Molto Meyer Anno 2, N. 2 - 2014

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ANNO 2, N.2 – 2014

In questo numero 3

EDITORIALE

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COME FARLO MEYER

Editor di questo numero Dr. Lorenzo Genitori.

Coordinatore dell’attività scientifica e Direttore dell’unità operativa complessa di Neurochirurgia all’AOU Meyer di Firenze. Nato nel 1957, si è laureato all’Università di Messina, dove si è specializzato in Neurochirurgia. In Francia si è specializzato in Neurochirurgia Pediatrica e Microchirurgia. È Coordinatore regionale di Neurochirurgia pediatrica intensiva e neonatale della Regione Toscana.

Le linee guida sulla gestione delle linfoadenopatie Elena Chiappini, Maurizio de Martino

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La cura dei tumori cerebrali al Meyer: una sfida tra l’attività clinica e l’impeto della ricerca Iacopo Sardi

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GOVERNARE LA SALUTE

Il piano triennale di sviluppo del Meyer

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ALL’AVANGUARDIA

Il Meyer e l’innovazione Lorenzo Genitori, Katalin Majer, Leonardo Nieri

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LA RICERCA SI FA DA GIOVANI

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I difetti congeniti dell’immunità, come la rarità apre le frontiere Eleonora Gambineri

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NOTIZIE DALLA RICERCA

— Primo ambulatorio di Osteopatia in Italia in regime di convenzione presso l’Ospedale Meyer di Firenze — Il Meyer che verrà: il piano strategico dell’ospedale — Sul New England Journal of Medicine una ricerca infettivologica del Meyer — Meyer e CHOP, l’amicizia continua

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Anno 2 N. 2 - aprile-giugno 2014 Registrazione del Tribunale di Roma n. 181 del 12.04.2006 Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma T 06 862 82 335 – F 06 862 82 250 pensiero@pensiero.it www.pensiero.it Direttore responsabile: Giovanni Luca De Fiore Redazione: Manuela Baroncini Progetto grafico: Antonella Mion Foto: le foto raffigurano luoghi, pazienti e utenti dell’Ospedale Meyer.

Si ringrazia il fotografo Stefano Lupi.

Copertina © Thinkstock Stampa: Arti Grafiche Tris, Roma – ottobre 2014

IL TAMBURINO DIARIO DEGLI INFERMIERI E DEGLI OSS DEL BLOCCO OPERATORIO A cura di Elisa Tubbini, Massimiliano Stacchini

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Molto Meyer Il giornale di informazione scientifica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer di Firenze Viale Pieraccini 24 50139 Firenze Centralino T 055 56 621 – F 055 56 624 00 Roberta Rezoalli Ufficio Stampa e Giornalismo Cel. 335 68 60 677 T 055 566 2302 www.meyer.it

MUSICA E MEDICINA

Gustav Malher: un vero precursore della musica contemporanea Lorenzo Genitori

Tutti i contenuti della rivista sono coperti da copyright Ospedale Meyer.

Abbonamenti 2014 Individuale Istituti, enti, biblioteche Estero Volume singolo

Nel sito www.meyer.it trovate l’edizione sfogliabile di Molto Meyer e i temi affrontati in questo numero. Oppure inquadrate il Quick Response code con il vostro smartphone e collegatevi direttamente a Meyer-online.

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Ufficio Abbonamenti T 06 862 82 324

20,00 euro 40,00 euro 60,00 euro 10,00 euro

E D I TO R I A L E

H

o avuto la fortuna di attraversare il Servizio

risultati della ricerca prodotta, per il prestigio delle

Sanitario Nazionale in diverse fasi della sua vita.

istituzioni internazionali con cui ha stabilito rapporti.

Rispetto agli anni Ottanta e Novanta quest’ultimo

Per queste stesse ragioni il Meyer è ormai pronto a

decennio non è caratterizzato soltanto dalla netta

svolgere da protagonista un ruolo nel contesto sanitario

riduzione delle risorse disponibili, ma soprattutto dalla

europeo che è in

perdita dell’entusiasmo che caratterizzava gli anni delle riforme sanitarie. Ci hanno insegnato che nelle crisi i migliori recuperano e consolidano i valori fondamentali e la volontà di reagire. Guai a ripiegarci su noi stessi in attesa che passi la crisi e torni l’età dell’oro. La risposta è riscoprire o ricreare valori forti, entusiasmanti, condivisi. Il Meyer, nella sua missione di tutelare e migliorare la salute dei bambini, è un bel luogo per coltivare l’entusiasmo nel lavoro.

Questo ospedale ha diversi punti di forza: la professionalità dei suoi operatori e la tradizione sempre rinnovata di

Il mio compito volge al termine e sono veramente orgoglioso per aver contribuito alla rinascita del Meyer: un grande ospedale, ricco di professionalità e umanità.

rispetto, tenerezza e amore per i bambini e le loro famiglie.

A questi valori il Meyer ha aggiunto un vivace interesse per la ricerca e per il miglioramento nella qualità delle cure che la ricerca scientifica rigorosa sempre produce. Un ulteriore punto di forza sta sempre più diventando la relazione positiva e collaborativa con i Pediatri di famiglia e con le altre Pediatrie ospedaliere: la rete pediatrica toscana è l’unica rete pediatrica attiva nel nostro Paese ed è

corso di formazione.

Ragioni che sono il risultato della professionalità, degli sforzi, del lavoro e dell’entusiasmo di quanti operano al Meyer. Un entusiasmo che consentirà di proseguire, tenendo alta l’attenzione alla

qualità, all’innovazione, alla voglia di collaborare e alla consapevolezza di appartenere a un’unica squadra.

Il mio compito volge al termine e sono veramente orgoglioso per aver contribuito alla rinascita del Meyer: un grande ospedale, ricco di professionalità e umanità.

Tommaso Langiano Direttore Generale, AOU Meyer, Firenze

considerata un innegabile riferimento da tutta la Pediatria italiana. L’unico Comitato etico pediatrico regionale è stato istituito in Toscana e ha sede al Meyer: è questo il risultato del ruolo crescente che il Meyer sta assumendo nella ricerca pediatrica italiana ed europea ed anche dell’orientamento collaborativo che ormai caratterizza la Pediatria toscana.

Il Meyer ha ormai raggiunto un ruolo primario nell’ambito della Pediatria italiana: per la reputazione da cui è circondato, per la complessità delle patologie che è in grado di trattare, per il gradimento sistematicamente espresso dai suoi utenti, per i

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C O M E FA R LO M E Y E R

Le linee guida sulla gestione delle linfoadenopatie

© Thinkstock

Dopo le linee guida nazionali sulla gestione della febbre e sulla gestione della faringotonsillite un nuovo contributo del Meyer alla EBM in pediatria

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el panorama scientifico nazionale e internazionale non erano fino ad ora presenti linee guida per la gestione della linfoadenopatia in età pediatrica. Per tale motivo, dopo le linee guida nazionali sulla gestione della febbre e sulla gestione della faringotonsillite, sono state elaborate le linee guida sulla gestione delle linfoadenopatia della testa e del collo in età pediatrica, con il coordinamento del Prof. Maurizio de Martino, delegato della Società Italiana di Malattie Infettive Pediatriche (SITIP) per la parte pediatrica, e dal Prof. Angelo Camaioni, delegato per la Società Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica (SIOP), per la parte otorinolaringoiatrica, e la supervisione scientifica-metodologica di Elena Chiappini e di Salvatore De Masi. Le Società Scientifiche rappresentate sono molte e molto prestigiose: le Società Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica, Società Italiana di Otorinolaringoiatria, Società Italiana di Infettivologia Pediatrica, Federazione Italiana Medici Pediatri, Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche, Società Italiana di Chemioterapia, Società Italiana di Scienze Infermieristiche, Associazione Microbiologi Clinici Italiani, Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale, Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica, Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia diagnostica, Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica, Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche, Società Italiana di Radiologia Medica oltre alla Associazione dei Genitori: “Noi per Voi”. Il panel multidisciplinare di esperti ha coinvolto professionisti indipendenti e professionisti in rappresentanza di Società Scientifiche, fra le i quali numerose figure di rilievo del AOU Meyer quali i professori Luisa Galli e Filippo Festini,

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il Dott. Salvatore De Masi, per la parte epidemiologica e il Dott. Iacopo Sardi per la parte oncologica. Seguendo la metodologia di lavoro proposta dal Piano Nazionale Linee Guida, il panel di esperti ha sviluppato alcune raccomandazioni pratiche utili nella diagnosi e trattamento a domicilio e in ospedale del bambino con linfoadenopatia della regione della testa o del collo, intesa come qualsiasi patologia interessante il linfonodo che ne determini un’alterazione delle dimensioni e/o della consistenza. In mancanza di studi controllati randomizzati il panel ha discusso la forza della raccomandazione basandosi sulle evidenze comunque disponibili e sull’expertise clinica dei partecipanti. Nessun componente del panel ha dichiarato alcun conflitto di interesse inerente alla tematica analizzata. Le spese di una riunione del gruppo sono state sostenute grazie ad un contributo non vincolante di Valeas Spa, Milano, mentre le riunioni a piccoli gruppi sono avvenute in occasioni di congressi nazionali. Il testo nella sua forma integrale è attualmente Elena Chiappini, Maurizio de Martino Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Firenze, Dipartimento di Pediatria Internistica, AOU Meyer, Firenze e.chiappini@meyer.it maurizio.demartino@unifi.it

Il Dipartimento di Attività Integrate (DAI) di Pediatria Internistica è composto dalle due Cliniche Pediatriche, dalle Strutture Complesse di Pediatria medica, Cardiologia, Nefrologia e Dialisi, Malattie

Infettive, Reumatologia, Allergologia e dalle Strutture semplici di Diabetologia, Fibrosi Cistica, Gastroenterologia, Auxoendocrinologia, Broncopneumologia.

disponibile sui siti delle Società Scientifiche Rappresentate.

Il documento include anche due pratici algoritmi decisionali che saranno di sicuro ausilio ad una gestione EBM di questa frequente patologia.

• QUESITI CHE SI PONE IL PEDIATRA E RISPOSTE E RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE GUIDA

1. Quali sono le caratteristiche cliniche e anamnestiche che indirizzano verso una determinata eziologia e che guidano verso un iter diagnostico-terapeutico?

•

• Nell’approccio al bambino con linfadenopatia devono essere considerati diversi fattori includenti: età del bambino, presenza di segni/sintomi sistemici (es. febbre, sudorazione notturna e perdita di peso), storia recente di infezione delle vie aeree, otalgia, odontalgia, puntura di insetto, traumi, rash, contatto con animali, viaggi, contatto • tubercolare, ingestione di alimenti possibilmente contaminati, vaccinazioni e assunzione di farmaci (III-A).

• All’esame obiettivo devono essere inoltre valutate e specificate le seguenti caratteristiche: sede interessata e • lateralità, evoluzione (decorso acuto, subacuto, cronico), dimensione, stato della cute sovrastante, consistenza (molle, dura, fluttuante), relazione con i tessuti circostanti (mobilità, fissità), dolenzia e dolorabilità, altri segni sistemici associati (epato-splenomegalia, reperti toracici, rash) (III-A).

2. Quando e quali accertamenti di I livello devono essere

•

eseguiti?

L’iter diagnostico è illustrato nell’algoritmo a pagina 7.

In particolare: • In caso di linfoadenopatia, mono- o bilaterale, acuta con febbre e/o faringotonsillite e/o un quadro clinico compatibile con sindrome simil-mononucleosica si • raccomanda l’esecuzione del test rapido per Streptococco β-emolitico di Gruppo A. Se tale indagine è negativa, deve essere eseguita una vigile attesa per 3-5 giorni e, in caso di • persistenza e/o peggioramento del quadro, si raccomanda l’esecuzione di esami ematici (emocromo, PCR, ALT/AST, VCA-IgM). In caso di negatività delle indagini sierologiche per infezione da EBV e/o alterazioni di altri esami ematici e/o persistenza di febbre si raccomanda di considerare altri • agenti responsabili di sindrome simil-mononucleosica (quali CMV, HSV, HHV-6, adenovirus, T. gondii), infezioni batteriche sistemiche, sindrome di Kawasaki o disordini linfoproliferativi (III-A).

