Panessay Oktober 2017

JAARGANG 28 | NR 3 | OKTOBER 2017

PANESSAY

FACULTEITSBLAD DER M.F.V. PANACEA

AIOS worden in het UMCG is een bijzondere band aangaan met je opleider. Wij vroegen Annelies van der Vegt (AIO Revalidatiegeneeskunde) en Jan Geertzen (haar opleider) te vertellen over hun werkrelatie.

Jan Geertzen

Annelies van der Vegt Mijn studie geneeskunde heb ik in Groningen gevolgd. Na mijn studie heb ik een jaar op de Spoed Eisende Hulp gewerkt en sinds januari 2012 ben ik in opleiding tot revalidatiearts.

Ik ben een geboren en getogen Bosschenaar. De studie geneeskunde heb ik gedaan in Utrecht. Daarna heb ik een paar jaar chirurgie gedaan in Arnhem. De opleiding tot revalidatiearts heb ik gevolgd in het Academisch Ziekenhuis Groningen. Sinds 1986 werk ik in het AZG (nu UMCG). In mijn vrije tijd zeil en hockey ik graag. Ook reis ik graag.

Het is een breed specialisme waar je een verscheidenheid aan ziektebeelden, patiënten en hun functioneringsproblemen treft. Van amputatie tot CVA, van dwarslaesie tot multitrauma. Technisch bezig zijn met schoenen en prothesen tot algemene zorg op zaal. Specialistisch en toch divers.

In het verleden ben ik al eerder (plaatsvervangend/waarnemend) opleider geweest. Ik vervul nu de opleidersrol als een soort tussenpaus totdat er een nieuwe opleider is.

Ik koos voor Groningen vanwege de invulling van de opleiding, de prettige werksfeer en de mogelijkheden. In een UMC word je betrokken bij de opleiding en zijn er mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast is Groningen een leuke en gezellige stad om te wonen!

Annelies is een serieuze assistent maar kan daarnaast ook gezellig zijn buiten het UMCG. Ze werkt hard en vervult een voortrekkersrol voor de andere AIOS.

Jan is daadkrachtig en duidelijk in zijn verwachtingen richting de AIOS. Hij heeft veel wetenschappelijke en klinische ervaring. Daarnaast hecht hij belang aan en participeert hij actief in sociale activiteiten buiten werktijd.

De vertrouwensrol naar je patiënten staat centraal. Voor mij als opleider, maar ook voor de patiënt is dit heel belangrijk. Efficiënt en effectief werken staan bij mij hoog in het vaandel.

Tip: Bedenk voor jezelf wat jij interessant vindt binnen de geneeskunde. Overweeg om een betere indruk te krijgen van de specialisaties die je interesseren door een extra (keuze)coschap, ANIOS schap of eventueel een extra meeloopperiode.

Tip: Probeer voordat je je bij ons gaat specialiseren eerst een tijdje te werken op een CSO, een afdeling chirurgie of iets dergelijks om een goede basis op te doen.

Wil je weten hoe jij AIOS wordt bij het UMCG of wil je het volledige interview lezen? Kijk dan op www.aios.umcg.nl Universitair Medisch Centrum Groningen Bouwen aan de toekomst van gezondheid www.aios.umcg.nl

www.werken.umcg.nl

@umcgbanen

@umcg

12

22

26

Een jaar Geneeskunde

De dood als uitkomst?

Keuzekompas 2.0

Volgens Lisa (fonkelnieuw)

Suzanne filosofeert

Beter kies je niet

18

11 Psychochirurgie

Liefde voor het vak

Op afstand bestuurbare apen?

Neuroloog Bram Jacobs aan het woord

5

Uit de hokken

6

Commissiepagina

9

Musical Aida

VGT-hulp: stolling

20

De dood als uitkomst?

22

“Het moet nooit wennen�

24

Keuzekompas 2.0

26

10

Onderwijscolumn

11

Liefde voor het vak

Dokterscolumn

27

12

Een jaar Geneeskunde

Boek op recept

28

14

Klinische les

Co-column

29

16

Fotopagina

Strippies

30

18

Psychochirurgie

Activiteitenkalender

31

➔ Provides guidance on the implementation and interpretation of applied medical research ➔ The book reflects the diversity of the field of epidemiology and covers both etiology, diagnosis, prognosis and intervention ➔ The emphasis is on the development of research and interpretation of the results

Textbook of Epidemiology Authors: Prof. Lex M. Bouters, Prof. Gerard A. Zielhuis, Prof. Maurice P.A. Zeegers ISBN: 9789036817400

€ 59,95

Epidemiological research is an important tool for the improvement of preventive and curative healthcare. This book provides guidance on how to design, conduct and interpret human population-based medical research. It reflects the diversity in the field and will therefore discuss the methodology of etiological, diagnostic, prognostic and intervention research. This textbook is written for bachelor’s and master’s degree students receiving training in the biomedical sciences and for practitioners in the medical and allied professions. It will also serve as a reference manual for those with basic or advanced experience of epidemiology.

Order now at bsl.nl/textbook-of-epidemiology *The prices are incl. VAT. Price changes are reserved. Do you have any questions? You can call us on 030-6383736.

Wil jij:

√

een kijkje nemen in de toekomst?

√

een keuze co-schap met betekenis waar je echt iets leert?

√

het verschil maken in de sociale geneeskunde?

√

voldoende tijd voor jezelf, je cliënten en de werkgevers?

Ben jij de toekomstige bedrijfsarts die het verschil wil maken? Wil jij graag op een informele wijze kennismaken met De Arbodienst, onze diensten en onze collega’s? Je bent welkom om een dagje mee te lopen. Neem contact op met Judith Pagie (recruiter) door te bellen of appen naar 06 -29 499 555 of te mailen naar jpagie@de-arbodienst.nl.

Uit de hokken

Uit het redactiehok Ik geef toe: de invoering van deze redactionele rubriek is niet een van mijn meest bescheiden besluiten als hoofdredactrice geweest. Het is echter niet zozeer een vorm van ijdelheid, maar bedoeld om jou, de lezer, een kijkje achter de schermen van je favoriete faculteitsblad te geven. Met als bijkomend effect dat Uit het bestuurshok een halve pagina korter wordt, iets wat zowel de redactie als het bestuur wel zag zitten. Het biedt mij ook de kans om je te wijzen op onze stralende nieuwe lay-out, iets waar Marko (vooral na het minuscule lay-outfoutje op de poster waar hij nog steeds om treurt) zijn ziel en zaligheid in heeft gestopt. Ook vrij nieuw is de rubriek Liefde voor het vak. Hierin vertelt een arts en/of docent - vorige editie Rob Bakels - over zijn of haar passie voor de geneeskunde. Over passie gesproken: op deze cover is Panacea’s hartjesliefhebbende band te zien! Hart Geruis won de coverwedstrijd en zoals beloofd werd hun foto-idee uitgevoerd. Helaas mocht ondanks het enthousiasme van verscheidene bandleden de reanimatiepop niet uitgekleed op de foto.

Ook hebben we weer een zinderende casuspagina voor je, evenals een filosofische beschouwing over euthanasie bij voltooid leven. Gelukkig hebben we ook minder zware stof, zoals de medisch-komische cartoons van Sophie. Karlijn en Annet gingen net als de vorige keer goed op GT’s en daar rolde weer een keuzehulp uit die je waarschijnlijk weer niet gaat helpen om een specialisme te kiezen. Je hoort het: genoeg om te lezen. Ondertussen werken wij aan de kerstcover – en dan maak jij je zorgen over pepernoten in september?

Uit het bestuurshok De natte Nederlandse zomer heeft plaatsgemaakt voor de nog nattere herfst die met bulderende windvlagen zijn intrede heeft gemaakt. Deze ruwe overgang kenmerkte ook voor velen het plotselinge einde van de zomervakantie en de start van het nieuwe academische jaar afgelopen september. Dit gold in ieder geval voor de ongeveer vierhonderd kersverse eerstejaars die op vrijdag 1 september klaar stonden om met onze introductieperiode hun ongerepte studententijd in te gaan.

bestuursinformatieavond als de halfjaarlijkse ALV en alle commissiesollicitaties. Deze zijn nu gelukkig afgerond en we hebben er veel vertrouwen in dat de nieuwe samengestelde commissies jullie wederom van amusante en inspirerende activiteiten zullen voorzien!

Ook voor ons was de introductieperiode een definitief en niet te ontkennen einde van de zomervakantie. Gepaard met deze introductie ging ook het tweede deel van ons bestuursjaar in, dat druk begon met zowel de

In deze weerbarstige tijden zijn jullie altijd welkom op ons bestuurshok voor een warme kop koffie, thee of Cup-a-Soup. Tot snel!

Komende tijd zal voor ons vooral in teken staan van het vormen van het nieuwe bestuur en de overdracht. We hopen dan ook dat we jullie in de volgende editie voor mogen stellen aan het nieuwe f.t. bestuur 2018!

5

Commissiepagina

VoucherCie Het voucheronderwijs is ontwikkeld door studenten, voor studenten! Door je eigen onderwijsmoment te organiseren blijft de studie geneeskunde leuk en uit­ dagend. Van extra colleges tot praktische vaardigheden, de student bepaalt het zelf. Ymke van Ginkel is de voorzitter van de commissie. Deze nuchtere jongedame is zowel zwemmend in als roeiend op het water te vinden.

Kortom, de VoucherCie is een veelzijdige commissie met enthousiaste, ambitieuze studenten en veel gezelligheid! Heb jij vragen over het voucheronderwijs, de commissie of wil je gewoon een keer gezellig met ons kletsen, schroom dan niet om ons te mailen op vouchercommissie@gmail.com of spreek ons aan op de faculteit!

Secretaris Lotje Balder is een echte wereldreizigster, maar behalve tripjes naar Tanzania gaat ze ook gerust een weekend naar onze zuiderburen. Julia van der Veen is de chef van het voucherplatform en is verslaafd aan kaasbroodjes, hockey en haar vriend, met wie ze alweer een jaar samen woont. Onze commissaris extern Bonita Faro, ook wel Boon genoemd, komt helemaal uit Brabant, houdt van bier en de kleur blauw. Voor de promotie hebben we Ingeborg van Bruggen. Deze enthousiasteling vindt dansen zelfs zo leuk dat ze er al eens voor is weggestuurd.

BOCCie De BOCcie, wie zijn dat nou weer? Sinds de laatste ALV van 14 september jl. hebben wij deze nieuwe naam en het staat voor, hier komt die, de Bachelorbul, Ouderdag en College Carrousel Commissie. Een hele mond vol en het hele jaar zijn we dan ook druk bezig geweest met het organiseren van de Ouderdag en de College Carrousel dagen. Hiermee hebben we onze ouders maar ook de aankomende studenten lekker laten zwoegen. Tussendoor waren we aanwezig op alle open dagen van de RUG en de decentrale selectie. Maar wie zijn ‘we’ eigenlijk? ‘We’ zijn 4 meiden die begonnen als commissie maar nu hechte vriendinnen zijn. Sherilyn, onze voorzitter, dat is me er eentje; ze heeft altijd alles keurig op een rijtje en weet precies wat er nog moet gebeuren. Voor haar is niks te gek. Ze leidt onze commissieavondjes dan ook met veel gezelligheid en alsof ze een geboren leider is! Met onze goedlachse penningmeester Veerle­ klopte de begroting als een bus en daarbij zorgt ze er met haar praatjes en haar lieve lach voor dat de sfeer er altijd goed in zit!

6

Dan moeten al die mailtjes ook nog beantwoord worden en daar is onze secretaris Celeste een kei in; keurige mailtjes kan iedereen van haar terugverwachten en dat soms binnen 3 seconden. Met Celeste erbij ontbrak het ook nooit aan leuke spelletjes en kwam het woord verveling niet in ons woordenboek voor! Dan hebben we Bo-Britt nog, onze vrolijke blonde promotiefunctionaris. Dankzij haar zat de Ouderdag binnen een mum van tijd vol en was het nooit stil tijdens onze gezellige avondjes!

