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ANNO IV GIUGNO 2011 N. 2

IN QUESTO NUMERO

DIABETE E CANCRO: UNA BATTAGLIA DA VINCERE...

INIZIA LA STAGIONE DELLE RACCOMANDAZIONI

OSDI

Infermieristica e counselling: prendiamoci cura dei nostri pazienti

norme per gli

autori

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ANNO IV GIUGNO 2011 N. 2

IN QUESTO NUMERO

DIABETE E CANCRO: UNA BATTAGLIA DA VINCERE...

INIZIA LA STAGIONE DELLE RACCOMANDAZIONI

OSDI

som ma rio

Infermieristica e counselling: prendiamoci cura dei nostri pazienti

IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009

DIRETTORE RESPONSABILE Roberta Chiandetti VICE-DIRETTORE Maria Teresa Branca COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Rosanna Toniato Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Carla Aliberti Annunziata Bondioli Anna Cioffi Roberto Crovetto Giuseppe Frigau Lucia Melita Rosetta Nocciolini Anna Satta Hai Annamaria Tesei Lorena Urbani Claudio Vitiello

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

Notizie dall’associazione a cura di Maria Teresa Branca

vita associativa a cura di Roberta Chiandetti

la parola all’esperto Diabete e cancro di Luigi Laviola

nursing diabetologico a cura di Lia Cucco

Articolo originale Il counseling nella professione infermieristica.

L’infermiere counselor di Iva Manfroi

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a cura di Maria Teresa Branca

INIZIA LA STAGIONE DELLE RACCOMANDAZIONI Stiamo compiendo un passo importante. Come detto, OSDI ha iniziato una serie di revisioni sistematiche della letteratura con la finalità di

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

notizie dall’associazione

documentare le evidenze e il loro livello di prova per promuovere l’assistenza infermieristica al paziente diabetico basata sulle prove di efficacia. Il diabete ormai colpisce il 4.8% degli italiani, circa 2.900.000 persone (il 5% delle donne e il 4.6% uomini) (ISTAT, 2009). E’ una malattia complessa, che richiede continue Italia linee guida aggiornate sul trattamento del diabete (AMD e SID, 2010), mancano raccomandazioni su specifici aspetti come, ad esempio, la somministrazione di insulina: nella pratica quotidiana, le iniezioni sono eseguite in differenti modi sia dai pazienti sia dagli infermieri perché la stessa letteratura offre indicazioni controverse (Annersten et al, 2005). Inoltre, gli incontri di educazione sono spesso dedicati alla

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decisioni finalizzate a prevenire complicanze acute e croniche. Mentre sono diffuse in

spiegazione delle dosi o delle tipologie di insulina, e meno sull’importanza dello strumento da utilizzare, sulla misura dell’ago, sul suo eventuale riutilizzo, sui siti di iniezione, sulla tecnica e sulle strategie per evitare le complicanze (Annersten et al, 2005).

Circa il ruolo e la responsabilità dell’infermiere, sappiamo che la legge 26 febbraio 1999, n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” individua “il campo proprio di attività e di responsabilità” dell’infermiere.

Il D.M. 14 settembre 1994, n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere” – unico atto normativo richiamato dalla legge 26 febbraio 1999, n. 42 come criterio di esercizio professionale dell’infermiere - stabilisce che l’infermiere:

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

a) è responsabile dell’assistenza generale infermieristica; b) svolge attività di “natura tecnica, relazionale ed educativa”; c) pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico; d) garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.

In base a quanto esposto (in particolare per il punto b) in relazione alla necessità di garantire una assistenza basata sull’evidenza scientifica, adegua il suo “campo proprio di attività e responsabilità” in base alle risultanze della più recente e autorevole letteratura in campo scientifico.

In conseguenza di questo è possibile affermare: 1) compete al medico la prescrizione clinica che si compone tradizionalmente di una serie di punti ineliminabili quali la scelta del farmaco, l’orario di somministrazione, la via di somministrazione, l’orario di somministrazione e la durata complessiva della terapia; 2) compete all’infermiere di garantire la “corretta applicazione delle prescrizioni” con i suoi naturali corollari di scelta del presidio medico chirurgico più idoneo in base alla tipologia di insulina da iniettare, alle caratteristiche fisiche del paziente.

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Ricordiamo che la personalizzazione dell’assistenza e delle attività terapeutiche è richiesta oggi dalla normativa sanitaria di riferimento. La prescrizione medica si connota come il pre-requisito fondamentale per la somministrazione di un farmaco e che costituisce il quadro tassativo di riferimento per gli aspetti più propriamente clinici – anche se talvolta possono essere “affievoliti” con gli strumenti professionali dei protocolli e con la predeterminazioni di “forchette” (range) di riferimento – e che lascia spazio al professionista infermiere o spesso, al paziente stesso, di muoversi all’interno del “campo proprio” della somministrazione.

Allo scopo di saperci orientare all’interno del “campo proprio” della somministrazione, lo sforzo è stato quello di sintetizzare le migliori raccomandazioni disponibili in letteratura sulla somministrazione dell’insulina e sulla correlata educazione dei pazienti. Seguiranno con periodicità altre revisioni sistematiche, da qui al 2012.

Per la prima revisione, dal punto di vista metodologico, è stata approntata una serie di quesiti consultando pazienti, infermieri, medici, e sui quali si riteneva necessario disporre delle migliori raccomandazioni disponibili. E’ stata quindi realizzata una revisione che ha incluso tre database (Cinahl, MedLine, Cochrane) con 13 diverse stringhe

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con i quesiti individuati. Globalmente sono emersi pochi trial Clinici randomizzati che offrono le prove di efficacia più elevate. Sono emersi molti studi di coorte, descrittivi e alcune revisioni sistematiche. Assumendo come riferimento i livelli di prova documentati dal Piano Nazionale delle Linee guida, in cui al Livello I sono incluse le ‘Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati’ e all’estremo opposto o livello VI le ‘Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference’ è emersa una netta predominanza di raccomandazioni con livello di prova III e II. Questa esperienza – che è la prima in assoluto per la nostra Associazione e che avrà un seguito – ci ha permesso di:

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

di ricerca che ha esitato 684 studi successivamente inclusi in base alla loro congruenza

a) Capire che le revisioni devono partire da buoni quesiti della pratica, quelli che ciascun infermiere o paziente, avrebbero desiderio di vedere risolti o affrontati sulla base delle evidenze. Per questo, considerato che le prossime revisioni riguarderanno l’automonitoraggio e la sua efficacia, la gestione del piede diabetico, l’attività fisica, l’alimentazione, le complicanze, invitiamo tutti i colleghi ad inviarci quesiti, dubbi, domande proprie o dei nostri pazienti sui quali vorrebbero verificare le risposte in b) Comprendere che la realtà è molto più ricca della letteratura: la variabilità dei problemi e dei bisogni dei nostri pazienti è davvero molto elevata. Molti dei quesiti iniziali non hanno ancora trovato risposta con le strategie di ricerca della letteratura utilizzate in questa prima fase. Ad esempio, avremmo voluto rintracciare in letteratura quali sono i criteri che indicano il rischio di un’inefficace gestione dell’insulino-terapia

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letteratura.

nel paziente, quali competenze l’infermiere dovrebbe possedere per educare un paziente, se è sicuro ed efficace attribuire al paziente ricoverato l’autosomministrazione della terapia, oppure quanto è sicuro insegnargli/le ad utilizzare un diario per prevenire la lipodistrofia; ancora, avremmo voluto verificare se esistono raccomandazioni sugli effetti della somministrazione in un arto plegico, o quale è la frequenza delle punture accidentali. c) Realizzare che alcuni quesiti hanno ottenuto molte risposte perché sono stati oggetto di numerosi studi ma anche in questo caso, non sono emerse dettagliate raccomandazioni. Le stesse linee guida del NICE (2004) sottolineano che sono presenti in letteratura alcune indicazioni generali ma mancano evidenze sulle caratteristiche da raccomandare nella progettazione dei corsi di educazione ai pazienti (setting, quantità e frequenza delle sessioni educative) al fine di assicurarne l’efficacia.

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Per molti dei quesiti iniziali, non sono emerse raccomandazioni: le ragioni possono essere due, la prima realizzata alle stringhe di ricerca per cui via via che saranno modificate con le successive revisioni potremo capire, mentre la seconda ipotesi che abbiamo e che davvero ancora sulla gestione infermieristica del diabete vi sono numerosi ambiti di ricerca su cui investire.

Con il contributo di Alvisa Palese Professore Associato Facoltà di Medicina e Chirurgia Udine Luca Benci Giurista Consulente nel Diritto delle Professioni sanitarie

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Firenze

Bibliografia Annersten M, Willman A. Performing subcutaneous injections: a literature review. Worldviews Evid Based Nurs, 2005; 2(3):122-30.

Associazione Medici Diabetologi, Società Italiana di Diabetologia. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010. Torino: Infomedica; 2010.

ISTAT. Annuario statistico italiano 2009, cap.3. Disponibile in: http://www.istat.it. Consultato il 23 marzo 2011.

National Institute for Clinical Excellence. Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. London; 2004.

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II CONGRESSO REGIONALE

OSDI LIGURIA Il 12 marzo 2011 si è tenuto presso la Badia Benedettina di Genova Quarto il II Congresso Regionale OSDI Liguria. In quest’occasione il tema proposto dal Direttivo Regionale è stato: “Il passaggio dal centro pediatrico al centro dell’adulto: esperienze a confronto”. L’argomento è stato scelto in quanto ritenuto d’attualità, e capace di attirare interesse sia da parte degli infermieri dell’adulto sia pediatrici, che nella nostra regione sono iscritti all’OSDI in gran numero.

VITA ASSOCIATIVA

menti dei partecipanti che quanto trattato nel corso della giornata è stato particolarmente gradito.

In quest’occasione vorremmo ringraziare tutti coloro che con la loro disponibilità, competenza e professionalità hanno permesso al Direttivo della sezione ligure la realizzazione del Congresso: i moderatori Prof. Renata Lorini e Dott. Andrea Corsi; i relatori Dott. Giovanni D’Annunzio, Nicola Minuto, Guglielmo Ghisoni, Alberto Aglialoro, Giovanni Careddu; le psicologhe Alice Parodi e Simona Corsi.

Un particolare ringraziamento va ai ragazzi con diabete che si sono messi in gioco raccontando le loro esperienze; grazie a tutti i colleghi che hanno partecipato all’evento (qualcuno proveniente anche da altre regioni); grazie agli sponsor.

All’interno dei lavori congressuali si è svolta l’assemblea dei soci OSDI e si è provveduto al rinnovo delle cariche nell’ambito del Direttivo Regionale. Al termine delle votazioni sono risultati eletti nuovi consiglieri Vanda Crespi di Sanremo e Marina Pinna di Genova, che prendono il posto di Margherita Zecchini e Roberto Crovetto.

Il nuovo Consiglio Direttivo Liguria viene così ad essere composto per il successivo biennio da: Presidente Vincenzo Rapino, vicepresidente Vanda Crespi, past president Clara Rebora, e consiglieri Roberta Callegari (segretaria), Patrizia Carosia e Marina Pinna. Un doveroso in bocca al lupo al nuovo consiglio, che, confidando anche nella collaborazione di tutti gli iscritti (ciascuno con le proprie idee e risorse), possa realizzare i progetti e gli eventi indispensabili per la nostra crescita professionale.

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In veste di relatori si sono avvicendati medici diabetologi e pediatri, psicologi, infermieri e pazienti afferenti ai centri; questi ultimi perché si è pensato fosse indispensabile anche ascoltare il loro punto di vista. Quello del passaggio tra i centri è sempre stato un tema delicato da affrontare, sia per i pazienti sia per gli operatori sanitari. Lo spettro delle problematiche è ampio, variando da quelle d’ordine pratico a quelle inerenti alla sfera emotiva e affettiva.

Lo scopo dell’evento è stato condividere l’esperienza dei centri liguri in questa particolare fase del percorso del paziente, al fine di uniformare i protocolli utilizzati per il passaggio e organizzare un sistema di scambio d’informazione tra le equipe dei centri coinvolti.

Il programma della mattina ha visto la presentazione delle Linee Guida SIEDP e AMD, in cui le modalità di transizione prevedono tre fasi: a) la proposta del passaggio al paziente da parte del team pediatrico; b) l’incontro preliminare dello stesso paziente con lo staff del centro dell’adulto presso la struttura pediatrica; c) un successivo incontro di costui presso la struttura dell’adulto con la presenza dello staff pediatrico.

E’ indispensabile non smarrire la storia clinica del paziente, attraverso una relazione di trasferimento redatta dal team pediatrico e discussa col team dell’adulto.

