Osdi%20 %20settembre%202013 5775 by OSDI OSDI

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autori

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som ma rio IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009 DIRETTORE RESPONSABILE Maria Teresa Branca

editoriale del direttore di Maria Teresa Branca

notizie dall’associazione a cura di Roberta Chiandetti

VICE-DIRETTORE Roberta Chiandetti COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Giovanni Lo Grasso Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Gemma Annicelli Elisa Bellini Lia Cucco Raffaella Fiorentino Giuseppe Frigau Elisa Levis Giovanni Lo Grasso Alberto Pambianco Clara Rebora Anna Satta Hai Annamaria Tesei Claudio Vitiello

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

vita associativa a cura di Maria Teresa Branca

nursing diabetologico a cura di Lia Cucco

Articolo originale La gestione della incontinenza urinaria nelle donne diabetiche di L. Pagano, A. Orologi

Le ricette di In...formazione Osdi Spaghetti all’amatriciana. Ricetta e tabella nutrizionale di Gabriella Ercoli

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N. 3 Settembre 2013

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

editoriale

del

direttore

Cari colleghi, con l’autunno riprendono a pieno ritmo le attività lavorative, ma i mesi estivi non sono stati per tutti dedicati alle vacanze, alcune cruciali iniziative infatti, sono state portate avanti anche durante l’estate. In particolare mi riferisco al lavoro sulle Raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo diabetologico, un progetto che sta continuando l’attività di revisione della letteratura scientifica su due nuovi argomenti: l’anziano con diabete e gli aspetti organizzativi nell’assistenza alle malattie croniche. Nell’articolo dedicato al progetto, la Presidente, Roberta Chiandetti, ci illustra con maggiori dettagli l’andamento dei lavori di revisione. Ma le Raccomandazioni Assistenziali non sono l’unico progetto su cui l’associazione si sta impegnando in questo periodo, molti altri impegni sono stati concretizzati o sono in via di definizione, tra questi, i lavori per la realizzazione del Congresso Nazionale Osdi 2014, del quale potrete leggere il primo annuncio proprio in

di Maria Teresa Branca

questo numero della rivista, e sul quale il gruppo di progetto sta già elaborando specifici contenuti, che verteranno, in particolare, sull’assistenza al paziente anziano con diabete e sulle problematiche connesse a tale condizione clinica. Sulla spinta delle numerose sollecitazioni da parte degli associati e del CDN, in questo numero si proporrà una nuova rubrica: Le ricet ric ettte di In...Formazion In...F ormazion e Osdi, una rubrica dedicata alla illustrazione di ricette tipiche regionali che vengono proposte sia in chiave tradizionale sia nella versione light. L’iniziativa è stata pensata non solo per svelare i retroscena della preparazione di alcuni speciali piatti della cucina Italiana, ma soprattutto per fornire un valido aiuto ai nostri pazienti, che spesso sono obbligati a rinunciare ai piaceri della tavola a causa della loro malattia e della continua lotta al sovrappeso. Pertanto, le ricette proposte sono completate dalle tabelle nutrizionali, che suggeriscono le variazioni che si possono mettere in atto per ridurre

Un po’ meno light l’argomento trattato dalla Dott.ssa L. Pagano sulla In Inccontin ontinenza enza urinaria n elle donn e con c on diabet diab ete, e, una complicanza che sembra avere delle caratteristiche di genere molto evidenti, in quanto molto più presente nelle donne che negli uomini soprattutto se obese o in sovrappeso. Si tratta di un problema che nella donna spesso scatena forte imbarazzo e disagio sociale, tuttavia riducibi-

Infine suggerisco a tutti voi un’ attenta lettura dell’ articolo nella rubrica “Nursing diabetologico“. In questo numero, la dottoressa L. Cucco, ha cercato di tracciare una guida sulle attività infermieristiche nella prevenzione e nella cura della nefropatia diabetica e della dialisi sottolineando la difficoltà di affrontare la doppia, tripla/multi/cronicità e la necessità di sviluppare risorse e interventi che richiedono formazione e consulenza professionale multidisciplinare.

EDITORIALE DEL DIRETTORE

le, soprattutto se si interviene tempestivamente e in maniera multidisciplinare, sappiamo che l’approccio olistico è sempre determinante in questa malattia.

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il contento calorico senza sminuire la bontà della pietanza. La Dott.ssa G. Ercoli, dietista volontaria presso il CAD ASL RM B- di Torvergata ci ha proposto i famosi spaghetti all’amatriciana, un piatto della tradizione romana notoriamente ricco di calorie; la dottoressa ha dimostrato che mediante alcune piccole sostituzioni è possibile ridurre l’importo calorico e mantenere contemporaneamente una discreta gustosità. Se avete anche voi ricette di piatti della tradizione italiana riproposti in versione light, vi esorto a inviarle per mantenere sempre attiva questa nuova rubrica.

Per tutte le iniziative dell’associazione che nella rubrica non sono state ricordate, potete consultare sempre il nostro sito w w w.osdi.it. Buona lettura a tutti!

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

notizie dallâ€™associazione a cura di Roberta Chiandetti

PANORAMA DIABETE

N. 3 Settembre 2013

FORUM NAZIONALE DI OPERATORI E PROFESSIONI

WORKSHOP CONGIUNTO SID-OSDI 6

LE COMPLICANZE OCULARI DEL DIABETE

Per maggiori informazioni visitate il nostro sito www.osdi.it

PROGRAMMA WORKSHOP

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Anche quest’anno si è rinnovata la collaborazione tra la società scientifica SID e Osdi. Nell'ambito del congresso Panorama Diabete, che si terrà a Riccione dal 20 al 22 ottobre 2013 al Palazzo dei Congressi, si svolgerà, infatti, il Workshop SID/OSDI dal titolo “Le Complicanze Oculari del Diabete”.

11.00 Inizio prima sessione

Elisa Bellini (Como), Roberta Chiandetti (Udine), Stefano Del Prato (Pisa), Simonetta Fantini (Bologna), Paolo Fornengo (Torino), Giuseppe Frigau (Cagliari) • Complicanze oculari del diabete: l’oculista Francesco Bandello • Le complicanze oculari nel diabete: lavorare in team Maria Cristina Cimicchi, Tiziana Risolo • Complicanze oculari del diabete: il diabetologo Massimo Porta Discussione

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Saluto di benvenuto e presentazione del workshop

13.45 Inizio seconda sessione • Presentazione attività lavori di gruppo e suddivisione dei partecipanti in tre gruppi di lavoro tutorati (Stefania Carbonari, Antonella Cenci, Sabrina Di Miceli) • Presentazione dei risultati e discussione in plenaria (Stefania Carbonari, Antonella Cenci, Sabrina Di Miceli, Elisa Bellini, Giuseppe Frigau, Tiziana Risolo) • Determinati sociali e percezione del paziente rispetto alle complicanze oculari (Marina Trento) 16.30 Conclusioni

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I N. 3 Settembre 2013

RACCOMANDAZIONI DI TRATTAMENTO ASSISTENZIALE IN CAMPO DIABETOLOGICO POSITION STATEMENT OSDI 2013 Continua l’impegno Osdi nelle Raccomandazioni Assistenziali in campo diabetologico. L’Associazione è stata concorde, infatti, sulla necessità di proseguire il lavoro sul progetto di Revisione della letteratura. A questo scopo il gruppo di progetto, sentito il parere del Direttivo Nazionale, ha ritenuto opportuno indirizzare la revisione su due argomenti di particolare interesse: l’assistenza al paziente anziano con diabete e gli aspetti organizzativi dell’assistenza nelle malattie croniche. La scelta degli argomenti oggetto di revisione ha tenuto conto delle preferenze degli iscritti interpellati in varie occasioni ed i cui contributi sono stati raccolti e sistematizzati attraverso un interessante lavoro di ricerca recentemente ultimato che, attraverso il metodo Delphi, ha permesso di “scremare” le tematiche più importanti o comunque percepite come prevalenti dai colleghi che hanno aderito all’iniziativa. Inoltre l’attualità delle tematiche trattate sarà anche l’oggetto del nostro prossimo

La persona anziana con diabete richiede, pertanto, un approccio assistenziale diversificato che deve tenere in considerazione una serie di elementi propri di questa delicata fascia di età e che l’infermiere deve necessariamente conoscere per poter dare risposte assistenziali di qualità. Per meglio rispondere alla realtà clinica della multimorbidità, tipica dell’anziano con diabete, l’assistenza deve passare quindi da un orientamento alle malattie a un orientamento agli obiettivi delle persone assistite. Attualmente i lavori stanno procedendo con la ricerca dei quesiti clinici da sottoporre ai ricercatori, un lavoro che richiede molta attenzione poiché una buona risposta comincia sempre da una buona domanda. Questo assunto è sicuramente adatto se parliamo di lavori di revisione della letteratura per i quali il quesito clinico rappresenta la strada da percorrere nella vasta numerosità di studi da esaminare. Per il progetto, oltre al gruppo Osdi, ci si avvarrà ancora della preziosa collaborazione della Prof.ssa A. Palese e del suo staff che ringraziamo per l’impegno e per la disponibilità. Si ringrazia, inoltre, la Bayer che ha creduto sin dall’inizio in questo nostro progetto e che sta continuando a sostenerci.

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I N. 3 Settembre 2013

Congresso Nazionale che ha scelto questo argomento di grosso impatto sociale ed assistenziale. L’analisi della letteratura più recente indica infatti come, nell’arco dei prossimi 5 anni, una persona anziana (>65 anni) su quattro verrà ricoverata anche per problemi legati ai trattamenti farmacologici. La stima è che circa il 30%-55% di tali ricoveri sarebbe evitabile e che spesso le persone con diabete, soprattutto gli anziani, rischiano ricoveri impropri a causa di una carenza organizzativa territoriale e domiciliare. Nell’anziano con diabete le comorbidità spesso concomitanti determinano una polifarmacoterapia spesso causa di diversi effetti indesiderati non ultimo l’abbassamento dell’aderenza alle stesse terapie prescritte. Inoltre sono da tener presente una serie di situazioni quali: • La proliferazione di linee guida specifiche per singole patologie, molte delle quali non sono applicabili a pazienti anziani con patologie multiple. • Le inadeguate conoscenze degli effetti dei farmaci negli anziani. • La forte attenzione al trattamento della singola patologia senza rivalutare la terapia farmacologia in corso per le patologie croniche. • Le reazioni avverse confuse con nuove malattie e la conseguente somministrazione di nuovi farmaci.

