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ANNO VIII GIUGNO 2015 N. 2

SIAMO QUELLO

CHE MANGIAMO

OBESITÀ:

UN PROBLEMA ECONOMICO DI GRANDE PORTATA

siamo schiavi del cibo

che costa poco IL CAMMINO VERSO IL NUOVO INFERMIERE: A CHE PUNTO SIAMO?

norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione. Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immagine dell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà una liberatoria scritta dei relativi responsabili. La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito. Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste. Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista. La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati. Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza. La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro. - Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione. - Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento. - Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo del lavoro e risultati. - I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente in cifre arabe poste tra parentesi quadre: indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo della rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno. Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni. Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it

som ma rio IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009 DIRETTORE RESPONSABILE Maria Teresa Branca

di Katia Speese

notizie dall’associazione XX Congresso Nazionale AMD

VICE-DIRETTORE Roberta Chiandetti COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Giovanni Lo Grasso Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Gemma Annicelli Lia Cucco Raffaella Fiorentino Marcella Lai Elisa Levis Giovanni Lo Grasso Vilma Magliano Alberto Pambianco Clara Rebora Tiziana Risolo Katia Speese

vita associativa

nursing diabetologico L’uomo è ciò che mangia a cura di Lia Cucco

articolo originale Il cammino verso il nuovo infermiere: a che punto siamo? a cura di Tiziana Terni

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA ALTOGRAF 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

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lettera del presidente

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La tecnologia a supporto dell’autogestione del diabete mellito di tipo II in un paziente anziano a cura di Giulianna Montecinos

come sicuramente avrete appreso, qualche settimana fa, ho rassegnato le dimissioni dall’incarico di Presidente della “Nostra Associazione”. Voglio condividere con Voi alcune riflessioni e ringraziarvi per il sostegno e la collaborazione che mi avete dato. La scelta sofferta e difficile di lasciare l’incarico di Presidente OSDI nasce da motivazioni strettamente personali che non mi consentivano di adempiere a pieno e in maniera adeguata agli impegni associativi. Sono pienamente consapevole che lasciare l’incarico anticipatamente ha creato dei problemi alle attività in essere e a quelle immediatamente in divenire ma, fortunatamente, all’interno della Nostra Associazione ci sono le risorse adeguate per fronteggiare anche questo momento difficile del passaggio di consegne anticipato. Sono certo che il CDN, che io ritengo sia un gruppo coeso e forte, saprà superare questo momento di crisi e di complessità mettendo a frutto tutte le risorse di cui l’associazione dispone. L’imperativo è continuare a lavorare per dare risposte ai soci, per portare avanti gli impegni associativi e per continuare ad essere un gruppo di professionisti interlocutore e portavoce di ciò che riguarda il nursing diaetologico e non solo. Un sentimento di profondo orgoglio è presente in me, frutto del continuare ad appartenere ad OSDI e di averne ricoperto un ruolo di prestigio consentendomi di valorizzare le mie conoscenze e competenze, oltre che di crescere sotto il profilo umano e professionale. Aver avuto la fortuna di collaborare e conoscere personalmente alcuni di voi per me è stato un vero privilegio ed onore che non dimenticherò, così come sono certo del valore insostituibile di ognuno di voi per le attività di OSDI e per l’affermazione del ruolo dell’infermiere che tanto ci sta a cuore. Permettetemi infine di rivolgere un ultimo, ma non meno importante, augurio a Katja, che ricoprendo anticipatamente il ruolo di Presidente della Nostra Associazione avrà l’onere di tanti impegni ma anche l’onore di tanti brillanti risultati che non mancheranno ad arrivare conoscendo le sue competenze e la sua determinazione, come quelle del resto dei componenti del Consiglio Direttivo Nazione di OSDI e di quanti nelle sezioni regionali e nei vari ruoli sono impegnati nelle attività associative. Un cordiale e affettuoso saluto

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Carissimi colleghi e lettori della rivista,

N. 2 giugno 2015

di Giovanni Lo Grasso

Giovanni

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

lettera

del presidente di Katia Speese

N. 2 giugno 2015

Carissimi lettori,

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scrivo la mia prima lettera da neo Presidente con un po’ di dispiacere perché le ragioni che mi hanno condotta, anticipatamente, a questo incarico sono state improvvise e credo anche sofferte. In primis le dimissioni da Vice Presidente di Marcella Lai; la sua scelta di lasciare l’incarico ha colpito profondamente il CDN perché è giunta inaspettatamente e in un momento in cui erano in corso delle attività associative che non potevano essere rimandate. Marcella, che per motivi strettamente personali ha rinunciato all’incarico di Vice presidente, ha comunque accettato di rimanere come consigliere nel CDN. La sua presenza rappresenta, per tutti noi, un sostegno valido e fondamentale per il suo prezioso contributo professionale e umano. Le sue dimissioni hanno portato il gruppo a dover decidere il nuovo Vice presidente e, dopo diverse proposte e dopo aver vagliato diverse opportunità, la scelta è ricaduta su di me. A distanza di poche settimane sono arrivate, con ulteriore grande sorpresa, anche le dimissioni del presidente Giovanni Lo Grasso. Inutile dire che il gruppo si è interrogato su eventuali responsabilità di queste imprevedibili quanto sconcertanti decisioni ma anche Giovanni ci ha rassicurato sul fatto che, ragioni che esulano dal contesto associativo, lo hanno portato suo malgrado a lasciare l’incarico e a consegnare al nuovo Vice presidente la guida dell’Associazione. Siamo sicuri che anche per lui la scelta non sia stata facile e ci tengo a ribadire, anche in questa occasione, IL CDN è stato compatto e vicino a Giovanni ed ha compreso e accettato la sua scelta.

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Per me e per tutti noi continua a essere una persona sempre impegnata e leale, che ha sempre dimostrato di avere a cuore i problemi associativi. Voglio cogliere l’occasione per salutarlo affettuosamente e ringraziarlo per il lavoro svolto. Le sue dimissioni hanno decretato l’inizio del mio mandato di Presidente e non nascondo di essermi sentita impreparata e preoccupata per la grande mole di impegni che mi sono piovuti addosso da un giorno all’altro. Lo scoraggiamento sono riuscita a superarlo solo grazie al meraviglioso gruppo che mi è accanto, il CDN mi ha dimostrato fiducia e sostegno e mi fornisce tutto l’aiuto necessario per portare avanti al meglio questo prestigioso incarico. Da parte mia ci sto mettendo tutta la tenacia e la caparbietà che solitamente mi contraddistinguono e che ritengo siano doti che appartengono alla nostra professione. Per questo ho deciso di raccogliere la sfida e andare avanti nella speranza di non deludere le aspettative di nessuno e di seguire le orme di chi mi ha preceduto e che con grande impegno ha portato Osdi a rappresentare un valido interlocutore nei confronti delle istituzioni e delle società scientifiche. Il mio obiettivo è quello di ritrovare il valore della solidarietà lavorativa, la volontà di agire insieme, e di crescere come gruppo professionale. Per fare questo abbiamo bisogno di sostenerci reciprocamente...da soli non si va da nessuna parte! Dobbiamo continuare a credere in OSDI...dobbiamo continuare ad essere in OSDI! Far parte di un Associazione professionale come la nostra è estremamente impegnativo ma solo le cose che impegnano ci offrono le migliori gratificazioni personali e professionali. Essere parte di un Associazione professionale come la nostra significa rinvigorire la nostra figura professionale e dare voce alle nostre priorità e alle nostre esigenze di professionisti, che puntano al miglioramento professionale finalizzato al miglioramento della qualità dell’assistenza che ogni giorno eroghiamo. Voglio iniziare il mio mandato ringraziando tutto il “mio” CDN per il supporto che mi sta dando in queste prime fasi di rodaggio, la Segreteria e tutte le persone che in questi giorni mi stanno affiancando con estrema pazienza. Un ringraziamento particolare a Roberta che con la sua esperienza e competenza mi sta guidando all’interno di questo nuovo mondo! Grazie alle new entry del direttivo, Tiziana Risolo e Maria Grazia Accogli, che hanno accettato con coraggio di salire su un treno già in corsa! Ma soprattutto un sentito ringraziamento a tutti i SOCI che continuano a rinnovare la loro fiducia nei nostri confronti. Spero che questo possa essere l’inizio di una Rinascita per la Nostra Associazione, nel rispetto di quanti hanno collaborato a rendere OSDI quello che è oggi! Auguro a tutti NOI un BUON LAVORO!” Katia Speese

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notizie dall’associazione

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CONGRESSO NAZIONALE AMD Si è svolto a Genova dal 13 al 16 maggio presso il Centro Congressi Magazzini del Cotone il XX Congresso Nazionale AMD. Osdi ha partecipato con una rappresentanza del CDN ed ha presentato la Consensus sulle tecniche iniettive, frutto del lavoro intersocietario AMD-OSDI: Il congresso ha avuto come tema “L’evoluzione della diabetologia alla luce del Piano Nazionale sul Diabete”. La cerimonia di apertura con i saluti delle autorità presenti e del Presidente AMD Dr. Ceriello, ha dato inizio ai numerosi contributi scientifici che si sono distribuiti nei 4 giorni del congresso anche con simposi paralleli con la presenza di numerosi professionisti. Molto spazio è stato dedicato alla definizione e declinazione del ruolo dello spe-

La promozione dell’empowerment, l’educazione del care-giver, la complessità nella cura della popolazione migrante, il diabete gestazionale, le nuove terapie e tecnologie rappresentano alcune delle tante relazioni che si sono intervallate nelle varie sale del Centro Congressi.

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cartella informatizzata utile per standardizzare gli interventi monitorando il tempo, il tipo di paziente, il percorso scelto e le aree esaminate. Osdi ha dato un contributo importante riguardo il “saper essere” attraverso dei semplici questionari. Nella relazione viene descritto il modulo educativo che si apre con un’analisi dei bisogni che da avvio ad azioni individuali o collettive in base alle esigenze del paziente. Il modulo educativo, insieme al modulo assistenziale, saranno strumenti fondamentali per dare visibilità e qualità al nostro lavoro.

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cialista che costituisce la vera sfida della diabetologia moderna e all’educazione come uno degli strumenti per una cura appropriata. Molte sono state le relazioni con tema Educazione Terapeutica (ET) tra cui “monitorare la reale applicazione dell’educazione terapeutica strutturata in Italia: i dati dell’indagine conoscitiva ( l. Cipolloni , A . Lai ) che riporta i dati di un questionario sull’educazione terapeutica nei centri diabetologici che hanno aderito al progetto. Il PND ci chiede chi fa e come si fa ET: la relazione della dott.ssa Visalli su “registrare l’appropriatezza degli interventi sia professionali sia organizzativi: il modulo educativo” fa emergere la tracciabilità di un percorso educativo. Grazie alla collaborazione con il gruppo GISED, anche OSDI ha potuto contribuire e collaborare alla preparazione del modulo educativo inserito all’interno della

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Nella giornata di venerdi il Presidente Nazionale OSDI, Katja Speese, ha moderato insieme alla Dr.ssa Musacchio la sessione “La medicina del benessere: tutta un’altra sanità” con la partecipazione di un folto pubblico in platea a conferma dell’interesse verso un aspetto molto importante del team di cura, oggetto delle relazioni che sono state presentate. La Dr.ssa A. Ercoli ha aperto i lavori presentando un percorso di consapevolezza suggerendo strumenti efficaci nelle dinamiche relazionali sanitarie. La Dr.ssa Pellegrini ha completato la sua relazione riportando la voce degli operatori sul ruolo delle emozioni in diabetologia con un bellissimo filmato in coda. E’ poi seguito un intervento del Dr. Cortesi sul benessere dell’operatore sanitario. Nella seconda parte della mattinata, a conclusione della sessione sull’appropriatezza e sicurezza della terapia insulinica in ospedale, il Presidente Osdi Nazionale ha presentato la Consensus AMD – OSDI sulle tecniche iniettive. E’ un importante

documento redatto dal gruppo intersocietario AMD OSDI che ha visto la collaborazione di Lia Cucco e del presidente CDN dimissionario Giovanni Lo Grasso come contributo della nostra Associazione. Il documento “raccoglie tutte le evidenze scientifiche disponibili su questa tematica e le organizza secondo criteri gerarchici in cui occupa un ruolo fondamentale un’azione educativa strutturata, finalizzata all’acquisizione da parte della persona con diabete delle conoscenze e delle abilità necessarie all’autogestione consapevole della malattia” (Il Giornale di AMD 2014;17:176181) L’invito a partecipare al Convegno AMD ha assunto un importante significato di collaborazione per OSDI, collaborazione che ci si augura possa rappresentare in futuro occasione di lavoro e di confronto reciproco. Per il CDN Katja, Vilma, Tiziana, Clara, Alberto, Elisa, Roberta

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OSDI TOSCANA AMBULATORIO INFERMIERISTICO DIABETOLOGICO: FRA UTOPIA E REALTÀ PISTOIA 9 MAGGIO 2015

Nell’ultimo decennio, l’assistenza infermieristica in Italia, ha vissuto delle rilevanti evoluzioni segnate da importanti tappe grazie alle quali la professione si è vista riconoscere uno specifico ambito di autonomia, competenza e responsabilità. Un grande passo avanti e’ stato determinato dall’inserimento della formazione universitaria, con il corso di laurea in infermieristica,la laurea specialistica,il dottorato di ricerca e i master di specializzazione. Nonostante sia provata la necessità di una formazione specifica per operare in questo delicato contesto assistenziale, ancora oggi sono pochi i percorsi formativi mirati. La Regione Toscana con DGRT 920 del

28/10/2011 evidenzia la figura dell’infermiere esperto in diabetologia che è colui che, oltre a possedere le conoscenze di base circa la prevenzione e la cura della malattia diabetica e delle sue complicanze, è la figura professionale che nel team di assistenza ha acquisito le abilità necessarie per individuare e valutare i bisogni della persona con diabete. L’infermiere esperto dovrà essere in grado di programmare ed erogare interventi di terapia educazionale attraverso ambulatori infermieristici dedicati. Opera sia nelle strutture specialistiche diabetologiche di secondo livello che nel team del Chronic Care Model, in quest’ultimo am-

VITA ASSOCIATIVA territoriale, di mezzi e di preparazione, sulle criticità nella gestione integrata infermieristica Ospedale-Territorio della persona con diabete. La tavola rotonda ha messo in luce varie problematiche peraltro ben risolte caso per caso nell’ambito territoriale con una buona integrazione tra ospedale e territorio. La situazione attuale è comunque in evoluzione, visto i cambiamenti che stanno per avvenire nella gestione delle aree vaste. L’obiettivo generale e’ quello di sviluppare la consapevolezza che le sedute di terapia educazionale individuale svolta dall’infermiere esperto con formazione specifica in campo diabetologico deve essere strutturata in appositi ambulatori infermieristici dedicati. Ringrazio tutti i relatori che hanno collaborato alla buona riuscita degli obiettivi del corso che sono stati quelli di avere un confronto costruttivo nella gestione ospedale -territorio del paziente diabetico.