MCD Op zaterdag 11 november is het zo ver: de Medische Carrière Dag 2017! Weet je al wat je na je studie wilt doen? Twijfel je nog over een specialisme of over een bepaalde richting? Of wil je gewoon weten wat alle specialismen inhouden? De MCD zal je hierbij helpen met inzichten in verschillende carrièremogelijkheden binnen en buiten het ziekenhuis. Inspirerende sprekers en workshops zullen jouw vragen beantwoorden en je dichter bij jouw carrièrekeuze brengen! Nieuw dit jaar is dat voor zowel bachelor- als masterstudenten een apart programma zal zijn!

jullie een fantastische dag neer te zetten! Zet deze dag dus allemaal in je agenda en houd de website goed in de gaten voor verdere updates!

Het thema van de dag is dit jaar ‘From East to West, which career suits you the best?’. Vooral de lezingen zullen te maken hebben met het thema, maar ook ­enkele workshops verdiepen zich hierin. We kunnen ­jullie vast vertellen dat er ontzettend hard gewerkt wordt om voor

ACC Wij zijn (v.l.n.r.) Romano, Hester, Sanne, Marije, Martine en Annemarie en wij vormen samen de Alumni- en carrièrecommissie (ACC). Deze commissie is de schakel tussen de studenten en de alumni van onze alumnivereniging Antonius Deusing. Samen organiseren wij verschillende activiteiten zoals een Buitendag, De Battle en de jaarlijkse Antonius Deusing dag die dit jaar in het teken zal staan van het lustrum: Ons brein! Wat doet dat met ons?

Houd voor alle informatie, promo en foto’s onze facebookpagina in de gaten en vergeet ons niet te liken: facebook.com/antonius.deusing.3 We hopen jullie te zien op één van onze activiteiten of het bij lustrum. Tot snel!

Voor de alumni wordt er daarnaast elk jaar een diner georganiseerd waarbij er bijgepraat kan worden met oud jaargenoten en studententijden herleven. Wist je dat je als masterstudent al alumnus kan zijn? Je kunt je gratis inschrijven via www.antoniusdeusing.nl waarbij je kans maakt op een gratis ooglamp! Echter, niet alleen voor masterstudenten hebben wij wat te bieden. Als bachelorstudent kan je bij ons te­recht­ via het buddysysteem. Heb je interesse in een bepaald specialisme? Zou je daar meer over willen weten en zou je bijvoorbeeld een dag mee willen lopen? Wij brengen studenten in contact met specialisten die jullie verder kunnen helpen.

7

Commissiepagina

PanIC Het WONDerbaarlijke introductiekamp is alweer een paar weken achter de rug, maar nog niet vergeten! Op de eerste facultaire introdag hebben alle eerstejaars op de vroege morgen kennis mogen maken met hun introgroepje, het bestuur van M.F.V. Panacea en uiteraard de PanIC zelf. Gedurende de dag waren er verschillende sprekers en de commissiemarkt. Aansluitend hebben we de eerstejaarsfoto gemaakt, samen gebarbecued en sloten we af met een Westernfeest. De volgende ochtend was iedereen na een paar uur fietsen in Ellertshaar aangekomen. Ondanks de regen toverde gekkigheid van het veertienkamp bij iedereen een glimlach op het gezicht. Na al deze inspanning kon iedereen lekker genieten van een goede stamppot. Toen de bodem eenmaal gelegd was en de keeltjes gesmeerd waren, was het tijd voor zangles. Eenmaal uitgezongen ging iedereen naar de feestzaal om wat dansjes te wagen. Op zondagochtend werd iedereen vroeg zijn bed getrommeld voor de ochtendgymnastiek. Na gezamenlijk wat pasjes gedaan te hebben was iedereen weer fris en

8

fruitig en klaar voor een nieuwe dag. Na het ontbijt was het tijd voor het EHBO-spel. Op het hele kampterrein was plots paniek en overal was geschreeuw en gekrijs te horen; het oplossen van een casus blijkt toch moeilijker dan gedacht. Gelukkig kon iedereen weer bijkomen van alle hectiek met een rustgevende zangles. En toen, na het eten: het zangspel. Iedereen heeft laten zien wat ze de afgelopen dagen qua zang geleerd hebben. De zangleraren waren trots! Nadat er ook nog even voor de PanIC was gezongen ging het feest van start. Op de tweede facultaire introdag kwam iedereen weer fris voor de dag. Deze dag zijn de groepjes naar pre­ sentaties geweest van verschillende disciplines in het UMCG. Een erg leerzame ochtend dus, ook voor de mentoren. Als afsluiter van de introductie kregen de eerstejaars hun eerste patiÍntcollege. Na vijf volle, maar ontzettend leuke dagen was de introductie toch echt tot een einde gekomen. Wij hebben er in ieder geval van genoten. Maak er een WONDerbaarlijk jaar van!

David Breukelman

Musical Aida “Bouw maar gauw een musical!” Bestuur Panacea zei in januari 2016 tegen tien leden: “Bouw maar gauw een musical, anders krijgen jullie straf.” Daar zitten ze dan met hun goede gedrag, in een cirkel ergens op een zolderkamertje. Het leek een onmogelijke opdracht, maar deze tien mensen bleken al snel een groep toppers te zijn met elk hun eigen bijzondere talenten en kwaliteiten. Hun eerste missie voor ogen: een musical kiezen. Aida, van origine een opera geschreven door Verdi in 1871, een liefdesverhaal over een Nubische prinses en een Egyptische kapitein terwijl hun landen in oorlog waren. Elton John en Tim Rice hebben dit tot een prachtige Broadwaymusical omgetoverd. Daarmee bleek onze tweede missie lastiger, namelijk de Broadwayproductie overtreffen. Een team van professionals, cast, orkest, crew, en een groep hele behulpzame mensen heeft een jaar lang keihard gestreden om twee dagen in de Stadsschouwburg te schitteren. Wekelijks repeteren, epische borrels en het repetitieweekend van je leven hebben er niet alleen voor gezorgd dat alles op rolletjes liep (behalve de poorten), maar hebben er ook voor gezorgd dat een zootje getalenteerde geneeskundestudenten, een ontzettend hechte ‘popgroep’ is geworden. Aida eindigt tragisch voor de toeschouwer, maar achter het gesloten doek is niets dan extase en blijdschap te zien. Met zo’n grote familie zo intensief te hebben gestreden voor een topresultaat geeft een geweldig

gevoel, dat ik iedereen zou gunnen. Daarom roep ik alle leden ook vooral op om zich bij de volgende musical te betrekken, want het is een ervaring die je altijd zult koesteren.

Reacties bezoekers: Tamar Muntslag is een hartveroverende Aida. Een principieel overtuigende powergirl, die geen moment leunt op klotsend sentiment en er vocaal in slaagt om een oprukkend stemprobleem te beheersen. (...) Niets dan waardering ook voor het feilloos functionerende, compacte ensemble, de tekstbeheersing en de manier waarop een simpel decorbeeld met rekwisieten treffend is gerealiseerd. - Jacques J. D’Ancona, Dagblad van het Noorden Wat mij trof was dat de acteurs het verhaal van Aida echt lieten leven. Ze slaagden hierin door hun eigen talenten te combineren met grote passie en inzet en deden het wat mij betreft niet voor professionals onder. Chapeau! - Marion Kersten, volstrekt willekeurige bezoeker

Willemijn van Seventer

Onderwijscolumn Onderwijsvertegenwoordiging aan het VUmc Toen Koen, jullie Commissaris Onderwijs en mijn functiezusje, mij vroeg om een stukje te schrijven voor in de onderwijscolumn van PanEssay was ik hartstikke enthousiast. Natuurlijk wil ik dat! Het bestuur van Panacea en de Medische Faculteitsvereniging VUmc (MFVU) hebben altijd goed contact met elkaar en naast het Landelijk Medisch Studenten Overleg waar Koen en ik beide zitting in hebben, zien we elkaar ook bij feesten en gala’s. Ik ben Willemijn van Seventer, onderwijscontactpersoon van de MFVU. Ik ben totaal geen hoge pief binnen het onderwijs en maak niet de belangrijke beslissingen, maar waar ik wel voor zorg is dat de kloof tussen de mensen binnen het onderwijs en de studenten een klein beetje gedicht wordt. Ik heb een signaleringsfunctie bij de bachelorstudenten geneeskunde en zitting in een aantal vergaderingen. Daarnaast organiseer ik vanuit de studievereniging een aantal onderwijsgerelateerde activiteiten en zorg ik dat er drie keer per jaar een bacheloruitreiking plaatsvindt, ook wel de Witte Jas Ceremonie genoemd hier aan het VUmc. In dit korte stukje zal ik uitleg geven hoe het geneeskundeonderwijs aan het VUmc werkt en hoe de medezeggenschapsorganen en andere facultaire studentenorganisaties zich hier tot elkaar verhouden. Net zoals de verschillende onderwijscommissies van geneeskunde in Groningen samenkomen als ProMed, hebben wij hier het Overleg Facultaire Studenten Organisaties, oftewel het OFSO. In dit OFSO komen vertegenwoordigers van de Studentenraad, de Co-Raad VUmc, de Opleidingscommissie (OLC), het Jaarvertegenwoordigingsbestuur (JVB), IFMSA VUmc, de Student-assessor en de onderwijscontactpersoon van de MFVU bij elkaar samen. Wat anders is bij ons dan in Groningen is dat ik zelf geen instemmingsrecht heb. Zoals Koen verbonden is met de jaarvertegenwoordigingen ben ik dat niet. Vroeger was de jaarvertegenwoordigingscommissie onderdeel van de MFVU en onder begeleiding van de onderwijscontactpersoon. Tegenwoordig hebben zij zich afgesplitst als apart bestuur en daarbij is mijn medezeggenschap dus verdwenen. Nu lijkt het net alsof ik een beetje voor spek en bonen mee doe, maar eigenlijk komt het er op neer dat ik mijn signaleringsfunctie op een andere manier gebruik. In plaats daarvan bespreek ik alles wat mij opvalt en

10

belangrijke vragen van de studenten met de andere organisaties. Deze kunnen ze dan meenemen naar onze opleidingsdirectrice of bachelorcoördinator en soms zelfs de raad van bestuur VUmc. Samenwerken met deze FSO’s is voor mij dus van groot belang. Iedere maand komen wij samen in het OFSO, maar daarnaast spreek ik de verschillende organisaties ook apart. Vooral met het JVB en de Studentenraad werk ik veel samen. Zij zijn net als de MFVU erg betrokken bij de bacheloropleiding en horen graag van mij wat ik heb opgevangen zodat zij deze punten mee kunnen nemen. Ook organiseer ik samen met hen een aantal activiteiten, zoals het Studentenforum en de Teacher Awards. Bij ons werkt het zo dat alleen de studentenraad democratisch wordt verkozen, net als bij jullie. Voor de OLC en functie als student-assessor kan worden gesolliciteerd. Deze twee FSO’s zijn dan ook minder zichtbaar voor de student, maar minstens zo belangrijk. Onze student-assessor houdt nauw contact met onze opleidingsdirectrice en vertegenwoordigt haar in onze overleggen. Samen met haar en een SR-lid heb ik ook zitting in het LMSO. Hier komen alle geneeskundefaculteiten uit Nederland samen om met elkaar in gesprek te gaan over de verbetering van het onderwijs en andere onderwijsgerelateerde zaken. Tot slot heb je de Co-Raad die zitting heeft in het LOCA en belangenbehartiger is van de coassistent. Waar de Masterraad in Groningen aardig verbonden is met Panacea, zo staat de Co-Raad bij ons volledig los van de MFVU. We overleggen wel degelijk met elkaar en organiseren soms samen activiteiten, maar verder richt de MFVU zich vooral op de bachelorstudent. Wij hebben dan ook geen mastergerichte bestuursfunctie, zoals bij jullie Commissaris Master en Carrière. Ik hoop jullie enigszins een beeld te hebben gegeven over hoe het hier werkt met de belangenbehartigers van geneeskunde aan de VU. Bij iedere universiteit zit alles net weer even anders in elkaar, maar uiteindelijk lijkt het toch best allemaal op elkaar.

