PANESSAY jaargang 27 // nummer 4 // oktober 2013
Faculteitsblad der M.F.V. Panacea
INHOUD het bestuur parlevinkt over de grootse wapenfeiten en nog grootsere ambities Uit ‘t bestuurshok
247
Commissies & onderwijs twee co-clubjes vertellen ons waarom ze hun leven zo
248
Onderwijscolumn u haalt op alles een vier en vindt cijfers dus overbodig? U zou nog best wel
249
Het kunstmatig exoskelet u denkt dat het futuristische onzin is. Kunt u ook niets aan doen.
250
Tumorhumor dr. Kutgrap heeft voor u weer een pagina vol moppen, maar zonder tact. Voor uw
253
Het hol
254
onzer vereniging geweldig vinden
eens een punt kunnen hebben,
Collega Van Putten weet wel beter
therapeutische dosis smakeloze grappen en grollen
de Tweede Wereldoorlog is een onuitputtelijk thema. Hier wat paginavulling over een dokter
Fotopagina heeft u het vermoeden dat u best wel eens in uw blote bast op een foto van discutabele
258
In hogere sferen III
260
Trippen op recept
264
Dr. House in de praktijk
266
Wat ruik ik nou? Christiaan heeft een voorliefde voor verstikkende substanties. Hij deelt zijn verontrus-
269
kwaliteit zou kunnen staan? Kijkt u dan maar snel op de fotopagina
onze drie kloekmoedige helden zijn de wondere wereld der psychedelica ingedoken. Voor u en de wetenschap
waarom u eindelijk eens wat minder bekrompen moet denken over geestverruimende middelen? Hidde vertelt het deze casus is bloedstollend. Lost u hem op? De tijd gaat nu in. Tik. Tak. Tik. Tak. Tik. Tak. Tik. Tak. Tik. Tak. Tik. Tak. Tik. Tak
tende hobby graag met u
Co-column
die eindeloze differentiaaldiagnostische lijstjes die u maar altijd moet opstellen schijnen soms nut te hebben, aldus Boukje
Vrouwe Panacea
Vrouwe Panacea is terug met een grenzeloos spannend en hilarisch avontuur
271 272
COLOFON // de PanEssay is het faculteitsblad van M.F.V. Panacea en verschijnt met een beetje mazzel vijf keer per jaar // plaatsing van een stuk houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft // de redactie behoudt zich het recht voor taalkundige correcties aan te brengen of stukken niet te plaatsen (tja, soms is het gewoon té erg!) // kopij kan via e-mail of op een gangbaar medium aangeleverd worden bij de redactie // oplage 3200 stuks // druk verzorgd door drukkerij OCC de Hoog, Oosterhout // redactieadres A. Deusinglaan 1 t.a.v. PanEssay 9713 AV Groningen // telefoon 06 31260800 // e-mail panessay@panacea.nl // praeses Christiaan Serbanescu-Kele // hoofdredactrice Tessa Elling// redactie Hidde Kleijer, Tom van Putten, Christiaan Serbanescu-Kele, Boukje van der Slik, Davith de Vries // lay-out Tessa Elling, Joël Mellema , Boukje van der Slik, Davith de Vries, José van der Waa // Omslagfoto Hidde Kleijer en Boukje van der Slik// Sluitingsdatum volgende editie: vrijdag 15 november 2013
246
Panacea
Uit het bestuurshok De zomer is zoals altijd weer voorbijgevlogen. Van de een op de andere dag leek het alsof de temperatuur tien graden kelderde en de bladeren van de bomen begonnen los te weken. Na een laatste stuiptrekking aan het begin van september was het direct gedaan met het warme weer. En alsof dat nog niet genoeg was, viel er ook nog eens uitzonderlijk veel regen de afgelopen weken… Na één van de warmste en zonnigste zomers in de afgelopen honderd jaar lijken we een beetje in een dip terechtgekomen. Forse bezuinigingen onder het mom van de ‘participatiesamenleving’ en Greenpeaceactivisten die zijn opgepakt in Rusland tekenden afgelopen tijd het nieuws. Ook over de problematiek in Syrië, gewelddadige protesten in Egypte en de ‘shutdown’ van de overheid in de Verenigde Staten is veel gesproken en geschreven. Dichterbij huis worstelt een kwart van de coassistenten met burn-outgerelateerde klachten. Zij lopen verhoogd risico om langdurig uit te vallen. Tot slot zijn de landelijke hoge wachttijden om aan de coschappen te beginnen nu ook hier in Groningen een feit. Gelukkig waren er ook nog een aantal lichtpuntjes. Zo lijkt de Nederlandse economie langzaam maar zeker uit de recessie te kruipen en is het ons erelid gelukt om wereldkampioen te worden op de rekstokken. Epke heeft alle mogelijke titels op dit turnonderdeel gewonnen, een fantastische prestatie!
Het ‘echte’ leven is weer een tijdje bezig sinds de vakantie: colleges, tutorgroepen en tentamens, of de altijd maar doorgaande coschappen, vaardigheidstoetsen en modelstatussen. Gelukkig heeft Panacea genoeg ontspanning te bieden, afgewisseld met leerzame onderwijsactiviteiten, om uit je dipje te komen. Waar voor vele lezers het jaar net weer is begonnen, lijkt het voor ons voorbij te vliegen! Op dit moment is de zoektocht naar een nieuw bestuur net afgerond. Tijdens de ALV in november zal het kandidaatsbestuur 2014 zich presenteren, waarna een uitgebreide overdrachtsperiode zal starten. Voor ons is dit toch een gek gevoel, want we willen nog lang niet weg van ons bestuurshok. Gelukkig hebben we nog een paar leuke laatste maanden in het verschiet. Zo staan bijvoorbeeld de herfstborrel en het Oktoberrevolutiefeest (Orgie) voor de deur. Met de drafbaan als party spot en artiest Billy the Kit als special act belooft dit feest grootser en unieker dan ooit te worden! Ook komt de Medische Carrière Dag (MCD) eraan, met als thema ‘Knooppunt Carrière’. Met gastsprekers als Rob Oudkerk en Viktor Staudt en workshops van vrijwel alle specialismen in het UMCG is deze dag interessant voor zowel bachelor- als masterstudenten. Voor nu maken we ons op voor, als we de voorspellingen mogen geloven, de koudste winter sinds honderd jaar. Hopelijk tot ziens op één van de activiteiten! Liefs namens bestuur 2013, Koen Gelpke h.t. Voorzitter
Ook Panacea heeft de zomer achter zich gelaten. Met ruim 400 eerstejaars geneeskundestudenten hebben we een wervelende introductie beleefd. Na twee facultaire introductiedagen, het kampweekend en een aantal feesten hopen we dat alle nieuwe leden hun plekje op de faculteit hebben gevonden. Een groot deel van hen is actief geworden binnen een van de vele commissies van Panacea en daar zijn we uiteraard erg blij mee. Hierna volgden een pubquiz, revalidatieavond, pokertoernooi en diverse workshops en lezingen. Ook de liftwedstrijd naar Antwerpen, ditmaal voor het eerst een driedaagse editie, was een groot succes!
Panessay • 2013:4 • 247
Commissies & onderwijs
Emmen Co-out
Vrijdag 21 juni was het dan eindelijk zover. Het enige vrije dagje buiten alle feestdagen om waar menig coassistent van droomt: DE CO-OUT DAG! De dag begon al goed met een hele bak regen, maar dat mocht de pret niet drukken! Verdeeld in twee groepen gingen we aan de slag: de ene groep ging paintballen met duizenden kogels, de anderen gingen tot aan de knieën in de modder bij de Highland Games. Tijdens de Highland Games werden hamers gegooid, er werden coassistenten vervoerd in kruiwagens en sommigen werden zelfs helemaal wild van het boomstamwerpen. Tijdens het paintballen hield men zich natuurlijk niet aan de regel om van minstens tien meter afstand te schieten; van drie meter afstand is veel leuker en de blauwe plekken zijn dan indrukwekkender! Privévetes werden uitgevochten, waarna de blauwe plekken konden worden geteld. We sloten de avond af met een BBQ met veel te veel stukken vlees: Emmenco’s en overvloedig vlees gaan goed samen. Het was een topdag!
248
Almelo Co-out
Vrijdag 31 mei was het dan eindelijk zover: een dag vrij om met alle coassistenten erop uit te trekken en elkaar nog beter te leren kennen dan we al doen. Want hier in Almelo is het altijd een gezellige boel, zowel in het ziekenhuis als daarbuiten. Na een heerlijk ontbijt te hebben genuttigd in het ziekenhuis konden we er tegenaan. Inmiddels is er bijna sprake van een traditie op co-outdag van de Almelo-co’s: vijftig solexen stonden voor ons klaar om van Almelo naar Enschede te rijden! De een heeft meer fysieke inspanning moeten leveren dan de ander, maar na twee uur kwamen we op onze plaats van bestemming. Al zonnebadend genoten we van een overheerlijke lunch, verzorgd door onze co-mama Ellen. Dorstig als we waren begonnen we hierna in een café aan de Grote Markt in Enschede aan een cocktailworkshop. Echte must haves hiervoor waren de IKEA-glazen, muddlers en barspoons met spiraaltjes! Als ware jongleurs kregen we de moves van het flessen gooien onder de knie en ook werd ieders beste barman(of –vrouw)pose getest. Aan het eind van de workshop had iedereen een heerlijke Mojito of Sex on the Beach gecreëerd welke vervolgens in het zonnetje op het terras opgedronken werd! ’s Avonds keerden we terug naar onze vertrouwde omgeving en genoten we van een heerlijk buffet in onze stamkroeg ’t Hookhoes. Natuurlijk stond deze avond in het teken van ons thema ‘Colympische Spelen’ en hulde iedereen zich in zijn mooiste sportoutfit! Cool runnings, (Griekse) goden, cheerleaders, bloemenmeisjes, boksers, ze kwamen allemaal voorbij. De keeltjes werden gesmeerd en het karaokefestijn kon beginnen. Het heeft een hoop mooie plaatjes en onvergetelijke verhalen opgeleverd. Tot in de late uurtjes werd er gefeest en ieders uithoudingsvermogen getest. Wij hadden onze eigen nacht van Almelo, een zeer geslaagd festijn!
