PanEssay December 2013

PANESSAY

jaargang 27 // nummer 5 // december 2013

Faculteitsblad der M.F.V. Panacea

INHOUD Uit ‘t bestuurshok

De historische dialectiek die elk regime ooit moet ondergaan staat ook onze glorieuze roergangers te wachten. Hier een pagina waar ze mogen uithuilen

Commissies & onderwijs

Iets met vrouwen en zielige kinderen in warme landen

279 280

Onderwijscolumn Onze favoriete huisarts annex onderwijscoordinator met snor wil jullie aan

281

Kou

284

het flippen krijgen. Lees hier hoe

VGT-hulp Het hol

Uw toekomstige despoten spreken u toe. Luister en huiver Vier keer per jaar heeft u een toets waar u ongeveer drie punten moet halen. Moeilijk. Hier wat tips om uw prestaties op te krikken Deel twee van het magnum opus van collega De Vries. De SS, dokters, onderduikers – dat alles, en nog meer

286 289

DRDR, wat doet u nu? U bent niet alleen maar beroepsmatig gehandicapt – u blijkt een erfelijk

290

Fotopagina

292

Walking after rewiring

295

S and the tropics

298

Dr. House in de praktijk Een koter met pijn in zijn knie. De casus is leuker dan hij klinkt. Het is kom-

300

Fundamentalistische bacteriën Het laatste stuk van de h.t. Praeses der Panessay. We laten

304

syndromaal beeld te hebben

Sta je jezelf met je lelijke bakkes oneindig belachelijk te maken op een sjofele derderangs foto, of sta je op het meest prachtige commissiekiekje der vereniging? Verschil moet er zijn

Mijn God! Een wonder! Hij kan lopen! Een verlammende wetenschappelijke ontwikkeling, verteld door Tessa Meneer Schokker wisselt de skyline van New York in voor de modderige misère van één of ander ontwikkelingsland. Hij heeft het er moeilijk mee

mer en kwel, penibel en precair, en uiteindelijk verbazingwekkend onalledaags buitenissig

hem nog even lullen over genociden en andere nare manieren om te sterven

Co-Column Wat je wilt doen tussen het moment dat je afstudeert en het moment dat je de pijp uit gaat? Een vraag die we driehonderd keer per dag moeten beantwoorden in de master

COLOFON // de PanEssay is het faculteitsblad van M.F.V. Panacea en verschijnt met een beetje mazzel vijf keer per jaar // plaatsing van een stuk houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft // de redactie behoudt zich het recht voor taalkundige correcties aan te brengen of stukken niet te plaatsen (tja, soms is het gewoon té erg!) // kopij kan via e-mail of op een gangbaar medium aangeleverd worden bij de redactie // oplage 3200 stuks // druk verzorgd door drukkerij OCC de Hoog, Oosterhout // redactieadres A. Deusinglaan 1 t.a.v. PanEssay 9713 AV Groningen // telefoon 06 31260800 // e-mail panessay@panacea.nl // praeses Christiaan Serbanescu-Kele // hoofdredactrice Tessa Elling// redactie Hidde Kleijer, Tom van Putten, Christiaan Serbanescu-Kele, Sandor Schokker, Boukje van der Slik, Davith de Vries // lay-out Tessa Elling, Siawosh Eskandari, Joël Mellema, Dinant Oemrawsingh, Boukje van der Slik, Davith de Vries, José van der Waa // Omslagfoto Boukje van der Slik // Sluitingsdatum volgende editie: vrijdag 31 januari 2014

278

Panacea

Uit het bestuurshok Wanneer jullie deze PanEssay in je handen hebben, zijn de laatste paar weken van ons bestuursjaar aangebroken. De overdrachtsperiode met het nieuwe bestuur is in volle gang en we zijn dan ook druk bezig om alles wat wij afgelopen jaar geleerd hebben door te geven aan onze opvolgers. Vanaf januari zullen zij officieel het stokje van ons overnemen. Afgelopen weken stonden daarnaast in het teken van een aantal grote activiteiten. Het Oktoberrevolutiefeest (Orgie) was wederom een groot succes. Ruim zeshonderd partygangers gingen op de drafbaan in het Stadspark uit hun dak op de hitjes van DJ Billy the Kit. De herfstborrel was een stuk kleinschaliger, maar daarom zeker niet minder gezellig. We vierden Halloween onder het genot van gratis hapjes en goedkope drankjes. De kersverse Panaceaband ‘Hart Geruis’ speelde de sterren van de hemel. Maar naast borrelen en feesten hebben we ons ook beziggehouden met serieuzere zaken. De Medische Carrière Dag gaf de gelegenheid aan ruim 250 geneeskundestudenten om een juiste weg in te slaan naar een succesvolle carrière. Er waren plenaire sessies van o.a. Rob Oudkerk (huisarts en politicus) en Viktor Staudt (ervaringsdeskundige van zelfmoordpoging). De gehele dag konden er workshops gevolgd worden, die werden gegeven door artsen van vrijwel alle specialismen. Afsluitend was er een luxe diner en een optreden van cabaretier Cortijn Tonkes (winnaar GSCF 2012).

jou op een zwarte lijst zetten of een uitbraak van een resistente ziekenhuisbacterie. Verder werd er prijzen uitgereikt voor de beste wetenschappelijke stages en de beste klinische lessen. Deze hele dag stond in het teken van netwerken met artsen die vroeger ook aan het UMCG gestudeerd hebben. Als het goed is heb je inmiddels de almanak al in ontvangst mogen nemen. In dit waanzinnige boekwerk lees je wat er afgelopen jaar binnen en buiten Panacea is gebeurd en kun je natuurlijk al je jaargenoten, commissies en facilitaire banden terugvinden. Indien je jouw exemplaar nog niet hebt gekregen, kom hem dan snel ophalen op het bestuurshok! In januari is er weer de mogelijkheid om te solliciteren voor een van onze vele commissies, houdt de promo dus goed in de gaten. We hebben een fantastisch jaar achter de rug. We hebben vele onvergetelijke momenten beleefd en ontzettend veel geleerd. Daarom willen we jullie bedanken voor het leuke jaar dat wij met en door jullie hebben gehad! We wensen het volgende bestuur veel succes en hopen dat zij net zo’n geweldig jaar zullen hebben als wij. Mocht je in de laatste week voor de kerstvakantie nog hard aan het studeren zijn in de CMB, dan zul je ons nog voor een laatste keer in actie zien. We delen daar namelijk gratis warme chocomel en koekjes uit. Verder rest mij niets dan jullie nog een fijne kerst en een gelukkig 2014 te wensen!

Verder vond jaarlijkse sinterklaasactie plaats. Verkleed als sint en piet hebben we een recordbedrag ingezameld bij studenten en medewerkers van de faculteit. Hiervan werden cadeaus gekocht, die we vervolgens in het UMCG hebben uitgedeeld aan alle patiënten op de verpleegafdeling. Deze werden erg dankbaar ontvangen. Tijdens de Alumnidag zijn diverse workshops georganiseerd over de omgang met medische rampen, zoals patiënten die

Panessay • 2013:5 • 279

Commissies & onderwijs HTTP:// HTTP://

Sinds het ontstaan van de HTTP zijn vrouwen al heel schaars in deze commissie. Tot dit jaar. Dit jaar zijn de vrouwen namelijk voor het eerst in de meerderheid! Zo heb je Jacomien: ze is al bijna begonnen met haar wetenschappelijke stage. Verder heb je Franka, die o.a. ook tapster is bij Dizkartes. En je hebt Naomi, die bijna iedere ochtend vroeg opstaat om mensen te prikken in het UMCG. Natuurlijk zitten er ook nog jongens in de commissie. Zo heb je Enzo, die momenteel niets heeft te doen, waar hij erg van geniet. En je hebt Martijn, die alle grote veranderingen aan de site aanbrengt. Zo hebben we (lees: Martijn) ervoor gezorgd dat bij het bekijken van foto’s op de site niet de hele site opnieuw wordt geladen. Hierdoor is het een stuk aangenamer geworden om foto’s te bekijken. Voor vragen, tips of andere dingen, je kunt ons altijd bereiken via http@panacea.nl

COP COP

Ook dit jaar zet de COP weer zijn beste beentje voor om zo veel mogelijk geld voor een goed doel in te zamelen. We hebben gekozen voor Stichting Vrienden Sengerema Hospital. Een stichting die geld inzamelt voor het streekziekenhuis in Sengerema, Tanzania. Vanuit Amsterdam en Nijmegen gaan er jaarlijks coassistenten naar toe om hun coschap tropengeneeskunde te lopen. In 2011 is deze stichting opgezet door een aantal oud-coassistenten die graag een financiële bijdrage wilden leveren, zodat de lokale bevolking toegang heeft tot de medische zorg. Daarnaast gaat er ook geld naar nieuwe opleidingsplekken tot verpleegkundige en clinical officers. We zijn dit jaar aangesterkt met vijf nieuwe leden en kunnen de hele wereld aan. Van vorig jaar hebben we nog drie dames overgehouden die de meest essentiële functies bekleden. Kim is onze voorzitster, streng doch rechtvaardig. Een goed doel is niks zonder geld, en Kristien gaat daar het komende jaar voor zorgen met haar ultieme rekenkunsten als penningmeester. Bij elke vergadering in het bezit van een laptop is onze typmiep allias secretaris Imeen! Om alle sponsoren binnen te halen hebben wij onze eigen Koen & Sander show, de eerste twee mannen in ons gezelschap die de acquisitie zijn! Heb je onze posters al zien hangen? Daar zorgen Rick & Babette dit jaar voor met hun promotietaak. Last-but-not-least hebben we Itske, ons contactpersoon voor alle contracten en contacten! Wij hebben zin om een hele smak geld op te halen voor Stichting Vrienden Sengerema Hospital, en hebben daarbij jullie hulp nodig. Kom naar onze activiteiten en steun het goede doel! Op 18 november hadden we onze eerste filmdag, de tweede is op 10 februari. 12 mei is ons spetterende benefietfeest, schrijf het in je agenda en wees er bij! :)

280

Column

Wouter van der Heide

Onderwijscolumn Flipping the Classroom, flop of winner? Flipping the Classroom is plotseling geland in mijn onderwijskundige belevingswereld. Het klinkt als een exquise noviteit, een nieuwe sport met spanning en acties vooruit, toe, Flíp om die Klas (maar dan op z’n Engels). Bij nader inzien bestaat het begrip al langer, maar deed het nog niet zijn intrede in ons Gronings geneeskundig leerplan. Bij de ontwikkeling van een nieuw curriculum, G2020, tegen het decor van de Learning Communities, wordt het stevig neergezet als toekomstig en uitdagend onderwijsmiddel dat voor student maar ook voor docent grote voordelen moet bieden.

de slag? Wanneer dat niet lukt, zakt de bodem uit het bouwwerk en moet er toch weer tijd verdaan worden met kennisoverdracht in plaats van discussie en toepassing. Gaan we met een prétoets de drempel naar de collegezaal verhogen: alleen de geslaagden mogen flippen? De rest naar huis? Maar ook docenten: zijn zij in staat om voor de thuiswerkers inhoudelijk goede webcolleges te maken en aantrekkelijk video’s te selecteren? Zijn zij flexibel genoeg om de nieuwe rol met verve te spelen? Spannend dus of dit gaat lukken, wordt het een flop of een winner! In ieder geval zijn de eerste stappen gezet: de docenten van de werkcolleges Klinisch Redeneren, bij uitstek een plek waar goed geflipt kan worden, hebben hun eerste Techthe-Teachers-cursus achter de rug. Nu jullie nog: kijk op YouTube: goo.gl/xUCXvG en je hebt binnen 60 seconden de benodigde vóórkennis, je mag naar binnen, welkom in de Flipped Classroom! Wouter van der Heide universitair hoofddocent Onderwijs

