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IN QUESTO NUMERO

ANNO III DICEMBRE 2010 N. 4

norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione. Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immagine dell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà una liberatoria scritta dei relativi responsabili. La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito. Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste. Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati. Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza. La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro. - Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione. - Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento. - Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo del lavoro e risultati. - I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente in cifre arabe poste tra parentesi quadre: indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo della rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno. Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni. Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it o su supporto digitale a: Chiandetti Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine

ANNO III DICEMBRE 2010 N. 4

som ma rio

IN QUESTO NUMERO

Il DIABETE

e l’anziano

QUALE MANAGEMENT per la riabilitazione di un paziente con neuropatia diabetica?

I FORMATORI:

ruolo, formazione, aspettative...

IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009

PAG.

editoriale del direttore

lettera del presidente

di Roberta Chiandetti

di Maria Teresa Branca

DIRETTORE RESPONSABILE Roberta Chiandetti VICE-DIRETTORE Maria Teresa Branca COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Rosanna Toniato Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Carla Aliberti Annunziata Bondioli Anna Cioffi Roberto Crovetto Giuseppe Frigau Lucia Melita Rosetta Nocciolini Anna Satta Hai Annamaria Tesei Lorena Urbani Claudio Vitiello

la parola all’esperto di Claudia Battello, Raffaele Zoratti

vita associativa a cura di Roberta Chiandetti

scuola di formazione permanente OSDI

a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI

lo sapevate che a cura del Comitato Scientifico

nursing diabetologico a cura di Lia Cucco

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

12 19 25 28 34 43

Articolo originale

Management riabilitativo della neuropatia diabetica periferica di Lucia Pagano, Maria Novara

direttore

Cari colleghi, ben trovati Siamo arrivati alla fine dell’anno, la nostra Presidente apre dandoci una rapida carrellata di ciò che è stato fatto e di qual è il programma per i prossimi mesi. La rivista continua poi con un argomento già affrontato di recente e cioè il diabetic diab eticoo in ospedale. osp edale. Lo abbiamo ripreso su vostra sollecitazione, concentrandoci soprattutto sul pazient azientee anziano anzian o e offrendo il punto di vista del medico. Anche nella rubrica del Nursing viene ripresa la gestione gestion e ospedalier osp edalieraa delle complic c omplicanze anze acut a cutee nel diabete. Il problema dell’ospedalizzazione è sicuramente di grande interesse per noi tutti ed è da valorizzare sempre più l’importanza

di Roberta Chiandetti

dell’approccio multidisciplinare e del confronto fra professionisti che ne deriva. Come vedrete, sono sempre più numerosi i colleghi che mandano in redazione i loro contributi. Sono resoconti di corsi, racconti esperienziali ma sono anche la dimostrazione di come gli Infermieri investono sempre più sulla loro formazione, sul loro Sapere per meglio Curare. E per chi ha creduto nella capacità degli infermieri di provare a creare una Rivista tutta propria, provare a creare un mezzo di aggiornamento, di confronto, di condivisione che legasse i Soci da Nord e Sud, questa è una vittoria, un momento di grande soddisfazione non solo professionale ma an-

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del

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

editoriale

EDITORIALE DEL DIRETTORE N. 4 Dicembre 2010

che umana, una conferma che ci siamoo e siamo siam siam o un gran gr ande de gruppo! Come sempre troverete poi, all’interno della rivista, la Rubrica dedicata alla Scuola di Formazione OSDI e la Rubrica sulle curiosità, aneddoti ed evidenze che è “Lo sapevate che…”

La speranza e l’augurio per noi tutti è quello di riuscire sempre più a scrivere ed esprimere desideri, speranze, esperienze e, perché no, piccole vittorie. In epoca di tagli ed economie varie come quello che 6

stiamo vivendo, la forza delle associazioni diventa uno strumento di motivazione e di confronto indispensabile. Quindi anc an cor oraa una volta v olta grazie gr azie a tut ti noi, n oi, grazie veramente della voglia di sperimentarsi, mettersi in gioco, confrontarsi, che fa degli infermieri dei professionisti dal grande cuore.

Infine buone buon e fest feste, e, che ch e l’ann l ’annoo nuov nuo vo inizi in salut e e serenità ser enità per p er voi v oi e i vostri cari c ari Chiandetti Roberta

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I N. 4 Dicembre 2010

LETTERA DEL PRESIDENTE Care colleghe e cari colleghi, sono passati solo pochi mesi dall’inizio del mio mandato, ma sono stati sufficienti per farmi capire quanto possa essere impegnativo, nei diversi ambiti di intervento, rappresentare un’ associazione tanto complessa come la nostra. Innanzitutto un grande ringraziamento và a chi mi ha preceduto per i suggerimenti e gli utili consigli forniti per i primi passi. In questi mesi l’associazione è stata coinvolta in diverse iniziative di collaborazione con altre Società Scientifiche, ma anche con organi istituzionali come il Ministero della Salute e il Senato della Repubblica. Di recente, infatti, è giunta la richiesta della Senatrice Emanuela Baio, Presidente del comitato di coordinamento per i diritti della persona con diabete, la quale richiede la nostra presenza all’interno dello stesso comitato. In questa occasione la nostra associazione sarà accanto ad altri esponenti delle società scientifiche, associazioni dei pazienti e altre figure istituzionali. Lo scopo è quello di continuare ad impegnare le nostre energie verso l’ambizioso ma significativo progetto della tutela dei diritti della persona con diabete. Continua anche la proficua collaborazione con l’Associazione Medici Diabetologi (AMD), che nei prossimi mesi si concretizzerà con la realizzazione di un progetto formativo che vede coinvolte entrambe le scuole di formazione, AMD e OSDI. Il progetto nell’ottica del più volte citato “Lavorare in Team”, mira a rafforzare il legame tra i professionisti. Legame collaborativo da considerare essenziale se si vuol superare le difficoltà della disorganizzazione del sistema e agire tempestivamente nella cura del paziente, vero obiettivo del programma. L’OSDI partecipa inoltre, con AMD e SID nella stesura di un documento ufficiale/istituzionale, che punta a definire, tenendo conto di tutti i requisiti richiesti, un vero e proprio modello organizzativo di Servizio di Diabetologia. Il documento, che dovrà essere ultimato entro il primo trimestre del 2011, ha l’obiettivo di tracciare un adeguato percorso di assistenza al paziente diabetico che sia in grado di seguirlo sia in ospedale che nel territorio, sia nell’assistenza primaria che in quella specialistica, allo scopo di garantire la continuità delle cure, in tutte le fasi dell’ assistenza alla malattia.

Progetti dell’associazione Per quanto riguarda i progetti dell’associazione, anche per il 2011 è in programma il Congresso tra Direttivo Nazionale e Direttivi Regionali. Il tradizionale incontro, giunto ormai alla IV edizione, si svolgerà a Firenze nel mese di febbraio 2011 e vedrà come sempre coinvolti, in prima persona, i Presidenti Regionali. Sarà l’occasione per un confronto efficace e costruttivo tra le regioni e utile per informare le sezioni regionali sulle nuove regole organizzative inerenti l’accreditamento come Provider.

Nei programmi dell’associazione, il direttivo nazionale non ha certo trascurato l’aspetto formativo degli associati. Sono infatti in cantiere diversi progetti formativi, che spaziano tra il mondo dell’assistenza e dell’educazione al paziente diabetico nonché all’importante aspetto dell’organizzazione dell’assistenza. Un fondamentale nodo che il direttivo ha voluto affrontare è, inoltre, quello di cercare di esaudire le molteplici richieste che gli associati e le sezioni regionali hanno più volte manifestato. Primo fra tutte avere delle indicazioni precise sul comportamento da adottare di fronte alle diverse situazioni assistenziali. Oggi gli infermieri per erogare delle prestazioni attente e scientificamente corrette necessitano di precisi strumenti operativi che garantiscano uno standard condiviso di omogeneità degli interventi assistenziali. L’associazione si sta muovendo proprio in questa direzione, affrontando la necessità, più volte resa nota dagli associati, di costruire le linee guida per l’assistenza in diabetologia che nello stesso tempo riconoscano in maniera chiara l’identità dell’infermiere che lavora in questo campo, un processo questo, attraverso il quale gli infermieri possano assumere decisioni cliniche riconosciute utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente allo scopo di erogare un assistenza di qualità. È un progetto ambizioso che richiederà la collaborazione di tutti coloro che sentono la necessità di lavorare con impegno e con criterio per fornire un’ assistenza efficace, condivisa ma soprattutto il più possibile uniforme sull’ intero territorio nazionale. Tutto ciò non sarà semplice da realizzare, in particolare in questo periodo un po’ difficoltoso dal punto di vista del reperimento dei fondi necessari. Tuttavia siamo certi che la perseveranza e la costanza che più volte ci ha contraddistinto ci farà da saggia guida. Questa è la nostra sfida. Vedere coronati i nostri progetti sarà la più grande gratificazione.

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Si tratta quindi, di un sistema che abilita a realizzare attività didattiche per l’ECM valide su tutto il territorio nazionale. L’associazione ha intrapreso questa strada, sarà un importante investimento, che ci permetterà di ricevere un riconoscimento come soggetto attivo nel campo della formazione continua in sanità. Tutto questo si tradurrà nella pratica con sostanziali mutamenti dal punto di vista organizzativo nella gestione delle sezioni regionali e soprattutto nell’organizzazione degli eventi ECM.

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Come già sapete infatti, dal 2011 entreranno in vigore le nuove regole della Commissione Nazionale per la Formazione Continua (ECM), di conseguenza, per poter erogare progetti formativi accreditati occorre fare il passaggio da Ente accreditato per fare formazione, a Provider. Il Provider dovrà essere iscritto in un Albo e diverrà Ente Ufficiale che deciderà la formazione da erogare alla propria categoria nonché i crediti da assegnare a ciascun evento in base ad una griglia elaborata dal Ministero.

Non mi resta che augurarvi di trascorrere le imminenti festività natalizie in serenità e in buona salute. Buon Natale e felice 2011 a tutti voi e ai vostri cari. Maria Teresa Branca Presidente OSDI

Da tutto il Consiglio Direttivo Nazionale OSDI

Auguri di un Felice Natale ed un sereno Anno Nuovo

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I N. 4 Dicembre 2010

la parola all’

esperto

LA GESTIONE DEL DIABETICO ANZIANO IN OSPEDALE Claudia Battello e Raffaele Zoratti Dirigenti medici della SOC di Medicina Interna 1, Dipartimento di Medicina Azienda Ospedaliero-Universitaria, S. Maria della Misericordia - Udine

Il diabete mellito costituisce un importante problema di salute pubblica in relazione all’impatto epidemiologico, alle molteplici complicanze in grado di influenzare negativamente qualità ed aspettativa di vita e costi gestionali (1,2). Le indagini di prevalenza concordano su un progressivo incremento del diabete mellito a livello mondiale, nei paesi industrializzati ed in via di sviluppo; i dati ISTAT 2007 attestano sul 4,6% la prevalenza del diabete mellito noto nella popolazione italiana, percentuale che raggiunge il 17,6% nella popolazione ultrasessantacinquenne. Nel

2008, uno studio su 122 centri diabetologici in Italia, che ha preso in considerazione 205000 soggetti con diabete mellito di tipo 2, ha evidenziato una prevalenza del 36.7% di soggetti con età compresa tra 65 e 75 anni, e del 26.7% con età superiore a 75 anni (3). Questi dati assumono poi maggior consistenza se si considera che la prevalenza del diabete non diagnosticato oltre i 65 anni di età è pari all’8.4%. Fattori favorenti la pandemia comprendono l’invecchiamento della popolazione, le modificazioni alimentari e la ridotta attività fisica (4). La percentuale di pazienti diabetici

LA PAROLA ALL’ESPERTO

anziana, generalmente esclusa dai grandi trials clinici per la fragilità che la caratterizza, le multiple comorbidità e le disabilità, un atteggiamento clinicoterapeutico condiviso e soprattutto personalizzato. Il diabete poi nel paziente anziano presenta caratteristiche cliniche particolari: - l’iperosmolarità plasmatica insorge con maggior facilità e può aggravare una di funzionalità renale già compromessa/o determinare un coma iperosmolare; - il sovrappeso risulta meno frequente, infatti circa il 20% dei diabetici anziani è sottopeso e può presentare malnutrizione; - le patologie cardiovascolari sono 3-4 volte più frequenti che negli anziani non diabetici di pari età, hanno prognosi peggiore e più spesso sono oligo- o asintomatiche; - sono frequenti i fatti infettivi broncopolmonari e urinari e insorgono facilmente lesioni ulcerative infette agli arti inferiori. Inoltre è importante ricordare che il diabete nell’anziano si associa (o forse si complica) con: - un aumento del grado di disabilità fisica, del rischio di cadute e di fratture, specialmente nelle donne; - un aumento del declino cognitivo, che condiziona la possibilità di un adeguato autocontrollo della malattia diabetica; - un aumento del rischio di depressione: tanto che nelle linee guida 2001-2004 elaborate dal Gruppo di Studio Europeo per la Cura del Diabete nelle persone anziane, la presenza di depressione è associata ad un peggior

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tra i degenti dei reparti di Medicina Interna 1 e 2 ed i Post-acuti dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine risulta del 22-25%: considerando che l’età media dei pazienti ricoverati nel 2009 risultava di 77 anni, con un trend in progressivo aumento negli ultimi 5 anni di 1 anno di età/anno, la maggior parte della popolazione diabetica ricoverata è in età geriatrica. Gli ultimi Standard Italiani per la Cura del Diabete hanno inteso infatti come anziane le persone con età maggiore ai 65 anni, in accordo con quanto già definito dagli Standard of care dell’ American Diabetes Association (5) e dalle linee guida dell’American Geriatric Society; anche le indicazioni della European Union Geriatric Medicine Society (6), indirizzate alla cura dei pazienti di età maggiore ai 70 anni, troverebbero applicazione nella nostra popolazione. Globalmente, almeno il 20 % degli ultrasessantacinquenni ha il diabete, ma il gruppo è estremamente eterogeneo per durata di malattia, comorbidità e aspettativa di vita. C’è quindi da chiedersi: esiste allora un diabete senile? Probabilmente no! Esistono diabetici invecchiati, cioè diabetici divenuti anziani, abituati alla malattia, che non pongono particolari difficoltà di gestione se non una adeguata revisione degli obiettivi terapeutici. Ed esistono anziani diventati diabetici, cioè pazienti divenuti diabetici dopo i sessantacinque anni che, per le peculiarità tipiche dell’età, sono quelli che pongono più problemi dal punto di vista terapeutico e gestionale, con la necessità di modificare abitudini di vita ed alimentari ormai inveterate. La gestione di questi pazienti diventa quotidianamente una sfida mancando, per la popolazione

