилактики заболеваний матери и ребенка, связанных с дефицитом микронутриентов, должен содержать все необходимые микроэлементы в рекомендованных дозах и обладать высоким качеством и безопасностью, проверенной временем. Продуктом высокого немецкого качества от компании, которая уже 40 лет специализируется на препаратах фолиевой кислоты, является препарат ФОЛИО®, производства «Стерифарм», Германия. Линейка включает 3 продукта: ФОЛИО®, ФОЛИО®+D3 и ФОЛИО® ФОРТЕ. Каждый из препаратов обладает оптимальной комбинацией микронутриентов для женщин, планирующих беременность, беременных и женщин в период лактации. При этом ФОЛИО® (фолиевая кислота — 400 мкг, йод — 200 мкг), ФОЛИО®+D3 (фолиевая кислота — 400 мкг, йод — 200 мкг, витамин D3 — 10 мкг) подходят практически всем женщинам фертильного возраста, которые живут половой жизнью, ведь во многих случаях беременность наступает незапланированно. Эти же продукты помогут обеспечить женщину и ребенка необходимыми микронутриентами и в период грудного вскармливания. В случае тщательного планирования беременности, более оправданным является прием ФОЛИО® ФОРТЕ, который содержит уже 800 мкг фолиевой кислоты, 150 мкг йода, 20 мкг витамина D, а также 9 мг витамина В12. Важно отметить, что дефицит витамина В12 у беременных женщин может привести к таким неблагоприятным исходам, как развитие дефектов нервной трубки плода, задержка внутриутробного развития, а также повышение риска преждевременных родов. При этом норма потребления витамина В12 во время беременности возрастает до 5–10 мкг в сутки. Таким образом, прием ФОЛИО® ФОРТЕ особенно актуален вплоть до 12 недели беременности, после чего можно перейти на регулярный прием ФОЛИО® или ФОЛИО®+D3 .

Несомненным подтверждением качества и что не менее важно — благоприятного клинического эффекта препарата является то, что ФОЛИО® в 2011 году был официально рекомендован Ассоциацией акушеров-гинекологов Украины для профилактики осложнений течения беременности, родов и послеродового периода у матери [14]. ФОЛИО® признан продуктом №1 в номинации «Комбинация фолиевой кислоты и йода для будущих мам» [13]. Кроме того состав продуктов ФОЛИО®+D3 и ФОЛИО® ФОРТЕ от мирового лидера по производству препаратов фолиевой кислоты является уникальным для украинского фармацевтического рынка. Таким образом, состав продуктов ФОЛИО® полностью соответствует рекомендациям ВОЗ и МЗ Украины [3, 4] и обеспечивает всем самым необходимым как мать, так и малыша с первых дней его появления на свет.

1.

Список литературы:

WHO. Nutrition. https://www.who.int/nutrition/topics WHO_ FAO_ICN2_videos_hiddenhunger/en/ 2. Morse N. L. (2012). Benefits of docosahexaenoic acid, folic acid, vitamin D and iodine on foetal and infant brain development and function following maternal supplementation during pregnancy and lactation. Nutrients, 4(7), 799–840. https://doi.org/10.3390/ nu4070799 3. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/ maternal_ perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/ 4. Міністерство охорони здоров’я України. Наказ № 417 від 15.07.2011. Про організацію амбулаторної акушерськогінекологічної допомоги в Україні. https://z-l.com.ua/upload// moz%20docs/417.pdf 5. Dietary Reference Intakes for Th iamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin and Choline. [(accessed on 23 March 2012)]. http://www.nap.edu/catalog. php?record_id=6015#toc.

6. Hyppönen E, Boucher BJ. Avoidance of vitamin D deficiency in pregnancy in the United Kingdom: the case for a unified approach in National policy. Br J Nutr. 2010;104(3):309-314. doi:10.1017/ S0007114510002436 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20594390/ 7. Hyppönen E. Preventing vitamin D deficiency in pregnancy: importance for the mother and child. Ann Nutr Metab. 2011;59(1):28-31. doi:10.1159/000332072 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22123634/ 8. Morales E, Romieu I, Guerra S, et al. Maternal vitamin D status in pregnancy and risk of lower respiratory tract infections, wheezing, and asthma in offspring. Epidemiology. 2012;23(1):64-71. doi:10.1097/ EDE.0b013e31823a44d3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22082994 9. Zimmermann MB. The role of iodine in human growth and development. Semin Cell Dev Biol. 2011;22(6):645-652. doi:10.1016/j. semcdb.2011.07.009 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21802524/ 10. Vin Tangpricha, Romesh Khardori. Vitamin D Deficiency and Related Disorders. https://emedicine.medscape.com/article/128762-overview 11. Stephanie L. Lee, George T. Griffi ng. Iodine Deficiency Workup. https://emedicine.medscape.com/article/122714-workup#c2 12. Joint Statement by the World Health Organization and the Дефицит United Nations Children’s Fund. Reaching Optimal Iodine микроэлементов, или Nutrition in Pregnant and Lactating Women and Young Children. https://www.who.int/nutrition/publications/ «скрытый голод», особенно micronutrients/WHOStatement_ _IDD_pregnancy. опасен для беременных и pdf?ua=1 женщин в период кормления 13. Товари та послуги №1 в Україні: хто виборов першість на ринку 2019 року. https://www.5.ua/ грудью, ведь от их состояния nov yny-kompaniy/tovary-ta-posluhy-1-v-ukrainiполностью зависит и khto-vyborov-pershist-na-rynku-2019-roku-204941. html самочувствие ребенка, как до 14. Асоціація акушерів-гінекологів України — родов, так и в послеродовом Протокол № 31 — 2011.

15. Электронная библиотека фактических данных по депериоде. ятельности в области питания (eLENA) — Витамин D для профилактики респираторных инфекций — 2017.

í³ìåöüêà ÿê³ñòü ñâ³òîâîãî åêñïåðòà ç âèïóñêó ïðåïàðàò³â ôî볺âî¿ êèñëîòè

ïðîäóêò, ñêëàä ÿêîãî â³äïîâ³äຠðåêîìåíäàö³ÿì ÂÎÎÇ òà ÌÎÇ Óêðà¿íè

Ценная жидкость — кровь с нулевым резусом

Обзор эффективности препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм

Какой должна быть эффективная немедицинская маска?

Обезвоживание — это опасно!

Биломаг Форте Медивит: ничего не вылетит из головы!

Келп: надежная йодопрофилактика с заботой о будущем

ментированы только 43 человека на планете, являвшиеся его носителями. При этом на сегодня зарегистрированы 9 активных доноров с резус-нулевым типом крови. По словам директора Национальной лаборатории иммуногематологии в Париже, «это золотая кровь», ведь Rhnull кровь является универсальной для всех носителей редких типов крови в системе Rh. Ее спасательная способность огромна, поэтому она так высоко ценится врачами и вводится пациентам только в экстремальных условиях или обстоятельствах, причем после очень тщательного рассмотрения медиками.

Система группы крови Rh, состоящая из, по меньшей мере, 45 независимых антигенов, была впервые описана в 1939 году. Она является одной из самых полиморфных, наиболее клинически значимой системой групп крови в трансфузиологии (наряду с ABO).

УНИКАЛЬНАЯ МУТАЦИЯ УКАЖЕТ ПУТЬ К ТЕРАПИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Жительница Шотландии практически не чувствует боли из-за мутации в ранее неидентифицированном гене. Мало того, она также почти не способна испытывать беспокойства и страха, а также — что, наверное, самое полезное — отличается способностью к быстрому заживлению ран. Все эти суперчеловеческие свойства, по словам исследователей из Университета Калгари, Канада, связаны с единственной мутацией в гене FAAH, которая никогда не выявлялась до этого. Прежде чем ученым удалось обнаружить этот вариант гена FAAH, шотландской пациентке пришлось пройти обследования у себя на родине, в США и Канаде. Изначально 65-летняя женщина обратилась к врачу по поводу проблемы с бедром, которая, как оказалось, являлась следствием серьезной дегенерации суставов, которая, впрочем, не причиняла больной никакой боли. В 66 лет ей провели операцию на руке, которая обычно очень дискомфортна, но и в этом случае пациентка не жаловалась на боль. Ее невосприимчивость к боли была диагностирована в больнице на севере Шотландии. Далее она была направлена к генетикам, которые обнаружили у нее две мутации. Одна из них, микроделеция в гене FAAH, практически неизвестна науке

(ученые, исследующие этот случай, назвали ее FAAHOUT); вторая выявилась в соседнем гене, который контролирует фермент FAAH. Примечательно, что FAAH ранее считался «мусорным», то есть нефункциональным геном. Понятно, что теперь ученым придется пересмотреть свою позицию. Дальнейшие исследования показали повышенный уровень нейротрансмиттеров в крови пациентки, ее уникальную способность к регенерации после ран, а также невероятный оптимизм — у женщины отмечались самые низкие баллы по шкале тревоги.

•

Основных антигенов системы Rh пять: D, C, c, E, e — их наличие или отсутствие на мембране эритроцитов и определяет тип крови по резусфактору. У 85 % населения планеты имеется антиген D, что соответствует положительному резус-фактору. Если антиген D в крови не выявляется, значит, этот человек резус-отрицательный. В 1961 году ученые из Австралии обнаружили человека с нулевым резус-фактором (Rhnull) — в его крови отсутствовали все антигены системы Rh. До 1961 года медицинские специалисты предполагали, что человек, лишенный всех антигенов системы Rh, никогда даже не сможет родиться живым. Всего в научной литературе описано только несколько десятков случаев выявления этого редкого фенотипа. Уникальный тип крови с полным отсутствием антигенов в системе Rh (то есть резус-нулевой) настолько редок, что когда-либо были задоку-

Журнал «Современная фармация» • modern-pharmacy.com.ua • 2020 / ноябрь • Арсенал знаний

Кроме медиков, мало кому известно о существовании самого редкого типа крови — резус-нулевого: он характеризуется полным отсутствием антигенов в системе Rh.

Новости

ЦЕННАЯ ЖИДКОСТЬ — КРОВЬ С НУЛЕВЫМ РЕЗУСОМ

Исследователи уверены, что подробное изучение этого уникального клинического случая посодействует в разработке новых методов терапии целого ряда различных заболеваний. В частности, они уже обнаружили, что определенный ген может считаться потенциальной мишенью для лечения болевого синдрома и тревожного расстройства. По материалам health-ua.org

55

• Inter Collegas Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

56

A

Татьяна Давыдова, кандидат медицинских наук, врач

иммунолог, научный сотрудник лаборатории и клинического отдела молекулярной иммунофармакологии ГУ «Институт микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова Национальной медицинской академии наук Украины»

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА

ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм в лечении персистирующей герпетической инфекции, герпес-индуцированных иммунодефицитов, постгерпетической невралгии и синдрома хронической усталости

Персистирующие вирусные инфекции названы ВОЗ одной из ведущих медицинских проблем столетия. И среди них одни из главных объектов внимания — вирусы группы герпеса, способные вызывать иммунопатологические состояния и поражения разных органов и систем, особенно нервных тканей, длительно оставаясь в иммунокомпетентных тканях организма и ускользая от иммунного ответа организма. В данной работе будут рассмотрены механизмы воздействия герпес-вирусов на функцию иммунной системы и вызываемые на этом фоне некоторые иммунодефицитные состояния, включая синдром хронической усталости и постгерпетическую невралгию. Будут проанализированы некоторые аспекты в подходах к лечению и коррекции иммунной дисфункции и очерчена результативность и целесообразность включения комплексного иммунобиологического препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм в схемы лечения пациентов с персистирующей герпетической инфекцией. Проблеме герпетических инфекций и их патологического воздействия на фоне длительной персистенции придается все большее значение в последние годы [1]. Семейство герпес-вирусов включает в себя три подсемейства: α, β, γ. Выделяют восемь типов вирусов герпеса, способных вызывать разные заболевания у людей. Характерной особенностью инфекций этой группы является способность вирусов находиться в организме человека в состоянии персистенции — функционально активном состоянии в клетках организма за пределами сроков, характерных для острой инфекции [1, 2]. Альфа-герпес-вирусы характеризуются коротким циклом репликации, способностью к эффективному разрушению инфицированных клеток, быстрому распространению по клеточной культуре, элективному разрушению зараженных клеток и способ-

ностью существовать в латентной инфекционной стадии в сенсорных ганглиях, а также поражению и персистенции в Т-клетках. В подсемейство входят простые герпесы 1 и 2 типа (ВПГ-1 и 2) и вирус ветряной оспы (ВЗВ) [1–3]. Бета-герпес-вирусы имеют длительный цикл репликации, вызывают возникновение манифестной и персистирующей инфекции в лимфоидной ткани, слюнных железах, почках и других тканях. Гаммагерпес-вирусы инфицируют Т- и В-лимфоциты, хотя репродуцируются в основном в В-клетках. Герпесвирусные инфекции, обусловленные лимфотропными вирусами, относятся к подсемействам β- и γ-герпесвирусов: цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6), вирус герпеса человека 7-го типа (ВГЧ-7) и вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8) [1–3].

• Inter Collegas Арсенал знаний •

Синдром хронической усталости (СХУ) также в некоторой мере можно отнести к иммунодефицитному состоянию. Данная патология весьма распространена в настоящее время и не имеет точно установленной природы. Безусловно, в ее развитии играют роль факторы окружающей среды, особенности жизни в современных мегаполисах, неблагоприятная экологическая обстановка, чрезмерные психоэмоциональные нагрузки, гипо- и авитаминозы, а также другие факторы. Однако одной из ведущих причин СХУ является активность герпес-вирусов. А перечисленные внешние факторы — лишь плодотворная почва для развития вирусного патологического процесса, приводящего к вирус-индуцированной иммуносупрессии [2–4]. Распространенность СХУ убикваторная, в основном, в цивилизованных странах в среднем болеет 0,02 % населения. Считается, что в США СХУ страдают не менее 4 млн жителей страны, преимущественно женщины. В нашей стране также высок процент встречаемости этого заболевания и составляет около 3,7 % в крупных городах, а состояние высокого риска развития заболевания до 18,5 % [2, 3]. Существует несколько теорий этиологии и патогенеза этого заболевания. Наиболее убедительной в настоящее время является инфекционная, или вирусная, теория возникновения СХУ. Эта теория возникла в связи с тем, что развитие синдрома часто начинается с «гриппозных симптомов». Триггерными факторами СХУ являются вирусы — ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-1, ВГЧ2, ВГЧ-6 (носящий имя «вируса хронической усталости»), а также некоторые другие вирусные инфекции: вирусы гепатитов, энтеровирусы, реторовирусы, аденовирусы [8, 9].

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

•

ражения населения для некоторых подвидов герпесвирусов достигает 99 %, этот факт делает сложным установление этиопатогенетических причинно-следственных связей с развитием заболевания. Однако длительность и особенности персистенции герпес-вирусов, их иммунотропность и иммунопатогенность обуславливают наибольшую значимость данных инфекционных агентов в развитии иммунодефицитных состояний [2, 8].

