Rivista osdi settembre 2012

ANNO V SETTEMBRE 2012 N. 3

IN QUESTO NUMERO

RACCOLTA RACCOLT RACCOL TA FABBISOGNO FABBISOGNO FORMATIVO FORMATIVO E FORMAZIONE

OSDI

DOCUMENTO DI CONSENSUS INTERSOCIETARIO INTERSOCIETARIO SULL’AUTOCONTROLLO SULL’AUTOCONTROLLO GLICEMICO PIEDE DI CHARCOT: UNA SFIDA PER GLI OPERATORI SANITARI

norme per gli

autori

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Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste.

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Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza.

La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro.

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Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni.

Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it o su supporto digitale a: Chiandetti Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine

som ma rio

IN QUESTO NUMERO

IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009 DIRETTORE RESPONSABILE Roberta Chiandetti

editoriale del direttore di Roberta Chiandetti

vita associativa a cura di Roberta Chiandetti

VICE-DIRETTORE Maria Teresa Branca COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Rosanna Toniato Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Gemma Annicelli Lia Cucco Raffaella Fiorentino Giuseppe Frigau Elisa Levis Giovanni Lo Grasso Alberto Pambianco Clara Rebora Anna Satta Hai Annamaria Tesei Claudio Vitiello

Documento di consensus intersocietario sull’autocontrollo glicemico

nursing diabetologico a cura di Lia Cucco

scuola di formazione permanente OSDI a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI

Articolo originale PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

Piede di Charcot: una sfida per gli operatori sanitari di Lucia Pagano, Assunta Boccolato

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direttore

Cari tutti,

con piacere vi presento il terzo numero della nostra Rivista In…Formazione OSDI che ancora una volta ci vede impegnati ed entusiasti a dispetto del periodo non facile che stiamo vivendo nella sanità e non solo.

Anche la nascita di nuove Sezioni Regionali è un segno di questo nostro entusiasmo e della voglia di mettersi in gioco per migliorare, sempre e comunque.

Ecco perché va il nostro augurio di buon lavoro e un grosso in bocca al lupo alla Sezion ezionee Abruzzo, Abruzzo al suo Presidente, Roberto Berardinucci e a tutto il Direttivo regionale.

In apertura trovate un interessante documento di Consensus int ersocietario sull ’aut ’autoocontr ontrollo ollo glicemic glic emicoo

di Roberta Chiandetti

- RACCOMANDAZIONI PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA NEL PAZIENTE DIABETICO. Tale lavoro è il risultato di un consenso tra diabetologi clinici, professionisti di laboratorio e infermieri OSDI. Il documento è finalizzato alla revisione critica della letteratura sull’uso appropriato dell’autocontrollo nel paziente diabetico e alla corretta scelta ed utilizzazione dei glucometri portatili destinati all’autocontrollo domiciliare del paziente diabetico. Tale documento dovrebbe poter portare a facilitare le decisioni per la prescrizione da parte dei medici diabetologi e l’impiego da parte dei pazienti.

La speranza è di poter collaborare, insieme al gruppo di esperti, alle decisioni politiche e gestionali che le Istituzioni dovranno prendere nel prossimo futuro.

N. 3 Settembre 2012

del

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editoriale

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EDITORIALE DEL DIRETTORE N. 3 Settembre 2012

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Continuando, ancora una volta nella Nostra Rivista si parla di piede.

Tale importante complicanza viene trattata sia nella rubrica del Nursing che nell’Articolo Originale con precisione e professionalità. L’impatto sia dal punto di vista clinico-assistenziale che dal punto di vista sociale che il piede diabetico esercita sui nostri pazienti e sulle loro famiglie è molto importante ed in quanto tale merita tutta la nostra attenzione ed il nostro impegno.

Un grazie quindi alle colleghe che hanno voluto affrontare questo importante argomento.

Vi voglio segnalare , infine, l’articolo del nostro Direttore Scuola di Formazione OSDI che, raccogliendo le risposte al questionario distribuito a Lecce, ci restituisce il fabbisogno formativo dei soci e , di conseguenza, i percorsi che OSDI dovrà cercare di seguire nel prossimo biennio.

Anche questo numero di In...Formazione OSDI è tutto da leggere ed apprezzare, quindi.....buona lettura a tutti!!

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I N. 3 Settembre 2012

IL 23 GIUGNO 2012 SI È RICOSTITUITA LA SEZIONE OSDI ABRUZZO Il titolo del Congresso “ L’Infermiere esperto nella cura delle persone con diabete: quali prospettive nell’attuale quadro normativo e socio-sanitario?” è stato scelto per la necessità di discutere alcune delle criticità che avevano portato alla chiusura momentanea della sezione, ma soprattutto le prospettive su cui lavorare a livello locale, in un’ottica nazionale. L’obiettivo ambizioso del Congresso è stato pertanto di portare a dialogare insieme, per la prima volta in Abruzzo, Osdi, IPASVI nazionale e locale, Università e Regione.

Gli infermieri hanno risposto con entusiasmo, testimoniato dalla numerosità dei partecipanti e dalla vivacità del dibattito.

In una regione commissariata per la sanità, qual è la nostra, cercare il dialogo con le autorità sanitarie che decidono non è facile, ma è necessario per porre le base per esserci in un futuro di ritorno alla normalità che speriamo non sia più troppo lontano e nel suo intervento la dott.ssa Veri, presidente della V Commissione Sanità Regione Abruzzo, ha dato la disponibilità a ricercare la collaborazione con Osdi

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sul riordino dell’assistenza diabetologica regionale. Se il modello assistenziale è fondamentale, altrettanto lo è il bagaglio di competenze che gli infermieri di diabetologia possono mettere in campo. Attualmente il nostro patrimonio professionale è sostanzialmente esperienziale, nella forma di expertise sostenuta da Benner, e di aggiornamento continuo, in parte uniforme su tutto il territorio nazionale, grazie ad OSDI. Quello che manca e su cui si è incentrato il Congresso è quale formazione uniforme, di base e specialistica, gli infermieri debbano possedere per meglio assistere le persone con diabete. L’intervento della Presidente Nazionale dell’Ipasvi, preceduto da quello della Presidente Provinciale, che ci ha ricordato il grandissimo e tortuoso cammino che la professione ha percorso fino ad oggi, ha riportato in sede locale il dibattito nazionale sulle competenze.

E’ attivo un tavolo tecnico – che è al termine i suoi lavori – costituito da rappresentanti del Ministero della salute e delle Regioni. Il Tavolo ha il mandato di definire le competenze cliniche “evolute” del nostro gruppo professionale. La Presidente

VITA ASSOCIATIVA

coltà non sarebbe tanto nell’istituzione, ma nella spendibilità del titolo, se le autorità sanitarie non riconoscono la necessità di tale formazione nell’assistenza alle persone con diabete.

Gli interventi dei Presidenti AMD e SID hanno ribadito la necessità del lavoro in team con la preziosità delle competenze specifiche e l’apprezzamento per le Raccomandazioni Osdi.

Il Congresso è stato utile per far conoscere Osdi a livello istituzionale (la sua presenza nel Comitato Regionale Diabetologico è troppo datata per essere conosciuta dai nuovi Amministratori) e a livello dell’istituzione universitaria, con entrambe le quali speriamo di collaborare in futuro, viste le premesse e le promesse nell’ambito congressuale. Infine le votazioni hanno decretato l’elezione del Consiglio Direttivo Regionale così composto: Presidente, Roberto Berardinucci (Atri); Vicepresidente, Livia Cavuto (Chieti); Segretaria, Lorella Cesarone (Pescara); Consiglieri: Alessia Quirino (Chieti), Andrea Salvati (Popoli).

Ci auguriamo tutti un grandissimo Buon Lavoro!

Il direttivo regionale Osdi Abruzzo

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ha ricordato come esistano a tutt’oggi delle differenze tra quanto ipotizzato da detto Tavolo e la Federazione. Tali differenze riguardano, come tra l’altro ribadito e ben sintetizzato su Infermiere one line “che tali competenze siano specialistiche e non genericamente “evolute”; che tali competenze specialistiche siano acquisite attraverso l’effettuazione di moduli formativi attivati sinergicamente in parte nel Servizio Sanitario Regionale ed in parte nell’Università; che i moduli formativi effettuati nel Servizio Sanitario Regionale vengano agganciati a quelli effettuati in Università attraverso il sistema dei crediti universitari e concorrano al raggiungimento del titolo di specializzazione così come definito dalla legge n. 43 del 2006; che la formazione “specialistica” sia strutturata, riconoscibile ed omogenea su tutto il territorio nazionale”(sito Ipasvi).

Gli interventi dei Presidenti dei Corsi di Laurea in Infermieristica delle Università di L’Aquila e Chieti, Prof Lancia e Prof.ssa Cacchio, hanno concordato sulla necessità di una unica sede formativa, quella universitaria, dove dare maggior spazio nella formazione di base all’insegnamento dell’approccio alle malattie croniche, mentre per la specializzazione, master, la diffi-

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VITA ASSOCIATIVA

NOTIZIE DAL LAZIO QUASI MILLE ANNI DI STORIA

Dieci secoli al servizio dell’umanità…

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Fondato a Gerusalemme all’inizio del Medioevo, è universalmente conosciuto come S.M.O.M.(SOVRANO MILITARE ORDINE DI MALTA).

La nascita del Sovrano Militare risale con esattezza all’anno 1048, quando alcuni mercanti dell’antica repubblica marinara di Amalfi ottennero il permesso di costruire a Gerusalemme una chiesa, un convento e un ospedale, nel quale assistere i pellegrini di ogni fede e razza.

La costituzione del Regno di Gerusalemme ad opera dei crociati costringe

Ospedale San Giovanni Battista (Roma)

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l’ordine ad assumere la difesa militare dei malati, dei pellegrini e dei territori sottratti dai crociati ai Musulmani.

Alla missione ospedaliera si aggiunge quindi il compito di difesa della cristianità….difesa che durerà negli anni….

Nel 20° e 21° secolo la missione originaria dell’assistenza ritorna ad essere l’attività principale dell’Ordine che si intensifica nel corso dell’ultimo secolo, grazie al contributo delle attività dei Gran Priorati e delle Associazioni Nazionali presenti in numerosi paesi del mondo.

L’ACISMOM è l’Associazione dei Cavalieri Italiani del Sovrano Ordine di Malta

La rete ambulatoriale territoriale diabetologica (9 strutture) è costituita da 5 centri diabetologici a Roma, 1 a Latina, 1 a Viterbo, 1 nella regione Lombardia (Milano) e 1 nella regione Puglia (Andria).

La rete ambulatoriale polispecialistica (5 strutture) è costituita da 4 poliambulatori Specialistici della Regione Campania, di cui tre dedicati alla odontoiatria,e da 1 poliambulatorio Specialistico nella regione Liguria (Genova).

I Centri Diabetologici dell’Ordine di Malta sono strutture imperniate sulla multidisciplinarietà e sulla multiprofessionalità e si occupano della cura del diabete e della prevenzione delle sue complicanze.

Si avvalgono di medici specialisti, di biologi e patologi clinici, infermieri dedicati,

VITA ASSOCIATIVA

tecnici di laboratorio, podologi, dietisti e di personale amministrativo.

Complessivamente assistono un’utenza attiva (anno di riferimento 2010) di circa 35.000 pazienti, presi in carico dopo l’invio al Centro diabetologico da parte del medico di medicina generale.

Presa visione della richiesta del medico curante, in tempi clinicamente appropriati viene fissato un appuntamento al paziente per il prelievo venoso, cui segue poi la Prima Visita Diabetologica per l’inquadramento e l’approfondimento diagnostico ed i conseguenti provvedimenti terapeutici. Quindi il paziente viene avviato al follow up della malattia, contestualmente all’invio di una lettera di dimissione ambulatoriale per il medico curante.

Le branche specialistiche maggiori attive nel Centro Diabetologico sono: - diabetologia - cardiologia - angiologia - neurologia - oculistica - dermatologia - laboratorio analisi All’interno del Centro Diabetologico sono individuati degli Spazi Ambulatoriali Dedicati ad aspetti specifici e di particolare rilevanza clinico-sociale del diabete: - diabete e piede - diabete e gravidanza - diabete e obesità Particolare attenzione viene posta all’Educazione Sanitaria del paziente diabetico e dei suoi familiari con corsi settimanali di Educazione Terapeutica Strutturata, sui temi di: - corretti stili di vita - la terapia insulinica - l’ipoglicemia - l’autocontrollo glicemico - le complicanze acute e croniche del diabete I Centri Diabetologici Acismom contribuiscono a combattere una malattia divenuta oggigiorno un’epidemia: si contano X.X milione di diabetici in Italia, altri XXX mila lo sono senza sapere di esserlo..”

Fondamentale fulcro della nostra attività assistenziale è il lavoro in team, supportato dall’utilizzo della cartella clinica

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fondata nel 1877 e rappresenta emanazione ed espressione dell’Ordine di Malta.

Fedele alla vocazione ospedaliera, l’Associazione dei Cavalieri Italiani svolge la sua attività istituzionale nel campo assistenziale mediante la creazione, l’organizzazione e la gestione di iniziative quali ospedali, case di cura, poliambulatori specialistici, centri diabetologici, scuole infermieri, reparti sanitari.

L’ACISMOM ha sede in Roma presso la Casa dei Cavalieri di Rodi in Piazza del Grillo e svolge la propria autonoma attività in Italia in campo di: - Assistenza medico sanitaria - Soccorso e protezione civile - Assistenza sanitaria all’Esercito Italiano La struttura sanitaria dell’ACISMOM è costituita da presidi ospedalieri e da strutture ambulatoriali i cui rapporti con il SSN sono regolati dall’Accordo Sanitario, di natura internazionale, fra il Governo della Repubblica Italiana e lo SMOM ratificato con legge n157 del 2003. Le strutture sanitarie ACISMOM operano sulla base di criteri di integrazione con il Servizio Sanitario Pubblico Italiano e sono a tutti gli effetti considerati di natura pubblica.

Le strutture sanitarie ACISMOM in Italia sono rappresentate da: - Ospedale San Giovanni Battista - Centri Diabetologici - Centri Specialistici Ambulatoriali

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informatizzata” afferma il dott. Mauro Ragonese, Responsabile Sanitario dei Centri Diabetologici e dei Poliambulatori Specialistici Acismom. “E i sistemi sanitari potranno vincere la sfida lanciata dalla epidemia diabetica investendo con forza e fiducia in una risorsa rigenerabile: una nuova cultura della salute e della prevenzione.

Fulcro della nostra attività assistenziale è il lavoro in Team. Questo è supportato dall’utilizzo della cartella informatizzata che presto troverà applicazione in tutti gli ambulatori con la realizzazione di un vero e proprio multicentro Acismom”.

“In ACISMOM” conclude il dottor Ragonese “sappiamo bene che per ottenere risultati bisogna essere caparbi e muniti di volontà. Abbiamo imparato ad essere un gruppo, un team, che va spedito (nonostante la crisi nella diabetologia italiana) verso i propri obiettivi. La condivisione degli obiettivi è la nostra forza, il cammino è ancora lungo ma considerando che alle spalle abbiamo circa mille anni di storia……”

A. Penza Presidente Osdi Lazio

BIBLIOGRAFIA Cenni storici tratti dall’opuscolo ACISMOM: “DIABETE: conosciamolo insieme” risposte facili a domande difficili Autore:Gruppo di lavoro interregionale Multiprofessionale ACISMOM Autore dell’articolo: Anna Penza Infermiera c/o Centro diabetologico Acismom Presidente Regionale OSDI Lazio Indirizzo mail: a.penza@acismom.it Lavoro presentato per la prima volta c/o la rivista In …formazione OSDI.

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DOCUMENTO DI CONSENSUS INTERSOCIETARIO SULL’AUTOCONTROLLO GLICEMICO RACCOMANDAZIONI PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA NEL PAZIENTE DIABETICO PREMESSA Le raccomandazioni qui raccolte sono il risultato di un consenso tra diabetologi clinici, professionisti di laboratorio e infermieri esperti nell’assistenza alla persona con diabete. Il documento è finalizzato alla revisione critica della letteratura sull’uso appropriato dell’autocontrollo nel paziente diabetico e alla corretta scelta ed utilizzazione dei glucometri portatili destinati all’autocontrollo domiciliare del paziente diabetico in modo da facilitare le decisioni per la prescrizione da parte dei medici diabetologi e l’impiego da parte dei pazienti. Tali raccomandazioni non sono applicabili per il monitoraggio della glicemia del paziente ricoverato , dove i requisiti specifici e le prestazioni richieste sono di livello superiore.

Destinatari delle raccomandazioni sono il Servizio Sanitario Nazionale e Regionale, in particolare le Aziende Sanitarie, le Strutture di Diabetologia, i Servizi di Medicina di Laboratorio, nonché l’Industria dei diagnostici. La finalità è quella di favorire l’impiego di strumenti e di procedure idonei ad ottenere risultati sicuri e a ridurre il potenziale rischio connesso ad un non appropriato autocontrollo glicemico nel paziente diabetico.

Il termine autocontrollo viene riferito al monitoraggio della glicemia capillare ed all’interpretazione dei risultati glicemici e conseguenti interventi terapeutici coerenti a migliorarli che le persone con diabete devono essere educate a effettuare, in collaborazione con il personale sanitario (1) così come definito nel documento sulle Raccomandazioni sull’uso dell’autocontrollo domiciliare della glicemia SID-AMD del 2003, di cui questo rappresenta un aggiornamento-revisione.

