Issuu

JAARGANG 31 | NR 1 | MAART 2018

PANESSAY

FACULTEITSBLAD DER M.F.V. PANACEA

Landen in Australië

Puzzelplezier

Liefde voor het vak

Een intense stage

Marko’s laatste creatie!

Over anorexia nervosa

Perverse parasieten

Medical developments

Allemaal gezellige gruwelen

Breakthroughs of 2017

Uit de hokken

Geneeskundig alfabet

Commissiepagina

Co-column

Onderwijspagina

Thuiszorgcolumn

Liefde voor het vak

Medical developments

Landen in Australië

Puzzelplezier

Where is the limit

Film op recept

Dr. House in de praktijk VI

Dokterscolumn

Fotopagina

Memes

Perverse parasieten

Activiteitenkalender

Redactioneel Elke editie weer probeert de redactie de PanEssay te vullen met een mooie afwisseling van serieus en humoristisch, zwaar en licht, medisch inhoudelijk en onzin. Deze maarteditie was dat even puzzelen, maar uiteindelijk is er een goede balans uit gekomen. Voor de ijverige student hebben we een spannende casuspagina, een ethisch (vo!) stuk over wat gezondheid mag kosten en een overzicht van medische ontwikkelingen in 2017. Ben je toe aan wat meer ontspanning, blader dan naar het alfabet van Sophie of de memes helemaal achterin. Ook presenteren we een weerzinwekkende top 12 van onze favoriete parasieten. En als je echt mentaal uitgeput bent na een hele dag zwoegen in het UMCG, kun je altijd nog de commissiestukjes lezen. Een tijd van veranderingen staat ons te wachten. Het bestuur is gewisseld en de oudere PanEssayleden vertrekken, waaronder onze commissieopa - als er in juni geen blad op je mat ligt weet je bij deze waardoor dat komt. De overdracht van de hoofdredactie en het

voorzitterschap begint, nog even en dan werk ik aan mijn laatste nummer als hoofdredacteur. Maar voor nu: geniet van de maarteditie! P.S. Omdat het bestuur het moeilijk vindt afscheid te gaan nemen van het opt-in-orgaandonatiesysteem, besloten ze dit dan maar toe te passen op de PanEssay: na je eerste jaar moet je even online aangeven dat je de PanEssay wil blijven krijgen. Vergeet dit niet, lieve lezers!

Van het bestuur Eindelijk is de tijd daar! De ijzige kou van de afgelopen maanden maakt plaats voor een waterig zonnetje. De winter is voorbij en de vogeltjes fluiten vrolijk de lente tegemoet. Niet alleen de seizoenen zijn aan het veranderen; zeven frisse nieuwe gezichten zijn nu al bijna twee volledige maanden te vinden in de bestuurskamer. Vol goede moed hebben wij als BP’18 het stokje overgenomen. Waar de rest van Groningen nog bij aan het komen is van de zwaarste aardbeving ooit gemeten, zijn wij ons bestuursjaar vol energie en enthousiasme begonnen. Met ons kersverse beleidsplan onder de arm werkten we toe naar de ALV. Na de nodige kritische vragen en discussies stond aan het einde ieders neus dezelfde kant op en konden wij beginnen met het

uitvoeren van onze plannen. Daarnaast was de activiteitenplanning weer mooi gevuld de afgelopen maanden. Zo zijn we onder andere samen met onze alumni naar brouwerij Martinus geweest om verschillende biertjes te proeven en hebben we kennisgemaakt met anesthesiologie. Op het carnavalentinefeest hebben de Prinsen Carnaval menig hart weten te veroveren en de sportievelingen onder ons hebben laten zien hoe zij zouden overleven tijdens de survivalrun. Verder zijn we met zeventig man richting het o zo mooie Risoul afgereisd, om te laten zien hoe goed wij zijn in wintersport en après-skiën. Dan nog even dit: wij vinden het heel gezellig als je langskomt op de bestuurskamer! Elke dag hebben we inloopuur tussen 12:30 en 13:30.

Commissiepagina

PanIC Wij hebben de eer om de introductie van Panacea te organiseren. Daarbij hoort het neerzetten van een vaccinerend kamp met het motto: het giert door je lijf! Allereerst de OffCie: Onze trotse voorzitter Lisa zorgt met haar oneindige energie ervoor dat de boel niet in de fik vliegt. Naast haar staat Anouk, die ervoor zorgt dat de kas goed gevuld wordt. De man die vervolgens het geld moet beheren is Niels. Margot is onze Mexicaanse chick die voor het draaiboek voor het kamp zorgt.

KampCie staat onder leiding van onze stoere meid Femke. Samen met Bjorn regelt zij alle gave mentoren. Hiernaast zorgt Barbara voor het zangspel en het veertienkamp. En Pjotr zal het EHBO-spel gaan verzorgen. Hoor je FeestCie, dan hoor je Mischa. Deze feestbaas wordt omringd door drie lieftallige meiden: Floor, onze grote lolbroek met de droogste grappen. Dagmar, ons lief, onschuldig duiveltje. En Kim die nooit kan stoppen met lachen. KookCie bestaat uit, jawel, onze verleidster Famke. Met naast haar onze barbecuechef Len. De jongen die de KookCie afmaakt is onze topchef Koen. Met als versterking Nore, de lieveling van de groep.

We kijken uit naar het Vaccinerende kamp! PanIC’18

SpoCo Wij zijn de SpoCo (Sportcommissie) en dit jaar zullen wij alle studenten in hun sportieve behoeften voorzien. Gedurende het jaar organiseren wij een voetbaltoernooi, de Batavierenrace, een beachvolleybaltoernooi en niet te vergeten de fantastische wintersport! Naast veel sportiviteit en fanatisme is er bij de activiteiten ook altijd veel gezelligheid aanwezig. We hopen iedereen hierdoor een kans te geven om leuke nieuwe sporten te ontdekken of uit te blinken in hun eigen sport. De Spoco bestaat uit een Acquisitie, gevormd door Thomas en Stijn. Door middel van een afgetraind sportschoollichaam maken ze SpoCo aantrekkelijk om verschillende sponsoren te verwerven. Sven, Tom en Anne storten, als Promotors, hun creativiteit in het maken van de posters en ander promotiemateriaal voor jullie. Marieke, onze secretaris, notuleert o.a. uiterst gedetailleerd elke vergaderingen die we hebben. Omdat zij haar rol excellent weet te vervullen hebben wij haar voorzien van de erenaam: Maraik de sekretaraik. De financiën worden keurig beheerd door onze penningmeester Elke, ons oudste en betrouwbaarste lid.

Tenslotte worden we op het goede spoor gehouden door onze voorzitter Lotte. Aangezien deze dierenliefhebber haar kat en cavia’s altijd in het gareel weet te houden, lukt het haar ook om bij ons de teugels in de handen te houden. Op alle leuke evenementen kan jij je talenten laten zien, bijkletsen of nieuwe mensen leren kennen. We hopen jullie allemaal te zien!

CuCo Hoi! Wij zijn de Cultuurcommissie en wij organiseren activiteiten met een cultureel tintje. Zoals jullie misschien weten hebben wij afgelopen januari het Running Dinner georganiseerd. Iedereen die hierbij aanwezig was, kan natuurlijk beamen dat dit een groot succes was. Dit jaar kunnen jullie van ons drie leuke activiteiten verwachten, waarvan de eerste activiteit zal plaatsvinden in mei.

Wij zullen ons even voorstellen: Menno de Leeuw, onze voorzitter, probeert de boel een beetje in het gareel te houden en houdt ervan om in zâ€™n vrije tijd een potje te voetballen. Jonathan Sliepen, onze secretaris, is voormalig PanIC-lid en oudste van de commissie. Hij heeft als functie om onze gezellige commissieavonden een beetje netjes te verwoorden. Lisa Koops, onze penningmeester, is altijd in voor gezelligheid en houdt van een biertje op zijn tijd. Haar taak is om al onze centjes te tellen. Marije van Norel, onze promo, is de jongste van de commissie, komt uit Friesland en is nog lekker nuchter. Zij zorgt ervoor dat er natuurlijk zoveel mogelijk mensen naar onze activiteiten komen. Lou van der Starre, onze externe, houdt ervan om lekker te koken; vooral om hete curry te maken waarbij de tranen van je gezicht rollen. Wij hopen jullie snel te zien op een van onze activiteiten!

YR1 We are the YR1, we are the ones that make a better place, so letâ€™s start giving! Our favourite Canadian is Naila, the chair of the YR1. She works together with Lotte, our lovely money maker. Chris, who is dedicated to meet up with the Voucher committee for several months now and Ilke, sometimes late, sometimes absent, but always happy, are also in the SemCee. They take care of any issues the first year students might have.

organised Asal makes sure to keep everything under control and Emma is the over-enthusiastic tealover of the group. Together we seem a bit chaotics at times, but we always manage completely fine!