Журнал «Современная фармация»

Вирусная репликация в лимфоцитах приводит к иммуносупрессии, как результату прямого воздействия на функцию лимфоцитов. Герпес-вирусы вызывают деструкцию и повреждение клеточной стенки лимфоцитов, снижение специфических функций лимфоцитов, оказывая прямой эффект на эффекторную и хелперно-супрессорную функцию Т-клеток, а также на способность В-клеток к продукции антител; влияют на продукцию и активацию медиаторов; провоцируют поликлональную активацию В-клеток. Вирусная репликация в макрофагах также приводит к определенной иммуносупрессии в результате их функциональных изменений [2, 3]. Персистенция герпесов вызывает снижение ответа на хемотаксические стимулы, оказывает влияние на формирование лизосом-фагосом, воздействует на антиген-представляющую и антиген-распознающую активность. Иммуносупрессия является результатом воздействия вируса и фонового дисбаланса в иммунной системе с последующей супрессией клеточной регуляции, снижением уровня циркулирующих CD4+/CD8+ и индукции Т-клеток и макрофагов [3, 4]. До сегодняшнего времени сохраняются споры по вопросам патогенеза герпетических инфекций и отношения данного класса вирусных агентов к супрессии иммунной системы. Особенности патогенеза инфекций семейства герпес заключаются в пожизненном сохранении вирусов в организме человека, которые обладают способностью при внедрении вирусной ДНК изменять фенотипические свойства клеток хозяина, приводя к трансформации клеток. В результате трансформации запускаются иммунопатологические реакции, направленные против организма человека и проявляющиеся вирус-индуцированной иммуносупрессией [5]. Вирус-индуцированная иммуносупрессия является многофакторным явлением, основанным на сложных взаимодействиях между макро- и микроорганизмом. Представление о том, что инфекция — процесс, полностью зависимый от микроорганизма, доминирует в сознании врачей. Однако часто нарушения в системе иммунитета организма, которые предшествуют ей, игнорируются. Хотя индукция и интенсивность инфекционного процесса зависят от дозы, вирулентности, пути проникновения возбудителя, но также важным является степень недостаточности естественного или приобретенного иммунитета макроорганизма. Именно недостаточность иммунитета — относительный (к данному возбудителю) или абсолютный иммунодефицит — в каждой конкретной ситуации служит определяющим фактором развития инфекции. Инфекция же, в свою очередь, как фактор индукции, способствует реализации инфекционно-индуцированного иммунодефицита [2, 7]. Сочетание этих факторов особенно важно для герпес-индуцированных иммунодефицитов ввиду того, что степень по-

57

• Inter Collegas Арсенал знаний • 2020 / ноябрь •

Еще одним распространенным проявлением герпес-индуцированного иммунодефицита является постгерпетическая невралгия (ПГН), сопровождающаяся выраженным болевым синдромом и значительным снижением качества жизни пациента. Известно, что заболевание развивается на фоне стрессовых, как психоэмоциональных, так и физиологических состояний, приводящих к резкой иммунной супрессии и сопровождающейся активизацией герпесвирусного процесса в периферической нервной системе и ЦНС. ПГН — один из наиболее распространенных и стойких хронических болевых синдромов в практике невропатолога, часто трудно поддающийся лечению. Причиной ПГН являются, как правило, α-герпес-вирусы (ВПГ1 и ВЗВ), однако фоновая персистенция других видов герпеса может провоцировать и усиливать их активность [2, 11].

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

Убедительными представляются данные о высокой частоте обнаружения персистирующих герпесвирусов и признаков их реактивации у таких пациентов. Полностью не исключается возможность существования до сих пор не идентифицированного вируса — причинного агента СХУ — по мнению многих ученых, вероятнее всего, из группы герпес-вирусов [1, 4, 10].

58

ЦЕЛЬ: Изучение эффективности препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм в комплексном лечении персистирующей герпетической инфекции, герпес-индуцированных иммунодефицитов, постгерпетической невралгии и синдрома хронической усталости, изучение влияния препарата на показатели клеточного иммунитета и вирусную нагрузку на фоне проведенного лечения. ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм является препаратом с иммунологическим, противовирусным и регенерирующим механизмом воздействия. Фармакологическая активность препарата основана на действии низкомолекулярных биологически активных пептидов (эмбриональных олиго- и гликопептидов, нуклеотидов и аминокислот), активизирующих естественные контролирующие системы организма, которые отвечают за поиск и устранение патологических изменений. ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм ускоряет восстановление поврежденных тканей за счет уничтожения аномальных клеток. Основной иммуномодулирующий эффект препарата проявляется, прежде всего, благодаря действию на NК-клетки (CD3-/16+56+) и Т-киллеры (CD3+/16+56+), которые отвечают за уничтожение по-

врежденных клеток, неспособных к регенерации или аномальных клеток (клеток-вирусоносителей) и тканей, а также через макрофагальное звено, ответственное за репарацию поврежденных клеток и восстановление функциональной активности органов и тканей. ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм активирует Т-клеточное звено, что важно для обнаружения персистирующей вирусной инфекции и подавления ее репликации, необходимое условие для успешной противовирусной терапии в дополнение к узконаправленным противовирусным препаратам. Также препарат индуцирует синтез α-, b- и γ-интерферонов, фактора некроза опухоли, интерлейкина-2 (ИЛ-2) и ИЛ-12, ингибирует синтез ИЛ-10 [12].

Материалы и методы В рамках научной темы НИР НАМН 142/2018 на базе ГУ «Институт микробиологи и иммунологии им. И.И. Мечникова НАМН Украины» были проведены клинико-иммунологические исследования у 260 пациентов в возрастном диапазоне от 19 до 73 лет (средний возраст 47,3 года). В группу исследования были включены пациенты с синдромом хронической усталости (число пациентов 80), вторичными иммунодефицитами при наличии подтвержденной активности герпес-вирусов (число пациентов 120), постгерпетической невралгией (число пациентов 60). Каждая из нозологических групп пациентов была поделена на 2 равные части, сопоставимые по возрасту и состоянию. Часть пациентов в каждой нозологической форме получала лечение только противовирусными препара-

Результаты и обсуждение Стандартом фармакотерапии пациентов с рецидивирующими формами заболеваний, вызванных герпесами, является терапия ациклическими нуклеозида-

• Inter Collegas Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua •

ми (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). Однако монотерапия противовирусными препаратами зачастую не позволяет добиться контроля над инфекцией. Даже в сочетании с препаратами интерферонов и индукторов интерферонов эффективность противогерпетических препаратов зачастую недостаточна [5, 7]. Способность длительно ускользать от иммунного ответа у герпес-вирусов связана с особенностями их патогенеза. Они способны ингибировать передачу активационного сигнала от рецептора ИФН-α/β к ядру, что приводит к нарушению ответа клеток на ИФН-α и часто обусловливает неэффективность интерферонотерапии. Поверхностные гликопротеины герпес-вирусов ослабляют активацию системы комплемента и лизис инфицированных клеток, связывают Fc-фрагмент IgG и препятствуют антителозависимой противовирусной защите. Антигены вирусов герпеса подобны антигенам кератина человека и рецепторам ацетилхолина, что обеспечивает заметную толерантность к вирусам герпеса. Все типы герпеса инфицируют иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки) и снижают их функциональную активность [1–3]. Одним из механизмов, противостоящих действию защитных факторов вирусного иммунитета, является персистенция последних в тканях, не подлежащих иммунному надзору. Клетки, составляющие строму данных тканей, не экспрессируют на своей поверхности антигены І класса HLA (главного комплекса гистосовместимости человека) и в норме анатомически защищены от интервенции и репродукции вирусов [8–10]. Неэффективность противогерпетического иммунитета обусловлена тем, что вирус в ганглиях и иммунных клетках сохраняется не в виде интактных частиц, а в форме субвирусных структур — ДНК-19 белкового комплекса. О неэффективности гуморального иммунитета свидетельствуют рецидивы герпеса на фоне высоких титров противогерпетических антител. При инфицировании В-лимфоцитов лишь в небольшом количестве клеток вирус реплицируется, а в остальных — находится в латентном состоянии [6, 8]. На ранних этапах возможно инфицирование Т- и NK-лимфоцитов с развитием хронической инфекции и персистенцией вируса в лимфоцитах на протяжении всей жизни [8–10].

Журнал «Современная фармация»

тами, вторая часть пациентов получала комплексное этиопатогенетическое лечение с применением препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм. Оценку состояния проводили врач невропатолог и иммунолог. Лабораторные исследования включали в себя: иммунологический профиль, этиологические исследования (обнаружение белков ответственных за репликацию вирусов при помощи реакция непрямой иммуннофлуоресценции в PBMC (peripheral blood mononuclear cells, в мононуклеарах периферической крови), сывороточные вирус-специфические антитела IgM и IgG ВПГ-1 и 2, ВЗВ, ВЭБ (ранний антиген EA, вирусный капсидный антиген VCA, ВЭБ ядерный антиген EBNA), ЦМВ, ВГЧ-6) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Схемы лечения, которые использовались у пациентов данного исследования, для первой части пациентов включали только противогерпетические препараты: ацикловир по 800 мг 3 раза в день 15 дней (или валацикловир по 1000 мг 3 раза в день 15 дней, в зависимости от вирусной нагрузки), и для второй группы пациентов — ацикловир/валацикловир в тех же дозировках в сочетании с ЭРБИСОЛ УЛЬТРАфарм по 2 мл в/м 2 раза в день 15 дней. Статистическая обработка материала проводилась при помощи стандартной программы офиса Excel в системе Windows, с использованием автоматизированной системы Statistica. Она включала описание выборки, нахождение средней арифметической, среднеквадратического отклонения и ошибки средней арифметической, определялись частоты встречаемости признаков, группировка данных. Различия между параметрами сравнения считались статистически значимыми при р≤0,05. Для решения задач использованы методы рангового корреляционного анализа по Спирмену, линейного регрессионного анализа. Достоверность различий абсолютных и относительных показателей оценивалась с использованием критериев Манна-Уитни, Крускалла-Уоллеса, «Т» и «Z» Стьюдента. При оценке различий качественных показателей использовался хи-квадрат Пирсона.

В нашей стране высок процент встречаемости этого заболевания и составляет около 3,7 % в крупных городах, а состояние высокого риска развития заболевания до 18,5 % [2, 3]

59

• Inter Collegas Арсенал знаний • 2020 / ноябрь •

Ед. измерен

До лечения узкая противовирусная терапия

До лечения терапия с применением Эрбисол Ультрафарм

После лечения узкая противовирусная терапия

После лечения терапия с применением Эрбисол Ультрафарм

Лейкоциты

10^9

3,89+0,012

3,86+0,014

4,69+0,011

6,89+0,01

Lymphocytes (CD45+)

абс.

3412+0,47

3515+0,39

3280+0,41

2242+0,77

абс.

1787+0,27

1832+0,35

1554+0,27

1237+0,31

%

38+0,33

34+0,23

48+0,39

57+0,40

%

28+0,20

24+0,27

32+0,25

40+0,18

абс.

459+0,34

421+0,12

623+0,41

780+0,35

ПОКАЗАТЕЛЬ

CD 3+ (Т-лимфоциты) T-cellAktiv (CD3+HLA-DR+) CD 4+ CD 8+ О-лимфоциты CD 22+ (B-cell)

%

25+0,27

22+0,34

31+0,47

36+0,36

абс.

628+0,25

773+0,47

556+0,17

407+0,38

%

22+0,34

24+0,22

22+0,41

18+0,39

абс.

1139+0,12

1187+0,21

1063+0,32

698+0,19

%

43+0,47

48+0,41

40+0,34

29+0,29

абс.

828+0,36

902+0,27

545+0,5

329+0,19

%

25+0,17

25+0,16

23+0,14

18+014

CD 16+ (NK)

%

6+0,13

6+0,2

7+0,15

12+0,13

CD 4/CD 8

ед.

1,05+0,13

1,06+0,11

1,21+0,21

1,6+0,22

Фагоцитарный индекс, ФИ

%

58+0,05

59+0,03

64+0,05

65+0,04

Фагоцитарное число, ФЧ

ед.

4,1+0,01

4,1+0,015

4,3+0,02

4,4+0,01

ед. ОП

0,074+0,002

0,073+0,002

0,071+0,002

0,073+0,002

ед.

48,1+0,05

46,3+0,05

48,4+0,05

49,7+0,05

ед. ОП

0,93+0,05

0,94+0,05

0,87+0,05

0,71+0,05

%

20+0,5

19+0,5

16+0,5

12+0,5

•

ЦИК с 3,5%, 7% ПЭГ Комплемент, СН50

Журнал «Современная фармация»

modern-pharmacy.com.ua

Таблица 1. Динамика показателей иммунитета на фоне терапии Эрбисол Ультрафарм у пациентов с герпесиндуцированными иммунодефицитами, СХУ и ПГН

Гетерофильные гемолизины Лимфоцитотоксические аутоАТ

– уровень достоверности, (р≤0,05)

Таблица 2. Вирусная нагрузка в мононуклеарах периферической крови у пациентов с герпес-индуцированными иммунодефицитами, постгерпетической невралгией и синдромом хронической усталости Ед. измерения

До лечения узкая противовирусная терапия

До лечения терапия с применением Эрбисол Ультрафарм

После лечения узкая противовирусная терапия

После лечения терапия с применением Эрбисол Ультрафарм

ВПГ 1

ИИ

1,5

1,6

1,4

1,2

ВПГ 2

ИИ

1,2

1,2

1,1

1,1

ВЗВ

ИИ

1,4

1,3

1,3

1,1

ВЭБ

ИИ

1,6

1,7

1,6

1,2

ЦМВ

ИИ

1,7

1,6

1,5

1,1

ВГЧ6

ИИ

1,3

1,3

1,1

1,0

ИИ — иммунофлуоресцентный индекс — уровень достоверности, (р≤0,05) Многочисленные исследования свидетельствуют о возникновении у пациентов с герпес-вирусной инфекцией вторичной иммунной недостаточности, которая чаще всего обусловлена снижением количества клеток иммунной системы или их функциональной недостаточностью либо дисбалансом компонентов системы иммунореактивности [4–9], что было подтверж-

60

дено также в нашем исследовании (Табл. 1). Были изменения в клеточном звене, выраженные в относительном и абсолютном лимфоцитозе, снижении общего количества лейкоцитов до субнормальных показателей (Табл. 1). Данные изменения прослеживались у всех нозологических групп пациентов и с герпес-индуцированными иммунодефицитами, а также с СХУ

IgG ВПГ-1

AI, Индекс антител

8,8+0,05

8,9+0,05

8,6+0,05

9,1+0,05

IgG ВПГ-2

AI, Индекс антител

6,1+0,05

6,9+0,05

6,6+0,05

6,3+0,05

IgG ВЗВ

AI, Индекс антител

6,8+0,05

7,2+0,05

6,3+0,05

5,6+0,05

ВЄБ EA

AI, Индекс антител

8,0+0,05

8,1+0,05

8,4+0,05

9,9+0,05

EBNA

AI, Индекс антител

9,3+0,05

5,9+0,05

8,6+0,05

7,1+0,05

VCA

AI, Индекс антител

5,4+0,05

4,9+0,05

8,6+0,05

5,9+0,05

IgG ЦМВ

AI, Индекс антител

6,2+0,05

7,2+0,05

8,5+0,05

10,2+0,05

IgG ВГЧ-6

AI, Индекс антител

7,4+0,05

6,9+0,05

8,6+0,05

7,1+0,05

• Inter Collegas

После лечения терапия с применением Эрбисол Ультрафарм

Арсенал знаний

После лечения узкая противовирусная терапия

•

До лечения терапия с применением Эрбисол Ультрафарм

тактики ведения пациентов [4, 5]. В нашем исследовании определялась вирусная нагрузка методом непрямой иммунофлуоресценции [4–6]. У всех пациентов, входивших в группы исследования (герпес-индуцированный иммунодефицит, СХУ и ПГН), обнаруживалась вирусная нагрузка, в подавляющем большинстве случаев за счет наличия активности 2-х и более вирусов (Табл. 2): 80,5 % — ВПГ-1, 15 % — ВПГ-2, 74,5 % — ВЗВ, 68 % — ВЭБ, 56 % — ЦМВ, 30 % — ВГЧ-6. У 78 % пациентов было одновременно активно два и более вирусов герпеса в РВМС, и у 12,5 % одновременно обнаруживались все 6 типов герпеса. В результате применения противовирусных препаратов у первой группы пациентов вирусная нагрузка уменьшилась на 28,6 %, а у группы, получавшей комплексное лечение с применением ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм, на 63 %. Для подавления активности герпесов в обоих случаях потребуется продолжение лечения, однако значительная разница в эффективности подчеркивает преимущества комплексного подхода в лечении. ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм можно рекомендовать для применения широких группах с различными нозологическими проявлениями герпес-вирусных инфекций. Его репарационные возможности способствуют восстановлению поврежденных тканей, в частности, уменьшению воспалительного процесса в нервной ткани, что значительно улучшает состояние пациентов. При исследовании вирусспецифических антител к герпесам иммуноглобулинов класса М не было обнаружено ни у одного пациента, участвовавшего в исследовании. Уровни же иммуноглобулинов класса G превышали нормативные показатели от 5,4 до 10,2 раз, в среднем 7,4 раза (Табл. 3).

