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ANNO VI GIUGNO 2013 N. 2

IN QUESTO NUMERO

La formazione a distanza: Una nuova sfida per l’Associazione

MISURARSI CON LA COMPLESSITÀ E MISURARE LA COMPLESSITÀ IN VITA ASSOCIATIVA: I NOTEVOLI CONTRIBUTI DELLE SEZIONI REGIONALI OSDI

norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione. Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immagine dell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà una liberatoria scritta dei relativi responsabili. La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito. Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste. Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati. Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza. La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro. - Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione. - Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento. - Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo del lavoro e risultati. - I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente in cifre arabe poste tra parentesi quadre: indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo della rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno. Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni. Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it

som ma rio IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009

DIRETTORE RESPONSABILE Maria Teresa Branca

notizie dall’associazione a cura di Roberta Chiandetti

VICE-DIRETTORE Roberta Chiandetti COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Giovanni Lo Grasso Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Gemma Annicelli Elisa Bellini Lia Cucco Raffaella Fiorentino Giuseppe Frigau Elisa Levis Giovanni Lo Grasso Alberto Pambianco Clara Rebora Anna Satta Hai Annamaria Tesei Claudio Vitiello

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

editoriale del direttore di Maria Teresa Branca

vita associativa a cura di Maria Teresa Branca

nursing diabetologico a cura di Lia Cucco

Articolo originale Ambulatorio territoriale, a prevalente gestione infermieristica, per prevenzione, assistenza e cura del piede diabetico: l’esperienza della casa della salute di Colorno-Torrile

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L’assistenza infermieristica in ambito penitenziario… Obiettivo cambiamento

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

editoriale del

direttore

Nessuno commise un errore più grande di colui che non fece nulla perché poteva fare poco. (Edmund Burke) Questa citazione del filosofo irlandese Burke, sintetizza, nel senso positivo del messaggio, quello che in questi mesi siamo riusciti a realizzare e che riportiamo in questo numero della rivista. Con la situazione difficile che stiamo vivendo si poteva correre il rischio di fare poco, invece abbiamo registrato molte attività e anche di un certo rilievo. “Lavorare sulla base di evidenze scientifiche applicabili nella pratica clinica, il diabete nel paziente straniero, l’Health Tecnology Assestement , l’assistenza infermieristica in una società multietnica” questi sono solo alcuni degli argomenti affrontati nei vari corsi e congressi regionali di questo ultimo trimestre. Una intensa attività regionale che ha restituito vigore alle regioni interessate, che hanno

di Maria Teresa Branca

tutte manifestato un grande impegno e un grande entusiasmo oltre ad aver registrato un apprezzamento vivissimo dei partecipanti. Ma questo numero non racconta solo le attività formative, mi preme sottolineare anche la validità dei due articoli originali, che affrontano due temi molto interessanti. Uno riguarda l’esperienza dei colleghi dell’Emilia Romagna sull’ambulatorio per la cura del piede a prevalente gestione infermieristica, e l’altro affronta un tema nuovo e toccante: l’assistenza infermieristica nella popolazione carceraria, un articolo che esula dall’argomento diabete, ma che raccontadi una realtà della quale non ci si ricorda spesso ma che, purtroppo, esiste con una pletora di difficoltà tutte ben descritte dalla collega, autrice dell’articolo. Abbiamo anche una anticipazione da parte della Presidente Osdi, R. Chian-

EDITORIALE DEL DIRETTORE

contributi alla segreteria Osdi (segreteria@osdi.it) o direttamente alla Presidente Osdi (r.chiandetti@osdi.it). La rubrica sul nursing diabetologico, a cura di Lia Cucco, questa volta affronta un tema nuovo - Misurarsi con la complessità- un argomento particolare che vi invito a leggere con molta attenzione e del quale ho mutuato una frase, che secondo me, è l’emblema dell’argomento: più la medicina è efficace (perché salva e allunga la vita), più produce problemi (per l’aumento dei bisogni). Un messaggio che ci obbliga ad una riflessione e a una presa di coscienza sull’importanza del nostro ruolo come operatori nella sanità.

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detti, sulla Formazione a Distanza, (FAD) una strategia formativa nuova, per noi, ma che si sta facendo spazio nel mondo della didattica e della formazione professionale poiché offre alcuni vantaggi legati soprattutto al contenimento dei costi pur mantenendo una certa qualità formativa. È un argomento che rientra nelle politiche associative, sono in cantiere, infatti, alcuni progetti di Formazione a Distanza su diversi argomenti che ci auguriamo si concretizzino a breve. L’evoluzione di questi progetti sarà messa a disposizione dei soci attraverso il sito www.osdi.it che, a tal proposito, vi ricordo di consultare, non solo per gli aggiornamenti, ma anche per fornirci un aiuto a completarlo. La ristrutturazione del sito sta comportando molto più tempo di quello previsto, di fatto, ancora oggi è carente di alcune sezioni. Sono, quindi, molto graditi i vostri suggerimenti per poterlo perfezionare. Potete mandare i vostri

Mi auguro che possiate leggere la rivista all’ombra di un ombrellone su una spiaggia assolata o, al fresco, in qualche amena località montana. In ogni caso vi auguro buona lettura e buone vacanze. 5

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notizie dall’associazione a cura di Roberta Chiandetti

DIABETE ITALIA In un clima di grande cordialità e unità si è svolta a Bologna l’11 e 12 maggio la III Conferenza Nazionale delle Associazioni di Volontariato organizzata come di consueto da Diabete Italia. Hanno partecipato 188 delegati di 144 Associazioni fra persone con diabete e di queste almeno 60 hanno preso la parola negli interventi programmati e nei dibattiti che hanno seguito alcune relazioni. Molto successo hanno avuto le sessioni “a Microfono Aperto” che hanno permesso ai diversi rappresentanti delle Associazioni presenti non solo di affrontare tematiche di grosso interesse generale nel campo del diabete ma anche di sviluppare un proficuo scambio fra le diverse esperienze. Questo ha fatto si che tutti, in primo luogo Diabete Italia, possano ‘ascoltare i bisogni’ del Volontariato nel campo del diabete. Oltre alle sessioni di Microfono Aperto, il programma ha previsto una sessione dedicata allo sviluppo delle forme di coordinamento regionale tra le Associazioni e una dedicata alla organizzazione della prossima Giornata Mondiale del Diabete. E’ importante sottolineare che iniziative come queste sono importantissime perché non solo permettono ai diversi attori del “team diabetologico” di dialogare fra loro

Approfondimenti e interventi

sono consultabili sul sito www.diabeteitalia.it

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partendo proprio dal “centro” cioè dal punto di vista del paziente e dei suoi bisogni, ma hanno anche lo scopo, certamente non meno importante, di “fare gruppo”. L’Associazionismo permette una migliore conoscenza del problema di salute e permette un utile confronto “fra pari”, fra persone che hanno gli stessi bisogni e le stesse difficoltà. Essere Associazione però permette anche una collaborazione utile e costruttiva insieme e verso le Istituzioni al fine di avere servizi sempre più qualificati. che possono portare ad un più facile rapporto con le autorità sanitarie sia a livello locale sia regionale che nazionale, promuovendo azioni sinergiche in collaborazione con coordinamenti regionali e/o nazionali a seconda dell’obiettivo da raggiungere. Anche OSDI si è espressa in favore ed a supporto del Team allargato all’interno del quale i bisogni del paziente sono al centro dei percorsi e degli interventi con lo scopo di agire realmente sull’autonomia delle persone con diabete e sull’essere vicino in un’assistenza attenta e di qualità.

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LA FORMAZIONE A DISTANZA Lo sviluppo delle tecnologie di comunicazione e le caratteristiche della domanda emergente, che si colloca in un momento storico e sociale di grande attenzione rispetto alle risorse disponibili, anche in termini temporali, ha suggerito all’Associazione grande attenzione nei confronti di una programmazione di eventi FAD con lo scopo di permettere di utilizzare materiali didattici elaborati per questa particolare strategia formativa sfruttando la tecnologia multimediale e le caratteristiche dell’apprendimento tipiche dei new media: (interattività, dinamicità, possibilità di personalizzare il percorso di apprendimento,..) tenendo conto anche degli spunti offerti dai corsi residenziali. Inoltre, la possibilità di abbattere i costi di erogazione dei corsi residenziali, prevedendo la ripetibilità dei moduli in diversi contesti e momenti, è stato attentamente valutato e, soprattutto in periodi di spending review, è argomento tutt’altro che trascurabile!!!. Il consentire all’utente di rimanere nella struttura operativa in cui opera, se non al proprio domicilio, rendendo immediatamente spendibile e verificabile quanto viene appreso attraverso sistemi di autoapprendimento e di autovalutazione è stato un ulteriore punto di forza. Infine, ma non per importanza , è stato valutato il possibile contatto con un grande numero di infermieri, soci e non, anche alla luce della necessità di condividere il sapere diabetologico in linea con i mandati organizzativi più recenti e coerentemente con il nuovo Statuto OSDI. Utile conoscere anche la nota della Commissione Nazionale per la Formazione Continua, nella seduta del 7 febbraio u.s. dove si evidenzia che è stato eliminato il criterio che vincolava gli infermieri ad acquisire non oltre il 60% del monte dei crediti triennali ottenibili attraverso percorsi FAD. (Criteri per l’assegnazione dei crediti alle attività ECM” - punto 8, nota 4 titolato “auto apprendimento senza tutoraggio” FAD). La citata nota, infatti, prevedeva che, per la tipologia della formazione a distanza con o senza tutoraggio, il numero massimo dei crediti acquisibili dagli infermieri non poteva eccedere complessivamente il 60% del monte

OSDI ha in programma di partire già dall’autunno con la proposta di alcuni percorsi FAD attraverso la piattaforma all’interno del nostro sito www.osdi.it; nell’attesa, cerchiamo di chiarirci un po’ le idee su che cos’è un Percorso di Formazione a Distanza.

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dei crediti triennali ottenibili da ogni singolo infermiere , n. 90 crediti formativi su n. 150 crediti formativi. Attualmente tale criterio è stato modificato e, i crediti formativi ottenibili con percorsi Fad, possono raggiungere il 100% : Infatti, si evince dalla citata nota: “Gli infermieri professionali, per il triennio in corso (2011/2013), possono acquisire il 100% dei crediti formativi per la tipologia formazione a distanza con o senza tutoraggio, fatte salve le restanti indicazioni riportate nel richiamato punto 8”.

Negli anni, si è assistito ad una evoluzione di significato rispetto al concetto di “formare a distanza”. Nello specifico, si possono distinguere tre momenti storici che hanno caratterizzato la sua evoluzione, che sono riassunti nella tabella: QUALITA’ DELL’INTERAZIONE

PERIODO

MEDIA UTILIZZATI

PRIMA GENERAZIONE

Dal 1830 alla metà degli anni ‘60 del secolo successivo

Bassa

SECONDA GENERAZIONE

Dalla seconda metà degli anni ‘60 alla prima metà degli anni ‘80 del XX secolo

Media

TERZA GENERAZIONE

Dalla seconda metà degli anni ‘80 fino ad oggi

Alta

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La Formazione a Distanza (FAD) è “una strategia formativa che consente di partecipare ad un insieme di attività formative strutturate in modo da favorire una modalità di apprendimento autonomo e personalizzato, discontinuo nel tempo e nello spazio.” (Isfol, Glossario di didattica della formazione, lsfol Strumenti e ricerche, E Angeli, Milano, 1991).