Si puntualizza che, come asserito nello stesso documento e riportato negli Standard Italiani per

la Cura del Diabete Mellito SID ed AMD del 2010, “l’autocontrollo è da intendersi come un vero e proprio strumento terapeutico da prescrivere secondo precise indicazioni e modalità e con la scelta degli strumenti ritenuti più idonei da parte del diabetologo e/o del MMG dove sia stato istituito un regime di assistenza integrata; tale prescrizione deve in ogni caso essere preceduta da un addestramento pratico strutturato da parte del personale sanitario ed accompagnata da un sistema di distribuzione capillare assimilabile, per efficienza, a quello dei farmaci“ (2).

Il documento è stato elaborato da un Gruppo di lavoro intersocietario, su mandato dei Direttivi nazionali SID ed AMD, composto come di seguito riportato: - Annunziata Lapolla, Padova Coordinatore SID - Concetta Suraci, Roma - Coordinatore AMD - Maria Teresa Branca, Lecce – OSDI - Paolo Carraro, Padova – SIBioC - Mariarosa Carta, Vicenza - SIMeL - Valentino Cherubini, Ancona – SIEDP - Roberta Chiandetti, Udine – OSDI - Francesco Chiaramonte, Roma - AMD - Francesco Mario Gentile, Bari – AMD - Andrea Mosca, Milano- SIBioC - Roberto Testa, Ancona – SIMel - Elisabetta Torlone, Perugia – SID - Roberto Trevisan, Bergamo – SID Il documento risponde ai diritti dei pazienti espressi nel Manifesto dei Diritti della Persona con Diabete del luglio 2009 (3) ed ai bisogni espressi nella mozione 1-00388 presentata al Senato della Repubblica il 15-3-2011 in relazione alla fornitura dei presidi ai pazienti diabetici (4).

Il diabete è un problema sanitario rilevante e il costante aumento dei malati può portare a conseguenze potenzialmente devastanti per l’organizzazione sanitaria del paese. Vi sono molte evidenze che la gestione ottimale della glicemia e degli altri fattori di rischio cardiovascolare possono rallentare l’ insorgenza e la progressione delle complicanze micro e macrovascolari. Per uniformare i criteri di valutazione dell’evidenza sull’utilizzo dell’autocontrollo, gli autori si sono basati sulle indicazioni date dal ‘Piano nazionale linee guida’ (PNLG) di cui vengono riportati di seguito i criteri utilizzati per definire i livelli di evidenza (Tabella 1) e la forza delle raccomandazioni (Tabella 2).

L’autocontrollo glicemico (SMBG) è una componente importante nella gestione della malattia diabetica sia per ottenere un buon controllo metabolico che per

ridurre il rischio di ipoglicemie nel diabete mellito tipo 1 [Livello di evidenza I, Forza della raccomandazione B] (5-10) .

Nonostante l’autocontrollo glicemico sia raccomandato da numerose Linee Guida nazionali e internazionali nel diabete tipo 2 ancora non sono ben definiti ruolo del SMBG e frequenza dei controlli.

Nell’ambito di una strategia di cura complessa, l’autocontrollo glicemico si associa ad un miglioramento del controllo metabolico (11) e le informazioni fornite sia dall’autocontrollo glicemico che dall’emoglobina glicata (HbA1c) sono gli strumenti migliori per stimarne il livello (12).

L’autocontrollo glicemico, inoltre, rappresenta la modalità più efficace per il controllo dell’iperglicemia post-prandiale e, quindi, per l’adozione della terapia più appropriata e personalizzata del singolo paziente. Infatti l’iperglicemia postprandiale è fattore importante per il

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1. Revisione critica delle evidenze EBM

Tabella 1 – Criteri di definizione dei livelli di evidenza Livello di evidenza I. Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.

III. Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi.

IV. Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.

V. Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo.

VI. Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida consensus conference

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II. Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.

Tabella 2 – Come interpretare la forza delle raccomandazioni Forza delle raccomandazioni (grado) A L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II. B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento.

D L’esecuzione della procedura non è raccomandata.

E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.

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raggiungimento dei target desiderati di emoglobina glicata, indice del grado di variabilità glicemica, nonché riconosciuto fattore di rischio indipendente di patologia cardiovascolare (12-19).

Molti pazienti che utilizzano SMBG trovano benefici (20,21), fra i quali: riduzione dei livelli di HbA1c, identificazione e riduzione delle ipoglicemie, maggiore flessibilità nello stile di vita, rinforzo delle capacità di autogestione (21-26).

Mentre le evidenze fornite dal Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) considerano l’autocontrollo nell’ambito di una strategia globale di cura (5), una revisione sistematica degli studi non ha confermato l’evidenza sull’efficacia clinica (11). Bisogna però sottolineare che molti lavori inclusi nella meta-analisi di Coster et al. (11) hanno una bassa potenza statistica e/o non considerano i possibili effetti in una popolazione che esegue l’autocontrollo rispetto a chi non lo esegue (11,27-34). Una distinzione deve essere fatta quindi tra utilizzo di SMBG nel diabete di tipo 1 (T1DM) e tipo 2 (T2DM).

Nel T1DM, la maggior parte degli studi clinici ha evidenziato il ruolo centrale di SMBG nel raggiungimento di un buon controllo glicemico. E’ pratica clinica ormai radicata consigliare al paziente diabetico di tipo 1 il controllo della glicemia prima di ogni iniezione di insulina in modo tale da aggiustarne il dosaggio, sia in base al valore della glicemia che al contenuto di carboidrati del pasto successivo (35). Inoltre l’autocontrollo permette in questi pazienti di adeguare la dose di insulina in rapporto all’attività fisica e di ridurre il rischio di ipoglicemia (33); pertanto SMBG è considerato un componente essenziale dell’autogestione quotidiana di questi pazienti (11, 20, 2124, 36-41).

L’uso dell’autocontrollo per raggiungere un obiettivo glicemico il più possibile vicino alla normalità consente di ridurre il rischio di complicanze microangiopatiche nel diabete di tipo 1 [Livello di Evidenza I, Forza della Raccomandazione A] (5,8).

Tale evidenza è verosimilmente trasferibile anche al diabetico di tipo 2 insulinotrattato. Inoltre SMBG a digiuno si è dimostrato essenziale anche per il raggiungimento di un buon controllo glicemico

nel diabetico di tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali associati a una insulina a lunga durata d’azione (42).

Per quanto riguarda il ruolo di SMBG nel diabete tipo 2 non insulino-trattato le numerose metanalisi e revisioni pubblicate fino al 2010 sull’argomento hanno sottolineato la difficoltà di stabilire con chiarezza il ruolo e l’efficacia di SMBG nel migliorare il controllo glicemico nel T2DM in terapia con antidiabetici orali o con sola dieta. (11, 23, 24, 35, 43-47). A favore del monitoraggio glicemico nel T2DM sono i risultati del Kaiser Permanente e del ROSSO (21,48) (studi osservazionali), mentre contrari sono i dati emersi dal QuED e Fremantle (49,50).

Tra gli studi randomizzati e controllati, risultati favorevoli sono stati ottenuti dallo studio ASIA, DINAMIC 1 e GermanAustrian (51-53) mentre dati non a favore sono quelli di King-Drew, ESMON e DIGEM (36, 39, 54).

Tutti questi lavori hanno comunque dei limiti: molti dei trials non forniscono informazioni sui risultati dell’autocontrollo in base al trattamento farmacologico ricevuto, inoltre nessuno studio chiarisce quali siano i pazienti che ottengono il maggior beneficio dall’autocontrollo e/o se esistano sottogruppi di pazienti in cui addirittura possa essere controindicato.

La maggior parte di questi studi inoltre è gravata dal bias di considerare l’autocontrollo – che è in prima istanza solo un “tool” diagnostico – come un intervento a sé stante, invece che un mezzo per ottenere un beneficio negli “outcomes” del paziente. In effetti, è chiaro che l’autocontrollo deve essere associato a un’educazione appropriata, che va periodicamente rivalutata, a una modifica dello stile di vita e a modifiche del trattamento farmacologico; in quasi tutti gli studi, invece, c’è un’evidente mancanza di informazioni in tal senso come se né i pazienti né i medici coinvolti fossero coscienti della necessità di modifiche appropriate dello stile di vita in base ai dati glicemici.

Il SMBG è una prassi consolidata nei pazienti con DMT2 non insulino-trattati ma è chiaro che per essere efficace deve essere strutturato e le informazioni otte-

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selezione dei pazienti, essi infatti avevano livelli medi di emoglobina glicata di 7.4% rispetto ai pazienti valutati nello stusio STeP che avevano livelli medi di Hba1c di 8.9%; inoltre nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo è stato seguito lo stesso approccio educativo. In conclusione, in pazienti con T2DM e valori di HbA1c vicino al target ottimale stabilito, indipendentemente da altri fattori, l’uso intensivo e strutturato di SMBG ha permesso di ottimizzare la terapia del diabete, migliorare lo stile di vita e ridurre l’HbA1c senza aumentare la frequenza di ipoglicemie gravi ed il peso (59, 60 ). Infine l’ultima meta-analisi pubblicata dalla Cochrane (61) evidenzia che l’automonitoraggio glicemico nei soggetti non insulino-trattati di nuova diagnosi, al follow-up ad 1 anno, si traduce in una riduzione significativa dei livelli di HbA1c rispetto al gruppo di controllo; sebbene anche nei soggetti con durata di diabete superiore ad 1 anno vi sia una modesta riduzione dell’HbA1c, questa non raggiunge la significatività.

Tale dato suggerisce quindi che l’intervento educativo iniziato precocemente, entro il primo anno dalla diagnosi, permette di ottenere un migliore effetto a lungo termine.(62).

BOX 1 Raccomandazioni sul SMBG L’autocontrollo quotidiano è indispensabile per i pazienti con diabete tipo 1 e con diabete tipo 2 insulino-trattati [livello di evidenza II, Forza della Raccomandazione A e B rispettivamente]. L’autocontrollo glicemico non continuativo è utile per i pazienti con diabete tipo2 in terapia orale o dietetica solo in presenza di una adeguata azione educativa e di un intervento strutturato ed attivo nelle modifiche della terapia [livello di evidenza II, Forza della raccomandazione B].

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nute devono essere utilizzate per guidare il trattamento del paziente (55).

Nuovi dati ottenuti da studi randomizzati hanno dimostrato che l’SMBG nei diabetici tipo 2 non in trattamento con insulina è efficace quando strutturato e frutto di uno specifico percorso educativo.

Lo studio di Bonomo (56) ha dimostrato come il monitoraggio intensivo della glicemia anche in diabetici tipo 2 non insulino-trattati si associa ad un miglioramento del controllo glicemico, solo quando il paziente mostra una adeguata compliance.

Tali dati sono stati recentemente confermati dallo studio STeP (Structured Testing Program) (57).

L’importanza dell’educazione, svolta principalmente dalla figura dell’infermiere, è stata dimostrata anche dallo studio ROSES, (58), che ha evidenziato che la strategia educazionale, ad opera del team diabetologico, associata ad un incremento della frequenza del monitoraggio, porta ad un miglioramento del compenso metabolico ed a modifiche dello stile di vita, in particolare ad un migliore controllo del peso corporeo.

Nel luglio del 2011 è stato concluso anche lo studio PRISMA, uno studio italiano condotto su 1024 soggetti diabetici di tipo 2 non in terapia insulinica. I soggetti sono stati reclutati in 39 centri diabetologici nazionali e, dopo aver partecipato ad un programma educativo sono stati randomizzati all’intervento con monitoraggio intensivo strutturato con 4 misurazioni/die per 3 gg/settimana (ISM) o al gruppo di controllo attivo (AC) con 24 misurazioni strutturate e ulteriori 26 misurazioni discrezionali in un anno. Al termine dello studio si è osservata una riduzione dell’ HbA1c significativamente maggiore nel gruppo ISM rispetto al gruppo AC. Inoltre le modifiche della terapia ipoglicemizzante sono state più frequenti nei pazienti ISM che nei pazienti AC (54,3% vs 45,7%, p<0,001). In entrambi i gruppi non si sono osservate variazioni significative del BMI con un’incidenza molto bassa di ipoglicemie gravi (un evento). I risultati sono in linea con quelli ottenuti dallo STeP, ma uno dei punti di ulteriore forza di questo studio è stata la

2. Il percorso educativo L’ autocontrollo glicemico è una pratica centrale nella gestione quotidiana del diabete. Infatti,la conoscenza del valore di glicemia è importante per monitorare la malattia e per motivare ilpaziente all’autocura. SMBG, le scelte alimentari e l’adeguamento delle dosi di insulina de-

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N. 3 Settembre 2012

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

vono essere parte delle competenze teoriche e pratiche che il paziente deve acquisire durante il processo educativo [Livello di evidenza I, Forza della raccomandazione A] (22, 25, 41). Pazienti in terapia insulinica intensiva, se supportati da un team multidisciplinare espertonell’educazione, presentano meno ipoglicemie, così come riportato dal DCCT [Livello di evidenza I, Forza della Raccomandazione A ]. Il processo educativo, basato anche su metodiche di problemsolving , è particolarmente utile per i pazienti con diabete all’esordio senza dimenticare interventi psicologici e comportamentali poiché il benessere psicologico sicorrela positivamente al controllo glicemico [Livello di evidenza II, Forza dellaraccomandazione B] (63-66).

SMBG quindi deve essere parte integrante di un programma di educazione terapeutica e non solo uno strumento di monitoraggio, infatti per il paziente imparare a usare lo strumento è solo la prima parte della tecnica per misurare e della pratica di autocontrollare. Il suo utilizzo è auspicabile anche nel T2DM non insulino-trattato purchè strutturato, ovvero è necessario che vengano definiti i requisiti della prescrizione (modalità, tempi e frequenza delle misurazioni) in modo che possano tradursi in azioni dirette sullo stile di vita e sulla terapia farmacologica e ottenere risultati di salute intermedi (HbA1c) e finali (complicanze e esiti).

L’efficacia di SMBG dipende anche e soprattutto dalla capacità del personale sanitario di trasferire al paziente le abilità necessarie, esso dovrebbe, quindi, essere associato a piani di autogestione sviluppati tra personale sanitario e paziente, per rispondere ai bisogni del paziente [Livello di prova I, forza della raccomandazione A] (47).

E’ quindi condizionante la qualificazione del personale sanitario secondo specifici requisiti formativi, così come definito dall’IDF (67) e dal Diabetes Education Study Group (DESG) (68).

BOX 2 Raccomandazione: si richiede una formazione qualificata del personale per favorire lo sviluppo delle capacità del paziente in partecipazione attiva.

18

I risultati di un recente RCT (69), in pazienti diabetici tipo 2 insulino-trattati concordano nel ritenere che l’autocontrollo sia efficace solo quando i risultati sono esaminati e utilizzati dal personale sanitario e/o dai pazienti al fine di modificare attivamente lo stile di vita e/o il trattamento farmacologico permettendo una maggiore interazione medico-paziente .

BOX 3 Il paziente diabetico quindi dovrebbe essere educato a : 1) avere le abilità necessarie per effettuare la rilevazione della propria glicemia.

2) saper interpretare i risultati come base per intraprendere una azione.

3) percepire i collegamenti tra specifici comportamenti (alimentazione, esercizio fisico) e i risultati della misurazione glicemica, prendendo da questi la motivazione al cambiamento dei comportamenti.

4) mettere in atto autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici e non, in risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche.

Chiarito che l’intervento educativo migliora il controllo glicemico, è tuttavia necessario definire la metodologia di educazione più favorevole ed identificarne frequenza e durata ottimali (70). Sono necessari inoltre studi randomizzati cont ro l l a t i c h e v e r i f i c h i n o q u a n d o l’autocontrollo glicemico può causare ansia o depressione (49, 71) e identifichino la tipologia dei pazienti che potrebbero trarre maggior beneficio dallo stesso (20).

3. Raccomandazioni sull’uso e la periodicità di SMBG La frequenza dei controlli glicemici deve essere determinata su base individuale tenendo conto del tipo di diabete, dello schema di terapia, della reale necessità, anche temporanea come nei casi di scompenso metabolico intercorrente, di ottenere informazioni sulla glicemia e della capacità di utilizzare i risultati per l’adeguamento della terapia (1,2,44,72).

Le raccomandazioni dell’IDF (44 ) e gli Standard Italiani per la Cura del Diabete (2) suggeriscono che: A. Paziente in trattamento insulinico L’autocontrollo quotidiano(almeno 3/4 controlli/die) è indispensabile per la persona con diabete tipo 1 in terapia insulinica intensiva (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) B. Paziente non insulino-trattato 1. Il SMBG può essere utilizzato solo se i pazienti con diabete e/o chi li assiste e/o il loro team sanitario hanno le conoscenze, le capacità e la disponibilità ad inserire il SMBG e le conseguenti modifiche della terapia nel piano di cura del diabete in modo da ottenere gli obiettivi terapeutici concordati; in altre parole il SMBG deve essere prescritto da personale “qualificato” a pazienti “qualificati”.

2. Il SMBG dovrebbe essere preso in considerazione al momento della diagnosi per migliorare la comprensione del

Alla luce di quanto detto sono individuate le seguenti classi di pazienti in funzione della terapia e del quadro clinico: 1. Paziente in trattamento insulinico intensivo (basal-bolus o con microinfusore) 2. Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato 3. Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi 4. Paziente in trattamento dietetico e/o con farmaci insulino-sensibilizzanti 5. Paziente con diabete gestazionale

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

diabete come parte integrante del progetto di educazione individuale e per facilitare l’avvio tempestivo della cura e la ottimizzazione della posologia dei farmaci (77).

