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ANNO IV MARZO 2011 N. 1

IN QUESTO NUMERO

GLI STANDARD ASSISTENZIALI IN DIABETOLOGIA

LA CELIACHIA: cosa c’è da sapere IV CONGRESSO DEI DIRETTIVI

norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione.

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La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito.

Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste.

Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati.

Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza.

La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro.

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Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it o su supporto digitale a: Chiandetti Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine

ANNO IV MARZO 2011 N. 1

IN QUESTO NUMERO

GLI STANDARD ASSISTENZIALI IN DIABETOLOGIA

LA CELIACHIA: cosa c’è da sapere

som ma rio

IV CONGRESSO DEI DIRETTIVI

IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009

DIRETTORE RESPONSABILE Roberta Chiandetti VICE-DIRETTORE Maria Teresa Branca COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Rosanna Toniato Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Carla Aliberti Annunziata Bondioli Anna Cioffi Roberto Crovetto Giuseppe Frigau Lucia Melita Rosetta Nocciolini Anna Satta Hai Annamaria Tesei Lorena Urbani Claudio Vitiello

editoriale del direttore di Roberta Chiandetti

standard di assistenza in campo diabetologico position statement

vita associativa a cura di Roberta Chiandetti

nursing diabetologico a cura di Lia Cucco

scuola di formazione permanente OSDI

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a cura del Direttore della Scuola di Formazione OSDI

Articolo originale

L’importanza del monitoraggio pressorio nel paziente diabetico iperteso di Cristiano Abbati

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

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Gestione degli ambulatori di diabetologia.

Un problema tipico della ricerca operativa: le code o file d’attesa di Tatiana Lai

direttore

Carissimi, l’anno da poco iniziato ha portato con se importanti novità e proposte.

Inccontr ontroo fra fr a Dir D iret etti tivvo Nell’In Nazionale e D ir iret etti tivi vi RegioR egionali che si è svolto a Firenze a febbraio vi è stata la possibilità non solo di conoscere chi non si conosceva ma anche e soprattutto di raccontare le cose fatte e le cose da fare, in un utile e stimolante scambio di idee ed esperienze.

Si è parlato di accreditamento della formazione, delle nuove regole ECM e di Prrovider vider; anche la Scuola di FormaOSDI P zione OSDI ha cercato di dare un contributo alle nuove richieste ed ha lavorato per semplificare la modulistica necessaria all’accreditamento.

Un altro importantissimo progetto sul quale l’Associazione sta lavorando è quello della realizzazione degli “Standard di assistenza in campo diabetologico”.

Obiettivo del progetto è quello di costruire le linee guida OSDI per l’assistenza al paziente diabetico secondo le evidenze scientifiche disponibili in letteratura nei

di Roberta Chiandetti

vari campi di applicazione dell’assistenza. Il fine è ambizioso, sarà necessario lavorarci duramente ma speriamo che grazie all’importante aiuto anche dei consulenti esterni, il cui spessore è probabilmente noto alla maggior parte di voi, il risultato sia quello sperato.

Un grazie a tutti voi che state contribuendo alla costruzione della rivista, chi con gli articoli “associativi”, chi cercando di dare un contributo personale attraverso gli “articoli originali”

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del

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

editoriale

Infine vi segnalo l’articolo sulla celiachia: è stato chiesto da molti di voi come approfondimento rispetto ad una patologia che spesso sin accompagna al diabete, spero vi interessi e vi piaccia.

Un saluto e buona lettura a tutti

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Carissimi soci OSDI,

vale la pena riprendere a parlare del progetto che la nostra Associazione ha deciso di intraprendere e di implementare negli anni a venire nelle diverse realtà assistenziali del Paese.

L’assenza di un documento di indirizzo che evidenzi le best practice infermieristiche e le evidenze EBN nell’assistenza al paziente con diabete ha evidenziato la necessità di fornire agli associati e non

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

STANDARD DI ASSISTENZA IN CAMPO DIABETOLOGICO POSITION STATEMENT

un documento di indirizzo/Linee guida dell’Associazione sull’assistenza infermieristica in campo diabetologico. La finalità del progetto è di uniformare i comportamenti assistenziali secondo criteri di efficacia e di efficienza tenendo conto delle diversità territoriali e di contesto. Obiettivo generale del progetto è quindi quello di costruire le linee guida OSDI per l’assistenza al paziente diabetico secondo le evidenze scientifiche disponibili in letteratura. Lo scopo del nostro consulenti esterni alla nostra Associazione che potessero garantire qualità alla ricerca, metodo di lavoro e garanzia di appropriatezza anche giuridica alle Position formulate. A questo scopo sono stati incaricati due nomi illustri , la professoressa Alvisa Palese con la collaborazione della scuola di Paolo Chiari per quanto riguarda la metodologia della ricerca e il giurista Luca Benci per quanto riguarda la consulenza

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lavoro è ambizioso e ha implicato, in fase di progettazione, il coinvolgimento di

legale.

Il gruppo di lavoro ha scelto di lavorare sulle seguenti tematiche: 1. Automonitoraggio glicemico e autogestione 2. Alimentazione 3. Complicanze acute/croniche 4. Terapia insulinica e orale 5. Prevenzione e cura del piede 6. Attività fisica 7. Educazione: ospedale/territorio/medicina di base

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

e ha previsto una tempistica nello svolgimento dei lavori di consulenza rispetto alle aree tematiche, ai tempi e ai quesiti ai quali cercheremo di rispondere: • Fase 1-entro aprile 2011 pubblicazione di due Linee guida monotematiche • Fase 2- entro settembre 2011 pubblicazione di altre due Linee guida • Fase 3- entro dicembre 2011 pubblicazione di altre due Linee guida monotematiche • Fase 4- entro il primo trimestre 2012 pubblicazione conclusiva delle Linee guida monotematiche Attraverso la rivista vi terremo informati dei progressi del nostro lavoro , con la speranza di riuscire a raggiungere il nostro obiettivo: la diffusione all’interno del Congresso Nazionale del volume finito delle Position OSDI dell’Assistenza al paziente diabetico Ultimo, ma non per importanza, ricordare che questa impresa non sarebbe stata

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possibile se non grazie alla presenza di un partner quale Bayer che con sensibilità e “coraggio” ha deciso di accompagnarci in questa nostra “avventura”.

In bocca al lupo a noi tutti

Per il CDN OSDI Roberta Chiandetti

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I N. 1 Marzo 2011

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IV CONGRESSO

DEI DIRETTIVI REGIONALI

OSDI

Condivisione, confronto, informazione e senso di appartenenza. Queste le parole d’ordine del IV Congresso nazionale dei direttivi regionali tenutosi a Firenze lo scorso 11-12 febbraio.

Il congresso, organizzato dal direttivo nazionale è stato realizzato grazie alla collaborazione dell’azienda BD (Becton Dickinson), Divisione Diabetes Care Quest’anno l’evento ha puntato l’attenzione sull’accreditamento come Provider. Come tutti sapete, da Aprile 2011, tutti gli eventi formativi OSDI devono essere accreditati con il nuovo sistema ECM. L’incontro di Firenze è servito, soprattutto, a rendere noto ai presenti come è organizzato il nuovo sistema e cosa il direttivo nazionale ha messo in atto per agevolare le sezioni regionali nella programmazione degli eventi ECM. Ad aprire i lavori del convegno è stata la Presidente Nazionale Maria Teresa

Branca, che ha presentato tutti coloro che lavorano attivamente a livello nazionale per l’associazione e cioè: i componenti del direttivo nazionale, i componenti del direttivo scuola Osdi e i componenti del comitato scientifico della rivista. Sottolineando il grande impegno riposto da queste persone nel portare avanti con costante responsabilità gli obiettivi dell’associazione.

Si è proseguito con la lettura in plenaria delle attività che il CDN ha messo in atto per il 2011. Anche quest’anno l’associazione ha lavorato sulla formazione, programmando una serie di eventi formativi che verranno sviluppati in quasi tutte le regioni italiane.

Altro interessante progetto dell’associazione è quello sugli Standard Assistenziali Osdi. Si tratta di un lavoro di ricerca che, partendo dalla revisione della letteratura scientifica disponibile, sia

MODULISTICA PER LA PROGRAMMAZIONE DEI CORSI ECM Per facilitare l’accreditamento dei progetti formativi, il CDN ha preparato una serie di procedure e di check List, con lo scopo di semplificare la preparazione e l’erogazione dei corsi ECM. Tale modulistica è stata presentata dalla segreteria Osdi Srl, che ha curato ogni aspetto e ha permesso ai partecipanti di chiarire ogni dubbio. Alla fine della presentazione quello che sembrava una procedura complessa è risultata invece piuttosto fruibile. Anche tali documenti, una volta condivisi, sono stati approvati e sottoscritti dai presidenti regionali presenti in aula.

VITA ASSOCIATIVA

realizzato. Ha, inoltre, illustrato la nuova modulistica della scuola ribadendo il concetto che il suo utilizzo può essere un valido aiuto per tutti.

SEZIONI REGIONALI Altro obiettivo del convegno è stato il tradizionale report delle attività regionali.

Anche quest’anno infatti, ogni regione ha potuto presentare i progetti realizzati nel 2010 e quelli in programma per 2011. È stata ancora una volta l’occasione per mettere in evidenza quanto impegno c’è in ogni regione e quanto, seppur con mille difficoltà, si riesce a concretizzare. Un doveroso ringraziamento va a tutti i presidenti regionali e a tutti i CDR per aver dimostrato un ottimo senso di responsabilità e una grande motivazione.

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italiana che estera, punta a far emergere quali sono i comportamenti assistenziali più idonei nell’ambito diabetologico. Un progetto ambizioso, che nasce dalla consapevolezza che un associazione come la nostra, la quale vanta anni di impegno nell’assistenza al paziente diabetico, deve necessariamente mirare ad avere un documento di indirizzo ufficiale, che sia un ausilio per gli infermieri che desiderano lavorare nella maniera più corretta . Il progetto vede la collaborazione attiva del Dott. Luca Benci e della Dott.ssa Alvisa Palese, la loro partecipazione e la loro evidente competenza in materia saranno un valido aiuto per la realizzazione del progetto.

La presidente ha concluso la sua relazione illustrando il regolamento interno delle sezioni regionali. Un documento che nasce con lo scopo di fornire informazioni molto semplici sui compiti e le responsabilità di ogni presidente regionale. Il documento si basa sulle norme dello statuto dell’associazione e viene completato da alcune regole da seguire per l’accreditamento ECM. Tale documento è stato condiviso e sottoscritto da tutti presidenti regionali presenti.

Il pomeriggio è continuato con l’intervento del direttore della rivista R. Chiandetti, che ha ribadito l’importanza di dare un forte contributo alla rivista, poiché scrivere significa dare voce alle nostre esperienze e la nostra testimonianza è fonte di arricchimento per altri.

Il direttore della scuola di formazione Osdi, R. Toniato ha concluso la giornata mettendo in risalto l’impegno della scuola nel corso di questi anni e quanto è stato

Direttivo Nazionale Osdi

A TUTTI COLORO CHE HANNO PARTECIPATO, UN GRAZIE DI CUORE.

Alla BD (Becton Dickinson) e a tutti i suoi collaboratori, un sentito ringraziamento per il valido supporto e per la sensibilità dimostrata nel corso degli anni verso la nostra associazione. Un grazie particolare al Dott.

Claudio Guerra, direttore vendite di BD Diabetes Care che ha voluto onorarci della sua presenza, portando il saluto ufficiale dell’azienda e a Gian Luigi Dones da sempre attivo sostenitore di questo congresso

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VITA ASSOCIATIVA N. 1 Marzo 2011

IL VENETO SI RACCONTA...

Volendo ricordare il cammino percorso nell’ultimo decennio dalla Sezione Veneto, la memoria ritorna con molto affetto alla fine degli anni 90: l’ennesimo rinnovo del consiglio direttivo, il clima sempre carico di emozioni per l’assegnazione delle nuove cariche, la responsabilità dell’organizzazione dei programmi e la pianificazione degli obiettivi da raggiungere.

In quel periodo sentivamo molto forte l’esigenza di raggiungere tutti gli infermieri che lavoravano nelle strutture diabetologiche della regione, volevamo conoscerli, con loro condividere le esperienze, avere un punto di riferimento per ogni struttura e dare così la possibilità a tutti di avvicinarsi all’attività del direttivo stesso.

In quel momento ci sembrava un obiettivo ambizioso, ma utilizzando il contatto telefonico, avevamo realizzato il primo censimento conoscitivo, riuscendo così a definire quante strutture erano presenti nella nostra regione, la loro tipologia, quanti e quali le figure professionali impiegate e un nominativo di riferimento per ogni struttura.

Tutto questo aveva dato forza al nostro gruppo e più entusiasmo nei contatti con gli infermieri.

A questo punto credevamo di poter coinvolgere ulteriormente i nostri colleghi, ideando la rivista della sezione denominata “INFORMAVENETO” con l’obiettivo di presentare tutti i componenti del direttivo, descrivere le attività svolte e quelle in cantiere, ricevere suggerimenti e proposte. Era pensata non come periodica ma come rivista che poteva uscire in qualsiasi momento dell’anno in cui potevano esserci informazioni utili da dare ai soci.