• In caso di miglioramento e/o esami ematici nella norma si raccomanda comunque un attento controllo clinico nel tempo (VI-A).

• In caso di linfoadenopatia mono/bilaterale, di dimensioni inferiori a 2 cm, senza segni di flogosi locale associati si raccomanda un’attenta valutazione dell’andamento clinico

(VI-A). Ogni linfoadenopatia che non regredisca in 4-6 settimane o non si risolva completamente in 8-12 settimane deve essere indagata con indagini cliniche e strumentali (III-A).

In questi casi si consiglia di eseguire le seguenti indagini di primo livello*: emocromo, PCR, LDH, ALT/AST, sierologia per EBV, Intradermoreaizone di Mantoux e Quantiferon TB Gold In tube (QFT) oppure T-SPOT.TB, ed ecografia del collo (VI-B).

Qualora il quadro risulti negativo o aspecifico si raccomanda di eseguire un approfondimento diagnostico di secondo livello includente*: indagini sierologiche per Toxoplasma gondii, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Borrelia burgdorferi, Brucella spp., Listeria monocytogenes, citomegalovirus e una valutazione otorinolaringoiatrica, in base al quadro clinico-anamnestico (VI-B).

Se gli esami risultano indicativi per una patologia in particolare si raccomanda di intraprendere la terapia specifica ed, eventualmente, indirizzare il bambino allo specialista più indicato (infettivologo/oncoematologo/ chirurgo ORL) (VI-A).

Se gli esami non sono diagnostici, si raccomanda di eseguire una radiografia del torace ed ecografia addominale e indirizzare il bambino allo specialista oncoematologo, che provvederà, se lo ritiene necessario, ad eseguire markers tumorali più specifici o eseguire biopsia escissionale del linfonodo (VI-B).

In caso di linfoadenopatia mono o bilaterale di qualsiasi dimensione con evidenti segni di flogosi locale si raccomanda in prima istanza un trattamento antibiotico empirico con amoxicillina/acido clavulanico 80 mg/kg/die in 3 somministrazioni per 14 giorni e la rivalutare del bambino dopo 7 giorni.

In caso non ci sia stato un miglioramento, si raccomandano indagini di primo e secondo livello in base ai risultati ottenuti (come per *).

In caso di linfoadenopatia mono/bilaterale di dimensioni superiori a 2 cm, senza segni di flogosi associati si raccomanda di eseguire in prima istanza le indagini di primo livello e secondo livello in base ai risultati ottenuti (come per *).

Si raccomanda di valutare con particolare attenzione le seguenti condizioni: età inferiore ai 12 mesi; linfonodi di consistenza dura e/o fissità e/o non dolorabilità; linfonodi di dimensioni superiori ai 3 cm; localizzazione linfonodale sovraclaveare, ascellare (in assenza di lesione cutanea consensuale); forme generalizzate persistenti; presenza di masse mediastiniche e/o addominali; presenza di sintomatologia sistemica: febbre persistente non spiegata, prurito, perdita di peso, pallore, astenia, petecchie o altre lesioni emorragiche, epato-splenomegalia persistente (III-A). moltoMEYER | 2 – 2014

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C O M E FA R LO M E Y E R

• Nel bambino con linfoadenopatia cervicale, più spesso acuta unilaterale, associata a uno o più sintomi tipici della sindrome di Kawasaki (febbre per almeno 5 giorni, congiuntivite bilaterale non essudativa, mucosite e/o cheilite e rash cutaneo con eventuale coinvolgimento palmo-plantare) è imperativa l'esecuzione di un'ecocardiografia (III-A).

3. Quando è raccomandata l’indagine ecografica?

trattate con vancomicina (15 mg/kg per tre volte al giorno) o linezolid (10 mg/kg per tre volte al giorno nei bambini di età inferiore ai 12 anni o 400-600 mg per due volte al giorno nei bambini di età superiore ai 12 anni).

• Le linfoadeniti subacute o croniche, prevalentemente dovute a Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis o Mycobacteria non tubercolari devono essere inquadrate sulla base del dati di laboratorio e trattate specificatamente (I-A).

Quali caratteristiche ecografiche possono guidare l’iter diagnostico-terapeutico?

5. Cosa fare in caso di fallimento della terapia

• La semplicità di esecuzione e la non invasività rendono l’ecografia raccomandata nel bilancio diagnostico della linfoadenopatia della testa e del collo (III-A).

• Nessuna singola caratteristica ultrasonografica è di per sé specifica di patologia benigna o maligna. In caso di coesistenza di più caratteristiche quali: forma tondeggiante; ilo assente; disomogeneità strutturale; coinvolgimento extracapsulare; disomogeneità strutturale; vascolarizzazione linfonodale caotica, la possibilità di natura maligna può essere prospettata. In questi casi, in presenza anche di sospetto clinico, l’esame istologico resta l’unico mezzo per ottenere una diagnosi certa e definitiva (III-A).

antibiotica?

In caso di fallimento terapeutico sono essenziali gli esami istologici e microbiologici per evidenziare le caratteristiche istologiche dei linfonodi interessati e prescrivere la più corretta terapia antibiotica o escludere forme non infettive (III-A).

6. Quando e quali accertamenti eseguire di secondo livello?

• L’emocoltura dovrebbe essere limitata ai casi di coinvolgimento sistemico con febbre e/o sospetta sepsi (III-B).

• La TC e la RM sono indicate solo nel sospetto di patologia maligna o di ascessi profondi del collo che possono richiedere il drenaggio. In fase prediagnostica per una 4. Quando è indicata la terapia antibiotica e quale valutazione whole body sono indicate tecniche RM basate su sequenze STIR e/o DWI (III-B). antibiotico deve essere utilizzato?

• Nei casi nei quali è indicato il trattamento antibiotico • L’impiego della FDG-PET è da limitare, nei casi indicati empirico il farmaco di prima scelta è amoxicillina + acido (es. linfoma di Hodgkin), al bilancio di estensione clavulanico da somministrare per os alla dose di 80 dell’eventuale patologia di base. L’alta dose di radiazioni mg/kg/die in tre somministrazioni giornaliere per 14 giorni, rappresenta la maggiore controindicazione in pediatria (III-B). in caso di forma lieve (III-A).

• L’agoaspirato linfonodale non è indicato, nell’iter • Nelle forme gravi (con compromissione dello stato generale diagnostico della maggior parte delle linfoadenopatie e/o febbre persistente, incremento degli indici di flogosi) la pediatriche (VI-B). terapia antibiotica empirica di prima scelta raccomandata è • Nei casi nei quali le indagini di primo livello non abbiamo ampicillina + sulbactam oppure amoxicillina + acido permesso diagnosi eziologica, per l’inquadramento clavulanico per via endovenosa (80 mg/kg/die, calcolato su diagnostico è indicata l’asportazione (biopsia) escissionale ampicillina o amoxicillina, in tre somministrazioni) (III-A). del linfonodo più grande, completo di capsula, evitando la • In presenza di un elevato rischio di infezione da biopsia a cuneo e l’aspirazione con ago sottile e Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA), posto l’agobiopsia con ago tranciante (III-A). in base alle condizioni cliniche del bambino, ai dati • La biopsia escissionale va effettuata sul linfonodo più epidemiologici ed in base alla risposta alla terapia grande, che dovrebbe essere rimosso con la capsula integra antibiotica empiricanelle prime 48-72 ore, si raccomanda (III-A) l’impiego di clindamicina (nelle forme lievi 10-30 mg/kg/die • La biopsia escissionale è raccomandata come esame in 3-4 somministrazioni giornaliere per os e nelle forme diagnostico in presenza di almeno uno dei seguenti criteri: gravi 25-40 mg/kg/die in 3-4 somministrazioni giornaliere linfoadenopatia di dimensioni superiori a 2 cm che non si per via endovenosa) (II-A). riduca di dimensioni nell’arco di 4-6 settimane o non si • Nel caso in cui siano disponibili dati microbiologici relativi normalizzi nell’arco di 8-12 settimane; localizzazione a all’eziologia e alla sensibilità batterica agli antibiotici, sarà rischio per patologia neoplastica (es. sopraclaveare); possibile mantenere la terapia o modificarla in funzione dei presenza di linfonodi duri, fissi e non dolenti; sintomi dati acquisiti (III-A). sistemici persistenti (febbre senza altra causa accertata, • Le forme da MRSA resistente a clindamicina devono essere sudorazione notturna, perdita di peso > del 10%) (III-A).

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ALGORITMO DIAGNOSTICO RED FLAGS

• Localizzazione sovraclaveare, ascellare (in assenza di lesione cutanea consensuale) • Forme generalizzate persistenti • Masse mediastiniche e/o addominali

• Età <12 mesi • Consistenza dura/fissità/non dolorabilità • > 3 cm

• Sintomatologia sistemica: febbre persistente non spiegata, prurito, perdita di peso, pallore, astenia, petecchie o altre lesioni emorragiche, epato-splenomegalia persistente.

Eseguire anamnesi ed esame obiettivo

Mono/bilaterale con faringotonsillite, febbre e/o sindrome simil-mononucleosica

Mono/bilaterale, ≤2 cm, senza segni di flogosi locale

Mono/bilaterale, (≤2 cm o >2cm) con segni di flogosi locale

Test rapido SBEGA*

Osservare 4-6 settimane

§ amoxicillina/ acido clavulanico 80 mg/kg/die in 3 somministrazioni per 14 giorni

POS

Amoxicillina 50 mg/kg/die in due somministrazioni per 10 giorni*

Mono/bilaterale >2 cm senza segni di flogosi locale

Regressione

NEG

Vigile attesa 3-5 giorni (se segni di flogosi locale terapia antibiotica come in §)

Sì

Rivalutare a 7 giorni.

Miglioramento clinico?

No

Sì

Stop

No

Regressione 1. emocromo, PCR, LDH, ALT/AST, sierologia per EBV, Mantoùx e IGRA, ecografia del collo

No

Sì EBV+

Emocromo, PCR, ALT/AST. Sierologia per EBV (VCA-IgM)

Quadro negativo o aspecifico

Evoluzione con colliquazione e/o Mantoùx e/o IGRA positivi

Quadro indicativo per forma linfoproliferativa

Stop

EBV+

Stop

EBV– e/o alterazioni altri esami ematici e/o persistenza di febbre

Esami nella norma e sfebbramento

2. Sierologia per T. gondii, B. henselae, F. tularensis, B. burgorderferi, Brucella spp., Listeria spp., citomegalovirus, valutazione ORL (in base al quadro clinico-anamnestico).

Esami diagnostici Considerare altri agenti responsabili di sindrome simil-mononucleosica (CMV, HHV-6, HSV, adenovirus, T. gondii), infezioni batteriche sistemiche, S. di Kawasaki, disordini linfo-proliferativi, …

Trattamento della patologia specifica da parte del pediatra di famiglia oppure valutazione specialistica in base alla patologia identificata

Radiografia torace**, eventuale drenaggio chirurgico

Riferire a oncoematologo

Esami non diagnostici

Ecografia addome radiografia del torace e Biopsia/asportazione

* In accordo con le linee guida nazionali; ** vedi algoritmo per sospetta infezione da micobatteri.

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7. Quali indagini devono essere eseguite sul materiale bioptico?

• Il prelievo bioptico deve essere inviato “a fresco” al laboratorio di anatomia patologica; qualora questo non fosse possibile, deve essere fissato in formalina neutra tamponata al 10% (III-A).

• Le indagini da effettuare dipendono dal sospetto diagnostico e comprendono le valutazioni morfologica, istochimica, immunofenotipica e molecolare. Il risultato di ciascuna analisi deve essere integrato al quadro clinico e ai reperti morfologici (III-A).

• Le indagini infettivologiche da eseguire sul materiale linfonodale includono: esame batterioscopico, esame colturale per germi comuni, esame batterioscopico, colturale e PCR per micobatteri. Si raccomanda ove possibile l’esecuzione di indagini di biologia molecolare (es. PCR 16S o altre PCR specifiche) (VI-B).

