PanEssay maart 2019

JAARGANG 32 | NR 1 | MAART 2019

PANESSAY

FACULTEITSBLAD DER M.F.V. PANACEA

11

30

24

Liefde voor het vak

Prijsvraag

Medicine in history

Is dit nog wat ik wil?

Raad de juiste ziekte en win!

Of the Incas

20

8

Schizophrenia? Take the test!

Magisch medicijn?

One of psychiatry’s most controversial tests

Ziekten omkeren met gezond eten

5

Uit de hokken

Onderwijscolumn

19

6

Commissiepagina

Schizophrenia? Take the test!

20

8

Magisch medicijn?

PatiĂŤntcolumn

21

11

Liefde voor het vak

The sorting hat

22

12

VGT-hulp

Medicine in History

24

14

Dr. House in de praktijk X

Cancer immunotherapy

26

16

Fotopagina

Cocolumn

29

18

De arts en de schoonheidsspecialist

Prijsvraag

30

Activiteitenkalender

31

Uit de hokken

Redactioneel Studie en werk zijn natuurlijk dé gespreksonderwerpen op feestjes met je al lang vergeten familieleden en vervreemde vrienden. Bij ons geneeskundestudenten is de logische vervolgvraag: wat voor arts wil je dan worden? Een vraag waar ik vroeger gauw antwoord op wist te geven, maar waar ik nu op verschillende momenten in de studie steeds een ander antwoord geef. Voordat ik geneeskunde studeerde, was het antwoord namelijk steevast: “klinisch geneticus” en “alle snijdende specialismen interesseren me niet”. Ingewikkelde familievraagstukken, baanbrekend onderzoek naar nieuwe genen, dingen bij elkaar flikkeren in een reageerbuis; dat waren dingen waar ik van hield. Of dat dacht ik. Tijdens de eerste LC-taak werd dit beeld ook bevestigd en ik was er zeker van dat ik de goede studie had gekozen. Maar na verloop van tijd begon het tij te keren. Ik realiseerde me dat ik helemaal niet van labwerk hield, dat eindeloos puzzelen niets voor mij was en dat een snijdend specialisme mij toch niet zo vervelend leek.

Ik begon na te denken over wat voor arts ik dan wél wilde worden. En het echte antwoord is: ik weet het nog niet. Maar dat is helemaal niet erg, want zoals die lang verloren oom altijd zegt: “Je moet nog zoveel jaar!” En dat is ook zo, maar stiekem ben ik wel jaloers op iedereen die zegt dat ze als neonaat al riepen dat ze chirurg of neuroloog wilden worden. De reis is gelukkig net zo belangrijk als de bestemming.

Van het bestuur Het voelt alsof we net begonnen zijn, maar wij hebben alweer twee maanden mogen genieten van ons bestuursjaar. Time flies when you’re having fun, toch? We kijken met veel plezier terug op het leuke symposium en na een heerlijke week bijkomen in Sauze D’oulx in de Alpen, zijn we allemaal weer (heelhuids) terug van de SKItterende wintersport. Naast bijkomen hebben we op de piste natuurlijk ook hard gewerkt aan onze conditie. Deze lijn gaan we doorzetten met het oog op de komende Batavierenrace. We zullen er met zijn allen voor zorgen dat we een topteam aan de start hebben staan! Waar wij alles weer gaan oppakken in de bestuurskamer, zijn jaar 1 en 2 alweer druk bezig met het voorbe-

reiden van hun tentamens. Na deze tentamens moeten we jaar 1 zelfs even missen, zij zullen dan bezig zijn met hun zorg- en wetenschapsstages. Tentamens hoeft jaar 3 niet meer te maken, maar zij zijn wel alweer op de helft van hun bachelorproject en moeten ook gaan kijken naar het afronden. Wij wensen jullie allemaal alvast veel succes hiermee. Verder zijn jullie natuurlijk allemaal van harte welkom om op de bestuurskamer een kopje koffie, Cup-a-Soup of thee te drinken. Ben je nog op zoek naar een hardloopmaatje voor de Bata, wil je punten scoren voor de commissiebattle of gewoon simpelweg even met ons kletsen? Kom dan vooral langs op het bestuurshok!

5

Commissiepagina

BRC Ieder jaar heeft de Buitenlandse Reiscommissie de eer om een reis naar het buitenland te verzorgen voor de reislustige geneeskundestudenten van Panacea. Ditmaal zullen we op 4 juni afreizen naar het prachtige Turijn, een stad in de Italiaanse Alpen. Hier zullen we ons een week lang vermaken met activiteiten zowel in als buiten de stad. Net als Groningen, is Turijn een echte studentenstad en heeft het ook een medische faculteit. Hier zullen wij mogelijk een bezoek aan brengen, waarna er een apiritivo (borrel op z’n Italiaans) met de Turijnse geneeskundestudenten plaats zal vinden.

In de omgeving van de stad zijn veel mooie bergmeren te vinden, waaronder het azuurblauwe meer Lago Maggiore. Ook hier zullen wij ons een dag lang vertoeven aan de waterkant. Daarnaast is er ’s avonds in de stad zelf genoeg te beleven en zullen wij ook op pad gaan om te ervaren hoe de studenten zich hier vermaken in de vele kroegen en clubs. Wij hebben er in ieder geval heel veel zin in en kijken ernaar uit om samen met jullie Turijn onveilig te maken.

Jaarvertegenwoordiging 1 Wij zijn de JV1! Wij evalueren het onderwijs en zorgen ervoor dat iedereen een eerlijke tentamenscore krijgt. Dit doen wij voor de eerstejaars van de Nederlandse communities Duurzame Zorg en Intramurale Zorg. Onze TentamenCie gaat daarom na elk tentamen de strijd aan met de examencommissie en vertelt in haar beste Engels waarom iedereen extra punten verdient. Dat dit niet altijd lukt heeft waarschijnlijk te maken met hun Engelse spreekvaardigheid (grapje). Onze SemesterCie evalueert het semester. De evaluaties worden verwerkt in het semesterverslag, zodat de volgende generatie geneeskundestudenten weer minder struggles heeft. Kortom, wij zijn een commissie die met een beetje (veel) gezelligheid het leven van de geneeskundestudenten een stukje makkelijker probeert te maken. Heb je vragen of suggesties? Kom naar ons toe of stuur een mail naar jv1@panacea.nl!

6

Masterraad Wanneer je dit exemplaar in handen hebt, groeien er hopelijk alweer wat blaadjes aan de bomen en beginnen de vogeltjes vroeger te fluiten! We hebben deze winter geen witte kerst gehad, maar er is sneeuw gevallen. Vooral voor degenen die een weekje ‘ziek’ zijn geweest en in het zuiden van de tiefschnee mochten genieten. Toch vonden wij het hier in het hoge noorden ook niet verkeerd; zo komt de Masterraad tweewekelijks samen om elkaar warm te houden met een vergadering en daarna een etentje buitenshuis of bij iemand voor de open haard. Wij houden ons dan bezig met het organiseren van verschillende cursussen en coborrels, en houden de ontwikkelingen van het onderwijs goed in de gaten. Zo denken wij mee hoe we het onderwijs in de master kunnen verbeteren aan de hand van jullie klachten, opmerkingen en tips! Klinkt dit als muziek in de oren en zou je ons willen vergezellen of op de hoogte willen blijven van alle activiteiten? Houd dan onze Facebook en Instagram in de gaten voor de (sollicitatie)data en updates!

PanIC De PanIC is de leukste commissie van Panacea. Nadat wij op het meest Vaccinerende kamp zijn gegaan, mogen wij nu een supermooi kamp neerzetten met als thema: “Exciting” of in het Nederlands, “Prikkelend”. Het begin van een nieuwe studie is namelijk heel erg exciting , zelfs zo dat het je zenuwen prikkelt. De PanIC bestaat uit meerdere SubCies. De OffCie in de donkergroene pakken met Guido Feringa, onze voorzitter, Eline Jaspersen (secretaris), Kyrah Goeree (penningmeester) en Diede Booij (vicevoorzitter).

De KampCie met Fleur Heeres (voorzitter), Leila Berntsen, Eerde Weening en Jolien Oud draagt het hemelsblauw. De KookCie in het rood met Donna Kreeft (voorzitter), Philipp Plogsties, Marielle van der Kouwe en Zita van der Deure. Tot slot de FeestCie in de felroze pakken met Anne Herku (voorzitter), Sanne Oord, Martein Leen en Wyke Kroesen. Wil jij nou ook mee op dit toffe kamp? Pak je kans en ga als mentor mee! Maak een tweetal en solliciteer binnenkort samen!

7

Chris Lenselink

Magisch medicijn? Ziekten omkeren met gezond eten “Geen pillen maar paprika,” zo ziet huisarts en voorzitter van Arts en Leefstijl Tamara de Weijer het graag. Voeding is een belangrijk onderdeel van onze cultuur, en er bestaat geen twijfel over dat er een sterke samenhang is met je gezondheid. Maar met zoveel beschikbare diëten, hoe beslis je dan welke het beste is? En wat kan voeding nog meer voor patiënten betekenen? Wij vroegen haar hoe artsen voeding kunnen gebruiken als medicijn. In kranten wordt wel eens beweerd dat voedsel religie is. Bent u het daarmee eens?

Tamara de Weijer curriculum vitae

Ik denk dat sommige mensen het wel als religie zien. Voeding kan een enorm krachtig medicijn zijn. Je ziet ook dat sommigen het wel heel serieus nemen bij bepaalde stromingen. Zo zou iedereen ketogeen moeten eten of iedereen moet veganist worden, en dan krijg je bijna iets religieus waarbij ze mensen willen bekeren. Dan gaan er bij mij ook wel wat nekharen overeind staan.