Come componenti del direttivo eravamo suddivisi per incarichi, così, mentre alcuni di noi si dedicavano al censimento e alla rivista, altri si occupavano della formazione, altri della tenuta della segreteria e della tesoreria. … Era un po’ come essere “al servizio di leva”, ognuno aveva i suoi compiti, ognuno doveva relazionare su cosa e su quanto aveva realizzato. Le riunioni avevano cadenza mensile, pure durante l’estate!

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Tutti ad attrezzarci di cellulari, abbandonare i fax per cedere ai pc. e alle mail. La casa, la famiglia, il lavoro… a volte era difficile riuscire a conciliare il tutto; i questionari e gli attestati avevano la priorità e così i compiuter e le stampanti erano in funzione fino a notte fonda rigorosamente in cucina per non svegliare chi dormiva…poi l’ultima telefonata per essere sicuri che tutto fosse pronto per il corso del giorno dopo…con la sinergia di un buon gioco di squadra.

Tutto questo era anche dato dal fatto che a quel tempo era iniziata la formazione con l’accreditamento ecm e ogni Sezione Osdi doveva provvedere a svolgere tutte le procedure necessarie.

La formazione aveva riconosciuto una svolta importante con le sue tematiche e le sue modalità nuove per quel momento.

Avevamo deciso di ovviare, dove possibile, alla logistica alberghiera e approcciarsi ad ambienti di tipo naturalistico, religioso, che permettessero un clima facilitante tra i partecipanti, e con i relatori (scelta piacevolmente condivisa da tutti gli aderenti).

In quegli anni, inoltre l’adesione ai corsi veniva estesa non solo agli infermieri dell’area medica, ma anche a quelli dell’area chirurgica, delle terapie intensive, del territorio.

Le tipologie delle attività formative che avevamo proposto comprendevano: 1. Classi scientifiche: calendario annuale di classi di aggiornamento pomeridiane infrasettimanali con tematiche diverse e in sedi dislocate nella regione 2. Convegni: giornate di aggiornamento scientifico monotematico con relazioni mediche e infermieristiche.

5. Stage residenziali intensivi: per dare continuità alla formazione dei gruppi avanzati.

(Molti ricordano ancora con piacere la “Ca verde” sulle colline veronesi, o il monastero dei Frati stimmatini a Verona.)

6. Congresso regionale annuale: in passato era la giornata dedicata interamente a relazioni infermieristiche esperienziali, poi è diventata giornata a tema.

Una caratteristica storica del congresso era lo spazio riservato agli infermieri per la presentazione dei lavori infermieristici e la premiazione del lavoro ritenuto migliore.

Al fine di rendere questa parte più trasparente possibile, avevamo strutturato la composizione di una commissione di valutatori, i quali durante l’esposizione delle relazioni potevano dare la loro valutazione secondo una griglia precostituita.

Al termine delle relazioni, la commissione si riuniva per confrontare le varie opinioni, stilava la graduatoria e si procedeva all’assegnazione del premio.

A far parte della commissione erano invitati: 1 rappresentante dell’ipasvi provinciale, 1 dirigente infermieristico, 1 socio osdi veneto,

7. Attività di politica sanitaria Il periodo che ha caratterizzato gli ultimi anni di attività ( dal 2003 al 2009) ha segnato due momenti importante di apertura verso le istituzioni.

Infatti, come Osdi Veneto, siamo stati chiamati a presenziare in Regione all’interno della “Commissione Regionale per il controllo delle attività diabetologiche”. Questa esperienza si è dimostrata per noi molto coinvolgente e molto intensa dal punto di vista dell’impegno che ha richiesto.

Gli obiettivi principali per noi in questo contesto sono stati: 1. definire la figura infermieristica all’interno del team diabetologico e gli ambiti in cui opera.

2. proporre i criteri che definiscono l’infermiere di diabetologia e la formazione di cui ha bisogno Con l’approvazione del “Progetto obiettivo per le attività diabetologiche” elaborato dalla Commissione Regionale, la Giunta Regionale del Veneto ha dato il suo riconoscimento alla figura infemieristica dell’area diabetologica quale professionista dedicato ed esperto con appropriata formazione finalizzata alla presa in carico dell’utente affetto da patologia cronica.

Nel contempo abbiamo pianificato e realizzato i contatti con la struttura universitaria della facoltà di Scienze infermieristiche di Padova, ottenendo così sia la consulenza e la collaborazione per i lavori della Commissione Regionale, che una maggiore consapevolezza del valore della professione infermieristica non solo nell’ambito della patologia specifica ma in quello più ampio della cronicità.

VITA ASSOCIATIVA

Avevamo sviluppato cos’i la formazione nel campo della relazione d’aiuto, della comunicazione assertiva della motivazione al cambiamento apprendendo le tecniche di colloquio infermieristico per aumentare la motivazione dell’utente diabetico.

Si erano anche costituiti gruppi di formazione base, gruppi avanzati, con fasi di elaborazione e supervisione anche one line.

Inoltre ritenevamo opportuno che ogni corso doveva avere una sua specifica sede, per esempio la relazione d’aiuto a Verona, mentre la motivazione al cambiamento a Padova, l’assertività a Venezia.

1 socio osdi di una regione limitrofa, 1 membro del consiglio direttivo.

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3. Giornate di sensibilizzazione a tema: in particolare sui temi della comunicazione e relazione d’aiuto, per poi proporre il corso specifico.

4. Corsi teorico pratici: per gruppi di 25 persone durati più giornate.

Possiamo ritenere infine, che questi ultimi passaggi significativi per la vita associativa, potranno sicuramente delineare un nuovo futuro nell’ evoluzione della professione infermieristica e della sua formazione.

Per il Direttivo Torelli M.Grazia e Iva Manfroi

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OSDI SARDEGNA ALGHERO 4/5 FEBBRAIO 2011

Quasi tre ore di viaggio per raggiungere da Cagliari la cittadina di Alghero dove, circondati dalla splendida cornice di un mare cristallino e di un sole quasi primaverile, si svolgerà il corso “Nuove tecnologie e opportunità informatiche” Scopo di questo corso, è quello di far conoscere agli infermieri le opportunità offerte dalla cartella informatizzata e l’innovazione dei suoi campi di applicazione.

Alle 17,30 i partecipanti sono tutti arrivati e possiamo iniziare le attività con un lavoro di gruppo che ha l’obiettivo di far emergere argomenti di possibile inserimento e utilizzo personalizzato nella cartella informatizzata realizzata dalla software house “Meteda”.

La cena si svolge in un raffinato agriturismo dove il buon cibo ed il buon vino fanno da “collante” ai componenti dei tre gruppi che hanno lavorato in modo armonico e partecipativo.

La mattina del 5 inizia con la colazione al 9° piano dell’albergo, dalle cui vetrate si può ammirare l’azzurro mare del golfo di Alghero riflettere un sole che “fa venir voglia di andare a mangiare ricci”e non certo di passare la giornata a lavorare.

Marcello Rigoldi, con la su relazione “Storia della cartella clinica”, ci presenta l’informatizzazione come strumento ormai necessario per la gestione precisa e accurata delle informazioni, indispensabile per estrapolare e organizzare dati statistici di

VITA ASSOCIATIVA

migliore interazione con il paziente: non per colpevolizzare ma per aiutare nel miglior modo possibile.

Il successivo lavoro di gruppo, su tre differenti casi clinici, è stato affrontato e risolto efficacemente dai partecipanti che a fronte delle informazioni fornite in precedenza hanno lavorato senza nessuna difficoltà e soprattutto con notevole coinvolgimento. Inutile dire che i complimenti del dr. Gigante hanno gratificato tutti.

Dopo la breve pausa pranzo, alle 14,30 è stato il turno della collega nonché past-president Marcella Lai che, nella relazione “Metodologie di funzionamento ed interferenti”, ci ha presentato i glucometri in funzione della tecnologia utilizzata e dei diversi sistemi enzimatici, sottolineando la diversità delle interferenze a seconda del sistema enzimatico.

Il terzo ed ultimo lavoro di gruppo ha rafforzato le tematiche affrontate in aula ed i lavori si sono conclusi con puntualità “anglosassone” alle 17.

Che dire di più: luogo e tempo splendidi, clima sereno tra i partecipanti, persone contente, gruppo di progetto, responsabile scientifico (Dr. Francesco Mastinu) e relatori soddisfatti, segreteria condotta come al solito in modo ineccepibile da Maria Antonietta Melchiorre con la collaborazione di Laura, quindi…….. grazie a tutti coloro che hanno contribuito al successo di questo evento.

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vario genere, consentendo precisione, accuratezza e ottimizzazione dei tempi.

Nella relazione successiva “Utilizzo ottimizzato della cartella informatizzata”, il collega Giuseppe Frigau, fa un raffronto accurato tra cartella cartacea ed informatizzata, valutando i pro ed i contro di entrambe. Successivamente, con il contributo di Marcello Rigoldi, viene spiegato “in diretta” come immettere dei dati sulla cartella e, come esempi, vengono utilizzati i dati emersi dai lavori di gruppo della sera precedente.

Nella parte interattiva del lavoro è stata data l’opportunità, a chi lo volesse fare, di provare a personalizzare la cartella integrata con l’aiuto dell’esperto.

La seconda parte della mattinata è stata piacevolmente gestita da Alfonso Gigante che, con il suo lavoro “Interpretazione del dato glicemico”, ha resa ben chiara l’utilità dello scarico dei dati dai glucometri, opportunità purtroppo sottovalutata e sotto utilizzata che offre invece un quadro più preciso e interpretabile di ciò che avviene nella vita del paziente; per dirla con le sue parole “ Con il diario cartaceo, quando sono alla terza pagina, non mi ricordo più cosa c’era scritto nelle prime due”.

La visione dei grafici relativi a diversi periodi di tempo dà, in effetti, un’immagine chiara di come è stato utilizzato il glucometro e ci consente una

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VITA ASSOCIATIVA

MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI DI SICUREZZA DEL PERSONALE INFERMIERISTICO E DI SUPPORTO NELLA CURA DEL PAZIENTE DIABETICO ALL’INTERNO DELL’AZIENDA OSPEDALIERA DI REGGIO EMILIA

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a cura dell’ufficio prevenzione Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova di Reggio Emilia.

1. Premessa: In Europa su 1 milione e 200 mila lesioni dovute a punture con materiale ematico 650.000 sono dovute a punture accidentali. I dispositivi più pericolosi per la salute sono gli aghi cavi (aghi cannula, siringhe, aghi per prelievo) contenenti, dopo l’utilizzo, sangue potenzialmente veicolo di infezioni da agenti biologici. L’incidente da puntura da ago avviene principalmente durante l’uso del dispositivo, ma può capitare anche durante il suo smaltimento e nessuna categoria professionale può considerarsi totalmente ‘al sicuro’ da questa problematica. Si stima che la puntura accidentale sia l’infortunio più frequente nelle strutture ospedaliere dopo gli urti e le cadute. Dopo l’incidente occorre seguire un lungo iter di procedure mediche prima di potere accertare se è stata contratta una malattia grave e, in caso positivo, può essere necessario seguire una terapia per un lungo periodo di tempo, se non addirittura per tutta la vita dell’infortunato.

Si è pertanto pensato di ridurre il rischio biologico del personale dell’ASMN, costituito da 1072 infermieri (di cui 880 di sesso femminile) e 461 operatori di supporto (di cui 342 di sesso femminile) mediante l’acquisizione di penne per insulina dotate di ago autoretraibile.

1.1 Descrizione degli obiettivi che si intendono raggiungere: a) ridurre il numero di punture da ago contaminato da materiale biologico potenzialmente infetto, in conformità con la vigente normativa (prima il D. Lgs 626/94 e successivamente il D. Lgs 81/08,che a loro volta hanno dato reso possibile la piena attuazione della direttiva 679/CEE, riguardante la protezione da

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agenti biologici) mediante l’utilizzo di aghi per iniezione di insulina autoretraibili; b) valutare il grado di gradimento degli infermieri impegnati nel trattamento insulinico del paziente ricoverato in ospedale 1.2 Azioni positive: a) sostituire le siringhe da insulina attualmente in uso e delle quali non esiste attualmente in commercio un formato dotato di ago autoretraibile con penne

PROPOSTA DI UTILIZZO DI AGHI DI SICUREZZA E PENNE PER INSULINA NEI PAZIENTI. Una recente pubblicazione dell’INAIL reperibile sul sito internet sottolinea come nell’attività clinico assistenziale le punture accidentali, uno dei principali infortuni in campo sanitario (Elder e Paterson, 2006), possono costituire un circolo di trasmissione ematica degli agenti patogeni dal paziente all’operatore e da questo ad altri assistiti. Merita pertanto attenzione e controllo la modalità con cui vengono utilizzati e smaltiti aghi e taglienti come bisturi, aghi intravenosi. In Europa il numero di infortuni per lesioni dovute a punture con materiale ematico sarebbero circa 1 milione 200 mila all’anno, di queste le punture accidentali costituiscono la maggioranza (650000), peraltro molte di queste non sono registrate per un fenomeno di sottonotifica. La Comunità Europea con il coinvolgimento attivo degli stati membri, ha avviato già da tempo una serie di iniziative normative tese a contrastare e prevenire questo tipo di incidenti, in modo da limitare i danni per la salute sia dei pazienti che degli operatori della sanità. Per sollecitare la protezione dei lavoratori esposti a rischio biologico il Consiglio ed il Parlamento Europeo, già nel novembre 1990 hanno emanato una specifica direttiva, seguita da una successiva nel 2000. Per la prima volta viene proposto attraverso lo strumento normativo di livello europeo, un elenco sistematico dei microrganismi patogeni, suddivisi per pericolosità e possibile danno per la salute degli operatori, nonchè le azioni di sicurezza da adottare e le possibili sanzioni previste, in caso di mancato ricorso a queste misure. Anche la Dichiarazione di Lussemburgo sulla ‘Promozione della sa-

VITA ASSOCIATIVA

lina, è prevista una riduzione di spesa per le determinazioni delle sierologie per epatite B e C ed HIV nel paziente e nell’infermiere coinvolto nell’incidente da puntura, oltre che il trattamento preventivo nel caso di materiale risultato infetto

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per la somministrazione dell’ormone, delle quali è disponibile in commercio un formato di ago autoretraibile b) tali presidi sono da tempo utilizzati per la somministrazione di insulina, ma sono stati sino ad ora utilizzati solo per il trattamento domiciliare dei pazienti diabetici, non essendone consentito un uso promiscuo c) la ‘personalizzazione’ del trattamento, con l’utilizzo di penna dedicata al singolo paziente e dotata di bar code che ne consenta l’identificazione e l’attribuzione al paziente medesimo, rende possibile l’uso delle penne durante la degenza ospedaliera d) la personalizzazione della penna a sua volta migliora l’educazione del paziente all’autosomministrazione dell’ormone, poiché gli consente di avere tale presidio disponibile sul comodino per tutta la degenza e poterne prendere confidenza, ripetere più volte i passaggi per il corretto utilizzo della penna, fare domande agli infermieri sui dubbi che dovessero emergere proprio durante il suo utilizzo e) anche la qualità della consulenza da parte dell’infermiere esperto in diabetologia migliora, poiché egli viene chiamato in anticipo a consegnare il materiale per l’educazione del paziente e la sua dimissione protetta, aumentando così il tempo di apprendimento del paziente prima della dimissione.

