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19 /P Pr Priorità rri rio iio orit ori or o rità rit rri iitttà à Fake Fa F ak a ke e po ke p postverità ost os o stv sst tve ttv ve v eri er e rit rri iità ttà à Rarità Rarit Ra R ari a ar riità rità rit itttà à / Tempo Te T Temp Tem emp em mpo po p o

Il Pensiero Scientifico Editore

Priorità, fake e postverità, rarità, tempo sono le quattro parole chiave discusse alla terza riunione annuale 4words – Le parole dell’innovazione in sanità, che si è svolta a Roma il 31 gennaio 2019. Mattina Marina Davoli – moderatore Dipartimento di epidemiologia, Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1

12. Priorità Tiziana Frittelli chairperson Policlinico Tor Vergata, Roma

Luciana Ballini

discussant Agenzia sociale e sanitaria dell’Emilia-Romagna

4 Bishal Gyawali Prioritizzazione in oncologia, globalizzare prima di andare sulla luna 6 Carl Heneghan Abbiamo un problema con la qualità della ricerca

11. Fake e postverità Francesca Patarnello chairperson AstraZeneca

Roberta Villa

discussant Medico e giornalista

8 Lee McIntyre Dalla postverità all’attitudine scientiﬁca 10 Sergio Della Sala Comunicare la scienza, tra evidenze e postverità Pomeriggio

Antonio Addis – moderatore Dipartimento di epidemiologia, Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1

09. Rarità Francesco Ripa di Meana

chairperson Istituti ﬁsioterapici ospitalieri, Roma

Nello Martini

discussant Fondazione Ricerca e salute

12 Bruno Dallapiccola Malattie rare, tra criticità e prospettive 14 Rosaria Vavassori Vivere con una malattia rara

10. Tempo Angelo Tanese Asl Roma 1

chairperson

Rodolfo Saracci

discussant International agency for research on cancer

16 Victor M. Montori Il tempo della cura 18 Paola Michelozzi Cambiamenti climatici, non c’è più tempo da perdere Conclusioni

Luca De Fiore Il Pensiero Scientiﬁco Editore

Per la medicina basata sull’approssimazione

“A

cosa si ispira questo Forward?” Sarà per il rumore delle voci intorno, sarà per la stranezza della domanda ricevuta nella pausa del pranzo della giornata 4words19, in un primo momento pensavo di aver capito male. “Si può dire che è un progetto della ebbiemme?”. Intuisco che “ebbiemme” sta per evidence-based medicine e balbetto:”Beh, con quello che sta passando la povera medicina basata sulle prove, forse non proprio, o non soltanto almeno…”. “Allora guardate alla value-based medicine?”. “Oh mamma, quella è una cosa di Muir Gray: ha una specie di marchio di fabbrica, la lascerei a lui…”. “Non dirmi che siete per la medicina narrativa!”. “A dire il vero solo la medicina sbrigativa non è narrativa e anche quando si fa rendicontazione della ricerca, in ﬁn dei conti, si fa narrative medicine, però Forward è qualcosa di diverso, direi…”. “Ah ecco, come non averci pensato: siete per la medicina basata sull’innovazione!”. Siamo per la medicina basata sull’approssimazione.

Da qualche tempo la guerra di posizione nella sanità è combattuta a forza di classificazioni e ne esistono di tautologiche e dogmatiche. In qualche caso le cose non si escludono a vicenda. Le tautologiche sono quelle che fanno affermazioni ovvie. Pensiamo alla storia del paziente al centro del sistema ma pure alla medicina basata sulle prove che ogni giorno perde un po’ della credibilità che aveva conquistato in quasi trent’anni: ovvio che dobbiamo scegliere in base alle prove ma dobbiamo averne e poterci fidare. Poi, siamo circondati dalle narrazioni dogmatiche, quelle che garantiscono risposte sicure a trecentosessanta – ma che dico? trecentonovanta – gradi. Quelle che non ammettono incertezza, beate loro. Forward si candida a organo ufficiale della medicina “approssimativa”. Non pressapochistica, beninteso. Una specie di strumento condiviso per provare a capire le cose e ridurre poco a poco l’incertezza senza aver paura di ammettere di avere dei dubbi. In più, nell’approssimarsi c’è anche la disponibilità a essere “prossimi” a chi soffre, è fragile, ha bisogno. Non soltanto il malato è il prossimo. Può esserlo il giovane medico spaventato, la donna medico costretta a una vita familiare e lavorativa impossibile, l’infermiere stremato al termine di una notte, il medico obbligato a decidere in assenza di informazioni… Prossimo è una parola difficile da usare, anche perché il rischio di apparire confessionali è sempre dietro l’angolo. Ci dev’essere però un’accezione laica di questo termine così importante. Una parola difficile come altre usate da Victor Montori nel libro Perché ci ribelliamo: amore, eleganza, compassione.

Luca De Fiore Il Pensiero Scientiﬁco Editore

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4WORDS LE PAROLE DELL’INNOVAZIONE IN SANITÀ — 2019

Bishal Gyawali

Prioritizzazione in oncologia, globalizzare prima di andare sulla luna

“C

redo che, ogniqualvolta si parli di priorità, solo un approccio improntato al buon senso possa aiutarci ad affrontare e risolvere problemi, in ogni campo.” È anda-

to subito al punto Bishal Gyawali e con queste parole ha aperto la giornata di 4words19

12. Priorità

e la sessione dedicata al concetto di priorità in medicina. Tuttavia, questo è un assunto Bishal Gyawali Medico oncologo, editor e blogger. Le sue aree di interesse includono le policy sul cancro, l’oncologia globale, la tossicità finanziaria in oncologia, l’evidence-based medicine, i metodi di sperimentazione clinica e i trattamenti di supporto del cancro. Dopo la laurea in medicina all’università nepalese di Tribhuwan, si è specializzato in oncologia medica in Giappone, alla Nagoya university. Da un anno lavora presso il Brigham and women’s hospital di Boston. Consulente medico presso l’associazione no profit AntiCancer Fund, in Belgio, Gyawali ha anche una faculty affiliation con l’Institute of cancer policy di Londra.

che troppo spesso viene ignorato e Gyawali, attingendo alla sua esperienza di oncologo ma anche, in quanto blogger, di comunicatore, ce lo dimostra snocciolando una serie di esempi di errata prioritizzazione in oncologia, nella ricerca e nell’informazione scientifica.

Il primo eclatante caso riguarda il “cancer moonshot project”, lanciato negli Stati Uniti nel 2016, e altre simili iniziative nate in paesi ad alto reddito a sostegno della ricerca oncologica. Gyawali ha sottolineato come tali programmi di ricerca siano incentrati su medicina di precisione, genetica clinica e altri ﬁloni di indagine ad alto proﬁlo tecnologico, pur non essendoci ancora alcuna evidenza che i risultati ottenuti in questi settori permettano di mantenere fede all’obiettivo primario dei progetti: salvare vite. Questa constatazione è tanto più sconcertante, secondo Gyawali, se si considera che esistono interventi essenziali usati per curare il cancro, come la chirurgia o la radioterapia, che sappiamo con certezza essere in grado di salvare vite e che tuttavia non sono ancora accessibili a gran parte della popolazione mondiale: almeno 5 miliardi di persone infatti non hanno accesso alla chirurgia oncologica di base1. “Non si sta parlando

qui di un nuovo farmaco che può allungare la vita di un paio di mesi – aggiunge l’oncologo – stiamo parlando di chirurgia, qualcosa che può curare il cancro!”. E la situazione non è diversa per la radioterapia: più della metà dei pazienti che necessita di radioterapia in paesi con reddito medio-basso non ha accesso a questo trattamento e la proporzione sale al 90 per cento se ci si riferisce ai soli paesi con reddito basso2. Si chiede Gyawali: “Non dovrebbe essere questa la nostra priorità?”. Colpiscono poi i dati di una ricerca del Dirac (Directory of radiotherapy centres della international atomic energy agency)3 che mostra come in Nigeria sia disponibile un solo macchinario per radioterapia per circa 46 milioni di persone, laddove negli Stati Uniti ce n’è uno per 1,28 milioni di cani e gatti: “Lo dico non perché io abbia qualcosa contro i cani – ha affermato Gyawali – ma a sostegno di tutte quelle persone e di quei pazienti oncologici che non hanno accesso alle strutture di base in grado di curare il cancro”. Ma, avverte l’oncologo, non è solo nei paesi ad alto reddito che si sta perdendo la capacità di individuare le corrette priorità: ci sono ad esempio paesi a basso e medio reddito in cui si svolgono ricerche finalizzate a stabilire se l’uso di Watson for Oncology (un sistema di intelligenza artificiale non ancora validato nemmeno negli Stati Uniti e per il quale non è riconosciuto rimborso economico) possa migliorare la terapia del carcinoma della mammella4. Si tratta di interventi innovativi che esercitano grande attrazione ma non hanno alcuna prova di efficacia. “A livello globale, le politiche sanitarie per il controllo del cancro – ha affermato Gyawali – hanno più bisogno di buon senso che di intelligenza artificiale”5. Un altro esempio di mancata o errata prioritizzazione secondo l’oncologo del Brigham and women’s hospital è il caso del tumore avanzato della cervice uterina: secondo la World health organization, grazie alle ottime tecniche di screening e alle campagne di vaccinazione, è un tumore che è davvero possibile eliminare. Eppure, a giudicare dai dati mostrati da Gyawali, sono molti i paesi a basso e medio reddito in cui il tasso di mortalità per questo tumore è ancora elevato; tuttavia, anziché im-

plementare le strategie che hanno già dimostrato di poterlo eliminare, si preferisce rendere economicamente più accessibile un farmaco come bevacizumab6, che aumenta la sopravvivenza delle pazienti di due o tre mesi: “Questa è una priorità sbagliata – afferma Gyawali – perché se eliminiamo alla radice il tumore della cervice, non ci saranno pazienti con il tumore avanzato a cui somministrare bevacizumab. È l’approccio che definisco ‘groundshot’: migliorare e implementare le conoscenze che già abbiamo e che hanno dimostrato di funzionare ci permetterebbe di salvare molte più vite di quante ne salverebbe il moonshot, e a un costo decisamente inferiore”7. Gyawali passa quindi al vaglio i criteri di prioritizzazione applicati agli studi clinici e al processo di approvazione dei farmaci oncologici. Normalmente un paziente oncologico accetta di assumere un farmaco di cui si conoscono gli ingenti costi e gli importanti effetti collaterali perché si attende dei benefici in termini di sopravvivenza e/o di miglioramento della qualità della vita. Si sono ottenuti questi obiettivi? Dai dati dello studio di Davies et al.8 si evince che dei 68 farmaci approvati dall’European medicines agency (Ema) nel quinquennio 2009-2013 solo una metà ha dimostrato, dopo una mediana di 5,4 anni di follow-up, di aver migliorato sopravvivenza o la qualità di vita. Gyawali confessa di essere rimasto scioccato nell’apprendere che la stessa Ema, in una lettera al direttore8, afferma che non è grave se molti farmaci non riportano evidenze di miglioramento in uno di quei due obiettivi fintanto che si ottenga una riduzione della dimensione del tumore, la cosiddetta “progression free survival”. Gli oncologi definiscono la progression free survival “una misura secondaria”, quindi non un vero beneficio clinico ma un surrogato. Già Prasad et al.9 si erano chiesti se tale end point surrogato potesse comunque implicare un miglioramento della sopravvivenza complessiva: se la dimensione del tumore diminuisce, il paziente vive più a lungo? Purtroppo, le prove dimostrano che la maggior parte delle terapie che riducono solo le dimensioni del tumore aumentando la progression free survival non migliorano la overall survival né la qualità di vita10. Ancora una volta, secondo l’oncologo, si dà

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STRENGHT OF TRIAL-LEVEL CORRELATIONS IN META-ANALYSES 35 Low

Medium

High

Correlations, No.

0 Neoadjuvant

Adjuvant

Metastatic

Locally advanced

Treatment setting

NEGATIVE PHASE 3 RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS: WHY CANCER DRUGS FAIL THE LAST BARRIER? Negative phase 3 RCTs

Phase 2 data positive?

Phase 2 data

Non-positive phase 2’s 5

8,50%

4 11 1

3,19%

3 Earlier trials Other “new” trials

priorità a misure che non producono benefici effettivi per il paziente e questo vale anche per la tossicità. “Ma come facciamo – si chiede Gyawali – a dire se la tossicità è accettabile o no? Chi può decidere se la sofferenza del paziente è accettabile? Come può stabilirlo l’Ema o il medico o il ricercatore o l’industria farmaceutica? Solo il paziente può dirlo! Provate a dire a un paziente in preda a nausea e vomito che quelle manifestazioni di tossicità sono accettabili e vi darà un pugno sul naso!”. Gli stessi aggettivi usati per definire la tossicità nelle sperimentazioni controllate randomizzate sui farmaci oncologici sono sempre intesi a minimizzarne l’impatto: gli eventi avversi vengono spesso definiti accettabili, gestibili, fattibili, tollerabili, sicuri11. Negli studi presi in esame, Gyawali ha rintracciato paradossalmente più eventi avversi nel braccio sperimentale che in quello di controllo e addirittura il 66 per cento di eventi fatali, ossia casi di morte: ma se la tossicità fosse stata “gestibile” non ci sarebbero state morti... Anche la ricerca non sfugge alla cattiva prioritizzazione. Ha senso effettuare un numero esorbitante di metanalisi (ben 11) per valutare solo tre trial sugli inibitori del fattore di crescita dell’endotelio vascolare, una classe di farmaci oncologici per il trattamento del tumore a cellule renali post-chirurgico?12 Perché si realizzano costosissime sperimentazioni controllate randomizzate di fase III anche quando la fase II non si è dimostrata positi-

Unavailable Available

Yes Not

va?13 Se si considera che sono necessari fondi per portare avanti queste ricerche – è la riflessione di Gyawali – ci si può rendere conto che siamo di fronte a uno spreco di risorse umane e finanziarie che avremmo potuto impiegare per affrontare questioni di maggiore priorità nell’interesse reale dei pazienti. E quali priorità seguono i media a cui è affidata la divulgazione delle conoscenze scientifiche? Nel giugno del 2018 la BBC titola: “’Remarkable’ therapy beats terminal breast cancer”14. Come impatto mediatico questa notizia ha un valore elevatissimo. Ma se andiamo a vedere lo studio a cui si riferisce ci accorgiamo che si tratta di dati relativi a un unico paziente: è solo un case report15.