Bram Jacobs

Liefde voor het vak Over neurologische verwondering Vroeger wilde ik altijd brandweerman worden (en ik kan nog steeds heimelijk genieten van de blinkend gepoetste brandweerwagens aan de Sontweg), later straaljagerpiloot. Eigenlijk de standaard carrièrewensen van veel opgroeiende jongens, hoewel mijn dochter van vier ‘brandweermevrouw’ op dit moment ook hoog op haar verlanglijstje heeft staan. Inmiddels voel ik me echter helemaal thuis in ‘de’ neurologie. Mijn eerste kennismaking met de neurologie was vooral literair van aard: het boek ‘Hersenschimmen’ van Bernlef heb ik op de middelbare school verslonden en later tijdens mijn geneeskundestudie las ik de boeken van de in 2015 overleden Britse neuroloog Oliver Sacks. Die laatste laat in zijn boeken telkens weer zien waarmee het in de geneeskunde, maar zeker ook in de neurologie, begint: het kijken (en luisteren) naar mensen; en vanuit verwondering of zelfs verbazing je vak uitoefenen. Het patiëntcollege is natuurlijk in het geheel geen recente Groningse vinding. Een mooi wat ouder voorbeeld toont het bovenstaande schilderij van André Brouillet ‘Un Leçon Clinique à la Salpêtrière’ uit 1887. De grootvader van de neurologie Jean-Martin Charcot, die het vak nog geleerd zou hebben van Duchenne (die ja!), demonstreert hier ten overstaan van diverse collega’s een patiënte met een aanval van ‘hystérie’. Zij wordt daarbij ondersteund door Joseph Babinski (die ja!). Ook hier staat het observeren en de verwondering centraal, hier nog met een extra dimensie: kennisoverdracht. Neurologen, dat zijn toch die stoffige bebrilde heren in tweed jasjes met soms een vlinderdas? Ze zijn misschien wel intelligent, maar vooral saai; heel goed in het lokaliseren van afwijkingen in het zenuwstelsel en het stellen van ingewikkelde diagnoses, maar kunnen deze dan toch vooral niet behandelen. Wat is er inmiddels veel veranderd! In het UMCG is 45% van de neurologen vrouwelijk en voor 60% van de neurologen in opleiding geldt hetzelfde. Natuurlijk zijn ‘we’ nog steeds uitstekend in staat om de meest moeilijke diagnoses te stellen. Echter, het behandelarsenaal van de neuroloog, in samenwerking met bijvoorbeeld neurochirurgen, intensivisten en radiologen, heeft zich fors uitgebreid – en het einde hiervan is nog lang niet in zicht. In het begin van mijn opleidingstijd (en dat is echt nog niet zo heel lang geleden) werd een patiënt met een herseninfarct opgenomen op de verpleegafdeling in afwachting van herstel of overplaatsing naar een

verpleegtehuis. Nu zijn de kansen op overleving en herstel enorm toegenomen met het beschikbaar komen van therapieën als intraveneuze trombolyse en intra-arteriële trombectomie. Een ander voorbeeld is de ziekte van Parkinson, waarbij de medicamenteuze behandeling nog steeds wordt verbeterd, maar ook met de introductie van de hoog geavanceerde diepe hersenstimulatie grote stappen zijn gemaakt in de behandeling ervan. Wat vind ik dan verder nog zo mooi aan mijn vak? Hoe interessant en belangrijk ook: de lever is toch maar de lever; en een hart toch maar een hart. Maar onze hersenen maken ons specifiek tot mensen en voorts de individuen die we zijn. Aandoeningen van het zenuwstelsel en de hersenen in het bijzonder hebben een grote impact op het functioneren van de betrokken patiënten en tasten het functioneren soms dusdanig aan dat we het leven als mensonwaardig gaan beschouwen. Ook de werking van ‘gezonde’ hersenen kan aanleiding geven tot verrukking. Was de 20e eeuw vooral de eeuw van het DNA en het ontrafelen van ons genoom, de 21e eeuw is wat mij betreft die van de hersenen. Dit wordt mede geïllustreerd door de hausse aan populair-wetenschappelijke literatuur die op dit moment de boekhandels vult. Als neuroloog sta je hier nu middenin! Eerder gaf ik al aan dat ik me ‘thuis’ voel in de wereld die neurologie heet. Daarbij ben ik ook verheugd dat pragmatiek neurologen niet meer vreemd is. Dit komt ook wel voort uit mijn eigen interessegebied: de acute neurologie en neurotraumatologie, waarbij voor uitvoerig beschouwen en lang delibereren vaak geen plaats is. Een meer algemene beschouwing over het beroep van arts is hier tot slot nog wel op zijn plaats. Heb je wel eens stilgestaan bij hoe bijzonder en uitzonderlijk dat is? Het vrijwel grenzeloze vertrouwen waarmee onze patiënten hun verhalen vertellen, zich uitkleden in onze spreekkamers, zich laten aanraken, in zich laten prikken en snijden. Hier blijf ik me in elk geval tot op de dag van vandaag over verbazen.

11

Lisa Havinga

Een jaar Geneeskunde Enkele observaties Echt eerstejaars was ik niet meer, met een niet-afgeronde bachelor Europese talen en culturen achter de rug. Ik voelde mij desondanks een nieuweling in deze studie, aangezien er weinig zaken minder met elkaar te maken hebben dan colleges Spaans en geneeskunde. Hoewel de kalmte en vriendelijkheid van de letterenfaculteit me enorm aansprak, merkte ik dat ik na twee jaar fulltime gestudeerd te hebben niet veel verder was gekomen dan het onthouden van de auteur van Don Quichote en een hakkelend winkelgesprek voeren in het Spaans. Ziehier het eerste grote verschil, al na een halfjaar geneeskunde voelde ik mij – natuurlijk volkomen onterecht – al zeker in staat hier en daar een zinnige diagnose te stellen. In januari repte ik over eiwitreceptoren en biologicals waar mijn vader in dertig jaar werk als dokter nog nooit van had gehoord. Het tempo zat erin, er werd daadwerkelijk een hoop geleerd. Niet alleen in het basisprogramma, ook bij de Duur­ zame Zorg-gemeenschap gaat de boel in een moordend tempo. In een jaar jassen we het gros van de maatschappelijke dilemma’s er met een sneltreinvaart doorheen: overmatig antibioticagebruik? Check! Zorgkosten die de pan uit rijzen? Check! Prenatale screenings en bijbehorende morele bezwaren of plichten? Check! Hier op de Faculteit Medische Wetenschappen wordt duidelijk geen tijd verspild.

natuurlijk ook nog worden toegepast, dus in het resterende kwartier proberen we conclusies te trekken over kwesties waar dozijnen filosofen complete carrières aan besteed hebben. Het is zeer georganiseerde, praktische ethiek en toch vindt de gemiddelde student het ‘zó zweverig’. Er ontstaat een moment van kortstondige interesse bij het voorbeeld over zuipen­ de studenten en bijbehorende mores, maar eenmaal teruggekomen bij de rode ethische draden is deze weer weggezonken. Zo, die ethiek hebben we in ieder geval gehad. Nu kan iedereen zich ergens wel voorstellen dat medische ethiek niet meteen het meest opwindende vak is voor de gemiddelde geneeskundestudent (dit is een standaardzin geworden onder docenten: ‘Ethiek? Ja, uhu, daar zitten ze natuurlijk niet op te wachten!’). Vanuit dat perspectief valt de volledige desinteresse en het complete gebrek aan respons nog wel te ver­ klaren. Een aantal maanden later, in een meer medisch georiënteerd college over botontkalking, blijkt er echter weinig veranderd.

Vroeger op mijn basisschoolrapporten kreeg ik vaak in het opmerkingenkader het commentaar erg snel, maar ook wat ongeduldig te zijn. Vandaar mijn keuze voor het Spaans (heb je weleens een Spanjaard horen tieren?) en ook met geneeskunde lijk ik in die zin goed op mijn plek te zijn. Het hoge tempo blijkt ook zijn weerslag te hebben; de diepgang gaat hier en daar wat verloren.

De collegezaal is gelegen in een obscure gang onder de begane grond van de faculteit (heeft onze hypermoderne faculteit obscure gangen? Nou en of!) en dit is voor de meeste studenten reden genoeg om te mopperen. Samen mopperen is een sterker bindmiddel dan samen tevreden zijn, dat komt helaas enorm goed uit in zo’n eerste jaar. We krijgen les van een huisarts die ingeroepen is om anekdotes en verhalen te vertellen over de praktijk, dit keer over botontkalking.

Ik zit in een van de eerste, onzekere weken met mijn zestig gemeenschapsgenoten in een college Medi­ sche Ethiek. In het hele eerste jaar wordt de sectie filosofie niet meer dan vijf uur gegund om het fenomeen van de ethiek aan ons over te brengen. Tijdens dit eerste college maken we kennis met Kant, het utilitarisme én de plichtenleer. De boel moet

Het college heeft geen duidelijk begin, de docent begint gewoon te praten en de helft van de groep begrijpt deze hint en houdt zijn mond. De andere helft praat (lees: moppert) op ongewijzigd volume door. In de rij voor mij gebeurt van alles, er wordt gegiecheld, gekust, in wangen geprikt, in andermans haren gewoeld en op mobiele telefoons gekeken naar elkaar

12

opa’s en oma’s (dat heeft dan tenminste nog een vage link met het onderwerp). De docent weet geen raad met deze activiteiten voor hem en spreekt rustig door, vertelt over zijn trucs om botontkalking tegen te gaan. Het eerste halfuur van het college probeert de groep uit fatsoen nog met elkaar te fluisteren, maar aange­ zien dit veel energie kost, kiezen zij de rest van het college voor een normaal spreekvolume. Een laag van brommen overstemt met gemak het spreken van de docent. Niemand heeft de moed, macht of kracht dit te doorbreken. De docent praat dapper door, is aanbeland bij de risicofactoren. Vele glazen alcohol drinken op een dag is hier een van, en kijk, de groep is gefocust, voor een aantal minuten dan. Tijdens de laatste dia’s van de huisarts worden alle laptops ingeklapt en ingepakt en komt het enthousiasme van de beste man niet meer over de sluitende ritsen heen. In het kader van ‘de anti-hiërarchische arts’ lopen alle eerstejaars in maart stage. Dit gebeurt in een ziekenhuis, een verpleeghuis of revalidatiecentrum onder begeleiding van een verzorgende of verpleegkundige. Idee van de stage: kennismaken met de verzorging en de verpleging, want dat dokteren komt later in de studie nog genoeg aan bod. Een week voor aanvang wordt dit door een docent-arts bevestigd: ‘Je zult zien, die verpleegkundigen kunnen echt wel wat.’ In het stageplan staat zeer concreet beschreven aan welke vaardigheden we kunnen werken. Denk hierbij aan patiënten wassen op bed of in de douchestoel, op bed eten geven, helpen toiletteren en verschonen. Dan heb je een idee. Naast een stageverslag gebeurt er weinig met de ervaringen die iedereen hier heeft opgedaan. Wel spreken we er in de coachgroep een dik kwartier over.

Ik vertel hoe ik heb genoten van de eindeloos herha­ lende patronen in de woning met dementerenden, van het samen wandelen en de warrige gesprekken tijdens het wassen. De rest vond het ook leuk. En wat dan vooral? Het meelopen met de arts, het zien van scans en onderzoeken en het bijwonen van een toevallige operatie. Want ja, zo merkt een student op, ‘die poepluiers opruimen, dat was niet echt mijn ding.’ Dit is een minibloemlezing van een serie observaties die ik ongemerkt deed tijdens mijn eerste jaar. Ik heb genoten, zoals eerder gezegd behoorlijk veel geleerd en me zo nu en dan geweldig verbaasd over het wezen van de geneeskundeopleiding. Gelukkig maar, dat houdt een mens scherp. Hoe diep we ingegaan zijn op de citroenzuurcyclus en de sensorische huidreceptoren, hoe gehaast een aantal cruciale aspecten van het dokter zijn (lees: maatschappelijke betrokkenheid, anti-autoritair gedrag en luisterend vermogen) er in het eerste jaar doorheen gejaagd werden. Er werd veel geleerd maar ook het nodige overgeslagen. Maar goed, we hebben dan ook nog een klein decennium te gaan.

