La gestione del ritmo (rhythm control) Linee guida ESC 2024
La gestione del ritmo nella fibrillazione atriale.
Linee guida ESC 2024
A cura di Giuseppe Boriani, Direttore della Struttura Complessa di Cardiologia dell’AOU Policlinico di Modena, Professore ordinario di cardiologia presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia.
2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO)
Authors/Task Force Members: Isabelle C. Van Gelder *† , (Chairperson) (Netherlands), Michiel Rienstra ± , (Task Force Co-ordinator) (Netherlands), Karina V. Bunting ± , (Task Force Co-ordinator) (United Kingdom), Ruben Casado-Arroyo (Belgium), Valeria Caso 1 (Italy), Harry J.G.M. Crijns (Netherlands), Tom J.R. De Potter (Belgium), Jeremy Dwight (United Kingdom), Luigina Guasti (Italy), Thorsten Hanke 2 (Germany), Tiny Jaarsma (Sweden), Maddalena Lettino (Italy), Maja-Lisa Løchen (Norway), R. Thomas Lumbers (United Kingdom), Bart Maesen 2 (Netherlands), Inge Mølgaard (Denmark), Giuseppe M.C. Rosano (United Kingdom), Prashanthan Sanders (Australia), Renate B. Schnabel (Germany), Piotr Suwalski 2 (Poland), Emma Svennberg (Sweden), Juan Tamargo (Spain), Otilia Tica (Romania), Vassil Traykov (Bulgaria), Stylianos Tzeis (Greece), Dipak Kotecha *† , (Chairperson) (United Kingdom), and ESC Scientific Document Group
La gestione del ritmo («rhythm control»)
nella fibrillazione atriale è una strategia terapeutica mirata a ripristinare e mantenere il normale ritmo sinusale.
Prevede l’esecuzione di cardioversione (farmacologica o elettrica) quando necessario ripristinare il ritmo sinusale e la profilassi farmacologica delle recidive oppure l’ablazione transcatetere con isolamento delle vene polmonari.
Nei pazienti con fibrillazione atriale che presentano un profilo di rischio tromboembolico secondo lo score
CHA2DS2VA, la strategia di gestione del ritmo deve essere associata a terapia anticoagulante, anche se appare efficace nel mantenere il rimo sinusale.
La gestione del ritmo (rhythm control). Linee guida ESC
Fonte: Boriani G et al. Kardiol Polska 2020.
A lungo termine la strategia di gestione del ritmo è più efficace nel mantenere il ritmo sinusale:
Nei pazienti con storia di fibrillazione atriale che dura da un numero limitato di anni
Nei pazienti che non hanno una marcata dilatazione dell’atrio sinistro
Nei pazienti con poche comorbidità e di età <75 anni
Classificazione dei farmaci antiaritmici (secondo Vaughan-Williams)
Classe Esempio
Chinidina
Ia
Procainamide
Disopiramide
Lidocaina
Ib
Fenitoina
Mexiletina
Flecainide
Ic
II
Propafenone
Propranololo
Metoprololo
Atenololo
Bisoprololo
Amiodarone
III
Dronedarone
Sotalolo (anche classe II)
IV
Verapamil
Diltiazem
Meccanismo
Blocco canali Na+
Riduce velocità massima depolarizzazione
Aumenta PDA, riduce PRE
Blocco canali Na+
Riduce velocità massima depolarizzazione
Riduce PDA, aumenta PRE
Blocco canali Na+
Riduce velocità massima depolarizzazione
Blocco recettori β
Antagonisti canali K+
Aumenta PDA, aumenta PRE
Blocco canali Ca2+
Fonte: Merino J et al.
Europace 2025.
Ca, calcio; K, potassio; PDA, potenziale d’azione; PRE, periodo refrattario effettivo; Na, sodio.
La gestione del ritmo (rhythm control). Linee guida ESC 2024
Classe Ic – Bloccanti dei canali del sodio
Modificano la pendenza della curva durante la fase ascendente del potenziale d’azione (ritardando il raggiungimento della massima attività) senza cambiare la pendenza della Fase 4 di depolarizzazione.
Complessivamente riducono la durata dei potenziali d’azione.
Propafenone } Indicati per trattare aritmie ventricolari e sopraventricolari
Flecainide
Blocco marcato del canale NA+
Nessun cambiamento nella ripolarizzazione
Fonte: Merino J et al. Europace 2025.
Classe Ic
Farmaci antiaritmici di classe Ic: flecainide e propafenone
Effetti elettrofisiologici e miocardici
▶ Minore velocità di depolarizzazione rapida (fase 0)
▶ Maggiore periodo refrattario effettivo
▶ Molto minore velocità di conduzione
▶ Minore contrattilità miocardica
▶ Lieve attività betabloccante e calcioantagonista.
Fonte: Merino J et al. Europace 2025.
AV, atrio-ventricolare.
Modificazioni ecografiche
▶ Minore o uguale frequenza sinusale
▶ Maggiore intervallo PR (conduzione AV)
▶ Maggiore durata del complesso QRS.
La gestione del ritmo (rhythm control). Linee guida ESC 2024
Farmaci antiaritmici di classe Ic: flecainide e propafenone
Indicazioni
Cardioversione della fibrillazione atriale di recente insorgenza (anche in associazione con beta-bloccante) sia in somministrazione e.v. che in carico orale («Pill in the pocket»)
Profilassi delle recidive di fibrillazione atriale parossistica oppure post cardioversione elettrica
Tachicardie parossistiche sopraventricolari quali la tachicardia da rientro nelle sindromi di Wolff-Parkinson-White e le tachicardie da rientro intranodali
Extrasistoli ventricolari «a cuore sano»
Fonte: Merino J et al. Europace 2025. e.v., endovena; mm, millimetri.