2003-2007 Geneeskunde, Universiteit van Maastricht 2011-2015 Huisartsenopleiding 2015-heden Huisarts 2016-heden Oprichter en voorzitter Arts en Leefstijl

Heeft u een bepaald dieet in gedachten waar u erg sceptisch over bent? Je ziet nu vooral bij de ketogeenstroming dat mensen extreem weinig koolhydraten gaan eten. Dat vind ik geen goede ontwikkeling. In de echte ketogene diëten zijn bijna alle zetmeelproducten eruit, fruit is eruit, sommige groentesoorten zijn eruit, en dan gaan we enorm veel vezels missen. Ik kijk zelf naar de blue zones, waar mensen veel ouder worden, en veel gezonder oud. Dat zijn een paar gebieden op de wereld. Er zijn daar heel veel overeenkomsten. Het gaat bijna altijd over gezonde voeding, beweging, zingeving en sociale contacten. Op voedingsgebied zie je dat ze daar bijna allemaal dezelfde aspecten hebben. Dat is een mediterraans voedingspatroon: veel groente, fruit, noten, zaden, olijfolie en vette vis. Ik denk dat dat echt de basis zou moeten zijn voor ons voedingspatroon. Als jij alleen maar ketogeen of alleen nog plantaardig eet, dan zie je dat daar op andere gebieden problemen ontstaan. Je microbioom, je darmgezondheid, heeft die vezels gewoon nodig. En zo’n ketogeen dieet is vaak ontzettend laag in vezels. We zijn nogal trendgevoelig, en waar eerst zo’n veertig

8

tot vijftig jaar vet in de ban werd gedaan, worden nu opeens koolhydraten verboden. Dan gaan we weer kijken naar kwantiteit, hoeveelheden. Alleen ben ik ervan overtuigd dat het vooral gaat om de kwaliteit die je eet. De ene koolhydraat is de andere niet. Je kan wel koolhydraten gaan zitten tellen, maar de koolhydraten uit een croissantje zijn heel anders dan koolhydraten uit een broccoli of een appel. Het ligt er dus helemaal aan waar het vandaan komt.

Is suiker het nieuwe vet? Ik denk dat wij ons er absoluut meer bewust van moeten zijn dat een overmaat aan suikers heel schadelijk kan zijn voor onze gezondheid. De WHO heeft eind vorig jaar de noodklok geluid dat wij twee tot drie keer zoveel suiker binnenkrijgen dan eigenlijk goed is voor onze gezondheid. Je ziet het ook in elk pakje, zakje, sausje; daar heeft de producent vaak suikers aan toegevoegd. Ik denk dat wij ook meer eten dan goed voor ons is, zoals brood, aardappels, pasta en rijst, omdat je ziet dat we dat vaak niet genoeg verbranden. Als je een actieve leefstijl hebt dan verbrand je al die zetmelen en al die suikers wel, alleen het probleem is dat we te weinig bewegen. We zitten zo’n 7,5 uur per dag, dus we verbranden vaak die suikers niet zo goed. Glucose slaan we allemaal op in onze vetcellen. Dat wij wat minder koolhydraten zouden moeten eten, met deze leefstijl, daar ben ik wel van overtuigd, Ik denk echter dat het veel interessanter is om te kijken: waar komen die koolhydraten vervolgens vandaan? We hebben altijd gedacht dat verzadigd vet enorm slecht is voor onze gezondheid, alleen daar komen we wel een beetje van terug. Je ziet bijvoorbeeld dat in de NDF-richtlijn,

de richtlijn voor mensen met diabetes, een plek is voor volle zuivel. Het is enerzijds veel minder bewerkt dan alle magere varianten. Ook maakt het anderzijds mensen vaak veel meer verzadigd, waardoor ze dus tussendoor minder behoefte hebben om te eten. Dat is ook het verschil tussen bijvoorbeeld de NDF-richtlijn en het Voedingscentrum. Het Voedingscentrum is voor gezonde mensen die gezond willen blijven. Bij mensen met een aandoening kan je verzadigd vet, in beperkte mate, absoluut inzetten om bijvoorbeeld mensen te verzadigen.

In de Netflix-documentaire What the Health werd beweerd dat alle dierlijke producten slecht zijn. Zit daar een kern van waarheid in? Er zijn echt steeds meer studies die laten zien dat voor mensen met diabetes of hart- en vaatziekten een veganistisch dieet, maar ook zo min mogelijk bewerkte producten, kunnen bijdragen aan een goede gezondheid. Dat wij minder dierlijke producten zouden moeten eten, ben ik het helemaal mee eens. Daar gaat de discussie volgens mij ook niet over. Vooral onder mannen leeft nog het veel vlees eten, en het Voedingscentrum heeft nu dus een hele campagne om dat wat tegen te gaan. Of wij volledig veganistisch zouden moeten ten, vind ik toch lastig. Je ziet dat mensen toch vitamine B12 zullen moeten gaan slikken. Jodium is soms ook wel een probleem, zeker als je helemaal geen vis meer eet. Je moet heel erg oppassen voor tekorten. Als je zoiets doet, moet je dat eigenlijk ook in samenwerking met een goede diëtist doen. Er zijn ook nog veel studies die suggereren dat met name de gefermenteerde zuivel ook zeker kan bijdragen aan onze gezondheid. Je kan waarschijnlijk wel heel goed zonder vlees, maar met name vis en zuivel zijn echt goed voor je darmgezondheid. Het is ook ontzettend lastig vol te houden. Dierlijke producten zitten namelijk in veel meer producten dan wij denken.

Hoe breng je een dergelijke cultuuromslag aan de man? Dat is best wel ingewikkeld. Ik ben nu vier jaar huisarts en ik merk heel erg dat mensen veranderingsbereid zijn als ze klachten of een aandoening hebben. Als ik tegen een patiënt van veertig zou zeggen dat hij goed moet eten, anders krijgt hij misschien over twintig of dertig jaar een hartaanval, dan is dat veel te ver van zijn bed. Je moet dan wel heel erg gemotiveerd zijn, wil je dat dan volhouden. Wat ik meestal zie is dat als mensen eenmaal bijvoorbeeld de diagnose diabetes type 2 hebben, dan willen ze daarvan af. En je ziet dat ze dan vaak veel beter gemotiveerd zijn. Dus als een boer uit de polder met zijn gehaktballen nergens last van heeft, waarom zou hij dan zijn levensstijl veranderen? Maar als hij niet vooruit te branden is, heel weinig energie heeft, hij slecht slaapt, en hij komt bij de huisarts en hij heeft ook nog een beetje een hoge bloeddruk, dan kan die huisarts kan natuurlijk een pil

voorschrijven. Het gesprek dat ik echter altijd aanga met mijn patiënten, is dat het geen geneesmiddel is; het stelt de complicaties uit maar geneest de aandoening niet. De oorzaak zit daar nog steeds onder. Het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten en diabetes, daar doe je niks aan. Dat leg ik dus eigenlijk ook altijd zo uit: we kunnen starten met die medicijnen, of we gaan kijken met ons team, de huisarts, de praktijkondersteuner en de diëtist, om te kijken of u door middel van een andere leefstijl helemaal van uw aandoening af kan komen. De bonus is dat u zich waarschijnlijk ook nog veel fitter gaat voelen. We adviseren mensen vaak om hun hele levenspatroon om te gooien, ga dat eens vier weken proberen. Die tijd is vaak al voldoende is om weer helemaal ofwel normoglykemisch te worden of een normale bloeddruk te krijgen. Als ze dan weer of van hun aandoening of van hun pillen af kunnen komen, dan heb je ze. Vaak is het daarna gewoon bijhouden.

Voor een euro trek je al een pak koekjes open en als je een beetje gezond wilt eten, dan kan dat aardig wat kosten. Hoe kan je patiënten motiveren dat toch te doen? Het is echt een misvatting dat groente heel duur is. De hipsters gaan massaal aan de quinoa, maar een kilozak volkoren rijst koop je al voor €1,50 bij de Albert Heijn. Wat ik mensen vaak adviseer is om naar de Aldi, de Lidl of naar de markt te gaan, en koop seizoensgroenten. Je moet ook niet midden in de winter een bloemkool of aardbeien willen kopen. Groenten in de diepvries zijn vaak veel goedkoper dan dat je ze vers koopt, en daar zitten naar alle waarschijnlijkheid nog meer vitaminen in dan als je die vers haalt. Het zijn allemaal een beetje van die trucjes. We hebben wel eens doorgerekend dat je op voedselbankniveau net zo gezond kan eten.

9

Dus je moet ze een beetje in de goede richting duwen. Ja, en ik denk dat dat iets is waar de huisarts maar ook zeker de diëtist bij kunnen assisteren. Mensen zijn gemaksdieren. Ons brein wil niet hoeven nadenken. Daarom eet die boer uit de polder altijd zijn gehaktbal. Wij kennen gemiddeld zeven recepten die wij ons hele leven eten. Je moet die mensen echt begeleiden. We zijn heel bang als we meer moeten bewegen, dat we dan drie keer per week een uur in de sportschool moeten staan. Dat hoeft helemaal niet. Als je gewoon begint bij de standaardbeweging, probeer eens de trap te pakken in plaats van de lift. Probeer eens wat vaker je boodschappen op de fiets te doen. Niet je auto zo dichtbij mogelijk zetten op de parkeerplaats, maar leer je aan om je auto wat verder weg te zetten. Of schaf een stappenteller aan, waarmee je eigenlijk de competitie met jezelf aangaat. Dat zijn allemaal van die hele kleine dingen en je moet daar een gewoonte voor jezelf van maken. Als jij enorm grote doelen stelt voor jezelf, dan is de kans dat je ze niet gaat halen erg groot. Het moet behapbaar zijn voor je brein.

Bent u het ermee eens dat veel diëten en voedingsadviezen elkaar tegenspreken? Je moet beseffen dat voedingsleer ongelooflijk lastig is. Wat we willen is een randomized controlled trial, het liefst nog een meta-analyse. Maar ga maar eens een broccoli vergelijken met een placebobroccoli. Dat gaat dus niet. Het ligt er ook aan: waar komt die broccoli vandaan, wat eten mensen daarnaast? Is broccoli het enige gezonde dat ze eten, of eten ze daarnaast ook veel groente, hebben ze veel stress, hoe slapen ze? Er hangen heel veel aspecten mee samen. Daarnaast is motivatie ook belangrijk. Men wil graag geblindeerd onderzoek, maar dat werkt niet. Je wilt juist dat mensen hartstikke gemotiveerd zijn, anders houden ze het ook minder goed vol. Voedingsonderzoek is ongelooflijk ingewikkeld. Je ziet ook wel dat er bij chronische ziekten, zeker bij metabole aandoeningen, veel plek is voor voeding in de behandeling. En als je kijkt naar een gezond voedingspatroon: het dieet dat elke keer er weer bovenuit komt is het mediteraanse voedingspatroon. Dan kan je nog een beetje stoeien over wat meer of minder vet, wat meer of minder koolhydraten, maar de basis van dit patroon komt er altijd als beste uit. Daar gaat de discussie ook vaak niet over. Het gaat vaak over hoeveelheden van het een of ander, maar niet per definitie over de kwaliteit.

