Facultad de Medicina
Carrera de Bioquímica Clinica
Manual de prácticas de Laboratorio de Bioquímica Clínica III Plan: B011
Cód. asignatura: Q0224-05
Nivel: Q108-07-70 Versión: 2.0 Página 55 de 157
PRÁCTICA 7 – ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE GASOMETRÍAS 1. Objetivo • • •
Identificar los factores preanalíticos críticos para garantizar una buena colecta de sangre arterial para el análisis de metabolitos en el laboratorio clínico. Aplicar técnicas adecuadas para la correcta toma de muestras de sangre arterial en pacientes ambulatorios u hospitalizados que minimicen el riego al paciente y a la muestra recolectada. Aplicar las recomendaciones de organismos internacionales para el correcto transporte de muestras de sangre arterial hasta su análisis por el laboratorio clínico.
2. Resultados de aprendizaje esperados •
•
•
Describir los procesos fisiológicos y fisiopatológicos de la función ósea, del equilibrio hidroelectrolítico, a sistema endócrino, aparato genital masculino, femenino y drogas de abuso en base a referentes teóricos. Seleccionar el método de análisis más adecuado para la determinación de marcadores óseos, electrolitos, gases sanguíneos, hormonas, marcadores tumorales y drogas de abuso, teniendo en cuenta las características técnicas de cada uno de ellos. Correlacionar los resultados de laboratorio con el estado de salud del paciente de acuerdo con lo descrito en la literatura médica.
3. Fundamento teórico La sangre arterial es aquella sustancia presente en todos los órganos para suplir sus necesidades metabólicas y su composición es uniforme en todo el cuerpo. La composición de la sangre venosa está condicionada por la actividad metabólica del tejido en el cual termina (por ejemplo, dependiendo de la actividad muscular), de esta forma, la diferencia principal con la sangre arterial es su alto contenido de oxígeno, sin embargo, el pH sanguíneo, contenido de dióxido de carbono, volumen celular empaquetado, concentración de ácido láctico, cloro plasmático, glucosa, amonio, y otros metabolitos, también varían; estas diferencias se exageran cuando existe algún daño en la circulación de la sangre, por lo tanto, la sangre arterial es la muestra primaria para todas estas determinaciones que hemos nombrado, y cuyos resultados nos permitirán valorar funciones metabólicas y respiratorias. (CLSI, 2004) Todas las personas relacionadas con la toma de muestras arterial deben estar claras en las consecuencias y peligros que implica realizar este procedimiento en el paciente y en las muestras obtenidas. Por ejemplo, la tensión o estrés alterará la frecuencia respiratoria en el paciente, lo que Elaboró:
Máster Oscar Puente
Revisó:
Dr. Santiago Escalante
Aprobó:
Dr. Santiago Escalante
Cargo: Fecha
Docente 11/08/2020
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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influenciará en la presión parcial de sus gases en menos de un minuto, por lo tanto, se debe tener en cuenta que existen tres fases bien establecidas: fase de pre-recolección, fase de recolección y fase de pos-recolección. (Baird, 2013) El término Pruebas de gases arteriales (BGT, del inglés Blood gas testing) típicamente se refiere a la determinación de: • • • •
Presión parcial de Oxígeno – pO2 Presión parcial de dióxido de carbono – p CO2 Medición del pH sanguíneo – pH Porcentaje de Saturación de oxígeno de hemoglobina – %SaO2
A través del avance tecnológico, los laboratorios clínicos han implementado instrumentos que permiten ampliar los parámetros medidos o calculados a partir de una muestra de sangre arterial y las cuatro determinaciones mencionadas anteriormente: • • • • • • • •
Concentración de Hemoglobina– Hb Medición de monóxido de carbono (cooximetría) – Co Electrolitos: Sodio, Potasio, Cloro, Calcio iónico y Magnesio – Na, K+, Cl-, Ca++ y Mg++ Glucosa – Glu Lactato – Lac Creatinina – Crea Bicarbonato – HCO3 Anión GAP
Los equipos denominados gasómetros, tienen la estructura y complejidad necesaria para entregarnos todos los parámetros mencionados en tiempos relativamente cortos (entre 1 minuto a 5 minutos); su instalación se establece en los servicios de UCI, emergencia e incluso pueden estar como POC en la comunidad. 3.1 Fase de pre-recolección muestras arteriales La fase de pre-recolección inicia con la orden del médico, y la misma que está asociada al manejo de pacientes críticos, sobre todo en pacientes que experimentan cambios fisiopatológicos que alteran el intercambio de gases o equilibrio ácido-base, que estén sometidos a procedimientos de ventilación mecánica o entubados, por lo que los pacientes sometidos a este examen normalmente están hospitalizados. Las solicitudes de gasometrías en pacientes ambulatorios son raras, pero pueden existir. (Morán, 2001)