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bito, il personale infermieristico particolarmente addestrato può svolgere il ruolo del case manager con funzione di controllo delle procedure operative dell’assistenza, rappresentando il primo riferimento organizzativo per l’assistito, la sua famiglia e tutti gli operatori coinvolti nel piano di cura individuale. Il presidente Osdi Toscana Marilena Carnevale e il Past President Cristiano Beltrami hanno fortemente voluto questo corso per poter fare un costruttivo confronto tra l’ospedale e il territorio. Un ringraziamento al dott. Anichini, Direttore della SOC di Diabetologia Nuovo Ospedale San Jacopo di Pistoia che, con la sua presentazione, ha messo in luce lo stato dell’arte attuale per quanto riguarda l’educazione terapeutica strutturata in diabetologia. Dopo l’interessante relazione di Cristiano Beltrami, infermiere presso SOC Diabetologia Ospedale San Giovanni di Dio asl 10 Firenze, che verteva sul ruolo e sull’importanza dell’infermiere esperto in diabetologia, si è succeduta, con la sua relazione, Cristina Landini ,infermiera presso la diabetologia e malattie metaboliche Osp. Borgo San Lorenzo, che ci ha parlato dell’importanza della consulenza infermieristica diabetologica. Nadia Gallori, infermiera presso Sanità d’iniziativa ASL 10 Firenze, Sonia Salvadori, infermiera presso Sanità d’iniziativa ASL 4 Prato e Federica Paolacci, infermiera Sanità D’iniziativa ASL3 Pistoia,si sono confrontate, ognuna con la propria realtà

Per CDR Osdi Toscana Marilena Carnevale

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VITA ASSOCIATIVA

XI CONGRESSO OSDI EMILIA ROMAGNA IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ALLE PERSONE CON DIABETE NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA (LINEE DI INDIRIZZO, RETE DI ASSISTENZA, STRATEGIE)

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BOLOGNA 23 MAGGIO 2015

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Si è svolto il 23 maggio 2015 con sede a Bologna presso hotel Europa l’XI Congresso Osdi Emilia Romagna. Sono intervenuti come relatori Imma Cacciapuoti, coordinatore infermieristico area gestione e cronicità Regione E. R., la Dr.ssa Cavani Rita, responsabile della Diabetologia provinciale AUSL di Modena, il Dr. Giovanni Chiari, titolare di insegnamento ufficiale di Pediatria Università di Parma, il Dr. Donato Zocchi, Medico di Medicina Generale di Bologna, Tiziana Risolo, coordinatore infermieristico della Casa della Salute di Colorno AUSL di Parma, Marco Ganassi, responsabile infermieristico strut-

tura Diabetologia Ospedale S.Maria Nuova Reggio Emilia, Marina Zambrini infermiera diabetologia Ospedale nuovo di Imola, Pietro Miale infermiere U.O. Pediatria Specialistica A.O. Universitaria S. Orsola Malpighi, Giovanna Guareschi Responsabile Assistenziale Dipartimento Emergenza Urgenza e Area Medica Generale e Specialistica AOU Parma, Rosetta Vasi infermiera Ospedale Civile S. Maria delle Croci Ravenna. Dopo il saluto del Presidente uscente Simonetta Fantini sono seguiti gli interventi delle autorità: La dr.ssa Cavani Presidente AMD ER, Il Dr. Gabriele Forlani Presidente

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strumenti informatici. Segue l’intervento di Tiziana Risolo vice presidente Osdi ER che conferma l’importante ruolo dell’infermiere all’interno del Team e ribadisce che l’incremento delle patologie croniche rende sempre più importante lo sviluppo di ambulatori in grado di garantire interventi di promozione della salute, di educazione terapeutica, di self management di follow-up e di supporto nella gestione nella malattia e molti di questi interventi possono essere soddisfatti in autonomia dall’infermiere. Durante la pausa si sono svolte le elezioni per il rinnovo del Consiglio Direttivo OSDI Regione ER la sessione del pomeriggio è proseguita con lo stato dell’arte nell’assistenza diabetologica in Emilia Romagna con alcune esperienze di ospedale, territorio, ambulatori infermieristici. Rosetta Vasi ha descritto la gestione dei microinfusori e l’iter educativo, Marina Zambrini la sua esperienza di Educazione Terapeutica e l’importanza della comunicazione, Giovanna Guareschi ha descritto il progetto di riorganizzazione che ha coinvolto i servizi ambulatoriali di diabetologia, dell’AOU di Parma, per una gestione integrata del paziente diabetico. Un meraviglioso contributo è stato portato con la documentazione anche fotografica di un campo scuola pediatrico dove forti emozioni si sono mescolate alle parole di descrizione di Pietro Miale. L’esperienza della dimissione protetta e continuità assistenziale, che ha portato Marco Ganassi, ha posto ancora una volta in evidenza l’importanza del ruolo infermieristico per garantire una maggiore presa in carico del paziente diabetico e rendere fruibile un rientro a domicilio in piena sicurezza. Interessanti le descrizioni dei passaggi educativi che vedono l’infermiere responsabile di un percorso di cura. Il congresso si è chiuso con una ricca discussione tra i professionisti cui è seguita l’assemblea dei soci e la comunicazione dei risultati delle elezioni per il rinnovo del nuovo Direttivo.

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di SID ER e la Sig.ra Agata Magaletta in rappresentanza dell’Associazione Diabetici Bologna. L’apertura dei lavori dove i professionisti si sono confrontati in una tavola rotonda esponendo i loro punti di vista, vede la moderazione curata dalla Dr.ssa Valeria Manicardi, Direttore della U.O.Complessa di Medicina Interna, ospedale di Montecchio RE e di Clara Rebola, infermiera della diabetologia dell’istituto Gaslini di Genova e Componente del CDN Osdi. Imma Cacciaputi, che collabora con l’Assessorato alla Sanità, ha illustrato le prospettive nella Regione ER sottolineando che il DIABETE si inserisce in un disegno più grande che è la gestione delle cronicità. Le cure primarie sono gestite da Team con servizi che devono essere accessibili, integrati e centrati sulla persona. Queste quindi le strategie fondamentali: identificazione di popolazioni a rischio, con valutazione dei bisogni assistenziali e vari livelli di intervento, ma soprattutto gestione della proattività e non di attesa dell’evento. Il punto di vista del Diabetologo offerto dalla Dr.ssa Cavani sottolinea nuovamente che al centro di tutta l’organizzazione della cura del diabete deve esserci una integrazione della rete dei professionisti e l’uso concreto delle risorse. L’incremento della malattia diabetica deve orientare e migliorare la capacità del SSN di erogare e misurare le cure, ponendo come obiettivi principali il lavoro di Team la multidisciplinarità e la promozione del selfmanagement. Ma sottolinea anche delle criticità che rispondono alla mancanza di un modello codificato per la cura delle cronicità e la carenza cronica di risorse. La tavola rotonda segue con l’intervento del Pediatra dr. Giovanni Chiari che illustra il diabete in età pediatrica e la sua evoluzione evidenziando un passaggio molto critico che è il collegamento tra pediatria e adulto. Ha valorizzato il ruolo importantissimo della famiglia emotivamente molto coinvolta nel processo di cura e della scuola che diventa il sostituto della famiglia per un tempo molto lungo. L’intervento del MMG Dr. Zocchi mette in evidenza la difficoltà nella comunicazione tra i vari professionisti che spesso non riescono ad interfacciarsi tra di loro per carenza di

Tiziana Risolo Presidente Osdi Emilia Romagna

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VIII CONGRESSO OSDI SICILIA RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELL’IPOGLICEMIA

Nella splendida cornice di Viagrande, paesino alle pendici dell’Etna, tra le splendide e sontuose dimore del posto tra cui Villa del Principe Manganelli Giuseppe Paternò Asmundo realizzata dall’architetto Carlo Sada famoso per i decori architettonici del bellissimo Teatro Massimo dedicato all’artista catanese Vincenzo Bellini, Il 23 maggio 2015, si è celebrato, presso il Grand Hotel Villa Itria, il Congresso Regionale OSDI Sicilia dal titolo “Ruolo dell’infermiere nella prevenzione e trattamento dell’ipoglicemia”. Destinatari dell’evento 50 infermieri OSDI. Gli obiettivi essenziali dell’evento sono stati, il confronto e lo scambio di informazioni sull’importanza dell’educazione terapeutica nei confronti della persona affetta da diabete, che vive l’esperienza dell’ipoglicemia, evento particolarmente

infausto che può mettere a serio rischio la sicurezza del paziente se non trattato adeguatamente e può, inoltre, essere causa di danni fisici, sociali e psicologici. Ha dato inizio ai lavori il Presidente Osdi Sicilia Salvatore Strano, che dopo gli iniziali saluti e ringraziamenti a coloro che hanno permesso la realizzazione dell’evento, apre la sessione dedicata al saluto delle Autorità; il consigliere AMD Dott. Luciano Lorenti fa risaltare l’importanza dell’infermiere come componente del TEAM nell’educazione terapeutica del paziente per il trattamento e la prevenzione dell’ipoglicemia. Successivamente, il Dott. Michele Di Maria consigliere IPASVI Catania, sottolinea la figura dell’infermiere esperto, facendo riferimento alla legge sulle competenze avanzate e all’opportunità di affrontare la gestione delle ipoglicemie attraverso protocolli

Per il CDR Sicilia Salvatore Strano

VITA ASSOCIATIVA

Cataldo (CL), dal tema “ Come educare a correggere e gestire le ipoglicemie”, anche questo intervento ha stimolato interessanti argomenti di discussione da cui sono nate idee proficue per il nostro lavoro quotidiano. Di seguito, Andreas Gulino infermiere PTA Amb. Bronte (CT), ha introdotto la relazione dal titolo “L’attività educativa per la prevenzione delle ipoglicemie” quest’ultima relazione ha messo in evidenza come, l’aspetto educativo, può essere importante nel correggere l’ipoglicemia per migliorare la qualità vita del paziente. In chiusura, il presidente Salvatore Strano, ringrazia e saluta i consiglieri uscenti: Giovanni Di Mauro, Giovanni Lo Grasso e Luisa Perniciaro e da lettura di una relazione dettagliata sul lavoro svolto durante il suo mandato. Comunica, altresi’, che con questa data termina il suo mandato di Presidente e subentra Maurizio Gandolfo che da vice presidente andrà a ricoprire il ruolo di Presidente per i prossimi due anni. Il nuovo CDR risulta così composto: Maurizio Gandolfo Presidente, Salvatore Strano Past President, Miriam Fascianella Consigliere, Mariarita Garofalo Consigiere, Donatella Pardo Consigliere. Il congresso si è concluso con grande soddisfazione dei partecipanti per gli argomenti trattati e per il clima di confronto costruttivo che ha dato vita a interessanti e stimolanti spunti di discussione.