Quindi le psicologhe dei centri interessati hanno trattato l’argomento l’argomento di loro competenza, presentando anche i questionari previsti dalle linee guida.

Successivamente le equipe dei tre centri dell’adulto coinvolti nel passaggio hanno presentato le loro esperienze lavorative.

Durante il pomeriggio si è lasciato spazio alla voce dei pazienti di tre diversi team liguri, che hanno vissuto in prima persona l’esperienza della transizione. Ciò ha permesso di evidenziare punti di forza e difetti degli attuali protocolli, individuando così gli aspetti da migliorare.

L’evento ha visto una nutrita partecipazione d’infermieri, sia iscritti OSDI sia non iscritti, e di studenti di scienze infermieristiche pediatriche e non. Al termine dei lavori si è potuto constatare dai com-

Direttivo Regionale OSDI Liguria.

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VI CONGRESSO REGIONALE

OSDI SICILIA SIRACUSA 09/04/2011

“Dobbiamo diventare il cambiamento che vogliamo vedere”(Mahtma Gandhi)

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è stato questo il motto che ha caratterizzato questo VI Congresso regionale Osdi Sicilia, ed è stata propria la voglia e il desiderio di cambiamento che ha visto arrivare numeri soci da tutta l’isola in sede congressuale

L’evento ha avuto luogo in una cornice a dir poco magnifica, avvolti da un’aria ricca di storia sicana, greca, romana, normanna, barocca ma soprattutto siciliana,come lo era anche la temperatura che già ricordava l’estate.: l’hotel Roma, nell’isola di Ortigia, centro storico di Siracusa La scelta di Siracusa è stata “una scelta d’obbligo”, visto che la presidente uscente,

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Lucia Melita, è siracusana.

La tematica del cambiamento è stata decisa in virtù del fatto, che ai nostri giorni i cambiamenti avvengono quotidianamente, e come infermieri di diabetologia non possiamo non tenerne conto.

Nella prima parte della giornata, i relatori hanno affrontato il tema del cambiamento in senso lato (R.Nocciolini) e dal punto di vista terapeutico, con i nuovi farmaci (Dott.C.Puglisi) e le nuove frontiere della diabetologia con le novità più “sfiziose “ che il modo scientifico ci offre (Dott.P.Alessi).

Nella seconda parte della giornata si è affrontato il cambiamento infermieristico, con il primo tentativo degli infermieri siciliani di fare un’analisi osservazionale (Inf.G.Lo Grasso) e con la spiegazione delle linee guida siciliane sull’assistenza territoriale che vede gli infermieri di diabetologia come primi attori, almeno sulla carta (Inf.G.Di Mauro). Le due sessioni sono state rispettivamente moderate dal Dott.S.Italia, past president Sid Sicilia e da Lucia Melita.

Gli argomenti sono stati seguiti con

Il nuovo direttivo risulta così composto: Giovanni Di Mauro (Presidente) Giovanni Lo Grasso Salvatore Strano Maurizio Gandolfo Elena Puzzo Maria Biundo Maria Concetta Corridore Luisa Perniciaro Lucia Melita (Past President)

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grande partecipazione, segno che si sentiva il bisogno di sapere qualcosa di più su tutto ciò che è nuovo, specie per quanto riguarda le nuove molecole ed il loro meccanismo di azione. Anche la parte relativa alle nuove normative, sebbene ostica, ha riscontrato l’interesse dei partecipanti che, pur essendo siciliani, non conoscevano nel dettaglio la legge che li vede ora in primo piano.

All’interno del congresso, era previsto uno spazio per l’assemblea dei soci che ha dato modo a tutti di poter valutare ed apprezzare il lavoro fatto con grande professionalità ed entusiasmo dal direttivo uscente. Durante l’assemblea si è dato modo ai candidati di potersi presentare personalmente spiegando le motivazioni di questa scelta. Le votazioni si sono fatte in assoluta tranquillità: i candidati erano cinque per tre nuove nomine.

Dopo quattro anni di presidenza posso dire che il cambiamento c’è e da tanti punti di vista. In prima battuta il numero dei soci che prima è diminuito ed ora è in netta ripresa. In secondo luogo il rinnovamento dei soci; non siamo sempre gli stessi , ma molti sono nuovi adepti e giovani, per cui“linfa nuova”. Ma soprattutto sta cambiando il modo di essere soci e cioè meno passivo, con più senso di crescita e di autonomia professionale. Soprattutto sono scomparse quelle rivalità di soci appartenenti a province diverse, che per molti anni ha impedito di vivere le assemblee come momento di crescita e di scambio professionale.

Questo è proprio il cambia-

mento che volevo vedere all’inizio del mio primo mandato. Era uno dei miei principali obiettivi e per questo raggiungimento ringrazio tutti coloro che mi sono stati vicini: direttivo, soci, i medici con cui divido tutte le mie giornate lavorative, i miei colleghi, gli sponsor tutti,

ma soprattutto la mia famiglia che spesso ha dovuto fare a meno di me , ma che in tante occasioni è stata fonte d’ispirazione.

Siracusa 19/04/2011 Lucia Melita Past President Osdi Sicilia

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Ma il cambiamento in Osdi Sicilia è avvenuto?

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UNA SFIDA CONTRO IL TEMPO, CONTRO IL DIABETE: LA MEZZA MARATONA DI NAPOLI - 17 APRILE 2011 Il 17 aprile si è svolta la 14° Mezza maratona internazionale di Napoli, con il X campionato italiano di mezza maratona per persone con diabete , organizzato dall’ANIAD e da altre Associazioni di volontariato.

Quasi 1800 gli atleti al via della prova sulla distanza di 21,097 chilometri con partenza e arrivo in piazza del Plebiscito Il decimo campionato italiano di mezza maratona ANIAD ha portato a Napoli 57 podisti diabetici da ogni parte d’Italia. La maratona si svolge in collaborazione con altre associazioni di volontariato e con società scientifiche di diabetologia; per quest’anno è stata aperta anche ai team diabetologici con la formula della staffetta. Infatti vi hanno partecipato anche team di 3 persone (atleta con diabete, infermiere e medico) che hanno corso ciascuno per 7km passandosi il testimone, simulando con questa metafora quella che è la cooperazione in diabetologia fra i vari attori al fine di raggiungere un obiettivo.

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Ci racconta la sua esperienza in questa maratona R.D.L., diabetica dall’età di 16 anni, insegnante di lingua francese nelle scuole superiori, laureata in psicologia al quarto anno di specializzazione in psicoterapia, un figlio di diciotto anni. Oltre che podista, è anche appassionata di sci discesa e fondo ed equitazione con risultati al limite della decenza –dice lei- ma che pratica con grande soddisfazione.

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poi carboidrati in abbondanza: pizze e due primi. La cena va avanti tra boli, battute e racconti del proprio vissuto. È la prima volta che riesco a condividere le mie esperienze di corsa con altri portatori di microinfusore. Ascolto con attenzione e cerco di far tesoro delle esperienze dei miei commensali: un ex calciatore, un novello diabetico ed un trapiantato. Gli ultimi due saranno tra i vincitori della competizione nel gruppo BCD. Prima della partenza, test di glicemia. È un po’ bassa, 140 contro un rassicurante 230-250. Integro con una bustina di zucchero. Prendo una bustina di miele di riserva e VIA! Si parte per km 21.097, inno d’Italia e palme di resurrezione eh sì, perché oggi è la domenica delle palme!

L’inizio è veloce, troppo per me! Primo controllo di glicemia al km 10: 250! Ma ho già speso gran parte delle mie energie.

Grazie ad occasionali compagni di corsa proseguo, a fatica ma con determinazione!

A ottobre avevo gareggiato in un’altra mezza risultando quarta di categoria. Il ricordo mi spinge ad andare avanti, so che ce la posso fare! La glicemia fa le bizze!

Salto l’ultimo controllo. L’importante ora è arrivare… e arrivo! 2h15’. Il mio peggior tempo tra le tante mezze! L’ansia, il desiderio di fare una bella figura… ma ho concluso anche questa. Un’altra sfida contro il tempo, contro il diabete.

Ebbene sì, ho iniziato questa sfida circa 10 anni fa, quando mi hanno insegnato che l’attività fisica è particolarmente indicata per le persone con diabete. Nel dia-

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Una sfida contro il tempo, contro il diabete: la Mezza Maratona di Napoli 17 aprile 2011 Un’altra mezza è fatta! Il gusto di questa half-marathon è un po’ diverso.

Una preparazione un po’ affrettata, tempi un po’ ristretti… ma un impegno è un impegno. Ed eccomi in viaggio verso Napoli. Questa volta non sono con gli amici di sempre, col gruppo della domenica o col gruppo degli allenamenti settimanali.

Sono in coppia, e che coppia! Sono con il medico diabetologo Dott.ssa Giuliana La Penna, che ringrazio per l’invito, il sostegno morale e… fisico. Scarpette da corsa in valigia ed eccoci sul pullman. Ci aspetta la half-marathon di Napoli organizzata dall’A.N.I.A.D.(Associazione Nazionale Italiana Atleti Diabetici).

L’appuntamento con gli altri maratoneti, medici, infermieri, organizzatori, è in albergo. Ben undici regioni sono rappresentate: la Dott.ssa La Penna ed io rappresentiamo l’Abruzzo. Dopo un giro turistico per Napoli scendiamo a Piazza Plebiscito per conoscere i dettagli sul percorso e ricevere il pacco gara con la maglietta BCD. La sera eccoci a tavola, il luogo più amato e temuto, pieno di desideri repressi e proiezioni pantagrueliche.

Mi trovo con altri due portatori di microinfusore (siamo in sei a portare il microinfusore, su circa quaranta diabetici presenti in sala, e ci ritroviamo in tre allo stesso tavolo. Il destino?) e un trapiantato. Il menu ci prepara alla competizione del giorno dopo. Scamorza per antipasto e

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bete mellito di tipo 1 (DMT1), un corretto schema insulinico, una alimentazione equilibrata e la pratica di una attività sportiva, sono fattori raccomandati come terapia per il raggiungimento di un BCD (Buon Compenso del Diabete). Ed io, tra le possibili discipline sportive, ho scelto il podismo che comporta uno sforzo regolare e di lunga durata. È raccomandato ai pazienti diabetici e, come gli altri sport di resistenza, può avere una concreta utilità ed efficacia sulla malattia a condizione che sia praticato per 30 minuti, con media intensità, almeno tre volte la settimana.

Prima di cominciare l’attività fisica controllo la glicemia. Integro, se necessario, i glucidi (15-30 gr.) per partire con una glicemia di circa 250 e, durante l’attività, ogni 30-45 minuti, assumo glucidi semplici (bustina di miele) o zuccheri più complessi (barretta ai cereali). Dopo l’esercizio l’apporto di glucidi (bevande e zuccheri complessi nei pasti successivi) permette di ricostruire le riserve di glicogeno.

L’attività sportiva praticata con l’affiancamento di medici specialisti mi ha permesso di imparare molte cose circa le reazioni dell’organismo. Una volta apprese le nozioni fondamentali e seguito i consigli del team diabetologico, l’esperienza personale ha fatto la differenza! In uno sport di resistenza l’attività fisica molto intensa può causare una eccessiva produzione di glucosio da parte del fegato, sotto lo stimolo dell’adrenalina, causando delle iperglicemie. Nel mio caso la iperglicemia dura circa 1-2 ore ed ho imparato a somministrare l’insulina secondo necessità.

Il pasto precedente la seduta di allenamento deve preferibilmente avere un buon contenuto in carboidrati, superiore rispetto ai grassi e alle proteine. Per la buona digeribilità e per l’utilizzazione prolungata nel tempo, vanno preferiti i carboidrati complessi e cibi a buon contenuto in amidi, quali la pasta. Se l’allenamento si svolge nel corso della mattinata, è importante la prima colazione: pane, latte, biscotti, frutta di stagione.

Durante l’esercizio fisico e prolungato reintegro con piccole porzioni di carboidrati (io prendo una bustina di miele e acqua).

Dopo l’attività fisica è importante la reintegrazione di acqua e quella energetica

e minerale-vitaminica con frutta fresca e yogurt magro.

L’esercizio regolare riduce il rischio per le complicanze, migliora il controllo glicemico, aiuta a raggiungere e mantenere il peso corporeo ideale, migliora la qualità della vita. Un regolare esercizio fisico dovrebbe far parte dello stile di vita di tutti (giovani e non, con diabete e non) per i benefici che apporta e perché migliora l’espressione di sé e la relazione con gli altri. Impegnarsi nello sport aumenta il senso di benessere e di sicurezza, riduce i livelli di ansia e di depressione, accresce l’autostima. Lo sport agonistico, infine, con lo stress fisico e psichico che inevitabilmente comporta, richiede maggiori adattamenti della dieta e quindi spinge ad un autocontrollo più impegnativo ed una conseguente capacità di migliore autogestione della malattia.

