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som ma rio IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009 DIRETTORE RESPONSABILE Maria Teresa Branca VICE-DIRETTORE Roberta Chiandetti COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Giovanni Lo Grasso Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Gemma Annicelli Elisa Bellini Lia Cucco Raffaella Fiorentino Marcella Lai Elisa Levis Giovanni Lo Grasso Vilma Magliano Alberto Pambianco Silvana Pastori Clara Rebora Katia Speese Silvia Tiozzo PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA ALTOGRAF 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

editoriale del direttore di Maria Teresa Branca

lettera del presidente di Giovanni Lo Grasso

notizie dall’associazione

vita associativa

nursing diabetologico a cura di Lia Cucco

Articolo originale Trattamento del paziente diabetico ospedalizzato. Esperienza Ospedale San Marcellino Muravera Asl n. 8 Cagliari di Tatiana Lai

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editoriale

del

direttore

Cari colleghi, anche quest’anno possiamo considerare positivo il bilancio della rivista! Gli articoli pubblicati sono sempre stati di notevole interesse ma soprattutto molto pertinenti alla nostra formazione professionale. Voglio ringraziare tutti gli autori che hanno voluto aderire volontariamente alla stesura di articoli per il nostro giornale. Il loro contributo è stato utile a rendere più interessante e più avvincente la lettura della rivista e offrire un supporto concreto allo sviluppo professionale dell’infermiere di diabetologia. Ma che cosa significa essere infermiere di diabetologia oggi? Dove vanno tutti i nostri sforzi per conciliare “scienza e r elazion elazione” e” e per essere un vero supporto al paziente che convive con una patologia cronica?

di Maria Teresa Branca

Non servono analisi particolarmente acute per inquadrare la situazione che colpisce la sanità italiana, uno scenario che forse non potevamo immaginare ma che si sta materializzando nella maniera più drammatica. Un declino di un modello d’assistenza che non regge più ai colpi di una politica sanitaria concentrata sull’aspetto finanziario, che genera solo tagli di budget, riduzione dei servizi e dei posti di lavoro. Purtroppo le previsioni future non sono molto promettenti, la sanità continua a essere considerata un terreno sul quale tagliare e non sul quale investire. Noi infermieri siamo consapevoli che il nostro contributo, fatto di competenze e di esperienze possa essere utile per una sanità diversa, più rispettosa degli utenti e dei suoi lavoratori e nell’interesse primario dei

EDITORIALE DEL DIRETTORE cumento rileva l’intuitiva importanza dell’educazione del paziente ma mostra che ancora oggi gli interventi educativi sono carenti, un dato avvalorato dall’elevata frequenza di lesioni cutanee dovute a errata tecnica iniettiva. La Consensus è molto completa negli argomenti ma è anche arricchita da tabelle e tavole sinottiche che rendono ancora più comprensibile l’argomento.

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cittadini. Per questo motivo, incrementare e valorizzare le nostre competenze vuol dire avere maggiore energia per dare maggiore valore alla nostra professione. A tal proposito v’invito alla lettura di questo numero della rivista nel quale abbiamo pubblicato un importante documento sulle tecniche iniettive redatto dal gruppo Inter - Societario AMD OSDI, mi riferisco alla CONSENSUS AMD - OSDI SULLE TE CNICHE INIETTIVE INIET TIVE NEL SOGGET TO DIABETIC O. Il progetto, frutto di un grosso lavoro di ricerca e di studio, traccia un quadro molto preciso sulle tecniche iniettive e sulle complicanze alle quali può andare incontro il paziente a causa di una scorretta tecnica iniettiva. Il do-

Vi auguro una buona lettura! Buon Natale e Buon anno a tutti!

del presidente di Giovanni Lo Grasso

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lettera

anche quest’anno volge al termine e quindi è il momento di fare i bilanci su quanto fatto nei mesi appena trascorsi, cominciando ad ipotizzare “buoni propositi” per il nuovo anno. Nostro malgrado, dobbiamo sottolineare che anche quest’anno la situazione del nostro paese è stata caratterizzata da notevoli criticità, sia sul campo economico che sociale, con evidenti e risapute ripercussioni anche nell’ambito sanitario e assistenziale. Ripercussioni che hanno portato OSDI a mantenere alta l’attenzione, non solo nel portare avanti le attività prefissate, ma anche a rafforzare l’attività di rete con gli altri attori del sistema salute rivolgendo particolare attenzione agli sviluppi normativi e organizzativi. Da più parti si ribadisce che, a causa della riduzione delle risorse, l’attuale modello definito tradizionale non riesce più a soddisfare i bisogni scaturiti dalle cronicità e dalle polipatologie; ciò porta a rafforzare la posizione assunta anche da OSDI nell’orientare gli interventi verso il superamento dell’attuale organizzazione, che risulta essere prevalentemente individuale e autoreferenziale per andare verso un modello di cura e assistenza in team, al fine di costruire un sistema equo e sostenibile nel tempo. In quest’ottica si muove anche il Patto della Salute 2014-2016 approvato dalla Conferenza Stato Regioni lo scorso mese di Luglio che sottolinea come “è necessaria una ridefinizione dei ruoli, delle competenze e delle relazioni professionali assegnando ad ogni professionista responsabilità individuali e di gruppo su compiti, obiettivi e funzioni abbandonando una

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Cari colleghi, cari lettori,

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logica gerarchica e privilegiando una logica di governance responsabile dei professionisti”. In questo contesto si riconosce l’importanza dell’assistenza multidisciplinare e multi professionale. Compito della professione infermieristica è quello di evitare che all’infermiere venga assegnato solo un ruolo sussidiario alle attività svolte da altri e quindi attenzionare soprattutto i prossimi sviluppi e le possibili declinazioni in ambito regionale. Il recente passato è stato caratterizzato anche dalle diatribe in merito all’erogazione dei presidi per l’autocontrollo e dal costante e attento presidio anche di Osdi nel seguire le vicende sia a livello regionale, con la presenza attiva e propositiva dei Presidenti e componenti dei Consigli Direttivi Regionali ai tavoli tecnici, che a livello nazionale con la partecipazione alla stesura di documenti tecnico politici quali il Protocollo per il diabete sottoscritto dalle Comunità Scientifiche e dalle Associazioni di persone diabetiche presentato il 14 Maggio scorso in presenza del Ministro della Salute e L’appello di associazioni dei pazienti e società scientifiche contro le gare pubbliche per la fornitura dei dispositivi medici previste dalla legge di Stabilità presentato il 13 Novembre scorso in conferenza stampa presso la Camera dei Deputati. Il protocollo ha la finalità e lo scopo di ribadire come sia necessario garantire la diffusione e la distribuzione in maniera equa ed omogenea su tutto il territorio nazionale degli strumenti per l’autocontrollo domiciliare della glicemia, sottolineando che questo è parte integrante del percorso di cura delle persone affette da diabete; mentre l’appello ribadisce la contrarietà al ricorso alle gare per la fornitura dei presidi per la gestione del diabete (autocontrollo, microinfusore). L’appello include anche un decalogo per l’autocontrollo domiciliare con la finalità di far comprendere per l’appunto cos’è l’autocontrollo. OSDI partecipa attivamente a tali attività perché ha ritenuto in passato e continua ad essere convinta nel presente che in quanto “addetti ai lavori” può contribuire a costruire un sistema equo, sostenibile che soddisfi i bisogni delle persone. Rivolgendo l’attenzione all’interno della nostra associazione, evento cruciale di quest’anno è stato l’XI Congresso Nazionale OSDI che, oltre a segnare l’inizio del mio mandato da Presidente e l’avvicendamento dei componenti all’interno del CDN, ha permesso di evidenziare che non si può parlare di cura e assistenza senza tener conto del cambiamento demografico della popolazione, mettendo al centro del sistema la persona con le sue pecularietà e specificità, non solo anagrafiche. In questa direzione, continua il percorso di OSDI caratterizzato dall’attività formativa residenziale, i precorsi FAD, la partecipazione e collaborazione a prestigiose iniziative congressuali, i contributi disponibili all’interno del sito internet e della rivista In… Formazione Osdi e l’impegno a dotare i professionisti di “strumenti” finalizzati a rendere visibile il risultato delle cure erogate. A tal proposito OSDI è da diverso tempo impegnata nel costruire gli strumenti per mettere a disposizione della comunità scientifica i dati

Nell’ottica di creare una rete tra i professionisti e le società scientifiche rientra la collaborazione con AMD nella costituzione del Gruppo inter-societario sulla Terapia Iniettiva. L’attività del gruppo è stata caratterizzata dalla raccolta di una serie di dati sulle lipodistrofie e dalla stesura della Consensus AMD-OSDI sulle Tecniche iniettive nel soggetto diabetico. Ambedue le attività oltre a produrre una serie di dati particolarmente interessante sono state utili al fine di far aumentare la coscienza e la consapevolezza che è necessario destinare particolare attenzione ai temi inerenti la somministrazione dell’insulina.

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Le competenze di OSDI sono sicuramente espresse al meglio all’interno delle Scuola formatori. Nel mese di ottobre la SFO OSDI si è sottoposta al periodico controllo del Sistema di valutazione della Qualità ed anche questa volta si è confermato che il sistema risponde alle norme ISO. Tutto ciò è frutto del lavoro e dell’impegno del Direttore della Scuola Elisa Bellini, insieme a tutto il Direttivo della SFO ai quali rinnovo le congratulazione per il prestigioso e brillante risultato, di Maria Teresa Branca che ha seguito i lavori in rappresentanza del CDN e anche dei colleghi della sezione OSDI Veneto che hanno ospitato il certificatore all’interno di un evento formativo da loro organizzato.

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relativi gli esiti assistenziali in ambito diabetologico. Possiamo dire che l’obiettivo è stato raggiunto, e per questo devo ringraziare, non solo per la competenza e professionalità ma anche per la sua caparbietà, la collega Roberta Chiandetti che assieme a Lia Cucco, Maria Teresa Branca hanno lavorato negli ultimi mesi per definire e sviluppare il progetto che sarà fruibile nei primi mesi del prossimo anno. Questo percorso ha permesso anche il consolidamento della collaborazione con il GISED che sicuramente porterà a qualcosa di più strutturato nel prossimo futuro nell’interesse di omogeneizzare l’azione dei professionisti valorizzandone e accrescendone le competenze.