Negative phase 2 Inconclusive phase 2

che Gyawali trae dal quotidiano inglese The Guardian16, fa invece riferimento al tumore del pancreas, effettivamente uno dei più fatali, e al farmaco IMM-101, definito innovativo e pionieristico, privo di effetti collaterali e in grado di allungare la vita delle persone17. Ma l’oncologo nepalese ancora una volta ci mostra cosa si nasconde dietro il sensazionalismo di queste parole: se un farmaco non ha effetti collaterali non ha effetti affatto e inoltre, a ben leggere l’articolo, il beneficio, in termini di sopravvivenza complessiva, non è significativo… Ancora una volta, ha concluso Gyawali, se non si assume un approccio di buon senso, ogni innovazione può risultare vana.

“New drug ‘wakes up’ immune system to ﬁght one of deadliest cancers”: questo titolo,

Silvana Guida Il Pensiero Scientifico Editore

Raﬀaele Rasoini @RasoiniR Jan 31

For me, a doctor who can’t appreciate evidence is a bad doctor @oncology_bg at #4words19

1. Sullivan R, et al. Lancet Oncol 2015;16:1193-224.

5. Gyawali B. Lancet 2018; 19:599-600.

9. Prasad V, et al. JAMA Intern Med 2015;175:1389-98.

14.Gallagher J. BBC News, 4 giugno 2018.

2. Zubizarreta EH, et al. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2015;27:107-14.

6. Gyawali B, Iddawela M. J Glob Oncol 2016;3:93-97.

10.Hwang TJ, Gyawali B. Int J Cancer 2019;144:1746-51.

15.Zacharakis N, et al. Nature Medicine 2018; 24:724-30.

11.Gyawali B, et al. BMJ 7. Gyawali B, et al. Lancet 2018;363:k4383. Oncol 2018;19:288-90. 3. Do US dogs have better access to radiotherapy than 8. Davis C, et al. BMJ 2017; 359: 12.Gyawali B. Lancet Oncol Nigerian people? BBC News, 2018;19: 1565-6. j4530. La lettera dell’Ema 12 ottobre 2017. a The BMJ: https://www. 13.Gyawali B, Addeo A. Int J bmj.com/content/359/bmj. 4. Somashekhar SP, et al. Ann Cancer 2018;143:2079-81. j4530/rapid-responses. Oncol 2018;29:418-23.

16.Boseley S. The Guardian, 6 Settembre 2016. 17.Dalgleish AG, et al. Br J Cancer 2016;115:789-96.

4WORDS LE PAROLE DELL’INNOVAZIONE IN SANITÀ — 2019

Carl Heneghan

Abbiamo un problema con la qualità della ricerca medicine – mi dedico all’attività di ‘aggiustare la ricerca’, cioè al tentativo di risolvere i problemi rela-

tivi all’evidenza nella ricerca”: si è presentato così Carl Heneghan durante la terza riunione annuale 4words –

12. Priorità

Le parole dell’innovazione in sanità. Heneghan, direttore del Centre for evidence-based medicine del Nuffield Carl Heneghan Epidemiologo clinico, tra i maggiori esperti di evidence-based medicine. Insegna alla University of Oxford dove è direttore dell’Ebm centre, inoltre è responsabile dei programmi di evidence-based healthcare e fellow presso il Kellogg college. Ha presieduto le linee guida dell’Oms relative al rischio di autocura nelle malattie cardiovascolari. Heneghan è un esperto internazionale sui requisiti normativi basati sulle prove per i dispositivi e i farmaci. È tra i fondatori della campagna AllTrials per la registrazione e la pubblicazione di tutti gli studi clinici mai realizzati. Cura il blog EBM Spotlight su The BMJ.

department of primary care health sciences dell’University of Oxford, ha puntato il dito contro l’enorme quantità di difetti e problemi che girano attorno alla produzione di evidenza scientifica: ricerca di bassa qualità, omissioni e/o manipolazioni dei dati, conflitti di interessi, disinteresse per le priorità dei pazienti e tanti altri.

“Ma il pubblico è sempre più consapevole di questi problemi, dei difetti strutturali nella ricerca clinica che incredibilmente il mondo della sanità sembra tollerare come se niente fosse. È una novità importante, come è importante sottolineare che da decenni c’è chi analizza e prova a risolvere questi problemi. Nel 1994 Doug Altman pubblicava uno storico editoriale su The BMJ1 in cui affermava: abbiamo bisogno di meno ricerca, di una ricerca di migliore qualità e di una ricerca fatta per le giuste ragioni. Negli ultimi decenni invece abbiamo assistito letteralmente a un’esplosione della ricerca scientiﬁca: ogni anno ormai vengono pubblicati più di 30.000 trial randomizzati, più di 300.000 studi osservazionali”, ha fatto notare Heneghan. Eppure, incredibilmente, questa montagna di ricerca partorisce un topolino di effetti: si stima che su 31.694 trial randomizzati in un anno solo 792 abbiano un impatto effettivo sulla

pratica clinica quotidiana. “Sono pochi in percentuale, certo, ma si tratta comunque di due trial al giorno, sembra un dato molto promettente. Il problema è che non funziona affatto così. La stragrande maggioranza dei trial clinici non evidenzia alcun beneficio clinico. E anche se si registra un beneficio per i pazienti, è lieve se non addirittura trascurabile. Questo tasso di successo medio – se vogliamo chiamarlo così – dei nuovi trattamenti è costante da circa mezzo secolo”. Ma perché così poca ricerca arriva con effettivo successo alla pratica clinica quotidiana (e ci sarebbe da discutere su quella che ci arriva senza apportare reali benefici)? Le ragioni sono molteplici. Ha spiegato ancora Heneghan: “Un primo problema è l’invisibilità dei dati: sembra assurdo, ma circa il 60 per cento dei dati raccolti nei trial non è pubblicato e quindi non è a disposizione degli addetti ai lavori per ulteriori valutazioni. È come un iceberg: la massa di ghiaccio che è sotto il livello del mare è più grande, ma non possiamo vederla né usarla per prendere le nostre decisioni di pratica clinica. Conduciamo trial per evidenziare modeste differenze, spendiamo grandi quantità di denaro per escludere il bias, ma al tempo stesso permettiamo che quel bias torni indietro come un’onda attraverso la pubblicazione e il reporting selettivo dei dati! Ma non c’è solo

AntonioClavenna @AntonioClavenna Jan 31

What are priorities of research? Less research, but better? @carlheneghan #4words19

questo, purtroppo: con i miei colleghi abbiamo identificato una ventina di problemi potenziali che possono minare la credibilità di un trial clinico: bias di pubblicazione o di reporting, ricerca di scarsa qualità o falsa, autorialità fantasma, conflitti di interessi finanziari o di altra natura, costi senza controllo dei nuovi farmaci, scarso monitoraggio o mancato reporting degli effetti avversi, ritiro ritardato dei farmaci pericolosi, mancanza di decisioni condivise e di una strategia comune, assenza di validazione esterna dei trial, inefficienze degli enti regolatori, comportamenti criminali e frodi, volume di evidenza troppo vasto per essere gestibile, linee guida cliniche minate da gravi difetti strutturali, medicalizzazione, costi proibitivi dei trial clinici, interruzioni anticipate dei trial per evidente beneficio”2. Un capitolo a parte merita la prepotente ascesa degli endpoint surrogati: succede infatti, sempre più spesso, che le conclusioni di un trial clinico siano imperniate su aspetti in partenza ritenuti non essenziali, nello sforzo di evidenziare “il buono che c’è” nel costoso studio appena concluso, nascondendo i risultati deludenti. “È quello che chiamiamo lo ‘switch’ degli outcome. Si stima che il 31 per cento dei trial presenti discrepanze tra gli outcome primari specificati nel disegno dello studio e quelli riportati nella pubblica-

Saper riconoscere il valore della ricerca e la responsabilità della scelta Tiziana Frittelli e Luciana Ballini F

“Priorità” è stata la parola chiave scelta per aprire la terza edizione di 4words, che ha avuto al centro gli interventi di Bishal Gyawali, medico oncologo presso il Brigham and women’s hospital di Boston, e Carl Henegan, epidemiologo clinico tra i maggiori esperti di evidence-based medicine. “Ciò che emerge da questa sessione è la necessità di parlare di priorità diseguali, secondo i punti di vista molto diversi di pazienti, famiglie, industrie del farmaco,

e del problema della tossicità finanziaria in oncologia”, ha commentato Tiziana Frittelli, direttore generale del Policlinico di Tor Vergata e chairperson della sessione. La tossicità finanziaria, ha proseguito, ci costringe a ragionare intorno al discorso dell’innovazione e della ricerca che deve fare i conti con la sostenibilità economica delle famiglie e del sistema. È, quindi, una difficile ricerca di equilibrio tra sostenibilità, innovazione, studio e tutela del paziente. “Chiuderei

la sessione dicendo che un buon medico deve saper calcolare il valore dell’informazione, ma dobbiamo batterci perché questa sia completa così che aumenti il valore della ricerca”. Tiziana Frittelli

“S

ono venticinque anni che – assieme a tanti colleghi che come me si occupano di evidence-based

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zione, mentre nel 13 per cento dei trial pubblicati si inseriscono outcome ai quali nel disegno dello studio non si era proprio fatto cenno. Con il gruppo COMPare3 abbiamo preso in esame tutti i trial clinici pubblicati dalle cinque riviste top del settore medico (The BMJ, Annals of Internal Medicine, JAMA, The Lancet, New England Journal of Medicine) nell’arco di sei settimane in cerca di ‘switch’ degli outcome. Dei 67 trial presi in esame solo 9 sono risultati corretti da questo punto di vista, mentre abbiamo registrato 354 outcome che misteriosamente non venivano riportati e 357 nuovi outcome che misteriosamente venivano fuori. Per ogni caso abbiamo scritto una lettera alla direzione delle riviste, ottenendo però risposte automatiche o molto vaghe (o ridicole), oppure richiami ad una presunta riservatezza dei dati”, ha spiegato Heneghan. “È poi perlomeno curioso che i trial sponsorizzati da aziende che mettono a confronto farmaci nel 97 per cento dei casi riportino un vantaggio del farmaco prodotto dall’azienda sponsor. Inoltre i costi elevatissimi dei trial impediscono di fatto, o comunque limitano fortemente, la possibilità di replicare i trial”. Per fornire una guida che possa arginare i problemi di cui sopra, Heneghan e il suo gruppo hanno pubblicato nel 20174 un vero e proprio manifesto dell’evidence-based medicine, articolato in nove punti. 1. Espandere il ruolo di pazienti, professionisti sanitari e policy maker nella ricerca. 2. Aumentare l’utilizzo sistematico delle evidenze disponibili. 3. Rendere i risultati della ricerca rilevanti, replicabili e accessibili agli utilizzatori finali. 4. Ridurre le pratiche di ricerca discutibili, i bias e i conflitti di interesse. 5. Garantire una regolamentazione di farmaci e dispositivi rigorosa, trasparente e indipendente. 6. Produrre linee guida per la pratica clinica più facilmente implementabili. 7. Supportare l’innovazione, il miglioramento di qualità e sicurezza dell’assistenza, attraverso un maggiore utilizzo dei real world data. 8. Formare all’evidence-based healthcare i professionisti sanitari, i policy maker e i cittadini al fine di compiere scelte informate. 9. Incoraggiare le generazioni future di evidence-based medicine leader.

WHY CLINICAL TRIAL OUTCOMES FAIL TO TRANSLATE INTO BENEFITS FOR PATIENTS •

DESIGN

•

Badly chosen

• •

METHODS

Badly collected

PUBLICATION

Selectively reported

• •

• • • •

•

INTERPRETATION

•

Inappropriately interpreted

• •

Surrogate • Lack of relevance to patients and decision makers Composite Subjective Complex scales

Missing data Poorly speciﬁed

Publication bias Reporting bias Underreporting of adverse events Switched outcomes Relative measures Spin Multiplicity Core outcome sets

354

357

TRIALS CHECKED

TRIALS WERE PERFECT

OUTCOMES NOT REPORTED

NEW OUTCOMES SILENTLY ADDED

On average, each trial reported just 58.2% of its speciﬁed outcomes. And on average, each trial silently added 5.3 new outcomes.