13

Joost van Erp Jos van Raay

Klinische les Een zeldzame verklaring voor progressieve lage rugklachten In deze klinische les wordt een 27-jarige patiënte uit Somalië besproken. Ze is sinds vier jaar in Nederland en heeft een blanco voorgeschiedenis. Ze werd door de huisarts ingestuurd voor een röntgenfoto van haar rug vanwege aanhoudende, spontaan ontstane rugpijn. Dit bestond sinds vier weken na een val van de trap en was progressief van aard, maar bleek ook al zes maanden in mindere mate wisselend aanwezig te zijn.

Het was dubieus of er echt sprake was geweest van een trauma, mede door een taalbarrière. De patiënte had de afgelopen maanden wisselend koorts gehad en was 15 kilogram afgevallen. De pijn was laag-thoracaal en hoog-lumbaal aanwezig, niet doortrekkend naar de benen. Bij lichamelijk onderzoek werden er behalve koorts en kloppijn thoraco-lumbaal geen afwijkingen gevonden. Er was geen sprake van krachts- of sensibiliteitsverlies in de benen of incontinentie voor urine of defecatie en de reflexen waren normaal.

Figuur 1. Abcedering rondom corpora Th12 en L1

14

In het laboratoriumonderzoek was sprake van een verhoogde bezinking van 71 (<20), een verlaagd Hb 6.8 (7.5-9.7) en MCV 80 (87-98), niet-afwijkende leukocyten 7.3 (4.0- 10.0) en een CRP van 74 (<5). Op de röntgenopname van de wervelkolom was een comminutieve fractuur van corpus L1 met wigvormige afplatting te zien, met circa 50% hoogteverlies aan de anterieure zijde. Op een CT-scan was te zien dat naast L1 ook Th12 was gebroken. De fractuur van L1 leek instabiel te zijn, er was sprake van verplaatsing richting het spinaalkanaal. Een MRI toonde een groot paravertebraal abces, doorlopend tot in de psoasloge (figuur 1). Er was sprake van retroperitoneale abcesvorming tot aan de lever, met hierdoor verplaatsing van de rechternier. Dit was ook het geval in de retrocrurale ruimte rechts, met hierbij abcedering bij het caput pancreas en de leverhilus (figuur 2).

Omdat er sprake was van een instabiele fractuur en meerdere aangedane corpora, werd er gekozen voor chirurgische interventie. De dag na opname werd er een spondylodese van Th10 tot L3 verricht. Ook werd het psoasabces gedraineerd, waarna patiënte werd opgenomen op de longafdeling met als werkdiagnose spinale tuberculose (tuberculeuze spondylodiscitis). De patiënte toonde geen klinische verschijn­­selen van longtuberculose (zoals hoesten), maar gezien de hoge waarschijn­ lijkheid, de grote afwijkingen in de rug en de afkomst van patiënte, werd besloten om te starten met tuberculostatica. Gedraineerd pus bleek inderdaad positief te zijn voor Mycobacterium tuberculosis. De bacterie werd niet teruggevonden in het long­sputum­, maar gezien het hoge risico werd de GGD ingelicht en werd patiënte verpleegd­in aërogene isolatie. Een week later vond een corpectomie van Th12 en L1 plaats, waarbij een cage werd achtergelaten ter plaatse van de verwijderde corpora. Patiënte werd na een opname van veertien dagen in verbeterde conditie ontslagen naar een revalidatiecentrum gespecialiseerd in de behandeling van tuberculose. De behandeling met tuberculostatica werd hier voortgezet. Ook kreeg ze een korset aangemeten, dat drie maanden bij het mobiliseren gedragen moest worden.

Achtergrond Spinale tuberculose is zeer zeldzaam in de westerse wereld en komt vrijwel alleen voor bij immigranten uit ontwikkelingslanden (95% van de patiënten). Het is één van de oudste bekende ziekten en is teruggevonden in Egyptische mummies van 3400 voor Christus. Sir Percival Pott was de eerste die het beschreef, in 1782. Er wordt gesproken van de ziekte van Pott als er sprake is van destructie van het corpus en de discus, leidend tot een progressieve kyfose. Indien dit tot een verlamming van de onder­ste extremiteiten leidt, wordt de naam Pott’s para­plegie gebruikt. Hoewel tegenwoordig de incidentie van tuberculose door betere hiv-behandelingen in westerse landen is gedaald, is de prevalentie van spinale tuberculose gelijk gebleven door migratie. In Afrikaanse studies wordt een incidentie beschreven van 1-3/100.000. De incidentie van spinale tuberculose in westerse landen is onbekend. De symptomen van spinale tuberculose presenteren zich langzaam (maanden tot jaren). Vaak is er sprake van lokale rugpijn, matige koorts, koude rillingen en gewichtsverlies. De rugpijn verergert vaak door beweging, hoesten en arbeid. 32%-76% van de patiënten heeft bijkomende neurologische uitval, zoals neuro­ pathische pijn, zwakheid of doofheid in de onderste extremiteiten. Patiënten hebben vaak verhoogde reflexen, in tegenstelling tot patiënten met een cauda equina syndroom. Bij spinale tuberculose is de porte d’entrée meestal de tractus respiratorius of urogenitalis, van waaruit M. tuberculosis zich hematogeen verspreidt en infiltreert in het spongieuze bot van het corpus van een wervel. Hier begint het met de destructie en breidt zich uit naar de cortex en via de discus naar omliggende vertebrae. Bij jongere patiënten verspreidt de bacterie zich sneller, aangezien de tussenliggende discus beter gevasculariseerd is. Laboratoriumonderzoek heeft bij spinale tuberculose een beperkte waarde. Er is vaak een verhoogde bezinking (BSE), zonder een leukocytose. Het CRP kan verhoogd zijn, maar dit is niet altijd het geval. Vrijwel altijd is analyse door middel van beeldvormende technieken of een cytologische punctie noodzakelijk. Een karakteristiek fenomeen van spinale tuberculose is de vorming van een paravertebraal abces. In de cervicale regio kan een retrofaryngeaal abces ontstaan, wat voor dysfagie en respiratoire distress kan zorgen. Op thoracaal niveau ontstaan er vaak paravertebrale zwellingen. Een abces op lumbaal niveau uit zich meestal als een zwelling in de lies, soms met doorgroei tot onder het inguinale ligament. Dit kan leiden tot zwelling van de mediale zijde van het bovenbeen.

Figuur 2. Retroperitoneale abcesvorming tot aan de lever In westerse landen worden de symptomen en radiologische afwijkingen vaak verward met wervel­ metastasen of bij oudere patiënten met osteo­porotische fracturen. Ook kunnen de symptomen lijken op die van een brucellaire spondylitis, sarcoïdose, pyogene of fungale osteomyelitis of een multipel myeloom. Debridement van de geïnfecteerde delen van de wervelkolom is de traditionele behandeling. Tegenwoordig wordt in de westerse wereld echter gekozen voor stabilisatie van de wervelkolom. Hiervoor wordt de PLIF (posterieure lumbale intercorporele fusie)-techniek gebruikt. Tot chirurgische behandeling wordt besloten bij neurologische klachten, instabili­teit, meerdere aangedane wervels, een kyfose >30° of grote paraspinale abcesvorming. Voordeel van medicatie en chirurgie boven enkel medicatie moet nog aangetoond worden. Er is geen significant verschil gevonden tussen medicamenteuze behandeling en medicatie in combinatie met chirurgie. De medicamenteuze behandeling van de ziekte is sinds 1950 sterk verbeterd en is effectief bij 90% van de patiënten. Ossale tuberculose wordt behandeld met tuberculostatica gedurende zes maanden. De prognose bij patiënten zonder neurologische schade is goed, 82-95% van de patiënten herstelt volledig. Bij een aangedaan myelum is de prognose slechter. Toch kan 74% van de patiënten met een paraplegie na medicamenteuze behandeling weer lopen. Preventie van spinale tuberculose kan alleen bewerkstelligd worden door de wereldwijde incidentie van tuberculose tegen te gaan en de kennis over de ziekte te vergroten.

15

Marko Pol

Pyschochirurgie Geschiedenis van de psychiatrische chirurgie Dit is het tweede deel van het drieluik over de geschiedenis van chirurgie bij psychiatrische stoornissen. In het eerste deel (ook online te vinden) begonnen we bij getrepaneerde schedels uit de oudheid en eindigden we met Walter Freeman, een op hol geslagen zenuwarts die met showmanship en een ijspriem duizenden lobotomieën uitvoerde.

Om de opkomst van Freeman te begrijpen moeten we kijken naar hoe de zorg voor psychiatrische patiënten in de eerste helft van de twintigste eeuw is geregeld. Tijdens de negentiende eeuw worden alle psychiatrische patiënten opgesloten, soms zelfs vastgeketend, in psychiatrische instituten. Deze ‘dolhuysen’ zijn weinig gericht op het welzijn van de patiënt maar vooral op het beschermen van de samenleving tegen onhandelbare en gevaarlijke. Gedurende die eeuw ontstaat echter wel de gedachte dat ‘krankzinnigheid’ een stoornis is die mogelijk kan worden genezen. Het palet aan behandelingen is beperkt. Er is sprake van bedbehandeling, waarbij patiënten het bed niet mogen verlaten; het lichaam moet rust hebben zodat de geest kan herstellen. Daarnaast wordt er geëxperi­ menteerd met badtherapie, waarbij patiënten uren, soms wel dagenlang in een warm bad worden gelegd. Wie niet luisteren wil gaat met dwangbuis en al het water in. Het gebruik van ketenen wordt aan banden

Een van de eerste stereotactische frames

18

gelegd, maar wie onhandelbaar is wordt in een isoleercel gegooid. De instituten blijven worstelen met de grote hoeveelheid onhandelbare patiënten. Gerichte farmacologische behandeling is er niet, maar sommigen worden gekalmeerd met stoffen als broomkali, morfine en hyoscine. Gedurende de twintigste eeuw worden er ingrijpende therapieën ontwikkeld. Men vermoedt dat koortsige of stuipende patiënten minder psychiatrische klachten hebben. Hierdoor raakt convulsietherapie in opkomst, eerst met medi­cijnen als cardiazol en insuline, later met elektroshocks. Ook wordt insuline gebruikt om patiënten dagelijks in coma te brengen. Vanaf de jaren ’50 komen de eerste anti­ psychotica en antidepressiva op de markt. In de jaren erna decimeert het aantal patiënten dat uitbehandeld is, en daarmee overgeleverd aan de chirurgie. Ondertussen is op chirurgisch gebied ook niet stilgezeten. Er wordt meer duidelijk over de rol van verschillende hersengebieden op de menselijke psyche en mogelijkheid tot elektrische stimulatie. In 1936 voert Wilder Penfield de Montrealprocedure voor het eerst uit. Hij opereert een vrouw met onbehandelbare epileptische aanvallen. Deze worden altijd aangekondigd met de geur van verbrande toast. Hij vermoedt dat hij haar epilepsie kan genezen als hij de oorsprong van haar insulten kan vinden en verwijderen. Hij opent haar schedel onder lokale anesthesie. Terwijl ze wakker is activeert hij met elektriciteit verschillende hersengebieden, tot ze de woorden spreekt “I smell burnt toast”. Het deel wat hij stimuleerde wordt verwijderd en de patiënt is genezen van haar epilepsie. Met deze techniek is hij in staat de functies van verschillende hersengebieden te bepalen. Ook kan hij tot in detail