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condivisi da mettere in pratica sia in ospedale come degenza e pronto soccorso che in ambito domiciliare. Graditissimo l’intervento del nostro ex presidente nazionale Giovanni Lo Grasso, che ha portato i saluti del Consiglio Direttivo Nazionale OSDI e ha dettagliato gli argomenti del congresso sottolineando l’importanza della prevenzione e del trattamento dell’ipoglicemia. Giovanni Lo Grasso non ha potuto fare a meno di accennare alle sue recenti dimissioni dall’Osdi, una decisione sofferta ma improcrastinabile a causa di problematiche personali e familiari che lo hanno costretto a lasciare anticipatamente il suo incarico. La prima relazione della giornata è stata affidata al Dott. Vito Borzì “Ipoglicemia : cos’è e come si manifesta”, e successivamente prosegue la Dott.ssa Loredana Intrigila con “Prevenzione dell’ipoglicemia: strategie farmacologiche”. I due relatori illustrano l’importanza dell’ipoglicemia, dei farmaci che possono creare tale danno e la strategia per prevenirla. I lavori procedono con la relazione del vice presidente regionale Osdi, Maurizio Gandolfo “l’innovazione tecnologica nell’autocontrollo domiciliare come strumento per prevenire l’ipoglicemia”, il quale ha fornito una descrizione delle nuove frontiere dell’automonitoraggio glicemico e il ruolo delle nuove tecnologie a supporto della cura del paziente. A seguire la relazione del Presidente regionale OSDI, Salvatore Strano “ La tecnica iniettiva e l’ipoglicemia “ il quale ha messo in risalto l’importanza dell’educazione terapeutica alla corretta somministrazione dell’insulina e alle complicanze legate alla scorretta tecnica iniettiva. Le due relazioni sono state di grande interesse e hanno stimolato, nei partecipanti, un grosso coinvolgimento. Nell’ambito del congresso sono stati presentati i consiglieri candidati al nuovo direttivo regionale e durante la pausa pranzo si sono svolte le elezioni per il rinnovo del CDR. I lavori sono ripresi dopo la pausa pranzo con la relazione di Miriam Fascianella, Infermiera coordinatrice LDPA Amb. diabetologia P.O. “ M. Ripamondi di San

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OSDI VENETO DALL’INNOVAZIONE TECNOLOGICA, ALL’INNOVAZIONE RELAZIONALE: “QUANDO IL COMPORTAMENTO SI FA DURO, GLI INFERMIERI FANNO LA DIFFERENZA” CHIOGGIA 9 MAGGIO 2015

Siamo sempre più convinti che non serve una biblioteca immersa nel silenzio e multi accessoriata per far fluire i nostri pensieri, ma che sia sufficiente “ la zona pranzo dell’IKEA”. Ebbene si, avete capito è il nostro ritrovo, l’Ikea di Padova è la sede del Direttivo Osdi Veneto che da molti anni rinnova e riscopre in quell’ambiente quell’atmosfera magica per convogliare e dar forma e costrutto alle proprie idee. Proprio in occasione di un direttivo per la pianificazione delle attività formative 2015 abbiamo portato l’attenzione ad alcune considerazioni che da tempo ci accompagnano e che riguardano i cam-

biamenti repentini ai quali stiamo assistendo nei nostri ambiti lavorativi e quanto questi ci stiano richiedendo sempre più un cambio di stile nel modo di essere e di stare nelle relazioni tra colleghi e con gli utenti. Nasce così l’idea di progettare un percorso formativo su tematiche relazionali, strutturato in tre incontri separati tra loro ma connessi e consequenziali in modo da dare la possibilità, a chi volesse, di partecipare ad un solo evento o a tutti e tre a seconda della propria disponibilità o interesse. Tale percorso formativo ci avrebbe aiutato ad:

Il 45% dei fumatori ha tentato di smettere di fumare nell’ultimo anno senza riuscirci, di questi il 91% ha tentato da solo L’adesione alle raccomantazioni dietetiche è all’incirca del 65%

VITA ASSOCIATIVA

La stupenda cornice di Sottomarina (Chioggia VE) ci ha permesso di dar vita il 9 Maggio all’evento formativo focalizzato sugli aspetti motivazionali dal titolo Dall’innovazione tecnologica, all’innovazione relazionale: “Quando il comportamento si fa duro, gli infermieri fanno la differenza”. Già il titolo sottolinea che le tematiche osservate riguardano il termine ‘motivazione’, che, pur nella varietà delle definizioni che ne sono state date, viene abitualmente usato per indicare i motivi che spingono gli individui ad agire. Studiare la motivazione significa quindi cercare di rispondere all’interrogativo: “Perché gli individui pensano e agiscono nel modo in cui lo fanno?” Agiscono sospinti da necessità interne o attirati da obiettivi che identificano nella realtà o nella loro immaginazione? E ancora, la presenza di un disturbo o come nel nostro caso la presenza della patologia diabetica, le conseguenti indicazioni di aderire alle terapie farmacologiche, all’autocontrollo strutturato, alle prescrizioni dietetiche, ai consigli per una vita più sana, sono motivazioni sufficienti perché le persone modifichino le loro abitudini consolidate da tempo? Se cosi fosse non avremmo di che discutere ma le evidenze non dimostrano questo, anzi, dimostrano invece la difficoltà che le persone incontrano per adattarsi al nuovo stato di salute, a convivere con le limitazioni e i sacrifici imposti dalla patologia diabetica.

• I 46,1% pratica attività fisica in quantità inferiore a quanto raccomandato (parzialmente attivo) • Il 25,3% è completamente sedentario

Sistema di Sorveglianza sui Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute Rapporto Regione Veneto 2008

Sono dati questi che ci fan riflettere, che mettono in evidenza quanto sia ancora alto il rischio di sviluppare complicanze acute e croniche per la nostra popolazione diabetica perché, in realtà, quello che molte persone vedono della propria patologia durante tutta la loro vita è il sacrificio a cui sono sottoposte rispetto ad un risultato che rimane comunque incerto. Spesso le persone chiedono certezze ..”Siamo sicuri che se faccio l’attività motoria consigliata non passerò alla terapia insulinica?” “Forse…” “Siamo sicuri che se abbasserò glicemia, colesterolo, trigliceridi non andrò incontro alle complicanze?”. “Forse…Ci sono buone possibilità …”. In questo scenario l’ infermiere che opera nell’Ambulatorio o nel Servizio di Diabetologia, per il suo ruolo, si pone spesso come interlocutore privilegiato e più continuativo nei confronti della persona diabetica, è testimone di quelli che sono i dubbi, le incertezze ma anche le speranze e le potenzialità della persona stessa ed è quindi uno dei soggetti fondamentali nel sollecitare e facilitare i processi di cambiamento e di rafforzamento della motivazione. Il 50% dei pazienti cronici non Da tempo è opinione coriesce a seguire tutti gli aspetti mune considerare il concetto di comunicazione o di motivazione della terapia consigliata come un processo “spontaneo”, Assal J.P. Traitement des maladies de longue durée, Eneyel Med affidato alla sensibilità ed alle Chir elsevier Paris therapeutique 25 a 10,1996

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• acquisire maggior conoscenza di noi stessi e di come funzioniamo nelle relazioni con gli altri • utilizzare le nostre consapevolezze e le nostre motivazioni per motivare gli utenti • apprendere le abilità e gli strumenti necessari per rendere più efficaci gli interventi di educazione terapeutica rivolti agli utenti.

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singole capacità personali dell’operatore sanitario. Tutti ormai concordano nell’affermare che una comunicazione efficace è centrale sia per tutti i processi assistenziali sia per il loro esito. Nel nostro contesto assistenziale gli aspetti comunicativi e motivazionali assumono maggiormente le connotazioni di un processo dinamico e non statico, un processo che non ha inizio né fine, ma che è in continuo progresso proprio perché muta e si evolve nel tempo, perchè si confronta quotidianamente con il reale e si modula alle esigenze sempre nuove che l’utente presenta. La consapevolezza che la vera cura della persona inizia e si sviluppa nel poter offrire concretamente alla persona la possibilità di essere partecipe al suo percorso terapeutico, riprova che anche dare una semplice informazione, rispetto ad un problema di salute, può avere un impatto motivante, o semplicemente neutrale, a volte può essere incomprensibile o addirittura minaccioso. Se la comunicazione è l’essenza della “cura” ed è il canale tramite il quale gli infermieri trasferiscono le cure (Kirby and Slevin 1992) diventa determinante il nostro “ruolo”, ruolo che ci vede essere “traduttori” delle prescrizioni mediche, o di ciò che il medico prevede sia la cura migliore per quella determinata persona.

La necessità di avere uno strumento che permetta di operare con responsabilità professionale questa traduzione e di individuare il modo per facilitare l’aderenza alle prescrizioni è emerso molto chiaramente durante la giornata e fondamentale è stata la presentazione del Modello Transteorico del Cambiamento da parte dei docenti Dr Forza e Dr Gentile, esperti nello studio e nell’applicazione dello stesso. Si è convenuto che i servizi e gli ambulatori diabetologici diventano a questo proposito luoghi privilegiati in quanto ci permettono di rivolgerci ad una specifica categoria di persone che presentano determinati bisogni o criticità. Accompagnare quotidianamente queste persone nel loro percorso di cronicità è nostro compito e responsabilità. Tale responsabilità si realizza non solo attraverso l’espletamento di attività clinico strumentali in continua evoluzione e divenute tanto specifiche quanto specialistiche da richiedere all’infermiere un aggiornamento e una formazione continua, ma anche attraverso la realizzazione di una “visione altra”, che è data dall’interiorizzazione della capacità di: • accettare l’altro per come è; • sospendere il giudizio; • sospendere i consigli non richiesti. Operare “questa traduzione” significa agire per prevenire l’evoluzione della patologia diabetica ed è qui che si gioca in Il medico informa > prescrive > la persona segue modo particolare il nostro Alla capacità di Il medico informa > prescrive > l’infermiere traduce > la persona aderisce ruolo. riconoscere i livelli di ri“Essere infermiere traduttore, nel noschio di sviluppare complicanze e le constro caso significa “fare veramente la seguenti disabilità, corrisponde il nostro differenza” perché cambia la prospettiva dovere di agire per incentivare la consadella relazione, perché il cambiamento pevolezza del rischio e la determinazione riguarda non solo l’altro ma anche noi alla prevenzione del danno d’organo. stessi, cambia il nostro impegno in termini Il Modello Transteorico del Cambiamendi collocazione delle energie da investire e to sviluppato negli ultimi 20 anni da James ove direzionarle, cambia la qualità di preProchaska e Carlo DiClemente fornisce a senza, cambia la modalità di vivere i moquesto proposito un supporto teorico e di menti di frustrazione cambia il nostro livello ricerca per lo sviluppo di interventi per il di disponibilità, cambia la nostra autoefficambiamento dei comportamenti a rischio. cacia Ne consegue che per dare sviluppo Il modello parte dal presupposto che il a queste abilità e poter governare la comcambiamento dei comportamenti è un plessità assistenziale sia indispensabile processo che si realizza attraverso il pasun’adeguata crescita culturale che necessaggio di cinque stadi, ai quali corrisponsariamente passa attraverso una formazione dono interventi mirati e differenziati a professionale specifica e specialistica. seconda della fase di cambiamento in cui

VITA ASSOCIATIVA

Sostanzialmente le abilità che noi infermieri dobbiamo acquisire risiedono • Nelle capacità di dare le informazioni, considerando la nostra responsabilità per come le diamo • nella capacità di comprendere le priorità e gli interessi della persona, che a volte pur essendo diversi dalle nostre motivazione in termini di salute fanno comunque da leva verso il cambiamento • nella capacità di individuare un cambiamento alla volta su cui operare, molto spesso siamo noi stessi che chiediamo alle persone di agire su più comportamenti contemporaneamente vedi fare attività fisica e modificare l’alimentazione. • Nella capacità di utilizzare un linguaggio in grado di facilitare l’attivazione dei processi alla base della motivazione. Queste le riflessioni che il nostro gruppo sta facendo ormai da molti anni e dal 2000 circa sta studiando, sperimentando, promuovendo e diffondendo tra gli operatori di diabetologia il Modello Transteorico del Cambiamento come strumento possibile per aiutare le persone ad essere più attive nei confronti della propria malattia; questo grazie alla collaborazione con l’Associazione Bona Tempora e alla costante disponibilità nella presenza e nel supporto a distanza dei suoi docenti Dott. G.Forza e Dott. N.Gentile con i quali da molti anni “navighiamo “ per fare la differenza”. I nostri ringraziamenti giungano alle ditte Abbott Menarini Artsana per il contributo non condizionante e per il sostegno ricevuto alla realizzazione di questo evento.

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le persone si trovano. Compito dell’operatore è facilitare l’attivazione dei processi alla base della motivazione. Si inizia dalla necessità di saper riconoscere la disponibilità al cambiamento e di saper utilizzare un linguaggio comune che mantenga la dignità alla persona e che al contempo possa diventare uno stile che accomuna gli infermieri di diabetologia. – Le persone che ci appaiono non interessate, troppo tranquille, non consapevoli o disilluse sono definite secondo il modello persone precontemplative , esse intravedono pochi benefici a fronte di tanti sacrifici e necessitano di ascolto e di informazioni pertinenti al loro stato di salute in grado di insinuare in loro ragionevoli dubbi. rispetto al comportamento in atto – Al contrario le persone che ci appaiono dubbiose, ambivalenti, incerte se aderire o meno ad un comportamento proposto, sono definite contemplative e necessitano di veder riconosciuta la loro ambivalenza come sentimento legittimo e devono poter esplorare i costi e i benefici dei comportamenti sia quelli in atto che i nuovi proposti. – Se vediamo una persona determinata dobbiamo aiutarla a pianificare dei possibili percorsi , ma anche ad ipotizzare possibili difficoltà, momenti critici e individuare come farne fronte e a quali aiuti attingere. – Se invece incontriamo nella nostra quotidianità persone che hanno conseguito con successo un comportamento desiderato, l’aiuto che dovremmo dare sarà invece il sostengo per prevenire le ricadute.