354

357

LETTERS SENT

LETTERS PUBLISHED

LETTERS UNPUBLISHED AFTER 4 WEEKS

LETTERS REJECTED BY EDITOR

·—·

1. Altman D. The scandal of poor medical research. BMJ 1994;308:283.

• Heneghan C, Badenoch D. La medicina basata sulle prove. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2007.

2. Heneghan C, Goldacre B, Mahtani KR. Why clinical trial outcomes fail to translate into benefits for patients. Trials 2017;18:122.

• Blogs.bmj.com/bmjebmspotlight • www.cebm.net/author/carl-heneghan/

3. COMPare-trials.org 4. Heneghan C, Mahtani KR, Goldacre B et al. Evidence based medicine manifesto for better healthcare. BMJ 2017;357:j2973.

Luciana Ballini

David Frati Il Pensiero Scientifico Editore

Luciana Ballini, responsabile del programma regionale Hta dell’Emilia-Romagna, dopo aver ascoltato gli interventi di Gyawali e Henegan ha scelto di soffermarsi su tre aspetti della prioritizzazione riferendosi all’ambito delle tecnologie sanitarie. I processi di determinazioni delle priorità si svolgono sulla base di criteri trasparenti all’interno di una comunità di riferimento a cui spetta il compito sia di valutare efficacia e sicurezza della tecnologia sia di informare lo

sviluppo di studi clinici registrativi di fase III per la produzione di dati affidabili. Innanzitutto, Ballini ha affermato l’opportunità di un processo di valutazione più inclusivo che tenga conto anche degli interessi delle diverse figure coinvolte. Seconda considerazione è la scarsa capacità di essere proattivi. “Siamo sempre più bravi nel mettere in fila le priorità sulla base delle proposte che arrivano dall’esterno, ma siamo decisamente scarsi nello sviluppare una committenza

e nell’assumerci la responsabilità di decidere cosa è necessario”, ha commentato Ballini auspicando un ruolo maggiore dei decisori nell’orientare i processi di sviluppo dell’innovazione. “Dovremmo muoverci su entrambi i livelli e risparmiare parte dell’energia che investiamo nel respingere le tecnologie inutili proposte per incentivare quello di cui i sistemi sanitari e i pazienti hanno prioritariamente bisogno”. Terzo e ultimo aspetto riguarda l’approccio decisionale adottato:

“Mi chiedo – conclude – se siamo onesti nel parlare di prioritarizzazione tenuto conto che ciò che viene fatto è discernere tra la tecnologia che ha valore e quella che non ne ha, e non stilare una lista sulla base di cosa è più o meno urgente oggi. In questo modo non stiamo prioritarizzando, stiamo scegliendo di escludere una tecnologia perché riteniamo non sia utile e non risponda ai nostri bisogni, senza però metterla in fondo alla lista per quando

avremo tempo e per quando avremo soldi. Ogni comunità di riferimento dovrebbe dire non solo cosa succede a quelli che passano l’esame della priorità, ma anche a quelli che non lo passano”. •

4WORDS LE PAROLE DELL’INNOVAZIONE IN SANITÀ — 2019

Lee McIntyre

Dalla postverità all’attitudine scientiﬁca sente, dove le forze dell’ideologia hanno preso il sopravvento e minacciano la ve-

rità”. Si è aperto con queste parole l’intervento di Lee McIntyre, ricercatore di filosofia della scienza della Boston university e docente di etica presso l’Harvard extension school, all’edi-

11. Fake e postverità

zione 2019 di 4words – Le parole dell’innovazione in sanità.

Lee McIntyre Ricercatore di filosofia della scienza presso la Boston university e docente di etica presso la Harvard extension school. Ha insegnato in diverse università quali la Colgate university, la Boston university, il Simmons college e il Tufts experimental college. Ex direttore esecutivo dell’Istituto di scienze sociali quantitative della Harvard university, ha anche ricoperto il ruolo di consulente politico presso la Facoltà di lettere e scienze di Harvard e di direttore editoriale presso il Dipartimento di ricerca della Federal reserve bank di Boston. È autore di diversi libri di filosofia e sociologia tra cui i più recenti: Post-Truth e The scientific attitude.

Partendo dal concetto di postverità – al centro del suo ultimo libro, uscito nel 2018 e intitolato proprio Post-truth – il filosofo statunitense ha descritto i meccanismi che hanno portato nel corso del ventesimo secolo all’emergere del fenomeno della postverità e proposto una possibile strategia per superarlo. Perché, come ha spiegato nella sua introduzione, “quelli di noi che hanno a cuore la verità devono trovare un modo per combattere questa situazione”. “Il concetto di postverità – ha sottolineato riprendendo la definizione degli Oxford dictionaries – fa riferimento all’idea per cui le nostre credenze sono influenzate più dalle emozioni che dalle evidenze”. I fatti empirici (“quelli riguardanti il mondo e la sua natura, che possono essere verificati”) hanno perso progressivamente di importanza, finendo per cedere il passo a narrazioni scollegate dalla realtà e utili a perseguire obiettivi commerciali o politici. Dalle dichiarazioni del presidente degli Stati Uniti Donald Trump a quelle di alcuni politici italiani, non è difficile trovare esempi di questa tendenza. “Nella sua forma più pura – ha spiegato il filosofo – la postverità è una

forma di dominazione politica: la subordinazione della verità all’ideologia. Non è importante che una persona creda a quello che dice, ma che sia abbastanza potente per dirlo”. Ma come si è arrivati a questa situazione? Le cause individuate da McIntyre sono diverse: l’esistenza di bias cognitivi (come il cosiddetto “bias di conferma” o l’effetto Dunning-Kruger), il declino dei media tradizionali, l’emergere dei social media, l’affermarsi della filosofia postmoderna. Tuttavia, secondo il filosofo statunitense il fattore che più di tutti ha contribuito all’emergere della postverità è il negazionismo scientifico. Partendo dalle vicende di Galileo Galilei – che “quattro secoli fa fu costretto ad abiurare le sue idee sul movimento della Terra” – McIntyre è arrivato a descrivere quello che ritiene l’episodio storico che, dal suo punto di vista, ha innescato la perdita di fiducia nei confronti della scienza a cui assistiamo oggi: la strategia comunicativa messa in atto dalla lobby del tabacco quando negli anni cinquanta stava emergendo con chiarezza la relazione tra abitudine al fumo e cancro del polmone. “Cos’hanno fatto? Hanno capito che quello che dovevano fare era combattere la scienza”. Così, mentre venivano pubblicati i primi risultati sulla relazione tra fumo e cancro, le aziende produttrici di sigarette assumevano i loro esperti di riferimento, finanziavano studi alternativi e compravano pagine di pubblicità sui giornali per veicolare mes-

saggi a loro favorevoli. Questi descrivevano il collegamento tra fumo e cancro del polmone come un argomento controverso, su cui la comunità scientifica non aveva prove certe e stava ancora dibattendo. “Anche se non c’era nessuna controversia su quell’argomento – ha spiegato McIntyre –, facevano leva sull’impossibilità da parte della scienza di stabilire un nesso causale tra due variabili (…) Come ricercatori conosciamo molto bene questo problema: correlazione non significa causazione”. La strategia della lobby del tabacco, come è noto, ebbe un enorme successo. Tanto che negli anni successivi venne utilizzata per fronteggiare la scienza in merito a svariate altre tematiche, dalle piogge acide al buco dell’ozono, dall’evoluzione per selezione naturale al riscaldamento globale. “I produttori di sigarette avevano fornito alle persone un modo per rinnegare i fatti e le verità a cui non volevano credere, sfruttando la loro ignoranza circa il funzionamento della scienza”, ha spiegato il filosofo. In questo modo, l’idea alla base della cosiddetta “tobacco strategy” aveva di fatto spianato la strada alla postverità. “Perché se uno può mettere in dubbio la veridicità di teorie come l’evoluzione e il cambiamento climatico, perché non dovrebbe farlo anche con tutti gli altri fatti empirici?”. L’intervento di McIntyre si è quindi spostato sulle possibili soluzioni al problema della postverità. Il filosofo ha raccontato di essere stato all’ultima Flat earth international conference – il più grande ritrovo al mondo di chi sostiene che la Terra sia piatta, tenutosi a Denver, in Colorado, a novembre del 2018 – “per cercare di individuare una strategia efficace per combattere questo tipo di credenze”. Secondo il filosofo, l’aspetto più interessante di questa iniziativa è stato che gli organizzatori e i partecipanti sostenevano di prendere in considerazione solo argomentazioni basate su evidenze. “Fanno dichiarazioni di natura empirica ma credono che gli scienziati

Accettare l’incertezza e avvicinarsi alla verità Francesca Patarnello e Roberta Villa Per Francesca Patarnello, vicepresidente market access & government affairs per AstraZeneca Italia, che ha avuto il compito di aprire la sessione su fake e postverità della terza edizione del congresso Forward, l’unica soluzione al dilagare delle fake news è tornare ad ascoltare. “Ascolto è una parola chiave per affrontare questa sessione: se oggi ci troviamo a ragionare su questo tema è perché negli ultimi anni ci siamo dimenticati

che una delle basi per tendere a una verità migliore è quello di essere interessati a farlo e quindi dedicare del tempo all’ascolto e al confronto. Riavere voglia di ascoltare e di criticare è un grande investimento da fare”. Al termine dei brillanti interventi di Lee McIntyre e Sergio Della Sala, Patarnello ha affermato che la frase che più l’ha colpita dell’intera sessione è stata “la scienza descrive ma non prescrive”. “Penso che alla fine la

verità per gli scienziati è come l’infinito per i matematici: è una cosa che c’è ma non si raggiunge per definizione”. “È difficile – ha concluso – ma dobbiamo sforzarci Francesca Patarnello

“V

iviamo in un mondo in cui la menzogna è dilagante e il senso di responsabilità as-

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di incertezza, a prescindere dalla qualità dei dati, così come sanno che una teoria può essere un’arma molto potente. Quindi perché non dirlo?”. Spesso, infatti, di fronte a sostenitori e promotori di idee antiscientiﬁche, chi si occupa di scienza tende a sua volta a irrigidirsi e a mentire, portando argomentazioni non corrette che descrivono la scienza come un insieme di attività in grado di provare realmente le cose e di arrivare alla verità.

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Il fumo che fa bene. Negli Stati Uniti la lobby del tabacco ha investito miliardi di dollari in pubblicità che diffondevano messaggi ingenui e menzogneri, come lo slogan che la maggior parte dei medici preferiva fumare Camel. Nel 1964, con la pubblicazione del Surgeon general’s advisory commitee report on smoking and health, fu emanata una legge che imponeva le diciture di avviso sui pacchetti e vietava di fare pubblicità al fumo. 1953

mentano. Sono convinti che l’essere umano non sia mai andato sulla Luna, che le immagini della Nasa siano tutte false”. Di fronte a questo tipo di ragionamenti, l’errore commesso da ricercatori e scienziati è, secondo McIntyre, quello di girare la testa dall’altra parte e di etichettare in modo sbrigativo queste persone come folli o irrazionali. Un approccio passivo che non ostacola in alcun modo il diffondersi delle idee antiscientiﬁche. “Dobbiamo tenere sempre a mente una cosa: ogni menzogna ha un suo pubblico”, ha ricordato. “Si pensi alla crisi dei vaccini in Italia, non possiamo più permetterci di non prendere sul serio queste persone”. Allo stesso tempo, è ormai chiaro

Francesca Patarnello

sempre di parlare e di ascoltare, pensando che poi le conseguenze delle fake news sono enormi e difficili da sconfiggere. Ricordiamoci ogni giorno delle responsabilità che abbiamo”. F “La scienza non è la verità, ma un qualcosa in divenire. È un processo che cerca di avvicinarci alla verità, che cerca di ridurre l’incertezza su cui dover prendere le decisioni. E in questa sessione abbiamo ascoltato tutti

1953

che la scelta di rispondere a chi non si fida delle evidenze scientifiche portando ulteriori evidenze non è efficace e, al contrario, contribuisce a estremizzare la polarizzazione. Piuttosto, ha spiegato, “bisognerebbe lavorare sulle idee sbagliate che queste persone hanno riguardo la scienza”. Secondo il filosofo statunitense, per farlo è però necessario cambiare approccio comunicativo. Fino a ora, infatti, per distinguere in modo chiaro tra scienza e pseudoscienza si è andati a cercare dei criteri di demarcazione relativi al campo della metodologia, mentre si è data poca importanza ai valori. “I ricercatori sanno che le evidenze scientifiche sono caratterizzate da un certo grado

i problemi che ha la scienza con la verità”. Ha riassunto in questo modo la sessione su fake e postverità Roberta Villa, medico e giornalista. A suo avviso, questo approccio dovrebbe essere dato per scontato da tutti coloro che lavorano nel campo della medicina, ma al contrario è messo in discussione da molti. Oggi – ha affermato – non si può dire che vi è un’incertezza in medicina senza essere tacciato per complottista, aumentando enormemente

il rischio dal momento che tutto si basa sulla fiducia. “La fiducia non si ottiene dicendo la verità, perché nessuno ce l’ha in tasca, ma con la trasparenza e l’onestà. Se si sbaglia a parlare, come fece la ministra Beatrice Lorenzin dicendo delle centinaia di morti per morbillo a Londra, e tutta la rete si scatena, bisogna correggersi e dire di aver sbagliato per evitare che si inizi a parlare di fake news”. Beatrice Lorenzin non è stato