•

•

•

8. Quando intervenire chirurgicamente e come?

• Il trattamento raccomandato utilizzato per un ascesso latero-cervicale che non risponda alla terapia antibiotica empirica è l’incisione ed il drenaggio (VI-A).

• Il trattamento chirurgico delle linfoadenopatie granulomatose di probabile etiologia da micobatteri non tubercolari è rappresentato da uno svuotamento funzionale selettivo del livello o dei livelli interessati in monoblocco con la cute se infiltrata (I-A).

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•

9. Quali possono essere le complicanze chirurgiche?

• Le complicanze chirurgiche sono principalmente dovute a lesioni, temporanee nella maggioranza dei casi, dei rami del nervo faciale (V-A).

10. Come gestire il bambino con sospetta infezione da micobatteri?

• In presenza delle seguenti caratteristiche anamnestico/cliniche: tumefazione linfonodale cervicale monolaterale che persiste per più di tre settimane; buone condizioni generali, assenza di febbre, non segni di infezione suppurativa localizzata; età compresa tra 0-5 anni;tendenza alla necrosi colliquativa interna con successiva fistolizzazione all’esterno; TST positivo con infiltrato >5mm e <10mm; IGRA negativi; reperti compatibili con necrosi e colliquazione interna e reperti che escludono una patologia maligna alla diagnostica per immagini è necessario procedere ad esame microbiologico su tessuto da linfonodo (sia esso ottenuto da asportazione che da biopsia o agoaspirato).

• Generalmente l’infezione da micobatteri non tubercolari si associa ad un TST positivo (con diametro di infiltrazione inferiore a 10mm, che però non costituisce un cut off assoluto) e ad un test IGRA negativo. Tuttavia un esito 8

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• • •

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negativo di un TST non permette di escludere l’infezione da micobatteri (II-A).

In presenza di IGRA positivo o di altri elementi anamnestico/clinici suggestivi (presenza di un sospetto/accertato caso fonte per tubercolosi bacillifera o reperti toracici dubbi o presenza di febbre/tosse o decadimento delle condizioni generali) deve essere considerata la probabile natura tubercolare della linfoadenopatia (I-A).

Una parte del materiale bioptico od agoaspirato da linfonodo affetto deve tassativamente essere destinata alle indagini microbiologiche. Per la raccolta di tali campioni non possono essere utilizzati contenitori con formalina.

La richiesta degli esami microbiologici deve fare esplicitamente riferimento alla ricerca di micobatteri.

Esame microscopico e colturale devono essere sempre richiesti; la richiesta di amplificazione genica è consigliata, in particolare quando l’esame microscopico è positivo.

Qualora non esistano accordi precisi è consigliabile segnalare al microbiologo la necessità di allargare la ricerca anche a M. haemophilum.

Poiché la linfoadenopatia da micobatteri non tubercolari, qualora definita la diagnosi microbiologicamente, è una condizione benigna autoresolventesi, seppur gravata da un decorso prolungato e che influenza negativamente la qualità di vita del bambino e della famiglia, anche la sola osservazione può rappresentare una scelta gestionale, seppure non ottimale. Allo scopo di abbreviare il decorso della patologia e il disagio per il bambino e la famiglia può essere adottata un opzione terapeutica più aggressiva. La completa escissione chirurgica del linfonodo affetto è la scelta terapeutica più efficace nella linfoadenopatia da micobatteri non tubercolari (II-A).

La possibilità di eventi avversi, seppure rari, deve essere in ogni caso comunicata espressamente ai genitori.

Il trattamento chirurgico deve essere evitato quando gravato da un elevato rischio al nervo faciale (I-A).

Quando non sia possibile procedere al trattamento chirurgico radicale è possibile intraprendere una terapia antibiotica con claritromicina (15 mg/Kg in due dosi) in associazione a rifampicina (10-20 mg/kg in 1 dose giornaliera) o rifabutina (5 mg/Kg in una dose) oppure associata ad etambutolo (20 mg/kg in 1 dose giornaliera), per la durata di due mesi (I-A).

La limitata efficacia della terapia antibiotica deve essere comunicata esplicitamente ai genitori (I-A).

Nel caso di marcata estensione del processo infettivo, immunodepressione del paziente o multiresistenza dovrebbe sempre essere consultato uno specialista infettivologo pediatra (VI-B). •

C O M E FA R LO M E Y E R

La cura dei tumori cerebrali al Meyer: una sfida tra l’attività clinica e l’impeto della ricerca

I

tumori del Sistema Nervoso Centrale (SNC) rappresentano, per incidenza, la seconda neoplasia pediatrica dopo le leucemie e la prima causa di morte per tumore nel bambino. Dati epidemiologici recenti indicano che l’incidenza delle neoplasie del SNC è realmente aumentata negli ultimi due decenni.

Negli ultimi anni l’Ospedale Pediatrico Meyer è divenuto un importante polo attrattivo a livello nazionale per questo tipo di patologia grazie all’attività dell’équipe di Neurochirurgia.

Le peculiarità di tipo sia clinico sia specialistico che caratterizzano questo tipo di tumori rispetto alle altre neoplasie dell’età pediatrica hanno portato le strutture ospedaliere più all’avanguardia a differenziarne sia organizzazione che personale. Il Meyer ha pertanto ritenuto indispensabile nel percorso di miglioramento delle proprie attività realizzare una struttura funzionale di Neuro-oncologia nel DAI Pediatria Internistica.

Dall’inizio dell’attività, nell’ottobre 2012, al Meyer c’è stato un aumento considerevole dell’arruolamento dei pazienti con tumore SNC (figura 1). La rilevazione nazionale AIEOP certifica che nel 2013 sono stati registrati ben 71 nuovi tumori SNC dal nostro centro e le neoplasie SNC raggiungono quindi oltre il 50% di tutti i tumori che sono stati arruolati nell’AOU Meyer (figura 2).

Questo pone la struttura di Neuro-Oncologia di Firenze come centro di riferimento nazionale per la cura dei tumori SNC. Attualmente sono in trattamento ben oltre 50 bambini

affetti da questa patologia, provenienti non solo da molte regioni del nord e del sud d’Italia ma anche dall’estero.

TERAPIE CONSOLIDATE E INNOVATIVE

La Neuro-oncologia del Meyer è in grado di proporre ai pazienti affetti da neoplasia cerebrale protocolli “front-line”, di seconda e terza linea accreditati a livello internazionale e terapie sperimentali innovative. Attualmente l’iperfrazionamento radioterapico associato alle alte dosi di chemioterapia ha portato la sopravvivenza totale, a distanza di 5 anni dall’esordio della malattia, dei nostri pazienti affetti da medulloblastoma metastatico (M1-M3) a oltre il 75%1.

Da settembre 2014 partirà il nuovo protocollo SIOP PNET 5 per i medulloblastomi non-metastatici all’esordio, che proporrà regimi terapeutici ridotti di chemioterapia associata alla radioterapia conformazionale, stratificando i pazienti su Iacopo Sardi Neuro-Oncologia – DAIPI, AOU Meyer, Firenze i.sardi@meyer.it

Il Dipartimento di Attività Integrate (DAI) di Oncoematologia è composto dalle Strutture Complesse di Tumori pediatrici e Trapianto di cellule staminali e da quella di Immunoematologia, Medicina

Trasfusionale e Laboratorio di Terapie Cellulari al cui interno è collocata la “Cell Factory Meyer”.

Il DAI rappresenta un punto di riferimento per numerose patologie oncoematologiche a livello regionale e nazionale. moltoMEYER | 2 – 2014

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C O M E FA R LO M E Y E R

fattori prognostici biologici, a vantaggio di una riduzione degli effetti collaterali a medio e lungo termine e quindi di una migliore qualità di vita dei piccoli pazienti.

Il nostro gruppo ha inoltre ottenuto ottimi risultati nel trattamento dei gliomi ipotalamo-chiasmatici associati a cachessia diencefalica con dosi moderate di cisplatino/etoposide2.

Tuttora è in corso un trial clinico che utilizza carboplatino/etoposide per ridurre ulteriormente i danni oto- e nefro-tossici nella terapia dei gliomi di basso grado, sintomatici o in progressione.

I gliomi intrinseci del tronco encefalico (DIPG) attualmente sono trattati con un protocollo sperimentale che utilizza l’associazione del nimotuzumab, un anticorpo

Figura 1. Numero totale di diagnosi di tumore SNC effettuate per anno al Meyer.

70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013

Figura 2. Confronto tra la distribuzione delle nuove diagnosi di tumore registrate nei centri AIEOP per l’anno 2012 (sinistra) e l’arruolamento nell’anno 2013 presso la Neuro-oncologia del Meyer (destra).

I tumori infantili in Italia Rapporto AIRTUM 2012 Registri AIEOP T. renali 5% T. epatici 1% T. ossei 5%

Neuroblastoma 2% Altri 5% T. tessuti molli 56% T. gonadici 3%

Linfomi 15% Neuroblastoma 7% Retinoblastoma 2%

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Registrazione nazionale mod. 1.01 AOU Meyer – 2013

Leucemie 30% Tumori SNC 21%

T. renali 1% T. ossei 17%

T. epatici 1% T. tessuti molli 3% T. gonadici 1% Altri 2% Leucemie 9% Linfomi 10%

Tumori SNC 54% Tumori SNC Leucemie Linfomi T. ossei T. renali

71 12 13 22 2

T. epatici T. gonadici T. tessuti molli Neuroblastoma Altri

1 1 4 3 3

monoclonale contro l’EGFR associato alla vinorelbina, il derivato più recente degli alcaloidi della Vinca. Tale protocollo sperimentale sta dando risultati statisticamente significativi sulla sopravvivenza di questa malattia tuttora incurabile3.

Il glioblastoma multiforme dell’età pediatrica pur presentando una sopravvivenza globale maggiore rispetto all’adulto rimane anch’esso una malattia inguaribile. È aperto uno studio randomizzato del protocollo standard, radioterapia associata alla temozolomide, con il bevacizumab (Avastin) per il trattamento di prima linea per questa neoplasia.

Sulla base di dati preclinici recentemente pubblicati dal nostro gruppo4-6 è stato proposto uno studio pilota per la cura dei tumori SNC “poorresponder” ricaduti, che utilizza le antracicline, in associazione alla morfina come agente facilitatore del passaggio di barriera emato-encefalica.

LA RICERCA

La Neuro-oncologia del Meyer sostiene e promuove la ricerca clinica e traslazionale sui tumori cerebrali. Il nostro gruppo partecipa a progetti di ricerca e trial clinici nazionali e internazionali collaborando con la dr.ssa Massimino dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano, col Prof. Giangaspero della Neuro-patologia dell’Università “La Sapienza” di Roma, col Prof. Iavarone della Columbia University di New York e con il Dr. Fangusaro del Lurie Children’s Hospital di Chicago.

Le principali linee di ricerca sono mirate a capire le alterazioni farmacoindotte della barriera emato-encefalica (BEE) su modelli pre-clinici e le alterazioni molecolari implicate nella genesi e progressione dei tumori SNC più aggressivi, attraverso studi di biologia cellulare e genetica.

Il nostro gruppo di ricerca ha studiato la possibilità di alterare la BEE usando la morfina per consentire la diffusione di farmaci come la doxorubicina, il

mitoxantrone, il melphalan, nel SNC. Punto di partenza è stato l’ipotesi sperimentale che il pre-trattamento con morfina aumenti la permeabilità della BEE a questi farmaci, inibendo le pompe di efflusso P-gp e BCRP, le cui attività note (fenotipo MDR) sembrano essere quella di estrudere dal citoplasma sostanze di varia natura penetrate nella cellula, limitando così l’ingresso nel SNC di molecole diverse.

