Scopi della Linea guida SICP-SIAARTI e definizioni

Scopi della Linea guida

SICP-SIAARTI e definizioni

Luciano Orsi Chair del Panel di esperti del GdL della

NON VALIDA (refusi su alcuni dosaggi) VALIDA

2. Nei casi di paziente con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati.

In presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico può ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in associazione con la terapia del dolore, con il consenso del paziente.

Perché le LG sulla Sedazione Palliativa (SP)?

Aggiornare le Raccomandazioni SICP 2007 e Update SIAARTI 2018

Orientare la pratica della SP nelle Reti di CP (tutti i setting)

Supportare la formazione nelle Reti di CP, nella formazione universitaria

Legge Gelli-Bianco 8 marzo 2017 art. 5 e Legge 219/17

Diffondere la conoscenza della procedura terapeutica e incentivarne la pratica in tutti i setting )Ospedale, RSA/RSD, Domicilio (differenza con EAPC framework)

Rafforzare la sinergia sul campo con équipe di Rianimazione, Oncologia, Med. interna, Urgenza-Emergenza, MMG, …..

Introdurre la SP per sospensione dei trattamenti di sostegno vitale (oltre che per sintomo refrattario) (Legge 219/17)

Supportare la SP nella sofferenza psico-esistenziale

Evidenziare la SP in condizioni di Emergenza-Urgenza (PS-DEA-118/112), Maxiemergenza, Catastrofi, Crisi umanitarie (pandemie; COVID !!)

Introdurre un elemento di realismo nei confronti dell’art. 2 comma 3 Legge

219/17 «…..con il consenso del paziente» • Diffondere una chiarezza etica sulla SP in Medicina e nella Società (differenza con MMA) • Tutelare le équipe di CP, malati, familiari dal contenzioso medico-legale infondato (pratiche di SP corrette sotto il profilo clinico, etico, deontologico e giuridico)

Confronto intersocietario: prospettive diverse fra Emerg.Urg.-TI ( situaz. acute in setting ospedalieri) e palliazione (situazioni di terminalità evolutiva in setting domiciliari-hospice)

Percorso lungo (Panel esperti-CTS → revisori esterni → 2 CD→ CNEC-SNLG

Ministero Salute → approvazione o richiesta emendamenti…..)

Scarsità di evidenze di alta qualità nella letteratura scientifica per formulare Raccomandazioni forti sec. metodo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Developement and Evaluation di LG) e AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation-valutazione della qualità metodologica delle LG)

Quesiti clinici (PICO) narrativi/qualitativi 7 >> quantitativi (1 farmaci)

Quesiti clinici / PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome)

1. Trattamenti farmacologici e modalità di somministrazione

2. Indicazioni cliniche alla SP: refrattorietà dei sintomi

3. Indicazioni cliniche alla SP: sospensione dei trattamenti di sostegno vitale

4 .Aspetti particolari (rimodulazione dei trattamenti, documentazione)

5. Aspetti comunicativi e relazionali della SP

6. Aspetti etici della SP

7. Processo decisionale nella SP

8. SP nelle urgenze-emergenze, maxiemergenze, catastrofi e crisi umanitarie

1 raccomandazione di pratica clinica

1 raccomandazione per la ricerca

13 indicazioni di buona pratica clinica

La Sedazione Palliativa per sintomi refrattari è una procedura terapeutica mirata alla riduzione o abolizione intenzionale della vigilanza/coscienza con mezzi farmacologici, allo scopo di ridurre o abolire, secondo la necessità, la percezione di una sofferenza intollerabile dichiarata dal malato o valutata dai curanti e provocata da uno o più sintomi refrattari in fase avanzata o terminale di malattia

La Sedazione Palliativa per sospensione di trattamenti di sostegno vitale è una procedura terapeutica mirata, secondo la necessità, alla riduzione o abolizione intenzionale della vigilanza/coscienza con mezzi farmacologici, allo scopo di eliminare la percezione della sofferenza provocata dalla sospensione di trattamenti di sostegno vitale.

Sintomo refrattario

Un sintomo è definito refrattario quando non può essere controllato, in modo adeguato e/o in un periodo di tempo accettabile e/o con un rapporto oneri-rischi/benefici sostenibile per il malato, dagli usuali e appropriati trattamenti o azioni di supporto capaci di assicurare un sollievo dalla sofferenza senza compromettere lo stato di vigilanza/coscienza.