LA PAROLA ALL’ESPERTO N. 4 Dicembre 2010

controllo del diabete e ad una minore aderenza al trattamento, e risulta essere l’indicatore più importante di successivo decesso nei diabetici ricoverati. Si è poi osservato che il diabete nell’anziano incrementa il rischio di ospedalizzazione da 2 a 4 volte, aumentando i tempi di ricovero rispetto ai non diabetici; inoltre, numerosi studi, hanno dimostrato che il trattamento dell’iperglicemia in ospedale riduce il numero di ricoveri ripetuti oltre a ridurre significativamente la mortalità e la morbilità. La possibilità di ridurre i ricoveri ripetuti riveste una certa rilevanza se si considera che negli Stati Uniti il numero di dimissioni ospedaliere dei pazienti diabetici negli ultimi 30 anni è aumentato di oltre il 200% con un aumento dei costi totali per la malattia diabetica di oltre 5 volte. Per quanto riguarda l’inquadramento clinico del paziente con glicemie elevate in ospedale, questo può essere un diabetico noto, può presentare un diabete alla diagnosi o presentare una iperglicemia correlata all’ospedalizzazione, caratterizzata da una glicemia a digiuno > a 126 mg/dl o una glicemia random > a 200 mg/dl ma che rientra alla normalità dopo la dimissione: in questi ambiti si configura l’iperglicemia da stress o correlata all’ospedalizzazione. (Fig.1) La distinzione tra queste forme non è sempre immediata. E’ di grande utilità a questo scopo il dosaggio dell’emoglobina glicata (HbA1c), che andrebbe sempre eseguito al momento del ricovero in ospedale (7). Nei pazienti critici si è osservato che

Fig. 1

il grado di iperglicemia riscontrata al momento del ricovero correla con la mortalità, la quale, risulta superiore, ed in modo statisticamente significativo, nei pazienti iperglicemici in fase acuta, rispetto ai pazienti diabetici noti o ai pazienti con glicemie normali. (Fig.2)

Fig. 2

Si è visto inoltre, che nei pazienti ricoverati per infarto acuto del miocardio il persistere dell’iperglicemia a digiuno durante l’ospedalizzazione è un indicatore prognostico negativo per mortalità totale, recidiva di infarto, insorgenza di scompenso cardiaco congestizio e stroke; e che variazioni della glicemia a digiuno durante il ricovero sono un indicatore

Fig. 3

L’analogo lento garantisce una insulinizzazione basale nelle 24 ore simile a quanto avviene nel soggetto sano. Il tempo medio d’inizio dell’azione insulinica è di circa 90 minuti, non presenta picchi di concentrazione, e la durata media si aggira attorno alle 18 ore per l’insulina detemir, che quindi andrebbe somministrata due volte al giorno, ed attorno alle 24 ore per l’insulina glargine che va utilizzata in monosomministrazione giornaliera. Il vantaggio rappre-

Nei pazienti non critici afferenti ai reparti internistici si è osservato infine, una stretta associazione tra iperglicemia e mortalità intraospedaliera, frequenza di trasferimento in unità di terapia intensiva, aumento di infezioni ospedaliere e peggioramento dell’outcome (8 e 9). Il trattamento di scelta nel paziente

LA PAROLA ALL’ESPERTO

anziano diabetico ricoverato, sia esso in fase critica o non critica, risulta essere quello insulinico: negli ultimi anni gli analoghi rapidi e lenti dell’insulina hanno soppiantato l’uso dell’insulina regolare ed NPH per la loro efficacia e maneggevolezza d’uso. Lo schema terapeutico più frequentemente utilizzato, perché più fisiologico, è il basal-bolus, l’associazione cioè dell’analogo lento (serale o mattutino) all’analogo rapido ai pasti. (Fig 4)

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sensibile del rischio di mortalità. (Fig 3)

Fig. 4

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LA PAROLA ALL’ESPERTO

sentato da tali insuline è la riduzione degli episodi ipoglicemici notturni, frequentemente osservati in passato con l’utilizzo della NPH . Per il controllo delle glicemie correlate all’assunzione di cibo si sta diffondendo nella pratica clinica l’uso degli analoghi rapidi dell’insulina (glulisina, aspart e lispro), caratterizzate da una veloce biodisponibilità, la quale consente la somministrazione in concomitanza o immediatamente dopo il pasto (aspetto da non sottovalutare nel paziente anziano in cui a volte non è sicura la regolare assunzione degli alimenti), presentano una breve durata d’azione ( 2-4 ore) garantendo così, rispetto all’insulina umana regolare, una riduzione delle iperglicemie post-prandiali del 25-50%, ed una riduzione delle ipoglicemie interprandiali attorno al 30%, insieme ad una ridotta insulinizzazione. Per una semplice, rapida ed attendibile valutazione del fabbisogno insulinico giornaliero, questo viene stimato in base al peso corporeo, utilizzando di solito 0,5 U di insulina/Kg di peso. Il 50 % della dose totale di insulina verrà som-

Fig. 5

ministrata per garantire un’insulinizzazione basale del paziente nelle 24 ore, mentre l’altro 50% verrà suddivisa ai pasti, con frequenti controlli della glicemia a digiuno, pre- e post-prandiale, in modo da raggiungere così l’obiettivo glicemico. Esempio: un paziente del peso di 70 Kg presenterà un fabbisogno insulinico giornaliero di 0,5 x 70= 35 U di insulina: 18 U di insulina basale e 6 U x 3 di insulina ai pasti. La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato e può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere abbandonato (10). Al momento dell’avvio del trattamento insulinico diventa fondamentale porsi un obiettivo glicemico: va corretta l’iperglicemia ma il paziente va al contempo salvaguardato dalle ipoglicemie. Infatti le ultime linee guida hanno rivisto i target glicemici nel paziente ospedalizzato, ponendo particolare attenzione ad alcune situazioni cliniche ad elevato

LA PAROLA ALL’ESPERTO

Ogni reparto dovrebbe poi disporre di uno schema condiviso di trattamento dell’ipoglicemia che tenga conto delle risorse disponibili (risorse umane per il trattamento e l’educazione, insieme alla disponibilità di strumenti per il monitoraggio glicemic): le ipoglicemie da eccesso di insulinizzazione risultano facilmente risolvibili, più difficoltose e pericolose risultano le ipoglicemie da ipoglicemizzante orale, in particolare nell’anziano. L’ipoglicemia non è tanto un evenienza frequente durante la degenza quanto una causa frequente di ricovero ospedaliero: le due classi principali di farmaci ancora di uso frequente sono le biguanidi e le sulfoniluree, da sole o in associazione tra loro. Nella prima classe troviamo la metformina , farmaco non indicato nel paziente anziano, non tanto per il rischio di ipoglicemia quanto per il rischio di acidosi lattica secondaria all’insufficienza renale cronica o all’ipossia che caratterizza lo scompenso cardiaco, condizioni frequentemente osservate negli anziani e che limitano l’uso di questi farmaci oltre i 70 anni di età. Le biguanidi inoltre, dovrebbero essere sospese in caso di disidratazione, intervento chirurgico o uso di indagini radiologiche con mezzo di contrasto. Alla seconda classe di farmaci appartengono la glipizide, controindicata nei soggetti con oltre i 65 anni di età, la glibenclamide, la glimepiride e la gliclazide, tutte caratterizzate dal punto di vista farmacocinetico da un’emivita piuttosto lunga che espone i pazienti ad ipoglicemie severe e rischiose perché

prolungate nel tempo, in modo particolare negli anziani affetti da insufficienza renale o con bassi valori di clearance della creatinina. Si è osservato che il 20% dei pazienti trattati con sulfoniluree presenta almeno un episodio di ipoglicemia sintomatica entro i primi sei mesi di terapia, e che ben il 6% presenta episodi mensili. Fattori che aumentano tale rischio sono, oltre all’età e l’insufficienza renale, la malnutrizione, l’assunzione di alcool e la terapia combinata di ipoglicemizzanti orali ed insulina. Ecco allora che se ci troviamo di fronte ad un paziente diabetico anziano ricoverato in condizioni non critiche, che abbia una clearance della creatinina sopra i 40 ml/min, ed in grado di alimentarsi con una certa regolarità, gli ipoglicemizzanti orali di scelta sono le glinidi, che per la breve emivita d’azione, consentono la modulazione della somministrazione ai pasti, e non controindicano l’associazione di una insulina basale serale. Le uniche controindicazioni all’uso di tali farmaci sono una clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min, l’insufficienza epatica ed il concomitante uso di gemfibrozil per interferenza con il metabolismo epatico del farmaco. Tuttavia non ci sono in letteratura dati sufficienti a raccomandarne l’uso sopra i 75 anni di età. Come richiamato dalle linee guida europee per la cura del paziente diabetico anziano, e come sottolineato precedentemente, tutti i medici che si occupano di pazienti anziani con diabete devono valutare il rischio di ipoglicemia ed aggiustare la terapia per ridurre al minimo tale rischio. Ciò presuppone un incremento del target glicemico al quale indirizzare i nostri pazienti. I messaggi quindi sono i seguenti:

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rischio di ipoglicemia, come nei soggetti anziani, dove è opportuno un innalzamento di tali obiettivi. (Fig 5)

LA PAROLA ALL’ESPERTO

1. se nei pazienti diabetici giovani ed adulti, l’obiettivo primario del trattamento del diabete è quello di prevenire le complicanze mantenendo un’ emoglobina glicata ( HbA1c) il più possibile inferiore o uguale al 7%; 2. nei pazienti anziani in buone condizioni generali, senza comorbidità, senza problemi cognitivi, visivi o di manualità, senza complicanze cardiovascolari e con una buona spettanza di vita buona, il target è quello di mantenere un’ HbA1c tra 6,5-7,5% con l’obiettivo primario di evitare le ipoglicemie, prevenire le complicanze e favorire la compliance alla terapia farmacologica; 3. nei pazienti anziani fragili, che nor-

malmente sono esclusi dai trials clinici perché di età superiore ai 70 anni, affetti da comorbidità, con frequenti problemi cognitivi, visivi o di manualità, molto spesso con complicanze cardiovascolari in atto, il target è quello di mantenere un’ HbA1c tra 7,58,5% con l’obiettivo primario, in questi pazienti, di evitare le ipoglicemie più che prevenire le complicanze della malattia diabetica. Il consiglio migliore resta quello di personalizzare la terapia, prendendo in considerazione l’età, l’aspettativa di vita, le condizioni cliniche e socio-ambientali e l’accettabilità del trattamento proposto da parte del paziente e dei familiari.

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BIBLIOGRAFIA:

1. Clarke P.M., Glasziou P., Patel A. et al. Event rates, Hospital utilization and costs associated with major complications of diabetes: a multicountry comparative analysis. Ploss Med 2010; 7 (2):e1000236. 2. Menzin J., Kornj R., Cohen J. et al. Relationship between glycemic control and diabetes hospital costs in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus. J Manag Care Pharm 2010; 16 (4): 264-275. 3. Annali AMD 2008. Indicatori di qualità dell’assistenza diabetologia in Italia. Accessibile al: http://www.infodiabetes.it/annali/pdf/2008_annali:AMD_ita.pdf 4. Ciardullo A.V., Guerzoni A., Daghio M.M. et al. La gestione integrata del diabete comporta minori ospedalizzazioni eccedenti rispetto alla assistenza tradizionale dei diabetici residenti nella provincia di Modena. G It Diabetol Metab 2007; 27: 69-74. 5. Standards of Medical Care in Diabetes 2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1). 6. Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes mellitus European Union Geriatric Medicine Society. Accessibile al: htpp://www.eugms.org/index.php?pid=115. 7. Greci LS, Kailasam M, Malkani S, Katz DL, Hulinski I, Ahmadi R, Nawaz H. Utility of HbA1c levels for diabetes case finding in hospitalized patients with hyperglycemia. Diabetes Care 2003;26:1064-1068. 8. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycaemia: an indipendent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-982. 9. Baker EH, Janaway CH, Philips BJ, et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2006; 61:284-289. 10. Quelae WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and sliding scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 1997;157:545-552.

ESPERIENZA PERSONALE DI INFERMIERE IN CAMMINO

N. 4 Dicembre 2010

Il 13 maggio 2010 si è conclusa una “camminata speciale” iniziata il 1 maggio, a cui io ho partecipato. L’evento intitolato “Un passo dopo l’altro… da un mare all’altro” è la prima edizione di una camminata che ha attraversato tre Regioni (Marche, Umbria, Toscana).