Tale miglioramento è pure soggetto alla valutazione da parte del paziente, mediante questionario di miglioramento.

1.3 Soggetti e uffici coinvolti: 1) Struttura Semplice di Diabetologia 2) Infermieri e operatori di supporto di tutto l’Ospedale, impegnati nella cura del paziente diabetico 3) pazienti diabetici ricoverati in Ospedale 4) Istituto Mario Negri Sud per l’elaborazione dei questionari di soddisfazione e gradimento 1.4 Impegno di spesa a) a fronte di un lieve incremento di spesa per l’acquisto delle penne per insu-

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lute nei loghi di lavoro nell’Unione Europea (UE)’ promosso da un Network che comprende rappresentanti di 15 Paesi Membri e 3 dell’Area Economica Europea, richiama in maniera indiretta, l’attenzione al problema degli infortuni. Nelle indicazioni generali vengono affrontati in particolare gli aspetti riguardanti le strategie per la riduzione del rischio con lo sviluppo di fattori protettivi favorenti la salute e l’identificazione e diffusione di modelli di buona pratica. Nel 2006 il Parlamento Europeo, dopo avere rilevato scarsa sensibilità ed attenzione da parte di alcuni stati membri della Comunità Europea è tornato alla carica, facendosi promotore di una specifica risoluzione e con argomentate raccomandazioni alla Commissione, in merito alle misure atte a proteggere i lavoratori sanitari europei da infezioni trasmissibili per via ematica, come per esempio la trasmissione di virus ematogeni quali quelli dell’epatite B, dell’epatite C e l’HIV, per un totale di oltre 20 agenti patogeni, a seguito di ferite provocate da aghi. L’OMS stima 2,5% dei casi sieroconversione a HIV il 40% alle diverse forme di epatite B e C (Wilburn 2004). Sono soggetti a rischio soprattutto infermieri e medici, ma anche il personale ausiliario quali gli addetti alle pulizie, alla lavanderia. Frequenti anche gli eventi che si verificano in concomitanza di attività che prevedono il trasporto dei sacchi di rifiuti o nella manipolazione di stracci per le pulizie. La risoluzione europea rivolge l’attenzione, preoccupata, al rapporto tra incidenti e livello di occupazione degli operatori della sanità: circa il 10% dei lavoratori nell’UE è occupato nel settore salute e benessere, con una considerevole percentuale impegnata in ambito ospedaliero. Il tasso di incidenti connessi con il lavoro nei settori dei servizi sociali e dell’assistenza sanitaria è del 30% più elevato rispetto alla media UE. AI primi posti nell’elenco dei rischi figura proprio l’esposizione ad agenti biologici, soprattutto l’HIV e i virus dell’epatite B e C. L’attuale preoccupante carenza di per-

sonale sanitario sarebbe, in base a risultati di studi effettuati in Francia ed in Gran Bretagna, da collegarsi ad un crescente scarso interesse per la professione di operatore sanitario, condizionato dai numerosi rischi quotidiani che questi impegni comportano.

Naturalmente il rischio di infezione dipende da una varietà di fattori, quali lo stato infettivo del paziente, la sua carica virale, le condizioni del sistema immunitario del personale, la profondità della ferita, la quantità di sangue trasferito, il tempo intercorso tra la ferita e la sua disinfezione, nonché la disponibilità e l’uso effettivo della profilassi post-esposizione.

Va considerata come esempio la pratica messa in atto da paesi quali la Spagna, in particolare nelle regioni di Madrid e Catalogna che hanno per primi adottato una specifica legge che obbliga le strutture sanitarie all’uso di presidi medici di sicurezza.

Per quanto riguarda l’Italia, la situazione ripropone i livelli di preoccupazione che si registrano negli altri paesi europei.

Da un’indagine condotta dall’Associazione Italiana dei Responsabili di Servizi di Prevenzione e Protezione delle Aziende Sanitarie emerge che circa il 40% di tutti gli infortuni che si verificano nel personale delle strutture ospedaliere è costituito da esposizione a rischio biologico (punture, tagli e contaminazione mucocutanee.

Lo Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV e da altri patogeni a trasmissione ematica (SIROH), finanziato dal Ministero della Sanità e coordinato dall’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani di Roma , ha raccolto dati relativi a risorse, attività e infortuni di circa 50 ospedali italiani e tre sistemi di sorveglianza regionali, in Piemonte, Emilia Romagna e provincia autonoma di Trento (1994 – 2009). Durante lo studio sono state osservate 30 siero conversioni per HCV su oltre 7000 esposizioni per cutanee (26 da ago cavo) a sangue di paziente infetto e 2 dopo esposizione congiuntivale. Dal punto di vista

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ture accidentali , al fine di eliminare il rischio dell’esposizione degli operatori sanitari agli agenti patogeni del sangue. inclusi i virus dell’immunodeficienza umana (HIV), dell’epatite B (HBV) e dell’epatite C (HCV).

Diverse modalità di accreditamento di eccellenza degli ospedali propongono specifici standard rivolti alla sicurezza dei percorsi assistenziali. Indicativi ad esempio quelli della Joint Commission International che in riferimento all’organizzazione sanitaria USA, in cui dal 2001 è in vigore una legge che obbliga i presidi ospedalieri, le cliniche i laboratori etc ad adoperare presidi medici che dopo l’uso facciano rientrare l’ago, in modo da eliminare il rischio di punture accidentali.

Sono disponibili in commercio, pur se in Europa non esiste una direttiva specifica, aghi di sicurezza che prevedono dopo l’impiego l’automatica scomparsa, protezione dell’ago usato, che impedisce che dopo l’uso l’ago possa ancora pungere, recando quindi un danno agli operatori sanitari ma anche al personale addetto alle pulizie, ad altri pazienti, visitatori etc.

Il Comitato Pari Opportunità del nostro ospedale, in collaborazione con la consigliera comunale delle Pari Opportunità ha proposto come azione migliorativa nei confronti degli operatori sanitari l’introduzione di tali aghi nella degenza ordinaria di tutte le unità operative, investendo la Diabetologia degli aspetti operativi del provvedimento.

Va fatto presente che al momento attuale i pazienti che iniziano in ospedale la terapia insulinica vengono sottoposti, a discrezione dei medici delle U.O. ove sono degenti, a consulenza diabetologica medica e infermieristica.

Quest’ultima, che è nata nel 2004, ha la funzione di dimettere in sicurezza il diabetico, mettendolo nella condizione di sapere effettuare la somministrazione dell’insulina e di sapere controllare la glicemia su sangue capillare. Viene inoltre consegnato un kit di sopravvivenza, comprensivo delle siringhe per insulina e delle

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normativo primail D. Lgs 626/94 e successivamente il D. Lgs 81/08, ha dato piena attuazione alla direttiva 90 679/CEE, riguardante la protezione da agenti biologici. La prevenzione del rischio infettivo infatti durante l’attività lavorativa , con la tempestiva individuazione della sieropositività e la diagnosi precoce di malattia sono riconosciuti come elementi essenziali, ai fini della tutela della salute dei lavoratori, ma anche per prevenire la possibile trasmissione dei virus ai colleghi di lavoro, ai familiari e ad altri membri della comunità sociale durante l’orario extralavorativo.

Ogni azienda sanitaria deve quindi predisporre al suo interno un protocollo per la sorveglianza sanitaria, nel caso un operatore sanitario sia coinvolto in un incidente con possibile esposizione a materiale biologico. Il contatto a rischio biologico comporta la denuncia INAIL come infortunio sul lavoro e la successiva sorveglianza sanitaria dopo l’incidente a cura del Medico Competente. Nel caso di sospetta positività all’HIV è prevista l’effettuazione di profilassi entro 2- 4 ore dall’esposizione.

Sempre dal punto di vista normativo, è interessante una proposta di legge alla Camera dei Deputati del 2007 e un Disegno di Legge del 2008 sulle ‘Norme per la prevenzione e la protezione degli operatori sanitari dal rischio di contagio derivante da punture accidentali.

In Italia l’esposizione a patogeni trasmissibili per via ematica è una circostanza ancora frequente sia in ospedale che nell’assistenza domiciliare. La gestione degli eventi accidentali è un costo stimato prudenzialmente in circa 34 miliardi di lire solo per la diagnostica e la profilassi post – esposizione.

L’80% delle punture accidentali può essere evitato utilizzando strumenti di sicurezza e con una corretta informazione per tutti coloro che sono di fatto esposti a rischio.

Le proposte di legge prevedono tra l’altro che “nelle Aziende Sanitarie Locali e negli Ospedali debbano essere utilizzati presidi medici di sicurezza contro le pun-

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strisce per il rilievo della glicemia necessari a raggiungere il servizio di diabetologia territoriale che si farà poi carico della presa in carico del paziente dopo la dimissione.

Abbiamo pertanto pensato di introdurre l’uso di aghi di sicurezza come occasione di infermieristica.

Spesso infatti l’attivazione della consulenza avviene al termine della degenza ospedaliera e di fatto rimane poco tempo perché il paziente possa sperimentare l’autosomministrazione dell’insulina un numero sufficiente di iniezioni da consentire al personale sanitario di evidenziare eventuali errori o incertezze da parte del paziente. Il passaggio alla penna per insulina, reso possibile per poter utilizzare aghi di sicurezza è per noi una occasione per iniziare l’educazione all’inizio del trattamento, lasciando la penna individuata per il trattamento del paziente e non utilizzabile promiscuamente da più pazienti, sul

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comodino del medesimo, stimolandolo ad utilizzarla e a dare voce agli eventuali dubbi. La penna stessa inoltre è un miglioramento se si considera che elimina il possibile errore medio fatto durante l’aspirazione con la siringa, che varia dal 4 al 6%, pari a 12- 18 UI. E’ inoltre previsto un questionario di gradimento da parte del paziente che ci consentirà di misurare l’efficacia del miglioramento.

Anche per il personale sanitario è previsto un questionario di gradimento ed una sensibilizzazione al rischio biologico, al fine di misurare l’effettiva riduzione delle punture accidentali.

Ganassi Marco, Infermiere Struttura Dipartimentale di Diabetologia Azienda Ospedale Reggio Emilia e-mail Marco.Ganassi@asmn.re.it

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Perché un evento sul Microinfusore?

L’obiettivo fondamentale nella cura del diabete tipo 1 è il controllo glicemico ottimale, che si può ottenere con l’infusione continua sottocutanea di insulina mediante Microinfusore.

Il Microinfusore è un dispositivo elettro-meccanico di precisione, controllato da un piccolo computer programmabile che libera insulina, in quantità accuratamente dosata e precedentemente impostata.

Il successo della terapia con Microinfusore dipende dalla capacità della persona nel saper gestire lo strumento per ottenere ottimi risultati, riducendo il livello di emoglobina glicata e l’ampiezza delle oscillazioni glicemiche giornaliere. Con il Micro-

infusore si ottengono meno ipoglicemie severe e non severe e meno iperglicemie.

L’infermiere del team diabetologico deve saper accompagnare il paziente nel percorso educativo, acquisendo egli stesso le conoscenze tecniche ed il funzionamento del Microinfusore in modo tale da poter fornire supporto al paziente in ogni momento.