Wat betekent Flipping the Classroom, of ook wel Flipped Classroom. Kort gezegd, het is een methode bedoeld om klassikale kennisoverdracht (lees kennisinformatie tijdens bijvoorbeeld themacolleges) te vervangen door video’s of andere (online)kennisbronnen. Studenten doen dat thuis, of waar dan ook maar buiten de collegezaal. Er komt zo tijd vrij – de tweede

Het klinkt uitdagend, maar gaat het werken? stap - om tijdens class de juist geleerde leerstof, dus de vóórkennis te gebruiken in praktische toepassingen waarbij de docent vooral als expert optreedt en niet als kennisboer. De derde stap is het weer in eigen tijd controleren of alles is begrepen, om opdrachten te maken en wordt er uiteindelijk een (blok) toets gemaakt. Wel een ommekeer dus, Flip de Klas, verschuiving van traditionele rollen, de student wordt sterker dan eerder verantwoordelijk voor z’n eigen leerproces en de docent biedt interactieve lesvormen aan en wordt weer de specifiek deskundige professional. Het klinkt uitdagend maar gaat het werken? Valkuil lijkt in ieder geval de verwerving van de vóórkennis: gaan studenten, jullie dus, dat doen? Ga je thuis via weblectures en vaardigheidsvideo’s van te voren aan

Panessay • 2013:5 • 281

Panacea

Kou Introductie f.t. bestuur En het werd winter. Na een extreem zachte oktober doken we direct een onstuimige november in. In de storm vloog het zwerfafval je om de oren, knapten er vlaggenmasten en kon je zo hard fietsen dat je jezelf op de NĂźrburgring waande. Deze drastische overgang is een mooie beeldspraak voor de stroomversnelling waarin wij als KB terecht kwamen. Over wennen gesproken: Zwarte Piet is het land weer uit met alle verwarring die dat met zich meebracht. Gelukkig is het nu Kersttijd en mag de neus van Rudolf wel gewoon rood blijven(?). EĂŠn ding is wel zeker: dit is het nieuwe, 27e f.t. bestuur der M.F.V. Panacea. Voorzitter Anne-Sophie

Deze blonde amazone uit het westen van het land zal in 2014 aan het hoofd staan van dit zooitje ongeregeld. Als ex-roeier weet ze de koers als geen ander te bepalen. Met haar lengte kan ze perfect het overzicht bewaren en is ze een herkenbare rots in de branding. Hoewel ze soms venijnig uit de hoek kan komen, doet haar zoete stemmetje onze harten smelten.

commissies van Panacea. Zijn verleden als voetbalkeeper maakt hem tot een constante factor waar het bestuur altijd op kan terugvallen.

Penningmeester Stijn

Als nuchtere tukker (met een hintje Indo) lijkt er voor Stijn geen betere taak dan op de cijfers passen. Dyscalculie is hem gelukkig vreemd. Dit skoapje heeft met

Wij hebben ontzettend veel zin in volgend jaar zijn blonde krullen natuurlijk wel een wollige uitstraling, maar schijn bedriegt. Hij zegt waar het op staat en laat zich niet van zijn stuk brengen. Bovendien is hij de spil binnen dit bestuur: niemand kent de rest al zo lang als Stijn.

Commissaris Externe Sofanne

Deze mooie commissaris externe zal zich komend jaar ontfermen over de sponsoren. Ze zal met haar vlotte babbel en stralende glimlach vele sponsoren

De snelweg A1 en de spoorlijn blijven voorlopig droog.

Secretaris Joris

Onze Guus heeft door zijn allitererende naam een uitgelezen kans om door te breken als de eerste rapper met goede teksten. Helaas moest hij dit inperken tot drummer in de nieuwe Panacea-band en zingt hij er af en toe ook nog eens bij. Naast zijn vele verschillende muziektalenten blinkt hij ook uit binnen de V.l.n.r.: Simone Munk (Commissaris Onderwijs), Stijn Visser (Penningmeester), Dwight Grondel

(Commissaris Interne II), Anne-Sophie van den Heerik (Praeses), Maaike Tamminga (Commissaris Interne I), Joris Jongeneel (Secrataris), Sofanne Ravensberg (Commaris Externe)

282

om haar vinger kunnen winden. Als hoboïste speelt ze in een groot orkest en weet dus hoe het is om met een team een mooi eindresultaat neer te zetten. Ze is de Calimero van de groep wat dan wel weer als voordeel heeft dat iedereen altijd zijn ei bij haar kwijt kan.

Commissaris Onderwijs Simone

Simone is onze bloedfanatieke commissaris onderwijs die als een echte terriër zich in alles wat op haar pad komt vastbijt. Haar alter-ego Simon is ook een vaak geziene persoon als we samen zijn. Zijn voornaamste kwaliteit is het maken van “je moeder” grappen, die dan vaak door Joris goed worden versterkt.

Commissaris Interne I Maaike

Tammie is onze ervaren Panacea-rot. Hierdoor is zij geknipt voor de functie van Interne I. Deze adellijke dame met haar mooie rode haren laat verder weinig merken van haar blauwe bloed en heeft in verschillende delen van de wereld al de lokale bevolking

geholpen. Gelukkig is ze nog steeds wel een echte keukenprinses en vindt ze het op feestjes het heerlijk om zich in haar beste outfit te hullen.

Commissaris Interne II Dwight

De wieg van onze bestuursbaby Dwight stond nog maar 19 jaar geleden in het pittoreske dorpje Sleen in Drenthe. De altijd vrolijke en vlotte spring-in-het-veld is in de eerste dagen al direct gedoopt tot Dwighty Almighty. Hij weet deze bijnaam wel te versterken door vaak dansend en zingend te verschijnen bij de vergaderingen. Daarnaast weet hij ons op vele momenten dubbel te laten liggen mijn zijn droge humor. Wij hebben ontzettend veel zin in volgend jaar en kijken uit naar de verzorgde, verrassende en controversiële versies van de PanEssay die in ons bestuursjaar zullen verschijnen. Fijne winter! Liefs, het 27e f.t. bestuur der M.F.V. Panacea

Panessay • 2013:5 • 283

Medisch

A. Ouweteur

VGT - hulp Ook zo gevoelig voor specifieke foutjes? Velen worden vier keer per jaar met xerostomie, tremoren en urge-incontinentie wakker: de voortgangstoets moet weer worden gehaald. Om die arme zielen te helpen en de Groningse gemiddelden wat op te krikken, verschijnen elke editie enkele tips & tricks voor de VGT. Dit keer behandelen we het altijd terugkerende thema sensitiviteit en specificiteit. Voor eens en voor altijd moet het duidelijk zijn, wat is nou het verschil tussen die twee en hoe kun je nu gemakkelijk die rekenvragen aanpakken? Sensitiviteit: de gevoeligheid van een test, symptoom of hypothesetoetsende vraag. Wiskundig gezien: Het aantal correct-positieven gedeeld door het aantal correct-positieven plús het aantal fout-negatieven, oftewel: Correct-positief / (correct-positief + fout-negatief). Specificiteit: hoe exclusief een test, symptoom of hypothesetoetsende vraag bij één bepaalde aandoening past. Wiskundig gezien: Het aantal correct-negatieven gedeeld door het aantal correct-negatieven plús het aantal fout-positieven, oftewel: Correct-negatief / (correct-negatief + fout-positief). Denk bijvoorbeeld eens aan een bewegingssensor van een bewakingssysteem. Als die erg gevoelig (sensitief) is, gaat het alarm af (positieve testuitslag) bij elke beweging. Gaat het alarm niet af (negatieve testuitslag), dan kan je er redelijk van uitgaan dat je iPad nog veilig op je kamer ligt. Is het alarm wel afgegaan (positieve testuitslag), dan is hij misschien wel gejat door een inbreker, of je kat liep langs de sensor (loos alarm; fout-positieve testuitslag). Met deze bewegingssensor kun je goed uitsluiten dat er is ingebroken, omdat hij dus zo sensitief is: als er iets is, gaat hij af. Je kunt er echter niet goed een inbraak mee aantonen, want hij slaat vaak loos alarm. Hij is niet zo specifiek.

284

Stel je bent een racist en je zou een sensor maken die alleen alarm slaat wanneer een getint persoon binnenkomt (I know, gejat van Community). Als het alarm nu afgaat, is de kans al een stuk groter dat het daadwerkelijk om een inbreker gaat. De kans op een fout-positieve uitlsag is een stuk kleiner. De specificiteit is nu dus hoger. De sensitiviteit is echter lager, aangezien er ook blanke inbrekers bestaan (ja Wilders, echt): de kans op een fout-negatieve uitslag is groter. Dus, hoe hoger de sensitiviteit hoe beter je een ziekte / inbraak kunt uitsluiten (weinig kans op een foutnegatieve uitslag). Hoe hoger de specificiteit, hoe groter de kans dat het om die ene specifieke aandoening gaat: de uitslag is heel uniek voor die bepaalde aandoening. Je kunt daarmee dus goed een ziekte aantonen (lage kans op loos alarm c.q. fout-positieve uitslag). Om de stap naar de geneeskunde te maken: een symptoom met een hoge specificiteit is bijvoorbeeld de naar de linkerarm uitstralende pijn die uniek is voor een hartinfarct. Let op, dit is geen sensitief symptoom! Een hartinfarct kan zich ook anders uiten. De labwaarden behorende bij een hartinfarct (oa. verhoogde troponines) zijn een stuk sensitiever. Een infarct zonder stijging van die waarden gebeurt in principe niet. Dit gaat voor de meesten nog wel goed. Het wordt net wat lastiger als er wordt gevraagd naar de positief of negatief voorspellende waarde van een test en al helemaal wanneer er wordt gevraagd rekening te houden met een a priori kans. Wat? Precies, gewoon weer een paar moeilijke woorden die bij nader inzicht helemaal niet zo moeilijk hoeven te zijn. Een kans bereken je altijd door de hoeveelheid van hetgeen waarvan je de kans wilt weten, te delen door de totale hoeveelheid. Bijvoorbeeld: er zitten 100 knikkers in een doos, waarvan er 90 blauw zijn. De kans dat ik een blauwe pak is dan 90/100 = 0.9 oftewel 90%. De positief voorspellende waarde (PVW) is niets meer dan de kans dat iemand de ziekte heeft bij een positieve testuitslag. Dus, in feite, het aantal correcte positieve testuitslagen, gedeeld door het totale aantal positieve testuitslagen (de correcte + de fout-positieven).

