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In...formazione - Autorizzazione Tribunale di Lecce NÂ° 1014 marzo 2009 - Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Lecce

IN QUESTO NUMERO

Lettera dal direttore

Vita associativa

La parola allâ€™esperto

Scuola di formazione permanente OSDI

ANNO II GIUGNO 2009 N. 2

norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione. Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immagine dell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà una liberatoria scritta dei relativi responsabili. La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito. Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste. Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati. Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza. La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro. - Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione. - Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento. - Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo del lavoro e risultati. - I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente in cifre arabe poste tra parentesi quadre: indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo della rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno. Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni. Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it o su supporto digitale a: Chiandetti Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine

ANNO II GIUGNO 2009 N. 2 In...formazione - Autorizzazione Tribunale di Lecce N° 1014 marzo 2009 - Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Lecce

som ma rio

IN QUESTO NUMERO

Lettera dal direttore

Vita associativa La parola all’esperto Scuola di formazione permanente OSDI

IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009

editoriale

PAG.

DIRETTORE RESPONSABILE Roberta Chiandetti

Firenze...ospiterà il IX Congresso Nazionale OSDI

VICE-DIRETTORE Maria Teresa Branca

di Rosetta Nocciolini

COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Rosanna Toniato Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Carla Aliberti Annunziata Bondioli Daniela Cristofanelli Lia Cucco Adia Fabbrizi Laurenzia Ferriani Luigia Milano Rosetta Nocciolini Annamaria Tesei Rosanna Toniato Lorena Urbani

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

PAG. lettera dal direttore Diario di un infermiere di Roberta Chiandetti

vita associativa

a cura di Roberta Chiandetti

la parola all’esperto di Marina Cassoni

lo sapevate che a cura del Comitato Scientifico

13 24 33 45

scuola di formazione permanente OSDI a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI

N. 2 giugno 2009

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

RICORDANDO

ANDREA CAVALLARO

Caro Andrea,

ci hai lasciato in un giorno che doveva essere di festa, il 12 aprile del 2009. Te ne sei andato in silenzio così come sei sempre vissuto, senza che avessimo neppure l’amaro momento di un addio. Incredulità e tanta amarezza nel cuore, con le lacrime che a tanti di noi hanno solcato il viso. Eppure è vero, non vedremo più il tuo eterno, luminoso e sereno sorriso. Adesso non ci sono più le tue parole di conforto dei momenti tristi, le tue riflessioni filosofiche di tante notti trascorse a scrivere, le tue poesie, i tuoi fiori che sapevi sapientemente allegare ai tuoi scritti per rinforzare un concetto, per inviare auguri, e sempre, coglievi nel segno, possedevi il magico dono di comprendere i desideri, i bisogni dell’altro. Non mancavi mai agli appuntamenti importanti, ma sapevi farlo in modo discreto, spesso scusandoti per aver osato “rubare del tempo”. Ricordo ancora quel tuo ultimo messaggio: “ti chiamerò solo per farti gli auguri”, ma non ne hai avuto il tempo, ed io sento il profondo rimorso di non essere riuscita a precederti. Troppo presto ci hai lasciati, avevi ancora tanto da insegnarci, o forse, ci stai insegnando ancora tanto così, con il tuo “eterno silenzio”. Sei riuscito a farci guardare dentro molto più di quando ti avevamo vicino, non sarà facile adesso far finta di niente perché il tuo ricordo sarà più forte della tua presenza fisica. Quante volte ti abbiamo deluso, quante volte ti abbiamo ferito, magari senza cattiveria, ma tu avevi un animo grande, tu sapevi perdonare le nostre “debolezze di uomini”, tu sapevi volare più alto di noi. Sapevi ascoltare ed aspettare, stimolare e consolare, tu sapevi donarti senza chiedere, tu sapevi raggiungere l’anima “in punta di piedi”. La tua forza era l’amore, ed amore hai sempre donato, con generosità, con entusiasmo, con gioia, senza clamore, sommessamente, accompagnando ogni tuo gesto, ogni tua parola con un lucente sorriso. Ci mancherai Andrea, molto più di quanto tu abbia potuto percepire, ci mancherà la tua saggezza, la tua semplicità, il tuo saper dare valore al tempo, il tuo saper dare fiducia al prossimo anche quando forse non lo meritavamo, perdonaci se non siamo stati sempre capaci di renderti i tuoi stessi sentimenti. Vivrai con noi Andrea, nei momenti belli e nei momenti tristi, nel cuore di chi ti ha conosciuto ed amato e porteremo il tuo ricordo a chi vorrà sapere “la Persona Speciale che eri”. A Francesca tua moglie e a Jonathan tuo figlio, va tutto il nostro sostegno ed il nostro affetto, nel tuo ricordo, certi che se tu li hai amati saranno senz’altro persone speciali come te. Un grosso abbraccio da tutti noi, da coloro che ti hanno voluto bene. Ciao Rosetta Nocciolini

N. 2 giugno 2009

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

editoriale

Firenze…la città e la sua storia, l’arte e le sue opere, stupende testimonianze di un tempo che fu. “Palazzo Vecchio”, progettato da Arnolfo di Cambio, decorato sontuosamente dal Vasari, con la Loggia Dei Lanzi che domina Piazza Della Signoria ove è possibile ammirare le sue importanti statue tra cui “Il Perseo” del Cellini e “Il ratto delle Sabine” del Giambologna. “Palazzo Pitti”, residenza di famiglia di Cosimo I De’ Medici dal 1549, famoso anche per i giardini che lo circondano: “I giardini di Boboli”. Il “Duomo” in stile gotico, completamente coperto da marmo colorato, al cui interno è possibile ammirare “La Pietà di Michelangelo” o le porte di bronzo dell’altare, o gli intarsi del Brunelleschi e di Antonio Del Pollaiolo, ed ancora le splendide vetrate di artisti quali: Donatello, Andrea del Castagno, Paolo Uccello. “La Cupola” che Filippo Brunelleschi iniziò a costruire nel 1420, il “Campanile di Giotto”, la “Basilica di San Lorenzo”, le “Cappelle Medicee”, Il “Ponte Vecchio e il Corridoio Vasariano”, questo e molto altro ancora, sono Firenze. Firenze ed i suoi Artisti: Dante Alighieri, Giovanni Boccaccio, Filippo Brunelleschi, Pietro Cimabue, Leonardo Da Vinci, Michelangelo Buonarroti, Macchiavelli….

Firenze... ospiterà il

IX Congresso Nazionale OSDI Maggio è il mese ed esattamente nei giorni 20 – 22 dell’anno 2010 si terrà il nostro prossimo congresso. Il tema trattato sarà: “Il Diabete Mellito tipo 2 e le complicanze croniche”. Come sempre ci saranno momenti di condivisione in plenaria con gli ultimi aggiornamenti sul tema ma anche confronti nelle tavole rotonde e numerosi saranno

i simposi ove sviscerare gli argomenti. Altro non voglio ancora svelare per lasciare spazio alla vostra immaginazione, ma il Comitato Scientifico sta già lavorando con cura al programma. … Ma un Congresso non è soltanto aggiornamento, non è solo condivisione di saperi, è anche un momento di grande

(evitare ciò che nuoce o danneggia l’assistito ); “La giustizia/equità” (opporsi a discriminazioni e ingiustizie e promuovere un’equa distribuzione delle risorse). E’ altresì ribadito l’impegno dell’infermiere ad essere preparato. L’agire “se” e “quando” è preparato; il diritto/dovere ad essere formato e al richiedere l’intervento di colleghi esperti o altri professionisti come consulenti o erogatori di prestazioni qualora non sia pronto ad eseguirle. Morale, etica, deontologia, stile, norma, assumono quindi per l’infermiere un significato pregnante ed ogni morale detta norme etiche alla ricerca del bene comune e della convivenza. L’infermiere è un agente morale, cioè una persona che compie scelte di natura etica poiché il suo agire è condizionato, ma non interamente determinato, dal contesto, dal cliente, dalle prescrizioni, dall’organizzazione del lavoro. Egli agisce continuamente una sintesi tra valore, norme morali e giuridiche, deontologia professionale, cultura e situazioni contingenti. L’infermiere tutela il decoro proprio e della professione ed esercita l’attività con lealtà nei confronti dei colleghi e degli altri operatori. Buone vacanze a tutti. Rosetta Nocciolini

edi to ria le ANDREA Ti abbiamo conosciuto diversi anni fa ed ognuno di noi ti ha apprezzato per la tua bontà, la tua genuinità e la tua semplicità, per la tua grande voglia di fare e di crescere. Il vuoto che hai lasciato è immenso, non basterà un oceano per riempirlo. Ti siamo grate per ciò che ci hai lasciato, i tuoi articoli, le tue stupende poesie, ma soprattutto il tuo sorriso, il tuo ottimismo e la tua gioia di vivere. Non rivedremo più il tuo volto, ma sarai sempre tra di noi e con te continuerà il cammino di quell’OSDI in cui tanto credevi. Consiglio Direttivo Nazionale

N. 2 giugno 2009

aggregazione, è un riconoscersi, è un focalizzare le nostre menti sui contenuti del nostro “Codice Deontologico”. Il Codice è un insieme convenuto di regole e aspettative per orientare la pratica della professione, con la funzione di promuovere e mantenere gli standard etici di condotta professionale e da sempre rappresenta un modello nel campo dei doveri professionali ma oggi evidenzia anche le responsabilità. I suoi Articoli ci riportano ripetutamente alla centralità dell’assistito, ai rapporti con la persona, all’informazione, al pluralismo etico, al consenso agli atti sanitari, all’autonomia ed all’autodeterminazione dei cittadini, ai dolori ed ai sintomi, ai limiti delle cure, al ruolo dei familiari, al lavoro di equipe. Un Codice Deontologico è un corpo di regole che i professionisti si auto impongono rispetto ai doveri professionali, ma un Codice non sostituisce la legge (che regola i comportamenti del cittadino), o l’etica (che regola i comportamenti dell’uomo), rappresenta una guida ma non è un mansionario né un ricettario. Sono principi guida sottesi al Codice Deontologico: “L’autonomia” (rispetto per l’autodeterminazione dell’assistito e il coinvolgimento nelle decisioni che lo riguardano); “La beneficialità” (orientamento al bene dell’assistito secondo i suoi valori e il suo interesse); “La non maleficialità”

N. 2 giugno 2009

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

lettera

dal

direttore

di Roberta Chiadetti

Ben trovati a tutti, magari un po’ stanchi e aspettando con ansia le sospirate ferie…Sono stati tre mesi intensi; sono state molte le occasioni che nelle diverse Regioni hanno portato a ritrovarsi. Ci siamo visti, abbiamo parlato, ci siamo confrontati …non sempre su cose piacevoli, purtroppo. Il giornale si apre con i saluti ad un Amico, un Collega gentile e generoso che, come si capisce dalle testimonianze, lascerà un vuoto profondo. Ma anche le consuete poche parole di presentazione del numero di giugno, abbiamo voluto sostituirle da una testimonianza, tanto anonima quanto coraggiosa nel fare, nel pensare, nello scegliere…è il “Diario di un Infermiere” nei giorni del Terremoto in Abruzzo. Molto poco di questa testimonianza è stato omesso, esclusivamente per scelta di imparzialità politica del giornale, ma quel che resta è più che sufficiente per farci pensare…Il documento che leggerete è ricavato da una serie di testimonianze raccolte da Maria Antonietta Melchiorre, che ringraziamo e alla quale siamo tutti vicini con un ideale abbraccio che racchiude tutti gli altri colleghi abruzzesi . Buona estate Roberta Chiandetti

I qui è il caos. il terremoto è arrivato di notte distruggendo. morti. feriti. senza casa. brutte storie. anche belle storie. l’umanità è il tratto che più mi emoziona. sono al lavoro da diverse ore. lavorerò ancora. ora. la mia rivoluzione è contribuire ad arginare il dolore degli altri. fate il possibile per darci una mano.

II è stato il caos. a partire dalla notte della scossa. ho creduto che la casa mi venisse addosso. ma non ho avuto paura. il sonno così improvvisamente interrotto non garantiva lucidità. venti secondi. forse trenta. sembrava non finire. poi ho chiamato Fabio immediatamente. mi ha risposto Francesca piangendo ed urlando: “aiuto, aiuto... siamo salvi ma è crollato tutto!” ed è caduta la linea. sono andato al 118. alcuni di noi sono partiti in ambulanza. io sono rimasto in farmacia a raccogliere materiali da mandare. sono poi andato in aeroporto dove arrivavano aerei ed elicotteri con i feriti. nel pomeriggio turno d’emergenza al 118. perché non si è fermato nulla nel frattempo. e l’ospedale era al collasso. e la gente si aggirava in pronto soccorso senza capire. non credo che le parole rendano i fatti. c’è una realtà che non è descrivibile. solo vedendola è possibile leggerla nella sua completezza. ieri pomeriggio una delle tante macchine con una famiglia rimasta senza casa è arrivata qui in postazione: “vorremmo un posto dove dormire. non abbiamo più nulla. abbiamo due bambini piccoli in macchina ed una persona anziana. aiutateci” e si è messo a piangere. ha cercato di abbracciarmi. mi sono scostato. non mi sono sentito così degno di condividere il suo dolore. com-patire è soprattutto un onore. è una questione di dignità. io non ce l’ho, non me la sono sentita. vivo un territorio a rischio sismico. non ho fatto nulla per evitare queste morti. ho la mia parte di colpa. e l’ho sentita tutta la colpa. l’ho accarezzato in viso e non l’ho abbracciato quell’uomo che piangeva. non ne ero degno. mi resta il senso liquido di quel pianto sulle mani. e molta vergogna per tutto quello che è successo. ieri mattina ho collaborato con dei soldati dell’esercito. portavano feriti in un eli-

cottero da guerra molto grande. erano ragazzi dolcissimi. accarezzavano i feriti e sorridevano loro. in divisa da guerra. una specie di ossimoro. una stranezza, non trovi? mi sono sentito come loro. sono stato anche io un soldato da guerra. io. ti rendi conto? mi ha colpito l’umanità della gente. il dolore ci rende umani. un soldato diventa un infermiere. un infermiere diventa un soldato. un elicottero da guerra si fa macchina di salvezza. il dolore ribalta tutto nel senso dell’umanità. forse dovremmo essere perennemente addolorati per essere migliori di quello che siamo. accanto alla colpa ho sentito l’occasione di crescita. sono distrutto. ma anche diverso. potere aiutare la gente è davvero un privilegio. mi sento bene questa mattina. male e bene nello stesso tempo. ho la morte e la vita dentro. il pianto e il riso. è così.

III

di paura, chi ride di paura, chi si mostra indifferente per paura. è sempre la paura ad agire i comportamenti. ed anche i pensieri. le scosse non smettono mai: costituiscono lo sciame sismico che in genere segue una grossa scossa. questa notte alle 3 in punto c’è stata una scossa 5.1. la paura, la solita paura, ha assunto la forma del panico; ho sentito urla, lamenti, anche tirate comiche tese a sdrammatizzare. ma non saprei definire una manifestazione su tutte le altre. la paura ha anche questa caratteristica: la monotonia delle forme. tutte le persone impaurite ti guardano negli occhi come per chiedere aiuto. anche gli sbruffoni impauriti ti chiedono aiuto. strafottenti ma in preda al panico, vorrebbero farti credere d’essere eroi ed invece non sono altro che “cagasotto”. la paura ci fa tutti “cagasotto”. credo che molto si dovrà fare nel prossimo futuro per arginare la paura dirompente. le benzodiazepine non potranno costituire la soluzione al problema. possono essere un tampone, un contenimento momentaneo ma dovremo inventarci altro visto che non basterà ricostruire le case. ieri sera ho conosciuto dei medici clown che lavorano con la paura. ci scherzano su, la accarezzano e la smontano. ci provano. i bambini sembrano divertirsi. anche gli adulti e gli anziani. il teatro, la clownerie, possono essere in futuro delle possibili alternative alle benzodiazepine. ma c’è altro.

il PMA (Punto Medico Avanzato) in piazza d’armi a l’aquila ha una trentina di posti letto per i ricoveri urgenti. ha una sala di pronto soccorso ed una farmacia accanto. c’è luce al neon a differenza delle tende nel campo ma nessun riscaldamento. il gelo della notte sarà la forma di questo ricordo. ricorderò questo terremoto con un brivido di freddo. sempre. ho appena concluso il turno di notte con alcuni miei colleghi del 118 di Pescara e tre infermieri teramani. ora il PMA, passata la prima fase di emergenza, accoglie pazienti affetti da patologie che in genere non costituiscono un imminente pericolo di vita. nei giorni immediatamente successivi alla scossa del 6 aprile, nel PMA sono transitate persone affette soprattutto da traumatismi vari. sono state ricoverate qui dove hanno ricevuto le prime cure, i più gravi sono stati trasferiti in ospedali della regione. questa notte si sono rivolti a noi soprattutto pazienti in preda al panico. la paura in questo campo è l’elemento comune a tutti: c’è chi trema di paura, chi piange

ci sono tossicodipendenti in trattamento che chiedono metadone. ci sono anziani affetti da altzheimer che non sanno cosa stia succedendo intorno a loro. ci sono bambini senza scuola. bambini al freddo. bambini senza giochi. ci sono alcolisti cronici che non hanno un posto dove comprare il vino che li riscaldi e li addormenti di notte. ci sono “barboni” che non hanno più i portici per dormire e non credono di riuscirci in una tenda buia e fredda. ci sono schizofrenici che non sentono più voci e non hanno sigarette. ci sono clandestini che cercano clandestini che non si trovano. ci sono sciacalli. veri sciacalli, falsi sciacalli. c’è il battaglione san marco che presidia i cumuli di macerie. ma soprattutto c’è il freddo di notte. che viene col buio. forse è la paura che raggela l’aria, che chiama la notte e non il contrario. quando si fa buio la gente entra nelle tende e arriva il silenzio. nel PMA cala l’affluenza. solo paure:

N. 2 giugno 2009

di un infermiere

LETTERA DAL DIRETTORE

Diario

LETTERA DAL DIRETTORE N. 2 giugno 2009

gente che si sveglia di notte gridando e con il cuore al galoppo. e poi una vecchietta che vomita ed ha la pressione alta, una donna rumena con il mal di pancia, una bambina che aspetta una iniezione di antibiotico. è notte.