Il direttivo OSDI Veneto

Direttivo Osdi Veneto Una grande perdita per la realtà Veneziana delle malattie del metabolismo, Il 24 maggio e’ mancato il Dr. Flavio Virgili, uomo e medico stimato da tutti; Primario Endocrinologo, Dietologo e Diabetologo di Mestre. Ha sostenuto la nascita di ARVOSD , attuale Osdi Veneto, nel lontano 1987, ed è stato parte del Comitato Promotore e Scientifico dei Corsi indetti dalla Regione per l’area diabetologia. Per chi di noi ti ha conosciuto e per chi ha avuto il privilegio di lavorare al tuo fianco eri un medico che credeva profondamente nel team diabetologico, ritenevi fondamentale e insostituibile il ruolo dell’infermiere specializzato in diabetologia, della sua formazione continua e, in questo, hai investito tutte le tue forze. Ci hai lasciato il ricordo di una persona insostituibile. Con stima e affetto, dispiaciuti per la tua scomparsa, affinché il tuo ricordo rimanga sempre vivo nei nostri cuori, il Direttivo OSDI Veneto vuole ricordarti cosi, con il tuo sorriso accogliente e solare in ogni occasione, disponibile nel sostegno che abbiamo sempre sentito; hai segnato per tutti noi il passo della nostra crescita. Grazie Dott. Flavio Virgili con affetto….”e to tose”! (come te piaxeva ciamarne...)

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing

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diabetologico

a cura di Lia Cucco

L’UOMO È CIÒ CHE MANGIA?

PREMESSA Il cibo non è solo nutrimento ma ha anche un ruolo simbolico, sociale e culturale. Dare o ricevere cibo è nel patrimonio di cerimonie, eventi religiosi, per festeggiare una nascita, o ritrovarsi dopo un lutto. E’ un modo per costruire, comunicare, (o trasgredire) regole sociali o religiose, legami, gerarchie. La difficoltà della decisione di sospendere il nutrimento in una malattia terminale, anche per via endovenosa, è una testimonianza della potenza simbolica del cibo e dell’alimentazione. Già attorno alla metà dell’ottocento, F l o re n c e N i g h t i n g a l e s o s t e n e v a l’importanza del ruolo dell’infermiere nell’aiutare le persone ad alimentarsi in modo corretto. Da allora, molto è cambiato nel nursing e nel modo di nutrirsi, ma l’infermiere continua a trovarsi in una posizione chiave nell’educazione delle persone a scelte alimentari consapevoli e sane, nel counseling alla terapia nutrizionale necessaria per la gestione di alcune malattie come il diabete, o nella nutrizione artificiale. A livello mondiale, la “novità” più rilevante degli ultimi decenni è che stiamo attraversando il primo periodo della storia dell’umanità in cui ci sono più persone sovrappeso che denutrite, anche se la

denutrizione non è stata ancora sconfitta [1]. Questo paradosso deve tenere conto della globalizzazione che nell’ambito sanitario (global health – salute globale) è stata definita come quell’insieme di “aspetti della salute collettiva che trascendono i confini nazionali, possono essere influenzati da mutamenti o circostanze in altri paesi e possono essere meglio affrontati da azioni e soluzioni cooperative” (United States Institute of Medicine) e della transizione epidemiologica, un fenomeno che evidenzia come alcune malattie abbiano una tendenza al declino (molte malattie infettive e da denutrizione) e altre diventino più impattanti per l’alto numero di persone che ne sono affette (le malattie croniche non trasmissibili), una transizione che, a diversi stadi è presente sia nei paesi ricchi che in quelli a basso reddito [2] Come abbiamo potuto creare un sistema alimentare mondiale che genera contemporaneamente fenomeni quali fame, obesità, cambiamenti climatici e spreco di cibo è una riflessione che dovremmo fare tutti. L’ articolo si propone, con uno sguardo ampio, dal particolare al globale e viceversa, cosa significhi nutrire il pianeta e cosa significhi nutrire le singole persone, sane, o affette da patologie come il diabete e

La storia è cibo. Le rivoluzioni avvenute alla fine del Paleolitico di coltivare e addomesticare sono quelle che hanno comportato un radicale mutamento tecnico ed economico che ha permesso lo sviluppo delle civiltà umane. Grano, olivo, farro e vite, probabilmente arrivate in Europa occidentale dal vicino Oriente, hanno accompagnato tutte le civiltà europee, insieme al formaggio e alla carne di maiale [3]. Cum-panis: l’allocuzione latina che significava in origine dividere il pane con, ha dato origine a quella che in molte lingue è la parola compagno, connotando il cibo come un atto di amicizia e di intimità. Nel periodo dell’impero romano erano abitualmente consumati tre pasti, soprattutto tra le persone anziane, mentre la maggior parte sopprimeva uno dei due primi pasti. Galeno prendeva solo un jentaculum (colazione) verso l’ora quarta, mentre i soldati si contentavano di un prandium a mezzogiorno. Né il jentaculum, né il prandium erano, secondo Marziale, molto nutrienti: una colazione con pane e formaggio e un pranzo con pane accompagnato da carne fredda, verdura, frutta e un po’ di vino. Plinio il Vecchio era ancora più parco: semplice spuntino a colazione, il pranzo poco più di una merenda… ovvero degustazioni così veloci che non c’era bisogno di apparecchiare la tavola, né di lavarsi le mani dopo. Il solo pasto completo era per tutti la cena, gustata in modo diverso a seconda delle classi di appartenenza, ma con differente moderazione all’interno delle stesse classi. Se nell’immaginario abbiamo più presenti le spaventose gozzoviglie di Trimalcione, in realtà le cene non si somigliavano e, secondo le circostanze, il temperamento e il livello morale, i romani erano capaci di fare del loro unico pasto una grezza baldoria o un banchetto pieno di distinzione e gentilezza. L’alimentazione era varia: da Marziale sappiamo che nei golfi vicino all’Urbe si pescavano i pesci, i crostacei, le conchiglie del Mediterraneo; nelle fore-

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ALLA RICERCA DI COME ABBIAMO MANGIATO

ste del laurentino si dava la caccia alla selvaggina; le campagne più vicine fornivano la carne e il latte delle loro greggi, il formaggio di Trebula e dei Vestini e tutti i legumi e ortaggi: lenticchie e fave, cavoli e lattughe, rape e asparagi. Il Piceno e la Sabina erano rinomati per i loro oli. Dalla Spagna arrivavano le salamoie per le uova, dalla Gallia i salumi, dall’Oriente le spezie e da tutte le contrade d’Italia e dell’impero vini e frutta: mele e pere, fichi di Chio, limoni e melograni dall’Africa, datteri dalle oasi, prugne da Damasco [4]. Chi poteva permetterselo aveva una dieta varia, gustosa e non a chilometro zero! Il Medioevo è stato un altro periodo di innovazione alimentare quando la civiltà islamica porta in occidente nuove tecniche agricole e irrigue, oltre a molti prodotti. La documentazione del periodo medievale è soprattutto di provenienza monastica: in essi si sviluppò una medicina basata sulle osservazioni empiriche degli antichi e alcune regole alimentari, eredità ippocratica della dietetica, secondo cui “gli alimenti sono i vostri farmaci e i farmaci sono i vostri alimenti”. Ai conventi si deve un contributo fondamentale alla cultura europea della buona tavola, in termini di ricchezza e raffinatezza di preparazioni culinarie per i frequenti illustri e potenti ospiti. La tavola dei benedettini si fondava sul principio di un’alimentazione consapevole: i testi contenuti nella Cura corporis, così come le regole per la salute della scuola di Salerno, sono ricche di indicazioni sulle piante medicinali e sugli alimenti da consumare. In “Misura del cibo” Benedetto prevedeva per il pranzo principale almeno due diverse pietanze, in modo tale che chi non potesse ristorarsi con uno, lo potesse fare con l’altro. Perciò si teneva conto dei gusti e al tempo stesso la nutrizione era equilibrata. Nei periodi di lavoro nei campi particolarmente duro, i pasti diventavano più sostanziosi. I cibi erano costituiti prevalentemente da vegetali: verdure, insalate, cavoli e frutta, più tardi si aggiunsero aglio e cipolla (portate da Carlo Magno). La frutta in eccesso veniva conservata come marmellata e sidro, o essiccandola all’aria, come i funghi. Il pane era il cardine della nutrizione: il panis

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come siano importanti tutti i fili che collegano il globale alla tavola di ognuno.

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solitus e il panis delicior per i giorni di festa, oltre a una vasta scelta di prodotti da forno, dolci o salati, bianchi o neri, realizzati con farine a diverso grado di raffinazione. Tra i prodotti di origine animale, “tutti devono rinunciare alla carne dei quadrupedi”, ad eccezione degli ammalati molto deboli, mentre erano tollerati polli, anatre e altri animali piumati e i pesci, che venivano allevati in stagni all’interno dei conventi. Anche uova e formaggio erano molto appezzati, quest’ultimo oltre che per il sapore, perché la sua lavorazione consentiva di non sprecare il latte in eccesso [5]. Per il condimenti basti ricordare quanto citato dal Regimen sanitatis salernitanum: “Salvia, sale, vino, pepe, aglio e prezzemolo; questo ti darà il condimento se solo la miscela è quella giusta”. Il sale, è da ricordare, rendeva possibile la conservazione dei cibi ed era molto considerato, tanto che i Romani gli avevano intitolato una strada (Salaria). Con la scoperta dell’America, l’alimentazione si arricchisce ulteriormente con pomodori, fagioli, peperoni, patate, cacao, il peperoncino soppianta il costosissimo pepe, almeno nelle cucine popolane, con processi di ibridazione e acculturazione che presupponevano l’esistenza di frontiere culturali sicuramente permeabili. Nei registri della dogana di Cagliari del XIV e XV secolo la pasta secca, probabilmente diffusa dagli Arabi, compare in

molteplici occasioni e con tipologie diverse (fideos, maccheroni e alatria). La prima ricetta scritta di pasta al pomodoro risale al 1840 e la pizza con pomodoro e mozzarella è più o meno dello stesso periodo [6]. I prodotti alimentari che più ci caratterizzano nel mondo hanno una storia relativamente recente e sono il risultato di ibridazioni gastronomiche. Possiamo dire che in ambiti premoderni, il mangiare geografico non era esclusivo, pertanto le specialità locali erano universali [7]. E’ la fine della scarsità delle risorse alimentari, nel mondo occidentale, che ha trasformato radicalmente il significato del cibo e gli stili alimentari, in cui l’edonismo e il consumismo hanno un peso maggiore, e quindi un significato socio-culturale più potente. A questo proposito, la mostra Arts & Foods, dell’Expò di Milano, che ci fa ripercorrere gli ultimi 150 anni di produzione artistica sulla relazione tra arte e cibo, è fonte di interessanti spunti su come si sia evoluto il rapporto tra cibo e cultura. Le opere d’arte, oggetti, documenti, menu, disegni e maquettes di architetti, film, dischi …narrano il rapporto tra uomo e cibo nel proprio contesto storico, sociologico e antropologico. “Una mostra lontana dalla concezione visiva e tradizionale”, come avverte lo stesso Celant, curatore della mostra “e più vicina a un’esposizione eclettica e multidisciplinare”. Sono oltre

MUTAZIONE ANTROPOLOGICA Quasi di pari passo, c’è stato un altro cambiamento epocale: la progressiva sedentarietà.

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Nel corso della nostra evoluzione, tante funzioni fondamentali per la salute, qualità di vita e longevità si sono legate all’attività muscolare, specialmente aerobica come la marcia e la corsa [ 9] Nell’ultimo secolo ci siamo rapidamente trasformati da grandi camminatori a sedentari motorizzati, in un ambiente con abbondanza di cibo, coinvolgendo in questa trasformazione anche i bambini. I dati di Okkio alla salute 2014, ci dicono che il 16% dei bambini non ha fatto attività fisica il giorno precedente l’indagine, il 18% pratica sport solo un’ora a settimana, il 42% ha la TV nella propria camera, il 35% guarda la TV e/o gioca con i videogiochi più di 2 ore al giorno e solo 1 bambino su 4 si reca a scuola a piedi o in bicicletta [10]. Una tale rivoluzione ha portato a un aumento delle patologie collegate all’invecchiamento, conseguenti al progressivo accumulo cellulare di danni molecolari da stress ossidativo, radicali liberi, scorie tossiche[11] Si tratta di patologie neurovegetative, demenza senile, arteriosclerosi, sarcopenia, e del diabete che trovano un utile agente preventivo nell’attività muscolare per la sua capacità di generare restrizione calorica e molecole che mantengono l’equilibrio metabolico, come dimostrato dalla letteratura degli ultimi due decenni.

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mille articoli che rappresentando cucine, nutrizione e convivialità, ci fanno percepire come sia cambiata la vita quotidiana dell’uomo. Cosi si inizia dall’osservare l’ultima cena di Bonifacio de’ Pitati che ci richiama all’ innegabile influenza che il Cristianesimo, a partire dai vangeli, ha sempre avuto nel governo del cibo (con ricadute a livello iconografico importanti come il Cenacolo di Leonardo da Vinci o le nozze di Canaa di Veronese), e si prosegue, laicamente, con i quadri di Gaugen, le nature morte di Braque, il ritratto di cuoco di Monet, la cucina di Le Corbusier, le gavette dei soldati di ogni parte del mondo e in tutti si intravede un rapporto amico con il cibo, anche in condizioni ostili come le guerre. Giuseppe Franci parla, a proposito della mostra, di un vissuto felice nel rapporto con il cibo fino al grande trapasso antropologico determinato dal consumismo [8]. La transizione dell’inizio degli anni 60 rappresenta un salto di discontinuità antropologica: il cibo viene rappresentato nella sua artificiosità, un prodotto industriale dove i gusti sembrano tutti indotti.