VITA ASSOCIATIVA N. 4 Dicembre 2010

Partenza da Ancona arrivo a Talamone per un totale di 380 km in 14 tappe. A tale evento hanno partecipato 41 persone. Il gruppo era composto da persone con diabete, obesità, medici, dietiste, infermieri, psicopedagogista, laureati in scienze motorie e altri che hanno partecipato per il piacere di esserci. L’ideatore di questo evento è il Prof. Pierpaolo De Feo, specialista in Medicina Interna, Diabetologia e Malattie Metaboliche e Direttore del CURIAMO di Perugia (Centro di ricerca universitario, interdipartimentale e attività motoria). I parametri rilevati a tutti i partecipanti, alla partenza e all’arrivo sono stati: peso, altezza, circonferenza vita, composizione corporea, pressione arteriosa e frequenza cardiaca; il regime dietetico era di 3000 calorie. Inoltre è stato somministrato un questionario sul tono dell’umore ed è stata richiesta una scrittura autobiografica sul perché si partecipava a tale evento. Ai partecipanti è stato applicato l’armband, uno strumento che misura il dispendio energetico di tutta la giornata sia in movimento che a riposo. L’abbigliamento necessario era uno zainetto, scarponcini da trekking e scarpa

da ginnastica da walking da alternare; calze da trekking, magliette, giacca a vento leggera, pile, mantella e kway per ripararsi dalla pioggia, pantaloni lunghi, occhiali da sole e cappello, bastoncini telescopici da utilizzare durante la camminata per scaricare equamente il peso del corpo (tecnica Nordic Walking). Mi sono chiesta quale era il motivo perché avevo scelto di partecipare. L’entusiasmo dimostrato dal Prof. De Feo, sicuramente mi ha influenzato insieme alla voglia di fare qualcosa di nuovo, per mettermi alla prova, conoscere gente nuova e condividere momenti difficili e piacevoli. Le difficoltà ci sono state. Camminare per circa 10 ore al giorno, la comparsa di arrossamenti e vesciche ai piedi, sentirsi tutti addolorati faceva nascere la voglia di mollare ma il grande sostegno che dava il gruppo faceva rimanere quell’idea solo nella mente. Superate le difficoltà dei primi giorni ero felice di esserci e di partecipare a quella camminata un po’ speciale. Ho attraversato luoghi a me sconosciuti, sentendo gli odori del bosco bagnato, di un prato fiorito, ho ascoltato i rumori e ammirato i colori della natura, ho sentito la pioggia bagnarmi, ho riscoperto il piacere di camminare che la vita moderna ci ha fatto dimenticare. Ci eravamo riappropriati dell’attività del camminare propria de nostri progenitori. Le persone con diabete hanno avuto da subito un notevole miglioramento della loro glicemia. La più grande sensazione che ho avuto era sentirmi bene con me stessa e con gli altri sentendomi parte integrale del gruppo. Dopo sette giorni ho lasciato il mio posto all’amico, collega Alberto che voleva condividere questa esperienza. Lasciare il gruppo mi è costato molto ma ancora porto dentro di me i volti e le

Patrocinio: SIO, SID, AMD Regione dell’Umbria, Province di Ancona, Macerata, Perugia, Siena, Grosseto, Comune di Corciano

VITA ASSOCIATIVA

chiacchierate fatte lungo il cammino, i momenti piacevoli durante la cena, sentirsi sfiniti dalla fatica della giornata ma pronti per affrontare un nuovo giorno. Dopo soli sette giorni il mio corpo ha subito una trasformazione: pur non perdendo molto peso, è diminuita la massa grassa e aumentata la massa muscolare a testimoniare i benefici che porta l’attività fisica. Concludo invitandovi a partecipare a questa “camminata speciale” il prossimo anno alla II° edizione che si terrà dal 30 aprile 2011. Per informazioni consultate il sito: www.unipg.it/curiamo

Supporto non condizionato di: BMS-Astra Zeneca, Novo Nordisk, Roche Diagnostici Testimonial: Campione Olimpico Maurizio Damilano

I MIEI PARAMETRI PRIMA E DOPO Prima

25,7 25.1 83 81 60 60 60,9 60,3 34.6% 31% 37.8% 39.5% (-1,3 Kg grasso) (+1,7 Kg muscolo)

Urbani Lorena Infermiera presso l’ambulatorio di Medicina Interna e Scienze Endocrine e Metaboliche Azienda Ospedaliera di Perugia N. 4 Dicembre 2010

BMI CV FC Peso M.Grassa M.Musc. Kg M. grassa Kg M. musc.

Dopo

BIBLIOGRAFIA - P. De Feo. Diabetologo ed esercizio fisico: dalla teoria alla pratica. Il Diabete 12: 203-214, 2000. - De Feo P, Di Loreto C, Lucidi P, Murdolo G, Parlanti N, De Cicco A, Piccioni F, Santeusanio F. Fuel for physical activity. J Endocrinol Invest 2003 (in press). - Diabetes Prevention Program Research Group: The Diabetes Prevention Program (DPP). Description of life-style intervention. Diabetes Care 25: 2165-2171, 2002. - Giornale Italiano Di Diabetologia. L’educazione terapeutica del paziente diabetico: attualità e prospettive, Utet Periodici Scientifici 1999. - Di Loreto et Al, Make your diabetic patients walk, Long-term impact of physical activity in type 2 diabetes- Diadetes care 28:1295-1302, 2005 www.unipg.it/curiamo

VITA ASSOCIATIVA N. 4 Dicembre 2010

NOTIZIE DALL’ISOLA... OSDI SARDEGNA Con il contributo di: Graziella Corona, Giuseppe Frigau, Marcella Lai e Arianna Marceddu

Si è svolto a Fordongianus, comune della provincia di Oristano, incuneato tra i monti della Valle del Tirso, l’evento formativo “L’Educazione Terapeutica: questa sconosciuta” destinato agli infermieri che svolgono la propria attività nei centri Diabetologici della Sardegna. Obiettivo principale del corso, quello di fornire conoscenze adeguate sull’Educazione Terapeutica allo scopo di implementare le competenze educative degli infermieri. L’esigenza di fornire informazioni approfondite sull’Educazione Terapeutica nasce dal bisogno di acquisire competenze specifiche riguardo la cura del diabete; individuando il proprio ruolo all’interno del team assistenziale, definendo gli ambiti di intervento e le modalità operative. Questo rappresenta un modo concreto per rispondere alle esigenze dei pazienti superando le difficoltà degli operatori sanitari che, abituati per formazione a “fare per il malato”, devono ora imparare a “insegnare al malato a fare” La realizzazione di questo evento sponsorizzato, è da attribuirsi al lavoro svolto dal team di progetto composto da Giuseppe Frigau, Marcella Lai, Graziella Corona e Arianna Marceddu. Un doveroso ringraziamento anche a chi ha dato vita alla buona riuscita dei lavori, ossia i quaranta infermieri arrivati da ogni provincia della Sardegna e al Di-

rettore Scientifico Dott. Stanislao Lostia ed ai relatori: Alfonso Gigante, Marina Cossu e Arianna Marceddu. Durante la progettazione del corso, abbiamo dibattuto molto sull’impostazione da attribuirgli, perché l’argomento, nato da una richiesta di approfondimento da parte dei soci, ci costringeva a scelte che limitavano lo svolgimento delle due giornate previste. Da qui l’idea e la successiva richiesta, di articolare l’evento in tre tappe successive da attuare negli anni e soprattutto la scelta di un titolo che non ci poneva in modo presuntuoso di fronte all’argomento… Così nasce “L’educazione terapeutica: questa sconosciuta”. Nella locandina, sotto il titolo, una porta chiusa… a simboleggiare la volontà di volerla aprire. In questa prima tappa, ci siamo posti l’obiettivo di inquadrare l’argomento e soprattutto di fare emergere, attraverso i numerosi lavori di gruppo, le esigenze degli infermieri che, trovandosi ad impostare i propri interventi educativi, non hanno dei percorsi condivisi da seguire. Nella seconda tappa (che dovrebbe svolgersi nel 2011), in programma la “Progettazione di un percorso educativo” e nella terza ed ultima tappa “la Valutazione dell’intervento educativo”. Nel corso di questo primo evento si sono svolti ben cinque lavori di gruppo, nei quali tutti i partecipanti hanno apportato un prezioso contributo soprattutto

VITA ASSOCIATIVA di filtri capaci di influenzare l’ascolto, delle distrazioni, dei differenti punti di vista, di ruoli, di atteggiamenti, per finire con le 12 barriere della comunicazione e le 7 regole dell’ascolto attivo. Il corso si è concluso con la riflessione propostaci dal dr. Gigante su “Quanta E.T. si fa in Sardegna e in Italia” e, nonostante i molti dubbi degli infermieri, ci ha dimostrato che, con l’utilizzo degli strumenti didattici preconfezionati dei quali già disponiamo, in alcune realtà si sta già lavorando in tal senso, anche se siamo tutti consapevoli delle difficoltà strutturali ed organizzative che si possono incontrare. Cosa possiamo dire di più? La dott.ssa Marina Cossu , invitata per la prima volta a partecipare ad un evento OSDI, con la sua presenza costante ed attenta, ha rivelato capacità ed esperienza notevoli, riuscendo a stimolare la partecipazione attiva di tutti i colleghi che si sono trovati coinvolti in confronti piacevoli e costruttivi. Ciò non ha oscurato la presenza del dr. Gigante che, come suo solito, ha saputo mantenere il giusto equilibrio tra cultura, competenza e … ironia, creando momenti ilari che hanno sciolto e sdrammatizzato piccole tensioni. Questo primo incontro – confronto sull’E. T. ha, come noi del gruppo di progetto auspicavamo, posto le basi per due futuri incontri nei quali intendiamo approfondire le metodologie e la valutazione dell’E.T. Arrivederci nel 2011 con il prossimo appuntamento della trilogia !!!!

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per la presenza delle infermiere pediatriche che hanno evidenziato l’importanza di coinvolgere i genitori nei percorsi educativi del bambino. Nella prima relazione, presentata dalla Vice Presidente Arianna Marceddu, è stata sottolineata l’importanza di un percorso educativo strutturato e ben organizzato, evidenziando la necessità di un controllo glicemico ottimizzato che, associato all’emoglobina glicosilata, permette maggiore consapevolezza della situazione e quindi un controllo metabolico ottimizzato sia da parte del paziente che del team assistenziale. Il dott. Alfonso Gigante con il suo primo intervento “Cronologia dall’educazione in ambito sanitario” ci ha fatto riflettere su come l’educazione al paziente sia gradualmente evoluta in educazione sanitaria per arrivare all’attuale concetto di Educazione Terapeutica Strutturata. Ha sottolineato la carenza formativa pedagogica nei percorsi di studio sia dei medici che degli infermieri e che tale formazione è necessaria a tutti quegli operatori che, dovendosi rapportare con il malato cronico, devono saper trasferire al paziente le conoscenze “mediche” che gli permetteranno di raggiungere la maggior autonomia possibile. Individuare gli obiettivi educativi dell’equipe e del paziente è necessario perché “se non siete sicuri di dove volete andare, rischiate di trovarvi altrove senza nemmeno saperlo” Ed infine la valutazione che “come uno specchio a due facce, riflette due immagini: quella del paziente e quella dell’equipe che lo ha formato”. L’avvio alla relazione della dott.ssa Marina Cossu: “Tecniche di ascolto” è stato dato con la simulazione di una scorretta “comunicazione” tra medico e paziente. Gli spettatori hanno rilevato aspetti negativi riferiti al dialogo, alle posture, agli atteggiamenti, ai toni di voce, agli sguardi e su queste riflessioni si è poi sviluppata la relazione. Si è parlato di livelli di ascolto, di barriere semantiche,

FORMARE I FORMATORI ...ALCUNE RIFLESSIONI “Concepire un mondo possibile significa anche concepire delle procedure per operare su di esso” (J. BRUNER)

Formare i formatori: è un intervento di “investimento” a lungo termine, che nell’ambiente di un dato sapere si affronta per garantire la scientificità non solo dei contenuti, ma dell’organizzazione strutturale di ogni aspetto, in funzione di una efficace trasmissione. Il cuore del problema formativo, infatti, risiede tanto nei contenuti quanto nelle forme in cui questi sono allestiti. Se non si intendono solo aggiornare alcuni aspetti, ma contribuire alla ridefinizione di una forma mentis professionale, siamo di fronte a un problema formativo. Quella del Formatore è una vera e propria professione che, pur occupando oggi molti operatori, sconta il peccato di idealismo che da sempre mina la Scuola. L’idealismo consiste nel sostenere che conoscere una cosa equivalga a saperla insegnare. I guasti di questa impostazione sono evidenti e hanno convinto persino il Ministero della Pubblica Istruzione a procedere con la “Laurea specifica per insegnare”.

Il grande problema è soprattutto relativo alla metodologia didattica e alla relazione docente-discente, per cui in migliaia di classi scolastiche, e purtroppo anche in migliaia di aule di formazione per adulti, ogni giorno non si fanno altro che “lezioni”. La grande tradizione italiana, dell’apprendimento attivo, che va Maria Montessori a don Lorenzo Milani è trascurata da migliaia di “formatori” incapaci di fare altro che lezioni. I motivi di questa iattura sono tanti, ma il primo è che per fare il docenteinsegnante-formatore non è richiesto altro titolo che la laurea, a volte neppure quello. Così è nomale che avvocati, architetti, medici, ma anche geometri, ragionieri, fotografi ed elettricisti si presentino come candidati a un lavoro di formazione nella loro materia e spesso non solo in quella. È normale che laureati in psicologia o scienze dell’educazione si sentano ipso facto autorizzati a fare formazione delle competenze psicologiche. Avendo letto

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permanente OSDI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

scuola di formazione

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI N. 4 Dicembre 2010

Watzlawick, uno dei maggiori studiosi della pragmatica della comunicazione umana, si sentono pronti a gestire seminari sulla “comunicazione”. Avendo letto Luft, che ha elaborato la finestra di Johari, si buttano a capofitto nella conduzione di “dinamiche di gruppo”. I risultati possono diventare grotteschi: non è raro che vi siano partecipanti molto più competenti dei formatori nelle competenze che i primi dovrebbero acquisire, o anche nei modi migliori per acquisirle. Il grande assente purtroppo è l’addestramento personale all’uso di una didattica attiva o esperienziale. Sembra banale dirlo, ma nessuno si offrirebbe di fare un’operazione chirurgica, di prescrivere medicinali, di costruire un palazzo, o anche solo di cucinare in un ristorante senza una formazione di base, una specializzazione, un tirocinio e un’esperienza specifiche: cioè senza quello che chiamiamo un serio training professionale. Ogni giorno invece nelle aule italiane entrano formatori che non hanno speso un solo giorno dopo la laurea (o il diploma) per una specifica formazione a quel ruolo. C’è un problema di capacità. Come farà il “formatore inventato” a ottenere risultati di apprendimento? Ma c’è anche un problema etico. Perché dei partecipanti devono spendere tempo e danaro affidandosi a qualcuno che ne sa come o meno di loro?

COSA SIGNIFICA FARE IL FORMATORE? La formazione non è terapia, nel senso che non si occupa di disagio; non è educazione, perché non si interessa dell’integrazione sociale; non è motivazione, o socializzazione, perché queste pratiche riguardano l’organizzazione o le pubbliche relazioni; infine, non è insegnamento, perché non si limita alla trasmissione del sapere. La formazione ha a che fare con

l’apprendimento e il cambiamento. È un insieme di attività programmate e verificabili, finalizzate al passaggio degli utenti da un livello di capacità di prestazione a un altro diverso. Formare significa anzitutto “far apprendere”, cioè aiutare qualcuno a “prendere” oggetti esterni e inserirli nella propria configurazione interna. La formazione non può che essere una professione libera, anche quando viene svolta come lavoro dipendente, perché si fonda sul rapporto fiduciario fra formatori e formandi. L’apprendimento, infatti, è un processo che solo chi apprende può gestire, lasciandosi aiutare, stimolare o influenzare dal formatore. Non esiste ideologia, autorità governativa, adempimento burocratico che possano obbligare ad apprendere. La Storia ha registrato molti tentativi di indottrinare, conculcare, plasmare le persone, ma nessuno è mai riuscito a fare altro che imporre comportamenti tutt’al più svolti in presenza degli aguzzini, ma mai tradotti in apprendimento. La professione del formatore è femminile, nel senso che opera molto con le emozioni, l’intuizione, la relazione. Ma è anche maschile, perché si basa sul progetto, la regolazione, la sfida. Ogni processo formativo, dal più banale al più sofisticato, richiede un’alterazione del sistema sia emotiva sia razionale del formando. Quindi, fare il formatore significa saper operare con la logica e con la psico-logica. IL CORE KNOWLEDGE DEL FORMATORE Con il termine Core Knowledge, si intendono quelle capacità cognitive che, sebbene possano essere arricchite con strumenti culturali specifici, sono costituenti fondamentali e universali della mente umana, condivise da bambini e adulti, da individui appartenenti a culture differenti, e rintracciabili in individui senza una istruzione formale. Secondo il Core Knowledge, la mente dei nostri progenitori era caratterizzata da moduli cognitivi specializzati, dedicati

SAPERE ESSERE (competenze personali): Sicurezza (equilibrio interno, energia, controllo dell’ansia, decisionalità, assunzione del ruolo) Consapevolezza (conoscenza di sé, autocritica, attenzione, sensibilità) Curiosità (osservazione, ascolto, apertura, intuizione, ricerca, sperimentazione, esplorazione, rischio) Comunicativa (messa in comune, scambio, pluralità, valorizzazione differenze) Generatività (creatività, appartenenza, investimento, progettualità).