Column
Jos Snoek
Onderwijscolumn Cijfers voor coschappen? Waarom niet zonder? Onze masteropleiding geneeskunde is ook dit jaar weer als beste geëindigd in de Elsevier-enquête. Mooi, maar dat betekent natuurlijk niet dat alles goed gaat. Zo hebben we een groot capaciteitsprobleem en sommige onderdelen van de masteropleiding zijn echt aan revisie toe. Dat geldt zeker voor de toetsing op de werkvloer. We kennen allemaal de problemen: toetsing in de kliniek is vaak een ondergeschoven kindje. Halverwege en aan het eind van het coschap moeten snel beoordelingen gevraagd worden aan overbelaste stafleden en aios, die wel andere zaken aan hun hoofd hebben. Deze cijfers zijn vervolgens vrijwel altijd (te) hoog: het gemiddelde cijfer voor coschappen in M2 is 7,8! Onvoldoendes worden extreem zelden gegeven, zelfs zessen komen nauwelijks meer voor (en zijn dan ook redenen voor zorg). “De 8 is de nieuwe 7”, was de titel van een voordracht die ik ooit over deze cijferinflatie heb gegeven. En te vaak zijn deze cijfers niet gebaseerd op observatie van jullie prestaties. Voor de goede orde: dit is geen Gronings probleem, het speelt aan alle medische faculteiten.
competentie-ontwikkeling, dit aan de hand van een digitaal portfolio. Verder dat we aan de begeleiders op de werkvloer primair vragen om jullie informatierijke, narratieve feedback op prestaties te geven zonder formeel waardeoordeel, dat leidt namelijk alleen maar af van de inhoud. Aan het eind van een coschap vragen we om een gezamenlijk globaal oordeel van de vakgroep waar je je coschap hebt gelopen (vinden ze je een gemiddelde of een uitstekende coassistent of twijfelen ze aan je functioneren?). Na 5 coschappen (dit geldt voor M2) beslist vervolgens een kleine commissie op grond van alle verzamelde materiaal in je portfolio of er aanvullende maatregelen nodig zijn (remediëring) en pas aan het eind van het jaar volgt een formele beoordeling, met of zonder cijfers – daar zijn we nog niet uit. Het hele jaar een focus op inhoud en niet meer op cijfers … Onlangs is dr. Wouter van der Heide, jullie allemaal bekend, verantwoordelijk geworden voor de lijn professionele ontwikkeling. Hij neemt de volgende column voor zijn rekening.
Veel belangrijker is dat een cijfer ongeveer de minst informatierijke vorm van feedback is. We vragen aan jullie begeleiders om hun cijfers te onderbouwen en dat gebeurt ook wel (zij het nog steeds onvoldoende), maar aan die inhoudelijke feedback kan een heleboel verbeterd worden. Als opleiding claimen we competentiegericht op te leiden, maar ondertussen rekenen we -net als vroeger- gewoon per coschap af. Over de ontwikkeling van jullie competenties tijdens de opleiding kunnen we bar weinig zeggen en die ontwikkeling stimuleren we dan ook nauwelijks of niet. Er is grote behoefte aan toetsing die iets over deze ontwikkeling zegt: longitudinale toetsing , dus. Het wordt anders. De belangrijkste veranderingen zijn dat we jullie er zelf verantwoordelijk voor gaan maken om aan het eind van een masterjaar te laten zien dat je voldoende vorderingen hebt gemaakt in je
Panessay • 2013:4 • 249
Medisch
Tom van Putten
Het kunstmatige exoskelet Iron Man, vette fictie of zekere toekomst? In de film Iron Man uit 2008 bouwt Tony Stark (genius, playboy, billionaire, philantropist) een futuristisch pantser/ exoskelet waardoor hij sneller is, sterker is en kan vliegen. Voordat Robert Downey Jr. de rol van ’s werelds meest geliefde Avenger vertolkte was er amper interesse voor het kunstmatige exoskelet. Maar doordat iedereen die Iron Man gezien heeft ook zo’n pak wil (niet gezien? Kijk de film, gegarandeerd dat u er ook een wilt) is de interesse voor het kunstmatige exoskelet aangewakkerd. En dat is nou juist zo geweldig. Iron Man is niet langer fictie. Iron Man bestaat: er zijn nu al kunstmatige exoskeletten ontwikkeld die de prestaties van hun drager verbeteren, maar daar straks meer over. Geschiedenis
Laat ik bij het begin beginnen, wat is dat eigenlijk, een kunstmatig exoskelet? Een kunstmatig exoskelet is een frame met een energiebron die de bewegingen van de ledematen aandrijft. Dit maakt de drager
sterker, sneller en kan hem of haar meer uithoudingsvermogen geven. De eerste exoskeletachtige structuur stamt uit 1890 en is gemaakt door de Russische wetenschapper Nicholas Yagin. Hij bouwde een constructie van zakken gevuld met gas, die energie op konden slaan en weer vrij konden laten komen, waardoor de drager beter kon lopen, springen en rennen. Dit was natuurlijk nog erg primitief en lijkt geenszins op het kunstmatige exoskelet zoals wij het kennen. Het eerste kunstmatige exoskelet wat het meest lijkt op zijn huidige vorm is de Hardiman. Dit is een kunstmatig exoskelet dat in de jaren 60 van de vorige eeuw ontwikkeld is door het Amerikaanse leger. Helaas kon het skelet niet gedragen worden vanwege besturingsproblemen en is het project stopgezet. Daar stopte het niet, want sinds de jaren 60 zijn steeds meer projecten opgezet om de techniek te verbeteren, wat geleid heeft tot de kunstmatige exoskeletten zoals we die nu kennen.
Heden
Het feit dat men sterker en sneller wordt of meer uithoudingsvermogen krijgt heeft de interesse gewekt van verschillende takken van de maatschappij: onder andere de zorg, defensie en de industrie hebben veel belang bij het ontwikkelen van een kunstmatig exoskelet. Dat heeft ervoor gezorgd dat particulieren en overheidsbedrijven zijn begonnen met het ontwikkelen van kunstmatige exoskeletten.
Zorg
Vooral in Japan is men druk bezig om kunstmatige exoskeletten te deel te laten worden van de reguliere zorg. Op 130 verschillende locaties worden in totaal 300 HAL (Hybrid Assistive Limb) exoskeletten gebruikt. Deze apparaten zijn ontwikkeld door CYBERDYNE om mensen met loopproblemen te remobiliseren. Ouderen, dwarslaesiepatiĂŤnten: door de komst van kunstmatige exoskeletten kunnen ze weer staan en lopen. Een ander belangrijk aspect van de medische toepassingen van exoskeletten is rehabilitatie: dankzij kunstmatige exoskeletten kunnen mensen die een CVA hebben gehad of letsel aan het ruggenmerg hebben opgelopen opnieuw leren lopen. Op de lange termijn is het zelfs goedkoper dan een normale rehabilitatietherapie, omdat er minder therapeuten nodig zijn bij het begeleiden van de rehabilitatie. Dit geheel maakt het kunstmatige exoskelet een effectief therapeutisch middel in de zorg.
250
Kunstmatige exoskeletten in fictie Kunstmatige exoskeletten in fictie Iron Man was zeker niet het eerste exoskelet dat voorkwam in fictie, misschien kent u deze ook:
• Samus Aran’s Power Suit uit de Metroid-games heeft menig eindbaas tot zijn einde gebracht.
• De Caterpillar P-5000 Power Loader uit Aliens (1986) was eigenlijk gemaakt voor industriële doeleinden, maar werkt ook prima tegen een Xenomorph Queen.
• De AMP-suit uit Avatar (2009) komt goed van
pas als je een andere planeet gaat koloniseren en de inheemse blauwe boomknuffelaars af moet maken.
• Matt Damon probeert in Elysium (2013) zijn
kwakkelende gezondheid te compenseren door een exoskelet te laten implanteren, wat hem Danoontje powerrr geeft.
De Japanse HAL is niet het enige kunstmatige exoskelet op de markt. Het Amerikaanse bedrijf Ekso Bionics bouwde de Ekso Bionic Suit en het Israëlische bedrijf Argo Medical Technologies ontwikkelde de ReWalk. De ReWalk was zelfs zo goed dat de Britse Claire Lomas in 2012 de marathon van Londen heeft gelopen met de ReWalk, nadat ze in 2007 vanaf haar middel verlamd was geraakt door een auto-ongeluk. Omdat de technologie nog erg nieuw is zijn de apparaten wel erg duur. Zo kost de nieuwste HAL (HAL-5) grofweg tussen de 10.000 en 14.000 euro. De ReWalk kost zo’n 52.000 euro en de Ekso Bionic Suit staat bovenaan met een prijskaartje van maar liefst 70.000 euro. De verwachting is dat er, net zoals bij televisies en smartphones, langzamerhand een prijsdaling zal optreden door de technologische ontwikkeling.
Defensie
Vooral de Amerikanen lijken druk bezig met het ontwikkelen van kunstmatige exoskeletten voor op het slagveld. Voorbeelden daarvan zijn de door EKSO Bionics en Lockheed Martin gebouwde HULC en XOS van Sarcos en Raytheon, die de drager in staat stellen om 90 kilo zonder moeite op te tillen en dit gewicht (al rennend) te transporteren. In de toekomst moeten de exoskeletten in staat zijn om meer gewicht te torsen zodat ze ook met groot geschut uitgerust kunnen worden of een zwaar pantser kunnen dragen.
Industrie
Onlangs werd aangekondigd dat de Europese Unie onderzoek naar de industriële toepassingen van kunstmatige exoskeletten gaat financieren. Bij dit project, genaamd Robo-mate, zijn twaalf onderzoekscentra uit zeven verschillende landen betrokken, met als doel het ontwikkelen van een kunstmatig exoskelet dat men kan gebruiken voor industriële doeleinden. Het idee is dat dit in de toekomst de standaard wordt in de industrie: zware onderdelen worden niet meer verplaatst met een vorkheftruck maar met een kunstmatig exoskelet.
