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Tecniche di somministrazione tempi, sedi e modalitĂ

Fabrizia Cireddu Consigliere Regionale OSDI Sardegna

FARMACI PER LA CURA DEL DIABETE

INSULINE

ANALOGHI

IPOGLICEMIZZANTI

UMANE

ULTRARAPIDA

ULTRALENTA BASALE

RAPIDA O REGOLARE

lispro aspart glulisina

glargine detemir lispro protaminata

Insulina umana

BIFASICHE

ORALI

INIETTIVI ANALOGHI / MIMETICI GLP 1

BIFASICHE

exenatide liraglutide GLINIDI SULFANILUREE glibenclamide gliclazide glipizide glimepiride

repaglinide

INIBITORI DPP-IV

BIGUANIDI GLITAZONI

metformina

pioglitazone

+ ASSOCIAZIONI

INIBITORI α GLICOSIDASI acarbosio

saxagliptin sitagliptin vildagliptin

Vie di somministrazione dei farmaci ENTERALE

PARENTEERALE

LOCALE

• orale • sublinguale • rettale

• sottocutanea • inalatoria • intrarteriosa • venosa • intraperitoneale • intrarticolare • intradermica

• cutanea • transdermica • nasale

Le vie di somministrazione: influenzano il processo di assorbimento dei farmaci.

Scegliere un’opportuna via di somministrazione evita problemi concernenti l’assorbimento dei farmaci, nonchÊ problemi che riguardano la farmacocinetica del farmaco stesso (es. metabolismo).

In generale, nella pratica quotidiana, le iniezioni vengono eseguite in modi differenti da pazienti e infermieri AUMENTO DEL RISCHIO DI COMPLICANZE

• La letteratura utilizzata nell’educazione dagli operatori, da suggerimenti inconsistenti relativi alla tecnica di iniezione da questo ne derivano indicazioni discordanti. Le raccomandazioni esistenti hanno poco o nessun fondamento scientifico, ma si basano più sulle abitudini e sulla pratica, piuttosto che sull’evidenza,

• Uno dei compiti principali degli OPERATORI è di insegnare ai pazienti come iniettarsi correttamente l’insulina/exenatide • Una conoscenza dell’anatomia dei siti di iniezione è essenziale per istruire i pazienti sulla corretta tecnica di iniezione nel SC, evitando il gocciolamento/riflusso ed altri inconvenienti.

Conoscenza delle cinetiche di assorbimento

Le informazioni relative alla terapia iniettiva dell’insulina e analoghi,sono state raccolte, dal POSITION STATEMENT OSDI 2010-2011, e, dagli ultimi studi relativi alle NUOVE RACCOMANDAZIONI SULLA TECNICA DELL’INIEZIONE D’INSULINA. IL POSITION STATEMENT OSDI 2010-2011, nasce dall’esigenza dell’Associazione OSDI di creare uno strumento che aiuti gli infermieri a prendere decisioni appropriate in diverse situazioni cliniche, in quanto mancano documenti che evidenzino la best practice infermieristica e le evidenze nell’assistenza al paziente diabetico.

Fortemente raccomandato è: Prendere le decisioni che riguardano le iniezioni in comune accordo con il paziente, l’operatore può offrire esperienza e consigli .

EDUCAZIONE ASPETTO PRATICO Importanza nella decisione dello strumento da utilizzare ( penna o siringa) Adeguata misura dell’ago Appropriatezza del suo eventuale riutilizzo Corretto utilizzo dei siti di iniezione Corretto processo di iniezione Come evitare le complicanze

Ago lungo o corto?

•

Il dolore provocato da un ago lungo è identico a quello di un ago corto.

Immediatamente sotto la superficie della pelle è situato lo 'strato del dolore' piuttosto sottile dove si concentrano i recettori, appunto, del dolore.

Superata questa fascia, per alcuni millimetri non se incontrano altri, la sensazione insomma rimane identica.

«SOGGETTIVAMENTE, invece, l'ago corto è percepito come meno minaccioso»

0.23 mm (32G) x 4 mm

0.25 mm (31G) x 5 mm

Le diverse LUNGHEZZE di ago DISPONIBILI IN COMMERCIO

0.25 mm (31G) x 8 mm

0.33 mm (29G) x 12.7 mm

Lunghezza dell’ago da insulina bambini e adolescenti

• Il tessuto adiposo SC è uguale in entrambi i sessi fino alla pubertà, • dopo è maggiore nelle femmine, • mentre i maschi sono maggiormente a rischio di iniezioni IM.