Da tutte le riflessioni fatte si evince perché è nata in OSDI l’esigenza di formare i formatori con una apposita Scuola. Sicuramente l’investimento formativo scelto da OSDI è oneroso sia da un punto di vista economico che personale, non è assolutamente privo di difetti tanto che ha sempre bisogno di continue di verifiche e revisioni, ma sicuramente è uno strumento capace di concorrere al rinnovamento scientifico e culturale del nostro contesto professionale.

“ … non è la rinuncia al progresso, ma il riconoscimento del suo carattere incerto e fragile. La rinuncia al migliore dei mondi non è per nulla la rinuncia a un mondo migliore.” (Morin E.)

SAPERE (conoscenze, informazioni): Teorie del cambiamento/apprendimento (individuale e di gruppo, organizzativo e territoriale) Teorie dei gruppi (dinamiche, processi, organizzazione) Metodologie didattiche (modelli)

SAPER FARE (strumenti, tecniche, pratiche): Conduzione piccoli gruppi Tecniche di formazione Redazione di progetti

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

Quindi il Core Knowledge è il bagaglio centrale, minimo, necessario per esercitare una professione. Questa è fatta anche di etica, esperienza, aggiornamento e riflessione/confronto continui. Per la professione del Formatore il Core Knowledge può essere descritto come segue:

CONCLUSIONE

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a tipi particolari di stimoli ambientali in cui essi potevano imbattersi. Quindi possiamo dire che la mente umana moderna si è sviluppata sulla base di competenze modulari precedenti.

BIBLIOGRAFIA • Bruner J: La mente a più dimensioni. Roma-Bari, Laterza, 2000 • Watzlawick, P., Beavin, J.H., Jackson, D.D., Pragmatica della comunicazione umana, Astrolabio Editore, Roma, 1997. • J.Luft, Introduction à la dynamique des groups, Toulouse, 1968 • Morin E.: I sette saperi necessari all’educazione del futuro. Milano, Cortina 2001.

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

losapevate

che

STUDIATA LA COMPONENTE GENETICA DEL PIEDE DIABETICO Uno studio italiano ha dimostrato per primo il ruolo svolto dalla genetica nello sviluppo della complicanza diabetica nota come piede di Charcot. Lo studio e’ stato condotto nell’ambito dell’Unita’ operativa semplice di Diabetologia del Gemelli, responsabile il dr. Salvatore Caputo, e pubblicato di recente sulla prestigiosa rivista scientifica Diabetes Care. L’Osteoartropatia di Charcot e’ una complicanza del diabete che colpisce le ossa e le articolazioni del piede: come conseguenza le ossa si frammentano e si deformano tanto da perdere i normali rapporti articolari. La neuropatia diabetica sembra giocare un ruolo necessario, ma non sufficiente per spiegarne la comparsa, considerata la grande differenza tra l’elevata incidenza della neuropatia e quella del piede di Charcot, che e’ molto bassa. Il gruppo di ricercatori dell’Unita’ Operativa di Medicina interna e angiologia del Policlinico Agostino Gemelli, diretta dal prof. Giovanni Ghirlanda, ha voluto cosi’ indagare il possibile coinvolgimento di altri fattori, come per esempio la genetica, nello sviluppo del piede di Charcot. Un particolare assetto genetico dell’osteoprotegerina, il gene che regola il rimodellamento osseo. sembra essere protettivo contro la comparsa del piede di Charcot. La scoperta potrebbe avere importanti ripercussioni anche nella pratica clinica, sia in ambito preventivo- diagnostico , poiche’ potrebbe individuare tra i soggetti affetti da neuropatia diabetica quelli piu’ a rischio di sviluppare il piede di Charcot, che per la terapia, in quanto esistono anticorpi monoclonali in

A cura del Comitato Scientifico

grado di bloccare il riassorbimento osseo. Ad oggi non esiste un trattamento farmacologico dimostrato efficace nel bloccare la progressione di questa malattia diabetica. L’incidenza e’ circa 0,1-5% in pazienti diabetici complicati da polineuropatia periferica, ma rappresenta quasi sicuramente una complicanza sottostimata. La maggior parte dei soggetti colpiti ha un’eta’ compresa tra i 50 e i 60 anni, con una storia di malattia diabetica di circa 10 anni. DIABETE E OBESITÀ: FIANCHI ABBONDANTI MA NO ALLA PANCIA Con una linea più “morbida” si combattono meglio ipertensione, obesità e diabete: è quanto sostiene uno studio inglese dell’università di Oxford e pubblicato sull’International Journal of Obesity. Tutto merito del particolare tipo di adipe: quella intorno ai fianchi è a combustione più lenta e rilascia una maggiore quantità di adiponectina, un ormone che protegge le arterie, favorisce il controllo dello zucchero nel sangue e garantisce una migliore combustione dei grassi, prevenendo l’insorgere delle malattie cardiovascolari e metaboliche. Una tipologia di grasso talmente benigna, spiega Konstantinos Manolopoulos dell`Università di Oxford, che non è escluso che in futuro i medici potranno “prescrivere“ la redistribuzione del grasso corporeo intorno ai fianchi. Il grasso presente dovrà rispettare la giusta quantità: né troppo - perché si andrebbe comunque incontro a un aumento di peso generale che poi andrebbe a interessare anche il girovita con la formazione sulla pancia del “grasso a mela”, noto per aumentare

Data: 13-01-2010 Autore: Miriam Cesta

zata da un’abbondanza di alimenti di origine vegetale (frutta, verdura, ortaggi, erbe aromatiche e legumi); olio di oliva, come unico condimento, quantitativi moderati di pesce, pollame, latticini e bassi quantitativi di carne rossa. Per quanto riguarda i cereali e i derivati, alimenti sempre di origine vegetale, l’attenzione sarà per il senza glutine e il più alto contenuto di fibra. La scelta non risulterà comunque limitata infatti si può scegliere tra riso, mais, sorgo, miglio oltre ai cereali minori quali grano saraceno, amranto, quinoa ed infine gli pseudo-cereali (teff, fonio, panico). Data: 22-06-2010

LO SAPEVATE CHE

il rischio di patologie metaboliche - ma neanche troppo poco - fianchi eccessivamente stretti possono infatti portare, a loro volta, a problemi metabolici. L`ideale, conclude Manolopoulos, sarebbe avere una discreta quantità di grasso sui fianchi mantenendo la pancia piatta.

SIGARETTE E ALZHEIMER: FUMARE PIÙ DI DUE PACCHETTI AL GIORNO FA AUMENTARE IL RISCHIO DEL 157%

Celiachia e diabete di tipo 1 vanno “a braccetto” soprattutto in giovani e giovani donne. Dal punto di vista statistico la prevalenza, di celiachia nel Diabete Mellito di tipo I in Europa, Stati Uniti, e Nord Africa oscilla fra il 2% e il 16%. Il convegno “Celiachia e diabete: come gestire il paziente” che si è tenuto a Bologna lo scorso giugno, ha cercato di fare chiarezza su quale approccio terapeutico adottare con questa tipologia di persone. Quando le patologie si incrociano, anche il menu può diventare un rebus: alimenti senza glutine per essere idonei al celiaco che al tempo stesso debbono garantire sia un basso apporto di zuccheri semplici che un elevato apporto di zuccheri complessi quali la fibra alimentare per essere idonei al diabetico. La soluzione è “mediterranea”. “La dieta mediterranea infatti coniuga le due esigenze - spiega Letizia Saturni, Specialista in Scienze dell’Alimentazione della Scuola di Specializzazione in Scienze dell’ Alimentazione dell’ Università Politecnica delle Marche - essendo caratteriz-

Fumare più di 2 pacchetti di sigarette al giorno aumenta il rischio di insorgenza di demenza di Alzheimer del 157% e di demenza vascolare del 172%: a sostenerlo uno studio condotto dai ricercatori del Kaiser Permanente di Oakland (California, Usa) in uno studio pubblicato su Archives of Internal Medicine.

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CELIACHIA E DIABETE TIPO I: IL METABOLISMO LE UNISCE, FORSE PIÙ DI QUANTO FINORA IPOTIZZATO.

Questo è il primo studio ad esaminare le conseguenze a lungo termine del fumo sulla demenza, ha visto monitorare per 23 anni una popolazione etnicamente diversificata di 21.123 uomini e donne di mezza età. I soggetti sono stati intervistati tra il 1978 e il 1985, mentre le diagnosi di demenza sono state raccolte tra il 1994 e il 2008. Dopo aver aggiustato i risultati ottenuti per altri fattori come età, sesso, istruzione, razza, stato civile, ipertensione, iperlipidemia, indice di massa corporea,

LO SAPEVATE CHE

diabete, malattie cardiache, ictus e uso di alcol, è emerso che rispetto ai nonfumatori coloro che avevano fumato più di due pacchetti di sigarette al giorno avevano il 157% di possibilità in più di veder insorgere il morbo di Alzheimer e il 172% in più di sviluppare la demenza vascolare. “Questo studio mostra che il cervello non è immune alle conseguenze a lungo termine del fumo pesante - spiega Rachel Whitmer, principale autrice dello studio -. Sappiamo che il fumo compromette il sistema vascolare influenzando la pressione sanguigna ed elevando i fattori di coagulazione, e sappiamo che la salute vascolare svolge un ruolo nel rischio della malattia di Alzheimer”. Data: 27-10-2010 Autore: Miriam Cesta

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PER IL MINISTRO FAZIO LA SALUTE DEL SSN PASSA ANCHE DALL’ECM

La formazione continua e’ uno strumento utile non solo alla crescita professionale degli operatori sanitari, ma anche alla manutenzione del sistema sanitario nazionale. Così si è espresso il ministro della Salute, Ferruccio Fazio nell’intervento di apertura della seconda Conferenza nazionale sull’educazione continua in medicina (Ecm),che si è tenuta a Cernobbio (Co) lo scorso ottobre. Una manifestazione organizzata dal ministero della Salute per fare il punto sul nuovo sistema presentato lo scorso anno proprio a Cernobbio. “In sanità - precisa Fazio - le Regioni, per far funzionare la macchina, hanno necessità di fare manutenzione, non solo quella della macchina stessa ma anche quella del personale che deve essere informato e aggiornato costantemente su come sta cambiando il sistema”. “Sappiamo che nostra sanità viaggia a più velocità’ - aggiunge Fazio - ma si tratta di un processo dinamico: anche chi ha una buona organizzazione e non fa manutenzione, rischia di tornare indietro”. Il ministro ha ricordato che nella formazione continua di medici e operatori

sanitari e’ “stato introdotto un nuovo sistema che prevede l’accreditamento dei provider e non più degli eventi formativi. Inoltre sono state previste nuove modalità di formazione: quella a distanza e quella sul campo. Queste novità sono già operative, ora il processo deve andare a regime”. “Il prossimo passo e’ lavorare affinché il sistema abbia una maggiore efficienza e arrivi progressivamente a rendere omogenee le metodologie di ECM delle varie Regioni, tra le quali oggi ci sono parecchie differenze”. L’ETÀ DEI DIABETICI È SEMPRE PIÙ BASSA In Italia, le persone con diabete rappresentano il 7% della popolazione, oltre 4.000.000 di concittadini. La fotografia della situazione italiana dei diabeteci arriva dall’associazione medici diabetologi (AMD), che ha presentato i dati degli ‘Annali AMD 2010’ sulla qualità dell’assistenza diabetologica in Italia. Il rapporto, giunto alla quinta edizione, si basa sui dati raccolti dalle cartelle cliniche delle persone con diabete. Parliamo di 439.748 pazienti assistiti in 236 centri dislocati in tutte le Regioni italiane. Questi i dati presentati al V Congresso Nazionale del Centro Studi e Ricerche - Fondazione AMD che si è svolto a Firenze lo scorso novembre. Secondo l’indagine, il 55% delle persone con diabete e’ maschio; il 56,6% ha oltre 65 anni, il 35,4% tra 45 e 65, ma l’8% ne ha meno di 45 e se si considera la fascia di età fino a 55 anni, questa percentuale sale al 18,8%: quasi 1 persona con diabete su 5 ha oggi meno di 55 anni. Il 91,9% e’ colpito da diabete di tipo 2 e, tra questi, uno su dieci ha tra i 45 e i 55 anni, ma già 4 su cento meno di 45, segno che la malattia una volta definita ‘diabete senile’ e’ sempre più giovane. I due terzi dei soggetti con diabete di tipo 2 sono obesi (BMI superiore a 27) e solo meno del 20% risulta normopeso. Invece, nel diabete di tipo 1 l’obesità riguarda circa un quarto dei pazienti. Poco meno di un terzo delle persone con dia-

INFARTO E ICTUS: DIABETE RADDOPPIA IL RISCHIO

Am J Cardiol 2010; 106(1):78-86.e1 ALIMENTAZIONE: PESCE TUTTI I GIORNI PER COMBATTERE LA SINDROME METABOLICA

Il diabete raddoppia il rischio di malattie cardiovascolari, inclusi infarti e ictus: lo sostiene uno studio internazionale coordinato dalla Gran Bretagna. Il diabete, si spiega nella ricerca, è ritenuto responsabile del 10% dei decessi dovuti a eventi cardiovascolari. Nella ricerca si fa cenno anche allo studio di un nuovo composto per trattare il diabete che agisce indipendentemente dall’insulina per il controllo degli zuccheri nel sangue.