Problemen
Hoe ontwikkeld de voorgaande voorbeelden ook lijken, er is een aantal problemen waar elke ontwikkelaar tegenaan loopt bij het (verder) ontwikkelen van een kunstmatig exoskelet. De twee grootste zijn de materiaalkeuze en de energievoorziening. Men moet een sterk materiaal gebruiken dat in staat is om veel gewicht te dragen. Tegelijkertijd mag het materiaal niet te zwaar zijn, omdat het exoskelet ook zijn eigen gewicht mee moet dragen. Is het wél te zwaar, dan zou dat ten koste gaan van het maximale gewicht wat het exoskelet kan dragen en dat is erg inefficiënt. Het andere probleem is de energievoorziening. Er is eigenlijk nog geen energiebron die dusdanig compact is, weinig weegt of snel oplaadbaar is dat het geschikt is voor
Panessay • 2013:4 • 251
langdurig gebruik in een exoskelet. De langste tijd zonder opladen is op dit moment 4 tot 6 uur en dat kan erg onhandig zijn als je afhankelijk bent van een exoskelet, bijvoorbeeld als patiÍnt met loopproblemen of als soldaat op het slagveld. Totdat er een meer praktische vorm van energievoorziening beschikbaar wordt zal men afhankelijk zijn van accu’s of stroomvoorziening door middel van een kabelsysteem.
Toekomst
De technologische ontwikkeling is de afgelopen eeuw jaar razendsnel gegaan. Binnen 120 jaar is de wetenschap van Forrest Gump-achtige beenbeugels met gaszakken naar een functionerend exoskelet gegaan dat in sommige gevallen al met het brein te besturen is. Zelfs op dit moment, terwijl u dit leest, zijn onderzoekers bezig om de exoskeletten nog beter te maken dan ze al zijn. Wellicht zal onze generatie later met een exoskelet lopen, in plaats van met een rollator. Helaas zullen de kunstmatige exoskeletten van de toekomst er waarschijnlijk niet zo fancy en high tech uitzien als Iron Man, maar een apparaat dat lichamelijk gehandicapte mensen weer kan laten lopen, dat is toch veel beter?
Word als master gratis lid van de Medische Alumnivereniging Antonius Deusing! Als lid van de vereniging kan je: 1.
Gebruik maken van een netwerk vol kennis en ervaring
2. Hulp kunnen vragen hoe het is om als specialist in een bepaald vakgebied te werken 3. Hulp kunnen vragen om toe te worden gelaten tot een bepaald specialisme. Een keuze maken om bijvoorbeeld eerst onderzoek te gaan doen 4. Na je studie oude bekenden weer te ontmoeten op georganiseerde dagen 5. Verbondenheid met je oude universiteit, omdat deze een belangrijke rol heeft gespeeld voor je toekomst
www.rug.nl/umcg/alumni 252
Dr. Kutgrap
Tumorhumor Deze pagina is speciaal gemaakt om de ongemakkelijke stiltes te verbreken in de koffiekamer. Met deze grappen kan jij gemakkelijk het ijs breken om naamsbekendheid te verkrijgen onder de artsen en je cijfers op te krikken. 1. Een veertigjarige, licht icterische patiënt presenteert zich met visusverlies boven en onder in het gezichtsveld, bovendien heeft hij een ‘bizalle’ dysarthrie. Welke van de onderstaande aandoeningen is het meest waarschijnlijk? A) Ziekte van Hashimoto B) Ziekte van Kawasaki C) Tako-tsubocardiomyopathie D) Het is een spleetoog 2. Een twintigjarige rechtenstudente met een zeer schappelijk uiterlijk en twee flinke voordelen presenteert zich met klachten van algehele malaise sinds twee dagen. Ze geeft meerdere malen aan geen onveilige coïtus te hebben gehad in de afgelopen drie maanden. De werkdiagnose is: A) Salpingitis door chlamydia trachomatis B) Humaan immunodeficientievirus C) Infectie met treponema pallidum (syfilis) D) Urethritis door neisseria gonorrhoeae
3. Welk orgaan is hier afgebeeld? A) De hersenen B) Truncus brachiocephalicus sinistra C) Arteria mesenterica dextra D) Rostraal gelegen arteria volkmanni ani, ramus inferior, brachus dexter, pars superior E) Dat weet ik niet, want ik ben in Groningen opgeleid Medische moppen Hoe noem je twee chirurgen die een ECG bestuderen? - Dubbelblind onderzoek. How do you detect hypospadia on an ECG? - Look for inverted P waves Wat is het verschil tussen God en een chirurg? - God is geen chirurg.
Panessay • 2013:4 • 253
Verhaal
Davith de Vries
Het hol Een ijzige kou, afkomstig van de vochtige, verpulpte bladeren van de grond waarop hij lag, doordrong de kleren van Philip. Hij opende zijn ogen tot spleetjes. De ochtendmist en het bladerdak boven hem blokkeerden de eerste zonnestralen, maar het werd al lichter aan de hemel. Hij wilde zich omdraaien, maar zijn verstijfde lichaam gaf moeilijk mee. Uiteindelijk hees hij zich overeind aan een uitstekende boomwortel en nam de omgeving in zich op. Ze lagen er nog allemaal. Zachtjes schudde hij aan de schouder van Sara om haar te laten weten dat hij wakker was. Niet dat hij echt had geslapen. Sara kreunde lichtjes en bewoog. Het was nog donker genoeg, hij zou zich nog kunnen wassen. ‘Ik ga naar de beek’, zei hij zacht. Ze knikte instemmend. ‘Ik ben binnen een kwartier terug.’ Met enige moeite kroop hij uit het hol waar ze zo lang aan gegraven hadden. Het lag aan de rand van een greppel, overwoekerd door bramenstruiken en omringd met oude, groenbemoste eiken. Ze moesten er onzichtbaar zijn, ze moesten ademen in het ritme van de zwiepende takken. Alsof ze niet bestonden – zoals de Führer had gewild, maar dan in relatieve vrijheid. Er klonk een zachte plof tussen de bladeren. Philip dook en spitste zijn oren, maar op het gezang van de merel na was het stil. Hij klom weer langzaam overeind en keek. Dauwdruppels versierden het geelbruine tapijt van bladeren, dennenappels, eikels en beukennoten. De mist onttrok het nabije bospad aan het zicht – hoewel deze plek afgelegen was, moest je altijd op je hoedde zijn. Philip richtte zijn blik op de breed uitgewaaierde beuk in de verte; daar mondde de beek die het bos doorkronkelde uit in een vennetje. Hij trok zijn vochtige kleren uit en waadde voorzichtig het water in. Hij moest zich verzetten tegen de kou, straks zou hij het weer warm hebben. Door de langgerekte Hoofdstraat woei een straffe novemberwind die de gevallen bladeren hoog de lucht in joeg. De hoge ramen in het herenhuis van dokter van Dam waren beslagen, op de plaquette naast de voordeur was het woord ‘huisarts’ nauwkeurig weggebeiteld. De wachtkamer zat vol met mensen in natte jassen en de verwarming draaide op volle toeren om het vertrek op temperatuur te houden. Voordat het spreekuur begon, nam van Dam vlot de post door – de meeste brieven schoof hij meteen in de ‘gelezen’-bak, die zijn assistente later zou archiveren. Het geschreven woord was niet een belangrijk communicatiemiddel
254
in deze jaren. Als er wat verkeerds op papier stond, hadden ze je te pakken. Hij riep de eerste patiënt binnen, meneer Velleman. Koos Velleman was een jonge vent, begin 20, met een breed postuur, wenkbrauwen als paardenborstels en een opvallend smalle mond waaruit een daverend luide stem kwam. Vandaag was de stem van Velleman echter ingetogen en schel. ‘Dokter… ik heb dit gekregen.’ Hij overlegde een geopende envelop, die van Dam direct herkende. Hij vouwde de inhoud open. ‘Jongen toch. Niet jij ook al?’. Voor hem lag een oproep voor de Arbeitseinsatz, de dwangarbeid voor Duitse oorlogsindustrie. ‘Ik denk dat ik weet wat je van me wil, maar… ik kan je helaas niet afkeuren. Dat is aan het gemeentelijk arbeidsbureau.’ Velleman keek teneergeslagen en nog zenuwachtiger dan hij binnen was gekomen. ‘Maar ik kan je wel helpen zo beroerd mogelijk voor die landverraders te verschijnen.’ ‘Wat bedoelt u?’, reageerde Velleman hoopvol. ‘We gaan je ziek maken.’ ‘Gaat u mijn been breken, dokter?’ Van Dam schudde zijn hoofd. ‘Zeker niet. Gehandicapten te werk stellen, daar hebben de nazi’s geen enkele moeite mee. Maar die moffen hebben een bloedhekel aan besmettelijke ziektes. Ze houden van schoon en netjes, al zou men dat niet zeggen als je hun gruwelijke daden kende.’ Hij huiverde even, en dacht aan de man die vorige week voor de ogen van zijn dochter neergeschoten werd door een SS’er omdat hij z’n persoonsbewijs niet kon tonen. ‘Neee! Bitte! Ich musse dat beweis zojuist verloren gehaben, ich bin kein Jude!’, galmde het nog door zijn hoofd. Zijn dossier lag nog tussen een van de stapels op van Dams bureau, hij wou de man nog niet uitschrijven. ‘Wat een laf verzet’, had hij tegen zichzelf gezegd. Velleman schudde aan zijn arm, ‘Dokter?’ ‘Excuus, ik was even afgeleid door…- Goed, een besmettelijke ziekte dus. Hoe dramatischer, hoe beter. Ik heb hier iets…’, hij rommelde door zijn medicijnkast en zette een flesje poeder op tafel. ‘Mosterdpoeder. Je blijft er mee gorgelen tot het bloed letterlijk je neusgaten uitkomt, je stem klinkt als schuurpapier en je onophoudelijk hoest’. Van Dam legde hem uit hoe het mosterdpoeder difterie moest nabootsen, en prentte hem het hele ziektebeloop in dat hij in het keuringsbureau zo overtuigend mogelijk moest reproduceren. Toen Velleman het verhaal succesvol herhaald had, pakte van Dam zijn arm: ‘Goed zo. En Koos, geen woord hè.’
