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ANNO IV SETTEMBRE 2011 N. 3

IN QUESTO NUMERO

CONGRESSO NAZIONALE OSDI 2012 A PROPOSITO DI TRAPIANTO: A CHE PUNTO SIAMO? MICROINFUSORE SENZA SEGRETI

norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione. Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immagine dell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà una liberatoria scritta dei relativi responsabili. La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito. Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste. Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati. Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza. La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro. - Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione. - Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento. - Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo del lavoro e risultati. - I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente in cifre arabe poste tra parentesi quadre: indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo della rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno. Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni. Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it o su supporto digitale a: Chiandetti Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine

ANNO IV SETTEMBRE 2011 N. 3

IN QUESTO NUMERO

CONGRESSO NAZIONALE OSDI 2012 A PROPOSITO DI TRAPIANTO: A CHE PUNTO SIAMO?

som ma rio

MICROINFUSORE SENZA SEGRETI

IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009

DIRETTORE RESPONSABILE Roberta Chiandetti

editoriale del direttore di Roberta Chiandetti

notizie dall’associazione a cura di Maria Teresa Branca

VICE-DIRETTORE Maria Teresa Branca COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Rosanna Toniato Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Carla Aliberti Annunziata Bondioli Anna Cioffi Roberto Crovetto Giuseppe Frigau Lucia Melita Rosetta Nocciolini Anna Satta Hai Annamaria Tesei Lorena Urbani Claudio Vitiello

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

vita associativa a cura di Roberta Chiandetti

nursing diabetologico trapianto di pancreas: evidenze, tecnologia, storie di pazienti

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a cura di Lia Cucco

Articolo originale Ablazione laser percutanea dei noduli benigni della tiroide di Formoso, Cosi D., Greco G., Negro R., Nuzzo M., Scarcella S., Vantaggiato-Pisanò Franco

Il microinfusore di V. Toffoletti, S. Cannella

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direttore

Carissimi,

Ci ritroviamo dopo un’estate spero di riposo e di relax. Ci ritroviamo dopo un’estate di temporali e di giornate “autunnali”… almeno per una buona fetta della penisola!!. Ci ritroviamo dopo un’estate di manovre di governo sulle quali tutti gli “esperti” stanno dicendo di tutto e di più. Anche noi, nel nostro piccolo, risentiamo delle Grandi Crisi , nazionali e internazionali,: siamo pochi, siamo sfruttati, spesso siamo frustrati nelle nostre attività quotidiane… Termini nuovi come «flessibilità» sono entrati a far parte della vita; non solo nostra, lavorativa, ma anche dei nostri pazienti che sempre più si devono adattare a risorse a “elastico”, senza grosse garanzie per il futuro. Anche le politiche regionali che si stanno

di Roberta Chiandetti

prospettando non sono sempre rassicuranti sui Ruoli e sulle competenze desiderate ed esercitate. L’altra faccia della medaglia è positiva: l’Associazione è riuscita ad iniziare un percorso di condivisione dei saperi e delle pratiche lavorative che non utilizza “SOLO” il corso di aggiornamento, ma sfrutta la possibilità che abbiamo di accedere alle informazioni mondiali attraverso internet. Grazie al percorso delle R ac comandazioni di tr at attam tament entoo assistenziale assist enziale in camp c ampoo diabet diab etolo ologic gicoo abbiamo intrapreso, (speriamo!!) un processo irreversibile di modernizzazione, di accrescimento, di miglioramento, di buona pratica clinica, di Associazionismo nel senso migliore del termine che dovrebbe condurci ad un senso di appartenenza al gruppo professionale le cui ricadute non possono che essere buone….

N. 3 settembre 2011

del

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

editoriale

EDITORIALE DEL DIRETTORE N. 3 settembre 2011

Speriamo!! Io ci credo e penso anche che siamo in tanti a crederci…. Lo dimostra la nostra Rivista, sempre più bella e interessante grazie ai Vostri contributi che nascono da Corsi, Esperienze, Confronti,…Anche in quest’uscita gli articoli originali sono interessantissimi, come pure le prospettive di cura legate al trapianto analizzate ed esposte dalla preziosa collega Lia Cucco. Come vedrete all’interno di questo numero anche il primo annuncio del Congr ongresso esso Nazionale 2012 che si terrà a Lecce il 14-15-16 giugno. Si parlerà di infermieristica, si parlerà di ricerca, si parlerà di NOI…

Inviate poster, abstract di lavori o quant’altro riteniate utile…. all’interno l’approfondimento della Presidente Maria Teresa Branca per venirVi in aiuto. Infine segnalo la Rubrica delle sezioni regionali: all’interno il Corso di OSDI Abruzzo con il punto di vista di tutti gli attori; la neo-ricostituita Sezione OSDI Veneto e la soddisfazione della consolidata Sardegna! Buona lettura a tutti

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

notizie dall’associazione a cura di Maria Teresa Branca

Carissimi soci,

ho il piacere di comunicarvi che il X Congresso Nazionale OSDI si svolgerà a Lecce presso L’Acaya Golf Resort dal 14 al 16 Giugno 2012.

N. 3 Settembre 2011

Per la seconda volta e dopo 12 anni saranno i colori e i profumi del Salento a fare da cornice al nostro più importante appuntamento associativo: il Congresso Nazionale Osdi.

Giunto ormai alla decima edizione, il Congresso Nazionale è un appuntamento speciale per tutti gli associati. Esso rappresenta un momento di confronto e di riflessione sull’attività associativa svolta nel corso del biennio e getta responsabilmente le basi per i progetti futuri dell’associazione. È il momento in cui tutti i soci possono sentirsi parte attiva dell’associazione e dare il loro contributo per la crescita e la valorizzazione della categoria a cui apparteniamo.

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Il congresso punterà sul tema centrale della formazione e della ricerca infermieristica a supporto della “cura” del diabete che è anche titolo del Congresso. Un tema scelto per essere rappresentativo di ciò che nel corso di questi anni è stato il filo conduttore dell’impegno di OSDI. Puntare sulla formazione infatti, significa per noi migliorare la qualità. Una qualità supportata anche dalla ricerca scientifica, che è il motore di tutte le discipline mediche. La ricerca scientifica verrà proposta nei suoi aspetti più significativi, con i dubbi e le controversie che fanno parte del percorso verso il progresso scientifico e culturale. Il congresso sarà dunque l’ occasione per poter disquisire su tali argomenti ma non mancheranno, certamente, interventi sulle novità in campo diabetologico: infermieristiche, tecnologiche e terapeutiche. Altri argomenti di interesse per la nostra attività professionale verranno approfonditi nei vari Simposi. Obiettivo comune sarà quello di dare indicazioni molto pratiche, che siano veramente utili al fine di arricchire il nostro patrimonio culturale e professionale.

Non mancherà, anche quest’anno, la sessione dedicata ai progetti provenienti dalle regioni. Approfitto di questo spazio nella rivista, per chiedere, ai direttivi regionali, l’impegno a collaborare nella preparazione di eventuali progetti, studi, vissuti di attività professionale, che siano utili e proficui, da condividere con tutti gli associati. Le modalità con cui partecipare e l’indirizzo al quale mandare i lavori sono indicate in questa stessa rivista nelle pagine dedicate al congresso e alle Comunicazioni orali e Poster.

N. 3 Settembre 2011

Siamo inoltre sicuri che i relatori e i moderatori, protagonisti principali dei lavori congressuali, renderanno stimolante e accattivante tutto il congresso.

Ci auguriamo che anche questa edizione del congresso sia una speciale occasione di confronto e di condivisione di competenze e conoscenze, allo scopo di raggiungere obiettivi condivisi, che rafforzino l’offerta formativa in campo diabetologico. Maria Teresa Branca Presidente OSDI

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I N. 3 Settembre 2011

3° CONGRESSO REGIONALE

OSDI SARDEGNA IGLESIAS 4 giugno 2011

PER TUTTI NOI UN VERO SUCCESSO Titolo del Congresso “Dal dato all’azione: l’importanza dell’autocontrollo nella pratica clinica”, forse banale, ma la filosofia che ha accompagnato i lunghi mesi di lavoro del gruppo di progetto è stato quello di trovare qualcosa di nuovo da dire, sia ai più esperti e preparati, che ai colleghi ”nuovi” di diabetologia e di OSDI.

Dopo i saluti della presidente uscente Manuela Cauli, il dott. Antonello Cuccuru, direttore delle Professioni Sanitarie della ASL 7 di Carbonia, che ben conosce OSDI per aver collaborato con noi lo scorso anno, ha sottolineato, complimentandosi,

il nostro impegno nella formazione per il miglioramento della qualità dell’assistenza diabetologica, accomunandoci in questo percorso solamente agli infermieri di cardiologia. Vedere riconosciti gli sforzi e l’impegno è sempre gratificante.

Presidente

Arianna Marceddu

Vicepresidente

Simonetta Mamusa

Past president

Manuela Cauli

Consiglieri

Angela Canneddu

VITA ASSOCIATIVA

da Fabrizia Cireddu, anche lei consigliere dell’attuale direttivo regionale. Divertenti il diario glicemico “matrimoniale” di una coppia che annotava le glicemie sullo stesso diario ma non le differenziava, e i vari diari “taroccati” che Fabrizia ha messo a confronto con la precisione dei dati ricavati dal glucometro. La fine dei lavori è stata puntualissima e quindi alla fine della giornata sono stati comunicati i risultati delle votazioni ed i nomi del nuovo direttivo regionale:

Fabrizia Cireddu Tatiana Lai Renata Piva Benedetta Pisano Nadia Richterova Segretaria

Marcella Lai

Al Nuovo Direttivo, ma soprattutto alle “new entry”, auguro di mantenere vivo e costante l’entusiasmo con il quale hanno accettato di portare avanti le attività dell’OSDI, restando unite in un gruppo forte e determinato. Marcella Lai

N. 3 Settembre 2011

I temi centrali della relazione del dott. Giacomo Guaita (primo dei relatori e responsabile scientifico dell’evento) sono stati l’iperglicemia post- prandiale e la variabilità glicemica, in quanto fattori determinanti nella comparsa delle complicanze cardiovascolari; argomenti affrontati alla luce delle più recenti evidenze scientifiche e con la chiarezza di un esperto formatore AMD. La collega Renata Piva, che da ben ventisette anni si dedica ai bambini e che finalmente siamo riuscite a “trascinare” nel nuovo direttivo regionale, ci ha fatto capire quanto sia diverso e complesso il mondo della diabetologia pediatrica e ci ha trasmesso toccanti emozioni nel raccontarci il difficile vissuto dei genitori di bambini con diabete. Il dott. Enzo Sica ha illustrato le nuove linee guida sul diabete gestazionale offrendo a molti di noi un utilissimo aggiornamento su una tematica che a tutt’oggi viene affrontata in maniera discordante soprattutto dai ginecologi. La collega e attualmente vice presidente Simonetta Mamusa, basando il suo intervento sugli Standard Italiani del 2010, ha presentato in modo esaustivo ma sintetico l’utilità e la frequenza dell’automonitoraggio glicemico nel diabete di tipo 2. Le discussioni aperte subito dopo ogni relazione sono state equilibrati momenti di chiarimento e di confronto, ravvivate dagli interventi piacevolmente ironici e a volte provocatori di Stefano Garau, responsabile regionale della FAND Sardegna. Durante la pausa, prima del pranzo, si è svolta la riunione degli iscritti durante la quale sono state raccolte e presentate le candidature, per poi passare al voto. La seconda parte della giornata è stata aperta dalla neoeletta Presidente Arianna Marceddu che, prendendo spunto da tre casi clinici, ha dimostrato l’utilità del monitoraggio continuo della glicemia, strumento in grado di evidenziare dati normalmente non rilevabili (variabilità glicemica, iperglicemie notturne, ipoglicemie non percepite, ecc.) consentendo agli operatori sanitari un intervento terapeutico mirato, e al paziente l’acquisizione di una nuova consapevolezza sul proprio agire. Utilissime informazioni sullo scarico dei dati glicemici su PC ci sono state presentate

VITA ASSOCIATIVA

STORIE DI CURA. DIALOGO TRA INFERMIERI E PAZIENTI OSDI UMBRIA

N. 3 Settembre 2011

Sabato 28 maggio 2011 una data importante per tutto il gruppo OSDI Umbria. Per la prima volta si è riusciti ad organizzare un evento che ha coinvolto gli infermieri di Diabetologia e soprattutto un gruppo di giovani diabetici di tipo 1. Da tempo si pensava ad un incontro che mettesse di fronte gli infermieri e i pazienti per uno scambio di idee, pensieri, opinioni e soprattutto per cercare di capire cosa gli uni pensano degli altri e viceversa.