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SIAMO SCHIAVI DEL CIBO CHE COSTA POCO “Siamo schiavi del cibo che costa poco. Gli alimenti più freschi e più salutari costano di più. Di conseguenza, il problema dell’obesità implica una questione economica di enorme portata. Ne risentono soprattutto coloro che dispongono di minori risorse e hanno, con ogni probabilità, la minor comprensione o cognizione di ciò che stanno facendo”. Così si esprimeva un ex dirigente di una multinazionale alimentare (Moss M. Grassi dolci salati.pp Mondadori pp401-402). L’industria ha la sua visione salvifica dell’economia degli alimenti: sono i suoi prodotti a far si che tutti si possano permettere di mangiare. Nel 2012 in America, un gruppo industriale fondò la sua campagna pubblicitaria sulla tragedia di un pianeta con 9 miliardi di persone come argomento a favore di una continua dipendenza da alimenti trasformati industrialmente. In questo scenario, sale, zucchero e grassi non erano nemici, ma piuttosto modi sicuri, affidabili e poco costosi per fornire le calorie necessarie.

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Okkio alla salute 2014 Bambini in sovrappeso o obesi in Italia

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L’industria, infatti, sfrutta nella produzione l’ innata predisposizione per i dolci percepita in ciascuna delle diecimila papille gustative delle bocca, tutte collegate alle parti del cervello denominate zone del piacere. Così, per vendere, non è possibile prescindere dallo zucchero, ma neanche da grassi e sale: lo zucchero, oltre ad addolcire, aggiunge volume e consistenza, i grassi esaltano le sensazioni al palato, con poco sale molti prodotti perdono la loro attrattiva. Inoltre sono ingredienti economici, interscambiabili e potenti forze della natura racchiuse in alimenti artificiali. A questo fine le società del settore alimentare ne studiano e ne controllano l’utilizzo in maniera sistematica e nei loro laboratori gli scienziati calcolano il bliss point (il punto di beatitudine), creando, a volte, comportamenti compulsivi e vere e proprie dipendenze alimentari nei consumatori [12]. La relazione tra la produzione alimentare industriale globale e le conseguenze sulla salute non è ancora sufficientemente studiata [12] ,ma intanto l’industria alimentare, con tecniche simili a quelle usate in passato nell’industria del tabacco, investe in massicce campagne pubblicitarie, indirizzate ad alcune fasce della popolazione particolarmente fragili (es i bambini). Loghi e confezioni contribuiscono a vendere e anche i più piccoli riconoscono e desiderano i marchi famosi [13]. Ci si pone il problema se confezioni anonime per cibi poco sani possano ridurne il consumo (come si sta facendo con successo per il tabacco in Australia) ma attualmente non ci sono studi e diversi sistemi sanitari si stanno orientando sulle avvertenze. Per esempio, gli alimenti ricchi di calorie e grassi, dovrebbero portare etichette con scritto “Il contenuto in grassi di questo prodotto può causare malattie del cuore”. Oggi l’industria alimentare è in grado di assicurarsi il controllo dell’intera filiera dell’alimento, dalla raccolta alla distribuzione, con vantaggi contrattuali enormi, utilizzando sistemi di alta meccanizzazione, manipolazione, concentrazione della vendita in pochi ipermercati e a costi ridotti. Si investe nel cibo come su un qualsiasi bene di consumo perché il cibo, non più

Un’altra forte tendenza è la snaturalizzazione dei prodotti agroalimentari etnici che ci vengono presentati in busta, pieni di conservanti ricchi di glutammato, cui basta aggiungere l’acqua per avere il cous cous alla marocchina , il riso alla cantonese…., mentre c’è il tentativo di brevettare diversi cultivar tradizionali di basmati da parte di multinazionali, di sterilizzazione dei semi, di brevetti per specie animali e vegetali. “Nell’era della globalizzazione, i beni comuni vengono recintati e il potere delle comunità è messo a repentaglio dalle recinzioni aziendali, nelle quali la vita stessa sta venendo assimilata alla proprietà privata delle aziende” [16] I cambiamenti sociali ed economici possono letteralmente sconvolgere il modo di alimentarsi di intere popolazioni. E’ il caso della piccola isola di Narau, nel Pacifico: un aumento di ricchezza legato a risorse naturali esauribili (il guano), la tendenza ad effettuare investimenti finan-

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ziari a rischio (perdita di terreno coltivabile), la distruzione di una economia tradizionale (agricoltura e pesca), la riduzione drastica dell’attività fisica, l’importazione di cibi industriali come sostituti del cibo tradizionale hanno portato ad una frequenza di diabete che nel 1974 superava il 14% e oggi l’isola, sempre più povera si trova a dover affrontare un’epidemia di obesità e diabete con scarsissime risorse sanitarie. Gli effetti di crisi economiche sulla salute sono state studiate in Grecia, dove a partire dal 2011 è aumentata la mortalità al di sopra dei 55 anni e un terzo di questo aumento è attribuito a misure di austerità e più specificatamente al ridotto accesso alle cure [17] .Un’ osservazione che è stata fatta anche in altri paesi colpiti dalla crisi è che le persone tendono a rinunciare a investimenti sulla salute che porterebbero benefici nel lungo periodo come le cure dentistiche e il consumo di frutta e verdura fresche. In Italia, lo studio Passi (2008-2013) evidenzia “nel complesso un peggioramento della situazione economica generale nella popolazione, con la crescita del gruppo economicamente più svantaggiato, che mostra sempre abitudini di vita più dannose alla salute (infatti questo gruppo di persone fuma e beve più frequentemente, è più sedentario e consuma minori quantità di frutta e verdura) inducendo a prevedere un aumento della quota di popolazione con stili di vita sfavorevoli alla salute. Dallo studio effettuato in Toscana [18] sappiamo che con la crisi diminuisce l’acquisto di generi alimentari a livello generale: si consuma meno carne bovina (con un effetto paradossalmente benefico per la salute), ma anche meno frutta, pesce, e latte (alimenti protettivi per molte malattie). A partire dal 2008 è in lieve aumento la percentuale dei sedentari, soprattutto tra i meno scolarizzati, ma si interrompe il trend in aumento del sovrappeso negli ultimi 10 anni: questo potrebbe essere la diretta conseguenza della riduzione dei consumi alimentari. Con la crisi sembrano accentuarsi, come nel resto del Paese, alcune differenze di classe sociale, con una prevalenza dell’obesità e sovrappeso maggiore nei meno istruiti. La diminuzione dei consumi

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semplice prodotto della terra e della manipolazione familiare o artigianale, più è trasformato in bevande e cibi pronti, più è redditizio. Si pensi che a livello globale le transazioni legate al cibo sono l’11% del totale, più dei carburanti, con una spesa pubblicitaria globale passata da 216 miliardi di dollari nel 1980 a 512 nel 2004 e negli Stati Uniti è al primo posto [14 15]. La pubblicità riguarda prodotti altamente calorici e grassi. Qualche anno fa a Londra, durante il periodo natalizio, era reclamizzato l’intero pranzo di Natale in un solo hamburger a 1.99 sterline! (Sainsbury’s ). Ricordiamo che il termine spam che utilizziamo per definire ciò che è indesiderabile nella comunicazione, deriva dal nome di un tipo di carne in scatola, la Spam, commercializzata nel 1937, di qualità sicuramente non ottimale.

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di frutta e verdura è confermato da un altro recente studio [19] secondo il quale il calo è del 18% dal 2000 ad oggi, con una perdita pro capite di 17 chili di consumi di frutta (calata del 15% rispetto al 2000) e verdura fresca (meno 6%).

Consumi di frutta e verdura Fonte: Nomisma 2014

Oggi non solo siamo scesi sotto la quota raccomandata dall’OMS di 400 grammi al giorno, ma solo il 18% della popolazione di età superiore a tre anni consuma quotidianamente almeno quattro porzioni di frutta e verdura. Tra gli altri grandi Paesi europei, solo la Spagna ha consumi in linea con le raccomandazioni Oms. In Francia i consumi giornalieri si fermano a 223 grammi, nel Regno Unito a 273

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ALIMENTAZIONE E PREVENZIONE

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Gli interventi preventivi sono spesso efficaci per più malattie: la dieta e l’esercizio fisico hanno un effetto positivo su diversi tipi di tumore, sulle malattie cardiovascolari, sul diabete, sull’ipertensione…Tuttavia, per essere efficace, la prevenzione deve basarsi su interventi collettivi e purtroppo l’attuale clima economico e politico non facilita un impegno concreto per la prevenzione. C’è una forte tendenza a promuovere modalità individualizzate per prevenire le malattie non trasmettibili, anche se si sono dimostrate poco efficaci in alcune sperimentazioni randomizzare [20].. La strategia molto pubblicizzata del 25x25, ridurre del 25% la mortalità per malattie croniche entro il 2025 [21] pone grande enfasi sui fattori di rischio individuali piuttosto che sugli obiettivi a livello di popolazione e sugli interventi dello stato. I casi dell’alcool e del tabacco, dimostrano il contrario. La promozione individuale della salute

non si è dimostrata efficace se non in contesti molto limitati e porta a disuguaglianze di salute [22] Nell’ultimo Global status report on non communicable diseases 2014, pubblicato nel gennaio 2015 [23], si richiama la responsabilità degli Stati nel contrasto al tragico bilancio di morti premature (prima dei 70 anni di età) e prevenibili: 16 milioni nel 2012, il 42% di tutti i decessi associati alle malattie croniche non trasmissibili, oltretutto in costante crescita come numero assoluto di anno in anno. Attenzione particolare meritano le Nazioni a reddito medio-basso, dove si concentra circa il 75% della mortalità prematura e ben l’82% di quella prematura evitabile. Viene ribadita la lotta a quattro fattori di rischio associati allo stile di vita: l’uso dei prodotti del tabacco, il consumo rischioso di alcol, l’alimentazione non salutare e la sedentarietà A titolo di esempio virtuoso viene citata la Turchia, la prima Nazione a implementare tutte le misure più vantaggiose di contrasto al tabacco. Dal 2012 le avvertenze sulla nocività del fumo coprono il 65% della superficie delle confezioni di prodotti del tabacco, mentre le tasse concorrono all’80% del loro prezzo; il divieto alla pubblicità e alla sponsorizzazione è totale. Questi interventi hanno portato ad una diminuzione del 13,4% del tasso di fumatori tra il 2008 e il 2012. In Ungheria l’applicazione di una imposta sulla produzione di alimenti non salutari (ricchi di zucchero, sale o caffeina) ha prodotto un cambiamento nella produzione del 40% delle aziende alimentari che hanno rivisto la composizione dei loro prodotti, le vendite si sono ridotte del 27% e i consumi del 25-35%. Nella promozione della riduzione del quantitativo di cloruro di sodio negli alimenti confezionati e nel pane è pioniera la Finlandia, con campagne promozionali iniziate negli anni ’70, che con l’introduzione nel 1993 dell’obbligo di dichiarare nelle etichette degli alimenti il contenuto di sale e l’adozione, da una parte di warning per gli alimenti ad alto tenore, dall’altro di un logo di alimento raccomandato dalla associazione dei cardiologi finlandesi per quelli a basso tenore,

Poiché sia la qualità che la quantità dei carboidrati possono influenzare la risposta glicemica, la quantità dei carboidrati va controllata. I grassi trans vanno eliminati o fortemente ridotti, vanno evitati oli di cocco e di palma, per prediligere l’olio di oliva. Due grossi studi hanno dimostrato che la combinazione di attività fisica e alimentazione controllata può ridurre il numero di casi di diabete di tipo 2. Nel DPP [24] con intervento intensivo sullo stile di vita i casi di diabete sono stati il 58% in meno rispetto a chi aveva ricevuto informazioni standard e placebo, mentre chi aveva ricevuto metformina e informazioni alimentari standard ha ridotto il numero dei casi del 31%. Il cambiamento dello stile di vita si è dimostrato più efficace e potenzialmente in grado di prevenire altri problemi di salute legati ad un eccesso di peso, cosa che il farmaco non è in grado di fare. Nel secondo studio [25] i casi di diabete sono stati ridotti del 58% con minimi cambiamenti dello stile di vita, fra

EDUCAZIONE Portare su di sé un peso eccessivo può compromettere molto la mobilità fisica, il lavoro, la salute mentale, la percezione di sé e la vita sociale [26]. Tenere sotto controllo il peso è una scelta di vita a lungo termine. Se si è acquistato peso lentamente, non ci si può aspettare di perderlo in poco tempo. Se si pensa di gestire la perdita di peso come una gara di velocità, con regimi alimentari altrettanto poco salutari e costrittivi, si corre il rischio di non desiderare altro che tornare a mangiare come prima. Qualsiasi programma educativo sull’alimentazione non può prescindere dalle preferenze delle persone, da implicazioni emotive, sociali e culturali, compresi i preconcetti relativi al cibo e dalla presenza o meno di uno o più stati patologici. E’ il primo passo per attivare una collaborazione e far emergere la motivazione, entrambe necessarie per aderire a uno specifico programma alimentare. In presenza di pre-patologie o patologie, la gestione dell’alimentazione va insegnata e questo riguarda tutto il team di cura che deve decidere insieme quale approccio, quali insegnamenti, in quali tempi, con quali strumenti e in quali spazi. Lavorare con una dietista può essere facilitante, ma non significa delegare completamente l’approccio alla dieta: parlare lo stesso linguaggio è fondamentale per non generare confusione e demotivazione, ma anche per dare all’alimentazione l’importanza che ha. Un programma dietetico deve essere spiegato, compreso, attuato e verificato: occorrono tempo e dedizione. Scegliere tecniche pedagogiche che favoriscono la comunicazione e l’interazione e possibilmente improntate alla pratica. L’educazione per piccoli gruppi ha dei vantaggi: favorisce gli interscambi, facilita il feedback di ritorno e la comunicazione, permette l’utilizzo di strumenti di lavoro interattivi (simulazioni, esercitazioni pratiche), in un clima di lavoro percepito come non giudicante e quindi più aperto all’apprendimento.