I diabetici che hanno dovuto affrontare l’ansia del medico sportivo restio a volte a rilasciare un certificato di idoneità sono tanti. Ognuno ha una propria storia sportiva alle spalle e magari qualche dispiacere… L’atleta insulino-dipendente può dunque affrontare la performance con serenità, non sarà la sua condizione a limitarlo ma vive l’attività sportiva prescindendo completamente dalla sua condizione di diabetico. Tantissimi sono gli atleti con diabete che hanno ottenuto risultati di livello elevato e, come per tutti gli altri atleti, il successo dipenderà dalla motivazione, preparazione e capacità, non dalla malattia.

Ringrazio il Dott. Corigliano, Presidente dell’A.N.I.A.D. (Associazione Nazionale Italiana Atleti Diabetici) che con la sua associazione ricopre una attività educativa nei confronti dei diabetici e dei loro familiari, un supporto diretto medico e sportivo, per la realizzazione delle potenzialità atletiche dei pazienti, il raggiungimento ed il mantenimento di benessere psicofisico, la diffusione dell’attività sportiva e dello sport agonistico. Ringrazio per il supporto ricevuto e ringrazio la Dott.ssa Giuliana La Penna, con me, in prima linea, pronta per affrontare questa corsa verso il BCD (Buon Compenso del Diabete) RDL Pescara

Cari soci e colleghi, un caro saluto a tutti a nome dell’Osdi Sezione Veneto.

VITA ASSOCIATIVA

NOTIZIE DAL VENETO

L’obiettivo che ci siamo posti nel pensare a questo articolo è stato quello di condividere con voi l’importante esperienza fatta dalla nostra sezione in questi ultimi cinque anni di attività e i significativi risvolti ad essa legati. Raccontare questi anni in poche righe non sarà cosa semplice, ma cercheremo di descriverne i passaggi più salienti.

• La motivazione che ha portato a questa decisione è stato il riscontro di un ingente impiego di risorse economiche per la cura delle complicanze provocate dal diabete, mentre una minore attenzione viene posta alla prevenzione di tale patologia.

• L’obiettivo dato alla Commissione è stato quello di riorganizzare l’assistenza diabetologica e produrre la stesura del “Progetto obiettivo per le attività diabetologiche”.

La Regione ha chiesto così a tutte le Associazioni e a tutte le Società Scientifiche dell’area diabetologica veneta di nominare e inviare un proprio rappresentante per dare vita alla commissione.

Nell’elenco c’eravamo anche noi !!!

Non abbiamo esitato ad aderire a questa iniziativa, anche se per il nostro direttivo era la prima esperienza; non possiamo certo nascondere l’eccitazione di quel momento, ma anche la forte preoccupazione per il senso di responsabilità percepito.

Era chiara la consapevolezza che poteva essere per noi l’occasione, forse tanto attesa, per valicare porte nuove, per ottenere visibilità e chiedere un possibile riconoscimento del nostro ruolo.

Abbiamo perciò accettato la sfida e designato la nostra rappresentante.

Era iniziata così una lunga serie d’incontri e di consultazioni veramente impegnative in cui ogni componente doveva presentare le proprie relazioni. Condizione essenziale per noi era di avere una paritaria visibilità unitamente a tutte le altre figure sanitarie coinvolte.

Per la preparazione di ogni incontro e della relativa documentazione è stato necessario da parte nostra confrontarci con le varie realtà diabetologiche regionali per conoscere e raccogliere le problematiche reali, cercare i nodi critici della professione infermieristica, prospettare le possibili soluzioni, suggerimenti e cambiamenti, indicare in che modo integrare l’assistenza infermieristica ai diversi livelli, pianificare la prevenzione e la cura.

E’ stata così predisposta la stesura del progetto obiettivo che ha visto la sua conclusione a novembre 2009, con il superamento delle varie procedure burocratiche e il nulla osta finale del Governatore Regionale.

Potremmo dire che questa ultima parte

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Tutto ha avuto inizio nel novembre 2003, quando l’Assessore alla Sanità della Regione Veneto ha voluto costituire la Commissione Regionale per le Attività Diabetologiche.

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VITA ASSOCIATIVA

è stata la fase più sofferta e più attesa ed è stata quella che a firme concluse ha suscitato in noi non poche emozioni!

Per concludere questa descrizione cronologica vogliamo evidenziare che il Progetto obiettivo è stato successivamente consegnato a tutti i Direttori Generali del Veneto, i quali, entro maggio 2010 hanno dovuto presentare la riorganizzazione dell’ area diabetologica della propria ULS secondo gli obiettivi indicati.

Riteniamo ora necessario entrare in alcuni dettagli del documento per capirne meglio la struttura.

Il progetto prevede: • La divisione per livelli d’assistenza (il primo che riguarda la medicina del territorio, il secondo le strutture semplici, il terzo le strutture specialistiche sia dell’area dell’adulto sia dell’età evolutiva).

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Il progetto definisce: • Il ruolo di ciascuna figura coinvolta.

• I criteri della formazione di tutti i professionisti dell’area diabetologica.

Il contributo Osdi Veneto: L’obiettivo principale che ci siamo dati, come nostro filo conduttore, è stata la necessità di definire la nostra figura e gli ambiti in cui opera.

Abbiamo evidenziato: • le criticità, quindi difficoltà, incongruenze, limiti che ci troviamo ad affrontare ogni giorno, • la mancanza di una formazione specialistica riconosciuta.

Abbiamo definito la figura dell’infermiere di diabetologia e gli ambiti in cui opera nell’assistenza al bambino, all’adolescente e all’adulto indicando che:

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• L’infermiere di diabetologia deve essere dedicato ed esperto.

Il suo ruolo è centrale nel processo educativo del paziente con diabete.

• L’infermiere di diabetologia sceglie e pianifica gli interventi infermieristici assistenziali necessari personalizzando la presa in carico del paziente e dei suoi bisogni per il miglioramento della qualità della vita e per il mantenimento dell’autonomia.

• L’infermiere di diabetologia opera nell’ambito dei corretti stili di vita, dell’autocontrollo glicemico, della terapia insulinica, della prevenzione riconoscimento e correzione dell’ipoglicemia, della prevenzione del piede diabetico, della gestione delle problematiche familiari e socio lavorative legate alla patologia.

Abbiamo stabilito i criteri che definiscono l’infermiere di diabetologia e la formazione di cui ha bisogno: • Si definisce infermiere esperto e dedicato colui che svolge la propria attività lavorativa all’interno del team diabetologico per almeno il 95% del suo debito orario e che sia in possesso di un curriculum formativo ECM costituito per il 50% da formazione in ambito diabetologico.

• L’infermiere è considerato esperto quando ha svolto almeno un anno di attività lavorativa continuativa con affiancamento all’interno del team diabetologico e quando ha conoscenze solide nella prevenzione, diagnosi e cura del diabete e della sue complicanze.

• L’infermiere deve aver maturato una specifica formazione in nursing della cronicità e avere specifiche competenze tecnico relazionali finalizzate alla presa in carico dell’utente affetto da patologia cronica. La formazione degli infermieri esperti deve includere corsi per insegnare le tecniche di motivazione all’autogestione della malattia in quanto la motivazione rende la persona più consapevole nel tutelare e promuovere la propria salute.

• In campo pediatrico gli infermieri devono essere formati nell’ambito di

• dell’applicabilità del progetto che trova le sue difficoltà nella situazione economica e politica che nel frattempo si è venuta a creare.

• della sorveglianza al fine di verificarne l’applicazione e raggiungimento degli obiettivi indicati.

Ci sostiene tuttavia la consapevolezza di aver raggiunto, dopo anni di intenso lavoro, un traguardo seppur parziale ma molto significativo per la storia

VITA ASSOCIATIVA

Questo in sintesi è il contributo Osdi Veneto all’interno della Commissione Regionale.

Ora si prospetta la fase più critica cioè quella

dell’infermiere di diabetologia veneta, iniziata molti anni fa tra le mura di “Villa Coldumer” …..!

Siamo convinti che ci sia ancora molto da fare in merito, come crediamo anche che quanto ottenuto meriti ancora un rivisitazione e un ulteriore miglioramento, eliminando le lacune che si sono venute a creare.

Ma se è vero che “l’equilibrio sta nel movimento”, possiamo dire che il cammino fatto fino a qui ci ha permesso di trovare una collocazione finalmente nostra. Questa ora chiede ad ognuno di noi operatori, motivazione e professionalità per essere utilizzata, valorizzata e custodita.

Ci sentiamo fiduciosi in un futuro in cambiamento anche se tra molteplici difficoltà, e siamo grati, come gruppo Osdi Veneto, a quanti ci hanno sostenuto in questa esperienza e in questi anni di attività.

Per la sezione OSDI Veneto Maria Grazia Torelli Iva Manfroi

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corsi teorico-pratici svolti presso il CRR e svolgere uno specifico tirocinio presso le SSPD dove possono acquisire esperienza di assistenza ambulatoriale, in DH e in regime ordinario. La frequenza con profitto di questi corsi certifica l’infermiere esperto in diabetologia pediatrica.

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DIABETE E CANCRO Luigi Laviola Ricercatore Universitario in Endocrinologia Medicina Interna, Endocrinologia, Andrologia e Malattie Metaboliche Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti di Organi Università degli Studi di Bari “Aldo Moro” E-mail: l.laviola@endo.uniba.it

Il diabete mellito ed il cancro sono malattie comuni con un enorme impatto sulla salute in tutto il mondo. Alcuni dati epidemiologici suggeriscono che la popolazione affetta da diabete presenta un più alto rischio di sviluppare alcune forme di neoplasie, ma la reale presenza di un rapporto causa-effetto tra queste due condizioni è controversa, anche se certamente il diabete di tipo 2 ed il cancro condividono molti fattori di rischio. Infine, dati in vitro e dati da studi osservazionali suggeriscono che alcuni farmaci usati per il trattamento dell’iperglicemia potrebbero essere associati ad un incremento o una riduzione del rischio di cancro.

ESISTE UNA ASSOCIAZIONE SIGNIFICATIVA TRA DIABETE E CANCRO? Diabete e cancro sono malattie molto diffuse, la cui incidenza sta aumentando notevolmente in tutto il mondo. Il diabete mellito tipo 2 è la forma più comune di diabete: rappresenta il 95% circa

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

esperto

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la parola all’

di tutti i casi di diabete, e la sua prevalenza tende ormai al 5-10% della popolazione generale (1). Tra le principali cause di morte in tutto il mondo, il cancro è al secondo ed il diabete al dodicesimo posto (1). Pertanto, è logico immaginare che queste due condizioni patologiche così diffuse possano presen-

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tarsi nello stesso individuo. Tuttavia, il cancro e il diabete sono diagnosticati nel medesimo individuo più frequentemente di quanto ci si aspetterebbe solo in base al calcolo delle probabilità, anche dopo aggiustamento per età. Inoltre, lo scenario è reso ancora più complesso dal fatto che entrambe le malattie sono articolate in diversi sottotipi, dal punto di vista classificativo, e non completamente conosciute nei loro meccanismi fisiopatologici.

Certamente gli studi epidemiologici hanno evidenziato un sostanziale aumento del rischio di sviluppare alcuni tipi di neoplasie in pazienti con diabete (soprattutto di tipo 2). Il rischio relativo nei pazienti diabetici è circa il doppio o più, rispetto alla popolazione non diabetica, per i tumori di fegato, pancreas ed endometrio, mentre è pari a 1,2-1,5 volte per i tumori di colon-retto, mammella e vescica. L’aumento del rischio neoplastico sembra risparmiare alcuni tipi di tumori: il cancro alla prostata, per esempio, si riscontra meno frequentemente nei soggetti diabetici rispetto alla popolazione generale. Per altri tipi di neoplasie, come ad esempio quelle polmonari, non sembra vi sia un aumentato rischio nei soggetti diabetici. Per i tumori renali ed il linfoma non-Hodgkin l’associazione è molto incerta (2,3).

Limitato, allo stato attuale, è il numero di studi che ha indagato il rischio di neoplasia nei soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1: l’unica associazione significativa sembra essere quella con il carcinoma ovarico. Il rischio di neoplasia maligna del pancreas, invece, è simile nei soggetti affetti da diabete tipo 1 rispetto alla popolazione non diabetica (2,3).