Hidde Kleijer

Methode 1: grondige aanpak (VWO) ziekte aanwezig

Hetzelfde geldt voor de negatief voorspellende waarde (NVW). Dat is niet meer dan de kans dat iemand de ziekte niet heeft bij een negatieve testuitslag. Dus: het aantal correcte negatieve testuitslagen gedeeld door het totaal aan negatieve testuitslagen (de correcte + de fout-negatieven). Hierbij wordt nu geen rekening gehouden met de voorafkans (latijn: a priori) op het hebben van een bepaalde aandoening. In de praktijk hangt dit af van de prevalentie, hoe vaak de ziekte voorkomt. Als de ziekte zeldzaam is (bv. 0.1% van de bevolking), dan kan de test best een hoge specificiteit hebben (bv. 90%), maar dan zie je alsnog heel wat fout-positieve uitslagen. Denk hierbij weer even aan onze specifieke, racistische bewakingsensor. Stel je woont in Noorwegen waar gewoon erg weinig getinte mensen wonen dan is de kans dat wanneer het alarm af gaat alsnog best groot dat het om bijvoorbeeld een zwarte kat gaat en niet om een getinte inbreker. Terwijl dit in de VS, waar er meer getinte inbrekers zijn, waarschijnlijk iets beter werkt. Let op, iets beter, want natuurlijk is niet elk getint persoon een inbreker...

ziekte niet aanwezig

totaal

voorspellende waarde

test positief

sensitiviteit

1 - specificiteit (100% - specificiteit)

sensitiviteit + (1-specificiteit)

PVW = sensitiviteit/ totaal

test negatief

1 - sensitiviteit (100% - sensitiviteit)

specificiteit

specificiteit + (1-sensitiviteit)

NVW = specificiteit/ totaal

STAP 1 | Teken bovenstaande tabel en vul hem in, reken alleen de voorspellende waarde nog niet uit. ziekte aanwezig

ziekte niet aanwezig

totaal

voorspellende waarde

test positief

sensitiviteit x prevalentie

(1-specificiteit) x (1-prevalentie)

sensitiviteit + (1-specificiteit)

PVW = (sensitiviteit x prevalentie) / totaal

test negatief

(1-sensitiviteit) x prevalentie

specificiteit x (1-prevalentie)

specificiteit + (1-sensitiviteit)

NVW = (specificiteit x (1-prevalentie)) / totaal

STAP 2 | Hou rekening met de voorafkans. Bedenk dat een prevalentie vaak per 1000 of meer personen wordt aangegeven, reken dit om naar een percentage. ziekte aanwezig

ziekte niet aanwezig

totaal

voorspellende waarde

test positief

0.8 x 0.1 = 0.08

0.1 x 0.9 = 0.09

0.08 + 0.9 = 0.17

PVW = 0.08 / 0.17 = zo’n 50%

test negatief

0.2 x 0.1 = 0.02

0.9 x 0.9 = 0.81

0.02 + 0.81 = 0.83

NVW = 0.81 / 0.83 = > 95%

STAP 3 | Reken alles uit. Voorbeeldvraag: Een bepaalde test heeft een sensitiviteit van 0.8 (=80%) en een specificiteit van 0.9 (=90%). De ziekte waarvoor deze test is, heeft een prevalentie van 100 op de 1000 (=10% = 0.1).

Methode 2: versimpelde aanpak (VMBO Kadergericht)

Leuk en aardig om dit nu te weten, maar uiteindelijk moet je op de voortgangstoets die stomme rekenvragen goed hebben. Dus net als op de middelbare school: fuck het begrip en geef me BINAS met die standaardformule die het leven een stuk aangenamer maakt. Daarom bij deze twee stappenplannen waarmee u dergelijke vragen nooit meer fout hoeft te hebben. Welke methode je ook kiest, je zult merken dat je uiteindelijk precies hetzelfde doet. Methode 2 vind ik zelf de materie iets inzichtelijker maken. Probeer ze maar eens uit op wat oude VGT vragen, je moet ze een paar keer oefenen voordat het helemaal soepel gaat, succes! En onthoud: Pneumocyten type 2 maken surfactans. Volgende keer gaat over psychologische tips.

STAP 1 | Teken bovenstaande kansboom en vul hem in. STAP 2 | Vermenigvuldig bij elke afsplitsing, dus A = prevalentie x sensitiviteit, enz. STAP 3 | Kies welke voorspellende waarde je wil berekenen PVW: aantal juist-positieve (echt zieken) gedeeld door totaal aantal mensen met positieve testuitstlag = A / (A+C) NVW: aantal juist-negatieve (niet zieken) gedeeld door totaal aantal mensen met negatieve testuitslag = D / (D+C)

Panessay • 2013:5 • 285

Verhaal

Davith de Vries

Het hol Deel 2 In het vorige deel heb je kunnen lezen hoe een groep van acht joden zat ondergedoken in hun eigenhandig gegraven hol, diep in de Drentse bossen. Een schuilmethode die in de Tweede Wereldoorlog geregeld werd gebruikt. Honger, uitdroging, kou en ziekte lagen voortdurend op de loer. In het nabijgelegen dorp probeerde dokter Van Dam bij te dragen aan het verzet, onder meer door medische keuringen voor tewerkgestelden te saboteren. Toen Gerard, een sleutelfiguur in het Drentse verzet, hem echter vroeg om in het holst van de nacht voedsel te brengen naar onze onderduikers, weigerde Van Dam. Terug in het bos waren Aron en Levie op de vlucht voor een stel patrouillerende SS’ers. Met hun zakken vol verzamelde noten bereikten ze in het laatste streepje zonlicht het hol. Stampende laarzen waren de schuilplek tot op tientallen meters genaderd. Er klonk een schot.

286

Philip was aan de grond genageld. In zijn ooghoeken zag hij hoe de anderen hem als levende standbeelden omringden. Was dit het einde? Na vierjaar rondzwerven, fluisteren, vermommen, verliezen, huilen, liegen. Als ze hen zouden ontdekken zou hij het op een lopen zetten, had hij zich voorgenomen. Beter doodgeschoten dan opgepropt in een trein, op weg naar een kamp waar een langzame dood wacht. Hij had genoeg gehoord van Gerard. Te veel, eigenlijk. Op enige afstand viel er iets door de takken, er volgde een daverend gelach. ‘Das ist dein Abendessen, Müller!’, klonk een mannenstem tussen het gelach. ‘Verdammtes Schwein! Ich fresse kein Geflügel!’, reageerde de ander. Ze liepen verder, de rest van het gesprek werd langzaam onhoorbaar, tot uiteindelijk de stilte van de nacht terugkeerde. Even leek het of de tijd stilstond. Toen viel Rachel snikkend op de grond. Terwijl hij zelf nog lijkbleek zag plofte Levie naast haar en sloeg een arm om haar heen. ‘De Heere is met ons,’ fluisterde Sam. Hij graaide in zijn binnenzak en haalde een kleine kaars tevoorschijn. ‘Het zijn er niet twee, en de zon is al onder, maar laat ons de vooravond van de sjabbat vieren.’ Hij streek een lucifer aan en hield hem onder de lont. In de kleine, flakkerende vlam glommen de tranen op zijn oude, berimpelde gezicht. Aan de etenstafel van Van Dam doorbraken alleen de snijdende messen de pijnlijke stilte. Benjamin speelde met de graten uit de vis, maar Van Dam zei er niets van. Hij at niet, maar staarde voor zich uit. Hij keek naar Benjamin, en naar de buik van zijn vrouw. ‘Schat, je eten.’ ‘Oh.. ja, natuurlijk.’ Hij pakte zijn bestek op. ‘Mmm. Lekker hoor, is dit niet...’ ‘Gekookte vis schat, dezelfde als vorige week.’ ‘Oh ja, natuurlijk.’ ‘Was het druk op het werk vandaag?’. ‘De gebruikelijkheden,’ zei van Dam, ‘veel mensen met griep, het zal het seizoen zijn.’ ‘Benjamin laat dat!’ zei mevrouw van Dam terwijl ze de hand van haar zoontje vastpakte. ‘Eet met je bestek!’. Benjamin keek zijn moeder verontwaardigd aan, maar pakte zijn vork en daarmee keerde de stilte terug. Mevrouw Van Dam ruimde af en bracht hun zoon naar bed. Toen ze terugkeerde, zat Van Dam nog steeds aan te tafel. Ze legde een hand op zijn schouder; ‘Wat is er, Koos?’

Van Dam zuchtte. ‘Gerard was vandaag bij me, Julia.’ ‘Oh, kwam hij weer medicijnen halen voor…?’ ‘Nee, dat niet.’ Hij zweeg even. ‘Ze zijn vanavond bezig om een aantal nieuwe mensen een schuilplek te bieden. Hij vroeg daarom of ik in zijn plaats eten wou brengen naar een groep onderduikers in het bos.’ Julia keek verbaasd. ‘En?’ ‘Ik heb gezegd dat ik het niet kon doen, ik bedoel met Benjamin, jij en nog een kleine op komst, als ik gepakt zou worden dan…’ ‘Dan heb je gevochten voor het recht op vrijheid. Gevochten om je naasten te helpen. Voor een groep mensen die niets heeft misdaan, maar wordt opgejaagd, gevangengenomen, neergeschoten en ik weet niet wat meer.’ Ze klonk overtuigd en beslist. ‘Je weet niet wat je zegt, het zou heel slecht met me kunnen aflopen!’ ‘Ben jij meer mens dan zij?’ Ze wees in de richting van het bos. ‘Wat zei Jezus ook alweer? “Ieder die zijn leven zal willen behouden, die zal het verliezen; maar ieder die zijn leven verloren heeft omdat hij Mij te wil is, die zal het vinden.” ‘Maar Julia, hoe vind ik Gerard in vredesnaam nog? Ik heb niets van hem, geen telefoonnummer of adres. Hij komt altijd naar míj.’ ‘Je hebt toch Jan de Koning in de praktijk? Die zit ook dik in het verzet, vertelde je me een paar weken geleden. Bezoek hem en vraag waar je Gerard kan vinden.’ Van Dam had geen keus, zelf twijfelde hij nog steeds, maar de kordaatheid van zijn vrouw was niet te temperen. Hij gaf haar een kus, pakte zijn mantel en sjaal van de kapstok en liep de herfstavond in. Van Dam parkeerde zijn auto voor een immense hooischuur, enkele kilometers buiten het dorp. Dit moest de plek zijn. Hij zwaaide het portier open en

stapte naar buiten, de gure wind stoof fijn zand in zijn ogen. Hij kneep ze dicht en klopte voorzichtig op de metershoge deuren. ‘Gerard, ben je daar? Ik ben het, Koos.’ ‘Wanneer is je zoon geboren?’ klonk een bekende stem aan de andere kant van de deur. ‘3 februari 1939,’ antwoorde Van Dam automatisch. Hij hoorde gerinkel van kettingen en de deur ging open. Gerard had wat schrammen en een brede glimlach op z’n gezicht. ‘Hoe wist jij wanneer…?’ ‘Wist ik niet,’ zei Gerard, ‘maar je antwoordde snel en overtuigd.’ Van Dam lachte en zei: ‘Jullie hebben het vast druk maar ik kom… ik bedoel ik wil…’ Voor hij zijn zin kon afmaken, omhelsde Gerard hem stevig. Over Gerards schouder zag hij wie er allemaal in de schuur zaten. Veel van hen waren zijn patiënten. Op een vreemde manier –hij had er immers niets aan bijgedragen– voelde Van Dam zich trots dat zij een onderduikoperatie gingen leiden vannacht. ‘Hé dokter, doet u ook mee vannacht?’ zei een van hen. ‘Zoiets, Willem. Laten we zeggen dat ik de catering verzorg.’ Gerard draaide zich om naar de groep. ‘De beste cateraar die een mens zich kan wensen, mannen.’ Simons hoofd was rood, zijn voorhoofd brandde in de koele novemberlucht. Hij was zich alleen maar beroerder gaan voelen sinds vanochtend. De groep was ontdaan sinds het bezoek van de SS, vervuld van angst. Zo kon hij zichzelf goed onzichtbaar maken in de donkere, sterrenloze avond. Er waren al genoeg problemen; honger, bijvoorbeeld. In ieder geval voelde hij zich ziek genoeg om niet te willen eten, zo was er meer voor de rest. In de kleine kaarsvlam en het roodgloeiend houtvuur kon hij een paar van hun

Panessay • 2013:5 • 287

schimmen ontwaren. Philip roosterde de geschoten raaf en de verzamelde noten boven het verkoolde hout. Sam las voor uit zijn kleine Thora. In de bijna totale duisternis hield hij het boekje als een relikwie voor zich en droeg de passages voor uit zijn hoofd. Levie en Rachel zaten dicht tegen elkaar aan en wiegden heen en weer op de dromerige Hebreeuwse klanken. Hij voelde een arm op zijn schouder. Sara, zijn moeder. ‘Simon, je moet wat eten.’ Ze hield hem een handje gebrande noten voor. ‘En je moet veel drinken, hier, we hebben net weer vers water uit de beek gekookt.’ Simon sloeg zijn handen om de beker. De warmte van de beker trok langs zijn armen omhoog, hij rilde; de haren op zijn armen stonden overeind en het zweet parelde langs zijn voorhoofd.

