Modern_pharmacy_2012_03_web

№ 3/2012

Новые лицензионные условия для фармацевтов Харьковский Пастеровский институт (часть третья) Трудности законодательных новшеств Беременность и заболевания желудочно-кишечного тракта Фитотерапия при лечении ОРЗ Об утверждении перечня товаров для аптек Острая боль в суставах и мышцах: чем помочь?

ФАРМАЦИЯ ПО-ФРАНЦУЗСКИ —

МОДНЫЙ РЕЦЕПТ УСПЕХА

Журнал «Современная Фармация»® № 3 • март • 2012

Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального фармацевтического университета, д.м.н., профессор Главный редактор: РЕДЬКИН Руслан Григорьевич, канд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Руководитель отдела маркетинга и рекламы: ГРИНЕНКО Наталья Юрьевна Учредитель и издатель: «Pride Pharma» LTD Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г. Харьков, пр. Ленина, 58 Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com Отдел рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 Материалы, помеченные знаком « », публикуются «на правах рекламы». Ответственность за содержание, достоверность и орфографию рекламных материалов несет рекламодатель. Редакция может не разделять мнение авторов публикаций. Редакция не несет ответственности за сообщения информационных агентств, размещенных в номере. Перепечатка материалов журнала «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Все права защищены. Издание распространяется по подписке. Издание зарегистрировано в Министерстве Юстиции Украины. Регистрационное свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. Отпечатано в типографии ООО «Типография Мадрид», 61002, Харьков, ул. Ольминского, 18. Цена договорная. Формат 210×295, полноцвет. Периодичность – 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. © «Pride Pharma» LTD

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЧЕКМАН Иван Сергеевич, член-кор. НАН Украины и НАМН Украины, зав. кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, д.м.н., профессор ГОРЧАКОВА Надежда Александровна, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца ПАРНОВСКИЙ Борис Людомирович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.фарм. н., профессор

КЕЧИН Игорь Леонидович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета ГЛАДЫШЕВ Виталий Валентинович, зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета, д. фарм. н., профессор ВОЛОХ Дмитрий Степанович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, д. фарм. н., профессор, заслуженный работник здравоохранения Украины

ЗИМЕНКОВСКИЙ Андрей Борисович, зав. кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.м.н., профессор

СОКОЛОВА Людмила Владимировна, декан фармацевтического факультета Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, заведующая курсом технологии лекарств, кандидат фарм. наук, доцент

КАБАЧНЫЙ Владимир Иванович, зав. кафедрой физической и коллоидной химии, заслуженный изобретатель Украины, д.фарм. н., профессор действительный член EUROPÄISCHE AKADEMIE der NATURWISSENSCHAFTEN

ТРОХИМЧУК Виктор Васильевич, заведующий кафедрой организации и экономики фармации, декан фармацевтического факультета Одесского национального медицинского университета, д.фарм. н., профессор

ПРИСЯЖНЮК Петр Васильевич, декан фармацевтического факультета Буковинского государственного медицинского университета, кандидат хим. наук, доцент ДАВТЯН Лена Левоновна, зав. кафедрой фармацевтической технологии и биофармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм.н., профессор ПОНОМАРЕНКО Николай Семенович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм. н., профессор КВАСНИЦКАЯ Галина Мирославовна, заслужений работник фармации Украины, директор Тернопольского областного производственно-торгового аптечного объединения МАРЧИШИН Светлана Михайловна, зав. кафедрой фармакогнозии с курсом медицинской ботаники Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского

СОДЕРЖ АНИЕ

№ 3 / март 2012

Пульс времени: новости и события 05 09

Новые условия для фармацевтов: об Интернете и дистрибьюторах На вістрі досягнень

Хронограф 14 24

Фармация по-французски: модный рецепт успеха Харьковский Пастеровский институт: страницы предыстории (часть III)

В фарватере отрасли 29

«Из первых уст»: трудности законодательных новшеств

Сonsilium 34

Полидекса и Отофа в алгоритме фармацевтической опеки при жалобах на боль в ухе

40

Нанотехнология и лекарство

48

Сухой кашель: что предложить в аптеке?

53

Беременность и заболевания желудочно-кишечного тракта «Кнутом или пряником»: как стимулировать сотрудников вашей аптеки работать лучше?

60

Натур modern...

64

Фитотерапия при лечении ОРЗ

66

Лекарственные растения в терапии простудных заболеваний

Лекарство и закон 70

Про затвердження Переліку товарів, які мають право закуповувати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи

Арсенал знаний 74

Синдром «Русалочки»

80

Острая боль в суставах и мышцах: чем помочь?

90

Цветок, побеждающий страх и тревогу

92

Секрепат форте — активная защита против изжоги

Новые лицензионные условия для фармацевтов: об Интернете и дистрибьюторах На вістрі досягнень

Безопасность против комфорта И участники рынка, и эксперты сходятся в том, что наиболее резонансным нововведением в обновленном документе стал запрет на дистанционную торговлю лекарственными средствами как посредством Интернета, так и с пересылкой по почте. Что касается запрета на торговлю ЛС через почту, то эта мера ни у кого не вызывает возражений, поскольку при таких условиях нельзя обеспечить надлежащие условия хранения и перевозки препаратов. Но вот относительно запрета торговли через Интернет есть некоторые неразрешенные вопросы. Все эксперты и операторы рынка безоговорочно соглашаются с тем, что полный запрет дистанционной торговли пресечет деятельность торговцев, которые, пользуясь возможностями вирту-

альной сети, продают лекарства, не имея лицензии, и хранят препараты на полуподпольных складах, где нет необходимых условий для их правильного хранения. Однако, по логике, под этот запрет попадает и деятельность легальных аптек, которые принимают заказы через свой официальный сайт и предоставляют услуги по доставке своего товара на дом.

цах того или иного города. Такие ресурсы дают возможность покупателю сориентироваться в ценах и, не выходя из дома, быстро найти препарат, который, по каким-либо причинам отсутствует в большинстве аптек. Наконец услуги по доставке препаратов из аптек на дом оказываются очень кстати людям, которые не могут дойти или доехать до аптеки сами.

Пульс времени: новости и события •

об Интернете и дистрибьюторах

Современная фармация

Буквально в последние дни минувшего 2011 года Минздрав порадовал украинских фармацевтов новой редакцией Лицензионных условий для производства лекарственных средств, а также для оптовой и розничной торговли. Фактически новые правила вступят в силу с июля 2012 года. «Современная фармация» расспросила экспертов о том, каких изменений стоит ждать участникам рынка от введения новых правил.

№3 / март 2012 •

Новые лицензионные условия для фармацевтов:

Операторы рынка, пока что остерегаются активно комментировать нововведения Надо заметить, что такой вид услуги дает потребителю несравнимо больше возможностей, чем обычная телефонная справочная. Во-первых, на сайт могут заходить одновременно огромное количество посетителей, в то время как телефонная справка ограничена количеством свободных операторов. Во-вторых, на сайтах некоторые аптеки выкладывают не только цену препарата и информацию о его наличии в аптеке, но и инструкции к ним, что так же очень удобно. Наконец, существуют сайты, на которых собрана информация о наличии препаратов и их стоимости во многих аптеках, которые находятся в разных кон-

Операторы рынка, пока что остерегаются активно комментировать нововведение. Однако те, с которыми удалось неофициально поговорить корреспондентам «Современной фармации», согласны с мнением, что вряд ли будет разумно вводить запрет на то, чтобы принимать заказы через Интернет или по телефону, поскольку такая услуга создает ряд дополнительных удобств для потребителя. А вот по вопросу курьерской доставки ЛС на дом наши респонденты разделились на две группы. К первой относятся представители аптечных сетей, которые не принимают заказы через свои сайты.

5

Пульс времени: новости и события • Современная фармация №3 / март 2012 •

6

По их мнению, запрет на курьерскую доставку ЛС может быть вполне оправдан, поскольку курьер зачастую не может обеспечить правильную транспортировку препарата. «У нас в году есть и жаркий и холодный сезон, а курьерская развозка обычно все время проходит одинаково, либо в автомобиле, либо в общественном транспорте. Если курьеру надо объехать десяток адресов в разных концах города, он может полдня возить в машине какие-то препараты при температуре либо значительно ниже, либо значительно выше необходимой. И тогда потребитель уже не может быть уверен в том, что препарат не утратил всех своих качеств», — говорит директор одной из аптечных сетей. Представители же аптечных сетей, которые ведут торговлю, в том числе и через Интернет, предостерегают от резких шагов в отношении запрета дистанционной торговли для законно работающих аптечных заведений. «Есть прекрасный опыт, например, немецких интернет-аптек,

которые делают доставку во все уголки мира, в том числе и в Украину, и в Россию, — рассказывает представитель сети аптек, предоставляющих услуги заказа через Интернет и курьерской доставки. — Почему там, где государство более развито, в том числе и в социальном плане, существует такая практика, а мы должны от нее полностью отказываться? Возможно, нам просто стоит изучить международный опыт и пересмотреть условия работы?» В частности, директор Агентства медицинского маркетинга Юрий Чертков считает, что запрет на торговлю ЛС через Интернет должен иметь место для всех субъектов деятельности фармрынка в случае с рецептурной группой препаратов. «Если речь идет о рецептурных ЛС, то здесь, безусловно, необходим строгий контроль при отпуске и должен соблюдаться принцип фармацевтической опеки пациента, что при дистанционной торговле вряд ли можно обеспечить, — говорит Чертков. — А вот в случае с так называемыми препаратами комфорта, ОТС-продукцией, совершенно очевидно, что запрет продаж через Интернет не имеет смысла. Скорее всего, власть в очередной раз сделала по принципу: не умеем управлять и контролировать — запретим, так проще».

«…не умеем управлять и контролировать — запретим, так проще» «Современная фармация» также обратилась к юристам с вопросом о том, относится ли запрет на дистанционную торговлю к лицензированным аптечным заведениям, которые работают полностью легально. Управляющий партнер адвокатского объединения Arzinger Тимур Бондарев, считает, что поскольку в обновленном документе нет ни самого определения термина «дистанционная торговля», ни разграничения субъектов на специ-

ализированные аптеки, торгующие ЛС исключительно через виртуальную сеть, и обычные аптеки, для которых Интернет лишь вспомогательный инструмент торговли, для ответа на поставленный вопрос следует обратиться к смежным регуляторным актам. Так, согласно определению, которое дает приказ Минэкономики № 103 от 19 апреля 2007 г. («Правила продажи товаров на заказ и вне торговых или офисных помещений»), дистанционная торговля это форма продажи товаров вне торговых или офисных помещений, при которой выбор товара и его заказ не совпадают во времени с непосредственной передачей выбранного товара потребителем. «Анализируя данное определение, мы можем сделать вывод, что для того, чтобы торговля считалась дистанционной, необходимо наличие двух составляющих элементов: продажа товара вне торгового помещения и наличие разрыва во времени между заказом товара и его непосредственной продажей потребителю, — говорит Тимур Бондарев. — Поэтому, если обычная аптека лишь принимает предварительные заказы на лекарства, а покупатель сам приходит в аптеку за лекарствами, то риск того, что такая деятельность будет расценена как дистанционная торговля, существенно снижается». Однако адвокат считает, что «если аптека занимается доставкой заказанных через Интернет лекарственных средств, возникает риск того, что такая деятельность всетаки подпадет под определение дистанционной торговли». Советник юридической компании «Правовой Альянс», адвокат Андрей Горбатенко считает, что изменения в лицензионных условиях не касаются информирования через сайт покупателей о наличии препаратов в конкретной, физически существующей, аптеке, а также приема заказов через Интернет в таком аптечном заведении.

Что в имени тебе моем? Также директор Агентства медицинского маркетинга Юрий Чертков обращает внимание, что изменения в п.2.12 новой редакции лицензионных условий могут привести к тому, что владельцы аптечных заведений будут вынуждены снять наружные вывески с брендом аптеки.

Владельцы аптечных заведений будут вынуждены снять наружные вывески с брендом аптеки А именно, в предыдущей редакции документа наличие вывесок на аптеках предусматривается п.1.12,

Пульс времени: новости и события • Современная фармация

где сказано, что «аптечные учреждения должны иметь собственное название или порядковый номер». В новой редакции это положение закреплено в п.2.12 уже с таким текстом: «На фасаде здания, где находится аптечное учреждение, в соответствии с его назначением должна быть вывеска с обозначением исключительно вида учреждения, а именно: «Аптечный склад (база)», «Аптека», «Аптечный пункт», «Аптечный киоск». «Исходя из такой формулировки, брендирование будет возможно только внутри торгового зала, — считает Чертков. — При этом стоит учитывать, что некоторые аптечные бренды очень капитализированы и являются выраженным конкурентным преимуществом». К этому замечанию можно добавить и тот факт, что и потребителю, который предпочитает всем ту или иную аптечную сеть, будет сложнее сориентироваться на улице, чтобы найти нужную ему аптеку, поскольку над входом не будет привычной заметной вывески. Адвокат юридической компании «Правовой Альянс» также согласен с тем, что в новой формулировке п.2.12 смущает формулировка о том, что на фасаде должна быть вывеска «с указанием исключительно вида заведения», поскольку далее в том же пункте дается четкое указание о содержании вывески и даже приведен перечень возможных надписей. При этом юрист обращает внимание на то, что уже в следующем п.2.13 сказано, что аптека может иметь сове индивидуальное наименование, однако не указано, что это наименование можно размещать на фасаде здания. «На мой взгляд, авторы документа вряд ли ставили перед собой цель запретить размещать на вывесках название бренда, — считает Горбатенко. Такое ограничение противоречит праву на индивидуализацию субъекта хозяйствования, предусмотренное ч.2 ст. 90 Хозяйственного кодекса Украины,

№3 / март 2012 •

Кроме того, Горбатенко отмечает, что согласно п.3.5.14 новой редакции Лицензионных условий аптеки имеют право перевозить ЛС при соблюдении определенного ряда условий. «Поскольку розничная продажа ЛС — это, в частности, деятельность, направленная на продажу готовых лекарственных средств непосредственно гражданам для их личного употребления, то не исключено, что аптека может транспортировать лекарственные средства непосредственно таким гражданам, — говорит Горбатенко. — В итоге на практике, может оказаться, что продажа лекарственных средств с использованием сети Интернет будет возможной при условии, что непосредственно продает и транспортирует ЛС аптека, у которой есть соответствующая лицензия». Впрочем, оба юриста подчеркивают, что пока рано делать какие-либо окончательные выводы относительно торговли лекарствами через Интернет, поскольку до сих пор не известна официальная позиция контролирующих органов в этой сфере. Ведь, как известно, их толкование норм закона часто отличается от того, как их понимают участники рынка.

7

Пульс времени: новости и события • Современная фармация №3 / март 2012 •

Сейчас пока что никто не знает, как определить «достаточность» ассортимента, поэтому данная норма фактически не работает в соответствии с которой субъектам хозяйствования гарантируется право иметь коммерческое (фирменное) наименование, которое может быть зарегистрировано». В тоже время, говорит юрист, в соответствии с ч.6 ст. 9 Закона Украины «О рекламе» вывеска или табличка с зарегистрированным названием юрлица, знаками для товаров и услуг такого лица, которые размещаются на внешней поверхности здания, не выше первого этажа, или на этаже, где находится такое помещение, возле входа в него, не является рекламой. Кроме того, такой запрет нарушает права собственников торговых марок. Закон Укрианы «О защите прав на знаки для товаров и услуг» предусматривает, что знак — это обозначение, которое позволяет товары и услуги одних субъектов отличать от товаров и услуг других субъектов. Именно благодаря таким обозначениям потребители имеют возможность определить интересующего их субъекта хозяйствования. В соответствии с частью 4 ст. 16 данного Закона одним из способов использования знаков для товаров и услуг является его размещение на вывеске.

О дистрибьюторах Новые правила Лицензирования коснулись также и фармацевтических дистрибьюторов. Наиболее важным изменением стали требования относительно обязательного соблюдения оптовыми компаниями требований надлежащей дистрибьюторской практики (Good Distribution Practice — GDP). Изначально в проекте документа предполагалось увеличить минимальную площадь оптового

8

склада с 250 м2 до 500 м2, обязать дистрибьюторов хранить на складах постоянно товарные остатки в размере не менее 10-дневного среднемесячного объема реализации в учетных ценах, а также иметь в ассортименте не менее 50% ЛС, зарегистрированных в Украине. В итоге же в окончательной редакции документа для дистрибьюторов, которые занимаются реализацией широкого спектра лекарственных средств, появилось абстрактное требование иметь ассортимент лекарственных средств, достаточный для медикаментозного обеспечения населения и медицинских учреждений. Как говорит Андрей Горбатенко, «сейчас пока что никто не знает, как определить «достаточность» ассортимента, поэтому данная норма фактически не работает». Тем не менее, юрист считает, что тенденция уже заложена и остается только определить механизм ее реализации. Исполнительный директор дистрибьюторской ассоциации «ФАРМУКРАИНА» Денис Шевченко отмечает, что обязатель ный для дистрибьюторов ассортимент Минздрав пока не утвердил. «Однако фармацевтическая общественность надеется, что он будет приближен к предложенным объемам (50% от всех зарегистрированных в Украине ЛС), что позволит, наконец, разделить ассортиментных дистрибьюторов и «временщиков», единственной целью которых является лишь прибыль», — говорит Шевченко. Также вместо первоначального требования по остаткам по новым правилам дистрибьютор обязан содержать остатки на уровне 10-днев-

ного среднемесячного объема реализации лекарственных средств в денежном выражении.

Требование относительно объема остатков привязано не к ассортименту лекарственных средств, а к их стоимости «Таким образом, требование относительно объема остатков привязано не к ассортименту лекарственных средств, а к их стоимости», — говорит Горбатенко. Вместе с тем эксперты отмечают, что в новом документе ничего не указывает на значительное ужесточение требований к деятельности дистрибьюторов. В то же время Денис Шевченко обращает внимание, что в новом документе фактически учтены два требования из трех, что повышают барьеры для ведения бизнеса в оптовом сегменте дистрибьюции ЛС, и, по сравнению с предыдущим документом, это значительный шаг вперед.

«…текст лицензионных условий в ближайшее время ожидает серьезная коррекция» Также, по мнению эксперта, поскольку меры, предложенные фармацевтической общественностью и утвержденные в Гослекслужбе, приняты не комплексно, вполне вероятно, что для достижения основной цели — внедрения стандартов GDP — текст лицензионных условий в ближайшее время ожидает серьезная коррекция.

Антонина Бажан

Пульс времени: новости и события

голови з питань охорони здоров’я та соціального захисту населення С. О. Горбунова-Рубан, заступник начальника Головного управління охорони здоров’я Харківської облдержадміністрації, начальник відділу медичної допомоги дорослому населенню Г. М. Сіроштан, завідувач кафедри ендокринології факультету удосконалення лікарів Московського обласного науководослідного клінічного інституту ім. М. Ф. Володимирського (Російська Федерація) проф. О. В. Древаль. Присутні відзначили зростаючу з року в рік потребу у Данилевських читаннях, бо питання, які висвітлюються з трибуни цього форуму, торкаються всього спектру проблем — від визначення клінічного діагнозу до створен-

Современная фармация

•

У роботі конференції взяли участь 501 представник 20 областей України, м. Києва, Російської Федерації — лікарі та науковці, сфера діяльності яких охоплює проблеми експериментальної та клінічної ендокринології. Із привітанням до учасників конференції звернулись директор ДУ «ІПЕП ім. В. Я. Данилевського НАМН України» проф. Ю. І. Караченцев, який, зокрема, зазначив, що з іменем акад. В. Я. Данилевського пов’язані основи вітчизняної ендокринології, організація в Харкові першого в СРСР інституту такого профілю та вже традиційні «Данилевські читання»; проректор з науково-педагогічної роботи ХНМУ проф. І. В. Летік; заступник Харківського міського

•

1-2 березня 2012 року ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» разом із Харківською медичною академією післядипломної освіти (ХМАПО) та Харківським національним медичним університетом було проведено науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології» — Одинадцяті Данилевські читання, присвячені 160-річчю від дня народження В. Я. Данилевського — засновника ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України».

№3 / март 2012

На вістрі досягнень

160-річчю від дня народження В. Я. Данилевського присвячується

ня препаратів для лікування цих хвороб. Програму конференції склали 86 доповідей (55 усних та 31 постерна), у т. ч. 42 — з проблем діабетології, 11 — репродуктології, 7 — ожиріння, 5 — розробкі ефективних фармпрепаратів для лікування ендокринної патології, 4 — нейроендокринології, 2 — тиреоїдології, 5 — іншої ендокринної патології. До складу доповідачів увійшли представники наукових та науково-педагогічних закладів Хар-

9

Пульс времени: новости и события • Современная фармация • №3 / март 2012

10

кова (ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України», ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України», ДУ «Інститут терапії ім. Л. Т.Малої НАМН України», ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. С. І. Сітенка НАМН України», Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Національний медичний університет МОЗ України, Національний фармацевтичний університет, Харківський Національний університет ім. В. Н. Каразіна); Києва (Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, Інститут біохімії ім. О. В. Палладіна НАН України, ДУ «Інститут фармакології та токсикології НАМН України»); Львова (Національний медичний університет ім. Данила Галицького); Запоріжжя (Державний медичний університет); Москви (ДУ

«Московський обласний науководослідний клінічний інститут ім. М. Ф. Володимирського»); Твері (Державна медична академія); Саратова (ДМУ ім. В. І. Разумовського), а також лікарі-ендокринологи м. Суми та Ужгорода. Програму конференції відкрила лекція «Доказова медицина в ендокринології». За проблеми діабетології були представлені результати досліджень, що поглиблюють уявлення стосовно механізмів формування порушень вуглеводного обміну, інсулінорезистентності, інших метаболічних розладів, розвитку діабетичних ускладнень, у т. ч. мікро- та макросудинних, ендотеліальної дисфункції, неалкогольної жирової хвороби печінки, когнітивних порушень на тлі діабетичної енцефалопатії, частоти та взаємовпливу чинників ризику цукрового діабету; розглянуто сучасні досягнення стосовно механізмів розвитку, діагностики та лікування комор бідної патології, перш за все, артеріальної гіпертензії та ожиріння. У ряді доповідей було надано клінічну оцінку присутніх на фармацевтичному ринку України фармпрепаратів при лікуванні цукрового діабету та його ускладнень.

Доповіді з тиреопатології були присвячені питанню її терапії, у т. ч. було конкретизовано імунокоригуючу дію медикаментів різних фармацевтичних груп у пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом; підсумовано переваги лікування ізотопом йоду рецидивних і вісцеропатичних форм тиреотоксикозу. Допові дачі з МОН Д К І ім. М. Ф. Володимирського (Російська Федерація) представили дані про частоту, структуру та злоякісний потенціал нейроендокринних пухлин (НЕП) за даними архиву МОНДКІ, уточнені з урахуванням змін у класифікації НЕП, які були затверджені у 2010 році ВООЗ. Автори відзначили низьку інформованість лікарів різного фаху стосовно особливостей перебігу та метастазування цієї патології, сучасних методів діагностики. Було представлено проект Національного консенсусу по діагностиці та лікуванню акромегалії, розроблений вченими ДУ «ІПЕП». Доповіді з проблем репродуктології торкались порушення репродуктивного здоров’я і чоловіків, і жінок. Були розглянуті питання планування родини у пацієнток із цукровим

Пульс времени: новости и события • №3 / март 2012

рушень системи гемостазу при інсулінорезистентності». Другу премію присудили к.б.н. О. Ю. Борікову та співавт. (Харків) за доповідь «Роль мітохондріальної дисфункції у розвитку інсулінорезистентних станів та перспективи її фармакологічної корекції». Третю премію прис удили І. Г. Цвєтковій та співавт. (Твер, Російська Федерація) та к.мед.н. М. Р. Микитюк (Харків) за доповіді: zz «Стан вегетативної нервової системи та мікроциркуляція у хворих із цукровим діабетом 2 типу»; zz «Проект Національного консенсусу по діагностиці та лікуванню акромегалії». Премії за постерні доповіді отримали Ю. А. Опалейко та співавтори (Харків) «Вплив сполуки AD-1408 на показники інсулінорезистентності у кролів із експериментальним цукровим діабетом 2 типу» та Л. А. Хуторська (Ужгород) «Характеристика основних чинників, які впливають на виживаність хворих на цукровий діабет із наявністю серцевосудинної патології».

Современная фармация

•

діабетом; фактори, які знижують вірогідність запліднення після ЕКЗ; запропоновані терапевтичні підходи, які сприяють відновленню репродуктивної функції у жінок із синдромом полікістозних яєчників. Представлені результати експериментальних досліджень, якими доведено, що програмування становлення репродуктивної функції і статевої поведінки відбувається на ранніх етапах розвитку особини; конкретизовані порушення статевої поведінки самців щурів за умов психоемоціонального стресу або естрогенізації у ранньому постнатальному періоді. У межах сателітного симпозіуму «Сучасні підходи до розробки

ефективних фармпрепаратів для корекції ендокринної патології» було розглянуто концептуальні підходи до визначення альтернативи замісної гормональної терапії при постменопаузальному метаболічному синдромі; проблема взаємодії лікарських засобів; перспективи фармакологічної корекції мітохондріальної дисфункції як одного з чинників розвитку інсулінорезистентних станів; удосконалення патогенетичної терапії діабетичної енцефалопатії. Було представлено результати експериментальних досліджень, що стосуються фармакологічної корекції різних ендокринопатій. Учасники конференції мали можливість ознайомились із виставкою фармацевтичних фірм. Завершилась конференція підведенням підсумків роботи, прийняттям резолюції та врученням дипломів та грошових премій від спонсора — фармацевтичної компанії «Здоров’я» авторам кращих наукових робіт. Премії переможцям вручили проф. Ю. І. Караченцев та заступник директора компанії «Здоров’я» Олена Броніна. Першу премію присудили акад. НАМН України О. В. Коркушко та співавт. (Київ) за доповідь «Вікові особливості по-

І. М. Ільїна

ст. наук. співроб., канд. мед. наук

11

ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України Харківський національний медичний університет МОЗ України

56-та науково-практична конференція з міжнародною участю

«Українська школа ендокринології»

17-18 травня 2012 року, м. Харків

(згідно з Реєстром проведення з’їздів, конгресів, симпозіумів, науково-практичних конференцій і наукових семінарів на 2012 рік)

Пріоритетні програмні питання:

Сучасні уявлення щодо механізму розвитку ендокринопатій та їх ускладнень

Новітні методи їх діагностики та терапевтичні технології

Ендокринопатії та асоційована патологія

Будуть проведені клінічні розгляди хворих з ендокринною патологією. Передбачено видання збірника лекцій, що увійшли до програми конференції.

Оргкомітет: 61002, м. Харків, вул. Артема, 10, ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» Тел.: (057) 700-45-39, 700-45-42; тел./факс: (057) 700-45-38; e-mail: org@ipep.com.ua

Місце проведення конференції: Харківський національний медичний університет МОЗ України (просп. Леніна, 4, корпус «Б»). Проїзд: ст. метро «Університет», «Держпром», «Наукова».

Хронограф

Фармация по-французски: модный рецепт успеха Харьковский Пастеровский институт: страницы предыстории (часть III)

Фармкластер • Хронограф • Современная фармация • №3 / март 2012

ФАРМАЦИЯ ПО-ФРАНЦУЗСКИ —

МОДНЫЙ РЕЦЕПТ УСПЕХА — Почему здесь? Почему сейчас?

— А почему не здесь и не сейчас… Где же нам еще придаваться мечтам, как не в Париже? Рататуй

Париж — город, в котором романтика, искусство и фармация живут по соседству Париж. Законодатель мод и патриарх современной гастрономии, столица богемы и самое романтическое место на Земле. Париж, утопающий в тени садов, упивающийся красотой бульваров и освежающий благодаря близости набережной Сены — это город, в котором банальное приготовление пищи возводят в ранг высокого искусства и одновременно с этим не любят Эйфелеву башню за уродливость форм и нелепость конструкции. Таков он, этот мегаполис. Оноре де Бальзак однажды сказал: Париж — это предмет зависти для тех, кто никогда его не видел; счастье или несчастье, смотря как поЕлисейские поля

14

Фармкластер •

Изображение Марии-Терезы Вальтер на полотнах Пикассо

Хронограф

рогих улиц Европы — Елисейские поля, которые, собственно, и начинаются прямо на площади. Минуя парки и фонтаны, бутики известнейших фирм мы направляемся в сторону Триумфальной Арки, построенной по приказу императора Наполеона в ознаменование побед его великой армии. Но, не доходя до нее, сворачиваем направо, на улицу, названную в честь французского писателя и филосо-

•

Интерьер Дома Шанель

Современная фармация

Дизайн комнат этого здания был создан по эскизам самой кутюрье. Сегодня Дом Шанель закрыт для обычных посетителей. Но, по словам хранителей дома, здесь сохранилась обстановка, существовавшая при жизни великой женщины. Фармацевту будет интересно знать — в конце 70-х годов ХХ века компания Санофи получила лицензию на производство парфюмерии под торговой маркой Шанель. Это стало еще одним достижением этой компании в мире высокой моды. Гуляя по Риволи, оставив Лувр, Тюильри за спиной, мы попадаем на площадь Согласия. Если отсюда свернуть налево и пойти вдоль набережной Сены мы довольно скоро увидим Эйфелеву башню, но наша цель в другой стороне, нам нужна самая широкая и одна из самых до-

№3 / март 2012 •

везет, для тех, кто в нем живет, но всегда — огорчение для тех, кто вынужден покинуть его. Но нам нет нужды торопиться уходить, мы только начинаем знакомство с этим великим городом. Уже вечереет, в окнах парижских домов загорается свет, в старейшем ресторане французской столицы — кафе «Прокоп» (Le Prokope) начинают заполняться столики. Возле входа в метро «Одеон» образуется толпа, горожане торопятся домой к ужину, поспешим за ними, мой дорогой читатель, нам есть, что посмотреть в Париже. Мы начнем наше небольшое путешествие от станции метро Palais Royal, находящейся возле Лувра, бывшей зимней резиденции королей Франции, ныне крупнейшего музея мира. Не будем задерживаться здесь надолго, наш путь пролегает на запад, вдоль улицы Риволи, до ее пересечения с улицей Камбон, на которой расположен дом, где работала и принимала гостей Коко Шанель.

15

Фармкластер • Хронограф • Современная фармация • №3 / март 2012

фа — Этьена де ла Боэси. В тридцатые годы прошлого века на этой улице жил и работал Пабло Пикассо. Дом по адресу ул. Боэси, 44 (La Boetie, 44). В 1930 году в нем селится Мария-Тереза Вальтер — муза и любовница великого художника, сам Пикассо в это время живет буквально в трех шагах от нее, в здании напротив, вместе с женой и сыном… Действительно, Париж — это страсть, это праздник! Но, Париж это также работа, бизнес, многомиллионные контракты. Париж — город с тысячами лиц. Буквально в сотне метров от исторических мест художников-модернистов, в самом центре французской столицы, по адресу ул. Боэси 54, (Rue La Boetie, 54) находится старинный особняк, построенный архитектором Рене Патуйяром. Это здание является главной штаб-квартирой крупнейшей транснациональной фармацевтической компании французского происхождения — Санофи (Sanofi). Это и есть цель нашего путешествия, мы на месте и можно слегка перевести дух, перед тем, как разобраться в том, через что пришлось пройти Санофи, какие трудности преодолеть, для того, чтобы оказаться в самом сердце Парижа и на вершине фармацевтического Олимпа.

Санофи — это экспансия, слияние, поглощение Вся история корпорации Санофи — это история непрерывной экспансии, регулярных

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Компания Elf Aquitaine была образована путем слияния трех французских нефтяных компаний, созданных для разработки и использования полезных ископаемых нового газового месторождения Saint-Marcet, открытого в регионе Аквитания на юго-западе Франции. Позднее данная организация объединилась с четвертой в мире по показателям объема добычи нефти нефтегазовой компанией Total. Изначально Elf Aquitaine владел контрольным пакетом акций своей дочерней организации Sanofi, но по мере укрупнения и расширения последней родительская опека Elf Aquitaine постепенно ослабевала. Сегодня нефтегазовая компания является держателем лишь незначительной доли акций фармацевтической компании и не имеет практической возможности вмешиваться в ее управление. слияний и громких, иногда скандальных поглощений. Санофи, от рождения являясь плодом объединения различных фирм в единое предприятие, и в своей взрослой жизни упорно продолжает использовать тактику слияний. В самом деле, разобраться во всех хитросплетениях интеграционных процессов данной компании довольно сложно, да и процесс бы этот занял немало времени, поэтому остановимся лишь на ключевых моментах и ярких примерах. Нет никаких сомнений в том, что Санофи является прямым наследником долгой истории развития европейской химии, фармации и медицины. Компании, вошедшие в эту корпорацию, объединяют в себе более чем вековой опыт работы в фармацевтической отрасли, и с их именами связаны многие

Штаб-квартира компании Санофи в Париже

16

крупнейшие научные достижения в области медицины. К примеру, в 1887 году ученик Луи Пастера — Марсель Мерье основывает биологический институт, много позже вошедший в состав Sanofi Pasteur — подразделения компании Санофи, занимающегося выпуском вакцин и разработавшего первую вакцину против гепатита В. Или еще пример. Немецкая компания Hoechst, основанная в 1863 году, и образовавшая в конце ХХ века (путем слияния с Rhone Poulenc) крупнейшую франко-немецкую фармацевтическую компанию Aventis:

zz в 1905 году она выпускает на рынок новокаин — первый эффективный, растворимый в воде анестетик, пришедший на смену токсичному кокаину; zz в 1909 году эта же компания начала промышленное производство

BMP Sunstone, Medley, Merial, Nepentes, Zentiva, Kendricks, Oenobiol, Chattem, Acambis, Symbion, Shantha Biotechnics 2008-2010

Rorer 1910

Hoechst 1920 Roussel 1911

Delalande 1924

Sanofi 1973

Delagrange 1931

Institut Pasteur 1887

Chinoin 1919 Sterling 1901

Midy 1718

История создания Sanofi

Сальварсана — первого эффективного препарата для лечения сифилиса.