Grazie

LINEE GUIDA 2023 sedazione palliativa nell’adulto

massimo.pizzuto@asst-nordmilano.it

origine delle informazioni studi clinici, revisioni e linee guida/raccomandazione pubblicati tra il

1997 e il 2023

Alonso-Babarro A. Pall Med 2010

Bulli F. Minerva Anest 2007

Caraceni A. Supp Care Cancer 2012

Chiu TY. J Pain Symptom Manage 2001

Fainsinger RL. J Pain Symptom Manage 1998

Gu DR. Supp Care Cancer 2014

Kohara H. J Pall Med 2005

Maeda I. Lancet Oncol 2016

Maltoni M. Ann Oncol 2009

Maltoni M. Supp Care Cancer 2012

Muller-Busch HC. BMC Pall Care 2003

Park SJ. Supp Care Cancer. 2021

Prado BL. BMC Pall Care 2018

Radha Krishna LK. Singapore Med J 2012

Rietjens JAC. J Pain Symptom Manage 2008

Schur S. BMC Pall Care 2016

Stone P. Palliat Med 1997

Sykes N. Arch Internal Med 2003

Vitetta L, Am J Hospice Pall Care 2005

Tin WW. Ann Palliat Med 2020

Yokomichi N. Palliat Med 2022

Abdul-Razzak A. J Pall Med 2019

Azoulay D. Ame J Hospice & Pall Care 2016

Benitez-Rosario MA. J Pain Symptom Manage 2012

Buchhold B. Pall Supp Care. 2022

Cameron D. South Afr Med J 2004

Caraceni A. J Pain Symptom Manage 2018

Diez-Manglano J. J Pain Symptom Manage 2020

Epker JL. J Pain Symptom Manage 2015

Fainsinger RL. J Pall Care 2000

Fainsinger RL. Pall Med 2000

Fredheim OM. Acta Anaest Scand 2020

Godbout K. Am J Hospice & Pall Care 2016

Goncalves JF. J Pall Medicine. 2003

Hamatani Y. Circulation Journal. 2019

Kim YS. Medicine. 2019

Lum KL. Progr Pall Care 2011

Lundstrom S. J Pain Symptom Manage 2005

Masman AD. Int J Clin Pharm. 2016

Masman AD. J Pain Symptom Manage 2016

Mercadante S. J Pain Symptom Manage 2012

Mercadante S. Supp Care Cancer 2013

Mercadante S. Supp Care Cancer 2016

Monreal-Carrillo E. Supp Care Cancer 2017

Morita T. J Pain Symptom Manage 2001

Morita T. J Pain Symptom Manage 2005

Parra Palacio S. Supp Care Cancer 2018

Porzio G. Supp Care Cancer 2010

Rosengarten OS. J Pall Care 2009

Setla J. Am J Hospice & Pall Care 2019

Stirling LC. J Pain Symptom Manage 1999

Won YW. J Pain Symptom Manage 2019

Calver L. Br J Psych 2015

Chan EW. Am Emerg Med 2013

Taylor D McD. Am Emerg Med 2017

Knott JC. Am Emerg Med 2006

Cohen J. Gastrent 2000

Rosen CL. Am Emerg Med 1997

Am Coll Crit Care Med. 2008

Alberta HS. Edmonton Pall Care Progr. 2015

Canad Crit Care Soc. 2018

Canad Soc Pall Care. 2012

Canad Champlin Reg Pall Care Progr. 2018

Soc Espan & Portug Med Int. 2020

De Graeff A. Consensus Intern Group. 2007

Eur Ass Pall Care. 2009

Eur Soc Cardiol. 2018

Eur Soc Med Oncol. 2014

German Soc Pall Care. 2015

Haute Autorité de Santé, France. 2018

Japan Soc Pall Care. 2020

Royal Dutch Med Assoc. 2009

National Hosp & Pall Care Organ. 2010

National Health System, UK. 2020

French Intens Care Soc & French Soc Emerg Med. 2019

Soc Française Accomp et Soins Pall. 2019

Soc It Anest Analg Rianim Ter Int. 2018

Soc It Cure Pall. 2007

Soc Quebecoise Med Soins Pall. 2016

Grupo Trabajo Guía Práct Clín Cuid Paliat. 2008

quali farmaci analisi della letteratura

sia come generica citazione sia come indicazione di farmaco di prima scelta

livello di citazione dei farmaci nella bibliografia selezionata

indicazione di buona pratica clinica n°5

Si ritieneessenzialeutilizzarepreferenzialmentefarmacideiquali si conoscono in modoapprofonditoefficacia,effetticollaterali, tossicità,controindicazioniepossibiliassociazionifarmacologiche.

Si suggerisce di utilizzare il midazolam qualefarmaco di primascelta.