IV La lontananza dall’epicentro è soprattutto motivo di riflessione. Essere lì è come non pensare ed invece fare, fare, fare... Fare dimenticando tutto. Nei tre giorni di distanza da L’Aquila, qui a Pescara dove il terremoto arriva ormai senza magnitudo, ho avuto modo di ragionare la mia prossima partenza. Molto schematicamente. Quello che non ho apprezzato del mio intervento nel PMA aquilano è l’eccessiva visibilità. Intervenire invisibilmente è ciò che definirei “aiuto senza distrazione”. La visibilità confina con la vanità. La sua ricerca, nonostante la buona fede, è esercizio che supera il nursing. Molto schematicamente. Visibilità, distrazione, vanità, narcisismo: extranursing. Rendersi disponibili, com-prendere gli altri ed i loro bisogni costituisce l’ambito del nursing. Dire di sé, autocelebrarsi anche se con misura, esporsi fino a guadagnare la scena televisiva, tutto ciò rappresenta l’elemento debordante l’intenzione d’aiuto. C’è insomma un’estetica dell’aiuto che non è solo compostezza ma è anche bellezza: dovrò tenere in considerazione l’elemento estetico attraverso pratiche di autodisciplina ovvero di sottrazione dalla vanità. Un cooperante è più vicino ad un samurai che ad un attore di reality. In quelle movenze esatte e nette, in quella rinuncia delle forme spettacolari, in quei prolungati silenzi, nella scelta di trasparire, in queste forme del corpo che sono l’essenza dell’arte dei samurai, è il paradigma dell’assistenza, la sua essenza. Il mio prossimo intervento nelle zone del terremoto sarà votato alla ricerca dell’invisibilità attraverso l’autodisciplina nella speranza che sottrarsi alle news, sia l’equivalente della concentrazione sui bisogni altrui. Molto schematicamente. Defilarsi, smettere di essere una notizia, praticare il silenzio stampa; insomma, trasparire è come farsi mero motore assistenziale. Nulla di più. L’ emergenza in senso stretto sembra concludersi ed il passaggio di fase può essere rappresentato dalla sostituzione

di interventi di natura assistenziale ad interventi su traumatismi: le vittime sono finalmente sopra le macerie. Qui sopra, e non sotto, si interverrà a partire da domani. L’ organizzazione dei campi secondo accettabili standard igienico-sanitari, il riscaldamento delle tende, l’illuminazione, l’allestimento di docce con acqua calda, il lavoro sul tempo libero soprattutto con i bambini e gli anziani sono le nuove direzioni dell’aiuto e non c’è alcuna necessità di adoperare forme spettacolari o comunque incentrate sull’ego. Com-prendere l’altro d’altronde, contiene già in partenza un elemento inalienabile: chi aiuta un proprio simile, aiuta anche un po’ se stesso poiché riceve da quest’esercizio importanti quote di benessere e felicità; l’aiuto attiva sempre meccanismi gioiosi e di autoappagamento risultando così inutile esagerare nella promozione di sé. Molto schematicamente. Sarò a L’Aquila nei prossimi giorni rigettando ogni ipotesi di espansione egoica e costringendo il il mio intervento alla relazione d’aiuto. Di me non resterà traccia.

V Sono al campo San Biagio di Tempera, un paesino vicino L’Aquila. Ci sono 127 residenti per la maggior parte anziani. Nel campo lavorano insieme la Protezione Civile, la Misericordia di Montefalcione e la Brigata di Solidarietà Attiva di Rifondazione Comunista. Ci sono una cucina da campo, un magazzino scorte, una segreteria, un ambulatorio medico ed infermieristico, un team di psicologhe, un sacerdote. Solo ieri sono arrivati alcuni bagni chimici. E’ consentito il lavaggio delle mani in un lavandino comune; l’acqua è fredda e non potabile. L’acqua. Dobbiamo evitare che diventi un eventuale mezzo di contaminazione. Chiamo al telefono un farmacista del Ordine dei Farmacisti di Cuneo che è qui vicino con una farmacia mobile. Amuchina nella cisterna da 10.000 litri d’acqua, erogatori di ipoclorito di sodio nei bagni ed educazione dei residenti. Questa mattina comincio il lavoro di igienizzazione dell’acqua.

Terminata l’emergenza, l’infermieristica di comunità mi sembra sia il modo giusto per essere qui. Ieri pomeriggio ho fatto un giro per le tende distribuendo salviette umide ed Amuchina: “Buongiorno. Sono Lorenzo, l’infermiere del campo. Vorrei parlarvi delle mani. E di quanto sia importante per noi tutti lavarle. Oggi e qui più di ieri ed a casa: lavarle bene e spesso”. I bambini mi fanno le smorfie e ridono. C’è interesse verso comunicazioni di questo tipo, c’è spirito di collaborazione da parte dei residenti ed anche l’intenzione ad autorganizzarsi, a non stare fermi, a prendere in mano la situazione: “Ho recuperato un aspirapolvere e pulirò la tenda come facevo con casa mia. Tutti i giorni”, mi dice una mamma con un bambino in braccio. Questo campo è una comune. O qualcosa di simile. Non c’è gerarchia ma ci sono ruoli, funzioni e nessuno ha la pretesa di comandare. Gli riderebbero in faccia se solo lo facesse. Tutti fanno qualcosa e questa opera è un lavoro libero dal salario ed assolutamente organizzato L’autonomia è la regola del campo. Mancando il comando ma anche la rappresentanza e la delega, la gente sembra realizzare quanto importante sia assumersi la responsabilità dell’ opera da svolgere. Tutti assumono comportamenti volti alla responsabilità e nell’aria si respira tutta questa necessità di fare da sé. …………..(omissis). Questo clima del campo così lontano dal dibattito pubblico sul terremoto è il motore dell’organizzazione. Dell’autorganizzazione! Tadeus è in Italia da 11 anni. Colpito dalla recente crisi perde il lavoro e si trasferisce a Tempera da Roma ed acquista una casa vecchia che il terremoto butta giù inesorabilmente a restauro appena concluso: “Se non l’avessi restaurata ci sarei morto dentro”, mi dice raccontandomi dei lavori svolti tenendo presente la possibilità del sisma. Tadeus è un elettricista ed arriva in ambulatorio per chiedere una Tachipirina. Ci sono fili elettrici a terra, non c’è ancora l’illuminazione ed il frigorifero con i farmaci non ha corrente elettrica: “Posso sistemare tutto subito, sono un elettricista”, dice Tadeus. Nel giro di due ore l’ambulatorio s’illumina e si riscalda con una riscaldatore elettrico. Tadeus, il polacco, finisce per diventare un punto di riferimento nel campo, è in giro con i suoi attrezzi e non smette di lavorare. Forse ho dimenticato di somministrargli la Tachipirina. Tadeus è l’esempio di come funziona

Quanti terremoti conosci? Uno? Dieci? Cento? Non uno ma molti terremoti. C’è il terremoto che si vede, che tutti vedono in TV, quello delle barzellette sul camping e sul dentista che il premier dispensa agli sfollati nella tendopoli aquilana. C’è il terremoto di Bertolaso, dei sismografi, dei geologi, dei magistrati che indagano, di Vespa e dei suoi ospiti, dei programmi d’intrattenimento che commuovono, delle storie a lieto fine, delle tragedie indimenticabili, delle opinioni della Parietti. C’è il terremoto di Santoro e di Vauro, voci fuori dal coro, voci forse volgari ed inaccettabili. Magari censurabili. E perché? C’è il terremoto delle notizie vere, delle notizie false, delle notizie senza fondamento, delle notizie allarmistiche, delle notizie oscurate, delle notizie esagerate. Molti terremoti, forse cento. Forse più. C’è il terremoto degli aquilani fieri, forti

Ci sono molti terremoti ed ognuno di noi racconta il suo; tutti sembrano veri ed un po’ lo sono realmente. Per il resto... Il terremoto dei bambini è sui fogli da disegno: macerie e palazzi sventrati, colori scuri, polvere, caos. Nel campo di Tempera alcune ragazze chiedono ai bambini di disegnare il terremoto. C’è Arianna da Roma che è psicologa. Le hanno appena comunicato che ha perso il lavoro. Sara invece viene da Pavia, è terapista della riabilitazione con la specializzazione in arte-terapia. I bambini di Sara ed Arianna hanno individuato vie tra le tende e le hanno nominate: c’è Vico Stretto ed anche Vico Strettissimo, vicino alla cucina da campo dove è proprio difficile passare. E poi c’è Piazza Grande che potrebbe tenerci tutti dentro. Sara dice: “Sai, Lorenzo... c’è poco da fare arte qui: la gente è distrutta, i bambini sono impauriti, non mi resta che accudire ed ascoltare le storie. Magari più in là, chissà. Forse. Non lo so” Vedo molti clown in giro. Hanno il camice da dottore, il trucco sugli occhi ed il naso finto e rosso sul naso vero. Si direbbe un’invasione di clown nei campi. E’ anche il terremoto dei clown. Ma cosa c’è da ridere ora? E’ davvero

giusto far ridere questa gente che invece vuole soffrire? Non sarebbe meglio farla piangere? Questo è il tempo del pianto, della tristezza, delle storie da raccontare, della gente che ascolta. E non ride. Non ride. Non c’è proprio niente da ridere ora. Tornate a case signori clown, ci vedremo tra qualche tempo! Lasciateci piangere in pace ora. Cosa è vero, cosa è falso in questo sisma? La protezione civile è stata all’altezza di quanto è accaduto a L’Aquila ed in tutti i paesi della provincia. Vero o falso? Non era possibile approntare un piano dei soccorsi prima della grande scossa. Vero o falso? Tutti noi potevamo fare qualcosa per evitare tutte queste morti, per evitare tutta questa disorganizzazione. Vero o falso? Ore 24,30. Luis è a Pescara, 100 chilometri dal sisma. Luis ha 11 anni. La madre chiama il 118 perché il figlio non respira. Arriviamo in codice rosso e troviamo Luis in strada con la mamma, il papà e la sorellina che mi fa le smorfie e ride. Invito il ragazzo a salire in ambulanza. Sale anche sua madre. Luis respira male, lunghissime inspirazioni dopo brevi espirazioni. Un rumore respiratorio. Laringospasmo? La sua saturazione d’ossigeno è normale, la madre descrive il sintomo di Luis che viene di notte da qualche tempo e di giorno scompare. Luis è già stato in ospedale dove non hanno riscontrato nulla. A guardarlo bene, il bambino non ha il viso di chi soffre di dispnea: “Da quando ti succede, Luis?” “Dalla notte del terremoto!” “Hai paura, Luis?” “Ho paura che tutto crolli con una scossa!” “Luis! A Pescara il terremoto non arriva, c’è la sabbia sottoterra non la roccia. Luis!”

LETTERA DAL DIRETTORE

La notte è fredda, gelida nonostante la stufa elettrica di Tadeus. Sono rimasto solo in ambulatorio e non spengo la luce perché credo sia importante comunicare che questo posto di cura non chiude. Collego il mio PC alla rete ed attraverso velocemente Facebook, leggo la posta poi passo a qualche poesia di Luzi, quindi a Chomsky : Anarchismo, contro i modelli culturali imposti. Mi annoia un po’, il gelo mi impedisce la concentrazione ed allora ripiego su Cornelio, il fumetto di Lucarelli. Gli ultimi pensieri della notte: -Meglio Julia che Cornelio. Meglio Cornelio che Chomsky. Quando fa freddo, naturally... -Ricostruire è possibile se esistono persone come Tadeus. -Le poesie di Luzi sono l’unico caldo in questo gelo. Più della stufa di Tadeus. -Gliel’ ho poi data la Tachipirina a Tadeus? -Sto bene in questo campo. La gente mi piace. -Cazzo, ci sto mettendo il cuore: non voglio andarmene! -Bisognerà rendere visibile l’ambulatorio con una bandiera -Dove troviamo gli erogatori di ipoclorito per i bagni? Telefoniamo a Rifondazione domattina. Boh! -Oddio che freddo... devo fare la pipì ma non ci vado. La tengo fino a domattina.

e gentili, degli aquilani che piangono i morti riversi sulle bare, degli aquilani che fuggono al mare, di quelli che non intendono lasciare il paese per nessun motivo. C’è il terremoto dei campi, delle tende senza luce e senza riscaldamento per troppo tempo, dei bagni chimici luridi, delle cucine da campo, delle brandine, dei PMA per i feriti, dei medici clown, dei volontari della Croce Rossa. C’è il terremoto dei vecchi che siedono muti ad aspettare e dei bambini che disegnano macerie, dei cani che hanno perso il padrone, dei cani che il padrone non l’hanno mai avuto e che continuano a vivere randagi, dei veterinari che devono arrivare. Ma non dovevano arrivare oggi? C’è il terremoto dei 300 morti e dei vivi e dei feriti che si salveranno e che moriranno.

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l’ingaggio nel campo: hai desiderio di fare una cosa, ti offri, illustri il tuo progetto, lavori. Punto e basta.

La paura del terremoto si propaga fino a raggiungere Luis che smette di respirare a 110 chilometri di distanza. Mentre Sara ed Arianna tracciano la mappa del campo dei bambini: Vico stretto, Vico Strettissimo. La paura non risparmia neanche noi che siamo al mare. Per questo non c’è tempo di tremare. Si torna a L’Aquila domani. Senza il naso rosso sul naso vero. Con il rispetto per le storie della terapista Sara. Con la distanza dalle barzellette del premier sul campeggio. Con la convinzione che c’è del vero e c’è del falso in questo terremoto.

Perché ce ne sono tanti di terremoti.

associativa

a cura di Roberta Chiandetti

FIRST ITALIAN DIABETES AND PHISICAL ACTIVITY GLOBAL FORUM Task Force per la promozione dell’attività fisica nella popolazione a rischio

ell’ambito del congresso FIRST ITALIAN DIABETES AND PHISICAL ACTIVITY GLOBAL FORUM che si è svolto a Villasimius (Cagliari) dal 1 al 3 maggio 2009 si è tenuta una tavola rotonda alla quale hanno partecipato diverse figure professionali a rappresentanza delle loro associazioni/istituzioni: il Ministero della Salute, le società scientifiche (AMD,SID, SIO, OSDI, FIMG), il laureato in scienze motorie, il volontariato (ANIAD, FAND, FDG, AID, Diabete Forum, JDF, AGD), i mezzi di informazione. L’obiettivo della tavola rotonda era quello di definire, ognuno per il proprio ruolo, il contributo che la propria società/istituzione/associazione poteva mettere in atto o aveva già attivato per la causa in oggetto alla tavola rotonda, e quali potevano essere le potenzialità future da mettere in campo per delineare un quadro complessivo delle iniziative e delle attività realizzate in Italia per la promo-

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

vita

zione della salute attraverso lo sport nella popolazione a rischio. Lo scopo finale era quello di definire quali potrebbero essere le “call to action” per sviluppare un processo coordinato che potesse coinvolgere tutti gli attori della diabetologia italiana. Gli effetti positivi dell’esercizio fisico sono oramai noti a tutti, ma siamo ancora lontani dalla diffusione di tale pratica. Si stima che l’inattività fisica causi 1.9 milioni di morti annualmente nel mondo. Approssimativamente il 10-16% dei casi di cancro

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del colon e di diabete, e circa il 22% dei casi di malattia ischemica coronarica sono attribuibili alla mancanza di attività fisica in entrambi i sessi (World Health Report 2002). Trials controllati e randomizzati e studi longitudinali hanno mostrato sorprendentemente la stessa percentuale di riduzione (60%) di mortalità per malattia cardiovascolare in diabetici allenati rispetto a quelli non allenati e di conversione da IGT a Diabete. L’incremento di 1 Met della capacità fisica riduce il rischio di mortalità da tutte le cause del 12%. La terapia comportamentale comprendente 30 minuti di attività fisica moderata (5-7 volte alla settimana) è in grado di prevenire il diabete tipo 2 nel 50-60% dei casi di IGT. La sua efficacia è superiore all’intervento farmacologico. L’esercizio fisico aerobico strutturato per almeno 8 settimane riduce la emoglobina glicosilata. Migliori risultati si raggiungono con esercizi aerobici ad alta intensità (livello di evidenza A). Anche gli esercizi di resistenza (anaerobici) supervisionati e a carichi progressivi migliorano il compenso glicemico (livello di evidenza A).