I risultati preliminari ottenuti hanno confermato questa ipotesi sperimentale: la concentrazione di doxorubicina è stata significativamente più alta in tutte le aree del cervello di animali pretrattati con morfina o ondansetron, rispetto al gruppo di animali trattati con la sola doxorubicina (P<0.001), a indicare che la morfina e l’ondansetron facilitano l’ingresso e l’accumulo di doxorubicina nel tessuto cerebrale4,6.

In collaborazione col Prof. Claudio Pisano dei laboratori della Biogem di Ariano Irpino (AV) ci proponiamo di creare un modello animale di tumore al cervello. Gruppi di topi nudi fox1nu (cioè privi di difese immunitarie) saranno micro-iniettati nel corpo striato con linee cellulari di glioblastoma, medulloblastoma e PNET (tumore primitivo neuroectodermico) per indurre sperimentalmente il tumore al cervello e aprire quindi nuove strade per migliorare la diffusione e l’azione di farmaci chemioterapici nel cervello, potenziandone l’azione.

La caratterizzazione molecolare di molti tumori cerebrali aggressivi è notevolmente migliorata negli ultimi anni, portando significativi vantaggi alla clinica in termini di trattamento e prognosi. L’analisi genetica ha contribuito a fornire informazioni fondamentali sui meccanismi dello sviluppo del tumore, permettendo di individuare potenziali obiettivi terapeutici. La presenza di mutazioni sviluppate nel tumore può avere un valore predittivo per la prognosi del paziente, correlando direttamente con il grado di malignità e quindi con il

comportamento aggressivo della malattia.

Il nostro gruppo in collaborazione con l’Unità di Genetica del Meyer diretta dalla Prof.ssa Giglio si sta focalizzando sullo studio genetico-molecolare (array CGH, Next Generation Sequencing) dei gliomi maligni di alto grado (glioblastoma multiforme, WHO-grade IV), in quanto le informazioni riportate in letteratura sono davvero scarse e questo tipo di tumore è resistente all’approccio terapeutico multimodale, con una prognosi infausta e una sopravvivenza globale media che si attesta intorno ai 10-12 mesi.

L’obiettivo della nostra linea di ricerca sarà di riuscire a caratterizzare il fenotipo di questo tumore in modo che possano riconoscersi sottogruppi dei GBM pediatrici, e fornire così informazioni prognostiche importanti per la terapia oncologica che s’intenderà intraprendere sempre più in modo mirato verso i piccoli pazienti. • BIBLIOGRAFIA

1. Gandola L, Massimino M, Cefalo G, et al.

Hyperfractionated accelerated radiotherapy in the Milan strategy for metastatic medulloblastoma. J Clin Oncol 2009; 27: 56671.

2. Sardi I, Bresci C, Schiavello E, et al. Successful treatment with a low-dose cisplatin-etoposide regimen for patients with diencephalic syndrome. J Neurooncol 2012; 109: 375-83.

3. Massimino M, Biassoni V, Miceli R, et al.

Results of nimotuzumab and vinorelbine, radiation and re-irradiation for diffuse pontine glioma in childhood. J Neurooncol 2014 Apr 3.

[Epub ahead of print] PubMed PMID: 24696052 4. Sardi I, la Marca G, Giovannini MG, et al.

Detection of doxorubicin hydrochloride accumulation in the rat brain after morphine treatment by mass spectrometry. Cancer Chemother Pharmacol 2011; 67: 1333-40.

5. Sardi I. Morphine facilitates doxorubicin penetration in the central nervous system: a new prospect for therapy of brain tumors. J Neurooncol 2011; 104: 619-20.

6. Sardi I, la Marca G, Cardellicchio S, et al.

Pharmacological modulation of blood-brain barrier increases permeability of doxorubicin into the rat brain. Am J Cancer Res 2013; 3: 424-32.

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GOVERNARE LA SALUTE

Il piano triennale di sviluppo del Meyer

L

a predisposizione del Piano di sviluppo 2014-2016 da parte della AOU Meyer nasce dalla consapevolezza che si è completata una fase importante della vita dell’Ospedale caratterizzata dai seguenti documentati e lusinghieri risultati.

1. Il forte sviluppo della ricerca scientifica conseguente ad una serie di iniziative finalizzate a questo obiettivo: la Giornata annuale della ricerca, la Relazione annuale, i seminari mensili “Ricerca e Clinica”, il premio “Anna Meyer” per i giovani ricercatori; le due edizioni del programma triennale “Giovani Ricercatori”; il programma “Giovani Ricerca Azione” destinato a infermieri e tecnici; la rivista scientifica “Molto Meyer”; le collaborazioni con i più importanti Ospedali pediatrici di rilievo internazionale; le visite periodiche del Comitato Scientifico Internazionale.

2. Una progressiva e sostanziale mutazione della vocazione assistenziale dell’Ospedale in ragione dell’attività di ricerca su indicata, nonché del sostanziale miglioramento dell’appropriatezza organizzativa e del progressivo miglioramento del lavoro in team, anche grazie all’adozione sistematica del modello “medico tutor”: in conseguenza di questa trasformazione, l’Ospedale si caratterizza ormai come polo di riferimento nazionale per le patologie pediatriche più complesse e per lo più croniche.

3. Il progressivo miglioramento, parallelo ed interconnesso, della qualità delle cure e della qualità e quantità della ricerca ha determinato un notevole miglioramento delle performance aziendali misurate attraverso il “bersaglio MES”.

4. Il forte incremento della capacità di raccogliere risorse da parte della Fondazione Meyer è conseguenza della progressiva e costante crescita della reputazione nazionale e regionale del Meyer ed è anche la principale leva per tutte le iniziative realizzate dall’Ospedale.

La nuova fase di sviluppo dell’Ospedale deve, pertanto, essere costruita al fine di confermare i punti di forza dell’Ospedale, come sopra evidenziati, ed affrontare le principali sfide che il contesto epidemiologico e istituzionale porta l’Ospedale ad affrontare: a. il rapido emergere della cronicità pediatrica che richiede lo sviluppo di modelli assistenziali innovativi e il forte sviluppo della rete pediatrica regionale; b. la creazione dello spazio sanitario europeo, già definito dalla direttiva europea sulla mobilità dei pazienti (2011/24/UE): l’Ospedale in virtù della sua rilevanza nazionale ormai conseguita deve cogliere le opportunità rappresentate dalla creazione degli “European Reference Networks” previsti dalla

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moltoMEYER | 2 – 2014

suddetta direttiva. A questo fine è essenziale l’ulteriore sviluppo delle attività di ricerca e delle collaborazioni con strutture pediatriche di rilievo internazionale; c. la rapida evoluzione dei modelli assistenziali pediatrici ha indotto Steve Altshuler (CHOP) nel corso della sua recente visita al nostro Ospedale a sintetizzare in questo modo le esigenze degli Ospedali pediatrici in contesti sanitari, economici e tecnologici in rapidissima evoluzione: “Perchè gli Ospedali pediatrici continuino la propria missione di fare sempre progredire le cure pediatriche, è necessario che tutto cambi: le modalità di finanziamento, l’organizzazione della ricerca, la formazione dei futuri professionisti”. L’attenzione costante all’innovazione assistenziale, organizzativa e tecnologica deve sempre più connotare il Meyer.

I RISULTATI CONSEGUITI Lo sviluppo della ricerca scientifica

Negli ultimi anni, la produzione scientifica del Meyer è vistosamente aumentata sia per quantità, sia per qualità (figura 1).

Il numero di articoli è aumentato del 25% e il “fattore di impatto” del 37% negli ultimi cinque anni.

L’AOU Meyer partecipa con crescente successo a bandi di livello internazionale e nazionale. Nell’ambito delle ultime quattro edizioni del bando Ricerca Finalizzata e Giovani Ricercatori del Ministero della Salute sono stati approvati e finanziati 6 progetti.

Per quanto riguarda i progetti europei, l’AOU Meyer ha ottenuto finanziamenti europei negli ultimi anni (2011-2013) per 4 progetti di ricerca.

Di seguito si elencano le iniziative realizzate per la promozione ed il supporto all’attività di ricerca: a. Giornate della Ricerca: appuntamento annuale, rivolto al pubblico interno ed esterno, che rappresenta un momento di confronto e riflessione sui risultati prodotti dalla ricerca scientifica del Meyer e sui suoi sviluppi. b. Relazione annuale sulle attività sanitarie e scientifiche: è uno strumento di condivisione e diffusione delle informazioni che sintetizza il modo di lavorare, i risultati e le linee di miglioramento dell’Azienda. c. Seminari mensili Ricerca & Clinica: avviati nell’ottobre 2010, con un doppio focus su linee di ricerca e casi clinici selezionati correlati. d. Programma aziendale Giovani Ricercatori: un investimento importante, avviato per promuovere le capacità di ricerca dei professionisti con meno di 40 anni, ha visto una prima edizione nel triennio 2010-2012 mentre la seconda è in corso dal

2008

2009

2010

2011

2013

800 700 600 500

Relativamente alla complessità della casistica, il Meyer vince il confronto anche con gli IRCCS pediatrici: il peso medio dei ricoveri ordinari del 2012 è di seguito riportato:

400 300 200 100 0 2008 2009 2010 2011 2013

Articoli 155 159 170 163 193

Impact factor 538,850 544,749 585,714 654,366 736,214

Figura 1. Produzione scientifica AOU Meyer 2008-2013.

gennaio 2013. L’AOU Meyer, tramite la sua Fondazione, finora ha finanziato oltre 20 progetti. I ricercatori sono stati selezionati per merito e per qualità del progetto da parte del Comitato Scientifico Internazionale. e. Premio “Anna Meyer” per Giovani Ricercatori: grazie al sostegno della Fondazione dell’Ospedale pediatrico Anna Meyer ONLUS è stato possibile istituire il Premio “Anna Meyer” per i Giovani Ricercatori. Sono stati indetti due bandi (edizione 2011 e 2013), con 3 premi per ogni edizione, assegnati agli autori under 40 delle migliori pubblicazioni scientifiche. f. La rivista Molto Meyer: l’AOU Meyer pubblica una propria rivista di informazione scientifica indirizzata ai pediatri di famiglia e ai pediatri ospedalieri di tutta Italia. g. Progetto Giovani Ricerca Azione: è rivolto al personale infermieristico, tecnico-sanitario e di riabilitazione, con l’obiettivo di promuovere la loro ulteriore crescita professionale.

Il miglioramento degli indicatori assistenziali: complessità, cronicità, attrazione

Com’è noto, la complessità dei casi trattati esprime la capacità dell’Ospedale di farsi carico dei problemi clinici particolarmente rilevanti, spesso infrequenti o rari, che richiedono competenze pluridisciplinari e tecnologie innovative.

La complessità dei pazienti trattati dal Meyer è costantemente aumentata negli ultimi anni: il peso medio dei ricoveri ordinari è passato da 1,42 nel 2010 a 1,44 nel 2013. In particolare, è aumentata in modo sensibile (+5%) la fascia di pazienti a più elevata complessità: infatti i ricoveri ordinari con peso relativo superiore a 2,5 sono passati dal 14,3 a 15,0 del totale.

Il confronto, relativamente alla complessità, con i dati pediatrici nazionali e regionali evidenzia quanto il Meyer sia oramai in grado di attrarre e trattare la casistica di maggiore complessità: i ricoveri ordinari di peso superiore a 2,5, che rappresentano ben il 15% dei ricoveri ordinari del Meyer, costituiscono il 5% dei ricoveri ordinari pediatrici in Italia e il 7% in Toscana.

AOU Meyer

1,18

IRCCS Bambino Gesù

1,05

IRCCS Gaslini

0,99

IRCCS Burlo Garofolo

0,99

In termini epidemiologici, il fenomeno che sta progressivamente cambiando il ruolo e l’organizzazione degli Ospedali pediatrici è il forte incremento nella sopravvivenza dei bambini affetti da patologie croniche e quindi la crescita progressiva di questa casistica. In particolare, i pazienti cronici ad elevata complessità costituiscono la fascia dei pazienti con il più elevato tasso di incremento e sono caratterizzati da un elevato assorbimento di risorse.