Ciò non esclude la possibilità o la necessità di usare altre benzodiazepine, tanto che le linee guida 2023 contengono le tabelle descrittive anche di lorazepam e diazepam come possibili alternative

nella biblio selezionata anche studi effettuati in ambiti assistenziali intensivistici

livello di citazione dei farmaci nella bibliografia selezionata

OPPIACEI

69% morfina, idromorfone, fentanyl, ketamina

i farmaci sedativi piùspesso riportati in letteratura sono:

MIDAZOLAM,LORAZEPAM

e CLORPROMAZINA con minorefrequenza: propofol, fenobarbitaleprometazina

la letteraturasottolinea la frequentecomposizionenelmix di SP di farmaci «sedativi» e di farmaci «sintomatici»

NEUROLETTICI (aloperidolo) altafrequenza«delirium»tra le causedi SP

OPPIOIDI (morfina,fentanyl) altafrequenza«dispnea»tra le causedi SP

ifarmaciSINTOMATICI,laddove in corso, NONDEVONOESSERESOSPESI

Terapia sintomatica in corso di sedazione palliativa

indicazione di buona pratica clinica n°6

Èimportanteproseguire il trattamentocon farmacineurolettici in associazione ai sedativi(…)per il controllodeisintomidovutiadeliriumo sindromianaloghe.

Terapia sintomatica in corso di sedazione palliativa

indicazione di buona pratica clinica n°7

L’oppiaceo non va utilizzatoascoposedativo; tuttaviaduranteunaSP, al fine di ottenere un adeguatocontrollodeisintomi (ad es.dolore,dispnea),ènecessario iniziare unaterapiaconoppiacei,o mantenerla qualora già in atto,(…)

… morfina di primascelta… il medicopuòdecidere di utilizzare un oppiaceo differente(…)

Switch o terapia additiva della terapia sedativa

indicazione di buona pratica clinica n° 10

Si ritieneessenziale sostituire il farmacosedativo di primasceltao aggiungere un

secondofarmacosedativo (ad es. un neuroletticoconproprietàsedative)nel

caso in cui il primofarmacosedativononrisultiefficace.

In caso di difficilecontrollofarmacologicodellasofferenza(…)èconsigliata,ove possibile, una consulenzapalliativistica.

quali dosaggi analisi della letteratura

importante le dosi riportate nelle tabelle dei farmaci

i valori riportati come dosi medie sono da intendersi come dosi comunemente somministrate e riportate in letteratura.

Le dosi riportate nelle tabelle, quindi non devono intendersi come valori assoluti o range tra valore «minimo e massimo»

ma come «dosi medie-minime» e «dosi medie-massime» desunte dalla letteratura analizzata

le note nelle tabelle

esempio del midazolam

(2) le dosi riportate in tabella sono da ritenersi indicative e, come tali, suscettibili di adeguamenti sul singolo paziente (…)

(4) in caso di mancata efficacia la letteratura suggerisce di incrementare la dose, introdurre un farmaco sintomatico, aggiungere un secondo sedativo o sostituire il midazolam con altro sedativo (…)

La personalizzazione dei dosaggi in corso di SP

indicazione di buona pratica clinica n°8

Si indical’utilizzo di farmaci(…) ai dosaggiadeguatiaottenere il controllodelle sofferenze (valutatotramitel’esameclinicoel’eventualeuso di scaledisponibili),

incrementandoli ancheoltreivalorimediriportatinellaletteratura poichénella

SP nonesistonodosaggimassimalinonsuperabili.

La personalizzazione dei dosaggi in corso di SP

indicazione di buona pratica clinica n°9

Nellasceltadeldosaggioiniziale perciascunfarmaco si dovrebberovalutare innanzitutto le variabiliclinichedelmalato(ad es.livello di sofferenza;

caratteristicheantropometricheefisiopatologiche,pregressoutilizzo di farmaci sedativi); il dosaggio va poiprogressivamenterimodulato al fine di raggiungeree mantenere un livello di sedazioneritenutoadeguato al controllodellasofferenza (…). La velocità di incrementodeldosaggio dipende da varifattoriquali ad es. la gravitàdelquadroclinico, la rispostaindividuale ai farmaci, la via di somministrazionedisponibile.

quale via di somministrazione analisi della letteratura

la via di somministrazione maggiormente utilizzata e riportata in letteratura èquella sottocutanea (in particolare nel setting domiciliare)

seguita dalla via endovenosa, a boli o in infusione continua.

la via sottocutanea è «consueta» in ambito palliativo mentre risulta ancora spesso misconosciuta in ambito ospedaliero

indicazione di buona pratica clinica n°1

La via di somministrazione (…)dovrebbeessere scelta in baseallarapidità

con la quale si ritienenecessarioraggiungere il livello di sedazione adeguato al controllodellasofferenza ed anche in relazionealle variabili di contesto nel qualeessavieneattuata

Le modalità attuative della Sedazione Palliativa.

