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ANNO II MARZO 2009 N. 1 In...formazione - Autorizzazione Tribunale di Lecce N° 1014 marzo 2009 Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Lecce

IN QUESTO NUMERO

Lettera dal direttore

Nursing diabetologico:

Lo sapevate che

Obesità e diabete: facciamo il punto sulla prevenzione

La parola all’esperto: Lo sviluppo delle competenze relazionali in ambito clinico

Vita associativa: II° Convegno Nazionale del Consiglio Direttivo Nazionale e dei Consigli Direttivi Regionali

norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione. Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immagine dell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà una liberatoria scritta dei relativi responsabili. La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito. Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste. Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati. Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza. La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro. - Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione. - Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento. - Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo del lavoro e risultati. - I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente in cifre arabe poste tra parentesi quadre: indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo della rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno. Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni. Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it o su supporto digitale a: Chiandetti Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine

ANNO II MARZO 2009 N. 1 In...formazione - Autorizzazione Tribunale di Lecce N° 1014 marzo 2009 Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Lecce

IN QUESTO NUMERO

Lettera dal direttore

Nursing diabetologico:

Lo sapevate che

Obesità e diabete: facciamo il punto sulla prevenzione

La parola all’esperto: Lo sviluppo delle competenze relazionali in ambito clinico

IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 marzo 2009 DIRETTORE RESPONSABILE Roberta Chiandetti VICE-DIRETTORE Maria Teresa Branca

Vita associativa: II° Convegno Nazionale del Consiglio Direttivo Nazionale e dei Consigli Direttivi Regionali

som ma rio editoriale di Rosetta Nocciolini

lettera dal direttore di Roberta Chiandetti

vita associativa Articolo II° Convegno Nazionale del Consiglio Direttivo Nazionale e dei Consigli Direttivi a cura di Roberta Chiandetti

la parola all’esperto COMITATO DI REDAZIONE Carla Aliberti Annunziata Bondioli Daniela Cristofanelli Lia Cucco Adia Fabbrizi Laurenzia Ferriani Luigia Milano Rosetta Nocciolini Annamaria Tesei Rosanna Toniato Lorena Urbani

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

Lo sviluppo delle competenze relazionali in ambito clinico - Prima parte di Marina Cassoni

lo sapevate che a cura del Comitato Scientifico

scuola di formazione permanente OSDI a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI

nursing diabetologico Obesità e diabete: facciamo il punto sulla prevenzione a cura di Lia Cucco

4 6 9 12 18 30 41

N. 1 marzo 2009

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

editoriale

on posso che pensare a queste parole se penso a noi, ai nostri percorsi, a ciò che cerchiamo di trasmettere con gli incontri formativi che ci vedono camminare insieme. Sì perché insieme, condividendo fatiche, difficoltà, progetti, obiettivi, sogni, errori ma anche successi, stiamo proseguendo. Con le caratteristiche che ci contraddistinguono, con le differenze che ci devono riempire di orgoglio, perché ciascuno di noi porta con sé pregi e difetti di un popolo così simile e così diverso, ma in grado di trasmettere agli altri e dagli altri prendere come se fossimo vasi comunicanti, tutto il meglio di cui ognuno è capace.

Rosetta Nocciolini

N. 1 marzo 2009

Profumi e colori della nostra terra che arrivano alla mente ed al cuore attraverso di voi, non solo cultura professionale, ma “la vera cultura” quella che nasce dalla conoscenza, dalla condivisione del nostro essere se stessi, con il proprio bagaglio, con la propria diversità. Volti e persone da cui traspaiono caratteristiche inconfondibili: “la fierezza dei montanari”, “il carattere sabaudo, senso del dovere, discrezione ed efficienza”, “laboriosità ed autostima”, “operosità, inventiva e fantasia”, “individualismo ed un pizzico di nostalgia”, “pessimismo, riservatezza ed ironia”, “allegria, cordialità e gioia di vivere”, “arte dell’arrangiarsi, allegria e sfrontatezza”, “onore ed orgoglio”, “tradizione”, “parsimonia ed amore per la terra”, “testardaggine e riservatezza”, “umorismo saccente”, “orgoglio e riservatezza”, anche questo sono i nostri corsi formativi! Solo chi non è attento può non cogliere questo grande patrimonio fatto di uomini e donne che quotidianamente con fatica, cercano di adempiere al proprio dovere, che lottano per rendere migliore la vita di chi da questa si sente spesso tradito e come fiore reciso reclina il capo. No, non è solo aggiornamento, non è solo cultura professionale ciò che portiamo nei nostri corsi, portiamo noi stessi e la voglia di farvi conoscere, di mettere a confronto realtà e “persone” diverse, di far emergere ciò che di più nobile esiste in voi, affinché altri ne possano beneficiare. Certamente, è fondamentale la formazione, ma non può essere fine a se stessa, non può restare chiusa all’interno di un corso, non può non sfociare in una rielaborazione dei contenuti da applicare al quotidiano, non può non essere l’idea che genera idee, comportamenti, atteggiamenti, crescita continua. Dobbiamo continuare a nutrire “la mente ed il cuore”, con gioia, senza rimpianti, senza egoismi o timori, con determinazione ed entusiasmo, insieme, donando l’un l’altro la parte migliore di noi. Se non vogliamo che tutto sia statico, se vogliamo che tutto cambi, se vogliamo che il mondo sia migliore, se vogliamo essere “dalla parte buona della vita”, mettiamoci tutta la forza di cui siamo capaci, aggiungiamo a quello che gli altri ci trasmettono “il nostro sentire, il nostro essere”, per far sì che non si verifichi come nella famosa frase de “Il Gattopardo” di Tomasi di Lampedusa, “Se vogliamo che tutto rimanga come è, bisogna che tutto cambi”.

edi to ria le

N. 1 marzo 2009

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

lettera

dal

direttore

en trovati a tutti. Ci ritroviamo in questo primo numero del 2009 nel tepore delle giornate di inizio primavera . Pasqua è alle porte e soprattutto chi vive con bambini in famiglia cederà alla tentazione di assaggiare un po’ di cioccolata, di quella amara che lentamente si scioglie in bocca o di quella al latte, da mangiare a morsi. Come resistere? Pazienza per quel chiletto in più…Sicuramente prima dell’estate ce la faremo a buttare giù un po’ di pancia…. Niente paura…..non ho nessuna intenzione di copiare le riviste, soprattutto femminili, che fra pochi mesi ci ammalieranno con diete miracolose per un fisico mozzafiato…nessuna promessa di entrare in quel due pezzi meraviglioso taglia 40 (sotto…sopra un po’ di più…)… In realtà però anche In…formazione OSDI in questo numero parla di peso, e più precisamente di sovrappeso e/o di obesità. Sappiamo anche dai telegiornali come l’aumento di peso trovi ormai molteplici spiegazioni: la

di Roberta Chiadetti

dieta, lo stile di vita, la genetica... e sappiamo come obesità e diabete siano due problemi cronici che possono affliggere e rovinare la qualità di vita delle persone che ne sono affette. In questo numero la rubrica “Lo sapevate che” dà ampio risalto a notizie, curiosità, evidenze che trattano dei problemi di peso. Anche nella rubrica Nursing Diabetologico la collega affronta questa situazione partendo dalla prevenzione ma affrontando la gestione della cura attraverso un percorso di attenzioni quanto meno suggestivo.. Ho usato il termine suggestivo non a caso, in verità. Mi serve non solo per definire la proposta della collega, ma anche per anticipare l’Articolo dell’Esperto che in questo e nei prossimi numeri di In…formazione OSDI, cercherà di “lavorare” sullo sviluppo delle competenze relazionali in ambito clinico. Chi di noi ha frequentato la scuola Formatori OSDI, sicuramente ricorderà la Dott.ssa Marina Cassoni, docente, amica e compagna di lavoro di tanti pomeriggi. Abbiamo bisogno di riflettere su

LETTERA DAL DIRETTORE In apertura, un breve resoconto dell’incontro con i Direttivi Regionali. Siamo stati bene, ci siamo raccontati tante cose…Ora però…come va? Quali sono le soddisfazioni, i dubbi, le difficoltà? Nelle ultime pagine c’è il calendario con gli eventi previsti e sono tanti a dimostrazione che la voglia di fare

non ci abbandona…. Raccontateci, raccontiamoci le nostre esperienze quotidiane… facciamoci sentire… Grazie anche al contributo della collega Arianna Marceddu che, in chiusura, ci offre una sintesi della sua Tesi di Master sul percorso del paziente diabetico attraverso un day service ambulatoriale. Tutte le riviste hanno una rubrica “dedicata a voi” oppure “ c’è posta per te…” Che ne dite?? Vi aspetto numerosi Buona primavera a tutti

N. 1 marzo 2009

come lavoriamo, su cosa REALMENTE facciamo per i nostri pazienti. Ne abbiamo bisogno per sentirci a posto con noi stessi, ancora prima che con gli altri…Lei sicuramente ci aiuterà in questo cammino e ringraziamo per questo il contributo economico della ABBOTT che ci ha permesso di ospitarla nella nostra Rivista. In questo numero anche il passaggio di testimone fra il Direttore uscente della Scuola Formatori OSDIRosangela Ghidelli- e il nuovo Direttore Rosanna Toniato. In un articolo a due voci ci faranno il resoconto di alcuni anni di attività e dei futuri progetti che l’Associazione intende perseguire attraverso la Scuola.

Roberta Chiandetti

a cura di Roberta Chiadetti

II° Convegno Nazionale del Consiglio Direttivo Nazionale e dei Consigli Direttivi Regionali

l 30 e 31 gennaio 2009, si è tenuto in Arezzo presso l’AC Hotel, il “II° Convegno Nazionale del Consiglio Direttivo Nazionale e dei Consigli Direttivi Regionali”. Destinatari dell’evento, tutti i componenti il CDN e 3 rappresentanti di ogni CDR. Obiettivo generale, presentare ai Direttivi Regionali il programma del Direttivo Nazionale per il biennio 2008 – 2010, il programma formativo della Scuola di Formazione Permanente OSDI per il triennio 2009 – 2011 ed il programma relativo alla Rivista “In…Formazione OSDI”: Tutto si è svolto in un clima estremamente sereno, gioioso e improntato alla massima collaborazione. Tanta voglia di condividere obiettivi, difficoltà, progetti e sogni, ma soprattutto la consapevolezza che insieme si lotta e si cresce sono stati il collante di quei due giorni intensi ma sempre troppo brevi.

E’ stato infatti lo spazio dedicato alle regioni, alla esposizione dei vari CDR sui progetti evasi, su quelli futuri, sulle difficoltà incontrate, sugli scambi tra loro, sulle idee, sui risultati raggiunti, a rendere emozionante e vivo l’incontro. Ciascuno ha reso gli altri partecipi con estrema semplicità e chiarezza, senza timori, con slancio, e nessun segno di noia ha pervaso la sala, ma al contrario estrema attenzione, critica costruttiva, disponibilità,

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associativa

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

vita

VITA ASSOCIATIVA N. 1 marzo 2009

comprensione e tanta voglia di cogliere il meglio degli altri. Il Direttivo Nazionale ha presentato il programma formativo già in essere ma anche i progetti in fase di preparazione oltre ai maggiori impegni istituzionali, ed ha cercato di chiarire alcune problematiche di interesse comune. Il Direttore della Scuola di Formazione Permanente OSDI Rosanna Toniato ha illustrato tutto il percorso Scuola, dalla nascita, agli obiettivi, ai risultati raggiunti, fino ad annunciare il prossimo corso che si terrà a novembre di questo anno. Il Direttore della Rivista OSDI Roberta Chiandetti, ha reso partecipi i presenti del mandato conferitole, degli obiettivi, delle idee, ed ha cercato di cogliere suggerimenti mentre nel contempo ha stimolato la partecipazione attiva dei soci quale elemento indispensabile affinchè la Rivista sia uno strumento dinamico di tutti noi e fondamentale per una comunicazione efficace.

