Ortopediskt Magasin nr 3 2023

Ortopediskt magasin

nummer 3/2023 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Vill du vara med och utveckla vår kursverksamhet och vår förening?

Nu söker vi en person till vårt kansli som tillsammans med vår nuvarande kanslist Lena Göthe arbetar med frågor som: Kursadministration av vår växande kursverksamhet med bakjoursskola, ST-skola och digitala självstudiekurser.

Arbetsuppgifter som rör administration av föreningsverksamheten; medlemsservice, administrativt stöd till styrelsen, mötesplanering, bokföring och fakturering, nyhetsbrev och ansvar för föreningens hemsida.

Andra arbetsområden som kan bli aktuella; administrativt stöd till delföreningar, marknadsföring av föreningen och hantering av sociala medier.

Vi söker dig som har: • God erfarenhet av administrativt arbete • Gymnasieexamen • God vana av att arbeta i olika digitala lösningar för administration och ekonomi • God förmåga att kommunicera i tal och skrift på svenska Meriterande är kompetens inom något eller några av nedanstående områden: • Kursadministration • Ekonomihantering och bokföring • Arkivhantering • Föreningsarbete Du som söker är en person som tycker om att: • Arbeta med gott självledarskap och egen drivkraft • Arbeta tillsammans med andra • Arbeta med varierande arbetsuppgifter och ha ett öppet sinne för förändringar • Bygga relationer och kommunicera med andra Tjänstens omfattning är flexibel men vi ser helst att du är hos oss minst 75%. Du arbetar tillsammans med många personer som är ideellt engagerade vilket gör att delar av din arbetstid kommer att förläggas utanför normal kontorstid.

Tillträde efter överenskommelse.

Urval och intervjuer kommer ske löpande.

Frågor besvaras av ordförande Anne Garland ordforande@ortopedi.se eller Lena Göthe på SOF:s kansli: sofkansli@ortopedi.se.

Varmt välkommen med din ansökan!

SOFs styrelse

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Anne Garland Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Svensk Ortopedisk Förening Box 738 101 35 Stockholm tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Överläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress.

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin Svensk Ortopedisk Förening Box 738, 101 35 Stockholm tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se.

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.

Prenumeration SOF:s kansli Svensk Ortopedisk Förening Box 738, 101 35 Stockholm tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.

Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.

Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.100 ex.

Tryck: Printall AS, Estland Nr 3, 2023. ISSN 0349-733X. Omslagsbild Karin Bernhoff

Ledare

Vart vi än är på väg reser vi tillsammans Det var med glada om än trötta ben Ortopediveckans deltagare började resan hemåt den första september. Göteborg visade sig mestadels från sin soligaste sida och vi fick under Magnus Karlssons ledning en Ortopedivecka full av intressanta nyheter och diskussioner.

D

et vetenskapliga programmet på temat ”Vart är vi på väg” bjöd på ett mångfacetterat innehåll där muntliga presentationer av pågående vetenskapliga arbeten varvades med fantastiska föredrag hållna av gästföreläsare från när och fjärran. Gästföreläsarna bidrog med sin klokskap kring digitalisering, arbetsmiljö, kompetensförsörjning, robotkirurgi och framtidsspaningar. Delföreningarna bidrog förtjänstfullt även i år och succén What’s-up från förra årets Ortopedivecka kunde framgångsrikt upprepas i Göteborg.

Något som slog oss var att vi i så gott som samtliga diskussioner återkom till frågan vad vi bör göra snarare än vad vi kan göra. Det har varit en process att nå dit och möjligen är det så att dagens ekonomiskt pressade läge har gett oss den definitiva skjutsen. Det samlade framtidsspanande greppet tydliggjorde också de begränsningar vårt sjukvårdsystem har men också de möjligheter som finns för fortsatt utveckling.

Konklusionen efter veckan blir att vart vi än är på väg reser vi tillsammans vilket, som av en händelse, är temat på nästa års Ortopedivecka i Örebro.

Anne Garland

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Maziar Mohaddes

vetenskaplig sekreterare Svensk Ortopedisk Förening 4 Ortopediskt Magasin 3/2023

FOTLE

SARTR

14

Innehåll

OCH F

nr.3

LEDSA

4 Ledare

SARTR

TROD

FOTLE

6-57 Tema: Ortopediveckan i Göteborg 2023

42 54

Invigning Ortopedexamen Verksamhetschefsmötet Ostrix-mötet Ortopedmilen Gästföreläsare: Marianne Törner Gästföreläsare: Andrew Carr Gästföreläsare: Fares Haddad Höft från barn till vuxen Fotledsartos och fotledsartrodes Handläggning av hälseneruptur Sven Johansson – höftfrakturbehandlingens fader Ortopedi förr och nu Spinal stenos Bästa fria föredrag och bästa poster Delföreningarna – What´s up Epiphysen på Ortopediveckan Patientsäkerhet i ansträngda tider Omställning inom svensk hälso- och sjukvård Samverkan mellan professioner Ortopedens roll i kris och krig Specialistföreningarna svarar i par Banketten SOF:s Årsmöte

OCH F

LEDSA

TROD

58 Nationella programområden 59 Bidrag till Årets Avhandling 60-63 SOIF-nytt

Ortopedteknik 2023 The Olympic games of the diabetic foot

64 Ur Acta Orthopaedica

60

65 Pompes hörna 66 Vinspalten

Ortopediskt Magasin 3/2023

5

INVIGNING AV ORTOPEDIVECKAN 2023

Vart är vi på väg?

Göteborg Wind Orchestra.

Dansarna i Kroppsklubben.

Vart är vi på väg – den frågan ställdes många gånger under Ortopediveckan 2023 – i såväl föredrag och symposier som vid den strålande invigningen som leddes av mötesgeneral Magnus Karlsson och Anna Nilsdotter.

A

Renée Bengtsson.

Aslan Akbas.

Anne Garland.

Åsa Sand.

rrangörsgruppen hade verkligen tagit alla chanser att plocka upp flera roliga moment ur det kända tv-programmet "På Spåret", På samma sätt som i tv-programmet satte en eminent orkester guldkant på invigningen. Varje talare skred in till pampiga stycken ur kända filmepos, framförda av Göteborg Wind Orchestra.

Vår egen ordförande, Anne Garland, gjorde till exempel entré till tonerna av Starwars huvudtema. Följdriktigt avslutade hon också sitt tal om vart vi är på väg inom ortopedin med orden "May the force be with you".

De andra tre invigningstalarna var Åsa Sand (områdeschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset), Aslan Akbas (kommunfullmäktiges ordförande Göteborg Stad) och Renée Bengtsson (regionfullmäktiges ordförande). De talade bland annat om Göteborgs långa historia av forskning och innovation – något som alltjämt är av yttersta vikt för ett samhälle i progression.

6 Ortopediskt Magasin 3/2023

Anna Nilsdotter och Magnus Karlsson håller i frågesporten.

Talarna grillas i sina burar.

Arrangörsgruppen sjunger Håkan Hellström.

Invigningstalarna slapp dock inte undan så lätt, utan fick lydigt kliva in i På Spåret-burarna, som byggts upp på scenen, för att svara på en rad kluriga musikfrågor med ortopedianknytning.

Anne Garland och Åsa Sand tog plats i Dressinen och Aslan Akbas och Renée Bengtsson i förstaklassvagnen.

Arrangörsgänget imponerade stort när de sjöng Håkan Hellströms "Känn ingen sorg för mig Göteborg" ackompanjerade av storbandet. Vilket lag som vann? Det blev oavgjort efter en generös poängräkning.

Under eftermiddagen övergick programmet i några föreläsningar och symposier innan Get together-minglet i utställarhallen, samtidigt som ett antal hurtbullar laddade upp för att springa Ortopedmilen.

Försvarsmakten.

Zimmer Biomet.

DePuy.

Stryker.

Ortopediskt Magasin 3/2023

7

L300 Go

Funktionell elektrisk stimulering Försvarsmakten.

Stryker.

#WeEmpowerPeople

https://www.ottobock.com/en-sc

ORTOPEDEXAMEN

De antog utmaningen! Även om Ortopediveckans invigning infaller som först på tisdagen så ägnades hela måndagen åt den praktiska delen av ortopedexamen. En examen som för första gången genomfördes 1986, då med endast fem examinander.

G

enom åren har ortopedexamen finslipats och växt. Denna måndag infann sig hela 21 modiga examinander på Mölndals sjukhus ortopedmottagning.

All heder åt dem som vågar visa vad de lärt sig under sin ST-utbildning!

Det kom också minst lika många examinatorer som tillsammans representerade svensk ortopedi brett på alla sätt. Examinatorer från norr till söder, i olika stadier av sin karriär, med starkt vetenskaplig meritering blandades med rent kliniska proffs från större och mindre sjukhus och alla hjälptes åt att granska och bedöma examinandernas insatser.

Själva examen bestod i år av två ortopediskt vanligt förekommande patientkonsultationer och två praktiska prov.

Det första praktiska provet handlade om att utföra ett halsryggsstatus på markör med anamnestisk halsryggsmärta och ospecifik utstrålning i övre extremiteter. Vid det andra praktiska provet skulle en steril knäpunktion utföras på modell (på misstanke om septisk artrit) med målet att få ut vätska utan att riskera kontamination. Här fanns en hjälpande undersköterska på plats.

Examinanderna.

Som vanligt löpte arrangemanget smärtfritt och smidigt tack vare bra planering från Ola Rolfson med team på Mölndals ortopedmottagning. Examensdagen avslutades med en ståtlig festmiddag på Gunnebo slott. Högtidligt och festligt ska det vara när vi firar modiga kolleger som tagit sig an ortopedexamens utmaningar! Tack till ortopedmottagningen Mölndals sjukhus.

Karin Bernhoff

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin

Examinatörerna.

