Issuu

PANESSAY

jaargang 28 // nummer 3 // oktober 2014

Faculteitsblad der M.F.V. Panacea

INHOUD Het bestuur neemt met u het begin van het nieuwe collegejaar door Uit ‘t bestuurshok

Co-out dagen de Enschedese co’s hebben hun weinige vrije tijd eens goed gebruikt en zijn op

Onderwijscolumn Vindt u zes plus drie jaar studie te lang om huisarts te worden? Dr. Veehof

Ebola: bloed, zweet en tranen Help, heel Afrika gaat dood aan ebola. Hoe? Tom legt het uit!

Tumorhumor Dr. Kutgrap heeft weer de beste voortgangstoetsvragen gevonden die u 24 septem-

H.M.

stap geweest in Duitsland. De organisatoren vertellen u hoe het was

vertelt u alles over het dedicated schakeljaar

ber jongstleden niet in uw boekje vond

Weer een bizar patiëntenportret, ditmaal over een geheugenpatiënt die de PanEssay eindeloos zou kunnen herlezen

Dr. House in de praktijk Hidde heeft zijn roeping gevonden op de afdeling neurologie en deelt

Fotopagina De Pan-F heeft weer uit alle macht getracht leuke foto’s te maken: het resultaat is hier

VGT - hulp Davith zorgt ervoor dat u uw onvoldoende van de vorige voortgangstoets kunt compenseren

Traditionele Chinese Geneeskunde Isabel licht u voor over traditionele Chinese geneeskun-

Beerput van de Maatschappij

een van zijn meest mysterieuze casussen met ons te bewonderen

door u wegwijs te maken in de Gell & Coombs reacties de: onbewezen therapie of een reëel alternatief?

stejaars tijdens de introdagen

Christiaan oreert over het wanstaltig lage niveau van de eer-

Neologismen Placebo gaat ons na acht jaar dan toch eindelijk verlaten, maar niet zonder zijn laatste neolo-

Zelfmoord In deze laatste editie worden nog een paar zelfmoorden uitgelicht. Over slikkers, springers en

gismen met ons te delen snijders.

Onderwijscolumn Zit je in M1 en vraag je je af waarom je het boek ‘Handboek Medische Professionaliteit’

Co-column Na keihard ploeteren op de afdeling is het van belang je beoordeling te scoren - op het

Medische beeldvorming De redactie heeft zich weer goed bezat om u deze memes te brengen

hebt moeten aanschaffen? Hierom dus

juiste moment van de juiste personen. Boukje onderwijst u

COLOFON // de PanEssay is het faculteitsblad van M.F.V. Panacea en verschijnt met een beetje mazzel vier keer per jaar // plaatsing van een stuk houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft // de redactie behoudt zich het recht voor taalkundige correcties aan te brengen of stukken niet te plaatsen (tja, soms is het gewoon té erg!) // kopij kan via e-mail of op een gangbaar medium aangeleverd worden bij de redactie // oplage 3200 stuks // druk verzorgd door drukkerij OCC de Hoog, Oosterhout // redactieadres A. Deusinglaan 1 t.a.v. PanEssay 9713 AV Groningen // telefoon 06 31260800 // e-mail panessay@panacea.nl // praeses Tom van Putten // redactie Hidde Kleijer, Isabel Meusel, Marko Pol, Tom van Putten, Sandor Schokker, Christiaan Serbanescu-Kele, Boukje van der Slik, Davith de Vries // lay-out Tessa Elling, Dinant Oemrawsingh, Marko Pol, Boukje van der Slik, Davith de Vries // omslagfoto Suzanne Schuurman, Sophie Reese, Tom van Putten (model) // Sluitingsdatum volgende editie: vrijdag 7 november 2014

Panacea

Uit het bestuurshok De zomervakantie ligt helaas alweer een tijdje achter ons. We zijn allemaal óf weer teruggekropen in de collegebanken óf we hebben een witte jas aangetrokken en zitten soms nog wat slaperig met een kopje koffie bij de overdracht. Toch is Moedertje Natuur niet heel erg slecht voor ons geweest de afgelopen maanden. Met heerlijk weer vierden ook wij in juli en augustus als bestuur even vakantie en waren onze gedachten voor even ver van het bestuurshok verwijderd. Eind augustus streken wij echter weer samen met de PanIC neer in het altijd mooie Groningen en startten de voorbereidingen voor een memorabel introkamp. Na een zachte nazomer begint echter het heerlijke herfstweer. Na de zomer hebben wij 450 eerstejaars mogen verwelkomen als lid van de M.F.V. Panacea. Dat de facultaire introdagen, het kampweekend en de gehele verdere introductie met feesten en activiteiten weer een succes waren blijkt uit het feit dat volgens ons alle eerstejaars hun plek hebben kunnen vinden, op soms een verdwaalde eerstejaars op zoek naar de snijzaal na. Dit jaar hadden zowel de PanIC als wij er nog een extra uitdaging bij: het zo goed mogelijk opvangen van de eerstejaars in het nieuwe curriculum. Het ging misschien niet altijd even makkelijk, maar tot op heden kijken wij met tevredenheid terug op de introductieperiode. Wij zijn ook erg blij dat Panacea naast de nieuwe eerstejaars een hoop nieuwe actieve leden heeft mogen verwelkomen die dit jaar samen met hun commissie hun best gaan doen om er een zo mooi mogelijk jaar van te maken en de meest gave activiteiten neer te zetten.

“Pirates of the Caribbean, wie sla jij vanavond aan de haak?”, de Alumnidag, de Battle of the Bands en de Biercantus. Op de Medische Carrière Dag waar met het thema “S.O.S. Carrière: Lig jij op koers, of gooi jij het roer om?” zijn vele interessante sprekers en workshops gepland voor zowel de bachelor als de master. We kunnen wel stellen dat Panacea nog mooie activiteiten in het verschiet heeft liggen die menig hart ook tijdens de wat drukkere en minder warme dagen kan verblijden. Wij hopen dan ook dat we velen van jullie op één van de bovenstaande, of andere activiteiten mogen verwelkomen! Voor ons is de eindsprint als bestuur nu echt begonnen. Ook al denken nog velen van ons bestuur dat we nog maar net begonnen zijn, de waarheid is anders. Het kandidaatsbestuur 2015 zal binnenkort gepresenteerd worden en bij de Algemene Ledenvergadering (ALV) in november zullen zij hopelijk goedgekeurd worden. Hierna zal een uitgebreide overdrachtsperiode starten, waarna wij alles met een gerust hart kunnen achterlaten voor het nieuwe bestuur. Gelukkig duurt het toch nog heel even en kunnen wij de aankomende tijd genieten van ons bestuurshok en de vele leuke aankomende activiteiten. Liefs, namens bestuur 2014, Anne-Sophie van den Heerik h.t. Voorzitter

September en oktober waren drukke maanden met naast de introductie ook het beachvolleybaltoernooi, de pubquiz, het Zomerfeest, diverse lezingen en workshops, de liftwedstrijd naar Lille en de Herfstborrel. Gelukkig zijn we nog lang niet moe en stomen we door naar nog vele andere mooie activiteiten. Zo hebben we het Orgie in Binn’npret met het thema

Panessay • 2014:3 • 69

Commissies & onderwijs Co-out Co-out

Donderdag 5 juni stapten zo’n 60 Enschedese coassistenten in hun thema-outfits in de bus voor twee fantastische dagen in… het Duitse Dortmund. Daar waren kamers gereserveerd in een m ooi hostel, aan de rand van het centrum. Vanaf het hostel vertrok de bus verder naar Tiergarten Zoo Dortmund, waar iedereen foto’s kon maken voor de Geiskranke drei-und-dreißig, de Duitse variant van de Crazy 88. Foto’s met animal-look-a-likes, het voeren van olifanten die er niet zijn, dikke Duitsers en het delen van Bratwurst. Het openbaar vervoer werd getest op de terugweg naar het hostel, waar iedereen zich helemaal kon voorbereiden op het avondprogramma. Er werd gegeten in een Italiaans restaurantje en daarna tot in de late uurtjes gefeest in verschillende kroegen. Na een uitgebreid ontbijt de volgende ochtend was er tijd om Dortmund te verkennen en nog meer foto’s te maken, echter belanden de meesten, zoals het echte coassistenten betaamd, op het terras met een heerlijk biertje. Uiteindelijk tijd om weer te vertrekken richting Enschede, maar om daar aan te komen, moest er nog wel enige inspanning geleverd worden. Van het Duitse Ellewick werd er gekanood naar het Nederlandse Rekken. Met het heerlijke weer was dit zeker geen straf. In Enschede werd er ’s avonds nog gezamenlijk gegeten en gedronken op de twee mooie dagen die hiermee ten einde kwamen. Op naar volgend jaar!

Column

Leo Veehof

Onderwijscolumn Dedicated schakeljaar Je bent in jaar 4 bezig met je junior-coschappen. En je weet het nu al. Je wilt orthopeed worden. Dan kan het schakeljaar voor jou van nut zijn. In de loop van 2014 is landelijk het “dedicated” schakeljaar van start gegaan. De ontwikkeling van het schakeljaar is voortgekomen uit het regeringsbeleid om de beschikbare gelden voor de medische vervolgopleidingen te verminderen én de behoefte om basis- en de vervolgopleidingen beter op elkaar af te stemmen en te laten aansluiten. Centraal hierbij staat dat het laatste jaar van de basisopleiding het “schakeljaar” is naar de vervolgopleiding, waardoor eerder verworven competenties tot een verkorting van de opleidingsduur met een half jaar zouden kunnen leiden. De volgende medische vervolgopleidingen hebben laten weten belangstellenden te willen laten instromen door middel van een schakeljaar: - Anesthesiologie - Huisartsgeneeskunde - Keel-, neus- en oorheelkunde - Medische Microbiologie - Obstetrie & Gynaecologie - Orthopedie - Pathologie - Radiologie/Nucleaire Geneeskunde - Reumatologie - Revalidatie

Globaal bestaat het schakeljaar in Groningen uit een wetenschappelijk stage van ongeveer twintig weken en een klinische stage van twintig weken, waarin ook een verdiepingsstage van zes weken kan worden opgenomen. Bij gebleken geschiktheid van de student moet het schakeljaar een gemakkelijke doorstroom naar de vervolgopleiding mogelijk maken. Van groot belang daarbij is een goede “match” tussen opleider en student. Studenten met belangstelling voor het schakeljaar kunnen zich wenden tot de opleider. Opleider en student maken samen een invulling van het programma voor het schakeljaar. Dit programma wordt vervolgens voorgelegd aan de coördinator semi-artsstage dan wel coördinator wetenschappelijke stage.

Hoe is de toetsing ?

Aan het eind van het schakeljaar bepaalt de opleider of de “schakelaar” in aanmerking komt voor de vervolgopleiding. In de eerste twee jaar van de vervolgopleiding bepaalt de opleider of de aios ook daadwerkelijk in aanmerking komt voor verkorting .