Selezione del paziente
▶ Prima scelta in pazienti con assenza di cardiopatia strutturaIe.
▶ Non sono indicati in pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra severa (spessore pareti >14 mm), pregresso infarto o cardiopatia ischemica, valvulopatie, scompenso cardiaco, disfunzione del ventricolo sinistro con frazione di eiezione <40% o blocco di branca sinistra.
Flecainide
Dosaggio minimo efficace in cronico: 150 mg/die
Dosaggio massimo: 200-300 mg/die
▶ Somministrazione orale con emivita relativamente lunga; in cronico assunzione 2 volte al giorno (una volta al giorno se preparato retard)
▶ Eliminazione renale (riduzione dose se eGFR <50 ml/min)
▶ Pill in the pocket: somministrazione in carico orale di 300 mg (200 mg se peso del paziente <70 kg)
▶ Possibili effetti indesiderati: nausea, vertigini, visione offuscata.
Propafenone
Dosaggio minimo efficace in cronico: 450 mg/die
Dosaggio massimo: 900 mg/die
▶ Somministrazione orale con emivita relativemente breve; in cronico assunzione 2-3 volte al giorno
▶ Metabolizzazione epatica a 5-idrossipropafenone (metabolita attivo)
▶ Pill in the pocket: somministrazione in carico orale di 600 mg (450 mg se peso del paziente <70 kg)
▶ Possibili effetti indesiderati: nausea, stitichezza e sapore amaro in bocca.
Fonte: Merino J et al. Europace 2025. mg, milligrammi; mg/die; milligrammi al giorno.
La prescrizione di un farmaco antiaritmico di classe Ic (flecainide o propafenone)
deve essere seguita da controllo con ECG a 12 derivazioni dopo 3-5 giorni (al massimo una settimana) per verifica parametri ECG (FC, intervalli PR, QRS, QT).
Se allargamento del QRS >25% rispetto al basale
Se insorgenza di pattern ECG
tipo Brugada
Riduzione o sospensione del farmaco di classe Ic
Sospensione del farmaco classe Ic
Fonte: Merino J et al. Europace 2025. ECG, elettrocardiogramma; FC, frequenza cardiaca.
La gestione del ritmo (rhythm control). Linee guida ESC 2024
Pill-in-the-pocket
Consiste nella somministrazione di un farmaco classe Ic (flecainide o propafenone) per interrompere (cardioversione farmacologica) una fibrillazione atriale di recente insorgenza (da meno di 12 ore) sintomatica.
Dopo avere testato tale approccio in ospedale con controllo ECG
In pazienti che sanno riconoscere l’insorgenza dell’aritmia e che concordano nell’assunzione del carico orale, seguita da un periodo di 3-4 ore di osservazione a riposo per rilevare la risoluzione della fibrillazione atriale (in genere interruzione dopo 2 ore)
In pazienti che non assumono altri farmaci antiaritmici (possibile se in corso terapia con beta-bloccanti)
Fonte: Boriani G et al. Drugs 2002.
ECG, elettrocardiogramma; mg, milligrammi; kg kilogrammi.
Dosaggio flecainide
somministrazione in carico orale di 300 mg (200 mg se peso del paziente <70 kg)
Dosaggio propafenone
somministrazione in carico orale di 600 mg (450 mg se peso del paziente <70 kg)
I farmaci antiaritmici di classe Ic sono sicuri
se somministrati a pazienti con assenza di cardiopatia strutturaIe.
Non sono indicati in pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra severa (spessore pareti >14 mm), pregresso infarto o cardiopatia ischemica, valvulopatie significative, scompenso cardiaco, disfunzione del ventricolo sinistro con frazione di eiezione <40% o blocco di branca sinistra.
Inoltre, in ragione delle vie di eliminazione:
L’impiego di flecainide non è indicato in pazienti con riduzione funzione renale con eGFR <35 ml/min
L’impiego di propafenone non è indicato in pazienti con compromissione della funzionalità epatica
Fonte: Merino J et al. Europace 2025. eGFR, stima della velocità di filtrazione glomerulare; mm, millimetri; ml/min; millilitri al minuto.
La gestione del ritmo (rhythm control). Linee guida ESC 2024
Classe III – Antagonisti dei canali del potassio
Amiodarone
Dosaggio: 200-400 mg/die
▶ Antiaritmico di classe III secondo Vaughan-Williams, ma con proprietà di tutte le classi di farmaci antiaritmici
▶ È farmaco lipofilo con lunga emivita di eliminazione (media 53 giorni, con un’ampia variazione fino a 120 giorni)
▶ Metabolizzazione a livello epatico (metabolita attivo).
Fonte: Merino J et al. Europace 2025. mg, milligrammi; mg/die; milligrammi al giorno.
Una dose di 200 mg di amiodarone contiene 75 mg di iodio, dei quali 6 mg sono rilasciati come iodio libero, determinando un’alta incidenza di effetti avversi a livello tiroideo.
L’efficacia nel prevenire recidive di fibrillazione atriale è superiore ad altri farmaci. È possibile impiegarlo anche in pazienti con cardiopatia strutturale, cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco.
Tuttavia, l’impiego dell’amiodarone è gravato da elevata incidenza di effetti avversi (in circa il 15% pazienti entro il primo anno e fino al 50% nel lungo termine), inclusa tossicità polmonare e epatica, ipo- e iper-troidismo, depositi corneali, neuropatie. Per tale motivo il suo impiego è ora oggetto di revisione ed è limitato a casi molto selezionati.
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