Furio Zucco (Milano)

WebinarSICP 31/05/2023

FURIO MASSIMINO ZUCCO

NESSUN CONFLITTO DI INTERESSE

Presidente Associazione di Volontariato Presenza Amica Onlus(dal 1992)

Professore a contratto Scuola di Specializzazione in Geriatria Univ. degli Studi di Milano

Comitato Ordinatore Master 2°Livello CP Università degli Studi di Milano

Senior consultantPolis/Accademia (Ente di formazione Regionale) in CP e in TD

Componente Organismo di Coordinamento Regionale sulle CP (Lombardia)

Componente Organismo di Coordinamento Regionale sulla Terapia del Dolore

Fondatore e 1°Presidente Federazione Cure Palliative (FCP) (1999-2004)

V Presidente Società Italiana di Cure Palliative (SICP) (2004-2007) (Racc. 2007 Sedazione Palliativa)

Già Direttore del Dipartimento di Anestesia,Rianimazione, CP e TD e del DEA AO G.SalviniMilano (1997-2011)

Le modalità attuative della Sedazione Palliativa.

come dice, il Premio Nobel, Robert Allen Zimmerman

«The timestheyare a-changin

DAL 2022 MOLTO E’ CAMBIATO E MOLTO CAMBIERA’

NELL’ASSETTOSANITARIO E SOCIO-SANITARIO ITALIANO, SOPRATTUTTO IN QUELLO TERRITORIALE

LE LG SULLA SEDAZIONE PALLIATIVA SI INSERISCONO IN QUESTO CAMBIAMENTO

’»

Ruolo Fondamentale delle nuove Linee Guida italiane sulla Sedazione Palliativa

Clinica (farmaci, strumenti, organizzazione, comunicazione, procedure)

Formazione (pre-post laurea, Formazione continua ECM,dibase e avanzata)

Etica e bioetica (Comitato Nazionale x la Bioetica)

Responsabilità professionale (Legge 24/2017 c.dLegge Gelli Bianco, Codici deontologici)

Legale (la Costituzione, la Legge 38/2010, la Legge 219/2017)

Civile (dei diritti e dei doveri)

Ruolo Fondamentale delle nuove Linee Guida italiane sulla Sedazione Palliativa

Clinica

Innazitutto nell’ambito dei settingspecifici

-di C.P. (Hospicee UCP-Dom)

-di T.I.

LA FUTURA RL-CP : SEDAZIONE PALLIATIVA IN TUTTI I LIVELLI

F.Zucco; G.Fortini, L.Moroni, 2019 modificata e tradotta da “CurrowDC, Phillips J, Agar M. Population-based models of planning for palliative care in older people. CurrOpinSupportPalliat Care 2017”

MODELLO A 4 LIVELLI EROGATIVI DI CURE PALLIATIVE BASATO SULL’UTENZA POTENZIALE e SULLA COMPLESSITA’ DEI BISOGNI IN RELAZIONE AL RAPPORTO FRA SERVIZI (EQUIPE) DI CURE PALLITIVE ACCREDITATI , PROFESSIONISTI DELL’ASSISTENZA PRIMARIA E SECONDARIA E SETTING DI INTERVENTO

Complessità dei bisogni dei malati da prendere in carico dalla RLCP

Livello e ruolo specialistico (Equipe dedicate e accreditate nelle RLCP)

1. elevata CP erogate da una Equipe di CP accreditata nei setting specifici di CP (UCP-Dom, Hospice)

CP condivise (ad es. CP Simultanee)

RETE LOCALE CP

tra Equipe dedicate alle CP e i professionisti dell’assistenza primaria (MMG,PLS) e secondaria (ad es. specialisti di branca), Ambulatori specialistici di CP

Consulenza specialistica di CP (raccordo) interventi consulenzialida parte dei componenti delle Equipe dedicate alle CP ai professionisti dell’assistenza primaria (MMG, PLS) e secondaria nei differenti setting (ad es. domicilio, Ospedale, RSA)

Approccio Palliativo

Vengono garantiti i processi di apprendimento e di sviluppo delle competenze in CP ai professionisti che operano nell’assistenza primaria (MMG, PLS) e secondaria (ad es. specialisti di branca)

Strumenti condivisi per la Valutazione dell’ingresso del paziente nella RLCP e della Complessità dei bisogni

Presa in carico INIZIALE del paziente da parte di uno dei nodi della RLCP: Il livello dipende dalla valutazione iniziale