In de kofferbak lagen twee grote tassen proviand, als kilo’s gestolen goud na een bankroof

De viercilinder in Van Dams Citroën ronkte over de uitgestorven straten. De nacht was gitzwart; een dik pak bewolking onttrok de maan en sterren aan de hemel en de straatverlichting was al tijden uitgeschakeld, op last van de bezetter. Dat bemoeilijkte het navigeren voor geallieerde vliegtuigen. Van Dam had nog nooit zo gespannen achter het stuur gezeten. Zijn hart racete alsof hij op weg was naar een spoedgeval. Op de passagiersstoel stonden zijn dokterstas en een juten zak met verloskundige benodigdheden, om de schijn van een op hande zijnde bevalling op te houden. In de kofferbak lagen twee grote tassen proviand, als kilo’s gestolen goud na een bankroof. ‘Kalm blijven, Van Dam. Er is helemaal niemand, wie gaat er in vredesnaam naar buiten in deze kou? Die moffen zitten gewoon lekker thuis met kop thee,’ predikte hij tegen zichzelf. De hobbelige straten schoten langzaam onder de auto door. Hij naderde al de rand van het dorp toen een enkele, felle koplamp hem tegemoet kwam. Een motorrijder. Bijna niemand in het dorp reed motor, zeker niet na spertijd. Een uitgestoken hand maande hem te stoppen. ‘Halt! Ich bin Scharführer Wolf. Ihre Ausweis und Führerschein! Was tun Sie hier? Es gibt eine nächtlichte Ausgangssperre!’ bulderde de SS’er.

‘Untschuldigung, ich bin Artz, ich habe ein eh… spoedgeval… notfall, eine zwangere patiënte.’ Hij gaf zijn papieren en de Scharführer vervolgde zijn verhaal met een enkele woorden gebrekkig Nederlands. ‘Ach, ist das so? Eine Geburt, wonderschön. Sie sagen ‘bevallung’, nicht wahr?’ antwoorde hij cynisch terwijl hij de auto doorkeek. ‘Was gibt in den Taschen?’ ‘Oh dit, voor de bevalling, handtuchen und so weiter.’ ‘Sehr gut. Wo gibt diese… bevallung?’ zei de Scharführer langzaam en argwanend. Van Dams gedachten sloegen op hol. Hij moest snel antwoorden. Welke vrouw was er hoogzwanger, aan deze kant van het dorp? ‘Das ist… frau Kamp, in die Rozenstraat,’ zei Van Dam zo resoluut mogelijk. ‘Ausgezeichnet! Ich werde Sie begleiten.’ Een politie-escorte naar een zwangere die helemaal niet aan ’t bevallen was, dat was wel het laatste wat Van Dam kon gebruiken. ‘Nein das ist wirklich nicht nodig. Ihre Zeit ist kostbar und…-’ begon hij. ‘Ausgeschlossen! Wir fahren gleich ab. Vielleicht kann ich schon die Eltern gratulieren.’ Er was geen ontkomen aan. Van Dam knikte en begon te rijden. Met zijn hart in zijn keel belde Van Dam aan bij van de familie Kamp. Alleen boven brandde een kleine lichtje. Geen antwoord. ‘Mevrouw Kamp, het is de dokter!’ zei Van Dam met verheven stem, en belde nogmaals. Er klonk wat gestommel, de deur ging open. Een slaperige vrouw met een enorme buik stond in de deuropening. ‘Mevrouw Kamp, u kent mij en dit,’ hij wees naar het uniform naast zich, ‘is Scharführer Wolf. U had gebeld? U had weeën?’ ‘Ik eh… hè?’ Van Dam keek haar zo indringend mogelijk aan. ‘Pijn, hier in de buik, toch?’ voegde hij er wijzend aan toe. Het kwartje viel. Ze duwde haar hand tegen haar onderbuik en vertrok haar gezicht ‘Auwwwww. Ja. Auwww!!’ Het was te laat. De SS’er tuurde bedachtzaam de donkere woonkamer in. ‘Ich denke…’ begon hij langzaam, ‘dass ich Ihr Auto inspizieren sollte, Herr Von Dam.’ Hij zag de angst in Van Dams ogen, zijn bevroren gelaatstrekken. ‘Jaaa… lass uns das tun,’ knikte hij, en liep richting de auto. Wordt vervolgd.

288

Column

Tom van Putten

DRDR, wat doet u nu? Artsenkindjes. De studie zit er vol mee. Ook de PanEssay gaat gebukt onder deze trend: Vier van onze superieure leden hebben één of meerdere ouders die arts zijn. U zou bijna denken dat het artsenschap erfelijk is. Guess what? Het is eindelijk aangetoond! Het tijdschrift van de American Scientific Society publiceerde een onderzoek waarin staat dat er een gen is ontdekt dat opvallend vaak wordt gevonden bij artsen: het DRDR-gen. Ook bleek dat kinderen van huisartsen die dit gen hadden geërfd een vier keer zo grote kans hebben om het zelf tot huisarts te schoppen. DRDR-gen

Het DRDR-gen is onderdeel van de DRD-genenfamilie en verantwoordelijk voor de aanmaak van dopaminereceptoren in de hersenen. Mutaties in deze genenfamilie worden geassocieerd met nieuwsgierigheid (ook wel ‘novelty seeking’ genoemd), risicogedrag, maar ook met politieke oriëntatie; zo is er een mutatie in het DRD7-gen gevonden die in Amerika bekend staat als het ‘liberal gene’, omdat mensen met deze mutatie vaker sociaal stemmen dan mensen die de mutatie niet hebben. Dat zou een reden kunnen zijn voor het feit dat artsen vaker links stemmen dan mensen uit dezelfde inkomenscategorie. Verder bleek uit proefdieronderzoek dat muizen met mutaties in het A5allel vaker prosociaal gedrag vertoonden in een groep dan muizen zonder deze mutatie.

de biologische moeder eveneens arts was, dan was de kans dat het kind later arts zou worden ruimschoots vertienvoudigd. U als oplettende geneeskundestudent zal schuimbekkend tegensputteren dat het nooit alléén genetisch bepaald kan zijn. U heeft gelijk. De onderzoekers noemen nadrukkelijk dat het artsenschap niet alleen wordt beïnvloed door genetische factoren, maar ook door omgevingsfactoren. De volgende stap in het onderzoek is dan ook het kijken naar hoe de genetische en omgevingsfactoren precies samenhangen. Dat is leuk en aardig, maar wat hebben we nu aan deze kennis? Afgezien van het feit dat embryo’s geselecteerd kunnen worden op hun toekomstige beroep *cough*Brave New World*cough*, kunnen ouders die arts zijn rekening houden met de mogelijke toekomst van hun kinderen. Zo zouden artsenkindjes hun vakkenpakket op de middelbare school kunnen afstellen op een carrière in de geneeskunst of iets buiten schooltijd doen wat met geneeskunde te maken heeft, een vooropleiding bijvoorbeeld. Maar laten we niet op de zaken vooruit lopen. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar de precieze invloed van het DRDR-gen voor men meer conclusies kan trekken. Tot die tijd kunnen we in ieder geval met zekerheid zeggen dat artsenkindjes een verhoogde kans hebben om arts te worden. Dus medestudenten, gaat heen en vermenigvuldigt u!

Eerder onderzoek

De opvatting dat het artsenschap een erfelijke component zou bevatten is niet nieuw, al in 1984 zagen Zweedse onderzoekers het verband tussen mutaties in het A5-allel van het DRDR-gen en het artsenschap. In 1987 startte de Vrije Universiteit Amsterdam een onderzoek waarbij de carrières van geadopteerde tweelingen die in verschillende families waren opgegroeid gevolgd werden. Het bleek dat kinderen die aan het artsenschap blootgesteld waren zelf ook vaker arts werden, maar dit getal was nog hoger bij de kinderen van wie de biologische vader arts was. Als

Panessay • 2013:5 • 289

Foto’s

290

Panessay • 2013:5 • 291

Medisch

Tessa Elling

Walking after rewiring Mogelijk behandeling voor dwarslaesies in de toekomst Het was een koude winterdag, sneeuw lag op de weg en de lucht was helder. Op de radio hadden ze al gewaarschuwd voor gladheid op de weg, maar Max had haast. Te hard reed hij door de bocht, waardoor hij de grip op de weg verloor. Vervolgens ging alles als een roes voorbij. Voordat Max het wist, werd hij wakker in het UMCG. Traumatisch letsel werd er verteld, een dwarslaesie. Een dag die Max nooit zou vergeten. Bovenstaande kaart al aan dat een dwarslaesie een gevolg kan zijn van traumatisch letsel zoals een verkeersongeval, maar ook door geweld of door complicaties na chirurgische ingrepen zoals scoliose correcties of vaatoperaties. Er zijn nog tal van andere oorzaken die het ruggenmerg kunnen beschadigen, waaronder infecties, tumoren die op het ruggenmerg drukken, vasculaire aandoeningen (bloedingen of trombose), aangeboren afwijkingen (spina bifida), neurologische aandoeningen (multiple sclerose) of neuromusculaire aandoeningen (syndroom van Guillain-Barré). In de volksmond kent iedereen het begrip dwarslaesie wel, mede omdat deze aandoening redelijk vaak voor komt. Elk jaar komen er zo’n 450 mensen met een dwarslaesie in Nederland bij, waarbij de prevalentie circa 12.000 is. De symptomen behorend bij een dwarslaesie zijn erg variabel en worden bepaald door de aard en plek van de zenuwonderbreking. Logischerwijs bepaalt de hoogte van de dwarslaesie welke delen van het lichaam zijn uitgevallen en dus wat men wel of niet meer kan bewegen. Daarnaast kan er een onderscheid gemaakt worden tussen een totale of een gedeeltelijke laesie van het merg, waarbij de prognose in het eerste geval gunstiger is. In bovenstaande gevallen wordt een (gedeeltelijke) dwarslaesie vaak gezien als hoofddiagnose. Er kan echter ook sprake zijn van een andere primaire

292

aandoening die gepaard gaat met een dreigende of manifeste dwarslaesie. Deze vorm van dwarslaesie is vaak (potentieel) behandelbaar en wordt in dit artikel niet verder behandeld. De verschillende mogelijke soorten van een dwarslaesie manifesteren zich dus met verschillende symptomen waarbij verschillende soorten zorg komt kijken. Wanneer een dwarslaesie gesteld wordt als hoofddiagnose, wordt de eerste periode na de ruggenmergbeschadiging gedefinieerd als spinale shock. Deze periode duurt zo’n drie tot zes weken en gaat gepaard met een verslechterd immuunsysteem. Hierdoor wordt de gevoeligheid voor infecties vergroot, waarbij er een verhoogde kans is op bijvoorbeeld een longontsteking. Na deze shock komen er vaak nog wat functies terug. De spinale shock moet niet verward worden met een neurogene shock, dit is een cirulatoir probleem veroorzaakt door een tekort aan circulerend vocht in de bloedbaan. Een neurogene shock kan echter wel in combinatie met een dwarslaesie voorkomen.

