Modern_pharmacy_2012_12_web

№ 12/2012

Пульс времени

 Êèåâå ñîñòîÿëàñü èòîãîâàÿ êîíôåðåíöèÿ «Ôàðìáèçíåñ: Âûâîäû 2012 — Îæèäàíèÿ 2013» В фарватере отрасли

Ïðåïàðàòû êëàññà Ýðáèñîë® â òåðàïèè âèðóñíûõ èíôåêöèé Consilium

Ëå÷åíèå ðåöèäèâèðóþùèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé äûõàòåëüíûõ ïóòåé ó äåòåé ìåòîäîì ñèñòåìíîé ýíçèìîòåðàïèè Натур модерн...

Çàùèòíàÿ êîñìåòèêà äëÿ êîæè â çèìíèé ïåðèîä Лекарство и закон

Íåêîìåðöіéíі ïðåäñòàâíèöòâà ôàðìêîìïàíіé: ïîäàòêîâі ðèçèêè Арсенал знаний

Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò: ýôôåêòèâíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ

В новый год в здоровом теле !

93

№ 9 / сентябрь 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

Дорогие читатели! В течение всего уходящего года мы старались освещать на страницах нашего журнала наиболее интересную и актуальную для вас информацию. Надеемся, что это сделало вашу профессиональную деятельность еще более успешной и продуктивной! В новом году издание будет еще больше наполнено ценной для вас информацией о новейших разработках в мире фармации и медицины, современных методах лечения и диагностики, событиях отечественного и мирового масштаба! Новый год обычно связывают с надеждами на лучшее. Поэтому, пусть все хорошее, что радовало вас в уходящем году, найдет продолжение в году наступающем! От всей души поздравляем вас с наступающим Новым годом и желаем, чтобы в нем всегда оставалось место для прекрасного Случая, ведь именно он делает жизнь таким интересным и захватывающим приключением!

С Новым Годом! С искренним уважением коллектив редакции журнала «Современная фармация»

Журнал «Современная фармация»® № 12 / декабрь 2012 Журнал «Современная Фармация»®

Медицинский редактор: Штрыголь Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального фармацевтического университета, д.м.н., профессор Главный редактор: Мамедова Светлана , канд. фармакологии фарм. наук, Национальный фармацевтический Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Александровна Юрьевич, зав. кафедрой Национального фармацевтического университет университета, д.м.н., профессор Руководитель отдела маркетинга рекламы: Гриненко Юрьевна Главный редактор: РЕДЬКИН РусланиГригорьевич, канд. фарм.Наталья наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Учредитель и издатель: «Pride Pharma» LTD Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г.ГРИНЕНКО Харьков, ул. Тобольская, 42, оф. 631 Руководитель отдела маркетинга и рекламы: Наталья Юрьевна Переписка Учредитель сиредакторами: издатель: «Pridepublicpharmacy@gmail.com Pharma» LTD Отдел рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г. Харьков, пр. Ленина, 58 Издание является специализированным и адресовано специалистам здравоохранения. Материалы, помеченные Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com знаком “ “, предоставлены фармкомпаниями и предназначены для профессиональной деятельности медицинских рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 иОтдел фармацевтических работников. Правовой режим информации, изложенной в специализированном издании Материалы, помеченные знаком « », публикуются «намероприятиях, правах рекламы». Ответственность за содержание,Законом достоверность и орили при распространении на специализированных в первую очередь определяется Украины фографию рекламных материалов несет№рекламодатель. Редакция г.может не разделять мнение авторов публикаций. Редакция «О научно-технической информации» 3322-XII от 25.06.1993 не несет ответственности за сообщения информационных агентств, размещенных в номере. Перепечатка материалов журнала Ответственность за содержание, достоверность и орфографию рекламных материалов несет рекламодатель. «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Редакция может не разделять мнение авторов публикаций и не несет ответственности за сообщения информационных агентств, в номере. Перепечатка по материалов «Современная фармация» только Юстиции по согласованию Все права размещенных защищены. Издание распространяется подписке. журнала Издание зарегистрировано в Министерстве Украины. свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. сРегистрационное редакцией. Все права защищены. Издание зарегистрировано Министерстве юстиции Украины. Регистрационное Отпечатано в типографии ООО «Типография Мадрид»,в61002, Харьков, ул. Ольминского, 18. Цена договорная. свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. Формат 210×295, полноцвет. Периодичность – 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. Отпечатано в типографии Полиграфический центр “Домино” ФЛП Филимянов С.Ф. Св-во про держ. реєстр. © «Pride Pharma» LTD №22740010001005925 від 30.09.05 р. тел.: (057) 731-25-09, 731-25-49 г. Харьков, ул. Квитки-Основьяненко, 11 Цена договорная. Формат 210x295, полноцвет. Периодичность — 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. Подписной индекс издания в любом отделении Укрпочты — 89952 © «Pride Pharma» LTD РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЧЕКМАН Иван Сергеевич, член-кор. НАН Украины и НАМН Украины, зав. кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, д.м.н., профессор ГОРЧАКОВА Надежда Александровна, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца ПАРНОВСКИЙ Борис Людомирович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.фарм. н., профессор

КЕЧИН Игорь Леонидович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета ГЛАДЫШЕВ Виталий Валентинович, зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета, д. фарм. н., профессор ВОЛОХ Дмитрий Степанович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, д. фарм. н., профессор, заслуженный работник здравоохранения Украины

ЗИМЕНКОВСКИЙ Андрей Борисович, зав. кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.м.н., профессор

СОКОЛОВА Людмила Владимировна, декан фармацевтического факультета Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, заведующая курсом технологии лекарств, кандидат фарм. наук, доцент

КАБАЧНЫЙ Владимир Иванович, зав. кафедрой физической и коллоидной химии, заслуженный изобретатель Украины, д.фарм. н., профессор действительный член EUROPÄISCHE AKADEMIE der NATURWISSENSCHAFTEN

ТРОХИМЧУК Виктор Васильевич, заведующий кафедрой организации и экономики фармации, декан фармацевтического факультета Одесского национального медицинского университета, д.фарм. н., профессор

ПРИСЯЖНЮК Петр Васильевич, декан фармацевтического факультета Буковинского государственного медицинского университета, кандидат хим. наук, доцент ДАВТЯН Лена Левоновна, зав. кафедрой фармацевтической технологии и биофармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм.н., профессор ПОНОМАРЕНКО Николай Семенович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм. н., профессор КВАСНИЦКАЯ Галина Мирославовна, заслужений работник фармации Украины, директор Тернопольского областного производственно-торгового аптечного объединения МАРЧИШИН Светлана Михайловна, зав. кафедрой фармакогнозии с курсом медицинской ботаники Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского

СОДЕРЖАНИЕ

№ 12 / декабрь 2012

Пульс времени: новости и события 06

Компания «ИНТЕРХИМ», один из лидеров украинской фармацевтики, 11 декабря 2012 отметила свое 20-тилетие

У Києві відбувся ІІІ Аптечний саміт України 9 До конца 2012 г. в Украине должны исчезнуть аптечные киоски

08

10

В Киеве состоялась итоговая конференция «Фармбизнес: Выводы 2012 — Ожидания 2013»

Микроскопический грибок поможет в разработке новых противораковых вакцин 12 Установлено, что кишечные бактерии определяют риск развития атеросклероза 12

В фарватере отрасли 14

Препараты класса Эрбисол® — эффективная иммунотерапия!

Consilium Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей методом системной энзимотерапии (ретроспективное мультицентровое исследование) 29 Туберкулез: современная фармакотерапия 34 Нимесулид — рациональный выбор в практике терапевта 40 Комплексная фармакотерапия геморроя

23

49

Фармакотерапия диспепсических расстройств

Натур modern...

56

Защитная косметика для кожи в зимний период

Лекарство и закон Некомерційні представництва фармкомпаній: податкові ризики 64 Коментар щодо зміни до статті 9 Закону України «Про лікарські засоби» 62

Арсенал знаний Атопический дерматит: эффективная фармакотерапия 70 В новый год в здоровом теле! Эффективный путь избавления от лишнего веса 67

80

Вечная молодость мужчины...

85

Диарея: причины, профилактика, лечение

Компания «ИНТЕРХИМ», один из лидеров украинской фармацевтики, 11 декабря 2012 отметила свое 20-тилетие

У Києві відбувся ІІІ Аптечний саміт України

До конца 2012 г. в Украине должны исчезнуть аптечные киоски

В Киеве состоялась итоговая конференция «Фармбизнес: Выводы 2012 — Ожидания 2013»

Микроскопический грибок поможет в разработке новых противораковых вакцин Установлено, что кишечные бактерии определяют риск развития атеросклероза

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

6

Компания «ИНТЕРХИМ»,

один из лидеров украинской фармацевтики, 11 декабря 2012 отметила свое 20-тилетие

• Пульс времени: новости и события • Современная фармация

числе в области разработки новых лекарственных средств.

«20 лет работы компании «ИНТЕРХИМ» подтверждают правильный выбор концепции развития — симбиоз науки и практики» — говорит заслуженный работник фармацевтической отрасли Украины, к.х.н., генеральный директор ОДО «ИНТЕРХИМ» Анатолий Редер. «Развивая свою научно-исследовательскую деятельность, мы создаем серьезное конкурентное преимущество — возможность выпускать не только качественные и известные препараты, но и создавать оригинальные лекарственные средства. Мы всегда делали свою работу основательно и честно, и спустя 20 лет уверены, что стоим на правильном пути». ОДО «ИНТЕРХИМ» Украина, Одесса Люстдорфская дорога, 86 тел. +380-48-777-29-50 e-mail: info@interchem.com.ua www.interchem.com.ua

•

Сегодня в портфеле компании 21 лекарственное средство, из которых четыре являются оригинальными разработками украинских ученых — «Феназепам® IC», «Левана® IC», «Гидазепам IC ®» и «Амиксин® IC». Препараты «Гидазепам® IC» и «Амиксин® IC» на протяжении последних лет входят в ТОП-50 украинского фармрынка по объему продаж. В 2011 году «ИНТЕРХИМ» выпустил на рынок инновационное снотворное средство «Левана® IC», разработчики которого были отмечены премией им. А.И. Куприанова НАН Украины. В целом доля инновационных продуктов составляет более четверти в структуре продаж компании. В мае 2009 года, в рамках визита в Украину Нобелевский лауреат, профессор Жан-Мари Лен посетил компанию «ИНТЕРХИМ». Всемирно известный ученый-химик высоко оценил уровень развития фармацевтики в Украине и успехи предприятия «ИНТЕРХИМ», в том

№ 12 / декабрь 2012

На следующий день после Нобелевского дня в Стокгольме, в Одессе 11 декабря химико-фармацевтическая компания «ИНТЕРХИМ» встретила свой день рождения. В этом году один из лидеров украинской фармацевтики праздновал 20-тилетие. «ИНТЕРХИМ», ровесник независимой Украины, был основан небольшой группой сотрудников Физико-химического института НАН Украины. Заложив в фундамент своего бизнеса традиции академической науки, «ИНТЕРХИМ» вырос от лабораторного получения продуктов тонкого органического синтеза до крупного фармацевтического предприятия. Сегодня не многие производители лекарств самостоятельно синтезируют активные фармацевтические ингредиенты — «ИНТЕРХИМ» выпускает 8 фармацевтических субстанций как для собственного производства, так и для других фармацевтических предприятий Украины и России. Компания «ИНТЕРХИМ» — одно из 2-х украинских предприятий, имеющих лицензию на производство психотропных и наркотических лекарственных средств, что позволяет гарантировано удовлетворить потребность государства в жизненно необходимых препаратах. Первую упаковку лекарств с о б с т в ен ног о п р ои зв одс т в а «ИНТЕРХИМ» выпустил в сентябре 2003 года, а уже в 2007 году предприятие получило Сертификат соответствия требованиям надлежащей производственной практики (GMP).

Основными видами деятельности предприятия являются производство фармацевтических субстанций и готовых лекарственных средств. Сегодня ОДО «ИНТЕРХИМ» входит в ТОП-20 ведущих производителей, представленных на фармрынке Украины. В портфеле предприятия — 8 фармацевтических субстанций и 21 лекарственное средство. ОДО «ИНТЕРХИМ» является членом профессиональной Ассоциации производителей лекарств Украины. В рейтинге фармпроизводителей по итогам 9 месяцев 2012 года «ИНТЕРХИМ» с долей 1,75 % занимает 15 место в розничном сегменте фармацевтического рынка Украины. По итогам 2011 года в отраслевом рейтинге журнала "ТОП-100. Рейтинг лучших компаний Украины» генеральный директор компании «ИНТЕРХИМ» Анатолий Редер вошел в тройку лучших ТОПменеджеров фармацевтических предприятий Украины. На предприятии работает 543 человека, в т.ч. 287 — с высшим образованием, 4 доктора наук и 19 кандидатов наук. Средняя заработная плата сотрудников компании в 2012 г составляет — 7 312,00 грн. В 2012 году сумма налогов, уплаченных предприятием в бюджеты всех уровней, составит около 50 млн. грн. Высокие темпы роста компании «ИНТЕРХИМ» были дважды, в 2009 и 2011 гг, отмечены на национальном конкурсе фармацевтической отрасли «ПАНАЦЕЯ», а противовирусный препарат «Амиксин® ІС» в 2008 и 2011 гг. возглавил номинацию «Препарат года». Девиз компании «ИНТЕРХИМ» — «Ліки з добрих рук!»

События

ДЛЯ СПРАВКИ

7

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

•

События

У Києві відбувся ІІІ Аптечний саміт України

8

6–7 грудня 2012 р. столичний готель «Русь» гостинно приймав учасників ІІІ Аптечного саміту України (далі — саміт), організатором якого виступила Аптечна професійна асоціація України за офіційної підтримки МОЗ України та Державної служби України з лікарських засобів (далі — Держлікслужба України). У заході, під час якого було обговорено ключові події на фармацевтичному ринку в 2012 р., взяли участь провідні експерти галузі: фахівці регуляторних органів, представники бізнесу, науковці, аналітики, юристи, маркетологи. Перша сесія саміту була присвячена питанням регуляторної політики у фармацевтичному секторі. Її відкрив Олексій Соловйов, голова Держлікслужби України, який розглянув основні тенденції розвитку аптечної мережі протягом 11 міс 2012 р., а також висвітлив досягнення вітчизняної системи контролю якості лікарських засобів та перспективні напрямки її подальшого розвитку. Світлана Зброжек, головний консультант Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я (далі — Комітет), повідомила, що 6 грудня 2012 р. завершила свою роботу Верховна Рада України 6-го скликання. За період її функціонування прийнято більше 100 законопроектів, розроблених Комітетом, із них 11 законопроектів стосувалися фармацевтичного сектору. Віталій Зварич, начальник управління адміністрування мит-

них платежів Державної митної служби України, поінформував присутніх, що за 11 міс 2012 р. при імпорті ліків надано пільг в оподаткуванні на 4,5 млрд грн., та 1,5 млрд грн. — для виробів медичного призначення. Юрій Прокопенко, заступник директора департаменту досліджень ринку Антимонопольного комітету України, розповів про результати досліджень відомства на ринку роздрібної реалізації лікарських засобів. Він також зазначив, що нині триває ІІ етап дослідження його оптової ланки, зокрема, вивчення діяльності 10 найбільших операторів, а також розпочато дослідження діяльності окремих виробників. Віктор Чумак, радник міністра охорони здоров’я, доповів про точку зору МОЗ України щодо подальшого розвитку фармацевтичного ринку. Під час сесії «Реалії сьогодення аптечної мережі та фармдистрибуції» розглядалися проблеми, що виникають під час діяльності аптечних закладів та можливі шляхи їх вирішення, обговорювалися питання рентабельності аптечного бізнесу та основні тенденції його розвитку. Ключовими учасниками дискусії виступили Тетяна Буц, директор ТОВ «Євроаптека», Тетяна Котляр, голова Громадської ради при Держлікслужбі України, Олег Никулишин, генеральний директор ТОВ «Маркет Універсал ЛТД», Сергій Гончаров, директор ТОВ «Аптеки медичної академії»,

Світлана Пасталиця, генеральний директор КП «Ліки України» Чернігівської обласної ради, Наталя Касьянова, генеральний директор «Мед-Сервіс Груп». Окрема сесія була присвячена потенціалу фармацевтичного ринку України, під час якої учасники саміту почули думки Віктора Пушкарьова, регіонального директора країн Східної Європи компанії «Оріон Корпорейшн», Жан-Поля Шоера, генерального директора Санофі в Україні та Білорусі, Тамари Мокроусової, генерального директора ТОВ «Біонорика Україна», Грегорі Фішмана, керуючого директора, голови Департаменту корпоративних фінансів копанії «Foyil Securities» стосовно цього питання. Свою точку зору щодо розвитку фармацевтичного ринку представили Сергій Іщенко, директор компанії «Proxima Research», Ірина Горлова, генеральний директор компанії «SMD», та Олена Корчевська, директор з маркетингу ТОВ «Бізнес-Кредит». Питання законодавчих змін у діяльності фармацевтичної галузі висвітлив Дмитро Алешко, партнер юридичної компанії «Правовий Альянс». Завершив саміт воркшоп «Підвищення ефективності роботи аптеки. Автозамовлення. Управління асортиментом. Інформаційний сервіс», під час якого свої доповіді представили Олександр Ємець, директор компанії «Софтінформ», та Олександр Маньков, керівник проекту «ТОТУС».

Как сообщил Алексей Соловьев, председатель Государственной службы Украины по лекарственным средствам (далее — Гослекслужба) во время выступления на Аптечном саммите Украины 6 декабря 2012 г., отмечается увеличение количества аптек в сельской местности. Если на 1 января 2011 г. в сельской местности насчитывалось 2637 аптек, то по состоянию на 1 декабря нынешнего года их количество увеличилось до 3405. По словам А. Соловьева, в связи с этим уменьшилась и нагрузка на 1 аптеку в сельской местности: сегодня 1 сельская аптека обслуживает менее 3000 человек. По состоянию на 1 декабря 2012 г. в Украине насчитывалось 14 863 аптеки и 5261 аптечный пункт. Председатель Гослекслужбы напомнил, что в соответствии с Лицензионными условиями осуществления хозяйственной деятельности по производству лекарственных средств, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами до конца года все аптечные киоски как наиболее сла-

бое звено, характеризующееся значительным объемом реализации некачественных и фальсифицированных лекарств, должны быть закрыты. И этот процесс уже подходит к завершению: если на 1 января 2012 г. их насчитывалось 2130, то на 1 декабря 2012 г. осталось только 1015. Что касается нагрузки на аптеку в среднем по Украине, то на 1 декабря 2012 г. 1 аптека обслуживает около 2300 человек. Это значительно меньше, чем в большинстве стран Европы (3500–7000 человек на 1 аптеку). Например, в Греции нагрузка на 1 аптеку составляет только 1700 человек. Как подчеркнул А. Соловьев, для создания целостной системы лекарственного обеспечения, охватывающей все этапы обращения препаратов, необходимо проделать большую работу. И одной из неотъемлемых составляющих этой системы станет внедрение требований надлежащей аптечной практики, которое запланировано на 2013 г.

События • Пульс времени: новости и события

До конца 2012 г. в Украине должны исчезнуть аптечные киоски

•

По материалам: http://www.apau.org.ua

Современная фармация

ла шляхи вдосконалення механізму відшкодування вартості лікарських засобів, включених до Пілотного проекту. Гаряча дискусія велася й навколо теми львівського фальсифікату, зокрема стосовно повідомлення Держлікслужби України про те, що фальсифіковані ліки реалізовувалися переважно через аптечні заклади, власниками яких є фізичні особи — підприємці.

•

Про основні етапи запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою в Українідоповів Михайло Нестерчук, генеральний директор ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — ДЕЦ). За його словами, реалізацію проекту необхідно продовжувати й наступного року, врахувавши всі помилки. Він звернувся до представників фармацевтичного ринку з пропозицією створити спільну робочу групу із фахівцями ДЕЦ, яка б опрацюва-

№ 12 / декабрь 2012

Зазначимо, що більша частину заходу пройшла у формі живих дискусій. Не лишився поза увагою учасників саміту стан реалізації Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою (далі — Пілотний проект), затвердженого постановою КМУ від 25.04.2012 р. № 340. Практичним досвідом стосовно цього питання, як позитивним так і негативним, поділилися керівники аптечних мереж Львівщини, Дніпропетровщини, Чернігівщини.

По материалам: www.diklz.gov.ua

9

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

10

В Киеве состоялась итоговая конференция «Фармбизнес:

Выводы 2012 — Ожидания 2013» 07 декабря т.г. в Киеве состоялась итоговая конференция Юридической компании «Правовой Альянс» на тему «Фармбизнес: Выводы 2012 — Ожидания 2013», ставшая традиционной площадкой для обсуждения актуальных вопросов фармацевтического права уходящего года участниками рынка и их юридическими советниками. В этом году участие в конференции приняли более 120 представителей фармацевтической индустрии, изделий медицинского назначения, профессиональных ассоциаций и средств массовой информации. Мероприятие состоялось при поддержке Компании «Смарт Солюшнз», Ассоциации международных производителей лекарственных средств (AIPM Ukraine), Компаний Infoscreen, SMD, Бизнес кредит, журналов «Фармацевт Практик», «Аптечный аудит», «Фармацевтический курьер», «Мистер Блистер», «Медицинская практика», Юридической газеты, газеты «Закон и бизнес», порталов Pharma.net.ua, Pravotoday, Medpharmconnect и Бизрелиз. Конференция проходила в формате параллельных сессий, в рамках которых двенадцать ведущих юристов ЮК «Правовой Альянс»подвели итоги законодательного регулирования в ключевых сферах, затрагивающих фармацевтический бизнес: регуляторные аспекты, таможня, государственные закупки, реклама и промоция, конкуренция и интеллектуальная собственность. Традиционно первые сессии конференции были посвящены

наиболее широким вопросам — регуляторике и рекламе. Именно в этих направлениях фармбизнес ощущал наиболее динамичные преобразования в уходящем году. Регуляторную сессию модерировали партнер ЮК «Правовой Альянс» Дмитрий Алешко совместно с Владимиром Игнатовым, исполнительным директором AIPM Ukraine, Главой представительства IPSEN Pharma в Украине. С докладами в рамках сессии выступили Ольга Баула, Советник Вице-Премьер-Министра Украины — Министра здравоохранения Украины, Наталья Лавренова, старший юрист ЮК «Правовой Альянс», Карина Бабанлы, юрист ЮК «Правовой Альянс», а также Павел Харчик, Президент Ассоциации «Операторы рынка медицинских изделий» (АОРМИ), Директор Kalina BDC. Докладчики подробно осветили вопросы регистрации лекарственных средств и медицинских иммунобиологических препаратов, GMP-

По материалам пресс-службы ЮК «Правовой Альянс» сертификации и контроля качества, фальсификации лекарственных средств, декларирования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, лицензирования импорта. Кроме того, отдельный блок сессии был посвящен вопросам регулирования рынка изделий медицинского назначения, который стал объектом пристального внимания в 2012 году. В параллельной сессии партнер ЮК «Правовой Альянс» Алексей Бежевец и советник Андрей Горбатенко осветили вопросы рекламы и промоции лекарственных средств, в том числе в сети Интернет, а также рассказали об ограничениях для фармацевтических и медицинских работников. Гостья конференции из Минска Татьяна Игнатовская, партнер ЮФ «Степановский Папакуль и партнеры», рассказала о рекламе и промоции на рынке лекарственных средств Беларуси с учетом запрета на использование образов врачей в рекламе, основных требований к согласованию рекламы, а также остановилась на примерах мер ответственности за нарушения законодательства о рекламе лекарственных средств.

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация

клада, Г-н Живодерников говорил об особенностях бизнес-среды в которой функционирует фармацевтический рынок, о развитии его сегментов и результатах деятельности участников товаропроводящей цепочки. Как отметил партнер ЮК «Правовой Альянс» Дмитрий Алешко: «На итоговой конференции были затронуты вопросы, которые касаются абсолютно всех участников фармацевтического рынка Украины. Наличие в числе докладов представительства Министерства здравоохранения Украины, позволило участникам мероприятия озвучить напрямую проблемные вопросы в сфере регулирования рынка лекарственных средств, а также, проставить акценты на возможных последствиях в случае невнесения изменений в законодательство Украины. Глубина экспертизы в презентациях юристов ЮК «Правовой Альянс» еще раз подтвердила, что компания заслуженно в 2012 году была признана лидером в сфере фармацевтической регуляторики в Украине». По окончании Конференции участников ожидал фуршет, в рамках которого партнеры ЮК «Правовой Альянс» традиционно поблагодарили присутствующих за их приверженность компании и постоянный интерес к ее мероприятиям, а также вручили клиентам клиентские карточки на 2013 год, предоставляющие ряд привилегий, в числе которых бесплатное посещение менеджерами компаний-клиентов обучающих мини-семинаров ЮК «Правовой Альянс». Кроме того, было объявлено, что те, кто по каким-либо причинам не смогли посетить итоговое мероприятие, смогут послушать доклады юристов в цикле коротких минисеминаров, которые начнутся уже со второй половины января, 2013 года. А читателям нашего журнала предлагаем ознакомиться с материалами прошедшей конференции в следущем номере.

•

и республиканского уровня, сложности в обосновании количества лекарственных средств и стоимости медицинского оборудования, подлежащих закупке и т.д. Докладчик также указал возможные пути решения проблем. Александр Бондарь рассказал о законодательных инициативах в сфере государственных закупок, а также изложил свою позицию относительно возможных проблемных вопросов, связанных с принятием того или иного нормативного акта. В свою очередь, Михаил Ульянов обратил внимание на характерные ошибки при подготовке предложений конкурсных торгов, указал на важные аспекты, способствующие победе в конкурсных торгах. Ведущие специалисты практики интеллектуальной собственности ЮК «Правовой Альянс» — партнер Илья Костин, старший юрист Наталья Лавренова и патентный поверенный Александр Брагарник, рассказали слушателям о том, как объекты интеллектуальной собственности могут использоваться в маркетинговых стратегиях в условиях ограниченной рекламы. Особое внимание было сфокусировано на необходимости проведения регулярного мониторинга регистрации лекарственных средств с целью предупреждения нарушения прав на торговые марки, коммерческие наименования, промышленные образцы, полезные модели и изобретения. Также, внимание слушателей было обращено на основные тенденции в области интеллектуальной собственности, например, вопросы принудительного лицензирования объектов интеллектуальной собственности в области фармацевтики. Сессионная часть мероприятия завершилась докладом Евгения Живодерникова, заместителя генерального директора SMD, на тему «Фармацевтический рынок Украины. Структура, участники, тенденции». В рамках своего до-

№ 12 / декабрь 2012

«Хорошо организованное мероприятие, интересные докладчики, прекрасные презентации. Для нас специализированный опыт коллег очень интересен, так как украинский рынок лекарственных средств гораздо более развит. И, конечно же, приятно пообщаться с коллегами по практике. Специалистов в этой области, к сожалению, немного, я была единственным не украинским представителем юридической практики на конференции» — отметила Татьяна. В параллельной сессии обсуждались вопросы конкуренции на фармацевтическом рынке. Юрист ЮК «Правовой Альянс» Лидия Санжаровская-Гурлач представила аудитории результаты изучения фармацевтического рынка Антимонопольным комитетом Украины, а партнер ЮК «Правовой Альянс» Виктория Пташник напомнила фармацевтам о ключевых правилах защита в делах о нарушении антимонопольного законодательства. Заключительный блок мероприятия включил сессии, посвященные государственным закупкам и интеллектуальной собственности. В первой сессии о ключевых изменениях и тенденциях в сфере государственных закупок, а также о проблемных вопросах организации закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения за бюджетные средства рассказали партнер ЮК «Правовой Альянс» Дмитрий Алешко, юрист Александр Бондарь, а такжеэксперт в сфере государственных закупок Михаил Ульянов. Дмитрий Алешко, в частности, обратил внимание слушателей на проблемные вопросы при формировании медико-технических требований документации конкурсных торгов. Например, были отмечены разные позиции относительно выбора лекарственных средств, необходимых пациентам с соответствующими заболеваниями, у специалистов регионального

11

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

12

Микроскопический грибок поможет в разработке новых противораковых вакцин Исследователи из Университета штата Теннесси в Ноксвилле (США) обнаружили, что наночастицы, продуцируемые микроскопическим грибком Arthrobotrys oligospora, способны стимулировать иммунную систему на атаку злокачественных опухолей. Отчет об этой работе опубликован в журнале Передовые функциональные материалы (Advanced Functional Materials). Изучая жизнедеятельность микроскопического грибка, ведущего унылое существование на теле круглого червя, исследователи выяснили, что их подопытный обладает способностью выделять нанокомпозиты, состоящие из предельно равномерных наночастиц размером 360–370 нм. Наука со все

бóльшим интересом посматривает в сторону природных наночастиц. В первую очередь это объясняется их потенциальной биосовместимостью — свойством, которого так не хватает наночастицам синтетическим. Кроме того, чрезвычайно малый размер позволяет им с легкостью проникать сквозь клеточные мембраны. Все это дает основания говорить о природных наночастицах как о потенциальных противораковых препаратах. Первые результаты in vitro-экспериментов оказались тем не менее скорее разочаровывающими. Было показано, что наночастицы грибка A. oligospora обладают слабой цитотоксичностью по отношению к клеткам мышиной меланомы

B16BL6, а также к клеткам рака легких человека A549. Однако самое интересное выяснилось на следующем этапе исследований. Как оказалось, наночастицы A. oligospora эффективно индуцируют секрецию TNF-α в мышином макрофаге RAW264.7, что намекает на потенциальный иммуностимулирующий эффект, необходимый для создания терапевтических противораковых вакцин. Изучение состава природных наночастиц показало, что они содержат около 28 мкг гликозаминогликана и 550 мкг протеина на каждый миллиграмм наночастиц. По материалам: www.compulenta.ru

Установлено, что кишечные бактерии определяют риск развития атеросклероза Как выяснилось, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний можно определять по составу кишечной микрофлоры. Об этом в журнале Коммуникации в природе (Nature Communications) сообщают исследователи из Гетеборгского университета и Технического университета Чалмерса (Швеция). Ученые заметили, что у больных атеросклерозом в кишечнике недостаточно бактерий, которые подавляют воспалительные процессы, зато слишком много тех, что стимулируют воспаление. А воспаление, как известно, один из самых мощных факторов, способствующих сердечно-сосудистым расстройствам. Похожие данные уже появлялись, но раньше речь шла о желудочных бактериях. Теперь же исследователи обратили внимание на кишечную микрофлору.

Они сравнивали бактериальную популяцию у 13 здоровых людей и 12 больных атеросклерозом, у которых уже случались закупорки сосудов в глазах и мозгу. В целом атеросклерозники попали в третий энтеротип: у них преобладали бактерии группы Ruminococcus с большим количеством видов Collinsella. У желудочных бактерий, в свою очередь, в геноме присутствовало много генов, отвечающих за синтез пептидогликана — компонента бактериальной клеточной стенки и одновременно сильного раздражителя для иммунитета. У здоровых испытуемых превалировали виды групп Eubacterium, Roseburia, Bacteroides и Clostridium. Эти бактерии несут гены, которые отвечают за синтез веществ, предотвращающих и подавляющих воспаление, таких как бутират, бе-

та-каротин, ликопин. Бета-каротин и ликопин (и продукты, их содержащие) часто советуют принимать больным атеросклерозом, однако это далеко не всегда приводит к желаемому эффекту. По мнению авторов работы, для качественного усвоения этих веществ нужно иметь бактериального посредника в кишечнике. Эти данные, разумеется, следует подтвердить более значительной статистикой. Впрочем, желудочно-кишечная микрофлора настолько тесно связана с нашим организмом, что удивляться ее влиянию на сердце и сосуды не приходится. Не исключено, что в будущем станет возможным с помощью бактерий не только предсказывать, но и лечить от сердечно-сосудистых заболеваний. По материалам: www.compulenta.ru

Препараты класса Эрбисол® в терапии вирусных инфекций

Дземан A М.И. А.Н. Николаенко

Препараты класса ЭРБИСОЛ® в терапии вирусных инфекций

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

В тренде

Н.А. Дземан

14

На протяжении многих тысячелетий человек выживал в сложных условиях приспособления и борьбы с неблагоприятными факторами внешней среды. Среди них инфекционный агент всегда занимал особое место. С одной стороны он представлял смертельную опасность, а с другой — жизненно необходимую составную экзо и эндоэкологии человека. Клиническая практика свидетельствует, что характер взаимодействия организма человека с инфекционным фактором на сегодняшний день претерпел существенные изменения и в настоящее время проблема его ренессанса приобретает особую актуальность для практической медицины [2, 4, 6, 14, 23]. Блестящие успехи применения в клинической практике антибиотиков обусловили резкое снижение в 50-60 годах прошлого столетия смертности от острых инфекционных заболеваний. Однако, успешная борьба с традиционными возбудителями инфекционных заболеваний обусловила на данное время преимущество среди этой группы экзогенных факторов вирусов, условно-патогенной и сапрофитной флоры. Их воздействие на деятельность организма человека реализуется принципиально иными механизмами. Вирусная инфекция с ее тропностью к эпителию дыхательных путей, эндотелию сосудов и лимфоцитам приводит к нарушениям деятельности иммунной системы, местных клеточных и гуморальных механизмов.