SCOMPENSO: PROGNOSI PEGGIORE NEI PAZIENTI DIABETICI Nei pazienti di età superiore a 70 anni con scompenso cardiaco, la presenza di diabete mellito si associa a una prognosi peggiore. È uno dei risultati di Seniors (Study of effects of nebivolol intervention on outcomes and rehospitalization in seniors with heart failure), studio condotto

LO SAPEVATE CHE

in vari centri europei con lo scopo di verificare se i ben noti effetti benefici dei betabloccanti nei pazienti giovani con scompenso si mantengano anche in età senile. Sono stati analizzati più di 2.000 pazienti, il 26% dei quali aveva diabete mellito. Di questi ultimi, circa il 40% è andato incontro a morte o a ospedalizzazione cardiovascolare (outcome primario) contro il 30% di quelli non diabetici. È stato dimostrato, inoltre, che l’efficacia delle terapie risulta inferiore nei pazienti con diabete e insufficienza cardiaca rispetto a quelli con scompenso cardiaco ma senza diabete e di età pari o superiore a 70 anni.

Gli uomini di mezza età e/o anziani che mangiano pesce tutti i giorni corrono un rischio ridotto del 57 per cento di sviluppare sindrome metabolica entro tre anni, rispetto a chi consuma pesce una volta a settimana o meno. Il dato arriva da uno studio pubblicato sul Journal of the American Dietetic Association. La sindrome metabolica viene diagnosticata quando una persona presenta tre o più dei seguenti sintomi: obesità centrale, caratterizzata da una circonferenza vita ≥ a 102 cm nei maschi e 88 cm nelle femmine; alto livello dei trigliceridi nel sangue (>150 mg/dl), basso livello di colesterolo

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bete tipo 1 (28,9%), e il 17,3% di quelli con tipo 2, e’ fumatore. Il dato, evidenzia AMD, è particolarmente allarmante alla luce del forte rischio di complicanze microvascolari correlate al fumo di sigaretta, soprattutto nel diabete di tipo 1’. I costi del dibaete inoltre sono raddoppiati in 20 anni: nel 1998, il diabete pesava sulle casse dello Stato per circa 5 miliardi di euro, pari al 6,7% della spesa totale per la sanità; oggi le stime parlano di 11 miliardi di euro, circa il 10% della spesa sanitaria. A fronte di questo, in Italia ogni anno 75.000 persone con diabete subiscono un infarto, 18.000 un ictus, 20.000 vanno incontro a insufficienza renale cronica, 5.000 patiscono l’amputazione degli arti inferiori e 18.000 muoiono.

LO SAPEVATE CHE

HDL (<40 mg/dl nei maschi e 50 mg/dl nelle femmine), ipertensione arteriosa, alti livelli di glicemia a digiuno. I ricercatori coreani della Kookmin University di Seul coordinati da Inkyung Baik hanno preso in esame 3500 uomini dai 40 ai 69 anni e li hanno monitorati per tre anni: si è scoperto che tra chi dichiarava di mangiare pesce tutti i giorni il 12 per cento circa ha sviluppato sindrome metabolica, ma tra chi dichiarava di mangiare pesce una volta a settimana o meno la percentuale di chi ha sviluppato sindrome metabolica è stata del 16 per cento. Journal of the American Dietetic Association

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INFERMIERI RIDUCONO NOTEVOLMENTE IL RISCHIO NEI PAZIENTI INFARTUATI

Un programma di 6 mesi di prevenzione ambulatoriale svolto da personale infermieristico in 11 centri ospedalieri in Olanda ha portato a miglioramenti significativi e costanti nel controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, tra cui il colesterolo alto o l’ipertensione, in pazienti ricoverati per un attacco cardiaco. Il programma, applicato in aggiunta allo standard di cure mediche nello studio RESPONSE, ha portato al miglioramento dell’aderenza alle attuali linee guida sulla prevenzione, compresi gli stili di vita e la compliance al trattamento con farmaci. Il personale infermieristico è stato in grado di aumentare del 40% il tasso di pazienti che avevano un buon controllo dei fattori di rischio (controllo definito su almeno 7 di 9 fattori di rischio) e di ridurre di circa

il 17% il rischio di decesso per causa cardiovascolare nei 10 anni successivi l’attacco subito. Congresso Esc 2010 CUORE, RENE, DIABETE E CANCRO: EUROPARLAMENTARI RIUNITI CONTRO LE MALATTIE CRONICHE In uno sforzo senza precedenti per portare la prevenzione delle malattie croniche in testa all’agenda dell’Unione europea, il gruppo parlamentare europeo per la salute del rene, l’UE Diabete Working Group e i deputati europei contro il cancro hanno organizzato una riunione congiunta al Parlamento europeo, insieme ai rappresentanti degli operatori sanitari e delle associazioni di malati a livello europeo. “Un investimento superiore per la prevenzione è oggi necessario”, ha affermato Frieda Brepoels, presidente del gruppo parlamentare europeo per la salute del rene, “in particolare attraverso la sensibilizzazione sui fattori di rischio cardiovascolari e tumorali comuni e la promozione di stili di vita sani”. Quattro principali determinanti di salute - il tabacco, dieta povera, l’alcool e la mancanza di attività fisica -, è stato detto alla riunione europea, rappresentano le cause maggiori di malattia cronica e di morte in Europa. Affrontare le malattie croniche consentirà agli Europei di vivere più a lungo e una vita più sana, di rimanere più a lungo nel mondo del lavoro e di contribuire a invertire la preoccupante crescita negativa della forza lavoro che si prevede raggiunga un picco entro il 2020.

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing

diabetologico

EMERGENZE METABOLICHE DEL DIABETE: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE E PROBLEMI COLLABORATIVI L

e emergenze endocrino-metaboliche che possono verificarsi in persone affette da diabete, ovvero chetoacidosi diabetica (DKA), sindrome iperglicemica iperosmolare (HHS) e ipoglicemia rappresentano le più gravi complicanze acute della malattia diabetica e ancor oggi sono associate a elevata morbilità e mortalità. Sebbene la prevenzione, compresa una maggiore informazione alla popolazione, sia riconosciuta come il miglior modo per ridurre la numerosità e la pericolosità di tali eventi, è altresì necessario che quando queste emergenze si verificano, si possa agire con competenza e basandosi sulle evidenze disponibili. Per tutti gli infermieri è quindi molto importante saper riconoscere i segni e sintomi di tali complicanze per poter intervenire precocemente, anche in autonomia, al loro primo instaurarsi, per impedirne l’aggravamento e in collaborazione quando lo squilibrio metabolico è cosi grave da richiedere l’ospedalizzazione. Numerosi studi sottolineano l’importanza della preparazione dell’equipe e degli infermieri in particolare per il raggiungimento di migliori risultati, [1-2], mentre in uno studio recente si sottolinea come una direzione infermieristica nelle cure di una popolazione di minoranza abbia portato a un minor numero di ricoveri e di accesso ai pronto soccorso. Se gli studi sono fondamentali per un’assistenza che sia sempre più basata sulle evidenze, è altrettanto importante che si riesca a documentare quello che gli infermieri fanno usando un linguaggio, una nomenclatura comune: per questo troverete nell’articolo alcune diagnosi infermieristiche e alcuni interventi che normalmente facciamo indicati con la classificazione degli interventi infermieristici (NIC) e con la Classificazione dei risultati infermieristici (NOC).

CHETOACIDOSI DIABETICA E SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE L’incidenza della DKA è di 4,6/8 episodi per 1.000 diabetici – anno, e rappresenta il 4-9% dei ricoveri ospedalieri. In età pediatrica è presente in circa il 20/40%

a cura di Lia Cucco

dei casi all’esordio della malattia, mentre nei già diagnosticati l’incidenza è di 1-10 episodi per 100 pazienti l’anno, e la condizione è più frequente nei bambini con scarso controllo metabolico e durante il periodo prepuberale e adolescenziale.

Pertanto le priorità infermieristiche, in regime di ricovero ospedaliero, sono rivolte, assieme all’equipe di cura, 1) alla correzione della disidratazione in modo da ristabilire il volume circolante e la perfusione tissutale, 2) alla somministrazione di insulina in modo da ridurre la glicemia e l’osmolarità plasmatica e bloccare la produzione di corpi chetonici, 3) alla correzione dello squilibrio idro-elettrolitico, 4) all’identificazione e trattamento delle cause precipitanti, 5) all’attento monitoraggio della persona anche per l’insorgenza di gravi complicanze dovute al trattamento terapeutico (edema cerebrale, ipoglicemia, ipokaliemia). Dopo la fase acuta, bisogna procedere ad una accurata raccolta dati per identificare i bisogni formativi-educativi

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sibile individuare un fattore precipitante: i più importanti sono dovuti a infezioni (urinarie e dell’apparato respiratorio) e a una inadeguata insulinizzazione esogena (accidentale mancata somministrazione, mancato incremento della dose durante malattie intercorrenti ecc). Negli adolescenti è associata alla mancata somministrazione di insulina (volontaria o per errore terapeutico), o alla presenza di disturbi psichiatrici o disturbi del comportamento alimentare. Altri fattori precipitanti, soprattutto nella HHS, sono l’infarto del miocardio, ictus, traumi, o farmaci che interferiscono con il metabolismo dei carboidrati. [3]

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Nei bambini diabetici, la DKA rappresenta la più frequente causa di ospedalizzazione e la più comune causa di morte, prevalentemente legata all’insorgenza di edema cerebrale. Più difficile è valutare la HHS sia per la scarsità di studi che per la concomitanza con altre patologie. In generale la percentuale dei ricoveri ospedalieri risulta molto più bassa (<1%) rispetto alla DKA, mentre la mortalità risulta molto più elevata (15%), anche in ragione dell’età e delle malattie concomitanti. La DKA e la HHS sono due emergenze che richiedono pronto riconoscimento e adeguato trattamento, devono essere sempre sospettate in presenza di disidratazione associata a elevati livelli di glucosio, con o senza chetonuria o chetonemia. Tipicamente la DKA insorge in soggetti più giovani, magri, prevalentemente con diabete di tipo 1 e ha generalmente un’evoluzione acuta. La HHS interessa generalmente diabetici più anziani, spesso obesi e con diabete di tipo 2, ed ha un’evoluzione più insidiosa, potendo i sintomi persistere per molti giorni o addirittura per settimane. In entrambe le sindromi iperglicemiche, i classici sintomi di esordio sono rappresentati da poliuria, polidipsia (che può mancare in pazienti anziani con HHS), vomito, segni di disidratazione, alterazioni del sensorio, fino al coma. Nella DKA può comparire dolore addominale. La disidratazione è responsabile dei principali segni clinici: cute secca, tachicardia, ipotensione sistemica, alterazione della coscienza, shock e infine coma. Infine, nella DKA, l’acidosi è responsabile, attraverso la stimolazione dei centri respiratori bulbari, della comparsa del respiro di Kussmaul. E’ tipico l’alito acetonico e la disidratazione con perdita di turgore della cute, secchezza delle mucose, tachicardia e ipotensione. Lo stato mentale può essere variamente compromesso, tuttavia < 20% sono ospedalizzati per perdita di coscienza. Spesso alla base di DKA e HHS è pos-

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- sociali della persona, necessari per la gestione della sua malattia. Gli obiettivi della dimissione comprenderanno il raggiungimento di una situazione di omeostasi, la correzione e il controllo dei fattori causali e precipitanti, la prevenzione e riduzione delle complicanze, la comprensione del processo di malattia e prognosi, dei bisogni relativi alla cura di sé e del regime terapeutico [4]. Nell’accertamento, prima fase del processo di assistenza, se la persona è cosciente, potrà riferire poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, dolori addominali, nausea, vomito, crampi muscolari, perdita di peso. Potrà manifestare disidratazione, alito acetonemico, iperventilazione, respiro di Kussmaul (DKA), ipotensione, shock, obnubilamento del sensorio, coma. Se la persona è in coma bisogna posizionare un sondino naso-gastrico, assicurare la pervietà delle vie aeree, monitorare le funzioni vitali. In ogni caso e’ necessario effettuare una valutazione immediata di glicemia capillare, di chetonemia capillare (se disponibile) o di chetoni urinari. Devono essere prelevati e inviati con urgenza campioni di sangue per glicemia,emogasanalisi, elettroliti (sodio, potassio, calcio, cloro), urea, creatinina, emocromo, amilasemia, urine. Successive valutazioni sono necessarie per monitorare la funzione cardiaca (elettrocardiogramma) e eventuali infezioni (emocoltura, urinocoltura, Rx torace). Il paziente necessita da subito di un buon accesso venoso con set infusionale a 2 vie: una per i liquidi e una per l’ insulina, un altro accesso è necessario per prelievi ematici. Si posiziona un monitor, quando è possibile, per valutare: PA, FC, FR.ECG. Se non è possibile si rilevano manualmente ogni 1 o 2 ore. Si controllano la diuresi e i segni neurologici ogni ora per escludere un possibile edema cerebrale. Ci si assicura della disponibilità di mannitolo. La valutazione medica degli esami di laboratorio deve essere immediata e tutti

gli esami e i trattamenti devono essere registrati in apposite schede, cartacee o computerizzate, comprendenti una i risultati degli esami ematici, PA, FC, FR, T°, HGT, glicemia, urea, Na+, K+, HCO3, pH, stato di coscienza, l’altra il bilancio idrico con liquidi, insulina, KCL, HCO3, diuresi e eventuali altri farmaci. REIDRATAZIONE E DIAGNOSI INFERMIERISTICA DI INSUFFICIENTE VOLUME DI LIQUIDI La somministrazione di liquidi per via endovenosa ha un ruolo centrale e prioritario nel trattamento di DKA e HHS, ed ha come obiettivo principale quello di indurre l’espansione del volume circolante e di ristabilire la perfusione renale. L’entità del deficit di liquidi ed elettroliti dipende essenzialmente dalla durata dell’iperglicemia, dal grado di funzionalità renale e dalla capacità della persona di assumere liquidi. E’ pertanto importante che nell’accertamento si vada ad indagare sulle glicemie dei giorni precedenti, se rilevate, sulle terapie effettuate, sulla capacità di idratarsi in modo adeguato e di rispondere agli stimoli della sete, soprattutto nelle persone anziane, sull’entità e frequenza della perdita di liquidi (febbre, vomito, diuresi). Generalmente nelle persone con DKA il deficit idrico è compreso tra 5 e 8 litri, con perdite di acqua in eccesso rispetto a quelle di sodio, mentre nella HHS, il deficit idrico può arrivare a 7-12 litri. Secondo NANDA International, diagnosi infermieristiche 2009-2011 [5 ], la diagnosi di Insufficiente volume di liquidi è definita da una “Diminuzione dei liquidi intravascolari, interstiziali e/o intracellulari. Si riferisce alla disidratazione, alla perdita di acqua, senza modificazione di sodio.” Nella DKA e nella HHS, è correlata a diuresi osmotica (da iperglicemia), eccessive perdite gastriche (vomito,diarrea), restrizione delle assunzioni (per nausea, confusione mentale). Nella gestione dei liquidi ed elettroliti (NIC), l’infermiere a livello indipendente,

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Fig. 21.2 Protocollo di trattamento nella chetoacidosi diabetica in età adulta. Modificato da Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S94-102.