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a cura di Maria Teresa Branca

I° CONGRESSO REGIONALE OSDI TRENTINO ALTO ADIGE 18 GIUGNO 2013

“La continuità di cura nel passaggio dall’età pediatrica all’area dell’adulto: nuove strategie assistenziali” Il Congresso Regionale è un appuntamento speciale per gli iscritti ma ancor più per i Direttivi che credono nella loro “mission”. Finalmente, dopo anni dalla nascita del Direttivo OSDI Regionale del Trentino Alto Adige, siamo riusciti ad organizzare il I Congresso Regionale. E’

stato un duro lavoro, visto i blocchi dei finanziamenti nella prima parte dell’anno, ma comunque con la tenacia della nostra, ora Past, Presidente Bruna Carli e di tutto il Direttivo siamo riusciti a creare questo momento tanto importante per noi. La tematica scelta per questo 1° Congresso Regionale non a caso è stata accuratamente valutata dal gruppo, perché attraverso questo momento formativo si voleva fornire un confronto diretto fra le figure coinvolte nell’area pediatrica e in quella dell’area adulta. Tematica che non avevamo mai trattato nel corso degli anni e che era emersa come necessità nel corso delle richieste sui bisogni formativi dei nostri associati. Nella nostra provincia non esiste un percorso strutturato di continuità di cura tra l’età pediatrica e quella relativa all’area adulta ma è opinione condivisa che la persona con diabete ha la necessità di essere seguita secondo modalità ed esigenze diversificate a seconda dell’età. La fase di transizione del giovane con

Un ringraziamento particolare ai relatori, oltre che per la loro professionalità, anche per la passione e l’amore trasmesso per l’argomento trattato: Dott. Roberto Franceschi Dott. Massimo Orrasch Inf. Chiara Gnata Inf. Fabio Favaretto

VITA ASSOCIATIVA

stato lo scoprire che nella nostra realtà qualche cosa timidamente si è già iniziato a fare, quindi possiamo dire che questo Congresso ci ha fornito un ulteriore “input” per il miglioramento nella costruzione di un percorso assistenziale strutturato.

E’ un dovere ringraziare anche oltre a tutti i partecipanti, il CDR che ci ha permesso di organizzare questo 1° Congresso e tutti gli sponsor. Durante il Congresso si sono svolte le votazioni per il rinnovo del Direttivo OSDI Trentino Alto Adige che risulta così composto: Presedente Patrizia Contrini Vice Presedente Katja Speese Past President Bruna Carli Consiglieri Samantha Zanoni e Miriam Fedrizzi Segreteria Manuela Manfrini Al nuovo CDR auguriamo buon lavoro! Il direttivo regionale Osdi Trentino

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diabete dall’ambulatorio pediatrico a quello adulto risulta un momento estremamente critico e delicato nella vita di tale paziente. Ciò è dovuto non solo al disagio legato al cambiamento delle modalità e al distacco dal team pediatrico, ma anche dal fatto che il più delle volte il paziente non può avvalersi di un percorso assistenziale condiviso. L’Obiettivo del Congresso era quello di analizzare le differenze sostanziali nella gestione della persona con diabete nelle varie età e di proporre percorsi assistenziali non traumatici nella gestione della patologia. Crediamo di poter dire che il Congresso ha avuto grande risonanza nella sua riuscita. Bravi i due diabetologi quello dell’area pediatrica e quello dell’area dell’adulto che hanno saputo attraverso un dialogo aperto coinvolgere in maniera attiva tutta la platea. Molto apprezzato è stato l’intervento di un ragazzo adolescente che ha portato la sua esperienza in maniera semplice ma molto determinata, facendo capire quali possono essere le problematiche che loro vivono nel quotidiano di giovani diabetici. Positiva l’esperienza raccontata dai colleghi del Veneto che con il loro contributo hanno fornito ulteriori idee per la costruzione di un percorso condiviso. Alla fine la cosa che ci ha sorpreso è

VITA ASSOCIATIVA

EMOZIONE IN AZIONE IL CONTROLLO EMOZIONALE PER LE STRATEGIE DI PATIENT EMPOWERMENT

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FERENTINO (FR) GIUGNO 2013

L’obiettivo dei corsi di aggiornamento non è soltanto quello di ampliare le conoscenze ma anche di acquisire gli strumenti per lavorare meglio. La gestione delle relazioni con i pazienti, i colleghi e i nostri superiori assorbe la maggior parte delle nostre energie. Per questo è molto importante capire con che tipo di persona ci stiamo relazionando e qual è la strategia migliore da adottare per ottenere il risultato che vogliamo. Molto spesso imputiamo alla mancanza di tempo e di risorse la difficoltà ad instaurare una relazione efficace con le persone che accedono ai nostri servizi. Sicuramente il numero di prestazioni

e la limitazione di tempo hanno la loro influenza, ma l’adozione di atteggiamenti e strategie appropriati possono ridurre il disagio rendendoci più consapevoli e padroni nella gestione delle attività quotidiane. Questo è stato l’obiettivo del lavoro che il gruppo di progetto e i partecipanti tutti hanno svolto nel corso di aggiornamento tenutosi il 7-8 giugno u. s. a Ferentino in provincia di Frosinone. Nonostante la numerosità dei partecipanti, più di 40, grazie al contributo di tutti, ma della d.ssa Marina Cassoni in particolare, le attività programmate si sono svolte in un clima sereno e partecipato. Al termine del corso, la mia sensazione è stata quella di essere più forte e preparata ad affrontare le difficoltà quotidiane che ci si presentano nella relazione con persone affette da una malattia cronica, qual è il diabete. Le scene che sono state rappresentate dai diversi gruppi di partecipanti hanno evidenziato le dinamiche più frequenti nel nostro lavoro ed è emersa con forza la nostra sofferenza di fronte all’aggressività cui siamo costantemente sottoposti. Aggressività alla quale noi spesso rispondiamo con una emotività eccessiva che assorbe molta parte delle nostre energie e ci fa perdere il controllo rendendoci più vulnerabili. Imparare a gestire

VITA ASSOCIATIVA Un altro aspetto di particolare rilevanza che predispone o meno ad una relazione efficace è il momento dell’accoglienza. L’ambiente fisico ha molta influenza, ma è soprattutto il nostro atteggiamento a fare la differenza. In conclusione si può dire che molto spesso non basta incrementare le risorse per ottenere una qualità migliore dell’assistenza, ma che è indispensabile la consapevolezza del proprio ruolo e la volontà di cambiare Gruppo di Progetto

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l’emotività ci dà la possibilità di mantenere la gestione della situazione e di contenere i conflitti. La gestione e il controllo della sala d’attesa, attraverso l’individuazione di percorsi chiari e definiti, è una delle strategie proposte da alcuni partecipanti. L’informazione continua dei tempi e dei modi in cui si stanno svolgendo le attività danno più sicurezza e tranquillità alle persone che sono in attesa. Già in altre occasioni è stato più volte suggerito l’utilizzo a scopo informativo dei tempi di attesa con l’affissione di posters oppure videoregistrazioni su argomenti specifici.

VITA ASSOCIATIVA

VII CONGRESSO REGIONALE DELL’OSDI SICILIA GIUGNO 2013 I BISOGNI DELLE PERSONE CON DIABETE: IL PUNTO DI VISTA DEGLI INFERMIERI DI DIABETOLOGIA

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All’ombra della “Rocca di Cerere” e nei pressi del Lago di Pergusa (Enna), luogo reso famoso in quanto legato al “mito di Proserpina” si è celebrato il VII Congresso Regionale dell’OSDI Sicilia Si narra che PROSERPINA, bellissima figlia di CERERE, bionda dea delle biadi e delle messi, nipote di GIOVE, potente re dell'Olimpo, venne rapita da PLUTONE, dio degli Inferi, mentre scorrazzava, in compagnia di Ciane e di altre ancelle, lungo le sponde dell'incantevole specchio d’acqua, il “Pergo laco d’acque profonde”, cantato da poeti e Muse

Il Congresso ha riservato ampio spazio alla discussione e condivisione di temi particolarmente sentiti dal gruppo professionale degli infermieri. I lavori sono stati aperti dal Presidente uscente Giovanni Di Mauro che, nel salutare quanti sono intervenuti, ha fatto un breve bilancio delle attività dell’ultimo biennio. La prima relazione, tenuta da Giovanni Lo Grasso, che in qualità di Vice Presidente nazionale rappresentava anche il CDN, ha suscitato particolare attenzione tra i presenti in quanto trattava le opportunità e gli sviluppi futuri che potranno emergere dalle modifiche dello statuto dell’OSDI effettuate nello scorso mese di dicembre. Un momento cruciale è stato analizzare gli articoli relativi alle caratteristiche dei soci. L’aver presentato e sottolineato “un mondo professionale in evoluzione” ha rafforzato nei presenti la convinzione che le modifiche statutarie erano e saranno necessarie per essere in sintonia con i tempi. Come a creare un contrappeso, Maurizio Gandolfo ha presentato l’evoluzione dell’assistenza alla persona con diabete integrando la propria relazione a quella di Lucia Melita che ha illustrato i nuovi modelli organizzativi nell’assistenza alla persona con diabete. Insieme hanno presentato un mondo, quello della diabeto-

VITA ASSOCIATIVA

logia, in evoluzione almeno alla pari di quello di altre professioni sanitarie. Al fine di voler dare un valore aggiunto alla giornata sono state affrontati anche temi di tipo assistenziale e non solo organizzativo attraverso le relazioni di Salvatore Strano e di Filippo Vitale. Il primo ha sottolineato gli aspetti salienti dello screening e del follow up dei piedi della persona con diabete, mentre il secondo ha trattato il tema dell’autocontrollo glicemico come il caposaldo di una terapia ragionevole e ragionata. E per non farci mancare proprio nulla, Maria Pia Tripo ci ha come al solito entusiasmati trattando gli aspetti emozionali dell'assistenza alla persona con diabete, affrontando il punto di vista dell'infermiere e quello del paziente. Veniamo a quello che è stato il ruolo “politico” del congresso: l’assemblea dei soci. Anche l’assemblea dei soci è stata caratterizzata dalla discussione delle modifiche statutarie. Tra l’altro durante questo evento congressuale non sono state necessarie elezioni dal momento che i consiglieri attualmente in carica sono cinque, così come previsto dal nuovo statuto.

