minder eetlust, maar was ze niet afgevallen. Nu heeft ze sinds vijf maanden last van het fenomeen van Raynaud (wit-paarse verkleuring van de vingers) en is ze af en toe vergeetachtig. De tractusanamnese levert verder geen bijzonderheden op. Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek zien we een niet-acuut zieke, heldere en adequate vrouw met nekkraag. De controles zijn: een pols van 85 min-1, een tensie van 140/80 mmHg, een temp van 36.2 oC (oor) en een saturatie van 95%. Bij hoofd-halsonderzoek zijn de lymfeklieren voor zover te beoordelen niet palpabel; cardiopulmonaal vinden we geen afwijkingen; bij het buikonderzoek vinden we pitting oedeem in de flanken, maar verder geen afwijkingen. Wel zien we nog enige cyanose aan de handen en voelen we pitting oedeem in de benen en armen. Over het neurologisch onderzoek zijn er bij ons geen gegevens bekend, maar kan vanwege de nekkraag en de andere letsels waarschijnlijk niet volledig worden uitgevoerd. Daarnaast speelt het subdurale hematoom ook nog mee. Een heel verhaal waarbij vooral de voorgeschiedenis vragen oproept. Wat zijn uw differentiaaldiagnostische overwegingen en welk aanvullend onderzoek zou u in ieder geval doen? Aanvullend onderzoek We zetten de medewerkers en de apparaten op het lab flink aan het werk. Wij zijn tenslotte bezig op de interne geneeskunde. De relevante labuitslagen staan vermeld in de tabel. Een cristabiopt (beenmergonderzoek) toonde weinig IgG-positieve (<1%) en weinig IgG4 -positieve plasmacellen, ook werd er geen amyloïd gevonden. Ander immunologisch onderzoek leverde weinig op. Nieuwe scans leverden ten opzichte van de reeds uitgevoerde scans geen nieuwe informatie op. Beloop casus Een week na opname krijgt patiënte toenemend last van dyspneu op basis van pleuraal transudaat met een hoog LDH-gehalte. Vervolgens slaat een pneumonie toe en raakt patiënte verminderd aanspreekbaar. Er wordt gedacht aan een hyper-IgG4-syndroom waarvoor hoge dosis prednison zou kunnen worden gestart. Vanwege het forse oedeem (contra-indicatie) en de gestoorde wondgenezing die prednison geeft, werd hiervan afgezien. Patiënte gaat zowel lichamelijk Uitslag Normaal Eenheid Bloed Leukocyten 9.8 4-10 x 109 Hb 5.9 7.5-9.9 (vrouw) mmol/L MCV 87.9 80-96 fl CRP 77 <5 mg/L Natrium 139 135-145 mmol/L Kalium 4.3 3.5-5.0 mmol/L Ureum 7.8 2.5-7.5 mmol/L Kreatinine 61 50-90 (vrouw) µmol/L eGFR 83 >90 ml/min Alkalisch Fosfatase 169 <98 (vrouw) U/L LDH 529 <247 (vrouw) U/L ASAT 38 <34 (vrouw) U/L ALAT 39 <34 (vrouw) U/L Bilirubine totaal 9 <17 µmol/L Bilirubine direct (geconj.) 4 <5 µmol/L Fosfaat 1.19 0.7-1.5 mmol/L Calcium 2.21 2.2-2.6 mmol/L Eiwit totaal 61 60-80 g/L Albumine 24 35-50 g/L Gamma-GT 103 <38 (vrouw) U/L NT-proBNP 311 <125 ng/L Protrombinetijd 13.3 11-14 sec APTT 31 23-33 sec Anti Trombine 73 80-120 % Schildklier: FT4 12 11.0-19.5 pmol/L Natrium 12 130-200 mmol/24u Kalium 81.9 25-125 mmol/24u Kreatinine 6.3 10-42 mmol/24u Eiwit .2 < 150 mg/24u Kreatinine klaring 67 60-125 ml/min 24-uurs urine Immunologie ANA neg ENA .6 IgG 14.9 IgG1 7.3 IgG2 4.9 IgG3 .2 IgG4 11.7 IgA 2.9 IgM 2.2 C3 1.3 C4 0.16 Vrije Lichte Ketens: Kappa Vrije Lichte Ketens: Labda 68.9 26.7 Vrije Lichte Ketens: Ratio 1.88 Panessay • 2013:4 • 267