Ortopediskt Magasin 3/2023

9

ORTOPEDEXAMEN

Vår första ortopedexamination Det är hedrande att bli tillfrågad som examinator för den praktiska delen av ortopedexamen!

K

adern med examinatorer är lång och innehåller representanter från många av landets kliniker, forskare och läromästare. Ortopedexamen fyller flera viktiga aspekter i både kvalitetssäkringen av utbildningen och av nästa generation av ortopeder.

Examinationsuppdraget ger även en möjlighet att träffa kollegor (både examinatorer och examinander) runt om i landet vilket alltid är givande både på ett personligt och professionellt plan.

Själva examinationsdagen börjar på måndagsmorgonen 07.45 på Mölndals sjukhus med en kort, tydlig och effektiv introduktion till dagen, schemat och examinationsförfarandet. Efter att vi hittat vår (mer erfarna) andra hälft i examinationsduon och installerat oss på ortopedmottagningen så startar dagen i stationsblock om tre examinander.

Själva examinationen liknar i mångt och mycket de strukturerade praktiska prov (OSCE) som praktiseras på läkarprogrammet, med dels en rent praktisk station där standardiserade moment ska granskas samt patientfall som ska bedömas. Själva stationen är 20 minuter med ytterligare 10 minuter för återkoppling och diskussion. Det generella intrycket är att organisationen är väloljad och vår uppgift rimligt standardiserad för att säkerställa en likvärdig bedömning.

Dagen innehåller tre omgångar med examinander och avslutas med en gemensam diskussion med alla examinatorerna där stort och smått avhandlas.

För oss som första gångens examinatorer är denna avslutning både intressant, värdefull och utvecklande inför kommande uppdrag som examinator.

Karin Erkers Sebastian Mukka

Magdalena Moen Buntic sköter knäpunktionen på status-stationen.

En examinand berättar ...

Då var det dags, den sista delen av ortopedexamen som anordnas årligen under Ortopediveckan. Ortopedexamen är i Sverige en frivillig examen som består av en skriftlig del samt en praktisk och muntlig del. Den skriftliga delen av examen anordnas varje år i mars och godkänt resultat, samt erlagt specialistbevis från Socialstyrelsen, krävs för att få gå upp på den praktiska och muntliga tentamen.

T

idigt under min ST fick jag höra talas om ortopedexamen. I fikarummet på kliniken diskuterades de teoretiska kunskaper och de praktiska färdigheter som de modiga kollegorna hade examinerats för. Flera av de äldre kollegorna funderade på om de själva hade klarat frågorna på ortopedexamen idag. Samtidigt i det där fikarummet florerade mina tankar inte kring om jag skulle göra ortopedexamen utan hur det skulle gå för mig när det väl var min tur.

Den 28 augusti var det dags för den praktiska och muntliga delen av ortopedexamen och flertalet nervösa examinander samlades på ortopedmot10 Ortopediskt Magasin 3/2023

tagningen på Mölndals sjukhus. Instruktionerna var tydliga. Varje examinand skulle under 90 minuter passera tre stationer och förflytta sig mellan stationerna efter ljudet av en visselpipa. På varje station fanns två examinatorer som strukturerat skulle bedöma våra insatser.

Nervösa och spända utanför varsin station väntade vi på visselpipans signal samtidigt som tankarna snurrade runt.

Vad kommer det vara vi ska examineras på? Har jag förberett mig tillräckligt?

Varför utsätter jag mig för det här?

Piiip, där gick signalen. In på första stationen där jag möts av en patient som visar sig ha artrosrelaterade knäsmärtor.

Patienten var trevlig och svarade adekvat på mina frågor. Efter en liten stund kunde jag slappna av lite och nästan glömma att det satt två examinatorer och granskade hela konsultationen.

Piiip, visselpipan tjöt igen och tiden på stationen var ute.

Puh, första stationen gick nog bra, hann jag tänka innan visselpipan ljöd igen. In på nästa station där ett plastknä med misstänkt septisk artrit väntade. Efter att noggrant förklarat för ”patienten” vad som skulle hända och varför, genomfördes en knäpunktion. En liten suck av lättnad kom över mig när ledvätskan enkelt kunde aspireras. Lättnaden var

dock kortvarig då det var dags för nästa praktiska moment, halsryggstatus!

Piiip! Dags för sista stationen och min andra patient. Patienten sökte för fortsatta besvär efter en bakre malleolfraktur som hon ådragit sig 8 månader tidigare. Efter anamnestagande, status och information till patienten om min bedömning, var det dags att svara på frågor från examinatorerna.

Färdig! Oj vad tiden gick fort! Efter en nervös väntan kom äntligen beskedet ”du är godkänd”!

Skulle jag göra om det igen? Absolut!

Trots stress och prestationsångest så tycker jag att ortopedexamen är ett roligt och utmärkt tillfälle att få testa sina kunskaper. En genomförd och godkänd ortopedexamen ger en kunskapsstämpel som bidrar till att professionen håller en hög nivå. Så om du sitter och funderar på att göra ortopedexamen är mitt råd: sluta fundera, gör det!

Caroline Stigevall

Specialistläkare Traumateamet, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Sebastian Mukka och Karin Erkers debuterade som examinatörer vid årets Ortopedexamen.

Christian Buttazzoni fyller i protokoll.

Del av the crew i korridoren inklusive lokalt ansvarig Ola Rolfsson till vänster.

Bio-Attributed Foot Shell Unmatched Durability and Sustainability.

Find Out More

© 2022 Fillauer LLC

Ortopediskt Magasin 3/2023

11

VC-MÖTET

Vart är vi på väg?

Professors- och verksamhetschefsmötet är troligen årets viktigaste möte för svensk ortopedi. Här lyfts de viktigaste frågorna i närvaro av beslutsfattare med mandat och här formas specialitetens framtid.

Man kan nog säga att om man någonstans kommer nära svaret på veckans fråga: ”Vart är vi på väg?” – så är det på detta möte.

A

lla landets verksamhetschefer från både offentliga och privata sjukhus samt alla rikets professorer var inbjudna till tisdagens möte. SOFs styrelse arrangerar två liknande möten per år.

Ett mer informativt möte under Ortopediveckan och ett möte i februari där det finns utrymme för lite mer dialog.

En betydande andel av Sveriges verksamhetschefer dök upp denna tisdag och representationen från den privata sektorn var god. Anne Garland, ordförande i Svensk Ortopedisk Förening, hälsade alla välkomna och introducerade mötets innehåll och medverkande.

Krig och katastrof: Yohan Robinon, avdelningschef på Totalförsvarsavdelningen Försvarsmedicinskt centrum och Kunskapscentrum för katastrofmedicin vid Göteborgs universitet, var först ut.Efter en pandemi och ett nu pågående krig i Europa har intresset för katastrofberedskap ökat. Detta har uppmärksammats och efterfrågats på tidigare möten.

Yohan Robinson säger att ortopedin som specialitet kommer att spela en nyckelroll i händelse av en stor katastrof som exempelvis en krigssituation. Vad har vi för beredskap för det? Pandemin har påverkat ortopedin i Sverige där man ser en minskning av ortopedisk kirurgi med 31% jämfört med innan pandemin. Vi ser således långsiktiga effekter av Covid-19. Även forskning och utbildning är eftersatta områden som ännu inte har återhämtat sig.

12 Ortopediskt Magasin 3/2023

Yohan Robinson.

Yohan Robinson beskrev också vad som gäller vid en katastrof. Vid krigssituation kan krigsplacering vara aktuellt och totalförsvarsplikten gäller alla, både privat- och offentliganställda.

Socialstyrelsen rekommenderar också ett återinförande av katastrofmedicinsk utbildning redan under grundutbildningen. Denna utbildning fanns förr, men togs bort under 90-talet.

Ett konkret förslag som framkom på mötet var att lägga till katastrofmedicin i ST-skolan, men pro-rektor Kajsa Thulin menade att det kan vara knepigt eftersom det ännu inte finns med i målbeskrivningen.

NPO-nytt: Magnus Eneroth, ordförande för NPO Rörelseorganens Sjukdomar, talade om samverkan mellan privat och offentlig vård och redogjorde för vad som gjorts och vad som är på gång. Ett intensivt lobbying-arbete har bedrivits under ett par år och SOF har tillsatt en arbetsgrupp för att ta fram en handlingsplan. Mycket handlar om hur vi ska kunna samverka smartare för att öka tillgänglighet och effektivitet. En ond spiral uppstår när bassjukvård säljs ut och färre ska dela på dygnet runt-arbete och jourpass. Då tappar akutvård och offentliga sjukhus sin personal och kommer in i en ond spiral av vårdplatskris och övertid. Utbildningsplatser behöver säkras även inom privat sektor.

Arbetsgruppen kommer att titta på bland annat avtalsformer och förhoppningsvis kunna utforma nationella riktlinjer för avtalens utformning i framtida upphandlingar.

Fortbildning: Christian Carrvik, Utbildningsansvarig SOF, tog upp den välkända bristen på krav avseende fortbild-

ning i Sverige. Det finns i nuläget inga krav på förkovran efter erhållet specialistbevis och det är tämligen unikt för vårt land. Sveriges läkarsällskap (SLS) har tagit initiativet till en fortbildningsplan med portfölj. De finns bra exempel inom andra specialistföreningar på hur man har arbetat med detta. Arbetet kommer att påbörjas under Christians ledning och en återkoppling kommer under 2024.

Ortopedexamen: Christian Carrwik, utbildningsansvarig för SOF, hann också strax innan kaffet informera om utfallet av årets ortopedexamen. Överraskande många hade klarat den skriftliga examen med följden att många (21 st) också genomförde den praktiska delen. Han meddelade också att den rekommenderade löneförhöjningen efter godkänd examen nu i inflationstider höjts till 2000 kronor.