Антигенная близость условно-патогенной и сапрофитной флоры способствует реализации эволюционно сформированного механизма элиминации микроорганизмов, который заключается в альтернативной активации комплемента и мобилизации эозинофилов. Кроме того, широкое и далеко не всегда рациональное применение антибиотиков привело к формированию резистентности инфекционных агентов. На сегодняшний день основным принципом лечения большинства инфекций продолжает оставаться угнетение их возбудителей и противоинфекционные химиопрепараты являются наиболее многочисленной группой лечебных средств. Данный подход является рациональным, он направлен на первопричину (этиологию) заболевания. Проведенные исследования [10] свидетельствуют, что применение в Украине антибиотиков во врачебной практике является очень распространенным и соответствует таковому в Европе и России. Таким образом, среди основных причин феномена модуляции характера взаимодействия организма человека и инфекционного агента одно из видных мест занимает нерациональное применение противоинфекционных химиопрепаратов. Особенно это актуально для так называемого постсоветского пространства, где и по сегодняшний день имеет место безрецептурная продажа антибактериальных средств. При этом наблюдается рост

не только общей инфекционной и венерической заболеваемости, значительное повышение заболеваемоти туберкулезом, но и появление грозной и неизвестной до этого времени ВИЧ-инфекции. В начале третьего тысячелетия в мире отмечают не только рост заболеваемости вирусными инфекциями, но и их более тяжелое клиническое течение, а также увеличение показателей летальности. ВООЗ объявила ХХІ век столетием вирусных заболеваний. Вышеизложенное свидетельствует о том, что вирусные инфекции можно отнести к так называемым "новейшим болезням цивилизации" [1, 7], которые стали серьезной угрозой для здоровья человека. Скажем, в целом, среди всех острых вирусных гепатитов парентеральные вирусные гепатиты составляют 60,8 % [9]. Причем на вирусный гепатит В приходится 47,6 %, а на вирусный гепатит С — 13,0 % [9]. И только согласно официальной статистике на конец второго тысячелетия уже 3 % человеческой популяции (это около 200 миллионов) было инфицировано вирусом гепатита С, а 2,5 % всего населения носители HBsAg [1, 16]. На сегодняшний день HCV является этиологическим фактором 20 % случаев острого и 70 % случаев хронического гепатита [18]. Эти заболевания не только снижают качество жизни, но и являются причиной развития цирроза печени и гепатоцелюлярной карциномы [17, 20, 26, 30]. А в широкой клинической

«Этиологично-топическая» характеристика острых и рецидивирующих герпесвирусных заболеваний человека Этиология

Типичная локализация

Таблица 1

Клинические диагнозы

Вирус простого герпеса 1 и/или 2 типа (HSV-1/2)

Лицо, конечности, промежность, слизистые, оболочки и вещество головного мозга, органы зрения, внешние и внутренние генитальные органы, висцеральные органы, генерализованные поражения

Герпес кожи, герпес слизистых, нейрогерпес, офтальмогерпес, генитальный герпес, интерстициальная пневмония, герпетиформная экзема Капоши

Вирус варицелла-зостер

Лицо, конечности, туловище, органы зрения, спинальные ганглии

Ветряная оспа, офтальмогерпес, опоясывающий лишай, постгерпетическая невралгия

Цитомегаловирус (CMV)

ЦНС, лимфатическая и имунная система

Цитомегалия, врожденная цитомегалия, гепатит, доброкачественная лимфома, интерстициальная пневмония

Вирус Эпштейна- Барр (ЭBV)

Лимфатическая и иммунная система

Инфекционный мононуклеоз, лимфаденопатия, лимфома Беркита, волосатоклеточный лимфолейкоз

Вирус герпеса человека 6, 7 и 8 типа (HHV-6, 7 и 8)

Кожа, слизистые, иммунная система, нервная система

Розеола младенцев (HHV-6), саркома Капоши (HHV-8), синдром рассеянный склероз (HHV6), HHV-7 может быть сопутствующим фактором в инициированных HHV-6-синдромах

В тренде • В фарватере отрасли • Современная фармация

индустриального общества. В случаях рецидивирующего течения вирусных инфекций мы имеем дело с их хронической персистенцией, при которой обязательно наблюдается дисфункция иммунного ответа [12, 25, 29]. Всем вирусам герпеса присущи выраженное иммуноссупресивное действие и угнетение клеточных и гуморальных реакций иммунитета [19, 26, 28]. Наличие вируса гепатита В и С в организме человека, также, сопровождается нарушениями его иммунной системы, изменением его иммунологической реактивности [1, 12, 25, 26, 27]. По данным литературы [12, 19, 25, 26, 27, 28, 29] хроническая вирусная персистенция приводит к модуляции функционирования иммунной системы человека, которая реализуется ее дисфункцией и состоянием вторичного иммунодефицита (рис. 1). Индуцированное вирусами ослабление иммунной защиты позволяет им размножаться и распространяться в организме человека на протяжении продолжительного времени. Реактивация, то есть переход от персистенции в locus morbі к полномасштабной репликации, которая проявляется вирусемией, отражает

•

При этом отметим, что несмотря на почти всеобщее инфицирование герпесвирусами, клинические проявления инфекции отмечаются относительно редко — исключительно при наличии иммунодефицита. В подавляющем большинстве случаев наблюдается безсимптомное вирусоносительство. При этом вирус может сохраняться в клетках в виде провируса, интегрированного в геном клетки. Так, скажем при цитомегаловирусной инфекции выявляют только транскрипцию так называемого раннего гена (ІЕ1), остальные вирусные гены включаются в геном клетки человека и остаются неактивными на протяжении продолжительного времени [5]. Наблюдается неуклонный рост больных из беспрерывно рецидивирующими хроническими воспалительными заболеваниями, в основе которых лежат вторичные иммунодефицитные состояния. Это происходит в условиях модуляции характера взаимодействия организма человека и инфекционного агента под воздействием целого комплекса влияний, с которыми мы впервые встречаемся в процессе филогенеза в условиях развитого

№ 12 / декабрь 2012

практике вирусы простого герпеса человека являются этиологическим фактором очень широкого спектра патологий [5, 13, 21, 22, 24]. Вирусы герпеса чрезвычайно распространены в популяции и способны поражать практически все органы и системы организма. Патогенез всех инфекций, вызванных ими, характеризуется способностью к долговременному персистированию в организме. Вирусы герпеса отличаются полиорганным тропизмом. Так, к наиболее частым диагнозам острых и рецидивирующих герпесвирусных инфекций относятся стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит, кератит, конъюнктивит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит, уретрит, цервицистит, вагинит, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулит, миелит, менингоэнцефалорадикулит, поражение бульбарных нервов, трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит и т.п. По данным литературы [5, 13, 22, 24] можно представить так называемую "этиологично-топическую" характеристику острых и рецидивирующих герпесвирусных заболеваний человека следующим образом (табл.1).

15

Хроническая персистирующая вирусная инфекция

В тренде

Депрессия Т-киллеров (CD16+)

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

Депресия Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+)

•

Дисфункция иммунного ответа

Депрессия общих Т-лимфоцитов (CD3+)

Повышение содержания ИЛ-1β,ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и ФНП-α

Депрессия ИФН- α, ИФН-γ, IgA Рис. 1. Патогенез дисфункции иммунной системы при хронической вирусной персистенции

неполноценность иммунологического контроля организма над вирусной инфекцией (рис.2). Исходя из вышеизложенного применение в комбинированной терапии вирусной инфекции нового отечественного иммуномодулирующего препарата Эрбисол® Ультрафарм представляет особый интерес [11]. Фармакологическая активность препарата Эрбисол® Ультрафарм определяется содержанием в нем низкомолекулярных биологически активных пептидов, которые модулируют состояние

Хроническая персистирующая вирусная инфекция Дисфункция иммунного ответа LOCUS MORBI

Рис. 2. Взаимодействие патогенетических звеньев при хронической персистирующей вирусной инфекции

16

Повышение Т-супрессоров (СD8+), общих (СD19+) и активованих (CD23+) В-лимфоцитов

иммунной системы человека и способны активировать эволюционно сформированные контролирующие механизмы организма. Модуляция состояния иммунной системы при применении препарата характеризуется тем, что происходит активация уничтожения аномальных клеток и тканей и ускоряется восстановление поврежденных клеток. Этот иммуномодулирующий эффект препарата Эрбисол® Ультрафарм реализуется, прежде всего благодаря активации NКклеток (CD3-/16+56+), Т-киллеров (CD3+/16+56+), которые непосредственно контролируют уничтожение поврежденных клеток, не способных к восстановлению (аномальных, мутантных, злокачественных, клеток-вирусоносителей и т.п.), а также активации макрофагов (CD14+), которые ускоряют репаративно-регенераторные процессы, восстановление функциональной активности органов и тканей. Активируя Т-лимфоциты, Тh1-хелперы и Т-киллеры Эрбисол® Ультрафарм содействует восстановлению баланса между клеточным и гуморальным звеном иммунной системы организма. Препарат корректирует уровень и некоторых других

факторов иммунитета: индуцирует синтез α-, b и γ-интерферона, фактора некроза опухоли, интерлейкина-2 (ИЛ-2) и ИЛ-12, угнетает синтез ИЛ-10. В случае хронических персистирующих вирусных инфекций такой иммуномодулирующий спектр Эрбисол® Ультрафарма содействует уничтожению клеток-вирусоносителей, а индуцируя синтез интерферонов, содействует ускорению элиминации вируса. Активируя репаративно-регенераторные процессы в печени, препарат содействует замещению погибших гепатоцитов здоровыми. Препарат нетоксичный, без куммулятивных, аллергенных, тератогенных, мутагенных и канцерогенных свойств. Эрбисол® Ультрафарм применяется в комплексном лечении хронически персистирующих вирусных инфекций с 2004 года и его эффективность доказана клиническими исследованиями. Для лечения больных с хронической персистирующей вирусной инфекцией. Эрбисол® Ультрафарм применяют в комбинации с Эрбисолом®. Препараты класса ЭРБИСОЛ® направленно активизируют иммунную систему, эффектив­ ность

В тренде • В фарватере отрасли • Современная фармация

вышеуказанных вирусов, у 4 — EBV+HSV-1/2+HHV-6 и в одного — только к HHV-6. У пациентов с хроническими вирусными гепатитами (14 HCV и 5 HBV) диагноз верифицирован определением соответственно РНК и ДНК в крови количественным методом. Анализировалась выраженность таких клинических синдромов как диспептический, болевой, температурный, желтушный, астено-вегетативный, цитолитический, мезенхимально-воспалительный, портальной гипертензии и гепатоспленомегалии. Всем больным в начале и после окончания лечения было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включало общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование (определение общего белка крови биуретовым методом и белковых фракций методом электрофореза на бумаге по Гурвичу, количество билирубина по Иендрашеку, активность трансаминаз за методом Райтмана и Френкеля, уровень холестерина по Ильку, количество b-липопротеидов турбидиметрическим методом), ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчевыводных путей, рентгенологическое

•

из них женщин — 23. У 32 пациентов диагностировано хроническую герпесвирусную инфекцию, у 19 — хронические вирусные гепатиты (14 — HCV и 5 — HBV). Клиникоанамнестические и лабораторные данные свидетельствовали о том, что этиологическим фактором рецидивирующего поражения слизистой рта и губ у 21 пациента был вирус простого герпеса 1 типа (HSV-1), а у 5 больных с поражением гениталий - вирус простого герпеса 2 типа (HSV-2). У большинства больных отмечалось одновременное включение в патологический процесс нескольких (двух и больше) участков слизистой рта и губ, наличие элементов поражения на разных стадиях развития не меньше 3 рецидивов в течение года. Как правило, рецидивы поражения слизистой рта и губ, гениталий возникали на фоне обострений общесоматических заболеваний (заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и лор-органов, совокупной патологии). У 4 пациентов с перманентным обострением заболевания элементы поражения возникали беспрерывно. В целом это свидетельствовало о средней (у 17 пациентов) и тяжелой (у 9) степени поражения. Во время рецидива поражения слизистой рта и губ ДНК HSV-1, а гениталий — ДНК HSV-2 определялась как в участках locus morbі, так и в крови у всех обследованных больных. Во время рецидива уровень специфических антител классов ІgM и IgG к HSV-1/2 в сыворотке крови у больных с тяжелой формой был высоким. У 6 пациентов наблюдалась клиническая картина синдрома полинейропатии на фоне хронической персистенции вирусов семейства герпеса, что подтверждено выявлением ДНК вируса Эпштейна-Барр (ЭBV), HSV-1/2, герпеса человека 6 и 7 типов (HHV6 и 7), цитомегаловируса (CMV) в слюне и крови при отсутствии в ликворе. Из них у одного пациента был высокий уровень антител ІgG в сыворотке относительно всех

№ 12 / декабрь 2012

которой проявляется прежде всего через воздействие на макрофа­ гальное звено, способствующее репарации поврежденных клеток и восстановлению функциональной активности органов и тканей, а также через воздействие на N- и Т-киллеры, ответственные за уничтожение аномальных клеток и тканей. Препарат Эрбисол® Ультрафарм прежде всего активирует киллерное звено, ответственное за уничтожение клеток-вирусоносителей и индуцирует синтез интерферонов, что способствует элиминации вируса. Препарат Эрбисол® в равной степени активирует как макрофаги, так и киллерное звено, поэтому несколько слабее вызывает элиминацию вируса, но более интенсивно запускает восстановительные процессы после уничтожения аномальных клеток-вирусоносителей, способствует репарации поврежденных клеток и регенерации пораженной ткани, лучше восстанавливает биохимические показатели крови, предотвращает развитие цирроза, нормализует физиологическое состояние инфицированного организма. Комплексный терапевтический курс препаратов класса ЭРБИСОЛ® проводили по разработанной унифицированной схеме, которая включает 4 подкурса по пять дней каждый с внутримышечными инъекциями препарата 2 раза в день по 2 мл утром и вечером. Между подкурсами двухдневные перерывы. При этом 3 дня перед 1-м подкурсом, по 2 дня между подкурсами, 4-й подкурс и 1 день после 4-го подкурса вводят Эрбисол® внутримышечно 1 раз в день вечером. Всего в течение 30-ти дневного курса лечения вводят 20 ампул по 2 мл Эрбисола® и 30 ампул по 2 мл Эрбисол® Ультрафарма. Комплексную терапию проходили 51 пациент с хронически персистирующей вирусной инфекцией (анамнез заболевания от 1,5 до 11 лет) в возрасте от 17 до 54 лет,

17

В тренде • В фарватере отрасли • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

18

исследование. Положительная полимеразная цепная реакция и наличие у всех пациентов диспептического, болевого, астено-вегетативного, цитолитического и мезенхимальновоспалительного синдромов свидетельствовали о фазе реактивации вирусного гепатита. Применение Эрбисол® Ультрафарма в комплексном лечении больных с хронической персистирующей вирусной инфекцией по разработанной унифицированной схеме как и при определенной инструкцией схеме, содействовало исчезновению или ослаблению проявлений основных клинико-лабораторных синдромов. Однако, при применении разработанной схемы положительная динамика в целом наблюдалась уже на 2–4 неделе лечения, а при предыдущей только после 5 недели. Важным является то, что при применении разработанной схемы это происходило на фоне улучшения самочувствия и общего состояния, повышения физической активности, нормализации аппетита уже с 1–2 недели лечения. При применении предыдущей схемы нормализация общего состояния и повышение физической активности наблюдались только на конец лечения у 50 % пациентов.

При рецидивирующем герпетическом поражении слизистых гениталий, рта и губ купирование болевого, интоксикационного, астено-невротического синдромов и прекращение включения в патологический процесс других участков слизистой рта и губ наблюдалось уже со 2 подкурса лечения. А эпителизация элементов поражений начиналась с 3-го дня комплексного лечения и завершалась после 5–6 дня лечения. В течение года после курса лечения рецидивирование герпетической сыпи в области гениталий имело место у 1 больного, а слизистой ротовой полости и губ — у 3 пациентов. При отсутствии вирусемии у всех пациентов с рецидивирующим герпесом слизистой губ и ротовой полости на конец первого курса лечения у 13 больных в слюне оставалась положительной полимеразная цепная реакция. У этих же 13 пациентов в крови обнаруживались значительно повышенные титры IgG к HSV-1/2. Следует отметить, что при курсовом лечении больных хронической герпесвирусной инфекцией HSV-1/2 средней степени тяжести все 4 подкурса можно назначать только препарат Эрбисол® (всего 50 ампул), тогда как при тяжелой степени поражения 2-й и 3-й подкурсы необходимо вводить Эрбисол® Ультрафарм (всего на курс 20 ампул + 30 ампул Эрбисола®). У всех 6 пациентов с синдромом полинейропатии на фоне хронической персистенции вирусов семейства герпеса после первого курса ДНК таких в крови были отсутствующими, но в слюне у 3 пациентов сохранялась их персистенция (HHV-6+EBV; HSV1/2+HHV-6+EBV, HHV-6). Титры IgG в сыворотке крови снизились до референтных. Это сопровождалось регрессией неврологической симптоматики. У 19 пациентов с хроническими вирусными гепатитами (14 HCV и 5 HBV) в фазе реактивации уже

во время первого курса лечения наблюдалось купироваие диспептического, болевого, цитолитического и мезинхимально-воспалительного синдромов. Нормализовать или существенно повысить уровень тромбоцитов в периферической крови удавалось на конец второго курса комплексного лечения. При этом, уровень вирусемии снижался от 10 до 100 раз и после третьего курса комплексного лечения не выходил за пределы 80 тысяч МЕ/ мл. Особенностью курса лечения этой группы больных является назначение после 30 дневного антивирусного курса дополнительного гепатопротекторного курса препарата Эрбисол® внутримышечно по 1 ампуле вечером в течение 30 дней, а затем через месяц отдыха проходить следующий курс. У больных с циррозной формой Гепатита С на первом курсе терапии все 4 подкурса следует назначать препарат Эрбисол®, а после достижения улучшения биохимических показателей крови, перейти на стандартный курс, где 1; 2 и 3-й подкурсы назначают Эрбисол® Ультрафарм. Клинические исследования [3, 8, 21] также подтвердили эффективность Эрбисол® Ультрафарма в комплексной терапии хронических вирусных инфекций. Результаты клинического, биохимического и иммунологического исследований показали, что уже после 1-го курса лечения наблюдалось уменьшение количества и выражености жалоб больных хроническим гепатитом С (ХГС), патологически высоких биохимических показателей (АЛТ, АСТ, тимоловой пробы), а проведение двух курсов лечения содействовало нормализации иммунологических показателей (цитотоксичных СD8+; Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, активированных Ти В-лимфоцитов) [3]. Выраженный клинический эффект наблюдался и при применении Эрбисол® Ультрафарма в комбинированной терапии больных с рецидивирующей герпетической

Стандартные курсы лечения инфекционных заболеваний препаратами Эрбисол® и Эрбисол® Ультрафарм 1. Стандартный курс лечения вирусных заболеваний Гриппа и ОРЗ 30 ампул Эрбисола® (Э)

Лечебный курс 20 дней,

3 дня

10 дней

В тренде

Дни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Время 0600 – 0900 Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э 2100 – 2400 Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э 7 дней

1а. Курс лечения вирусных заболеваний Гриппа и ОРЗ при осложнениях 40–50 ампул Эрбисола® (Э)

•

Лечебный курс 25–30 дней,

3 дня

10 дней

2 дня

5 дней

2 дня

5 дней

дополнительно при тяжелых осложнениях

В фарватере отрасли

Дни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Время 0600 – 0900 Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э 2100 – 2400 Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э 3 дня

Современная фармация

•

2. Курс лечения вирусных заболеваний: Герпеса I и II типа средней степени тяжести, Гепатита А, острой формы Гепатита В, циррозной стадии Гепатита С; заболеваний вызванных микроорганизмами Лечебный курс 30 дней, 50 ампул Эрбисола® (Э) Новолуние Полнолуние Новолуние Дни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Время 0600 – 0900 Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э 00 00 21 – 24 Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э 3 дня

5 дней

2 дня

5 дней

2 дня

5 дней

2 дня

5 дней

1

№ 12 / декабрь 2012

•

При лечении гепатита С после основного курса назначают еще 30 дней Эрбисол® по 1 ампуле в день, затем через 30 дней перерыва (отдыха) делают анализ и начинают следующий курс.

3. Курс лечения вирусных заболеваний Герпеса I и II типа тяжелой степени тяжести; заболеваний вызванных микроорганизмами 20 ампул Эрбисола® Ультрафарм (У) + 30 ампул Эрбисола® (Э)

Лечебный курс 30 дней,

Полнолуние Новолуние Дни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Время 0600 – 0900 Э Э Э Э Э У У У У У У У У У У Э Э Э Э Э 2100 – 2400 Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э У У У У У У У У У У Э Э Э Э Э Э Э Э Э Э 3 дня

5 дней

2 дня

10 дней

3 дня

5 дней

2 дня

4. Курс лечения вирусных заболеваний Герпеса III, IV, V и др. типов, хронической формы Гепатита В и С; тяжелых форм заболеваний вызванных микроорганизмами Лечебный курс 30 дней,

30 ампул Эрбисола® Ультрафарм (У) + 20 ампул Эрбисола® (Э)

Новолуние Полнолуние Новолуние Дни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Время 0600 – 0900 У У У У У У У У У У У У У У У Э Э Э Э Э 2100 – 2400 Э Э Э У У У У У Э Э У У У У У Э Э У У У У У Э Э Э Э Э Э Э Э 3 дня

5 дней

2 дня

5 дней

2 дня

5 дней

2 дня

5 дней

1

При лечении гепатита С после основного курса назначают еще 30 дней Эрбисол® по 1 ампуле в день, затем через 30 дней перерыва (отдыха) делают анализ и начинают следующий курс.

19

В тренде • В фарватере отрасли • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

20

инфекцией. Уже на четвертые сутки уменьшались проявления инфекции — эритемы, кожного зуда, площади очага воспаления. Кроме того, у этих больных отмечалась не только нормализация показателей клеточного иммунитета, но и положительные изменения показателей гуморального иммунитета, в частности коррекция дисбаланса цитокинов — рост продукции γ-интерферона, ИЛ-12, снижение к нормальным величинам патологически высоких уровней ИЛ-10 и фактора некроза опухолей a [8, 21].

Следует отметить, что в целом такой универсальный механизм действия препаратов класса ЭРБИСОЛ® позволяет успешно применять их в терапии вирусных заболеваний. В таблицах 1–4 поданы наиболее оптимальные варианты их применения в лечении разных вирусных заболеваний. Таким образом комплексная терапия больных вирусной инфекцией с применением препаратов класса Эрбисол® по оптимизированным схемам дает возможность добиться гармонизации их лечеб-

ного действия. Адекватность такой оптимизации непосредственно влияет на клиническую эффективность, что позволяет добиться быстрого улучшения и стабилизации общего состояния пациентов (уже на 1 неделе), положительную динамику основных клинико-лабораторных симптомов на 2–4 неделе и нормализацию иммунологического контроля организма над вирусной инфекцией уже в конце первого курса лечения.

Литература 1. Бабушкина А.В. Хронический гепатит В: прогностичекие факторы и современная стратегия лечения. Фокус на телбивудин / А.В. Бабушкина // Ураїнський медичний часопис. — 2010. — № 1 (75). — С. 69–74.

2. Березняков И.Г. Рациональная антибиотикотерапия — тема, никогда не теряющая своей актуальности. Медична газета «Здоров’я України», № 6, квітень 2008.

3. Вовк А.Д. Вітчизняний препарат ЕРБІСОЛ® УЛЬТРАфарм у лікуванні хворих на хронічний гепатит С / А. Д. Вовк, І. В. Соляник, С. П. Ясеновой [и др.] // Сучасні інфекції. — 2005. — № 2. — С. 63–70.

4. Глумчер Ф.С. I Украинский конгресс по вопросам антимикробной терапии: событие для отечественного здравохранения / Ф. С. Глумчер, И. Г. Березняков, Г. К. Решедько // Медична газета «Здоров’я України». — лютий 2007. — № 2/1. — С. 16–18.

5. Господарський І.Я. Цитомегаловірусна інфекція / І. Я. Господарський, Х. О. Господарська // Клінічна імунологія. Алергологія. Інсектологія. — 2006. — № 3. — С. 44–48.

6. Дземан М. І. Проблеми антибактеріальної терапії в Україні та застосування препарату «Аксеф» в комплексній терапії неспецифічних запальних захворювань легень / М. І. Дземан // Міжнародний вісник медицини. — 2008. — Том 1, випуск 3—4. — С.264–272.

7. Дземан М.І. Хронічний вірусний гепатит С як “новітня хвороба цивілізації”/ М. І. Дземан, Н. В. Динник // Східноєвропейський журнал громадського здоров’я. — 2010. — № 1 (9). — С.140–141.

8. Дранник Г.Н. Влияние препарата ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм на продукцию цитокинов у больных рецидивирующей герпетической инфекцией / Г. Н. Дранник, А. И. Курченко, В. И. Фесенкова, А. Н. Николаенко // Сучасні інфекції. — 2007. — № 4. — С. 94–98.

9. Жибурт Е.Б. Профилактика посттрансфузионных гепатитов. СПб.: Терра Медика, 1998. — 52 с.

10. Кармалита Е.Е. Амбулаторное потребление антибактериальных средств в Украине / Е. Е. Кармалита, К. Л. Юрьев // Український медичний часопис. — 2008. — № 1 (63). — С. 104-110.

11. Корнилина Е.М. Новый препарат в лечении хронического гепатита С / Корнилина Е.М., Николаенко А.Н., Вовк А.Д., Соляник И.В., Базыка А.Д. // Вісник фармакології та фармації. — 2005. — № 5. — С. 24–27.

12. Кирпичникова Г.И., Неверов В.А., Ремезов А.П. Иммунитет, иммунодефициты, иммуноориентированная терапия: 2-е изд. перераб. и доп. / Г. И. Кирпичникова, В. А. Неверов, А. П. Ремезов. — СПб., 2003. — 59 с.

13. Крамарев С.О. Клінічні варіанти інфекції, спричиненої вірусом Епштейна-Барр, у дітей. Медична газета «Здоров'я України». — лютий 2007. — № 2/1, № 164. — С. 44–46.

14. Крамарев С.О. Проблемні питання інфекційних хвороб в Україні. Медична газета «Здоров’я України». - лютий 2007. - № 2 /1. — С. 7–8.

15. Кругляк А. А. Применение противовирусной терапии у больных рассеянным склерозом с персистирующей герпесвирусной инфекцией / А. А. Кругляк, Л. И. Соколова // Український медичний часопис. — 2005 . — №4 (48). — С.139–141.

16. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты : клиника, диагностика, лечение / Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. М. Волжанин, Д.А. Гусев — М.: Фолиант, 2006. — 192 с.

17. Майер К. П. Гепатит и исследования гепатита. — Гэотар Медицина, 1999. — 423 с.

18. Павлов Ч. С. Гепатит С: естественное течение и подходы к терапии // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2001. — № 3. — С. 2–11.

19. Понякина И. Д., Лебедев К.А. Классификация типов и причин иммунной недостаточности / И. Д. Понякина, К. А. Лебедев // Физиология человека. — 2003. — Т. 29. — № 3. — С. 147.

20. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты у детей / В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. Ф. Чередниченко. — М., 1994 — 305 с.

21. Регурецька Р.А. Особливості клінічного перебігу та лікування простого герпесу слизової оболонки порожнини рота та губ у осіб молодого віку / Автореф. дис….канд. мед. наук. — Київ, 2008. — 24 с.

22. Сахарчук И. И. Вирусные заболевания: клиника, диагностика, лечение. — К.: Книга плюс, 2007. — 232 с.

23. Синопальников А.И. Внебольничные инфекции верхних дыхательных путей / А. И. Синопальников, Р. С. Козлов — М.: Премьер-РТ, 2007. — 354 c.

24. Хахалин Л.Н. Вирусы простого герпеса у человека // Consilium Medicum. — 1999. — Vol. 1, № 1.

25. Blight K. J. Molecular virology of hepatitis C virus: an update with respect to potential antiviral targets. / K. J. Blight, A. A. Kolykhalov; K. E. Reed [et al.] // Antiviral therapy. — 1998. — 3 (Suppl 3)/ - P. 71-81.

26. Ctamp M.B. Hepatitis C virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis C viraemia / M. B.Ctamp, P. Catucci, S. Rossol [et al.] // Gut. — 1999. — P. 4-9.

27. He X.S. CD 8+ T-cell response against hepatitis C virus // X. S. He, H. B. Greenberg // J. Viral. Immunol. — 2002. — Vol. 15, № 1. — Р. 121-131.

28. Nelson D.R. Host Immune Response in Hepatitis C Virus Infection / D. R. Nelson, J. Y. N. Law // Viral. Hepatitis. — 1996. - № 1. — Р. 37-38.

29. Nelson D.R. The role of hepatitis C virus — specific cytotoxic T lymphocytes in chronic hepatitis C / D. R. Nelson, C. G. Marousis, G. L. Davis [et al.] // J. Immunol. — 1997. — Vol. 158. — P. 1473–1481.

30. Omer R.E. Population-attributable risk of dietary aflatoxins and hepatitis B virus infection with respect to hepatocellular carcinoma / R. E. Omer, A. Kuijsten, A. M. Kadaru [et al.] // Nutr. Cancer. — 2004. — Vol. 48, № 1. — P. 15–21.

ЭРБИСОЛ®

ИММУНОМОДУЛЯТОР, ГЕПАТОПРОТЕКТОР, РЕПАРАНТ, АДАПТОГЕН Может оказывать положительный эффект в терапии практически большинства заболеваний. Степень его эффективности зависит от степени воздействия на патологический процесс иммунной системы организма. Наибольшее применение получил в: гастроэнтерологии: токсические, лекарственные гепатиты, в том числе вызываемые антибиотиками, интерферонами и химиопрепаратами, стеатогепатоз; цирроз печени (Эрбисол®, произведенный из перепелиных эмбрионов эффективен даже на стадии асцита), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, в том числе гиганские язвы (избегая хирургического вмешательства) и излечение сезонных язв; терапии: неспецифические заболевания легких (пневмония, хронические бронхиты), воспаление легких; стоматологии: пародонтит и пародонтоз; хирургии и травматологии: травматические, послеоперационные и гнойно-септические раны; переломы (для ускорения консолидации костных отломков); трофические язвы различной этиологии; пролежни; онкологии: при хирургическом лечении для быстрого заживления ран и профилактики метастазирования. При химиои радиолучевой терапии, Эрбисол® применяют как препарат сопровождения в качестве гепато-, иммунопротектора и репаранта, а в реабилитационном и межкурсовом периодах — в качестве иммунокорректора и репаранта, для активизации противоопухолевой защиты организма.

ЭРБИСОЛ® может применяться у всех групп пациентов, кроме имеющих индивидуальную гиперчувствительность к компонентам препарата. Беременным и женщинам в период грудного вскармливания, а также детям младше 14 лет препарат следует применять только под строгим контролем лечащего врача. Пациентам с артериальной гипертензией, а также острыми формами заболеваний следует с осторожностью назначать ЭРБИСОЛ® (может потребоваться коррекция дозы).

ЭРБИСОЛ УЛЬТРАфарм®

ИММУНОМОДУЛЯТОР, ПРОТИВОВИРУСНОЕ СРЕДСТВО Показания: инфектология: заболевания бактериальной этиологии (неспецифические заболевания легких; туберкулез; урогенитальные инфекции); заболевания вирусной этиологии при лечении острого и хронического вирусного гепатита В; хронического вирусного гепатита С; острых и хронических форм заболеваний, вызванных вирусами семейства герпес, в том числе Herpes Simplex I (лабиалис), Herpes Simplex ІІ (генитальный), Herpes zoster; онкология: новообразования желудочно-кишечного тракта, легких и молочной железы; метастатическое поражение печени; дисплазии и лейкоплакии шейки матки при моно- и комплексной терапии. Как иммунокорректор, препарат восстанавливает противоопухолевые функции иммунной системы. ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм как препарат, произведенный из эмбриональной ткани, проявляет также свойства природного ингибитора роста опухолей, который угнетает аномальный рост клеток и тканей. Активирует процесс АППОПТОЗА (запрограммированной смерти аномальных клеток). Это позволяет, в отличие от стандартной химиои радиолучевой терапии, мобилизовать защитные противоопухолевые функции организма как во время лечения, так и в межкурсовые периоды, что способствует, в дальнейшем, увеличению их роли и улучшению качества жизни больных, а также возможности замещения некоторых курсов химиолучевой терапии на курсы иммунотерапии и иммунокоррекции препаратом ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм. В доклиническом периоде ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм высокоэффективен при монотерапии Рака Эрлиха, Опухоли Льюиса, Меланомы. Тормозит рост опухоли эквивалентно химиопрепаратам, но при этом не вызывает побочных эффектов, улучшает качество и продолжительность жизни. ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм фарм может применяться во всех категориях пациентов, за исключением имеющих индивидуальную непереносимость. Для детей до 18 лет и в период беременности — вопрос применения нужно согласовывать с лечащим врачом.

Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей методом системной энзимотерапии (ретроспективное мультицентровое исследование)

Туберкулез: современная фармакотерапия

Нимесулид — рациональный выбор в практике терапевта

Комплексная фармакотерапия геморроя

Фармакотерапия диспепсических расстройств

Пардубице, Литомержице, Брно, Собеслав, Угерске Градиште, Либерец, Кладно, Киншперк над Огржи, Мнихово Градиште, Чкине, Табор, Кардашова Ржечице, Кралупы над Влтавоу, Студенка (Чехия); Центр базы данных IKEM, Прага, Чехия; MUCOS Pharma CZ, Чехия.

В 14 педиатрических центрах Чехии было проведено ретроспективное мультицентровое исследование сравнения эффективности препарата для системной энзимотерапии (СЭТ) Вобэнзима с эффективностью бактериальных иммуномодуляторов (БИМ) у 468 детей с рецидивирующими воспалительными заболеваниями дыхательных путей. Анализировались истории болезни детей в возрасте от 3 до 18 лет с частотой рецидивов от 3 до 11 раз в год. В обеих группах произошло статистически значимое снижение обоих основных исследуемых параметров, но более значимые результаты были получены в группе СЭТ. В группе СЭТ произошло снижение среднего количества эпизодов воспаления дыхательных путей с 5,3 до 2,2 (р < 0,001). В группе БИМ также произошло снижение этого показателя — с 5,2 до 3,4 (р < 0,001); различия между группами достоверны (р < 0,001). Среднее количество курсов лечения антибиотиками снизилось в группе СЭТ с 2,7 до 0,8 (р < 0,001), в группе БИМ — с 2,7 до 1,6 (р < 0,001); различия между группами достоверны (р < 0,001). Ключевые слова: дети, рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательных путей, системная энзимотерапия, бактериальные иммуномодуляторы.

Inter collegas • Consilium

Педиатрические центры городов:

•

М. Кучерова, Д. Маханева, Ю. Слонинова, И. Вокалова, Ю. Врайкова, Д. Гачкайло, М.Гонзикова, Г. Кнорринг, Е. Воронина

Cистемные протеолитические энзимы (системная энзимотерапия, СЭТ) успешно применяются во многих странах для лечения различных заболеваний ввиду универсальности оказываемых противовоспалительного и иммуномодулирующего эффектов [1]. Системная энзимотерапия, основанная на применении смесей гидролитических энзимов растительного и животного происхождения, воздействующих системно на основные физиологические и патофизиологические процессы в организме, оказалась эффективной как самостоятельный метод коррекции ряда патологических состояний и синергического сочетанного воздействия, позволяющий снижать разовые и курсовые дозы базовых лекарственных средств, защищающих организм от неблагоприятного воздействия других медикаментов — антибактериальных препаратов, гормонов и др. Действие энзимов многообразно: участие в иммунном ответе, в реакциях воспаления, в функционировании системы гемостаза, а также в осуществлении фактически всех биохимических реакций в организме [2]. Экспериментально было доказано, что протеиназы, содержащиеся в препаратах СЭТ, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность некоторых иммуноцитов (макрофагов, гранулоцитов,

Современная фармация

Адамкова, Ю. Балцар, Е. Бартовичова, Ю. Фиалова, A Е. П. Грицова, Ю. Хак, В. Губкова, М. Комаркова, Д. Крбушек,

•

(ретроспективное мультицентровое исследование)

№ 12 / декабрь 2012

Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей методом системной энзимотерапии

23

Inter collegas • Consilium • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

24

NK-клеток, Т-лимфоцитов) [3], регулируют уровень активности и деградации ключевых цитокинов (ФНО-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 и др.)