In conclusione di questo breve escursus sulle attività che hanno caratterizzato questo ultimo anno di associazione volevo ringraziare le persone che a vario titolo partecipano a “fare l’OSDI” perché l’associazione non è rappresentata solo dalla sua organizzazione, dal suo statuto, dalla sua rivista, dal sito, dalla scuola formatori, dal provider, ma, a mio avviso, soprattutto dalle persone che la costituiscono e dal contributo all’esercizio della professione che riesce a produrre. Quindi, rinnovando l’impegno ad operare nell’intento di contribuire alla crescita della nostra Associazione, Auguro a tutti delle festività natalizie serene e un Nuovo Anno felice e prospero per tutti. Giovanni Lo Grasso

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notizie dall’associazione

CONSENSUS AMD-OSDI SULLE TECNICHE INIETTIVE NEL SOGGETTO DIABETICO N. 4 Dicembre 2014

A cura del Gruppo Inter-Societario AMD-OSDI sulle Tecniche iniettive Coordinatore Sandro Gentile (AMD) Componenti Lia Cucco (OSDI) Nicoletta De Rosa (AMD) Giorgio Grassi (AMD) Carlo Lalli (AMD) Giovanni Lo Grasso (OSDI) Maria Teresa Marcone (AMD) Maurizio Sudano (AMD)

Consulenti esterni Luigi Gentile (AMD) Annalisa Giancaterini (AMD) Patrizio Tatti (AMD) Laura Tonutti (AMD) Referente CDN AMD Vincenzo Armentano

PREMESSA Di seguito potrete consultare la Consensus sulle Tecniche Iniettive nella Persona affetta da Diabete Mellito redatto dal Gruppo Inter-Societario AMD-OSDI. Il documento è il frutto del lavoro del Gruppo Intersocietario, che sta ripercorrendo tutte le problematiche inerenti la tecnica iniettiva, nell’attesa di render disponibili gli altri prodotti del lavoro del Gruppo Vi auguro una buona lettura del documento. Giovanni Lo Grasso

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Dati ISTAT 2011 indicano che oggi in Italia vi sono circa 3 milioni di persone diabetiche (1), a distribuzione regionale differente, maggiore nelle regioni del sud, e con prevalenza di diabete Tipo 1 di 5,1 %. I dati del rapporto ARNO 2011 mostrano come nel corso dell’ultima decade vi è stato un progressivo incremento d’uso di preparazioni di insulina più moderne e dal profilo farmaco-cimetico più fisiologico, come analoghi rapidi e basali, così come di schemi terapeutici più moderni (3). Ad onta di questo progresso e di un generale miglioramento della qualità delle cure, i dati degli annali AMD 2012 (3) mostrano come solo il 22,2% dei diabetici tipo1 ed il 43,8% dei diabetici tipo 2 raggiungano valori di HbA1c al di sotto del 7% e, viceversa, come diabetici tipo 2 con valori superiori al 9% siano il 25,7%. Le ragioni del mancato raggiungimento del compenso glicemico dipendono da svariati fattori, ivi comprese le modalità di somministrazione, conservazione e manipolazione dell’insulina che rivestono un ruolo non secondario del percorso di cura. Pertanto, uno degli obiettivi del team curante deve essere quello di garantire il conseguimento di conoscenze ed abilità che guidino nel corretto utilizzo dei farmaci ipoglicemizzanti iniettivi, nel corretto uso dei dispositivi per iniettarli e nella corretta applicazione di tecniche iniettive da parte delle persone con diabete e dei loro care givers, al fine di utilizzarne appieno tutte le potenzialità terapeutiche. Per poter garantire tutto ciò, si è reso necessario raccogliere tutte le evidenze scientifiche disponibili su questa tematica ed organizzarle secondo criteri gerarchici in cui occupa un ruolo fondamentale un’azione educativa strutturata, finalizzata all’acquisizione da parte della persona con diabete delle conoscenze e delle abilità necessarie all’autogestione consapevole della malattia (4). Da queste esigenze nasce la realizzazione del documento di consenso sulle Tecniche Iniettive.

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PERCHÉ UN DOCUMENTO DI CONSENSO SULLE TECNICHE INIETTIVE

1. Il Diabete in Italia Anni 2000-2011. Istat 2012 2. Analisi Prospettica Degli Indicatori Di Qualità Dell’assistenza Del Diabete In Italia (2004-2011) Gli Annali AMD 2012. 3. Osservatorio ARNO Diabete. Il profilo assistenziale della popolazione con diabete. Rapporto 2011 Volume XVII Collana “Rapporti ARNO” Cineca - Dipartimento SISS – Sanità. 4. Raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo diabetologico - Le position statement OSDI 2011/2012 Somministrazione di Insulina: Aspetti Tecnici ed Educativi http://www.osdi.it/Uploads/Raccomandazioni/Raccomandazioni_01.pdf

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TECNICA INIETTIVA

Raccomandazioni 1.

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Una corretta tecnica di iniezione è essenziale per garantire un’ottimale azione dell’insulina e degli altri farmaci iniettabili per la cura del diabete. La corretta tecnica iniettiva prevede la scelta dell’ago, la rotazione delle sedi di iniezione, la manipolazione e la conservazione dell’insulina, la procedura con cui si inserisce l’ago nella cute, la durata dell’iniezione con l’uso di penne, la manipolazione della cute prima e dopo l’iniezione. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) L’insulina deve essere iniettata nel tessuto sottocutaneo integro, evitando l’iniezione intramuscolare, che invece comporta un assorbimento più rapido e il rischio di ipoglicemia. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) L’azione dell’insulina non è influenzata dalla profondità a cui viene iniettata nell’ambito del tessuto sottocutaneo. (Livello della prova V, Forza della raccomandazione B) La rotazione delle sedi di iniezione su ampie superfici, il non riutilizzo dello stesso ago più volte, la tecnica del pizzicotto e l’angolazione dell’ago a 45° rispetto alla cute - se si utilizzano aghi di lunghezza superiore ai 6 mm - sono fattori essenziali per garantire un assorbimento ottimale dell’insulina ed evitare lesioni cutanee. (Livello di prova II, Forza della raccomandazione A) Uno schema di rotazione di comprovata efficacia consiste nel suddividere il sito di iniezione in quadranti, iniettando l’insulina con una sequenza di punture regolarmente distanziate tra loro di circa 2 cm all’interno di ciascun quadrante, al fine di evitare traumi ripetuti nella stessa sede. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Gli analoghi rapidi dell’insulina possono essere iniettati in qualunque sito di iniezione, perchè il loro assorbimento non è sito-dipendente. Invece l’insulina umana regolare va preferenzialmente iniettata sull’addome, perchè in tale sede il suo assorbimento è più rapido e stabile. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) La mancata rotazione delle sedi di iniezione, il riutilizzo più volte dello stesso ago e l’uso di alcune preparazioni insuliniche può provocare la formazione di aree di lipodistrofia. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

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La scelta della lunghezza dell’ago da iniezione (per penna o siringa) è cruciale per garantire un assorbimento ottimale dell’insulina. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Le iniezioni praticate con aghi più corti e più sottili causano minore dolore e disagio nei pazienti e ne garantiscono una migliore accettazione ed aderenza alla terapia. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) L’iniezione con la penna e l’uso di aghi più corti e più sottili garantisceun assorbimento ottimale dell’insulina anche in soggetti magri e in bambini, è più facile da praticare e da insegnare, non necessita della tecnica del pizzicotto (o della plica), causa minore paura e doloree garantisce una migliore accettazione ed aderenza alla terapia. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) L’iniezione di insulina in aree lipodistrofiche ne modifica la farmacocinetica e la farmacodinamica, provocando assorbimento variabile ed imprevedibile ed influenzando il compenso glicemico. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Nel passaggio dall’iniezione da una zona lipodistrofica ad una zona sana le dosi di insulina vanno solitamente ridotte perché ne migliora l’assorbimento. La riduzione della dose insulinica varia da individuo ad individuo e deve essere guidata da un’intensificazione dell’automonitoraggio glicemico. (Livello della prova II, Foza della Raccomandazione A) E’ necessaria un’adeguata azione educativa da parte del team curante per tutti i pazienti che iniziano la terapia iniettiva per la cura del diabete. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) L’ispezione e la palpazione delle sedi di iniezione va effettuata sistematicamente in tutti i pazienti diabetici in terapia iniettiva e va sistematicamente rinforzata l’azione educativa sulla corretta tecnica iniettiva e sull’autopalpazione delle sedi di iniezione. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A)

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Commento Per garantire che l’azione dell’insulina iniettata in persone diabetiche rispetti i profili di farmacocinetica e farmacodinamica teorici, garantendo un effetto biologico prevedibile, è necessario che la tecnica di iniezione dell’insulina sia corretta (1-4), evitando errori che ne modifichino l’zione (5-6). Poiché la terapia insulinica è una trattamento quotidiano, esiste il rischio che la persona diabetica nel tempo tenda a praticarla in modo disinvolto

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e spesso scorretto, contribuendo così ad aumentare la variabilità glicemica senza un adeguato supporto educativo (5). Per un assorbimento ottimale l’insulina deve essere iniettata nel tessuto sottocutaneo e non nel derma o nel muscolo, per cui la scelta della lunghezza dell’ago è cruciale. La lunghezza degli aghi delle siringhe è maggiore di quello per le penne e nella scelta tra siringhe e pennei diabeticipreferiscono la penna,sebbene sia stato dimostrato che, utilizzando una corretta tecnica iniettiva, l’efficacia e la sicurezza dei due sistemi iniettivi siano sovrapponibili, consentendo uguale controllo glicemico e rischio di complicanze. [7, 8]. La cute ha uno spessore medio di 2,23 mm nelle braccia, 1,87 nelle cosce, 2,15 nell’addome e 2,41 nei glutei, tanto in soggetti magri che in bambini (9-11). L’iniezione intramuscolare accidentale provoca frequentemente ipoglicemia (11-15). Per tale motivo, anche iniettando a 90° senza pizzico, l’uso di un ago corto (4mm) riduce il rischio di iniezione intramuscolare e non fa aumentare il riflusso dell’insulina (12,17). L’uso di un ago da 4mm è adatto per adulti, indipendentemente dal BMI (5), così come per bambini e adolescenti (13,14, 19) (la tecnica del pizzico potrebbe essere necessaria in soggetti particolarmente magri) (18). Nella transizione da un ago più lungo ad uno più corto potrebbero verificarsi variazioni dell’assorbimento dell’insulina per cui viene raccomandato di intensificare il monitoraggio glicemico [19,20. Il sottocute ha uno spessore che varia sensibilmente in funzione di genere, sede corporea, indice di massa corporea, età, etnia, tipo di diabete, morfologia del singolo soggetto diabeticoed insieme alla pressione esercitata durante l’iniezione (3,6,9) determina un rischio di iniezione intramuscolare stimato del 15,3% con aghi da 8 mm, 5,7% con aghi da 6 mm e dello 0,4% con aghi da 4 mm (9, 21-23). La rotazione delle sedi di iniezione su ampie superfici, il non riutilizzo dello stesso ago più volte, la tecnica del pizzicotto e l’angolazione dell’ago a 45° rispetto alla cute se si utilizzano aghi di lunghezza superiore ai 6 mm - sono fattori essenziali per garantire un assorbimento ottimale dell’insulina ed evitare lesioni cutanee (6, 10, 17, 24-25). Con l’avvento degli analoghi dell’insulina si è ridotta la variabilità inter-personale o nella stessa persona, l’assorbimento è più prevedibile e quindi di più facile gestione da parte del paziente (25). Nonostante i progressi tecnologici che hanno reso disponibili gli analoghi dell’insulina, alcuni fattori di variabilità del suo assorbimento e della sua azione permangono tutt’ora: esercizio fisico, ormoni contro-regolatori, dose elevata di insulina, mancata attesa dei 10 secondi al termine dell’iniezione e prima di estrarre l’ago dalla pelle (una volta che il pistone della penna è arrivato a fine corsa), uso di mix che richiedono una corretta miscelazione (24,25). Altro esempio di come la tecnica iniettiva possa influire sulla farmacocinetica dell’insulina è offerto da Glargine (26), che basa la