L’esercizio fisico aerobico riduce il rischio cardiovascolare primario nei casi di diabete mellito di tipo 2 (livello di evidenza B). La riduzione del rischio cardiovascolare deriva dalla sommatoria di molteplici fattori, fra cui riduzione della pressione arteriosa, modifiche antiaterogene dei lipidi, riduzione del grasso addominale. L’esercizio fisico aerobico prolungato (7 h/sett.) contribuisce ad impedire il riacquisto del peso perduto in obesi con e senza diabete mellito di tipo 2 (livello di evidenza B). Almeno il 60% della popolazione mondiale non raggiunge la raccomandazione di praticare 30 minuti di attività fisica moderata-intensa al giorno (WHO Statement 2004). Il problema di questa discrasia fra dati reali e le evidenze della letteratura può essere risolto solo se affrontato a livello globale, con il coinvolgimento delle istituzioni, dei governi e della comunità in generale. Lo studio Quadri aveva messo in evidenza le carenze assistenziali, anche rispetto alla pratica di attività fisica: l’80% degli intervistati coinvolti nello studio aveva ricevuto informazioni

VITA ASSOCIATIVA educazione terapeutica strutturata sull’attività fisica, finalizzati all’educazione dei pazienti. • Approfondimenti sull’argomento attraverso la nostra rivista (scaricabile anche sul sito www.osdi.it) per sensibilizzare gli operatori anche relativamente alle patologie collegate all’obesità in sempre maggior aumento. • Consulenza infermieristica nei reparti di degenza, come previsto dal nostro codice deontologico: “l’infermiere presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale”. Stante il sempre maggior numero di diabetici tipo II che vengono ospedalizzati sia per gli esordi complicati sia per le complicanze vere e proprie, si rende necessario mettere a disposizione interventi di consulenza diretta sia ai pazienti che al personale di reparto, per un corretto rinforzo nel tempo del messaggio educativo sullo stile di vita che, ovviamente, non può non comprendere l’attività fisica.

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sull’importanza dell’attività fisica, ma il 31% (quasi 1 su 3) dei pazienti intervistati risultava sedentario e pochissimi pazienti praticavano attività fisica almeno 3-4 volte alla settimana. Questo si può definire il paradosso dell’attività fisica: tutti sanno che è una opzione sicura ed efficace ma pochi la utilizzano. Per contrastare tale tendenza è necessario migliorare l’informazione e l’educazione dei pazienti. Per indurre opportuni cambiamenti nei comportamenti, è necessario rimodulare le forme della comunicazione rispetto ai corretti stili di vita perché, nonostante l’informazione sia diffusa (più del 90% è informato su fumo, controllo del peso, corretta attività fisica ed alimentazione ponderata), i comportamenti reali dimostrano che gli attuali interventi educativi sono inefficaci. Occorrono iniziative intersettoriali da parte di tutti gli operatori interessati che operino in sinergia per una diffusione sempre più capillare della pratica dell’attività fisica nella popolazione in generale e soprattutto nella popolazione a rischio. Sulla base di tali assunti la nostra associazione ha ritenuto di poter intervenire seguendo diverse linee di indirizzo: • Formazione e aggiornamento degli infermieri sull’importanza dell’attività fisica, intesa come parte integrante della cura del paziente diabetico. E’ opinione condivisa che per sviluppare nel paziente la motivazione necessaria ad intraprendere programmi strutturati di attività fisica, è necessario in primo luogo che essi siano guidati da operatori aggiornati e motivati. Un’ infermiere aggiornato risulta in tal caso determinante, poiché agisce da propulsore verso il paziente, motivandolo ad assumere, e a mantenere nel tempo, uno stile di vita più sano e più attivo. • Programmazione di interventi di

VITA ASSOCIATIVA

• Istituzione di una indagine sugli interventi strutturati volti alla prevenzione: corsi di educazione all’esercizio fisico, educazione terapeutica di gruppo, educazione alimentare. Tale indagine

ha lo scopo di incentivare i colleghi a rendere noti i progetti regionali e diffondere la cultura professionale sull’argomento attraverso il confronto e la partecipazione attiva. • Collaborazione con altre associazioni e istituzioni su progetti di sensibilizzazione, formazione ed educazione (vedi “Panorama Diabete”, “EASD”ecc). • Disponibilità a lavorare in cooperazione con le altre figure professionali per l’implementazione e il rinforzo dei messaggi educativi relativi all’esercizio fisico: proposte agli infermieri di comunità per interventi di educazione sullo stile di vita alla cittadinanza e nelle scuole primarie, in collaborazione con le altre figure professionali (dietisti, educatori, medici ecc). Maria Teresa Branca

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Attività fisica: qualunque movimento del corpo prodotto dalla contrazione dei muscoli scheletrici che richiede spesa energetica in eccesso rispetto al dispendio energico a riposo. Esercizio: è un’attività fisica pianificata, strutturata e ripetitiva atta a migliorare o mantenere uno o più componenti della fitness fisica. Esercizio aerobico: consiste nella ripetizione ritmica e continua di movimenti interessanti la maggior parte dei gruppi muscolari per un tempo di almeno 10 minuti come ad esempio camminare, marciare, andare in bicicletta, nuotare. Esercizi di resistenza: attività che usano contrazioni muscolari strenue per muovere pesi o lavorare in maniera isocinetica contro una resistenza, esempi: lifting muscolare o esercizi che utilizzano macchine, pesistica. MET (equivalente metabolico): un Met è un’unità di intensità uguale all’energia spesa a riposo. Un’attività fisica corrispondente a 3 Met significa che per essere espletata utilizza un’energia 3 volte superiore alla condizione di riposo. Met/ora è un’unità di esercizio/volume in cui l’intensità in Met è moltiplicata per la durata dell’attività in ore.

ANDREA CAVALLARO Bando di concorso per l’assegnazione di un premio volto ad incentivare lo studio e la ricerca nel campo della promozione della salute attraverso lo sport nella popolazione a rischio e/o la Programmazione di interventi di educazione terapeutica strutturata sull’attività fisica finalizzati all’educazione dei pazienti diabetici. INDIVIDUAZIONE DEI PARTECIPANTI Possono partecipare al concorso: • tutti GLI ISCRITTI OSDI • gli studenti iscritti al Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche, purché risultino coautori insieme con già laureati magistrali, in quanto lo studente non può essere considerato Autore referente. • INFERMIERI OPERANTI IN STRUTTURE DIABETOLOGICHE OSPEDALIERE O TERRITORIALI SIA PUBBLICHE CHE PRIVATE (nel caso che il progetto sia presentato da più operatori, dovrà essere individuato un project leader) Non possono partecipare al concorso i membri della Commissione esaminatrice.

CARATTERISTICHE DEI PROGETTI DI RICERCA I progetti di ricerca proposti devono essere originali e inediti, e non devono essere già stati oggetto di tributi. I progetti di ricerca proposti devono essere elaborati fino ad un massimo di 10 pagine complessive, utilizzando il carattere Times New Roman corpo 12 su Word per Windows, secondo il seguente schema: sei parole chiave (usare i termini dell’Index Medicus), introduzione, contenuto e metodologia, risultati attesi, bibliografia di riferimento. Tutte le domande di partecipazione verranno valutate da una Commissione composta da 5 membri selezionati dal Direttivo dell’Associazione . SCADENZA DEL BANDO

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L’associazione OSDI istituisce e promuove il Premio Andrea Cavallaro. Il Premio è finalizzato alla promozione alla salute e nello specifico attraverso lo sport nella popolazione a rischio. Vuole incentivare inoltre ricerche e progetti di fattibilità volti alla programmazione di interventi di educazione terapeutica strutturata sull’attività fisica finalizzati all’educazione dei pazienti diabetici. Il Premio prevede la pubblicazione di interventi o programmi di educazione terapeutica strutturata sull’attività fisica. Si propone, inoltre, di incentivare la ricerca e/o progetti di fattibilità finalizzati all’educazione dei pazienti diabetici in tema di attività fisica. Il Premio inoltre si propone di ricordare il collega Andrea Cavallaro , ricordando la sua umanissima attenzione al tema del diabete.

VITA ASSOCIATIVA

PREMIO

Le domande di partecipazione dovranno pervenire presso la Segreteria Associazione OSDI segreteria@osdi.it in supporto digitale, entro e non oltre il 15 gennaio 2010

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SICILIA V Congresso regionale OSDI L’infermiere di diabetologia in Sicilia: un percorso lungo 10 anni verso la qualità. Il 18 aprile a Leonforte (EN) si è svolto il V Congresso regionale Osdi, che ci ha visti protagonisti di una giornata intensa, non solo perchè il congresso si è svolto in una sola giornata ma, perché tra relazioni e votazioni consiglio direttivo, le emozioni hanno avuto il sopravvento. La prima relazione del congresso ha riguardato l’autonomia infermieristica, Giovanni Lo Grasso, coordinatore dell’endocrinologia del P.O. Garibaldi di Catania, ci ha illustrato come la figura dell’infermiere alla luce dei nuovi ordinamenti è cambiata, ma anche come il miglioramento della qualità si può ottenere attraverso l’umanizzazione e la personalizzazione dell’assistenza. La seconda relazione di Giuseppe Bruno, infermiere della Diabetologia dell’ASL3 di Acireale, ci ha riportati indietro nel tempo per poi ritornare ai giorni nostri in un viaggio attraverso i dieci nni di vita dell’OSDI, dalla sua nascita, fra alti e bassi di quella che è stata ed è la nostra associazione in Sicilia oggi. La sottoscritta invece, fra suoni e musica di sottofondo, dopo una premessa teorica su quella che è la narrazione autobiografica, attraverso alcune storie di pazienti diabetici, rivive la loro rottura autobiografica avvenuta all’accadere della malattia, col solo scopo di emozionare e suscitare empatia, per poi riflettere sulla relazione infermiere-diabetico. La tavola rotonda è stata anch’essa interessante, tema: professioni sanitarie a confronto in ambito diabetologico, composta dalla past president nazionale OSDI, Rosangela Ghidelli, dal presidente AMD Sicilia, Antonino Lo Presti,

da una componente della SID Sicilia, Giuseppina Russo, dal presidente IPASVI di Enna, Giovanni Di Venti e dalla nostra presidente OSDI Sicilia, Lucia Melita.Tornando alle emozioni di cui vi parlavo all’inizio, ci sarebbe tanto da dire, il cuore di tutti quel giorno era gonfio di tristezza, l’affetto per Andrea Cavallaro, nostro caro collega mancato la vigilia di Pasqua ci ha indotti a ricordarlo e a indotto Rosetta Nocciolini, la nostra Presidente nazionale OSDI a prendere un aereo, nonostante i suoi gravi problemi in famiglia, per celebrare Andrea che avrebbe dovuto per noi relazionare sul domani della nostra associazioni e quali prospettive e strategie avremmo dovuto mettere in atto per continuare il nostro percorso. Con voce rotta dall’emozione e il viso rigato di lacrime, Rosetta ha ricordato il buon amico e caro collega Andrea, leggendo i suoi pensieri e le sue considerazioni sulla vita e sulla nostra professione che negli anni aveva inviato a chi voleva ascoltarlo. Un Carattere mite e un’anima profonda e gentile quale era Andrea meritava essere al centro di quella giornata, anche se in vita Andrea non aveva mai preteso di esserlo. Non dimenticheremo mai Andrea esempio per tutti noi. Le votazioni del consiglio direttivo si sono concluse con la nomina di cinque nuovi consiglieri che si vanno ad aggiungere a Tripo Maria Giuseppa, Filippo Vitale, Ornella Salemi e Lucia Melita, la presidente. Essi sono: Di Mauro Giovanni, Corridore Maria Concetta, Puzzo Elena, Biundo Maria e Strano Salvatore.

Tripo Maria Giuseppa

BARI HOTEL RONDÒ 17-18 APRILE 2009 Diabete Tipo II: la terapia, l’assistenza, l’organizzazione Il 17 e 18 Aprile 2009 si è tenuto a Bari il VII Congresso Regionale OSDI Puglia che ha visto la presenza di valenti relatori e numerosi partecipanti anche tra i neoiscritti. Il congresso di quest’anno è stato anche l’occasione per festeggiare il decimo anniversario della nascita della nostra sezione regionale. L’obiettivo generale del convegno era quello di sviluppare la formazione infermieristica relativa alla cura e all’assistenza del paziente diabetico Tipo II attraverso l’acquisizione delle nuove strategie terapeutiche e delle metodologie assistenziali e organizzative più idonee e più efficaci secondo l’EBM (evidence based medicine). Il filo conduttore del congresso era quello di trasferire ai partecipanti una formazione che tenesse conto dell’assistenza in tutte le sue dimensioni, includendo l’analisi dei contesti organizzativi e i possibili ambiti di miglioramento per la gestione della malattia diabetica. In essi il ruolo dell’infermiere, responsabile dei processi assistenziali, educativi ed organizzativi risulta fondamentale per migliorare la qualità di vita della persona diabetica e ridurre i costi legati alla malattia. Questo, partendo dal presupposto che, per poter realizzare una assistenza efficace e di qualità, non basta avere dei professionisti preparati e formati ma occorre che essi siano inseriti in un contesto strut-

turale e organizzativo altrettanto valido. Un sentito ringraziamento va a tutti i relatori che hanno saputo trasmettere con estrema chiarezza i contenuti delle loro relazioni creando un clima di forte attenzione e numerosi spunti di approfondimento. Grazie, dunque, al Prof. Luigi La Viola, al Dott. Stefano Albano, alla Sig.ra Clara Di Gregorio, alla Sig.ra Anna Maria Idrontino, al Dott. Francesco Mario Gentile, al Dott. Francesco Lo Surdo. Credo valga la pena sottolineare l’importanza degli argomenti trattati dai relatori intervenuti e l’attenta partecipazione dei presenti giunti da ogni parte della Puglia, nonché il clima di interazione creatosi tra i partecipanti. Si spera che tra noi colleghi si conservi sempre la capacità

Momenti congressuali

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VITA ASSOCIATIVA

VII CONGRESSO REGIONALE OSDI PUGLIA 2009

VITA ASSOCIATIVA N. 2 giugno 2009

A. Maschio Presidente Regionale uscente

di stringere e mantenere rapporti che permettano scambi culturali e professionali utili per un lavoro efficace all’interno dell’OSDI. Un nutrito ringraziamento al Dott. Antonio Muscogiuri, Anna Maschio e Josè Chimienti che con le loro relazioni ci hanno fatto ripercorrere i nostri dieci anni di vita associativa, proiettando lo sguardo sia al passato, ricordando tutti coloro che hanno contribuito alla crescita dell’associazione, sia al futuro, verso orizzonti sempre nuovi e sempre più significativi. Un’ associazione costruita sulle idee di tutti, che intende diventare sempre più un punto di riferimento per gli infermieri preposti all’assistenza del paziente diabetico, infermieri che non si accontentano ma vogliono capire e conoscere la realtà senza filtri. In questi dieci anni, l’OSDI in Puglia, ha rafforzato il proprio lavoro. L’impegno con l’OSDI è intenso, non c’è solo collaborazione bensì unità di intenti. Il risultato è un palinsesto sempre più ricco e articolato in ogni provincia. Scopo principale dell’OSDI è l’aggiornamento professionale nel campo diabetologico ponendo il paziente come attore principale, un aggiornamento continuo e produttivo di idee, che rilancia l’entusiasmo e la capacità di lavoro in

Festeggiamenti per il decimo anniversario della nascita dell’Osdi in Puglia

equipe e funge da volano a tutto il movimento. Nella stessa circostanza, si sono svolte le votazioni per il rinnovo del consiglio direttivo regionale e la proclamazione dei nuovi consiglieri da parte della nuova Presidente Regionale, Sig.ra Josè Chimienti, capo sala dell’unità operativa di Endocrinologia nell’Ospedale SS Annunziata di Taranto. Si coglie l’occasione per augurare ai neo consiglieri una serena e proficua collaborazione e un buon lavoro. Anna Corvino Vicepresidente Osdi- Regione Puglia-

A. Corvino Vicepresidente Regionale Osdi

Il Direttivo Regionale Osdi Puglia

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Il congresso regionale è anche il momento per valutare quali sono i bisogni formativi dei nostri iscritti. E’ ormai consuetudine sondare, attraverso un questionario conoscitivo, le necessità di aggiornamento professionale dei soci OSDI della nostra regione. Il questionario ha l’obiettivo di indagare diverse aree di intervento per stabilire quali sono le necessità reali su cui basare le proposte di aggiornamento future. Gli aspetti indagati: • Aspetti educativi: autocontrollo, alimentazione, calcolo dei CHO, attività fisica • Aspetti organizzativi: D. Management, Case management, Day service, gestione integrata. • Aspetti comunicativi: empowerment, strategie della comunicazione, dinamiche relazionali . • Informatica: base e avanzata Per ogni aspetto indagato viene richiesto, sostanzialmente, di esprimere un giudizio sull’argomento e quindi se è

sufficientemente conosciuto o se si vuole approfondirne i contenuti. Dall’analisi (vedi fig. 1) emerge che i soci della nostra regione preferirebbero approfondire gli argomenti che riguardano gli aspetti organizzativi della gestione del paziente diabetico, così come apprezzerebbero percorsi formativi per aumentare le conoscenze in campo comunicativo e relazionale. Anche l’informatica avanzata risulta essere un argomento richiesto, probabilmente in relazione al fatto che gli interventi coordinati dell’assistenza, implicano l’utilizzo di strumenti informatici. I risultati emersi ci aiutano a formulare l’offerta formativa per indirizzare i nostri sforzi verso obiettivi che sono oggetto di interesse comune e reale da parte dei nostri associati. Lo scopo è quello di favorire la crescita professionale attraverso una rete di percorsi che possano trovare una giusta integrazione e un giusto equilibrio fra le necessità locali e gli indirizzi delle politiche nazionali.