Nota 1: I malati, dopo la presa in carico iniziale da parte della RLCP in uno dei 4 livelli previsti, in base alla valutazione complessità dei bisogni, possono continuare ad essere assistiti all’interno dello stesso livello, se i bisogni non mutano nel tempo dalla presa in carico all’exitus

Nota2: Nei livelliB1eB2 il MMG può rivestire il ruolo di ReferenteClinico del pz, all’interno diun PAIcondivisocon le EquipeSpecialistichechegarantisca la continuità di cura 24 ore su 24,365 gg l’anno, purchèabbiapartecipatoa specifici programmiformativiregionali. NelLivello B2,nelSettingDomiciliare, ciò può corrispondere al livello«CP di Base»

2. intermedia

3. bassa

Ruolo Fondamentale delle nuove Linee Guida italiane sulla Sedazione Palliativa

Clinica

Non solo nell’ambito dei settingspecifici

-di C.P. (Hospicee UCP-Dom)

-di T.I.

SEDAZIONE PALLIATIVA NON SOLO NELLA RL-CP

CONSULENZA

RETE LOCALE

C.P.

RETE LOCALE

T.I.

SINO AL 2022

SETTING E

PROFESSIONISTI PER MALATI NON PRESI IN ARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedaliere (ad es. P.S.)

Medici e Èquipe

Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale 112/118

Medici e Èquipe di Continuità

Assistenziale

MMG che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI evUSCA

SEDAZIONE PALLIATIVA NON SOLO NELLA RL-CP

CONSULENZA

Medici e Èquipe U.U.O.O. Ospedaliere (ad es. P.S.)

RETE LOCALE

C.P.

RETE LOCALE

T.I.

Personale

Case della salute

SETTING E

PROFESSIONISTI PER MALATI NON PRESI IN ARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

Medici e Èquipe

U.U.O.O. Ospedali di Comunità

Medici e Èquipe Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale 112/118

Infermieri di Famiglia e di Comunità

MMG che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Medici e Èquipe di Continuità Assistenziale

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI

evUSCA

CONSULENZA

Medici e Èquipe

U.U.O.O.

Ospedaliere (ad es. P.S.)

RETE LOCALE

C.P.

RETE LOCALE T.I. ARICO

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedali di Comunità

Medici e Èquipe

Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale 112/118

che non ha attivato

Medici e Èquipe

ADI evUSCA Continuità Assistenziale

assunto il ruolo di Referente Clinico nelle CP Domdi base

La cassetta degli attrezzi per ogni professionista e per ogni setting

I FARMACI

DISPONIBILI

CONSULENZA

RETE LOCALE

C.P.

GLI ASPETTI

SALIENTI

E DIFFERENZIANTI

I DIFFERENTI SETTING

SPECIFICI

E NON SPECIFICI DI CP

NELL’APPLICAZIONE DELLA SP (SCORRI LE PROSSIME 7 SLIDE)

RETE LOCALE

T.I.

Personale

Case della salute

Infermieri di Famiglia e di Comunità

Medici e Èquipe

Continuità

Assistenziale

La cassetta degli attrezzi per ogni professionista e per ogni setting

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedaliere (ad es. P.S.)

SETTING E PROFESSIONISTI PER MALATI NON PRESI IN ARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedali di Comunità

Medici e Èquipe

Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale 112/118

MMG

che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI

evUSCA

I FARMACI

DISPONIBILI

CONSULENZA

LE VIE DI INFUSIONE

GLI INFUSORI A

DSPOSIZIONE

Medici e Èquipe

U.U.O.O.

Ospedaliere (ad es. P.S.)

RETE LOCALE

C.P.

RETE LOCALE

T.I.

Personale

Case della salute

Infermieri di Famiglia e di Comunità

Medici e Èquipe

Continuità Assistenziale

La cassetta degli attrezzi per ogni professionista e per ogni setting

SETTING E

PROFESSIONISTI PER MALATI

NON PRESI IN ARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedali di Comunità

Medici e Èquipe

Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale

112/118

MMG

che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI

evUSCA

I FARMACI DISPONIBILI

CONSULENZA

LE VIE DI INFUSIONE

GLI INFUSORI A DIDPOSIZIONE

Medici e Èquipe

U.U.O.O.

Ospedaliere (ad es. P.S.)

RETE LOCALE

C.P.

IL MONITORAGGIO DISPONIBILE

RETE LOCALE

T.I.

Personale

Case della salute

Infermieri di Famiglia e di Comunità

Medici e Èquipe

Continuità

Assistenziale

La cassetta degli attrezzi per ogni professionista e per ogni setting

SETTING E PROFESSIONISTI PER MALATI

NON PRESI IN ARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

Medici e Èquipe

U.U.O.O.