L’evento, che si è tenuto nelle accoglienti sale del “Park Hotel” alle porte di Perugia,ha visto la partecipazione di 15 infermieri e 12 pazienti provenienti da tutte le zone dell’Umbria. Docente dell’evento è stata la Pedagogista Dr.ssa Natalia Piana, già relatrice in altri eventi OSDI anche a livello nazionale, e grande amica di OSDI Umbria . Non è facile sintetizzare in poche righe tutto ciò che è successo nell’arco di questa giornata, ma ognuno di noi alla

STORIE DI CURA.... dalla parte degli infermieri Sono un’infermiera e da circa 30 anni sono a contatto con persone affette da Diabete Mellito, una malattia cronica che accompagnerà la persona per tutta la vita, per cui è necessario il prendersi cura di se. Tanti dubbi nella mia mente: mi chiedo se ho svolto bene il mio lavoro, non solo dal lato tecnico ma anche da quello umano; se sono riuscita ad essere empatica e penetrare nei sentimenti, paure, dubbi di coloro che scoprono di essere diabetici. Questo incontro, un po’ speciale, ci ha visto insieme infermieri e pazienti in uno spazio al di fuori dell’Ospedale. Abbiamo potuto parlare liberamente delle nostre difficoltà e metterle a confronto con quelle dei pazienti per scoprire che siamo persone che ogni giorno affrontano le difficoltà della vita con o senza la malattia. E’ stato un incontro interessante e importante per noi operatori che difficilmente riusciamo a riunirci, confrontarci e discutere delle problematiche che giornalmente incontriamo nelle nostre realtà lavorative.Sono emerse tante idee, tanti progetti e tanta voglia di fare cose nuove ma tanto difficili da realizzare. Scoprire di pazienti che hanno ancora difficoltà ad accettare la malattia e altri che avendola accettata hanno saputo cogliere l’opportunità di cambiare adottando stili di vita corretti. Il confronto tra infermieri e pazienti ha messo in evidenza che niente è scontato e banale e che

STORIE DI CURA.... dalla parte della Docente “Oggi sono qui perché ho voglia di raccontare quello che sono le mie esperienze personali. So, perché ci sono passata, quanto a volte sia difficile comunicare…” “Penso che sia un’occasione unica e irripetibile potersi confrontare e parlare liberamente di questa malattia cronica. Penso che noi infermieri possiamo imparare tanto dai pazienti stessi perché sono i protagonisti della loro malattia” “Oggi sono qui per imparare ad ascoltare, a capire i bisogni dell’altro, a imparare a decifrare i silenzi..” “Sono venuta qui perché sono stata chiamata direttamente e per nome, quindi non mi sono sentita un’anonima paziente ma una persona “importante”…” “Sono venuta qui per confrontarmi e condividere con altri una patologia che mi accompagna da 20 anni” “Sono qui perché avevo bisogno di uno spazio e di un tempo tutto mio” “Credo che incontrare colleghi e persone con diabete sia un arricchimento per tutti, per non dare niente per scontato, mettersi a confronto e trovare il coraggio di dire cose mai dette” “Sono qui per imparare, ascoltare, raccontare, sperare..” “Il mio riferimento nella gestione del diabete è sempre stato il medico, spero oggi di poter scoprire anche un’altra figura che mi possa essere di aiuto e compagnia in quei giorni in cui la gestione del diabete sembra essere più faticosa..” “Sono qui perché come dice il Piccolo Principe “l’essenziale è invisibile agli occhi. Si vede bene solo con il cuore”. Quando si mette il cuore tutto ha un altro sapore e si crea valore”.

VITA ASSOCIATIVA

momenti di condivisione aiutano l’infermiere a mettersi in discussione sul proprio operato e il paziente ad accettare consigli per vivere meglio con il diabete. Spero che questo sia l’inizio di un cammino insieme per affrontare meglio la malattia diabetica e sia un momento di cura dell’anima per operatori e pazienti.

N. 3 Settembre 2011

fine ha portato con se sensazioni, emozioni, storie di vita, esperienze, che saranno alla base per un sempre più stretto legame tra due mondi che incontrandosi sappiano anche compenetrarsi. Ma la cosa più bella che ci ha fatto capire di aver intrapreso un percorso giusto è stato al momento dei saluti finali quando tutti i pazienti quasi in coro ci hanno chiesto quando avremmo fatto la seconda edizione. Per meglio capire il clima che si è respirato in questo evento riportiamo di seguito le testimonianze di un infermiere, della docente e di un paziente.

VITA ASSOCIATIVA N. 3 Settembre 2011

Storie di Cura è stato un evento speciale. Perché unico. Nato dal desiderio e dall’esigenza di far incontrare infermieri e pazienti in uno spazio nuovo – per contesto, ruoli, obiettivi, disponibilità umana – che permettesse l’incontro e il confronto tra persone che condividono un lungo cammino di cura insieme. Una giornata per conoscersi meglio e con più “umanità”, per pensare, raccontare, scrivere idee e sentimenti legati al diabete: dal punto di vista di giovani adulti che con il diabete convivono, affrontando le difficoltà, i disagi, la solitudine; e dal punto di vista degli infermieri, che cercano ogni giorno, non senza fatica, nuove energie e spunti per essere sempre più efficaci nel sostegno e nella cura dei loro pazienti. Una giornata insieme per conoscersi e riconoscersi, per trovare le parole per far capire meglio all’altro il proprio modo di essere, di vivere, di sentire. Per superare la distanza fisica ed emotiva che spesso ostacola una relazione di cura capace di perdurare negli anni, accompagnando la persona in un percorso di vita e di scelte e non solo di malattia. Storie di cura ha permesso a due mondi lontani e complessi di percepirsi più vicini e più simili grazie al dialogo e alla disponibilità di ciascuno a mettersi in gioco.

Una giornata vissuta su più livelli di incontro e comunicazione: - infermieri che incontrano altri infermieri per condividere squarci di vita professionale, i disagi, le fatiche, le pratiche di cura che fanno la quotidianità lavorativa. E allora emergono riflessioni condivise sull’importanza per un infermiere non solo di sapere e saper fare, ma anche di saper essere. Saper essere un buon ascoltatore, che sa riconoscere e capire i bisogni dell’altro e della sua famiglia. Che conosce il valore e il peso delle parole, quando queste comunicano una diagnosi che come un macigno piomba dall’alto nella vita dell’altro. Si condivide la fatica di un lavoro speso spesso nella fretta e nella burocrazia, nel conflitto irrisolto tra quantità e qualità del tempo a disposizione, nel disagio di non essere riconosciuti nel proprio lavoro non solo dall’istituzione ma spesso anche dai pazienti. E ancora, la paura di sentirsi inadeguati al dolore dell’altro, di non saper capire, di non poter reggere la paura e la sofferenza. Ma comunque, la voglia determinata di esserci. - pazienti che incontrano altri pazienti per dedicarsi uno spazio di parola e pensiero sul diabete, sul significato di una vita segnata dalla malattia, sul bisogno di avvicinarsi all’altro uguale a sé per sentirsi un po’ meno estranei e diversi, per superare quel sentimento di esclusione e solitudine che spesso una malattia cronica comporta. E allora insieme si cercano e si scrivono parole per raccontare il diabete. Perché le parole sono importanti, ci definiscono, danno forma e sostanza a un pensiero che altrimenti rischierebbe di restare vago e indistinto dentro di noi alimentando il dolore e il disagio che la malattia porta con sé. Si cercano parole proprio per dare forma a quel dolore che per troppo tempo è rimasto chiuso e non detto. Non elaborato. Rischiando di farci rimanere impigliati in quel ricordo in cui la malattia ha portato squilibrio e spavento. La cura riparte proprio dalla possibilità, grazie all’ascolto e alla scrittura di sé, ma anche al confronto con gli altri, di trovare nuove parole per pensarsi e raccontarsi, una nuova versione di sé e della propria storia di malattia. Difficoltà, fastidi, paure, rinunce, risor-

STORIE DI CURA ...... dalla parte dei pazienti Non dimenticherò mai la sensazione che ho provato nei primi giorni dall’esordio del diabete nella mia vita...quella di sentirmi divisa in due, il corpo da una parte e la testa dall’altra. Sentivo vivo un gran dolore dentro di me, ma non riuscivo a capire da dove provenisse; come se si fosse aperta una ferita astratta, immaginaria, profonda nella psiche...nell’anima; sentivo soffrire anche un’altra Michela, che non conoscevo, che fino a quel momento avevo soffocato inconsapevolmente dietro a delle maschere e volontà non mie...il “suo”era un grido di aiuto. Attraverso la scrittura le ho permesso di fluire fuori, di raccontarsi, ed in quelle parole forse un po’ bambine, ho riconosciuto vecchie emozioni represse..i miei sentimenti negati..sofferenze ormai dimenticate..le mie paure e debolezze dietro a schemi di pensiero; la comprensione e l’accettazione è stata una vera liberazione interiore, che ha lasciato finalmente spazio ad una maggior consapevolezza di me stessa, della malattia che mi accompagna e

con questo piano piano è rifiorita anche la gioia di vivere. Quello che voglio dire, è che non basta la cura medica del corpo, ma in certi casi serve anche la cura dell’anima se vogliamo rispettare l’integrità dell’essere umano e questo purtroppo il più delle volte non è considerato, perchè comunque è un terreno molto delicato e mutevole, i tempi interiori sono molto più lunghi e silenziosi, viaggiano per vie ben diverse più difficili da gestire e vedere...le puoi vedere solo con gli occhi dell’amore. Il diabete è un percorso di vita...oscuro o meraviglioso lo decidiamo da noi stessi. A questo proposito, penso che si sia presa la strada giusta... Storie di Cura, è stato un incontro importante, costruttivo, soprattutto per le persone che non sempre riescono a leggere da sole chiaramente dentro se stesse, le proprie emozioni paure, i cambiamenti, oppure non trovano nella quotidianità qualcuno con cui parlarne e condividere. Un incontro che non è per tutti, ma per persone che sicuramente vogliono qualcosa in più,

che sono alla ricerca, che non si fermano, che sanno che si può fare meglio e soprattutto sentono la responsabilità di volerlo fare...sapere non vuol dire necessariamente volere e il più delle volte è facile rimanere passivi a guardare. Un incontro bello, tra quelle persone che dalla stessa malattia hanno tirato fuori storie diverse, ognuna con un arricchimento, perchè è anche dal confronto con gli altri che possiamo capirci meglio e prendere consapevolezza e quelle altre che invece sono chiamate ogni giorno a sostenere e curare i pazienti.Un incontro tra persone che hanno il coraggio (ognuno nel proprio ambito) di rimettersi in gioco, che sono pronte (o quasi) ad andare oltre i propri limiti, uscire dalle proprie zone confortevoli. E’ stato un incontro non tanto tra infermieri e pazienti, ma tra persone che si sono prese per mano per voler ricreare quell’ambiente sano e quel legame di fiducia e rispetto totale, che negli ultimi tempi si sono forse danneggiati, ed esse sono consapevoli che occorre lavorare insieme senza riserve egoiste a questo scopo, perchè gli uni senza gli altri possono fare poco.

VITA ASSOCIATIVA

mate dall’incontro, dal contatto, dalle cose dette che fanno ridere ma anche piangere, riflettere e metterci tutti un po’ più in discussione. Questo e tanto altro è stato Storie di Cura peccato che la giornata sia trascorsa troppo in fretta e ci abbia lasciato in bocca il sapore amaro di qualcosa che abbiamo soltanto iniziato a percepire e sfiorare, sapendo che forse è proprio quello che può cambiare il nostro modo di essere, di lavorare, di pensare e vivere l’esperienza di cura.

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se, domande sono state le 6 parole che abbiamo scelto per il diabete; - infermieri che incontrano pazienti, pazienti che incontrano infermieri in una giornata dal sapore davvero speciale in cui dirsi e darsi parole inedite, con coraggio, verità, voglia di capirsi e di risuonare delle stesse emozioni soltanto vissute da prospettive diverse. Per rinnovare un rapporto ormai consolidato negli anni ma desideroso di nuova linfa per evolvere e migliorarsi. Per mescolare esperienze, confonderle, perderle e riafferrarle trasfor-

VITA ASSOCIATIVA

LA PAROLA AI SOCI... OSDI VENETO PADOVA 7 LUGLIO 2011

N. 3 Settembre 2011

Evviva!!! La Sezione OSDI Veneto, dopo un anno di assenza, ha riaperto di nuovo i battenti grazie soprattutto alle colleghe MariaGrazia e Iva che hanno continuato a credere nell’associazione e, per riprendere i contatti, hanno organizzato il XXI° Congresso Regionale. L’intera giornata, che si è realizzata a Padova l’11 giugno scorso, ha avuto 2 obiettivi importanti: 1. Creare un momento di confronto e aggiornamento in tema di nuove terapie farmacologiche 2. Ricostituire la Sezione Veneto promuovendo le elezioni di un nuovo direttivo per: • mantenere un punto di riferimento • non perdere quanto costruito in più di 20 anni di attività associativa • per dar voce e un seguito a quanto ottenuto con il Progetto Obiettivo Regionale. Il Congresso ha visto la partecipazione di numerosi infermieri provenienti dall’area Diabetologica e dall’area medica. Un’ottima occasione secondo noi per ritrovare “le vecchie colleghe” e poterci finalmente confrontare su come e quanto siano cambiate le nostre realtà lavorative; ma anche un’interessante opportunità per conoscere “le nuove leve”e intravedere possibili alternative. Molto gradita è stata la presenza di Roberta Chiandetti in veste di vicepresi-

dente Nazionale, di relatore e non solo! Nel senso che ha cercato di fare anche da “traino” tra noi partecipanti per spronarci alla candidatura. Per quanto riguarda le tematiche scientifiche,nella prima parte della giornata si sono susseguiti i diversi interventi da parte dei relatori medici che lavorano nell’ U.O. diabetologiche del Veneto. Il dott. A. Morea ( Presidente AMD Veneto- Trentino AA) ci ha illustrato l’evoluzione della terapia con ADO partendo dalla terapia tradizionale fino all’uso dei farmaci di ultima generazione come gli inibitori del DPP4: il meccanismo d’azione e i loro effetti positivi. Il dott. Mollo (Direttore FF SOC di Diabetologia e M. del R. di Rovigo) ha relazionato sull’evoluzione della terapia iniettiva: dalle insuline ai farmaci incretinomimetici. Il dott. Orrasch ( Dirigente medico U.O. Diabetologia e Nutrizione clinica di Treviso) ci ha fornito le “istruzioni per l’uso” in merito al trattamento insulinico in condizioni particolari quali: – eventi acuti: febbre, traumi, ospedalizzazione, terapie con steroidi , in tutti questi casi è necessario utilizzare l’analogo; – nutrizione enterale per la quale è preferibile un’unica somministrazione di insulina basale; – esercizio fisico prolungato: in questo caso è necessario la riduzione del 20/30% dell’insulina basale dal giorno