Altro momento molto interessante perché improntato ai suggerimenti da poter utilizzare, è stato quello in cui il Dr. Luigi Sciangula, coordinatore dei consulenti Scuola, ha presentato la relazione “La progettazione di un Congresso regionale”, che ha permesso ai partecipanti di chiarire dubbi ed ha offerto validi spunti per lavorare meglio con minor fatica. Ciò che comunque si è rivelato ancora una volta elemento vincente, è stato il sereno confronto su un livello paritario tra il Direttivo Nazionale ed i Direttivi Regionali, a dimostrazione del fatto che solo dialogando si apprezzano le diversità, aumenta la comprensione, si chiariscono i dubbi, si concorre insieme al raggiungimento dei risultati, ci si stima e cresce anche l’affetto. Al nostro sponsor non condizionante Becton Dickinson con i suoi rappresentanti che discretamente ci hanno seguito in questo importante momento, va il sentito grazie di tutto il CDN ma credo di poter dire anche dei CDR, per aver perseguito insieme a noi con estrema fermezza questo obiettivo, per averci regalato un’opportunità per noi fondamentale ed un gioioso momento conviviale. A tutti voi che ci avete aiutato in questa impresa, il mio personale grazie e un arrivederci a presto. Rosetta Nocciolini ed il Direttivo Nazionale OSDI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

laparola all’

Con il contributo non condizionante di

esperto di Marina Cassoni

Lo sviluppo delle competenze relazionali in ambito clinico Prima parte

Marina Cassoni, psicologa e psicoterapeuta, libera professionista, vive e lavora a Milano, esperta di formazione in ambito sanitario e socia di ADR (Associazione Analisi delle Dinamiche di Relazione www.formazione.it) marina.cassoni@fastwebnet.it

N. 1 marzo 2009

1. La testimonianza di una paziente cronica “Da quanto ho sperimentato in prima persona gli infermieri e i medici che si occupano di malati cronici in genere, mostrano una capacità di relazione di qualità superiore.... Occuparsi di malati cronici è molto difficile e faticoso sul piano psicologico: si tratta di curare persone che non guariranno … Con queste persone non si ha un rapporto fugace…ma un rapporto continuativo. In questo rapporto continuativo gli infermieri e i medici conoscono momenti gratificanti , ma anche molto frustranti: quando il malato nonostante gli sforzi peggiora, non collabora, riversa tutte le sue ansie , è arrogante. Il legame terapeutico non è esente da conflitti e incomprensioni… per queste ragioni credo si determini nel personale sanitario una auto-selezione: chi ama impersonare il ruolo di salvatore, chi ha atteggiamenti cinici o distaccati non può occuparsi di pazienti cronici. Per prendersi cura dei malati cronici bisogna avere pazienza, tolleranza alla frustrazione, capacità di mettersi nei panni altrui, di stabilire con il malato relazioni paritarie e significative… …” 1

1 S. Bonino – Mille fili mi legano qui – Laterza 2006

Come coltivare una professionalità infermieristica che sostenga relazionalmente e tecnicamente la cronicità? Come incontrare il paziente? Per avvicinarmi a questi interrogativi, vorrei riflettere sull’impatto (non sempre positivo) che ha la parola del curante sul malato. La valenza terapeutica della parola è riconosciuta dagli essere umani ormai da secoli. Che “potere” contiene la parola? Quello di emozionare, di far sentire qualcuno amato o disprezzato, di indurre ad agire o inibire, aggredire o rassicurare. La nostra mente contiene un mondo di significati, di emozioni e atteggiamenti che siamo in grado di comunicare anche attraverso la parola. Come un pennello su una tavolozza le parole dipingono

mondi individuali, colori razionali ed emotivi profondamente diversi. Ciò a cui faccio riferimento è soprattutto la parola intenzionale, consapevole emotivamente. Dunque la parola come ponte di relazione tra esseri umani e come azione responsabile. Se questi esseri umani sono professionisti della salute (medico, infermiere, dietista ecc…) allora ciò che viene scambiato in termini di parole (informazioni, consigli, prescrizioni, incoraggiamenti…), aggancia l’oscuro mondo malattia. Se la malattia si chiama diabete allora siamo nella cronicità, in quella dimensione temporale che coincide con l’intera vita della persona che la costringe a ripensarsi completamente (invito a leggere le testimonianze dei pazienti diabetici sui vari blog della rete).

LA PAROLA ALL’ESPERTO

2. Il valore della parola

Vorrei far parlare anche il mito che affonda le sue profonde radici nella nostra cultura e che può darci qualche intuizione sugli attori in scena e il loro contesto: la cura, il curante, il paziente, la cronicità.

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3. Qualche emozione dai miti

La “Cura”, mentre stava attraversando un fiume, scorse del fango cretoso; pensierosa, ne raccolse un po’ e incominciò a dargli forma. Mentre è intenta a stabilire che cosa abbia fatto, interviene Giove. La “Cura” lo prega d’infondere lo spirito a ciò che essa aveva fatto. Giove acconsente volentieri. Ma quando la “Cura” pretese imporre il proprio nome a ciò che aveva fatto, Giove glielo proibì e volle che fosse imposto il proprio Mentre la “Cura” e Giove disputavano sul nome, intervenne anche la Terra, reclamando che a ciò che era stato fatto fosse imposto il proprio nome, perché aveva dato ad esso una parte del proprio corpo. I disputanti elessero Saturno a giudice. Il quale comunicò ai contendenti la seguente giusta decisione: - Tu, Giove, 13

LA PAROLA ALL’ESPERTO N. 1 marzo 2009

che hai dato lo spirito, al momento della morte riceverai lo spirito; tu, Terra, che hai dato il corpo, riceverai il corpo. Ma poiché fu la “Cura” che per prima diede forma a questo essere, fin che esso viva lo possieda la “Cura” Per quanto concerna la controversia sul nome, si chiami homo poiché è fatto di humus (terra) 2. Il paziente e il curante sono richiamati insieme nella figura di Chirone, il centauro che nella mitologia viene indicato come maestro di Asclepio, dio della medicina. Chirone –metà uomo e metà cavallo- ha una ferita inguaribile al ginocchio. Il significato richiama al fatto che per prendersi cura di qualcuno non bisogna dimenticare il proprio bisogno di cura, la propria possibilità di malattia e ferita. Kronos è un dio temibile rappresentato talvolta con la falce, simbolo del tempo che consuma, ma in cui si sviluppano progetti, possibilità e nuovi adattamenti. Ho citato questi miti perché mi sembrano indicare un “territorio psicologico” in cui le équipes diabetologiche dovrebbero “abitare”: la dimensione del prendersi cura è una dimensione sia biologica, sia psicologica, ma è frutto di una fatica, in cui io non mi identifico con il paziente, ma tengo viva quella voce che mi dice che anche per me c’è la possibilità di malattia, di quella malattia, come indica Chirone che simboleggia il guaritore ferito. Io credo che il nostro pensiero e le nostre emozioni, orientati da questa consapevolezza, possano farci sviluppare una comunicazione emotivamente attenta e tecnicamente chiara e ci rendano responsabili delle nostre parole e della necessità di aggiornare le nostre conoscenze, di studiare. Potremo inoltre accettare che le emozioni di quel paziente ci contagino (perché è troppo ansioso, aggressivo e svalutante) e ci rendano ansiosi, aggressivi o svalutanti e che lì occorre recuperare distanza. Potremo inoltre essere consapevoli che la fatica della relazione può essere “tossica” e in qualche modo deve essere smaltita, merita riposo, ricambio di energie, dialogo con persone significative -dentro o fuori l’ambiente di lavoro. 2 M. Heidegger – Essere e Tempo Trad. it. Longanesi

4. L’intelligenza delle emozioni e la gestione del colloquio

L’intelligenza è la forma superiore dell’adattamento biologico e ha raggiunto il suo sviluppo massimo nell’uomo dotato di pensiero e di emozioni.

Che cosa significa sviluppo? Lo sviluppo è un cambiamento che realizza un miglior adattamento, vale a dir un rapporto tra la persona e l’ambiente caratterizzato da un equilibrio dinamico. La malattia getta in profonda crisi questo rapporto con l’ambiente esterno e costringe a ricer-

LA PAROLA ALL’ESPERTO

il comportamento è frutto di: - bisogni vitali di natura biologica - bisogni di natura emotiva - consapevolezza e conoscenza di sé - disponibilità di risorse concrete e psicologiche per soddisfare questi bisogni - stile individuale per rispondere - reazione degli altri a queste modalità (approvazione, disapprovazione, opposizione...). Incontriamo pazienti che sanno cosa e come sarebbe meglio fare, ma reiterano comportamenti omissivi o distruttivi e – talvolta – gli operatori reagiscono esasperati, o demotivati attraverso un disinvestimento interiore o una comprensibile stanchezza psicologica. La domanda guida del curante non può essere “COME FACCIO A FARLO CAMBIARE?” ma “COSA GLI RENDE DIFFICILE CAMBIARE?” Rembrandt Cristo nella tempesta nel mare di Gallia

In questa situazione ci domandiamo: come guidare il paziente dalla dipendenza all’autonomia nella gestione della malattia? Come cedere a lui la guida? Come curanti riconosciamo che l’atteggiamento del paziente verso la malattia è della massima importanza per qualsiasi terapia e che spetta anche a noi educare il paziente alla collaborazione” (M.Balint). Ci inoltriamo nella complessità del comportamento e delle emozioni. Semplificando possiamo dire che 3 M. Youcenair “Memorie di Adriano” Einaudi Editore

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care con sofferenza un nuovo equilibrio, un ripensamento della propria quotidianità e progettualità. (Vedi scheda di approfondimento. Il dipinto di Rembrandt rappresenta la tempesta esistenziale, la difficilissima navigazione, in cui occorre una guida interne ed esterna). Il paziente diabetico percepisce di aver perso o di andare perdendo quelle che l’OMS definisce life skills (le abilità/competenze per vivere). Tra le principali life skills ci sono il sentimento di auto-efficacia, l’autostima, l’idea di poter disporre delle proprie forze… Naturalmente il sentimento di perdita è variabile, condizionato da fattori oggettivi (età, insorgenze del diabete, gravità della situazione…) soggettivi (senso di controllare la situazione, cultura, caratteristiche emotive della persona e del suo ambiente sociale…) Come ricorda l’imperatore Adriano3 “rimasi stravolto per la constatazione che quando il corpo è sano comanda, quando è sano ubbidisce”

LA PAROLA ALL’ESPERTO N. 1 marzo 2009

Può sembrare banale, ma per conoscere ciò che muove una persona devo domandarglielo. C’è l’importante orientamento all’ascolto e al fare domande. Domande semplici, aperte... ma aperte a cosa? Ai contenuti razionali ed emotivi che il paziente vorrà condividere e che il più delle volte danno preziosi spunti. “Come mai…?” “Che difficoltà incontra…?” “Possiamo trovare insieme una soluzione…?” “Cosa posso fare per lei?...” Le risposte del paziente ci possono fornire gli spunti per la nostra negoziazione terapeutica.

Con questo orientamento eviteremo più facilmente alcuni interventi ostacolanti di cui porto qualche esempio:

Curante

Paziente

quante volte le devo ripetere che?.... (tono irritato);

va bene...le prometto che (paziente infantilizzato);

non so più come comportarmi con lei, se continua a non fare quello che le dico io....allora mi promette che...(tono tra l’irritato e il paternalistico);

sì...va bene…mah!...non so se...(paziente in stato di soggezione);

perchè continua a preoccuparsi...non c’è problema.... (tono svalutante e pseudo rassicurante);

lei fa presto a dire che non c’è problema, sapesse come mi sento (paziente in stato di opposizione non costruttiva);

come ha fatto a pensare che?...come fa a non capire che...? (tono punitivo);

la sua cura è sbagliata...la medicina mi fa male... io non la prendo più (paziente aggressivo)

Il colloquio come sviluppo di una negoziazione terapeutica:

e il paziente si alleano per concordare le modalità di gestione della malattia, in un rapporto in cui si tenta di costruire quella che viene chiamata adherence (aderenza al trattamento, rispet-

Per negoziazione terapeutica intendiamo un colloquio in cui il curante

facendo attenzione al fatto che – gli obiettivi siano specifici per ogni paziente; – gli obiettivi siano semplici, misurabili e realizzabili; – i risultati da conseguire possano ricompensare (almeno parzialmente) lo sforzo; – si possa effettuare una valutazione progressiva e costante.

Con queste attenzioni è possibile costruire un ponte con il paziente, essere riconosciuti come un riferimento su cui contare, un professionista percepito come amichevole e alleato a cui poter ricorrere con la fiducia che non ci giudicherà. Bibliografia Gentili P., Burla F., Di Bernardino P., Di Pietro S. Manuale di formazione psicopedagogia in diabetologia Pacini Editore settembre 2005 S.Bonino – Mille fili mi legano qui – Laterza Milano 2006 M. Yourcenar – Memorie di Adriano – Trad. italiana Einaudi Editore – Letteratura del novecento M. Ancona La relazione di cura, www.formazione.it, 2002, (http://www.formazione.it/Relazione/re lcur00.htm) M. Ancona La prevenzione del burnout nella relazione di cura, «Il Pediatra Informer», 8, 12,-15, 2001.

LA PAROLA ALL’ESPERTO

– definire il problema in termini di comportamento (cosa vorremmo che il paziente facesse per la prevenzione delle complicanze e l’autogestione); – analizzare le soluzioni eventualmente tentate prima (cosa ha fatto sinora che ha funzionato); – definire il cambiamento in termini di comportamento (che tipi di comportamento deve modificare e a favore di quali), – formulare una strategia per il cambiamento (come può fare); – far elencare le conseguenze temute (che cosa teme di perdere cambiando); – ridefinire eventualmente il problema;

– il paziente si senta limitato dalla malattia cronica in maniera eccessiva.

N. 1 marzo 2009

to del patto). Per le negoziazione terapeutica alcuni passi sono d’aiuto, sia al curante sia al paziente:

per evitare che – tutti gli “errori” del paziente abbiano la stessa importanza ai suoi occhi; – il paziente cada nel senso di colpa e abbia anticipazioni negative (non ce la farò);

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

lo sapevate

che

L’Italia ingrassa e si ammala Circa un italiano su tre, è sovrappeso (34,2%), mentre uno su dieci è obeso (9,8%). Questi dati molto poco rassicuranti sono stati diffusi lo scorso 4 febbraio nel corso della conferenza stampa per la presentazione del progetto “Dai peso

A cura del Comitato Scientifico con il contributo di Angelo De Luca, infermiere AFD - U.O.C. di Malattie Endocrine del Ricambio e della Nutrizione S.O. di Lanciano ASL Lancianovasto e.mail: angelo.deluca13@tiscali.it

al peso. che coinvolge l’Istituto Superiore di Sanità, l’IRCCS San Raffaele Pisana, la Società Italiana dell’Obesità e Acaya Formazione & Salute, in partnership con Abbott e in collaborazione con Coop. L’obiettivo? Consentire a milioni di persone che hanno accumulato troppo peso di rendersi conto della situazione attraverso un veloce check-up. Molti morti poco clamore Nel nostro paese ogni giorno, sono 156 le persone che muoiono per malattie direttamente correlabili con l’eccesso di peso: dunque 57 mila decessi l’anno. Numeri potenzialmente in crescita se si pensa che se gli obesi sono quattro milioni, le persone con sovrappeso di grado inferiore sono addirittura 16 milioni. “L’obesità interessa in ugual misura uomini e donne” - sottolinea Giuseppe Rossano, direttore del Centro di ricerca clinica del San Raffaele di Roma – “ma le differenze di genere sono più marcate per quanto riguarda le persone in sovrappeso, dove la percentuale degli uomini

Sapere per cambiare Ma invertire la rotta si può grazie a un approccio integrato, il sistema delle “tre A”: alimentazione controllata, attività fisica e aiuto medico, resta infatti il rimedio migliore per ottenere anche piccole riduzioni di peso che assicurano grandi aiuti per la salute. Giovanni Spera, presidente della Sio Lazio, punta quindi su corretti stili di vita, specialmente a tavola. “Come prevenzione di base - spiega - il vecchio consiglio è ancora quello più utile: bisogna seguire una dieta mediterranea, con vari pasti durante l’arco della giornata con quantità ridotte”. Per aiutare le persone a rendersi conto della propria salute in relazione all’eventuale obesità è in programma dal 13 febbraio fino a giugno in oltre

LO SAPEVATE CHE 50 centri Iper-Coop una campagna di sensibilizzazione durante la quale tutte le persone di età compresa tra i 18 anni e i 75 anni, in sovrappeso evidente o sospetto, potranno eseguire il controllo dei valori ematologici, misurazione della pressione arteriosa, misurazione della circonferenza addominale, indice di massa corporea, valutazione della distribuzione di grasso rispetto alla massa magra, e test sul comportamento psicologico nei confronti dell’alimentazione. L’obiettivo del progetto è quello di valutare i principali fattori di rischio legati all’eccesso di peso creando un database unico nel suo genere, nonché quello di aumentare nelle persone il grado di consapevolezza sulla propria condizione di rischio e incoraggiarle a modificare il proprio stile di vita.