Na de spinale shock kan een gedeeltelijke dwarslaesie door langdurige en intense fysiotherapie voor een deel worden hersteld. Dit is een gevolg van spontane reorganisatie van het zenuwstelsel. Deze plasticiteit van de neuronen wordt niet gezien bij een totale dwarslaesie. Tevens is totale herstel bij een dwarslaesie helaas nog niet aan de orde. Veel onderzoek wordt er gedaan om dergelijke schade aan de zenuwen te kunnen behandelen of om de symptomen te verminderen. Hedendaags zijn de mogelijkheden om zo gewoon mogelijk te leven voor deze patiënten al sterk verhoogd. Zorg, ondersteuning en hulpmiddelen dragen hier allen aan bij en maken de leefomgeving voor de patiënt draaglijker. Echter zijn er nog geen medicijnen of operaties voor een behandeling van een dwarslaesie die tot een succes lijden. Toch kijken we niet in een zwart gat. Er is hoop, reparatie van het ruggenmerg is in de toekomst waarschijnlijk mogelijk. Onderzoekers uit Zweden hebben bijgedragen aan deze hoop door meer inzicht te verkrijgen in de plasticiteit van het ruggenmerg aan de hand van dierproeven. Zij begonnen hun experiment met het verlammen van een aantal ratten. Dit werd gedaan door twee laterale hemisecties in de thoracale wervels; één bij wervel T7 en de ander bij wervel T10. Hierdoor werden veel neurale verbindingen tussen

de hersenen en het ruggenmerg verbroken. Een klein deel van de neuronale verbinding bleef echter gespaard, waardoor er sprake was van een gedeeltelijke dwarslaesie. Door uitvoering van deze hemisecties verloren de ratten de complete functie over hun achterbenen Vervolgens werden de ratten met behulp van een vestje gekoppeld aan een robot arm. Zo´n robotarm helpt de rat om omhoog te blijven staan, maar heeft geen invloed op het ontstaan van beweging. Om beweging op te wekken werd vervolgens de spinale segmenten L2 en S1 elektrisch gestimuleerd. Daarnaast werd er een cocktail van andere biogene stoffen toegediend, waaronder serotonine en dopamine receptor agonisten. Zowel de biogene stoffen als de elektrische stimulatie zorgden voor excitatie van de neuronen in het ruggenmerg, waardoor exciterende signalen naar de spieren werden gestuurd. Gevolg was dat de rat ging lopen. De hersenen speelden echter geen rol bij de beweging, waardoor er sprake is van een onwillekeurige vorm van lopen. Om vrijwillige bewegingen op te wekken werd bovengenoemde stimulatie gecombineerd met intensieve training van de ratten. Hierbij werd de robotarm niet alleen gebruikt om de rat omhoog te laten staan, maar ook om de rat te dwingen om actief gebruik te maken van zijn verlammende achterpoten. Hierdoor werd de rat getraind om met beide poten richting het een bepaald punt te bewegen. Om deze vrijwillige beweging nog meer te bevorderen werden er obstakels toegevoegd, die de rat moest ontwijken, en trappen geplaatst, welke de rat moest beklimmen. De actieve training van de ratten zorgde voor herstel van neuronale connecties tussen brein, ruggenmerg en de achterpoten. Dit werd op verschillende manieren aangetoond. Door stimulatie van de motorcortex met elektroden werden er spierbewegingen waargenomen in de tibialis anterior. Om het verband tussen de motorcortex en de spierbeweging te versterken werd er een inhibitor aan de motorcortex toegevoegd. Door toevoeging van deze inhibitor, NMDA, werd aangetoond dat de spierbeweging uitsluitend werd veroorzaakt door stimulatie in de motorcortex en niet door andere mechanismen. In dit experiment verdwenen de vrijwillige bewegingen na toevoeging van NMDA. Dit wijst er dus op dat de motorcortex na training van een verlamde rat opnieuw betrokken is bij de motoriek en via nieuw ontstane piramidebanen naar beneden kan. Verder werd er anatomische analyse verricht, waar te zien was dat er nieuwe netwerken van neuronen ontstonden, zowel binnen het brein als tussen

het brein en het ruggenmerg. De verbindingen tussen brein en ruggenmerg werden waargenomen door een verhoging van het aantal nieuwgevormde piramidebanen. Deze nieuwgevormde piramidebanen takten af van de rechter dorsale funiculus en innerveerden de thoracale wervelsegmenten T8 en T9. Tevens was waar te nemen dat de piramidebaan aftakkingen had ontwikkeld die synapteren in de eerste en tweede lumbale wervelsegment. Bovenstaande toont aan dat er nieuwe neurale wegen zijn ontwikkeld langs de onderbreking in het merg ter hoogte van de wervels T7 en T10. Ook boven de onderbreking in het ruggenmerg was er sprake van verhoogde plasticiteit van het zenuwstelsel. Er werd een verhoging gezien van corticale projecties in verschillende gebieden in de hersenstam. Onder deze gebieden vielen onder andere de linker en rechter vestibulaire kernen, de reticulaire formatie en de parapyramidale gebieden. Deze hersengebieden bevatten reticulospinale neuronen en spinale projecterende serotonerge neuronen welke beide bijdragen aan het initiëren en behouden van vrijwillige beweging. Bovenstaande resultaten laten zien dat er niet zozeer sprake is van herstel van het ruggenmerg, maar dat er door de plasticiteit van het ruggenmerg een natuurlijk beloop is opgetreden. De zenuwonderbreking wordt niet hersteld, maar er worden nieuwe neuronen gevormd die via de overgebleven ruimte in de merg vanaf de hersenen naar het ruggenmerg kunnen gaan. Er moet dus sprake zijn van een gedeeltelijke dwarslaesie, zodat er nog nieuwe neuronen de ruggenmerg kunnen passeren. Om dit voor elkaar te krijgen is intensieve training essentieel. Deze bevindingen lijden tot meer inzicht in de plasticiteit en zijn een stap verder naar het ontwikkelen van een behandeling voor dwarslaesies. Tevens kan het bijdragen aan het herstel van andere neuromotorische ziekten waarbij plasticiteit van het zenuwstelsel ook een rol speelt. Het behandelen van dwarslaesies blijft nog toekomstmuziek. Na verwachting kunnen over twee jaar de onderzoeken waarbij mensen betrokken zijn beginnen. Dit onderzoek en waarschijnlijk nog vele andere brengen hoop, waardoor er op een dag een behandeling zal zijn voor een dwarslaesie. Dat zou een dag zijn om nooit te vergeten.

Panessay • 2013:5 • 293

294

Serie

Sandor Schokker

S and the Tropics Parto uno Na S and the City, oftewel mijn wetenschappelijke stage aan de Columbia University in New York, kroop het buitenlandse bloed na 2 jaar studie in Nederland toch weer waar het niet gaan kon en wilde ik 1 of meer M2 co-schappen in het buitenland doen. De tijd in New York was uitermate leerzaam, niet alleen op medisch-inhoudelijk vlak, maar ook vooral op het gebied van persoonlijke ontwikkeling, dus dat proefde naar meer. Gelukkig biedt M2 de mogelijkheid om 1 of 2 coschappen in het buitenland te doen. Maar waarheen? Iets met Spaans

Amerika was leuk, maar dat had ik al gedaan. Het moest iets zijn waar ik opnieuw veel zou kunnen leren, en het liefst met een heel andere cultuur. Tokyo leek mij een uitermate geschikte kandidaat, maar na een korte consultatie met de Visa Card people bleek dit idee te storneren. Na het financiële debacle van NY moest het toch echt wat goedkoper, of ik moest het zelf bekostigen. Nou komt sparen niet in mijn vocabulaire voor, dus ging ik op zoek naar een stageplek in een tweede- of derdewereldland. Spaans sprekend zou ook nog eens nuttig zijn voor de language skills en de toekomst (toch iets van 100 miljard mensen die Spaans spreken), dus toen het gehuchtje San Carlos in Nicaragua op het beroemde lijstje van dr. Huizenga bleek te staan was de keuze snel gemaakt. Zon, jungle, strand, apen, cocktails uit kokosnoten, interessante tropische ziektes, en voor de verandering eens iets kleinsteeds (alhoewel Zwolle zich daar ook wel voor kwalificeert).

Nou zit er misschien één nadeel aan coschappen in het buitenland, en dat is het regelwerk en de bureaucratie. Waar je voor je normale co’s een boekje in je witte jas moet hebben en in het geval van sociale geneeskunde een paar presentaties moet maken, moet je voor het buitenland leerdoelen formuleren, stageplannen opstellen en lokale projecten bedenken. Dat is het allemaal natuurlijk helemaal waard, als je maar op tijd begint en realistische doelen stelt. Dit realiseerde ik me pas nadat mijn hemelbestormende plan om samen met een Leidsche hoogleraar een sustainable see-and-treatprogramma in rurale gebieden op te zetten voor de screening en preventie van baarmoederhalskanker, inclusief gebruik van cryoguns, een eenzame dood was gestorven ergens op de digitale snelweg naar Nicaragua. Want in een mañana-mañanaland als Nicaragua wordt toch vooral veel ter plekke geregeld en zijn de doktoren niet zo van het emailen. Een ander punt van voorbereiding bij een buitenlands coschap is natuurlijk de taal. Als je in een Engels of Nederlands sprekend land een coschap doet is dat natuurlijk no problema. Maar Swahili of Spaans krijgen de meesten van ons niet met de brintalepel ingegoten, dus moeten er taallessen gevolgd worden. Om alvast een voorschot te nemen op de komende alinea’s: neem dit serieus. Het laatste waar je na een dag op een

Papieren tijgers in het Spaans

De keus voor de plek was gemaakt, en omdat 2 coschappen in het buitenland meer is dan 1 besloot ik gynaecologie en sociale geneeskunde te gaan doen. Dat laatste is sowieso een aanrader omdat de mogelijkheden in Nederland (bedrijfsgeneeskunde, verzekeringsgeneeskunde, consultatiebureaugeneeskunde) niet iedereen evenzeer aanspreken (al zijn forensische en militaire geneeskunde natuurlijk begerenswaardige plekken).

Panessay • 2013:5 • 295

krukje zitten en labwaarden uit je hoofd leren zin in hebt is natuurlijk naamvallen uit je hoofd leren, maar het hebben van meer language skills dan een 60 jarige Amerikaan op vakantie is aan te bevelen. Enfin, nadat ik veel te laat een wat naar beneden aangepast plan had ingeleverd en terstond nog een stageplan gynaecologie had toegevoegd, werd alles goedgekeurd, kon ik geen beurzen meer aanvragen en waren tickets 50 x zo duur. Al met al een goed begin, en omdat alles toch al zo duur was besloot ik dan maar voor een appel en een ei extra via New York te vliegen om in ieder geval nog een beetje Westerse non-beschaving mee te pakken.