Come si vede, l’evoluzione tecnologica ha permesso di migliorare soprattutto la parte inerente alla qualità dell’interazione e dell’apprendimento collaborativo arrivando ai

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risultati attuali nei quali la formazione avviene prevalentemente in rete, le conoscenze vengono costruite attivamente dai partecipanti stessi e le interazioni, sia con il docente, sia tra i discenti, assumono un ruolo fondamentale.

CARATTERISTICHE DELLA FAD Per definire un sistema di Formazione a Distanza si devono considerare i seguenti punti: 1. L’attività formativa non è contemporanea all’erogazione della medesima 2. C’è separazione fisica fra docente e discente nel processo didattico 3. L’attività didattica è strutturata 4. Docente e discente sono collegati da una struttura tecnologica 5. Esiste una comunicazione a due vie 6. Si considera una forma industrializzata dell’istruzione 7. C’è chiarezza formale su criteri e regole di studio La necessità di attivare processi di apprendimento a distanza nasce dal fatto che le persone, attualmente, hanno bisogno di apprendere più cose che in passato: si registra, infatti, una forte crescita del bagaglio di conoscenze ed informazioni necessarie agli individui per assumere un ruolo attivo nelle attività sociali e professionali cui partecipano. Contemporaneamente, decresce il periodo di validità temporale delle conoscenze e delle competenze da loro possedute. Ciò comporta l’esigenza sempre più pressante di soddisfare un bisogno d’apprendimento e di formazione continua nel corso della vita di ciascuno. Se le nuove tecnologie, con la loro presenza sempre più sfacciata all’interno della vita privata e professionale degli individui, non fanno che aumentare questo bisogno, allo stesso tempo, forniscono dei mezzi che aiutano ad affrontare questa sfida. Una di queste tecnologie è certamente la multimedialità. Il termine “multimedialità o multimediale deriva dal latino medium (= “mezzo”,

Ancora oggi la Formazione a Distanza viene vista con una certa diffidenza o, comunque, tende ad essere considerata una forma di didattica di serie B rispetto a quella tradizionale. Questa prospettiva, però, non tiene conto in modo adeguato del fatto che la FAD e, nella fattispecie, la formazione in rete, differisce sostanzialmente dalla didattica tradizionale, faccia a faccia, al punto che risulta, per certi versi azzardato un confronto con essa. Inoltre, le due forme di insegnamento non si escludono necessariamente a vicenda, ma possono trovare una proficua integrazione, che può dare luogo ad un modello di educazione innovativo, in cui vengono privilegiati: la formazione della conoscenza come processo, mai concluso, continuamente arricchito, modificato, ampliato.

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qui inteso come mezzo di comunicazione) e si può grossolanamente tradurre in “con molti mezzi”. Si parla di contenuti multimediali quando per comunicare un’informazione riguardo a qualcosa ci si avvale di molti media diversi: immagini in movimento (video), Immagini statiche (fotografie), musica e testo”.

Intanto, l’augurio è che questo più moderno mezzo di aggiornamento e confronto ci trovi pronti e al passo con i tempi, con la solita voglia di migliorare e di metterci in gioco che da sempre ci accompagna nel nostro non sempre facile cammino quotidiano.

Sitografia Wikipedia.org. l’enciclopedia libera. http://www.urp.gov.it, comunicazione pubblica in rete www.ipasvi.it/ecm/fad.htm http://www.comunitazione.it

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Certamente in rete si trova molto materiale e molti siti, alcuni dei quali sono stati utilizzati per trarre le informazioni tecniche qui riportate, che permettono di approfondire l’argomento e ai quali vi rimandiamo per un più attento ed esaustivo approccio.

Bibliografia R. Grandi, Il nuovo ruolo della formazione on-line V. Eletti, Che cos’è l’e-learning, Carocci, Roma, 2007 Primiana Leonardini Pieri, Formazione a distanza (FaD): un percorso introduttivo.

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a cura di Maria Teresa Branca

VI CONGRESSO OSDI FVG UDINE 18 MAGGIO 2013

Health Tecnology Assestmente e diabete: quale strada per il futuro? L’evento e’ stato aperto ufficialmente dalla Presidente regionale in carica, Valentina Toffoletti che, evidenziando l’importanza e l’attualità dell’argomento trattato, ha introdotto le autorità invitate a presenziare l’evento. Presenti la Presidente Ipasvi di Udine dott.ssa Sabrina Spangaro , il Presidente FVG. SID dott. Roberto Da Ros, la Presidente Nazionale OSDI dott.ssa Roberta Chiandetti Tutte le autorità presenti sono state concordi nell’affermare che per ottenere una qualità e una efficacia di valore superiore e’ necessario che tutte le figure sanitarie che ruotano intorno alla persona con diabete collaborino affinché quest’ultima possa arrivare ad una autogestione che gli permetta di ottenere una buona qualità di vita. Nella prima relazione, percorsi di riorganizzazione dell’assistenza: Health Thecnology Assestement al servizio dell’assistenza, Roberta Chiandetti ha dapprima chiarito che cosa si intende per HTA , cioè quel processo basato

sull’evidence based che esamina le conseguenze dell’utilizzo delle tecnologie mediche tenendo conto del contesto medico, sociale, economico e non da ultimo etico. Continuando ha precisato che è auspicabile riuscire ad ottenere delle scelte di assistenza sanitaria focalizzata sulle esigenze dei pazienti e nello stesso tempo attuare un buon controllo sulla spesa sanitaria fornendo contemporaneamente prestazioni efficienti. Ovviamente ciò è possibile attraverso processi sistematici e condivisi all’interno dei quali le evidenze siano valutate equamente. La seconda relazione della giornata e’ stata presentata dalla collega Levis che ha parlato di adherence da utilizzare come strategia per una assistenza di qualità. Il buon livello di adherence dei pazienti, infatti, permette non solo di raggiungere l’autogestione in modo responsabile e completo, ma anche di mettere in atto delle politiche di risparmio nell’assistenza globale della malattia diabetica. Come per i processi applicati utilizzati nell’HTA , anche in questo caso il ruolo del Team e’ essenziale e insostituibile.

VITA ASSOCIATIVA

descritti. La collega ha anche mostrato i risultati di una indagine conoscitiva sul gradimento dei corsi di istruzione residenziali nei pazienti con diabete. A conclusione del congresso possiamo sicuramente affermare che l’evento è stato particolarmente apprezzato, i partecipanti sono intervenuti dimostrando interesse per un argomento relativamente nuovo o comunque ancora poco conosciuto nel mondo dell’assistenza sanitaria. Un grazie speciale a tutti coloro che hanno collaborato per portare a termine questo importante appuntamento , anche questo fatto in Team: il Consiglio direttivo osdi regionale, tutti i relatori presenti: Laura Tonutti, Simonetta Cannella, Nevia Daris. Un grazie particolare a Roberta Chiandetti Presidente Nazionale Osdi. Grazie anche alla segreteria organizzativa Osdi, in particolare a Cristina Clozza per la sua azione antistress durante la giornata. In ultimo, ma non per importanza, grazie a tutte le aziende sponsor che ci hanno sostenuto Il direttivo regionale FVG

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Laura Tonutti , medico diabetologo, ha parlato delle nuove terapie del diabete. Anche qui è emersa l’importanza che i nuovi farmaci, fra l’altro molto costosi, vengano usati nel migliore dei modi, selezionando i pazienti e procedendo ad un follow up sistematico in modo tale da non disperdere farmaci, energie e denaro. Simonetta Cannella ha parlato dell’assistenza al paziente con microinfusore e pazienti portatori di monitoraggio continuo della glicemia. Queste tecnologie, fino a poco tempo fa non fruibili se non in particolari contesti, ora sono facilmente avvicinabili e utilizzabili. In questi casi le caratteristiche di reclutabilità dei paziente dovranno essere particolarmente attente; l’adherence dovrebbe essere altissima, poiché solo attraverso uno scambio continuo tra operatore e paziente questi strumenti troveranno una loro specifica e proficua utilizzazione con efficacia massima e spesa contenuta. Infine la relazione di Nevia Daris, collega di Trieste, porta alla conclusione del congresso raggruppando in qualche modo il tema della giornata in un unico punto: la centralità del paziente in tutti i percorsi

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IV CONGRESSO REGIONALE OSDI MARCHE

Anche questo biennio di lavoro non sempre facile si è concluso l’11 maggio 2013 con il IV Congresso Regionale Osdi Marche. Il tema di questo Congresso è stato fortemente voluto da tutto il Direttivo “Il diabete nel terzo millennio, la società che cambia“ poiché dobbiamo prendere atto di essere di fronte ad un cambiamento sociale che ci obbliga ad un confronto culturale. E’ un dato di fatto che viviamo in una società multietnica, l’ambito sanitario non e’ immune a questi movimenti

e gli operatori sanitari vengono coinvolti in prima persona. Le pratiche infermieristiche quotidiane ci portano sempre più a confrontarci con lingue, culture e modelli di organizzazione sociale e familiare diversi. La giornata è stata articolata in tre sessioni, nella prima parte abbiamo sviluppato argomenti riguardanti le ultime linee guida sul diabete gestazionale, l’alimentazione nelle diverse etnie, il diabete tra passato presente e futuro,

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l’assistenza infermieristica in una società multietnica. A volte ci sentiamo impotenti di fronte alla molteplicità di richieste, in minima parte legate alla malattia, ma l’essere infermiere ci aiuta perché l’infermieristica è una disciplina pratica che si prefigge di rispondere al bisogno di assistenza della persona con la sua storia, la sua cultura e le sue aspettative. La terza sessione del pomeriggio è stata dedicata interamente all’attività fisica, argomento fino ad ora non trattato pienamente nei nostri precedenti corsi di formazione. All’interno di questa sessione si è sviluppata un’interazione tra le diverse figure professionali coinvolte: medico Diabetologo, Dott. scienze motorie, infermiere e pazienti con diabete. Gli argomenti trattati dai relatori e le testimonianze fornite dai pazienti, ognuno con le proprie esperienze sul campo, hanno dato un valore aggiunto all’incontro, portando ad una discussione globale dell’argomento trattato evidenziandone l’importanza e l’efficacia. Nell’ambito del Congresso si sono svolte le votazioni per il rinnovo del nuovo Direttivo Regionale Marche con comunicazione

a fine lavori dei tre nuovi membri eletti: Ciccarelli Catia, Sisti Maria Teresa e Paparusso Anna Maria alle quali auguriamo un buon lavoro. In conclusione la giornata è stata importante in quanto ha approfondito le conoscenze già acquisite ed ha portato allo sviluppo di nuove tematiche future. Nonostante le varie difficoltà organizzative e logistiche, non ci siamo fatti mancare neanche il giro d’Italia, questa giornata è stata l’ennesima conferma e la testimonianza di un gruppo che lavora con grande impegno, con obiettivi condivisi e con grande serietà e positività. Direttivo Osdi Marche