VITA ASSOCIATIVA

biamo quindi rafforzare il nostro ruolo in merito a competenze e conoscenze all’interno del team diabetologico . Infine si sono svolte le votazioni per il rinnovo del direttivo, dando vita ad un nuovo gruppo anche se numericamente ancora un po’ limitato. Restiamo in attesa di sapere come verranno distribuite le varie cariche. Questa è stata per noi una giornata molto importante per il contributo scientifico delle relazioni sia mediche che infermieristiche. La numerosità dei presenti e gli interventi dei partecipanti hanno confermato ancora una volta il vivo interesse per gli argomenti trattati, la volontà di confrontarsi per chiarire e colmare le eventuali lacune, il clima di condivisione delle problematiche reali che stiamo un po’ tutti vivendo all’interno dei nostri luoghi di lavoro, la consapevolezza che possiamo unire i nostri intenti attraverso la nostra associazione e la nostra sezione che ora si è ricostituita. Per il Direttivo OSDI Veneto Alessandro Cantarello Capovilla Federica e colleghi

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prima e del bolo di analogo di circa il 30% del giorno stesso in cui si fa attività fisica; – in viaggio invece è preferibile utilizzare l’analogo e fare ripetuti controlli glicemici, adattando la dose di insulina basale all’orario del luogo di arrivo. Il programma della giornata ha poi previsto lo spazio dedicato alla presentazione delle esperienze infermieristiche; sono state coinvolte alcune colleghe della Regione Veneto – Friuli VG - Emilia Romagna che con molto trasporto ci hanno illustrato ambiti e ruoli diversi della nostra professione infermieristica. Tania Ciani (proveniente dal serv. di diabetologia di TV) si è soffermata sull’importanza di una corretta tecnica iniettiva e della scelta degli aghi adeguati. Dalla sua relazione è emerso che l’utilizzo di un ago corto è corretto in tutti i tipi di pazienti e dà garanzia di una iniezione sottocutanea efficace. Roberta Chiandetti (Vice presidente OSDI Nazionale) ha sottolineato l’importanza dell’automonitoraggio glicemico: strumento indispensabile per l’autogestione. Perché sia efficace è necessario individuare con il paziente gli obiettivi glicemici, analizzare i risultati per modificare i comportamenti. La diabetologia di Rovigo ha presentato i risultati del primo anno di attività relativamente all’ambulatorio infermieristico integrato e al ruolo dell’infermiere esperto di diabetologia. Amelia Girelli, proveniente dal Centro per la cura del piede di Peschiera VR, e Veronica Baggio, proveniente dal Centro per la cura del piede di Vicenza, hanno messo a confronto le loro esperienze per quanto riguarda il management del paziente affetto da piede diabetico. MGrazia. Torelli (proveniente dal serv. di Diabetologia di Nogara VR) ci ha illustrato il Progetto Regionale 2009 focalizzandosi sugli gli obiettivi infermieristici in esso contenuti. La presa in carico è l’ambito in cui siamo chiamati ad operare e l’attività educativa è uno degli strumenti infermieristici principali; siamo riconosciuti come infermieri dedicati ed esperti caratterizzati da appropriata formazione; dob-

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing

diabetologico

a cura di Lia Cucco

TRAPIANTO DI PANCREAS: EVIDENZE, TECNOLOGIA, STORIE DI PAZIENTI Il trapianto d’organo è, in alcune situazioni, l’unica soluzione per risolvere una disfunzione seria e invalidante, o per salvare una vita. Il contesto della donazione/trapianto è un ambito particolarmente complesso e delicato, in cui i fattori umani, sociali, etici, professionali, tecnologici ed organizzativi interagiscono e si intrecciano in maniera profonda. L’attività di donazione e di trapianto richiede: la progettazione e la creazione di sistemi organizzativi a livello ospedaliero e territoriale; la progettazione di percorsi assistenziali efficienti ed efficaci; l’interazione fra tutti i professionisti del percorso trapianto; il dovere della comunicazione efficace tra i professionisti del sistema sanitario e il paziente; l’accesso di tutti al percorso trapianto; l’adattamento dei percorsi alle esigenze individuali del paziente. La sicurezza nei trapianti è una condizione essenziale e multifattoriale, in quanto connessa a molteplici variabili umane, tecnologiche, organizzative, operative e professionali [1] E allora, che collocazione ha il trapianto nella cura del diabete di tipo1? Partiamo da alcune considerazioni sulla terapia. Tornando indietro nel tempo, ci accor-

giamo che la terapia del DM1 ha una storia relativamente breve, che potremmo riassumere e dividere in tre diversi periodi: era pre-insulinica, che nessuno di noi ha vissuto, era insulinica e periodo successivo allo studio DCCT (Diabetes Control and Complication Trial). Prima dell’introduzione della terapia insulinica le persone con un diabete che oggi chiamiamo di Tipo 1, avevano una mortalità di quasi il 100% nei primi due anni dalla diagnosi e le complicanze non erano conosciute perché il breve periodo di sopravvivenza non permetteva il loro instaurarsi e manifestarsi. Dopo l’introduzione, nel 1922, della terapia insulinica, il DM1 non era più una malattia acutamente fatale e con la più lunga sopravvivenza iniziarono a verificarsi complicanze mai osservate prima come retinopatia, nefropatia, neuropatia. Le conseguenze di queste complicanze e il desiderio di prevenirle o ritardarne la comparsa hanno costituito il fulcro di tutti gli studi clinici successivi, della ricerca e del nostro lavoro quotidiano. Nel tempo relativamente breve intercorso da quando si è iniziato ad indagare

IL TRAPIANTO DI PANCREAS I primi trapianti di pancreas sono stati eseguiti a metà degli anni ’60 del secolo scorso e da allora, come risulta dai dati dell’IPTR (International Pancreas Transplant Registry) [2] oltre 23.000 pazienti diabetici –quasi esclusivamente di tipo 1 - hanno usufruito di tale procedura. Una revisione più recente, ha mostrato come oltre 10 000 trapianti di pancreas sono stati raccolti in aree non statunitensi. Questi paesi rappresentano insieme un’attività annuale di circa 1100 trapianti di pancreas di cui l’85% è simultaneo pancreas-rene. L’Europa conta circa 6766 trapianti di pancreas, seguita dall’America Latina con 1945, il Canada con 671, l’Oceania con 499, l’Asia con 222 e l’Africa con cinque. L’aggiunta di questa attività di trapianto di pancreas ai dati degli Stati Uniti, porta a circa 32.000 il numero dei trapianti di pancreas eseguiti in tutto il mondo [3] In realtà, quando si parla di trapianto di pancreas nel DM1, ci si riferisce a quattro diverse modalità, che hanno indicazioni ed esiti diversi: il trapianto simultaneo di rene-pancreas, il trapianto isolato di pan-

LE EVIDENZE Negli Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010, il trapianto di rene-pancreas è consigliato nelle persone con DM1 e insufficienza renale cronica in fase pre-dialitica o dialitica, in quanto il trapianto ha effetti positivi sull’aspettativa di vita e può contribuire a rallentare la progressione delle complicanze vascolari croniche (livello della prova III, forza della raccomandazione A) . Il trapianto di pancreas isolato può essere consigliato quando la funzione renale è adeguatamente conservata, ma c’è una grave instabilità glicemica, con ipoglicemie gravi e inavvertite, alternate a picchi iperglicemici, difficilmente controllabili con la terapia insulinica esogena, oppure in presenza di problemi clinici e psicologici legati alla terapia insulinica, così gravi da risultare invalidanti. La SID [4] e vari autori includono la concomitante presenza anche di complicanze croniche in evoluzione. Questo trapianto ha effetti positivi sulle complicanze acute del diabete e può contribuire a rallentare la progressione delle complicanze vascolari croniche. Il trapianto di pancreas dopo trapianto di rene può essere consigliato nei portatori di trapianto di rene funzionante, in presenza delle stesse indicazioni per il trapianto di pancreas isolato (livello della prova III, Forza della Raccomandazione B). In questo caso il trapianto di pancreas ha anche la funzione, normalizzando la glicemia, di meglio preservare il rene trapiantato. Il trapianto di isole pancreatiche può essere consigliabile in alternativa al trapianto di pancreas, quando quest’ultimo non è realizzabile, con le stesse indicazioni cliniche per il trapianto di pancreas. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B). Il trapianto di insule porta all’insulinoindipendenza, anche se per periodi relativamente brevi, nella maggioranza dei pazienti trapiantati (circa 1000 in Italia). I risultati del trapianto di insule sono inferiori a quelli ottenuti con il trapianto

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creas, il trapianto di pancreas dopo trapianto di rene, il trapianto di isole pancreatiche.

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sulla possibilità di prevenire o ritardare le complicanze a lungo termine sono stati realizzati ulteriori miglioramenti nella terapia insulinica intensiva con gli analoghi dell’insulina, nell’automonitoraggio, con dispositivi migliori e meno invasivi anche per la determinazione in continuo della glicemia, nell’uso di microinfusori sempre più sofisticati, nelle ulteriori conoscenze sulla fisiopatologia del diabete, e in un approccio educativo sistematico. Analogamente, anche nel trapianto dell’intero pancreas i progressi ottenuti hanno reso questa procedura sempre più idonea e accettabile nell’ambito del trapianto di rene, e, presumibilmente anche nel trapianto isolato e nel trapianto di sole insule, con risultati di sempre maggior successo quale forma di terapia sostitutiva ormonale. Di conseguenza, l’entità dell’intervento di trapianto può avere un’importanza secondaria rispetto al beneficio terapeutico, soprattutto nelle situazioni di assenza di reali alternative terapeutiche.

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dell’intero pancreas: in genere si ha un buon funzionamento nei primi 2 anni, con progressiva diminuzione dell’insulinoindipendenza, anche se una funzione parziale è in grado di stabilizzare il compenso glicemico con funzione protettiva per le complicanze croniche, più evidente quando il trapianto è combinato con quello di rene. Inoltre, il trapianto di isole pancreatiche, insieme o dopo un altro trapianto di organo, può essere consigliato quando il trapianto combinato di pancreas non è fattibile, con le stesse indicazioni cliniche per il trapianto combinato di pancreas (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B). In Italia i primi trapianti di pancreas sono stati realizzati nel 1992 e sono stati segnalati al Centro Nazionale Trapianti circa 1000 trapianti, con una percentuale di trapianti simultanei rene-pancreas del 70-75%. I dati, aggiornati al 2010, sono visibili in tabella. Recenti studi evidenziano che, a 15 anni dal trapianto, la sopravvivenza attuale dei pazienti trapiantati di pancreas e rene,

pancreas dopo rene e pancreas isolato è rispettivamente del 56%, 42% e 59% [5], mentre l’emivita del pancreas, nelle suddette categorie è di 12, 7 e 9 anni, in interventi eseguiti tra il 1998 e il 1999. [6] Le controindicazioni al trapianto di pancreas sono per molti aspetti simili a quelle per ogni tipologia di trapianto: gravi infezioni, neoplasie, insufficienza cardiaca grave o cardiopatie non correggibili, grave insufficienza respiratoria cronica, grave aterosclerosi polidistrettuale, coagulopatie persistenti e non trattabili, ritardo mentale in un contesto sociale sfavorevole, gravi problemi psicologici, abuso di alcol, tossicodipendenza, obesità, età maggiore di 60 anni. Essere inseriti in una lista d’attesa per il trapianto significa quindi essere collocati un percorso ben strutturato e organizzato dai centri trapianto. IL BILANCIO PRE-IMPIANTO Per essere inseriti in una lista di trapianto, è necessario sottoporsi a una serie di esami ematochimici e strumentali per

L’ASSEGNAZIONE DEGLI ORGANI L’assegnazione degli organi avviene in base alle caratteristiche del gruppo sanguigno (A,B,O) e del sistema di istocompatibilità. Pertanto il tempo di attesa non è prevedibile, dipendendo dalla disponibilità di organi compatibili. Inoltre, il tempo di attesa può prolungarsi se nel sangue vengono individuati anticorpi linfotossici perché la loro presenza rende più difficile trovare organi compatibili. Tali anticorpi possono essere presenti in chi ha ricevuto trasfusioni, nelle donne dopo la gravidanza, o dopo aver subito altri trapianti. Arrivati alla disponibilità dell’organo da trapiantare, si esegue nel ricevente un ultimo test: il Cross Match che permette di identificare prima dell’intervento la presenza nel ricevente di eventuali anti-