Francesco Messina @francesco_mex Jan 31

“Every lie has an audience”. Today a single wellconstructed lie wins against multiple and conﬁrmed science facts. We need to be the modern Galileo. @LeeCMcIntyre at #4words19 @forwardRPM

Al contrario, secondo McIntyre, si dovrebbe fare dell’incertezza un valore distintivo della scienza. “È perché i ricercatori riconoscono che ci sono sempre nuove evidenze da raccogliere che le loro asserzioni sono così forti”. Proprio la capacità di mettersi in discussione e di autocorreggersi è, quindi, il “vero valore della scienza”. Negazionisti e pseudoscienziati tendono invece a non fare questo tipo ragionamenti: le evidenze portate a supporto delle loro teorie vengono solitamente considerate tanto certe quanto complete. “Alla Flat earth international conference di Denver ho provato a rivolgere loro quella che è la domanda principale della filosofia della scienza: quali evidenze dimostrerebbero che vi sbagliate? Nessuno rispondeva, evitavano la domanda e cercavano di cambiare discorso”. L’idea che si debba guardare alle evidenze e permettere a queste di modificare le proprie credenze è quindi, secondo McIntyre, il vero valore che distingue la scienza da ciò che scienza non è. Il filosofo definisce questa caratteristica attitudine scientifica (che è anche il titolo del suo prossimo libro, in uscita a maggio). In conclusione, secondo il filosofo la postverità non si combatte dimostrando che la scienza è perfetta ma, al contrario, mostrando che l’incertezza, per quanto problematica, fa parte di essa. “Penso che l’attitudine scientifica sia l’esatto contrario della postverità. Il crimine commesso da Galileo non era quello di sostenere che la Terra si muovesse ma di credere nelle evidenze empiriche. Credo che oggi l’ideologia politica stia facendo alla verità quello che l’ideologia religiosa fece ai tempi dell’Inquisizione. Quindi dobbiamo finire il lavoro iniziato da Galileo, in nome dell’attitudine scientifica”. Fabio Ambrosino Think2it • McIntyre L. Post-Truth. Cambridge: MIT Press Ltd, 2018. • McIntyre L. Why Donald Trump and Vladimir Putin lie... and why they are so good at it. NewStatesman, 3 gennaio 2018.

l’unico ministro della salute a essere chiamato in causa dalla giornalista, ricordando nel suo intervento quando Giulia Grillo affermò che nessuno è mai morto per un vaccino. “Una affermazione del genere non è vera perché in passato si è morti per i vaccini di antipolio. E questo possiamo e dobbiamo dirlo, ma aggiungendo che oggi i vaccini sono diversi da quelli di un tempo. Penso che la trasparenza sia fondamentale. Dobbiamo accettare che c’è

Roberta Villa

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un’incertezza e aiutare le persone a muovercisi fornendo gli strumenti che la scienza ci dà”. •

4WORDS LE PAROLE DELL’INNOVAZIONE IN SANITÀ — 2019

Sergio Della Sala

Comunicare la scienza tra evidenze e postverità

“È

necessario aumentare il livello di moralità e di etica della comunità scientifica, dell’informazione che i professionisti della medicina e della scienza immettono nel

dibattito pubblico”. Con quest’affermazione si è aperto l’intervento a 4words19 di Sergio Della Sala, professore di neuropsicologia presso la University of Edinburgh e presidente del Comitato italiano per il controllo delle affermazioni sulle pseudoscienze, che da anni studia

11. Fake e postverità

il rapporto tra il cervello e il comportamento umano, con particolare attenzione ai meccaniSergio Della Sala Laureato in medicina (Berkeley-Milano), specializzato in neurologia e dottore di ricerca in psicobiologia, dirige l’unità di Human cognitive neuroscience della University of Edinburgh. È editor-inchief della rivista Cortex e fellow della Royal society. Il suo campo di ricerca è il rapporto tra il cervello, le sue lesioni e il comportamento umano, in particolare memoria e amnesia. Ha scritto oltre 600 lavori sperimentali in riviste peer reviewed e parecchi libri specialistici e divulgativi. Gli è stato assegnato il primo premio “Tam Dalyell for excellence in engaging the public with science”. È presidente del Cicap, il Comitato italiano per il controllo delle affermazioni sulle pseudoscienze.

smi della memoria.

Il messaggio posto in evidenza da Sergio Della Sala è molto semplice: “È vero che ci sono cattivi scienziati, molta pseudoscienza e perfino quelli che credono che la Terra sia piatta, che sono in continuo aumento in tutto il globo. Ma è anche vero che – sebbene si dia la colpa soprattutto ai giornalisti – molto spesso sono gli scienziati stessi che introducono le fake news, le postverità, le falsità. Si parla di evidenza come di un’entità, la verità, in cui tutti si riconoscono. Ma non è così”. “Quando parliamo di qualcosa, dobbiamo prima definirlo”, ha ammonito Della Sala, proseguendo con affermazioni a effetto e un piglio da attore consumato: “Cosa potrebbe rientrare, per fare un esempio, tra le avventurette sessuali? Fare l’occhiolino in tram conta o non conta?”. Le evidenze di una persona possono essere infatti molto diverse da quelle di un’altra. Chi la pensa contrariamente a te crede di avere le “sue” evidenze, che possono essere diverse dalle tue. Questo porta a una crisi mondiale della pseudoscienza, che viene spesso contrastata da bravissimi divulgatori scientifici che fan-

no il lavoro di raccogliere tutti i fatti e mettere in guardia nei confronti delle distorsioni che circolano. Ma è una lotta impari perché il nostro cervello non funziona così. Se si riceve un’informazione sbagliata, che viene poi contrastata, la nuova informazione non cancella la precedente per effetto di quella che viene chiamata “influenza continua”. La nostra memoria non è un deposito dove mettiamo tutte le informazioni catalogate all’interno di cassetti e le andiamo a ripescare quando ci occorre, non è un computer o una videocamera. Tutto viene mescolato assieme in un sistema dinamico in continuo movimento e questo ci gioca brutti scherzi. “Quando andiamo a recuperare un’informazione – ha sottolineato Della Sala – recuperiamo quello che è confacente ai nostri sistemi semantici, ai nostri pregiudizi, alle nostre conoscenze pregresse. Per questo è difficilissimo fare debunking: una volta che è partita, l’informazione rimane, ha un’influenza continua su quello che sappiamo o facciamo. Bisognerebbe invece fare prebunking: evitare di far circolare stupidaggini! E molto spesso sono proprio gli scienziati a farlo, non i giornalisti o i divulgatori”. Il filosofo David Hume, ha ricordato il neuroscienziato, dice che un uomo saggio deve mettere in proporzione i suoi sistemi di credenza con le evidenze. Ma noi non siamo esseri razionali, facciamo continuamente errori. Quindi non dobbiamo solo imparare a capire cosa pensa la gente, se vogliamo fare dell’informazione seria dobbiamo anche capire come pensa la gente. Per quel che riguarda le evidenze ci si domanda perché le persone non credono agli esperti. Per la stessa ragione per cui se un critico cinematografico ci consiglia di vedere un film a cinque stelle, per esempio La corazzata Potëmkin, noi piuttosto ascoltiamo quel che dice il vicino e andiamo a vedere Lino Banfi. Noi non crediamo agli esperti, crediamo al vicino, al sentito dire. Gli scienziati parlano molto spesso di evidenze, di dati, di verità come se tutta la gente avesse studiato statistica, ma le persone non ragionano così, non capiscono così la realtà; si basano molto spesso su quel che dicono le persone di cui si fidano. Professionalità e fiducia,

Salvo Fedele @salvo_fedele Jan 31

Sergio Della Sala a #4words19 semplicemente eccezionale. Avevo dimenticato lo straordinario potere comunicativo che può avere una conferenza in mano a chi conosce davvero un argomento. però, possono andare in conflitto e allora si crede a chi si crede. Come diceva Albert Camus: “Amo mia madre e la giustizia, ma fra mia madre e la giustizia scelgo mia madre”. “La scienza descrive ma non prescrive”, ha continuato Della Sala, “altrimenti non è scienza. Non può obbligare le persone a credere in qualcosa. Se quindi il portavoce di una notizia non è credibile, non convince le persone. Non è un fatto di intelligenza o di cultura, siamo tutti creduloni da un certo punto di vista. Una volta un bambino, mentre spiegavo in una scuola come funziona la peer review, mi ha fatto una domanda entusiasmante: ‘Se voi date una risposta in due-tre settimane, come fate a rifare tutti gli esperimenti?’. Io sono rimasto basito, perché aveva ragione. Anche noi scienziati basiamo le nostre scelte sulla fiducia, crediamo a quel che ci viene detto nel nostro campo. Non facciamo niente di diverso da quello che fanno gli altri. La Fnomceo, per esempio, ha lanciato una bellissima iniziativa, un sito per contrastare le bufale in cui si dice che l’omeopatia è acqua fresca e non serve a niente. Peccato che lo stesso ordine dei medici, grazie a delle linee guida, dice che l’omeopatia e altre pratiche alternative di non provata efficacia devono essere esercitate solo dai medici per tenerle sotto controllo. È come dire: ‘Lo so che non si deve rubare, ma se proprio si deve almeno facciamolo fare alla polizia’. In altre parole, sappiamo che queste pratiche non servono a niente, ma proprio per questo è meglio

www.forward.recentiprogressi.it

L’installazione digitale “Melting Memories” dell’artista Refik Anadol vuole mostrare visivamente come il cervello acquisisca i ricordi. Su un grande schermo al led prendono forma delle sculture multidimensionali in movimento. Le sculture vengono elaborate da algoritmi che trasformano in immagini i dati sui cambiamenti nell’attività delle onde cerebrali raccolti con un elettroencefalogramma.

che le facciamo noi! Dunque siamo noi scienziati i primi ad avere responsabilità, a esagerare. Le notizie da noi gonﬁate, le press release manipolate vengono poi facilmente travisate dai giornalisti. Un piccolissimo studio individuale fatto sui topi diventa sui giornali: ‘Scoperta la terapia dell’Alzheimer’. Già le riviste ufﬁciali accettano troppo facilmente i lavori senza fare correzioni. I problemi poi si acutizzano con l’avvento del predatory publishing, ovvero delle riviste che a pagamento pubblicano qualsiasi cosa, anche lavori pieni di errori. Il 75 per cento di queste riviste pubblica studi senza arte né parte che poi vengono diffusi più dei lavori veri perché sono in open access. Il pubblico, così, non riesce a capire la differenza tra verità e falsità. Nel messaggio pubblico i fatti vengono travisati”.

Bianca Maria Sagone Il Pensiero Scientifico Editore • Per ragazzi – Della Sala S, Dewar M. Mai fidarsi della mente. N+1 esperimenti per capire come ci inganna e perché. Bari: Editori Laterza, 2010. • Per insegnanti – Della Sala S. Le neuroscienze a scuola. Il buono, il brutto, il cattivo. Firenze: Giunti Universale Scuola, 2016. • Per specialist – MacPherson S, Della Sala S. Cases of amnesia. Contribution to understanding memory and the brain. London: Routledge, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2019.

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THE ASSOCIATION BETWEEN EXAGGERATION IN HEALTH RELATED SCIENCE NEWS AND ACADEMIC PRESS RELEASE 100

Advice News not exaggerated News exaggerated

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Casual claims from correlation

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In conclusione, la scienza è un grandissimo sistema di conoscenza democratica: “Anche se non si misura la velocità della luce per alzata di mano – niente si misura per alzata di mano – non vuol dire che non è democratica, la democrazia non è la maggioranza”. La scienza ci dà strumenti per migliorare la nostra vita, ma ha parecchi problemi al suo interno: problemi di influenze di carattere politico, problemi di influenze economiche, conflitti di interesse... Non esistono i buoni scienziati e i cattivi scienziati, esistono un sistema di conoscenza divulgato bene e un sistema di conoscenza travisato, divulgato male, per scarsa conoscenza o per interessi di qualunque tipo. Adesso, che si è molto più democratici, si sa molto di più, si partecipa molto di più al dibattito e questo desiderio di partecipazione delle volte prende una deriva dettata dalla velocità con cui le notizie si diffondono e dalla pochezza di profondità con cui vengono analizzate. La verità conclamata detta da un’autorità non è migliore della non verità non conclamata diffusa da mille voci in una cacofonia. Quindi è necessario abituarsi con senso critico a regolamentare questa meravigliosa e democratica forma di conoscenza, a riassestarne la stessa semantica cercando di entrare nei sistemi di conoscenza della gente. La censura non funziona, funziona l’accettazione della situazione, la partecipazione di tutti alla discussione su come disciplinarla.

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Human inference from non-humans

80 60 40 20 0 Press releases not exaggerated

Press releases exaggerated

Proportions of news with exaggerated advice, causal statements from correlational research, or inference to humans from non-human studies were higher when the associated press releases contained such exaggeration. Error bars are 95% confidence intervals. See table for odds ratios (Fonte: Petroc Sumner et al. BMJ 2014;349:bmj.g7015).

4WORDS LE PAROLE DELL’INNOVAZIONE IN SANITÀ — 2019

Bruno Dallapiccola

Malattie rare, tra criticità e prospettive consistente numero complessivo di queste condizioni ne fa un problema sociale di

notevole portata. Bruno Dallapiccola, direttore scientifico dell’Ospedale pediatrico Bambino Gesù, è intervenuto nella sessione “rarità” che ha aperto i lavori del pomeriggio al

09. Rarità

convegno 4words 2019.

