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ANNO V MARZO 2012 N. 1

IN QUESTO NUMERO

LA TECNOLOGIA NELLA CURA DEL DIABETE: gli infermieri ci sono?

Continuano LE RACCOMANDAZIONI

OSDI

SFO: IL REPORT DEL NUOVO DIRETTORE ELISA BELLINI

norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione. Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immagine dell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà una liberatoria scritta dei relativi responsabili. La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito. Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste. Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati. Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza. La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro. - Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione. - Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento. - Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo del lavoro e risultati. - I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente in cifre arabe poste tra parentesi quadre: indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo della rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno. Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni. Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it o su supporto digitale a: Chiandetti Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine

ANNO V MARZO 2012 N. 1

som ma rio

IN QUESTO NUMERO

LA TECNOLOGIA NELLA CURA DEL DIABETE: gli infermieri ci sono?

Continuano LE RACCOMANDAZIONI

OSDI

SFO: IL REPORT DEL NUOVO DIRETTORE ELISA BELLINI

IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009

DIRETTORE RESPONSABILE Roberta Chiandetti

editoriale del direttore di Roberta Chiandetti

notizie dall’associazione a cura di Maria Teresa Branca

VICE-DIRETTORE Maria Teresa Branca COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Rosanna Toniato Lia Cucco

vita associativa

COMITATO DI REDAZIONE Carla Aliberti Annunziata Bondioli Anna Cioffi Roberto Crovetto Giuseppe Frigau Lucia Melita Rosetta Nocciolini Anna Satta Hai Annamaria Tesei Lorena Urbani Claudio Vitiello

nursing diabetologico

a cura di Roberta Chiandetti

a cura di Lia Cucco

scuola di formazione permanente OSDI a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI

Articolo originale PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

La transizione del giovane diabetico dal centro pediatrico al centro dell’adulto di Fantini Simonetta

5 8 12 24 37 41

direttore

Cari tutti, è con grande soddisfazione e orgoglio che anche quest’anno Vi do il benvenuto all’interno della Nostra In…formaIn…f ormazionee OSDI . zion Questo è infatti il I° numero del V° anno di pubblicazione è quindi l’orgoglio è lecito. E’ l’orgoglio di chi sa che la strada da fare è ancora tanta, le difficoltà non mancheranno…ma un pezzo del cammino è già stato compiuto, sappiamo di essere sul sentiero giusto e sappiamo di essere sempre in compagnia. Ci accompagnano infatti tutti gli iscritti che in ogni numero, timidamente o più sicuri e fiduciosi, si sperimentano e si mettono in gioco per dividere insieme agli altri, colleghi anche lontani, le gioie, le speranze e, perché no, anche le delusioni. Ci accompagna la consapevolezza che il nostro è un lavoro duro….ma c’è pur qualcuno

di Roberta Chiandetti

che lo deve fare!!! E, lo sappiamo tutti, è un lavoro che ci da soddisfazione anche se fatichiamo, anche se ci frustra non poter fare quello che si legge sui libri o quello che ci viene detto nei corsi….E’ importante non mollare. L’Associazionismo non deve mollare, soprattutto in questo momento di “tagli”, di “riorganizzazioni”, di “chiusure” e di “revisioni”…Non deve mollare l’associazionismo e non devono mollare gli infermieri che, in prima linea, ogni giorno, sono in mezzo ai bisogni della gente ed alle richieste delle famiglie. Ed è proprio in questo momento che dev e pot OSDI deve p oter er contar c ontaree sugli inferinf ermieri, quelli iscritti e quelli che si mieri iscriveranno. E’ importante riuscire a costruire ed a mantenere la “rete” per mettere in comune le conoscenze, le esperienze e le competenze a salvaguardia dell’assistenza e del nursing che ogni giorno sembra sempre

N. 1 Marzo 2012

del

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

editoriale

EDITORIALE DEL DIRETTORE N. 1 Marzo 2012

più rappresentare un lusso. Gli infermieri hanno bisogno di essere rappresentati, davanti alle istituzioni ma anche davanti al malato, al medico, ai famigliari, al direttore dell’Azienda Ospedaliera, alla Società. Devono poter essere rappresentati come Operatori capaci, competenti, necessari, insieme agli altri professionisti, alla cura del paziente con diabete. Il Nostro obiettivo è e sarà fare in modo che Il “Nostro paziente” possa avere sempre qualcuno su cui contare, che sia in ambulatorio o in un letto di ospedale, e di questi tempi sembra tutt’altro che scontato. Grazie a tutti, quindi, per l’impegno e l’entusiasmo nonostante tutte le difficoltà quotidiane. Impegno ed entusiasmo che sono raccontati all’interno delle diverse rubriche della nostra Rivista. L’in ’inccontr ontroo fra fr a CDN e CDR anche quest’anno è stata occasione di gros-

sa condivisione, svoltosi in un clima di serenità e leggerezza. Una grossa opportunità è anche il lavoro sulle R ac coman omandazioni dazioni Assistenziali st enziali che, grazie alla preziosa presenza dei Consulenti, ha permesso la pubblicazione del terzo numero sugli “Asp Aspet etti ti tecnici t ecnici ed educati educ ativi vi sull’aut sull ’autom omonit onitor oraggio aggio gliceglic emicoo del pazient mic p azientee con con diabet diab ete: e: educaeduc are il pazient p azientee al self managem ent” ent”. Grazie, come sempre, a chi racconta le proprie esperienze ed a chi mette in comune il frutto del proprio lavoro e del proprio sapere con gli altri. Grazie quindi a Elisa,Gemma, Monica,Lia. Infine , per concludere, Vi invito a leggere il programma del nostro Congresso e a sentirVi, con grande soddisfazione,….. orgogliosi!! Buona lettura e Arrivederci a Lecce

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

notizie dall’associazione a cura di Maria Teresa Branca

RACCOMANDAZIONI DI TRATTAMENTO ASSISTENZIALE IN CAMPO DIABETOLOGICO

N. 1 Marzo 2012

LE POSITION STATEMENT OSDI 2011/2012 ASPETTI TECNICI ED EDUCATIVI SULL’AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO NEL PAZIENTE CON DIABETE: Educare il paziente al self management Raccomandazioni disponibili in letteratura Il terzo numero delle raccomandazioni di trattamento assistenziale Osdi analizza gli aspetti tecnici ed educativi dell’automonitoraggio glicemico e, in particolare, come educare il paziente con diabete al “self mamagement”. L’educazione all’autocontrollo è considerata un vero e proprio strumento terapeutico da assicurare con lo stesso rigore con il quale si somministrano i farmaci ed è una priorità del personale di assistenza educare il paziente a favorire l’autogestione. Le evidenze emerse suggeriscono che, l’autocontrollo glicemico, deve essere inserito nel piano di trattamento condiviso con il paziente ed è importante che, a supporto dell’autocontrollo, sia offerto un piano educativo orientato a fornire al paziente con diabete, non solo i mezzi e le capacità tecniche per una corretta esecuzione, ma soprattutto risorse e capacità decisionali che tendano ad un continuo miglioramento della qualità e degli esiti della cura. Il paziente con diabete dovrebbe essere almeno in grado di: effettuare una lettura della propria glicemia, interpretare i risultati per intraprendere delle decisioni, percepire i collegamenti tra

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Il processo educativo è quindi il punto centrale. L’educazione dei pazienti all’autogestione, attualmente, è un principio largamente diffuso e deve essere organizzata e pianificata con lo stesso rigore delle pratiche diagnostiche o terapeutiche. Il lavoro di revisione della letteratura condotto per questo numero, ha voluto concentrare l’attenzione sugli aspetti educativi legati all’autocontrollo glicemico, alle strategie che occorre mettere in atto, ai fattori che possono ostacolare o migliorare la relazione educativa e infine alle tecniche che possono essere più funzionali per il raggiungimento del risultato. Le evidenze emerse suggeriscono che è essenziale che le persone con diabete siano educate a utilizzare l’automonitoraggio della glicemia in modo appropriato per essere in grado di interpretare e applicare i risultati nella pratica quotidiana. Nonostante la grande quantità di informazioni ottenute dalla letteratura, si evidenziano ancora aree incerte, quesiti non indagati o che richiedono ulteriori approfondimenti e tra questi spicca principalmente l’ambito educativo. In particolare, gli aspetti relativi alle competenze e alle caratteristiche che dovrebbe avere l’educazione al paziente con diabete, in termini soprattutto di quanto tempo sia necessario per garantire autonomia e sicurezza nella gestione della malattia e delle competenze necessarie all’infermiere che si occupa di tale educazione. La parte più corposa del lavoro è stata svolta, come sempre, dalla Dott.ssa Palese che, con l’aiuto delle sue collaboratrici Laura Nappi, Irene Mansutti e Michela Romanin, ha realizzato la revisione della letteratura disponibile. Il Dott. Benci Giurista Consulente del Diritto delle Professioni Sanitarie ci ha fornito una dettagliata revisione giuridica in materia di diabete, illustrando come le regioni Italiane si sono orientate per l’erogazione degli ausili e dei presidi per i pazienti con diabete. Il nostro augurio è quello di aver sintetizzato delle evidenze che possano essere di aiuto agli infermieri, che quotidianamente si dedicano al difficile compito di “curare” con le parole e con il dialogo, ma soprattutto con l’ascolto e la condivisione dei saperi.

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specifici comportamenti (dieta, esercizio fisico) e i risultati della misurazione glicemica e, infine, mettere in atto autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici e non, in risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche [Livello I, Clar et al (2010)]. L’efficacia dell’automonitoraggio, quindi, dipende anche dalla capacità del personale sanitario di educare il paziente [Livello I (Clar et al, 2010), che può essere migliorata attraverso la costruzione di un piano di lavoro con il paziente [Livello III, Nadkarni et al (2010)] e la costruzione di una alleanza terapeutica Questo, rappresenta un momento centrale dell’assistenza, poiché significa mettere in atto tutta una serie di capacità finalizzate a trasformare l’autocontrollo da una procedura per la rilevazione di dati a un atto utile per dare informazioni. Tali informazioni saranno utili ad ottimizzare il controllo metabolico e migliorare la qualità di vita del paziente.