VITA ASSOCIATIVA

NOTIZIE DALL’OSDI LAZIO

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Il 20 Aprile 2013 si è svolto a Roma, presso l’Ergife Palace Hotel, il corso avanzato sulle Position Osdi dal titolo ”Le Raccomandazioni di trattamento assistenziale OSDI: uno strumento di lavoro”. Nel codice Deontologico dell’infermiere, si sottolinea quanto la conoscenza cambia e arricchisce il mind set degli operatori ed è proprio partendo da questo concetto che l’Osdi ha prodotto le “Raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo Diabetologico”. Un Documento di indirizzo realizzato attraverso un lavoro di accurata revisione della letteratura scientifica dispo-

nibile, che ha come obiettivo quello di aiutare gli infermieri che si occupano di diabetologia a prendere decisioni appropriate sulle modalità di assistenza nelle diverse situazioni cliniche. Un infermiere “esperto” è sinonimo di garanzia, un operatore formato, infatti, garantisce ai pazienti sicurezza e standard di cura ottimali. Gli argomenti trattati nel corso sono stati estratti dai capitoli dello stesso documento di indirizzo pubblicato lo scorso giugno, focalizzando maggiormente l’attenzione su:

VITA ASSOCIATIVA figura del “Professionista Competente” che è chiaramente emersa dalle varie relazioni e nei lavori di gruppo. Molte sono state le richieste sul materiale oggetto dell’evento. La giornata si è conclusa positivamente grazie anche al lavoro dei tutors Osdi: Claudio Vitiello e Anna Penza ma anche di tutte quelle persone che lavorano dietro le quinte e che tra mille difficoltà fanno in modo che gli eventi formativi si realizzino nel migliore dei modi. Grazie a tutti. Per il direttivo Osdi Lazio Anna Penza

N. 2 Giugno 2013

1) Le Position Statement Osdi 2) Position Osi sull’alimentazione del paziente con Diabete. 3) Position Osdi in tema di insulina e tecniche di iniezione 4) Position Osdi sull’Autocontrollo 5) Position Osdi sull’alimentazione All’evento hanno partecipato molti operatori sanitari provenienti da varie realtà territoriali del Lazio. Molti si affacciavano per la prima volta al mondo Osdi ed hanno avuto l’occasione di conoscere l’associazione e tutte le attività che vengono svolte sia a livello locale che nazionale. Per l’occasione abbiamo avuto la partecipazione di una relatrice particolare: la Past President Nazionale M. Teresa Branca che ha fatto parte del gruppo di progetto per la stesura delle raccomandazioni Osdi 2011 I partecipanti si sono dimostrati sin dall’inizio molto interessati agli argomenti trattati, sapere di avere delle raccomandazioni a cui fare riferimento, ci distingue sicuramente come professionisti, rendendoci “ESPERTI”e “SPECIALISTI” su aspetti fondamentali dell’assistenza al paziente con diabete. E’ stata molto apprezzata la

VITA ASSOCIATIVA

NOTIZIE DALL’OSDI ABRUZZO PINETO (TE) HOTEL PARCO DEGLI ULIVI 10-11- MAGGIO 2013

N. 2 Giugno 2013

L’ASSISTENZA ALLA PERSONA CON DIABETE DALL’EVIDENCE BASED NURSING ALL’APPLICABILITÀ CLINICA

Come Presidente OSDI Abruzzo mi è difficile trovare un aggettivo che possa definire in una unica parola il risultato di questo corso. Sono state due giornate di confronto costruttivo, di partecipazione, di organizzazione che hanno reso il corso dal titolo “L’assistenza alla persona con diabete dall’Evidence Based Nursing all’applicabilità clinica” un grande evento istituzionale. Dopo una breve introduzione al corso e il saluto delle autorità, ho colto l’occasione per dare informazioni sulle attività dell’associazione e del recente rinnovo del nostro statuto che prevede l’apertura delle iscrizioni a tutti gli infermieri La scelta del titolo non è stata casuale ma rappresenta l’evoluzione raggiunta dagli infermieri che operano nell’assistenza al paziente con diabete, che chiedono sempre di più di lavorare sulla base di evidenze scientifiche applicabili nella pratica clinica. L’assistenza infermieristica alle persone

con diabete deve tener conto delle migliori evidenze scientifiche contestualizzate nelle reali situazioni di cura. Questo corso di aggiornamento, si è proposto di stimolare la best practice a partire da ciò che la letteratura scientifica dimostra e dalla possibilità dell’applicabilità clinica in contesti di cura in evoluzione sia nei modelli assistenziali che nelle responsabilità professionali. Il Corso ha coinvolto 35 infermieri che lavorano in ambito non solo diabetologico. La diversità dell’approccio alla persona diabetica derivante da un contesto di cura diverso da quello della diabetologia specialistica, ha notevolmente arricchito il dibattito e il ragionamento intorno al percorso che la persona con diabete avrebbe diritto ad avere come facilitante per la prevenzione delle complicanze. E’ stato proposto un programma particolarmente impegnativo: si è parlato di team, di evoluzione dell’infermiere di diabetologia, di farmaci vecchi e nuovi,

VITA ASSOCIATIVA emerso è la necessità di “non perdersi di vista” tra gli infermieri che in qualche modo incontrano nella loro vita professionale le persone con diabete per creare una rete che intercetti i loro bisogni di assistenza infermieristica in genere complessi e riguardanti molti operatori sanitari e molti infermieri in contesti di cura ospe-

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delle aspettative dei pazienti, ma anche di come dalla letteratura internazionale, presente nelle Raccomandazioni OSDI, si possano trarre indicazioni per la somministrazione della terapia insulinica, l’automonitoraggio glicemico, l’attività fisica e il piede diabetico, della necessità di percorsi assistenziali strutturati e del diabete in età evolutiva. Nonostante la numerosità degli argomenti, la strutturazione su due giornate e i lavori di gruppo sviluppati con tecniche diverse (metaplan, casi clinici,role-playing) e di esercitazioni pratiche con strumenti di I° livello per la diagnosi di neuropatia e arteriopatia diabetica (biotesiometro, diapason, monofilamento, mini doppler portatile per la misurazione dell’A.B.I. o indice di Winsor) ha permesso un approfondimento dei temi proposti e il coinvolgimento di tutti i partecipanti con notevole contributo degli infermieri non operanti nelle diabetologie. Le valutazioni condivise alla fine delle due giornate hanno evidenziato alcuni punti di forza emersi dalle relazioni, dalle discussioni e dai lavori di gruppo, che hanno rappresentato una sorta di officina di idee. Primo importante punto

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dalieri e territoriali. Ma l’intercettazione non è sufficiente se non si creano dei percorsi assistenziali che prendano in carico le persone con una condivisione e uno scambio di competenze tra il team diabetologico specialistico, del quale si è ribadita l’importanza, e le competenze specifiche di altri infermieri (per esempio cardiologia o della psichiatria……). Altro punto rilevante sottolineato è l’importanza di lavorare con le evidenze scientifiche e la responsabilità etica della loro diffusione nella comunità professionale, perché le evidenze ci aiutano nelle scelte, stimolano il ragionamento clinico quando dobbiamo applicarle nel contesto specifico e con le risorse che si hanno a disposizione. (La coniugazione dei principi delle evidenze con l’applicabilità clinica è stato sintetizzato emblematicamente con le modalità della somministrazione della terapia insulinica nei reparti che dispongono di siringhe con aghi da 8 o 12 mm e quindi delle conseguenti modalità di esecuzione….). Il dibattito sulle evidenze proposte nelle relazioni ha motivato una riflessione critica sulle attività che ogni infermiere fa e su cosa facilita e/o ostacola il cambiamento. A questo proposito, in tutti i lavori di gruppo è stata sottolineata con forza l’attenzione alle emozioni e la rilevanza

della relazione, fattore più importante tra i cinque proposti dall’OMS per l’aderenza al trattamento, non solo con le persone diabetiche ma anche tra gli infermieri per favorire il coinvolgimento attivo nel percorso terapeutico. Non possiamo aspettarci però che siano altre figure, amministrative o dirigenziali, a proporre il cambiamento. Piuttosto dobbiamo essere noi proattivi e iniziare a proporre dal basso delle trasformazioni organizzative e la valorizzazione delle competenze. In particolare si è molto discusso della consulenza infermieristica che deve essere proposta come consulenza all’utente, agli altri infermieri e all’organizzazione. Il successo del Corso e speriamo un aumento del numero delle iscrizioni di colleghi, veramente interessati, è un ulteriore spinta ad essere proattivi anche con le Istituzioni. Infine un ringraziamento va a tutti coloro che hanno reso possibile, insieme al lungo lavoro del Direttivo Regionale queste due belle giornate: gli sponsor, i relatori e tutor medici e infermieri di tutta la Regione oltre ai colleghi di Umbria, Lazio e Marche e a Vanessa che, con discrezione e professionalità ha curato la parte logistica del corso. Roberto Berardinucci Presidente OSDI Abruzzo

VITA ASSOCIATIVA

NOTIZIE DALL’OSDI CAMPANIA POZZUOLI (NA) HOTEL DEGLI DEI 24 MAGGIO 2013

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VI CONGRESSO REGIONALE OSDI CAMPANIA

“L’approccio globale al paziente diabetico: quando il diabete parla straniero”

VITA ASSOCIATIVA Nella seconda sessione si è parlato dei bisogni dell’immigrato e della cultura del paese di origine. Di notevole interesse è stata la relazione presentata sui bisogni degli immigrati che ha posto particolare attenzione su tutte le problematiche delle condizioni socio-culturali in cui vivono gli immigrati in Italia. Altro argomento trattato è la cultura delle comunità straniere più presenti in Campania, andando ad approfondire gli aspetti legati alla religione di appartenenza e alle abitudini alimentari. Anche questa sessione ha destato molto interesse nei partecipanti. L’ultima sessione invece ha posto l’attenzione sulle problematiche della gestione del bambino diabetico straniero. Si è messo in forte evidenza quanto sia difficile gestire il diabete tipo 1 nei bambini immigrati che richiedono il supporto non solo dei genitori ma anche di tutta la comunità. In questa sessione con l’utilizzo del role playing è stato simulato un momento educativo all’autogestione del paziente diabetico straniero. Le “attrici” hanno simulato una situazione tipica nelle attività ambulatoriali e ci siamo avvalsi della collaborazione di una paziente originaria del Marocco, che realmente non conosce la nostra lingua, la simulazione

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Si è svolto nella magnifica e affascinante terra puteolana il VI Congresso Regionale Osdi Campania. L’obiettivo dell’evento è stato quello di formare gli operatori sanitari alla conoscenza e consapevolezza della multietnicità della malattia diabetica, e alle possibili misure da adottare per gestire al meglio il paziente diabetico straniero. Il tema trattato sicuramente ha attirato l’attenzione degli operatori sanitari campani, difatti c’è stata un’ampia richiesta di partecipazione. L’intero corso si è svolto in un clima di condivisione attiva dei partecipanti che hanno mostrato sempre un forte interesse su tutti gli argomenti trattati. Nella prima sessione si è parlato dei riferimenti legislativi, dei costi del diabete nel paziente straniero e dell’importanza della figura del mediatore culturale, evidenziando la difficoltà che s’incontra quotidianamente dal punto di vista legislativo nazionale e regionale sull’erogazione delle prestazioni sanitarie e sull’erogazione dei presidi per diabetici. Inoltre si è evidenziata l’importanza del Mediatore culturale, figura professionale non riconosciuta e non sempre presente nelle ASL, e laddove è presente è una figura rappresentata da volontari.