Il corso si è svolto con il susseguirsi degli interventi di diabetologi che si occupano in prima linea di terapia con Microinfusori, (Prof. Gnasso, Dott.ssa Irace, Dott.ssa Ferraro, Dott.ssa Scavelli). La sessione mattutina è iniziata con la terapia insulinica, per poi proseguire con le indicazioni al Microinfusore e concludendo con l’utilizzo del fattore di sensibilità,

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Grande successo ha avuto lo scorso 1 ottobre l’evento ECM organizzato dal Direttivo OSDI Calabria: Terapia insulinica e Microinfusore, svolto nella sede Universitaria di Catanzaro.

Lunghi preparativi hanno preceduto la realizzazione di questo corso, fortemente voluto da tutto il direttivo, in quanto 1° evento nella nostra regione inerente alla terapia insulinica con Microinfusore.

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conteggio dei carboidrati e boli correttivi.

Attiva è stata la partecipazione anche nel pomeriggio durante l’esposizioni che riguardavano: alimenti e carboidrati (G.Violi); autocontrollo col Microinfusore (R. Fiorentino), e Microinfusore e situazioni particolari (M. Bitonti). Tante le domande, grande l’interessamento, in particolare nel lavoro di gruppo con la dimostrazione pratica del Microinfusore e l’applicazione del set infusionale “in diretta” realizzata grazie alla disponibilità di due pazienti: Mirella e Maria Grazia.

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Altro corso, non meno interessante, si è svolto il 12 Novembre, sempre presso l’Università Magna Græcia di Catanzaro.

Per quest’occasione il Direttivo OSDI della Calabria ha voluto mettere il prima linea l’Attività fisica e diabete.

E’ ormai noto da tempo che modificare il proprio stile di vita e in particolar modo praticare una costante attività fisica sia importante per la propria salute. La conferma viene anche da rigorosi studi scientifici, che hanno dimostrato come la pratica

di una attività fisica semplice e di facile esecuzione, anche per soggetti anziani, determini una perdita di peso e consente di ridurre di oltre il 50% il rischio di sviluppare il diabete e malattie cardiovascolari.

Il corso è stato rivolto a 40 infermieri, con gli obiettivi di: • ricordare che l’attività fisica insieme alla terapia farmacologica e ad un’adeguata alimentazione rappresentano i punti cardine della cura del diabete • fornire, informazioni sul corretto esercizio fisico e relativi benefici, allontanando le complicanze acute • rendere gli infermieri consapevoli dell’importanza assoluta che ha l’autocontrollo glicemico prima e dopo l’attività fisica.

La data dell’evento non è stata un caso, bensì mirata, in quanto alla vigilia della GIORNATA MONDIALE DEL DIABETE, il cui tema di quest’anno verte proprio sull’attività fisica.

Tra i relatori di questo corso si è avuta la pregevole presenza anche dell’ex presidente dell’ANIAD (Associazione Nazionale Italiana Atleti Diabetici) dott. Luigi Puccio, sempre attivo nelle iniziative riguardanti il diabete e lo sport.

Il dott. Vito Voci, Trainer di fitness metabolico e il dott. Antonio Voci, Istruttore Nazionale di Taekwondo, entrambi con diabete Tipo 1, hanno portato la loro personale esperienza in merito al diabete e l’attività sportiva.

Raffaella Fiorentino Presidente OSDI Calabria

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FOGGIA 11 DICEMBRE 2010

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OSDI PUGLIA CORSO DI FORMAZIONE: “LA METODOLOGIA DELL’EDUCAZIONE TERAPEUTICA”

L’Osdi Puglia ha dimostrato ancora una volta di essere all’altezza del ruolo che l’associazione ricopre in ambito nazionale; il convegno che si è tenuto a Foggia il giorno 11 Dicembre 2010, presso la sede dell’AMGAS in una ampia e luminosa sala convegni ha visto una nutrita partecipazione di colleghi iscritti e non, che hanno dimostrato tantissimo interesse verso gli argomenti trattati. L’anima del convegno è stata la Sig.ra Anna Corvino

Vice Presidente OSDI Puglia da sempre attenta ed attiva alla formazione degli iscritti Osdi, con argomenti vertenti sulla Metodologia dell’Educazione Terapeutica in Diabetologia. L’evento è risultato molto ben riuscito sia per l’interesse che ha destato, in quanto rappresentato da grossi esponenti della diabetologia italiana quali il Prof. R. Giorgino, il Prof. M. Cignarelli, il dott. S. De Cosmo, il dott. F. Cervellino, il dott. N. Festa, ed inoltre ha potuto

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godere della piacevole presenza della Presidente Nazionale OSDI Sig.ra Maria Teresa Branca e della Presidente Regionale OSDI Puglia Sig.ra Giuseppina Chimienti che di certo hanno portato ulteriore lustro all’evento. Ci si vuole inoltre complimentare con l’organizzazione per aver finalmente dato voce e spazio agli infermieri rimarcando le bellissime e interessanti relazioni dei colleghi A. Corvino, R. Manzi

e A. Giagnorio che brillantemente hanno chiuso il convegno tra applausi e strette di mano. Non da sottovalutare poi la piacevole relazione del Sig. U. Imperiale il quale con molta semplicità ed interesse personale ha reso l’idea del problema essendo lui stesso, in quanto paziente, attore protagonista nell’occasione.

Un ringraziamento doveroso va a tutti: Sponsor, Relatori, Partecipanti, ma soprattutto alla Sig.ra Anna Corvino che con la sua preparazione è riuscita a coartare eventi di siffatta caratura, molto utili per gli infermieri della branca diabetologica e che con la sua professionalità ha dato vita ad un evento in cui, persone accomunate da un unico scopo, hanno potuto confrontarsi trascorrendo insieme una interessante e piacevolissima giornata.

Noi tutti ci auguriamo che si continui su questa strada, a Lei i più sentiti complimenti ed un sincero Augurio per la imminente carica a Presidente della sezione OSDI Puglia. Concludendo, noi crediamo in questa associazione e riteniamo che ha sempre contribuito a migliorare il confronto e la crescita professionale e questo per noi rappresenta una grande opportunità.

Sezione OSDI Puglia

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing

diabetologico

DIABETE E CELIACHIA: IMPARIAMO AD AFFRONTARLI INSIEME L

a condivisione di varie competenze e di strumenti appartenenti ad ogni singolo professionista consentono di formulare valutazioni diagnostico-terapeutiche ed educative appropriate e in tempi coerenti con le esigenze degli utenti.

L’esistenza stessa di una equipe multidisciplinare aiuta le persone, spesso in tenera età, e le loro famiglie a riflettere sui vari aspetti del disagio causato da una seconda diagnosi, che può essere di celiachia nei già diabetici (3 – 8%) o di diabete nelle persone con celiachia (3 -6%), con una variabilità statistica che cambia in relazione all’età.

L’aderenza ad una dieta priva di glutine nelle persone con malattia celiaca varia con percentuali che oscillano dal 23,8 all’81%. [ 1- 2 ] Nei bambini con malattia celiaca e Diabete Mellito di tipo 1, l’aderenza alla dieta aglutinata è meno del 30% [ 3].

Minore aderenza è stata trovata negli adolescenti diagnosticati attraverso lo screening sierologico, in assenza di sintomi, rispetto agli adolescenti di pari età che hanno avuto sintomi e diagnosi durante l’infanzia [4].

Nonostante le difficoltà a valutare oggettivamente l’aderenza alla terapia dietetica, porre domande sulle difficoltà dell’alimentazione e usare la metodologia del problem solving per affrontare le diverse situazioni, insieme alla capacità della famiglia di far seguire e facilitare una dieta senza glutine fuori casa (mense scolastiche, ristoranti, bar…), sono fortemente predittivi di maggiore compliance [5 -6].

I vantaggi di una dieta priva di glutine nel DM1 non hanno dato risultati univoci rispetto, per esempio, ad altezza, peso, emoglobina glicosilata, ipoglicemie nei piccoli pazienti. I risultati discordanti degli studi, sia per numerosità dei pazienti sia

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a cura di Lia Cucco

per la mancanza di distinzione tra pazienti sintomatici e asintomatici, rendono difficile misurare l’impatto reale dell’aderenza ad una dieta priva di glutine nei pazienti con DM1.

Rispetto alla praticità, pochi studi han-

CELIACHIA E DIABETE Dott.ssa in Dietistica Anna Maria Buccella, Servizio di Diabetologia Ospedale Civile di Pescara e-mail: annamaria.buccella@libero.it. tel. 0854252696 E’ noto che il Diabete di tipo I (IDDM) caratterizzato da prevalente distruzione B cellulare e chetoacidosi, correla un processo autoimmune Studi hanno dimostrato che nei pazienti diabetici di tipo I c’è una prevalenza di malattia celiaca (MC) nell’ordine del 5-7%, prevalenza che nella popolazione generale si aggira intorno all’1%. Il razionale della forte associazione tra la malattia celiaca (MC)e diabete di tipo I è il coinvolgimento da parte di entrambe le condizioni di una significativa risposta immunitaria. A seguire si evidenzieranno alcune delle analogie tra la MC e il Diabete.

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Accesso ad un gruppo di sostegno tra pari, Continui follow-up da parte di un team multidisciplinare.

Il senso di aver voluto all’interno della rubrica un articolo sulla celiachia redatto da una dietista, è nella necessità di sostenere con competenza le persone nelle difficoltà che emergono dall’attuazione della dieta aglutinata ,in alimentazione equilibrata, con terapia insulinica.

Una forte sensibilizzazione sarebbe necessaria per tutti gli infermieri, nell’opinione pubblica e nelle istituzioni per abbattere questa e altre barriere alimentari.

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no esaminato la reale possibilità di seguire una dieta aglutinata tra bambini e adolescenti con DM1. Tra i fattori limitanti sono stati evidenziati l’indisponibilità degli alimenti consigliati, l’accettazione sensoriale, il sostegno insufficiente da parte della famiglia e dei coetanei, assenza di sintomi dopo l’ingestione del glutine e la mancanza di conoscenze dei relativi danni per la salute. Anche il costo economico può essere una pesante barriera.

Vivere con una dieta priva di glutine può influenzare negativamente la qualità di vita in pazienti asintomatici, mentre nei pazienti sintomatici si registra un miglioramento nell’arco di un anno.

Sui bambini e sugli adolescenti si è osservato una peggiore qualità di vita connessa soprattutto alla scuola e ai problemi sociali [ 7-8-9].

Questi dati sottolineano l’importanza di valutare il benessere psicologico, soprattutto in età pediatrica, e in particolare nei soggetti asintomatici. Ciò è particolarmente rilevante nel DM1 in cui le persone hanno due malattie croniche: gestire una dieta priva di glutine compatibile con l’equilibrio glicemico non è facile da disegnare e da porre quotidianamente in atto.

Un’ultima questione riguarda l’opportunità dello screening: nonostante l’avvento del test sierologici sensibili e specifici, lo screening di routine per la malattia celiaca (MC) nella popolazione diabetica non è evidence based, anche se molto raccomandato [10]. Negli Standard Italiani 2010 lo screening per la malattia celiaca è indicato alla diagnosi del DM1 e nel corso del follow-up in considerazione dell’elevata frequenza e del possibile effetto sullo sviluppo psicofisico [11].

La NIH (National Institutes of Health) nella Consensus Conference del 2004 [12] ribadisce la necessità che tutti gli operatori sanitari siano istruiti sulla malattia celiaca e richiama il trattamento ideale a 6 parole chiave: Controlli con un dietista esperto, Educazione sulla malattia, Lifelong dieta per tutta la vita senza glutine, Identificazione e trattamento dei deficit nutrizionali,

EZIOPATOGENESI La celiachia si può definire come una anomala risposta immunitaria all’ingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti determinando enteropatia infiammatoria con conseguente malassorbimento. Il glutine è un complesso proteico presente in alcuni cereali .

Il glutine dall’organismo dei soggetti predisposti viene riconosciuto erroneamente come un agente pericoloso producendo

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Forma clinica

Manifestazioni cliniche e istologiche

Malattia celiaca con sintomi classici

Enteropatia pienamente espressa, sintomi intestinali

Malattia celica con sintomi non classici

Enteropatia pienamente espressa, sintomi extraintestinali

Malattia celiaca silente

Enteropatia espressa, asintomatica o vaghi sintomi

Malattia celiaca latente

Mucosa intestinale normale o con alterazioni minime, alcune volte sintomatica

così una potente risposta immunitaria mediata dai linfociti TCD4+ contro la transglutaminasi, enzima tissutale e abbondantemente presente sia sulle cellule epiteliali dei villi che nella parte interna della mucosa intestinale. L’attivazione dei linfociti TCD4+ innesca un marcato processo infiammatorio fortemente lesivo sulla mucosa intestinale con appiattimento dei villi e conseguente riduzione dell’area assorbente e deficit nutrizionale. Perchè la MC si possa sviluppare è necessaria la presenza del complesso HLA di Classe II. La quasi totalità dei pazienti affetti da intolleranza al glutine risulta portatrice dei geni codificanti le molecole HLADQ2 (il 95% dei celiaci) o DQ8 (il restante 5%).

Occorre però precisare che i geni HLA sono necessari ma non sufficienti per indurre la malattia celiaca , se consideriamo che la percentuale dei soggetti portatori di HLA DQ2/o DQ4 nella popolazione generale si aggira intorno al 25-30%. Ciò suggerisce che all’insorgenza della malattia sono necessari altri fattori genetici e ambientali. In senso diagnostico l’analisi dell’HLA ha un valore predittivo negativo, serve per escludere l’intolleranza, non per diagnosticarla.