I dati derivanti dalle osservazioni epidemiologiche sono certamente fondamentali, ma vanno considerati con attenzione, perché suggeriscono un’associazione, ma non dimostrano una relazione causale: infatti,

l’associazione tra diabete e cancro potrebbe essere diretta (ad esempio dovuta alla iperglicemia); oppure, il diabete potrebbe segnalare la presenza di fattori biologici sottostanti che condizionano il rischio di cancro (ad esempio, l’insulinoresistenza); oppure ancora, l’associazione tra neoplasia e diabete potrebbe essere indiretta e dovuta a fattori di rischio comuni (ad esempio, l’obesità). Un altro elemento controverso è rappresentato dalla possibilità che il rischio di cancro sia influenzato dalla durata del diabete, o che il diabete possa peggiorare la prognosi dei pazienti affetti da neoplasia, aumentandone in modo significativo la mortalità (4).

QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO COMUNI TRA DIABETE E CANCRO? Numerosi fattori possono influenzare il rischio sia di diabete mellito, sia di neoplasia. Vediamone alcuni.

Età. L’incidenza della maggior parte delle neoplasie aumenta con l’aumentare dell’età. Nei Paesi industrializzati circa il 78% di tutti i nuovi casi di tumori si riscontra in soggetti di età superiore ai 55 anni (5). Anche l’incidenza del diabete aumenta con l’aumentare dell’età, con una prevalenza che va dal 2.6% in adulti americani di età compresa tra il 20 ed i 39 anni, al 10.8% in quelli tra 40 e 59 anni, fino al 23% in quelli di 60 anni o più (1).

Etnia. L’incidenza di cancro e diabete varia notevolmente nelle diverse popolazioni. Negli Stati Uniti, ad esempio, gli afro-americani presentano una maggiore rischio di neoplasia rispetto ad altri gruppi razziali o etnici. I bianchi non ispanici, gli ispanici, i nativi americani e gli asiatici presentano una più bassa incidenza di cancro ed una più bassa mortalità (6). Analogamente il diabete mellito di tipo 2 e le sue complicanze colpiscono in maniera differente i vari gruppi etnici (1). Si ritiene che fattori

LA PAROLA ALL’ESPERTO

suggeriscono che una dieta ricca di verdure, frutta, cereali integrali e povera di carni rosse è associata ad un più basso rischio di molti tipi di cancro (14-16).

Diete a basso indice glicemico, povere in carne rossa, ma ricche in acidi grassi monoinsaturi, frutta, verdura, cereali e fibre possono ridurre il rischio di sviluppare il diabete mellito di tipo 2 (17,18).

Numerosi studi hanno dimostrato che diete ricche in cibi ad alto indice glicemico sono associate ad un aumentato rischio di sviluppare il diabete tipo 2 (19,20), mentre chiare evidenze di una loro associazione con il rischio di cancro non sono disponibili (14, 21, 22). Tuttavia, dal momento che cibi ad alto indice glicemico contribuiscono al sovrappeso e all’obesità, l’American Cancer Society, la World Cancer Research Fund e l’American Institute for Cancer Research raccomandano di limitare il consumo di questi cibi.

Attività fisica. Alti livelli di attività fisica sono associati ad un più basso rischio di cancro del colon, della mammella e dell’endometrio (16, 23, 24).

L’attività fisica può anche aiutare a prevenire altre neoplasie, inclusi il carcinoma alla prostata e al polmone, ma un chiaro legame ad oggi non è stato stabilito.

Alcune evidenze suggeriscono, inoltre, che l’attività fisica può migliorare la sopravvivenza dopo la diagnosi di alcuni tumori come quello alla mammella (25) e al colon retto (26). Sul versante metabolico, dati derivanti da noti trials osservazionali e randomizzati suggeriscono che circa 30 minuti di attività fisica di moderata intensità, come passeggiare a passo svelto, per almeno cinque giorni alla settimana, riducono in maniera sostanziale il rischio di sviluppare il diabete mellito tipo 2 (27).

Fumo. È risaputo che il fumo di tabacco è correlato allo sviluppo di carcinoma della trachea, dei bronchi e del polmone (28). Altre neoplasie strettamente associate al fumo sono quelle

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genetici, abitudini di vita, fattori socioeconomici ed altri fattori ambientali possano contribuire a determinare questa variabilità.

Sovrappeso e obesità. I soggetti in sovrappeso (BMI ≥ 25 kg/m2 e < 30 kg/m2) ed obesi (BMI ≥ 30 kg/m2) presentano un rischio maggiore di sviluppare molti tipi di neoplasie rispetto ad individui con BMI normale (18,5- 25 kg/m2) (7,8). Le neoplasie più consistentemente associate al sovrappeso e all’obesità sono quelle della mammella (in donne in post-menopausa), del colonretto, dell’endometrio, del pancreas, dell’esofago, del rene, della vescica e del fegato. L’obesità può inoltre aumentare il rischio di mortalità per alcuni tumori come quello alla prostata. Inoltre, sia per il diabete di tipo 2 (9) che per alcune neoplasie (come ad esempio del colon) (10), la circonferenza vita, il rapporto vita-fianchi o la misura diretta dell’obesità viscerale rappresentano fattori di rischio indipendentemente dal BMI. L’esistenza di una relazione causale tra obesità e malattia potrebbe essere rafforzata dall’evidenza che la perdita di peso riduce il rischio di malattia. Nel caso del diabete, la perdita di peso riduce certamente l’incidenza del diabete e normalizza l’omeostasi glicemica in una significativa percentuale di individui con diabete di tipo 2 (11, 12). Meno chiara è invece l’associazione tra perdita di peso e successivo rischio di cancro. La maggior parte delle evidenze derivano dagli studi sul cancro della mammella, per il quale è stata riscontrata una associazione debole, evidente solo quando la perdita di peso era stata mantenuta per almeno 4 anni (13). Studi osservazionali sulla perdita di peso e il rischio di cancro richiedono ampi campioni con follow-up a lungo termine ed attento monitoraggio dei cambiamenti del peso corporeo.

Dieta. La maggior parte degli studi

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alla laringe, all’alto tratto digerente, alla vescica, ai reni, al pancreas, al fegato, allo stomaco, alla cervice uterina e leucemie. Alcuni studi suggeriscono che il fumo potrebbe rappresentare un fattore di rischio indipendente anche per lo sviluppo di diabete (29).

Alcool. Il consumo di bevande alcoliche aumenta il rischio di molti tipi di neoplasie come quelle alla cavità orale, al faringe, alla laringe, all’esofago, al fegato, al colon-retto, e alla mammella (30). Mentre il consumo eccessivo di alcool è un fattore di rischio per il diabete, il consumo moderato è stato associato alla riduzione dell’incidenza di diabete sia nel sesso femminile che nel sesso maschile.

Certamente, quindi, l’implementazione di un corretto stile di vita, con una dieta sana, una regolare attività fisica e la riduzione ponderale nei soggetti sovrappeso/obesi è associata ad una riduzione del rischio di diabete mellito tipo 2 e di alcune neoplasie; tuttavia, questi fattori sono generalmente correlati tra loro, e può essere difficile stabilire il contributo specifico di ciascuno di loro.

Nuovi studi sono necessari per stabilire il ruolo di singoli componenti dello stile di vita indipendentemente da altri. Inoltre, allo stato attuale, poche conoscenze si hanno sulla influenza che fattori di stile di vita modificabili hanno sulla prognosi dei pazienti neoplastici. Infine, gli studi in corso sulla valutazione di come varianti genetiche associate a diversi aspetti del diabete possano condizionare il rischio di cancro potranno fornire nuove informazioni sulla natura di questa associazione.

QUALI SONO I MECCANISMI CHE POSSONO SPIEGARE IL LEGAME TRA DIABETE E CANCRO? Le cellule normali devono andare incontro a numerose alterazioni biologi-

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che prima di assumere le caratteristiche di cellule tumorali. Il diabete può influenzare il processo neoplastico attraverso n u m e ro s i m e c c a n i s m i , t r a c u i l’iperinsulinemia, l’iperglicemia e l’infiammazione cronica.

Iperinsulinemia. I recettori per l’insulina e quelli per l’IGF-1, uno dei principali fattori di crescita che regolano la proliferazione delle cellule, sono molto simili tra loro, e attivano all’interno della cellula alcune reazioni biochimiche comuni (31). In condizioni normali, l’insulina regola principalmente risposte di tipo metabolico, mentre l’IGF-1 controlla i meccanismi di proliferazione cellulare. La maggior parte delle cellule neoplastiche esprime recettori per l’insulina e per l’IGF-1, la cui attivazione eccessiva, in condizioni di iperinsulinemia (quali si riscontrano nel diabete tipo 2, specie nelle fasi iniziali) può stimolare risposte biologiche correlate alla carcinogenesi, tra cui la proliferazione cellulare, la protezione nei confronti di stimoli apoptotici, l’invasione, la metastatizzazione, costituendo pertanto un potenziale meccanismo favorente la promozione e la progressione di molteplici tipi di neoplasie.

L’iperinsulinemia potrebbe promuovere la carcinogenesi in maniera indiretta, attraverso i suoi effetti sull’IGF-1 (32).

L’insulina, infatti, riduce la produzione epatica delle proteine di legame dell’IGF1, IGFBP-1, principalmente, ma anche IGFBP-2, fenomeno che si traduce in aumento dei livelli circolanti di IGF-1 libero e quindi attivo. L’IGF-1 ha un’attività mitogenica e anti-apoptotica più potente dell’insulina e può agire come uno stimolo di crescita in cellule neoplastiche (33).

Iperglicemia. Da un punto di vista teorico, poiché le cellule tumorali sono metabolicamente molto attive e necessitano di grandi quantità di energia, l’iperglicemia tipica del diabete non trattato potrebbe facilitare la prolifera-

I meccanismi biologici esaminati rappresentano quindi delle ipotesi molto interessanti, che potrebbero chiarire, almeno in parte, il legame tra diabete e neoplasie. Va tuttavia ricordato che si basano su osservazioni in vitro o nell’animale da esperimento, mentre la verifica diretta nell’uomo richiede certamente ulteriori studi clinici e di base.

LA PAROLA ALL’ESPERTO

che sono tipicamente associati al diabete tipo 2. Ognuno di questi fattori può giocare un ruolo eziologico nella regolazione della trasformazione maligna o nella progressione neoplastica. Ad esempio, l’attivazione della via di segnale delle proteine STAT (Signal Transducer and Activator of Transcription), mediata da alcune citochine come l’IL-6, aumenta la proliferazione delle cellule neoplastiche, nonché la loro sopravvivenza e capacità di invasione e di difesa dall’autoimmunità anti-tumorale (36).

ESISTE UNA RELAZIONE TRA FARMACI IMPIEGATI PER CURARE IL DIABETE E IL CANCRO? Nella comprensione del rapporto diabete-cancro non si può non considerare il ruolo della terapia farmacologica.

In generale, se si accetta l’ipotesi che l’iperinsulinemia sia un determinante importante della progressione neoplastica, allora i farmaci che comportano un aumento dei livelli di insulina sarebbero associati a un maggior rischio di cancro, mentre le terapie che riducono l’iperinsulinemia e l’insulino-resistenza potrebbero avere un effetto protettivo.

Non sono disponibili ancora studi clinici che abbiano indagato in maniera diretta il quesito se un certo trattamento ipoglicemizzante abbia effetti di protezione o di aumento di rischio neoplastico; tuttavia, sono disponibili studi in vitro e alcune osservazioni epidemiologiche, limitate ma meritevoli di considerazione.

Metformina. La metformina è il far-

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zione delle cellule neoplastiche, rendendo più abbondante il loro “carburante” primario, cioè il glucosio. Tuttavia, non esistono dati sulla correlazione di tipo dose-risposta tra le concentrazioni di glucosio e la crescita neoplastica; inoltre, le cellule neoplastiche sembrano avere una elevatissima efficienza di captazione del glucosio, che è relativamente indipendente dai livelli di glucosio extracellulare (34). Più interessante è la possibilità che, all’interno della cellula, la elevata concentrazione di glucosio potrebbe aumentare il rischio di carcinogenesi attraverso l’aumento delle specie reattive dell’ossigeno (ROS), la formazione di prodotti di glicazione avanzata (AGE), e l’attivazione di risposte di tipo infiammatorio.

Per valutare il possibile rapporto di causalità tra iperglicemia e cancro possiamo anche considerare se, negli studi clinici in cui si è ridotta significativamente la glicemia, si siano osservati degli effetti sul rischio di neoplasia. In realtà, nei trial randomizzati controllati in cui sia stato raggiunto un controllo glicemico intensivo (come lo studio UKPDS, il VADT, l’ACCORD, l’ADVANCE), così come in studi di meta-analisi, non è stato possibile evidenziare differenze nell’incidenza di cancro tra il gruppo trattato in maniera intensiva e quello trattato in maniera convenzionale (35).