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è stata completata dall’intervento di una amica della paziente, anch’essa con poche conoscenze della lingua italiana, e dal mediatore culturale che aiutava l’infermiera a stabilire un dialogo Nella simulazione sono emerse tutte le criticità del momento educativo, spaziando dalla difficoltà linguistica (che è sì, superata dall’aiuto del mediatore, ma che diventa una comunicazione fredda perché non diretta tra infermiera e paziente), alle barriere prodotte dalla diversità culturale che sono di ostacolo per una comunicazione efficace (elemento indispensabile per creare un rapporto di fiducia tra operatore e paziente). Infine i lavori si sono conclusi con una tavola rotonda, dove i componenti provenienti da varie realtà campane, hanno messo a confronto la propria esperienza personale con i diabetici stranieri. Durante la giornata si è votato per il rinnovo del CDR Campania, e la comunicazione dei risultati delle elezioni con il passaggio di Presidenza hanno chiuso il VI Congresso Regionale OSDI Campania.

Doveroso ringraziare tutto il CDR, i relatori e tutti i partecipanti a questo Congresso, ma un ringraziamento particolare lo voglio rivolgere alla Presidente uscente Gemma Annicelli che in questi due anni ha svolto un ottimo lavoro organizzando sempre dei corsi interessanti e innovativi. Altro ringraziamento particolare va a Brigida Trocchia Past President uscente, che con la sua esperienza e preparazione è stata di grande sostegno per tutto il direttivo, a Carmela Punzo consigliere uscente che non si è mai risparmiata nel dare il suo validissimo contributo all’interno del CDR. In ultimo e non per ordine d’importanza ringraziamo il collega e amico Francesco De Lillo che ci ha supportato e risolto brillantemente una forte criticità emersa nella 1° sessione del congresso, a dimostrazione della validità e professionalità dei colleghi campani. Per il direttivo Osdi Campania Nunzia Di Palma

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing diabetologico

MISURARSI CON LA COMPLESSITÀ, MISURARE LA COMPLESSITÀ

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COMPLESSITÀ: UNA PAROLA PROBLEMA

a cura di Lia Cucco

Il termine complessità ha conosciuto in tempi recenti una grande diffusione negli ambienti scientifici, anche in campi molto diversi tra loro quali l’ecologia, la fisica, la biologia, l’economia, la sociologia, la chimica o la medicina. Non è facile però dare una definizione chiara e contemporaneamente precisa del termine, anzi provandolo a spiegare si ricorre spesso a discorsi complessi che lasciano nel vago e nell’ambiguo. John Horgan nel suo saggio del 1995 nell’editoriale di Scientific American intitolato “From complexity to perplexity”, ha menzionato 31 definizioni di complessità. La spiegazione che il dizionario ci dà di complesso è: “che risulta dall’unione di più parti od elementi” (Vocabolario della lingua italiana, Istituto della Enciclopedia Treccani), simile a quella inglese: “ciò che è composto da più di una cosa, ovvero di molte parti (Chambers Dictionary); la parola contraria, semplice, è invece

definita come “ciò che è costituito da un solo elemento” ovvero “ciò che consiste di una cosa o un elemento”. Un aspetto strutturalmente connesso con la complessità è la non linearità dei processi. Un problema è lineare se lo si può scomporre in una somma di sotto-problemi comprensibili autonomamente. Quando, invece, i vari componenti/aspetti di un problema interagiscono gli uni con gli altri a costituire reti complesse così da rendere impossibile la loro separazione per risolvere il problema passo dopo passo, allora si parla di nonlinearità [1]. “Il comportamento emergente di un sistema compresso è dovuto alla non-linearità. Le proprietà di un sistema lineare sono infatti additive: l’effetto di un insieme di elementi è la somma degli effetti considerati separatamente e nell’insieme non appaiono nuove proprietà che non siano già presenti nei singoli elementi. Ma se vi sono termini/elementi combinati, che dipendono gli uni dagli altri, allora il complesso è diverso dalla somma delle parti e compaiono effetti e proprietà nuove ” [ 2].

COMPLESSITÀ E SISTEMI SANITARI I sistemi sanitari sono oggi considerati come organizzazioni adattative complesse, al pari degli organismi viventi e dei sistemi ecologici, economici e sociali che non è

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sufficiente analizzare o modificare con approcci selettivi tesi alla scomposizione delle singole parti. Caratteristiche comuni a tutti i sistemi complessi sono: tante componenti più o meno complesse, le interazioni tra le componenti, l’assenza di gerarchie piramidali. A queste si aggiunge l’interazione adattativa con l’ambiente che rende adattativi i sistemi complessi. Tanto più il sistema è complesso, quanto più numerosi sono i fattori che influiscono sul suo adattamento all’ambiente. In esso ogni determinante interferisce con ognuno degli altri, così da creare un vero e proprio tessuto in cui azioni e retroazioni reciproche causano un continuo adattamento del sistema alle minime modificazioni di ogni elemento. Primo determinante del sistema è il forte grado di autonomia dei componenti dello stesso, condizionato da competenze, tecnologie, responsabilità, risorse, modelli organizzativi. Secondo determinante è la libertà d’azione e l’interdipendenza dei componenti che manifesta il principio diaologico della complessità. Libertà di azione e interdipendenza trovano elementi di definizione nelle caratteristiche proprie dell’approccio sistemico nei sistemi complessi: sviluppo di un sapere condiviso, elevati livelli di specializzazione con conseguenti aree di contiguità e necessità di coordinamento tra esse . Le interazioni tra le varie componenti rendono i sistemi sanitari molto sensibili ai cambiamenti prodotti in qualsiasi parte del sistema. Di qui la necessità di decifrarne la complessità attraverso un approccio integrato fatto di strumenti e percorsi che prevedono il coinvolgimento di tutti i portatori di interesse, la concettualizzazione di potenziali effetti di un intervento su tutto il sistema e la stretta integrazione operativa tra intervento e valutazione. I sistemi sanitari sono oggi chiamati a gestire la complessità su più fronti: dalle dinamiche organizzative e gestionali, alle relazioni e ai cambiamenti di funzione, fino ad arrivare agli aspetti etici relativi all’equità e alla solidarietà nella salute, che sono di importanza primaria per la particolarità del servizio che viene erogato [5 ]. In particolare, a livello organizzativo vi è un forte interesse a comprendere quali siano i servizi

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I sistemi e i problemi che si presentano in natura sono essenzialmente non-lineari e quindi complessi, non affrontabili con metodologie riduzionistiche in quanto richiedono un approccio di tipo olistico [3]. Viene proposto un profondo cambiamento di prospettiva che abbandona l’oggettivismo deterministico della scienza classica e la concezione dell’essere come insieme di oggetti manipolabili e misurabili e si assume un punto di vista relazionale e dialogico nei confronti dell’essere [4 ]. Suggestiva e molto intrigante è la definizione di complessità di E. Morin che parte dal termine latino complexus ( stringere, abbracciare, comprendere…. ciò che è tessuto insieme): “…la complessità è un tessuto di costituenti diversi inseparabilmente associati: pone il paradosso dell’uno e del molteplice… Il tessuto di una tappezzeria contiene dei fili di lino, di cotone, di seta, di lana, di vari colori”….[4 ]. Il risultato è dato dal loro intreccio, dalla loro vicinanza o distanza, dall’estro della tessitrice, ma se dipaniamo i fili il loro insieme non darà il tessuto, ma tanti fili distinti che non lasciano comprendere com’era organizzato il tessuto originario. L’etimologia del termine aiuta a comprendere il senso ultimo dell’atteggiamento complesso”: un sistema complesso, infatti, non può essere compreso mediante il solo esame delle sue componenti e, per analogia, le “cause ultime” di un problema complesso non sono banalmente quelle delle sue parti essenziali, perché esso non può essere risolto mediante semplice scomposizione ma richiede di considerare l’interazione tra le parti e una visione d’insieme. Perciò “ la complessità non potrà mai essere definita in modo semplice e prendere il posto della semplicità. In ogni modo la complessità si presenta come difficoltà e incertezza, non come chiarezza e come risposta. La complessità è una parola problema e non una parola soluzione” [4 ].

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alternativi all’ospedalizzazione, a come ridefinire la mission degli ospedali e la loro organizzazione interna. Ma la difficoltà odierna non è tanto decidere di cambiare, che è ineludibile, quanto dare un senso, orientare, gestire i processi di cambiamento e misurarne/consolidarne gli effetti e considerare quali siano le preoccupazioni degli infermieri rispetto ai cambiamenti e come evolveranno nel tempo [6 ]. COMPLESSITÀ E SALUTE Il mutamento di prospettiva, dal riduzionismo alla complessità, riguarda da vicino anche la salute globale: un campo interdisciplinare, con affluenze provenienti da scienze sociali, naturali e umane, che prende in esame la molteplicità degli attori e dei temi della salute, dalle migrazioni ai conflitti, dai diritti umani al ruolo del commercio e l’accesso ai farmaci [7 ]. La salute è sempre più intesa come capacità di adattamento e di autogestione di fronte a cambiamenti fisici, emozionali e sociali cui la persona va incontro durante la vita [8 ]. Ma non sono solo i cambiamenti epidemiologici intervenuti a livello globale -prevalenza delle malattie croniche, invecchiamento della popolazione,medicalizzazione - che portano ad allontanarsi dalla definizione dell’OMS di salute come “completo benessere fisico, psicologico e sociale”; c’è il bisogno di riconsiderare una definizione di troppo forte impronta positivista e assolutista. D’altra parte la nuova espressione non vuole presentarsi come una definizione, che richiede confini e significati precisi, quanto come quadro concettuale in armonia con una nuova epistemologia che rifiuta i confini e il principio logico di non contraddizione. Un articolo di Lancet, che prende l’avvio dalle riflessioni contenute nel saggio di Georges Canguilhem “Il normale e patologico” [9] considera particolarmente rilevante il riferimento alla capacità di adattamento degli esseri umani al proprio ambiente e alla salute non più come entità fissa, ma come dipendente dal contesto, dalle preferenze dell’assistito, dalle diverse circostanze e opportunità [10 ]. Una visione che richiama la questione

