SCHEDA DI ISCRIZIONE “IX CONGRESSO REGIONALE OSDI EMILIA ROMAGNA” NH HOTEL, BOLOGNA 29 OTTOBRE 2011 La presente scheda, compilata in tutti i campi, va spedita all’indirizzo mail c.clozza@osdi.it riportando nel corpo della mail titolo del corso e i seguenti dati:

COGNOME NOME PROFESSIONE STRUTTURA di APPARTENENZA SOCIO OSDI : SI

NO

INDIRIZZO PRIVATO CAP-CITTA’-PROVINCIA CODICE FISCALE RECAPITO TELEFONICO / CELLULARE POSTA ELETTRONICA

Si autorizza il trattamento e la diffusione dei dati ai sensi della legge 675/96 Firma …………………………………………………………….

La conferma dell’iscrizione avviene ESCLUSIVAMENTE VIA MAIL