•

и ПГН, и были близкими по значениям во всех возрастных группах. Иммунологические изменения также характеризовались снижением до нижней границы нормы количества натуральных киллеров CD 16+ (NK) и в свою очередь повышением CD 22+ (B-cell), 0-лимфоцитов и лимфоцитотоксических аутоантител, гетерофильных гемолизинов. Показатели и соотношение CD 4/CD 8 отклонялось в сторону повышения CD 8+, с признаками цитотоксичности (Табл. 1). Включение иммунокоррегирующего препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм позволило нормализовать соотношение и активность клеточного звена иммунитета, в то время как у пациентов, получавших только противовирусную терапию по окончанию курса лечения отмечались менее выраженные, однако характерные изменения в показателях. Полиморфноядерные мононуклеары (РВМС) также вовлечены в иммунный ответ при герпетической инфекции и выполняют сдерживающую функцию в распространении вирусов [1, 3]. Поражение РВМС герпес-вирусами нарушает их деятельность и приводит в совокупности с другими факторами к срыву адаптационных реакций [2–5]. Депрессия активности ферментов этих лейкоцитов усугубляет иммунодефицит, а также способствует сохранению активности патологического процесса. Снижение резервных метаболических возможностей РВМС периферической крови в период клинической ремиссии может стать одной из причин рецидивов заболевания. Учитывая патогенез и механизмы персистенции герпес-вирусов, наиболее целесообразным является определение вирусной нагрузки в РВМС для определения интенсивности вирусного процесса и выбора

Журнал «Современная фармация»

– уровень достоверности, (р≤0,05)

modern-pharmacy.com.ua

•

Ед. измерения

До лечения узкая противовирусная терапия

2020 / ноябрь

Таблица 3. Уровень вирус-специфических противогерпетических IgG периферической крови у пациентов с герпесиндуцированными иммунодефицитами, постгерпетической невралгией и синдромом хронической усталости

61

• Inter Collegas Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

Несмотря на значительное содержание специфических антител в крови, реактивация герпеса вновь приводит к рецидиву заболевания. Высокое содержание вирус-специфических антител не способно элиминировать вирусную инфекцию [3]. Следовательно, у пациентов с хроническими рецидивирующими герпесвирусными инфекциями имеет место комбинированный вторичный иммунодефицит с нарушением в Т- и/ или В-клеточном звене иммунной системы, угнетением функциональной активности NK-лимфоцитов и клеток моноцитарно-макрофагального ряда, а также нарушением системной иммунорегуляции [4]. Поэтому при хронической герпетической инфекции иммунный ответ оказывается либо количественно и качественно незавершенным, либо недостаточно специфичным. В данной ситуации специфические антитела можно назвать «слепыми свидетелями процесса» и не имеющими особого диагностического значения показателями, так как на фоне проведенного в обеих группах лечения показатели менялись хаотично, что не коррелировало с состоянием, другими иммунологическими показателями и вирусной нагрузкой пациентов, и изменение их показателей не имело достоверного уровня отклонения (Табл. 3). Все сказанное выше подтверждает тот факт, что иммунные реакции играют существенную роль в развитии, клинических проявлениях и реактивации персистирующей герпетической инфекции. Оценка состояния системы иммунитета в клинической практике важна для прогнозирования течения инфекции и оценки эффективности проводимой противовирусной терапии, а также для обоснования необходимости включения иммунотропных препаратов для комплексной терапии герпес-вирус-индуцированных заболеваний [1–4]. Цитокины, особенно ФНО-α и ИЛ-6, играют важную роль в устранении вируса, а также в поддержании гомеостаза нервной системы посредством репарации и защиты нейронов от повреждений. Потому цитокиновое действие ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм является важным в устранении клинических проявлений СХУ и ПГН и в то же время регулируя цитокиновый профиль и корректируя герпес-индуцированный иммунодефицит. Поэтому включение иммунокоррегирующего препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм в схемы лечения процессов, связанных с активностью герпес-вирусов, с учетом его влияния на защитные системы организма, является важным и целесообразным.

Выводы

Включение препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм в комплексную терапию персистирующей герпетической инфекции, герпес-индуцированных иммунодефицитов, постгерпетической невралгии и синдрома хронической усталости значительно ускоряет нормализацию показателей клеточного звена имму-

62

нитета, способствует стимуляции NK (CD3-/16+56+) и Т-киллеров (CD3+/16+56+), способных распознать и уничтожить клетки-вирусоносители. ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм помогает активировать Т-клеточное звено, что важно для обнаружения персистирующей вирусной инфекции и подавления ее репликации, необходимое условие для успешной противовирусной терапии в дополнение к узконаправленным противовирусным препаратам. Влияние препарата на Т- и В-клетки позволяет нормализовать цитокиновый профиль, стимулируя выработку α-, b- и γ-интерферонов, фактора некроза опухоли, противовоспалительных интерлейкина-2 (ИЛ-2) и ИЛ-12, ингибирует синтез ИЛ-10. Нормализация функционирования иммунного ответа позволяет не только убрать клинические проявления герпес-индуцированных иммунодефицитов, болевой синдром ПГН и симптомы СХУ, но и ограничить возможность репликации вирусов с последующим поражением ими тканей нервной системы и иммунных клеток. Низкомолекулярные пептиды, входящие в состав препарата, позволяют ускорить процессы репарации и регенерации нервных тканей и восстановить нормальное функционирование иммунной системы. Включение препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм является важным и необходимым этапом в решении проблемы персистенции герпес-вирусов и лечении герпесиндуцированных иммунопатологий (синдрома хронической усталости, постгерпетической невралгии и вторичных иммунодефицитов герпетической природы).

1.

Литература:

Griffiths P., Baraniak I., Reeves M. The pathogenesis of human cytomegalovirus. J Pathol. 2015;235:288–297. [PubMed] [Google Scholar] 2. Maltsev D. V. Herpes Virus Neuroinfection Rights: [Monograph]. Kyiv: Center for Educational Literature. 2015. P. 371–445.

3. Staikov I, Neykov N, Marinovic B [et al]. Herpes zoster as a systemic disease // Clin Dermatol. 2014 May-Jun; 32(3) P. 424-429.

4. Latour S, Winter S. Inherited Immunodeficiencies With High Predisposition to Epstein-Barr Virus-Driven Lymphoproliferative Diseases // Front Immunol. 2018 Jun 4;9. P. 1103.

5. Лобзин С.В., Головкин В.И., Фоминцева М.В. [et al] Вариант герпесассоциированной демиелинизации с синдромом рассеянного склероза // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – 2015. – Т. 7, № 4. – С. 101–105.

6. Taylor GS, Long HM, Brooks JM, [et al]. The immunology of EpsteinBarr virus-induced disease // Annu Rev Immunol (2015) 33. P. 787– 821. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Munz C. Epstein-Barr virus-specific immune control by innate lymphocytes // Front Immunol (2017) 8. P. 1658. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Djaoud Z, Guethlein LA, Horowitz A, [et al]. Two alternate strategies for innate immunity to Epstein-Barr virus: one using NK cells and the other NK cells and gammadelta T cells // J Exp Med (2017) 214. P. 1827–1841. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Kimura H, Cohen JI. Chronic active Epstein-Barr virus disease // Front Immunol (2017) 8. P. 1867. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Fischer A. Recent advances in understanding the pathophysiology of primary T cell immunodeficiencies // Trends Mol Med (2015) 21. P. 408–416. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Notarangelo LD. Combined immunodeficiencies with nonfunctional T lymphocytes // Adv Immunol (2014) 121. P. 121–190. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. https://compendium.com.ua/info/169108/erbisol-sup-sup-ul_trafarm/

01 02

Иммуномодулятор Гепатопротектор

03 04

Адаптоген Репарант

Активизирует эволюционно сформированные контролирующие системы организма, ответственные за поиск и устранение патологических изменений. Ускоряет восстановление поврежденных и уничтожение аномальных клеток и тканей. ЭРБИСОЛ® раствор для инъекций. Р. С. № UA/9178/01/01 от 24.09.2014. Состав: действующие вещества: комплекс природных небелковых низкомолекулярных органических соединений негормонального происхождения, полученных из животной эмбриональной ткани, 1 мл препарата содержит олигопептиды и гликопептиды (в общем 0,07 - 1,0 мг); вспомогательные вещества: натрия хлорида раствор изотонический. Показания: гастроэнтерология: гепатиты различной этиологии (включая вирусные, медикаментозные гепатиты, вызванные применением антибиотиков, интерферонов, химиопрепаратов и других сильнодействующих лекарственных препаратов, вызывающих побочные эффекты), реактивные гепатиты, стеатогепатозы, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивные гастродуодениты, неспецифический язвенный колит; токсикология: ЭРБИСОЛ® усиливает дезинтоксикационные функции печени; терапия: неспецифические заболевания легких (пневмония, хронические бронхиты), туберкулез легких, метаболические дистрофии, синдром хронической усталости, ангиопатии, для улучшения микроциркуляции, нормализации тонуса и кровенаполнения сосудов. ЭРБИСОЛ® используется в комплексном лечении лиц, пострадавших от последствий радиационного воздействия и экологического загрязнения, препарат обладает выраженными адаптивно-корригирующими свойствами при сочетании вышеуказанных патологий, повышая компенсаторные и защитные функции организма; эндокринология: сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит; аллергология: аллергические и аутоиммунные заболевания, включая бронхиальную астму, атопический дерматит, атопический риноконъюктивит; геронтология: при функциональной недостаточности, связанной с возрастными нарушениями деятельности печени, иммунной, нервной и сердечно-сосудистой системы. Для повышения физической активности и устранения астенического синдрома, повышения потенции; стоматология: пародонтит; хирургия и травматология: травматические, послеоперационные и гнойно-септические раны, переломы (для ускорения консолидации костных отломков), трофические язвы различной этиологии, диабетические ангиопатии, пролежни; онкология: при хирургическом лечении для быстрого заживления ран и профилактики метастазирования. При химио- и радиолучевой терапии ЭРБИСОЛ® применяют в комплексе как препарат сопровождения в качестве гепато-, иммунопротектора и репаранта, а в реабилитационном и межкурсовом периодах – также в качестве иммунокорректора и репаранта для активизации противоопухолевой защиты организма. Противопоказания. Индивидуальная непереносимость. Побочные реакции. ЭРБИСОЛ® хорошо переносится больными. В некоторых случаях в течение первых 2-5 дней терапии препарат может вызывать обострение хронического воспалительного процесса, что в большинстве случаях является стадией лечебного процесса. В ходе клинических испытаний, а также за время применения препарата в клинической практике аллергические реакции не отмечались, но полностью не исключается риск их проявления в виде кожных высыпаний, зуда. Производитель. Научно-производственный центр ООО “ЭРБИС”, Украина. Информация для медицинских и фармацевтических работников. Информация предоставлена кратко. С полной информацией про препарат можно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению препарата.

Производитель: ООО «ЭРБИС» Украина, г. Киев, ул. Р. Окипной 10-б тел: +38 (044) 569-70-13, 569-70-14, е-mail: erbis@ukr.net, www.erbisol.com.ua

Новости

Поради для учнів та батьків щодо немедичних (тканинних) масок

•

ЗОВНІШНІЙ ШАР з гідрофобного матеріалу (поліпропілен, поліестер або їх суміш);

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

СЕРЕДНІЙ ШАР з гідрофобного синтетичного матеріалу (поліпропілен) або з матеріалу, який посилює фільтрувальні властивості захисної маски (бавовна);

Арсенал знаний •

Для зменшення ризику інфікування SARS-CoV-2 ідеальним поєднанням тканин і кількості шарів, згідно з рекомендаціями ВООЗ, є:

Під час вибору тканинної маски слід звернути увагу на:  розмір — необхідно підбирати індивідуально, особливо якщо мова йде про дітей (маска має щільно прилягати до носа, рота і підборіддя, але не здавлювати);  фіксацію — ремінці або вушні петлі мають щільно тримати маску на обличчі, але не передавлювати голову (ремінці) або вуха (петлі);  колір — світлий, аби дитина та батьки могли чітко визначити ступінь її забруднення для своєчасної заміни;  декоративне оздоблення — не рекомендовано використовувати маски з вишивкою, наліпками, написами, оскільки вони можуть посилювати опір диханню (створювати відчуття недостатності повітря);  матеріали — мають бути стійкі до дії температур під час прання.

Прати маску необхідно щонайменше після одного дня використання при температурі не менше 60 °С протягом 60 хвилин. Дитині протягом навчального дня необхідно щонайменше дві маски для зміни в разі забруднення. Рекомендовано, щоб дитина самостійно обирала собі маску або зробіть її разом, такий підхід підвищить прихильність до носіння маски. Чітко та зрозуміло поясніть дитині, як правильно надягати, носити, знімати маску. Покажіть це дитині особистим прикладом. Якщо на вас маска, чхати слід:  після зняття маски (не рекомендовано застосовувати маску на підборіддя, чіпати її руками за внутрішню чи зовнішню поверхні);  у згин ліктя або паперову серветку (серветку слід викинути у смітник, а руки помити з милом і водою або обробити спиртовмісним антисептиком). Не рекомендовано чхати в маску, але якщо так сталося — необхідно негайно її замінити.

Журнал «Современная фармация»

Маски, виготовлені з пористих тканин, як-от марля, мають вкрай низьку фільтрувальну ефективність — не більше 3 %, навіть за великої кількості шарів. Тому застосовувати їх не раціонально.