Maria Teresa Branca Presidente Osdi Si ringrazia per il contributo non condizionante l’azienda Bayer Health Care

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I N. 1 Marzo 2012

AVVISO PER I SOCI Per continuare a ricevere la rivista è necessario essere in regola con la quota associativa per l’anno in corso da versare entro il 28 febbraio. Invitiamo coloro che non hanno ancora rinnovato l’iscrizione all’associazione di seguire le istruzioni per il rinnovo. per eventuali dubbi collegarsi al sito www.osdi.it Grazie per la collaborazione

V EDIZIONE DEL CONVEGNO NAZIONALE CDR-CDN

Grazie a tutti per la diligente partecipazione Maria Teresa Branca Presidente Osdi

VITA ASSOCIATIVA

disagi delle risorse limitate. Il convegno è stata inoltre l’occasione per presentare formalmente il nuovo Direttore della Scuola Formatori Osdi: Elisa Bellini e il nuovo direttivo scuola. Per i dettagli vi invito a leggere l’articolo sulla SFO a cura del nuovo direttore. Interessante è stato inoltre l’intervento di Lia Cucco, responsabile della rubrica “Nursing Diabetologico”di questa rivista . Il suo intervento ha stimolato, nei presenti, una serie di argomenti da approfondire nella rubrica a lei affidata e ha gettato le basi per una produttiva interazione. Le due giornate passate insieme sono state dense di argomenti e di propositi costruttivi, sono state la testimonianza tangibile di un gruppo che lavora con impegno e con vero senso di appartenenza, con obiettivi condivisi e con estrema serietà.

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Bologna, “la vecchia signora” ha ospitato quest’anno il tradizionale incontro con i Presidenti delle sezioni regionali Osdi. Sotto la attenta regia del Consiglio Direttivo Nazionale, il convegno ha avuto ancora una volta il carattere della condivisione e della responsabilità. I presidenti regionali presenti, oltre ad esporre le numerose attività svolte durante l’anno, hanno messo in evidenza l’operosità e la serietà con cui conducono il proprio mandato. Le discussioni interattive che si sono svolte durante il convegno hanno fatto emergere dei messaggi molto chiari e forti: l’infermiere che si occupa dell’assistenza al paziente con diabete deve necessariamente avere una formazione tale che gli consenta di assistere il paziente cronico in tutte le sue manifestazioni poiché, nel paziente con diabete, coesistono spesso più patologie croniche (insufficienza renale, cardiopatie ecc). Tale formazione, dovrebbe essere garantita da percorsi certificati che siano garanti di una formalizzazione del ruolo stesso. Emerge, inoltre, l’esigenza di aprire le porte dell’associazione a tutti i colleghi infermieri, soprattutto coloro che si occupano di assistenza al paziente cronico, perché i tempi sono maturi per una condivisione a più ampio respiro. I nuovi assetti organizzativi puntano alla assistenza del paziente cronico inserito in percorsi assistenziali che prevedono l’interazione di tutti i professionisti che intervengono nella “cura”, per questo motivo l’infermiere deve essere preparato e pronto ad offrire una assistenza di qualità anche in scenari organizzativi nuovi e diversi. La crisi economica, che minaccia continui tagli alle risorse sanitarie, ha messo a dura prova i servizi di diabetologia, che in più realtà sono stati inglobati o accorpati ad altre unità operative, ed è sempre più forte l’esigenza di diversificare l’offerta assistenziale. Per questo l’infermiere deve essere pronto a fronteggiare questi nuovi scenari in maniera preparata e attenta per non rischiare di far ricadere, ancora una volta, sul paziente i

Alle aziende sponsor: BD (Becton Dickinson) e Eli Lilly un sentito ringraziamento per il valido supporto offerto per la realizzazione di questo evento. Grazie da parte del Direttivo Nazionale e da tutti i Presidenti Regionali Osdi.

VITA ASSOCIATIVA N. 1 Marzo 2012

NOTIZIE DA OSDI CAMPANIA NAPOLI (TERME DI AGNANO) 27 GENNAIO 2012

Il 27 gennaio 2012 si è svolto a Napoli, alle Terme di Agnano, un evento intitolato “Diabesità: una moderna pandemia”. Questo corso è nato dalla necessità di mettere in evidenza la combinazione tra diabete e obesità, considerata in assoluto la più grande epidemia globale, anche se pochi ne parlano ed ancor meno ne conoscono le conseguenze a livello economico, sociale e sanitario. Stiamo parlando di diabesità,un termine che nasce dall’unione delle parole “diabete” e “obesità”, due patologie molto pericolose se associate tra loro nello stesso soggetto. Se ne parla poco, davvero troppo poco. Le proiezioni dell’organizzazione mondiale della sanità (OMS) mostrano dati davvero impressionanti. L’OMS ha quindi inserito il diabete tra le patologie croniche su cui maggiormente investire per la prevenzione È evidente che in assenza di iniziati-

ve volte alla prevenzione dell’obesità e del diabete e all’ottimizzazione dell’assistenza per le persone con obesità e diabete, le risorse disponibili in termini sia umani sia economici potrebbero, presto, non essere più sufficienti a garantire le cure più adeguate. Infine, l’enorme peso clinico e sociale di obesità e diabete si traducono in un altrettanto drammatico impatto economico. Della situazione italiana se ne occupa il Ministero della Salute, con la pubblicazione del 10° Quaderno della Salute. Questo quaderno testimonia da un lato la piena consapevolezza del Ministero della Salute dell’estrema rilevanza della tematica e dall’altro, l’intenzione del Ministero della Salute di fornire gli elementi necessari a definire i criteri di appropriatezza (clinica, strutturale, tecnologica e operativa) per la prevenzione, diagnosi e terapia dell’obesità e del diabete

Gemma Annicelli Presidente Regionale

VITA ASSOCIATIVA

dottore Rossi, responsabile di alcuni studi sull’attività fisica, ci ha parlato dell’importanza di essa. L’intervento di Anna Velotti, infermiera e psicologa, ha chiarito l’aspetto psicologico di questa pandemia. Infine Teresa Borrelli e Luisa Caputo rispettivamente hanno relazionato “come promuovere il cambiamento” e “l’autocontrollo”. Non sono mancati ovviamente i lavori di gruppo gestiti dai due tutor formatori OSDI: Gemma Annicelli, Brigida Trocchia. Sono state utilizzate le tecniche della scuola SFO, in particolare il Metaplan, il caso clinico ed il role playing che hanno destato molta attenzione da parte dei discenti. Ovviamente le criticità non sono mancate, Quel giorno c’era lo sciopero nazionale dei trasporti e dei benzinai per cui ci sono state difficoltà oggettive per tutti a raggiungere la sede dell’evento,e una parte del materiale che ci occorreva per la realizzazione dei lavori non è arrivato. In quel momento e in quel luogo è venuta fuori l’anima del gruppo. Un buon gruppo di lavoro che si è coeso fortemente laddove c’era necessità. Approfitto di questa opportunità per ringraziare tutto il direttivo regionale e tutti coloro che sono intervenuti al convegno. Grazie a tutti.

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Paradossalmente però, il sovrappeso e l’obesità riguardano, almeno per quanto concerne il nostro Paese, le regioni meno ricche d’Italia, tant’è che è proprio la Campania ad essere la vera maglia nera della nostra Nazione con il maggior numero di obesi fra i giovani, (con una percentuale del 21% sulla media nazionale), seguita da Molise, Sicilia e Calabria dove la media è dimezzata e si aggira sul 12%. L’intento di questo corso, dunque, era di informare gli operatori sanitari su questa nuova pandemia e di formarli affinché potessero essere di aiuto e sostegno agli assistiti che afferiscono presso i nostri centri diabetologici e i nostri ospedali. A questo convegno sono intervenuti: l’assessore allo sport del Comune di Napoli, Giuseppina Tommasielli, molto sensibile alle dinamiche del cambiamento culturale, sociale e civile della nostra città; la professoressa Katia Esposito, Presidente Sid Campania e il Dr. Andrea Perrelli, presidente AMD Campania. La prima relazione è stata del dottore Perrelli, il quale ha esposto la definizione di diabesità, in modo chiaro ed esaustivo; a seguire c’è stata la relazione della nostra vicepresidente, Nunziata Di Palma, che ha trattato lo stile di vita. Il dottore Iafusco, dirigente dell’unità pediatrica della Seconda Università di Napoli, ha destato un enorme interesse con la relazione sul counting dei carboidrati insieme alla collega Maria Di Bernardo che ha trattato la parte infermieristica dell’argomento. Il

VITA ASSOCIATIVA N. 1 Marzo 2012

NOTIZIE DA OSDI VENETO LA CARTELLA INFORMATIZZATA TRA TECNOLOGIA E SOFTWARE QUALI OPPORTUNITÀ PER L’INFERMIERE OSDI Veneto è ripartito con più forza e più entusiasmo che mai, a novembre 2011 infatti è stato proposto un corso di aggiornamento su un argomento che tanto sta a cuore agli infermieri: la cartella infermieristica informatizzata. OSDI da anni sostiene l’aggiornamento degli infermieri in diabetologia e non poteva sicuramente tralasciare quest’aspetto. E’ un progetto pensato ancora qualche anno fa che finalmente con il nuovo direttivo è riuscito a partire. Da anni oramai ne siamo stati coinvolti tutti in quanto il sopravvento del software ha fatto si che anche le documentazioni cliniche passassero dal cartaceo all’informatizzato. Tra queste troviamo anche le documentazioni infermieristiche, infatti la maggior parte degli ambulatori diabetologici distribuiti sul territorio nazionale utilizza la medesima cartella elettronica per la raccolta e la registrazione dei dati, per l’anamnesi, per la diagnosi, e soprattutto per le comunicazioni tra specialisti ed operatori. Il corso si è svolto a Vicenza ed ha visto coinvolti un numero di infermieri pari a 40 partecipanti, la docenza e la conduzione del corso è stata esclusivamente infermieristica. Gli infermieri presenti erano un gruppo non omogeneo per quanto riguarda la conoscenza e l’utilizzo della cartella informatizzata: qualcuno la utilizza in tutte le sue parti sfruttando al meglio le sue potenzialità, qualcuno la utilizza poco ma la parte infermieristica viene descritta in una

pagina dedicata, altri trascrivono solo i dati di laboratorio, e in un caso non si conosceva affatto la cartella informatizzata. Una delle realtà emerse dai partecipanti è che conseguentemente dall’entrata in uso dell’informatizzazione e il successivo abbandono delle documentazioni cartacee,l’infermiere ha iniziato a scrivere poco sugli interventi educativi, anche se fattori concomitanti come il ritmo a volte incalzante degli ambulatori, il numero sempre maggiore di diabetici presenti nel territorio hanno sicuramente influenzato negativamente tralasciando un evidente e sentito anello di congiunzione indispensabile per un lavoro di equipe qual’è la presa in carico e la cura di un paziente diabetologico. Con una delle prime relazioni si è fatto il punto della situazione attuale dando un’occhiata a dove siamo partiti e dove siamo arrivati: dalle prime “consegne” esclusivamente descrittive, ad oggi dove l’infermiere pianifica un intervento, segnala gli obbiettivi da raggiungere e raggiunti dal paziente, segnala le difficoltà incontrate, le eventuali modifiche apportate ad un piano di educazione, le verifiche di apprendimento. Altro argomento preso in considerazione e da non sottovalutare è stato l’aspetto legale, la trascrizione e la descrizione di ogni nostro intervento ci tutela di fronte alla legge, tale argomento è stato trattato ampiamente dalla dott.ssa

VITA ASSOCIATIVA

proprio quello di adottare una pagina infermieristica con caratteristiche, codifiche e indicazioni uguali per tutti. Per capire esattamente a che punto siamo in Veneto con la cartella informatizzata, è stato proposto un questionario ad ogni partecipante con le domande qui di seguito graficamente rappresentate.