LA CONVOCAZIONE PER IL TRAPIANTO La convocazione per il trapianto avviene nel momento in cui sono disponibili organi compatibili: la convocazione ha carattere d’urgenza e il centro trapianti deve essere raggiunto il più velocemente possibile; per questo è opportuno iscriversi nelle liste delle persone che necessitano di trasporto urgente per ragioni sanitarie presso le prefetture o la protezione civile. La convocazione però non implica necessariamente il successivo trapianto. Infatti, poiché i tempi sono tecnicamente molto stretti, il ricevente può essere convocato prima che siano ultimati esami decisivi come il Cross – Match o la preparazione degli organi. Se i risultati sono sfavorevoli, il paziente dovrà tornare a casa e attendere una nuova chiamata. In caso di compatibilità e di organo disponibile, si inizia la fase preparatoria all’intervento con esami di sangue, Rx torace, ECG, ecc. Se necessario, il paziente può essere sottoposto a una seduta di emodialisi. Viene quindi effettuata la preparazione specifica per l’intervento chirurgico. Per il trapianto di rene si utilizza in genere una tecnica chirurgica consolidata che consiste nel collocare il rene nella regione laterale dell’addome subito al di sopra del pube e si collegano i vasi del nuovo rene a quelli del paziente, successivamente l’uretere viene collegato alla vescica. I reni propri del paziente in genere vengono lasciati. In casi specifici può essere eseguita una nefrectomia prima del trapianto o in concomitanza dello stesso. Il trapianto di pancreas viene definito a maxi-invasità chirurgica. La peculiarità dell’organo, la complessità intrinseca dell’intervento e la fragilità dei pazienti diabetici, fanno si che il trapianto di pancreas sia quello gravato da maggior tasso di complicanze rispetto ad altri organi da trapiantare. Inoltre, c’è la necessità di eliminare le secrezioni prodotte dalla componente eso-

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corpi contro gli organi da trapiantare. Se il Cross Match è positivo, il trapianto non può essere eseguito.

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valutare se esistono le controindicazioni sopra citate e valutare i rischi per il paziente derivanti dall’intervento chirurgico e dalla successiva terapia immunosoppressiva. Nel caso di trapianto di sole insule invece, i criteri di esclusione sono prevalentemente quelli relativi alle malattie infettive e tumorali. Gli esami ematochimici vanno a valutare le condizioni generali di salute e la presenza di infezioni in atto. La tipizzazione del sistema HLA è indispensabile per valutare la compatibilità con il donatore. Sono necessari esami strumentali come ecografia addominale superiore e inferiore, radiografia del torace, gastroscopia (per gastrite severa o ulcera), visita dermatologica, visita ginecologica, mammografia, ortopantomografia e valutazioni dell’apparato cardiovascolare, studio della neuropatia diabetica, valutazione urologica, studio delle strutture ossee. Altri esami particolari possono essere individuati per ciascun paziente, in funzione di eventuali problemi specifici. Se dagli accertamenti non emergono complicanze, il paziente viene informato dell’inserimento in lista di trapianto e da questo momento potrà essere convocato per il trapianto in qualsiasi momento del giorno e della notte e in qualunque giorno dell’anno, feriale o festivo.

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crina della ghiandola (enzimi digestivi, bicarbonati ecc.) perché non necessari. Le tecniche chirurgiche che possono essere utilizzate per tale eliminazione sono due: la diversione vescicale (eliminazione dei succhi pancreatici nella vescica con le urine) e la derivazione enterica (eliminazione dei succhi pancreatici in un’ansa intestinale). L’anastomosi del pancreas, connesso al manicotto duodenale, alla vescica per il drenaggio esogeno e quella dei vasi pancreatici con i vasi iliaci, permette una erogazione sistemica, anziché mesenterica, dell’insulina. Possono essere utilizzati anche approcci più fisiologici, tra cui il drenaggio intestinale del pancreas esocrino e le anastomosi con i vasi mesenterici per avere un rilascio più diretto di insulina al fegato. Nel caso di trapianto contemporaneo di rene e pancreas, il pancreas viene posizionato nell’addome nel lato opposto a quello in cui è alloggiato il rene e i suoi vasi vengono collegati ai vasi iliaci del paziente. Il trapianto di pancreas per via laparoscopica è una nuova tecnica chirurgica. Grazie all’uso della sofisticatissima tecnologia del robot “da Vinci” si effettua l’intervento di trapianto attraverso tre piccoli fori ed un’incisione di circa 7 centimetri (utilizzata per inserire l’organo nell’addome). Complessivamente il “trauma” chirurgico di questo intervento è analogo a quello di altri interventi, più semplici, già comunemente eseguiti in laparoscopia (il più “famoso” ed il più diffuso dei quali è probabilmente l’asportazione della colecisti). [7] Il trapianto di insule del Langerhans non richiede un intervento chirurgico vero e proprio ed è tecnicamente un intervento semplice: consiste generalmente in una iniezione trans-epatica percutanea di isole pancreatiche estratte e purificate della parte esogena. Sono stati usati anche siti di impianto diversi: milza, muscolo scheletrico, cavità addominale. Viene eseguito in anestesia locale ed è facilmente ripetibile nello stesso ricevente. Molti degli inconvenienti del trapianto dell’intero pancreas, incluso l’intervento di chirurgia maggiore, e le complicanze postoperatorie, sono potenzialmente eliminate con l’impiego di sole isole.

LA TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA Per contrastare il fenomeno del rigetto, è necessario assumere farmaci in grado di ridurre l’attività del sistema immunitario e, conseguentemente, di ridurre i rischi di rigetto dell’organo trapiantato. La terapia immunosoppressiva va assunta da appena dopo l’intervento, per tutta la vita. Anche a distanza di anni, la sospensione della terapia immunosoppressiva può causare una riattivazione del sistema immunitario contro l’organo intruso. Il trattamento antirigetto può essere personalizzato, vista la varietà dei farmaci che possono essere tra loro associati. L’importante è che il trattamento non venga interrotto e in caso di comparsa di effetti collaterali venga subito contattato il Centro Trapianti di riferimento. I farmaci maggiormente impiegati sono l’ATG (siero anti linfociti T), che viene utilizzato per via endovenosa nei primi giorni dopo il trapianto, il prednisone, la ciclosporina, il tacrolimus, il micomofetilfenolato, l’aziatropina. Alcuni di questi farmaci necessitano di dosaggi periodici nel sangue per stabilire la dose più appropriata, con meno effetti collaterali. I pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva hanno un rischio maggiore, rispetto alla popolazione generale, di essere colpiti da alcune forme tumorali come linfomi, tumori dell’apparato genitale femminile, tumori cutanei. IL POST TRAPIANTO Immediatamente dopo l’intervento chirurgico, il paziente necessita di un ambiente protetto, ma dopo qualche giorno può essere trasferito nella normale degenza. La durata complessiva è variabile: da due-tre settimane per i casi non complicati, fino a due mesi per i casi con maggiori problemi, siano essi di natura chirurgica, immunologica, o infettiva. Un eventuale rigetto può manifestarsi con l’aumento della creatinina, febbre, edema, riduzione della diuresi nel trapianto di rene, mentre per il pancreas o per le insule si ha un aumento della glicemia

LA SOPRAVVIVENZA Nelle persone con DM1, il trapianto combinato di rene e pancreas si associa a miglior sopravvivenza, rispetto a quelle in lista d attesa o in trattamento dialitico e al trapianto di rene da cadavere. In uno studio del 2001, condotto su 13.000 pazienti, il rischio di mortalità a 5 anni, è risultato significativamente più basso sia nel trapianto rene pancreas che di solo rene. A 10 anni la sopravvivenza era del 67 % nel trapianto di rene pancreas e del 46% nei trapiantati di solo rene. [9] Un altro studio evidenzia, a 4 anni dal

GLI EFFETTI SUL METABOLISMO E SULLE COMPLICANZE DEL DIABETE Conseguentemente al trapianto di pancreas, in tutte le sue forme, si ripristina la secrezione endogena di insulina con i suoi meccanismi di regolazione del metabolismo glucidico. Pertanto i valori della glicemia e dell’emoglobina glicosilata vengono normalizzati. Effetti positivi si riversano anche sul profilo lipidico e proteico. Viene ripristinata la secrezione del glucagone e in parte anche il sistema della contro regolazione insulinica. Più difficile è definire l’effetto del trapianto sulle complicanze croniche sia perché il danno vascolare si è già instaurato, sia perché occorre un tempo sufficientemente lungo per valutarne gli effetti. Pur con questi limiti, si evidenzia una riduzione delle complicanze macrovascolari sia dopo trapianto di rene- pancreas sia con trapianto di pancreas isolato. Le lesioni nefropatiche possono regredire a distanza di anni dal trapianto e dei miglioramenti vengono osservati anche per la retinopatia e la neuropatia. [12]

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L’ EDUCAZIONE Il coinvolgimento precoce del paziente e dei familiari nel programma terapeutico, aumenta l’efficacia del piano assistenziale. Si dovrà portare il paziente al maggior grado possibile di autonomia nell’assunzione dei farmaci, nell’igiene, nell’alimentazione, nella prevenzione delle infezioni, nella conoscenza delle complicanze dovute all’immuno-soppressione, nella ripresa dell’attività fisica e professionale. Una comunicazione e una relazione personalizzata, che tenga conto delle risorse del paziente e dei suoi cari, senza trascurare fattori personali e ambientali, è fondamentale per costruire una relazione di fiducia che possa contenere anche le ansie del paziente, soprattutto rispetto alla paura del rigetto. [8]

trapianto, una sopravvivenza leggermente superiore a quella dei pazienti rimasti in lista d’attesa (trapianto pancreas isolato 90.5% lista d’attesa 87.3%, trapianto di pancreas dopo rene 88.3%, lista d’attesa 81.7%). [10] In una recentissima revisione (2011) la sopravvivenza del paziente raggiunge oltre il 95% a un anno dal trapianto e oltre l’83% dopo 5 anni. La migliore sopravvivenza dal trapianto è stata trovata in SPK (contemporaneo rene –pancreas) con l’86% del pancreas e il 93% del rene a un anno. Nel PAK ( pancreas dopo rene) la funzione è stata raggiunta all’‘80%, e nel PTA( pancreas isolato) al 78% ad un anno. La sopravvivenza del paziente e la funzione dell’ organo trapiantato è migliorata in modo significativo nel corso dei 24 anni di trapianto di pancreas in tutte le 3 categorie, con ulteriore riduzione delle complicanze chirurgiche e miglioramenti nei protocolli immunosoppressivi [11]

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con sete intensa e aumento della diuresi. I controlli periodici sono previsti in genere mensilmente, soprattutto per gli esami di sangue, mentre quelli annuali sono necessari per valutare la funzione degli organi trapiantati, le condizioni cliniche generali e gli eventuali effetti collaterali delle terapie. L’alimentazione può essere libera, senza eccedere nelle quantità per evitare aumenti di peso che possono essere pericolosi per la funzione degli organi trapiantati. Il sodio dovrebbe essere limitato, mentre non ci sono restrizioni per l’assunzione di acqua. Si consiglia invece di non fumare e non abusare di alcolici.