VITA ASSOCIATIVA

Analisi dei bisogni formativi

Figura 1

VITA ASSOCIATIVA

Saluto del Presidente regionale Osdi Puglia

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Cari Colleghi, si è appena concluso il VII Congresso Regionale OSDI Puglia. Come presidente neoeletta, ritengo di dover innanzitutto ringraziare i colleghi che hanno creduto nelle mie potenziali capacità di guidare, per il prossimo biennio, il gruppo di associati che hanno l’ardire di voler implementare sempre più le conoscenze e le proprie capacità formative per poter fornire ai propri pazienti un’assistenza ai massimi livelli qualitativi. Tutti noi siamo consapevoli che la strada migliore da percorrere è la condivisione e la uniformità dei percorsi assistenziali, pertanto una associazione come la nostra ha come mandato quello di creare occasioni di incontro per crescere, confrontarsi e garantire a tutti noi un aggiornamento scientificamente corretto a vantaggio del paziente diabetico e del suo hinterland socio-familiare. Gli obiettivi che il Direttivo Regionale OSDI Puglia si è prefissato per il prossimo biennio, sono scaturiti anche dall’indagine conoscitiva fatta durante il congresso regionale. Tenendo conto dei bisogni formativi degli associati, abbiamo provato a sviluppare un programma di massima sul quale articolare i progetti futuri:

Josè Chimienti: Presidente Regionale Osdi Puglia

Realizzare corsi di perfezionamento ed incontri scientifico-culturali che rispondano alle reali necessità formative dei soci e che siano un valido supporto per fronteggiare i forti cambiamenti organizzativi del nostro settore, superando le difficoltà pratiche che la realtà quotidiana ci propone. Incentivare una partecipazione sempre più attiva dei soci, nella definizione di tutte le attività del biennio, di modo che si possa vivere l’associazione da protagonisti, condividendo con il consiglio direttivo progetti di formazione tratti dalla personale e quotidiana esperienza infermieristica Supportare ed incentivare la produzione di lavori originali da parte dei soci da presentare in occasione del prossimo congresso nazionale OSDI 2010 . Favorire progetti per l’applicazione del desease management e della gestione integrata, per garantire il miglioramento delle cure e l’utilizzo di tecniche assistenziali in grado di prevenire le complicanze. Favorire l’attuazione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi da tutti i soggetti interessati nei diversi livelli di assistenza. Il mio auspicio e quello di tutto il direttivo regionale è quello di concretizzare quanto ci siamo prefissati e di rendere la nostra associazione un punto di riferimento per gli iscritti Osdi. E’ importante, inoltre, creare una rete di collegamento tra tutte le figure professionali che si occupano della cura del paziente diabetico. Per ottenere risultati in termini di qualità dell’assistenza, occorre lavorare in collaborazione, in sinergia ma soprattutto avere obiettivi condivisi e unitarietà. Josè Chimienti Presidente Regionale Osdi Puglia

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

la parola all’

esperto di Marina Cassoni

Oggi sappiamo moltissimo sulla biologia neuronale delle emozioni e dei sentimenti, ma esiste un problema di divulgazione, per stimolare il meglio della natura umana e reprimere il peggio. A. Damasio

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l’

Con il contributo non condizionante di

intento di questo articolo è duplice: da un lato sottolineare il valore dell’intelligenza emotiva per il lavoro di cura; dall’altro offrire casi di situazioni relazionali in cui ne cogliamo la mancanza e i conseguenti effetti.

Perché l’intelligenza emotiva è una competenza fondamentale nella relazione di cura? Tento di rispondere a questa domanda con uno schema “razionale”, ma anche riflettendo su due dialoghi tra paziente e operatori sanitari.

Che cosa chiede una buona relazione di cura?

Che cosa offre l’intelligenza emotiva?

Capacità di comunicare in maniera chiara ed efficace tenendo conto delle caratteristiche del paziente.

Empatia.

Capacità di mantenere efficacia terapeutica malgrado la cronicità della patologia, il probabile deterioramento della qualità di vita del paziente e la sua discontinuità di compliance.

Capacità di reggere la frustrazione. Capacità di auto motivarsi.

Capacità di mantenere efficacia terapeutica in una relazione di cura che può protrarsi a lungo ed anche attivare identificazioni e coinvolgimenti.

Capacità di elaborare le proprie esperienze emotive cercando il giusto equilibrio di vicinanza/distanza.

Capacità di investire sul paziente e sulle sue possibilità, piuttosto che sui suoi limiti.

Capacità di costruire relazioni improntate alla fiducia.

L’intelligenza emotiva è la capacità di comprendere le emozioni che si attivano in noi e di empatizzare con quelle che possono attivarsi negli altri a fronte di situazioni, parole, avvenimenti ecc.. Gli studi sull’intelligenza emotiva hanno fatto grandi progressi sulla scorta delle acquisizioni delle neuroscienze, che hanno chiarito gran parte delle referenze neuronali di questa forma di intelligenza indispensabile per il nostro adattamento. Il concetto di intelligenza emotiva include quattro tratti fondamentali (tratto da D. Goleman):

Consapevolezza di sé:

Gestione di sé:

consapevolezza del proprio stato emotivo accura autovalutazione fiducia in se stessi

Consapevolezza sociale: empatia consapevolezza dell’organizzazione orientamento al paziente/cliente /collaboratore ecc.

Ci soffermiamo in particolare sulla consapevolezza di sé come chiave di volta dell’intelligenza emotiva. L’AUTOCONSAPEVOLEZZA è la capacità di riconoscere un sentimento (emozione consapevole) nel momento in cui esso si presenta. Le persone orientate a riflettere sui propri sentimenti allenano la capacità di stare in contatto con se stesse e con i segnali del proprio corpo. La capacità di monitorare i sentimenti

LA PAROLA ALL’ESPERTO

chiama intersoggettività secondaria.

gestione delle proprie emozioni trasparenza adattabilità orientamento ala risultato iniziativa Gestione delle relazioni interpersonali: leadership ispiratrice influenza sviluppo delle potenzialità altrui

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E l’elenco potrebbe continuare indicando le molteplici risorse che ci provengono dal nostro cervello emotivo. Il termine intelligenza emotiva si fonda su un duplice riconoscimento: 1. l’intelligenza basata sull’esercizio della pura razionalità costituisce un aspetto delle più generali capacità che permettono all’uomo di misurarsi con le diverse situazioni incontrate nella vita di tutti i giorni e di risolvere adeguatamente i problemi; 2. le emozioni (tra breve ne daremo alcune definizioni) non sono aspetti turbativi del nostro rapporto con il mondo, bensì strumenti per conoscere e orientarci, stabilendo con gli altri quella che si

è fondamentale per la comprensione di sé stessi, dei propri punti di forza e debolezza, della propria resistenza allo stress. L’autoconsapevolezza richiede l’attivazione della neocorteccia e delle aree del linguaggio, che consentono di dare un nome alle emozioni che si sono attivate. Possiamo definire l’autoconsapevolezza come una forma di attenzione non reattiva e non critica verso i propri stati interiori o, in altre parole, come una modalità neutrale della mente che

LA PAROLA ALL’ESPERTO

sostiene la riflessione anche in mezzo a emozioni turbolente. E’ la differenza che passa dall’essere travolti dalla rabbia verso qualcuno e il pensare:“Quello che sto provando adesso è collera”, anche nel momento stesso in cui ne siamo pervasi. In termini di meccanismi neurali questo spostamento dell’attività mentale segnala che i circuiti neocorticali stanno monitorando attivamente l’emozione, compiendo così un primo passo nell’acquisizione di un controllo su di essa. La nuova prospettiva teorica apre

possibilità di allenamento e di crescita delle proprie competenze emotive e di equilibrio. Il nostro obiettivo deve essere quello di fare in modo che le emozioni siano appropriate, cioè proporzionate alle circostanze. Tante sono le situazioni in cui ci accade di valutare la nostra emozione e il conseguente comportamento come sproporzionato. Goleman racconta in questo senso molti casi. Ne riprendo uno che ho trovato semplice e significativo:

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Jessica, una bambina di sei anni, si accingeva per la prima volta a passare la notte fuori casa, da una compagna di giochi e non era ben chiaro se la cosa rendesse più agitata lei o sua madre…..la tensione della madre raggiunse l’apice verso la mezzanotte. Si stava preparando per andare a letto e sentì squillare il telefono. …la donna si precipitò al telefono con il cuore in gola mentre nella mente le balenavano le immagini della figlia Jessica in preda ad una terribile angoscia. Afferrò il ricevitore e gridò nell’apparecchio: Jessica!!, ma si sentì rispondere da una voce femminile: “Mi scusi devo aver sbagliato numero…” A quel punto la madre di Jessica recuperò il proprio sangue freddo e chiese in tono educato e misurato: “Che numero desiderava?” 1

Che differenza c’è tra emozioni e sentimenti? Lo stimolo che genera emozione può e s s e re u n e v e n t o , u n a s c e n a , un’espressione del volto o un particolare tono di voce, viene elaborato in prima istanza dai centri sottocorticali dell’encefalo e in particolare dall’amigdala che riceve l’informazione direttamente dai nuclei posteriori del talamo e provoca una prima reazione neuroendocrina con la funzione di mettere in allerta l’organismo. La funzione dell’amigdala è 1 D. Goleman, Intelliproprio quella di scatenare –senza molto genza Emotiva, Rizzoli, 1996, pag. 44 discernimento, ma con eccezionale rapi-

dità una reazione impulsiva al pericolo. In questa fase l’emozione determina quindi diverse modificazioni somatiche, come ad esempio la variazione delle pulsazioni cardiache, l’aumento o la diminuzione della sudorazione, l’accelerazione del ritmo respiratorio, l’aumento o il rilassamento della tensione muscolare. Lo stimolo viene contemporaneamente inviato dal talamo alle cortecce associative, dove viene elaborato in maniera più lenta, ma più raffinata. Nella neocorteccia una serie di circuiti registra e analizza l’informazione, la comprende e attraverso i lobi prefrontali organizza una reazione coordinata. A questo punto, secondo la

una emozione diventa cosciente delle proprie modificazioni somatiche (si rende conto di avere le mani sudate, il battito cardiaco accelerato etc.) ed applica un nome a queste variazioni psicofisiologiche (“paura”, “gioia”, “disgusto”...). Da un punto di vista fisiologico un’emozione sorge prima che l’individuo ne sia conscio. Nel momento in cui un’emozione si fa strada nella consapevolezza, vuol dire che è stata registrata come tale nella corteccia prefrontale.

LA PAROLA ALL’ESPERTO

valutazione, viene emesso il tipo di risposta considerata più adeguata alla situazione, soprattutto in riferimento alle “regole di esibizione” proprie dell’ambiente culturale o della propria educazione (pensiamo alle differenze per esempio di esibizione del dolore che ci sono anche fra Nord e Sud Italia). Le emozioni, quindi, inizialmente sono inconsapevoli; solo in un secondo momento noi “proviamo” l’emozione, abbiamo cioè un sentimento. Normalmente l’individuo che prova

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LE SEDI DELLE EMOZIONI

Essere consapevoli delle proprie emozioni significa poterle usare come “informazioni” su quanto sta accadendo.

AGGREDISCO SONO AGGREDITO VERBALMENTE

RABBIA VALUTO ALTRE STRATEGIE 27

LA PAROLA ALL’ESPERTO

Usare le emozioni come “alleate” nella regolazione dei comportamenti, significa che –grazie all’emozione- (che riconosco!) so quanto mi sta accadendo. La rabbia dunque non è necessariamente un impulso ad attaccare, ma un avvertimento che tale impulso è in atto. Questo avvertimento apre lo spazio alla libertà di scelta. Interagire con le emozioni presuppone in primo luogo un contatto reale e sensoriale usando tutti i canali percettivi: visivo, uditivo, cinestesico, gustativo, olfattivo. E’ molto importante questo contatto per sentire come si manifestano le emozioni e in quale parte del nostro corpo risuonano. Solo sperimentando un vero contatto con le nostre emozioni disturbanti, possiamo poi in parte comprenderle, digerirle, trasformarle oppure evitare quelle situazioni che ci procurano sofferenze che possiamo risparmiarci.

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Adesso mi sento meglio ….o peggio: dalle emozioni alla qualità della relazione Veniamo all’incontro con l’altro e al ruolo potente delle emozioni nella relazione. L’incontro del paziente con una figura di cura può produrre un senso di maggiore benessere indipendentemente da qualche “concreta” azione terapeutica compiuta, o da un miglioramento oggettivamente rilevabile delle condizioni di salute. Come è possibile? Ci è d’ aiuto il concetto di sistema limbico. “Gli scienziati descrivono il circuito aperto come una regolazione limbica interpersonale, con la quale un individuo, 2 R. Boyatzis, A. McKee, trasmette segnali in grado di modificare Essere Leader, BUR, 2002, pg. 29 i livelli ormonali, le funzioni cardiovascolari,

i ritmi sonno-veglia e persino la funzione immunitaria di un’altra persone. Ricerche condotte nelle unità di terapia intensiva hanno dimostrato che il conforto costituito dalla presenza di un’altra persona non solo abbassa la pressione sanguigna dei pazienti, ma rallenta anche la produzione d e g l i a c i d i g r a s s i re s p o n s a b i l i dell’occlusione delle arterie”. 2 Il sistema limbico è un sistema a circuito aperto, mentre quello circolatorio è un sistema chiuso. Ciò significa che quanto accade nel sistema circolatorio di un’altra persona non influenza il nostro. Diverso è per le emozioni: gioia, allegria, aggressività si diffondono in maniera più o meno “contagiosa”. Quando entriamo in relazione con un altro ne siamo emotivamente influenzati, ovviamente in rapporto all’importanza, al tempo e all’intensità dell’interazione. Ciò vale non solo dal professionista sanitario, al paziente diabetico, ma anche viceversa. Lavorare con i pazienti cronici –ormai è noto e affermato- mette a contatto con emozioni di vario tipo: frustrazione, rabbia perché il paziente non “aderisce”, stanchezza nella ripetizione delle prescrizioni, sfiducia nelle capacità di autocontrollo ecc… Rispetto a tutte queste possibilità di “contagio emotivo negativo” gli operatori hanno necessità di “disintossicarsi” di prendere distanza dalle emozioni distrurbanti, attraverso il confronto con i colleghi, la riflessione, il riposo psico-fisico che costituiscono strategie di ricambio. Dobbiamo tuttavia tenere presente che sono più influenti le emozioni veicolate dagli operatori, che sono vissuti tendenzialmente come “guida” come leader della relazione terapeutica. La loro mancanza di empatia o di sintonia con le preoccupazioni del paziente può ridurre la fiducia, far temere al paziente di non farcela.

L’obiettivo di queste presentazioni è quello di proporre materiale di riflessione e di valorizzazione del proprio lavoro.

Sandro e Luigi sono due gemelli eterozigoti nati alla 38 settimana. Andrea con un peso di circa 3 Kg. e Simone di 2,4 Kg. La mamma desidererebbe allattarli ed ha bisogno di indicazioni concrete ed anche di qualche parola di sostegno. Il reparto di pediatria dove è ricoverata, ha una nursery così organizzata: i bambini vengono portati 6 volte nelle 24 ore per 1 ora. La mamma riesce ad allattare i gemelli contemporaneamente con un pò di aiuto. Andrea mangia a sufficienza e non deve avere aggiunte di latte artificiale, mentre Simone spesso si addormenta e richiede poi integrazioni. Ogni giorno i pediatri informano le mamme circa la quantità di latte assunto. La mamma è in ansia per Simone che non sembra ancora succhiare. Il messaggio è sempre quello di non farlo diminuire oltre il normale calo fisiologico. Un giorno accade che Simone si attacca con particolare vigore proprio quando mancano 5 minuti allo scadere dell’orario. Quando il personale torna a riprendere i bambini, la mamma spiega la situazione e chiede che le lascino ancora qualche minuto Simone. Puericultrice: Non è possibile, abbiamo troppi bambini da accudire e dobbiamo rispettare i ritmi… . Mamma: Per la prima volta sta mangiando senza addormentarsi … me lo lasci ancora qualche minuto…. P: Guardi è proprio impossibile! M: Lo porto io alla nursery non appena ho finito di allattarlo. P: Per queste eccezioni deve sentire la capo sala.

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Vi propongo due casi: il primo si svolge in una maternità milanese, il secondo in un centro di diabetologia lombardo.