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propria lunga durata d’azione sul fatto che precipita a pH7 nel tessuto sottocutaneo, mentre se iniettata nel muscolo viene assorbita più rapidamente, provocando inaspettati episodi ipoglicemici (25). E’ stato dimostrato che l’assorbimento dell’insulina non varia in funzione della profondità raggiunta nel sottocute, per cui l’utilizzo di specifici siti di iniezione per tipologia di preparazione insulinica vale solo per le insuline umane (1-3). In quest’ultimo caso, viene raccomandato di utilizzare la stessa regione anatomica per le iniezioni alla stessa ora del giorno, iniettando l’insulina con una sequenza di punture regolarmente distanziate tra loro di circa 2 cm all’interno di ciascuna regione, al fine di evitare traumi ripetuti nella stessa sede. L’addome è il sito migliore per le iniezioni associate ai pasti (19) La scelta del dispositivo per la somministrazione ela lunghezza dell’ago si rivela quindi un fattore in grado di condizionare il corretto assorbimento dell’insulina. Sia che si utilizzi la penna, che la siringa. il fattore che influenza notevolmente la corretta tecnica resta l’ago. Oggi nel nostro paese non sono in commercio siringhe per la somministrazione dell’insulina con aghi di lunghezza inferiori agli 8mm ed il loro utilizzo aumenta il rischio di iniezioni intramuscolari se non vengono praticate con la corretta tecnica del pizzico e con angolazione dell’ago posto a 45° rispetto alla cute. Per tale motivo, è da preferire l’utilizzo di penne con aghi corti (4mm) per minimizzare il rischio di iniezione intramuscolare. Anche lo spessore (G) e l’affilatura dell’ago sono fattori importanti per l’accettazione ed il gradimento dei pazienti (27-30). L’ago da 4mm x 32G dà un equivalente controllo glicemico rispetto al 5 mm x 31G e l’8 mm x 31G mm, sia in pazienti obesi che in pazienti non obesi ma è percepito come meno doloroso e viene meglio accettato dei pazienti (29, 31-34). Le iniezioni di insulina praticate con aghi per penna più corti e più sottili (4 mm e 32 G) e con triplice affilatura, in osservanza della norma UNI EN ISO 7864, causano minore dolore e disagio (34-37) e ne garantiscono una migliore accettazione ed aderenza alla terapia. Infattimaggiore è il diametro esterno, maggiore è la resistenza dell’ago nel penetrare la cute e, viceversa, minore è il diametro esterno, minore è la sensazione di disagio avvertita dal paziente all’atto dell’iniezione. Una delle più comuni complicanze nella terapia iniettiva con insulinica è lo sviluppo di lipodistrofia cutanea, realizzabile anche con sistemi di infusione continua di insulina (38-40). La sua esatta eziologia non è del tutto chiara, anche se vari fattori causali vengono chiamati in causa, come traumi ripetuti da iniezioni fatte in zone molto circoscritte, riutilizzo dell’ago, vecchie insuline protaminate e umane e la stessa insulina ad alte dosi, quale fattore di crescita (17,41). Il rischio di lipoipertrofianelle la persone diabetiche che riutilizzano lo stesso ago è del 31% maggiore rispetto a quelli che non li riutilizano (6).

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Le lipodistrofie sono molto diffuse: Vardar e Kizilci (42) riferiscono una prevalenza del 48.8% in 215 pazienti turchi in terapia insulinica da almeno 2 anni; per Hauner et al. (43) la prevalenza è del 28.7% (in 233 pazienti con DMT1 tedeschi). Più recentemente Blanco et al. (6) hanno documentato che il 64.4% dei pazienti indagati presentavano lipodistrofie, con una forte relazione con la scorretta rotazione dei siti. Inoltre il 39.1% dei pazienti con lipoipertofia mostravano inspiegabili ipoglicemie e il 49.1% avevano ampia variabilità glicemica. Diversi studi mostrano che l’assorbimento dell’insulina iniettata in aree lipodistrofiche può essere ritardato o diventare imprevedibile (44-47), rappresentando un potenziale fattore di peggioramento del compenso glicemico (4755), laddove l’uso di aghi molto corti è preferito dai pazienti (30,32,33) ed esercita un’azione meno traumatica nel sito di iniezione (39,34).

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EDUCAZIONE

La terapia insulinica è un trattamento quotidiano e duraturo, per cui esiste il rischio che la persona diabetica - senza un adeguato e costante supporto educativo - tenda nel tempo a praticarla in modo disinvolto e spesso scorretto, contribuendo così ad aumentare la variabilità glicemica e il cattivo controllo glicemico (5). L’importanza di un’adeguata educazione sulle tecniche di iniezione da parte degli operatori sanitari è intuitiva, tuttavia va rilevato che l’azione educativa risulta spesso carente (4), dato per altro avvalorato dalla frequenza di lesioni cutanee dovute ad errata tecnica iniettive (6, 35-37). Il team curante deve favorire l’empowerment della persona diabetica rendendola capace di prendere quotidianamente decisioni strettamente correlate con la terapia. In particolare, l’auto-somministrazione dell’insulina richiede l’acquisizione delle abilità necessarie a garantire l’esecuzione dell’iniezione con tecnica corretta. Il paziente deve comprendere sia la relazione esistente tra un’appropriata tecnica iniettiva e il buon controllo glicemico (56), sia le alterazioni di farmacocinetica dell’insulina che si realizzano in caso di tecnica iniettiva errata ed il conseguente rischio che tali alterazioni facilitino l’insorgenza o accelerino l’evoluzione delle complicanze del diabete (5,6,9,10). Tutti i pazienti che iniziano la terapia iniettiva per la cura del diabete devono essere adeguatamente istruiti sulle corrette tecniche iniettive (18,27,49-51). L’azione educativa deve essere periodicamente rinforzata e il personale sanitario deve procedere periodicamente e sistematicamente all’ispezione e alla palpazione delle sedi di iniezione in tutti le persone diabetiche in terapia iniettiva (31,55,57-62), specie in presenza di episodi ipoglicemici inspiegabili (6). L’azione educativa deve enfatizzare le conseguenze negative delle iniezioni di insulina intramuscolare o in aree di lipodistrofia e deve rendere capace la persona diabetica di riconoscere le lipodistrofie stesse (58-64).

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BIBLIOGRAFIA

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Va inseganto alla persona diabetica che la frequenza dell’autocontrollo glicemico va intensificata quando si passi dall’uso di aghi più lunghi ad aghi più corti e quando si inizi ad utilizzare aree di pelle sana rispetto al precedente utilizzo di aree lipodistrofiche (3-6-47,48). L’azione educativa non deve essere limitata all’inizio della terapia ma costante, con rinforzi periodici per tutto il follow-up successivo (63).

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APPENDICE: Sinossi

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OSDI LOMBARDIA BERGAMO 25 OTTOBRE 2014

XI CONGRESSO REGIONALE

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La bella locandina scelta insieme al titolo mostra l’obiettivo che il Presidente ed il direttivo regionale avevano per questo XI congresso: fare il punto sulla collocazione della patologia diabetica sempre più inserita nel contesto della sindrome metabolica da un lato, e dall’altro avere una panoramica delle sfide che questo comporta per l’assistenza infermieristica, nell’evoluzione della professionalità dell’infermiere. Nell’immagine l’orologio vuole indicare lo scorrere del tempo, il lungo tempo della malattia cronica, e i binari il percorso diritto verso gli obiettivi, l’autocura efficace; ma per noi anche la nostra associazione è

come un treno i cui passeggeri sono i soci. Un treno che conosce il percorso e vuole arrivare dritto alla propria meta. In questo contesto due relazioni centrali sono state dedicate ad illustrare l’associazione OSDI nel suo sviluppo dal passato al presente, con il consigliere Monica Bossi e il precedente consigliere nazionale Anna Satta Hai, al futuro, con l’attuale consigliere nazionale Silvana Pastori, delegata dal presidente nazionale Giovanni Lo Grasso. Ciò a sottolineare quanto la nostra associazione è stata ed è importante per aiutare gli infermieri a crescere sia nell’ambito della disciplina specialistica che della cultura infermieristica. Si è fortemente voluto anche un contributo dell’IPASVI provinciale, quello di Bergamo perché sede del congresso, a testimonianza della ricerca di sinergie tra la nostra associazione e la comunità infermieristica che il direttivo regionale si è impegnato a fare in seguito alla modifica dello statuto del dicembre 2012, che apre l’iscrizione anche agli infermieri non operanti strettamente in diabetologia; per questo ringraziamo il consigliere Anna Maria Dorigatti. Un altro ambito in cui abbiamo cercato collaborazione è stato quello dell’università, avviando contatti “esplorativi” e piccole collaborazioni con i nostri colleghi docenti e direttori di corsi di laurea in Scienze Infermieristiche, per fare conoscere la nostra associazione e il suo importante bagaglio culturale, sempre alla luce del nuovo statuto che permette l’scrizione agli

VITA ASSOCIATIVA E proprio qui si è avuta la sorpresa maggiore: l’iscrizione di 40 studenti delle diverse università della regione, di cui 2 erano già soci! “Non tutto oro…”; infatti siamo rimasti dispiaciuti della scarsa partecipazione dei soci e su questo abbiamo riflettuto arrivando ad alcune considerazioni. Nel mese di ottobre nella nostra regione si sono accavallati in venti giorni importanti eventi delle società scientifiche della diabetologia nelle quali è stata coinvolta a diverso titolo la nostra associazione; dopo una pessima estate, il clima è stato molto favorevole, portando i primi freddi in quel periodo che ha generato le prime forme parainfluenzali; e non ultimi gli impegni familiari che vedono le infermiere mamme sempre in prima fila… Ma il congresso regionale viene ogni due anni ed è un evento particolarmente importante per i soci che hanno la possibilità di confrontarsi nell’assemblea e di eleggere i nuovi rappresentanti del direttivo, cioè la linea di lavoro degli anni successivi. E’ evidente una crisi dell’associazionismo degli infermieri molto importante non solo per OSDI, questo è dovuto a molti fattori concreti che vedono la professione sempre poco considerata e in balia di qualunque vento spiri, ridotta numericamente e sempre più “anziana”.