Voor welke andere ziekten kan voeding een behandeling zijn? Er zijn echt heel veel ziekten. Ook daarbij moet je dus oppassen dat je niet zegt “voeding helpt bij alles”. Ik heb het namelijk ook nooit over genezen omdat, bijvoorbeeld bij diabetes, als je je oude voedingspatroon weer oppakt, de kans heel groot is dat je weer diabetes krijgt. Hetzelfde gaat eigenlijk op voor migraine, astma,

10

eczeem en de ziekte van Crohn. Je kunt ongelooflijk veel verandering bereiken met een ander levens- en voedingspatroon. We zien ook steeds meer bij depressie dat hardlopen helpt. Er zijn wat onderzoeken waarbij toch het ketogene dieet helpt tegen bepaalde vormen van epilepsie. Naar autisme en ADHD wordt ook steeds meer onderzoek gedaan. Het is ontzettend breed, en daarom ben ik ook zo’n voorvechter van dit onderwerp. Wij moeten als artsen echt leren om hier anders naar te kijken. Wat we vaak doen nu is zeggen dat er geen bewijs voor is, dus het is niet waar. Als we zo blijven denken, dan komen we geen millimeter vooruit. Wat ik merk bij voedings- en levensstijl is dat we ons meer verschuilen achter bewijs dan dat we het echt gebruiken. Ik denk dat we heel goed moeten kijken naar welke bewijskracht er is, wat ontzettend belangrijk is, maar als wij nu niks doen en we blijven eigenlijk gewoon wachten voor de komende vijftig jaar, dan gaat het gewoon niet goed met de Nederlandse populatie. We hebben nu 1,2 miljoen diabeten, we gaan in 2040 naar 2,5 miljoen. De helft van de mensen heeft overgewicht en we gaan naar 62%. We worden ouder, maar dat zijn geen gezonde jaren. Het ergste dat er kan gebeuren is dat als ze nou vier weken anders gaan eten, bijvoorbeeld mediterraans, dat er niks verandert. Maar dan hebben ze wel vier weken gezonder gegeten. Je ziet dat als mensen met hun levensstijl aan de slag gaan, dat we direct de medicatie veranderen omdat ze anders een gevaar op hypoglykemie hebben. Er is direct al resultaat. Dat is iets wat die mensen enorm kan motiveren. Ik doe dit nu vijf jaar, mijn werk is hier zoveel leuker van geworden. Mijn spreekuur is zoveel positiever geworden, mensen zijn hier veel blijer. Jullie hebben nog veertig jaar voor de boeg, en je moet het echt een beetje leuk houden voor jezelf. Het verraste mij in het begin hoe weinig mensen zeiden van: nee, daar wil ik niets mee. Mensen zijn vaak zo positief verrast als een dokter begint over leefstijl. Dat wil niet zeggen dat de dokter dan hele uitgebreide voedingsadviezen moet geven, maar wel doorverwijzen naar een goede diëtist of leefstijlcoach.

Hoe hebben geneeskundestudenten hier nu iets aan? Ik denk dat jullie een heel belangrijk signaal af kunnen geven door te zeggen dat er meer aandacht voor voeding moet komen. Wij kunnen dat wel vanuit onze organisatie zeggen, maar vanuit jullie is het veel krachtiger. Onderschat daarin je rol niet. En pas het gewoon toe in je praktijk. Je hoeft niet zelf allemaal voedingsadviezen te gaan geven, maar ik denk dat in onze rol, en zeker van jullie als dokter in de toekomst, voeding en leefstijl belangrijk zijn. Dus even terug laten komen na een maand of zes weken als je bijvoorbeeld bij een huisarts een coschap doet. Dan moet je echt even vinger aan de pols houden, kijken of je iets voor mensen moet doen, kijken of je nog medicatie moet afbouwen, en dan heb jij een prachtige kans om het leven van je patiënt te beïnvloeden.

Leonie Pierik

Liefde voor het vak Is dit nog wat ik wil? Juist op het moment dat de twijfel was toegeslagen – ‘Is dit nog wat ik wil?’ – werd ik benaderd om een artikel te schrijven over mijn liefde voor het vak. ‘Omdat u met zoveel passie onderwijs geeft over het werk van een kinderarts’. Het was voor mij een bijzonder verzoek, op een bijzonder moment in mijn carrière. Hoe ben ik eigenlijk kinderarts geworden? Tot mijn 18e stond mijn toekomst vast: dierenarts worden. Twijfelende klasgenoten waren jaloers op mijn vastberadenheid. In 6 vwo ging ik naar een voorlichting over diergeneeskunde in Utrecht. Daar gebeurde het: ik raakte gedemotiveerd. Dat was denk ik ook de opzet van de voorlichting, aangezien maar één op de negen studenten kon worden ingeloot. Mijn romantische beeld viel in duigen: liefde voor dieren was niet genoeg om een goede dierenarts te worden en als dierenarts zou ik – overtuigd vegetariër – ook worden opgeleid tot vleeskeurmeester. Verward verliet ik de collegezaal. Mijn beste vriendin moest vlak daarna naar haar voorlichting: geneeskunde. Ik hoorde daar het verhaal aan en bedacht ter plekke – enigszins ontredderd – dat ik dan maar geneeskunde ‘moest’ gaan doen. Zo is het gekomen. Een weinig gepassioneerde keuze. En ja, ik werd – hoe oneerlijk kan het zijn – direct ingeloot. De eerste jaren van mijn studie verliepen niet opzienbarend. Ik studeerde netjes, maar vond het vooral leuk om student te zijn. Qua motivatie stak ik bleek af bij mijn medestudenten.

kinderen vertonen geen ziektegedrag Maar toen kreeg ik in het derde jaar college van kinderarts professor Heymans en kinderchirurg Zwierstra. Zij namen patiëntjes mee naar college, maakten grapjes met hen en lieten zien hoe je kinderen een veilig gevoel geeft tijdens het lichamelijk onderzoek. Dat raakte me. Vanaf dat moment wist ik het: ik wil kinderarts worden. En daar ging ik ook direct helemaal voor: ik koos voor keuzeprojecten in de kindergeneeskunde, ging onderzoek doen en deed extra stages in Nigeria en Ghana.Na mijn keuzecoschap in Zwolle werd ik gevraagd om als AGNIO te komen werken. Een jaar later werd ik voorgedragen voor de opleiding in het UMCG en werd ik aangenomen. In al die jaren voelde de keuze om kinderarts te worden als de juiste, hoe druk en stressvol het werk soms ook was. Het werken met kinderen vond ik nooit

saai; ondanks hun ziekte was er vaak aanleiding tot lachen. En jonge kinderen vertonen geen ziektegedrag – als ze zich beter voelen, gaan ze gewoon weer spelen. Daarnaast zijn mensen die graag met kinderen werken vaak heel sociaal – prettig om mee samen te werken. Na subspecialisatie tot kinderarts-nefroloog bleef ik in het UMCG. Het werken in een grote, onpersoonlijke organisatie ging me na verloop van tijd tegenstaan. Daarnaast ontdekte ik dat mijn passie niet lag bij het doen van wetenschappelijk onderzoek, een must voor de academisch-werkend subspecialist. Ik besloot op zoek te gaan naar een baan die meer bij me paste. Dat resulteerde in twee banen: kinderarts in het Ommelander Ziekenhuis en docent op het KTC. Een perfecte combinatie. In het OZG heb ik veel tijd voor patiëntenzorg. De kinderafdeling is klein waardoor de sfeer gemoedelijk is. Daarnaast werk ik in de leukste vakgroep die ik me kan wensen. Op het KTC kan ik mijn kennis en ervaring delen met gemotiveerde studenten zonder gestoord te worden door een pieper. Waarom dan toch de vraag ‘Is dit nog wat ik wil?’ Deze vraag heeft geen betrekking op mijn werk op het KTC maar op mijn werk in het OZG. Afgelopen jaar ging ik er met steeds minder plezier naartoe. Een spreekuur draaien, een drukke dienst – daar haal ik nog altijd voldoening uit. De reden ligt vooral in toename van regels van managers die bepalen hoe we ons werk moeten invullen. Als ik een dag druk ben geweest met zieke patiënten kom ik moe maar voldaan thuis. Een dag lesgeven geeft me energie. Maar als ik druk ben geweest met het overleggen met collega’s hoe we onze strategie moeten bepalen tegenover het management raak ik moe en gefrustreerd. Door wat afstand te nemen tijdens een sabbatical heb ik inmiddels ontdekt dat de passie voor de kindergeneeskunde zeker niet is verdwenen: de liefde voor het vak is onverminderd. En verder … wie weet wat voor onverwachte wending mijn carrière weer eens neemt!

11

Thomas van der Korst

Medical genetics Professor Progress Test What-was-it-again inheritance pattern. Something-or-the-other translocation. This-and-that Syndrome. You see these terms on your progress test and you promise yourself to look it up before the next one, but you never do. Well, do not despair! I have recently finished an internship at the clinical genetics department of the UMCG, so I am somewhat of a geneticist myself. Autosomal inheritance patterns We will kick off with something that was already covered in high school, and is probably the easiest part of clinical genetics to grasp: the different inheritance patterns. The two most famous ones everybody knows about, are the autosomal recessive and autosomal dominant inheritance patterns. These patterns are autosomal in the sense that the genes can be found anywhere in chromosomes 1-44, but not in the sex chromosomes. An autosomal dominant gene is a gene, which comes to expression, even if only one copy is present. So, if one parent has a certain trait, any child of theirs theoretically has a 50% chance of getting that trait as well (this will go up to 75-100% if both parents express the trait). Something you probably did not learn in high school, is that the chance of getting the a certain condition is actually lower than 50%, because of the concepts of reduced penetrance and variable expression. With reduced penetrance a certain trait which is known to be autosomal dominant, does not actually present itself even if the genetic basis is there. Variable expression is when a gene which causes one thing in one patient can cause something else in another. For example, the BRCA1 mutation causes breast cancer in most patients, but it can also only cause ovarian cancer (or more depressingly both). For autosomal recessive expression I would recommend looking at the picture on this page of the Punnett Square. Just draw it every time a question pops up about this during a progress test, and you should be fine.

Sex-linked inheritance patterns Yeah, I get that all inheritance patterns are sex-linked, how very funny of you. This is clearly about traits linked to the sex chromosomes (so not autosomal). We will start with the Y-linked inheritance pattern, because it is actually the simplest inheritance pattern around. If a father has the trait then any son born to that man will have the condition and any daughters will not be affected. However, very few diseases are Y-linked. Y-linked infertility is one of the more common ones,

12

which as you can guess from the name has some negative selection pressure. For X-linked diseases, the concepts of dominant and recessive return once more. The patterns have the same internal logic as the autosomal patterns but the male has only one X-chromosome. For X-linked dominant traits an affected father will always have affected daughters (except with reduced penetrance). For a mother with an X-linked dominant trait the rules are the same as with an autosomal dominant trait. X-linked recessive means that a carrier mother has a 50% chance of making a son express the trait and making a daughter a carrier. Affected fathers can make their daughters a carrier but their sons are safe. Again, if you feel confused, just draw a Punnett square to make it clearer.