La mamma demoralizzata si rassegna a questa rigidità, ma decide di cercare la caposala

Capo Sala: Signora non possiamo fare eccezioni … il reparto è organizzato così. M: Quella dei gemelli non è una situazione del tutto ordinaria … Io capisco le regole e l’organizzazione… Le chiedo solo di lasciarmi Simone nel caso in cui cominci a mangiare 10 minuti prima della scadenza …. CS: Non è possibile, noi lasciamo un’ora di tem po … ed è sempre sufficiente! M: … . CS: In ogni caso non riuscirà ad allattarne due! M: …

Nel riflettere su questo episodio, è necessario tenere presente che questa è la vicenda come è stata vissuta dalla madre. Si deve essere ben consapevoli di quanto differenti possano essere i vissuti dei soggetti coinvolti, e di quanto questi siano influenzati dalle caratteristiche di personalità, dalla situazione. Qui la madre si trova in una condizione non certo ordinaria: ansie, stress, stanchezza, timori di essere inadeguata sono lì a complicare il contesto in cui avviene la relazione. Per altro non ci interessa sapere se l’episodio sia avvenuto proprio

in questi termini, oppure sia il frutto del racconto di una madre, che, per un numero indeterminato di ragioni, può aver interpretato come aggressive le regole di un reparto o i rifiuti di una puericultrice. La componente soggettiva è parte costitutiva della rappresentazione. Il livello di distorsione della rappresentazione è variabile dipendente dalle condizioni psichiche della madre. Quello che interessa qui è se questo racconto possa dirci qualcosa sulle competenze relazionali, sull’intelligenza emotiva, sulla relazione di aiuto.

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Dialogo con la Caposala

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Il momento finale della comunicazione con la capo sala risulta particolarmente problematico. La frase - Non è possibile, noi lasciamo un’ora di tempo … ed è sempre sufficiente! - toglie legittimazione alla realtà vissuta dalla madre. Potrà anche essere vero che per tutte le altre madri, fino a quel momento, quel tempo sia stato sufficiente, ma non lo è per la madre di Sandro e Luigi. Parlando con le madri, durante i focus group, un dato che è emerso con frequenza è quanto fosse importante sentirsi comprese e credute dal loro medico. Qui la realtà della madre viene squalificata; e nel momento in cui si fa un confronto con le altre, non si può non accrescere un sentimento di inferiorità, di inadeguatezza. Parole non empatiche, che non aiutano. La frase preannuncia la durezza della conclusione: In ogni caso non riuscirà ad allattarne due! Frase inutile, che esprime l’aggressività vissuta dalla capo sala. Siamo di fronte ad una relazione conflittuale, non di aiuto. Quale è il compito della capo sala? Certo far sì che il reparto funzioni con ordine, secondo delle regole, tuttavia qui lo sguardo sembra troppo orientato verso l’istituzione, il reparto, l’organizzazione e per nulla verso la paziente, la madre. Una organizzazione orientata al servizio, quale è il reparto di un ospedale, deve avere al centro il paziente: non è il paziente che deve adattarsi alla organizzazione, ma viceversa. E’ possibile però che la scarsa disponibilità della capo sala sia anche il frutto di problemi organizzativi, che, è ben noto a tutti, rendono molto frustrante il lavoro per gli operatori sanitari: mancanza di personale, elevato turn-over, carichi di lavori eccessivi; da qui rigidità, tensioni, demotivazioni. Sarebbe necessario interrompere questa dinamica negativa, che accrescendo i livelli di tensione, rende anche meno efficace il proprio lavoro e

aumenta la demotivazione. La modalità aggressiva della capo sala forse è anche determinata dal non sapere fronteggiare la richiesta della madre, quando sente di non avere sufficiente spazio di cambiamento, per venire incontro alle sue richieste. L’ansia fa chiudere rapidamente e bruscamente la comunicazione. Le competenze comunicative sia della puericultrice, che della capo sala, in questo caso, non sono brillanti. Non c’è accoglienza, la modalità è immediatamente respingente: “non è possibile, abbiamo troppi bambini da accudire e dobbiamo rispettare i ritmi … Guardi è proprio impossibile”. Parole che trasmettono chiusura, non ascolto, non aprono alla negoziazione di nuove possibilità. L’episodio mostra uno scarso orientamento alla soluzione di problemi, manca flessibilità, e così la capacità di essere empatici, o di controllare le proprie emozioni, come l’attacco aggressivo finale. Per quanto riguarda la puericultrice qui emerge una comunicazione di chiusura e respingente. Avrebbe anche potuto colludere con la paziente, ad esempio, rispondendo che effettivamente nel reparto le regole sono eccessive con danno delle pazienti: “”Eh che vuole, qui le cose vanno così, io lo dico sempre, ma non c’è niente da fare””, esprimendo il suo personale malcontento, ma non avrebbe aiutato la madre, svalutando il reparto. Una modalità più adulta sarebbe stata quella di ascoltare la paziente, rassicurarla, fare presenti le difficoltà e le necessità organizzative ed eventualmente offrirsi per una possibile ricerca di una soluzione. Il problema del caso non è il rifiuto, ma la modalità aggressiva di come viene espresso. Dire di no a qualcuno è molto più impegnativo che dir di sì; richiede più attenzione, più cura. L’episodio può favorire molte altre riflessioni, che qui non è possibile appro-

Giovanni ha 12 anni, da due settimane ha avuto diagnosi di diabete tipo 1 in seguito a cheto acidosi diabetica ed è stato ricoverato nel reparto di diabetologia pediatrica. Frequenta la prima media con buon rendimento scolastico, ed è iscritto ad un centro sportivo con particolare impegno nel nuoto. I genitori sono persone di media cultura che sono ancora “sconquassati” dalla diagnosi formulata al figlio. Temono anche per la sorellina di 7 anni. L’obiettivo della visita è quello di effettuare un controllo dell’andamento glicemico dopo le dimissioni. I genitori in sala d’aspetto sollecitano il rispetto dell’orario di visita, perché sono in ansia. La relazione non ha un buon avvio: Madre: “Avevamo appuntamento più di mezz’ora fa, il bambino è stanco… si può sapere a che ora potremo entrare” Infermiera: “Signora appena sarà il suo turno la chiameremo, il medico è in ritardo con le visite” Madre: “I vostri orari sono sempre approssimativi…” Infermiera: sospira infastidita, ma non dice nulla Finalmente Giovanni e la madre entrano in ambulatorio, dove il medico li accoglie cortesemente. Medico: “Giovanni come stai?” Giovanni: “Mi sento abbastanza bene, sto imparando a misurare la glicemia, ma non voglio che i miei compagni di scuola sappiano nulla…mi vergognerei troppo … chissà cosa penserebbero” Medico: “Ti capisco, ma con il tempo capirebbero…” Madre interrompendo: “Non è vero che Giovanni, sta bene, io lo vedo sempre stanco e pallido, io non mi fido che a scuola sappiano intervenire” Giovanni: “Mamma io sto bene…non è vero che mi sento stanco…” Medico: “Signora non può lei sapere se suo figlio si senta stanco o meno…dia fiducia alle sue sensazioni…” Madre: “E’ un ragazzino..io non vivo più sono terrorizzata dalle ipoglicemie soprattutto notturne” Medico: “Vediamo di mettere ordine lei è troppo in ansia e rischia di trasmetterla a suo figlio…dal diario vedo troppe misurazioni delle glicemie…” Madre: “Come troppe misurazioni… Giovanni mangia di nascosto non l’ho mandato ad una serata con gli amici in pizzeria perché so che mangerebbe cose che non vanno bene” Medico: “Deve fidarsi di più così confonde suo figlio, comunque le misurazioni non vanno male…ma non sia così apprensiva non aiuta suo figlio ad accettare questa malattia…” Madre: “Lei continua a dirmi che sono apprensiva, non capisce…” Medico: “Vedo che non la convinco…comunque riduca i controlli, lasci che si muova e vada a nuoto e comunque si tranquillizzi..il diabete è una malattia come un’altra e noi siamo sempre disponibili…” Madre: …. Medico: “Si metta d’accordo con l’infermiera per un appuntamento….ciao Giovanni”

In questo breve episodio colpiscono in particolare due aspetti: l’apprensione della madre il fatto che il medico non si impegni in una comunicazione –magari anche direttiva, ma volta a fornire alcune chiare

LA PAROLA ALL’ESPERTO

così rigida si è risvegliata dentro di noi? Cosa potremmo dirle? Non si tratta di giudicare i protagonisti dell’ episodio, ma di ritrovarli in noi. Parti che è importante riconoscere e ascoltare, per poterle contenere e moderare.

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fondire. Per una lettura più completa divengono fondamentali i vissuti, le associazioni, i ricordi, le amplificazioni che in un lavoro di gruppo può suscitare il confrontarsi con un racconto come questo: quando ci siamo sentiti come quella madre? Quante volte invece quella capo sala

e concrete indicazioni. Sembra che il medico non “investa energie” da un lato per comprendere come sta Giovanni e che “rapporto” sta cominciando a costruire con la malattia, dall’altro per dare indicazioni che possano

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produrre nella madre la sensazione di farcela ad affrontare la malattia del figlio. E’ una madre difficile perché ansiosa e in parte aggressiva, ma non sentiamo negli interventi del medico comunicazioni utili. Si coglie il giudizio ”lei è troppo ansiosa…” il medico coglie certamente una verità, ma non dice nulla che possa avere una valenza trasformativa. La sensazione è quella di un colloquio in cui gli interlocutori non “si prendono” e il medico non appare sufficientemente motivato. Concludo questo articolo sul ruolo dell’intelligenza emotiva nella relazione di cura, sottolineando l’importanza e il valore della riflessione intorno alla nostre

emozioni e proponendo alcuni brevi esercizi di contatto riflessivo: Quali capacità sto allenando oggi con i pazienti? Quali sono le emozioni più faticose che sto provando oggi? In quali capacità sto investendo tutto me stesso? Quali caratteristiche emotive hanno le persone per me importanti? Quale capacità emotiva che mi è più difficile esercitare? In quale parte del vostro corpo avvertite le sensazioni prodotte dalle emozioni? Le sensazioni prodotte dalle emozioni nel mio corpo sono “…groppo in gola…” “fumo negli occhi...”

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Bibliografia

R. E. Boyatzis, D. Goleman, Essere leader, BUR 2002 Damasio A., L’errore di Cartesio. Emozione, ragione e cervello umano, Adelphi, 1995 Goleman D. Intelligenza Emotiva – Che cos’è, perché può renderci felici, Rizzoli, 1996 Goleman D. Lavorare con Intelligenza Emotiva, Rizzoli, 1998

TIPO 1 VERSO IL RADDOPPIO NEI BAMBINI PICCOLI L’incidenza del diabete di tipo 1 nei bambini molto piccoli raddoppierà in poco più di un decennio dal 2005 se le attuali tendenze rimarranno invariate. Tali tendenze sono state riscontrate in Europa, ma il fenomeno interesserà probabilmente anche il resto del mondo occidentale. Probabilmente la responsabilità del fenomeno stesso è da attribuirsi ad esposizioni ambientali ad elementi a tutt’ora sconosciuti. Il diabete di tipo 1 è molto meno diffuso di quello di tipo 2, tranne in bambini ed adolescenti. La più comune età alla diagnosi della malattia si situa negli anni dell’adolescenza, ma probabilmente presto essa si sposterà verso l’età infantile. E’ imperativo che gli sforzi profusi nella sorveglianza del diabete nei giovani continuino e si espandano, non solo per comprendere la sua complessa eziologia, ma anche per via dell’aumento della sua importanza per la salute pubblica. (Lancet online 2009, pubblicato il 28/5) DIABETE: FENOFIBRATO RIDUCE RISCHIO AMPUTAZIONI L’uso di fenofibrato per la riduzione dei grassi nel sangue nei soggetti con diabete di tipo 2 potrebbe ridurre il rischio

A cura del Comitato Scientifico con il contributo di Angelo De Luca, infermiere AFD - U.O.C. di Malattie Endocrine del Ricambio e della Nutrizione S.O. di Lanciano ASL Lancianovasto e.mail: angelo.deluca13@tiscali.it

di una prima amputazione correlata alla malattia. Le amputazioni in questi soggetti danneggiano in modo sostanziale la loro qualità della vita ed impongono costi elevati al sistema sanitario. I classici marcatori di rischio macrovascolare e microvascolare sono associati alle amputazioni degli arti inferiori nei soggetti con diabete di tipo 2: il trattamento con fenofibrato è associato ad una riduzione di questo rischio, soprattutto per quanto riguarda le amputazioni minori senza malattie dei grandi vasi note, probabilmente tramite meccanismi che non hanno a che fare con i lipidi. Ciò potrebbe portare ad un cambiamento del trattamento standard per la prevenzione delle amputazioni nei diabetici: l’uso dei fibrati indipendentemente dalla presenza di dislipidemie potrebbe ridurre in modo sostanziale morbidità, mortalità e carico economico in questi pazienti. Parte dei benefici del fenofibrato potrebbero essere dovuti ad un miglioramento della guarigione delle lesioni: è stato dimostrato infatti che i fibrati inducono la differenziazione dei cheratinociti e migliorano la barriera epidermica in vivo, e questo effetto in particolare potrebbe separare i fibrati dai molti agenti che finora si sono dimostrati inefficaci in questo ambito.

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che

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

lo sapevate

(Lancet. 2009; 373: 1740-1 e 1780-8)

LO SAPEVATE CHE N. 2 giugno 2009

DIABETE, ISCHEMIA DELL’ARTO E RISCHIO AMPUTAZIONE Nei pazienti diabetici con ischemia critica degli arti, il rischio di mortalità o amputazioni maggiori è considerevole. Tuttavia, la riduzione del tasso di amputazioni nei pazienti diabetici con piede diabetico ischemico è possibile con l’uso estensivo della rivascolarizzazione tramite bypass ed angioplastica periferica. Con l’uso di entrambe le tecniche si giunge ad una rivascolarizzazione del 95 percento dei pazienti, mentre all’inizio degli anni ‘90 si poteva giungere solo al 25 percento. Il tasso di amputazione peraltro è nettamente inferiore nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione. Nel complesso, la chiave per il trattamento efficace di questi pazienti è l’approccio multidisciplinare: la rivascolarizzazione ed una corretta cura del piede possono migliorare la prognosi del paziente e ridurre la necessità di ulteriori interventi. Le coronaropatie comunque rimangono la principale causa di morte in questi casi, e pertanto è importante prestare attenzione al cuore e ricercare eventuali casi di ischemia silente per migliorarne la sopravvivenza.

(Diabetes Care 2009; 32: 883-8) DIABETE TIPO 2, PANCREATITE E MALATTIE BILIARI I pazienti con diabete di tipo 2 presentano un rischio almeno triplicato di pancreatite e doppio di malattie biliari rispetto alle loro controparti non diabetiche. Questi elementi, se combinati all’incremento della prevalenza del diabete e dei fattori di rischio ad esso associati, potrebbero contribuire ad un significativo aumento nell’incidenza della pancreatite acuta. Per quanto riguarda le patologie biliari, i pazienti diabetici sono esposti particolarmente al rischio di colelitiasi, colecistite acuta e colecistectomia. Sia nel caso di queste ultime che in quello della pancreatite, comunque, i rischi maggiori riguardano i pazienti più giovani. (Diabetes Care 2009; 32: 834-8)

(Diabetes Care 2009; 32: 822-7)

ARTERIOPATIE PERIFERICHE SPESSO SOTTODIAGNOSTICATE

DIABETE E ANOMALIE CARDIACHE NELLE RAGAZZE

Le arteriopatie periferiche sono spesso sottodiagnosticate, anche nei pazienti con cardiopatia ischemica nota già sotto cura specialistica. Il fenomeno era già noto in medicina di base, ma non era finora nota la sua estensione nei pazienti con cardiopatia ischemica. Esso è particolarmente importante in questa popolazione con l’età avanzata, il sesso femminile e la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare tradizionali, ed inoltre la sua presenza identifica un sottogruppo di pazienti con forme di cardiopatia ischemica più gravi. Di solito, le arteriopatie periferiche

Le adolescenti con diabete di tipo 2 scarsamente controllato hanno maggiori probabilità di presentare anomalie cardiache strutturali e funzionali rispetto alle loro controparti sane o anche a quelle con diabete di tipo 1. Ciò sottolinea il rischio cardiovascolare potenzialmente elevato del diabete di tipo 2 in età adolescenziale, un rischio che non si riscontra nemmeno negli adolescenti in sovrappeso. Le anomalie di più frequente riscontro comprendono dilatazione o elevata massa

del ventricolo sinistro e dilatazione dell’atrio sinistro. Se lasciate incontrollate, è probabile che molte di queste anomalie possano portare allo sviluppo di malattie cardiovascolari conclamate.