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Alessandra Turrin, laureata in scienze infermieristiche e rappresentante dell’IPASVI di Belluno. Si è evidenziata anche l’esigenza da parte di noi infermieri di fare ricerca e quindi di avere una griglia comune di valutazione delle attività infermieristiche in modo tale da poter quantificare il nostro lavoro, le nostre attività, i nostri obbiettivi raggiunti, di poter pianificare migliorie sull’assistenza parlando un linguaggio comune. A tale scopo sono stati presentati alcuni modelli che sono già in uso in alcuni centri, frutto di impegno di alcuni colleghi e nati dalla necessità di comunicare al resto del team e al MMG l’operato infermieristico. Esempi che hanno avuto lo scopo di stimolare i partecipanti a creare o a utilizzare degli schemi simili in quanto uno dei progetti di OSDI nazionale sarà

18 N. 1 Marzo 2012

VITA ASSOCIATIVA

VITA ASSOCIATIVA N. 1 Marzo 2012

Come si può notare graficamente dalle risposte, l’utilizzo del software è presente in quasi tutte le realtà, e la figura che maggiormente lo utilizza è l’infermiere, e già una buona percentuale documenta in cartella gli interventi infermieristici. La strada è ancora lunga, ma dalle piccole realtà a volte possono nascere grandi collaborazioni e ambiziosi progetti. Tale evento ha riscosso un notevole

consenso così che ci siamo ripromessi di riproporci con un livello successivo in modo tale da completare il percorso iniziato. Sarà quindi piacevole rivivere un clima di grande interesse e di grande scambio come lo è stato con il corso attuale. Monica Saoncella UOSD di Diabetologia ULSS 17 Este-Montagnana

X Congresso Nazionale OSDI LECCE Double tree by Hilton Acaya Golf Resort

14-15-16 Giugno 2012

Formazione e ricerca infermieristica a supporto della “cura” del diabete

Formazione e ricerca infermieristica a supporto della “cura” del diabete Comitato scientifico: M.T. Branca, R. Chiandetti, R. Crovetto, L. Melita, F. Giorgino, L. Sciangula 14 giugno 14.30 - 16.00

Moderatori: R. Crovetto; L. Melita L’associazione si racconta • Comunicazioni e progetti dell’associazione – Scuola formatori Osdi; E. Bellini – Rivista in-formazione Osdi; R. Chiandetti • Comunicazioni orali

16.00 - 18.00

APERTURA DEL CONGRESSO • Saluti delle autorità • Lettura presidente

18.00 - 19.00

Assemblea dei soci

15 giugno 09.00 - 13.00

Moderatori: F. Giorgino; R. Chiandetti • Raccomandazioni Osdi nell’assistenza al paziente con diabete; M. Teresa Branca • Bilancio sulla ricerca disponibile nell’assistenza infermieristica al paziente con diabete a partire dalle raccomandazioni; Alvisa Palese Pausa caffè • La responsabilità giuridico-professionale nell’assistenza al paziente con diabete; Luca Benci • Dibattito guidato con gli esperti L. Benci, A. Palese Pausa Pranzo

12.00 - 13.00 13.00 - 14.00 14.00 - 15.30

Moderatori: M. T. Branca; L. Sciangula • Nuovi farmaci in diabetologia; F. Giorgino • Novità tecnologiche in diabetologia; G. Grassi Discussione

15.30 - 17.00 Simposi paralleli

• “Controllo glicemico e autogestione: educare il paziente al corretto utilizzo del dato glicemico” – L’autocontrollo della glicemia nel diabete mellito in Italia, una nuova visione (C. Giorda) – Come educare il paziente a ridurre l’errore pre-analitico del dato glicemico (E. Bellini) – Dal valore glicemico al comportamento responsabile (L.Sciangula) • “Esercizio fisico nel diabete: diversivo o strumento terapeutico?” – Il ruolo dell’esercizio fisico nella terapia del diabete di tipo 2 ( P. De Feo) – Come scegliere e implementare un programma di esercizio fisico (R. Pippi) – Esercizio fisico in sicurezza: come educare il paziente ( L. Urbani) • “Prevenzione e gestione delle complicanze metaboliche acute” – Le complicanze metaboliche acute nel diabete: ricadute immediate o tardive? (L. Tonutti) – Il trattamento delle complicanze metaboliche acute in ospedale. (L. Laviola) – Trattamento educativo delle complicanze metaboliche acute (L. Melita)

17.00 - 18.30 Simposi paralleli

• L’autocontrollo strutturato nel diabete tipo 2 non in terapia insulinica: quali evidenze? – Evidenze scientifiche sull’autocontrollo glicemico nel paziente tipo 2 non in terapia insulinica (F. Giorgino) – Il diario dell’autocontrollo nel diabete tipo 2 non in trattamento insulinico (G. Frigau) – Come può intervenire il paziente se riscontra una glicemia non a target (A. Marangoni) • La Terapia nutrizionale” – I Relazione: Come promuovere una vita sana con una corretta alimentazione (D. Richini) – II Relazione: L’alimentazione nel paziente diabetico: evidenze e alternative (G.Marelli) – III Relazione: L’aderenza del paziente alla terapia dietetica (L. Cucco) • “Piede diabetico” – I diversi quadri clinici di piede diabetico e il trattamento specifico (C. Caravaggi) – La gestione infermieristica dell’ulcera (A. Garghetti) – La prevenzione primaria e secondaria del piede diabetico (G. Lo Grasso)

16 giugno 09.00 - 10.00 Simposi paralleli

• “Diabete e gravidanza” – Il diabete gestazionale (A. Lapolla) – Management infermieristico del diabete gestazionale (S. Fantini) • “Il diabete in età evolutiva” – Epidemiologia del diabete in età evolutiva (R. Lorini) – L’educazione della famiglia e del bambino con diabete (C.Rebora)

10.00 - 11.30

Tavola rotonda: Quale futuro per la formazione e il Nursing “specialistico” in campo Diabetologico? Moderatore: C. Gargiulo Interverranno: le istituzioni politiche, le società scientifiche e le associazioni di volontariato • Discussione

11.30 - 12.30

Premiazione Poster e comunicazioni orali Comunicazione del nuovo direttivo Saluti - Chiusura del congresso

I lavori dovranno essere inviati entro il 30 marzo 2012 all’indirizzo mail

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing

diabetologico

a cura di Lia Cucco

LA TECNOLOGIA NELLA CURA DEL DIABETE: GLI INFERMIERI CI SONO? PREMESSA Siamo tutti persuasi di abitare l’era della scienza e della tecnica di cui godiamo i benefici in termini di beni e spazi di libertà. I progressi tecnologici sono costanti: le persone lavorano, giocano e vedono rappresentato il mondo in tempo reale grazie a loro. Questi progressi influenzano anche il modo e i luoghi in cui gli infermieri assistono i loro pazienti. Gli obiettivi sono quelli di migliorare il rilievo e la gestione dei sintomi, sostenere il processo decisionale a livello clinico, favorire la prevenzione rendendo più facile il riconoscimento precoce di una malattia, contribuire ad una cura migliore. La tecnologia facilita il lavoro degli infermieri e in futuro le tecnologie potranno essere sviluppate per supportare e, in alcuni casi, rimpiazzare, le attività infermieristiche dipendenti e indipendenti. Un luogo comune in infermieristica è l’ antagonismo tra tecnologia e umanizzazione: la tecnica ci potrebbe allontanare dalla persona, con la creazione di alienazione tra il corpo e il sé [1]. La tecnologia influenza la comunicazione: i personal computer, i telefoni cellulari, la televisione, i personal digital assistant permettono di dare e condividere informazioni con altri, in svariati modi e in tutto il mondo. Le persone richiedono e si aspettano che siano fornite loro notizie accurate nel momento stesso in cui sono disponibili. Nell’assistenza sanitaria la gestione della comunicazione, dell’informazione e dei dati è una sfida dai nuovi caratteri. Le strutture sanitarie utilizzano i numeri per misurare i loro esiti e migliorare le cure. Gli infermieri hanno bisogno di informazioni precise ed aggiornate per prendere le migliori decisioni assistenziali, informazioni che possono essere costruite solo a partire dallo sviluppo di metodi efficaci per la raccolta, gestione e distribuzione dei dati stessi. Da qui l’importanza dell’informatica infermieristica che accorda il nursing con il meglio delle scienze dell’informazione e dell’informatica, per supportare l’agire professionale [2]. Ma il focus dell’informatica infermieristica non è centrato sulla tecnologia e sui computer, bensì sull’organizzazione, sull’analisi e sulla diffusione delle informazioni [3]. Perciò gli infermieri devono essere presenti nella valutazione e nell’implementazione dei progressi tecnologici per migliorare l’assistenza in qualità, in sicurezza e negli esiti, assicurandosi che la dignità e i diritti delle persone siano preservati in ogni momento di cura.