het verzorgingsgebied van de motorische cortex bestuderen. Zo ontwerpt hij de homunculus, die we vandaag nog in onze studieboeken tegenkomen. Operaties worden verfijnder met de opkomst van stereotactische frames. Deze frames worden gebruikt om de locatie van doelgebieden driedimensionaal te berekenen. Vervolgens kan dit frame in de ope­ ratiekamer gebruikt worden als navigatiesysteem. De hoeveelheid schade aan de hersenschors wordt hierdoor fors beperkt. Ook de manier van laesies aanbrengen verandert. Waar eerst nog wordt gekozen voor injecties met alcohol of mechanisch trauma wordt er steeds meer gebruik gemaakt van thermoablatie. Ook begint men met het inbrengen van radioactieve isotopen, die leiden tot laesies door radionecrose. Vanaf de jaren ’50 wordt er ook met radiotherapie gewerkt om laesies aan te brengen. Binnen de wetenschap groeit de overtuiging dat psychiatrische stoornissen bestreden kunnen worden met psychochirurgie. De beroemdste wetenschapper die dit aanhangt is toch wel dr. Jose Delgado. Hij is een student van Fulton (die de lobotomie bij apen beschreef) en is geïnteresseerd in de emotionele respons op diepe breinstimulatie. Hij gelooft dat hij de samenleving zou kunnen civiliseren met chirurgisch ingrijpen. Hij ontdekt dat hij agressie op kan wekken bij katten door de laterale hypothalamus te stimuleren. Deze katten veranderen bij stimulatie in ware pestkoppen. Wanneer hij hetzelfde experiment bij apen doet vallen deze zelfs snoezige kattenknuffels aan. Hij beschrijft dat deze dieren antisociaal en gewelddadig gedrag vertonen, vergelijkbaar met sociopaten in de mense­ lijke samenleving. Omdat zijn experimenten worden beperkt doordat de dieren met draden vastzitten aan de apparatuur ontwerpt hij een draadloos apparaat dat geïmplanteerd kan worden, de “stimoceiver”. In 1968 doet Delgado voor het eerst onderzoek in een mens. Julia S. is een jonge vrouw die oncontroleerbare epileptische aanvallen heeft, met psychotische gedragingen en agressieve woede-uitbarstingen. Tweemaal heeft ze een aanval waarbij ze iemand neersteekt. Neurochirurg Vernon Mark en psychiater Frank Ervin zien bij een EEG-registratie epileptische afwijkingen in de temporaalkwabben. Vervolgens worden er elektroden geplaatst in haar brein. Hierbij zien ze dat er een aanval ontstaat vanuit activiteit rondom haar beide amygdala’s. Daarop wordt besloten laesies aan te brengen in beide amygdala’s. Aangezien in die tijd elke ingreep in het brein werd gezien als een mogelijk­ heid tot neurofysiologisch onderzoek wordt Delgado gecontacteerd. Tijdens de procedure wordt een van zijn apparaten geplaatst rond de rechter amygdala.

Een van Delgado’s apen, op het punt een kattenknuffel aan te vallen Na de operatie lijkt Julia weer een agressieve aanval te krijgen: ze balt haar vuisten, ontbloot haar tanden. Op de registratie valt te zien dat er spontane activiteit is bij de rechter amygdala. Hierna valt ze plotseling de muur aan. De drie heren besluiten wanneer ze weer rustig is haar amygdala te stimuleren met de stimoceiver. Hetzelfde gebeurt: gebalde vuisten, ontblote tanden, Julia tegen de muur. Er wordt nog een deel van haar amygdala verwijderd, waarna de pure agressie verbetert. Ze blijft epileptische aanvallen en psychotische episodes houden, maar kan na twee jaar weer thuis wonen en een diploma behalen. Waar de artsen en wetenschappers grote vooruitgang zien, is niet iedereen overtuigd. Ethisch zitten er immers nogal wat haken en ogen aan het onderzoek dat plaatsvindt. De houding van de maatschappij tegenover de geneeskunst en met name de psychiatrie verandert gedurende de twintigste eeuw. Er komt meer duidelijkheid over wat zich afspeelt binnen de muren van instituten, de bijwerkingen van de lobotomie worden pijnlijk duidelijk en boeken en films over de psychiatrie (One Flew over the Cuckoo’s Nest) beïnvloeden de publieke opinie. Men ziet meer in de psychoanalyse, gepropageerd door Sigmund Freud en Carl Gustav Jung. Verhalen doen de ronde over dictatoriale regimes die psychochirurgie en elektroshocks zouden gebruiken om dissidenten aan te pakken. In de Verenigde Staten wordt voor het eerst een commissie in het leven geroepen om biomedische ethiek te onderzoeken. Zij concluderen in 1978 dat psycho­ chirurgie bij veel patiënten belangrijke voordelen heeft opgeleverd, met acceptabele risico’s. Tegen die tijd is het tij echter al gekeerd. Uit angst voor politieke, sociale en legale repercussies hebben veel artsen de psychochirurgie opgegeven. Online vind je een uitgebreide versie van dit artikel, met beeldmateriaal van Delgado’s fameuze stierexperiment, waarin hij voor matador speelt.

19

Annet Vulto

VGT-hulp Een bloedstollend verhaal Een nieuw collegejaar betekent natuurlijk nieuwe, frisse tegenzin om weer vier keer per jaar tweehonderd vragen zo snel mogelijk af te raffelen. Het eerste feestje in MartiniPlaza of de Aletta Jacobshal zit er alweer op en is wellicht een reden om deze VGT-hulp te lezen. Want naast het feit dat hematologie natuurlijk sú-per interessant is, is deze VGT-hulp ook nog eens bloedstollend spannend.

Hoe zit het ongeveer? Het doel van bloedstolling is vrij goed te bedenken: het stoppen van het bloeden uit een vat dat kapot is. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan, want bloedstolling is een vrij ingewikkelde aangelegenheid omdat er nogal veel eiwitten bij betrokken zijn die allemaal weer een beetje op elkaar reageren. Dit proces moet ook nog eens self-limiting zijn, want het is niet handig als stolling maar door blijft gaan. Als er een vat kapot gaat, gebeuren er grofweg drie dingen achter elkaar. Eerst knijpen de gladde spiercellen van het vat samen, dus vasoconstrictie. Daarna treedt er propvorming op, waarbij trombocyten hechten aan de kapotte endotheelwand. Dit lukt makkelijker door de von Willebrandfactor (vWF), die zorgt het binden van trombocyten aan de vaatwand faciliteert. Pas dan treedt de echte co­ agulatie op, waar na 23.000 stappen van protrombine trombine gemaakt wordt, waardoor fibrinogeen fibrine kan worden. Deze fibrinedraden worden niet zomaar gemaakt, want hiervoor zijn alle stollingseiwitten nodig maar ook calcium en fosfolipiden. Een aantal stol­ lingseiwitten zijn voor hun aanmaak afhankelijk van vitamine K. Coagulatie kan via het intrinsieke pathway en het extrinsieke pathway. Voor de laatste is tissue factor (TF) nodig, wat vrijkomt als de vaatwand kapot gaat. Fibrine zorgt er samen met factor XIII voor dat er een netwerk ontstaat van fibrinedraden en trombocyten. Hierin worden ook erytrocyten gevangen. Dit stolsel van fibrinedraden krimpt, waardoor de randen van de

20

kapotte vaatwand naar elkaar toe getrokken worden. Ondertussen geven de trombocyten ook een factor af waardoor de vaatwand gerepareerd kan worden. Als dat gefikst is, moet de stolling afgeremd worden. Antitrombine (AT), proteïne C en proteïne S zijn anti­ coagulantia. AT inactiveert trombine en een aantal stollingsfactoren. Heparine zorgt voor een versnelde werking van AT. Proteïne C en S remmen ook een aantal stollingsfactoren, zoals factor V.

Dingen die fout kunnen gaan Bij een proces met zoveel factoren kan er natuurlijk heel wat fout gaan. Deze fouten kun je grofweg opde­ len in bloed dat te weinig stolt of bloed dat teveel stolt. Om de bloedstolling te evalueren, kun je op de laboratoriumbriefje verschillende kruisjes zetten. De APTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd) is een test die informatie geeft over de intrinsieke route van de stollingscascade. Normaal zit deze tijd tussen de 25-39 seconden. Als de APTT verlengd is, kan er een tekort zijn in stollingsfactoren VIII, IX, XI en/of XII. De PT (INR) is de protrombinetijd. Dit geeft informatie over de extrinsieke route en is normaal 11 en 14 seconden. Bij verlenging van de PT kun je denken aan een tekort van stollingsfactor VII, V, X of protrombine.

Te weinig stollen De meest bekende aandoening waarbij mensen te weinig stollen is hemofilie. Deze ziekte, gelegen op het X chromosoom, zorgt ervoor dat patiënten geen factor VIII (hemofilie A) of factor IX (hemofilie B) aanmaken. De APTT is dus verlengd, maar de PT is normaal.

Deze patiënten hebben meer en langer blauwe plekken, wondjes blijven langer nabloeden en er kunnen bloedingen in gewrichten en spieren ontstaan. De behandeling bestaat uit het toedienen van de missende stollingsfactor. De ziekte van Von Willebrand (vWd) is, je raadt het al, het ontbreken van vWF. Deze chromosomale afwijking ligt op het 12e chromosoom en is dominant. Omdat vWF ook een transporteiwit voor factor XIII is, is factor XIII vaak ook laag bij patiënten. Er zijn drie subtypes van deze ziekte, namelijk vWd 1, 2 en 3. Type 1 is vooral een kwalitatief defect bij heterozygote individuen. Deze aandoening is autosomaal dominant. De patiënten hebben nog 10-45% vWF en hebben daarbij meestal zeer milde verschijnselen. Een aantal mensen zal er nooit achterkomen dat ze deze aandoening hebben. Het kan aan het licht komen door hevige menstruaties of te lang nabloeden uit operatiewonden of na het trekken van een kies.

Oefenvragen Waarop berust de anticoagulerende werking van heparine? A. Versterking van het effect van factor X B. Remming van het effect van factor X C. Versterking van het effect van antitrombine III D. Remming van het effect van antitrombine III U ziet een jongetje van een jaar oud met een spontaan ontwikkelde bloeding in het kniegewricht. Aanvullend onderzoek toont een normale PT, normale bloedingstijd en een verlengde APTT. Bepaling van welk van onderstaande factoren zal tot de juiste diagnose leiden? A. Von Willebrandfactor (vWF) B. Factor X C. Alfa-2-antiplasmine D. Factor VIII De antwoorden op de oefenvragen vind je op pagina 31, onder de activiteitenkalender.

Type 2 kan weer onderverdeeld worden in subtypes, maar komt erop neer dat er wel vWF is maar dat het niet functioneel is. Dit komt veel minder voor dan type 1. Type 3 is nog zeldzamer en ontstaat als het defect op alletwee de chromosomen zitten. Er is geen vWF te detecteren in het bloed, en de bloedingen die hieruit ontstaan zijn zeer ernstig. De behandeling is het toedienen van desmopressine, dat er voor zorgt dat er meer factor XIII en een beetje meer vWF in het bloed komt door het vrijmaken van endogene reserves. Als dit onvoldoende werkt kan er factor XIII gegeven worden.

Te veel stollen Afwijkingen die zorgen voor te veel stolling, mani­ festeren zich meestal in trombose. De meest voorkomende aandoening die zorgt voor te veel stolling is factor V Leiden. Hierbij is er een puntmutatie opgetreden op chromosoom 1 waardoor proteïne C tien keer zo langzaam werkt. De stollingscascade wordt zo veel langzamer geremd. Bij een heterozygote mutatie hebben patiënten een mild verhoogde kans op trombose, maar bij individuen met een homozygote mutatie is deze kans vijftig tot honderd keer hoger dan bij mensen zonder deze mutatie. Patiënten worden meestal niet behandeld voor factor V Leiden. Echter, als daar wel een indicatie voor is, zoals zwangerschap of eerdere trombose, kan er antistolling worden voorgeschreven. Een andere aandoening die trombose geeft is de factor II mutatie (G20210A). Factor II is protrombine. Deze mutatie zorgt er dus voor dat er teveel protrombine is. Deze aandoening is autosomaal dominant.

©2017 UpToDate® De stollingscascade zoals beschreven in UpToDate, hence de 23.000 stappen.

21

Suzanne Schuurman

De dood als uitkomst? De ethiek van euthanasie bij voltooid leven In de vorige editie van de PanEssay heeft u kunnen lezen dat de schoonheid van de geneeskunde voor mij voortkomt uit de ethische vraagstukken die zij met zich meebrengt. Een dergelijk vraagstuk betreft euthanasie bij voltooid leven, het onder­­ werp van mijn filosofiescriptie. Is deze handeling moreel verdedigbaar? Het gehele essay (inclusief bronvermelding) is te vinden op panacea.nl/panessay, hier leest u een samenvatting én een interview met Willeke Stadtman, arts bij de Levenseindekliniek. Tijdens onze opleiding leren we dat euthanasie (of hulp bij zelfdoding, in dit essay ligt de focus op euthanasie maar hulp bij zelfdoding speelt ook een grote rol in het debat) in sommige gevallen toegestaan is bij patiënten die ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Een stervenswens kan echter ook een andere reden hebben, zoals het ervaren van een voltooid leven. Zo’n euthanasieverzoek wordt niet ingewilligd omdat het lijden geen medische oorzaak heeft. Hier is recentelijk veel onvrede over, geuit door bijvoorbeeld D66 en de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde. Het lijden aan een medische aandoening zou geen vereiste moeten zijn, vinden zij, want een voltooid leven is ook een geldige reden voor euthanasie. Is dat zo?