•

ВНУТРІШНІЙ ШАР з гідрофільного матеріалу (бавовна або тканини з домішками бавовни).

За матеріалами Центру Громадського Здоров’я МОЗ України https://phc.org.ua

63

Фармакотерапия • Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

A

Анастасія Лавренова, лікар

Зневодненн� — ЦЕ НЕБЕЗПЕЧНО!

Усім відомо, що без води неможливе життя. Вода забезпечує нормальний перебіг багатьох фізіологічних процесів: підтримує нормальну температуру тіла, виводить із сечею кінцеві продукти обміну речовин і токсини тощо. Уже при втраті тілом 1 % води нормальний обмін речовин порушується. Саме тим небезпечне зневоднення (дегідратація) — стан, що виникає внаслідок браку рідини в організмі. А ще більш небезпечним є те, що разом з водою втрачаються й електроліти та порушується водноелектролітна рівновага [1]. Залежно від зміни осмотичної концентрації (співвідношення води й електролітів) дегідратацію поділяють на три види: ізоосмолярну (ізотонічну), гіпоосмолярну (гіпотонічну) та гіперосмолярну (гіпертонічну). І кожен з них має свої причини та особливі прояви.  Гіпертонічна дегідратація виникає, коли втрата води перевищує втрату електролітів, зокрема, при гарячці, посиленому виділенні поту і слини, зменшеному вживанні води.  Гіпотонічна дегідратація спостерігається в разі переважного виведення солей, передусім за рахунок втрати секретів шлунка та кишківника при діареї та блюванні.  Ізотонічна дегідратація розвивається в разі еквівалентної втрати води й електролітів. Втрата рідини відбувається настільки швидко, що не встигають розвинутися помітні зміни осмолярності та складу позаклітинної рідини. Наприклад, при холерному проносі, гострій крововтраті, а також втраті плазми (опіках) [2, 3]. Якщо людині з дегідратацією вчасно не надати допомогу, а патологічний процес і далі прогресує, розвивається гіповолемічний шок.

64

ВАЖЛИВО! Гіповолемічний шок — смертельно небезпечний стан, що виникає внаслідок катастрофічного зменшення об’єму циркулюючої крові через втрати організмом води та електролітів при блюванні та діареї, що впливає не на тільки водно-електролітний баланс та кислотноосновний стан, а й на серцеву діяльність, судинний та м’язовий тонус, функції нирок, спричиняє гіпоксію [3]. Актуальна проблема Зважаючи на тяжкі наслідки зневоднення, надзвичайно важливим є своєчасне виявлення причин, що призвели до розвитку цього стану. Оскільки в основному дегідратація виникає внаслідок втрати води та електролітів під час блювання, гарячки та діареї, варто звернути увагу на одну з найбільш поширених причин цих клінічних проявів, а саме — на гострі респіраторні інфекції. Актуальність респіраторних інфекцій в структурі причин дегідратації підтверджується не лише охопившою світ пандемією COVID-19 , але й сезонним ростом захворюваності на грип та ГРВІ, зокрема, в Україні інтенсивний показник захворюваності на 5,7 % більший, ніж в аналогічному періоді торік [10]. Відомо, що при грипі виникає запальний процес, чим і пояснюється різке підвищення температури до 38°С, а при ГРВІ — плавне, до 37–37,5°С. Це є нормальною реакцією організму на збудник, оскільки дозволяє боротися з інфекцією та поступово одужувати. Однак збільшення теплопродукції призводить до підвищення втрат води з потом та через легені, а інфекційний токсикоз та, інколи, безпосереднє ура-

ЦЕ ЦІКАВО! ГКІ та токсикоінфекції

відрізняються за собою: на відміну від збудників ГКІ, мікроорганізми, що спричиняють токсикоінфекції, не здатні розмножуватися в організмі людини. Однак навіть деякі штами бактерій, які зазвичай відносять до ГКІ (сальмонели та шигели), можуть пристосуватися до розмноження у харчових продуктах та втратити здатність до адгезії в організмі людини.

SHIGELLA

Фармакотерапия • Арсенал знаний • 2020 / ноябрь •

Проте, крім вірусних респіраторних інфекцій, що сприяють розвитку дегідратації, не варто забувати про гострі кишкові інфекції (ГКІ). Адже незабаром новорічні та різдвяні свята, що разом з радісним настроєм принесуть і ризик харчових отруєнь та розвитку бактеріальних ГКІ та харчових токсикоінфекцій. Усі ми перед святковим застіллям готуємо та запасаємо продукти, а потім ходимо по гостях і частуємо одне одного смаколиками. І ніхто не застрахований від уживання їжі, технологія приготування чи умови зберігання якої були порушені, внаслідок чого відбулося масове розмноження певних штамів мікроорганізмів і/або накопичення токсинів. Харчові токсикоінфекції можуть викликати близько 30 потенційно патогенних мікроорганізмів, провідна роль у патогенезі яких належить ентеротоксикозу.

modern-pharmacy.com.ua

ження шлунково-кишкового тракту супроводжуються гастроінтестинальними проявами у вигляді діареї та блювання. Крім того, активація катаболічних процесів супроводжується зростанням вивільненням води та посиленням виведенням її та розчинених у ній електролітів з сечею [12, 13]. Стосовно COVID-19 — вірусу, що спричинив епідемію та менше ніж за рік забрав життя більше мільйона людей у всьому світі, провідною ознакою коронавірусної інфекції є лихоманка: вона спостерігається у 86 % хворих. У 31 % пацієнтів з SARS-CoV-2 наявні симптоми діареї. Зрозуміло, що саме ці клінічні прояви спричиняють зневоднення організму [14, 15]. Пацієнти дитячого віку, в свою чергу, заслуговують окремої уваги. ГРВІ є найпоширенішими захворюваннями серед дітей, вони складають 70 % у структурі всієї дитячої захворюваності та 80 % у структурі ранньої дитячої смертності. І що вкрай важливо, крім проявів інфекційного токсикозу, перебіг гострих респіраторних захворювань у дітей раннього віку дуже часто супроводжується недостатнім надходженням рідини за рахунок зниження апетиту та відмови дітей від пиття. До цього потрібно додати і те, що діти більш чутливі до втрат рідини, ніж дорослі. Це пов’язано з відносно вищим рівнем основного обміну, більшою поверхнею тіла відносно маси, більшим вмістом води (понад 70 % ваги тіла у немовлят, близько 65 % в ранньому віці та 60 % у дорослих). Сечовиділення також має залежність від віку: нормальний діурез у дітей до 1 року життя складає 2 мл/кг/год., у дітей раннього віку — 1,5 мл/кг/год., у старших дітей — 1 мл/кг/год., у дорослих — 0,5 мл/кг/год. У дітей відносно вищі, порівняно з дорослими, перспіраційні втрати води: 0,5 мл/кг ваги тіла за годину у новонароджених, 0,4 мл/кг/день у старших дітей та 0,3 мл/кг/день у підлітків. Таким чином, раціональна регідратація є однією з провідних ланок патогенетичної терапії респіраторних інфекцій [12, 13].

Підвищення температури супроводжується збільшенням потреб у рідині на 10 мл/кг на кожен 1°С. При наявності тахіпное втрати рідини з перспірацією зростають на 5–20 мл/кг/добу. У пацієнтів зі значним потовиділенням на 5–25 мл/ кг/добу збільшується випаровування з поверхні шкіри. Блювання супроводжується втратами близько 20 мл/кг/добу, діарея — 25–75 мл/кг/ добу.

•

захворюванням притаманна сезонність: тобто більша ймовірність захворіти саме восени чи взимку. На сьогодні існує декілька теорій, що пояснюють це явище. По-перше, восени та взимку люди більше часу проводять у приміщенні та громадському транспорті, де контактують з потенційними носіями вірусу. По-друге, холодна погода послаблює захисні сили організму, а брак сонячного світла знижує рівень вітаміну D, що робить нашу імунну систему більш вразливою. По-третє, холодне повітря містить менше водяної пари, а в сухому повітрі вірус грипу поширюється швидше, ніж у вологому [11].

Журнал «Современная фармация»

ЦЕ ЦІКАВО! Грипу та респіраторним

ЦЕ ВАЖЛИВО!

65

Фармакотерапия • Арсенал знаний •

ВАЖЛИВО! Перші симптоми харчового отруєння з’являються через 2–6 год. після вживання неякісного продукту. Блювання спостерігається у 80 % хворих. Діарея розвивається у 93–95 % пацієнтів. Протягом прогресування хвороби з’являються й інші симптоми інтоксикації, серед яких підвищення температури тіла до 38–39°С та пітливість.

становить 4,8 % , а в поєднанні з іншими збудниками ГКІ досягає 10,3 % [8]. В той самий час за даними міжнародних досліджень, від 50 до 80 % випадків ГКІ у дітей зумовлено вірусами, що викликають діарею. Відомо понад 200 збудників, що викликають вірусну діарею, і чільне місце серед них займає ротавірусна інфекція. У кожної четвертої дитини з проявами ГКІ підтверджується діагноз ротавірусного гастроентериту [6, 7, 8]. До того ж спектр вірусних агентів, що викликають клініку гострого гастроентериту, постійно розширюється: серед них і каліцивіруси, аденовіруси, астровіруси, реовіруси та навіть кишкові коронавіруси.

ВАЖЛИВО! Діарея є другою за значенням причиною смерті дітей віком до п’яти років: щорічно від неї помирає 525 тисяч дітей (усього в світі реєструється близько 1,7 мільярда випадків дитячої діареї) [9].

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

Коли ці бактерії проникають у величезній кількості з їжею в шлунково-кишковий тракт, вони починають руйнуватися та виділяти ендотоксини, що опосередковано посилюють секрецію води й електролітів ентероцитами та спричиняють діарею. З іншого боку, продукція екзотоксинів також сприяє розширенню просвіту кровоносних судин кишківника та підвищенню проникності капілярів, через що відбуваються втрати води та електролітів — і знову ж таки розвивається діарея.

Наостанок згадаємо і про збудників, котрими можуть бути як віруси, так і бактерії, які потрапляють в організм людини із зараженою їжею чи водою [5]. Найчастішим бактеріальним збудником діареї є сальмонела: на сальмонельоз припадає 25 % усіх випадків ГКІ. У дітей і літніх пацієнтів зневоднення, пов’язане з хворобою, може ставати тяжким і становити загрозу для життя [16]. Поряд з сальмонельозом в структурі ГКІ бактеріальної етіології зберігають свою актуальність ешерихіози, шигельоз та холера. Частка моноінфекції діаерегенними E. coli в дітей

Найбільш дієвим засобом ліквідації втраченої води та електролітів є вживання розчинів для оральної регідратації (ОРС). Незважаючи на простоту й фізіологічність, оральна регідратація — порівняно новий метод лікування, що отримав поширення тільки в другій половині XX століття. Перший ОРС ефективно ліквідував ознаки дегідратації, проте не зменшував інтенсивність та тривалість діареї. Однією з причин цього була висока осмолярність розчину. Незабаром стало зрозуміло, що зниження осмолярності ОРС дає змогу на

СТУПЕНІ ЗНЕВОДНЕННЯ 1–3 %

ЛЕГКЕ ЗНЕВОДНЕННЯ (втрата рідини — приблизно 1–2 л) запаморочення, дратівливість, нудота, почуття втомленності

66

Як бути з дегідратацією?

4–6 %

7–9 %

СЕРЕДНЄ (близько 2–4 л) зміна кольору обличча, проявляється агресивність

ТЯЖКЕ (близько 4–5 л) ускладняються всі фізіологічні процеси

10 % та більше

ГОСТРЕ виникає безпосередня загроза життю

На сьогодні ВООЗ рекомендує такий склад розчинів для оральної регідратації:  Натрію — 75 ммоль/л (натрію хлорид 2,6 г/л)  Калію — 20 ммоль/л (калію хлорид 1,5 г/л)  Глюкози — 75 ммоль/л (глюкоза 13,5 г/л  Цитрату натрію — 10 ммоль/л (2,9 г/л)  Осмолярність — 245 мосм/л [21]. Крім того, формулу ОРС постійно вдосконалюють, щоб підвищити ефективність усунення ознак дегідратації. Яскравим прикладом цього є низькомолярний розчин для пероральної регідратації РЕГІДРОН®, розроблений фінляндською компанією Orion Corporation. РЕГІДРОН® є офіційно зареєстрованим препаратом на фармацевтичному ринку України і протягом багатьох десятиріч успішно застосовується як в терапевтичній, так і в педіатричній практиці всього світу, адже його дозволено використовувати за призначенням лікаря пацієнтам від народження [8, 22]. До складу одного пакетика РЕГІДРОН® входить 3,5 г натрію хлориду, 2,9 г натрію цитрату, 2,5 г калію хлориду, 10 г глюкози безводної. Осмолярність розчину препарату становить 235‒255 мОсм/л, рH слаболужна — 8,2. Порошок, що міститься в пакетику, слід розчинити в 1 л кип’яченої, охолодженої до кімнатної температури води. Кожен компонент РЕГІДРОН® відіграє важливу роль у боротьбі з проявами зневоднення. Глюкоза сприяє абсорбції солей та сприяє відновленню кислотно-лужного балансу, цитрати допомагають відкоригувати баланс при метаболічному ацидозі. Од-

Фармакотерапия • Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua

ВАЖЛИВО!

нак порівняно зі стандартними ОРС, рекомендованими ВООЗ, концентрація натрію є дещо нижчою, що запобігає розвиткові гіпернатріємії, а вміст калію — вищий, що дозволяє швидко відновити вміст цих іонів у крові. Окрім того, ефективність РЕГІДРОН® зумовлена зниженою осмолярністю [22]. Таким чином, РЕГІДРОН® сприяє швидкому фізіологічному водно-електролітному балансу, що порушується при зневодненні. Приймати РЕГІДРОН® (зрозуміло, після консультації з лікарем) варто розпочинати вже після перших проявів дегідратації. Доза залежить від маси тіла пацієнта і ступеня зневоднення і за 6‒10 год може становити 30‒60 мл/кг маси тіла. Зазвичай застосовувати препарат необхідно не довше ніж 3‒4 дні і припиняти після закінчення діареї. У разі нудоти або блювання доцільно приймати охолоджений розчин невеликими повторюваними дозами. При діареї — у кількості, що вдвічі перевищує втрату маси тіла [22]. На сьогодні компанія Orion Corporation пропонує поліпшену формулу класичного РЕГІДРОН® — РЕГІДРОН® ОПТІМ. Особливістю препарату є приємний лимонний смак, що допомагає легко вирішити проблему неприйняття рідини та дозволяє застосовувати його при таких ознаках зневоднення, як нудота та блювота. Зокрема, це актуально для дітей, у яких при дегідратації будь-який смак, окрім лимонного, здатний викликати відторгнення. РЕГІДРОН®ОПТІМ рекомендований до застосування як для дітей від 0 років, так і для дорослих. Перевагою РЕГІДРОН® ОПТІМ є низька осмолярність, що цілком відповідає останнім рекомендаціям ВООЗ — 245 мосм/л. До складу одного пакетика РЕГІДРОНУ® ОПТІМ входить 0,75 г калію хлориду, 1,3 г натрію хлориду, 1,45 г натрію цитрату, 6,75 г глюкози безводної. Розчиняти вміст пакетика слід у 0,5 л

•

33 % зменшити потребу в проведенні внутрішньовенних інфузій, на 30 % знизити частоту виникнення блювання, а на 20 % — частоту випорожнень [20].