Примеров множество, количество компаний, вошедших в состав группы Санофи, еще больше, их история богата и изобилует достойными событиями. И, тем не менее, несмотря на все вышесказанное, настоящая история Санофи началась лишь в 1973 году, когда французская нефтяная компания Elf Aquitaine консолидирует ряд своих косметических, ветеринарных и фармацевтических предприятий в дочернюю группу Санофи. Это мероприятие ознаменовало собой начало амбициозного государственного проекта по созданию национального французского

предприятия, способного конкурировать в сфере здравоохранения в международном масштабе. С этого момента начинается восхождение звезды Санофи. Но победы будут потом, а тем временем решение организационных и бюрократических вопросов, касающихся слияния, оказалось не таким простым делом. Лишь в 1979 году происходит окончательное поглощение компаний: Parcor, Labaz, Galor и Sanofi получают отдельную строку на фондовом рынке, благодаря выпуску общественных акций, котирующихся на Парижской бирже. В следующем, 1980 году Санофи заканчивает покупку фармацевтической фирмы Clin Midy Industries и становится одной из ведущих компаний в своей отрасли на территории

Фармкластер

` Synthelabo 1970

•

RhộnePoulenc Rorer 1990

Франции. Но внутренний рынок уже слишком мал, зарегулирован правительством — молодой, активно развивающейся Санофи становится тесно на родине. Компания получает доступы к рынкам США и Японии и уже к середине 80-х около половины совокупных продаж компании (включая косметику и продукты для ветеринарии) обеспечиваются продажами за рубежом. С этого момента Санофи ищет любые способы, использует малейшие возможности для того, чтобы увеличить свое присутствие за пределами Франции. Если у Санофи не хватает сил купить, поглотить иностранную компанию, то французы запускают совместный проект, возглавляемый руководством двух организаций: Санофи и их за-

Хронограф

Connaught 1922

` Sanofi Synthelabo 1999

•

Aventis 1999

Современная фармация

Hoechst Marion Roussel 1997

Sanofi-aventis 2004

№3 / март 2012 •

Marion 1950

Genzyme 2011

17

Фармкластер • Хронограф • Современная фармация №3 / март 2012

•

История Sanofi Pasteur в Северной Америке насчитывает свыше 95 лет и началась она в г. Торонто, где было запущено производство первых доз дифтерийного анатоксина, спасшего жизнь многих детей в Канаде. Там же Sanofi Pasteur первой в мире освоила выпуск инсулина и вплоть до конца 80-х гг. полностью обеспечивала им канадских пациентов. Sanofi Pasteur также активно участвовала в компании по ликвидации полиомиелита в Северной Америке. Сегодня 20% от мирового объема продукции Sanofi Pasteur производится именно Connaught Campus в Торонто. Продукция, производимая здесь, поставляется более чем в 90 стран мира. Только в последней декаде 2011 г. Санофи инвестировала около 600 млн дол. США в R&D деятельность Sanofi Pasteur в Торонто. Усилиями Санофи в Торонто удалось создать уникальный биофармацевтический кластер Sanofi Pasteur.

рубежного партнера, на территории страны которого французская компания желает увеличить свое влияние. Подобное стратегическое партнерство было заключено в 1991 году с американской компа1

18

нией Sterling Winthrop, благодаря чему Sanofi значительно упрочила свои позиции на прибыльном североамериканском рынке лекарств 1. Проект принес свои плоды, и уже в следующем году было откры-

то 14 совместных предприятий по всему миру. Несмотря на первые успехи, последнее десятилетие ХХ века стало критическим в истории Санофи. На середину 90-х годов

Спустя некоторое время Sanofi все-таки купит Sterling Winthrop за 1,68 млрд дол. — Примеч. ред.

К сожалению, или к счастью в игре под названием «фармацевтический бизнес» нет перерыва между таймами, не существует в ней и финального свистка. И если ты назвался лидером, то, будь добр, соответствуй! Сегодня сохранить ведущие позиции на фармрынке, не развивая биотехнологическое направление, невозможно, продуктовый портфель компании решает все. Именно поэто-

Фармкластер • Хронограф •

Париж любит победителей

му еще в середине 70-х годов прошлого века Санофи предпринимает первые шаги к развитию новых технологий. На тот момент компания уже имела пять научно-исследовательских центров во Франции, а также лаборатории, работающие в Милане и Брюсселе. Но в дополнение к ним Санофи в 1983 году открывает новый центр биотехнологий в Labege, крупнейший в своем роде на территории французской республики. Кроме этого, компания приобретает миноритарный пакет акций фирмы Entremont, занимающейся биотехнологическими исследованиями в области молочных продуктов питания. Эти два события явились важным шагом в укреплении позиций Санофи в качестве биотехнологического ядра Elf Aquitaine. Это направление считалось в компании одним из приоритетных на протяжении нескольких десятков

Современная фармация

на Aventis — не только ключевая веха в истории развития Санофи, но также событие национального масштаба в пределах Франции. О его важности свидетельствует тот факт, что под угрозой поглощения Aventis иностранной компанией в переговорный процесс вынуждено было вмешаться французское правительство под руководством Николя Саркози. В результате сделка все-таки состоялась, и в XXI веке группа Санофи становится одним из крупней-ших игроков мировой фармации. Это победа.

№3 / март 2012 •

приходится бум фармацевтических слияний, проводятся многомиллиардные сделки, на фоне которых Санофи выглядит средним игроком и является одним из главных объектов поглощения на территории Франции. Кроме этого, руководство компании ясно осознает необходимость разработки новых молекул с использованием высоких технологий и понимает тот очевидный факт, что непременным условием выживания организации в современных условиях является ее рост, в том числе за счет покупки новых предприятий. Все это требует инвестиций, а ресурс компании не безграничный. В связи с этим, Санофи принимает важное для себя решение пожертвовать сиюминутной выгодой и продать часть своих подразделений, занимающихся косметикой для того, чтобы вложить освободившиеся средства в развитие основного фармнаправления. Вторым стратегическим решением компании стало слияние с французским конкурентом — концерном Sinthelabo, которое состоялось в 1999 году. Санофи доказала, что средний бизнес конкурентоспособен в среде мощной, стремительно развивающейся фармацевтической промышленности. Sanofi-Sinthelabo Group стала крупным игроком уже в мировом масштабе, и доказала это в 2004 году, купив компанию Aventis, корпорацию, превосходящую по размерам на момент покупки самого покупателя. Приобретение концер-

19

В феврале 2012 года FDA одобрило выпуск двух биотехнологических продуктов Genzyme — Cerezyme® и Fabrazyme®, производимых на новом заводе в Фремингеме (Framingham), США. Препарат Fabrazyme® используется для лечения редкого генетического заболевания — болезни Фабри, а Cerezyme® — для борьбы с болезнью Гоше. Небезынтересно будет знать, что лечение этими лекарственными средствами обходится порядка 300 000 дол. США на каждого пациента в год. Кроме этого, сегодня Санофи и Genzyme возлагают большие надежды на препарат для лечения рассеянного склероза Lemtrada™ (alemtuzumab MS), а в дальнейшем Genzyme планирует развивать исследования в таких областях, как нефроэндокринология, онкогематология и биохирургия, что дополнит портфель продуктов Санофи и позволит значительно диверсифицировать маркетинговые усилия корпорации в целом.

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Хронограф

•

Фармкластер

GENZYME & САНОФИ

СПРАВКА

Награда National Medal of Technology and Innovation является американским знаком отличия и ею награждаются изобретатели, рационализаторы, компании за выдающийся вклад в развитие новых, стратегических технологий. Данную награду вручает лично президент Соединенных Штатов Америки.

20

3,469

27,89

Общие Лекарственные препараты Вакцины Ветеринарная продукция   

33,389 млрд евро 27,890 млрд евро 3,469 млрд евро 2,030 млрд евро

Лекарственные препараты Вакцины Ветеринарная продукция

Распределение продаж Санофи по регионам, 2011г.

10,133

1,304 2,865

9,957

9,13

США

9,957 млрд евро

Западная Европа Япония Канада, Австралия, Новая Зеландия Развивающиеся рынки

9,130 млрд евро 2,865 млрд евро 1,304 млрд евро 10,133 млрд евро

    

Фармкластер • Хронограф

Продажи Санофи по итогам 2011 года

2,03

•

В 2005 году компания Genzyme была награждена Национальной Медалью Технологий и Инноваций (National Medal of Technology and Innovation). До поглощения Genzyme была третьей по величине фирмой на рынке биотехнологий, а сегодня, уже в качестве дочерней компании она имеет представительства в примерно 40 странах. В распоряжении Genzyme имеются 17 производственных площадок и 9 генетических лабораторий,

Современная фармация

базирующуюся в Кембридже, штат Массачусетс (США). «Компания Санофи значительно упрочила свои позиции на мировом биотехнологическом секторе фармацевтического рынка и в области лечения редких генетических заболеваний, приобретя ведущую американскую биотехнологическую компанию Genzyme за 20,1 млрд дол. США» — сообщило по этому случаю информационное агенство «The Associated Press».

№3 / март 2012 •

лет. В июне 2011 г. компания Санофи открывает крупный научноисследовательский кампус в биотехнологическом центре дочерней компании Sanofi Pasteur Connaught в г. Торонто (провинция Онтарио, Канада), стоимостью 110 млн дол. США. И в этом же году Санофи окончательно подтверждает последовательность своей стратегии, приобретая американскую биотехнологическую фирму Genzyme,

США Западная Европа Япония Канада, Австралия, Новая Зеландия Развивающиеся рынки

21

Главные блокбастеры Санофи

2,111 2,04 25,322

3,916 млрд евро

Итого по трем продуктам:

8,067 млрд евро

2,111 млрд евро 2,040 млрд евро

•

Фармкластер

3,916

I место — противодиабетический препарат Lantus® с продажами в: II место — антикоагулянт прямого действия Lovenox® с продажами в: III место — антиагрегант Plavix® с продажами в:

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Хронограф

Lantus

22

Lovenox

Plavix

Другие

БЛОКБАСТЕРЫ САНОФИ

Лидирующие позиции в продуктовом портфеле Санофи традиционно занимают противодиабетические препараты. Однако компания также развивает онкологическое, кардиологическое и другие направления. Работая в этом русле, Санофи показывает действительно высокий уровень профессионализма своих исследователей и демонстрирует внушительный потенциал своей научно-технической базы. Примером тому может служить разрешение на маркетинг, выданное FDA 1 июля 2009 года на новый продукт — Multaq® (действующее вещество — дроденарона гидрохлорид). Этот уникальный препарат обладает совокупными электрофизиологическими свойствами, характерными для всех четырех классов антиаритмиков, используемых на сегодняшний день. Изобретение данного продукта является первым грандиозным прорывом в лечении больных с мерцательной аритмией за последние 20 лет. К концу 2009 года Санофи получила одобрение EMEA на этот продукт и уже к середине 2011 года Multaq® присутствовал на фармацевтических рынках 37 стран, а его продажи в прошедшем году составили 261 млн евро. ее продукция продается в 90 странах. Согласитесь, достойное приобретение. Несмотря на огромный опыт области слияний, Санофи никогда не была склонна совершать рискованные сделки, может быть, в этом и есть секрет рецепта того, как за столь короткий период времени она оказалась в первой

пятерке крупнейших фармацевтических компаний мира. Очевидно, что сегодня Санофи — это диверсифицированная фармацевтическая компания мирового масштаба. Она является одной из лидирующих, крупнейших фармацевтических корпораций. По производству вакцин Санофи

занимает первое место в мире: компания производит более 1 млрд доз вакцин ежегодно, этого достаточно для иммунизации 500 млн человек по всему миру. В ее портфеле находятся вакцины для терапии более чем 20 инфекционных заболеваний. Только на R&D деятельность Sanofi Pasteur ежедневно тратится

около 1 млн евро. Главный офис Санофи находится в Париже, но компания представлена и работает более чем в 100 странах, а ее продукция продается на территории порядка 170 государств. Санофи — это символ достижений, флаг и гордость французской фармации. Огромных успехов эта компания достигла за последние 20-30 лет. Смешная цифра с точки зрения не только истории вообще, но и с позиции развития современной фармации в частности. Подобный 2

успех можно смело назвать «Великой французской фармацевтической революцией», а компанию ждут новые успехи во благо жизни и здоровья миллионов людей. И символично то, что данное явление произошло во Франции, и именно в Париже, который по праву считается колыбелью революций.

P. S. В прошлом году руководство Санофи объявило своей стратегической задачей экспансию на раз-

вивающиеся фармрынки, а это значит, что Санофи в Украине станет значительно больше и к этой компании стоит присмотреться повнимательнее и изучить ее получше. Ведь кто-то получит хорошую работу в достойной компании, большинство из нас будут работать с продуктами этой корпорации, ну а остальным следует знать конкурента в лицо.

• Современная фармация №3 / март 2012 •

По мнению г-на Кристофера Виебахера рост прибыли компании в 2012 г. составит 12-15%, что соответствует запланированным ранее показателям на 2012-2015 гг. По данным опроса 11 аналитиков влиятельного экономического агентства Bloomberg только в IV квартале 2011 года прибыль Санофи выросла на 13%, и за исключением некоторых расходов, составила 2,08 млрд евро, что составляет 1,56 евро в пересчете на акцию. По мнению экспертов, такой успех обусловлен, прежде всего, удачным приобретением компании Genzyme и высоким спросом на диабетические продукты Санофи, прежде всего Лантус.

Хронограф

•

Фармкластер

«

2012 год отмечен красным в моем дневнике, — заявил г-н Кристофер Виебахер (Christopher A. Viehbacher), генеральный директор Санофи, в интервью бостонской газете «The BostonGlobe» в феврале этого года. — Мы не можем компенсировать их [затраты и потери от приобретений]2 за один год, но мы обязательно сделаем это с течением времени. Несмотря на мировой кризис Санофи имеет очень хорошие возможности для дальнейшего роста».

Дмитрий Курочка

Имеются ввиду затраты на приобретение компании Genzyme и другие затраты, понесенные Санофи в 2011 г. — Примеч. ред.

23

Люди и даты • Хронограф • Современная фармация • №3 / март 2012

24

ХАРЬКОВСКИЙ ПАСТЕРОВСКИЙ ИНСТИТУТ: СТРАНИЦЫ ПРЕДЫСТОРИИ Валерий Продан (Часть III. Начало см. в № 12, 2011; № 1, 2012.)

Почему именно Юлий Юльевич Мотте был командирован в мае 1886 г. Харьковским медицинским обществом (ХМО) в Париж для освоения антирабических прививок? Выбор другого посланца к Пастеру аргументировали убедительно: мол, Н. А. Протопопов «обладает достаточными знаниями, будучи стипендиатом университета на общей патологии, с микроскопическими и бактериологическими исследованиями». Своего стипендиата активно поддерживал, отодвигая Мотте на задний план, проф. И. Н. Оболенский (его письмо мы цитировали ранее), заведовавший кафедрой общей патологии до летних каникул. В отношении же Мотте ограничились туманной фразой в прошедшем времени «состоял ассистентом при проф. Якобии» — этот профессор в 1885 г. переехал из Харькова в Казань. Но кто теперь продвигал его ассистента? И чем занимался Мотте у Якобия, какими овладел знаниями, полезными для изучения вакцинотерапии? Официальные биографические данные Юлия Юльевича не дают ответа на эти вопросы, а пробелы и неоднозначности в них делают фигуру Мотте несколько зага-

Ю. Ю. Мотте

дочной. Ряд датировок в справке о первом заведующем Харьковским Пастеровским институтом (ХПИ), изданной к 50-летию ХМО (1911 г.), весьма приблизителен: «Мотте Юлий Юльевич родился в Харькове в июле 1857 г. Получил образование в 3-й гимназии; по окончании ее поступил в Харьковский университет, где пробыл 4 года и затем уехал в Киевский у ниверситет, где через год окончил курс и сдал экзамен на лекаря. Вернувшись в Харьков, Ю. Ю. Мотте работал в химической лаборатории в университете, потом перешел в лабораторию проф. Данилевского, где прослужил около 5 лет. Член ХМО с 1884 г.

ХМО в 1886 г. командировало Мотте вместе с Н. А. Протопоповым в Париж к Пастеру изучать прививку против бешенства. Вернувшись в Харьков, он принимал деятельное участие в устройстве ХПИ и вместе с Протопоповым был первым его заведующим. В сентябре 1888 г. Мотте оставил это место и вскоре, заболев, уехал в Феодосию, где и скончался в июле 1895 г.». В справке нет ассистентства у Якобия; не указано, в лабораторию которого из двух Данилевских — Александра или Василия — Мотте перешел из «безымянной» химической. Нет в ней и мотивов переездов в Киев и обратно. Другая справка, опубликованная к 100-летию медицинского факультета Харьковского университета (1905 г.), сообщает о студенчестве Юлия Юльевича лишь то, что он «обратил на себя внимание преподавателей еще в 1881 г.». Зато уточняет: Мотте состоял помощником прозектора по кафедре физиологии с 1884 по 1893 г., когда вышел в отставку. Этой кафедрой более 20 лет заведовал Василий Яковлевич Данилевский (1852-1939), но он стал профессором физиологии человека на медицинском факультете лишь в конце 1886 г., унаследовав кафедру и лабораторию у своего учителя проф. И. П. Щелкова (1833–

Люди и даты • Хронограф • Современная фармация

Ю. Ю. Мотте занимался здесь исследованием над голоданием с применением нового метода определения азота по Кьельдалю». Итак, до отъезда в Париж Юлий Юльевич, будучи стипендиатом (лицом, оставленным для подготовки к профессорскому званию) по гигиене, одновременно числился помощником прозектора по кафедре Щелкова и работал на ее территории — странное раздвоение! И вряд ли исследование голодания (также, заметим, не оставившее следов-публикаций) подготовило Мотте к работе по бешенству. Но, может быть, А. И. Якобий повлиял на своего стипендиата идеями или личным примером? Аркадий Иванович не являл собой образца постоянства — меняя города и увлечения, он был волатилен, как мотылек (по-немецки — Motte). Якобий окончил Казанский университет в 1847 г. по физико-математическому факультету (вступительный экзамен у него принимал Лобачевский!), но 10 лет служил по министерству юстиции — в губернской администрации, в уголовных судах. Потом Якобий увлекся медициной, учился в Медико-хирургической академии и в Вюрцбургском университете,

•

В. Я. Данилевский

работал в лабораториях Сеченова и Дюбуа-Реймона, защитил две докторские диссертации. В середине 1860-х гг. он стал профессором судебной медицины в Казани, но в 1871 г. ушел и оттуда — в знак протеста против увольнения анатома и антрополога П.Лесгафта за либеральное фрондерство. А. И. Якобия приютил Харьковский университет, избрав на кафедру гигиены (не судебной медицины, как иногда пишут — последняя отделилась в 1872 г.). Аркадий Иванович часто ездил в экспедиции: как гигиенист — на эпидемии чумы, малярии, дифтерии и т. д., как антрополог — в Лапландию и другие северные края для изучения инородцев. История факультета сохранила важный факт — оказывается, Якобий был идейным предтечей ХПИ: «15 января 1881 г., во время эпидемии дифтерита в Харьковской губернии, профессор Якобий заявил, что для борьбы с эпидемиями необходимо составить комиссию из профессоров медицинского и физико-математического факультетов и затем устроить Институт для изучения инфекционных болезней. В том же году были разработаны «Основные положения» такого учреждения с указанием главнейших задач и способов их выполнения. Также был разработан устав Эпидемиологического общества, которое должно было быть учреждено при Харьковском университете. Проекты отправили в совет университета». Комиссию составили, но до Института дело так и не дошло. И профессора, и врачебное сообщество спускали «инфекционные» проекты Якобия «на тормоза»; скепсис к выступлениям Беллина и Кремянского в 1886 г. — лишь продолжение этой политики. Но был ли стипендиат Якобия увлечен эпидемиологией и микробиологией, дав тем самым

№3 / март 2012

1909). До того здесь два года de facto никто не руководил — Иван Петрович Щелков с 1884 г. был ректором Харьковского университета, с 1881 г. — председателем отделения Мирового съезда (суда); он состоял гласным Городской думы, членом санитарного совета Городской управы, губернского статистического комитета и т. д. Ректору, перегруженному должностями, было не до помощника прозектора Мотте, предоставленного самому себе. В. Я. Данилевский, перешедший в университет из Ветеринарного института в 1884 г. и до середины 1886 г. состоявший профессором зоологии на физико-математическом факультете (где он организовал лабораторию сравнительной физиологии), был, напротив, руководителем энергичным. Василий Яковлевич поставил на поток диссертационные работы (у него защитился З. В. Гутников — см. часть 1). Но Ю. Ю. Мотте за 9 лет не сделал ни диссертации, ни хотя бы одной серьезной статьи (кстати, В. Я. Данилевский с 1884 г. активно изучал возбудителей малярии). До отставки помощник прозектора осчастливил кафедру двумя переводами речей немецких профессоров и рефератом «Токсальбумины»1. Очень сомнительно поэтому, что Мотте приобрел здесь навыки научной работы. Но почему Данилевский, обычно нетерпеливый, столько времени не рубил эту «бесплодную смоковницу»? Об ассистентстве Мотте при А. И. Якобии (1827-1907) история медфака говорит следующее: профессор занимал в 1873-1885 гг. кафедру гигиены, эпидемиологии и эпизоотологии с медицинской и ветеринарной полицией. При кафедре Якобия «был кабинет гигиены с лабораторией из двух комнат, ютившихся в физиологической лаборатории. В 1884 г. стипендиат

1 Физиологический сборник. Статьи по биологии и экспериментальной медицине из лабораторий профессора физиологической химии Александра Данилевского и профессора физиологии Василия Данилевского в Харьковском университете. Т. II. — Харьков, 1891.— С.463-479, 537-558, 559-562.

25

Люди и даты • Хронограф • Современная фармация • №3 / март 2012

повод ХМО командировать Мотте к Пастеру? Прямых, да и косвенных доказательств этому нет. Чтобы заполнить белые пятна биографии Мотте, мы обратились к не столь общедоступным источникам и… быстро столкнулись с неожиданностями. При изучении списков студентов Императорского Харьковского университета с середины 1870-х гг. оказалось, что Мотте Юлий Юлианович, сын купца, вероисповедания римско-католического, перешел на 5-й курс медицинского факультета Харьковского университета из Киевского университета св. Владимира 22 октября 1881 г., а до того не числился студентом в Харькове ни на медицинском, ни на всех остальных факультетах. Значит, Ю. Ю. Мотте должен был получить диплом лекаря в следующем году. О том, что так и было, свидетельствует сборник судебных речей профессора уголовного права Харьковского университета 2 . Мы не станем останавливаться на уголовном деле, слушавшемся в марте 1889 г. и не имевшем отношения к предыстории ХПИ; отметим лишь, что, согласно обвинительному акту, обвиняемый стал врачом в 1882 г.: «По справкам оказалось, что лекарь Мотте по окончании медицинских наук состоял при университете помощником прозектора при кафедрах судебной медицины и физиологии, и хотя не представлял во врачебное отделение своего диплома с заявлением о желании заниматься медицинскою практикою, как того требует ст. 131 Врачебного устава, но в течение года заведовал, совместно с врачом Протопоповым, бактериологическою станциею в Харькове и в 1882-1888 гг. фактически практиковал как врач, что доказывается приобщенными к делу 38 рецептами Мотте, из коих большая часть составлена им для лечения».

А. И. Якобий

Защитник этого факта не отрицал, но доказывал, что обвиняемый не мог жить на средства от медицинской практики2: «Мотте — молодой ученый, занимающийся физиологиею. Практической медицины он не знает, во врачебную управу заявления о том, что намерен практиковать, не подавал. Но помимо этого формального довода есть данные по существу, доказывающие, что он никогда не был практическим врачом. За 6 лет им подписано 38 рецептов. Но каждый, хотя немного знакомый с бытом медиков, скажет, что 38 рецептов за 6 лет составляют блестящее доказательство, что врач, подписавший их, не практиковал. Средний по практике медик пишет их ежедневно до 20. Предполагая, что Мотте получил за каждый рецепт по 2 руб., он, значит, заработал за 6 лет 76 рублей. Но от такой практики он умер бы с голоду! И какие рецепты! Между ними 12 для него лично, 7 для родственников, 1 для доктора Светухина! Известно, как пишутся подобные рецепты. В гостях, за чайным столом, попросят подписать рецепт! И это называется – практиковать!». При всей внешней убедительности речь дорогого адвоката (суд

вынес оправдательный приговор!), однако, ничего не говорит о том, где находился и на какие средства существовал молодой ученый между 1882-м и 1884-м г. — до того, как Ю.Ю.Мотте стал служить на кафедрах Щелкова и Якобия. Тот факт, что Юлий Юльевич (Юлианович) легализовался в нашем городе как медик только в 1884 г., подтверждается приемом Мотте в действительные члены ХМО (куда заочно не принимали) именно тогда. Из Протоколов заседаний ХМО видно, что на заседании 25 февраля 1884 г. врач Мотте присутствовал в качестве гостя, и д-р Захаревич рекомендовал его в действительные члены Общества; на заседании 10 марта Ю. Ю. Мотте был единогласно избран таковым. В том же году помощник прозектора обрел и постоянное место жительства: «Харьковские календари» дают его адрес на ул. Черноглазовской (ныне Бажанова) — сначала в доме Абашева (№9), затем в доме генерала Чемерзина (№13). Судя по косвенным признакам, купеческий сын, не озабоченный приисканием средств к существованию, мог два года «отдыхать» от напряженной учебы на врача — например, за границей. Конкретнее — в Париже, где в 1882 г. начала учиться его сестра. Селина Юльевна Мотте два года брала уроки пения у прославленной Полины Виардо и была едва ли не очевидицей смерти там И. С. Тургенева (1883 г.). Дневниковые записи С. Ю. Мотте, сделанные в Париже, хранятся в российском архиве и не раз цитировались3. Согласно «Харьковскому календарю на 1885 г.» не позже конца 1884 г. Селина Мотте становится преподавателем по классу пения в Музыкальное училище Харьковского отделения

2 Владимиров Л.Е. Дело доктора Мотте, обвинявшегося в противозаконном неоказании медицинской помощи (заседание Харьковского окружного суда, 1889) // Защитительные речи и публичные лекции. — М., 1892. — С.306-310.

3 См., например: Розанов А. Полина Виардо-Гарсиа.- Л.: Музыка, 1973. — 223 с.

26

Люди и даты • Хронограф • Современная фармация

заведения по продаже импортных сельхозмашин, Максимилиан Гельферих с помощью немецкой родни в начале 1880-х гг. организовал свое производство этих машин, затем чугунолитейные мастерские и проч. Акционерное общество «Товарищество Гельферих-Саде», имея крупный завод в Харькове, продолжало торговать импортными сельхозмашинами; в начале ХХ в. оно содержало ряд филиалов в городах Российской империи. Жил Максимилиан Христианович в середине 1880-х гг. в доме №27 по Московской улице (ныне проспекту) — предпоследнем по левой стороне перед мостом через реку Харьков; там же была и контора «Товарищества». М. Х. Гельферих прославился в нашем городе как самый щедрый благотворитель и меценат. Так, в феврале 1885 г. он стал сооснователем «Общества для оказания помощи и приискания труда нуждающимся немцам», в 1888 г. пожертвовал 12 тыс. руб. на открытие Харьковского коммерческого училища, в 1896 г. — свыше 1500 руб. на расширение Вознесенской женской гимназии евангелистско-лютеранской общины, и т. д. Более всего Максимилиан Христианович благоволил харьковским медикам, щедро одаривая их крупными суммами денег и земельными участками. Так, в 1896 г. он выделил

•

М. Х. Гельферих

5 тыс. руб. и усадьбу площадью в 1200 кв. саженей под «Приют имени доктора Франковского для неизлечимых больных, без различия звания, вероисповедания и состояния», в 1899 г. внес 6 тыс. руб. в кассу вновь основанного Общества попечения о больных детях и т. п. Уже после смерти Гельфериха на завещанные им сотни тысяч рублей и на его же землях в городе были построены лечебные заведения, действующие до сих пор — Николаевская, ныне Вторая городская больница (половина корпуса), больница «Женская помощь», ныне родильный дом №2. На столь эпическом фоне субсидирование поездки в Париж Ю. Ю. Мотте (и отчасти — Н. А. Протопопова) в 1886 г. выглядит незначительным эпизодом. Однако оценку значения последнего меняет факт, сообщаемый «Харьковским календарем на 1885 г.»: местом жительства преподавательницы пения Селины Юльевны Мотте, недавно поселившейся в городе, там указан адрес: Московская улица, дом Гельфериха. Это, конечно, еще не доказательство того, что и брат певицы был вхож в дом щедрого к медикам мецената, но хорошая предпосылка для знакомства молодого ученого с Гельферихами. Тем более, что весьма болезненная жена фабриканта Жозефина Федоровна была католичкой, как Селина и Юлий. И если такое знакомство состоялось и стало известным корпоративной общественности, то ХМО не могло его не учитывать, обсуждая кандидатов на поездку к Пастеру — слишком многим была обязана Гельфериху харьковская медицина.

№3 / март 2012

Императорского Русского музыкального общества. Она регулярно выступает в городских концертах в качестве певицы. П. И. Чайковский, проезжая через Харьков, между поездами успевал посетить оперный театр Бергера и Пащенко (кстати, В. Е. Пащенко был врачом) на Екатеринославской улице (ныне Полтавский шлях), на месте позднейшей гостиницы «Спартак». В октябре 1885 г. Петр Ильич сообщал в письме: «Приехал в Харьков и вечером, взяв литерную ложу, сидел и слушал концерт, данный известной певицей Мотте. Как было весело слушать несколько своих произведений...» Итак, у Юлия Мотте были реальные мотивы не раз побывать в первой половине 1880-х гг. в столице Франции. И не только побывать, но и завести полезные знакомства. Пастер в это время уже несколько лет занимался антирабической вакциной, но рискнул привить ее человеку только летом 1885 г. Выходит, что к 1886 г. Юлий Юльевич мог прослыть в ХМО человеком, который в Париже, вопервых, не заблудится, а во-вторых, не умрет с голоду. Ведь, как мы помним из первых частей предыстории, Ю. Ю. Мотте жил и работал там в мае-августе 1886 г. за счет М. Х. Гельфериха, принявшего на себя все расходы по посылке обоих харьковских врачей к Пастеру (проживание там Н. А. Протопопова Гельферих не оплачивал — только проезд). Скорее всего, такое решение спонсор принял по просьбе Кремянского и Беллина, особенно последнего, тоже иммигранта из Германии и члена немецкой (лютеранской) общины Харькова. Максимилиан Христианович Гельферих, выходец из королевства Вюртемберг, приехав в наш город в начале 1850-х гг. в качестве торгового агента одной немецкой фирмы, сделал здесь завидную бизнес-карьеру и стал миллионером. Начав в 1860-е гг. с собственного

(Продолжение следует)

27

«Из первых уст»: трудности законодательных новшеств

В чем, по-вашему мнению, заключаются наибольшие трудности?

— Главная проблема, на мой взгляд, в том, что до сих пор неизвестно, как именно регуляторы собираются воплощать в жизнь новые правила. Например, согласно последним изменениям в Закон «О рекламе» Минздрав должен при регистрации безрецептурных препаратов разделять их на две группы: те, которые разрешено рекламировать, и те, реклама которых запрещена. Для этого министерство должно разработать отборочные критерии, но до сих пор неясно, как оно это будет делать.

Актуальное интервью • В фарватере отрасли •

— Думаю, новые правила, безусловно, скажутся на работе фармкомпаний. Но окончательные выводы можно будет сделать лишь после июля месяца 2012 года, когда закончится так называемый переходной период, в течение которого все участники рынка должны будут привести свою деятельность в соответствие с последними изменениями в законе, а регуляторы — создать все необходимые для этого условия. Хотя уже сейчас мы понимаем, что без проблем не обойтись.