Sembra quindi verosimile che l’iperglicemia non sia un mediatore diretto del rapporto diabete-cancro, ma potrebbe rappresentare un marcatore indiretto di un fattore causale associato, come ad esempio l’insulino-resistenza.

Citochine infiammatorie. È stato ormai ampiamente dimostrato che il tessuto adiposo è un organi endocrino attivo, che produce acidi grassi liberi, IL-6, MCP, PAI-1, adiponectina, leptina e TNF-alfa. Questi mediatori metabolici o ormonali sono prodotti in maniera alterata nelle condizioni di obesità e di accumulo di tessuto adiposo viscerale,

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maco più comunemente utilizzato nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 ed è spesso utilizzato come terapia iniziale o in terapia combinata. La terapia con metformina riduce sia i livelli di glucosio che i livelli di insulina in pazienti con insulino-resistenza ed iperinsulinemia. In studi di laboratorio, la metformina si è dimostrata capace, attraverso l’attivazione della proteina AMP chinasi, di inibire la proliferazione cellulare e di determinare un parziale arresto del ciclo cellulare in alcune linee cellulari neoplastiche (37). È interessante notare che studi in vivo effettuati sul topo hanno indicato che la metformina ha un maggior potere antineoplastico in animali che ricevono una dieta ipercalorica e che presentano una crescita neoplastica accelerata rispetto a quelli che ricevono una normale dieta (38). Nell’uomo, i risultati di un numero sempre crescente di studi osservazionali suggerisce che il trattamento con metformina (comparato rispetto alle altre terapie ipoglicemizzanti) è associato ad un ridotto rischio di cancro e di mortalità per cancro (39). Limite di questi studi è che non è possibile stabilire quale sia l’effetto della metformina su specifici tipi di neoplasia. Inoltre, la metformina è tipicamente prescritta in pazienti con una breve durata di malattia e in pazienti senza contro-indicazioni (età avanzata, insufficienza epatica o renale), condizioni che potrebbero modulare il rischio di sviluppare alcune neoplasie.

Tiazolidinedioni. I tiazolidinedioni sono farmaci insulino-sensibilizzanti che agiscono sui recettori nucleari PPARgamma. I risultati degli studi in vitro sono in parte contrastanti. Alcuni di essi indicano che gli agonisti dei PPAR-gamma presentano numerose attività antineoplastiche, come l’inibizione della crescita, l’induzione di apoptosi e l’induzione del differenziamento cellulare (40); altri recenti studi condotti sui roditori indicano che gli agonisti dei PPAR potrebbero, al contrario, potenziare la tumorigenesi

(41). Va detto, però, che ad oggi non vi sono evidenze di un aumento del rischio di tumori in diabetici trattati con questi farmaci negli studi clinici pubblicati, come per esempio gli studi ADOPT e RECORD (42). Analogamente, un recente studio coorte condotto su 252467 pazienti non ha evidenziato un’associazione tra l’uso di pioglitazone (l’unico rappresentante di questa classe di farmaci oggi disponibile sul mercato) e l’insorgenza di neoplasie maligne (43). Tuttavia, è recentissima (10 giugno) la notizia del ritiro precauzionale del pioglitazone dal mercato in Francia per segnalazioni di un aumentato rischio di tumori della vescica. Non sono note, al momento dell’invio in stampa di questo articolo, le posizioni delle agenzie regolatorie europea e italiana in merito.

Secretagoghi. I farmaci secretagoghi, incluse le sulfoniluree e la repaglinide, stimolano le beta-cellule a secernere insulina, mediante il legame a specifici recettori di membrana. Questa classe di farmaci viene impiegata per trattare il diabete da più di 50 anni. Si tratta di farmaci molto efficaci nel ridurre l’emoglobina glicosilata, ma che possono causare ipoglicemia e aumento di peso.

Un piccolo numero di studi osservazionali ha dimostrato un aumento del rischio di cancro o di morte per cancro tra individui con diabete che erano trattati con sulfoniluree tradizionali rispetto ai pazienti trattati con metformina o con altri anti-diabetici (44, 45). Tuttavia, la maggior parte degli studi ha esaminato dati relativi a un limitato numero di pazienti. Non è ancora chiaro il meccanismo attraverso cui si realizzata tale associazione e se il meccanismo coinvolga un’azione diretta dei secretagoghi sulle cellule trasformate o a rischio di carcinogenesi o un’azione indiretta mediata dall’aumento della secrezione insulinica. Non esistono, invece, dati che supportino l’associazione tra repaglinide e rischio di cancro.

Incretine. Due classi di farmaci re-

LA PAROLA ALL’ESPERTO

relativi a regimi di associazione tra più tipi di insulina, la breve durata del periodo di osservazione e la mancanza di informazioni sulla dose complessiva di insulina utilizzata durante tutto il periodo di osservazione. Non sono stati invece condotti idonei studi di intervento in pazienti con caratteristiche omogenee e per un periodo di osservazione sufficientemente lungo da poter osservare eventuali differenze tra i diversi tipi di insulina. La valutazione del rischio oncologico mediante metanalisi di molteplici studi di intervento non ha evidenziato una maggiore incidenza di tumori nei pazienti trattati con glargine (50,51).

Peraltro, è da rilevare che l’associazione tra terapia insulinica e cancro potrebbe risentire del fatto che pazienti con maggiori comorbidità e fattori di rischio per neoplasia sono trattati con insulina, come si verifica per esempio nel caso di soggetti più anziani o con maggiore grado di insulinoresistenza, e questo aspetto può riguardare anche la scelta del tipo di insulina da utilizzare. In generale, un analogo dell’insulina, rispetto all’insulina nativa, può possedere una maggiore capacità mitogena (ed eventualmente anche una maggiore capacità di indurre trasformazione cellulare) perché può essere in grado di legarsi al recettore in maniera più persistente, può legarsi con maggiore affinità al recettore dell’IGF-I e/o può attivare in misura maggiore specifiche vie di segnale intracellulare che regolano la proliferazione cellulare. A tale proposito, va ricordato il recente lavoro di Sciacca e collaboratori (52), i quali, utilizzando un elegante sistema di cellule in coltura, hanno dimostrato una sostanziale equivalenza tra le insuline lispro, aspart e glulisina relativamente alla capacità di attivare il recettore dell’insulina rispetto a quello dell’IGF-I. Nello stesso studio, entrambe le insuline a lunga durata di azione, glargine e detemir, mostravano una maggiore capacità di

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centemente sviluppate (gli inibitori della DPP-4 e gli analoghi del GLP-1) possono aumentare o mimare l’effetto del GLP1, che migliora la secrezione insulinica glucosio-dipendente, sopprime i livelli post-prandiali di glucagone e ritarda lo svuotamento gastrico. Gli studi condotti finora e la osservazione post-marketing non hanno evidenziato effetti sull’incidenza di neoplasie nell’uomo.

Alcuni studi hanno evidenziato, dopo trattamento con liraglutide, un analogo del GLP-1, un aumento del rischio di carcinoma midollare della tiroide in topi e ratti. Tale riscontro sembra essere legato alle caratteristiche biologiche delle cellule C nei roditori, che sono diverse da quelle che le stesse cellule possiedono nella specie umana; anche i livelli di calcitonina, misurati in maniera sistematica negli studi registrativi del farmaco, non hanno mostrato incrementi superiori ai valori di norma nei pazienti reclutati negli studi (46).

Terapia insulinica. Per ultimo, va considerato il ruolo centrale della terapia insulinica, che è necessaria in tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 1 ed in molti pazienti con diabete mellito di tipo 2. La terapia insulinica è oggi attuata mediante l’impiego di analoghi modificati rispetto all’ormone nativo per ottenere caratteristiche farmacocinetiche vantaggiose dal punto di vista clinico.

Alcuni recenti studi retrospettivi hanno evidenziato una possibile associazione tra l’uso dell’insulina, con particolare riferimento alla glargine (analogo a lunga durata d’azione) e il cancro. Questi lavori hanno prodotto risultati molto contrastanti, riportando un aumento dell’incidenza (47), nessuna differenza sostanziale (48) o anche una riduzione dell’incidenza (49) di tumori in pazienti diabetici trattati con insulina glargine rispetto all’insulina umana. Gli studi, ancorché condotti su ampie coorti di pazienti, soffrono di alcuni limiti metodologici, tra cui l’interpretazione dei dati

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attivare la via del segnale collegata alla sintesi di DNA, senza tuttavia che si evidenziasse una maggiore capacità di trasformazione neoplastica. I risultati di questi studi in vitro sono quindi per molti versi tranquillizzanti. Tranquillizzante appare anche il dato di assenza di differenze tra insulina glargine e insulina umana relativamente alla capacità di stimolare la proliferazione di cellule di carcinoma pancreatico umano (53).

CONCLUSIONI Nonostante le recenti acquisizioni, alcuni interrogativi rimangono ancora senza alcuna risposta. Mentre per alcuni tipi di neoplasie è molto evidente l’associazione con il diabete e l’obesità, per altri non è ancora possibile trarre delle risposte conclusive. Non è ancora chiaro se il diabete sia in grado di modificare in maniera significativa la gravità delle neoplasie ad esso associate e la mortalità dei pazienti neoplastici e quali

siano i meccanismi che sottendono tutti questi fenomeni.

Lo studio dell’associazione tra diabete e cancro è ulteriormente complicato dall’effetto delle terapie ipoglicemizzanti, che esercitano effetti sulle cellule tumorali che prescindono dalla semplice correzione dell’iperglicemia, e che il più delle volte vengono impiegati in multiterapia sicché non è possibile valutare l’effetto di ogni singola molecola. Per altri farmaci, come le incretine e gli inibitori della DPP-4, il tempo di osservazione è ancora troppo breve per poter fornire delle indicazioni convincenti.

Ne deriva la necessità di effettuare ulteriori studi che forniscano risposta ai quesiti ancora aperti ma, soprattutto, ancora una volta, la necessità di guardare al paziente diabetico nella sua unicità di persona, con una valutazione attenta della sua complessità e dei molteplici effetti biologici di ciascuna condizione patologica e di ogni intervento terapeutico.

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BIBLIOGRAFIA

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing

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diabetologico

a cura di Lia Cucco

DIABETE E CANCRO: QUALI COMPETENZE PER GLI INFERMIERI? IL

diabete e il cancro sono due malattie eterogenee, multifattoriali, gravi, croniche.

Studi epidemiologici indicano chiaramente che il rischio per diversi tipi di cancro (fegato, pancreas, endometrio, colon-retto, mammella, vescica) è maggiore nelle persone con diabete, in particolare di tipo 2, con mortalità moderatamente aumentata.

Le due malattie condividono diversi fattori di rischio come obesità, fumo, inattività fisica, invecchiamento, scelte alimentari.

Altri elementi rendono difficile valutare con precisione il rischio nelle persone con diabete: la durata della malattia, il controllo metabolico, i farmaci usati per la terapia e la presenza di complicanze. D’altra parte, mentre i farmaci ipoglicemizzanti sembrano avere una scarsa influenza sul rischio di cancro (ad eccezione della metformina che riduce apparentemente il rischio), i farmaci usati per trattarlo, possono causare il diabete o aggravarlo se preesistente, per interferenze con il metabolismo del glucosio. [1] Diabete e iperglicemia sono associati a tassi di infezione più alti, più brevi periodi di remissione, con minor tempo di sopravvivenza e tassi di mortalità più elevata [2 -3] anche dopo l’intervento chirurgico (circa il 50% in più rispetto ai non diabetici) [4 ] Inoltre alcuni studi hanno messo in evidenza che le persone con malattie croniche, hanno meno probabilità di ricevere servizi di prevenzione, come per esempio screening tumorali [5-6], mentre proprio per la prevalenza esponenziale del diabete e il rischio associato di cancro, la prevenzione e la diagnosi precoce dovrebbero essere maggiormente perseguiti dai curanti e dalle istituzioni sanitarie [7].

Diabete e cancro sono due diagnosi che insieme rendono più difficile la cura e l’autocura, ma proprio per le interferenze reciproche richiedono un coordinamento delle cure tra tutti gli specialisti - medici, infermieri, radiologi, psicologi - per sostenere i pazienti e le loro famiglie nella gestione di due malattie cosi complesse.

L’umanizzazione e la personalizzazione dell’assistenza, sostenuta da infermieri di diabetologia e oncologia, adeguatamente preparati, possono aumentare la qualità di vita delle persone con cancro e diabete [8 ].

LE DIFFICOLTÀ DELLA CURA Ricevere una diagnosi di malattia grave provoca delle emozioni molto intense di paura, ansia e rabbia.