dell’assistenza centrata sulla persona (person-centred care) ripresa anche nel World Health Report 2008 e sempre più evocata nella riorganizzazione dei servizi sanitari. A ben considerare, la capacità di adattamento all’ambiente circostante è una delle caratteristiche dei sistemi complessi. COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE “L’essere umano è nel contempo fisico, biologico, psichico, culturale, sociale, storico. La sfida è riconoscere l’unità e la complessità dell’essere umano riunendo e organizzando le conoscenze disperse nelle scienze della natura, nelle scienze umane, nella letteratura e nella filosofia e come sia possibile mostrare il legame indissolubile tra l’unità e la diversità di tutto ciò che è umano”[11 ]. . Il concetto di complessità assistenziale è molto dibattuto in campo infermieristico, ma rimane confuso e non ben delineato nelle sue caratteristiche definenti. Non vi è un linguaggio condiviso che descriva la complessità assistenziale, che sembra influenzata da competenze, contesti e visioni [12 ]. Essa è, per alcuni, misurata dal carico di lavoro/intensità, inteso come la quantità e il tipo di risorse umane per assistere il paziente [ 13]; per altri dipende non solo dall’intensità delle cure, ma anche dalle abilità (skill), dalla concentrazione e dal livello di sorveglianza necessario per il singolo paziente o per gruppi di pazienti [14 ]; può essere fortemente legata al livello di abilità degli operatori [15 ].Moiset nel 2003 indica la complessità assistenziale come “l’insieme degli interventi che si riferiscono alle diverse dimensioni dell’assistenza infermieristica espressi in termini di intensità di impegno e di quantità/lavoro dell’infermiere” [ 16]. L’International Council of Nurse (ICN) definisce il lavoro infermieristico (nursing work) come l’assistenza effettuata in modo autonomo o in collaborazione a persone di tutte le età, famiglie, gruppi o comunità in salute o malattia in tutti i contesti assistenziali. L’intensità assistenziale può invece essere definita come la relazione tra i bisogni assistenziali del paziente e le disponibilità di risorse del personale ,

MISURARE LA COMPLESSITÀ La sfida nella classificazione dei pazienti è quella di riuscire a cogliere il maggior numero possibile di variabili e mutamenti, accettando nel contempo l’incertezza. I sistemi di classificazione dei pazienti vengono definiti “ metodi o processi di determinazioni, convalidazione e controllo delle richieste di cura dei singoli pazienti che guidano nel prendere decisioni, in un determinato tempo, nei riguardi degli interventi assistenziali, nell’allocazione delle risorse rispetto ai carichi di lavoro, nella programmazione del budget, nella valutazione dei costi dei servizi infermieristici, nel mantenimento di standard di sicurezza, nell’assegnazione dei pazienti [23]. Tipicamente i sistemi complessi vengono descritti attraverso il ricorso ad indici e indicatori (per esempio il PIL in campo economico) .

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tare segni e sintomi, nonché prevedere problemi inattesi, un’alta capacità di mobilizzare altre risorse professionali. Nella variabile interdipendenza l’infermiere ha invece un’alta discrezionalità nel prendere decisioni sulla base della sua autonomia professionale, ha un’alta e specifica competenza educativa e capacità di rilevazione dei bisogni assistenziali. Nella variabile decisoria l’infermiere ha un’alta discrezionalità nel decidere le modalità con cui soddisfare i bisogni della persona assistita. Tanto più la situazione assistenziale è ricca di elementi, interconnessioni, fattori incidenti, ossia complessa, tanto più è importante estrarre elementi generali, piuttosto che studiarne i singoli componenti[21]. Per il diabete sono state individuate nel 2009 nel Documento di indirizzo politico e strategico per la buona assistenza alle persone con diabete concordato fra le Società Scientifiche AMD, SIMG, SID, 7 classi di intensità di cura e per ognuna di esse sono state indicate le caratteristiche cliniche, gli interventi prevedibili, la prevalenza, l’attore dell’assistenza maggiormente coinvolto (responsabile della presa in carico), le interazioni, gli indicatori e gli standard per il monitoraggio [22].

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oppure come quantità di attività assistenziale diretta e indiretta richiesta per espletare la funzione infermieristica influenzata da dipendenza del paziente, complessità delle skill mix, tempo di nursing wolk e gravità della malattia [17]. Per intensità di cura si intende invece la determinazione dell’intensità clinicamente richiesta, in base alla patologia e a specifiche alterazioni di parametri fisiologici. Generalmente vengono individuati tre livelli di intensità di cure che tengono conto delle tecnologie disponibili, delle competenze presenti e della tipologia di personale assegnato: alta intensità, media intensità, bassa intensità [18].Il livello di complessità clinica e la complessità assistenziale infermieristica non necessariamente coincidono e la diagnosi medica non è di per sé unica e indiscutibile origine del bisogno di assistenza infermieristica. Nel Modello di Analisi della Complessità Assistenziale, le autrici, Silvestri e Pitacco [19 ], hanno tradotto in chiave assistenziale le variabili che definiscono la complessità organizzativa: l’incertezza dei fattori di entrata e uscita dal sistema, l’interdipendenza degli elementi del sistema, la discrezionalità decisoria decentrata degli abitanti del sistema, la dimensione del sistema [20 ] . La variabile incertezza declina la condizione di salute/malattia della persona; la variabile interdipendenza riferisce la capacità/incapacità della persona di rispondere autonomamente ai propri bisogni o la necessità di collegarsi o interagire con altri perché tali bisogni vengano accolti; la variabile discrezionalità decisoria riguarda la capacità/ possibilità della persona di decidere che cosa desidera per sé in termini curativi e assistenziali. La dimensione del sistema sta ad indicare la numerosità dei pazienti da assistere: più elevato sarà il numero di pazienti da assistere maggiori saranno le relazioni e le connessioni da gestire e quindi aumenterà la complessità della situazione. In ogni caso ad un’alta instabilità clinica della persona assistita corrisponde una bassa discrezionalità decisionale dell’infermiere sul processo diagnosticoterapeutico, un’alta capacità di interpre-

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I criteri adottati per misurare la complessità assistenziale fanno riferimento principalmente a documentazione della attività svolte e tempo richiesto, profilo del paziente o categorie di pazienti, indicatori di assistenza basati sulla complessità assistenziale prendendo in considerazione i bisogni specifici derivanti sia dalla condizione clinica sia dalle necessità assistenziali [24] . I sistemi di classificazione più diffusi attualmente in Europa e in Italia, hanno scelto come modello di riferimento l’intensità assistenziale e la complessità, mentre il modello dell’acuity viene ripreso dall’AUKUH Acuity and Dependecy Tool, sviluppato dall’ Association of UK University Hospitals, considerando l’acuzie come una misura della gravità della malattia del paziente e dell’intensità dell’assistenza infermieristica richiesta [25]. Di seguito vengono elencati alcuni metodi. Il Proiect Research of Nursing (PNR), canadese, è una metodologia basata sulla quantificazione del bisogno di assistenza in correlazione con il tempo necessario all’assistenza stessa. A partire dai bisogni del paziente si redige un piano di assistenza con la lista delle attività infermieristiche da attuare nelle 24 ore successive all’ammissione. Il piano viene revisionato tutti i giorni dall’equipe assistenziale fino alla dimissione. Ogni atto assistenziale ha un punteggio proprio e ciascun punto equivale a 5 minuti di lavoro infermieristico. E’ un approccio di tipo analitico e si imposta sulla previsione dell’assistenza infermieristica necessaria per quel paziente. Il Metodo Svizzero poggia sulla indicazione del bisogno globale di assistenza (diretta, indiretta e alberghiera) e sulla classificazione dei pazienti in tre classi di dipendenza, assegnate con un punteggio rilevato mediante una scheda che contempla i criteri adatti ad esprimere i bisogni di assistenza. Il PINI (Patient Intensity for Nursing Index), di Baltimora, si fonda su quatto dimensioni: severità della patologia, grado di dipendenza del paziente, complessità delle attività assistenziali, tempo impiegato. Il metodo parte dal presupposto che pa-

zienti con la stessa patologia possano trovarsi in condizioni di stabilità-instabilità clinica molto differenti e pertanto i 10 parametri che ne definiscono la complessità hanno a loro volta una scala (di cinque punti). L’OPC (Oulu Patient Classification System (OPC), metodo finlandese, prevede che ogni paziente sia valutato secondo sei dimensioni dell’assistenza: pianificazione e coordinamento; respirazione, circolazione e sintomi fisici; nutrizione e terapie farmacologiche; igiene e secrezione; attività, sonno e riposo; insegnamento delle cure e supporto emozionale. La rilevazione per la classificazione avviene giornalmente attraverso quattro alternative: paziente perlopiù autosufficiente, paziente che a volte necessita di assistenza, paziente che ha ripetutamente bisogno di assistenza, paziente totalmente dipendente. Sulla base del punteggio raggiunto, i pazienti vengono inseriti in quattro categorie con diverso bisogno di assistenza. Alla base del metodo c’è una partecipazione attiva di tutti gli infermieri, fondamentale per la classificazione che è sostanzialmente basata sulla valutazione del professionista. Inoltre, attraverso una formula, viene calcolata la complessità assistenziale per infermiere [26]. Il Sistema Rafaela, finlandese, si compone essenzialmente di due fasi: classificazione dei pazienti secondo OPC e valutazione dell’intensità assistenziale di una Unità Operativa in rapporto ai bisogni assistenziali del paziente: PAONCIL (Professional Assessment of Optimal Nursing Care Intensiry Level). Con PAONCIL si va a valutare un livello soglia ottimale sotto cui la qualità dell’assistenza non deve scendere [27]. Il Zebra System, Svezia, è un metodo che si fonda sulla classificazione dei pazienti e sullo studio delle attività. La valutazione avviene attraverso sei dimensioni dell’assistenza infermieristica: igiene, monitoraggio, mobilizzazione, nutrizione, risultati non prevedibili, ulteriori bisogni di assistenza. Ogni dimensione viene valutata considerando il grado di autonomia del paziente, in base al quale viene classificato come autonomo, parzialmente autonomo o totalmente dipendente e suc-