S and the City 2.0

Het toeval wilde dat mijn verblijf in NY samenviel met alle Halloweenfestiviteiten, dus genoeg feestjes van mijn vrienden aldaar en Halloweenparades. Het was dan ook een feest om niet elke ochtend een Columbialarm te hebben vroeg in de ochtend, maar eens te kunnen uitslapen on school days. Toen ik uitgenodigd werd voor een open bar, invitation only, burlesque feest in een van de Gossip Girl clubs een dag voordat ik naar Nicaragua moest vliegen zei ik vanzelfsprekend ja. Toen ik in zekere toestand na het consumeren van enkele cocktails, shotjes, whiskey en 1 à 2 flessen champagne de neus van de Lower East

Side naar Midtown rende (de metro rijdt ’s nachts infrequent en ik wilde kennelijk geen taxi nemen) had ik al het donkerbruine vermoeden dat dit geen verstandig plan was.

Het hebben van meer language skills dan een 60 jarige Amerikaan op vakantie is aan te bevelen Drie panic attacks later

Dan volgt nu een paragraaf met wijze lessen in de categorie: maar dat is toch common sense... Les 1: brak vliegen als je motion sickness hebt is geen pretje. Nadat ik te laat was opgestaan, in de haast een bedankbriefje had geklad aan de banker friend bij wie ik logeerde omdat die vroeger op was gestaan om de wereld een nieuwe crisis te bezorgen op zijn werk, lukte het me wonderwel op tijd in te checken op het altijd aftandse vliegveld Laguardia voor mijn vlucht naar Miami. De vele flesjes water en vet voedsel mochten niet baten en bij het manoeuvreren richting de landingsbaan van Miami werden de wagenziekte en brakheid me teveel en moest ik als een klein kind met een plastic zakje bij de stewardess op schoot in business class gaan zitten (dat dan weer wel). Levensles 1: drink met mate voor je vliegt. Na spannende momenten op het vliegveld van Miami en in het vliegtuig naar Managua landde ik daar rond 9 uur ’s avonds. In al mijn goede voorbereiding had ik gelezen dat Managua een supergevaarlijke stad was, dat bijna iedereen beroofd wordt en dat je geen taxi’s vanaf het vliegveld moet nemen omdat die te duur zijn. In plaats daarvan moest je maar naar de hoofdweg lopen en daar een taxi nemen. In de veronderstelling dat het om 9 uur nog licht zou zijn had ik geen vervoer geregeld naar Granada, het toeristische en iets meer Westerse, koloniale stadje waar ik mijn Spaans zou verbeteren om de transitie van New York naar het arme platteland van een bananenrepubliek wat kleiner te maken. Nou ligt Nicaragua in de buurt van de evenaar en is het er dus om 9 uur pikdonker. Gevolg, een dure taxi vanaf het vliegveld richting Granada, en niet in staat om Spaans te spreken door de brakheid en vermoeidheid. Toen

296

de taxi in enkele wat minder bedeelde wijken van Managua stopte en er af en toe mannen met machetes richting de taxi liepen stond ik toch wel doodsangsten uit, moffelde ik mijn iPhone en horloge weg en begon ik spontaan te bidden. Uiteindelijk was de taxichauffeur bonafide en kwam het helemaal goed, maar les 2 is: denk van tevoren na over vervoer in een stad waar tig procent van de toeristen beroofd wordt en met machetes rondlopen een nationale bezigheid is.

La Dolce Vita in Granada

Ondanks dat Granada relatief rijk en toeristisch is stapelden de cultuurshocks zich op. De gemiddelde Nicaraguaan woont in een golfplaten huisje waar hij of zij om bij te verdienen cola en snoep verkoopt (bij een totale afwezigheid van supermarkten, de ene supermarkt ter grootte van een Ap To Go niet meegerekend). De gemiddelde Nicaraguaan spreekt geen Engels, spreekt met de snelheid van een machinegeweer en slikt zowel klinkers als medeklinkers in; een soort van Kussmaulse ademhaling met een Spaanse tongval. Daarnaast is de gemiddelde Nicaraguaan 1 meter 20, heeft een donkere huidskleur en zwart haar. Waar het in New York geweldig is om twee meter, blond en Europees te zijn, is het in Latijns Amerika af en toe vervelend. Werkelijk iedereen staart je na, kinderen giebelen in het Spaans de woorden voor reus

en rijk, en vanwege het laatste heeft iedereen wel wat te koop en is alles altijd duurder dan voor de LatijnsAmerikaans uitziende medemens. Omdat ik langzaam mijn Westerse leventje moest minderen bevatte mijn afbouwschema nog wel een gastgezin met een relatief luxe huis en een abonnement op het zwembad van het lokale luxe hotel, waardoor ik wisselde tussen de verwende gesprekken van de Russische en Amerikaanse hotelgasten (er waren dagen dat ik me op een resort aan de Krim waande, omdat er alleen maar Russisch gesproken werd om me heen) en de verhalen van de gemiddelde Nicaraguaan. Die overigens wel een stuk vriendelijker zijn dan de gemiddelde Russische toerist. Daarnaast is er in de omgeving van Granada zoveel te doen dat de uren zonder Spaanse les en de weekends goed besteed konden worden. Al met al een prima plek om te acclimatiseren.

Al met al een prima plek om te acclimatiseren

Volgende keer in S and the Tropics

Meer cultuurshocks in kleinsteeds San Carlos, bizarre dagelijkse ritmes, het verschil tussen arm en rijk en natuurlijk de staat van de plaatselijke gezondheidszorg.

Panessay • 2013:5 • 297

Casuspagina

Hidde Kleijer

Dr. House in de praktijk ‘Idiopathic, from the Latin meaning we’re idiots, cause we can’t figure out what’s causing it’ Tijdens je klinische stages zie je tussen de dozijnen snotterende kinderen, vaginistische vrouwen en anemische oude bazen de meest bijzondere casussen. Die patiënten blijven je jarenlang bij en zijn waardevoller voor je klinische blik dan de meeste tekstboeken. In elke editie bespreken wij zo’n casus. Dit keer was ik zelf aanwezig bij de denderende ontknoping! Reden van komst Mank lopen

Wat zijn uw differentiaaldiagnostische overwegingen? Wat zou u anamnestisch nog willen weten? Waar let u op bij lichamelijk onderzoek?

Anamnese

Ons zeven jaar oude patiëntje had al klachten sinds hij ging kruipen (rond acht maanden). Hij liet daarbij zijn linkerknie hangen, maar het advies was af te wachten tot hij begon te lopen. Toen deze mijlpaal werd behaald, viel op dat hij zijn linkerbeen ontzag. Voornamelijk ‘s ochtends was hij stijf (15-30 minuten). Verder was hij goed gezond, geen tekenen van verhoogde bloedingsneiging. Sindsdien werd hij behandeld onder de diagnose Juveniele Idiopatische Artritis (JIA; jeugdreuma) met verscheidene pijnstillers, fysiotherapie, meerdere corticosteroïdendepots in zijn knie en methotrexaat (foliumzuurantagonist; remt de aanmaak van afweercellen). Dit leek steeds even te helpen, maar de klachten kwamen altijd weer in alle hevigheid terug. De klachten verliepen overigens altijd al volgens een sterk wisselend patroon. Hij vertelt ons nu dat hij pijn heeft in zijn linkerknie; wanneer hij die buigt ‘knakt er wat’ met daarbij een pijnscheut. Daarom houdt hij dat been liefst gestrekt en ontziet hij het bij het lopen en andere bewegingen. Zijn knie is vaak dik en warm, maar hij klaagt niet over andere gewrichten. Afgezien van het feit dat hij sneller en meer vermoeid is dan leeftijdsgenootjes, is hij niet ziek geweest. Schoolwerk gaat minder door de bijkomende vermoeidheids- en concentratieklachten (slaapt goed). Wel heeft hij vriendjes waarmee hij goed kan spelen, ook al kan hij niet meerennen of voetballen. Relevante familie-anamnese: zijn oma aan vaders kant heeft reuma.

Lichamelijk onderzoek

Gewicht 22 kg, lengte 114 cm. Wij zien een actieve, vrolijke jongen met een atrofisch linkerbeen dat hij bij het lopen sterk ontziet (sleept het wat mee). De linker knie is gezwollen, niet warm en niet rood. Bij palpatie is de knie niet drukpijnlijk. Extensie links 0°, rechts -5°; flexie iets beperkt t.o.v. rechts. Onderzoek van de andere gewrichten leverde geen bijzonderheden op. Wat zijn nu uw differentiaaldiagnostische overwegingen en welk aanvullend onderzoek zou u doen?

298

TABEL 1. Overzicht verschillen tussen veneuze malformatie en juveniele idiopatische artritis. (Tsai et al., 2011)

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek: Hb 8,0 mmol/L; trombocyten 360 ; leukocyten 6,2 * 109/L; BSE 21 mm/u; CRP<5mg/L, een normaal lab dus. Röntgenopname van beide knieën toont links een beeld dat past bij late gevolgen van een doorgemaakte artritis met aanwijzingen voor kraakbeenverlies en een botleeftijd die voorloopt ten opzichte van rechts. Mediaal worden haakvormige afwijkingen gezien en tevens zeer onregelmatig begrensde epifysairstructuur. Een MRI (zie afbeelding) toont ter plaatse van het synovium (gewrichtsholte) meerdere afwijkende gebieden die het meest uitgesproken zijn aan de mediale zijde en aan de anterieure zijde, maar retropatellair doorlopen. Naast enige hydrops zien we verder geen afwijkingen. Er wordt gedacht aan hemosiderinedeposities (iets wat fagocyten achterlaten nadat ze rode bloedcellen hebben opgeruimd), mogelijk duidend op een oude intra-articulaire bloeding, wellicht door de injecties? Er wordt aanvullend een synovectomie gedaan waarbij de hemosiderine deposities inderdaad worden aangetoond. Wat is uw werkdiagnose?

Diagnose en uitleg

Het hele beeld paste toch niet zo bij een JIA, want de klacht bleef beperkt tot één gewricht, verbeterde niet lang genoeg op de behandelingen en bleef lang bestaan zonder uveïtis (komt bij een kwart van de JIA patiënten voor). Wat was het dan wel? Uiteindelijk dacht men dat het wisselende mono-artritis beeld bij deze jongen misschien wel was ontstaan door recidiverende intra-articulaire bloedingen op basis van vaatmalformaties in de knie. Er werd besloten tot een angiografie van de vaten rondom de knie. Hier ben ik nu bij aanwezig: Arterieel worden er geen afwijkingen gevonden, maar veneus zien we dezelfde vlakken oplichten als die te zien waren op de MRI. Er bleek dus sprake te zijn van een veneuze malformatie die direct met een foam (oa. 96% ethanol) wordt ingespoten, waarmee de vaten worden gescleroseerd (letterlijk: verharden; vaten zoals spataderen vallen hierbij ineen): probleem dus in principe opgelost! Een veneuze malformatie is een congenitale lageflow vasculaire aandoening waarbij een bundel vaten gedilateerd en/of gedesorganiseerd zijn. De incidentie hiervan is onbekend, daar het erg zeldzaam is. Andere, relatief vaker voorkomende vaatafwijkingen

Kenmerken

Veneuze malformatie

Juveniele Idiopatische Artritis

Leeftijd

Congenitaal, met vertraagde presentatie

Piekincidentie 2-3 jaar oud

Geslacht

Jongens en meisjes gelijk

Meisjes > jongens

Lokalisatie

Eén gewricht, meestal de knie

Meerdere, grote extremiteitsgewrichten (knie, enkels, polsen en ellebogen)

Pathofysiologie

Congenitiaal, herhaalde bloedingen leiden tot episodische ontsteking

Chronisch inflammatoir, auto-immuun

Labbevindingen

Verhoogde D-dimeer en hypofibrinogemie bij grote leaseis

ANA’s; Anti-CCP*-antilichamen en/of reumafactor (RF) vaak aanwezig.