Lunghezza dell’ago da insulina bambini e adolescenti •

ago corto (5 o 6mm) + plica.

con l’ago da 6mm si potrebbe consigliare di iniettare a 45°. non c’è nessuna ragione medica per raccomandare aghi > 6mm.

•

ago 8mm (siringa) : plica + 45° oppure utilizzare i glutei nei bambini o negli adolescenti.

Lunghezza dell’ago da insulina adulti • L’ago da 5 mm è sicuro come uno da 8 a 12 mm, ed è più confortevole per il paziente.

• La lunghezza consigliata è di 4-5-6 mm e comunque non superiore a 8 mm • L’ago di 4 mm è raccomandato perché fornisce un controllo glicemico equivalente a quelli da 5 a 8 mm, provoca meno dolore , ed è preferito dai pazienti.

• I pazienti devono essere informati su tutte le misure di aghi disponibili in commercio, ma L’INIZIO DELLA TERAPIA INIETTIVA DOVREBBE AVVENIRE CON QUELLI PIU’ CORTI. • Non c’è una ragione medica per raccomandare aghi > 8mm.

SPIEGARE UNA INIEZIONE DOLOROSA : TOCCARE DURANTE L’INIEZIONE UNA TERMINAZIONE NERVOSA (50%) ERRATA TECNICA D’INIEZIONE RIUTILIZZO DELL’AGO

• RACCOMANDATO IL NON RIUTILIZZO DEGLI AGHI

CARATTERISTICHE DEGLI AGHI La TRIPLICE SFACCETTATURA consente di ridurre la forza necessaria per penetrare la pelle, garantendo il massimo comfort durante l’iniezione La LUBRIFICAZIONE riduce sensibilmente la forza necessaria all’inserimento dell’ago nella cute ed aiuta ad ESTRARRE delicatamente l’ago dopo l’iniezione

• La tecnologia delle “PARETI SOTTILI” (thin wall) significa che gli aghi mantengono il loro diametro esterno estremamente fine, mentre presentano un DIAMETRO INTERNO PIU’ AMPIO • Il risultato è un MIGLIORE FLUSSO DI INSULINA, minore TEMPO DI INIEZIONE e minore FORZA DI PRESSIONE sullo stantuffo e dunque, una INIEZIONE MENO DOLOROSA

DIAMETRO DELL’AGO • viene espresso in gauge (G), l'apposita sua unità di misura: quanto maggiore è il numero di G, tanto minore è il diametro dell'ago

ANTI-CORING Caratteristica che evita il distacco di microframmenti dal tappo della cartuccia, i quali potrebbero occludere l'ago e, se iniettati, causare reazioni infiammatorie e lipodistrofiche.

RISCHI NEL RIUTILIZZO DEGLI AGHI • perdita della sterilità • la "punta " si deforma (vista al microscopio sembra un amo da pesca), rendendo più doloroso sia l'inserimento sia l'estrazione dell'ago e causando possibili ematomi; • Riduzione del grado di lubrificazione, rendendo anche per questo motivo più dolorosa l'iniezione; Probabile cristallizzazione dell'insulina nell'ago, con ostruzione del suo lume ,impedendo la somministrazione della giusta dose.

L’utilizzo ripetuto può provocare traumi lesivi o infezioni derivanti dalla mancanza di sterilità , nella sede di iniezione

Cambiare l’ago, dopo ogni iniezione, garantisce un’assunzione quotidiana del farmaco praticamente indolore,grazie alla maggiore lubrificazione e penetrazione dell’ago nuovo, ma soprattutto senza rischio di causare traumi o infezioni lesive nella sede di iniezione

PENNE PRE-RIEMPITE (USA E GETTA)

L’utilizzo di penna o siringa garantisce la stessa efficacia e sicurezza.

Le penne, danno meno dolore, in quanto l’ago utilizzato, non deve essere inserito nel flacone.

E’ necessario prima dell’utilizzo della penna il controllo dell’etichetta e dell’aspetto.

Le penne, vanno conservate fino a poche ore prima dell’utilizzo in frigo, una volta in uso, la temperatura non deve essere superiore a 25° e al 28° giorno deve essere buttata con il residuo di insulina.