Ospedali di Comunità

Medici e Èquipe

Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale

112/118

MMG

che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI

evUSCA

I FARMACI DISPONIBILI

CONSULENZA

LE VIE DI INFUSIONE

GLI INFUSORI A DSIPOSIZIONE

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedaliere (ad es. P.S.)

RETE LOCALE

C.P.

IL MONITORAGGIO DISPONIBILE

I SISTEMI DI COMUNICAZIONE DISPONIBILI

RETE LOCALE

T.I.

Personale

Case della salute

Infermieri di Famiglia e di Comunità

Medici e Èquipe

Continuità Assistenziale

La cassetta degli attrezzi per ogni professionista e per ogni setting

SETTING E PROFESSIONISTI PER MALATI NON PRESI IN ARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedali di Comunità

Medici e Èquipe

Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale 112/118

MMG

che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI

evUSCA

I FARMACI DISPONIBILI

CONSULENZA

LE VIE DI INFUSIONE

GLI INFUSORI A DSIPOSIZIONE

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedaliere (ad es. P.S.)

RETE LOCALE

C.P.

IL MONITORAGGIO DISPONIBILE

I SISTEMI DI COMUNICAZIONE DISPONIBILI

L’EQUIPE E/O LA MICROEQUIPE (O DA SOLI)

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedali di Comunità

RETE LOCALE

T.I.

Personale

Case della salute

Infermieri di Famiglia e di Comunità

Medici e Èquipe

Continuità Assistenziale

La cassetta degli attrezzi per ogni professionista e per ogni setting

SETTING E PROFESSIONISTI PER MALATI

NON PRESI IN ARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

Medici e Èquipe

Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale 112/118

MMG

che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI

evUSCA

I FARMACI DISPONIBILI

CONSULENZA

LE VIE DI INFUSIONE

GLI INFUSORI A DSIPOSIZIONE

IL MONITORAGGIO DISPONIBILE

I SISTEMI DI COMUNICAZIONE DISPONIBILI

L’EQUIPE E/O LA MICROEQUIPE (O DA SOLI)

PROTOCOLLI E/O

PROCEDURE

(Check List)

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedaliere (ad es. P.S.)

RETE LOCALE

C.P.

RETE LOCALE

T.I.

Personale

Case della salute

Infermieri di Famiglia e di Comunità

Medici e Èquipe

Continuità Assistenziale

La cassetta degli attrezzi per ogni professionista e per ogni setting

SETTING E

PROFESSIONISTI PER MALATI NON PRESI IN ARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

Medici e Èquipe U.U.O.O.

Ospedali di Comunità

Medici e Èquipe

Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale 112/118

MMG

che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI

evUSCA

I FARMACI DISPONIBILI

CONSULENZA

LE VIE DI INFUSIONE

GLI INFUSORI A DSIPOSIZIONE

Medici e Èquipe

U.U.O.O.

Ospedaliere (ad es. P.S.)

RETE LOCALE

C.P.

IL MONITORAGGIO DISPONIBILE

I SISTEMI DI COMUNICAZIONE DISPONIBILI

L’EQUIPE E/O LA MICROEQUIPE (O DA SOLI)

RETE LOCALE

T.I.

Personale

Case della salute

SETTING E

PROFESSIONISTI PER MALATI

NON PRESI IN CARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

IL TEMPO

Medici e Èquipe

Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale

112/118

PROTOCOLLI E/O

PROCEDURE

Infermieri di Famiglia e di Comunità

Medici e Èquipe

Continuità Assistenziale

La cassetta degli attrezzi per ogni professionista e per ogni setting

MMG

che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI

evUSCA

LEGGE 219/2019

Art. 2.

(Terapiadeldolore,divieto di ostinazione

irragionevolenellecure e dignitànellafase finaledellavita)

2.Neicasi di pazientecon prognosiinfaustaabrevetermine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogniostinazione irragionevole nellasomministrazionedellecureedal ricorsoa trattamentiinutiliosproporzionati. In presenza di sofferenze refrattarie ai trattamentisanitari, il medico può ricorrerealla sedazione palliativaprofondacontinua in associazionecon la terapia del dolore,con il consenso delpaziente.

LEGGE 219/2019

Art. 2.

(Terapiadeldolore,divieto di ostinazione

irragionevolenellecure e dignitànellafase finaledellavita)

2.Neicasi di pazientecon prognosiinfaustaabrevetermine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogniostinazione irragionevole nellasomministrazionedellecureedal ricorsoa trattamentiinutiliosproporzionati. In presenza di sofferenze refrattarie ai trattamentisanitari, il medico può ricorrerealla sedazione palliativaprofondacontinua in associazionecon la terapia deldolore,con il consenso delpaziente.