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LA QUALITÀ DI VITA Nei diversi studi che hanno indagato sulla qualità di vita dopo il trapianto, pur nella diversità degli strumenti di valutazione, si è registrato un significativo aumento della qualità stessa, in presenza di un punteggio di benessere decisamente basso prima del trapianto [13]. Anche quando il confronto si ha tra trapiantati e pazienti in dialisi, i trapiantati hanno punteggi più alti, negli uomini maggiormenete che nelle donne, mentre l’età è associata ad una migliore salute psicologica [14]. Rispetto alla funzione sessuale, nell’esperienza assistenziale le donne trapiantate riferiscono di essere in difficoltà. La specificità e la portata di questa difficoltà non è ben documentata. In uno studio sulla sessualità, circa un terzo ha riferito che il trapianto ha avuto solo effetti positivi, mentre per il 28% gli effetti sono stati negativi e il 29% non ha notato alcun effetto [15]. Negli uomini, con trapianto simultaneo di rene-pancreas, la funzione sessuale è stata valutata applicando l’Indice internazionale della Funzione Erettile (IIET) per descrivere la prevalenza e la gravità dei cambiamenti sessuali dopo il trapianto, mettendo a confronto la qualità di benessere (QWB) con i vari gradi della disfunzione erettile. Il 41% dei pazienti ha riportato un soggettivo miglioramento complessivo della disfunzione erettile rispetto a quello prima del trapianto, il 7% considera la loro funzione sessuale peggiorata, e il 51% non ha notato alcun cambiamento. L’indice QWB era più alto fra il gruppo dei pazienti senza disfunzione erettile.[16] . Un’altra piccola fonte di informazione sulla qualità di vita, sono le storie dei pazienti, alcune pubblicate su Portale Diabete. Leggendole si ricevono emozioni forti, almeno a me è successo, riguardo la sofferenza di queste persone prima del trapianto. Non pensavo, per esempio, che fosse così presente il senso di colpa per non aver saputo tenere a bada il diabete, per i dolci mangiati furtivamente, per la responsabilità verso i familiari, per le ipoglicemie in presenza di figli piccoli e che fosse così pesante la fatica di condurre

una vita –definita spesso non vita- con complicanze avanzate in un’età non anziana. La dimensione e il peso di una montagna che, chi con rabbia, chi con lucidità, chi con speranza, si è scrollata di dosso con il trapianto, acquistando una nuova leggerezza, nonostante qualche organo in più. Ho avuto la sensazione di sapere ben poco del diabete, dopo tanti anni di lavoro. Perciò alla fine di un articolo tecnico vi racconto una storia. La storia di Stella, che si aggiunge alle tante storie dei trapiantati, è per certi versi famosa, ovvero è famoso il suo intervento perché è stato il primo trapianto di pancreas al mondo realizzato in laparoscopia con il robot “da Vinci SHDi”. LA STORIA DI STELLA Stella entrò nell’accettazione del nostro servizio di diabetologia con la solita aria tranquilla, con in mano le sue penne di insulina. Si avvicinò e poggiò le penne sul bancone.” Non mi servono più, ho fatto il trapianto”. Il tempo di sgusciare dalla mia postazione e poi l’abbraccio… “è andato tutto bene, hanno usato una nuova tecnica”…, andiamo a dirlo al Diabetologo”. Da allora è passato quasi un anno, Stella non è più una nostra paziente, ma ci siamo riviste con calma, per parlare e permettermi di raccontare in punta di penna la sua storia. Quando il diabete si manifestò per la prima volta, Stella stava lavorando in Toscana, aveva già due bambini ed era una calda estate. Sì, aveva molta sete, e perciò beveva molto, come si fa in estate, di conseguenza urinava molto. Era anche dimagrita, ma il lavoro non era proprio leggero e poi si sa stando fuori casa può succedere che magari si mangi tanto, ma si dimagrisca… Una puntata ad un Pronto Soccorso per un problema dermatologico, non svelò alcun arcano: siamo abituati noi stessi a ragionare a compartimenti stagni per il nostro corpo, figuriamoci un PS affollato d’estate. Finita la stagione, Stella torna a casa. Continua a stare male, vengono eseguiti degli esami di sangue e la diagnosi è fatta: Diabete, bisogna fare l’insulina. Diligente-

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però. Dietro c’è un’organizzazione esemplare che ti permette di raggiungere il Centro Trapianti nel più breve tempo possibile” . Finalmente arriva la telefonata magica: a Milano nel gennaio 2009 per rene e pancreas, ma poi il pancreas non è in perfette condizioni e si procede al solo trapianto di rene. Decide di affrontare senza familiari il post trapianto, sta bene, è felice: “E’ la gioia di poter bere l’acqua quando ti va!” E poi dopo un anno, di nuovo in lista per il pancreas. Il 26 settembre 2010 è ancora in partenza, questa volta per Pisa. Tutto è pronto, anche gli ultimi esami hanno dato esito positivo. “Mi stavano preparando quando mi viene proposto di sottopormi all’intervento con una nuova tecnica: la laparoscopia robotica. Mi spiegano che dovrei avere meno problemi postoperatori e un taglio più piccolo e che sono la paziente giusta per questa metodica. Per me non c’è problema, firmo il consenso. Il mio desiderio più grande, la cosa gustosa che più aspetto è svegliarmi dopo l’intervento con il pancreas nuovo. Dalle 3.00 alle 5.30, tenuta ben calda, ho aspettato il robot.” Il Prof. Ugo Boggi ha eseguito il primo trapianto al mondo di pancreas in laparoscopia utilizzando il sistema chirurgico robotico “da Vinci SHDi. Il risveglio e i giorni immediatamente successivi all’intervento hanno richiesto impegno e forza: “Ero piena di tubi, avevo dolore, vomitavo..”, ma il pancreas aveva iniziato a produrre insulina già dai primi giorni”. Stella è rimasta in ospedale più di un

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mente Stella esegue tutto quello che le viene prescritto di fare e dopo un mese le sue glicemie sono perfette. “Sono guarita!”, No!- dice il Dottore- L’insulina è per sempre”. Disperata Stella si rifugia in una pasticceria e poi smette di farsi le iniezioni per quasi un mese. Così viene nuovamente ricoverata in ospedale, in coma chetoacidosico. Questa volta non ha scampo, deve accettare e subire questa malattia che nessuno le ha spiegato. Quando arriva nel nostro Servizio è diabetica da circa un anno, è ipertesa e ipotiroidea, le glicemie sono molto alte, nonostante la terapia insulinica eseguita quattro volte al giorno. Il suo diabete continua ad essere assai instabile negli anni successivi, nonostante i suoi e i nostri sforzi per normalizzarlo. Dopo pochi anni compare una retinopatia importante che necessita di trattamento laser. Anche il quadro nefropatico è in rapida evoluzione, le ipoglicemie aumentano e a quattordici anni dalla diagnosi di diabete, è il 2006, Stella si prepara per la dialisi. Ha 39 anni. Contemporaneamente viene assemblata tutta la documentazione per essere messa in lista d’attesa per trapianto di rene-pancreas a Milano. Stella in quel periodo è quasi irriconoscibile, gonfia, stanca, ma sempre paziente, non chiede mai di essere ricevuta subito, siamo piuttosto noi che cerchiamo di renderle più brevi le attese per i prelievi e le visite. Il 3 marzo del 2007 inizia la dialisi. E’ una data ben memorizzata. Il momento più brutto? “Dopo la dialisi, non avevo più le forze, arrivavo con le mie gambe, ma tornavo a casa in carrozzella o addirittura in barella. Psicologicamente ero OK, ma fisicamente ero stremata”. La speranza si riaccende nel dicembre dello stesso anno: è inserita nella lista d’attesa per il trapianto di rene e pancreas. “Quando sei in lista, devi essere sempre pronta, possono chiamarti in qualsiasi momento, poi magari non è ancora la volta buona per te, però c’è sempre qualcuno che riceverà un rene o un pancreas nuovo. Per le prime telefonate ero molto emozionata, poi dopo un po’ mi sono abituata, perché tra Pisa e Milano, mi hanno chiamato sette volte! Che viaggi,

Dal sito de “La Repubblica.it”

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mese, i giornali parlavano di questo nuovo intervento, “io ero contenta e pensavo alla persona generosa, toscana,- so solo questo- grazie alla quale ho riacquistato una vita nuova, una forza nuova, che sostiene il mio desiderio di indipendenza, di non voler pesare sui miei cari. Mi sembra di avere ogni giorno nuove energie, ho il morale alle stelle. I controlli, mensili, non sono pesanti, molto posso fare anche appoggiandomi alle strutture locali. Certo, all’ecografia sono una specie di chimera:

BIBLIOGRAFIA

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3 reni e due pancreas! La mia emoglobina glicosilata è stata sostituita dal prelievo per tracolimus: anche qui dei limiti da rispettare per scongiurare il rigetto, a cui però non penso mai. La terapia non mi procura disturbi, bisogna solo farla scrupolosamente e non abbandonarla mai. Ho il controllo sulla terapia: con il diabete il controllo mi sfuggiva di mano. In fondo il mio diabete è cominciato in Toscana e in Toscana è finito, spero per sempre.”

Gioffrè D, Venneri C,Cini D. La sicurezza, la qualità e la partecipazione nel percorso donazionetrapianto. Trapianti 15:1 gennaio, marzo 2011 2. www.iptr.umn.edu. 3. TM. Perosa, U. Boggi, D. Cantarovich, and P. Robertson, Pancreas transplantation outside the USA: an updateTM. Perosa, U. Boggi, D. Cantarovich, and P. Robertson, “Pancreas transplantation outside the USA: an update,” Current Opinion in Organ Transplantation, vol. 16, no. 1, pp. 1 4. Societa Italiana di Diabetologia Il trapianto di pancreas e insule pancreatiche. Il Diabete 2002;14:113 -116 35–141, 2011. 5. WhiteSA, Shaw JA, Sutherland DER, Pancreas transplantation Lancet 2009; 3731808-1817 6. Sutherland DER, Gruessner AC Long term results after pancreas transplantation: Transplant Proc 2007;39:2323-2325 7. Boggi U, Signori S,Vistoli F,Amorese G, Consano G,De Lio N, Perrone V, Croce C, Marchetti p, Cantarovich D, Mosca F. Current perspectives on laparoscopic robot-assisted pancreas and pancreas-kidney transplantation Rev Diabet. Stud 2011 Spring; 8(1) 28-34 8. D’Hainaut C, Sechi G,Zanini R, Bettiol N. Assistenza infermieristica nei trapianti di rene e rene e pancreas. Centro trapianti rene -pancreas Università di Padova. Da Infermieri.com 9. Venstron JM, McBride MA, Rother KI et all.Survival after pancreas transplantation in patient with diabetes and preserved kidney function Jama 2003, 290:2817-2823 10. Gruessner RWG, Sutherand DER, Gruessner AC, Mortality assessment for pancreas trasplant. Am J Transplant 2004; 4 2018-2026 11. Gruessner AC. 2011 Update on Pancreas Transplantation: Comprehensive Trend Analysis of 25,000 Cases Followed Up Over the Course of Twenty-Four Years at the International Pancreas Transplant Registry (IPTR). Rev Diabet Stud. 2011 Spring;8(1):6-16. Epub 2011 May 10. 12. Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 13. Sureshkumar KK, Patel BM, Markatos A, Nghiem DD, Marcus RJ. Quality of life after organ transplantation in type 1 diabetics with end-stage renal disease. Clinical Transplantation 20 (1):19-25 14. Isla Pera P, Moncho Vasallo J, Torras Rabasa A, Oppenheimer Salinas F, Fernández Cruz Pérez L, Ricart Brulles MJ.Quality of life in simultaneous pancreas-kidney transplant recipients. Clin Transplant. 2009 Sep-Oct;23(5):600-5 15. Muehrer RJ, Keller ML, Powwattana A, Pornchaikate A. Sexuality among women recipients of a pancreas and kidney transplant. West J Nurs Res. 2006 Mar;28(2):137-50; Discussion 151-161. 16. Jürgensen JS, Ulrich C, Hörstrup JH, Brenner MH, Frei U, Kahl A. Sexual dysfunction after simultaneous pancreas-kidney transplantation. Transplant Proc. 2008 May, 40 (4) :927-30

X Congresso Nazionale OSDI LECCE Doubletree by Hilton Acaya Golf Resort

14-15-16 Giugno 2012

Formazione e ricerca infermieristica a supporto della “cura” del diabete

OSDI X CONGRESSO NAZIONALE 14/16 Giugno 2012 Formazione e ricerca infermieristica a supporto della “cura” del diabete Programma scientifico preliminare 14 giugno pomeriggio

Saluti delle autorità Lettura presidente Assemblea dei soci

15 giugno mattina

Raccomandazioni Osdi nell’assistenza al paziente con diabete Ricerca infermieristica La responsabilità giuridico-professionale nell’assistenza al paziente con diabete

15 giugno pomeriggio

Novità terapeutiche in diabetologia Novità tecnologiche in diabetologia Educazione terapeutica: lo stato dell’arte

15 giugno pomeriggio 16 giugno mattina Simposi di approfondimento

ARGOMENTI dei simposi:

16 giugno mattina

Tavola rotonda: Formazione e ricerca infermieristica al servizio del paziente

Controllo glicemico e autogestione Complicanze acute e croniche Il Piede diabetico L’Attività fisica L’Alimentazione La terapia nel diabete Il diabete in pediatria

Comunicazione del nuovo direttivo e chiusura del congresso.

La patologia nodulare è molto frequente e rappresenta una malattia che non necessità della sola figura dell’endocrinologo ma anche di altri professionisti, quali il medico di medicina nucleare, il chirurgo e il medico di medicina generale.