Toen Philip terugkeerde, waren de meesten al opgestaan. Alleen zijn kinderen lagen nog in de slaaphoek. Dicht tegen elkaar aangekropen, de wollen deken over hun hoofden getrokken. Sam en Anna deden aan de rand van het hol voorzichtig bewegingsoefeningen om hun oude, afgeleefde lichamen op gang te brengen. Levie en Rachel waren bezig gedroogde takjes op te stapelen voor het kleine vuur, dat ze inmiddels durfden te bouwen. Rachels lange, krullende haar ging vol bladeren en twijgjes. Ze draaide zich om. ‘Hoe koud was het, Philip?’ Haar bruine ogen straalden als altijd. ‘Verschrikkelijk. Maar voor even gloei ik van binnen.’ Een paar jaar geleden werkte ze nog als secretaresse in haar vaders drukkerij, Levie deed er de boekhouding. Samen waren ze gevlucht na de arrestatie van Rachels vader, die in het eerste jaar van de oorlog was gedeporteerd naar een werkkamp, ergens in het oosten van Duitsland. De Joodse ondernemingen hadden ze het eerst op het spoor, verboten. Na eindeloze rondzwervingen –het mocht een wonder heten dat ze niet al waren opgepakt– waren ze uiteindelijk in het hol terecht gekomen. Via Gerard, zoals de anderen. Rachel bezat bijzondere verhalen over die eerste oorlogsjaren. Gruwelijk, ontroerend, spannend zelfs – al vroeg hij zich af of spanning een goede eigenschap was van een verhaal waar levens op het spel staan. Voor iemand halverwege de twintig had ze al bijzonder veel meegemaakt – over de tijd voor de oorlog vertelde ze echter weinig. Rachels moeder was al voor de oorlog gestorven; een of andere infectieziekte, zo had hij weten te ontwaren. Net als Levie was ze enigst kind. Philip had de indruk dat die jaren in de drukkerij hen bijzonder goede vrienden had gemaakt, die elkaar door en door vertrouwden. Vluchten met iemand die niet familie was, dat deed je niet zomaar. Soms twijfelde hij of er meer tussen hen was, maar… Het vuur flakkerde op en Sara bracht wat oude, vochtige hompjes brood naar het vuur. ‘Dit is alles wat we hebben.’ ‘Het is vrijdag, vandaag brengen ze eten na spertijd,’ zei Philip.
‘Het is niet genoeg, Philip. Kijk hoe de kinderen eruit zien.’ Ze keek naar de bobbel onder wollen dekens, die langzaam bewoog. ‘Wij hadden ook wel wat meer gewild,’ sprak Levie opeens, terwijl hij zijn door het as verzwarte handen uitstak, ‘zij krijgen altijd al het allerbeste.’ Het bleef stil. Sam en Anna stopten in hun beweging, en keken hem aan. De woedde die in Sara opborrelde was als het nu almaar hoger oplaaiend vuur achter hen. Philip zag haar kwade blik en greep in: ‘Geen ruzie meer over eten, we delen zo eerlijk als mogelijk. Morgen vieren we de sjabbat met hernieuwde krachten. En let op je vuur, Levie, of wou je er nog rooksignalen bijmaken voor de SS’ers?’ Toen de stukken brood geroosterd waren, werden Aron en Simon gewekt door Sara. Met z’n achten zaten ze in stilte rond het weer teruggedrongen vuur, het uitgedroogde brood krakend tussen hun kaken. Simon at niet veel. Sara zag hoe hij met de deken nog omgeslagen trillend het stukje brood in zijn handen hield. ‘Wat is er, schat?’ Simon schudde lichtjes zijn hoofd en mompelde wat. Hij zou zich niet aanstellen, had hij zich voorgenomen. De situatie was al moeilijk genoeg. Een paar weken geleden was hij gestopt met vragen wanneer het voorbij was, de oorlog. Zijn moeder gaf altijd hetzelfde antwoord – dat ze het niet wist, dat ze voorlopig hier zouden blijven. Maar hij bleef zich afvragen wanneer ze weer terug konden naar hun huis, wanneer hij Les en Johannes weer kon zien; zelfs wanneer hij weer naar school kon. Sara was dichterbij gekropen en voelde zijn voorhoofd. ‘Koorts,’ zei ze met een verschrikt gezicht. Ze sloeg een arm om hem heen en wende zich tot haar man: ‘Philip, hij kan niet ziek worden, we moeten een dokter hebben.’ ‘Dat is niet makkelijk, Sara. We zullen moeten wachten tot Gerard vanavond komt, en zelfs dan.’ ‘Ik laat m’n kind niet…,’ begon Sara. Ze sprong op en de tranen volgden al bijna, maar Philip onderbrak haar. ‘Dat gebeurt ook niet.’ Hij pakte haar arm. ‘Kinderen worden allemaal ziek in het najaar. En het voorjaar. En ook in de zomer, als het even kan,’ glimlachte hij
Panessay • 2013:4 • 255
voorzichtig. ‘We kijken hoe het gaat. En vanavond praat ik met Gerard over een dokter. We zijn in Gods handen al ver gekomen, heb vertrouwen.’ Beweging was de beste manier om de koude novemberdagen te doorstaan. Aron en Levie zouden wat eten verzamelen; halfrotte kastanjes en andere noten die de eekhoorns hadden achtergelaten. Sam en Anna liepen hun vaste cirkels, het kamp nooit meer dan een meter of honderd van hen vandaan. Sara en Philip bleven bij hun jongste zoon. Zijn ogen raakten rooddoorlopen en zijn voorhoofd en keel begonnen te branden. De schemering begon al te vallen toen in het dorp de eerste regendruppen vielen. Van Dam deed zijn bureaulamp aan om het laatste dossier bij te werken. De vulpen kraste in stilte over het papier. Toen er na enige minuten op de deur werd geklopt, schoot zijn hand bijna uit. De assistente was al vertrokken en zijn vrouw was rond dit tijdstip meestal met het eten bezig. Een spoedgeval kon, maar die belden meestal eerst… Duitsers niet. ‘Koos?!’ klonk het achter de deur. Hij kon de stem niet helemaal thuisbrengen, maar Duits klonk het niet. Zijn hart klopte wat sneller – ‘Binnen!’ De man die binnenstapte was lang en breedgeschouderd, zijn halflange zwarte haar was uiteengeblazen door de wind en stak alle kanten uit. ‘Gerard!’ verzuchte van Dam. Gerard verscheen altijd op een onverwacht moment. Als een nachtelijke postduif bewoog hij zich tussen zijn kanalen. Je had nooit een afspraak met hem, van Dam in ieder geval niet. ‘Koos, hoe is het?’ vroeg Gerard terwijl hij zich in de patiëntenstoel zetelde. Gerard was een vriend, of een goede kennis, van Dam wist het eigenlijk niet. In de oorlog ontstonden relaties met een andere betekenis. Dat hij hier niet was om over van Dams gesteldheid te praten, was voor beiden partijen wel duidelijk. ‘In het licht van de dag, prima,’ antwoorde van Dam resoluut. ‘En met jou?’ Gerard glimlachte alleen kort en vervolgde zijn verhaal. ‘Ik kom je om een gunst vragen, Koos. Je weet dat wij zorgen voor een groep in het bos. Eten, en andere basisbehoeften.’ Van Dam knikte begrijpend. ‘Deze nacht zouden we eigenlijk weer voedsel brengen, maar we zijn bezig met het onderbrengen van een nieuw gezin bij...’ Er viel een korte stilte. ‘Sorry, het is beter dat niet te weten. In ieder geval hebben we ondersteuning nodig voor de groep in het bos.’
256
Van Dams gezicht betrok. Hij deed kruimelwerk. Medicijnen verstrekken, medisch advies geven, allemaal via Gerard en de andere verzetsleden. Een enkele keer was hij meegegaan om een zieke onderduiker te beoordelen, maar toen waren ze samen geweest en had hij alleen zijn dokterstas bij zich gehad, niet een vijfvoudige weekvoorraad etenswaren. Hoewel het voedsel met bonnen streng was gerantsoeneerd, werd er op grote schaal gefraudeerd, tot woede van de Duitsers. Iemand die gepakt werd, was zijn leven niet zeker, wist van Dam. Als hij niet wou dan moest hij het snel zeggen, als hij zeker wou zijn dat hij zijn vrouw en zijn Benjamin morgen terug zag, moest hij nú zijn mond open doen. ‘Als dokter kunt u zich relatief veilig onder spertijd buiten begeven om hen de waren te brengen en…’ ‘Gerard ik…,’ zijn stem klonk net zo schel en onzeker als die van meneer Velleman, ‘Gerard, ik kan niet… ik durf niet zomaar. Denk aan mijn Julia en Benjamin, Gerard. Ik vind het vreselijk maar ik… Echt niet.’ Zijn keel was droog en nauw, alsof hij net een slok mosterdoplossing achterover had geslagen. Gerard knikte langzaam. ‘Ik begrijp het,’ zei hij zachtjes. De stoel schraapte tergend over het parket terwijl hij opstond. Hij liep naar het grote raam van de spreekkamer. Daar striemde de regen inmiddels in grote vlagen tegen het gebobbelde glas. Hij hield zijn gezicht vlak voor het raam, buiten waren de straten verlaten van mensen. Een kat sprintte naar de overkant van de weg, zoekend naar bescherming tegen de gure buitenwereld. Aron en Levie renden en slopen tegelijk, terwijl takken in hun gezicht sloegen. De laatste schemering aan de hemel maakte plaats voor de duisternis van de nacht. Ze moest de anderen bereiken en snel. Daar, achter die rij eiken. Ze storten zich in het hol, iedereen keek op. Aron dook in de armen van zijn moeder. ‘Wat is er?!’ vroeg Philip ongerust toen hij hun gezichten zag, ‘waar zijn de kastanjes die jullie aan het verzamelen waren?’ ‘Es… ess…. SS’ers,’ hijgde Levie, ‘op het pad naast de open plek. Met zaklantaarns.’ Philip verstarde, zijn voeten waren door angst aan de grond genageld. ‘Hebben ze jullie gezien?’ vroeg Sam met bevende stem. ‘Ik weet het niet,’ fluisterde Levie, ‘misschien wel.’ Vanaf het pad in de verte klonk het herkenbare geluid van stampende laarzen – hun harten dreunden mee op het onaangename ritme. Ze hoorden Duits geschal, maar konden het niet verstaan. En toen, een schot. Wordt vervolgd.
Geneeskunde Olympiade Wil jij je kennis vergelijken met die van alle andere geneeskundestudenten in Nederland? Ben je de allerbeste student van jouw jaarlaag? Doe
dan mee aan de geneeskundeolympiade! Op dinsdag 10 december zullen geneeskundestudenten in heel Nederland op hun eigen faculteit tegelijkertijd een toets maken met vragen uit het Amerikaanse artsexamen.
De studenten die het beste zijn van jaar 1, 2, 3 en van de masterfase win-
nen een iPad! Ook voor de tweede en derde plaats hebben we een mooie prijs!