Mitochondrial inheritance patterns The final inheritance pattern is the mitochondrial one which, as the name implies, is based on the mitochondria. Mitochondria are all based on the mitochondrial DNA present in the lucky oocyte which is to be fertilised. This means that all children of the mother will have any traits present in that DNA. Her sons will never pass on any of the traits to their children but all her daughters will.

Sex aneuploidies I will not repeat the joke about sex being required for all aneuploidies, it would be childish. This is where a lot of progress test questions come from for some reason. First off is monosomy X (45, X) which is better known as Turner syndrome (1/5000 female births), which is exemplified by females with a short stature, a webbed neck and a broad, shield-like chest. Next is Klinefelter syndrome (1/1000 male births) which consists of a 47, XXY chromosomal configuration. This syndrome has the most subtle phenotype thus far with males who are tall with disproportionately long arms and legs with primary hypogonadism. Also, most of them are sterile. The last two sex aneuploidies are generally mild in presentation compared to the other aneuploidies. Trisomy X (1/1000 female births) produces sterile women with mild learning disability and 47, XYY (1/1000 male births) produces tall men with a lowered IQ (85).

Translocations

Cytogenetics Cytogenetics, a term that could have come straight from a bad science fiction film, is the study of chromosomes and their abnormalities. It involves looking at pictures of sorted chromosomes, which have been stained to show structural abnormalities. Usually, you expect 46 chromosomes, 23 from your father and 23 from your mother all paired off and roughly the same. There are many diseases which are caused by abnormalities in the chromosomes. The most important abnormalities to remember are the loss or gain of entire chromosomes through nondisjunction (translation: chromosomes do not separate during meiosis), translocations, and deletions.

Autosomal aneuploidies The most common condition caused by aneuploidy (a different amount of chromosomes than normal) is of course trisomy 21 called Down syndrome (1/700 live births). It is so famous, I will immediately move to the other common aneuploidies. Trisomy 18 which is known as Edwards syndrome is the second most common autosomal aneuploidy (1/6000 live births), only about 5-8% of patients born alive with this syndrome live past 12 months and they are much more developmentally delayed than patients with Down syndrome. Patau syndrome, which comes from trisomy 13 is very rare (1/10000 live births), and similarly to Edwards syndrome, 95% die before 12 months of age. Now you are probably wondering about all the other trisomies. Well, sometimes they do occur but most of those abnormalities are incompatible with life, so they result in a spontaneous abortion.

Translocations are when pieces of the arms of the chromosomes get switched around. It happens between 1/500 and 1/1000 live births, so it occurs quite frequently. There are two types of translocations, namely the reciprocal type and the Robertsonian type. In a reciprocal translocation two pieces of chromosomes get switched around with each other where both sides are technically wrong, but since no genetic material is lost the person has no consequences themselves. Basically the correct information is still there but it is in the wrong place. The problems will occur in the offspring, because it is possible that they get one misplaced piece and not the other, which causes an unbalanced amount of genetic material. This can cause a partial trisomy or a partial monosomy depending on the specific translocation and which misplaced piece was or was not included. For Robertsonian translocations, the short arms of one chromosome pair fuse and the long arms fuse. This leads to one tiny chromosome and one long chromosome. The tiny chromosome is lost, but it contains very little information which means the carrier remains unaffected. This carrier can, however, produce offspring with monosomy and trisomy of the affected chromosome.

13

Arno Bourgonje

Dr. House in de praktijk X Een duizelingwekkende pathologie Tijdens je klinische stages komen al die dozijnen atherosclerotische ambtenaren, hypochondrische huisvrouwen en artrotische agrariërs je allang de conchae uit, waardoor een bijzondere casus een welkome uitdaging kan zijn. Een casus met een ronduit interessante diagnose. In deze editie presenteren wij zo’n casus, met een diagnose die zich doorgaans niet vaak laat stellen… Een 71-jarige vrouw komt op de polikliniek Hart- en Vaatziekten vanwege sinds enkele weken ontstane klachten van duizeligheid.

Hoofdklacht? Duizeligheid.

Anamnese Mw. X, 71 jaar, is verwezen door de huisarts naar de polikliniek hart- en vaatziekten vanwege langzaam ontstane duizeligheidsklachten bij bestaande cardiovasculaire comorbiditeit. Mevrouw vertelt sinds drie weken toenemend last te hebben van kortdurende (ca. 10-30 seconden) episoden van duizeligheid, waarbij ze het gevoel heeft alsof de wereld voor haar ogen versneld begint te draaien. Tijdens zo’n episode voelt ze zich licht in haar hoofd (‘bijna-flauwvallen’) en gaat ze wazig zien, gedurende enkele seconden. Het draaien is niet altijd naar één kant. Ze vertelt dat de duizeligheid soms lijkt op te treden bij het gebruik van armen en handen, zoals tijdens het afwassen, koken of schoonmaken. In deze gevallen gaan haar armen ook tintelen en voelen ze zwaar aan. De laatste paar weken durft ze niet meer te gaan autorijden: ze krijgt dan steeds de neiging om het stuur even los te laten, omdat ze anders weer duizelig wordt en haar armen zwaar gaan aanvoelen. Patiënte wil graag weten waardoor haar klachten worden veroorzaakt. Zelf denkt ze dat het mogelijk iets met haar bloeddruk te maken heeft. De huisarts vertrouwde het ook niet helemaal, op basis van haar belaste cardiovasculaire voorgeschiedenis en een gevonden bloeddrukverschil van 25-30 mmHg tussen beide armen. Bij navraag blijkt de patiënte geen last te hebben van misselijkheid, braken, slechthorendheid of oorsuizen tijdens de duizeligheidsaanvallen. Ze is niet ziek geweest in de afgelopen tijd en heeft geen koorts gehad. Ze ziet ook niet dubbel en heeft geen last van onzekere spraak of lichaamsbeweging. Ze heeft ook geen last van stress, overmatige spanning, angst, bleekheid, zweten of klam aanvoelen.

14

Tot slot blijkt ze ook geen last te hebben van hoofdpijn, fotofobie, hartkloppingen of overslagen. In de voorgeschiedenis van de patiënt staat essentiële hypertensie, diabetes mellitus type 2, coronairlijden (waarvoor eerder percutane coronaire interventie van de RCX) en hypercholesterolemie. Ze gebruikt de volgende medicatie: Apidra 20-18-20 EH, Lantus 52 EH in de avond, ezetimib 10 mg 1 dd, pravastatine 40 mg 1 dd, metformine 500 mg 1 dd en clopidogrel 75 mg 1 dd. Er zijn geen recente wijzigingen in de medicatie aangebracht die verband zouden kunnen houden met haar klachten. Mevrouw heeft altijd al gerookt (nu circa 45 jaar met ongeveer 10-15 sigaretten per dag). Ze drinkt geen alcohol en gebruikt geen drugs. De familieanamnese is sterk cardiovasculair belast: moeder, vader, zoon, zus, ooms en tantes zijn allemaal bekend met hart- en vaatziekten.

Lichamelijk onderzoek Bij algemene inspectie wordt een niet-acuut zieke, keurig verzorgde dame gezien met helder en adequaat bewustzijn. De vitale functies zijn als volgt: pols 82/min regulair aequaal, RR 129/79 mmHg links, RR 94/53 mmHg rechts, SaO2 96%, T 36.5 ºC. Bij auscultatie van het hart worden een normale eerste en tweede harttoon gehoord, zonder souffles of extra tonen. Bij longauscultatie wordt vesiculair ademgeruis waargenomen, zonder bijgeluiden. De percussietonen zijn normaal. Aan de extremiteiten zijn normale pulsaties voelbaar van de a. femoralis, a. poplitea. a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis, met goed voelbare pulsaties van de a. radialis links, terwijl deze aan de rechterarm slecht voelbaar zijn. Er worden geen oedemen gezien. Oriënterend neurologisch onderzoek werd daarnaast nog uitgevoerd, met daarbij intacte functies van de hersenzenuwen, sensibiliteit, motoriek, reflexen en coördinatie. De Dix-Hallpikemanoeuvre werd nog uitgevoerd als specifieke test voor benigne paroxysmale positieveranderingsduizeligheid (BPPD), maar deze was negatief.

Wat is uw DD? Differentiaaldiagnostisch zou in deze casus kunnen worden gedacht aan vertebrobasilaire insufficiëntie (op basis van steno-occlusieve pathologie), orthostatische of posturale hypotensie, BPPD, hypoglykemische episoden (bij bestaande DM type 2) of cardiale oorzaken, zoals aritmieën, geleidingsstoornissen of een aortastenose.

een retrograde flow. Bij de patiënte uit de casus was de stenose van de truncus brachiocephalicus het ernstigst en was het dus vooral de rechterarm waar de problemen. De oorzaak van bovenstaande problematiek betreft meestal atherosclerose.

Hoe ziet de behandeling eruit? Hoe is de prognose?

Ter opsporing van eventuele steno-occlusieve vaatpathologie werd een CT-angiografie verricht van de grote vaten en cerebrale circulatie, tezamen met een duplex-echografie van de halsvaten ter beoordeling van de doorstroming van de aorta-aftakkingen. Op het CT-angiogram werd een hooggradige stenose van de truncus brachiocephalicus (de eerste grote aftakking van de aortaboog) waargenomen, met daarbij tevens een stenose van de a. subclavia sinistra. Uit het duplexonderzoek kwamen deze bevindingen ook naar voren, waarbij ook een retrograde flow werd gezien in de a. vertebralis dextra met antegrade flow van de a. vertebralis sinistra. Naast het beeldvormend onderzoek werd verder de cardioloog in consult gevraagd voor een cardiale screening middels ECG en echocardiografie. Deze onderzoeken toonden geen bijzonderheden of afwijkende bevindingen. Tot slot werd oriënterend laboratoriumonderzoek ingezet met o.a. een volledig bloedbeeld, ontstekingsparameters, stollingsparameters, creatinine, ureum, glucose, HbA1c en een lipidenspectrum.