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cui l’esercizio fisico, la perdita di peso e una dieta moderatamente povera di grassi.

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ha ottenuto in un trentennio il dimezzamento del contenuto di cloruro di sodio nella dieta delle donne finlandesi (Who Global Action Plan for the Prevention and Control of Ncds 2013-2020 ). Le persone con alto rischio di diabete devono essere incoraggiate all’introduzione di una alimentazione ricca di fibre provenienti da ortaggi, frutta e cereali non raffinati e povera di grassi di origine animale. Ottenere e mantenere un calo ponderale è auspicabile per le persone in sovrappeso attraverso la modificazione dello stile di vita, con una riduzione dell’apporto calorico e un incremento del dispendio energetico, per ottenere un lento, ma progressivo calo ponderale. Vanno preferiti i carboidrati a basso indice glicemico e cibi ricchi di fibre.

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Le verifiche pratiche come preparare un pasto, o il riconoscimento della composizione degli alimenti durante una festa… permettono di capire il comportamento e rendere più mirato l’approccio individuale. Le abitudini alimentari sono il risultato di componenti nutrizionali, emotive, sociali e pertanto vanno considerate anche nelle relazioni che le interconnettono. Insegnare come mangiare fuori casa è importante per evitare un’assunzione eccessiva di calorie, con elevato contenuto di grassi e bassa assunzione di micronutrienti [27]. Insegnare a non sprecare il cibo è importante eticamente, perché dà valore al cibo come nutrimento e cucinare/comprare in modo consapevole e parco aiuta a perdere peso.

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CONCLUSIONI Non era nello scopo di questo articolo rielencare le evidenze della terapia medica nutrizionale per le persone con diabete, ben descritte nelle Raccomandazioni Osdi e negli Standard Italiani per la cura del diabete mellito, alle quali rimando per eventuali approfondimenti. La riflessione è che se “Siamo quello che mangiamo” come asseriva nell’ottocento il filosofo tedesco Ludwig Feuerbach, sostenendo che un popolo può migliorare migliorando la propria alimentazione [28], l’educazione alimentare dieteticamente sostenibile deve basarsi sulla conoscenza di che cosa c’è nel nostro piatto e in quello dei nostri assistiti e di come ci arriva. Se ci chiedessero di mangiare ad occhi chiusi qualcosa che ci viene dato da sconosciuti, accettare sarebbe molto difficile. Eppure lo facciamo

tutte le volte che non mangiamo consapevolmente e non mangiamo con gusto perché non riconosciamo più i sapori dei singoli alimenti, trasformati, gonfiati, salati, maltrattati. Il cibo spazzatura ( junk food), termine utilizzato per la prima volta nel 1972 da Michael F. Jacobson direttore del Center for Science in the Public Interest di Washington (USA), per indicare una tipologia di cibo non sano con un bassissimo valore nutrizionale e molti grassi e/o zuccheri, è l’estremizzazione di un modello alimentare che in nome del tempo, del prezzo, del gruppo che frequentiamo, delle mode, ci porta ad acquistare cibo già pronto del quale sappiamo ben poco, se non quello che la pubblicità ci fa vedere. Nonostante la crisi economica globale, dal 2007 il numero di ristoranti McDonald’s nel mondo è cresciuto del 10%“.Ma mangiare male è solo una scelta individuale? In verità come è possibile parlare di scelte quando si è limitati dalla disponibilità, dalla pubblicità, dalle politiche di produzione? L’ art 32 della nostra Costituzione ci dice che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti..”. Se la salute è un interesse collettivo e l’alimentazione è un pilastro della salute, perché non vengono fatta azioni vigorose contro i grassi trans, le bibite super zuccherate e i vari cibi spazzatura? Perché non avvertire in modo chiaro sulle confezioni dei rischi che si possono correre mangiando certi cibi? Leggere le etichette è fondamentale, ma per farlo occorre il più delle volte una lente di ingrandimento! I grandi successi nella lotta alle infezioni nell’ottocento derivavano da azioni collettive (fogne e acqua potabile), la lotta alle malattie in-

Rapporto 2014 sullo spreco domestico

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BIBLIOGRAFIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

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Vineis P Salute senza confini Codice Edizioni Torino 2014 Lachat C, Otchere S, Roberfroid D, Abdulai A, Seret FM, Milesevic J, Xuereb G, Candeias V, Kolsteren PDiet and physical activity for the prevention of noncommunicable diseases in low- and middle-income countries: a systematic policy review. PLoS Med. 2013;10(6) Fischler C. L’onnivoro. Il piacere di mangiare nella storia e nella scienza Mondadori Milano 1992) Carcopino J La vita quotidiana a Roma Laterza 2005, 301-313 Frohn Birgit La medicina dei monasteri Editrice Pisani 2004 162-196 La Cecla, Franco, La pasta e la pizza Bologna, Il Mulino, 1998. Montanari Massimo, Il cibo come cultura, Roma, Laterza, 2004. Alias 10 maggio 2015 p 8 Molinaro M Mens sana in corpore sano Le scienze 2014 556; 90-95 http://www.salute.gov.it/ Moon HY, van Praag H Muscle over mind Cell Metabulism vol 18, 560-562.2014 Paul M. Johnson, Paul J. Kenny, Addiction-like reward dysfunction and compulsive eating in obese rats: Role for dopamine D2 receptors Nat Neurosci. 2010 May;13(5):635-41, vol. 13, nº 5, 2010, pp. 635–41 PLoS Medicine 2012 PLoS Medicine Series on Big food: The Food Industry is ripe for scrutiny, PloS Med 9,6, pp. 1-2), Nestle M Il fascino delle confezioni. Internazionale 2015 1094; 102 Moodie, R et al Profits and pandemics: prevention of harmfull effects of tobacco, alcohol and ultra-processed food and drink industries.2013 Lanct 318,pp 670-679 Hawkes, C et al Globalization and Health. Pathways, Evicenze and Policy; Hawkes C.Uneven dietary development: linking the policies and processes of globalization with the nutrition transition, obesity and diet-related chronic diseases. Global Health. 2006 Mar 28;2:4 Shiva Vandana Brevetti e biodiversità. Biodifferenze. Padova. Esedra, 2006 Vachadis et al Mortality and the economic crisis in Greece 2014 Lancet 383,9918; 691. https://www.ars.toscana.it Rapporto crisi economica, stato di salute e ricorso ai servizi in Toscana 2013 www.nomisma.it/ Il calo dei consumi di ortofrutta: impatti su filiera e benessere collettivo Ebrahim S, Smith G D Exporting failure? Coronary heart disease and strke in developing countries.International Journal of Epidemiology. 30, 2, pp 201-205 Kontis V, Mathers CD, Rehm J, Stevens GA, Shield KD, Bonita R, Riley LM, Poznyak V, Beaglehole R, Ezzati M Contribution of six risk factors to achieving the 25?25 non-communicable disease mortality reduction target: a modelling study. Lancet. 2014 Aug 2;384(9941):427-37 WHO European review of social determinants of health and the health divide.Marmot M, Allen J, Bell R, Bloomer E, Goldblatt P; Consortium for the European Review of Social Determinants of Health and the Health Divide. Lancet. 2012 Sep 15;380(9846):1011-29 www.who.int/global-coordination.../global-status-report-ncds-2014 Diabetes Prevention Program Research Group Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention of Metformin New Engl J Med vol 346 2002, 393-403 Tuomilehto j, Lindstrom J Prevention of Type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose colerance New Engl J med 344 2001, 1343-1350 Fontaine, KR, Barofsky I Obesity and health-related quality of live Obesity rev vol l2 2001; 173--182. Lachat C, Nago E, Verstraeten R, Roberfroid D, Van Camp J, Kolsteren P .Eating out of home and its association with dietary intake: a systematic review of the evidence.. Obes Rev. 2012 Apr;13(4):329-46. doi: 10.1111/j.1467789X.2011.00953.x. Epub 2011 Nov 23 Ludwig Feuerbach. Il mistero del sacrificio o l’uomo è ciò che mangia, 1862 Calancie L, Leeman J, Jilcott Pitts SB, Khan LK, Fleischhacker S, Evenson KR, Schreiner M, Byker C, Owens C, McGuirt J, Barnidge E, Dean W Johnson D, Kolodinsky J Piltch E, Pinard C, Quinn E, Whetstone L, Ammerman A Nutritionrelated policy and environmental strategies to prevent obesity in rural communities: a systematic review of the literature, 2002-2013. Prev Chronic Dis. 2015 2015 Apr 30;12:E57 Campbell N, Duhaney T, Arango M , Ashley LA, Bacon SL, Gelfer M ,Kaczorowski J, Mang E, Morris D, Nagpal S, Tsuyuki RT, Willis KJHealthy food procurement policy: an important intervention to aid the reduction in chronic noncommunicable diseases. Can J Cardiol. 2014 Nov;30(11):1456-9. doi: 10.1016/j.cjca.2014.06.021. Epub 2014 Oct 24.

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carne e un terzo delle produzioni agricole mondiali viene gettato durante le fasi di commercializzazione: nella preparazione e nel confezionamento, nel condizionamento, nel trasporto, nello stoccaggio a migliaia di chilometri di distanza. Il problema è della qualità/controllo e dell’accesso a un cibo sano [29-30]. Nutrire il pianeta è uno slogan suggestivo, ma avere come sponsor ufficiali Mc Donald’s e Coca Cola che tipo di messaggio è? Chi non conosce il cibo, non può capire le malattie dell’uomo (Ippocrate (460-357 a C).

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fettive è stata fatta con imponenti campagne di vaccinazioni. Un simile sforzo per le malattie non trasmissibili non c’è, anzi la crescente appropriazione privata della natura, solidifica un processo speculativo che porta a carenze dietetiche e carestie determinate dalle fluttuazioni dei valori dei raccolti in borsa. Sul pianeta c’è superficie arabile a sufficienza e con buone precipitazioni che permetterebbe ad ogni essere umano di mangiare otto piatti di pasta e fagioli al giorno, ma oggi buona parte dei cereali prodotti serve per produrre

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A cura di Tiziana Terni Infermiera Poliambulatorio ICP Cologno Mse. Presidente OSDI Regione Lombardia

cambiamenti, basta pensare che su tutto il nostro territorio nazionale le uniche prestazioni tariffate con apposito codice sono quelle mediche, per altro parziali anche quelle, visto che mancano tutte le più recenti come la telemedicina. In tutto questo che fine fa l’infermiere esperto, inizialmente citato e poi sparito nei documenti dove figura solo l’infermiere specialista, quello che nel suo percorso formativo ottiene un master specifico dopo la laurea triennale?

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In questi mesi si moltiplicano incontri e convegni circa la possibile evoluzione della legislazione riguardante la nostra professione per giungere finalmente a riconoscere le attività e le competenze che oggi gli infermieri svolgono quotidianamente. Contemporaneamente, con la schizofrenia che spesso caratterizza la nostra nazione, ogni giorno nelle varie regioni si assiste alle più diverse proposte per far fronte ai continui tagli finanziari e alla contrazione delle risorse economiche, spesso penalizzanti la nostra professione e la qualità dell’assistenza fornita ai cittadini. Inoltre la nuova normativa sul lavoro, il jobs act, introduce criteri di possibile impiego degli operatori a seconda delle necessità organizzative, prevedendo anche un livello inferiore delle mansioni svolte. Quindi la posta in gioco è molto più ampia di quella discussa anche sui mass media circa l’art. 1 comma 566 della legge di stabilità di dicembre 2014, per altro spesso ignorata o sottovalutata dagli infermieri stessi. Il nostro Collegio Professionale a livello nazionale sta cercando di agire per ottenere il riconoscimento delle competenze infermieristiche, anche attraverso l’introduzione di figure infermieristiche adeguate al cambiamento sociale e sanitario attuale, come l’infermiere di famiglia. Questo si spera possa contribuire ad ottenere l’ammodernamento di un sistema ormai troppo vecchio per poter ospitare al suo interno questi nuovi

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Il CAMMINO VERSO IL NUOVO INFERMIERE: A CHE PUNTO SIAMO?