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Il metodo è stato elaborato a partire dalla Teoria della Complessità quale chiave di lettura dell’organizzazione sanitaria e dal Modello di Analisi della Complessità come riferimento infermieristico. Per la valutazione della complessità assistenziale si tengono conto di tre variabili: stabilità/instabilità clinica della persona assistita (dimensione della stabilità clinica), la capacità dell’assistito di definire le proprie necessità e di scegliere i comportamenti più idonei (dimensione della responsività), la capacità dell’assistito di agire su se stesso autonomamente e in modo efficace (dimensione dell’indipendenza). A queste tre variabili si aggiunge il fattore ambiente nelle dimensioni fisiche, sociali e di relazioni. Il MAP all’interno delle variabili identifica funzioni e parametri attraverso i quali realizzare il processo di valutazione della complessità assistenziale. Le modalità di valutazione della complessità sono 19 per la stabilità clinica, 7 per la responsività, 7 per l’indipendenza, 27 per il contesto, alle quali si aggiungono le sei modalità per la valutazione in ambito ostetrico. Per ogni modalità sono state declinate da un minimo di 2 a un massimo di 5 variabili. Lo scopo delle variabili è quello di descrivere i possibili stati osservabili nella persona assistita e guidare nell’effettuare una valutazione sintetica. Attraverso una specifica scala proposta dalla classificazione ICF e un sistema bilanciato di pesatura lo strumento permette di riconoscere ad ogni modalità un’importanza diversa nella definizione della complessità assistenziale e attribuire a ogni variabile un punteggio coerente con la gravità/entità del sistema. Il MAP è supportato da un software dedicato, lo SKY MAP, per rendere più facile la gestione delle informazioni sulla complessità e sulla gestione delle risorse umane. E’ collegabile con gli altri sistemi e funzioni dell’organizzazione sanitaria considerata [21]. Il SIPI (Sistema Informativo della Performance Infermieristica) classifica i profili di complessità dell’assistenza sulla base della performance infermieristica, intesa come insieme di interventi infermieristici rappresentativi della complessità assisten-

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cessivamente valutato per essere inserito in quattro categorie. Da ultimo viene effettuato lo studio delle attività per quantizzare il tempo necessario al loro svolgimento. Il PANDA (Paediatric Acuity and Nursing Dependency Assessment) è il sistema più diffuso di misurazione della complessità assistenziale in ambiente pediatrico (Inghilterra). Con l’aiuto di schede gli infermieri rilevano le 50 tipologie di caratteristiche assistenziali previste per un bambino, i dati vengono inseriti in software che calcola in quale categoria di assistenza infermieristica il bambino è collocato. L’elaborazione dei dati indica, per il periodo di rilevazione, il numero ottimale di infermieri necessari, la complessità totale dell’unità operativa, le caratteristiche assistenziali più frequenti, i periodi temporali in cui è maggiore il fabbisogno di infermieri. Il NEMS (Nine Equivalent of Manpower Score) e la successiva rielaborazione NAS (Nursing Activities Score) (Europa) permettono il monitoraggio e il calcolo del fabbisogno assistenziale nelle terapie intensive mediante un sistema di punteggio che assegna la quantità di tempo necessario per l’espletamento delle cure. In Italia i modelli sperimentati sono molto recenti e si rifanno sostanzialmente a due modelli di riferimento: il modello di analisi della complessità assistenziale (MAP) e il modello delle prestazioni infermieristiche (SIPI, ICA). Il MAP (Metodo Assistenziale Professionalizzante) ha come riferimento tassonomico la “Classificazione Internazionale del Funzionamento della Disabilità e della Salute (ICF) dell’OMS, basato su un approccio biopsicosociale.

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ziale. Si serve di una scheda di rilevazione fondata sui dati rappresentativi della performance infermieristica che fornisce un quadro sintetico e completo dei profili di complessità dell’assistenza; è uno strumento in grado di sviluppare dati oggettivi e confrontabili consentendo una classificazione dei profili di complessità dell’assistenza infermieristica che si configurano nelle Unità Operative delle Aziende Sanitarie. Ha dimostrato di essere uno strumento semplice e utile che potrà essere adottato in futuro per una distribuzione ottimale della cura e delle risorse [28] L’ ICA (Indice di Complessità Assistenziale) è stato elaborato sulla base del Modello delle Prestazioni Infermieristiche [29]. Tale metodologia si propone come un sistema integrato di analisi organizzativa per supportare l’applicazione di modelli professionali assistenziali e garantire all’infermiere un coerente processo decisionale. Il fulcro della metodologia è il nomenclatore, ovvero una lista di attività infermieristiche con diverso peso o livello, dove il peso rappresenta il punteggio dell’azione o attività in termini di complessità organizzativa, conoscitiva, manuale, educativa ecc. Attraverso schede di rilevazione vengono assunti i dati dell’assistito che permettono di identificarne le generalità e misurare la complessità totale e particolare per le singole prestazioni, a partire dal continuum salute/malattia, autonomia/dipendenza dell’individuo e dalle conseguenti azioni infermieristiche per indirizzare, guidare, sostenere, compensare, sostituire [30]. CONCLUSIONI Il mondo sanitario è per eccellenza definito il mondo della maggiore complessità. La sfida della globalità palesa come sia necessario muoversi nella dimensione della complessità, poiché la realtà non è affatto prevedibile. Edgar Morin sottolinea come la complessità sia il paradigma dei nostri tempi:”c’è complessità quando sono inseparabili le diverse componenti che costituiscono il tutto”. Guardare con gli occhi della complessità apre scenari rappresentativi di nuovi punti di vista e di paradossi: più la medi-

cina è efficace (perché salva e allunga la vita), più produce problemi (per l’aumento dei bisogni), il benessere ha creato malattie e le malattie della povertà sono dovute anche al nostro benessere… Se si assume il proprio limite, si ammette la considerazione della persona presa in carico non come paziente (oggetto), ma come alterità (soggetto). L’accettazione dell’alterità porta ad identificare l’altro come diverso da me e quindi ad ammettere una sua titolarità di responsabilità nell’assistenza. La sfida della complessità fa scoprire i nostri saperi disgiunti come inadeguati poiché le singole discipline non bastano per risolvere una realtà complessa e la complessità non è al momento adeguatamente presente nella nostra formazione. I cambiamenti nelle organizzazioni sanitarie sono un processo continuo, influenzato dalle modifiche nei bisogni di salute, nel mercato, nell’offerta di professionisti e dei loro profili, nelle politiche sanitarie ed economiche. Sono cambiamenti complessi e probabilmente dovremo imparare a convivere con un certo grado di incertezza e con le preoccupazioni che esse generano. Molte scelte future saranno condizionate dal contenimento dei costi della sanità, la de-crescita può essere un’opportunità per progettare modelli organizzativi innovativi ed efficienti e misurare le loro ricadute sui pazienti? “La de-crescita è sviluppo di beni, conoscenze, pratiche metodologie che sappiano stare dalla parte delle persone, non a parole, ma con una riorganizzazione dei saperi e delle modalità di presenza e di intervento”[31]. In questo contesto classificare i pazienti cronici non ospedalizzati aiuta nell’allocazione delle risorse? Dobbiamo contare il numero di infermieri per numero di pazienti o piuttosto dobbiamo puntare agli effetti del numero/abilità degli infermieri rispetto agli esiti del paziente? Perché in quest’ultimo caso saremmo a pieno titolo responsabili dei processi e non delle prestazioni. Bisognerebbe anche ripensare a un riposizionamento nella formazione post-base per arrivare alle definizione di competenze e responsabilità più visibili ai cittadini ma soprattutto per rispondere ai sempre più complessi bisogni dei pazienti.

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30. 31.

G. Bocchi e M.Ceruti ,a cura di, La sfida della complessità; 60-78 Mondadori, 2007. P. Bridgman, The Logic of Modern Physics, The MacMillan Company, New York 1927; citato con adattamento in P.Magrassi, Difendersi dalla complessità, Franco Angeli 2009, pagg. 85-86 3 G.Bateson Verso un’ecologia della mente, Adelphi, Milano 1977 E.Morin Introduzione al pensiero complesso Sperling & Kupfer, Milano 1993 E Matera G Baglio Medicina e verità tra scienza e narrazione. Recenti Progressi in Medicina, 100, 7-8, 2009 Casson P, Guarnier A, Taddia P Priorità del nursing management Assist Infer Ric 2012; 31: 170-171 Baglio G, Matera E La condizione postmoderna e le traiettorie della complessità in Geraci S, Gnolfo F in Rete per la salute degli immigrati pp 12-23. Bologna Ed Pendagron 2012. Huber et al How we shoulddefine health? BMJ 2011; 343:781 Canguilhem G Il normale e il patologico. Torino. Einaudi 1998 What is Health? The ability to adapt (editorial) Lancet 2009; 373:781 E.Morin I sette saperi necessari all’educazione del futuro, Raffaello cortina editore Milano 2001 Cologna M, Zanolli D, Saiani L Complessità assistenziale: significati e interpretazioni AIR 29:4, 184-191 2010 Petryshen P, O’Brien-Pallas L Shamian et al Outcome Monitoryng: adjusting for risk factors, severity of illness and complexity of care JAMA 1995; 2:243-9 Brennan CW, Dali BJ, Patient acuity: a concept analysis. J Adv Nurs 2009; 65: 1146-26 Spencer K, Tarnow-Mordi W, Ducan G et all Measuring nursing workload in neonatal intensive cure. J Nurs Manag 2006; 14:227-34). Moiset C,Vanzetta M, Vallicella F Misurare l’assistenza. Un modello di sistema informativo della performance infermieristica, McGraw-Hill, Milano 2003 Morris R, MacNaela P, Scott A et all Reconsidering the conceptualization of nursing workload: literature review. J Adv Nurs 2007; 57:463-71. Moroni P, Colnaghi E, Bonfanti M et all Nuovi “modeli modulari di cura”: l’intensità di cura a dimensione variabile. Sanità pubblica e privata 2011,3, 46-57). Pitacco G, Silvestro A, Il Modello di Analisi della Complessità Assiatenziale Atti XII Congresso Aniarti Bologna 2003 Vaccani R La sanità incompiuta NIS Roma 1991 Silvestro A,Maricchio R, Maldonaro A, Min Molinar M, Rossetto P.La complessità assistenziale. Concettualizzazione, modello di analisi e metodologia applicativa Mc Graw Hill Torino 2011 www.aemmedi.it Documento di indirizzo politico e strategico per la buona assistenza alle persone con diabete 2009 De Groot H, P.C.S. Evaluation Part 1:Essentyal system elements, The Jornal of Nursing Administration 1989, pp12-30 Waidner F, Isfort M Pflegeleistungen und Pfleigequalitat 2e,Freiburg, Koln, 2001 Brennan CW, Daly BJ. Patient acuity: a concept analisys.J ADV Nurs 2009; 65:1114-26 Kaustinen T The development and assessment of nursing care intensity classification at the Oulu University Central Hospital 1991-1993-1995 Oulu University Department of nursing science Oulu Rauhala A, Fagerstrom L Determining Nursing Intensity: the RAFAELA method. J Adv Nurs 2004; 45:351-59 Galimberti S, Rebora P, Di Mauro S, D’Ilio I, Viganò R, Moiset C, Valsecchi Maria G The SIPI for measuring complexity in nursing care: evaluation study.. 2012 Mar;49(3):320-6 Cantarelli M Riflessione sui significati della determinazione dei carichi di lavoro e sulle responsabilità sottese alla determinazione del fabbisogno di personale infermieristico. Professioni infermieristiche 59(2):120-1262006 Cavaliere B, Susmel M., 2001,“La qualità dell’assistenza infermieristica: uno strumento di rilevazione e di elaborazione dell’Indice di Complessità Assistenziale (I.C.A.)”, Nursing Oggi, 2:20-36 De-crescita –editorial- Assist Inferm Ric; 32: 2-4

N. 2 Giugno 2013

1. 2.