3. I protocolli di utilizzo del SMBG (intensità e frequenza) dovrebbero essere personalizzati sulla base delle specifiche esigenze educative/cliniche /comportamentali sia del paziente (per identificare/prevenire/ gestire gravi iper e ipo glicemie) che degli operatori sanitari (necessità di avere dati sul profilo glicemico utili per monitorare l’impatto delle decisioni terapeutiche).

4. Lo scopo dell’esecuzione del SMBG e dell’utilizzo dei risultati con esso ottenuti dovrebbe essere concordato dai pazienti diabetici con il team diabetologico. Gli obiettivi, i risultati e l’analisi dei dati del SMBG dovrebbero essere documentati.

5. Per effettuare il SMBG i pazienti debbono poter utilizzare procedure semplici che permettano di verificare regolarmente la prestazione e la precisione del glucometro.

N. 3 Settembre 2012

Il momento in cui la glicemia viene determinata, infatti, è importante: quelle dopo pranzo, dopo cena e al momento di coricarsi correlano di più con i livelli di HbA1c [livello di evidenza III] (73), rispetto a quelle effettuate a digiuno.

La misurazione della glicemia postprandiale va effettuata tra i 60 e 120 minuti dall’inizio del pasto (2,44) ; il team di cura stabilirà l’intervallo più idoneo in relazione al quadro clinico del singolo paziente e agli obiettivi di trattamento da perseguire.

Le determinazioni notturne, insieme a quelle eseguite nel corso della giornata, quando sufficientemente numerose, aiutano a ripristinare la soglia di sensibilità all’ipoglicemia nei pazienti con ipoglicemia asintomatica [livello di evidenza V]; ovviamente, in tali pazienti si deve accettare un intervallo glicemico desiderabile più ampio [livello di evidenza V] (74-75).

Ci sono ancora poche evidenze rispetto agli obiettivi glicemici specifici per età.

I bambini affetti da diabete devono ricevere un trattamento individualizzato in modo da ottenere un controllo glicemico il più vicino possibile ai valori normali, senza aumentare il rischio di ipoglicemia [livello di evidenza VI, Forza della Raccomandazione C] (76).

Di seguito vengono fornite indicazioni sulla periodicità dell’autocontrollo tenendo conto delle evidenze della letteratura e delle raccomandazioni nazionali ed internazionali (35, 44, 2), raccomandazioni SIEDP (78) e per livelli di intensità di cura e al rapporto beneficio/sicurezza per il paziente; vengono inoltre suggeriti/raccomandati i quantitativi di strisce per la determinazione della glicemia capillare da erogare in ottemperanza alle normativa vigente (79) per la fornitura gratuita ai soggetti affetti da diabete dei

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

presidi necessari per l’automonitoraggio della glicemia.

E’ auspicabile che la normativa che regolamenta la prescrizione, l’erogazione dell’autocontrollo e la distribuzione dei presidi si uniformi alle linee di indirizzo nazionali.

sce/mese nei bambini con età inferiore a 6 anni).

Anche nei pazienti che iniziano il trattamento insulinico è consigliabile un monitoraggio intensivo con 6-7 controlli/die (suggerite/raccomandate 200 strisce/mese) per il primo trimestre.

Il numero di controlli può essere ridotto a 4 controlli/die nei pazienti con diabete di tipo 2 in terapia insulinica basal-bolus, in condizioni di controllo glicemico stabile, (suggerite/raccomandate 125 strisce /mese).

E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

Per i diabetici in trattamento insulinico intensivo, per i pazienti in trattamento con microinfusore e per le donne in gravidanza è consigliabile il monitoraggio della chetonemia o della chetonuria.

Di seguito vengono riportati alcuni esempi di profili glicemici

Classe 1. Paziente in trattamento insulinico intensivo (basal-bolus o con microinfusore) Sono necessari almeno 4-5 controlli/die nei pazienti in terapia insulinica basalbolus (suggerite/raccomandate 150 strisce/mese).

Per i pazienti in terapia con microinfusore, per le pazienti con diabete pregestazionale in gravidanza e per i soggetti con età inferiore a 18 anni sono suggeriti 68 controlli/die (suggerite/raccomandate 250 strisce/mese); un controllo più stretto può essere necessario nei bambini più piccoli (suggerite/raccomandate 300 striEsempio: profilo a 4 punti

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Digiuno

Dopo colazione

Prima di pranzo

Lunedì

X

X

Martedì

X

X

Mercoledì

X

Giovedì

X

X

Venerdì

X

X

Sabato

X

Domenica

X

X

X

Dopo pranzo

Prima di cena

Dopo cena

X X

Prima di coricarsi

Notte

X

X X

X

X X

X

X X

X X

X

X

Esempio: profilo a 7-8 punti

20

Digiuno

Dopo colazione

Prima di pranzo

Dopo pranzo

Prima di cena

Dopo cena

Prima di coricarsi

Notte

Lunedì

X

X

X

X

X

X

X

X

Martedì

X

X

X

X

X

X

X

X

Mercoledì

X

X

X

X

X

X

X

X

Giovedì

X

X

X

X

X

X

X

X

Venerdì

X

X

X

X

X

X

X

X

Sabato

X

X

X

X

X

X

X

X

Domenica

X

X

X

X

X

X

X

X

elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vascolopatia cerebrale, retinopatia proliferante) e nei soggetti che svolgono professioni in grado di esporli a un rischio potenzialmente grave di ipoglicemie (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature, ecc.) è consigliabile un monitoraggio più stretto (suggerite/raccomandate 75-100 strisce/mese).

E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

E’ consigliato un numero di controlli quotidiani pari al numero di iniezioni +20% in condizioni di controllo glicemico stabile. Nei pazienti in trattamento misto (ipoglicemizzanti orali + insulina basale 1 iniezione/die) si suggerisce/raccomanda un numero di controlli di 40/mese.

Nei pazienti che iniziano la terapia insulinica può essere consigliabile nel primo trimestre un monitoraggio più stretto (suggerite/raccomandate 75-100 strisce/mese).

Nei pazienti che presentano un rischio

Di seguito vengono riportati alcuni esempi di profili glicemici

Esempio: paziente in terapia insulinica, 2 somministrazioni/die

Lunedì

X

Domenica

Notte

Prima di coricarsi

Notte

X

X

X

Prima di coricarsi

X

X

X

Dopo cena

X

X

X

Prima di cena

X

X

Sabato

Dopo pranzo

X

X

Giovedì Venerdì

Prima di pranzo

X

Martedì Mercoledì

Dopo colazione

X X

X X

X X

oppure Digiuno Lunedì

X

Martedì

X

Dopo colazione

Domenica

X X

X X

X X

Dopo cena

X

X

Venerdì Sabato

Prima di cena

X X

X

Dopo pranzo

X

Mercoledì Giovedì

Prima di pranzo

N. 3 Settembre 2012

Digiuno

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Classe 2. Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato

X X

X

X

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Esempio: monitoraggio a scacchiera

Lunedì

Digiuno

Dopo colazione

X

X

Martedì

Prima di pranzo

Dopo pranzo

X

X

Mercoledì Giovedì

X

X

X

X

X

X

Prima di coricarsi

Notte

Prima di coricarsi

Notte

X

Sabato X

Dopo cena

X

Venerdì

Domenica

Prima di cena

X

Esempio: monitoraggio a scacchiera a bassa intensità

Lunedì

Digiuno

Dopo colazione

X

X

Prima di pranzo

Dopo pranzo

X

X

Prima di cena

Dopo cena

X

X

Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

N. 3 Settembre 2012

Esempio: monitoraggio per la valutazione dell’iperglicemia a digiuno Digiuno

Dopo colazione

Prima di pranzo

Dopo pranzo

Dopo cena

Prima di coricarsi

Lunedì

X

X

Martedì

X

X

Mercoledì

X

X

Giovedì

X

X

Venerdì

X

X

Sabato

X

X

Domenica

X

X

Classe 3. Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi E’ consigliato un numero di controlli pari almeno ad un profilo settimanale su 6 punti in condizioni di controllo glicemico

22

Prima di cena

Notte

stabile (suggerite/raccomandate 25-50 strisce/mese) e sino a 2 controlli/die in presenza di rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante)

Digiuno

Dopo colazione

Mercoledì

X

Giovedì

X

Venerdì

X

Prima di pranzo

trattati è raccomandato un automonitoraggio più intensivo, concentrato in brevi periodi di tempo, alla diagnosi e periodicamente, soprattutto quando viene modificata la terapia, per raccogliere dati che facilitino l’identificazione degli andamenti della glicemia nel corso della giornata (44, 61) (suggerite/raccomandate 75-100 strisce/mese).

E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

Per avere un profilo rappresentativo potrà essere utilizzato uno schema settimanale pre e postprandiale (sei punti/die) o uno degli schemi a scacchiera già illustrati. Oppure il seguente profilo a 5 punti

Dopo pranzo

Prima di cena

Dopo cena

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Prima di coricarsi

Notte

Lunedì Martedì

X

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

e nei soggetti che svolgono professioni in grado di esporli a un rischio potenzialmente grave di ipoglicemie (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature, ecc.) (suggerite/raccomandate 50-75 strisce/mese).

Nei pazienti in trattamento con secretagoghi va tenuto presente che l’esecuzione del SMBG è inoltre utile per evidenziare eventuali episodi di ipoglicemia ai fini della certificazione per il rilascio/rinnovo della patente di guida (DL n.

59 del 30 aprile 2011).

Nel paziente in trattamento con una associazione secretagoghi e insulinosensibilizzanti o incretinomimetici il numero dei controllo consigliato è simile.

Per i soggetti diabetici non insulino-

Sabato

L’automonitoraggio concentrato in un breve periodo può essere utile quando i soggetti:

• devono programmare una gravidanza Dopo aver ottenuto profili glicemici adeguati e preso i relativi provvedimenti è utile rivedere la frequenza e l’intensità dell’automonitoraggio.

Gli studi più recenti suggeriscono schemi alternativi: • Profilo a 6 punti/die ogni 2 settimane (56)

• presentano sintomi di ipoglicemia • sviluppano infezioni ricorrenti • stanno modificando la posologia dei farmaci, e/o lo stile di vita (schema alimentare e/o attività fisica) • presentano un peggioramento del controllo glicemico livelli di HbA1c in peggioramento Digiuno

Dopo colazione

Prima di pranzo

Dopo pranzo

Prima di cena

Dopo cena

Settimana 1

X

X

X

X

X

X

Settimana 2

X

X

X

X

X

X

Prima di coricarsi

N. 3 Settembre 2012

Domenica

Notte

23

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

• Profilo a 7 punti/die per 3 giorni a trimestre (57) Digiuno

Dopo colazione

Prima di pranzo

Dopo pranzo

Prima di cena

Dopo cena

Prima di coricarsi

Martedì

X

X

X

X

X

X

X

Mercoledì

X

X

X

X

X

X

X

Giovedì

X

X

X

X

X

X

X

Prima di pranzo

Dopo pranzo

Prima di cena

Dopo cena

Prima di coricarsi

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Notte

Lunedì

Venerdì Sabato Domenica

• Profilo a 4 punti/die per 3 giorni a settimana di cui 1 festivo (59) Digiuno

Dopo colazione

Notte

Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì

N. 3 Settembre 2012

Sabato Domenica

Classe 4. Paziente in trattamento dietetico e/o con farmaci insulinosensibilizzanti e/o con incretinomimetici In questa classe di pazienti è suggerito un automonitoraggio concentrato in brevi periodi di tempo, all’inizio della malattia e periodicamente, per raccogliere dati che facilitino l’identificazione degli andamenti della glicemia nel corso della giornata (44). (suggerite/raccomandate 25-50 strisce/trimestre). E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

24

Classe 5. Paziente con Diabete gestazionale In questa classe di pazienti al fine di ridurre le complicanze materne e fetali legate all’iperglicemia (78) è indicato l’autocontrollo domiciliare della glicemia per valutare il trend glicemico e decidere se e quando iniziare la terapia insulinica.

La frequenza dei controlli suggerita per le donne con diabete gestazionale in trattamento dietetico è di 2 controlli/die (schemi semplificati a scacchiera) (suggerite/raccomandate 75 strisce/mese). Il diabetologo deciderà una intensificazione del monitoraggio in relazione alle singole situazioni cliniche, fino allo schema a 7/8

Di seguito vengono riportati alcuni esempi di profili glicemici

Esempio: paziente con diabete gestazionale in trattamento dietetico Dopo colazione

X

X

Prima di pranzo

Martedì Mercoledì

X

X

Dopo cena

X

X

X

X

X

X

Prima di coricarsi

Notte

Prima di coricarsi

Notte

X

Sabato Domenica

Prima di cena

X

Giovedì Venerdì

Dopo pranzo

X

X

Digiuno

Dopo colazione

Lunedì

X

X

Martedì

X

Mercoledì

X

Giovedì

X

X

Venerdì

X

X

Sabato

X

Domenica

X

Lunedì

X

oppure Prima di pranzo

Dopo pranzo

Prima di cena

Dopo cena

X X X

X

X X X

X

X

Esempio: paziente con diabete gestazionale in trattamento insulinico (da modulare sulla base dello schema terapeutico) Digiuno

Dopo colazione

Prima di pranzo

Lunedì

X

X

X

X

Martedì

X

X

X

X

Mercoledì

X

X

X

X

Giovedì

X

X

X

X

Venerdì

X

X

X

X

Sabato

X

X

Domenica

X

X

X

Dopo pranzo

X X

Prima di cena

X

Dopo cena

X

Prima di coricarsi

N. 3 Settembre 2012

Lunedì

Digiuno

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

punti/die per le pazienti in trattamento insulinico intensivo (1,2) (suggerite/raccomandate 100-250 strisce/mese).

Notte

X

X

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N. 3 Settembre 2012

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

BOX 4

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L’uso e la periodicità dell’autocontrollo glicemico devono essere stabiliti sulla base della terapia del diabete [livello di evidenza II, Forza della Raccomandazione B].

La frequenza dell’autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti ed intensificata in presenza di situazioni cliniche quali patologie intercorrenti ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazioni della terapia ipoglicemizzante [livello di evidenza VI, Forza della Raccomandazione B]

In appendice è riportata una tabella riassuntiva sull’SMBG. 4. Il SMBG nel Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenzale (PDTA) del paziente diabetico La cura moderna del diabete è mirata a proteggere il paziente dalle complicanze mediante strategie di approccio multifattoriale con terapia farmacologica e non; la terapia dell’iperglicemia riduce le complicanze; il SMBG è una pratica essenziale per trattare vantaggiosamente il paziente in sicurezza. SMBG è parte integrante della terapia del Diabete Mellito ed è soggetto ad una prescrizione medica e regolato dalla normativa esistente (80).

Le norme sanciscono il diritto alla scelta informata e condivisa dei presidi tra paziente e medico. Il Sistema Sanitario (la ASL) acquista le “strisce” per la glicemia delle quali contratta il costo unitario e definisce prescrivibilità e modalità di distribuzione; in realtà quello che il servizio sanitario acquista non sono strisce, ma informazioni: un insieme organizzato di dati provenienti dai sistemi per il monitoraggio della glicemia. Pertanto è auspicabile nelle commissioni per l’approvvigionamento il parere “tecnico” del diabetologo, del medico di laboratorio e dei pazienti.

Nell’ambito della strategia di cura del diabete, che seppur cronica non è malattia stabile, per raggiungere un obiettivo a lungo termine il cui esito è incerto, come la prevenzione di complicanze con il controllo della glicemia, è necessario che venga seguito un metodo; il paziente deve essere educato per attuare azioni integrate, preventive e correttive, al fine

di raggiungere risultati definiti e condivisi nel Piano di Cura individuale (71). Inoltre va considerata la continuità assistenziale in Gestione Intergrata, ambito in cui il SMBG promuove risultati di efficacia e efficienza dell’assistenza forse ancora poco esplorati e documentati (71).

Si tratta di un vero “percorso di assistenza e cura”: dalla fase di presa in carico del paziente da parte del team diabetologico, fino al momento in cui il paziente utilizza i presidi per il SMBG ed adotta le azioni necessarie all’autogestione della malattia. Il diabetologo certifica la diagnosi e autorizza la prestazione assistenziale, il team diabetologico qualificato si fa carico dell’addestramento-educazione del paziente e eroga la prestazione nell’ambito dell’educazione terapeutica e secondo le indicazioni per la gestione del rischio clinico (Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico - Manuale per la formazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia. Marzo 2010); il diabetologo redige “il piano terapeutico”, definendo obiettivi terapeutici le modalità ed il timing del SMBG e “prescrive” il dispositivo più appropriato al profilo, clinico e sociale del paziente individuandolo tra quelli contenuti nell’apposito Repertorio dei dispositivi per il diabete; il paziente, con la ricetta, si reca da chi ha competenza per distribuire il prodotto (farmacia, distretto, azienda sanitaria, ecc.), il paziente effettua il monitoraggio della glicemia e le registrazioni secondo le indicazioni ricevute, adotta le azioni adeguate; il team diabetologico verifica le abilità del paziente e l’efficacia della cura.