Als je oud bent (...) en anderen alleen tot last bent, wat doe je hier dan nog? In theorie ethisch verantwoord Er zijn zeker goede argumenten voor het toestaan van euthanasie bij voltooid leven. De kracht van deze argumenten zit in het feit dat zij universeel gewaardeerde waarden betreffen. Ten eerste wordt de autonomie van mensen met een voltooid leven vergroot door hen de keuze tot euthanasie aan te bieden. Waardigheid, waardig sterven, is een ander goed dat wordt bevor­ derd door euthanasie. Wanneer iemand met een stervenswens geen andere optie ziet dan suïcide, kan dit een onwaardige of zelfs gruwelijke dood tot gevolg

22

hebben. Hier staat tegenover dat euthanasie een veel rustigere en ‘schonere’ manier van sterven is, wat iemand tevens een betere mogelijkheid kan geven tot het nemen van afscheid. Op die manier is het ook voor de nabestaanden een draaglijker alternatief. Daarnaast kunnen suïcidegevallen een grote maatschappelijke impact hebben, zowel emotioneel (PTSS bij getuigen van een zelfmoord) als logistiek (vertraging van treinen door een aanrijding met een persoon). Een ander argument voor euthanasie bij voltooid leven is gebaseerd op rechtvaardigheid. Het erkennen van medisch, maar niet van niet-medisch lijden, als een geldig motief voor euthanasie, is op het eerste gezicht onrechtvaardig. Waarom zou existentieel lijden niet net zo om de dood kunnen vragen als het hebben van een medische aandoening? Dit verschil kan te maken hebben met de uitzichtloosheid van het lijden; lijden aan een ongeneeslijke, mogelijk terminale aandoening leidt tot een duidelijk uitzichtloze situatie. Dat behandelmogelijkheden in zulke gevallen begrensd zijn is een feit, daarentegen is de uitzichtloosheid van een voltooid leven moeilijker te beoordelen. Maar ook al is het beoordelen ervan lastig, uitzichtloze gevallen zullen er zeker zijn. In zulke gevallen staat de genoemde onrechtvaardigheid nog steeds als euthanasie bij voltooid leven verboden blijft.

Op zoek naar principiële tegenargumenten Omdat de redactie van dit prachtige blad altijd wel een mening klaar heeft staan, legde ik dit onderwerp aan hen voor. In de daarop volgende discussie kwam het

tegenargument “lijden hoort bij het leven” voorbij. Ik neem aan dat hiermee werd gedoeld op de natuurlijke levensloop van de mens, die nu eenmaal, vooral aan het einde, niet altijd vrij van pijn en lijden is. In dit geval zouden we de natuur meer vrijheid moeten geven bij het afsluiten van de laatste levensfase, en moeten we het bijbehorende existentiële lijden accepteren. Hoewel dit argument een zekere aantrekkingskracht kan hebben (‘natuurlijk’ wordt immers vaak als goed beschouwd), valt het zodra er vergelijkingen getrokken worden. Wanneer er sprake is van andersoortig lijden, zoals door ziekte of mishandeling, worden er immers ook maatregelen genomen om dit te minimaliseren.

gecompliceerder bij existentieel lijden. Misschien kan het maken van nieuwe contacten of het ondernemen van activiteiten weer betekenis geven aan een voltooid leven. Natuurlijk gaat dit niet op voor alle gevallen en dat is ook niet de kern van dit argument, maar een feit is wel dat het beoordelen van uitzichtloosheid heel moeilijk is.

Het verlichten van lijden maakt zelfs deel uit van de Nederlandse artseneed. Deze zelfde eed lijkt verder niet erg pro-euthanasie: “ik zal aan de patiënt geen schade doen.” Maar kan euthanasie gezien worden als schade? Dit alles is gelinkt aan de filosofische discussie of iemand dood beter af kan zijn dan levend.

Een ander probleem in de uitvoering is het opstellen van een leeftijdsgrens. Deze lijkt op het eerste gezicht noodzakelijk (‘we moeten ergens de grens trekken’). Maar in het geval dat er een wettelijke leeftijdsgrens van bijvoorbeeld 75 jaar wordt gekozen, is dit arbitrair en oneerlijk tegenover bijvoorbeeld iemand van 74: waarom nog een jaar wachten?

Philippa Foot onderzocht in haar artikel Euthanasia de conceptuele connectie tussen ‘leven’ en ‘goed’ en concludeerde aan de hand van voorbeelden (zoals dat van marteling) dat het niet altijd terecht is om waarde te hechten aan verder leven. “(…) It is not the mere state of being alive that can determine, or itself count as, a good, but rather life coming up to some standard of normality.” Er zijn dus wel degelijk gevallen van ondraaglijk lijden waarin de dood een beter (of, genuanceerder: minder slecht) alternatief is dan het leven. In zulke gevallen kan sterven gewenst zijn, waaruit niet noodzakelijkerwijs volgt dat doden dan ook altijd toegestaan is. In de praktijk zijn echter voorbeelden aan te wijzen waarin dit wel het geval is: doden wordt geregeld beschouwd als moreel juist als er de overtuiging is dat het ten goede komt van het algehele welzijn in de wereld, of van rechtvaardigheid (zoals doden uit zelfverdediging, bij de doodstraf of tijdens oorlogen). Een dergelijke gedachtegang gaat op voor euthanasie: het doel van het doden (lijden stoppen) wordt als juist beschouwd en daardoor het doden zelf ook. Geldige principiële argumenten tegen euthanasie zijn er wat mij betreft dus niet echt.

De problematische praktijk De praktische bezwaren zijn echter wel heel reëel; hoe zou het beoordelingssysteem er bijvoorbeeld uit komen te zien? Als euthanasie bij voltooid leven zou worden toegestaan, moet er per geval beoordeeld worden of het lijden echt uitzichtloos is. Waar bij veel ziekten of ouderdomsklachten vaak met zekerheid gezegd kan worden dat de functie alleen nog maar zal afnemen en het lijden toeneemt, ligt dit veel

Waarom zou existentieel lijden niet net zo om de dood kunnen vragen als het hebben van een medische aandoening?

Als laatste is een van de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie dat het verzoek vrijwillig is. In veel van de gevallen van euthanasieverzoeken bij een voltooid le­ ven zal dit zo zijn, maar in andere is het moeilijk, al dan niet onmogelijk, om daar zekerheid over te krijgen. Het kan zijn dat een euthanasieverzoek meer de wil van een ander weerspiegelt dan dat van de indiener zelf, als er bijvoorbeeld zaken als een erfenis meespelen. Gezien de kwetsbaarheid van sommige ouderen en de manier waarop zij door bijvoorbeeld hun kinderen als last of kostenpost kunnen worden ervaren, is misbruik reëel om te verwachten. Ook maatschappelijk gezien kan dit geleidelijk tot verschuivende morele waarden leiden. Met een optie komt de verwachting dat deze optie overwogen wordt, en kan het na verloop van tijd zelfs zo zijn dat er een veranderde norm en daarbij een verplichting ontstaat: als je oud bent, volgens de buitenwereld een zinloos leven leidt en anderen alleen tot last bent, wat doe je hier dan nog? Zo kan het ouderen kwalijk worden ­genomen dat ze niet de keuze tot euthanasie maken, een nare voorstelling. Dit is een slippery slope die moeilijk tegen te houden is, omdat officiële regelge­ ving geen grip heeft op zulke maatschappelijke (on­bewuste) opvattingen.

Geen goed idee Samengevat: euthanasie bij voltooid leven is in prin­ cipe goed te verdedigen en in veel individuele gevallen een ethisch verantwoorde daad. Maar wanneer het daadwerkelijk wettelijk toegestaan zou worden, ontstaan er zulke grote problemen en risico’s dat dit niet moreel verdedigbaar is.

23

Suzanne Schuurman

Het moet nooit wennen Interview met Willeke Stadtman, arts bij de Levenseindekliniek “Natuurlijk is een eerste keer euthanasie uitvoeren in alle opzichten overweldigend: eng, spannend, de techniek, lukt het wel, heb ik overal aan gedacht? Hoe maak je de overgang van nog een kort gesprekje en uitleg aan de familie naar de daad zelf? Het begint al onderweg, als ik besef dat het laatste uur van de patiënt heeft geslagen. Die gedachte heb ik nog altijd, elke keer als ik in de auto stap met mijn koffertje. Als wij aanbellen… leeft hij nog. En als de deur achter ons in het slot valt, is de patiënt dood. Die overgang blijft confronterend. Het idee dat je daadwerkelijk iemand over de grens helpt. Dood maakt. Dat went nooit en dat moet ook nooit wennen.”

Hoe bent u bij de Levenseindekliniek terecht gekomen?

Willeke Stadtman Curriculum vitae: 1950 Geboren te Ede 1969 - 1970 Propedeuse psychologie (Universiteit Leiden) 1970 - 1976 Geneeskunde (Rijksuniversiteit Groningen) 1976 - 1989 Praktiserend arts 1989 - 2011 Bestuurder in de zorg 2011 Debuutpublicatie ‘Mijn tijd in Afrika’ 2014 Start werk Levenseindekliniek 2016 Publicatie ‘Slotakkoord. 15 misverstanden over euthanasie en hulp bij zelfdoding’

24

“Als klein meisje wilde ik dokter worden, omdat ik graag naar de tropen wilde. Ik ging met vroegpensioen in maart 2011 en schreef het boek dat ik altijd al van plan was: Op voet van oorlog, mijn familiegeschiedenis. In 2014 stuitte ik in de NRC op een artikel over de Levenseindekliniek. Op hun site zag ik dat ze op zoek waren naar artsen. Ik solliciteerde en werd eind 2014 geschoold. Sinds die tijd ben ik als arts werkzaam voor de Levenseindekliniek. Een cadeautje.

Is uw visie op (het uitvoeren van) euthanasie veranderd sinds uw werk bij de Levenseindekliniek? “Mijn visie op euthanasie is niet veranderd. Ik was altijd al een voorstander en sinds ik als arts voor de Levenseindekliniek werk en de dage­ lijkse ‘euthanasiepraktijk’ als het ware ‘aan den lijve’ ervaar, raak ik steeds meer onder de indruk van het baanbrekende werk van de grondleggers van de euthanasiewet in Nederland, onder wie Els Borst, die helaas op

gewelddadige wijze het leven liet. Hoe wrang kan het zijn. De euthanasiewet zit buitengewoon goed in elkaar met de eisen vooraf, de tussentijdse toetsing door de SCEN-arts en de toetsing achteraf door de regionale toetsingscommissies. Natuurlijk zit er altijd een subjectieve component in het wegen van de wettelijke criteria. Vooral waar het gaat om ondraaglijk lijden. Er zijn patiënten met een hoge dwarslaesie die hun leven een acht geven, en er zijn er die hun leven het liefst zo spoedig mogelijk willen beëindigen omdat zij de kwaliteit van hun leven een twee geven.”

U schreef: “Euthanasie is geen fluitje van een cent, niet voor wie het vraagt en niet voor wie het uitvoert.” “Er wordt nogal eens gedacht dat euthanasie een makkelijke weg is. Dat is het geenszins. Wie om euthanasie vraagt wil niet dood, wie om euthanasie vraagt kan niet meer leven omdat het lijden te groot is geworden. Voor hen is de dood nog de enige oplos­ sing. Ik heb oneindig veel bewondering voor mensen die durven te sterven. Die hun arm uitsteken, die een naaldje ingebracht krijgen en op het laatste moment nog een keer bevestigen dat ik ze in slaap mag brengen om nooit meer wakker te worden. Ik geef het je te doen. En nee, het is ook niet eenvoudig om het uit te voeren. Het

blijft iets dat tegennatuurlijk aanvoelt. Je wilt een ander mens niet doden, je wilt een ander mens genezen, zijn lijden verlichten, ijveren voor herstel.”