NURSING DIABETOLOGICO

BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE Fra le complicanze del diabete, ruolo di particolare rilievo è determinato da quelle che interessano il piede: il 40-70% delle amputazioni è diabete correlata, l’85% è secondaria ad ulcere del piede. I programmi di screening/prevenzione sono elemento chiave potendo ridurre del 50% l’insorgenza di lesioni del piede e le successive amputazioni. Ritenendo che fattore determinante siano la rapidità di intervento, l’accessibilità dei servizi e la loro vicinanza anche logistica alla residenza dei pazienti, abbiamo realizzato un percorso di assistenza di livello intermedio che ha tra i suoi compiti la prevenzione delle lesioni attraverso l’educazione dei pazienti e dei familiari, la diagnosi, la terapia delle lesioni in fase attiva e la riabilitazione dei pazienti nella fase post ulcerativa mediante ortesizzazione e fisioterapia riabilitativa. La struttura di assistenza che abbiamo posto in opera comprende 3 livelli: a) Ambulatorio di I livello per lo screening in pazienti a rischio, con funzione

di identificazione, sorveglianza del rischio di lesione e delle recidive; b) Ambulatorio terapeutico di II livello, con presa in carico per medicazioni, esami strumentali e di laboratorio di pazienti con lesioni sino al III grado di Wagner e non necessitanti di ospedalizzazione; c) Ambulatorio riabilitativo con valutazione Fisiatrica per supporti protesici e/o procedure riabilitative con la collaborazione di Tecnico Ortopedico e Fisioterapisti e con procedure di accesso preferenziale.

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

T.Risolo*; A.Azzi; S.Bellingeri; S.Busi; G.Colla; A.R.Capiferri; M.C.Cimicchi; C.Percudani Casa della Salute di Colorno-Torrile – Distretto di Parma – AUSL di Parma

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AMBULATORIO TERRITORIALE, A PREVALENTE GESTIONE INFERMIERISTICA, PER PREVENZIONE, ASSISTENZA E CURA DEL PIEDE DIABETICO: L’ESPERIENZA DELLA CASA DELLA SALUTE DI COLORNO-TORRILE

MATERIALI E METODI L’ ambito territoriale della Casa della Salute di Colorno-Torrile (PR) comprende sei comuni con circa 36.500 abitanti, vi operano un Day Service medico per supporto diagnostico e terapeutico, un Ambulatorio vulnologico, un Servizio fisiatrico e riabilitativo oltre che un Centro diabetologico avente in carico 1700 pazienti circa. L’Ambulatorio di I livello esegue il Test con monofilamento di Semmes-Weinstein per la valutazione della neuropatia sensitivo

ARTICOLO ORIGINALE

prioritariamente la responsabilità educativa, di screening e di ordinaria medicazione delle lesioni; il Medico interviene per la prescrizione delle terapie e per il debridement chirurgico. L’Ambulatorio fisiatrico cura la prescrizione delle ortesi adeguate e la fase di riabilitazione. RISULTATI

Monofilamento 1. Diabetic foot infection classification system validated. L. Barcay, C. Vega. Clin Infect. Dis. 2007; 44:562565

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2. AME National Meeting, Verona 2006, atti pag. 29.

motoria, la misurazione PAS con Mini doppler per la valutazione dell’indice caviglia braccio (ABI), la valutazione della neuropatia autonomica con Neuropad® e la valutazione dell’ossimetria transcutanea con Ossimetro MTC. Valuta i pazienti a rischio identificati nell’Ambulatorio diabetologico, ed esegue il follow up nei pazienti già seguiti presso l’ambulatorio di II livello e guariti. L’Ambulatorio di II livello prende in carico i pazienti con ulcere in atto e ne cura medicazione, terapie topiche e sistemiche, esami strumentali e di laboratorio. Le procedure avvengono in modo standardizzato secondo un protocollo predefinito che tiene conto della gravità della lesione sec. Wagner, della presenza di arteriopatia, neuropatia, ed infezione (secondo una scala progressiva validata)1. Le modalità operative vedono esaltata la funzione infermieristica, a cui è affidata

Dal gennaio 2007 all’aprile 2008 gli accessi dei diabetici all’Ambulatorio di II livello, per medicazioni sono stati 50; 8 di questi solo occasionali. Dei 42 soggetti seguiti in modo continuativo (18 m e 18 f), 21 si sono presentati per recidive, 5 di questi hanno avuto più di una recidiva nel periodo in esame. 10 pz presentavano più di una lesione nello stesso momento. L’età media era 70.2 + 11 anni; il controllo metabolico medio era non soddisfacente (Hb A1c 8.4 + 2 %). Le lesioni del piede erano così suddivise: 3 in sede calcaneare, 7 in sede plantare, 13 alle dita, 4 al piede in sede laterale; le lesioni rimanenti, post traumatiche, in sede malleolare o alla cresta tibiale mono o bilateralmente. Il tempo medio di guarigione è stato 14 settimane (min 2 - max 60). Ci sono stati 3 drop out (2 per ricovero ospedaliero; 1 per trasferimento della sede di medicazione); 1 ha subito amputazione minore. I tempi di guarigione ed il successo nei trattamenti è comparabile con i dati riportati in letteratura, tuttavia l’accessibilità dei servizi, la prossimità degli stessi ai pazienti, l’istituzione di un percorso integrato, hanno consentito di intercettare le lesioni in fase più precoce.

Wagner class

N. di Pts.

HbA1c

Neuropatia

Arteriopatia

11.5

8.3 + 1.6

Amputazioni

2 maggiori pregresse

8.8 + 2.2

1 pregressa minore

7.4 + 2.3

7.5

Si/minore

ARTICOLO ORIGINALE

Il nostro Ambulatorio di II livello dispone di dati statistici pregressi riferiti al 20042005 2, epoca in cui iniziammo ad occuparci in modo sistematico di piede diabetico. All’epoca non era però ancora stato strutturato un percorso integrato, non era stato attivato l’Ambulatorio per lo screening precoce delle complicanze né l’Ambulatorio fisiatrico-riabilitativo. Confrontando i dati precedenti con gli attuali, risulta confermato quanto sopra riportato riguardo il rapporto dell’arteriopatia e l’apparente scarsa influenza del compenso glicemico con la gravità delle lesioni. L’età media dei pazienti trattati è leggermente aumentata (70.2+11 vs 68,5+10 anni). Le lesioni di più lieve (Classe 0-1-2 sec. Wagner) entità sono notevolmente aumentate (90,6% vs 72,5%) e conseguentemente si sono ridotte quelle più gravi (Classe 3-4) (9,4% vs 28,5%).

Ossimetria

Dal 2010 l’Ambulatorio ha iniziato a confezionare in proprio, a cura del personale infermieristico, gli apparecchi da scarico, indicati per il trattamento di ulcere plantari di grado 1 e 2 di Wagner, anche profonde, ma non infette e non ischemiche. Per evitare complicanze secondarie all’uso di TCC, il personale infermieristico addetto al confezionamento è stato appositamente formato, opera secondo un protocollo standardizzato, e può richiedere una immediata consulenza medica in caso di necessità. Per evitare l’insorgenza di infezioni inattese dell’ulcera, il TCC viene sempre sostituito con cadenza settimanale. Abbiamo quindi effettuato uno studio comparativo, individuando pazienti portatori di ulcere da compressione alle dita

Stivale da scarico (Total Contact Cast)

N. 2 Giugno 2013

STIVALE DA SCARICO (TOTAL CONTACT CAST)

R I S U LTAT I Numero pazienti Età (media)

Neuropatia diabetica Arteriopatia HbA1C (media) Tempi di risoluzione

Pazienti trattati conTCC

11 (10M/1F)

64,6

10Si/1No

6Si/5No

8,2

3,4 weeks

Pazienti trattati con scarpa

10 M

68,1

9Si/1No

7Si/3No

8,2

15,2 weeks

ARTICOLO ORIGINALE

ed all’avampiede di grado 1-2 di Wagner, che non presentassero infezioni severe o arteriopatie che richiedessero una rivascolarizzazione e che presentassero caratteristiche confrontabili. Da questo è chiaramente emerso il vantaggio, in termini di rapidità di risoluzione, del TCC rispetto ad altri “mezzi di scarico” tradizionali (scarpa da scarico dell’avampiede i.e. “mezza scarpa”), dato dall’efficacia nel ridurre la pressione plantare, ottenere l’immobilizzazione delle strutture anatomiche del piede, ridurre l’edema locale, e soprattutto dalla caratteristica di non essere rimovibile da parte del paziente. Rilevazione ABI

COMMENTO

N. 2 Giugno 2013

Il modello organizzativo proposto, a prevalente gestione infermieristica e con la sinergia di profili medici multidisciplinari, ha permesso una miglior presa in carico dei pazienti, una miglior percezione della qualità di vita favorendone la compliance, ed ha migliorato l’efficienza nell’allocazione delle risorse assistenziali disponibili.

Neuropad

BIBLIOGRAFIA 1) Shishir Shah, DO: Clinical and Economic Benefits of Healing Diabetic Foot Ulcers With a Rigid Total Contact Cast Wounds.Â 2012;24(6):152-159. 2) Nidal A. Younes, MD, MS, Azmi T. Ahmad, MD: Diabetic Foot Disease Endocr Pract. 2006;12(5):583592. 3) James A. Birke, PhD, PT, CPed, Charles A. Patout, Jr., MD, Louisiana State University Medical Center, Diabetes Foot Program Baton Rouge, LouisianaThe Contact Cast: An Update and Case Study Report Wounds. 2000;12(2) 4) Documento di Consenso internazionale sul Piede Diabetico Gruppo di Studio Internazionale Piede Diabetico Gruppo di Studio Piede Diabetico della Società Italiana di Diabetologia

L’apertura a tutti i nostri colleghi operata dal cambiamento dello statuto della nostra associazione aumenta sia la nostra consapevolezza del valore che portiamo, sia la nostra responsabilità nei confronti di tutti i nostri colleghi, anche i più sconosciuti e lontani. Durante la frequenza al master in infermieristica ed ostetricia legale e forense che ho conseguito l’anno scorso ho avuto occasione di svolgere una parte del mio tirocinio presso la casa di reclusione di Opera, una delle più grandi e complete d’Italia. Il nostro lavoro come ben sappiamo non è facile e comporta una buona dose di fatica sia per la sua caratteristica di essere una professione basata sulla “relazione d’aiuto”, sia per le condizioni organizzative (spesso “disorganizzative”) in cui talvolta siamo costretti ad operare. Riflettete quindi sulle difficoltà in cui lavorano i nostri colleghi curando dei pazienti così particolari come le persone private della libertà e a volte anche di altri diritti fondamentali che noi diamo per scontati. Non solo, essi lavorano condividendo coi i loro “utenti” anche il luogo, il carcere…quindi quotidianamente hanno non solo la fatica del lavoro, ma anche l’ “isolamento” sociale e professionale e chiedono a noi colleghi di non dimenticarli e aiutarli portando, a loro conoscenza, tutte le “novità”. Ho ricevuto dal referente Sitra del

carcere di Opera l’invito a partecipare al corso che porta il titolo del’articolo che sto scrivendo e questo mi ha stimolato a raccontarvi un po’ di loro. Il termine carcere deriva dall’ebraico “carcar” che significa tumulare, indica un luogo senza tempo, quindi che nega la vita, ed è un evento drammatico che produce sofferenza e sofferenti restando l’ultima frontiera della disperazione e di drammi umani. Dal latino “carcer” : recinto, chiuso, quindi prigione. Carcere: luogo o complesso edilizio sorvegliato e chiuso in cui vengono rinchiuse le persone condannate a pene detentive. Queste definizioni che sono riuscita a trovare qua e là chiarificano inequivocabilmente ciò di cui andrò a trattare poichè l’aspetto preponderante è proprio che le persone bisognose di cure sono “ristrette” e gli infermieri devono fare i conti continuamente con la “sicurezza” dell’amministrazione penitenzieria. Gli infermieri, come gli agenti della polizia penitenziaria, sono i “detenuti per lavoro”, invisibili e invisi alla società come le persone di cui si prendono cura. E’ un’oggettività che la nostra società dell’apparire, dell’eterna giovinezza, della totale autonomia individuale nega tanto quanto la malattia inguaribile e la morte, perdendo sé stessa ed il suo significato, perché non si può raggiungere e vivere la verità negando parti della realtà.