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è più alta rispetto a quelle del gentil sesso”. Il picco maggiore di obesità si registra nel Meridione (11,4%) rispetto al Nord-Ovest (7,5%), con valori allarmanti nella città di Napoli, specialmente tra i giovani. “I più a rischio - chiarisce Rossano - perché ormai praticano sempre meno attività fisica e trascorrono gran parte del loro tempo davanti a televisione e videogiochi”. Ma l’obesità non è solamente una malattia da ricchi, come sostiene Stefano Vella, direttore del Dipartimento del farmaco all’Istituto superiore di sanità. “E’ un luogo comune che va sfatato - dice Vella - perché l’obesità è un problema che coinvolge tutti. Basti pensare a quelle fasce di popolazione più svantaggiate dal punto di vista socioeconomico - conclude - che tendono a consumare più carne e grassi.

Conferenza stampa di presentazione del progetto “Dai peso al peso”, Roma, 4 febbraio 2009

Dimmi come mangi Diversi studi hanno evidenziato importanti correlazioni tra l’apporto dietetico negli adolescenti e le con-

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suetudini familiari rispetto alle modalità di consumo dei pasti, con una valenza positiva per quei contesti nei quali è abitudine che la famiglia pranzi riunita. Poco invece si è indagato sulle modalità di fruizione, e quindi di alimentazione, nei giovani adulti, quando lo schema dietetico appreso nell’infanzia inizia a risentire di fattori socioambientali esterni, legati alle nuove abitudini di vita acquisite per motivi di lavoro o di studio. Un gruppo di epidemiologi dell’università del Minnesota ha progettato un sondaggio, di cui sono ora disponibili i risultati, per indagare la natura sociale dei pasti, gli effetti esercitati dall’avere poco tempo a disposizione e la regolarità dei pasti nei giovani adulti. La tipologia di campione coinvolto nello studio ha reso possibile chiarire anche le caratteristiche sociodemografiche di quella fascia di giovani adulti che dichiara di andare a cena fuori con altre persone oppure di “mangiare di corsa”, due tipi di comportamenti dei quali i ricercatori hanno analizzato le ricadute sull’orientamento rispetto ai pasti e sul relativo apporto dietetico. L’identikit a pranzo

Lo studio si è svolto tra il 2003 e il 2004, periodo nel quale sono stati distribuiti e compilati 1.687 questionari sulle abitudini alimentari, da altrettanti partecipanti con età media di 20,5 anni e una maggioranza femminile (66%). Dal punto di vista sociologico, la maggioranza dei soggetti intervistati

ha dichiarato di apprezzare e valutare positivamente il fatto di mangiare in compagnia, ciononostante il 35% dei maschi e il 42% delle femmine ritiene di non avere il tempo di sedersi a tavola per consumare un pasto regolare. Dal punto di vista nutrizionale, è risultato che cenare in compagnia di altre persone si associa con parecchi indici di un miglior apporto dietetico, per esempio un elevato consumo di frutta e verdura, in particolare di verdure a colorazione verde e arancione. Al contrario, mangiare di fretta è significativamente abbinato a un maggior consumo di soft drink, fast food, grassi totali e grassi saturi, e a un minor apporto di diversi alimenti salutari. I motivi dell’errore La maggior parte degli adulti, che si trova nella fascia d’età di quelli che hanno partecipato alla ricerca, trascorre tutta la giornata fuori casa, che sia per motivi di studio o di lavoro poco cambia. In entrambi i casi, infatti, il giovane medio percepisce di avere meno tempo di quello che gli servirebbe per portare a termine le sue incombenze quotidiane. Diviene così frequente sottrarre tempo al pranzo, dato che mangiare è, entro certi limiti, un’attività che si può compiere anche davanti a un libro o un PC. Naturalmente la scelta dei cibi ricade a questo punto su prodotti più economici e, soprattutto, “portabili” facili da ingerire senza posate, in piedi e magari con una mano sola. E cosa c’è di più adatto al take away se non il fast food?

Meal Structure and Associations with Dietary Intake in Young Adults. J Am Diet Assoc 2009; 109: 72-79: Larson NI et al. Making Time for Meals

Diabete: HbA1c connessa alla cognizione Nei pazienti con diabete di tipo 2 ed altri fattori di rischio cardiovascolare, con l’aumentare dei livelli di HbA1c si osserva una caduta della funzionalità cognitiva. Non è comunque noto se la diminuzione della glicemia possa o meno migliorare la funzionalità cognitiva. Non è la prima volta che il diabete viene posto in correlazione con il declino cognitivo e la demenza, ma finora non era chiara la misura in cui l’iperglicemia impattasse la sfera cognitiva. I risultati ottenuti portano anche a sollevare un’ipotesi secondo cui strategie volte a diminuire i livelli di HbA1c o prevenire il loro aumento possano influenzare favorevolmente la funzionalità cognitiva. (Diabetes Care 2009; 32: 221-6)

Occasionali eccessi nel bere durante la gravidanza in assenza di livelli giornalieri moderati di assunzione di alcool sono associati allo sviluppo di problemi mentali nel bambino. Anche se assunto episodicamente, dunque, l’alcool espone comunque a questo tipo di problema, anche se può essere difficile distinguere il rischio derivante dai singoli episodi isolati da quello che scaturisce dall’assunzione regolare di alcool di fondo. I medici che tengono sotto controllo le donne in gravidanza, comunque, dovrebbero investigare le loro abitudini riguardo il consumo di alcool in questo particolare periodo, in quanto esse potrebbero differire da quelle consuete. Il rischio derivante dal consumo di alcool interessa l’intero decorso della gravidanza, e riguarda eminentemente lo sviluppo di iperattività e problemi di concentrazione nel bambino. (Pediatrics. 2009; 23: e289-96)

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Alcool in gravidanza e problemi mentali al bambino

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Così facendo, però, si perde la qualità di ciò che si mangia e il piacere della convivialità, senza contare che, comunque, pranzare di corsa non favorisce certo una buona digestione. Per guadagnare poche decine di minuti si priva l’organismo di una giusta pausa, che garantirebbe in realtà una migliore efficienza delle successive ore di lavoro o studio e, a lungo termine, si danneggia la salute.

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Stimoli a dimagrire a smettere il fumo

Parto a termine in diabetiche ipertese

La presenza di nuove diagnosi determina modesti cambiamenti comportamentali nella cessazione del fumo e nella riduzione del peso negli adulti di mezza età e negli anziani, soprattutto se si tratta di diagnosi per le quali fumo ed obesità sono fattori di rischio: maggiore è il numero di queste diagnosi, maggiore è la probabilità che il paziente dimagrisca o smetta di fumare. Anche se le nuove diagnosi rappresentano un’opportunità di prevenzione secondaria mirata, i bassi tassi complessivi di modifica comportamentale rilevati suggeriscono che il sistema sanitario possa fare di più per focalizzare le opportunità di adottare stili di vita più sani dopo la comparsa di eventi negativi. I medici in questo senso devono svolgere un ruolo preminente, in quanto possono raggiungere il paziente proprio nei momenti in cui è più ricettivo alle indicazioni. La mancanza di interventi economici e rimborsabili per la prevenzione secondaria rappresenta invece un evidente ostacolo.

Una terapia antiipertensiva intensiva porta ad un miglioramento degli esiti della gravidanza nelle donne con diabete di tipo 1 e microalbuminuria o nefropatie. Le donne diabetiche con coinvolgimento del rene presentano un aumento del rischio di complicazioni in gravidanza che porta al parto pretermine: rispetto alle strategie antiipertensive meno stringenti ed al controllo metabolico meno rigido applicati in altri studi, questa tattica consente di ottenere miglioramenti per il bambino sia nell’età gestazionale che nel peso neonatale, con il risultato che un controllo precoce dei problemi ipertensivi nelle gravidanze diabetiche porta ad un maggior numero di nati a termine.

(Arch Intern Med. 2009; 169: 237-42)

(Diabetes Care 2009; 32: 38-44)

Diabete, demenza e danno cerebrale I soggetti affetti da demenza presentano due diversi tipi di danno cerebrale, sulla base della presenza o meno di diabete: i pazienti con demenza non diabetici hanno un maggior carico di peptide beta-amiloide e maggiori danni da radicali liberi, mentre le loro controparti diabetiche presentano una maggiore quantità di infarti microvascolari ed un maggior grado di infiammazione del tessuto neurale. Questa nuova caratterizzazione del danno cerebrale ha importanti implicazioni eziologiche e terapeuti-

(Arch Neurol online 2009, pubblicato il 12/1)

Arteriopatie periferiche: utile l’esercizio I soggetti affetti da arteriopatie periferiche, con o senza claudicatio intermittens, possono trarre beneficio dalla pratica regolare e supervisionata di esercizi di resistenza per le proprie estremità inferiori e della deambulazione, anche tramite nastro rotante. Queste pratiche portano a miglioramenti significativi di test di deambulazione in sei minuti, dilatazione flussomediata dell’arteria brachiale e qualità della vita. La maggior parte dei pazienti con arteriopatie periferiche non presentano i classici sintomi della claudicatio: molti di essi sono asintomatici, ed altri hanno sintomi atipici a carico delle gambe, ma i miglioramenti osservati si ottengono anche in assenza dei sintomi tipici. Il paziente spesso evita l’esercizio, temendo il dolore e l’astenia negli arti inferiori, ma l’esercizio di fatto può aiutare a lungo termine, e per la prima volta è stato

(JAMA 2009; 301: 165-74)

Diabete tipo 1: sospettato un batterio Italiani incastrano uno dei principali colpevoli del diabete di tipo 1: sul banco degli imputati un batterio che viene trasmesso ai bambini con il latte. All’origine di gran parte dei casi di diabete 1, secondo i ricercatori dell’ateneo di Sassari che hanno pubblicato il loro studio sul mensile Focus, ci sarebbe il Mycobacterium avium paratuberculosis (Map), un batterio ‘parente’ dei micobatteri della lebbra e della Tbc, a cui già si attribuisce la responsabilità dei casi di malattia di Crohn e di sindrome dell’intestino irritabile. Secondo lo studio sassarese, nel 70% dei casi di diabete sardi e inglesi e nel 40% di quelli lombardi è coinvolto il Map. “Sta emergendo che - spiega Leonardo Sechi, docente di microbiologia dell’università di Sassari - a seconda della predisposizione genetica dei pazienti, una persona incontrando il Map sviluppa il diabete, un’altra l’intestino irritabile e un’altra ancora il Crohn. Nei diabetici in cui non c’è il Map i responsabili sono probabilmente altri patogeni intestinali”. Questo particolare tipo di batterio, che vive all’interno delle cellule che infetta e ha una lunghissima incubazione, viene trasmesso ai bambini con il latte: lo si può trovare infatti nel latte in polvere per neonati,

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suggerito anche che possa migliorare lo stato di salute vascolare complessivo in questi soggetti.

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che: nei pazienti diabetici, una terapia efficace dovrebbe idealmente sopprimere gli effetti della malattia sui piccoli vasi, ma in questi pazienti si osserva invece una maggiore incidenza degli infarti microvascolari. Ciò potrebbe non indicare un effetto paradosso della terapia su questi ultimi, ma piuttosto una maggiore gravità della malattia stessa nei pazienti trattati, come indicato anche dai maggiori livelli glicemici rilevati.

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L’associazione rilevata permane pur tenendo conto di innumerevoli fattori interferenti: sono dunque necessari ulteriori studi per accertare se la prevenzione della sindrome metabolica, ed in particolare dell’obesità e delle dislipidemie, possa ridurre la comparsa di sintomi depressivi. in quello materno (se la madre è infetta) e nei latticini provenienti da animali infetti, ed è persino in grado di resistere alla pastorizzazione. La ricerca dell’università di Sassari, attribuendo la stessa origine al Crohn e al diabete, apre dunque alla speranza che anche per sconfiggere il diabete possa essere sufficiente un antibiotico. In tutto il mondo l’incidenza del diabete 1 aumenta del 3% l’anno. In Sardegna l’incidenza è elevatissima: circa 40 casi su 100 mila bambini.

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DoctorNews, 20 gennaio 2009 Anno 7, Numero 8

Sindrome metabolica predice depressione La presenza di sindrome metabolica predice la comparsa di sintomi depressivi negli adulti di mezza età. Benché sia possibile che l’associazione fra queste due entità patologiche sia biunivoca, il ruolo della sindrome metabolica come fattore predittivo di depressione è stato finora scarsamente studiato. E’ stato rilevato che soprattutto obesità e dislipidemie sono predittive di sintomi depressivi, e che probabilmente tali sintomi sono una conseguenza della sindrome metabolica, e non un fattore causale.

