Il Maestro e le margherite, capitolo terzo

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3. Stabilire le priorità da sottoporre a monitoraggio È probabile che chiunque si prepari a monitorare la qualità dell’assistenza si trovi ad affrontare molte cose ugualmente degne di ricevere attenzione; così tante che non si sa da dove iniziare. È importante, quindi, avere alcuni criteri guida per la selezione, che cercherò di offrire in questa parte della mia analisi. Per comodità, la organizzerò come segue: 1. importanza per il benessere del paziente; 2. ulteriori interessi istituzionali; 3. fattibilità.

Tratterò questi concetti nell’ordine.

Importanza per il benessere del paziente La regola che governa l’importanza per il benessere del paziente può essere sintetizzata nell’espressione “massimo beneficio raggiungibile”, un criterio guida introdotto da John Williamson. Analogamente, le caratteristiche di un problema che ne determinano l’importanza12 13 sono le seguenti: 1. Si ritiene che il problema si verifichi frequentemente.

2. Si sa o si ritiene che errori o insuccessi di performance si verifichino frequentemente.

3. Si sa o si ritiene che, quando avvengono, tali errori o insuccessi di performance abbiano serie conseguenze sulla salute e siano costosi.

4. L’errore o l’insuccesso in questione può essere corretto piuttosto facilmente.

 In questo passaggio AD si riferisce a John W. Williamson, insignito nel 2000 del prestigioso Ernest Amory Codman Award. Nel commento a supporto del premio John W. Williamson viene riconosciuto come un leader pioniere nel campo della ricerca sugli outcome e della sua implementazione. Il suo libro, pubblicato nel 1978, Assessing and improving health care outcomes (Cambridge: Ballinger), viene giudicato tuttora attuale.

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56 Il principio generale è quello della ÂÂ prioritarizzazione, cioè la selezione, guidata da un insieme di criteri espliciti, di temi o ambiti per i quali vale la pena, è utile, è doveroso, è etico prendere iniziative, agire. In letteratura sono stati pubblicati molti modelli concettuali e proposti molti strumenti di applicazione pratica, soprattutto nel campo della sanità pubblica e del management (vedi ad esempio: Mitton C, Donaldson C. Come stabilire le priorità in sanità. Il Pensiero Scientifico Editore, 2006). Il problema principale consiste però nella conduzione “sul campo” di un processo complesso e inevitabilmente conflittuale, che porti gradualmente i diversi soggetti coinvolti verso un consenso sulle scelte definitive.

I risultati della valutazione di impatto di un percorso come questo, sviluppato in un contesto ospedaliero nella provincia dell’Ontario, sono stati pubblicati recentemente da Sibbald SL et al. (Evaluating priority setting success in healthcare. A pilot study. BMC Health Services Research 2010; 10:131).

Si pensi, ad esempio, ai numerosi adempimenti assegnati ai Dipartimenti di prevenzione, o a strutture territoriali come i Distretti.

Il miglioramento della qualità dei processi di cura e la difesa dal contenzioso sono due facce del risk management.

Affermare che la gestione del rischio sia soltanto un modo per migliorare la qualità delle cure sarebbe probabilmente un’ingenuità, ma considerarla soltanto uno strumento di difesa sarebbe riduttivo.

Per una trattazione essenziale di concetti e metodi pertinenti al risk management vedi: Forgeschi e Fiorani, 2010; Ministero della Salute, FNOMCeO, IPASVI, 2008; Cinotti, 2004; Vincent, 2001.

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Il Maestro e le margherite Non sono a conoscenza di una formula soddisfacente, in via generale, che assegni dei pesi a queste diverse proprietà in modo che sia possibile sintetizzarle in un unico indice di importanza. Questi sono argomenti per la formulazione di un giudizio informato. Brevemente, si potrebbe dire: seleziona ciò che è frequente, grave e correggibile.

Ulteriori interessi istituzionali Poiché il benessere del paziente è la principale responsabilità dei fornitori di cure, sia che si tratti di istituzioni sia di individui, “l’importanza”, così come descritta prima, continua ad essere interesse predominante per tutti coloro che prestano assistenza. Detto questo, si dovrebbe essere consapevoli del fatto che anche altre considerazioni possono influenzare le decisioni istituzionali rispetto a ciò che merita attenzione più urgente. Ne elenco e discuto alcune di seguito.

Adempimenti di richieste esterne

Per effetto delle loro conseguenze legali e amministrative, simili adempimenti acquisiscono una priorità quasi automatica anche nei casi in cui l’istituzione avrebbe preferito dirigere la propria attenzione altrove, laddove la necessità di adempimento non fosse esistita.

Riduzione del rischio

Esiste, naturalmente, un grado significativo di correlazione tra le esperienze negative dei pazienti e il conseguente rischio per l’organizzazione. Nondimeno, nel valutare il rischio, l’attenzione si concentra soprattutto sulle possibilità che l’organizzazione venga citata in giudizio, sia fatta oggetto di attenzione sfavorevole da parte di soggetti regolatori o di assicuratori, o perda la sua buona reputazione. Nei Paesi in cui la contenziosità è dilagante, la prevenzione di episodi giudiziari è la considerazione principale per il risk management. Se una causa legale va in porto, le sanzioni possono essere anche molto gravi. E anche se non va in porto, un contenzioso è comunque costoso in termini di spese legali e altri costi, aumenta il premio dell’assicurazione contro la malpractice (effettiva o presunta) e danneggia la reputazione dell’istituzione.

Rafforzamento istituzionale

La riduzione del rischio contribuisce al benessere del paziente, riduce i costi per l’istituzione e ne protegge la reputazione. In un capitolo precedente ho richiamato l’attenzione sulla riduzione dei costi che è possibile ottenere attraverso la rimozione di cure pericolose o “inutili”, un obiettivo a cui il monitoraggio della qualità dovrebbe contribuire.