Il team diabetologico si fa carico della formazione dei MMG e delle altre figure sanitarie coinvolte nel PDTA per la cura delle persone con diabete sul tema (8182). Il PDTA definisce i sistemi di comunicazione e valutazione. Il SMBG nell’ambito del PDTA per l’assistenza diabetologica produce risultati valutabili, infatti solo se viene definito un preciso processo il SMBG produrrà come risultati: • fare il giusto numero di controlli nei momenti più opportuni; • interpretare l’insieme di dati ottenuti; • ottimizzare, su questa base, l’impatto delle risorse esistenti.

Il processo SMBG , nel paziente diabetico non Ospedalizzato, deve prendere in esame: – Definizione dell’input (“quale paziente da autocontrollo”) – Definizione delle attività sequenziali (Formazione del personale, addestramento e educazione dei pazienti, definire l’obiettivo del SMBG - autogestione della malattia, monitoraggio del quadro clinico, gestione domiciliare) – Informazioni chiare (per gli operatori e per i pazienti) su accuratezza e precisione analitica – Procedure per le verifiche dell’accuratezza e precisione degli strumenti – Procedure per l’addestramento all’autocontrollo del paziente e le relative verifiche – Definire attori, ruoli, competenze, responsabilità, prodotti intermedi, risultati finali.

Nella Tabella 3 viene riportata una esemplificazione di matrice di responsabilità per il Processo SMBG Tabella 3 – Il Processo SMBG: definizione dei ruoli Diabetologo

Infermiere

MMG

Laboratorista

Definire il bisogni clinico del paziente

R

C

C

Definire il bisogno educativo del paziente

C

R

C

Obiettivi metabolici autocontrollo

R

Addestramento strumento/verifica

C

R

C

Educazione all’autocontrollo/verifica

C

R

C

Qualificazione del paziente (*)

R

C

C

Scelta dello strumento

R

C

C

Verifica esterna qualità analitica

C

C

R

Prescrizione presidi (quantità e tipo glucometro)

R

C

C

C

Fornitura presidi

R

Valutazione clinica

R

C

C

Formazione del personale

R

C

C

R = Responsabile

ASL

C

N. 3 Settembre 2012

Attività

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

BOX 5

C

C = Coinvolto

* anche in relazione alla normativa per la certificazione di idoneità al rilascio/rinnovo della patente di guida (DL n. 59 del 30 aprile 2011) che richiede al diabetologo di certificare la capacità del paziente di avvertire e gestire la ipoglicemia (con l’autocontrollo saprà riconoscere e gestire meglio il rischio).

Per esigenze di contesto alcune funzioni possono essere delegate con attribuzione della responsabilità.

27

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I N. 3 Settembre 2012

Nella figura 1 viene riportata una esemplificazione di flow-chart del processo SMBG.

Figura 1: PDTA per il SMBG (S. Gentile, CSR Firenze 2010), modificata

5. Scelta ed uso del glucometro In generale le caratteristiche che devono essere tenute presenti e che possono condizionare la scelta di uno strumento rispetto ad un altro in relazione al tipo di paziente (stile di vita, limitazioni manuali o visive,…) o alla situazione ambientale in cui viene utilizzato (in ospedale, in corso di attività sportiva, in diverse condizioni di temperatura ambientale) sono: • dimensioni dello strumento • tipo di enzima e interferenze • tecnologia di misura (elettrochimico, reflettometrico)

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• riferibilità della calibrazione (sangue o plasma) • influenza dell’ematocrito • intervallo di lavoro • range di temperatura operativa • conservazione strisce • durata test volume campione • durata delle batterie • modalità di calibrazione • modalità di inserzione ed espulsione della striscia • display: leggibilità • caratteristiche del pungi-dito associato e smaltimento dello stesso • possibile determinazione della chetonemia

Praticità d’uso Il mercato dei glucometri presenta strumenti di varie dimensioni, forma, modalità di impiego. L’evoluzione tecnologica ha ampiamente favorito la semplicità d’uso dei devices e la prevenzione di errori di utilizzo degli stessi. Il team diabetologico che ha in carico il paziente ha gli elementi per operare a questo proposito la scelta più opportuna rispettando le esigenze, le caratteristiche e le capacità manuali ed intellettive del singolo paziente.

Nella scelta di criteri minimi di prestazioni analitiche le Società rappresentate in questo documento riconoscono i criteri esposti dallo standard ISO 15197 (2003) (89). Il criterio adottato è quello della concordanza di risultati rispetto ad un metodo di riferimento almeno nel 95% dei casi, analizzando campioni biologici freschi, rispetto a limiti di tolleranza definiti.

Questa procedura richiede una valutazione sperimentale che di per sé è complessa e presenta problemi di riproducibilità. Inoltre manca nel nostro Paese un organismo di riferimento che possa condurre una valutazione di questo tipo su tutti i metodi che vengono immessi sul mercato e sui loro aggiornamenti. Per queste ragioni raccomandiamo di far riferimento nella scelta alle prestazioni dichiarate dal produttore ed ottenute con adeguati proto-

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Prestazioni analitiche Nel presente documento vengono definiti i requisiti qualitativi minimi e quelli desiderabili relativamente alle prestazioni analitiche, quale guida ad una scelta accurata del dispositivo da adottare.

Non sono presenti in letteratura studi clinici che abbiano messo in relazione le prestazioni analitiche dei glucometri con l’efficacia del trattamento del paziente misurandone l’esito clinico. Sono però state pubblicate alcune valutazioni per simulazione, su ampie casistiche reali, dell’effetto di imprecisione ed inaccuratezza analitica sulla determinazione della dose di insulina (86-87) e su altri indicatori clinici (88).

Le raccomandazioni attuali derivano principalmente dal consenso tra esperti, basate su prove di livello moderato. Nella tabella 4 vengono sintetizzate alcune delle raccomandazioni più autorevoli.

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• capacità di memorizzare i valori glicemici e disponibilità di Software per la gestione dei dati dell’automonitoraggio • possibile funzione di suggerimento bolo (per i pazienti in terapia insulinica intensiva) • facilità d’uso.

Va sottolineato che per poter valutare l’autocontrollo nel tempo, sia da parte del medico che da parte del paziente, le informazioni devono essere recuperabili con semplicità dalla memoria (83) (livello di evidenza III). La memoria base dei dati (valore, data, ora) è indispensabile, ed eventuali caratteristiche più avanzate sono da considerarsi importanti in relazione all’intensità della terapia ed al grado di autogestione richiesto al paziente. E’ utile che le rilevazioni effettuate con il materiale di controllo siano differenziabili da quelle effettuate su sangue. Inoltre, la possibilità di registrare ed analizzare i dati dell’autocontrollo dopo download (84) (livello di evidenza II) in diversi formati analitici (grafici, indici di variabilità glicemica) permette di poter gestire la terapia e di disporre di uno strumento obiettivo ai fini della valutazione delle ipoglicemie in relazione alla certificazione per il rilascio/rinnovo della patente di guida.

BOX 6 Si raccomanda alle Aziende Sanitarie di garantire la disponibilità di scelta tra modelli diversi di strumenti in relazione alle caratteristiche individuali dei pazienti e un efficace controllo analitico sugli stessi.

Si raccomanda al diabetologo di specificare, nella prescrizione del piano terapeutico, il tipo di strumento scelto per quel paziente (modello e nome commerciale; la prescrizione non è genericabile) e, se disponibili nel repertorio regionale, eventuali prodotti equivalenti. Si raccomanda ai soggetti erogatori/distributori (farmacie private, servizi farmaceutici ASL ) di non sostituire lo strumento indicato dallo specialista prescrittore.

La sostituzione dello strumento con modello non equivalente (stesse caratteristiche tecniche), da parte di personale non qualificato per la formazione del paziente all’impiego di altro prodotto, è responsabilità del distributore e può essere fonte di rischio per il paziente stesso (85).

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Tabella 4 – Limiti di concordanza tra i glucometri e la determinazione plasmatica del glucosio in diversi documenti di raccomandazione Fonte

Anno

Criteri

Applicabilità

Clarke error grid (91)

1987

Meno del 5% dei risultati nelle zone C, D, E basato su differenze ± 20%

Autocontrollo

FDA (92)

1998

95% dei casi entro i limiti: • ± 20 mg/dl per glicemie < 75 mg/dl • ± 20% per glicemie > 75 mg/dl

Autocontrollo

ISO 15197 (93)

2003

95% dei casi entro i limiti: • ± 15 mg/dl per glicemie < 75 mg/dl • ± 20% per glicemie > 75 mg/dl

Autocontrollo

Karon, Boyd, Klee (89)

2010

95% dei casi entro i limiti: • ± 15%

Controllo intensivo ospedaliero

NACB-ADA (94)

2011

95% dei casi entro i limiti: • ± 15 mg/dl per glicemie < 100 mg/dl • ± 15% per glicemie > 100 mg/dl

Autocontrollo e controllo intensivo

colli e sufficiente numerosità, meglio se certificati da Enti terzi di consolidato prestigio Nazionale e/o Internazionale.

BOX 7 Raccomandazione: è necessario che le ditte proponenti glucometri esibiscano le caratteristiche analitiche (soprattutto imprecisione, inaccuratezza) e la conformità alla norma ISO 15197/2003

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I limiti minimi vengono così definiti: • Imprecisione: CV inferiore a 5% per valori medi di glicemia compresi tra 75 e 300 mg/dl • Inaccuratezza: metodologia di calibrazione tracciabile al glucosio plasmatico con metodo “esochinasi” Sono altresì valutati come desiderabili le seguenti caratteristiche analitiche, dedotte da più recenti raccomandazioni (90): • Imprecisione: CV inferiore a 5% (tra 75 e 300 mg/dl) • Inaccuratezza: metodologia di calibrazione tracciabile al glucosio plasmatico con metodo “esochinasi” con scostamento medio inferiore al 5% rispetto a metodo di riferimento su plasma per valori 75 mg/dL ed inferiore a 15 mg/dl (per valori sotto i 75 mg/dl)

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Il requisito di prestazioni analitiche minime è motivato da studi che dimostrano come sul mercato siano presenti numerosi strumenti che non raggiungono detti livelli (91). La scelta dei questi limiti per le prestazioni desiderabili corrisponde ad un errore totale di circa il 15%, come raccomandato nel lavoro di Karon (86).

Va precisato che la determinazione della glicemia con glucometro non deve essere utilizzata per la diagnosi di diabete, né applicata in programmi di screening di popolazione: in questi casi è ben documentata la necessità di utilizzare metodi con errore totale ammissibile inferiore a 6,9%, rigorosamente su plasma, evitando glucometri portatili, e facendo effettuare la misura presso il laboratorio di analisi dell’ente di riferimento (92).

BOX 8 Raccomandazione: i glucometri non possono essere impiegati per attività di screening di massa, né su popolazioni a rischio, a causa delle prestazioni analitiche insufficienti.

Interferenze analitiche Segnalazioni di organismi di controllo hanno identificato gravi rischi per il paziente conseguenti a interferenze analitiche che non erano state ben valutate. E’ quindi necessario che nella scelta del tipo di metodo vengano opportunamente valu-

BOX 10 Si raccomanda alle Aziende produttrici di distribuire i materiali di controllo insieme alle strisce e a favorirne l’impiego con adeguate politiche dei prezzi.

Il paziente deve poter disporre di materiali di controllo da impiegare a conferma delle misure ottenute, secondo specifici protocolli prodotti dalle Società Scientifiche.

Valutazione Esterna di Qualità (VEQ) Nel nostro Paese sono ancora poco diffusi programmi di Valutazione Esterna di Qualità dedicati esplicitamente agli strumenti portatili e quelli operativi presentano problemi ancora non risolti di commutabilità dei materiali. E’ comunque opportuno che le strutture di riferimento diabetologico e di laboratorio scelgano una strategia a questo proposito, basata su un programma di VEQ o su confronto tra dati. A questo scopo, le Società Scientifiche scriventi sono impegnate nella stesura di idonei protocolli (vedasi Appendice)

BOX 9

BOX 11

Si raccomanda di scegliere unicamente strumenti o metodi plasma-calibrati e di escludere metodi sangue-calibrati. Si raccomanda di proporre strumenti che presentino modalità sicure di aggiornamento dei fattori lotto-specifici, con esposizione evidente dei codici sulle confezioni.

Ogni Servizio di Diabetologia, in collaborazione con il laboratorio di riferimento, deve definire un programma di verifica periodica (con cadenza almeno semestrale per ogni tipo di strumento consigliato ai pazienti) rispetto al metodo di riferimento su plasma.

La riferibilità di ogni tipo di esemplare può essere ottenuta attraverso il dosaggio periodico di materiali di controllo interni. Nella gestione dei risultati di tale programma devono essere definiti a priori i limiti di accettabilità e le eventuali azioni correttive.

Controllo di qualità Va considerato che prove di letteratura dimostrano un deterioramento delle prestazioni quando uno stesso strumento viene utilizzato da operatori non esperti, quali pazienti non opportunamente preparati (95). Per questa ragione è necessario un programma di controllo di qualità di ogni singolo strumento, raggiungibile con la determinazione periodica di test su materiali di controllo. Nel caso il paziente stesso non risultasse in grado di seguire adeguatamente il programma, la Struttura di Diabetologia deve sviluppare un pro-

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Calibrazione Autorevoli raccomandazioni di organismi scientifici internazionali, in primo luogo la International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) (93), raccomandano l’impiego nel paziente diabetico solo di strumenti che esprimano il risultato corretto per la concentrazione plasmatica e che tale correzione avvenga applicando il fattore 1,11. Le modalità di applicazione dei fattori di calibrazione relativi allo specifico lotto in uso sono alquanto varie nei diversi modelli di strumenti, emergendo recentemente anche sistemi di calibrazione che non richiedono l’intervento dell’operatore. Alcuni dati di letteratura segnalano la possibilità di errori in questa fase, con il rischio di decisioni terapeutiche inappropriate (94).

gramma di verifica della concordanza rispetto a metodi di riferimento (vedasi Appendice)

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tate le interferenze segnalate con il contesto particolare in cui il metodo viene applicato, sia attuale che potenziale, con particolare riguardo alle possibili terapie infusionali concomitanti. In particolare le interferenze che più comunemente determinano errori analitici sono rappresentate dai livelli di ematocrito, maltosio e ascorbato (96).

Gestione dei dati Un’adeguata capacità di memorizzazione e di utilizzo informatizzato dei risultati è auspicabile per diverse finalità: ridurre la necessità di trascrizioni manuali, documentare con precisione l’attività analitica (compresa l’annotazione di condizioni particolari), migliorare la capacità decisionale nell’autogestione della terapia attraverso l’impiego di sistemi esperti, relazionare in modo oggettivo al medico diabetologo, valutare le prestazioni anali-

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tiche attraverso l’elaborazione dei dati di controllo. Tutto ciò va modulato in funzione delle specifiche capacità del paziente.

BOX 12 Si raccomanda alle regioni di promuovere ed ai team diabetologici di implementare l’impiego di supporti informatici, possibilmente collegabili direttamente allo strumento, per l’elaborazione dei dati ai fini della valutazione clinica, medicolegale e finanziaria.

Nella figura sono sintetizzate le caratteristiche tecniche da tener presenti prima di prendere in considerazione l’utilizzo di un glucometro per l’autocontrollo domiciliare della glicemia.

Classe

1.

Paziente in trattamento insulinico intensivo (basal-bolus o con microinfusore)

Periodicità SMBG

Pazienti in terapia insulinica basal-bolus (suggerite/raccomandate 150 strisce/mese).

Pazienti in terapia con microinfusore, per le pazienti con diabete pregestazionale in gravidanza e per i soggetti con età inferiore a 18 anni (suggerite/raccomandate 250 strisce/mese) Bambini con età inferiore a 6 anni (suggerite/raccomandate 300 strisce/mese) Pazienti che iniziano il trattamento insulinico (suggerite/raccomandate 200 strisce/mese per il primo trimestre) Pazienti con diabete di tipo 2 in terapia insulinica basal-bolus, in condizioni di controllo glicemico stabile (suggerite/raccomandate 125 strisce/mese) E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

2.

Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato

Pazienti in trattamento misto (ipoglicemizzanti orali + insulina basale 1 iniezione/die) (suggerite/raccomandate 40 strisce/mese).

Pazienti che presentano un rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vascolopatia cerebrale, retinopatia proliferante) e nei soggetti che svolgono professioni in grado di esporli a un rischio potenzialmente grave di ipoglicemie (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature, ecc.) (suggerite/raccomandate 75-100 strisce/mese).

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Tabella riassuntiva - Raccomandazioni sull’uso e la periodicità di SMBG (secondo il Documento di Consenso)

Pazienti che iniziano la terapia insulinica (suggerite/raccomandate 75-100strisce/mese per il primo trimestre)

3.

Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi

Pazienti in condizioni di controllo glicemico stabile (suggerite/raccomandate 2550strisce/ mese) Pazienti che presentano un rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vascolopatia cerebrale, retinopatia proliferante) e nei soggetti che svolgono professioni in grado di esporli a un rischio potenzialmente grave di ipoglicemie (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature, ecc.) (suggerite/raccomandate 50-75 strisce/mese).

Pazienti alla diagnosi e periodicamente, soprattutto quando viene modificata la terapia, in condizioni cliniche particolari (suggerite/ raccomandate 75-100 strisce/mese per un periodo limitato 3-6 mesi)

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E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

4.

Paziente in trattamento dietetico e/o con farmaci insulinosensibilizzanti e/o incretinomimentici

Automonitoraggio concentrato in brevi periodi di tempo, all’inizio della malattia e periodicamente (suggerite/raccomandate 25-50 strisce/trimestre).