La celiachia, oltre al diabete, si associa anche ad altre patologie autoimmuni, quali tiroiditi, cardiopatie, epatiti autoimmuni. Più interessante di tutte è l’associazione con il diabete, con il quale la MC ha in comune la presenza dei geni HLA DI classe II e il coinvolgimento di una sostenuta risposta immunitaria mediata sia da TCD4 che di CD8, diretta, nel caso

del diabete, verso le cellule B produttrici di insulina. Alcune ricerche hanno osservato che l’introduzione precoce di glutine nella prima infanzia può rappresentare uno dei fattori scatenati il diabete in soggetti predisposti. Alla stessa stregua il diabete di tipo I potrebbe rappresentare un fattore scatenante, in soggetti predisposti, per il passaggio della MC da uno stato di latenza ad uno stato conclamato.

La celiachia è certamente una patologia multifattoriale, in quanto riconosce nella sua patogenesi fattori genetici e fattori ambientali (glutine). Diversi studi hanno individuato, analogamente al diabete tipo I, agenti infettivi in grado di scatenare, attraverso meccanismi non del tutto perfettamente conosciuti, le manifestazioni cliniche della malattia. Si sono ipotizzati come possibili fattori scatenati l’adenovirus, la candida albicans, il rotavirus. Ipotesi, comunque che sono ancora al vaglio della ricerca scientifica.

ASPETTI CLINICI E DIAGNOSI La malattia celiaca presenta una alta morbosità perché in grado di esprimere sintomatologia importante e inoltre al pari del diabete, può sviluppare complicanze di grado severo se non curata La MC può insorgere a qualunque età della vita e può manifestarsi nella forma classica, in forma atipica o subclinica, forma silente, forma latente.[13] La forma tipica prevale per lo più ed è presente nei bambini sin dai primi anni di vita , a volte subito dopo il divezzamento. La sintomatologia è conseguente ad un danno esteso

Esami di I° livello Sierologia Anti-tTG IgA (anti-tTG IgG nei casi con deficit di IgA) (test più sensibile e con più elevata riproducibilità) EmA IgA come test di conferma nei casi anti-tTG IgA+ (test più specifico) AGA IgA (AGA IgG se deficit di IgA) in età <2 anni (primo anticorpo a comparire) IgA totali sieriche (per escludere deficit di IgA) Strumentale Biopsia duodenale

TERAPIA DELLA MALATTIA CELIACA Di grande importanza è giungere alla diagnosi nel tempo più breve possibile, una diagnosi precoce riduce la possibilità che si possano sviluppare le temute com-

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plicanze sia infiammatorie come digiuno ileite ulcerativa, enterite/colite collageno siche che neoplastiche come linfoma intestinale, neoplasie epatiche, adenocarcinoma del digiuno, della faringe, dell’esofago.

Ai nostri giorni l’unica terapia conosciuta per la MC è la dieta senza glutine che deve essere rigorosa e seguita per tutta la vita essendo la celiachia una condizione permanente [14]. La validità di tale presidio terapeutico risiede nella normalizzazione della mucosa intestinale, nella scomparsa degli anticorpi presenti nella fase florida e della sintomatologia prima della diagnosi.

I cereali da escludere dalla dieta contenenti glutine e prolamine analoghe sono: frumenti, orzo, segale, farro, kamut, triticale e spelta. L’ammissione dell’avena nell’alimentazione del celiaco è ancora oggetto di studio e si preferisce escluderla se la tolleranza non è confermata.

Tabella 1 - Alimenti contenenti glutine • Frumenti, orzo, segale, farro, kamut, malto, triticale e spelta • Farina, amido, semolino, fiocchi dei cereali suddetti • Pasta, paste ripiene (ravioli, tortellini, lasagne ecc.)

• Pane comune e cereali, pangrattato • Grissini, crackers, fette biscottate, pan carrè, focacce, pizza, piadine • Gnocchi di patate, gnocchi alla romana • Crusca • Muesli, miscele di cereali, corflakes, riso soffiato al malto d’orzo o di frumento • Dolci, biscotti, torte, pasticcini, brioche, merendine, marzapane • Cibi infarinati o impanati • Salse o condimenti addensate con farina non permessa (besciamella) • Pesce surgelato precotto o da friggere • Frutta disidratata infarinata (fichi secchi) • Surrogati del caffè contenenti orzo, malto d’orzo, ecc.

• Birra, whisky, vodka ed alcool derivato da distillazione di cereali

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della mucosa intestinale, caratterizzata prevalentemente da disturbi gastrointestinali.

La forma atipica o subclinica si manifesta tardivamente, anche in età adulta con sintomi sfumati, senza che la sintomatologia intestinale sia chiara, ma la sintomatologia può interessare altri organi e apparati.

La forma silente è una condizione in cui sono presenti le alterazioni della mucosa, in assenza di sintomi; forma presente nel 10-15% di parenti di primo grado di soggetti celiaci.

La forma latente la presentano quei soggetti che al momento della diagnosi risultano positivi ai markers sierologici, con mucosa intestinale normale ma che possono sviluppare nel corso della loro vita una enteropatia glutino-dipendente.

Il protocollo per diagnosi di celiachia ha subito sicuramente una significativa evoluzione nel corso del tempo, negli ultimi anni si sono messi a punto, oltre la biopsia, nuovi test diagnostici sierologici che permettono anche il riconoscimento delle forme atipiche.

Non basta che il celiaco elimini i cereali contenenti glutine ma bisogna adottare delle accortezze per ovviare all’assunzione di glutine “occulto”. Tracce di glutine possono, ad esempio, essere presenti in alimenti di cui non è nota l’origine botanica

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e a rischio di contaminazione; cereali che possono essere a rischio di contaminazione durante la preparazione, anche alimenti che come ingredienti prevedono prodotti naturalmente privi di glutine (es. gallette di riso ecc.). Inoltre piccole quantità di glutine possono essere presenti in additivi alimentari e farmacologici. Massima attenzione va posta nella preparazione delle pietanze non contenti glutine. Nella ristorazione ospedaliera una sezione della cucina dovrebbe essere destinata all’allestimento delle pietanze per i pazienti celiaci.

Tabella 2 - Alimenti a rischio • Insaccati e salumi • Ragù di carne pronta • Panna UHT aromatizzata e panna montata • Formaggi a fette, fusi, cremosi da spalmare, erborinati, a costa fiorita • Yogurt alla frutta, creme, budini, dessert del commercio • Piatti pronti di verdura surgelata precotta, funghi surgelati • Patatine fritte confezionate, purè istantaneo • Succhi di frutta con aggiunta di fibre, marmellate, frutta candita • Integratori salini liquidi, the freddo, frappé • Cioccolata in tavolette, ripiena, crema da spalmare al cioccolato o alla nocciola, cacao in polvere, preparati per cioccolata in tazza, zucchero a velo • Caramelle, canditi, gelatine, confetti, gomme da masticare • Gelati confezionati o artigianali • Dadi o estratti di carne, preparati per brodo • Lievito chimico, lievito naturale, lievito madre, lievito acido • Burro e margarina light, olio di semi vari, prodotti sott’olio • Sughi, salse (anche di soia), maionese, senape, pasta d'acciughe

Esatte informazioni vengono fornite dall’’Associazione Italiana Celiachia (AIC) la quale pubblica periodicamente un “Prontuario degli alimenti AIC”dove vengono indicati alimenti a rischio di contaminazione da glutine, alimenti vietati, alimenti per i quali le aziende produttrici certificano l’assenza di glutine [15].

La necessità di una adesione rigorosa e puntuale alla dieta aglutinata è dimostrata dalla ricomparsa delle lesioni a carico della mucosa intestinale a seguito di assunzione anche di piccole quantità di glutine (1 g/die).Una indagine AIC coordinata dal Prof Catassi e pubblicata nel gennaio 2007 da “American Journal of Clinical Nutrition”, ha dimostrato che da parte dei celiaci la tollerabilità al gluitine è di 50 mg/die [16].

Anche se i dati finora disponibili suggeriscono questo valore di soglia, è bene rilevare che si riscontra una certa difficoltà nello stabilire sicuri livelli di tolleranza al glutine a causa della sensibilità soggettiva di ogni persona.

Il glutine, sotto il profilo nutrizionale, non è una proteina indispensabile per l’alimentazione umana dato il suo modesto valore biologico, per cui non vengono a determinarsi rischi specifici nutrizionali, anche se qualche criticità può essere riscontrata con la dieta senza glutine, come quella di rischiare di introdurre poca fibra e troppi grassi per lo più saturi.. Il contenuto elevato di grassi presente nei prodotti dietetici messi a disposizione a disposizione dall’industria alimentare e che vanno a sostituire pasta e pane, è necessaria per consentire maggiore aggregabilità alle farine aglutinate e maggiore potabilità ai cibi.

Comunque l’apporto glucidico e di

Tutti gli alimenti privi di glutine devono essere contrassegnati da un simbolo inter nazionale la “Spiga Sbarrata” 30

DIETA PER CELIACHIA E DIABETE Le raccomandazioni dietetiche per il diabete, sia per il Diabete I che per il Diabete II, non si discostano da quelle per la popolazione generale e sono finalizzate per ottimizzare le glicemie, prevenire le complicanze croniche. Anche quando bisogna escludere dalla dieta del diabetico il glutine questi obiettivi possono egual-

ASSISTENZA DEL PAZIENTE CELIACO L’efficacia terapeutica della dieta senza glutine nella cura della MC è ormai una evidenza scientifica consolidata, confortata da lunga esperienza clinica..

La strategia di intervento che si mette subito in atto, da parte del personale sanitario,o meglio dal team pluridisciplinare, quando è presente, dopo diagnosi di celiachia, deve essere tutta volta ad informare,

Tabella 3 - Alimenti senza glutine

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Cereali e prodotti vegetali che non contengono glutine: riso, mais, soia, tapioca, miglio, grano saraceno, castagne, ceci, legumi, patate, sesamo, sorbo, riso selvatico, teff, ragi e quindi: • Farina di riso, crema e amido di riso, pasta di riso • Farina di mais, polenta, maizena, pop-corn, pasta al mais • Farina e fiocchi di miglio • Farina di soia pura e di tapioca pura • Farina di grano saraceno pura • Fecola di patate • Fiocchi di riso, mais, soia, tapioca senza aggiunta di malto • Farina di castagne • Farina di ceci e altri legumi

mente essere raggiunti, anche se con qualche difficoltà.

La criticità può essere rappresentata dal più basso contenuto di fibra e dal più elevato tenore lipidico che caratterizzano, come sopra esplicitato, i prodotti dietetici senza glutine.

Nella dieta del diabetico è noto che riveste massima importanza la presenza di alimenti ricchi di fibra, in quanto la fibra rappresenta una dei tanti elementi in grado di migliorare l’indice glicemico, inteso come la velocità con cui aumenta la glicemia a seguito l’ingestione di un dato alimento.

Peraltro i più comuni alimenti naturalmente privi di glutine, come riso e patate, che possono essere impiegati nella dieta senza glutine, sono in grado di peggiorare la risposta glicemica.

Inoltre il più elevato contenuto di grassi presentato dai prodotti aglutinati , può aumentare il rischio di squilibri dell’assetto lipidico a cui il paziente diabetico è già esposto e, nel contempo,determinare un aumento del tenore calorico della dieta con conseguente incremento ponderale e peggioramento del compenso metabolico.

Allo scopo di evitare le fluttuazioni glicemiche per il paziente insulinodipendente di notevole importanza è il metodo del conteggio dei carboidrati il quale permette una somministrazione d’insulina adeguata alla quantità dei carboidrati introdotti in un pasto Tale metodo, molto raccomandato nell’ambito della diabetologia, rimane egualmente valido e allo stesso modo realizzabile, anche quando è presente la dieta aglutinata.

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fibra può essere soddisfatto anche tramite verdura, frutta, legumi e alimenti naturalmente privi di glutine, quali riso, mais, miglio, grano saraceno, sesamo, sorgo, riso selvatico, teff e ragi, aramanto, quinoa, tapioca. La possibilità di poter assumere tranquillamente anche carne, pesce, latte (l’esclusione può essere necessaria nella prima fase della malattia) permette di poter realizzare una dieta equilibrata che prevede tutti i nutrienti in accordo con Larn e che assicura uno stato di salute sovrapponibile a quello di un soggetto sano. Nel seguire una dieta aglutinata le difficoltà che si potrebbero verificare sarebbero per lo più rappresentate da una scarsa disponibilità sul mercato di prodotti senza glutine e soprattutto dell’impegno quotidiano e rigoroso che l’alimentazione andrà a configurare. Tutte criticità che si potrebbero tradurre in una inadeguata aderenza alla terapia nutrizionale.

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educare il paziente al fine di ottenere una stretta aderenza alla dieta, prima garanzia di una buona qualità di vita.

La MC, come qualunque altra patologia cronica al suo esordio, produce quasi sempre nel paziente un certo disagio, difficoltà di accettazione. La difficoltà risulta più accentuata proprio perché nel caso della celiachia, viene investita l’alimentazione.

L’atto del nutrirsi, come è noto, non si esaurisce nella mera risposta ad un bisogno fisiologico, ma esso ha valenze di ordine culturale, psicologico, emotivo e sociale.

