Motiverende samtale

Innhold

Forord 3 Samtalen som hjelpemiddel i hverdagsrehabilitering 4 Samtalen som hjelpemiddel 5 Motiverende intervju (MI) 6 Endringshjulet «Stages of Change» 7 Motiverende intervju (MI) – fire hovedelementer 12 MI-spirit – grunnleggende holdninger 13 MI-prosesser 15 MI-ferdigheter 17 Åpne spørsmål 17 Refleksjoner 20 – Enkle refleksjoner (er) 20 – Komplekse refleksjoner (kr) 21 – Dobbeltsidige refleksjoner 23 – Fortsettelsesrefleksjon 24 Oppsummering 25 Anerkjennelse 26 Endringssnakk 28 Forberedende endringssnakk 28 Mobiliserende endringssnakk 30 Grad av styrke i endringssnakk 31 Hvordan møte endringssnakk? 32 Den andre siden av endringssnakk – motstand 34 Ulike strategier i MI 36 Informasjonsutveksling 36 Ambivalensutforskning 38 Diskrepans 43 Skalering 45 Samtalemetoden motiverende intervju og hverdagsrehabilitering 47 Eksempel på samtale 48 Tips til den som vil lære mer MI, enten ved å lese eller ta kurs/utdanning 52 Referanseliste 53 Om forfatteren 56

pds_motiverende_mat2.indd 2

26.10.2017 10.19

Forord

Heftet gir en introduksjon til motiverende intervju (MI), gjerne kalt motiverende samtale, som samtalemetode. Forhåpentligvis bidrar det til en mer bevisst oppmerksomhet på eget språk og samtaler i jobbsammenheng. Samtalemetoden oppfattes som lettfattelig og praksisnær, og ved første øyekast også som enkel å lære og gjennomføre.

Personene på bildene er ikke identiske med personene brukt i eksemplene.

Selv om metoden er utviklet og videreutviklet gjennom praksis, er den mer krevende å praktisere enn den gir inntrykk av. Ønsker du å lære mer om motiverende intervju og utvikle ferdigheter innen metoden, anbefaler jeg å delta på kurs eller utdanninger som jevnlig gjennomføres. Kilder til mer kunnskap finner du på slutten av heftet.

Levanger, september 2017 Paula Sofie Haugan

pds_motiverende_mat2.indd 3

26.10.2017 10.19

4

Samtalen som hjelpemiddel i hverdagsrehabilitering

Brukermedvirkning, empowerment, recovery Prinsippet om sterk involvering av pasienten i hans eller hennes egen tilfriskning, er i større og mindre grad et bærende prinsipp innen helse- og sosialtjenester. Det legges stadig mer vekt på individuelt tilpasset hjelp basert på pasientens egne synspunkt, enten det er innen hverdagsrehabilitering eller innen andre tjenester.

Retten til medvirkning er for eksempel lovregulert i pasientrettighetsloven, kapittel 3.

Se «100 råd som fremmer recovery – en veiledning for psykisk helsepersonell», hefte utgitt av NAPHA.

pds_motiverende_mat2.indd 4

Det er et stadig økende fokus på at mennesker skal ha medbestemmelse på avgjørelser i egne liv, uavhengig av funksjonsnivå eller hjelpebehov. Begreper som brukermedvirkning, empowerment og recovery er mer og mer vanlige både i teori, litteratur, praksis og lovverk innenfor helse- og sosialtjenesten. Hverdagsrehabilitering står stødig plantet i teorier og praksis innenfor dette holdningssettet.

Fokus er på å få tak i den enkeltes individuelle behov, ønsker og eventuelle løsninger. Målet er å bli mest mulig og lengst mulig selvhjulpen i eget hjem.

Samtalen har flere formål som å formidle noen grunnleggende holdninger og å få tak i den enkeltes tanker og meninger. Helsepersonell kan oppleve det som en stor forandring av arbeidsmåte sammenliknet med tidligere praksis. For mange hjelpere er det en ryggmargsrefleks å bidra gjennom praktisk hjelp, rette opp det som eventuelt måtte være feil eller ikke fungerer, gi råd der folk er usikre eller overta der brukere og pasienter ikke handler i tråd med det hjelperen anser som klokt. Mange er utdannet og ansatt for nettopp å gjøre disse arbeidsoppgavene, og ikke minst forventer mange brukere/pasienter at hjelperen skal «ordne opp».

26.10.2017 10.19

Både holdningsgrunnlaget og den praktiske gjennomføringen av hverdagsrehabilitering kan altså møte undring, motvilje eller motstand hos både pasient og hjelper. Begge parter er rett og slett usikre på hvordan de nye rollene skal utformes. Hvordan slippe taket som hjelper? Hvordan bli mer aktiv i eget liv som pasient?