Bruno Dallapiccola Direttore scientifico dell’Ospedale pediatrico Bambino Gesù – Irccs e membro del Comitato nazionale per la bioetica. Esperto nell’Organismo nazionale di coordinamento e monitoraggio per lo sviluppo delle reti di riferimento europee (Ern), rappresenta inoltre l’Italia nell’European commission expert group on rare diseases. È responsabile dell’interfaccia italiana di Orphanet, il più importante database a livello mondiale per le malattie rare. Fa parte dell’Orphan europe academy e di numerose società scientifiche. È autore di oltre 800 pubblicazioni internazionali.

Sui criteri che definiscono le cifre – sia della frequenza che del numero di malattie rare – non c’è totale accordo: se da una parte per gli Stati Uniti esse colpiscono 1 persona su 1500, per il Giappone 1 su 2500 e per l’Europa 1 su 2000, dall’altra le 6-8000 condizioni rare classificate a livello mondiale includono i 350 tumori rari che non sono, al contrario, inclusi nella classificazione italiana. Complessivamente, i numeri di persone affette da patologie rare vanno dal milione o più dell’Italia ai 350 milioni a livello globale. Da qui, ribadisce Dallapiccola, la dimensione sociale del problema posto dalla rarità. Sulle caratteristiche proprie associate alle malattie rare esiste, diversamente da quanto accade per le cifre, un certo accordo, per cui si può affermare senza dubbio che le malattie rare sono nella maggior parte dei casi croniche, in numero elevato progressive/evolutive, nel 30 per cento sono letali e responsabili di un’attesa di vita inferiore ai 5 anni, che 60 su 100 di esse colpiscono bambini (pediatriche) e, infine, che nel 90 per cento dei casi si tratta di malattie incurabili e genetiche. E guardando alla genomica, quei 4-5 milioni di basi per cui differiscono le persone, quel 95 per cento di varianti funzionali e quell’85 per cento di varianti molto rare, oltre ai milioni di variazioni post-zigotiche che caratterizzano ciascuno di

noi, danno ragione dell’affermazione secondo la quale “ogni persona è unica”, da cui, come ha dichiarato il professor Dallapiccola, si può concludere che di fatto “ognuno di noi è un malato raro”. Passando alle cinque pietre angolari delle malattie rare (diagnosi, presa in carico, ricerca, formazione e informazione, empowerment), il direttore scientifico dell’Ospedale Bambino Gesù ha concentrato il suo intervento sulle due che rappresentano al contempo delle criticità e sulle quali è necessario mantenere l’attenzione e programmare gli investimenti: la diagnosi e la presa in carico. Nonostante il progredire delle tecniche diagnostiche, infatti, porre diagnosi di malattia rara continua a essere la nota dolente della “rarità” sia a livello nazionale che internazionale1. I dati sul ritardo diagnostico riportano una media di 7,6 anni negli Stati Uniti e di 5,6 in Gran Bretagna, quelli sugli errori parlano di un 40 per cento di pazienti con diagnosi iniziale sbagliata. In termini complessivi, secondo il National institute of health, il 6 per cento di pazienti rari rimane senza una diagnosi, ma fino al 40 per cento dei pazienti pediatrici. Le cause dell’estrema difficoltà di diagnosi stanno nell’aspecificità dei segni clinici, nella consistente variabilità interindividuale, nell’associazione casuale di due malattie rare e – per finire – nell’individuazione di sempre nuove malattie (solo al Bambino Gesù vengono scoperte 15-20 malattie rare nuove ogni anno). Visto però che, come si è detto, 9 malattie rare su 10 hanno una base genetica, è proprio sulla genetica che bisogna puntare per migliora-

re i tempi e la precisione della diagnosi. Basti pensare che grazie a quella che è stata definita senza mezzi termini la “rivoluzione genetica”, negli ultimi 20 anni circa, si sono ridotti di 250.000 volte costi e tempi dell’analisi genomica, analisi che oggi si può ottenere in 24 ore con una spesa di 300 euro. Ciò lo si deve alla disponibilità di tecniche di sequenziamento di seconda generazione (next generation sequencing). Quando non sono le tecnologie mirate a venirci incontro fornendo la diagnosi, si procede con l’analisi dell’esoma (la parte codificante del genoma) e, se ancora non sufficiente, con l’analisi della parte codificante e non del genoma. Si consideri che grazie alle analisi esomiche e genomiche si ottiene un significativo guadagno di diagnosi in circa il 3050 per cento dei casi. Da tutto ciò, ha concluso Dallapiccola, risulta assolutamente auspicabile un cambiamento del sistema per i pazienti rari che bypassi completamente tutta la serie di esami che ancora oggi si fanno – e che risultano inutili ai fini diagnostici – e che dia invece priorità immediata all’analisi genomica. Insieme alla diagnosi, anche la presa in carico dei pazienti con malattie rare si delinea come un ambito particolarmente critico perché molto complesso, date le caratteristiche stesse delle patologie coinvolte. Le terapie e i servizi di supporto per i pazienti rari vanno (e devono andare) ben al di là del farmaco tenendo conto, tra l’altro, che proprio quei servizi sono ovunque carenti e che quel farmaco, e quindi una cura, manca per il 95 per cento dei malati, nonostante il 70 per cento possa beneficiare di trattamenti variamente efficaci. La rete della presa in carico del paziente raro coinvolge i centri di esperienza/eccellenza per la cura delle malattie, il territorio, le associazioni dei pazienti, la rete regionale/nazionale e – di fondamentale importanza – gli European reference networks (Erns) che rappresentano la presa in carico europea per i malati rari. Questi mettono in rete i più importanti centri di eccellenza per le malattie rare, condividono un approccio multidisciplinare, armonizzano la presa in carico dei malati rari

Dalla necessità di fare rete all’incognita del concetto di farmaco orfano Francesco Ripa di Meana e Nello Martini F “Il tema della rarità è un tema che stressa molto la difficoltà del management di contemperare i diversi punti di vista: la visionarietà della politica, il punto di vista dei professionisti e quello dei cittadini”. Così Francesco Ripa di Meana, direttore generale degli Istituti fisioterapici ospitalieri di Roma e presidente della Federazione italiana delle aziende sanitarie e ospedaliere (Fiaso), ha aperto la sessione di 4words19

dedicata alla parola “rarità”. Sempre di più – ha proseguito – la rarità ci pone alcune sfide che sono le sfide di tutta la sanità, per esempio il fare rete. L’aspetto organizzativo nella patologia rara è fondamentale perché fino a che non si è iniziato a parlare di organizzazione era il paziente che faceva rete e a cui era delegato il ruolo di networking. Nella rarità, quindi, tutte le componenti sono competenti,

responsabili, non c’è il paziente raro e il professionista intoccabile. “Le distanze del punto di vista del paziente e del familiare da un Francesco Ripa di Meana

e da una parte le malattie rare si definiscono per la loro bassa frequenza, dall’altra il

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In conclusione, il professore Dallapiccola non ha potuto non menzionare un’area di ricerca decisiva per le malattie rare: la medicina di precisione. Grazie ai suoi stessi obiettivi (identiﬁcare un bersaglio – le mutazioni responsabili di una malattia –, il farmaco utile a bloccare tale mutazione e il trattamento e il monitoraggio del paziente) la medicina di precisione ha ottenuto in questo campo risultati straordinari. E ciò conferma l’assoluta necessità di continuare a investire fortemente nella ricerca, perché oltre a essere un imperativo etico e di equità sociale, è un diritto alla salute per il quale anche il non fare ricerca ha un costo, così come farla invece produce beneﬁci perché contribuisce al progresso della ricerca medica, ha ricadute sulle malattie comuni e costituisce, la ricerca sulle malattie rare, un laboratorio per nuove politiche sulla salute3.

Manuela Baroncini Il Pensiero Scientifico Editore

lato e dello scienziato dall’altro sembrano ridursi sempre di più. Rarità non significa più soltanto solitudine, ma anche attenzione perché tutto il sistema cresca e sia sensibile alle scoperte scientifiche e alla vita del paziente”, ha concluso. F

“Oggi abbiamo sentito un manager della sanità, un ricercatore tra i più esperti nella genomica e l’esperienza della

FARMACI ORFANI REGISTRATI DALLA FDA Farmaci orfani: negli anni 1983-2017, la Fda ne ha registrati 575, l’Ema ne ha registrati 142, in Italia ne sono disponibili 94 60 50

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Associazioni

Rete regionale/nazionale

Giuseppe Pontrelli @gipontrelli Jan 31 Centro di esperienza

Territorio

European reference network

1. The voice of 12,000 patients. Experiences and expectations of rare disease patients on diagnosis and care in Europe. A report based on the EurordisCare2 and EurordisCare3 Surveys, 2009.

madre di un paziente: tre persone che hanno una responsabilità e know how molto diversi ma che hanno citato esattamente le stesse espressioni”, ha osservato Nello Martini, presidente della Fondazione Ricerca e Sviluppo. Le parole di cui parla, citate da Francesco Ripa di Meana, Bruno Dallapiccola e Rosaria Vavassori, sono: presa in carico, networking, cronicità, Servizio sanitario nazionale (Ssn).

Secondo Martini questo significa che ormai, soprattutto per quanto riguarda le malattie rare, c’è la percezione che il modello organizzativo è la variabile più importante anche rispetto all’innovazione tecnologica. “Ci siamo resi conto che il fare rete e la presa in carico sono di fatto le variabili principali per generare e assicurare l’innovazione”. Dalla lettura dei dati sul numero dei farmaci orfani in Europa e in Italia

2. Luzzatto L, Hyry HI, Schieppati A, et al.; Second Workshop on Orphan Drugs participants. Outrageous prices of orphan drugs: a call for collaboration. Lancet 2018;392:791-4. 3. Why research in rare diseases? Eurordis 2010.

e sulla loro tipologia, sulla spesa a carico del Ssn e sull’estensione delle indicazioni terapeutici dei farmaci orfani, Martini ha concluso lanciando un invito: “La mia impressione è che l’assetto regolatorio stia portando a un’interpretazione fuorviante del concetto di farmaco orfano e di malattia rara. Questi concetti vanno ridefiniti, bisognerebbe dedicarvi un manifesto di Forward”. •

#4words19 #rarità. Bruno Dallapiccola: “La ricerca sulle malattie rare è un imperativo etico e di giustizia sociale. Necessario l’intervento pubblico per attuare il diritto universale alla salute” @RobiVil @Dottor_T @AntonioAddis2 @lucadf @oncology_bg @AntonioClavenna @25071956

Nello Martini

in Europa, favoriscono diagnosi accurate e l’implementazione di terapie innovative. Inoltre si occupano delle linee-guida cliniche, condividono e disseminano buone pratiche cliniche, promuovono l’assistenza transfrontaliera, oltre a identificare strategie per ottimizzare i costi, promuovere ricerche collaborative, implementare e condividere registri e, non da ultimo, promuovere l’empowerment e il coinvolgimento dei pazienti. L’Ern più piccola include 18 centri, quella più grande arriva a raccoglierne 73. Per quanto riguarda l’Italia, sono presenti sul territorio circa 200 centri e 24 reti per gruppi di malattie. I servizi di supporto che la rete di presa in carico deve poter fornire al paziente raro vanno dai farmaci convenzionali a quelli orfani, dal trapianto di organi alla chirurgia riparativa, dalla riabilitazione robotica alla logopedia, dalla terapia genica all’immunoterapia, e così via. Relativamente ai farmaci orfani, Dallapiccola si è soffermato sulla grande percentuale (40 per cento) destinata all’oncologia e sui costi straordinari che richiederebbero una contrattazione a livello europeo e non di singoli stati membri. Il prezzo di questi farmaci dovrebbe essere commisurato alla rarità: dovrebbe essere definito in base al costo sostenuto per la ricerca, lo sviluppo e la produzione; al valore del farmaco per il paziente e per la sua qualità di vita. Inoltre dovrebbe tenere conto del profitto, che dipende dalle dimensioni della popolazione dei pazienti, e che pertanto dovrebbe aumentare quando i pazienti sono pochi2. Considerando che le 350 malattie rare più comuni colpiscono l’80 per cento dei malati rari, va da sé che bisogna investire in queste malattie.

4WORDS LE PAROLE DELL’INNOVAZIONE IN SANITÀ — 2019

Rosaria Vavassori

Vivere con una malattia rara

uando la malattia entra inaspettatamente e prepotentemente nella vita di una famiglia, travolgendola, si hanno poche opzioni a disposizione: o accettare gli eventi

con una sorta di pacata rassegnazione o tentare di fare qualcosa, di combattere, per poter

09. Rarità

garantire al proprio figlio un futuro migliore.

Rosaria Vavassori Ingegnere elettronico e mamma di Alberto affetto da emiplegia alternante (ahc). Ha messo in campo le sue competenze professionali per creare nel 1999 la prima associazione italiana di pazienti affetti da questa rara malattia (Aisea onlus) di cui è stata presidente fino al 2014. Ha contribuito alla costruzione di una biobanca e di un registro clinico italiani e della rete europea Enrah. Come data manager ha coordinato lo sviluppo della neonata piattaforma Iahcrc-Cloud Platform, fondata sui principi del patient engagement e del platform cooperativism, per la condivisione dei dati degli studi multicentrici del consorzio internazionale Iahcrc.