(Diabetes Care online 2008, pubblicato il 23/12)

Obesità infantile, russamento e sonnolenza diurna L’eccessiva sonnolenza diurna (EDS) è significativamente più comune nei bambini obesi che russano abitualmente rispetto a quelli non obesi. L’epidemia di obesità infantile ha provocato notevoli cambiamenti nelle proporzioni relative dei bambini obesi o in sovrappeso sintomatici che giungono all’osservazione per russamento abituale, ma rimane poco chiaro se l’obesità modifichi o meno la frequenza relativa dei sintomi diurni come la sonnolenza diurna. In questo caso, essa risulta molto simile a quella degli

(Pediatrics. 2009; 123: 13-8)

Infarto: utile le leggi antifumo La riduzione nei ricoveri per infarto miocardico che è stata osservata dopo l’applicazione di una legge sul divieto di fumare si mantiene per un periodo esteso. Le politiche di esclusione del fumo sono dunque importanti per la riduzione di morbidità e mortalità associate alle cardiopatie: questo effetto è probabilmente mediato sia da una riduzione diretta del fumo che da quella dell’esposizione al fumo passivo dei non fumatori, ma quest’ultimo elemento è forse il più importante. Sicuramente comunque il divieto di fumare sancito dalla legge ha incorag-

(MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 57; 1373-7)

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giato anche l’applicazione di regole sul divieto di fumare nelle case private, il che ha spinto un maggior numero di persone a smettere di fumare in conseguenza dei cambiamenti nei criteri di accettazione sociale.

Aspirina non previene diabete nelle donne La somministrazione a lungo termine di aspirina a basse dosi non previene lo sviluppo di diabete di tipo 2 nelle donne inizialmente sane. L’infiammazione subclinica è associata allo sviluppo di diabete di tipo 2, ed i dati epidemiologici suggeriscono che questa associazione potrebbe essere anche più forte nelle donne. Benché piccoli studi clinici abbiano indicato un effetto ipoglicemizzante prominente con la somministrazione a breve termine di elevate dosi di aspirina, nessuno studio randomizzato aveva finora valutato direttamente l’efficacia dell’aspirina nella prevenzione del diabete in dosi accettabili per la pratica clinica di routine. Oltre alla sua mancata efficacia nella prevenzione del diabete nelle donne, l’uso di aspirina, anche in basse dosi, risulta comunque associato ad un aumento significativo di eventi emorragici clinicamente importanti, ed un qualunque effetto positivo riscontrato con dosi superiori, se anche presente, dovrebbe comunque essere soppesato a fronte di questi rischi potenziali.

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adulti con apnea ostruttiva nel sonno. In presenza di apnea ostruttiva, i bambini obesi vedono aumentare il proprio rischio di EDS, ed i bambini che russano risultano maggiormente propensi al sonno per ogni livello di gravitò dell’apnea ostruttiva. La presentazione clinica del russamento abituale e dei disturbi della respirazione nel sonno nei bambini obesi pertanto differisce da quella dei bambini non obesi, ed i sintomi di EDS e le difficoltà a mantenere la veglia per un bambino obeso dovrebbero costituire indicazione alla valutazione dell’apnea ostruttiva nel sonno.

(Diabetes Care. 2009; 32: 3-8)

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Bypass gastrico nell’adolescente diabetico Il bypass gastrico Roux-en-Y consente una perdita di peso significativa e riduce i fattori di rischio cardiovascolare e la remissione del diabete di tipo 2 negli adolescenti diabetici estremamente obesi. Il diabete di tipo 2 è associato ad obesità, dislipidemie ed ipertensione, tutti noti fattori di rischio di malattie cardiovascolari. I miglioramenti nell’insulinoresistenza, nella funzionalità delle cellule beta e nei fattori di rischio cardiovascolare propongono il bypass gastrico Roux-en-Y come intervento per il miglioramento dello stato di salute complessivo di questi adolescenti. Benchè l’efficacia a lungo termine di questo intervento non sia nota, quanto rilevato suggerisce che si tratti comunque di un’opzione efficace per il trattamento di questi casi complessi. In casi selezionati, la perdita di peso chirurgica sembra offrire una via efficace per invertire gli esiti negativi portati dalla complessa situazione metabolica di questi pazienti, almeno a breve termine. (Pediatrics. 2009; 123: 214-22)

Per una migliore attività fisica femminile

L’insegnamento di tecniche di autoregolazione a pazienti di sesso femminile durante sessioni informative potrebbe migliorarne il livello di attività fisica. Uno stile di vita fisicamente attivo durante la mezza età è di importanza critica ai fini del manteni-

mento di elevati livelli di funzionalità. Le tecniche di autoregolazione dunque dovrebbero essere ulteriormente testate come strumenti per l’incremento dell’impatto degli interventi sui cambiamenti comportamentali. Onde ottenere incrementi persistenti nell’attività fisica è comunque richiesto un certo livello di preparazione al cambiamento. La tecnica di autoregolazione si basa su due presupposti: in primo luogo, la paziente deve aspettarsi di poter adottare un certo tipo di attività fisica, ed in secondo luogo essa deve essere in grado di individuare con precisione ed immaginare un esito positivo derivante dal riuscire a cambiare questa attività fisica. (Am J Prev Med. 2009; 36: 29-34)

La felicità è contagiosa La felicità di un individuo è largamente influenzata da quella delle persone che lo circondano, che egli lo sappia o no. Lo stato emotivo individuale infatti potrebbe dipendere dalle esperienze emotive di persone che non si conoscono nemmeno, e l’effetto non è transitorio. La felicità è una componente fondamentale della salute umana determinata da una complessa serie di fattori volontari ed involontari. Benché studi precedenti

(BMJ online 2008, pubblicato il 4/12)

Diabete, ipertensione e morbo di Alzheimer

Secondo i ricercatori dell’Università di Alberta, in Canada, il diabete di tipo 2 potrebbe modificare alcuni aspetti dell’attività mentale rallentando certi processi di elaborazione. Gli studiosi hanno preso in esame 465 persone di età compresa tra i 55 e gli 81 anni. Di questi, 41 erano affetti da diabete di tipo 2. Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a test per la valutazione della memoria, della velocità di reazione e di risposta. E’ risultato che nei 41 pazienti affetti da diabete di tipo 2, le funzioni cognitive erano meno reattive rispetto a quelle di chi non ne soffriva. Il motivo di questo rallentamento nei pazienti non più giovani, secondo i ricercatori, potrebbe essere attribuito ai danni della malattia sul microcircolo, ma deve comunque essere studiato. Questo tipo di risultato, aggiungono, dovrebbe comunque far pensare a quanto sia importante che i malati di diabete di tipo 2 siano curati nel migliore dei modi, in modo da prevenire sia i danni fisici che quelli mentali.

Un’anamnesi di diabete o di ipertensione è un fattore predittivo indipendente di minore sopravivenza dopo una diagnosi di morbo di Alzheimer. La normale sopravivenza a seguito di questa diagnosi può variare da tre a nove anni: sia per questi soggetti che per i loro tutori ogni minuto è importante, e questi sono due fattori controllabili che possono influenzare drasticamente la sopravivenza del paziente. Stranamente, benché ipertensione e diabete siano più comuni nei soggetti ispanici, la sopravvivenza alla diagnosi di Alzheimer è superiore in questi ultimi, probabilmente grazie a differenze etniche nei comportamenti relativi alla salute, nei gruppi familiari e nel supporto sociale.

Giovani: obesi o sottopeso, fa male come fumare

(Neurology. 2008; 71: 1489-95)

Essere grasso o seriamente sottopeso per un giovane reca danni alla

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Il diabete di tipo 2 può influenzare l’attività mentale

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abbiano identificato un’ampia gamma di stimoli identificati con la felicità o l’infelicità, nessuno di essi aveva esaminato la felicità altrui come determinante chiave della felicità umana. Vi sono anche prove del fatto che gli stati emotivi possano essere trasferiti direttamente da un individuo all’altro tramite la mimica: le persone possono dunque “catturare” stati emotivi che osservano in altri in intervalli di tempo che variano da secondi a settimane.

Neuropsychology, January 2009. febbraio 2009

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salute come a chi fuma una media di 10 sigarette al giorno. Questo è quanto emerge da una ricerca svedese, effettuata su circa 46mila uomini tra i 18 e i 38 anni. Lo studio, effettuato dal Karolinska Istitute, in Svezia, è stato pubblicato sul British Medical Journal, dove è stato scritto che “gli adolescenti obesi ma non fumatori e i ragazzi che ha un peso equilibrato ma fumano circa 10 sigarette al giorno hanno il doppio dei rischi di morte prematura rispetto agli altri”.

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Anche Martin Neovius, a capo del pool dei ricercatori svedesi, ha confermato i risultati e i possibili danni alla salute che un’alimentazione sbagliata può provocare in un giovane: “Essere sovrappeso o addirittura obeso già all’età di 18 anni aumenta i rischi di morte prematura”. (AGI) 25 febbraio 2009

Il grasso corporeo è più nocivo del fumo delle sigarette Uno studio svedese del Karolinska Institute ha dimostrato che i chili di troppo nuocciono gravemente alla salute, aumentando il rischio di morte prematura esattamente come fanno 10 o più sigarette al giorno. Tuttavia anche se si è troppo magri i rischi per la salute lievitano ugualmente. Nel loro studio, che ha guadagnato le pagine della rivista British Medical Journal, i ricercatori svedesi hanno esaminato 45.920 uomini nati tra il ‘49 e il ‘51, monitorando i dati relativi al loro peso sui registri del servizio militare, ovvero negli anni in cui erano poco più che maggiorenni. Da qui, analizzando le circa 3000 morti che erano state registrate nel campione col trascorrere degli anni, hanno potuto tirare le somme e giungere alla conclusione che essere sovrappeso da giovani o fumare 10 o più sigarette giorno aumenta del 30% i rischi per la salute. Il dato che forse impressiona di più è che il non fumatore grasso corre esattamente gli stessi rischi del fumatore sovrappeso. Coloro invece che hanno un indice di massa corporea (Bmi) inferiore a 18,5, non hanno mostrato un aumento del rischio di morte precoce, indipendentemente dal fatto che fossero fumatori o meno. Chi invece ha un Bmi pari o inferiore a 17 corre gli stessi rischi di chi ha chili di troppo. Ian Campbell, a capo della ‘Weight Concern’, definisce i risultati dello studio “estremamente

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Iperglicemia, terapia insulinica intensiva e ipertensione nel diabete di tipo Secondo uno studio pubblicato sugli Archives of Internal Medicine dal

Dott. Ian H. de Boer (Seattle, Washington; USA) e coll., il rischio a lungo termine d’insorgenza di ipertensione arteriosa, nel diabete di tipo 1, è ridotto dal mantenimento di un miglior compenso glicemico. Livelli più elevati di HbA1c, sono risultati associati a un aumento del rischio d’incidenza d’ipertensione per ogni incremento percentuale dell’HbA1c, un effetto apparentemente mediato dai livelli glicemici. Indipendentemente associati a un rischio aumentato d’ipertensione sono risultati anche l’età più avanzata, il sesso maschile, l’anamnesi familiare per tale condizione, valori basali più elevati di BMI, l’incremento ponderale e un maggior tasso di escrezione albuminica nelle urine. L’iperglicemia pare quindi rappresentare un fattore di rischio per l’ipertensione incidente, nel diabete di tipo 1 contrastabile con una gestione aggressiva del compenso glicemico. 1) Arch Intern Med. 2008; 168 (17): 1867-1873

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interessanti”. “Quando un paziente fumatore e in sovrappeso ci chiede consiglio - fa notare - noi lo invitiamo sempre, come prima cosa, a dire addio alle sigarette, considerandole piu’ dannose. Questo studio ci suggerisce altro”. Intanto in Inghilterra, alla luce dei risultati della ricerca svedese, Betty McBride della British Heart Foundation ha chiesto al Governo di impegnarsi nella lotta ai chili di troppo con la stessa risolutezza con cui l’Esecutivo ha intrapreso la guerra alle sigarette. “Il numero dei giovani in sovrappeso e obesi è in aumento - sottolinea McBride - Senza affrontare questo problema ora, la prossima generazione potrebbe crescere con molti più problemi di salute rispetto ai loro genitori”.

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

scuola di formazione permanente OSDI

a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI

mio dovere ringraziare tutti coloro che mi hanno aiutata a trovare la strada giusta, che mi hanno rimproverata per gli errori commessi, che mi hanno sostenuto anche nei momenti in cui avrei voluto smettere. Sono coloro che mi sono stati al fianco in veste di amici/colleghi/consulenti e tutti voi che avete frequentato con tanto sacrificio e senso del dovere ma che alla fine avete ottenuto ciò che avevate sognato “Io ho un sogno” lo ha detto tempo fa Martin Luter King, e quella frase l’ho copiata come titolo di un articolo scritto su “Diabete & l’Infermiere” all’inizio della Scuola di Formazione Permanente OSDI. Questo sogno che credevo

irrealizzabile perché più grande di me, oggi si è realizzato. Certamente non sono l’unico artefice, il Gruppo ed il CDN che ha creduto nel progetto ha avuto un’enorme importanza, così come la partecipazione attiva ed importante di tutti i Consulenti che abbiamo voluto al nostro fianco per iniziare e proseguire sino ad oggi questo percorso. La Scuola di Formazione Permanente OSDI, certificata ISO:9000-2000 ha fatto sudare un po’ tutti nel preparare non solo il Manuale Qualità, ma anche tutto il materiale necessario per la progettazione e l’erogazione dei nostri corsi. Sin dall’inizio eravamo certe che la certificazione doveva essere perseguita ed in essa crediamo. Ci ha permesso di crescere, sudando le famose 7 camicie, ma è servita per fare chiarezza nelle nostre menti, ma soprattutto per ottenere corsi qualificati e di elevata rilevanza. Questa è l’ultima volta che scriverò un articolo sulla Scuola poiché il mio lavoro è terminato ed ora altre persone si cimenteranno in questa avventura. Solo ora, osservando quanto fatto mi sto rendendo conto della quantità di lavoro svolto e ne sono rimasta

Questionario ECM di Gradimento: rilevanza degli argomenti trattati rispetto alle necessità di aggiornamento

Corso Roche: La terapia efficace: come prepararla, come erogarla Pavia 4-5 maggio 2007

Questionario ECM di Gradimento: efficacia dell’evento per la tua formazione continua

Questionario ECM di Gradimento: rilevanza degli argomenti trattati rispetto alle necessità di aggiornamento

Corso Roche: La terapia efficace: come prepararla, come erogarla Pavia 4-5 maggio 2007

L’esito positivo che si è ottenuto è da imputare certamente al metodo utilizzato ma soprattutto alla valenza che i tutor hanno acquisito durante la loro formazione alla Scuola OSDI. Il raggiungimento di questi risultati ha dato la giusta motivazione per permettere il conseguimento degli stessi obiettivi con corsi più impegnativi quali il Basic Curriculum Desg, il Corso Master e l’Up Level per raggiungere così la meta prefissata nel lontano 2005. I grafici che seguono danno una rapida carrellata della qualità degli eventi percepita dai partecipanti.