DIABETE, GLICEMIA A DIGIUNO ED HBA1C La valutazione combinata di glicemia a digiuno ed HbA1c è un mezzo efficace per la previsione della comparsa di diabete di tipo 2. Si tratta probabilmente anche di una combinazione di marcatori maggiormente utile rispetto al test della tolleranza al glucosio per via orale nella pratica clinica, in quanto presenta vantaggi economici ed è disponibile in modo quasi ubiquitario. Sia la glicemia a digiuno che l’HbA1c sono indipendentemente associate al rischio di diabete, ma la loro combinazione porta ad una maggiore precisione predittiva, anche stratificando i pazienti in base ai livelli glicemici a digiuno di base. (Diabetes Care 2009; 32: 644-6) DIABETE E TERMOREGOLAZIONE NOTTURNA DEL PIEDE La regolazione della temperatura del piede nei pazienti diabetici con o senza polineuropatia diabetica risulta significativamente danneggiata durante il sonno. I pazienti con polineuropatia diabetica hanno spesso problemi di sonno, ed è stato dimostrato ora che presentano anche anomalie della temperatura del piede. Dato che è stato dimostrato anche che la qualità del sonno dipende dalla normalità della temperatura del piede, interventi volti a normalizzarla, come ad esempio il riscaldamento esterno, potrebbero migliorare la qualità del sonno nei pazienti dia-

(Diabetes Care 2009; 32: 671-6)

LO SAPEVATE CHE

(Catheter Cardiovasc Interv. 2009; 73: 719-24)

betici. I normali meccanismi omeostatici del mantenimento della temperatura del piede sono disturbati in questi pazienti, e ciò potrebbe far sì che il piede rimanga costantemente più freddo, il che potrebbe predisporlo a danni ed al peggioramento della neuropatia diabetica. Questi dati suggeriscono nuovi meccanismi potenzialmente trattabili alla base dei dolori notturni e dei disturbi del sonno associati al diabete.

OBESITÀ, DIABETE ED ANOMALIE FETALI La possibilità di identificare importanti anomalie fetali tramite l’ecografia risulta ridotta nelle donne gravide obese o diabetiche. Le donne diabetiche infatti sono molto più colpite da questi problemi rispetto alle altre, con una maggiore prevalenza di anomalie fetali ed un minor tasso di rilevamento delle stesse: è possibile che in questo fenomeno svolga un ruolo l’obesità localizzata prevalentemente a livello del tronco che caratterizza il diabete. Alla luce di questi dati, potrebbe rendersi necessario modificare le indicazioni da fornire alle pazienti obese riguardo l’uso dell’ecografia in gravidanza. (Obstet Gynecol 2009; 113: 1001-7)

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interessano un paziente su sei di questa popolazione: andrebbero dunque implementati programmi di screening sistematico in merito in tutti i pazienti con cardiopatia ischemica.

DIABETE: ASPIRINA RIDUCE RISCHIO Sussiste un’associazione fra l’uso di aspirina e la diminuzione del rischio di sviluppare diabete di tipo 2. Gli studi analitici sull’uso di aspirina ed altri FANS ed il rischio di diabete nelle popolazioni umane libere sono stati finora limitati, ma è stato ora dimostrato che i soggetti che fanno uso di un qualche tipo di aspirina hanno un OR pari a 0,86 per lo sviluppo del diabete rispetto agli altri. Da questa correlazione comunque esulano tutti gli

LO SAPEVATE CHE N. 2 giugno 2009

altri FANS. La diminuzione del rischio di diabete di tipo 2 può essere aggiunta alla lista dei benefici clinici dell’aspirina, anche se sono necessari ulteriori studi per investigare più a fondo questa associazione. (Am J Med 2009; 122: 374-9) DIABETE TIPO 1: COMUNE LA DEPRESSIONE La prevalenza della depressione e l’uso di farmaci antidepressivi sono quasi raddoppiati nei pazienti con diabete di tipo 1 rispetto a quelli non diabetici. La depressione è un fattore di rischio modificabile il cui trattamento può migliorare il controllo glicemico e gli esiti per la salute di questi pazienti. In questo senso, lo screening della depressione nei pazienti con diabete di tipo 1 è di importanza vitale, soprattutto in presenza di complicazioni. Il trattamento della depressione dovrebbe essere accompagnato da una valutazione prospettica della sua efficacia nel miglioramento dei sintomi relativi alla salute mentale tanto quanto degli esiti per la salute relativi al diabete stesso. (Diabetes Care 2009; 32: 575-9) DIABETE TIPO 2: SCALA RISCHIO GENETICO PREDICE RISCHIO L’indice di rischio genetico (GRS), combinato con i fattori di rischio convenzionali come il BMI e l’anamnesi familiare di diabete, può aiutare ad identificare sottogruppi di popolazione con un rischio molto elevato di sviluppare diabete di tipo 2. Allo sviluppo di questa malattia contribuiscono fattori sia genetici che ambientali: diversi polimorfismi di singoli nucleotidi a livello di diversi geni sono stati associati al rischio di diabete, ed il GRS si basa su 10 di essi. Al momento attuale, comunque, il GRS non ha molto valore per lo screening del diabete, in quanto le infor-

mazioni che aggiunge ai fattori di rischio tradizionali sono molto limitate: ai fini del miglioramento della sua utilità clinica sarebbe necessaria una precisa mappatura genica per l’individuazione della variante causale. Aggiungere altri geni alla lista di quelli considerati, comunque, avrebbe un effetto molto lieve, in quanto nel GRS sono già stati inclusi quelli più significativi. Una via più proficua potrebbe essere quella dello studio dell’interazione fra geni diversi o fra geni e fattori ambientali: per esempio, valori di GSR più elevati sono legati infatti ad un rischio maggiore nei soggetti obesi. Si potrebbero anche ricercare varianti genetiche più rare: nonostante la loro rarità, infatti, il loro effetto combinato potrebbe essere sufficiente a giustificare i fattori di rischio presenti nella storia familiare attualmente non spiegati dalle varianti più comuni. (Ann Intern Med. 2009; 150: 541-50)

(Ann Intern Med online 2009, pubblicato il 20/4) DIABETE INFANTILE HA CONSEGUENZE SUL SNC Diversi possibili processi neuropatologici, fra cui gliosi, demielinizzazione ed alterazioni dell’osmolarità, possono svilupparsi nei giovani pazienti con diabete di tipo 1 12 anni dopo la diagnosi. Vi sono

(Diabetes Care 2009; 32: 445-50)

LO SAPEVATE CHE

Lo stretto controllo glicemico potrebbe non essere l’optimum nei pazienti con diabete di tipo 2. Alcune linee guida in merito fissano dei livelli glicemici target molto bassi per questi pazienti onde evitare o ritardare la comparsa di complicazioni, ma ciò carica il paziente di complessi programmi terapeutici, ipoglicemia, aumento di peso e costi a fronte di benefici al meglio incerti. Il medico dovrebbe invece dare la priorità al supporto di benessere e stile di vita sano, assistenza preventiva e riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare in questi pazienti. Dato che il paziente diabetico è spesso portatore di comorbidità, il medico dovrebbe evitare strategie di controllo glicemico che superino la capacità del paziente di gestire la situazione a livello clinico, psicologico ed economico: obiettivi ambiziosi incentrati sulla malattia che richiedono programmi terapeutici altamente complessi e gravosi possono promuovere frustrazione, mancata aderenza e stress economico in alcuni pazienti. Dato che non è possibile distinguere in modo affidabile l’efficacia di diversi medicinali per il diabete nella riduzione delle complicazioni, la selezione del medicinale andrebbe effettuata sulla base del carico di somministrazione e degli effetti collaterali.

solide basi in letteratura che legano cambiamenti fisiopatologici a carico del SNC e deficit neurocognitivi al diabete di tipo 1 nell’adulto, e talvolta, ma non sempre, a variabili specifiche della malattia quali la sua durata o un’anamnesi di grave ipoglicemia o iperglicemia cronica. Sono state riportate difficoltà cognitive anche nei bambini, ed in particolare in quelli in cui la malattia insorge prima dei cinque anni, ma ma gli studi neuroradiografici sui giovani sono stati finora limitati, e la comprensione dell’impatto del diabete di tipo 1 sul neurosviluppo si basa ancora in larga parte sulle inferenze effettuate dagli studi neurocognitivi e dai dati neuroradiografici relativi agli adulti. E’ possibile che specifiche variabili relative al diabete esercitino effetti diversi sul SNC, ma l’incostanza delle associazioni può anche riflettere difficoltà nell’ottenere anamnesi affidabili e complete sotto il profilo del controllo metabolico, comprese le documentazioni sulle complicazioni del diabete. Sono necessari ulteriori studi multicentrici che prevedano la raccolta di questi ed altri dati per comprendere pienamente la patogenesi dei cambiamenti a carico del SNC nel diabete ad insorgenza infantile.

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TIPO 2: STRETTO CONTROLLO GLICEMICO NON INDICATO?

INFARTO: ININFLUENTE IPOGLICEMIA SOTTO INSULINA L’ipoglicemia di per sé non è una causa di morte diretta nei pazienti infartuati sotto insulina, ma piuttosto indica una popolazione di pazienti il cui stato di salute è peggiore. Anche se l’ipoglicemia è in effetti associata ad un aumento della mortalità, infatti, questo rischio è limitato ai pazienti che la sviluppano spontaneamente, e non riguarda quelli trattati con insulina. Il controllo glicemico sullo sfondo

LO SAPEVATE CHE

dell’infarto è sempre stato oggetto di preoccupazioni, in quanto a prescindere dal protocollo applicato si giungerà comunque a produrre più casi di ipoglicemia, e studi precedenti hanno suggerito che i pazienti ipoglicemici presentino un maggior rischio di mortalità. Tale rischio però non riguarda i casi di ipoglicemia iatrogena. Ciò non suggerisce necessariamente l’opportunità di implementare protocolli di controllo aggressivo della glicemia nei pazienti infartuati: è stato anzi recentemente suggerito che questo approccio potrebbe anche essere dannoso. (JAMA 2009; 301: 1556-64)

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CIRCONFERENZA VITA E INSUFFICIENZA CARDIACA Una maggior circonferenza della vita è associata all’insufficienza cardiaca nelle donne di ogni livello di BMI, e sia la circonferenza della vita che il BMI predicono l’insufficienza cardiaca nell’uomo. L’obesità è associata all’incidenza dell’insufficienza cardiaca, ma la forza dell’associazione fra quest’ultima ed il BMI diminuisce con l’età. Nei pazienti di mezza età ed anziani, di età compresa fra 43 ed 85 anni, sia l’adiposità addominale che quella complessiva risultano associate ai ricoveri ospedalieri ed alla mortalità da insufficienza cardiaca. Va comunque ricordato che nei soggetti obesi sussiste il rischio della sovradiagnosi dell’insufficienza cardiaca a causa della presenza di dispnea ed edemi dovuti alla stessa obesità. (Circ Heart Fail online 2009, pubblicato il 7/4)

OBESITÀ TRA GRAVIDANZE AUMENTA RISCHIO CESAREO Nelle donne con un’anamnesi di diabete gestazionale, un eccessivo aumento

di peso fra una gravidanza e l’altra incrementa il rischio di un parto cesareo nella gravidanza susseguente. E’ dunque estremamente importante raccomandare a queste pazienti variazioni dello stile di vita atte a prevenire un eccessivo aumento di peso, specie in considerazione del rischio di esiti negativi sia per la madre che per il bambino. Alcuni studi effettuati su donne che non hanno mai sofferto di diabete gestazionale hanno inoltre dimostrato che anche in queste pazienti l’aumento di peso al di fuori della gravidanza è collegato al rischio di esiti negativi, quindi lo stesso tipo di raccomandazione si adatta anche a questa categoria di pazienti. (Obstet Gynecol 2009; 113: 817-23)

CURE TERRITORIALI PER IL DIABETE “La prevenzione del diabete, specialmente per quanto riguarda le complicanze della malattia, deve essere spostata sempre di più dall’ospedale al territorio”. E’ la ricetta formulata dal sottosegretario al Welfare, Ferruccio Fazio, per combattere questa patologia sempre più diffusa in Italia e nel mondo. Il sottosegretario ha indicato l’indirizzo da seguire durante il ‘Changing diabetes barometer forum’, in programma ieri e oggi a Roma. Secondo Fazio non bisogna abbassare la guardia nei confronti del diabete ed è doveroso proseguire lungo una strada di prevenzione ‘triplice’. “Quella primaria rappresentata dalla correzione degli stili di vita sbagliati,

DoctorNews, 3 aprile 2009 Anno 7, Numero 61

(Arch Neurol 2009; 66: 343-8)

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modo di ritardare il decorso della malattia. Benché già in precedenza i fattori di rischio vascolari siano stati studiati in qualità di fattori predittivi di morbo di Alzheimer, pochi studi hanno valutato la loro influenza sulla progressione della malattia. E’ stato invece ora dimostrato che la prevenzione o il trattamento dell’ipercolesterolemia e del diabete potrebbero potenzialmente rallentare il decorso del morbo di Alzheimer.

DIABETE: NECESSARIO COMPRENDERE L’AUTOGESTIONE La comprensione delle barriere che ostacolano l’autogestione del diabete potrebbe aiutare gli operatori sanitari a rafforzare il paziente. Il diabete rappresenta una minaccia per la salute globale a causa della sua prevalenza in rapida crescita: nonostante la creazione di programmi di gestione completi, i pazienti spesso non sono in grado di ottenere gli esiti desiderati. I principali ostacoli all’autogestione comprendono fattori psicosociali, fisici ed ambientali che influenzano la variazione del comportamento. Il medico potrebbe implementare il processo favorendo il supporto familiare per il raggiungimento di obiettivi verosimili. Al contempo, migliori sistemi assistenziali e riforme che favoriscano l’efficienza e l’accessibilità economica e non delle cure sarebbero essenziali

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quella secondaria condotta sui soggetti a forte rischio e quella terziaria per le complicanze della malattia”. Quest’ultimo punto sta molto a cuore al sottosegretario. “Abbiamo una grande esperienza professionale negli ospedali - spiega - dobbiamo utilizzarla sempre di più sul territorio, con interventi di assistenza capillari. L’ospedale deve diventare un luogo dove il paziente si reca sempre meno, solo per gli esami davvero necessari. Per questo motivo dobbiamo potenziare sempre di più la territorialità”. In questo momento nel nostro Paese ci sono 650 centri di diabetologia, sia ospedali che territoriali, eppure i pazienti faticano a seguire le linee guida degli esperti. “Ci sono molti fumatori - aggiunge Fazio - tanti altri sono obesi. Dobbiamo quindi applicare al diabetico quelle tecniche assistenziali in grado di prevenirne le complicanze, migliorando l’adesione dei soggetti al percorso diagnosticoterapeutico. In questo senso - conclude è importante l’esempio del progetto Igea”, condotto dal Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps) dell’Istituto superiore di sanità (Iss) su mandato del Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm).

ALZHEIMER: COLESTEROLO E DIABETE ACCELERANO DECLINO Nei pazienti con morbo di Alzheimer incidente, la concentrazione di colesterolo totale ed LDL prima della diagnosi ed un’anamnesi di diabete sono associate ad un più rapido declino cognitivo. Per i pazienti con questa patologia sono disponibili poche opzioni terapeutiche in grado di migliorare la prognosi: il controllo delle patologie vascolari potrebbe essere un

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10 giorni del sistema di monitoraggio settimanale sull’HbA1c e sull’ipoglicemia. (Diabetes Care 2009; 32: 436-8) ARTRITE REUMATOIDE E DIABETE TIPO 1

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per aiutare medico e paziente a giungere a standard più desiderabili nella terapia del diabete. La comprensione delle barriere attualmente presenti rappresenta per il medico il primo passo per aiutare il paziente a superarle: è necessario sviluppare strategie per chiarire ed individualizzare le linee guida terapeutiche, implementare l’educazione continua, migliorare le capacità comunicative e motivare il paziente per ottenere i cambiamenti comportamentali desiderati. In questo senso, il personale infermieristico svolge un ruolo fondamentale nell’ottenimento di un’assistenza ottimale per il paziente.