Fig. 21.3 Protocollo di trattamento nella Sindrome Iperglicemica età adulta. Modificato da Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S94-102

si accerta della durata e dell’intensità di sintomi come diuresi eccessiva e vomito, per stimare le perdite del volume totale, e l’eventuale presenza di un processo

infettivo, con febbre, che potrebbe portare ad ulteriori perdite. Rileva i segni vitali all’ingresso: la PA, ( l’ipovolemia può manifestarsi con ipo-

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tensione e tachicardia), il modello respiratorio (iperventilazione, respiro di Kussmaul, respiro acetosico nella DKA), la temperatura corporea, il colorito e l’umidità della cute. Valuta i polsi periferici, il riempimento capillare, il turgore di cute e mucose. Monitorizza glicemia, PA, diuresi, stato mentale ogni ora, EGA ed elettroliti ogni 2 ore inizialmente, secondo protocollo. Rileva quotidianamente il peso corporeo, mantiene l’assunzione dei liquidi, se non controindicato, nei limiti della tolleranza cardiaca e alla ripresa dell’alimentazione. Nella fase subacuta, la modificazione dello stato mentale e sensoriale deve continuare ad essere monitorata anche se con minore frequenza.. A livello collaborativo, somministra liquidi come indicato: soluzione fisiologica (0.9%), a seconda del quadro clinico, età e funzione renale. La reidratazione va effettuata immediatamente dopo aver prelevato i campioni per gli esami ematochimici, alla dose di 1520 ml/kg di peso corporeo nella prima ora (pari a 1000-1500 litri in un adulto) in assenza di insufficienza cardiaca o 0.5 litri nella prima ora in pazienti anziani o con compromissione cardiaca. Nel caso in cui dopo la prima ora il sodio corretto sia normale o elevato (> 155 mmol/l), può essere richiesto dal medico di continuare con soluzione ipotonica (NaCl 0.45%) a una velocità di 4-14 ml/kg/h, pari a 250-1000 ml /ora nelle successive 4 ore. Se il sodio corretto è basso si continua con la soluzione isotonica (NaCl 0.9%.). La terapia con potassio va iniziata in ogni caso dopo prescrizione medica e rispettando i protocolli aziendali sulla infusione di potassio. Nella HHS la reidratazione deve avvenire con cautela, (riduzione di 5/10 mOm/L per ora) con fisiologica allo 0.9%, considerando la possibilità di infondere soluzione fisiologica emitonica (0.45% se Na > 155mEq/l).Il K va somministrato solo in presenza di ipokaliemia e funzionalità renale adeguata, somministrando prima insulina. L’infusione di insulina può essere necessaria a 0.1 u /kg /ora, da aumentare se la glicemia non si riduce.

Potrebbe essere necessario inserire e mantiene un catetere vescicale, se indicato. Se non esiste un protocollo, gli esami ematochimici vengono prelevati come richiesti. Si posiziona un sondinonasogastrico per alleviare il vomito o prevenire polmonite da aspirazione . La durata della terapia infusionale dipende dalla risposta clinica alla terapia: generalmente il deficit idrico viene corretto entro 24 – 48 ore (Schema reidratazione 1 e 2) Come risultato (Bilancio idrico NOC), si avrà una idratazione adeguata, evidenziata da segni vitali stabili, polsi periferici palpabili, turgore cutaneo, elettroliti nella norma, diuresi adeguata. TERAPIA INSULINICA E NUTRIZIONE INFERIORE AL FABBISOGNO Sia nella DKA che nella HHS la terapia insulinica va effettuata attraverso infusione endovenosa continua di insulina regolare, a basse dosi. Numerosi studi hanno infatti dimostrato che la terapia insulinica infusionale a basse dosi consente di ottenere livelli di insulina più fisiologici ed è in grado di determinare gli stessi risultati della terapia ad alte dosi, con il vantaggio di indurre una riduzione più graduale della glicemia, con minor rischio di ipoglicemia e ipocaliemia. Non esistono chiare evidenze sulla utilità di somministrare un bolo di insulina all’inizio del trattamento, tuttavia molti degli algoritmi proposti, in età adulta, suggeriscono di somministrare un bolo durante la prima ora di terapia. E’ comunque prudente iniziare la terapia insulinica solo dopo aver escluso una eventuale presenza di ipokaliemia (K+ < 3.3 mEq/l) che, aggravata dall’infusione di insulina, potrebbe scatenare pericolose aritmie. Il protocollo maggiormenta adoperato sia in caso di DKA che di HHS, prevede un bolo endovenoso di 0.15 u /Kg peso corporeo di insulina regolare, seguito da infusione endovenosa continua alla dose di 0.1 u/kg/h (circa 5 – 7 u/h in un adulto). L’insulina praticata secondo questo protocollo è in grado di ridurre i

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il problema acuto, i cibi preferiti, le abitudini alimentari, le conoscenze sugli alimenti e il rapporto insulina carboidrati, le esigenze etniche e culturali riguardanti il cibo, l’alimentazione nei giorni di malattia. A livello collaborativo, esegue i controlli della glicemia capillare e se possibile della chetonemia capillare che dosa il betaidrossibutirrato, (non dosato dalle strisce per la chetonuria), e permette una precoce identificazione della chetosi, annota diuresi e stato neurologico (ipoglicemia o edema cerebrale) ogni ora; monitorizza esami di laboratorio (glicemia, pH, HCO3, elettroliti) ogni 2 ore. Somministra insulina in infusione continua mediante pompa (2° via), in genere 0.1 u /kg/ora, aumentando la dose di insulina secondo protocollo o algoritmo, o chiama il medico ( 10-20 % se la glicemia non si riduce di 45- 70 mg/dl dopo un’ora), se la glicemia si riduce > 100mg/h se previsto cambia algoritmo o informa il medico. Somministra glucosata al 5% , quando il glucosio è intorno a 252 mg/dl, per evitare ipoglicemie. Continua la reidratazione nelle successive 48 ore. L’insulina rapida sottocute verrà somministrata 30- 60 minuti prima di interrompere l’insulina in vena (che ha una breve emivita). Nella valutazione (Stato nutrizionale NOC), si evidenziano un aumento del peso corporeo, esami di laboratorio nella norma, ingestione di adeguate quantità di nutrienti e liquidi. Si consulta il dietista per la ripresa dell’alimentazione per via orale.

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livelli di glicemia plasmatica di circa 50 – 70 mg/dl/h. Pur in presenza di una variabilità nella risposta dei diversi pazienti, generalmente sono sufficienti 4- 6 ore per correggere l’iperglicemia e raggiungere valori di 250mg/dl. La correzione dell’acidosi può necessitare di un tempo più lungo, e in genere non occorrono meno di 12 ore. Per tale motivo, la somministrazione di insulina non deve essere interrotta appena raggiunto un livello di glicemia accettabile. Al contrario, una volta raggiunti livelli di glicemia pari a 250 mg/dl, nel caso della DKA e di 300 mg/dl nella HHS, occorre mantenere l’infusione di insulina, pur se ridotta a 0.05- 0.1 u /Kg peso corporeo ed aggiungere glucosio al 5%, monitorando la glicemia ogni ora allo scopo di valutare se l’insulina è ancora in grado di ridurre la glicemia. Successivamente, l’infusione di insulina verrà regolata sulla scorta dei valori glicemici e verrà continuata fino alla risoluzione dell’acidosi nel caso della DKA (glicemia<200 mg/dl, HCO3> 18 mEq/l, pH > 7.3, gap anionico < 12 mEq/l) e fino alla correzione dell’iperosmolarità e dello stato di coscienza nella HHS.[3 ] Il deficit di insulina, l’omissione di iniezioni di insulina soprattutto nei giovani, lo stato ipermetabolico per rilascio di ormoni o processi infettivi sono correlati alla seconda diagnosi infermieristica che si riscontra nella DKA: Nutrizione inferiore al fabbisogno correlata a deficit di insulina, con diminuzione dell’assorbimento e dell’utilizzo del glucosio da parte dei tessuti, omissione di insulina, diminuzione delle assunzioni per via orale, stato ipermetabolico, processo infettivo. L’infermiere in autonomia valuta l’adeguatezza delle assunzioni dei nutrienti, tenendo presente che i disordini alimentari sono un fattore contribuente nel 20% dei casi di recidiva di DKA nei giovani con diabete; osserva eventuali segni di ipoglicemia dovuti all’infusione,, come cambiamenti di livello di coscienza, cute fredda o umida, polso rapido, irritabilità, ansia, fame, cefalea, tremori. Identifica, risolto

PREVENZIONE DI NUOVI EPISODI DI SCOMPENSO E DIAGNOSI INFERMIERISTICA DI CONOSCENZA INSUFFICIENTE … La cheto acidosi, come è noto, riguarda una percentuale di diabete di nuova insorgenza (5-40%), ma è dovuta anche a malattie intercorrenti (10 - 20%), interruzioni di terapia insulinica (33%), infezioni (20-48%).

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Una corretta educazione della persona con diabete e/o dei familiari e la corretta implementazione di schemi di terapia insulinica multi-iniettiva possono prevenire molti casi di DKA. Allo stesso modo è indispensabile fornire alla persona informazioni precise sull’automonitoraggio intensivo della glicemia e sull’uso supplementare di insulina a breve durata d’azione, il controllo della temperatura, della frequenza cardiaca e respiratoria, la determinazione della chetonuria in caso di infezioni. Una opportuna sensibilizzazione dei familiari può prevenire la HHS nelle persone anziane che sono incapaci di riconoscere precocemente i sintomi delle disidratazione e provvedere di conseguenza. Anche in questo caso una maggiore educazione sull’importanza dell’automonitoraggio, della ingestione dei liquidi, sui farmaci che possono peggiorare il compenso metabolico, può ridurre la gravità e l’incidenza della sindrome. Pertanto, correlata a scarsa esperienza, interpretazione errata di informazioni, scarsa accessibilità alle strutture sanitarie si formula la diagnosi infermieristica di Conoscenza insufficiente riguardo alla condizione, alla prognosi, al trattamento, alla cura di sé, ai bisogni alla dimissione. L’infermiere crea un clima di ascolto e di fiducia per facilitare l’apprendimento, lavora con la persona per stabilire gli obiettivi, sceglie strategie di insegnamento tenendo conto del discente. L’insegnamento del processo di malattia (NIC), è fondamentale e sarà continuato alla dimissione. E’ inoltre necessario ricercare le cause degli episodi di chetoacidosi e sindrome iperglicemica iperosmolare, ri/addestrare al monitoraggio glicemico capillare e alla ricerca dei corpi chetonici nelle urine per glicemia > 250 mg/dl, discutere dei valori glicemici appropriati, dell’alimentazione, rivedere il regime terapeutico farmacologico, le insuline e le tecniche di somministrazione, le variazioni delle unità di insulina in base a situazioni particolari come malattie inter-

correnti…, rivedere segni e sintomi che richiedono valutazione da parte di operatori sanitari, identificare la risorse comunitarie, sociali e sanitarie, a cui ricorrere dopo la dimissione. In particolare ricordare che durante le malattie intercorrenti, bisogna identificare e trattare le cause, trattare l’eventuale febbre, assumere liquidi, monitorare più frequentemente la glicemia e controllare i chetoni nelle urine. Non interrompere l’insulina perché febbre e stress aumentano il fabbisogno, l’insulina lenta o intermedia va continuata, l’insulina ad azione pronta (rapida o ultrarapida) va aggiustata in base alle glicemie rilevate. Se la glicemia è maggiore di 270mg/dl, in presenza di chetoni, aumentare le dosi del 10 – 20% della dose giornaliera totale ogni 2- 4 ore (se rapida), o ogni 1- 2 ore (ultrarapida), controllando la glicemia ogni 1-2 ore., fino a glicemia < 200 e chetoni ridotti. In caso di alimentazione ridotta o nulla, il trattamento insulinico deve essere mantenuto, la dose ridotta. E’ importante che venga chiesto aiuto agli operatori quando la diagnosi è incerta e l’iperglicemia non spiegabile, quando il vomito o la diarrea sono persistenti, quando non ci sono miglioramenti in due giorni, quando le glicemie e la chetonuria non migliorano, nonostante gli extra di liquidi e insulina. Ricordare che in caso di dolore addominale persistente, difficoltà respiratoria o iperventilazione, patologie concomitanti severe, condizioni generali compromesse, impossibilità di assistenza e supporto in situazioni critiche, bisogna recarsi in ospedale. La valutazione di dimissione terrà conto della esplicitazione della persona di avere compreso il processo di malattia e le complicanze, della capacità di identificare la relazione tra segni, sintomi e processo di malattia, eseguire correttamente le procedure necessarie e spiegare le motivazioni, seguire il regime terapeutico e mettere in atto i cambiamenti nel suo stile di vita. Sarà concordato l’appuntamento con il servizio di diabetologia.