[4]. Ферменты, входящие в состав препаратов СЭТ, ускоряют распад медиаторов воспаления [5-6]; при их применении увеличивается продукция недостающих для адекватного воспалительного ответа цитокинов и происходит элиминация избыточно продуцируемых цитокинов, что ограничивает их неблагоприятное воздействие [7–8]. Этот эффект достигается путем образования комплексов протеаза-антипротеаза (главным образом с α2-макроглобулином). Эти комплексы способны необратимо связывать патологически высокие количества цитокинов, взаимодействуя с цитокинами и их рецепторами, обеспечивая снижение выраженности локальных и эффекторных реакций, обусловленных системой провоспалительных цитокинов. Протеиназы способны выводить, разрушать, а также тормозить продукцию патогенных иммунных комплексов, как циркулирующих, так и фиксированных в тканях, которые в повышенных концентрациях блокируют функцию фагоцитов [9]. Таким образом, СЭТ обладает иммунорегулирующим действием. В одной из последних публикаций было показано влияние орально применяемой комбинации бромелаина, трипсина и рутина (Флогэнзим, Mucos Pharma GmbH, Германия) на количество CD4+ субпопуляции лимфоцитов и продукцию интерферона (ИФН-γ) в пейеровых бляшках [8]. Это подтверждает влияние системной энзимотерапии на самую объемную иммунную ткань в организме и является еще одним доказательством иммуномодулирующей активности данного метода. Десятки исследований, в том числе осуществленных в соответствии с требованиями GCP, прове-

денные за последнее десятилетие, доказали высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость препаратов СЭТ [5, 10–18], в частности, и у детей. Это явилось поводом для проведения пострегистрационной оценки эффективности СЭТ у детей с рецидивирующими воспалительными заболеваниями дыхательных путей. Пострегистрационное ретроспективное мультицентровое исследование эффективности и безопасности лекарственных препаратов рассматривается как важная часть комплексной оценки лекарств. В свете современных требований пострегистрационная оценка должна включать и сопоставление с альтернативными схемами лечения, применяемыми при данной нозологии [19]. В предлагаемой работе проводилась оценка эффективности СЭТ и бактериальных иммуномодуляторов, которые с высокой частотой применяются у данной группы детей. Клинический эффект бактериальных иммуномодуляторов уже был предметом ряда исследований и мета-анализов. Основной целью данного исследования являлось сравнение количества рецидивов воспалительных заболеваний дыхательных путей и курсов антибактериальной терапии в течение 12 мес до начала лечения препаратом Вобэнзим (Mucos Pharma GmbH, Германия) и в последующие 12 мес, начиная с первого дня лечения. Данный полиэнзимный препарат представляет собой сбалансированную смесь ферментов растительного и животного происхождения и содержит в одном драже панкреатина 100 мг, папаина 60 мг, бромелаина 45 мг, трипсина 24 мг, химотрипсина 1 мг, липазы 10 мг, амилазы 10 мг, рутина 50 мг. Сравнение эффективности комплексного лечения с применением Вобэнзима (группа СЭТ) происходило с результатами сопоставимой группы детей, которым назначались бактериаль-

ные иммуномодуляторы (группа БИМ) (Биостим капсулы, БронхоВаксон капсулы, Люивак таблетки и Рибомунил таблетки или гранулят, индивидуально приготовленная бактериальная вакцина).

Пациенты и методы Сбор данных происходил в 14 педиатрических центрах Чехии. Предпосылкой участия в исследовании являлось должное количество пациентов, до настоящего времени лечившихся Вобэнзимом, уровень документации и подписанное разрешение на контроль представленных данных. По критериям, описанным в протоколе исследования, включали пациентов, которые в предшествующий период получали лечение препаратом Вобэнзим, и необходимые данные из истории их болезни. Записи о лечении содержали основные данные анамнеза пациента в соответствии с предметом исследования. Предметом изучения являлись воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей: синусит, средний отит, ринит и др. (по МКБ-10). В исследование включались дети в возрасте от 3 до 18 лет с частотой воспалительных заболеваний от 3 до 11 случаев в год до начала исследуемого лечения (группа СЭТ и группа БИМ), которое проводилось в период с 1.01.1996 г. до 31.03.2002 г. Минимальное число (3 случая) было выбрано с целью получения наиболее полной информации об эффективности использования Вобэнзима при данной патологии (сходные данные можно найти и в работах, оценивающих бактериальные иммуномодуляторы) [20]. Сбор данных проводился в первые 4 мес 2003 г. Следовательно, врачи в исследуемый период, который являлся предметом ретроспективной оценки, принимали решение о лечении только в соответствии с показаниями к применению лекарственных препаратов и по своему усмотрению и опыту, т.е. в условиях обычной клинической практики.

100

80

80

60

60

40

40

20

20

0

0

3–4

Из 480 заполненных записей контроль прошли 468 (группа СЭТ — 346; группа БИМ — 122). Записи о лечении, соответствующие критериям исследования, были статистически обработаны, рассматривались количество рецидивов в год, количество курсов антибактериальной терапии, возможная госпитализация и другие параметры. Для сравнения результатов в обеих группах использовался критерий Стьюдента (t-тест). Для оценки степени изменения исследуемых параметров (число заболеваний и число курсов лечения антибиотиками) в обеих группах использовался «индекс изменения» (I, lp, Iаб), выражающий в процентах уменьшение (отрицательное значение) или увеличение (положительное значение) соответствующего параметра у данного пациента: I (%) = (I–n после лечения /l–n до лечения) х (-100), где n = количество заболеваний или количество курсов лечения антибиотиками. Вначале рассчитывались «индивидуальные коэффициенты изменения» для отдельных пациентов, и затем по ним были вы-

числены «средние коэффициенты изменения» для обеих групп.

Результаты исследования и их обсуждение Основные данные в обеих группах (масса тела, соотношение полов, примерное число исследуемых заболеваний и связанных с ними курсов антибактериальной терапии в год до начала исследуемого лечения) являлись сопоставимыми. Средний возраст в группе СЭТ составлял 7,99 ± 3,65 л., в группе БИМ — 7,16 ± 3,64 л. Распределение пациентов группы СЭТ и БИМ по количеству рецидивов в течение 12 мес до начала лечения составило: пациенты с 3–4 заболеваниями, при которых может возникнуть спорное понятие «рецидивирующее», составляли 35% группы СЭТ и 42% — группы БИМ; 5-6 случаев заболеваний в год — 42 и 38% соответственно; от 7 и до 11 — 23 и 20%. Подгруппы с 5–6 и 7-11 эпизодами воспаления составляли в сумме 65% группы СЭТ и 58% группы БИМ (рис. 1). Структура заболеваемости в группах представлена на рис. 2. В целях последующей оценки мы выделили

•

Рис. 1. Распределение пациентов в группах по количеству случаев рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей в год до начала лечения

Современная фармация

Группа БИМ

•

Группа СЭТ

Consilium

•

100

5–6

Inter collegas

7–11

№ 12 / декабрь 2012

В группу СЭТ врачи включали всех пациентов, соответствующих критериям включения. Это были дети, получавшие Вобэнзим впервые. В последние 3 мес до лечения дети не должны были получать какую-либо иммуномодулирующую терапию (перорально или инъекционно, в том числе диагностические аллергены или аллергены, предназначенные для десенсибилизации). Также применение иммуномодулирующей терапии в течение 12 мес после начала лечения Вобэнзимом исключало участие в исследовании. Выбор пациентов никак не ограничивался ни продолжительностью лечения препаратом Вобэнзим, ни его использованной дозировкой. Проявления повышенной чувствительности к препарату являлись критерием для исключения. В группу сравнения включались дети, которые в определенный период впервые получали бактериальный иммуномодулятор и которые до этого времени не получали никакого другого лечения иммуномодуляторами или СЭТ. Применение другого лечения иммуномодуляторами или СЭТ в течение 12 мес после начала лечения исключало участие в исследовании. Критерием исключения также являлось наличие у ребенка аутоиммунного или онкологического заболевания. Бактериальные иммуномодуляторы давали по схемам, рекомендованным производителями. При сборе записей о лечении из отдельных медицинских учреждений производился первый контроль правильности заполненных данных монитором исследования. Затем записи обрабатывались независимым субъектом (Центр данных Института клинической и экспериментальной медицины в Праге). Полученные записи о лечении обрабатывались с помощью системы PATS® (Patient Analysis & Tracking System®). В рамках обработки производился следующий контроль качества и правильности данных по критериям исследования.

25

50 40

Вобэнзим

БИМ

30 20

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

10 0

Ларингит

Бронхит

Ангина

Синусит

Отит

Пневмония

Другие

Рис. 2. Структура заболеваемости в группах

клинически более серьезные диагнозы, представленность которых по многочисленности в обеих группах была сходной. На первом месте был ларингит, на втором — бронхит и далее следовали ангина, синусит,

отит и пневмония. Общая доля этих диагнозов в год до начала лечения СЭТ или БИМ статистически не различалась (71% в группе СЭТ и 59% в группе БИМ). Остальное составляли ринит, ринофарингит

Таблица 1

Эффективность лечения в группах (все пациенты) Системная Энзимотерапия (n = 346)

Бактериальные иммуномодуляторы (n = 122)

Количество случаев РВЗДП** до лечения

5,3 ±1,7

5,2 ± 1,8

Количество случаев РВЗДП** после лечения

2,2 ± 1,9*"

3,4 ± 2,3*

Iр (%)

–59 (± 32)

–32 (±43)

Количество курсов антибиотикотерапии до лечения

2,7 ±1,6

2,7 ±1,4

Количество курсов антибиотикотерапии после лечения

0,8 ± 1,0*"

1,6 ± 1,5*

Iаб (%)

–68 (± 44)

–35 (± 57)

* — р < 0,001 - достоверные различия по сравнению с исходными данными; " — р < 0,001 -достоверные различия по отношению к группе сравнения; ** — РВЗДП - рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательных путей

Таблица 2

Эффективность лечения в группе пациентов с 5-11 случаями рецидивирующих воспалительных заболеваний (РВЗДП) дыхательных путей в год Системная Энзимотерапия (n = 225)

Бактериальные иммуномодуляторы (n = 71)

Количество случаев РВЗДП до лечения

6,2 ±1,3

6,4 ± 1,4

Количество случаев РВЗДП после лечения

2,7 ± 2,0*"

4,1 ± 2,5*

Iр (%)

–58 (± 30)

–36 (±31)

Количество курсов антибиотикотерапии до лечения

3,2 ±1,5

3,1 ±1,4

Количество курсов антибиотикотерапии после лечения

0,9 ± 1,1*"

1,8 ± 1,6*

Iаб (%)

–68 (+ 44)

–37 (± 53)

* — р < 0,001 - достоверные различия по сравнению с исходными данными; " — р < 0,001 -достоверные различия по отношению к группе сравнения.

26

и другие диагнозы (29% в группе СЭТ и 41% в группе БИМ). Ларингит в обеих группах чаще всего являлся причиной госпитализации. Системная энзимотерапия. Все пациенты соответствовали условию для включения в исследование. Вобэнзим у 299 детей назначался один раз за исследуемый период (1 курс применения), у 47 детей применялась повторно (41 ребенок — 2 курса, 6 детей — 3 курса). Следовательно, всего у 346 детей проводилось 399 курсов лечения Вобэнзимом. При оценке длительности применения препарата большинство пациентов получало СЭТ в течение 12 нед (19,30%) или 24 нед (18,30%). Средняя продолжительность лечения Вобэнзимом составляла 13,6 нед.

Таблица 3

Эффективность лечения (группа системной энзимотерапии) в отдельных возрастных группах Показатели

Значение

Количество курсов антибиотикотерапии до лечения

2,7±1,5

Количество курсов антибиотикотерапии после лечения

0,9 ±1,1*

Iаб (%)

–68 (± 40)

7–10 лет (n = 118) Количество случаев РВЗДП до лечения

5,2 ± 1,7

Количество случаев РВЗДП после лечения

2.0±1,8*

Ip (%)

–63 (± 29)

Количество курсов антибиотикотерапии до лечения

2.8 ± 1,7

Количество курсов антибиотикотерапии после лечения

0,7 + 0,8*

Iаб (%)

-65 (±52)

11–18 лет (n = 90) Количество случаев РВЗДП до лечения

5.1±1,6

Количество случаев РВЗДП после лечения

2,0 ±1,6*

Ip (%)

–61 (±31)

Количество курсов антибиотикотерапии до лечения

2,5 ±1,7

Количество курсов антибиотикотерапии после лечения

0,8 ±1,1*

Iаб (%)

–71 (±37)

* — р < 0,001 - достоверные различия по сравнению с исходными данными; ** — РВЗДП - рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательных путей.

•

–55 (± 34)

Consilium

2,5 ± 2,0*

Ip (%)

•

Количество случаев РВЗДП после лечения

Современная фармация

5,6±1,7

•

Количество случаев РВЗДП** до лечения

Inter collegas

3–6 лет (n = 138)

№ 12 / декабрь 2012

Препарат применялся в средней дозе 1,199 ± 0,56 драже/ 6 кг/сут, что соответствует рекомендуемой производителем дозировке для детей. Средняя суточная доза препарата Вобэнзим в настоящем исследовании составляла 6,2 ± 3,9 драже. Бактериальные иммуномодуляторы. В этой группе применялись бактериальные иммуномодуляторы: Биостим капсулы (n=53), Бронхо-Ваксом капсулы (n =28), Люивак таблетки (n = 15), Рибомунил таблетки или гранулят (n = 28), индивидуально приготовленная бактериальная вакцина (n =2) по схемам, рекомендованным производителем. У 107 пациентов это лечение применялось один раз в течение 12 мес, у 15 пациентов курс лечения повторялся дважды. Оценка основных исследуемых параметров. При сравнении средних значений основных исследуемых параметров (заболеваемость и количество курсов антибиотикотерапии) в течение 12 мес до начала лечения и в последующие 12 мес в обеих группах был установлено значительное уменьшение исследуемых параметров (табл. 1). В группе СЭТ произошло статистически достоверное снижение среднего числа эпизодов рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей с 5,3 до 2,2 (IР = –59%, р < 0,001). Среднее количество курсов лечения антибиотиками уменьшилось с 2,7 до 0,8 (Iaб = –68%, р < 0,001). В группе БИМ этот показатель снизился с 5,2 до 3,4 (Iр = –32%, р < 0,001). Количество курсов лечения антибиотиками снизилось со среднего значения 2,7 до 1,6 (Iaб = –35%, р < 0,001). При взаимном сравнении средних показателей изменения числа заболеваний и количества курсов антибиотиков, которые были получены в группе СЭТ и в группе БИМ, было обнаружено статистически значимое различие в пользу группы СЭТ (р < 0,001). Такая же оценка была проведена и для пациентов с 5–11 рецидивами

27

Таблица 4

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Средние показатели изменений числа эпизодов заболеваний и курсов антибактериальной терапии для всех заболеваний и отдельных нозологических единиц (ларингит, бронхит, ангина, синусит, отит, пневмония)

28

СЭТ

БИМ

Ip (%) — для всех заболеваний

–59 (± 32)

–59 (± 32)

Ip (%) — для отдельных нозологии

–59 (± 32)

–59 (± 32)

Iаб (%) — для всех заболеваний

–59 (± 32)

–59 (± 32)

Iаб (%) — для отдельных нозологии

–59 (± 32)

–59 (± 32)

в год до начала лечения (СЭТ: n = 225, БИМ: n = 71). Значения средних показателей изменения для обоих исследуемых параметров (lp, Iaб) для группы СЭТ и БИМ существенно не отличались от результатов первичной оценки для всех пациентов (СЭТ: lp = –58%, Iaб = –68%); (БИМ: lp = –36%, Iaб = –37%) и, следовательно, не изменился и уровень их статистической значимости (табл. 2). В зависимости от возраста пациентов у всех трех возрастных групп (3–6, 7–10, 11–18 лет) отмечено снижение количества РВЗДП и количества курсов антибиотиков на аналогичном уровне статистической значимости (р< 0,001) (табл. 3). Сравнение показателей изменения числа заболеваний и количества курсов антибиотиков для всех исследуемых заболеваний и для группы выбранных заболеваний (ларингиты, бронхиты, ангины, синуситы, отиты и пневмония) также не показало существенных различий (табл. 4). При суммарной оценке эффективности в обеих группах: в группе СЭТ у 94,21% пациентов получен лучший результат — число заболеваний после начала лечения было меньше, чем до лечения (I < 0). Состояние не изменилось у 1,45% пациентов (I = 0). Ухудшение состояния, когда число заболеваний после начала лечения было выше, чем до лечения, произошло у 4,34% пациентов (I > 0). В группе БИМ улучшение произошло у 73,77% пациентов (I < 0), у 14,75% состояние

не изменилось (I = 0) и у 11,47% пациентов ухудшилось (I > 0). В группе детей, получавших Вобэнзим менее 6 нед, значение показателя Iр было статистически хуже (р < 0,001), чем при лечении в течение 6 нед и более (пациенты с одним курсом лечения СЭТ). Следует упомянуть, что среди пациентов, лечившихся менее 6 нед, также было больше всего тех, у кого индивидуальный показатель изменения числа заболеваний был положительным. Из 346 пациентов в группе СЭТ отсутствие эффекта от лечения отмечено только у 15 детей (4,34%) (I > 0). Из них 9 детей (60%) получали курс лечения менее 6 нед. Указанные взаимосвязи требуют дальнейшей, специально ориентированной оценки. Обнадеживающие результаты, полученные в основной группе детей, очевидно, можно объяснить иммуномодулирующим действием, описанным выше, и противовоспалительным эффектом СЭТ. Мета-анализ 16 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые были направлены на изучение эффективности различных бактериальных иммуномодуляторов, показал снижение частоты возникновения острых респираторных инфекций на 40–45% [21], что хорошо согласуется с результатами настоящего исследования. Эффективность СЭТ (Вобэнзима) в данном ретроспективном мультицентровом исследовании была статистически значимо выше, чем бактериальных иммуномодуляторов.

Несмотря на то, что респираторные инфекции в большинстве случаев имеют вирусную этиологию, они являются частым основанием для назначения антибиотиков. Значительное снижение заболеваемости, сопровождаемое снижением потребности в антибактериальной терапии, и как следствие — уменьшение их возможных побочных эффектов и негативного влияния, несомненно, улучшает качество жизни ребенка и может представлять значительный интерес к перспективам широкого использования метода СЭТ в педиатрической практике. Таким образом, произведенная ретроспективная мультицентровая оценка показала статистически значимое уменьшение числа рецидивирующих заболеваний дыхательных путей у детей и курсов антибиотикотерапии при включении СЭТ в комплексное лечение. Важным фактом является то, что исследуемые критерии находились на одном уровне статистической значимости для всех наблюдаемых возрастных групп (3–6, 7–10, 11–18 лет) и групп с различной частотой заболеваний в год (3–4, 5–11). Эффективность СЭТ (Вобэнзим) была статистически значимо выше, чем эффективность бактериальных иммуномодуляторов, что дает основание рекомендовать метод системной энзимотерапии к широкому применению у детей с данной патологией. Список литературы находится в редакции

Химиорезистентный туберкулез (ХРТБ) — это форма туберкулеза, при которой пациент выделяет микобактерии туберкулеза, резистентные к одному или более противотуберкулезным препаратам, что подтверждено лабораторным методом в тесте медикаментозной чувствительности (ТМЧ). Мультирезистентный туберкулез (МР ТБ) — это форма туберкулеза, когда пациент выделяет микобактерии туберкулеза, резистентные как минимум к изониазиду и рифампицину, а часто и к большему количеству противотуберкулезных препаратов I и II ряда, что подтверждено лабораторным методом в ТМЧ.

• Современная фармация

кашель в течение трех недель и более; кровохарканье; боль в груди в течение трех недель и более; лихорадка в течение трех недель и более[3].

•

С учетом современных особенностей развития эпидемии разработана стратегия борьбы с туберкулезом в Украине на 2012–2016 годы, в которую включены мероприятия согласно Комплексному плану действий относительно профилактики и борьбы с туберкулезом со множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Европейском регионе на 2011–2015 годы, одобренного Европейским региональным комитетом ВОЗ в 2011 году. Области деятельности определены в соответствии с Глобальным планом «Остановить туберкулез» на 2001–2015 годы. В Украине за период 2006–2010 гг. заболеваемость всеми формами активного ТБ достоверно уменьшилась на 17,8 % — с 83,2 до 68,4 на 100 тыс. населения, то есть наметилась тенденция к снижению заболеваемости, а в 2011 г. она также уменьшилась до 67,2 на 100 тыс. населения (на 1,8 % по сравнению с 2010 г.) [2,4]. Название “туберкулез” произошло от слова tuberculum, что в переводе с латинского языка означает «бугорок». Данный недуг является широко распространенным инфекционным заболеванием, причиной которого становятся микобактерии туберкулеза. В большинстве случаев микобактерии туберкулеза поражают легкие, но встречаются и в других органах и тканях. Существует несколько путей передачи инфекции, в т. ч. и мультирезистентной: 1. воздушно-капельный; 2. а лиментарный (через пищеварительный тракт); 3. контактный; 4. внутриутробное заражение. Пациент считается «больным с подозрением на туберкулез» при наличии у него хотя бы одного из перечисленных симптомов:

№ 12 / декабрь 2012

На сегодняшний день туберкулез (ТБ) вызывает большую тревогу во всех странах мира и в Украине в частности. По данным ВОЗ, Украина занимает второе место среди стран Европейского региона по темпам распространения туберкулеза. Большой проблемой в борьбе с данным заболеванием, является распространение мультирезистентного туберкулеза. Кроме того, возможность перекрестного инфицирования в условиях противотуберкулезного заведения, а также постоянное увеличение заболеваемости и смертности от ко-инфекции туберкулез/ВИЧ еще раз подчеркивает, что лечение туберкулеза, является одной из самых приоритетных задач мирового здравоохранения [7].

Consilium

•

Туберкулез: современная фармакотерапия

Фармакотерапия

A Сергей Овчаренко

29

Причины неадекватной противотуберкулезной химеотерапии Препарати: неадекватное обеспечение, низкое качество

Пациенты : неадекватный прием противотуберкулезных препаратов

Недостаточный контроль лечения

Низкое качество

Низкий уровень приверженности лечению

Несовершенные протоколы лечения больных туберкулезом

Просроченные медикаменты

Недоверие к врачам

Несоблюдение стандартов лечения больных туберкулезом

Нерегулярные поставки

Отсутствие доступной информации

Отсутствие протоколов, стандартов лечения больных туберкулезом

Плохие условия хранения

Отсутствие средств к существованию

Низкий уровень знаний врачей

Неправильная дозировка и комбинирование

Отсутствие транспорта

Отсутствие контроля за соблюдением стандартов лечения

Социальные барьеры (стигматизация, рискованное поведение , вредные привычки)

Финансирование. Общегосударственная программа противодействия заболеваемости туберкулезом не в полном объеме

Мальабсорбция (недостаточная абсорбция из кишечника)

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармакотерапия

Медицинские работники: неадекватные режимы

Таблица 1

При лабораторном подтверждении МР ТБ пациентов регистрируют в 4 категории диспансерного наблюдения. Частота первичной химиорезистентности в Украины составляет от 7 до 25 % больных в разных регионах, а вторичная резистентность достигает 75 %. Это обусловлено тем, что к 2000 году не закупали антимикобактериальные препараты и больные лечились хаотично — одним-двумя препаратами вместо 4–5, в течение трех-четырех месяцев вместо 6–8 месяцев.

Мультирезистентный туберкулез является существенной медицинской и социальной проблемой, которая негативно сказывается на демографической ситуации, трудоресурсном потенциале страны и угрожает национальной безопасности Украины [1]. Лечение больных химиорезистентным туберкулезом отличается от лечения больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, чувствительные к противотуберкулезным препаратам, режимами химиотерапии, препаратами, кото-

рые к ним включены, длительностью лечения, большой частотой нежелательных побочных эффектов. Все это требует разработки специального стандарта ведения таких больных [1]. Традиционно противотуберкулезные препараты делятся на препараты I и II ряда. К препаратам I ряда относятся: изониазид (Н); рифампицин (R); этамбутол (Е); стрептомицин (S); пиразинамид (Z).

Альтернативный метод группировки противотуберкулезных препаратов Группы

Таблица 2

Препарати (абревиатура)

Группа1 — оральные противотуберкулезные препараты I ряда

Изониазид (H), Рифампицин (R), Этамбутол (E), Пиразинамид (Z)

Группа 2 — инъекционные противотуберкулезные препараты

Стрептомицин (S), Канамицин (Km), Амикацин (Am), Капреомицин (Cm)

Группа 3 — фторхинолоны

Ципрофлоксацин (Cfx), Офлоксацин (Ofx), Левофлоксацин (Lfx), Моксифлоксацин (Mfx), Гатифлоксацин (Gfx)

Группа 4 — оральные бактериостатические противотуберкулезные препараты II ряда

Этионамид (Et), Протионамид (Pt), Циклосерин (Cs), Теризидон (Trz), Пара-аминосалициловая кислота (PAS), Тиоацетазон (Th) 1

Группа 5 — противотуберкулезные препараты с неустановленной эффективностью (не рекомендованы ВОЗ для рутинного назначения больным с МР ТБ)

Клофазимин (Cfz), Амоксоцилин/клавулановая кислота (Amx/Clv), Кларитромицин (Clr), Линезолид (Lzd)

Примечание: 1Тиоацетазон должен использоваться только у ВИЧ-отрицательных больных и в последнюю очередь из списка препаратов , перечисленных в 4 группе.

30

1,5-2,0

Стрептомицин (S)

15 (12-18)

1,0

15-20

1,2-1,6

Этамбутол (E)

Таблица4

Противотуберкулезные препараты II ряда, используемые для лечения больных мультирезистентным туберкулезом* (уровень убедительности доказательств — А) Масса тела пациента (кг)

Суточная доза (г)

•

Противотуберкулезные препараты (аббревиатура)

Фармакотерапия

г

25 (20-30)

Канамицин (Кm) Амикацин (Аm) Капреомицин (Cm)

≤ 50 або > 50 ≤ 50 або > 50 ≤ 50 або > 50

1,0 1,0 1,0

Этионамид (Et)

≤ 50 > 50

0,5–0,75 0,75–1,0

Протионамид (Pt)

≤ 50 > 50

0,5–0,75 0,75–1,0

Циклосерин (Сs)

≤ 50 > 50

0,5–0,75 0,75–1,0

Теризидон (Trz)

≤ 50 > 50

0,5–0,75 0,75–1,0

Офлоксацин (Ofx)

≤ 50 > 50

0,6 0,8

Ципрофлоксацин (Cfx)

≤ 50 > 50

0,75 1,0–1,5

Левофлоксацин (Lfx)

≤ 50 > 50

0,5–0,75 0,75–1,0

Моксифлоксацин (Mfx)

≤ 50 > 50

0,2–0,4 0,4

Гатифлоксацин (Gfx)

≤ 50 > 50

0,2–0,4 0,4

Натриевая соль пара-аминосалициловой кислоты (PAS)

≤ 50 > 50

8–10 10–12

Тиоацетазон (Тh)

≤ 50; > 50

0,15

Consilium

В лечении больных МР ТБ используют альтернативную классификацию, основанную на активности, доказанной эффективности и опыте применения противотуберкулезных препаратов, что позволяет формировать режим ХТ. Различные группы противотуберкулезных препаратов приведены в табл 2. [1]. Для лечения больных мультирезистентным туберкулезом применяют стандартные, индивидуальные и эмпирические режимы химиотерапии. Продолжительность лечения определяется сроком негативации мокроты методом микроскопии и культурального исследования. Минимальная продолжительность лечения составляет 18 месяцев после прекращения бактериовыделения в мазках и культуре. Тактика лечения больных внелегочным туберкулезом аналогична, как и у больных легочной формой. При туберкулезе мозговых оболочек следует использовать в режимах ХТ препараты, которые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Такими препаратами, кроме изониазида и рифампицина, которые не применяют для лечения больных МР ТБ, являются: пиразинамид, протионамид/этионамид и циклосерин. Канамицин, амикацин, капреомицин проникают через ГЭБ только при менингите. Натриевая соль пара-аминосалициловой кислоты

мг/кг

Пиразинамид (Z)

•

Рекомендуемые дозы *

Современная фармация

Противотуберкулезные препараты (аббревиатура)

•

Таблица 3

Противотуберкулезные препараты I ряда, используемые для лечения больных мультирезистентным туберкулезом* (уровень убедительности доказательств — А)

№ 12 / декабрь 2012

К препаратам II ряда относятся : фторхинолоны (цирпофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин); аминогликозиды (амикацин, канамицин); производные изоникотиновой кислоты (этионамид, протионамид); синтетические антибактериальные препараты (ПАСК, флоримицин, тиоацетазон) и др.

Таблица 5

Другие противотуберкулезные препараты, которые используют в качестве резервных, у больных мультирезистентным туберкулезом (уровень убедительности доказательств — D) Противотуберкулезные препараты (аббревиатура)

Масса тела пациента (кг)

Суточная доза (г)

Кларитромицин (Clr)

≤ 50 > 50

0,5-0,75 0,75-1,0

Амоксицилин / клавулановая кислота (Amx/Clv)

≤ 50 > 50

1,2 1,8

Клофазимин (Cfz)

≤ 50 > 50

0,1 0,2

Линезолид (Lzd)

≤ 50 > 50

0,6 1,2

31

Коментарии

1. Применять минимум 4 противотуберкулезных препарата, которые с высокой вероятностью могут быть эффективными

Эффективность лекарственных средств подтверждается несколькими факторами: а) результаты ТМЧ показывают чувствительность; б) нет информации неудачного лечения с привлечением данного препарата; в) не подтверждено близкого контакта с больным с резистентностью к этому препарату; г) по данным страны / региона определяют невысокий уровень распространенности резистентности к этому препарату; д) препарат широко не применялся в данном регионе / стране; е) в режиме химиотерапии можно использовать 5-7 противотуберкулезных препаратов, если есть неопределенность в их эффективности, должно быть как минимум 4 препарата, в эффективности которых есть уверенность

2. Не использовать противотуберкулезные препараты, к которым есть перекрестная резистентность

а)все рифампицины (рифампицин, рифабутин, рифапентин, рифалазил) имеют перекрестную медикаментозную резистентность МБТ; б)перекрестная резистентность между фторхинолонами колеблется: фторхинолоны более высокого поколения обычно чувствительны, к фторхинолонам низкого поколения определяют резистентность МБТ. На сегодня отсутствуют достоверные результаты эффективности фторхинолонов 4 поколения, если к фторхинолонам 2 поколения определяют резистентность; в) все аминогликозиды и полипептиды имеют перекрестную резистентность: только амикацин и канамицин имеют полную перекрестную резистентность МБТ

3. Изымать из режима ХТ препарат с плохой переносимостью

а)тяжелая аллергия или другие побочные реакции, которые не устраняются; б)высокий риск тяжелых побочных реакций, включая недостаточность почек, гепатит, глухоту, депрессию / психоз; в) неизвестно качество препарата или вызывает сомнения

4. В режим ХТ включать препараты групп 1-5 в зависимости от их порядка по активности в отношении МБТ и эффективности

а) использовать препараты группы 1, если есть вероятность их эффективности; б) применять аминогликозиды для инъекций (группа 2); в) применять фторхинолоны (группа 3); г) применять необходимое количество препаратов группы 4, так чтобы в режиме ХТ было не менее 4 эффективных противотуберкулезных препаратов. Количество препаратов в режиме зависит от степени неопределенности относительно их эффективности и может составлять 5-6 препаратов; е) применять препараты группы 5, так чтобы в режиме ХТ было не менее 4–5 препаратов, к которым определяют чувствительность МБТ

5. Предупреждать возникновение побочных эффектов. Проводить их мониторинг для каждого препарата в отдельности

а) иметь доступ к клиническим, биохимическим, серологическим лабораторным исследованиям и аудиометрии; б) определять исходный уровень клинических и лабораторных показателей в начале лечения; в) препараты, которые плохо переносятся, назначать постепенно, разделять суточную дозу на 2 приема для этионамид / протионамид, циклосерина, PAS; г) иметь доступ к препаратам для устранения побочных эффектов

Consilium • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

и этамбутол имеют плохую проницаемость через ГЭБ. Хирургическое лечение больных МР ТБ (преимущественно резекционной вмешательства, иногда колапсохирургию легких) применяют при неэффективности или недостаточной эффективности химиотерапии. Все больные МР ТБ требуют также проведения патогенетической терапии. Для этого используют: 1. Питание и витаминотерапия. Все больные МР ТБ требуют

32

Таблица 6

Основные принципы

•

Фармакотерапия

Общие принципы формирования режимов ХТ для больных МР ТВ

усиленного питания, обогащенного белками, полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами, из-за пониженной массы тела, анемии, плохого аппетита вследствие как туберкулезной интоксикации, так и побочного действия противотуберкулезных препаратов II ряда.

2. Кортикостероиды Кортикостероиды у больных МР ТБ назначают при легочной недостаточности или туберкулезе центральной нервной системы (преднизолон).

У больных с различной сопутствующей патологией (сахарный диабет, почечная недостаточность и др), а также у детей, беременых и кормящих женщин применяют стандартные схемы, которые прописаны в Приказе МЗУ № 600.

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных ВИЧ-инфицированных, больных МР ТВ, лечат по тем же принципам, что и ВИЧ-отрицательных лиц, за исключением строгого противо-

Конверсия (прекращение выделения) мокроты в рамках интенсивной фазы основного курса химиотерапии (6 мес), отсутствие серьезных побочных реакций, выздоровления от туберкулеза в течение 2-х лет лечения. Восстановление трудоспособности. Важнейшей задачей современной фтизиатрии остается проблема синтеза новых бактерицидных препаратов, которые улучшат и усовершенствуют существующую химиотерапию. Определены направления синтезов в рядах азоти железосодержащих гетероциклических органических соединений и изучены противомикробные свойства многих производных хинолина и фероцена. Также использовать для лечения больных МР ТБ другие антибиотики, не включенные в перечень рекомендуемых МЗУ (доксициклин ), но имеющих доказанный бактериостатический эффект в отношении МБТ [8,5]. В тоже время достижение стойкой ремиссии при лечении туберкулеза невозможно без восстановления иммунного статуса организма и для решения этой задачи необходимо вместе с хи-

Фармакотерапия • Consilium •

Критерии качества лечения

Современная фармация

Срок основного курса противотуберкулезной химиотерапии составляет 24 месяцев (6–9 месяцев в стационаре, 18–15 месяцев — амбулаторно). Интенсивная фаза длится 6 месяцев, поддерживающая — 18 мес. Срок определения неудачи лечения и возможной отмены лечения — 9–12 мес.

то, что лечение ТБ в нашей стране бесплатное, а все противотуберкулезные препараты закупаются за государственные средства, и в случае обращения за консультацией к нему больного МР ТБ , провизор не имеет права рекомендовать приобретать те или иные лекарственные средства, которые относятся к I или II ряду противотуберкулезных препаратов. Кроме того, провизор-первостольник должен рекомендовать такому больному как можно скорее обратиться за медицинской помощью в специализированное медицинское учреждение, т.к. самым важным для больного туберкулезом, и МР ТБ в частности, является прием противотуберкулезных препаратов точно в соответствии с предписаниями врача. Улучшение состояния больного, которое наступает во время приема ХТ препаратов , не должно являться предлогом отказа от лечения. Необходимо помнить , что прекращение приема препаратов раньше предписанного срока может привести к усилению бактерий и как результат разовьется лекарственно устойчивая форма туберкулеза. Лекарственно устойчивый туберкулез встречается все чаще, он труднее поддается лечению и поэтому представляет гораздо бóльшую опасность. Заболевание лекарственно устойчивой формой туберкулеза может привести к смертельному исходу. Таким образом, туберкулез — это проблема всего общества и остановить его рост и распространение можно только тогда, когда каждый человек будет хорошо знать и применять свои знания по профилактике туберкулеза в повседневной жизни. Лечение больных туберкулезом, особенно мультирезистентным, очень дорого стоит как для государства, так и для больного, что требует соблюдения пациентом всех рекомендаций врача.