Журнал «Современная фармация»

ВАЖЛИВО! Перевагою РЕГІДРОН® та РЕГІДРОН®ОПТІМ є те, що при дотриманні рекомендованих доз та відсутності протипоказань (непритомність, ниркова недостатність, кишкова непрохідність), вживання препарату не викликає ускладнень. Обидва препарати дозволені до застосування у період вагітності або годування груддю, а також пацієнтам з цукровим діабетом. Так, РЕГІДРОН ОПТІМ сприяє зменшенню кількості кетонових тіл та знижує ризик розвитку гіпернатріємії. Крім того, РЕГІДРОН® та РЕГІДРОН®ОПТІМ не впливають на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами [22, 23].

67

Фармакотерапия • Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

кип’яченої води кімнатної температури. Якщо порівняти цей препарат з класичним РЕГІДРОН®, враховуючи вміст компонентів на 1 л розчину, стає зрозуміло, що РЕГІДРОН® ОПТІМ має дещо збільшений вміст глюкози та зменшений вміст калію хлориду, завдяки чому розчин має приємний солодкий смак. Крім того, знижена концентрація натрію зменшує ризик розвитку гіпернатріємії. Отже, фармакокінетика води, електролітів і глюкози, що входять до складу препарату РЕГІДРОН® ОПТІМ, повністю відповідає природній фармакокінетиці цих речовин в організмі [23]. Результати клінічних випробувань підтверджують, що РЕГІДРОН® ОПТІМ є ефективним для усунення проявів дегідратації при ГКІ та лікуванні ацетонемічного синдрому в дітей, що супроводжується повторними епізодами блювання [8, 24]. Отже, РЕГІДРОН® ОПТІМ використовують для лікування зневоднення легкого та середнього ступеня. Як і в класичному РЕГІДРОН®, доза РЕГІДРОН® ОПТІМ залежить від маси тіла пацієнта і ступеня зневоднення, однак є дещо більшою: 50–100 мл / кг маси тіла. При лікуванні зневоднення доза може досягати 40–80 мл/кг маси тіла протягом 4 год. При подальшому зневодненні необхідно додаткове застосування препарату. Для усунення дефіциту рідини в організмі РЕГІДРОН® ОПТІМ (після консультації з лікарем) необхідно приймати протягом 4 годин. При застосуванні препарату при нудоті та блювоті доцільно приймати охолоджений розчин в невеликих повторюваних дозах [23]. Варто зауважити, що під час терапії РЕГІДРОН® ОПТІМ не рекомендовано вживати розчини, що містять цукор, оскільки висока концентрація цукру може посилити діарею. РЕГІДРОН® ОПТІМ можна вживати також і з профілактичною метою, наприклад, при теплових та фізичних навантаженнях, що призводять до інтенсивного потовиділення. Для профілактики зневоднення доза РЕГІДРОН® ОПТІМ може становити 5–15 мл / кг маси тіла:  Дітям з масою тіла до 10 кг рекомендовано вживати 50–100 мл розчину препарату після кожного епізоду діареї;  Дорослим і дітям з масою тіла> 10 кг: 100–200 мл розчину препарату після кожного епізоду діареї [23]. Отже, РЕГІДРОН® та РЕГІДРОН® ОПТІМ — ефективні та безпечні засоби для лікування й профілактики зневоднення будь-якого походження. Саме вони допоможуть відновити водно-електролітну рівновагу, що порушується внаслідок діареї, нудоти, блювоти та лихоманки, які виникають на фоні сезонних вірусних інфекцій, ГКІ та токсикоінфекцій. А наявність двох варіантів розчину дає можливість кожній людині обрати препарат, що буде ідеально відповідати її потре-

68

бам. Зокрема, РЕГІДРОН® та РЕГІДРОН® ОПТІМ дозволять вам уникнути і неприємних ускладнень під час зимових свят та провести їх радісно й комфортно!

1.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Матеріали з сайту https://phc.org.ua/news/znevodnennya-ta-yogo-

profi laktika.

2. Петрушенко В.В., Рикало Н.А., Рауцкіс В.А. Порушення водно-електролітного обміну: регуляція та компенсаторні механізми. Клінічні та експериментальні дослідження. 299– 301. [Google Scholar] 3. Шлапак І.П., Голубовська О.А., Галушко О.А. Дегідратаційний синдром. Острые и неотложные состояния в практике врача.

2015; 6: 15–19. [Google Scholar] 4. Малиш Н.Г. Захворюваність, вплив природних, соціальних та екологічних факторів на епідемічний процес гострих кишкових інфекцій. Журнал клінічних та експериментальних медичних досліджень. 2016; 4(1): 128–137. [Google Scholar] 5. Матеріали з сайту https://phc.org.ua/kontrol-zakhvoryuvan/ inshi-infekciyni-zakhvoryuvannya/gostri-kishkovi-infekcii.

6. Усенко Д.В.,Плоскирева А.А., Горелов А.В. Острые кишечные инфекции у детей в практике педиатра: возможности диагностики и терапии. Вопросы современной педиатрии. 2014; 3: 12–20. [Google Scholar] 7. Малий В., Романцов М. Вірусні діареї. Інфекційні хвороби.

2014; 4: 5–16. [Google Scholar] 8. Зінчук О.М., Зубач О.О., Адамович О.П. Сучасні аспекти пероральної регідратації при гострих кишкових інфекціях. Сімейна медицина. 2017; 4: 134–136. [Google Scholar] 9. Матеріали з сайту https://www.who.int/ru/news-room/ fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease.

10. Матеріали з сайту https://phc.org.ua/kontrol-zakhvoryuvan/ inshi-infekciyni-za k hvor y uvannya/monitoring-i-ocinka/ zakhvoryuvanist-na-grip-ta-grvi-v-ukraini.

11. Матеріали з сайту https://www.bbc.com/future/article/20151 016-the-real-reason-germs-spread-in-the-winter.

12. Матеріали з сайту https://moz.gov.ua/article/health/jakvidrizniti-grip-vid-grvi.

13. Юлиш Е.И., Талалаенко А. Лихорадки у детей: тактика педиатра. Здоровье ребенка. 2014; 1 (52): 88–94. [Google Scholar] 14. Hu, Y., Sun, J., Dai, Z., Deng, H., Li, X., Huang, Q.et all. Prevalence and severity of corona virus disease 2019 (COVID-19): A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Virology.2020; Vol. 127, 104371 [Pub Med].

15. Wei, X.-S., Wang, X., Niu, Y.-R., Ye, L.-L., Peng, W.-B., Wang, Z.H.,Zhou, Q.et all. Diarrhea is associated with prolonged symptoms and viral carriage in COVID-19. Clinical Gastroenterology and Hepatology.2020; 18:1753–1759. [Pub Med] 16. Матеріали з сайту https://www.who.int/en/news-room/ fact-sheets/detail/salmonella-(non-typhoidal).

17. Swapan Kumar Niyogi. Shigellosis.J Microbiol. 2005; 43(2): 133143. [Pub Med] 18. Матеріали з сайту https://www.who.int/ru/news-room/factsheets/detail/cholerahttps://w w w.who.int/ru/news-room/ fact-sheets/detail/cholera.

19. Невідкладна допомога при інфекційних хворобах : метод. вказ. для підготовки лікарів-інтернів, слухачів передатестаційних циклів зі спеціальності «Медицина невідкладних станів» / упор. А.А. Хижняк, С.С. Дубівська. — Харків : ХНМУ, 2013. — 76 с.

20. Крамарьов С.О. Сучасні підходи до лікування зневоднення в дітей і дорослих. Актуальная инфектология. 2017; 5(5):205208. [Google Scholar] 21. Реализация новых рекомендаций по клиническому ведению диареи. Всемирная организация здравоохранения; ЮНИСЕФ; Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health; USAID, 2004. — 41 с.

22. Матеріали з сайту https://compendium.com.ua/dec/266881.

23. Матеріали з сайту https://compendium.com.ua/info/172115/ regidron-optim.

24. Марушко Ю.В., Гищак Т.В., Иовица Т.В., Марушко Е.Ю. Опыт проведения оральной регидратационной терапии с применением препарата Регидрон Оптим у детей с ацетонемическим синдромом. Семейная медицина. — 2015; 2 (58): 114.

РЕГІДРОН® ЗАСІБ ПРИ ЗНЕВОДНЕННІ

ВІДНОВЛЕННЯ ВТРАТИ КАЛІЮ (K+)

ПРИ ГОСТРІЙ ДІАРЕЇ З ІНТЕНСИВНИМ ПРОНОСОМ У ДОРОСЛИХ ТА ДІТЕЙ

1п

ак

ПРИ БАГАТОРАЗОВІЙ БЛЮВОТІ РІЗНОГО ПОХОДЖЕННЯ, В Т.Ч. ПРИ ІНТОКСИКАЦІЯХ

1л 1пакетик на 1л кип'яченої води Реклама лікарського засобу. Перед застосуванням необхідно ознайомитися з інструкцією по застосуванню препарата та обов`язково порадитись з лікарем. Регідрон® - Р.П. № UA/2065/01/01 від 05.07.2019 (безтермінове) Виробник: «Ес.Ай.Ай.Ті срл», Італія, «S.I.I.T srl», Via Ariosto 50/60-20090 Trezzano SUL Naviglio (MI), Italia для Оріон Корпорейшн, Фінляндія

Офіційний партнер в Україні: ТОВ «ВАЛЕВІТА»

ніщо не вилетить з голови!

Арсенал знаний

•

Мнение специалиста

БІЛОМАГ ФОРТЕ МЕДІВІТ:

2020 / ноябрь

•

- Що порадите, у мене з пам’яттю все гірше і гірше?

- Давайте в борг, тренуйте пам’ять Олена Черняєва,

провідний фахівець з фармаконагляду

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

A

70

Гострий розум і пам’ять без провалів в сучасному житті є одними з ключових факторів успіху. Адже нам регулярно в повсякденному житті доводиться робити кілька невідкладних справ одночасно, тримати на замітці важливі зустрічі і дзвінки. Та й вдома клопоту — хоч відбавляй! Пам’ять відноситься до когнітивних функцій головного мозку, за допомогою яких здійснюється процес раціонального пізнання світу. «Вилетіло з голови» — ця крилата фраза сьогодні досить поширена. Багато клієнтів аптек скаржаться на погану пам’ять, що нерідко є наслідком перевтоми, хронічного стресу, порушення адаптації або фізіологічного процесу старіння. Але нещодавно була з’ясована ще одна причина погіршення пам’яті.

COVID-19 має негативний вплив на пам’ять людини! У людей, що перехворіли на коронавірус, може погіршуватися пам’ять, а також інші інтелектуальні здібності. До такого висновку прийшли британські нейрофізіологи і медики під керівництвом наукового співробітника Імперського коледжу Лондона Адама Хемпшира після дослідження 84 тисяч осіб. Виявилося, що британці, які перенесли тяжкі форми коронавірусної інфекції, за активністю когнітивних процесів поступалися приблизно 65 % інших жителів країни. У інших категорій хворих інтелектуальні здібності впали в дещо меншому ступеню. Як пояснюють дослідники, результати тесту еквівалентні тому, якби ці хворі постаріли приблизно на 10 років. Особливо сильно перенесена хвороба вплинула на тести, які пов’язані з вирішенням завдань на розуміння тексту і змісту слів.

Причина цього може критися в тому, що нюхові рецептори в слизовій оболонці носа вірус використовує в якості своєрідних «воріт». Через них він може потрапити в мозок людини і поширитися нервовою системою [1].

ЦЕ ЦІКАВО!

Після обстеження 189 добровольців вчені з Вашингтонського університету виявили новий симптом хвороби Альцгеймера. Виявилося, що пептиди, що провокують порушення роботи пам’яті, також заважають людям спокійно спати по ночах і бути активними в світлий час доби. Люди, які спокійно прокидаються вранці і лягають спати з настанням ночі (так звані жайворонки), менш схильні до розвитку захворювань, що викликають порушення пам’яті в літньому віці.

Секрети китайської медицини Як відомо, фізичне та інтелектуальне здоров’я людини багато в чому залежить від діяльності центральної нервової системи. Для забезпечення її злагодженої роботи необхідні мікро- і макронутрієнти, які ми не завжди отримуємо в достатній кількості. Для досягнення в організмі необхідного балансу елементів, що поліпшують когнітивні функції, люди здавна застосовували листя дивовижної китайської рослини. Гінкго білоба — релікт мезозойської ери, одна з найстаріших і найкрасивіших рослин в світі, яка з найдавніших часів, «переживши» безліч катаклізмів, до сьогоднішнього дня практично повністю зберегла свої цілющі властивості. Рослина стійка до шкідників, хвороб, забруднення навколишнього середовища і навіть

Екстракт гінкго в сучасній медичній практиці Відповідно до сучасних наукових даних, позитивні клінічні ефекти від застосування екстракту листя гінкго можна розділити на три основні категорії:  регуляція тонусу кровоносних судин, що сприяє поліпшенню кровообігу, особливо в головному мозку;  запобігання агрегації тромбоцитів, зниження ризику тромбоутворення;  антиоксидантні властивості, в тому числі щодо нейтралізації радикала супероксиду.

Мнение специалиста • Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua •

Унікальний склад — з глибини століть Специфічні речовини, знайдені в рослині, отримали відповідну назву — гінкголіди і білобаліди. В екстракті гінкго містяться активні речовини різних груп: біофлавоноїди, флавоноїдні глікозиди (кверцетин, кемпферол, ізорамнетин), алкалоїди, органічні кислоти і проантоціанідини. Крім того, в лікарській рослинній сировині є такі мікро- і макроелементи, як калій, кальцій, магній, фосфор, залізо, титан, мідь, марганець і селен, а також амінокислоти аспарагін, маргенін та гінгетин. В цілому рослинний екстракт вміщує більше 40 активних речовин, які мають комплексну дію. Унікальний склад рослини привернув пильну увагу вчених, які до теперішнього часу вже з’ясували цілий ряд корисних ефектів гінкго. Зокрема, рослинний екстракт і препарати, створені на його основі, за рахунок вираженого сприятливого впливу на кровообіг в структурах мозку сприяють підвищенню працездатності мозку, активізації розумових процесів, зниженню метеочутливості. Характерними для екстракту гінкго є антиоксидантна, вазодилатуюча, протиішемічна, протинабрякова, антиагрегантна, діуретична і нейропротекторна дії.