In welke ziekenhuizen ?

In principe komen alle ziekenhuizen die een erkenning hebben van een bepaalde vervolgopleiding in aanmerking voor een schakeljaar. In overleg met en met toestemming van de opleider is het ook mogelijk om het schakeljaar te doen in een ander ziekenhuis. Voor meer informatie: l.j.g.veehof@umcg.nl

Met andere vervolgopleidingen vinden nog gesprekken plaats.

Hoe is de opzet?

Het schakeljaar vormt het laatste onderdeel van de artsenopleiding en moet daarom voldoen aan de eisen van het Raamplan. De examinatoren van de wetenschappelijke stage en de semi-arts stage dragen hier samen met de opleider een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Beide examinatoren zijn verantwoordelijk voor de toetsing van de competenties, welke maatgevend zijn voor het behalen van het artsendiploma. De opleider is verantwoordelijk voor de opleidingspecifieke competenties c.q. competentieontwikkeling in de vervolgopleiding.

Panessay • 2014:3 • 71

Medisch

Tom van Putten

Ebola: bloed, zweet en tranen Iedereen die het nieuws van de laatste tijd nog een beetje volgt zal weten dat naast het Oekraïense landjepik, het grote haatbaardenfeest in het Midden-Oosten en het handgemeen tussen Israël en Palestina er ook humanitaire crisis gaande is in West-Afrika: er is namelijk een ebolavirus uitbraak van ongekende proporties die nu al duizenden mensen het leven heeft gekost. Het ebolavirus, of ebola hemorragische koorts, is vernoemd naar de Ebolarivier in het vroegere Zaïre (de huidige Democratische Republiek Congo) waar het virus voor het eerst werd aangetroffen. Het ebolavirus wat nu huishoudt in West-Afrika is het meest waarschijnlijk afkomstig van vleermuizen die in dat gebied leven. Mensen kunnen het virus oplopen door het

eten van besmet vlees, bijvoorbeeld van een vleermuis of van een aap of door in aanraking te komen met vleermuizenpoep. U dacht waarschijnlijk meteen aan bestialiteit, maar zo smerig is niet iedereen.

Incubatietijd en besmettelijkheid

De incubatietijd is ongeveer drie weken, maar in de praktijk komen de symptomen al na zeven dagen tot uiting. Vanaf dat moment is de patiënt besmettelijk, heel erg besmettelijk. Dit komt doordat het ebolavirus in praktisch al het lichaamsvocht te vinden is: bloed, ontlasting, urine, braaksel, zweet en sperma (al is de kans op overdracht via coïtus nihil). Het virus kan relatief makkelijk in het lichaam komen als men besmet vlees eet of het met vieze, besmette ebolahandjes in de ogen wrijft.

Pathofysiologie, gatverdamme

Ik weet dat pathofysiologie dodelijk saai kan zijn dus ik zal het kort houden. Het ebolavirus nestelt zich als eerste in macrofagen en dendritische cellen, waar het zich gaat vermenigvuldigen en celnecrose induceert. Door de celnecrose (zeg maar dag tegen je immuunsysteem) komen er weer nieuwe virusdeeltjes vrij, waardoor de overige lichaamscellen geïnfecteerd raken. Deze cyclus van infectie, necrose en virusverspreiding zorgt voor massale celnecrose waarbij een tsunami van cytokinen, chemokinen en andere pro-inflammatoire mediatoren vrijkomt. Dit veroorzaakt een enorme ontstekingsreactie met systemische effecten als koorts, malaise, vasodilatatie, toegenomen vasculaire permeabiliteit (vascular leak), diffuse intravasale stolling, hypotensie en shock.

Enkeltje West-Afrika

Nu u de pathofysiologie kent weet u precies wat er zou gebeuren als u besmet zou raken. Natuurlijk is nadenken geen dagelijkse bezigheid voor geneeskundestudenten (ontken het maar niet, u stampt meer dan u beredeneert) dus ik zal het u makkelijk maken en de symptomen voor het gemak even in context plaatsen: laten we er vanuit gaan dat u nog profiteert van een volledig door de overheid gefinancierde master (zoals ik, muhaha). U denkt, “f*ck the system” en gaat maximaal bijlenen om te kunnen backpacken in donker Afrika, in Guinee, Liberia en Sierra Leone, om maar wat te noemen. U besluit om daar van de cultuur te genieten: u gaat op safari in een vleermuisgrot, u eet een besmette apenbiefstuk en u doet ‘‘as the romans do’’ als het gaat om de sanitaire hygiëne. Na ongeveer een week vertoont u wat vage, griepachtige

klachten als koorts, algehele malaise, misselijkheid, spierpijn, buikpijn, braken en heeft u het toilet inmiddels tot hoofdkwartier omgedoopt. U denkt, “ach, het zal de grote klimaatwissel wel zijn” en u hoopt dat het over gaat. Dat gaat het niet. Nog een week later ontstaat er ook uitslag in het gelaat, op de torso en de armen (een diffuus erythemateuze, niet-jeukende, maculopapulaire uitslag voor de dermato-aficionados onder u). Alsof dat nog niet erg genoeg is begint u ook bloedingen te ontwikkelen in de vorm van petechiae en ecchymoses in de huid en in de slijmvliezen. De bloedingen nemen langzamerhand toe tot u uit alle lichaamsopeningen begint te bloeden. Dat is waarschijnlijk het moment waarop u zich realiseert dat een vakantie op Ameland eigenlijk ook best prima was geweest… Toegegeven, al deze symptomen bij elkaar zijn wat extreem. Ze komen helemaal niet zo vaak voor als wordt beschreven in de media, zo heeft maar vijftien procent van de patiënten uitslag en komen de bloedingen maar bij de helft van de patiënten voor. De media maken het ebolavirus met deze symptomen gewoon enorm sensationeel, een verleiding die ik helaas ook niet kon weerstaan.

ZMAPP Afgelopen augustus gaf de FDA (Food and Drug

Administration) toestemming om ebolapatiënten te behandelen met het experimentele medicijn

ZMapp. Dit mysterieuze wondermiddel is een biolo-

gical: inderdaad, de groep asociaal dure medicijnen

waarmee men auto-immuunziekten en kanker

behandelt en het tweede jacht in St. Tropez van

de farmaceutenbazen financiert. ZMapp bestaat uit monoclonale antilichamen die zich aan het

virus hechten en het herkenbaar maken voor het

immuunsysteem. Deze monoclonale antilichamen

worden verkregen door muizen met ebola te be-

smetten, de antilichamen te oogsten, te bewerken

(humaniseren) en te kweken(!) in tabaksplanten.

Ondanks dat er weinig onderzoek is gedaan naar

de bijwerkingen en langetermijneffecten wordt het

middel dus gebruikt om (Westerse) ebolapatiënten

te behandelen. En met succes. Misschien is er nu

dan toch eindelijk een medicijn tegen ebola…

Morituri te salutant?

Maar, waar was ik. Oh ja, u balanceerde op het randje van de dood. Gaat u deze lijdensweg overleven? Dat hangt maar net van de ondersteunende behandeling af, of nou ja, behandeling… Er is tot nu toe geen (wetenschappelijk bewezen) middel tegen ebola en de ontwikkeling van vaccins en medicijnen komt nu pas op gang. Met een goede vochtbalans en een gunstige zuurstofoverdracht vergroot u de kans om de ziekte te overleven. Als u dan ook nog eens vooraan stond bij het uitdelen van de immuunsystemen behoort u misschien tot de lucky few die na zes tot elf dagen na het begin van de symptomen verbetering beginnen te vertonen. In dat geval: gefeliciteerd, u heeft de ebola uitbraak overleefd! Zijn de symptomen in het begin van de ziekte al ernstiger, dan is de kans groot dat u begint te MOFfen en bent u als gevolg van septische shock binnen zestien dagen op de eeuwige jachtvelden aangekomen. Maar dat is te verwachten van een virus met een mortaliteit van 80 tot 90%.

Gaan we nu allemaal dood?

Nee, zelfs als het ebolavirus Nederland zou bereiken dan zou de ebola-uitbraak vrij goed te beheersen zijn. De medische voorzieningen zijn er, het volk is relatief hoog opgeleid en kan snel geïnformeerd worden. De

patiënten worden in quarantaine gezet, eventuele medicijnen worden snel geleverd en het volk kan doorgaan met waar het mee bezig was. In West-Afrika is dat een heel ander verhaal. De medische voorzieningen zijn om te huilen en de bevolking is laag (lees: niet) opgeleid. Verder is er veel wantrouwen jegens hulpverleners. Zo wordt er gedacht dat buitenlandse artsen het virus actief verspreiden of op de patiënten experimenteren. Dat is eigenlijk niet eens zo’n rare gedachtegang als je het bekijkt vanuit het oogpunt van de local: de koortsende buurman wordt afgevoerd door mannen in ruimtepakken en komt nooit meer terug. U begrijpt dat dit de angst voedt en het kan leiden tot extreme reacties. Zo

Panessay • 2014:3 • 73

Ebola heeft een enorme impact op het leven van West-Afrikanen. Men mag nergens heen door de quarantainemaatregelen en zelfs het begraven van de besmette doden is er niet meer bij doordat er bij elke begrafenis ongeveer vijf nieuwe mensen besmet raken. Dit komt doordat er nog veel lichamelijk contact met de overledene is bij een begrafenis: men wast het lichaam en omhelst het bij het afscheid. Om deze redenen mogen de lichamen niet meer aangeraakt worden. De doden worden in een zak gestopt en gecremeerd of verdwijnen in een massagraf.

worden ebolapatiënten thuis verborgen gehouden voor hulpverleners, werden in Liberia patiënten ‘bevrijd’ uit het ziekenhuis door een boze menigte en is onlangs een voorlichtingsteam vermoord teruggevonden in Guinee.

Gelukkig was daar dan ten langen leste het nieuws dat de U.S.A. medische hulp (dus géén democratie) komt brengen naar de getroffen gebieden. God bless America en hun hulpverleners die de West-Afrikanen leren handen wassen. Oké, het komt misschien wat pessimistisch over, maar het is wel goed dat er tenminste één land is dat actie onderneemt. Ik heb enorm veel respect voor de hulpverleners die naar de getroffen gebieden gaan. Want geef toe, zou u uw eigen leven in de waagschaal leggen om de ebola-epidemie te bestrijden?

Word als master gratis lid van de Medische Alumnivereniging Antonius Deusing! Als lid van de vereniging kan je: 1.