Beeldvorming

MRI: Op T2 signaalrijke en op T1 signaalarme massa met peri-articulaire en intra-articulaire uitbreiding, flebolieten, extrafasciale componenten, prominente aderen, comprimeerbaar bij echo.

Synoviale hypertrofie, gewrichtseffussie , popliteale lymfeklieren, wekedelenzwelling, verdikking metafyse, condylaire verbreding, oedeem collaterale banden.

Klinisch systemische tekenen

Geen

Uveïtis bij 20-25% van de kinderen

Lichamelijk onderzoek

Blauwe verkleuring van de huid ter plaatse, suprapatellaire zwelling, prominente oppervlakkige aderen.

Gewrichtszwelling en gevoeligheid

Spierbetrokkenheid

Veelvoorkomend

Alleen algehele atrofie

Synoviale betrokkenheid

Soms

Belangrijkste ziektekenmerk

* ANA: Anti-nucleaire antilichamen, Anti-CCP: antilichamen tegen cyclisch-gecitrullineerd-peptide (een van de ANA’s).

zijn bijvoorbeeld hemangiomen, angiomen of arterioveneuze malformaties. In de knie tasten veneuze malformaties de quadricepsspieren aan en soms ook de huid, het bot en het synovium. De aantasting van het synovium leidt tot recidiverende bloedinkjes in de knie (haemarthros), wat de wisselende klachten verklaart. Zo’n bloeding presenteert zich, zoals in deze casus, met hydrops, pijn en bewegegingsbeperking. De ontstekingsreactie die hier op volgt kan leiden tot gewrichtsveranderingen zoals hyperplasie, vroege sluiting van de epifyse en aantasting van het kraakbeen (erosies). In het lab vind je soms een verhoogde D-dimeer en hypofibrinogenemie (verlaagd fibrinogeengehalte) op basis van de vorming van kleine stolsels. Doordat intra-articulaire injecties de ontsteking remmen lijken ze, net als bij ons patiëntje, kortdurend te helpen. Vandaar dat men vaak blijft denken aan een JIA. Een belangrijk verschil is echter dat bij een malformatie maar één gewricht is aangedaan; een overzicht met de verschillen tussen een malformatie en JIA vind je in tabel 1. De laatste berichten zijn dat het nu goed gaat met ons patiëntje; de hoop is dat hij, ondanks dat hij niet goed gebruik heeft leren maken van zijn linkerbeen en de reeds gedane schade aan het synovium, toch voor een groot gedeelte zal herstellen. De vermelde persoonsgegevens zijn aangepast om herleiding tot een individuele patiënt te voorkomen.Toestemmig voor anonieme publicatie van deze casus is verleend door de familie.

Panessay • 2013:5 • 299

Actueel

Christiaan Serbanescu-Kele

Fundamentalistische bacteriën Biologische oorlogsvoering: hoe doen we dat? Geschiedenis

In de vorige Panessay kon u lezen over de verschillende smaakjes gifgas, hoe ze werken, hoe u ze herkent en wat u kunt doen in het geval van een flinke ruft van Assad. Om in het massavernietigingssfeertje te blijven, hierbij de leukste weetjes alsmede de allerhandigste doe-het-zelf-praktijktips over biologische oorlogsvoering en bioterrorisme.

Biologische oorlogsvoering, het gebruik van microorganismen in een militaire setting, doen we al heel lang. Omdat dat leuker is, beperken we ons hier even tot biowapens gericht tegen mensen (alles wat leeft, kun je natuurlijk doodmaken met ziekteverwekkers). Sinds jaar en dag gooiden we al schimmels in waterputten en slingerden we lijken van pestslachtoffers met katapulten over belegerde stadsmuren, in de hoop dat onze tegenstander de pijp uit ging. Meestal was het resultaat helemaal niks, maar soms vielen onze tegenstanders bij bosjes neer. Dit gebeurde niet altijd bewust: zo was het in de 16e eeuw waarschijnlijk onmogelijk geweest de grote en sterke Maya- en Aztekenlegers in Mexico te verslaan, ware het niet dat de Spanjaarden het pokkenvirus (dat in Amerika niet voorkwam) per ongeluk met zich mee hadden gebracht. Een paar miljoen dode Indianen en een heleboel goud voor ons Europeanen waren het gevolg. De Engelsen trokken hier lering uit en gaven later, bij wijze van liefdadigheid, geïnfecteerde dekens van pokkenpatiënten aan lastige indianenstammen. Met succes. Echt leuk werd biologische oorlogsvoering pas op het moment dat we begonnen te begrijpen wat het onderliggende mechanisme was: micro-organismen. Zoals met gifgas waren de Duitsers ook bij biowapens de pioniers. In de Eerste Wereldoorlog probeerden ze wat aan te kloten met antrax, maar zonder veel succes. Hoewel het gebruik van micro-organismen als wapen in 1925 verboden werd door de Conventie van Genève, begonnen grootmachten de lol van biowapens in te zien. Het duurde dan ook niet lang voordat Amerika en Engeland hun eigen bacillen gingen kweken. Bijzonder fanatiek in biowapenonderzoek waren de Japanners. Uiterst leergierig, zonder scrupules en met een gigantische proeftuin in het veroverde China: het Keizerlijk Leger was een geschikte kandidaat om de vernietigingswetenschap vooruit te helpen. Onze mengeleoïde Japanse collega dr. Shiro Ishii, commandant van de beruchte Eenheid 731, injecteerde gevangenen met pathogenen om kliniek en overlevingskansen te bestuderen. Deze gruweldokter bedacht vervolgens creatieve methoden om deze pathogenen in een praktische setting te kunnen gebruiken. Antrax rondsproeien, builenpestvlooien uit vliegtuigen strooien boven dichtbevolkte gebieden, tyfus, cholera, pokken, botulisme en vele andere

Blaasvormende huideruptie bij pokken (variola)

300

ziekten via onder andere voedsel, drinkwater, bommen en sproeiers verspreiden - bedenk het, en Shiro heeft het gedaan. Zo’n 400 000 Chinezen hebben zo het loodje gelegd, en vele dorpjes zijn (letterlijk) naar de tyfus geholpen, maar dan heb je ook wat. Dankzij ome Shiro’s nare spelletjes weten we welke bacillen effectief, dodelijk, goedkoop, makkelijk te kweken en goed te verspreiden zijn. Als iemand zulke informatie interessant vindt, is het wel een koudeoorlogstrateeg. Zodoende hebben de Russen en de Amerikanen na de oorlog hun opperste best gedaan om alles te weten te komen over de Japanse experimenten, door mensen om te kopen, af te persen of te martelen. In ruil voor zijn kennis hebben de Amerikanen opperklootzak Shiro Ishii vrijgelaten. Hij schijnt trouwens nog lang en gelukkig vrij te hebben doorgedokterd (afhankelijk van wie je moet geloven in de VS, of in Japan). De Russen en de Amerikanen hebben vervolgens zakken vol geld besteed aan het zoeken naar de perfecte moordbacterie en naar de allerhandigste gadgets om deze mee te verspreiden. Gelukkig zijn de bacillen des doods nooit daadwerkelijk in een oorlogssituatie gebruikt. Bijna alle landen ter wereld hebben in 1969 biologische wapens afgezworen - maar dat zegt niets: waarschijnlijk hebben tenminste Rusland en de VS nog genoeg speeltjes liggen in een verafgelegen kelder. Gekkies met te veel macht, zoals dikzak Kim in Korea of onze Syrische collega-geneesheer Bashar al-Assad (over hem meer in ‘Oogarts uit het Oosten’, Panessay 2, 2012) hebben misschien ook wel een aap in hun mouw. Interessanter zijn in de 21e eeuw vooral een groep lui die nog wel eens heel gevaarlijk zouden kunnen worden met biologische wapens: terroristische clubs. Wat niet is, kan dus altijd nog komen.

Praktisch

Okee, Serbanescu, allemaal leuk en aardig - maar we zijn niet allemaal zulke geschiedenisnerds als jij. Ga je nog wat nuttigs vertellen? Ja. Mijn excuus. Laten we kijken naar de meest interessante opties die de moderne woestijndictator of biohaatbaard op tafel heeft. Misschien een onverwachte, maar we beginnen met pokken.

Pokken

Pokken (variola) is een zeer besmettelijke virale aandoening die via de ademweg wordt overgedragen. De incubatieperiode is zo’n twaalf dagen, maar men wordt al eerder besmettelijk - waardoor er tussen infectie en symptomen ruimschoots de tijd is om familie en vrienden vol te rochelen met het virus. Na

inhalatie gaat neemt het virus een enkeltje met de macrofaag naar het dichtstbijzijnde lymfeklierstation, waar het zich lekker gaat vermenigvuldigen. Vaak krijgt de patiënt vage malaiseklachten en ernstige hoofdpijn. Vervolgens verspreidt het zich naar andere lymfoïde organen, en gebruikt meestal de milt als hoofdkwartier. Er ontstaat viraemie, de patiënt wordt zeer ziek en krijgt een typische blaasvormige huiduitslag door ontsteking van de epidermis. Een systemische infectie van de meeste denkbare organen ontwikkelt zich, met een mortaliteit van 30 tot 50%. Er zijn te veel subtypen van het ziektebeeld om hier te noemen, maar over het algemeen geldt: hoe ernstiger de uitslag, hoe ernstiger de ziekte. Gaat de patiënt uit alle gaten bloeden (beenmergfalen), is de ziekte bijna altijd fataal binnen drie dagen. Waarom is het een risico en wat kunnen we doen? De ziekte is in 1979 uitgeroeid, maar het virus bestaat tenminste op nog twee plekken deze wereld: in een Amerikaans en een Russisch laboratorium. Het is echter niet ondenkbaar dat ergens anders op de wereld nog een leuk voorraadje ligt opgeslagen. Pokkenvaccinatie wordt al tientallen jaren niet meer gedaan, en een aanslag met het pokkenvirus door terroristen zou ongelooflijk gevaarlijk kunnen zijn. In de tijd dat pokken (en alle aanverwante, minder schadelijke virussen die geen ernstige ziekte, maar wel immuniteit veroorzaken) een probleem was, was zo’n 10% van alle wereldmortaliteit aan pokken te wijten. Wat er in de zestiende eeuw met de Maya’s en de Azteken gebeurde, zou nu ook kunnen plaatsvinden, als de haatbaarden aan deze ziektekiem kunnen komen. U kunt het resultaat raden: vele, vele miljoenen doden. Patiënten die geïnfecteerd zijn, maar nog geen symptomen hebben, kunnen gevaccineerd worden. Immunisatie is dan ook het toverwoord. Is men ziek geworden, valt er niets te doen, behalve ondersteunende behandeling. Zelfs dan gaat één op de drie het hoekje om. Tip: blijf uit de buurt van mensen met een uitslag zoals op het plaatje!