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

OBIETTIVO CAMBIAMENTO

N. 2 Giugno 2013

L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN AMBITO PENITENZIARIO…

ARTICOLO ORIGINALE N. 2 Giugno 2013

La casa di reclusione di Opera è la maggiore delle 225 carceri italiane: contiene circa 1.400 detenuti, di cui 1.300 con condanne definitive. Il carcere di Opera è destinato ad acquisire ulteriore importanza all’interno del circuito carcerario attuale per svariate ragioni: sono infatti presenti tutte le sezioni tipiche del carcere giudiziario e penale, compreso quello “duro” del 41 bis, ad esclusione del carcere femminile e di quello minorile. Al piano terra adiacente alla terza galleria c’è una sala visita dove è presente il medico di guardia sulle 24 ore e funge da primo soccorso. In un’area separata del cortile è situato il centro clinico che al piano terra ha gli ambulatori specialistici (ORL, odontoiatria, psichiatria, dermatologia, cardiologia…), i servizi (point of care con un tecnico di laboratorio, radiologia, farmacia), il centro di raccolta e smistamento delle richieste sanitarie da svolgere all’esterno gestite in collaborazione con la polizia penitenziaria che deve poter garantire la raccolta e l’accompagnamento dei detenuti. Al primo e al secondo piano c’è la degenza in due braccia distinte per piano, che prima seguivano un criterio sanitario, ora invece il criterio penale e ciò peggiora la situazione sanitaria. A giorni alterni sui piani si esegue un vero e proprio “giro visita” con la presenza del responsabile, del coordinatore e dei medici di reparto che si alternano. Ovunque nelle infermerie gli infermieri preparano la terapia e provvedono a distribuirla nelle fasce orarie stabilite col loro carrello sempre accompagnati dagli agenti che, quando necessario e possibile, aprono le celle permettendo all’infermiere l’ingresso nel locale, altrimenti il tutto si svolge attraverso le sbarre dopo l’apertura della porta blindata antistante. Nel corso della giornata i colleghi eseguono le altre prestazioni prescritte come medicazioni, rilievo parametri vitali, controllo della glicemia; inoltre rispondono alle richieste dei detenuti riportate dagli agenti. Sono presenti due infermieri per piano, uno solo la notte, pochissimo, tenendo conto che alcuni pazienti sono allettati. Nelle sezioni carcerarie la notte c’è un

solo infermiere per tutti e quattro i piani. In questi luoghi l’assistenza sanitaria prestata è come quella fornita all’esterno dai MMG, con in più l’assistenza infermieristica domiciliare. Quando le patologie si scompensano o si acutizzano, le persone vengono trasferite al centro clinico dove il trattamento si avvicina a quello ospedaliero. I pochi infermieri italiani sono coordinatori, per il resto si è costretti ad affidarsi a due cooperative esterne che gestiscono infermieri stranieri di varie nazionalità e questo crea non pochi problemi per la difficoltà di armonizzare il lavoro di equipe, alcune etnie mal si sopportano e fanno fatica a collaborare. Occorre ricordare che solo una patologia seria accertata può comportare una riduzione della pena o addirittura l’incompatibilità col regime di detenzione. In questo contesto si inseriscono i fenomeni di simulazione ed autolesionismo che gli infermieri devono essere in grado di comprendere e possibilmente prevenire per non avere una riduzione dello stato di salute a fronte di quella che spesso è una illusione. Il problema è che il detenuto non è un paziente come gli altri: non si vuole curare, non vuole guarire. Dalla persistenza della sua malattia può dipendere l’attenuazione del regime carcerario quando non l’incompatibilità con la vita in cella. Un operatore sanitario che lavora in carcere deve imparare a mediare i rapporti con la polizia penitenziaria, operare in ambiti sovraffollati, muovendosi tra diverse etnie, culture e religioni. Nel 2008 entra in vigore la riforma che avrebbe dovuto attuare il riordino previsto dal Dlgs 230/1999 per il quale la medicina penitenziaria cessa di essere a carico del ministero di Grazia e Giustizia e passa al Ministero della Salute, per cui l’assistenza passa dalla Polizia Penitenziaria agli operatori sanitari. In precedenza alcuni poliziotti venivano formati con un corso di qualche mese e autorizzati a svolgere competenze infermieristiche. Da allora gli infermieri affiancano i medici ed entrano in carcere. Potete immaginare lo stravolgimento che questo ha comportato, cosa hanno trovato i nostri colleghi, il duro e lento

• All’art. 32, l’obbligo della Repubblica a tutelare la salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività.

La Medicina Penitenziaria, esaltata da alcuni e negata da altri nella sua specificità, trova il suo campo di applicazione in un contesto dove l’esecuzione della pena ha come fondamento la limitazione della libertà individuale che, da sola, comporta la riduzione del benessere soggettivo e dello stato di salute, se questo è il prodotto di un benessere fisico psichico e ambientale come definito dall’O.M.S. Tiziana Terni Infermiera poliambulatorio A.O. ICP Cologno Mse. Milano

ARTICOLO ORIGINALE

• All’art. 27, le pene non possono consistere in trattamenti contrari al senso di umanità e devono tendere alla rieducazione del condannato.

Vicepresidente Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Regione Lombardia Master Infermieristica e Ostetricia Legale e Forense

N. 2 Giugno 2013

lavoro per attualizzare e realizzare un’assistenza degna di chiamarsi tale e per farsi accettare sia dai detenuti che da tutte le figure giudiziarie a cui compete comunque la decisione ultima sugli interventi, poiché esse sono le responsabili della sicurezza. Per quanto ci riguarda ciò che determina il nostro comportamento è il codice deontologico che ci aiuta a tradurre in pratica gli articoli della Costituzione che rendono la nostra una professione “protetta” in quanto collaboratrice dello Stato a realizzare i suoi obiettivi. Infatti in Italia, in linea con i vincoli originati dai Patti delle Nazioni Unite e dalla Convenzione Europea sui diritti dell’uomo, la Costituzione sancisce:

Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione. Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

7-8 giugno 2013 - Ferentino (Fr) - Terme Pompeo - Emozione in azione. Il controllo emozionale per le strategie di patient empowerment. Sponsor Sanofi 8 giugno 2013 - Cagliari - Ceasar’s Hotel - Le raccomandazioni di trattamento assistenziale OSDI. Uno strumento di lavoro. Sponsor Bayer Healthcare 8 giugno 2013 - Milano - Hotel Michelangelo - Le raccomandazioni di trattamento assistenziale OSDI. Uno strumento di lavoro. Sponsor Bayer Healthcare 15 giugno 2013 - Padova - Hotel NH Mantenga - Le raccomandazioni di trattamento assistenziale OSDI. Uno strumento di lavoro. Sponsor Bayer Healthcare

2 luglio 2013 - Università di Catanzaro - Campus Germaneto - Focus on: monitoraggio continuo della glicemia. Sponsor Roche Diagnostics 14 settembre 2013 - Novara - Aula Magna dell’Università - Sinergie in azione: la gestione integrata del DMT2 in Piemonte. Sponsor Lifescan 28 settembre 2013 - Roma - Holiday Inn Roma Eur - Congresso OSDI Lazio. Il futuro dell’infermiere nell’evoluzione dei modelli assistenziali. Multisponsor

N. 2 Giugno 2013

22 giugno 2013 - Enna - Hotel Federico II Palace Hotel - VII Congresso regionale OSDI Sicilia. Multisponsor

28 settembre 2013 - Bologna - Hotel Europa - Congresso Regionale Emilia Romagna. Il percorso assistenziale delle persone con diabete 2. Multisponsor 28 settembre 2013 - Mattarello di Trento - Il ruolo dell’infermiere nella gestione del paziente diabetico ospedalizzato. Sponsor Sanofi

N. 2 Giugno 2013

Presidente

Roberta Chiandetti

r.chiandetti@osdi.it

Past President

Maria Teresa Branca

mtbranca@alice.it

Vice Presidente

Giovanni Lo Grasso

giovanni.lograsso@hotmail.com

Segretario

Giuseppe Frigau

giufri@tiscali.it

Consiglieri

Gemma Annicelli Lia Cucco Raffaella Fiorentino Elisa Levis Alberto Pambianco Clara Rebora Anna Hai Satta Anna Maria Tesei Claudio Vitiello

gemma.annicelli@libero.it lia.cucco@fastwebnet.it fiorentinoraffaella@tiscali.it elisa.levis@aopn.fvg.it alpamb@libero.it clareb62@libero.it annasattahai@libero.it amtesei@asl9.marche.it claudio.vitiello@alice.it

Tesoriere

Michele Galantino

tesoreria@osdi.it

Abruzzo-Molise Calabria Campania E. Romagna Friuli V.G. Lazio Liguria Lombardia Marche Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino A.A. Umbria Veneto

Roberto Berardinucci Pietro Maviglia Nunziata Di Palma Loredana Niero Valentina Toffoletti Anna Penza Vincenzo Rapino Mariarosa Cattaneo Manuela Montoni Vilma Magliano Maria Grazia Accogli Arianna Marceddu Giovanni Di Mauro Cristiano Beltrami Bruna Carli Raffaella Lupatelli Iva Manfroi

roby.gabri2011@libero.it pietromaviglia55@virgilio .it nunzia.dipalma@live.it loredananiero@virgilio.it vale.toffoletti@libero.it anna.penza@email.it vincenzo.rapino@galliera.it cattaneomariarosa@hotmail.it manuela.montoni@sanita.marche.it vilmamagliano@gmail.com magry1978@gmail.com arimar1970@libero.it dimaurogiov@tiscali.it beltrami.cristiano@libero.it bruna.carli@apss.tn.it ciccioformaggio2000@virgilio.it ivamanf@inwind.it