Gebruik maken van een netwerk vol kennis en ervaring

2. Hulp kunnen vragen hoe het is om als specialist in een bepaald vakgebied te werken 3. Hulp kunnen vragen om toe te worden gelaten tot een bepaald specialisme. Een keuze maken om bijvoorbeeld eerst onderzoek te gaan doen 4. Na je studie oude bekenden weer te ontmoeten op georganiseerde dagen 5. Verbondenheid met je oude universiteit, omdat deze een belangrijke rol heeft gespeeld voor je toekomst

Dr. Kutgrap

Tumorhumor Vragen die de VGT niet haalden Deze pagina is speciaal gemaakt om de ongemakkelijke stiltes te verbreken in de koffiekamer. Met deze grappen kan jij gemakkelijk het ijs breken om naamsbekendheid te verkrijgen onder de artsen en je cijfers op te krikken. 1. U bent geneeskundestudent en u hebt een week geleden het eindtentamen 3.1 gemaakt. U heeft sinds één dag lichte koorts, droge hoest, keelpijn en pijnlijk opgezette lymfeklieren in de hals (niveau III). Wat is uw diagnose? A) Orofarynxcarcinoom B) Hypofarynxcarcinoom C) Epiglottiscarcinoom D) Larynxcarcinoom E) Nietsontziende, allesvernietigende kanker! 2. Er komt een zesjarig jongetje met recurrerende, pijnlijke rode blaasjes rondom de sphincter ani. Wat is de meest voor de hand liggende vraag? A) Is het kind een koorknaapje in de katholieke kerk? B) Is het kind onlangs op bezoek geweest bij zijn Oostenrijkse grootvader? C) Heeft het kind op de Amsterdamse peuterspeelzaal het Hofnarretje gezeten? D) Je weet dat je dit aan niemand, maar dan ook NIEMAND mag doorvertellen?!

3. Uit een wondabces na liesbreukcorrectie kweekt u Enterococcus-species en anaërobe organismen. De meest aangewezen antibacteriële therapie is? A) Amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin®) B) Ciprofloxacine C) Piperacilline-tazobactam D) Waarom zou ik dat moeten weten, hier hebben we toch de microbioloog voor? 4. Een bebaarde Arabier sommeert u met spoed een verwarde man te zien. De man verkeert in de waan dat hij vrij is, de meerderheid de macht hoort te hebben en god niet bestaat. Wat is de meest aangewezen behandeling? A) Seroquel B) Carbamazepine C) Haldol D) Video-assisted radicale capitectomie 5. U ziet Zwarte Piet op uw spreekuur bij de arbodienst. Hij komt zeer neurotisch over. Bij lichamelijk onderzoek vraagt u hem zich te ontkleden waarbij opvalt: meerdere verlittekende én verse striemen over de gehele rug en een brandmerk in de vorm van de chocoladeletter ‘S’. Wat is uw conclusie? A) Niets aan de hand, u had weinig anders verwacht B) U complimenteert de werkgever met zijn strikte arbeidsdiscipline C) Simulatie. Zwarte Piet probeert zijn werkgever in een kwaad daglicht te zetten bij de VN

Panessay • 2014:3 • 75

Patiëntportret

Marko Pol

H.M. Een leven zonder herinnering Op 25 augustus 1953 ontwaakt Henry Molaison in een ziekenhuisbed. Hij weet niet waar hij is, hoe hij hier komt of wat hij de afgelopen twee jaar gedaan heeft. Maar dat is niet het vreemdste. Over vijf minuten weet Henry niet meer dat hij zojuist wakker werd in een ziekenhuisbed. Henry Gustav Molaison werd op 26 februari 1926 geboren in Hartford, Connecticut. Als jochie van negen wordt hij aangereden door een fietser, waarbij zijn hoofd een flinke klap te verduren krijgt. Vanaf die tijd krijgt hij in toenemende mate last van epileptische insulten, van partiële insulten tot gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen. Deze aanvallen, waarbij hij meerdere malen per dag het bewustzijn verliest, maken hem het werken als monteur onmogelijk. Hij wordt doorverwezen naar William Beecher Scoville, hoofd neurochirurgie van het Hartford Hospital. De neurochirurg lokaliseert de oorzaak van de epilepsie in de mediale temporaalkwabben beiderzijds. Er wordt overgegaan tot het resecteren van een gedeelte van deze kwabben, waarna de epilepsie ook inderdaad afneemt. Scoville verwijdert de entorhinale schors en een groot gedeelte van de amydala, samen met

de helft van de hippocampus, gyrus dentatus en het subiculum. Door het verwijderen van de entorhinale schors zal het resterende hypothalamusweefsel niet meer functioneren. In de jaren vijftig was nog veel onbekend over de werking van het brein, zo ook over de functie van de hippocampus. Verondersteld werd dat het geheugen zich verspreid over het gehele brein bevindt. Het tegendeel werd die 25e augustus bewezen. Na de operatie is Scoville verbluft. Henry Molaison blijkt niet meer in staat nieuwe herinneringen aan te maken. Wanneer hem wordt gevraagd naar wat hij zojuist gegeten heeft antwoordt hij dat hij zich niet herinnert gegeten te hebben. Ook is hij een groot gedeelte van zijn leven voor de operatie kwijt. Hij herinnert zich slechts flarden van de voorbije twee jaar en mist gebeurtenissen tot wel elf jaar geleden. Toch kan Henry van alles vertellen over gebeurtenissen als de beurskrach van 1929 en de aanval op Pearl Harbor. Scoville neemt contact op met collega Penfield – inderdaad, die van de wakkere hersenoperatie - die hem in contact brengt met Brenda Milner, een neuropsychologe aan de Massachusetts Institute of Technology. Zij zal zich decennialang bezighouden met het onderzoeken van Henry, die in de wetenschappelijke literatuur geanonimiseerd als H.M. de wereld over gaat. Op basis van neuropsychologisch onderzoek met hem wordt dat wat men wist over het geheugen in het brein herschreven. Het eerste artikel waarin H.M. vermeld staat verschijnt in 1957 in Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Hierin wordt uit de doeken gedaan hoe verschillende patiënten reageerden op het verwijderen van (gedeeltes van) de mediale temporaalkwabben. Wat H.M. onderscheidt van de andere patiënten is dat hij behalve het geheugenverlies geen andere afwijkingen heeft. Hij vertoont geen psychiatrische symptomen en heeft geen problemen met taalbegrip of abstract denken. Ondanks zijn geheugenstoornis heeft hij een bovengemiddeld IQ van 121. H.M. blijft bij zijn ouders wonen, waar hij de dagen vult met simpele huishoudelijke taken, het maken van kruiswoordpuzzels, het lezen van (vaak nog oude) kranten en het kijken van televisie. De tijd blijft voor hem altijd stilstaan: hij zal blijven vertellen dat hij zeventwintig jaar oud is, zijn leeftijd op het moment dat de operatie plaatsvond. Het is voor hem onmogelijk om relaties aan te gaan met mensen, omdat hij

254

ogenblikkelijk weer vergeet wie ze zijn of wat ze laatst besproken hadden. Elke keer dat de neuropsychologen een test willen komen doen moeten ze uitleggen wie ze zijn en waarom hij zo bijzonder voor hen is. Zijn kortdurende geheugensysteem is in orde, hij kan dingen ongeveer twintig seconden onthouden. Hierna is hij ze echter kwijt. Zijn herinneringen aan het verre verleden zijn ook intact, hij kan vertellen over vakanties en zijn jeugdhobby’s. Wat wel aan deze herinneringen opvalt is dat hij ze niet kan plaatsen in de tijd. Hij zal je kunnen vertellen dat hij ooit een fiets voor zijn verjaardag heeft gekregen, maar niet welke verjaardag was. Het was alsof hij door een fotoalbum van zijn jeugd bladerde: hij zag het beeld van de gebeurtenis, maar zou er geen onderschrift bij kunnen zetten. Henry blijkt niet in staat nieuwe herinneringen aan te maken, maar Suzanne Corkin, neuropsycholoog van MIT, doet een ontdekking: ze kan hem nieuwe motorische vaardigheden aanleren. Ze laat Henry een papieren ster overtrekken. Dit moet hij doen zonder direct zicht op het papier, maar door via een spiegel naar de ster en zijn hand met het potlood te kijken. Het lukt Henry steeds beter om dit vloeiend te doen. Weken later beheerst hij deze vaardigheid nog steeds, zonder een herinnering aan het moment van aanleren. In 2002 blijkt dat hij ook in staat is tot het herinneren van ruimtes. Vijf jaar na de operatie is H.M. met zijn ouders verhuisd naar een nieuw huis. Je zou verwachten dat hij hier continu zou verdwalen. Na verloop van tijd houdt dit echter op. Na tientallen jaren is hij zelfs in staat een gedetailleerde plattegrond van het appartement te tekenen. Verondersteld wordt dat dit komt doordat hij elke dag meters maakt in het appartement en op die manier een ruimtelijke indruk heeft verkregen van de verhoudingen in het huis. Met het vorderen van de jaren blijft er nu en dan zelfs een herinnering hangen. Hij kan personages uit zijn favoriete tv-serie benoemen, weet dat men op de maan is geweest en kan met enige hulp herinneren dat John F. Kennedy is vermoord. Emotionele gebeurtenissen lijken beter bij hem blijven te hangen. Hij leert een verband te leggen tussen de voor- en achternaam van Suzanne Corkin, maar weet dan nog niet wie zij is. Hij denkt haar te kennen van de middelbare school. Een mogelijke verklaring voor zijn bescheiden vooruitgang is dat gedurende de jaren de functie van de hippocampus enigzins is overgenomen door achtergebleven weefsel uit de parahippocampale cortex. Bij het maken van zijn kruiswoordpuzzels komt hij niet uit aanwijzingen die op kennis van na 1953 stoelen. Toch kan hij wel post-1953-vragen

H.M.’s brein. De chirurgische laesies worden gemarkeerd door de witte figuren a en b. Het zwarte pijltje wijst een laesie aan veroorzaakt door oxidatie van een door Scoville achtergelaten chirurgische clip. In de witte figuur C zie je een kleine laesie, collateral damage van de operatie. Deze verliep namelijk via twee 38 mm brede boorgaten boven de oogkassen.

beantwoorden, wanneer ze een pre-1953-antwoord hebben. Op de vraag Childhood disease successfully treated by Salk vaccine (ontwikkeld in 1955) kon hij het juiste antwoord geven, omdat hij in zijn jeugd veel mensen kende die polio hadden. Het leren koppelen van oude en nieuwe feiten wordt toegeschreven aan reconsolidatie, het vermogen van het brein om wanneer het een opgeslagen herinneringen oproept deze enigszins te laten vervormen door nieuwe gebeurtenissen en vervolgens weer op te slaan. Dit gebeurt in hogere corticale gebieden, die bij H.M. intact waren. Langdurig werden deze herinneringen echter niet opgeslagen. Na het stoppen met het maken van de puzzels vervaagde de herinnering aan het Salkvaccin uit zijn geheugen. Op 2 december 2008 overlijdt Henry Molaison in een verzorgingstehuis. Hij gaat direct de MRI in, zodat zijn brein uitgebreid in beeld kan worden gebracht. Zijn aan de wetenschap gedoneerde brein wordt ingevroren in een blok gelatine en in 2401 flinterdunne plakjes gesneden. Dit duurde 53 uur en werd door 400.000 mensen live bekeken via internet. Er wordt gewerkt aan een open-acces atlas van het brein zodat iedereen ter wereld dit onvergetelijke brein op zijn eigen beeldscherm kan doorspitten.