•

Продолжительность лечения

миотерапией использовать иммуномодулирующие средства. Так, например, применение препарата Эрбисол в комплексе с химиотерапией при терапии больных туберкулезом с торпидным протеканием репаративных процессов в легких повышает эффективность лечения: лучше рассасываются массивные инфильтраты, округлые, четко оформленные фокусы в легких, большие и гигантские каверны уменьшаются в размерах, истончаются их стенки, стабилизируется процесс, легче и быстрее осуществляется лечебный курс заболевания с достижением ремиссии [9]. Не менее важным при применении Эрбисола является возможность проведения полноценной антимикобактерицидной терапии при сопутствующих заболеваниях печени [10] и сахарном диабете [11]. Высокая эффективность Эрбисола отмечается также при профилактике туберкулеза, где препарат можно применять монотерапевтически. Борьба с МР ТБ является приоритетной задачей, которая стоит не только перед фтизиатрами и врачами других специальностей, но перед обществом в целом. Больной туберкулезом ни в коем случае не должен заниматься самолечением. В настоящее время практически каждый человек может получить интересующую его информацию, особенно через Интернет. Это создает у некоторых наших сограждан иллюзию того , что они могут самостоятельно успешно лечиться. Некоторых больных МР ТБ может напугать или вызвать недовольство тот факт, что их лечение будет длительным и строго контролируемым. А так как многие из препаратов II ряда являются антибиотиками широкого спектра действия и имеются в продаже в аптечной сети, то у данных больных может появиться соблазн самолечения . Поэтому провизору-первостольнику необходимо знать и помнить

№ 12 / декабрь 2012

показания к применению тиоацетазона. Лечение сопровождается более высокой частотой побочных эффектов от противотуберкулезных препаратов, чем у ВИЧ-отрицательных лиц. Антиретровирусная терапия у больных МР ТБ повышает выживаемость [6].

Список литературы в редакции

33

Редькин A Руслан канд. фарм. наук, старший научный сотрудник

ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», г. Харьков

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Аптечная технология

Нимесулид —

рациональный выбор в практике терапевта Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — это широко применяемая группа препаратов в общетерапевтической практике семейными врачами, терапевтами, ревматологами, травматологами-ортопедами и другими специалистами для купирования болевого синдрома различной этиологии. Данный обзор поможет сориентироваться специалистам в рациональном выборе НПВС и определить место такого препарата как нимесулид в общетерапевтической практике. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — это широко применяемая группа препаратов в общетерапевтической практике семейными врачами, терапевтами, ревматологами, травматологами-ортопедами и другими специалистами для купирования болевого синдрома различной этиологии. Данный обзор поможет сориентироваться специалистам в рациональном выборе НПВС и определить место такого препарата как нимесулид (Найз®) в общетерапевтической практике. НПВС остаются одними из наиболее востребованных ЛС в общетерапевтической практике. По данным ряда авторов ежегодно более 300 млн. человек во всем мире получает различные НПВС.1 Остеоартрит, остеоартроз, тендовагинит, бурсит, синовит, люмбалгия, последствия травм сухожилий, связок, мышц и суставов — все это заболевания различной этиологии, особенностями патогенеза, но всех

их объединяет манифестирующий болевой синдром, который значительно снижает качество жизни. В связи с этим в стандарты фармакотерапии таких нозологий обязательно входят НПВС.2 Интересно отметить, что широкое использование НПВС для купирования различных болевых синдромов входит в число 15 наиболее значимых медицинских инноваций ХХ века.1 Причем, НПВС в купировании болевого синдрома, являются препаратами патогенетической направленности (в отличие от опиоидных анальгетиков). Среди гетерогенной группы НПВС интересным фармакологическим профилем обладает нимесулид, который относится к производным метансульфонанилидов и на сегодняшний день имеет уже 27-летнюю историю использования в мировой клинической практике. Например, к 2000г. нимесулидом было пролечено уже около 280 млн человек во всем мире.3 Каково же

место нимесулида в терапевтической практике среди великого множества НПВС?

Особенности свойств нимесулида, обусловливающие преимущества его клинического применения Клиническая эффективность и фармакологические свойства нимесулида определяется рядом интересных свойств его молекулы. Прежде всего, по химической структуре нимесулид принадлежит к сульфонамидным производным и имеет некоторые черты структурного сходства (метилсульфоновая группа) с коксибами. Но в отличие от коксибов эта группа в его молекуле связана с ароматической аминогруппой, т.е. является алкилсульфамидной и способна алкилировать сериновые протеазы (ЦОГ и некоторые другие ферменты), тогда как у коксибов эта группа лише-

1 Wells GA, Shea B, O’Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Ottawa (ON): Ottawa Hospital Research Institute, 2010 [online]. Available from URL: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford. asp [Accessed 2011 Jun 20] 2 Денисюк В.І. Остеоартроз: стандарти діагностики та лікування за результатами доказової медицини /Денисюк В І, Денисюк О В // Український медичний часопис №1 (87) I – II, 2012 г. : http://www.umj.com.ua/article/10897/osteoartroz-standarti-diagnostiki-ta-likuvannya-za-rezultatamidokazovoi-medicini 3 Boelsterli U. Nimesulide and hepatic adverse affects: roles of reactive metabolites and host factors. Int J Clin Pract 2002; suppl. 128: 30–6.

34

«Дополнительная» фармакодинамика нимесулида Основным, но не единственным, механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и анальгезирующего действия нимесулида является ингибирование синтеза простагландинов.7 Как недавно было установлено, в отличие от других НПВС, блокирующих только ферментную активность ЦОГ, нимесулид в терапевтических дозах проявляет и так называемый «алло-эффект», ингибируя, кроме того, экспрессию и синтез ЦОГ-2, очевидно за счет переноса метилсульфо-группы, что было продемонстрировано R. Garcia-Nieto и соавторами in vitro в культуре синовиальных фибробластов. 8 Помимо «основного» действия (противовоспалительного, анальгезирующего, жаропонижающего эффекта), нимесулид обладает «до-

Аптечная технология • Consilium • Современная фармация

полнительными» ценными фармакологическими свойствами: тормозит синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α), что препятствует иммунному повреждению тканей сустава; блокирует синтез металлопротеиназ (хондропротекторное действие); антигистаминное действие; блокирует фермент фосфодиэстеразу IV-го типа, необходимый для активации в очагах тканевого повреждения клеток, ответственных за острый воспалительный ответ (альтернативный механизм противовоспалительного действия); угнетает перекисное окисление липидов.

•

его метаболит — 4-гидрокси-нимесулид (4-OH-NME), который образуется при окислительной биотрансформации в печени (главным образом на цитохромах CYP-2C9, CYP-2C19). При этом 4-OH-NME обладает такими же фармакологическими свойствами, что и нимесулид. Время полувыведения из плазмы крови для нимесулида составляет 2-5 ч, а для его метаболита несколько больше — 3-9 ч. Поэтому, стандартную дозу нимесулида 100 мг достаточно назначать 2 раза в день, при этом риск кумуляции не возникает.6 Элиминация препарата не зависит от возраста, пола и не изменяется при наличии умеренных нарушений почечной функции (что может наблюдаться, например, в пожилом возрасте). Применение препарата противопоказано у пациентов с патологией печени.

№ 12 / декабрь 2012

на подобных химических свойств т.к. ковалентно связана с ароматическим ядром. Это сказывается на скорости наступления и силе обезболивающего действия нимесулида и очевидно обусловливает обнаруженные в последние годы его противоопухолевые свойства. Кроме того, молекула нимесулида, в отличие от многих других «кислотных» НПВС (ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, диклофенака, кеторолака, индометацина и др.), не содержит кислых карбоксильных групп и является нейтральной молекулой, а поэтому не оказывает местного раздражающего действия на слизистую ЖКТ и, тем самым, существенно снижает риск ее контактного повреждения. Таким образом, нимесулид относится к нейтральным полярным молекулам, в отличие от которых НПВС первых поколений, являются производными органических кислот и обладают свойствами органических кислот слабой и средней силы с рН=4,0. Полярность и нейтральность молекулы позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови. Нимесулид характеризуется быстрой абсорбцией при приеме внутрь (максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–3 ч), что приводит к быстрому развитию обезболивающего эффекта.4 Так, например, было показано, что пероральный прием нимесулида в дозе 100 мг за 1 час до экстракции зуба, по анальгезирующему эффекту не уступает пероральному приему трамадола. 5 Нимесулид — это активное «пролекарство», т.к. противовоспалительным действием обладает не только исходная молекула, но и

4 Nimesulide — a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus / Rainsford K.D.; Members of the Consensus Report Group on Nimesulide // Curr. Med. Res. Opin. — 2006. — V. 22, № 6. — P. 1161–1170.

5 da Costa Ara?jo FA, de Santana Santos T, de Morais HH, Laureano Filho JR, de Oliveira E Silva ED, Vasconcellos RJ. Comparative analysis of preemptive analgesic effect of tramadol chlorhydrate and nimesulide following third molar surgery. // J Craniomaxillofac Surg. 2012 Mar 13.

6 Nimesulide — a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus / Rainsford K.D.; Members of the Consensus Report Group on Nimesulide // Curr. Med. Res. Opin. — 2006. — V. 22, № 6. — P. 1161–1170.

7 Famaey JP. In vitro and in vivo pharmacological evidence of selective cyclooxygenase-2 inhibition by nimesulide: An overview. Inflamm Res 1997; 46: 437-446.

8 Garcia-Nieto R., Perez C., Gago F Automated docking and molecular dynamics simulations of nimesulide in the cyclooxigenase active site of human prostaglandm-endoper-oxidesyntase2(COX-2) // J. Computer-AidedMol Design, 2000: 14: 147–160.

35

Аптечная технология • Consilium • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

В ряде исследований была изучена способность нимесулида и его метаболита (4-OH-NME) захватывать активные формы кислорода. Было выяснено, что оба соединения являются хорошими акцепторами для гидроксильных радикалов (ОН•) и гипохлорит-анионов (ClO–). Кроме того, было показано, что метаболит является хорошим акцептором для супероксид-аниона (О2–•) и пероксильных радикалов (ROO•)9. Помимо этих модельных (выполненных в искусственных системах) экспериментов была продемонстрирована способность нимесулида и 4-OH-NME подавлять образованиеактивныхформкислорода в хондроцитах из сустава человека и активированных нейтрофилах.10 Таким образом, нимесулид угнетает ПОЛ в хондроцитах суставного хряща, и тем самым оказывает хондропротекторное действие. Особый интерес в механизме фармакологического действия нимесулида представляет ингибирование матриксных металлопротеиназ (ММР) — патологически индуцируемых ферментов, расщепляющих коллаген суставного хряща и, играющих важную роль

в его катаболизме.11 Нимесулид подавляет разрушение хрящевой ткани и за счет механизмов, не связанных с простагландинами, что обусловливает его хондропротекторное действие.12 Так, снижая сывороточные уровни двух металлопротеиназ, которые способны непосредственно расщеплять коллаген типа II (за счет ММР-1), нимесулид тормозит разрушение хрящевой ткани суставов. В исследовании W. Kullich и соавторов нимесулид назначался в дозировке 100 мг 2 раза в сутки для лечения рентгенологически доказанного ОА (остеоартрита) коленного или тазобедренного суставов в течение 3 недель. Во время терапии нимесулидом помимо клинического улучшения и уменьшения интенсивности боли понизились уровни ММР-3, ММР-8 и олигомерного матриксного протеина хряща (СОМР) в сыворотке крови, что указывает на благоприятное влияние препарата на катаболизм хряща.13 В течение последних лет выполнено несколько исследований, в которых продемонстрирована способность нимесулида влиять на биомаркеры деструкции хряща как отражение его хондропротективного действия.14

Высокая противовоспалительная активность

Быстрое улучшение клинического состояния и субъективных ощущений у пациентов с острым болевым синдромом при патологии опорно-двигательного аппарата в ответ на терапию нимесулидом, обусловлено одним из самых сильных анальгезирующих и противовоспалительных эффектов в группе НПВС. Так, например, в исследовании S. Bonneau и соавторов на модели ОА in vivo было продемонстрировано, что нимесулид в 4 раза превосходит карпрофен и мелоксикам по анальгетической активности (скорости наступления и силе эффекта).15 По данным Famey J.P. (1997) и Bennet A., Villa W. (2000) нимесулид в 5-20 раз более активен в отношении ЦОГ-2, чем другие НПВС. В дозе 100 мг 2 р/сут нимесулид проявляет такую же анальгетическую активность, как индометацин, диклофенак и пироксикам, и лучшую переносимость. Бельгийская группа исследователей установила, что нимесулид достоверно превосходит ибупрофен по способности снижать маркеры воспаления и ферменты, разрушающие суставные хрящи при обострении артроза коленного или тазобедренного суставов.16 Нимесулид является эффективным средством для лечения больных с болями в спине. По данным исследования, проведенного в Финляндии (102 пациента), при острой боли в поясничном отделе нимесулид в дозе 200 мг/сут превосходил ибупрофен в дозе 1800 мг/сут, как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функций позвоночника.

9 In vitro study of the antioxidant properties of nimesulide and 4-OH nimesulide: effects on HRP- and luminol-dependent chemiluminescence produced by human chondrocytes / Zheng S.X., Mouithys-Mickalad A., Deby-Dupont G.P. et al. // Osteoarthritis Cartilage. — 2000. — V. 8, № 6. — P. 419–425.

10 In vitro study of the antioxidant properties of non steroidal anti-inflammatory drugs by chemiluminescence and electron spin resonance (ESR) / Mouithys-Mickalad A.M., Zheng S.X., Deby-Dupont G.P. et al. // Free Radic. Res. — 2000. — V. 33, № 5. — P. 607–621.

11 Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Effects of Nimesulide and Naproxen on the Degradation and Metalloprotease Synthesis of Human Osteoarthritic Cartiiaae. Drugs 1993; 46 (Suppl 1): 34–39.

12 Bennett A, Villa G. Nimesulide: an NSAID that preferentially inhibits COX-2, and has various unique pharmacological activities. Exp Opin Pharmacother 2000; 1(2): 277-286.

13 Kullich W, Fagerer N, Schwann H. Effect of the NSAID nimesulide on the radical scavenger glutathione S-transferase in patients with osteoarthritis of the knee // Curr Med Res Opin 2007 Aug;23(8):1981-6.

14 Савустьяненко А.В Механизмы хондропротективного действия нимесулида // «Боль. Суставы. Позвоночник». Издательский дом: «Заславский» 1(05) 2012 15 S. Bonneau, W. Najbar, A. Sanquer, H.M. Eun, D. Grousson And L. Maynard Analgesic efficacy of nimesulide in a canine osteoarthritis model// Revue Med. Vet., 2005, 156, 4, 179–181 16 Manicourt DH, Bevilacqua M, Righini V, Famaey JP, Devogelaer JP. Comparative effect of nimesulide and ibuprofen on the urinary levels of collagen type II C-telopeptide degradation products and on the serum levels of hyaluronan and matrix metalloproteinases-3 and -13 in patients with flare-up of osteoarthritis. // Drugs R D. 2005; 6(5): 261–71.

36

ры отметили, что не было установлено каких-либо побочных явлений у 23 больных, принимавших нимесулид и метотрексат в дозе 7,5–15 мг/нед.

• Consilium • Современная фармация

частота гепатопатий составила 29,8 на 100 тыс. пациентов-лет и ассоциировалась в большей степени с другими НПВС (диклофенаком — 39,2, кеторолаком — 66,8 и ибупрофеном — 44,6 на 100 тыс. пациентовлет), чем с нимесулидом (35,3 на 100 тыс. пациентов лет). Описанные в литературе сообщения о «фатальной» гепатотоксичности нимесулида, были представлены не корректно, т.к. зачастую это были случаи, где нимесулид назначался уже вторично, после многолетней терапии другими НПВС (например, предшествовавшей 10-летней терапии мефенаминовой кислотой в дозе 1г/день и ибупрофеном в максимальной суточной дозе 800 мг) в максимальных суточных дозах и комбинациях, при неэффективности последних.23 В тоже время, высокая безопасность нимесулида была доказана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 4 945 пациентов. Также показано, что нимесулид реже вызывает эрозии желудка, чем индометацин, у больных ревматоидным артритом, 24 имеет меньшее ульцерогенное действие по сравнению с диклофенаком, не уступая ему по эффективности.25

•

В мультицентровом, двойном, плацебо-контролируемом исследовании, проводившемся в Германии (Институт клинических исследований, г. Мюнхен) у 122 пациентов с ОА было показано превосходство нимесулида над диклофенаком (объективная оценка эффективности составила 79,0% для нимесулида против 78,0% в группе диклофенака; субъективная оценка исхода терапии пациентами как «хорошо или очень хорошо» — 82,3% для нимесулида и 78,0% для диклофенака), а также высокая безопасность нимесулида при 2-х недельном курсовом лечении в дозе 200 мг/сут, сравнимая с плацебо по уровню возможных желудочно-кишечных осложнений.21 Масштабное когортное исследование, выполненное группой фармакоэпидемиологов из Национального института здравоохранения Италии и опубликованное в «Британском медицинском журнале» (British Medicinal Journal) в 2003 г. под названием «Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs», 22 было посвящено изучению популяционной частоты гепатотоксических реакций, связанных с приемом нимесулида и других НПВС. Оно включало 397 537 больных, которым были назначены НПВС, а всего проанализировано 2 млн назначений за период 1997-2001 гг. Суммарная

Аптечная технология

Безопасность применения нимесулида

№ 12 / декабрь 2012

Немецкая группа исследователей в двойном плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировала, что нимесулид в дозе 200 мг/ сут превосходит напроксен в дозе 750 мг/сут у пациентов с ОА при применении на протяжении 12 месяцев, не только по эффективности, но и по переносимости.17 В другом двойном плацебо-контролируемом исследовании Института ревматологии университета г. Сиены (Италия), также было доказано превосходство нимесулида над напроксеном при обострении ОА коленного или тазобедренного суставов у пожилых пациентов.18 В крупном обзоре британского ревматолога E.C. Huskisson было продемонстрировано, что нимесулид по сравнению с другими НПВС (диклофенаком, напроксеном, этодолаком) является более рациональным и обоснованным выбором при ОА.19 Представляют интерес данные многоцентрового российского 12–недельного исследования противовоспалительной активности нимесулида у больных РА (Балабанова Р.М. и соавт., 2002).20 В исследование было включено 52 больных в возрасте от 22 до 75 лет, страдавших РА, которые принимали препарат в дозе 200–400 мг при сохранении подобранной раннее базисной терапии. В результате проведенного лечения значительные улучшения и улучшение были достигнуты у 23,4% и 70,2% пациентов (соответственно). Лишь у трех больных (6,4%) терапия нимесулидом была безуспешной, однако и другие НПВС (пироксикам, ибупрофен) у этих больных были малоэффективны. Переносимость нимесулида была хорошей. Авто-

17 Kriegel W, Korff KJ, Ehrlich JC, Lehnhardt K, Macciocchi A, Moresino C, Pawlowski C. Double-blind study comparing the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen in patients with osteoarthritis. // Int J Clin Pract. 2001 Oct;55(8):510-4.

18 Fioravanti A, Storri L, Di Martino S, Bisogno S, Oldani V, Scotti A, Marcolongo R. (Institute of Rheumatology, University of Siena, Italy). A randomized, double-blind, multicenter trial of nimesulide-beta-cyclodextrin versus naproxen in patients with osteoarthritis. Clin Ther. 2002 Apr; 24(4): 504-19.

19 Huskisson EC. Nimesulide, a balanced drug for the treatment of osteoarthritis. // Clin Exp Rheumatol. 2001; 19 (1 Suppl 22): S21–5.

20 Балабанова Р.М., Белов Б.С., Чичасова Н.В. и соавт. Эффективность нимесила при ревматоидном артрите. Клин. мед. 2002 21 W. Wober Comparative efficacy and safety of nimesulide and diclofenac in patients with acute shoulder, and a meta-analysis of controlled studies with nimesulide. Rheumatology (1999) 38(suppl 1): 33-38 doi:10.1093/rheumatology/38.suppl_1.33 22 Giuseppe Traversa, Clara Bianchi, Roberto Da Cas, Iosief Abraha, Francesca Menniti-Ippolito, Mauro Venegoni. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs// BMJ 2003;327:18–22 23 G. Merlani et al. Fatal hepatotoxicity secondary to nimesulide// Eur J Clin Pharmacol. 2001., 57, 231-236 24 Steil D. Exploring the link between gastrointestinal complications and over-the-counter analgesis: current issues and considerations // Amer.Y. Ther. — 2000. — V. 7. — P. 91–98.

25 Шуба Н.М. Результаты многоцентровых исследований, клиническая эффективность новых противовоспалительных средств // Материалы украинской ревматологической школы. — Киев: Четверта хвиля, 2002. — С. 154–165.

37

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Аптечная технология

Найз — рациональный выбор нимесулида

38

В Украине линейку препаратов нимесулида под торговым названием Найз® представляет компания Dr. Reddy’s Laboratories Ltd, продукция которой поставляется более чем в 60 стран мира, включая Россию, Великобританию, страны Европы и США. Найз® выпускается в виде таблеток по 100 мг № 20 (10х2) в блистерах, а также в виде геля для наружного применения в тубах по 20 г. Найз® может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике терапевта и семейного врача в качестве эффективного анальгетического и противовоспалительного средства у пациентов с суставными болевыми синдромами, наблюдаемых при довольно большом перечне острых состояний, в частности, при ОА, РА, тендовагините, бурсите, синовите, люмбалгии; посттравматических воспалениях сухожилий, связок, мышц, суставов. Удобство назначения Найз® состоит не только в качестве, обоснованном доказательной медициной выборе НПВС, но и в возможности при необходимости дополнить схему терапии одной из лекарственных форм — таблетками или гелем. Таким образом, Найз® обладает рядом важных преимуществ: высокая эффективность при болях в суставах и мышцах (быстрое и стойкое противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие, обладает альтернативным механизмом противовоспалительного действия); хорошая переносимость и высокая безопасность (селективно подавляет ЦОГ-2, не оказывает местного раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ, реже вызывает гастропатии, чем «классические НПВС» — ибупрофен, диклофенак, кеторолак и др.);

благоприятный кардиологический профиль (не влияет на свертываемость крови и гемодинамические показатели в отличии от коксибов и оксикамов); хондропротекторное действие (подавляет агрессивные ферменты, разрушающие суставные хрящи, тормозит катаболизм хрящевой ткани, препятствует иммунологической «аутоагрессии» в отношении суставного хряща); наличие дополнительных ценных свойств (антигистаминного, противоопухолевого и хемопрофилактического действия в отношении различных опухолей, в т.ч. к опухолям ЖКТ); возможность как системного, так и местного применения (выпускается в виде таблеток и геля); доступная цена Найз® можно считать золотой серединой по безопасности среди НПВС, не уступающего препаратам, определенным как «золотой стандарт» быстродействующей противовоспалительной терапии, но часто превосходящий последние по силе противовоспалительного и анальгезирующего действия. Найз®— это средство первой помощи для купирования острых болевых синдромов, связанных с различными поражениями опорно-двигательной системы и некоторыми воспалительными процессами мягких тканей. Доказана его эффективность, как при кратковременном купировании острой боли, так и при длительном многомесячном лечении хронического болевого синдрома. Важным является при этом наличие фармакоэкономически выгодных для абсолютного большинства пациентов его препаратов, таких как Найз®.

ÍÀÉÇ Р/с № UA/3458/02/01 от 03.11.09 №582

Í È Ì Å Ñ Ó Ë È Ä

Состав: действующее вещество: nimesulide; 1 таблетка содержит нимесулида 100 мг. Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные препараты. Код АТС М01А Х17. Противопоказания. Язвенная болезнь желудка и Показания. двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, наличие • Острая боль. рецидивов язвенной болезни или желудочно-кишечное • Симптоматическое лечение остеоартрита кровотечение в анамнезе. с болевым синдромом. Побочные реакции. При применении препарата могут • Первичная дисменорея. возникнуть такие побочные эффекты, преимущественно на Фармакологические свойства. Фармакодинамика. Нимесулид — активное вещество, протяжении первой недели от начала лечения: чаще всего обладает противовоспалительным, анальгезирующим возникают сыпь, зуд, усиленное потоотделение, эритема, дерматит, в единичных случаях — ангионевротический и жаропонижающим свойствами. Нимесулид отек, отек лица, мультиформная эритема, крапивница, селективно ингибирует ЦОГ II (циклооксигеназу II) и синдром Стивенса- Джонсона и токсический угнетает синтез простагландинов в очаге воспаления. эпидермальный некролиз. Нимесулид ингибирует освобождение фермента Упаковка. По 10 таблеток в блистере, по 2 блистера миелопероксидазы, а также угнетает образование вместе с инструкцией в картонной коробке. свободных радикалов кислорода, не влияя на Категория отпуска. По рецепту. процессы фагоцитоза и хемотаксиса, угнетает образование фактора некроза опухолей и других С полной полной информацией о лекарственном средстве ознакомтесь С информацией о лекарственном средстве ознакомьтесь вв инструкции медицинскомуприменению. применению. инструкции по по медицинскому медиаторов воспаления. Адрес для переписки: Представительство в Украине оф. 5а, проспект Бажана 10а, Киев, Украина. Производитель “Д.р Редди’с Лабораторис ЛТД”, Индия • www.drreddys.com Материалыдля дляразмещения размещения вв специализированных специализированых изданий, предназначенных для для медицинских учреждений и врачей, а также для Материалы изданиях, предназначенных медицинских учреждений и врачей, а также распространения на семинарах, конференциях и симпозиумах по медицинской тематеке. для распространения на семинарах, конференциях и симпозиумах по медицинской тематике.

Комплексная фармакотерапия геморроя

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

Журавель A Елизавета провизор

Геморрой — одна из самых распространенных болезней, поражающий значительную часть взрослого населения (20%). Это самая частая причина обращения к проктологу. В молодости геморрой встречается значительно реже, чем в возрасте после 45 лет. Затем после 65 лет заболеваемость вновь снижается. Одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. Самые первые упоминания о геморрое были найдены в трудах Гиппократа. Есть упоминания о недуге и в рукописях Древнего Египта. На Руси геморрой был известен как «царская» болезнь. Вероятно, название это закрепилось за недугом по причине того, что многие бояре и князья думу думали, сидячи на геморроидальных узлах). Исторические данные говорят о том, что болезнью страдали цари Борис Федорович Годунов, Алексей Михайлович и Петр III. Термин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов, которое проявляется периодическим кровотечением, их выпадением из анального канала и частым воспалением.

Этиология геморроя Научное определение геморроя стало возможным в XVIII веке, когда были обнаружены кавернозные сосудистые сплетения, окружающие анальный канал. Оказалось, что, эти сосудистые образования содержат кроме вен и артерий эластичную соединительную ткань и гладкомышечные клетки. Регулируя кровоток в зоне анального канала, геморроидальные сплетения обеспечивают основные функции прямой кишки: удержание каловых масс и дефекацию, обеспечение эффективного иммунитета между внутренней средой организма и окружающим миром. В зависимости от локализации геморроидальных узлов выделяют внутренний геморрой (ВГ), при котором узлы находятся внутри от зубчатой линии анального канала, и наружный (НГ) с расположением узлов дистальнее ее. В клинической практике нередко встречается и сочетанная локализация геморроя. Геморроем страдают люди любого возраста, преимущественно горожане, ведущие малоподвижный образ жизни. В любом возрасте

НЕВЕРОЯТНО, НО ФАКТ! Каждые пять минут на земле у более чем 10 000 людей появляются впервые признаки геморроя. В течение 1-го часа выполняется более 88 000 операций, связанных с этим заболеванием. Каждый 7-ой мужчина и 5-ая женщина в возрасте 45 лет страдают от этой болезни.

40

чаще болеют мужчины. Замечено, что у молодых пациентов превалирует наружный, нередко тромбированный геморрой, в отличие от пожилых людей, в большинстве случаев страдающих от внутреннего геморроя. Появление геморроя является результатом нарушенной гемодинамики и воспаления в сосудах геморроидальных сплетений, что часто сопровождается тромбозом, варикозным расширением и склерозом вен, осложняется кровотечением. К этиологическим факторам геморроя относят: 1. Запор (при несбалансированном питании и недостатке растительной клетчатки и экстрактивных веществ в рационе).

2. Дисфункция прямой кишки, вызывающая спастическое состояние внутреннего сфинктера прямой кишки и необходимость частого, длительного натуживания при дефекации (например, при спаечной болезни в полости малого таза, психоэмоциональных отклонениях и др.).

3. Перманентное нарушение венозного кровообращения в нижней половине тела (при длительном стоянии на ногах, малоподвижном образе жизни, подъеме тяжестей, ожирении, бронхиальной астме).

4. Злоупотребление алкоголем, жирной едой, а также прием ряда лекарственных препаратов, нарушающих кровоток в портальной системе, способствующее

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Неотложная помощь: Экстренная обезбаливание,местное геморроидэктомия противовоспалительное и антикоагулянтное лечение; противопоказано натуживание при дефекации

ГЕМОРРОЙ

Плановая консервативная терапия: обезболивающее; тромболитическое средство; антибактериальная терапия; физиотерапия-слабительное

• Consilium

На представленной схеме отражены все известные на сегодняшний день методы лечения геморроя (риc. 1). Очевидно, что в любой из стратегий лечения важнейшее место занимает лекарственная терапия заболевания.

•

Выбор метода лечения геморроя в каждом конкретном случае основывается на: оценке тяжести общего состояния больного, выраженности болевого синдрома и степени нетрудоспособности пациента; локализации и степени тяжести заболевания; существующие осложнения (ущемление или тромбоз геморроидальных узлов).

Лекция

Лечение

Современная фармация

Первая стадия Геморроидальные узлы безболезненны, выступающие в просвет анального канала. Возможно безболезненное кровотечение. Дискомфорт при дефекации. Вторая стадия Выпадение узлов за пределы прямой кишки происходит только во время акта дефекации, после чего происходит их самопроизвольное вправление. К дискомфорту и кровотечениям часто прибавляются выделения, зуд, жжение. Третья стадия Геморроидальные узлы выпадают как во время дефекации, так и при повышении внутрибрюшного давления (во время любого физического напряжения). Самопроизвольно узлы не вправляются, однако удается это сделать вручную. Выпадение геморроидальных узлов требует ручного вправления. Ко всем предыдущим симптомам добавляется боль, анальные выделения. Четвертая стадия Невправимые выпадающие узлы — это самая опасная стадия, так как возможен тромбоз выпавших геморроидальных узлов, вследствие обильных кровотечений.

Различают несколько основных признаков геморроя: наиболее характерным является кровотечение или мазание кровью из заднего прохода, особенно после опорожнения кишечника. В отличие от крови при желудочно-кишечном кровотечении, где она приобретает темный, почти черный цвет, геморроидальная кровь ярко красная; следующим характерным признаком является выпадение геморроидальных узлов из анального отверстия; болезненность дефекации наблюдается у каждого десятого пациента. На поздних стадиях болезненность возникает и в состоянии покоя, сидя, при ходьбе; выделение слизи, за счет чего развивается опрелость, жжение и зуд вокруг заднего прохода также достаточно часто сопровождают геморрой;

чувство неудовлетворения после опорожнения кишечника. Иногда развивается недержание кала.

•

Классификация геморроя по стадиям:

Симптомы и диагностика геморроя

№ 12 / декабрь 2012

развитию простого геморроя необходимо отличать от варикозного расширения вен прямой кишки.

5. Хронические воспалительные заболевания аноректальной зоны и органов малого таза: такие как простатит или цистит, приводящие к воспалению сосудистых образований, нарушению гемодинамики и распространению инфекции в геморроидальные сплетения.

6. Беременность.

ПЛАНОВОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Малоинвазивное лечение: перевязка узлов; склерозирующая терапия; коогуляция инфокрасными лучами; криотерапия

Радиакальная геморроидэктомия (ГЭ) открытая ГЭ; закрытаяГЭ; закрытая циркулярная ГЭ

Рис. 1. Методы лечения геморроя

41

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

Фармакотерапия геморроя при консервативном лечении

42

До настоящего времени фармакотерапии геморроя уделяется недостаточное внимание. В последние годы на фармацевтическом рынке появилось большое количество препаратов для лечения геморроя. С одной стороны, это облегчает выбор метода лечения в каждом конкретном случае, а с другой — большое количество препаратов аналогичного действия затрудняет выбор метода лечения. Поэтому мы постараемся определить основные цели и задачи лечения геморроя и наметить пути их решения. Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует несколько определенных целей: купирование симптомов острого геморроя; предотвращение осложнений; профилактика обострения при хроническом течении; предоперационная подготовка; послеоперационная реабилитация; повышение качества жизни. Прежде всего-это лечение острого геморроя и предотвращение его осложнений. Без сомнения, важной целью является снижение числа осложнений и профилактика обострений, для достижения которой возможностей еще явно недостаточно. Немаловажную роль консервативная терапия играет в предоперационной подготовке и успешной послеоперационной реабилитации. Кроме того, фармакотерапия призвана повышать качество жизни пациентов. Достичь указанных целей непросто. Всего несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным и выбора по сути не было. В настоящее время обилие системных и топических средств породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае.

венотропные анальгетики МЕСТНАЯ

слабительные — при запорах ферментные — при запорах адсорбенты — при запорах

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГЕМОРРОЯ

противовоспалительные местноанастезирующие

СИСТЕМНАЯ

репаранты капилляроукрепляющие при кровотечениях — гемостатика при тромбозе геморроидальных узлов — антикоагулянты Рис. 2. Схема комплексного лечения геморроя

В комплексной фармакотерапии геморроя применяются лекарственные средства различных групп местного и системного действия (рис.2, табл. 1). В соответствии с патогенезом с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд следующих задач. Устранение болевого синдрома. Тромболитическое воздействие на тромбированные узлы. Улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях. Остановка кровотечения. Уменьшение хрупкости стенок капилляров. Повышение тонуса кавернозных вен. Улучшение кровотока в геморроидальных узлах.

Устранение болевого синдрома Болевой синдром, характерный для острого геморроя, снимают при помощи ненаркотических

анальгетиков-антипиретиков, основой которых является метамизол натрия. Показано применение местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, мазей и свечей: Ауробин, Ультрапрокт, Лидокаин, Анестезин; при сильном болевом синдроме — новокаиновая блокада в области заднего прохода. Применение коротким курсом ненаркотических анальгетиков системного действия оправданно лишь при тяжелом и осложненном геморрое. Назначение наркотических анальгетиков нецелесообразно, так как эти препараты существенно повышают тонус внутреннего сфинктера прямой кишки и затрудняют дефекацию. При болевом синдроме, обусловленном анальной трещиной, эффективны комбинированные спазмоанальгетики (Баралгин, Спазмалгон), а также нитраты, действующие как спазмолитики на внутренний сфинктер (спреи, пластыри, сублингвальные и суббукальные таблетки, содержащие Нитроглицерин), применяемые для местной терапии.