Con queste parole Rosaria Vavassori, ingegnere elettronico, coordinatrice del progetto Iahcrc-Cloud, data manager dello Iahcrc consortium, e ancor prima mamma di Alberto, affetto sin dalla nascita da una patologia rarissima, ha aperto la sua testimonianza raccontando come da una storia privata di grande dolore si possa giungere all’attivazione di un processo virtuoso, riuscendo a contribuire ai progressi della ricerca e al miglioramento delle pratiche cliniche. “Alla nascita di Alberto nel 1993 si è subito compreso che qualcosa non andava”, spiega Vavassori. “Ed è iniziato così il peregrinare da uno specialista all’altro, da un centro all’altro, cercando risposte che nessuno era in grado di dare, auspicando una diagnosi certa quando, invece, venivano proposte (a volte imposte) diagnosi sempre diverse e, purtroppo, non corrette. Avere la diagnosi corretta è fondamentale per non cadere nella disperazione, perché altrimenti non si hanno riferimenti, guide o orizzonti ai quali guardare”. Solo dopo quattro lunghissimi anni e migliaia di chilometri percorsi in tutta Italia la malattia di Alberto ha ﬁnalmente un nome: si tratta di emiplegia alternante dell’infanzia, patologia neurologica grave e molto rara (1 persona colpita su 1 milione) che si manifesta nei primi 18 mesi di vita, persistendo nell’età adulta. La malattia, descritta per la prima volta da Verret and Steele nel 1971, è caratterizzata da episodi ricorrenti di emi-

plegia e da disturbi parossistici associati a epilessia, deficit persistente dello sviluppo e ritardo mentale. L’evoluzione dell’emiplegia alternante è disarmonica e molto diversificata, non ci sono farmaci per curarla, ma solo per trattarne alcuni sintomi e necessita di un approccio multidisciplinare integrato per la gestione della complessa quotidianità. La mamma di Alberto si rende immediatamente conto che la patologia è praticamente sconosciuta: pochissimi gli articoli pubblicati sul tema, un paio di famiglie nel mondo (negli Stati Uniti e in Francia) raggiunte attraverso internet. Muove quindi i primi passi per la costruzione di una rete che da subito includa, oltre a pazienti e familiari, anche medici e ricercatori per creare una comunità di tutti gli interessati disponibili a collaborare per migliorare la qualità di vita di questi ragazzi. Le prime sette famiglie coinvolte nell’iniziativa creano l’Associazione italiana per la sindrome di emiplegia alternante (Aisea onlus) che ha, al suo interno, un comitato scientifico composto da clinici che conoscono la malattia. Vengono quindi costituiti il primo registro clinico e la prima biobanca per questa malattia rara perché, ovviamente, la prima necessità è quella di avere una base di dati sufficiente per poter avviare gli studi. Questo iniziale “esperimento” di raccolta dati si estende poi a livello internazionale confluendo in due progetti finanziati dall’Unione europea che coinvolgono, oltre ai centri clinici e di ricerca, le stesse associazioni di pazienti nate nei diversi paesi. Nel 2012, il Consorzio genetico europeo e lo European network for research on alternating hemiplegia (Enrah) si uniscono ai centri di ricerca statunitensi della Duke university e dell’Utah university. Il dna e i dati clinici di 105 pazienti in Europa e negli Stati Uniti vengono inclusi nello studio; 35 di questi pazienti sono italiani provenienti dalla biobanca e del registro italiani. Lo studio, attraverso nuove tecniche di sequenziamento dell’esoma, porta all’identificazione di un gruppo di mutazioni del gene atp1a3 come causa genetica primaria della malattia. Dopo tale scoperta si sviluppa la comunità internazionale delle malattie del gene atp1a3 (Atp1a3 in Disease), con alcune sottoreti funzionali che collaborano per studi e progetti comuni. Si fa sempre più forte l’esigenza di creare un database comune per tutti i dati raccolti e generati da questi progetti; anche in questo caso, i pazienti sono i principali sostenitori. Nasce quindi la piattaforma Iahcrc-cloud. Partner dell’iniziativa sono i centri di ricerca

Ruggiero Corcella @rucorce Jan 31

More Come nasce una rete di malati “rari”. A #4words19. Il racconto di una mamma, Roberta Vavassori @AISEAOnlus

www.forward.recentiprogressi.it

I.B.AHC – BIOBANCA E REGISTRO CLINICO PER L’EMIPLEGIA ALTERNANTE Strumenti per la collaborazione e condivisione nella ricerca e nella cura

Requests of participation

B1. Personal data base

Personal communication

at A.I.S.EA CID + personal data

B3. Biological bank CID + biological samples

B2. Clinical registry

CID*

CID + clinical data

European Registry for AHC operated by ENRAH

Updating of the availability Access requests for clinical studies and genetic research

Website I.B.AHC

European AHC registry

www.ibahc.org

1. CID 2. General data 3. Availability of clinical data and biological samples

I.B.AHC - Biobank and Clinical Registry operated by A.I.S.EA

*Patient identification code

clinica e di base appartenenti al Consorzio internazionale di ricerca sull’emiplegia alternante (Iahcrc) e l’Alleanza internazionale per l’emiplegia alternante (Ahcia) che riunisce le associazioni di pazienti. La nuova piattaforma importa tutti i dati prodotti dalle ricerche dello Iahcrc e quelli raccolti grazie al progetto Observ-Ahc, uno studio attualmente in corso basato sull’osservazione dei pazienti, coordinato della clinica neurologica della Duke university. Il progetto prevede anche una videoteca accessibile in modo congiunto da parte dei pazienti, dei loro clinici di riferimento e da un gruppo di esperti internazionali in qualità di revisori, finalizzata alla classificazione degli episodi parossistici caratteristici delle malattie causate da mutazioni del gene atp1a3 e degli altri disturbi del movimento associati. Scopo finale dell’iniziativa è la creazione di un database mondiale utilizzabile nel medio e lungo termine per studi longitudinali di più ampia portata sulle malattie del gene atp1a3: storia naturale, trial clinici per nuovi composti candidati, qualità di vita. Tra gli sviluppi futuri della piattaforma, la possibilità che evolva in uno strumento aperto, adattabile per ogni altra malattia rara.

Il percorso che ha portato allo sviluppo della piattaforma costituisce una nuova tappa del cammino avviato nel 2012 ed è stato accompagnato, in Italia, da numerose iniziative parallele mirate al riconoscimento della sindrome dell’emiplegia alternante come malattia rara, con conseguente esenzione dal pagamento dei farmaci (riconoscimento ottenuto nel 2017), e all’ottenimento di una migliore assistenza sociosanitaria per tutti i pazienti. Si è giunti, inoltre, alla redazione del Libro bianco per l’emiplegia alternante, guida pratica per la conoscenza e la gestione della malattia, elaborato dai membri del comitato scientiﬁco in collaborazione con le famiglie di Aisea, pubblicato anche in inglese e in spagnolo, e alla stesura di Linee guida per l’assistenza alle persone con AHC e ai loro familiari, scritte in modo congiunto dalle famiglie, dai medici e i ricercatori di Aisea, insieme agli esperti del Centro nazionale malattie rare dell’Istituto superiore di sanità. Il tutto in un’ottica di maggiore consapevolezza e di condivisione delle conoscenze acquisite.

chiave che hanno guidato il lungo cammino di Rosaria Vavassori e di tutti coloro che, giorno dopo giorno, collaborano con lei per il raggiungimento di piccoli e grandi traguardi, nella speranza che la ricerca clinica possa offrire presto una cura efﬁcace per l’emiplegia alternante e perché rarità non debba necessariamente essere sinonimo di solitudine e ineluttabilità. Stefania Mengoni Il Pensiero Scientifico Editore

• Alberto - Fotografia. In: Controvento - I malati rari raccontano solitudine e coraggio, di Mirella Taranto e Domenico Taruscio. Roma: Istituto superiore di sanità, 2011. • Mitchell D, Geissler J, Parry-Jones A, et al. Biobanking from the patient perspective. Res Involv Engagem 2015;1:4. • Heinzen EL, Swoboda KJ, Hitomi Y, et al. De novo mutations in ATP1A3 cause alternating hemiplegia of childhood. Nat Genet 2012;44:1030-34. ·—·

Engagement, empowerment, cooperazione, resilienza: sono queste, infatti, le parole

Il documentario Human Timebombs, di Agusta Fanney: www.humantimebombs.com

4WORDS LE PAROLE DELL’INNOVAZIONE IN SANITÀ — 2019

Victor M. Montori

Il tempo della cura

opo una breve introduzione per anticipare i passaggi fondamentali del suo discorso, Victor Montori – autore di Perché ci ribelliamo. Una rivoluzione per una cura attenta e

premurosa – ha suggerito un elenco di espressioni del tempo della cura: minuti spesi al letto dal malato assieme ai familiari, minuti occupati dal training per migliorare la soddisfazione dei pazienti, minuti spesi a discutere di casi difficili e di sentimenti difficili con i colleghi, minuti messi da parte per leggere, scrivere e fare ricerca. Minuti di cura pieni di significato in

Victor M. Montori Endocrinologo, ricercatore e docente presso la Mayo clinic dove promuove le cure personalizzate e l’assistenza centrata sulla persona per i pazienti con diabete e altre patologie croniche. È tra i ricercatori più citati in medicina clinica degli ultimi dieci anni. Membro del comitato consultivo editoriale per il BMJ e del consiglio di amministrazione di AcademyHealth. A lui si deve il concetto di “minimal disruptive medicine”. È tra i fondatori di The Patient Revolution, un’organizzazione no profit incentrata sulla promozione di cure ai pazienti attente e gentili, e autore del libro Why we revolt, tradotto in italiano.

Tipi diversi di tempo. Ma l’efficienza del sistema sanitario richiede che i pazienti, i medici e i loro momenti assieme siano di fatto intercambiabili, perdano la loro unicità: non importa chi sia il medico e chi sia il paziente. I pazienti nella cosiddetta “sanità industrializzata” (come la definisce il libro) sono come una sostanza senza contorni, a volte visti come malattie (i pazienti con il diabete, quelli con un tumore ai polmoni), a volte, semplicemente, visti con troppa velocità, così velocemente da non permettere di apprezzare fino in fondo chi sia quella determinata persona, in che contesto biologico e biografico si trovi. L’agenda dell’incontro col paziente è breve, ma piena di compiti da eseguire. Metà del tempo si spende al computer e a procurarsi informazioni da immettervi, mentre il vero colloquio prende in media soltanto 5-7 minuti su una visita da 20. Il risultato è un aumento considerevole, quanto inevitabile, del burnout del medico. Alcune statistiche parlano del 50 per cento di clinici in situazione di burnout, in altre la percentuale è addirittura superiore. Molti medici, in sostanza, non riescono più a provare empatia per i pazienti.

Se un paziente arriva con diverse condizioni croniche e viene trattato però come uno dei tanti pazienti come lui, senza alcuna considerazione della sua individualità, il risultato è innanzitutto un aumento del lavoro richiesto per la cura, direttamente trasferito al paziente e ai caregiver. Un aumento che si traduce in tempo da impiegare per raggiungere gli obiettivi di cura. La vita del malato cronico è un ﬁttissimo ricamo per far combaciare gli impegni della salute, del lavoro e della vita, per inserirli in una routine quotidiana che deve necessariamente funzionare. E poi c’è il tempo dell’attendere, prosegue Montori, un tempo che ogni paziente conosce bene, in sala d’attesa, in ﬁla, in uno studio. Ai pazienti oggi viene chiesto di fare sempre di più. E quando non ci riescono, non fanno ciò che gli è richiesto, vengono etichettati come non compliant, un termine dispregiativo che indica soltanto la persona malata, ma non ne descrive la situazione. E questo, ha affermato con decisione Montori, non è cura ma crudeltà, non soltanto nei confronti del paziente ma anche verso il medico. Dopo aver mostrato un video di animazione che, attraverso un episodio realmente accaduto, mette in evidenza il disagio procurato al clinico dal sistema della medicina industrializzata che lo allontana e lo mette nella condizione di doversi difendere dal paziente, Montori ha proseguito sul tema del tempo, che può scorrere in modo diverso perché percepito in modo diverso, e ha fatto riferimento alla sua esperienza personale.

Quando, durante un incontro, gli accade di condividere con il paziente frammenti di vita personale, emozioni, gioiose e negative che siano, scoprendo cose in comune che li rendono più vicini, in quel momento il tempo, invece di muoversi semplicemente in avanti come accade di solito, si “inspessisce” permettendo a paziente e medico di conoscersi reciprocamente. La metafora che ha utilizzato Montori per spiegare la cura che ha in mente, opposta a quella usata dalla medicina industrializzata, è quella di crescere un bambino. L’afﬁdabilità non è l’obiettivo a cui tendere quando si cresce un bambino; si tratta piuttosto di un’avventura dal sapore “jazz”, fatta di improvvisazione, con notevoli margini di imprevedibilità, battute d’arresto e tentativi. Non afﬁdabilità quindi, ma resilienza, che emerge dalla qualità delle relazioni che hanno bisogno di tempo. La spia più rilevante della capacità di curare i pazienti in questo modo è rappresentata dall’abilità di avere conversazioni non

Quelle note che danno valore al tempo Angelo Tanese e Rodolfo Saracci F “Questa sessione è molto interessante perché ci conduce a una prospettiva nella quale è possibile ragionare su un uso appropriato, consapevole ed efficace del tempo, che è una delle dimensioni più importanti del nostro lavoro”. Ha aperto così la sessione dedicata al tempo Angelo Tanese, direttore generale della Asl Roma 1. Tanese ha poi suggerito di provare a ragionare

su una dimensione del tempo che non sia soltanto individuale ma anche relazionale. Dal momento che la percezione del tempo cambia a seconda dello stato emotivo, infatti, potremmo pensare a come costruire una consapevolezza del tempo in cui tutti gli attori esprimano il loro fabbisogno e la loro capacità di utilizzare al meglio il tempo nella relazione con gli altri. Da anni il

compito del manager, quindi, non è decidere e dirigere dall’alto, ma dedicare il tempo necessario alla costruzione di un percorso Angelo Tanese

10. Tempo

cui il tempo si ferma e cresce e diventa più “spesso”.