Tutti conosciamo l’aspetto conviviale dell’alimentazione che fa di essa il primario veicolo di comunicazione e di socializzazione, Appare evidente che il dover cambiare radicate abitudini alimentari può produrre delle difficoltà che oltre ad essere di ordine pratico, come nel caso della celiachia (difficoltà a reperire i prodotti aglutinati, manipolare le farine senza glutine, organizzare l’alimentazione in vacanza, ecc.), possono essere anche di ordine psicologico. Si possono avere, in special modo nella prima fase dopo la diagnosi, delle ricadute psicologiche sul piano personale di varia entità, a seconda dell’età, del vissuto, del momen-

to esistenziale che sta vivendo il paziente nel momento in cui viene a conoscenza della malattia, ecc.

C’è da precisare, però, a fronte della letteratura scientifica, la MC non necessariamente determina disturbi psicologici, ma come ogni evento perturbante l’assetto ordinario del vivere, costringe a ridisegnare i propri confini psicologici.

Di tutto questo è bene tener presente quando ci si approccia ad un paziente celiaco, non solo nel primo periodo che segue la diagnosi, ma ad ogni incontro di follow-up a cui il celiaco, naturalmente è sottoposto.. L’attenzione deve divenire ancora più alta quando la celiachia è associata ad un’altra malattia cronica, quale è il Diabete per il quale, tra l’altro, l’alimentazione egualmente assume un ruolo di primaria importanza.

Risulta evidente che da parte di ciascun operatore sanitario, qualunque sia il suo ruolo, si potrà fare assistenza di qualità solo quando si avrà una visione olistica del paziente facendo leva sulla propria professionalità espressa pienamente, in tutte le sue sfaccettature, sia di ordine tecnico-sanitario che umano.

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BIBLIOGRAFIA

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All’interno del IV Congresso nazionale dei direttivi regionali tenutosi a Firenze lo scorso 11-12 febbraio si è parlato anche di argomenti attuali e importanti per il nostro lavoro quotidiano. Il congresso, organizzato dal direttivo nazionale è stato realizzato grazie alla collaborazione dell’azienda BD (Becton Dickinson).

Gli argomenti core dell’intervento del Dott. Dones, a rappresentanza di tutta l’Azienda, sono stati la sicurezza e la manegevolezza e appropriatezza dell’utilizzo offerte dall’ago da 4 mm.

LA SICUREZZA DEGLI OPERATORI DEL SETTORE OSPEDALIERO E SANITARIO L’Azienda, nel recepire le indicazioni offerte dalla normativa Europea, è fra le prime a porsi con attenzione al rischio di punture accidentali e a cercare di lavorare per la tutela della salute degli operatori che utilizzano tali presidi.

La direttiva 2010/32/EU sugli standard obbligatori di sicurezza in tema di “Prevenzione delle ferite da taglio o da punta nel settore ospedaliero e sanitario“ Redatta dalla Commissione Europea e adottata dal Consiglio dei Ministri dell’ Unione Europea riguarda tutti i lavoratori del settore ospedaliero e sanitario, e tutti coloro che sono soggetti all’autorità e alla supervisione dei datori di lavoro ... “Gli obiettivi della direttiva sono di garantire la massima sicurezza possibile dell’ambiente di lavoro tramite la prevenzione delle ferite provocate da tutti i tipi di dispositivi medici taglienti (punture di aghi incluse) e tramite la protezione dei lavoratori a rischio nel settore ospedaliero e sanitario. […], l’accordo quadro intende contribuire alla realizzazione di uno degli obiettivi della politica sociale: migliorare le condizioni di lavoro.

Fra le clausole della direttiva si legge: - E’ essenziale che il personale sia ben formato, […]. La strategia principale consiste nel prevenire l’esposizione per eliminare e contenere al massimo il rischio di ferite e infezioni sul lavoro […]

- I datori di lavoro e i rappresentanti dei lavoratori collaborano […] tra l’altro consultandosi in merito alla scelta e all’uso di attrezzature sicure e identificando i modi migliori per realizzare iniziative di formazione, informazione e sensibilizzazione.

- soppressione dell’uso non necessario di oggetti taglienti o acuminati introducendo modifiche nella pratica e, sulla base della valutazione dei rischi, fornendo dispositivi medici dotati di meccanismi di protezione e di sicurezza.

BD da oltre 85 anni è impegnata nella promozione della sicurezza e nella ricerca di soluzioni per sostenerla ed accrescerla: da subito è in grado di offrire prodotti che aiutano a prevenire il rischio di punture accidentali, come l’ago di sicurezza BD AUTOSHIELD e le siringhe di sicurezza BD. Ed inoltre, i collaboratori di BD Diabetes Care sono a disposizione per fornire informazioni e formazione in tema di sicurezza degli Operatori in ambiente ospedaliero.

L’AGO PIU’ PICCOLO MAI VISTO PRIMA: l’ago da 4 mm BD è impegnata da sempre per migliorare la qualità di vita delle Persone con diabete, offrendo dispositivi iniettivi sempre all’avanguardia e in grado di donare maggiore comfort ai Pazienti.

La letteratura scientifica ha dimostrato che lo spessore medio della pelle in tutti i pazienti è di circa 2 mm; è possibile misurare questo spessore attraverso un Ecografo e rendersi conto che l’ago da 4 mm attraversa in modo confortevole lo spessore della pelle, raggiungendo efficacemente il tessuto sottocutaneo; nel contempo l’ago da 4 mm minimizza il rischio di iniezioni intramuscolari e rende l’iniezione più semplice e meno dolorosa per tutti i Pazienti.

Da BD Medical - Diabetes Care, un altro passo in avanti verso una migliore esperienza iniettiva.

LA NORMA ISO: UNO STRUMENTO EFFICACE PER LA GESTIONE E LA VALUTAZIONE DEL SERVIZIO FORMATIVO “Cominciate col fare ciò che è necessario, poi ciò che è possibile. ….

E all’improvviso vi sorprenderete a fare l’impossibile” San Francesco d’Assisi

Un ruolo fondamentale nella gestione di un sistema di qualità è giocato dalla documentazione che permette di formalizzare chi fa che cosa, di stabilire le responsabilità per ogni attività, la sequenza rigorosa delle operazioni, i controlli e le misurazioni necessari.

Il controllo continuo delle attività garantisce la conformità del processo ai requisiti fissati in fase progettuale, il raggiungimento degli obiettivi, l’andamento e i risultati del processo stesso.

La documentazione consente, inoltre, la riproducibilità del processo secondo le modalità fissate, indipendentemente dalla figura dell’operatore.

Il controllo dei processi nella progettazione e nella erogazione degli eventi formativi permette di migliorare la qualità dell’insegnamento e dell’attività d’aula,

consente di rendere il servizio più efficace e coerente con l’identità resa esplicita nella mission.

La certificazione di qualità ha una valenza positiva per il fatto che la Scuola OSDI esce dall’autoreferenzialità e accetta che un ente esterno analizzi e valuti la sua organizzazione. L’aprirsi alla valutazione esterna rappresenta, infatti, un grande cambiamento e una leva verso il miglioramento.

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permanente OSDI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

scuola di formazione

OTTO PRINCIPI DI BASE Gli otto principi di base che garantiscono l’impostazione efficace di un Sistema di Gestione per la Qualità sono: 1. comprensione e interpretazione delle esigenze del cliente, siano esse espresse o implicite; 2. capacità di maturare un senso di appar-

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tenenza rispetto all’organizzazione, assumendo consapevolezza e motivazione rispetto al ruolo assegnato 3. capacità dei leader di motivare e valorizzare le capacità e le competenze dei collaboratori 4. capacità di individuare, definire e gestire le attività per processi di erogazione dei prodotti/servizi e di controllo 5. capacità di individuare le interazioni tra i processi 6. ottica del miglioramento continuo 7. capacità di monitorare, misurare e valutare i risultati per prendere decisioni orientate al miglioramento (azioni correttive o preventive) 8. rapporti collaborativi con i fornitori per un’azione sinergica di miglioramento.

I PROCESSI ED IL MIGLIORAMENTO CONTINUO Se vogliamo migliorare dobbiamo avere in ogni momento il polso di quali sono i nostri punti di forza e quelli di debolezza.

Le misure effettuate in ambito qualità ci permettono di essere oggettivi nell’esaminare i dati raccolti per poter prendere decisioni basandoci su dati di fatto e non su supposizioni, esattamente come ci chiede uno degli otto principi della qualità.

Gli obiettivi ai quali puntare misurando la qualità sono: 1. migliorare davvero la soddisfazione dei nostri clienti 2. ridurre i costi 3. rendere le performance dell’organizzazione visibili e riconoscibili a livello oggettivo da tutti (collaboratori, clienti, ecc) 4. confrontare le prestazioni nel tempo Per migliorare un processo, occorre che tutti i principali artefici lavorino insieme per eliminare gli sprechi, in modo da ottenere un processo che sia più veloce, meno caro, più facile e più sicuro rispetto al precedente. Occorre cercare di automatizzare e semplificare le attività in modo da ridurre il lavoro umano e puntare sul miglioramento di almeno uno di questi elementi: qualità tecnica, prezzo, tempi, flessibilità e soddisfazione del personale.

Migliorare il processo significa trovare la strada migliore da percorrere. Gli scollamenti tra le performance di un processo e le richieste di un cliente rappresentano una opportunità di miglioramento, così come la presenza di colli di bottiglia e di rallentamenti o la possibilità di compiere errori.

Un processo sarà sicuramente da rivedere e migliorare se: 1. ci sono stati cambiamenti nella struttura dell’organizzazione 2. sono cambiate le esigenze dei clienti del processo 3. sono cambiate le esigenze dell’organizzazione 4. il processo non riesce a raggiungere i risultati e gli obiettivi che ci eravamo posti 5. l’operatore non sa quali risultati aspettarsi dal processo 6. l’operatore non ha istruzioni adeguate per svolgere al meglio il proprio lavoro e non ha ricevuto un’adeguata formazione 7. l’operatore non può usufruire delle risorse necessarie per lavorare sul processo

PERCHÉ SEMPLIFICARE

”Complicare è facile, semplificare è difficile. Per complicare basta aggiungere, tutto quello che si vuole, Per semplificare bisogna togliere, e per togliere bisogna sapere cosa togliere.”

A prima vista la semplificazione può sembrare secondaria, ma non è così. Rendere più semplice e chiara la documentazione può produrre infatti effetti non trascurabili.

Un documento scritto male, o mancante, può infatti essere il risultato di una scadente organizzazione e di procedimenti confusi. Non trascurabili sono, infine, i risparmi che si possono ottenere grazie, ad esempio, al minor numero di errori commessi dai progettisti nella compilazione dei vari moduli e quindi inoltre al minor tempo impiegato nella loro compilazione.

SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

MIGLIORAMENTO Il miglioramento continuo è un requisito generale alla base del Sistema di Gestione della Qualità ed è un impegno della direzione della scuola.

Le azioni correttive si intraprendono, non solo per reclami del cliente, ma anche su?? non conformità rilevata nei processi di? osservazioni fatte da Organismi preposti alla certificazione del Sistema di Gestione Qualità o su segnalazioni spontanee da parte di chi usufruisce del sistema.

E proprio su questo punto volevo soffermarmi perché da tempo molti progettisti della Scuola, hanno segnalato la non facile modulistica adottata sia nella progettazione che nell’erogazione dei nostri progetti formativi. Per questo motivo l’ultimo periodo è stato dedicato proprio alla semplificazione del sistema.

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8. l’operatore non conosce la sua performance 9. l’operatore non può sistemare in autonomia il processo se sta producendo non conformità

(Bruno Munari) Togliere invece che aggiungere potrebbe essere la regola anche quando si parla di procedure, istruzioni operative, moduli legati ad un sistema certificato.

Togliere invece che aggiungere vuol dire riconoscere l’essenza delle cose e comunicarle nella loro essenzialità.

(Bruno Munari) 37

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SEMPLIFICARE È DIFFICILE Anche se, come si è detto, semplificare non è facile, nell’ultimo periodo abbiamo cercato di snellire e di dare una sequenza logica a tutta la modulistica della Scuola rendendola così più snella e lineare. Questa semplificazione si è resa necessaria soprattutto per consentire un uso più immediato della modulistica da parte di tutti i progettisti formatori OSDI, anche tra i meno esperti.

Dai 51 moduli siamo passati ad un totale di 40.

Tra questi 40 moduli: • 12 sono per l’organizzazione interna della Scuola • 28 sono per la progettazione e l’erogazione degli eventi formativi, in particolare – 7 per la progettazione, – 17 per l’erogazione (comprensivi anche di quelli obbligatori per l’accreditamento ECM) di cui 4 sono facoltativi – 3 sono griglia per la valutazione dei questionari – 1 per la valutazione finale dell’evento.

Nel sito OSDI, a disposizione di ogni progettista, sono messi a disposizione tutti i moduli necessari sia per la progettazione che per l’erogazione di ogni evento in modo da poter svolgere al meglio la sua attività negli eventi formativi in cui viene coinvolto.

Per i presidenti regionali è a disposizione, sempre nel sito OSDI, il modulo per richiedere alla Scuola OSDI l’organizzazione e/o la progettazione di corsi.

Tutti i soci OSDI inoltre hanno la possibilità di visionare nel sito i corsi già effettuati dalla Scuola avendo anche a casa la possibilità di rivedere il materiale didattico e utilizzarlo secondo le proprie esigenze.

