Automonitoraggio glicemico: quando, come, a chi Rosanna Toniato
Autocontrollo L’automonitoraggio della glicemia da parte del paziente (SMBG) costituisce una componente importante di qualsiasi schema terapeutico Raccomandazioni ADA, 2002
Per autocontrollo si intende l’interpretazione dei risultati glicemici e ai conseguenti interventi terapeutici volti a migliorarli (alimentazione, attività fisica e/o i farmaci) e che le persone con diabete devono essere educate a effettuare, in collaborazione con il personale sanitario = autogestione Il termine domiciliare va inteso come misurazioni effettuate nella vita di tutti i giorni, in contrapposizione alle misurazioni effettuate in ambiente sanitario Raccomandazioni AMD-SID, 2002
Automonitoraggio glicemico
Autocontrollo glicemico: a chi • Tutti i pazienti diabetici che assumo terapie che possono indurre ipoglicemie • Deve essere condiviso con il team diabetologico • è indispensabile per la gestione della malattia diabetica per ridurre – gli obiettivi terapeutici – il rischio di ipoglicemie gravi Livello prova VI, forza raccomandazione B Stardard Italiani, 2010
Autocontrollo glicemico: a chi • Con frequenza e modalità diverse, è utile per la persona con diabete tipo 2 insulinotrattato – livello prova II, forza raccomandazione B
• Non continuativo, è utile per la persona con diabete tipo 2 in terapia orale o dietetica, anche se non ci sono evidenze chiare sul controllo glicemico – Livello prova VI, forza raccomandazione C
Stardard Italiani, 2010
• I risultati degli studi sull’SMBG nel diabete tipo 2 non insulino-trattato sono contraddittori a causa delle differenze del disegno degli studi, ……
• I dati ottenuti, comunque, indicano che l’SMBG è probabilmente un’efficace strumento per l’autogestione solo quando i risultati sono raccolti e analizzati per modificare in modo attivo i comportamenti e/o correggere i trattamenti.
Automonitoraggio glicemico
Automonitoraggio glicemico: quando • Per ottenere un buon controllo glicemico e raggiungere gli obiettivi glicemici postprandiali può essere utile l’autocontrollo glicemico post-prandiale. – (Livello prova VI, Forza raccomandazione B)
Stardard Italiani, 2010
% contribution to HbA1c
La glicemia post-prandiale contribuisce fino al 70% del valore della HbA1c 100 80 60
40%
30%
50%
45%
60%
70%
50%
55%
7.3-8.4
8.5-9.2
9.3-10.2
70%
40 20
PPG FPG
30%
0
<7.3
>10.2
HbA1c range (%)
Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26:881–885.
Automonitoraggio glicemico: quando • La frequenza dell’autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti e intensificata in presenza di situazioni cliniche quali: – patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazione della terapia ipoglicemizzante – (Livello prova VI, Forza raccomandazione B)
Stardard Italiani, 2010
Automonitoraggio glicemico: quando • Classi di pazienti in funzione alla terapia – 1 terapia insulinica intensiva – 2 terapia insulinica convenzionale o mista – 3 terapia con ADO (segretagoghi) – 4 terapia con ADO insulinosensibilizzanti o in terapia dietetica
Automonitoraggio glicemico: quando •Terapia insulinica intensiva • 4 controlli/die • Terapia insulinica convenzionale o mista – Numero controlli/die pari al numero di iniezioni + 20% Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