Panessay • 2014:3 • 77

Casuspagina

Hidde Kleijer

Dr. House in de praktijk Zicht zonder zien Tijdens je klinische stages zie je tussen de dozijnen snotterende kinderen, vaginistische vrouwen en anemische oude bazen de meest bijzondere casussen. Die patiënten blijven je jarenlang bij en zijn waardevoller voor je klinische blik dan de meeste tekstboeken. In elke editie bespreken wij zo’n casus. Reden van komst

Een 61-jarige man komt bij u, de bijna-neuroloog, vanwege slechter wordend zicht. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een neuritis van de nervus opticus (ontsteking van de oogzenuw) ongeveer veertig jaar geleden en cataractextracties (staaroperaties) aan beide ogen. Wat zijn uw differentiaaldiagnostische overwegingen? Wat wilt u weten wat betreft anamnese en lichamelijk onderzoek?

Anamnese

Hij heeft eigenlijk al acht jaar lang langzaam progressieve klachten van wazig zicht, lichtschuwheid en uitval van het linker gezichtsveld. Hij merkt dat hij aan die kant steeds verder om moet kijken en soms dingen mist. De staaroperaties hadden weinig effect op deze klachten, de oogarts kon echter verder geen afwijkingen ontdekken.

De klachten zijn nu uitgebreider. Hij kan diepte niet goed inschatten, bijvoorbeeld bij het traplopen, en hij loopt soms ineens naar de verkeerde kant van de auto om in te stappen. Daarnaast lukt klokkijken en het begrijpen van kalenders niet meer. Zijn schilderlerares heeft al eens gezegd dat hij scheve lijnen tekende, iets wat hij zelf pas later doorhad. Verder kan hij niet meer lezen en komt hij vaak niet meer op woorden. Zijn geheugen functioneert prima, ook volgens zijn partner.

Lichamelijk onderzoek

In de spreekkamer kan hij de olifanten en zeilboten op de schilderijen niet herkennen. De Mini Mental State Exam (MMSE) scoort 16/26 (niet optimaal afgenomen, je bent en blijft een onervaren coassistent). Hierbij valt wel duidelijk op dat hij moeite heeft met oriëntatie in de ruimte en tijd (anamnestisch vanwege niet kunnen klokkijken...). Daarnaast kan hij niet rekenen (acalculie), DORST niet achterstevoren spellen, ‘sluit de ogen’ niet lezen (alexie) en geen zin schrijven (agrafie). Hij is zich terdege van zijn beperkingen bewust en barst in tranen uit, waarop u stopt met het afnemen van de MMSE. Verder neurologisch onderzoek (looppatroon, Romberg-Barré, ataxietesten, hersenzenuwen, kracht, sensibiliteit en reflexen) levert behalve een evidente rechtszijdige homonieme hemianopsie (uitval van het linker gezichtsveld, in beide ogen) niets op. Wat zijn uw differentiaaldiagnostische overwegingen en wat voor aanvullend onderzoek zou u verrichten?

Aanvullend onderzoek

Een MRI-scan van het cerebrum toont evidente atrofie (verlies van weefsel) van de posterieure cortex (achterste hersenschors), zie afbeelding 1.

Wat is uw werkdiagnose en hoe ziet uw behandeling eruit?

Afbeelding 1. T1 gewogen MRI-scan (water zwart, vet wit) toont significante atrofie (verlies van weefsel van de occipitaalkwab, voornamelijk linkszijdig, waarbij ook de pariëtaalkwab is aangedaan. Frontaal is nauwelijks atrofie te zien en let op de verwijde achterste ventrikels (ook een teken van atrofie).

De diagnose is Posterieure Corticale Atrofie (PCA), een neurodegeneratieve aandoening die met name occipitale, pariëtale en in mindere mate temporale hersenkwabben aantast. Sommigen zien het als een specifieke presentatie van de ziekte van Alzheimer, waarbij ook corticale atrofie (verlies van weefsel van de cortex) te zien is. Dit is niet helemaal waar, want hoewel Alzheimer inderdaad vaak (80%) de onderliggende oorzaak blijkt te zijn van PCA, kunnen ook Lewy-Body dementie, cortico-basale dementie of

prionziektes (Creutzfeldt-Jakob of familiaire vormen) dit beeld geven. Hoe vaak het voorkomt? Daar zijn helaas geen gegevens over, wel is het beeld in ieder geval onderdeel van 4-5% van alle dementiële beelden. Tabel 1 geeft een overzicht van de (soms bizarre) symptomen die met PCA gepaard kunnen gaan. Vaak zijn die afhankelijk van de hersengebieden met de meeste atrofie, hoewel die correlaties niet altijd aan zijn te tonen. Over het algemeen zie je echter dat schade in de occipitaalkwab stoornissen geeft in het integreren/representeren van alle visuele informatie die vanaf de retina verspreid binnenkomt, schade in de dorsale stroom (zie afbeelding 2) stoornissen geeft in de visiospatiële functies (wéér zie ik het object en hoe handel ik ermee?) en schade in de ventrale stroom stoornissen geeft in visioperceptuele functies (wát is het dat ik zie?). De vetgedrukte symptomen in de tabel waren zeer waarschijnlijk aanwezig bij onze patiënt. Voor een goed onderscheid tussen en vaststelling van al deze symptomen is gedegen neuropsychologisch onderzoek nodig. Stiekem was dit bij onze patiënt al gedaan; de neuropsycholoog had hem verwezen met de vraag of het PCA kon zijn en de vraag om een scan te maken. Hun bevindingen waren echter nog niet opgestuurd. Helaas is er naast goede begeleiding (psychologisch, fysiotherapeutisch, etc.) weinig dat er gedaan kan worden voor onze patiënt. Hij en ook zijn partner zullen met de klachten en de beperkingen om moeten leren gaan. Onze patiënt hield bijvoorbeeld erg van lezen, een audioboek zou uitkomst kunnen bieden. Medicamenteus kunnen behandelingen gericht op Alzheimer (cholinesteraseremmers en NMDA-antagonist “memantine”) worden geprobeerd, hoewel hier geen bewijs voor is bij PCA. De prognose is progressie naar een algeheel dementieel beeld, meestal binnen ongeveer vijf jaar.

Afbeelding 2

N.B. Alle persoonlijke en biografische gegevens in deze casus zijn gefingeerd om de anonimiteit van de patiënt waarop deze casus is gebaseerd te waarborgen. De getoonde MRI is een voorbeeld van Posterieuse Corticale Atrofie (PCA), maar is niet de MRI van onze patiënt, dit i.v.m. privacy.

Tabel 1: Mogelijke symptomen Symptoom

Uitleg

Alexie

Niet kunnen lezen

Slecht diepte inschatten (autorijden, traplopen etc.)

Op basis van verstoorde integratie van de beelden van beide ogen.

Onbalans

Op basis van visuele problemen: verbeterd vaak met de ogen dicht; op basis van aantasting motorische systeem: verslechterd met ogen dicht.

Lichtschuwheid

Vaak vanaf het begin al hypersensitief voor licht direct in de ogen en schittering.

Inzicht (en daarmee) angst, depressie

De patiënt heeft goed ziekte-inzicht (meer en langer t.o.v. klassieke Alzheimer) wat de nodige angst en somberheid kan veroorzaken.

Hemianopsie / hemineglect

Uitval van respectievelijk het gezichtsveld of verwaarlozing van een bepaalde kant. Dit is soms lastig van elkaar te onderscheiden. Homonieme hemianopsie komt in principe door een afwijking achter het chiasma, waarom? Zie figuur 2.

Motorisch: apraxie, myoclonus, extrapyramidale stoornissen

Motorische systemen kunnen betrokken zijn, m.n. bij cortico-basale dementie.

Werkgeheugen stoornis

Bij progressie naar meer algemene Alzheimer.

Syndroom Balint 1. Simultanagnosie 2. Oculomotorische apraxie 3. Optische apraxie

1. Het niet kunnen integreren van individuele percepties van objecten tot een totaalbeeld: wel de bomen, maar niet het bos zien. Waarschijnlijk obv occipitate atrofie: de striatale cortex kan de vanaf de retina gefragmenteerde visuele informatie niet meer samenvoegen. 2. De ogen bewegen niet naar waar het handig zou zijn. 3. Onhandigheid o.b.v. verstoorde visuele verwerking; neemt af bij sluiten van de ogen.

Syndroom van Gerstmann 1. Alcalculie 2. Agrafie 3. Links-rechts desoriëntatie

1. Niet kunnen rekenen 2. Niet kunnen schrijven 3. Links en rechts doorelkaar halen

Visuele agnosie (2D>3D)

Objecten niet kunnen herkennen op plaatjes (tweedimensionaal) waarvoor in feite “verbeelding” van 2D als 3D nodig is hogerop. Het herkennen van daadwerkelijke objecten in de driedimensionale ruimte blijft langer goed. Onder visuele agnosie valt ook prosopagnosie, het niet herkennen van gezichten, vallen.

Reverse size fenomeen

De patiënt kan paradoxaal genoeg beter kleine dan grote letters lezen.

Bewegingsdrogbeelden

Statische beelden lijken te bewegen.

Upside-down vision

De wereld staat letterlijk op zijn kop (zeldzaam).

Hallucinaties + insult

Wijst op Lewy-bodies dementie.

Panessay • 2014:3 • 79

Foto’s

Panessay • 2014:3 • 81

Medisch

Davith de Vries

VGT Hulp Overgevoeligheidsreacties: prikkelende vragen Immunologie, de eerstejaars sprokkelt er dankbaar z’n spaarzame voortgangstoetspunten, de ouderejaars breekt z’n hersens over de functie van geheugencellen. In ieder geval helpen ze niet met het beantwoorden van de vallei aan immunologievragen op de VGT. Dit stuk hopelijk wel. Immunologie is daverend complex: wanneer een dozijn cytokinen door uw hoofd duizelen voor het tentamen, zou u het studieboek waarschijnlijk het liefst ritueel verbranden. Helaas is immunologie ook ongelofelijk belangrijk in de moderne geneeskunde. Natuurlijk bij kanker, acute en chronische infectieziekten (hepatitis, HIV, Lyme etc.) en autoimmuunziekten zoals MS, Crohn en reuma, maar ook bij aandoeningen waar u misschien niet direct aan de afweer denkt, zoals diabetes en alle hart- en vaatziekten. Boek al uit de barbecue kunnen redden? In dit stuk richten we ons op een van de meest terugkerende onderwerpen op de voortgangstoets: de overgevoeligheidsreacties. Bij de meeste van u waarschijnlijk bekend als ‘iets met mestcellen, IgE, en dan nog die andere dingen’. Overgevoeligheidsreacties (hypersensitivity reactions) worden klassiek in vier categorieën ingedeeld volgens de Gell-Coombsclassificatie, die na de tweede wereldoorlog ontwikkeld werd door –hoe verrassend– de Britse immunologen Philip Gell en Robin Coombs. Zoals de naam al doet vermoeden zijn al deze processen het gevolg van een onterechte, overdreven afweerreactie van het lichaam op een niet tot nauwelijks vijandelijke prikkel. Dat kan een allergische prikkel zijn, een reactie op een lichaamseigen stof (auto-immuunziekten) of op getransplanteerd weefsel.