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Montori ha mostrato l’immagine di una celebre scultura di Rodin, Cattedrale, che rappresenta due grandi mani che entrano in contatto, un’altra metafora della relazione medico-paziente. Come lo scultore ha rimosso il materiale per creare la sua opera d’arte, allo stesso modo lo scopo dell’innovazione e della tecnologia è rimuovere il materiale, le frizioni che impediscono alle persone di entrare in contatto in una conversazione non affrettata, l’unica in grado di curare.

Angelo Tanese

È importante, infatti, inquadrare il ruolo dell’innovazione e di chi se ne occupa per attuare una rivoluzione per una cura attenta e premurosa. L’innovazione può rivelarsi una leva per far collaborare pazienti e medici, può promuovere il tempo di una cura elegante (non efﬁciente), in cui “un minuto non è un minuto” ma il tempo che serve,

di cambiamento e di strategia in maniera responsabile per far sì che ciascuno lavori al meglio e che aumenti così la qualità dei servizi offerti. Tanese ha concluso il suo intervento affermando che “la consapevolezza delle difficoltà non deve farci ragionare in maniera nostalgica o passiva come se non ci fossero margini per intervenire, ma al contrario bisogna assumersi la responsabilità. Credo che tutti

“Cruelty” è il titolo del breve video tratto da una storia vera. Racconta un momento di forte tensione tra una dottoressa e il suo paziente. Quando la dottoressa entra in ambulatorio il paziente, innervosito per l’attesa, inveisce aspramente. D’impulso, per difendersi, la dottoressa risponde in modo brusco; sente gli occhi riempirsi di lacrime ed esce dalla stanza. Si rende conto che il suo paziente non ha nessuna colpa; si ricompone e rientra subito perché ogni visita può durare 15 minuti e non può fare aspettare gli altri pazienti in sala d’attesa. La dottoressa e il paziente si sentono entrambi affranti e si scusano l’una con l’altro: un gesto umano di ribellione contro una medicina industrializzata che non permette una cura senza fretta, in cui il tempo dedicato è quello necessario.

quello necessario. La cura migliore dovrebbe ridurre il tempo per nuove visite e mitigare un po’ l’effetto negativo della programmazione. Gli innovatori dovrebbero essere letteralmente ossessionati da questo obiettivo, per far sì che il tempo della cura diventi più “denso” e più “profondo”. Qualsiasi miglioramento dell’efﬁcienza, sottolinea Montori, deve rispettare il tempo che richiede la cura. Sbrigarsi può probabilmente migliorare le statistiche della produttività ma non ha nessun valore per il paziente e per il medico, perché la cura che ne risulta è inefﬁcace. Assistenza senza tempo. L’orologio aspetta rispettoso.

“Permesso di salire a bordo” dice il clinico, impaziente. “Permesso accordato” dice il paziente, speranzoso.

F Non è stato facile il compito di Rodolfo Saracci, dell’International agency for research on cancer, che ha dovuto trovare

We have to respond to this patient not to “patient like this”. Careful and kind care. Brilliant and thoughtful speech of @vmontori #4words19

Una candela accesa su un tavolino rotondo spezza l’oscurità. Un pizzico di vento, una scia appena percettibile sull’acqua. Il clinico spezza il silenzio. “A cosa sta pensando?”

• Montori VM. Why we revolt. A patient revolution for careful and kind care. 2017. Ed. It. Il Pensiero Scientifico Editore, 2018.

Due barche ondeggiano all’unisono una accanto all’altra. Un essere umano che si accorge di un altro. Cura. Il tempo si ferma. Il tempo vola.

Due barche scendono lungo il canale e si avvicinano. Le gomene lanciate dall’una all’altra le fanno ormeggiare insieme.

i temi che abbiamo toccato oggi, compreso quello del tempo, possano diventare un alibi, quindi la questione di fondo è riuscire a trasformare il senso di ansia per il futuro in consapevolezza e costruire un mondo migliore”.

Camilla Alderighi @camialderighi Jan 31

un punto di contatto tra la presentazione di Victor Montori, sul tempo nella pratica clinica, e di Paola Michelozzi, sul tempo del cambiamento climatico. “Se si pensa alla terminologia inglese, con time e weather si intendono proprio di due concetti diversi. Ma la musica ci permette di trovare degli elementi comuni”. La musica – afferma Saracci – non è solo dipendente dal tempo,

Alessio Malta Il Pensiero Scientifico Editore

ma è definita dal tempo. I tempi di esecuzione, infatti, possono essere più veloci o più lenti, ma non possono andare oltre un certo limite senza che l’essenza della cosa stessa cambi. “Il tempo del colloquio tra medico e paziente e il tempo dei cambiamenti climatici sono fenomeni che ci riguardano direttamente come professionisti della sanità perché si riflettono sulla salute, uno nel dominio

• Interview: Victor Montori on “deindustrializing” medicine. Lowninstitute.org

Rodolfo Saracci

affrettate, che non significa, precisa Montori, conversazioni lunghe, ma dialoghi in cui è stato lasciato lo spazio per la relazione, per riuscire ad apprezzare la situazione del paziente “in alta definizione”, per rispondere proprio a quel determinato paziente e non a uno “come lui”. Il programma di cura che risulta da questa relazione è creato da paziente e medico insieme. E il programma deve avere senso dal punto di vista intellettuale, poggiando sulle evidenze di ricerca, ma anche dal punto di vista emozionale (bisogna sentirlo come la cosa “giusta da fare”). Infine deve aver senso dal punto di vista pratico, evitando di sopraffare le persone con compiti trasferiti dal medico ai pazienti e alle famiglie, compiti che spesso superano la loro capacità di fronteggiarli.

clinico, l’altro nel dominio della salute collettiva delle popolazioni. Sfuggono, come la musica, alla logica del tempo è denaro e, se vogliamo tenerne conto, richiedono un altro criterio di valutazione”. •

4WORDS LE PAROLE DELL’INNOVAZIONE IN SANITÀ — 2019

Paola Michelozzi

Cambiamenti climatici, non c’è più tempo da perdere Tempo come successioni di eventi in rapporto l’uno con l’altro. O come intervallo di una certa durata entro il quale un’attività viene fatta o un processo si estende. Tempo come momento adatto e opportuno per intervenire. Il tutto applicato nel contesto del tempo del clima che cambia. “Un tema importante che riguarda tutti gli abitanti del pianeta e anche la comunità medico-scientifica”, ha commentato Paola Michelozzi, direttrice dell’Unità di epidemiolo-

10. Tempo

gia ambientale del Servizio sanitario regionale del Lazio, nell’introdurre la sua relazione alla giornata di 4words19.

Paola Michelozzi Epidemiologa ambientale (e ambientalista convinta), impegnata per promuovere azioni, a tutti i livelli, per ridurre i rischi ambientali e combattere il cambiamento climatico. Dal 1986 lavora al Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del Lazio dove dirige l’Unità di epidemiologia ambientale e ad interim quella di epidemiologia eziologica, occupazionale e valutativa. Fa parte dell’International society of environmental epidemiology ed è stata presidente dell’Associazione italiana di epidemiologia. Dal 2004 coordina il Piano nazionale prevenzione ondate di calore.

I cambiamenti climatici sono e sempre più saranno una minaccia per la salute sia del pianeta sia dei cittadini che lo abitano1. Ma il dato da cui partire, purtroppo, è che siamo in grave ritardo sulle azioni efficaci da intraprendere per mitigare e limitare le gravi conseguenze sulla società. Nella seconda metà dell’ottocento tre scienziati scoprirono che l’uso di combustibili fossili e le emissioni di gas serra hanno effetti sul riscaldamento del pianeta. Sono passati duecento anni da allora e quei cambiamenti climatici previsti sono già in atto. Nel 2017 la temperatura globale media è risultata un grado Celsius in più rispetto al periodo preindustriale. Quello del riscaldamento globale è un processo senza sosta che addirittura sembra accelerare: si prevede un incremento di 0,2 gradi Celsius per ogni decade e il limite di +1,5 gradi Celsius potrebbe essere raggiunto già nel 2030, dieci anni prima di quanto stimato dall’International panel on climate change. Anche lo scioglimento del ghiaccio artico sta accelerando con gravi conseguenze ambientali, non solo locali: dall’acidificazione del mare Artico fino all’incremento del livello del mare su scala globale. A questo si aggiunge il problema dell’inquinamento atmosferico strettamente correlato ai cambiamenti climatici: con l’aumento delle emissioni di gas serra, sia antropogeniche che naturali, la qualità dell’aria peggiora; e a loro volta gli inquinanti atmosferici hanno un effetto sul riscaldamento climatico globale, per esem-

pio molti composti gassosi quali la CO2, il metano, l’S02 e il particolato sono dei noti agenti climalteranti. Paola Michelozzi ha sottolineato l’urgenza di prendere consapevolezza di questi scenari. Eppure “il mutamento del clima viene ancora vissuto con una ‘distanza psicologica’2, come se fosse un problema estraneo, lontano nel tempo e nello spazio. Alcuni spiegano questa distanza con un senso di impotenza di fronte a una minaccia globale, io aggiungerei un senso di superpotenza, cioè l’idea che l’uomo sia in grado di controllare il pianeta e di non subire le conseguenze di quanto in realtà stia già accadendo”. Da una survey3 emerge che nei paesi occidentali industrializzati solo un terzo circa dei cittadini è molto preoccupato degli effetti negativi dei cambiamenti climatici, l’Italia con il 37,1 per cento è uno dei paesi più allarmati; le percentuali si alzano fino all’80 per cento nei paesi in via di sviluppo, per esempio Filippine, India, Vietnam e Brasile, dove i fenomeni associati ai cambiamenti climatici sono più catastrofici e più tangibili. Sono ormai ben documentati gli effetti diretti dei cambiamenti climatici sulla salute, come per esempio l’aumento dello stress da calore, la perdita di vite in eventi calamitosi quali alluvioni e tempeste; ma anche quelli indiretti che derivano per esempio dai cambiamenti nella distribuzione geografica degli insetti vettori di malattia come la malaria oppure dalla scarsità di acqua e cibo o dall’inquinamento atmosferico. Uno degli effetti dei cambiamenti climatici su scala globale sono le migrazioni ambientali: influendo sulla disponibilità delle risorse primarie necessarie alla sussistenza umana i cambiamenti climatici sono causa di malnutrizione e favoriscono malattie infettive da un lato, e dall’altro obbligano le persone

Livia Costa @LiviCos Jan 31

#climatechange does exist and we all should care about this. #time #4words19

a lasciare le proprie case e a muoversi all’interno del proprio paese o oltrepassando i confini nazionali. Secondo le stime delle Nazioni Unite si contano ogni anno 26 milioni di sfollati a causa disastri legati ai cambiamenti climatici. Altro aspetto da non sottovalutare è il collegamento tra ambiente, condizioni sociali e iniquità nella salute: le fasce della popolazione più fragili, e più vulnerabili ai rischi legati ai cambiamenti climatici, sono quelle dei paesi più poveri e all’interno dello stesso paese quelle più indigenti con minori capacità adattative. Passando dalla scala globale a quella locale, l’epidemiologa ha mostrato grafici e tabelle sugli effetti delle ondate di calore sulla mortalità nella città di Roma. “Risalgono all’estate del 1983 i primi dati che mostravano un incremento in pochi giorni della mortalità osservata nella popolazione esposta a un rapido incremento delle temperature. I dati furono pubblicati4 ma non si riusciva a spiegare il meccanismo che legava l’ondata di calore e l’aumento, quasi del doppio, della mortalità osservata: mancava la plausibilità biologica”, ha ricordato Michelozzi. Sono dovuti passare vent’anni perché questo fenomeno diventasse di interesse per la comunità scientifica e per le istituzioni. La registrazione, a Parigi, di un incremento dei decessi giornalieri da 150 a 850 per l’eccezionale ondata di caldo che nel 2003 colpì l’intera Europa ha segnato uno spartiacque tra il prima e il dopo: a partire da quel momento è stata avviata una serie di studi per documentare il fenomeno e individuare le popolazioni più rischio, e allo stesso tempo sono state attivate delle politiche di adattamento per ridurre l’impatto negativo immediato, attraverso una serie di azioni concrete come l’implementazione di sistemi di previsione e allarme. Nel 2004 il Ministero della salute ha avviato la sorveglianza estiva: essa documenta, ogni anno, in 34 città italiane l’incremento di mortalità associato agli innalzamenti della temperatura. Le curve evidenziano che – grazie agli interventi di “adattamento” – si sta spostando il livello soglia al di sopra del quale incomincia l’incremento della mortalità associato a quello della temperatura, sebbene il fenomeno sia complesso5. Gli studi sugli effetti sulla mortalità e incidenza di malattie associate a esposizione ambientale e derivanti dai cambiamenti climatici mostrano che i sot-

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togruppi di popolazioni più a rischio sono gli anziani, i bambini, i malati cronici e che gli effetti si accentuano nelle fasce socioeconomiche più basse.