Ho posto personalmente questa domanda alla dott. Mazzoleni, segretaria nel Direttivo IPASVI Nazionale durante un colloquio e lei mi ha spiegato che tutto è compreso all’interno di un percorso ben presente nei nostri rappresentanti. Ottenuto infatti il primo riconosci-

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mento attualmente in discussione, occorrerà pensare a riformare l’attuale formazione di base infermieristica attualizzandola alla nuova situazione epidemiologica sanitaria, che vede l’assistenza territoriale e la continuità assistenziale come i nodi fondamentali delle nuove reti sanitarie regionali, mentre i corsi di laurea attuali focalizzano l’assistenza ospedaliera. Nel contempo occorrerà definire le caratteristiche e le attività dell’infermiere esperto, quali sono i criteri che lo definiscono, l’eventuale riconoscimento del percorso fatto sia come esperienza agita nel corso dell’attività lavorativa sia come percorso formativo ECM, e non, svolto per adeguare le proprie competenze all’ambito lavorativo, andando verso la certificazione e l’accreditamento del professionista come sta avvenendo nel mondo anglosassone. Su questo, un’ipotesi potrebbe essere quella di un tavolo a cui dovrebbero partecipare tutte le associazioni infermieristiche specialistiche per elaborare documenti condivisi. Oggi siamo fermi ancora alla grande discussione che però non deve trovare assente né ciascuno di noi, né la nostra associazione che contribuiamo a far vivere

anche con il nostro singolo impegno di socio e collaborando attivamente. Anche l’Europa pone scadenze agli stati membri e per quanto ci riguarda entro il 2015 deve essere fornito l’elenco delle professioni regolamentate per una valutazione reciproca. Il nostro Direttivo Nazionale e molti direttivi regionali sono attivi per presidiare gli sviluppi che avvengono nelle istituzioni, sempre pronti a fornire il proprio contributo; cercheremo di avere anche contributi originali dei protagonisti sulla nostra rivista, perché tutti si possa essere informati e coinvolti.

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LA TECNOLOGIA A SUPPORTO DELL’AUTOGESTIONE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO II IN UN PAZIENTE ANZIANO A cura di Giulianna Montecinos Estratto dalla Tesi di laurea in infermieristica: la tecnologia a supporto dell’autogestione del diabete mellito di tipo II in un paziente anziano: case report. Università degli studi di Verona, sede di Trento; corso di laurea in infermieristica AA 2013-2014. Autrice Giulianna Montecinos, relatore Dott. Claudio Ramponi, correlatore Dott. Renzo Gennaro e Dott.ssa Katja Speese.

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SUMMARY

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Negli ultimi anni la diffusione del diabete mellito nel mondo occidentale ha raggiunto picchi vertiginosi. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità circa 347 milioni di persone soffrono di questa patologia tanto da poter parlare di “epidemia mondiale“. Il 90% della popolazione diabetica inoltre è affetta da diabete mellito di tipo II. La crisi economica ha aggravato maggiormente la situazione comportando la diminuzione delle risorse disponibili per far fronte a tale patologia. Lo scontrarsi di queste due situazioni ha portato a ricercare nuove strategie, ritrovando nella tecnologia un metodo efficacie per far fronte al problema. Il presente case report riporta la storia del paziente XX di 83 anni affetto da diabete mellito di tipo II, il quale ha riscontrato diverse difficoltà nell’autogestione della patologia, che si traducevano in una continua richiesta di supervisione da parte del Centro diabetologico di riferimento. Per questo motivo, la Fondazione Bruno Kessler, in collaborazione con la Provincia Autonoma di Trento e con l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari hanno proposto al paziente di entrar a far parte in un progetto di ricerca che comprendeva l’utilizzo sperimentale di un’applicazione installata in un tablet: un diario digitale. Lo scopo di tale diario era di monitorare il paziente e intervenire in tempo reale in caso di necessità. L’applicazione è stata accettata positivamente dal paziente e nei due anni successivi alla sua introduzione, il suo utilizzo ha determinato molteplici risultati.

Il paziente XX di 83 anni soffre di diabete mellito di tipo II dal 2000. Dall’anamnesi emerge la presenza d’ipertensione arteriosa, polineuropatia sensitiva ed emicolectomia sinistra. Nel 2010 il paziente è stato preso in carico dal Centro Diabetologico a seguito della segnalazione del Medico di Medicina Generale. Fino al 2010 il paziente manteneva quotidianamente sotto controllo la sua patologia attraverso la dieta e lo svolgimento di attività fisica (della durata di 30 minuti). Successivamente, a causa di uno scarso controllo glicemico, ha iniziato la terapia con ipoglicemizzanti orali. Nell’agosto del 2012 gli è stata diagnosticata una polimialgia reumatica, a seguito della quale ha iniziato la terapia cortisonica. L’inserimento della terapia cortisonica ha determinato un aumento dei livelli glicemici e di conseguenza è stata incrementata la terapia ipoglicemizzante orale, senza alcun beneficio; di fronte a tale quadro, nell’ottobre 2012, si è vista la necessità di iniziare la terapia insulinica. Al momento della presa in carico da parte del Centro Diabetologico il paziente è stato istruito a tenere un diario giornaliero delle auto-misurazioni della glicemia, che consegnava agli infermieri ad ogni visita di controllo. Il follow-up veniva effettuato ogni 4-6 mesi. Nel gennaio 2013 il paziente XX presentava uno scarso controllo glicemico e il valore dell’emoglobina glicata era salito a 11.6%; di fronte a questo scompenso glicemico e all’impostazione della terapia insulinica, il paziente esprimeva il bisogno di ricevere maggior supervisione da parte del Centro Diabetologico di riferimento. Tale necessità è stata manifestata anche attraverso diversi contatti telefonici che il Centro di riferimento riceveva quotidianamente. Il 29 gennaio 2013 si è deciso dunque di proporre al paziente di partecipare ad un progetto di ricerca condotto dalla Fondazione Bruno Kessler, in collaborazio-

Descrizione dell’intervento La piattaforma TreC La piattaforma TreC è composta da: 1. Piattaforma dei servizi web: è una piattaforma di servizi web attraverso la quale l’applicazione mobile e i cruscotti web possono scambiarsi dati clinici. 2. Diario del diabete mobile: è il diario clinico informatizzato, sviluppato mediante un’applicazione Android, che permette al paziente di registrare in modo strutturato parametri relativi al proprio stato di salute. I dati inseriti nel diario sono memorizzati in tempo reale in un database centralizzato e possono essere visualizzati da operatori sanitari attraverso un cruscotto web. 3. Cruscotto web: permette la visualizzazione dei dati inseriti tramite il diario del diabete. I dati sono disponibili attraverso grafici, tabelle e statistiche. È stato creato in due versioni simili tra loro per contenuti e funzionalità che possano essere utilizzate sia dal paziente sia dall’operatore sanitario, in modo da garantire l’accesso quotidiano al Centro Diabetologico. L’accesso al cruscotto web si ha con le stesse credenziali a cui si ha accesso al diario. Mediante questo cruscotto il diabetologo può inserire il range glicemico ottimale del paziente, il quale sarà caricato automaticamente nel diario.

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La storia del paziente XX

ne con la Provincia Autonoma di Trento e con la l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. La sperimentazione prevedeva l’utilizzo da parte del paziente di una piattaforma elettronica chiamata TreC e di un diario clinico informatizzato per la raccolta e l’osservazione dei dati legati alla gestione quotidiana della patologia diabetica ed al suo monitoraggio remoto in tempo reale.

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IL CASO

Il diario del diabete mobile Il diario è disponibile su Google Play e per accedere è necessario possedere una connessione Internet, che può essere garantita dal Wi-fi oppure dalla dotazione di una SIM CARD ed un account Google.

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Figura 1. Pagina principale dell’App Android del diario del diabete per tablet. Sono riportati i seguenti punti: (1) nome dell’utente (2) freccia per spostamenti temporali nel passato o nel futuro (3) data dei dati riportati nella lista sottostante (4) tasto che permette la visualizzazione grafica dei dati (5) funzionalità per l’inserimento dei dati (6) funzionalità avanzate (7) tasto per la sincronizzazione dei dati e uscita dal diario.

Per accedere al diario sono necessarie delle credenziali che sono fornite dalla Fondazione Bruno Kessler. I dati inseriti all’interno del diario rimangono in memoria finché non avviene la sincronizzazione; questa procedura è di fondamentale importanza poiché rende i dati inseriti dal paziente immediatamente disponibili al team diabetologico. La sincronizzazione può essere eseguita attraverso la modalità automatica del programma oppure selezionando la voce “sincronizza” dello stesso. All’apertura dell’applicazione il paziente può vedere la pagina divisa in due parti: nella colonna a sinistra sono presenti otto tipi di funzionalità, invece nella colonna a destra vi è uno spazio in cui sono riportati i dati immessi dal paziente in una lista (Figura 1). I dati gestibili tramite l’App sono divisi secondo livelli graduali di difficoltà, in modo da facilitare il paziente anziano al suo utilizzo. Solo quando si ha la completa gestione di un livello, è possibile passare al successivo. I dati sono raggruppati sulla base dei seguenti livelli: • Livello 1: valori glicemici, febbre, attività fisica, controllo del piede (crampi, callosità, lesioni, ferite, lacerazioni, ferita sanguinante o presenza di pus), presenza di eventuali sintomi. • Livello 2: ai dati del livello uno si aggiunge la gestione del piano terapeutico. • Livello 3: ai dati del livello due si aggiunge la gestione dell’alimentazione,

con la descrizione della quantità di carboidrati assunti e della composizione alimentare del pasto. • Livello 4: ai dati disponibili attraverso il livello tre si aggiunge l’inserimento di peso, altezza, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, esami di laboratorio, stick urine per eventuale glicosuria e chetonuria, sonno, malattie intercorrenti, contatti con operatori sanitari. Ogni informazione inserita dal paziente all’interno dell’applicazione è contraddistinta da una data e da un’ora specifica; i dati sono disponibili in una lista che mostra la raccolta dei dati dal meno al più recente e possono essere riportati in un intervallo temporale che può andare da un giorno a un anno. Inoltre questi ultimi sono visualizzabili attraverso grafici, i quali consentono la facile lettura dei valori glicemici, dei farmaci, dei pasti consumati e dell’attività fisica effettuata. All’interno dell’applicazione vi è un sistema di “allarmi e suggerimenti” a supporto del monitoraggio remoto e della self-care, che prevede l’inserimento di allarmi per notificare in modo automatico stati di salute critici, sia all’operatore sanitario che al paziente. Nel caso di notifica al paziente, il sistema, oltre alla notifica della presenza di uno stato critico, suggerisce una serie di azioni da compiere. L’obiettivo dell’inserimento di questa funzionalità è d’integrare nell’applicazione mobile tutte quelle indicazioni che sono fornite al paziente durante la fase educativa.

Al fine di facilitare il paziente XX nell’approccio iniziale con il dispositivo, la Fondazione Bruno Kessler si è presa a carico gli aspetti tecnici, consegnando al paziente il tablet con l’App scaricata e dotandolo di una SIM CARD affinché fosse garantita la connessione Internet. La consegna del diario al paziente è stata organizzata secondo quattro livelli graduali di difficoltà, in accordo ai livelli di funzionalità dell’App: • primo incontro (29 gennaio 2013): il paziente è stato educato all’utilizzo del primo livello e gli è stato mostrato che i dati sono riportati in una lista giornaliera sulla destra e che tenendo premuto a lungo su un dato dell’elenco è possibile cancellarlo. • secondo incontro (6 febbraio 2013): il paziente è stato introdotto al secondo livello, che comprende la gestione delle assunzioni dei farmaci. La sua terapia è composta da diversi farmaci e spesso subisce dei cambiamenti nel corso del tempo; per questo motivo la Fondazione Bruno Kessler ha deciso di prendersi a carico la gestione del piano terapeutico. La modifica è avvenuta inizialmente a domicilio del paziente, in concomitanza degli incontri avvenuti durante la fase educativa. e in seguito su richiesta telefonica. • terzo incontro (4 marzo 2013): il paziente è stato formato alla gestione del terzo livello che comprendeva la registrazione dei cibi assunti. • quarto incontro (12 marzo 2013): è stato presentato il quarto livello, che permetteva l’arricchimento delle tipologie di dati gestibili attraverso il secondo livello. In seguito di tali incontri, il paziente XX ha richiesto un breve periodo di adattamento al touchscreen. Per quanto riguarda le funzionalità presenti nel diario, il paziente registra

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Il paziente XX e il suo diario

quotidianamente la glicemia, il supplemento di eventuale terapia insulinica, l’attività fisica effettuata e la pressione arteriosa. Spesso il paziente XX utilizza la visualizzazione grafica per visualizzare l’andamento glicemico e ritiene che tale funzionalità lo faciliti nella comprensione dei dati. Le altre funzionalità presenti nell’applicazione non sono utilizzate dal paziente, come ad esempio l’inserimento dei cibi assunti durante il giorno, poiché la ritiene troppo complessa. Attualmente il paziente XX continua ad utilizzare quotidianamente il diario cartaceo per la registrazione dei dati e la sera li trascrive in quello digitale. Dopo la registrazione dei dati, il paziente esegue la sincronizzazione, in modo tale che il Centro Diabetologico ne possa avere l’accesso. Inoltre utilizza frequentemente il cruscotto web per verificare se la sincronizzazione sia andata a buon fine. L’assistenza del Centro Diabetologico Il Centro Diabetologico esegue ogni mattina un controllo del sistema di allarmi per verificarne l’eventuale presenza e nel pomeriggio effettua quello relativo ai cruscotti del paziente. Il paziente XX riceve delle telefonate da parte dell’infermiera esperta in caso di eventuale necessità di intervento. Quando ad esempio il paziente presenta dei valori glicemici che si discostano dai suoi valori ottimali, l’infermiera interviene telefonicamente per comprendere le motivazioni che abbiano portato a questo stato ed in caso lo ritenga opportuno viene attivato il diabetologo. Le telefonate avvengono anche per dare al paziente dei feedback positivi riguardo alla gestione della propria patologia.

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Nel caso in cui il team diabetologico lo ritenesse necessario, interverrà telefonicamente, attivandosi per comprendere l’accaduto.