5.

Paziente con diabete gestazionale

Pazienti in trattamento dietetico (suggerite/raccomandate 75 strisce/mese)

E’ consigliato un numero illimitato di controlli in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

Pazienti in trattamento insulinico (suggerite/raccomandate 100-250/mese in relazione alla situazione clinica)

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Le caratteristiche di qualità analitica Tradizionalmente le caratteristiche analitiche di test di laboratorio sono così definibili: Imprecisione, basata su prove di ripetibilità. Viene misurata con la deviazione standard (DS) o, meglio, con la sua espressione percentuale rispetto al valore medio ottenuto: il Coefficiente di Variazione (CV).

Di norma il controllo di qualità interno ha proprio questo scopo di misurare l’imprecisione tra serie, ovvero tra sedute diverse. Con una più precisa terminologia si può distinguere l’imprecisione nella serie (intra-assay) ottenuta da misure ripetute di seguito in unica seduta, quella tra serie (inter–assay) già descritta e l’imprecisione totale, sommatoria statistica delle due precedenti.

Inaccuratezza o inesattezza. E’ il grado di scostamento medio, o bias, misurato in % rispetto al valore di consenso o misurato con un metodo definitivo. Di norma viene misurato attraverso la verifica esterna di qualità (VEQ) confrontando il livello ottenuto da molti strumenti sullo stesso materiale di controllo.

Errore Totale (ET) è il grado di incertezza, misurato in %, derivante dalla casuale combinazione di imprecisione ed inaccuratezza. Ci indica l’intervallo entro il quale è stimabile che con il 95% di probabilità quella misura puntiforme si avvicina al valore vero. E’ calcolabile con la formula: ET = bias + 1,65xCV Le raccomandazioni internazionali relative alle caratteristiche analitiche dei glucometri usano sostanzialmente una forma modificata dell’ET, ottenibile mediante un complesso protocollo di confronto tra numerosi soggetti. Per poter offrire una modalità semplificata di valutazione e monitoraggio anche alle singole strutture diabetologiche si è qui proposta la valutazione di dati ottenibili a livello locale, reperibili in letteratura o dichiarati dai produttori: • imprecisione (ottenuta dal controllo di qualità interno) con obiettivo CV inferiore al 5% • inaccuratezza (ottenuta con la verifica

esterna di qualità) con obiettivo del 7 o 5% Nel caso invece si operino direttamente dei confronti tra determinazioni su sangue intero capillare (glucometro) e plasma venoso (laboratorio, metodo esochinasi) potrà essere valutata direttamente la differenza percentuale tra le coppie di misure, con limite di riferimento il 20% (sopra i 75 mg/dl) o i 15 mg (sotto i 75 mg/dl).

Va infine ricordato che le più recenti raccomandazioni internazionali propongono all’industria di produrre metodi che portino la concordanza al limite del 15% in luogo del tradizionale 20%.

Da queste considerazioni si deduce l’importanza di attivare programmi di controllo di qualità che consentano l’effettivo monitoraggio delle caratteristiche analitiche dei glucometri.

Controllo di qualità interno Ha la finalità di mantenere sotto controllo la precisione (riproducibilità) nel tempo. Può essere delegato a personale infermieristico addestrato e in collegamento con la struttura del laboratorio dedicata alle analisi decentrate. Va applicato ai pazienti in terapia insulinica che sono particolarmente esposti a rischi connessi ad errori di determinazione della glicemia e quindi della dose di insulina. L’obiettivo è quello di identificare 1. tendenze alla deriva o instabilità 2. errori di conservazione dei materiali o di gestione dell’analisi Va consultata la competenza del laboratorio per la pianificazione del programma sulla base del contesto operativo locale.

Considerata la scarsa diffusione attuale dell’impiego del controllo, si raccomanda l’adozione di un programma minimo e la progressiva pianificazione di una metodologia completa che sarà meglio definita dalle società scientifiche.

Programma minimo raccomandato: Il controllo viene eseguito durante le visite ambulatoriali, con utilizzo dei materiali in dotazione al paziente, in due fasi: 1. verifica di abilità 2. test ad almeno due materiali di controllo Questi dati vanno registrati manualmente nella cartella del paziente o

Verifica esterna di qualità Ha la finalità di misurare l’inaccuratezza (confrontabilità) Va gestita in diretta collaborazione con la struttura del laboratorio delegata alla gestione delle analisi decentrate elaborando una strategia gestionale idonea allo specifico contesto locale.

L’orientamento è quello di mantenere il sistema analitico allineato ai criteri minimi proposti dalla norma ISO 15197. Mancano al momento strumenti di verifica consolidati o ben definiti per il controllo dei glucometri, pertanto le raccomandazioni sono così articolate:

Ipotesi di programma desiderabile: partecipazione ad un programma di VEQ. • vengono identificati strumenti campione sui quali testare materiali di VEQ a titolo sconosciuto; • si ottiene il loro grado di scostamento rispetto al gruppo omogeneo; • si confrontano i dati di Controllo di Qualità interno tra tutti gli strumenti rapportando lo scostamento calcolato su quelli campione.

Quale criterio interpretativo si utilizza quello proposto nella norma ISO, ovvero i singoli scostamenti non devono superare il 20%, se la glicemia risulta superiore a 75 mg/dl e i 15 mg per glicemie di livello inferiore.

In caso di scostamenti superiori (ammissibili nella proporzione del 5% dei casi) il confronto va ripetuto utilizzando una nuova confezione di strisce; di fronte ad una persistente discordanza, lo strumento va sostituito con uno nuovo.

In entrambi i casi requisiti essenziali sono la stretta collaborazione con il laboratorio e la diffusione di un numero limitato di tipologie di strumenti nel territorio servito dal centro.

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Programma desiderabile, per pazienti con sufficiente abilità nell’autogestione. Si richiede la determinazione dei due materiali di controllo disponibili nelle seguenti occasioni: • una volta la settimana (obiettivo 1) • ad ogni nuova confezione di strisce (obiettivo 2) • in caso di risultati inattesi (obiettivo 2) Questi risultati devono essere sottoposti ad un duplice controllo: il paziente stesso verifica l’operatività del sistema confrontando una tabella di intervalli di accettabilità, il team diabetologico, in occasione delle visite programmate scarica i risultati per ottenere almeno il coefficiente di variazione (CV%) specifico.

E’ opportuno che nei programmi formativi del personale e dei pazienti stessi siano inclusi gli argomenti riguardanti il controllo di qualità, la loro finalità ed i limiti di accettabilità, secondo le relative competenze.

• ad ogni controllo ambulatoriale si testano 2 livelli di controllo con lo strumento del paziente • i risultati vanno valutati rispetto ad un intervallo di accettabilità concordato con il laboratorio.

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scaricati dallo strumento, laddove possibile.

L’intervallo di accettabilità è quello proposto dal produttore ed approvato (o revisionato) dal laboratorio. Periodicamente, ottenuta una numerosità sufficiente di determinazioni, potrà anche essere calcolata l’imprecisione specifica di quello strumento, confrontabile in termini di CV% ai requisiti raccomandati in questo documento.

Programma minimo raccomandato: • ogni tipo di strumento viene confrontato ogni 6 mesi con il laboratorio

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nursing

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diabetologico

a cura di Lia Cucco

IL PIEDE DIABETICO È ANCORA LA CENERENTOLA DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE? Nel 2005, in concomitanza con la Giornata mondiale del diabete dedicata alla prevenzione e alla cura del piede, in un editoriale su Lancet si affermava che nel mondo, a causa del diabete, ogni 30 secondi veniva eseguita un’amputazione [1].

Il rapporto Arno Osservatorio Diabete 2011 riporta ben 614 amputazioni nei pazienti selezionati, con un aumento di 5 volte rispetto alle persone senza diabete [2]. Secondo l’International Diabetes Federation, è del 15% la probabilità che una persona con diabete sviluppi ulcere al piede durante tutto l’arco della vita: le ulcere precedono le amputazioni nell’85% dei casi. I fattori causali della patologia diabetica a livello del piede sono noti: la neuropatia, la macroangiopatia periferica e l’immunopatia diabetica cooperano a determinare una particolare suscettibilità del piede rispetto ai traumi ambientali che, anche in condizioni banali, costituiscono in ultima analisi, i fattori scatenanti delle lesioni [3]. Se si pensa che circa 1/3 dei pazienti soffre di neuropatia periferica, mentre 1/5 di quelli con nuova diagnosi di DM2 presenta già segni di arteriopatia

periferica, il problema è inquadrato in tutta la sua portata. Gli ingenti costi sanitari per la gravità delle lesioni e le frequenti comorbilità si aggiungono alla sofferenza e al peggioramento della qualità di vita delle persone che ne sono affette [4].

Sono dati impressionanti, destinati ad aumentare nei prossimi anni per fattori demografici ed epidemiologici. L’esame completo del piede ha un alto livello di prova e forza di raccomandazione (I – A) nel ridurre il rischio di amputazioni maggiori. Eppure negli annali AMD del 2010, meno del 15% dei pazienti, a prescindere dal tipo di diabete, presentava in cartella informazioni relative a una valutazione del piede nel corso dell’anno, una percentuale molto più bassa che nel 2007, circa il 20% in meno [5]. Probabile la mancata registrazione, anche se sulla cartella informatizzata maggiormente in uso in diabetologia è presente una scheda per il piede che guida la raccolta dati? Nel 2008 in un’indagine effettuata dal Gruppo di studio interassociativo SID-AMD l’80% delle 223 strutture diabetologiche italiane coinvolte aveva dichiarato di avere un ambu-

LA COMUNITÀ INFERMIERISTICA E LE CONOSCENZE Il piede diabetico è la conseguenza delle complicanze croniche del diabete a livello degli arti inferiori: l’evoluzione della patologia attraversa un lungo periodo di induzione, nel quale sono presenti i fattori di rischio, ma non ancora le alterazioni d’organo. Con la comparsa delle lesioni si può passare da una patologia medica cronica ad una patologia d’urgenza chirurgica, a cui segue un periodo a rischio di recidive, spesso in presenza di amputazioni parziali e con problematiche riabilitative [3].

Gli infermieri sono a contatto con le persone affette da diabete lungo l’intero corso della loro vita, attraverso numerosi contesti sanitari e in tutti è possibile la promozione della salute e la facilitazione di un efficace self-care, elementi essenziali della pratica infermieristica. E’, la nostra, una posizione privilegiata ed unica tra le professioni sanitarie per il mantenimento della salute dei piedi perché permette di identificare i problemi ad ogni stadio, di influenzare positivamente le pratiche di autocura e riservare alle persone ad alto rischio la consulenza più appropriata, nei contesti specialistici.

NURSING DIABETOLOGICO

Purtroppo, attualmente, la problematica legata al piede diabetico non è parte integrante del bagaglio culturale di tutti gli infermieri e la sua rilevanza nell’insegnamento dei Corsi di Laurea in Infermieristica meriterebbe maggiore attenzione [6 ]. La carenza di conoscenze è testimoniata dal ritardo con cui le persone portatrici di ulcere arrivano nei nostri ambulatori o nei reparti di degenza. Alcune azioni positive sono molto semplici.

Per esempio, a tutte le persone affette da diabete (diabete di tipo 2 e di tipo 1 dopo 5 anni dall’esordio) gli infermieri generalisti e specialisti - una forzatura linguistica per la nostra formazione, usata per differenziare in questo contesto gli infermieri esperti nella cura delle persone con diabete e i colleghi che non lo sono - dovrebbero chiedere se hanno avuto amputazioni, ulcere o se ci sono ulcere in atto perché in questi casi i pazienti sono classificati a rischio altissimo e devono essere inviati a un team specialistico di diabetologia per una valutazione più approfondita. Questa domanda richiede circa 3 secondi. In caso di ulcerazione o di infezione - segni clinici di infezione, secrezioni purulente, due o più segni locali o sintomi di infiammazione [ 7-8] - entro 24 ore bisognerebbe richiedere la consulenza di un team multidisciplinare che, come dimostrato in alcuni studi, ha garantito una riduzione delle amputazioni del 4985% [7]. La rigida indicazione temporale testimonia l’urgenza dell’intervento di trattamento.

Ma anche in assenza di ulcerazioni, nella raccolta dati e nell’anamnesi infermieristica delle persone con diabete, non può essere trascurata l’osservazione dei piedi. In particolare, va ricercata la presenza di calli, fissurazioni, segni di disidratazione, cambiamenti nel colore della cute, temperatura, scarsa igiene, cura delle unghie, deformità che possono influenzare o meno l’andatura, meritevole di osservazione, i polsi pedidei e tibiali. A queste rilevazioni locali vanno collegati altri fattori di rischio: lo scarso controllo del diabete, il fumo, le possibilità di autocura (aderenza, cecità, ADL, obesità, fattori socioecono-

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latorio dedicato al piede, ma solo il 70% eseguiva lo screening per la stratificazione del rischio ulcerativo.

Sicuramente c’è un gap tra quello che bisognerebbe fare, raccomandato da linee guida e evidenze scientifiche (per le quali rimando agli Standard italiani per la cura del Diabete Mellito e alle Raccomandazioni dell’OSDI in uscita) e quello che si riesce a fare. Il problema è provare a capire cosa facilita e cosa ostacola la cura dei piedi da parte degli operatori e da parte dei pazienti, non per dare giudizi o attribuire colpe, ma per avere elementi su cui riflettere per migliorare la qualità dell’assistenza. Perciò in questo articolo mi sono proposta di andare a ri/cercare le possibili criticità ri/considerando le conoscenze, le competenze, l’organizzazione e le alleanze, le motivazioni da parte degli operatori e dei pazienti.

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mici, informazioni ed educazione) e soprattutto la presenza di neuropatia distale per perdita della sensibilità protettiva e di arteriopatia periferica. Se queste criticità sono presenti, se non si è a conoscenza di come insegnare la cura dei piedi, se i piedi non sono stati visti da tempo e il paziente non ha elementi di autocura o non li mette in pratica, bisogna attivare la consulenza di un infermiere esperto e/o invitare il paziente a prendere contatto con un Servizio di diabetologia, o meglio ancora concordare già la data con il Servizio scelto dal paziente. In ogni caso sulla lettera di dimissione i fattori di rischio dovrebbero essere segnalati, in modo particolare quando i pazienti sono anziani, soli e con scarse risorse economiche [7] o quando vengono istituzionalizzati. Per questo approccio occorrono: una stanza ben illuminata, l’inserimento dell’accurata osservazione del piede nella normale raccolta dati, controllare in cartella se sono segnalate neuropatia e arteriopatia periferica, conoscere l’ubicazione dei Servizi di diabetologia e avviare il contatto.

Una conoscenza-consapevolezza indispensabile per tutti gli infermieri è che il piede diabetico è una patologia multifattoriale che necessita di un approccio terapeutico multidisciplinare integrato [7 -9]. Ciò comporta che curare un’ulcera diabetica non dipende solo dalla medicazione della ferita, ma anche dal controllo glicemico, dall’apporto possibile di ossigeno, dalla necessità dello scarico, dall’aderenza al trattamento complessivo, incluso quello antibiotico, che, quando necessario, può protrarsi anche per lungo tempo, dal passaggio alla terapia insulinica, o dalla rivascolarizzazione. Perciò la terapia locale della lesione deve essere considerata come una componente del progetto terapeutico integrato.

LE COMPETENZE DELL’INFERMIERE ESPERTO La prevenzione, lo screening, il followup.

Le conoscenze dell’infermiere esperto non possono prescindere dalla complessità della patologia e delle complicanze, dai

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processi educativi, dal lavoro di team.

Quando si parla di piede, una forte criticità è riscontrata nella inadeguatezza del numero e delle modalità della visita agli arti inferiori anche tra chi lavora con le persone diabetiche. Perché? C’è abbastanza chiarezza su chi esegue, o dovrebbe eseguire, l’esame del piede? Gli infermieri di diabetologia italiani hanno le competenze e le conoscenze per eseguire un esame completo per la classificazione del rischio ulcerativo?

Secondo gli Standard italiani di cura del diabete mellito, l’esame del piede deve includere la valutazione anamnestica di pregresse ulcere e amputazioni, l’ispezione, la palpazione, la valutazione della percezione della pressione e della vibrazione, lo screening per l’arteriopatia periferica. Poiché l’assenza di sintomi non equivale a assenza di rischio, è necessaria l’identificazione della perdita della sensibilità protettiva (LOPS) e della vasculopatia.

Fare ciò è possibile con l’ausilio di strumenti semplici che richiedono tecniche applicative altrettanto semplici. I risultati strumentali sono numerici e i range di soglia indicati, non è richiesta una interpretazione clinico-diagnostica che andrebbe al di là delle nostre competenze, ma una buona tecnica, come in ogni esame operatore dipendente. Mi riferisco alla valutazione della percezione della pressione con il monofilamento di Semmes Weinstein da 10 g [13] che permette di identificare il 90% dei piedi con deprivazione sensoriale e alla valutazione della soglia di percezione vibratoria con il biotesiometro o il diapason 128Hz. per la neuropatia, all’ABPI (ankle-brachial pressure index) o ABI[14] per la vascolopatia.