Ett starkt och hållbart ledarskap inom ortopedi: Birgitta Ekstrand, tidigare ordförande i SOF, kom direkt från sina två ST-workshops i osteoporos och lagar och regler inom hälso- och sjukvård. Hon hoppar vant mellan ämnena och med sin långa chefs- och chefsläkar-erfarenhet berättade hon om hållbart ledarskap.

Den mycket populära ledarskapskursen som SOF arrangerat ihop med Handelshögskolan har nu under flera år producerat och utbildat kloka chefer inom ortopedi (och i viss mån även inom andra specialiteter). Utbildningen har riktat sig till kolleger som varit rätt nya chefer eller varit på väg in i ett ledarskap. Man ser dock att positionerna är slitsamma och att det finns frågor kring hur man håller och orkar i läng-

OSTRIX den. SOF har därför startat en ”utvecklingsgrupp för verksamhetschefer” Även detta i samverkan med Handelshögskolan med syfte att främja samverkan och hållbart ledarskap. Datum för den första träffen som sker lunch-lunch finns på hemsidan och anmälan sker till SOFs kansli.

ST-skolan: Ola Rolfson & Kajsa Thulin, rektor respektive pro-rektor för ST-skolan berättade om ST-skolans uppstart, utveckling och svårigheter. Att sjösätta en hel nationell skola är inte helt enkelt. Men man måste konkludera att ST-skolan har lyckats. Kajsa berörde svårigheterna med att placera utbildningarna på året så att inget krockar och att man försöker ta hänsyn till klinikernas behov av bemanning så att inte alla Sveriges ST-läkare är borta samma veckor. De ST-läkare som hittills deltagit i ST-skolan är i värderingarna mycket nöjda. I ST-skolan finns i dagsläget ca 170 inskrivna ST-läkare.

Administrationen kring kurser och anmälan är dock diger och SOF letar just nu efter förstärkning till kansliet för hantering av just ST-skolan.

OSTRIX: Handledning och regelverk, vart är vi på väg? Kajsa Thulin, kvalitetsansvarig SOF, fortsatte med nästa punkt på agendan och redde ut ansvaret för ST-utbildningen och skillnaderna mellan 2015 och 2021års författning.

Handledarna har ett betydligt större ansvar nu än tidigare och verksamhetscheferna har faktiskt ett något mindre omfattande ansvar. Enligt 2021 års författning krävs två bedömande specialister som undertecknar inför specialistbevis. Ändamålsenliga metoder för utvärderingar är nu ett skall-krav och inte en rekommendation.

Handledaruppdraget är betydligt mer omfattande än förr i tiden. Finns tid för detta? Vill kollegor bli handledare och varför? Finns utbildningen uttalad i verksamhetsplanerna? Kajsa ställde några kloka frågor till auditoriet som verkade instämma i att utbildning är en av våra viktigaste uppgifter.

SOFs ordförande Anne Garland avslutade med att tacka för engagerad närvaro och det är tydligt att styrelsen och SOF har det nationella initiativet att samla specialiteten och verka för god samverkan. Man kan sammanfatta tisdagens möte med ett för alla närvarande gemensamt: ”Hit är vi på väg!”.

Karin Bernhoff

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin

Kajsa Thulin.

Låt oss lära av varandra Sedan ett par år träffas studierektorsnätverket Ostrix både måndag eftermiddag och tisdag förmiddag i samband med Ortopediveckan. Syftet med att ses båda dagarna är att ha tid för både uppdatering av vad styrelsen arbetat med under året, men också fortbildning i form av föreläsning eller liknande. I år var det rekordmånga deltagare – över 2/3 av alla studierektorer i ortopedi var på plats i Göteborg.

P

å måndagen träffades studierektorerna på Mölndals sjukhus för att lyssna till Håkan Hult, professor i pedagogik, som hade en föreläsning om utbildningskvalitet i hälsosjukvårdssystemet och dess utmaningar. Målet med denna föreläsning var att stimulera till tankar kring hur styrning med new public management påverkar utbildningen för ST-läkare. Ständig jakt på att mäta och kontrollera kan leda till att vi mäter det som är lätt att mäta istället för det som skulle vara rätt att mäta. Orden nyfikenhet, tillit och delägarskap skickades med deltagarna.

På tisdagen tog det vid med lite mer formella punkter. Nyheter från SPUR diskuterades, där en ny checklista för granskning tagits fram och används sedan i våras. SPUR-inspektionerna kommer i större utsträckning bland annat att titta på handledarutbildning

och hur årlig kompetensutveckling sker för handledarna. Studierektorers villkor var en annan punkt där Cecilia Hagelberg Fredholm från Växjö/Ljungby hade gjort en omvärldsspaning för att se vilka ersättningsmodeller som finns för studierektorer både ekonomiskt och tidsmässigt. Det varierar mellan regionerna där vissa har schablonersättning och andra helt saknar specifik ersättning för uppdraget. Efter ytterligare diskussioner i gemensamma frågor mötte Ostrix upp med SOF-styrelsen och verksamhetschefs-/professorsmötet. Där var Ortopedexamen, ST-skolan samt Handledning och regelverk – vart är vi på väg? gemensamma punkter. Medskick från studierektorerna till verksamhetscheferna var att huvudansvarig handledare har ett stort uppdrag och en viktig roll i ST-utbildningen. Denna roll behöver prioriteras både vad gäller utbildning och fortbildning samt tid.

Ostrixstyrelsen vill uppmana studierektorer och verksamhetschefer att prioritera så att studierektorerna kan delta vid Ostrix-möten under Ortopediveckan. Vi får en jämnare utbildning i ortopedi i Sverige om vi som studierektorer kan lära av varandra och ta del av tips från kollegor, på samma sätt som Ortopediveckan syftar till generellt.

Hoppas att vi ses nästa år i Örebro!

Kajsa Thulin

SPUR- och kvalitetsansvarig samt kontaktansvarig i Ostrixstyrelsen Ortopediskt Magasin 3/2023 13

ORTOPEDMILEN

"Sugigt" – men på ett bra sätt Det blev en naturskön och bilfri ortopedmil som utgick från Linnéplatsen och gjorde två varv inåt Slottsskogen. Det var en angenäm mil, om än jobbig och i år var loppet exakt 10 km, med tre decimalers noggrannhet, låter arrangörerna hälsa.

A

nsvariga för årets ortopedmil var Emilia Möller Rydberg och Karin Svensson Malchau. De har varit med förut och hade bunkrat upp med ordentligt med vatten och dricka i ett tält på gräsplanen invid Linnéplatsen.

Loppet startade och slutade mitt på cykelvägen vid Linnéplatsen och varje gång en ny löpare spang i mål fick målgångsbandet hållas upp och därefter snabbt rullas ihop så att cyklisterna kunde fortsätta svischa förbi.

Alice Bäckman.

DAM: ALICE BÄCKMAN FÖRSTAPLACERINGEN

TID: 46:30

Kajsa Kolmskog.

Ida Osbeck.

Damklassens förstapris togs hem av startnummer 28, Alice Bäckman, ST-läkare på ortopedkliniken i Karlskrona. Hon är ett känt ansikte i SOF-sammanhang – som ordförande i Epiphysen under de senaste två åren.

– Det känns smärtsamt, och är skönt att det är över. Jobbigast var den andra halvan!

Alice Bäckman har sprungit tidigare ortopedmilar, med det här var den snabbaste och då blev det ett förstapris. Hon avslöjar att hon faktiskt sprungit just det här varvet tidigare. Hennes taktik är att brassa på så länge hon orkar och hoppas att kunna hålla ut. Uppladdningen inför Ortopedmilen har bestått i att springa mellan jobb och förskola och skola.

2:A PLATS DAM Ida Osbeck, 47:09

3:E PLATS DAM Eftersnack.

14 Ortopediskt Magasin 3/2023

Kajsa Kolmskog, 47:40

Erik Jansson Palmer och Jens Nilsson.

HERR: JENS NILSSON FÖRSTAPLACERINGEN

TID: 36:39

Herrklassens vinnare känner vi också igen – Jens Nilsson, ortopeden i Lund. Han vann Ortopedmilen även förra året.

Karin Svensson Malchau och Emilia Möller Rydberg.

Jan Viklund.

Då hade han precis varit pappaledig och sprungit mycket med barnvagn.

Det här året har han också hållit igång, så pass att det räckte till en förstaplacering. Banan var en utmaning, men på ett bra sätt: – Banan var sugig och med det menar jag inte dålig, tvärtom. Med sugig menar jag att det andra varvet sög musten ur en. Backarna var en utmaning. Andra varvet kom mjölksyran med besked.

Men han vill berömma arrangörerna för en naturskön upplevelse, helt undan trafiken.

– Till och med temperaturen var perfekt! slår han fast.

2:A PLATS HERR Erik Jansson Palmer, 37:19

3:E PLATS HERR Jan Viklund, 38:23

Jens Nilsson.

Ortopediskt Magasin 3/2023 15

Syndesmosis TightRope® XP Needle-less To Say, It’s Outstanding!1

XP medial button Controlled deployment

AD16-000459-en-US_A

Reference 1. Laflamme M, Belzile EL, Bédard L, van den Bekerom MP, Glazebrook M, Pelet S. A prospective randomised multicenter trial comparing clinical outcomes of patients treated surgically with a static or dynamic implant for acute ankle syndesmosis rupture. J Orthop Trauma. 2015;29(5):216-223. doi:10.1097/ BOT.0000000000000245.

arthrex.se

order@arthrex.se

© Arthrex GmbH, 2022. Med ensamrätt.