Dus, zorg ervoor dat je dinsdagavond 10 december vrijhoudt en wellicht ben jij wel de allerbeste student geneeskunde!
Panessay • 2013:4 • 257
Foto’s
258
Panessay • 2013:4 • 259
Reportage
Kosmonauten van de Geest
In hogere sferen III Truffels: psilocybine Denken dat je kunt vliegen en vervolgens zo plat als een dubbeltje beneden op de stoep eindigen. Volledig paranoïde wegsprinten voor de gemene kabouters die je met hun roodgloeiende ogen overal achtervolgen. Het zijn schrikbeelden die bij velen opdoemen wanneer je het hebt over het gebruik van paddo’s. Te uwer lering ende vermaak hebben wij ons onderworpen aan de psychedelische effecten van psilocybine, de werkzame stof in de magic mushroom. Wat zijn we toch helden. Effecten van psilocybine
Psilocybine wordt in het lichaam omgezet in de actieve vorm, psilocine, en is net als LSD een psychedelicum dat serotoninereceptoren stimuleert. Dergelijke serotonine-agonisten zijn de meest voorkomende vormen van psychedelica. Psychedelica kunnen sterk uiteenlopende effecten hebben. De meest voorkomende staan genoemd in de tabel.
260
Bij gebruik van psychedelica kunnen in principe alle soorten effecten optreden, ook tegengestelde reacties. Zo kan LSD de ene keer een tachycardie en de andere keer een bradycardie induceren. De grap is dat niet louter de hoeveelheid en toedieningswijze bepalen welke effecten er zullen optreden, maar vooral de omgeving waarin de gebruiker zich bevindt (setting) en welke ideeën de gebruiker heeft ten opzichte van de stof en diens effecten (set). Een positieve en veilige set en setting zijn dan ook van belang of je te maken gaat krijgen met de genoemde schrikbeelden of een ultiem chille ervaring mee gaat maken. Velen zeggen bijvoorbeeld nieuwe perspectieven op zichzelf of op de wereld te krijgen en nieuwe creatieve ideeën op te doen. Psychedelicum betekent dan ook niet voor niets ‘geestonthuller’.
Werking
Hoe snel de effecten optreden is sterk variabel. Over het algemeen zou er na orale inname op nuchtere maag binnen één à twee uur iets moeten gebeuren en zal de ‘trip’ vier tot zes uur aanhouden. Een iets veranderde perceptie en dufheid kunnen de volgende dag nog merkbaar zijn. Zoals genoemd activeert psilocybine (of eigenlijk psilocine) receptoren voor serotonine (5-HT). De hallucinogene effecten worden waarschijnlijk het sterkst
veroorzaakt via het subtype 5-HT2A en dan voornamelijk die in de prefrontale hersenschors (cortex; PFC). Daarnaast lijken ook de 5-HT1A- en 5-HT2creceptoren een rol te spelen. De precieze werking is zoals zoveel in de hersenwetenschap nog niet bekend. Gedacht wordt dat verbindingen tussen de PFC, het striatum en de thalamus (het schakelsysteem van de hersenen) van belang zijn. Het belangrijkste effect, het veranderde bewustzijn, wordt wellicht gemedieerd via de effecten op de wederzijdse verbindingen tussen de PFC en thalamus. Deze verbindingen zijn namelijk geassocieerd met de mate en kwaliteit van het bewustzijn.
Onze reis
Wij hebben ongeveer 7 gram sclerotia van het soort ‘Space Shuttle’(psilocybes tampanensis) genomen. Klinkt heel tof, maar het is eigenlijk de ‘magische truffel’ voor beginners, in een matige dosis. Het leuke van truffels is dat ze onder de warenwet vallen. Dit in tegenstelling tot paddo’s, die over het algemeen op lijst 1 van de opiumwet staan (verboden harddrugs). Met andere woorden: ze zijn net zo legaal als koekjes in een supermarkt. Stalin: Na een lachkick werd het onmogelijk voor me om in te schatten hoe ik me verhield tot de ruimte om me heen. De kamer werd gigantisch en ik petieterig, maar opeens was de kamer minuscuul en ik gigantisch. Ik besloot maar te gaan liggen. Opeens viel elk detail me op. De rozet op het plafond bewoog, de oneffenheden in de verf werden versierselen in een magnifiek barok paleis, dat naadloos overging in het paleis op de achtergrond van een Russische souvenirposter die in de kamer hing. Ik was in het Kremlin! Wat wil je ook, met iemand die Stalin heet. Met de Negende Symfonie van Beethoven op zakte ik steeds dieper en dieper in de trip. Met mijn ogen dicht reisde ik door een levensechte kosmos. De motieven van de poster hadden zich op de één of andere manier in mijn onderbewustzijn gedrongen, want de kosmos ging over in rode vlaggen en sterren en besnorde, bebaarde meneren met een aureool. De visuele effecten werden steeds bizarder. Uiteindelijk ging ik diep nadenken over mezelf en de wereld. Ik snapte niets, maar juist dat was een openbaring: als een Socrates had ik door dat ik helemaal niets doorhad. Daarmee kwam de realisatie dat niets er toedoet, waarna ik het weer niet snapte, waarna ik me realiseerde dat het er niets toedoet dat ik me realiseer dat niets er toedoet, waarna ik het weer niet snapte… Het brein is het meest achterlijke doolhof denkbaar.
Tarantino: Het begon Mogelijke effecten van psilocybine allemaal met de slappe lach, zweethandjes en • Duizeligheid slaperigheid. Toen ik • Zwakheid mijzelf comfortabel op de • Trillingen bank gepositioneerd had Somatisch • Misselijkheid begon ik caleidoscopi• Paresthesieën sche vormen op het pla• Slaperigheid fond te zien. Deze gingen • Wazig zicht met het verstrijken van de tijd over in geometri• Veranderde vormen en kleuren sche vormen in neon• Lastig focussen op objecten kleuren (oranje, paars, Perceptueel • Scherper gehoor groen, rood) die daarna • Synesthesie (vermenging van zintuiglijke weer transformeerden in waarneming, bv. geluiden zien) neonkleurige draken die voor mijn ogen vlogen. • Veranderingen in stemming Een rozet op het plafond • Spanning met bloemen begon te • Veranderde tijdswaarneming pulseren en de bloemen Psychisch • Lastige expressie van gedachten maakten een golvende • Depersonalisatie beweging alsof ze aan het • Droomachtige gevoelens groeien waren. • Visuele hallucinaties Verder ging ik nadenken over mijn leven: is dit nu mijn leven? Is dit alles wat ik tot nu toe bereikt heb? Maakt het uit? Een gevoel van begrip maakte zich van mij meester. Begrip voor het hele universum, elk aspect, elk detail, ik snapte alles! In de laatste drie kwartier van mijn trip kwam Aristoteles met het briljante idee om muziek te gaan luisteren. Dit maakte de ervaring nóg intenser. Zodra de muziek begon werd ik toeschouwer van een audiovisueel spektakel: ik zag de lagen in de muziek en ‘reed’ op de muziek door de kosmos, waarbij allerlei kleurboeketten mijn ogen passeerden, variërend van rode, vuurwerkachtige explosies tot een neonkleurige achtbaanrit die langzaam uitdoofde. Aristoteles: Omdat onze tripsitters steeds afhaakten, had ik mijzelf deze rol maar toebedeeld. Er is al niemand geïnteresseerd in de gedachten van een gestoorde filosoof, laat staan in die van een volledigtrippende filosoof. Tripzitten is gelukkig een ervaring op zich. Kolonisten van Catan spelen met die twee idioten was briljant: ‘Huh? Heb ik huizen gebouwd? Hoe?! Hoe?!!’. Daarna lekker naast hun op de bank boekje lezen en hier en daar eens informeren hoe het ervoor staat: ‘Het bloemetjes motief (plafond) verspreidt zich! … Er komen kleurtjes bij... Ik zie draken, ja het zijn draken!’ ‘Ja, ik zie ze ook, draken! Heraldische draken zijn het!’. Binnenkort is het mijn beurt.
Panessay • 2013:4 • 261
Conclusie
Al met al was het een prettige ervaring. Echter, de truffels hadden letterlijk een nare bijsmaak: laten we het houden op een combinatie van de textuur van slappe walnoten en een smaak die tussen zure humus en batterijen in ligt. Gelukkig compenseerden de effecten de smaak en kunnen we met veel plezier terugkijken op deze geestverruimende ervaring. Voor de duidelijkheid: wij propageren niet het gebruik van drugs, maar mocht u het dan toch doen, doe het dan veilig. Voor verantwoord gebruik van psychedelica is het van belang dat 1) de persoon goed weet waar hij of zij aan begint; 2) de persoon een nieuwsgierige maar bescheiden houding ten opzichte van het middel en
262
Stalins rode boekje met aantekeningen.
de bijbehorende ervaring heeft; 3) de blootstelling aan het middel gebeurt in een omgeving die als veilig wordt ervaren doordat zij bekend en rustig is.
Nog een aantal tips
• Zorg dat er een tripsitter bij is, een vertrouwd iemand die je rustig houdt en voor vliegende blunders behoedt. • Neem de truffels nuchter (6 uur na de laatste maaltijd) in. Combineer eventueel met een beetje chocolade of honing vanwege de smaak. • Ga niet zitten wachten op een effect, maar ga bijvoorbeeld even een spelletje spelen. • Als de effecten intreden: geef je er lekker aan over. • Chille muziek is ons erg goed bevallen tijdens de trip. • Combineer het niet met andere drugs en neem niet teveel! • Lees je in.