Алгоритм беседы провизора с пациентом

Отмечаете зуд, жжение, дискомфорт в прямой кишке?

Противовоспалительная терапия основана на использовании быстродействующих глюкокортикоидов, в частности преднизолона. При геморрое предпочтительно местное лечение, так как оно не нарушает репарации тканей, сопровождается минимальной резорбцией и небольшим риском системного действия глюкокортикоидов. Однако местное лечение противопоказано при вирусных, грибковых и других специфических поражениях прямой кишки и аноректальной зоны. Для купирования воспаления кроме местного лечения применяют нестероидные противо-

Consilium • Современная фармация

Возможно у вас наружный острый геморрой. Рекомендована кровоостанавливающая, местноанестезирующая мазь, перианальная новокаиновая блокада с антибиотиками, парентерально–анальгетики и флеботропный препарат, например Веносмил. Больному целесообразно срочно обратиться к врачу

•

Возможно у вас внутренний геморрой. Рекомендованы комбинированные свечи содержащие обезбаливающие, тромболитические, противовоспалительные компоненты, например свечи Релиф

Необходимо срочно обратиться к врачу!!!

воспалительные средства (НПВС), обладающие комбинированным действием, в том числе и обезболивающим (Кетопрофен, Диклофенак, Индометацин и др.), а также современные флеботропные препараты, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении острого геморроя. Тромбоз геморроидальных сосудов, особенно осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов отно-

•

Возможно у вас наружный геморрой. Наблюдается кровотечения с анального отверстия, сильная боль в области заднего прохода, характерное увеличение и уплотнение геморроидальных узлов?

Нет

Лекция

Наблюдаете выпадение геморроидальных узлов?

сятся Проктоседил, Проктогливенол, Гепатромбин Г, которые существуют в виде мазей, гелей и суппозиториев. Приоритет назначения последнего препарата объясняется тем, что в его состав входят три компонента лечения геморроя: гепарин, полидоканол и преднизолон. Гепарин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, оказывает тромболитическое действие; полидоканол обеспечивает обезболивающий эффект; преднизолон — противовоспалительный. Кроме того, в состав препарата вхо-

№ 12 / декабрь 2012

Да

43

44

Гидросмил

Масло печени акулы, фенилэфрин

Гепарин, анестезин, бензиловый эфир никотиновой кислоты Аллантоин, декспантенол, гепарин

Полидоканол, преднизолон, гепарин

Веносмил

Геморрон

Гепариновая мазь Гепатромбин

Гепатромбин Г

Проктоседил Релиф Релиф адванс

Проктозол

Проктозан

Постеризан форте Прокто-гливенол

Нео-анузол

Детралекс

Гинкор форте

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

Таблица 1

Мазь, гель

Антитромботический, противовоспалительный, репаративный Местноанестезирующий, противовоспалительный, антитромботический, спазмолитический, противозудный Венотонизирующий, антиагрегантный, анальгезирующий, капилляроукрепляющий Ангиопротекторный, венотонизирующий, капилляроукрепляющий

Мазь, суппозитории Мазь Суппозитории

Мазь, суппозитории

Мазь, суппозитории

Мазь, суппозитории, крем

Мазь, суппозитории

Суппозитории

Таблетки

Капсулы

Суппозитории, мазь

Мазь

Мазь, суппозитории

Капсулы

Суппозитории

Мазь

Суппозитории

Суппозитории Мазь

Форма выпуска

Антитромботический, противовоспалительный, местноанестезирующий

Противовоспалительный, местноанестезирующий, репаративный, капилляроукрепляющий Анальгезирующий, противовоспалительный, спазмолитический, слабый антисептический Ангиопротекторный, венотонизирующий, капилляроукрепляющий Противовоспалительный, гемостатический, репаративный, сосудосуживающий

Спазмолитический, анальгезирующий, противовоспалительный

Местноанестезирующий, противовоспалительный, антимикробный Противовоспалительный, местноанестезирующий, сосудосуживающий

Фармакологические эффекты

Экстракт Ginkgo biloba, гептаминол, троксерутин Диосмин, гесперидин Цинка оксид, висмута нитрат, резорцин, Антисептический, вяжущий, репаративный метиленовый синий Экстракт и компоненты клеточной оболочПротивовоспалительный, иммуностимулирующий, репаративный ки кишечных палочек, гидрокортизон Местноанестезирующий, анальгезирующий, противовоспалительный, Трибенозид, лидокаин венотонизирующий, капилляроукрепляющий Противовоспалительный, вяжущий, репаративный, местноанестезируюБуфексамак, висмута субгаллат, титана диоксид, лидокаин щий Противовоспалительный, вяжущий, репаративный, местноанестезируюБуфексамак, висмута субгаллат, лидокаин щий Ксинокаин, гидрокортизон Местноанестезирующий, противовоспалительный, противозудный Масло печени акулы, фенилэфрин Смягчающий, репаративный, сосудосуживающий Масло печени акулы, бензокаин Смягчающий, репаративный, местноанестезирующий

Экстракт красавки, ихтиол

Бетиол

Ауробин

Анузол

Анестезин, дерматол, ментол, цинка оксид Бетаметазон, фенилэфрин, лидокаин Экстракт красавки, ксероформ, цинка сульфат, глицерин Преднизолон, лидокаин, декспантенол, триклозан

Состав

Анестезол Антигеморрой

Торговое название препарата

•

Характеристика наиболее широко используемых антигеморроидальных препаратов

№ 12 / декабрь 2012

45

  

можно со 2- триместра

можно с І- триместра

можно использовать детям с 4-х лет

    

Боль + +

+

+ + +

+ + +

+

+

+ + + + + + + +

+

+ + +

+

Воспаления

+

+

+

+ + +

+

+

+ + +

•

Современная фармация

гранулоцитопения

тромбоцитопения

•

Consilium

•

Лекция

туберкулезные или сифилитические процессы в области нанесения препарата

при вирусных, грибковых инфекциях в области нанесения

+

+ + + +

+

Трещины

+

Зуд

если польза превышает риск

№ 12 / декабрь 2012

 можно использовать для детей грудного возраста

Примечания: + используется препарат

Веносмил ( Капсулы) Гепатромбин Г (мазь,свечи) Детралекс (таблетки) Постеризан (мазь,свечи) Прокто-гливенол (свечи) Проктозан (мазь,свечи) Проктоседил (мазь,ректальные капс.) Релиф (мазь,свечи) Релиф А (свечи) Релиф У (свечи) Троксевазин (капсулы) Ультропрокт (мазь, свечи)

Препараты

Гиперемия

+

+

+ + + + +

     

 











Таблица 2

Суппозитории, мазь Капли, таблетки

Противовоспалительный, противоотечный, местноанестезирующий Венотонизирующий, капилляроукрепляющий, противовоспалительный

Узлы

Сравнительная оценка широко используемых препаратов от геморроя

Суппозитории

Улучшает сосудистый тонус

Ультрапрокт Эскузан

Наиболее частые показания к применению

Суппозитории

Смягчающий, репаративный, противовоспалительный, вяжущий

Возрастные рамки

Релиф ультра

Смягчающий, репаративный, сосудосуживающий

Беременные женщины

Масло печени акулы, фенилэфрин Масло печени акулы, цинка сульфат, гидрокортизон Флуокортолон, цинхокаин Экстракт из плодов конского каштана

Дети

Релиф М



  





Противопоказания

Лекция • Consilium • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

46

дит пантенол, который стимулирует обменные процессы, грануляцию тканей. Ректальные суппозитории Гепатромбин Г вводят в прямую кишку после дефекации 1–3 раза в сутки. Мазь Гепатромбин Г целесообразно использовать при наружном геморрое. Курс лечения составляет 1–2 недели. Преимуществами препарата являются крайне редкое развитие побочных эффектов и возможность использования при беременности ввиду минимального системного действия. В лечении геморроя широко используются антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов помимо названного выше Гепатромбина Г относятся Гепариновая и мазь и Троксевазин гель. Лекарственные средства, содержащие гепарин, являются препаратами выбора при остром тромбозе геморроидальных узлов, однако они достаточно эффективны при любой форме геморроя. При назначении этих препаратов полное рассасывание тромботических масс происходит не ранее чем через 4–8 недель от начала терапии, что нужно учитывать при выработке тактики лечения. Серьезным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови. В 70–80 % случаев отмечается распространение воспалительного процесса на подкожную клетчатку и область анального отверстия. В этих случаях препараты, содержащие гепарин, применяют в сочетании с мазями на водорастворимой основе, обладающими довольно таки сильным противовоспалительным действием и антибактериальными свойствами (например такими, как Левосин, Левомеколь). В основе терапии геморроя лежит применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Эту задачу можно решить

с помощью таких препаратов, как сцин, трибенозид, троксерутин, а также средств нового поколения: Веносмила (Гидросмин), Детралекса, Цикло-3-форте, Гинкорфорте. Необходимо сказать, что наиболее эффективным препаратом, из этой группы, является новейшая оригинальная разработка испанской компании Faes Farma — Веносмил (Гидросмин). Отличительной особенностью Гидросмина является большая водорастворимость, по сравнению с диосмином, что значительно улучшает его всасывание в кишечнике. При этом было показано, что терапевтический эффект Гидросмина наступал быстрее и в более низких дозах (600мг/сут), чем диосминов, а в сравнении с гидроксиэтилрутином, в 10 раз более мощно увеличивал венозный тонус. В модели сниженного капиллярного сопротивления Веносмил оказался в два раза сильнее диосмина. Клинически значимо влияние Гидросмина на гемореологию крови, за счет ингибирования АДФ и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов, а также положительно влияния на деформируемость эритроцитов. Также важная роль в консервативном лечении геморроя имеют препараты, уменьшающие натуживание и вызывающие облегчение дефекации. С этой целью назначаются слабительные мягчительного и осмотического действия: препараты Мотилиум, Лактулоза и Макроголь. Для расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки применяют мази и кремы, содержащие нитроглицерин, нифедипин, а также свечи, в состав которых входит экстракт красавки . Показанием для фармакотерапии является: острый геморрой; начальные стадии хронического геморроя; лечение пациентов после геморроидэктомии.

Фармакологическая характеристика наиболее широко используемых антигеморроидальных препаратов в таблице 1.

Общие советы по профилактике и лечению геморроя желательно наладить регулярное питание в одно и то же время; люди, которые склонны к запорам, должны употреблять в пищу бобольше продуктов, содержащих клетчатку, и выпивать 1,5–2 л воды в день; не стоит употреблять в пищу много мучного и молочного. В то же время кисломолочные продукты полезны, особенно содержащие бифидо- и лактобактерии; оптимальное употребление пищи, богатой животными белками. К ним относятся мясо, рыба, яйца и творог; нежелательными продуктами питания при геморрое являются также капуста, черный хлеб, бобовые, перец и неспелые плоды; полезными являются картофель, мясо, рис, мед, рыба, а также морковь, яблоки, виноград, чеснок, репчатый лук ; полезно также пить минеральные воды, которые стимулируют двигательную активность кишечника. Рекомендуются высоко- и среднеминерализованные воды, обогащенные ионами магния и сульфатами, например минеральная вода ессентуки. Ежедневно необходимо выпивать по 1 стакану воды комнатной температуры 3 раза в день. Вода при этом должна быть не газарованной.

Практические рекомендации пациентам с проблемой геморроя Гигиена дефекации. Необходимо соблюдать гигиену дефекации. Не использовать жесткую туалетную бумагу. Рекомендуется приоб-

Лекция • Consilium • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

48

ретать не ароматизированную и не цветную туалетную бумагу. Вместо нее подойдут также салфетки для лица, пропитанные увлажняющим кремом или после дефекации обмыть водой комнатной температуры область заднего прохода. Перетерпите зуд. Если при геморрое ощущается зуд, советуют воздержаться от расчесывания анального отверстия, так как можно поранить стенки геморроидальных узлов и вызвать еще большее кровотечение. Не поднимайте тяжестей. Следует воздерживаться от поднятия тяжестей, которое равносильно натуживанию в туалете. Посидите в ванне. Полезная процедура сидячая ванна с теплой водой. При этом следует приподнять колени на 10–15 см. Это не только уменьшит боль, но и улучшит циркуляцию крови в организме, в том числе в прямой кишке. Этот способ профилактики считается одним из лучших. Ограничение спиртных напитков и острой пищи. Обязательная особенность противогеморройной диеты — исключение из рациона острых, пряных, жареных, копченых и тому подобных продуктов, а также крепких алкогольных напитков: все это способствует расширению венозной сети и нарушению местного кровотока. Контролируйте потребление соли. Употребление большого ко-

личества соли также негативно сказывается на кровеносной системе. В результате происходит набухание вен, в том числе и вен прямой кишки. Избегайте переохлаждения. При геморрое следует опасаться переохлаждения, которое приводит к нарушению кровообращения. Болезнь в данном случае может обостриться. Беременность. Беременные женщины, чтобы избежать застоя крови в венах, должны обязательно делать гимнастику, чаще ходить пешком и придерживаться диеты, включающей в рацион послабляющие продукты. Нормализуйте двигательную активность. Необходимо стараться, как можно больше двигаться. При сидячей работе стоит каждый час делать небольшие перерывы, во время которых можно заняться легкой гимнастикой или походить. Мягкое сиденье на рабочем месте лучше заменить жестким или полужестким. Кроме того, рекомендуется постоянно укреплять мышцы брюшины и промежности. Для этой цели можно использовать специальные упражнения, основанные на напряжении и расслаблении определенных мышц. Не перенапрягайтесь. Не стоит слишком перенапрягать мышцы, занимаясь физическими упражнениями. В связи с этим противопоказаны езда на велосипеде, катание на лошади и силовые упражнения.

Сидячая работа. Те, кто работают водителями, не должны находиться за рулем больше 3 часов подряд. Во время дальних поездок следует делать небольшие остановки в пути, для того чтобы активно подвигаться. В заключение необходимо отметить, что, к счастью, геморрой не является опасным для жизни заболеванием. Поэтому абсолютными показаниями к хирургическим методам лечения геморроя являются только регулярные кровотечения, приводящие к анемии. Во всех остальных случаях подходит медикаментозная терапия. Исходя из всего сказанного выше, можем сделать вывод, что геморрой —это болезнь довольно-таки деликатная, очень неприятная, а в некоторых случаях болезненная. Не стоит пытаться ставить диагноз самостоятельно, поскольку ошибка может привести к трагическому результату. Диагностикой должен заниматься специалист, чтобы лечение было адекватным и эффективным. Широкий ассортимент средств для коррекции данного заболевания позволит подобрать необходимый комплекс лекарственных препаратов с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента!

Литература 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Аминев А.М. Руководство по проктологии. Книжное издательство. 1971; 2: 31 — 78. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Издательство ООО «Митра-Пресс», 2002 — 192 с. Генри М, Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М, Медицина, 1988; 98-117. Дацун И.Г., Мельман Е.Л. Роль шунтов аноректальных кавернозных телец в механизме развития геморроя. 1992,54(8): 28–31. Капуллер Л.Л, Ривкин В.Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М Медицина, 1976; 276. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Комолов М.А. Хирургические методы лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов. Вести, хирургии, 1989; 143(11): 140 — 3.

7. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л, Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания анального канала и промежности. М, 1994; 128. Вовк Е. И. Рациональная фармакотерапия — фактор успешного лечения геморроя // РМЖ. 2002. Т.10. № 2. С. 73–77.

8. Даценко Б. М., Дружинин Е. Б., Проценко А. Г. Геморрой: принципы лечения, диагностики // Харьковский мед. журнал. 1995. № 3–4. С. 43–46.

9. Brisinda G. BMJ 2000 Sep 9; 321(7261):582 — 3.

10. Bruch HP, Roblick UJ. Chirurg 2001 Jun; 72(6):6569 11. Janssen LW. Ned.Tijdschr. Geneeskd. 1994 Oct 15; 138(42):210609 12. Pfenninger JL. BMJ 1997; 314:12112.

13. Bleday R еt al. Dis.Colon. Rectum. 1992 May; 35(5):47781 14. Nagy A еt al. Acta. Chir. Hung. 1998; 37(12):716 15. Wasvary HJ et al. Dis Colon Rectum 2001 Aug; 44(8):106973.

16. Perrotti P et al. Dis Colon Rectum 2001 Mar;44(3):4059.

Фармакотерапия

диспепсических расстройств

• Consilium • Современная фармация

Диспепсия — это комплекс симптомов, который характеризуется следующими проявлениями: боли в области эпигастрия и по средней линии живота; чувство раннего насыщения (ощущение, что желудок переполняется сразу после начала еды); чувство переполнения (ощущение задержки пищи в желудке, может быть не связано с приемом пищи); вздутие и распирания в подложечной области; тошнота (ощущение тошноты и рвоты, приближается); отрыжка; изжога; аэрофагия; нарушение аппетита; неприятный привкус во рту; задержка стула — запор; частые жидкий стул; усиленное отхождение газов с неприятным запахом; общая слабость; головная боль; повышенная раздражительность.

•

На диспепсию жалуются 3% больных, впервые обратившихся к врачу. Чаще всего-это люди молодого возраста. Диспепсические расстройства в них составляют — от 1,5 до 58,8% от всей гастродуоденальной патологии у молодежи.

нервно-психические стрессы; инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori; нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; отравление различного происхождения.

№ 12 / декабрь 2012

Диспепсические расстройства — самые распространенные симптомы гастроэнтерологических заболеваний. Например, в США и Великобритании диспепсические жалобы наблюдаются у 26% и 41% населения соответственно. В масштабах общемировой статистики, диспепсией больше болеют в странах с низким уровнем жизни. В Украине от нее, в той или иной степени, страдает каждый третий житель. Кто-то сталкивается с проявлениями диспепсии достаточно часто — не менее 2 раз в неделю, кто-то — при изменениях в режиме питания или злоупотреблении алкоголем.

Фармакотерапия

A Светлана Довбня

Причины возникновения диспепсии достаточно разнообразны, но наиболее распространенными являются: гиперсекреция соляной кислоты; алиментарные погрешности (нарушение режима питания и злоупотребления алкоголем); прием лекарственных препаратов (например, антибиотики);

49

Фармакотерапия • Consilium • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

Диспепсию разделяют на органическую, функциональную и кратковременные диспепcические расстройства. Для определения ее вида назначается диагностика: эзофагодуоденоскопия (гастроскопия); УЗИ органов брюшной полости; общий анализ крови; биохимический анализ крови и другие диагностические определения. Большое значение имеет своевременное выявление «симптомов тревоги»-дисфагии (сложностей с глотанием), рвоты, мелены (испражнения, которые напоминают деготь), лихорадки, немотивированной потери массы тела, анемии, лейкоцитоза, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов — один из признаков воспалительного процесса), что свидетельствует о серьезной органической патологии. Если при диагностировании выявляют патологии: желудочнокишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка, хронический холецистит, хронический панкреатит); сердеч-

но-сосудистые, бронхолегочные и другими заболеваниями то — это органическая патология. При отсутствии патологии (в 2/3 случаев) говорят о функциональной (неязвенной) диспепсии, если вышеперечисленные симптомы наблюдаются более 3-х месяцев и появились не менее, чем за 6 месяцев до установления диагноза (Римские критерии ИИИ, 2006 г. *). Функциональная диспепсия в свою очередь делится на: язвенноподобную — боли в области эпигастрия, возникают на голодный желудок или в ночное время и исчезают после приема пищи и антацидных препаратов; дискинетическую — тяжесть, чувство переполнения, раннего насыщения, тошнота; неспецифическую — симптомы трудно отнести к какой-то определенной группы. Кратковременные диспепсические расстройства — длятся несколько дней, успешно лечатся безрецептурной группой препаратов и лекарственными травами.

Лечение диспепсических расстройств Лечение больных диспепсией должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания. Эти меры просты и доступны абсолютно всем, но от их соблюдения зависит терапевтический эффект всего лечения. Питание должно быть частым (каждые 4–5 часов), но небольшими (дробными) порциями. Переедание, особенно в вечернее и ночное время, как длительное голодание полностью исключаются. Прием пищи должен проходить в спокойных условиях, без сильных внешних раздражителей (например, эмоциональный разговор) и не сочетаться с такими действиями как чтение, просмотр телепередач и т.п. Людям, которые болеют диспепсией, следует отказаться от курения (и пассивного тоже!). Или, что дает значительно меньший эффект, ограничить его. Нельзя курить натощак (традиционный «завтрак» для многих социально активных людей — сигарета и чашка кофе — категорически запрещается!). Медикаментозная терапия назначается с учетом имеющегося клинического варианта диспепсии. При органическом — лечится основное заболевание, при функциональном — лечение проводится с учетом вида диспепсии. А вот о кратковременных диспепсических расстройствах поговорим подробнее. Интоксикация при диспепсии — это снижение аппетита, тошнота, рвота, головная боль, общая слабость, повышенная раздражительность.

Противорвотные средства Рвота — сложная рефлекторная реакция, в которой участвуют рвотный центр, расположенный в головном мозге, так называемые рвотные рефлексогенные зоны

50

Таблица 1

Адсорбирующие средства

Диметикон

Куплатон

По 5 капель 4 раза в сутки

Метеоризм, диарея, аэрофагия

Препарат можно применять во время беременности и кормления грудью

Смекта

Лечение острой диареи Дети от 1 месяца до 1 года 2 пакетика в день в течение 3 дней, затем 1 пакетик в день. Дети от 1 года 4 пакетика в день в течение 3 дней, затем 2 пакетика в день. Взрослые: в среднем 3 пакетика в день. Доза препарата может быть удвое- Интоксикация, диарея на в начале лечения. Другие показания Дети от 1 месяца до 1 года: 1 пакетик в день. Дети от 1 до 2 лет от 1 до 2 пакетиков в день. Дети от 2 лет: 2-3 пакетика в день. Взрослые: в среднем 3 пакетика в день

Следует с осторожностью применять препарат пациентам с мальабсорбцией глюкозы-галактозы и сахаразы-изомальтазною недостаточностью

По1, 2г (столовая ложка) для взрослых и по 0,6 г (1 чайная ложка) для детей, размешивая с водой

Полисорб МП следует принимать за час до приема других пероральных лекарственных средств через их возможную адсорбцию и соответственно — снижение эффективности

Диосмектит

Диоксид кремния

Полисорб МП

в пищеварительном тракте, вестибулярный аппарат и специальная пусковая (триггерная) зона, которая находится рядом с рвотным центром. Физиологически рвота представляет собой один из защитных механизмов, защищает

Интоксикация, диарея

организм от чужеродных раздражающих веществ. Возникновения рвоты до конца не изучен. При диспепсических расстройствах — это реакция на накопление в организме токсинов. Из растений противорвотные свой-

•

Острые отравления, метеоризм, диарея, тошнота

Препарат применяют по 1,5–2 часа до или после еды или приема лекарственных средств, запивая водой. Длительный прием (более 15 суток) может сопровождаться нарушениями всасывания и вызвать в организме дефицит витаминов, гормонов, жиров, белков, что требует соответствующей лекарственной или алиментарной коррекции

Consilium

Активированный Сорбекс уголь

Взрослым — по 2–6 капсул 3 раза в сутки. Детям старше 7 лет применять — по 1–3 капсулы 3–4 раза в сутки. Курс лечения при острых состояниях составляет до 3–5 дней, при хронических заболеваниях, обусловленных эндогенными интоксикациями, — до 10–15 дней

•

Острые отравления, метеоризм, диарея, тошнота

Противопоказания. Гиперчувствительность, язвенные поражения ЖКТ (в т.ч. язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит), кровотечения из ЖКТ, одновременное назначение антитоксических лекарств, эффект которых развивается пос-ле всасывания (метионин и др.)

По 5–10 г 3 раза в сутки, дети от 7 до 14 лет— по 2,5–5 г 3 раза в день за 1,5–2 часа до или после еды или приема других лекарственных средств, запивая Активированный Карболонг водой, или в виде суспензии уголь (5 г на 0,5 стакана воды). Длительность курса зависит от характера интоксикации и составляет 3–15 суток

Фармакотерапия

Особенности применения

Показания

Современная фармация

Способ приема

•

Торговое название

№ 12 / декабрь 2012

Действующее вещество

ства имеют красная смородина, черника, персик, терн, мята, лимон, картофель, малина, мандарин. При интоксикации применяются адсорбирующие средства (табл. 1) (активированный уголь, диметикон и др.), которые поглощают газы, ток-

51

Антацидные препараты Действующее вещество

Торговое название

Consilium

Маалокс Гастал Реммакс

Современная фармация

Альмагель Нео Альмагель

№ 12 / декабрь 2012

•

Магальдрат

1–2 таблетки во время боли или изжоги

Изжога, чувство переполнения или тяжести в эпигастральной области, метеоризм, тошнота, отрыжка кислым, нарушений в диете, приема лекарств и злоупотребления алкоголем, кофе, никотином

Курс лечения не должен превышать 10 дней

Изжога и кислотозависимых заболеваниях желудка

Не следует применять антацидные средства, содержащие алюминий, совместно с кислыми напитками (фруктовые соки, вина и т.п.), а также с шипучими таблетками, содержащих лимонную или винную кислоту, поскольку усиливается всасывание алюминия в кишечнике, следует соблюдать интервал не менее 2 часов в приеме других лекарств, поскольку антацидные средства могут снижать всасывание других препаратов

Лоперамид

52

По 5–10 мл (1–2 дозировочные ложки) 3–4 раза в день за 10–15 мин до еды

Противодиарейные средства Действующее вещество

Торговое название

Имодиум Стоперан Диаремикс Лопедиум

Особенности применения

по 1–2 пакетика 2–3 раза в сутки или в сухом виде или развести перед приемом в 100 мл воды

•

Комбинация простых солей

Показания

Расстройства ЖКТ, которые вызывает интоксикация. Применение лекарств с раздражающим эффектом (кислоты, щелочи). С осторожностью тем, кто имеет При дискомфорте и склонность к запорам: подавляет боли в области эпигаперистальтику кишечника стрия, изжоги, кислой отрыжке, метеоризме, возникшие из-за огрехов диеты, избыточном употреблении кофе, алкоголя, курении

•

Фармакотерапия

Алюминия фосфат Фосфалюгель

Способ применения

Таблица 2

Способ применения При острой диарее в начале лечения назначают 2 капсулы, затем после каждого жидкого стула — по 1 капсуле. Срок лечения острой диареи до 5 дней.

Показания

Диарея

Таблица 3

Особенности применения

Препарат противопоказан при беременности, в период кормления грудью, детям до 6 лет. Замедляет психомоторную реакцию.

Фармакотерапия • Consilium • Современная фармация

щественно белковая пища, малоподвижный образ жизни. Иногда причиной запора становится многократное подавление позывов к дефекации, связанное, например, с особенностями труда (водители, люди, работающие на конвейере). Запор обычно сопровождается слабостью, недомоганием, головной болью, раздражительностью, бессонницей, снижением аппетита и другими неприятными явлениями, которые вызывают токсичные вещества всасываются из каловых масс, которые задержались в организме. У многих пациентов развивается дисбактериоз. При запорах применяют слабительные средства, среди которых основными являются лекарства растительного происхождения (табл. 4). Все слабительные средства по механизму действия подразделяют на три группы: 1. Средства, раздражающие слизистую оболочку кишечника и поэтому стимулируют его двигательную активность. К ним относят корень ревеня, кору крушины, плоды жостера, листья сенны, сабур, анисовое и касторовое масла, бисакодил, натрия пикосульфата, оксифенизатин, фенолфталеин и другие.

2. Средства, увеличивающие объем и разжижающие содержимое кишечника, раздражают определенные рецепторы в стенке кишечника,

•

шечной стенкой повышенного количества секрета. Перистальтику повышает механическое раздражение стенок кишечника. Его тонус и двигательная активность контролируются вегетативной нервной системой и гормонами, которые вырабатываются железами пищеварительной системы. Так называемые «нейрогенные» поносы под влиянием волнения, страха, обусловленные, в частности, и ацетилхолином, выделяющегося в окончаниях парасимпатических нервов. Стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, основным медиатором которого является ацетилхолин, а ослабляет — симпатичный, где импульсы передает на исполнительную клетку норадреналин. Всасывание воды в толстой кишке зависит от величины осмотического давления, так, в гипертоническом среде вода не поглощается клетками. Ее избыток растягивает стенки кишечника и ускоряет опорожнение. Она создается при чрезмерном потреблении жиров, растительной клетчатки, аллергических и других воспалительных процессах. Чаще диарея при диспепсических расстройствах является защитной реакцией, направленной на удаление из организма токсических веществ, продуктов гниения и брожения. Специфическим средством лечения диареи является лоперамид. Он подавляет перистальтику, связываясь с так называемыми «опиоидными» рецепторами кишечника. Возбуждения этих рецепторов повышает тонус сфинктера и «замыкает» кишечник. Запор — может возникнуть у здорового человека при изменении привычной обстановки, например, в длительной поездке, к счастью, в этих случаях длится он недолго и проходит, как правило, без лечения. К систематическим запоров могут привести погрешности в питании, однообразная, преиму-

№ 12 / декабрь 2012

сины и другие соединения, уменьшая их всасывание и способствуя выведению (с калом) из организма. Антациды применяются при боли и тяжести в желудке, изжоге, отрыжке (табл. 2). Соляная кислота выделяется клетками стенок желудка и участвует в первичном расщеплении белков, для которого необходимо кислую среду. Выделение соляной кислоты стимулируют медиатор нервной системы ацетилхолин и гормон гастрин, но это происходит, в основном, не прямым путем, а за счет увеличения высвобождения другого посредника — гистамина, который возбуждает гистаминовые рецепторы и включает так называемый «протонный» насос обменивать внутриклеточные ионы водорода (протоны) на внеклеточные ионы калия. Ионы водорода, вышедших из клетки, взаимодействуют с ионами хлора и образуют соляную кислоту. В нормальных условиях стенки желудка и верхнего отдела двенадцатиперстной кишки от повреждающего действия соляной кислоты защищает специальный слизь. Однако при нарушении ее защитной функции, а также при избыточном выделении соляной кислоты, последняя начинает раздражать стенки желудка, вызывает неприятные ощущения в виде боли и тяжести в желудке, изжоги, отрыжки и так далее. В таких случаях помогают ослабить или временно устранить болезненные симптомы антацидные средства. Антацидные средства уменьшают кислотность желудочного сока за счет нейтрализации соляной кислоты. Как основания, они вступают в химическую реакцию с соляной кислотой, при этом образуются хлориды, вода и, в некоторых случаях, углекислый газ. Диарея может быть связана с ускоренным прохождением содержимого по кишечнику вследствие усиления его перистальтики, нарушением всасывания воды в толстой кишке и выделением ки-

53

Слабительные средства растительного происхождения

Сеннозид

Торговое название

Способ приема

По 1 таблетка Сенадексин (регулакс по 1 кубику) Сенаде Регулакс 1 раз в день на ночь

Consilium

•

Фармакотерапия

Действующее вещество

Касторовое масло

Особенности применения

Препарат не следует применять в течение 2 часов после применения других лекарственных средств или в дозах, превышающих рекомендуемые. С осторожностью следует применять препарат пациентам с заболеваниями печени или Запоры почек, с хроническими восразличного палительными заболеваниями происхождения кишечника. Препарат содержит лактозу, что следует учитывать пациентам с редкими наследственными формами непереносимости лактозы, недостаточностью лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Семена льна

Семена льна 3 г (½ чайной ложки) семян заливают 100 мл (½ стакана) кипятка и взбалтывают в течение 15 мин, процеживают. Взрослые принимают внутрь в теплом виде по ¼ стакана 3 раза в день за 30 мин до еды. Дети старше 12 лет — по 1–2 столовые ложки 3 раза в день за 30 мин до еды. Внутренне принимают только свежеприготовленный слизь.

Безопасность и эффективность применения Лена семян в возЗапоры расте до 12 лет не установлены, различного поэтому не рекомендуется происхождения применять препарат пациентам этой возрастной категории.

Касторовое масло

Для взрослых — 15–30 г, детям в возрасте от 1 до 5 лет — 5 г (1 чайная ложка), от 5 до 10 лет — 10 г (1 десертная ложка), старше 10 лет — 15 г (1 столовая ложка) на прием.

Побочное действие: тошнота, рвота, понос, боль в животе. Запоры После опорожнения кишечника различного возможен запор. происхождения Противопоказания. Период беременности. Возраст до 1 года.

• Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

54

Семена льна

Показания

Таблица 4

усиливают перистальтику иускоряют эвакуацию каловых масс. Так действуют растительные волокна и коллоидные вещества — морская капуста, льняное семя, агар-агар, отруби и другие, эффект от применения которых (дефекация) наступает через 12–24 часов, и солевые слабительные — натрия фосфат, магния гидроксид, соль карловарская и другие, которые инициируют стул через 3–6 ч. Солевые слабительные не назначают при хронических запорах, их используют в острых случаях, когда необходимо быстрое опорожнение кишечника (например, при пищевых отравлениях).

3. Средства, способствующие размягчению каловых масс и облегчаю-

щие их продвижение по кишечнику. К ним относят растительные масла — вазелиновое, миндальное, оливковое и другие, лактулозу. Последняя, так же как и солевые слабительные, повышает осмотическое давление в просвете кишечника и увеличивает объем его содержимого; происходит это только в толстой кишке.

Средства, нормализующие кишечную микрофлору Для лечения и профилактики дисбактериоза используют средства, нормализующие флору человека, в первую очередь содержащие бифидобактерии (бифидумбактерин, линекс, хилак и др.).

Итак, диспепсические расстройства — это очень распространенная проблема современного населения, в частности считая насыщенный график работы и стремительное движение технического прогресса, что практически делает невозможным соблюдение здорового образа жизни, необходимого для нормального функционирования ЖКТ. Но, не следует огорчаться, ведь отечественный фармацевтический рынок настолько наполнен препаратами для этиопатогенетической коррекции таких состояний, правильное их использование и соблюдение советов специалиста помогут вернуть жизни яркие краски и насыщенный вкус!

Защитная косметика для кожи в зимний период

Космецевтика • Натур modern ...

• Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

56

Защитная косметика для кожи в зимний период

A Ярослава Журихина

Мороз и солнце; день чудесный! Еще ты дремлешь, друг прелестный — Пора, красавица, проснись: Открой сомкнуты негой взоры Навстречу северной Авроры, Звездою севера явись! А.С. Пушкин, «Зимнее утро» Синоптики уже несколько лет подряд делают прогнозы, что нынешняя зима может стать одной из самых суровых для Украины за последние пару десятков лет. Многообразие причин этого явления состоит в сокращении площади арктических льдов, а также в ослаблении течения Гольфстрим, в связи с экологической катастрофой в Мексиканском заливе, но в целом сводится к нарушению механизмов «кухни погоды» над Атлантикой.