Tel: +46 (0) 8 55 68 10 00

XP insertion handle No pull-through needle

GÄSTFÖRELÄSARE – ARBETSVILLKOR

Hälsobringande sjukvård – för personal och patienter Minskad personalhälsa och sämre upplevelse av meningsfullhet i arbetet är ett hot mot vårdens effektivitet och kvalitet. Vården är personalintensiv och personalens hälsa är därför av största vikt för att vården ska fungera väl. Detta förutsätter goda psykosociala arbetsförhållanden för vårdpersonalen. Bättre förståelse bland beslutsfattare i vårdsektorn för hur de psykosociala förhållandena för vårdpersonalen kan värnas och förbättras är alltså angeläget för att bryta denna negativa utveckling. Att ta fram kunskap kring detta är också en angelägen uppgift för forskningen.

F

orskningsprojektet heter ’Bättre psykisk personalhälsa, patientsäkerhet och effektivitet i vården, och mindre personalomsättning bland sjuksköterskor’.

Syftet har varit att undersöka om ett organisationsklimat med Perceived organizational support, POS, gynnar sjuksköterskors förmåga att hantera värdekonflikter i arbetet och därmed bidra till mindre etisk stress, utbrändhet, högre arbetstillfredsställelse, teameffektivitet och patientsäkerhet, och lägre intention att lämna organisationen.

Marianne Törner.

POS hjälpte sjuksköterskorna att lösa etiska konflikter och fem olika typer av resurser var viktiga förutsättningar: ett aktivt stödjande ledarskap; tydliga strukturer och gemensamma strategier i arbetet; personal och chefer avseende vårduppdraget; samt samarbete och hög kompetens i vårdteamet och i hela vårdkedjan, med en helhetssyn på patienten.

Vi önskade även belysa vilka psykosociala förhållanden och konkreta företeelser i vårdarbetet och -organisationen som gynnar, respektive motverkar, utvecklingen av POS bland sjuksköterskor. Projektet omfattade såväl kvantitativ som kvalitativ forskningsmetodik, i fem delstudier. Projektet har ett salutogent perspektiv. Det är baserat på teori om fundamentala mänskliga behov av egenvärde, meningsfullhet och samarbete, och beskriver förhållanden som gör att ett brett spektrum av organisatoriska mål kan uppnås genom att tillgodose sådana behov.

Detta gynnade utvecklingen av POS genom att det skapade trovärdighet för ledningen och upplevelsen hos sjuksköterskorna att vara sedda och respekterade. Det skapade robusthet och tydlighet och stärkte såväl individuell som kollektiv kompetens och kompetenstillgång. Det gynnade vikänslan i arbetsgruppen, stärkte samarbetet och var mentalt avlastande. Sammantaget skapade det rolltrygghet och tillit till den egna kompetensen. Det gav handlingsberedskap och tillgång till en bredare handlingsrepertoar; att man kan, vill och vågar agera självständigt och anpassat till situationen i etiska värdekonfliktsituationer.

Projektet genomfördes i två regioner, med fyra respektive tre sjukhus, 3840 verksamma sjuksköterskor på 58 verksamheter/kliniker med 296 vårdenheter. En longitudinell enkätundersökning med två mätpunkter riktades till samtliga sjuksköterskor på sex av sjukhusen. En annan till samtliga vårdenhetschefer. Svarsfrekvensen var i samtliga mätningar ca 50%. Vidare gjordes djupintervjuer med sjuksköterskor och med vårdenhetschefer, samt fokusgruppsintervjuer med sjuksköterskor.

Resultaten beskriver även vilka psykosociala arbetsresurser vårdenhetscheferna behöver för att kunna erbjuda sjuksköterskorna arbetsförhållanden som stärker POS. Vi kunde visa att vårdenhetschefernas arbetsförhållande har direkt betydelse för personalens upplevelse av organisatoriskt stöd och därmed deras hälsa, deras motivation och förmåga att leverera effektiv vård av hög kvalitet, samt för deras önskan att stanna kvar och bidra till organisationen.

Resultaten belyser hur och i vad mån ett organisationsklimat med POS kan underlätta personalens hantering av etiska värdekonflikter, och beskriver konkreta förutsättningar och åtgärder som är hälsobringande för personalen samtidigt som de gynnar effektivitet och kvalitet i vården.

De etiska värdekonflikterna var av två olika typer. Typ 1 handlar om situationer som kommer av att inte ha tillräckligt med resurser till förfogande för att kunna utföra arbetet i enlighet med värderingar grundade i professionsetiken.

Typ 2 orsakas av hindrande regler, rutiner eller normer, eller bristande kompetens, samarbete eller samsyn på vården mellan professioner. Situationer som representerade typ 1 var vanligare än typ 2. Etiska värdekonflikter, framför allt av Bild 1 typ 1, ökade risken att utveckla utbrändhet.

18 Ortopediskt Magasin 3/2023

Projektet genomfördes i samarbete med forskare vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet, samt Institutionen för hälsovetenskap, Högskolan Väst, Trollhättan.

Marianne Törner

Dr. med. vet.

Samhällsmedicin och folkhälsa Institutionen för medicin Göteborgs universitet

GÄSTFÖRELÄSARE – EVIDENSBASERAD ORTOPEDI

Förbättrad ortopedi – med stöd i vetenskapen Andrew Carr är professor i ortopedi vid Oxford University. Hans forskning är inriktad mot utveckling och utvärdering av kirurgiska implantat och under Ortopediveckan föreläste han på temat "förbättra evidensen inom ortopedi".

A

ndrew inledde föreläsningen med de utmaningarna som vi står inför med en växande andel äldre och den ökande bördan som detta innebär på sjukvården, framför allt inom det muskuloskeletala området. Han fortsatte med att prata om att effektivisera omvårdnadshierarkin och hur vi får innovation, reglering, utvärdering, utbildning och sjukvården kommunicera med varandra så att det blir en smidig process. Detta följde med en fortsättning om innovation. Det finns innovationer som är helt nya, som börjar i en liten skala, har en liten ekonomisk nytta, har höga risker och misslyckas ofta. Men om de lyckas så har de stor potential. Men det finns också innovationer som innebär mindre förändringar av redan befintliga produkter. Dessa har mindre risker men leder till dyrare produkter. Vi behöver vara försiktiga/kritiska till om dessa förändringar är nödvändiga i relavans till den ökade kostanden.

Andrew belyste regulatoriska aspekter. Att det finns styrkor och svagheter i de regulatoriska systemen för innovationer.

Reglerna är ofta ett par steg bakom. Tidigare har det varit relativt lätt att få in nya innovationer i sjukvården (i motsats till nya läkemedel). Men avsaknad av kontroller har också resulterat i misslyckanden kopplade till medicintekniska produkter, varav ett exempel är metall-mot-metall-proteser som gav stora problem för många patienter. Det finns också en uppsjö av olika kirurgiska nät på marknaden, varav de flesta enbart är vidareutvecklingar av en tidig version och ett flertal är vidareutvecklingar av en produkt som dragits bort från marknaden på grund av brister. En forskare i Storbritannien gjorde ett test 2015 för att se hur enkelt det var att få in en ny produkt godkänd för användning i sjukvården och lanserade ett nytt kirurgiskt nät (ett nät från matvaruhandeln) och fick det godkänt. Sedan dess har de regulatoriska bitarna skärpts införande av nya innovationer i sjukvården på den europeiska marknaden idag är dyrt, tar lång tid och detta gör att tillgängligheten minskar. I motsats går det snabbare och lättare att lansera en ny produkt på marknaden i USA. Fler företag väljer därför att fokusera på den amerikanska marknaden.

Han pratade också om vikten att få med så många patienter som möjligt i forskning. Det görs över 235 miljoner operationer varje år i världen och enbart 1% av alla dessa patienter är med i någon klinisk studie. Skillnader i behan-

Andrew Carr.

dling kan till stor del bero på vart man bor, inte bara mellan olika länder men även inom länderna, snarare än de kliniska förutsättningarna. Om man tittar på kliniska studier så finns det stora skillnader mellan kirurgi och läkemedel. När det gäller kirurgi eller implantat så är det vanligare med mindre designförändringar, och inlärningskurvan påverkar resultatet till större del. Det är också viktigare med långtidsuppföljningar. När man ska undersöka en ny kirurgisk metod så är det viktigt att titta på säkerhet och verkan, men också på effektivisering och kostnadsperspektivet. Vad ger mest värde för pengarna?

Med utgångspunkt från verkliga exempel från Oxford belyste Andrew Carr utvecklingen av patientrapporterade utfallsmått (PROMS) för att kunna fånga upp många patienter och följa dem över lång tid. Men också hur genomförandet av både observationsstudier och RCTs har förbättrats genom åren och han belyste vikten av samarbete för att genomföra komplexa studier, för att generera stark evidens och förändringar inom klinisk praxis. Samarbete mellan professioner och samarbete mellan olika kliniker. Han pratade också om vikten av att använda placebo i vissa kirurgiska studier för att utvärdera den verkliga verkan. Och hur olika studier kan få olika genomslagskraft i den vetenskapliga världen och i den allmänna pressen och hur riktlinjer kan förändra behandlingsupplägget för ett visst tillstånd.

Han avslutade föreläsningen med att påpeka vikten av att fånga upp så många patienter som möjligt i studier och att vi behöver fokusera på att hitta orsaken till sjukdomar såsom artros för att förhindra att så många kommer till slutstadiet av denna sjukdom.

Pernilla Eliasson

Chef för forskningsenheten Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 3/2023 19

GÄSTFÖRELÄSARE – ROBOTASSISTERAD LEDPROTESKIRURGI

REFERENSER 1. Läkartidningen. 2022;119:21172 2. HTA report Active or semi-active robotic arm-assisted versus manual knee arthroplasty: benefits and risks. Version 2022-05-09 3. Malchau, H. (1995). On the importance of stepwise introduction of new hip implant technology: Assessment of total hip replacement using clinical evaluation, radiostereometry, digitized radiography and a national hip registry. Thesis, Goteborg University.