(J Nurs Healthcare Chronic Illness. 2009; 1: 4-19) MONITORAGGIO GLICEMICO POSSIBILE PER 10 GIORNI L’uso per 10 giorni di un sistema di monitoraggio settimanale per la glicemia appare affidabile, sicuro e pratico. Rispetto ai sistemi di automonitoraggio domiciliare con stick, gli apparecchi di monitoraggio continuo mostrano una migliore performance alla decima giornata di uso. Rispetto ai valori riscontrati con l’automonitoraggio, la performance dei sensori risulta stabile lungo tutto il periodo di 10 giorni di utilizzo, e non è stato riscontrato finora alcun caso di infezione del sito di inserzione dell’apparecchio. Rimane a questo punto da valutare l’impatto dell’uso per

I soggetti con diabete di tipo 1 presentano un aumento del rischio di una forma specifica di artrite reumatoide, quella antiCCP positiva. Entrambe le malattie inoltre risultano associate all’allele 620W del gene PTPN22, il che suggerisce che questa variante genica possa rappresentare una base comune per la loro patogenesi. Si tratta della prima volta che diabete di tipo 1 ed artrite reumatoide vengono associati a livello della popolazione generale: l’identificazione di importanti mediatori patologici condivisi è un obiettivo importante sia per la prevenzione delle malattie che per lo sviluppo delle terapie. (Arthritis Rheum 2009; 60: 653-60) TIPO 2: RUOLO PREDITTIVO ANTAGONISTA RECETTORE IL-1 Elevati livelli dell’antagonista del recettore dell’IL-1 (IL-1Ra), un inibitore naturale dell’IL-1 beta, precedono l’insorgenza del diabete di tipo 2. E’ stato dimostrato che questo antagonista recettoriale migliora la funzionalità delle cellule beta ed il controllo glicemico nei pazienti con diabete di tipo 2, ma la correlazione fra i suoi livelli base e l’insorgenza del diabete non era stata ancora esplorata. Quanto rilevato lascia pensare che il fisico tenti di contrastare i disturbi proinfiammatori prima della comparsa della malattia stimolando i marcatori antiinfiammatori, ma in alcuni casi fallisca. Rimane da accertare se un’ulteriore stimolazione di questa risposta antiinfiammatoria possa aiutare a prevenire o ritardare la comparsa del diabete di tipo 2. (Diabetes Care 2009; 32: 421-3)

(Lancet online 2009, pubblicato il 18/3) INFARTO: DIMINUIRE GLICEMIA AUMENTA SOPRAVVIVENZA I pazienti con infarto acuto ed iperglicemia al momento del ricovero ospedaliero il cui livelli glicemici scendono fino alla normalità durante la degenza hanno maggiori probabilità di sopravvivenza: tale

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Un BMI al di sopra del range ideale potrebbe causare un ampio incremento nei tassi di mortalità. Le principali associazioni fra BMI e mortalità complessiva e specifica possono essere valutate al meglio dall’osservazione prospettica a lungo termine di campioni molto abbondanti. Benchè altri parametri antropometrici come la circonferenza della vita ed il rapporto vita-anca potrebbero aggiungere informazioni significative al BMI, già il BMI in sé stesso è un forte fattore predittivo di mortalità sia al di sopra che al di sotto dei 22,5-25 Kg/m2. L’aumento progressivo di mortalità al di sopra di questo intervallo è dovuto principalmente a malattie vascolari. Con 30-35 kg/m2 la sopravvivenza media si riduce di due-quattro anni, e con 40-45 kg/m2 si riduce di otto-dieci anni, il che è paragonabile all’effetto del fumo. Al di sotto dei 22,5 kg/m2 l’aumento di mortalità si deve eminentemente a malattie collegate al fumo, e non è stato pienamente spiegato. In età adulta potrebbe risultare più semplice evitare sostanziali aumenti di peso che perderne una volta che è stato accumulato. Evitando un ulteriore aumento da 28 a 32 kg/m2, un tipico soggetto di mezza età guadagnerebbe circa due anni di speranza di vita, che diverrebbero tre in un soggetto giovane che evita di passare da 24 a 32 kg/m2.

probabilità non differisce fra coloro che hanno fatto uso di insulina e coloro in cui il processo è avvenuto spontaneamente. L’iperglicemia è comune nei pazienti con infarto miocardico acuto, ed è nota la sua associazione con esiti negativi quali mortalità o complicazioni intraospedaliere, ma non era invece noto se la prognosi dei pazienti che riescono a normalizzare la glicemia in ospedale andasse incontro a miglioramenti. I risultati ottenuti comunque non escludono la possibilità di un ruolo dell’insulina nella prognosi del paziente: essi semplicemente dimostrano che la prognosi è probabilmente determinata dalla glicemia. (Arch Intern Med 2009; 169: 438-46) DIABETE TIPO 2: RESISTINA AUMENTA RISCHIO L’ormone noto come resistina, secreto dal tessuto adiposo, risulta debolmente associato ad un aumento del rischio di diabete di tipo 2. L’associazione osservata, più solida nelle donne che negli uomini, può essere in gran parte spiegata dai livelli di marcatori infiammatori o di adiposità. Probabilmente il dosaggio della resistina non può aggiungere molto valore predittivo per l’identificazione dei soggetti ad alto rischio di diabete di tipo 2, in quanto l’associazione è troppo debole. Stando alla ricerca di base, la resistina svolge un ruolo fondamentale nella cascata molecolare che conduce dall’adiposità all’insulinoresistenza, e pertanto potrebbe trattarsi di un marcatore potenzialmente utile per rilevare lo sviluppo del diabete di tipo 2, ma finora nell’uomo la cosa non era ancora stata accertata per via di dati limitati e risultati incostanti. Benché il valore predittivo della resistina sia scarso, è stato confermato il suo ruolo di tramite fra l’obesità e la patogenesi del diabete di tipo 2: il suo ruolo è

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BMI ECCESSIVO AUMENTA MORTALITÀ

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mediato dalla cascata dell’infiammazione, ma i fattori di regolazione e gli effettori specifici coinvolti rimangono da chiarire. (Diabetes Care 2009; 32: 329-34) DIABETE E INFARTO: INSULINA PRANDIALE E BASALE ALLA PARI Trattare i sopravvissuti diabetici ad un infarto miocardico con una strategia insulinica prandiale o basale porta agli stessi livelli di HbA1c, senza alcuna differenza nel rischio di eventi cardiovascolari. Fra i soggetti con diabete di tipo 2, quelli con un’anamnesi di infarto presentano un rischio particolarmente elevato di ulteriori eventi cardiovascolari: la maggior prevalenza dei classici fattori di rischio cardiovascolare in questi soggetti spiega solamente in parte l’incremento del rischio cardiovascolare associato al diabete. L’iperglicemia cronica incrementa questo rischio, e quella postprandiale è stata associata alle malattie cardiovascolari indipendentemente dall’HbA1c o dalla glicemia a digiuno. Nessuno dei due regimi insulinici proposti tuttavia risulta pienamente soddisfacente nel raggiungere i livelli glicemici prefissati. Sarebbe interessante verificare se i risultati sarebbero gli stessi aggiungendo altri farmaci ipoglicemizzanti al regime, oppure con nuovi farmaci che riducono più efficacemente la glicemia postprandiale, come gli agonisti del GLP-1 o i DPP-4-inibitori. Benché non sia ancora certo se l’iperglicemia postprandiale sia davvero un fattore di rischio di malattie cardiovascolari, probabilmente implementare nella pratica clinica strategie volte a diminuirla sarebbe una buona scelta terapeutica, in quanto sembra il miglior approccio per raggiungere i valori raccomandati di HbA1c, il che è sempre positivo per il paziente. (Diabetes Care. 2009; 32: 381-6 e 521-2)

STEATOSI, INSULINORESISTENZA E DIFFERENZE ETNICHE Sono state riscontrate differenze etniche in campo di steatosi epatica non alcolica ed insulinoresistenza. La steatosi epatica non alcolica è costituita da uno spettro di patologie definite dall’accumulo anomalo di trigliceridi nel fegato, ed era già stato precedentemente dimostrato che i soggetti ispanici ne sono meno a rischio rispetto agli afroamericani, nonostante il fatto che in questi due gruppi etnici la prevalenza dei fattori di rischio sia simile. Il grasso intraperitoneale è connesso al contenuto epatico in trigliceridi, a prescindere dall’etnia: la diversa prevalenza della steatosi epatica fra i vari gruppi è associata a differenze simili nell’adiposità viscerale. La risposta metabolica all’obesità ed all’insulinoresistenza negli afroamericani differisce da quella negli ispanici e nei caucasici: gli afroamericani risultano più resistenti sia all’accumulo di trigliceridi nel compartimento viscerale addominale che all’ipertrigliceridemia associata all’insulinoresistenza. Molti degli sconvolgimenti nel metabolismo lipidico tipicamente associati all’insulinoresistenza non sono presenti negli afroamericani: una possibile spiegazione potrebbe consistere nel fatto che il fenotipo insulinoresistente sia una funzione dell’organo che contribuisce primariamente alla riduzione della sensibilità all’insulina, oppure una funzione dell’abilità di espandere il tessuto adiposo sottocutaneo in risposta alla sovranutrizione. Sono necessari comunque ulteriori studi per stabilire quali siano le basi del paradosso dell’insulinoresistenza. (Hepatology. 2009; 49: 791-801) OBESITÀ PERICOLOSA QUANTO IL FUMO NELL’ADOLESCENZA L’obesità negli adolescenti conferisce lo stesso rischio di morte prematura in età

(BMJ online 2009, pubblicato il 25/2)

GRASSO ADDOMINALE IN GRAVIDANZA Le donne con un’anamnesi di preeclampsia o di parto di bambini piccoli per l’età gestazionale presentano un andamento di accumulo del grasso che è associato ad un aumento del rischio di malattie cardiovascolari. Questo rischio potrebbe essere parzialmente dovuto all’accumulo di grasso nella regione addominale al di sopra dell’anca, anche nelle donne con un BMI nei limiti normali. In presenza delle complicazioni di cui sopra, queste pazienti dovrebbero essere avvertite del proprio rischio di malattie cardiovascolari e diabete, ed essere sottoposte a controlli ad intervalli regolari (ad esempio di cinque anni) che includano valutazioni di pressione e glicemia. Attualmente si stanno studiando le eventuali alterazioni endocrine associate all’obesità addominale in queste donne, alterazioni che potrebbero essere alla base dell’associazione.

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adulta di fumare più di 10 sigarette al giorno, ed anche l’eccesso di peso ha un profilo di rischio paragonabile a quello di un’abitudine al fumo meno intensiva. Benché il fumo sia già un problema importante nelle regioni in via di sviluppo, l’obesità sta divenendo tale in tutte le zone del mondo tranne le più povere: nonostante ciò, gli effetti combinati sulla mortalità associata a questi due fattori di rischio e la loro interazione nelle fasi tardive dell’adolescenza non sono noti. In base a quanto rilevato, a prescindere dall’abitudine al fumo, eccesso di peso ed obesità in queste fasi incrementano il rischio di mortalità in età adulta. Non sono state comunque osservate interazioni fra BMI ed abitudine al fumo. L’epidemia globale di obesità ed il fumo in età adolescenziale rimangono target importanti per iniziative mirate a livello di sanità pubblica.

DIABETE NEONATALE: IPERGLICEMIA PEGGIORA IL QUADRO In base a quanto osservato in un modello animale, l’iperglicemia contribuisce alla progressiva diminuzione della secrezione di insulina nel diabete neonatale. Questa forma di diabete interviene quando una mutazione nei canali K-ATP li rende insensibili all’ATP: è stata dunque dimostrata una forma secondaria precedentemente sconosciuta di progressione della malattia, la cui comparsa è probabile in assenza di uno stretto controllo. Ciò ha implicazioni dirette per la terapia di queste forme di diabete: si rende dunque necessario un controllo glicemico aggressivo, in quanto il diabete sistemico conduce alla perdita di cellule beta. (Cell Metabolism 2009; 9: 140-51)

ICTUS: FATTORI COMPORTAMENTALI PREDICONO INCIDENZA La combinazione di quattro fattori comportamentali correlati alla salute è in grado di predire una differenza più che doppia nell’incidenza dell’ictus in ambo i sessi. Fattori relativi allo stile di vita come fumo, attività fisica e dieta influenzano il rischio di malattie cardiovascolari, compreso l’ictus: è stato confermato che la combinazione di fumo, attività fisica, assunzione di alcool e di frutta e verdura esercita un’influenza significativa sul rischio di ictus. Anche piccole differenze nello stile di vita possono dunque avere un impatto potenzialmente sostanziale su questo rischio. L’associazione fra il rischio di ictus e questi elementi risulta costante fra popolazioni diverse, e permane sia

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(BJOG 2009; 116: 442-51)

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negli studi osservazionali che in quelli randomizzati: preoccupa però la scarsità di soggetti che adottino uno stile di vita che protegga dall’ictus. Benché gli interventi sullo stile di vita possano essere di grande beneficio, è necessario un cambiamento radicale nel comportamento di molti pazienti per ottenere dei risultati. (BMJ online 2009, pubblicato il 20/2) CALORIE IN AUMENTO NELLE RICETTE CLASSICHE In diversi piatti classici, il contenuto calorico è aumentato progressivamente nel corso del tempo, e forse sarebbe opportuno porre degli argini a questo fenomeno. E’ infatti necessario limitare le dimensioni delle portate ed il contenuto calorico di questi piatti onde contrastare l’epidemia di obesità in costante diffusione. Benché le ricette di queste pietanze siano rimaste invariate nel tempo, gli ingredienti utilizzati nella loro preparazione sono invece cambiati, ed il cambiamento è stato sempre a favore di ingredienti più calorici. Il problema delle dimensioni delle porzioni comunque è comune a tutti i cibi: è stato dimostrato che l’uomo tende ad ingerire ciò che gli viene presentato di fronte, a prescindere dalle proporzioni ed in parte anche dall’appetito, e benchè si tratti di un meccanismo utile da sfruttare per incrementare l’apporto di nutrienti particolarmente utili, come frutta e verdura, esso è invece del tutto deleterio in altri casi, come ad esempio per quanto riguarda i dolci. (Ann Intern Med 2009; 150: 291) RETINOPATIA DIABETICA E CALLICREINA PLASMATICA La callicreina plasmatica media la permeabilità vascolare retinica stimolata dai recettori dell’angiotensina AT1. La som-

ministrazione sistemica di un innovativo inibitore micromolecolare della callicreina plasmatica potrebbe migliorare la permeabilità vascolare nella retina dei soggetti ipertesi. L’inibizione del sistema reninaangiotensina potrebbe essere di beneficio anche per la retina dei diabetici normotesi. Sono comunque necessari altri dati per caratterizzare gli effetti dell’inibizione della callicreina plasmatica su altre cascate che contribuiscono all’incremento della permeabilità vascolare retinica, come anche per accertare il ruolo della callicreina in altre funzioni della retina: potrebbe sussistere anche un rapporto fra il sistema callicreina-chinina ed il fattore di crescita endoteliale vascolare nei diabetici. (Hypertension 2009; 53: 175-81) DIABETE: SINDROME METABOLICA PIÙ COMUNE NEL TIPO 2 La prevalenza della sindrome metabolica è significativamente più elevata nei pazienti con diabete di tipo 2 che in quelli con la forma autoimmune della malattia. Quest’ultima comprende sia il diabete di tipo 1 che quello ad insorgenza in età adulta non richiedente insulina, indicato anche come diabete autoimmune latente ad insorgenza adulta (LADA). Il LADA è associato a geni HLA, autoanticorpi specifici e riduzione della secrezione di insulina. Utilizzando o meno la glicemia come variabile, le componenti individuali della sindrome metabolica sono presenti con frequenza simile nei pazienti con diabete di tipo 1 ed in quelli con LADA, ma in entrambi i casi sono più rare rispetto a quanto osservato nei soggetti con diabete di tipo 2. Non vi sono comunque prove del fatto che la prevalenza della sindrome metabolica sia diversa nei soggetti con diabete autoimmune rispetto a quelli normali. (Diabetes Care 2009; 32: 160-4)

permanente OSDI

a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI

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SCUOLA DI FORMAZIONE PERMANENTE OSDI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

scuola di formazione

a quest’anno la scuola formatori OSDI ha una nuova direzione. Come da regolamento interno i membri del direttivo della Scuola sono stati nominati dallo staff formatori della Scuola OSDI tra i progettisti formatori esperti. Il nuovo direttivo Scuola è così composto: Direttore Rosanna Toniato tel 3472584730 e-mail: rosanna.toniato@sanita.padova.it

Consiglieri

Vice direttore Elisa Bellini

Ida Innocenti

Maria Teresa Branca Laurenzia Ferriani Giovanna Guareschi Rosetta Nocciolini

SCOULA DI FORMAZIONE OSDI

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E ora? Dobbiamo prima di tutto: Garantire la manutenzione e l’implementazione del SGQ Revisione del manuale e delle procedure: luglio 2009 Riesame della direzione luglio 2009 Prossima visita ispettiva 10 ottobre 2009

CORSI PREVISTI NEL 2009 Al momento sono stati programmati diversi corsi con numerose edizioni, alcune già svolte, nelle diverse regioni italiane. Da sottolineare che le edizioni già svolte, hanno tutte raggiunto gli obiettivi formativi previsti, sono state molto apprezzate dai vari partecipanti ed in particolare ha avuto un riscontro molto positivo la metodologia didattica usata, sono stati molto apprezzati i lavori di gruppo, il confronto e l’interattività. Nel sito dell’OSDI (www.osdi.it) si possono vedere i grafici di gradimento dei vari corsi.

Eventi Scuola

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Corso base “formazione formatori” che si terrà a San Gimignano dal 7 all’11 novembre 2009. Possono fare regolare domanda tutti i soci OSDI iscritti da almeno 3 anni utilizzando l’apposito modulo che potrete trovare nel sito dell’OSDI: www.osdi.it.

Negli articoli precedenti della rivista sono già state illustrate le varie tappe che hanno portato alla realizzazione del progetto Scuola e alcuni contenuti didattici e scientifici che fanno parte del percorso. A proseguimento degli articoli pubblicati nei numeri precedenti, continueremo la pubblicazione di articoli contenenti argomenti utili sia ai formatori e ai progettisti della Scuola sia a tutti i soci. L’idea è che con il passare dei vari numeri creare un vademecum utile a tutti. In questo numero verrà trattato “Come si prepara una lezione”, argomento utile a tutti, in particolare per chi è

chiamato a fare una relazione a un corso o ad un congresso. Nel prossimo numero, a continuazione di questo “Come si prepara una presentazione in power-point”.

Solitamente mi ci vogliono tre settimane per preparare un valido discorso improvvisato Mark Twain

in maniera un po’ più brillante, più simpatica, più coinvolgente? Di sicuro non è facile! Che fare allora? Con questo articolo vorrei fornire ai lettori della rivista una guida per imparare a preparare una relazione a un corso o a un convegno e come riuscire ad esprimere concetti in manera socrrevole e comprensibile dal maggior numero delle persone.