Именно поэтому перед началом экстремальных холодов следует заранее пересмотреть содержимое своей «зимней косметички» и обзавестись средствами, защищающими кожу в этот непростой во всех отношениях период. На видных местах в косметических отделах аптек и магазинов на первый план выставляют так называемую «зимнюю косметику со снежинкой». Чтобы разобраться в ее многообразии, в этой статье мы рассмотрим, как правильно выбирать косметику для зимнего времени года и как ею пользоваться, а также расскажем о современных косметических средствах, представленных на рынке Украины. Однако для того, чтобы сделать правильный выбор, следует напом-

нить, что такое кожа человека и какие процессы в ней проистекают. Кожа — мантия, покров, наш естественный живой барьер от неблагоприятных факторов окружающей среды, который позволяет нам в полной мере общаться с миром посредством ощущений, выполняет выделительную, дыхательную и обменную функции, а также имеет свойство терморегуляции. Кожа — это наш эксклюзивный природный наряд, который создает внешнюю привлекательность человека. Если говорят, что «глаза — это зеркало души», то кожа — это зеркало здоровья. Какими только эпитетами не воспевают кожу творцы — кожа атласная, лилейная (устар. поэт.), бархатная, белоснежная, восковая, золотая, бронзовая, мраморная, нежная, снежная — этот список можно продолжать до бесконечности. Как же выглядит наша кожа? Внешний вид кожи зависит не только от расовой принадлежности, но и от того, насколько мы любим свою кожу и как тщательно мы за ней ухаживаем. Для того чтобы осуществлять оптимальный уход за своей кожей, необходимо правильно определить, к какому типу ее отнести. Сухая кожа требует особого ухода, восприимчива к неблагоприятным воздействиям, быстро стареет и склонна к появлению морщин. У молодых девушек сухая кожа выглядит нежной, тонкой, бархатистой, матовой. С возрастом, активность сальных желез кожи уменьшается, кожа становится еще суше, начинает шелушиться и теря-

Участок кожи

Реакция кожи

Рекомендации и предостережения

Как правило, нос, уши, руки

Пораженный участок кожи бледный, после согревания — покрасневший, развивается онемение, отек, жжение

Покраснение

Лицо

Румянец от розового до красного и сизого цветов

Внимание! Частое покраснение кожи на морозе может быть первым признаком розацеа!

Сухость и шелушение

Лицо

Покраснение, неровность кожи, жжение, зуд, шелушение

Нанести на пораженные участки средства с противовоспалительным успокаивающим действием

Холодовая крапивница

Лицо, руки

Уртикарные высыпания, жжение,зуд, эритема, волдыри, отек

Умыться теплой водой, нанести на пораженные участки специальные косметические средства

•

Обморожение (1 стадия)

Перейти в теплое помещение, обработать пораженный участок 5%-м раствором танина или борного спирта, обильно смазать вазелином, наложить сухую повязку. Внимание! В состав «зимних» кремов могут входить разогревающие («anti-frost») компоненты — капсаицин, метилникотинат и проч., которые повышают температуру поверхности кожи на 0,2–1,6 ° С с целью усиления т. наз. «теплового эффекта». Кожа субъективно воспринимается человеком как более теплая и симптомы обморожения не ощущаются

верхность кожи попадает секрет потовых желез, смешивается с кожным салом и эмульгируется. Таким образом, на поверхности кожи образуется сплошная, тонкая водно-жировая эмульсионная пленка, именуемая водно-липидной мантией. В зависимости от соотношения сала и пота на коже, образовавшаяся водно-жировая эмульсия может содержать больше жира (тип «вода в масле»), или же больше воды (тип «масло в воде»). При низкой температуре и незначительном потоотделении образуется эмульсия типа «вода в масле». В зимнее время года на состояние кожи человека, особенно ее открытых поверхностей — лица и рук, влияют не только низкие температуры, но также сухость в помещениях из-за отопления и кондиционирования. Усугубляют состояние кожи короткий световой день, малое количество часов, проводимых на холодном воздухе, пониженная двигательная активность и недостаток витаминов в пище. Проблемы кожи человека в зимний период, рекомендации по их предотвращению и предостережения представлены в таблице 1.

•

ных компонентов: липидов и натурального увляжняющего фактора (Natural Noisturizing Factor — NMF). NMF находится исключительно в клетках рогового слоя и обусловливает способность верхних отделов рогового слоя к связыванию воды. На поверхности кожи устанавливается тонкий баланс между содержанием воды в самом роговом слое и в окружающей среде. Для поддержания нормальной увлажненности рогового слоя существует специальная структура из корнеоцитов и межклеточных липидов: керамидов, холестерола, жирных кислот, фосфолипидов, которые формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды («transepidermal waterloss»). Формирование на поверхности кожи естественного защитного слоя является одним из наиболее значимых механизмов, препятствующих ее пересушиванию. Кожное сало, выделяясь из секреторного отдела сальных желез, заполняет их выводные протоки, устья волосяных фолликулов и постепенно распределяется, покрывая всю поверхность кожи слоем толщиной 7–10 мкм. Одновременно на по-

№ 12 / декабрь 2012

ет эластичность. Особенно быстро эти процессы протекают при неправильном уходе за кожей. В настоящее время существует тенденция к увеличению количества людей с жирной кожей, этот тип кожи — наиболее распространенный. Такая кожа напоминает корочку апельсина, выглядит толстой, грубой, блестит. Жирная кожа встречается чаще в молодости, при этом выделяющееся в избытке кожное сало провоцирует появление угрей. Морщины у людей с этим типом кожи появляются значительно позже, чем у людей с сухой кожей. Часто в молодом возрасте жирные участки располагаются Т–образно — на лбу, носу, подбородке, а на висках, щеках, шее и вокруг глаз – кожа, скорее сухая. Такая, комбинированная кожа требует различного ухода за разными участками в зависимости от их типа. «Гомеостаз» поверхности кожи, предупреждение ее пересушивания в основном обеспечивается эпидермисом или ороговевающим эпителием. Функцией рогового слоя являются регуляция водного ба­ ланса кожи и предотвращение избыточной потери воды, что обусловлено наличием двух основ-

Современная фармация

•

Натур modern ...

Проблема

Таблица 1

Космецевтика

Проблемы кожи человека в зимний период

57

58 •

Космецевтика

Позволяют ввести вглубь кожи воду, находящуюся в роговом слое

Вызывают активное и быстрое отшелушивание омертвевших клеток с поверхности кожи

Противовоспалительное, успокаивающее, регенерирующее, дезинфицирующее действие и прочее

Усиливают механизмы клеточной репарации, антиоксиданты, увлажнители

Натуральный увлажняющий фактор (NMF): пирролидон-карболовая кислота, мочевина (конц. > 10%) и молочная кислота; макромолекулы (гликозоаминогликаны, коллаген, эластин, ДНК) и проч.

Салициловая кислота, гидроксикислоты, мочевину (в концентрации 10%)

Экстракты липы, морошки, манго, гаммамелиса, петрушки, банана, гуавы, алоэ, облепихи, календулы, ромашки (бисаболол), шалфея, зеленого чая и прочее

В основном, жирорастворимые: А, Е, D; водорастворимые: провитамин В5(Дпантенол)

NMF-группа

Кератолитики

Экстракты растений

Витамины

Мягкое очищающее молочко, Avene (витамин Е); Лосьон для лица Face Lotion Re New Formula, Holy Land (витамин Е); Питательный крем для лица, GamARde (витамин Е); Питательный крем с рисовыми протеинами, Eldan Cosmetics (витамины А и Е)

Увлажняющее очищающее средство, Eldan Cosmetics (экстракт мальвы); Roseliane Дермоочищающая эмульсия, Uriage (экстракты розы, мальвы, календулы, мимозы); Увлажняющий лосьон для лица, Himalaya (экстракты алоэ, пшеницы); Питательный крем с рисовыми протеинами, Eldan (экстракт коры мимозы)

Topicrem Ультраувлажняющая эмульсия для лица и тела, Laboratoires Nigy (мочевина 2%)

Крем Н2О на клеточном уровне с коллагеном H2O Lift Active cream, AmaDoris (коллаген); Крем увлажняющий C&A, GiGi (коллаген)

Ароматизированный тоник «Мед и пчелиный воск», L`Erbolario (воск пчелиный); Питательный крем для лица, GamARde (воск пчелиный)

Создают защитный барьер и сохраняет влагу в коже, не впитываются

Воски: Воск пчелиный, пшеничный, карнаубский и проч.

Пленкообразующие компоненты

Roseliane Дермоочищающая эмульсия, Uriage (масла ши, абрикосових косточек); Деликатное очищающее молочко, Weleda (масло миндальное, косточек сливы) Питательный крем для лица, GamARde (масло подсолнуха, аргании, каритэ, касторовое); Деликатный питающий крем-уход, Weleda (масло косточек сливы); Clean-Ac Увлажняющий противовоспалительный крем, Avene (масла карите, жожоба)

Таблица 2

Натуральные жиры: баттеры ши (карите), авокадо, манго, бабассу, Восстанавливают липидный слой кожи, стимукокос, манго, абрикоса, оливковый, лируют регенерацию, образуя на поверхности миндальный и проч.; Жиры животных кожи инертную окклюзивную мембрану (норковый, барсучий), птиц (гусиный)

Механизм действия

•

Представители «зимней» косметики на рынке Украины

Натур modern ...

Крем Bariederm восстанавливающий, Uriage (эмульсия вода/масло); Cold cream Питательный и защитный для лица и тела, Avene (эмульсия вода/масло)

Компоненты

Современная фармация

Образуют на коже окклюзивную пленку из Субстанции, составляющие масляную масла/силикона, удерживают влагу, снижают фазу любой эмульсии (крема). потерю тепла

Группа

•

Основные компоненты «зимних» косметических средств

№ 12 / декабрь 2012

Уход за лицом Систематический уход за кожей лица включает в себя следующие этапы: очищение тонизирование увлажнение и питание маски Остановимся на каждом этапе, в условиях зимнего периода, подробнее. Каждый тип кожи нуждается в регулярном очищении специаль-

ПОМНИТЕ! Лосьон, который вы используете в зимнее время, ни в коем случае не должен содержать спирт! Утром и вечером на очищенную и тонизированную кожу наносят увлажняющие и питательные кремы. Зимой кожа становится более сухой, поэтому утренний крем должен увлажнять и питать кожу и обеспечивать ей уход и защиту от холода и ветра в течение всего дня. Таким кремом также может служить крем «с защитой от холода» (так называемый cold cream). Крем наносится легкими движениями на слегка влажную кожу, избегая области вокруг глаз. При нанесении крема не стоит забывать об областях шеи и декольте. Все кремы зимой должны быть более плотной, нежели летом, тек-

стуры. Средства по уходу за сухой кожей обычно более жирные, интенсивно увлажняющие, их задача — удерживать в коже больше влаги снимать ощущение «стянутости» кожи и шелушение. Компонентами must-have в кремах для сухой кожи являются масла ростков пшеницы, бобов, сои, масла агавы, авокадо, миндаля, персика и проч. Питательные и увлажняющие кремы для жирной кожи призваны сужать поры, контролировать процесс выделения кожного сала, обычно они не содержат в своем составе жиров. Жирная кожа «любит» экстракты березовых почек, огурца, лаванды, эфирные масла чайного дерева, розмарина, хвойные экстракты и прополис. Как описал Анатолий Децина в книге «Теория мягких косметических воздействий», крем на жировой основе создает на коже слой,

•

Современная фармация

•

Натур modern ...

•

Космецевтика

но подобранными косметическими средствами. Ежедневно в коже роговые чешуйки облущиваются и происходят процессы замещения старых, отмерших клеток молодыми. Склонную к сухости кожу необходимо очищать косметическими сливками или молочком для демакияжа. Жирную кожу, которая значительно более морозоустойчива, чем сухая, — средством для снятия макияжа, без содержания масел. Что касается умывания с водой, то мы рекомендуем отказаться от rinse-off косметики, смываемой после нанесения, в пользу косметики несмываемой. Специалисты настаивают на том, очищение должно завершаться тонизированием. Современные тоники и лосьоны содержат активные вещества, которые не только тонизируют, но и увлажняют, смягчают, защищают кожу от негативного влияния окружающей среды, нейтрализуют действие свободных радикалов, а значит, препятствуют преждевременному старению.

№ 12 / декабрь 2012

При попадании на холод в коже происходит резкое сужение поверхностных кровеносных сосудов. Это является защитной функцией кожи, которая позволяет уменьшить потери тепла и увеличить кровоснабжение внутренних органов. Однако при этом явлении может замерзнуть внешний слой кожи, или эпидермис, который лишен собственного кровоснабжения и обогревается только за счет сосудистого сплетения дермы. Если же сосуды кожи расширятся, согревая эпидермис, то расход эндогенного тепла будет значительно большим, и это грозит охлаждением всего организма. Поэтому, при попадании человека на холод, сосуды кожи начинают сужаться и расширяться через определенные промежутки времени под влиянием специальных молекул — цитокинов. Подобная регуляция не всегда происходит слаженно, вот почему у одних людей на морозе возникает приятный розовый румянец, а у других лицо принимает оттенки красного и сизого цветов. К сожалению, косметических средств, которые могли бы навести порядок в регуляции сосудистых реакций кожи пока не изобрели, однако производители научились добавлять в «зимние» косметические средства специальные компоненты, которые предотвращают воздействия холода, ветра и других атмосферных влияний на кожный покров человека (табл.2).

59

Космецевтика • Натур modern ...

• Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

«запирающий» молекулы воды. Но вместе с молекулами воды, «запертыми» оказываются молекулы кислорода, углекислого газа и прочих веществ. Поэтому крем с большим содержанием жиров закупоривает поры, и не дает коже «дышать». Большинству жительниц мегаполисов для выхода на улицу вполне достаточно 8−10% растительного жира в зимнем креме для лица. С наступлением холодов не нужно далеко откладывать ежедневный увлажняющий крем с SPF(sun protection factor) фильтрами для увлажнения и защиты от вредных лучей. Однако к этому совету следует относиться взвешенно, т.к. солнцезащитные фильтры могут провоцировать аллергию и раздражения, закупоривать поры и вызывать воспаление: если вы проводите время на горнолыжном курорте, то защита от ультрафиолета просто необходима. В зимнее время года нужно больше внимания уделять маскам питательным, увлажняющим и витаминизирующим, применять маски следует несколько раз в неделю. Маска наносится на подготовленные лицо и шею в среднем на полчаса, после чего аккуратно снимается. После применения маски лицо обязательно необходимо протереть тоником или лосьоном. Маски для жирной кожи зимой витаминизированы, обогащены легкими эфирными маслами. Такие маски делают раз в неделю. Для обладательниц комбинированной кожи с угревыми высыпаниями желательны маски с белой или голубой глинами.

Уход за областью вокруг глаз Область вокруг глаз — это деликатная зона, уход за которой должен быть особенно тщательным. Кожа на веках имеет минимальную толщину и склонна к сухости и появлению так называемых «гусиных лапок». Зимний уход за веками подразумевает жирные, интенсивные,насыщенныекремы,маски и сыворотки.

Уход за руками Зимой руки также страдают от воздействия температур, и чтобы этого избежать, существует специальная защитная косметика для рук. Кроме того, кожа рук подвергается различным рискам, руки чаще всего контактируют с водой, мылом и бытовой химией. Наиболее эффективными являются защитные кремы на основе силиконов, которые пропускают воздух, барьер между тонкой кожей рук и агрессивной средой и обладают водоотталкивающими свойствами. Преимущество таких кремов в том, что они не сушат кожу.

СОВЕТ ОТ АВТОРА Выбирайте ту косметику, которая наиболее подходит типу вашей кожи. На ней не обязательно должна быть маркировка «защитная», «со снежинкой», «от холода и ветра» и т.п., главное — наличие необходимых коже компонентов. Ведь даже если «зимняя» косметика не достаточно хорошо защищает кожу от холода, ее использование может помочь коже справиться с последствиями интенсивной холодовой «атаки». А это значит, нам остается только теплее одеваться, прислушиваться к прогнозам синоптиков и руководствоваться полученными знаниями при выборе «зимних» косметических средств. Литература

1. Быков В.Л. Глава 4. Кожа и её производные. Частная гистология человека. — СПб: Сотис, 2001. — С. 56-70. — 304 с.

2. 2. Децина А.Н. Теория мягких косметических воздействий. - Н-ск, 2001. – 505 с.

3. 3. Зайков С. В. Холодовая крапивница: современные подходы к диагностике и лечению. Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2007. — С. 58–61. — 123 с.

4. 4. Потекаева Н.Н. Косметическая дерматология. Принципы и практика: Пер. с англ.– М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 688 с.

5. 5. Turnbull A.V., Rivier C.L. Regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis by cytokines: actions and mechanisms of action. Physiol. Rev. 1999 Jan; 79 (1): 1–71.

6. 6. http://www.skintypesolutions.com/ 7. 7. www.labo-uriage.com 8. 8. http://weleda.com.ua/

60

Некомерційні представництва фармкомпаній: податкові ризики

Коментар щодо зміни до статті 9 Закону України «Про лікарські засоби»

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

62

Некомерційні представництва фармкомпаній: податкові ризики A Олексій Бежевець партнер ЮК «Правовий Альянс»

Цю статтю нас спонукали написати кілька свіжих справ, пов’язаних з податковими перевірками представництв фармкомпаній та подальшим оскарженням результатів цих перевірок в судовому порядку. Як відомо, одним з засобів податкового планування для нере-зидентів є вибір форми присутності підприємства на території іншої держави. В залежності від цілей та діяльності представництва поділяються на постійні (які ведуть діяльність, спрямовану на одержання прибутку) та некомерційні (непостійні — хоча законодавчого визначення останнього немає). Що каже Закон Відповідно до пп. 14.1.193 п. 14 ст. 14 Податкового кодексу України (далі — «ПКУ») постійне представництво — це постійне місце діяльності, через яке повністю або частково проводиться господарська діяльність нерезидента в Україні. При цьому, постійним представництвом не є, окрім іншого, утримання постійного місця діяльності виключно з метою закупівлі товарів чи виробів або для збирання інформації для нерезидента; утримання постійного місця діяльності виключно з метою провадження для нерезидента будь-якої іншої діяльності, яка має підготовчий або допоміжний характер. Постійне представництво до початку своєї господарської діяльності стає на облік у податковому органі за своїм місцезнаходженням у порядку, встановленому центральним податковим органом України. Постійне представництво, яке розпочало свою господарську діяльність до реєстрації у податковому органі, вважається таким, що ухиляється від оподаткування,

а одержані ним прибутки вважаються прихованими від оподаткування (п. 133.3 ст. 133 ПКУ). Згідно з п. 160.8 ст. 160 ПКУ суми прибутків нерезидентів, які провадять свою діяльність на території України через постійне представництво, оподатковуються в загальному порядку. При цьому, таке постійне представництво прирівнюється з метою оподаткування до платника податку, який провадить свою діяльність незалежно від такого нерезидента. У разі якщо нерезидент провадить свою діяльність не лише в Україні, а й за її межами, і при цьому не визначає прибуток від своєї діяльності, що ведеться ним через постійне представництво в Україні, сума прибутку, що підлягає оподаткуванню в Україні, визначається на підставі складення нерезидентом відокремленого балансу фінансово-господарської діяльності, погодженого з органом державної податкової служби за місцезнаходженням постійного представництва.

У разі неможливості визначити шляхом прямого підрахування прибуток, отриманий нерезидентами з джерелом його походження з України, оподатковуваний прибуток визначається органом державної податкової служби як різниця між доходом та витратами, визначеними шляхом застосування до суми отриманого доходу коефіцієнта 0,7. Зазначимо, що оскільки цей метод найпростіший до застосування (для визначення прибутку в розмірі 30% від виручки достатньо калькулятора і одної дії), саме він береться на озброєння при податкових перевірках некомерційних представництв у разі виявлення в їх діяльності ознак господарської дільності. Міжнародні договори про усунення подвійного оподаткування, ратифіковані Україною, є невід’ємною частиною українського законодавства. Положення чинних міжнародних договорів знайшли своє відображення в редакції п.14.1.193 ПКУ, який також визначає, що постійним представництвом не є утримання постійного місця діяльності виключно з метою закупівлі товарів чи виробів або для збирання інформації про нерезидента; утримання постійного місця діяльності виключно з метою провадження для нерезидента будь-якої іншої діяльності, яка має підготовчий або допоміжний характер. Обов’язково слід згадати офіційний Коментар до Модельної Конвенції ОЕСР, на основі якої розробляються, укладаються та тлу-

Що з цього всього слідує? Кілька висновків напрошується з аналізу поточної ситуацій. Поперше, некомерційним представництвам треба більше уваги приділяти документальному оформленню своєї діяльності через призму свого «некомерційного»

Законодательство • Лекарство и закон •

статусу. Ризики, пов’язані з «випаданням за межі некомерційної діяльності», значно виросли. Подруге, підхід податківців до некомерційних фармпредставництв стає все більш «фіскальним», що не дивно з огляду на багато міліонні бюджети останніх та сотні медпрадставників в штаті. За таких розмірів та обсягів діяльності дотриматися усіх вимог «некомерційного статусу» вкрай непросто. Крім «фіскальної» спрямованості варто також відмітити зростання глибини перевірок та їх «якості» (перевіряючі чудово знають де дивитися, і що шукати). Представництвам треба на це зважати та бути готовими. По-третє, багатьом фармкомпаніям вже давно пора задуматись щодо зміни статусу своїх українських представництв чи утворення повноцінних дочірніх компаній (що багато гравців фарм ринку вже зробило).

Современная фармация

Аналіз свіжої судової практики та деяких актів за результатами перевірок фармпредставництв дають змогу виділити наступні зони ризику для останніх з огляду на їх податковий статус: Укладення з контрагентами угод, які не відповідають підготовчому та допоміжному характеру діяльності представництва, яке має здійснювати таку діяльність виключно на користь материнської компанії. До таких, зокрема, можна віднести угоди на здійснення реєстрації лікарських засобів, які виробляються не материнською компанією (що, зокрема, видно з свідоцтва про державну реєстрацію лікарського засобу). При цьому той факт, що конкретні фармвиробники є афілійованими до материнської компанії юридичними особами (фактично — фармзаводами, які входять до певної групи компаній чи холдингу) не вирішує питання. Здійснення операцій, які співпадають з діяльністю материнської компанії та, відповідно, не відповідають підготовчому

•

Зони ризику

та допоміжному характеру діяльності представництва. Це встановлюється, зокрема, через порівняння фактичних видів діяльності представництва та основних видів діяльності, зазначених у торговому реєстрі материнської компанії. Доказами здійснення таких операцій представництвом можуть слугувати також назви посад працівників («sales manager», «sales representative»), їх посадові інструкції, назви структурних підрозділів та положення про них, інші внутрішні документи представництва (положення, інструкції, політики, процедури), включаючи (sic!) листування між представництвом та материнською компанією та внутрішнє листування/комунікації між співробітниками представництва. Виконання завдань материнської компанії, фактично направлених на надання послуг третім особам (консультації, рекламні акції тощо), та здійснення інших дій, які можуть свідчити (вірніше — складати враження) про «господарський» чи «комерційний» характер діяльності представництва. Докази таких дій знаходять в предметах та специфікаціях відповідних договорів (наприклад, різноманітні акції, пов’язані з роздаванням різноманітних призів/ бонусів/подарунків — товарів, що не мають до діяльності материнської компанії жодного відношення), призначеннях платежів, в поясненнях (результатах зустрічних перевірок) контрагентів тощо.

№ 12 / декабрь 2012

мачаться відповідні міжнародні конвенції про уникнення подвійного оподаткування. Відповідно до п.п. 23 та 24 цього Коментаря, діяльність представництва може вважатись основною діяльністю материнської компанії, а не такою, що має допоміжний характер, якщо воно переважно здійснює такі ж функції, що і материнська компанія. Тобто, якщо представництво здійснює діяльність, аналогічну діяльності материнської компанії (повністю чи частково), то воно відноситься до постійного, а отже (згідно з ПКУ) прирівнюється з метою оподаткування до платника податку, який провадить свою діяльність незалежно від такого нерезидента.

По материалам: http://www.legalalliance.com.ua

63

Коментар щодо зміни до статті 9 Закону України

«Про лікарські засоби»

Кабінетом Міністрів України за безпосередньої ініціативи Миколи Азарова на розгляд Верховної Ради України було внесено проект від 13 вересня 2012 р. № 11209 щодо необхідності прийняття Закону України «Про внесення зміни до статті 9 Закону України «Про лікарські засоби». Положеннями цього проекту пропонується внести зміни до ч.14 ст.9 Закону України «Про лікарські засоби» наступним чином: Чинна редакція пункту 14 стаття 9 Закону України «Про лікарські засоби»

Проект Закону України «Про внесення змін до ст. 9 Закону України «Про лікарські засоби»

Для державної реєстрації лікарських засобів, що базуються або мають відношення до об’єктів інтелектуальної власності, на які відповідно до законів України видано патент, заявник подає засвідчену відповідно копію патенту або ліцензії, якою дозволяється виробництво та продаж зареєстрованого лікарського засобу, а також документ, що підтверджує чинність патенту в Україні. Заявники подають лист, в якому вказується, що права третьої сторони, захищені патентом або передані за ліцензією, не порушуються у зв’язку з реєстрацією лікарського засобу.

Для державної реєстрації лікарських засобів, що базуються або мають відношення до об’єктів інтелектуальної власності, на які відповідно до законів України видано патент, заявник подає лист, в якому вказується, що права третьої сторони, захищені патентом або передані за ліцензією, не порушуються у зв’язку з реєстрацією лікарського засобу.

Законодательство • № 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон

Смуток A Мария младший юрист ЮК «Правовой Альянс»

Таким чином, Проект Закону України знімає із заявника обов’язок подавати засвідчену копію патенту або ліцензії, якою дозволяється виробництво та продаж зареєстрованого лікарського засобу, а також документ, що підтверджує чинність патенту в Україні. Такі нововведення викликають деякі сумніви, адже чи не сприятимуть вони збільшенню кількості

64

порушень прав інтелектуальної власності під час реєстрації нових лікарських засобів?! Велике питання. В якості мети та шляхів її досягнення ініціатором проекту вказано наступне: «Реєстрація лікарського засобу до застосування в Україні за своєю сутністю є підтвердженням уповноваженим органом держави якості, безпеки та ефективності такого препарату, та

не має жодного відношення до сфери правовідносин інтелектуальної власності, враховуючи, що чинне законодавство України надає виключне право власникам авторських прав, патентів на винаходи та корисні моделі, свідоцтв на товарні знаки «володіти, користуватись та розпоряджатися» об’єктами їхньої інтелектуальної праці, та передбачає досить широкий спектр засобів захисту таких прав. Зміни вносяться

«

Законодательство • Лекарство и закон •

Розробникам нових положень про охорону інтелектуальної власності пропонує звернути увагу на підхід Канади та США до цього питання. Власник прав інтелектуальної власності доводить до відома уповноваженого органу інформацію про наявні у нього права. Орган, в свою чергу, усіх бажаючих реєструвати схожі препарати «переадресовує» до власника прав і, зазвичай, остаточне рішення по цьому питанню виносить суд. Це просто і надійно», — підкреслив Олександр. Отже, маємо надію, що законодавець із врахуванням порад юристів-практиків та усіх, хто безпосередньо стикається із правозастосуванням, все ж таки зможе знайти оптимальний баланс між інтересами виробників лікарських засобів, державних органів, що здійснюють політику у цій сфері, а також подбати про належний, властивий розвинутим цивілізованим країнам рівень захисту прав інтелектуальної власності, в тому числі на ліки.

Современная фармация

Таке твердження невипадкове, оскільки саме реєстрація генеричного препарату таким чи іншим чином може зачіпати права інтелектуальної власності виробника референтного препарату. Патентний повірений ЮК «Правовий Альянс» Олександр Брагарник, вважає недосконалими як існуючу норму так і пропоновану, оскільки вони не дозволяють міністерству охорони здоров’я адекватно реагувати на порушення прав інтелектуальної власності, зокрема ДЕЦ не має права повідомити про наявність патентних прав, навіть про номер патенту, на який посилається власник оригінального засобу. З іншого боку наділяють незрозумілими повноваженнями, наприклад надавати висновки стосовно охороноздатності винаходів Підставою для видачі патенту є позитивний висновок центрального органу виконавчої влади у галузі охорони здоров'я або уповноваженого ним на здійснення державної реєстрації лікарських засобів органу щодо його патентоспроможності.» абз.3, ст.5 Закону «Про лікарські засоби». Недосконалість цих норм дозволяє проводити реєстрацію лікарських засобів навіть за наявності рішення суду.

•

«

Говорити про можли-вість застосування хоча б цивільноправової відпо-відальності буде важко. Лише останні зміни до Кримінального кодексу Ук-раїни гіпотетично можуть стати підставою для притягнення фізичних осіб до відповідальності за порушення процедури реєстрації лікарського засобу 1. З іншого боку, внесення змін до закону на руку великим вітчизняним виробникам, серед яких поширене виробництво генеричних препаратів, оскільки подавати один лише гарантійний лист набагато простіше, ніж документи, вказані у діючій на сьогодні редакції ЗУ «Про лікарські засоби».

№ 12 / декабрь 2012

з метою досягнення балансу між захистом прав інтелектуальної власності та можливістю забезпечення українських громадян доступними за ціною лікарськими засобами, особливо антивірусними препаратами. Згідно з пояснювальною запискою до цього проекту Закону України його прийняття удосконалить порядок державної реєстрації лікарських засобів у відповідності з директивами та іншими документами ЄС, рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я. Проте в Юридичній компанії «Правовий Альянс» не плекають таких надій та сподівань, і оцінюють запропоновані нововведення досить критично. Ілля Костін, адвокат, партнер ЮК «Правовий Альянс» стосовно проекту № 11209 зазначив наступне: Нічого істотного в законі не зміниться. Так само необхідно буде подавати гарантійний лист, який абсолютно не вписується у діюче законодавство, і його статус є не до кінця зрозумілим. Ще одна велика проблема — відповідальність за невиконання вказаних умов закону. Оскільки чинне законодавство не передбачає настання конкретних заходів відповідальності за неподання вказаних документів, чи за будь-які інші порушення встановленого порядку реєстрації лікарських засобів в частині подачі необхідних згідно з Законом документів. Варто також зазначити, що у державного експертного центру відсутні повноваження у цій царині (стосовно перевірки достовірності даних у документах, що подаються під час реєстрації), їхня компетенція зовсім інша. Перевіряти чи не порушуються інтелектуальної власності, чи використовується винахід, чи правильно отримано необхідні дозволи — прерогатива Укрпатенту.

По материалам: http://www.legalalliance.com.ua

1 Стаття 321–2 Кримінального кодексу України: «Порушення встановленого порядку доклінічного вивчення, клінічних випробувань і державної реєстрації лікарських засобів. 1.Умисне порушення встановленого порядку доклінічного вивчення, клінічних випробувань лікарських засобів, фальсифікація їх результатів, а також порушення встановленого порядку державної реєстрації лікарських засобів …».

65

Атопический дерматит: эффективная фармакотерапия

В новый год в здоровом теле! Эффективный путь избавления от лишнего веса

Вечная молодость мужчины...

Диарея: причины, профилактика, лечение

Атопический дерматит представляет собой острую проблему, которая касается от 10 до 20 процентов детей и 1–3 процентов взрослых. Процент заболеваемости АД у взрослых продолжает возрастать, так как у многих детей болезнь не проходит с достижением взрослого возраста

Optimum medicamentum — лучшее лекарство •

ном эти проявления располагаются за ушами и в области локтевых или коленных складок. Особенно обострения случаются осенью и зимой. Что это может быть? Дерматолог: Скорее всего у Вас одно из наиболее распространенных заболеваний кожи — атопический дерматит. Зачастую, это генетически обусловленное заболевание, т. к. специалистами установлено, что от отца-аллергика признаки аллергии у ребенка развиваются в 40–50% случаев, от матери — в 60–70%. Если оба родителя являются носителями атопии, то частота развития заболевания у ребенка достигает 80%. Не наблюдались ли у ваших родителей такого рода проявления на коже? Пациент: Да, действительно наблюдались. Особенно в осенне-зимний период, но так как появление пятен сопровождалось обычно зудом, то мы предполагали аллергическую причину данных проявлений. Дерматолог: В таких случаях, является необходимым назначение наружной противовоспалительной терапии. Но Вам не стоит волноваться, существует препарат, разработанный специально для лечения атопического дерматита (АД), высокоактивный клеточно-селективный ингибитор синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов — Элидел. Действующее вещество этого препарата (пимекролимус) относится к новому классу негормональных топических ингибиторов кальциневрина, который проявляет фармакологический

Арсенал знаний

и специфических IgE-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Наряду с визуальным осмотром и анализом жалоб больного назначают специфическое аллергологическое обследование, исследование иммунного статуса, анализ кала на дисбактериоз. Такой комплексный подход позволяет выявить истинную причину заболевания и подобрать эффективную схему лечения, что значительно повышает процент скорейшего наступления полной ремиссии. За последние годы предложено немало новых средств и методик лечения АД. Однако ведущее место в комплексном лечении АД занимает наружная терапия. Повышение эффективности наружной терапии требует дифференцированного подхода и рационального использования наружных лекарственных средств. Пациент: Добрый день! Доктор, меня беспокоит частое появление на коже зудящих пятен красного цвета, расположенных чаще всего на лице; наблюдается сухость кожных покровов, а также трещин на коже тыльных поверхностей кистей и в области пальцев. В основ-

•

Атопический дерматит (АД) — одно из наиболее распространенных в мире кожных заболеваний у младенцев и детей. Начинается заболевание обычно в течение первых 6 месяцев жизни и нередко продолжается и во взрослом возрасте. Чаще болеют дети в возрасте до 1 года, в семьях которых прослеживаются случаи аллергических заболеваний. Это хроническое заболевание кожи встречается у 9 из 1000 человек. Болезнь часто носит сезонный характер. Осень и зима для атопиков — самое тяжелое время, что многие специалисты связывают с погодными перепадами (осенью, зимой) и периодом цветения пыльценосных растений (весной). Однако, несмотря на схожесть механизмов развития, чисто аллергическим заболеванием, как может показаться на первый взгляд, атопический дерматит не является. В развитии атопического дерматита участвует наследственный фактор, сопряженный с проблемами в эндокринной, нервной или иммунной систем, что выражается в генетически обусловленной способности организма к выработке высокой концентрации общих

Современная фармация

Атопический дерматит: эффективная фармакотерапия

•

НФаУ

№ 12 / декабрь 2012

Мамедова A Светлана канд. фарм. наук

67

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

68

эффект, блокируя особый фермент в Т-лимфоцитах, ответственный за выработку медиаторов воспаления. Пациент: Существуют ли побочные действия этого препарата? Дерматолог: Нет, дело в том, что принципиальное свойство пимекролимуса — высокая липофильность, вследствие чего он распределяется преимущественно в коже и практически не проникает через нее в системный кровоток. В клинических и лабораторных исследованиях было установлено, что пимекролимус способен оказывать местное противовоспалительное действие, не обладая системным эффектом. Пациент: Правильно ли я понимаю, что этот препарат для наружного применения? Дерматолог: Да, Вы правильно понимаете. К тому же, Элидел выпускается в виде крема, что является дополнительным положительным фактором в выборе данного препарата. Благодаря своему составу, созданному по типу «масло в воде», крем не проникает глубоко в кожу, удерживаясь в верхнем слое эпидермиса, что позволяет применять его при острых воспалительных процессах, а в случае повышенной влажности воздуха не будет приводить у больных к задержке потоотделения, а, соответственно, и усилению зуда. Пациент: Скажите, а на каких участках кожи Вы рекомендуете его применять. Показан ли он для нанесения на зону лица? Дерматолог: Пимекролимус — очень эффективное противовоспалительное средство при атопической экземе. Уникальным его свойством является то, что устраняя зуд и воспаление, он не вызывает атрофии кожи, как это может возникнуть в случае длительного применения топических гормональных препаратов. Именно поэтому Элидел отлично зарекомендовал себя в применении в зонах опрелостей и на чув-

Уникальные преимущества крема Элидел

негормональный устраняет зуд через 48 часов удлиняет период между обострениями снижает необходимость применения наружных гормональных средств восстанавливает барьерную функцию кожи ствительных участках кожи, таких как лицо, веки и зона декольте. Пациент: Безусловно это убедительная информация. Но дело в том, что у нашего ребенка, которому всего 4 месяца, также начинают наблюдаться похожие явления. Возможно ли в таком раннем возрасте применение данного препарата? Дерматолог: Вы можете совершенно не беспокоиться по этому поводу, т.к. специально разработанная технология препарата позволяет применять его у детей начиная уже с 3-х месячного возраста с той же кратностью и дозированием, что и у взрослых! Пациент:Теперь Вы меня окончательно убедили в уникальности Элидела! Скажите, есть ли особенности в его применении? Дерматолог: Лечение атопического дерматита 1% кремом Элидел следует начинать при первых проявлениях и симптомах заболевания для предотвращения резкого распространения и дальнейшего развития его обострения. Рекомендуемая кратность нанесения — 2 раза в сутки тонким слоем на пораженную поверхность до полного исчезновения признаков и симптомов заболевания. Сразу после нанесения 1% крема Элидел можно наносить смягчающие средства. Однако после водных процедур (ванны/ душа) смягчающие средства следует использовать перед нанесением Элидел 1% крема. Пациент: Как длительно Вы рекомендуете проводить терапию данным препаратом? Дерматолог: При тяжелой экземе требуется интенсивное ежедневное лечение в течение не-

скольких недель. Когда симптомы стихают, необходимо постепенно снижать интенсивность терапии. Рекомендуется дальнейшее нанесение крема Элидел сначала два раза в неделю, затем один раз в неделю, особенно для областей, где могут возникнуть явления атопического дерматита. Пациент: Спасибо большое за Ваши полезные советы. Теперь я с уверенностью могу сказать, что Элидел станет препаратом выбора №1 в лечении атопической экземы для всей нашей семьи. Руководство Немецкой ассоциации научных медицинских обществ рекомендует пимекролимус крем, как препарат выбора для чувствительных областей, таких как: лицо, веки, область декольте, волосистая часть головы, кожные складки Таким образом, на сегодняшний день наружная терапия является стандартом лечения атопического дерматита. Прежде всего, она должна быть направлена на избирательное купирование факторов воспаления, достижение стойкой и продолжительной ремиссии и предотвращение рецидивов. Применение крема Элидел может с успехом обеспечить эти задачи, а его инновационный состав и возможность применения у детей с 3-х месяцев делают его приоритетным в выборе лекарственных средств для лечения атопического дерматита у всей семьи!