Antrax

Antrax (‘miltvuur’) is slecht voor je. Bacillus anthracis is een gram-positieve bacil die sporen vormt als hij het moeilijk krijgt. Zo kan hij extreme temperaturen, vochtigheid en andere rare omstandigheden overleven en weer de kop op steken als zijn omgeving weer normaal gaat doen. Na één tot tien dagen incubatietijd gaat het beest wat doen. We kennen het beest vooral van infecties in donker Afrika, waar het vaak een matig-ernstige cutane zweer veroorzaakt, die na een tijdje weer verdwijnt. Interessant wordt de bacil als je een poeder maakt van zijn sporen, of op een

Panessay • 2013:5 • 301

andere manier antrax inhaleerbaar maakt. Ademt men de bacil in, krijgt men inhalatieanthrax: een ernstig ziektebeeld met hoge koorts en een necrotiserende pneumonie. Het verloop is meestal bifasisch. Er is een aspecifiek begin in de vorm van algehele malaise. Antrax verspreidt zich vervolgens graag via lymfeklieren, die hierdoor necrotiseren. Dit gebeurt het eerst in de longen en het mediastinum, waardoor ernstige haemoptoë, pleura-effusie, longnecrose en een bloedige mediastinitis ontstaan. Vervolgens komt een fulminante fase die bijna altijd tot de dood leidt binnen enkele dagen, op basis van een ernstige septische shock en multi-orgaanfalen. Gastro-intenstinale infectie is ook een mogelijkheid, en leidt tot necrotische ulcera door het gehele maagdarmstelsel, met bloedingen tot gevolg. Het is minder catastrofaal dan de inhalatievariant, maar is, indien te laat behandeld, ook zeer gevaarlijk. Waarom is het een risico en wat kunnen we doen? Omdat de haardbaarden het hebben en weten hoe ze het inhaleerbaar moeten maken. Antraxsporen zijn per poederbrief naar Amerikaanse overheidsgebouwen verstuurd tijdens de naweeën van 11 september 2001. Zelfs met Westerse zorg is de mortaliteit aanzienlijk: ongeveer de helft van de slachtoffers van deze bioterroristische aanslagen legde het loodje. Uit berekeningen lijkt dat als je simpelweg met een sproeier op een tractor langs een voetbalstadion met 74 000

mensen rijdt, zo’n 16 000 geïnfecteerd zullen raken en zelfs met de beste therapie zo’n één op de vier overlijdt. Het probleem is vooral dat het kruisje is getekend als de fulminante fase is ingetreden: je kunt zoveel antibiotica in de patiënt gooien als je wilt - toch gaat hij dood. De truc is dus om antrax vroeg te herkennen - het liefst in de prodromale vorm. Is opeens tienduizend man koortsig ziek na een voetbalwedstrijd, moet een belletje gaan rinkelen. Een kweek nemen moet, maar duurt lang. Soms biedt een X-thorax uitkomst (hilaire lymfeklieren vergroot). Beginnen mensen klassieke anthraxsymptomen te krijgen (haemoptoë!), is dat reden om andere koortsige patiënten prompt te behandelen met ciprofloxacine. Er bestaat geen vaccin.

Pest

Niemand verwacht de pest. Vandaar ook de lol achter het gebruik van Yersinia pestis. In ontwikkelingslanden, waar de meeste haatbaarden zitten, komt de pest nog voor. Hierdoor is het niet ondenkbaar dat ze vroeg of laat op het idee komen de pest als biowapen te gebruiken. Yersinia pestis wordt per vlo overgebracht, waarna de patiënt builenpest krijgt: de bacterie gaat gezellig in de cutane lymfeklieren zitten en veroorzaakt daar een belachelijk heftige ontstekingsreactie, waardoor de lymfeklieren grote, groene/ bruine/zwarte, extreem pijnlijke builen worden. Zo ontstaat de klassieke Middeleeuwse builenpest: builen in hals, lies en oksel die nu en dan spontaan openspringen en waar smerige puls uit vloeit. Uiteindelijk wordt de patiënt septisch en sterft hij. Hoewel dit beeld zeer ernstig is, is een succesvolle grootschalige luchtoperatie met pestvlooien in het Westen, dankzij de achterlijkheid van terroristen en onze redelijke hygiënische toestand, niet waarschijnlijk. Wat wel kan, is dat de pestbacterie in een vloeistof wordt verwerkt en zo wordt verspreid. Één tot zes dagen na inademing krijgt men aspecifieke klachten, gevolgd door een zeer ernstige pneumonie. Sepsis kan ontstaan en kan leiden tot een vasculitisbeeld met necrose van de extremiteiten. Misschien heeft als wapen gebruikte, ingeademde pest andere symptomen die we niet kennen, simpelweg omdat (behalve door onze vriend Shiro Ishii) de pest nooit als biowapen is gebruikt. Komen de woestijnradicaaltjes op dit idee, ligt de kracht van de pest vooral in de verrassing. De diagnose is moeilijk te stellen (het beeld is immers gewoon een sterke pneumonie), behalve met een kweek - die pas terugkomt als het te laat is. Welke antibiotica het meest effectief zijn, weten we niet - waarschijnlijk werkt doxycycline of ciprofloxacine. Een container

302

van vijtig kilo met pestbacteriën boven een miljoenenstad heeft waarschijnlijk tienduizenden doden tot gevolg. Vaccinatie heeft weinig nut.

Botuline

De botox die u zich over een aantal jaren laat inspuiten kan ook gebruikt worden als wapen. Botulinetoxine is in dosis-dodelijkheid namelijk het meest potente gif dat we kennen. Botulinetoxine wordt gevormd door Clostridium botulinum en kennen we vooral van de (natuurlijke) vergiftiging van stilstaand zoet water. Er zijn acht vormen van het toxine, die allen binden aan synaptotagmine II, wat aan de presynaptische zijde van perifere cholerge synapsen zitten. Met andere woorden: de neuromusculaire verbinding wordt platgelegd en alle willekeurige spieren worden verlamd. Dit verklaart dan ook direct het beeld van botulisme: de patiënt heeft een uitgestreken gezicht en ademt niet, of moeilijk. Wat in zoet water gevaarlijk is, is natuurlijk ook gevaarlijk als het in vloeistofvorm uit een vliegtuig wordt gegooid. De mortaliteit van botulisme ligt in ontwikkelde landen rond 5%,

omdat het meestal één of slechts een paar patiënten per keer betreft, die vervolgens mechanisch geventileerd worden tot het toxine is uitgewerkt. Komt er echter opeens een half miljoen mensen met een ademstilstand binnen, wens ik u veel succes om ze allemaal aan de ventilatie te leggen.

Resistentie

Kortom, bent u een bebaarde meneer met boze plannen en een bidvlek, dan biedt de microbiologie vele uitkomsten. De menukaart hierboven is slechts een korte selectie favorieten. Hoewel het gelukkig onwaarschijnlijk is dat één van deze organismen op grote schaal zal worden ingezet als wapen, moet de moderne arts op de hoogte zijn van deze mogelijkheid. Een interessant gedachtespel: wat als iemand de resistentie-eigenschappen van MRSA transplanteert naar Bacillus anthracis of Yersinia pestis? Juist: stront aan de knikker.

Word als master gratis lid van de Medische Alumnivereniging Antonius Deusing! Als lid van de vereniging kan je: 1.

Gebruik maken van een netwerk vol kennis en ervaring

2. Hulp kunnen vragen hoe het is om als specialist in een bepaald vakgebied te werken 3. Hulp kunnen vragen om toe te worden gelaten tot een bepaald specialisme. Een keuze maken om bijvoorbeeld eerst onderzoek te gaan doen 4. Na je studie oude bekenden weer te ontmoeten op georganiseerde dagen 5. Verbondenheid met je oude universiteit, omdat deze een belangrijke rol heeft gespeeld voor je toekomst

Panessay • 2013:5 • 303

Co-column

Boukje van der Slik

Co-column Wat wil ik later worden als ik “groot” ben? Iedereen kent het wel. Na een aantal minuten babbelen met een arts komt vaak een vraag als: “Weet je al welke kant je later op wil?” Of zit je net met een hap appelkruimelvlaai met slagroom in je mond als het vierde familielid van die dag vraagt of je al weet wat je wil worden. Het is net alsof je een vraag moet beantwoorden uit zo’n vriendenboekje van vroeger, naast je favoriete kleur en je lievelingsdier: wat wil je later worden als je groot bent? Kijk, ik heb dan meteen het probleem dat ik nooit groot zal worden, dus ik kan die vraag nooit beantwoorden. Maar ondanks dat probleem vind ik dit soort vragen eigenlijk maar verrekes lastig; ik twijfel namelijk altijd tussen fuschiapaars en zuurstokroze. Het is natuurlijk heel aardig en vaak gewoon oprechte interesse als iemand zoiets vraagt, maar ik word er toch altijd een beetje bang van. Ik voel me dan vaak verplicht om aan een arts te vertellen dat ik dolgraag in het vakgebied wil gaan werken waarvoor hij gestudeerd heeft en werkzaam is. Dat is immers wat artsen het liefst willen: nieuw vlees. Dat vinden ze rete-interessant en dan worden ze dolenthousiast. Vaak geef ik een veilig antwoord dat ik nog meer vakgebieden moet zien om een goede keuze te kunnen maken en dat ik het liefst een divers vak wil gaan beoefenen. Vervolgens gaan we door met de poli en komen we er niet meer op terug. Maar vervolgens lig ik ’s avonds in bed en begin ik er toch meer over na te denken. Wanneer weet ik nou eindelijk wat ik wil gaan doen later? De klok begint toch echt te tikken en er komt een tijd dat ik een richting moet gaan kiezen. Ik begin bijna in Deventer, waar ik best veel keuzevrijheid had. Ik heb expres gekozen voor veel “snuffelcoschappen”. Gewoon van alles wat, om te kijken wat me leuk lijkt. Ik hoop dat ik tussen die 10 coschappen iets vind wat bij me past. Maar ik weet eigenlijk nu al dat meer dan de helft van die coschappen niet mijn roeping is. Ik denk dat het toch wel verstandig is

304

om van alles wat te zien, ook de dingen die in eerste instantie niet geweldig lijken. Zo krijg ik in ieder geval een brede kijk en wie weet word ik positief verrast. Als ik het zo bekijk is het eigenlijk ook niet zo erg om nog niet te weten wat ik wil. Toch lijkt het me gewoon heel handig als ik het al wel wist. Dan kon ik mijn coschappen daar een beetje op inrichten. Maar dan zou het wel flink balen zijn als ik me daar jarenlang op zou focussen en het achteraf toch niet mijn roeping blijkt te zijn. Ik denk dus dat het helemaal niet zo erg is om breed in te zetten, vooral omdat we nu nog kwetsbare en makkelijk beïnvloedbare studenten zijn. Nu rijst natuurlijk de vraag: hoe zorg je ervoor dat je weet wat je wil? Je kan jezelf natuurlijk moeilijk dwingen om iets leuk te vinden wat je eigenlijk niet leuk vindt. Als ik terugkijk op mijn bachelorperiode had ik me toen wel serieuzer met de “toekomst” en mijn interessegebieden bezig willen houden, zodat ik met een andere kijk de master in ging. Ik had bijvoorbeeld dingen kunnen regelen, zoals dagen meelopen. Dat is achteraf natuurlijk makkelijk praten, ik was vast erg druk met andere belangrijke zaken. Maar wellicht is dit een eye-opener voor de bachelorstudenten. En al had ik dat allemaal wel gedaan, dan had ik alsnog pech kunnen hebben met de indelingen van mijn coschappen. Misschien liep ik dan alsnog alle “leuke” dingen mis die mogelijk mijn roeping waren. Daar ben ik namelijk soms wel wat bang voor. Maar gelukkig past er op ieder potje een dekseltje en weten ze elkaar meestal wel te vinden.

Activiteitenkalender December 16-20 Koek- en zopiefestijn Januari 13 JV3 Internationaliseringsavond 15 UrgenCie EHBO cursus 17 CCC Ouderdag 22 UrgenCie Drugslezing Februari 3-9 SpoCo Wintersport 10 AkCie Valentijnsfeest