Matej from Global Health and Madelene from Molecular Medicine are responsible for the quality of our English-speaking communities. Madelene is our lovely Danish girl who can rock the night and be serious at the same time, and we try to get Matej away from any chocolate, before, after, or during meetings. Our ExamCee is responsible for making sure that all the exams are fair and ununderstandable questions will be deleted. Hassan, who always provides us with food and coffee, and Celina, the critical German who is always done with her tasks, even before Hassan has started, are the ones carrying this responsibility. Last but not least, we have Emma and Asal, who are the PRCee. They are responsible for the year hoodies, drinks, YR trips and all those things. The always

Marco Versluis

Onderwijscolumn Waar het hart vol van is, loopt de mond van over Jullie leren een prachtig vak en mogen daar best trots op zijn. Ook ik heb natuurlijk een boel moeten leren, zowel tijdens als na mijn studie en opleiding. Ik studeerde eerst biologie, een erg leuke studie met veel kennisontwikkeling en academische vorming. Maar het gemis van menselijke interactie deed me alsnog besluiten geneeskunde te gaan studeren. Als arts ben je deelgenoot van de meest bijzondere verhalen en gebeurtenissen. En soms maak je iemand beter. Of dat nu is als chirurg, vaardig met het mes, of als psychiater, vaardig met de geest, elk specialisme geeft op een eigen manier vorm aan de menselijke interactie. Toen ik begon met de studie had ik een stereotype beeld van de dokter als alwetende entiteit. Hard leren dus. Er is zoveel te weten om ook maar een beetje het gevoel te hebben dat het voldoende is. Gaandeweg heb ik echter geleerd dat patiënten weinig hebben aan een alwetende entiteit. Sterker nog, het constant blijven hangen in jargon en differentiaaldiagnosen werkt vaak averechts. Het vervreemdt patiënten. Naast kennis zijn er daarom andere vaardigheden nodig. Deze vaardigheden zijn soms moeilijk te benoemen, maar je weet wel wat ik bedoel.

Kennis heb je nooit genoeg en dokter zijn is een leven lang leren. Maar niet alleen om kennis te vergaren. Dat is precies waarin Groningen zich onderscheidt van de rest. Afgelopen november, bijvoorbeeld, was ik op bezoek bij de faculteit van Uppsala in Zweden. Zweden staat bekend om goed onderwijs met een duidelijke visie. “Building a better world” is een van de kernwaarden van de universiteit in Uppsala. Prachtig. De opleiding geneeskunde zit dan ook mooi in elkaar. In acht jaar verzamelen de studenten veel kennis en is er aandacht voor het ontwikkelen van vaardigheden, zij het in veel mindere mate dan hier. Naar ik begreep zijn ze erg jaloers op onze inrichting waarbij veel aan competentieontwikkeling wordt gedaan.

Nog een voorbeeld: de bachelorprojecten. Best een sprong in het diepe voor veel van jullie, zeker als je naar het buitenland gaat. Maar wat ik zie bij die projecten zijn studenten die efficiënt samenwerken, taken verdelen, communiceren met andere stakeholders en veelal een goed product neer zetten. Erg knap, ik kon dat niet toen ik in jaar 3 zat. En voor masterstudenten geldt hetzelfde. Ze zijn dan misschien nog van G2010, maar ook daar zat competentieontwikkeling in. En ik zie dat terug op de poli en in de kliniek. Natuurlijk zijn er ook uitdagingen. Besteden we wel voldoende aandacht aan kennisontwikkeling? Hoe staat het met de basisvakken? En als je aan competentieontwikkeling doet, hoe meet je dat dan? Moet je dat wel meten? Allemaal vragen waarmee we onze opleiding kunnen verbeteren. Kennis heb je nooit genoeg en dokter zijn is een leven lang leren. Maar niet alleen om kennis te vergaren. Minstens net zo belangrijk is de ontwikkeling van andere vaardigheden zoals communicatie, leiderschap, empathie, respect, cultural awareness, gevoelsreflectie en ga zo maar door. Vaardigheden die essentieel zijn voor menselijke interactie en waar we in Groningen opvallend veel aandacht aan besteden. Het is de mens die de dokter maakt en we mogen best trots zijn op hoe we dat doen in Groningen. Ik ben daar in ieder geval erg enthousiast over, dus wilde ik dit graag met jullie delen.

Prof. dr. A.A. van Elburg

Liefde voor het vak De kunst van het niet eten Ruim twintig jaar werk ik als kinderen jeugdpsychiater met (jonge) mensen met anorexia nervosa (AN), de ziekte waarbij je geleid wordt door de wens om dunner te zijn dan je bent, waarbij je niet wilt eten en waarbij je lichaam anders voelt dan andere mensen het zien. Vanaf het begin intrigeerde mij dat niet eten. Stel je eens voor dat je de afgelopen dagen niet meer dan een appeltje per dag op hebt, wat gebeurt er dan met je? De meesten zullen zeggen dat ze dan overal eten gaan ruiken en zien en er de hele dag aan denken. Stel je eens voor dat je dat dag in dag uit volhoudt. Je gewicht daalt, eerst zeggen mensen daar wellicht nog iets complimenteus over maar al snel niet meer. En jij zit vast in een ijzeren stramien, je kunt en durft niet meer anders, je ziet toch hoe dik je bent als je in de spiegel kijkt? Je moet de hele dag plannen, nadenken over wat je al gegeten hebt en wat je nog zult gaan eten die dag. De kans is groot dat je daarbij nog andere dingen doet om te voorkomen dat je gewicht zal toenemen - terwijl het feitelijk daalt. Buikspieroefeningen bijvoorbeeld, drie keer duizend op een dag? Uren lopen? Jezelf afbeulen op de hometrainer of in de sportschool? Misschien ben je intussen gaan braken of je slikt laxeertabletten en zit regelmatig uren op het toilet. En daarnaast ga je naar de uni of je werk en probeert daar gewoon je ding te doen. ’s Nachts lig je koud te zijn onder een lakentje omdat je jezelf de warmte niet gunt en wellicht zo meer calorieën verbrandt. Je maakt ruzie met je naasten en negeert hun ongerustheid. Je hebt contact met anderen die eenzelfde doel nastreven, op het internet, en daar spreek je elkaar moed in om het vol te houden. Intussen is je gewicht zover gedaald dat de menstruatie stopt, je het voortdurend koud hebt, je hart vertraagt en je bloeddruk daalt, evenals je suikerspiegel. Maar je angst om aan te komen houdt je gaande en van die lichamelijke bedreiging merk je niets, zeg je. Tot de situatie dermate ernstig wordt dat je je oefeningen niet meer kunt volhouden, geen energie meer hebt om naar de uni te gaan, of contact met andere mensen te onderhouden en tenslotte je brein langzaam uitdooft.

Een treurig stemmend verhaal dat we op Rintveld, het eetstoorniscentrum van Altrecht, vrijwel dagelijks horen. Wat maakt nu dat iemand kan stoppen met eten en het niet eten zo kan volhouden? In onze onderzoeksgroep URGE (Utrecht Research Group Eatingdisorders) doen we daar onderzoek naar op een translationele manier, dat wil zeggen dat we vragen uit de praktijk vertalen in onderzoeksvragen voor het lab en andersom. Zo doen we onderzoek binnen het honger- en verzadigingssysteem, naar de genetische basis van eetstoornissen, naar de neuropsychologische afwijkingen die we vaak vinden bij onze patiënten, naar emoties en beslisgedrag en naar lichaamsbeeld. Wisten jullie bijvoorbeeld dat mensen met AN die al langere tijd niet hebben gegeten angstig worden als ze voedsel binnenkrijgen? Een heel andere reactie dan die van een gezond mens, die juist blij wordt van eten bij honger! Of dat iemand met AN zichzelf niet alleen dikker ziet, maar ook voelt en zelfs beweegt alsof ‘ie meer ruimte inneemt dan in werkelijkheid? En tenslotte dat iemand met AN minder bewegingsdrang krijgt als het warmer wordt, terwijl gezonde mensen dan juist actiever worden. In de behandeling proberen we op verschillende manieren patiënten te helpen hun angst voor eten te overwinnen en te gaan werken aan lichamelijk en psychologisch herstel. Dat doen we met de hulp van de familie bij jongeren en met verschillende vormen van therapie bij de volwassenen, altijd in combinatie met voedingsmanagement en somatische bewaking. De resultaten zijn echter niet geweldig, van de volwassenen met AN komt maximaal vijftig procent ervanaf terwijl de rest in meer of mindere mate restverschijnselen houdt. We blijven dus, samen met andere onderzoekers, doorzoeken naar oorzakelijke factoren en gerichte beïnvloeding van deze bijzondere vorm van niet eten.

Suzanne Schuurman

Landen in Australië Kangoeroes, kinderziekten en kerstbarbecues Aangemeld voor coschappen in september, geplaatst in april. 16540 kilometers, 23 uur en drie vliegtuigen later sta ik in Melbourne - je moet toch iets tijdens die wachttijd. Drie keer ben ik opgestegen, drie keer geland. Maar nu nog een keer landen, deze keer in het Royal Children’s Hospital voor een stage van vier weken. Een soepele landing was het niet, deze vierde, met de nodige turbulentie zo nu en dan. De eerste dagen zo vol met onzekerheden dat er nauwelijks ruimte was voor iets anders. Na een half uur is mijn begeleider er nog steeds niet, zou hij me vergeten zijn? Moet ik hem gaan zoeken, bellen of geduldig afwachten? En als hij dan komt, is het uit den boze om te melden dat ik toch wel erg lang heb moeten wachten? (De juiste antwoorden: inderdaad vergeten; bellen; ja.) Hoe stel ik me voor, moet ik reageren op elke ‘How are you going?’ (nee) en waarom is iedereen zo overdreven beleefd? Naarmate de dagen vorderden kwamen er alleen maar meer vragen bij, maar de onzekerheid nam gelukkig wel af. Binnen de kortste keren was ik op kerstbarbecues het onderwerp van grappen over wiet, euthanasie en waterbouwkunde – heel veel meer weten Australische artsen niet van Nederland. En dan natuurlijk de patiënten: verschillende mensen met uiteenlopende problemen maar uiteindelijk allemaal kinderen die hulp nodig hebben. Er volgen enkele casussen die ik ben tegengekomen op verschillende afdelingen van het kinderziekenhuis. Ze illustreren de ontoereikendheid van de geneeskunde, want ook al ben je in een vooraanstaand ziekenhuis met fantastische artsen, dan nog is er veel dat niet kan.