Fares Haddad.

Foto: Calle Jershed.

Robotkirurgi – verklig nytta för patienten Ortopediveckan 2023 hade förmånen att välkomna Professor Fares Haddad som sista gästföreläsare.

H

an innehar flera framstående befattningar, inklusive överläkare inom rekonstruktiv ortopedi och idrottskirurgi med särskild inriktning på höft- och knäkirurgi vid University College Hospitals (UCH).

Vidare är han klinisk direktör för kirurgiska specialiteter vid UCH och är även direktör för Institute of Sport, Exercise and Health vid University College London.

Professor Haddad är en unik kollega som innehar en omfattande klinisk verksamhet, med över 1000 operationer årligen, samtidigt som att han är en erkänd forskare inom höft- och knäproteskirurgi samt ledbevarande kirurgi.

Professor Haddad inledde föreläsningen med att hänvisa till studier som visar att 90% av patienterna som genomgått höftledsoperationer är nöjda eller mycket nöjda med resultatet, vilket också stöds av data från Svenska Ledprotesregistret. Samtidigt betonade han att 40% av de patienter som fått en höftprotes påminns om sin protes i vardagliga aktiviteter. Enligt Professor Haddad tyder detta på att det finns utrymme för förbättringar inom ledproteskirurgin.

Frågan om införande av medicintekniska produkter och hjälpmedel är högaktuell i Sverige, inte minst efter de ökande kraven från Läkemedelsverket som baseras på det uppdaterade EUregelverket gällande medicintekniska 20 Ortopediskt Magasin 3/2023

produkter. Vidare har användningen av robotkirurgi inom vissa andra kirurgiska specialiteter i Sverige ökat markant, samtidigt som evidensgraden och de ökade kostnaderna för införande av robotkirurgin har ifrågasatts.1 Den 15 juni 2023 rekommenderade Medicintekniska Produktrådet (MTP-rådet), som ingår i regionernas samverkansmodell för medicinteknik, att avvakta med införandet av robotsystem för knä- och höftkirurgi tills MTP-rådet genomfört en noggrann bedömning av produkternas värde utifrån en etisk plattform för prioritering. Därefter skulle de avge en rekommendation om införande, samtidigt som användningen skulle kunna ske inom ramen för kliniska studier.

Professor Haddad hänvisade till flera publikationer där användningen av robotarmar hade lett till förbättrad positionering av implantat och minskad risk för reoperation. Samtidigt betonade han behovet av studier med längre uppföljningstid. Hans redogörelse harmonierar väl med en Health Technology Assessment analys (HTA-analys) som utfördes av Västra Götalandsregionens HTA-centrum. Denna HTA-rapport konstaterade att även om robotassisterad knäproteskirurgi förbättrade implantatpositioneringen, kunde ingen långsiktig förbättring i patientrelaterade utfall, såsom knäfunktion och hälsorelaterad livskvalitet, identifieras. Däremot visade analysen att behovet av reoperation på kort till medellång sikt var lägre hos patienter som genomgått robotassisterad kirurgi, samtidigt som förbättrad knäfunktion inom ett år kunde observeras

för patienter som opererats med robotassisterade uniproteser.2 Professor Haddads gästföreläsning avslutades med flera engagerande frågor från publiken. När han tillfrågades om hur en klinisk utvärdering bäst kan genomföras i Sverige, berömde han de svenska nationella kvalitetsregistren och hänvisade till den modell för stegvis introduktion som föreslogs 1995 av Henrik Malchau.3 Professor Haddads inspirerande gästföreläsning gav många värdefulla insikter och väckte lika många viktiga frågor om framtidens medicintekniska utveckling och robotkirurgins roll inom ortopedin. Slutligen, som Professor Haddad påpekade, är den svenska modellen för kvalitetsregistren och stegvis introduktion av nya teknologier ett värdefullt verktyg för att säkerställa högsta standard inom ortopedin. Jag ser med stor tillförsikt fram emot ett ökat nationellt samarbete där vi tillsammans fortsätter att förbättra vården av den ortopediska patienten och säkerställer att den senaste teknologin och forskningen kommer till nytta för våra patienter.

Maziar Mohaddes

Vetenskaplig sekreterare SOF

HÖFT FRÅN BARN TILL VUXEN

Höftledsmikroinstabilitet hos unga vuxna Mikroinstabilitet i höftleden beror på suprafysiologiska rörelser i leden som framförallt orsakar smärta, samt i vissa fall en subjektiv känsla av instabilitet.1

D

essa patienter uppvisar dessutom ofta ett typiskt intraartikulärt skademönster med bland annat skador på brosket. Historiskt sett har man varit av uppfattningen att höftleden är en mycket stabil led. Senare forskning har dock visat att så inte alltid är fallet, och det verkar istället finnas ett spektrum där en del individer uppvisar en större laxitet än andra.2 Stabiliteten i höftleden kommer av ett samspel mellan statiska stabilisatorer, vilka utgörs av en djup acetabulum, labrum och ligament, och dynamiska stabilisatorer; muskler och ledens undertryck. Om någon av dessa stabiliserande strukturer är påverkad i sin funktion, som exempelvis vid acetabulär dysplasi, bindvävsavvikelser, trauma eller överbelastning, finns en ökad risk att höften inte klarar av att leverera den stabilitet som individen behöver. Då vi har en tendens att naturligt bli stelare i våra leder med ökad ålder är höftledsmikroinstabilitet något som framförallt drabbar ungdomar och unga vuxna.

Diagnosen höftledsmikroinstabilitet är ibland svår att ställa men det finns kliniska tester och röntgen-/MR-fynd som kan vara till hjälp. Bilden försvåras av att dessa patienter ofta har sekundära smärtfokus.

En positiv intraartikulär blockad är därför en viktig del i utredningen för att bekräfta en intraartikulär genes.

Första linjens behandling för höftledsmikroinstabilitet består av specialinriktad fysioterapi som syftar till att förbättra den dynamiska stabiliteten genom att träna upp styrkan kring höftleden.

Denna behandling har visat sig vara effektiv i ca 70% av fallen. För de patienter där fysioterapi inte är tillräckligt finns möjligheten att utföra en artroskopisk plikering av ledkapseln för att skärpa upp den stabiliserande effekten av ligamenten kring höftleden. Här finns det mindre studier som har visat på god effekt av denna behandling.3,4 Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Göteborgs Universitet pågår för tillfället en studie där man med hjälp av patientrapporterade utfallsmått och funktionstester utvärderar effekten av både kirurgisk och icke-kirurgisk behandling av höftledsmikroinstabilitet, med syfte att öka kunskapen om hur vi bäst kan ta hand om dessa patienter framöver.5

Petra Nordström.

Workshifting på höftmottagningen

Axel Öhlin.

REFERENSER 1. Kalisvaart MM, Safran MR. Microinstability of the hip-it does exist: etiology, diagnosis and treatment. J Hip Preserv Surg.

2015;2(2):123–35.

2. Mitchell RJ, Gerrie BJ, McCulloch PC, Murphy AJ, Varner KE, Lintner DM, et al. Radiographic evidence of hip microinstability in elite ballet. Arthroscopy.

2016;32(6):1038–44.

3. Domb BG, Stake CE, Lindner D, El-Bitar Y, Jackson TJ. Arthroscopic capsular plication and labral preservation in borderline hip dysplasia: two-year clinical outcomes of a surgical approach to a challenging problem. Am J Sports Med. 2013;41(11):2591–8.

4. Kalisvaart MM, Safran MR. Hip instability treated with arthroscopic capsular plication. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.

2017;25(1):24–30.

5. Öhlin A, Hamrin Senorski E, Sansone M, Leff G, Desai N, Lindman I, et al. Protocol for a multicenter prospective cohort study evaluating arthroscopic and non-surgical treatment for microinstability of the hip joint. BMC Musculoskelet Disord.

2022;31(1):309.

Vårt workshiftingprojekt på Drottning Silvias barnsjukhus, som vi startade för två år sedan, innebär att en sjuksköterska, istället för en läkare har en av mottagningslinjerna på vår höftmottagning varje vecka. Patientkategorin är nyfödda barn upp till 14 dagar gamla som kommer på remiss från BB.

P

rojektet har fallit väl ut och är nu en etablerad mottagning.

För mig som sjuksköterska har det inneburit att få utvecklas i min yrkesroll. Processen från start till idag har förstås inneburit mycket arbete.

Jag har läst litteratur, gått bredvid läkare och lärt mig den kliniska delen, lärt mig diktera och granska röntgenbilder. KARB och samverkan var några av de administrativa delar som gjordes. MEN, det har varit och är väldigt roligt!

Vid utmaningar, som i vårt fall där vi är för få och har ett ökat inflöde av remisser och behöver öka tillgängligheten på mottagningen, gäller det att tänka brett.

Det är viktigt med noggranna förberedelser samt att hela teamet är med på banan. I framtiden ser vi möjligheter att kunna workshifta även andra arbetsuppgifter som tex gipsning av klumpfötter.

Man kan inte workshifta allt men workshifting kan innebära stor utvecklingspotential för alla personalkategorier och stora fördelar för patienter med förkortade väntetider till exempel till förstagångsbesök.

Axel Öhlin

ST-läkare, med dr Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Petra Nordström

Specialistsjuksköterska i kirurgi Barnortopedmottagningen Östra sjukhuset Göteborg Ortopediskt Magasin 3/2023

21

FOTLEDSARTROS OCH FOTLEDSARTRODES

Fotledsartros ...

Patienter som drabbas av artros i fotleden är i regel yngre än patienter med höft- och knäledsartros. Posttraumatisk genes dominerar och beroende på hur man definierar den utgör den 60–80%. Andra vanliga orsaker är inflammatoriska ledsjukdomar, blodsjukdomar, postinfektiösa tillstånd och primär artros.