Kunt u een casus delen die u is bijgebleven? “De casus die me het meest is bijgebleven- én heeft aangegrepen is die van Else (gefingeerde naam). Ze was relatief jong, 53 jaar. Ze leed aan een post­ traumatische stressstoornis als gevolg van langdurig seksueel misbruik door meerdere familieleden in haar jeugd. Haar huis was een bunker, geblindeerd, alles op slot. Nergens voelde zij zich veilig. Ze verkeerde als het ware in een constante staat van paraatheid. Haar hulphond maakte haar ’s nachts wakker als ze door herbelevingen nachtmerries had en het uitgilde. The­ rapieën, medicatie: niets hielp. Ze had meerdere keren bij het spoor gestaan, veel suïcidepogingen gedaan die op niets uitgelopen waren. Als we bij haar huis kwamen, moesten we eerst een sms sturen, en pas na een reactie van haar kant konden we naar de voordeur lopen. Aanbellen was geen optie: de schrik, de stress. Ze lag op de bank, kaarsjes aan, de hulphond strak naast haar, de poezen buiten in hun verblijf, twee vriendinnen. Ze rookte een laatste sigaret, nam nog een slok koffie en dronk daarna het drankje vol overtuiging op. Zo stierf ze, zo blij dat verlost was van de sores, van de stress, van de paniek en de angsten. Het was droevig en mooi tegelijk. Het staat op mijn netvlies gegrift.”

In uw boek Slotakkoord beschrijft u misverstanden rondom euthanasie. “Ik kom in mijn werk veel misverstanden tegen, niet alleen bij patiënten en hun naasten, maar ook bij artsen en andere hulpverleners. De meeste misverstanden zijn rationeel van aard, maar sommige raken me toch meer dan andere. Ik denk aan een recente casus. Een hoogopgeleide man die als gevolg van meerdere CVA’s gehandicapt was geraakt. Die het een crime vond om aan ons uit te leggen waarom hij euthanasie wilde. Het was toch genoeg dat hij die wens had, hij had er recht op. Er was nota bene een wet. Hij hoefde toch geen examen af te leggen? Zo voelde dat voor hem. Ik vind het lastig als mensen denken dat ze recht hebben op euthanasie, ómdat er een wet is. Men ziet ons soms enkel als dienaren van een wet of doen daar badinerend over. Ze beseffen niet dat nog altijd geldt dat hun verzoek aan de wettelijke eisen moet voldoen.”

Wat voor reacties krijgt u van anderen op uw werk? “Mensen reageren in het algemeen ‘bezorgd positief’: wat goed dat je dit werk doet, maar is het niet zwaar? Dat je elke dag bezig bent met de dood? Het is niet zwaar, het is boeiend, soms is het oneindig verdrietig, maar altijd de moeite waard, kostbaar.

Ik bewaar prachtige herinneringen aan mensen die hun leven loslieten in een kring van verwanten die van hen hielden, die tot het laatst wisten hoe waardevol ze waren geweest voor de ander. Ik bewaar enkele afschuwelijke herinneringen, bijvoorbeeld aan de vrouw die huilend en enkel in ons bijzijn stierf omdat de relatie met haar beide dochters verstoord was ge­ raakt. Wij waren verworden tot haar enige naasten.”

Hoe denkt u over euthanasie met betrekking tot uzelf, als die tijd er zou komen? “Het is mensen eigen om het levenseinde voor zich uit te schuiven. Dat geldt ook voor mij. Ik heb nog geen enkele verklaring opgesteld. Dat komt ook omdat een dergelijke verklaring niet al te veel betekenis heeft, al wordt veelal iets anders beweerd. Wie wilsbekwaam is, kan zijn doodswens op elk moment kenbaar maken, en wie wilsonbekwaam is heeft in de regel weinig aan een eerder opgestelde wilsverklaring.”

Hoe staat u tegenover euthanasie in het geval van voltooid leven? “Ik spreek hier uitsluitend op persoonlijke titel en niet namens de Levenseindekliniek. Ik ben geen voorstander van de initiatiefwet ‘Waardig Levenseinde’ van Pia Dijkstra, namens D66, bedoeld voor mensen van 75 jaar en ouder. Om minimaal twee redenen. Zelfbe­schikking (of noem het autonomie) is volstrekt doorgeschoten. ‘Ik mag toch wel zelf weten wanneer ik sterf?’ Natuurlijk mag dat. Zelfdoding is niet strafbaar. Maar waarom daarbij een ander betrekken, een ander medeverantwoordelijk maken als autonomie leidend is?

Het is boeiend, soms is het oneindig verdrietig, maar altijd de moeite waard Een tweede argument: de huidige euthanasiewet staat als een huis. Voldoet in alle opzichten met heldere eisen, toetsingsmomenten vooraf (SCEN-arts) en toetsingscommissie (achteraf). Met een tweede wet is de kans groot dat de huidige euthanasiewet uitgehold raakt. Mensen boven de 75 bekijken domweg welke wet hen de meeste kans biedt, voor de makkelijkste route. Inmiddels heeft Coöperatie Laatste Wil met haar claim dat ze een legaal vrij te bestellen middel hebben gevonden voor zelfeuthanasie de initiatiefwet van Pia Dijkstra links en rechts ingehaald. En voor een deel ook de euthanasiewet. Daarmee is de geest uit de fles en zijn wij niet langer een gidsland voor een zorgvuldige uitvoering van euthanasie, maar een voorbeeld van hoe het uit de hand kan lopen als je eenmaal zo’n wet hebt, omdat de grenzen steeds verder worden opgerekt. Zonde.”

25

Placebo

Keuzekompas 2.0 Alternatief KNMG-keuzekompas Ook jij had romantische ideeën bij het studeren van geneeskunde. Je gaat levens redden en met al je empatisch vermogen hartverscheurende verhalen moeten aanhoren. Gelukkig is de PanEssay hier om je zoals altijd ruw uit je dromen te helpen. Voordat je je laat verleiden tot prachtige gesponsorde advertenties op je Facebookpagina, maak een weloverwogen keuze en lees hier eerst het alternatieve keuzekompas. Cardioloog

Longarts

Beeld: levensreddende reanimaties, piepende monitoren en niet te vergeten de dui-zen-den studenten die aan je lippen hangen tijdens bloedstollend spannend onderwijs over het lezen van ECG’s. Jij bent de koning van het ziekenhuis, de échte dokter. Je halflange grijs-witte haar wappert net zo hard als je witte jas wanneer jij door de ziekenhuisgangen rent met een defibrillator onder je arm. Bovendien ben je in het bezit van een supergrote stethoscoop. Realiteit: met de handen in het haar kijk je naar meneer T uit “Ol Pekel” die aan de andere kant van de tafel zit te zuchten en te steunen. Nog een laatste wanhopige blik op je FK, maar met zijn 82 jaar en al 36-jarige geschiedenis als chronisch hartpatiënt zijn voor meneer de meeste pilletjes en adviezen inmiddels de revue wel gepasseerd. Nog maar een diureticum toevoegen? Of een vijfde­ keus ACE-remmer? De lijst met contra-indicaties is inmiddels zes keer zo lang als de lijst met behandelopties. Wat wil je ook, met een consumptiestijl van twee pakjes zware shag en drie eierballen per dag?

Beeld: jemig, wat is de variatie in pulmonologische ziektebeelden toch groot! Dit moet wel een enorm gevarieerde en serieuze baan zijn. Realiteit: kamers vol 78-jarige exacerberende COPD’ers hoesten je ‘s ochtends tegemoet met de vraag wanneer ze nu eindelijk even met hun zuurstof­ tank in het rollatormandje naar buiten mogen om, jawel, te roken. De rest van je patiënten gaat gewoon dood.

Militair arts Beeld: aan boord van de meest reusachtige vliegdek­ schepen en op bloederige veldslagen race jij heen en weer met je witte koffer met rood kruis terwijl de bommen en granaten je om de oren vliegen. Half afgehakte benen, uitpuilende organen en slagaderlijke bloedfonteinen, wat machtig mooi allemaal! Je ego groeit met de minuut. Zodra je thuiskomt hangt het hele dorp aan je lippen en je slaapt zelfs in je legerpak. Arts bij defensie, jij durft het aan! Realiteit: de afgehakte benen bleken een metafoor voor je daadwerkelijke bezigheden: de SOA-poli op locatie. Thuis zul je inderdaad niet vaak zijn, maar echt dokteren zit er ook niet in. De ene helft van je loopbaan ben je op trainingsmissie, waarbij je alleen jouw voor patiëntje spelende collega’s “geneest”. De andere helft van de tijd sta je op Panacea-evenementen je beroep te promoten.

26

Dermatoloog Beeld: ook al was dit specialisme misschien een beetje een lachertje voor sommige mensen in de bachelor, jij ziet de schoonheid van het vak wel in. De huid is, al beseffen alle andere studenten het niet, natuurlijk wel het grootste orgaan van het lichaam. Dat is toch een mooi specialisme? Bovendien: rustige diensten, meestal niet acuut zieke patiënten, dat is een prima leven. Realiteit: oude mannetjes met rode, schilferende huidafwijkingen. En dat mag je dan gaan beschrijven in termen als pustels, papels, noduli en vesikels. Daarna komt het beleid: als het nat is, houd het droog; als het droog is, houd het nat. Een twijfelachtig levensmotto.

Verzekeringsarts Beeld: de sfeer in dat ziekenhuis is jou allemaal toch wat te hectisch en competitief. Achteraf had je liever een kantoorbaan geambieerd, want ja, waarom jezelf het apelazarus werken in al die nachtdiensten terwijl je ook gewoon je zakken flink kunt vullen met een keurige negen-tot-vijfbaan? “Liever lui dan moe” is je levensmotto, maar helaas ook vaak dat van je “patiënten”. Al met al razend interessant hoor, om als een ware roddeljournalist rond te wroeten in het privéleven van mevrouw P om er vervolgens achter te komen dat ze met haar zogenaamde “burn-outklachten” voor drie maanden naar Curaçao is vertrokken. Realiteit: klopt wel aardig. Behalve dat “razend inte­ ressant” dan.

Boukje van der Slik

Dokterscolumn De dood Het is vrijdagavond, geen idee hoe laat, de telefoon gaat al drie uur lang nonstop en de lijst patiënten is eindeloos. Ik sta bij een acute opvang op de spoed en ondertussen word ik gebeld dat een patiënt aan de andere kant van het ziekenhuis “niet goed gaat”. Ik ren erheen, begin bij A-B-… Het wordt meteen duidelijk dat dit niet meer goed komt. Ik zie de letters NR (niet reanimeren) op het polsbandje: ik kan niets meer doen. Enkele seconden later overlijdt de patiënt, 30 centimeter van mij vandaan. In de tussentijd heb ik alweer drie gemiste oproepen en kijkt iedereen me aan: “Wat nu?”

scenario’s, met een grove tweesplitsing tussen verwacht en onverwacht overlijden. Ook speelt het mee of het overlijden de wens van de patiënt was, of dat er bijvoorbeeld op medische gronden geabstineerd wordt. Ook speelt het mee of ik de patiënt al van te voren kende.

We leren allemaal tijdens onze studie over de cyclus van het leven, van begin tot eind. We leren hoe een foetus zich ontwikkelt en de verschillen tussen de kinder-, volwassen- en ouderengeneeskunde. En ook, als laatste, maar zeker niet de onbelangrijkste, we leren over de dood. Het begint al tijdens de studie: soms gaan we bijna dood van de tentamenstress of in bed (of op de grond, of op straat) op de ochtend na een uit de hand gelopen avondje. We worden ook al snel met de échte dood geconfronteerd op snijzaal. Maar veel verder dan dat ging het (bij mij in ieder geval) niet en het onderwerp is redelijk ver naar de achtergrond gegleden.