Viene riportato che un ABI inferiore a 0.8 ha una sensibilità fino al 95% e una specificità del 100% nel diagnosticare una vasculopatia periferica. L’ABI si aggiunge ovviamente alla rilevazione dei polsi pedidei e della claudicatio, che però nei diabetici è spesso mascherata. La vascolarizzazione è strettamente connessa con un ritardo nella guarigione delle lesioni e può essere ulteriormente accertata, in presenza di ABI alterato, con l’ossimetria transcu-

Non a rischio

Conservazione della sensibilità, assenza di segni di vasculopatia periferica,

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visite e modulare l’organizzazione del percorso educativo.

Altri fattori non ancora inseriti nella scala di rischio (tabagismo, deficit della vista, condizioni socio-economiche, ADL basse, conoscenze scarse e abitudini di autocura) devono comunque essere considerati e aiutarci nel giudizio clinico sui bisogni del paziente e per la diagnosi educativa.

Il follow up è organizzato sulla base del punteggio di rischio ulcerativo: da 3 a 6 mesi in caso di rischio presente, una volta l’anno per i pazienti con DM2 o con DM1 dopo 5 anni dall’esordio, senza fattori di rischio. Le visite servono a valutare le complicanze, rilevare situazioni preulcerose e a prendere decisioni protettive per il piede: l’ipercheratosi in un paziente con neuropatia periferica sensitiva, situazioni di deformità, scorretto appoggio, richiedono intervento preventivo anche di altri specialisti, come per esempio i podologi, che hanno competenze nel confezionamento di ortesi per la correzione delle deformità delle dita, nella cheratolisi, nella cura ungueale complessa o nella correzione dell’appoggio plantare [16]. Le visite sono i momenti in cui rinforzare l’educazione che è più efficace se contestualizzata. E’ importante che ci sia un operatore di riferimento [17]. Gli infermieri esperti dovrebbero instaurare particolare alleanze professionali con gli

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tanea TcPO2, la pressione sistolica all’alluce e il doppler. Pertanto non ci sono impedimenti a che l’infermiere specialista possa condurre un esame completo del piede, se ha acquisito le competente necessarie e se questo viene programmato all’interno del team. Decidere chi fa cosa è fondamentale: l’incompleto esame del piede è riportato in oltre il 50% dei pazienti che subiscono un’amputazione [8]. Individuato l’operatore, bisogna individuare le risorse che rendono possibile l’attuazione dello screening. Le risorse umane sono sufficienti? E’ possibile una revisione critica delle attività che permetta di recuperare tempo e professionisti a favore del piede? Tutti i pazienti con diabete dovrebbero aspettarsi di ricevere ogni anno un esame di screening del piede da parte di un operatore sanitario adeguatamente formato e dovrebbero sentirsi sufficientemente sicuri che ciò avvenga.

Ad ogni azione dell’esame di screening, l’operatore dovrebbe spiegare cosa sta facendo e perché: è l’occasione per parlare di come non arrivare alle complicanze [13 14 15 ]. I pazienti dovrebbero percepire che ci si sta prendendo cura dei loro piedi e essere informati circa l’impegno che possono aspettarsi di ricevere: infatti con tutte queste valutazioni è possibile classificare il rischio ulcerativo secondo gli Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito, programmare la scadenza delle

assenza di altri fattori di rischio A rischio

Presenza di neuropatia o di altri singoli fattori di rischio

Ad alto rischio

Diminuita sensibilità e deformità dei piedi o evidenza di vasculopatia periferica Precedenti ulcerazioni o amputazioni

Piede ulcerato

Presenza di ulcera al piede

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infermieri delle cardiologie [9] e delle dialisi [18- 19], dove vengono seguiti i pazienti con elevate co-morbilità associate al rischio ulcerativo. Le alleanze sono alla base delle reti che possiamo tessere con tutti gli altri infermieri per essere punto di riferimento per la presa in carico della persona a rischio o con piede diabetico. Porsi come punto di riferimento per la risoluzione dei problemi, promuove la collaborazione.

L’EDUCAZIONE I risultati della formazione sull’ autocura, cioè le pratiche dei pazienti, dipendono dal tipo di istruzione fornita. Programmi educativi completi sono associati con un sostanziale aumento di auto-cura efficace [4 20 21 22]. Ci sono dati contrastanti sugli effetti della formazione per l’ incidenza delle complicanze ulcerative: riduzioni sono state osservate in alcuni studi [20], mentre in altri non sono stati riportati risultati significativi (22). Nonostante il fatto che gli interventi di prevenzione siano spesso combinati nella pratica quotidiana, ci sono poche prove scientifiche che dimostrino l’effetto di questi sforzi.

In due review, sull’efficacia della sola educazione [23] e dell’educazione complessa (definita come un approccio integrato di cura, ovvero la combinazione di due o più strategie di prevenzione su almeno due diversi livelli di cura: il paziente, l’operatore sanitario e / o la struttura di assistenza sanitaria) [24], non si è arrivati a fornire prove solide a sostegno dell’attività educativa da sola e combinata nella riduzione delle ulcere. In un recente articolo si sottolinea tuttavia che ciò debba essere interpretato come mancanza di prove e non come mancanza di effetto[25].

Nei pazienti a rischio zero, il programma specifico sul piede va concordato all’interno del piano educativo complessivo e i rinforzi possono essere programmati al momento della visita, o ogni qual volta si verifichi un cambiamento nelle complicanze, nella cura del diabete, nella vita del paziente. Attualmente vi è poca letteratura evidence-based a supporto di spe-

cifiche pratiche di cura in pazienti senza consolidata (o sintomi evidenti di) neuropatia o malattia vascolare periferica per quanto riguarda il contenuto o la consulenza in materia di cura del piede. Si è rilevato, inoltre, che i professionisti sanitari hanno più probabilità di eseguire esami del piede e istruzioni ai pazienti che hanno già avuto lesioni [4-26]. Qualunque sia la situazione, è ampiamente riconosciuto che un’adeguata cura per il piede non è effettuata dalla maggior parte dei pazienti diabetici [27-28]. Nel Consesus per l’educazione dei pazienti a basso rischio [29], il gruppo di lavoro si è concentrato su un unico obiettivo: stabilire quali messaggi di auto-cura devono essere comunicati a quei pazienti che sono considerati a basso rischio per le complicanze del piede.

Sono state individuate quattro priorità/azioni educative da raccomandare: recarsi all’ annuale appuntamento di screening del piede, mantenere un adeguato controllo glicemico, controllare regolarmente i piedi, segnalare immediatamente eventuali modifiche dei piedi al medico. Da qui è nato l’acronimo CARE facile da ricordare anche per gli operatori: Control: controllo dei livelli di glucosio nel sangue (in accordo con le raccomandazioni del medico).

Annual: annuale esame di screening del piede con l’ operatore sanitario.

Report : relazione immediata con il medico per eventuali modifiche ai piedi.

Engage: impegnarsi in una semplice routine quotidiana di cura del piede con il lavaggio e l’asciugatura tra le dita, l’idratazione e il controllo per anomalie.

La consegna di materiale scritto, senza alcun input o senza individuazione di un professionista sanitario potrebbe non essere sufficiente per motivare i pazienti a basso rischio ad intraprendere adeguate pratiche di cura del piede [30 31].

Inoltre, i pazienti rispondono e reagiscono in modo difforme alle informazioni sanitarie [32]. Il modo in cui si insegna è pertanto essenziale per agevolare il

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associata con una maggiore probabilità di compiere le pratiche di prevenzione.[ 32].

Anche il NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence ), come il Documento di Consenso Internazionale Sul Piede Diabetico e l’American Diabetes Association, attualmente raccomanda che i pazienti a basso rischio debbano ricevere un piano specifico di gestione che comprenda l’istruzione per la cura del piede, al fine di migliorare le conoscenze, minimizzare il danno accidentale e incoraggiare la cura di sé [33].

Considerando che molti pazienti a basso rischio non vedono uno specialista sanitario su base regolare, è importante che tutti gli operatori sanitari comunichino a questi pazienti gli stessi messaggi in modo coerente. Il GISED ha proposto da qualche anno un pacchetto educativo completo, fornito di guida pedagogica e di strumenti da utilizzare nelle sedute educative: la valigetta per il piede diabetico. Gli obiettivi intermedi riguardano: come effettuare una corretta igiene e cura del piede, come effettuare una corretta scelta di calze e calzature, come individuare precocemente e curare le piccole lesioni del piede, come evitare i comportamenti a rischio. Ogni obiettivo intermedio è composto da più obiettivi specifici. Il metodo pedagogico suggerito è costituito da 4 tappe:1) aiutare il paziente a dire cosa sa; 2)aiutare il paziente a vivere un’esperienza guidata usando i materiali della valigetta; 3) aiutare il paziente a mettere in pratica nel quotidiano; 4) aiutare il paziente a ricordare con una consegna scritta. Il pacchetto educativo è stato strutturato in maniera da poter essere utilizzato in tutte le sue parti o in base ai bisogni e alle risorse di ognuno, con gruppi o con il singolo paziente. Il coinvolgimento di familiari, care giver e badanti è molto importante e raccomandato. L’uso del monitoraggio della temperatura per prevenire le recidive è stato testato in alcuni studi [38 39]. Anche brevi messaggi telefonici fatti dagli infermieri hanno aumentato l’adesione alla cura del piede [40].

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passaggio dall’acquisizione di conoscenze a modifiche di comportamento [32].

Infatti, si raccomanda l’utilizzo di differenti approcci educativi fino a quando i metodi ottimali non siano stati individuati [33].

Gli studi hanno dimostrato che l’interpretazione delle informazioni sulle cause dell’ulcera del piede e sulle possibilità di auto-cura sono influenzate sia direttamente che indirettamente dalle percezioni errate del paziente [16 17].

Colmare il divario tra le prospettive del paziente e dei curanti può essere il cammino verso efficaci pratiche di auto-cura [34].

Le motivazioni per intraprendere cambiamenti comportamentali, come ad esempio dedicare tempo ogni giorno per controllare i piedi, devono essere considerate durante le sedute educative [21].

Il diabete è una malattia silente fino alla comparsa di complicanze evidenti, quindi non c’è alcun campanello d’allarme per la motivazione a cambiare i comportamenti, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia [35].

Invece, il comportamento può essere modificato dalle percezioni circa l’impatto del diabete sulla vita quotidiana, dalla capacità dei pazienti di esercitare un controllo sulla loro condizione e dall’efficacia delle strategie di prevenzione, ma ciò dipende molto dalle loro credenze sulla salute [30-32-35]. Qualsiasi programma educativo deve inoltre consentire una certa quantità di individualizzazione. Ad esempio, i bisogni e le esigenze didattiche di un giovane paziente con diabete di tipo 1 e di pazienti anziani con diabete di tipo 2, differiscono notevolmente. Allo stesso modo, occorre considerare che alterazioni della vista o problemi di mobilità sono barriere importanti nell’autocura[36 37].

Inoltre, la fornitura di informazioni pertinenti può essere insufficiente a influenzare il comportamento dei pazienti che non hanno fiducia nello svolgimento delle pratiche di self-care [ 39 ]. Infatti, è stato documentato che una maggiore autoefficacia, la fiducia cioè nello svolgimento di comportamenti legati alla salute, è

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Quando è opportuno iniziare l’educazione? Le conseguenze potenziali del piede diabetico sono gravi, quindi l’importanza della salute del piede deve essere comunicata in una fase precoce.

Tuttavia, gli operatori sanitari devono essere consapevoli di come dosare l’ enorme quantità di informazioni che un paziente deve ricevere quando si comunica la diagnosi di diabete ed esiste il rischio di sovraccarico di informazioni [41]. Un buon momento è quello dello screening.

Diversi studi hanno dimostrato che un intenso programma di formazione o di una sessione a seguito di diagnosi di diabete può ottenere miglioramenti nella cura di sé nel breve termine, ma che questa non viene mantenuta per un periodo più lungo [21 35 42]. Il mantenimento nel lungo termine dipende da sessioni di rinforzo dei messaggi e dalla possibilità di porre domande durante ogni visita.

Incoraggiare i pazienti diabetici a basso rischio di complicanze del piede ad intraprendere una cura del piede è di fondamentale importanza. La cura di base è semplice, veloce e coinvolge il paziente nella gestione del diabete in modo più proattivo, riducendo così la probabilità di complicanze in seguito.

LA PROSPETTIVA DEL PAZIENTE Per educare in modo efficace i pazienti diabetici, in particolare quelli a basso rischio di complicanze, sull’importanza della cura del piede, è estremamente saggio che gli operatori sanitari sviluppino la loro comprensione della prospettiva del paziente. Un certo numero di indagini e studi hanno riportato che il 23-63% delle persone con diabete controllano i loro piedi poco o per niente [28 44 45]. Altri studi hanno messo in evidenza la mancata percezione del diabete come malattia grave e quindi la non necessità di misure di prevenzione relative a complicanze del piede, come ad esempio cambiare il comportamento rispetto al tipo di scarpa [35 46].

Ulteriori osservazioni durante le visite mediche [15] e le interviste [47] hanno rivelato che i pazienti tendono a pensare

che i problemi del piede si sviluppano come conseguenza della scarsa circolazione piuttosto che per danni ai nervi.

Essi possono erroneamente supporre che se i piedi sono caldi e apparentemente senza sintomi, sono sani e non in imminente pericolo di lesioni. Vi è anche la convinzione che le lesioni del piede siano accompagnate da dolore e che la gangrena è una conseguenza inevitabile del diabete, piuttosto che una delle fasi finali di un percorso sostanzialmente controllabile che lega il diabete e l’ulcera del piede.

Attualmente, l’educazione per la cura dei piedi è in gran parte destinata a pazienti con ulcere pre-esistenti, complicazioni maggiori, alti livelli di HbA1c e lunga durata di malattia [48]. L’educazione per pazienti a basso rischio non sembra considerato un buon rapporto costoefficacia [49-50]. Ma la persona con diabete può sentirsi delusa dai professionisti sanitari per la mancanza di un adeguato consiglio per la cura del piede durante i primi anni successivi alla diagnosi [35].

Alla fine, questo può compromettere la fiducia e influenzare l’ interagire con gli operatori.

Tuttavia, pazienti a basso rischio possono sviluppare complicanze del piede in modo relativamente rapido in assenza di un buon controllo glicemico e di pratiche di auto-cura che facilitano l’identificazione rapida delle variazioni della sensibilità [51].

Inoltre, è importante notare che la maggior parte dei pazienti con complicanze del piede sono stati classificati come a basso rischio in precedenza. Uno studio inglese ha dimostrato che pazienti a basso rischio erano meno in grado di capire i pericoli derivanti da un infortunio al piede, la difficoltà di guarigione delle ferite e la necessità dell’igiene giornaliera rispetto ai pazienti ad alto rischio [36].Pertanto, pazienti a basso rischio sono potenzialmente molto vulnerabili.

Tutti gli operatori sanitari dovrebbero comunicare l’importanza della cura di base dei piedi a tutte le persone con diabete. Gli infermieri specialisti dovrebbero fungere da base per la formazione continua.

CONCLUSIONI La prevalenza del diabete è aumentata ad un ritmo allarmante in tutto il mondo.

Il trattamento delle complicanze ad esso correlate aggiunge un enorme onere finanziario ai nostri servizi sanitari, aggravato dall’attuale crisi finanziaria.

Le ulcere del piede diabetico sono un problema importante sia per il paziente sia per l’assistenza. Se in passato il piede era considerato la cenerentola del diabete, negli ultimi decenni grazie anche al lavoro del Gruppo Interdisciplinare internazionale del piede diabetico che ha portato alla produzione e alla diffusione di linee guida internazionali evidence-based, le amputazioni sono diminuite e oltre il 40% di tutte le amputazioni di gamba potrebbe essere evitato se fosse possibile seguire tutte le indicazioni [5]. Nonostante questi progressi e la maggiore consapevolezza tra le persone e gli operatori, il rischio di sviluppare un’ulcera del piede è ancora alto, dal 1525%, sebbene i dati epidemiologici a lungo termine siano carenti [10], mentre è marcata l’ inadeguatezza delle risorse messe in campo. E’ di questi giorni l’allarme del NICE che esorta a una maggior attenzione per il problema del piede [57]. Il successo di un approccio integrato/olistico per una malattia multiorgano viene sempre più evidenziato [58]. Coloro che lavorano con pazienti affetti da ulcere del piede diabetico sono ben consapevoli che il tempo necessario per la guarigione e le cure giornaliere, sono sfide non solo per gli operatori ma anche per i pazienti e i loro care giver. I cicli di medicazione, le infezioni ricorrenti, la gestione del dolore e l’aderenza al trattamento richiedono un monitoraggio continuo, una rinegoziazione degli obiettivi e la rivalutazione dei piani di cura. I pazienti con ulcere da molti anni sono chiaramente di difficile guarigione e spesso raggiungono uno stato in

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Vivere con le ulcere da piede diabetico è una situazione frustrante e impegnativa, interferisce con la vita lavorativa, familiare e sociale. Capire cosa le persone provano, che sentimenti hanno, quali risorse mettono in atto può farci affrontare con più incisività l’insegnamento della cura per la prevenzione delle ulcere. In uno studio fenomenologico, per esempio, dalle interviste ai pazienti sono emerse tre situazioni estremamente stressanti: la rapidità con cui le ulcere evolvono da semplici lesioni a ferite gravi, il problema sociale e l’isolamento, imposto dal trattamento di immobilità, l’incertezza per il futuro, soprattutto per quanto riguarda la minaccia di amputazione. Queste condizioni contribuivano ad alimentare una scarsa autostima [52].