Panessay • 2013:4 • 263
Medisch Reportage
Hidde A. Ouweteur Kleijer
Trippen op recept ondertitel Therapeutische psychedelica “Het is toch niet te geloven dat ik van de dokter een middel krijg dat niet werkt, maar wel vergoed wordt en dat ik nu zelf iets heb gevonden wat wel werkt, maar niet vergoed wordt?” Retorische vraag, gesteld door een clusterhoofdpijnpatiënt. Sinds mensenheugenis gebruikt de mens plantenextracten die de gebruiker ervan op reis laten gaan door het universum en het bewustzijn. Met andere woorden: de mens tript altijd al op psychedelica. Denk bijvoorbeeld aan de sjamanen en medicijnmannen die zo allerlei visioenen hadden en daarmee de stam van raad konden voorzien. Psychedelica konden daarbij een religieuze of spirituele functie innemen,
maar vaak ook een medicinale. De laatste jaren zijn onderzoekers de therapeutische mogelijkheden van psychedelica aan het herontdekken. Van cannabis (wiet, hasj) is het vanuit het Amerikaanse debat waarschijnlijk al beter bekend dat het medische toepassingen heeft. Cannabis mag in Nederland bij inadequate werkingen van de standaard behandeling worden voorgeschreven bij chronische pijn, spasticiteit, glaucoom en anorexia. Heerlijk toch dat de munchies (vreetkick) ten goede wordt gebruikt? Misschien dat een soortgelijke ontwikkeling met andere recreatieve drugs ook mogelijk is. Het onderzoek is nog pril, maar wellicht kunnen we dus ooit therapeutisch trippen op recept. Bepaalde psychedelica zoals psilocybine en LSD (lysergic acid diethylamide) zouden van toepassing kunnen zijn in de behandeling van clusterhoofdpijn (ernstige vorm van unilaterale hoofdpijn), angst bij terminale patiënten en verscheidene psychiatrische aandoeningen zoals dwangneurosen, verslavingen en depressie. Om nog maar te zwijgen over de kennis die we kunnen vergaren over de pathologie van psychosen en de relatie tussen de hersenen en het bewustzijn door onderzoek te doen met psychedelica. Ik ben daarom van mening dat er meer degelijk onderzoek naar en met psychedelica moet worden gedaan. Daarvoor is het nodig mensen te overtuigen hier een meer open houding tegenover te hebben. Ik hoor u namelijk denken: dat spul is toch niet voor niets harddrugs, het is toch hartstikke gevaarlijk? Ik zal niet ontkennen dat er risico’s verbonden zijn aan het gebruik van psychedelica, net zoals dat geldt voor het gebruik van veel medicatie. Wel wil ik het negatieve beeld dat velen van psychedelica hebben nuanceren. Het spul is namelijk minder gevaarlijk dan je zou denken. Voor de duidelijkheid: ik heb het hier over psychedelica zoals psilocybine en LSD. Dit zijn serotonerge psychedelica (zie ‘In hogere sferen’ elders in deze editie). Andere middelen met psychedelische effecten zoals MDMA (ecstacy) en ketamine laat ik hier achterwege, hoewel ook die medische toepassingen kunnen hebben. Risico’s die gepaard gaan met (recreatief) psychedelicagebruik schrikken af: psychosen, bad trips, blijvend veranderde waarnemingen, verslaving en gevaarlijk gedrag omdat je de boel niet meer op een rijtje hebt. Over psychedelicagebruik waarschuwt
264
men op internet niet voor niets: ‘You cannot fly. It is not a good time to die. Taking your clothes off will draw attention.’ Vanwege dit laatste is het dan ook onverstandig om psychedelica de eerste keren zonder supervisie te gebruiken. In een therapeutische setting kan dit natuurlijk prima ondervangen worden. Dit geldt ook voor de bad trips, de angstaanvallen die op kunnen treden. Bij goed gesuperviseerd gebruik in een veilige omgeving, blijkt dit weinig voor te komen en eventueel goed aan te pakken met talk down therapie of zelfs met benzo’s. Dit geldt in meer of mindere mate voor alle mogelijke risico’s. Puur fysiologisch gezien zijn psychedelica veilig. Somatische schade door direct toxische eigenschappen van psychedelica zijn, ondanks veelvuldig gebruik van het sterke LSD in de jaren 60 en 70, niet bekend. Dit geldt ook voor heroïnegebruik, maar de pest daarvan is natuurlijk voornamelijk de sterke verslaving die ermee gepaard kan gaan. Psychedelica zijn echter versassend genoeg niet verslavend. Misbruik komt wel voor, maar echte verslavingsverschijnselen zoals craving niet. Dit komt waarschijnlijk omdat het in tegenstelling tot verslavende drugs niet op het dopaminerge beloningssysteem in de hersenen werkt (bijv. de raphekernen). Recreatief gebruik van psychedelica kan sporadisch psychosen uitlokken, maar waarschijnlijk alleen bij mensen die daarvoor gevoelig zijn. Bij eventueel therapeutisch gebruik zou een verhoogde kans op het ontwikkelen van een psychose daarom een contraindicatie kunnen zijn. Een lastiger probleem is het optreden van Hallucinogen Persisting Perceptual Disorder (HPPD) waarbij een gebruiker flashbacks heeft, waarbij hij perceptuele veranderingen die optraden ten tijde van het gebruik herbeleeft, zonder dat het middel in het bloed aantoonbaar is. Voor zover hier kennis over is, lijkt het gelukkig nauwelijks voor te komen bij goed gesuperviseerd gebruik. Daarnaast is de ernst hiervan lastig in te schatten. Om de boel verder te nuanceren blijkt uit een systematische vergelijking met andere drugs (waaronder benzodiazepines) dat LSD en psilocybine relatief ongevaarlijk zijn. Alcohol is volgens deze vergelijking het gevaarlijkst met 72 van de in totaal 100 haalbare punten. Op geruime afstand volgen heroïne (55 punten) en cocaïne (54 punten). En waar staan de psychedelica? Juist, onderaan de lijst staan LSD en
psilocybine met respectievelijk 7 en 6 punten, voornamelijk gebaseerd op de verminderde mentale capaciteiten ten tijde van het gebruik. We moeten dus af van het negatieve beeld van psychedelica omdat het voor een groot gedeelte onterecht blijkt te zijn. Temeer omdat meer onderzoek naar deze middelen nieuwe behandelingsmogelijkheden en nieuwe inzichten op kunnen leveren. Ik vind het belachelijk dat de lastercampagne die overheden wereldwijd tegen psychedelica zijn begonnen in de jaren 60 en 70, vanwege de gevaren die zij meenden te zien in de provo’s, ons nog steeds belet degelijk onderzoek te doen naar zeer interessante en mogelijk nuttige materie. Om over het lachwekkende drugsbeleid in Nederland nog maar te zwijgen. Dit relaas is hier niet onderbouwd met verwijzingen, om de leesbaarheid ervan ten goede te komen. Geïnteresseerden adviseer ik de geweldige, hoewel zeer uitgebreide, review van D. E. Nichols ‘hallucinogens’ te lezen.
Panessay • 2013:4 • 265
Casuspagina
Hidde Kleijer
Dr. House in de praktijk Niet altijd rond minuut 40 de oplossing Tijdens je klinische stages zie je tussen de dozijnen snotterende kinderen, vaginistische vrouwen en anemische oude bazen de meest bijzondere casussen. Die patiënten blijven je jarenlang bij en zijn waardevoller voor je klinische blik dan de meeste tekstboeken. In elke editie bespreken wij zo’n casus. Deze is afkomstig van een bevriende arts-assistente op de interne geneeskunde in Leiden. Zij was direct betrokken bij deze casus en heeft met toestemming van de betrokkenen ons de benodigde informatie toegestuurd, waarvoor onze dank. Reden van komst
Een 74-jarige vrouw wordt overgenomen van de afdeling neurologie waar zij was opgenomen na een val van de trap. De reden van overname is drieledig: 1. Een reeds bestaand, progressief stijgend LDH. 2.
Met CT-scan aangetoonde lymfadenopathie van de mesenteriale en para-aortale lymfeklieren. 3. Progressief gegeneraliseerd oedeem (10 kg aangekomen). Een drieledig probleem, wat zijn uw differentiaaldiagnostische overwegingen? Wat zou u anamnestisch nog willen weten? Waar let u op bij lichamelijk onderzoek?
Anamnese
Aan de val heeft zij een subduraal hematoom (expectatief beleid), een wervelfractuur C1, laag lumbaal diep wekedelenletsel (wond) en ribfracturen overgehouden. Daarom draagt zij nu een nekkraag en de wond wordt behandeld middels het VAC-systeem (wondbehandeling gebruikmakende van negatieve druk). Haar voorgeschiedenis vermeldt sinds 2001 osteoporose en sinds een jaar verdenking op hypofysaire voorkwabuitval met hypothyreoïdie. Daarnaast bestond er toen een anemie en verhoogd LDH. Hierop is toen aanvullend onderzoek ingezet. Gastro,en coloscopie gaven geen aanwijzingen voor een bloeding, tumormarkers waren niet afwijkend en van de auto-antilichamen en auto-antigenen (anti-dsDNA, ANA, ANCA) was slechts het ANA-IgG (type homogeen) verhoogd. Beenmergonderzoek liet geen aanwijzingen zien voor multipel myeloom (ziekte van Kahler) of lymfoplasmocytair lymfoom (ziekte van Waldenström); ook een CT-abdomen toonde destijds geen afwijkingen. Op de MRI van de hersenen was niets te zien wat hypofyse-uitval kon verklaren, wel verwijde ventrikels en globale atrofie. Bij overname gebruikt zij de volgende medicatie: Furosemide (lisdiureticum i.v.m. oedeem), hydrocortison (i.v.m. verdenking hypofyse uitval), co-trimoxazol (antibioticum i.v.m. urineweginfectie), levothyroxine (i.v.m. hypothyreoïdie). Op het moment van overname gaat het naar omstandigheden redelijk met de patiënte. Ze heeft geen pijn op een gevoelige nek na, wel is ze erg beperkt in haar mobiliteit. Vorig jaar was ze zeer moe en slap, maar met de schildkliermedicatie ging dat beter tot drie maanden terug. Toen werd ze weer erg moe, slap en was traag in haar bewegingen. Daarbij had ze
266
minder eetlust, maar was ze niet afgevallen. Nu heeft ze sinds vijf maanden last van het fenomeen van Raynaud (wit-paarse verkleuring van de vingers) en is ze af en toe vergeetachtig. De tractusanamnese levert verder geen bijzonderheden op.
Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek zien we een niet-acuut zieke, heldere en adequate vrouw met nekkraag. De controles zijn: een pols van 85 min-1, een tensie van 140/80 mmHg, een temp van 36.2 oC (oor) en een saturatie van 95%. Bij hoofd-halsonderzoek zijn de lymfeklieren voor zover te beoordelen niet palpabel; cardiopulmonaal vinden we geen afwijkingen; bij het buikonderzoek vinden we pitting oedeem in de flanken, maar verder geen afwijkingen. Wel zien we nog enige cyanose aan de handen en voelen we pitting oedeem in de benen en armen. Over het neurologisch onderzoek zijn er bij ons geen gegevens bekend, maar kan vanwege de nekkraag en de andere letsels waarschijnlijk niet volledig worden uitgevoerd. Daarnaast speelt het subdurale hematoom ook nog mee. Een heel verhaal waarbij vooral de voorgeschiedenis vragen oproept. Wat zijn uw differentiaaldiagnostische overwegingen en welk aanvullend onderzoek zou u in ieder geval doen?