Ma è pur vero che la categoria più numerosa tra gli operatori sanitari se non “butta il cuore oltre gli ostacoli” comprometterà, oltre all’assistenza ai cittadini, il futuro di nostri colleghi che invece ci dimostrano, ancora da studenti, quanto la scelta di questa bella professione non sia un ripiego. A questo punto ringraziamo il presidente e i consiglieri uscenti, Mariarosa Cattaneo, Giacomo Bonino e Enrica Peiti, e accogliamo nella “squadra” i nuovi eletti, Silvia Maino, Carolina Larocca, Agnes Di Gennaro e Marialuisa Uberti che insieme al nuovo presidente Tiziana Terni e al consigliere Monica Bossi, avranno il difficile compito di collaborare col direttivo nazionale in una regione così grande ed importante in pieno rinnovamento di politica sanitaria. Per il direttivo Osdi Lombardia Tiziana Terni e Mariarosa Cattaneo

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studenti; per questo molto gradito è stato il contributo della dott. Paola Bergomi, coordinatore didattico formazione specialistica del policlinico san Matteo di Pavia.

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OSDI UMBRIA TODI (PG) 15 NOVEMBRE 2014

LE COMPLICANZE DEL DIABETE: QUANDO UN CORRETTO STILE DI VITA PUÒ ESSERE DI AIUTO Il giorno 15 Novembre si è svolto a Todi (PG) presso l’Hotel Europalace il VII Congresso OSDI Umbria sul tema: complicanze del diabete e stile di vita. All’evento sono intervenuti in qualità di relatori e moderatori il Dr. Carlo Lalli, Presidente AMD Umbria, il Dr. Giovanni Luca, Dirigente Medico S.S. Andrologia e Medicina della riproduzione, la Sig.ra Augusta Micheletti, infermiera presso il Reparto funzionale di Diabetologia- Ospedale Alto Chiascio Gubbio-Gualdo Tadino, il Dr. Fabio Notarstefano, Medico Specialista presso l’Università degli studi di Perugia, la Dr.ssa Natalia Piana, pedagogista e formatrice esperta in metodologie pratiche

autobiografiche, la Sig.ra Laura Piastrella, infermiera presso l’Ambulatorio Specialistico di Piazzale Europa USL1, Sig.ra Lorena Urbani infermiera presso l’ambulatorio di Medicina Interna Scienze Endocrine e Metaboliche dell’Azienda Ospedaliera di Perugia, la Dr.ssa Cristiana Vermigli, Dirigente Medico I° Livello e responsabile Centro Regionale Piede Diabetico dell’Azienda Ospedaliera di Perugia e attuale Presidente SID Umbria. L’inizio dei lavori è stato preceduto dall’intervento della Presidente OSDI Umbria, Raffaella Lupattelli che durante la sua introduzione ha espresso alcuni concetti chiave sull’educazione terapeutica e

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Sono state poi trattate le complicanze dell’artereopatia (Dr.ssa Vermigli) e della neuropatia (Dr. Notarstefano). Le complicanze, acute e croniche, rappresentano la battaglia quotidiana combattuta da tutti gli operatori sanitari di diabetologia. L’obiettivo da raggiungere è chiaro a tutti: la migliore qualità di vita possibile per il paziente. E’ indubbio che un corretto stile di vita può essere uno strumento utile per ridurre le complicanze legate al diabete ma anche di altre patologie croniche come l’ipertensione. Abbiamo maturato altresì la consapevolezza che adattare stili di vita sani non è sicuramente facile, poiché il cambiamento di abitudini inveterate rappresenta una sfida importante. A volte come dimostrato dalla Dr.ssa Piana citando Vasco Rossi “….. Cambiare logica e molto facile, cambiare idea già un po’ più difficile cambiare tutte le ragioni che ci hanno fatto fare gli errori non sarebbe neanche naturale. Cambiare il mondo è quasi impossibile”. Per far si che avvenga un cambiamento, occorre essere motivati; la motivazione è ciò che spinge le persone a fare ciò che fanno. E’ inutile cercare di far cambiare uno stile di vita scorretto ad un paziente solo con l’imposizione, piuttosto è necessario agire sulle leve motivazionali affinché sia egli stesso a intraprendere il giusto percorso.

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su quanto è importante fornire al paziente gli strumenti necessari affinché egli possa imparare a capire quando il suo corpo manda dei segnali di pericolo, che possono essere l’esordio di una complicanza della patologia. Ad esempio, è stata citata l’importanza dell’educazione all’osservazione quotidiana dei propri piedi; una pratica che permette di notare eventuali segnali, come ad esempio un arrossamento locale dovuto all’uso di una calzatura inadatta. L’ispezione quotidiana porterà il paziente stesso ad evitare la complicanza di un ulcera adottando un comportamento adeguato che può essere semplicemente il non indossare più quelle scarpe. Alla base della prevenzione e dell’aderenza alla terapia c’è dunque un processo educativo, il cui fulcro è senza dubbio l’infermiere, che attraverso le sue specifiche competenze mira a far raggiungere al paziente l’autonomia nella gestione della sua patologia. Nella prima parte del Congresso sono state trattate alcune delle principali complicanze che un diabetico potrebbe sviluppare. Il Dr. Luca ha esposto le problematiche della sfera sessuale maschile e femminile soffermandosi in particolare sul deficit di erezione (DE). Questo aspetto è troppo spesso sottovalutato dagli operatori sanitari perché c’è una difficoltà psicologica dei pazienti a fornire dati durante la raccolta dell’anamnesi.

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Le persone sono maggiormente persuase da ciò che scoprono da sole che da ciò che viene imposto da altri. Non dobbiamo mai dimenticare come infermieri che ci troviamo davanti una persona malata con una propria storia fatta di sentimenti, vissuti, credenze ed impatti sociali. Per promuovere un cambiamento dobbiamo capire se il paziente ha la consapevolezza necessaria ad attuarlo, aiutarlo ad affrontare le nuove situazioni che si prospettano e quindi assisterlo offrendogli supporto affinché ciò avvenga. Un valido strumento che possiamo utilizzare è la medicina narrativa che si avvicina, filosoficamente parlando, agli approcci olistici tipici delle medicine non convenzionali, che a fronte di una classificazione rigida delle malattie, propongono una soggettivizzazione del paziente, visto in tutta la sua complessità e unicità. Le storie offrono l’occasione di contestualizzare dati clinici e soprattutto bisogni, e permettono di leggere la propria storia con gli occhi degli altri, apportando una ricchezza e una pluralità di prospettive oggi assenti. La narrativa permette al paziente di sentirsi non isolato, ma al centro della struttura e questo offre, a sua volta, agli operatori la possibilità di avere una visione più completa dei problemi. La narrazione della patologia del paziente verso il medico viene quindi considerata al pari dei segni e dei sintomi clinici della malattia stessa. Nella sessione pomeridiana moderata dal Vicepresidente OSDI Umbria Sig.ra Laura Piastrella e dalla Sig.ra Lupattelli sono state presentate le relazioni delle colleghe Urbani e Micheletti. La prima ci ha dettagliatamente illustrato come l’esercizio fisico può essere considerato un ottimo strumento per il raggiungimento di un buon controllo metabolico e una riduzione dello sviluppo delle complicanze. Ci ha parlato delle varie iniziative tra cui ricordiamo il Progetto Eurobis (Epode Umbria Region Obisity Intervention Study) per la lotta contro l’obesità infantile. Questo progetto propone delle escursioni rivolte ai bambini accompagnati dai familiari, passeggiate lente tra aree urbane, contesti rurali e naturali adatte ai più piccoli. Si fanno soste dedicate a narrazioni e rifles-

sioni, visite in fattorie, racconti di buone pratiche e degustazioni di cibo buono, pulito e giusto. Queste sono state chiamate le passeggiate della formica Selma che verranno sostituite in inverno dalle “ Corse lente di Valentina e Dante”. Ma questo progetto prevede anche delle cooking class per mamme e papà intitolate:” La cucina dedicata ai bambini” in cui i più piccoli aiutati dai genitori preparano da soli i propri spuntini. Da menzionare sono anche le passeggiate che vengono organizzate tutto l’anno insieme alla Comunità Montana e che vanno da quelle “Aspettando le ginestre” Passando per il “Trekking delle ginestre” ai “Tramonti d’estate al Trasimeno” per concludere con i “Sentieri d’Autunno”. La collega Micheletti ci ha infine illustrato la fantastica esperienza fatta durante “La settimana di autogestione” in cui per sette giorni pazienti diabetici di tipo II di diverse fasce d’età e componenti del team multidisciplinare della struttura hanno convissuto in un agriturismo e hanno condiviso le loro esperienze e conoscenze, la fatica dovuta ad un’attività fisica giornaliera costante e i loro miglioramenti ( il BMI e CV ridotti come pure la diminuzione di HbA1c). Il tutto condito da del buon cibo e dalla voglia di stare insieme. Il concetto su cui però abbiamo capito di dover riflettere maggiormente è rappresentato dalla condivisione di esperienze in cui la sfera emotiva del paziente e quella dell’operatore devono venire in contatto, in altre parole, come ha detto la Dr.ssa Piana, si deve suonare la stessa musica, si deve essere sulla stessa lunghezza d’onda per far passare un messaggio altrimenti si perderà solo tempo. Durante la pausa pranzo si sono svolte le Elezioni per il rinnovo del Consiglio Direttivo. Un doveroso ringraziamento ai Consiglieri Augusta Micheletti, Marcela Cornea Vecturia e al Segretario il Sig. Giulio Grilli per il loro contributo dato in questi anni per le attività della nostra Sessione. Il nuovo Consigliere eletto è la collega Cinzia Bondi a cui diamo un ben venuto nel direttivo augurandole un buon lavoro. Per il direttivo Osdi Umbria R. Lupattelli e L. Piastrella

LA COMUNICAZIONE ALL’INTERNO DEL TEAM DIABETOLOGICO: TRATTAMENTO DELLE CHETOACIDOSI E DELLE IPOGLICEMIE Si è svolto a Bisceglie presso il NICOTEL il convegno Osdi Puglia sul tema: LA COMUNICAZIONE ALL’INTERNO DEL TEAM DIABETOLOGICO: TRATTAMENTO DELLE CHETOACIDOSI E DELLE IPOGLICEMIE. All’evento sono intervenuti, in qualità di relatori, il Prof. Francesco Giorgino, Professore ordinario di endocrinologia nel Policlinico di Bari, la Dott.ssa Accogli M. Grazia infermiera presso il Policlinico di Bari , il Prof. Mauro Cignarelli Dirigente di II livello presso U.O di Endocrinologia dell’azienda “Ospedali Riuniti” di Foggia e il Prof. Francesco Tommasi consulente di comunicazione. L’inizio dei lavori è stato preceduto dal saluto della presidente OSDI PUGLIA dott.ssa Accogli M. Grazia che ha puntato l’attenzione sull’importante tematica della comunicazione all’ interno del team diabetologia come chiave per una migliore gestione delle complicanze acute e croniche del diabete. Nella prima parte del convegno il Prof. Francesco Giorgino ha trattato l’importante tematica della chetoacidosi e delle ipoglicemie. Nella sua relazione dal titolo CHETOACIDOSI E IPOGLICEMIE: DUE LATI DELLA STESSA PATOLOGIA è emerso come entrambe siano delle complicanze fatali per il paziente se non trattate adeguatamente, in particolare, la chetoacidosi è da considerarsi un emergenza endocrina,

spesso fatale, nel paziente di tipo 1 all’esordio ed è una delle maggiori cause di ospedalizzazione, inoltre ha ribadito quali sono i sintomi più importanti, come riconoscerli e come trattarli. Ha parlato anche delle ipoglicemie, che nel diabete di tipo 1 rappresentano un limite importante alla terapia insulinica stessa. Nel diabete tipo 2 l’ipoglicemia è spesso legata alla terapia e può essere insidiosa con l’utilizzo di alcuni farmaci che hanno una durata d’azione molto lunga, a questo proposito ha posto l’attenzione alle ipoglicemie nell’anziano che spesso sono asintomatiche e si mani-