CONCLUSIONI Le complicanze acute del diabete necessitano di maggior attenzione da due punti di vista: la prevenzione, che dovrebbe iniziare nella società e il percorso clinico assistenziale del trattamento che dovrebbe iniziare dal 118 e/o dal Pronto Soccorso. Entrambi hanno in comune il fattore tempo, che è dilatato nella prevenzione e molto ristretto nell’emergenza. Un altro fattore critico in comune è l’organizzazione. Dal mio punto di vista, gli infermieri sono le figure professionali che possono dare molto sull’organizzazione, a comin-

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L’ipoglicemia (glicemia< 70mg/dl) rappresenta il principale fattore limitante nella terapia del diabete di tipo1 e tipo 2 trattati con insulina. Il trattamento delle ipoglicemie gravi, quando la persona non è in grado di assumere nulla per bocca, richiede un trattamento sistemico. Se non è possibile un accesso venoso, o in una situazione extra ospedaliera, può essere somministrato il glucagone (1 mg negli adulti, 0.5 mg nei bambini di età inferiore ai 12 anni)con iniezione sottocutanea o intramuscolare. In ogni caso occorre chiamare un servizio di emergenza. Se è possibile un accesso venoso, è indicata l’infusione di 15- 20 g di glucosio in soluzione isotoniche al 20 o 33% in 12 minuti ( 80 ml di glucosata al 20% o 50 ml di glucosata al 33%.). Va monitorata la glicemia e appena la persona è cosciente bisogna ricercare la causa dell’ipoglicemia. Ipoglicemia meno gravi, come l’ipoglicemia lieve, quando sono presenti i sintomi neurogenici come tremori, palpitazioni sudorazioni, e l’ipoglicemia lieve moderata con presenza di sintomi neuroglicopenici come confusione e debolezza, sono autogestite dalla persona. Ipoglicemie lievi e moderate possono verificarsi anche durante i ricoveri per aggiustamenti della terapia, per una alimentazione diversa, dopo un parto. La correzione deve essere fatta con zuccheri semplici, che permettono una più facile quantificazione e un assorbimento più rapido. L’ingestione di 15 g di glucosio aumenta la glicemia di circa 38 mg/dl in 20 minuti. Le persone con diabete devono conoscere e dovrebbero applicare la ben nota regola del 15. L’ipoglicemia dovrebbe essere trattata con 15 g di glucosio in tavolette o saccarosio sciolto in acqua, o 125 ml di bevanda zuccherata, rivalutando la glicemia dopo 15 minuti, si ripete il trattamento fino a quando la glicemia non risulti superiore a 100 mg/dl. Poiché l’innalzamento glicemico può essere temporaneo, la glicemia va misurata ogni 15 minuti, fino al riscon-

tro di almeno 2 valori normali, in assenza di trattamento tra le due misurazioni [6] In ogni caso un’ipoglicemia necessita di una rivalutazione dell’intervento educativo che in genere in ospedale può essere solo iniziato. L’ipoglicemia, si associa spesso a diagnosi infermieristica di coping inefficace, caratterizzato dalla incapacità di organizzare le informazioni per la risoluzione della glicemia, correlato a un modello disturbato di valutazione della minaccia dell’ipoglicemia stessa. Si instaura il noto circolo vizioso dell’ipoglicemia ipertrattata e della successiva correzione, con notevoli variazioni glicemiche. La discussione dei diari cartacei, ma soprattutto dei grafici dell’holter glicemico, possono essere strumenti di lavoro comune per cercare di passare alla diagnosi infermieristica di disponibilità a migliorare il coping , quando la persona cerca di conoscere nuove strategie, inizia a definire gli agenti stressanti,è consapevole di possibili cambiamenti ambientali. L’ipoglicemia può anche essere alla base del Rischio di cadute per le persone anziane ospedalizzate o istituzionalizzate, già a rischio di disorientamento. In questo caso è importante, attraverso la raccolta dati capire se la persona può essere aiutata nella gestione della terapia, se la terapia viene seguita, se ha un diabetologo di riferimento, se ha le risorse materiali per gestire la sua malattia.

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IPOGLICEMIA E COPING INEFFICACE

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ciare dall’uso di una nomenclatura infermieristica registrata che faccia uscire dal sommerso e dall’indefinito il nostro lavoro. Sicuramente esistono degli ostacoli, dovuti soprattutto alla difficoltà di lavorare con diverse figure professionali con nicchie di ruoli o di privilegi (veri?) difficili da abbandonare, ma comunque se l’obiettivo è comune e condiviso, si può tentare. Le ricerche infermieristiche si stanno orientando su una presa in carico a direzione infermieristica della persona con diabete.

In Italia stanno nascendo diverse esperienze di maggiore responsabilizzazione degli infermieri, per esempio il see&treet del Pronto soccorso che ha già scatenato polemiche o i care/case manager per alcuni percorsi assistenziali. Come infermieri di diabetologia abbiamo un grosso bagaglio di conoscenze, di esperienze e di organizzazione. Dobbiamo trovare delle modalità di confronto reale. Il nostro giornale è uno strumento che può essere utilizzato.

BIBLIOGRAFIA [1] De Beer K, Michael S, Thacker M, Wynne E, Pattni C, Gomm M, Ball C, Walsh D, Thomlinson A, Ullah K..Diabetic ketoacidosis and hyperglycaemic hyperosmolar syndrome - clinical guidelines. Nurs Crit Care. 2008 Jan-Feb;13(1):5-11. [2] Ilag LL, Kronick S, Ernst RD, Grondin L, Alaniz C, Liu L, Herman WH. Impact of a critical pathway on inpatient management of diabetic ketoacidosis. Diabetes Res Clin Pract. 2003 Oct;62(1):23-32. [3] A. Consoli A, Devangelio E. Chetoacidosi diabetica e sindrome iperglicemica iperosmolare da La terapia insulinica. Bolli G,Del Prato S, Riccardi G. 323- 339 Primula 2007. [4] Doenges M E, Moorhouse MF, Murr A C Piani di assistenza infermieristica. Edizioni Minerva Medica 2008 408-422. [5] Nanda International Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazioni 2009-2011, Casa Editrice Ambrosiana 2009. [6] Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito. 2009-2010.

* Diploma Universitario in Infermiere-Medico in Formazione in Medicina Fisica e Riabilitazione ** Caposala U.O. di Neurologia Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele” di Catania Dipartimento di Neuroscienze - Sezione di Medicina Fisica e Riabilitazione E-mail: luciana.pagano@alice.it

Il diabete può determinare complicanze acute o croniche, queste ultime riguardano diversi organi e tessuti , tra cui gli occhi, i reni, il cuore, i vasi sanguigni e i nervi periferici. La neuropatia diabetica è appunto una delle complicanze più frequenti, infatti circa il 60-70% delle persone con diabete hanno, secondo l’OMS una qualche forma di neuropatia, periferica, autonomica, prossimale, focale e multizonale o mista; più o meno grave. La forma più comune è la neuropatia periferica che è causa di dolore e/o perdita di sensibilità termica e dolorifica alle dita, ai piedi, alle gambe, alle mani ed alle braccia; estrema sensibilità al tatto; perdita di equilibrio e di coordinamento; debolezza muscolare e perdita di riflessi, in particolare alle caviglie, che comporta modificazioni nella deambulazione della persona. L’obiettivo del presente lavoro è quello di chiarire il ruolo e l’importanza dell’approccio riabilitativo nella gestione terapeutica e assistenziale del paziente con diabete mellito complicato da sofferenza nervosa periferica.

INTRODUZIONE La neuropatia diabetica (ND) è una delle più comuni ed insidiose complicazioni croniche del diabete mellito e può colpire quasi ogni organo e apparato del corpo umano. Sia nel diabete insulinodipendente che in quello insulinoindipendente, le neuropatie diabetiche tendono a svilupparsi in un contesto di iperglicemia di lunga durata (di solito decine di anni) (1-2). Non vi è un’unica

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Lucia Pagano*, Maria Novara**

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MANAGEMENT RIABILITATIVO DELLA NEUROPATIA DIABETICA PERIFERICA

ND, anzi vi è un’ampia varietà di sindromi (tabella 1), ma in questo articolo trattereTABELLA 1: CLASSIFICAZIONE DELLE NEUROPATIE DIABETICHE Neuropatia periferica Neuropatia autonomica Neuropatia prossimale Neuropatia focale e multifocale Mista

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mo la neuropatia diabetica periferica (NDP) che è la forma più comune assieme alla neuropatia autonomica, e che associandosi alla vasculopatia periferica, è responsabile della formazione di ulcere ai piedi e di amputazione delle estremità inferiori ed è la causa più comune di ospedalizzazione dei pazienti diabetici, specie se anziani(3). L’epidemiologia della neuropatia periferica diabetica risulta variabile a seconda che si prendano in considerazione sintomi soggettivi o dati obiettivi o reperti neurofisiopatologici. La prevalenza varia infatti dal 20% circa dei pazienti, se si considerano i segni obiettivi di compromissione del sistema nervoso periferico (SNP), all’80100%, se si valutano i dati neurofisiologici. In generale, si può ritenere che circa il 50% dei pazienti con diabete che perdura almeno da 25 anni presenta sintomi e segni di NDP, mentre meno del 10% dei diabetici ha una NDP clinicamente evidente al momento della diagnosi.(4) Nella Neuropatia Diabetica, si distinguono di solito sintomi positivi e sintomi negativi. (tabella 2). La sofferenza del SNP in corso di diabete è variabile non solo nelle sue manifestazioni cliniche ma anche nella sua gravità.(5)In rapporto alla gravità la NPD è suddivisa in lieve (neuropatia precoce), media (neuropatia sintomatica) e grave (neuropatia invalidante) (tabella 3). Sul piano terapeutico, una chiara evidenza scientifica, incoraggia oggi una gestione sintomatologica multidisciplinare del paziente con NDP, che tenga conto della tipologia e della gravità dei sintomi TABELLA 2: SINTOMI POSITIVI E NEGATIVI DI NEUROPATIA PERIFERICA

Sintomi

Positivi

Negativi

Sensitivi

Formicolio, intorpidimen- Anestesia tattile, termito, bruciore, dolore, ipe- ca, dolorifica, atassia restesia, iperalgesia sensitiva

Motori

Crampi, fascicolazioni

Autonomici

Lacrimazione, vampate Deficit viscerali, atonia di calore, iperidrosi, iper- vescicale, impotenza, mobilità intestinale ipomobilità intestinale, ipotensione posturale, iposecrezione lacrimale

Ipostenia, atrofia

TABELLA 3: SUDDIVISIONE DELLA NDP IN RAPPORTO ALLA SUA GRAVITÀ Neuropatia lieve: alterazione della soglia vibratoria, disfunzione del sistema vegetativo, riduzione della conduzione nervosa Neuropatia sintomatica: riflessi ridotti, parestesie, alterata sensibilità, riduzione della velocità di conduzione nervosa dei nervi motori Neuropatia invalidante: alterata sensibilità, sintomatologia dolorosa, disturbi della motilità, ulcere plantari

presentati dal paziente e che includa anche, oltre l’approccio farmacologico, il ricorso alla Medicina Fisica e Riabilitativa. (6-7-8) ORGANIZZAZIONE E VALUTAZIONE DEL PERCORSO TERAPEUTICO RIABILITATIVO L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la riabilitazione come “ l’uso di tutti i mezzi volti alla riduzione dell’impatto della disabilità e della condizione di handicap allo scopo di permettere a persone disabili di ottenere una integrazione sociale”. L’accesso alla riabilitazione è un diritto fondamentale dell’uomo, come affermato dalla Carta dei Diritti delle Nazioni Unite attraverso gli Standard (1993), dall’Anno Europeo delle Persone con Disabilità (2003) e dalla Risoluzione n°58 dell’Assemblea Mondiale della Salute (2005). Come nell’approccio ad altre patologie croniche anche nella NPD l’atto riabilitativo non deve essere identificato con la semplice rieducazione funzionale (che è solo uno degli strumenti tecnici), ma deve intervenire sull’individuo nella sua globalità. Presupposto fondamentale per il raggiungimento di questi obiettivi sono: la presenza di un team multidisciplinare; l’impiego di protocolli personalizzati in rapporto alla patologia, alla sua durata,

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La scala numerica verbale è una semplice scala di valutazione del dolore, molto simile alla VAS. E’ lineare e ha con quest’ultima una buona concordanza. La VNS viene facilmente compresa dal paziente che sceglie semplicemente un numero fra 0 e 10 per rappresentare il livello di dolore. La VNS elimina la necessità della coordinazione visiva e motoria richiesta per eseguire la VAS e offre quindi maggiori possibilità di completamento. La Scala di valutazione verbale (VRS) è il tipo di scala più semplice ed ha la maggiore probabilità di completamento, in quanto molti pazienti preferiscono le scale verbali a quelle analogiche visive o numeriche. Ripropone l’asta di 10 cm in cui la scelta viene facilitata (ma anche condizionata) dalla presenza di aggettivi che quantificano il dolore ( nessuno, molto lieve, lieve, moderato, forte, molte forte). Risultati soddisfacenti si ottengono quando vi sono almeno sei livelli di intensità. (12) La Functional Independence Measure (FIM) è nata negli Stati Uniti fra il 1984 e il 1987. Un gruppo di lavoro diretto da Carl V Granger ha risposto al mandato espresso congiuntamente da molte associazioni Scientifiche: fisiatriche, infermieristiche, di fisioterapisti etc. L’obiettivo era quello di sviluppare una scala di misura dell’autosufficienza che avesse i seguenti requisiti: • ottime caratteristiche psicometriche; • la proprietà di essere “disease and discipline free” ovvero applicabile indipendentemente dalla patologia che avesse causato la disabilità e dalle competenze specialistiche coinvolte nella misura e nel trattamento; • accettazione da parte di tutto il settore riabilitativo, afflitto dalla continua proliferazione di scale di misura dell’autosufficienza tutte diverse tra loro. La FIM consente attraverso sei categorie e diciotto elementi o articoli, di misurare la cognizione sociale, la comunicazione funzionale, “la cura di sé”, il controllo degli sfinteri, la mobilità e la locomozione.

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all’età del paziente ed alle sue condizioni generali; la precocità e la continuità del programma terapeutico; il coinvolgimento attivo del malato e della famiglia. La terapia inoltre non deve limitarsi alla fase ambulatoriale, ma deve interessare il paziente anche presso il domicilio sia con schemi di esercizi, sia con precise indicazioni di un’attività fisica programmata, compatibile con la patologia neurogena.(9) Solitamente i mezzi riabilitativi disponibili in tale ambito comprendono: la chinesiterapia attiva e passiva, la massoterapia, l’esercizio terapeutico, la rieducazione neuromotoria, la rieducazione sensitiva, le ortesi, il training e il rilassamento, la terapia occupazionale ed un preciso programma educazionale e comportamentale.(10) Per verificare la validità di questo nuovo approccio al soggetto con neuropatia diabetica è utile il monitoraggio clinico attraverso il ricorso alla Scala Analogica Visiva (VAS: visual analog score), per la valutazione del dolore; alla Scala Functional Indipendent Measure (FIM), per la valutazione della disabilità; e al questionario SF36, per la valutazione della qualità di vita reale e percepita. Scala Analogica Visiva (VAS: visual analog score), Functional Independence Measure (FIM) ed SF-36 La VAS di Scotte Huskisson (termometro del dolore) risulta utile per la valutazione del dolore. E’ uno strumento unidimensionale che quantifica ciò che il malato soggettivamente percepisce come dolore oppure come sollievo nel complesso delle loro variabili fisiche, psicologiche e spirituali senza distinguere quali di queste componenti abbia ruolo maggiore. In pratica, è costituita da un segmento di retta orizzontale o verticale (solitamente lungo 10 cm), alle cui estremità sono riportate rispettivamente l’assenza del dolore ed il massimo dolore immaginabile.(11) Sono varianti della VAS la Scala numerica verbale (VNS) e la Scala di valutazione verbale (VRS)

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I codici vanno da 1 (dipendenza totale) a 7 (indipendenza totale). Non è previsto che una voce non sia misurabile, tutte le voci devono ricevere un punteggio. Il punteggio totale ottenibile può variare da 18 (soggetto dipendente) a 126 (soggetto indipendente). Il punteggio FIM è un indice generale di gravità della disabilità e varia durante il trattamento riabilitativo, motivo per cui le variazioni del punteggio FIM possono essere considerate indici dell’effetto della terapia riabilitativa.(13) Il punteggio cumulativo e il profilo dei punteggi nelle diverse voci rappresentano indicatori standard ormai molto diffusi nel mondo della riabilitazione; le applicazioni spaziano dalla misura di appropriatezza ed efficacia dell’intervento riabilitativo sul singolo caso , alla previsione di tempi di degenza, monitoraggi assistenziali e costi sanitari in Unità operative singole o in rete, oppure in studi longitudinali “di percorso” riabilitativo. Lo strumento è molto versatile e si presta ad applicazioni sia cliniche sia amministrative.(14) L’SF-36 è la versione migliorata del più breve SF-12, si tratta di un questionario psicometrico generico, in quanto valuta il livello di attività e la sensazione di benessere di ciascuno. Ha il vantaggio di essere conciso ( mediamente il soggetto non impiega più di 10 minuti per la sua compilazione), preciso ( lo strumento è valido e riproducibile) e di poter essere effettuato nel corso di un colloquio vis à vis o addirittura per telefono. Si articola in 36 domande che permettono di assemblare 8 differenti scale.(15) Le 36 domande si riferiscono concettualmente a 8 domini di salute: • Attività fisica in assoluto (10 domande) • Limitazione di ruolo dovute alla salute fisica (4 domande) e limitazioni di ruolo dovute allo stato emotivo (3 domande) • Dolore fisico (2 domande) • Percezione dello stato di salute generale (5 domande) • Vitalità (4 domande) • Attività sociali (2 domande) • Salute mentale (5 domande) • Singola domanda sul cambiamento nello stato di salute.