Sempre nel sito OSDI, sono disponibili informazioni sugli eventi già svolti e su quelli in programma, notizie relative all’ECM, i report degli eventi svolti con tutto il materiale annesso e ancora quello che tutti i soci OSDI ci chiederanno relativamente alla formazione e che non sia già contenuto in altre sezioni del portale.

“Ciò che dobbiamo davvero imparare è che dobbiamo tutti lavorare all’interno di un sistema. Ecco perché dico che tutti, ogni persona, ogni team, ogni divisione, ogni reparto, ogni componente non deve esistere per trarre un qualche vantaggio individuale o per competere con gli altri ma solo per contribuire all’intero sistema” Deming William Edwards (guru della qualità)

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E-mail: abbati.cristiano@tiscali.it

ABSTRACT Negli ultimi anni il panorama della sanità in Italia ed in Europa è andato mutando con grande velocità a causa dell’aumentato bisogno di salute e dell’incremento delle patologie croniche, legate all’innalzamento dell’età media della popolazione.

L’ipertensione arteriosa è una delle patologie più diffuse nei Paesi industrializzati; si stima che gli ipertesi in Italia siano circa 12 milioni di persone e soltanto la metà di queste sa di esserlo.

Un’alta percentuale dei pazienti trattati (30 – 50%) non raggiunge il target, cioè non ha un controllo pressorio soddisfacente nonostante la terapia farmacologica (1).

Il paziente diabetico deve tenere sotto stretto controllo la pressione arteriosa in quanto da numerosi studi è emerso che l’associazione di queste due patologie rappresenta un serio pericolo a livello cardiovascolare (2).

Il rischio di sviluppare cardiopatia ischemica, ictus cerebrale e scompenso cardiaco è da 2 a 10 volte maggiore nel paziente diabetico rispetto al soggetto sano.

INTRODUZIONE In base ai criteri JOINT NATIONAL COMMITTEE e OMS, si definisce iperteso chiunque abbia una pressione arteriosa superiore a 140 / 90 mmHg (3).

L’OMS, al fine di uniformare i protocolli

diagnostici e terapeutici, ha stabilito, nel 1999, una classificazione dei livelli di pressione arteriosa, che la SOCIETA’ EUROPEA dell’IPERTENSIONE e la SOCIETA’ EUROPEA di CARDIOLOGIA hanno ridefinito nelle nuove linee guida europee:

PRESSIONE ARTERIOSA

SISTOLICA

DIASTOLICA

OTTIMALE NORMALE NORMALE / ALTA IPERT. 1° BORDERLINE IPERT. 1° ( LIEVE ) IPERT. 2° ( MODERATA ) IPERT. 3° ( GRAVE )

< 120 120 - 129 130 - 139 140 - 149 150 - 159 160 - 179 > 180

< 80 80 – 84 85 – 89 90 – 94 95 – 99 – 109 > 110

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Abbati Cristiano, Infermiere U.O.D. Diabetologia/Endocrinologia Ospedale di Tivoli (Roma) Consigliere Regionale OSDI Lazio

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L’IMPORTANZA DEL MONITORAGGIO PRESSORIO NEL PAZIENTE DIABETICO IPERTESO

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ARTICOLO ORIGINALE N. 1 Marzo 2011

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Secondo l’EURODIAB IDDM, l’associazione di ipertensione e diabete è del 16 % nei pazienti al di sotto dei 30 anni di età, del 30 % tra i 30 e i 44 anni, del 55 % al di sopra dei 45 anni.

L’ipertensione arteriosa è pericolosa perché il cuore deve sostenere uno sforzo fisico superiore alla normalità che a lungo andare porta ad un’ipertrofia del muscolo cardiaco.

Il sangue che scorre nei vasi a pressione elevata li sottopone ad un’eccessiva usura con il conseguente danneggiamento di importanti organi come il cervello, i reni, gli occhi, ecc.

Nel diabete tipo 1 l’ipertensione arteriosa è spesso la conseguenza di una nefropatia sottostante, mentre nel diabete tipo 2 può essere presente come parte integrante della sindrome metabolica (4).

Inoltre nel tipo 2 vi è insulinoresistenza che facilita l’assorbimento di sodio da parte del rene che contribuisce alla genesi dell’ipertensione.

In genere è una patologia silenziosa che non presenta sintomi allarmanti o chiaramente identificabili ed è proprio questo che la rende pericolosa.

La sintomatologia è caratterizzata da palpitazioni, cefalea, vertigini, nervosismo, stanchezza, turbe visive, ronzii nelle orecchie, epistassi.

MODIFICHE DEGLI STILI DI VITA I pazienti con PAS di 130-139 mmHg o una PAD di 80-89 mmHg devono modificare lo stile di vita e seguire una terapia comportamentale per un massimo di 3 mesi e poi, se gli obiettivi non sono stati raggiunti, iniziare una terapia farmacologica (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B).

Le modifiche delle abitudini e dello stile di vita rappresentano una risorsa terapeutica essenziale per cui è importantissimo prendere in considerazione tutti i seguenti fattori: • seguire una dieta iposodica e moderare l’assunzione lipidica; • aumentare l’apporto di fibre e bere

almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno; • diminuire il consumo di bevande alcoliche e caffè; • abolire il fumo di sigaretta ed i superalcolici; • praticare con costanza dell’attività fisica moderata; • ridurre lo stress; • mantenere il proprio peso corporeo.

Tali misure si sono dimostrate efficaci nel ridurre i valori pressori nella maggior parte dei pazienti presi in esame (5).

TERAPIA FARMACOLOGICA L’obiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antiipertensivo utilizzato (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A).

Nel trattamento dell’ipertensione arteriosa possono essere utilizzate varie classi di farmaci : - diuretici ; - B-bloccanti ; - calcio-antagonisti ; - antiadrenergici ad azione centrale ; - ACE-inibitori ; - ARB. Circa il 50 % dei pazienti necessita, nelle fasi iniziali della malattia, dell’associazione di 2 o più farmaci appartenenti a classi diverse.

I farmaci di prima scelta nel trattamento del paziente diabetico iperteso sono gli ACE-inibitori ed ARB, cioè antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, somministrati nella dose massima tollerata dal paziente.

Secondo alcuni studi, l’associazione delle due classi di farmaci sembra mostrare un’efficacia maggiore rispetto all’impiego di un solo farmaco.

Essi hanno un effetto protettivo a livello endoteliale sul cuore, sui vasi e sui reni (microalbuminuria), contribuendo a controllare la nefropatia nelle sue fasi iniziali (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A).

L’utilizzo di queste due classi di farmaci richiede costantemente il monitoraggio della funzionalità renale ed il livello sierico

STUDI CLINICI Lo studio UKPDS ha evidenziato come la presenza di ipertensione arteriosa rappresenti un fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze microvascolari.

Ogni diminuzione di 10 mmHg nella pressione media sistolica è risultata associata con una riduzione del rischio del 12% per qualsiasi complicanza correlata al diabete, il 15% per i decessi, l’11% per l’infarto del miocardio, il 13% per le complicanze microvascolari (7).

Lo studio STENO ha invece documentato come la pressione arteriosa è strettamente correlata alla perdita della funzionalità renale.

Tanto maggiore è la pressione arteriosa, tanto più rapido è il deterioramento della funzionalità renale.

Lo studio ADVANCE ha valutato la combinazione fissa di un ACE-inibitore e un diuretico (indapamide) vs. placebo in 11140 pazienti diabetici di tipo 2, ha dimostrato una significativa riduzione della mortalità cardiovascolare e delle complicanze micro/macrovascolari nei soggetti in terapia con ACE-inibitore e diuretico (8).

Lo studio osservazionale italiano METASCREEN, condotto su 8000 pazienti diabetici di tipo 1 e 2 evidenzia che solo poco più del 10 % dei pazienti diabetici

MONITORAGGIO PRESSORIO DELLE 24 ORE Sebbene l’approccio convenzionale di Riva-Rocci-Korotkoff rappresenti la pietra miliare della gestione diagnostica e terapeutica dell’ipertensione arteriosa, nel corso degli ultimi anni sono sorte diverse perplessità circa la capacità di riflettere in modo affidabile il carico pressorio esercitato dal sistema cardiovascolare dei pazienti.

Tutto questo ha condotto allo sviluppo di nuove tecniche per la misurazione automatica della pressione arteriosa.

L’attuale ingegneria biomedica ha messo a disposizione uno strumento, chiamato HOLTER PRESSORIO, grande come un walkman fissato alla cintura e collegato ad un arto superiore mediante un bracciale.

Il monitoraggio pressorio è un test non invasivo che consente di registrare ripetutamente la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca nelle 24 ore.

Gli apparecchi in commercio utilizzano dei metodi di misurazione pressoria oscillometrica, microfonica o entrambi : per ottenere dei risultati attendibili è necessario utilizzare apparecchi che rispondano a criteri stabiliti dalle linee guida internazionali dell’OMS. Per il posizionamento dell’holter pressorio è opportuno far vestire il paziente con indumenti non aderenti che ci permettano di nascondere il bracciale ed il piccolo strumento.

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trattati raggiunge un controllo pressorio soddisfacente e che la politerapia antiipertensiva è sottoutilizzata in entrambi i tipi di diabete (politerapia DM1: 26%; DM2:34%).

Lo studio BENEDICT, condotto su pazienti diabetici di tipo 2 ipertesi, ha documentato come l’inibizione dell’ACE preveniva la comparsa di microalbuminuria (9).

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di potassio (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B).

La riduzione dei valori pressori con queste terapie farmacologiche si è dimostrata efficace nel ridurre la comparsa di malattie cardiovascolari.

I pazienti con ipertensione arteriosa trattati farmacologicamente dovrebbero essere monitorati frequentemente e la dose del farmaco aggiustata finchè non siano raggiunti gli obiettivi pressori consigliati (6).

Nei pazienti diabetici la pressione arteriosa deve essere mantenuta al di sotto di 130/80 mmHg, in quelli con proteinuria, i valori devono essere portati al di sotto di 120/70 mm/Hg.

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L’holter pressorio si posiziona in prima mattinata, il paziente non necessita di digiuno e deve assumere con regolarità la terapia farmacologica antiipertensiva.

Sembra banale ma molti pazienti commettono l’errore di non assumere la terapia antiipertensiva durante l’esecuzione dell’esame ; è bene accertarsi della regolare assunzione dei farmaci.

Durante lo svolgimento dell’esame bisogna invitare il paziente a condurre una giornata tipo, può quindi lavorare, camminare, svolgere le varie faccende domestiche annotandole su un apposito diario.

L’apparecchio viene impostato per rilevare la pressione arteriosa ogni 15 minuti durante il giorno ed ogni 30 minuti durante la notte ; durante le singole misurazioni l’arto non va piegato (10).

Trascorse le 24 ore, il paziente tornerà in reparto per la rimozione dello strumento che verrà collegato ad un computer che elaborerà le misurazioni in precedenza memorizzate.

Per l’attendibilità dell’esame, occorre che almeno il 70 % delle misurazioni siano valide, con almeno due misurazioni per ora durante il giorno ed una misurazione per ora durante la notte.

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Il monitoraggio pressorio delle 24 ore risulta utile nelle diverse situazioni cliniche: • nei pazienti che hanno un’ipertensione arteriosa instabile (valori pressori variabili da un momento all’altro); • nei pazienti ipertesi in terapia farmacologica (per controllare che il farmaco agisca in ogni momento della giornata); • nei pazienti che, pur avendo la pressione arteriosa stabile, durante il giorno accusano sintomi che possono far pensare ad improvvisi aumenti o diminuzioni pressori; • nei pazienti facilmente emozionabili, che di fronte al “camice bianco“ presentano sbalzi pressori importanti.

Il fenomeno “effetto camice bianco“, noto come “white-coat effect“ consiste nel riscontro di valori pressori elevati durante il rilevamento effettuato da parte degli operatori sanitari, in seguito all’insorgere di una reazione emotiva.

Questo fenomeno determina una sovrastima degli effettivi valori pressori del paziente, condizionando un’eventuale impostazione della terapia.

Nel soggetto normoteso esiste un ritmo sonno-veglia della pressione arteriosa, con un calo notturno che raggiunge il massimo picco intorno alle quattro del mattino, quando inizia una graduale risalita, più marcata al momento del risveglio.

La riduzione dei valori pressori durante il sonno deve essere almeno del 10%; tale fenomeno viene definito “dipping notturno“.

Durante la notte la mente riposa ma l’organismo lavora; cambia più volte la sensibiltà all’insulina e la pressione arteriosa si abbassa.

Nella persona con diabete queste variazioni possono essere importanti o, peggio ancora, non esserci.

I pazienti con differenza giorno-notte inferiore a questi limiti si definiscono “non dippers“; essi perdono il ritmo circadiano della pressione arteriosa.

Molti eventi cardiovascolari, quali ictus cerebrali, infarto del miocardio e morte improvvisa, si verificano nelle prime ore

CONCLUSIONI Tutti sappiamo che le malattie si prevengono e si curano mediante l’adozione di uno stile di vita adeguato

nonchè abitudini alimentari corrette che hanno un effetto significativo sullo stato di salute.

Purtroppo la società moderna ostacola talvolta l’adozione di tali precauzioni : si mangia troppo e male, spesso fuori casa, non c’è tempo per praticare l’attività fisica, si conduce una vita stressante e si continua a fumare.