В аптечку аптекаря •

Сергей Солодкий

По последним оценкам ВОЗ, избыточным весом в современном мире страдают примерно 1,5 миллиарда взрослых людей и еще 350 млн. склонны к ожирению. Примерно 20 млн. детей до 8 лет имеют проблемы с лишним весом. Женщины более склонны к ожирению, чем мужчины — врачи это связывают с особенностями женского организма. В Украине, по самым скромным подсчетам, от лишнего веса страдает каждая четвертая женщина и каждый шестой мужчина (в США, по данным Американской медицинской ассоциации, с избыточным весом — каждый третий). Всего ожирением страдает около 15% населения нашей страны.

2.

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

В новый год в здоровом теле! Эффективный путь избавления от лишнего веса A

В настоящее время проблема излишнего веса и ожирения, которая ранее считалась характерной только для стран с высоким уровнем дохода, получает широкое распространение в странах с низким и средним уровнем дохода, особенно в городских условиях. Избыточный вес и ожирение — патологическое или чрезмерное накопление жира, представляющее риск для здоровья (ВОЗ) . Для примерного измерения ожирения используется индекс массы тела (ИМТ) — вес человека (в килограммах), разделенный на его рост (в метрах) в квадрате. Обычно считается, что человек с ИМТ, равным или превышающим 30, страдает от ожирения, а человек с ИМТ, равным или превышающим 25, имеет излишний вес.

Риск для здоровья и сопутствующие заболевания Ожирение часто сопровождается тяжелой сопутствующей патологией: сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, дислипидемией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сер-

70

дечно-сосудистой недостаточностью, некоторыми формами рака, нарушениями репродуктивной функции, заболеваниями опорнодвигательного аппарата. По данным исследований, СД 2 типа и артериальная гипертензия у лиц с ожирением встречаются в 2,9 раза чаще, а гиперлипидемии — в 1,5 раза чаще, чем среди населения в целом. Риск развития этих заболеваний возрастает в значительной степени при увеличении ИМТ. Ожирение приводит к сокращению продолжительности и ухудшению качества жизни и требует значительных экономических затрат общества: в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ожирению заболеваний составляют от 8 до 10% всех затрат на здравоохранение. Этиологическим фактором в развитии ожирения является повышенное поступление пищи в организм и снижение расхода энергии. При этом учитывается генетически детерминированные особенности обмена веществ.

1. Жировая ткань: в ней есть, адипоциты их количество увеличивается, ускоряется их диф-

3.

4.

5.

ференциация. Врожденная повышенная активность липогенеза и снижение липолиза. Повышенное образование жира из глюкозы. Генетически обусловленное нарушение обмена моноаминов в головном мозге, которые отвечают за регуляцию пищевого поведения человека. Моноамины представлены: норадреналином гамма-аминомасляной кислотой, они повышают аппетит, а так же серотонином и дофамином, которые, наоборот снижают аппетит. Внешние факторы: привычка переедания, насильственное кормление, так же нарушения соотношения в поступающей еде белков, жиров и углеводов. За счет увеличения количества углеводов и жиров. Образ жизни: гиподинамия. Заболевания эндокринных желез. Сахарный диабет, гипотириоз, гиперкортицизм, гипогонадизм.

Патогенез при ожирении не зависит от причин, приведших к нему, он один. И заключается в следующем: любой из этиопатогенетических факторов приводит к повышению уровня инсулина в крови. А инсулин, в свою очередь является гормоном, который усиливает образование триглицеридов в жировой ткани, так же оказывает анаболический эффект, что приводит к ускорению роста и дифференцированию жировой ткани. Все эти изменения ведут к вторичным изменениям в работе гипоталамуса, в котором находятся центры голода и насыщения.

Клинические проявления разных видов ожирения в основном сходны. Имеются различия в распределении избыточного жира в организме и в наличии или отсутствии симптомов поражения нервной или эндокринной системы. Наиболее часто встречается алиментарное ожирение, обычно у лиц с наследственной предрасположенностью к полноте. Оно развивается в тех случаях, когда калорийность пищи превышает энергозатраты организма, и отмечается, как правило, у нескольких членов одной

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний

Симптомы ожирения

•

По стадиям ожирения: Нарастающая или прогрессирующая. Стабильная. Период остаточных явлений, после того, как масса тела снижена и стабильная.

Современная фармация

По этиологическим факторам.

I. Первичные: Ожирение экзогенно-конституциональное. Экзогенная форма ожирения (пищевой фактор). Гипоталамическая и/или смешанная формы.

II. Вторичные: Ожирение при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, нарушение гипоталамо-гипофизарной системы, гипотириоидное, климактерическое, надпочечниковое). Наследственно обусловленные формы ожирения (Синдром Прадера-Вилли, синдром Барде-Бидля, синдром Альдстрема) По типу отложения жировой ткани. Верхний тип ожирения, или абдоминальный. Для данного типа ожирения характерно отложение жировой ткани в области туловища и/или живота. Данный тип более характерен для мужчин. И характерен для эндокринных заболеваний (сахарный диабет, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы). Нижний тип ожирения. Жировая ткань откладывается в основном на ягодицах и бедрах, чаще встречается у женщин и сопровождает заболевания суставов и позвоночника. Смешанный тип, характеризуется равномерным отложением жировой ткани.

семьи. Этим видом ожирения чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста, ведущие малоподвижный образ жизни. При сборе анамнеза с подробным выяснением суточного рациона обычно устанавливают, что больные систематически переедают. Для алиментарного ожирения характерно постепенное увеличение массы тела. Подкожная жировая ткань распределяется равномерно, иногда в большей степени накапливается в области живота и бедер. Гипоталамическое ожирение наблюдается при заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамуса. Для этого вида ожирения характерно быстрое развитие тучности. Отложение жира отмечается преимущественно на животе (в виде фартука), ягодицах, бедрах. Нередко возникают трофические изменения кожи: сухость, белые или розовые полосы растяжения (стрии). По клиническим симптомам (например, головная боль, расстройства сна) и данным неврологического обследования больного обычно удается установить патологию головного мозга.

•

Классификация ожирения

тела по отношению к идеальной в процентном соотношении.

I степень — от 10 до 30% II степень — от 30 до 50% III степень — от 50 до 100% IV степень — более 100%

№ 12 / декабрь 2012

В настоящее время нет общепринятой классификации ожирения, поэтому приведем здесь наиболее распространенную.

Для определения типа ожирения необходимо измерить окружность и соотношение бедер/талии. Классификация по степени ожирения, учитывается избыток массы

71

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

72

Эндокринное ожирение развивается у больных при некоторых эндокринных заболеваниях (например, гипотиреозе, болезни Иценко– Кушинга), симптомы которых преобладают в клинической картине. При осмотре наряду с ожирением, которое обычно характеризуется неравномерным отложением жира на теле, выявляются другие признаки гормональных нарушений (например, маскулинизация или феминизация, гинекомастия, гирсутизм), на коже обнаруживаются стрии. Своеобразным видом ожирения является так называемый болезненный липоматоз (болезнь Деркума), для которого характерно наличие жировых узлов, болезненных при пальпации. У больных ожирением II-IV степеней отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения. Нередко наблюдаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, повышение АД. У большинства больных ожирением имеется склонность к запорам, печень в связи с жировой инфильтрацией ее паренхимы увеличена,

часто выявляются симптомы хронических холецистита и панкреатита. Отмечаются боли в пояснице, артроз коленных и голеностопных суставов. Ожирение сопровождается также нарушениями менструального цикла. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, с которыми оно часто сочетается. Ожирение у детей, как и у взрослых, развивается на фоне наследственных особенностей или вследствие приобретенных нарушений обмена веществ и энергии. Чаще ожирение отмечается на 1-м году жизни и в 10–15 лет. Как и у взрослых, у детей чаще встречается экзогенно-конституциональное ожирение, в основе которого лежит наследственная (конституциональная) предрасположенность к избыточному отложению жира при нередком сочетании с семейными тенденциями к перееданию и перекармливанию детей. Избыточное отложение жира обычно начинается уже на 1-м году жизни и неодинаково распространено у мальчиков и девочек.

Патогенез ожирения Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо осуществляется сложным нейрогормональным механизмом (кора головного мозга, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также железы внутренней секреции). Основную роль в патогенезе ожирения играют нарушения функции центральных нервных механизмов — коры головного мозга и подбугорья (гипоталамус), где расположены центры, регулирующие аппетит. Нарушение координации между расходом энергии и аппетитом, определяющим приход энергетического материала и интенсивность обменных процессов, обусловливает накопление жира. По-видимому, функциональное состояние центров, регулирующих пищевое поведение, может иметь врожденные особенности или приобретенные (воспитанные) с детства в связи с укладом жизни семьи, характером питания и т.д. Нарушения функционального состояния гипоталамических центров, регулирующих аппетит,

Патогенез ожирения можно представить в виде схемы: Вентромедиальные и вентролатеральные ядра гипотоламуса с центрами голода и аппетита (β-эндорфины)

Нарушение функции гипофиза СТГ, липотропин

Нарушение функции щитовидной железы, надпочечников, гонад

Переедание и гиподинамия

Ожирение

Наследственность и конституция

Поджелудочная железа  Инсулин  Глюкоза

Адипоциты. Инфильтрация печени  НЭЖК, триглицеридов, β-липопротеидов

Гиперкоагуляционный синдром

Фармакотерапия ожирения В основе современной концепции терапии ожирения лежит признание хронического характера заболевания и склонности его к рецидивированию, а значит необходимости постоянного пожизненного лечения и последовательного наблюдения за больными. Современные принципы лечения избыточной массы тела и ожирения сформулированы в рекомендациях Международной группы

Для лечения ожирения применяются препараты из групп: Специфические ингибиторы желудочно-кишечных липаз — Орлистат; Анорексигенные препараты, в т.ч. растительного происхождения — на основе гарцинии СЕ, хрома пиколината, L-тирозина, левокарнитина, йода (сухой экстракт бурых водорослей), экстрактов листьев зеленого чая, бобов фасоли обыкновенной, плодов черники, виноградных

• Арсенал знаний • Современная фармация

косточек, листьев джимнемы сильвестре, плодов померанца, плодов фенхеля, травы Galega officinalis, корневища имбиря, порошок мякоти кактуса Hoodia Gordonii, тритурация Мадара (Madar trit.); БАД — на основе хитозана, экстрактов фукуса пузырчатого, корня ревеня, корня солодки, сливы, смолы гуаровой (Cyamopsis peoralioides), лохабхасмы, шелухи исавтии (шелуха Plantago ovata), видангу (Embelia ribes), Пиппали (Piper longum), сунтху (Zingiber officinale), гуггулу (Balsamodendron mukul), читраку (Plumbago indica), хадиру (Acacia catechu), трихалы, бехала (Terminanalia belersca), харды (Terminalia chebula) амлы (Emblica officinalis); Гомеопатические средства — Вес–Норма.

•

Современные препараты для лечения ожирения согласно требованиям Food Drug Administration (FDA) должны иметь: открытый механизм действия; доказанную клиническую эффективность применения в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях в течение 1 года и открытых или двойных слепых в течение 2 лет исследованиях; преходящие, слабые побочные эффекты; а также: обладать хорошей переносимостью, безопасностью; не вызывать зависимости; оказывать положительное воздействие на сопутствующие ожирению нарушения метаболизма и течение ассоциированных заболеваний.

В аптечку аптекаря

по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), Шотландской группы по выработке междисциплинарных рекомендации (SIGN), Национального института здоровья США (NIH) и предусматривают: пожизненность и систематичность лечения, реальность поставленных целей, постепенность снижения массы тела, поэтапность лечения, индивидуальность подхода, контроль факторов риска и/или сопутствующих заболеваний, комплексность терапии.

№ 12 / декабрь 2012

могут быть также следствием воспалительного процесса или травм, сопровождающихся повреждением подбугорья. В патогенезе ожирения нельзя не придавать значения эндокринным органам и прежде всего гипофизу, надпочечникам, островковому аппарату поджелудочной железы, щитовидной и половым железам. Повышение функциональной активности системы гипофиз — кора надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железыспособствуетнакоплениюжира в жировых депо. Снижение соматотропной активности аденогипофиза, сопровождающееся ослаблением процессов мобилизации жира из депо и последующего его окисления в печени, также выступает в качестве патогенетического фактора, особенно при алиментарно-конституциональной форме ожирения. Определенную патогенетическую роль при гипоталамо-гипофизарном ожирении играет щитовидная железа (из-за недостатка тиреоидных гормонов тормозится выход жира из жировых депо и его окисление в печени). Пониженное образование адреналина — активного липолитического фактора — имеет существенное значение в понижении мобилизации жира и является одним из патогенетических факторов ожирения. Роль половых желез в патогенезе первичного ожирения изучена недостаточно.

Специфические ингибиторы желудочно-кишечных липаз, такие как Орлистат, обладают высокой липофильностью и смешиваются с каплями жира. Орлистат ковалентно связывается с активным центром панкреатической и желудочной липаз, тем самым инактивирует их, т.е. триглицериды не могут проникнуть в кровь. При этом создается дефицит энергии, что приводит к мобилиза-

73

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 12 / декабрь 2012

74

ции жира из депо. Под влиянием Орлистата уменьшается в основном масса висцеро-абдоминального жира. Так же Орлистат обладает гипохолестеринэмическим эффектом — ввиду снижения количества свободных жирный кислот и моноглицеридов в просвете кишки — уменьшается растворимость холестерина, что снижает его способность проникать в кровь. Вследствие нормализации липидного состава крови повышается чувствительность тканей к инсулину, снижается гиперинсулинемия, что также способствует уменьшению массы висцеро-абдоминального жира. В отличии от предыдущей группы, группа гомеопатических средств для снижения веса за счет гомеопатических лекарств из растительного и минерального сырья, уменьшает чувство голода, способствует нормализации жирового и углеводного обмена, нормализуют функцию щитовидной железы, половых желез, которые регулируют эти виды обмена. Препарат не "сжигает" жир, не мобилизует его из депо, поэтому при приеме таких препаратов не наблюдается повышения концентрации жира в крови, не накапливаются продукты его распада. Действие препарата проявляется медленно, вес снижается постепенно. Действие обусловлено суммацией действия монопрепаратов: Cimicifuga — действует на переднюю долю гипофиза, нормализует его функцию и регулирующие влияния на функцию желез внутренней секреции, способствует нормализации углеводного и жи-

рового обмена, уменьшает мучительное чувство голода. Fucus vesiculosis — нормализует функцию щитовидной железы, активизирует обмен веществ до уровня, обеспечивающего постепенную утилизацию жира, снижает уровень холестерина, способствует наращиванию мышечной массы, удалению из организма избытка жидкости.

Ammonium carbonicum — нормализует окислительно-восстановительные процессы в организме, предотвращает накопление в организме мочевой кислоты и других продуктов нарушенного белкового обмена, оказывает легкое мочегонное действие, нормализует работу желудочно-кишечного тракта, уменьшает потребность в сладостях.

Lycopodium — нормализует функцию печени и поджелудочной железы, жировой, белковый и углеводный обмен, способствует установлению в организме сбалансированного энергетического обмена.

Sulfur — способствует снижению чрезмерного аппетита, нормализует жировой обмен. Группа анорексигенных препаратов характеризуется тем, что имеет способность препятствовать преобразованию углеводов в жиры, подавлять аппетит (тритурация Мадара (Madar trit.)), тормозить синтез жира (Гарциния камбоджийская, Гидроксицитратний комплекс), нормализовать обмен веществ, повышать выносливость и работоспособность, осуществлять протекцию организма от стресса. Содержание йода в группе таких препаратов активизирует метаболические процессы в организме, снижает чувство голо-

да, нормализует работу щитовидной железы (экстракт бурых водорослей), связывает жиры, содержащиеся в пище, непосредственно в пищеварительном тракте до их усвоения (Хитозан), способствует снижению массы тела, влияя на термогенез, окисления жиров и угнетение лептина у женщин (Листья зеленого чая), подавляет синтез жиров. Также при наличии гидроксицитратного комплекса отмечается повышенный уровень гликогена, который активирует глюкорецепторы, что приводит к ощущению сытости и снижение аппетита. Фасоли обыкновенной бобы могут снижать уровень липидов. Также связывают холин кислоты и жиры, снижает всасывание последних. Фасоли бобы обладают способностью блокировать альфаамилазы, что приводит к снижению распада и всасывания карбогидратов в пищеварительном тракте. Черники свежей плоды содержат антоцианозиды, влияющие на тромбоцитарную активность. Также плоды черники оказывают противовоспалительное и противоотечное свойства. Виноградное семя обладает антиоксидантным, антитромбоцитарная, вазодилататорного и антилипопероксидантну свойства. Проантоцианидины, содержащиеся в семенах, участвуют в нейтрализации свободных радикалов. Джимнемы Сильвестре содержат пептид гурмарин, который блокирует сладкий вкус глюкозы и сахарозы. Гурмарин временно связывается с рецепторами сладкого вкуса языка и таким образом снижает вкусовые ощущения. Джимнема проявляет гипогликемические свойства, регулирует уровень инсулина, путем более эффективного его использования; снижает уровень холестерина в крови, уменьшает аппетит и улучшает перистальтику, что способствует снижению массы тела. Померанца плоды замещают функцию эпинефрина, повышают метаболизм и термогенез.

В аптечку аптекаря

officinalis) способствуют полному перевариванию пищи, улучшают метаболизм жиров, способствуют уменьшению уровня избыточного холестерина и триглицеридов, а также мягким слабительным. Все эти эффекты способствуют уменьшению массы тела и улучшению самочувствия.

За последние годы ожирение стало одним из самых распространенных хронических заболеваний. Во многих индустриально развитых странах в последнее 10-летие число больных ожирением увеличилось вдвое. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение эпидемией 21 века. В этой ситуации очевидна необходимость эффективной стратегии профилактики и лечения ожирения. Представленная статья написана на основе лечебных программ лидеров в области исследований и лечения ожирения различных стран мира. Использование клиницистами рекомендованных подходов и принципов лечения ожирения, несомненно, будет способствовать улучшению качества и повышению эффективности медицинской помощи больным ожирением.

•

Арсенал знаний

Заключение

Современная фармация

за 3 ч до сна. После ужина полезно совершить прогулку на свежем воздухе либо выполнить какую-то работу, связанную с физической нагрузкой.

•

Избыточное поступление в организм энергии чаще всего связано с обильным питанием на фоне недостаточной физической нагрузки. В этом случае окисление в организме углеводов и жиров не обеспечивает их полную энергетическую утилизацию, значительная их часть пополняет жировые депо организма (не окислившиеся углеводы также превращаются в жир). В итоге отмечается примерно адекватное энергетическому избытку накопление массы тела. В количественном измерении оно равно частному от деления избытка полученных калорий на 9. В связи с этим профилактика ожирения заключается в устранении гиподинамии и рациональном питании. Если контролировать свой вес и не допускать превышения пищевой энергии над энергозатратами организма, можно избежать ожирения. Следует добавить, что у детей необходимы соблюдение правил вскармливания и регулярный контроль физического развития путем систематического измерения роста и массы тела (особенно при конституциональной предрасположенности к ожирению). Важно раннее выявление и лечение заболеваний, сопровождающихся гипоталамическим и эндокринным ожирением. В целях профилактики ожирения пищу рекомендуется принимать 4–5 раз в день малыми порциями. При этом большую часть пищевых продуктов следует потреблять в первой половине дня. Промежутки между приемами пищи не должны превышать 4 ч. Ужинать необходимо не позже чем

•

Профилактика ожирения

№ 12 / декабрь 2012

Фенхеля плоды ускоряют продвижение пищи по пищеварительному тракту. Козлятника аптечного трава имеет гипогликемический эффект. Имбиря корневища снижают уровень свободных радикалов и повышают активность эндогенных антиоксидантов и каталазы и имеют умеренное влияние на витамины С и Е. Имбиря корневища повышают моторику желудка, стимулируют секрецию желчи, имеют ветрогонные и противорвотные свойства. Снижают воспаление путем ингибирования простагландинов. Мякоть кактуса Hoodia gordonii — природноый супрессор аппетита, воздействует на центр голода в гипоталамусе подобно глюкозе. И, наконец, последняя группа для борьбы с ожирением — это биологически активные добавки к пище. Они также снижают вес за счет того, что хитозан связывает жиры, содержащиеся в пище, непосредственно в пищеварительном тракте до их усвоения, стимулируют перистальтику кишечника, его очищение и выведение избыточной воды из организма. Растительные экстракты фукуса пузырчатого, корня ревеня, корня солодки, сливы также помогают сжигать калории, уменьшая таким образом жировые отложения. Бурые водоросли (фукус), в частности, активируют метаболизм и помогают уменьшать жировые отложения. Минералы, содержащиеся в бурых водорослях, такие как кальций, селен, йод и магний, также положительно влияют на метаболизм. Компоненты смолы гуаровой (Cyamopsis peoralioides), лохабхасмы, шелухи исавтии (шелуха Plantago ovata), видангу (Embelia ribes), Пиппали (Piper longum), сунтху (Zingiber officinale), гуггулу (Balsamodendron mukul), читраку (Plumbago indica), хадиру (Acacia catechu), трихалы, бехала (Terminanalia belersca), харды (Terminalia chebula) амлы (Emblica

Список литературы в редакции.

75

Состав

Орлистат (Ксеникал) Орлистат

Фармакологические эффекты

Липофильность,снижение гиперхолестеринемии,, снижает гиперинсулинемию, способствует уменьшению массы висцеро-абдоминального жира.

Стифимол

Хрома пиколинат , Левокарнитин (L-карнитин) Йод в виде сухого экстракта бурых водорослей L-тирозин

Ингибирует липогенез, снижает уровень холестерина крови и жирных кислот, увеличивает продукцию гликогена в печени, поддерживает нормальный уровень глюкозы крови, активирует процессы термогенеза,повышает утилизацию липидов, уменьшает аппетит, стимулирует обменные процессы.

Липомин

Экстракт сухой листьев зеленого чая Гидроксицитратный комплекс Хром пиколинат Экстракт сухой бобов фасоли обыкновенной Экстракт сухой плодов черники Экстракт сухой виноградных косточек Экстракт сухой листьев джимнемы сильвестре Экстракт сухой плодов померанца Экстракт сухой плодов фенхеля Экстракт сухой травы Galega officinalis Экстракт сухой корневища имбиря.

воздействует на термогенез, окисление жиров и подавление лептина у женщин, снижает аппетит, подавляет синтез жиров, приводит к ощущению сытости, улучшает гликемический контроль, связывают кислоты и жиры, снижает их всасывание, приводит к снижению распада и всасывания карбогидратов в пищеварительном тракте, обладают антиоксидантным, гипогликемическим, антитромбоцитарным, вазодилатирующим и антилипопероксидантным свойствами; снижает уровень ХС в крови,улучшает перистальтику.

Бодимарин комби

Омега-3 жирная кислота Витамин Е-токоферол ацетат Витамин А-ретинол пальмитат Витамин D3 Хитозан Витамин С

Связывает жиры, содержащиеся в пище, непосредственно в пищеварительном тракте до их усвоения, витамин С способствует эффективному связыванию жиров хитозаном, устраняет изжогу, тяжесть в желудке и метеоризм.

Вес–Норма

Sulfur 30CH (серы 30CH) Fucus vesiculosus 30CH (фукус везикулозусу 30CH) Ammonium carbоnicum 200CH (Амониуму карбоникуму 200CH) Cimicifuga 200CH (Цимицифуга 200CH) 20 мг Lycopodium 1000CH (Ликоподиуму 1000CH).

Осуществляет анорексигенное действие, способствует нормализации метаболизма йода, жиров, влияет на углеводный и белковый обмен.

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

В аптечку аптекаря

Торговое название

76

Возможность назначения детям и беременным

Особенности применения

Капсулы 120 мг 21 в блистерной упаковке по 1,2 или 4 блистера

По одной капсуле в 120 мг с каждым основным приемом пищи (во время еды или не позднее, чем через час после еды). Если прием пищи пропускают или если пища не содержит жира, то прием Ксеникала также можно пропустить.

Применение в период беременности и детям нежелательно.

На фоне применения препарата, пациент должен придерживаться сбалансированной диеты.

По 10 капсул в блистере, по 10 блистеров в пачке. По 100 капсул в бутылке; по 1 бутылке в пачке. По 100 капсул в контейнере (баночке) по 1 контейнеру (баночке) в пачке.

По одной капсуле препарата 2–3 раза в сутки перед едой, запивая стаканом воды. Курс лечения длится 4–6 недель. Повторные курсы можно назначать через 2 - 3 месяца перерыва.

Не следует принимать в период беременности и кормления грудью. Препарат не применяют у детей.

Следует соблюдать осторожность больным с патологией щитовидной железы, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и расстройствами со стороны ЖКТ.

Таблетки, № 60 (10х6), № 60 (15х4)

По 1–2 таблетки 2 раза в сутки во время или сразу после еды. Обычно препарат принимают 3–4 недели. При необходимости курс лечения можно повторить через месяц.

Не применять в период беременности, детям препарат не назначают.

Может снижать уровень глюкозы в крови, что следует учитывать при назначении Липомина пациентам с нарушением толерантности к глюкозе и больным сахарным диабетом.

Комби-упаковка (таблетки № 120 + таблетки № 30) в банках № 2 в пачке.

По 2–3 таблетки 2 раза в день за 30–45 минут до основного приема пищи (обед и ужин), запивая 1–2 стаканами воды. Курс лечения — 1 месяц, в дальнейшем принимать при необходимости. Курс можно повторять 2–3 раза в год, соблюдая диету.

Противопоказан беременным и детям до 12 лет.

Поскольку хитозан снижает кислотность, через 30 мин после приема препарата рекомендуется выпить стакан сока или напитка с кислым вкусом. Это особенно касается лиц с пониженной кислотностью желудочного сока.

Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 5 гранул под язык 3 раза в сутки. В первые 2 недели принимать перед каждым приемом пищи, в дальнейшем — 1 раз в сутки курсами по 2–3 месяца с перерывом 7 дней. Курс лечения — 3 месяца. Гранулы принимают под язык до полного рассасывания за 15–20 минут до еды.

Женщинам в период беременности и кормления грудью перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом, который должен оценить соотношение пользы для матери и потенциального риска для плода,детям до 12 лет препарат не назначают.

При заболеваниях эндокринной системы подросткам, лицам пожилого возраста препарат применять с осторожностью, по назначению и под наблюдением врача. Обязательное соблюдение диеты, ограниченной в калориях, активный двигательный режим. Больным сахарным диабетом применять препарат можно, только проконсультировавшись с врачом. При сочетании с другими лекарственными средствами интервал между их приемом должен составлять не менее 30 мин.

В аптечку аптекаря

Способ применения и дозы

Гранулы гомеопатические по 10 г в пеналах полимерных

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Лекарственная форма

77

Новая Фигура

Фигурин

Гуаровая смола (Cyamopsis peoralioides) Лохабхасма Шелухи Исавтии (шелуха Plantago ovata) Экстракты Виданг (Embelia ribes) Пиппали (Piper longum) Сунтх (Zingiber officinale) Гуггул (Balsamodendron mukul) Читрак (Plumbago indica) Тряфала (смесь фруктов Бехала (Terminanalia belersca) Харда (Terminalia chebula) Амла (Emblica officinalis)) Хадир (Acacia catechu)

Имеет слабое слабительное действие. Способствуют полному перевариванию пищи, улучшают метаболизм жиров, способствуют уменьшению уровня избыточного холестерина и триглицеридов.

Худия

Порошок мякоти кактуса Hoodia Gordonii

Порошок мякоти кактуса Hoodia gordonii — природный супрессор аппетита, воздействует на центр голода в гипоталамусе подобно глюкозе. Способствует похудению.

Цефамадар

Тритураия мадара (Madar trit.) D4

Влияет на центры голода и насыщения промежуточного мозга, что ведет к уменьшению аппетита.

•

Арсенал знаний

Фармакологические эффекты

Экстракт бурых водорослей Экстракт кореня ревеня Экстракт кореня солодки Концентрат сливы

№ 12 / декабрь 2012

•

Современная фармация

Состав

Способствует уменьшению накопления жира, регулирует обмен веществ, предотвращает задержанию избыточной жидкости в тканях, имеет шлаковыводящее и послабляющее действие.Стимулирует перистальтику кишечника, его очищение и выведение избыточной воды из организма. Помогает сжигать калории. Активирует метаболизм и помогает уменьшать жировые отложения.

•

В аптечку аптекаря

Торговое название

78

Способ применения и дозы

Возможность назначения детям и беременным

Особенности применения

Не применять препарат во время беременности и детям до 12 лет.

При заболеваниях щитовидной железы препарат следует назначать с осторожностью.

По 10 капсул в блистере, по 6 блистеров в картонной коробке и в полиэтиленовой пленке.

Взрослым и детям старше 15 лет назначают по 1–2 капсулы в сутки. Капсулы запивать небольшим количеством жидкости. Курс лечения — 4–6 недель.

Фигурин противопоказан при беременности. Не применяется в педиатрии.

При постоянном применении препарата более 6 недель необходимо контролировать массу тела.

По 30 или 60 таблеток в пластиковом флаконе, по 1 флакону в картонной коробке.

Взрослым — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки. Суточная доза до 3 таблеток Препарат принимают за 60 мин до еды, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения — 2–3 месяца. Повторный курс лечения через 6 месяцев по такой же схеме. Препарат рекомендуется принимать на фоне низкокалорийной диеты.

Противопоказан в период беременности и детям до 18 лет.

При планировании беременности следует прекратить прием препарата за 2 месяца.

При соблюдении рекомендаций по применению нет ограничений относительно приема препарата в период беременности Противопоказан детям до 3-х лет.

Перед назначением препарата необходимо убедиться в том, что избыточная масса тела не является следствием какого-либо органического заболевания. Таблетки необходимо разжевать или проглотить с небольшим количеством жидкости. По физиологическим причинам (эффект памяти, тренировки силы воли, выработки условного рефлекса) рекомендуется применять Цефамадар ® незадолго (около 10 минут) до приема малокалорийной пищи, чтобы можно было наблюдать положительные результаты лечения как можно скорее.

Таблетки № 100

• № 12 / декабрь 2012

Взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке 1–3 раза в сутки. Дети в возрасте 3–6 лет по ½ таблетки 1–3 раза в сутки, дети в возрасте от 6 до 12 лет по 1 таблетке 1–2 раза в сутки. Если пациент забыл принять очередную дозу, следует продолжать прием согласно указаниям.

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Капсулы; раствор для перорального применения.

По 1 капсуле два раза в сутки перед едой (обед, ужин), запивая небольшим количеством жидкости. Капсулы следует принимать в течении 6-8 недель. Курс лечения можно повторить через 2 месяца.

В аптечку аптекаря

Лекарственная форма

79

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 12 /декабрь 2012

80

Вечная молодость мужчины...

A Ольга Сердюк

Здоровье — это эпизод между двумя болезнями. Мудрые люди постоянно прикладывают усилия для удлинения этого эпизода.

В последнее время все чаще можно увидеть молодых людей возле кабинета уролога в поликлиниках. Они нервно ходят из одного угла в другой, боясь услышать самый страшный диагноз для мужчины— импотенция. А ведь раньше мужчины могли зачать ребенка и в 60, и в 70, и даже в 80 лет… В 1800-х гг. основной причиной острого простатита и обострения хронического простатита считался гонококковый уретрит. Предрасполагающими факторами, иногда имеющими самостоятельное значение, признавались: озноб, физическое переутомление, прием алкоголя, инструментальные манипуляции на задней уретре, прямая травма промежности (особенно при езде верхом и на велосипеде), тяжелые ранения уретры, конкременты мочевого пузыря и уретры. Было замечено, что строение уретры часто сочетается с хроническим воспалением предстательной железы. Считалось, что хронический простатит чаще встречается среди пациентов, невоздержанных в еде и употреблении алкоголя, а также

ведущих беспорядочную половую жизнь. К концу 19 века произошло окончательное формирование простатита как нозологической единицы. При описании клинических проявлений простатита выделяли соматические и психические симптомы. В руководствах того времени проявления простатита описывались как «...болезненное ощущение в области промежности, тупая боль в прямой кишке, пенисе и надлобковой области с иррадиацией в бедро. Дискомфорт усиливается от тряски в вагоне, сидения на мягких стульях, скрещивания ног и т.д. Симптомы часто повторяются, проявляются неожиданно, наблюдаются появление крови (эритроцитов) в сперме и постоянное выделение вязкого вещества

больше из уретры, чем из простаты. Эякуляция происходит болезненно, либидо снижается, появление крови (эритроцитов) в сперме становится обычным явлением, и появляются неожиданные выделения. Ментальные симптомы, связанные с хроническим простатитом, весьма яркие: уныние и меланхолия из-за физического недомогания». Одним из проявлений простатита признавалось нарушение половой функции. Уже в XIX веке бесплодие ассоциировалось с хроническим простатитом. Хронический простатит — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у мужчин. По различным данным, от 20 до 80% мужчин старше 25 лет страдают этой болезнью, за последнее время наблюдается рост данного заболевания.