VITA ASSOCIATIVA

BISCEGLIE (BT) 26-27 SETTEMBRE 2014

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OSDI PUGLIA

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festano solo quando il quadro clinico è molto compromesso. Nella relazione tenuta dalla dott.ssa M. Grazia Accogli dal titolo: Protocolli e procedure della gestione della chetoacidosi e delle ipoglicemie, si è parlato dell’importanza dell’ utilizzo dei protocolli come elemento per permettere al team diabetologico di uniformare i comportamenti e i metodi di lavoro, valutare la qualità dell’assistenza, migliorare l’utilizzo dei presidi e delle risorse umane, garantire uno standard di riferimento. Ha inoltre evidenziato alcune criticità insite nell’utilizzo dei protocolli e delle difficoltà, ancora oggi presenti, di appropriarsi di strumenti utili all’infermiere per poter erogare una assistenza efficace e di qualità. Nella seconda parte del convegno, dedicata alla parte pratica, i partecipanti hanno lavorato in gruppo guidati da tre tutors Domenica Altamura infermiera c/o Asl poliambulatorio Ruvo di Puglia, Francesca Del Rosso inf. c/o l’ambulatorio di diabetologia di Giovinazzo Asl Bari e Addolorata Maria De Matteis coordinatrice presso il reparto di endocrinologia Policlinico di Bari. I temi affrontati nei lavori si basavano sostanzialmente sulla comunicazione all’interno del team diabetologico nella gestione delle chetoacidosi e delle ipoglicemie. La metodologia scelta è stata quella dello scambio dei ruoli per simulare situazioni tipiche del colloquio con il paziente. I lavori erano supervisionati dal Dottor

Francesco De Tommasi, esperto in comunicazione, che ha messo in evidenza i punti di criticità e di forza emersi durante le simulazioni, inoltre ha evidenziato l’importanza della capacita d’ascolto poiché spesso emerge la tendenza ad imporre il proprio pensiero e a sottovalutare il punto di vista degli altri. Saper ascoltare non è facile e non significa restare in silenzio per aspettare il proprio turno di parola, piuttosto significa entrare in un rapporto empatico con il paziente per comprendere e condividere le difficoltà che sta vivendo in quel momento. Solo in questo modo possiamo ottenere una comunicazione efficace e fare della relazione con il paziente una vera relazione d’aiuto. La giornata si è conclusa con la consapevolezza che c’e ancora tanto da fare per migliorare la COMUNICAZIONE all’interno del team e che spesso bisogna fare riferimento alle proprie risorse personali oltre che a quelle professionali, se vogliamo essere d’aiuto al paziente ed ai suoi familiari per prevenire e per gestire le complicanze e per migliorare la sua qualità di vita. Un doveroso ringraziamento va a tutti i relatori e ai tutors per la disponibilità e per la professionalità messa a disposizione ma anche alla azienda Lifescan che come sponsor non condizionante ha garantito la realizzazione dell’evento. Per il direttivo Osdi Puglia Maria Grazia Accogli

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing

diabetologico

a cura di Lia Cucco

LA SICUREZZA DEL PAZIENTE E GLI ERRORI IN SANITÀ INTRODUZIONE La rapida espansione verificatasi negli ultimi cinquanta anni del numero e della complessità delle tecnologie sanitarie, i cambiamenti demografici e le mutate aspettative di salute, l’aumento del contenzioso sanitario e del ricorso alla magistratura, a fronte di risorse disponibili limitate, sono alcuni degli elementi che focalizzano l’attenzione sugli errori in sanità. “Attualmente il rischio clinico si pone come argomento di rilevante severità che interessa vari settori della sanità ed ha un forte impatto sociale. Pertanto è indispensabile conoscere ed analizzare questo aspetto dell’assistenza sanitaria, che si colloca nel tema più generale della qualità e della valutazione degli outcome”. Così esordiva dieci anni fa il documento sul “Risk management in sanità. Il problema degli errori” del Ministero della salute [1] Queste affermazioni continuano ad essere di forte attualità, anche se è difficile poter quantificare con precisione quale sia oggi la situazione in Italia. Nello studio Censis “Aspettative e soddisfazione dei cittadini rispetto alla salute e alla sanità” [2], tre italiani su quattro ritengono poco o per nulla frequenti i casi di malasanità (intesi come errori diagnostici o terapeutici con conseguenze significative sulla salute

dei pazienti), questa quota si riduce al 58,3% al sud, mentre si attesta al 90% nelle regioni settentrionali. Sulla probabilità che un paziente ricoverato possa subire un grave errore medico, il 70% degli italiani lo ritiene poco o per nulla probabile (al Sud questo dato scende al 51%). Considerando come attendibile una percentuale di errori intorno al 4% come negli studi americani, nel nostro paese dove vengono ricoverati ogni anno circa 8 milioni di persone, almeno 320.000 andrebbero incontro a una malattia o a un danno derivabile da un errore medico e il numero dei morti oscillerebbe tra 14.000 e 50.000 [3]. La commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario (costituita nel 2009) tra aprile 2009 e dicembre 2012, ha esaminato 570 casi di presunta malasanità, che in 400 casi avrebbero portato alla morte del paziente. In questo stesso rapporto è evidenziato come capitoli di spesa per la medicina difensiva e l’organizzazione del sistema assicurativo pesino in modo rilevante sul nostro sistema sanitario [4]. In questi anni a proposito di sicurezza delle cure, si è molto parlato di governo clinico, di qualità, di sicurezza degli ospedali, di cure primarie, di medici di famiglia, tutte criticità presenti anche nel dibattito sull’’assistenza diabetologica.

CLINICAL GOVERNANTE E RISK MANAGMENT Il Royal College of Nursing già nel 1998 definì la clinical governance come “lo strumento che aiuta a mantenere alti e migliorare gli standard di assistenza e rappresenta un approccio per sviluppare un sistema culturale aperto e apprendente, un sistema nel quale le informazioni condivise costituiscono le basi per il lavoro dei team multi professionali. E’ uno strumento

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di lavoro che aiuta tutti gli operatori, infermieri inclusi, a migliorare costantemente la qualità e gli standard dell’assistenza erogata”. Il governo clinico richiede il coinvolgimento del paziente, con l’ascolto delle storie indispensabili per realizzare semplici ma concreti cambiamenti per migliorare l’assistenza, ma ha anche l’ulteriore obiettivo di fornire un appoggio per creare un ambiente di lavoro sano e sicuro [Royal College of Nursing Clinical Governance: an RCN resource guide. London RCN, June 2003.] Possiamo condividere quindi che gli infermieri abbiano un ruolo fondamentale nella sua implementazione, che il governo clinico sia focalizzato sul miglioramento della qualità dell’assistenza ed esteso a tutta l’assistenza sanitaria, ovunque essa venga erogata, che sia garantita la partecipazione di tutti i gruppi professionali, degli operatori sanitari, dei dirigenti, dei pazienti e della popolazione. Infine, un approccio basato sul miglioramento della qualità dell’assistenza ha bisogno di creare una cultura che impari dagli errori. Le attività che concretizzano il miglioramento della qualità sono: la sicurezza, l’efficacia, l’appropriatezza, l’efficienza, l’equità di accesso, il coinvolgimento degli utenti. Indispensabili per il loro sostegno sono una buona leadership, lo sviluppo professionale continuo, il lavoro di squadra e un sistema informativo efficace [7]. Mi soffermerò in particolare su alcune questioni del rischio e della sicurezza, che fortemente si legano alle altre aree, anche se il sillogismo la qualità vuol dire sicurezza e la sicurezza vuol dire qualità, autorevolmente proposto dalla Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2000), non è stato oggetto di trattazione accurata secondo alcuni autori. Infatti è un problema valutare un trattamento dannoso con i criteri classici della qualità, mentre parecchi problemi potrebbero derivare dal rispetto rigoroso degli standard [8]. La storia del risk management ha inizio tra gli anni ’80-’90 del secolo scorso, quando un gruppo di ricercatori di Harvard, iniziò un lavoro di mappatura di danni ai malati procurati dai medici, su commissio-

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Criticità che si possono riassumere nei problemi e nelle contraddizioni che caratterizzano il rapporto etica/economia: a fronte di forti apparati etici che si riferiscono ai diritti, alla persona, alla dignità, alla giustizia, al valore della salute, si impongono pratiche, politiche, organizzazioni, limitazioni, restrizioni che rischiano di ridurre l’etica ad una variabile subveniente della razionalità economica [5] . Un’altra criticità è riferibile a conflitti che riguardano principalmente le due figure portanti dell’assistenza sanitaria: i medici e gli infermieri, causati da cambiamenti normativi che hanno ridiscusso la figura dell’infermiere senza ridefinire nuove relazioni e nuove forme di organizzazione del lavoro e che potrebbero esporre le persone a pagare le conseguenze di un lavoro non coordinato, con situazioni di alta incomunicabilità. Inoltre c’è chi vede il contenzioso legale come “la forma moderna di conflitto sociale tra la sanità e la società civile e testimonia un rapporto fiduciario che è in crisi, ma anche cambiamenti profondi nella figura storica del paziente”[5]. Infine, può esistere una sorta di opportunismo professionale che fa un uso strumentale del consenso informato, delle procedure a fini di tutela legale, o abuso di sistemi sanitari come DRG, accreditamento ecc. La letteratura sociologica non esita a parlare di moda nel risk management [6]. Ci adeguiamo alla moda, ponendoci alcune domande: trasferire metodologie dall’industria alla sanità è funzionale? Che significato ha un approccio sistemico?. Poniamo l’attenzione sul rischio delle prestazioni o sui significati di assistenza infermieristica?