Un convegno è, in realtà, una rappresentazione, uno spettacolo e spesso ha dei pessimi attori che recitano pessimi testi 1. regola: Essere preparati Anche gli oratori più esperti, nel momento in cui devono affrontare una platea, l’emotività si manifesta in modo evidente: per ovviare, o per cercare di diminuire la tensione, bisogna prepararsi. 2. regola: Prima di iniziare la preparazione del discorso chiedersi: • Conosco a sufficienza l’argomento? • Ho sufficiente tempo per prepararmi? • Credo nelle cose che intendo dire? 3. regola: Prima di iniziare la preparazione porsi queste domande: • Qual è l’argomento? • Quali sono gli obiettivi di questa presentazione? • A chi ci si rivolge? • Quanto tempo dura l’esposizione? • Quali sono i mezzi di cui dispongo? 4. regola: evitare di leggere un testo. Per molte persone l’esperienza di parlare in pubblico si risolve nella lettura di

un testo. Anche se tale prassi può essere un modo per trarsi d’impaccio di fronte a un fatto sofferto, non è comparabile a quanto si intende per parlare in pubblico. Parlare in pubblico significa comunicare. Lo scopo di ogni comunicazione è quello di ottenre una risposta, ossia una reazione. Nessuno dovrebbe leggere il testo del proprio intervento. Il risultato di un testo letto è fiacco, il pubblico si innervosisce. Ognuno degli intervenuti avrebbe potuto leggerselo da solo. Il testo scritto deve essere come l’ancora di salvezza da usare in caso in cui si sia colti da una crisi di panico. Capita a tutti: la gola secca, le mani sudano, la mente si rifiuta di seguire un filo logico, manca la parola. Avere perciò in tasca una traccia scritta è sempre una sicurezza, leggere è meglio che rimanere a bocca chiusa. Non leggere dunque, ma neanche imparare a memoria perché c’è sempre il pericolo di un vuoto di memoria.

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Il relatore sale sul palco, estrae dalla tasca un po’ di fogli e: “gentili signore, egregi signori - esordisce dopo un colpetto di tosse – vi ringrazio per essere intervenuti a questo incontro, nel quale cercherò di portare un contributo parlandovi di ….” Sobrio, lineare non c’è che dire. Però ci si poteva aspettare un po’ di più. Possi-

bile che non si riesca ad iniziare un discorso

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COME SI PREPARA UNA LEZIONE

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5. regola: conoscere il contesto

Il contesto • pubblico • occasione • luogo

conto è parlare in una sala che contiene mille persone, un conto è invece parlare in una che ne contiene trenta. Il comportamento sarà completamente diverso: la mimica facciale, la gestualità e il livello di voce. COME PREPARARE UNA LEZIONE O UN DISCORSO

Il bravo oratore non pronuncia mai un discorso al di fuori del contesto che lo accoglie. Il contesto è il pubblico cui ci si rivolge, dall’occasione in cui si parla e dal luogo nel quale il pubblico e relatore si incontrano. Parlare in pubblico vuol dire prima di tutto parlare per un pubblico. Per essere adeguati al contesto quindi è necessario preparare il discorso sapendo a chi è rivolto, conoscendo le attese nei confronti del relatore e del suo intervento e soprattutto conoscendo i bisogni che dovrebbero essere soddisfatti. Ovviamente, non serve conoscere personalmente ogni partecipante, bensì serve conoscere il gruppo al quale ci si rivolgerà. Un conto è preparare un discorso per un gruppo di operatori sanitari, un conto è prepararlo per i pazienti. Per conoscere il pubblico basterà farsi alcuni semplici domande: - è un gruppo omogeneo? - le persone partecipano in modo spontaneo o sono costrette? - qual è il livello di preparazione? - quale aspetto si deve puntare? - quale potrà essere l’utilizzo che il pubblico farà di quando gli si dirà? Partendo dalle risposte ricevute, nel costruire il proprio discorso, ci si concentrerà di più su uno deglia spetti del tema da affrontare, piuttosto che tentare l’impossibile. L’occasione in cui si parla E’ importante conoscere il luogo: un

Da quanto detto finora, per praparare un discorso non si intende scrivere un testo che verrà poi letto davanti a un pubblico. Quello che va preparato è un progetto di esposizione: preparare cioè “una traccia”, un proprio canovaccio. Invece di scrivere un testo e memorizzarlo, organizzare le idee secondo schemi precisi ai quali poi fare riferimento. Uno dei sistemi più efficaci è quello di crearsi una mappa mentale: uno schema che, partendo da un concetto fondamentale si sviluppa a grappolo in concetti primari, concetti secondari e concetti marginali.

UN DISCORSO È COME UN VIAGGIO IN AEREO: ha un decollo, una fase di volo e un atterraggio. Quattro sono gli obiettivi da realizzare nei primi minuti: • Costruire la vostra credibilità • Catturare l’interesse della platea • Sintonizzarvi con l’uditorio • Creare un ambiente favorevole

Si può cominciare con un “brainstorming” in cui liberare la mente e far emergere tutte le idee, le si annotano e si selezionano dando un ordine logico. 2a fase: scegliere da dove cominciare. E molto importante saper iniziare bene il proprio intervento. In realtà è molto importante non solo inziare bene il discorso, ma anche cominciare bene la relazione con il proprio pubblico. Se l’inizio è convincente, accogliente, allora la relazione sarà tutta in discesa. Altrimenti si tradurrà in un percorso in salita. Alcuni oratori hanno l’abitudine di rompere il ghiaccio con una battuta di spirito, questo metodo può destare qualche perplessità e c’è il pericolo che la battuta possa essere scontata e non destare simpatia e può addirittura essere fuori luogo. Una tecnica che funziona potrebbe essere quella di raccontare una curiosità o un aneddoto sulla propria infanzia, che possa suscitare partecipazione e identificazione con l’uditorio. Fondamentale comunque è capire e interpretare chi ci sta di fronte. Subito dopo, dopo un breve ringraziamento nei confronti dei “padroni di casa”, sia del pubblico, un buon modo per cominciare è quello di dichiarare lo scopo che si intende raggiungere con il proprio discorso. Tale brevissima premessa ha il merito di fare il punto della situazione e dà la sensazione in chi ascolta di un dialogo, di una relazione già cominciata prima.

3° fase: mettere a punto la parte centrale del discorso. E’ la fase più importante perché è qui il nucleo del discorso e ciò che vogliamo esprimere. Naturalmente è fondamentale conoscere a fondo l’argomento, senza mai avventurarsi in terreni poco familiari. Una volta inziato il discorso, bisogna tener conto delle soglie di attenzione: nei primi dieci minuti, chi ascolta è al massimo dell’attenzione. Inevitabilmente però questa scema con il passare dei minuti. Superati i 45 minuti, la maggior parte di coloro che hanno ascoltato fino al quel momento, starà pensando ai fatti suoi.

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1a fase: creare una scaletta.

NELLA FASE DI VOLO esponi la tua tesi, sostenendola con esempi, citazioni, dati.

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Da un punto di vista tecnico si possono distinguere quattro fasi:

4° fase: la chiusura del discorso Deve essere brillante come l’apertura, le persone tendono a ricordare gli inizi e le conclusioni per gli effetti suscitati. La conclusione deve includere: • Un riassunto del contenuto principale del discorso. • Alcune proposte o soluzioni • Il chiarimento dei dubbi. • Sottolineatura degli argomenti trattati • Caloroso ringraziamento alla platea

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ATTERRAGGIO Riassumere in modo sintetico le varie fasi del discorso, ribadire i concetti chiave e suggellare l’intervento con una frase ad effetto che si ricolleghi e soddisfi gli interrogatvi posti dal titolo dell’incontro Come esporre Nel preparare l’esposizione bisogna sempre tenere presente che le parole colpiscono meno degli altri linguaggi e che quindi non bisogna affidarsi solo ed esclusivamente ad esse. Tenedo presente che l’efficacia comunicativa delle parole è pari soltanto al 7% del totale e che invece il lunguaggio paraverbale, ossia i toni di voce, corrisponde al 38% e il non verbale al 55%, bisogna prevedere l’uso di più linguaggi contemporaneamente se si vuole che il messaggio venga afferrato dal pubblico.

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L’efficacia comunicativa:

• 7% linguaggio verbale • 38% linguaggio paraverbale • 55% linguaggio non verable

Spesso infatti, il destinatario più da ciò che si dice è colpito di più da come lo si dice. Se si pensa anche alla vita quotidiana risulta evidente questa verità: la reazione avuta ascoltando una frase non è causata da ciò che le parole asserivano ma da come esse venivano dette. Questo accade anche in una conferenza: chi ascolta reagisce più che al contenuto informativo, a come tale contenuto viene esposto. Allo stesso modo sarebbe opportuno far focalizzare l’attenzione del pubblico

su alcune parole e/o frasi piuttosto che su altre meno importanti. Per far ciò si possono usare delle sottolineature per indirizzare l’ascolto verso gli aspetti di maggiore importanza. Saranno i linguaggi para-verbale e non verbale a rendere le sottolineature al momento dell’esposizione. Le sottolineature potranno essere rese grazie a: • un cambiamento del tono di voce • una piccola pausa prima della parola che si vuole … sottolineare • un gesto della mano • un movimento del corpo • proiezione di una diapositiva Più si è in grado di focalizzare l’attenzione su alcuni concetti chiave più si amenterà la comprensione complessiva dell’intervento e più la partecipazione da parte dei partecipanti. A quali parole affidarsi? E’ auspicabile evitare parole astratte e difficili, usare invece il più possibile un linguaggio di uso quotidiano con frasi brevi. Può aiutare moltissimo l’uso di esempi vicini al vissuto dei partecipanti e far uso a parole che possono evocare immagini e che creino analogie e/o metafore. Per tenere sveglia l’attenzione si può ricorrere a vari espedienti, come quello delle domande retoriche: chi ascolta si sentirà chiamato in causa in prima persona e darà la risposta. I materiali di supporto Come detto prima, parlare in pubblico significa comunicare con il pubblico e che l’efficacia comunicativa data dalle parole passi solo per il 7% del totale. E’ importantissimo quindi preparare bene e con cura i materiali di supporto che devono comunque essere di supporto e non sostituirsi all’oratore.

Come abbiamo detto prima la comunicazione passa anche con il linguaggio del corpo; nel parlare in pubblico è particolarmente importante saperlo utilizzare in modo da potenziare l’efficacia del proprio discorso. La tensione infatti può provocare dei cattivi comportamenti, dei quali non ci rendiamo conto, che possono distrarre l’uditorio e pregiudicare il livello della comunicazione. Ci sono oratori che inconsapevolmente si muovono avanti e indietro o se ne stanno immobili come statue, si passano le mani tra i capelli, controllano il nodo della cravatta con regolarità esasperante; scuotono chiavi o spiccioli dentro le tasche. Ecco alcuni suggerimenti per migliorare dall’inizio l’impatto con il pubblico: – ricordarsi di svuotare le tasche prima di cominciare a parlare; – parlare di preferenza stando in piedi ben illuminato e al centro del palcoscenico poiché questa posizione consente di essere visti e sentiti meglio; Evitare di: – stare immobili o posture troppo formali – con le braccia conserte o con le mani in tasca – sedersi sul tavolo, può generare interpretazioni sbagliate – usare un tono unico e costante – fissare il pubblico negli occhi, è importante stabilire un contatto visivo guardando negli occhi gli ascoltatori, ma non deve essere insistente. Tutti devono avere la sensazione di essere guardati ma mai fissati. Questi comportamenti da parte dell’oratore danno immediatamente una cattiva impressione riguardo alla sua capacità di tenere una comunicazione aperta e diretta.

SCOULA DI FORMAZIONE OSDI

Come parlare?

N. 2 giugno 2009

Bisognerebbe infatti evitare: • riciclare di volta in volta quello preparato per un altro corso e/o convegno • caricarli di informazioni • non renderli facilmente visibili • farli tanto affascinanti che finiscono per deviare l’attenzione del pubblico dal relatore ai materiali stessi. Il giusto equilibrio da trovare sta nel preparare dei materiali che siano di supporto sia a chi parla sia per chi ascolta. Non devono contenere la relazione ma alcuni punti su cui l’oratore vuole porre l’accento. Utili in alcuni casi possono essere delle immagini che traducono con una metafora ciò che l’oratore sta dicendo. Sia che la diapositiva contenga un’immagine sia che contenga una parola chiave, aiuterà il relatore a portare avanti il discorso, sia il pubblico a fissare l’attenzione su alcuni concetti (evidenziati proprio dalle parole chiave e/o dalle immagini). Se invece la diapositiva trascrive il testo della relazione, l’attenzione del pubblico si concentrerà sulla diapositiva che dovrà essere letta e capita a discapito di quanto il relatore starà dicendo. In altre parole, il relatore non deve fare in modo che l’attenzione del pubblico sia sul materiale di supporto ma deve fare in modo di tenere sempre l’attenzione rivolta su quanto sta dicendo. Necessario inoltre che il contatto visivo con i partecipanti non venga mai meno, il relatore non deve concentrare lo sguardo sulle diapositive ma tenere sempre la sua attenzione rivolta ai partecipanti, proprio per poter cogliere i feedback che da essi provengono. Quindi evitare di dare le spalle al pubblico per guardare i propri materiali di supporto. In definitiva, un materiale di supporto mal preparato è più dannoso che essere d’aiuto.

specchi per dare una risposta, ma deve

La paura delle domande dalla platea può generare panico che invece dovrebbero essere sollecitate e non temute perché devono essere parte integrante del discorso: dialogo tra l’oratore e il pubblico. L’importante è tener presente che se l’oratore non sa rispondere alla domanda, non dove arrampicarsi sugli

dichiarare di non saper rispondere e che farà in modo di cercare la risposta e comunicarla all’interessato durante un incontro successivo. La credibilità non verrà meno, diversamente invece, quando un relatore inventa una risposta e la dà errata: tutto quello che ha detto in precedenza sembrerà sbagliato anche se non lo è stato.

Il segreto? ... Tanta pratica!!! Essere ... PREPARATI Restare se stessi Credere in quello che si sostiene

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SCOULA DI FORMAZIONE OSDI

Le domande

Bibliogafia M. Castagna: La lezione nella formazione degli adulti. Franco Angeli edizioni J. Campbell: Come tenere un discorso. Franco Angeli Edizioni

Qui di seguito trovate tutti gli appuntamenti organizzati dall’OSDI per qualsiasi informazione aggiuntiva contattare il proprio presidente regionale

CORSI NAZIONALI

• Simposio OSDI in “Panorama Diabete”: Diabete e gravidanza: aspetti organizzativi ed educativi. Formazione dell’infermiere per l’implementazione dell’esercizio fisico nel paziente diabetico – Riccione (RN), 11 e 12 ottobre 2009. • Corso Base Scuola Formatori OSDI – San Gimignano (SI), 7-11 novembre 2009.

CORSI REGIONALI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

CALENDARIO EVENTI OSDI

• Trento il 26 settembre 2009 dal titolo “Diabete: non solo cronicità”.

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• Corso “Modalità Operative per una gestione ottimizzata del diabete mellito tipo 1: alimentazione e insulina” - Lucera (FG) 19 e 20 settembre 2009;

CORSI GLUCOLAB BAYER 12 settembre Monsumanno (PT) Hotel Grotta Giusti 12 settembre Cagliari Hotel Holiday INN 3 ottobre Taormina Hotel Monte Tauro 3 ottobre Gubbio Park Hotel ai Cappuccini

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

DIRETTIVO OSDI CONSIGLIO DIRETTIVO NAZIONALE Presidente

Nocciolini Rosetta

Vice presidente Segreteria Revisore dei conti

Branca Maria Teresa Aliberti Carolina Galantino Michele

Consiglieri:

Bondioli Annunziata Cioffi Anna Cristofanelli Daniela Crovetto Roberto Ferriani Laurenzia Ghidelli Rosangela Melita Lucia Milano Luigia Tesei Anna Maria Urbani Lorena

r.nocciolini@alice.it erni_ros@virgilio.it mtbranca@alice.it alicarla@libero.it m.galantino@planning.it abondioli@auslm.net annacioffi1@virgilio.it dcristofanelli@gmail.com d.cristofanelli@aslromah.it robertocrovetto@tele2.it roberto.crovetto@asl3.liguria.it lally65@tiscali.it strega3110@hotmail.com rosangela.ghidelli@hsacomo.org rosangelaghidelli@hotmail.com luciamelita@alice.it milano.luigia@libero.it amtesei@asl9.marche.it lorenaurbani@gmail.com

N. 2 giugno 2009

PRESIDENTI REGIONALI OSDI

Regione

Nominativo

E.mail

Abruzzo-Molise Calabria Campania E. Romagna Friuli V.G. Lazio Liguria Lombardia Marche Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino A.A. Umbria Veneto

Livia Cavuto Luigia Milano Brigida Trocchia Giovanna Guareschi Daniela Bortolotto Silvia Tiozzo Margherita Zecchini Silvana Pastori Roberta Ausili Monica Albertone Giuseppina Chimienti Marcella Lai Lucia Melita Alessia Civitelli Ilaria Nicolao Lorena Urbani Fausto Cavaliere

liviacavuto@libero.it milano.luigia@libero.it trobri@alice.it gioguareschi@ao.pr.it diabetologiamn@ass2sanita.fvg.it silviatiozzo@opbg.net chen63@libero.it ariess25@yahooit r.ausili@inrca.it albertone.monica@libero.it josegino@alice.it marci.lai@tiscali.it luciamelitca@alice.it alessia.civitelli@tin.it ilaria.nicolao@apss.tn.it lorenaurbani@gmail.com fausto.cavaliere@ulss5.it