La valutazione della qualità di vita dei pazienti con lesioni non ha ricevuto molta attenzione, ma vivere con una prospettiva di adattamenti comportamentali, ulcerazioni ricorrenti, infezioni e possibili amputazioni, potrebbe essere peggiore che vivere con un’amputazione. In uno studio di piccole dimensioni, la qualità di vita dei pazienti amputati, era migliore di quella con le ulcere, anche se meno buona di chi non aveva mai avuto ulcerazioni. In un altro studio, l’ulcerazione ha avuto un’influenza negativa sugli aspetti fisici e sociali, rispetto a chi non aveva mai avuto ulcere [53 54 ]. Questi dati sono stati confermati da un altro studio, dove era messo a confronto anche il tipo di amputazione e solo l’intervento sopra il ginocchio aveva un punteggio più alto di peggioramento della qualità di vita rispetto alle sole ulcere [55]. Gli studi qualitativi hanno rafforzato le osservazioni cliniche che le ulcere del piede diabetico hanno un enorme effetto negativo psicologico e sociale, compresa la riduzione di attività, aumento delle tensioni familiari con coniugi e care giver, difficoltà lavorative.

Studi quantitativi hanno mostrato stessi risultati per l’ effetto negativo sul funzionamento fisico, psicologico e sociale [56].

L’impatto dell’ infezione sulla qualità

di vita non è stata studiata in modo diretto sulla popolazione diabetica, tuttavia la cronicizzazione dell’infezione viene vissuta come una complicanza della malattia estremamente grave anche per le possibili conseguenze. [6 7 8 ].

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VIVERE CON LE ULCERE

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cui la ferita è statica. Mentre gli scenari di questo tipo portano spesso i professionisti a essere demotivati per la mancanza di progressi, poco si considera ciò che questo significa per il paziente. Dovremmo arrivare a una migliore comprensione dei modi più efficaci di negoziare e consentire alle persone di assumersi maggiori responsabilità per la propria salute, in un quadro che distingue chiaramente tra “conformità”, “adesione”, e “concordanza”. La motivazione è fondamentale per l’adesione, la chiave per sviluppare la motivazione individuale è la personale auto-consapevolezza e la conoscenza. Tuttavia, l’istruzione da sola non porterà a cambiamenti di abitudini. La disponibilità ad attuare modificazioni, la fiducia di avere le competenze necessarie e il supporto della famiglia sono fattori chiave per la strutturazione di programmi di cambiamento del comportamento [61].

La necessità di sviluppare competenze tra gli operatori del settore sanitario nella gestione del piede diabetico sta diventando sempre più importante proprio per il numero di persone con nuova diagnosi che aumenta globalmente ogni anno.

Questo aumento evidenzia la necessità di un cambiamento significativo dell’attenzione. Incorporare iniziative di salute pubblica per promuovere la conoscenza e la prevenzione del declino della salute funzionale ed emozionale, e la conseguente diminuzione della qualità della vita negli anni successivi, deve diventare una responsabilità dei professionisti sanitari, che sono in grado di abbattere le barriere interdisciplinari a livello di interazione con il paziente [62].

Suggerire un impatto più olistico sullo stato di salute e la necessità di costruire dall’interno delle professioni questa capacità non è mai stato così chiaro e necessario. Le scarse risorse economiche e la diminuzione del numero degli infermieri nelle diabetologie, ci deve portare necessariamente a ripensare l’organizzazione del lavoro e del tempo, mettendo in discussione miti, riti e mode da sfatare anche in diabetologia [63], ma

ugualmente a cercare nuove alleanze soprattutto nella prevenzione. Un approccio integrato di screening regolare e l’educazione dei pazienti a rischio impongono una spesa bassa e hanno il potenziale per ridurre il costo delle cure sanitarie [1]. Purtroppo la frequenza di strategie di prevenzione è ancora carente sia nei pazienti a basso rischio che in quelli ad alto rischio. Perciò è importante costruire una solida base di conoscenze e competenze già nel corso triennale di Laurea in Infermieristica.

Tutti gli infermieri dovrebbero avere conoscenze sui fattori di rischio per il piede diabetico, avere le competenze per un primo esame del piede, essere consapevoli della necessità di chiedere consulenza. Nel contempo è necessario elaborare una politica che riconosca la funzione dell’infermiere nella valutazione, formazione e consulenza per un’appropriata cura del piede diabetico e che si assegnino le risorse necessarie. L’importanza della organizzazione sanitaria e il rimborso non devono essere sottovalutati, sia nella prevenzione che nella gestione delle lesioni. Il piede diabetico dovrebbe essere considerato una condizione permanente, perché aver avuto un’ulcera aumenta drasticamente il rischio di svilupparne un’altra, l’ulcera dovrebbe essere considerata come un segno di malattia multiorgano .

Sappiamo però che se il rimborso per le scarpe è garantito con le stesse modalità su tutto il territorio nazionale, disparità esistono per la gratuità di educazione, medicazioni e altri ausili. In qualsiasi situazione per abbattere le barriere occorrono non solo atteggiamenti, ma anche risorse, comportamenti organizzativi e approcci istituzionali.

L’evitamento di amputazione e disabilità è possibile se l’accesso per le persone è disponibile ed organizzato in rete e livelli.

Ma la sensibilizzazione, l’istruzione, la formazione e le politiche per lo sviluppo della prevenzione e cura del piede diabetico devono essere anche adeguatamente finanziati e per quanto riguarda gli infermieri, è indubbio un aumento di lavoro

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mia intolleranza precedente. Non ho più visto i pazienti non conformi come edonisti disobbedienti, ma come persone che lottano tra speranza e sconforto.

E con questa comprensione è venuto un nuovo senso di responsabilità. Non mi sembrava giusto porgere consigli dall’esterno, senza aver vissuto la vita che loro stavano affrontando.

Ho deciso che per un mese avrei vissuto come se avessi il diabete, con iniezioni, monitoraggio del glucosio nel sangue, pianificazione dei pasti, e la cura del piede.

Credevo di sapere cosa mi aspettava, ma ho imparato presto che, nonostante i miei anni come infermiera, davvero non avevo la più pallida idea……. Per quanto riguarda la cura del piede, ho scoperto che non riuscivo nemmeno a ricordarmi di non camminare a piedi nudi, per non parlare di controllarmi ogni giorno. Quei calli e duroni che minacciano gli arti dei miei pazienti, per me erano un piccolo fastidio. Sono stata spesso tentata di smettere. Ma vivere come mi è stato raccomandato è diventato un esercizio molto importante, che ha alimentato il mio desiderio di eliminare la parola “non conformità” dal vocabolario di cura. Il mio mese con il diabete è ormai un punto di partenza nei miei colloqui con i pazienti, che sembrano apprezzare molto i miei sforzi. E, ora, posso apprezzare pienamente i loro”[64].

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per valutazione e monitoraggio. Un lavoro in parte sommerso fino ad oggi. Per concludere, vi propongo uno stralcio di una pubblicazione dove una collega racconta di come abbia deciso di diventare diabetica per un mese .

“Sono diventata una paziente non per fato o per genetica, ma per scelta.

Come educatore del diabete, mi è stato spesso chiesto di consigliare i pazienti che hanno difficoltà con i cambiamenti nello stile di vita necessari per ottenere il controllo della glicemia.

Troppo spesso il medico curante o l’infermiera mi avvertiva che il paziente era “non conforme”. Ho riflettuto sul significato di questa parola negli ultimi tre decenni. Nella mia giovinezza, ho pensato che i pazienti non conformi avevano ignorato un buon consiglio mentre allegramente conducevano una vita di auto-indulgenza.

Eppure, subito dopo aver iniziato a lavorare come educatore del diabete, ho cominciato a riconoscere la difficoltà nel cambiare stile di vita, anche senza l’onere di insulina, il monitoraggio della glicemia, e la cura del piede. Questa comprensione è cresciuta quando, dopo tre gravidanze molto ravvicinate, ho accumulato qualche chilo di troppo che volevo perdere. Ho promesso “ogni giorno” di iniziare “domani”, ma anche quando è venuto domani, i miei tentativi sono stati fugaci, da ore a mesi.

La comprensione iniziò a sostituire la

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36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

NURSING DIABETOLOGICO

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a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI Elisa Bellini

RACCOLTA FABBISOGNO FORMATIVO E FORMAZIONE OSDI Al fine di determinare al meglio le necessità formative e di conseguenza la sua programmazione, è opportuno che una Società Scientifica tenga conto delle reali esigenze dei soci, fattore divenuto particolarmente importante a causa dei rapidi cambiamenti di tecnologia e organizzazione presenti nell’ambito diabetologico. L’indagine dei fabbisogni formativi è uno strumento strategicamente fondamentale nelle mani di una Società Scientifica per ottenere un quadro esaustivo delle necessità formative di un contesto vario nelle sue componenti territoriali ed eterogeneo per provenienza. Rappresenta un passo fondamentale per verificare la “reale” necessità di interventi formativi nel contesto lavorativo, per fissare obiettivi e risultati da raggiungere e per decidere quali sono le metodologie e strumenti maggiormente idonei per svolgere efficacemente l’intervento di formazione.

In occasione del X Congresso Nazionale OSDI svoltosi a Lecce dal 14 al 16 giugno 2012 ai 400 iscritti è stata consegnata la scheda di valutazione dei bisogni formativi.

Gli item presi in considerazioni riguardavano la distribuzione lavorativa territoriale, le esigenze formative e la tipologia di corso ritenuta più valida.

Hanno risposto 262 soci, pari al 65.5% dei partecipanti al congresso, sicuramente un numero soddisfacente.

I risultati della valutazione sono riportati nei grafici e tabelle seguenti: D1 Da quanto tempo lavora nell’ambito diabetologico?

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permanente OSDI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

scuola di formazione

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SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI N. 3 Settembre 2012

50

D2 In quale regione svolge la sua attività?

Puglia Toscana Lombardia Lazio Veneto Emilia Romagna Sardegna Sicilia Friuli-Venezia Giulia Campania

31 30 28 27 21 19 16 15 12 11

Oggi determinare le necessità formative all’interno di un’organizzazione significa: 1. dedicare all’analisi dei bisogni formativi tanta attenzione quanta dedicata ai contenuti dei programmi formativi; 2. condividere e gestire le proprie conclusioni ed analisi assieme agli altri soci; 3. ricordarsi che tutti noi abbiamo diversi tipi di esperienze e background e che quindi ciascuno ha delle priorità formative specifiche;

Calabria Liguria Abruzzo Trentino Alto Adige Umbria Piemonte Molise Marche Basilicata Valle d’Aosta

10 8 7 7 7 6 4 3 0 0

Di seguito sono riportate le riposte da parte dei soci sulle necessità formative prioritarie, nella compilazione della scheda sulla quale erano possibili risposte multiple.

D3 Quali obiettivi formativi ritiene prioritari per il miglioramento della sua qualifica professionale?

Applicazione nella pratica quotidiana dei principi e delle procedure dell’evidence based practice (EBM-EBN- EBP)

102

Linee guida- protocolli – procedure – documentazione clinica

74

Educazione terapeutica individuale/di gruppo

72

Alimentazione, autocontrollo glicemico, calcolo dei carboidrati

64

Novità terapeutiche in campo diabetologico

58

Aspetti relazionali (comunicazione interna, esterna, con paziente) e umanizzazione cure

57

Come realizzare e valutare un intervento educativo

53

Integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera

52

Attività fisica e diabete

46

Percorsi clinico-assistenziali/diagnostici/riabilitativi, profili di assistenza- profili di cura

40

Prevenzione complicanze piede diabetico

37

Multiculturalità e cultura dell’accoglienza nell’attività sanitarie

31

Integrazione interprofessionale e multi professionale, interistituzionale

25

Argomenti di carattere generale: informatica e lingua inglese di livello avanzato, normativa in materia sanitaria: i principi etici e civili del SSN 17 Tempi di azione e modalità di somministrazione delle insuline

16

Epidemiologia – prevenzione e promozione della salute

16

Etica, bioetica e deontologia

15

Caratteristiche, proprietà e modalità di azione dei farmaci antidiabetici orali

10

I restanti item hanno dato esito non rilevante.

Per fornire un servizio formativo di qualità ancor più vicino alle necessità dei soci è stata posta anche la domanda sulla tipologia formativa ritenuta più utile per migliorare la qualifica professionale.

La maggior parte dei soci ha indicato per la propria formazione il sistema dei convegni e congressi, un buon riscontro lo hanno ottenuto i workshop, seminari, corsi teorici, la formazione residenziale interattiva, mentre una bassa percentuale di consensi l’hanno ottenuta i gruppi di miglioramento, la FAD, l’audit clinico e l’autoapprendimento senza tutoraggio.

Gli argomenti oggetto delle scelte di chi ha risposto al questionario sono state: D5 - Indichi gli argomenti su cui vorrebbe essere aggiornato. (risposte libere) Nuove terapie nel diabete Complicazione del diabete Psicologia e diabete Educazione terapeutica Diabete gestazionale Piede diabetico Corretto stile di vita (attività fisica e alimentazione) Multiculturalità nella gestione del diabete Conta carboidrati Autocontrollo strutturato Cartella informatizzata Utilizzo corretto microinfusore Integrazione tra assistenza territoriale

37 35 32 21 19 15 20 12 11 9 8 7 5

La programmazione e gestione del Piano di Formazione si forma sulla base di un’analisi del fabbisogno formativo espresso dai soci ed è il principale strumento di programmazione delle attività formative della Società Scientifica e della sua Scuola di Formazione.

Esso deve essere previsto annualmente, elaborato sulla base di obiettivi formativi nazionali e regionali, delle indicazioni di priorità del SSN e dell’analisi dei bisogni formativi condotta a livello locale.

Il Piano è lo strumento che può permettere il monitoraggio della coerenza delle attività con le necessità dell’organizzazione e della copertura degli stessi bisogni formativi.

Esso deve agire sulla cultura organizzativa, sul ruolo delle persone e sul loro sapere professionale.

Per definire un piano di formazione aziendale è necessario avere chiari i riferimenti, la metodologia da adottare e la valutazione di efficacia. La formazione fa parte della nostra vita, della nostra filosofia di pensiero; in ogni momento c’è bisogno della formazione, perché nessuno nasce già con le conoscenze, metà della nostra vita la passiamo a formarci. Tutte le culture più o meno evolute hanno dedicato studi e risorse alla formazione, al passaggio della conoscenza, alla formazione di una coscienza.

Da questo l’auspicio e l’augurio a noi tutti di continuare a lavorare per un miglioramento continuo delle nostre capacità, abilità e saperi.

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

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La comunicazione efficace, la privacy ed il consenso informato

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*Diploma Universitario in Infermiere- Medico Specializzando in Medicina Fisica e Riabilitazione Azienda Ospedaliera di Padova U.O.C. di Riabilitazione Ortopedica ** MMG Azienda ULSS 18 Rovigo E-mail: luciana.pagano@alice.it

È noto che i diabetici siano pazienti ad alto rischio per gravi complicanze, tra le quali le patologie a livello del piede. Tra queste va annoverata per rilevanza clinica ed epidemiologica l’osteoartropatia di Charcot o piede di Charcot, lesione a carattere prevalentemente osteodistruttivo, che interessa più comunemente il meso e il retropiede. Essa conduce, in arti che abbiano perso la normale innervazione sensoriale, a gravi alterazioni dello scheletro del piede fino a determinarne la completa inversione dell’arco plantare e la formazione del cosiddetto “piede con suola a dondolo”. Le deformità che si creano se non diagnosticate e curate al loro esordio (Charcot acuto) possono essere responsabili di gravi deficit della deambulazione e predispongo alla formazione di ulcere difficilmente guaribili e recidivanti che alla fine possono portare anche alla amputazione dell’arto. A volte il tutto accade in assenza di sintomatologia dolorosa. (1) Il trattamento idoneo e tempestivo deve mirare alla guarigione ossea, a prevenire e trattare le ulcere ed a garantire una deambulazione normale o almeno confortevole. Solitamente nella prime fasi è indicata l’applicazione di uno stivaletto rigido e successivamente l’utilizzo di calzature su misura e di ortesi personalizzate.

In alcuni casi, per ridurre l’attrito tra il piede e la calzatura e restituire un assetto funzionale al piede, si possono regolarizzare le deformità attraverso l’esecuzione di interventi chirurgici ortopedici. Alla luce della complessa gestione del piede di Charcot sono sicuramente richieste conoscenze ed abilità interdisciplinari e collaborazioni plurispecialistiche per tutti i livelli di diagnosi e trattamento.