Primo corso base: 16 dicembre 2005 “Gli strumenti didatti e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto. 0001-N-2005

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

• Come valuta la rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla sua necessità di aggiornamento? • Come valuta la qualità educativa/di aggiornamento fornita da questo evento? • Come valuta la efficacia dell’evento per la tua formazione continua?

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sorpresa. Ho rivisto tutti gli incontri, analizzato i corsi Scuola e quelli fatti dalla Scuola sul Territorio Nazionale negli ultimi due anni (maggio 2006maggio 2008) ed il risultato ottenuto è ottimo. Nel periodo analizzato sono stati evasi 24 corsi di formazione professionale in tutta Italia e ciò ha permesso di rispondere all’incarico che lo Statuto ci suggerisce, quello di “…promuovere lo sviluppo professionale migliorando la cultura e la preparazione nello specifico ambito di attività, attraverso la formazione permanente e aggiornamento professionale attraverso programmi annuali di attività formativa di Educazione Continua in Medicina previsti dal Ministero della Salute…”. Ogni corso ha ottenuto ottimi risultati, rilevati attraverso la “Scheda di valutazione dell’evento formativo da parte dei partecipanti” che prevedeva di esporre il proprio pensiero rispetto ad alcuni semplici items:

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

Questionario ECM di Gradimento: efficacia dell’evento per la tua formazione contina

Primo corso base: 16 dicembre 2005 “Gli strumenti didattici e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0001-N-2005

Questionario ECM di Gradimento: rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla necessità di aggiornamento

Questionario ECM di Gradimento: qualità educativa/di aggiornamento fornita

Primo corso avanzato: 10 marzo 2006 “Gli strumenti didatti e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0002-N-2006

Primo corso avanzato: 10 marzo 2006 “Gli strumenti didattici e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0002-N-2006

Questionario ECM di Gradimento: efficacia dell’evento per la formazione continua

Questionario ECM di Gradimento: rilevanza degli argomenti trattati rispetto alle necessità di aggiornamento

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Questionario ECM di Gradimento: qualità educativa/di aggiornamento fornita da questo evento

Primo corso avanzato: 10 marzo 2006 “Gli strumenti didatti e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0002-N-2006

Questionario ECM di Gradimento: qualità educativa/di aggiornamento fornita da questo evento

Secondoo corso avanzato: 28 novembre 2006 “Gli strumenti didatti e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0004-N-2006

Secondo corso avanzato: 28 novembre 2006 “Gli strumenti didattici e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0004-N-2006

Questionario ECM di Gradimento: efficacia dell’evento per la tua formazione continua

Secondo corso avanzato: 28 novembre 2006 “Gli strumenti didattici e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0004-N-2006

Secondo corso base: 21 marzo 2007 “Gli strumenti didattici e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0007-N-2007

Questionario ECM di Gradimento: efficacia dell’evento per la formazione continua

Secondo corso avanzato: 21 marzo 2007 “Gli strumenti didatti e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0007-N-2007

Secondo corso avanzato: 21 marzo 2007 “Gli strumenti didattici e gli strumenti della qualità” Cod. Progetto: 0007-N-2007

Questionario ECM di Gradimento: rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla necessità di aggiornamento

Corso “Basic Curriculum” 16 dicembre 2007 Cod. Progetto: 0010-N-2007

Questionario ECM di Gradimento: efficacia dell’evento per la formazione continua

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Questionario ECM di Gradimento: qualità educativa/di aggiornamento fornita

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

Questionario ECM di Gradimento: rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla necessità di aggiornamento

Corso “Basic Curriculum” 16 dicembre 2007 Cod. Progetto: 0010-N-2007

Questionario ECM di Gradimento: rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla necessità di aggiornamento

Corso Master 12 marzo 2008 “Dall’idea alla progettazione” Cod. Progetto: 0011-N

Corso “Basic Curriculum” 16 dicembre 2007 Cod. Progetto: 0010-N-2007

Questionario ECM di Gradimento: qualità educativa/di aggiornamento fornita

Corso Master 12 marzo 2008 “Dall’idea alla progettazione” Cod. Progetto: 0011-N

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SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

Questionario ECM di Gradimento: efficacia dell’evento per la formazione continua

Corso Mater 12 marzo 2008 “Dall’idea alla progettazione” Cod. Progetto 0011-N

Questionario ECM di Gradimento: qualità educativa/di aggiornamento fornita

Questionario ECM di Gradimento: rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla necessità di aggiornamento

Corso Up Level 15 dicembre 2008 “Dall’idea alla progettazione alla validazione” Cod. Progetto: 0018-N

Questionario ECM di Gradimento: efficacia dell’evento per la formazione continua

Corso Up Level 15 dicembre 2008 “Dall’idea alla progettazione alla validazione” Cod. Progetto: 0018-N

Tutto ciò rispetta quanto dichiarato nel Manuale Qualità della Scuola al Capitolo 5 - Politica per la qualità paragrafo 5.3.2 che dice: “Accrescere la soddisfazione degli enti accreditanti per la gestione degli eventi formativi ECM”, “Consolidare la presenza della Scuola nell’ambito dell’attività di formazione”, “Avvalersi di risorse umane specializzate nell’ambito delle discipline oggetto di formazione, attraverso adeguate modalità di qualificazione e verifica”. Gli obiettivi definiti dalla Scuola nella politica per la qualità rappresentano obiettivi specifici per tutte le figure professionali, le risorse umane, impegnate nell’erogazione delle prestazioni e dei servizi, ciascuna secondo la propria competenza. la

Scuola, ha ottenuto la certificazione del suo Sistema di Gestione Qualità e in questi anni abbiamo reso operativo il sistema per provarne la “bontà”, cercando però sempre di fare le “cose giuste”. Il 26 settembre 2008 il Certificatore ha effettuato la sua visita ispettiva di parte terza durante una evento formativo a Riccione, per valutare come veniva applicato il sistema qualità e controllare se quanto dichiarato veniva da noi rispettato. Ha controllato la rintracciabilità di ogni fase del processo, l’accuratezza delle schede, come viene rilevata la qualità percepita e la valutazione del corso stesso. Ci ha “interrogato” su come avviene la progettazione, la preparazione e l’erogazione del corso

– Sapere come è articolato e come si sviluppa un progetto della Scuola OSDI – Sapere cosa è la macroprogettazione – Sapere cosa sono gli obiettivi educativi – Sapere come si pianifica il progetto di un evento formativo (diagramma di Gantt) – Sapere come si programmano i contenuti, le unità didattiche, gli argomenti chiave e il modello educativo – Sapere cosa sono gli obiettivi educativi;

– Sapere quali sono le principali metodologie didattiche e a cosa servono; – Sapere come articolare un programma formativo; – Sapere cosa bisogna preparare per presentare un programma per l’ECM; – Sapere come si valida un progetto formativo Come possiamo osservare tante sono le cose che un Progettista Esperto deve saper fare e soprattutto esserne responsabile.

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

Dal 13 al 15 dicembre 2008 si è anche chiuso il cerchio dei corsi di formazione con il corso Up Level che ha portato 14 colleghi ad acquisire il grado di Progettisti Esperti. E’ stata l’ultima fatica, che ha però dato a tutti grande soddisfazione. Gli obiettivi del corso sono stati pienamente raggiunti ed erano:

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e quali sono gli scopi e gli obiettivi degli eventi erogati. La visita è stata sostenuta dal Direttore e da due componenti del Direttivo Scuola. E’ andato tutto bene, promossi a pieni voti, senza alcuna raccomandazione da rivedere o controllare.

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Le votazioni degli esami finali sono state così schematizzate: (grafico 4 con tutti i nomi dei partecipanti) Terminato il corso si sono effettuate le votazioni per rinnovare il Consiglio Direttivo della Scuola cui potevano candidarsi solo i Progettisti Formatori Esperti. Undici sono state le persone che si sono proposte ed il giorno 16 dicembre sono iniziate le votazioni e per questa occasione sono stati invitati tutti coloro che hanno frequentato la scuola e che per regolamento avevano diritto di voto. (foto di tutto il gruppo scuola presente) Il clima era sereno ma frizzante, allegro, e tutti hanno aderito con entusiasmo. I candidati erano: Bellini Elisa, Ce-

rutti Marina,Cioffi Anna, De Luca Angelo, Fiorentino Raffaella, Frigau Giuseppe, Guareschi Giovanna, Innocenti Ida, Saoncella Monica, Satta Hai Anna e Vitale Filippo. Le votazioni si sono chiuse ed è iniziato lo spoglio delle schede. Gli eletti sono stati: Bellini Elisa, Guareschi Giovanna e Innocenti Ida e sono le tre colleghe che con Nocciolini Rosetta,Toniato Rosanna, Branca Maria Teresa e Ferriani Laurenzia hanno formato il nuovo “Gruppo Scuola” che avrà l’incarico di proseguire il cammino iniziato da Rosangela nell’ormai lontano 2005.

Le figure presenti nella Scuola oggi sono: 8 Tutor in Formazione 22 Tutor Formatori 2 Progettisti Formatori 21 Progettisti Formatori Esperti. Per passare da un livello all’altro tutti hanno superato un esame ed hanno aderito con serietà ed entusiasmo. La Scuola Formatori è aperta a tutti i soci dell’OSDI e l’obiettivo è quello di “contribuire al miglioramento continuo della qualità dell’assistenza diabetologica attraverso la formazione continua di Infermieri in grado di programmare, progettare e realizzare eventi formativi di alto livello qualitativo, garantendo

Nella nostra Mission uno dei punti fondamentali è quello di creare una Scuola utile e per tutti ed è per noi molto importante il contatto con il più alto numero di soci, ma non è facile. Nella costruzione del percorso Scuola abbiamo cominciato sognando/riflettendo in pochissimi; abbiamo realizzato in pochi; abbiamo costruito ciò che abbiamo in molti, 53 che hanno pure loro creduto e speriamo di crescere sempre più per diventare moltissimi. Durante i corsi organizzati dalla Scuola abbiamo sempre inserito moduli di gradimento e di verifica che analizziamo accuratamente e di cui teniamo conto. Per questo chiedo a voi che leggete dei suggerimenti, consigli, idee. Avere da parte vostra un giudizio, una critica, un suggerimento è per noi importante per costruire o rivedere il nostro piano di attività, di formazione e migliorare insieme.

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Da dicembre Rosangela Ghidelli mi ha passato il testimone come direttore della Scuola Formatori OSDI. In questo momento mi sento in dovere, e non solo, di ringraziarla di quanto ha fatto e vorrei fare un piccolo bilancio delle nostre attività. Sul sito dell’OSDI è possibile trovare tutto il materiale: dai report del piano delle attività, al piano di formazione e al piano di miglioramento della Scuola OSDI dell’ultimo anno; ciò potrà permettere di avere un quadro generale del lavoro svolto. Da dicembre, terminato il corso Up Level, abbiamo un albo formatori completo con tutte le qualifiche presenti nel manuale qualità. Abbiamo iniziato in 5 ed ora siamo in 53 e la Scuola Formatori dell’OSDI non è più solo un sogno ma oggi è diventata a tutti gli effetti una realtà.

quindi uniformità ed efficacia ai corsi che saranno realizzati e valorizzando le competenze degli infermieri impegnati quotidianamente nella formazione”.

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Ora Rosanna proseguirà il cammino…. e l’articolo.