Elaboró:
Máster Oscar Puente
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Dr. Santiago Escalante
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Dr. Santiago Escalante
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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En relación con la frecuencia, las gasometrías se pueden realizar de manera diaria, para valorar la evolución de los pacientes críticos (en terapia intensiva), siempre y cuando se tengan los recursos necesarios y no se provoquen anemias iatrogénicas a los pacientes. La guía GP42-A4 “Procedures for the Collection of Arterial Blood Specimens” de la CLSI, emitida en septiembre de 2004, propone algunas consideraciones para repetir una gasometría, por ejemplo, repetir la prueba ante resultados inconsistentes, sin embargo, no hay todavía guía alguna que aconseja el número de veces o cuando aplicar una gasometría. (CLSI, 2004) Dentro de los requisitos que se requiere para garantizar el éxito en la interpretación de una gasometría tenemos: registrar nombre del paciente, temperatura corporal, sitio de donde se realiza la punción, la fracción de oxígeno inspirado (FIO2), estatus ventilatorio (ventilación espontánea o ventilación mecánica), tiempo desde el último cambio de ventilación (al menos 30 minutos) y estatus de actividad del paciente (acostado o en ejercicio). (Baird, 2013) 3.2 Fase de Colección de muestras arteriales La gasometría se desarrolla en sangre total, esto permite tener los resultados en intervalos de tiempos cortos. Este examen puede ser desarrollado en una muestra arterial o venosa. Las recomendaciones generales para garantizar el éxito en la toma de muestras arteriales son: • • •
•
Condiciones anaeróbicas. Ser recolectadas directamente de una arterial con catéter: arteria radial en adultos y arteria umbilical en neonatos o por punción en una arteria. Se requieren jeringas herméticas a los gases, en lugar de tubos al vacío, ya que no se puede permitir que el oxígeno y el dióxido de carbono entren o salgan de la muestra, la recomendación es que 0,05 ml de heparina balanceada – mezcla entre zinc y litio, (50 μL) anti coagulan adecuadamente 1 ml de sangre. (Morán, 2001) Usar jeringuillas precargadas o pretratadas con heparina como anticoagulante, se recomienda evitar heparina líquida para evitar problemas con la proporción sangre: anticoagulante, si la muestra está diluida, el bicarbonato y pCO2 pueden alterarse.
3.3 Fase Pos-recolección de muestras arteriales Una vez obtenida la muestra, el metabolismo y ciertos nutrientes (oxígeno y glucosa) pueden empezar a consumirse por algún tiempo. Al pasar del tiempo, más glucosa y oxígeno pueden consumirse y a medida que la muestra se vuelve anaeróbica, el lactato se producirá con una acidosis concomitante. Por esta razón, el análisis de muestras arteriales debe realizarse de manera inmediata y según recomendaciones de la IFCC, se debe hacer dentro de los 15 minutos de haberse obtenido la muestra. (Lange, 2013) Elaboró:
Máster Oscar Puente
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Dr. Santiago Escalante
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Dr. Santiago Escalante
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Docente 11/08/2020
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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Por consideraciones generales, antes de ser analizada las muestras, se debe asegurar que la sangre total está integra y homogénea, por lo tanto, antes su análisis, la muestra debe ser homogenizada por inversión. (Baird, 2013)
4. Actividades prácticas Para abordar este tema, vamos a realizar algunas actividades: •
Vamos a realizar una demostración de la toma de muestra arterial con voluntarios, usando los materiales e insumos adecuados. Vamos a visualizar videos relacionados con la toma e interpretación de gasometrías. Interpretar resultados de muestras de gasometrías de varios pacientes.