Studi epidemiologici condotti su una popolazione con un normale apporto di iodio, hanno documentato attraverso la palpazione una prevalenza di noduli tiroidei nel 6.4% delle donne e dell’1.5% degli uomini. Lo sviluppo dell’esame ecografico ha permesso di rilevare la presenza di noduli non clinicamente rilevabili in una percentuale superiore al 50% nelle donne con età superiore a 60 anni. La maggior parte dei noduli tiroidei risulta essere di natura benigna. Il trattamento chirurgico di tutti i noduli tiroidei, senza alcuna selezione,porterebbe a dover operare tutti i pazienti con un costo umano e finanziario di notevole entità, ma la presenza di esami strumentali accettati dalla comunità scientifica, quali ecografia ed esame citologico mediante ago aspirato, ha permesso di effettuare una rigorosa selezione. Dai come emerso in precedenza la maggior parte dei noduli sono di natura benigna, per questi pazienti si presentavano in passato solo due scelte che erano

la solo osservazione nel tempo o la terapia semi-soppressiva con Levotiroxina. Quest’ultima ha lo scopo di ridurre il valore di TSH a livello normale-basso, cosi da inibire la stimolazione pro-proliferativa che lo stesso ormone esercita sulla tiroide. Tale terapia ha dimostrato efficacia in un terzo dei pazienti trattati,nei restanti pazienti i noduli rimanevo invariati di dimensioni o addirittura aumentavano di volume nel tempo. Uno dei problemi è rappresentato dai pazienti che avevano grossi noduli tiroidei e con citologia benigna. Fino a poco tempo fa , questi soggetti avevano un’ unica possibilità e cioè di andare incontro al trattamento chirurgico, intervento che comportava in questi casi l’asportazione totale della tiroide con conseguente ipotiroidismo post-chirurgico e terapia sostitutiva con Levotiroxina. Una nuova tecnica è rappresentata dalla Ablazione Laser Percutanea (PLA). Questa tecnica, descritta per la prima volta da Pacella CM nel 2004 consiste nel convogliare all’interno del tessuto nodulare

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

Formoso, Cosi D., Greco G., Negro R., Nuzzo M., Scarcella S., Vantaggiato-Pisanò Franco U.O. Endocrinologia P.O. “V. Fazzi” - Lecce

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ABLAZIONE LASER PERCUTANEA DEI NODULI BENIGNI DELLA TIROIDE

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un raggio laser mediante fibre ottiche collocate all’interno di un ago di piccolo calibro. Il laser determina ipertermia del tessuto colpito con denaturazione e necrosi coagulativa delle proteine. È una tecnica mini invasiva che permette il trattamento di lesioni benigne della tiroide come noduli freddi o noduli singoli nell’ambito del gozzo multi nodulare. L’intervento è di tipo ambulatoriale. La procedura ha una durata complessiva di circa 30-50 minuti. Al termine della stessa il paziente rimane sotto osservazione per 4-5 ore e successivamente può raggiungere il proprio domicilio, previo controllo ecografico.

ematici di routine con particolare attenzione alla coagulazione e l’ecografia della tiroide per valutare la dimensione, la grandezza e il volume del nodulo. Il ruolo dell’infermiere prevede tre fasi fondamentali:

IN QUESTO ARCO TEMPORALE VERRÀ SOMMINISTRATA TERAPIA ANTIDOLORIFICA.

– fibra ottica da 300 micron a punta piatta con connettore colorato, fibra ricoperta con guaina di silicone della lunghezza di circa 3 metri monouso, con microchip di controllo. – fermo-fibra colorato e prefissato alla fibra; – ago di chiba (cannula e mandrino) da 21G lunghezza di 11 cm. – sistema guida

Nelle ore successive e per circa 7 gg il paziente può avvertire una dolenzia al nodulo e un aumento di volume, questo è conseguenza dell’edema dovuta all’infiammazione del tessuto ghiandolare trattato. Effetti collaterali che si possono presentare sono ematoma tiroideo sottocapsula, ecchimosi, ustione cutanea puntiforme, fascite del collo e disfonia transitoria a causa dell’insulto termico a carico del nervo laringeo ricorrente. Il risultato della PLA è una progressiva riduzione del volume del nodulo trattato, che si attesta in media attorno al 50% del volume di partenza. La riduzione massiva si ottiene in circa sei mesi dal trattamento e si mantiene stabile per almeno tre anni. In letteratura non sono ancora presenti studi di follow-up superiori ai tre anni, essendo questa una pratica recente. RUOLO DELL’INFERMIERE Il ruolo dell’infermiere prevede l’assistenza del paziente e la collaborazione con il medico. Il paziente giunge in regime di day hospital, e con lui avrà portato gli esami

1. preparazione del materiale e del paziente; 2. collaborazione durante l’esecuzione della tecnica; 3. riordino. L’infermiere deve preparare il Kit con la fibra ottica monouso. Questa è conservata in un blister con doppia busta sterile, all’interno c’è:

Materiale occorrente per preparare un campo sterile: – Kit fibra laser; – Telo con foro sterile o in alternativa un telo con adesivo centrale; – Ciotola con disinfettante; – Garze sterili 10x10; – Siringa da 5 cc; – Ago spinale 25g 0.7 x 75 mm; – Cerotto per la medicazione; – Matita dermografica. Inoltre occorre: – Copri tastiera sterile; – Guaina per sonda ecografica sterile; – Camici sterili; – Guanti sterili; – Mascherini e copricapo; – Ghiaccio sintetico.

PROCEDURA. Tutta la procedura deve essere eseguita seguendo i principi base della sterilità. La strumentista è la figura professionale che si predispone il materiale sterilmente e poi collabora alla vestizione degli operatori. Posizione degli operatori: – Operatore interventista dietro la testa del paziente. – Strumentista con il carrello servitore a sinistra del paziente; – Operatore ecografista a destra del paziente. Si disinfetta la cute, successivamente si procede a delimitare il campo operatorio con i telini sterili. Si copre la sonda ecografica e l’ecografo con cuffia e guaina sterile. I medici localizzano la lesione da trattare e la circoscrivono. Si procede ad anestesia locale superficiale con Lidocaina al 2%, poi più profondamente usando l’ago spinale e facendo in modo che il liquido anestetico scolli la capsula tiroidea, dopodiché sotto guida ecografica si procede con il posizionamento degli aghi di 21 G al “centro” della lesione mantenendo una distanza di sicurezza dalle strutture anatomiche circostanti. A questo punto viene sfilato il mandrino e sostituito con fibra laser, la cui

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parte terminale è stata collegata alla macchina. Una volta fissata la fibra si può rendere operativo il laser. A questo punto il medico con l’utilizzo di un pedale attiva l’erogazione. Il trattamento standard è di 1200Loules di energia per ogni fibra per 10 minuti. In alcuni casi può essere utile spostare la fibra a fine della prima illuminazione -PULL BACK- e proseguire con una seconda illuminazione. Il trattamento è ben tollerato dai pazienti, è poco doloroso, ma se in corso d’opera si dovessero presentare fenomeni dolorosi accentuati, il trattamento può essere sospeso, per poi essere ripreso o dopo qualche minuto o in una seconda seduta. Terminata la procedura vengono tolte le fibre e successivamente gli aghi, viene effettuata una leggera compressione per qualche minuto, poi si procede alla medicazione e si invita il paziente a tener ei ghiaccio in sede. SOMMINISTRAZIONE FARMACOLOGICA DA PROTOCOLLO: Midazolam 5mg

1/2 fiala e.v.

inizio procedura

Betametasone 4 mg

1 fl e.v.

fine procedura

Ketoprofene

1 fl e.v. in 100 cc di fisiologica

fine procedura

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE: il paziente deve indossare un abbigliamento comodo (pigiama o tuta), viene invitato a indossare un camice ed una cuffia monouso per raccogliere i capelli e dopodiché toglierà le ciabatte e si metterà disteso sul lettino operatorio. Si prende visione della cartella clinica controllando che vi siano tutti gli esami strumentali richiesti e il consenso informato. A questo punto si può reperire un accesso venoso periferico, si collega il paziente al monitor con il pulsi ossimetro. Si fa assumere al paziente la posizione ideale per la procedura e cioè disteso con il collo iperesteso, quindi sarà nostro compito con l’aiuto di ausili a posizionarlo.

Controllare sempre l’anamnesi e fare attenzione in caso siano registrate allergie. Nel caso in cui il paziente è diabetico attenzione e valutare l’utilizzo del cortisone.

1. 2.

Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. New Engl J Med 328:553-9; 1993 Bisi H, Fernandes VSO, Asato de Camargo RY, Koch L, Abdo AH, de Brito T. the prevalence of unsuspected thyroid pathology in 300 sequential autopsies, with special reference to the incidental carcinoma. Cancer 64: 1888; 1989 3. Ito Y, Amino N, Yokozawa T, Ota H, Ohshita M, Murata N, Morita S, Kobayashi K, Miyauchi A. Ultrasonographic evaluation of thyroid nodules in 900 patients: comparison among ultrasonographic, cytological, and histological findings. Thyroid 17:1269; 2007 4. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and colorDopple features. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, Panunzi C, Rinaldi R, Toscano V, Pacella CM. J Clin Endocrinol Metab 87:1941-6; 2002 5. Lima N, Knobel M, Cavaliere H, Sztejnsznajd C, Tomomori E, Medeiros-Neto G.Levothyroxine suppressive therapy is partially effective in treating patients with benign, solid thyroid nodules and multinodular goiters. Thyroid 7: 691-7; 1997 6. Biondi B, Cooper DS. Benefits of thyrotropin suppression versus the risks of adverse effects in differentiated thyroid cancer.Thyroid 20: 135-46; 2010 7. Pacella CM, Bizzarri G, Spiezia S, Bianchini A, Guglielmi R, Crescenzi A, Pacella S, Toscano V, Papini E.Thyroid tissue: US-guided percutaneous laser thermal ablation. Radiology 232: 27280; 2004 8. Papini E, Guglielmi R, Bizzarri G, Graziano F, Bianchini A, Brufani C, Pacella S, Valle D, Pacella CM.Treatment of benign cold thyroid nodules: a randomized clinical trial of percutaneous laser ablation versus levothyroxine therapy or follow-up. Thyroid 17: 229-35; 2007 9. Gambelunghe G, Fatone C, Ranchelli A, Fanelli C, Lucidi P, Cavaliere A, Avenia N, d’Ajello M, Santeusanio F, De Feo P.A randomized controlled trial to evaluate the efficacy of ultrasoundguided laser photocoagulation for treatment of benign thyroid nodules. J Endocrinol Invest 29: 23-6; 2008 10. Papini E, Bizzarri G, Pacella CM.Percutaneous laser ablation of benign and malignant thyroid nodules. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 15: 434-9; 2008. Review.

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BIBLIOGRAFIA

Le foto sono dell’ Ospedale Evangelico Internazionale - Genova

Simonetta Cannella infermiere Soc di diabetologia ,endocrinologia e malattie metaboliche Azienda Ospedaliero Universitaria S.Maria della Misericordia, - UDINE Tel. 3466183914 Mail simonetta.cannella@gmail.com

1.COS’È UN MICROINFUSORE: GESTIONE E PERCORSO ORGANIZZATIVO Il microinfusore è uno strumento dotato di un computer programmabile,un pistone,un serbatoio di insulina (costituito da una siringa ed una cartuccia) ,un motore alimentato a batteria. Con movimenti impercettibili diretti dal computer, il motore fa avanzare il pistone che spinge lo stantuffo della siringa/cartuccia facendo così fluire l’insulina attraverso un catetere inserito nel tessuto sottocutaneo, solitamente addominale o,in alternativa, nel quadrante superiore esterno dei glutei (CSSI = continuous subcutaneous insulin infusion). Seguendo le impostazioni ricevute, il microinfusore rilascia piccole quantità di insulina anche minime,centinaia di volte al giorno, così come fa il pancreas, garantendo quindi un’insulinizzazione di base (basale) anche nelle fasi di digiuno fra i pasti o durante la notte. Il microinfusore è costantemente collegato all’organismo,tuttavia è possibile staccarlo sia per periodi brevi (da ? ora a più ore) sia per periodi lunghi (in questo

caso si ritorna alla terapia multi-iniettiva con penna). Come ogni strumento elettronico,il microinfusore ha un hardware e un software e richiede delle attenzioni. La parte elettronica è composta da: – dei pulsanti che consentono di accedere ai diversi menù per effettuare le operazioni necessarie (impostazione della basale, dei boli, modifiche ecc.); – un display per visualizzare le scelte e le informazioni richieste; – due microprocessori (uno dei quali controlla l’altro) che elaborano le istruzioni, le traducono in impulsi diretti al motore, e allo stesso tempo rilevano eventuali errori di funzionamento attraverso centinaia di controlli al minuto.

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Valentina Toffoletti, Infermiere, Tutor formatore OSDI Soc di diabetologia ,endocrinologia e malattie metaboliche Azienda Ospedaliero Universitaria S.Maria della Misericordia, - UDINE Tel . 3281587507 mail vale.toffoletti@libero.it

O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

IL MICROINFUSORE

La terapia con infusione continua s.c. rappresenta ad oggi la modalità di terapia disponibile nella pratica clinica più vicina ad un sistema fisiologico. E’ la massima espressione della terapia insulinica intensiva, è molto efficace se utilizzata nel modo corretto dal paziente giusto, tuttavia è una terapia costosa ed impegnativa che richiede l’organizzazione

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di percorsi specifici ed un affiatato lavoro di team. In una prima fase, di pertinenza medica, si individua il paziente ideale, concordando una sorta di contratto terapeutico attraverso il quale si definiscono gli obiettivi terapeutici. Successivamente il paziente selezionato viene presentato al resto dell’equipe (dietista e infermiere) per iniziare il percorso del calcolo dei carboidrati in modo tale da stabilire il personale rapporto insulina/carboidrati. In parallelo o al termine dei 4/5 incontri con la dietista, inizia il percorso di pertinenza infermieristica (5/6 incontri) che prevede una fase propedeutica di verifica della gestione dell’autocontrollo, dell’ipoglicemia ed iperglicemia, al termine del quale si presentano i vari modelli di microinfusore o il modello precedentemente scelto. Si inizia l’addestramento dal punto di vista tecnico con la consegna dello strumento per un allenamento domiciliare di una settimana circa. Dopo una settimana o, all’occorrenza dopo due, si verificano le conoscenze riguardo alle funzioni di base del microinfusore, all’uso tecnico dello strumento e degli accessori. Il medico calcola il fabbisogno insulinico in pompa ed il paziente, sotto la supervisione dell’infermiere, imposta la basale nelle varie fasce orarie, provvede al riempimento del serbatoio, all’inserimento dell’ago nel sottocute e al collegamento con il microinfusore tramite il catetere. In seguito si discute della gestione quotidiana del microinfusore soprattutto in relazione all’igiene personale,all’attività fisica, ai rapporti sessuali, al dormire e, oltre a questo, alla gestione delle situazioni non abituali quali ad esempio un pasto di lunga durata, una malattia ,un viaggio o l’ipotesi di un’attività fisica particolarmente impegnativa. E’ necessario rivedere la corretta gestione delle situazioni a rischio quali l’ipoglicemia e l’iperglicemia, e monitorare sulle potenziali infezioni che potrebbero insorgere nel sito d’inserzione dell’ago.