I Risultati I risultati ottenuti con la sperimentazione sono molteplici, nonostante le iniziali difficoltà riscontrate dal paziente riguardo all’utilizzo di un dispositivo completamente nuovo. Durante un colloquio avuto con il paziente, egli dichiara di sentirsi soddisfatto rispetto alla gestione della patologia at-

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Figura 2a. Glicemia del paziente durante il primo mese di sperimentazione (i). Range glicemico ottimale (ii).

Figura 2b. Glicemie del paziente XX (i). Glicemia dopo 575 giorni dall’introduzione dell’applicazione (ii).

traverso l’utilizzo di questo dispositivo e di sentirsi più tranquillo e maggiormente supervisionato. Prima della partecipazione alla sperimentazione, il paziente esprimeva un bisogno di maggior “controllo” della sua patologia attraverso numerosi contatti telefonici con il Centro Diabetologico di riferimento. Al termine della sperimentazione è possibile notare una notevole riduzione dei contatti telefonici con il Centro e questo calo rispecchia una sensazione di maggiore tranquillità che è stata precedentemente espressa. Un importante esito riscontrato dall’utilizzo dell’App si può ritrovare nell’andamento glicemico: all’inizio della sperimentazione la glicemia del paziente era al di sopra dei range ottimali definiti dal diabetologo (90 mg/dL pre prandiale - 180 mg/dL post prandiale), in media 300 mg/dL circa e con un HbA1c di 11,6% (Figura 2a). A seguito della sperimentazione i livelli glicemici sono rientrati all’interno dei range glicemici ottimali e si può anche notare una riduzione dei picchi iperglicemici, con il mantenimento di una glicemia pressoché stabile. La media glicemica è di 160 mg/dL (Figura 2b). Gli esiti clinici sono stati valutati periodicamente attraverso l’emoglobina glicata, il cui valore prima della partecipazione allo studio era di 11,6%, mentre dopo due anni tale valore è sceso a 7,8%, ottenendo così una riduzione del 33% nell’arco temporale di due anni. Senza dubbio i risultati ottenuti a livello metabolico non possono essere ricondotti solamente alla gestione della patologia dia-

betica mediante tale dispositivo, ma anche al fatto che il paziente, sentendosi maggiormente seguito, si è sentito incoraggiato nel mantenere uno stile di vita adeguato e nel seguire correttamente la terapia farmacologica. Esegue infatti attività fisica in modo quotidiano, rispettando il regime dietetico consigliato ed esegue un corretto utilizzo della terapia insulinica, garantendo le correzioni necessarie. Durante l’intervista il paziente spiega che non riuscirebbe più a fare a meno dell’App per l’autogestione della patologia, riportando che: “Un diabetico farebbe bene ad avere un tablet. Il fatto di averlo sempre sotto gli occhi ti motiva ed incentiva a stare dentro i range ottimali”. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Le capacità richieste al paziente per ottenere un’autogestione ottimale della sua malattia sono molteplici, infatti la maggior parte dei pazienti diabetici riporta di avere difficoltà nel realizzare una totale gestione della patologia. Inevitabilmente ciò porta ad uno scarso controllo glicemico. Coloro che riescono a raggiungere una buona autogestione della patologia invece hanno un controllo metabolico migliore (Toljamo & Hentinen, 2001). Una modalità efficace per sostenere l’autogestione della patologia è determinata dall’educazione sanitaria e dai progressivi rinforzi. A tal proposito, l’American Diabetes Association (ADA) (2015) riporta gli interventi standard che si dovrebbero attuare durante situazioni simili al caso del paziente XX. L’ADA enfatizza il con-

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nella completa gestione della patologia. Negli ultimi anni la letteratura si è espressa riguardo a tale argomento e tra gli studi più significativi troviamo la revisione sistematica condotta da Pal et al., (2013), che si concentra sull’adozione di diversi strumenti tecnologici come il computer e il telefono cellulare per l’autogestione del diabete e la meta-analisi condotta da Liang et al., (2011) che invece si focalizza solamente sull’utilizzo del telefono cellulare. Dal primo studio emerge un beneficio maggiore relativo al controllo glicemico attraverso l’utilizzo del telefono cellulare, con una riduzione dell’emoglobina glicata del 0,5%, rispetto a coloro che invece utilizzano il computer (0,2%). Si fa presente che la popolazione reclutata per questo studio ha un’età compresa tra i 46 e i 65 anni e che quindi il paziente XX ne sarebbe stato escluso. La meta-analisi condotta da Liang, X et al., (2011) riporta invece che l’utilizzo del telefono cellulare riduce di 0.8% l’emoglobina glicata, con un miglioramento statisticamente significativo nel controllo glicemico e nell’autogestione della patologia. Anche in questa revisione l’età media della popolazione arruolata non superava i 62 anni. Alla luce di queste evidenze, si è pensato di costruire la piattaforma TreC diabete, in modo da creare un sistema di telesalute mirato a supportare il monitoraggio remoto e la self-care del paziente, anche di quello anziano con età superiore a 65 anni. Al paziente XX è stato così proposto l’utilizzo di un diario digitale che sostituisse il tradizionale diario cartaceo e che allo stesso tempo permettesse un contatto continuo con gli operatori sanitari. L’App è stata fornita su un dispositivo tablet, preferendolo ad uno smartphone ed al computer poiché di più facile utilizzo. All’inizio il paziente XX si presentava ansioso e manifestava un sentimento di paura di fronte ad una nuova tecnologia, ma ben presto si è reso conto che questo dispositivo avrebbe potuto rispondere al suo bisogno di supervisione, sedando la sua preoccupazione e sensazione di “sentirsi solo” nella gestione della malattia.

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cetto secondo il quale, per il paziente anziano, come per tutti gli altri pazienti, i modelli di diabetes self-management education and support sono “componenti vitali” per la cura del diabete. Questi modelli di gestione hanno l’obiettivo di aiutare i pazienti a prendere decisioni, sviluppare capacità di problem solving ed un comportamento mirato all’autogestione. Per sviluppare tali componenti è inoltre necessaria un’attiva collaborazione con il team di cura in modo da migliorare lo stato di salute, la qualità di vita e gli esiti clinici. Le modalità di erogazione di questi modelli di gestione sono molte, ma i migliori risultati clinici sono stati ottenuti quando gli interventi educativi si prolungavano nel tempo, focalizzandosi sull’autocontrollo della glicemia, sulla gestione della terapia, della dieta, dell’attività fisica e sull’auto-monitoraggio attraverso la compilazione del diario cartaceo. Secondo le Raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo diabetologico (OSDI, 2012), la compilazione del diario è di fondamentale importanza per la registrazione dei dati. La stesura del diario richiede una formazione precedente del paziente e la sua corretta compilazione può fungere da “archivio di soluzioni e strumento per ragionare e imparare” (OSDI, 2012); purtroppo la compilazione del diario è spesso incompleta e poco accurata (Kazlauskaite, Soni, Evans, Graham & Fisher, 2009). Spesso i tempi di attesa che trascorrono tra una visita di controllo e l’altra possono generare una “mancanza” di adempimento al mantenimento delle capacità sviluppate durante la fase educativa. Sulla base di queste considerazioni si può facilmente comprendere il motivo dell’introduzione della telemedicina, un nuovo approccio che da alcuni anni si è diffuso in vari ambiti sanitari. Di fronte a tale situazione ci si è chiesti se esistesse una metodologia che potesse garantire un contatto più frequente tra paziente e team sanitario, che potesse dare quindi dei feedback immediati, in modo da offrire un supporto più continuo o quotidiano

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Per andare incontro alle esigenze del paziente è stata scelta una modalità di educazione graduale, in modo da garantirgli un periodo di adattamento. Egli ha affrontato ogni livello di difficoltà, dimostrando grande impegno. Una grande difficoltà riportata dal paziente è stato il secondo livello, dichiarando che questa funzionalità era molto difficoltosa, in quanto impegnava molto tempo della sua giornata. Tale barriera ha costituito un suggerimento per apportare delle modifiche all’interno di questa funzionalità al fine di renderla maggiormente accessibile e facile da utilizzare. Durante il colloquio con il paziente è emerso come la compilazione del diario sia per lui un “fare i compiti”, ma che il suo impegno nel trascrivere i dati sia ripagato dal controllo continuo e costante del Centro Diabetologico. Infatti grazie ai feedback ottenuti, il paziente si sente emotivamente protetto ed il fatto di essere contattato in caso di necessità lo rassicura e lo ripaga della “fatica”. Il paziente XX ha persino portato il tablet in vacanza, ma ha riscontrato difficoltà nelle sincronizzazioni a causa della scarsa disponibilità della copertura per la scheda SIM CARD del tablet. Per quanto riguarda la possibilità di proporre l’utilizzo dell’App e del dispositivo ad altri anziani affetti dalla stessa patologia, è necessario riflettere sulla presenza di alcuni limiti che potrebbero

rendere difficoltosa la sua diffusione. In primis, è necessaria la presenza di un operatore sanitario dedicato a questa tipologia di assistenza e che si occupi dell’educazione del paziente relativamente al funzionamento dell’App e del dispositivo stesso. In secondo luogo è indispensabile condurre degli studi che includano una popolazione con età superiore ai 65 anni, per comprendere se l’intervento proposto al paziente XX sia efficace e generalizzabile. L’esperienza del paziente XX è stata positiva a tal punto che dichiara di volerla consigliare a tutti coloro che soffrono della sua stessa patologia e che percepiscono la stessa necessità di sentirsi continuamente e maggiormente supervisionati. L’utilizzo del dispositivo ed i benefici ottenuti hanno spinto il paziente a chiedere di poter proseguire l’autogestione della patologia attraverso questa modalità, malgrado la sperimentazione fosse arrivata al termine. Grazie ai risultati conseguiti, questo tipo di intervento è stato esteso ad altri tre anziani ed anche questi ultimi hanno riconosciuto, nonostante le difficoltà iniziali, i benefici ottenuti grazie a tale App ed hanno chiesto di poter continuare ad utilizzarlo anche alla fine della sperimentazione. In conclusione, dal caso del paziente XX si può osservare come l’età del paziente non costituisca alcuna barriera all’utilizzo di dispositivi tecnologici.

American Diabetes Association (2015). Standard of medical care in diabetes - 2015. Diabetes care,38. S1- S94. doi: 10.2337/dc15-S003 Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani. (2012). Raccomandazioni di trattamento in campo diabetologico. Retrieved from http://www.osdi.it/Uploads/Raccomandazioni/Raccomandazioni_03.pdf Fondazione Bruno Kessler. (2014). Manuale utente del diario del diabete. Retrieved from https://ehealth.fbk.eu/sites/ehealth.fbk.eu/files/manualeutente-trecdiabete-tabletv1.41.pdf Kazlauskaite, R., Soni, S., Evans, A.T., Graham, K., & Fisher, B. (2009). Accuracy of self-monitored blood glucose in type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther,11(6),385-92. doi: 10.1089/dia.2008.0111 Liang, X., Wang, Q., Yang, X., Cao, J., Chen, J., Mo, X., ... Gu, D. (2011). Effect of mobile phone intervention for diabetes on glycaemic control: a meta-analysis. Diabet Med, 28 (4), 455-63. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.03180.

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BIBLIOGRAFIA

Pal, K., Eastwood, S.V., Michie, S., Farmer, A.J., Barnard, M. L., Peacock, R., ... Murray, E. (2013). Computer-based diabetes self-management interventions for adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev,3, CD008776. doi: 10.1002/14651858.CD008776. Toljamo, M., & Hentinen, M. (2001). Adherence to self-care and glycaemic control among people with insulin-dependent diabetes mellitus. J adv Nurs, 34 (6), 780-6. World Health Organization. (2015) Diabetes (Fact sheet No.132). Retrieved from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/

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World Health Organization. (1999) Diabetes Programme, about diabetes. Retrieved from http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/

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Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione. Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

5 giugno 2015 - Ottaviano (NA) - Casale Ofeo - VII Congresso OSDI Campania. Il giovane con diabete di tipo 1: la transizione dalla diabetologia pediatrica alla diabetologia dell’adulto. Plurisponsor 6 giugno 2015 - Trento - Villa Madruzzo - II Congresso OSDI Trentino. Diabete: un approccio multietinico. Plurisponsor 26 giugno 2015 - Campobasso - P.O. Cardarelli - Con i piedi... in testa. Plurisponsor 3 ottobre 2015 - Fano - Villa Rinalducci - V Congresso OSDI Marche. Diabete: Parliamone prima, prevenire si può. Plurisponsor 3 ottobre 2015 - Bari - Una Hotel Regina - X Congresso OSDI Puglia. Diabete oggi e domani: dalla ricerca scientifica all’assistenza. Plurisponsor 9-10 ottobre 2015 - Milano - Hotel Radisson Blu - Come motivare l’automonitoraggio per la qualità dell’autocontrollo e della cura. Lifescan

17 ottobre 2015 - Riccione - Palazzo dei Congressi - Simposio OSDI - Panorama Diabete. Il passaggio dall’ambulatorio pediatrico all’ambulatorio dell’adulto. 24 ottobre 2015 - Olbia - Doublee tree By Hilton - V Congresso OSDI Sardegna. L’importanza dell’educazione all’autogestione in diabetologia. Plurisponsor 24 ottobre 2015 - Reggio Calabria - Grand Hotel Excelsior - Essere infermieri oggi: l’evoluzione della professione. Plurisponsor

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10 ottobre 2015 - Ponte San Giovanni (PG) - Park Hotel - Percorsi assistenziali per il terzo millennio. Gli infermieri sono pronti. Plurisponsor

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