TECNOLOGIA E SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA: PENNE, MICROINFUSORI, POMPE PATCH, DEVISE DI RISCALDAMENTO

NURSING DIABETOLOGICO

La grande produzione tecnologica in campo sanitario ha reso necessario uno stretto controllo metodologico sui prodotti prima del loro utilizzo. L’’Health Technology Assessment (HTA) è una valutazione complessiva e sistematica, multidisciplinare, delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione”[4]. Perciò quando un prodotto tecnologico viene immesso sul mercato, la metodologia dell’HTA, suggerisce di trovare risposte a domande quali: che cos’è? quanto è efficace nell’uso sperimentale e in condizioni ideali? Qual è il rischio? Quale sicurezza è esposta? E anche: quanto è sicuro/rischioso quando è utilizzato nella comune pratica? da chi e quanto verrà utilizzato? come verrà utilizzato? quali effetti permette di ottenere nella pratica clinica? quanto costa l’utilizzo, il non utilizzo, l’utilizzo improprio di prodotti tenologici? qual è il rapporto tra costi ed effetti nella comune pratica clinica? [4]. La valutazione delle tecnologie sanitarie riguarda dunque non i singoli prodotti, ma le loro modalità d’uso appropriate nella pratica clinica e le loro interrelazioni e, perciò, i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali effettivamente praticati. Nello sviluppo di nuove tecnologie per uso umano lo sviluppatore deve prendere in considerazione non solo l’efficacia e la sicurezza della tecnologia, ma anche il desiderio e le capacità del potenziale utente. Qualsiasi malattia cronica è una sfida per il paziente e i suoi caregivers. Questa affermazione è particolarmente vera nel caso di pazienti con il diabete, in particolare nel DM1. Perciò ogni nuova tecnologia che viene sviluppata per aiutare i pazienti ad affrontare la malattia deve prendere in considerazione il fattore umano prima, durante e dopo il processo di produzione. In diabetologia gli sforzi di innovazione tecnologica sono rivolti alla possibilità di misurare in modo sempre più standar-

dizzato l’emoglobina glicosilata (per utilizzarla come parametro di diagnosi), ma anche la glicemia in point of care e in continuo. Nei laboratori prosegue la ricerca su come rendere possibile, con la bioingegneria, la sopravvivenza di cellule beta compatibili, in grado di produrre insulina in risposta al glucosio, senza effetti collaterali di proliferazione incontrollata, ma capaci di sopravvivere nell’organismo. Un altro filone di ricerca si sta occupando di sviluppare sistemi ad ansa chiusa per associare pompe di infusione e sensori per la rilevazione del glucosio nel tentativo di arrivare a un pancreas artificiale portatile. Altra grande speranza è riposta nella genetica, per promuovere possibili interventi di prevenzione, dopo l’individuazione delle persone a rischio o terapie personalizzate [5]. Nella cura di tutti i giorni, i progressi tecnologici hanno facilitato l’esecuzione di tecniche indispensabili, come la somministrazione di insulina o l’automonitoraggio glicemico, permettendo alle persone con il diabete di diventare sempre più coinvolte nella propria cura, in molti casi con l’opportunità di scegliere il grado di complessità tecnologica da utilizzare a supporto delle decisioni da prendere.

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HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

Prima degli anni ‘80, l’unica possibilità di autosomministrarsi l’insulina era utilizzare delle siringhe, già diventate di plastica e monouso, e prelevare dal flaconcino la quantità di farmaco necessario, operazione da ripetere più volte al giorno. Oggi, in sostituzione della siringa, si va sempre più affermando la somministrazione di insulina con penne, a cartuccia o preriempite [6], per la semplicità e la sicurezza d’uso, associata a meno dolore, per la discrezione e accettabilità sociale, qualità che rendono possibile una maggiore aderenza al trattamento [7-8]. L’opportunità di avere in

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memoria su una penna riutilizzabile la registrazione di data, ora e dose delle ultime 16 iniezioni, è un’altra sicurezza resa possibile dalla tecnologia. Nonostante i vantaggi, l‘uso di dispositivi a penna varia ampiamente nei paesi industrializzati: in Europa e in Giappone le prescrizioni li privilegiano [9], mentre negli USA vengono utilizzati solo dal 15% dei pazienti [10] probabilmente per problemi di costi [11]. Tuttavia, se nei costi viene conteggiato il ricorso alle cure, è stato dimostrato che l’onere complessivo è minore con le penne [12] [13]. Nella ricerca di nuove insuline, due sono relativamente vicine al possibile utilizzo nella pratica clinica: Linjecta e Degludec. Linjeta è una diversa formulazione di insulina umana che può dare un inizio più rapido all’azione ipoglicemizzante, potenzialmente anche più velocemente degli analoghi rapidi. Degludec, invece, è una molecola di insulina a ultra-longacting; ha perciò il vantaggio di poter essere somministrata o tutti i giorni o tre volte a settimana, con minor disagio per tutti quei pazienti costretti, al momento, a fare diverse iniezioni di insulina al giorno. Come un qualsiasi nuovo tipo di farmaco, la sicurezza deve essere attentamente esaminata. Rimane la necessità di ulteriori studi prospettici osservazionali per seguirne l’efficacia e la sicurezza anche rispetto al rischio di cancerogenità [14]. Per quanto riguarda le nuove vie di somministrazione, il numero predominante di articoli pubblicati dalla metà del 2009 alla metà del 2010 riguardavano ancora l’insulina per via inalatoria. La lunga esperienza con Exubera è stato il tema di una serie di pubblicazioni che sono anche rilevanti per l’insulina per via inalatoria in generale. Attualmente ci sono studi condotti con l’insulina AIR e Tecnoshere.. Oltre l’efficacia, rimangono però aperti altri problemi: il prezzo e l’aspetto pratico

per i pazienti (manipolazione, la necessità di regolari test di funzionalità polmonare, ecc )[15]. Un nuovo devise che potrebbe migliorare l’assorbimento dell’ insulina sottocute è InsuPatch, un dispositivo che riscalda il sito di iniezione, senza riscaldare il farmaco, aumentando in modo significativo i livelli di insulina nel sangue durante la prima ora di iniezione. E’ disponibile sia per le penne che per i microinfusori. Il paziente collega al pad la parte elettronica e mette il tampone usa e getta sulla cute, quindi inietta l’insulina prima dei pasti attraverso l’apertura del tappetino. Insupad si attiva ad ogni iniezione per fornire calore e fermarsi dopo pochi minuti. Il tappetino viene rimosso dopo 3 – 4 iniezioni, la parte elettronica viene staccata dal pad monouso e ricaricata. Per il microinfusore esistono degli adattatori [16]. Nonostante i progressi nei devise di somministrazione e nei tipi di insulina, una grande variabilità dei livelli di glucosio rimane un problema per alcuni pazienti, e questo può essere parzialmente risolto dall’uso dei microinfusori (CSII) [17]. Inizialmente i microinfusori avevano dimensioni simili ad un grosso zaino [18] ed il principio era di imitare il modello di rilascio di insulina pancreatica, con una infusione basale e i boli insulinici ai pasti [19]. La tecnologia ha risolto brillantemente il problema delle dimensioni, rendendo il CSII portatile, ha permesso un regime di somministrazione insulinica più fisiologico, con minore deposito sottocutaneo e una maggiore flessibilità di vita in conseguenza delle diverse possibilità di regolazione dell’ infusione stessa [21 22]. Le indicazioni al suo utilizzo variano da paese a paese [20] e riguardano ancora un gruppo selezionato di pazienti. Infatti un impiego ottimale del microinfusore richiede di effettuare decisioni frequenti che si basano su conoscenze riguardanti i valori glicemici, l’azione dell’insulina, il calcolo dei carboidrati e la valutazione delle situazioni, nonché sulla motivazione e sulla capacità di operare con un sistema informatizzato [23]. I modelli CSII più recenti dispongono

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è composta da due dispositivi: la pompa di infusione monouso OmniPod (Pod) e il Gestore OmniPod Personal Diabetes (PDM), che incorpora un glucometro per la misurazione della glicemia [32]. Il Pod è un dispositivo monouso, piccolo e leggero, con un sistema per fornire allarmi audio, avvisi e promemoria, oltre all’erogazione di insulina. L’adesivo sulla sua base lo mantiene saldamente in posizione sul corpo fino a 3 giorni. L’insulina viene erogata attraverso una cannula molle integrata nel pod che viene inserita automaticamente nel tessuto sottocutaneo in cinque 1000th di secondo (0.005 sec), con una angolazione di 45 gradi, ad una profondità di 6,5 mm. Il paziente, tramite un visore, può ispezionare il sito di inserimento per controllare il posizionamento corretto della cannula e l’integrità. Non c’è quindi un set infusionale. L’ adesivo sulla base del Pod mantiene tutto il sistema in posizione e una volta rimosso, non può essere riapplicato. Utilizza insulina U-100 analogo rapido, anche se in uno studio è stata utilizzata insulina U 500 in una popolazione di DM2 insulino resistente, risultando efficace e sicuro [33]. L’insulina, prelevata con una apposita siringa viene inserita tramite un accesso autosigillante nel Pod, che è a tenuta stagna ad una profondità di 25 piedi (762 cm) per un massimo di 60 minuti. Il PDM gestisce tutti i processi per il funzionamento del sistema. Il display utilizza un testo per guidare l’utente attraverso il setup e i processi di utilizzo. Il paziente deve utilizzare il PDM per programmare il Pod in tutte le sue funzioni. Il PDM deve essere posizionato entro 60 cm per comunicare in modalità wireless con il Pod durante la programmazione. Dopo il set-up e l’avvio, il Pod funziona alla frequenza programmata indipendentemente dal PDM. Se il PDM richiede l’attenzione del paziente, il Pod emette un segnale acustico di allarme. E’ presente la funzione di calcolo di bolo suggerito, è programmato per 48 - 72 ore, ma ha una sicurezza fino a 80 ore. Un recentissimo studio [34] ha testato la soddisfazione per il trattamento, il comfort, e la funzione wireless con OmniPod rispetto

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di numerose funzioni avanzate: diversi profili, diversi tipi di bolo, calcolatori di bolo, allarmi per lo strumento e per i livelli glicemici, quando sono in relazione con l’holter glicemico [22]. Trenta anni dopo la sua introduzione, l’impiego del CSII continua ad aumentare, soprattutto tra i bambini e gli adolescenti, grazie alla sua sicurezza ed efficacia se utilizzato correttamente. L’evidenza supporta come il CSII, rispetto alla somministrazione con iniettori, permetta di raggiungere un miglior controllo glicemico, con ricadute positive sulla qualità di vita [24 25]. Due meta-analisi con oltre 2000 pazienti hanno dimostrato una diminuzione dell’emoglobina glicata e una diminuzione del fabbisogno insulinico [26-27]. Quindi con il microinfusore si hanno piccoli ma importanti miglioramenti dell’emoglobina glicosilata, una minore variabilità glicemica, una diminuzione del rischio di ipoglicemia grave, e maggiori possibilità di affrontare efficacemente il fenomeno alba [22 28]. Il rischio di cheto- acidosi diabetica si è dimostrato basso o addirittura inesistente nei bambini e negli adolescenti con buona compliance e sostegno familiare adeguato, (gli episodi sono stati riscontrati nei primi periodi di uso della pompa, il che porta ad ipotizzare la necessità di un apprendimento graduale e di un investimento educativo notevole) [29]. La necessità di team multidisciplinare, di un training intensivo con il paziente, i continui follow-up e i costi del microinfusore, ne limitano l’uso: infatti è stato indicato che il CSII è appropriato in quei pazienti che hanno un miglioramento dell’emoglobina glicosilata o una diminuzione di episodi gravi di ipoglicemia, avendo rilevato dei costi anche quattro volte superiori alla somministrazione tradizionale di insulina [30 31]. Una ulteriore novità nella somministrazione sottocutanea di insulina è la pompa pacht. La pompa patch, non ancora commercializzata in Italia, è un dispositivo con incorporati insulina e calcolatori di bolo. La prima pompa pacht, attualmente in uso