• • 4.1
Demostración de toma de muestra arterial
Los sitios habituales para la extracción de muestras arteriales son las arterias radiales o braquiales como se muestra en la Gráfica 6, o femorales. La principal complicación de la punción arterial incluye trombosis y hemorragia. La punción sin anestesia aporta una determinación precisa del pH y de la pCO2 en reposo y se recomienda el uso de agujas hipodérmicas calibre 25 G. Antes de utilizar la arteria radial es esencial comprobar la circulación colateral de la mano, utilizando la prueba de Allen. (Morán, 2001)
Gráfica 6 Irrigación arterial de la mano
Elaboró:
Máster Oscar Puente
Revisó:
Dr. Santiago Escalante
Aprobó:
Dr. Santiago Escalante
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Docente 11/08/2020
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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Nivel: Q108-07-70
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4.1.1
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Prueba de Allen
Consiste en levantar la mano para “vaciar” de sangre, proceder a ocluir la arteria radial y observar el retorno del flujo sanguíneo a través de la arteria cubital a medida que se baja la mano. Esta prueba asegura una circulación colateral en el caso de que llegase a ocluirse la arteria radial como consecuencia de la manipulación, como se muestra en la Gráfica 7. Para realizar la demostración de la toma arterial, necesitaremos los siguientes insumos: Tabla 20 Insumos para realizar toma de muestra arterial
REACTIVOS Ninguna
MATERIALES Jeringuilla precargada con heparina Guantes látex
EQUIPOS Ninguno
Torundas de algodón Alcohol antiséptico
Gráfica 7 Prueba de Allen
4.2
Videos relacionados
Para realizar esta actividad, vamos a mirar los videos de la siguiente dirección: Toma de muestra arterial: https://youtu.be/AhjDdBcNSLs Lectura de gasometrías: https://youtu.be/tQgPHa3xq1Y Elaboró:
Máster Oscar Puente
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Dr. Santiago Escalante
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Docente 11/08/2020
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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Carrera de BioquĂmica Clinica
Manual de prĂĄcticas de Laboratorio de BioquĂmica ClĂnica III Plan: B011
CĂłd. asignatura: Q0224-05
Nivel: Q108-07-70 VersiĂłn: 2.0 PĂĄgina 60 de 157
Equilibrio ĂĄcido-base: https://youtu.be/HHNtSV-vSAQ 4.3
InterpretaciĂłn de gasometrĂas
Al final de la prĂĄctica, el profesor entregarĂĄ varios resultados a los alumnos para que estos puedan realizar una interpretaciĂłn correcta de los resultados, asĂ repasaremos los intervalos de referencia y calcular el aniĂłn GAP cuando sea necesario.
5. Actividades prĂĄcticas El cĂĄlculo que podemos realizar es la Brecha aniĂłnica o AniĂłn GAP. La fĂłrmula es la siguiente:
đ??´đ?‘ đ??źĂ“đ?‘ đ??şđ??´đ?‘ƒ = (đ?‘ đ?‘Ž + đ??ž) − (đ??śđ?‘™ + đ??ťđ??śđ?‘‚3) En algunos casos, se requiere realizar una correcciĂłn usando el valor de la albĂşmina: đ??´đ?‘ đ??źĂ“đ?‘ đ??şđ??´đ?‘ƒ đ?‘?đ?‘œđ?‘&#x;đ?‘&#x;đ?‘’đ?‘”đ?‘–đ?‘‘đ?‘œ = đ??´đ?‘ đ??źĂ“đ?‘ đ??şđ??´đ?‘ƒ + (0,25 đ?‘‹ [4,4 − đ??´đ?‘™đ?‘?Ăşđ?‘šđ?‘–đ?‘›đ?‘Ž đ?‘”/đ?‘‘đ?‘™])
6. Conclusiones y recomendaciones Al final de la pråctica, el alumno deberå demostrar: • • •
Que podrĂĄ identificar y controlar los factores preanalĂticos crĂticos para garantizar una buena colecta de sangre arterial para el anĂĄlisis de metabolitos en el laboratorio clĂnico. Mejoramiento en la tĂŠcnica para la toma de muestras de sangre arterial en pacientes ambulatorios u hospitalizados que minimicen el riego al paciente y a la muestra recolectada. Que pude aplicar los cĂĄlculos necesarios para completar e interpretar resultados de una gasometrĂa arterial
7. Anexos Recomendaciones preanalĂticas para muestras arteriales biochem_med-23-1-19-5.pdf
ElaborĂł:
MĂĄster Oscar Puente
RevisĂł:
Dr. Santiago Escalante
AprobĂł:
Dr. Santiago Escalante
Cargo: Fecha
Docente 11/08/2020
Cargo: Fecha:
Coordinador Carrera 20/08/2020
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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Cód. asignatura: Q0224-05
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8. Bibliografía
Baird, G. r. (12 de Noviembre de 2013). Preanalytical considerations in blood gas analysis. Biochemia Medica, 19-27. CLSI. (2004). GP43-A4: Procedures for the Collection of Arterial Blood Specimens (Vol. 4ta). West Valley Road, USA. Farías, G. (1999). Gasometría, equilibrio ácido base en la clínica. Bogotá: Manuel Moderno. Gaw, A. (2015). Bioquímica clínica : texto y atlas en color ([tr. 5a. ed. ing. ed.). Madrid: Elsevier. John W. Baynes, Marek H. Dominiczak. (2015). Bioquímica médica (4a. Ed. ed.). Barcelona: Elsevier. Lange. (2013). Diagnóstico clínico y tratamiento (52a. ed.). México: McGrawHill. Morán, L. (2001). Obtención de muestras sanguíneas de calidad analítica. México, México, México: Panamericana.
Elaboró:
Máster Oscar Puente
Revisó:
Dr. Santiago Escalante
Aprobó:
Dr. Santiago Escalante
Cargo: Fecha
Docente 11/08/2020
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Coordinador Carrera 20/08/2020
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