H

istoriskt har den dominerande behandlingen varit fotledsartrodes (AA) men idag ökar användningen av fotledsprotes (TAR) som förstahandsalternativ.

Båda metoderna fungerar bra men det finns olika för- och nackdelar. AA är en robust metod med relativt låg frekvens av reoperationer på kort- till medellång sikt. Nackdelen är artrosutveckling i angränsande leder, 100% efter 22 år i den subtalära leden. Övriga nackdelar jämfört med TAR är högre energiåtgång när man går, svagare plantarflektion, en mindre fysiologisk gång, försämrad knäfunktion (omdiskuterat).

Man har också svårigheter att resa sig, gå i trappor och i backar samt köra bil (förlängd bromssträcka).

För 10 år sedan skulle nog många fot- och ankelkirurger som behärskar båda metoderna göra 80% AA och 20% TAR, idag är det tvärtom. Varför?

Vi har betydligt mer och bättre evidens för behandling med TAR idag. De stora nationella fotledsregistren i Skandinavien, England och Nya Zeeland har gett oss mycket kunskap. Kanadensarna (COFAS) har material med FA-patienter inkluderade 2003–2007 som följs prospektivt och som bidrar med ytterligare förståelse. COFAS har också utarbetat den kanske bästa och mest användbara klassifikationen av FA, COFAS-klassifikationen där det tas hänsyn till deformitet och artros i angränsade leder. 10-årsresultat visar (i en 22 Ortopediskt Magasin 3/2023

ännu inte publicerad studie) att ju mer stelhet och annan deformitet man har i en fot desto mer skiljer sig PROMS hos patienter med AA och TAR till protesens fördel. En känsla vi som opererar TAR känner väl igen. Man får också

INDIKATION FÖR TAR 2023: • Artros eller stelhet i angränsande leder.

• Förekomst av inflammatorisk eller annan systemisk ledsjukdom.

• Ålder över 50 i avsaknad av kontraindikation.

• En patient välmotiverad för postoperativ rehabilitering.

• Följsamma patienter utan missbruk, Charcot, pågående infektion, grav osteoporos, dåligt kon- trollerad diabetes.

• Måttliga krav på fysisk aktivitet (vandra inklusive i skog med bra kängor, åka skidor, golf mm).

• Yngre patienter efter noggrann diskussion.

• Solid foot (ankylos i samtliga större leder förutom fotled och framfotens leder).

• AA i andra fotleden.

• En grad av deformitet och instabilitet som är hanterbar kirurgiskt.

• Övervikt i sig är inte en kontraindikation.

beakta att majoriteten av proteserna som implanterades 2003–2007 inte längre finns på marknaden. Tidiga resultat för nyare proteser visar på högre protesöverlevnad jämfört med de äldre.

Att nyare modeller går bättre beror nog på att förutom själva protesen finns idag mer precisa riktinstrument och kunskapen kring balanseringen av fot- och fotleden har ökat. Tidiga resultat publicerades 2022 av den första äkta PRCT mellan AA och TAR, den brittiska TARVA-studien med 282 patienter. För gruppen AA vs TAR är resultaten generellt jämförbara men vid subgruppsanalys finns stark evidens för att 2-komponents-TAR (fixed bearing), vilket idag dominerar marknaden, ger bättre resultat än såväl AA som 3-komponents-TAR (mobile bearing) i delar av PROMsen (MOXFQ-W/S). Studien visade att 43% hade artros i peritalära leder på MR varav många var asymptomatiska preoperativt. Förekomsten av artros i angränsande leder ledde till sämre resultat för AA vs TAR.

Johan Fintland

Fot-fotledskirurg Mölndal/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Från vänster: Johan Fintland, Kristian Xintaris och Staffan Brynge.

Genomlysningsbild på en TM-ankelfotledsprotes med lite mer arbete gjort i foten såväl nedanför som framför protesen och en Infinity-fotledsprotes tagen peroperativt. Båda är i sidoprojektion.

3

... och öppen fotledsartrodes Den öppna fotledsartrodesen har en etablerad position som metod för åtgärd av fotledsartros men protesförsörjning blir allt vanligare och artroskopisk fotledsartrodes gör framsteg som alternativ.

U

tmärkande för fotledsartros är att 70-80% är posttraumatiskt orsakad.1 Banala skador såsom stukning eller upprepade mikrotrauma orsakar hela 30% av artroserna. Anledningen tros vara att fotleden är en exakt konstruktion med små toleranser, hög grad av stabilitet och tunt brosk. Även en liten inkongruens i fotleden ger upphov till stora förändringar i ytbelastningen.

1mm lateralisering av talus ger 42% minskad kontaktyta mellan talus och tibia.2 Som fotortoped ser man således med viss försiktighet på en utveckling av behandling av fotledsfrakturer åt ett håll där toleransen för felställningar blir mer tillåtande.

Öppen fotledsartrodes lämpar sig för patienter som inte gagnas av protes och som inte lämpar sig för artroskopisk åtgärd. I praktiken blir det framför allt äldre patienter med starkt nedsatt rörelseomgång och begränsade fysiska krav där det också är osannolikt att artros i kringliggande leder kommer att hinna bli ett problem under livstiden.

Det är emellertid också en åtgärd som kan väljas till unga patienter där vi kan förutsäga att en protes inte kommer att hålla tillräckligt länge och där artrodesen kan konverteras till protes senare i livet.

Fördelar med öppen fotledsartrodes är att det är utförbart även när det föreligger stora pålagringar, pseudoankylos, stora deformiteter och kanske haverier av tidigare åtgärder och osteosyntesmaterial. Det ger god möjlighet till korrektion av felställningar och går även lätt att kombinera med subtalär artrodes till en panartrodes av bakfoten.

Grunden för hur en artrodes bör utföras lades redan under 1940-talet då

Plattfixerad re-artrodes med sågade ytor.

Ortopediskt Magasin 3/2023 23

FOTLEDSARTROS- OCH ARTRODES

REFERENSER 1. Salzman, Epidemiology of ankle arthritis, Iowa Orthop J. 2005; 25: 44–46.

2. Ramsey et al, Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift, JBJS Am 1976;58:356-357 3. Glissan D.J.: The indications for inducing fusion at the ankle joint by operation, with description of two successful techniques.

ANZ J Surg 1949; 19: pp. 64-71 4. Goldberg et al, Total ankle replacement versus arthrodesis for end-stage ankle osteoarthritis. Annals of internal medicine vol 175 no 12, 1648-1657 5. Kusnezov N, Dunn JC, Koehler LR, Orr JD. Anatomically Contoured Anterior Plating for Isolated Tibiotalar Arthrodesis: A Systematic Review. Foot & Ankle Specialist. 2017;10(4):352-358. doi:10.1177/1938640017700974 6. Haddad SL, Coetzee JC, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Nalysnyk L: Intermediate and long-term outcomes of total ankle arthroplasty and ankle arthrodesis: A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2007;89 (9):1899-1905

dr Glissan publicerade sina 4 principer för artrodes:3 1. Ta bort allt brosk.

2. Anpassa artrodesytorna till varandra så att anläggningsytan blir stor och artrodesen stabil.

3. Skapa en biomekaniskt sund artrodesposition så att belastning inte motverkar läkning. I fotleden innebär detta: Fotleden vinkelrät, 0-5° valgus och 5-10° utåtrotation 4. Immobilisera och avlasta i tillräcklig mån för läkning. Vanligen 10-12 v i gips fram till läkningskontroll. Observera att läkning av fotens skelett kan ta lång tid.

Artros i kringliggande leder föreligger hos 43%4 och kan påverka valet av åtgärd. Därför rekommenderas preoperativ CT. Felställningar kartläggs med belastade bilder inkluderande long axial view. Poplitea- och saphenusblockad rekommenderas som postoperativ smärtlindring och subcutan adrenalininfiltration 5ug/ml kan minska behovet av blodtomt fält.

Den traditionella laterala transfibulära tillgången där mallolen sågas bort används till patienter som bedöms inaktuella för senare proteskonvertering.

Det ger goda möjligheter till sagitell korrektion men man kan behöva ett litet anteromedialt hjälpsnitt för att korrigera i frontalplanet. Skruvfixering sker med tre skruvar i förutbestämda positioner mot caput, processus lateralis och corpus tali.

24 Ortopediskt Magasin 3/2023

Främre tillgång sparar laterala malleolen och tillåter senare konvertering till protes. Det ger bra åtkomst medialt och ger goda möjligheter till korrektion i frontalplanet men det är svårare att komma åt bak och uppnå korrektion i sagittalplanet. Vid främre tillgång används med fördel plattfixering som i studier har visat mycket hög läkningsgrad >95%.5

vara långa, ibland upp till 6 månader.

Förutom de vanliga riskfaktorerna rekommenderar vi att även vara uppmärksam på patienter med mild polyneuropati. Vår erfarenhet är att dessa kan uppvisa förlängd läkningstid. Ungefär 12% av artrodeserna leder till pseudoartros men endast 7% är symptomatiska4 så det är inte alla som behöver reopereras trots allt.

Tibiotalocalcaneal artrodes (panartrodes av fotled och subtalarled) görs med sedvanlig transfibulär tillgång och fixeras lämpligen med märgspik.

Det är dock utmanande att få en perfekt position av spiken i calcaneus, felställningar måste korrigeras och stabiliteten är inte samma som vid märgspikning av rörbensfraktur. Därför kan det ibland vara aktuellt med gipsbehandling efter bakfotsspikning.

Resultaten efter fotledsartrodes uppvisar ca 75% excellent eller good scores med olika metoder.6 Patienten kan förvänta sig att promenera, vandra, åka skidor utan problem och med endast lätt hälta. Gång i trappa, backe och på ojämnt underlag påverkas. Balansaktiviteter påverkas tyvärr påtaligt.