Grazie a tutti voi Rosangela e Rosanna

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MODULO DI ISCRIZIONE Corso base Gli Strumenti didattici e gli Strumenti della qualità San Gimignano (Si), 7-11 novembre 2009

Prerequisito fondamentale per essere ammessi al corso: • Essere iscritti all’associazione OSDI almeno da 3 anni La commissione sceglierà i candidati seguendo i seguenti criteri di valutazione: 1. esercitare la professione infermieristica in ambito diabetologico da almeno 3 anni 2. partecipazione a precedenti esperienze formative (in particolare, corsi e/o congressi in tema di qualità e di educazione/formazione). 3. aver messo in atto programmi di educazione terapeutica. 4. aver progettato/organizzato corsi di formazione. 5. motivazioni del candidato alla frequenza al corso OSDI 6. la coerenza tra queste motivazioni e le caratteristiche del corso 7. l’effettiva disponibilità all’attività di formazione formatori OSDI successiva la corso

COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA NUMERO TELEFONICO TITOLO DI STUDIO TITOLI FORMATIVI

INDIRIZZO DELLA STRUTTURA DI APPARTENENZA

RUOLO RICOPERTO ANZIANITÀ DI RUOLO BREVE DESCRIZIONE DEL RUOLO

CORSI OSDI SEGUITI NEL CORSO DEGLI ULTIMI 3 ANNI

CORSI NON OSDI SEGUITI NEL CORSO DEGLI ULTIMI 3 ANNI

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UNITÀ OPERATIVA DI APPARTENENZA

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

MODULO DI ISCRIZIONE

CORSI A CUI HAI PARTECIPATO COME RELATORE E CON QUALE ARGOMENTO

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

CORSI A CUI HAI PARTECIPATO COME TUTOR

COLLABORAZIONI ALL’ORGANIZZAZIONE DI CORSI DI FORMAZIONE E/O CONGRESSI

STESURA DI ARTICOLI INERENTI LA PROFESSIONE INFERMIERISTICA

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ESPLICITA IN BREVE CIÒ CHE TI MOTIVA A CANDIDARTI AL CORSO

SÌ, SONO DISPONIBILE ALL’ATTIVITÀ DI FORMAZIONE FORMATORI OSDI DOPO IL CORSO

Luogo e data

Firma 40

a cura di Lia Cucco

Obesità e diabete: facciamo il punto sulla prevenzione Premessa Gli infermieri di tutto il mondo hanno un importante ruolo nel combattere la pandemia diabetica, promovendo stili di vita sani e aiutando le persone a mantenersi in salute il più possibile, incrementando l’attenzione e la consapevolezza sui fattori di rischio di diabete tra le persone non ancora malate [1]. Questo agire si fonda su numerosi studi epidemiologici osservazionali [2]e di intervento [3-4] che hanno portato alle medesime conclusioni: interventi che migliorano lo stile di vita con attività fisica aerobica di modesta entità e durata (20-30 minuti al giorno o 150 minuti nella settimana ) e perdita di peso del 5- 10% del totale, riducono di circa il 60% l’incidenza del diabete di tipo 2 , cosi come una alimentazione equilibrata con riduzione di grassi saturi e aumento delle fibre vegetali [5 –6]. Poiché questo approccio terapeutico ha dimostrato non solo di prevenire o ridurre il numero dei casi di Diabete Mellito di tipo 2, ma ha anche altri effetti benefici, tutti gli operatori della sanità, dovrebbero

esortare i soggetti in sovrappeso o sedentari ad adottare questi cambiamenti nello stile di vita e tali raccomandazioni dovrebbero essere riportati in ogni occasione (Standard Italiani per la Cura del Diabete). Non esistono attualmente evidenze su altre possibilità di intervento di prevenzione. Gli infermieri dovrebbero adoperarsi per promuove stili di vita sani, la diffusione del valore della cultura della salute e della tutela ambientale, attraverso l’educazione e l’informazione, attivando e sostenendo la rete di rapporti tra servizi ed operatori. (Codice Deontologico dell’Infermiere 2009). Programmi di cambiamento di stili di vita incontrano consistenti ostacoli nell’incoerenza delle società occidentali obesogene e lipofage nello stesso tempo, nel modo di costruire le città e di pensare la mobilità, nell’abbondanza di cibo, che però è sempre meno sano e diet-etico, nell’inattività fisica, nella difficoltà di mettere in discussione uno stile di vita facile, a favore di un altro che è molto più difficile da reclamizzare e per il

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diabetologico

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nursing

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quale non esistono sconti, regali o sistemi premianti… E cosi si stanno sviluppando due incredibili epidemie: quella del diabete e quella dell’obesità. L’epidemia obesità Obesità e diabete si prospettano tra le più grandi epidemie del ventunesimo secolo. Nel 1998 l’Organizzazione Mondiale della Sanità, OMS, per descrivere il preoccupante fenomeno dell’obesità, ha coniato il termine globesity: “epidemia globale dell’obesità”, L’obesità è definita come una “condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo, per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influenzare lo stato di salute (OMS)”. Obesità e sovrappeso sono associati a morte prematura e ormai universalmente riconosciuti come fattori di rischio per alcune importanti patologie croniche, come diabete, malattie cardiovascolari, ictus, alcuni tipi di tumori, malattie della colecisti, osteoartriti. Inoltre, le malattie croniche, cui l’obesità contribuisce, uccidono ogni anno quasi il 60% dei 5.6 milioni di morti l’anno, e costituiscono il 45.9% del carico totale mondiale di malattia (OMS Conferenza Ministeriale Europea sulla lotta contro l’obesità . Istanbul 2006) . Sono prevalenti fra le persone con basso livello socio-economico, che consumano più carne, grassi e carboidrati, a differenza delle persone con più alto reddito che consumano più frutta e verdura e curano di più la loro immagine e il loro benessere fisico. In tale quadro epidemiologico,

l’OMS ha elaborato una strategia globale su dieta, attività fisica e salute, raccomandando ai governi un approccio multisettoriale, con interventi di tipo comportamentale, per modificare gli stili di vita, e sociale,per creare condizioni favorevoli ai cambiamenti individuali. Nell’Unione Europea, la nutrizione, l’attività fisica e l’obesità rientrano come “priorità chiave” nella politica di sanità pubblica e sono state incluse nel programma di azioni 2003/2008. In Italia, si è individuata l’obesità, e in particolare quella infantile, tra i problemi di salute prioritari, affidando al Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM), il compito di tracciare le linee operative e coordinare i piani d’azione locali. Diversi studi recenti si sono interessati di obesità nel nostro paese, e l’ultimo “Dai peso al peso” ha preso il via proprio in questi giorni. Tuttavia le informazioni epidemiologiche sulla frequenza di obesità e sovrappeso sono attualmente lacunose in quanto non esiste un sistema di sorveglianza nazionale su questo fenomeno e l’unica fonte di dati che coinvolge tutto il territorio nazionale è l’indagine multiscopo sulle famiglie condotta dall’ISTAT (2003).

che conferiscono maggiore palabilità, bevande zuccherine, scarso apporto di vegetali, fibre, amidi e grassi vegetali, a cui si associa uno stile di vita sedentario, prevalente nelle società occidentali. (ISTAT 2006) l’80% della popolazione non pratica i livelli minimi di attività raccomandati dalle società scientifiche per migliorare e mantenere la salute e la quantità dell’attività fisica tende a ridursi in modo significativo con l’età, proprio nel periodo della vita in cui si riduce la sensibilità insulinica. In una rassegna sul rapporto tra attività fisica e salute nel Regno Unito, a cura del Ministero della Salute [7], si concludeva che in molte persone, senza ridurre l’introito calorico, 4560 minuti di attività fisica al giorno potrebbero essere sufficienti per prevenire l’obesità. Inoltre le persone obese che hanno perso peso dovrebbero praticare 60-90 minuti di attività fisica al giorno per mantenere il peso raggiunto. Infine tra i fattori di rischio non bisogna dimenticare la gravidanza, che rappresenta la causa di sovrappeso e obesità in circa il 15% delle donne, ma meritano attenzione anche fattori sociali e religiosi, che possono condizionare l’alimentazione, così come gli stati

Attualmente circa 4 milioni di persone adulte sono obese e circa 16 milioni sono in sovrappeso. Secondo la Società Italiana dell’Obesità (SIO), con l’attuale trend di crescita si arriverà nel 2025 ad un tasso di obesità negli adulti del 14% (+ 43%). Le persone obese costituiscono una popolazione estremamente eterogenea: ogni soggetto ha una propria “storia di eccesso ponderale” a cui contribuiscono in vario grado più fattori: genetici, sociali, psicologici, ambientali, metaboliche e per questo è stata definita come “il punto di arrivo di un complesso e articolato percorso eziologico, ma anche il punto di partenza per numerose alterazioni metaboliche [6]. E’ priva di fondamento dunque la convinzione ancora diffusa che il controllo del peso sia unicamente sotto il controllo della volontà. Un’importante causa di obesità è un aumentato introito calorico che può essere legato ad errate abitudini alimentari, in particolare cibi preconfezionati, con maggior contenuto di zuccheri e grassi animali

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Fonte: ISTAT Indagine multiscopo sulle famiglie “Aspetti della vita quotidiana” Anno 2003

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Grafico 1. Percentuale della popolazione italiana di età uguale/superiore a 18 anni in sovrappeso e obesa per sesso classe d’età

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emozionali di ansia o di stress, che possono modificare il comportamento alimentare e indurre un aumentato introito calorico.

fichi la ricerca. Qualcosa però si potrebbe fare da subito, con piccole azioni e messaggi basati sulle evidenze scientifiche, promossi dagli infermieri di diabetologica.

Gli infermieri e l’obesità L’obesità è una condizione cronica che necessita di trattamento a lungo termine, richiede un cambiamento nello stile di vita, nell’alimentazione, nell’attività fisica, nel comportamento alimentare. Questo è possibile solo con interventi educativi in team e l’adozione di strategie d’intervento che utilizzino tecniche appropriate e validate. Le linee guida italiane Ligio 99 [8], raccomandano un trattamento a lungo termine, con interventi educativi continui e l’adozione di strategie di intervento che utilizzino le tecniche della terapia cognitivo comportamentale . I trattamenti cognitivi comportamentali, che hanno un effetto positivo anche sulla qualità di vita e sul benessere psicologico [9], hanno però il limite di essere costosi e non sono molti gli specialisti abilitati ad effettuarli. In alcuni studi è stato documentato che l’intervento educativo è risultato efficace come la terapia cognitivocomportamentale nei casi meno gravi e si stanno sperimentando protocolli di autoaiuto e autoaiuto guidato con risultati interessanti [10]. Pensare che tutte le persone con problemi di peso possano partecipare a programmi di terapia cognitivo comportamentale è attualmente poco realistico,, anche se è auspicabile che sempre più professionisti padroneggino questo approccio e che si intensi-

Implementare un percorso di attenzione Gli infermieri dei Servizi di Diabetologia sono i più abituati a vedere gli effetti del sovrappeso e dell’obesità sulle persone e forse sono i più consapevoli del danno diretto che ne deriva. Se è necessario contrastare l’obesità anche per contrastare il diabete, dovremmo allora ri/conoscere i bisogni/problemi delle persone che ne sono affette e acquisire nuove conoscenze e competenze, ma anche conquistare vecchi e nuovi alleati. Dovremmo adoperarci perché tutti gli infermieri, ospedalieri, dei servizi domiciliari e del territorio abbiano maggiore consapevolezza e conoscenze del problema obesità, per poter agire-comunicare in sicurezza nella prevenzione primaria e iniziare, o continuare, ad osservare e registrare la ricaduta diretta e specifica dell’obesità nelle pratiche assistenziali (ulcere da compressione, sindrome da immobilizzazione, difficoltà degli accessi venosi….), in termini di maggior rischio di complicanze per le persone che ne sono affette e per il carico di lavoro assistenziale che ne deriva in termini di tempo e complessità [1112]. Concretamente tutti gli infermieri potrebbero diventare epidemiologi dell’obesità misurando l’altezza, il peso, la circonferenza vita di tutti gli

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modesta riduzione che si raggiunge solitamente (il 10% a sei mesi ), spesso sono delusi. Nella nostra società questi obiettivi sembrano invece ragionevoli perché l’opinione comune è che il peso sia unicamente sotto il controllo personale e che conseguentemente raggiungere il peso desiderabile sia solo una questione di volontà. Un altro convincimento molto comune è che altri obiettivi personali non possano essere raggiunti senza ottenere il peso desiderato. Pertanto una perdita del peso del 10%, auspicabile per la salute, non è apprezzabile perché può non modificare l’immagine corporea e può portare alla convinzione progressiva di non poter controllare il peso corporeo, con conseguente calo dell’autostima, abbandono del programma e ritorno alle precedenti abitudini alimentari. Voler perdere peso per la salute, è un motivo relativamente poco comune quando non c’è una malattia evidente (ad esempio il diabete, ma non l’obesità), che te lo rende obbligatorio. Pertanto è importante capire e discutere

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assistiti e calcolando l’indice di massa corporea. Queste semplici registrazioni, che permettono di valutare il grado e il rischio dell’obesità, ancora oggi non si trovano con la frequenza che meriterebbero nelle cartelle cliniche e infermieristiche, al di fuori della diabetologia. A seguire potremmo adottare e implementareil sistema delle 5 A, già sperimentato con successo nella lotta contro il fumo: Ask (chiedere), Advise (consigliare), Assess (valutare), Assist (assistere), Arrange (organizzare), come raccomandato dalle Health Care Guideline sulla prevenzione e il management dell’obesità.[13] Il sistema delle cinque A riconosce il problema e gli dà valore, permette di raccogliere dati e fornire le prime informazioni sui rischi, l’alimentazione equilibrata e l’attività fisica, valutare le possibilità e la motivazione della persona al cambiamento, organizzare l’assistenza verso servizi specialistici e eventualmente monitorare gli esiti del percorso. Il primo passo per gli operatori e per le persone è riconoscere il sovrappeso e l’obesità come fattori di rischio per la salute e l’informazione personale deve essere data ogni volta che sia possibile. Bisogna però essere consapevoli che l’obiettivo salute non è al primo posto tra le motivazioni che spingono le persone a partecipare a un programma di riduzione del peso: le motivazioni sono più frequentemente legate all’apparenza fisica e al desiderio di migliorare la fiducia in se stessi. Molte persone obese o in sovrappeso hanno aspettative molto elevate di perdere peso (-20, -30%) [14], ma data la