Slaapkliniek: cultuurverschil Wie dacht dat een consult niet gezellig kon zijn, had deze afspraak moeten meemaken. Een Afrikaans meisje van dertien komt bij de dokter omdat ze moeilijk in slaap valt en veel schijnt te snurken. Ze komt de spreekkamer binnen, haar moeder volgt haar. Dan haar vader. Haar zus, twee broers en uiteindelijk ook nog een tolk. Op de tolk na allemaal mensen van formaat, met grote gewaden en nog grotere stemmen. Wanneer de arts door al het gekakel heen succesvol de anamnese heeft weten te verrichten, blijkt de

diagnose heel duidelijk: slaapapneu. Waarop voorzichtig het onderwerp overgewicht wordt aangesneden, de BMI van het kind is immers 33. ‘Zeg… In jouw klas, hè, ben je dan de zwaarste van de meisjes?’ ‘Ja!’ zegt ze enthousiast, haast een beetje trots. ‘En, eh… Zit je daar wel eens mee?’ ‘Nee hoor, hoezo?’ Later vertelt de arts me dat ze tijdens haar stage in Afrika ook tegen dit bizarre cultuurverschil is aangelopen, toen een lokale collega haar na enkele maanden complimenteerde ‘zo, jij bent lekker dik geworden!’ Kleine kans dus dat dit meisje de leefstijladviezen van de arts zal gaan opvolgen, maar de sfeer tijdens het consult was zo aanstekelijk dat eigenlijk niemand erom maalde.

Ook al ben je in een vooraanstaand ziekenhuis met fantastische artsen, dan nog is er veel dat niet kan Slaapkliniek: prikkelbaar Een jonge moeder en haar peuter zijn doorverwezen naar de kliniek omdat hij slaapproblemen heeft. Hij wordt meerdere keren per nacht wakker en haalt dan met zijn gehuil zijn ouders uit bed. Ouders en kind zijn hierdoor overdag moe en prikkelbaar, iets wat zeker te merken is aan de moeder in de spreekkamer. Na ernstige fysieke oorzaken te hebben uitgesloten tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek, gaat de arts-assistent met wie ik meeloop naar haar supervisor voor advies. Deze komt met een interventie die ze ‘camping out’ noemt: de moeder slaapt enkele weken op een matras bij haar zoontje in de kamer zodat ze goed in de gaten kan houden hoe vaak hij wakker is en ze hem meteen kan sussen elke keer als dat gebeurt. Goed idee, denkt de arts-assistent, samen leggen ze het plan voor aan de moeder. Deze moet er niets van hebben: ‘Hoe verwachten jullie dat ik overdag normaal kan

presteren op mijn werk als ik op een matras naast een onrustig kind slaap?!’ Ze vindt het een absurde suggestie en voelt zich veroordeeld doordat de artsen dit vreemd vinden. Ook raakt ze gefrustreerd doordat de supervisor haar opnieuw de vragen stelt die ze al eerder tegenover de arts-assistent heeft moeten beantwoorden. De geïrriteerde moeder verlaat met haar zeurende peuter de spreekkamer. Hier ging iets fout, denk ik, maar de artsen lijken er niet zo mee te zitten. Fijn dat de arts-assistent er haar zelfvertrouwen niet door laat aantasten (zou ik wel hebben), maar problematisch dat zulke consultvoering niet samen even wordt geëvalueerd.

Het meisje heeft die week aan haar ouders opgebiecht dat ze na maaltijden overgeeft omdat ze wil afvallen Eetstoornissenkliniek: tunnelvisie Radeloze ouders komen met hun zeventienjarige dochter bij de psychiater. Het meisje heeft die week aan haar ouders opgebiecht dat ze na maaltijden overgeeft omdat ze wil afvallen. Op aanraden van een obscuur klinkende diëtist is ze een jaar geleden begonnen met een dieet ‘for sensory purposes’. Ze heeft Asperger en last van vertigo wanneer ze gespannen is. Dit dieet is uit de hand gelopen, ze ging steeds minder eten en is elke dag twee tot drie uur op de trampoline te vinden. Ook doet ze aan zelfverminking. Alles wijst in de richting van een eetstoornis, maar iets klopt er niet. Wanneer de ouders apart genomen worden blijkt dat zij nooit ook maar enig teken van overgeven hebben gemerkt, meestal zitten ze na het eten met het hele gezin in de woonkamer en blijft hun

dochter op haar plek zonder naar de wc te gaan. Ze zegt dat ze overgeeft, maar is dat wel zo? Na lange gesprekken met dochter en ouders luidt de conclusie van de psychiater dat hier geen sprake is van een eetstoornis. Ze heeft een angststoornis die zich op dit moment uit in een obsessie rondom eten en gewicht, ze wordt dan ook doorgestuurd naar een ander team. Een beetje een anticlimax, maar deze middag maakte me wel bewust van de tunnelvisie waar ik kennelijk aan kan lijden.

Gender dysphoria clinic: verwarde ouders Een bijzondere familie komt binnen, bestaande uit twee moeders, waarvan één doof, en een zesjarige dochter… Nee, zoon? Dochter? Het kind is geboren als jongen, maar de ouders vertellen dat ze zich haar hele leven al als meisje gedraagt: ze draagt jurkjes en heeft het over dat ze later mama wil worden. (Dat er zesjarige transgenders bestaan was overigens compleet nieuw voor mij.) De vraag is wat er nu gedaan moet worden; kan de psychiater misschien op basis van statistieken besluiten of ze het kind definitief als jongen of meisje moeten gaan behandelen? Om wat meer inzicht te krijgen in de ideeën van het kind, stelt de arts haar vragen. Omdat kinderen, zo legt hij mij later uit, niet zo goed reageren op directe vragen als ‘ben je een jongetje of een meisje?’, zoekt hij het met omwegen en trucs uit. “Kun je misschien je favoriete kleren tekenen?” En, nadenkend alsof hij zelf ook nog steeds piekert over het antwoord: “Hmm, ik vraag me af… Denk je dat mensen tussen een meisje en een jongen in kunnen zitten?” Om uiteindelijk toch altijd uit te komen bij het algemene advies: geef haar gewoon de ruimte om het uit te vinden, dat gedoe met hormonen en operaties komt later wel.

Chris Lenselink

Where is the limit? The cost of human life Imagine you are a doctor and you have just diagnosed a patient with a rare, terminal disease. There is a drug on the market, but the patient’s health insurance does not cover this because it costs €500.000 per year. Are you going to tell your patient he is not worth the money and let him die?

It is a controversial subject: the maximal cost for a certain drug or procedure that could save a patient’s life. If you were to ask a lay person, odds are you will get an answer like ‘a life does not have a price’ or ‘there should not be a limit’. A left-wing politician might agree to this. It is also often in the news: insurance companies that do not want to cover expensive drugs anymore. The logical question arises how to determine this limit, and who should have the power to set it. Maximum costs when saving lives are not unusual. Comparing costs and benefits happens in an infrastructural setting all the time: whether or not a dangerous intersection ought to be reconstructed or not. Business as usual. It is also common in secondary prevention where treatment has to be cost-effective. The limit here is approximately €20.000 per life year saved. So why is there no limit in health care?

Cost-effective cost-ef·fec·tive adjective If an activity is cost-effective, it is good value for the amount of money paid. An important concept for determining such a limit is the quality-adjusted life year (QALY). One QALY means one year in perfect health; zero QALYs means death. It takes into consideration the actual time lived and the utility of the time lived, indicating that living a full year but being bound to bed is the same as living half a year in perfect health. The Dutch board

for Health Care has proposed €80.000 per QALY a few years back, but this led to uproar by health care professionals and nothing has been done with the idea since. The former Dutch minister of health did not want to set a limit either. However, the tide is turning. There is more support for drawing a line among medical specialists today. In addition, the total costs for health care are rising exponentially, partly due to the aging population, but also due to more expensive treatments. Measures have to be taken to ensure the costs do not exceed their limits. This is a controversial subject, though, similar to the issue of deductibles (‘own risk’). Maybe it is unethical to set a limit. After all, the amount of money is limited and a blank cheque might just cause financial troubles. Moreover, absence of a limit can lead to the introduction of ineffective or only partly effective treatments, as these are covered by insurance anyway. Furthermore,there is a limit to what people are willing to pay. Is it worth paying a premium of €2.000 per month to cover the medicine that saves three lives per year, even if it means living in a smaller house and eating only water and bread? Probably not. There is a middle ground on the subject, though. It could be decided to offer specific expensive treatments to certain groups only, for example patients with a high chance of survival or only young patients. This would decrease overall costs and palliative care may be more appropriate. Of course, the question then arises whether such a differentiation is ethical. Another possible solution is to not set a limit, but to make a joint decision between physician and patient.