A volte la paura si accompagna a sensi di colpa per comportamenti poco salutari (fumo, alcool, abitudini alimentari…..) oppure completamente scollegati ai quali si attribuiscono significati di espiazione.

Sono pensieri molto frequenti nel mo-

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Nonostante le persone diabetiche abbiamo prognosi più sfavorevoli oggi la diagnosi di cancro non è più una sentenza di morte. Negli ultimi decenni, almeno per alcuni tumori (mammella, intestino, melanoma) [9] nella popolazione del nostro paese si sono avuti miglioramenti significati degli esiti, per cui sono stimati attualmente circa 1 milione e ottocentomila pazienti affetti da tumore e anche se i nuovi casi sono in aumento, lo è anche la sopravvivenza e quindi la convivenza per lungo tempo con la malattia stessa.[9] La concomitanza di entrambe le malattie, sia nella fase acuta che nella cronicità, richiede un approccio complementare degli infermieri di oncologia e diabetologia per fornire informazioni personalizzate sulla gestione dei sintomi del cancro e degli effetti collaterali delle cure durante il ricovero e alla dimissione. Colloqui motivazionali che abbiano come base l’empowerment della persona malata comprendono le interferenze della nuova condizione e della cura associata, sull’alimentazione, sull’esercizio fisico, sulle interazioni dei farmaci, sul riconoscimento e il trattamento delle ipo e delle iperglicemie, sull’individuazione di situazioni in cui è necessario un sostegno medico o educativo [10]. Quando il diabete insorge in corso di malattia oncologica, gli infermieri di oncologia possono sentirsi impreparati a insegnare ai pazienti e alla loro famiglie come convivere anche con il diabete. Per gli infermieri avere entrambe le competenze è, oggi, un fattore di criticità.

mento della diagnosi e sono il segnale che si sta cercando di dare un senso a quello che sta capitando. [11] Nella condizione di malattia grave ciò che cambia sono i significati soggettivi, quelli che costituiscono l’esperienza di vita delle persone e che, in corso di malattia entrano in crisi e devono essere ridefiniti.

La situazione di malattia rompe l’equilibrio di un mondo dato per scontato.

L’adattamento ad una nuova condizione passa attraverso la cura di dimensioni ampie: relazione, educazione, continuità sono aspetti di un’assistenza che considera la persona come preziosa e degna di attenzione per un sincero interesse professionale che sfocia in un progetto di cura che viene co-costruito, co-gestito, coattuato [12].

Non esistono a tutt’oggi evidenze sufficienti per determinare il modo migliore di curare e prendersi cura di una persona malata contemporaneamente di diabete e cancro. Gli infermieri possono avere una funzione importante nell’aiutare le persone e i loro care-giver a trovare un equilibrio nella gestione di entrambe le malattie, sia quando il diabete è preesistente sia quando viene scoperto durante il trattamento oncologico [13] e nel costruire una dimensione terapeutica in cui la storia del paziente si trasforma in una storia di “qualità di vita” possibile.

L’azione assistenziale va focalizzata sui problemi che presentano maggiori criticità per la gestione del diabete: la chemioterapia, l’uso dei glucocorticoidi, l’eventuale nutrizione artificiale, la terapia ipoglicemizzante, la neuropatia e le cure di fine vita, all’interno di un progetto che ha un senso condiviso per i curanti e la persona malata.

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QUANDO ARRIVA LA SENTENZA

LA CHEMIOTERAPIA: CI SI ASPETTA DI TUTTO, NON SI È PREPARATI A NULLA Le persone vivono il periodo dei trattamenti chemioterapici e radioterapici come una fase molto complessa della loro esperienza di malattia. La chemioterapia spaventa perché significa un maggior

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rischio sulla prognosi a lungo termine, ma anche per gli effetti collaterali e le interferenze con le cure ipoglicemizzanti. Con un diabete di lunga durata o con una storia di diabete mal controllato, si può arrivare alla chemioterapia con complicanze renali, cardiache o neuropatiche preesistenti.

Purtroppo molti chemioterapici possono causare insufficienza renale (cisplatino), cardiotossicità (antracicline),o essere neurotossiche (cisplatino, paclitaxel, vincristina).

Di conseguenza, le decisioni terapeutiche devono basarsi sulla condizione complessiva e sempre con la consapevolezza che le modifiche del dosaggio, del tempo di somministrazione o la sostituzione di un chemioterapico possono compromettere i risultati, con minor risposta al trattamento e diminuita sopravvivenza.

Pertanto è necessario uno stretto monitoraggio prima e durante il trattamento.

La chemioterapia è complicata da effetti collaterali come nausea, vomito, senso di spossatezza, caduta di capelli, che le persone hanno necessità di governare quando sono a casa. In un racconto, una paziente sottolineava la normalità della sua chemio, affrontata cercando di continuare la vita di sempre e riconoscendo la sua ciclicità intrinseca nella scansione temporale dei sintomi, che aveva imparato a conoscere ed affrontare con l’aiuto dei curanti [14]. Nausea e vomito possono verificarsi prima della terapia oncologica (nausea anticipatoria), durante e per 24 ore, oppure persistere per lungo tempo dopo la terapia.

E’ importante conoscere le singole storie di nausea e vomito prima di iniziare un trattamento chemioterapico. Le persone dovrebbero essere incoraggiate a riferire le eventuali presenze di nausea e vomito per il mal di mare, nelle anestesie, in gravidanza, in trattamenti chemioterapici precedenti, considerando la frequenza, la gravità e la durata degli attacchi, nonché l’effetto sulla capacità di mangiare e bere per avere un pretrattamento personaliz-

zato basato oltre che sul potenziale emetico dei farmaci, anche sulla sensibilità personale.

Inoltre è opportuno ricordare che nausea e vomito possono essere sintomi di cheto acidosi diabetica, la cui spia è sempre un’iperglicemia con la presenza di chetoni, che richiede l’aiuto dei curanti.

Un monitoraggio frequente è necessario per valutare lo stato di idratazione, la capacità di poter mangiare e bere, i valori della glicemia.

Si possono consigliare pasti piccoli e frequenti, evitando dolci, grassi,o cibi piccanti che possono aggravare il disturbo.

Se viene utilizzato uno steroide per gestire il vomito e c’è una intolleranza a cibo e bevande, bisogna prendere in considerazione un più stretto controllo della glicemia.

Il medico adeguerà la terapia farmacologica, privilegiando molecole a più breve durata d’azione e che possano essere somministrate durante i pasti, consentendo così una maggiore flessibilità nella scelta e nella quantità degli alimenti.

Per le persone con il diabete è importante conoscere le eventuali variazioni da apportare alla terapia in caso di non assunzione di alimenti o di vomito. Possono essere utili semplici schemi che legano la quantità di carboidrati alla dose di farmaco e la conoscenza dell’emivita del farmaco in caso di vomito, per consentire un adeguato monitoraggio glicemico per prevenire eventuali ipoglicemie.

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Nutrizione enterale e nutrizione parenterale totale sono utilizzate in oncologia per integrare o sostituire una dieta regolare per pazienti che non possono sostenere una normale e abituale assunzione di nutrienti.[15] L’iperglicemia è una conseguenza frequente di entrambe queste forme di nutrizione. Essa può essere aggravata dalla coesistenza di infezioni, l’uso di steroidi, la risposta fisiologica ad un grave stato di stress per la malattia.

L’iperglicemia può portare a disidrata-

I GLUCOCORTICOIDI L’uso dei glucocorticoidi in pazienti con diabete preesistente peggiorano il controllo della glicemia. Purtroppo i glucocorticoidi vengono utilizzati di routine in molti protocolli di trattamento per il cancro, in genere in una terapia a breve termine ad alte dosi. Basse dosi di steroidi sono usate anche per prevenire la nausea e il vomito indotto dalla chemioterapia.

Questi farmaci aumentano la glicemia attraverso meccanismi di resistenza all’insulina, gluconeogenesi, glucogenolisi e diminuita produzione di insulina [17].Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a screening per il diabete prima di iniziare la terapia con glucocorticoidi e monitorati nei periodi di somministrazione.

Il trattamento dell’iperglicemia derivante da questi farmaci dipende dal tipo di diabete, dal controllo glicemico preesistente, dalla dose e dalla durata della malattia.

Le persone con diabete preesistente possono continuare la loro terapia, ma è necessario il monitoraggio attento della glicemia anche in pazienti che assumono terapia ipoglicemizzante orale. Coloro che sono in trattamento con insulina prima

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della terapia con glucocorticoidi, in genere richiedono sia l’insulina basale che le preprandiali. E’ necessario adeguare la dose delle insuline per raggiungere un controllo glicemico soddisfacente. In fase di ricovero può essere somministrata anche insulina in infusione lenta, ma questa modalità è di più difficile gestione per il rischio di ipoglicemia ed è un onere aggiuntivo per il personale infermieristico [ 18-19 ]. Indipendentemente dalla via di somministrazione, l’insulina deve essere praticata tenendo conto delle dosi e della durata della terapia con corticosteroidi per evitare sia l’iperglicemia che l’ipoglicemia.

IL CONTROLLO GLICEMICO E L’ATTENZIONE AI FARMACI Il mantenimento di un adeguato controllo della glicemia riduce l’incidenza di infezioni. Il controllo glicemico può influenzare i risultati del cancro come avviene con altre patologie concomitanti come per esempio le malattie cardiovascolari.

La sicurezza del paziente è il fattore più importante nel determinare gli obiettivi della glicemia. La presenza di nausea e vomito, la capacità di tollerare il cibo e il livello di attività dovrebbero essere valutati prima di decidere su un target glicemico e la scelta delle regime terapeutico. Si deve tener conto anche della prognosi del paziente e del desiderio di raggiungere il controllo glicemico. Alcuni pazienti possono desiderare un range ottimale come mezzo per esercitare un certo grado di controllo su una situazione altrimenti insostenibile. Uno stretto controllo glicemico per evitare le complicanze croniche non è necessario soprattutto se l’aspettativa di vita è ridotta.

Tuttavia, poiché il controllo glicemico può migliorare la qualità della vita in modo sostanziale, alcuni autori consigliano un obiettivo target di 90-200 mg / dL di glicemia. [13] La terapia con insulina può essere più impattante per persone che l’hanno temuta per tutta la durata del loro diabete, ma spesso è il modo

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zione, cheto-acidosi diabetica o stato iperosmolare iperglicemico, se non trattata.

L’aggiunta di insulina regolare alla soluzione di NPT può aiutare a controllare i livelli di glucosio nel sangue. Le dosi iniziali sono di solito di 1 unità per 10 g di carboidrati. La dose deve essere aggiustata fino al raggiungimento del controllo glicemico desiderato. I pazienti trattati con nutrizione enterale possono trarre vantaggi con una insulina basale, la cui scelta dipende dalla durata dell’alimentazione, se continua o interrotta. La glicemia dovrebbe essere controllata ogni 4, 6 ore.

Se la nutrizione parenterale viene interrotta bruscamente si hanno più probabilità di ipoglicemia, mentre diminuendo gradualmente la velocità di infusione almeno 1 ora prima di sospendere la nutrizione parenterale il rischio di ipoglicemia si riduce [16].

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migliore per gestire l’iperglicemia indotta da steroidi o in un diabete preesistente.

L’uso delle penne e gli aghi corti possono aiutare l’accettazione del farmaco e l’autosomministrazione. La gestione della terapia insulinica o orale è complicata da una serie di fattori derivanti dalla situazione oncologica: anoressia, nausea e vomito, disordini gastrointestinali, ostruzione intestinale, infezioni, farmaci. Il metabolismo e la durata d’azione degli ipoglicemizzanti orali sono influenzati dallo sviluppo di una insufficienza epatica o renale. La perdita di peso porta a una riduzione della glicemia nella maggior parte dei pazienti.

LA NEUROPATIA Alcuni farmaci usati per la cura del cancro hanno un notevole potenziale di causare disabilità funzionale. La neuropatia periferica è un effetto collaterale comune di molti agenti chemioterapici e le persone con diabete possono essere più a rischio per gli effetti neurotossici sul funzionamento dei nervi periferici a causa della malattia preesistente. Una percentuale variabile di pazienti trattati con taxani possono avere sintomi come intorpidimento, formicolio, bruciore, dolore, e, nei casi più gravi, debolezza e impotenza funzionale. Questi sintomi sono associati con problemi di mobilità fisica e diminuzione della qualità della vita, ma pochi articoli in letteratura discutono di collaborazione interdisciplinare per la valutazione e il trattamento di questa popolazione. Gli infermieri sono spesso i primi a riconoscere i sintomi di neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia e dovrebbero promuovere il coordinamento dell’assistenza per adeguati servizi medici e riabilitativi e educare preventivamente i pazienti sui sintomi e sulla necessità di riferirli. E’ importante l’individuazione dei pazienti a più alto rischio con strumenti di valutazione validati. Il riconoscimento precoce dell’evento avverso e il trattamento di supporto sono i migliori approcci per la prevenzione e il management della neuropatia [20] .