Вазоактивний ефект екстракту листя гінкго заснований на його здатності пригнічувати активність ферменту фосфодіестерази, внаслідок чого відбувається накопичення циклічного гуанозинмонофосфата (цГМФ) в клітинах гладком’язового шару судин, зменшується концентрація іонів кальцію в цитоплазмі, відповідно, знижується скоротливість клітин. Відзначено, що вплив екстракту на стінки артерій є більш вираженим, ніж на стінки капілярів і вен. Завдяки активним компонентам екстракту знижується тонус судин, поліпшується кровотік, в тому числі церебральний і нирковий. Механізм антиагрегантної дії екстракту гінкго пов’язаний з впливом на активність фактора активації тромбоцитів. Активні компоненти рослини поліпшують реологічні властивості крові, знижують агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, попереджають утворення тромбів і зменшують вивільнення медіаторів, що сприяють підвищенню тонусу артерій і артеріол. Антиоксидантний ефект здійснюється за рахунок різних механізмів дії активних компонентів екстракту. Зокрема, флавоноїдні глікозиди зменшують кількість вільних радикалів, мають Р-вітамінну активність, а також утворюють активні комплексні сполуки при взаємодії з іонами міді, заліза, марганцю та інших металів, що володіють змінною валентністю. Крім того, флавоноїдні глікозиди запобігають руйнуванню аскорбінової кислоти і окисленню адреналіну. Деякі складові екстракту гінкго проявляють активність, подібну активності ферменту супероксиддисмутази. Терпеноїди і деякі інші складові так само мають виражені антиоксидантні властивості. Саме за рахунок останніх екстракт сприяє гальмуванню процесу трансформації холестерину в атеросклеротичні бляшки, тим самим попереджаючи звуження і ущільнення артерій. Протиішемічна дія екстракту гінкго полягає в підвищенні дихальної активності мітохондрій в умовах гіпоксії. Білобалід, що входить до його складу, потрапляючи в клітини, що знаходяться в умовах гіпоксії, сприяє підтримці нормального рівня аденозинтрифосфату, що грає ключову роль в обміні енергії для всіх біохімічних процесів. Показана здатність екстракту гінкго впливати на обмін норадреналіну, серотоніну і дофаміну, проявляючи помірний антидепресантний ефект.

Журнал «Современная фармация»

до радіації — насіння гінкго білоба першими проросли в Хіросімі після атомного бомбардування. У природних умовах гінкго білоба росте в Південно-Східній Азії і Японії. Стародавні монахи — даоси — садили це дерево на «святих» місцях — біля монастирів — і вважали, що ця рослина з двудольчатим (білоба) віялоподібним листям символізує дві основних складові даоської філософії — інь і ян є знаком мудрості і зосередженості, стійкості і довголіття. В даний час гінкго білоба прекрасно себе почуває в ботанічних садах Великобританії, Голландії, Франції, де ці дерева вирощують як декоративні, а також для отримання дуже цінної фармацевтичної сировини. Зростає воно і в Україні. Як і женьшень, гінкго білоба є основним елементом традиційної китайської медицини. Вже більше 5000 років його застосовують для продовження молодості і поліпшення пізнавальних здібностей. У західній медицині гінкго білоба набула широкого визнання лише 40 років тому після детального вивчення хімічного складу і спектру фармакологічної активності екстракту гінкго білоба.

Актуальний продукт в арсеналі провізора Завдяки зазначеним властивостям надзвичайно актуальним в арсеналі провізора є засіб на рослинній основі БІЛОМАГ ФОРТЕ МЕДІВІТ від компанії «Natur Produkt Pharma Sp. z o.o.». Цей продукт містить екстракт гінкго білоба (90 мг), оксид і карбонат магнію (120 мг), соєвий лецитин (100 мг), а також вітамін В6 (1,4 мг). Чим пояснити такий склад? Дуже просто. Справа в тому, що додаткові компоненти засобу доповнюють дію екстракту гінкго білоба з метою поліпшення пам’яті та концентрації уваги.

71

Мнение специалиста • Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

Магній незамінний для нормальної роботи головного мозку — при його участі збільшується кількість синапсів нервових клітин, в результаті чого поліпшуються пам’ять, концентрація уваги, працездатність і здатність до навчання. Лецитин можна назвати захисником клітинних мембран, він також приносить багато користі і іншим процесам організму: відновлює біосинтез і контролює розпад холестерину, сприяє травленню і рівномірному засвоєнню жирів, покращує роботу підшлункової. Якщо ви живете в умовах поганої екології, ваша діяльність пов’язана з напруженою розумовою роботою або фізичною працею, варто обов’язково включити лецитин в щоденний раціон для підтримки здоров’я і профілактики хронічних патологій. Окрім цього, користь лецитину полягає в тому, що зменшується в’язкість крові, знижується ризик тромбоутворення, поліпшується мікроциркуляція, що сприятливим чином позначається на стані загального здоров’я, на переносимості фізичних навантажень, а саме це і становить основну ланку в поліпшенні якості життя, особливо на тлі атеросклерозу. Вітамін B6 є дуже важливим компонентом для нашої повноцінної інтелектуальної діяльності. Він допомагає перетворити триптофан в серотонін, або, в більш практичному ключі, запобігає депресії і появі нав’язливих думок. Дуже важливо уникати дефіциту вітаміну B6 в організмі, тому що це може призвести до погіршення пам’яті, неуважності, втоми, депресії, проблем зі сном і передчасним старінням мозку. Підводячи підсумок, відзначимо, що вітамін B6 грає важливу роль в процесі оптимального функціонування головного мозку.

Окремо слід зауважити, що у складі БІЛОМАГ ФОРТЕ МЕДІВІТ не міститься цукор! Це дає можливість застосовувати продукт особам, що хворіють на цукровий діабет. Крім цього, БІЛОМАГ ФОРТЕ МЕДІВІТ має ще одну безперечну перевагу: це економічно приваблива вартість. Рекомендується пероральний прийом продукту після їжі по 1 таблетці на добу. Тривалість стандартного курсу застосування становить 3 тижні; оптимально проведення 3 курсів на рік. Слід також відзначити хороший профіль безпеки і переносимості засобів на основі гінкго: побічні ефекти для них не виявлені, відомі лише випадки гіперчутливості до деяких компонентів рослинного екстракту. Як правило, ефект від прийому БІЛОМАГ ФОРТЕ МЕДІВІТ спостерігається вже через місяць, але оптимальним, як вже було зазначено, є курс тривалістю до 3 місяців.

Біломаг Форте Медівіт — запорука ясного мислення і активного довголіття!

1.

2.

3.

4.

5.

6.

72

Комплекс цих речовин забезпечує широкий спектр фармакологічної активності продукту БІЛОМАГ ФОРТЕ МЕДІВІТ. Приймаючи БІЛОМАГ ФОРТЕ МЕДІВІТ по 1 капсулі лише раз на добу після їжі протягом трьох місяців ви можете розраховувати на:  поліпшення пам’яті, ясності мислення і концентрації уваги;  стимулювання інтелектуальної діяльності;  уповільнення процесів старіння мозку і розвитку старечого недоумства;  позбавлення від головного болю, запаморочення і «провалів» в пам’яті;  підвищення працездатності і швидкості реакції;  зменшення вираженості депресії і поліпшення настрою;  усунення дратівливості, відчуття тривоги і занепокоєння;  забезпечення повноцінного сну.

Література

Cognitive deficits in people who have recovered from COVID-19 relative to controls: View ORCID Profi leAdam Hampshire, View ORCID Profi leWilliam Trender, View ORCID Profi leSamuel R Chamberlain, View ORCID Profi leAmy Jolly, Jon E. Grant, View ORCID Profi leFiona Patrick, Ndaba Mazibuko, View ORCID Profi leSteve Williams, View ORCID Profi leJoseph M Barnby, View ORCID Profi lePeter Hellyer, View ORCID Profi leMitul A Mehta Wahlgren N. G. A review of earler clinical studies on neuroprotective agents and current approaches. In: Neuroprotective Agents and Cerebral Ischaemia. Eds. A.R. Green, A.J. Cross. Acad Press Limited 1997;337-363.

Effects of Ginkgo biloba on dementia: An overview of systematic reviews. Yuan Q, Wang CW, Shi J, Lin ZX. J Ethnopharmacol. 2017 Jan 4 Treatment effects of Ginkgo biloba extract EGb 761® on the spectrum of behavioral and psychological symptoms of dementia: meta-analysis of randomized controlled trials.

Savaskan E, Mueller H, Hoerr R, von Gunten A, Gauthier S. Int Psychogeriatr. 2018 Mar;3 Review of Ginkgo biloba-induced toxicity, from experimental studies to human case reports.

Mei N, Guo X, Ren Z, Kobayashi D, Wada K, Guo L. J Environ Sci Health C Environ Carcinog Ecotoxicol Rev. 2017 Jan

Мнение специалиста

Йод красой своей гордился, Твердым был, но испарился. Фиолетовым, как ночь, Далеко умчался прочь.

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

•

Арсенал знаний

•

НАДЕЖНАЯ ЙОДОПРОФИЛАКТИКА С ЗАБОТОЙ О БУДУЩЕМ

A

Екатерина Огурцова,

врач, Харьковская городская поликлиника №26

Йод был открыт в 1811 году французским химикомтехнологом Бернаром Куртуа в содружестве с его любимым котом. По одной из версий во время опытов на плече у ученого сидел кот, который неожиданно спрыгнул и опрокинул колбы со спиртовым раствором золы морских водорослей и серной кислотой. Содержимое сосудов смешалось и тотчас образовалось облако загадочного синефиолетового пара. Спустя два года появилась первая научная публикация о новом веществе, которым всерьез заинтересовался Жозеф Гей-Люссак. В дальнейшем он назвал это вещество йодом.

Некоторые люди полагают, что название микроэлемента произошло от греческого «iodes, ioeides» — похожий цветом на фиалку, темно-синий, фиолетовый. Однако существует иная версия происхождения названия. В древнееврейском алфавите есть буква «йод». Она является символом духовного пространства и абсолютной святости, из которой берет начало бытие. Может быть это совпадение? В любом случае без этого удивительного вещества не может быть и речи об интеллекте и физической силе. В тканях щитовидной железы йод был обнаружен только в 1896 году немецким исследователем Евгением Бауменом. Именно в то время и был сделан вывод, о том, что щитовидная железа не способна нормально функционировать при нехватке йода. В случае дефицита организм обречен на заболевания разной степени тяжести, такие как кретинизм, бесплодие, задержка физического и интеллектуального развития.

Человек нуждается в йоде Йод — это обязательный структурный компонент гормонов щитовидной железы, необходимый для полноценного развития и функционирования организма. Основными источниками микроэлемента для организма человека являются: пища — 70 %, вода и воздух — 30 %. При этом прослеживается зависимость содержания этого микроэлемента в продуктах питания от геохимических особенностей местности. Ос-

74

ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ! В середине XIX века французский ученый Шатен доказал несомненную связь между распространенностью зоба и содержанием йода в окружающей среде. новная масса йода в природе содержится в морской воде. А вот горные районы, наоборот, страдают от нехватки этого микроэлемента. Нарушение тиреоидной регуляции негативно сказывается на развитии и формировании организма человека. В 1983 году ВОЗ объединила эти состояния термином «йододефицитные заболевания», т.е. такие, развитие которых можно предотвратить путем достаточного потребления микроэлемента. Значимость тиреоидных гормонов трудно переоценить. В организме нет такого органа или системы, которые бы в них не нуждались. Тиреоидные гормоны участвуют в водно-электролитном и газовом обмене, а также активно участвуют в углеводном и жировом обмене. Гормоны щитовидной железы повышают всасывание углеводов в кишечнике и утилизацию в их клетках, стимулируют распад гликогена, уменьшая его содержание в печени, снижают уровень холестерина в крови. Особенно значимы эффекты тиреоидных гормонов во внутриутробном и постнатальном периоде. Во время беременности под их контролем происхо-

Что ведет к развитию йододефицита? Поступление суточной дозы йода в организм должно происходить регулярно, особенно у уязвимых к развитию йододефицита групп — детей, подростков, беременных и кормящих грудью женщин. Необходимо понимать, что организм человека не нуждается в больших количествах микроэлемента. Большие дозы этого вещества могут быть смертельно опасны, поэтому необхо-

Мнение специалиста • Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua

димо придерживаться общих рекомендаций при приеме препаратов, содержащих йод. В организме человека существует так называемое йодное зеркало крови, которое с удивительным постоянством сохраняет определенную концентрацию этого вещества. ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders — ICCIDD) рекомендуют следующие нормы суточного потребления йода:  дети грудного возраста (первые 12 месяцев жизни) — 50 мкг;  дети в возрасте от 1 до 6 лет — 90 мкг;  дети в возрасте от 7 до 12 лет — 120 мкг;  взрослые и дети старше 12 лет — 150 мкг;  беременные и кормящие женщины — 250 мкг. Продолжительное йодное голодание включает в организме сложную цепь компенсаторных процессов, направленных на поддержку нормального синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Хронический йододефицит в организме часто является скрытой причиной многих заболеваний. Причина нехватки йода зачастую кроется в недостаточности данного элемента в окружающей среде. Для устранения и предотвращения данной проблемы необходимо обеспечить дополнительные поступления йода в организм. Наилучшим решением являет-

•

ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ! Дефицит йода приводит к снижению IQ на 15–20 %.

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ ЧТО: Содержание йода в организме человека колеблется в зависимости от времени года: осенью и зимой концентрация йода снижается, а с конца февраля — начала марта начинается новый подъем. Наивысшего пика количество йода в организме достигает к маю. Амплитуда у этих колебаний сравнительно невысока, а их причина для ученых до сих пор остается загадкой.

Журнал «Современная фармация»

дят процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают все органы и системы плода, прежде всего, нервная, сердечно-сосудистая и опорно-двигательная системы. При этом йод остается жизненно необходимым химическим элементом для организма человека на протяжении всей его жизни, прежде всего, в детском возрасте. Забегая наперед, отметим, что дефицит йода встречается у населения всех возрастов. Это состояние может возникнуть на этапе формирования плода, а проявиться на следующих этапах развития организма. Йододефицитные заболевания являются одной из самых актуальных проблем здравоохранения в более чем 140 странах мира. По данным ВОЗ сегодня на земном шаре около 20 миллионов людей страдают от тех или иных нарушений, связанных с нехваткой микроэлемента. Иногда дефицит йода называют «скрытым голодом» и сравнивают с айсбергом, на верхушке которого находятся тяжелые нарушения умственного и физического развития. В центре айсберга — увеличение щитовидной железы, сопровождающееся нарушением интеллекта. А вот огромная часть скрыта под водой. Она проявляется малозаметными нарушениями интеллекта, которое со временем трансформируется в «умственное выгорание» нации.

75

Мнение специалиста • Арсенал знаний • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

76

ся обогащение продуктов йодом. В теории это сделать просто, однако на практике с реализацией этой стратегии возникают сложности.