Instead of just immediately prescribing that expensive drug, a patient may prefer palliative treatment with a higher quality of life. Additionally there is the problem of people who have knowingly self-inflicted the condition: a smoker who gets lung cancer or an alcohol abuser who has liver cirrhosis. Should they be allowed to put enormous pressure on the health care system if there is an expensive treatment that makes all their symptoms go away? Or maybe a lower limit should be installed? Then the height of this limit is another topic for debate. Yet it can be unethical to set a limit, too. Do we want to be responsible for those poor babies with Pompe’s disease, dying, because we do not want to pay €300.000 per QALY, way more than the pro‑ posed €80.000? These are tough decisions to make. Moreover, there can be treatments that are already in rotation and cost more than a potential limit. What will happen to patients undergoing these treatments? Simply quitting reimbursing the treatment seems unethical too, indicating that a limit only counts for future treatments. This could mean that a treatment introduced on day 1 can be reimbursed for patients all their lives, but a more effective treatment introduced on day 2 will not. The problem of overtreatment can also play a role. This means that a patient dies of other causes than the underlying disease, despite being treatment for

this disease. It could be argued that a high amount per QALY is not worth it then. Or does this go for any treatment? And it could be that a treatment just does not work at all in a patient where it was expected to work. A waste of money, then? Besides, what about patients with multiple conditions that can be treated with expensive treatments, exceeding the set limit? If one condition can be treated within the limit and another cannot , there is not one clear answer on how to tackle this. Suppose we were to set a limit, who should then determine its height? The insurance companies, who could set the limit low to save costs? The ministry of health, who could set the limit high and have the majority of taxes go to health care? The Dutch House of Representatives, whose members are not experts on the actual numbers? Every choice seems to have drawbacks. Finally, what should the amount actually be? It can be arbitrarily set, in fact. With any given amount some people will be able to receive treatment, and some will not. Ultimately it is a matter of the number of people who will die which is acceptable to either the insurance companies or the government. This article probably raised more questions than it has answered. Hopefully it got you thinking about cost-effectiveness in health care, and the implications that macro-decisions have on the lives of individuals - literally.

Arno Bourgonje

Dr. House in de praktijk Een tikkende tijdbom Tijdens je klinische stages komen al die dozijnen autistiforme applicatiebeheerders, sputum producerende secretaresses en delirante dakdekkers je allang de conchae uit, waardoor een bijzondere casus een welkome uitdaging kan zijn. Een casus met een ronduit indrukwekkende diagnose. In deze editie presenteren wij zo’n casus, met een diagnose die zich klinisch niet zo vaak openbaart… Een 67-jarige man komt op de polikliniek chirurgie vanwege lage rugklachten sinds twee weken.

Anamnese Op het spreekuur verschijnt de heer D., 67 jaar, in het bijzijn van zijn vrouw en dochter. Hij vertelt dat hij sinds ongeveer twee weken last heeft van af en toe optredende, kortdurende (30-60 minuten) episoden van pijn in de rug. Het gaat om een doffe, diepe pijn, zonder uitstraling, die zich laag in de rug bevindt, met name aan de linkerzijde. Bij doorvragen blijkt dezelfde pijn wel eens eerder te zijn voorgekomen (over een periode van vijf jaar), maar deze is nu sterk toegenomen in frequentie (drie tot vijf keer per dag). De pijn wordt niet beïnvloed door lichamelijke belasting of het aannemen van een bepaalde lichaamshouding. Hij heeft geen pijnstilling gebruikt: ‘Het verdwijnt ook zo weer, dokter!’ Patiënt maakt een bijzonder kalme indruk, maar geeft aan wel te vrezen voor een ‘tikkende tijdbom’. Hij wil graag dat hier onderzoek naar wordt gedaan. Zijn buurman heeft hem verteld over het bestaan van een bepaalde screening hiernaar, die hij zelf recentelijk had ondergaan. Meneer wenst dat dit ook bij hem gebeurt. Bij navraag heeft patiënt geen last van pijn of stijfheid van zijn gewrichten, tintelingen of dove gevoelens aan voeten of tenen of periodes van pijn in de buik – naast de aangegeven rugpijn. Er bestaan geen mictieklachten. De ontlasting is normaal van kleur, frequentie en consistentie. Patiënt heeft geen ongevallen met fysiek letsel meegemaakt. Zijn voorgeschiedenis vermeldt hypertensie, een herseninfarct rechts, aortaklepstenose, een coronaire bypassoperatie en nierfunctiestoornissen. Hij heeft

vroeger gerookt (zo’n 35 pack years), maar is recentelijk hiermee gestopt. Hij drinkt gemiddeld twee glazen alcohol per dag (in het weekend tot tien glazen). Hij gebruikt de volgende medicatie: acetylsalicylzuur, dipyridamol, hydrochloorthiazide, rosuvastatine en irbesartan. In de familie komen verder met name cardiovasculaire aandoeningen voor: vader had hypertensie en een myocardinfarct (leeftijd: 83 jaar) en ook opa heeft een myocardinfarct doorgemaakt (leeftijd: 77 jaar).

Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek wordt een niet-zieke, heldere en adequate, adipeuze man gezien. Lengte is 168 cm, gewicht 125 kg. De vitale functies zijn: pols 76/ min regulair aequaal, RR 149/43 mmHg, SaO2 99%, T 36.4 ºC. Bij auscultatie van het hart wordt een normale eerste en tweede harttoon gehoord en een graad III/ VI systolische souffle op de tweede intercostaalruimte rechts parasternaal, met uitstraling naar de carotiden (passend bij de aortaklepstenose). Bij auscultatie van de longen wordt beiderzijds vesiculair ademgeruis gehoord. Bij abdominaal onderzoek is er sprake van een soepele buik met normale peristaltiek, zonder hoorbare souffles over de aorta en zijn er geen zwellingen of weerstanden palpabel. Perifere arteriële pulsaties zijn goed voelbaar. Het neurologisch onderzoek levert geen bijzonderheden op en ook het onderzoek van de rug toont geen aanwijzingen voor een oorzaak.

Aanvullend onderzoek Differentiaaldiagnostisch kan in deze casus worden gedacht aan aspecifieke lage rugpijn, rugpijn op basis van spondylartrose of een wervelinzakkingsfractuur, niersteenlijden, een aneurysma van de abdominale aorta of een maligniteit in de wervelkolom

(bijvoorbeeld multipel myeloom of ossale metastasen bij een prostaatcarcinoom). Gezien de uitgebreide cardiovasculaire voorgeschiedenis en het verzoek tot screening van de patiënt was de eerste prioriteit het aantonen dan wel uitsluiten van de aanwezigheid van een abdominaal aorta aneurysma (AAA). Het missen van deze diagnose kan ernstige consequenties hebben, zeker als het de oorzaak vormt van de pijn in de rug bij deze meneer. Dit kan duiden op toename van de grootte van het aneurysma, met als mogelijk gevolg een ruptuur. Naast het inzetten van oriënterend laboratoriumonderzoek werd een CT-angiografie aangevraagd. De CT leverde onderstaande beelden op.

Wat is uw (werk)diagnose? De diagnose luidt aneurysma van de abdominale aorta. Een AAA betreft een vergroting van de diameter (normaal: twee tot drie cm) van de abdominale aorta. Een AAA wordt zo’n vijf keer vaker aangetroffen bij mannen dan bij vrouwen, met name mannen > 65 jaar (een prevalentie van zo’n 5%). De belangrijkste risicofactoren worden gevormd door roken, hypertensie, hypercholesterolemie en coronaire hartziekten. Hoewel de exacte ontstaanswijze van een aneurysma nog niet volledig opgehelderd is, weet men dat de afbraak van elastine, collageen en andere structuureiwitten van de arteriële vaatwand een belangrijke rol speelt in de pathogenese. Daarnaast is bekend dat atherosclerose via de inductie van een chronisch ontstekingsproces in de vaatwand bijdraagt aan de lokale verwijding van de aorta. Meestal presenteert een AAA zich asymptomatisch en wordt het als toevalsbevinding ontdekt op een echo of CT-scan. In sommige gevallen kan bij lichamelijk onderzoek een pulserende zwelling in de buik worden gepalpeerd. Bij het ontstaan van symptomen, die ontstaan door druk van het aneurysma op omliggende structuren, kan een AAA lekkage gaan vertonen en zelfs ruptureren. Hierbij kan een medische

spoedsituatie ontstaan (zich uitend in acute buik- of rugpijn of collaps) en zal snel operatief moeten worden ingegrepen.

Behandeling en prognose Afhankelijk van de grootte van het aneurysma wordt gekozen voor een conservatieve behandelstrategie of een operatieve behandeling (bij aneurysmata > 5,5 cm of een groeisnelheid van > 0,5 cm per jaar). Hierbij kan gekozen worden voor de conventionele open strategie of de steeds vaker toegepaste endovasculaire reparatietechniek (EVAR). De EVAR is een minimaal invasieve operatietechniek, waarbij via de a. femoralis een stentprothese wordt ingebracht om de expansie van het AAA te beperken. Ten opzichte van de conventionele open chirurgie is het risico op mortaliteit en postoperatieve complicaties een stuk lager. De prognose van het AAA is lastig te geven. Voorspellingen verschillen aanzienlijk tussen verschillende epidemiologische studies. Gemiddeld ligt het mortaliteitsrisico na electief operatief ingrijpen onder de 5%, maar bij een geruptureerd AAA varieert de mortaliteit van 70 tot 95%. Onbehandeld is een AAA fataal bij ongeveer een derde van de patiënten.