5

Samtalen som hjelpemiddel Hverdagsrehabilitering får et praktisk uttrykk blant annet gjennom roller og praktisk rolleutøvelse både hos pasient og hjelper. Samtidig endrer praksis seg gjennom språket. Fra å bruke språket og samtalen til å formidle råd, informasjon, instrukser, veiledning og så videre, skal du bruke språket til å utforske hva den andre ønsker, hva den andre vil og kan og hva den andre ser for seg av endringsmuligheter. Ikke minst skal du bruke språket til å stimulere og motivere den andre til å utforske evner til å utføre aktiviteter han eller hun ikke umiddelbart ser seg i stand til. Som hjelper endrer du språket fra å formulere svar og løsninger til å formulere spørsmål og undringer.

Språket skal formidle en holdning som setter brukeren og pasienten i sentrum, en holdning om tillit til at den andre er ekspert på eget liv og har innsikt og ressurser til å ta kloke avgjørelser for egen del. Kort sagt handler det om å formidle en holdning fundert i brukermedvirkning, empowerment og recovery. Språket, ordene og samtalen blir svært sentrale i hverdagsrehabilitering.

Motiverende intervju (MI) er en samtalemetode utviklet under sterk inspirasjon av Carl Rogers klientfokuserte terapi. MI er særlig utviklet med tanke på samarbeid om endring og motivasjon og er derfor spesielt egnet når dette er tema. Samtalemetoden bygger blant annet på holdninger som selvbestemmelse, empati og likeverd og ligger med andre ord nært opp til sentrale grunnverdier i hverdagsrehabilitering.

pds_motiverende_mat2.indd 5

26.10.2017 10.19

6

Motiverende intervju (MI)

Utgangspunktet for MI var blant annet erfaringer fra behandling og veiledning innen rusfeltet og et ønske om å gjøre mer av det som fungerer bra og mindre av det som ikke fungerer så bra. William Miller omtalte metoden for første gang i en artikkel fra 1983. Selv om samtalemetoden har sitt utspring innen rusbehandling, har den vist seg å ha effekt og nytte innen stadig flere fagområder (Bjaarstad, Trane, Hatling & Reinertsen, 2014; Fodstad, 2012; Fodstad & Christiansen, 2014; Karlsson & Linnerud, 2009; Kristensen, 2016; Skogen, Brunborg & Knudsen, 2016; Sommer, Strand, Borg & Ness, 2013). Særlig innen helse- og sosialtjenesten er det dokumentert god effekt, men MI brukes også av lærere, politi og andre faggrupper hvor motivasjon og endringsarbeid er sentralt.

Som nevnt er Carl Rogers prinsipper sentralt i klientsentrert terapi. Laine og Davidoff bruker begrepet pasientsentrert medisin, mens andre igjen bruker relasjonssentrert omsorg (Miller og Rollnick, 2013). Blant sentrale prinsipper er tanken om at endring i bunn og grunn handler om selv-endring. Eller som mange sier: «Du kan ikke endre andre enn deg selv.» Videre trekkes det fram at folk er eksperter på seg selv, ingen andre vet mer om seg selv enn personen gjør. Folk har sine egne grunner, motivasjon og ressurser som er viktige for at endring skal kunne skje. Det er stor risiko for at vi som hjelpere ikke har de beste ideene. Endring krever derfor et

pds_motiverende_mat2.indd 6

26.10.2017 10.19

samarbeid mellom to eksperter, pasient/bruker/person og hjelper, hver med sin ekspertise. Det er viktig å forstå den andres perspektiv på situasjonen, hva som trengs og hvordan endringen kan oppnås (Miller og Rollnick, 2013). Motiverende intervju ønsker blant annet å uttrykke og sette ord på disse prinsippene i møtet med pasienter og brukere.

Omtrent på samme tid som Miller skrev den første artikkelen, presenterte Prochaska og DiClemente sin fasemodell for endring, på norsk gjerne kalt endringshjulet (1984). Denne måten å tenke endring på, viser seg å være sterkt sammenfallende med Millers tenkning rundt det samme fenomenet. Endringshjulet er én måte å tenke at endring skjer og er et bakteppe for samtalemetoden motiverende intervju.

Endringshjulet «Stages of Change» Endringshjulet ble utviklet som et resultat av studier Prochaska og DiClemente gjorde på mennesker før, under og etter endring (1984). Studiene tyder på at endring gjennomgår de samme faser, uavhengig av hva endringen handler om. Om personen skal slutte å røyke, begynne å trimme eller endre faglig praksis, må personen gjennomgå de samme fasene slik endringshjulet beskriver det.

(TILBAKEFALL)

Figur 1: Prochaska og DiClementes Stages of Changes SOCSoC (1984)

FØROVERVEIELSEN

VEDLIKEHOLD

OVERVEIELSE

HANDLING

pds_motiverende_mat2.indd 7

7

FORBEREDELSE

26.10.2017 10.19

20

et spørsmål som den andre kan velge å si ja eller nei til. Samtidig er det slik at et slikt spørsmål gjerne blir oppfattet som en invitasjon til å fortelle, og dermed har den samme funksjonen som et åpent spørsmål.

Et annet eksempel er uttalelser hvor vi direkte oppfordrer den andre til å fortelle: «Fortell meg om dine tanker rundt trening.»