Type I hypersensitiviteit: direct type

Voorbeelden: klassieke allergie, anafylaxie en atopie (constitutioneel eczeem, allergische rhinitis en astma). Robbins, 8e druk: p. 121, Fig 5-8 Waarschijnlijk de meest bekende reactie is de type I overgevoeligheid. De reactie bestaat uit twee fasen: sensibilisatie en activatie (de daadwerkelijke allergische reactie). Bij eerste contact met het allergeen (in dit geval het antigeen) treedt sensibilisatie op: een

slapende (inactieve) B-cel bindt het antigeen, wordt geholpen door T2-helper-cel, geactiveerd en ontwikkelt zich (isotype switching) naar een IgE producerde, volwassenen B-lymfocyt. Dit IgE circuleert door het lichaam (meetbaar met een serum-IgE allergietest) en hecht zich aan het buitenoppervlak van mestcellen. Deze zijn nu gesensibiliseerd. Bij een volgend contact met het allergeen reageert de mestcel direct met afgifte van histamine, adenosine en signaalstofjes (chemotactische factoren) voor neutro- en eosinofiele granulocyten. Dit proces verloopt in luttele minuten en zonder hulp van andere afweercellen; vandaar de naam direct type. Directe gevolgen (minuten) zijn vasodilatatie, oedeem, gladde spiercelcontractie (luchtwegen) en in late fase (2-8 uur) ontsteking. Afhankelijk van de ernst van de allergie en de hoeveelheid allergeen variëren de symptomen van lokale zwelling en roodheid van de huid of slijmvliezen tot acute bedreiging van ademhaling door luchtweg (keel) of bronchusobstructie, dan wel distributieve (anafylactische) shock door het wijd openstaan van de bloedvaten. Behandeling moet gericht zijn op het direct verhelpen van de vroege symptomen (adrenaline, antihistaminicum zoals Tavegil, evt. beademingsondersteuning/intubatie, reanimatie) en het voorkomen van late symptomen met onstekingsremmers (bijv. prednison).

Type 2 hypersensitiviteit: antilichaam gemedieerd Voorbeelden: myastenia gravis, ziekte van Graves (primaire hyperthyreoïdie), type II diabetes (insulineresistentie), ANCA vasculitis, pernicieuze anemie (vit. B12 deficiëntie), autoimmuun hemolytische anemie, auto-immuun trombocytopenie (TTP), acuut reumatische koorts, Goodpasture syndroom. Robbins, 8e druk p. 125, Fig. 5-11

De type II reactie is minder bekend, maar gezien het grote aantal aandoeningen wat er door veroorzaakt wordt, zeker niet minder belangrijk. De drie subtypen die hieronder beschreven worden hebben hetzelfde basisprincipe: circulerende of aan B-cel gebonden antilichamen reageren ten onrechte met lichaamseigen structuren

Voor de mooiste en meest inzichtelijke plaatjes: volg de verwijzingen naar Robbins, Basic Pathology.

(auto-immuunreactie). De gevolgen zijn afhankelijk van het soort reactie en het aangevallen orgaan. Type II reacties zijn niet betrokken bij allergieën. Mogelijke gevolgen: 1. Fagocytose van lichaamseigen cellen en structuren Bij auto-immuun hemolytische anemie, TTP en pernicieuze anemie worden respectievelijk de rode bloedcellen, bloedplaatjes en parietäle maagcellen als vijandig gezien; ze raken bedekt met door B-cel geproduceerde antilichamen (en complementfactoren) en worden opgegeten door fagocyten die deze herkennen. 2. Destructie door auto-immuun ontsteking (lokaal of systemisch) Bij acuut reumatische koorts, ANCA vasculitis en Goodpasture syndroom worden lichaamseigen structuren aangevallen (myocardium en vaatendotheel), dit leidt niet zozeer tot fagocytose maar vooral tot weefselontsteking en destructie door de talloze cytokinen van gerekruteerde afweercellen. 3. Een antilichaam stimuleert of blokkeert een celreceptor die eigenlijk voor een ander stofje bedoeld is Goede voorbeelden zijn ziekte van Graves (stimuleren TSH receptor), type II diabetes (blokkeren insulinereceptor) en myasthenia gravis (blokkeren acetylcholinereceptor).

Type 3 hypersensitiviteit: immuuncomplex-gemedieerd

Voorbeelden: systemische lupus erythematosus (SLE), reactieve artritis, post-streptokokken glomerulonefritis, serumziekte Robbins, 8e druk: p. 127, Fig 5-12 Dit type reactie is wat moeilijker te begrijpen, want wat zijn immuuncomplexen eigenlijk? Antilichamen die antigenen gebonden hebben kleven als natte hagelslagkorrels aan elkaar. Het komt bij elke normale afweerreactie voor, alleen bij type III hypersensitiviteit is de reactie excessief, bijvoorbeeld omdat het antigeen lichaamseigen is en dus helemaal niet op te ruimen is. Deze immuuncomplexen slaan neer in specifieke organen (nieren, gewrichten, huid) en zorgen daar voor ontsteking. Deze reactie is alleen betrokken bij auto-immuunaandoeningen, niet bij allergieën.

Type 4 hypersenstiviteit (delayed type): T-cel gemedieerd

Voorbeelden: diabetes type I, MS, reumatoïde artritis, ziekte van Crohn, contacteczeem, Guillain-Barré polyneuropathie Robbins, 8e druk: p. 129, Fig 5-13 Dit is de enige hypersensitiviteitsreactie waarin T-cellen een centrale rol spelen. Deze belangrijke reactie speelt een rol bij diverse auto-immuunziekten, allergieën en afstotingsreacties van getransplanteerde organen. Er zijn twee mechanismen te onderscheiden: • De T-helper-cel route: fagocyterende cellen (dendritische cellen, macrofagen) presenteren antigenen aan T-helper-cellen, deze produceren inflammatoire cytokinen, wat een invasie van macrofagen veroorzaakt. Het resultaat is een granulomateuze ontsteking met weefseldestructie welke pas 24-72 uur na het eerste contact optreedt (delayed type), zoals bij contacteczeem. • De cytotoxische T-cel route: cytotoxische T-cellen herkennen een door een lichaamscel in MHC gepresenteerd eiwitfragment als lichaamsvreemd en vernietigen direct de cel. Het treedt o.a. op bij afstotingsreacties van getransplanteerde organen en diabetes type I (vernietiging van betá-cellen in het pancreas).

Voorbeeldvragen

1. Systemische lupus erythematosus wordt vaak gekenmerkt door een vlindervormig erytheem in het gelaat. Dit is het gevolg van… A. Neerslaan van immuuncomplexen in de dermis B. Auto-antilichamen gericht tegen collageen type II-III C. Vernietiging van fibroblasten door cytotoxische T-cellen 2. Overgevoeligheidsreactie worden volgens Gell en Coombs naar vier typen ingedeeld. Het mechanisme van allergische rhinitis (hooikoorts) wordt voorname lijk veroorzaakt door een allergische reactie van het type: A. I B. II C. III D. IV 3. Welk type overgevoeligheidsreactie uit de indeling van Gell en Coombs leidt na het contact met het antigeen het snelste tot symptomen? A. I B. II C. III D. IV 4. Diabetes mellitus type II kenmerkt zich door insulineresistentie, welk mechanisme draagt hier aan bij? A. Afname van het aantal insulinereceptoren B. Aangemaakt insuline wordt versneld afgebroken door een auto-immuunreactie C. Competitief antagonisme van antilichamen op perifere insulinereceptoren

Antwoorden: zie p. 94 (onderaan de Memes)

Panessay • 2014:3 • 83

Interview

Isabel Meusel

Traditionele Chinese Geneeskund Alternatieve geneeskunde: onbewezen therapieën met een zweverige ondertoon of een reëel alternatief? Een traditioneel Chinees geneeskundige werkzaam in Groningen geeft haar visie. Traditionele Chinese Geneeskunde (TCG)

TCG is gebaseerd op een al duizenden jaren oude traditie die ernaar streeft het lijden van mensen te verlichten. Net als de westerse geneeskunde dus. Veelvoorkomende behandelingen zijn acupunctuur, kruidengeneeskunde, voedingsadviezen en massages. De effecten van deze behandelingen zijn over het algemeen niet wetenschappelijk onderbouwd. Volgens de TCG worden de symptomen verdeeld aan de hand van Yin en Yang en kunnen pijnen ‘koud’ of ‘warm’ zijn en lopen door het lichaam zogenaamde meridianen. Dit zijn buisjes waar energie doorheen stroomt. Deze meridianen kunnen worden gevonden door het lokaliseren van acupunctuurpunten. De moderne westerse geneeskunst en de TCG worden in de huidige wereld naast elkaar toegepast ter behandeling van kwalen, waarbij de TCG logischerwijs de meeste aanhang heeft in Azië. De relatie tussen TCG

en de moderne Westerse geneeskunde verloopt niet altijd soepel. TCG is naar westerse maatstaven niet wetenschappelijk onderbouwd en dat is een harde vereiste in de moderne westerse geneeskunde.