Afloop van de casus Vanwege de complexe structuur van het aneurysma, de grootte en onzekerheid over de mate van lekkage werd in deze casus met spoed gekozen voor een open operatieve benadering. Tijdens de operatie werd het aneurysma uitgeruimd (het bleek gedeeltelijk getromboseerd) en een aorta-bifurcatieprothese geplaatst (waarbij de distale uiteinden aan beide aa. iliaca communes werden vastgehecht). De operatie verliep zonder problemen en het herstel van meneer verliep voorspoedig en ongecompliceerd. Het huidige medicamenteuze beleid werd postoperatief gehandhaafd, waarbij dhr. D. in eerste instantie halfjaarlijks voor follow-up op het spreekuur van de vaatchirurg zal verschijnen.

De axiale CT-opname (A) toont een fors aneurysma van de abdominale aorta met aangrenzend ontstoken peritoneaal vetweefsel (witte pijl), dat duidt op een beginnende lekkage en dreigende ruptuur. In (B) een coronale doorsnede waarin het AAA opnieuw zichtbaar is in relatie tot de omgevende structuren. Er is sprake van een sacculair infrarenaal aneurysma van 8 cm doorsnede (zwarte pijl) met opnieuw daaromheen inflammatoir vetweefsel (witte pijlen).

Placebo

Perverse parasieten Een parade van schokkende scheppels Wie walgt er niet van parasieten? Dan hebben we het niet over je huisgenoot die jouw zak chips als zijn zak chips beschouwt, of de tutorgroepgenoot die meelift op je harde werk, maar al het lelijks dat de natuur te bieden heeft. Afzichtelijke wezens die in al je lichaamsholtes groeien en bloeien, met maar een taak: jou af laten sterven. Twaalf redenen om ernstig te twijfelen aan de goede intenties van de Schepper. Deze editie nummer twaalf tot zeven, de volgende editie de zes walgelijkste winnaars. 12 Aarsmade

11 Schistosomiasis

Nummer 12. We beginnen onschuldig, denk je. Maden, dat zijn toch van die gezellige beestjes waarmee je gaat vissen? Fout! Maden zijn volgelingen van het Kwaad, vegeterend op rottend vlees. Aarsmaden zijn de reden dat je van je moeder je handen moest wassen voor het eten. Jij vraagt je nu af waarom ze dat er niet bij zei, want dan had je het wel braaf gedaan. De eitjes van de Enterobius verspreiden namelijk zich via de feco-orale route, in sommige kringen ook wel bekend als ass-tomouth. De eitjes blijven overal aan plakken en besmetting vindt dus makkelijk plaats. Als je in een beetje prominent corpshuis woont herken jij dus ook de klachten van nachtelijke anale jeuk en vrolijke witte beestjes in je ontlasting. Maar maak je vooral geen zorgen, volgens thuisarts.nl hoef je aarsmaden niet te behandelen. Blijkbaar hebben de samenstellers van thuisarts.nl nog nooit wormen uit hun achterste zien kruipen.

Lekker zwemmen in de tropen, dat is leuk. Tot je terug in Nederland bent en er geen bloed maar wormen door je aderen stromen. De Schistosoma reproduceert zich ongeslachtelijk in slakken tot hij klaar is voor het betere humane penetratiewerk. Ze dringen via de huid je lichaam binnen tijdens het zwemmen of via je voetzolen tijdens een wandeling op het strand. Eenmaal in jouw walhalla van vlees en bloed gaan ze via je bloedvaten op weg naar je lever, blaas, darmen of milt. Met een beetje pech pakken ze de intercity naar je hersenen. De infectie kan jaren redelijk ongemerkt verlopen, tot het echt mis gaat. Na ongeveer vijftien jaar heeft de parasiet zo lang in je nieren kunnen woekeren dat je puur bloed in het potje piest. Als jongetje in Afrika heb je het al niet makkelijk (elke dag rijst), maar denk je in hoe dramatisch het is als je tegelijkertijd met je vrouwelijke klasgenootjes begint te menstrueren.

12 18

10 Lintworm

8 Neurocysticercosis

Dichter bij huis vinden we onze favoriete huis-, tuin- en keukenparasiet: de lintworm. Toegegeven, de lintworm lijkt geen kwaaie pier, maar daar denk je anders over als er opeens vijf meter worm door je kringspier glibbert. Het favoriete gezelschapsdier van catwalkmodellen toont aan dat size er zeker wel toe doet. De langste lintworm ooit in een mens gevonden mat een respectabele 8.8 meter! De lintworm is geen aarsmade on steroids, maar ziet er compleet anders uit. Achter de kop van de Cestoda ontwikkelen zich segmenten, proglottiden genoemd, gevuld met vrouwelijke geslachtsorganen die vrolijk eitjes produceren.

De Taenia solium, de varkenslintworm, valt onder onze nummer 10, maar krijgt een eervolle vermelding op nummer 8 vanwege een extra feature. Heb jij af en toe het ook het idee dat je gaten in je brein hebt? Dat is zeker niet ondenkbaar. Met een beetje pech ben je niet gastheer C (zie boven), maar gastheer B, en ontwikkelen lintwormeitjes zich tot cystes in je longen, lever en brein. Bij ons in het studentenhuis hangen tegeltjes met louter waarheden. Een daarvan luidt: je kunt maar beter gaten in je brein zuipen, dan dat wormen gaten in je brein eten. Wie daar niet in gelooft kan rauw varkensvlees eten en zijn weekend stuipend op de bank doorbrengen. Zodat je zelf kan zien wat leuker is.

De ontwikkeling van den lintworm verloopt via meerdere gastheren: gastheer A heeft een lintworm die eitjes uitscheidt, gastheer B eet de eitjes en ontwikkelt cysten vol wormkopjes. Jij, gastheer C, eet een lekker rauw stukje gastheer B en krijgt gezelschap van zo’n schattig wormkopje, dat zich ontwikkelt tot een volwassen lintworm. Onthoud: niet trekken als de worm eruit piept (dan zuigt ie zich vast aan je darmwand), maar met de staart tussen de benen naar de huisarts voor een kuurtje.

9 Schroefwormvlieg Wat is er nou mooier dan ‘s nachts wakker worden van het geluiden van larven die een weg uit je hoofd aan het knagen zijn. Niks toch? Zo denkt mama schroefwormvlieg er ook over. Dus legt ze eitjes in ontbloot vlees, bij voorkeur in kleine babynaveltjes, achter je oren of die ene plek op je rug waar je net niet kunt krabben. De larven schroeven zich vervolgens muurvast, tot ze met vele tientallen tegelijk op zoek gaan naar de uitgang. Onderzoek toont aan dat 9 van de 10 mensen met tinnitus stiekem vleesetende vliegen in hun rotsbeen hebben. Maak je hier vooral geen zorgen over. Het is niet alsof Cochliomyia hominivorax mensetende bromvlieg betekent.

7 Lymfatische filariasis Voor wie de sportschool te veel moeite vindt of geen penis enlargement-advertenties in zijn inbox krijgt: laat je injecteren met wat tropische draadwormen. De Wuchereria bancrofti, Brugia malayi of Brugia timori bezorgen jou die zo gewenste Michelinmannetjeslook. Muggen die geïnfecteerd zijn geraakt met door volwassen wormen uitgescheiden microfilariae vormen de ideale gastheer voor de ontwikkeling van larven. Deze worden vervolgens in de mens geïnjecteerd, waarna de larven op weg gaan naar je bloed- en lymfevatenstelsel. Hier scheiden ze weer microfilaria uit, die je lymfevaten beschadigen en voor een ophoping van lymfe zorgen. Hierdoor ga je zwellen op plekken waar je dat echt niet wilt. Meer dan 40 miljoen mensen krijgen jaarlijks deze gezwellige medebewoner in hun lichaam, dus wees secuur in het kiezen van je vakantiebestemming. In Japan zijn tekeningen gevonden uit de 18e eeuw waarin iemand zijn penis laat dragen door twee bedienden: de olifantsziekte is van alle tijden. Let op: niet elke patiënt in je Hollandse spreekkamer heeft elefantiasis: obesitas en een sinaasappelhuidje kan een vergelijkbaar beeld opleveren.