Il Presidente, Giovanni Di Mauro ringrazia per il prezioso contributo Lucia Melita, Maria Biundo e Maria Concetta Corridori consiglieri uscenti e augura un buon lavoro al nuovo CDR presieduto da Salvatore Strano. Nota:

Salvatore Strano Giovanni Di Mauro Maurizio Gandolfo Giovanni Lo Grasso Luisa Perniciaro

Presidente Past President Consigliere Consigliere Consigliere

Durante la prima riunione del CDR tenutasi a Catania il 5 Luglio 2013 è stato eletto Maurizio Gandolfo Vice Presidente e Luisa Perniciaro Segretaria. Il CDR Sicilia

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Consiglio Direttivo

VITA ASSOCIATIVA

10° FORUM INTERNAZIONALE DELLA SALUTE PREVENZIONE INNOVAZIONE BENESSERE ROMA 18/21GIUGNO 2013

N. 3 Settembre 2013

Il diritto alla salute è uno dei diritti umani universali.

Il 21 giugno 2013 si è svolto a Roma, presso il Palazzo dei Congressi, il 10° Forum della salute e della prevenzione: SANIT, organizzato dal collegio IPASVI di ROMA. Si tratta di una manifestazione prestigiosa e ricca di opportunità per la crescita professionale e per il futuro di tutti noi professionisti del settore. L’obiettivo di SANIT è quello di diffondere le pratiche per una buona salute presso la società civile grazie alla conoscenza delle maggiori innovazioni medicoscientifiche, dei corretti stili di vita, delle prassi che ogni individuo può e deve adottare per un più sano modo di vivere. Per la prima volta l’OSDI partecipa al SANIT con Claudio Vitiello consigliere nazionale e Paola Saltarelli vicepresidente Regionale Lazio. Nella tavola rotonda dedicata alle associazioni infermieristiche, Claudio Vitiello, ha esposto le numerose attività formative

e culturali della nostra associazione tra cui, il progetto della Scuola Formatori e le Position Statement Osdi in tema di assistenza nel campo diabetologico. Paola Saltarelli, nel presentare il progetto delle Raccomandazioni Assistenziali Osdi, ha rimarcato il ruolo che le associazioni e le società scientifiche infermieristiche assumono nella sanità nel determinare processi assistenziali di qualità basati su solide e valide prove scientifiche. É stata un’esperienza molto positiva, che sicuramente consolida il nostro percorso culturale e getta le basi per proficue collaborazioni future, ci auguriamo che questa manifestazione abbia segnato solo l’inizio di un interessante percorso professionale e si ringrazia l'IPASVI per averci dato l’opportunità di far partecipare la nostra associazione. ClaudioVitiello Consigliere nazionale OSDI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing

diabetologico

DALLA PREVENZIONE DELLA NEFROPATIA DIABETICA ALLA DIALISI: QUALI CURE INFERMIERISTICHE POSSIAMO ATTIVARE?

N. 3 Settembre 2013

INTRODUZIONE

a cura di Lia Cucco

Il diabete è la causa più comune di malattia renale all‘ultimo stadio, ma ci sono evidenze che la malattia renale correlata al diabete possa essere prevenuta con interventi già attualmente disponibili. Vivere con il diabete e la nefropatia non è facile: la qualità di vita può essere compromessa e le cure possono condizionare le persone fisicamente, psicologicamente e socialmente. A loro i professionisti della salute richiedono una grande quantità di auto-disciplina per l’impegno nella gestione delle due malattie e l’aderenza è spesso scarsa. Per supportarle è importante fornire, oltre al trattamento, cure infermieristiche di qualità e un approccio di squadra multidisciplinare che coinvolga e faccia lavorare insieme il team diabetologico e quello nefrologico. Lo scopo di questo articolo è di riportare l’attenzione sulle

complicanze renali nelle persone con diabete, per fornire alcuni spunti di riflessione e strumenti utili per aiutare i nostri pazienti a preservare il più a lungo possibile l’integrità dei loro reni e supportarli nei periodi più difficili. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: UN PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA L’invecchiamento della popolazione, l’aumento della prevalenza di diabete, ipertensione e obesità, nonché una maggiore azione di protezione cardiovascolare, hanno portato a un progressivo incremento dell’incidenza della malattia renale cronica (MRA o chronic Kdney disease CKD) e di insufficienza renale terminale (end-stage renal disease, ESRD) nella popolazione generale. Le persone con tali patologie sono ad alto rischio di ospedalizzazione e di malattia cardiovascolare, rispetto a

NEFROPATIA DIABETICA E FATTORI DI RISCHIO “La nefropatia diabetica è l’insieme delle manifestazioni funzionali e delle modifiche strutturali che caratterizzano la patologia renale nel diabete, una condizione strettamente correlata alle alterazioni

NURSING DIABETOLOGICO

metaboliche della malattia e verosimilmente sottesa da un importante background genetico. Clinicamente è definita, nella sua fase conclamata, dalla presenza di albuminuria, di declino della velocità di filtrazione glomerulare e di ipertensione arteriosa. Tali manifestazioni cliniche sono comuni ad altre malattie renali, mentre le lesioni morfologiche che le sottendono sono più spesso specifiche del diabete” [8]. I principali fattori di rischio per la nefropatia diabetica sono l’esposizione all’iperglicemia e l’aumento della pressione arteriosa, mentre fumo di sigaretta, dislipidemia, insulinoresistenza, familiarità per ipertensione arteriosa, nefropatie e malattie cardiovascolari, rappresentano fattori di rischio indipendenti. Numerosi studi, osservazionali e di intervento, hanno individuato nell’inadeguato controllo glicemico il più forte fattore di rischio per la comparsa e la progressione della microalbuminuria sia nel DM1 che nel DM2, mentre il ripristino del controllo glicemico ha effetti favorevoli sulla microalbuminuria. Mancano ancora studi di intervento che misurino l’efficacia del controllo intensivo della glicemia sulla progressione della nefropatia diabetica nelle fasi più avanzate di danno renale . La relazione tra pressione arteriosa sistemica e declino della funzionalità renale, è ampiamente dimostrato sia nel DM1 che nel DM2, anche se nessuna

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soggetti di pari età e sesso [1]. Inoltre, essendo la CKD spesso asintomatica, si arriva alla diagnosi quando già si è avuta una perdita della funzionalità renale. Circa un milione di persone muore ogni anno per insufficienza renale cronica allo stadio terminale e sono gli abitanti del terzo mondo ad essere i più svantaggiati, non potendo sostenere né i costi della terapia farmacologica preventiva, né la dialisi o il trapianto [2]. Il diabete è la principale causa di CKD e ESRD negli Stati Uniti e in alcuni paesi dell’Europa [3]. In Italia la percentuale di pazienti con nefropatia diabetica o con diabete come comorbilità è in costante aumento (dal 19% nel 1999 al 27% nel 2009), in accordo con i dati epidemiologici sulla diffusione di tale patologia, mentre la mortalità a un anno non mostra significative variazioni dal 1999 al 2009 [4]. Nei paesi industrializzati l’incidenza di insufficienza renale e di insufficienza renale terminale sta diminuendo nel DM1, ma sta crescendo nel DM2, tuttavia negli Stati Uniti il Center for Disease Control and Prevention ha registrato una diminuzione del 30% della percentuale di persone diabetiche che entrano in dialisi. La nefropatia si manifesta nel 30-40% delle persone diabetiche di tipo 1 e di tipo 2, in genere dopo 20-25 anni, anche se può presentarsi all’esordio del DM2 [5]. L’aspettativa di vita con malattia renale terminale è superiore a 5 anni solo nel 20/40% dei casi, peggiore nel diabete di tipo 2 rispetto al diabete di tipo 1 e ciò si verifica anche per l’aumentata mortalità cardio-vascolare [6]. Il rischio di ricovero per complicanze renali nelle persone diabetiche è aumentato del 2,8 % rispetto alla popolazione non diabetica [7].

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NURSING DIABETOLOGICO

soglia è descritta nella relazione tra impatto della pressione arteriosa sistemica e velocità di declino della funzione renale. Il controllo della glicemia e della pressione arteriosa ha un alto livello di prova e di raccomandazione negli standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 (Livello della prova I, forza della raccomandazione A). GLI ESAMI UTILI L’insufficienza renale cronica (IRC) è definita dal Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) come una capacità di filtrazione glomerulare (GFR) inferiore a 60 ml/min per 1.73 m2 di superficie corporea. La classificazione in 5 stadi prevede nei primi 2 la presenza di segni di danno renale, con eGFR al di sopra di 90 e 60 ml/min/1.73 m2 rispettivamente. I 3 stadi successivi sono invece caratterizzati da livelli sempre più bassi di eGFR, al di sotto di 60, 30 e 15 ml/min/1.73 m2. La microalbuminuria è indicata come lo stadio più precoce della nefropatia diabetica nel diabete di tipo 1 e un marcatore per lo sviluppo della nefropatia nel diabete di tipo 2, nonché un marcatore di aumentato rischio cardiovascolare. Categoria

Raccolta spot Micro/mg creatinina

Raccolta nelle 24 ore micro/mg creatinina

normoalbuminuria

< 30

microalbuminuria

30-299

macroalbuminuria

> 300

L’American Diabetes Association raccomanda, per lo meno nello screening, il dosaggio su un campione spot ( è difficile ottenere una raccolta accurata delle urine delle 24 ore ), preferibilmente del mattino, eseguendo almeno tre dosaggi nell’arco di 3-6 mesi e indica che almeno 2 di questi debbano essere positivi per poter indicare il paziente come albuminurico. Tuttavia, poiché nonostante l’elevato coefficiente di variazione, la performance di un singolo

dosaggio nel predire lo stato di albuminuria nel DM1 è pari al 63% per la microalbuminuria [9] e nel DM2 è pari all’82% [10], misurazioni multiple potrebbero non essere necessarie per selezionare i pazienti. Lo screening è raccomandato annualmente nel DM1 a 5 anni dall’esordio, in tutti i diabetici di tipo 2 dall’esordio e nelle donne diabetiche in gravidanza, in particolare nel diabete gestazionale la microalbuminuria, in assenza di infezioni delle vie urinarie, è un forte predittore di preeclampsia. Le alterazioni del GFR e l’albuminuria sono impiegate come marcatori di danno renale nel diabete, ma esistono delle limitazioni nella misurazione di entrambi i parametri sia per il metodo impiegato per la determinazione sia per il significato clinico da attribuire loro. Il valore dell’albuminuria è inficiato dalle infezioni delle vie urinarie e da altre situazioni fisiologiche e patologiche come febbre, scompenso cardiaco, grave iperglicemia, ipertensione marcata e intensa attività muscolare e da una variabilità analitica tra il 4 e il 103% che in parte dipende dalle modalità di raccolta del campione di urine e in parte dal dosaggio vero e proprio [11]. La creatinina sierica da sola non dovrebbe essere utilizzata come misura della funzionalità renale (la metà circa dei pazienti con GFR compreso tra 80 e 40 ml/min presenta valori di creatininemia “nella norma”) perché non è fisiologicamente inerte, essendo correlata alla massa muscolare, all’età, al sesso e alla razza; può cambiare a seconda della metodologia analitica: per esempio il metodo al picrato alcalino (Jaffè), tra i più utilizzati nei laboratori, implica una possibile reattività anche con alcune proteine sieriche e presenta limiti di precisione e ripetibilità. Essa resta comunque un parametro essenziale per la valutazione della funzione renale per la semplicità e il basso costo del dosaggio e dovrebbe essere valutata annualmente. La misurazione del GFR risente dell’elevata variabilità della creatinina a