La quota di ricoveri ordinari per pazienti cronici ad elevata complessità è aumentata in maniera significativa nel Meyer per le stesse motivazioni già indicate a proposito della complessità della casistica: in particolare la proporzione di ricoveri ordinari per pazienti cronici ad elevata complessità è pari a 18,4% nel 2012 con un incremento di oltre il 10% nell’ultimo triennio.

La capacità attrattiva dell’Ospedale è in continua crescita: la proporzione di pazienti provenienti da altre Regioni è superiore al 20% ed è aumentata nell’ultimo quadriennio del 16%. I pazienti provenienti da altre Regioni sono prevalentemente pazienti complessi ed infatti il loro peso medio (1,71) è nettamente superiore al peso medio complessivo dell’Ospedale.

I dati pubblicati dal MeS – Laboratorio di Management e Sanità – dimostrano che, anche per il 2013, il Meyer si conferma best-practice regionale per la percentuale di attrazione extraregionale relativamente ai DRG ad alta complessità: Azienda

Valore %

AOU Meyer

40,3

Fond. Monasterio

18,5

AOU Senese

13,5

AOU Pisana

13,1

AOU Careggi

9,0

Toscana

14,0

Il miglioramento della performance aziendale: il “Bersaglio” MES

Dal confronto fra i bersagli relativi agli anni 2012 e 2013 emerge, per l’anno 2013, un forte incremento della concentrazione degli indicatori di fascia ottima/buona, i quali passano dal 73% del 2012 all’88% del 2013 e al contempo si

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GOVERNARE LA SALUTE

registra una sostanziale riduzione degli indicatori in fascia pessima/scarsa che passano dal 15% del 2012 al 4% del 2013. Per la prima volta si azzerano gli indicatori posizionati in fascia “pessima” corrispondenti al colore rosso del bersaglio (figura 2).

Il miglioramento delle performance dell’AOU Meyer è frutto di un processo virtuoso messo in atto ormai da anni.

Il trend relativo agli anni 2009-2013 dimostra infatti un costante miglioramento degli indicatori collocati nelle fasce di eccellenza e una progressiva riduzione degli indicatori collocati nelle fasce di cattiva performance.

Gli indicatori collocati in fascia ottima costituiscono la larga maggioranza (52%) del totale degli indicatori nel 2013.

L’insieme degli indicatori collocati nelle fasce di migliore performance (ottima e buona) è passato dal 47% nel 2009 all’88% nel 2013.

Viceversa, la somma degli indicatori collocati nelle fasce di peggiore performance (pessima e scarsa) si è ridotta dal 10% nel 2009 al 4% nel 2013.

La Fondazione Meyer

Il ruolo della Fondazione nel percorso di sviluppo dell’Ospedale pediatrico Meyer è oramai divenuto determinante: le risorse aggiuntive assicurate dalla Fondazione consentono la realizzazione di tutte le iniziative innovative realizzate dall’Ospedale. In particolare, le attività di supporto allo sviluppo della ricerca, le collaborazioni internazionali, l’evoluzione tecnologica, le iniziative di supporto all’accoglienza all’interno dell’Ospedale e di ospitalità esterna delle famiglie sono state realizzate grazie al contributo finanziario e alle attività di comunicazione della Fondazione.

Il binomio Ospedale-Fondazione risulta di grande successo, tanto che nell’ultimo quadriennio la raccolta fondi è aumentata del 30% e nel 2013 ha raggiunto quota 6,6 milioni di euro.

LE AREE DI SVILUPPO Affrontare la sfida della cronicità pediatrica Il programma per l’assistenza ai bambini clinicamente complessi (“high dependency care”)

Il progressivo aumento delle patologie critiche in ambito pediatrico consegue al miglioramento della sopravvivenza dei pazienti cronici per le risposte terapeutiche sempre più efficaci nei confronti della casistica complessa. Di fatto sempre più pazienti, tra quelli ricoverati in ospedale, richiedono cure dipendenti da costanti monitoraggi non invasivi e da un accurato sistema di assistenza infermieristica, evidenziando la necessità di progettare modalità assistenziali di livello intermedio tra le terapie intensive e la degenza ordinaria. Inoltre per questi stessi pazienti va seguita con particolare attenzione la transizione verso la presa in carico

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Figura 2. Bersaglio AOU Meyer. Anno 2013.

domiciliare al fine di favorire la loro permanenza a casa ed evitare inutili rientri in ospedale. Per rispondere in modo adeguato a queste sfide assistenziali si deve procedere con la creazione di una articolazione organizzativa nuova, dotata di un proprio settore di degenza attrezzato per accogliere questi pazienti, e a cui siano assegnati professionisti dedicati che garantiscano anche il coordinamento, in stretto rapporto con il territorio, della continuità delle cure a domicilio.

Il progetto adolescenti

Tale progetto punta alla creazione di una unità multidisciplinare che assista i pazienti adolescenti (a partire dai 14 anni) che siano affetti da patologie croniche e complesse, molta parte delle quali è di tipo oncologico. Nuove prospettive terapeutiche metaboliche, cellulari e di trapianto si aprono per questi pazienti e richiedono un forte impegno clinico e assistenziale multispecialistico, ma anche un adeguato sostegno psicologico nella elaborazione dello stato di malattia, nella gestione delle relazioni coi propri familiari e con gli amici, nella garanzia della continuità scolastica. Per dare una risposa adeguata a tutto c’è la necessità di preparare professionisti adeguatamente formati e di creare, in prospettiva, uno specifico settore di accoglienza per la degenza di questi pazienti.

Il Dipartimento Interaziendale di Oncoematologia pediatrica

Con l’obiettivo di creare la più ampia, articolata e appropriata offerta di cure rivolta alla patologia tumorale dell’età pediatrica si promuove la integrazione fra il centro di oncoematologia pediatrica del Meyer e l’analogo centro pisano attraverso la

creazione di un dipartimento interaziendale di oncoematologia pediatrica: questa soluzione rafforza il ruolo dell’oncoematologia pediatrica toscana costituendo una rete uniforme e completa di prestazioni che rispondano alle esigenze assistenziali dell’utenza, ottimizzando le sinergie produttive.

Lo sviluppo collaborativo della trapiantologia d’organo pediatrica

Lo sviluppo della trapiantologia pediatrica nella nostra Regione può essere perseguito attraverso la collaborazione fra i gruppi trapiantologici già attivi in Toscana, gli intensivisti del Meyer, e i clinici pediatri. La configurazione di un programma trapianti pediatrici regionale è la soluzione più adeguata per conseguire questo obiettivo. Fin da subito possono essere avviate le collaborazioni in rete dei centri clinici del Meyer che hanno in cura i pazienti nella fase pre-trapianto e che li seguono nel follow up post-trapianto (epatologi, nefrologi, bronco-pneumologi e specialisti della Fibrosi Cistica) con i centri chirurgici dei trapianti, specificamente Pisa per il trapianto di fegato, Careggi per il trapianto di rene e Siena per il trapianto di polmone. Nell’ambito del programma, gli intensivisti del Meyer si potranno affiancare a quelli del centro trapianti nella degenza intensiva post-intervento.

dell’Ospedale consentiranno, con opportune collaborazioni con un centro francese, la creazione di una sezione multidisciplinare di chirurgia vascolare in età pediatrica.

Promuovere l’ulteriore sviluppo della ricerca pediatrica Clinical Trial Center Pediatrico

Costituire un centro per i trial clinici pediatrici, dotato di tutte le infrastrutture (tecnologiche, informative e professionali) necessarie nell’ambito della ricerca clinica e farmacologica pediatrica al Meyer ha come obiettivo principale il supporto alle figure professionali coinvolte nella ricerca e si predispone ad intervenire in tutte le fasi di progettazione, conduzione, analisi e pubblicazione dei risultati di uno studio clinico, comprese le attività inerenti i rapporti con i comitati etici e gli enti regolatori nazionali e sovra-nazionali.

I singoli ricercatori troverebbero in questo supporto competenze in grado di tradurre le loro intuizioni in disegni di studio e piani di analisi appropriati, di condurre le procedure di randomizzazione, di gestire più facilmente l’arruolamento dei pazienti, la raccolta dei dati e infine anche la rapida pubblicazione dei risultati delle ricerche e il loro trasferimento alla pratica clinica ed assistenziale.

Le innovazioni assistenziali per le aree di eccellenza Il campus per la ricerca e la didattica Il programma terapie cellulari e innovative

Il Programma “terapie cellulari e innovative”, la cui direzione può essere affidata a una risorsa di elevata qualificazione scientifica, consente di aprire l’Ospedale a nuove prospettive terapeutiche sia nell’ambito oncoematologico, sia nell’ambito metabolico e delle malattie rare. Inoltre, l’attivazione del Programma terapie cellulari e innovative valorizzerebbe la presenza all’interno dell’Ospedale della “cell factory” che è in corso di autorizzazione da parte di AIFA. La terapia fetale

Eseguire le procedure chirurgiche in epoca prenatale consente di correggere i difetti anatomici, diagnosticati in utero, prima che provochino lesioni irreversibili nel neonato. La creazione nell’ambito del Meyer di un Centro per la terapia fetale consente di produrre per i pazienti e le famiglie i benefici sopra ricordati e può essere realizzato coniugando le risorse professionali già presenti nell’Ospedale con la collaborazione dei centri di Miami e Philadelphia.

Il centro per la chirurgia vascolare

È una disciplina ancora poco sviluppata in ambito pediatrico, eppure con prospettive interessanti per la crescita epidemiologica della cronicità e della sopravvivenza dei pazienti portatori di malformazioni vascolari. Si tratta, inoltre, di un ambito che tipicamente coinvolge specialisti di diverse discipline internistiche e chirurgiche; le professionalità già in parte presenti all’interno

Le relazioni predisposte dal Comitato Scientifico Internazionale a seguito delle visite annuali di valutazione della ricerca promossa la Meyer, nell’attestare il costante miglioramento della produzione scientifica, hanno sempre evidenziato la necessità di costituire o ampliare i laboratori di ricerca del Meyer. L’acquisto in corso di perfezionamento dell’edificio di via Cosimo il Vecchio offre una opportunità formidabile sia per la sua contiguità con il Meyer e le sue strutture assistenziali, sia per la sua configurazione strutturale che ben si adatta ad ospitare spazi per la didattica e per la ricerca.

Tale edificio assume quindi la configurazione di un vero “campus” integrato con il Meyer, adatto sia ad ampliare i laboratori di ricerca, attraverso il sostanziale irrobustimento di quelli già esistenti e la creazione di quelli ulteriormente necessari, sia a qualificare le strutture per la didattica, rafforzando così il ruolo del Meyer nella preparazione dei professionisti della pediatria e dell’infermieristica pediatrica.

Il laboratorio di neurobiologia

Tra i laboratori di ricerca, un’area che merita attenzione prioritaria è la neurobiologia, perché costituisce la naturale evoluzione delle attività scientifiche già in corso da parte del dipartimento delle neuroscienze. Lo sviluppo, nell’ambito di un laboratorio dedicato alla neurobiologia ed in stretta connessione con i laboratori già esistenti di neuro-genetica e malattie metaboliche, di studi di biologia e patologia molecolare sui tessuti umani e animali, consentirebbe di identificare modelli di malattia e di individuare terapie innovative e personalizzate. •

moltoMEYER | 2 – 2014

15

A L L ’ AVA N G U A R D I A

Il Meyer e l’innovazione

I

n medicina la ricerca e l’innovazione tecnologica vanno da sempre a braccetto. Negli ultimi anni la tecnologia è parte integrante dell’attività clinica medica e chirurgica. Da qui nasce l’esigenza di una sempre più stretta collaborazione tra i medici e l’industria.

Il primo esempio risale alla fine degli anni ‘90 con l’invenzione di un nuovo neuroendoscopio per la neurochirurgia endoscopica del cervello. Ciò si era reso possibile grazie ad una felice “joint venture” tra i neurochirurghi e un’Azienda tedesca, la KARL STORZ, che, partendo da un prototipo derivato da un cistoscopio pediatrico, ha prodotto e poi commercializzato uno strumento che per molti anni è rimasto nel catalogo mondiale dell’Azienda.