Подходим к профилактике правильно По данным ВОЗ в 1980 году около 60 % населения земного шара в той или иной степени страдали от нехватки йода. При этом наиболее тяжелые формы отмечались в развивающихся странах. Всеобщее йодирование соли показало очевидные успехи в ликвидации йододефицитных состояний, однако эксперты ВОЗ утверждают, что эта проблема по-прежнему далека от решения. Как жаль, что наше государство попало в пятерку стран с одним из самых низких уровней решения проблемы йододефицита. Виной тому отсутствие законодательной базы для проведения массовой профилактики. Наиболее эффективным путем решения проблемы дефицита йода является профилактика, основанная на удовлетворении физиологических потребностей организма. Восполнить нехватку микроэлемента в организме помогут продукты питания, йодированная соль и лекарственные препараты йода. При этом полноценно восполнить дефицит микроэлемента исключительно йодированной солью довольно сложно. Одной из причин является особенности приготовления пищи. Йодированную соль необходимо добавлять в уже приготовленную или теплую пищу, поскольку йодид калия способен разлагаться под воздействием высокой температуры. Не стоит забывать и о людях, которые вынуждены серьезно ограничить употребление соли из-за наличия других заболеваний. Дефицит йода также можно компенсировать продуктами питания, богатыми этим микроэлементом. Однако не всем по душе может прийтись такая диета, не говоря уже о материальной составляющей. Поэтому особого внимания в вопросе профилактики и устранения дефицита йода заслуживают лекарственные средства, содержащие данный микроэлемент. Сегодня мы предлагаем Вам поближе познакомиться с продуктом КЕЛП компании «Healthyway Production, Inc» (США). КЕЛП — это источник натурального йода растительного происхождения. Для производства пищевой добавки используют слоевище (молодая ветвь) бурых водорослей, таких как морская капуста, ламинария дигитата, японская и сахарная ламинария. Растения добывают в естественных условиях. Вначале промывают, а затем отправляют сушиться. В дальнейшем сырье измельчают до порошкообразной консистенции и упаковывают. Благоприятное воздействие продукта обусловлено наличием органических соединений йода, которые являются незаменимыми компонентами для синтеза и секреции тиреоидных гормонов.

Свойства КЕЛП:  нормализует работу щитовидной железы, нормализует гормональный фон;  укрепляет иммунитет и стимулирует защитные свойства организма;  улучшает метаболические процессы в организме;  повышает когнитивные способности;  нормализует уровень холестерина в крови;  улучшает работу систему кровообращения, снижает риск образования тромбов;  улучшает состояние кожных покровов, ногтей и волос;  обладает мощными антибактериальными и антиоксидантными свойствами;  стимулирует перистальтику кишечника за счет полисахаридов;  полифенолы водоросли защищают клетки от радиации.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! КЕЛП не содержит продуктов животного происхождения, поэтому его могут использовать вегетарианцы. Как правильно принимать?

Перед приемом препарата рекомендовано определить уровень гормонов щитовидной железы и содержание микроэлементов. Поскольку избыток, как и недостаток йода, может спровоцировать возникновение негативных последствий для организма. Производитель рекомендует принимать КЕЛП взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке в день, обильно запивая водой. Для достижения максимально эффективного результата препарат рекомендовано употреблять курсом, длительность которого должна составлять 6–12 месяцев. При наличии заболеваний щитовидной железы, а также при сопутствующих патологиях необходимо дополнительно проконсультироваться с лечащим врачом.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Прием КЕЛП особенно актуален в регионах с низким содержанием йода в воде и в районах с повышенным радиационным фоном (так как органический йод блокирует накопление радиоактивного йода в щитовидной железе и способствует его выведению из организма). Подведем итоги

КЕЛП — это натуральный и доступный источник йода. Уникальный состав и многообразие полезных компонентов позволяет использовать его для восстановления организма после физических и психоэмоциональных перегрузок. Регулярный прием данного средства поможет не только восполнить дефицит йода, но и улучшит здоровье в целом.

Внедрение Концепции по реформированию системы закупок лекарственных средств и медицинских изделий

Утверждена новая версия Политики качества «Держлікслужби»

• Лекарство и закон • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua •

Следует отметить, что определение предприятия Министерства здравоохранения централизованной закупочной организацией для осуществления закупок в сфере здравоохранения корреспондирует с Концепцией реформирования закупок лекарственных средств и медицинских изделий, вспомогательных средств, других товаров медицинского назначения, одобренной распоряжением Кабинета Министров Украины от 23 августа 2017 г. № 582 (в редакции распоряжения Кабинета Министров Украины от 26 сентября 2018 г. № 720-р). Именно указанной Концепцией предусмотрено создание современной и эффективной закупочной организации, которая обеспечит осуществление закупок медицинских товаров, ориентированных на потребности пациента. В соответствии с Законом Украины «О публичных закупках» централизованными закупочными организациями являются юридические лица государственной или коммунальной собственности, которые определяются Кабинетом Министров Украины, Советом министров Автономной Республики Крым, органами местного самоуправления как заказчики, которые организуют и проводят тендеры и закупки по рамочным соглашениям в интересах заказчиков в соответствии с настоящим Законом. Таким образом, по определению централизованной закупочной организации, приведенному в Законе

Украины «О публичных закупках», можно прийти к выводу, что такая ЦЗО могла бы обеспечивать закупки медицинских товаров не только в интересах Министерства здравоохранения, но и в интересах местных заказчиков. Указанное позволило бы объединять заказ и получать оптимальные условия закупки у поставщиков благодаря значительным объемам. Это способствовало бы экономии бюджетных средств и, соответственно, создавало бы возможности для закупки большего количества необходимых медицинских товаров для пациентов Однако в распоряжении Кабинета Министров Украины от 11 ноября 2020 г. № 1405-р указано, что ГП «Медицинские закупки Украины как централизованная закупочная организация проводит тендеры и закупки по рамочным соглашениям лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, медицинских изделий и специализированного санитарного транспорта в интересах Министерства здравоохранения согласно Закону Украины «О публичных закупках» за счет средств государственного бюджета в пределах бюджетных программ, определенных Министерством здравоохранения. Учитывая указанное, пока, статус централизованной закупочной организации позволяет ГП «Медицинские закупки Украины» осуществлять соответствующие закупки только в интересах Министерства здравоохранения. Надеемся, что это только начало и только успешной истории.

Журнал «Современная фармация»

Распоряжением Кабинета Министров Украины от 11 ноября 2020 г. № 1405-р Государственное предприятие «Медицинские закупки Украины» (далее – ГП «Медицинские закупки Украины») определено централизованной закупочной организацией.

Актуально

Очередной шаг по внедрению Концепции по реформированию системы закупок лекарственных средств и медицинских изделий

По материалам Правового Альянса www.legalalliance.com.ua

79

Актуально • Лекарство и закон • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

80

Держлікслужба пройшла наглядовий аудит системи управління якістю на відповідність стандарту ДСТУ ISO 9001:2015 «Системи управління якістю. Вимоги» В Держлікслужбі впроваджено систему управління якістю з врахуванням вимог ДСТУ ISO 9001:2015 «Системи управління якістю. Вимоги» та рекомендацій PIC/S, зокрема вимог документу PI 002-3 «Рекомендації PIC/S щодо вимог до системи управління якістю фармацевтичних інспекторатів» (PI 002-3 «Recommendation on Quality Systems Requirements for Pharmaceutical Inspectorates»), ВООЗ TRS 902, Додаток 8 «Вимоги до систем якості національних GMP інспекторатів» (WHO TRS 902, Annex 8 «Quality Systems Requirements for National Good Manufacturing Practice Inspectorates»). У 2018 році Держлікслужба пройшла другий сертифікаційний аудит на відповідність вимогам стандарту ISO 9001:2015. За результатами аудиту було видано сертифікат відповідності вимогам стандарту ISO 9001:2015.

02 листопада 2020 року Держлікслужба успішно пройшла наглядовий аудит на відповідність вимогам стандарту ISO 9001:2015 за результатами якого було продовжено дію сертифікату відповідності вимогам стандарту ISO 9001:2015. Система управління якістю Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками охоплює діяльність з організації державного контролю та безпеки лікарських засобів та медичних виробів в обігу, ліцензування та сертифікації виробництва та імпорту лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами.

Затверджено нову версію Політики у сфері якості Держлікслужби Політика у сфері якості Держлікслужби спрямована на задоволення потреби людей у ефективних, безпечних та якісних лікарських засобах і медичних виробах та реалізацію державної політики у сфері обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, протидії їх незаконному обігу шляхом:  внесення пропозицій щодо формування державної політики та удосконалення чинного законодавства України;  дотримання вимог чинного законодавства України;  ліцензування господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів), оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів;  реалізації державної політики у сфері державного контролю якості та безпеки лікарських засобів;

 здійснення державного ринкового нагляду за медичними виробами;  сприяння та зміцнення міжнародного співробітництва у визначених сферах;  підтримання функціонування системи менеджменту Держлікслужби відповідно до вимог ISO 9001, PIC/S та ВООЗ;  сприяння розвитку, гармонізації та застосування належних фармацевтичних практик (GxP), директив ЄС, документів PIC/S та документів ВООЗ;  реалізації державної політики з питань управління персоналом, підвищення професійної компетентності державних службовців;  постійного вдосконалення своєї діяльності та пошуків шляхів для підвищення її ефективності. За матеріалами Держлікслужби www.dls.gov.ua

В мире медицины

Рациональное использование лекарств: осведомленность и участие украинских фармацевтических работников

Эпидемии поразившие человечество: от «Черной смерти» до «Короны». Часть ІV

Актуально • В мире медицины • 2020 / ноябрь •

Для более активного участия украинских фармацевтических работников в процессе рационального использования лекарств необходимо, прежде всего, глубокое понимание ими сути этого понятия. Как описано нами в предыдущей статье, в украинской нормативной базе существуют различные подходы к трактовке термина «рациональное использование лекарств». В современных украинских учебниках по фармакологии, фармакотерапии, клинической фармакологии и фармацевтической опеке само понятие «рациональное использование лекарств» если и упоминается, то не приводится его определение. И это несмотря на то, что впервые определение этого термина было сформулировано еще в 1985 г. и широко используется в материалах Всемирной организации здравоохранения и многочисленных научных публикациях.

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

Рациональное использование лекарств: осведомленность и участие украинских фармацевтических работников

Для изучения осведомленности фармацевтических работников с понятием «рациональное использование лекарств» кафедрой фармацевтического менеджмента и маркетинга Национального фармацевтического университета проведен опрос провизоров и фармацевтов украинских аптек. В опросе участвовали респонденты с различным образовательно-квалификационным уровнем фармацевтического образования и различным стажем работы в аптеке. В результате опроса получены 420 анкет провизоров и фармацевтов из различных областей Украины. Согласно результатам опроса, 1,2 % респондентов совершенно не знакомы с термином «рациональное использование лекарств» (рис. 1). 8,4 % респондентов не знакомы с данным термином, но имеют собственное представление о его содержании. 52,5 % опрошенных понимают суть термина в целом. И только 37,9 % респондентов, по их мнению, четко осознают суть термина «рациональное использование лекарств». Рис. 1 Осведомленность украинских фармацевтических работников о понятии «рациональное использование лекарств»

82

A

Жадько Светлана Викторовна,

кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармацевтического менеджмента и маркетинга Национального фармацевтического университета

Пестун Ирина Владимировна,

доктор фармацевтических наук, профессор кафедры фармацевтического менеджмента и маркетинга Национального фармацевтического университета Но насколько правильным и полным является представление украинских провизоров и фармацевтов о сути понятия «рациональное использование лекарств» и его принципах? Как показали результаты опроса, мнение украинских фармацевтических работников об обязательных принципах рационального использования лекарств не является единодушным и не всегда совпадает с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и положениями отечественной нормативной базы. Наибольшее количество провизоров и фармацевтов считают, что рациональное использование лекарств — это их использование в правильных, индивидуально подобранных дозах (85,7 %). Не знаком с этим термином

1,2 %

Не знаком, но имею собственное представление о его сути

8,4 %

Понимаю суть термина в целом

52,5 %

Четко осознаю суть термина

37,9 %

в правильных, индивидуальноподобранных дозах

Актуально

по рецепту (назначению) врача в соответствии с клиническими потребностями пациента с учетом сопутствующих заболеваний и других особенностей пациента

•

с учетом безопасности применения

В мире медицины

с учетом взаимодействия с другими лекарственными средствами, пищей в соответствии с инструкцией к медицинскому применению с учетом терапевтической эффективности в строгом соответствии с клиническими показаниями с учетом удобства применения

2020 / ноябрь

•

на основе клинических руководств, стандартов и протоколов лечения с учетом доказательной базы лекарственных средств по результатам клинических исследований в течение достаточного периода времени с учетом генетических особенностей пациентов с учетом предпочтений потребителя

Более половины опрошенных считают, что обязательными принципами рационального использования лекарств являются:  их применение по рецепту или назначению врача (72,1 %);  в соответствии с клиническими потребностями пациента (64,5 %);  с учетом сопутствующих заболеваний и других особенностей пациента (64,5 %);  с учетом безопасности лекарственного средства (63,3 %);  с учетом взаимодействия с другими лекарственными средствами и/или пищей (63,1 %);  в соответствии с инструкцией к медицинскому применению (62,9 %); с учетом терапевтической эффективности (52,9 %). Таким образом, украинские провизоры и фармацевты лучше всего осведомлены именно о клинической (фармакотерапевтической) составляющей рационального использования лекарств. В то же время среди ответов респондентов об обязательных принципах рационального использования лекарств присутствуют положения, не указанные в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения и украинской законодательной базе: использование лекарств с учетом удобства применения (36,2 % респондентов), использование лекарств с учетом гене-

тических особенностей пациентов (24,1 %) и использование лекарств с учетом предпочтений потребителей (16,7 %). Такие важные составляющие рационального использования лекарств, как минимальная стоимость для пациента и общества, использование лекарственных средств, включенных в Государственный формуляр, и использование лекарств с высокой экономической эффективностью лечения, получили небольшое количество ответов респондентов (11,0 %, 12,4 % и 16,4 % соответственно), что говорит о низкой осведомленности работников аптек об этих важных принципах рационального использования лекарств. К сожалению, не нашли отображения в ответах респондентов вопросы, касающиеся рационального использования лекарств в условиях ответственного самолечения при их безрецептурном отпуске из аптек и оказании фармацевтической опеки. Также нам было интересно установить, насколько украинские провизоры и фармацевты следуют указанным ими принципам рационального использования лекарств в работе и как оценивают свое участие в содействии рациональному использованию лекарств. Согласно полученным ответам, 56,5 % респондентов четко следуют указанным ими принципам рационального использования лекарств; 42,8 % респондентов частично придерживаются указанных ими прин-

•

Рис. 2 Мнение фармацевтических работников об обязательных принципах рационального использования лекарств

Журнал «Современная фармация»

по минимальной стоимости

modern-pharmacy.com.ua

•

с высокой экономической эффективностью лечения использование лекарств, включенных в Государственный формуляр

83

Актуально •

Четко следуют принципам рационального использования лекарств

56,5 %

Частично придерживаются принципов рационального использования лекарств

42,8 %

Не придерживаются принципов рационального использования лекарств

0,7 %

Рис. 4. Оценка респондентами участия фармацевтических работников в процессе содействия рациональному использованию лекарств Недостаточное

46,7 %

Достаточное

48,8 %

На высоком уровне

4,5 %

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

•

В мире медицины

Рис. 3 Оценка респондентами соблюдения ими принципов рационального использования лекарств в профессиональной деятельности

84

ципов и 0,7 % респондентов не придерживаются этих принципов.