IL CONTROLLO DELLA GLICEMIA E DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Per aiutare le persone a gestire in modo efficace il diabete, è importante per gli infermieri capire il cambiamento comportamentale e gli interventi appropriati. Concentrarsi sul mantenimento della qualità di vita della persona e lavorare per prevenire complicanze, sono fattori cardine per l’insegnamento e l’educazione dei nostri assistiti. L’identificazione precoce del danno renale ci permette di agire subito per contrastare l’insorgenza e rallentare la progressione della nefropatia attraverso il controllo della glicemia e il controllo della pressione arteriosa. I risultati di numerosi studi ci consentono di discutere con i pazienti di quanto possa essere importante raggiungere un buon controllo glicemico e pressorio il più precocemente

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lo screening della nefropatia diabetica, compresa la preparazione del paziente per la loro corretta esecuzione. La preparazione agli esami va sempre accompagnata dalla spiegazione dei vantaggi e del significato della loro esecuzione, per favorire l’adherence e la responsabilizzazione nella gestione della malattia. Dagli annali AMD 2012 si evince come ci sia stato negli ultimi otto anni un innalzamento della percentuale dei soggetti sottoposti a monitoraggio della funzionalità renale con un aumento relativo sia nel DM1 (oltre il 20%), sia nel DM2 (10%). Purtroppo nel DM2 ancora una metà della popolazione non è sottoposta a monitoraggio della funzionalità renale e si registra una notevole differenza tra i Centri di diabetologia che non mostra riduzioni nel corso del tempo. Gli infermieri potrebbero avere un ruolo proattivo nel controllo dell’ esecuzione degli esami raccomandati, utilizzando anche richiami telefonici. Si potrebbe così incrementare la percentuale dei monitoraggi eseguiti e permettere a un maggior numero di persone l’accesso a un intervento farmacologico tempestivo e a un rinforzo o una ripresa educativa.

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livello di produzione muscolare e di secrezione tubulare, mentre la cistatina C, altro marcatore endogeno, non influenzato da questi fattori, avrebbe una aumentata produzione in corso di episodi infiammatori [12]. Numerosi sono gli sforzi della comunità scientifica per arrivare a formule semplici e affidabili che, correggendo per variabili quali età, sesso, razza, massa corporea, consentano di disporre di una stima di GFR (estimated GFR-eGFR) il più affidabile possibile. Attualmente la formula più utilizzata è l’equazione MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Più recente e dotata di maggiore specificità è l’equazione CKD-EPI, elaborata dallo stesso gruppo di ricerca che aveva proposto la MDRD. Questa formula offre una minore sottostima per i valori più alti di filtrato e nei soggetti di età inferiore a 60 anni, riducendo così la percentuale dei falsi positivi. Nelle persone con valori estremi di massa muscolare come atleti di body building, amputati, soggetti con ipotrofia muscolare e nei paziente anziani, l’eGFR va interpretato con cautela perché masse muscolari ridotte causano una sovrastima, mentre masse muscolari abbondanti causano sottostima. E’ bene consigliare al paziente di non mangiare carne nelle 12 ore precedenti il prelievo di sangue per la stima del GFR, mentre l’invio e l’esame dei campioni in laboratorio, dovrebbe avvenire entro 12 ore [13]. Il filtrato glomerulare va rilevato in tutti i pazienti con diabete, indipendentemente dalla presenza di microalbuminuria, in quanto una notevole percentuale di soggetti potrebbe avere una sua riduzione in assenza di microalbuminuria [14]. Per identificare la proteinuria non vanno utilizzate le strisce reattive. Esse possono trovare un impiego solo per misurare specificatamente l’albumina a basse concentrazioni ed esprimere il risultato come ACR (rapporto albuminuria/proteinuria). L’infermiere presidia la corretta gestione della fase pre-analitica degli esami per

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possibile come investimento per allontanare le complicanze, intervenendo attivamente sul decorso della malattia, prendendo decisioni, agendo consapevolmente, piuttosto che reagendo alle situazioni di malattia. Spesso le persone hanno la percezione del rischio renale, ma non di come possono autodeterminare l’andamento della malattia [15]. L’educazione all’autogestione in una fase preventiva dovrebbe comprendere oltre al controllo della glicemia, il controllo del peso, un’alimentazione equilibrata che tenga conto della qualità dei grassi, delle proteine e dell’apporto di sale, l’attività fisica, la cessazione del fumo, l’assunzione della terapia e il controllo della pressione arteriosa che trae giovamento da tutte le buone pratiche sopra elencate [16 ]. Ma sicuramente dovrebbe affrontare in modo coerente i fattori che contribuiscono alla non aderenza, pur mantenendo una comprensione delle convinzioni personali e culturali [17] . Il trattamento antiipertensivo, cardine della prevenzione della nefropatia, è gravato, per esempio, da scarsa compliance, probabilmente perché viene richiesto precocemente, quando i valori della PA non appaiono preoccupanti e sono assolutamente asintomatici [18]. I farmaci ipertensivi sono inoltre caratterizzati da una notevole variabilità individuale di risposta che può richiedere diversi aggiustamenti terapeutici, a volte stressanti, e da effetti collaterali che possono interferire nella vita quotidiana (impotenza,

vertigini, diminuzione della libido). In tutti gli studi che hanno indagato la tollerabilità dei vari formulati antiipertensivi nella popolazione in trattamento, è stato osservato che i diuretici insieme ai beta- bloccanti sono i composti meno tollerati [19] e con minore compliance [20-21] verosimilmente perché le classi più vecchie di farmaci antiipertensivi esercitano effetti negativi (diuretici,beta-bloccanti, farmaci ad azione centrale) sulla libido, a differenza di quelle più recenti che invece hanno un effetto benefico o neutro (calcioantagonisti, ACE-inibitori, antagonisti recettoriali dell’angiotensina, nebivololo) [22]. Considerando che la disfunzione erettile è una condizione diffusa tra i pazienti ipertesi e predittrice di futuri eventi cardiovascolari, credenze errate di effetti negativi sul modello di sessualità, potrebbero portare alla non assunzione. Riesaminare assieme al paziente la terapia prescritta può essere utile per capire gli eventuali problemi correlati e quindi scoprire, con la tecnica del problem solving, le possibili soluzioni individuali [23]. Con l’assunzione di farmaci si raccomanda spesso l’automisurazione della pressione arteriosa, che non è ancora sostenuta da forti evidenze per la scarsità di studi, oppure il paziente autonomamente decide di servirsene. L’automisurazione ha bisogno di acquisizione di competenze sia tecniche che di appropriatezza e va inserita, se scelta, nel percorso educativo. Un vantaggio importante del suo uso è correlato alla possibilità di coinvolgere i pazienti nella gestione della loro condizione, offrendo la possibilità di conoscere i valori pressori nella vita quotidiana [24], allertarli in caso di scarso controllo, migliorare l’aderenza [25], valutare la durata d’azione del farmaco anti-ipertensivo. Le linee guida raccomandano nella valutazione iniziale della terapia due misurazioni al giorno: al mattino, prima della terapia, e la sera, prima di cena. Ad ogni visita medica bisognerebbe portare un monitoraggio di 3- 7 giorni, mentre nel lungo periodo, se la PA è stabile, la misurazione

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sintomi (oltre l’albuminuria, lo stimolo ad urinare più spesso durante la notte, l’innalzamento eccessivo della pressione arteriosa) e su quelli più tardivi (gonfiori alle caviglie e agli arti inferiori, prurito, diminuzione del filtrato glomerulare, diminuzione del fabbisogno di insulina o farmaci ipoglicemizzanti) [29]. Vanno pianificate le situazioni nelle quali è necessario contattare il medico (debolezza, eccessivo pallore, anemia, nausee di mattina, perdita di appetito, stanchezza, prurito, dispnea, prima di assumere qualsiasi farmaco da banco, anche erboristico). Si dovrebbero ridiscutere i range glicemici perché i pazienti con diabete e CKD sono a rischio elevato di ipoglicemie e morbilità associate quando sono sottoposti a regimi aggressivi per il controllo glicemico [30]. In particolare nella CKD allo stadio 3 -5 l’ipoglicemia può essere prodotta dalla ridotta clearance dell’insulina, dall’impiego di alcuni ipoglicemizzanti orali escreti per via renale e dalla ridotta gluconeogenesi renale derivata dalla riduzione dell’organo. Il rene metabolizza circa un terzo dell’insulina e quando si ha una riduzione della funzionalità renale, l’emivita della molecola risulta prolungata. Pertanto le linee guida raccomandano una riduzione delle dosi dei farmaci secondo necessità, bilanciando il beneficio della riduzione della glicemia con il rischio di ipoglicemia. L’eliminazione, e di conseguenza l’efficacia e la sicurezza della maggior parte dei farmaci per il DM2, sono influenzati dalla funzionalità renale perciò le terapie ipoglicemizzanti subiscono delle variazioni sia per il principio attivo, che deve essere compatibile con lo stadio di insufficienza renale, sia per la posologia. Ogni cambio di terapia va riorganizzato con il paziente e in particolare nelle fasi in cui l’escrezione renale è diminuita, bisogna scoraggiare una eccessiva correzione della glicemia, ricordando che le ipoglicemie possono i n d u r re a v a r i a z i o n i i m p o r t a n t i dell’aderenza alla terapia, possono richiedere ospedalizzazione, hanno un effetto negativo sulla qualità di vita associata allo stato di salute e episodi ripetuti possono

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può essere effettuata una volta la settimana. Occorre insegnare le modalità di misurazione, a cominciare dalla scelta dello strumento, consigliando apparecchi elettronici semiautomatici o automatici da braccio, con bracciale con camera d’aria adeguata, scoraggiando l’uso di apparecchi da polso o da dito. Ricordare ai pazienti che sono necessari 5 minuti di riposo prima della misurazione, ma ne occorrono 30 se si è fumato, bevuto alcol, caffeina, the, in caso di pasti pesanti o esercizio fisico; che occorre essere seduti, con la schiena appoggiata, senza parlare, con il bracciale correttamente avvolto sul braccio, posizionato all’altezza del cuore. Discutere anche dell’inutilità di misurare la pressione in condizioni di stress, perché può essere fuorviante, come lo è l’abuso della metodica o l’automodificazione della terapia sulla base delle auto misurazioni domiciliari. I risultati vanno trascritti, se l’apparecchio non è dotato di registrazione automatica. Pacchetti educativi di autogestione per le persone con diabete a rischio di malattia cronica renale, hanno portato ad una riduzione della PA, probabilmente per la maggiore comprensione della malattia renale e l’importanza dell’uso dei farmaci [26]. Avere l’insufficienza renale significa aggiungere alla gestione del diabete la gestione di un’altra malattia cronica e pertanto è importante offrire ai pazienti formazione e informazione personalizzate, in base allo stadio della malattia, alle complicanze associate e al rischio di avanzamento della patologia, avviando precocemente una collaborazione con gli infermieri di nefrologia [27]. E’rilevante iniziare dai loro saperi e dai loro vissuti rispetto a questa nuova complicanza, rispondere alle domande sulla sua evoluzione, i trattamenti disponibili, gli effetti collaterali dei farmaci, spiegare le modifiche nell’alimentazione[28] e aiutare a comporre una dieta ipoproteica senza rischio di malnutrizione, discutere degli ostacoli che impediscono un adattamento di gestione nella vita quotidiana, nelle attività sociali, nel lavoro, in famiglia. Le persone vanno informate sui primi

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portare a maggiori disturbi dell’umore e a maggiori preoccupazioni sul proprio stato di salute rispetto a quelli che non ne soffrono [31]. L’automonitoraggio della glicemia non va trascurato, perché fornisce informazioni importanti in una situazione in cui l’emoglobina glicosilata è meno affidabile in quanto la presenza di anemia e l’eventuale terapia con eritropoietina non permettono di avere globuli rossi circolanti per un tempo sufficiente al processo di glicazione, sottostimando spesso i valori dell’andamento glicemico. Programmi di educazione sembrano avere effetti benefici sul miglioramento delle conoscenza e di alcune modifiche comportamentali per i pazienti con diabete in dialisi o con microalbuminuria. In particolare sembra migliorata l’auto-efficacia e modifiche di condotte precedentemente basate su alcune credenze. Tuttavia, non vi è sufficiente evidenza per sostenere gli effetti benefici di programmi di educazione per le persone con DKD per la qualità degli studi. Se l’importanza e l’esigenza di fornire informazioni alle persone con MRC e di incoraggiare la partecipazione all’autogestione e alle decisioni terapeutiche è ben rappresentata negli studi, restano vaghe le indicazioni su quali programmi di formazione siano efficaci nelle persone con diabete e insufficienza renale. La conoscenza della malattia non sempre è adeguata: in uno studio di 229 partecipanti con malattia renale cronica allo stadio 3 e 4, soggetti con insufficienza renale risultavano poco consapevoli della loro malattia: la maggior parte riconosceva nel controllo di pressione arteriosa, glicemia e proteinuria il modo per rallentare la nefropatia, ma meno conosciuti erano il controllo dei fumo e l’uso dei farmaci inibitori del sistema renina- angiotensina, nonostante fossero in fasi avanzate di malattia. Ansia e depressione sono comuni in questi pazienti [32]. Gli infermieri possono intervenire per una migliore gestione dell’ansia, perché nell’educazione è fondamentale lavorare sul benessere psicologico. L’ansia impedisce l’ascolto e quindi l’uso delle informazioni, a volte paralizza

l’azione. La sua riduzione consente di investire più energia nella propria vita, per riorganizzare e pianificare un futuro, se pure condizionato dalla malattia e dalla terapia. Al momento opportuno bisognerà offrire informazioni sulla terapia renale sostitutiva (frequenza e tempi di una seduta di dialisi, scambi o trapianti preventivi) e sulla preparazione necessaria (confezionamento di una fistola o applicazione di un catetere peritoneale) in accordo con gli infermieri della dialisi. Il paziente sarà coinvolto in un processo decisionale per il consenso al trattamento sostitutivo e la scelta del tipo di dialisi. Negli studi sull’argomento si evidenzia come l’attenzione degli operatori sia più orientata al consenso alla dialisi, piuttosto che al sostegno nel processo decisionale che dovrebbe interessare tutta la storia di malattia [33]. Il tempo pre-dialitico è scandito da profondi e radicali cambiamenti e adattamenti emotivi che non risparmiano nessun aspetto della vita [34]. Diversi studi hanno dimostrato che una presa in carico precoce da parte dell’unità di nefrologia di un paziente con insufficienza renale cronica ritarda l’inizio del trattamento dialitico, ha meno complicanze e meno giorni di ospedalizzazione nel primo mese di dialisi [35], un percorso multidisciplinare predialisi integrato anche con altri specialisti ha mostrato numerosi effetti positivi sia in termini clinici che psicosociali. Un programma di formazione intensiva del diabete e la gestione delle cure in una unità di dialisi è efficace nel fornire miglioramenti significativi nei risultati dei pazienti, sul controllo glicemico e su una migliore qualità di vita [36] . LA DIALISI Con grande fatica e con profondo senso di solitudine il mondo psicologico dei pazienti dializzati si adatta a quanto loro chiesto. “Vi è qualcosa che appare come assurdo nel sentirsi condannati ad un estenuante lavoro per mantenersi in vita”. Nella varie fasi dialitiche si è potuto notare che vengono attivati e di volta in

CONCLUSIONI L’aderenza ai regimi complessi per i pazienti con diabete e malattie renali (DKD) è spesso scarsa. Interventi per migliorarla richiedono formazione e consulenza professionale multidisciplinare. Quando si arriva all’insufficienza renale cronica, le persone sperimentano un carico elevato di sintomi, che devono essere valutati nei diversi stadi. Una migliore comprensione della sintomatologia può essere utilizzata come base per le scelte di trattamento e per individuare le priorità che potrebbero contribuire ad una migliore qualità della vita e a migliorare la qualità delle cure [38]. La fatica è uno dei sintomi più comuni sperimentati dai pazienti sottoposti a dialisi: la valutazione e la gestione della fatica sono importanti per la vita quotidiana [39].

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L’esercizio fisico, l’uso di epoetina, e L-carnitina, sono stati utilizzati con successo per alleviare la fatica; gli studi hanno dimostrato che l’esercizio fisico è sicuro per i pazienti in dialisi, ma l’esercizio non è offerto o raccomandato abitualmente. In queste situazioni assistenziali, più che mai, il campo di competenza infermieristica poggia su tutte le cure di mantenimento della vita, cure che si basano su quello che permette ad una persona di continuare a vivere, cioè sulla salute, intesa come l’insieme delle possibilità che permettono alla vita di perpetrarsi e svilupparsi, anche quando si manifesta la malattia. La salute è il complesso delle forze vive fisiche, psichiche, affettive e sociali a cui si può far ricorso per far fronte e compensare la malattia, superarla o combatterla. Concentriamoci sulla competenza infermieristica che è in grado di mobilitare la capacità di vita in relazione agli effetti della malattia e le capacità della persona e della sua famiglia perché possano essere utilizzate e trasformate in risorse. “Se concentriamo l’azione in modo esclusivo sulla malattia e sul trattamento, assistiamo ad una immobilizzazione delle forze vitali” [40]. Nella doppia, tripla/multi/cronicità dobbiamo sviluppare risorse che sappiano ri/collocare la persona al centro della propria storia. Ma tutti dobbiamo imparare ad accettare i limiti della scienza e della tecnica, se non vediamo i limiti non riusciamo a cogliere l’interezza e alla fine sarà quel qualcosa che non abbiamo colto a non far assumere quel farmaco meraviglioso che ha richiesto tanti studi e tanti investimenti economici. La sfida è andare a scoprire: scoprire significa non sapere all’inizio, ma osare andare oltre lo sconosciuto di cui è portatrice ogni persona che necessita delle cure, che a sua volta affronta l’ignoto di colui che cura. Nella dialisi è spesso la sete, oltre la fatica, l’emblema della malattia: riconoscere quanto sia dolorosa la sete è comprendere che c’è il bisogno di sentire che si può ricevere/muovere qualcosa di vitale e rigenerante, come appunto l’acqua, anche quando la vita non sembra più tale.

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volta privilegiati meccanismi di difesa sistematicamente tesi a contenere sentimenti di preoccupazione e di paura intensi e spesso incontrollabili: il trattamento dialitico, specie l’inserzione dell’ago, è fonte di paura di soffrire, di dipendere dall’ambiente familiare, di essere rifiutati dall’ambiente esterno, di paura della morte per il proprio corpo malato e per la dipendenza dai monitor, per l’impotenza funzionale dell’apparato genito-urinario, della vita sessuale e per la dipendenza estrema cronica ed inevitabile dalla macchina [37]. La macchina è vissuta in modo ambivalente: ti cura, ma ti tiene attaccato. La vita è divisa tra i giorni in cui fai la dialisi e quelli in cui non la fai: “l’appuntamento per la visita in ambulatorio non di lunedì, mercoledì, venerdì, perché sono dall’altra parte”. E quanti altri appuntamenti nella vita quotidiana devono essere gestiti così! E poi tempi di trasferimento da e per il Centro dialisi, la durata del trattamento, il “malessere” postdialitico, i pasti mancati, le complicanze dell’accesso dialitico (infezioni, trombosi, malfunzionamento), la mancanza di un aiuto in famiglia… Con la dialisi si impara a gestire le ricadute che le conquiste della tecnica hanno sulla vita.

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*Diploma Universitario in Infermiere - Medico in Formazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Azienda Ospedaliera di Padova U.O.C. di Riabilitazione Ortopedica E-mail: luciana.pagano@alice.it **MMG della ASL di Bracciano

INTRODUZIONE Studi pubblicati recentemente suggeriscono con certezza che l’incontinenza urinaria ed in particolare l’urgenza minzionale è altamente prevalente nelle donne con diabete tipo 2, specie nelle obese ed in sovrappeso, superando altamente tutte le altre complicanze del diabete. (J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1851-7). Finora non vi erano stati studi prospettici su diabete ed incontinenza..Precedenti ricerche limitate avevano solo suggerito che il diabete potesse contribuire alle disfunzioni urinarie. Il legame eziologico fra incontinenza e diabete risiede probabilmente nel danno microvascolare, simile al processo patologico implicato nello sviluppo di retinopatia, nefropatia e neuropatia. Inoltre, molti studi hanno dimostrato che spesso tale problema viene spesso sottovalutato, trascurato o minimizzato e chi ne è affetto tende comunque a non parlarne per pudore o addirittura per vergogna. E’ invece noto che tale problema può alterare in misura importante la qualità di vita del paziente, turbandolo dal punto di vista psicologico, sociale e professionale, contribuendo anche a destabilizzare la vita coniugale. I ricercatori hanno stabilito che nella popolazione esaminata, il 17 percento dell’incontinenza di ogni entità e quasi il 15 percento dell’incontinenza grave può

essere evitata mediante la prevenzione del diabete. Diversi studi hanno indicato che la medicina fisica e riabilitativa è efficace sia in senso preventivo che curativo In particolare, dato l’aumento del rischio di incontinenza con l’aumento della durata del diabete, un trattamento riabilitativo adeguato potrebbe ridurre in modo sostanziale il carico medico, emotivo ed economico dell’incontinenza delle donne anziane. Scopo di questo articolo è quello di stimolare le persone a parlarne con il medico di famiglia, il diabetogo, l’infermiere che lo ha in carico o direttamente con il medico fisiatra, perché il problema è frequente, ma soprattutto sono possibili adeguate risposte terapeutiche atte a migliorare o a risolvere i disturbi legati all’incontinenza. Da quanto detto si evince che la valutazione medica di pa-

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Dott.ssa Lucia Pagano*, Dott. Alberto Orologi**

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LA GESTIONE DELLA INCONTINENZA URINARIA NELLE DONNE DIABETICHE

Tabella 1 Interventi • “Bladder retraining” • Minzione sollecitata • Minzione programmata • Riabilitazione pavimento pelvico • CIC • Uso presidi assorbenti • Condom • Educazione / addestramento dei caregiver

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zienti diabetiche dovrebbe comprendere lo screening dell’incontinenza poichè questa può essere contrastata e curata. L’intervento è inoltre non solo di cura e riabilitazione ma anche di prevenzione, con un approccio obbligatoriamente multidisciplinare, che vede diverse figure professionali lavorare in equipè con estrema professionalità, empatia e competenza, in modo da migliorare il più possibile la quality of life dei soggetti interessati da un disturbo di certo imbarazzante ma risolvibile o riducibile nel suo disagio. CENNI ANATOMO-FISIOLOGICI L’attività vescicale è distinta in due fasi: • Riempimento: la velocità normale di riempimento è di circa 50 ml/ora, ed una lieve sensazione di riempimento si realizza solo a volumi di 100-150 ml; in questa fase glisfinteri sono contratti e determinano la “continenza”, permessa inoltre da tre caratteristiche proprie della vescica: la conformazione anatomica a sacco ripiegato, l’elasticità, le capacità intrinseche di adattamento del tessuto muscolare. L’incremento della distensione vescicale porta ad un corrispondente aumento di tensione dello sfintere liscio e dello striato, con progressiva consapevolezza dello stimolo. Tabella 2: Trattamento incontinenza da sforzo Riabilitazione: • Esercizi di rafforzamento della muscolatura pelvica (Esercizi di Kegel) • “Bladder Training” • Biofeedback muscolare • Elettrostimolazione Farmaci: • Estrogeni • Adrenergici • Antidepressivi triciclici Chirurgia: • Correzione dell’ipermobilità uretrale o della insufficienza sfinterica intrinseca

• Svuotamento: la minzione è un fenomeno molto complesso, e si compone di due momenti: la contrazione del muscolo detrusore (che fornisce la forza propulsiva per l’espulsione delle urine) un’inibizione dello stato di contrazione degli sfinteri (per ridurre la resistenza al passaggio delle urine). L’attività della minzione è una funzione volontaria, controllata soprattutto dalle regioni frontali della corteccia cerebrale, e per questo durante la minzione il flusso urinario può essere interrotto volontariamente con la contrazione dello sfintere esterno. EPIDEMIOLOGIA L’incontinenza urinaria e fecale e la vescica iperattiva sono disturbi molto comuni. E’ una problematica che riguarda sia gli uomini (circa 1-39 %) che le donne, con incidenza maggiore in queste ultime (5-69 %) specie se diabetiche. Fino ad oggi nelle donne tale disturbo era stato messo in relazione a danni a carico del pavimento pelvico causate dalle gravidanze e soprattutto dai parti, ed anche dalla menopausa, per via delle trasformazioni fisiche a livello vescicale che questo momento para- fisiologico comporta nell’universo femminile. Tuttavia, studi recenti confermano che vi sono altre patologie che possono essere associate ad un aumento del rischio, come l’obesità ed il diabete. Entrambe le condizioni, com’è noto, possono inoltre provocare complicanze cardiovascolari e ridotta aspettativa di vita. Perciò le modificazioni sullo stile di vita (dieta ed attività fisica e riabilitativa ), atte a ridurre il peso corporeo ed a migliorare i livelli glicemici diventano strategie importanti e utili non solo a combattere l’obesità e il diabete ma, probabilmente, aiutano anche a ridurre il rischio di comparsa di disturbi del pavimento pelvico, causa di notevole riduzione della qualità di vita per chi ne soffre. Diventa pertanto doveroso da parte degli operatori sanitari accertare nelle donne diabetiche l’eventuale presenza di incontinenza urinaria , prevenirla qualora assente, trattarla il più precocemente possibile ed in maniera adeguata qualora presente.

– Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence): la perdita di urina si ha in quelle occasioni in cui c’è un aumento della pressione addominale e cioè durante uno sforzo anche di minima entità (colpo di tosse, risata, starnuto, attività fisica, sollevamento di un peso); – Incontinenza urinaria imperiosa (urge incontinence): la perdita di urina si ha in occasione dell’insorgenza della sensazione di impellenza minzionale che non può essere in nessun modo procrastinabile; – Incontinenza urinaria mista (mixed incontinence): la perdita di urina si verifica sia per sforzi che per stimolo impellente; – Incontinenza urinaria durante il rapporto sessuale (sex incontinence): la perdita di urina si verifica durante il rapporto sessuale; – Incontinenza urinaria goccia a goccia (dribbling incontinence): la perdita di urina si verifica quando c’è una sovradistensione vescicale (come nei casi dei ritenzionisti cronici di urina, una stenosi dell’uretra oppure un deficit del funzionamento del muscolo della parete vescicale del detrusore). Da quanto detto si evince che la problematica è assai complessa con il riconoscimento di numerose cause. Tuttavia in questa sede considereremo le donne, che sono già predisposte per via di eventuali gravidanze e parti, e quasi sicuramente interessate da questo imbarazzante disturbo perché affette da diabete o più dettagliatamente da neuropatia diabetica, in modo che il team che si occupa di diabete venga suscitato da un forte interesse con finalità preventive o curative verso queste donne e verso il loro disturbo urinario.

Gli effetti negativi dell’incontinenza urinaria sono estesi ad ogni espressione dell’individuo, dal sociale al professionale, dalla vita affettiva a quella sessuale. E’ per questi motivi, che bisogna cercare di risolvere il problema il più tempestivamente possibile recandosi a visita specialistica: in prima istanza dal diabetologo, per i controlli previsti da questa importante patologia endocrinologica che coinvolge un po’ tutti gli organi e gli apparati, ed a seguire dall’urologo e/o dal ginecologo per poi arrivare allo specialista Fisiatra; in ognuno di questi momenti è sicuramente fondamentale la figura del Professionista infermiere in termini di prevenzione, cura e riabilitazione. La valutazione del paziente diabetico affetto da incontinenza urinaria solitamente prevedere: – Anamnesi ed esame obiettivo uroginecologico: l’esame obiettivo uroginecologico assume un ruolo fondamentale nel tentativo di classificare l’incontinenza urinaria. Comprende tra le altre cose la valutazione del residuo post-minzionale, l’esame delle urine e il diario minzionale. – Test diagnostici non invasivi (Q-TIP test, PAD test). – Studi di imaging (Cistouretrografia minzionale, RMN). – Test diagnostici mini invasivi (Es. Urodinamico, test elettrofisiologici). L’anamnesi, l’esame obiettivo e semplici misurazioni permettono di • porre una diagnosi corretta di IU nel 70- 90% dei casi, • impostare un trattamento adeguato ed un piano assistenziale corretto.

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Per incontinenza urinaria si intende la perdita involontaria di urina in luoghi e tempi inappropriati. Le persone affette da incontinenza urinaria possono essere suddivise in diverse categorie a seconda del tipo di stimolo che induce la perdita di flusso.

COSA SI DEVE FARE

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DEFINIZIONE, CLASSIFICAZIONE CLINICA ED ACCENNI ETIOLOGICI

Tabella 3: Trattamento della Incontinenza da Urgenza Riabilitazione: • Esercizi di rafforzamento della muscolatura pelvica • “Bladder training” • Biofeedback vescicale • Elettrostimolazione Farmaci: • Anticolinergici • Antidepressivi triciclici

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POSSIBILI TRATTAMENTI Il trattamento dell’incontinenza urinaria varia notevolmente a seconda del tipo di incontinenza, da qui l’importanza di un celere ma anche corretto inquadramento diagnostico . La terapia è tutt’altro che facile ma è una esperienza obbligatoria nei confronti dei pazienti che si rivolgono, in cerca di risposte, all’osservazione dell’operatore sanitario con notevole difficoltà, in particolare se questo è il medico riabilitatore o il professionista infermiere (specie per quanto concerne la terapia comportamentale che rappresenta una parte importante della terapia). La lista dei trattamenti proposti prevede: • Terapia farmacologia • Terapia comportamentale e riabilitazione • Terapia chirurgica in casi selezionati. In alcuni casi basta una terapia farmacologica: Classicamente la terapia farmacologia dell’iperattività vescicale si basa sull’utilizzo degli anticolinergici, che inibiscono specificamente l’innervazione parasimpatica. L’atropina e gli agenti atropino-simili sono antagonisti dei recettori muscarinici della vescica. Per oltre venti anni l’ossibutinina e propantelina hanno rappresentato il g o l d s t a n d a rd n e l t r a t t a m e n t o dell’iperattività vescicale. Tuttavia i numerosi effetti collaterali ne hanno limitato notevolmente l’impiego a lungo termine, al punto da far ritenere l’iperattività vescicale una condizione senza trattamento. Il problema degli effetti collaterali da un lato e la significativa incidenza del disturbo dall’altro hanno spinto l’industria farmaceutica a promuovere la ricerca di sostanze ugualmente efficaci ma meglio tollerate. Due sono i prodotti che oggi si dividono il mercato: la tolterodina e l’ossibutinina a lento riassorbimento. La tolterodina è Tabella 4: Trattamento incontinenza da rigurgito Cateterismo intermittenza • Pulito • Sterile Chirurgia • Correzione dell’ostruzione

un anticolinergico a selettività vescicale con un elevato profilo di tollerabilità. E’un potente antagonista competitivo selettivo per recettori vescicali rispetto ai recettori delle ghiandole salivari .In uno studio randomizzato, controllato doppio-cieco, la tolterodina è stata paragonata alla ossibutinina e al placebo dopo 12 settimane di trattamento. Sia la tolterodina (2mg 2 volte al giorno) che l’ossibutinina (5 mg 3 volte al giorno) sono egualmente efficaci nel ridurre frequenza urinaria e numero di episodi di incontinenza quando vengono paragonate al placebo. La tolterodina è associata con una più bassa incidenza di secchezza orofaringea (ridotta del 50% rispetto all’ossibutinina classica). Altri potenziali effetti collaterali includono visione offuscata dovuta al blocco del muscolo ciliare, costipazione secondaria alla ridotta motilità intestinale e tachicardia dovuta al blocco vagale. Un farmaco che con un certo successo e minori effetti collaterali può essere utilizzato nelle donne diabetiche è la duloxetina, però nei casi di efficace disponibile sotto forma di compresse gastroresistenti. la duloxetina, è un inibitore della ricaptazione di serotonina e di noradrenalina. Agisce impedendo che i neurotrasmettitori 5-idrossitriptamina (anche detta serotonina) e noradrenalina siano ricaptati nelle cellule nervose del cervello e del midollo spinale. I neurotrasmettitori sono sostanze chimiche che permettono alle cellule nervose di comunicare tra di loro. Impedendo la loro ricaptazione, la duloxetina aumenta il numero di neurotrasmettitori negli spazi tra cellule nervose, aumentando il livello di comunicazione tra le cellule. L’azione della duloxetina nell’incontinenza urinaria da sforzo non è chiara, ma si ritiene che, aumentando le concentrazioni di 5-idrossitriptamina e noradrenalina in corrispondenza dei nervi che controllano la muscolatura dell’uretra (il canale che collega la vescica all’esterno), la duloxetina provochi una chiusura uretrale più forte durante il riempimento di urina. Chiudendo più energicamente l’uretra, Duloxetina Boehringer Ingelheim previene le perdite involontarie di urina durante uno sforzo fisico come un colpo

TERAPIA RIABILITATIVA E COMPORTAMENTALE Meno invasiva e meno scevra di effetti collaterali è sicuramente la terapia riabilitativa e comportamentale e da qui

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l’importanza di un lavoro di equipè che vede protagonista il fisiatra , assieme al fisioterapista e all’infermiere. Essa si pone in alternativa o in parallelo a qualsiasi tipo di intervento chirurgico, così come la terapia farmacologica. In realtà è più corretto parlare di rieducazione pelvica che si basa sulle possibilità di sollecitare ed abituare la paziente , più raramente il paziente alla autogestione delle contrazioni muscolari. Frewen per primo introdusse il concetto di rieducazione vescicale nell’instabilità del detrusore .I pazienti vengono invitati con l’ausilio del diario minzionale, ad aumentare l’intervallo tra le minzioni e ovviamente la quantità di volume mitto. Il diario menzionale (fig.1) è un presidio diagnosticoterapeutico insostituibile, in quanto indica non solo l’andamento e l’entità della diuresi, ma la correla anche alla quantità di liquidi assunti, che può essere regolata. Consente di dedurre i seguenti parametri: • N° minzioni 24/h • Intervallo interminzionale • Frequenza delle minzioni • N° e frequenza episodi di IU • Gravità IU • Segni o sintomi associati • Capacità Funzionale Vescicale= max volume urinato Una paziente che ha un breve intervallo menzionale (tra 60 e 90 minuti) viene

Il paziente può registrare una serie di dati inerenti la funzione minzionale in forma di diario minzionale (fig.1), da tenere per 3 giorni: ora e volume delle urine emesse, quantità dei liquidi assunti, tempo di assunzione di eventuali terapie diuretiche.

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di tosse o una risata. Siccome questi neurotrasmettitori intervengono anche nella riduzione della sensazione di dolore, il fatto d’impedire la loro ricaptazione nelle cellule nervose può anche migliorare i sintomi del dolore neuropatico. Il significato farmacologico è pertanto in questo caso duplice. In ogni caso quest’ultimo è un farmaco assai spesso utilizzato in pazienti diabetici per affrontare problematiche differenti dalla incontinenza urinaria. Ovviamente abbiamo citato farmaci diversi per problematiche diverse in donne con varianti diverse di uno stesso problema. Tra le novità farmacologiche ultime per combattere questa fastidiosa patologia abbiamo la solifenacina (Vesiker* 5 mg) che avrebbe la caratteristica di diminuire il numero delle frequenza e aumentare il volume di svuotamento. il farmaco è stato commercializzato da poco e i riscontri pare siano stai subito molto positivi, come suggerisce lo studio comparso su Am Geriatr Soc,lo citiamo solo per dovizia informativa trattandosi di un farmaco solo da pochissimo tempo in uso.

Figura 1. Esempio di diario minzionale

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anzitutto invitata a urinare ogni ora indipendentemente dalla presenza dello stimolo. Una volta raggiunta una soddisfacente regolarizzazione, senza incontinenza, l’intervallo viene aumentato di 15 minuti , poi di 30 e così via, fino a quando non si raggiunge un intervallo tra le 2 e le 4 ore. Se necessario si può integrare il metodo con i farmaci anticolinergici cui prima alludevamo o anche con la duloxetina , attuando una terapia combinata . Se la semplice rieducazione detrusoriale si rivela insufficiente, gli esercizi di contrazione del pavimento pelvico possono essere di aiuto. Gli esercizi di Kegel possono migliorare ulteriormente l’effetto della minzione temporizzata soprattutto nelle pazienti che collaborano, per una azione inibitoria prodotta dalla contrazione del pavimento pelvico sull’attività del detrusore. La corretta tecnica di esecuzione degli esercizi di Kegel prevede: 1. Lo svuotamento iniziale della vescica. 2. Stringere i muscoli del pavimento pelvico e mantenerli contratti contando fino a 10. 3. Rilassare i muscoli completamente contando fino a 10. 4. Fare una serie di 10 esercizi, 3 volte al

Figura 2.

giorno (mattina, pomeriggio e notte). È possibile fare questi esercizi in qualsiasi momento e in qualsiasi luogo. La maggior parte delle persone preferisce fare gli esercizi, mentre sta sdraiato o seduto su una sedia. Dopo 4 - 6 settimane, la maggior parte delle persone nota un certo miglioramento; talvolta possono essere necessari fino a 3 mesi prima di vedere un apprezzabile miglioramento. Talvolta tali a tali esercizi si associa l’utilizzo dei coni vaginali. (fig. 2) I coni vaginali sono stati introdotti nel 1985 da Plevnik , per il rinforzo e la valutazione del piano perineale. La tecnica è alternativa all’utilizzo di altre terapie riabilitative per il trattamento della stress e mix incontinence. Si avvale dell’utilizzo di 5 coni di peso crescente da 20-70 gr di 5 cm di lunghezza e 2 cm di diametro. Questi, inseriti in vagina, per gravità , tendono ad uscire , per cui questa sensazione di perdita, fa esercitare una contrazione riflessa del pavimento pelvico che tenderà a conservare lo stesso all’interno della vagina. Si possono utilizzare in condizioni di normali attività quotidiane e quindi in risposta agli aumenti della pressione addominale (tosse, corsa ,saltelli). trattamento consigliato è solitamente di impiego

AUSILI Esiste la possibilità di ausili, come ad esempio quella del ricorso ai cateteri intermittenti che possono essere prescritti dal medico o anche dall’Infermiere. In commercio, inoltre sono reperibili diversi altri tipi di ausili anti-incontinenza tra i quali ricordiamo gli appositi pannoloni, le guaine peniene, dispositivi vaginali ecc. In determinate condizioni, alcuni ausili sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Ovviamente il ricorso a questi ausili senz’altro utili, poiché regalano una adeguata protezione, deve essere considerato un ultima spiaggia per superare il problema “incontinenza urinaria”. L’obiettivo da raggiungere è il recupero della continenza attraverso una riabilitazione precoce ed

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tare il disturbo il più tempestivamente possibile al fine di trovare da subito la soluzione meno invasiva. Da non sottovalutare l’intervento comportamentale ossia “Interventi comportamentali che cercano di modificare il modo di reagire di una persona alla perdita di urine..”, Lyons & Pringle Specht, 1999, di cui il più delle volte con estrema competenza e professionalità si occupano gli Infermieri, attraverso: • Interventi per migliorare la mobilità • Interventi per migliorare l’orientamento spaziale. • Interventi su ambiente • Interventi su vestiario • Sostituti del gabinetto Si tratta di tecniche comportamentali Assistente- Dipendente. Le persone che circondano il paziente affetto da incontinenza, oltre ad avere un atteggiamento positivo e tollerante, devono su consiglio dei fisiatri o degli infermieri anche : – Stimolare regolarmente il soggetto ad andare in bagno o a chiedere il pitale senza attendere che il bisogno si faccia troppo pressante; – Incoraggiare gli esercizi di rieducazione della vescica; – Proporre bevande, a eccezione del tè e del caffè che hanno un effetto diuretico; – Modificare l’ambiente che circonda il soggetto per facilitargli l’accesso al bagno.

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giornaliero per 15 minuti due volte al giorno per tre mesi, partendo dal cono più leggero al più pesante. I coni sono di semplice impiego, l’unica controindicazione a loro utilizzo e la presenza di prolasso vaginale importante. Avvertenza: il sovraesercizio va assolutamente evitato perché può invece provocare l’affaticamento muscolare e aumentare la perdita di urina come effetto indesiderato. La stimolazione elettrica funzionale del pavimento pelvico è l’altra tecnica riabilitativa di impiego comune nel trattamento dell’incontinenza femminile. Oltre che per attivare la contrazione muscolare, la stimolazione elettrica si utilizza per migliorare la consapevolezza del fenomeno contrattile, che è deficitaria in almeno il 30% delle pazienti incontinenti. Infine essa viene utilizzata per inibire la contrattilità del detrusore attraverso gli stessi riflessi coinvolti negli esercizi di Kegel. Le controindicazioni principali all’utilizzo della SEF sono rappresentate da cause transitorie come: infezioni urinarie, infezioni vaginali, gravidanza, periodo mestruale, prolasso urogenitale importante. Ci sono poi condizioni patologiche nelle quali non è possibile l’applicazione della SEF: denervazione perineale, pace maker cardiaco non schermabile, reflusso vescico ureterale, ritenzione urinaria. Il Biofeedback consiste nell’utilizzo di uno strumento in grado di trasformare dei segnali provenienti da una attività del nostro organismo e scarsamente percepiti, in altri segnali, per esempio di tipo uditivo o visivo, più facilmente percepiti dal soggetto. Il suo utilizzo rientra quindi in un contesto di apprendimento come facilitatore, in quanto restituisce informazioni (feedback) sull’ attività corporea di interesse. La neuromodulazione sacrale è uno degli approcci recenti all’incontinenza da urgenza refrattaria a trattamenti più conservativi . Esistono ancora pochi studi controllati. Il 37% dei pazienti mostra un miglioramento significativo . Riguardo alle tecniche chirurgiche risultano essere oggi assai numerose ma non ne trattiamo in questa sede perché il nostro augurio è quello di una medicina preventiva e riabilitativa capace di affron-

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attenta in un ottica olistica ai bisogni dei pazienti affetti da una patologia di base, il diabete, altamente invalidante, che non risparmia alcun organo o apparato. CONCLUSIONI La continenza urinaria è una importante attività di base della vita quotidiana per questo non dovrebbe essere sottovalutato il suo recupero, nemmeno nei soggetti diabetici. Il recupero della continenza urinaria dovrebbe avvenire secondo un percorso di cura che tenga in considerazione la complessità, fragilità, comorbilità e disabilità del pz diabetico e spesso pure an-

ziano.Per percorso di cura s’intende l’algoritmo che descrive l’insieme delle attività diagnostiche e terapeutiche programmate per la gestione di una determinata condizione patologica. Il percorso di cura per il recupero della continenza necessita di collaborazione interdisciplinare, transdiscipinare, multidisciplinare. Non è più risolutiva la singola professionalità ma l’efficienza organizzativa ed operativa dell’equipe, le modalità transdisciplinari / multidisciplinaridi approccio con il Pz al centro delle attenzioni e delle competenze, con la personalizzazione e l’integrazione degli interventi (tabella 1-2-3-4).

BIBLIOGRAFIA 1. Lawrence JM et al. Pelvic floor disorders, diabetes, and obesity in women: Findings from the Kaiser Permanente Continence Associated Risk Epidemiology Study. Diabetes Care 2007 Oct; 30:2536. 2. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of Clinical Geriatrics. Capitolo 6: Incontinence. New York: McGrawHill Inc 1993:145-186. 3. Resnick NM. Urinary incontinence. Lancet 1995;346:94-99. 4. Fonda D. Improving management of urinary incontinence in geriatric centers and nursing homes. Victorian Geriatrician Peer Review Group. Austral. Clin Rev 1990;10:66-71. 5. Guidelines A.H.C.P.R, (Agency for Health Care Policy and Research) Urinary incontinence in adults: acute and chronic management number 2- n° 96-0682 e n° 96-0686, 1996; (da internet) 6. Seventh report on the standardisation of terminology of lower urinary tract function: lower rehabilitation techniques, (J.T Andersen, J.G Blaivas, L.Cardozo, J.Thuerogg, Neurourology and Urodynamics 11:593-603 (1992) 7. Atti del congresso XXIV S.I.U.D 2000 Kurtis editrice 8. Atti 10 congresso A.I.U.G 2000

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

le ricette di

in...formazione osdi

SPAGHETTI ALL’AMATRICIANA. RICETTA E TABELLA NUTRIZIONALE Dott.ssa Gabriella Ercoli - Dietista

Gli spaghetti all'Amatriciana, sono uno dei simboli della tradizione culinaria Italiana. La ricetta originale, nata ad Amatrice, una piccola cittadina Laziale al confine con l'Abruzzo, prevede rigorosamente gli spaghetti e non i bucatini tant'è che persino i cartelli Comunali all'ingresso della città indicano "Amatrice, Città degli Spaghetti". Nel tempo la ricetta è stata acquisita dalla cucina romanesca che ne ha modificato uno degli ingredienti base, gli spaghetti con i bucatini. In passato la ricetta era un pasto povero dei pastori ed era in bianco, solamente spaghetti, guanciale e pecorino e null'altro.

Ingredienti: Dosi per 4 persone Spaghetti 400 gr Peperoncino 1 Olio extra vergine 2 cucchiai Vino bianco secco 1 bicchiere Pepe nero secondo i gusti Pecorino 80 gr. Guanciale 200 gr. Pomodori passata (o pelati) 500 gr

• Quando il vino sarà sfumato, scolate e togliete il guanciale dalla padella e

• Cuocete il pomodoro fino a che diventi sfatto. Nel frattempo, cuocete gli spaghetti, scolateli e versateli direttamente nella padella, aggiungendo il guanciale, e facendoli saltare qualche istante per amalgamarsi per bene. • Macinate sull'amatriciana il pepe nero e condite con abbondante pecorino grattugiato.

TABELLA NUTRIZIONALE

LE RICETTE DI IN...FORMAZIONE OSDI

• Non appena la parte grassa del guanciale sarà diventata trasparente , sfumate con il vino bianco e lasciate evaporare.

mettetelo da parte al caldo: dopo avere spezzettato i pelati e tolti i semi interni versateli in padella, nello stesso sughetto di cottura del guanciale.

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PREPARAZIONE • Per preparare gli spaghetti all'amatriciana, eliminate la cotenna dura e tagliate il guanciale a dadini o listarelle; mettetelo in una padella a soffriggere con l'olio, aggiungendo il peperoncino tritato.

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RICETTA LIGHT

Ingredienti: Dosi per 4 persone Spaghetti integrali 400 gr Peperoncino 1 Olio extra vergine 1 cucchiaio Vino bianco secco 1 bicchiere Pepe nero secondo i gusti Grana 40 gr. Speck 200 gr. Pomodori passata (o pelati) 500 gr

TABELLA NUTRIZIONALE

Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione. Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

14 settembre 2013 - Novara - Palazzo Bellini - Sinergie in azione: la gestione integrata del DMT2 in Piemonte. Sponsor Lifescan 28 settembre 2013 - Roma - Holiday Inn Roma Eur - III Congresso regionale OSDI Lazio. Il futuro dell’infermiere nell’evoluzione dei modelli assistenziali. Plurisponsor 28 settembre 2013 - Bologna - Hotel Europa - X Congresso regionale Emilia Romagna. Il percorso assistenziale della persona con diabete 2 a gestione integrata: educazione all’autogestione. Plurisponsor 28 settembre 2013 - Mattarello di Trento - Hotel Adige - La gestione del paziente diabetico ospedalizzato: ricovero, dimissione, follow up. Sponsor Sanofi 10 ottobre 2013 - Bari - Una Hotel Regina - Il disagio psicologico nel paziente con diabete tipo 1. Sponsor Roche Diagnostics 12 ottobre 2013 - Trento - Sporting Hotel Trento - Le Raccomandazioni di tratamento assistenziale OSDI. Sponsor Bayer 19 ottobre - 9 novembre 2013 - Todi - Hotel Europalace - L’educazione terapeutica del paziente: per un approccio globale alla cura. Plurisponsor

26 ottobre 2013 - Reggio Calabria - E’ Hotel - VII Congresso regionale OSDI Calabria. Quando il diabete è donna. Plurisponsor 26 ottobre 2013 - Bologna - Starhotels Escelsior - Le Raccomandazioni di trattamento assistenziale OSDI. Sponsor Bayer 9 novembre 2013 - Sardara - Antiche Terme di Sardara - IV Congresso regionale OSDI Sardegna. Plurisponsor 9 novembre 2013 - Liguria - Sede da definire - Le Raccomandazioni di trattamento assistenziale. Corso Osdi

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19 ottobre 2013 - Torino - NH Ambasciatori - Diabete in gravidanza: un progetto di vita da tutelare. Sponsor Roche Diagnostics

23 novembre 2013 - Milano - Hotel Michelangelo - Automonitoraggio glicemico domiciliare: educazione e motivazione. Sponsor Sanofi 23 novembre 2013 - Venezia - Sede da definire - XII Congresso regionale OSDI Veneto. Le culture al centro dei Percorsi assistenziali per il paziente diabetico di altra etnica: l’educazione terapeutica tra autocontrollo e terapie. Plurisponsor 23 novembre 2013 - Firenze - Villa la Quiete - VIII Congresso regionale OSDI Toscana. Il diabete mellito di tipo 1: il ruolo dell’infermiere esperto nel team di cura. Plurisponsor 30 novembre 2013 - Friuli - Sede da definire - Percorso di cura dedicato per la persona con diabete in terapia insulinica. Sponsor Abbott 6/7 dicembre 2013 - Cagliari - Sede da definire - Educazione terapeutica: misuriamo per ripartire. Sponsor Roche Diagnostics 14 dicembre 2013 - Bergamo - Ospedale Papa Giovanni XXIII - Il counseling verso l’innovazione relazionale: cosa sta cambiando nell’essere infermiere oggi. Sponsor Bayer

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