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ne di assicurazioni private molto preoccupate della crescita degli indennizzi. La ricerca dimostrò una relazione statisticamente significativa tra i danni dichiarati dai malati e la pratica clinica e diede l’avvio ad una ricca letteratura sull’argomento [9,10,11]. La logica del profitto si fece quindi promotrice di una delle imprese etiche più importanti del nostro tempo: il risk management. Questa forte valenza di tipo economico deve essere tenuta presente come un ambivalente elemento di forza e di debolezza di questo strumento. Infatti il risk management –gestione del rischio- viene definito come “la gestione dell’accadimento di un evento avverso che può comportare perdite o danni per l’Azienda o per le persone coinvolte”. Secondo Vincent [12], gli obiettivi di un programma di Clinical Risk Management sono: ridurre il verificarsi di eventi avversi prevenibili, minimizzare il danno causato dall’evento avverso, diminuire la probabilità che siano intraprese azioni legali, contenere le conseguenze economiche delle azioni legali. I primi due obiettivi sono assolutamente coerenti con le caratteristiche proprie delle professioni sanitarie, le altre due chiamano in causa altri saperi con propri modelli concettuali basati su diverse modalità di acquisizione e conoscenze, non sempre sostenuti da prove di efficacia. Mettere insieme gli obiettivi può determinare dei conflitti. E’ bene chiarire che il Clinical Risk Management è una tecnologia appartenente alla famiglia degli strumenti, metodi e tecniche per progettare, organizzare, valutare e migliorare la qualità del sistema sanitario. In questo senso l’obiettivo del risk managment è la sicurezza del paziente. Nei Documenti del Ministero della salute “Il Risk management in sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza d e l p a z i e n t e , s i c u re z z a b a s a t a sull’apprendere dall’errore”[4]. Una figura molto nota e usata per il il rischio clinico è l’immagine delle quattro fette di formaggio bucato di James Reason dove viene rappresentata la possibilità che un incidente accada quale traiettoria di opportunità che, considerando la fallibilità

dell’uomo, si insinua nei buchi dell’organizzazione ed arriva a generare l’errore.

Reason dimostra le relazioni esistenti tra fallibilità umana e rischi organizzativi di un sistema. Sostiene che non esistono decisioni prive di errori, evidenzia il problema delle decisioni e delle capacità cognitive di chi decide, ritiene le organizzazioni non cause primarie di errori ma amplificatori di complessità, considera l’idea di errore latente, ovvero la potenzialità di errore che esisterebbe nelle organizzazioni e che viene attivato quando si allineano/combinano diverse varibili.

Tratto da: Risk management in sanità. Il problema degli errori

Reason insiste molto sulla specificità del mondo medico sanitario: ”enorme varietà di attività e tecnologie, elevata frequenza di emergenze, incertezza insita nella pratica medica e la vulnerabilità dei pazienti” [13]. Ma la cosa che forse rende molto differente la sanità da altri settori, compresa l’aviazione dalla quale è partita la gestione del rischio, è che “quella sanitaria è una attività che dipende molto dalle persone: il modo in cui ogni singolo operatore applica le sue competenze ha un profondo effetto sulla sicurezza dell’intero processo. Se si vuole gestire il rischio clinico in modo efficace è vitale comprendere questa peculiarità del mondo sanitario”[14 -15]. Per Karl Wieck, nell’ affrontare il rischio e l’errore, è centrale considerare i processi

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vedere cosa è successo, perché è successo, cosa fare perché non accada di nuovo, non limitandosi all’individuazione dell’errore, ma all’intero processo. Secondo alcuni autori però, nel momento in cui si va a cercare una causa precisa (la causa radice, associata spesso all’errore latente di Reason) “la causa più basilare che può essere ragionevolmente identificata ed è in potere del management controllare” [18] si usa una logica deterministica che contraddice la famosa traiettoria delle opportunità che è, invece, la rappresentazione dell’interazione tra gli errori umani e l’organizzazione. Se vogliamo complicarci ancora di più la vita, ma a volte è necessario, bisogna anche ricordare che esiste un dibattito sul concetto di causalità: una causa è sempre una relazione, e pertanto un’idea di causalità non dovrebbe fondarsi sul concetto di evento, ma di processo e i processi potrebbero essere causali o non causali, e quindi esprimere una connessione di tipo probabilistico (congetturare) piuttosto che necessaria. E il risk management non può ignorare che non esiste più un concetto unitario di causalità. Dobbiamo quindi convivere con il fatto che qualsiasi decisione è fondata su un margine di indeterminazione, che non ha senso imputare le complessità sociali, le mappe cognitive, le fallibilità come se fossero colpe perché sono condizioni insopprimibili della realtà. L’audit è il passaggio dove viene riconosciuta la fallibilità: si effettua una analisi critica per il miglioramento della qualità assistenziale e si invitano i professionisti a non nascondere le cose andate male, con l’utilizzo di una metodologia (FMEA) che va ad identificare la sequenza degli eventi, gli errori latenti, le soluzioni organizzative e tecnologiche. Da un altro punto di vista, l’audit potrebbe essere un luogo dove costruire catene relazionali che interconnettono gli oggetti di rischio, partendo dall’errore umano [5]. Concludendo, la gestione del rischio ha un carattere previsionale nel senso che pre-vede delle probabilità e lo fa in due modi: con il controllo del passato (errori, incidenti) e il controllo del futuro attraverso la gestione vera e propria e poiché il rischio fa parte della decisione ci si deve preoccupare di decidere dentro un sistema

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cognitivi, le esperienze delle persone, i processi di creazione di senso [16]. Egli propone le mappe cognitive prima delle mappe del rischio, nelle quali l’intreccio tra cognizione e organizzazione è indissolubile. Sulla base di tale intreccio le persone, e non le organizzazioni, conferiscono senso all’esperienza organizzativa (sensemaking-organizing). Secondo Weick “non si può organizzare senza fare operazioni di senso”. Ciò significa che è l’attivazione dell’esperienza della persona a dare senso agli interventi, assieme alla selezione dei significati, alla elaborazione di nuove informazioni, alla verifica delle mappe cognitive, alla riflessione critica… Quando c’è un fallimento del sensemaking si verificano incidenti, eventi avversi, errori, determinati da una disgregazione dei processi di organizzazione, da una leadership non chiara, da una perdita di identità dei ruoli organizzativi, dalla routine, dalla comunicazione grigia, da una interpretazione non veritiera della situazione. Gli eventi avversi causati dal fallimento organizzativo sono ricondotti a questioni cognitive, cioè rapporti non idonei tra intenzioni e azioni, tra percezione dell’ambiguità/complessità e operatività per cui l’organizzazione non può risolversi in una logica gestionale, ma deve considerare le relazioni tra persone e organizzazione. Pertanto le cinque caratteristiche che Weick propone per garantire una organizzazione affidabile sono: attenzione ai fallimenti, rifiuto delle semplificazioni superficiali, cura per le attività, cioè per la prassi, contrasto agli eventi avversi, rispetto delle competenze esperte [17]. Weick propone un approccio basato sul non separare gli errori dal contesto, sul semplificare senza negare la complessità, monitorare come modalità preventiva, sviluppare capacità di resistenza agli eventi avversi, raccordare i saperi professionali dispersi nelle organizzazioni. Da qui nasce una critica alla metodologia del risk management troppo sbilanciata sul sistema e sulla separazione (nel metodo), piuttosto che sulla considerazione delle interconnessioni non separabili tra persone e tra persone e contesti. Un’altra critica è al concetto di causa: nella Root Cause Analysis (RCA), si va a

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di garanzie e dentro una consensualità con l’altro. Perciò dobbiamo porre attenzione a come le persone individualmente vivono il rischio e come il rischio è rappresentato, diffuso, prodotto dalla società perché esiste uno stretto rapporto tra percezione individuale e percezione sociale, come esiste un rapporto tra percezione del rischio e credenze personali, vere o false che siano. NURSING MALPRACTICE Quando parliamo di errori, con conseguenze più o meno importanti sui pazienti, non possiamo certo sottrarci. Sarebbe riduttivo a questo proposito, considerare solo art 9 del Codice Deontologico” L’infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad operare con prudenza, al fine di non nuocere”, senza considerare il 29, nel quale “L’infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e dei familiari e la cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico”. Ciò implica la necessità di una pratica basata sulle evidenze, ovvero “L’integrazione della migliore evidenza prodotta dalla ricerca con la competenza e l’esperienza clinica e con le preferenze e i valori del paziente”. Inoltre Di Censo et al affermarono che: “nel mettere in pratica il nursing basato su prove, un infermiere deve decidere se la prova è rilevante per quel singolo paziente. La perizia clinica deve essere bilanciata con i rischi e i benefici di cure alternative per ogni paziente e dovrebbe prendere in considerazione le condizioni cliniche di ogni singolo paziente e le sue preferenze” [19]. Nel nostro paese tutto quello che causa danno o è percepito come danno derivante da un qualsiasi approccio con il Sistema Sanitario e con i suoi operatori, è definito malasanità. Dobbiamo ancora far ricorso a una citazione anglosassone per trovare una definizione:” Nursing malpractice indica un errore che reca danno al paziente e questo errore è uno di quelli che un infermiere sufficientemente attento non avrebbe commesso in una situazione analoga”. Negli Stati Uniti

la nursing malpractice, non è riferita solo a prestazioni tecniche ma anche alla mancata individuazione e registrazione di un bisogno di assistenza infermieristica che può aver provocato danni alla persona. L’errore è l’esito negativo dell’assistenza, riportato in letteratura come cadute, infezioni, errori di terapia, lesioni da pressione, danni trasfusionali, danni nella gestione dei pazienti critici..., generato da una situazione non prevista, in grado di produrre attualmente o potenzialmente un incidente e che risente di tutte le cause precedentemente descritte. Questi sono gli esiti maggiormente individuati anche perché facilmente reperibili nelle cartelle cliniche. Il National Patient Safety Goals Hospital Program per il 2008 includeva i seguenti elementi: migliorare l’accuratezza nell’identificazione dei pazienti, migliorare l’efficacia della comunicazione tre caregivers, migliorare la sicurezza nell’utilizzare i farmaci, documentare in modo completo e accurato la terapia lungo tutto il processo decisionale, ridurre il rischio derivante da possibili cadute, incoraggiare il coinvolgimento attivo dei pazienti nella cura di sé come strategia per la sicurezza del paziente, ridurre il rischio di malattie influenzali e pneumococciche negli anziani istituzionalizzati [20]. E IN DIABETOLOGIA? La peculiarità di chi assiste le persone malate di diabete è che lo sforzo di garantire la sicurezza non si esaurisce nei contesti ospedalieri e ambulatoriali, ma deve essere trasmessa al paziente stesso, che diventa soggetto dell’autocura con il minor rischio possibile. La identificazione dei rischi presenti nella struttura è il primo passo per attuare il sistema di gestione del rischio clinico. Per noi le strutture sono le diverse unità operative ospedaliere, i servizi di diabetologia, le case di riposo, le RSA…. e il domicilio dei pazienti. Un sistema non solo complicato, ma complesso per la grande quantità di variabili riferite alle caratteristiche degli ambienti, degli operatori, non tutti con la stessa preparazione ed esperienza, dei pazienti, dei care giver e alle loro interazioni nei diversi contesti. Le fonti da cui trarre dati sono diverse: la