Очередная болезнь века? Пожалуй, стоит начать именно с широкого распространения простатита. Его победное шествие по планете поражает врачей и удручает пациентов. По статистике, за последние 20 лет заболеваемость простатитом возросла примерно вдвое, и сейчас, на заре XXI века, им страдает едва ли не половина

Патогенез В механизме развития простатитов главная роль принадлежит микроорганизмам, вызывающим инфекцию. Выделяют два основных пути заражения — уриногенный (когда инфекция в простату попадает при наличии других воспалительных заболеваний мочевого тракта), и гематогенный (наличие очагов инфекции в организме больного — тонзиллиты, кариозные зубы и др.). Определенное значение имеют и предрасполагающие факторы, которые можно разделить на врожденные (аномалии мужских половых желез) и приобретенные (перенесенные ранее воспалительные заболевания мочеполовой системы).

Катаральный простатит

Обструктивный простатит Инфекция, попадая в простату, начинает активно размножаться, тем самым, вызывая повреждение клеток. Повышается проницаемость капилляров, развивается отек тканей простаты, который нарушает питание органа. Появляются застойные явления. Из-за отека происходит сдавливание нервных окончаний, что еще более усиливает отек, и приводит к характерному признаку заболевания — боли.

Клинические проявления При остром простатите у больных отмечается учащенное, болезненное, а иногда затрудненное мочеиспускание, сильные боли в промежности, паху, за и над лобком, отдающие в задний проход и головку полового члена, болезненность при дефекации. В тяжелых случаях бывает острая задержка мочи. Практически всегда имеет место общая реакция организма, проявляющаяся плохим самочувствием, повышением температуры тела до 38–39°С, потливостью, слабостью, в силу чего больные нуждаются в госпитализации по экстренным показаниям. Однако значительно чаще простатит развивается в хронической

форме. Иногда в течение нескольких лет с момента проникновения в простату инфекция себя не проявляет, и заболевание протекает в латентной форме. И только после определенных провоцирующих ситуаций, таких как длительное или резкое переохлаждение, перенесенные соматические заболевания (грипп, простуда и др.), эксцессы в сексуальной жизни, заболевание проявляется клинически. В этих случаях спектр жалоб больных хроническим простатитом необычайно широк: от незначительных нарушений половой функции до глубоких нервно-психических расстройств. Хронический простатит проявляется, как правило, ноющими болями в промежности, распространяющимися на наружные половые органы, в область лобка или крестца (более выраженные в покое), болезненным и учащенным мочеиспусканием (особенно в ночное время). Могут быть незначительные выделения из мочеиспускательного канала при дефекации, ухудшение половой функции (ослабление эрекции, укорочение полового акта, снижение остроты сексуальных ощущений), периодическое повы-

Optimum medicamentum — лучшее лкарство •

Присоединение инфекции

Арсенал знаний

Иммунодефицит

•

Нейроэндокринная простатопатия

Современная фармация

Обменные нарушения

•

Нейроэндокринная паталогия

№ 12 /декабрь 2012

мужского населения Земли в возрасте от 20 до 50. А если вспомнить, что первые проявления болезни не особенно специфичны и не слишком выражены — становится почти несомненным, что реальное число больных намного больше. Этиология простатита представлена, в основном, следующими факторами: заболевания передающиеся половым путем; нейровегетативные расстройства моторной функции предстательной железы и нижних мочевых путей; нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна (гипертонус, часто в сочетании с диссинергией замыкательного аппарата мочевого пузыря, гипотония); нарушение барьерной функции предстательной железы; гормональный дисбаланс; нарушения иммунитета (иммунодефицит, аутоиммунный процесс); аллергический статус (инфекционно-аллергический или аллергический процесс); дефицит витаминов и микроэлементов; психосоматические нарушения.

81

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 12 /декабрь 2012

шение температуры тела до 37°С. Перечисленные симптомы могут наблюдаться как одновременно, так и в различных сочетаниях.

Диагностика Диагноз простатита ставится на основании жалоб больного, характерной клинической картины заболевания. Ведущим методом является пальцевое ректальное исследование, позволяющее обнаружить изменения формы, общей и очаговой консистенции, оценить степень болезненности, получить секрет предстательной железы. Высокоинформативным является ультразвуковое исследование, особенно трансректальным способом (ТрУЗИ), позволяющее дополнительно выявить очаговые изменения в области шейки мочевого пузыря и вентральной поверхности железы, которые невозможно пальпировать, а также снижение (отек) и повышение (фиброз) эхогенности ткани, наличие конкрементов и кист. Учитывая тот факт, что простатит практически никогда не бывает без уретрита, весьма целесообразно проведение уретроскопии, позволяющей установить локализацию и характер патологических изменений в уретре.

Лечение В силу многообразия причин, способствующих возникновению и развитию простатита, его лечение всегда представляет определенные трудности и требует сугубо индивидуального подхода. Следует

отметить тот факт, что не во всех случаях возможно достичь полного излечения хронического простатита, но значительно облегчить состояние больного, устранив основные симптомы заболевания, добиться длительного восстановления функционального состояние железы — задача, совершенно решаемая современной медициной. Комплексное лечение простатита включает в себя препараты, влияющие на все звенья патологического процесса.

Антибиотикотерапия Антибактериальная терапия простатита является не единственным методом лечения. Но пренебрегать ею не стоит. Антибактериальные препараты назначают только при наличии соответствующих показаний, главным образом при периодических обострениях и усилении выраженности клинических проявлений заболевания. Учитывая, что воспалительный процесс в уретре и простате могут вызывать C. trachomatis, T.vaginalis, N. gonorrhoeae, M. hominis, Ur. urealiticum, облигатные анаэробные бактерии и другие микроорганизмы, необходимо назначать антибиотики, воздействующие на всех возможных участников воспалительного процесса. Следует также помнить, что некоторые микроорганизмы являются внутриклеточными паразитами, поэтому необходимо, чтобы используемые антибиотики были

способны проникать внутрь клетки микроорганизма, а также в ткань предстательной железы. Как правило, антибактериальную терапию начинают после определения флоры, участвующей в возникновении и развитии заболевания, и степени ее чувствительности к тем или иным антибактериальным препаратам. Различные антибиотики в неодинаковой степени могут преодолевать простатический барьер, в связи с чем их концентрация в предстательной железе, а следовательно, и эффективность в терапии простатита различны. Поэтому из медикаментов выбираются те, к которым флора наиболее чувствительна, так как только они смогут проникать в простату. Определить возбудителя, порой бывает достаточно сложно, и поэтому, другим условием эффективности препарата, используемого для лечения простатита, является наличие у него широкого спектра антибактериального действия. Наиболее действенными для лечения хронического простатита считают антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, метациклин), хинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин), макролиды (эритромицин, олеандомицин), триметоприм и его производные, цефалоспорины (цефалексин), т.к ценными свойствами данных препаратов является проникновение их через простатический барьер и широта антибактериального действия (табл. 1).

Oсновные группы антибиотиков, хорошо проникающих в ткань простаты Тетрациклины

Доксициклин (Юнидокс)

По 100 мг 2 раза в сутки

Макролиды

Азитромицин (Сумамед, Азитрокс)

По 1 г однократно

Кларитромицин (Фромилид, Клацид)

По 250 мг 2 раза в сутки

Офлоксацин (Офлоксин)

По 400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин (Абактал)

По 600 мг 1 раз в сутки

Ципрофлоксацин (Ципринол)

По 500 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин (Глево)

По 500 мг 1 раз в сутки

Фторхинолоны

82

Таблица1

Масло семян тыквы

Купирует болевой синдром, способствует повышению потенции, активизирует иммунные (защитные) силы организма

По 1–2 капсулы 3 раза в сутки

Простаплант — по 1 капс. утром натощак, запивая неОбладает противовоспалительным и большим количеством воды. противоотечным действием. Простаплант форте — Особенность — избирательное по 1 капс. утром и вечером. воздействие на простату Минимальный курс лечения — 3 месяца

Простаплант, Экстракт Простаплант Пальмы Сабаль форте

Афала

Антитела к простатоспецифическому антигену аффинно очищенные (разведения С12, С30 и С200)

Уменьшает явления воспаления и отека в предстательной железе, нормализует ее функциональное состояние, улучшает уродинамику, снижает объем остаточной мочи, нормализует тонус нижних отделов мочевыводящих путей, способствует уменьшению дизурических расстройств

На один прием 2 таблетки (держать во рту до полного растворения — не во время приема пищи) 2 р в в день. Рекомендуемая длительность приема препарата — 16 недель

Андропауэр

Спаржа кистецветная, витания снотворная, анациклюс пиретриновый, якорцы стелющиеся, гигрофила, мукуна зудящая

Противовоспалительное, противоотечное действие, в качестве сексуального стимулятора, а также при импотенции, нарушениях эрекции, преждевременной эякуляции и снижении полового влечения

По 1–2 капсулы перед сном, или по назначению врача. Курс приема — 1 месяц

Пациенту, которому проводят курс антибактериальной терапии, нужно знать, что применяемые препараты могут оказывать сперматоксический эффект. Поэтому между применением этих препаратов и предполагаемым зачатием необходимо сделать перерыв не менее четырех месяцев. Все вышеперечисленные препараты, кроме азитромицина, при

неосложненном течении заболевания назначают в течение 7–10 дней, при хронических и осложненных — в течение 14–21 дней. Аптечный ассортимент препаратов для лечения и профилактики простатита довольно разнообразен, однако необходимо помнить, что принимать их желательно только после консультации специалиста (табл. 2).

Грамотно и качественно подобранная комплексная методика лечения, в большинстве случаев позволяет полностью избавиться от простатита, по крайней мере, от его неприятных проявлений!

Гомеопатические препараты Использование гомеопатических препаратов (Гентос, АденомаГран) в комплексе лечения острых и хронических заболеваний значительно повышает эффективность проводимого лечения и улучшает его переносимость. Включение гомеопатических препаратов в комплекс лечения позволяет уменьшить дозы и количество основных препаратов (снизить побочные эффекты). Обладают противовоспалительным действием. Облегчают мочевыделение. Снижают риск развития импотенции и бесплодия. При ре-

Optimum medicamentum — лучшее лкарство

Ежедневно по 1 капсула после еды не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Продолжительность курса лечения определяют индивидуально

•

1капс содержит 320 мг экстракта плодов Пальмы Сабаль

Активные вещества экстракта оказывают противовоспалительное и противоотечное действие, уменьшаются дизурические явления

Арсенал знаний

Применение

•

Пепонен

Действие

Современная фармация

Простамол Уно

Состав

•

Препарат

№ 12 /декабрь 2012

Таблица 2

Фитосредства для лечения простатита

83

Биорегулирующая терапия

№ 12 /декабрь 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Optimum medicamentum — лучшее лкарство

гулярном приеме восстанавливается эрекция. К тому же, при наличии определенных показаний, за счет комплексного действия, гомеопатические препараты тормозят увеличение размеров предстательной железы, облегчают мочеиспускание, уменьшают частоту ночных позывов до опорожнения мочевого пузыря. Необходимо отметить, что гомеопатические препараты сочетаются с любыми лекарственными препаратами.

В качестве биорегуляторов используются тканевые препараты — Витапрост и Простатилен. Препараты нормализуют функцию предстательной железы, способствуют уменьшению отека, застоя секрета в синусах предстательной железы. Нормализуют секреторную функцию эпителиальных клеток, параметры простаты и эякулята. Уменьшают боль и дискомфорт.

Меры профилактики Физическая активность. Необходимо включить в ежедневный распорядок дня занимайтия бегом, ходьбой, танцами, плаванием, волейболом, баскетболом, теннисом. Не подходят: велоспорт, велотренажер и силовые виды, которые требуют существенного напряжения (пауэрлифтинг, бодибилдинг). Диета с существенным ограничением острой, соленой, копченой, маринованной пищи и алкоголя (особенно пива). В пище должно содержаться много витаминов, минералов и растительной клетчатки, которая улучшает работу кишечника, способствуя профилактике

РЕКОМЕНДАЦИИ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ ПРИ ПРОСТАТИТЕ включение в комплексную терапию сборов, содержащих травы с антибактериальными, противовоспалительными, иммуностимулирующими свойствами (эхинацея, женьшень, ромашка, чеснок, капуста брокколи); употребление ежедневно биологически активных добаво с антиоксидантными свойствами (витамины А, С, Е, бета-каротин, селен).

запоров и геморроя. Очень полезны для простаты масла, содержащиеся в орехах, семенах тыквы, а также морепродукты. Не стоит злоупотреблять жирными сортами мяса, особенно свининой. Необходимо ограничить курение. Необходимо нормализовать регулярность половой жизни (без воздержаний и сексуальных излишеств). Дело в том, что во время семяизвержения происходит естественное опорожнение предстательной железы и семенных пузырьков — идеальная профилактика застойных процессов. Для большинства людей среднего возраста под нормальной регулярностью половой жизни подразумеваются сношения 2–3 раза в неделю, но не более одного семяизвержения за сутки. Норму для конкретного че-

ловека определяет андролог или сексолог. Не стоит забывать и про заболевания, передающиеся половым путем, некоторые из которых могут поражать и простату. Минимум один раз в год необходима консультация специалиста. В заключение, можно сказать, что лечение такого заболевания, как простатит оченьдлительное и требует немалого приложения сил не только со стороны мужчины, но и психологической поддержки семьи, тактичности и квалификации доктора. Ранняя профилактика заболевания — залог активной сексуальной жизни мужчины. Предупредить простатит гораздо проще и легче, чем долго и мучительно заниматься лечением без гарантированного результата.

Литература 1.

2.

3.

4.

84

Лопаткин Л. А. Урология. Схемы лечения,2012,144с Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С . и др. Наше понимание хронического простатита. // Фарматека. –2002.–№ 10.– С.69–75.2 Урология: Национальное руководство, Н.А. Лопаткин, 2009 г. Справочник уролога, Издательский дом Равновесие. 2006

В клинической практике можно встретиться с исключением из этого правила. Так, иногда при диарее (например, у пациентов с синдромом мальабсорбции) частота стула не превышает 1–2 раза в сутки, по консистенции стул более жидкий чем в норме. В то же время стул с частотой до 3–4 раз в сутки, при котором кал остается оформленным, не считается поносом. Отличительным признаком диареи является увеличение содержания воды в кале с 60–75% (в норме) до 85-95%. Этиология диареи Наиболее распространенная причина диареи — инфекция: вирусы, бактерии и их токсины, паразиты. Для данных заболеваний используется общее название — острые кишечные инфекции (ОКИ). Как правило, возникновение диареи связано с нарушениями работы желудочно-кишечного трак-

Optimum medicamentum — лучшее лекарство •

щеварительный процесс влияет количество выделяемых поджелудочной железой, желудком и печенью ферментов. С другой стороны, от состояния слизистой оболочки кишечника зависит то, как пища, переваренная желудком, всасывается. Если ферментов недостаточно, всасывание пищи происходит не полностью. В том случае, если поражена слизистая кишечника, переваренные вещества не имеют возможности всасываться. Когда в полости кишечника накапливаются непереваренные вещества, происходит секреция электролитов и воды, то есть выход воды из крови в кишечную полость. Большое значение в ходе пищеварительного процесса имеет перистальтика кишечника, с помощью которой происходит перемещение пищевых масс вдоль кишечника, что в конечном итоге приводит к их выводу из организма. Когда перистальтика снижается, возникают запоры, а когда повышается — понос.

3. На пищеварительный процесс в толстом кишечнике оказывает влияние количественный и качественный состав микрофлоры. Толстый (и отчасти тонкий) кишечник здорового человека населяют особые виды «полезных» бактерий. Основная их функция — переработка остатков пищи, которые не были переварены, и выделение некоторых полезных для организма веществ.

Арсенал знаний

та, однако данное состояние может сопровождать и некоторые другие заболевания, которые не связаны с поражением органов пищеварения. В нормальном состоянии пища, которая попадает в пищеварительные органы, переваривается. Процесс переваривания пищи происходит за счет воздействия разнообразных ферментов, расщепляющих компоненты пищи на моносахариды, аминокислоты, жирные кислоты, т.е. на простые вещества. В процессе переваривания пища по кишечнику движется от двенадцатиперстной кишки к анальному отверстию. В разных участках кишечника происходят разные этапы пищеварения. Так, в тонком кишечнике расщепляются и всасываются пищевые продукты и вода, в толстом кишечнике происходит формирование каловых масс и всасывание воды, электролитов и определенных групп витаминов, синтезирующихся кишечной флорой. Можно выделить несколько основных моментов пищеварительных процессов.

1. На пищеварительный процесс существенно влияет количество и качество еды. Так, много трудноперевариваемой пищи (это богатая растительной клетчаткой и жирами пища) переваривается не в полном объеме, что приводит к ускорению перистальтики кишечника и увеличивает рост бактерий.

2. Качество пищеварительных процессов обуславливает состояние органов пищеварительного тракта. С одной стороны, на пи-

•

Диарея занимает одно из ведущих мест по частоте обращаемости пациентов к врачу в развитых странах мира, являясь одной из наиболее значительных медикосоциальных проблем. Диарея (лат. Diarrhoea) — учащенное, как правило, более 2–3 раз в сутки опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений.

Современная фармация

A Виктория Склярова

•

причины, профилактика, лечение

№ 12 / декабрь 2012

Диарея:

Бывают случаи, когда в количественном и качественном составе нормальной кишечной микрофлоры происходят изменения. Следствием этого становится то, что в таком «измененном» кишеч-

85

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний •

Механизмы развития диареи Существуют следующие основные механизмы развития поноса: повышается выделение солей (электролитов) и воды в кишечную полость. ускорение динамики (перистальтики кишечника). нарушается процесс всасывания переваренной пищи из полости кишечника. на фоне недостатка пищеварительных ферментов нарушается процесс переваривания пищи. Как правило, в появлении диареи задействовано несколько перечисленных механизмов, поскольку, если нарушается какое-то одно ус-

№ 12 / декабрь 2012

86

ловие правильного пищеварения, это влияет и на работу других.

Диарея при острых кишечных инфекциях При ОКИ диарея появляется по причине воздействия разных микроорганизмов нарушается работа пищеварительного тракта. Летом ОКИ вызывают в большинстве случаев бактерии, а зимой – вирусы. Микробы при этом могут нарушать пищеварительные процессы как проникая в слизистую оболочку кишечника (энтероинвазивные кишечные палочки, сальмонеллез), так и вырабатывая вредные вещества, парализующие работу кишечника. Диарея, которую вызывают болезнетворные микробы, может продолжаться длительное время и в отдельных случаях представляет угрозу жизни человека. Иногда к поносу может привести работа нормальной кишечной микрофлоры, в том случае если большое количество непереваренной пищи попадет

в толстую кишку. В данном случае одновременно с опорожнением кишечника закончится понос. Существует два главных вида диареи при ОКИ: 1. С водянистым стулом. Данная разновидность диареи характерна для ОКИ, появление которых было вызвано бактериями или вирусами, выделяющими токсины (к примеру, холерный вибрион). При этом в состав каловых масс входят соли и вода, выделяемые слизистой оболочкой кишечника, подвергшейся действию вирусов и токсинов.

2. С кровянистыми выделениями. Этот тип диареи встречается при дизентерии, сальмонеллезе. Его вызывают бактерии, проникающие в слизистую оболочку кишечника и разрушающие ее. При острых кишечных инфекциях, как правило, бывает острая диарея. При ряде заболеваний, к которым, в частности, относится дизентерия, острая форма диареи может перерасти в хроническую.

Алгоритм фармацевтической опеки при диареи №п/п

Вопросы провизора (фармацевта) к пациенту

Ответы пациента

Рекомендации

да

Для уточнения диагноза и назначения лечения необходимо обратится к врачу

нет

Назначить лекарственные препараты, которые угнетают перистальтику, дополнительная терапия назначается после установления причин диареи

2

Какого режима питания придерживается пациент, имеет ли место переедание, резкое изменение рациона питания, употребление продуктов, которые вызывают перестальтику кишечника

да

Придерживаться обычного рациона питания. Назначить ферментные препараты

3

Связанное ли недомогание с употреблением в пищу цельного молока

да

Возможно, диарея связана с недостатком лактозы, необходимая консультация врача и исключение из рациона цельного молока

4

Имеет ли место заострение хронических болезней желудочно-кишечного тракта (гипоацидний гастрит, панкреатит, колит, холецистит, и тому подобное)

да

Необходимо обратиться к врачу для лечения основного заболевания

5

Связанное недомогание ли с испугом или стрессом

да

Назначить седативные препараты

6

Связанное недомогание ли с принятием антимикробных препаратов

да

Для уточнения диагноза и назначение лечения необходимо обратиться к врачу

7

Связанное недомогание ли с принятием лекарственных препаратов — непрямых антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, антацидных средств, которые содержат магний, сердечных гликозидов, препаратов калию, антиаритмичных средств (хинидин, пропранолол), заминювачив сахара (маннитол, сорбитол)

да

Необходимо обратиться к врачу для последующей коррекции лечения

•

Современная фармация

нике поселяются микробы, которые могут вызвать заболевание (патогенные). Понос может быть одним из проявлений такого нарушения микрофлоры.

1

Какой характер имеют испражнения (отмечается изменение цвета — до черного и консистенции — «рисового отвара»), имеют ли место угрожающие симптомы

Диарея может быть постоянным симптомом таких заболеваний, как воспаление тонкого кишечника (хронический энтерит), воспаление толстого кишечника (хронический колит), болезнь Крона, язвенный колит, которые сопровождаются поражением слизистой оболочки кишечника. Нередко длительная диарея является следствием непереносимости веществ, которые входят в состав пищевых продуктов

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация

Диарея при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Принимая во внимание все вышесказанное, в зависимости от продолжительности различают диарею острого и хронического характера. Хочу обратить ваше внимание, что лечение диареи, которая длится более 3 недель, за исключением тяжелых инфекций, которые могут продолжатся длительное время, но заканчиваются выздоровлением (то есть хроническая), должно проводится врачом после проведения диагностики и установления этиологии проявления данного симптома. В то время, острая диарея (продолжительность не более 2–3 недель и в анамнезе нет ведомостей о подобных случаях) может быть купирована после исключения угрожающих симптомов, которые могут заподозрить серьезное заболевание, и требуют обязательного вмешательства врача.

•

Основная характеристика дисбактериоза кишечника — нарушение количественного и качественного состава нормальной микрофлоры кишечника. Во время дисбактериоза число «полезных» микробов, живущих в кишечнике, уменьшается (иногда вплоть до полного исчезновения), а количество бактерий, которые не свойственны нормальной микрофлоре, увеличивается. В результате нарушения нормальной микрофлоры кишечника в нем появляется избыточное количество вредоносных бактерий — главной причины поноса. Во время дисбактериоза наблюдается диарея хронического характера, она непостоянна.

(молочный и другие сахара, белок клейковины — глутенин, белки коровьего молока, жир), или пищевой аллергии (молоко, злаковые и др.) При данных заболеваниях понос появляется по причине того, что нарушаются процессы всасывания питательных веществ из кишечной полости. Иногда диарею могут вызывать заболевания печени и поджелудочной железы. Такой симптом, как диарея, может проявляться и при ряде заболеваний, которые не связаны напрямую с нарушением функции пищеварительного тракта. К примеру, диарея может появиться при остром апендиците, при гепатите, при перенапряжении или эмоциональном стрессе, при отравлениях или перегреве на солнце. При данных заболеваниях появление диареи связано главным образом с тем, что ускоряется перистальтика кишечника. В ряде случаев понос может быть вызван недостатком витаминов (ниацин, витамин В2, витамин F). В качестве побочной реакции на прием медикаментов понос может проявиться при приеме антиаритмических средств (хинидина сульфат), антибиотиков, лекарств, предназначенных для снижения артериального давления, антацидных средств, а также при передозировке слабительными препаратами или после употребления внутрь препаратов магния.

№ 12 / декабрь 2012

Диарея при дисбактериозе кишечника

Угрожающие симптомы, которые требуют немедленного обращения к врачу:

общее тяжелое состояние больного, которое вызвано диареей; диарея длится больше 48 часов; диарея сопровождается повышением температуры тела; выделяется много слизи и/или присутствующая кровь в кале; частые болезненные позывы и болезненная дефекация; диарея сопровождается тошнотой и рвотой; имеющиеся признаки общего обезвоживания: сильная жажда, ощущение сухости во рту, сморщенная кожа, снижение веса тела, значительное уменьшение количества мочи; диарея у беременных.

87

Optimum medicamentum — лучшее лекарство •

Название Гастролит Нормогидрон Регидрон

Состав Натрия хлорид, натрия цитрат, калия хлорид, глюкоза Натрия хлорид, натрия цитрат, калия хлорид, декстроза безводная

Сравнительная характеристика энтеросорбентов Международное название

Торговое название

Современная фармация

Таблица 2

Клинико-фармакологическая характеристика

Смекта

Имеет высокую обволакивающую способность относительно слизистой оболочки пищеварительного тракта, предупреждает водноэлектролитные потери. При взаимодействии с гликопротеидами слизи, повышает барьерную функцию слизистой оболочки, защищает её от неблагоприятного влияния кишечных микроорганизмов, их токсинов и других раздражителей. Способен адсорбировать бактерии. Не имеет противопоказаний

Полифепан

Препарат, который получают при переработке лигнина, продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Имеет высокую адсорбционную активность, способен адсорбировать бактерии в ЖКТ. Имеет гипохолистеринемическое действие. При использовании в редких случаях возможна слабость, чувство тяжести в эпигастрии, запоры

Энтеросгель

Адсорбирует из кишечного содержимого и крови (трансмембранно из капилляров ворсинок слизистой оболочки кишечника) и выводит с организма разные токсические вещества. Имеет обволакивающее действие на слизистую оболочку кишечника. Проявляет сорбционную селективность – сорбирует среднемолекулярные токсические метаболиты, а высокомолекулярные вещества (белки, именоглобулины и др.) и ионы сорбции не подаются. Селективный относительно сорбции микроорганизмов- сорбирует только условно-патогенную и патогенную микрофлору, поэтому не вызывает дисбактериоз. Не имеет противопоказаний.

Карболонг, Уголь активированный

Энтеросорбент пролонгированного действия. Физически сорбирует токсические вещества, которые поступают в пищеварительный тракт извне, из крови или образовываются в пищеварительном тракте. Не метаболизируется в организме и полностью выводится через 36-40 часов. При диареи следует применять по 2-4 г 3-4 раза в день

Кремния диоксид высокодисперсный

Полисорб МП, Атоксил

Призначают при эндотоксикозе, кишечных инфекциях, пищевых отравлениях и при других заболеваниях и состояниях. Сорбирует высокомолекулярные вещества – белки, а значит и микроорганизмы. Имеет биокорегирующие и адаптогенные свойства

Ультрасорб

Ультрасорб

Препарат не всасывается в ЖКТ, поэтому не имеет противопоказаний для его приема детям, а так же женщинам в период беременности и лактации

Фильтрум-СТИ

Фильтрум-СТИ

Препарат противопоказан при обострении язвы желудка и двенадцатиперстно кишки, атонии кишечника. При длительном применении возможны нарушения всасывания витаминов, кальция

Диосмектит

Полифепан

Метилкремниевая кислота

• № 12 / декабрь 2012

88

Таблица 1

Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат, глюкоза, экстракт ромашки

•

Арсенал знаний

Препараты для регидратационной терапии

Уголь активированный

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

Ферментные препараты Применяются при диарее, связанной с нарушением функции пищеварительных ферментов. Могут также применяться в составе комплексной терапии (табл. 3). Антибактериальная терапия назначается при инфекциях, вызванных инвазивными микроорганизмами, когда в клинической картине отмечается интоксикация, лихорадка, примесь крови в фекалиях. При этом антибактериальная и антимикробная терапия назначается эмпирически, не дожидаясь верификации патогенного агента, т.к. лишь в 60% случаев удается установить причину острой диареи. Назначение антибактериальных препаратов обосновано менее чем у 20% пациентов с острой диареей. Антибиотики не рекомендуются при лечении инфекции энтероге-

Арсенал знаний •

моррагической E.сoli, т.к. при этом значительно увеличивается выброс шигоподобного токсина из поврежденных микроорганизмов, что повышает риск развития гемолитико-уремического синдрома и тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Препараты выбора для бактериальной диареи — фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), для амебиаза — метронидазол. При лечении инфекции C. difficile целесообразно использовать метронидазол по 250–500 мг 4 раза в сутки в течение 7–10 дней, а в качестве препарата резерва может быть применен ванкомицин по 125–500 мг 4 раза в сутки. Диетотерапия. Рекомендуется ограничить молочные продукты в виду возможного наличия преходящей лактазной недостаточности. Противопоказаны: кофе и алкоголь за счет усиления моторики и секреции кишечника, увеличения объема кала. Голодание не показано.

Современная фармация

Назначение энтеросорбентов способствует профилактике и лечению синдрома эндогенной интоксикации. Препараты этой группы эффективно адсорбируют с кишечника (а некоторые из крови трансмембранно с капилляров ворсинок слизистой кишечника) различные токсические метаболиты. Некоторые энтеросорбенты могут адсорбировать микроорганизмы и вирусы. (табл. 2)

•

Энтеросербенты

№ 12 / декабрь 2012

Главным принципом лечения диареи является регидратация — возмещение потерянного объема воды и электролитов, другими словами, восстановление водно-электролитного баланса. В большинстве случаев проводится пероральным путем. Применяются растворы, содержащие сбалансированное содержание ионов натрия, калия, хлора, гидрокарбоната, цитрата, а также сахарозу или декстрозу. Применение этих препаратов основано на том, что при диареи любого происхождения, в том числе инфекционного, сохранены процессы пристеночного гидролиза и всасывания слизистой кишечника. Оральные регидратационные препараты — препараты заместительного действия относительно электролитного состава крови. Они быстро действуют, не имеют противопоказаний и побочных явлений. Данные препараты выпускаются в виде порошков, с которых легко и быстро можно приготовить растворы, а так же в виде готовых для употребления растворов (табл.1). Лоперамид. Действие обусловленное связыванием с опиоидными рецепторами в стенке кишечника, ингибированием ацетилхолина и простогландинов. Это совпровождается снижением тонуса и мо торики кишечника, угнетением секреции воды в просвет кишечника. Лоперамид противопоказанный детям до 5 лет, в первом триместре беременности и при лактации. Узара. Противодиарейный препарат растительного происхождения. Механизм антиперестальтического действия основан на стимуляции симпатической нервной системы, в следствии чего ослабляется моторика кишечника. Кроме угентения моторики пищеварительного тракта, Узара имеет спазмолитический, антисекреторный, вяжущий и обволакивающий эффекты.

•

Общие подходы к лечению диареи

Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод о необходимости точного и своевременного диагностирования диареи для назначения комплексного лечения с целью достижения эффективного результата с наиболее минимальным ущербом для организма в целом.

89

амилолитическая

+

+

+

+

+

+

+ + +

+

−

+

+

+

+

липолитическая

+

+

+

+

+

+

+ + +

+

+

+

−

+

−

Дигестин

Ипентал

Креон

Мезим форте

Пангрол

Панзинорм форте

Панкреатин Панкреатин форте Панкреатин для детей Панкреатин-Здоровье

Солизим

Фестал

Ензимтал

Ензистал

Юниензим ЗМПС

Торговое название

+

+

+

−

−

+

+ + +

+

+

+

+

+

+

протеолитическая

Ферментативная активность

−

+

−

−

−

−

− − −

−

−

−

−

−

+

Способность расщеплять растительные волокна

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Содержит панкреатин, гемицеллюлозу и сухую желчь. Противопоказан при гепатитах, желчекаменной болезни. Не рекомендовано назначать при беременности. Содержит панкреатин, гемицеллюлозу и сухую желчь. Противопоказан при гепатитах, желчекаменной болезни. Не рекомендовано назначать при беременности. Не рекомендовано назначать при беременности. При применении возможны тошнота, запор, дискомфорт в области желудка, кожные реакции. Обеспечивает хорошую перевариваемость жиров, белков и углеводов. Противопоказан при гепатитах, желчекаменной болезни, кишечной непроходимости. При применении у больных с диареей возможно её усиление. Противопоказан при гепатитах, желчекаменной болезни, кишечной непроходимости. При применении у больных с диареей возможно её усиление. Содержит хлористоводородную кислоту, гидрохлориды аминокислот, холевую кислоту. Замешает ферменты желудка и поджелудочной железы, стимулирует их выделения. Противопоказан при гепатитах, желчекаменной болезни, кишечной непроходимости, повышенной чувствительности к препарату. При применении у больных с диареей возможно её усиление.

Клинико-фармацевтичесикие особенности и возможные побочные эффекты

Таблица 3

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

−

+

−

+

−

Липолитический препарат, способствует первариванию и освоению жиров. Побочных эффектов и противопоказаний не наблюдаются. Содержит стандартизированные панкреатические ферменты, гемицеллюлозу и сухую желчь. Способствует расщеплению продуктов, которые содержат белки, жиры, углеводы и растительные балластные вещества. Может применяться долговременно. Противопоказан при гепатитах, желчекаменной болезни. Не рекомендуется в период лактации. Содержит симетикон, уголь активированный, никотинамид. Имеет свойства сорбента. Содержит панкреатин, гемицеллюлозу и компоненты желчи. Может применяться долговременно. Противопоказан при гепатитах, желчекаменной болезни, кишечной непроходимости, повышенной чувствительности к препарату. При применении возможны тошнота, аллергические реакции. Содержит грибковую диастазу, папаин, симетикон, уголь активированный, никотинамид. Показан при диспепсии и метеоризме. Следует принимать препарат за 2 часа до или через 1 час после приема других лекарственный препаратов, поскольку активированный уголь может уменьшат их абсорбцию. С осторожностью назначать во время беременности и лактации. Обычно хорошо переноситься, очень редко возможно развитие аллергических реакций.

− − Компенсирует недостаточность секреторной функции поджелудочной железы. При длительном применении возможна урикозу− рия (повышение содержания мочевой кислоты в моче). Противопоказанный при остром панкреатите и при обострении хронического панкреатита. Возможны аллергические реакции. −

−

−

−

−

+

−

•

Сравнительная характеристика ферментных препаратов

№ 12 / декабрь 2012

Желчегонное действие

90