Современная фармация

Нынешний 2012 год принес фармрынку немало законодательных новшеств, которые участникам рынка придется выполнять уже в самое ближайшее время. Это касается практически всех сфер деятельности фармацевтов: производства, дистрибьюции, рекламы, ценообразования и т.д. Однако относительно всех этих изменений пока что остается множество неразрешенных вопросов, касающихся того, как трактовать ту или иную норму и как их можно реализовать. Обо всех этих проблемах «Современная фармация» расспросила советника фармацевтической практики адвокатского объединения «Arzinger» Лану Синичкину.

Как, по вашему мнению, новые правила рекламы ЛС повлияют на маркетинговую и промоционную деятельность участников фармрынка?

№3 / март 2012 •

«ИЗ ПЕРВЫХ УСТ»: ТРУДНОСТИ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ НОВШЕСТВ

ПЕРСОНА В начале 2012 года к команде Arzinger в качестве советника присоединился новый сотрудник — Лана Синичкина. Ее работа в компании усилит практики фармацевтического, антимонопольного права и конкуренции. Также она будет задействована в работе по отраслям IT, косметики и пищевой промышленности. Образование и опыт работы Ланы Синичкиной свидетельствуют о ее профессионализме. Она получила образование в Киевском институте международных отношений КНУ им. Т. Шевченко по специализации «международное частное право». Стаж работы Ланы в юридической сфере насчитывает 9 лет. Она работала в юридической фирме «Юрсервис Консалтинг Компании», Антимонопольном комитете Украины. В управляющей компании «Nemiroff» Лана занимала должность начальника отдела по сопровождению внешнеэкономической деятельности и судебно-претензионной работы, в Lukowisc Swierzewskiy & Partners (Ukrainian Office) — управляющего партнера. В сентябре 2009 года она стала начальником юридического отдела компаний GlaxoSmithKline Pharmaceuticals Ukraine, GlaxoSmithKline Consumers Healthcare Ukraine. Лана Синичкина свободно владеет английским, русским и украинским языками, а также совершенствует знание немецкого, итальянского и французского.

29

Актуальное интервью • В фарватере отрасли • Современная фармация №3 / март 2012 •

На мой взгляд, необходимо, чтобы в разработке этих критериев принимал участие Антимонопольный комитет Украины. Ведь сама по себе норма о том, что какое-то ведомство единолично может решать, какую продукцию можно рекламировать, а какую нет, создает угрозу, что данный механизм может привести к антиконкурентным действиям органа государственной власти. В целом, я считаю, как бы хорошо не были проработаны такие критерии, они все равно не могут быть идеальными, в том понимании, что они все равно будут иметь оценочный характер в тех или иных аспектах. Поэтому такой механизм по предоставлению доступа одних препаратов к рынку рекламы и ограничению других на уровне министерства может повлечь проявления нарушений принципов свободной конкуренции и даже, возможно, антикоррупционного законодательства. Поэтому у специалистов есть большие сомнения относительно того, что такие новшевства позитивно скажутся на рынке лекарственных средств. Поэтому мне бы очень хотелось, чтобы АМКУ, активно участвовал хотя бы в процессе разработки и утверждения соответствующих критериев. Какие трудности теперь могут возникнуть с донесением до пациента информации о рецептурных препаратах?

— Реклама рецептурных препаратов запрещена уже давно. Но теперь по новым правилам также в аптеках запрещено размещать любую информацию о рецептурном препарате, а также экспонировать их на видных местах. В результате мы получим ситуацию, при которой пациент сможет получать информацию о рецептурных препаратах исключительно от врача. Плохо это или хорошо, покажет время. Но, тем не менее, все мы знаем, что наша система здравоохранения далеко не идеальна,

30

и есть очень много вопросов относительно того, какими принципами руководствуются врачи, когда они один препарат рекомендуют пациенту, а другой — нет. Оставляя один источник получения информации о доступных на рынке лекарственных средствах, мы все подвергаемся риску не получить полную и объективную информацию. Но разве реклама может претендовать на объективность? Тот же АМКУ часто налагает штрафы на недобросовестных рекламодателей…

— Деятельность АМКУ на рекламном рынке, безусловно, полезна. Она может предостеречь компании от необдуманных действий. Но все же, на мой взгляд, АМКУ, вынося свои решения, зачастую не учитывает мнение широкой аудитории, на которую, собственно, и рассчитана реклама. В Антимонопольном комитете, решая вопросы неправдивости, неточности рекламной информации, опираются, главным образом, на экспертные мнения своих сотрудников и собственное понимание ситуации. Но, на мой взгляд, правильнее здесь будет опираться на мнение и восприятие среднего потребителя, на которого и рассчитана такая реклама. Если бы регуляторы проводили серьезные социологические исследования, которые бы показывали, вводит ли в заблуждение та или иная реклама потребителя, то можно было бы с уверенностью говорить о том, есть или нет нарушения. Ведь нередко неточности, которые усматривают эксперты, не имеют ключевого значения для неподготовленного человека, а иногда он даже не замечает их. Как вы считаете, в связи с введением новых правил рекламы могут возникнуть трудности с донесением информации о препаратах до самих врачей?

— Возможность донести информацию до врача есть. Но с учетом того, что наше законодательство прописано крайне неоднозначно, я не могу сказать, что все возможные способы не создают никаких рисков. Согласно закону реклама — это информация, направленная на неограниченное количество потребителей. Если же информация предназначена только для одного человека, которым как раз и может быть врач, консультирующийся у медпредставителя, то в принципе это не считается рекламой, а может быть квалифицировано, как предоставление информации. Но здесь нужно быть очень аккуратным, поскольку существует вероятность, того, что материалы, которые медпредставитель может оставить для одного врача, попадут в руки еще кому-то, и уже не медику, а пациенту. И в таком случае эту информацию уже можно будет расценивать как рекламу. Однако, на мой взгляд, несмотря ни на какие запреты, компании будут вести промоцию и рекламу препаратов в той или иной форме, поскольку это рынок, и он не может работать иначе. Поэтому после запрета более явной или стандартной рекламы, к которой мы привыкли, обязательно появятся другие способы продвижения продукции. Есть ли сегодня в парламенте какие-либо важные, на ваш взгляд, инициативы относительно рекламы ЛС?

— Есть интересный законопроект №8569, который вносит изменения в Закон «О рекламе», его уже приняли в первом чтении. Этим документом предлагается обязать рекламодателей в рекламных материалах указывать наличие побочных эффектов у препарата. Но при этом неясно, что же именно имеет ввиду законодатель: просто фразу о том, что препарат имеет побочные эффекты, или, возможно, предполагается перечисление всех

Со второй половины 2012 года вступают в силу новые правила лицензирования, которые предусматривают введение у нас правил GDP. Может ли это, на ваш взгляд, вызвать какиелибо сложности у компаний?

— Введение европейских стандартов, таких как GDP, это, конечно же, позитивный момент. По сравнению с той же самой Россией в этом отношении мы впереди. Но, на мой взгляд, было бы лучше, если бы все эти новшества вводились с учетом длительного переходного периода. Шести месяцев, которые дает для перехода закон, крайне мало, что-

Как Вы считаете, деятельность АМКУ на фармрынке способствует развитию конкуренции или нет?

— Безусловно. Но при этом, к сожалению, нередко в силу субъективных причин действия регуляторов, не только АМКУ, способствуют протекционизму одних участников рынка в ущерб интересам других. Часто можно увидеть, что к одним участникам рынка проявляется очень пристальное внимание, а на аналогичные действия других закрывают глаза. Кроме того, хотелось бы, чтобы АМКУ больше внимания обращал на антиконкурентные действия органов власти, ведь это тоже входит в сферу его деятельности. Ведь сейчас Комитет по большей части занимается частным бизнесом, и очень мало чиновниками, которые зачастую пользуются эксклюзивными полномочиями тех или иных ведомств при выдаче разрешительной документации в угоду определенным субъектам рынка и т.п. Выходит, что, государство практически не контролирует само себя, когда чиновники совершают какие-

Актуальное интервью • В фарватере отрасли •

то действия, направленные против частного бизнеса. Кстати говоря, Федеральная антимонопольная служба России в последнее время стала больше уделять внимания именно работе с чиновниками. Как фармкомпании могут минимизировать свои риски при проверках АМКУ?

— Для этого мы проводим у своих клиентов специальные программы, которые позволяют проверить деятельность компании на соответствие конкурентному законодательству. Таким образом, можно выявить слабые места и устранить проблемы еще до того, как АМКУ придет с проверкой в компанию. Риски мы рекомендуем минимизировать при помощи тренингов, введения конкретных документов, правил, которые необходимо соблюдать и т.п. Этот вопрос сейчас особенно актуален в связи с тотальной проверкой рынка лекарственных препаратов Антимонопольным комитетом Украины. Благодаря специализации нашей компании в области конкурентного права, а также развитой фармацевтической практике, предложенные нами программы эффективно внедряются в бизнес — процессы компании и значительно уменьшают антимонопольные риски.

Современная фармация

бы можно было успеть привести в соответствие все свои процессы, а речь идет о технологических процессах, о материальной базе и т.п. Ну и, конечно же, укрупнение дистрибьюторов, которое следует за введением правил GDP. С одной стороны, это неизбежное следствие ужесточения правил дистрибьюции; в странах ЕС, где эти нормы давно действуют, количество оптовых торговцев сильно ограничено. Но, с другой стороны, такие инициативы могут необоснованно ограничить конкуренцию на рынке, т.к. возможно, если бы дали более длительный период для адаптации, «выжить» смогло бы больше дистрибьюторов, а не только самые крупные. Развитая конкуренция на рынке в большинстве случаев способствует лучшему качеству товаров, услуг, снижению цен и т.п.

№3 / март 2012 •

возможных осложнений. Если первое, то, на мой взгляд, это мало что даст, ведь все и так знают, что практически у любого лекарства есть побочные эффекты, и если человека интересует подробная информация, он всегда может почитать инструкцию. Если же второе, то возникает вопрос: сколько побочных эффектов надо перечислить? Если все, то их перечисление может занять львиную долю рекламной площади. Если же говорить о видеороликах, то разве успеет зритель прочитать всю эту информацию, учитывая ограниченное время рекламного ролика? Если увеличивать длительность рекламного ролика или рекламную площадь в печати ради этих надписей, то расходы на это в любом случае отразятся в конечном счете на кошельке потребителя. Ведь бизнес в таких случаях вынужден компенсировать свои затраты. Поэтому, на мой взгляд, подобные изменения в закон должны вноситься только в том случае, когда это крайне необходимо и даст ощутимый эффект. При этом должны быть четко просчитаны все последствия, в том числе и экономические. Ведь у нас нет страховой медицины, реимбурсации и т.п., что могло бы как-то уменьшить расходы пациента.

31

Актуальное интервью • В фарватере отрасли • Современная фармация №3 / март 2012 •

32

Хотя надо сказать, что во многих международных компаниях все это уже давно делается. Поскольку они привыкли к тому, что в других странах антимонопольное ведомство имеет очень большое влияние. И штрафы, которые они налагают, исчисляются огромными суммами, а санкции приводят к крайне негативным последствиям. Но в Украине, к сожалению, бизнес, особенно в регионах, не всегда понимает суть этих требований, не всегда правильно выполняет их, или же попросту не знаком с такими программами. В 2012 году в Украине вступают в силу новые правила регистрации и ввоза ЛС, а также ужесточается система контроля качества препаратов. Каковы, по вашему мнению, основные проблемы предложенных законодателями механизмов реализации этих нововведений?

— Как и в случае с дистрибьюцией, введение стандартов GMP — правильная и необходимая мера. Но при этом государство предлагает не до конца понятные схемы реализации этих нововведений. Например, что касается требования о подтверждении соответствия импортируемого лекарства стандартам GMP, то возникает вопрос, каким именно документом это необходимо подтверждать. Из этой формулировки не понятно, может ли быть таким документом сертификат соответствия требованиям GMP, который выдан в одной из стран PIC/S. Если да, то хотелось бы, чтоб формулировка в законе была более четкой. Но если нет, тогда непонятно зачем Украина взяла на себя обязательство признавать сертификаты и результаты проверок из стран PIC/S? Зачем все это было делать, если в итоге мы все равно перепроверяем эти документы, не говоря уже о том, что это влечет за собой дополнительные расходы как со стороны государства, так и со стороны биз-

неса. Все это опять же будет компенсироваться за счет потребителя. Выходит, мы не упрощаем процесс, а усложняем его. Конечно же, контроль качества необходим, поскольку это один из способов борьбы с некачественные продуктами. Но мы должны задуматься над тем, какой именно эффект дают вводимые меры: они действительно способствуют выявлению и отсеиванию фальсификата, или же просто создают дополнительные проблемы при ввозе продукции надлежащего качества. Еще здесь следует отметить, что наличие ресурсов по контролю качества у государственных лабораторий оставляет желать лучшего. В последнее время участились случаи, когда препарат исчезает с рынка только потому, что он задерживается где-то в лаборатории, стоит в очереди. Гослекслужба рапортовала не так давно о том, что для лабораторий было закуплено новое оборудование, но после этого проблема полностью так и не исчезла. Как могут повлиять на деятельность фармкомпаний нововведения правительства по поводу регистрации оптово-отпускных цен на ЛС?

— Это сейчас очень горячая тема. Введение этих правил снова перенесли, на сей раз до 1 апреля, и за этот короткий срок хотелось бы прояснить некоторые важные вопросы. Во-первых, от заявителей, т.е. представителей бизнеса, требуется предоставить референтные цены на препарат из государств СНГ и ЕС. Но как это сделать? Ведь сегодня в СНГ и ЕС далеко не все препараты существуют в той форме, в которой они применяются в Украине. Во-вторых, нигде нет публичных реестров, из которых можно было бы почерпнуть информацию о ценах. Последнее, что мы услышали на одном из круглых столов от представителей Минэкономики:

да, проблема есть, но как ее решать, мы не знаем. Сейчас эти вопросы обсуждаются с участием Кабинета Министров Украины. Это все, конечно, хорошо, но компании не могут нести ответственность за такие вещи. Давая какую-то референтную цену, компания совершает официальное действие от своего имени, поэтому они должны быть основаны на объективной информации. Таким образом, бизнес будет вынужден по каждому препарату проводить ценовые исследования во многих странах, и неизвестно, насколько результаты таких исследований будут объективными. И вообще можно ли на них основывать ценообразование в стране. Кроме того, нигде не указано, каким может быть допустимое отклонение от референтных цен. Сегодня неофициально представители Минэкономики говорят, что это порядка 15%, но на чем основана такая точка зрения? И где гарантия, что они не изменят ее завтра. Также есть проблема с импортом препаратов, которые ввозятся в Украину впервые и до этого никогда не регистрировались. При ввозе необходимо предоставлять данные о том, по каким ценам препарат ввозился раньше, но с препаратами, которые ввозятся впервые, это невозможно. Если все эти вопросы не продумывать заранее, а вводить тербования по регистрации и запрещать государственные закупки препаратов без регистрации, это может привести к очередному кризису госзакупок лекарственных средств, что в конечном счете отразится на доступе пациентов к жизненно необходимым препаратам. Я считаю, это такие вещи, в которых такой риск недопустим.

Антонина Бажан

Полидекса и Отофа в алгоритме фармацевтической опеки при жалобах на боль в ухе Нанотехнология и лекарство

Сухой кашель: что предложить в аптеке? Беременность и заболевания желудочно-кишечного тракта «Кнутом или пряником»: как стимулировать сотрудников вашей аптеки работать лучше?

№3 / март 2012 •

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармопека

ПОЛИДЕКСА И ОТОФА В АЛГОРИТМЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОПЕКИ ПРИ ЖАЛОБАХ НА БОЛЬ В УХЕ

Ушную боль также называют оталгией. Боль в ухе по интенсивности и дискомфорту, причиняемому страдающему человеку, сравнима с зубной болью. Дискомфорт при оталгии бывает очень сильным и мучительным. Боль появляется при воспалении органов среднего и наружного уха (отиты). В сезон повышения заболеваемости ОРВИ отиты часто являются их осложнением и возникают на фоне или после поражения органов респираторной системы, с которыми ухо связано анатомически посредством евстахиевых труб (ринитов, тонзиллофарингитов). В этой ситуации фармацевтическая опека сводится к первичной доврачебной медикаментозной помощи, выявлению угрожающих симптомов и рекомендации обратиться к врачу. И. Ю. Кучма, канд. мед. наук Целью фармацевтической опеки при оталгии является облегчение состояния больного до момента обращения к ЛОР-врачу и обеспечение надлежащей информационной поддержки при обращении без рецепта в случае отпуска безрецеп-

A

турных средств. Оталгия скорее всего указывает на отит, хотя может быть вызвана и другими заболеваниями, например, мастоидитом (воспаление полостей сосцевидного отростка ушной раковины) (рис. 1).

Основные жалобы, предъявляемые при заболеваниях уха, представлены в таблице. Одним из главных проявлений при заболеваниях уха является оталгия различной интенсивности, а также возможное снижение слу-

A – ушная раковина B – перепончато-хрящевой отдел слухового прохода C – барабанная перепонка D, E – костный отдел слухового прохода H – евстахиева труба

C

E

B

D

H Рис. 1. Строение уха

Среднее ухо состоит из барабанной полости и слуховой (евстахиевой) трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой. Барабанная полость содержит цепь из 3 мелких косточек — «молоточка, наковальни и стремечка», передающих звуковые колебания от барабанной перепонки к органу слуха, который находится во внутреннем ухе. Слуховая труба служит для дренажа и выравнивания давления в барабанной полости.

34

Боль в ухе без снижения слуха

Скорее всего у Вас средний отит. Необходима срочная консультация доктора, т.к. имеет место прободение барабанной перепонки. Необходимо: zz наложить компресс из стерильной марли, сложенной в 3-4 слоя на область ушной раковины; zz нельзя закапывать спиртосодержащие капли и растворы (спирт раздражает окончания слухового нерва и может вызвать некроз)!!! zz первая помощь (в т.ч. в педиатрии) – капли ОТОФА; zz для облегчения боли и лихорадки можно назначить анальгетики-антипиретики (ибупрофен, парацетамол в комбинированных препаратах)

Фармопека •

Нет

Consilium

Боль в ухе сопровождается снижением слуха, выделениями гноя, острой лихорадкой

Да

Очевидно, у Вас наружный отит. Необходима консультация врача, а для облегчения состояния можно применить zz капли ушные с противовоспалительным действием (ПОЛИДЕКСА); zz капли широкого противомикробного спектра действия (ПОЛИДЕКСА, ОТОФА); zz капли сосудосуживающие интраназально для снятия отека слизистой оболочки в области ее глоточного устья; zz для облегчения боли и лихорадки можно назначить анальгетики-антипиретики; zz антигистаминные средства; zz «сухое тепло» в виде компресса из ваты и нескольких слоев марли

Рис. 2. Алгоритм фармацевтической опеки при оталгии

•

Да

Очевидно, у Вас механическое повреждение барабанной перепонки, необходимо: zz наложить компресс из стерильной марли, сложенной в 3-4 слоя на область ушной раковины; zz при необходимости назначить анальгетики; zz срочно обратиться к врачу

Современная фармация

Боль в ухе возникла после переохлаждения, эпизода заболевания ОРВИ, сопровождается другими симптомами

Да

Да

Боль в ухе возникла после ранения каким либо предметом (проникающая травма барабанной перепонки) или баротравмы (например, при авиаперелете) или другого травматического воздействия с потерей слуха

№3 / март 2012 •

Нет

Таблица

Жалобы, симптомы Боль в ухе, сопровождающаяся снижением слуха Боль в ухе сопровождающаяся острой лихорадкой

Причины Прободение барабанной перепонки, отек тканей среднего уха Острый средний отит

Выделения из уха гнойного с примесью кровянистого содержимого и снижением слуха

Острый гнойный средний отит

Гноетечение на фоне потери слуха

Острый гнойный средний отит, гнойное расплавление барабанной перепонки Средний отит, евстахиит

Боль в ухе усиливается при кашле, приеме пищи или глотании Шум в ухе, пульсация Боль в ухе усиливается при пальпации сосцевидного отростка

Средний отит, лабиринтит, евстахиит Мастоидит, наружный отит

Боль в ухе высокой интенсивности иррадиирует в висок, затылок, по всей окружности головы

Острый средний отит, острый лабиринтит

35

Фармопека

Отит

Диффузный (краснота и воспаление по всему слуховому проходу)

Средний отит (воспаление барабанной полости), ухудшение слуха

Фурункул

Лабиринтит (воспаление внутреннего уха)

• Consilium • Современная фармация №3 / март 2012 •

Наружный отит (слух не страдает)

Гнойный, прободение барабанной перепонки (потеря слуха) и выход гнойного содержимого наружу Катаральный

Рис. 3. Краткая классификация отитов по их локализации

ха. Выделения из уха и интенсивная боль являются «угрожающим симптомом» и требуют обращения к ЛОР-врачу. Однако такой пациент может обратиться и в аптеку за первой помощью, и в таком случае задача провизора состоит в оказании помощи на догоспитальном этапе. Для правильной рекомендации необходимо выяснить ряд важных моментов, пользуясь кратким алгоритмом. Алгоритм беседы с пациентом, предъявляющим жалобы на боль в ухе представлен на рис. 2. Отит (воспаление уха) — одно из наиболее распространенных заболеваний уха. Среди пациентов с патологией ЛОР-органов отиты диагностируются в 20-25 % случаев. В зависимости от локализации вос-

палительного процесса различают наружный, средний и внутренний отит (рис. 3). Наружный отит (НО) проявляется локальным (фурункул) или диффузным воспалением кожи наружного слухового прохода. При НО слух не страдает. Это очень важный момент в оказании фармацевтической опеки, т.к. позволяет правильно выбрать лекарственный препарат. НО вызывается попаданием микроорганизмов в наружный слуховой проход (купание, пребывание в пыльных помещениях, работа в антисанитарных условиях и др.). Заболеванию способствует механическое повреждение слухового прохода — манипуляции в ухе острыми

предметами, неосторожное очищение ушей от серы ватными палочками, спичками. Повышенная влажность способствует мацерации кожи слухового прохода, что облегчает внедрение инфекции. НО является профессиональным заболеванием пловцов, в связи с тем, что вода постоянно размягчает кожу и смывает защитную смазку, которую выделяют сальные и серные железы слухового прохода. Заболеванию способствует переохлаждение, сквозняки, потоки воздуха от вентиляторов и кондиционеров, дующие в уши. При диффузном наружном отите отмечается боль различной интенсивности, которая усиливается при надавливании на козелок,

ВАЖНО !

Ушная сера вырабатывается серными железами наружной хрящевой части слуховой трубы, которые расположены не глубже 1-1,5 см. Для очистки уха нет необходимости глубоко вводить ушную палочку, т.к. это может протолкнуть ушные выделения вглубь слухового прохода, уплотнить их (образуется серная пробка), травмировать слуховой проход, а у маленьких детей даже барабанную перепонку.

36

ЭФФЕКТИВНАЯ МЕСТНАЯ БЕЗОПАСНАЯ терапия воспалительных заболеваний уха

Полидекса

Отофа

Неомицин Полимиксин В Дексаметазон

Рифамицин

Уникальное сочетание противовоспалительного и двух антибактериальных компонентов

Высокая противомикробная активность рифамицина и отсутствие ототоксического действия

Быстрое облегчение боли и устранение местных проявлений воспаления

Уникальная возможность активного местного противомикробного влияния при перфорации барабанной перепонки

Острый и хронический наружный отит Инфицированная экзема наружного слухового прохода Острый средний отит без повреждения барабанной перепонки

Острый и хронический средний отит, в том числе со стойкой перфорацией барабанной перепонки Состояние после оперативного вмешательства на среднем ухе

Полидекса: Р.С. МЗ Украины № UA/2699/01/01 от 29.10.2010

Отофа: Р.С. МЗ Украины № UA/2690/01/01 от 29.10.2010

Препараты первого выбора Простое и обоснованное назначение

Реклама для специалистов здравоохранения

№3 / март 2012 •

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармопека

Правила пользования ушными каплями: советы пациентам zz перед закапыванием капель вымойте руки; zz подогрейте флакон с каплями. Капли должны быть температуры тела (флакон с лекарством можно поставить в емкость с теплой водой); zz пациент должен сидеть с головой, наклоненной набок (в здоровую сторону); zz оттяните ушную раковину назад и вверх: взрослым и детям старше 3 лет (рис. А); назад и вниз — детям до 3 лет (рис. Б); zz закапайте необходимое количество капель в ухо; zz попросите больного посидеть с наклоненной в здоровую сторону головой 2–3 мин.

A

B

Рис. 4. Правила пользования ушными каплями: советы пациентам

38

зуд, заложенность уха и гнойные выделения. Общее состояние пациента обычно не нарушается, температура не повышается. Основные возбудители — стафилококки, синегнойная палочка, протей, грибы (кандиды, аспергиллы). Для медикаментозной помощи при подозрении на НО применяют ушные капли, которые оказывают следующие виды действия: zz широкое антибактериальное действие; zz местное противовоспалительное действие; z z сочетают в себе антимикробное и противовоспалительное действие Наряду с ушными каплями в ассортименте аптек присутствуют и капли для сочетанного применения в офтальмологии и отологии (ушные/глазные капли). Следует, однако, заметить, что применение ушных/глазных капель при отитах не рекомендуется по ряду причин. Во-первых, один и тот же флакон препарата для лечения отита и заболеваний глаз нельзя применять во избежание распространения инфекции. Во-вторых, капли для комбинированного применения рассчитаны, прежде всего, на контакт с конъюнктивой глаза и поэтому могут содержать меньшие концентрации антимикробных и противовоспалительных агентов, чем ушные капли. Кроме того, ушные капли рассчитаны на более длительный срок хранения с момента вскрытия флакона. Этим критериям удовлетворяют ушные капли Полидекса, производства французской компании «Lab. Bouchara-Recordati» (структурного подразделения итальянской компании «Recordati»), представляющие собой комбинацию двух антибиотиков (неомицин + полимиксин В) и мощного противовоспалительного агента — дексаметазона. Основным преимуществом ушных капель Полидекса является сочетание широкого спектра противомикробного действия

как на грамположительные так и грамотрицательные микрооганизмы с высокой противовоспалительной активностью дексаметазона. За счет синергизма двух антибиотиков Полидекса оказывает бактерицидное действие. Ушные капли Полидекса обладают исключительной комфортностью при закапывании, т.к. являются водным раствором и не содержат компонентов с раздражающим действием (например, этилового спирта). Ушные капли Полидекса безопасны и разрешены для терапии НО, инфицированной экземы наружного слухового прохода и острого среднего отита без перфорации барабанной перепонки как у взрослых, так и у детей без ограничения по возрасту. За счет комплексного воздействия Полидекса быстро устраняет боль и другие признаки воспаления в наружном слуховом проходе. Воспаление поверхностных отделов кожи при экземе наружного слухового прохода распространяющееся на весь наружный слуховой проход и даже на барабанную перепонку, приносит больному большие страдания. К появлению экзематозных высыпаний могут привести гноетечение из среднего уха при хроническом гнойном отите, а также такие заболевания, как СД 1-го и 2-го типа, иммунодефицитные состояния и склонность к аллергизации. При этом в местах поражения кожи наружного слухового прохода обнаруживаются как грамположителные, так и грамотрицательные микроорганизмы, что требует применения ушных капель широкого антибактериального спектра действия. Этому требованию также отвечают ушные капли Полидекса, которые, как отмечалось выше, оказывают и сильнейшее противовоспалительное и противоаллергическое действие за счет присутствия дексаметазона метасульфобензоата, быстро устраняя симптомы воспаления (зуд, жжение, боль, красноту, отек

При среднем отите инфекция проникает в барабанную полость чаще всего из носоглотки через слуховую трубу тубогенным путем (95% случаев), гораздо реже — гематогенным путем (при вирусных инфекциях, скарлатине, сепсисе и др.). Средний отит может быть вирусной этиологии (респираторный синцитиальный вирус, аденоэнтеровирусы, вирус гриппа, кори) и бактериальной (S.pneumoniae (50%), H.influenzae (20%), M.сatarrhalis (15%), S.pyogenes (5 %), S.aureus (5%) и очень редко другие микроорганизмы). При вирусном поражении в большинстве случаев присоединяется и бактериальная инфекция. Средним отитом болеют преимущественно дети младшего возраста (от 3 месяцев до 3 лет), реже дети старшего возраста и крайне редко взрослые. Это обуславливается тем, что слуховая труба у детей шире, короче и расположена более горизонтально, чем у взрослых. Кроме этого, у детей

Фармопека • Consilium

шечной палочки и вульгарного протея. ОТОФА — единственный препарат с уникальным антибиотиком рифамицином на отечественном фармацевтическом рынке. Детям до 2 лет вместе с ушными каплями обязательно назначаются и системные антибиотики с первых симптомов отита. Следует помнить, что как местное, так и системное применение ототоксических антибиотиков (аминогликозидов, тетрациклинов) при перфорации барабанной перепонки противопоказано как у детей, так и у взрослых. Для купирования сопутствующих проявлений боли и лихорадки применяют также симптоматические средства — анальгетики-антипиретики, противовоспалительные препараты и деконгестанты (капли в нос) для улучшения проходимости слуховой трубы. При подозрении на вирусную природу отита дополнительно рекомендуются индукторы интерферона внутрь. Рекомендации провизора при отпуске ушных капель и других препаратов при жалобах на «боль в ухе» носят характер первой помощи на догоспитальном этапе, поэтому в любом случае напомните посетителю аптеки о необходимости обращения к врачу.

•

ОТОФА — это препарат выбора с первого дня лечения для местной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний уха, в том числе со стойкой перфорацией барабанной перепонки и гнойными выделениями из уха 2. В клинических условиях ОТОФА рекомендовали по 5 капель (детям по 3 капли) 2 раза в сутки. При наружном отите каплями ОТОФА смачивают ватную турунду и осторожно неглубоко вводят в наружный слуховой проход.

Современная фармация

Средний отит

до 3 лет в барабанной полости сохраняется эмбриональная (миксоидная) ткань, рыхлая и густо васкуляризированная, которая склонна к отечности и является благоприятной питательной средой для бактерий. К 3-летниму возрасту около 70% детей переносят один или более эпизодов среднего отита. Поэтому очень важно иметь в арсенале первой помощи безопасный препарат, разрешенный как у взрослых, так и у детей без ограничения по возрасту. Таким препаратом скорой помощи являются ушные капли ОТОФА, производства европейской компании «Lab. Bouchara-Recordati», содержащие ото-безопасный антибиотик широкого спектра действия — рифамицин. Ушные капли ОТОФА можно применять при перфорации барабанной перепонки с первого дня заболевания как у взрослых, так и у детей, начиная с периода новорожденности. ОТОФА — это препарат выбора для первой помощи при остром среднем отите, в том числе с перфорацией барабанной перепонки в детской практике, за счет отсутствия ототоксичности и какого-либо раздражающего действия. Важным достоинством ушных капель ОТОФА является их активность в отношении микроорганизмов, резистентных к полусинтетическим пеницилинам и цефоласпоринам. Механизм действия антибиотика рифамицина в составе капель ОТОФА основан на подавлении синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. В связи с этим препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении стафилококков, гемолитического стрептококка, пневмококков, микобактерий туберкулеза, других грамположительных кокков. При более высоких его концентрациях бактерицидное действие обнаруживается в отношении ки-

№3 / март 2012 •

и шелушение кожи). Так, показано, что при использовании препарата Полидекса у больных диффузным наружным отитом, фурункулом наружного слухового прохода, инфицированной экземой наружного слухового прохода, острым средним отитом в неперфоративной стадии уже к 3-му дню лечения у всех больных достоверно уменьшилась боль и заложенность, а также гиперемия и инфильтрация кожи наружного слухового прохода 1. Перед закапыванием уха рекомендуется удаление гноя и корок путем осторожного промывания слухового прохода теплыми растворами антисептиков или закапывания нескольких капель 3% перекиси водорода с последующим осушением кожи слухового прохода марлевыми турундами (рис. 4).

1 Л.А. Лучихин, М.М.Магомедов, В.А. Горбачева Эффективность ушных капель отофа и полидекса при лечении воспалительных заболеваний уха // Вестн оторинолар 1999; 4: 130–132.

2 В.М. Свистушкин, А.Ю. Овчинников, Г.Н. Никифорова Местная терапия при воспалительных заболеваниях наружного и среднего уха. Современный взгляд на проблему// Российская оториноларингология. — 2005. — №3 (16).

39

Л.Л. Давтян

д-р фарм. наук, профессор, заведующая кафедрой фармацевтической технологии и биофармации НМАПО имени П.Л. Шупика

Технология лекарств • №3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

НАНОТЕХНОЛОГИЯ И ЛЕКАРСТВО

40

Существует поразительно сложный мир малых форм, а когда-нибудь люди будут удивляться тому, что до 1960 г. никто не относился серьезно к исследованиям этого мира. Физик-теоретик Ричард Фейнман Нанотехнологии — это собирательный термин для теоретических и практических научных разработок в масштабах одной миллионной доли миллиметра, где размерные эффекты открывают доступ к принципиально новым открытиям и методикам. Нанотехнология — отрасль молекулярной технологии, ориентированная на получение устройств, роботов, веществ с заданной молекулярной структурой, производя их атом за атомом. В нанометровом масштабе свойства объектов отличаются как от характеристик отдельных атомов и молекул, так и от параметров так называемого макровещества. Рассматривая нанообъекты, нельзя пренебрегать законами квантовой механики и силами взаимодействия отдельных атомов и молекул, т.е. эффектами, которые не играют существенной роли в макромире.