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di quali siano gli obiettivi e le aspettative della persona e fino a che punto possa essere accompagnata. La disattenzione alle persone con obesità, a fronte delle molte dichiarazioni di principio, si rileva anche negli ospedali o negli ambulatori nella mancanza di semplici attrezzature: bilance, sfigmomanometri, sedie a rotelle idonei.. Le discriminazioni e i pregiudizi sulle persone obese, così frequenti nelle nostre società, non si fermano agli ingressi dei luoghi di cura. In una indagine svolta tra 400 operatori sanitari, l’obesità è risultata prima tra le condizioni che stimolano in loro senso di riluttanza, disprezzo e disagio [15]. Un’altra ricerca tra infermieri ha evidenziato che il 24% provava repulsione per pazienti con obesità e il 12% preferiva non avere contatti con loro [16]. Alcuni studi hanno riportato nelle persone con obesità, una relazione tra esperienze di stigmatizzazione e

la sindrome depressiva, associata a disturbi dell’immagine corporea e perdita di autostima [17-18]. Inoltre le attitudini negative del personale sanitario possono portare queste persone ad evitare di curarsi. Esistono diversi stereotipi, come per esempio che un corpo imperfetto rifletta una persona imperfetta, oppure che la persona obesa sia per forza pigra e poco pulita [19]. Tuttavia, una recente revisione ha evidenziato come esista poca ricerca sugli atteggiamenti degli infermieri verso le persone obese e che sarebbero utili studi più numerosi e rigorosi, anche se si conferma che una parte degli infermieri ha atteggiamenti negativi e pregiudizi. La diversità di atteggiamento dipenderebbe dall’età, dall’esperienza, dal genere e dall’indice di massa corporea degli infermieri [20]. Quindi training e supporti organizzativi, insieme a un training sugli atteggiamenti e i pregiudizi verso le persone obese, sono indispensabili nel management dell’obesità [21]. Notizie sempre più preoccupanti si confermano invece per obesità e donne. L’obesità è in rapido aumento nelle donne, soprattutto in età fertile [22] Le donne, oltre alle complicanze dell’obesità che interessano gli uomini, hanno alcune problematiche legate all’apparato genitale (cancro endometrio, cancro mammella, amenorrea, alterazioni dell’ovulazione, sindrome dell’ovaio policistico) e alla funzione riproduttiva (infertilità, diabete gestazionale, ipertensione, preeclampsia, taglio cesareo), ma anche sui figli:

Conclusioni Obesità e diabete sono epidemie del presente/futuro per le quali sono necessarie strategie e modelli organizzativi che siano capaci di intrecciare tutte le risorse degli operatori della salute e tra questi gli infermieri possono avere un ruolo rilevante per la loro presenza nei luoghi di cura e sul territorio.

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Occorre tuttavia una maggiore consapevolezza del problema e una maggiore preparazione sugli approcci più evicence based sia nella preparazione di base dei corsi universitari, sia nell’aggiornamento permanente, per quelle che sono le competenze avanzate legate alla presa in cura delle persone che presentano sovrappeso, obesità o diabete. Esiste inoltre un problema etico perché si sta sempre più evidenziando un aumento del rischio nelle classi sociali più povere, a partire dai bambini, con accumulo progressivo di svantaggio sociale e diminuzione di salute, che non può essere tollerato in silenzio dalla comunità degli infermieri. Dovremmo accrescere la cultura della comunicazione e dell’informazione corretta, alle quali va riconosciuto il giusto peso, assieme all’educazione terapeutica, anche in termini di sistemi di rimborsabilità dal Tariffario Nazionale. Pertanto come associazione dovremmo forse far sentire più forte la nostra voce ai governi regionali e nazionale sulla necessità di azioni concrete nella prevenzione primaria, a livello di scuola e di famiglia, a livello di mobilità, a livello di consumi, a livello di garanzia di alimentazione controllata, contro gli alimenti spazzatura, a favore di sistemi premianti per le buone pratiche di salute, perché è nostro dovere professionale “contribuire ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l’utilizzo equo ed appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale” (Codice deontologico dell’infermiere 2009).

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distocia di spalla, macrosomia, distress respiratorio, mortalità neonatale aumentano progressivamente all’aumentare del BMI in donne negative per Diabete Gestazionale, [23]. Nelle donne con GDM Garcia – Petterson et al. hanno messo in evidenza come sia la severità del diabete, sia l’obesità siano predittori di malformazioni maggiori, tra le quali soprattutto le cardiovascolari, ma che l’obesità è il predittore maggiore. Inoltre quando al pregresso diabete gestazionale si associa obesità, il rischio di sviluppare diabete di tipo 2 postpartum aumenta notevolmente. Infine anche la menopausa si accompagna di solito ad un incremento del peso con una distribuzione del grasso corporeo che determina un accumulo di grasso a livello gluteo femorale. L’obesità è dunque un fattore di rischio importante nel determinismo di una serie di patologie ostetrico ginecologiche e questo va tenuto presente per mettere a punto adatte strategie di prevenzione [24]. Un messaggio molto forte dell’OMS è incoraggiare e promuovere l’allattamento al seno, che giova sia alla madre che al bambino in termini di diminuzione di rischio per l’obesità di entrambi.

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Bibliografia

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Abstract Il peso economico e sociale del Diabete, per la sua cronicità e diffusione, sta diventando insostenibile nel panorama sanitario; evidenze scientifiche dimostrano che la prevenzione delle complicanze con incisivi interventi nella correzione di tutti i fattori di rischio induce ad una notevole riduzione dei costi della malattia. E’, infatti, noto che, tanto maggiore e’ il numero dei fattori di rischio, tanto numerosi sono sia il rischio globale di sviluppare eventi, sia l’efficacia preventiva della correzione aggressiva e precoce di ciascuno di essi4. I ricoveri ospedalieri rimangono la prima fonte di spesa sanitaria e sono quasi tutti motivati dalla comparsa e/o aggravamento di complicanze. Tagliare i costi del trattamento non rappresenta una soluzione; bisogna invece essere consapevoli che se il costo del trattamento è alto, il costo di un trattamento inefficace è di gran lunga maggiore per il peso delle complicanze, che

andranno a costituire un carico insostenibile per le generazioni future5. OBIETTIVO: Implementare e qualificare l’assistenza ambulatoriale della Struttura Semplice di Diabetologia (SSD) del Distretto di Iglesias attraverso l’attività del Day Service, diretta alla gestione delle complicanze croniche e, di conseguenza alla riduzione dei costi. DISEGNO: Applicare la Delibera n°37\9 del 25.09.2007 avente come oggetto l’istituzione del modello del Day Service. DESTINATARI: Diabetici con caratteristiche di prima diagnosi o scompenso metabolico. INTERVENTO: Riorganizzare le attività della SSD, definire i Percorsi Assistenziali clinico-organizzativo attraverso le metodologie del Case Management e del Project Management. RISULTATI: Efficiente gestione dell’iter diagnostico, con riduzione dell’ospedalizzazione e riduzione dei costi.

(1) Arianna Marceddu: Infermiera, Servizio di Diabetologia ASL 7 di Carbonia (CI), arimar1970@libero.it (2) Antonello Cuccuru: Responsabile del Servizio Professioni Sanitarie dell’ASL 7 di Carbonia. (3) Rosaria Alvaro: Prof. associato Università degli studi di Tor Vergata, Coordinatore del Corso di Laurea in Infermieristica. (4) http://www.ministerosalute.it/ (5) http://osservatorioarno.cineca.org/

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Arianna Marceddu1, Antonello Cuccuru2, Rosaria Alvaro3

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Day Service Ambulatoriale: modello organizzativo in risposta al percorso di salute del paziente diabetico

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Parole chiave Case Management, Day Service, Infermiere Case Manager, Percorsi Assitenziali, Project Management. Introduzione Con la Delibera n° 9 del 25.09.2007, la Regione Sardegna ha promosso il Day Service come modello per l’attività specialistica ambulatoriale che comporta l’attivazione di interventi articolati e interdisciplinari. Il Day Service Ambulatoriale (DSA), vuole essere funzionale alla necessità di gestione di alcune situazioni cliniche complesse per le quali il ricovero, in regime ordinario e/o in Day Hospital, risulta inappropriato, ma tali da richiedere, co-

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SWOT ANALYSIS

munque, una presa in carico del paziente da parte del referente individuato, per un inquadramento globale e la definizione della relativa gestione assistenziale in tempi necessariamente brevi. La novità della proposta consiste nell’ottica di impostazione organizzativa del modello; il Cittadino non ricerca più all’interno del sistema organizzativo ospedaliero le modalità per soddisfare la sua domanda di prestazioni diagnostiche e terapeutiche, ma si adatta quindi ad un sistema già costruito. Le prestazioni vengono erogate sottoforma di “pacchetti”, denominati PACC6 che nello specifico sono diretti al follow-up della patologia e alla gestione delle complicanze d’organo oppure, sottoforma di percorsi interni, PAC7, elaborati e proposti dalle Strutture. A tale proposito, l’iniziativa di elaborare un progetto di attivazione del Day Service all’interno della Struttura Semplice di Diabetologia (SSD) del Distretto di Iglesias, nell’ASL 7 di Carbonia, scaturito da un’analisi del contesto, che ha evidenziato una carenza di visite specialistiche, un costo di gestione elevato, un numero discreto di ricoveri per diabete ed una migliore esigenza organizzativa e da una matrice SWOT (Figura 1). Destinatari del progetto

Figura 1. Swot Analisys

Il progetto è destinato a tutte le persone con Diabete di nuovo riscontro o con scompenso metabolico. Tale criterio di selezione, nasce dall’impossibilità di prendere in carico tutti i

(6) PACC, Pacchetti Ambulatoriali Complessi e Coordinati (7) PAC, Percorsi Ambulatoriali Coordinati

Metodologia

Analisi del contesto

La metodologia utilizzata per l’elaborazione del progetto, in seguito ad un’attenta revisione della letteratura e della Delibera succitata, è il Project Management, impiegato per l’ideazione di un processo continuo di pianificazione e controllo di risorse, con vincoli interdipendenti di costi – tempi – qualità, e descritti in un grafico temporale proficuo per monitorare ogni singola attività. Successivamente, nell’ottica dei concetti del Case Management, si è giunti alla realizzazione dei percorsi clinico-assistenziali, fondamentali per delineare ed uniformare le competenze

L’applicazione del Day Service all’interno della SSD, è stata preceduta da un’analisi del contesto, utilizzando come strumenti un’analisi organizzativa ed un esame retrospettivo dei dati. Si sono studiate tutte le cartelle del 2007 (Figura 2), dalle quali è emerso che delle 340 Nuove Diagnosi, il 41% è di sesso femminile e il 59% è di sesso maschile, che predominano le fasce di età comprese fra 41-65 anni e maggiore di 65 anni, quindi una prevalenza di Diabete tipo 2 (83%) rispetto al tipo 1 (6%) e alle forme di IGT8 e IFG9 (11%).

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dei professionisti, il livello di appropriatezza e di qualità delle prestazioni erogate.

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pazienti, in quanto l’erogazione dei pacchetti e dei percorsi, non riuscirebbe a coprire e soddisfare le esigenze.

Figura 2. Dati relativi al 2007

(8) IGT (Impaired Glucose Tollerance) Ridotta Tolleranza Glucidica. (9) IFG (Impaired Fasting Glucose) Alterata Glicemia a digiuno

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Ma il dato più allarmante è emerso dall’evidenza che delle 340 nuove diagnosi, solo 2 hanno eseguito una visita cardiologica, solo 84 hanno

Figura 3. Visite Specialistiche

Per quanto riguarda i dati relativi ai ricoveri ospedalieri (Figura 4) si evince dai DRG aziendali che sono stati ricoverati 1335 pazienti Diabetici di cui, il 17% (226 pazienti) con prima diagnosi di Diabete, il 72% (957 pazienti) con seconda diagnosi di Diabete, il 9% con terza diagnosi di Diabete ed il restante 2% (25 pazienti) con

Figura 4. Ticoveri Ospedalieri

effettuato una visita oculistica con il fundus, e nessuno ha compiuto un esame e/o visita neurologica (Figura 3).

quarta e quinta diagnosi di Diabete. Il 17% dei pazienti (226) ricoverati con prima diagnosi di Diabete, per il 64% (145 pazienti) è stato ricoverato con sola diagnosi di Diabete, mentre il 36% (81 pazienti) è stato ricoverato con prima diagnosi di Diabete e con seconda diagnosi secondaria o complicata.

Nella fase della Progettazione si sono definiti gli obbiettivi generali e specifici, e si sono identificati i risultati attesi; si è costituito il Team Working all’interno del quale si sono attribuite le responsabilità.

(10) Profilo delineato dalla SSD (Glicemia, HbA1c, Colesterolo Totale, Hdl, Ldl, Creatinina, Uricemia, Es. Urine)

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Nella fase di Pianificazione, che costituisce il Progetto vero e proprio, si sono individuate le risorse (umane, materiali e finanziarie) e si è scelta la metodologia da utilizzare per dare forma al programma; da qui una revisione della bibliografia e della Delibera Sarda, con la quale si promuove l’attuazione del Day Service. A questo punto, si sono definiti i Percorsi Assistenziali che il diabetico percorre all’interno della SSD e si è proceduto dapprima con un’analisi dei PACC proposti (condizioni di fattibilità), poi con l’elaborazione di nuovi PAC destinati al completamento della gestione della patologia diabetica. Stabiliti questi punti, si sono presi accordi con i medici specialisti coinvolti nell’iniziativa, e si è pianificata la logistica; in seguito, si è programmata una nuova distribuzione del personale infermieristico definendo una turnazione che coinvolge, a rotazione, tutte le unità. In ultimo, si sono definiti gli indicatori per monitorare il progetto, diretti a descrivere ciò che si è fatto (indicatori di processo) e ciò che si dovrebbe ottenere (indicatori di esito intermedi e finali). La fase di Informatizzazione, è stata una tappa obbligatoria del progetto, in quanto ha previsto l’inserimento di una Cartella Diabetologica informatizzata indispensabile per poter attivare le iniziative ed un software per procedere allo scarico dei dati elaborati dall’Holter Glicemico (strumento elettromedicale inserito nel PAC della SSD). Nell’ultima fase, il progetto dovreb-

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L’attività ambulatoriale nel 2007 (Figura 5) ha erogato prestazioni pari a 7956 visite (follow-up), 8714 prelievi venosi, 1041 determinazioni capillari di glicemia, 885 sedute individuali di terapia educazionale, 78 medicazioni agli arti inferiori. Ma, i dati più sconcertanti derivano dalla spesa che la SSD ha sostenuto per gli esami di laboratorio. Infatti, ad ogni accesso del paziente viene erogato sempre uno stesso profilo di esami (P1)10, non consono a quello che le Linee Guida indicano per la gestione della patologia; questo determina un grosso dispendio economico che invece potrebbe essere ridimensionato ed utilizzato per altre prestazioni. A questo punto, la consapevolezza di apportare un cambiamento, ideando un progetto che potesse contemporaneamente risolvere sia il problema sulla mancata gestione delle complicanze croniche (Day Service) sia la necessità di migliorare il processo organizzativo interno della SSD (Reingegnerizzazione). Il progetto è stato impostato secondo una logica temporale, individuando quattro tappe fondamentali, la Progettazione, la Pianificazione, l’Informatizzazione e l’Applicazione del Progetto.