LE CURE DI FINE VITA La qualità della vita è il principale obiettivo nelle persone in fase terminale.

Una revisione della letteratura non ha rivelato linee guida evidence-based specifiche per la gestione del diabete nel contesto delle cure palliative, ma viene messa in evidenza l’importanza della collaborazione tra specialisti del diabete e cure palliative e la necessità di sviluppare linee guida di gestione clinica. [21-22] Il target del controllo glicemico può diventare meno rigoroso, ma non dovrebbe essere ignorato.

Insulina e ipoglicemizzanti orali dovrebbero essere somministrati per evitare segni e sintomi di iperglicemia e ipoglicemia che diminuiscono la qualità di vita.

Soprattutto quando c’è anoressia marcata è opportuno spostare l’obiettivo della terapia per assicurare maggior comfort evitando le ipoglicemie. I cambiamenti devono essere spiegati alle persone e ai loro care-giver. [23].

I dilemmi etici durante la fase terminale della malattia riguardano i tempi stimati di sopravvivenza e la sospensione del trattamento. La comunicazione può essere difficile tra gli operatori sanitari, i pazienti e le loro famiglie [22] e in assenza di linee guida o di espresso desiderio del paziente, le cure possono essere frammentarie e affidate a protocolli locali. Se la famiglia, insiste sul proseguimento del monitoraggio del glucosio, un “range” appropriato potrebbe essere mantenuto a 140 a 300 mg / dl, a meno che il paziente abbia sintomi di iperglicemia [24] La terapia medica nutrizionale e l’attività fisica sono parti importanti della gestione del diabete, ma meno con i pazienti in hospice. È un dato di fatto che nei malati terminali è improbabile la partecipazione a qualsiasi attività fisica significativa, e la loro dieta può essere liberalizzata e incentrata su cosa piace o non piace , senza arrivare a causare sintomi preoccupanti. Se si considerano i farmaci utilizzati per trattare il diabete, è importante per gli operatori sanitari conoscere

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La comunicazione con la famiglia dovrebbe essere tesa a condividere le preoccupazioni per la gestione della terapia spiegando che in una fase avanzata della malattia, quando c’è inappetenza, la sospensione o la forte riduzione della terapia protegge il familiare dalle ipoglicemie.

E’anche importante sottolineare che la misurazione della glicemia può comportare disagio e dolore che non sono compensati dall’utilità del test.

Con tatto e sincera partecipazione si può spiegare che la retinopatia e la nefropatia sono complicanze a lungo termine del diabete, e che in questo momento della malattia è più importante il monitoraggio per le complicanze a breve termine (ipoglicemia e iperglicemia). In presenza di sintomi di iperglicemia (aumento di sete, fame e urine), la terapia può essere riavviata con una dose inferiore del farmaco precedentemente usato. La comunicazione e il rapporto con la famiglia del paziente è la chiave per evitare dolori inutili e gli effetti avversi da farmaci per il diabete.

La sospensione del trattamento può essere una decisione difficile e dolorosa soprattutto per la cessazione della somministrazione dell’ insulina che per tanti anni ha rappresentato la possibilità di vivere e il mancato uso potrebbe essere interpretato, in estremo, come una specie di eutanasia. D’altra parte l’iperglicemia, secondo alcuni specialisti, sembrerebbe improbabile in fase terminale. Tra diabetologi e medici di cure palliative, vi è maggior concordanza nell’interrompere il trattamento e il monitoraggio nel DM2; l’accordo è minore nel diabete di tipo 1 [25] In ogni caso, come per tutte le decisioni di trattamento durante la fase terminale, ogni persona avrà bisogno di un supporto terapeutico individualizzato costruito secondo i desideri della persona e dei familiari. In assenza di una volontà espressa dal paziente stesso, il voler continuare il trattamento da parte dei parenti dovrebbe essere discusso e rispettato dai curanti.

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quali agenti possono causare ipoglicemia e quali no. L’insulina, naturalmente, provoca ipoglicemia, come ogni farmaco orale che induce la secrezione di insulina. Tali farmaci comprendono le solfaniluree e i glinidi. Altri farmaci come la metformina, i glitazoni, gli inibitori dell’alfa-glucosidasi e nuovi agenti come exenatide, sitagliptin, non hanno questo effetto collaterale.

La gestione dei pazienti con diabete di tipo 1 dovrebbe continuare con la terapia usuale se il paziente è stabile e lo stato nutrizionale è mantenuto, con una buona qualità della vita. Se il paziente ha una diminuzione dell’appetito, è necessario considerare il passaggio a una terapia con una o due iniezioni di insulina ad azione intermedia o prolungata. Se l’assunzione di alimenti è irregolare, si potrebbero usare insuline ad azione rapida, somministrate dopo i pasti. Negli ultimi giorni di vita potrebbe essere presa in considerazione la sospensione della terapia. Allo stesso modo, i pazienti con DM 2 con stato nutrizionale conservato e buona qualità di vita devono continuare la terapia in corso. Per un consistente calo dell’appetito e perdita di peso, bisogna prendere in considerazione l’interruzione delle terapie ipoglicemizzanti, (ad esempio, insulina, sulfaniluree, glinidi) o una forte riduzione (un minimo del 50%). [24] Per l‘assunzione di pasti irregolari dovrebbe essere considerato l’uso di un glinide dopo un pasto, sulla base di carboidrati,.

L’interruzione della terapia dovrebbe essere considerata per i pazienti di tipo 2 che sono negli ultimi giorni di vita. Una delle sfide più difficili è quella di dissuadere le famiglie dall’automonitoraggio del glucosio e aiutarli a considerare il controllo necessario solo in presenza di sintomi di iper o ipoglicemia. E’ importante sottolineare con i parenti che questi interventi non sono una “rinuncia”, ma piuttosto uno spostamento di obiettivi, con il comfort del paziente come obiettivo primario: non si sta “abbandonando” il paziente ma si stanno cercando di ridurre pratiche poco utili per il suo benessere.

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CONCLUSIONI APERTE

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“Quello che non dimenticherò mai è il momento del ritiro del referto della prima mammografia: il medico mi parlava, mi sorrideva, percepivo parole rassicuranti e la sua disponibilità. Io ero li, quasi tranquilla, parlavo, domandavo, ammiccavo un sorriso. Dentro di me era la paralisi, ho provato a mettermi in piedi, ma non riuscivo ad alzarmi. Ero bloccata e ho pensato: non ho scampo”. [ 11] Ricordo quando, più o meno con queste parole, una giovane paziente tornò in ambulatorio e ci comunicò di essere stata operata di un cancro al seno.

Anche noi rimanemmo bloccati, erano giorni particolari quelli intorno al 26 giugno 2009, data in cui su Diabetologia erano stati pubblicati i quattro studi relativi ad una possibile correlazione tra un analogo dell’insulina a prolungata durata d’azione, glargine, e il rischio di cancro. La notizia era rimbalzata sui mass media con notevole impatto sulle persone diabetiche e sugli operatori.

Da allora, ulteriori studi ci hanno rassicurato sui farmaci, ma ciò non toglie che un confronto sulle competenze assistenziali per le persone con diabete e cancro o cancro e diabete, debba essere avviato anche perché i dati epidemiologici non sono rassicuranti rispetto all’aumento dei nuovi casi di co-morbilità per l’aumento del diabete e per l’invecchiamento della popolazione.

Per questo i fattori di rischio modificabili che diabete e cancro condividono, in particolare obesità, scelte alimentari, sedentarietà e fumo, dovrebbero essere considerati in questa ulteriore ottica di prevenzione. Se non esistono evidenze che una riduzione del peso dopo un cancro al seno possa avere maggior benefici in termini di diminuzioni di recidive e prolungamento della vita [26] per cui una riduzione di peso graverebbe inutilmente su donne già provate dal cancro, invece potrebbe essere efficace in prevenzione,

perchè altri studi ci dicono che è stato evidenziato un maggior rischio per le donne diabetiche obese [27].

Le campagne di sensibilizzazione sugli screening dovrebbero vederci come protagonisti e gli screening evicence based dovrebbero essere inseriti nei nostri programmi educativi [9].

Potremmo chiederci: dobbiamo occuparci noi anche di questo? E se trovassimo la risposta e riuscissimo a individuare a chi spetterebbe, riusciremmo a sentirci eticamente estranei ?

Personalmente credo di no, se il rischio di cancro è lievemente aumentato nelle persone con diabete, parlarne rientra nelle nostre funzioni, nei nostri impegni etici, professionali, deontologici.

La costruzione del confronto e dello scambio intellettuale/tecnico con gli infermieri di oncologia dovrebbe far parte della nostra formazione specifica, in coerenza con un’ assistenza che rivendichiamo centrata sulla persona, con un’interazione infermiere paziente che promuove la responsabilità dello stato di salute e porta a risultati sanitari migliori [28-29].

Quali competenze mettere in comune?

Una migliore gestione dei sintomi migliora la qualità di vita. Non si tratta evidentemente, di implementare, assommandole, le diverse linee guida cliniche, ma fare un lavoro di squadra, confrontarsi e discutere sul metodo di valutazione dei sintomi e sulla capacità di creare un rapporto con il paziente. La gestione dei sintomi, dal punto di vista clinico, è un processo che coinvolge diverse componenti: la creazione di un rapporto con il paziente, la comprensione del paziente, la valutazione dei sintomi e la collaborazione di squadra[30]. L’exepertise, la condivisione di competenze tecniche per affrontare le situazioni di reciproca influenza (iper-ipoglicemia, chemioterapia e sue conseguenze, alimentazione, dolore, in particolare neuropatico, terapia con cortisonici…) e il coordinamento dell’assistenza sono fondamentali, ma

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illness e sickness, è ancora da ricercare.

La metodologia assistenziale dovrebbe essere una pratica integrata, che non trascuri gli aspetti quantitativi basati su evidenze e prove di efficacia, ma che valorizzi l’esperienza vissuta dalla persona, con un approccio anche qualitativo, introducendo nuovi strumenti per indagare la/le malattia/e come esperienza esistenziale in cui ricercare significati utilizzando, per esempio, il nursing narrativo.

D’altra parte l’incontro tra le persone ammalate e i professionisti sanitari inizia quasi sempre con un racconto: sta a noi ricercare una narrazione fatta solo di sintomi variamente misurabili o accogliere anche emozioni, desideri, aspettative.

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non sono sufficienti per le persone con una diagnosi di cancro, che individuano nelle abilità di relazione, nella capacità di sviluppare un’analisi critica della situazione, nel prendersi cura, le competenze maggiormente desiderate [31].

Sentirsi considerati, ricevere un supporto emotivo, vedere riconosciute le proprie competenze sociali, trovarsi in ambienti assistenziali amichevoli con spazi di riservatezza sono le richieste che i pazienti vorrebbero fossero soddisfatte dagli infermieri (ritenute importanti quanto l’affidabilità e la professionalità ) [32].

Il modo migliore di prendersi cura delle persone che devono affrontare insieme due malattie cosi impegnative da un punto di vista sia di disease che di

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BIBLIOGRAFIA

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Una diagnosi di diabete, un disagio, un problema, la presenza di una complicanza. La persona che incontriamo nei nostri ambulatorio molto spesso ha appena ricevuto una brutta notizia, le sue aspettative sono state disilluse ed ecco che si presenta ai nostri occhi come una persona in difficoltà in cerca di soluzioni ai propri problemi emotivi che accompagnano i problemi di salute.

Può sentirsi impotente, fragile arrabbiata, la malattia sta mettendo distanza dai suoi progetti; sperimenta paure, limiti e bisogni, bisogno di affidarsi e bisogno di prendersi cura.

I momenti di disagio possono assumere le caratteristiche di una vera e propria crisi che non sempre la persona è in grado di affrontare da sola. Ecco che avere vicino un professionista della salute preparato, che sappia ascoltare, che sostenga e che aiuti la persona in difficoltà a mettere ordine in quello che sta succedendo, senza distribuire consigli o dare dimostrazione

del suo sapere può essere davvero un grosso aiuto.

Un professionista che l’aiuti a creare le condizioni ideali per trovare le soluzioni più congrue al proprio benessere, che sappia metterla a contatto con le emozioni e con le proprie risorse personali.

Essere counselor, aver abilità di counseling, promuovere una relazione d’aiuto, non sono affatto termini che seguono una moda, ma al contrario, possono essere una risposta alle molte richieste di ascolto di aiuto e di relazione.