Si tratta di un neuroendoscopio pediatrico con ottica a 30° (sec.

Genitori), autoclavabile, graduato, 3,2 mm di spessore e 15 cm di lunghezza con fibre ottiche incorporate, canale operativo da 1 mm.

Questo strumento permette il trattamento di svariate patologie endocraniche con piccolissima invasività, ed ha permesso negli anni lo sviluppo di

Lorenzo Genitori Coordinatore attività scientifica e Direttore UOC di Neurochirurgia, lorenzo.genitori@meyer.it

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microstrumenti, alcuni a tecnologia laser, che hanno migliorato notevolmente l’outcome dei pazienti affetti da patologie che avrebbero richiesto approcci molto più invasivi.

L’AOU Meyer risulta attualmente titolare o co-titolare inoltre delle seguenti domande di brevetto che sono state oggetto successivamente di sfruttamento economico a seguito della stipula di un contratto di licenza: • domanda di brevetto europeo: “Method for streptococcus pneumoniae diagnosis and serotyping” (numero EP20090173437), depositata il 19/10/2009, estesa in PCT con domanda di brevetto internazionale (numero WO2011048104), inventori Chiara Azzari, Maria Moriondo e Massimo Resti. La domanda di brevetto è attualmente in fase nazionale europea (numero EP2311976) e in fase nazionale in India (numero 937/MUMNP/2012); • domanda di brevetto italiano dal titolo “Method and kit for determining metabolites on dried blood spot sample” (numero FI2009A000272), depositata il 23/12/2009, estesa in PCT con domanda di brevetto internazionale (numero WO2011076859), inventori Chiara Azzari, Giancarlo la Marca e Massimo Resti. La domanda di brevetto è stata concessa in Europa (numero brevetto concesso EP2517016) e, successivamente nazionalizzata in Italia, Regno Unito,

Katalin Majer Segreteria Scientifica AOU Meyer katalin.majer@meyer.it,

Leonardo Nieri Dipartimento Amministrativo AOU Meyer leonardo.nieri@meyer.it

Spagna, Francia, Germania, Austria, Belgio, Olanda, Turchia, Irlanda.

La domanda di brevetto risulta inoltre in fase nazionale USA (numero US 2012273671); • domanda di brevetto USA dal titolo “Detecting Succinylacetone” (numero US2008274563), depositata il 04/05/2007, estesa in PCT con domanda di brevetto internazionale (numero WO2008US62694), inventori Blas Cerda [US]; Alex Cherkasskiy [US]; Yijun Li [US], Giancarlo la Marca (AOU Meyer).

La domanda di brevetto è attualmente concessa negli USA (numero brevetto concesso USA: US8278116), in Europa (numero brevetto concesso Europa: EP2155185), in Cina (numero brevetto concesso CN 101742995), ed estesa in fase nazionale in Canada (numero CA2686202), Australia (numero AU2008247428), Brasile (numero PI 0811536-2); • domanda di brevetto italiano dal titolo “Method for detecting and analyzing pathogens in a sample” (numero MI2007A001410), depositata il 13/07/2007, estesa in PCT con domanda di brevetto internazionale (numero WO2009024844), inventori Chiara Azzari, Massimo Resti, Maria Moriondo. La domanda di brevetto è attualmente estesa in fasi nazionali statunitense (numero US2010167272) ed europea (numero EP2638174).

La procedura di nazionalizzazione giapponese (numero JP2010532987) è stata abbandonata.

Recentemente sono state depositate altre domande di brevetto italiano, attualmente in fase di segretezza, di cui l’AOU Meyer è titolare o co-titolare. •

L A R I C E R C A S I FA D A G I O VA N I

I difetti congeniti dell’immunità, come la rarità apre le frontiere

F

in dai tempi dell’università mi ha sempre affascinato l’interfaccia fra scienza di base e medicina clinica e vedevo nell’immunologia la disciplina che più si avvicinava a questo mio desiderio. Quando ho scelto anni fa di diventare pediatra ho avuto l’opportunità di integrare queste due passioni scoprendo il mondo delle immunodeficienze primitive (PID). Sono malattie geneticamente determinate che causano la mancanza di una o più componenti del sistema immunitario, caratterizzate dall’impossibilità di difendersi dalle infezioni e/o dalla suscettibilità all’autoimmunità.

Ho fatto il mio primo stage all’estero circa dieci anni fa, quando sono stata per più di due anni a Seattle (USA) per effettuare attività di ricerca sulle PID presso il gruppo del Prof. Hans Ochs (University of Washington, Seattle Children’s Hospital), uno dei maggiori esperti mondiali nel settore. In particolare il mio lavoro negli USA si è concentrato su un gruppo specifico di PID, i difetti congeniti della regolazione immunologica, come la sindrome IPEX (Sindrome da Immunodisregolazione, Poliendocrinopatia, Enteropatia, legata alla X) causata da alterazioni del gene FOXP3, che genera un fattore di trascrizione espresso dai linfociti T regolatori, scoperto proprio dal gruppo di Seattle. La sindrome IPEX è una malattia gravissima, ereditaria, che colpisce solo i maschi mentre le donne ne sono portatrici sane. È caratterizzata dalla concomitanza di una serie di sintomi come una diarrea intrattabile, diabete, manifestazioni a carico Eleonora Gambineri Università degli Studi di Firenze, Dipartimento NEUROFARBA Unità di Trapianto di Midollo Osseo, Dipartimento di Oncoematologia, AOU Meyer Centro Malattie Rare, AOU Meyer e.gambineri@meyer.it

della cute e reazioni autoimmuni di vario tipo.

Solo l’analisi genetica può confermare la diagnosi. Ed è proprio attraverso questo tipo di studi che si è scoperta l’esistenza della sindrome IPEX-like, ovvero di una malattia che presenta lo stesso quadro clinico ma in assenza di mutazioni nel gene FOXP3.

Lavorare all’estero è stata un’esperienza meravigliosa e sono tornata arricchita nelle mie competenze, ma soprattutto con la convinzione che lo scambio e il dialogo sono la chiave di volta per il progresso. E su questa linea negli ultimi anni ho contribuito a costruire un network di professionisti per approfondire gli studi su questo gruppo di malattie (in particolare con il gruppo della Prof.ssa Roncarolo presso l’Ospedale San Raffaele di Milano). Il Gruppo di Studio Italiano di IPEX (www.ipexconsortium.org) si propone di definire meglio gli aspetti clinici, biochimici e molecolari di questa malattia al fine di migliorarne la diagnosi e la terapia. L’attività di ricerca del gruppo è stata per anni finanziata da Telethon e da fondi di ricerca del Ministero, che hanno permesso anche a me di crearmi il mio piccolo gruppo di ricerca all’interno del Meyer con due research fellows (Sara Ciullini Mannurita e Marina Vignoli) e di attivare un laboratorio per la diagnosi molecolare della malattia. Nel nostro laboratorio analizziamo circa 2030 campioni l’anno, alcuni provengono dall’Italia ma la maggior parte viene dall’estero, da Paesi di tutto il mondo.

Sembrano numeri piccoli, ma queste sono malattie rarissime che ho visto gradualmente definirsi nel corso degli anni e che proprio la loro rarità mi hanno fatto concretizzare sempre più l’importanza della condivisione per il progresso scientifico. Di questo è testimone il mio coinvolgimento attivo nella Società Europea per le Immunodeficienze (ESID) dal 2006, del cui XV Congresso

Eleonora Gambineri internazionale sono stata eletta Presidente e ho avuto l’onore di ospitare 1800 delegati qui a Firenze, la mia città natale, nell’ottobre del 2012. Più recentemente, grazie al progetto ‘Giovani ricercatori’ del Meyer e al Dr. Langiano, ho avuto l’opportunità di avviare un progetto di ricerca per definire nuove entità di malattia nell’ambito della disregolazione immunologica che potrebbe chiarire il meccanismo di autoimmunità in generale e migliorare di conseguenza gli approcci terapeutici per prevenire lo sviluppo di malattie autoimmuni.

Il progetto ‘Giovani ricercatori’ mi ha permesso anche di solidificare la mia professionalità clinica nel campo delle PID. Circa tre anni fa ha sono stata per un anno in Inghilterra a Newcastle upon Tyne, presso l’Unità di Trapianto di Midollo Osseo per PID, diretta dal Prof. Andrew Cant, uno dei leader mondiali nel campo dei trapianti in questo tipo di malattie, con cui collaboro nell’ambito dell’attività didattica dell’ESID. Lo scopo era proprio quello di approfondire il trapianto di midollo osseo, terapia fondamentale per la cura definitiva di alcune PID, ma questo periodo mi ha permesso di aprire altre linee di ricerca e di cooperazione fruttuosa anche nel settore trapiantologico. Dal mio rientro in Italia svolgo attività clinica presso il Centro di Trapianti di Midollo Osseo del Meyer e mi occupo in particolare dei trapianti nei difetti congeniti del sistema immunitario/emopoietico.

Adoro l’immunologia e le PID, ci sono tanti stimoli per un ricercatore e un clinico davanti ad un bambino con una malattia rara senza una risposta precisa e le domande “ma cos’è che causa questi sintomi?” o “come li curiamo?” suscitano quell’entusiasmo che serve per andare avanti e contribuire al progresso scientifico. Spero di poter continuare a far parte di tutto ciò nel futuro! •

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Primo ambulatorio di Osteopatia in Italia in regime di convenzione presso l’Ospedale Meyer di Firenze Aperto al Meyer, primo e unico in Italia, l’ambulatorio di Osteopatia in regime di convenzione, diretto dall’osteopata Tommaso Ferroni. Ci sono voluti cinque anni di lavoro e raccolta dati per realizzare questo progetto. I dati che sono serviti per sostenerlo sono stati prodotti trattando i bambini ricoverati in Neurochirurgia. L’evidenza rilevata è stata sulla riduzione importante del dolore nei bambini trattati osteopaticamente (circa 1300 arruolati nello studio). Motore dell’iniziativa è stato il dottor Lorenzo Genitori, direttore della Neurochirurgia Pediatrica del Meyer, convinto dell’utilità dell’integrazione fra le varie discipline, compresa l’osteopatia. Anche la dottoressa Monica Frassineti, Direttore Sanitario del Meyer, ha preso parte alla costruzione di questo progetto. È la prima realtà italiana che riconosce ufficialmente l’espressione «visita osteopatica». Il nuovo ambulatorio è riservato a tutti i bambini e ragazzi fino a 18 anni, residenti nella Regione

Toscana. Vi afferiscono bambini inviati dai propri pediatri o per volontà dei genitori stessi. Non è obbligatoria la prescrizione del medico, anche se è gradita la sua valutazione per l’inquadramento e lo spirito di complementarietà. Molti pediatri purtroppo ancora non sanno dell’esistenza di questo ambulatorio, che in questi anni è stato alimentato soprattutto dal “passaparola” degli utenti stessi e da qualche pediatra che ne è venuto a conoscenza casualmente.

Ad oggi sono stati trattati circa 500 bambini da uno staff di 4 osteopati, specializzati in Osteopatia Pediatrica.

Le patologie osservate sono state varie: dai disturbi posturali (scoliosi, piedi piatti, cifosi, valgismo delle ginocchia, ecc.) alle asimmetrie del cranio o cranio-facciali, ma anche disturbi del comportamento, ritardi di apprendimento, autismo, sindrome di Down, sindrome di Chiari, esiti di interventi chirurgici, cicatrici, tumori, ecc. L’obiettivo è sempre stato quello di cercare la salute nei piccoli pazienti, senza porre l’attenzione solo sulla patologia. Questo è il vero spirito che

Il Meyer che verrà: il piano strategico dell’ospedale La sfida della cronicità pediatrica, le innovazioni assistenziali e l’ulteriore sviluppo della ricerca pediatrica. Sono queste le tre aree di intervento che disegnano il futuro del Meyer e che sono state presentate nelle scorse settimane dal Direttore Generale dell’ospedale Tommaso Langiano e dall’assessore per il Diritto alla salute della Toscana, Luigi Marroni. Il piano di sviluppo muove dai successi ottenuti fino ad oggi e guarda avanti con una visione strategica, con progetti che vanno ben oltre il triennio, concentrati sulle sfide imposte dalla pediatria moderna. Ecco i punti che lo compongono. Verrà avviato un programma per l’assistenza ai bambini clinicamente complessi (High dependency care) e un “progetto adolescenti” a sostegno delle particolari esigenze dei pazienti cronici di questa età. Nascerà un dipartimento 18

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N OT I Z I E D A L L A R I C E R C A

anima lo staff di osteopati che lavorano al Meyer: la ricerca della salute, sostenere il paziente affinché possa attivare i meccanismi fisiologici di autoregolazione.