62,5 % респондентов отметили, что руководство аптеки в той или иной степени поощряет персонал к содействию рациональному использованию лекарств, тогда как 37,5 % респондентов отрицательно ответили на этот вопрос. Мнения опрошенных об оценке участия украинских фармацевтических работников в процессе содействия рациональному использованию лекарств также

разделились (рис. 4). Так, 46,7 % респондентов считают это участие недостаточным; 48,8 % респондентов оценили его как достаточное и лишь 4,5 % оценили его на высоком уровне. При этом 83,4 % провизоров и фармацевтов осознают необходимость перехода на более высокий уровень оказания фармацевтических услуг в украинских аптеках с учетом принципов рационального использования лекарств. К сожалению, участие украинских провизоров и фармацевтов в процессе содействия рациональному применению лекарств находится на ненадлежащем уровне, а их взаимодействие с посетителями аптек очень часто сводится к простому отпуску лекарств. Анализ результатов опроса выявил множество факторов, препятствующих более активному участию фармацевтических работников в содействии рациональному использованию лекарств (рис. 5). Ведущими факторами, по мнению работников аптек, являются: ограниченный объем времени на обслуживание одного посетителя и чрезмерная нагрузка на работников аптеки в течение рабочего дня. Так, на фармацевтических работников, помимо отпуска лекарств и консультирования посетителей, возложены разнообразные задачи: по приему товара, контролю сроков годности, выкладке, возврату, проверке наличия фальсифицированных и некачественных серий лекарств, оформлению и замене ценников, пополнению базы данных и т.д. Важную роль, по мнению респондентов, играет и такой фактор, как заинтересованность руководства

Актуально • В мире медицины • 2020 / ноябрь •

Небольшая часть респондентов указали и такие факторы, как преобладание отпуска лекарств в содержании работы фармацевтических работников и отсутствие ответственности за качество оказываемой фармацевтической опеки и предоставляемой консультации.

modern-pharmacy.com.ua

пользованию лекарств и отсутствие внутренней и внешней мотивации к профессиональному развитию и обучению, недостаточность знаний о принципах рационального использования лекарств, недостаточность объективной информации о лекарственных средствах и отсутствие времени на профессиональное развитие и обучение.

•

аптеки или аптечной сети преимущественно в финансовых результатах. Это, в свою очередь, может способствовать нарушению правил отпуска лекарственных средств по рецепту, первоочередной рекомендации посетителям аптек высокостоимостных брендированных препаратов при наличии более доступных по цене генериков, а также лекарств, включенных в промоционный список аптечной сети. Определенную роль играет и отсутствие поощрений со стороны руководства аптеки или аптечной сети к соблюдению принципов рационального использования лекарств. Согласно результатам анкетирования, также препятствуют более активному участию фармацевтических работников в содействии рациональному ис-

Журнал «Современная фармация»

Рис. 5 Факторы, которые, по мнению респондентов, препятствуют их участию в содействии рациональному использованию лекарств

Таким образом, существует ряд объективных и субъективных причин, препятствующих участию украинских провизоров и фармацевтов в содействии рациональному использованию лекарств. Для изменения сложившейся ситуации в Украине еще предстоит разработать и закрепить на законодательном уровне ряд вопросов, среди которых: образовательные стратегии по отношению к медицинским и фармацевтическим работникам и населению, административная политика в области рационального назначения и отпуска лекарств, регуляторная политика относительно регистрации лекарственных средств, мониторинга побочных реакций, продвижения лекарств на рынок, ответственного самолечения и т.д. При этом неизбежен пересмотр роли украинских фармацевтических работников в содействии рациональному использованию лекарств на основе изучения успешного опыта развитых стран, расширения перечня функций и задач провизоров и фармацевтов украинских аптек.

85

Inter Collegas

âiä

ЕПІДЕМІЇ, ЩО ВРАЗИЛИ ЛЮДСТВО:

В мире медицины

•

«÷îðíî¢ ñìåðòi» äî «êîðîíè» - IÑÏÀÍÊÀ

Журнал «Современная фармация»

•

modern-pharmacy.com.ua

•

2020 / ноябрь

•

Частина 4

Жінки захищають обличча під час епідемії «іспанського грипу» (1918 р.)

Пандемія «іспанського грипу» (вірус A/H1N1) у 1918–1920 роках часто називають найбільш смертельною пандемією в історії людства. Науковці вважають, що перехворіли понад 500 млн людей, а Всесвітня організація охорони здоров’я 2005 року оцінила кількість жертв пандемії у 40–50 млн. Для порівняння, на фронтах Першої світової війни загинули 10 млн військових, ще 7 млн зникли [1].

«Іспанку», як вважають тепер, породили антисанітарні умови Західного фронту (особливо в траншеях і окопах уздовж французького кордону), погане харчування, скупченість військових таборів і таборів біженців. Війна закінчилася в листопаді 1918-го, солдати почали повертатися додому, приносячи з собою і смертельний вірус [4].

ЦЕ ЦІКАВО! Всупереч поширеній думці, Піренейський півострів не був батьківщиною «іспанського грипу». Хоча піддані короля Альфонса XIII дійсно масово перехворіли «іспанкою», до Мадрида і Барселони хвороба, що виникла набагато раніше, дісталася тільки до травня 1918 року. А свою назву вона отримала через те, що саме в нейтральній Іспанії, на відміну від більшості інших західних країн, які брали участь у Першій світовій війні, в ті дні не лютували військові цензори. Інформація про нову недугу швидко просочилася в ЗМІ. Тому у жителів охопленої «іспанкою» Європи виникла ілюзія того, що хвороба прийшла до них з Піренейського півострова [3]. Перший офіційно зафіксований випадок захворювання «іспанським грипом» відбувся не на фронті в Європі, а в США, в штаті Канзас. 11 березня 1918 року

86

A

Даниил Іпполітов, лікар, ОКЛ

на американській військовій базі в Форт-Райлі солдат Альберт Гітчелл звернувся до лікарів зі скаргами на біль в горлі, сильний кашель і озноб. Медики подумали, що мають справу з застудою. Однак через кілька годин зі схожими симптомами стали звертатися десятки інших бійців і незабаром в лазареті скінчилися місця для хворих [5]. При цьому все вказує на те, що в Північну Америку вірус був занесений зі Східної Азії, де він почав поширюватися ще з 1916 року, але не був описаний як окрема хвороба. Так, згідно з результатами досліджень, спалахи інфекції невідомого походження, що нагадувала за симптоматикою «іспанський грип», в 1916–1918 роках фіксувалися в Індокитаї серед мобілізованих Францією солдатів колоніальних військ — аннамітов. У медичних звітах хвороба фігурувала під назвою «аннамітська пневмонія». У 1917 році захворювання, що нагадує за своїми симптомами «іспанський грип», вразило жителів китайських сіл, розташованих на протязі 500 кілометрів уздовж Великої Китайської стіни [3]. У Північній Америці в зв’язку зі скасуванням рабства і категоричним небажанням місцевих індіанців працювати на «білих панів» з XIX століття гостро не вистачало дешевої робочої сили. І ця проблема вирішувалася за рахунок масового завезення з густонаселених і бідних країн Східної Азії (зокрема, з Китаю) місцевих робітників, прозваних «кулі», готових працювати за копійки. З черговою партією азіатських

Лікарня швидкої допомоги під час епідемії грипу, табір Фунстон, штат Канзас.

Inter Collegas • В мире медицины • 2020 / ноябрь •

витку хвороби спостерігалася вторинна бактеріальна пневмонія та, можливо, ураження нервової системи, що у деяких випадках призводило до психічних розладів. Деякі випадки смерті були наслідком недоїдання. У своєму дослідженні 2011 року Ге та ін. застосували підхід механістичного моделювання для вивчення трьох хвиль пандемії грипу 1918 року. Вони дослідили фактори, що лежать в основі мінливості часових закономірностей та їхньої кореляції із закономірностями смертності й захворюваності. Їхній аналіз свідчить про те, що часові зміни швидкості передачі є найкращим поясненням, а варіації в передачі, необхідні для генерування цих трьох хвиль, перебувають у межах біологічно правдоподібних значень. В іншому дослідженні 2013 року ті самі автори застосували просту епідемічну модель, що включає три чинники, щоб визначити причину трьох хвиль пандемії грипу 1918 року. Такими чинниками були відкриття й закриття шкіл, зміна температури повітря

modern-pharmacy.com.ua

Сучасний аналіз показав, що особливо смертельним вірус є через те, що він запускає цитокіновий шторм (надмірну реакцію імунної системи організму), який руйнує сильнішу імунну систему молоді. Одна група дослідників добула вірус із тіл заморожених жертв і заразила ним тварин. У тварин швидко розвивалась дихальна недостатність і вони вмирали через цитокіновий шторм. З цього зроблено висновок, що сильна імунна реакція в молоді руйнувала організм, тоді як слабка імунна реакція в дітей та дорослих середнього віку призвела до меншої кількості смертей у цих групах.

•

ÎÑÎÁËÈÂÎÑÒI ÏÀÍÄÅÌI¯¯ Пандемія вбивала здебільшого молодь. У 1918– 1919 роках 99 % померлих від пандемічного грипу в США — люди віком до 65 років, а серед них приблизно половина — молоді люди від 20 до 40 років. Станом на 1920 рік рівень смертності серед людей до 65 років зменшився вшестеро і становив половину від смертності людей, старших 65 років. Але 92 % померлих все ще були люди віком до 65 років. Це незвично, оскільки грип, як правило, найсильніше вражає слабких осіб: немовлят, що не досягли двох років, людей віком 70 років і старших, а також людей з ослабленим імунітетом. 1918 року у деяких старших людей частково міг бути імунітет, що виробився під час пандемії грипу 1889–1890 років, відомої як «російський грип». На думку історика Джона М. Баррі, найбільш уразливими з усіх, «найвірогіднішими з найвірогідніших», хто міг померти, були вагітні жінки. За його словами, дані тринадцяти досліджень госпіталізованих у період пандемії жінок показують, що рівень смертності серед них становив від 23 % до 71 %. З-поміж вагітних, що пережили пологи, понад чверть (26 %) втратили дитину. Іншою дивиною було те, що цей спалах набув значного поширення влітку та восени (у північній півкулі), тоді як традиційно грип сильніший узимку. У випадку стрімкого розвитку хвороби смерть наставала переважно від пневмонії, оскільки вірус спричиняв легеневу консолідацію. У разі повільного роз-

ЦЕ ЦІКАВО!

Журнал «Современная фармация»

працівників новий різновид грипу, очевидно, потрапив і в Канзас [3]. Всього за чотири місяці іспанський грип поширився по всьому світу, від Барселони до Кейптауна, від Аляски до Австралії, дотягнувшись до найвіддаленіших і, здавалося б, ізольованих поселень. («Іспанкою» було заражено близько 550 млн осіб, або 29,5 % населення планети [2].

Ліжка з пацієнтами у лікарні швидкої допомоги в таборі Фанстон, штат Канзас, в розпал епідемії грипу. Грип стався під час війни в Америці, і його перевезли через Атлантику на кораблях військ. Дата: близько 1918 р.

87

Inter Collegas • В мире медицины • 2020 / ноябрь • modern-pharmacy.com.ua • Журнал «Современная фармация»

протягом усього спалаху та зміни людської поведінки у відповідь на спалах. Результати їхнього моделювання показали, що всі три чинники важливі, але найбільший вплив мали поведінкові реакції людини. Після смертоносної другої хвилі, наприкінці 1918 року, кількість нових випадків різко зменшилась — майже до нуля після піку другої хвилі. У Філадельфії, наприклад, 4997 осіб померло за тиждень (з 9 по 16 жовтня), але станом на 11 листоЕпідемія в Австралії. 1919 рік пада грип майже зник з міста. Одним з пояснень швидкого зниженПрофесор економіки Колумбійського університету ня смертності від захворювання є те, що лікарі стали ефективніше попереджувати та лікувати пневмонію, в США Дуглас Алмонд у своєму дослідженні дійшов яка розвивалася після того, як потерпілі заражались висновку, що серед американців, народжених під час вірусом. Однак у своїй книзі 2004 року «Великий пандемії, у дорослому віці було більше людей з низьгрип» Джон Баррі заявив, що дослідники не знайшли ким рівнем освіти, низькими доходами, інвалідністю, ніж серед американців, які народилися до та після жодних доказів на підтвердження цієї думки. Згідно з іншою теорією, вірус 1918 року дуже швид- пандемії. Пандемія іспанського грипу вибухнула в світі, ко мутував до менш летального штаму. З вірусами грипу це часто трапляється: вони мають тенденцію з який тільки що вийшов з світової війни, коли найважчасом ставати менш летальними, оскільки носії небез- ливіші державні ресурси прямували на військові попечніших штамів зазвичай вмирають і не передають треби. Концепція суспільної охорони здоров’я була в зародковому стані і в багатьох країнах тільки предїх далі [6]. ставники середнього класу або багатії могли собі дозÍÀÑËIÄÊÈ ÏÀÍÄÅÌI¯ волити візит до лікаря. Той грип убив безліч людей, Економічні наслідки поширення було важко до- що жили в трущобах і просто в бідних районах, тих, слідити через те, що пандемія збіглася у часі із закін- хто погано харчувався і жив в умовах без санітарних ченням Першої світової війни, добою революцій та послуг. Ці люди часто вже до цього чимось хворіли. путчів. Досить зрозумілими були наслідки соціальні. ЧеІспанка стимулювала створення систем охорони рез високу смертність молодих чоловіків та батьків здоров’я в розвинених країнах світу, оскільки вчені та діти стали сиротами або опинилися в неповній роди- уряд зрозуміли, що такі пандемії тепер будуть розвині, зменшилися їхні шанси отримати освіту і досягти ватися набагато швидше, ніж в минулому. І вже недохорошого соціального статусу. У Швеції, де померли статньо лікувати людей в кожному конкретному ви38 тисяч людей, дослідники визначили, що пандемія падку — для того, щоб впоратися з пандемією в місьпризвела до зростання рівня бідності майже на 10 %. ких умовах, владі необхідно мобілізувати ресурси точно також, як вони це робили під час війни: поміщати в карантин тих, у кого є ознаки хвороби; відокремЦЕ ЦІКАВО! лювати тих, хто переносить хворобу легко, від тих, у Ретельний кількісний аналіз наслідків для кого вона ускладнена; обмежити пересування людей економіки зробили у березні 2020 року, вже на для того, щоб епідемія захлинулася [4].

тлі поширення коронавірусу. Економісти Роберт Барро, Хосе Урсуа та Джоанна Венг спробували оцінити економічний вплив пандемії «іспанки» у своєму дослідженні для Національного економічного бюро США. За їхніми розрахунками, за середнього рівня смертності у 2 % від всього населення пандемія «іспанки» мала зменшувати ВВП на душу населення у типовій країні на 6 % і норму споживання на 8 %, збільшувати інфляцію на 20 % [1].

88

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ÏIÄÃÎÒÎÂËÅÍÎ ÇÀ ÌÀÒÅÐIÀËÀÌÈ:

Георгій Ерман. Чума, холера, «іспанка»: як великі пандемії змінювали світ. — BBC News Україна. — 2020. Рейчел Нювер. Что будет, если эпидемия «испанки» разразится сейчас? Мы все умрем?. — BBC Future. — 2018. Святослав Князев. «Испанский» ужас: что известно о самой страшной пандемии в истории человечества. — RT. — 2018. Стивен Даулинг. Коронавирус: уроки «испанки» для тех, кто сегодня борется с распространением Covid-19. — BBC Future. — 2020. Евгений Сеньшин. Эти бедняги дохнут как мухи — znak.com — 2020. Іспанський грип — Wikipedia.

04075, м. Київ, вул. Лісна 30-А т. (044) 4018010 www.naturpharm.ua