Sophie Reese

Geneeskundig alfabet Van aambeien tot zwemmerseczeem A is voor alvleesklier Intens ontstoken na meters bier

B is voor botten breken EĂŠn keer dom, in het gips voor weken

C is voor COPD Gezellig samen roken voor het UMCG

D is voor diarree Vunzige verrassing op de wc

E is voor epilepsie Je brein doet het zeg maar effe nie

F is voor fantoompijn Hoe iets wat er niet is, toch vet irritant kan zijn

G is voor gangreen Zo heb je een teen, zo heb je er geen

H is voor hazenlip Soep eten door je neus is pas echt hip

I is voor ileus De zooi weer in beweging krijgen is dan een hele klus

J is voor jicht Purines verminderen is verplicht

K is voor kinkhoest Voor als het roken je longen nog niet had verwoest

L is voor leverkwaal Jij bent geel, maar je poep is vaal 20

M is voor melanoom Toch maar laten insmeren door je enge oom

N is voor niersteen Pijn bij het plassen was nog nooit zo gemeen

O is voor obstipatie Het is even wachten op de perfecte creatie

P is voor penisbreuk Nou, dat is gewoon niet leuk

Q is voor Q-koorts Niet neuken met geiten, konijnen, koeien, enzovoorts

R is voor rodehond Een roodgevlekt ongeboren-kinderen-mismakend viraal front

S is voor soa Syfilis, gonorroe en chlamydia

T is voor tering Dan krijg je pas moeilijk verkering

U is voor uterus In geval van kinderwens een grote plus

V is voor verslaving Roken is de ondergang van onze beschaving

W is voor waterhoofd Dat is niet de baby die me was beloofd

X is voor xerostomie Een geslaagde tongzoen is dan ware magie

Y is voor Yersinia pestis Beter krijg je dat niet in je testis

Z is voor zeeziekte Voor elke matroos die zâ€™n maaginhoud overboord sneakte 21

Tom van Putten

Co-Doc-column Eindelijk een grote jongen U dacht heel even dat dit weer een co-column was. Dan moet ik u teleurstellen. Sinds eind januari mag ik mij eindelijk dokter noemen en dat doe ik bij deze dus ook even nadrukkelijk. Zo ook in de column in dat blaadje wat u voornamelijk op het toilet leest. Als u daar dan toch als ‘de Denker’ van Rodin op het porseleinen gemak zit en zich tussen de weeën afvraagt: ‘Is het een grote overgang van co naar arts-assistent?’ dan verlicht ik u met liefde. Nu, beste lezer, het antwoord is nee. Je doet als dokter hetzelfde als coassistent, maar dan op grotere schaal en met heel veel regeldingen erbij die toch door jou geregeld moeten worden omdat ze je er immers voor betalen. Voor mij is dat wel het adagium van de afgelopen weken: ‘Regel het maar’. Mijn probleemoplossend vermogen wordt uitvoerig getest: ‘hier heb je een probleem, los het maar op.’ En dan niet eens op medisch inhoudelijk vlak. Het hele proces van taakjes afhandelen en het ontdekken van de logistiek in het ziekenhuis (‘Wie moet ik waarvoor bellen en wanneer?’) is op dit moment nieuwer voor me dan het medisch inhoudelijke. Een collega beschreef de eerste weken van een nieuwe baan in het ziekenhuis als volgt: de eerste drie weken denk je dat je dood gaat, de tweede drie weken wil je dat je dood gaat en daarna begint het een beetje te komen. Ze heeft groot gelijk. Als de cursus en de inwerkperiode voorbij zijn sta je er alleen voor. Alles komt op je af en naast dat je patiënten moet zien en allerlei zaken voor hen moet regelen moet je zelf ook nog in leven blijven – het eten van een royale hamkaastosti zoals tijdens de coschappen is helaas verleden tijd. Zeg Tom, heb je daar geen stress van? Ik had verwacht dat ik daar veel last van zou hebben, maar de praktijk is dat ik het daar te druk voor heb. Hoe druk? Ik kan dit voor mezelf zichtbaar maken aan de hand van de hoeveelheid stroom die ik nog over heb in mijn telefoon aan het einde van de dag. Als ik destijds een rustig coschap had, dan had ik aan het eind van de dag minder dan 20% over, kortom, ik had die dag geen zak uitgevoerd. Op een coschap waar ik meer te doen had zat het percentage zo rond de 70%. Om een beeld te geven: de accu zit aan het einde van de dag geregeld boven de 90% omdat ik nooit meer op mijn telefoon kan kijken. Dat is wel even een verschil.

Een andere nieuwe taak als arts-assistent is het begeleiden van coassistenten. Het is erg leuk om het verschil te zien tussen alle coassistenten – de een is een uur bezig met een patiënt – de ander is zo klaar. De een schrijft te weinig op, de ander (lees: de meesten) beschrijven de kleur van de pantoffels die de patiënte droeg toen ze uitgleed en haar heup brak. Het grappige is dat het zó herkenbaar is. Ik heb dit precies zo gedaan en zie nu eindelijk welke informatie relevant is, en welke niet. Maar daar houdt het niet op, ik mag nu ook coassistenten een beoordeling geven – wat een feest als ik weer een linkje van Scorion in mijn mailbox vind. Ik moet zeggen, van de andere kant is het programma een stuk gebruiksvriendelijker dan voor de coassistenten (wat heb ik dat onoverzichtelijke programma gehaat). Maar goed, die beoordelingsformulieren die vul ik natuurlijk braaf in, voorzien van commentaar volgens de Pendleton rules. Zo teruglezend komt er nogal wat bij kijken, gelukkig betalen ze me ervoor. En hoe. Dat is toch een van de fijnste dingen van het dokter-zijn. Je noeste arbeid betaalt zich uit in keiharde euro’s – van het schrale loon van Donald Duck naar het fortuin van Dagobert Duck, al komt dat voornamelijk doordat ik door mijn werk geen tijd meer heb om het uit te geven. Als ik daar straks wel tijd voor heb dan wordt dat denk ik eerst eens een nieuwe bluetooth speakerset – eindelijk eens films kijken met fatsoenlijk geluid. En u beste lezer, wat gaat u kopen van uw eerste loon?

Lisa Havinga

Thuiszorgcolumn Geen blad voor de mond In de studie leren we verzachtende woorden te gebruiken, onnodige harde termen te vermijden. Natuurlijk, je zult duidelijk en informatief moeten zijn als dokter, maar met tact. De spreekkamer als politiek correcte zone. Niet zeggen dat iemand pafferig dik is, noem het liever obees of zwaarlijvig. Zelfs in collegezalen viert de subtiliteit hoogtij: docenten spreken zachtjes van ‘ruimte-innemende processen’ terwijl studenten elkaar licht wanhopig aankijken: ‘Bedoelt-ie nou kanker?’ Door een aantal van mijn cliënten krijg ik hele andere manieren mee. Zo loop ik elke week met één van mijn oudere cliënten, op dezelfde dag, op hetzelfde tijdstip, na hetzelfde kopje thee, vergezeld van een om de week wisselend type gebakje, via hetzelfde paadje naar de supermarkt. Onderweg is mevrouw vooral gefocust op haar stappen en waar ze die moet zetten, op haar loopneus en enigszins op de pogingen tot grapjes die ik onderneem. Eenmaal aangekomen in de supermarkt richt ze de aandacht op de externe wereld, lees: alle andere klanten. Als een deelnemer van ‘Thuis voor de Buis’ (voor wie dit programma niet kent, zoek het eens op, in het kader van antropologische pareltjes) beoordeelt ze haar medekopers. Van subtiliteit geen sprake. Tijdens het wegen van de drie mineola’s – die ze vervolgens aan het eind van mijn dienst aan me mee geeft; ‘fruit moet ik niet’ – waggelt er een stevige dame op leeftijd achter ons langs. Hoewel de scherpte in het denken soms flink verminderd is bij mevrouw, is er met de scherpte van het zicht weinig mis: mevrouw laat de mineola’s voor wat ze zijn en volgt met zorgvuldigheid de stappen van de dame. Als de dame het Aziatische gangpad in buigt, pakt mevrouw mijn arm beet en zegt (of maak er ‘zachtjes schreeuwen’ van): ‘Zo, maar die is dik!’

gegeneerd neem ik het bonnetje aan, probeer de situatie te redden door laf te zwijgen. Mijn cliënt merkt mijn stilte op,herhaalt haar uitroep en voegt hieraan toe dat ze zich die armoede hier niet voor kan stellen. Ik mompel wat verzachtende, sussende woorden en loop zo snel mogelijk van de inpaktafel in kwestie weg. Als we de winkel verlaten floept ze er nog één gedachte uit: ‘Zó arm, maar dan ook weer zó dik! Ik snap het niet.’ Haar opmerking waait met de stevige noorderwind weg, verdere slachtoffers zijn bespaard gebleven. Eenmaal terug thuis aangekomen, nippend aan ons zoveelste kopje thee, vraagt mevrouw me waar ik nu ook alweer voor leer. ‘Ik leer voor dokter,’ antwoord ik. ‘Zóóó, nou nou, dat is me wat. Heb je daar wel zin in?’ ‘Och, soms meer dan anders,’ geef ik toe. Ze haalt haar neus er nog eens voor op, snuit dan krachtiger dan ooit tevoren in haar zakdoek. ‘Het allerbelangrijkste aan een dokter is dat-ie zich niet overal mee bemoeit,’ zegt ze dan, terwijl ze als een oude wijsgeer door haar kanten vitrage naar het fietspad kijkt. De huidige stand van zaken dus, vormgegeven door adviseurs uit zeer verschillende hoeken: gebruik verzachtende woorden, wees wel eerlijk en bemoei je vooral niet overal mee.

Ik weerhoud de neiging mijn hand voor haar mond te drukken, probeer de aandacht weer naar het fruit te leiden en loop daarna met mevrouw naar de kassa’s. Terwijl ze centjes in haar miniatuurportemonnee zoekt en ik intussen wat gangbare grapjes met de caissière maak, ziet mevrouw iets anders. Ze legt haar centen op de band, wijst vervolgens recht vooruit naar een meneer die naast de inpaktafel de straatkant verkoopt. Niet alleen door alcohol, ook door dementie vervagen de grenzen, zo blijkt als mevrouw al wijzend roept: ‘Zijn er nou echt zulke arme mensen nog?’ Plaatsvervangend

Emma Kok

Medical developments In recent years there have been important advancements in medical practice, with several significant breakthroughs taking place in 2017. However, research by Estelle Dumas-Mallet has shown that only around half of medical findings reported in 199 English-language newspapers are confirmed by subsequent studies; a reminder that science progresses in fits and starts, with many false leads. Any single finding is provisional and careful scientific journalists should remind readers of this. Dumas-Mallet’s advice to readers is simple: “Keep in mind that when a study is an initial study, even if it’s very exciting and amazing and a breakthrough — or whatever you want to call it — it still needs to be confirmed.” Here is a brief summary of just a few of the recent advancements.