Aanvullend onderzoek
We zetten de medewerkers en de apparaten op het lab flink aan het werk. Wij zijn tenslotte bezig op de interne geneeskunde. De relevante labuitslagen staan vermeld in de tabel. Een cristabiopt (beenmergonderzoek) toonde weinig IgG-positieve (<1%) en weinig IgG4 -positieve plasmacellen, ook werd er geen amyloïd gevonden. Ander immunologisch onderzoek leverde weinig op. Nieuwe scans leverden ten opzichte van de reeds uitgevoerde scans geen nieuwe informatie op.
Beloop casus
Een week na opname krijgt patiënte toenemend last van dyspneu op basis van pleuraal transudaat met een hoog LDH-gehalte. Vervolgens slaat een pneumonie toe en raakt patiënte verminderd aanspreekbaar. Er wordt gedacht aan een hyper-IgG4-syndroom waarvoor hoge dosis prednison zou kunnen worden gestart. Vanwege het forse oedeem (contra-indicatie) en de gestoorde wondgenezing die prednison geeft, werd hiervan afgezien. Patiënte gaat zowel lichamelijk
Uitslag
Normaal
Eenheid
Bloed Leukocyten
9.8
4-10
x 109
Hb
5.9
7.5-9.9 (vrouw)
mmol/L
MCV
87.9
80-96
fl
CRP
77
<5
mg/L
Natrium
139
135-145
mmol/L
Kalium
4.3
3.5-5.0
mmol/L
Ureum
7.8
2.5-7.5
mmol/L
Kreatinine
61
50-90 (vrouw)
µmol/L
eGFR
83
>90
ml/min
Alkalisch Fosfatase
169
<98 (vrouw)
U/L
LDH
529
<247 (vrouw)
U/L
ASAT
38
<34 (vrouw)
U/L
ALAT
39
<34 (vrouw)
U/L
Bilirubine totaal
9
<17
µmol/L
Bilirubine direct (geconj.)
4
<5
µmol/L
Fosfaat
1.19
0.7-1.5
mmol/L
Calcium
2.21
2.2-2.6
mmol/L
Eiwit totaal
61
60-80
g/L
Albumine
24
35-50
g/L
Gamma-GT
103
<38 (vrouw)
U/L
NT-proBNP
311
<125
ng/L
Protrombinetijd
13.3
11-14
sec
APTT
31
23-33
sec
Anti Trombine
73
80-120
%
Schildklier: FT4
12
11.0-19.5
pmol/L
Natrium
12
130-200
mmol/24u
Kalium
81.9
25-125
mmol/24u
Kreatinine
6.3
10-42
mmol/24u
Eiwit
.2
< 150
mg/24u
Kreatinine klaring
67
60-125
ml/min
24-uurs urine
Immunologie ANA
neg
ENA
.6
IgG
14.9
IgG1
7.3
IgG2
4.9
IgG3
.2
IgG4
11.7
IgA
2.9
IgM
2.2
C3
1.3
C4
0.16
Vrije Lichte Ketens: Kappa Vrije Lichte Ketens: Labda
68.9 26.7
Vrije Lichte Ketens: Ratio 1.88
Panessay • 2013:4 • 267
als geestelijk steeds verder achteruit. De huidige behandeling heeft niet het gewenste effect en wordt derhalve in goed overleg en met weloverwogen toestemming van onze patiënte, gestaakt. Niet lang hierna overlijdt onze patiënte helaas. Wat was er nou aan de hand? Had er theoretisch nog iets kunnen gebeuren qua diagnostiek en behandeling?
Diagnose en uitleg
Om vast te stellen aan welk onderliggend lijden patiënte is overleden, vindt een obductie plaats. Daaruit blijkt bij microscopisch onderzoek van verscheidene weefsels dat er sprake was van een intravasculair lymfoom, in dit geval uitgaande van een b-lymfocyt. Het intravasculaire lymfoom is een zeldzamere vorm van een non-Hodgkin lymfoom waarbij maligne lymfocyten prolifereren in het lumen van capillairen en venulen zonder dat hierbij sprake is van een tumormassa elders in het lichaam. Non-Hodgkin lymfoom (NHL) is een verzamelnaam voor 30-40 subtypen B- en T-celymfomen met uiteenlopende karakteristieken in bijvoorbeeld epidemiologie en agressiviteit. Overeenkomstig is dat het NHL praktisch nooit in het perifere bloed, en meestal ook niet in het beenmerg aan te tonen is. In tegenstelling tot leukemie ontstaat een lymfoom niet in het beenmerg, maar in de lymfeklieren, waar de meeste maligne cellen blijven zitten en niet circuleren. De precieze incidentie van het intravasculair lymfoom is onbekend, maar het lijkt voornamelijk tussen het 60e en het 80e levensjaar voor te komen en in 85% van de gevallen gaat het lymfoom uit van een B-lymfocyt. Gestoorde adhesie- en homing-mechanismen zorgen ervoor dat de maligne lymfocyten niet uit het bloedvat kunnen treden en dus in de capillairwand blijven zitten. Ter plekke kan dit tot occlusie van de capillairen leiden waarbij plaatselijk ischemie op kan treden. Afgezien van de algemene symptomen van lymfomen zoals koorts, nachtzweten en gewichtsverlies (bij 5585%), hangt het klinisch beeld dan ook sterk af van de locaties waar dit optreedt. In 39% van de gevallen zijn er huidlaesies of neurologische symptomen zoals dementie, progressief focale uitvalsverschijnselen en perifere neuropathie. Daarnaast kunnen het beenmerg, de milt en de lever zijn aangedaan met bijbehorende symptomen zoals anemie en icterus. Doorgaans is er geen sprake van lymfadenopathie.
268
Bij deze patiënte heeft de plaatselijke ischemie waarschijnlijk geleid tot hypofyseuitval en bijgedragen aan de perifere cyanose. Het gegeneraliseerde oedeem is te verklaren vanuit de hypoalbuminemie als gevolg van de systemische ontstekingsreactie, veroorzaakt door het lymfoom. Daarnaast kun je uit het hoge NT-proBNP opmaken dat ook hartfalen meespeelde, mogelijk juist veroorzaakt door de verhoogde vullingsstatus. In het lab vindt men zoals bij andere lymfomen een hoog LDH (door verhoogde celdood in de tumormassa), hoog BSE, hoog CRP (de verstoring van het immuunsysteem leidt tot een onterechte systemische inflammatiereactie), veranderde schildklier-, nier-, en leverwaarden (waaronder bilirubine) en monoklonale immuunglobulines (het verhoogd voorkomen van één type immuunglobuline doordat het lymfoom ook van één type B-cel uitgaat). Om de diagnose te kunnen stellen is microscopisch onderzoek van een biopt van aangedaan weefsel nodig. Dit kan met meerdere diepe huidbiopten, maar ook met biopten van de lever, long of zelfs van de hersenen. De diagnose intravasculair lymfoom wordt echter vanwege de grote variatie aan mogelijke symptomen en het vaak negatieve bloed- en beenmergonderzoek pas bij obductie gesteld. Zelfs als er tijdens het leven biopten worden genomen, moet men maar net een stukje weefsel afnemen waarin de maligne cellen aantoonbaar zijn. Mocht de diagnose intravasculair lymfoom toch tijdens het leven worden gesteld, dan bestaat de behandeling uit chemotherapie, prednison en rituximab. Zonodig wordt dit ook in de liqourcirculatie van de hersenen (intrathecaal) toegediend. Dergelijke behandeling heeft voor zover bekend een prognose met een tweejaarsoverleving van 46-66%. Deze casus toont aan dat het in extreme gevallen nodig is om outside the box te denken. Als het waarschijnlijke onwaarschijnlijk is geworden, dient al het onwaarschijnlijke overwogen te worden. Zoals Arthur Conan Doyle (schrijver van Sherlock Holmes en daarmee geestelijk vader van dr. House) het verwoordt: ‘Once you eliminate the impossible, whatever remains, no matter how improbable, must be the truth.’ De vermelde persoonsgevens zijn aangepast om herleiding tot een individuele patiënt te voorkomen. Toestemming voor publicatie van deze casus is gevraagd aan en gegeven door de nabestaande. Informatie over de diagnose is afkomstig van UpToDate.com.
Actueel
Christiaan Serbanescu-Kèle
Wat ruik ik nou? Gifgas: theorie en praktijk Ik houd van frisse lucht, en met mij velen. Helaas is het zo dat deze frisse lucht in de wat meer zanderige regionen van deze aardkloot van tijd tot tijd wordt vervuild met chemische wapens. Zo besloten de strijdkrachten van onze collega Bashar al-Assad* onlangs nog een fikse ruft Sarin te laten. Gifgas is sindsdien een hot topic – maar welke smaakjes zijn er nou eigenlijk, wat doen ze en als iemand ze onze achtertuin inblaast: wat moeten we doen? Nu, er zijn zoveel adembemende stofjes om in te stikken, dat het onmogelijk is ze allemaal op te noemen. Daar zitten jullie niet op te wachten. Er zijn natuurlijk behalve dodelijke gassen ook non-lethale opties, maar omdat daar van slaapgassen tot pepperspray allerlei minder boeiende zaken onder vallen, laten we deze buiten beschouwing. We beperken ons tot de goedjes die bedoeld zijn massa’s mensen af te maken, en gebruiken hier een simpele indeling: de zenuwgassen en de conventionele chemische wapens. Zenuwgassen grijpen (wonder boven wonder) aan op zenuwcellen, waar de conventionele, ‘simpele’ strijdgassen mensen op primitievere, minder elegante wijze aan hun eind laten komen.