«IL MEDICO»:NON SOLO IL MEDICO PALLIATIVISTA !!!!

Le modalità attuative della Sedazione Palliativa.

Le modalità attuative della Sedazione Palliativa

Nuova tassonomia operativa.

Le modalità attuative della Sedazione Palliativa

I keypoints tra Raccomandazioni e Buone pratiche cliniche

SCELTA DEL FARMACO vs

• SETTING

• NORMATIVA VIGENTE

• FARMACOLOGIA

• VIE DI SOMMINISTRAZIONE

• TIPOLOGIA DELLA SEDAZIONE PALLIATIVA

• ESPERIENZA EQUIPE

DIFFERENTI TIPOLOGIE DI SEDAZIONE , ANCHE IN SETTING DI CURE PALLIATIVE

RICERCA IN SEDAZIONE PALLIATIVA: MOLTA STRADA DA FARE

Le modalità attuative della Sedazione Palliativa

nelle Buone Pratiche Cliniche

VIE DI SOMMINISTRAZIONE-ASSOCIAZIONE DI FARMACI AD AZIONE SEDATIVA vs TEMPO, LIVELLO SEDAZIONE E CONTESTO

DOSAGGIO INIZIALE, RANGE MINIMO E MASSIMO E PERSONALIZZAZIONE DEI DOSAGGI

Grado di sedazione: Scala Rudkin

1 Paziente sveglio e orientato

2 Sonnolente ma risvegliabile

3 Occhi chiusi ma risvegliabile alla chiamata

LIVELLI DI CONTROLLO DELLA SOFFERENZA E

4 Occhi chiusi ma risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso)

DI PROFONDITA’ DELLA SEDAZIONE vs UTILIZZO SCALE

5 Occhi chiusi non rispondente a uno stimolo tattile

(e, se indicato, sistemi di Monitoraggio non invasivo)

Scala di Ramsey

1° pz. ansioso, agitato o irrequieto

2° pz tranquillo, orientato e collaborante

3° pz. che risponde solo a chiamata/comandi

4° pz addormentato, presenta una pronta risposta ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo

5° pz addormentato, presenta una risposta rallentata ad una leggerapressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo

6° pz addormentato, nessuna risposta ad una leggera pressione ione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo

Grado di sedazione: Scala Rudkin

1 Paziente sveglio e orientato

2 Sonnolente ma risvegliabile

3 Occhi chiusi ma risvegliabile alla chiamata

4 Occhi chiusi ma risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso)

LIVELLI DI CONTROLLO DELLA SOFFERENZA E DI PROFONDITA’ DELLA SEDAZIONE vs UTILIZZO SCALE

5 Occhi chiusi non rispondente a uno stimolo tattile

(e, se indicato, sistemi di Monitoraggio non invasivo)

Scala di Ramsey

Livello

1° pz. ansioso, agitato o irrequieto

2° pz tranquillo, orientato e collaborante

3° pz. che risponde solo a chiamata/comandi

4° pz addormentato, presenta una pronta risposta ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo

5° pz addormentato, presenta una risposta rallentata ad una leggerapressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo

6° pz addormentato, nessuna risposta ad una leggera pressione ione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo

OPPIACEO : NON VA UTILIZZATO A SCOPO SEDATIVO;

OPPIACEO : DURANTE UNA SP, AL FINE DI UN ADEGUATO CONTROLLO DEI SINTOMI,

E’ NECESSARIO INIZIARE UNA TERAPIA CON OPPIACEI O MANTENERLA,

QUALORA GIA’ IN ATTO

OPPIACEO : MORFINA QUALE FARMACO DI PRIMA SCELTA

OPPIACEO : MORFINA QUALE FARMACO DI PRIMA SCELTA

MA OPPIACEO DIFFERENTE, SU DECISIONE DEL MEDICO CURANTE, IN BASE AL QUADRO CLINICO ED AL SETTING OPERATIVO

(SETTING INTENSIVISTICO, PS-OBI, E/U EXTRAOSPEDALIERA)

BUONA PRATICA CLINICA A SALVAGUARDIA DEL PROFESSIONISTA IN RIFERIMENTO

ALL’EVENTUALE SUPERAMENTO DEI VALORI (DOSAGGI) MEDI DI SEDATIVI E ANALGESICI

RIPORTATI DALLA LETTERATURA (SI VEDANO TABELLE)

NECESSARI PERO’