CAMBIAMENTI CLIMATICI E RIDUZIONE DELLA SPERANZA DI VITA Impatto dei cambiamenti climatici sulla speranza di vita in Italia: –9,7 mesi

“In Italia abbiamo il Piano nazionale ondate di calore finanziato dal Ministero della salute che ad oggi è l’unico intervento attivo di adattamento ai cambiamenti climatici. Ma ne servono molti altri”, ha rimarcato Michelozzi. I sistemi sanitari devono adeguarsi sviluppando capacità di adattamento che mettano in grado di affrontare le emergenze di salute derivate non solo da ondate di calore ma anche da incendi, nubifragi e altre catastrofi naturali correlate al clima. Inoltre chi si occupa di salute ha il dovere di contribuire a identificare azioni intersettoriali per ridurre le emissioni di gas serra, e di promuovere nei cittadini stili di vita sani a basso impatto ambientale e così come, allo stesso tempo, ricerca e formazione. Se la risposta immediata per contrastare gli effetti dei cambiamenti climatici sta nell’adattamento, la risposta a lungo termine dovrebbe risiedere nell’adozione di politiche di mitigazione che siano efficaci nel ridurre le emissioni, con importanti effetti positivi su priorità sanitarie globali. Oltre agli sforzi e agli investimenti dei singoli governi nazionali, resta l’urgenza di un’azione forte e coordinata della comunità politica internazionale. Ma purtroppo anche su questo siamo estremamente in ritardo, ha concluso Michelozzi: “Sono passati vent’anni dal protocollo di Kyoto e quasi quattro dall’accordo di Parigi. E ancora oggi parliamo di mitigazione con le emissioni di gas serra in continua crescita. L’Unione europea ha spostato dal 2020 al 2050 il traguardo di politiche di mitigazione mirate a una riduzione a zero di emissioni di carbone e gas serra in modo da mantenere l’incremento di temperatura entro i due gradi. E sul fatto se questo debba o no essere un obiettivo da raggiungere tutti i paesi dovranno prendere delle posizioni chiare. Altrimenti rimarrà solo uno slogan vuoto”. Laura Tonon Think2it

Luxembourg Spain Italy France Ireland Portugal Belgium Greece Switzerland Slovenia Netherlands Croatia Germany Austria Great Britain Hungary Czech Republic Iceland Slovakia Poland Sweden Denmark Estonia Latvia Bulgaria Norway Finland Lithuania

–1.15 –1.03 –0.81 –0.76 –0.55 –0.44 –0.29 –0.27 –0.27 –0.21 –0.18 –0.17 –0.08 –0.06 –0.05 –0.03 –0.03 –0.01 –0.01 –0.01 –0.01 –0.01 –0.01 0 0 0 0 0

-2.0

–1.5

–1.0 Δe0

–0.5

0.0

Fonte: ME Hauer1, AR Santos 2018.

1. Haines A, Ebi K. The Imperative for climate action to protect health. N Engl J Med 2019;380:263-73. 2. Trope Y, Liberman N. Temporal construal. Psychological Review 2003;110:403-21. 3. Stokes B, Wike R, Carle J. Global Concern about climate change, broad support for limiting emissions. Pew Research Center, 5 novembre 2015.

4. Albertoni F, Arca M, Borgia P, et al. Heatrelated mortality-latium region,Italy, Summer 1983. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1984;33:518-21. 5. McMichael AJ, Woodruff RE, Hales S. Climate change and human health: present and future risks. Lancet 2006;367:859-69. 6. Hauer ME, Santos AR. Climate change projected to reduce European life expectancy. SocArXiv, 11 maggio 2018.

·—·

ACCELERATED WARMING Climate simulations predict that global warming will rise exponentially if emissions go unchecked. 3.0

Global warming since 1850-1900 (°C)

I rischi legati ai cambiamenti climatici pongono quindi nuove sﬁde che richiedono altrettanto nuove (urgenti) risposte anche da parte della sanità pubblica e degli operatori sanitari. Innanzitutto, ha commentato l’epidemiologa, serve modiﬁcare la pratica clinica attraverso l’acquisizione di nuove competenze prendendo atto che i cambiamenti climatici sono dei “moltiplicatori di rischio” per pazienti con patologie croniche, cosiddetti “suscettibili”, in grado di aumentare i differenziali di salute a svantaggio dei gruppi sociali più vulnerabili (health injustices), e che sono necessari approcci di gestione del rischio “iterattivi” per affrontare i rischi per la salute che sono in continua evoluzione.

Country

“Gli effetti dei cambiamenti climatici sulla salute si osservano anche nel lungo termine”, precisa Michelozzi mostrando le curve sull’impatto dell’innalzamento delle temperature sulla speranza di vita. Uno studio recente ha messo in evidenza che l’Italia sarà uno dei paesi europei che nei prossimi cinquant’anni subirà gli effetti maggiori di decremento della speranza di vita alla nascita di circa un anno6.

1.5 °C of warming occurs a decade earlier than projected by the IPCC. 2.0

1.5

1.0

• Bargagli AM, Michelozzi P. Clima e salute. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2011.

Observations

• Michelozzi P, Davoli M. Invest now in adaptive strategies to cope with weather instability. BMJ 2012;344:e2585.

Climate models§

• Michelozzi P, De’ Donato F. Cambiamenti climatici e qualità dell’aria: una “liaison dangereuse”. Epidemiol Prev 2018;42:382-3.

IPCC projection* Uncertainty range (10-90%) 0 2000

2010

2020

2030

2040

2050

*Trend for 2001-15 extended with a constant rate of 0.2 °C per decade, as per IPCC special report. § Ten-year average, 37 climate models for the RCP8.5 scenario (IPCC Fifht Assessment, 2014). Nature 2018;564:30-2. doi: 10.1038/d41586-018-07586-5

Viaggi di conoscenza “Oggi il sapere è la ricchezza delle nazioni, è il nuovo capitale immateriale, e questa ricchezza si deve accumulare, produrre e distribuire. (…) Non è una ricchezza che diminuisce quando si distribuisce come i soldi, al contrario si accresce”. Questo pensiero dell’accademico e politico Antonio Ruberti ci porta a riflettere sul valore di un progetto come Forward che vuole aprire e distribuire confronti. Nei suoi primi tre anni Forward ci ha dato la possibilità di viaggiare virtualmente nel mondo dandoci il privilegio di esplorare attraverso le parole chiave diversi territori del sapere e di leggere riflessioni di chi, da prospettive diverse, rappresenta la punta più avanzata delle conoscenze. Il viaggio inteso come metafora della predisposizione mentale al conoscere e allo scoprire, senza alzare muri culturali e geografici, senza barriere e preclusioni. I viaggi di Forward sono belli, come lo sono i numeri della rivista e i filmati perché, citando Carlo Perucci, “l’estetica è importante almeno quanto l’etica”. Ringrazio la Regione Lazio e la Asl Roma 1, le nostre compagnie di viaggio, Luca De Fiore e Antonio Addis, i co-piloti, e l’intero equipaggio del Dipartimento di epidemiologia,

del Pensiero Scientifico Editore e delle aziende che supportano questo progetto, che considero un grande esempio di libera e incondizionata collaborazione pubblico e privato. Ringrazio tutti i lettori e i partecipanti alle giornate di 4words che hanno voluto intraprendere i “viaggi” di Forward. Non resta che augurarci un buon viaggio, sperando di non deludere le aspettative che sono sempre più alte. E questa è una grande sfida. Marina Davoli Dipartimento di epidemiologia, Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma1

Rita Banzi @rbanzi Jan 31

Camilla Alderighi @camialderighi Jan 31

CARE Online @careonlineit Jan 31

Marina Davoli ricorda Alessandro Liberati. Perché le sue idee pioneristiche di EBM non dogmatica sono qui con noi anche oggi #4words19

Integrità nella ricerca, nelle scelte (informate da evidenze e valori), nella comunicazione. Questi al momento alcuni minimi comuni denominatori dei grandi relatori di oggi, a #4words19

#prioritization Do US dogs have better access to radioterapy than Nigerian people? Bishal Gyawali @oncology_bg #4words19 @forwardRPM

Pasquale Cacciatore @Nemomnis Jan 31

Elena Parmelli @ielluz Jan 31

Antonio Clavenna @AntonioClavenna Jan 31

Time to act to improve our medical research @carlheneghan @AlltrialsItalia #4words19

“La scienza è una grande fondamentale questione democratica” Sergio Della Sala citando @tonyscalari a #4words19

Do not show that science is perfect, but that uncertainty is part of science, and how to address it @LeeCMcIntyre #4words19 How about “scientist” who fear uncertainty?

claudia @rutiglia Jan 31

Giuseppe Recchia @GGRecchia Jan 31

Elisa Porchetti @ElisaPorchetti Jan 31

“#Trust Tutto si basa sulla ﬁducia. Fiducia che si ottiene essendo trasparenti e onesti” @RobiVil a #4words19 su #fake news #postverità

Ha senso considerare come unica categoria la spesa per tumori rari e la spesa per malattie rare su base genetica? Per #NelloMartini (e me) no. C’è bisogno di una riﬂessione per un Manifesto @forwardRPM Malattie Rare 2020, condiviso da tutti gli attori interessati #4words19 #4words20

Patients spend a lot of time waiting... be capable of caring takes time @vmontori #4words19 #tempo #whywerevolt

Supplemento a Recenti Progressi in Medicina Vol. 110, numero 2, febbraio 2019 Advisory Board

Laura Amato Giovannella Baggio Giovanni Bissoni Renato Botti Tiziano Carradori

Marina Cerbo Marina Davoli Flori Degrassi Ranieri Guerra Giovanni Leonardi

Nello Martini Fulvio Moirano Carlo Perucci Walter Ricciardi Carlo Saitto

Angelo Tanese Francesco Trotta

I componenti dell’Advisory Board, il Direttore responsabile e l’Associate Editor non percepiscono compensi per le attività svolte nell’ambito del progetto Forward. — Le opinioni espresse dagli autori e dalle persone intervistate sono personali e non impegnano gli enti e le aziende di appartenenza. La policy di Forward è descritta in dettaglio sul sito del progetto.

Direttore responsabile

Luca De Fiore

Associate Editor

Antonio Addis

Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma

Redazione

Marialidia Rossi Laura Tonon

Relazioni esterne

Luciano De Fiore Maria Nardoianni

Stampa Ti Printing Via delle Case Rosse 23 - 00131 Roma Febbraio 2019

Graﬁca

Antonella Mion

Il progetto Forward è realizzato anche grazie al contributo non condizionato di

T. +39 06 862 82 335 F. +39 06 862 82 250 info@recentiprogressi.it

Contaminazioni. Colmare La medicina del futuro richiede un impegno collettivo nella programmazione e definizione delle priorità e ancora di più, al momento delle scelte, investimenti e azioni specifiche che supportino la governance dell’innovazione nella pratica clinica. Tutto ciò sembra ovvio e scontato, ma la strada oggi è tutta in salita se non si costruiscono alleanze nel rispetto delle diverse identità e indipendenze. Lo scenario politico nazionale – e mondiale – che ci si pone davanti sembra puntare purtroppo nella direzione opposta. Si operano scelte dettate dall’imperativo di un cambiamento rispetto al passato, senza che – almeno apparentemente – ci si preoccupi di coltivare dialoghi e incuranti di innalzare muri. Dominano lo scontro e la poca disponibilità all’ascolto di idee diverse dalla propria, quando invece la priorità dovrebbe essere quella di lavorare insieme, anche nelle differenze, verso l’obiettivo comune del benessere fisico, sanitario, ma anche sociale ed economico, dei cittadini. In questo clima, acquistano un valore ancora maggiore quei momenti di approfondimento e confronto in cui diverse realtà, con prospettive e obiettivi differenti, possono mettersi in gioco senza dover difendere le proprie posizioni o la propria identità. Spazi in cui si possono ammettere, anzi sono benvenute, incertezze e non si ha paura nel farsi contaminare dalle idee degli altri. Uno di questi “spazi operativi sicuri” è rappresentato dal progetto Forward, che si fonda sul presupposto che la strada dell’innovazione nasca dal confronto tra pubblico e privato, tra ricerca e clinica, senza il bisogno di raggiungere a tutti i costi una posizione finale condivisa. La giornata di 4words rappresenta per noi un momento in cui presentare al pubblico quanto ci siamo esercitati a fare nel corso dell’anno, aprendo i nostri dibattiti al pubblico, senza muri, con l’auspicio che poi prosegua altrove, nei luoghi di lavoro, negli ambulatori medici e che si arricchisca ulteriormente di nuove incertezze e nuovi confronti. Siamo abituati a prendere le parole molto sul serio e ad approfondirle una per volta cercando di colmare le distanze, ma non col-mare. Al contrario, senza il timore che il dialogo costruisca ponti su cui possano circolare liberamente idee, opinioni o anche alleanze utili alla medicina del futuro. Antonio Addis Dipartimento di epidemiologia, Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma1