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editoriale del direttore di Maria Teresa Branca

lettera del presidente di Katja Speese

Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009

nursing diabetologico Qualità delle cure e ospedalizzazione nelle persone con diabete tra competenze di base e specialistiche DIRETTORE RESPONSABILE Maria Teresa Branca VICE-DIRETTORE Roberta Chiandetti COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Lia Cucco

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a cura di Lia Cucco

vita associativa articolo originale Diagnosi e trattamento precoce della sindrome del tunnel carpale nel soggetto diabetico

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L. Pagano, D. Trischitta, M.C. Vulpiani, M. Vetrano, L. Lefevrè

notizie dall’associazione PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA ALTOGRAF 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

notizie e curiosità dal web

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direttore di Maria Teresa Branca

Il lungo iter parlamentare per l’approvazione della legge in materia di responsabilità professionale del personale sanitario e della sicurezza delle cure per i pazienti, “Legge Gelli”, è terminato lo scorso 28 febbraio con l’approvazione conclusiva della Camera dei Deputati.

L’entrata in vigore definitiva avverrà dopo la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale.

Si tratta di un provvedimento legislativo destinato a diventare una delle norme più importanti in campo sanitario, perché riforma completamente la “responsabilità professionale”, sia penale che civile ci vile, di tutti coloro che lavorano in campo sanitario, sia nelle strutture pubbliche che in quelle private.

Il testo normativo, che si può idealmente suddividere in due parti, contiene diverse novità. Una parte contiene le disposizioni a tutela del paziente e l’altra disciplina gli aspetti relativi all’esercente le professioni sanitarie. Come infermieri possiamo considerarla una legge fondamentale per il riconoscimento dell’assoluta trasversalità del valore delle azioni, che tutte le professioni impegnate nell’assistenza mettono in atto per soddisfare i bisogni dei pazienti. È difficile riassumere le numerose innovazione di questa Legge, mi limiterò a

descriverne alcuni aspetti, che sintetizzano i motivi per cui questo rappresenta per gli infermieri un grande passo avanti verso l’identificazione della propria autonomia funzionale e professionale. Un aspetto importante, per esempio, viene sancito dall’articolo 5: “Buon “Buonee pratich pr atichee clinico-assist clinic o-assistenziali enziali e ra r accoman omandazioni dazioni previst pr evistee dalle lin ee guida” guida ” il quale stabilisce che l’esercizio professionale di tutti gli esercenti le professioni sanitarie sarà subordinato al rispetto delle raccomandazioni previste dalle linee guida e dalle buone pratiche clinico assistenziali prevedendo, pertanto, che gli esercenti le professioni sanitarie nell’esecuzione delle prestazioni con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si dovranno attenere alle raccomandazioni previste dalle linee guida. Le stesse saranno elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in un apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute.

Le linee guida ed i relativi aggiornamenti, previa verifica di conformità della metodologia adottata, saranno resi pubblici

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del

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editoriale

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EDITORIALE DEL DIRETTORE N. 1 marzo 2017

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sul sito Web dell’Istituto Superiore della Sanità e sono integrati nel Sistema nazionale per le linee guida (SNLG).

Questo aspetto, in primis garantisce la sicurezza delle cure della persona assistita, ma afferma anche la responsabilità professionale di tutti gli operatori compreso l’infermiere.

L’articolo 6, “R “Resp esponsabilità onsabilità p enale dell’’eser dell eserccent entee la prof pr ofession essionee sanitaria ” prevede che l’operatore che provoca un danno ad un paziente per imperizia non sarà penalmente punibile se ha rispettato le linee guida e le buone pratiche assistenziali previste e pubblicate ai sensi di legge. Resta, però, punibile se lo ha fatto per imprudenza, negligenza o nei casi, rarissimi, di dolo.

Questo articolo, da una parte riduce la pressione esercitata dal timore di conseguenze penali per gli operatori, riducendo di conseguenza la pratica della medicina difensiva, dall’altra garantisce una accelerazione e una maggiore sicurezza dei risarcimenti nei confronti dei pazienti vittime di malasanità o errori in corsia e negli ambulatori.

Molto sinteticamente si tratta di una legge che da un lato consentirà di lavorare più serenamente secondo scienza e coscienza, dall’altro offrirà maggiore tutela e certezza dei risarcimenti ai cittadini. Per noi infermieri è un provvedimento

che rivoluziona culturalmente il nostro modo di porci come professionisti e se serviva una legge per ricordarci che siamo responsabili dell’assistenza e che dobbiamo operare nel rispetto delle raccomandazioni e delle linee guida, ora ce l’abbiamo e non ci sono più giustificazioni per coloro che pensano di poter lavorare senza seguire un percorso formativo mirato e una conoscenza studiata dei risultati assistenziali.

Gli infermieri Osdi possono vantare con orgoglio di aver sempre lavorato secondo questi principi, la pubblicazione delle raccomandazioni assistenziali, il progetto sul modulo assistenziale e tutta la formazione maturata negli anni ne sono la testimonianza. Tutto l’impegno associativo ha avuto e continua ad avere lo scopo di dare un contributo fattivo al miglioramento dell’assistenza del paziente, attraverso l’enorme capitale di conoscenze accumulato negli anni dalle esperienze e dalla formazione.

Consapevoli del fatto che una legge a volte non basta a cambiare le persone, ci auguriamo che il cambiamento culturale, necessario a tradurre gli articoli di legge in comportamenti, si realizzi per rendere la dottrina un procedimento di azioni responsabili e di qualità.

Buona Pasqua a tutti

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

lettera

del presidente di Katja Speese

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Carissimi Soci, l’appuntamento trimestrale della rivista mi permette di mettervi al corrente di tutte le attività che l’associazione e il CDN stanno producendo, nonostante alcune difficoltà.

La prima difficoltà che il CDN ha dovuto affrontare recentemente è stata la dimissione del vicepresidente, Tiziana Risolo, che suo malgrado ha dovuto prendere questa sofferta decisione a causa di problemi personali che le stanno impedendo di avere il tempo e le risorse necessarie per tenere fede al mandato.

Ringrazio Tiziana per il tempo e l’aiuto che mi ha fornito in questo breve periodo ma ancor di più ringrazio Elisa Levis che ha accettato di sostituirla. Salire su un treno già in corsa non è mai cosa semplice ma sono sicura che con l’esperienza e con i suoi valori saprà portare un contributo fattivo al’interno del nostro gruppo.

Nonostante quanto sopra detto il lavoro del direttivo prosegue e molte sono le attività che abbiamo in attivo. Primo fra tutti vorrei parlare del progetto “Analisi della prevalenza e dei risultati di esito”. Un lavoro che ha l’obiettivo di dimostrare quanto l’intervento infermieristico impatti sui risultati di salute e sul miglioramento dell’assistenza del paziente con diabete. Questo progetto è stato presentato in un bando proposto da IPASVI ed è con una punta di orgoglio che vi posso dire che è stato scelto fra i dieci vincitori.

A conclusione dei lavori speriamo di poter dimostrare i risultati attesi e contribuire in questo modo a proporre strategie di sviluppo della professione infermieristica.

Il progetto è finalizzato, nello specifico, a definire la dimensione del problema delle

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Ciò che viene richiesto è la compilazione di due questionari, (il primo lo avete già ricevuto), il tempo da impiegare è veramente poco ma ci consentirà di ottenere risultati di grande valore. È intuibile che più questionari saranno compilati e maggiore sarà il peso del prodotto, quindi invito, quanti non lo hanno ancora fatto, a compilare il questionario che è stato inviato tramite la nostra segreteria o a farlo tramite il nostro sito.

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lipodistrofie nel paziente con diabete in terapia insulinica per mettere in evidenza, sia le competenze che l’infermiere deve possedere per poter educare il paziente alla prevenzione delle lipodistrofie ma anche e soprattutto, dimostrare che, a seguito dell’intervento infermieristico, si può ottenere una riduzione delle lipodistrofie con un conseguente miglioramento della qualità di vita dei pazienti e una riduzione dei costi assistenziali.

Le collaborazioni che Osdi sta mettendo in atto non sono solo nazionali, infatti, la partecipazione al congresso FEND, nel settembre scorso, ci ha dato l’opportunità di entrare in contatto con Anne Marie Felton, presidente Fend, e gettare le basi per una possibile collaborazione futura. Pur consapevoli che la realtà anglosassone sia molto più avanti di noi, speriamo che questa comunicazione che si è aperta possa portarci alla realizzazione di un progetto comune.

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Tutelare e implementare la professionalità dell’infermiere per Osdi è sempre stato importante e i primi dati emersi dal progetto Dia&int ci indirizzano in tal senso. Questo lavoro, fatto in collaborazione con AMD, per valorizzare sia le rispettive professionalità che il lavoro del team, sta producendo i primi risultati e speriamo di poter pubblicare a breve quanto è emerso.

Stiamo, inoltre, cercando di concretizzare anche il nostro inserimento nel FIT (forum tecniche iniettive) attraverso i contatti con Debbie Hicks presente alla tavola rotonda dedicata al FIT nel nostro Congresso Nazionale 2016. La Mission del Forum è quella di sostenere le persone con diabete in terapie iniettabili ad ottenere i migliori risultati di salute possibili sulla tecnica iniettiva attraverso la pratica basata sull’evidenza. In questo interessante forum, presente online, ogni Nazione può inserire le proprie raccomandazioni per condividerle con le altre realtà internazionali.

Colgo l’occasione per comunicarvi anche la costituzione della Fondazione Chronic Care avvenuta in data 14 dicembre 2016. Abbiamo già avuto modo di parlare della Fondazione ma vorrei sottolineare l’importanza di questa scelta. Essa nasce per aprire l’orizzonte della gestione della cronicità e delle molteplici implicazioni assistenziali che essa comporta. Una nuova sfida professionale fondata sulle sollecitazioni ed esigenze dei sistemi nei quali operiamo e delle popolazioni alle quali ci rivolgiamo, che sempre di

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più esigono una lettura, una pratica e dei risultati che tengano conto della complessità e della sostenibilità delle cure. È una grande sfida per tutti noi e per questo mi sembra doveroso ringraziare chi si è preso l’onere di portare avanti una progettualità così importante e grande per la nostra professione. Una progettualità nuova e che in quanto tale non è priva di rischi. Ringrazio personalmente il Neo Presidente, Mario Buscema, per aver accolto con entusiasmo questa proposta e per aver immediatamente compreso e condiviso i nostri obiettivi. Ringrazio anche le colleghe Maria Teresa Branca, Roberta Chiandetti e Lia Cucco che con le loro capacità personali e le loro competenze professionali si sono rese disponibili ad intraprendere questo grande percorso.

Non mancheranno per il 2017 le attività formative che Osdi ha messo in cantiere. Nel calendario troverete le date e le sedi degli appuntamenti formativi.

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Ricordo inoltre che è attivo da settembre il Corso FAD “Nuovi approcci per la semplificazione della terapia del diabete, il quale resterà attivo fino a settembre 2017.

Recentemente si è tenuto a Riva del Garda l’incontro con i Presidenti Regionali del quale nelle prossime pagine troverete delle riflessioni condivise con le colleghe Elisa Levis e Tiziana Risolo. Vorrei concludere questa mia lettera del Presidente ringraziando quanti vi hanno preso parte ed auspico di poter ripetere l’esperienza che ci ha visti tutti intorno ad un tavolo per condividere obiettivi e strategie associative in un clima di consapevolezza rispetto ai tempi che mutano, alle difficoltà di recuperare risorse per far formazione e ad una difficoltà comune di vivere l’associazione in un contesto lavorativo e famigliare che ci impegna sempre più.

Katja Speese

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nursing

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diabetologico

a cura di Lia Cucco

QUALITÀ DELLE CURE E OSPEDALIZZAZIONE NELLE PERSONE CON DIABETE TRA COMPETENZE DI BASE E SPECIALISTICHE PREMESSA Il monitoraggio della qualità dell’assistenza poggia su una periodica revisione e aggiornamento degli indicatori basati su evidenze che emergono dalla letteratura e dalle derivanti linee guida e raccomandazioni per la pratica clinica e assistenziale.

Le misure centrate sulla qualità di vita e sulla soddisfazione delle persone con malattie croniche stanno assumendo sempre maggiore importanza non solo perché la qualità di vita rappresenta uno degli obiettivi primari dell’assistenza, ma anche perché qualità di vita e soddisfazione per le cure sono ritenuti fondamentali per il raggiungimento degli obiettivi di salute.

Pertanto, tutte le professioni, infermieri compresi, devono modificare il loro operato in base alle sollecitazioni e alle esigenze dei sistemi in cui operano e delle popolazioni a cui si rivolgono [1].

E’ noto, per esempio, che alti livelli di distress connessi al diabete generano insufficiente adesione al self-care, scarsa accettazione della malattia e delle raccomandazioni mediche e possono portare ad un più basso controllo metabolico [2].

In un periodo di grande attenzione alla sostenibilità delle cure, è fondamentale poter documentare lo stretto rapporto tra

qualità dell’assistenza, risultati clinici e impatto sui costi a breve, medio e lungo termine.

In Italia, il maggior impatto dei costi per il diabete, è da riferire ai ricoveri, che possono essere ridotti ma non completamente eludibili [3].

Infatti, la persona con diabete nel corso della sua vita può aver bisogno di ricoveri ospedalieri sia per complicanze acute o croniche della malattia sia per patologie o interventi chirurgici non correlati al diabete, con un tasso di ricovero che si mantiene più alto rispetto alle persone senza la malattia e più lungo (di 1 giorno).

Il Piano Nazionale esiti, si riferisce ai ricoveri per diabete come “indicatori dell’appropriatezza e dell’efficacia dell’intero processo di assistenza e di gestione del soggetto diabetico in uno specifico territorio, anche in termini di educazione sanitaria e di accesso alle cure” [4].

La permanenza in ospedale di una persona diabetica ricoverata per trauma, intervento chirurgico, infezione, ictus o infarto, non può prescindere da una continuità ospedale territorio e da competenze, a vario livello, per il controllo della glicemia, l’interazione con il trattamento famacologico ospedaliero, la necessità della terapia insulinica, le prescrizioni nutrizionali, l’eventuale immobilità, la gestio-

NURSING DIABETOLOGICO I FATTORI DI ATTENZIONE ASSISTENZIALE NELLA PERSONA CON DIABETE RICOVERATA Come per qualsiasi situazione assistenziale, l’assistenza ospedaliera alla persona con diabete, deve iniziare con la raccolta e l’assemblaggio di dati congruenti che servono a disporre un piano di intervento, che tenga sempre conto del confine tra stabilità/instabilità clinica legata alle alterazioni fisiologiche che presenta la persona e quindi correlata alle alterazioni e all’evoluzione del quadro clinico e alla presenza di comorbilità. L’uso dell’Indice di comorbilità (CIRS) [9], redatto dal medico, può essere molto utile nel determinare la presa in carico assistenziale globale [10] e l’indice di riammissione ospedaliera [11].

La complessità assistenziale risponde alla performance necessaria a soddisfare i bisogni di assistenza del singolo paziente diabetico ed è determinata dalla capacità di predire e controllare i fattori diabetogeni che interferiscono e ricevono interferenze dallo stato che ha determinato il ricovero.

Di seguito alcuni fattori che richiedono particolare controllo.

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ne dell’iper e ipoglicemia e il monitoraggio strutturato della glicemia e delle comorbilità [4]. L’acquisizione di maggiori livelli di competenza per gli infermieri generalisti, può fare la differenza sugli esiti del ricovero e con grandi numeri perché per la maggior parte dei dati in letteratura, il diabete è presente nel circa 20/25% dei ricoverati con frequenza molto elevata di ospedalizzazioni multiple [5] con impatto considerevole sulla durata (circa un giorno di più) e sull’esito della degenza, con effetti sui costi [6-7].

Il Piano nazionale per la malattia diabetica ha assunto come mission di centrare l’assistenza sui bisogni complessi di salute del cittadino, riducendo il peso della malattia sulla singola persona, sul contesto sanitario e sul servizio sanitario, promuovendo, tra l’altro la continuità assistenziale e l’integrazione degli operatori, che dovrebbero aumentare le loro competenze, favorendo lo scambio continuo di informazioni per una gestione efficace ed efficiente [8]. Lo scopo di questo articolo è di fornire agli infermieri alcuni spunti di riflessione, corredati da evidenze scientifiche, che possano permettere di approcciarsi con maggiore sicurezza all’assistenza alle persone con diabete ospedalizzate e di orientarsi rispetto alla propria formazione. Sono state scelte alcune problematiche che interessano le persone diabetiche ricoverate perché ritenute impattanti sulla qualità delle cure e sulla dimissione.

ALIMENTAZIONE E DIGIUNO Alimentazione L’obiettivo di una corretta nutrizione nella persona con diabete ospedalizzata è quella di mantenere un controllo glicometabolico ottimale e prevenire e/o cor-

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reggere la malnutrizione. La malnutrizione deve essere sempre indagata perché può influenzare fortemente i risultati di cura. È molto frequente nelle persone anziane o in presenza di alcune patologie come quelle neurologiche e oncologiche o in seguito ad interventi chirurgici. E’ necessario verificare e impostare un assessment nutrizionale di base all’ingresso per una individuazione rapida dei deficit nutrizionali (monitoraggio albumina) e di un programma alimentare organizzato [12-13], anche per contrastare le re-ospedalizzazioni [14] L’accertamento e il monitoraggio dello stato nutrizionale richiedono di implementare nella pratica infermieristica la misurazione accurata del peso, dell’altezza, o altezza al ginocchio, della circonferenza del braccio (MAC) e del polpaccio (CC), completata dalla valutazione clinica, dalla inchiesta dietetica (diario alimentare) sugli alimenti assunti (tipologia pasti, scarti, liquidi) e sui comportamenti alimentari manifestati. La valutazione della condizione nutrizionale e l’attuazione degli interventi nutrizionali efficaci sono essenziali nella salute degli anziani. La valutazione va effettuata al momento del ricovero con l’utilizzo di alcune scale e periodicamente per valutare la necessità eventuale di supporto nutrizionale anche artificiale.

Una delle scale più usate è la MNA (Mini Nutritional Assessment)[15] che individua precocemente il rischio di malnutrizione e permette un veloce intervento di correzione e supporto.

Il fabbisogno calorico (circa 25/35 Kcal/Kg di peso corporeo) è influenzato dallo stress metabolico che potrebbe aumentare dal 10 al 20% negli interventi

chirurgici, fino al 40% nei politraumi, anche del 60% nelle gravi infezioni e nello stato settico, fino al 100% nelle ustioni estese. Il fabbisogno è condizionato anche dai fattori di attività, che vanno monitorati (riposo assoluto, allettato sveglio o deambulante).

Nelle persone con diabete che si alimentano è necessario garantire una quota fissa e stabile di carboidrati ai pasti per un adeguato dosaggio di insulina preprandiale, con una quota di carboidrati non inferiore ai 130g/die. L’assunzione deve essere monitorata per il rischio di ipoglicemie. La quota di grassi e proteine rientra nella normale dieta bilanciata, o secondo prescrizione per concomitanza di altre patologie. Particolare attenzione va posta anche ai gusti personali e culturali. In presenza di malnutrizione, se è possibile, nell’alimentazione per os, possono essere prescritti dal medico dei supplementi nutrizionali specifici, oggetto di informazione/educazione se indicati anche a domicilio, mentre in altri casi può rendersi necessaria l’alimentazione artificiale, enterale(NE) o parenterale (NP).

La sorveglianza assistenziale in caso di nutrizione artificiale riguarda essenzialmente le complicanze metaboliche, gastrointestinali e meccaniche e nel caso della parenterale la sorveglianza dell’accesso venoso centrale. E’ importante ricordare che sia la NE che la NP possono causare iperglicemia anche nelle persone non diabetiche e che il controllo glicemico può essere alterato da possibili interruzioni delle stessa, sia volontarie che involontarie.

La nutrizione artificiale va iniziata in modo lento e graduale, in particolare per la quota del glucosio, richiede il monitoraggio della glicemia, il cui valore determina anche l’inizio raccomandato per la NPT (glicemia inferiore a 200mg/dl).

La misurazione va effettuata ogni 23 ore, successivamente, quando è stata verificata la risposta complessiva della persona, sono indicati almeno 3-4 controlli nelle 24 ore, con maggiore frequenza in caso di instabilità metabolica. La nutrizione enterale continua, con l’utilizzo di pompa nutrizionale, è in genere preferibile per evitare ipoglicemie e ridurre la variabilità glicemica.

La terapia insulinica sc è in relazione con le modalità di somministrazione della

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procedure diagnostiche, ha delle regole da rispettare.

La somministrazione della metformina deve essere interrotta 48 ore prima se è prevista la somministrazione di mezzo di contrasto, non va somministrata durante il digiuno e la sua assunzione è condizionata dalla ripresa dell’alimentazione e della funzionalità renale, perciò deve essere riprescritta. Il giorno prima del digiuno vanno sospesi i farmaci che possono indurre ipoglicemia, come le sulfoniluree a lunga durata d’azione e gli analoghi del GLP1, compresi quelli a somministrazione settimanale. La terapia con insulina va mantenuta per gli analoghi lenti (sia se somministrati la mattina, sia in somministrazione serale), mentre per gli analoghi rapidi la somministrazione va effettuata tenendo conto del tipo di alimentazione prevista. Nei portatori di microinfusore, si mantiene la dose basale abituale, mentre i boli dipendono dal tipo di alimentazione richiesta in preparazione dell’intervento.

Il giorno dell’esame, non somministrare terapia ipoglicemizzante durante il digiuno.

La sera dell’intervento può essere somministrato analogo lento, per il quale ovviamente deve essere indicata la dose. Nel caso del microinfusore, occorre rimodulare la dose di insulina basale. In alcune procedure ( RM, radioterapia, cardioversione elettrica), il microinfusore deve essere rimosso. La ripresa della terapia predigiuno è in funzione della ripresa dell’alimentazione, ma deve essere nuovamente prescritta in quanto per alcuni farmaci vanno

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NE, continua, intermittente o a boli. Particolare attenzione va riservata a quelle situazioni nelle quali si rende necessaria la sospensione della nutrizione per esempio per ristagno gastrico o problemi di gestione del sondino naso gastrico o della PEG, che potrebbero causare ipoglicemia e rendere necessaria la sua correzione, secondo protocollo o previa prescrizione medica, con conseguente aumento dell’automonitoraggio, che rimane la guida per la terapia insulinica. [16-17].

La nutrizione parenterale richiede un accesso venoso centrale, la manipolazione della sacca vede avvenire preferibilmente sotto cappa a flusso laminare e nelle sacche possono essere aggiunte solo le sostanze medicinali per le quali è dichiarata la compatibilità in scheda tecnica. L’insulina regolare può essere aggiunta nella sacca nutrizionale, ponendo particolare attenzione al trasferimento da flacone di insulina alla sacca per l’eventuale perdita di unità di insulina (rapporto tra lunghezza ago e elastomero sacca) [18].

Questa modalità di somministrazione riduce il rischio di ipoglicemia, nei casi in cui la nutrizione dovesse essere interrotta.

In presenza di iperglicemia marcata, potrebbe essere prescritta terapia insulinica e.v. separata dalla sacca nutrizionale: ricordiamo che, se vengono prescritti analoghi rapidi, la glulisina non deve essere miscelata con soluzione glucosata o soluzione di Ringer in quanto risulta incompatibile con queste soluzioni [19 ].

In caso prescrizioni off label, poiché gli infermieri sono responsabili della somministrazione, l’incompatibilità va segnalata in forma scritta al prescrittore.

Digiuno Nella persona con diabete, non sempre il digiuno si accompagna ad una riduzione della glicemia. Se il digiuno è assoluto, la glicemia va sempre controllata e occorre mantenere un accesso venoso per eventuale terapia infusiva. Nelle persone in trattamento insulinico, i tempi di digiuno devono essere tenuti sotto controllo, cercando di evitarne il protrarsi d attese per esami, il ritorno in reparto e il consumo del pasto, promuovendo un’organizzazione efficace tra i servizi.

La somministrazione dei farmaci nel giorno antecedente il digiuno, in caso di

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valutate eventuali complicanze successive all’esame [20-21].

L’esecuzione di PET va programmata perché la sensibilità dell’esame richiede una glicemia a digiuno inferiore a 200mg/dl, l’uso di metformina andrebbe sospeso 12 ore prima e per evitare qualsiasi interferenza tra farmaci ipoglicemizzanti e il marcatore 18F-FDG, l’esame andrebbe eseguito in tarda mattinata, previa rilevazione della glicemia [22].

IPERGLICEMIA E TERAPIA INSULINICA Quando le persone diabetiche ricoverate, come spesso avviene, hanno condizioni cliniche accompagnate da insufficienza renale o epatica, cardiocircolatoria, respiratoria, o necessitano di somministrazione di farmaci iperglicemizzanti, le linee guida raccomandano la terapia insulinica per via sottocutanea o endovenosa [2324].

A livello assistenziale questo comporta una corretta gestione della terapia che riguarda tempi, tecnica, sorveglianza, sicurezza, eventuali algoritmi di correzione standardizzati, sentimenti del paziente [25-26].

Perciò la terapia insulinica in ospedale non può essere considerata una semplice procedura, ma un atto complesso gestito completamente dall’infermiere, dei cui esiti assistenziali risponde [27], ad eccezione della prescrizione farmacologica.

Risultati assistenziali negativi possono derivare dalla non corretta tecnica di somministrazione, in particolare per l’errata iniezione sc in area lipodistrofiche (non si osserva la cute o non si è esperti nella rilevazione di lipodistrofie profonde), per l’uso di aghi lunghi (gli aghi delle siringhe per insulina sono di 8 mm) utilizzati senza la tecnica del pizzico, con rischio di iniezione intramuscolare e aumento più rapido dell’assorbimento di insulina, possibili ipoglicemie e aumento della variabilità glicemica, dalla non conoscenza delle schede tecniche delle diverse insuline, che non possono essere sostituite le une con le altre, in termini di modalità di via di somministrazione, in particolare per le infusioni, o perché hanno indicazioni diverse in sottogruppi particolari di pazienti o condizioni patologiche specifiche (gravidanza e allattamento, insufficienza epatica, insufficienza renale) [26].

E’ vietata la pratica di prelievo dell’insulina dalla penna con la siringa, se non in emergenza, manovra resa oggi pericolosissima dalla disponibilità di insuline in penna con concentrazioni di 200 o 300 u/mm che prelevata con siringhe con capacità di 100u/ mm, le uniche attualmente in commercio nel nostro paese, provocherebbero gravi sovradosaggi.

Un miglioramento della qualità nella gestione sicura del farmaco può essere ottenuto mediante la collaborazione multidisciplinare tra farmacisti, infermieri, medici, ingegneri e informazione [28] L’uso di penne di insulina in ospedale deve rispettare le norme di assegnazione (una penna per ogni paziente), di conservazione (nel carrello dei farmaci, o in appositi armadi, nelle temperature raccomandate in scheda tecnica), l’uso di aghi corti (4-6 mm), di sicurezza (protezione sia dalla parte dell’operatore che del paziente) per evitare il rischio di infezione (l’insulina nella penna è contaminata da materiale biologico già dopo la prima iniezione) e di punture accidentali.

Un’altra criticità che può avere ripercussioni negative è il non rispetto degli intervalli di tempo tra automonitoraggio, somministrazione di insulina e pasto[2930].

L’uso di protocolli condotti da infermieri per gestire le unità di insulina sc da somministrare potrebbe essere vantaggioso in termini di efficacia e sicurezza e senso di responsabilizzazione sulle competenze dell’infermiere [31]. Protocolli a gestione infermieristica basati sull’assunzione controllata di carboidrati, hanno ridotto l’incidenza di ipoglicemia in pazienti ospedalizzati in terapia con insulina sottocutanea [32-33]. In situazioni cliniche come nel periodo perioperatorio, variazioni importanti e rapide del fabbisogno insulinico, rischio di ipoperfusione tissutale che comprometterebbe l’efficacia della somministrazione insulinica sottocutanea, in pazienti critici o che non si alimentano, viene prescritta la terapia insulinica per infusione endovenosa continua, in genere tramite pompa infusionale, metodo sicuro e facile da gestire anche sulla base di algoritmi presenti in letteratura, con frequenti controlli della glicemia capillare. I diversi protocolli validati [34] non presentano evidenze di superiorità

NURSING DIABETOLOGICO

definizione di ipoglicemia è riferita a un valore 70mg/dl, mentre si parla di ipoglicemia severe con valori sotto la soglia di 40mg/dl [43].

La prevenzione dell’ipoglicemia è un aspetto assistenziale che va costantemente perseguito, riconoscendone precocemente i segni e i sintomi, individuando i fattori che maggiormente possono determinarla e monitorandoli. Maggiori rischi presentano i pazienti che hanno un controllo glicemico stretto, che hanno avuto precedenti episodi di ipoglicemia, quando ci sono comorbilità, infezioni gravi, insufficienza epatica o renale, uno stato di shock, nella nutrizione artificiale, nell’età avanzata, in presenza di stato di coscienza compromesso, ma anche al termine del parto. Inoltre durante l’ospedalizzazione si può determinare una diversa sensibilità all’insulina. Altri fattori sono legati all’organizzazione come discrepanza tra terapia e regime nutrizionale assunto in quantità e tempi inidonei o iatrogeni da non adeguata terapia. Va ricordato che non solo l’insulina, ma anche alcuni ipoglicemizzanti orali come le sulfoniluree, possono indurre ipoglicemie anche gravi e prolungate, cosi come alcune interazioni farmacologiche con farmaci non ipoglicemizzanti (chinoloni, beta-bloccanti, eparina…)

L’American Diabetes Association raccomanda la presenza di un protocollo a gestione infermieristica per l’ipoglicemia, che dovrebbe essere condiviso a livello ospedaliero e utilizzato ogni volta che la glicemia scende al di sotto dei 70mg/dl [44]. Qualsiasi episodio di ipoglicemia dovrà essere segnalato nella documentazione sanitaria del paziente, riferendone

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dell’uno rispetto all’altro, è fondamentale perciò che la scelta venga fatta in base alle necessità e alle risorse, prevedendo momenti formativi e di addestramento.

Gli algoritmi più usati sono basati o sul grado di sensibilità insulinica, con l’utilizzo di 4 algoritmi, procedendo dal più sensibile (algoritmo 1) verso il meno sensibile (algoritmo 4) [35] e valutando la velocità di infusione di insulina che varia in base al valore glicemico, rilevato ogni ora, fino alla stabilizzazione desiderata, oppure, come il protocollo di YALE [36], su un algoritmo dinamico, con considerazione della direzione e della velocità delle modificazioni della glicemia.

Il ritorno dalla terapia endovenosa alla terapia insulinica sottocutanea dopo risoluzione dell’evento che ha portato all’utilizzo endovenoso, va programmato per evitare l’iperglicemia. Il razionale è che l’emivita dell’insulina ev è di circa 45 minuti, l’azione biologica dura intorno ai 20 minuti, mentre l’insulina non è più dosabile dopo 30-60 minuti. Pertanto, si raccomanda di mantenere l’infusione ev per 1 o 2 ore dopo la prima somministrazione sottocutanea di insulina rapida che andrebbe somministrata in dose ridotta e dopo il pasto, per sicurezza, oppure se si riinizia con l’intermedia o la lenta, dopo 2/4 ore [37].

Per gli infermieri rimangono fondamentali gli aggiornamenti e l’autoapprendimento guidato [38].

I protocolli e gli algoritmi devono essere condivisi dal team di cura, per essere utilizzati in sicurezza, e soprattutto devono essere di semplice applicazione, per facilitare la comunicazione tra gli operatori e non mettere a rischio il paziente.

IPOGLICEMIA L’ipoglicemia severa è associata ad un aumento del rischio di ospedalizzazione, a un rischio maggiore di morte durante il ricovero o di re-ospedalizzazione ad 1 anno e a un maggior rischio di scompenso cardiaco [39-40]. In ospedale ha un’incidenza intorno al 12-18% nei diabetici noti, con frequenza aumentata se viene adottato un trattamento ipoglicemizzante intensivo [41-42]. In ambiente chirurgico, in corso di terapia insulinica, è stata documentata una prevalenza anche del 23%. Nei pazienti ospedalizzati la

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anche le cause per evitare il ripetersi di episodi ipoglicemici.

E’raccomandato il monitoraggio glicemico che sarà più intensivo se la persona avrà scarsa capacità di segnalare eventuali sintomi di ipoglicemia.

Il trattamento dell’ipoglicemia severa, con obnubilamento dello stato di coscienza, richiede l’infusione ev di 50 ml di soluzione glucosata al 5% o 75ml di soluzione glucosata al 33%. Se non è disponibile un accesso venoso immediato, si dovrà procedere con la somministrazione di 1mg di glucagone im [23].

Nel caso di ipoglicemia sintomatica non severa, con paziente senza compromissione dello stato di coscienza e senza disfagia, si applica la regola del 15: somministrazione di 15 g di zucchero per os, con controllo glicemico dopo 15 minuti; se la glicemia ha un valore ancora< 100, si ripete la somministrazione di zucchero, controllo della glicemia a 15 minuti, fino ad avere una glicemia > 100mg/dl. Poter individuare le situazioni maggiormente a rischio di ipoglicemia, è un approccio corretto per ridurle [45], ma è una maggiore collaborazione tra medici e infermieri, in particolare per l’allerta e intervento in tempo reale, che può portare a una riduzione significativa delle ipoglicemie gravi nei pazienti ricoverati [46 ].

MONITORAGGIO DI GLICEMIA, CHETONEMIA, PRESSIONE ARTERIOSA Il monitoraggio della glicemia capillare è una pratica molto diffusa e componente indispensabile per la gestione della terapia ipoglicemizzante e per la sorveglianza di episodi di ipo-iperglicemie.

I dati dell’automonitoraggio glicemico non devono essere influenzati da errori pre-analitici, quali cute non perfettamente

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pulita, pressione esercitata sul dito per ottenere la goccia, utilizzo di siti alternativi dopo i pasti, scorretta conservazione delle strisce reattive; deve essere eseguito in sicurezza per il paziente utilizzando glucometri validati per uso promiscuo (deve essere riportato in scheda tecnica), lancette pungidito monouso e di sicurezza, smaltimento secondo la legislazione vigente, per evitare punture accidentali e contaminazioni potenzialmente a rischio infettivo per pazienti e operatori [26].

I dati del monitoraggio devono essere registrati e resi disponibili a tutti gli operatori, tempestivamente segnalati se superiori o inferiori al range stabilito, o seguiti da interventi secondo protocollo.

Una sorveglianza proattiva può essere utilizzata dagli infermieri in situazioni ritenute a maggior rischio (incongruenza tra terapia e assunzione di carboidrati, vomito, terapia con steroidi, cambiamento nei siti di iniezione, nutrizione artificiale …) valutando le condizioni cliniche del paziente, la terapia, il tipo di alimentazione ed attività. In genere nei pazienti che si alimentano vengono eseguiti controlli prima dei tre pasti principali e prima di dormire, ma possono essere ritenuti utili anche rilevazioni due ore dopo i pasti.

IL MONITORAGGIO DELLA CHETONEMIA La persona con DM1 ricoverato in condizioni critiche è particolarmente a rischio di sviluppare chetoacidosi, ma anche altre condizioni favorenti l’iperglicemia come l’uso di corticosteroidi ad alte dosi, nutrizione artificiale, somministrazione di farmaci immunosoppressori possono portare a DKA se non adeguatamente corretti.

Il monitoraggio della chetonemia, preferibile alla chetonuria, in pazienti con glicemia >250mg/dl e in donne in gravidanza con Glicemia >200mg, va sempre effettuata. La chetonuria dovrebbe essere misurata solo se non si hanno a disposizione strisce per la chetonemia, perché non esprime esattamente il livello della chetonemia in tempo reale ma fornisce un’informazione indiretta, con un ritardo proporzionato alla lunghezza dell’intervallo esistente tra uno svuotamento della vescica e l’altro. Inoltre non rileva la presenza di tutti e tre i corpi chetonici, ma solo

La misurazione della pressione arteriosa andrebbe effettuata in ortostatismo e clinostatismo, quando possibile, indicando l’ora della rilevazione, la distanza dal pasto e la posizione.

L’ipotensione ortostatica, definita come una riduzione sostenuta della pressione arteriosa entro 3 minuti dall’assunzione di ortostatismo di almeno 20mmHg per la sistolica o di almeno 10 per la diastolica, in persone normotese e di almeno 30mmHg negli ipertesi, è una condizione relativamente comune nella popolazione generale e in particolare negli anziani.

Studi riportano prevalenze di ipertensione ortostatica in pazienti ospedalizzati da 8.2 a 64.4% associate a comorbilità come ipertensione, diabete, ictus, demenza, BPCO, cardiopatia ischemica [49]. Nelle persone con diabete, è associata ad un eccesso di mortalità più alto rispetto a quanto riferito alla neuropatia autonomica cardiovascolare diabetica. Pertanto durante il ricovero, vanno adottate strategie comportamentali per ridurre i sintomi, evitando situazioni favorenti come una prolungata stazione eretta, l’alzarsi rapidamente dal letto, sforzi durante la minzione o la defecazione. Può essere utile sollevare la testata del letto di circa 10 cm e garantire un adeguato apporto di liquidi. La mobilizzazione graduale, semplici esercizi di fisioterapia per la tonificazione muscolare possono essere utili per contrastare l’allettamento, concausa frequente di ipotensione ortostatica [50]. Il rischio di cadute va sempre valutato, con conseguen-

CURA DELLA CUTE La valutazione delle alterazioni della cute è una normale prassi infermieristica, effettuata all’ingresso del paziente e rivalutata periodicamente, a seconda delle condizioni cliniche relative a patologie, mobilità, stato nutrizionale, disidratazione, colore ecc. Nelle persone con diabete è prioritario ispezionare tutti siti di iniezione sc per rilevare eventuali lipodistrofie, se sono in terapia con insulina o altri ipoglicemizzanti sottocutanei e controllare i piedi per cercare arrossamenti, fissurazioni, perdita di sensibilità (neuropatia), ipoperfusione, presenza di calli o duroni, ferite, anche interdigitali, malformazioni che possono compromettere una deambulazione sicura. Il diabete risulta un markers di rischio indipendente per le ulcere da pressione e un predittore di complicanza infettiva dell’ulcera [51]. In particolare, nel DM2, è segnalato un rischio correlato alle ulcere del tallone, che sono quelle che richiedono più tempo per la guarigione [52]. Pertanto nei protocolli di prevenzione delle ulcere da pressione, vanno identificati e quantificati i fattori di rischio (scala di Braden), che si basano su indicatori di percezione sensoriale, umidità, attività, mobilita, frizione e scivolamento, sulla considerazione delle comorbilità che possono, come il diabete, favorire le ulcere, seguite da misure di intervento adatte per il rischio rilevato, in particolare con l’adozione di misure di scarico. Le ulcere da pressione vengono spesso indicate come conseguenze di mancata assistenza infermieristica, ma come sottolineano le linee guida NICE, nella gestione delle ulcere da pressione, occorre un approccio di sistema, cambiamenti organizzativi e individuali, attento monitoraggio, perché qualsiasi calo di vigilanza può causare ulcere di lunga e difficile guarigione [53].

La presenza di ferite riferibili al piede diabetico, richiede invece un approccio e una consulenza specifica immediata.

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PRESSIONE ARTERIOSA

ti interventi di sorveglianza anche in accordo con care giver e operatori di supporto.

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dell’acetoacetato, poiché il betaidrossibutirrato non è rilevabile con i comuni stick e l’acetone viene eliminato con l’alito. In condizioni di normale ritmo alimentare il valore di norma è l’assenza di chetonuria.

L’alternativa più precisa è il dosaggio nel sangue dell’acido betaidrossibutirrico, che è anche il chetone predominante e quello di più precoce comparsa nella chetoacidosi diabetica, a una concentrazione circa 410 volte superiore a quella dell’acetoacetato. Livelli di betaidrossibutirrato > 0,5 mmol/l indicano già un rischio di sviluppare DKA, rischio che diventa molto elevato per valori > 3,0 mmol/l che rappresentano un’emergenza medica [47-48].

DIMISSIONE Una corretta dimissione deve essere pianificata fin dall’inizio del ricovero raccogliendo precocemente informazioni su

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capacità cognitive, livello culturale anche per lingua scritta e parlata, acuità visiva, abilità manuali, contesto socioeconomico e familiare, servizio di diabetologia di riferimento. Dati di letteratura riportano come le riammissioni ospedaliere dopo la dimissione abbiano un impatto rilevante da un punto di vista sanitario ed economico, soprattutto se si verificano a 30 giorni [54-55]. Nelle persone con diabete, alcuni studi hanno dimostrato come un intervento educativo durante il ricovero, con educatori certificati, abbia ridotto le riammissione a 1 e 6 mesi, rispetto alla mancata istruzione [56-57]. Diminuire le riammissioni dei pazienti diabetici ha il potenziale per ridurre notevolmente i costi di assistenza sanitaria e contemporaneamente migliorare la cura, con l’istruzione ospedaliera, istruzioni alla dimissione, coordinamento delle cure, supporto postdimissione[56]. Interventi educativi con il metodo teach –back ( spiegami quello che ti ho insegnato) [58-59]si sono rilevati efficaci anche in persone con bassa comprensione sanitaria.

Nei pazienti dimessi con terapia insulinica occorrono miglioramenti nella dimissione, in particolare per l’adeguamento sicuro delle dosi di insulina [58]. In una review del 2012 gli infermieri identificano alcuni temi ricorrenti nella strutturazione di un piano di dimissione per pazienti cronici: l’educazione all’assunzione dei farmaci, l’aderenza alla terapia e gli effetti collaterali [60]. Nel diabete più specificatamente terapia insulinica, ipoglicemia, automonitoraggio della glicemia, alimentazione esercizio fisico sono ritenuti argomenti indispensabili, anche se il maggior valore è dato dalla possibilità del paziente di potersi esercitare in un ambiente protetto. Si raccomanda un supporto telefonico post-dimissionee la programmazione di una visita ambulatoriale [57] .

CONCLUSIONE E’ evidente dalla letteratura che la cura della persona con diabete in ospedale può presentare diverse criticità in parte dovute alla complessità della malattia, in parte alla insufficiente preparazione degli operatoti sanitari e alla scarsa attitudine/organizzazione a cercare collaborazione esperta, che però è quella che produce migliori risultati [61].

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Questi dati inducono a fare una riflessione su cosa sia da considerare come competenza di base e cosa sia una competenza avanzata. L’istruzione alla terapia insulinica e al riconoscimento dell’ipoglicemia sono competenze di base?

L’istruzione all’automonitoraggio? O basta saper insegnare queste procedure per essere infermieri esperti in diabetologia?

Occorre un po’ di chiarezza. La competenza avanzata, si misura sulla gestione di un singolo problema o sulla gestione del caso?

E se la persona ha più malattie croniche, chi la cura? Perché viene richiesta una consulenza infermieristica per un neodiagnosticato e non per un ricovero di grave ipoglicemia? Il confine tra le competenze tecniche delle professioni è dato dalle attività da svolgere o dalla complessità dei casi? Le competenze educative vanno considerate competenze avanzate infermieristiche, oppure no, con il rischio che le sviluppino altre professioni? E’ difficile uscirne, se non facciamo altre considerazioni, partendo dall’assunto che le competenze avanzate dovrebbero essere considerate strumentali a un progetto di presa in carico e non un fine da raggiungere.

Dovremmo, allora, tenendo conto delle risorse disponibili, pensare a cosa è funzionale alla risoluzione dei problemi dei pazienti, a come nuove competenze possono essere meglio praticate e integrate per migliorare la presa in carico e come possono essere sviluppate in un sistema sanitario in evoluzione. All’interno di questo processo di trasformazione cambieranno anche i luoghi e i modi di assistere: gli ospedali per intensità di cura si prospettano sempre più numerosi, i case manager infermieristici sono gestori non solo dell’organizzazione, ma anche della clinica, i bed manager sempre di più si occupano di percorsi di accettazione dei pazienti complessi e di gestione di dimissioni protette. Sicuramente dovremo lavorare molto sulle competenze di base che devono essere adeguate alle trasformazioni demografiche e ai trend delle patologie: non si può affrontare un’epidemia se abbiamo mezzi insufficienti per fronteggiarla, se non c’è una contaminazione di saperi e buone pratiche, se in ospedale non si crea un ambiente educativo per la salute. La dimissione in sicurezza è un diritto, non una pratica avanzata, la riammissione precoce è un esito negativo dell’organizzazione, la capacità di engagement è a capo del team diabetologico.

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60 Teixeira JP et al. Rev Gaucha Enferm 2012 Jun;33(2):186-96) 61 Simmons D, Hartnell S, Watts J, Ward C, Davenport K, Gunn E, Jenawy A. Effectiveness of a multidisciplinary team approach to the prevention of readmission for acute glycaemic events. Diab Med 2015

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OSDI CALABRIA ASPETTATIVE DEL VALORE GLICEMICO: ACCURATEZZA, INTERPRETAZIONE E CORREZIONE 1 DICEMBRE 2016

Si è svolto a Catanzaro, nel dicembre scorso, il corso ECM organizzato dalla sezione regionale OSDI Calabria.

L’evento è stato fortemente voluto da tutto il CDR Osdi Calabria, in quanto unico evento dell’anno, e quindi anche molto partecipato.

Titolo del corso: “Aspettative del valore glicemico: accuratezza, interpretazione e correzione”. L’argomento è stato scelto per focalizzare l’attenzione sulla gestione del diabete come malattia cronica complessa e sull’importanza di mantenere i valori glicemici il più possibile nei range di normalità al fine di evitare/prevenire le complicanze.

In un programma di educazione mirato investe sostanziale importanza l’automisurazione della glicemia, dove il requisito fondamentale è la qualità del dato ottenuto, in quanto un valore poco esatto porterebbe a delle scelte terapeutiche non sempre corrette.

Un valore accurato, permette al team di discutere su come sviluppare strategie consapevoli finalizzate a favorire nel paziente la motivazione e le competenze di autogestione della propria malattia.

Obiettivo del corso è stato quello di rendere consapevoli gli infermieri dell’importanza dell’accuratezza del dato glicemico sottolineando la rilevanza

VITA ASSOCIATIVA

domande e sessioni interattive con casi clinici sottoposti ai partecipanti per discutere sulle strategie da adottare in base ai valori dei diari glicemici.

L’evento si è avviato alla conclusione con la relazione frontale di Raffaella Fiorentino, consigliere Nazionale e membro del direttivo scuola formatori OSDI, che ha illustrato “ L’importanza della motivazione per l’aderenza del paziente”.

Rientra a pieno titolo nell’infermieristica occuparsi del tema dell’aderenza; il modo in cui gli infermieri comunicano con le persone assistite è una determinante chiave dell’aderenza ai trattamenti e impatta sui risultati clinici. I pazienti che si sentono parte attiva nel processo terapeutico e coinvolti nell’assistenza mostrano una maggiore aderenza ai trattamenti e migliori risultati clinici.

Il corso si è concluso lasciando tutti un po’ più carichi e consapevoli che questi incontri aiutano senza dubbio al confronto e alla crescita professionale e maturano anche l’intento di riuscire, anche per il 2017, ad organizzare eventi che possano migliorare la cultura professionale.

Un grazie a tutto il direttivo della Calabria e ai soci.

Per il direttivo Osdi Calabria Raffaella Fiorentino

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dell’educazione terapeutica utile ad avviare il paziente all’esatta interpretazione e correzione del valore glicemico.

Il corso si è aperto con un aperitivo di benvenuto, dove si è colta l’occasione di salutare tutti i partecipanti.

Il benvenuto è stato dato dalla presidente dell’OSDI Calabria Mariolina Fera, la quale ha presentato l’evento ed invitato tutti i partecipanti ad essere parte attiva dell’OSDI credendo fortemente nella nostra associazione.

L’intervento della dott.ssa Faustina Scavelli, medico di Medicina Interna e assegnista di ricerca presso l’Università Magna Graecia di Catanzaro, ha aperto i lavori con una disamina puntuale sull’accuratezza del dato glicemico.

L’autocontrollo glicemico è un vero e proprio strumento terapeutico, indispensabile nella autogestione della malattia diabetica, un adeguato programma di autocontrollo, consigliato dal team e concordato con il paziente, è essenziale e strategico per adattare la cura ad ogni singolo paziente.

I lavori sono proseguiti con l’intervento della collega e socia Emilia Cutullè che ci ha parlato dell’Educazione al corretto utilizzo del valore glicemico.

Non solo sessioni frontali, il corso è stato ben partecipato con discussioni,

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APPROCCIO CONDIVISO ALLA PREVENZIONE E CURA DEL PIEDE DIABETICO : STRATEGIE COMUNI PALMANOVA, SALONE D’ONORE DEL PALAZZO MUNICIPALE 19 NOVEMBRE 2016

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VITA ASSOCIATIVA

OSDI FVG

L’anno 2016 ha segnato in Friuli Venezia Giulia un prosperoso susseguirsi di corsi di formazione, da febbraio a novembre, infatti, sono stati tre gli eventi progettati ed erogati per gli Operatori Sanitari della regione.

Un anno fortunato per l’abbondanza di risorse non solo economiche ma anche e soprattutto per la presenza massiccia di

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iscrizioni ai corsi, infatti, anche questo ultimo che sarà ora illustrato, ha visto la partecipazione in sala di colleghi non solo del FVG , ma anche del vicino Veneto , che tradizionalmente partecipano alle attività friulane lungo le zone di confine.

Il corso è nato con qualche perplessità iniziale perchè l’argomento del piede diabetico sembrava essere poco interessante

VITA ASSOCIATIVA

mirare al compenso del diabete per ottenere una guarigione ottimale e scongiurare il rischio di ricadute ulcerative.

I lavori di gruppo a seguire sono stati realizzati con casi clinici reali , che hanno stimolato i partecipanti a lavorare per raggiungere gli obiettivi prefissati.

Un corso molto interattivo che ha visto il confronto fra professionisti su un tema che spesso viene sottovalutato ma che invece merita la giusta considerazione. Nel corso si è cercato di valutare il paziente nella sua totalità riflettendo su tutti gli aspetti ambientali, socio economici , sociali , lavorativi nei quali la persona con diabete è inserita e che direttamente o indirettamente impattano sulla cura e sulla gestione della patologia Il corso che, nella fase progettuale, era stato visto come un monotono ripetersi di concetti noti, si è invece dimostrato un importante occasione di confronto tra i professionisti che si occupano di piede diabetico. La discussione, infatti, si è protratta ben oltre i tempi e i partecipanti hanno anche manifestato l’interesse a organizzare ulteriori incontri.

Un grazie sentito va a tutti i relatori che hanno partecipato con competenza e professionalità , al gruppo di progetto , rappresentato da tutto il Direttivo OSDI FVG , ai partecipanti, che con la loro attiva partecipazione hanno dato dinamismo alla giornata formativa , a tutti i Soci OSDI FVG che hanno dimostrato di possedere quel senso di appartenenza che è il fulcro di ogni associazione e alla segreteria organizzativa che sempre ci supporta con estrema competenza e con professionalità.

Un particolare ringraziamento va allo sponsor che ci ha permesso di realizzare l’evento nonostante l’argomento non fosse molto in linea con i loro obiettivi formativi.

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dal punto di vista formativo in quanto già trattato in altre occasioni.

Il Direttivo FVG, però, ha voluto proporre il corso con un taglio diverso per enfatizzare il lavoro di prevenzione e di cura che, purtroppo, anche nel piccolo FVG non è sufficientemente condiviso ed è anzi molto frammentario e spesso legato alla sola esperienza dei singoli piuttosto che alle linee guida o alle raccomandazioni assistenziali.

I relatori sono stati scelti per la loro competenza e preparazione nello specifico campo : il Dott. Da Ros, responsabile del Centro del piede diabetico di Monfalcone , che rappresenta un riferimento regionale ; la Dott.ssa. Narduzzi , infermiera che lavora nel suo stesso team a Monfalcone , la Dott.ssa Rosso , infermiera che si occupa di diabetologia e piede diabetico a San Daniele del Friuli con l’ambulatorio dedicato al piede aperto solo una volta alla settimana e gestito sempre dal Team di Monfalcone.

Il Dott. Roberto Da Ros ha aperto la giornata presentando la fisiopatologia del piede diabetico con una lezione molto coinvolgente ed esaustiva. Con le sue note c a p a c i t à e l a s u a p re p a r a z i o n e sull’argomento ha saputo stimolare la platea rendendo molto piacevole e interattiva la relazione.

La prima delle due relazioni infermieristiche è stata presentata da Lorena Narduzzi che si è concentrata sulla complicanza arteriopatica del piede. La collega ha presentando alcuni dei trattamenti specifici della cura delle ulcere arteriopatiche ma ha anche illustrato le manovre e gli strumenti che permettono all’infermiere esperto di fare educazione e prevenzione di questa complicanza.

La seconda relazione infermieristica è stata presentata da Elena Rosso che ha descritto con competenza la prevenzione e la cura del piede neuropatico e infetto.

Ha presentando un protocollo operativo che può essere applicato per garantire una sicurezza all’infermiere che opera in situazioni meno specialistiche, come ad esempio, l’infermiere che opera sul territorio o in ambito non prettamente diabetologico.

La relazione ha toccato anche l’educazione all’autocontrollo che deve ovviamente

Per il CDR FVG Elisa Levis

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ARTICOLO ORIGINALE

DIAGNOSI E TRATTAMENTO PRECOCE DELLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE NEL SOGGETTO DIABETICO *Dott.ssa Lucia Pagano *Dott.ssa Donatella Trischitta *Dott.ssa M.Chiara Vulpiani *Dott. MarioVetrano *Unità di Medicina Fisica e Riabilitazione, Ospedale Sant’Andrea, Università degli Studi “Sapienza” di Roma **Dott.ssa Lavinia Lefevrè **Titolare presso Studio Fisiokinesiterapico AEMME di Roma E-mail: luciana.pagano@alice.it

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Se fino ad ieri la terapia del diabete era di esclusiva competenza dello specialista diabetologo, oggi c’è tutto un nuovo mondo scientifico che avanza e che la avvicina sempre più ad una sfera di competenze olistiche che vede protagonisti diverse figure professionali, tra cui quella del Medico di Medicina Generale ma anche quella del Professionista Infermiere, del Fisioterapista e del Medico Specialista in Fisiatria. Perché, pur restando le cure quelle standard, insulina in primis per intenderci, la nuova sfida è quella di utilizzare il più precocemente possibile tutti gli strumenti propri della Medicina Fisica e Riabilitativa per ripristinare e rigenerare la funzionalità articolare nel paziente con diabete mellito, qualora necessario.

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INTRODUZIONE Nel diabete mellito, sia tipo 1 che 2, il coinvolgimento delle strutture articolari è molto più frequente di quanto osservato nella popolazione generale ed è correlato alla durata della malattia, ma non all’età o al sesso dei pazienti.

I disordini muscolo-scheletrici che interessano i pazienti con diabete in una percentuale di casi sicuramente superiore a quella della popolazione generale sono prevalentemente: Capsulite adesiva, Morbo di Dupuytren, Sindrome del tunnel carpale, Iperostosi idiopatica diffusa.

L’obiettivo di questa trattazione è sottolineare l’importanza della individuazione precoce da parte del medico di medicina generale e/o dell’ infermiere

che ha in carico il paziente diabetico delle alterazioni sovracitate che possono coinvolgere lo scheletro, le articolazioni ed i tessuti periarticolari nei pazienti diabetici, per un loro celere invio al medico fisiatra che con ogni metodo e mezzo ha il dovere ed il diritto di intervenire riducendo la disabilità e quindi migliorando la qualità di vita dei pazienti.

Nel dettaglio prenderemo in esame la sindrome del tunnel carpale (STC) spesso causa di considerevoli disagi in questa particolare fascia di pazienti.

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO CON DEFINIZIONE E CENNI EPIDEMIOLOGICI L’anamnesi e l’esame obiettivo iniziale possono rivelare una grande quan-

ETIOPATOGENESI

Figura 1

È stato ipotizzato un ruolo del diabete nello sviluppo o nella gravità di questa sindrome per induzione di alterazioni strutturali del tendine e produzione di anomalie metaboliche che provocano la proliferazione o la fibrosi del tessuto connettivo circostante il nervo. La sindrome del tunnel carpale potrebbe rappresentare quindi una manifestazione della neuropatia diabetica, con ridotta velocità della conduzione sia a carico del nervo mediano che dell’ulnare o una disfunzione mioneurale con la presenza dell’atrofia dei muscoli intrinseco ed ipotenar, oltre che della tipica atrofia del muscolo tenar.(4) Studi recenti hanno rilevato un aumentato rischio nei pazienti che assumono farmaci specifici per il diabete, quali l’insulina e le

Figura 2

ARTICOLO ORIGINALE

senza della sindrome del tunnel carpale risulta evidente se uno o più sintomi, come il formicolio o l’intorpidimento crescente, vengono avvertiti nelle dita entro un minuto. (figura 2) I medici potrebbero anche chiedere ai pazienti di provare a fare un movimento che scatena i sintomi.

Gli esami strumentali che possono confermare la diagnosi clinica sono l’elettromiografia e gli studi di conduzione nervosa che mostrano un rallentamento della velocità di conduzione a livello del tunnel carpale e la denervazione della muscolatura tenare (in casi avanzati).

L’analisi a ultrasuoni può visualizzare l’indebolimento dei movimenti del nervo mediano. L’imaging a risonanza magnetica (MRI) può visualizzare l’anatomia del polso ma, allo stato attuale, non è particolarmente utile nella diagnosi della sindrome del tunnel carpale.(3)

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tità di notizie sulla patologia.

La sindrome del tunnel carpale è una comune forma di patologia del polso.

Rientra tra le sindromi da incarceramento, essendoci una neuropatia da compressione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale del polso, associato a molte condizioni, tra cui appunto il diabete. Nella popolazione diabetica infatti è presente con una incidenza stimata compresa tra l’11% ed il 21% (1) Si manifesta con parestesie del pollice, indice e medio, accompagnate da dolore, che è in genere più grave durante la notte e che si allevia con lo scuotimento delle mani. Il fatto che la forza per esercitare la presa diminuisca potrebbe rendere difficile stringere le mani a pugno, afferrare piccoli oggetti o svolgere altre attività che implicano appunto l’uso delle mani. I sintomi di solito si manifestano con gradualità. (2) Sono importanti test provocativi: • Segno di Tinel: il medico batte leggermente o esercita pressione sul nervo mediano nel polso del paziente. Il test risulta positivo quando si verifica un formicolio nelle dita o una sensazione simile a una scossa. (Figura 1) • Test di Phalen: il paziente avvicina le mani dal lato del dorso, puntando le dita verso il basso e premendo i dorsi delle mani l’uno contro l’altro. La pre-

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ARTICOLO ORIGINALE N. 1 marzo 2017

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sulfaniluree, ma non la metformina. Allo stesso modo è stata valutata la prevalenza di condizioni specifiche in pazienti con tunnel carpale, dimostrando in questi pazienti una maggiore prevalenza di diabete, ipotiroidismo ed artrite reumatoide.

Vi sono alcune evidenze che suggeriscono come un deficit di vitamina B6 possa avere un ruolo nella neuropatia; in effetti il trattamento integrativo con questa vitamina è stato in alcuni casi utile per alleviare la sintomatologia.

APPROCCIO TERAPEUTICO Le cure per la sindrome del tunnel carpale dovrebbero iniziare il prima possibile, sotto la supervisione di un Medico Fisiatra in collaborazione con il medico inviante, che solitamente è il Medico di Medicina Generale, e tutto il team terapeutico in un clima di totale serenità.(5) Le cause scatenanti, come il diabete o l’artrite, ovviamente dovrebbero essere curate per prime.

Distinguiamo specificatamente le opzioni terapeutiche conservative dalle opzioni terapeutiche chirurgiche.

Nei casi non gravi è utile infatti: • l’immobilizzazione del polso, con apposito splint per almeno due settimane in modo da evitare ulteriori danni che potrebbero essere scatenati da torsioni o flessioni inopportune. In realtà il tutore non è sempre ben tollerato dal paziente.

• l’uso di analgesici o iniezioni locali di steroidi. I corticosteroidi (cortisone), con la lidocaina (un anestetico locale), possono essere iniettati direttamente nel polso (con il rischio di danneggiare il nervo), oppure assunti per via orale per alleviare la compressione del nervo mediano e dare sollievo immediato e temporaneo alle persone che accusano sintomi intermittenti o di lieve entità.

(Attenzione: le persone che soffrono di diabete, che sono appunto le persone oggetto di questa trattazione, ed i pazienti che hanno una predisposizione al diabete dovrebbero evitare l’uso dei corticosteroidi, a prescindere dalla modalità di somministrazione, in specie per os. In ogni caso, i corticosteroidi non dovrebbero MAI essere assunti

senza prescrizione medica.)

• la prescrizione di esercizi di stretching e di rafforzamento. Questi esercizi devono essere svolti sotto la supervisione di un fisioterapista, poiché si tratta di una vera e propria rieducazione funzionale motoria attiva e passiva.

• La prescrizione di terapie alternative: l’efficacia dell’agopuntura e delle cure chiropratiche rimane ancora da dimostrare. L’unica eccezione è rappresentata dallo yoga: è stato dimostrato che tale pratica riduce il dolore e migliora la forza della mano tra i pazienti che soffrono di sindrome del tunnel carpale.

• La prescrizione di ultrasuoni, ionoforesi, laser: ha dimostrato una buona risposta circa il miglioramento della sintomatologia.

• La prescrizione di neurotrofici come l’acido alfa lipoico. L’obiettivo della “neuroprotezione” è quello di limitare ed eventualmente anche correggere il danno riportato dal nervo. In linea generale la posologia indicata è di 600 mg /die per in periodo di 90 giorni.

Uno studio del 2009 ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo sul piano elettromiografico, oltre che clinico, miglioramento non rilevato utilizzando multivitaminici, ivi compresa la vitamina B6, nonostante i complessi multivitaminici al pari dell’ acido alfalipoico rappresentino un documentato utile strumento da proporre al paziente per controllare i sintomi e migliorare l’evoluzione della sindrome del tunnel carpale, soprattutto nei primi stadi della malattia. (6) • L’esecuzione della Mesoterapia. Infiltrazioni peritendinee con ago da 27 gauge con cocktail di Lidocaina 1cc e Bentelan 4mg 1cc, diluiti a 10cc di Fisiologica, nella pratica clinica vengono utilizzate con buoni risultati; non è presente tuttavia Letteratura indicizzata a conforto del trattamento, che comunque ancora una volta è da considerare con cautela avendo a che fare con pazienti diabetici.

• Onde d’urto. Attualmente la possibilità di trattare il tunnel carpale con le onde d’urto ha completamente modifica-

CONCLUSIONE I sintomi della STC, in conclusione, sono abbastanza facili da riconoscere, poiché si concretizzano come dolori e formicolii alle prime tre dita della mano o delle mani interessate dal problema.

Aspetto interessante è che tutti i pazienti meritano attenzione da parte del medico nei confronti di questa patologia, e non solo; ma un particolare riguardo dovrebbe essere riservato ai pazienti affetti da diabete mellito, considerata la maggiore incidenza della patologia nell’ambito del quadro diabetico.(10) La Sindrome del Tunnel Carpale inoltre può essere facilmente trattata, con ottimi risultati sulla funzionalità e quindi sulla qualità di vita.

Pertanto la precocità di diagnosi e trattamento risultano importanti per ottenere una completa risoluzione del corteo sintomatologico. Abbiamo a disposizione diverse possibilità terapeutiche che possono essere proposte in associazione, singolarmente o in successione a seconda dell’intensità della sintomatologia e dell’esperienza dell’operatore.(11)

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Figura 3

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to l’approccio a questa malattia, permettendo di solito una rapida attenuazione del dolore (in genere dopo 3-6 sedute a distanza di 5 giorni) ed una precoce rieducazione funzionale, fino al progressivo ritorno alla normalità. (7) Qualora il paziente non rispondesse alla terapia conservativa o nei casi avanzati, il trattamento è di tipo chirurgico. La diagnosi e la cura precoci sono importanti per evitare danni permanenti al nervo mediano. Generalmente si consiglia il trattamento chirurgico se i sintomi si protraggono per più di sei mesi.

L’intervento è effettuato in anestesia locale, la durata oscilla tra i 10 ed i 30 minuti circa e non è nemmeno necessario passare una notte in ospedale.

Comporta solo una piccola cicatrice (circa 2 - 3 centimetri a livello del polso). (figura 3) I punti di sutura vengono tolti dopo 2 settimane. Per molti pazienti risulta necessario intervenire su entrambe le mani.

Sebbene i sintomi risultino alleviati immediatamente, dopo l’intervento, per riprendersi completamente dalla sindrome del tunnel carpale possono trascorrere mesi. È possibile che alcuni pazienti presentino infezioni, danneggiamento del nervo, intorpidimento e dolore alla cicatrice. A volte il polso perde forza.

I pazienti dovrebbero sottoporti a terapia fisioterapica dopo l’intervento per recuperare la forza del polso. Per altri, invece, potrebbe essere necessario cambiare mansione o addirittura lavoro dopo essersi ripresi dall’intervento.

Di dubbia efficacia risulta l’intervento informativo-educativo da parte dell’Infermiere, sia nel caso in cui si intervenga conservativamente ma anche e soprattutto nel caso in cui si intervenga chirurgicamente.

Le recidive della sindrome del tunnel carpale sono rare e la maggior parte dei pazienti si riprende completamente. (8) (9) Nei casi cronici o non adeguatamente curati i muscoli alla base del pollice possono risultare compromessi per sempre.

Alcune persone riferiscono di non essere in grado di distinguere al tatto tra caldo e freddo.

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BIBLIOGRAFIA

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10. Salah S, Rekik M, Bel Haj Youssef I, Boudokhane S, Migaou H, Jellad A, Ben Salah Frih Z. Musculoskeletal disorders in diabetes mellitus patients in a Physical Medicine and Rehabilitation department.

Ann Phys Rehabil Med. 2016 Sep;59S:e115-e116.

11.Peters S, Page MJ, Coppieters MW, Ross M, Johnston Rehabilitation following carpal tunnel release.

Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 17;2:CD004158. .1016/j.rehab.2016.07.261.

“La mano e il cervello caratterizzano l’Uomo da tutti gli altri esseri. Il prof Renzo Mantero, pioniere della chirurgia della mano, identifica la mano come “ espressione esterna del cervello”. E se noi pensiamo alla mano del bambino che esplora e serve alla maturazione del comportamento comprendiamo che ciò è quanto mai vero. Con le mani costruiamo i nostri utensili, esprimiamo i nostri sentimenti sia di affetto che di offesa. Michelangelo nel giudizio Universale della cappella Sistina rappresenta l’unione tra l’uomo e il Dio tramite il contatto delle mani. E come non ricordare che è proprio la mano che vicaria nel cieco la visione rendendo la vita di relazione comunque possibile.

Per tutti questi motivi le malattie delle mani sono quanto mai importanti e fondamentale è il loro trattamento. Ma anche nella malattia le mani possono stupire. Sempre Mantero, considerando le mani iperabili di Niccolò Paganini che gli consentivano movimenti ad altri impossibili, sottolinea che “..prima ancora che le mani di un genio della musica sono due splendide mani di Marfan“”.

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notizie dall’associazione

Fondazione Chronic Care

Come da tempo anticipato nel dicembre 2016 L’Associazione OSDI , attraverso il suo Legale rappresentante il Presidente Katja Speese, ha formalizzato la nascita della Fondazione Chronic Care. Per OSDI la Fondazione rappresenta una naturale evoluzione dell’attività associativa, in linea con il mutare dei tempi ma soprattutto dei bisogni della popolazione, sia sana che malata.

L’opportunità, infatti, di ragionare sulla cronicità, uscendo dal vincolo statutario che può essere rappresentato da OSDI (che, appunto da statuto, si occupa SOLO del diabete e dei bisogni assistenziali che ne derivano) diventa molto importante allo scopo di ragionare in termini di indicazioni di possibili modelli assistenziali del futuro, partendo dal principio che oggi la nostra sfida principale è rappresentata dalla cronicità. Non si tratta però di un aumento solo del numero dei cronici, ma anche di un incremento dei pazienti con più patologie croniche contemporaneamente.

Le complessità assistenziali poste da una popolazione sempre più anziana e la gestione delle cronicità impongono un

profondo ripensamento delle cure primarie che a questa fascia di popolazione sono riservate. In Italia come all’estero i numeri parlano chiaro: ci si sta avviando rapidamente verso una carenza di medici delle cure primarie, in un contesto di demografia sanitaria sempre più critico dal punto di vista assistenziale: popolazione sempre più anziana e aumento del numero di soggetti con bisogni assistenziali ma anche di tipo sociale a cui far fronte.

In Italia, il dato del 38% della popolazione che dichiara almeno una patologia cronica (ISTAT, 2016) e del 5% di italiani non autosufficienti, con trend in peggioramento, è stato posto al centro del dibattito da molti policymaker regionali e ha generalizzato il problema a tutto il Paese. Si è diffusa la consapevolezza di dover attivare processi di disease management delle patologie croniche, di integrazione tra servizi sanitari e socio-sanitari, di gestione del transitional care tra setting assistenziali. In questo particolare momento storico, nel nostro Paese coesistono diverse intuizioni in merito ai modelli di servizio da adottare, alle competenze professionali da privilegiare,

Per maggiori approfondimenti, per la lettura dello Statuto di Fondazione e degli assetti organizzativi, si rimanda alla consultazione del sito http://fondazionechronic-care.it/, che è in fase di ultimazione.

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

h. Finanziare premi, borse di studio e programmi di ricerca finalizzati agli scopi della Fondazione Sarà molto importante per i diversi gruppi professionali confrontarsi e condividere il fine della gestione della cronicità con le diverse sfumature che questa comporterà (medicina di iniziativa, presa in carico, integrazione socio-sanitaria, ecc). Il dibattito che l’esplosione delle patologie croniche e della non autosufficienza ci pone è concentrato sul rilevante problema dell’integrazione dei processi, delle risorse, delle competenze e delle responsabilità e OSDI potrà dire che, in questo dibattito, non si è fatta trovare impreparata.

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ai setting assistenziale da rilanciare.

Le opportunità offerte da una struttura “agile” come può essere una Fondazione sono quindi molteplici; la fondazione Chronic Care, infatti, si propone finalità di utilità sociale nell’ambito della ricerca e della gestione delle malattie croniche e del diabete. Le attività che la Fondazione intende perseguire, con lo scopo di diffondere la cultura e la pratica della prevenzione primaria e secondaria nelle malattie croniche attraverso opere formative, di ricerca e di divulgazione, saranno indirizzate a: a. Promuovere, collaborare e divulgare studi e ricerche per contribuire allo sviluppo delle conoscenze nel campo delle malattie non trasmissibili in tutti i loro aspetti: ricerca scientifica, applicazione pratica, prevenzione, educazione sociale; b. Formare professionisti operanti in ambito sanitario sulle più recenti novità scientifiche in materia di assistenza alle patologie croniche al fine di migliorare la cura e la qualità di vita dei pazienti. c. Mantenere rapporti di collaborazione con altre organizzazioni scientifiche e sociali dalle finalità coerenti con il mandato della Fondazione; d. Rapportarsi con le Istituzione e con Enti Pubblici e Privati per mandati finalizzati agli obbiettivi statutari della Fondazione; e. Organizzare corsi, conferenze, campagne educazionali, convegni e seminari rivolti a personale laico ed alle professioni sanitarie; f. Promuovere l’approfondimento di alcune tematiche inerenti la cronicità attraverso gruppi di studio specifici; g. Redigere pubblicazioni periodiche di materiale anche a carattere divulgativo;

Ogni proposta, osservazione e contributo, sarà gradita e ci aiuterà in questo sfidante percorso che speriamo di portare avanti INSIEME. Per il gruppo Fondazione Chronic care Mario Buscema Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

notizie dall’associazione

Report Congresso CDN CDR 25 febbraio 2017 Riva del Garda

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Carissimi soci

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il 25 febbraio, a Riva del Garda, si è svolto l’incontro tra i Presidenti regionali e il Direttivo nazionale della nostra associazione.

La riunione è stata fortemente voluta dal CDN, pur tra non semplici soluzioni organizzative, per rinsaldare il legame con la base degli associati, rappresentati dai loro presidenti, in un momento di forti cambiamenti nel mondo diabetologico, cambiamenti che richiedono necessità di riflessione, confronto, condivisione, anche sui valori associativi.

L’obiettivo principale e dichiarato dell’incontro è stato quello di mettere a confronto le difficoltà territoriali e le loro espressioni in termini di capacità di incontro, realizzazione di eventi formativi, possibilità di fare squadra, capacità comunicative/informative, per cercare nelle differenze e nelle buone pratiche, le strategie che possono rivelarsi maggiormente

appropriate in un’epoca di cambiamento del contesto economico, sociale e sanitario non favorevole ad un associazionismo di qualità professionale quale vuol essere OSDI. Dall’incontro, sono, a nostro parere, emerse delle problematiche che dovremo continuare ad analizzare ed approfondire perché solo nel confronto e nella rivisitazione critica di quanto raccontato dai colleghi può esserci una crescita collettiva che si contrappone ad una banalizzazione dell’associazione vista solo come erogatrice di corsi.

La formazione è stato un argomento molto discusso, trasversale alle realtà presenti, in termini di implementazione, capacità di reperire risorse, difficoltà delle distanze, necessità di strutturare corsi congruenti con le esigenze cliniche ed organizzative, in realtà dove i luoghi della diabetologia, cosi come erano intesi qualche anno fa, stanno cambiando e sempre più sono contaminati con il territorio. Questi

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

tra i CDR e CDN. Proposta che senz’altro sarà presa in esame nel prossimo CDN. In ogni caso, i membri del CDN, il Presidente e la Segreteria sono sempre disponibili e contattabili attraverso i recapiti presenti sul sito e sulla Rivista.

Strategie nuove devono essere prese in considerazione per affrontare la difficoltà persistente negli ultimi anni a reperire fondi per le attività formative. Difficoltà trasversale alle regioni ma anche a livello nazionale. Nonostante queste complicazioni, sono state numerose le attività sviluppate anche grazie ai contributi delle singole regioni. Nel biennio 2014-2016 sono stati erogati 33 eventi OSDI. Tutto questo ha richiesto, e richiede, a nostro parere, un impegno reciproco fatto di partecipazione, in uno spazio libero, all’interno delle regole che ci siamo dati per stare assieme ed avere la giusta rilevanza esterna. Rilevanza, che ha portato alcuni di noi a sedere nei tavoli regionali per portare un contributo fattivo al miglioramento della qualità delle cure, a collaborare con altre società scientifiche, anche estere, ad interfacciarci con i ministeri e l’ISS. Non solo difficoltà, ma anche potenzialità a disposizione dell’associazione, sono state portate dalle regioni Marche ed Umbria che hanno illustrato la loro esperienza sull’utilizzo del modulo assistenziale. Attraverso il suo uso, hanno potuto verificare e dimostrare come la lipodistrofia nei pazienti insulinotrattati sia una vera e propria complicanza (73% dei pazienti monitorati in Umbria), tutt’oggi sottovalutata e che grazie all’utilizzo del modulo e

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cambiamenti possono avere creato disgregazione e meno coinvolgimento nel sentirsi parte attiva dell’associazione, mentre l’associazione ha continuato a crescere da un punto di vista formativo con la Scuola Formatori, che mantiene la certificazione UNI EN ISO 901:2008, con un Provider ECM nostro che permette di accreditare corsi confezionati su specifiche esigenze formative, con strumenti didattici innovativi, frutto dell’ingegno di qualcuno di noi, con una rivista a direzione infermieristica, con le raccomandazioni di trattamento assistenziale, che sono state una pietra miliare per esporre all’esterno il carattere anche scientifico della nostra organizzazione… Purtroppo queste ricchezze sono ancora troppo poco utilizzate dai soci, che a volte possono percepirli come ostacoli, invece che come facilitatori. Indubbiamente la direzione dovrà essere più proattiva: la Scuola di Formazione può aiutare nella preparazione scientifico/didattica dei corsi di formazione regionali e restituire gli esiti con l’uso dei moduli per la certificazione di qualità, la comunicazione può essere più diretta e fruibile, anche sul sito, che ha ancora poche visualizzazioni, nonostante raccolga tutte le notizie inerenti l’Associazione, la formazione sulle competenze può essere migliorata con la partecipazione alle survey, che ci restituiscono quello che facciamo e spesso anche come lo facciamo ….In un’ottica di maggiore collaborazione, dai Presidenti è stata avanzata la richiesta di nominare dei referenti all’interno del CDN per gruppo di regioni per avere un riferimento e favorire i contatti

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relativo database potrà essere monitorata nel tempo sia per gli esiti assistenziali, sia per gli interventi infermieristici che più efficacemente li hanno determinati. Difficoltà nell’utilizzo del modulo assistenziale riguardano problemi organizzativi, tempo spesso tiranno, scarso riconoscimento del momento educativo infermieristico, per cui bisognerà ancora lavorare a livello centrale e locale, perché sia riconosciuto come strumento indispensabile per documentare attività ed esiti (per altro unico strumento specifico per la nostra professione sul territorio nazionale).

A breve sarà disponibile un aggiornamento del modulo basato anche sulla risoluzione di alcune criticità indicate dai soci attraverso l’apposito link del nostro sito, con l’intenzione di renderlo più fruibile.

Come anticipato ai Presidenti, sono previsti dei momenti dedicati di formazione, su tutto il territorio nazionale.

Tra le criticità macro riportate dai rappresentati regionali si evince la necessità di ampliare l’offerta formativa e di aprire le iscrizioni ad altre figure professionali.

Come ben sappiamo il nostro acronimo OSDI ci “blocca” in questa necessità in quanto siamo Operatori Sanitari di Diabetologia Italiana, quindi le iscrizioni possono essere rivolte solo alla figura infermieristica e la formazione solo sulla malattia diabetica. Per ovviare a ciò e come “naturale evoluzione dell’associazione” (cit.Elisa Levis) è nata da OSDI la Fondazione Chronic Care, costituita nel dicembre 2016 con la forte convinzione che fosse arrivato il momento di adeguarsi al contesto sanitario che sta

sempre più evolvendo verso la cronicità e per rispondere alle esigenze di ampliare la visione formativa e di ricerca, coinvolgendo altre figure presenti e riconosciute nei percorsi assistenziali che non siano solo professionisti sanitari.

Un’ultima comunicazione riguarda una modifica apportata al Regolamento, dopo attenta riflessione da parte del CDN, in risposta ad alcune problematiche che si sono venute a creare negli ultimi anni: E’ decaduta l’obbligatorietà del pagamento della quota associativa che non è stata versata da un Socio negli anni precedenti rispetto all’anno in corso; resta inteso che un Socio che vuole candidarsi al Consiglio Direttivo Nazionale deve essere comunque in regola con le quote associative degli ultimi due anni.

Concludendo possiamo dire che il bilancio dell’incontro è senz’altro positivo ma soprattutto equilibrato grazie alla consapevolezza di ciascuno di noi di voler continuare a credere nel nostro lavoro, nel valore del gruppo e nella nostra Associazione (cit.

Marcella Lai). Mettere a confronto le esperienze è sempre un momento costruttivo, favorisce una crescita personale e lo sviluppo di nuove visioni ma soprattutto aiuta a comprendere che non siamo soli e che i problemi non sono solo nostri.

Ringraziamo tutti i Presidenti e delegati presenti che hanno contribuito a rendere questo incontro un momento fondamentale di crescita per la nostra Associazione e grazie perché tra mille difficoltà continuate a portare avanti gli obiettivi associativi a livello regionale.

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notizie e curiosità dal

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A cura del comitato scientifico di In-Formazione Osdi

OLIO DI PALMA E DEFORESTAZIONE

L’olio di palma è un olio vegetale non idrogenato che si ricava dall’omonimo arbusto, Elaeis guineensis, una pianta originaria dell’ Africa e oggi ampiamente coltivata in Malesia e Indonesia. Per parlare di olio di palma bisogna considerare che esistono tre tipi diversi di oli, che si diversificano tra loro a seconda dell’origine e della lavorazione a cui vengono sottoposti, quali: olio di palma grezzo, olio di palmisto, olio di palma raffinato.

La differenza è sostanziale perché l’olio di palma grezzo, che si ricava dai frutti della palma, ha una alta concentrazione di carotenoidi, precursori della vitamina A. Esso a temperatura ambiente ha una consistenza semi-solida dovuta all’elevata quantità di acidi grassi saturi (normalmente presenti nelle carni e nei grassi animali) che, però, sono compensati dalla presenza di una buona dose di antiossidanti e di vitamina E. L’olio di palmisto si ricava, invece, dai semi della pianta. Ha anch’esso una consistenza semisolida a temperatura ambiente, perché ricco di acidi grassi saturi, ma ha un colore bianco perché privo di carotenoidi. L’olio di palma raffinato (o olio di palma bifrazionato) è il risultato di “bifrazionamento” e di raffinazione, meccanismi che consentono di convertirlo in forma liquida. Durante tali processi, però, esso perde tutti gli antiossidanti presenti nella forma grezza e quindi tutta la parte benefica a favore dei soli acidi grassi saturi.

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L’olio di palma raffinato è molto utilizzato nelle industrie alimentari per la frittura dei cibi e per la preparazione dei prodotti confezionati come biscotti, merendine, gelati, cioccolato e cioccolato spalmabile, zuppe già pronte ecc, a cui sa conferire cremosità e croccantezza, fungendo da addensante.

L’olio di palma grezzo, per tutte le sue caratteristiche, non rappresenta di per sé un grosso rischio per la salute di cuore e arterie o per il problema di sovrappeso e obesità. Purtroppo, però, quello che viene usato dalle industrie alimentari non è questo, ma il suo equivalente raffinato che, come già detto, ha ormai perso tutte le sue sostanze benefiche.

Il consumo di olio di palma, purtroppo, è anche legato al problema della deforestazione. Nell’ultimo decennio, infatti, a causa dell’aumentata richiesta di questo olio è stato necessario creare nuovi spazi per coltivarne le piante. Ettari di terreno vengono così sottratti alle foreste pluviali indonesiane, da molti ritenute un patrimonio mondiale per la loro ricca biodiversità, e utilizzati per la coltivazione delle palme.

I terreni utilizzati per la coltivazione delle palme, purtroppo, sono spesso ottenuti incendiando molte aree della foresta, causando un rilevante danno ambientale e una minaccia per le specie animali che abitano queste zone. Oggi si registra la perdita di un milione di ettari all’anno per l’incremento della produzione dell’olio vegetale. In seguito a questi fenomeni l’Indonesia è diventato il terzo paese mondiale per l’emissione di gas serra.

La deforestazione causata dagli incendi minaccia anche alcune specie animali e sopratutto l’orang-utang o più comunemente orango, che in malese significa “uomo delle foreste”. Per questo animale la foresta rappresenta un habitat fondamentale e oggi l’orango è ufficialmente in via d’estinzione.

La produzione dell’olio oltre al danno ambientale ha determinato anche un danno per la popolazione, Amnesty International, infatti, ha anche denunciato una violazione dei diritti umani nelle piantagioni indonesiane, dove purtroppo sono molti i bambini che ci lavorano in condizioni pericolose.

Il pianeta sta perdendo le ultime aree di natura selvaggia, tra il 2000 e il 2013 è andato perso il 7,2 % delle aree naturali ancora integre. Basandosi su dati satellitari, Peter Potapov e colleghi hanno studiato le aree Intact Forest Landscapes (IFL). Si tratta di aree in parte coperte da boschi, che misurano almeno 500 chilometri quadrati e che sono prive di attività umana. Gli IFL sono importanti per motivi diversi, per esempio il mantenimento della biodiversità, la regolazione dei fiumi e dei laghi, la lotta al cambiamento climatico.

Le aree IFL sono diminuite in tutti i continenti. La diminuzione è stata maggiore in Australia, che ha perso quasi il 22% delle sue aree IFL, in America settentrionale, che ha perso oltre il 15% delle sue foreste, e nell’Asia sudorientale, che ha perso circa il 14%. Nei tre paesi che rappresentano quasi i due terzi dell’area IFL mondiale – Russia, Brasile e Canada – si è avuta una diminuzione rispettivamente del 6,5 %, 6,3% e 4,7%.

Secondo uno studio pubblicato su Science Advances, i motivi principali della

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LO SFRUTTAMENTO INDUSTRIALE CI FA PERDERE TERRENO …….

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distruzione della natura sono lo sfruttamento forestale di tipo industriale, l’espansione dell’agricoltura, gli incendi e l’estrazione di materie prime. I motivi che spingono verso la distruzione dell’ambiente dipendono però dalla regione geografica considerata. Per esempio, in America Latina l’espansione dell’agricoltura e dell’allevamento è la motivazione principale, mentre in Africa il motivo principale è lo sfruttamento forestale.

Spesso la costruzione delle strade è il primo passo verso la distruzione di un’area.

LONGEVITÀ E ACCESSO ALLE CURE Una ricerca pubblicata sulla rivista medica The Lancet conferma che si vivrà di più in tutto il mondo sviluppato.

L’aspettativa di vita alla nascita crescerà, per gli uomini e per le donne. Le previsioni sono che nel 2030 sarà abbattuto il muro dei novant’anni. C’è una probabilità del 57% che l’aspettativa di vita delle donne in Corea del Sud superi infatti quella soglia.

Il team di Majid Ezzati, dell’Imperial College London, ha sviluppato un modello probabilistico composto da altri modelli. I ricercatori hanno selezionato dalla letteratura scientifica 21 modelli demografici, costruiti su assunti diversi. Lo studio ha utilizzato i dati di 35 paesi ad alto reddito, membri dell’Ocse. Nel 2030 in testa alla classifica maschile saranno la Corea del Sud, l’Australia e la Svizzera, mentre in quella femminile saranno primi la Corea del Sud, la Francia e il Giappone.

L’Italia dovrebbe perdere posizioni rispetto al 2010, passando dal settimo posto al decimo per gli uomini e dal settimo al nono per le donne. Complessivamente, la differenza di longevità tra i sessi dovrebbe diminuire, ma le donne continueranno a vivere di più.

Queste previsioni sono importanti, perché sono usate per impostare le politiche pensionistiche e sanitarie. Inoltre, sono uno degli indicatori del benessere della popolazione di un paese. Secondo i ricercatori, i paesi che ottengono risultati positivi tendono a investire di più nei sistemi sanitari universali, nell’istruzione e nell’alimentazione, in particolare rispetto a bambini e adolescenti. Le previsioni deludenti per gli Stati Uniti possono essere spiegate con le diseguaglianze sociali e il difficile accesso alle cure sanitarie per alcune fasce di popolazione

PER CURARSI È MEGLIO RIVOLGERSI ALLE DONNE Per un paziente anziano, ricoverato in ospedale, potrebbe essere meglio rivolgersi a una dottoressa che a un dottore. Uno studio, svolto negli Stati Uniti, ha trovato un leggero vantaggio in termini di nuovi ricoveri e mortalità per i pazienti seguiti da una donna medico.

Il vantaggio è piccolo, ma non trascurabile: considerando dieci milioni di ricoveri, se tutti i medici applicassero l’approccio femminile, morirebbero 32mila persone in meno. Dall’analisi statistica i ricercatori hanno concluso che l’effetto probabilmente è reale e non casuale. Yusuke Tsugawa e colleghi hanno analizzato i dati relativi a oltre 1,5 milioni di ricoveri, seguiti da oltre

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Uno studio pubblicato sulla rivista The Lancet spiega il meccanismo che potrebbe chiarire perché lo stress aumenta il rischio di infarto. Il gruppo dei ricercatori statunitensi ha trovato il legame tra l’attivazione di un’area del cervello e le malattie cardiovascolari.

Si sapeva già che lo stress – provocato da condizioni diverse, per esempio essere poveri, lavorare molto, avere un posto di lavoro non sicuro – può aumentare il rischio di malattie cardiovascolari, depressione e altri problemi di salute. Ahmed Tawakol e colleghi hanno scoperto che le persone con una maggiore attività dell’amigdala avevano un rischio più alto di infarto o altri eventi acuti, come l’ictus.

L’amigdala è un’area del cervello molto importante per le emozioni. I ricercatori ne hanno valutato l’attività tramite tecniche di visualizzazione. Hanno anche verificato come lo stress cronico, una sensazione percepita dalla persona e quindi difficile da misurare, corrispondeva a una maggiore attività dell’amigdala.

Non è chiaro il meccanismo che lega l’attività dell’amigdala al rischio di infarto. I ricercatori pensano che sia coinvolto il midollo osseo, che potrebbe portare alla produzione di molecole che portano all’infiammazione dei vasi sanguigni e al maggior rischio di eventi cardiovascolari. Secondo gli autori, attenuare lo stress psicosociale potrebbe portare benefici oltre la sfera psicologica.

LA TENDA PER L’INSONNIA

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INFARTO DEL MIOCARDIO E STRESS

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57mila medici, di persone con 65 anni di età o più anziani. Hanno anche incluso nella loro analisi diversi tipi di malattie, con gravità variabile.

Secondo gli autori, è importante capire le particolarità nelle cure fornite dai professionisti. Studi precedenti hanno trovato alcune differenze. Per esempio, le dottoresse tendono ad applicare di più la medicina delle prove di efficacia, che incorpora nella pratica medica le conoscenze scientifiche. Se si riuscisse a capire in che cosa consistono le differenze tra le cure fornite dagli uomini e dalle donne, si potrebbe migliorare il trattamento per tutti i pazienti, “indipendentemente da chi fornisce le cure”, scrivono gli autori. Lo studio è stato pubblicato sulla rivista Jama Internal Medicine.

Un fine settimana in tenda potrebbe aiutare a risolvere i problemi legati al sonno.

Uno studio americano ha infatti scoperto che l’esposizione alla luce naturale del sole aiuta a sincronizzare il proprio orologio interno con l’alternanza del giorno e della notte.

Andare a letto troppo tardi provoca alcuni problemi, come la sonnolenza durante il giorno e le alterazioni dell’umore, e può facilitare un aumento di peso eccessivo. Secondo i ricercatori, il problema nasce dalla mancata esposizione delle persone alla luce naturale. In parti-

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colare, sarebbe nociva l’esposizione alla luce artificiale nelle ore serali. Infatti, l’illuminazione artificiale farebbe ritardare l’orologio interno delle persone.

Lo studio, pubblicato sulla rivista Current Biology, si è svolto in due fasi. Nella prima i volontari campeggiavano per una settimana in Colorado, a dicembre, senza torce né telefonini. Di notte potevano accendere un fuoco. È emerso che le persone, anche se era inverno, venivano esposte a una quantità superiore di luce rispetto a chi rimaneva al chiuso. I campeggiatori cominciavano a dormire circa due ore e mezza prima, mentre si svegliavano alla stessa ora. In una seconda fase, estiva, i volontari trascorrevano un periodo in tenda. Anche in questo caso venivano esposti a più luce. Rispetto a chi rimaneva in un ambiente illuminato artificialmente, andavano a letto prima, in particolare durante il fine settimana.

Secondo Kenneth Wright e colleghi, l’orologio biologico si adatta spontaneamente alle variazioni stagionali, cioè ai giorni più corti in inverno e quelli più lunghi in estate.

Se ci si espone alla luce solare, si permette la sincronizzazione del proprio orologio interno con l’alternanza di giorno e notte. Se invece ci si espone alla luce artificiale la sera, si ritarda l’insorgenza della notte biologica, in inverno come in estate

ADDIO NEVE DELLE ALPI

Uno studio pubblicato sulla rivista The Cryosphere ipotizza che entro la fine del secolo le Alpi potrebbero perdere fino al 70% del manto nevoso. È uno dei possibili scenari elaborati dallo studio svizzero. Nel caso più positivo, la scomparsa della neve potrebbe essere limitata al 30%, con conseguenze non solo per le località turistiche alpine, ma anche per le altre attività economiche a valle.

Christoph Marty, Sebastian Schlögl, Mathias Bavay e Michael Lehning hanno raccolto i dati climatici in due aree, il bacino del fiume Aar e i Grigioni. L’acqua raccolta in questi due bacini raggiunge diverse regioni europee. Il fiume Aar è un affluente del Reno, che attraversa il continente fino al mare del Nord. L’acqua proveniente dai Grigioni viene invece raccolta nel fiume Inn e poi nel Danubio, raggiungendo il mar Nero, nel Po e ancora nel Reno. I ricercatori hanno elaborato i dati rispetto a scenari diversi del cambiamento climatico fino alla fine del secolo.

Tutte le proiezioni hanno mostrato una diminuzione del volume del manto nevoso, a tutte le quote, in tutte le stagioni considerate e con qualsiasi scenario climatico.

Inoltre, la neve dovrebbe sparire completamente sotto i 1.200 metri di altezza. Sopra i tremila metri di altezza, in uno scenario pessimistico, si potrebbe avere quasi un dimezzamento della neve. Inoltre, si prevede che la stagione invernale cominci più tardi e finisca prima. Nello scenario positivo, di intervento sul cambiamento climatico e limite dell’aumento di temperatura a due gradi, si potrebbe avere entro il 2100 una diminuzione della copertura nevosa del 30 per cento. La riduzione della neve potrebbe essere un problema per le attività turistiche, ma anche per l’agricoltura, gli impianti idroelettrici e il trasporto fluviale.

BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA http://www.viversano.net/alimentazione/mangiare-sano/olio-di-palma/ Science Advances:The last frontiers of wilderness: Tracking loss of intact forest landscapes from 2000 to 2013; Peter Potapov et al

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Il fumo assorbe una fetta importante delle spese sanitarie a livello globale. Secondo uno studio pubblicato sulla rivista Tobacco Control, i costi del fumo sono maggiori in Europa e nel Nordamerica, ma cominciano a interessare anche i paesi in via di sviluppo.

Mark Goodchild, Nigar Nargis ed Edouard Tursan d’Espaignet hanno analizzato i dati di 152 paesi, che rappresentano il 97 per cento dei fumatori. Sono stati considerati i costi diretti – come le spese ospedaliere – e quelli indiretti, come la perdita di produttività dovuta alle malattie causate dal fumo.

Nel 2012 le spese sanitarie per le malattie dovute al fumo sono state pari a 422 miliardi di dollari, cioè il 5,7 per cento del totale delle spese sanitarie. Il costo totale, per costi diretti e indiretti, è stato pari a 1.436 miliardi nel 2012, che corrisponde all’1,8 per cento del pil mondiale.

Circa il 40 per cento dei costi è stato registrato nei paesi in via di sviluppo, mentre Europa e Nordamerica, dove l’abitudine del fumo si è diffusa prima, hanno costi maggiori. Complessivamente, le malattie dovute al tabacco provocano circa il 12 per cento dei decessi in età lavorativa. Secondo gli autori, è quindi importante controllare l’uso del tabacco in tutti i paesi, anche quelli in via di sviluppo.

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LE SPESE IN FUMO

Nature: Rare and low-frequency coding variants alter human adult height Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians; Yusuke Tsugawa, et al The Lancet: Relation between resting amygdalar activity and cardiovascular events: a longitudinal and cohort study; Ahmed Tawakol, et al Current Biology: Circadian Entrainment to the Natural Light-Dark Cycle across Seasons and the Weekend The Cryosphere: How much can we save? Impact of different emission scenarios on future snow cover in the Alps; Christoph Marty, Sebastian Schlögl, Mathias Bavay, and Michael Lehning Global economic cost of smoking-attributable disease; Mark Goodchild, Nigar Nargis, Edouard Tursan d’Espaignet

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Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione.

Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

3 dicembre 2016 - Padova - Centro universitario padovano - Dalle nuove raccomandazioni sulla tecnica di iniezione alle moderne terapie iniettive. BD - Becton Dickinson 3 dicembre 2016 - Trento - Quid Hotel - Dall’esordio all’accettazione. I diversi modi di rifiutare il diabete.

A. Menarini Diagnostics 24-25 febbraio 2017 - Riva del Garda - Centro Congressi - I Workshop CDN-CDR Realtà Regionali a confronto cerchiamo insieme strategie di crescita associativa. Progettualità Osdi 11 marzo 2017 - Arborea (OR) - Hotel Le Torri - VI Congresso OSDI Sardegna. Lo scarico dati a supporto di un migliore percorso di cura e di governo assistenziale. “Esperienze sarde a confronto”. Plurisponsor 25 marzo 2017 - Sacile (PN) - Palazzo Ragazzoni - VIII Congresso Friuli. Il Diabete tra ospedale e territorio.

Plurisponsor

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1 aprile 27 maggio 2017 - Milano - Starhotels Anderson - L’educazione del paziente con diabete nell’era digitale. Sponsor BD

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8 aprile 20 maggio 2017 - Napoli - Starhotels Terminus - L’educazione del paziente con diabete nell’era digitale. Sponsor BD 22 aprile 2017 - Viagrande (CT) - Grand Hotel Villa Itria - IX Congresso Regionale Osdi Sicilia. L’infermiere specialist in diabetologia: ad un passo dall’eccellenza assistenziale? Sponsor BD

Katja Speese

k.speese@osdi.it

Vice Presidente

Elisa Levis

elisa.levis58@gmail.com

Segretaria

Tiziana Risolo

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Consiglieri

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Tesoriere

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Abruzzo-Molise

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Calabria

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Friuli V.G.

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Liguria-Piemonte

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Lombardia

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Sicilia

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Toscana

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Trentino A.A.

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Umbria

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Veneto

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Presidente

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