На практике это позволяет создавать вещества с удивительной механической прочностью, теплопроводностью и электрической проводимостью. С общей тенденцией к миниатюризации устройств и инструментов нанотехнологии являются закономерным этапом развития науки. Практически нанотехнология решает следующие задачи: 1. Создание твердых тел и поверхностей (материалов и пленок) с измененной молекулярной структурой. На практике это даст сверхпрочные металлы, ткани, пластмассы.

2. Создание новых химических веществ посредством «создания» молекул (без химических реакций) и биологически совместимых полимеров, в основном на базе углерода. Это даст массу новых лекарств, которые врачи

будут «конструировать» исходя из болезни. Это будет иметь огромное значение для медицины, так как нанороботы должны приниматься организмом как «свои» и не провоцировать «атаки» антител.

3. Создание сверхпроводников нового типа, а также — коммуникационных линий: нанотрубки, ДНК 4G (ДНК 4G — обыкновенная ДНК, в которой гуаниновые основания заменены на проводящие или непроводящие участки, что позволит получить структуру с различной электропроводимостью).

4. Создание нанокомпьютера (миниатюризация и радикальное повышение вычислительной мощности техники).

5. Разработка самореплицирующихся (саморазмножающихся) систем на базе биоаналогов —

бактерий, вирусов, простейших и многое другое. Самые масштабные государственные научно-исследовательские программы в области нанотехнологии реализуют США и Япония, инвестиции в эти программы составляют у них более 1 млрд дол. в год. С 1997 года объем инвестиций в эти технологии в мире вырос на порядок и в 2004 году составил 4,6 млрд дол. 1 Быстрыми темпами развивается также наномедицина, которая имеет не только медицинское, но и социальное значение. О значении наномедицины свидетельствует ежегодный рост публикаций и патентов в мире, что указывает на коммерциализацию данной сферы. Бесспорным лидером и по на1

В 2004 году мировой оборот наномедицинских препаратов оценивался экспертами в 6 млрд дол. (VDI Technologiezentrum GmbH, 2006).

Технология лекарств • Consilium • Современная фармация

Впервые термин «нанотехнология» в 1974 году применил инженер из Токийского университета Норио Танигучи в статье, которая посвящалась обработке материалов. По его определению нанотехнология — это технология производства, позволяющая достигать сверхвысокой точности и ультрамалых размеров «...порядка 1 нм ...» И только через 20 лет термин был введен в широкий научный оборот.

По каноническому определению ведущего ученого в данной области Р. Фрейтаса наномедицина — это «слежение, исправление, конструирование и контроль над биологическими системами человека на молекулярном уровне с использованием разработанных наноустройств и наноструктур». В действительности же наномедицины пока еще не существует, существуют лишь нанопроекты, воплощение которых в медицину, в конечном итоге, и даст результат. Но научное проектирование и прогнозирование — тоже очень важная и нужная вещь. Развитие наномедицины тесно связано с достижениями геномики и протеомики, которые позволяют ученым приблизиться к пониманию молекулярных основ болезней. Выделяют 5 основных направлений применения нанотехнологий в медицине: zz наноструктурированные материалы, в том числе поверхности с нанорельефом, мембраны с наноотверстиями; zz наночастицы (в том числе фуллерены и дендримеры); zz микро- и нанокапсулы; zz нанотехнологические сенсоры и анализаторы; zz медицинские применения сканирующих зондовых микроскопов; zz наноинструменты и наноманипуляторы; zz микро- и наноустройства различной степени автономности.

•

Что же такое наномедицина?

Более 50 % фармацевтических компаний-производителей, которые активно работают в области наномедицины, используют нанотехнологии для разработки систем доставки лекарственных веществ к органам и тканям-мишеням. Эти препараты дают сегодня 80 % оборота в мировой наномедицине. Одной из ведущих областей применения таких систем является онкология. Доля предприятий — разработчиков систем доставки ЛС к органам и тканям составляет 54%. Значительно ниже доля предприятий, производящих на нанотехнологической основе имплантаты (19%) и средства для диагностики in vitro (17%). Наиболее сложными проблемами — разработкой методов и средств лечения на основе принципиально новых терапевтических концепций — занимаются лишь 3 % компаний. Наноматериалы — это материалы, структурированные на уровне молекулярных размеров или близком к ним. Структура может быть более или менее регулярной или случайной. Поверхности со случайной наноструктурой могут быть получены обработкой пучками частиц, плазменным травлением и некоторыми другими методами. Что касается регулярных структур, то небольшие участки поверхности могут быть структурированы «извне», например, с помощью зондового сканирующего микроскопа. Однако достаточно большие участки, а также объемы вещества могут быть структурированы, видимо, только способом самосборки молекул. Самосборка широко распространена в живой природе. Структура всех тканей определяется их самосборкой из клеток; структура клеточных мембран и органоидов определяется самосборкой из отдельных молекул. Самосборка молекулярных компонентов разрабатывается как способ

№3 / март 2012

учным публикациям, патентным заявкам являются США (32% публикаций и 53% заявок ежегодно), Германия (8% публикаций и 10% заявок), Япония (9% публикаций и 6% заявок).

Nanotech Report 2004. — Lux Research, New York, 2004.

41

Технология лекарств • Consilium • Современная фармация • №3 / март 2012

42

построения периодических структур для изготовления наноэлектронных схем, и здесь достигнуты заметные успехи. В медицине материалы с наноструктурированной поверхностью могут использоваться для замены тех или иных тканей. Клетки организма опознают такие материалы как «свои» и прикрепляются к их поверхности. В настоящее время достигнуты успехи в изготовлении наноматериала, имитирующего естественную костную ткань. Так, ученые из Северо-западного университета США Jeffrey D. Hartgerink, Samuel I. Stupp и другие использовали трехмерную самосборку волокон диаметром около 8 нм, имитирующих естественные волокна коллагена, с последующей минерализацией и образованием нанокристаллов гидроксиапатита, ориентированных вдоль волокон. К полученному материалу хорошо прикреплялись собственные костные клетки, что позволяет использовать его как «клей» или «шпатлевку» для костной ткани. Представляет интерес и разработка материалов, которые обладают противоположным свойством: не позволяют клеткам прикрепляться к поверхности. Одним из возможных применений таких материалов могло бы стать изготовление биореакторов для выращивания стволовых клеток. Дело в том, что, прикрепившись к поверхности, стволовая клетка стремится дифференцироваться, образуя те или иные специализированные клетки. Использование материалов с наноразмерной структурой поверхности для управления процессами пролиферации и дифференциации стволовых клеток представляет собой огромное поле для исследований. Мембраны с нанопорами могут быть использованы в микрокапсулах для доставки лекарственных

средств и для других целей. Так, они могут применяться для фильтрации жидкостей организма от вредных веществ и вирусов. Мембраны могут защищать нанодатчики и другие вживляемые устройства от альбумина и подобных обволакивающих веществ.

Наночастицы Американская компания C-Sixty Inc. проводит доклинические испытания препаратов на основе фуллереновых наносфер С60 с упорядоченно расположенными на их поверхности химическими группами. Эти группы могут быть подобраны таким образом, чтобы связываться с заранее выбранными биологическими мишенями. Спектр возможных применений чрезвычайно широк. Он включает борьбу с вирусными заболеваниями, такими, как грипп и ВИЧ, онкологическими и нейродегенеративными заболеваниями, остеопорозом, заболеваниями сосудов. Например, наносфера может содержать внутри атом радиоактивного элемента, а на поверхности — группы, позволяющие ей прикрепиться к раковой клетке. Наносферы могут использоваться и в диагностике, например как рентгеноконтрастное вещество, прикрепляющееся к поверхности определенных клеток и показывающее их расположение в организме. Новым типом полимеров являются дендримеры [3], которые представляют собой полимеры, имеющие не линейное, а ветвящееся строение. Первое соединение с такой структурой было получено еще в 50-е годы, а основные методы их синтеза разработаны в основном в 80-е годы. Термин «дендримеры» появился раньше, чем термин «нанотехнология», и первое время они между собой не ассоциировались. Однако последнее время дендримеры все чаще упоминаются именно в контексте их нанотехнологиче-

ских (и наномедицинских) применений. Это связано с целым рядом особых свойств, которыми обладают дендримерные соединения: zz предсказуемые, контролируемые и воспроизводимые с большой точностью размеры макромолекул; zz наличие в макромолекулах каналов и пор, имеющих хорошо воспроизводимые формы и размеры; zz способность к высокоизбирательной инкапсуляции и иммобилизации низкомолекулярных веществ с образованием супрамолекулярных конструкций «гость-хозяин».

Микро- и нанокапсулы Для доставки лекарственных средств в мишени, органы-ткани используют миниатюрные (~1 мк) капсулы с нанопорами. Уже испытываются подобные микрокапсулы для доставки и физиологически регулируемого выделения инсулина при диабете 1-го типа. Использование пор с размером порядка 6 нм позволяет защитить содержимое капсулы от воздействия иммунной системы организма. Это дает возможность помещать в капсулы инсулин-продуцирующие клетки животного, которые иначе были бы отторгнуты организмом. В 60-е годы прошлого века были получены липосомы, способные доставлять в орган-мишень лекарственное вещество. Различают два вида липосом: мультиламелларные липосомы, диаметр которых может составлять до 10 мкм, и состоящие из одной ламеллы (пластинки) с диаметром примерно от 20 до 50 нм. Последние используются в качестве средства доставки активного лекарственного вещества. Полимерные наночастицы было предложено использовать в качестве систем доставки в 70-х годах XX в. Исходным материалом для них могут служить различные естественные или биоинертные синтетические полиме-

Нанотехнологические сенсоры и анализаторы Использование микро- и нанотехнологий позволяет многократно повысить возможности по обнаружению и анализу сверхмалых количеств различных веществ. Одним из вариантов такого рода устройства является «лаборатория на чипе — lab on a chip». Это пластинка, на поверхности которой упорядоченно размещены рецепторы к нужным веществам, например антитела. Прикрепление молекулы вещества к рецептору выявляется электрическим путем или по флюоресценции. На одной пластинке могут быть размещены датчики для многих тысяч веществ.

Технология лекарств • Consilium • Современная фармация •

Такое устройство, способное обнаруживать буквально отдельные молекулы, может быть использовано при определении последовательности оснований ДНК или аминокислот (для целей идентификации, выявления генетических или онкологических заболеваний), обнаружения возбудителей инфекционных заболеваний, токсических веществ. Устройство размером в несколько миллиметров может быть помещено на поверхности кожи (для анализа веществ, выделяемых с потом) или внутри организма (в полость рта, желудочно-кишечный тракт, под кожу или в мышцу). При этом оно сможет сообщать о состоянии внутренней среды организма, сигнализировать о любых подозрительных изменениях. В Институте молекулярной биологии им. Энгельгардта Российской академии наук разработана система, предназначенная для экспрессвыявления штамма возбудителя; на одном чипе размещается около сотни флуоресцентных датчиков. Интересную идею разрабатывают сразу несколько групп исследователей. Суть ее состоит в том, чтобы «пропустить» молекулу ДНК (или РНК) через нанопору в мембране. Размер поры должен быть таким, чтобы ДНК проходила в «распрямленном» виде, одно основание за другим. Измерение электрического градиента или квантового туннельного тока через пору позволило бы определить, какое основание проходит через нее сейчас. Основанный на таком принципе прибор позволил бы получить полную последовательность ДНК за один проход.

№3 / март 2012

ры, например полисахариды, полимолочная кислота, полилактиды, полиакрилаты, акрилполимеры и др. Полимерные наночастицы — это два морфологически различных вида частиц: наносферы и нанокапсулы. Наносферы представляют собой сплошные полимерные матрицы, на которых распределяется активное вещество. Нанокапсулы состоят из полимерной оболочки, охватывающей наполненную жидкостью полость. Эти виды наночастиц различаются по высвобождению активного лекарственного вещества. Из наносфер высвобождение протекает по экспоненте, а из нанокапсул — в течение длительного времени константно. Еще один тип систем доставки лекарственных активных веществ обязан достижениям в области

разработки дефинированных поливалентных и дендритических полимеров. Здесь примерами могут послужить полианионные полимеры — ингибиторы клеточных связей с вирусами, поликатионные комплексы с ДНК или РНК (так называемые полиплексы) и дендритные клетки. Основным требованием к терапевтическому действию лекарственных препаратов является возможность пространственного и временного контроля их высвобождения. Один из перспективных способов достижения этой цели — создание из биоразлагаемых полимеров наночастиц с инкапсулированными лекарственными веществами. Нанокапсулы сравнительно простой конструкции могут взять на себя также дублирование и расширение естественных возможностей организма. Примером такой концепции может послужить предложенный Р. Фрейтасом респироцит — искусственный носитель кислорода и двуокиси углерода, значительно превосходящий по своим возможностям как эритроциты крови, так и существующие кровезаменители (например, на основе эмульсий фтороуглеродов).

«Увидеть невидимое»: медицинское применение сканирующих зондовых микроскопов Сканирующие микроскопы представляют собой группу уникальных по своим возможностям

43

Технология лекарств • Consilium • Современная фармация • №3 / март 2012

44

приборов. Они позволяют достигать увеличения достаточного, чтобы рассмотреть отдельные молекулы и атомы. При этом возможно изучать объекты, не разрушая их и, даже, что особенно важно с точки зрения медико-биологических применений, в некоторых случаях изучать живые объекты. Сканирующие микроскопы некоторых типов позволяют также манипулировать отдельными молекулами и атомами. Наноманипуляторы. Наноманипуляторами можно назвать устройства, предназначенные для манипуляций с нанообъектами — наночастицами, молекулами и отдельными атомами. Примером могут служить сканирующие зондовые микроскопы, которые позволяют перемещать любые объекты вплоть до атомов. Микро- и наноустройства. В настоящее время все большее распространение получают миниатюрные устройства, которые могут быть помещены внутрь организма для диагностических, а возможно, и лечебных целей. Современное устройство, предназначенное для исследования желудочно-кишечного тракта, имеет размер несколько миллиметров, несет на борту миниатюрную видеокамеру и систему освещения. Полученные кадры передаются наружу. Устройства такого рода было бы неправильно относить к области наномедицины. Однако открываются широкие перспективы их дальнейшей миниатюризации и интеграции с наносенсорами описанных выше типов, бортовыми системами управления и связи на основе молекулярной электроники и других нанотехнологий, источниками энергии, утилизирующими вещества, содержащиеся во внутренних средах организма. В дальнейшем такие устройства могут быть снабжены приспособлениями для автономной локомоции и даже

манипуляторами того или иного рода. В этом случае они окажутся способны проникать в нужную точку организма, собирать там локальную диагностическую информацию, доставлять лекарственные средства и, в еще более отдаленной перспективе, осуществлять «нанохирургические операции» — разрушение атеросклеротических бляшек, уничтожение клеток с признаками злокачественного перерождения, восстановление поврежденных нервных волокон и т. д.

Нанопорошки: получение и свойства Нано- или ультрадисперсные структуры образуются в результате методов кристаллизации, рекристаллизации, фазовых превращений, высоких механических нагрузок, интенсивной пластической деформации, полной или частичной кристаллизации аморфных структур. Выбор метода получения наноматериалов определяется областью их применения. Характеристикой получаемого продукта является его гранулометрический состав и форма частиц, содержание примесей, величина удельной поверхности. Так, в зависимости от условий получения, нанопорошки могут иметь сферическую, гексагональную, хлопьевидную, игольчатую формы, аморфную или мелкокристаллическую структуру. Основными методами получения ультрадисперсных материалов являются химические, физические, механические и биологические. Химические методы синтеза включают процессы осаждения, термического разложения или пиролиза, газофазных химических реакций, восстановления, гидролиза, электроосаждения. Регулирование скоростей образования и роста зародышей новой фазы осуществляется за счет изменения соотношения количества реагентов, степени пересыщения,

а также температуры процесса. Как правило, химические методы — многостадийные и включают в себя комплекс перечисленных выше процессов и реакций. Способ осаждения заключается в осаждении различных соединений металлов из растворов их солей с помощью осадителей. Продуктом осаждения являются гидроксиды металлов. В качестве осадителя используют растворы щелочей натрия, калия и др. Регулируя рН и температуру раствора, создают условия, при которых получаются высокие скорости кристаллизации и образуется высокодисперсный гидроксид. Этим методом получают порошки сферической, игольчатой, чешуйчатой или неправильной формы с размером частиц до 100 нм. Нанопорошки сложного состава получают методом соосаждения. В этом случае в реактор подают одновременно два или более растворов солей металлов и щелочи при заданной температуре и перемешивании. В результате получают гидроксидные соединения нужного состава. Способ гетерофазного взаимодействия осуществляют путем ступенчатого нагрева смесей твердых солей металлов с раствором щелочи с образованием оксидной суспензии и последующим восстановлением металла. Таким способом получают металлические порошки с размером частиц в пределах 10...100 нм. Гель-метод заключается в осаждении из водных растворов нерастворимых металлических соединений в виде гелей. Следующая стадия — восстановление металла. Этот способ применяется для получения порошков железа и других металлов. Способ восстановления и термического разложения — обычно это следующая операция после получения в растворе ультрадисперсных оксидов или гидроксидов с последующим осаждением и сушкой. В качестве восстановителей, в зависимости от вида тре-

Технология лекарств • Consilium • Современная фармация •

лок (проводников). В этом случае в реакторе между электродами помещают проволоки металла, из которого намечается получение нанопорошка, диаметром 0,1...1,0 мм. На электроды подают импульс тока большой силы (104...106 А/мм2). При этом происходит мгновенный разогрев и испарение проволок. Пары металла разлетаются, охлаждаются и конденсируются. Процесс идет в атмосфере гелия или аргона. Наночастицы оседают в реакторе. Таким способом получают металлические (Тi, Со, W, Fе, Мо) и оксидные (TiO2, Аl2O3, ZrO2) нанопорошки с размером частиц до 100 нм. Механические методы. Способы измельчения материалов механическим путем происходит в мельницах различного типа — шаровых, планетарных, центробежных, вибрационных, гироскопических устройствах, аттриторах и симолойерах. Аттриторы и симолойеры — это высокоэнергетические измельчительные аппараты с неподвижным корпусом-барабаном с мешалками, передающими движение шарам в барабане. Аттриторы имеют вертикальное расположение барабана, симолойеры — горизонтальное. Измельчение размалываемого материала размалывающими шарами в отличие от других типов измельчающих устройств происходит главным образом не за счет удара, а по механизму истирания. Емкость барабанов в установках этих двух типов достигает 400...600 л. Механическим путем измельчают металлы, керамику, полимеры, оксиды, хрупкие материалы. Степень измельчения зависит от вида материала. Так, для оксидов вольфрама и молибдена получают крупность частиц порядка 5 нм, для железа — порядка 10...20 нм. Разновидностью механического измельчения является механосинтез, или механическое легирование, когда в процессе

№3 / март 2012

буемого продукта, используют газообразные восстановители, как правило, водород, оксид углерода или твердые восстановители. Нанопорошки Fе, W, Ni, Со, Сu и ряд других металлов получают восстановлением их оксидов водородом. В качестве твердых восстановителей используют углерод, металлы или гидриды металлов. Таким способом получают нанопорошки таких металлов: Мо, Сr, Рt, Ni и др. Как правило, размер частиц находится в пределах 10...30 нм. Более сильными восстановителями являются гидриды металлов, обычно гидрид кальция. Так получают нанопорошки Zr, Hf, Та, Nb. В ряде случаев нанопорошки получают путем разложения формиатов, карбонатов, карбонилов, оксалатов, ацетатов металлов в результате процессов термической диссоциации или пиролиза. Так,

за счет реакции диссоциации карбонилов металлов получают порошки Ni, Мо, Fе, W, Сr. Путем термического разложения смеси карбонилов на нагретой подложке получают полиметаллические пленки. Таким способом получают порошки металлов, в том числе Мn, Fе, Са, Zr, Ni, Со, их оксидов и металлооксидных смесей. Физический метод получения нанопорошков металлов — испарение (конденсация), или газофазный синтез, основан на испарении металлов, сплавов или оксидов с последующей их конденсацией в реакторе с контролируемой температурой и атмосферой. Фазовые переходы пар — жидкость — твердое тело или пар — твердое тело происходят в объеме реактора или на поверхности охлаждаемой подложки или стенок. Сущность способа состоит в том, что исходное вещество испаряется путем интенсивного нагрева, с помощью газа-носителя подается в реакционное пространство, где резко охлаждается. Нагрев испаряемого вещества осуществляется с помощью плазмы, лазера, электрической дуги, печей сопротивления, индукционным способом, пропусканием электрического тока через проволоку. Возможно также бестигельное испарение. В зависимости от вида исходных материалов и получаемого продукта, испарение и конденсацию проводят в вакууме, в инертном газе, в потоке газа или плазмы. Размер и форма частиц зависят от температуры процесса, состава атмосферы и давления в реакционном пространстве. В атмосфере гелия частицы будут иметь меньший размер, чем в атмосфере аргона — более плотного газа. Таким методом получают порошки Ni, Мо, Fе, Тi, Аl. Размер частиц при этом — десятки нанометров. В свое время появился, а в дальнейшем утвердился способ полу чения наноматериалов путем электрического взрыва прово-

45

Технология лекарств • Consilium • Современная фармация • №3 / март 2012

46

измельчения происходит взаимодействие измельчаемых материалов с получением измельченного материала нового состава. Так получают нанопорошки легированных сплавов, интерметаллилов, силицидов и дисперсно-упрочненных композитов с размером частиц 5...15 нм. Уникальным достоинством способа является то, что за счет взаимодиффузии в твердом состоянии здесь возможно получение «сплавов» таких элементов, взаимная растворимость которых при использовании жидкофазных методов пренебрежимо мала. Положительной стороной механических способов измельчения является сравнительная простота установок и технологии, возможность измельчать различные материалы и получать порошки сплавов, а также возможность получать материал в большом количестве. К недостаткам метода относятся возможность загрязнения измельчаемого порошка истирающими материалами, а также трудности получения порошков с узким распределением частиц по размерам, сложности регулирования состава продукта в процессе измельчения. При получении наночастиц любым методом проявляется еще одна их особенность — склонность к образованию объединений частиц. Такие объединения называют агрегатами и агломератами. В результате при определении размеров наночастиц необходимо различать размеры отдельных частиц (кристаллитов) и размеры объединений частиц. Различие между агрегатами и агломератами не является четко определенным. Считается, что в агрегатах кристаллиты более прочно связаны и имеют меньшую межкристаллитную пористость, чем в агломератах. Проблема, связанная с агрегированием наночастиц, возникает при их компактировании. Например, при компактировании агрегированного

порошка путем спекания, для достижения определенной плотности материала требуются температуры тем выше, чем более крупные объединения наночастиц имеются в порошке. В связи с этим при разработке методов получения нанопорошков продолжаются поиски мер для исключения или уменьшения степени образования объединений наночастиц. Так, в методах получения нанопорошков путем конденсации из паровой фазы оказалось целесообразным точное регулирование температуры образования наночастиц. В химических методах оказывается эффективным исключение воды из некоторых стадий синтеза для уменьшения степени агломерирования. Используются также методы уменьшения контакта между частицами путем их покрытия (капсулирования), которое затем, перед компактированием, удаляется. Тем не менее, агрегирование и агломерирование наночастиц осложняет получение компактных материалов. Требуются большие механические усилия или повышение температуры (при спекании), чтобы преодолеть силы агломерирования.

Лекарственные препараты на основе нанотехнологий Антибиотики в форме Солютаб: Флемоксин Солютаб® (125 мг № 20; 250 мг № 20; 500 мг № 20; 1000 мг № 20); Флемоклав Солютаб® (125/31,25 мг № 20; 250/62,5 мг № 20; 500/125 мг № 20; 875/125 мг № 14); Юнидокс Солютаб® (100 мг № 10). Флемоксин Солютаб® применяется при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов (бронхит, пневмония, ангина, острый средний отит, фарингит, синусит), мочеполовой системы (уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, неосложненная гонорея), кожи и мягких тканей, ЖКТ (перитонит, энтероколит, холецистит, холангит, брюш-

ной тиф); лептоспироз, листериоз, менингит, болезнь Лайма (боррелиоз), профилактика эндокардита и хирургической инфекции; комбинированная терапия гастрита и язвенной болезни (в сочетании с метронидазолом), сепсиса (совместно с аминогликозидами); Флемоксин Солютаб® — инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, инфекциях верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (в том числе средний отит, синусит, тонзиллит, фарингит), инфекциях нижних отделов дыхательных путей (в том числе обострение хронического бронхита, ХОБЛ, внебольничная пневмония), инфекциях костей и суставов, в том числе остеомиелит (только для таблеток 875 мг/125 мг), инфекциях в акушерстве и гинекологии (только для таблеток 875 мг/125 мг), инфекциях кожи и мягких тканей, инфекциях почек и мочевыводящих путей (в том числе цистит, пиелонефрит); Флемоксин Солютаб® — инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, инфекциях органов дыхания и ЛОР-органов, инфекциях органов мочеполовой системы (в том числе неосложненная гонорея, негонококковый уретрит, первичный и вторичный сифилис /в случае непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов/), гнойных инфекциях кожи и мягких тканей (в том числе угревая сыпь), инфекциях ЖКТ, сыпной тиф, трахома; Флемоксин Солютаб® — инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, инфекциях верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (в том числе средний отит, синусит, тонзиллит, фарингит), инфекциях нижних отделов дыхательных путей (в том числе обострение хронического бронхита, ХОБЛ,

Технология лекарств • Consilium • Современная фармация

прямых антикоагулянтов возможно увеличение риска кровотечений. В редких случаях на фоне приема амоксициллина отмечалось снижение эффективности пероральных контрацептивов, поэтому пациенту следует рекомендовать использование негормональных методов контрацепции. Юнидокс Солютаб®. При одновременном применении с антибактериальными препаратами, действующими бактерицидно (пенициллинами, цефалоспоринами), клиническая эффективность препарата снижается. При одновременном приеме антибиотиков группы тетрациклинов и лекарственных средств, содержащих ионы металлов (антациды, соли железа), может снижаться эффективность. Антибиотики группы тетрациклинов могут усиливать эффекты антикоагулянтов, в связи с чем может потребоваться коррекция их дозы. При одновременном использовании пероральных контрацептивов может снижаться уровень эстриола, в результате чего могут появиться кровотечения; в редких случаях снижается контрацептивный эффект и возможно наступление беременности. T1/2 может уменьшаться при назначении индукторов печеночного метаболизма (производных барбитуровой кислоты, карбамазепина, этанола, фенитоина). Таким образом, сегодня закладывается фундамент применения нанотехнологий практически во всех областях медицины. Развитие нанотехнологий способствует появлению новых систем молекулярной диагностики и фармакологии, что в ближайшем будущем будет способствовать успешному решению задач профилактической медицины.

•

статическими химиотерапевтическими средствами и антацидами, увеличивается аминогликозидами и метронидазолом. Флемоклав Солютаб®. При одновременном применении с некоторыми бактериостатическими препаратами (например, хлорамфеникол, сульфаниламиды) отмечался антагонизм с амоксициллином/ клавулановой кислотой in vitro. Амоксициллин/клавулановую кислоту не следует назначать одновременно с дисульфирамом. Одновременный прием препаратов, тормозящих почечную экскрецию амоксициллина (пробенецид, фенилбутазон, оксифенбутазон и в меньшей мере ацетилсалициловая кислота, индометацин и сульфинпиразон), способствует повышению концентрации и более длительному нахождению амоксициллина в плазме крови и желчи. Экскреция клавулановой кислоты при этом не нарушается. При одновременном применении с Флемоклавом Солютаб® антациды, глюкозамин, слабительные препараты, аминогликозиды замедляют и снижают абсорбцию амоксициллина, аскорбиновая кислота повышает абсорбцию амоксициллина. Одновременное применение Флемоклава Солютаб® с аллопуринолом может повышать риск развития кожной сыпи. Аминопенициллины могут уменьшать концентрацию сульфасалазина в сыворотке крови. Амоксициллин уменьшает почечный клиренс метотрексата, что может приводить к увеличению риска его токсического действия. При одновременном приеме с амоксициллином необходим мониторинг концентрации метотрексата в сыворотке крови. Одновременное применение амоксициллина/клавулановой кислоты и дигоксина может приводить к повышению абсорбции дигоксина. При одновременном применении Флемоклава Солютаб® и не-

№3 / март 2012

внебольничная пневмония), инфекциях костей и суставов, в том числе остеомиелит (только для таблеток 875 мг/125 мг), инфекциях в акушерстве и гинекологии (только для таблеток 875 мг/125 мг), инфекциях кожи и мягких тканей, почек и мочевыводящих путей (в том числе цистит, пиелонефрит). В чем же преимущества данных антибиотиков? Получение нанопорошков основано на физическом методе и на технологии нанофильтрации, что позволяет обеспечить полное отсутствие примесей в действующем веществе антибиотиков Солютаб. Полученную субстанцию заключают в микросферы, что позволяет защитить антибиотики в форме Солютаб от разрушающего действия соляной кислоты в желудке. Высвобождение начинается только в тонком кишечнике — зоне максимальной абсорбции. После проглатывания или растворения таблетки Солютаб через 55 с начинается быстрое высвобождение из микросфер. Воздействие активного вещества на вкусовые рецепторы исключается, что снижает неприятные ощущения от приема лекарства. Еще одним преимуществом является то, что в антибиотиках Солютаб не используют глютен и сахар. Кроме того, таблетку Солютаб можно проглотить целиком, растворить в воде до получения сиропа или суспензии. Лекарственное взаимодействие. Флемоксин Солютаб® снижает эффект эстрогенсодержащих пероральных контрацептивных препаратов, уменьшает клиренс и повышает токсичность метотрексата. Усиливает всасывание дигоксина. Экскреция замедляется пробенецидом, сульфинпиразоном, ацетилсалициловой кислотой, индометацином, оксифенбутазоном, фенилбутазоном и другими препаратами, подавляющими тубулярную секрецию. Антибактериальная активность снижается бактерио-

47

ЧТО ПРЕДЛОЖИТЬ В АПТЕКЕ? О. С. Половникова канд. фарм. наук

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармопека

СУХОЙ КАШЕЛЬ:

Кашель может быть обусловлен не только острыми респираторными заболеваниями, но и вдыханием раздражающих веществ, частым курением, а также может иметь аллергическое происхождение. Одним словом, кашлем могут сопровождаться самые разнообразные заболевания органов дыхания: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, пневмонии, туберкулез, коклюш, дифтерия и пр. Заболевания органов дыхания могут протекать с преимущественным поражением верхних (ОРВИ, ларингиты, фарингиты), нижних дыхательных путей (трахеиты, бронхиты), или легочной паренхимы (пневмонии). Естественно, подходы к лечению этих заболеваний отличаются, что определяется их

Холодная и сырая погода, переохлаждение, «простуда» — все это, как правило, приводит к появлению кашля. Кашель — это наиболее частый симптом заболеваний дыхательной системы. Пациенты, желающие приобрести средства для купирования кашля, составляют значительную часть посетителей аптеки. различной этиологией и особенностями патогенеза. В ряде случаев, их лечение практически полностью сводится к симптоматической терапии (например, при ОРВИ), но чаще лечение должно быть комплексным и подразумевает одновременно коррекцию главных звеньев патогенеза, воздействие на этиологический фактор и устранение отдельных симптомов заболевания. Кашель является одним из наиболее частых и наиболее характерных симптомов заболеваний органов дыхания и представляет собой рефлекторный акт — резкий выдох через рот, имеющий защитное значение и направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Кашель может иметь различный характер (сухой или влажный), интенсивность, длительность, периодичность; эти характеристики могут изменяться

при разных формах патологии респираторного тракта, а также в зависимости от стадии заболевания. Однако кашель не является специфическим симптомом какой-либо одной болезни. Для диагностики заболевания, послужившего причиной его возникновения, должны учитываться не только все сопутствующие симптомы и синдромы, выявленные у больного, но и история возникновения кашля, эпидемиологическое окружение пациента, результаты дополнительных методов исследования.

«Характер» кашля Кашель имеет различный характер (рис. 1). Он может быть частым и редким, слабым и сильным, болезненным и безболезненным, постоянным и периодическим; он может различаться по звучности, тембру, времени возникновения

ВАЖНО! zz zz zz zz zz zz zz zz zz zz zz zz zz

48

«Тревожные» симптомы при кашле: кашель продолжается более недели; кашель сопровождается длительным (в течение нескольких недель) повышением температуры (37,5 – 38 oС); кашель сопровождается высокой (38 oС) температурой в течение 3-х и более недель; болезненный кашель, сопровождающийся одышкой; кашель сопровождается отделением густой зеленоватой мокроты; кашель сопровождается отделением мокроты с прожилками крови; кашель сопровождается приступами удушья; отмечается слабость, снижение массы тела; обильное потоотделение (как правило, по ночам), озноб; внезапные приступы сильного кашля; сильный кашель в течение часа без перерыва; обильное отделение мокроты; изменение голоса.