På sikt verkar det finnas en ökad risk för utveckling av artros i kringliggande leder men storleken av den risken har inte tydligt kunnat fastställas.

På vår klinik rekommendar vi postoperativt strikt högläge upp till 2 veckor.

Immobilisering i gips 10 v med intialt 4 v avlastning, sedan ett par veckors stegmarkering följt av 4 v belastning under smärtgräns. För patienter med komplicerande faktorer såsom diabetes förlängs den intiala avlastningen till 6 v och total gipstid 12 v. Läkningskontroll i samband med avgipsning är ofta svårbedömd både beträffande slätröntgen och CT. Ta hänsyn till kliniken och ha beredskap för ytterligare immobilsering/avlastning. Släpp inte patienten förrän du vet att det faktiskt har läkt. Läkningsförloppen kan

Inför framtiden är det intressant att ta del av fortsatta rapporter från den pågående TARVA-studien.4 En RCT som utförs i Storbritannien där artros jämförs med fotledsprotes. Tvåårsresultaten kommer snart att vara tillgängliga.

Staffan Brynge

Överläkare Fotteamet Hallands Sjukhus Varberg

NYA DONJOY DEFIANCE PRO!

Defiance, DonJoy’s främsta knäortos har nu uppgraderats!

Den individanpassade ligamentsortosen ger det ultimata stödet för knäet och tryggheten för patienten att återgå till ett aktivt liv efter en knäskada. Oavsett form och ställning på knäet kan DonJoy Defiance PRO individanpassas och säkerställa en optimal passform och funktion.

30-års beprövad och dokumenterad effekt. En trygg lösning för förskrivaren.

DONJOY DEFIANCE PRO

EGENSKAPER OCH FÖRBÄTTRINGAR • Integrerade spännen och remmar för en lägre profil, högre hållfastighet och bättre passform.

• Ny och slitstarkare polstring med ännu bättre komfort.

• En solid kolfiberram som klarar av de hårdaste miljöerna och de tuffaste påfrestningarna.

2

Punkt 1 Den rigida ramen nedtill på vaden utgör systemets distala förankringspunkt.

Punkt 2 Den rigida ramen upptill på framsidan av låret utgör systemets proximala förankringspunkt.

3

Punkt 3 Remmen tvärs över baksidan av lårets nedre del trycker femur framåt.

Punkt 4 Remmen på framsidan av tibia utövaren aktiv, konstant belastning för att förebygga främre tibial translation.

1

4

Kontakta din produktspecialist

Lars Tunestål

Leg. Ortopedingenjör 0720 83 79 64 lars.tunestal@enovis.com Skåne, Halland, Blekinge, Kalmar Kronoberg, Norrbotten, Västerbotten Jämtland

Rickard Hanzek

Leg. Ortopedingenjör 0761 30 57 70 rickard.hanzek@enovis.com Västra Götaland, Dalarna, Västmanland Värmland, Södermanland, Östergötlan Örebro, Jönköping

Sofie Löfgren

Leg. Fysioterapeut 0703 35 13 41 sofie.lofgren@enovis.com Stockholm, Uppsala, Gotland Västernorrland, Gävleborg

STUDIER Beynnon BD, Pope MH, Wertheimer CM, Johnson RJ, Fleming BC, Nichols CE, Howe JG. The effect of functional knee-braces on strain on the anterior cruciate ligament in vivo. J Bone Joint Surg Am. 1992 Oct;74(9):1298-312. PMID: 1429785; PMCID: PMC6508517.

Németh G, Lamontagne M, Tho KS, Eriksson E. Electromyographic activity in expert downhill skiers using functional knee braces after anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 1997 Sep-Oct;25(5):635-41. doi: 10.1177/036354659702500508. PMID: 9302468.

Stanley CJ, Creighton RA, Gross MT, Garrett WE, Yu B. Effects of a knee extension constraint brace on lower extremity movements after ACL reconstruction.

Clin Orthop Relat Res. 2011 Jun;469(6):1774-80. doi: 10.1007/s11999-010-1633-9. Epub 2010 Oct 29. PMID: 21046300; PMCID: PMC3094622.

Liu H, Wu W, Yao W, Spang JT, Creighton RA, Garrett WE, Yu B. Effects of knee extension constraint training on knee flexion angle and peak impact groundreaction force. Am J Sports Med. 2014 Apr;42(4):979-86. doi: 10.1177/0363546513519323. Epub 2014 Feb 14. PMID: 24532596.

Peebles AT, Miller TK, Moskal JT, Queen RM. Hop testing symmetry improves with time and while wearing a functional knee brace in anterior cruciate ligament reconstructed athletes. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019 Dec;70:66-71. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2019.08.002. Epub 2019 Aug 5. PMID: 31404758.

Enovis/DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | 040 39 40 00 | ENOVIS.se

HÄLSENERUPTURER

En välbesökt workshop erbjöds under tisdag förmiddag med titeln ”Akuta och kroniska hälsenerupturer – vägen tillbaka” som hölls av fysioterapeut Annelie Brorsson med hjälp av Pernilla Eliasson, biolog, Roy Tranberg, ortopedingenjör och Katarina Nilsson Helander.

Under praktiska moment handledde Lotta Falkheden Henning, fysioterapeut och doktoranderna Anna Fändriks och Gudni Rafn Haldarson. De nitton deltagarna fick demonstrerat hur teamet, patient, fysioterapeut och läkare, kan arbeta. Bild på mätning av tåhävningshöjd.

Riktlinjer för handläggning av hälsenerupturer Som första programpunkt, fredag morgon efter banketten, fick vi möjlighet att presentera en uppdaterad version av ett förslag till riktlinjer för hur vi på bästa evidensbaserade sätt kan hjälpa individen som drabbats av hälseneruptur tillbaka till bästa möjliga funktion. Ett ämne som lockade närmare 200 deltagare denna tidiga morgon.

S

edan SOF 2019 har en grupp forskare från flera lärosäten gemensamt samlat kunskap, skrivit, läst och redigerat material. Under arbete har Annelie Brorsson, Eva Zeisig, Susanna Aufwerber, Simon Svedman, Malin Carling, Paul Ackermann, Pernilla Eliasson och Katarina Helander Nilsson deltagit, Riktlinjerna börjar nu närma sig ett publicerbart dokument.

Hälseneruptur är en relativt vanlig skada med en incidens i Sverige på 55 för män och 14 för kvinnor/100 000 invånare och år, men samtidigt ska dessa skador fördelas på många ortopeder och fysioterapeuter. Några verksamheter har tillgång till team, eget eller på rehabiliteringsenhet, med särskild erfarenhet av skadan och som följer patientens väg fram till att funktionen förhoppningsvis är

26 Ortopediskt Magasin 3/2023

återställd. Andra verksamheter tar bara hand om den akuta behandlingen och lämnar över rehabiliteringen till någon annan. Denna någon annan ska sedan lotsa patienten igenom olika vårdprogram från olika vårdgivare.

Idag har vi tillgång till allt bättre studier, både randomiserade- och observationsstudier. Men hur giltiga är dessa i den kliniska vardagen? Vi kan inte sätta upp exklusionskriterier för de fall som söker sjukvård. Och vi måste ta hänsyn till patientens önskemål och förutsättningar. Ambitionen med ett förslag till riktlinjer är att möjliggöra en jämlik vård utifrån tillgänglig evidens med konsensus från samtliga lärosäten och att fylla igen befintliga kunskapsluckor med beprövad erfarenhet. Går det att följa det kliniska utfallet genom kvalitetsregister?

Den klassiska skadan uppkommer genom att den drabbade gör ett frånskjut med samtidig extension i samma sidas knä – trampar bakåt och byter riktning. Diagnosen är enkel vid den klassiska beskrivningen med en plötslig smärta i vaden och plötslig oförmåga till att plantarflektera foten vid belastning. Ett observandum är äldre som har en mindre klassisk skademekanism, kanske som en fotledsdistorsion, där diagnosen kan missas. Undersök alltid patienten liggandes på mage – då finns möjlighet

att utesluta en hälseneruptur genom Thomsons och Matles test. Rupturen kan ske i distal eller proximal del av senan, men det vanligaste är 2-8 centimeter ovan tuber calcanei. Vid undersökning kan en grop i hälsenan eventuellt palperas. En missad hälseneruptur är ett misslyckande för vården!

Den akuta hälsenerupturen kräver en akut behandling för att minska sena effekter av skada där syftet primärt är att få till en läkning av senan och därmed kunna återställa funktion så långt det går. Det finns två alternativ, kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling. För distal ruptur rekommenderas kirurgisk behandling. För den vanligaste skadan med ruptur i mittportionen, 2-8 cm ovan tuber calcanei, kan behandling ske både med och utan kirurgi. Oavsett val av behandling ställs foten initialt i spetsfot genom gips eller ortos. Ställningstagande till val av behandling akut kan baseras på verksamhetens, ortopedens eller patientens preferens, men den viktigaste framgångsfaktorn är tillgång till fysioterapeut under mobiliseringsfas, tidig och sen rehabiliteringsfas samt inför återgång till tidigare fysisk aktivitetsnivå. Aktivitetsnivå kan vara allt från förflyttning på jämn mark och gång i trappor till idrott på elitnivå. Till sena bieffekter räknas en förlängning av senan som i sig ger funktio-

Viktigt vid hälseseruptur!

VI DELAR IN REHABILITERING I FYRA STADIER: Kontrollerad mobiliseringsfas (0-8 veckor efter skadan) Aktivt avlastad rörelseträning från 15° plantarflexion till full plantarflexion efter 2 veckor. Tidig partiell belastning under kontroll i ortos är också möjlig inom 6 veckor. Kryckor används. Lämplig sittande och liggande träning som kan utföras med ortos på. Vid val av kirurgisk behandling; avvakta träning som orsakar svettning innan operationssåret har läkt.