Si programma inoltre con il medico un potenziale e temporaneo ritorno alla terapia multi iniettiva in caso di necessità. Una volta avviata la terapia insulinica con microinfusore, è necessario che il paziente si presenti al centro per il primo cambio ago (in 2° o 3° giornata) e per il cambio del set completo (al 6° giorno), e, nelle suddette circostanze, verranno verificate ed eventualmente modificate la basale e i boli dei pasti dal medico e dalla dietista. Sarà determinante per il successo con la nuova terapia programmare il follow up che prevede l’incontro con il paziente e l’equipe ogni 2 settimane inizialmente e ogni 3 mesi circa per una valutazione dell’efficacia terapeutica (più bassa emoglobina glicata con la minor frequenza di ipoglicemia possibile) e la revisione delle funzioni del microinfusore passando a quelle avanzate,sempre più specifiche e precise. 2.TIPI DI MICROINFUSORI Attualmente presso il nostro centro diabetologico i pazienti utilizzano i seguenti microinfusori: Accu-chek D-tron plus Accu-chek Spirit Accu check Combo Paradigm 512/712 Paradigm Real-time Paradigm Veo Animas IR1200

(Roche) (Roche) (Roche) (Medtronic) (Medtronic) (Medtronic) (Johnson & Johnson company)

I microinfusori richiedono una certa quantità di materiali monouso. Si tratta delle siringhe/cartucce che vanno cambiate almeno una volta ogni 4/6 giorni e ogni volta che finisce l’insulina, delle agocannule (che vanno sostituite ogni due/tre giorni) e che possono avere lunghezze diverse da 6mm, 8mm, 13mm o 17mm, dei cateteri (che vanno sostituiti insieme alla siringa/cartuccia) e che pos-

SIRINGA/CARTUCCIA (O RESERVOIR) I microinfusori utilizzano solo insuline ad azione rapida: nella maggior parte dei casi si tratta dell’analogo rapido dell’insulina, definito anche “insulina ultrarapida” (Novorapid di Novo Nordisk oppure Humalog di Eli Lilly). Rispetto all’insulina umana regolare,gli analoghi rapidi iniziano ad agire più rapidamente, il che li rende particolarmente utili per controllare i picchi iperglicemici dopo i pasti o quelli rilevati occasionalmente; finiscono di agire più velocemente per cui l’effetto di un bolo si esaurisce nell’arco di 3/4 ore. Il serbatoio è simile ad una grossa siringa e può contenere fino a 315 unità d’insulina (variabile a seconda dei modelli). Va riempito aspirando l’insulina dal flacone e poi posizionato nel microinfusore. Il modello Accu-Chek D-TRON plus non richiede questa operazione perché

3) INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALL’USO: SCELTA DEL PAZIENTE Dal punto di vista metabolico, il microinfusore è indicato nei casi di diabete scarsamente controllato nonostante l’ottimizzazione della terapia multi iniettiva, nell’eventualità di episodi ipoglicemici ricorrenti, soprattutto se notturni o inavvertiti, nel caso di presenza del cosiddetto “fenomeno alba”, nel caso in cui il paziente abbia bisogno di un basso quantitativo di insulina, in presenza di gastroparesi o complicanze di altro genere ,come prevenzione/ritardo del loro sviluppo. Tuttavia l’indicazione al suo utilizzo può essere suggerita anche dallo stile di vita del paziente che dimostra un evidente disagio nei confronti della terapia multi iniettiva o svolge un’attività fisica intensa,oppure ancora conduce una vita sregolata dettata da una vita lavorativa a turni con conseguente necessità di avere una flessibilità di orari e di pasti. 4) INDICAZIONI ALL’USO: VANTAGGI E SVANTAGGI Vantaggi I vantaggi per chi porta il microinfusore possono essere notevoli per chi svolge costantemente attività fisica e/o agonistica, per chi viaggia e desidera dormire fino a tardi ma anche per chi vuole sentirsi libero nella scelta degli alimenti. Inoltre essendo attualmente il sistema che più si avvicina alla fisiologica secrezione del pancreas, permette di erogare in maniera più accurata e costante l’insulina nel sottocute, controllando il fenomeno alba, riducendo notevolmente gli episodi ipoglicemici e ritardando o addirittura evitando nel tempo le complicanze.

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Meglio non attendere l’ultimo momento per ordinarli, in quanto potrebbero non essere immediatamente disponibili. E’ importante quindi avere in casa una scorta di materiale sufficiente,per esempio: – Insulina in flaconi o cartucce (almeno per 15 gg di utilizzo); – Siringhe/cartucce(almeno 6); – Batterie (almeno 2 oltre a quella utilizzata); – Adattatori.

funziona con cartucce pre-riempite contenenti 300 unità di insulina Lispro (Humalog),le stesse utilizzate nelle penne.

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sono avere una lunghezza di 60cm, 90cm o 110 cm. Cartucce o siringhe, cateteri, agocannule (e in alcuni casi anche le batterie), sono specifici di ogni modello. Il costo di acquisto degli apparecchi e degli accessori è completamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale. I materiali di consumo devono essere presenti al Servizio di Diabetologia o alla Farmacia ospedaliera o territoriale(di rado possono essere acquistati attraverso le Farmacie di quartiere).

Svantaggi Oltre ai vantaggi indiscutibili che com-

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porta il fatto di avere un microinfusore, vi sono tuttavia delle difficoltà legate al maggior impegno nel gestire lo strumento, al fatto di portarselo sempre addosso, al rischio di infezioni, al rischio di cheto acidosi dovuta al fatto che il serbatoio di insulina è riempito con analogo rapido perciò se per qualsiasi motivo si interrompe l’erogazione, si deve sempre tener conto che non vi è deposito sottocutaneo di insulina e ciò può determinare la cheto acidosi. Inoltre se da un lato vi è una liberalizzazione della dieta dall’altro lato la libertà di mangiare ciò che più si desidera può facilmente condurre al sovrappeso. Non si può, infine, non tener conto della spesa economica che un microinfusore comporta e che va incidere sualla spesa sanitaria. 5) MODALITA’ DI EROGAZIONE (BASALE, BOLI) L’infusione dell’insulina con il microinfusore permette di migliorare l’esposizione glicemica sia nel ridurre la variabilità, sia nel dimostrato miglioramento della qualità della vita. Ciò è garantito dall’erogazione continua di piccole dosi di insulina programmabili in fasce orarie (24 ore) e modificabili nei giorni successivi all’impianto. Il calcolo del fabbisogno insulinico in pompa viene effettuato dal diabetologo che può usare diversi metodi: – il 50% dell’insulina totale praticata con terapia multi iniettiva ridotta del 2530%,viene impostata come basale delle 24 ore – peso corporeo del paziente x 0,53 = basale Generalmente viene impostata un’unica velocità basale ,riservando le modifiche ai giorni successivi. Mentre per l’erogazione della basale, una volta programmata e avviata, non è necessario intervenire sul microinfusore, i boli devono essere decisi, in relazione al rapporto insulina/carboidrati, dal paziente al momento di assumere un pasto o in caso di una correzione di elevati valori glicemici.

Quindi il 50% dell’insulina totale praticata con terapia multi iniettiva ridotta del 25/30% va suddiviso a colazione,pranzo e cena e possono essere modificati in relazione alla quantità di carboidrati che si decide di assumere. Vi sono diverse tipologie di boli,al primo step di solito si spiega l’erogazione di un bolo normale,la cui quantità viene impostata e,immediatamente erogata. Il bolo ad onda quadra può essere programmato a partire da mezz’ora a diverse ore in occasione di assunzione di pasti ad elevato contenuto proteico o con molti grassi, mentre il bolo ad onda doppia prevede un’erogazione immediata ed una successiva programmabile in più ore in relazione alla previsione della durata del pasto (pranzi di nozze ecc. ecc.) PROTOCOLLO INFERMIERISTICO In base all’esperienza maturata nella nostra unità operativa e al fine di assicurare un utilizzo ideale dello strumento, tutti i pazienti, ritenuti idonei all’impianto del microinfusore, devono avere la possibilità di partecipare ad un percorso educativo strutturato che offra strumenti conoscitivi, obiettivi chiari e condivisi, periodiche verifiche delle conoscenze e delle abilità acquisite. Il percorso educativo infermieristico prevede un’educazione: 1. p r e l i m i n a r e i m p a r t i t a p r i m a dell’impianto del microinfusore 2. in corso di avvio alla terapia insulinica con microinfusore 3. a 30 gg dall’inizio della terapia con microinfusore. 1. Educazione Preliminare In tale fase diventa indispensabile verificare: • le indicazioni all’utilizzo del microinfusore; • la frequenza dell’autocontrollo glicemico; • la gestione dell’ipoglicemia; • a gestione dell’iperglicemia (conoscenza del FSI); • la conoscenza del counting dei CHO (e del rapporto I/CHO);

Gli obiettivi condivisi che il paziente deve raggiungere al fine di un corretto utilizzo della terapia con il microinfusore sono: • autocontrollo frequente; • capacità di utilizzare il fattore di correzione; • continuità nella compilazione del diario; • conoscenza del calcolo dei carboidrati; • abilità tecnica nell’uso dello strumento; • comprensione del concetto di basale, boli e fabbisogno insulinico in pompa; • gestione delle iperglicemie e ipoglicemie; • gestione della sospensione temporanea / prolungata del microinfusore; • partecipazione attiva alla cura con disponibilità a seguire il follow-up. 2. Educazione in occasione dell’avvio alla terapia con microinfusore Stabilita la data di avvio alla terapia con microinfusore, al paziente viene rilasciato uno strumento in prova, non collegato ma attivo, in modo da permettere l’acquisizione di una certa manualità con i tasti e la programmazione delle varie funzioni. Dopo aver individuato il fabbisogno insulinico in pompa con basale e boli e aver adeguatamente compilato la scheda di prescrizione della terapia con microinfusore (vd. allegato 3) si procede all’impianto.

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Partendo da un substrato conoscitivo di base si può aiutare il paziente a decidere di iniziare la terapia con il microinfusore attraverso: • elenco dei vantaggi e svantaggi della terapia con la pompa di insulina; • spiegazione del concetto di basale e boli; • dimostrazione di strumenti e accessori; • utilizzo manuale a scopo sperimentale del microinfusore (vd. allegato 1 e 2).

Il giorno dell’impianto l’infermiera dovrà verificare le conoscenze del paziente e procedere all’applicazione del microinfusore . Per la sicurezza del paziente ci è parso utile far coincidere la programmazione dei successivi appuntamenti nelle giornate in cui il paziente deve effettuare il cambio dell’ago (dopo 2/3 giorni dall’avvio) e il cambio del set completo (dopo 4/6 giorni dall’avvio). Ovviamente il resto dell’equipe (medico,dietista) verrà coinvolto nella eventuale modifica della terapia e/ o revisione del counting dei CHO. Nei giorni successivi all’impianto il paziente deve ricordarsi di: • assumere una dieta stabile per 15 giorni con diario alimentare; • non praticare esercizio fisico né attività sportiva per 15 giorni; • misurare e trascrivere le glicemie per almeno 5 volte al dì; • contattare il medico reperibile (24/24) in caso di necessità. E’ importante che il paziente capisca che la terapia con CSII richiede oltre che l’acquisizione di nuovi “automatismi” , un necessario cambiamento nella gestione della malattia diabetica. L’infermiera vigila attentamente sulle capacità del paziente nella consapevolezza che il passaggio alla terapia con il microinfusore, oltre a migliorare il controllo glicemico, potrà essere portatrice di una maggiore flessibilità nello stile di vita migliorando la qualità del vivere quotidiano.

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• la conoscenza degli obiettivi glicemici personalizzati;

3. Educazione a 30 giorni dall’avvio del microinfusore Dopo un mese dall’avvio del microinfusore è necessario completare il percorso educativo con informazioni inerenti : • il profilo basale temporaneo • le diverse tipologie di boli • la gestione delle situazioni a rischio (infezioni, iperglicemie e ipoglicemie) • la gestione delle situazioni non abituali (pasti prolungati, attività fisica). • Gestione della sospensione temporanea e prolungata

ARTICOLO ORIGINALE

In tale occasione è possibile programmare una verifica della basale e una graduale riduzione dell’emoglobina glicata. L’educazione all’autogestione del microinfusore deve essere documentata e valutata sistematicamente. Diventa pertanto opportuno programmare a distanza di 2/3 mesi un incontro infermieristico per verificare le conoscenze nel lungo periodo (vd. allegato 6). Tale scheda potrà essere utilizzata ogni qualvolta i membri dell’equipe individuano un punto di caduta nelle capacità gestionali del microinfusore da parte dell’utilizzatore.