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ai convenzionali set di infusione e pompe per insulina in giovani adulti con diabete di tipo 1: i risultati indicano una buona accoglienza dello strumento [34]. Un’alternativa al CSII è l’infusione continua di insulina intraperitoneale (CIPII), con pompa impiantabile, per i pazienti con diabete che non riescono a raggiungere un controllo glicemico soddisfacente con gli altri regimi di terapia insulinica intensiva [30 35]. La somministrazione intraperitoneale di insulina consente una più rapida normalizzazione dei valori di glucosio nel sangue, con profili più prevedibili, rispetto all’infusione sottocutanea [36]. L’assorbimento di gran parte dell’insulina peritoneale avviene attraverso il sistema portale che consente una migliore captazione epatica del glucosio, con diminuzione della glicemia plasmatica [37]. La CIPII può anche portare a migliorare la secrezione di glucagone e una migliore risposta all’ipoglicemia per produzione di glucosio epatico [38]. Infine, la modalità CIPII ha portato un miglioramento del controllo glicemico rispetto a CSII, con un decremento dello 0,8% in HbA1c e un aumento dell’11% del tempo trascorso in euglicemia [30]. Altri studi hanno riportato una riduzione dell’incidenza di ipoglicemia grave con CIPII, con una qualità migliore della vita e senza incremento di peso [3940]. Una revisione sistematica sulla sicurezza e l’efficacia di pompe di insulina impiantabili nel corso di un periodo di 15 anni ha evidenziato che, rispetto a CSII, l’uso di pompe impiantabili ha ridotto significativamente le fluttuazioni di glicemia e migliorato la qualità della vita sia in pazienti diabetici tipo 1 che di tipo 2, con riduzione del peso in quelli con DM2 [35]. Tuttavia, va notato che CIPII può essere associato con costi operativi più elevati e eventi avversi legati all’impianto [41 42]. TECNOLOGIA E MONITORAGGIO DELLA GLICEMIA Nel 1875 il prof Cantani nel suo Ma-

nuale di Patologia e terapia del ricambio materiale esortava le persone con il diabete “a imparare almeno la reazione dello zucchero colla potassa caustica e quella col bismuto e potassa, per sorvegliare sempre le sue orine e ritornare temporaneamente a maggior rigore, se ricominciano tracce di zucchero dopo abuso novello di farinacei” [43]. Oggi praticare un controllo del glucosio è molto più semplice, disponendo dell’opportunità di farlo con un prelievo capillare e con un devise molto pratico. Grazie al continuo investimento nella ricerca, le differenze tra i primi glucometri degli anni 70 e quelli attualmente in commercio sono notevoli. Oltre al design, riguardano la semplicità d’uso, la rapidità del test, la piccola quantità di sangue richiesta, una memoria più grande, con specifica di glicemie pre e post prandiali, la possibilità di utilizzare medie, deviazioni standard e indice di variabilità glicemica, inserire informazioni per calcolare il bolo e la trasmissione dei dati sul computer. L’impegno è continuo per minimizzare gli errori dovuti all’utilizzatore (codifica, quantità di sangue, manualità) e al sistema intrinseco di misurazione (interferenze di sostanze, tipo di lettura, qualità della striscia ) perché la qualità esige, in primo luogo, l’accuratezza e la precisione del dato [ 44-45]. L’Organizzazione Internazionale per la Standardizzazione raccomanda che oltre il 95% dei valori rilevati debba differire meno di 15 mg/dl dal valore di riferimento per valori di glicemia inferiori ai 75 mg/dL, e meno del 20% per valori superiori a 75mg/dl. In condizioni ottimali la maggior parte dei glucometri rispetta questi standard di accuratezza; tuttavia oggi essi sono sempre più spesso utilizzati per un controllo stringente, che rappresenta una modalità di impiego non autorizzata [46 47]. Nonostante i progressi, l’autocontrollo della glicemia (SMBG) presenta delle criticità che riguardano principalmente la nonaderenza, a causa di disagio e dolore [48 49] e un numero non adeguato di misurazioni che può ostacolare il trattamento

Il monitoraggio in continuo del glucosio(CGM), agli inizi, intorno al 1960, era ottenuto tramite accesso intravascolare, un metodo che è stato associato a un rischio significativo di infezione e trombosi [52]. I progressivi miglioramenti negli ultimi 20 anni hanno portato allo sviluppo di dispositivi che misurano i livelli di glucosio nel fluido interstiziale (ISF) e sono, pertanto, meno invasivi [53 54]. Introdotti in commercio nel 1999, con una possibilità di lettura retrospettiva della glicemia, si è arrivati attualmente alla possibilità di letture real time. In un recente studio, si è evidenziato che l’uso dei CGM in pazienti con diabete tipo 1 in terapia MDI rispetto a terapia CSII, ha dimostrato di fornire simili benefici in usabilità, persistenza e controllo glicemico quando utilizzato a regime [55]. CGM in real time è un mezzo che non solo facilita l’autogestione dei livelli di glucosio, ma permette ai pazienti di comprendere meglio il concetto di aggiustamenti del dosaggio e gli effetti del trattamento. Ad esempio, alcuni pazienti vengono istruiti in caso di un aumento o una diminuzione nel livello di glucosio di 1-2 mg / dL min, ad adeguare (aumentare o diminuire a seconda la direzione del trend) la dose di insulina del 10% della dose che avrebbero iniettato per il loro pasto, se fossero stati inconsapevoli del tasso glicemico [54]. Le attuali linee guida raccomandano l’uso di CGM in collaborazione con regimi insulinici intensivi come strumento per ridurre l’HbA1c negli adulti con diabete di tipo 1, e questo strumento potrebbe rivelarsi utile nei pazienti più giovani, anche se l’aderenza è un possibile ostacolo in una fascia di età minore. CGM può

TECNOLOGIA, SENSORI E MICROINFUSORE

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MONITORAGGIO IN CONTINUO DELLA GLICEMIA

anche essere uno strumento supplementare per SMBG in pazienti con ipoglicemia inconsapevole o quelli soggetti a frequenti episodi di ipoglicemia [56]. A differenza del SMBG, CGM fornisce informazioni dettagliate sui livelli di glucosio durante il giorno e la notte, consentendo l’identificazione delle escursioni della glicemia post-prandiale e eventuali iper o ipoglicemie [57]. Diversi studi pilota hanno dimostrato la possibilità con CGM di ridurre i livelli di HbA1c e la variabilità glicemica, con una maggior consapelovezza dell’ipoglicemia, perché le persone hanno utilizzato attivamente i dati per aggiustare il trattamento rispetto al SMBG [58 59]. Nel più ampio studio di CGM, promosso dal Juvenile Diabetes Research (JDRF) con 322 pazienti, in scarso controllo glicemico, l’utilizzo del monitoraggio continuo è associato a un miglioramento del controllo nella popolazione adulta (> 25 anni), con riduzione dell’emoglobina glicosilata negli adulti che hanno usato il CGM in maniera continua. I benefici del CGM sono risultati fortemente dipendenti dall’età dell’utilizzatore e dalla frequenza di utilizzo del sensore [59]. L’uso del CGM nel DM2 offre l’opportunità di aumentare il tempo trascorso nel range glicemico stabilito [60].

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individualizzato [50 51]. La necessità di poter disporre di un maggior numero di dati glicemici, per migliorare il controllo, ha portato allo sviluppo degli holter.

Nel 2006, è stato reso disponibile il primo dispositivo GCM che aveva tutti i componenti richiesti per comunicare con un microinfusore permettendo di integrare la terapia con CSII in base alle glicemie rilevate in tempo reale con CGM, una tecnica che ha dimostrato miglioramenti nel controllo glicemico sia in sperimentazione che nel quotidiano [61-62-63]. Nello studio RealTrend l’associazione microinfusore con CGM risultava più vantaggiosa sul controllo metabolico, senza aumento di ipoglicemie, rispetto al solo microinfusore [64].

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Nello studio STAR 3 (329 adulti e 156 bambini con DM1 in non adeguato controllo), il sensore con microinfusore ha determinato un significativo miglioramento dei livelli di emoglobina glicata, rispetto alla terapia iniettiva con automonitoraggio e una percentuale significativamente maggiore di adulti e bambini nel gruppo CGM e microinfusore ha raggiunto il livello target di emoglobina glicata [65]. Tuttavia questo studio è stato criticato per la mancanza di un terzo braccio di confronto che prendesse in considerazione anche la terapia con il solo microinfusore. Questa omissione limita l’interpretazione dei risultati dello studio [66]. La tecnologia mira a migliorare l’uso di CGM per facilitare l’inserimento e la calibrazione del sensore, ma soprattutto per migliorare l’integrazione con la pompa. Il modello integrato attualmente più avanzato è un sistema di microinfusore di insulina e sensore per il monitoraggio in continuo del glucosio. in cui il piccolo sensore glicemico posizionato nel tessuto sottocutaneo misura il livello di glucosio nel liquido interstiziale, e tramite un trasmettitore invia i dati al microinfusore in modalità wireless. Il microinfusore dispone di una funzione di calcolo brevettata che utilizza le impostazioni personali, i valori della glicemia, il consumo di carboidrati e la durata dell’insulina attiva per suggerire il bolo. Inoltre è dotato di una funzione di sospensione (2 ore) di erogazione di insulina per ipoglicemia, se dopo l’allarme non vengono presi provvedimenti, senza compromettere la sicurezza del sistema [67]. Questa modalità è risultata efficace nella diminuzione delle ipoglicemie notturne [68], con riduzione della gravità e senza iperglicemia di rimbalzo [69]. Il sistema ha inoltre funzioni che indicano la quantità di insulina ancora attiva, allarmi di soglia e predittivi a minuti diversi per una correzione più tempestiva dell’ipo o dell’iperglicemia, un allarme se c’è una rapida variazione del glucosio; segnala se si è dimenticato un bolo pre-prandiale; è munito di frecce di trend e di allarmi per soglie di glicemia pre-impostate. La