Automonitoraggio glicemico: quando Nel diabete tipo 2 trattato con segretagoghi • n° di controlli pari ad un profilo settimale a 4 punti • fino a 2 controlli/die se rischio elevato ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante)
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
Automonitoraggio glicemico: quando Nel diabete tipo 2 in terapia dietetica e/o con farmaci insulino-sensibilizzanti • L’efficacia dell’SMBG non è stata dimostrata Ad eccezione del diabete gestazionale in cui è indicato per decidere se e quando iniziare la terapia insulinica. La frequenza dell’SMBG è a discrezione del diabetologo
Diabetici tipo 2 in terapia dietetica o con sola metformina Se HbA1c <7% no SMBG Con HbA1c >7.5% 1-2 controlli/settimana Il numero dei controlli va aumentato del 50% se: glicemia a digiuno o prima dei pasti <100mg/dl post-prandiale <140 mg/dl
Profilo a 5 punti A digiuno
Dopo colazione
Mercoledì
X
Giovedì Venerdì
Prima del pranzo
Dopo pranzo
Prima della cena
Dopo cena
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Lunedì Martedì
Sabato Domenica
Prima di coricarsi
Profilo a 7 punti A digiuno
Dopo colazione
Prima del pranzo
Dopo pranzo
Prima della cena
Dopo cena
Prima di coricarsi
Mercoledì
X
X
X
X
X
X
X
Giovedì
X
X
X
X
X
X
X
Venerdì
X
X
X
X
X
X
X
Lunedì Martedì
Sabato Domenica
Profilo a scacchiera
Regime a bassa intensità – test in relazione ai pasti
Rilevazione/valutazione dell’iperglicemia a digiuno
Identificazione dell’ipoglicemia asintomatica
Automonitoraggio glicemico
Automonitoraggio glicemico: come • È necessario – istruire il paziente all’autocontrollo glicemico, – valutare periodicamente la correttezza dell’utilizzo del glucometro – valutare la capacità di modificare la terapia sulla base dei valori misurati • Livello prova VI, Forza raccomandazione B
Stardard Italiani, 2010
Automonitoraggio glicemico L’autocontrollo glicemico deve essere considerato un vero e proprio strumento terapeutico La formazione del paziente ad un’autogestione consapevole della malattia deve diventare parte integrante della terapia
L’automonitoraggio della glicemia (SMBG) deve essere: 1.
utilizzato solo quando le persone con diabete e/o gli operatori sanitari hanno la conoscenza, la capacità e la disponibilità di inserire l’SMBG nel piano di cura al fine di ottenere gli obiettivi di trattamento concordati
2.
preso in considerazione alla diagnosi, come parte dell’educazione individuale, per migliorare le conoscenze sul diabete, per facilitare l’inizio precoce del trattamento e ottimizzare la terapia farmacologica.
L’automonitoraggio della glicemia (SMBG) deve essere: 3.
considerato come parte integrante dell’educazione all’autogestione così da poter aiutare i pazienti sia a capire la malattia che partecipare in maniera attiva ed efficace al controllo e al trattamento
4.
personalizzato e finalizzato sia alle specifiche esigenze educative/ comportamentali/ cliniche del singolo individuo che alle necessità di informazioni sul profilo glicemico, sia per monitorare l’impatto terapeutico
5.
Lo scopo dell’SMBG e l’utilizzo dei suoi dati deve essere concordato con la persona con diabete. Gli scopi/ obiettivi concordati e l’analisi dei dati devono essere documentati.
6.
L’utilizzo dell’SMBG deve avvalersi di una semplice procedura così da permettere al paziente di verificare regolarmente l’accuratezza del glucometro.