• Le sedute sono prenotabili alla segreteria della Neurochirurgia del Meyer: tel. 055 56 62 934.

interaziendale di Oncoematologia pediatrica in collaborazione con l’analogo centro pisano e verrà sviluppata la trapiantologia d’organo d’intesa con gli altri centri chirurgici toscani.

Ancora: verrà attivato un programma “Terapie cellulari e innovative”, e all’interno dell’ospedale nascerà un Centro di terapia fetale, che consentirà di intervenire con procedure chirurgiche in epoca prenatale per correggere i difetti anatomici, diagnosticati in utero, prima che provochino lesioni irreversibili nel neonato. Il Meyer diventerà anche la sede di un Centro per la chirurgia vascolare pediatrica, e per promuovere l’ulteriore sviluppo della ricerca pediatrica verranno realizzati un Clinical Trial Center pediatrico e un laboratorio di neurobiologia. Infine, all’interno dei nuovi spazi acquisiti di recente dall’ospedale nell’adiacente Via Cosimo Il Vecchio, nascerà un vero e proprio campus per la ricerca e la didattica destinato ad ospitare le attività e i laboratori di quei validissimi ricercatori che costituiscono uno dei fiori all’occhiello dell’ospedale. •

Sul New England Journal of Medicine una ricerca infettivologica del Meyer Ad oggi la diffusione di Staphylococcus aureus rappresenta un problema di sanità pubblica, sia per la grande virulenza dimostrata da alcuni ceppi sia per la rapidità con cui questo microrganismo è in grado di sviluppare resistenze antibiotiche. In particolare, la resistenza alla meticillina permette di distinguere Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA) da Staphylococcus aureus meticillino-sensibile (MSSA).

Questo tipo di resistenza antibiotica è codificata da un determinante genetico in base alla natura del quale è possibile distinguere ceppi di MRSA di acquisizione comunitaria (community-acquired MRSA, CA-MRSA) da ceppi di MRSA di acquisizione nosocomiale (hospitalacquired MRSA, HA-MRSA). Questi ultimi sono caratterizzati da un alto livello di resistenza agli antibiotici che rende difficoltoso il trattamento delle infezioni, mentre ceppi di CA-MRSA sono noti per la loro maggiore virulenza.

Tra i più importanti fattori di virulenza è annoverata la leucocidina di PantonValentine (PVL), tossina prodotta da MSSA e MRSA e in grado di provocare una vasta gamma di infezioni quali infezioni dei tessuti molli, osteomieliti, foruncoliti, polmoniti necrotizzanti con esito talora fatale. La reale prevalenza di isolati produttori di PVL non è nota in Italia. A questo proposito, nell’ambito del Progetto “Epidemiologia molecolare di Staphylococcus aureus meticillinoresistente in un Ospedale Pediatrico Universitario di Terzo Livello” finanziato dal Ministero dell’Istruzione e dalla Regione Toscana, sono state svolte prove di biologia molecolare nel corso delle normali procedure assistenziali volte a identificare gli isolati PVL-positivi.

L’importanza di queste informazioni,

come confermato dalla Prof.ssa Luisa Galli, pediatra ed infettivologa e Presidente del Comitato per le Infezioni Ospedaliere del Meyer, appare cruciale sia in ambito epidemiologico che di controllo delle infezioni, specie in pazienti pediatrici. Lo studio in corso di svolgimento al Meyer ha permesso di selezionare una casistica tale da interessare il New England Journal of Medicine.

Una research letter del gruppo di ricerca del nostro Ospedale, in corso di pubblicazione sulla prestigiosa rivista, descrive le infezioni provocate da MSSA e MRSA produttori di PVL in pazienti pediatrici, ponendo l’accento sulla necessità di una corretta identificazione di questi particolari ceppi clinici per cercare di limitarne la diffusione e instaurare un corretto regime terapeutico. In questi casi la possibilità di confermare un sospetto clinico in poche ore costituisce uno strumento potente e prezioso per evitare il diffondersi di isolati dall’elevato potenziale patogenetico, come quelli produttori di PVL. Il gruppo di ricercatori del Meyer è composto dalla Prof.ssa Luisa Galli, dal dott. Giovanni Taccetti e dalla dott.ssa Priscilla Cocchi, biologa del Laboratorio Fibrosi Cistica coordinato dalla dott.ssa Silvia Campana, ed opera con l’impulso e la supervisione del Prof.

Maurizio de Martino ed il supporto della dott.ssa Carlotta Montagnani, Dottoranda di Ricerca in Scienze dell’Età Evolutiva dell’Università di Firenze.

La biologia molecolare in batteriologia, settore di cui il Meyer può vantarsi di essere stato pioniere, si conferma importante strumento di ricerca ed essenziale supporto all’assistenza e alla sanità pubblica, assicurando rapidità e certezza di diagnosi e quindi ottimizzando le terapie e limitando il diffondersi di infezioni potenzialmente letali. •

Meyer e CHOP, l’amicizia continua Il 4 e 5 aprile scorsi Firenze è stata il teatro del rinnovo della partnership tra Meyer e Children’s Hospital of Philadelphia, che hanno sancito la prosecuzione della loro collaborazione con una due giorni di incontri. Il venerdì, il Salone dei Cinquecento di Palazzo Vecchio ha ospitato una celebrazione istituzionale che si è conclusa con la firma dell’accordo da parte di Steven Altschuler e di Tommaso Langiano, Direttori Generali del CHOP e del Meyer, che hanno raccontato i dettagli dell’accordo e i risultati a cui questo primo triennio di partnership ha portato.

L’indomani, la parola è passata alla scienza, con una tavola rotonda che ha visto i massimi esperti dei due ospedali a confronto sui rispettivi settori d’eccellenza, in un proficuo e partecipato scambio di competenze. La firma rinnova per altri tre anni la collaborazione tra i due ospedali pediatrici, che ha già portato a una sinergia con grandi risultati, in particolare nei campi della Neurochirurgia, della Neurologia e della Chirurgia MiniInvasiva. Si continuerà a lavorare nella stessa direzione, per potenziare ulteriormente l’assistenza clinica, la formazione e la ricerca scientifica. •

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I L TA M B U R I N O

• A scuola di musica, in ospedale: al Meyer arriva “l’Armadio della Musica” Fuori è rosso che più rosso non si può, dentro trabocca di strumenti musicali: chitarre, violoncelli e violini, flauti dolci e traversi, un clarinetto. Il sax, una tromba e persino un pianoforte elettrico. Tutti strumenti che da oggi saranno a disposizione dei piccoli pazienti del reparto di Oncoematologia del Meyer. L’Armadio della Musica è una delle belle novità decollate recentemente nell’ospedale pediatrico e che ha fatto sì che, guidati da musicisti qualificati, i piccoli pazienti del pediatrico possano prendere lezioni di musica e partecipare a laboratori di costruzione di oggetti sonori e piccoli strumenti musicali. In questo modo il soggiorno in ospedale – oltre a quelli dolorosi che inevitabilmente porta con sé – assume connotati nuovi: diventa un’occasione culturale e formativa, l’opportunità per imparare “una cosa nuova” e di darsi prospettive che proiettino oltre la malattia. E, per i bambini già avviati alla pratica musicale, questo “armadio magico” rappresenta la possibilità di continuare a suonare lo strumento preferito anche nei periodi in cui devono trattenersi al Meyer: “Soprattutto per i pazienti più grandi, questo progetto mette a disposizione, all’interno dell’esperienza del percorso di cura, un’opportunità molto utile in una simile

• Nicco Fans Club, una nuova associazione a sostegno del Meyer Si chiama “Nicco Fans Club” ed è la nuova associazione fondata dai genitori del piccolo Nicco, in cura al Meyer per una malattia oncologica, che andrà a sostenere la Fondazione Meyer ed in particolare un progetto, unico nel suo genere in Italia, a sostegno di adolescenti ammalati di tumore. L’associazione è stata presentata nella Ludoteca del pediatrico alla presenza dei genitori di Nicco, Silvia e Federico Matteucci, e del Direttore Generale dell’AOU Meyer nonché Presidente della Fondazione Meyer Tommaso Langiano. Tutto è cominciato con un seguitissimo gruppo

situazione perché ricca di prospettive, emozioni e creatività” spiega Franco Bambi, direttore della S.C. di Oncoematologia Pediatrica. Succede, infatti, che i bambini seguiti in questo reparto siano obbligati a soggiorni lunghi e ripetuti nel tempo per sottoporsi a impegnativi cicli di cure. L’allestimento dell’Armadio della Musica e l’acquisto degli strumenti sono stati resi possibili anche grazie al contributo dell’Ente Cassa di Risparmio di Firenze e si inseriscono all’interno del più ampio progetto di Musica al Meyer, portato avanti da oltre 12 anni all’interno dell’Ospedale grazie al sostegno della Fondazione Meyer. Il progetto prevede la presenza quotidiana di un gruppo di “musicisti in corsia” della cooperativa Athenaeum Musicale, che si affiancano in maniera del tutto discreta a quella del personale sanitario nelle aree di degenza, negli ambulatori e nei luoghi comuni dell’ospedale, ma anche nelle situazioni più critiche e stressanti (come il momento del prelievo, della medicazione, in fase pre- e post-operatoria o durante le terapie e le indagini radiologiche) e che interagiscono con bambini e i loro familiari per migliorare la qualità dell’accoglienza e della permanenza nella struttura sanitaria. •

Facebook, il “Nicco Fans Club”, che oggi conta oltre 75 mila iscritti, nato a sostegno del piccolo Nicco, bambino di 9 anni ricoverato al Meyer per una malattia oncologica. I genitori hanno adesso scelto di fondare un’associazione e di sostenere la Fondazione Meyer per dare forma a un progetto unico nel suo genere in Italia. Il “Progetto Adolescenti” si propone di creare, all’interno dell’ospedale pediatrico, un’unità dedicata alla cura degli adolescenti e giovani adulti (dai 14 anni) con patologie oncoematologiche. Si tratterà di un team multidisciplinare, in grado di farsi carico globalmente dei ragazzi affetti da queste malattie, anche sul fronte psicologico e relazionale, assai delicato anche in ragione dell’età di questi pazienti.

Un capitolo importante di questo progetto – per avviare

il quale serviranno complessivamente 50mila euro – è costituito dalla ricerca.

In particolare, grazie ai fondi raccolti, si lavorerà, in collaborazione con l’Università di Firenze, a un progetto sulle cellule staminali mesenchimali (MSC), cercando di farle agire come agenti terapeutici nei confronti delle cellule neoplastiche stesse. In particolare le MSC, per la loro caratteristica intrinseca di essere richiamate all’interno del tumore, possono essere opportunamente “modificate” per trasformarle in veri e propri “cavalli di Troia”, inducendole ad esprimere molecole killer o caricate con farmaci antiblastici da veicolare in prossimità delle cellule tumorali (‘cellule mesenkiller’). Grazie agli eventi organizzati dalla neonata associazione, in poche settimane sono stati raccolti e consegnati alla Fondazione Meyer oltre 35mila euro, primo, significativo, passo verso il traguardo dei 50mila necessari a far decollare il Progetto. •

D I A R I O D E G L I I N F E R M I E R I E D E G L I O S S D E L B LO C C O O P E R ATO R I O

“Aiutami a non avere paura!”