De behandeling bestaat uit zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze maatregelen. Het belangrijkste doel hiervan is voornamelijk preventie: het voorkomen van mogelijke trombo-embolische complicaties en ischemie. Allereerst kan men adviezen geven ten aanzien van cardiovasculaire risicofactoren. Om de stenoseringen op te heffen kan in overleg met de patiënt worden gekozen voor operatief ingrijpen via een percutane transluminale angioplastiek (PTA; dotterbehandeling) met eventuele stentplaatsing. Er kan ook gekozen worden voor een expectatief beleid. Tevens bestaat er bij endovasculaire behandeling een klein, maar niet te verwaarlozen risico op een ischemisch CVA: er is circa 3-6% kans op major stroke of overlijden. De medicamenteuze behandeling is vooral gericht op secundaire risicopreventie van hart- en vaatziekten. De patiënte uit de casus gebruikte al de nodige medicatie. De prognose is in principe gunstig, mits een spoedige interventie zal volgen gezien de grote kans op progressie van de duizeligheidsklachten, het al lange bestaan hiervan en het hoge cardiovasculaire risicoprofiel. Op langere termijn kunnen ischemie van de bovenste extremiteiten of andere trombo-embolische complicaties optreden.

Wat is uw (werk)diagnose?

Afloop van de casus

De werkdiagnose luidde vertebrobasilaire insufficiëntie en claudicatio intermittens van de armen op basis van een subclavian steal-fenomeen. De term ‘vertebrobasilaire insufficiëntie’ beschrijft de symptomen die ontstaan als gevolg van een onvoldoende functionerende achterste circulatie van de hersenen, het vertebrobasilaire stroomgebied. Door deze circulatie worden met name de hersenstam (medulla, pons en mesencephalon), het cerebellum en de occipitale cortex van bloed voorzien. Bij het (gedeeltelijk) falen hiervan kunnen klachten optreden zoals (draai)duizeligheid, diplopie (dubbelzien), coördinatiestoornissen (cerebellum) en visusdaling (occipitale cortex). Met het fenomeen van subclavian steal wordt een retrograde bloeddoorstroming van de a. vertebralis (of a. thoracica interna) bedoeld als gevolg van een ipsilaterale proximale stenose van een van de aa. subclaviae. Door de stenose kan het bloed minder makkelijk passeren en daardoor ontstaat er distaal van de stenose een lagere druk. Net zoals bij elektrische stroom volgt bloed de weg van de minste weerstand: om de arm(en) alsnog van voldoende bloed te kunnen voorzien, wordt er daarom als het ware bloedvoorziening ‘gestolen’ uit het vertebrobasilaire stroomgebied en ontstaat er

Bij de patiënte uit de casus werd gezien de significante obstructie snel een PTA van de truncus brachiocephalicus verricht, wat een enorme symptomatische verbetering bij patiënte teweegbracht. Bij de toekomstige controle door de vaatchirurg zal nog gesproken worden over de behandelindicatie voor de andere stenose in de a. subclavia sinistra.

Aanvullend onderzoek

15

Marijke Stam

Column De arts en de schoonheidsspecialist Mijn naam is Marijke Stam, ik ben de eigenaresse van Schoonheids-, Pedicure- en Waxsalon: Beautysalon Eemsdelta. Mijn werk doe ik met veel plezier en ik vind het een uitdaging om mij vaktechnisch bezig te houden met de allernieuwste behandelingen en trends. Zelf ben ik ervan overtuigd dat een specialist vaktechnisch weet waar hij mee bezig is, de juiste opleiding heeft genoten, voor het beste apparatuur gaat en in zichzelf en in zijn behandeling gelooft. Wat ik mis in mijn vakgebied als schoonheidsspecialiste is de samenwerking met de huisartsen. In mijn praktijk kom ik veel mensen tegen met huidproblemen die eerst advies aan hun huisarts hebben gevraagd. Zeker niet onlogisch, want dit is de aangewezen persoon waarbij een lichamelijk probleem wordt gemeld. De huisarts geeft echter, naar mijn mening, vaak een verkeerde diagnose en daarmee een verkeerde oplossing. Het meest voorkomende huidprobleem dat bij een huisarts wordt gemeld is acne. Acne is een huidprobleem wat voorkomt in de liezen, onder de oksels, op de rug of in het gelaat. In sommige gevallen leidt acne, bijvoorbeeld in de liezen, tot een inactief seksleven. Acne in het gelaat, wat vaak op jongere leeftijd voorkomt, maakt onzeker en bang. Op meerdere plekken kan men acne tegelijk hebben. Dit maakt het hebben van het huidprobleem acne soms tot een ware kwelling. Wat ik mis bij de huisartsen is dat er op dit moment veel te weinig wordt samengewerkt met de schoonheidsspecialisten en huidtherapeuten. Dat komt doordat de huisartsen de meerwaarde van een schoonheidsspecialiste niet (willen) inzien. In het specifieke geval van acne is vaak de diagnose: acne vulgaris, oftewel jeugdpuistjes. Daarmee wordt vaak het huidprobleem acne afgedaan. De eerste stap die dan wordt ondernomen is een benzoylperoxide hydrogel adviseren.

De huisarts geeft vaak een verkeerde diagnose Mocht deze gel, na gemiddeld zes weken, niet aanslaan, dan wordt er in de meeste gevallen tretinoïne en adapaleen recepten uitgeschreven. Hierin zit onder andere roaccutane: een middel waarbij duidelijk wordt afgeraden zwanger te worden, geen borstvoeding te geven en het kan leiden tot onvruchtbaarheid. Deze middelen zorgen ervoor dat de talgproductie tijdelijk stil komt te liggen. In sommige gevallen wordt het ook gecombineerd met een antibioticumgel of lotion.

18

Na het stoppen van de medicatie komt de acne vaak weer terug. Met deze zwaardere medicijnen worden meer beschadigingen in het lichaam aangebracht dan nodig is, die dus ook nog eens tot onvruchtbaarheid kunnen leiden. Ten slotte wordt de bovenste huidlaag wel verdund, maar wordt er niets met de oppervlakkige talgkliertjes gedaan. Hierdoor worden ze eigenlijk nog vatbaarder voor bacteriën. Mijn taak als schoonheidsspecialiste is om eerst een gereinigde huid goed te bekijken en dan pas een diagnose te stellen. Meestal moet ik de dode huidcellenlaag verwijderen, om daarna de openstaande en gevulde talgklieren te legen. Dit doe ik door met een naaldje de talg los te prikken en vervolgens rustig uit te drukken. De nadruk ligt op de talgklieren inprikken zodat er minder druk wordt gegeven om ze te legen. Op deze manier zal er minder druk op het huidgebied ontstaan omdat de talg er dan gemakkelijk uitkomt en daarmee de kans op littekens aanzienlijk zal verkleinen. Nadat de huid intensief is behandeld, wordt de huid gekalmeerd en gevoed. Dit is een heel belangrijk onderdeel in het behandelen van acne. Door met milde producten de huid te voeden in plaats van de huid uit te drogen, wordt na één behandeling al resultaat geboekt en zal het na enkele dagen tot slechts enkele weken al rustig ogen. Dit geeft een fijnere geruststelling dan pas over zes weken terug te moeten komen bij de huisarts. Zodoende kan de acne op een aangenamere, minder schadelijke manier, en snellere manier gereduceerd worden. Vooral het aspect minder schadelijk vind ik belangrijk, want acne hebben is niet mooi en onnodig littekens eraan overhouden al helemaal niet. Daarom zou ik de huisartsen willen adviseren eens buiten hun praktijk te kijken om op deze manier een samenwerking aan te gaan met vaktechnische schoonheidsspecialisten, die zeker een aanvulling voor hun praktijk kunnen zijn!

Anne van Lammeren

Onderwijscolumn Trots zijn! Het moment waarop de eerstejaarsstudenten hun poster presenteren bij de afsluiting van de wetenschapsstage is een duidelijk voorbeeld van een moment wanneer ik trots kan zijn op de studenten en op de bachelor geneeskunde in Groningen. We staan met zijn allen in de gang, luisteren naar elkaar en bespreken elkaars product. De sfeer is wat gespannen. De ene student praat gemakkelijker voor een grote groep dan de ander, maar er is respect voor ieders presentatie. De luisteraars proberen een goede vraag te stellen en de begeleiders staan trots te kijken en te luisteren en vertrouwen erop dat hun studenten het goed doen. Op dit soort momenten voel ik me erg verbonden met de studenten en dat maakt voor mij het werken in het onderwijs erg leuk. Trots zijn en je verbonden voelen met je werk of studie: het zijn thema’s die we niet vaak bespreken. Regelmatig praat ik met betrokken studenten die meedenken over de vorm en de inhoud van het onderwijs. Dat zijn waardevolle gesprekken, waardoor de kwaliteit van het onderwijs verbeterd wordt. Maar er is ook een grote groep studenten die wat minder zichtbaar is voor mij, en waarvan ik me afvraag in welke mate zij zich betrokken voelen bij hun studie. Waarom vind ik betrokkenheid een heel belangrijk thema? Dit heeft deels te maken met mijn eigen ervaringen in mijn opleiding tot dokter. Samen met tachtig (!) andere studenten ben ik opgeleid aan de Universiteit van Maastricht, die toen pas zes jaar bestond en een volledig nieuw onderwijssysteem had. Alle dokters, docenten en hoogleraren waren tutor, en de tutorgroepen vonden vaak plaats bij de tutor thuis na werktijd. Dat kan je je nu niet meer voorstellen. En … we werden gestimuleerd om deze onderwijsmethode over de hele wereld uit te dragen, wat tot vele mooie reizen en stages heeft geleid. Natuurlijk ging er ook een aantal dingen niet goed, en ook toen was er kritiek op het onderwijssysteem. Als studenten hadden we daar last van, maar de inzet en bevlogenheid van de docenten maakten veel goed. De eerste voortgangstoetsen gingen bij mij absoluut niet goed. Een bevriende ouderejaarsstudent stelde voor om met een groepje vrienden drie keer per week samen te ontbijten en vervolgens te oefenen met toetsen. Daar ben ik hem nog steeds dankbaar voor! Het samen ’afzien’ (vroeg opstaan en leren uit een boek), maar vooral

het delen van je kennis met anderen, erover praten, nadenken en het toepassen zijn essentiële onderdelen van het actief leren. Dr. Baweja and Dr. Chang van de The David Geffen School of Medicine at UCLA hebben onderzocht dat vriendschappen tijdens de geneeskundestudie tot betere studieresultaten leiden en ook tot betere dokters. Als er ongeveer 450 studenten per jaar starten, zoals dat in Groningen het geval is, is dat echter lastig. De vorming van de vier learning communities draagt mijns inziens bij aan een grotere betrokkenheid tussen studenten onderling. De coaches zorgen ervoor dat iedere student gezien wordt en begeleid wordt in zijn ontwikkeling. Dit is een heel sterk onderdeel van de Groningse geneeskunde bachelor, waar ik graag bij betrokken ben en wat me gemotiveerd houdt. Graag zou ik het ‘community gevoel’ willen versterken, zowel bij de studenten als bij de docenten en onderwijskundigen. Ik kreeg onlangs een antwoord op mijn vraag in welke mate de studenten zich betrokken voelen bij hun opleiding. In oktober vond de tweede bachelor uitreiking van G2020 plaats. In zaal 3219.0061 zaten trotse ouders, familieleden en studenten. Het allerleukste onderdeel van die ceremonie waren de vijf “praatjes”, die door vijf willekeurige studenten werden gehouden. Ieder op hun eigen manier reflecteerden zij op hun opleiding. Het werd mij zeer duidelijk dat ze gedurende de opleiding veel hadden geleerd, betrokken waren geweest bij elkaar, elkaar geholpen hadden en trots waren nu de bachelor te hebben afgerond! Voor mij ligt de uitdaging in het onderwijs om de studenten het gevoel van betrokkenheid te geven, zodat ze trots zijn om een student geneeskunde te zijn in de bachelor in Groningen, maar belangrijker nog, dat ze trots zijn hoe ze zich in deze drie jaren ontwikkelen.