Mevrouw Zeegers, een traditioneel Chinees geneeskundige

Een expert wat betreft de Traditionele Chinese Geneeskunde is Christine Zeegers, traditioneel Chinees geneeskundige in het Hwa To Acupuncture Centre op het terrein van het UMCG. Zij heeft tandheelkunde gestudeerd aan de medische faculteit in Groningen. Na twaalf jaar werken als tandarts heeft zij besloten traditioneel Chinees geneeskundige te willen worden en de opleiding te gaan volgen. Een bijzondere keus die veel reacties opriep. Vrienden en familie konden het niet begrijpen. “Je verspilt je opleiding.” Een misverstand, want ook om de opleiding tot traditioneel Chinees geneeskundige bij de NAAV (Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging) te mogen volgen moet je een gediplomeerd arts of tandarts zijn. Zeegers verklaart de reacties aan de hand van de destijdse tijdsgeest. “In de afgelopen twintig jaar is men zich steeds opener gaan opstellen ten opzichte van de traditionele Chinese geneeskunde, maar dat was toen ik studeerde nog niet het geval. Hedendaagse studenten zeggen niet alleen nog maar ja en amen op wat de professor zegt, maar geven tegengas en gaan zelf op onderzoek uit. Dat maakt dat er nu sneller buiten de gebaande paden wordt getreden, waardoor er ook meer ruimte is gekomen voor andere geneeswijzen en de vooroordelen daarover iets zijn verminderd. Helaas zijn ze daarmee echter allesbehalve de wereld uit. Ook in het hier en nu ondervinden traditioneel Chinees geneeskundigen veel weerstand vanuit de Westerse geneeskunde en de politiek. Onze eigen minister van Volksgezondheid, Edith Schippers, heeft zich duidelijk afgekeerd van de TCG. Zes jaar geleden is het Hwa To Centre onder invloed van het destijds aanwezige bestuur gesplitst van de medische faculteit van de Rijksuniversiteit Groningen. TCG vormt daardoor geen onderdeel meer van het geneeskundige curriculum, terwijl er zeker iets voor te zeggen valt het daar wel onderdeel van te laten uitmaken.”

de Overgang

Al met al is het een behoorlijke overgang van tandarts naar traditioneel Chinees geneeskundige en zeker niet de gemakkelijkste weg om te kiezen. Wat bewoog mevrouw Zeegers ertoe toch deze opmerkelijke beslissing te maken? “Ik was al vanaf jonge leeftijd geïnteresseerd in de Chinese geneeskunde, maar mijn omgeving totaal niet en zo ben ik bij tandheelkunde terechtgekomen. Het is echter toch altijd blijven knagen. Vooral het omgaan met patiënten als complete mensen miste ik in het werk. Ik herkende mensen pas als ze hun mond opendeden, aan hun tanden. Ik heb geen moment spijt gehad van mijn keus.” Na haar opleiding is Zeegers gaan werken in het Hwa To Acupuncture Centre. Dit centrum is in 1986 opgericht door een Groningse tandarts (Timmermans). Het centrum is vernoemd naar één van de grote Chinese acupuncturisten binnen de TCG.

Wetenschappelijke onderbouwing en TCG

Volgens mevrouw Zeegers is het bestaan van acupunctuurpunten inmiddels voldoende wetenschappelijk onderbouwd. Er is zelfs een apparaat ontwikkeld waarmee de precieze punten opgespoord kunnen worden. De hele TCG wetenschappelijk onderbouwen is echter niet mogelijk denkt Zeegers. “Het is niet te doen om de TCG in een Westerse mal te gieten. De achterliggende filosofieën zijn zo fundamenteel verschillend. Er wordt vaak gezegd dat de TCG niet kan kloppen, omdat de werkzaamheid niet op een westerse manier wetenschappelijk kan worden bewezen, maar ik denk dat daar een denkfout wordt gemaakt. De TCG mag dan niet goed te onderbouwen zijn volgens Westerse wetenschappelijke methodes, maar heeft wel een geschiedenis van duizenden jaren die de effectiviteit bevestigen. Al zo’n 3000-5000 jaar worden de methoden toegepast en de eerste geschriften waarin melding wordt gemaakt van TCG zijn 2000 jaar geleden opgesteld. In het kort gezegd: de TCG zelf is vele malen ouder dan de wetenschappelijke onderzoeksmethodes. Als het onzin was geweest was het ergens in al die duizenden jaren wel opgegeven. Het feit dat het nog steeds bestaat is een bewijs op zich.”

“Het is belangrijk dat geneeskundigen openminded blijven zoeken naar methodes om het lijden van mensen te verlichten”

Samen of apart?

De kloof tussen Westerse geneeskunde en TCG is moeilijk te overbruggen. Mevrouw Zeegers: “er zijn patiënten die stiekem naar het acupunctuurcentrum komen, omdat ze weten dat hun dokter het liever niet heeft. Zo hoort het natuurlijk niet.” “Je zou de traditionele Chinese geneeskunde ook een kans kunnen geven, eventueel naast de Westerse geneeskunde”. Klakkeloos het gezegde ‘baat het niet dan schaadt het niet’ achterna lopen is vanzelfsprekend niet de bedoeling. Er zijn echter genoeg gevallen bekend van aandoeningen die veel pijn veroorzaken, waarvan de oorzaak onzeker is en waarbij eindeloos pijnmedicatie wordt voorgeschreven, terwijl behandelmethodes van de TCG wel een einde aan de pijn kunnen maken. Zo heeft Zeegers eens een man behandeld die al twee en een half jaar aan de morfine was vanwege trigeminus neuralgie (aangezichtspijn). Na één enkele acupunctuurbehandeling op het punt feng chi (Chinees voor ‘windgat’, ligt achterin de nek) waren alle klachten verleden tijd. Het lastige is dat het moeilijk te bevatten is waarom behandelingen die op de Chinese filosofie gebaseerd zijn werken, vooral als je zelf een Westerse denkstijl hebt.

Andere belangen?

Een complicerende factor zou kunnen zijn dat dergelijke pijnverminderende behandelingen leiden tot een reductie in het gebruik van farmaceutische middelen, wat niet strookt met de financiële belangen van de farmaceutische industrie. De farmaceutische industrie is een groot tegenstander van alternatieve therapieën en dat uit zich grootschalig. Zo wordt de in werking treding van de wettelijke bepaling The Directive on Traditional Herbal Medicinal Products met ingang van 30 april 2011 in het Verenigd Konkrijk wel eens in verband gebracht met de lobby van de farmaceutische industrie. Het artikel verbiedt het gebruik van bepaalde Chinese kruiden en maakt het zo een stuk moeilijker om TCG uit te voeren.

Beide?

Voor de algemene gezondheid van mensen is het belangrijk dat de geneeskundigen open-minded blijven zoeken naar methodes om het lijden van mensen te verlichten, het liefst op een zo goedkoop mogelijke manier met zo min mogelijk bijwerkingen. Als dit mogelijk is door gedeeltelijk samen te werken met een geneeswijze die gebaseerd is op een andere manier van denken, dan is het al bevorderlijk voor het algemeen welzijn. Maar ook alleen het achterwege laten van afkeuring wederzijds zou al een enorme stap op de goede weg zijn!

Panessay • 2014:3 • 85

eColumn Verslag

Christiaan Serbanescu-Kele A. Ouweteur

Beerput van de Maatschappij Resultaat van de Panacea introducatiedag Elk jaar is er dat ene moment waarop de beerput van de maatschappij zich eventjes opent om leeg te stromen richting onze universiteiten. Dat ene moment is de facultaire introdag: de vaderlandsche jeugd mag vrolijk door onze gangen dartelen en al haar stompzinnige vragen aan veel te vrolijke commissiedames stellen. Man, man, man – we zullen niet beweren dat wij een generatie van louter Semmelweissjes en Virchowtjes waren, maar mozeskriebel, wat is onze maatschappij aan het afglijden. Jaar op jaar bereikt de aanwas steeds troostelozere niveaus van ezelachtigheid. Waar het vorig jaar nog een twijfelgeval was of de gemiddelde foet een EMV-score boven de 10 zou halen, werd het dit jaar een hele uitdaging om ander gedrag dan primitieve ruggenmergreflexen bij ze te ontwaren. Het is eigenlijk een neurologisch wonder dat sommige van deze sjaarzen zonder noemenswaardig brein voldoende coördinatie kunnen opbrengen om adem te halen. De case reports leest u vanzelf in het American Journal of Mental Retardation. Hier alvast een voorproefje! Om de taalvaardigheid van onze geneeskundepeuters toch enigszins op te krikken hebben we ze een verhaaltje laten schrijven. Per groepje mocht elke foet drie woorden bijdragen, waarna vanzelf een bedroevend resultaat verscheen. Tellen bleek lastig (geen wiskunde B meer?) en de Nederlandse taal werd keer op keer dusdanig hard verkracht dat we haar met een zesvoudige perineumruptuur naar de SEH hebben moeten brengen. De minst treurige epistels leest u hiernaast.

“Op de panaceamiddag at ik een bakbanaan op een stoel bij de klysmaclub in de warmte, terwijl het onweerde, pratende met een praatpaalprostituee. Samen met een lekkere man, en ik voelde een amateuraborteur achter mij vandaan komen. Hij riep luid ‘laten we iemand defenestreren’, maar ondertussen gaan we naar de supermarkt, omdat we een foetenfetisj.”

Stijl: 1/10 Originaliteit: 2/10

Droogjes, weinig creatief. Deze verdient haar publicatie omdat de zinnen grammaticaal tenminste het niveau ‘Somalische vluchteling met tbc-meningitis’ hebben bereikt.

“Er was eens een borderlinebitch die naar huis liep. Zij kwam een homofobe amateuraborteur tegen aan wie zij de salamitactiek leerde. Deze was gebruikt voor een shariadriehoek die door een hobbyhomo voor de doe-het-zelf-terrorist was gemaakt. Er kwam een lid van de Almanakcie voorbij lopen en had last van het masturbatiemonster welke chronisch verslaafd was aan dementendoping en had ook last van zijn voet en zijn pink. Maar zijn sprookjesboek werd door kabouters gestolen dus toen verbrandde ze hij ze levend met vuur”.

Stijl: 3/10 Originaliteit: 5/10

Ja! Dit geeft blijk van enige creativiteit. Natuurlijk, het eindresultaat is zwaar onvoldoende, maar het in één zin noemen van de Almanakcie, een masturbatiemonster en dementendoping verdient plaatsing.

“The banana taste is good, when I’m hungry. Otorhinolaryngology is a fetal fetish if you are enema enthusiast. Defenestrator is geen idee.”

Stijl: -37/10 Originaliteit: 4/10. Nee. Nee. NEE!

Panessay • 2010:5 • 265

Neologismen

Placebo / Sàndor Schokker

Fistelen: het dusdanig hard manueel bevredig ontstaat met het sigmoïd dan wel blaas. Met het afstuderen van de auteur dezes komt er een einde aan het acht jaar vrij onregelmatig verschijnen van dit pretkatern. Met de nodige (alcoholische) inspiratie in Nicaragua en Amsterdam is dit allerlaatste lijstje opgesteld. Maar niet getreurd, er zal nog een afscheidscompilatie komen met de beste neologismen uit de in totaal meer dan 20 edities van dit Panessay-fenomeen en in 2015 zal een boek met alle fit-for-print neologismen op de markt komen. Houd de premium-bookseller bij je in de buurt dus in de gaten en koop dit boek voor je vader en moeder (die natuurlijk ook arts zijn, inteelt als je bent), vriend(in) of jaarclubgenoot. Mij restten nog de laatste woorden: geniet van je studententijd, doe het vooral niet te snel en drink niet meer dan strikt noodzakelijk.