Oltre che da temperature eccessivamente calde o fredde, le penne vanno protette anche dalla luce.

USO PRATICO DELLE PENNE

Togliere il cappuccio della penna

In caso di insulina ad azione lenta o di miscele, scuotere gentilmente la penna o farla ruotare nel palmo della mano

Prima di ogni iniezione verificare l’insulina (quantità , tipo, scadenza, aspetto)

Inserire un ago per penna e avvitarlo correttamente alla penna

Verificare il flusso di insulina, espellendo almeno 2 unitĂ di insulina, tenendo la penna in posizione verticale

Smaltire correttamente in modo sicuro i dispositivi usati

Selezionare la dose di insulina da iniettare

Iniettare lentamente ed attendere almeno 10 secondi prima di rimuovere l’ago dalla cute

Usare sempre un ago nuovo ad ogni iniezione

Lasciare l'ago inserito sulla penna può anche consentire un gocciolamento del penfill, con conseguente fuoriuscita di insulina, Consente anche il passaggio dell'ossigeno dall'esterno al penfill, con conseguente formazione di bolle d'aria e rischio d'iniettare una quantità inferiore di insulina.

CURA DEL SITO D’INIEZIONE • Le iniezioni dovrebbero essere praticate in un • • • •

sito pulito, usando mani pulite.

Non è indispensabile disinfettare il sito fuori dall’ospedale Il sito deve essere ispezionato prima dell’iniezione.

Cambiare sito se vi sono segni di lipos, infiammazione, sanguinamento o lividi.

Scoraggiare l’iniezione di routine attraverso i vestiti, in quanto non permette di visualizzare il sito prima dell’iniezione

Tecnica di iniezione: l’angolo di iniezione

TECNICA E ANGOLO DI INIEZIONE La tecnica perpendicolare ossia a 90°con la cute è da praticare quando si inietta negli arti o in un addome magro.

E’ considerata la tecnica di scelta Anche con aghi molto corti come 4-5 mm è necessario l’uso della plica cutanea per prevenire iniezioni intramuscolari.

Le iniezioni con ago da 6 mm o > dovrebbero essere effettuate con plica cutanea e angolo di 45° con la cute

Tecnica di iniezione: l’angolo di iniezione Iniettare con un angolo di 45°può ridurre il rischio di iniezioni intramuscolari

90 gradi

TECNICA DI SCELTA

45 gradi

L’iniezione effettuata con un ago da 6 a 12.7 mm e senza pizzico dovrebbe sempre essere effettuata a 45°, ad esclusione dell’iniezione nei glutei dove il tessuto sottocutaneo è abbondante

TECNICA INIEZIONE • La disinfezione: non necessaria al di fuori del contesto ospedaliero • pizzicare la zona di cute con 3 dita (pollice, indice,medio) dove si desidera iniettare • Introdurre delicatamente l’ago con una inclinazione di 45°o,90° • Iniettare lentamente, e per 10 secondi continuare a premere il tasto iniettivo della penna, rilasciare la plica, estrarre l’ago, tamponare per altri 10 secondi,non massaggiare la sede di iniezione.

Tecnica di iniezione: il pizzico metodo per assicurare una iniezione sottocutanea e non intramuscolare di insulina.

Una pizzicatura corretta si effettua utilizzando solo il pollice e l’indice/medio, sollevando il derma ed il tessuto sottocutaneo ed escludendo il muscolo

Sanguinamento e lividi • Occasionalmente i vasi sanguigni vengono colpiti dall’ago producendo sanguinamento o lividi • Cambiare la lunghezza dell’ago non sembra evitare il problema • Sanguinamento o bruciore non sembrano avere conseguenze sull’assorbimento dell’insulina e sul controllo glicemico.

Siti di iniezione Braccia: iniettare

Addome: iniettare ad un palmo di mano dall’ombelico; iniezioni più laterali potrebbero andare nel muscolo

nella parte alta o posteriore del braccio dove il tessuto è più spesso

Assorbimento veloce

Assorbimento medio veloce

Cosce: iniettare nella parte alta e laterale dove il tessuto subcutaneo è più spesso Assorbimento medio

Glutei: iniettare nella parte alta ed esterna, dove il tessuto subcutaneo è abbondante anche nei bambini e negli adulti magri Assorbimento lento

•Sono necessari ulteriori studi sulla tecnica iniettiva in gravidanza.