19

Hendrik-Willem Pasterkamp

Schizophrenia? Take the test! The story behind one of psychiatry’s most controversial tests. The story starts in Germany, with a man named Justinus Kerner, who in his later life was a writer and a poet. Since his vision was getting worse due to old age, he spilt ink often, but instead of throwing the paper away he started to draw cartoons and made poems based on the strange shapes of the spilt ink. This way he accidentally created the art of klecksography. Klecksography was first used in psychology as a creativity test, to assess a person’s imagination based on what shapes this person was able to distinguish in the inkblots. It was at this point that the Brad Pitt look-alike Hermann Rorschach started his research. He used klecksography and hand-drawn inkblots to study mentally ill patients. He concluded that based on what these patients saw in the images, certain characteristics of their personality could be extrapolated. Originally intended to diagnose psychopathy, these images are now used as a method to assess someone’s personality related to, for example, social interaction or the way you deal with difficult tasks. Now, this all seems like a great scientific achievement, but are Rorschach’s images really more than just some pretty pictures made by a good-looking guy?

The Rorschach test Do you see two humans in card III? If you do not, you’ll probably have a hard time dealing with social interaction. Do you see a threatening creature on card IV? And a part-human, part-animal figure on card V? This probably means you are gay. When you, as the layperson, would assess your own test with the help of the internet you will come to these kinds of conclusions. However, the assessment of the Rorschach test is a difficult process. When I did my research for writing this article, I initially came to the conclusion that I’m a psychopath. Obviously, I am not qualified to interpret my results correctly. When doing the real Rorschach test you need two people: a Rorschach administrator and an interpreter. To be an administrator you need to take a course of a few months, but to be an interpreter you’ll need years of experience.

A lot of people pretend they see things Usage Rorschach images are not widely used, when they were first introduced many psychologists reacted sceptically, the test could easily be faked and it was really difficult

20

to find a general consensus about the meaning of the test results. The United States is one of the only countries that still use the Rorschach test, up until recently a court order could even be given forcing someone to take the test. Outside of the United States, most scientists classify the Rorschach test as ‘pseudoscience’ (read: bullsh*t).

Are Rorschach’s images really more than just some pretty pictures made by a good-looking guy? Controversy As mentioned, many psychologists and psychiatrists do not believe that Rorschach’s test actually works. It has been shown that factors like sex and mood give rise to different results. Furthermore, a lot of people pretend they see things, as in the story ‘The emperor’s new clothes’ where the people pretend they see the emperor’s clothes, who is actually naked because they are afraid that otherwise, they might not fit in. In addition, with sites like Wikipedia (guilty as charged) publishing the images of the test it becomes even easier to fake it. Of course, there are also people that do believe in the Rorschach test. They claim that it can predict suicidality, homosexuality or even certain diseases like cancer or schizophrenia. In the end, whether you believe in it or not, Rorschach’s legacy is mysterious and most of all interesting to say the least.

Chris Lenselink

Patiëntcolumn Onwetendheid Tijdens de bachelor leer je alle ins en outs over uiterst zeldzame botziektes en het werkingsmechanisme van de nieuwste biologicals. Het is echter lastig om uit een boek te leren hoe patiënten onderzoeken en behandelingen ervaren, en hoe onwetendheid je parten kan spelen. “Wanneer begonnen uw klachten?” vroeg de huisarts. Hij dacht terug. Een kwestie van maanden, jaren misschien? Het begon met buikpijn, aanwezig maar niet storend. Naarmate de tijd vorderde, werd het echter steeds erger. Zijn vrouw maakte zich zorgen: “Ga toch even naar de huisarts, dat kan toch geen kwaad?” Ja, dat was misschien zo. Maar hij was deze eeuw nog niet bij de huisarts geweest en dat wilde hij toch liever wel zo houden. De buikpijn werd niet alleen heviger, het was nu ook op een veel groter oppervlak aanwezig. Maar goed, met een paracetamolletje was het toch zo weer over? Waar dit echter niet tegen hielp was de plotseling ontstane duizeligheid. Hij begon zich nu toch echt zorgen te maken en besloot het nummer van de huisarts op te zoeken. De huisarts begroette hem alsof ze hem al jaren kende. Hij werd nerveus van haar, maar zei tegen zichzelf dat hij niet kwam om vrienden te maken. Hij legde uit waar hij last van had en hoopte dat de huisarts iets zou zeggen van: “Oh, dit is niks! Ik schrijf even wat voor en dan zie ik je over twee weken weer.” Zo ging het echter niet, de huisarts wist niet wat er gaande was. Ze besloot een echo aan te vragen in het ziekenhuis, alsmede wat bloedtesten. “Ik zie je over twee weken weer om de uitslagen te bespreken!” De termijn had hij in ieder geval goed. Op de verwijsbrief stond in sierlijk handschrift: ‘Pathologie buikorganen?’. Het zal toch niet…? De twee weken leken eeuwen te duren, zeker nu de buikpijn weer erger werd en de duizeligheid zo toe nam dat hij soms moest gaan liggen omdat hij anders flauw zou vallen. Gelukkig was daar eindelijk de dag van de bespreking. De huisarts begroette hem minder joviaal dan de eerste keer en keek ernstiger. “Dit kan niet goed aflopen,” dacht hij. “Ik zal met de deur in huis vallen,” verkondigde de huisarts. “De echo’s waren goed, niks op te zien. Uit uw bloedwaarden blijkt echter dat uw bloedsuikerspiegel te hoog is. U heeft diabetes.”

Diabetes? Was dit zijn eigen schuld? Nee, hij had niet bepaald gezond geleefd, maar hij at niet veel. “Moet ik nu insuline spuiten?” “Nee, u hoeft op dit moment geen medicijnen. Het is heel belangrijk dat u nu gezond gaat eten, met veel vezelrijke producten. Ik heb hier een folder voor u. Meer bewegen is ook belangrijk. Als u dat gaat doen, is uw suiker prima onder controle te houden.” Was dit het? Gezonder eten en meer bewegen? Die droom viel helaas gauw aan diggelen. “Diabetes verklaart echter niet uw klachten. Ik ga u verwijzen naar een internist.” Hij had hoge verwachtingen van de internist. Zo’n geschoolde specialist, dan is een dergelijke casus toch doodeenvoudig? Hij had dan ook alle hoop dat de internist met het verlossende woord zou komen. “Ik kan zo niet zeggen wat er mis is,” zei de internist. “Ik wil een colonoscopie doen om te zien wat er aan de hand is.” Beduusd ging hij weer naar huis. Een colonoscopie, dat was geen prettig vooruitzicht. Zeker niet met het boekwerk aan voorbereiding dat hij mee heeft gekregen, met verschillende eetadviezen en de drank Moviprep. Het was het goorste dat hij ooit heeft geproefd. Naarmate de dag naderde, werd hij steeds nerveuzer. Zou het pijn doen? Hij geneerde zich om zich zo open te moeten stellen. De MDL-arts was gelukkig vriendelijk en stelde hem op zijn gemak. De midazolam hielp ook heel erg, hij wist er achteraf weinig meer van. “Ik kan het iedereen aanraden,” grapte hij. Eindelijk kwam daar het verlossende moment. “De colonoscopie wijst uit dat u diverticulose heeft. Heeft u daar wel eens van gehoord? Een divertikel is een uitstulping van de darm.” Hij pakte de computer erbij. “Dit is uw colonoscopie. Hier ziet u ze zitten. Er kan ontlasting in komen te zitten. Het is echter heel goed behandelbaar met veel drinken en een vezelrijk dieet.” Hoewel het naar was om drie maanden in onzekerheid te leven, is hij blij dat de diagnose meeviel en nu weer zonder angst door het leven kan gaan.

21

Sophie Reese

The sorting hat Did you choose the right LC? Do the quiz and find out! 1. What’s your key personality trait? a. I’m smart f b. I’m brave e c. I’m ambitious a d. I’m loyal w 2. Is either of your parents a doctor? a. Both are, of course f b. One is, my other parent also has a respectable job though! e c. No, I’ll be the first doctor in my family! a d. What kind of a bullshit question is this? w 3. You have to do an LC task with all the people you despise from your community. What do you do? a. You get super drunk the night before, call in sick and let them do all the work f b. You do everything by yourself while giving them spiteful looks. You need that FOT and those incompetent fools cannot be trusted e c. You just hope it’ll be over soon and opt to divide the work into individual parts a d. Nobody is really a shitty person! You take the lead and try to become friends anyway w 4. Which of the following jobs would you pick? a. Pediatrician f b. Tropical doctor e c. Cardiac surgeon a d. Internist w 5. How many square meters is your student room? a. >20m2 f b. 15-20m2 e c. <15m2 a d. I live at my parent’s/family’s place, that’s cheaper! w 6. During your internships, one of your peers is late for an interesting surgery. What do you do? a. What an opportunity! You take their place, being late is not an option and at least someone gets to learn something now f b. You call them to alert them they’re late and that they have to hurry! e c. You get into a conversation with the doctor to stall and hope they will show up a

22

d. Nothing, that doctor looks furious and you’re afraid your grades might suffer if you get involved w