Beam me up – A real-life tricorder Star Trek fans will remember the wearable medical device used for instant scanning and diagnosis of the person wearing it. This device is now a reality. It was developed by emergency room physician Basil Harris for the Qualcomm Tricorder XPRIZE competition and is currently undergoing regulatory approval. It can monitor vital signs and diagnose pneumonia, sleep apnoea, diabetes, a urinary tract infection, and around thirty other conditions.

Virtual reality is as effective in reducing pain as drugs. From feeling sluggish to surgical superglue The humble slug provided the inspiration for the development of a new superglue that could serve as an alternative to surgical stitches and staples. Jianyu Li, from the McGill University in Montreal, helped develop the new adhesive after studying slugs and the mucus they secrete when startled. According to Li, the hydrogel (biomaterial that replicates the mucus), is strong, nontoxic, flexible, and can adhere to wet surfaces.The material has been tested in animals and was used to seal a hole in a pig’s heart. Next step in the development is to ensure that the hydrogel is biodegradable, so it dissolves after use.

AR machine for pain relief Studies this year have demonstrated that virtual reality is as effective in reducing pain as drugs. Patients at Cedars-Sinai Hospital in Los Angeles saw pain levels drop by 24% when watching films through virtual reality goggles.The therapy works by overwhelming the brain with positive experiences, distracting it from the pain. Researchers involved are predicting the emergence of virtual therapists to assess patients suffering from chronic pain, prescribing a variety of virtual reality experiences.

Chip ‘n skin - regenerative medicine Ohio State University researchers announced the development of a new technology called Tissue Nanotransfection (TNT). TNT technology embedded in a small chip can reprogram skin cells to repair organs and blood vessels. It is a non-invasive procedure that involves placing a postage stamp-size chip on the skin through which a small electric current is passed, delivering DNA vectors into the body in less than a second. Research in animals has enabled the regeneration of blood vessels in an injured mouse leg and the generation of nerve cells to help mice recover from strokes. Clinical trials in humans are set to start in 2018.

Diddle with your DNA

HIV wake-up call

Various advancements took place in the field of genetics last year, including the successful editing of DNA in human embryos to remove a genetic mutation that causes sudden death, raising the possibility that parents will be able to prevent their children from developing inherited diseases including Huntington’s, Tay-Sachs, and cystic fibrosis. Researchers at Oregon Health and Science University used new CRISPR-Cas9 gene-editing technology and are attempting to repeat the experiment to aid understanding as to how the gene is corrected. Other advances in genetics include liquid biopsies, used to detect changes in patients with metastatic cancers. Scientists are developing the technology to help physicians detect cancer at early, treatable stages by detecting tumour DNA in the blood. And finally, researchers at the University of Cape Town have collaborated with researchers in other countries to identify a new gene, CDH2. Although everyone has the CDH2 gene, a mutation of the gene causes a genetic disorder that can lead to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC), a major cause of sudden death among young people

A recent study has developed a new approach that aims to eliminate dormant “reservoirs” of the HIV virus. The treatment involves “waking up” any dormant virus in the body, the result being that the virus starts to replicate. The “awoken” virus can then subsequently be destroyed.

The best warm-ups A research team led by the University of Minnesota has been successful in rewarming large-scale animal heart valves and blood vessels preserved at very low, cryogenic, temperatures without damaging the tissue. This discovery could result in the creation of cryogenic organ banks and tissue banks for transplantation, ultimately saving millions of lives. Tissue and organs are often damaged during rewarming, but this research demonstrates that radio-frequency heating of magnetic nanoparticles embedded in tissue that had been preserved at very low temperatures, was able to restore the tissue without damage.

This discovery could result in the creation of cryogenic organ banks and tissue banks for transplantation, ultimately saving millions of lives. The breakthroughs to watch out for

From UXB detector to lung cancer breathalyser Breathalysers to detect the early signs of lung cancer are currently undergoing clinical trials at British hospitals. Cambridge-based Owlstone Medical has developed a small and relatively cheap device to measure volatile organic compounds (VOCs) in patients’ exhaled breath. The device could potentially be used in doctor’s surgeries. Such sensors were originally used to detect explosives and toxic gases but have been reprogrammed to identify the chemical markers of diseases.

With so many medical advancements across the world, from genetics, robotics, new drugs and new technologies, it’s hard to make a selection for a short article. Will any of the most recent advancements become medical breakthroughs, confirmed by subsequent research? And will these really lead to improvements in patients’ lives or to saving them? Or will these advancements be superseded by yet more breakthroughs that are expected in 2018? The pace of these medical advancements, although a little daunting for a first-year student with so much to learn, is exciting and breathtaking, and it’s fantastic that so much research is taking place to improve outcomes for patients.

Pain-free dental work British researchers have announced a new technique that could make dental fillings obsolete. Their studies have demonstrated that using stem cells to stimulate dental tissue growth can enable teeth to self-repair. Scientists at King’s College London Dental Institute discovered that small amounts of Tideglusib, an Alzheimer’s drug currently undergoing clinical trials, can stimulate dentin growth and kick-start tooth regeneration.

Marko Pol

Cryptogram Partir, c’est mourir un peu Weggaan is een beetje sterven. Het einde van de PanEssaycarrière nadert met rasse schreden. “Het is allang niet meer wat het was,” fluisteren voorbijgangers als hij in het vale licht over de Vismarkt doolt. De knokige vingers bewegen zich al jaren steeds strammer over de Remington, het licht baant zich steeds moeilijker een weg door de met staar gevulde ogen en in de grijze massa voeren schimmen een macabere dodendans uit. Alles van waarde is weerloos, maar gelukkig hebben we de foto’s nog, en een extra groot cryptogram. Horizontaal

Verticaal

4 6 9 11 12 14 15 17 21 23 25 27 28 29 30 31

1 2 3 5 7 8 10 13 16 18 19 20 22 24 26

Voor een carotis, schildklier of cricoïd ga je naar deze winkel (8) Prenataal onderzoek waarbij de foetus terug praat (4) Drinken met Eustachius (6) Net afgestudeerde specialist die wel een jenevertje lust (5,5) Je hebt er toch echt twee van (5) Boogbal vanuit de borst of het hoofd (3) Bob heeft geen moeite met dit urologisch onderzoek (9) Uren applaus in de wachtkamer pulmono- logie (8) Hier hebben schwalbemakende voetballers last van (2,8,6) Mikpunt door schilfers in je haar (4) Orgaan achter in het boekje (8) Hier zitten de Golgi’s als boeven in opge- sloten (6) Calciumspijker (9) Flink op je oog geslagen (4) Het verhaal gaat dat deze botten licht hebben gegeven (7) Is deze Leo orthopeed? (10)

Gereedschap van een zekere bouwmarkt voor een gebroken heup (9) Oogarts in opleiding (5) Behandeling door het medisch tuchtcollege (15) Deze oude medische handeling is niet goed- koop (10) Wel aanwezig bij artrose, niet bij erectiele disfunctie (15) Deze bloem aan je riem is zeer pijnlijk (10) Hardwerkende natuurkundestudent met trage hartslag (11) Scopische ingreep voor het oog (11) Benzine tanken met je dieselbak (15) Kunst uit lichaamsvocht (10) Nerveuze spieraanhechting (9) Arteriitis temporalis, sinusitis of trigemi- nusneuralgie (11) Lichaamsdelen van het proletariaat (5) Drang naar kaarten van voetballende lever- patiënt (9) Dik medisch boek (3)

3 7

9 10 11 12

18 20

23 24 25

Chris Lenselink

Film op recept Tv kijken heeft een slecht imago. Het zou slecht zijn voor je ogen, je beweegt amper en de geassocieerde versnaperingen zijn ook niet bepaald gezond te noemen. Desondanks kan het toch bevorderlijk zijn voor je psyche: je kan er zomaar nog iets van leren. Dat, of je hebt simpelweg niks anders te doen.

Outbreak Vakgebied: militaire geneeskunde / microbiologie Een ietwat gedateerde film uit 1995 met Dustin Hoffman in de hoofdrol als legerarts gaat over de verspreiding van het zeer besmettelijke en alom bekende Motaba-virus. Een thriller met verschillende lagen: het verhaal van de verspreiding van de ziekte, het verhaal van de wetenschap erachter en dan ook nog het verhaal van de overheid die het geheel in de doofpot wil stoppen. Dit maakt de film wel aardig om naar te kijken, maar het zeer voorspelbare verloop van de film gooit roet in het eten. Hoffman doet het overigens goed als filantropische militair met een bepaalde humoristische flair die hem zeer sympathiek maakt. Kevin Spacey doet ook nog zijn ronde in deze film. Al met al prima vermaak als je op de bank een film gaat kijken om met voorbedachte rade in slaap te vallen, als je geen problemen hebt met de #metoo-acteurs.