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strazione (Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica). La terapia insulinica è spesso oggetto di errori. Uno studio condotto negli Stati Uniti ha evidenziato come la maggior parte degli eventi avversi attribuibili a errori di terapia si verifica nella prescrizione e riguarda farmaci principalmente farmaci ipoglicemizzanti (28.7%), seguiti da cardiovascolari (18.6), anticoagulanti (18.6), diuretici (10.1) [22]. In una ricerca in terapia intensiva, il più numeroso errore medico era costituito dalla terapia insulinica[23-24],che poteva essere ridotto, dopo applicazione di specifici protocolli [25]. Confusioni possono crearsi per modalità di prescrizione, soprattutto se non si utilizza una scrittura computerizzata, per esempio l’abbreviazione u di unità può venire scambiata per 0 [26] o non si rende chiara a tutti (soprattutto pazienti) quando vengono usati i numeri romani per indicare la dose. Errori associati all’insulina in ospedale sono comuni e rivelano una serie di sistemi di errori che dovrebbero essere affrontati [27]. Gli errori di somministrazione per tutti i farmaci possono costituire fino al 59% degli errori: erronea identificazione, scambio di identità, errori di orario, errori della via di somministrazione e utilizzo di presidi, dispositivi o apparecchiature per la somministrazione inadeguati o scorretti. La stanchezza, le interruzioni e le distrazioni, i turni particolarmente lunghi, un ambiente di lavoro rumoroso, sono i fattori che concorrono in generale ad aumentare il rischio di errori in terapia. Nell’approccio sistemico agli errori in terapia i punti fondamentali sono 3: imparare dagli errori, individuare le possibili fonti di rischio di errore nell’ospedale, mettere in atto azioni correttive e di prevenzione. L’approccio punitivo repressivo sembra invece non ridurre il rischio. Alla sicurezza della terapia è legata anche la non adesione e riguarda una moltitudine di farmaci usati per la cura del diabete e delle complicanze. Un rischio sicuramente sottovalutato è il rischio infettivo: utilizzare strumenti per la rilevazione della glicemia capillare e penne pungidito non idonei in ambiente ospedaliero può provocare infezioni, stante

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sicurezza degli ambienti e delle attrezzature, i percorsi per il controllo delle infezioni, le tecnologie, la sorveglianza del grado di soddisfazione di utenti e dipendenti, gli eventi avversi, i percorsi, il management e la leadership. In particolare per gli eventi avversi bisogna avere particolare attenzione non solo agli incident reporting, ovvero la segnalazione di eventi indesiderati, che deve interessare gli eventi avversi di qualsiasi natura e gravità, ma anche ai no harm events, eventi che pur espressione di un possibile errore o criticità, non hanno comportato danni al paziente, e ai nears misses, incidenti potenziali, che non si verificano per casualità, oltre agli eventi sentinella elencati dal Ministero della salute. Ognuno di noi potrebbe fare un elenco degli errori commessi, di quelli evitati per pura fortuna a se stesso o agli altri, o quelli raccontati dai pazienti sui abbiamo maturato una discreta esperienza. L’approccio narrativo sugli errori è sicuramente utile con i pazienti, se riusciamo a trarre dalle storie i presupposti, gli intrecci, le credenze, i vissuti che hanno portato alle decisioni intraprese, in quel momento e in quel contesto, per imparare dall’errore, per insegnare a sbagliare bene. Negare la possibilità di sbagliare significherebbe per le persone con il diabete non prendere decisioni e non intraprendere azioni, e quindi essere sottomessi alla malattia e agli operatori che vedono poche volte l’anno, con conseguenze gravi da un punto di vista clinico e di qualità di vita. Nelle attività di cura alle persone con diabete, possiamo identificare alcune aree di criticità che possono generare errori o diminuire la sicurezza. Mi soffermerò in particolare sulla terapia insulinica, il rischio infettivo e la dimissione, sui quali ci sono riscontri in letteratura. L’insulina è considerata come farmaco ad alto rischio nel glossario del Ministero della Salute [21]. Il rischio non riguarda solo la prescrizione, ma un qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e comprende la decisione e la scrittura, la trascrizione, l’etichettatura/confezionamento, l’allestimento/preparazione, la sommini-

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anche l’alto numero percentuale di persone diabetiche portatrici di malattie infettive (HBV, HCV, HIV) [28]. Altro rischio infettivo è generato dall’uso della stessa penna di insulina per più pazienti, La trasmissione ospedaliera da HBV è stata documentata in casi di contaminazione di flacone multi dose [29]. Per quanto attiene la dimissione, dalla letteratura si evince che un piano di dimissione strutturato per il singolo paziente porta a piccole riduzioni dei giorni di ospedalizzazione e di riammissione, in particolare nelle persone anziane. Rimangono invece incerti i costi e la mortalità [30]. In una review del 2012 gli infermieri identificano alcuni temi ricorrenti nella strutturazione di un piano di dimissione in sicurezza: l’educazione all’assunzione dei farmaci, l’aderenza alla terapia e gli effetti collaterali [31]. Inoltre, le riammissioni in ospedale stanno ricevendo crescente attenzione come indicatori di qualità delle cure e della necessità di interventi multifattoriali che tengano conto dell’istruzione dei pazienti e dei familiari e del coinvolgimento delle strutture ambulatoriali [32]. Nei pazienti dimessi con terapia insulinica occorrono miglioramenti nella dimissione, in particolare per l’adeguamento sicuro delle dosi di insulina [33]. In generale, la letteratura è ricca di esempi di danni anche gravi di preparazione e somministrazione di farmaci dopo la dimissione, soprattutto nei pazienti pediatrici. Tali errori sono dovuti a vari fattori, tra cui l’incompletezza delle spiegazioni, il non far seguire alla spiegazione dell’uso una prova pratica, barriere linguistiche, uso di unità di misure inappropriate o approssimative. Ogni reparto dovrebbe prevedere una procedura per l’educazione dei pazienti che devono proseguire la terapia al domicilio perché la preparazione del paziente alla dimissione è una responsabilità infermieristica, con coinvolgimento del paziente e dei familiari. Gli infermieri giocano un ruolo importante nella pianificazione della dimissione in ospedale. La dimissione è un processo centralizzato, coordinato, multidisciplinare, che fornisce al paziente un piano per continuare le cure dopo la dimissione in sicurezza.

CONCLUSIONI In letteratura prevale un approccio sistemico alla sicurezza del paziente e al risk management, perché approcci di tipo punitivo, con la responsabilità indirizzata sul singolo operatore non hanno portato ad una riduzione degli errori, che invece sembra esserci quando è possibile la segnalazione anonima degli errori e degli eventi avversi [35-36]. L’approccio sistemico richiama una cultura della sicurezza che dovrebbe attraversare e accompagnare l’assistenza infermieristica che si preoccupa del bisogno di sicurezza dell’essere umano e della sua salute. Dobbiamo però essere consapevoli che sbagliamo anche quando non facciamo e non mi riferisco a prestazioni meramente tecniche, ma a quelle che fanno di noi una professione intellettuale, che esprime giudizi clinici con un proprio linguaggio, che ricerca i risultati, che descrive gli interventi e documenta quello che fa. “L’assistenza infermieristica è l’uso del giudizio clinico nell’erogazione delle cure per rendere le persone capaci di migliorare, di mantenere o di recuperare la salute, di affrontare problemi di salute e di realizzare la miglior qualità di vita possibile, quale che sia la loro malattia o disabilità, fino alla morte”. L’uso del giudizio clinico serve a comprendere l’evolvere della situazione di salute complessiva dell’assistito, in ragione degli interventi di aiuto effettuati e in relazione alla sua storia, alla sua cultura, alle sue abitudini, al suo progetto di vita. Usare il giudizio clinico vuol dire, quindi, per l’infermiere, collocarsi in una prospettiva di attenzione, di esplorazione e di scoperta. Per farlo dobbiamo rischiare e possiamo sbagliare. Siamo anche obbligati a ricercare intese, con altri professionisti con i quali lavoriamo, a ripensarci in quelle relazioni obbligate. La funzione stessa è relazione e la funzione è quella che ci caratterizza, ci distingue dagli altri operatori. Se non ci mettiamo in relazione possiamo aumentare gli errori. L’assistenza infermieristica richiede investimento di tempo e di energia: è necessario, quindi, un ripensamento della cultura organizzativa che dovrebbe porre l’organizzazione a servizio dell’assistenza e prendersi cura di chi si prende cura, anche per diminuire gli errori.

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NURSING DIABETOLOGICO

1. 2.

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BIBLIOGRAFIA

ARTICOLO ORIGINALE

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE DIABETICO OSPEDALIZZATO. ESPERIENZA OSPEDALE SAN MARCELLINO MURAVERA ASL N. 8 CAGLIARI A cura di Tatiana Lai – Servizio di Diabetologia – Ospedale San Marcellino - Muravera (CA) Master in Management per le Funzioni di Coordinamento nell’Area Infermíerística, Ostetrica e Pediatrica Segretaria O.S.D.I Regione Sardegna

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Tenere sotto controllo la glicemia quando si è ricoverati anche per cause diverse dal diabete non è facile. La soluzione è nel percorso del paziente all’interno della struttura ospedaliera.

PREMESSA Almeno il 25% delle persone ricoverate negli ospedali ha il diabete. Se a queste aggiungiamo quelle con diabete non diagnosticato e quelle che, a causa della condizione clinica di stress, perdono temporaneamente l’equilibrio glicemico, arriviamo al 37% dei ricoverati. Questo dato dipende dall’aumento del diabete nella popolazione, dall’invecchiamento generale e dal fatto che i pazienti diabetici sono ricoverati con una frequenza 4 volte superiore rispetto ai non diabetici. Negli ultimi anni sono aumentate le segnalazioni che dimostrano come un corretto controllo della glicemia nei pazienti critici sia in grado di ridurre gli eventi avversi. Questa situazione si riscontra anche nella realtà quotidiana del P.O. San Marcellino di Muravera.

GLI OBIETTIVI DEL TEAM DIABETOLOGICO SONO SOSTANZIALMENTE TRE: 1. sviluppare la cultura del trattamento della persona con diabete presso i medici e il personale infermieristico in tutti i reparti dell’ospedale; 2. progettare, a cura dell’ambulatorio diabetologico, corsi per il personale dei reparti e percorsi specifici per la persona con diabete; 3. sostenere un nuovo ruolo del Servizio di Diabetologia con la previsione di visite ed educazione pre-ricovero e post-ricovero. Si vuole arrivare così ad una situazione ottimale in cui tutti i reparti dell’ospedale sappiano come agire nei confronti di un paziente con diabete, poiché seguono dei percorsi, cioè degli schemi che esprimono con chiarezza

Generalmente il paziente arriva dal pronto soccorso, spesso non proprio con diagnosi di diabete ma a seguito di altre patologie. Viene ricoverato in camera di degenza, si rilevano tutti i parametri vitali e viene effettuato un ECG; se diabetico si procede alla misurazione immediata di una glicemia. In seguito la rilevazione delle glicemie è riportata su un apposito grafico contenente i dati del paziente e la relativa terapia domiciliare. Il sistema di rilevazione varia a seconda della situazione clinica del paziente. DEGENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE La degenza varia generalmente dai 3 ai 7 giorni. Il paziente ha la possibilità di essere ricoverato in camera singola o da due posti letto con bagno. Questa è la sistemazione gradita dal paziente. Nel caso in cui a causa di ricoveri urgenti viene superata la massima disponibilità di posti

PROFILO GLICEMICO a) misurazione prima dei pasti PREPRANDIALE per valutazione dose insulina da somministrare; b) due ore dopo i pasti POSTPRANDIALE per valutare il compenso glicemico; c) ogni volta che il paziente avverte o manifesta sintomi o segni non abituali e che potrebbero essere riferiti ad un aumento o riduzione della glicemia; d) se il paziente non si alimenta ogni 46 ore, in relazione alle condizioni cliniche; e) in caso di ipoglicemia: subito e dopo 15 min. dalla somministrazione di 15g. di zucchero; f) in caso di notevole iperglicemia ogni 2 ore; g) ogni 1-2 ore nei pazienti in terapia insulinica “intensiva” endovenosa.