7. Do you believe in shared decision making? a. Pffft, no f b. Well, it depends on the kind of patient whether it works or not e c. Of course! You just have to use your conversational skills! a d. Mehh, it’s a great concept, but in reality it just doesn’t work out w 8. How will you secure your dream job? a. I will do JSM or Honours. Or both. Or an extra bachelor. I haven’t decided yet. Oh and an MD/PhD, for sure! f b. I will join a student association and use my charm and connections to get the best side jobs and internships. e c. I will travel abroad to increase my knowledge about different cultures and do internships in poor foreign hospitals so I’ll learn a dozen different languages! a d. I will join many committees and do a board year to expand my network and practise my people skills. w 9. If you could choose a colour for your doctor’s coat, it would be: a. Black, to hide the blood stains from all my epic surgeries f b. Red, so everyone can see me coming from afar, as I’m always in a hurry to save someone’s life e c. Green, so patients will feel safe because of my peaceful presence a d. Blue, because I’m cool and super intelligent w 10. What’s your favourite medical tool? a. A reflex hammer, so I can hit dumb people with it or threaten incompetent colleagues into cooperation f b. An eye light, so I can discover life-threatening disasters of epic proportions in trauma patients, and I’ll still be able to operate when the lights cut off e c. A scalpel, to assist me in my surgeries and to eat my super expensive steaks with a d. A tuning fork, to play with when I’m bored, or to confuse the pin machine in the canteen with so I’ll have a free lunch w

11. What is your favourite competence? a. Health advocate f b. Scholar e c. Communicator a d. Professional w

12. English or Dutch? a. Dutch f b. English e

Score list LCIC LCSC LCGH LCMM

1

a

w

e

f

2

f

e

a

w

3

f

a

w

e

4

a

f

e

w

5

f

a

e

w

6

f

e

a

w

7

f

a

e

w

8

e

w

a

f

9

f

a

e

w

10

a

w

e

f

11

w

a

f

e

12

f

f

e

e

LC Intramural Care You’re ambitious, cunning and charming. Just like your family, you’ll become a surgeon, you were born with a scalpel in your hands!

LC Global Health You’re energetic, curious and handy. Your dream is to spread your knowledge outside the borders of this little country, saving people all around the world!

LC Sustainable Care You’re involved, kind and caring. Specialties where you can focus on your patient as a person is where you’ll feel at home.

LC Molecular Medicine You’re thorough and a nerd, but proud to be one. You don’t care what kind of doctor you’ll become, as long as you can keep developing your eternal craving for knowledge.

23

Angelique Wortelboer

Back into the past The religious medical world of the Incas The Inca Empire was a powerful nation from the beginning of the fifteenth century until 1572, when the Spaniards captured the last city of the Incas: Vilcabamba in current day Ecuador. Who were these people? How was their medical system organized? What procedures were involved? Today, we’ll explore the barbaric and remarkable practices of the long extinct Incas. The Incas: a powerful nation The Incas were just a small tribe in a mountainous region of Peru. However, in less than a century they had developed into a huge empire. The emperor was called the Sapa Inca (the only Inca, shown on the image above) and it was because of the Sapa Incas that their empire covered parts of present-day Chile, Ecuador, Colombia and Chili by defeating other tribes. The capital city was called Cuzco and through the rest of the empire the Incas lived in villages. As with any pre-industrial society, agriculture was the backbone of their economy. They cultivated corn, potatoes and cotton among others. Llamas were used for their wool and organic fertiliser.

All treatments consisted of prayer, offerings, and divination The Incas were very advanced in their architecture. They built impressive temples and palaces, but also roads and irrigation systems which are still used until this day. Moreover, they were very religious people. They had multiple Gods, such as Inti (the sun god) and Quilla (the moon god), for whom they held feasts. At these feasts the Incas sacrificed llamas, guinea pigs and sometimes even humans.

The impact of the supernatural on medicine Religion was very important for the Incas and integral to their everyday life. Medicine and religion were therefore strongly interrelated. They believed that when someone had a disease, this was caused by that person’s sins. So a perfect way to ‘cure’ a disease was by confessing their sins to special priests: ychuri. Besides confessing, they also made sacrifices. Because of the belief in the supernatural, divination was considered a legitimate source of knowledge. As a consequence, a lot of diviners were present throughout the empire, who predicted the diagnosis, the course of a disease and its outcome.

24

The diviners used psychoactive substances to make better contact with the gods.

Cranial surgery was of relatively high quality, and was performed commonly by a surgeon or herbalist The healers All in all, religion and magic played a big part in medicine. All treatments consisted of prayer, offerings, and divination. Nevertheless, they were aware of the healing power of plants and some healers also used plants to cure, but magic spells and prayer were still included in treatment.

Different types of healers existed: there were healer-magicians, sorcerers, diviners, and magician-priests. Yet, there were also more ‘conservative’ healers, such as herbalists (hampicamayoc), who knew a lot about plants, and surgeons. Both these groups of healers would still use prayers and ‘magic,’ but their main treatment consisted of plants or surgery. In general, the healers were very experienced and generally village elders. Their knowledge of specific diseases was quite limited, not going much further than which herbs to use in case of the common cold. Their specialty was the treatment of sores and wounds, through the application of medicinal plants. Both men and women could become healers. Nonetheless, a midwife would always be a woman. The Spanish conquerors who observed these women, were not very positive about them. According to them, some midwives stated that they had seen in their dreams that they should assist with childbirth. The midwives treated sick pregnant women and massaged the belly to correct the position of the foetus. Midwives also made offerings, performed ceremonies and fasted for a good delivery. Next to this, they sometimes performed abortions in pregnant women by using herbs, bloodletting, and beverages. This was strictly forbidden and they could get penalized. However, midwives would receive a reward from the pregnant woman, so it still happened.

On the other hand, if a relative of the patient blamed the hampicamayoc for causing the death of a patient, this hampicamayoc would be cruelly murdered and his body would be placed over the patient’s grave, so it could be eaten by birds and other animals

The ruler of the Incas, the Sapa Inca, had his own group of hapicamayocs who would always accompany him on his journeys. Furthermore, it is also suggested that the hapicamayocs were exclusively for the upper class.

Surgery Cranial surgery was of relatively high quality, and was performed commonly by a surgeon or herbalist. Trepanation, a process comprised of the removal of parts of the brain, involved scraping away part of the skull to make a hole. In the image below a skull is shown with a hole that was made by scraping. Trepanation was performed in South America since at least 400 B.C. However, it is not certain if this was for medical purposes and it was found that these trepanations would probably be deadly, since no bone healing was present.

Both these groups of healers would still use prayers and ‘magic,’ but their main treatment consisted of plants or surgery The operation was mostly performed to treat trauma from combat. According to research, after many years of improving the surgical procedure, survival rates were almost ninety percent. The healers used Coca, a herb which could reduce pain experience. To prevent infection and inflammation, they used saponins or balsam, which had soaplike properties. Today, a procedure similar to trepanation is done to relieve pressure in trauma patients caused by fluid build-up.

Not everybody could be a healer for the upper social class: a healer for the upper social class or for the Sapa Inca had to be highly educated and was rigorously selected. A healer that would treat the lower social class on the other hand, was mostly just a person that could not do another job. That is why these healers were relatively old.

The hapicamayoc The hapicamayoc, or herbalist, knew a lot about medicinal plants and knew very well when a herb should be used as treatment. The hampicamayocs were also greatly rewarded by their patients or relatives of the patients. On the other hand, if a relative of the patient blamed the hampicamayoc for causing the death of a patient, this hampicamayoc would be cruelly murdered and his body would be placed over the patient’s grave, so it could be eaten by birds and other animals.

25

Bart Hofsté

Cancer immunotherapy Its history, state-of-the-art, and future promise CAR-T cells, oncolytic viruses, cytokine therapies, antibody therapies… The list of immune therapies seems to be ever expanding. With the 2018 Nobel Prize going to the discoverers of immune checkpoint inhibitors, the topic of cancer immunotherapy seems hotter than ever. Are you interested to explore some of the landmarks in the history of cancer immunotherapy, to discover the state of the art today, and to see what lies in store in the future? If so, then read on… The story of cancer immunotherapy starts with a certain gentleman named William B. Coley, an orthopedic surgeon who used to work at the Hospital for the Ruptured and Crippled (yes, this is the 19th century). Over the span of his career, Coley would treat many sarcoma patients, for whom the finest treatment back then consisted of mere amputation. One of the first of such patients was eighteen-year-old Bessie Dashiell.Bessie injured her hand by getting stuck between the seats of a passenger train. Over the subsequent weeks, the injury did not subside, and she noticed her injury became increasingly swollen and painful. Coley, only twenty-eight at the time, met Bessie during his first year of private practice. Coley believed the symptoms could best be explained by periostitis. However, Bessie’s injury still did not heal, while her symptoms only got worse over time. After performing a repeat biopsy and sending the specimen for pathology, it was revealed that Bessie suffered from sarcoma.

He hoped to find an exception to the inevitable decline Coley did what any 19th century orthopedic surgeon could do. He amputated Bessie’s hand, while leaving her with some length of arm for daily functioning. Unfortunately, by that time the tumor had already metastasized. Bessie declined rapidly and in a dramatic way, with grotesque lumps appearing almost everywhere on her body. Bessie emaciated to become a skeletal form of her former self. There was nothing Coley could do in the way of a cure, and within two months Bessie died with Coley at her bedside. Bessie’s story proved to be “quite a shock” for the young Coley. In fact, it would prove to be the impetus that set him off in his pursuit of what was to become history’s first cancer immunotherapy. Coley decided to analyze the medical files of all those patients in his hospital that had presented with a sarcoma similar to Bessie’s. In doing so, he hoped to find an exception to

26

the inevitable decline that always seemed to accompany it. Although it took Coley seven years, he found his exception. His name was Fred Stein.

It was utterly unknown how Coley’s toxin worked Although Fred had presented with a sarcoma much like that of Bessie, he had walked out of the hospital with no signs of remaining disease. He had been operated on five times, but every time the tumor came back with a vengeance. The operations had left him with open wounds, which became infected with Streptococcus pyogenes. While Fred almost died from this infection, it may have paradoxically saved his life. His body mounted an immune attack against the bacterium, and, together with the infection, the sarcoma disappeared as well. Coley noticed the correlation. His hypothesis was that the bacterium released a certain toxin that caused the tumor to regress. A literature search revealed similar cases to Fred’s. In a bold move that would not easily pass medical ethics committees nowadays, he then decided to purposely infect sarcoma patients with

William Coley (middle)

S. pyogenes. The first of these lucky patients was a man named Zola. He suffered from a sizeable tumor in his right tonsil, and did not have much longer to live. Upon infecting the patient, the tumor likewise regressed. Zola lived another eight years. Not all of Coley’s patients were so lucky, however. In fact, two of them died directly due to the infection. Coley then decided to change the ingredients, from live streptococci to a cocktail of two dead bacteria, named Coley’s toxins. Coley’s toxins were to be used against different types of cancer all the way from 1893 to 1963. However, there was much initial and enduring skepticism. The medical community much favored the new radiotherapy treatments that were born out of the physics of X-rays. One of Coley’s leading opponents, James Ewing, even favored radiotherapy over all other approaches to cancer. Indeed, Ewing actively suppressed the employment of Coley’s toxins in the treatment of sarcoma – ironically a sarcoma that would later come to bear his very own name. Perhaps the greatest obstacle for the scientific and medical community to accept the approach taken by Coley was a lack of understanding. It was utterly unknown how Coley’s toxin worked to produce its clinical results. The underlying immunological mechanisms were not yet known. The connection between Coley’s toxins and immunology was all but lost on Coley’s contemporaries. However, Coley’s legacy can hardly be overstated. From his initial observations, Coley gave the first impetus to the development a field, where discovery

after discovery have led to a vast expansion in our fundamental understanding of immunology, and which would eventually culminate in the state-of-the-art cancer immunotherapies being researched and employed today. A similar strategy to Coley’s would re-appear in 1976. Bacillle Calmette-Guérin (BCG), a tuberculosis vaccine, was to become the standard of care in the treatment of bladder cancer, and remains so to this day.