La scheda di verifica prevede di segnare, ad ogni voce analizzata, la data e l’operatore che ha effettuato la verifica. Tale strumento è utile: – perché permette la riproducibilità dell’evento, la memoria e l’archiviazione; – costituisce un’utile guida per gli operatori che la utilizzano; – uniforma le conoscenze degli utilizzatori; – consente di non perdere di vista l’obiettivo; – permette una verifica dell’esito

(allegato 1)

CHECKLIST DELLE CONOSCENZE E ABILITA’ RICHIESTE AL PAZIENTE IN TERAPIA CON MICROINFUSORE SI Autocontrollo frequente Conosce i propri obiettivi glicemici Conosce e utilizza il fattore di correzione

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Conosce il proprio rapporto I/CHO Sa trattare l’ipoglicemia /l’iperglicemia Per la gestione della pompa Conosce i rischi e i benefici della terapia con pompa Sa preparare il set d’infusione Sa scegliere e preparare il sito d’infusione Inserisce e rimuove l’ago cannula Sa usare correttamente il microinfusore Sa gestire le emergenze (ipo e iperglicemia) Sa gestire l’esercizio fisico Sa gestire i giorni di malattia Sa cosa portare con sé nei viaggi Ha la prescrizione per passare alla terapia multiiniettiva Sa che numeri telefonici chiamare in caso di emergenza

(allegato 2)

Prerequisiti

Autocontrollo frequente Conoscenza dei propri obiettivi glicemici Conoscenza e utilizzo del FSI Conoscenza e utilizzo del proprio rapporto I/CHO Trattamento dell’ ipoglicemia/iperglicemia Per la gestione della pompa Caratteristiche generali del micro

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ADDESTRAMENTO ALL’UTILIZZO DEL MICROINFUSORE

Come si porta il micro Alimentazione micro (inserimento, durata batteria) Impostazione data e ora Concetto di basale e bolo Riempimento del serbatoio Riempimento del catetere Inserimento e riempimento dell’agocannula (rotazione del sito d’inserzione)

Tempistica di sostituzione dell’ago cannula/catetere/cartuccia/adattat. Programmazione del profilo basale Modifica del profilo basale Erogazione e arresto del bolo standard Principali allarmi e avvisi e loro risoluzione

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Modalità di avvio e stop del micro

Stacco temporaneo pompa Le principali emergenze e loro risoluzione Come gestire una possibile occlusione

(allegato 3)

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ARTICOLO ORIGINALE

SCHEDA PRESCRIZIONE TERAPIA CON MICROINFUSORE UTENTE: Sig/ra ............................................................................................... Data inizio terapia ...................... Infusore .................................................................... Tipo insulina ....................................................... Set: tipo ................................................................... Cambio ogni ......................; ora.......................... Obiettivi glicemici (mg/dl): Glicemia media giornaliera ............................................................ mg/dl Glicemia prima dei pasti ................................... mg/dl Glicemia dopo i pasti ............................... mg/dl Glicemia prima di coricarsi ............................ mg/dl Glicemia alle ore ............... di notte ............. mg/dl Flussi Basale: ...................................................................... Unità in 24 ore ora

velocità

0-1

8-9

16-17

1-2

9-10

17-18

2-3

10-11

18-19

3-4

11-12

19-20

4-5

12-13

20-21

5-6

13-14

21-22

6-7

14-15

22-23

7-8

15-16

23-24

Boli prandiali: Unità Colazione...................... Pranzo ...................... Cena ......................

ora

velocità

ora

velocità

Rapporto I/CHO: 1 unità di insulina ogni ................. grammi di carboidrati 1 unità di insulina ogni ................ grammi di carboidrati 1 unità di insulina ogni ................ grammi di carboidrati

Fattore di correzione: Aggiungere 1 U di insulina ogni ............... mg/dl superiori all’obiettivo glicemico Sottrarre 1 U di insulina ogni .................... mg/dl inferiori all’obiettivo glicemico Cambio del set: - Sostituire l’ago/cannula e cambiare il sito di infusione ogni 2-3 giorni - Sostituire il catetere ogni 4-5 giorni In caso di riavvio terapia multiiniettiva: Pasto Colazione Pranzo Cena Bedtime

Tipo di insulina

Unità/Rapporto I:CHO

(allegato 4)

Data/sig

VERIFICA

Data/sig

Abilità tecniche Autocontrollo Counting CHO (applic.ok) Terapia (FSI, bolo correz.) Gestione situaz.a rischio Gestione situaz.non abituali Schema terapia s.c. Igiene personale (allegato 5)

ARTICOLO ORIGINALE

SCHEDA DI VERIFICA PERCORSO EDUCATIVO CSII

SCHEDA PER LA VERIFICA DELLA BASALE DALLE 7.00 ALLE 13.00 ORA 7.00: no colazione - no bolo 9.00 11.00 13.00

GLICEMIA

DALLE 13.00 ALLE 19.00

DALLE 19.00 ALLE 24.00 19.00: no cena - no bolo 21.00 23.00 24.00 DALLE 00.00 ALLE 7.00 19.00: si bolo - cena leggera (con carne o pesce, verdura, pane e frutta) 23.00 24.00 03.00 05.00 07.00

N. 3 Settembre 2011

13.00: no pranzo - no bolo 15.00 17.00 19.00

Regole generali: • scegliere giorni “normali”, lavorativi, lontani da ciclo mestruale; • iniziare la verifica se la glicemia è nel target desiderato (100-150 mg/dl) • no verifica se la fascia oraria prescelta è preceduta da ipoglicemia; • le tre verifiche vanno effettuate in giorni diversi e a distanza di 1 / 2 gg l’una dall’altra; • se durante verifica ipo sintomatica e iper > 300 mg/dl, sospendere e correggere. NB.: gli orari del test possono variare in base alle abitudini del paziente

(allegato 6)

ARTICOLO ORIGINALE

MICROINFUSORE E IPERGLICEMIA Situazioni come infezioni, influenza o altre malattie intercorrenti, errori nella somministrazione dei boli, possono portare all’ iperglicemia (v.di r.250 mg/dl). COSA FARE • Se glicemia >250 effettuare la ricerca di corpi chetonici nelle urine • Effettuare un bolo di correzione con il microinfusore • Verificare la glicemia dopo 1 ora se ancora elevata • Effettuare secondo bolo di correzione con penna e….. Controllare il funzionamento della pompa ( la programmazione della basale è corretta? Il pistone avanza? La batteria è esaurita?) Controllare il punto di inserzione dell’ago (c’è dolore, rossore o tumefazione? C’è una zona di lipodistrofia?) Controllare il set d’infusione (ci sono bolle d’aria, c’è sangue nel set, ci sono perdite di insulina? L’agocannula è dislocato?) Controllare la connessione tra catetere e ago (ci sono perdite o rotture?) Controllare il serbatoio (ci sono bolle d’aria? E’ vuoto? L’insulina usata era scaduta?) Se tutto OK

N. 3 Settembre 2011

Disconnettere il set e somministrare un bolo a vuoto di 6/7 UI Se non succede niente Ricaricare il serbatoio con nuova insulina e riprovare Se ancora niente Chiamare il n° verde di assistenza e passare alla terapia multiiniettiva

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI: Manuale d’uso Accu check Spirit Il mio microinfusore,guida all’uso (Bruttomesso D.,Miselli V., Sulli N.) Guida rapida al microinfusore (medtronic,2°ed.aggiornata 2009) Accu check Combo manuale di addestramento Animas 2020,guida per l’utente Mettiamo il microinfusore (Karen M. Bolderman) Roche Corso terapia insulinica con microinfusore Abbazzia di Rosazzo 13-14 giugno 2005 La terapia insulinica con microinfusore (Bruttomesso Daniela) Eco edizioni Internazionali 2006

Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione. Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

16-17 settembre 2011 - Cologno al Serio - Antico Borgo La Muratella - La prescrizione dell’attività fisica nel paziente diabetico di tipo I. Sponsor non condizionante Sanofi Aventis 17 settembre 2011 - Lucera (Fg) - Hotel Palace Lucera - Implementazione assistenziale al soggetto diabetico e prevenzione delle complicanze. Plurisponsor 24 settembre 2011 - Marino - Hotel Helio Cabala - Il Congresso OSDI Lazio “Il diabete mellito e le nuove tecnologie”. Plurisponsor 1 ottobre 2011 - Udine - La di Moret - La cartella infermieristica informatizzata in diabetologia: utile o indispensabile? Sponsor non condizionante Lifescan 6 ottobre 2011 - Cervia (Ra) - Grand Hotel - ETS: Il diabete mellito, conoscerlo bene per saperlo gestire. Esperienza sul campo. Plurisponsor 14-15 ottobre 2011 - Gubbio - Dal dato glicemico all’azione: come ottimizzare l’autogestione nella cura del diabete. Sponsor non condizionante Roche Diagnostics 15 ottobre 2011 - Arco di Trento (Tn) - Hotel Villa delle rose - Alimentazione e movimento, elementi complementari di una consapevole scelta di vita. Sponsor non condizionante Bayer 15 ottobre 2011 - Milano - Starhotels Tourist - Nuova normativa nella prevenzione delle ferite da taglio o da ago nel settore ospedaliero e sanitario. Plurisponsor 21 ottobre 2011 - Firenze - Il Fuligno - Il diabete gestazionale: ruolo del team multiprofessionale secondo le ultime raccomandazioni SID-AMD. Sponsor non condizionante Bayer 29 ottobre 2011 - Maierato (VV) - Località Cutà - VI Congresso Regionale OSDI Calabria - Diabete, infermiere e legislazione. Plurisponsor 29 ottobre 2011 - Castelfidardo (An) - Hotel Klass - Percorsi clinico-assistenziali nella gestione del paziente diabetico. Plurisponsor 12 novembre 2011 - Catania - Hotel Nettuno - Meeting Cuore e Diabete. Plurisponsor 17-18 novembre 2011 - Bari - Hotel Sheraton - Dal dato glicemico all’azione: come ottimizzare l’autogestione nella cura del diabete. Sponsor non condizionante Roche Diagnostics 19 novembre 2011 - Trentino - Trento - Hotel Marinaio - Diabete tipo 2, glicemia post-prandiale e automonitoraggio della glicemia. Sponsor non condizionante Abbott

N. 3 Settembre 2011

29 ottobre 2011 - Bologna - NH Hotel - Congresso OSDI Emilia Romagna. Plurisponsor

26 novembre 2011 - Bologna - Hotel Europa - Diabete e gravidanza: l’approccio professionale alla luce delle nuove linee guida. Sponsor non condizionante Bayer 26 novembre 2011 - Vicenza - Viest Hotel - La cartella informatizzata in diabetologia, tra tecnologia e software, quali opportunità per l’infermiere. Sponsor non condizionante Lifescan 3 dicembre 2011 - Umbria - Sede da definire - Le complicanze del diabete... anche l’occhio vuole la sua parte. OSDI

Eventi Glucoteam - L’accuratezza del dato e la qualità di vita del paziente: valori di cui prendersi cura. Sponsor Bayer 24 settembre Firenze e Cagliari 1 Ottobre Napoli e Roma 8 Ottobre Dozza (BO)

15 Ottobre Torino 12 Novembre Catania 19 Novembre Venezia

N. 3 Settembre 2011

Presidente

Maria Teresa Branca

mtbranca@alice.it

Past Presidente

Rosetta Nocciolini

r.nocciolini@alice.it

Vice Presidente

Roberta Chiandetti

chiandetti.roberta@aoud.sanita.fvg.it

Segreteria

Carolina Aliberti

alicarla@libero.it

Consiglieri

Annunziata Bondioli Anna Cioffi Roberto Crovetto Giuseppe Frigau Lucia Melita Anna Satta Hai Anna Maria Tesei Lorena Urbani Claudio Vitiello

abondioli@auslrn.net annacioffi1@virgilio.it robertocrovetto@teletu.it giufri@tiscali.it luciamelita@alice.it annasattahai@libero.it amtesei@asl9.marche.it lorenaurbani@gmail.com claudio.vitiello@alice.it

Tesoriere

Michele Galantino

tesoreria@osdi.it

Abruzzo-Molise

Maria A. Lezzi

mariaantonietta.lezzi@gmail.com

Calabria

Raffaella Fiorentino

fiorentinoraffaella@tiscali.it

Campania

Gemma Annicelli

gemma.annicelli@libero.it

E. Romagna

Giovanna Guareschi

gioguareschi@ao.pr.it

Friuli V.G.

Elisabetta Tommasi

bettatommasi@yahoo.it

Lazio

Daniela Cristofanelli

dcristofanelli@gmail.com

Liguria

Vincenzo Rapino

vincenzo.rapino@galliera.it

Lombardia

Giovanni Sifarelli

gsifarelli@libero.it

Marche

Stefania Lani

stefanialani@virgilio.it

Piemonte

Maria Grazia Lupi

lupigrazia@libero.it

Puglia

Anna Corvino

corvino.anna@alice.it

Sardegna

Arianna Marceddu

arimar1970@libero.it

Sicilia

Giovanni Di Mauro

dimaurogiov@tiscali.it

Toscana

Cristiano Beltrami

beltrami.cristiano@libero.it

Trentino A.A.

Bruna Carli

bruna.carli@apss.tn.it

Umbria

Alberto Pambianco

alpamb@libero.it

Veneto

Iva Manfroi

ivamanf@inwind.it