semplificazione delle procedure necessarie per il calcolo del bolo e per la taratura del sistema CGM, potrebbero favorire un miglior controllo. Il sistema con trasmissione wireless, collegando la pompa di insulina, la misurazione della glicemia capillare, il monitoraggio continuo, il sofware e il monitor, consente la memorizzazione di informazioni su un solo dispositivo. Il passo successivo potrebbe essere la chiusura dell’ansa? IL PANCREAS ARTIFICIALE Il concetto di un sistema a ciclo chiuso è stato introdotto alla fine del 1950, ma il successo è stato limitato dall’applicazione pratica [70]. La tecnologia dei sensori per il glucosio ha ridato nuovo vigore alla ricerca. L’opinione degli esperti prevede una graduale introduzione di chiusura dell’ansa, con enfasi iniziale sulla prevenzione dell’ ipoglicemia o il controllo del glucosio notturno, come sostenuto da una recente ricerca [71], seguito da un sistema che si sposta ulteriormente per eliminare l’intervento umano di controllo della pompa [72]. Il sistema a circuito chiuso ha bisogno di imitare lo stato fisiologico: per arrivare a ciò occorrono tre elementi fondamentali: precisa rilevazione in continuo del glucosio, un computer con algoritmi di controllo e risposta ai livelli di glicemia, una modalità di somministrazione dell’insulina, con sostituzione del controllo manuale, effettuato nello studio precedente dagli infermieri. TECNOLOGIA E COMUNICAZIONE: TELEMEDICINA, INTERNET E WEB 2, TELEFONO Secondo la Commissione Europea, la telemedicina è “l’integrazione, monitoraggio e gestione dei pazienti, nonché l’educazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti ed alle informazioni del paziente, indipendentemente da dove il paziente o le informazioni risiedano”. Essa può contribuire a miglio-

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accanto ai benefici clinici per i pazienti, anche un alleggerimento del carico di lavoro del centro di diabetologia. Infatti l’uso del sistema viene insegnato in un tempo molto più breve rispetto a quello richiesto dall’approccio educativo tradizionale. Vengono inoltre ridotte le visite faceto-face grazie alla possibilità di gestione del paziente tramite la telemedicina [75]. Un ultimo appunto su Internet e sul web dinamico i cui contenuti sono frutto della collaborazione, della condivisione e della discussione tra più persone. Questa trasformazione è il risultato dell’applicazione della tecnologia web 2.0 che ha la sua massima espressione nei social network come Facebook, YouTube e Twitter. Il web 2.0 offre numerose opportunità soprattutto dal punto di vista formativo, offrendo quelle potenzialità comunicative e partecipative che, soprattutto nel mondo anglosassone, stanno trasformando il modo di aggiornarsi in rete di sanitari e pazienti. TELEFONO Il telefono (mobile e fisso) è una delle tecnologie più facilmente accessibile nella gestione del diabete [76- 77]. Attualmente gli studi si stanno orientando sulla ricerca dei modi più efficaci di comunicazione telefonica [78 79]. In un recente studio con diabetici con DM2 è stato testato con successo un programma che includeva l’uso del telefono e una base di educazione web [80] mentre in uno studio pilota a cui hanno partecipato adolescenti con T1DM l’ uso del cellulare ha avuto un notevole potenziale di miglioramento dell’autocura [81]

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rare la qualità dell’assistenza sanitaria e ad ottimizzare l’utilizzo delle risorse disponibili. Non si tratta più di esperienze isolate e anedottiche ma di estese e consolidate applicazioni in vari ambiti sanitari. Nel 2001 sono stati censiti più di 450 sistemi di telemedicina in tutto il mondo di cui 360 negli USA. Diabeo è una soluzione di telemedicina condivisa tra il paziente diabetico e il personale curante Consta di un software, caricato su smartphone con una connessione internet che fornisce al paziente un calcolatore di bolo che utilizza algoritmi validati e la trasmissione dei dati al computer, attraverso servizi radiofonici e siti web protetti, permettendo un facile accesso di telemonitoraggio e tele consultazione. In pratica, il Diabeo è costituito da un portale medico, un portale web paziente e un software per i telefoni mobili di nuova generazione. Diversi studi hanno dimostrato la fattibilità, la sicurezza, e la precisione di Diabeo nel migliorare il controllo glicemico nelle persone con DM1 scarsamente controllato senza aumentare il tempo o le spese mediche, e senza un aumento di ipoglicemie [73]. Un altro sofisticatissimo software è Advisor. Il software è simile a calcolatori di bolo attualmente utilizzati nelle pompe di insulina. Anche con questo sistema c’è stato un miglioramento del controllo del glucosio senza aumento di peso, con l’uso di insulina orientato dal software. Tuttavia l’uso di Advisor è stato associato con un tasso di aumento di grave ipoglicemia [74]. Il DID (diario interattivo) è invece un software per telefono cellulare che permette di registrare i valori glicemici dell’autocontrollo e di calcolare la quantità di carboidrati assunti a ogni pasto. Sulla base di questi dati e di altre informazioni chiave (rapporto insulinacarboidrati,fattore di correzione, eventi significativi della giornata), il DID calcola la dose più appropriata di insulina da assumere. Il sistema permette lo scambio periodico dei dati del diario tra cellulare del paziente e computer del medico via SMS. L’uso del DID potrà determinare,

CONCLUSIONI Non c’è dubbio che negli ultimi decenni la tecnologia ha cambiato la vita dei nostri pazienti,e il nostro operare, ma nonostante la disponibilità di nuovi glucometri, penne, pompe di insulina, sensori sofisticati e strumenti di comunicazione [82], queste nuove tecnologie non sono state utilizzate pienamente [49] . E’ importante capire perché questo

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sia avvenuto e trovare nuovi modi per ottimizzarne la fruizione e metterne a disposizione i vantaggi per il maggior numero possibile di pazienti. Sicuramente la capacità e la volontà di cambiamento delle persone, malati e curanti, sono fattori importanti nel successo della tecnologia e non possono essere sottovalutate. L’uso delle tecnologie richiede tempo e lavoro: gli strumenti devono essere studiati, provati, applicati in sicurezza, monitorati, verificati. Pensiamo ai dispositivi CGM e ai microinfusori: quanti infermieri padroneggiano la tecnica di impianto e il management della presa in carico? Quanto questo può influire sulla diffusione di questi sistemi? Dovremmo interrogarci e prepararci perché, come si legge in una recentissima revisione, una maggiore compliance ad indossare un dispositivo CGM migliora il livello di emoglobina glicosilata [83]. Tecnologia ed etica devono confrontarsi: come scegliamo i pazienti? Quanto pesano le indicazioni cliniche e quanto quelle psicologiche? Quanto pesa convivere con uno strumento? Quali scelte diamo ai pazienti [84]? Da più parti si sottolinea l’importanza del collegamento tra le indagini psicosociali e l’attuazione di specifici percorsi psicoeducazionali per la gestione delle reazioni alla terapia e alla costruzione di un nuovo stile di vita: per i curanti,senza supporti validati, non è facile scegliere le tecnologie giuste da proporre al paziente giusto [85]. Il fattore umano pesa anche sulle iniezioni. Per esempio in un recente studio, le prime cinque motivazioni di omissione di insulina riguardavano il troppo impegno della tecnica, viaggi, salto del pasto, stress/emozioni, imbarazzo pubblico [86]. Il monitoraggio di glucosio è spesso inadeguato: consideriamo, ancora una volta, la difficoltà di pungersi: il pungidito è un po’ il “figliastro” per quanto riguarda l’attenzione e gli sforzi di sviluppo commerciale [49]. Nonostante i progressi compiuti, è evidente che possono essere realizzati pungidito più confortevoli, ma probabilmente l’investimento economico nella ricerca tecnologica in questo caso

non coprirebbe i ricavi. Le regole del mercato sono un altro fattore da non trascurare. Una riflessione va fatta sul telenursing che ‘American Nurses Association’ ha definito come un sottoinsieme di telemedicina, in cui il focus è sulla pratica professionale specifica. Gli infermieri impegnati in telenursing continuano a raccogliere dati, pianificare, intervenire, e valutare i risultati dell’assistenza infermieristica, utilizzando tecnologie come Internet, computer, telefoni, strumenti di valutazione digitali, e le attrezzature di telemonitoraggio [87]. Per questo è indispensabile l’acquisizione di competenze informatiche per essere in grado di usare metodi sempre in evoluzione per la ricerca, il recupero e l’uso delle informazioni nella propria pratica infermieristica. Un sistema informativo infermieristico efficace dovrebbe raggiunge due obiettivi: 1) supportare il lavoro degli infermieri, fornendo la flessibilità nell’usare il sistema per esaminare i dati, raccogliere le informazioni, fornire assistenza e documentare sia la condizione del paziente sia l’assistenza fornita; 2) migliorare la pratica infermieristica a partire dalla riflessione sul lavoro documentato, come suggerito in un recente studio di implementazione di un data base infermieristico [88]. Nessuno strumento tecnologico può però sostituire il nostro giudizio clinico, ma il giudizio clinico può aiutarci ad utilizzare al meglio le tecnologie disponibili per un’assistenza di qualità centrata sulla persona. La tecnologia non è di per sé disumanizzazione, lo può essere l’utilizzo di singoli strumenti, i significati che vi si attribuiscono, un uso imposto, l’impossibilità di scegliere o il non poter avere quello che è meglio a causa dell’esistenza di disuguaglianze sociali. Sebbene questo viaggio nel cambiamento non sia facoltativo, noi abbiamo l’opportunità e la responsabilità di assumere un ruolo attivo nel modellare tale cambiamento. Come disse Virginia Henderson “il bello del nursing è la combinazione di cuore, testa e mani”.