Illusiemab: monoklonaal antilichaam waar omnipo-

tente powers aan toegekend worden en een navenante prijs heeft, maar in de praktijk altijd tegenvalt en vooral een telefoongids aan bijwerkingen blijkt te hebben. Scrotoom: zeldzame aandoening waarbij er permanent testikels op iemands netvlies gebrand staan. Bad mobiel: 1) hyperresistente nokia waarmee je ook in bad kan sexten 2) zo’n Apple telefoon waarbij elke update je telefoon stiekem trager maakt zodat je sneller het tegekgave nieuwe model voor veel teveel geld aanschaft. SMS kelder: 1) obscuur soutterain waar zonderlingen een ouderwetse vorm van communicatie uitoefenen 2) ‘wil jij dat Maurits heet kaarsvet over zijn edele delen krijgt, sms dan AU AAN naar 8111’. Nierfunctioneringsgesprek: dat moment wanneer je na een keelontsteking toch echt even een goed woordje moet voeren met je nieren. Arbitrair trio: 1) officials waarvan de toegevoegde waarde door de optie van slow motion en beelden stopzetten in twijfel wordt getrokken 2) sekspartij waarbij de bijdrage van de derde partij discutabel is. Annemononier: populaire naam voor altruïstische vrouwmensen die hun nier met liefde afstaan aan die ene uit de hand gelopen post-streptokokken-diabetische glomerulonefropathie in hun familie.

gen van een vrouwmens dat er een doorgang

Verlengde QT-pie: extreem schatje welke je hart signi-

ficant op hol kan laten staan Torsade de pointillisme: schilder met een hartritmestoornis die en passant wel erg leuke zondagmiddagtaferelen kan schilderen. Paranymfomaan: 1) studievriend die terwijl jij nerdy je dissertatie schrijft met al je aantrekkelijke vriend(inn)en naar bed gaat 2) seksverslaafde met een handicap Pathognoom: vrij exemplarische kabouter. Vinoculair: ietwat elitairder variant op de beer goggles waarbij Anne-Beau of Quirijn net wat sneller wipwaardig worden geacht. Adtje des baby: onder vrouwen in Amsterdam-Noord en zekere Vogelaarwijken endemische bezigheid om nonchalant bezig te zijn een FAS-kind te krijgen Huis en HAART: lijfblad van interieurdesigners met HIV. Coupe Soleil: als de zonvakantie en/of het tweede huis in gevaar komen door een vervelende omverwerping van een regering in een zonnig Verweggistan Beer pressure: onder druk van de nodige eenheden alcohol net datgene doen wat je normaal zou laten.

DEET-spray: onwelriekend geurwater waarmee men

zich kan besprenkelen om niet begeerlijk over te komen en waarmee een liefdesleven absoluut out of the question is. Erg praktisch als je je moet focussen op je coschappen of semi arts stage. Tan congenital: zo’n Marbella kind dat al zonnebankbruin de vagijn van zijn vitamine D verslaafde moeder uit komt. Marshmellanoma: ontsierende vorm van huidkanker waarbij te lang aan een hete vuurbron blootgestelde huid van het onderliggende bindweefsel druipt Paracetatrol: guitig figuurtje ingehuurd door de fabrikanten van tegekgave. nieuwe pijnstillers om dit onlucratieve geneesmiddel in diskrediet te brengen. Fluoride vaginalis: voor nog betere inwendige verzorging, ook praktisch bij vagina dentata. Inteelt: vaak met chromosoomafwijking danwel sociale stoornis gepaard gaand nageslacht van twee doktoren. My little poli: peuterspeelgoed voor inteeltkinderen om alvast te wennen aan de maatschapsplek die ze van papa of mama mogen overnemen.

Panessay • 2014:3 • 89

Reportage

Tom van Putten

Zelfmoord: helemaal het einde Slot Waarschuwing: als u hier een filosofisch stuk verwacht over de motieven van suïcidalen of de ethische vraagstukken die aan suïcide verbonden zijn dan kan u beter stoppen met lezen. Nee, dit is een biologisch verantwoord stuk over wat er met uw homp vlees, de tempel van uw ziel, gebeurt als u ervoor kiest om deze wereld op eigen initiatief te verlaten. Wij werpen een blik op het zelf toegebrachte letsel en proberen zo duidelijk te maken waarom u beter aan ouderdom kunt overlijden. De statistische kerkers van het CBS zijn betreden en aan de hand daarvan zal in willekeurige volgorde een aantal van de meest frequente zelfmoordwijzen belicht worden. Hap. Slik. Dood: vergiftiging

Voor u, de arts in spe, is dit een interessante. Het is bekend dat artsen zichzelf vaker van het leven beroven dan mensen die in andere beroepsgroepen werkzaam zijn. Behalve tandartsen natuurlijk, die hebben een nóg grotere kans om zelfmoord te plegen, maar dat is

ook niet raar als je de hele dag in andermans bek aan het wroeten bent. Anyway, om nog specifieker te zijn, vrouwelijke artsen blijken een grotere kans te hebben om zelfmoord te plegen dan hun mannelijke collega’s. Dus wat doet u dan als overwerkte, intelligente, suïcidale vrouwelijke arts? Juist, u gaat de treinreizende student niet belasten met uw leed en u wendt zich dus tot het beste alternatief: vergiftiging. Lekker met de massa mee, want welke arts snoept nou niet regelmatig van de morfine of de pammetjes? Maar is het ook succesvol? Dat hangt erg van de soort intoxicatie af. Een goede overdosis morfine werkt als een trein (ha!). Zodra de morfine uw ademhalingscentrum heeft platgelegd en de ademdepressie is ingetreden is het binnen een paar minuten einde oefening. Een schone en effectieve manier om uit het leven te stappen. Het kan ook minder effectief en wel in de vorm van de alom bekende paracetamolintoxicatie, meestal uitgevoerd door emotionele tienermeisjes die een beetje in de war zijn. Met een paar strips paracetamol denken deze stumperds van hun problemen af te kunnen komen. En dat kan. Al doet men dat met paracetamol op een erg pijnlijke manier. Ten eerste kan de lever de enorme hoeveelheid paracetamolafbraakproducten niet verwerken waardoor deze het zal begeven. En zoals dr. House al zei: ‘Livers are important, Cuddy. You can’t live without one. Hence the name.’ Zodra de lever het bijltje er bij neergooit ontstaat het standaardrijtje hepatitissymptomen: men gaat lijken op Bert (van Ernie), krijgt hevige pijn in de rechterbovenbuik, nierfalen, stollingsstoornissen, hepatische encefalopathie en hersenoedeem. Een levertransplantatie is dan het enige redmiddel, maar of je een suïcidaal figuur daar mee verblijdt… Kans op succes: êêêê Pijn: ê Gore: ê Maatschappelijke impact: ê Creativiteit: êêê

Van ondereeeen: van een hoogte springen

Hoge gebouwen zijn levensgevaarlijk. Niet omdat mensen er per ongeluk vanaf vallen, maar omdat er mensen zijn die er vrijwillig vanaf springen zonder parachute. Het doel van deze selecte groep is, hoe kan het ook anders, suïcide. Maar, hoe haalbaar is dat? Als je niet goed valt kan je nog slechter van het dak komen dan wanneer je er op stond: fracturen, dwarslaesies en andere gevolgen van een hoog energetisch trauma waar je liever niet mee doorleeft als je

al depressief bent. Daarom is het aanbevelenswaardig een flink aantal factoren in acht te nemen. In dit geval zijn dat de hoogte, de valsnelheid, de ondergrond, en niet onbelangrijk, welk deel van het lichaam als eerste de grond kust. Wilt u dus een gebroken nek, schedelbasisfractuur, hersens op straat, dat soort dingen? Dan nemen we nu de ideale terminale sprong door. Ten eerste moet het gebouw flink hoog zijn, de Burj Khalifa in Dubai is met z’n 828 meter hoog genoeg. Verder moet de valsnelheid zo hoog mogelijk zijn en om dit te bereiken moet u de luchtweerstand proberen te verlagen. Dit doet u door op de meest aerodynamische manier, in een schaatspak met het hoofd naar beneden, van het gebouw af te duiken. Omdat de ondergrond ook uitmaakt moet u op de betonnen parkeerplaats mikken. Als u dan op uw hoofd valt dan bent u toch echt wel dood. Aarde versus mens. Aarde 1-0. Kans op succes: êêê Pijn: ê Gore: êêêêê Maatschappelijke impact: êêê Creativiteit: êê

Vandaag is rood: snijdend voorwerp

Zo’n twee á drie procent van de suïcidale Nederlanders kiest ervoor om zelfmoord te plegen door middel van een snijdend voorwerp. Keukenmes, scheermes, glas, een A4’tje: de mogelijkheden zijn eindeloos. De effectiviteit is net bij als de voorgaande onderwerpen van een aantal factoren afhankelijk. De grootte van de aangesneden vaten is het belangrijkst, maar ook de cardiac output en de perifere vaatweerstand moeten niet worden onderschat. Qua grootte moet u denken aan de aorta, al ligt deze erg diep in het lichaam. De arteria carotis of de arteria femoralis liggen meer aan de oppervlakte en zijn daardoor (waarschijnlijk) minder pijnlijk om te bereiken. Zoals gezegd zijn de cardiac output en de vaatweerstand ook van belang wanneer het levensvocht draineren het doel is. De Romeinen wisten dit al en deden dit door in een warm bad te gaan liggen als ze hun bloedvaten opensneden. Door de warmte van het water vindt er vasodilatatie plaats en om deze vasodilatatie te compenseren gaat het hart harder en sneller pompen: de cardiac output stijgt. Hierdoor bloedt u sneller dood dan wanneer u zich in een normale situatie zou snijden. En geef toe, in een warm bad aan je einde komen klinkt eigenlijk best comfortabel. Maar dat is de westerse kijk op zelfmoord plegen met een snijdend voorwerp. In het verre oosten is er een volk dat zelfmoord met een snijdend voorwerp tot een kunstvorm heeft verheven: de Japanners. U heeft

er ongetwijfeld wel eens van gehoord: seppuku, ook wel bekend als hara-kiri (letterlijk: buiksnijden). Het ritueel waarbij men de buik in een haal van links naar rechts opensnijdt, dwars door huid, spieren en darmen. Met een beetje geluk raakte de samoerai de a. mesenterica superior en was zijn leed snel geleden. Zo niet, dan kon het best een tijdje duren voor hij dood was gebloed. En dat is geen pretje als je darmen uit je buik hangen. Er waren vele motieven om seppuku te plegen, een daarvan was dat seppuku een manier was voor samurai om uit handen van de vijand te blijven, een elfde-eeuwse cyanidepil zullen we maar zeggen. Een ander bekend motief was schaamte, seppuku was dan de manier om eerverlies te voorkomen. Stelt u zich eens voor dat seppuku normaal was in Nederland. Hoeveel geneeskundestudenten uit de bachelor zouden het einde van het jaar niet halen omdat ze de schaamte of het eerverlies van het zakken voor een tentamen niet konden verdragen? Had u seppuku moeten plegen? Kans op succes: êêê Pijn: êê Gore: êêê Maatschappelijke impact: êê Creativiteit: êêêê De zelfmoorden zijn niet getest. Heeft u interesse in het testen van een suïcide, neem dan vooral contact op met de PanEssay. Nieuwe (tijdelijke) leden zijn altijd welkom. Disclaimer: natuurlijk realiseren wij ons dat zelfmoord een serieuze zaak is. De PanEssay moedigt dit dan ook zeker niet aan. Heb je suïcidale gedachten of overweeg je zelfmoord (al dan niet na het lezen van de PanEssay) bel dan met de zelfmoordpreventielijn: 0900-0113.