1) ESAME CLINICO

2) EVENTUALE USO DI SCALE DISPONIBILI

CHE OBBIETTIVINO E REGISTRINO IL MANCATO O INADEGUATO CONTROLLO

DEL/DEI SINTOMO/I REFRATTARI/O

SCELTA DEL DOSAGGIO INIZIALE DI CIASCUN FARMACO E

SUCCESSIVA RIMODULAZIONE

VELOCITA’ DI INCREMENTO DEL DOSAGGIO

SOSTITUZIONE DEL FARMACO SEDATIVO O

AGGIUNTA DI UN SECONDO FARMACO SEDATIVO

SE IL 1°FARMACO SEDATIVO NON RISULTA EFFICACE

CONSULENZA PALLIATIVISTICA DIFFUSA

TENENDO CONTO DELLE MODIFICHE DEL WELFARE TERRITORIALE

INTRODOTTE DAL DM 77 (Ospedali di Comunità, Case di Comunità, IFeC, COT, Distretto, etc)

si veda slide successiva

SEDAZIONE PALLIATIVA NON SOLO NELLA RL-CP

CONSULENZA

Medici e Èquipe U.U.O.O. Ospedaliere (ad es. P.S.)

Medici e Èquipe

U.U.O.O. Ospedali di Comunità

RETE LOCALE

C.P.

RETE LOCALE

T.I.

Personale

Case della salute

SETTING E

PROFESSIONISTI PER MALATI NON PRESI IN ARICO

DALLA RL-C.P.

O DALLA RL-T.I.

Medici e Èquipe Strutture SocioSanitarie (RSA-RSD)

Medici e Èquipe

Rete E/U territoriale 112/118

Infermieri di Famiglia e di Comunità

MMG che non ha attivato

UCP-DOM

enon ha

assunto il ruolo di Referente

Medici e Èquipe di Continuità Assistenziale

Clinico nelle CP Domdi base

Medici e Èquipe

ADI

evUSCA

MEDICO E REGISTRAZIONE FORMALE NEL DIARIO CLINICO

O IN ALTRA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

DELLE MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

(VEDI BOX 1)

Ruolo Fondamentale delle nuove Linee Guida italiane sulla Sedazione Palliativa

Clinica (farmaci, strumenti, organizzazione, comunicazione, procedure)

Formazione (pre-post laurea, Formazione continua ECM,dibase e avanzata)

Etica e bioetica (Comitato Nazionale x la Bioetica)

Responsabilità professionale (Legge 24/2017 c.dLegge Gelli Bianco, Codici deontologici)

Legale (la Costituzione, la Legge 38/2010, la Legge 219/2017)

Civile (dei diritti e dei doveri)

Ruolo Fondamentale delle

nuove Linee Guida italiane sulla Sedazione Palliativa

Formazione

Frontale on line

«in sincrono»

Frontale in presenza

Frontale on line

«in asincrono»

Simulazione

Un esempio di Formazione Regionale

Ruolo Fondamentale delle

nuove Linee Guida italiane sulla Sedazione Palliativa

2.500 operatori gia’ formati al 2020 necessità di refreshingformativo

Delibera sulla

Formazione Minima

Obbligatoria in CP ed in TD

d.g.r. X/5455 del 25/7/2016

REALIZZAZIONE DEI PERCORSI FORMATIVI PER I PROFESSIONISTI DELLE 2 RETI DI CURE PALLIATIVE E DI TERAPIA DEL DOLORE,

Un altro esempio di Formazione Regionale

Formazione Obbligatoria DIRETTORI STRUTTURA

2021

Corso di Formazione manageriale per Dirigenti di Struttura Complessa (DSC)

Docente FURIO ZUCCO.

Principi medici, logiche e normative e cultura manageriale

Sedazione Palliativa

Milano, 9 e 10 Giugno e 5 ottobre 2021

Vittorio Ventafridda

CicelySaunders

Biagio Allaria

GRAZIE !!!

a Fabio Rubino

Morto nell’Aprile 2020 mentre stava preparando Tesi di Master in CP Università degli studi di Milano

sulla checklist nella SP al domicilio

per la quale mi aveva scelto come Relatore

Obbiettivo che stiamo realizzando grazie ad un Importante Team di Ricerca

Quesito Clinico 5 “Quali sono i farmaci per la sedazione palliativa”

Coordinamento: Luciano Orsi (Crema) Francesca Bordin(Roma)

Un Grazie particolare a

Paolo Malacarne (Pisa) (A/R)

Massimo Pizzuto (Milano) (Palliativista-Infettivologo)

Grazie: alla Associazione di volontariato

Presenza Amica che mi sostiene da trent’anni

Grazie: a Voi che avete avuto la pazienza di ascoltarmi

come dice, il Premio Nobel, Robert Allen Zimmerman

«The timestheyare a-changin’»