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NURSING DIABETOLOGICO

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BIBLIOGRAFIA

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a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI Elisa Bellini

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI: REPORT DEL DIRETTORE Il mio coinvolgimento nella scuola formatori è iniziato nel 2005 con il primo evento formativo della neonata scuola ed ora, nel 2012 mi ritrovo nella figura di Direttore. Un compito importante del quale spero di essere all’altezza. Innanzi tutto voglio ringraziare tutti quelli che in questi anni mi hanno aiutato a crescere (sono talmente tanti che non riesco ad elencarli tutti) ed hanno creduto in me, in modo particolare Maria Teresa Branca e tutto l’attuale consiglio direttivo che mi ha voluto alla guida di questo importante braccio operativo dell’OSDI. Un doveroso oltre che sentito ringraziamento ai due precedenti Direttori della Scuola, Rosangela Ghidelli a Rosanna Toniato, che con il loro costante impegno e lavoro hanno fatto nascere e crescere la scuola portandola a un livello di qualità elevata. Senza di loro, ma anche senza tutti coloro che hanno collaborato con Rosangela e Rosanna, non si sarebbero raggiunti tutti i risultati e i riconoscimenti che la Scuola ha ottenuto finora. Dal 2004 ne è passata di acqua sotto i ponti, e ora su questo ponte ci sono io … Ma non da sola, nel mio mandato che è cominciato nello scorso novembre e che sarà di 3 anni, sarò affancata da 4 componenti che rappresentano ruoli diversi all’interno della scuola, da tutor formatore a tutor formatore esperto.

Le persone che hanno accettato, e di questo li ringrazio calorosamente, di intraprendere questa avventura insieme a me sono Daniela Cristofanelli, Giuseppe Frigau, Lucia Melita, e Monica Saoncella. La Scuola Formatori OSDI è nata con l’obiettivo di migliorare la formazione degli infermieri che lavorano nel campo diabetologico. L’esigenza di dare delle risposte adeguate alle richieste assistenziali del paziente diabetico ha contribuito alla crescita della domanda dei bisogni formativi da parte degli associati e questo ha sviluppato, di conseguenza, la necessità di avere un gruppo di professionisti con competenze indirizzate alla progettazione e alla erogazione di percorsi didattici funzionali alle esigenze di chi lavora con il paziente diabetico. Sono sicura che questo ha portato ad un miglioramento delle capacità degli infermieri nel pianificare e gestire percorsi educativi mirati all’educazione del paziente diabetico. In questi anni la Scuola si è caratterizzata per la realizzazione di numerosi corsi di formazione per i soci di alta qualità formativa e per il mantenimento della certificazione ISO che anche a novembre 2010 in occasione della visita ispettiva e poi a ottobre 2011, in occasione del corso “Dal dato Glicemico all’azione: come ottimizzare l’autogestione nella cura del

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permanente OSDI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

scuola di formazione

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

AUTOVALUTAZIONE FINALE modulistica ricerca d’aula role playing metodo dei casi motivazione tutor osdi apprendimento per adulti brainstorming metaplan 0

6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

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gradimento complessivo

diabete” svoltosi a Gubbio, ha ottenuto il rinnovo senza alcuna identificazione di non conformità. Uno step importante per la Scuola è stato ciò che è avvenuto durante il corso “Strumenti didattici nella formazione e nell’educazione dell’adulto” che si è svolto a Firenze il 27-28 novembre 2011. In quell’occasione è stata formalizzata e

realizzata la nuova procedura per il quale tutte le figure della scuola, tutor formatori, progettista formatore e progettista formatore esperto, per il mantenimento dei requisiti come da regolamento devono partecipare al corso di “valutazione” organizzato dalla SFO, almeno ogni tre anni, con la finalità di verificare e sperimentare metodi, modulistica e applicazione delle capacità acquisite durante la formazione. Purtroppo non tutti sono riusciti a partecipare a questa iniziativa e sarà compito del nuovo direttivo scuola insieme al CDN studiare le possibili soluzioni. Il corso è stato molto apprezzato, gli argomenti trattati hanno permesso hai partecipanti di aumentare le proprie capacità di utilizzo e gestione degli strumenti della scuola e il risultato è stato un miglioramento della propria autovalutazione in riferimento agli argomenti, in particolare all’uso della modulistica e alla nuova metodologia “il metodo dei casi” Lo scorso 24/25 febbraio a Bologna in occasione della riunione tra il direttivo nazionale, i presidenti regionali e i rappresentanti della rivista, il direttivo della Scuola ha avuto un momento molto costruttivo. Durante l’incontro sono state raccolte criticità e vantaggi in riferimento alla scuola e i punti emersi sono stati raggruppati in due metaplan:

La SFO quali criticità

Rapporti con le regioni

Selezione Poco usata a livello locale

Lobbu

Considerata una “Lobby per elite” Avete svolto un ottimo lavoro ... Poterla frequentare

Distanza dalle regioni

Motivare i soci

L’aspetto critico legato ad una aderenza non presente in tutte le regioni Possibilità di avere in tutte le regioni un formatore al quale poter fare riferimento Pochi tutor esperti attivi regionali

Divulgazione

Step SFO

Far capire ad altri l’importanza di avere un metodo

Potrebbe essere più interessante se l’accesso fosse possibile a più soci I corsi scuola dovrebbero esere inseriti in un pacchetto formativo da offrire ai direttivi, alle aziende sanitarie alle regioni

Semplificare

Modulistica percorso

Semplificare al massimo Modulistica Percorso formativo troppo lungo

Più formazione dei presidenti regionali nuova nomina

In attesa del 3° step progettista esperto

Mantenimento qualifica Contatti più frequenti per non perdere le professionalità acquisite (Es. mini corsi di aggiorn.)

Non mi sono interessata in modo approfondito alla scuola quindi non posso esprimere pareri o giudizi Non posso dare giudizi poiché personalmente non mi sono interessata alla scuola in maniera più approfondita

Un metodo condiviso

Corsi eccellenti

Qualità

Posizione associativa

Importanza della scuola in associazione E’ il nostro biglietto positivo di presentazione come associazione

Non ho avuto modo di conoscere la scuola ma i corsi della SFO sono eccellenti

Formazione professionale

SFO: scuola di alta formazione professionale

Organizzazione corsi “regolamentata”

Potenzialità

Le sue potenzialità

Questo lavoro permetterà al direttivo di orientare le proprie attività verso i reali bisogni di tutti. La Scuola negli anni passati è stata chiamata a collaborare con le altre società scientifiche della diabetologia e anche in futuro saremo chiamati a continuare in questa attività. Ne è esempio di questi giorni il coinvolgimento della Scuola nella realizzazione di un workshop intersocietario in occasione del prossimo congresso nazionale della SID a Torino nel maggio p.v. Ma anche altre collaborazioni saranno effettuate negli anni a venire. Siamo quindi ormai pronti ad iniziare

a lavorare e gli impegni del nuovo direttivo scuola riguarderanno sicuramente il mantenimento della certificazione, la realizzazione di corsi di formazione, la riorganizzazione e la progressione di carriera all’interno dell’albo formatori per avere professionisti sempre più esperti nel campo della formazione. Certo il nostro compito non sarà facile, ma sono sicura che ci metteremo tutto l’impegno, la competenza e soprattutto l’entusiasmo necessario affinché la Scuola Formatori continui ad essere il fiore all’occhiello della nostra Associazione.

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Metodo condiviso

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

La SFO e i vantaggi

PREMESSA Il diabete mellito tipo 1 è una condizione di malattia cronica permanente, che richiede una autogestione continua e la cui assistenza sanitaria viene erogata dividendo la popolazione in fasce di età: infanzia e età adulta. Nella vita di ogni uomo e di ogni donna, l’adolescenza è una fase di transizione molto delicata: implica importanti cambiamenti biologici e psicologici che, a volte, conducono a momenti di disorientamento e di rifiuto. Le particolari caratteristiche emozionali di questa età, diverse da quelle dei bambini e degli adulti, richiedono competenze specifiche. L’intervento dei genitori e del team diabetologico assumono in questi momenti un’importanza strategica fondamentale nella cura del paziente. Ma quando inizia l’età adulta nel mondo contemporaneo ? L’interrogativo dà ampi spazi di riflessione e di lettura in funzione delle circostanze della vita che il giovane incontra : ingresso nel mondo del lavoro, termine degli studi, lasciando la casa dei genitori….. La transizione del giovane diabetico al Centro dell’adulto è un processo complesso e dinamico che coinvolge tutte le persone e le professionalità che ruotano attorno ai ragazzi e tenendo conto dello sviluppo di maturazione li motiva alla consapevolezza che l’educazione all’autonomia e’ parte integrante della cura.

Di fronte a tale contesto, per fornire “una linea guida di indirizzo ai professionisti” il Gruppo di Studio SIEDPAMD-SID ha prodotto il “Documento di Consenso” Transizione dei giovani con diabete mellito verso l’età adulta: passaggio dal pediatra al medico dell’adulto. IL CONTESTO NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA Dal profilo epidemiologico descritto nel dossier dell’agenzia sanitaria e sociale regionale si conferma il progressivo aumento dell’incidenza e la prevalenza del diabete, dovute all’ aumento dei fattori di rischio (eccesso ponderale, sedentarietà) e della sopravvivenza grazie alla migliore assistenza. In tutte le classi di età, gli uomini presentano un maggiore indice di prevalenza rispetto alle donne; la spesa media rilevata per assistito con diabete residente in regione è più che doppia di quella attribuita agli altri assistiti. La Regione Emilia Romagna, nel Piano della Prevenzione 2010-2012 al progetto 4, nell’ambito dei programmi delle malattie croniche affronta la prevenzione delle complicanze del diabete dedicando per la prima volta particolare attenzione al diabete in età pediatrica. Il Piano della Prevenzione prevede tra gli obiettivi specifici : – Istituzione di un registro regionale del diabete tipo1 in età pediatrica (età 014 anni)

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Fantini Simonetta Vicepresidente OSDI Emilia Romagna Assistente Sanitaria Unità Operativa Diabetologia Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi Bologna - tel. 0516364852 cell. 3295476517 e-mail: fantonetta@fastwebnet.it - simonetta.fantini@aosp.bo.it

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LA TRANSIZIONE DEL GIOVANE DIABETICO DAL CENTRO PEDIATRICO AL CENTRO DELL’ADULTO