Ehrlich thought the host immune system may play a vital role in preventing neoplastic cells from progressing into fullblown cancers Meanwhile, in 1909, Paul Ehrlich formulated the first hypothesis of cancer immunosurveillance. Ehrlich thought the host immune system may play a vital role in preventing neoplastic cells from progressing into full-blown cancers. It would not be until 1953, however, that the first hints of the mechanisms of such an immunosurveillance would surface. The late Lewis Thomas, physician and polymath, proposed that the immune system recognizes the expression of neo-antigens on the surface of tumor cells. Thus, our defense systems are able to recognize newly developing tumors and eliminate them. This was subsequently developed into a more full-fledged model by Frank Burnet. The modern era of cancer immunotherapy finally took off. Some important landmarks were: the discovery of interferon (Isaacs/Lindemann); the founding of the New York Cancer Research Institute by Coley’s daughter, Helen Nauts; the first cancer vaccine study in humans in 1959 (Ruth/Graham); the identification of IL-2 in 1976, allowing T-cells to be cultured in vitro for the first time; the first-time production of monoclonal antibodies (Milstein/Köhler), realizing Ehrlich’s dream of creating ‘magic bullets’; the first discovery that CTLA-4 blocking antibodies could treat tumors in animal models in 1996 (Leach, Krummel and Allison); and the first immune checkpoint inhibitor, a CTLA-4 antibody (ipilimumab), receiving FDA approval in 2011 for the treatment of metastatic melanoma. We are now living in the era of advanced immunotherapy combinations, CRISPR-CAS genome editing technology, third class immune checkpoint inhibitors, fourth generation CAR T cells, you name it…

Zola, the first to be treated with Coley’s toxins

In the next installment of this series, I will tell the story of where the best of cancer immunotherapy is at today. What is the current state-of-the-art? What benefit can be expected from this for cancer patients? And what are the potential dangers?

27

Suzanne Schuurman

Cocolumn De onzekere coassistent Voor het woord coassistent kun je heel wat bijvoeglijke naamwoorden zetten. Er zijn hongerige coassistenten, knappe, late en/of bezwete. De coassistent is vaak blond. De coassistent kan onwetend zijn, onnozel, onvoorbereid, wellicht ongeschoren. Maar onzeker, dat zijn alle M1-coassistenten vrijwel continu. Als eersteblokker denk je waarschijnlijk dat het aan jou ligt. Waarom lijken al die andere co’s zo ontspannen, maar heb jij in de kliniek het gevoel alsof je weer in de brugklas zit? Altijd op je hoede voor dingen die je mogelijk fout doet, hunkerend naar een specialist die je bij de hand neemt en precies uiteenzet wat je kan verwachten. Helaas zijn die zeldzaam. Wanneer ik probeer uit te leggen aan vrienden of familieleden wat het betekent om als coassistent in constante onzekerheid te leven, kunnen ze dit zich maar tot op zekere hoogte voorstellen. Ze zullen nooit echt begrijpen hoe naar het is om alleen achter te blijven met je patiënt als de arts even wegloopt om een formulier te halen. (Waar moet je het in godsnaam over hebben? Tegenwoordig probeer ik tijdens het gesprek alvast onderwerpen te verzinnen om eventueel straks met de patiënt te bespreken, gewoon voor de zekerheid.) Ze herkennen het gevoel niet dat je krijgt wanneer je tien minuten voor het begin van de poli aankomt bij een dichte deur. De twijfel die dan toeslaat! Is de arts er al? Moet ik aankloppen? Maar wat als de patiënt er ook al zit? Zouden ze begonnen zijn zonder mij? Anders blijf ik voor de deur staan? Ik doe dit wel eens, met als resultaat dat vorige week nog een langslopende verpleegkundige verzuchtte ‘ach, dat is ook zo wat, sta je daar zo voor die deur’, uit leedvermaak, medelijden? Wie zal het zeggen.

doen, je er gewoon tussen wurmen? Wachten op een adempauze en dan heel assertief en opgewekt ‘Ik had mij nog niet voorgesteld geloof ik!!’ roepen? Of maar gewoon stilletjes in de hoek blijven staan, als een anonieme creep? Alles wat je op dat moment doet is fout; er lijkt geen uitweg. Nee, wacht – er is een uitweg! Word arts en je bent van al dit gedoe af. (Al vraag ik me sterk af of je dan nooit meer aan twijfel en onzekerheid onderhevig bent. Misschien nog wel meer. Aaah.) Voor het zover is heb je echter nog heel wat jaren te gaan als onzekere coassistent. Daarom het volgende. Realiseer je ALSJEBLIEFT dat je niet de enige bent. Anderen zullen je verhalen herkennen, en als je erop let zie je medeco’s regelmatig diezelfde ongemakkelijke ik-weet-niet-wat-ik-in-deze-situatie-moet-doen-houding vertonen terwijl ze zich zogenaamd casual voor die gesloten polikamerdeur positioneren. Iedereen heeft dit soort momenten. Menige UMCG-kantinelunch/coborrel wordt er dan ook leuker van wanneer dit gespreksonderwerp aangesneden wordt. (Probeer het eens!)

Anderen hebben nooit voor het dilemma gestaan wat te doen als je arts plotseling wegloopt. Moet je er achteraan hollen, klaar voor actie, met als risico dat je erbij staat terwijl de arts een recept print, of erger nog, eindigt bij de deur van het toilet? Dan maar blijven zitten? Of hulpeloos vragen: ‘Waar gaat u heen? Mag ik mee?’

Het tweede dat ik me voorneem, is om deze vreselijke onzekerheid nooit te vergeten. Dat lijkt tegenintuïtief en dat is het ook; je zou al die ellende het liefst verdringen. Maar wat een verschil zou het maken als artsen zo nu en dan terugdachten aan de horror die hun co’s dagelijks ondergaan! Voor hen is het inmiddels alweer zo lang geleden, dat ze niet meer weten hoe fijn het is voor je co als je de deur open laat terwijl je de poli voorbereidt, of hem/haar even introduceert aan de patiënt. En de waarde van een ‘loop maar even mee’ (of zelfs een hondentrainerachtig ‘blijf!’) terwijl ze opstaan is niet te onderschatten.

Niet-coassistenten zullen nooit de wanhoop voelen die ontstaat wanneer de arts gelijk van wal steekt na het binnenlopen van de patiëntenkamer, waardoor jij geen tijd krijgt om je voor te stellen. Moet je het dan alsnog

Als we dit nou allemaal onthouden, dan kunnen we het onze toekomstige onzekere co’s misschien wat makkelijker maken. Om vervolgens te mopperen over hoe onvoorbereid ze zijn.

29

Sophie Reese

Puzzel Weet jij welk ziektebeeld dit is? Onze huistekenares heeft speciaal voor de PanEssaylezers een cryptisch vraagstuk ontworpen: raad welke ziekte er is afgebeeld op onderstaande afbeelding! Stuur jouw oplossing naar panessay@panacea.nl, onder de inzendingen verloten we een prachtige reflexhamer.

30

Colofon De PanEssay is het faculteitsblad van de M.F.V. Panacea. Zij verschijnt vier keer per jaar. Ook zijn wij online te vinden op panacea.nl/panessay. De redactie opereert onafhankelijk van het bestuur der M.F.V. Panacea, volgens artikel 20 lid 6 van het Huishoudelijk Reglement der M.F.V. Panacea. Kopij kan via e-mail worden aangeleverd. De redactie behoudt zich het recht voor taalkundige wijzigingen aan te brengen of stukken niet te plaatsen. Plaatsing van een stuk houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. Hoofdredactie Chris Lenselink

Activiteitenkalender Maart 27

Tentamen 1.2.2 After Tentamen Borrel jaar 1

April 1 UrgenCie Workshop Hematologie 4 Tentamen 2.2.2 5 Excursie Oldenburg Master 10 Affiliatieavond 15 YR2 Onderwijsactiviteit 15-19 Tentamens M1 16 SpoCo Voetbaltoernooi Mei

Redactie Angelique Wortelboer Redactie | Lay-Out Bart HofstĂŠ Redactie Chris Lenselink Redactie | Lay-Out Sophie Reese Redactie | Lay-Out Hendrik-Willem Pasterkamp Redactie Marit Schulte Lay-out Suzanne Schuurman Redactie Gwen Miedema Lay-out Thomas van der Korst Redactie Nienke Jensma Redactie Redactieadres M.F.V. Panacea, t.a.v. PanEssay Antonius Deusinglaan 1 9713AV Groningen E-mail panessay@panacea.nl Online www.panacea.nl/panessay Facebook PanEssay Oplage 1450 stuks Drukker OCC Crossmedia, te Breda Lithografie Klaas te Nijenhuis Coverfoto Chris Lenselink Sophie Reese Sluitingsdatum eerstvolgende editie 26 april 2019

2 Tentamen 2.2.3 3-9 32ste Dies der M.F.V. Panacea 3 Galabal 6 CuCo activiteit 7 SpoCo activiteit Dies BBQ 8 Diesreceptie 9 Thema-inloopuur AkCie activiteit 10-12 Batavierenrace 17 Masterraad symposium 21 Tentamen 1.2.3 22 Voortgangstoets 25-26 Actieve Leden Weekend 25 Rosalind Franklin Contest 27-31 Tentamens M1 28 JV1 Onderwijsactiviteit 31 Masterborrel Juni 3 4-11 12 13

Tentamen 2.2.4 JV3 Into the Co-schappen avond Buitenlandse reis Bachelordiner JV3 & YR3 Algemene Leden Vergadering