Per spiegare che tipo di lavoro svolge un infermiere di sala operatoria all’ospedale Meyer forse è utile partire dal giorno precedente l’intervento chirurgico.

“Aiutami a non avere paura!”. Questa è la frase che spesso ci sentiamo ripetere nei pomeriggi nei quali si riesce ad andare a trovare i bambini che si dovranno sottoporre ad intervento chirurgico il giorno successivo. Una paura e una tensione manifestate anche dai genitori che io, infermiere di sala operatoria, devo cercare di allentare. Il nostro compito, nel pomeriggio antecedente l’intervento, è quello di aiutare il bambino e i genitori ad affrontare con un po’ più di serenità l’evento. Infatti essere infermieri di sala operatoria significa non soltanto possedere quelle capacità tecniche che sono indispensabili per poter garantire la sicurezza del paziente durante quell’evento particolarissimo che è un intervento chirurgico ma anche saper farsi carico degli aspetti relazionali che il rapporto paziente-infermiere porta sempre con sé. Nel nostro ospedale il paziente è il bambino e il sapersi rapportare con lui e con la sua famiglia è fondamentale. Noi infermieri di sala operatoria ci troviamo di fronte dei bambini e delle famiglie spaventate da quanto sta loro capitando; mentre, però, l’adulto è capace di razionalizzare quanto gli sta accadendo, un bambino non è in grado di farlo. Per questo ha bisogno di una figura di riferimento che possa rendergli meno “spaventosa” l’esperienza dell’intervento chirurgico. Gli infermieri del blocco operatorio dell’ospedale Meyer, per questo motivo, incontrano – quando possibile – i bambini e i loro genitori il giorno precedente l’intervento per spiegare loro, con un linguaggio adeguato, quello che A cura di Elisa Tubbini, Massimiliano Stacchini e.tubbini@meyer.it m.stacchini@meyer.it

accadrà in sala operatoria. Lo scopo di questo incontro è quello di ridurre le angosce del bambino e della sua famiglia riguardo all’intervento e permette all’infermiere di sala operatoria di diventare quella “figura amica” che il bambino ritroverà il giorno successivo.

Di solito, si parla con il bambino e i suoi genitori nella sua camera, oppure in un luogo tranquillo; si ascoltano le loro domande, si cerca di dare risposte esaurienti e rassicuranti. Si saluta dicendo al bambino: “Domani mattina ci vediamo in sala operatoria; sarò sempre io che ti accoglierò e, insieme ad uno dei tuoi genitori, ti accompagnerò. Se vuoi, infatti, il babbo o la mamma possono restare con te fino a quando non ti addormenti”. Il giorno dell’intervento è arrivato. Alle ore 7.00 indossiamo la divisa (casacca e pantaloni verdi, cuffietta e mascherina) e allestiamo la sala operatoria per l’intervento: si eseguono i controlli di routine dell’ambiente e delle apparecchiature, si prepara tutto ciò che servirà all’anestesista e lo strumentario chirurgico necessario per l’intervento.

Ecco che arriva il “nostro” bambino e, con lui, il genitore che lo accompagna: lo posizioniamo sul letto operatorio e aiutiamo l’anestesista durante il momento delicatissimo dell’induzione. Quando il bambino si è addormentato accompagniamo il genitore fuori dal blocco operatorio, rinnovando la nostra disponibilità. È in questo momento che il genitore ci chiede nuovamente se potrà avere notizie durante l’intervento.

“Se sarà possibile – è la risposta – qualcuno di noi uscirà”. Quando l’intervento si è concluso accompagniamo il bambino all’uscita della sala operatoria; i genitori possono nuovamente stare con lui e promettiamo loro di andarli a trovare il giorno successivo. Il nostro lavoro troppo spesso è visto come qualcosa di molto simile ad una catena di montaggio: fatto un intervento se ne inizia subito un altro. All’ospedale Meyer essere infermieri di sala operatoria è però qualcos’altro.

Significa sforzarsi di costruire spazi di empatia con il bambino e con la sua famiglia, spazi che normalmente l’attività infermieristica in quest’ambito tende a relegare in secondo piano. Impostare in questo modo il nostro lavoro quotidiano è certamente più faticoso ma davvero gratificante. Nel corso degli anni, infatti, volti, sorrisi, pianti, abbracci sono rimasti impressi in ognuno di noi e costituiscono il “tesoro prezioso” del nostro bagaglio professionale. •

Elisa Tubbini e Massimiliano Stacchini moltoMEYER | 2 – 2014

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MUSICA E MEDICINA

d i L o re n z o Ge n i t o r i *

Gustav Malher: un vero precursore della musica contemporanea Guida all’ascolto del “Canto della terra” (Das Lied von der Erde)

È

di qualche mese fa la notizia che finalmente è disponibile in italiano una stupenda biografia del musicista, direttore e compositore Gustav Malher (1860-1911), edita da EDT di Henry-Louis de la Grange (Gustav Malher, di Henry Louis de la Grange, EDT, trad. di Maurizio Disoteo, pagg. 496, euro 29).

Si tratta di un compendio, completamente riscritto, dell’opera più importante di questo grande biografo del compositore.

Inizialmente edita da Fayard fra il 1979 ed il 1984, per un totale di circa seimila pagine, poi pubblicata in inglese per la Oxford University Press tra il 1995 e il 2012, è la biografia più completa dell’uomo e del musicista.

Così, ridotta a un po’ meno di 500 pagine, diventa di facile lettura non solo per gli addetti ai lavori, ma anche per i neofiti che vorranno avvicinarsi alla vicenda umana di questo grande musicista.

Grande compositore di Lieder, ne abbiamo già parlato in un numero passato (2/2013) a proposito dei Canti per i bambini morti (Kindertotenlieder), ha composto 10 sinfonie di cui l’ultima incompiuta ed un Canto sinfonico appunto “Das Lied von der Erde” su testi di poeti cinesi tradotti da Hans Bethge in Die chinesische Flöte, del 1908.

Siamo di fronte ad una composizione musicale anomala. Sei lieder uniti insieme dal tema e dalla musica.

Un po’ più di un’ora di ascolto, * Coordinatore attività scientifica e Direttore UOC di Neurochirurgia, AOU Meyer, Firenze l.genitori@meyer.it

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pressappoco il tempo di una sinfonia, la sua “vera” Nona sinfonia.

I primi 5 lieder durano mezz’ora, l’ultimo l’altra metà del tempo.

Tutta la composizione ruota attorno a due voci alternanti. Un tenore ed un alto (o un baritono). Un uomo ed una donna o due uomini.

Compositore estivo, egli passava la stagione invernale a lavorare nelle istituzioni operistiche come Direttore d’orchestra, abbozza il Canto della terra nel luglio del 1908.

Egli ha appena abbandonato l’opera di Vienna, dove è stato direttore per 10 anni, per ragioni anche razziali (ebreo in un momento dove l’antisemitismo diventa ragion di stato e propaganda).

Accetta l’incarico di dirigere un’istituzione musicale nuova, oltreoceano, a New York, il Metropolitan Opera, dove arriva il 21 dicembre 1907.

Dirige Tristano poi Don Giovanni ed inizia cosi la sua decisiva collaborazione con il Met. Qualche mese dopo si trova a

Dobbiaco (Toblach, Val Pusteria) dove, per il secondo anno consecutivo, dopo la morte della figlia Putzi, affitta il maso Trenkel a Carbonin vecchia.

Si fa costruire, come sempre d’altro canto, una piccola komponierhäuschen (casetta di composizione), dove si rifugia le prime ore del mattino, prima delle solite passeggiate in montagna, e dove si fa portare la colazione.

Lì, di fronte alla valle, dove i prati degradano fino al torrente, con alle spalle le alte Dolomiti, si riconcilia con l’universo. Inizia a scrivere di vino, giovinezza, bellezza con un fondo orchestrale magnifico ma non magniloquente, intimo, lirico.

Non si tratta affatto di un’opera mortifera, anzi…

Solo l’ultimo movimento, Der Abschied (l’addio), ha un tono crepuscolare, ma la sua conclusione, quell’”ewig” ripetuto infinite volte, ineffabile ci riporta all’eterno ripercorrersi delle cose e delle anime. Eternamente (“ewig”)… •

La casetta di composizione presso Dobbiaco dove Gustav Mahler compose la Nona Sinfonia, la Decima Sinfonia (rimasta incompiuta) e Das Lied von der Erde.

COME RAGGIUNGERCI A FIRENZE • Fondazione dell’Ospedale • Azienda Ospedaliero Pediatrico Meyer ONLUS Universitaria Meyer Viale Pieraccini 24 Viale Pieraccini 24 50139 Firenze 50139 Firenze (Prima palazzina davanti al parcheggio) Automobile • Dall’Autostrada A1 uscire a Firenze Nord-Peretola e seguire le indicazioni per l’Ospedale Meyer.

• Eventualmente impostare sul navigatore: Via Pieraccini 24, Firenze.

Parcheggio Utilizzare il parcheggio di Firenze Parcheggi Pieraccini-Monnatessa, con entrata su Viale Pieraccini 24, a destra rispetto all’ingresso principale dell’Ospedale Meyer (tariffa giornaliera di € 3).

Treno / Bus • Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella prendere il bus numero 14 C (tempo di percorrenza 20 minuti circa).

• Dalla Stazione Ferroviaria di Rifredi prendere il bus della linea R (tempo di percorrenza 10 minuti circa).

• Da Piazza Dalmazia in Firenze c’è la linea R ed il bus numero 43.

• Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella ci sono numerose corse di treni che raggiungono direttamente la stazione di Rifredi dove prendere la linea R. Taxi • I taxi della rete urbana fiorentina sono prenotabili al numero telefonico 055 4242 - 055 4390.

• Il ritorno può essere prenotato presso i punti informazioni nell’ospedale.

Aereo • L’aeroporto di Firenze Amerigo Vespucci, situato nella zona di Peretola, dista circa 5 km dal centro ed è ben collegato con taxi, navette ed autobus.

– Taxi dall’aeroporto verso il centro di Firenze: circa 15-20 €.

– Shuttle Bus dall’aeroporto alla Stazione Ferroviaria di Santa Maria Novella: 3,00-4,00 € a persona.

• Per raggiungere l’AOU Meyer è consigliato il taxi (circa 8 minuti).

• Voli diretti da Cagliari, Catania, Roma Fiumicino.

COME CONTATTARCI TELEFONICAMENTE E VIA MAIL Centralino

Tel. 055 566 21 / Fax 055 566 2400 Direzione Aziendale

Tel. 055 566 2319-2322 Centro Ambulatoriale

Tel. 055 566 2303 / Fax 055 566 2916 Tel. 055 566 2944 / Fax 055 566 2379 CUP (Centro Unico Prenotazione Meyer)

Tel. 055 566 2900 (dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 16.00) Università di Firenze

Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino Tel. 055 43 47 10 URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico)

Tel. 055 566 2332 (dalle 8.30 alle 16.00) urp@meyer.it Fondazione Ospedale Pediatrico Meyer ONLUS

Tel. 055 566 2316 / Fax. 055 566 2300 (Dalle 9.00 alle 16.30) fondazione@meyer.it

• L’aeroporto di Pisa Galileo Galilei, con il terminal ferroviario vicino all’aerostazione (meno di 40 metri collegati da un passaggio pedonale coperto).

• Linee ferroviarie dirette collegano tutti i giorni l’aeroporto di Pisa con la stazione di Pisa Centrale e con la città di Firenze.

Per raggiungere l’AOU Meyer si consiglia di scendere alla Stazione di Firenze Rifredi, e da qui, prendere il bus R. • Voli diretti da Alghero, Bari, Brindisi, Cagliari, Catania, Lamezia Terme, Palermo, Roma Fiumicino, Trapani.

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Il Natale è anche nelle tue mani DONA una parte della somma destinata ai regali per i tuoi amici e parenti, ma anche per clienti, fornitori e dipendenti, ai bambini dell’ospedale Pediatrico Meyer. Fai un regalo davvero speciale!

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Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Anna Meyer ONLUS Viale Pieraccini, 24 Firenze Tel. 055.566.2316

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