Vooral het onverwachte overlijden vind ik een van de moeilijkste onderdelen van het arts-assistent zijn. Dan komen het verantwoordelijkheidsgevoel en de twijfels naar boven: had ik iets anders moeten doen? Heb ik iets belangrijks gemist? En shit, ik heb hier eigenlijk helemaal geen tijd voor... Een hele nare gedachte, maar helaas soms wel waar. Ondertussen ben je alleen in het ziekenhuis en gaat de hectiek op de spoed gewoon door. Het natraject bij onverwachts overlijden is veel intensiever, waarbij het gesprek met familie centraal staat. Je telefoon blijft rinkelen (vooral in de dienst) en je moet jezelf eigenlijk in drieën splitsen. De kunst is om hiervoor toch ruim de tijd te nemen en te beseffen dat dit voor jou misschien een van de velen overledenen is, maar voor de familie (in shock) is dit hun dierbare die er ineens niet meer is.

Zes jaar later ben ik arts-assistent en sindsdien is tot mijn verbazing de dood een dagelijks terugkerend onderwerp. Nou is de frequentie uiteraard afhankelijk van welk specialisme je beoefent en ik hoop van harte dat je als oogarts niet dagelijks met je patiënten over de dood hoeft te praten. Maar hoe dan ook, we krijgen er als dokters mee te maken. We beoefenen natuurlijk de geneeskunst in de hoop om mensen beter te maken en gelukkig doen de meeste artsen dat ook wel regelmatig (except for you, mister Steur). Maar toch is het ook een groot onderdeel van het vak om te besluiten om niet te genezen of te behandelen, wat vaak de dood (vroeg of laat) tot gevolg heeft. Dit is heel belangrijk om te beseffen en je te gaan afvragen of dit bij jou past en hoe frequent je hiermee van doen wilt gaan krijgen. Gelukkig ben ik er na een tijdje wel aan gewend: het hoort erbij en ik weet niet meer beter. Toch raakt het me soms nog steeds meer dan ik had verwacht, wat uiteraard afhankelijk van de situatie is. Er zijn natuurlijk vele

Ik kan niet precies uitleggen hoe je dit het beste kan aanpakken, dat komt met de ervaring. Blijf in ieder geval rustig en ga goed voorbereid dat gesprek in, want in de dienst zijn het vaak patiënten die je niet eens kent. Ook passeren dan onderwerpen als orgaan- of weefseldonatie en obductie de revue, ook moeilijke maar weer zeer belangrijke onderwerpen. Kennis over dit gehele traject is dan dus ook essentieel. Het is hoe dan ook belangrijk om er achter te komen of je hier tegen gaat kunnen, dus probeer hiermee tijdens je coschappen al voorzichtig in aanraking te komen (al heb je dat niet helemaal in de hand, hopelijk). Ik heb alweer door dat ik al mijn gedachten weer niet op een pagina kwijt kan, dus ik hou het hier maar even bij. Hopelijk geeft bovenstaand verhaal in ieder geval een kleine indruk van hoe het is om tijdens het “dokter zijn” met de dood geconfronteerd te worden.

27

Suzanne Schuurman

Boek op recept Alleen maar gekke mensen Robbins, Guyton, Kumar & Clark, De Jongh… Dat jij eigenlijk al veel te veel pagina’s hebt om doorheen te komen, snappen wij ook wel. Naast deze ietwat fantasieloze naslagwerken is een beetje medische fictie op zijn tijd een welkome afwisseling. Omdat de menselijke psyche mooie stof biedt voor literatuur, deze keer een psychiatriespecial. Karkas – Femke Schavemaker Ziektebeeld: bipolaire stoornis Karkas gaat over de bipolaire Nora en is geschreven door (verrassing!) een bipolaire auteur. Schavemaker heeft haar uiterste best gedaan de gedachtegang van een bipolaire patiënt zo chaotisch mogelijk op papier te zetten. Hierdoor wordt het verhaal intenser en echter, maar het doet helaas wel af aan de leesbaarheid. De hak op de tak-schrijfstijl leest onrustig en onsamenhangend, wat nog eens versterkt wordt door het feit dat de gemiddelde zin zo’n drie woorden lang is. Maar drie woorden. Zo dus. Dat is best kort. Wat vervelend leest. Vooral na een tijdje. Ook stoorde mij de telkens terugkomende (semi)diepgang; je wordt om de oren geslingerd met metaforen en vage zinnen die op het eerste gezicht heel poëtisch en diepgaand lijken, maar waarvan de betekenis ver te zoeken is. Wel mooi hoe terloops de heftige symptomen van bipolariteit langskomen: “De flats doemden op. Zomaar een suggestie hoor, leken ze te zeggen.” Desalniettemin was ik blij toen ik het uit had.

Friet in de Kliniek – Marit Brugman Ziektebeeld: anorexia nervosa Autobiografieën van patiënten doen het goed, en met reden. Patiënt, arts en iedereen daar tussenin vindt het prettig om een ervaringsdeskundige aan het woord te laten; zo kun je een realistische inkijk krijgen in het leven met die ziekte, in dit geval anorexia nervosa. Friet in de Kliniek biedt zeker zo’n inkijkje – verkleinwoord omdat het een vrij dun boek is waar je in een paar uur doorheen bent. Waar Karkas een chaotisch, rommelig geheel is, is dit boek het tegengestelde: een overzichtelijke, chronologische beschrijving van hoe Brugman een eetstoornis ontwikkelde, in een kliniek terechtkwam en uiteindelijk grotendeels genas. Er wordt duidelijk hoe moeilijk zo’n traject is, zonder dat het zwaar of neerslachtig aandoet, doordat dit alles beschreven wordt met humor en oprechte positiviteit. Het leest erg vlot en is zo nu en dan wat kinderlijk geschreven. Zie het als een fijn, licht tussendoortje dat je meer inzicht geeft in een eetstoornis, en, nog belangrijker, de patiënt die daaraan vast zit.

Vals alarm – Menno Oosterhoff Ziektebeeld: dwangstoornis Nog nooit eerder ben ik een psychiater tegengekomen die aan een dwangstoornis lijdt, laat staan eentje die er dan ook maar gelijk een boek over schrijft. Menno Oosterhoff, psychiater in Groningen (bonuspunten), bespreekt vragen als: wat gaat er om in deze patiënten, wat zijn de symptomen en hoe ziet de behandeling eruit? Hij gaat hier vanuit zijn perspectief als psychiater én patiënt uitgebreid op in. Misschien iets te uitgebreid: zoals hij zelf ook schrijft verplicht zijn dwangmatige wens naar volledigheid hem om een geheel compleet beeld te geven van de stoornis. Er wordt veel herhaald en (vooral voor medische studenten) onnodig toegelicht. Maar over het algemeen komt Oosterhoff op mij over als een sympathieke, kundige psychiater met een bewonderenswaardig zelfinzicht. Ook het hoofdstuk waarin zijn vrouw vertelt over hoe het voor haar is om met een dwangpatiënt te leven, is innemend en verhelderend.

28

Tom van Putten

Co-column Semi-artsstage Als je M1 en M2 hebt overleefd, wellicht zelfs al een stage wetenschap hebt gedaan, wordt het tijd voor het echte werk. De semi-artsstage. Dit kenmerkt het begin van het einde. Je studie zit er bijna op en je zal van student degraderen tot burger. Maar voordat het zover is zal je eerst nog je semi-artsstage moeten doen, de overgangsfase van coassistent naar arts-assistent. Want volleerd arts-assistent ben je nog lang niet. Je weet meer dan de M2-co’s, maar nog niet zoveel als de arts-assistenten. Om een beetje terug te vallen op de oer-Hollandse gezegdes: je valt een beetje tussen wal en schip en je bent vlees noch vis. En daar kan je gebruik van maken. Je zit nog in de fase waarin je geen echte verantwoordelijkheid hebt, dat komt pas als je betaald wordt. Nu heb je de kans om de verantwoordelijkheid te nemen zonder dat er consequenties aan hangen – immers, je supervisor heeft de eindverantwoordelijkheid. Ik wilde ook mijn verantwoordelijkheid nemen. Op zaal. Hoe onthoud ik nou welk verhaal bij welke patiënt hoort? Welk lab vraag ik aan? En wat doe ik als een patiënt inkachelt? En zo geschiedde. Onder het toeziend oog van de zaalarts heb ik de tijd genomen om eens lekker op mijn bek te gaan tijdens mijn klinische stage. Vooral de eerste weken waren niet makkelijk. Nieuwe mensen, in een nieuw ziekenhuis, in een nieuwe stad. Je moet van alles vragen en van alles opzoeken en je bent constant problemen (meestal die van anderen) aan het oplossen. Soms moet je overwerken omdat de operateurs laat zijn voor de visite van vijf uur en pas om zes uur aan komen kakken, waarna jij het beleid nog even mag

gaan aanpassen in zowel het dossier als in het overdrachtsdocument, waardoor je, tegen de tijd dat je thuis bent en gegeten hebt alleen nog maar naar bed wil. En dan nog patiënten die je op zaal meemaakt. Doodbloedende patiënten, patiënten die niet worden opgehaald door hun familie omdat die al genoeg aan hun hoofd hebben. Patiënten die doodleuk hun dagelijkse dosis cocaïne proberen te roken (nee, niet snuiven – roken, crack heet dat, voor de echte verslaafden onder ons) en patiënten die na een acht uur durende, zeer ingrijpende operatie na tien dagen het ziekenhuis verlaten alsof er niets gebeurd is, terwijl anderen er vijftig dagen liggen voor diezelfde ingreep. Maar potverdorie, je zult merken, na een aantal weken gaat het vanzelf. Je weet welke patiënt welke aandoening heeft. Je weet wanneer het zinvol is om welk lab aan te vragen en je weet dondersgoed dat jij je supervisor erbij moet halen als je denkt dat een patiënt op het punt staat om onderuit te gaan. Zoals altijd is oefenen de sleutel. En structuur houden. En to-dolijstjes maken. Het is een kwestie van doen. Zaalwerk is een trucje. Het lijkt misschien een goocheltrucje, maar als je er de tijd voor neemt, de schouders eronder zet en graag wilt leren, dan kan ook jij leren goochelen.

29

Sophie Reese

Strippies

30

Colofon De PanEssay is het faculteitsblad van de M.F.V. Panacea. Zij verschijnt vier keer per jaar. Ook zijn wij online te vinden op panacea.nl/panessay. De redactie opereert onafhankelijk van het bestuur der M.F.V. Panacea, volgens artikel 20 lid 6 van het Huishoudelijk Reglement der M.F.V. Panacea. Kopij kan via e-mail worden aangeleverd. De redactie behoudt zich het recht voor taalkundige wijzigingen aan te brengen of stukken niet te plaatsen. Plaatsing van een stuk houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. Hoofdredactie Suzanne Schuurman Redactie Lisa Havinga Redactie Neepan Paramajothy Algemeen lid Marko Pol Redactie | Lay-out Tom van Putten Redactie Sophie Reese Redactie | Lay-out Karlijn Saris Redactie | Online Suzanne Schuurman Redactie Christiaan Serbanescu-Kele Appendix vermiformis Boukje van der Slik Scribent Annet Vulto Redactie | Lay-out Redactieadres M.F.V. Panacea, t.n.v. PanEssay Antonius Deusinglaan 1 9713AV Groningen

Activiteitenkalender Oktober 30 30 31

Bachelorbuluitreiking + bachelorfeest Start Masterraad ECG cursus Tentamen 3.1.2

November 02 Tentamen 2.1.2 02 Herfstborrel 03-05 Lustrum Antonius Deusing 10 Open dag RUG 11 Medische Carrière Dag 22 UMCG-middag 23 Tentamen 2.1.3 27 Start tentamens M1 28 Tentamen 3.1.3 29 Tentamen 1.1.3 30 Algemene Leden Vergadering December 04 Start Masterraad Anatomiecursus 06 Voortgangstoets 11 AkCie Almanakfeest 14 JV2 Onderwijsactiviteit 20 Tentamen 1.1.4 21 Tentamen 2.1.4 21 JV/YR2 After Tentamen Borrel

E-mail panessay@panacea.nl Online www.panacea.nl/panessay Oplage 3500 stuks Drukker Orangebook, te Breda Lithografie Marko Pol Davith de Vries Coverfoto Sophie Reese Suzanne Schuurman Sluitingsdatum eerstvolgende editie 3 november 2017

Antwoorden oefenvragen VGT-hulp 1. C 2. D