Боль на стороне поражения Инфекционные заболевания:

Бронхиальная астма или ХОБЛ

• • • • • • •

коклюш; паракоклюш; корь; риновирус; грипп; парагрипп; РС-инфекция

Острый плеврит

Прием некоторых ЛС, например, иАПФ

Рис. 1. Причины сухого кашля

в течение суток, по выделению мокроты или ее отсутствию. Наиболее мучительным бывает сухой непродуктивный кашель. Такой кашель может сохраняться несколько дней, но в некоторых случаях продолжается и в течение более длительного отрезка времени. Отрезок времени, в течение которого сохраняется кашель, может быть как относительно коротким (несколько дней), так и длительным. Относительно коротким период времени, в течение которого наблюдается сухой кашель, бывает при ряде вирусных инфекций, в том числе при гриппе, парагриппе, респираторно-синцитиальной инфекции, кори, коклюше, паракоклюше, респираторном микоплазмозе. Следует подчеркнуть, что при всех указанных выше заболеваниях наблюдается однотипный сухой непродуктивный кашель. Перечисляя характерные особенности этого кашля, следует отметить,

что он усиливается и учащается при воздействии на дыхательные пути раздражающих факторов: zz сухого и холодного воздуха; zz пыли; zz дыма; zz раздражающих запахов. Возбудители всех указанных заболеваний имеют тропность к эпителию респираторного тракта, в том числе к эпителиальным клеткам мерцательного эпителия бронхов. Период существования сухого непродуктивного кашля, обусловленного указанными патогенами, относительно короток — в среднем около 1 недели. По истечении этого срока кашель становится влажным, больные начинают откашливать мокроту, что способствует естественной санации трахеобронхиального дерева. При фарингитах и ларингитах кашель сопутствует выраженному воспалительному процессу в слизистой глотки или гортани

Фармопека •

«Спастический», «свистящий», одышка

«Глубокий и болезненный», нередко на фоне ОРЗ

•

«Болезненный»

Consilium

«Лающий»

Сухой кашель

Острый бронхит

•

Трахеит

Современная фармация

Ларингит

(соответственно), что проявляется покраснением слизистой и резкой болью, затрудняющей глотание. Вначале кашель сухой изматывающий, а через несколько дней начинает отделяться мокрота.

№3 / март 2012

Курение

Почему кашель сухой? Механизм возникновения сухого непродуктивного кашля при вышеуказанных заболеваниях может быть представлен следующим образом (рис. 2). В ответ на воздействие внутриклеточных патогенов в организме формируется не гуморальный, а клеточный иммунный ответ. Проявления клеточного иммунного ответа весьма разнообразны. Наиболее распространенным и «естественным» среди них является цитотоксический ответ, т. е. иммунная реакция, приводящая к формированию антигенспецифических Т-киллеров. Антигенспецифические Т-киллеры «узнают» инфициро-

49

Инфицирование внутриклеточными или внеклеточными патогенами

Формирование клеточного иммунного ответа

Нарушение метаболизма эпителиальных клеток (коагуляция белков, инактивация ферментов)

Раздражение рецепторов бронхиального дерева

Распад клеточных структур

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармопека

Проникновение патогенов в слизистую оболочку бронхов

Экссудация

Сухой кашель

Влажный кашель

Рис. 2. Механизм возникновения сухого и влажного кашля

ванную клетку по экспрессии на поверхности клетки опознаваемого антигена (т. е. по соответствующему опознавательному маркеру, находящемуся на поверхности клетки). Обнаружив такую клетку и воздействуя на нее, Т-киллеры уничтожают патоген вместе с клеткой. На определен-

50

ной стадии воздействия на клетку (до момента полного ее разрушения) она претерпевает определенные изменения. Изменившиеся эпителиальные клетки могут вызывать раздражение рецепторов бронхиального дерева, что и приводит к возникновению сухого непродуктивного кашля. Схема формирования кашля при инфицировании организма хозяина тропными к клеткам эпителия бронхиального дерева внутриклеточными и мембранными патогенами представлена на рис. 2.

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармопека

Сироп «Гликодин» назначают: zz взрослым по 1 чайной ложке (5 мл) 3–4 раза в сутки; zz детям от 2 до 3 лет — по ¼ чайной ложки 2–3 раза в сутки; zz детям от 4 до 6 лет — по ¼ чайной ложки 3–4 раза в сутки; zz детям от 7 до 14 лет — по ½ чайнойложки 3–4 раза в сутки; zz детям с 14-летнего возраста — 1 чайная ложка 3–4 раза в сутки.

Сухой кашель? — сироп «Гликодин» Терапия сухого (непродуктивного) кашля носит сугубо симптоматический характер. Для симптоматического лечения сухого кашля, в зависимости от его характера и происхождения, применяются прежде всего противокашлевые препараты. Противокашлевым препаратом, непосредственно воздействующим на кашлевой центр, является сироп Гликодин, который применяют для лечения сухого «изнуряющего» кашля любого происхождения, например, при ларингитах, фарингитах, при сухом кашле курильщика. Гликодин производится и поставляется на украинский рынок компанией «Alembic Pharmaceuticals Limited», известной многим врачам и пациентам своими высококачественными и экономически доступными для населения препаратами. Гликодин выпускают в форме сиропа с приятным запахом и вкусом, во флаконах по 100 мл. В 1 мл сиропа Гликодин содержится: zz декстрометорфана гидробромида — 2 мг; zz терпингидрата — 2 мг; zz левоментола — 0,75 мг. Сироп Гликодин имеет давнюю историю создания и положительный опыт использования уже более 60 лет. Гликодин — это лекарственное средство, которое заслуженно называют сиропом от кашля № 1.

52

Учитывая, что кашель является защитной реакцией, главной задачей лечения является не устранение, а облегчение кашля, поэтому использовать Гликодин нужно при «изматывающем» кашле. Декстрометорфан в составе Гликодина повышает порог чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга, блокируя обратный захват дофамина, активируя сигма-рецепторы, блокируя открытые NMDA (N-метил-D-аспартил)-каналы. Но все эти эффекты носят временный характер. При этом не угнетается дыхательный центр. Препарат оказывает противокашлевое и слабое седативное действие, не обладает обезболивающим эффектом, не вызывает привыкания. После перорального приема действие декстрометорфана развивается через 30 мин и длится до 6 ч. Декстрометорфан полностью абсорбируется в пищеварительном тракте, метаболизируется в печени с образованием трех метаболитов, оказывающих сходное с ним действие. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 ч. Терпингидрат обладает отхаркивающим действием, повышает секреторную функцию эпителиальных желез дыхательных путей, увеличивает объем секреции и снижает вязкость выделяемого секрета. По сравнению с другими отхаркивающими лекарственными средствами, терпингидрат в мень-

шей степени раздражает слизистую оболочку желудка. Левоментол обладает умеренным спазмолитическим действием. Облегчает состояние при появлении симптомов острого ринита, фарингита, ларингита и бронхита. Применять Гликодин при лечении заболеваний, сопровождающихся влажным кашлем, нельзя, так как это будет препятствовать эвакуации мокроты из дыхательных путей. Применение сиропа Гликодин позволит оказать быструю симптоматическую помощь пациентам с сухим мучительным кашлем и хроническими заболеваниями органов дыхания, которые также сопровождаются сухим раздражающим кашлем. Гликодин отпускается из аптек без рецепта. Сироп Гликодин удобен в хранении и транспортировке в процессе реализации пациентам в аптеках, т.к. не утрачивает своей активности при температуре 25 oС в течение трех лет. Многие препараты, используемые в качестве средств для симптоматического лечения кашля, отпускаются из аптек без рецепта врача, но следует отметить, что самостоятельное лечение кашля возможно только на начальном этапе острых респираторных заболеваний; применение противокашлевых препаратов без консультации врача не должно превышать 35 дней, во всех остальных случаях требуется врачебная помощь.

Consilium

•

И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Медицинская наука — практике

БЕРЕМЕННОСТЬ

М. В. Майоров, Е. А. Жуперкова

«Fabulis non expletur venter» («Баснями желудок не наполняется», лат.) Болезни пищеварительной системы у беременных встречаются достаточно часто, т. к. в связи с развитием ряда нейроэндокринных и метаболических изменений деятельность органов пищеварения также меняется. Отмечается снижение секреторной и моторной функций желудка, повышение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, нарушение двигательной функции желчевыделительной системы, кишечника и т. д. Изменяется и клиническое течение заболеваний органов пищеварения. Например, у большинства беременных отмечается ремиссия язвенной болезни, но, например, рефлюкс-эзофагит и хронический холецистит нередко обостряются, появляются факторы риска развития аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно беременность не влияет на течение и прогноз уже имеющихся заболеваний ЖКТ, а неблагоприятное влияние болезней пищеварительной системы на плод обычно опосредовано через нару-

шение усвоения питательных веществ. Так, многие болезни ЖКТ, особенно хронические, сопровождаются нарушениями всасывания, что повышает риск внутриутробной задержки развития плода. Тошнота и рвота наблюдаются у 85 % беременных. Симптомы выражены в разной степени — от легкой тошноты и периодической рвоты (тошнота и рвота беременных) до тяжелой рвоты (неукротимая рвота беременных), нередко требующей госпитализации. Кроме беременности, тошнота и рвота могут быть вызваны другими причинами. Если тяжесть симптомов нарастает, необходимо исключить тиреотоксикоз, гепатит, острые заболевания органов брюшной полости. Лечение. Рекомендуют частые приемы пищи, малыми порциями. Прав был Цицерон, утверждавший: «Magna pars libertatis est bene moratus venter» («Желудок, довольствующийся немногим, освобождается от очень многого», лат.). Употребляют продукты, богатые

углеводами (сухое печенье, гренки). Исключают жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Если эти меры неэффективны, назначают медикаментозное лечение. Тошнота и рвота беременных обычно возникает на сроке 6-16 недель и часто проходит самостоятельно; очень редко симптомы сохраняются до конца беременности. Для лечения применяют блокаторы дофаминовых рецепторов и H1-блокаторы, учитывая возможность их побочных действия на плод. При неэффективности лечения назначают метоклопрамид, домперидон, а при упорной рвоте — дроперидол (только в условиях стационара). Неукротимая рвота беременных часто требует госпитализации, поскольку сопровождается выраженными метаболическими нарушениями. Причины ее неизвестны; в отдельных случаях удавалось проследить связь с эмоциональным перенапряжением, особенностями характера женщины, а также

№3 / март 2012 •

врачи высшей категории, Е. А. Лапшина (ХНМУ)

Современная фармация

•

(Харьковская городская поликлиника № 5), О. Л. Черняк, канд. мед. наук (кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО),

53

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация №3 / март 2012 •

54

с количеством родов. Неукротимая рвота беременных обычно сопровождается обезвоживанием и электролитными нарушениями. При обследовании исключают тиреотоксикоз, пузырный занос и гепатит. Лечение. При длительной рвоте вводят фолиевую кислоту (3 мг/сут внутрь), тиамин и другие витамины группы B. Препараты витаминов добавляют в растворы для внутривенного введения (до нормализации питания). В больничных условиях на 24–48 ч отменяют прием пищи, жидкости и лекарственных препаратов внутрь. Для возмещения ОЦК и частичной компенсации энергетических затрат внутривенно вводят растворы Рингера с лактатом и 5 % глюкозы. Регулярно вводят противорвотные средства — ректально или парентерально. После прекращения тошноты и рвоты и появления аппетита больной начинают давать жидкую пищу. Позже добавляют сухое печенье, гренки и постепенно вводят другую твердую пищу. Противорвотные средства продолжают давать внутрь, при стойкой рвоте назначают парентеральное питание. Хронический гастрит и беременность. Хронический гастрит — заболевание, вызванное воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и нарушениями выработки соляной кислоты. Наряду с неприятными и болевыми ощущениями, желудочными и кишечными расстройствами, вызываемыми приемом пищи или нервными нагрузками, у больных часто отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, общая слабость, снижение артериального давления. Хронический гастрит не имеет специфических симптомов, его клиническая картина отличается большим разнообразием. В большинстве случаев отмечаются боли в подложечной области и диспепсия — тошнота, рвота, отрыжка,

расстройство стула. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью чаще наблюдаются явления желудочной диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота) и кишечной диспепсии (метеоризм, урчание в животе, нарушение стула). При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией желудочного сока (формах, наиболее часто встречающихся в молодом возрасте) преобладают боли. Чаще всего возникают повторяющиеся боли в верхней части живота. В основном это боли в подложечной области, вокруг пупка или в правом подреберье, возникают после еды, нередко связаны с определенным видом пищи, реже появляются натощак, ночью или же вне зависимости от еды. Боль может быть умеренной, порой сильной. При повышенной выработке желудком соляной кислоты боль обычно сильная, при пониженной — слабая. Боль становится сильнее при растяжении стенок желудка обильной пищей. Предрасполагающими факторами хронического гастрита являются: zz стресс, ведущий к нарушению естественного биологически обусловленного ритма жизни (работа в ночное время суток, отсутствие полноценного ночного сна), неприятности на работе, в семье и др.; zz условия питания (нерегулярное, несбалансированное питание «на ходу», «перекусы», еда «всухомятку»), прием недоброкачественной пищи, курение, злоупотребление блюдами, в состав которых входят очищенные злаки, рафинированные масла, присутствие в продуктах консервантов, эмульгаторов, в животной пище — гормонов и антибиотиков, инфицирование бактериями Helicobacter pylori. У 75 % женщин, страдающих хроническим гастритом, заболевание обостряется во время бе-

ременности. Как правило, у них развивается ранний токсикоз — рвота беременных, причем часто она затягивается до 14–17 недель и может протекать тяжело. Хронический гастрит не является противопоказанием для беременности. Несмотря на то, что в период обострения заболевания женщина испытывает дискомфорт и значительное ухудшение самочувствия, непосредственно на течение беременности и на плод обострения хронического гастрита не влияют. При обострении заболевания женщине назначают постельный режим и диету. Питание рекомендуется дробное (5–6 раз в день), пищу вначале готовят в полужидком виде, без поджаривания, ограничивают поваренную соль и углеводы (сахар, варенье, кондитерские изделия), обладающие сокогонным действием бульоны. Рекомендуются молоко, слизистые или молочные супы из круп, яйца всмятку, мясные или рыбные фрикадельки, кнели, сливочное масло, творог, кефир, овощное рагу, свежие фрукты и овощи. По мере улучшения состояния диету расширяют, включают отварные рыбу и мясо, отварной картофель, макаронные изделия, постную ветчину, докторскую колбасу, любые каши, некислую сметану, сыр. Даже при переходе на нормальное питание рекомендуется исключить из рациона копчености, острые приправы, жареные блюда, которых, впрочем, следует избегать всем беременным. Беременным с нормальной или повышенной кислотностью желудочного сока рекомендуют употребление минеральных вод: «Боржоми», «Смирновской», «Славяновской», «Джермук» по 150–300 мл 3 раза в день через 1,5–2 ч после приема пищи, так как этим уменьшается время действия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка. При хроническом гастрите с пониженной кислотностью используют воду типа «Миргородской», «Ессентуки» № 4, 17 или «Арзни».

Медицинская наука — практике • Consilium

бу, острые приправы, кислые фрукты (лимоны), ягоды, овощи с грубой клетчаткой (белокочанная капуста, лук репчатый). Напитки употреблять не горячими, крепкий чай и кофе нежелательны. Последний прием пищи рекомендуется не позже 3 часов до сна, а после еды не следует принимать горизонтальное положение в тече-ние 30–40 мин. Головной конец кровати должен быть приподнят на 15–20 см. Противопоказана сдавливающая одежда. Антациды и сукральфат безопасны во время беременности, поскольку не всасываются из желудка и не попадают в системный кровоток, однако, антациды могут препятствовать всасыванию железа. Не следует принимать препараты, содержащие натрия гидрокарбонат, в частности, питьевую соду. Системная антисекреторная терапия обычно включает H2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин), которые предпочтительнее ингибиторов протонной помпы, поскольку имеется больше данных о безопасности их использования в период беременности. В случае необходимости лансопразол является более безопасным ингибитором протонной помпы во время беременности (класс Б). Также имеются сведения о высокой эффективности и безопасности пантопразола (пульцет) в дозе 40 мг 1 раз в сутки. Прогноз

•

у 52 % только в первом триместре беременности, у 24–40 % — продолжается во втором триместре беременности, и у 9 % — остается и в третьем триместре. Патогенез заключается в комбинации механических и внутренних факторов: повышенная подвижность пищевода, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличение внутрибрюшного давления, производимого беременной маткой. Изжога и регургитация являются кардинальными симптомами ГЭРБ, диагностическая оценка состоит в тщательном изучении анамнеза и физикального обследования. Дополнительные исследования используются достаточно редко (эндоскопия проводится только у беременных с осложнениями ГЭРБ). Лечение включает модификацию образа жизни и соответствующий пищевой режим. Принимать пищу следует 5–6 раз в сутки и небольшими порциями, в рацион следует включать продукты, обладающие щелочными свойствами (творог, яйца всмятку, паровые омлеты, нежирное мясо, сливочное и растительное масло). Овощи целесообразно употреблять отварными, дополнительно протирать, готовить пюре; полезны свекла и чернослив, препятствующие запорам. Следует полностью исключить копченую колбасу, кетчуп, уксус, майонез, жирные мясо и ры-

Современная фармация

Больным гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуются также лекарственные травы, которые подавляют воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию: листья подорожника, полынь, чебрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник и др. Из этих трав готовятся настои. При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно применяют такие препараты, как альмагель, фосфалюгель по 1–2 дозированной ложечки 3 раза в день за 30–40 мин до еды. Их использование обусловлено тем, что эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в результате агрессивного воздействия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку при ослаблении ее защитных механизмов. Эти препараты обволакивают слизистую желудка, защищая ее; боли обычно снимаются на 3–4-й день. Важно заметить, что хронический гастрит не влияет на сроки и методы родоразрешения, так же как и на развитие плода. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), основным симптомом которой является изжога, весьма часто наблюдается во время беременности. Отмечается у 30–50 % беременных, из них —

№3 / март 2012 •

Лекарственное лечение беременных, страдающих хроническим гастритом, имеет свои особенности. Устранение хеликобактерной инфекции во время беременности не производится, поскольку нежелательно применение препаратов, используемых с этой целью. При выраженном обострении хронического гастрита можно использовать противовоспалительное действие гастрофарма (по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды), маалокс, обладающий антацидным и обезболивающим действием, назначается в таблетках или в виде суспензии через 1 час после еды. Спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа) ликвидируют боли, церукал (метоклопрамид) регулирует двигательную функцию желудка, устраняет тошноту и рвоту. Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной желудочной секрецией используются также настои лекарственных растений, обладающих противовоспалительным, болеутоляющим, обволакивающим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел, седативные средства (корень валерианы, трава пустырника). Настой готовят следующим образом: 2–3 столовые ложки сбора трав заливают 500 мл крутого кипятка, настаивают в теплом месте 30 минут, затем процеживают. Можно добавить мед по вкусу. Пьют настой в теплом виде по 1/2 стакана 5–6 раз в день после еды.

55

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация №3 / март 2012 •

для беременных с ГЭРБ вполне благоприятен, однако, при последующих беременностях эти явления часто повторяются. Язвенная болезнь встречается у 1 из 4000 беременных. Эти данные могут быть занижены, поскольку диагностика язвенной болезни во время беременности затруднена. Клинические проявления язвенной болезни включают тупую, ноющую боль в эпигастрии, иногда с иррадиацией в спину. Боль обычно проходит после приема пищи или антацидов. Иногда бывает рвота с примесью неизмененной или измененной крови (последняя имеет вид кофейной гущи). Назначают гастроскопию, позволяющую подтвердить диагноз, а также провести дифференциальную диагностику между язвенной болезнью и другими состояниями, требующими лечения. Лечение. Назначают антациды, сукральфат и H2-блокаторы. Жидкие антациды применяют в дозе 30 мл внутрь каждые 2 – 3 ч. Перед назначением сукральфата или H2-блокаторов обязательно проводят гастроскопию. Сукральфат представляет собой основную алюминиевую соль октасульфата сахарозы. При попадании в желудок препарат образует на области дефекта слизистой оболочки защитную пленку, препятствующую действию пепсина и стимулиру-

ющую образование бикарбоната. Сукральфат применяют в случае, если лечение антацидами неэффективно. Препарат назначают внутрь по 1 г за 1 ч до приема пищи и перед сном. Антациды можно принимать не ранее, чем через 1 ч после приема сукральфата. Побочное действие препарата — запоры.

H2-блокаторы — циметидин, ранитидин и фамотидин обратимо связываются с H2-рецепторами обкладочных клеток слизистой желудка и подавляют секрецию желудочного сока. В настоящее время эти препараты не рекомендуется широко использовать во время беременности. При язвенной болезни, плохо поддающейся лечению, на фоне инфекции Helicobacter pylori вне беременности назначают антимикробную терапию: антимикробные средства (тетрациклин, метронидазол и др.) комбинируют с препаратами висмута. Перед началом лечения исключают другие поражения слизистой, в частности злокачественные новообразования желудка. Беременным этот метод лечения не рекомендуется, поскольку тетрациклины при беременности противопоказаны, а действие других антимикробных средств на плод недостаточно изучено. Осложнения. При желудочнокишечном кровотечении резко повышается риск гибели плода и развития осложнений у матери. Мас-

сивное кровотечение во время беременности — показание к экстренному хирургическому вмешательству. Кишечные инфекции у беременных распространены так же, как и среди населения в целом. Чаще всего они обусловлены бактериями или вирусами и протекают в виде острого гастроэнтерита. Симптомы гастроэнтерита — схваткообразная боль в животе, стул с примесью крови и слизи. Понос, как правило, необильный. Может отмечаться лихорадка. Трансплацентарного заражения не происходит, поскольку возбудитель обычно не выходит за пределы кишечника. Гастроэнтерит, как правило, не оказывает влияния на плод за исключением случаев, сопровождающихся выраженными водно-электролитными нарушениями. Если понос продолжается более 24–48 ч, показаны следующие меры: а) исследование мазков кала на лейкоциты. Если лейкоциты в мазках кала отсутствуют, бактериальная инфекция маловероятна; б) посев кала на Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp. и Escherichia coli; в) исследование мазков кала на яйца гельминтов и простейшие (Entamoeba histolytica и Giardia lamblia). Чтобы обнаружить возбудителя, мазки исследуют не позднее нескольких часов после приготов-

«Диарея путешественников», вызванная Escherichia coli. Пути передачи инфекции — водный и пищевой. Слизистая кишечника поражается под действием как токсина, так и самого возбудителя. Заболевание обычно заканчивается самостоятельно. Лечение включает регидратацию. При тяжелой форме заболевания или бактериемии назначают антимикробную терапию (с учетом чувствительности возбудителя).

56

Медицинская наука — практике • Consilium •

оральный —при употреблении зараженной воды и несоблюдении личной гигиены. Развивается острый гастроэнтерит или паразитоносительство. Последнее сопровождается приступами метеоризма, болью в эпигастрии и частым стулом. Диагноз устанавливают при обнаружении трофозоитов и цист в кале или дуоденальном содержимом. Кал исследуют еженедельно. Для диагностики также используют твердофазный иммуноферментный анализ и метод непрямой иммунофлюоресценции. Лечение. Беременным назначают метронидазол — 2 г/сут внутрь в течение 3 сут. или 750 мг/сут внутрь в течение 5 сут. В связи с риском тератогенного действия препарат противопоказан в I триместре беременности.

Entamoeba histolytica вызывает амебиаз. Тяжесть клинических проявлений различна — от легкого недомогания до тяжелого поноса с примесью крови; встречаются случаи носительства. Источником инфекции, кроме человека, могут служить кошки, собаки и крысы. Механизм заражения фекальнооральный. Внекишечный амебиаз развивается в случае гематогенной диссеминации возбудителя и, чаще всего проявляется абсцессами печени, которые иногда прорываются в плевральную полость. Диагноз устанавливают при обнаружении в свежем кале трофозоитов или цист. Поскольку трофозоиты не встречаются у носителей, их обнаружение, как правило, свидетельствует об острой форме (или рецидиве) заболевания. В связи с тем, что трофозоиты быстро разрушаются, исследование кала проводят не позднее, чем через 1 ч после дефекации. Если результаты исследования кала неинформативны, применяют серологические методы: реакцию непрямой гемагглютинации и метод иммунодиффузии. Лечение. Во время беременности применяют метронидазол

Современная фармация

феникол вызывает апластическую анемию (в 1 из 30 000 случаев), беременным его назначают только в тяжелых случаях, вызванных возбудителями, устойчивыми к другим препаратам. У новорожденных может развиться весьма опасный так называемый «серый синдром» (серый цвет кожных покровов, вялость, гипотермия и артериальная гипотония). У беременных лечение носительства обычно проводят после родов, за исключением случаев обострения инфекции. Дизентерию вызывают Shigella spp., грамотрицательные микроорганизмы, которые поражают эпителий толстой кишки. Кроме того, бактерии выделяют энтеротоксин, вызывающий понос. В кале появляется примесь крови и слизи. Лечение включает регидратацию. Средства, подавляющие перистальтику, противопоказаны. При тяжелой форме заболевания назначают ампициллин по 1 г внутривенно 4 раза в сутки. В случае устойчивости возбудителя к ампициллину применяют хлорамфеникол. Пищевой токсикоз. Возбудитель — Staphylococcus aureus. Микроорганизм размножается в продуктах, чаще молочных, которые стоят в тепле, что приводит к накоплению энтеротоксина. Инкубационный период заболевания составляет несколько часов. Затем развиваются понос, тошнота и рвота (иногда — значительно выраженные). Поскольку поражение кишечника обусловлено только токсином, при исследовании кала лейкоцитов или эритроцитов не обнаруживают. Предположительный диагноз ставят на основании данных анамнеза (недавнее употребление молочных продуктов) и результатов лабораторных исследований — отсутствие роста патогенных микроорганизмов при посеве кала. Протозойные инфекции Лямблиоз — самая распространенная протозойная инфекция. Механизм заражения фекально-

№3 / март 2012 •

ления, исследование повторяют не менее 3 раз. Общие принципы лечения. При легком обезвоживании назначают обильное питье. При значительном обезвоживании или неэффективности пероральной регидратации показано внутривенное введение жидкостей. Критерием достаточной регидратации служит удельный вес мочи ниже 1,010. Бактериальные гастроэнтериты, как правило, не требуют антимикробной терапии и заканчиваются самостоятельно в течение нескольких суток. При назначении антимикробных средств без учета чувствительности возбудителя возрастает риск развития носительства. При протозойных инфекциях показана активная антимикробная терапия; средства, подавляющие перистальтику кишечника, противопоказаны. Сальмонеллезные инфекции. Пути передачи инфекции — водный и пищевой. Salmonella typhi вызывает брюшной тиф, Salmonellae paratyphi A и B вызывают паратифы. Другие виды сальмонелл служат возбудителями пищевых токсикоинфекций. Брюшной тиф встречается редко, однако, в мире существуют районы с высокой заболеваемостью. Клинические проявления паратифов и брюшного тифа сходны, но паратифы протекают легче. Опасность сальмонеллезных инфекций для беременных связана с обезвоживанием. Заражение плода — редкость. Классические проявления брюшного тифа: скудная розеолезная сыпь, длительная лихорадка, лейкопения и относительная брадикардия (число сердечных сокращений отстает от роста температуры). Лечение включает симптоматическую терапию и регидратацию. Назначают хлорамфеникол, ампициллин или цефалоспорины третьего поколения, например цефтриаксон. Для небеременных препарат выбора — хлорамфеникол 50 мг/кг/сут внутрь (принимают 4 раза в сутки). Поскольку хлорам-

57

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация №3 / март 2012 •

по 750 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–10 сут, паромомицин и хлорохин. Хлорамфеникол беременным назначают только при тяжелой форме заболевания. Этот препарат также применяется при тяжелых, устойчивых к другим лекарственным средствам формах брюшного тифа, менингита, вызванного Haemophilus influenzae, риккетсиозов (пятнистой лихорадке Скалистых гор, ку-лихорадке, сыпном тифе, эндемическом блошином тифе, болезни Брилла, цуцугамуши) и бруцеллезе. Гельминтозы. Особенности лечения гельминтозов у беременных. А. Цестодозы 1. Дифиллоботриоз. Назначают никлозмид, — 2 г внутрь однократно, празиквантел, паромомицин.

2. Эхинококкоз (одно- и многокамерный). Назначают мебендазол.

3. Тениаринхоз. Назначают никлозамид — 2 г внутрь однократно, празиквантел.

4. Тениоз. Назначают никлозамид, празиквантел, паромомицин.

5. Цистицеркоз. При поражении ЦНС назначают празиквантел, в тяжелых случаях — мебендазол.

Б. Нематодозы 1. Аскаридоз. Назначают мебендазол.

2. Анкилостомоз. Назначают мебендазол.

3. Энтеробиоз. Назначают пирвиний (5 мг/кг), мебендазол, в тяжелых случаях — тиабендазол.

4. Филяриатозы. Назначают мебендазол.

5. Некатороз. Назначают мебендазол.

6. Трихинеллезы. Назначают мебендазол.

В. Трематодозы 1. Клонорхоз, фасциолез, фасциолопсидоз, описторхоз, шистосомозы. Назначают празиквантел.

58

Хронические воспалительные заболевания кишечника включают болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Проявления этих заболеваний сходны, что нередко затрудняет диагностику. Хронические воспалительные заболевания кишечника чаще начинаются в возрасте от 15 до 35 лет. Распространенность составляет 1 на 1000 беременных. При болезни Крона возможно поражение как толстой, так и тонкой кишки с образованием глубоких язв, часто возникают свищи прямой кишки. При неспецифическом язвенном колите поражается только толстая кишка с образованием множественных сливающихся язв. Основной симптом обоих заболеваний — частый жидкий стул с примесью крови. Хронические воспалительные заболевания кишечника не влияют на фертильность. Данные об их влиянии на беременность противоречивы. Было высказано мнение, что хронические воспалительные заболевания кишечника, находящиеся в стадии ремиссии, не сопровождаются значительным увеличением риска осложнений (преждевременных родов, самопроизвольного аборта или врожденных пороков). С другой стороны, сообщалось, что у больных неспецифическим язвенным колитом чаще наблюдались преждевременные роды. Риск обострения во время беременности незначительно превышает таковой у небеременных. Обострение во время беременности повышает риск преждевременных родов и невынашивания. Тактика ведения. Исключают другие причины поноса и примеси крови в кале. Лечение обострений включает следующие меры: zz отдых кишечника. В течение нескольких суток больной разрешают принимать только лекарственные средства; zz кортикостероиды, преднизон или преднизолон сначала в клиз-

мах, затем 20– 60 мг/сут внутрь. Перед назначением кортикостероидов исключают паразитарные заболевания. Кортикостероиды не обладают тератогенным действием; zz сульфасалазин — 3–4 г/сут внутрь в 3– 6 приемов; zz регидратация путем внутривенного введения изотонических растворов глюкозы и электролитов; zz клизмы с сульфасалазином. Сульфасалазин не обладает тератогенным действием; zz парентеральное питание при тяжелом обострении. При тяжелых хронических воспалительных заболеваниях кишечника нередко показано хирургическое вмешательство, но в поздние сроки беременности его проведение весьма затруднено. Синдром раздраженной кишки характеризуется схваткообразной болью в животе, чувством распирания, метеоризмом, поносами, запорами или чередованием поносов и запоров. В отличие от других поражений кишечника, жалобы обычно появляются на фоне стресса или тревожного состояния. Еще один характерный признак — больные никогда не жалуются на то, что заболевание мешает им спать. Диагноз синдрома раздраженной кишки устанавливают только после исключения других заболеваний кишечника. Если клинические проявления усугубляются, проводят дополнительное обследование. Непереносимость лактозы — состояние, которое встречается в разных этнических группах. Легкая форма заболевания с частичным сохранением синтеза лактазы чаще наблюдается у выходцев из Центральной и Северо-Западной Европы. Непереносимость молочных продуктов повышает риск дефицита кальция. Суточная потребность этого элемента во время беременности и лактации составляет 1200 мг. Заболевание проявля-

Литература 1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода, Санкт- Петербург, СОТИС, 2003, 384 с.

2. Гилязутдинова З. Ш. (ред Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство., Москва, МЕДпресс, 1998, 448 с.

3. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях, Харьков, 1992, 191 с.

4. Давыдова Ю.В. Булик Л. М. Современные подходы к лечению гастроэзофагальной рефлюксной болезни у беременных // Здоровье женщины, 2010, № 2 (48), с. 88 -90.

5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство, БХВ – СанктПетербург, 1998, 352 с.

6. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ, 2007, 456 с.

7. Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в двух томах, пер. с англ., Москва, 1987.

8. Майоров М. В., Жученко С. И. Беременность и экстрагенитальная патология: заболевания печени и жёлчевыводящих путей // Провизор, 2009, № 22, с. 10 – 14.

9. Майоров М. В. Беременность и лактация - проблемы и особенности фармакотерапии //Провизор, 2001, № 11, июнь, с. 19 - 22.

10. Майоров М. В. Беременность без проблем. Профилактическая и лечебная фармакотерапия беременных. Вопросы целесообразности и безопасности, //Линия здоровья, Фармитэк, Харьков, 2005, с. 45 - 52.

11. Майоров М. В. Негинекологические лекарства в практике акушера-гинеколога // Новости медицины и фармации, 2006, № 7 (189), апрель, с. 26.

12. Медведь В. И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных, Киев, Авиценна, 2004, 168 с.

13. Михайленко Е. Т., Закревский А. А., Богдашкин Н. Г., Гутман Л. Б. Беременность и роды при хронических заболеваниях гепато - билиарной системы, Киев, Здоровье, 1990, 184 с.

14. Михайлов И. Б., Ярославский В. К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей, Санкт-Петербург, Фолиант, 2001, 256 с.

15. Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер. с англ., Москва, Практика, 1999, 703 с.

16. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, Москва, Триада - Х, 2003, 816 с.

17. Шехтман М. М., Бурдули Г. М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных, Москва, Триада - Х, 1997, 302 с.

18. Clark D. H. Pregnancy and peptic ulcer in women. Br. Med. J. 1:1254, 1953.

19. Rustig V. K. et al. Endoscopy in the Pregnant Patient. In V. K. Rustig, J. N. Cooper (eds.), Gastrointestinal and Hepatic Complications in Pregnancy. New York: Wiley, 1986.

20. Scott L. D. Gastrointestinal Disease in Pregnancy. In W. J. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice (3rd ed.).

Philadelphia: Saunders, 1994.

21. Peterson W. L. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. N. Engl. J. Med. 324:1043, 1991.

22. Jones P. F., McEwan A. B., Bernard R. M. Hemorrhage and perforation complicating peptic ulcer in pregnancy. Lancet 2:350, 1969.

23. Baird D. D. et al. Increased risk of preterm birth for women with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 99:987, 1990.

24. Fedorkow D. M. et al. Inflammatory bowel disease: A controlled study of late pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:998, 1989.

25. Baiocco P. J., Korelitz B. I. The influence of inflammatory bowel disease and its treatment on pregnancy and fetal outcome. J. Clin. Gastroenterol.

6:211, 1984.

26. Nielsen O. H. et al. Pregnancy in ulcerative colitis. Scand. J. Gastroenterol. 18:735, 1983.

27. Porter R. J., Stirrat G. M. The effects of inflammatory bowel disease on pregnancy: A case-controlled retrospective analysis. Br. J. Obstet.

Gynaecol. 93:1124, 1986.

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация

нарушение усвоения питательных веществ беременной. Так, многие болезни, особенно хронические, сопровождаются нарушениями всасывания, что повышает риск внутриутробной задержки развития. В связи с этим в процессе лечения тщательно следят за прибавкой беременной в весе и фетометрическими показателями. Осложнения кишечных инфекций включают хориоамнионит и преждевременные роды. Внутриутробное заражение наблюдается редко. Грамотное врачебное наблюдение беременных с заболеваниями ЖКТ, своевременная диагностика, правильное и эффективное лечение являются непременными условиями благоприятных исходов, ибо «Ea maxime conducunt, quae sunt rectissima» («Наиболее полезно то, что наиболее справедливо», лат.).

№3 / март 2012 •

ется кишечной коликой и поносом после приема молочных продуктов. Больные в большинстве случаев хорошо переносят небольшие количества пищи, содержащей лактозу. При полном исключении молочных продуктов из рациона либо употреблении диетического молока может возникнуть дефицит кальция. В таких случаях больным назначают препараты кальция. Болезни пищеварительной системы у беременных встречаются достаточно часто. Обычно беременность не влияет на их течение и прогноз. Исключение составляют хронические воспалительные заболевания кишечника, риск обострения которых несколько повышается во время беременности. Неблагоприятное влияние болезней пищеварительной системы на плод обычно опосредовано через

59

Менеджмент • Consilium • Современная фармация • №3 / март 2012

Кнутом или пряником:

как стимулировать сотрудников вашей аптеки работать лучше? М. Н. Кобец

канд. фарм. наук, ассистент кафедры менеджмента и маркетинга в фармации НФаУ, г. Харьков

Фармацевтический рынок Украины растет и еще как минимум лет пять будет наращивать свои объемы. Постоянно увеличивается количество аптек и соответственно провизоров — одной из ключевых должностей в фармации. Все это способствует перенасыщению рынка Украины фармацевтическими сотрудниками. Какие же стимулы необходимо использовать в работе провизора, чтобы удержать его в аптеке? На этот вопрос и попытаемся ответить в этой статье. На сегодняшний день рынок труда г. Харькова перенасыщен фармацевтами и провизорами. Происходит это по нескольким причинам. Первой является то, что в Харькове находится крупнейший и единственный в Украине Национальный фармацевтический университет и Фармацевтический колледж. Второй причиной является то, что наша молодежь и их родители, наконец-то поняли, что кроме юристов и экономистов существу-

60

ет важная профессия — провизор. Но, учитывая два этих фактора, мы получаем перенасыщенность трудовых ресурсов фармацевтической отрасли в г. Харькове. Спрос на работу превышает предложение, которое может дать трудовой рынок города. Учитывая это, руководители аптек не особо держатся за своих сотрудников, понимая, что в течение нескольких суток они найдут себя другого работника и, возможно, за меньшую оплату.

Менеджмент • Consilium • Современная фармация • №3 / март 2012

Но все мы прекрасно понимаем: есть «кадры», за которые держится именно работодатель, он заинтересован, чтобы они работали именно на него, а не на конкурента. Вот об этом мы и поговорим: как удержать ценного сотрудника в вашей аптеке? Какие же мотивы сегодня действительно значимы для первостольников? Какие стимулы могут заставить их работать лучше? Насколько актуальна разработка программ мотивации для аптек? Чтобы получить ответы на эти вопросы, было проведено анкетирование среди фармацевтов и провизоров, работающих в аптеках и аптечных пунктах г. Харькова. Предложив им выбрать, что именно может их мотивировать к работе именно в этой аптеке, мы получили следующие результаты. Для 95% работающих фармацевтов основным мотивом является финансовая сторона этого процесса, поскольку все мы меркантильные. Если задуматься и почитать законодательство Украины, то окажется, что права сотрудников аптеки нарушаются, начиная от количества рабочих часов в неделю, до оплаты ночникам, и при этом мы еще не вспоминаем про штрафы, которые незаконно накладываются на сотрудников аптек, так как штрафы могут взимать только государственные органы. Однако вернемся к нашей основной теме: как же удержать сотрудников, которые вам дороги, и заставить их работать лучше (больше зарабатывать для вас!).

Больше, чем у конкурента Начнем с того, что каждый труд должен достойно оплачиваться. Так что предлагаю вам постараться и узнать, какова заработная плата в других аптеках, на разных должностях и хотя бы сравнять их с ними, но если вы увеличите зарплату «ценному» сотруднику, хотя бы на 10%, это особо не отразится на вашем кошельке, зато сотрудникам будет невероятно приятно, так

61

Менеджмент •

Тщеславие еще никто не отменял. Тщеславие — стремление хорошо выглядеть в глазах окружающих, потребность в подтверждении своего превосходства, иногда сопровождается желанием слышать это от других людей. Но не путайте это с лестью. Не нужно ходить и говорить своим сотрудникам, что они такие умные, у них чистые халаты и т.д. Основной вашей задачей является умеренное удовлетворение тщеславия вашего персонала. Покажите им, что их мнение для вас важно, что они не просто кассиры, которые продают товар. Выслушивайте их, если они приходят к вам с какими-либо новациями или предложениями. Не обязательно внедрять это в жизнь, просто выслушайте и примите к сведенью, при этом не забудьте поблагодарить человека лично за то, что он не побоялся и пришел к вам с предложением. Можно, конечно, поблагодарить в присутствии персонала, но это может вызвать зависть и чувство неуверенности у других сотрудников.

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Есть куда расти

Consilium

как они уже знают, где и сколько платят. Большинство опрошенных первостольников считают, что смогли бы работать эффективнее, если бы от этого зависело их вознаграждение. Результаты их работы стали бы лучше, если бы руководство аптек расширило их полномочия и предоставило возможность самостоятельно принимать решения.

62

Также необходимо проводить тренинги и семинары для вашего персонала. Во-первых, это поднимет их профессиональный уровень, а во-вторых, этим вы показываете им, что вам не наплевать, знают они, что происходит на фармрынке или нет. Но тут есть особенности, которые обязательно нужно учесть. Первое — тренинги должны проводить профессионалы и компетентные люди, так как информация, которая неправильно подана или просто бесполезна для вашего персонала, ну, скажем, это они проходили на 5-м курсе, когда изучали фармакологию, может просто быть воспринята в «шты-ки» со словами «он что нас за идиотов держит!?» Так что при выборе тренеров будьте осторожны и для начала ознакомьтесь с курсом, который вы предлагаете для вашего персонала. Второе — не присутствуйте на тренингах для вашего персонала, ведь вы сами всего можете не знать и ситуация,

в которой вы будете выглядеть глупо, вам абсолютно не нужна. На вопрос, что вы большего всего цените в работе, опрошенные ответили, что взаимоотношения с коллегами имеют для большинства работников аптек первостепенное значение. Возможность проявить себя они не ценят, поскольку, видимо, никогда ее не имели. Для многих провизоров важна социальная сторона работы первостольника — помощь людям. Веской причиной для смены работы, по мнению провизоров харьковских аптек, может послужить конфликт с начальством. Главной причиной увольнения для первостольников остается предложение лучших условий труда, среди которых наибольшее значение имеет заработная плата, удобный график работы, близость места работы к дому, взаимоотношения в коллективе.

Фитотерапия при лечении ОРЗ Лекарственные растения в терапии простудных заболеваний

64

Пример лекарственного растительного сырья

Направления терапии

Современная фармация

•

Натур modern...

•

Фитотерапия

Gemmae Pinus silvestris — Почки сосны обыкновенной

5. Плоды фенхеля обыкновенного

5. Плоды калины обыкновенной

5. Корни аира болотного

5. Листья подорожника большого

Flores Tiliae cordatae — Цветки липы серцевидной

4. Трава зверобоя продырявленного

4. Плоды клюквы четырехлепестной

4. Плоды ежевики сизой

4. Цветки ромашки лекарственной

Fructus Rubi idaei — Плоды малины обыкновенной

3. Трава душицы обыкновенной

3. Плоды малины обыкновенной

3. Плоды смородины черной

3. Корни солодки голой

Flores Calendulae officinalis — Цветки календулы лекарственной

2. Листья эвкалипта

2. Листья брусники обыкновенной

2. Плоды клюквы болотной

2. Трава шалфея лекарственного

Антимикробное действие: 1. Почки сосны обыкновенной

1. Плоды малины обыкновенной

1. Цветки календулы лекарственной

Потогонное действие: 1. Цветки липы сердцевидной

Жаропонижающее действие:

Противовоспалительное действие:

Fructus Rosae cinnamomeaе — Плоды шиповника коричного

5. Плоды шиповника коричного

4. Листья подорожника

3. Листья крапивы двудомной

2. Цветы арники обыкновенной

1. Листья мать-и-мачехи

Иммунокоррегирующее действие:

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — это инфекционно-воспалительные болезни, протекающие с преимущественным поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, чаще всего в острой форме, и передающиеся воздушно-капельным путем.

Н.Ф. Орловецкая, Е.В. Блохина, Е.А. Орловецкая

Краткая характеристика заболеваня (нозологии)

•

Фитотерапия при лечении ОРЗ

№3 / март 2012

65

3 ст. ложки смеси заварить 2 стаканами кипятка, настоять 20 мин, процедить и пить отвар горячим как чай по 1-2 стакана на ночь

1 ст. ложку смеси заварить 2 стаканами кипятка, настоять 20 мин, процедить и пить по 0,25 стакана каждые полчаса

•

Современная фармация

•

Натур modern...

Готовые фитопрепараты

№3 / март 2012

Бальзам Золотая звезда (Вьетнам), Фиточай Ключи Здор. №14 пак.1.5 г №20 п/простуд. (Ключи Здоровья, Харьков), Бальзам «Вигор»(Ключи Здоровья Украина, Харьков), Фиточай «Доктор Селезнева» № 39 от простуды Новая Формация (Украина, Донецк), Сироп Алтея с чабрецом и эхинацеей (Биофлора Украина, Артемовск), Бронхиал с подорожником, чабрецом и витамином С ( Dr. Muller Pharma, Чеська Республика), Гербион (KPKA), Эвкалиптовый бальзам от простуды Др. Тайса (Германия), Идмупрет (Бионорика Германия), Аджиколд растительный сироп (Agio Pharmaceuticals Ltd», Індія), Эвкабал бальзам (Esparma Германия), Плантис имуно-плюс (Krauh Pharm Польша), Афлубин (Bittner Германия).

3 ст. ложки смеси заварить стаканом кипятка, настоять 20 мин, процедить и пить как чай 2-3 раза в день

Почки сосны — 2 ч, цветки липы 2 ч, трава душицы — 2 ч, цветки ромашки — 3 ч.

Фитотерапия проводится в комплексном лечении заболевания вместе с традиционными лекарственными средствами

2 ст. ложки смеси заварить 2 стаканами кипятка, нагревать 10 мин, процедить, пить как чай по 1-2 стакана

Ягоды малины — 1 ч, цветки липы — 1 ч., ягоды калины — 2 ч.

Ягоды малины — 2 ч, листья мать-и мачехи — 2 ч, трава душицы — 1 ч, ягоды смородины — 2 ч

Листья шалфея — 1ч, плоды аниса — 1 ч, почки сосновые — 1 ч, корень алтея — 2 ч, корень солодки — 2 ч, цветки календулы — 1 ч.

В почках сосны найдены эфирное масло (α-пинен, карен, терпинеол, лимонен, борнеол, борнилацетат), смола, горькие и дубильные вещества, крахмал, кислота аскорбиновая, каротин и метильные производные флавоноидов, фитонциды. В хвое сосны содержатся (0,1-0,3%) аскорбиновой и (3,8-13,7 мкг/г) кислоты пантотеновой.

Совместимость с аллопатичеким лечением

Особенности употребления сборов

Сборы на основе вышеуказанного сырья

Химический состав

В цветках липы содержится эфирное масло (до 0,1%), сесквитерпеноиды — фарнезол, эвгенол и гераниол; полисахариды, слизи ( основная группа БАВ 7-10%); моносахариды — галактоза, глюкоза, рамноза, арабиноза, ксилоза, галактуроновая кислота; флавоноиды (4-5%)

В ягодах малины содержатся вода (около 90 %), кислота салициловая, сахара (глюкоза, сахароза, фруктоза); пурины эфирные; азотистые вещества; органические кислоты (лимонная, фолиевая, яблочная — (5,1 мкг на 100 г ); каротин (провитамин А) — 0,07 мг; медь, железо, соли калия; а также витамины группы В: В1 (тиамин) — 0,06 мг на 100 г , В2 (рибофлавин) — 0,002 мг; витамин С (аскорбиновая кислота) – 25 мг, витамин Е (токоферол) — 1,0 мг, витамин Р (биофлавоноиды).

В цветочных корзинках календулы содержатся флавоноиды (до 4%), каротин, эфирное масло, горькие (до 10% календена) и дубильные вещества, смолы (около 3,5%), слизь, органические кислоты

•

Фитотерапия

4 чайные ложки смеси залить 2 стаканами кипятка и выдерживают 1 час, процеживают и пьют как чай по 0,5 стакана 3-4 раза в день

Плоды шиповника — 3 ч, ягоды смородины — 1 ч или ягоды рябины — 1 ч, листья крапивы двудомной — 3 ч, моркови — 3 ч.

Мякоть плодов содержит аскорбиновую кислоту, рибофлавин, каротин, филлохинон и биофлавоноиды (витамин Р). Кислоты аскорбиновой в сухих плодах — 2,46-5,20%, в сухой мякоти — 3,22-10,84%. В мякоти плодов в среднем содержится 9,75 мг на 100 г каротина, 14,1% пектиновых веществ, 1,5 % лимонной кислоты

Ex tempore • Натур modern...

• Современная фармация • №3 / март 2012

66

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ В ТЕРАПИИ

ПРОСТУДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Н. Ф. Орловецкая

канд. фарм. наук, доцент

О. С. Данькевич

канд. фарм. наук, доцент, кафедра технологии лекарств НФаУ

Целебные травы и растения, сотни наименований которых находятся в неисчерпаемой кладовой народной медицины, издавна привлекали к себе внимание человека. С начала возникновения медицины и до наших дней было испробовано множество растительных средств и методов лечения, при этом многие рецепты лечебных средств из растений, как окультуренных, так и дикорастущих, сохранились до настоящего времени Термин «фитотерапия» (лечение лекарственными растениями) впервые предложил французский врач Анри Леклерк. В народной медицине всех народов фитотерапия служила основным видом лечения. Только растительный мир мог дать человеку доступные лекарства, избавляющие его от многих заболеваний. Значительную часть заболеваний сегодня составляют хронические болезни, требующие длительного и непрерывного лечения. Мягкодействующие комплексные растительные препараты являются наиболее подходящими для этих целей, в том числе и для поддерживающей терапии между курсами основного лечения. В фитотерапии с лечебной или профилактической целью используют растения в целом или их отдельные части (корневища, корни, луковицы, клубни, листья, цветки, стебли, почки, коры, плоды и ягоды). Лекарственные растения применяют или в свежем виде, или в высушенном и измельченном состоянии, или в виде извлечений —

настоев, отваров, настоек, других вытяжек. В домашних условиях из растений готовят чаи, соки, полоскания, припарки, ванны, обтирания, примочки, мази и т.п. Современная фитотерапия также нередко отдает предпочтение многокомпонентным смесям — сборам, которые являются древней и наиболее простой формой использования лекарственных растений. Сборы представляют собой смеси высушенного измельченного лекарственного растительного сырья. Иногда в эти смеси входят соли, эфирные масла и другие лекарственные средства. В виде сборов лекарственные препараты применяют как для внутреннего, так и для наружного применения при лечении самых разнообразных заболеваний. Если раньше сборы готовили только в аптеках, то теперь значительная их часть готовится фармацевтическими фабриками и заводами, и эти сборы поступают в аптеки в готовом виде. Иногда сборы прессуют в виде пластинок

(брикетов) с насечками для деления на дозы. Технология сборов в основном состоит из таких процессов: измельчение лекарственного растительного сырья; просеивание; смешивание; добавление солей, эфирных масел и других лекарственных средств, прописанных в сборах.

Измельчение Характер измельчения зависит от структуры и вида растительного сырья. Существуют следующие правила измельчения различных частей растений: zz листья, травы, кору употребляют в резаном виде (режут ножницами, ножами, с помощью корнеи траворезок), плоды и семена раздавливают или растирают; zz корни и корневища толкут в механических ступках или раздавливают и растирают с помощью различных мельниц; zz цветки и мелкие соцветия целесообразно употреблять в цельном, неизмельченном виде, так как тонкостенная паренхима, образующая цветочную ткань, обычно не препятствует извлечению действующих. Для облегчения измельчения стремятся увеличить хрупкость сырья, что достигается сушкой перед измельчением до остаточной влажности 5-6%. В аптеки лекарственные растения поступают, как правило, в измельченном виде. Только в отдельных случаях возникает необходимость провести дополнительное измельчение некоторых растений.

В аптечных условиях смешивание измельченного сырья производят на листе бумаги или в широкой ступке, или фарфоровой чашке при помощи шпателя, лопатки и др. Причем сначала смешивают растительные материалы, прописанные в меньших количествах, а потом постепенно добавляют прописанные в больших количествах.

Введение солей Соли нельзя вводить в сбор непосредственным смешиванием с растительным сырьем. Если в состав сборов входят растворимые соли, из них готовят водный или спиртовый насыщенный раствор, которым опрыскивают сбор при помощи пульверизатора с последующим высушиванием при температуре 40 оС до полного удаления воды или спирта.

Введение эфирных масел и спирторастворимых веществ Камфора, ментол и подобные им вещества, а также эфирные масла прописывают в составе

Приготовление дозированных сборов, в состав которых входит сильнодействующее лекарственное сырье, отличается тем, что каждую отдельную дозу сбора (количество на один прием) готовят и отпускают в отдельном пакете. В осенне-зимний период при частых простудных заболеваниях, которые сопровождаются повышением температуры, слабостью, для симптоматического лечения, при-меняют листья шалфея, малины, плоды черной смородины и шиповника.

Rp: Fol. Salviae Fol. Rubi Fructi Rosae caninae Fructi Ribi nigri ana 20,0 Ol. Menthae gtts. XV M. f. species.

D. S. 2 дес. ложки на стакан кипятка; настаивать 30 минут в теплом месте и процедить. Выпить за 2 приема. Для приготовления этого сбора необходимо: Шаг 1. Измельчить листья шалфея и листья малины до частиц размером не более 5 мм. Шаг 2. Взвесить по 20,0 г плодов шиповника, плодов черной смородины, листьев шалфея и листьев малины. Шаг 3. Смешать в большой ступке плоды шиповника и плоды черной смородины.

Ex tempore • Натур modern...

•

Дозированные сборы

2

Современная фармация

Смешивание

1

•

Размер частиц измельченного растительного материала определяется просеиванием через соответствующие сита. Величина частиц растительного материала часто определяется назначением сбора. Так, например, растительное сырье в сборах для приготовления настоев и отваров должно иметь следующий размер частиц: листья и травы 4-6 мм, кожистые листья — не более 1 мм; стебли, кора, корневища и корни — не более 3 мм; плоды и семена — не более 0,5 мм. Наличие пыли часто приводит к получению недоброкачественных сборов. Поэтому все виды растительного сырья после измельчения должны быть очищены от пыли, что обычно проводится путем его просеивания через сито с размером частиц 0,2 мм.

сбора, как правило, в малых количествах, поэтому равномерное распределение этих веществ в массе сбора может быть достигнуто только путем введения их в виде раствора в 90% спирте этиловом в соотношении 1:10. Сбор раскладывают тонким слоем на стеклянной пластинке или помещают в фарфоровую чашку, растительный материал опрыскивают полученным раствором из пульверизатора, после чего сушат сбор на открытом воздухе до удаления спирта при частом перемешивании сбора.

№3 / март 2012

Просеивание

3

4 67

Ex tempore • Натур modern...

5

6

6а

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

4а

Шаг 4. Поочередно добавить к смеси листья шалфея и листья малины. Шаг 5. Тщательно перемешать сырье в ступке большим шпателем. Шаг 6. В пробирке приготовить смесь из 15 капель мятного масла и 2 мл 90% спирта этилового. Шаг 7. Опрыскать сбор полученным раствором из пульверизатора и подсушить сбор на воздухе при частом перемешивании. Шаг 8. Упаковать готовый сбор в полиэтиленовый пакет и поместить в картонную коробку. Шаг 9. Оформить к отпуску. Из полученного сбора в домашних условиях готовят водное извлечение (как указано в рецепте) и применяют для облегчения состояния при простудных заболеваниях. Будьте здоровы!

68

Литература

7

8

8а

9

1. Гоменюк Г.А., Даниленко В.С. 700 рецептов фитотерапии. — К.: Б.И., 1995. — 84 с.

— Серия: Здоровье вашему дому — Сборник №1.

2. Лекарственные растения. Универсальный справочник / Сост. Л. Солнцева, О. Волченкова. — Челябинск: Изд-во «Аркаим», 2003. — 358 с.

3. Лікарські рослини. Енциклопедичний довідник / За ред. А.М. Гродзінського.

— К.: Укр. енцикл., 1992. — 544 с.

4. Носов А.М. Лекарственные растения. — М.: Изд-во ЭКСМО, 2003. — 350 с.

5. Орехов В.К. Зеленая аптека. — Симферополь: Бизнес-информ, 1997. — 432 с.

6. Протасеня Н.И., Василенко Ю.В. Лекарственные сборы: 600 рецептов лечения наиболее распространенных болезней лекарственными травами. — Симферополь: Таврида. — 1992. — 351 с.

7. Растения для нас: Справ. изд. К.Ф. Блинова, В.В. Вандышев, М.Н. Комарова и др.; Под ред. Г.П. Яковлева и К.Ф. Блиновой. — Спб.: Учеб. книга, 1996. — 654 с.

8. Солодовниченко Н.М., Журавльов М.С., Ковальов В.М. Лікарська рослинна сировина та фітопрепарати. — Х.: Вид-во НфаУ; «Золоті сторінки», 2001. — 408 с.

9. Травник. Рецепты народной медицины / Сост. Б.Воробьев. — Х.: МЧФ «Грампус Эйт» Ростов-на Дону: Изд-во «Феникс», 1997. — 496 с.

Законодательство Про затвердження Переліку товарів, які мають право закуповувати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи

Про затвердження Переліку товарів, які мають право закуповувати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи

Законодательство № 3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон •

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Відповідно до Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України від 13.04.2011 № 457, та з метою упорядкування обігу товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Перелік товарів, які мають право закуповувати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи, що додається.

2. Уважати таким, що втратив чинність наказ Міністерства охорони здоров’я України від 26 11.2004 № 577 «Про затвердження переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 08.12.2004 за № 1564/10163.

3. Управлінню розвитку фармацевтичного сектору галузі охорони здоров’я подати наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Моісеєнко Р. О.

5. Наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Віце-прем’єр-міністр України — Міністр Р. В. БОГАТИРЬОВА

Перелік товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи 1. Вироби медичного призначення, медична техніка, оптика.

2. Предмети та засоби особистої гігієни (засоби для догляду за ротовою порожниною, засоби для гоління

70

та після гоління, мило туалетне, шампуні, гігієнічні серветки тощо.

3. Природні та штучні мінеральні води, столова питна вода.

4. Косметичні засоби (креми, солі, лосьйони, еліксири тощо) за винятком парфумів та декоративної косметики.

5. Функціональні харчові продукти, харчові продукти для спеціального дієтичного споживання (у тому числі дитяче харчування, харчування для спортсменів та осіб похилого віку), дієтичні добавки, фруктові та овочеві соки, нектари, напої, не віднесені до дієтичного/ дитячого харчування тощо.

6. Репеленти (у тому числі електричні пристрої для використання змінних картриджів з репелентами).

7. Дезінфікуючі засоби.

8. Прилади для контролю та регуляції мікроклімату середовища (іонізатори та зволожувачі повітря, термометри).

9. Пристрої для доочистки питної води та змінні фільтри-картриджі до них.

10. Предмети догляду за немовлятами, що не зареєстровані як вироби медичного призначення.

11. Література з питань медицини, фармації та здорового способу життя.

12. Спеціальний одяг для працівників медицини та фармації.

13. Товари для осіб з обмеженими фізичними можливостями. Примітка. Придбання та торгівля зазначеними товарами здійснюється аптечними закладами та їх структурними закладами за умови забезпечення окремого від лікарських засобів їх зберігання та наявності свідоцтва про державну реєстрацію в Україні чи санітарно-гігієнічний висновок МОЗ, видані в установленому порядку.

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА до проекту наказу Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи» 1. Обґрунтування необхідності прийняття акта Проект наказу «Про затвердження Переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи» (далі — проект наказу), яким пропонується затвердити Перелік товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи,

Р. О. МОІСЕЄНКО

«Про затвердження переліку товарів, які мають право придбавти та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи» Проект наказу Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи» підготовлено відповідно до Положення, затвердженого Указом Президента України, від 13.04.2011 № 457 та з метою упорядкування обігу товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи.

Законодательство •

АНАЛІЗ РЕГУЛЯТОРНОГО ВПЛИВУ Проекту наказу Міністерства охорони здоров’я України

Современная фармация

•

Перший заступник Міністра

Лекарство и закон •

Прийняття акту сприятиме забезпеченню доступності населення до необхідних товарів. Прийняття акту не потребує додаткових фінансових витрат з Державного бюджету України. Можливої шкоди у разі настання очікуваних наслідків дії акта не передбачається.

11. Прогноз результатів Прийняття наказу Міністерства охорони здоров’я України дозволить упорядкувати обіг товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи та сприятиме раціональному використанню наявних площ аптечних закладів.

№ 3 / март 2012

розроблений Міністерством охорони здоров’я України відповідно до Положення, затвердженого Указом Президента України від 13.04.2011 № 457, та з метою упорядкування обігу упорядкування обігу товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи.

2. Мета і шляхи її досягнення Метою даного проекту наказу є затвердження Переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи, упорядкування обігу товарів, зокрема, затверджених Переліком у новій редакції, визначення умов зберігання і відпуску цих товарів. Проект наказу стосується усіх аптечних закладів та надасть змогу суб’єктам господарювання раціонально використовувати їх площі.

3. Правові аспекти У сфері правового регулювання діють Закони України «Основи законодавства про охорону здоров’я», «Про лікарські засоби» та Положення про Міністерство охорони здоров’я України, наказ Міністерства охорони здоров’я України від 26.11.2004 № 577 «Про затвердження переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи».

4. Фінансово-економічне обґрунтування Реалізація проекту наказу «Про затвердження Переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи» не потребує додаткових видатків з Державного бюджету України.

5. Позиція заінтересованих органів Проект наказу потребує погодження з Міністерством економічного розвитку і торгівлі України, Державною службою України з лікарських засобів та підлягає державній реєстрації в Міністерстві юстиції України.

6. Регіональний аспект Проект наказу не стосується розвитку адміністративно-територіальних одиниць України.

7. Запобігання корупції Проект акту не містить ризики вчинення корупційних правопорушень та не потребує проведення громадської антикорупційної експертизи.

8. Громадське обговорення Проект наказу оприлюднено на офіційному веб-сайті Міністерства охорони здоров’я України www.moz.gov.ua.

9. Позиція соціальних партнерів Проект наказу не стосується соціально-трудової сфери.

10. Оцінка регуляторного впливу Проект акту є регуляторним актом та відповідає принципам державної регуляторної політики.

1. Визначення та аналіз проблеми, яку пропонується розв’язати шляхом державного регулювання У зв’язку із втратою чинності постанови Кабінету Міністрів України від 17.11.2004 № 1570 «Про затвердження Правил торгівлі лікарськими засобами в аптечних закладах» та ініціюванням Аптечної професійної асоціації щодо розширення Переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи, затвердженого наказом МОЗ України від 26.11.2004 № 577, з метою раціонального використання наявних площ

71

№ 3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон •

Законодательство

Таблиця 1

72

Сфери впливу

Вигоди

Витрати

Дотримання вимог проекту наказу МОЗ «Про затвердження переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи»

відсутні

Раціональне використання наявних площ аптечних Інтереси суб’єктів господарювання закладів та їх структурних підрозділів і покращення фінансового стану аптечних закладів.

відсутні

Інтереси громадян

відсутні

Інтереси Держави

Забезпечення доступності до необхідних товарів.

аптечних закладів, Міністерством охорони здоров’я розроблений проект наказу Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Переліку товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи».

2. Цілі і завдання прийняття пропонованого акта Набуття чинності зазначеного наказу дозволить законодавчо розширити перелік товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи, що дозволить раціонально використовувати наявні площі аптечних закладів і сприятиме покращенню забезпечення населення необхідними товарами. Проектом наказу визначено Перелік товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи, окрім лікарських засобів.

3. Оцінка альтернативних способів досягнення зазначених цілей Першим альтернативним способом є залишення нормативної бази з зазначеного питання. Другий спосіб — внесення змін до діючої нормативно-правової бази. Єдиним способом досягнення поставлених цілей є внесення змін до діючої нормативно-правової бази, що і пропонується даним проектом.

4. Опис механізмів і заходів для вирішення проблеми Проектом наказу передбачено затвердити Перелік товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи, та забезпечити відокремлені місця зберігання і відпуску цих товарів. Цей регуляторний акт відповідає потребам у розв’язанні визначеної проблеми та принципам державної регуляторної політики.

5. Оцінка можливості впровадження і виконання вимог акта З моменту впровадження в дію наказу, виконання його вимог буде забезпечено як з боку держави —

МОЗ України, так і з боку суб’єктів господарювання, що здійснюють торгівлю лікарськими засобами, у разі зацікавленості останніх у розширенні асортименту товарів, які мають право придбавати та продавати аптечні заклади та їх структурні підрозділи. Виконання вимог акту з боку МОЗ — на підставі Переліку буде проводитись контроль фармацевтичних (аптечних) закладів в частині дозволеного для відпуску асортименту товарів.

6. Очікувані результати Прийняття наказу МОЗ дозволить розширити Перелік товарів, дозволених до відпуску з аптечних закладів та їх структурних підрозділів. Дивись табл. 1.