TRATTAMENTO FISICO E RIABILITATIVO Chinesiterapia passiva e attiva. Comprende tecniche che utilizzano il movimento passivo ed attivo assistito come strumento terapeutico al fine favorire la funzione trofica, metabolica e circolatoria del muscolo, delle parti molli, dell’osso e delle articolazioni. La chinesiterapia attiva nel soggetto con neuropatia diabetica periferica prevede alcuni esercizi di ginnastica, guidati dal terapista, alla spalliera o con attrezzi mobili. La chinesiterapia passiva invece prevede precisi movimenti passivi e cambiamenti di posizione degli arti.Tali aspetti contribuiscono al controllo dei fattori locali che, secondo la teoria metabolica, facilitano la sensibilizzazione dei nocicettori e la cronicizzazione del dolore. (16) Massoterapia. Il massaggio può essere definito come un presidio terapeutico che sfrutta le reazioni che si generano nei tessuti biologici viventi in seguito ad una stimolazione (manuale o meccanica) esercitata sulla cute; in pratica ha lo scopo di nutrire i muscoli e le articolazioni con l’iperemia ed uno scopo antalgico e miorilassante allontanando le sostanze tossiche. Classicamente la metodica si basa su sei manovre principali (ognuna delle quali ha alcune varianti): lo sfioramento, lo sfregamento, la frizione (trasversale o rotatoria), l’impastamento (superficiale o profondo), la battitura e la pressione locale (statica o dinamica). Lo sfioramento (azione lenta, delicata), che solitamente apre e chiude ogni seduta di massaggio, è la tecnica prediletta nei pazienti con neuropatia periferica, data la suscettibilità delle fibre denervate allo stimolo meccanico, e viene eseguita sulla muscolatura distale.(17) Esercizio terapeutico. È la successione ordinata e sistematica di procedure, posture e movimenti del corpo o di una parte del corpo al fine di alleviare il dolore, restituire la funzione ed ottimizzare lo stato di salute. L’obiettivo è quello di recuperare la normale azione degli effettori

TABELLA 4 Ortesi: La parola ortesi deriva dal greco orthostithemi, come dire disporre correttamente, composta da orthos, (corretto) e da tithemi, (disporre). La definizione di ortesi introdotta dall’ Organizzazione Internazionale degli Standard è la seguente: Un dispositivo esterno utilizzato al fine di modificare le caratteristiche strutturali o funzionali dell’ apparato neuromuscolo-scheletrico

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indossata: si parlerà quindi di ortesi di arto superiore e di arto inferiore. Per quanto concerne l’arto inferiore si ha un’ulteriore divisione: con FO (foot orthosis) si intendono le ortesi per il solo piede, come ad esempio i plantari; con AFO (Ankle Foot Orthosis) le ortesi fino alla tibio tarsica; KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis) fino al ginocchio; HKAFO (HipKnee-Ankle-Foot-Orthosis) comprende anche l’anca. (tabella 4)

Ortesi statica: è un’ortesi rigida, svolge un ruolo antalgico, di correzione e di protezione Ortesi dinamica: viene utilizzata sia come ortesi di correzione sia come ortesi di assistenza e di supplenza Ortesi fabbricata su misura: presso officine ortopediche Ortesi standardizzata: prodotto industriale Ortesi di arto inferiore: nasce per assistere e migliorare la sicurezza nella deambulazione, controllare il movimento e l’evoluzione di una deformità. Comprende anche le calzature e le ortesi plantari Ortesi di arto superiore: è indicata per assistere e controllare il movimento, diminuire le sollecitazioni meccaniche riducendo così il dolore, correggere una deformità

Nella neuropatia periferica diabetica il trattamento ortesico di arto inferiore (ad es. ortesi di correzione mirate tipo ortesi interdigitali in silicone), nelle varie forme, a riposo, dinamico, sequenziale, trova un’indicazione terapeutica ben precisa e definita che evolve con il recupero motorio.(21) Cosiccome il plantare di scarico, realizzato in materiale soffice ottenuto da polietilene espanso, disponibile in differenti densità, che permette di distribuire correttamente le pressioni del piede riducendo l’intensità delle sollecitazioni meccaniche a livello delle aree di

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del movimento (muscoli, articolazioni, tendini) e più in generale dell’intero organismo che deve essere riadattato alla funzione. Come in altri ambiti, anche in quello delle neuropatie periferiche, la letteratura scientifica è carente rispetto alla valutazione dell’efficacia dell’esercizio terapeutico, che rappresenta nella pratica quotidiana un comune strumento di riabilitazione. Tuttavia, esiste evidenza che i programmi di rinforzo muscolare siano efficaci nel migliorare la forza.(18) Rieducazione neuromotoria. Utilizza schemi globali che consentono di irradiare l’energia prodotta da gruppi muscolari più forti, messi sotto massima tensione (stimolazioni propriocettive), verso quelli più deboli, attraverso un meccanismo centrale di attivazione neuronale delle unità motorie. La fatica deve essere tuttavia evitata, in quanto non utile al recupero e all’esecuzione corretta del movimento.(19) Rieducazione sensitiva. È fondamentale per ristabilire una corretta sensazione del movimento. Il trattamento deve essere basato sull’educazione del paziente, dapprima ad occhi aperti e poi chiusi, e (ovviamente solo quando è possibile) con studio comparativo con la parte sana controlaterale, a riconoscere vari tipi di stimoli: caldo e freddo; il dolore alla puntura e/o al pinzettamento; il tatto; la cinestesi annotando semplicemente il riconoscimento o meno del movimento; l’eccitabilità vibratoria al diapason.(20) Ortesi. Sono dispositivi esterni applicati a un determinato segmento corporeo per limitare il movimento, correggere una deformità, migliorare o recuperare una funzione. La prescrizione di un’ortesi costituisce parte integrante di un programma di prevenzione, cura e rieducazione delle patologie che determinano la disabilità. I vari tipi di ortesi utilizzabili possono essere possono essere schematicamente riassunti in: ortesi statiche, ortesi dinamiche, ortesi fabbricate su misura, ortesi standardizzate. Una classificazione delle ortesi viene fatta in base alla parte del corpo su cui viene

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iperpressione, responsabili di stimoli dolorosi. In casi di danno persistente ed irreversibile l’ortesi può ovviamente avere un utilizzo definitivo. (22) In questo caso sarà particolarmente importante porre attenzione alle caratteristiche di vestibilità, leggerezza, comodità, praticità, comfort dell’ortesi; ed assicurarsi dell’assenza di effetti secondari all’uso prolungato. Training e rilassamento. Esistono numerose tecniche di rilassamento messe a punto in aree geografiche e culturali diverse. In Occidente la più diffusa è il training autogeno, ideato dallo psicoterapeuta tedesco J.H.Schultz nel 1932.(23) La tecnica viene appresa di solito in seduta di gruppo guidata da un terapeuta per poi essere a disposizione del paziente che la può utilizzare autonomamente. L’apprendimento della tecnica, sia individualmente sia in gruppo, prevede circa 10 incontri con cadenza settimanale; particolare attenzione è posta nel colloquio preliminare alla valutazione dell’idoneità psico-fisica del soggetto per evidenziare controindicazioni o particolari situazioni che richiedono una modificazione alla tecnica standard o la supervisione di un medico. Sebbene la riduzione della percezione del dolore non sia l’indicazione principale, sono stati descritti buoni risultati antalgici mediante tale tecnica tanto da venire adottata nella gestione del paziente con neuropatia diabetica periferica. (24) Recentemente è stato dimostrato come le tecniche di rilassamento, sono in grado di ridurre i livelli di glicemia in pazienti con diabete non insulino-dipendente sensibili allo stress. (25) Queste tecniche possono pertanto essere impiegate anche in funzione terapeutica eziologica nel tentativo di ridurre i livelli ematici di glucosio, glicoemoglobina e degli ormoni neuroeccitatori, e permettere quindi un recupero della neuropatia attraverso una azione indiretta sui meccanismi stress ed immuno-dipendenti. Terapia occupazionale (TO). Le numerose e disparate attività che ogni individuo può svolgere possono essere ricon-

dotte a quattro principali categorie: attività di cura personale; attività produttive; attività del tempo libero; riposo, inteso come posizionamento sia a letto che seduto. La TO comprende tutto l’insieme delle prestazioni, sanitarie e non, volte ad aiutare l’individuo a raggiungere l’indipendenza in ogni aspetto della propria vita, agendo sulla persona, sull’ambiente o sull’attività stessa. L’esperienza clinica dimostra come la TO sia efficace nella NDP agli arti superiori, in quanto sviluppa gradualmente la resistenza al lavoro e cerca di recuperare le abilità speciali richieste dal lavoro che il paziente svolge. In particolare, si cerca di semplificare al massimo il lavoro della mano affetta da neuropatia. Affinché l’intervento di TO si configuri come una valida prestazione riabilitativa non deve esaurirsi in palestra, ma proseguire anche al domicilio del paziente o sul luogo di lavoro. Nelle palestre o nei centri di recupero funzionale la “presa in carico” per una regolare attività fisica, di una persona diabetica con neuropatia periferica è un compito molto delicato che richiede personale dedicato formato adeguatamente. Contrariamente a quanto affermato sino ad oggi, secondo i ricercatori della University of Missouri, i pazienti affetti da neuropatia diabetica periferica potrebbero addirittura riuscire a seguire un programma graduale di camminate sotto la stretta supervisione di personale medico per poter prevenire ulteriori complicanze. La NDP è una complicanza del diabete che può causare ulcere plantari e, in casi estremi, può rendere necessaria l’amputazione. Nel corso dello studio sono stati esaminati gli effetti di esercizi specifici per le estremità inferiori sull’incidenza di ulcere plantari in pazienti affetti da NDP. Poiché le attività che comportano un carico sugli arti inferiori non provocano un aumento significativo di ulcere plantari, lo studio suggerisce che tali attività potrebbero essere appropriate per persone affette da questa complicanza a condizione di non avere già ulcere, di indossare scarpe adeguate

CONCLUSIONE L’obiettivo principale nella cura del paziente con diabete è la prevenzione delle complicanze, e nel caso fossero già presenti, l’arresto della loro progressione. Nello stato di sofferenza nervosa periferica, identificabile come grave e frequente complicanza cronica, con un elevato costo socio-sanitario, è indispensabile l’integrazione multidisciplinare tra le varie professioni sanitarie, tra ospedale e territorio, poiché i migliori risultati possono essere ottenuti attraverso un trattamento che non sia solo farmacologico ma anche riabilitativo. La fisioterapia infatti, con tecniche terapeutiche supportate da chiara evidenza scientifica, contribuisce a diminuire i danni permanenti ovviando a disturbi trofici ed alla tendenza di retrazioni muscolari, riducendo il dolore, migliorando la forza e la sensibilità. In questa maniera aiuta a ridurre la disabilità nello svolgimento delle attività della vita quotidiana e quindi a migliorare la qualità della vita.

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delle lesioni al piede informandoli sulla riduzione della sensibilità e della conseguente possibilità di lesioni traumatiche inavvertite, raccomandando un’accurata igiene, sollecitando una pronta rimozione delle callosità plantari con pietra pomice, e indicando la necessità di scegliere scarpe comode.

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e di essere seguiti adeguatamente dai medici. Programma Educazionale e Comportamentale. Uno degli aspetti più importanti della riabilitazione è la necessità di modificare lo stile di vita ed i fattori di rischio. Un buon programma di educazione terapeutica dovrebbe essere in grado di modificare gli atteggiamenti del paziente nei confronti della malattia, in modo da generare le motivazioni necessarie al cambiamento del comportamento. In sintesi, un buon programma educativo dovrebbe fornire abilità pratiche (saper fare) ed al tempo stesso modificare gli atteggiamenti verso la malattia, per indurre l’acquisizione di nuovi comportamenti, maggiormente funzionali alle esigenze fisiopatologie. A tal proposito, un certo numero di studi prospettici ha dimostrato che una glicemia quasi nei limiti della norma, a lungo termine, aiuta a prevenire lo sviluppo della neuropatia e nelle fasi iniziali può anche farla regredire.(26) Data questa relazione tra lo sviluppo di complicazioni e il controllo metabolico, gli operatori sanitari dovrebbero incoraggiare i loro pazienti a raggiungere il controllo metabolico migliore possibile, compatibile con il loro benessere psicologico, sociale, fisico ed emozionale. Nei pazienti diabetici con neuropatia periferica, che comporta riduzione della sensibilità alle estremità inferiori, è necessario inoltre effettuare una specifica educazione sulla prevenzione

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Al momento dell'uscita della rivista alcuni eventi sono in fase di programmazione. Consultare per l'offerta dei corsi il Sito dell'Associazione: www.osdi.it

11-12 febbraio - Firenze - Sede Hotel Londra - Congresso tra direttivi regionali e direttivo nazionale Sponsor non condizionante BD Becton Dickinson

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Aprile-Maggio - Milano - Evidenze scientifiche sull’autocontrollo e l’automonitoraggio nel paziente diabetico tipo II - Sponsor non condizionante Sanofi Aventis

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Alberto Pambianco

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