SMBG come componente dell’educazione e del trattamento
E’ fondamentale discutere i risultati dell’SMBG tra medico e paziente
SMBG + feedback riduce i livelli di HbA1c più dello 0.6% rispetto al SMBG senza feedback in pazienti con diabete tipo 2
Reduction in HbA1c levels (%)
SMBG vs. 0
Non-SM SMUG
SMBG plus feedback vs. Non-SM SMUG SMBG
No self-monitoring (non-SM) SMUrineG -0.4 -0.4
B
-0.6
-0.6
U -1.2
SMBloodG
SMBG: Self Monitoring Blood Glucose
SMUG :Self-;Monitoring of Urine glucose -1 11 . 0 Medical Research & Opinion 2006; 22: 671–81. Jansen J. Current
E’ da tenere presente che … • Alcuni pazienti fanno dell'automonitoraggio un elemento fondamentale nell'autogestione della terapia • altri ripetono controlli su controlli senza trarne alcun vantaggio o peggio una sensazione sgradevole di inefficacia • per molti rappresenta un momento di contatto con il team curante con un forte impatto educativo e di empowerment • per altri prevale l'aspetto rituale del gesto
Elementi di influenza sull’autogestione
Compiti dell’autogestione
Società e media
1. Autogestione
Famiglia e amici
alimentare
Team sanitario
2. Attività fisica
Punto di vista del paziente
Conseguenze dell’autogestione
Risultati fisiologici • controllo glicemico • lipidi e altri fattori di rischio
3. Smettere di fumare 4. Seguire la cura e/o rettificarla
Risultati sulla salute
5. Monitorare la glicemia
• Complicanze • Ricorso alle cure sanitarie
6. Cura dei piedi
Qualità di vita
RUSSEL E. GLASGOW (PSICOLOGY IN DIABETES CARE, 2000)
Elementi di influenza sull’autogestione Fattori correlati al paziente
Caratteristiche individuali del paziente Il proprio diabete può essere percepito come meno grave di quello di altri Gli obiettivi dei pazienti differiscono da quelli degli operatori sanitari
Elementi di influenza sull’autogestione Fattori correlati al paziente
• Caratteristiche personali del paziente – Personalità, disturbi psichici – Bisogni, conflitti, difese, motivazioni inconsce • Atteggiamenti nei confronti della malattia e delle terapie prescritte • Livello socio-culturale
Elementi di influenza sull’autogestione Fattori correlati all’ambiente sociale
• Cambiamenti sociali – Lavoro, relazioni sociali, disoccupazione, vivere da soli • Supporto familiare (gli uomini sposati hanno una migliore autogestione rispetto a quelli non sposati)
• Livello socio-economico
Elementi di influenza sull’autogestione Fattori socio-economici
• Lo stile di vita e di autogestione possono essere influenzate dalle condizioni sociali ed economiche – le persone con basso reddito possono avere più difficoltà negli stili di vita “sani” e nell’autogestione – i più bassi tassi di adesione al trattamento sono riscontrati tra le persone con istruzione e reddito inferiori
Elementi di influenza sull’autogestione Fattori collegati al team sanitario
• Modalità di interazione team-paziente – Un maggior numero di informazioni e di scambi positivi da parte del team è predittivo di un più alto livello di adesione – Il controllo metabolico è influenzato positivamente dalla frequenza e dalla durata della visita medica
• Gli obiettivi dei pazienti differiscono da quelli degli operatori sanitari
Essere sicuri che gli obiettivi glicemici “siano realistici” • Concordare obiettivi raggiungibili e desiderabili, temporizzarli e modificarli • Valutare gli ostacoli che il paziente può incontrare nel perseguire gli obiettivi
Quali possibili interventi Aiutare il paziente a capire che l’autocontrollo glicemico è uno strumento, una bussola per dirigere la gestione del diabete
Ridurre l’autocolpevolizzazione: il controllo glicemico non rappresenta l’intera storia della malattia diabetica
Descrivere i valori di glicemia e di HBA1C con un linguaggio neutro e non con frasi giudicanti Diabetes Care, 24 1713-1514, 2001 Brit.Med.J.323, 2001
…e per finire…. è il tempo … di ascoltare Il medico interromperebbe il racconto del pz sui sintomi circa 22 sec dopo che ha iniziato a raccontare. Il 90% dei pz conclude spontaneamente il resoconto entro 92 sec e tutti entro 2 min. Nello spazio tra 22 e 92 sec viene menzionato il 75% dei sintomi.
Langewitz et al British Medical Journal 28 sept 325: 682682-3, 2002
… concludendo • Una gestione ottimale della glicemia è in grado di ridurre il rischio delle complicanze micro e macrovascolari • L’SMBG migliora il controllo glicemico se integrato in un programma educativo • L’SMBG deve essere condiviso tra i soggetti diabetici e gli operatori sanitari • Serve ancora un maggiore sforzo nella formazione dei pazienti e degli operatori sanitari sull’uso dell’SMBG