SCHEDA DI ISCRIZIONE Si prega di compilare la scheda in ogni sua parte in stampatello e inviarla alla Segreteria Organizzativa Planning Congressi via fax al n. 051-309477 all’attenzione di Alessia Arena o via mail all’indirizzo a.arena@planning.it
PARTECIPANTE COGNOME E NOME ISTITUTO/UNITA’ OPERATIVA/ALTRO INDIRIZZO CAP
CITTA’
TEL
FAX
CELL
QUOTA DI ISCRIZIONE € 726,00 (IVA INCLUSA) Comprensiva di partecipazione ai lavori congressuali, kit congressuale con pen drive contenente gli abstract, n.1 colazione di lavoro, n. 3 coffee break, cena sociale.
DATI PER LA FATTURAZIONE (DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE) COGNOME E NOME / AZIENDA INDIRIZZO CAP
CITTA’
P.IVA e/o COD.FISCALE
PAGAMENTO
BONIFICO BANCARIO Il pagamento dovrà essere effettuato tramite Bonifico Bancario a favore di Planning Congressi Srl presso UNICREDIT BANCA Codice IBAN: IT 15 M 05387 02008 02458 000002886708 indicando nella causale il NOME E COGNOME dell’iscritto/i e il riferimento “OSDI NAZIONALE 2012”
Data
Firma
Si informa che i dati forniti verranno trattati da Planning Congressi s.r.l. esclusivamente per le procedure contabili relative all’iscrizione al Congresso, nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali di cui alla Legge 31/12/96 n.675 e successive modifiche