Il messaggio da comunicare al paziente è semplice: diabete ed ipertensione arteriosa sono condizioni interdipendenti che collaborano attivamente nell’aumentare il rischio cardiovascolare.

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del mattino: un recente studio ha dimostrato che l’entità del rialzo pressorio al risveglio è correlato all’ipertrofia ventricolare sinistra.

Per prevenire l’insorgenza di un danno d’organo e di eventi cardiovascolari, è utile diagnosticare l’entità del rialzo mattutino e l’uso di tale monitoraggio consente questo tipo di valutazione.

1) 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2007 25:1105-1187.

2) Mancia G, Di Rienzo M, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring use in hypertension research and clinical pratice Hypertension 1993, 21, 510-524.

3) OMS ISH Journal of Hypertension 1999 17:151-183.

4) Multifactorial Intervention and cardiovascular Disease in Patients with type 2 Diabetes, N Engl J Med 2003;348:383-93.

5) Stumpe KO, Overlach A : A new trial of the efficacy, tolerability, and safety of angiotensinconverting enzyme inhibition in mild systemic hypertension with concomitant disease and therapies.

Perindopril Therapeutic Safety Study Group (PUTS). Am J Cardiol 1993;71:32E-37E. 6) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, RoccellaEJ: Theseventh report of the National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:25602572.

7) UK Prospective Diabetes Study Group: Tigh blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.

8) Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V, Rubis N, Gherardi G, Arnoldi F, Ganeva M, Ene-Iordache B, Gaspari F, Perna A, Bossi A, Trevisan R, Dodesini AR, Remuzzi G; Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351:1941-51.

9) Sacks FM, Svertkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller 3rd, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH, DASH-Sodium Collaborative Research Group:Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10.

10) Dal Palù C, Pessina A.C, Palatini P. Monitoraggio continuo della pressione arteriosa e ipertensione. Geygy Farmaceutici 1988.

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BIBLIOGRAFIA

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GESTIONE DEGLI AMBULATORI DI DIABETOLOGIA. UN PROBLEMA TIPICO DELLA RICERCA OPERATIVA: LE CODE O FILE D’ATTESA Tatiana Lai, “Master di 1° livello in Management per le Funzioni di Coordinamento nell’area Infermieristica, Ostetrica e Pediatrica” e “Consigliere OSDI Sardegna”

1) LA RICERCA OPERATIVA Ogni fatto economico ha per fondamento una scelta. La gestione di un’azienda sanitaria, è un continuo problema di scelte.

Scelta è sinonimo di decisione. Il soggetto economico che compie una scelta pone in atto una decisione economica: decide cioè una data operazione. Alla base di ogni decisione economica sta sempre un calcolo od un giudizio di convenienza comparata. Il soggetto economico decide una data operazione perché ha calcolato, oppure ha stimato, oppure prevede che sia per lui la più conveniente fra tutte le alternative che tale operazione offre.

Per il suddetto scopo ha assunto un’importanza sempre maggiore la ricerca operativa, la quale suggerendo particolari sistemi di ragionamento e avvalendosi dello strumento matematico, attua appunto l’impostazione di scelte economiche al fine di orientare in particolare, la condotta del dirigente d’azienda.

La ricerca operativa in altre parole, tende a fornire gli elementi necessari, mediante razionali misurazioni, per l’impostazione di programmi d’azione di natura particolare o generale.

Essa può intendersi come tecnica delle decisioni o tecnica delle programmazioni aziendali, poiché ogni insieme di decisioni investe in ogni caso aspetti e riflessi di

azioni protratte sul futuro e costituisce un programma aziendale di carattere più o meno generale.

2) LA TEORIA DELLE CODE O FILE D’ATTESA Lo spunto iniziale per lo studio del problema delle code si ebbe già ai primi del ’900, quando si cominciavano ad avere i problemi dovuti alla congestione del traffico telefonico. Il problema consisteva nel fatto che una centrale telefonica -non automatica- aveva un numero limitato uno o più di telefonisti; quando un abbonato cercava di fare una telefonata, doveva rimanere in attesa se tutti i telefonisti erano già occupati ad eseguire i collegamenti per altri abbonati. Lo studio dei tempi d’attesa degli abbonati (calcolando per esempio il tempo medio e la probabilità che il cliente ottenesse subito la linea) portò ad esaminare l’influenza sul tempo d’attesa di un possibile aumento del numero di telefonisti o d’altre condizioni. Quindi un aumento del numero di telefonisti portava ad una diminuzione del tempo d’attesa (beneficio per i clienti), ma anche una maggiore spesa d’esercizio; in questo caso bisognava fare un’attenta valutazione delle spese e dei risultati ottenibili con le diverse possibili soluzioni.

In un’azienda sanitaria il problema delle code occorre per esempio nello spor-

3) SISTEMI DI CODE Un’attività con coda è dunque costituita da utenti che arrivano ad una strut-

tura di servizio, attendono in fila se tutti i serventi sono occupati, sono serviti e infine lasciano la struttura di servizio.

Un sistema con la coda è un insieme di utenti, un insieme di serventi e un ordine con cui gli utenti arrivano e sono serviti.

Ci sono vari tipi di sistemi di coda che possiamo schematizzare come segue:

a) coda unica, servente unico

ARRIVI

USCITA CODA

ARTICOLO ORIGINALE

tello tiket, dove gli utenti attendono di essere ricevuti, oppure nei molteplici servizi dei poliambulatori e vari servizi di diabetologia dove si svolgono le visite specialistiche.

UNITÀ DI SERVIZIO

b) coda unica, più serventi in parallelo USCITA ARRIVI

UN. SERV. USCITA CODA

c) più code, serventi in parallelo USCITA ARRIVI

UN. SERV.

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UN. SERV.

USCITA CODA UN. SERV.

d) coda unica, più serventi in serie USCITA ARRIVI

UN. SERV. USCITA CODA UN. SERV.

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4) COMPONENTI I sistemi di code sono caratterizzati da cinque.elementi: 1. Schemi di arrivo.

Lo schema d’arrivo è specificato dal “tempo fra arrivi”, cioè dal tempo che intercorre fra successivi arrivi di utenti alla struttura di servizio. Lo schema può essere deterministico (D) cioè conosciuto con certezza, oppure può essere una variabile casuale di cui si presume nota la distribuzione di probabilità; per esempio può essere distribuito esponenzialmente (M).

Inoltre bisogna tenere conto: a) se gli utenti arrivano in gruppo o da soli; b) se vi è la possibilità di rinuncia (cioè di rifiutarsi di entrare nella struttura di servizio, se la coda è troppo lunga) e di abbandono (che si ha quando un utente già in fila, lascia la coda perché la coda è troppo lunga).

2. Schemi di servizio.

Lo schema di servizio viene, di solito, specificato dal “tempo di servizio” cioè dal tempo necessario per servire un utente.

Anche questo può essere deterministico (D) o esponenziale (M).

3. Numero dei serventi.

4. Capacità del sistema.

E’ il numero massimo di utenti, considerando sia quelli in coda sia quelli che stanno fruendo del servizio. Ogni volta che un utente arriva in una struttura che è “piena“, gli viene proibito di entrare e non gli è neppure consentito di attendere al di fuori della struttura (il che significherebbe accrescere effettivamente la capacità), ma è obbligato a lasciare la struttura senza ricevere il servizio. Un sistema si dice di capacità infinita se non pone alcun limite al numero di utenti ammessi alla struttura; in caso contrario si dice di capacità finita.

5) DISCIPLINA DELLA CODA. E’ l’ordine in cui gli utenti vengono serviti. Può avvenire secondo i seguenti criteri: a) FIFO: first in, last out. Primo arrivato, primo servito. Ossia gli utenti vengono serviti secondo l’ordine d’arrivo.

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b) LIFO: last in, first out. Ultimo arrivato, primo servito. c) SIRO: service in random order. Servizio in ordine casuale. d) Altri criteri di priorità.

6) NOTAZIONE DI KENDALL. Serve a specificare le caratteristiche di una coda e si usano le seguenti lettere: v | w | x | y | z dove: v = schema di arrivo w = schema di servizio x = numero di serventi disponibili y = capacità del sistema z = disciplina della coda.

Se y e z non vengono specificati s’intende infinito e FIFO rispettivamente.

Per esempio un sistema D | D | 1 rappresenta un sistema con schema d’arrivo deterministico, schema di servizio deterministico, un solo servente, capacità infinita e disciplina di servizio FIFO. 7) SISTEMI M | M | 1.

E’ un tipo di coda molto diffuso. Gli intervalli fra gli arrivi sono distribuiti esponenzialmente, i tempi di servizio sono distribuiti esponenzialmente, vi è un unico servente, capacità di sistema illimitata, disciplina della coda basata sul criterio FIFO. Se indichiamo con K la costante che indica il tasso medio di arrivo degli utenti e con J la costante che indica il tasso medio di servizio degli utenti, possiamo affermare che il rapporto tra K e J è il fattore di servizio S per un sistema M | M | 1. Il fattore di servizio è chiamato anche fattore di utilizzazione, o intensità di traffico.

S=K/J S è il numero atteso di arrivi per unità di servizio medio.

E’ chiaro che i dati di maggior interesse per un sistema di code, in stato stazionario, sono: – il numero medio di utenti del sistema; – lunghezza della coda; – tempo medio passato da un utente nel sistema;

BIBLIOGRAFIA Fré S., Matematica del credito della ricerca e della previdenza, Lattes, Vol.3, pagg.8889, Torino, 1984.

Zwirner G.,Scagliati L., Il metodo matematico orientato all’economia, Cedam, Vol.5 pagg.252-256, Padova, 1999.

ARTICOLO ORIGINALE

Esistono delle formule matematiche che permettono la determinazione di tutte queste suddette misure e che non riportiamo non perché non siano importanti, ma perché ciò esula dallo scopo del nostro lavoro.

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– tempo medio passato (in attesa) nel sistema; – probabilità che un utente passi più di t unità di tempo nel sistema; – probabilità che un utente passi più di t unità di tempo nella coda.

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Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione.

Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

12 marzo 2011 - Genova - La Badia - Congresso Regionale OSDI Liguria “Diabete Mellito Tipo 1 Passaggio al centro pediatrico al centro dell’adulto: esperienze a confronto”. Multisponsor 12 marzo 2011 - Gradisca D’Isonzo (Go) - Hotel Al Ponte - “Ruolo dell’infermiere nell’educazione alimentare: cibo e insulina, un traguardo da raggiungere”. Sponsor Abbott / Artsana 25-26 marzo 2011 - Lecce - “L’importanza dell’educazione terapeutica al paziente diabetico per la gestione e cura della malattia”. Sponsor Lifescan, Roche, Abbott 26 marzo 2011 - Vasto (Ch) - Hotel Palace - “Congresso Regionale OSDI Abruzzo-Molise”. Multisponsor 2 aprile 2011 - Bergamo - Hotel Cristallo - “La responsabilità professionale dell’infermiere diabetologico al passo con l’evoluzione della normativa professionale e con la documentazione assistenziale”. Sponsor Terumo 9 aprile 2011 - Siracusa - Hotel Roma - “Congresso Regionale OSDI Sicilica”. Multisponsor 6/7 maggio 2011 - Castellaneta (Ta) - Nova Yardinia Resort - “VIII Congresso Regionale OSDI Puglia.

Il diabete nell’età evolutiva”. Multisponsor

4 giugno 2011 - Iglesias (Ca) - Le Tour Hotel - Congresso Regionale OSDI Sardegna “Dal Dato all’Azione: l’importanza dell’autocontrollo nella pratica clinica”. Multisponsor

Eventi Glucoteam - Diabete: trattare con cura. Tra valori oggettivi e valori emotivi.

Sponsor Bayer

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6 maggio 2011 - Nola (Na) - “Congresso Regionale OSDI Campania” Multisponsor

9 aprile 2011 - Roma - Hotel Aran Mantegna 30 aprile 2011 - Milano - Hotel Michelangelo

6/7 maggio 2011 - Milano - “L’autocontrollo glicemico: strumento chiave dell’autogestione del diabetico Tipo 2”. Sponsor Sanofi Aventis 17/18 giugno 2011 - Roma - “Dal dato glicemico all’azione: come ottimizzare l’autogestione della cura del diabete”. Sponsor Roche Diagnostics

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Maria Teresa Branca

mtbranca@alice.it

Past Presidente

Rosetta Nocciolini

r.nocciolini@alice.it

Vice Presidente

Roberta Chiandetti

chiandetti.roberta@aoud.sanita.fvg.it

Segreteria

Carolina Aliberti

alicarla@libero.it

Consiglieri

Annunziata Bondioli Anna Cioffi Roberto Crovetto Giuseppe Frigau Lucia Melita Anna Satta Hai Anna Maria Tesei Lorena Urbani Claudio Vitiello

abondioli@auslrn.net annacioffi1@virgilio.it robertocrovetto@teletu.it giufri@tiscali.it luciamelita@alice.it annasattahai@libero.it amtesei@asl9.marche.it lorenaurbani@gmail.com claudio.vitiello@alice.it

Tesoriere

Michele Galantino

tesoreria@osdi.it

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Presidente

50

Giovanni Sifarelli

gsifarelli libero.it

Stefania Lani

stefanialani virgilio.it

Cristiano Beltrami Bruna Carli

beltrami.cristiano libero.it bruna.carli apss.tn.it

Alberto Pambianco

alpamb libero.it