Extraordinary Measures Vakgebied: farmacologie Films met Harrison Ford zijn vaak toch wel van enige kwaliteit. Deze ook, maar dan aan de andere kant van het spectrum. De producent draaide een verlies van wel zestien miljoen euro. Een stel uit Oregon heeft kinderen met de ziekte van Pompe (glycogeenstapelingsziekte type II) en vraagt onderzoeker Robert Stonehill (Ford) om een medicijn te ontwikkelen. Eerste flater in de film: kinderen met deze ziekte sterven doorgaans voor het tweede levensjaar, terwijl de kinderen hier al zeven en negen zijn. Jonge kinderen zullen wel te lastig zijn geweest om te filmen. Stonehill houdt zich bezig met enzymsubstitutietherapie die zo patiĂŤnten met Pompe kan helpen. Dergelijke therapieĂŤn zijn eigenlijk bedacht door dr. Chen, maar dat was vast te lastig voor Ford om te spelen. Met een karakter vergelijkbaar met die van House is het ook niet bepaald een origineel optreden. Daarbij komt dat het uiteindelijk gevonden medicijn een astronomisch bedrag kost, iets wat de regisseur ook even niet heeft verteld. Verder best een realistische film, hoor.

Gifted Hands Vakgebied: neurochirurgie Als je een beetje wereldwijs en liberaal bent, dan zegt de naam Ben Carson je vast iets. Hij was namelijk presidentskandidaat voor de Republikeinse Partij in 2016, maar hij moest het afleggen tegen Trump. Voor zijn politieke loopbaan was Carson echter neurochirurg, waar deze film over gaat. In het begin van de film wordt Carson, gespeeld door Cuba Gooding Jr., gevraagd een Siamese tweeling te scheiden. Het middendeel van de film gaat over het onderzoek dat hij hiernaar doet, maar ook over zijn jeugd met zijn depressieve moeder. Alles komt weer samen aan het einde van de film waar het scheiden van de tweeling succesvol plaatsvindt. Dat zijn zeker vaardigheden waar je wat aan hebt als de huidige minister van Wonen. Een inspirerende, overzichtelijke film met weinig rollen die zeker het kijken waard is. En ik ben niet de enige die dat vindt: de film heeft enkele nominaties voor respectable prijzen gekregen, met name voor Goodings vertolking.

Boukje van der Slik

Dokterscolumn Collegialiteit Als dokter krijgen wij er allemaal mee te maken: collega’s. Je hebt ze al tijdens de studie geneeskunde: je medestudenten, je geneeskundecollega’s in crime. Samen sleur je een koffer vol boeken mee naar je openboektoets. Samen ga je na de VGT de toets volledig afkraken. En samen lig je na een verenigingsfeestje op de stoep in de Poelestraat. Maar als dokter krijg je nog veel meer collega’s: je directe mede-arts-assistenten, maar ook supervisoren, collega’s van een ander specialisme, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten, et cetera. Kortom: we worden overspoeld door collega’s. Wat is nou precies een collega? Het goeie oude vertrouwde woordenboek zegt: “Iemand die werkt in hetzelfde beroep, in hetzelfde bedrijf.” En de meest gebruikte digitale encyclopedie zegt: “Personen die uitsluitend zijn verenigd om een gezamenlijk doel te bereiken, waarbij de capaciteiten van iedere collega om dit doel te bereiken, door de anderen worden gerespecteerd.” Wauw. Heel mooie, maar ook erg optimistische uitspraken. “Een gezamenlijk doel”, dat hebben we zeker in het ziekenhuis: goede patiëntenzorg leveren. En “de capaciteiten worden door anderen gerespecteerd”, ook erg mooi. Maar hoe realistisch zijn die uitspraken en hoe werkt dat in de praktijk? Ik werk nu alweer meer dan een jaar als arts-assistent in het ziekenhuis, en ik heb al heel wat verschillende soorten collega’s op mijn pad gehad. Een paar situaties wilde ik jullie, als dokters in spé, niet onthouden. Ten eerste heb je als AIOS natuurlijk mede-arts-assistenten als collega’s. Je moet vaak met meerdere A(N) IOSsen een zaal of spoed draaiende houden, waarin samenwerking dus zeer van belang is. Gelukkig zitten we allemaal in hetzelfde schuitje en zorgen we er meestal samen wel voor dat de patiënten én ook wijzelf blijven leven (o.a. door koffie of snoep voor elkaar te halen). We helpen elkaar regelmatig met een infuusje prikken of een brief schrijven als de ander het drukker heeft. Ten tweede heb je collega’s van een ander specialisme. Daarmee kom je vooral in aanmerking als zij jou in consult vragen, of andersom. Bij de interne word je laagdrempelig in consult gevraagd. Je lacht soms de ballen uit je broek om de consultvraag van een collega. Zoals: “Graag uw internistische blik op de gehele situatie.” Punt. That’s it. Niet meer en niet minder. Welke blik wil je hebben? Oncologie, nefrologie, endocrinologie? Of mag ik zelf kiezen? Of: “Graag uw consult bij afwijkende labwaarden.” Punt. Oftewel: kijk zelf maar in het lab, dan mag je zelf kiezen wat je afwijkend vindt? Natuurlijk is dat allemaal niet verkeerd bedoeld, maar het wordt

soms wel heel snel en makkelijk gedaan, zonder dat er zelf wordt nagedacht. Andersom doen wij het natuurlijk ook naar andere specialismen: een consultje “help” als een ECG er raar uit ziet of als iemands been ineens niet meer beweegt. Ik denk dat dit ook wel een beetje hoort in het ziekenhuis vanwege de vele specialismen, maar hier valt denk ik nog wel wat te behalen op het gebied van collegiaal zijn en niet klakkeloos elkaar maar extra werk geven. Al zijn we gelukkig ook vaak genoeg wel collegiaal en helpen we elkaar ook als het echt nodig is. En dan heb je natuurlijk de onmisbare verpleegkundigen. Sowieso goede collega’s op het gebied van taarten meenemen en roddelen. Overdag loop je samen visite en doe je gesprekken op zaal. Samen zorgen jullie voor alles om de patiënt heen. In de dienst zijn zij jouw ogen. Ze bellen je als je moet komen of als er twijfel is over een patiënt. En ja, dan sta je soms met drie instabiele patiënten op de spoed en belt de verpleegkundige over een situatie die jij niet echt urgent vindt klinken en dus voor jou op dat moment geen prioriteit heeft. Of een verpleegkundige belt over een glucose van 16 of een vergeten sintromdosering terwijl je net een reanimatiebeleid met een ernstig zieke patiënt bespreekt. Dit kan soms behoorlijk botsen, omdat de belangen dan verschillen. Jij hangt op en bent (tijdelijk) van het probleem af, maar de verpleegkundige zit er dan nog mee. En de drempel moet voor hen ook niet steeds hoger worden om weer te bellen. Zulke situaties zal je als arts later veelvuldig mee gaan maken. De kunst is om te leren prioriteren en daarover duidelijk te zijn naar de verpleegkundige, hem/haar ook gerust te stellen, maar altijd de verpleegkundige te respecteren. Dat kan soms erg moeilijk zijn in een drukke dienst, maar het wordt enorm gewaardeerd en het houdt de samenwerking wel sterk. Vaak verontschuldig ik me nog even aan het einde van de dienst dat ik zo’n vuurspuwende draak was en drink nog even een bakkie met ze, dat helpt meestal goed!

G2020 Dank Memes

Memes Met dank aan G2020 Dank Memes. Dank.

Colofon De PanEssay is het faculteitsblad van de M.F.V. Panacea. Zij verschijnt vier keer per jaar. Ook zijn wij online te vinden op panacea.nl/panessay. De redactie opereert onafhankelijk van het bestuur der M.F.V. Panacea, volgens artikel 20 lid 6 van het Huishoudelijk Reglement der M.F.V. Panacea. Kopij kan via e-mail worden aangeleverd. De redactie behoudt zich het recht voor taalkundige wijzigingen aan te brengen of stukken niet te plaatsen. Plaatsing van een stuk houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. Voorzitter Suzanne Schuurman Redactie Lisa Havinga Emma Kok Chris Lenselink Klaas te Nijenhuis Marko Pol Tom van Putten Sophie Reese Marit Schulte Suzanne Schuurman Boukje van der Slik

Redactieadres M.F.V. Panacea, t.a.v. PanEssay Antonius Deusinglaan 1 9713AV Groningen E-mail panessay@panacea.nl Online www.panacea.nl/panessay Oplage 3500 stuks Drukker OCC Crossmedia, te Breda Lithografie Marko Pol Davith de Vries Coverfoto Chris Lenselink Emma Kok Sluitingsdatum eerstvolgende editie 4 mei 2018

PanEssay

Activiteitenkalender Maart 26 Noord 90 Workshop Co-out 28 Tentamen 1.2.2 28 JV1 en YR1 After Tentamen Borrel 29 CSO DoMiBo April 05 Tentamen 2.2.2. 05 JV2 en YR2 After Tentamen Borrel 06 Uitstapje affiliatie Oldenburg 10 Bevallingsworkshop UrgenCie 11 Thema-inloopuur 16-20 Tentamens master 20 Co-borrel Masterraad 21 Batavierenrace 24 Masterraad Farmacologie Cursus 25 YR2 onderwijsactiviteit 26 CSO DoMiBo Mei 03 05-06 05-12 07 08 08 09 10 11 22 23 23 23 26 28-01 31 31 31-07

Tentamen 2.2.3 Actieve Leden Weekend 31ste diesweek AkCie Activiteit SpoCo voetbaltoernooi Dies BBQ Dies Receptie CuCo Activiteit 31ste Galabal Tentamen 1.2.3 Voortgangstoets Thema-inloopuur Gangfeest Rosalind Franklin Contest Tentamens master Tentamen 2.2.4 CSO DoMiBo Buitenlandse Reis