ARTICOLO ORIGINALE N. 1 Marzo 2012

– Valutazione dei livelli assistenziali dei bambini con diabete nelle varie aree della regione attraverso l’identificazione di indicatori di qualità pediatrici in tutti i casi prevalenti Tra i risultati attesi, oltre al miglioramento delle prassi assistenziali per i bambini con diabete, è prevista la verifica dell’omogeneità assistenziale nelle diverse aree della regione, (quantificando anche la quota di bambini che si rivolgono a centri extra regionali o a centri degli adulti) Le “azione principali” coinvolgono per un approccio globale, i bambini con diabete e loro famiglie; i responsabili dei Centri Diabetologici pediatrici regionali; i pediatri ospedalieri, universitari e territoriali; il personale infermieristico; il gruppo di lavoro regionale; le associazioni di volontariato. I bambini con diabete in Emilia Romagna, sono seguiti dai due centri di riferimento regionale di Bologna e Parma e da nove Unità Operative di pediatria, spesso legate all’attività di un unico medico. Con lo scopo di migliorare la formazione dell’infermiere che si occupa dell’assistenza al paziente diabetico, il Direttivo OSDI Emilia Romagna ha deciso di effettuare un indagine/ricerca nei centri pediatrici della regione, da presentare a Bologna il 29 ottobre 2011 in occasione del IX Congresso Regionale OSDI Emilia Romagna, dal titolo “Dalla Crisalide alla Farfalla” . Gli obiettivi che ci siamo posti nella costruzione del questionario, che è stato inviato agli 11 Centri Diabetologici Pediatrici, hanno riguardato i seguenti campi di indagine : • “Team Diabetologico” (organizzazione e figure professionali) • modalità di gestione dell’assistenza e del passaggio al centro dell’adulto. • punto di vista dei professionisti sull’efficacia e l’efficienza di modelli adottati dando ampio spazio ai punti di forza e criticità. I sette questionari pervenuti ed elaborati mettono in evidenza: – il “team Diabetologico” e’ composto prevalentemente dal pediatra diabetologo, dalla dietista e dallo psicologo; l’infermiere è presente solo in due centri,

per il restante è part-time, a rotazione, impegnato in attività e/o mansioni standardizzate che non permettono all’infermiere di essere parte integrante nel team diabetologico, di garantire la continuità assistenziale, di contribuire all’educazione e all’autonomia del paziente diabetico nella gestione della malattia. Nei centri pediatrici viene utilizzata sia la cartella clinica cartacea che quella informatizzata senza grosse differenze; mentre solo un centro utilizza la cartella infermieristica. Sono presenti verosimilmente disomogeneità nei livelli di assistenza dei bambini con diabete nelle diverse aree della regione. Dalla tabella 1, si evince che nei sette Centri di Diabetologia Pediatrica, vi è disomogeneità nell’affrontare la transizione. Vedi i centri C e D che pur avendo lo stesso numero totale di ragazzi (65) , nel centro D la fase di transizione viene effettuata prima dei 18 anni (zero ragazzi di età > 18 anni) I centri di diabetologia pediatrica, garantiscono all’interno del team diabetologico, l’educazioneterapeutica individuale e/o di gruppo come parte integrante della cura intensiva del diabete. La ricerca evidenzia però difficoltà di applicazione alla realtà clinica di un’educazione terapeutica “strutturata” poichè: • spesso non sono disponibili spazi ed orari dedicati; il “tempo dedicato” serve a risolvere i bisogni immediati del paziente diabetico. • vi è carenza di formazione degli operatori sanitari e quindi di conoscenze di tecniche metodologiche adeguate • non viene eseguita la valutazione e la registrazione dell’attività educativa Tra l’altro le prestazioni “terapia educazionale collettiva” e “terapia educazionale individuale” pur previste dal nomenclatore tariffario, in alcune regioni non sono esenti dal pagamento del ticket, oppure remunerate con cifre irrisorie. Per quanto riguarda le modalità di gestione dell’assistenza e del passaggio

I professionisti dei centri di diabetologia pediatrica, hanno inoltre messo in risalto tra gli elementi ritenuti di criticità : • scarse risorse di tempo e di personale, in particolare infermieristico (mancano gli infermieri dedicati) • giovani che dai centri di diabetologia dell’adulto tornano al centro pediatrico per mancanza di spazi e tempi dedicati • il centro di diabetologia dell’adulto non

si occupa delle nuove tecnologie (microinfusori, rilevatori di glicemia) e segue ancora diete rigide e non fa il calcolo di carboidrati. • difficoltà del giovane diabetico ad accettare la fase di transizione “effetto chioccia”

tab.1. Indagine / questionario OSDI Emilia Romagna

Le considerazioni che possiamo trarre dalla ricerca condotta evidenziano l’importanza del ruolo di guida del Team di Diabetologia nella transizione di adolescenti/giovani adulti. Il successo della transizione è determinato dall’applicazione concreta del principio di “integrazione” professionale e organizzativa all’interno del team di diabetologia. La transizione efficace soddisfa i “bisogni” del giovane diabetico in un momento delicato della vita, migliorandone la continuità della cura e allontanando le complicanze. Occorre pertanto attivare azioni di miglioramento: “percorsi strutturati” che favoriscano l’integrazione e la comunicazione tra le diabetologie e implementare l’utilizzo delle linee guida sied-amd-sid.

ARTICOLO ORIGINALE

Il punto di vista dei professionisti sull’efficacia e efficienza dei modelli organizzativi presenti nei sette centri di diabetologia pediatrica, ha evidenziato tra i principali punti di forza : • la presenza dell’infermiere dedicato, quale punto di riferimento per genitori e ragazzi • la collaborazione della psicologa in situazioni di criticità e nei progetti di educazione • il rispetto del limite di età dei ragazzi nel passaggio al centro dell’adulto • il coinvolgimento del paziente e la famiglia nella preparazione con anticipo alla transizione al Centro dell’adulto • le tempistiche/percorsi ben organizzati (contatti telefonici/mail, identificazione di una giornata dedicata per il passaggio) in modo da permettere iniziale continuità assistenziale/terapeutica con il centro dell’adulto

N. 1 Marzo 2012

al centro dell’adulto attraverso l’adozione di un “percorso strutturato” si evidenzia: • le linee guida sied-amd-sid vengono seguite da un solo centro. • prevalentemente il diabetologo pediatra redige una relazione medica spesso seguita da contatto telefonico, • solo due centri prevedono un incontro tra i team delle due diabetologie.

RIFERIMENTI BILIOGRAFICI: - Piano Regionale della Prevenzione Regione Emilia Romagna 2010-2012 - Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2010 (AMD-SID-DIABETE ITALIA) - Documento di Consenso-Gruppo di studio SIEDP-AMD-SID: Transizione dei giovani con diabete mellito verso l'età adulta - Passaggio dal pediatra al medico dell'adulto (Il Giornale di AMD 2010;13:159-168)

Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione. Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

13 aprile 2012 - Trento - Best Western Quid Hotel - Abilità e tecniche di counselling nella comunicazione con il paziente diabetico. Multisponsor 20 aprile 2012 - Ragusa - Hotel Poggio del Sole - Il buon controllo metabolico. Sponsor Roche Diagnostics 21 aprile 2012 - Tabiano Terme (Pr) - Grand Hotel Astro - Ets: Il diabete mellito, conoscerlo bene per saperlo gestire sul campo “La verifica”. Multisponsor 27 aprile 2012 - Fordongiaunus (Or) - Educazione terapeutica: questa sconosciuta. La porta si apre. Sponsor Roche Diagnostics 19 maggio 2012 - Verona - Attività fisica e diabete: aspetti tecnici ed educativi. Sponsor A. Menarini Diagnostics 9 giugno 2012 - Rovereto (Tn) - La cartella informatizzata, tra tecnologia e software. Quali opportunità per l’infermiere. Sponsor Lifescan

16-17 marzo 2012 - Padenghe sul Garda (Bs) - Relais Sant’Emiliano - Dal dato glicemico all’azione: come ottimizzare l’autogestione nella cura del diabete. Sponsor Roche Diagnostics 23-24 marzo 2012 - Genova - Hotel AC Genova - Dal dato glicemico all’azione: come ottimizzare l’autogestione nella cura del diabete. Sponsor Roche Diagnostics

N. 1 Marzo 2012

29 giugno 2012 - Bacoli (Na) - Trattamento assistenziale nel terzo millennio: nuove terapie e nuove tecniche. Multisponsor

20-21 aprile 2012 - Bologna - NH Hotel De La Gare - Strategie di counselling per migliorare l’”adherence” del paziente con diabete. Sponsor Sanofi Aventis 4-5 maggio 2012 - Palermo - Domina Home - Dal dato glicemico all’azione: come ottimizzare l’autogestione nella cura del diabete. Sponsor Roche Diagnostics

EVENTI GLUCOTEAM 2012 31 marzo 2012 - Perugia - Hotel Giò - Diabete su misura. Accuratezza dei dati e personalizzazione della terapia. Sponsor Bayer 23 giugno 2012 - Bari - Diabete su misura. Accuratezza dei dati e personalizzazione della terapia. Sponsor Bayer

N. 1 Marzo 2012

Presidente

Maria Teresa Branca

mtbranca@alice.it

Past Presidente

Rosetta Nocciolini

r.nocciolini@alice.it

Vice Presidente

Roberta Chiandetti

chiandetti.roberta@aoud.sanita.fvg.it

Segreteria

Carolina Aliberti

alicarla@libero.it

Consiglieri

Annunziata Bondioli Anna Cioffi Roberto Crovetto Giuseppe Frigau Lucia Melita Anna Satta Hai Anna Maria Tesei Lorena Urbani Claudio Vitiello

abondioli@auslrn.net annacioffi1@virgilio.it robertocrovetto@teletu.it giufri@tiscali.it luciamelita@alice.it annasattahai@libero.it amtesei@asl9.marche.it lorenaurbani@gmail.com claudio.vitiello@alice.it

Tesoriere

Michele Galantino

tesoreria@osdi.it

Calabria

Pietro Maviglia

pietromaviglia55@libero.it

Campania

Gemma Annicelli

gemma.annicelli@libero.it

E. Romagna

Loredana Niero

loredananiero@virgilio.it

Friuli V.G.

Elisabetta Tommasi

bettatommasi@yahoo.it

Lazio

Anna Penza

anna.penza@email.it

Liguria

Vincenzo Rapino

vincenzo.rapino@galliera.it

Lombardia

Giovanni Sifarelli

gsifarelli@libero.it

Marche

Stefania Lani

stefanialani@virgilio.it

Piemonte

Maria Grazia Lupi

lupigrazia@libero.it

Puglia

Anna Corvino

corvino.anna@alice.it

Sardegna

Arianna Marceddu

arimar1970@libero.it

Sicilia

Giovanni Di Mauro

dimaurogiov@tiscali.it

Toscana

Cristiano Beltrami

beltrami.cristiano@libero.it

Trentino A.A.

Bruna Carli

bruna.carli@apss.tn.it

Umbria

Alberto Pambianco

alpamb@libero.it

Veneto

Iva Manfroi

ivamanf@inwind.it