Quindi cos’è il counseling? E come si inserisce in un contesto ambulatoriale di diabetologia e/o di assistenza a persone affette da patologie croniche?

La parola counseling non ha un corrispondente nella lingua italiana, deriva dal latino consilium che significa appunto consiglio, o consultazione, mentre il significato del termine inglese to conseul indica dare ascolto e supportare la persona in difficoltà

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Iva Manfroi Infermiera Amb. Diabetologia Agordo Infermiera referente per il Poliambulatorio Agordo Counselor

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IL COUNSELING NELLA PROFESSIONE INFERMIERISTICA. L’INFERMIERE COUNSELOR

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La British Association for Counseling (BAC) fornisce questa definizione: “si stabilisce una relazione di counseling quando una persona, che riveste temporaneamente il ruolo di counselor offre o accetta esplicitamente di offrire tempo, attenzione e riguardo ad un’altra persona o a più persone. Compito del counseling è fornire al cliente l’opportunità di esplorare, scoprire e rendere chiare modalità del vivere più proficue e improntate all’ottenimento di un maggior benessere”. (Counselig.Definitions of Terms in Use with Expantion and Rationale. 1991) L’OMS definisce il counseling come un processo estremamente focalizzato, limitato nel tempo e specifico. Tramite il dialogo si aiutano gli individui a risolvere o gestire problemi e a rispondere, nel modo più ragionevole e possibile per le capacità di ciascuno, a forme di disagio ed a bisogni psicosociali.

Ampliare le competenze relazionali animato da un desiderio genuino di aiutare gli altri è sicuramente una delle motivazioni che spinge l’infermiere ad avvicinarsi al counseling L’inizio della mia esperienza con il counseling è datata 1999 ed è avvenuta modo casuale; in quell’anno fui attratta da un corso di formazione promosso dall’OSDI Veneto dal titolo “ Counselling e Relazione d’aiuto”(approccio rogersiano) condotto dal Prof Vincenzo Graziani. Al termine relazione d’aiuto potevo anche

solo intuitivamente dare un senso, ma il termine counseling mi era perfettamente estraneo non riuscivo ad accostarvi nessun significato, ne in quel momento mi sforzai nella ricerca. Decisi comunque di partecipare. Da allora il mio interesse per il counseling non è mai venuto meno.

Per la formazione ricevuta alla scuola triennale IACP (Istituto Approccio centrato sulla Persona) di Roma e per l’esperienza maturata in questi anni a me piace utilizzare un’espressione di Vincenzo Graziani che definisce il counseling… “una forma di aiuto semplice e naturale, indicata per tutte le difficoltà che insorgono nell’ordinario e quotidiano nostro vivere.

Il counseling non fa cose strane, non fa trattamenti o analisi dell’inconscio, non fa interventi chirurgici o farmacologici, non dà consigli e non suggerisce linee d’azione. Il counseling è estremamente prudente, si mantiene su un piano di rispetto assoluto del cliente e mira esclusivamente a valorizzarne le potenzialità con la migliore utilizzazione delle risorse presenti nel mondo interno e circostante del cliente stesso. Per questa sua natura essenzialmente paritetica e cooperativa il counseling non può far male ed è quindi indicato per tutti coloro che vogliono lavorare su di sé in modo naturale e rimanendo pienamente centrati sul loro processo personale in presenza di un’altra persona empatica, serena, attenta e rispettosa.....” (Prof Vincenzo Graziani) Dal mio punto di vista il counseling è (deve essere) prima di tutto un modo di essere necessario a tutti coloro che operano in sanità e svolgono una professione d’aiuto o educativa; allo stato attuale è una professione che si definisce con particolari caratteristiche di Setting (contesto vincolato da regole ben definite) e che ben si differenzia da altre attività assistenziali quali l’aiuto amichevole, il consigliare, l’informare l’assistere ecc.

Il counseling non è psicoterapia Va però ulteriormente distinta l’attività di counseling in ambito sanitario da parte

ARTICOLO ORIGINALE

seguendo. Tutto questo deve avvenire in un clima di accettazione positiva incondizionata che è l’opposto dell’atteggiamento di valutazione rigorosa, rispettando l’assistito per quello che è indipendentemente dal risultato ottenuto.

L’accettazione positiva incondizionata permette di mantenere sempre “la porta aperta” ad un dialogo educativo anche quando non sembrano sussisterne le condizioni. La sensazione di fiducia e di rispetto che l’assistito avverte gli permette di potersi sperimentare e vedersi positivamente capace di attingere alle strategie personali di coping; gli consente di far fronte alla malattia o ad una complicanza quale può essere un’amputazione, la dialisi o altro mantenendo o recuperando il proprio valore personale e la propria autostima.

Accettare e rispettare l’assistito non sarebbe possibile senza un pieno autosviluppo dell’infermiere counselor che nel corso della sua formazione permanente continua a lavorare per una sempre maggiore consapevolezza e accettazione delle proprie necessità e dei propri limiti.

Tutto questo può diventare possibile se, come sostiene Rogers, crediamo che l’uomo è un organismo degno di fiducia per le sue innate potenzialità, ed è dotato della “tendenza attualizzante” ossia.. “quella forza che appartiene agli uomini, siano essi sani o ammalati e che fa tendere ogni individuo verso di essa”.

Tuttavia non è facile per l’infermiere appropriarsi di queste competenze ed è necessario avere, oltre a quanto detto finora, capacità di gestire emozioni, conflitti, ansie anche personali che non sono previste nella formazione infermieristica di base. Ma …..chi non ha mai provato quella sensazione di benessere, di tranquillità che si avverte quando siamo a contatto con certe persone indipendentemente dal lavoro che fanno? Non sono forse queste le persone che cerchiamo anche noi quando siamo in difficoltà?

Un operatore sanitario che possegga alcune delle caratteristiche sopraindicate

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di un counselor o di un infermiere counselor, dall’applicazione di elementi di counseling.

Nel primo caso l’attività di counseling è praticata da un counselor o da un infermiere counselor, ossia colui che dopo la formazione infermieristica di base ha seguito un percorso triennale di counseling ed è in possesso pertanto di un diploma rilasciato da specifiche scuole di formazione di differenti orientamenti teorici Egli applica colloqui di counseling strutturati, estremamente focalizzati e specifici, limitati nel tempo; tramite il dialogo aiuta gli individui a risolvere o gestire problemi e a rispondere, nel modo più ragionevole e concreto per le capacità e possibilità di ciascuno, a forme di disagio ed a bisogni psicosociali.

Nel secondo caso invece si tratta di applicare, nell’ambito della propria professione, alcuni elementi del counseling acquisiti attraverso corsi di formazione e/o aggiornamento specifici, offrendo agli assistiti il massimo livello di ascolto e sostegno di cui hanno bisogno. Avere buona capacità di ascolto, saper formulare correttamente le domande, evitare i blocchi comunicativi sono abilità in grado di migliorare le competenze comunicative di base, i rapporti interpersonali, la comprensione di sé e degli altri.La relazione educativo/terapeutica che l’infermiere con abilità di counseling instaura con il suo assistito si rifà ai principi di Carl Rogers ed è perciò improntata sull’ascolto e sul non giudizio; essa perde la sua direttività e riversa tutta l’attenzione sull’altro in modo da poter percepire il suo mondo (empatia) in modo autentico e profondo; l’infermiere rinuncia alla maschera del suo ruolo professionale, si stacca temporaneamente anche dal suo mondo valoriale, pur rimanendo consapevole di quello che sta provando in quel dato momento (congruenza) distinguendo chiaramente che, ciò che verrà rimandato attraverso una comunicazione verbale e non verbale chiara, sarà in linea e nell’interesse degli obiettivi terapeutici che l’assistito sta per-

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è anche tra i più attesi e cercati da chi soffre, non è tutto e solo tecnica ma è qualcosa che va oltre, oltre la comprensione, oltre la capacità di fare rimandi

corretti e puntuali, è appunto “un modo di essere”. E’ “saper essere” accogliente e non sbrigativo, è saper essere stimolante, flessibile, chiarificatore .

Nonostante se ne parli in modo positivo e se ne valorizzino i benefici nella qualità della relazione il counseling trova tutt’oggi un territorio poco definito, ancora non riconosciuto e lasciato all’iniziativa dei singoli, la formazione infermieristica allo stato attuale è improntata prevalentemente “sul fare”; l’infermiere è ancora lontano dal pensarsi come colui che utilizza il colloquio come strumento di lavoro e risulta difficoltosa la gestione delle emozioni e dei vissuti che fluiscono da una relazione paritaria tra operatore e assistito.

BIBLIOGRAFIA E LETTURE CONSIGLIATE Rogers C., Un modo di essere, Firenze Psyco di G. MartinelliMartinelli 2001 Sanders P., Counseling consapevole, Molfetta (Bari) Edizione la Meridiana 2003 Zucconi A, Howell P., La promozione della salute, Molfetta (Bari) Edizione la Meridiana 2003 Artioli G, Montanari R, Saffiotti A., Counselig e professione infermieristica, Roma Carrocci Faber 2006 Riviste Il counselor Rivista di Formazione informazione e documentazione dei Counselor italiani Volume 2 – Numero 1 - Giugno 2005 Tesi di Laurea infermieristica Loretta Tommasi Il counseling come strumento efficace nella relazione fra l’infermiere e la giovane donna operata di tumore al seno Anno accademico 2006-2007

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Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione.

Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

4 giugno 2011 - Iglesias (Ca) - Le Tour Hotel - Congresso Regionale OSDI Sardegna “Dal Dato all’Azione: l’importanza dell’autocontrollo nella pratica clinica”. Multisponsor 11 giugno 2011 - Levico Terme (Tn) - Diabete e Gravidanza. Roche Diagnostics 11 giugno 2011 - Padova - Congresso Regionale OSDI Veneto. Multisponsor 16-17 settembre 2011 - Cologno al Serio (BG)-La Muratella - La prescrizione dell’attività fisica nel paziente diabetico di tipo I: una opportunità da non perdere. Sanofi Aventis

Eventi Glucoteam - Diabete: trattare con cura. Tra valori oggettivi e valori emotivi.

Sponsor Bayer 24 settembre 2011 - Cagliari - T Hotel 24 settembre 2011 - Firenze - Star Hotel Michelangelo

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24 settembre 2011 - Marino - Hotel Helio Cabala - II Congresso OSDI Lazio “Il diabete mellito e le nuove tecnologie. Multisponsor

17/18 giugno 2011 - Roma - “Dal dato glicemico all’azione: come ottimizzare l’autogestione nella cura del diabete”. Start-up sponsor Roche Diagnostics

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Presidente

Maria Teresa Branca

mtbranca@alice.it

Past Presidente

Rosetta Nocciolini

r.nocciolini@alice.it

Vice Presidente

Roberta Chiandetti

chiandetti.roberta@aoud.sanita.fvg.it

Segreteria

Carolina Aliberti

alicarla@libero.it

Consiglieri

Annunziata Bondioli Anna Cioffi Roberto Crovetto Giuseppe Frigau Lucia Melita Anna Satta Hai Anna Maria Tesei Lorena Urbani Claudio Vitiello

abondioli@auslrn.net annacioffi1@virgilio.it robertocrovetto@teletu.it giufri@tiscali.it luciamelita@alice.it annasattahai@libero.it amtesei@asl9.marche.it lorenaurbani@gmail.com claudio.vitiello@alice.it

Tesoriere

Michele Galantino

tesoreria@osdi.it

Abruzzo-Molise

Maria A. Lezzi

mariaantonietta.lezzi@gmail.com

Calabria

Raffaella Fiorentino

fiorentinoraffaella@tiscali.it

Campania

Gemma Annicelli

gemma.annicelli@libero.it

E. Romagna

Giovanna Guareschi

gioguareschi@ao.pr.it

Friuli V.G.

Elisabetta Tommasi

bettatommasi@yahoo.it

Lazio

Daniela Cristofanelli

dcristofanelli@gmail.com

Liguria

Vincenzo Rapino

vincenzo.rapino@galliera.it

Lombardia

Giovanni Sifarelli

gsifarelli@libero.it

Marche

Stefania Lani

stefanialani@virgilio.it

Piemonte

Maria Grazia Lupi

lupigrazie@libero.it

Puglia

Anna Corvino

corvino.anna@alice.it

Sardegna

Arianna Marceddu

arimar1970@libero.it

Sicilia

Giovanni Di Mauro

dimaurogiov@tiscali.it

Toscana

Cristiano Beltrami

beltrami.cristiano@libero.it

Trentino A.A.

Bruna Carli

bruna.carli@apss.tn.it

Umbria

Alberto Pambianco

alpamb@libero.it

Veneto

In attesa di nomina formale del Presidente