Conventionele strijdgassen
Moderne chemische oorlogsvoering begon op Duits initiatief in de Eerste Wereldoorlog, en wel met het dodelijke chloorgas (Cl2). De Duitse troepen openden verpakkingen chloride en hoopten dat de wind het naar de vijandelijke linies zou blazen (wat ongeveer net zo vaak gebeurde als dat de eigen troepen werden gesmoord). De lol achter dit desinfectans is dat chloor in de longen met de overvloed aan water combineert tot zoutzuur (HCl), wat zich vervolgens door de alveoli heenbrandt als een heet mes door een pak boter. En nare, langzame dood is het gevolg, maar rustig sterven is ook niet direct het doel van chemische wapens. Chloorgas was echter niet ideaal: er waren gigantische hoeveelheden nodig en de zwembadgeur die boven het doelgebied kwam te hangen gaf zelfs de allersloomste soldaat volop de tijd om zijn gasmasker te zoeken en op te doen. Dit is direct volledig preventief, omdat chloorgas alleen op de longen werkt. Hetzelfde
geldt voor het Franse alternatief op chloorgas, met exact hetzelfde werkingsmechanisme: fosgeen (COCl2). Zoals met elke sport baart oefening kunst en krijg je met veel vallen en opstaan vanzelf het trucje door. Zo ook met de ruziënde wereldmachten uit bovengenoemd conflict: artilleriegranaten in plaats van een doos open trekken en bidden dat de wind goed staat hielp een boel, maar echt praktisch werden chemische wapens pas met de uitvinding van mosterdgas (Cl-(CH2CH2)2S). Dit Duitse idee bleek zo robuust dat zelfs honderd jaar later elke zichzelf respecterende dictator een paar honderd ton van dit goedje moet hebben. Van Mussolini tot Saddam Hoessein, van Libië tot Soedan – er is geen enkel chemisch wapen zo vaak gebruikt als dit spul. Waarom? Simpel. Mosterdgas is als een Ikea-kastje: het is goedkoop en simpel te maken, maar het doet wat het moet doen. Mosterdgas reageert met lichaamseigen stoffen, waarna het wordt omgezet in een zeer reactief molecuul dat zoveel DNA-schade veroorzaakt dat het meestal apoptose induceert. Het nare aan dit gas is dat deze reactie zo massaal verloopt, dat de huid van de patiënt begint los te laten en zich overal blaren vormen. Alsof dit nog niet erg genoeg is, veroorzaken hogere doses longoedeem, bloedingsneigingen en ontstekingen van oog en ooglid, met (soms tijdelijke) blindheid tot gevolg. De dood treedt meestal in door de blaren, die zich klinisch gedragen als brandwonden: afkoeling, uitdroging en sepsis liggen constant op de loer. De pijn schijnt nog veel erger te zijn dan bij conventionele
Panessay • 2013:4 • 269
nervositeit, pinpoint-pupillen, loopneus, dyspnoe (door bronchoconstrictie), bradycardie, convulsies, pareses, spasticiteit, apnoe en bewustzijnsverlies. Als het gas is ingeademd, is de dood binnen minuten het gevolg – komt het via de huid, is het proces veel sluipender. De latere V-gassen (V voor ‘Victory’), dit keer een Britse uitvinding, doen min of meer hetzelfde maar zijn zo’n tien keer sterker dan sarin.
Okee, nu de praktijk. Wat kunnen we concluderen uit de Syrische homevideo’s?
Op een aantal video’s die op YouTube circuleren, zijn beelden te zien uit Ghouta, het door chemische wapens (van Assad volgens sommigen, van rebellen volgens anderen) getroffen gebied. We zien onder andere een heleboel lui met schuim om de mond, spastische oogbewegingen en tremoren. Één van de gefilmde kinderen heeft duidelijk puntpupillen. Een heleboel mensen liggen roerloos, in verwrongen houdingen op de grond: sommigen zijn dood, sommigen liggen waarschijnlijk in een status epilepticus. Op de bergen lijken die het resultaat zijn, liggen vooral kinderen: zij zijn kwetsbaarder voor de meeste chemische wapens. Op basis van de symptomen en bevindingen (vooral: puntpupillen, convulsies, afwezigheid van geur, blaren, vagale verschijnselen als schuimbekken) kunnen we zeggen dat het waarschijnlijk een zenuwgas was. Neem daarbij de gegevens die we hebben over welke chemische wapens de Syrische regering (of de rebellen, als zij het hebben gestolen) waarschijnlijk heeft, kunnen we stellen dat het zeer waarschijnlijk gaat om het zenuwgas sarin. brandwonden, en behalve volledige lichaamsbescherming van tevoren is er weinig wat men eraan kan doen. Leuk is dan weer wel dat het goedje ook mooie toepassingen heeft. Het eerste chemotherapeuticum tegen kanker is een vorm van mosterdgas: mustine.
Zenuwgassen
De Duitsers waren creatief met gas en hebben zodoende in 1936 ook het eerste zenuwgas bedacht: tabun. Om de één of andere reden aanverwante strijdmiddelen naar Duitsland gaan vernoemen, als zogeheten Gstoffen (G voor German): GA is tabun, GB is sarin en zo gaat het rijtje nog wel even door. Van deze zenuwgassen zijn slechts zeer kleine hoeveelheden nodig, ze zijn meestal zowel door de longen als door de ogen en huid opneembaar en zijn vaak geurloos. Tabun, sarin en alle aanverwante stoffen brengen het zenuwstelsel in de war, waardoor het brein gaat sluimeren en de nervus vagus op turbostand lijkt te gaan. Een hele rits aan symptomen is het gevolg, waaronder
270
Ik ruik wat raars. Wat moet ik doen?
Ten eerste: gasmasker op en wegwezen. Ruik je een zwembadlucht, maar heb je geen gasmasker bij je? Urineer op een doekje en adem alleen hierdoorheen (het urinezuur combineert met chloorgas tot ureum en filtert zo de lucht een beetje). Met professionelere gassen helpt dit weinig, maar ook hier geldt: ga naar een open ruimte en zorg dat je zo snel mogelijk zo ver mogelijk komt. Ben je veilig, kun je andere slachtoffers helpen. De precieze aanpak verschilt per gas, maar meestal staat ondersteunende behandeling op de voorgrond. Ligt het probleem in de ademhaling, valt zuurstof of ventilatie te overwegen. Zijn er brandwonden, verzorg deze. Is er een zenuwgas gebruikt, kun je atropine overwegen: met een beetje geluk helpt dit het centrale zenuwstelsel weer wat aan te slingeren. Succes!
* Over de Oogarts uit het Oosten meer in Panessay December 2013.
Co-column
Boukje van der Slik
Co-column Tunnelvisie We zijn weer een aantal weken verder. De meesten van jullie hebben zich in ruim twee maanden vakantie volledig kunnen ontspannen en zijn weer opgeladen voor het nieuwe jaar. Mijn batterij was echter nog vrij leeg toen de vakantie na twee weken alweer voorbij was. Maar niets aan te doen, de kliniek wachtte met smart op een nieuwe coassistent! En wat bleek? Die dook de tunnel in en kwam er bijna niet meer uit. Tijdens de master kom je de term tunnelvisie veelvuldig tegen: het overkomt iedereen wel eens dat ze de tunnel in duiken. Dat is op zich ook niet heel gek als we constant casussen krijgen over een patiënt met diabetes mellitus type 2 die sinds enkele weken het gevoel heeft op kussentjes te lopen en een wond heeft aan de voet. Of een patiënt met pijn in de rug uitstralend naar het been tot in de grote teen, met een positieve Lasègue, etc. Toch merk ik dat het in de kliniek lang niet altijd ook echt die diabetische voet of hernia blijkt te zijn. De ziekten gedragen zich lang niet altijd volgens het boekje. Hoe moeten wij dan als jongelingen in het vak het onderscheid kunnen maken tussen het meest voor de hand liggende en de House-diagnose?
voorbereidt, hoe meer informatie je over verschillende diagnoses te weten komt en hoe breder je DD is. I know, het klinkt flauw, maar het is wel zo. Toch heb je je soms écht goed voorbereid (ja dat komt echt voor, soms…) en dan duik je alsnog de tunnel in. Wáárom? Omdat je geen ervaring hebt en je waarschijnlijk nog nooit een patiënt met dat probleem in het echt gezien hebt. Dat scheelt natuurlijk een hoop. Ik loop momenteel op de reumatologie en ik denk bij iedere polipatiënt: reumaaaaa. En geloof het of niet, ik heb in die twee weken pas één reumatoïde artritis gezien! Als tip geef ik dan ook mee: focus je niet te veel op de verwijzing en het specialisme waar je zit. En als je iets toch verwacht, bedenk dan ook altijd wat het nog meer kan zijn! Zo stel ik voor mezelf tegenwoordig de eis dat ik minstens 3 DD’s moet hebben voordat ik naar de arts mag gaan om zijn/haar mening te vragen. En ja, dan zit ik soms een uur achter de computer vurig opzoek naar een bijzondere diagnose die alle klachten dekt. Maar daar leer je wel van, uiteraard. En met deze laatste zin sluit ik weer een überwijze les af.
Natuurlijk helpt het om brede DD’s te maken. Je wordt er al vanaf jaar 1 mee doodgegooid. Dan ben je al blij dat je überhaupt één diagnose weet op te brengen tijdens je tutorgroep en dan moet je er alsnog meer gaan zoeken. Het lijkt op zo’n moment misschien vervelend en wil je je tutor het liefst van de derde verdieping afgooien, maar het is dus lang niet altijd overbodig. In de loop der jaren leer je steeds beter om structureel DD’s te maken en breder te denken. Je zou dan denken dat de tunnelvisie langzamerhand verdwijnt. Maar hoe kan het dan dat mensen in de KTCperiode constant de oogkleppen opzetten en geen kant meer uitkijken behalve rechtvooruit? Dat heeft natuurlijk te maken met de eenvoud van de gepresenteerde casus die precies volgens het boekje is, maar ook heeft het te maken met de voorbereiding van de student. Hoe meer je het
Panessay • 2013:4 • 271
Vrouwe Panacea
Henk Gierveld
Panessay • 2013:4 • 272
Activiteitenkalender Oktober: 1 Lezing revalidatiegeneeskunde 7 CuCo Pokertoernooi 10 IBR2: Lezing levensbeëindiging 11-13 AkCie Liftwedstrijd 14 Pan-F Photoshopworkshop 18 Co-borrel 21 Orgie 28 ECG-cursus Herfstborrel November 9 Alumnidag 11 Speeddaten met specialisten 12 ALV 23 Medische Carrièredag - Knooppunt Carrière