La riduzione del rischio e dei costi, così come il miglioramento della qualità, rafforza la reputazione di un’istituzione e attrae pazienti, professionisti e altre risorse. Il solo fatto che

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Stabilire le priorità da sottoporre a monitoraggio

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un’istituzione dimostri il suo impegno per la qualità attraverso un meccanismo appositamente costruito con lo scopo di tenerla sotto sorveglianza, se reso noto al pubblico, segnala positivamente l’istituzione stessa a coloro che possono avere intenzione di utilizzarla.

Rappresentatività

Non accade spesso che, nel monitoraggio della qualità, venga utilizzato un campionamento rappresentativo in senso statistico. Precauzioni ragionevoli contro le distorsioni (bias), ad esempio nel selezionare le cartelle cliniche per la revisione, sono generalmente sufficienti. Forse questo accade perché il monitoraggio della qualità non è percepito come ricerca. Viene inteso, comunemente, come uno sforzo, molto meno rigoroso, per raccogliere informazioni in grado di svelare le tipologie di assistenza sanitaria che richiedono attenzione in un setting specifico. Non viene ritenuto necessario quantificare in modo preciso il problema, né fare alcuno sforzo per generalizzare i risultati. Avendo detto questo, i sistemi di monitoraggio dovrebbero tener conto di tutte le attività cliniche di un’istituzione e tentare di includerle tutte come oggetti attuali o potenziali per la valutazione della performance. Questo rimanda alla necessità di adottare un qualche modello concettuale per quello che può essere chiamato campionamento illustrativo, di cui il metodo del “fattore tracciante” già descritto può essere considerato un esempio.

Imparzialità

Un piano per la ricognizione della qualità dovrebbe tenere in debita considerazione un altro principio: quello dell’imparzialità. Intendo dire che il monitoraggio non dovrebbe concentrarsi pesantemente solo su alcune unità, funzioni o individui, tanto da essere visto come indebitamente distorto o da sconfinare nella persecuzione, a meno che non ci sia una ragione evidente per tale concentrazione di attenzione. Un vantaggio del puntare alla rappresentatività consiste nell’evitare di indurre l’impressione di prendere di mira qualcuno ingiustamente.

Questo paragrafo risulta un po’ sbriÂÂ gativo e non del tutto chiaro. In particolare non è chiaro se AD concordi con una lettura del monitoraggio della qualità che non lo percepisce come ricerca o se stia semplicemente descrivendo ciò che accade nella pratica, pensando però che andrebbe corretto. In un’altra sezione del libro, però, AD si esprime in favore di un’analogia tra azioni di misura e miglioramento della qualità e ricerca. Inoltre, nel paragrafo successivo (“Imparzialità”) AD ritorna sui vantaggi della rappresentatività e quindi, in definitiva, è ragionevole supporre, come ci si attenderebbe, che egli la consideri desiderabile e appropriata per un monitoraggio della qualità che possa essere di supporto anche ad attività di ricerca sui servizi sanitari (healthcare services research).

Fattibilità Non tutti i tipi di monitoraggio che si vorrebbero istituire sono fattibili o praticabili. Ci potrebbe essere un certo numero di ostacoli o, al contrario, di fattori facilitanti, che influenzano l’avvio del monitoraggio e le direzioni che potrebbe prendere. Questi includono il livello di preparazione dell’organizzazione e la fattibilità operativa.

Livello di preparazione dell’organizzazione

La cosa migliore, quando si consideri dove e cosa monitorare, è cercare delle unità in cui vi siano la percezione che la qualità deve essere migliorata, il desiderio di migliorare e la volontà

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Il Maestro e le margherite di avviare il monitoraggio. Spesso questo dipenderà dalla presenza all’interno dell’unità (o dell’istituzione nel suo complesso) di uno o più leader rispettati che sono propensi a collaborare. La cosa migliore sarebbe che fossero essi stessi a chiedere la messa in atto del monitoraggio.

Anche questo paragrafo, che riguarÂÂ da problemi metodologici e organizzativi tutt’altro che semplici, come la validità e disponibilità (o facilità di rilevazione) dei dati e l’esistenza di un sistema informativo di buona qualità, viene liquidato in poche battute. Tuttavia, AD ha già dichiarato (e lo ribadisce in diversi punti) che in questo libro si limiterà ad esprimere il suo punto di vista sui temi principali della qualità dei servizi e non si preoccuperà invece di approfondire aspetti di metodo complessi che altri potrebbero trattare con maggior competenza.

Requisiti organizzativi

Un certo numero di esigenze “operative” o “tecniche” può influenzare il modo in cui si inizia e si procede con il monitoraggio. Ciò che si sceglie di valutare dovrebbe di per sé portare a un valido giudizio sulla qualità, perché la scienza che studia l’assistenza sanitaria è così ben sviluppata da consentire di distinguere ciò che è opportuno realizzare o perseguire da ciò che non lo è. Questo si riflette, come vedremo, nella capacità di identificare validi criteri di qualità. Inoltre, dovrebbero esistere informazioni accurate e abbastanza facilmente rilevabili, riguardanti le attività e i risultati dell’assistenza. E se l’organizzazione desidera giudicare in prima battuta la performance degli stessi professionisti, l’assistenza praticata e i risultati ottenuti non dovrebbero dipendere troppo dalla cooperazione del paziente. In altre situazioni, naturalmente, potrebbe essere importante includere il grado di cooperazione da parte del paziente, o addirittura questo potrebbe essere il principale oggetto di attenzione.

È il caso, soprattutto, delle malattie croniche (diabete, insufficienza cardiaca, malattie respiratorie, ecc.).

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