In assenza di questi sembra ragionevole raccomdare di:

Gravidanza

Le donne in gravidanza con diabete (di qualunque tipo) che iniettano nell’addome dovrebbero fare la plica per evitare ferite uterine o fetali .

•Evitare iniezioni addominali intorno all’ombelico durante l’ultimo trimestre, utilizzare fianchi con plica o gluteo laterale

La revisione ha portato alle seguenti evidenze: • 1) il sito di iniezione deve avere sufficiente quantità di tessuto adiposo • 2) il sito utilizzato deve essere pulito • 3) i siti di iniezione dovrebbero essere ispezionati regolarmente e documentati di routine per la presenza di complicazioni • 4) monitoraggio annuale da un infermiere esperto sullo stato dei siti di iniezione • 5) stabilire con il paziente uno schema di rotazione dei siti e regolare esaminazione • 6) intensiva istruzione del paziente a variare i siti di iniezione e a saper conoscere eventuali anomalie del tessuto

• E’ RACCOMANDATO : • Utilizzare almeno 6 siti di iniezione, (braccio dx e sn, addome, gambe, mantenendo lo stesso per una settimana • Gli analoghi dell’insulina, possono essere somministrati indifferentemente in ciascun sito , l’insulina NPH, preferibilmente nelle cosce e nei glutei, la rapida preferibilmente nell’addome.

• Le miscele di insulina rapida NPH, dovrebbero essere somministrate al mattino nell’addome e nelle cosce o nei glutei la sera• Utilizzare lo stesso sito alla stessa ora , spostando però il punto di iniezione nella stessa area.

• Utilizzare l’addome per le iniezioni associate ai pasti

LIPODISTROFIA Sviluppo di soffici rigonfiamenti adiposi sotto la pelle .

Il grasso che si è venuto a formare sotto la pelle è dovuto al possibile effetto del fattore di crescita dell’insulina sugli elementi cellulari dei tessuti sottocutanei.

IN CASI COMPLESSI, il formarsi di grasso costituisce un punto di iniezione meno doloroso, che a sua volta conduce le persone ad usare lo stesso sito.

I fattori di rischio per lo sviluppo includono: l’uso ripetuto dello stesso punto di iniezione .

LIPODISTROFIA • La più frequente complicanza locale del diabete con terapia iniettiva con effetti sulla terapia insulinica Forte evidenza di una imprevedibile assimilazione dell’insulina nella lipodistrofia Il gauge degli aghi non è determinante • Presenti in 50% degli insulino trattati (70% pediatrici)

LA LIPO-IPERTROFIA CHIAVI DI CURA E PREVENZIONE

• La rotazione sistematica del sito di iniezione • L’ispezione regolare della zona di iniezione • Formazione del paziente relativamente alla lipodistrofia • Utilizzo di aghi sempre nuovi

PREPARAZIONE E GESTIONE DELLE INFUSIONI D’INSULINA • Preferibile usare fiale monodose per evitare possibili contaminazioni, in particolare per la somministrazione attraverso cateteri intravascolari.

• L’aggiunta di oligoelementi (minerali), alle preparazioni di TPN • ( preparati per nutrizione parenterale), contenenti insulina ne aumenta la disponibilità all’interno dei flaconi.

• Non è consigliabile, preparare le miscele di insulina all’interno di contenitori in poliolefine( plastica), per evitare assorbimento del farmaco da parte del contenitore stesso.

• Preferire per la somministrazione di insuline attraverso pompe infusionali set in PVC rispetto a quelli in polietilene, in quanto l’assorbimento del farmaco è ridotto a livello del set stesso.

• Non è consigliabile somministrare insulina attraverso contenitori e set in PVC sterilizzati a raggi gamma per la perdita del quantitativo dei conservanti, sono da preferire i set sterilizzati a ossido di etilene.

CONCLUSIONE… In questi recenti studi alcune domande hanno trovato risposte, altre rappresentano ancora aree inesplorate a testimonianza del fatto che, nonostante il diabete sia una malattia molto diffusa, sulla gestione infermieristica e sull’assistenza ci sono ancora numerosi ambiti di ricerca su cui è necessario investire, nel frattempo…

…nel nostro quotidiano con l’ insieme di piccole volontà da parte nostra , otterremo sicuramente dei grandi risultati…