PROFILO GLICEMICO A.S. n° 8 CAGLIARI OSPEDALE SAN MARCELLINO MURAVERA DIVISIONE MEDICINA

OSSERVAZIONI

Prima della notte

Due ore dopo la cena

DIAGNOSI: Diabete mellito tipo Prima della cena

Due ore dopo il pranzo

Prima del pranzo

Due ore dopo la colazione

DATA

GLICEMIA NOTTE Prima della colazione

TERAPIA COLAZIONE PRANZO CENA

NOME PAZIENTE: LETTO:

PRIMARIO: Dott.ssa F. CAREDDA

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RICOVERO E ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE

letto, si è costretti ad aggiungere pazienti in camere che originariamente erano destinate alle singole degenze. Generalmente nella nostra U.O. il monitoraggio della glicemia è fondamentale, avviene frequentemente ed è accurato. Il dato “glicemia capillare” equivale a un vero e proprio ” parametro vitale” aggiuntivo poichè permette di apportare rapidamente eventuali correzioni alla terapia insulinica sia per via infusionale sia per via sottocutanea consentendo così la monitorizzazione degli eventi stressanti.

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ruoli, azioni, modalità e tempistiche, in modo da garantire alle persone con diabete, la migliore gestione possibile della malattia. Ecco come avvengono le varie fasi dal ricovero alla dimissione.

TERAPIA DOMICILIARE: Colazione Pranzo Cena Notte

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IL PERSONALE INFERMIERISTICO Gli infermieri della U.O. sono perfettamente addestrati nella precisa e scrupolosa compilazione della scheda. Con cura si annota sempre nella tabella se il paziente si alimenta, se è iperpiretico se è digiuno per eventuali esami diagnostici, etc. Nella nostra U.O. i pazienti non sono resi autonomi e la gestione dell’autocontrollo e della terapia è a totale carico del personale infermieristico e medico. SISTEMA DI MISURAZIONE ADOTTATO È adottato un misuratore di glicemia di nuova generazione che utilizza enzimi di reazione glucosio ossidasi (GO).

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SCHEMA DI TERAPIA INSULINICA I regimi terapeutici sono scelti e impostati sulla base delle specifiche condizioni cliniche del paziente. La via sottocutanea è la più utilizzata per garantire un efficace controllo glicemico nella maggior parte dei soggetti ospedalizzati con diabete. Il fabbisogno insulinico giornaliero può essere raggiunto con i vari tipi di insulina a disposizione. A seconda della specifica situazione, la terapia insulinica sottocute può essere modificata giornalmente in base alle diverse esigenze del paziente (esami, procedure, terapie). Lo schema adottato è quello del BASAL BOLUS.

Viene utilizzato per il trattamento sia del paziente ospedalizzato di tipo 1 che di tipo 2. Prevede 4 somministrazioni di insulina al giorno che sono normalmente accettate, anche a domicilio, dai pazienti. Generalmente in ospedale non abbiamo problemi di compliance per quanto riguarda il numero di somministrazioni. Lo schema prevede la somministrazione di una quota di insulina rapida, circa il 50% del totale, suddivisa tra i 3 pasti principali e la restante quota di insulina lenta la sera. La terapia endovenosa viene usata nei casi di chetoacidosi e spesso, quando i pazienti non si alimentano. LA DIETA Nella U.O. non è prevista la figura della dietista. Non vi sono specifici schemi alimentari per i diabetici. Ci affidiamo al buon senso dei pazienti stessi che al momento dei pasti si autoregolano. Fondamentali sono le competenze degli infermieri che distribuiscono i pasti. In loro aiuto lo schema “dietetico” che si aggiorna con cadenza quotidiana: su di esso si annota la dieta di tutti i degenti compresi i diabetici. Quindi, al momento della colazione, l’operatore che distribuisce il pasto sostituirà lo zucchero con il dolcificante . Durante i pasti principali si preferirà proporre piatti a basso indice glicemico, con più proteine e meno carboidrati e si incentiverà il consumo di frutta e verdura. Gli infermieri prestano anche qui particolare attenzione e cura nell’educazione dell’assistito; non nascondiamo che vi sono particolari criticità nell’attività di educazione alimentare, in quanto mancano gli strumenti per un corretto addestramento, ad esempio schemi alimentari da adottare nelle varie diete da personalizzare eventualmente per ciascun paziente. LA DIMISSIONE Essa avviene solo dopo aver stabilizzato il paziente. In base alla diagnosi, che sia solo diabete, o altro con diabete correlato, ci si rivolge all’ambulatorio di diabetologia. Vero e proprio punto di forza

GRADO DI SODDISFAZIONE Generalmente i pazienti: • sono soddisfatti, trovano personale preparato e disponibile, Infermieri e Medici attenti e scrupolosi; • sono consapevoli che tutti lavorano attorno alle esigenze del degente; • sono confortati dal fatto che il centro è a loro disposizione dopo il ricovero. PUNTI DI FORZA • Centro diabetologico in forza presso l’ospedale. • La formazione in primo piano. Quest’anno a marzo il centro ha organizzato una giornata di formazione per Medici e Infermieri per trattare vari argomenti, dalla terapia all’educazione. Cosi facendo, chi interessato, ha potuto rafforzare le proprie competenze e aggiornarsi in sede senza affrontare grossi disagi. • Disponibilità e preparazione del personale. PUNTI DI DEBOLEZZA • Un punto di debolezza sentito da vari

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colleghi e dai pazienti è quello dell’assenza di un dietista. • Mancanza di autogestione per il paziente ricoverato autosufficiente. • Centro chiuso durante il fine settimana. In conclusione credo sia indispensabile che in qualunque setting assistenziale si debba attivare un percorso di cura assistenziale condiviso che permetta a noi infermieri, medici, chirurghi, anestesisti, di agire con tempestività e appropriatezza per rispondere a tutte le esigenze specifiche delle persone con diabete, in ogni momento, dalla accoglienza alla dimissione. Prima della dimissione ospedaliera quindi si preferisce attivare il team per la presa in carico dei pazienti neo diagnosticati o che hanno cambiato terapia, per gestire le fasi di convalescenza, fornire una consulenza infermieristica strutturata alla necessaria educazione terapeutica e programmazione delle successive visite per la rivalutazione della situazione. Con costanza e tanto lavoro di tutti è possibile attuare tutte le strategie dei percorsi ottenendo, così facendo, la piena soddisfazione del paziente stesso e del personale dedicato.

OSPEDALE SAN MARCELLINO Ingresso principale

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dell’Ospedale di Muravera è il Servizio di Diabetologia ubicato all’interno della struttura ospedaliera, in prossimità della U.O. di Medicina. Il centro si occupa di effettuare tutte le consulenze richieste dai vari reparti, U.O. di Medicina, U.O. di chirurgia, Centro Donna (curve glicemiche e trattamento di pazienti in gravidanza). Si occupa inoltre, della presa in carico del paziente dopo la dimissione, soprattutto se di nuova diagnosi. Gli infermieri del centro (in collaborazione, quando possibile con quelli della U.O.) si occupano di tutta la parte riguardante il self monitoring, della pratica alla somministrazione dell’insulina, spiegazione e documentazione dei device, e dell’educazione a un sano stile di vita. Si cerca, “sfruttando il ricovero”, di colmare eventuali gap del paziente già diabetico e per chi lo è per la prima volta, di organizzare insieme al team diabetologico un’attività di rinforzo educazionale. Si concordano i vari follow up.

Sitografia www.diabete.it www.diabete.net www.diabetologia.it www.medicineeoltre.it www.portalediabete.org www.studenti.it www.wikipedia.org

Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione. Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

5 dicembre 2014 - Monza - Hotel de la Ville - Diabete di tipo 2 e adherence: quale miglioramento per la qualità di vita della persona con diabete? AstraZeneca 12 dicembre 2014 - Catania - HN Parco degli Aragonesi - Autocontrollo, Tecnologia, Aderenza: Strategie a supporto. Lifescan 13 dicembre 2014 - Pineto (TE) - Hotel Parco degli Ulivi - Congresso OSDI Abruzzo - Il percorso diagnostico-terapeutico assistenziale della persona con il diabete. OSDI 19 dicembre 2014 - Cagliari - Caesar’s Hotel - Le nuove frontiere dell’automotitoraggio glicemico. Lifescan 17 gennaio 2015 - Udine - Hotel Là di Moret - VII Congresso OSDI Friuli - Complicanze acute e croniche del diabete: centralità del ruolo infermieristico nella prevenzione primaria e secondaria. OSDI 23 gennaio 2015 - Ancona - Ego Hotel - Diabete di tipo 2 e adherence: quale miglioramento per la qualità di vita della persona con diabete? AstraZeneca

31 gennaio 2015 - Catania - Hotel Sheraton - Diabete di tipo 2 e adherence: quale miglioramento per la qualità di vita della persona con diabete? AstraZeneca

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30 gennaio 2015 - Roma - Holiday Inn Parco dei Medici - Diabete di tipo 2 e adherence: quale miglioramento per la qualità di vita della persona con diabete? AstraZeneca

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Presidente

Giovanni Lo Grasso

g.lograsso@osdi.it

Vice Presidente

Marcella Lai

m.lai@osdi.it

Past President

Roberta Chiandetti

r.chiandetti@osdi.it

Segretaria

Elisa Levis

elisa.levis@aopn.sanita.fvg.it

Consiglieri

Gemma Annicelli Lia Cucco Raffaella Fiorentino Vilma Magliano Alberto Pambianco Silvana Pastori Clara Rebora Katja Speese Silvia Tiozzo

gemma.annicelli@libero.it lia.cucco@fastwebnet.it fiorentinoraffaella@tiscali.it vilma.diabetologia@gmail.com alpamb@libero.it ariess25@yahoo.it clareb62@libero.it katja.speese@gmail.com silvia.tiozzo@opbg.net

Tesoriere

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Abruzzo-Molise

Roberto Berardinucci

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Calabria

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Campania

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E. Romagna

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Friuli V.G.

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Lazio

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Liguria

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Lombardia

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Marche

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Puglia

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Sardegna

Simonetta Mamusa

simonetta.mamusa@gmail.com

Sicilia

Salvatore Strano

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Toscana

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Trentino A.A.

Patrizia Contrini

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Umbria

Raffaella Lupatelli

ciccioformaggio2000@virgilio.it

Veneto

Fabio Favaretto

fabio.favaretto@ospedaleuniverona.it