(Barth mfl., 2013).

Med en god relasjon, en relasjon hvor den andre forstår at hjelperen vil en vel og er ute etter den andres beste, vil et slikt «krav» om å fortelle bli oppfattet som en oppfordring og et uttrykk for at hjelper gjerne vil forstå.

Refleksjoner Refleksjon er en måte å tenke over hva man har gjort eller er i ferd med å gjøre, en ettertanke, en kritisk betraktning og vurdering av for eksempel sin egen faglige utøvelse og praksis (Mezirow 2000).

I MI bruker du refleksjon blant annet til å vise at du lytter og til å få tak i hva som ligger bak det pasienten uttrykker, bak ordene som brukes. Det betyr at refleksjoner i MI ikke er frie assosiasjoner eller vurderinger av noe som sies eller gjøres, men er uttalelser du sender tilbake til den andre blant annet med mål om å hjelpe den andre til å utvide sitt perspektiv.

Refleksjoner innen samtalemetoden MI omfatter flere typer. Det skilles blant annet mellom enkle refleksjoner (er) og komplekse refleksjoner (kr) (Miller og Rollnick, 2013).

Enkle refleksjoner (er) Ved å bruke enkle refleksjoner viser du at du er aktivt og oppmerksomt lyttende til hva den andre sier. Når du bruker enkle refleksjoner, gjentar du gjerne ett eller flere ord den andre har sagt. Slik viser du kanskje tydeligere at du lytter enn ved kun å nikke eller si «ja» eller «mmm». Mange hjelpere er vant til å sjekke ut om man forstår ved å spørre «har jeg forstått deg rett …?». Ved å bruke enkle refleksjoner, viser du ikke bare at du forstår. Du opprettholder samtidig klientfokuset – det er hele tiden det den andre sier, som er i fokus. Når vi spør «har jeg …?», vendes fokuset mot hva jeg som hjelper tenker, forstår og mener. Pasienten forstyrres i sin indre prosess med å finne ut av hva han eller hun tenker, mener, ønsker, vil og så videre, og må vende oppmerksomheten mot hjelperen og hva denne har forstått. Det er viktig å la pasienten holde fokus på sin egen prosess.

pds_motiverende_mat2.indd 20

26.10.2017 10.19

Ved bruk av enkle refleksjoner, kan du også forsterke enkelte ord eller temaer du som hjelper tenker er sentrale og derfor ønsker å betone. Slik blir du som hjelper gjerne oppfattet som både forståelsesfull og empatisk. Slike selektive valg av ord og temaer, vil også understøtte en retning eller fokus, jevnfør de fire prosessene som beskrevet tidligere. Det kan være faglig skjønn som ligger til grunn for et slikt valg av styring, andre ganger er begrunnelsen å holde fokus på det tema pasienten og hjelperen er enige om.

21

Eksempel 5: Enkel refleksjon (er)

Eksempel 6: Enkel refleksjon (er)

Astrid: Jeg har lyst til å komme meg mer ut, men er usikker på om lårhalsbruddet tillater det.

Hjelper: Du har lyst til å komme deg mer ut. (er) Astrid: Ja, jeg kjenner jo at det blir litt ensomt og stusslig å gå bare hjemme.

Hjelper: Ensomt og stusslig. (er)

Astrid: Jeg har lyst til å komme meg mer ut, men er usikker på om lårhalsbruddet tillater det.

Hjelper: Du er redd lårhalsen ikke tåler det. (er) Astrid: Ja, jeg har fortsatt vondt og er redd det skal bli verre.

Hjelper: Du er redd det skal bli verre. (er)

Som eksemplene viser kan det bli to svært ulike samtaler alt etter hva hjelper velger å fokusere på og reflektere tilbake. I den første samtalen, eksempel 5 er det stor sannsynlighet for at samtalen vil dreie seg om at det er ensomt og stusslig å bli gående hjemme.

Gjennom en slik samtale kan du forsterke et ønske om å endre på situasjonen. I eksempel 6 er sjansen derimot stor for at samtalen vil dreie seg om bekymringer knyttet til lårhalsen. En slik samtale vil kunne øke bekymringen, og bidra til at den det gjelder ikke tør å gjøre noen forandringer.

Den vi prater med griper gjerne tak i det siste som blir sagt, og samtalen fortsetter i det sporet, i alle fall for en stund. Enkle refleksjoner bringer ikke noe nytt inn i samtalen, hjelper gjentar enkelte av de samme ordene, eller finner synonymer for de ordene pasienten selv bruker. Slike refleksjoner fungerer derfor som stabiliserende og dempende i en samtale og er noe du også kan benytte deg av dersom pasienten blir urolig eller affektert.

Komplekse refleksjoner (kr) Når du driver med endrings- og motivasjonsarbeid, kan det være nødvendig å hjelpe den andre til å utforske og utfordre egne tanker og ståsted. Et mål er å utvide perspektivet på selve temaet og

pds_motiverende_mat2.indd 21

26.10.2017 10.19