7. Строк дії регуляторного акта Акт набирає чинності з дня опублікування. Строк дії регуляторного акта необмежений. Зміни до цього акта вноситимуться у разі внесення змін до чинного законодавства.

8. Показники результативності акту Розмір надходження до державного та місцевих бюджетів цільових фондів — реалізація акта не передбачає додаткових надходжень та втрат державного та місцевих бюджетів. Рівень поінформованості з нормами Проекту наказу оцінюється як середній, що забезпечувалося його оприлюдненням на офіційному сайті МОЗ України www.moz.gov.ua.

9. Заходи для відстеження результативності акта Базове відстеження результативності вищезазначеного регуляторного акта буде здійснюватись до набрання чинності цим актом шляхом збору пропозицій і зауважень та організації проведення їх аналізу. Повторне відстеження планується здійснити через рік після набуття чинності регуляторним актом, у результаті якого відбудеться порівняння показників базового і повторного відстеження. Перший заступник Міністра

Р. О. МОІСЕЄНКО

Синдром «Русалочки»

Острая боль в суставах и мышцах: чем помочь?

Цветок, побеждающий страх и тревогу Секрепат форте — активная защита против изжоги

Я изготовлю тебе питье, ты возьмешь его, поплывешь с ним к берегу еще до восхода солнца, сядешь там и выпьешь все до капли; тогда твой хвост раздвоится и превратится в пару стройных, как сказали бы люди, ножек. Но тебе будет так больно, как будто тебя пронзят острым мечом. Зато все, кто тебя увидит, скажут, что такой прелестной девушки они еще не встречали! Ты сохранишь свою плавную походку — ни одна танцовщица не сравнится с тобой, но помни: ты будешь ступать как по острым ножам, и твои ноги будут кровоточить. Вытерпишь все это? Тогда я помогу тебе, — сказала ведьма Русалочке. Г. Х. Андерсен. «Русалочка» Наталья Земляная

мл. научный сотрудник ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского НАМН Украины», г. Харьков

Optimum medicamentum — лучшее лекарство №3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

СИНДРОМ «РУСАЛОЧКИ»

74

Конечно, все помнят эту романтическую историю, рассказанную великим датским сказочником Гансом Христианом Андерсеном. Пожалуй, в детстве все сочувствовали бедной Русалочке, которой так тяжело давалась жизнь на земле. А ведь ежедневно подвиг Русалочки повторяют миллионы людей, и не просто во имя любви, а ради самой жизни. Современные эндокринологи, не колеблясь, поставят Русалочке синдром диабетической полинейропатии (ДПН), третью стадию, с развитием диабетической стопы. Диабетическая нейропатия — тяжелое метаболическое расстройство, одно из составляющих самой рас-

Метаболические заболевания — состояние, в котором нормальные метаболические процессы нарушены чаще всего вследствие отсутствия определенного фермента или его недостаточности. К ним относят ожирение, гиперлипопротеинемию, подагрy, сахарный диабет и многие другие. Основные группы: zz zz zz zz zz zz zz zz zz zz

нарушения углеводного обмена; нарушения обмена отдельных аминокислот; нарушения обмена органических кислот; нарушения окисления жирных кислот и митохондриального обмена; нарушения метаболизма порфиринов; нарушения обмена пуринов и пиримидинов; нарушения стероидного обмена; нарушения функций митохондрий; нарушения функций пероксисом; лизосомальные болезни накопления.

Часовой механизм нейропатической бомбы Полинейропатия характеризуется диффузным поражением нервных волокон, независимо от того, в состав какого нерва они входят. Особенностью течения является нередкая комбинация разных форм поражения периферической нервной системы, поэтому выделить «чистые формы» возможно не всегда. Первопричиной развития ДПН является гипергликемия — полная или частичная недостаточность гормона инсулина, приводящая к избыточному количеству глюкозы в крови. Гипергликемия приводит к повреждению нервной

NO, сопровождающемуся снижением реактивности сосудов и развитием ишемии [2, 3]. Конечным путем развития полинейропатии может быть торможение транспорта веществ в нервной ткани, что в итоге вызывает аксональную дегенерацию и демиелинизацию нервных клеток. При этом скорость проведения импульсов значительно уменьшается, фактически происходит постепенное разрушение нервной системы.

Три шага по острию ножа В клинической практике выделяют три основные стадии ДПН. Наиболее ранними проявлениями полинейропатии является ослабление вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов. С прогрессированием заболевания на второй стадии возникают острые поражения отдельных нервов: бедренного, седалищного, локтевого, глазодвигательного. Пациенты жалуются на боли, нарушения чувствительности и парезы мышц, иннервируемых соответствующими нервами. На третьей стадии происходит поражение многих нервов

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний •

ткани за счет различных механизмов. Одним из них является избыточное образование активных форм кислорода — свободных радикалов, превышающее возможности естественных антиоксидантных систем организма (окислительный стресс). Чувствительность к окислительному стрессу повышается при нарушении продукции энергии в нейронах. Другой фактор поражения нервных волокон — интенсификация неферментативного гликирования белков, приводящая к быстрому накоплению в клетках токсичных продуктов гликирования, которые в дальнейшем играют важную роль в развитии многих осложнений диабета. Метаболические нарушения, вызывая изменение содержания в цитоплазме клеток фосфатных энергетических субстратов, приводят к развитию феномена «псевдогипоксии». Утолщение сосудистой стенки эндоневральных сосудов и изменение реологических свойств крови при СД приводят к развитию истинной гипоксии. Эти факторы, а также интенсификация перекисного окисления липидов в конечном итоге приводят к дисфункции эндотелия и снижению продукции

Современная фармация

пространенной в мире эндокринной патологии, сахарного диабета [1]. Зачастую пациенты обращают внимание на заболевание, когда появляются первые признаки ДПН и требуется квалифицированная медицинская помощь. Синдром диагностируется более чем у 50% больных сахарным диабетом. Заболевание неизбежно прогрессирует, все больше приближая реальных людей к сказочной Русалочке.

•

эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое повышение уровня глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водносолевого. Выделяют диабет 1-го и 2-го типов. СД 1-го типа — это группа заболеваний, развивающихся из-за прогрессирующего разрушения бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к дефициту синтеза проинсулина и гипергликемии. СД 2-го типа — это заболевание, развивающееся у лиц с избыточным накоплением жировой ткани, имеющих инсулинорезистентность, вследствие чего наблюдается избыточный синтез проинсулина и амилина бета-клетками поджелудочной железы и возникновение относительного дефицита инсулина [1].

Эндотелий — активный эндокринный орган, самый большой в теле, диффузно рассеянный по всем тканям. Эндотелий синтезирует субстанции, важные для контроля свертывания крови, регуляции тонуса и артериального давления, фильтрационной функции почек, сократительной активности сердца, метаболического обеспечения мозга. Контролирует диффузию воды, ионов, продуктов метаболизма.

№3 / март 2012

Сахарный диабет (СД) (лат. diabetes mellītus) — группа

75

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • №3 / март 2012

76

конечностей с чувствительными нарушениями и парезами, преимущественно в ногах. Боли часто обостряются под давлением тела и в покое. Нередко нарушается вегетативная иннервация. Если процесс прогрессирует, боли нарастают, становятся невыносимыми, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовый

и черный цвет (мумификация гангренизированной ткани). Часто в таких случаях возникают зуд, трофические язвы и явления остеоартропатии, сопровождающиеся деформацией стоп. При отсутствии своевременного лечения данные нарушения могут привести к необходимости хирургического вмешательства, нередко заканчивающегося ампутацией поврежденных конечностей. У больных старше 50 лет часто происходит поражение нервов, передающих импульсы к мышцам глазного яблока, приводящее к различным нарушениям зрения. Наибольшее распространение имеет вегетативная нейропатия. Так, у больных СД 1-го типа она развивается уже через два года от начала заболевания, у пациентов с СД 2-го типа она диагностируется вместе с основным заболеванием [1, 2].

Резюмируя, можно отметить, что синдром ДПН влияет на весь организм в целом, не оставляя ни одного органа в здоровом состоянии.

Комплексная проблема — комлексный подход Развитие ДПН связано с оксидативным стрессом, возникающим в результате нарушений метаболизма глюкозы, а также слабости собственных антиоксидантных систем [3]. Важнейшие задачи при лечении ДПН: компенсация сахарного диабета (снижение уровня гликированного гемоглобина до нормы), ослабление токсического эффекта гипергликемии, нормализация артериального давления, снижение свертываемости крови и нормализация уровня холестерина, триглицеридов и липопротеидов крови. Актовегин является средством патогенетической терапии ДПН, его можно уже назвать классическим препаратом нейрометаболической терапии, доказавшим свою эффективность годами практического применения. Актовегин является трижды победителем в номинациях «Препарат года» в конкурсах «Панацея-2006, 2010, 2011» [4]. Актовегин — депротеинизированный гемодериват, получаемый из крови телят путем ультрафильтрации. В состав препарата входят лишь низкомолекулярные соединения массой до 5000 Д. Кроме неорганических соединений типа электролитов и важных макрои микроэлементов, таких как натрий, кальций, фосфор, магний, медь и кремний, в препарате содержится до 30% органических компонентов. Органические компоненты Актовегин — это аминокислоты, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, олигопептиды, нуклеозиды и гликолипиды [5]. Актовегин содержит инозитол-фосфоолигосахариды (ИФО), которые активируют транспорт

zzдозировка 4 мг/мл: 25 мл (соответствует 1 г сухой массы); zzдозировка 8 мг/мл: 50 мл (соответствует 2 г сухой массы) сухого депротеинизированного гемодеривата крови телят

Актовегин, раствор для инъекций в ампулах по 2, 5 или 10 мл, 5 или 25 ампул в упаковке.

1 мл раствора Актовегин содержит 40 мг сухого депротеинизированного гемодеривата крови телят

Актовегин-форте, таблетки, покрытые оболочкой, по 50 шт. во флаконе.

1 драже Актовегин-форте содержит 200 мг сухого депротеинизированного деривата крови телят

глюкозы и стимулируют активность определенных ферментов. ИФО действуют на повсеместно присутствующие рецепторы или на транспортные системы. К таким транспортным системам относятся носители глюкозы, находящиеся в плазматической мембране. Инсулиннезависимая активация переносчиков глюкозы может частично ослаблять метаболические последствия инсулинорезистентно-

zz Диабетическая периферическая полинейропатия. zz Нарушения церебрального метаболизма и кровообращения (ишемический инсульт, черепно-мозговые травмы, синдром церебральной недостаточности). zz Нарушения периферического (артериального и венозного) кровообращения и их последствия (артериальная ангиопатия, язвы голени). zz Трансплантация кожных покровов. zz Ожоги I-III степени, в том числе химические, обваривания, изъязвления кожных покровов. zz Осложнения при заживлении ран: плохо заживающие раны, пролежни (Dekubitus). zz Лучевые повреждения кожи, слизистой, нервной ткани (профилактика и лечение).

zz Диабетическая периферическая полинейропатия. zz В качестве поддерживающей терапии нарушений церебрального метаболизма и кровообращения.

сти. Кроме того, ИФО увеличивают утилизацию глюкозы за счет активации инсулинзависимых ферментов, в частности пируватдегидрогеназу. Актовегин улучшает окислительный метаболизм, благодаря чему улучшается энергетическое обеспечение клетки (уменьшая ультраструктурные и функциональные повреждения митохондрий кардиомиоцитов), что в итоге

•

Актовегин, раствор для инфузий (в растворе натрия хлорида 0,9%) в 250 мл раствора

Арсенал знаний

Актовегин, 5% мазь в тубах по 20, 30 и 50 г.

1 г мази Актовегин содержит депротеинизированного гемодеривата из крови телят, соответствующие 2 мг сухой массы

Современная фармация

Актовегин, 5% крем выпускается в тубах по 20, 30 и 50 г.

1 г крема Актовегин содержит депротеинизированного гемодеривата из крови телят, соответствующие 2 мг сухой массы, бензалкония хлорид 0,2 мг

zz Раны (в т.ч. порезы, ссадины, царапины) и воспалительные процессы на коже и слизистых оболочках. zz Ожоги (в т.ч. солнечные и термические). zz Трофические язвы при варикозном расширении вен, другие мокнущие язвы. zz Профилактика и лечение пролежней. zz Профилактика и лечение лучевых поражений кожи и слизистых оболочек.

•

Актовегин, 20% гель выпускается в тубах по 20 г.

1 г геля Актовегин содержит депротеинизированный гемодериват из крови телят, соответствующий 8 мг сухой массы

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

Показания к применению

№3 / март 2012

Форма выпуска

•

Показания к применению различных лекарственных форм АКТОВЕГИНА

приводит к увеличению синтеза аденозинтрифосфата и креатинфосфата [7]. Как показывают экспериментальные данные, Актовегин оказывает антигипоксический эффект, защищая клетки от гипоксического повреждения, и нейротрофический эффект, способствуя торможению апоптоза (за счет блокирования каспазы-3), увеличению численности нейронов и синаптических связей,

77

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • №3 / март 2012

а также росту аксонов. Было установлено, что воздействие Актовегина на обмен глюкозы начинается через 5 мин после внутривенного введения препарата и пик действия выявляется через 120 мин [2]. Антиоксидантный эффект Актовегина обеспечивается наличием в составе препарата меди, активирующей супероксиддисмутазу, а также ионов магния, повышающих активность глутатионсинтетазы, осуществляющей перевод глутатиона в глутамин. В результате более продуктивного поглощения кислорода сосудистой стенкой при введении Актовегина нормализуются эндотелийзависимые реакции. Кроме того, Актовегин улучшает кровоснабжение тканей и стимулирует процесс их восстановления, поэтому способствует заживлению ран, особенно эффективно он ускоряет заживление различных язв, пролежней, ожогов и радиационных поражений. Таким же образом Актовегин действует и при периферических нарушениях кровообращения, когда страдает питание

тканей, например при поражении артерий (облитерирующий эндартериит) и вен (варикозная болезнь) [5, 7]. Эффективность Актовегина при диабетической полинейропатии доказана в ряде открытых плацебо контролируемых исследованиях [3, 6-8]. Разнообразие лекарственных форм Актовегина позволяет провести индивидуальный подбор терапии для каждого пациента в зависимости от тяжести его состояния, локализации и стадии заболевания. Наиболее частым проявлением ДПН является поражение стоп — диабетическая стопа, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Для успешного лечения и профилактики проявлений ней-

ропатической формы диабетической стопы необходимо прежде всего наладить компенсацию сахарного диабета. Также обязательно следует придерживаться нескольких важных принципов по профилактике подобных осложнений: носить только свободную кожаную обувь с ортопедическими стельками, использовать носки только из хлопка и шерсти, тщательно соблюдать гигиену ног и стоп (подиатрический уход), местно использовать кремы, гели с кератолитическим, антимикробным и смягчающим действием. Также под наблюдением врача следует проводить регулярную обработку пораженных участков (обработка краев, удаление отмерших слоев кожи). Для скорейшего излечения следует до минимума снизить нагрузку на больное место. В данном случае помогут костыли, кресло-каталка и ортопедическая обувь. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных и последующего ухода позволяют снизить частоту осложнений у пациентов с ДПН на 43–85 %.

Литература 1. Патофизиология углеводного обмена. Сахарный диабет / М. М. Миннебаев, Ф. И. Мухутдинова, С. В. Бойчук, Л. Д. Зубаирова, А. Ю. Теплов, 2006.

2. Левин О. С. Диагностика и лечение диабетической полиневропатии // Consilium Medicum. — 2001. — Т. 11, № 9. — С. 70–76.

3. Строков И. А. Поздние осложнения сахарного диабета: новые возможности диагностики и лечения // Вестник семейной медицины. — 2010. — № 1. — С. 34–39.

4. Среди победителей конкурса «Панацея-2011» — компания «Никомед Украина»! // http://www.apteka.ua/article/96256 5. Актовегин. Досье препарата // http://medi.ru/doc/a792700.htm 6. Старчина Ю. А. Применение Актовегина в неврологии // Фармакотерапия. — 2000. — № 4.— С. 63–67.

7. Актовегин в лечении неврологических осложнений сахарного диабета / И. А. Строков, К. И. Строков, А. С. Аметов // http://medi.ru/doc/a792719.htm 8. Ziegler D, Movsesyan L, Mankovsky B, Gurieva I, Abylaiuly Z, Strokov I. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients. // Diabetes Care. 2009 Aug; 32(8): 1479-1484.

78

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • №3 / март 2012

80

Острая боль в суставах и мышцах:

чем помочь? Александр Курган канд. мед. наук

Александр Файзулин канд. фарм. наук

Травматические повреждения (вывихи суставов, ушибы, растяжения связок) обменные нарушения, сопровождающиеся поражением опорно-двигательного аппарата (подагрический артрит, артроз, остеопороз), и системные заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит) всегда манифестируют воспалением и болевым синдромом. В этих случаях наиболее патогенетически оправданным направлением терапии является применение НПВС. Среди НПВС по силе противовоспалительного, анальгезирующего действия выделяется препарат нимесулид (Нимегезик), который может быть рекомендован для кратковременной терапии при первых симптомах заболевания, с целью снятия острой боли и реактивной фазы воспалительного процесса.

Роль воспаления в формировании болевых ощущений Возникновение болевых ощущений при травме или воспалении связано со стимуляцией болевых рецепторов, при этом сигналы через сенсорные нейроны в спинном мозге поступают в головной мозг. Если сигналы поступают в ретикулярную формацию и таламус, ощущение боли возникает в сознании в тупой, плохо локализуемой форме. Из таламуса сигнал может направляться в соматосенсорную кору головного мозга, и тогда боль локализуется более четко и ощущается с более определенными характеристиками. В первые же секунды, после повреждения, пептидергические нервные волокна, принимающие

участие в ноцицепции, выделяют особые сенсорные нейропептиды. Эти вещества оказывают сосудорасширяющее действие, влияют на функцию макрофагов и увеличивают продукцию ими цитокинов, модулируют пролиферацию Т-лимфоцитов и оказывают влияние на выработку антител. После мгновенного эффекта нейропептидов, в течение нескольких десятков минут ведущую роль в ноцицепции и развитии воспаления играют биогенные амины, такие как гистамин и серотонин, после чего эта роль переходит к липидным медиаторам, которые образуются из фосфолипидов поврежденных мембран. Спектр липидных медиаторов зависит от пути ферментного превращения арахидоновой кислоты, выделяющейся при деструкции

Ключевая роль НПВС в терапии воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата Лечение артритов, как правило, начинают с применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); их использование позволяет осуществлять коррекцию одного из ключевых звеньев патогенеза заболевания — воспаления и способствует уменьшению

Optimum medicamental — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация

Воспаление — это одно из ключевых звеньев патогенеза многих заболеваний опорно-двигательного аппарата, оно играет ведущую роль в развитии таких патологий, как ревматоидный артрит, cуставной синдром при подагре, болезнь Бехтерева и пр. Ревматоидный артрит — системная аутоиммунная патология, сопровождающаяся деструктивными изменениями суставного хряща и выраженным воспалительным процессом. Ранняя стадия заболевания характеризуется островоспалительными явлениями: повышением сосудисто-тканевой проницаемости и отеком; дальнейшее развитие патологии сопровождается разрастанием грануляционной ткани в субинтимальном слое, при этом хрящ разрушается. Воспалительные изменения наблюдаются также в капсуле сустава. В исходе воспаления эти ткани уплотняются, склерозируются, что приводит к деформации сустава, образованию подвывихов и контрактур. Ревматоидный артрит сопровождается так же развитием внесуставных проражений (генерализованное поражение сосудистого русла, склероз, перикардит, миокардит, миозит). Независимо от клинической формы, артриты всегда сопровождаются болевым синдромом.

болевого синдрома. При таком лечении повторные курсы проводятся в течение длительного времени (годами). Выбор правильной методики и средств медикаментозной терапии должен осуществляться врачом, после проведения рентгенологического исследования, необходимых лабораторных тестов, детального изучения анамнеза и установления точного диагноза, с учетом особенностей патогенеза заболевания и специфики каждого конкретного клинического случая. Как уже было сказано, главное звено консервативной терапии ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата составляют нестероидные противовоспалительные средства. Основной фармакологической характеристикой НПВС является неспецифическое противовоспалительное действие, сочетающееся с болеутоляющим и жаропонижающим эффектом (см. табл. 1). Некоторые из них проявляют также умеренные или слабовыраженные хондропротекторные свойства (кетопрофен, ибупрофен). По механизму действия большинство НПВС являются неселективными ингибиторами ЦОГ-1/ ЦОГ-2. К таковым относятся диклофенак, кеторолак, ибупрофен, кетопрофен, индометацин, бутадион. Среди препаратов с выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием, не уступающим по выраженности диклофенаку натрия, единственным селективным ингибитором ЦОГ-2 является нимесулид [1]. Серьезным минусом терапии НПВС является то обстоятельство, что большая часть применяемых в настоящее время НПВС, обладают целым «букетом» нежелательных, а порой, и очень опасных побочных эффектов, обусловленных, главным образом, угнетением ЦОГ-1. Эти

•

Воспаление и заболевания опорно-двигательного аппарата

№3 / март 2012

мембранных фосфолипидов под действием фосфолипазы А2. На циклооксигеназном пути образуются простагландины, простациклины и тромбоксаны. Простагландины являются синергистами других медиаторов воспаления — гистамина и кининов, которые увеличивают проницаемость сосудистой стенки и повышают чувствительность пептидергических волокон к действию сенсорных нейропептидов; поддержание пептидергических волокон на фоне воспаления в состоянии гиперчувствительности и вызывает боль. Простациклины и тромбоксаны тоже влияют на сосудистую стенку, а так же на агрегацию тромбоцитов и антикоагулянтную активность гепарина, но выступают в роли антагонистов по отношению друг к другу. Под действием липооксигеназы из арахидоната образуются лейкотриены и эндоперекиси, являющиеся мощными хемотаксическими факторами. Ключевую роль в развитии воспалительной реакции играет циклооксигеназа (ЦОГ), а точнее, ее индуцибельная (экспрессируемая в патологических условиях) изоформа. В настоящее время известно три изоформы этого фермента: ЦОГ-1, ЦОГ-2 и ЦОГ-3. ЦОГ-1 — это коститутивный фермент (экспрессируется в нормальных условиях), с его участием арахидоновая кислота конвертируется в простагландины, выполняющие роль универсальных модуляторов внутриклеточного обмена, и тромбоксаны. ЦОГ-2 — индуцибельный изофермент, его экспрессия осуществляется макрофагами, синовиоцитами, фибробластами, гладкой сосудистой мускулатурой, хондроцитами и эндотелиальными клетками, и запускается в ответ на воздействие цитокинов и других триггеров воспаления. Образующиеся с участием ЦОГ2 простагландины являются медиаторами воспаления.

81

Анальгезирующий

Жаропонижающий

Ацетилсалициловая кислота, Аспирин, Упсарин

+++

+++

+++

Фенилбутазон

Бутадион

+++

+++

++

Диклофенак

Вольтарен, Ортофен, Диклак, Диклоран, Диклоберн, Долобене, Наклофен

+++

+++

+++

Индометацин

Индометацин, Метиндол

+++

+++

++

Ибупрофен

Ибупрон, Нурофен

+++

+++

+++

Кетопрофен

Кетонал, Кетофен

+++

+++

+++

Кеторолак

Кетанов, Кетальгин, Кеторал

++

+++

+

Действующее вещество

•

Торговое название

Противовоспалителный

Арсенал знаний

Ацетилсалициловая кислота

•

Выраженность основных фармакологических эффектов

Современная фармация

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

Таблица 1

Средства, применяемые для коррекции воспаления и болевого синдрома при поражениях опорно-двигательного аппарата

НПВС Неселективные ингибиторы ЦОГ-1/ЦОГ-2

•

Нимесулид

Нимегезик

++++

++++

+++

№3 / март 2012

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Мелоксикам

Мелоксикам, Мовалис

+++

+++

++

+++

+++

++

Теноксикам

Специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 Рофекрксиб Целекоксиб

Целебрекс

+++

+++

++

+++

+++

++

+

+++

+++

Анальгетики-антипиретики Парацетамол

Понадол, Тайленол, Калпол, Парацетамол, Парацет

+ ++ +++ ++++

82

– слабовыраженный эффект; – умеренный эффект; – выраженный эффект; – превосходящий выраженный.

Примечание

Optimum medicamental — лучшее лекарство • Арсенал знаний •

Впервые нимесулид был выпущен на мировой фармацевтический рынок в 1985 г., т.е. до начала «эры селективных ЦОГ-2 ингибиторов». Вскоре благодаря революционному научному открытию механизма действия НПВС, которое заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1 и 2), были синтезированы принципиально новые НПВС — селективные ЦОГ-2 ингибиторы (см. выше). К этому моменту оказалось, что нимесулид обладает свойствами селективности в отношении ЦОГ-2 и невольно составляет конкуренцию новым, синтезированным молекулам с учетом механизма избирательного ингибирования ЦОГ-2, дорогостоящим препаратам, а обладателями лицензии на производство нимесулида стали крупнейшие мировые фармацевтические компании (в том числе практически все компании, производящие селективные ЦОГ-2 ингибиторы). С другой стороны, в связи с практически полным прекращением использования в мировой клинической практике препаратов, содержащих метамизол натрия (анальгин), а также появлением многочисленных сообщений о неблагоприятных побочных реакциях на фоне приема ацетаминофена (парацетамола) [2] все чаще для достижения обезболивающего и жа-

Современная фармация

Нимесулиды и безопасность терапии НПВС

ропонижающего эффекта стали применяться НПВС, в том числе нимесулид. Быстро возрастающая доля нимесулидов на фармацевтическом рынке НПВС не могла не вызвать обеспокоенности конкурирующих фармацевтических компаний. Возможно, из-за этого только с 2000 г., спустя 15 лет (!) после внедрения нимесулида в клиническую практику, развернулась активная дискуссия по поводу целесообразности его применения из-за якобы потенциальной гепатотоксичности. Ареной для этих дискуссий стали популярные медицинские издания, сначала зарубежные, а затем и российские, причем анализ публикуемой информации не всегда можно признать объективным. Сторонники ограничения использования нимесулидов в педиатрической практике в качестве аргумента нередко приводят ссылки на источники литературы, в названиях которых присутствуют ключевые слова «гепатотоксичность нимесулидов». В качестве примера можно привести масштабное когортное исследование, выполненное группой фармакоэпидемиологов G. Traversa из Национального института здравоохранения Италии и опубликованное в «Британском медицинском журнале» (British Medicinal Journal) в 2003 г. под названием «Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other nonsteroidal anti-inf lammatory drugs» [3]. Исследование было посвящено изучению популяционной частоты гепатотоксических реакций, связанных с приемом нимесулида и других НПВС, и включало 397537 больных, которым были назначены НПВС, а всего проанализировано 2 млн назначений за период 1997-2001 гг. Суммарная частота гепатопатий составила 29,8 на 100 тыс. пациентов-лет и ассоциировалась в большей степени с другими НПВС (диклофенаком — 39,2 на 100 тыс. пациентов-лет, кето-

•

тических проявлений (тошнота, диспепсия, гастралгия и пр.) практически не отличается. Кроме того, по ценовым показателям большая часть препаратов этой группы не может быть отнесена к категории «доступных». Достаточно эффективными и недорогим средством является селективный ингибитор ЦОГ-2 — нимесулид. В настоящее время он считается препаратом выбора при лечении артритов, особенно при остром болевом синдроме.

№3 / март 2012

препараты могут проявлять выраженное гастро- и энтеро-, нефрои гепатотоксическое действие, уменьшают агрегацию тромбоцитов и увеличивают риск развития геморрагических осложнений, особенно при язвенных поражениях ЖКТ, могут вызвать бронхоспазм (аспириновая астма). К тому же, некоторые из этих препаратов проявляют хондротоксическое действие (ацетилсалициловая кислота, кеторолак, индометацин, бутадион, пироксикам, напроксен). Господствовавшее в свое время представление о «хорошей» ЦОГ-1 и «плохой» ЦОГ-2 послужило предпосылкой для создания нового класса лекарственных препаратов — селективных ингибиторов ЦОГ-2, практически лишенных побочных эффектов, обусловленных угнетением ЦОГ-1. Однако в дальнейшем обнаружились и их недостатки: коксибы (целекоксиб, рофекоксиб) и оксикамы (мелоксикам, теноксикам) существенно увеличивают риск развития тромбогенных состояний и таких серьезных осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, инфаркт миокарда и цереброваскулярные нарушения. Этот эффект обусловлен изменением нормального тромбоксан-простациклинового профиля: такие препараты угнетают образование простациклинов, не оказывая при этом заметного влияния на синтез тромбоксанов. В последнее время также получены данные о важной цитопротекторной роли, которую играет ЦОГ-2 в слизистой ЖКТ как адаптивный фактор — представления о ее функциональной роли пересматриваются. И хоть риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ на фоне применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 заметно ниже, чем при использовании «неселективных» НПВС, у некоторых пациентов могут отмечаться тяжелые нарушения (кровотечения, перфорации), а частота симптома-

83

Таблица 2

Количество пациентов

Абсол. кол-во случаев

Частота гепатопатий на 100 000 человек

Относительный риск события (95% ДИ*)

Нимесулид

48294

17

35,2

1.9 (1.1-3.3)

Диклофенак

35760

14

39,2

2.1 (1.2-3.8)

Пироксикам

22051

5

22,7

1.2 (0.5-3.1)

Кетопрофен

19848

5

25,2

1.4 (0.6-3.4)

Кеторолак

5992

4

66,8

3.7 (1.3-10.0)

Ибупрофен

4482

2

44,6

2.4 (0.6-10.0)

Напроксен

7833

2

25,5

1.4 (0.3-5.7)

•

НПВС

Целекоксиб

6619

1

15,1

0.8 (0.1-6.6)

Арсенал знаний

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

Частота гепатопатий при приеме различных НПВС по данным ретроспективного исследования G. Traversa

Мелоксикам

4232

1

23,6

1.3 (0.2- 8.1)

Цинноксикам

1541

1

64,9

3.6 (0.2-12.5)

Флурбипрофен

1022

1

97,8

5.4 (0.3-14.9)

378433

69

18,2

1.0

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Общее число пациентов

84

* ДИ — доверительный интервал (называют интервал, который покрывает неизвестный параметр с заданной надежностью), например, если p велико (95 или 99%), то доверительный интервал почти наверняка содержит истинное значение ролаком — 66,8, ибупрофеном — 44,6), чем с нимесулидом (35,3 на 100 тыс. пациентов-лет). В е с ьма п ри ме чат ел ьно, ч т о за 15 лет коммерческого использования нимесулида (1985-2001 гг.) была получена информация только о 195 случаях неблагоприятных реакций (из них 123 серьезных) при том, что этот препарат получали около 304 млн пациентов, а частота гепатопатий, возникших на фоне лечения нимесулидом, составила 0,1 на 100 тыс. Еще более удивительно, что с 1985-1998 гг. было известно только о 25 случаях гепатопатий, ассоциированных с приемом нимесулида, а в последующие 3 года это число возросло на 170 случаев [1, 6]. Подобная закономерность может объясняться либо обостренным вниманием к данной проблеме, либо какими-то иными причинами. В числе последних нелишним следует считать то обстоятельство, что последние годы ознаменовались бурным всплеском заболеваемости вирусными гепатитами, причем

все более многочисленным и разнообразным становится спектр гепатотропных вирусных агентов, а их массовая диагностика далека до приемлемого уровня. Высокая безопасность нимесулида была доказана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 4 945 пациентов. Также показано, что нимесулид реже вызывает эрозии желудка, чем индометацин, у больных ревматоидным артритом [4], имеет меньшее ульцерогенное действие по сравнению с диклофенаком, не уступая ему по эффективности [5]. В соответствии с данными, полученными в нескольких крупномасштабных открытых клинических испытаниях (22239 пациентов с остеоартрозом, которые принимали нимесулид в суточной дозе 100-400 мг в течение 5-21 дня), общая частота побочных эффектов, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта, составила 8,2%. При этом развитие побочных эффектов стало основанием для

CH3 O

S O

O NH O

–

O

N+

O

O

H 3C

S O

Нимесулид

O

Рофекоксиб

Рис.1. Структурное «сходство» нимесулида и рофекоксиба

Optimum medicamental — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация

По химической структуре нимесулид принадлежит к сульфонамидным производным и имеет некоторые черты структурного сходства (алкилсулфоновая группа) со специфическими ингибиторами ЦОГ-2 (в частности, рофекоксибом) (рис. 1). Основным, но не единственным, механизмом противовоспалительного и анальгезирующего действия нимесулида является ингибирование синтеза простагландинов [7]. Как

ливающий эффект. Так, например, было показано, что пероральный прием нимесулида в дозе 100 мг за 1 час до экстракции зуба, по анальгезирующему эффекту не уступает пероральному приему трамадола [9]. Быстрый и мощный терапевтический эффект нимесулида хорошо доказан данными клинических исследований. В работах, проведенных в Германии, нимесулид в дозе 200 мг/сут при плечелопаточном периартрите, бурситах и тендинитах продемонстрировал сходный (или несколько более высокий) эффект в отношении купирования боли и восстановления функции по сравнению с высокими дозами «традиционных» НПВС (диклофенак 150 мг/сут или напроксен 1000 мг/ сут). Помимо основного действия (блокады ЦОГ-2), нимесулид проявляет ряд иных фармакологических эффектов: zz тормозит синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α ); zz блокирует синтез металлопротеиназ (хондропротекторное действие); zz антигистаминное действие; zz блокирует фермент фосфодиэстеразу-IV, необходимый для активации в очагах тканевого повреждения клеток, ответственных за острый воспалительный ответ. Особый интерес в механизме фармакологического действия нимесулида представляет ингибирование матриксных металлопротеиназ (ММР) — патологически индуцируемых ферментов, расщепляющих коллаген суставного хряща [10, 11]. Таким образом, нимесулид подавляет разрушение хрящевой ткани за счет механизмов, не связанных с простагландинами, что дало возможность говорить о хондропротекторном действии препарата. Нимесулид, снижая сывороточные уровни

•

Нимесулид: свойства и выгоды использования при воспалительно-дегенеративных поражениях суставов

недавно было установлено, в отличие от других НПВС, блокирующих только ферментную активность ЦОГ, нимесулид в терапевтических дозах проявляет так называемый «алло-эффект», ингибируя, кроме того, экспрессию и синтез ЦОГ-2, что было продемонстрировано в культуре синовиальных фибробластов [8]. Клиническая эффективность нимесулида определяется рядом интересных фармакологических особенностей. В частности, его молекула, в отличие от многих других НПВС, не содержит кислых карбоксильных групп и является нейтральной молекулой, а поэтому не оказывает местного раздражающего действия на слизистую ЖКТ и тем самым существенно снижает риск ее контактного повреждения. Полярность молекулы позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови. Важным преимуществом нимесулида является высокая биодоступность. Так, после перорального приема уже через 30 мин отмечается 25–80% от максимальной концентрации препарата в крови, и в это время начинает развиваться анальгетическое действие. При этом через 1–3 ч после приема отмечается пик концентрации препарата и соответственно максимальный обезбо-

№3 / март 2012

прекращения лечения лишь в 0,2% случаев (у 498 больных), а серьезных анафилактических реакций или осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (язвы, кровотечения) зарегистрировано не было. По данным другого многоцентрового исследования, в которое вошли 12 607 больных с разными ревматическими и ортопедическими заболеваниями, на фоне лечения нимесулидом частота побочных эффектов была еще ниже (6,8%). При специальном анализе результатов лечения 8 354 больных в возрасте старше 60 лет частота побочных эффектов составила 8,9% и не отличалась от таковой в общей популяции больных [6].

85

vFLIP

Apoptosis

p53

p-cd2

Cyclin E

•

Арсенал знаний

p21 VEGF C Akt 1/2

Cyclin A

AQP3 CD138

VDR nuclear translocation

G2-M transition G1-S transition

Proliferation Survival

№3 / март 2012

•

Современная фармация

Colony formation

p-GSK-3β cdc25C

PEL specific genes:

COX-2

LANA-1

•

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

Nimesulide

86

Рис. 2. Хемопревентивный механизм действия Нимесулида на опухолевые клетки (PEL- первичная лимфома) по Arun George Paul и соавт.

двух металлопротеиназ, которые способны непосредственно расщеплять коллаген типа II (за счет ММР-1) и последующие фрагменты N-телопептида (за счет ММР-3), тормозит разрушение хрящевой ткани суставов. В этом исследовании нимесулид назначался в дозировке 100 мг два раза в сутки для лечения рентгенологически доказанного болезненного остеоартрита (ОА) коленного или тазобедренного сустава в течение 3 недель. ММР-1, -3 и -8 и СОМР измеряли методами иммунного анализа, а интенсивность боли и заболевания оценивали по шкале WOMAC. Во время терапии нимесулидом помимо

клинического улучшения и уменьшения интенсивности боли понизились уровни ММР-3, ММР-8 и олигомерного матриксного протеина хряща (СОМР) в сыворотке крови, что указывает на благоприятное влияние препарата на катаболизм хряща [12]. Однако быстрое улучшение клинического состояния пациентов с острым болевым синдромом при патологии опорно-двигательного аппарата в ответ на терапию нимесулидом обусловлено одним из самых сильных анальгезирующих и противовоспалительных эффектов в группе НПВС. Так, например, в исследовании S. Bonneau

и соавторов на модели остеоартрита in vivo было продемонстрировано, что нимесулид в 4 раза превосходит карпрофен и мелоксикам по анальгетической активности (скорости наступления и силе эффекта) [13]. Бельгийская группа исследователей Manicourt D.H. и соавторов установила, что нимесулид достоверно превосходит ибупрофен по способности снижать маркеры воспаления и ферменты, разрушающие суставные хрящи при обострении артроза коленного или тазобедренного суставов [14]. Нимесулид является эффективным средством для лечения больных с радикуло-

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • №3 / март 2012

88

патиями. По данным исследования, проведенного в Финляндии (n=102), при острой боли внизу спины нимесулид в дозе 200 мг/сут превосходил ибупрофен в дозе 1800 мг/сут, как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника. Немецкая группа исследователей Kriegel W. и соавторов в двойном плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировала, что нимесулид в дозе 200 мг/ сут превосходит напроксен в дозе 750 мг/сут у пациентов с остеоартритами на протяжении 12 месяцев, не только по эффективности, но и по переносимости [15]. В другом двойном плацебо контролируемом исследовании Института ревматологии университета г. Сиена (Италия), также было показано превосходство нимесулида над напроксеном при обострении артроза коленного или тазобедренного сустава у пожилых пациентов [16]. В крупном обзоре британского ревматолога Huskisson E.C. было показано, что нимесулид в сравнении с другими НПВС (диклофенаком, напроксеном, этодолаком) является рациональным и обоснованным выбором при ОА [17]. Уникальность и непохожесть нимесулида на другие НПВС подтверждается и рядом новых инте-

ресных фактов, открывших новые горизонты применения нимесулида. В частности, уже накоплен целый ряд исследований доказавших противоопухолевые свойства нимесулида за счет оригинального механизма торможения роста опухолевых клеток, связанного с ингибированием ЦОГ-2 (рис. 2) [18]. Кроме того, последние исследования механизма противоопухолевого действия нимесулида показали существование и независимого от ЦОГ-2 механизма ингибирования роста опухолей [19]. Примечательно, что противоопухолевая активность нимесулида направлена также и на опухоли ЖКТ. Так, было показано, что нимесулид подавляет пролиферацию человеческой аденокарциномы желудка, что может быть использовано для профилактики опухолей желудка [20].

Нимесулид №1 в Украине — Нимегезик В Украине нимесулид представлен препаратом Нимегезик, таблетки 100 мг № 10, компании «Alembic Pharmaceuticals Limited», который присутствует на украинском рынке вот уже 13 лет. На базе клиники некоронарогенных заболеваний и клинической

ревматологии Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско было проведено клиническое исследование Нимегезика у пациентов с ОА различной локализации. В результате была подтверждена высокая клиническая эффективность и безопасность (отсутствие гастропатий). Нимегезик может применяться как в условиях стационара так и амбулаторно [21]. Клиническая эфективность Нимегезика (в дозе 100 мг 2 раза в сутки независимо от приема пищи) у 250 пациентов с дегенеративнодистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы (коксартроз, гонартроз, остеохондроз) в сравнении с 246 пациентами с аналогичной патологией, которые принимали диклофенак натрия (по 50 мг 4 раза в сутки после еды), была исследована на базе кафедры травматологии и ортопедии №2 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. В результате было показано, что у пациентов, принимавших Нимегезик в течение 10 дней, признаки воспаления (отек, боль, скованность движений) уходили на 3–4 дня раньше, а функциональная активность суставов восстанавливалась в 1,5 раза быстрее, чем в группе пациентов, принимавших диклофенак натрия [22]. Для взрослых доза Нимегезика составляет 100 мг 2 раза в сутки, максимальная допустимая доза — до 400 мг в сутки. Преимуществом Нимегезика является его низкая

Optimum medicamental — лучшее лекарство • Арсенал знаний •

// Curr Med Res Opin 2007 Aug; 23(8): 1981-6.

13. S. Bonneau, W. Najbar, A. Sanquer, H.M. Eun, D. Grousson And L. Maynard Analgesic efficacy of nimesulide in a canine osteoarthritis model// Revue Méd. Vét., 2005, 156, 4, 179-181 14. Manicourt DH, Bevilacqua M, Righini V, Famaey JP, Devogelaer JP. Com-parative effect of nimesulide and ibuprofen on the urinary levels of collagen type II C-telopeptide degradation products and on the serum levels of hyaluronan and matrix metalloproteinases-3 and -13 in patients with flare-up of osteoarthritis. // Drugs R D. 2005; 6(5): 261-71.

15. Kriegel W, Korff KJ, Ehrlich JC, Lehnhardt K, Macciocchi A, Moresino C, Pawlowski C. Double-blind study comparing the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen in patients with osteoarthritis. // Int J Clin Pract. 2001 Oct; 55(8): 510-4.

16. Fioravanti A, Storri L, Di Martino S, Bisogno S, Oldani V, Scotti A, Marcolongo R. (Institute of Rheumatology, University of Siena, Italy).

A randomized, double-blind, multicenter trial of nimesulide-betacyclodextrin versus naproxen in patients with osteoarthritis. Clin Ther.

2002 Apr; 24(4): 504-19.

17. Huskisson EC. Nimesulide, a balanced drug for the treatment of osteoarthritis. // Clin Exp Rheumatol. 2001; 19 (1 Suppl 22): S 21-5.

18. Arun George Paul, Neelam SharmaWalia, and Bala Chandran Targeting KSHV/HHV-8 Latency with COX2 Selective Inhibitor Nimesulide: A Potential Chemotherapeutic Modality for Primary Effusion Lymphoma// PLoS One. 2011; 6(9): e24379.

Published online 2011 September 30. doi: 10.1371/journal.pone.0024379 19. Zhong B, Cai X, Chennamaneni S, Yi X, Liu L, Pink JJ, Dowlati A, Xu Y, Zhou A, Su B. From COX-2 inhibitor nimesulide to potent anti-cancer agent: synthesis, in vitro, in vivo and pharmacokinetic evaluation. // Eur J Med Chem. 2012 Jan; 47(1): 432-44.

Epub 2011 Nov 15.

20. Li JY, Wang XZ, Chen FL, Yu JP, Luo HS. Nimesulide inhibits proliferation via induction of apoptosis and cell cycle arrest in human gastric adenocarcinoma cell line. // World J Gastroenterol.2003 May; 9(5) :915-20.

21. А. К. Галицкая, Е. А. Гармиш, В. И. Толок, М. Н. Царенок. Оценка эффективности препарата Нимегезик в терапии остеоартрита // Укр. ревматологич. Журнал. – 2000.

– № 2. – С. 52-54 А. В. Білоноженко, В.А. Попов. Досвід застосування німегезика у травматології та ортопедії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. — Київ.

— 2002. — Вип. 11., Книга 1. — С.

534-539.

Современная фармация

1. Toutain P. L., Cester C. C., Haak T., Laroute V.: A pharmacoki-netic/ pharmacodynamic approach vs. a dose titration for the determination of a dosage regimen: the case of nimesulide, a COX-2 selective nonsteroidal antiinflammatory drug in the dog. J. Vet. Pharmacol. Therap., 2001, 24, 43-55 2. Ulukol B, Koksal Y, Cin S. Assessment of the efficacy and safety of paracetamol, ibuprofen and nimesulide in children with upper respiratory tract infections.

Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: 615-8.

3. Giuseppe Traversa, Clara Bianchi, Roberto Da Cas, Iosief Abraha, Francesca Menniti-Ippolito, Mauro Venegoni. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs// BMJ 2003;327:18–22 4. Steil D. Exploring the link between gastrointestinal complications and overthe-counter analgesis: current issues and considerations // Amer.Y. Ther. — 2000.

— V. 7. — P. 91-98.

5. Шуба Н.М. Результаты многоцентровых исследований, клиническая эффективность новых противовоспалительных средств // Материалы украинской ревматологической школы. — Киев: Четверта хвиля, 2002. — С. 154-165.

6. Ramella G., Costagli V., Vetere M. et al. A comparison of nimesulid and diclofenac in the prevention and treatment of painful inflammatory postoperative complications of general surgery // Drugs. — 1993. — V. 46, №1. — P. 159-161.

7. Famaey JP. In vitro and in vivo pharmacological evidence of selective cyclooxygenase-2 inhibition by nimesulide: An overview. Inflamm Res 1997; 46: 437-446.

8. Garcia-Nieto R., Perez C., Gago F Automated docking and molecular dynamics simulations of nimesulide in the cyclooxigenase active site of human prostaglandmin-endoperoxidesyntase2(COX-2) // J. Computer-AidedMol Design, 2000: 14: 147-160.

9. da Costa Araújo FA, de Santana Santos T, de Morais HH, Laureano Filho JR, de Oliveira E Silva ED, Vasconcellos RJ. Comparative analysis of preemptive analgesic effect of tramadol chlorhydrate and nimesulide following third molar surgery. // J Craniomaxillofac Surg. 2012 Mar 13.

10. Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Effects of Nimesulide and Naproxen on the Degradation and Metalloprotease Synthesis of Human Osteoarthritic Cartiiaae. Drugs 1993; 46 (Suppl 1): 34-39.

11. Bennett A, Villa G. Nimesulide: an NSAID that preferentially inhibits COX-2, and has various unique pharmacological activities. Exp Opin Pharmacother 2000; 1(2): 277-286.

12. Kullich W, Fagerer N, Schwann H. Effect of the NSAID nimesulide on the radical scavenger glutathione S-transferase in patients with osteoarthritis of the knee

•

Литература

№3 / март 2012

цена при высоком качестве, что обусловлено себестоимостью препарата и маркетинговой политикой компании. Таким образом, Нимегезик обладает рядом ценных свойств: zz высокая эффективность при болях в суставах и мышцах (быстрое и стойкое противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие); zz хорошая переносимость и высокая безопасность (селективно подавляет ЦОГ-2, не оказывает местного раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ, реже вызывает гастропатии, чем ибупрофен, диклофенак, кеторолак и др.); zz благоприятный кардиологический профиль (не влияет на свертываемость крови и гемодинамические показатели в отличие от коксибов и оксикамов); zz хондропротекторное действие (подавляет агрессивные ферменты, разрушающие суставные хрящи); zz наличие дополнительных ценных свойств (антигистаминного и противоопухолевого и хемопрофилактического действия в отношении различных опухолей, например, к опухолям ЖКТ). Таким образом, Нимегезик относится к новому поколению НПВС, являющихся селективными ингибиторами ЦОГ-2. Он не уступает по эффективности «классическим» НПВС, но отличается более благоприятным профилем переносимости и безопасности, наличием дополнительных ценных свойств и доступной цены. Нимегезик можно на сегодняшний день считать «золотой серединой» по безопасности среди НПВС, не уступающего препаратам, определенным как «золотой стандарт» противоревматической терапии. Нимегезик — это средство первой помощи при острых болевых синдромах, свяханных с поражениями опорнодвигательной системы.

89

Optimum medicamentum— лучшее лекарство №3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Цветок,

побеждающий страх и тревогу Пассифлора — это уникальное по красоте растение, которое также является непревзойденным по способности адаптироваться и защищаться от тропических бабочек-вредителей. Очевидно, эта сила адаптации хрупкого цветка лежит и в основе его лечебных свойств. Пассифлорой восхищались богословы, натуралисты, поэты и философы. Так, Генрих Гейне после знакомства с цветущей Пассифлорой написал: Тут в головах заметил я цветок; Загадочный — лиловый с золотистым, Он странен был, но каждый лепесток Проникнут был очарованьем чистым. Страстоцвет (Passiflora incarnata) традиционно использовался в Америке, а затем в Европе как

90

успокаивающее лекарственное растение при беспокойствах, бессоннице, судорогах и тревожных состояниях. Сегодня экстракт пассифлоры используется также и как ароматизатор в продуктах питания и напитках. Ученые считают, что пассифлора работает за счет повышения уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в головном мозге, которая снижает возбудимость некоторых клеток головного мозга, заставляя вас чувствовать себя более спокойно. При этом сравнение эффективности экстракта пассифлоры и оксазепама при лечении тревожного расстройства показали, что пассифлора так же эффективна, как оксазепам, но не обладает его побочными эффектами. Другие исследования показали, что пациенты, принимавшие препараты пассиф-

лоры перед операциями, меньше беспокоились, а выходили из наркоза так же быстро, как и пациенты, получавшие плацебо. Сегодня препараты пассифлоры применяются не только при нарушениях сна и тревожных расстройствах, они эффективны также при следующих состояниях: zz нервозность и возбудимость, истерии; zz судороги и спазмы; zz расстройства желудочно-кишечного тракта, связанные с тревогой и нервозностью; zz бронхиальная астма; zz симптомы напряжения при менструации и в период менопаузы; zz синдром дефицита внимания с гиперактивностью; zz сердцебиение, нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления, фибромиалгии.

ОТЗЫВЫ ПАЦИЕНТОВ Алора — часто назначаемый врачами седативный препаратнаосновеэкстрактапассифлоры. Провизор может быть уверен в эффективности и безопасности такой рекомендации любому пациенту, пришедшему за седативным препаратом в аптеку. Алора обеспечивает быстрое наступление успокаивающего действия. Прием препарата способствует наступлению спокойного сна. При этом не отмечается утренней сонливости или снижения мозговой функции. Если работа или образ жизни вынуждают человека находиться в постоянном психологическом напряжении, то прием сиропа или таблеток Алора позволит уменьшить раздражительность, чувство тревоги. При этом не теряется ясность мысли и способность принимать

взвешенные решения. Алора улучшает настроение. А благодаря способности препаратов пассифлоры снижать тонус гладкомышечных клеток, они оказывают незначительное спазмолитическое, гипотензивное и обезболивающее действие. Поэтому сироп и таблетки Алора можно рекомендовать больным с неврозами, депрессивными проявлениями, симптомами климакса, астеническим состоянием, бессонницей и стрессом. Рекомендуемый курс лечения препаратом Алора — не менее 10 дней.

О. С. Половникова

Я страдал от сильной тревоги, которая вызывала спазмы в желудке, и я не мог есть и спать. Выпил ложку сиропа Алора и в течение дня я чувствовал себя спокойным и более голодным, чем последние несколько недель. Теперь я могу есть и пить. Плюс мое настроение значительно улучшилось, а также чувствую высокий уровень энергии.

Я всегда страдала от общей тревожности. На работе нахожусь под большим напряжением, не могу расслабиться и сосредоточиться. Врач посоветовал мне таблетки Алора — трижды в день. Это первое лекарственное средство, которе помогло мне сразу и без побочных эффектов.

Alora-02-2012

91

Optimum medicamentum — лучшее лекарство •

АКТИВНАЯ ЗАЩИТА ОТ ИЗЖОГИ О. С. Половникова канд. фарм. наук

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

СЕКРЕПАТ ФОРТЕ –

Согласно современным данным частота жалоб на изжогу в развитых странах составляет от 20 до 50%, а каждый десятый сталкивается с ней чаще раза в неделю 1. Современная гастроэнтерология рассматривает изжогу как результат воздействия содержимого желудка на слизистую пищевода при гастроэзофагальном рефлюксе (забросе содержимого желудка в пищевод и ротоглотку), при этом кроме соляной кислоты повреждающее действие оказывают также ферменты желудка. Причиной изжоги могут быть также нарушения мотори-

ки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Обратные забросы содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагальный рефлюкс или гастроэзофагальная болезнь) происходят при недостаточной замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Возникает изжога, как правило, через 30–60 минут после еды и может усиливаться при наклоне тела вперед при натуживании или в горизонтальном положении. Вероятность появления изжоги возрастает при чрезмерном увлечении шоколадом, кофе, крепким чаем, жирными блюдами, цитру-

совыми и спиртными напитками. Провоцируют изжогу также переедание и прием пищи перед сном. Отдельно стоит подчеркнуть, что курение стимулирует секрецию кислоты в желудке и способствует расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. При частой изжоге высока вероятность воспаления слизистой оболочки пищевода. При жалобах на изжогу рекомендуется внести коррективы в образ жизни: отказаться или ограничить прием провоцирующих продуктов, принимать пищу чаще и небольшими порциями, не есть перед сном, отказаться от курения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

«Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения» 2.

1 Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. Общество против изжоги. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2007. — № 4. — С. 5-10 2 Определение одобрено VII Съездом гастроэнтерологов России. — Примеч. ред.

92

zz zz zz zz zz zz zz

Секрепат фоте Гастал Маалокс Ренни Алюмаг Альмагель Альмагель Т

Рис.1. Классификация антацидов

и алкоголя, а также от стягивающей одежды. Соблюдение этих простых правил позволит значительно облегчить и уменьшить случаи появления изжоги. Таким образом, изжога — это один из частых симптомов, с которым могут обратиться посетители аптеки к фармацевту. Концепция фармацевтической опеки при изжоге требует назначения безрецептурных препаратов — антацидов, способных купировать жалобу, и настоятельной рекомендации обращения к врачу. Так, если приступы изжоги повторяются, несмотря на изменение образа жизни и использование антацидов, а также, если изжога возникает чаще 3 раз в неделю на протяжении последних 2 недель.

Особенности фармопеки при купировании изжоги Сегодня в аптеках представлено немало антацидных препаратов (рис 1). Действие некоторых из них заканчивается также быстро, как и наступает. Другие, напротив, действуют длительно, однако наступления облегчения больному приходится ждать доста-

точно долго. Монокомпонентные антациды сегодня представлены алюминия фосфатом, а карбонат кальция используется исключительно в составе комбинированных препаратов. Действие карбоната основано на реакции нейтрализации соляной кислоты. Напротив, соединения щелочно-земельных металлов (магния, алюминия) в форме солей в водной среде подвергаются многоступенчатому гидролизу, нейтрализуя соляную кислоту и повышая рН в просвете желудка. Простые соли магния и кальция после взаимодействия с соляной кислотой в просвете желудка образуют хорошо растворимые соли, которые могут всасываться. Поэтому такие антациды относят к всасывающимся (натрия гидрокарбонат, магния окись, магния карбонат основной, кальция карбонат). Характерной особенностью всасывающихся антацидов является интенсивное связывание соляной кислоты. Однако действие таких лекарственных средств непродолжительное. Напротив, препараты невсасывающихся антацидов (алмагель, фос-

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

zzA02A B03 Алюминия фосфат (Фосфалюгель)

•

A02A D Комбинированные препараты:

Арсенал знаний

A02A B Соединения алюминия

•

Комбинированные препараты и комплексные соединения алюминия, кальция и магния

Современная фармация

Монокомпонентные

•

Возникновение боли в области желудка при повышенной кислотности связано с раздражающим действием избытка соляной кислоты на нервные окончания слизистой оболочки и ее воспалением (гиперацидный гастрит). У больных хроническим гиперацидным гастритом обнаруживаются дистрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки, ее морфологическая перестройка, расстройство секреции пищеварительных ферментов, защитной слизи, а также нарушение двигательной и моторно-эвакуационной функции желудка. Возникает боль спустя 10-15 минут после еды или спустя 40-50 минут после приема пищи. Боли при хроническом гастрите обычно носят тупой, ноющий характер, редко бывают интенсивными, как при язвенной болезни. Наряду с болью в подложечной области может отмечаться также чувство тяжести, распирания, дискомфорт. По интенсивности боли в желудке могут быть слабыми, сильными, резкими и острыми. Наиболее частой причиной слабых болей в желудке является гастрит. При подобных болевых ощущениях люди не спешат обращаться к врачу. Сильные боли в желудке часто свидетельствуют о наличии язвенных поражений, которые могут затрагивать как сам желудок, так и двенадцатиперстную кишку. Кинжальная острая боль в желудке — чрезвычайно опасное состояние. Подобные ощущения могут указывать на перфорацию язвы с последующим попаданием содержимого желудка в брюшную полость. При резкой и острой болях в желудке необходимо срочно обратится за врачебной помощью.

A02A Антациды

№3 / март 2012

ВАЖНО

93

zz zz zz

zz zz zz

№3 / март 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

94

zz zz

Фармацевты, проводящие фармацевтическую опеку, должны учитывать ряд важных факторов: Антациды применяют только при возникновении изжоги или через 1–2 ч после приема пищи. Самостоятельный прием антацидов не должен превышать 2 недель. При длительном применении антацидов, содержащих соединения алюминия (особенно в больших дозах), существует угроза развития почечной недостаточности вследствие кумуляции алюминия в почечных клубочках, а у больных с нарушением функции почек — угроза развития энцефалопатии. Антациды следует принимать отдельно от других лекарственных препаратов (за 2 ч до или после их приема) для предотвращения лекарственного взаимодействия или снижения абсорбции. Антациды нельзя сочетать с препаратами коллоидного висмута (де-нол) и сукральфат. Антацидные лекарственные средства, содержащие соединения алюминия или с их преимущественным содержанием в составе комбинированных препаратов, могут вызвать запор, а лекарственные средства, содержащие соединения магния или с их преимущественным содержанием в составе комбинированных препаратов могут вызвать диарею, поэтому более предпочтительным является использование комбинированных антацидов, содержащих и алюминий, и магний. При применении антацидов, содержащих карбонат кальция или магния силикат, у больных с мочекаменной болезнью существует угроза обострения состояния вследствие образования камней в мочевыводящих путях. Прием антацидов, содержащих кальция карбонат, может сопровождаться повторным повышением секреции соляной кислоты.

фалюгель, гидроокись алюминия, трисиликат магния) связывают соляную кислоту за счет гидролиза и образования нерастворимых продуктов. Поэтому очевидно, что подбор оптимального антацидного средства порой становится проблематичным. При сочетании изжоги с метеоризмом предпочтительными явля-

ются препараты, содержащие соли алюминия (благодаря его сорбционным свойствам) или комбинированные препараты, дополнительно содержащие симетикон или диметикон. При беременности и в период кормления грудью возможно периодическое кратковременное применение комбинации кальция и магния карбонатов в рекомендованных дозах.

Употребление некоторых лекарственных средств приводит к нарушению функции нижнего пищеводного сфинктера: некоторые препараты для снижения артериального давления, сердечные средства, а также препараты для лечения бронхиальной астмы, содержащие теофиллин (теопэк, теотард и др.), что также может потребовать кратковременного назначения ан-

Компоненты комбинированного антацида Cекрепат форте Компоненты Карбонат кальция

Кол-во 0,15 г

Эффект Обеспечивает быстроту устранения изжоги и боли в области желудка.

Аминоацетат дигидроксиалюминия

0,4 г

Поддерживает нормальное состояние кислотности желудочного сока более 3 часов.

Трисиликат магния гидратированный

0,05 г

Гидроксид алюминия (сухой гель)

0,1 г

zz Обволакивает слизистую пищевода и защищает ее при обратном забрасывании кислого содержимого из желудка. zz Являясь эффективным сорбентом, абсорбирует раздражающие компоненты в желудке. zz Компенсирует способность солей алюминия вызывать запоры. zz Активирует естественную защиту стенок желудка, стимулируя синтез простагландинов. zz Уменьшает активность кислоты и увеличивает количество пристеночной слизи.

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

pH Аминоацетат дигидроксиалюминия

Карбонат кальция

O

HO

CaCO3

+

2HCl

H2O

NH2

Al HO

+

+

CO2

H2O O

Cl

+

H2O

3 HCl

Cl

OH2 Al 3+OH2

H2O

O

Cl

+

2H2O

HCl

OH2 Al 3+OH2

H2O

O

(OH)3 +

OH2

H2O

NH3

Al

CaCl2

Гидроксид алюминия

H2O

Cl3

+

2H2O

OH2

2HCl

MgCl2

0,5 ч

3ч

+

6ч

SiO2

+

H2O

Время, ч

Рис. 2. Кривая нейтрализации соляной кислоты желудочного сока и фазы действия четырех компонентов (выделены цветом) препарата Секрепат форте.

тацидов. Назначение препаратов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и нарушающих продукцию защитных простагландинов и слизи (НПВС, клопидогрель и др.) также требует назначения антацидов.

ты ожидают не только выраженного, но и быстро наступающего, а также достаточно продолжительного эффекта. Этого можно достичь путем соединения в одном препарате быстродействующих и длительно действующих компонентов.

Требования пациентов к антацидным препаратам

Компоненты современных антацидов

Если вас когда-либо мучила изжога, вы можете сформулировать ваши ожидания от приема антацидных препаратов: zz быстрота наступления эффекта; zz достаточная выраженность антацидного эффекта; zz длительность действия; zz возможность приема по необходимости.

Такую оригинальную комбинацию известных действующих веществ содержит первый в Украине 4-компонентный антацидный препарат пролонгированного действия Секрепат форте (АО «Лабораториос Алкала Фарма», Испания). Таблетки жевательные со вкусом мяты или аниса. Действие Секрепат форте обусловлено активностью его компонентов, которые взаимно дополняют действие друг друга.

Следовательно, от эффективного антацидного препарата пациен-

Эффективность антацида оценивается по его способности нейтрализовать кислотность желудочного сока, рН которого должен повышаться до 3,5-4,0 (рис. 2). Первым начинает действовать карбонат кальция, который обладает высокой нейтрализующей активностью по сравнению с другими компонентами. В процессе нейтрализации образуется углекислота в очень малых количествах, а это означает, что не возникают метеоризм и «синдром рикошета». Следует отметить, что доза кальция карбоната подобрана так, чтобы не вызвать резкого повышения кислотности желудка, которое наблюдается у более старых средств от изжоги. Затем наступает время действия аминоацетата дигидроксиалюминия, поддерживающего нормальное

•

+

Современная фармация

MgSiO3

•

Силикат магния

№3 / март 2012

Прием «Секрепат форте»

Арсенал знаний

•

4,0

95

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • №3 / март 2012

состояние кислотности желудочного сока более 3 часов. И наконец, на сцену выступают два эффективных компонента в виде сухого геля (гидроксид алюминия и трисиликат магния). При рассасывании таблетки и прохождении ее через пищевод в желудок сразу происходит обволакивание слизистой пищевода и желудка, активно идет адсорбция избытка кислого содержимого и различных раздражающих веществ. Антацидный эффект трисиликата магния развивается плавно и сохраняется до 6 часов. При этом соединения магния повышают устойчивость желудка к воздействию кислоты. Все это происходит на фоне усиления выработки простагландинов (активированных гидроксидом алюминия) — собственных «защитников» слизистой оболочки, способствующих заживлению эрозий и язв. Если у пациентов есть горький опыт применения антацидных препаратов на основе солей алюминия, они знают, что такие препараты вызывают закрепление стула. Комбинированный состав препарата Секрепат форте позволяет избежать этого эффекта, т.к. соли магния оказывают слабительное действие, которое компенсирует закрепляющий эффект соединений алюминия.

Показания к применению антацидов Секрепат форте оказывает комплексное воздействие, влияя на разные патогенетические механизмы эрозивно-язвенных повреждений слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта. Применяют Секрепат форте, как и другие антациды, для симптоматического лечения болевого синдрома и изжоги при заболеваниях ЖКТ (пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, диспепсия, острый и хро-

96

нический гастрит с повышенной или нормальной кислотностью). Применение Секрепат форте показано также при раздражении слизистой оболочки желудка, вызванном курением или погрешностями в диете (алкоголь, кофе, сладости, мучные изделия и т.д.). Возможно его назначение и с профилактической целью, например, при длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (профилактика гастропатий), глюкокортикоидов и других ульцерогенных препаратов (клопидогрель).

Рекомендация фармацевта При появлении жалоб на изжогу, первый контакт пациента со специалистом здравоохранения происходит обычно в аптеке. Может ли быть оказана в таком случае адекватная медицинская помощь? Фармацевту следует быть очень внимательным, чтобы в сомнительных или сложных случаях направить пациента к врачу. Предлагая пациенту при изжоге лекарственное средство, обратите его внимание на положительные свойства препарата: выраженный, быстрый и длительный эффект. Секрепат форте — комбинированный сбалансированный антацидный препарат. Всего через

несколько минут после разжевывания таблетки нейтрализуется излишняя кислота за счет действия карбоната кальция, а благодаря аминоацетату алюминия наступает облегчение на долгое время. В процессе нейтрализации не возникает метеоризм и, как следствие, «синдром рикошета». А комбинация солей алюминия и магния позволяет избежать таких неблагоприятных эффектов, как нарушения стула. Препарат действует местно: быстро устраняет болевой синдром, чувство горечи и поддерживает рН на уровне 4. Он оказывает гастропротекторное действие за счет активации собственных защитных факторов желудка, что способствует рубцеванию язв.

ОТЗЫВ ПАЦИЕНТА Попробавал Секрепат — просто супер! Взял на пробу 1 полоску с таблетками. Попробовал пару раз на ночь. Изжогу снимает хорошо, буквально минуты три — и наступает облегчение. Еще раз спасибо за хорошую подсказку в аптеке, а то надоело получать в internet-запросах от изжоги народные средства типа сок картошки, капусты и т.п.