EPIDEMIOLOGIA Più di 120 milioni di persone nel mondo sono affette da diabete mellito e un numero elevato di questi individui presenta polineuropatia periferica. L’incidenza del piede di Charcot in questi pazienti è stimata intorno allo 0,1-5% ma si tratta quasi sicuramente di una sottostima derivante dalla mancata diagnosi della fase acuta da una parte e dal ritardo dell’intervento chirurgico nella fase cronica dall’altra. La maggior parte dei soggetti colpiti ha un’età compresa tra i 50 e i 60 anni, con una storia di malattia diabetica di circa 10 anni. (2)

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Dott.ssa Lucia Pagano* Dott.ssa Assunta Boccolato**

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PIEDE DI CHARCOT: UNA SFIDA PER GLI OPERATORI SANITARI

CAUSE Esistono a tutt’oggi ampi margini di incertezza sulle cause che determinano l’instaurarsi del piede di Charcot; sono

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ARTICOLO ORIGINALE N. 3 Settembre 2012

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Figura 1

state proposte numerose ipotesi patogenetiche, ciò che sappiamo per certo è che la neuropatia diabetica autonomica sembra giocare un ruolo centrale. Infatti, l’aumento del flusso sanguigno periferico, secondario alla denervazione simpatica, sembra determini un incremento dei processi di riassorbimento dell’osso e, quindi, una sua maggiore fragilità. La neuropatia diabetica tuttavia sembra giocare un ruolo necessario ma non sufficiente nella spiegazione della comparsa del piede di Charcot, notevole infatti la differenza tra l’elevata incidenza della neuropatia e quella del piede di Charcot, che è molto bassa. Le lesioni osteoarticolari sono anche la conseguenza dei microtraumi ripetuti esercitati sulle strutture del piede nel corso della deambulazione, che possono comportare microfratture.(3) Un gruppo di ricercatori del Policlinico “Agostino Gemelli”, ha voluto recentemente indagare il possibile coinvolgimento di altri fattori, come per esempio la genetica, nello sviluppo del piede di Charcot. Nello studio pubblicato sulle pagine della prestigiosa rivista Diabetes Care, sono state individuate le possibili cause nel Dna umano. La sperimentazione dei ricercatori italiani ha portato a individuare un particolare assetto genetico dell’osteoprogesterina, il gene deputato alla regolazione del rimodellamento osseo, come un fattore prezioso per proteggere l’organismo della persona diabetica dalla comparsa della complicanza. Una scoperta davvero interessante, che apre la strada a ulteriori studi in materia e, soprattutto, a miglio-

ramenti importanti nella pratica clinica, sia per quanto riguarda la diagnosi, sia per la terapia in quanto esistono anticorpi monoclonari in grado di bloccare il riassorbimento osseo.

CHARCOT ACUTO Nello Charcot acuto l’esordio è caratterizzato dai segni di infiammazione acuta, con arrossamento, edema, e aumento della temperatura del piede; in genere non è presente nessuna lesione cutanea, è inoltre possibile che vi siano microfratture che possono anche sfuggire all’esame radiografico. (figura 1) Il problema della diagnosi corretta di Charcot nella sua fase acuta deriva dal fatto che la presenza dei segni e dei sintomi sovracitati può essere attribuita a distorsione, flebite, infezione dei tessuti molli o quant’altro; in questo caso il paziente continua a camminare aggravando la malattia. (4) Essenziale per la corretta diagnosi nella fase acuta è la valutazione della temperatura del piede, che risulta aumentata di almeno due gradi rispetto al controlaterale, e della radiografia, che va ripetuta a distanza di 15 giorni dalla prima e successivamente per monitorare l’evoluzione.

Utile anche il ricorso all’esame ecografico con tecnica doppler per un preciso inquadramento delle alterazioni patologiche dei tessuti molli, ed alla RMN. (5) Se si interviene all’esordio dello Charcot, si può fermare o almeno rallentare il processo di degenerazione ossea tentando di impedire che il piede diventi deforme. (6) La terapia della fase acuta dello Charcot consiste nella immobilizzazione in stivaletto rigido (diverso dall’apparecchio di scarico per la cura delle ulcere neuropatiche): è assolutamente categorico in questa fase che il piede non appoggi mai per terra perché il carico contribuirebbe al procedere del sovvertimento osseo.

Questo apparecchio deve essere tenuto per tutta la durata della fase acuta che può variare da mesi a più di un’anno e che può ritenersi superata quando si verificano i seguenti miglioramenti: la temperatura del piede rientra nella nor-

CHARCOT CRONICO Se la fase acuta non viene diagnosticata e curata correttamente e si continua a camminare con scarpe comuni, progressivamente i rapporti tra le varie ossa del piede si alterano, vengono persi i normali rapporti articolari, si verificano frammentazioni e distacchi parcellari e ci si avvia

ARTICOLO ORIGINALE

Figura 2

al quadro di Charcot cronico. Tutte queste anomalie aumentano nel tempo e conducono a quadri sempre più gravi di deformità fino alla impossibilità di distinguere le ossa tra di loro (alla radiografa il piede sembra un sacchetto con frammenti ossei).

Come è logico aspettarsi, più il piede aumenta la sua deformità più è probabile che si formino delle ulcere, la cui guarigione è tanto più difficile quanto più grave è la deformità.

La gravità dello Charcot è strettamente legata alla sede primitiva della parte del p i e d e i n t e re s s a t a d a l p ro c e s s o : l’interessamento dell’avampiede ha un rischio di amputazione basso, più alto è il rischio quando viene interessato il mesopiede (articolazioni dei cuneiformi, del cuboide e dello scafoide), altissimo quando viene intaccata la caviglia.

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ma, vi è un’evidente risoluzione dell’edema, eliminazione di rossori. In questa fase le ossa si ricostruiscono e riconsolidano. (figura 2) Il ricorso a terapie con campi elettromagnetici e la somministrazione di difosfonati può essere di beneficio per il paziente.

In realtà l’utilità della terapia con difosfonati è stata sostenuta da studi casocontrollo, ma sono necessari trial controllati in modo adeguato per verificare questa teoria. Quindi, ad oggi non esiste un trattamento farmacologico dimostrato efficace nel bloccare la progressione di questa complicanza diabetica. (7-8) Nel momento in cui il quadro clinico si sarà stabilizzato, si valuterà se è sufficiente prescrivere una ortesi con scarpa su misura e plantare su calco che contenga alla perfezione il piede e la caviglia provvedendo il più possibile a stabilizzarlo durante il passo o se è invece necessario procedere a un intervento chirurgico di correzione.

Un’attenzione particolare va usata nel riscontrare eventuali abitudini sbagliate nel camminare o nell’appoggiarsi sui piedi o le gambe. (tabella 1) Può quindi essere indicata una fisioterapia per correggere tali errori.

Tabella 1 Fattori che contribuiscono ad un’anormale pressione di carico del piede Fattori Intrinseci

Fattori Estrinseci

Prominenze ossee

Calzature inadeguate

Limitata mobilità articolare

Camminare a piedi nudi

Deformità articolari

Cadute ed incidenti

Ipercheratosi

Corpi estranei nelle scarpe

Alterate caratteristiche dei tessuti

Livello di attività

Pregresso intervento chirurgico al piede Articolazioni neuro-osteoartropatiche

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ARTICOLO ORIGINALE N. 3 Settembre 2012

Un problema di importanza rilevante subentra quando lo Charcot presenta un’ulcera; in questo caso la diagnosi differenziale tra Charcot senza osteomielite e Charcot con osteomielite è essenziale per i provvedimenti terapeutici.

Spesso la sola radiografia standard non è sufficiente ma devono essere presi in considerazione esami più sofisticati, come la TAC e la RMN. Se l’infezione è presente, è indispensabile rimuovere l’osso o le ossa infette; di qui la necessità di provvedere ad amputazioni maggiori, situate cioè al di sopra della sopra della caviglia, quando le ossa del retropiede, calcagno e astragalo, sono coinvolte dalla osteomielite.

In assenza di osteomielite è possibile pensare a un intervento chirurgico che corregga le deformità; l’intervento chirurgico è categoricamente da effettuarsi a stabilizzazione del quadro clinico e radiologico, anche se alcuni autori americani hanno effettuato interventi nella fase acuta. Il tipo e la sede dell’intervento dipendono dalla deformità ossea.(9) E’ possibile a volte effettuare interventi semplici di osteotomia decompressiva (eliminazione della parte di osso che provoca una pressione patologica sui tessuti).

In caso di Charcot del mesopiede è possibile eseguire osteotomie di riallineamento e usare mezzi di sintesi quali fili o viti che possano garantire una maggiore stabilità del piede.

In caso di Charcot della caviglia si può effettuare una stabilizzazione con chiodo endomidollare tibiale.

Tuttavia è bene sapere che se è abbastanza semplice un intervento di osteotomia, interventi di riallineamento e stabilizzazione sono molto complessi e di esito non sempre favorevole; necessitano comunque sempre di un lungo periodo di cure dopo l’intervento e di scarpe su misura che contengano il piede e la caviglia. (10) PREVENZIONE Numerosi studi hanno messo in luce che programmi globali sulla cura del piede, che comprendono regolari ispezioni del piede e la categorizzazione del rischio, l’educazione, la prescrizione di calzature

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adeguate, il trattamento del piede in assenza di patologia ulcerativa, possono ridurre l’insorgere di lesioni del piede del 50%. (Tabella2) Tabella 2: Prevenzione Piede di Charcot si basa su quattro caposaldi: 1. controllo periodico con ispezione ed esame del piede e della calzatura ed identificazione del paziente ad alto rischio 2. educazione del paziente e della famiglia 3. prescrizione delle calzature appropriate 4. trattamento della patologia non ulcerativa

1) Controllo periodico Gli esperti ritengono che ogni paziente diabetico alla prima valutazione specialistica diabetologica dovrebbe essere sottoposto anche all’esame clinico del piede, per l’identificazione del rischio di ulcerazione, ricordando che l’assenza di sintomi non equivale ad assenza di rischio, e dovrebbe essere esaminato per potenziali problemi del piede almeno una volta l’anno sia ai fini preventivi che eventualmente curativi, in presenza di uno o più fattori di rischio accertati le rivalutazioni dovrebbero essere intensificate (da 1 a 6 mesi) in base all’entità del problema.

Di grande utilità è la possibilità di completare l’esame clinico con la fotografia dell’ appoggio plantare. L’esame podografico deve essere sempre effettuato quando l’esame clinico evidenzia un piede a rischio di lesioni ulcerative.

Questo può essere realizzato attraverso un podografo o con un telepodometro (tabella 3). Attraverso una corretta analisi dell’appoggio plantare è possibile, successivamente, istituire una terapia ortesica per la prevenzione e anche per il trattamento delle lesione del piede diabetico nelle loro fasi iniziali.

Telepodometro

Immagazzina immagini tramite calchi su carta carbone

Visualizzazione per mezzo della tecnica dei falsi colori delle diverse pressioni plantari

Non esiste possibilità di archiviare su sopporto informatico

Archiviazione delle visite su supporto informatico e relative immagini

Impossibile la verifica dell’ evoluzione clinico-terapeutico funzionale.

Verifica dell’ evoluzione clinico-terapeutico funzionale.

2) Educazione del paziente e della famiglia Alcuni studi hanno dimostrato che l’educazione del paziente e della famiglia da parte di operatori sanitari esperti comporti una riduzione delle lesioni in generale, delle ulcere e delle amputazioni.(11) Nel dettaglio medici e infermieri istruiti periodicamente ed aggiornati sul trattamento del diabete dovrebbero essere in grado di individuare potenziali problemi del piede e prendere di conseguenza le giuste misure incoraggiando pazienti e familiari ad una corretta autogestione. (Tabella 4).

L´educazione sanitaria dovrebbe avere un suo spazio ad ogni visita, ed essere adeguata ai bisogni di ciascun paziente, dovrebbe ancora essere semplice, specifica, costante e ripetuta al fine di migliorare la compliance, ossia l’adesione alle indicazioni sanitarie relative alla cura del piede (per esempio l’utilizzo delle calzature adeguate).

Al momento attuale ci sono dati insufficienti circa quali metodi utilizzare ai fini dell’educazione. Gli effetti delle sessioni di formazione sono stati valutati in due studi, con risultati contrastanti. Sessioni istruttive sulla cura del piede, sotto forma di conferenze, sembrano aver incrementato le conoscenze, ma con scarsi effetti sull’effettiva cura del piede da parte del paziente. Sembrano più promettenti, invece, quei programmi che mirano a incrementare le motivazioni e le capacità e nei quali l’educazione viene impartita in svariate sedute dilazionate nel tempo. Questi programmi danno come risultato un più

appropriato comportamento improntato sull’autogestione da parte del paziente e, a quanto risulta da uno studio, una riduzione del numero dei problemi del piede che necessitano di trattamento.

Per ottenere i risultati migliori, l’educazione dovrebbe far parte di un programma globale di cura del piede ed essere un lavoro di gruppo, sia sul territorio che in ambiente ospedaliero. Idealmente questo gruppo dovrebbe comprendere sia l’assistenza di base che quella specialistica ospedaliera. L’educazione dovrebbe essere parte integrante di ogni incontro sul diabete con il paziente, e in particolar modo con il paziente ad alto rischio. Sebbene siano disponibili svariate metodologie di educazione, è probabile che il metodo più efficace comprenda una commistione di sistemi audiovisivi, di apprendimento e di lettura. E ancora, l’educazione dovrebbe essere impartita sia in incontri individuali che in sessioni di gruppo. Le istruzioni per iscritto dovrebbero essere comprovate da consigli orali. Dovrebbero inoltre essere utilizzati degli opuscoli a integrazione dell’istruzione personale. L’educazione dovrebbe essere diretta a specifici gruppi e, quando i mezzi sono limitati, specificatamente ai pazienti ad alto rischio. Approcci speciali sono necessari nei confronti dei pazienti più anziani, i quali, a causa della riduzione della vista e della limitata mobilità, possono non essere fisicamente in grado di compiere quotidianamente l’ispezione dei propri piedi. In questo caso sarebbe opportuno ricorrere all’aiuto dei familiari o degli operatori sanitari a ciò deputati. Dovrebbe anche essere tenuto

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Podografo

ARTICOLO ORIGINALE

Tabella 3: Strumenti per la corretta valutazione dell’appoggio plantare

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ARTICOLO ORIGINALE

Tabella 4: Regole fondamentali per la prevenzione delle lesioni del piede

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• Ispezionare e lavare ogni giorno i piedi • Controllare la temperatura dell’acqua col gomito o col termometro (per via della neuropatia) • Asciugare bene ma delicatamente, eventualmente con phon • Usare calze che non stringano e cambiarle ogni giorno • Idratare il piede se secco con creme specifiche • Non usare callifughi o strumenti taglienti per le callosità • Tagliare le unghie con forbice a punte smusse, arrotondare con lima di cartone • Non camminare a piedi scalzi • Non usare fonti di calore dirette (borse d’acqua calda, calorifero, camino, etc) • Usare scarpe comode con punta rotonda e tacco non superiore a 4 cm • Quando si calzano scarpe nuove, controllare il piede dopo pochi minuti di cammino

in considerazione il background socioeconomico e culturale, per esempio, quando, si consigliano o si prescrivono le calzature.

Andrebbe sottolineato, poi, che è essenziale valutare se il paziente ha recepito il messaggio, se è motivato ad agire di conseguenza e se ha capacità sufficienti per autogestirsi.(12) In conclusione, è verosimile che l’educazione sanitaria, impartita in maniera organizzata e sistematica, possa costituire un valido presidio nella prevenzione dei problemi del piede diabetico e quindi nel miglioramento della qualità di vita di questi pazienti.

3) Prescrizione delle calzature appropriate La scarpa nel piede diabetico deve proteggere contro i traumi, le temperature estreme e la contaminazione. Quei pazienti che non hanno perso la sensibilità protettiva possono utilizzare scarpe comuni. In ogni caso tuttavia vanno consigliate al paziente calzature con lacci o velcro, per consentire eventuali adattamenti, e suola a barchetta al fine di far dondolare il piede dal calcagno alle dita, senza deformare la calzatura ne creare aderenze.

Da tenere in considerazione inoltre che solo la calzatura non aiuta, per cui spesso bisogna ricorrere all’ausilio del plantare per aiutare e distribuire meglio le pressioni.

Per i pazienti con neuropatia e/o ischemia, invece, ci sono delle condizioni vincolanti per quanto riguarda la calzata. Infatti la presenza di deformità ossee e di alterazioni della biomeccanica del piede non può essere risolta con calzature terapeutiche commerciali ma richiede il ricorso a calzature modellate su misura con base molto larga nella parte centrale, tomaio morbido e modellabile, senza cuciture.

4) Trattamento del piede in assenza di patologia ulcerativa Nel piede diabetico non vi è nulla di peggio di una banale lesione. Lesioni all’apparenza minori possono far insorgere un’ulcera ed essere il punto di ingresso di infezioni rapidamente ascendenti, pertanto non devono essere mai sottovalutate. I pazienti classificati ad alto rischio, dovrebbero essere trattati regolarmente da uno specialista esperto nella cura del piede.

In particolare, bisognerebbe trattare calli, patologie delle unghie e della cute. Quando i pazienti non sono in grado di tagliarsi le unghie in modo sicuro, quest’operazione dovrebbe essere eseguita da specialisti esperti nella cura del piede.

CONCLUSIONI Il piede di Charcot è una patologia molto grave e tale gravità viene ulterior-

infermieri e pazienti, fino alla necessaria amputazione dell’arto colpito, situazione questa che deve assolutamente essere evitata o comunque procrastinata il più possibile.

ARTICOLO ORIGINALE

mente accentuata da una stima non adeguata. Se non viene presa in considerazione e trattata adeguatamente al momento della sua comparsa provoca deformazioni dei piedi tali da procurare ulcere non guaribili, che mettono a dura prova medici,

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Plurisponsor 19 ottobre 2012 - Tenuta dei Ciclamini - Avigliano Umbro (TR) - Automonitoraggio glicemico: strumento chiave per l’autogestione delle persone con diabete di tipo 2 insulino trattato. Sponsor Sanofi

27 ottobre 2012 - Bologna - Hotel Europa - La somministrazione dell’insulina e l’autocontrollo.

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19-20 ottobre 2012 - Il Picciolo Golf Club - Castiglione di Sicilia (CT) - Le raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo diabetologico. Sponsor Sanofi

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