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be essere Valutato dalla Direzione Aziendale ed infine, se ritenuto utile ed efficace, essere Applicato.

Discussione Come già noto, essendo il Diabete Mellito una patologia cronica, necessita di controlli frequenti della glicemia e dell’emoglobina glicosilata per verificare il controllo metabolico, ma necessita anche di diversi altri accertamenti per vagliare e presidiare le complicanze croniche (nefropatia, retinopatia, neuropatia, cardiopatia, piede diabetico). La frequenza con la quale il diabetico dovrebbe eseguire questa tipologia di prestazioni, secondo i criteri suggeriti nelle Raccomandazioni cliniche da AMD-SID-SIMG11, dovrebbe essere annuale; questo comporta un disagio notevole al paziente che dovrebbe ricercare da solo all’interno del Sistema Sanitario, la strada verso quelle figure professionali necessarie al completamento del suo percorso di cura. Tale necessità comporta lunghe attese per le prenotazioni, in quanto il diabetico, non avendo corsie preferenziali, viene collocato nelle normali liste di attesa che talvolta richiedono diversi mesi per l’espletamento. L’analisi del contesto della SSD, attraverso i dati evidenziati, riflette fedelmente la fotografia che il Sistema Sanitario offre al paziente. A tal proposito, in seguito alla Delibera N°37\9 del 25.09.2007 che la Regione Sardegna ha promosso, si è cercato di dare una risposta alle problematiche relative alla necessità di un’ottimizzazione

(11) http://www.diabeteitalia.it/pdf/AMD_SID.pdf

dell’assistenza ed una parallela ricerca di un nuovo modello organizzativo capace, contemporaneamente di promuovere l’integrazione con altre strutture, di promuovere l’appropriatezza organizzativa nell’erogazione delle prestazioni, di ridurre i costi, di ridurre i ricoveri impropri per la patologia, e di semplificare il più possibile al paziente l’accesso alle strutture ambulatoriali. Questo nuovo modello per attività specialistica ambulatoriale programmabile, denominato Day Service, o DSA, non è stato ancora promosso in nessun Servizio di Diabetologia in Sardegna, mentre sulla penisola qualche struttura individuata, è ancora in fase di sperimentazione. Il DSA presenta diverse tipologie assistenziali, ma quella destinata alla gestione del Diabete Mellito, prevede l’utilizzo di Pacchetti Ambulatoriali Complessi e Coordinati (PACC) che mirano alla gestione del follow-up e delle complicanze croniche. Non solo, la Delibera, attraverso l’Allegato 2 che descrive le linee guida per il suo utilizzo, consente alle Strutture di elaborare un insieme di prestazioni finalizzate a semplificare e ridurre gli accessi, in coerenza con l’iter diag n o s t i c o , e d i p ro p o r l e p e r l’accettazione alla Direzione Sanitaria; in questo caso si parla di Percorsi Ambulatoriali Coordinati (PAC). Si è ritenuto perciò opportuno, attivare inizialmente due PAC, il PAC PD01 e il PD02 che riguardano rispettivamente l’educazione del paziente in relazione

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La figura professionale responsabile del coordinamento di queste attività e della gestione del percorso che il paziente affronta in questo contesto, è il Case Manager al quale sono richieste non solo attitudini personali, ma requisiti indispensabili per poter svolgere nel modo migliore un ruolo clinico, manageriale e finanziario. Il Case manager rappresenta il referente al quale il paziente deve rivolgersi durante il PACC o il PAC al quale viene sottoposto, e dal quale avrà indicazioni precise sulla logistica e sugli orari da rispettare. Diverse esperienze, sostenute e consolidate in altri paesi del mondo, hanno realizzato con successo programmi di Case Management nel quale la gestione dei pazienti veniva assegnata all’infermiere piuttosto che ad altre figure sanitarie, dando così origine alla figura dell’Infermiere Case Manager. All’interno di questo progetto è emersa anche l’opportunità, attraverso l’informatizzazione, di inserire una cartella diabetologia informatizzata, utile per assistere meglio ogni singolo paziente e vantaggioso per archiviare dati gestibili con l’intento di seguire nel tempo il compenso metabolico, di controllare fattori di rischio cardiovascolari, di controllare l’evoluzione o lo stadio delle complicanze. Nell’ottica invece, della nuova organizzazione, con l’inserimento dei percorsi assistenziali e il crescente incremento dei diabetici, si è reso necessario regolamentare gli accessi dei pazienti nella struttura. Pertanto, con un corretto Management organizzativo disegnato nella Figura 8, la metodica di accesso dei

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al tipo di Diabete, e l’utilizzo dell’Holter glicemico quale strumento elettromedicale capace di monitorare le glicemie in un arco di tempo di 72 ore. Il primo PAC consente all’infermiere di mettere in evidenza le proprie competenze e responsabilità nella presa in carico del paziente per un’educazione adeguata verso la gestione della patologia; nel secondo, l’infermiere attraverso l’utilizzo di uno strumento elettromedicale quale l’Holter Glicemico, riveste sempre un ruolo decisivo che lo vede impegnato nell’applicazione e nella rimozione dello strumento, nell’educazione al paziente all’immissione delle glicemie, e nel trasferimento dei dati dallo strumento al PC. La Struttura Semplice di Diabetologia del Distretto di Iglesias, sulla scia di una Reingegnerizzazione fortemente voluta dagli professionisti sanitari e sollecitata dalle esigenze emerse, ha deciso di vagliare l’opportunità di inserimento del DSA, e di promuovere diversi PAC di supporto nella gestione della patologia. L’attivazione del Progetto DSA, ha richiesto una definizione di tutti i Percorsi Clinici ed Assistenziali del diabetico all’interno della Struttura ed una Informatizzazione del Sistema. I Percorsi individuati, inseriti in una logica di “gestione per processi” nella quale si rende necessaria l’integrazione di figure interdipendenti, costituiscono uno degli aspetti chiave nel controllo della qualità, e mira ad uniformare i comportamenti dei professionisti durante l’erogazione delle prestazioni, con lo scopo di valorizzare la professionalità, e la loro applicazione rappresenta uno strumento utile nella riduzione dei costi.

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pazienti viene regolamentata pianificando una metodica in funzione della tipologia di Diabete, e programmando l’inserimento dei nuovi PACC e PAC. Diventa chiaro che con questo metodo si determina un risparmio considerevole sulla spesa relativa all’accesso, che si riduce a 33.88 euro (contro i 46.80 calcolati in precedenza). Nonostante siano inserite le visite specialistiche alle quali attribuire un costo, si è certi comunque di rispar-

Figura 8. Workflow Managemente Diabete

miare sulle spese future andando ad incidere sugli oneri che le eventuali complicanze non monitorate, potrebbero determinare. Rimane invariata la tipologia d’ingresso per le IGT e le IFG, che comunque avrà una ciclicità di 6 mesi, intervallando un P1 con un P2 erogati esclusivamente con prescrizione del medico curante, al quale verrà aggiunto un PD01 al momento della diagnosi.

Dall’analisi del progetto emerge un nuovo ruolo del Coordinatore Infermieristico, quale change agent, capace di promuovere nuove strategie di sviluppo che non nascono solo sotto la spinta delle norme che regolano il funzionamento del Servizio Sanitario, ma provengono anche dalle esigenze dei professionisti, volte a migliorare e risolvere i bisogni di salute dei cittadini. L’attuale ruolo dell’infermiere proprio per la peculiarità di farsi carico di “un’assistenza preventiva, curativa, di natura tecnica, relazionale, educativa” è anche quello di assumere con forza l’impegno a promuovere un unico percorso di accompagnamento strutturato, che ponga in connessione non solo temporale, ma anche logica e consequenziale, i diversi momenti e i diversi attori del sistema di cura della

persona con diabete. L’applicazione del Day Service non vuole avere la presunzione di voler risolvere i problemi di gestione di una patologia complessa come il Diabete Mellito, ma si propone di creare una condizione ottimale nella quale il paziente sia facilitato all’interno del suo percorso di salute. Una particolare attenzione è stata rivolta alla sperimentazione di una diversa tipologia di management che riguarda la gestione per processi, intesa come uno strumento fondamentale per indirizzare la Struttura verso la qualità ed il suo continuo miglioramento. Il Processo al quale viene sottoposta la persona con diabete è determinato da singole attività correlate fra loro, con condivisione di impegni e conoscenze volte verso un obiettivo comune che è quello del suo benessere.

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Conclusioni

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Arianna Marceddu, Servizio di Diabetologia Ospedale Santa Barbara Iglesias ASL 7 Carbonia (Sardegna)

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Qui di seguito trovate tutti gli appuntamenti organizzati dall’OSDI per qualsiasi informazione aggiuntiva contattare il proprio presidente regionale

EVENTI NAZIONALI Quarto D’Altino Modalità operative per una gestione ottimizzata del diabete mellito tipo 1: alimentazione e insulina”, Roche/OSDI

Maggio 22-23 Bologna L’iperglicemia post-prandiale: dalla valutazione del rischio al suo trattamento”. Menarini Maggio 22-23 Reggio Calabria L’iperglicemia post-prandiale: dalla valutazione del rischio al suo trattamento”. Menarini Maggio 29

Rimini Simposio OSDI - AMD /congresso AMD plurisponsor

Giugno 19-20 Lecco L’iperglicemia post-prandiale: dalla valutazione del rischio al suo trattamento”. Menarini Giugno 19-20 Perugia L’iperglicemia post-prandiale: dalla valutazione del rischio al suo trattamento”. Menarini

29 aprile

Milano (start up) Corso BAYER GLUCOLAB-SFO

9 Maggio

Dozza (BO) Corso BAYER GLUCOLAB-SFO

9 Maggio

Venezia Corso BAYER GLUCOLAB-SFO

12 Maggio

Napoli Corso BAYER GLUCOLAB-SFO

16 Giugno

Milano Corso BAYER GLUCOLAB-SFO

16 Giugno

Torino Corso BAYER GLUCOLAB-SFO

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Aprile 3-4

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CALENDARIO EVENTI OSDI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

EVENTI REGIONALI

Aprile

Torino Congresso Regionale OSDI Piemonte

Aprile

Leonforte Congresso Regionale OSDI Sicilia

Aprile

Civitella D’Arna (Pg) Corso di formazione OSDI Umbria II giornata plurisponsor

Maggio 30

Civitella D’Arna (Pg) Corso di formazione OSDI Umbria III giornata plurisponsor

Maggio 15-16 Catanzaro Congresso Regionale OSDI Calabria 27-28 marzo 2009 Riccione Gestione dello stress Giugno 13

Cagliari Congresso Regionale OSDI Sardegna

Aprile

Bari Congresso Regionale OSDI Puglia

Maggio 15

Ercolano Congresso Regionale OSDI Campania

Maggio 23

Vicenza Congresso Regionale Veneto

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IV Congresso Regionale: I nuovi modelli assistenziali per il paziente diabetico 15 maggio 2009 Hotel Miglio d’oro Ercolano (Na) Transizione del giovane con Diabete tipo 1 dall’ambulatorio di Diabetologia pediatrica a quello dell’adulto in strutture territoriali della Regione Campania 26 marzo 2009 Hotel Montespina - Realizzato in collaborazione AMD OSDI SIEDP La sindrome metabolica Benevento 22 maggio 2009 - (collaborazione e patrocinio OSDI Campania) 3° Giornate Diabetologiche Cimentane Corso di Formazione per Operatori Sanitari in Diabetologia e Dietisti 15-16 Aprile 2009 - La Cartella Diabetologica: strumento unico per varie professioni (collaborazione e patrocinio OSDI Campania) Saper Comunicare per poter meglio Educare Sorrento 5 – 6 giugno 2009 - Con il contributo non condizionante di Roche diagnostics

Premio “Lucia Zilli”

Allo scopo di stimolare, riconoscere e ricompensare gli sforzi e i progetti già sviluppati per migliorare la salute e la qualità di vita delle persone con il diabete, Novo Nordisk assegnerà tre premi (destinati a progetti riguardante il diabete dal bambino all’adulto) denominati DAWN Award 2009. Il premio è indetto sotto l’egida e l’approvazione della Associazione OSDI aderente e partecipante al progetto DAWN Italia. La partecipazione ai premi riguarderà i soci OSDI i cui i progetti abbiano avuto per obiettivo il miglioramento della qualità di vita delle persone con diabete attraverso piani di assistenza, di comunicazione ed educazione sociale, strettamente collegabili alla filosofia espressa dal progetto DAWN. Data di scadenza per le presentazione delle domande: Le presentazioni del premio dovranno pervenire entro e non oltre la data del 30 Aprile 2008. Per ulteriori informazioni contattare il rappresentante Novo Nordisk di zona o collegarsi al sito www.OSDI.it

N. 1 marzo 2009

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Modulo prima iscrizione

N. 1 marzo 2009

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Modulo rinnovo iscrizione