Panessay • 2014:3 • 91

Column

Hanke Dekker

Onderwijscolumn Professionaliteit in de medische setting Coachgroepen zijn binnen de opleiding Geneeskunde in Groningen onderhand een bekend fenomeen. Deze kleine onderwijsgroepen horen bij de lijn professionele ontwikkeling, een lijn waarin studenten werken aan de ontwikkeling van de competentie professionaliteit. Wat verstaan we eigenlijk onder professionaliteit in de medische setting? Is dit nieuw? Al eeuwenlang ontwikkelen studenten Geneeskunde professionele normen en waarden. Dit ging vroeger vaak heel informeel. Een student werd gekoppeld aan een oudere, ervaren collega en samen werkten ze in soort meester-gezelrelatie. De student kopieerde gedragingen en manieren van doen van zijn rolmodel. Leren van rolmodellen is nog steeds een hele krachtige vorm van leren, alleen is dit vaak een impliciet proces. Studenten nemen veel goede dingen over van ervaren artsen, maar soms nemen ze ook minder goede dingen over. Het jammere is dat studenten zich dit vaak niet bewust zijn. Mede ingegeven door allerlei alarmerende berichten over artsen in de media heerst het idee dat de medische professionaliteit aan het afkalven is. Het traditionele idee dat professionaliteit ‘al doende’ geleerd wordt in een meester-gezelmodel lijkt niet langer houdbaar. Vandaar de roep om studenten expliciet te onderwijzen in professionaliteit. Om iets expliciet te kunnen onderwijzen, is een heldere definitie nodig. Maar het concept professionaliteit blijkt een heel lastig te definiëren begrip. In de jaren negentig startte al een brede, internationale discussie (die nog steeds plaatsvindt…) onder artsen en onderwijskundigen over hoe dit complexe begrip nu het best gedefinieerd kan worden. Er verschenen dan ook talrijke publicaties. Zo werden bijvoorbeeld lijsten geformuleerd met gedragingen die horen bij een professionele arts. Een professionele arts bejegent de patiënt vriendelijk, kent zijn

grenzen, is een goede collega, houdt zijn vakliteratuur bij, et cetera. Ook in Nederland werd professioneel gedrag nader uitgewerkt en beschreven in het Raamplan van de opleiding Geneeskunde. In aansluiting daarop krijgen alle bachelorstudenten die actief zijn in een tutorgroep feedback op hoe ze ‘omgaan met werk en taken’, ‘omgaan met andere mensen’ en ‘omgaan met zichzelf’. De opvatting van professionaliteit als observeerbare gedragingen werd te beperkt gevonden. Zo bleek uit onderzoek aan de hand van vijf videofragmenten dat artsen het vaak onderling helemaal niet eens zijn over wat professioneel gedrag is in een bepaalde situatie. Er blijken geen gedragingen te zijn die altijd en in elke context de juiste zijn. ‘Je moet patiënten altijd de waarheid vertellen’ klinkt misschien eerlijk en lijkt dus een goede professionele norm te zijn. Toch zijn er ook situaties voorstelbaar waarin het beter, professioneler, lijkt om dat even niet te doen. De context is dus altijd belangrijk om te kunnen bepalen wat in een bepaalde situatie ‘professioneel’ is. Welke beslissing moet een arts nemen? Juist dit gegeven –het belang van de context– is een kernwaarde van professionaliteit. Er is geen eenduidige, vooraf te bepalen, professionele handelswijze voor alle situaties. Misschien is er wel een op consensus gebaseerde richtlijn, maar er zijn altijd situaties waarin een andere keuze toch verstandiger kan zijn. Dat is waar professionaliteit over gaat. Wil je hier meer over lezen? Het afgelopen jaar hebben we met een groep Groninger coaches en docenten het ‘Handboek medische professionaliteit’ geschreven, dat in het voorjaar is uitgegeven. In de eerste twee hoofdstukken wordt de Groninger visie op professionaliteit beschreven en de cruciale rol die reflectie hierin speelt. In de andere zeventien hoofdstukken komen thema’s aan bod die een handreiking zijn om na te denken over de talrijke, soms lastige overwegingen die artsen moeten (leren) maken en beslissingen die zij moeten nemen. Thema’s zoals zieke artsen, patiëntgericht werken, pijn en lijden, kwaliteit van leven, een fout, wat nu…. Dit boek wordt vanaf september 2014 gebruikt binnen de lijn professionele ontwikkeling in het eerste Masterjaar. Ik geef de pen door aan Menno de Bree Hanke Dekker (onderwijskundige)

Co-column

Boukje van der Slik

Co-column Beoordelingen Het is weer zover, de laatste week van mijn coschap is aangebroken. En dat betekent meestal maar een ding: beoordelingen binnenslepen. En als het een beetje tegenzit: alle beoordelingen binnenslepen. Meestal bestaat zo’n laatste week uit bedenken welke beoordeling je van wie en op welk moment wil gaan krijgen. Vervolgens loop je de godganse dag met je papieren danwel virtuele beoordelingenboekje als een hongerig zwijn achter alle artsen aan. Hoe doe je dit nou tactisch en hoe zorg je ervoor dat je alles op tijd binnen hebt? Daar ga ik je bij proberen te helpen. Bij aanvang van een coschap heb je in M1 nog zes en in M2 maar vier weken om dingen te leren, en te doen en om alle modelstatussen/6steps en beoordelingen binnen te halen. Op dat moment heb je zeeën van tijd en schuif je alles vooral voor je uit. Dat komt later wel. En hup, patsboem: ineens is het die tijd en zit je in de stress omdat je nog 6-8 beoordelingen moet krijgen. Mijn eerste en nerderige tip in dit kader: begin de eerste dagen direct met het observeren van de potentiële beoordelaars. Ik zie namelijk altijd vrij snel wie er betrokken zijn bij de co’s en daar zet ik dan mijn geld op in. Meestal klopt mijn observatie en ga ik de laatste vrijdag met een volledig en zelfs meestal zorgvuldig ingevuld logboek naar huis. Verder helpt het als je wordt gekoppeld aan een specialist/supervisor, want dan staat er in ieder geval iets vast. Én hoef je in ieder geval bij een persoon minder te slijmen en smeken. Als ik dan mijn potentiële slachtoffers gevonden heb, is het tijd om ze te benaderen. Als een leeuw die haar prooi besluipt klop ik voorzichtig op de deur en vraag ik poeslief of ze me willen beoordelen. De ene keer stemmen ze direct in en vullen ze hem soms zelfs meteen in. Kassa! Maar helaas zijn er ook minder fortuinlijke momenten. Dan komen er regelmatig smoesjes voorbij, vooral de smoes dat ze er geen tijd voor hebben. Op zich snap ik dat, als de poli al anderhalf uur is uitgelopen en ze dan ook nog moeten gaan nadenken over hoe de co het gedaan heeft. Dan zeg ik altijd heel

begripvol dat ze het ook niet nu hoeven te doen, joh gekkie! Maar ergens, in de loop van de week een keer. Dat is wel gevaarlijk, want dan bestaat er de kans dat ze het blijven uitstellen en ze iedere dag hoopvol zeggen dat ze het morgen zullen doen. En dan op je laatste dag zeggen ze dat ze niet meer weten hoe je functioneerde en dat je het beter aan iemand anders kan vragen. Het voordeel van de digitale beoordelingen in M2 is dat wanneer je het eenmaal opstuurt, ze er moeilijker onderuit komen omdat hij al verstuurd is en ik echt echt echt géén idee heb hoe je dat ongedaan moet maken. Nog een tip over het benaderen: als je je prooi eenmaal benaderd hebt en je klaar bent voor de aanval - door de beoordeling te sturen - moet je een dubbele aanval inzetten door gewoon twee beoordelingen te sturen (logboek en praktijk, logboek en een sixstep o.i.d.). Heb je meteen twee vliegen in een klap! En dan is het eindelijk zover: de beoordeling zelf. Ik ga op de co-kruk naast de arts zitten en zie de ogen van de arts van links naar rechts schieten als hij de regels op het beeldscherm leest. Ik wacht geduldig af totdat hij iets gaat zeggen. De spanning stijgt en ik weet niet wat er gaat gebeuren. Er zijn op zo’n moment namelijk verschillende scenario’s mogelijk. Een eerste mogelijkheid is dat hij het patsboem invult: V-V-V, een 7 en nergens feedback. Binnen een minuut sta je weer op de gang. Opgelucht dat je de beoordeling hebt, maar niet echt nuttig zo. Een andere mogelijkheid is dat de arts keurig netjes overal wat opschrijft (en daar daadwerkelijk over nadenkt) en dit ook met je bespreekt. Héérlijk is dat, daar heb je tenminste wat aan. En dan is er ook nog de overfanatieke en overdreven beoordelaar. Die gaat over ieder pietluttig ding zeuren: van de manier waarop je lacht tot hoe je uit je ogen kijkt. Op het laatst komt er dan een voorzichtige “oja, je lichamelijk onderzoek was wel oké en volgens mij vonden de patiënten je wel aardig” uit. Soms gaan ze zelfs twijfelen of ze je wel een voldoende moeten geven, terwijl je écht wel meer waard bent dan een onvoldoende. En soms krijg je gewoon een dikke voldoende en snap je niets van wat er zojuist gezegd is. Hallooo, ooit van Pendleton gehoord? Apparently not. Zoals je merkt is het een hele gebeurtenis om de beoordelingen heen. Maar het moet nou eenmaal gebeuren, niemand kan er omheen. Ook de artsen niet. Zij krijgen immers geld voor ons. Hopelijk kun je hier iets mee, en zo niet, dan mag je me een beoordeling toesturen. Mét toelichting, graag.

Panessay • 2014:3 • 93

Medische Beeldvorming

Memes van de redactie

Antwoorden VGT Hulp ‘Overgevoeligsheidsreacties’: 1. A, 2. A, 3. A., 4. C

Panessay • 2014:3 • 94

Activiteitenkalender November 1 Alumnidag 6 Speeddaten met specialisten 10 Battle of the bands 11 ALV 17 Biercantus 22 Medische carriĂ¨redag 24 COP filmdag December 1 Masterraad: ECG cursus 8 AkCie Almanakfeest