”Tidigt omhändertagande tidig kontakt med fysioterapeut, tidigt identifiera komplikationer.”

Tidig rehabiliteringsfas (6-11 veckor efter skadan) Börja avveckling av kryckor. Fortsatt rörelseträning men inte stretching. Träningsprogram med motionscykel, sittande tåhävningar, gångträning, balansövningar, styrketräning för fotled med gummiband. Använd kompressionsstrumpa för att motverka svullnad. Observera att re-ruptur är vanligast under denna fas.

Sen rehabiliteringsfas (10-15 veckor efter skadan) Enbenta stående tåhävningar kan introduceras under förutsättning att patienten klarar 20 sittande tåhävningar med en belastning av 50% av kroppsvikten. Dessa förutsättningar uppnås av de flesta 10-14 veckor efter skadan men med en variation på 7-25 veckor. Återgång till sportfas (3-12 månader efter skadan) Senor svarar långsammare på träning jämfört med exempelvis muskler varför det krävs längre tid för återhämtning mellan aktiviteter. När hopp och löpning introduceras rekommenderas återhämtning tre dygn. Rådet är att återgången sker med nära kontakt med fysioterapeut under minst 6 månader. Uppmuntran till den som är rädd, och broms för den som riskerar förlängning av senan. Cirka 80% av patienterna går tillbaka till sin tidigare aktivitetsnivå.

Malin Carling: Trombosprofylax eller inte och hur ska den se ut?

nella nedsättningar. Andra funktionella nedsättningar beror dels på nedsatt styrka i vadmuskel, dels förändrat belastningsmönster. (Ochen, Beks et al.

2019, Myhrvold, Brouwer et al. 2022).

Oavsett val av behandling behöver patienten ges rekommendationer kring rehabilitering, en rehabilitering som inte skiljer sig utifrån kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling. Det är dock inte alltid möjligt som vid bristande tillgänglighet inom rehabilitering och patientfaktorer där patienten kan göra andra prioriteringar, ha andra skador och sjukdomar eller sakna motivation.

(Gould, Bano et al. 2021, Coopmans, Amaya Aliaga et al. 2022).

Sammanfattningsvis Vi vill minska komplikationsrisken för bästa funktion. För att åstadkomma detta krävs ett nära samarbete mellan patient, fysioterapeut och läkare – ett teamarbete. Evidens för bästa funktion på sikt är tidigt omhändertagande, oavsett behandling med kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling. Evidens finns också för att oavsett val av behandling är det samma regim med avseende på mobilisering, rehabilitering, träning och återgång till aktivitet.

Och det kommer fler och fler studier som visar på fördelar med tidig aktivitet men med återhållsamhet under det första året för det som kan leda till funktionell nedsättning på sikt.

Paul Ackermann: Kirurgi/Ickekirurgisk behandling.

Annelie Brorsson: Rehab.

Katarina Nilsson-Helander: Belastning – när och hur mycket.

Moderatorer: Pernilla Eliasson och Michael Möller.

REFERENSER Coopmans, L., J. Amaya Aliaga, W. J. Metsemakers, A. Sermon, D. Misselyn, S. Nijs and H. Hoekstra (2022). "Accelerated Rehabilitation in Non-operative Management of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-analysis." J Foot Ankle Surg 61(1): 157-162.

Gould, H. P., J. M. Bano, J. L. Akman and A. L. Fillar (2021). "Postoperative Rehabilitation Following Achilles Tendon Repair: A Systematic Review." Sports Med Arthrosc Rev 29(2): 130-145.

Myhrvold, S. B., E. F. Brouwer, T. K. M. Andresen, K. Rydevik, M. Amundsen, W. Grun, F. Butt, M. Valberg, S. Ulstein and S. E. Hoelsbrekken (2022). "Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles' Tendon Rupture." N Engl J Med 386(15): 1409-1420.

Ochen, Y., R. B. Beks, M. van Heijl, F. Hietbrink, L. P. H. Leenen, D. van der Velde, M. Heng, O. van der Meijden, R. H. H. Groenwold and R. M. Houwert (2019). "Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis." BMJ 364: k5120.

Eva Zeisig: Komplikationer och hur det påverkar outcome.

Eva Zeisig

Ortoped, PhD Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Katarina Nilsson Helander

Docent, Överläkare, PhD Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal

Annelie Brorsson

Leg. fysioterapeut, PhD IFK kliniken Rehab, Göteborg Ortopediskt Magasin 3/2023 27

ORTOPEDIHISTORIA

Den återupptäckta film-asken i Medicinhistoriska museets samlingar.

Professorn på rond på 3B, Sahlgrenska.

Sven Johansson

Höftfrakturbehandlingens fader I den stressiga kliniska vardagen glömmer vi lätt att vi som arbetar med de moderna ortopediska behandlingsmetoderna står på jättarnas axlar och att en av dessa jättar härstammar från Göteborg.

Å

rets Ortopedivecka var ett gyllene tillfälle att uppmärksamma en stor personlighet – Sven Johansson – kirurg och sjukhuschef på Sahlgrenska på 1930-talet som kan ses som fadern till den moderna höftfrakturbehandlingen.

En återupptäckt och nyligen digitaliserad film från 1937 spelades upp under föredraget. I filmen skildras ett historiskt genombrott för kirurgins historia där Sven Johansson opererar en cervikal höftfraktur med en sluten teknik med hjälp av en kannulerad spik och intraoperativ genomlysning. Att kannulera spiken var Svens innovation som lade grunden till den slutna, operationstekniken, som var mer skonsam för patienten. Man tittar på filmen blir man förvånad över hur mycket operationsmetoden liknar det vi gör idag – en metod utvecklad för nästan 100 år sedan!

Den återupptäckta filmen är nu möjlig att visa tack vare ett forskningsprojekt där Medicinhistoriska museet har varit samverkanspart inom ramen för centrumbildningen GPS400 vid Göteborgs universitet rörande film som historiskt källmaterial. Som del av projektet har museets filmsamling överförts till digital form och museets chef Lisa Sputnes Mouwitz har i arbetet fördjupat sig i en film som visar professor Sven Johanssons teknik för behandling av höftfrakturer.1 I museets samlingar finns en stor mängd material som rör Sven Johanssons (1880–1959) gärning. Han studerade till läkare i Lund och blev 1914 28 Ortopediskt Magasin 3/2023

överläkare i kirurgi vid Göteborg barnsjukhus. 1924 publicerades hans avhandling om ben- och ledtuberkulos hos barn, samma år tillträdde han som överläkare i kirurgi vid Sahlgrenska sjukhuset och var även sjukhusets styresman fram till sin pension 1946. Han var en karismatisk framstående personlighet i staden och drivande i den medicinska utvecklingen med ett starkt engagemang i sociala frågor. Under 1920-talet var han ordförande i Göteborgs hälsovårdsnämnd och bidrog till framväxten av den medicinska fakulteten vid Göteborgs högskola. Han var en av grundarna av Nordisk Ortopedisk Förening och blev dess förste generalsekreterare.

Sven kallades ”Sven” både av medarbetare och patienter. Han spred kunskapen om sin banbrytande teknik för lårbenshalsfrakturer och de specialtillverkade instrumenten i olika kanaler som i den rikt illustrerade The Operative Treatment of Collum Femoris Fractures, publicerad 1934. Studiebesök av internationella kollegor till Sahlgrenska sjukhuset var en viktig del av kunskapsutbytet vilket går att se i kirurgklinikens gästbok.

Här ser vi att Smith-Petersen själv var på besök i slutet av juli 1935.

Sven Johansson var tidig med att använda film i sina presentationer vid konferenser. Han deltar i British Medical Associations kongress sommaren 1937 som huvudtalare för en sektion kring ”collumfrakturer”. Det är troligtvis till detta möte som filmen i museets samlingar producerades. Detaljer i filmen tyder på att den är inspelad i den nya operationsavdelningen som stod klar på Sahlgrenska på våren det året.

En anledning till att Svens namn inte blev mer känt i världen kan ha varit att det SICOT-möte (i Berlin, september 1939) där han skulle presentera sin slut-

na metod för den internationella publiken, av en uppenbar anledning ställdes in.

Kriget svepte över Europa och kollegiala internationella kontakter försvårades eller avbröts.

Dock hann Sven så sina innovationsfrön bland annat i Kiel i Tyskland redan före kriget. Det finns material (brevkorrespondens, publikationer, böcker) som visar på att Sven hade ett tätt samarbete med Prof. Anschütz (Küntchers chef) och att tyska kirurger lärde sig Svens metod tidigt på 30-talet. Det var den unge entusiastiske Gerhardt Küntcher som presenterade sin höftfrakturserie ad modum Johansson i Zentralblat fuer Chirurgie redan 1935. Med största sannolikhet inspirerades han av Johanssons ”minimalt invasiva” metod och gick vidare med utveckling av den intramedullära spiken för långa rörben (1939). Küntcher var emot den dåvarande regimen och skickades till krigsfronten till Kemi i Finland. Där kunde han operera de skadade soldaterna med sina nya spikar.

Han kombinerade ”collumskruven” med den intramedullära spiken och 1948 kunde man behandla även pertrokantära och framförallt subtrokantära frakturer med den slutna metoden.

1956 insåg Don Richards (grundaren till Richards Company, nuvarande Smith&Nephew) och Harry Treace (från Orthopaedic Frame Company, nuvarande Stryker) att en höftfraktur behöver ”glida” under läkningen. The Richards Compression and Sliding Hip Screw System utvecklades. Sedan dess har implantatet inte förändrats avsevärt.

Den senaste avgörande utvecklingen kom 1988 när ett glidskruvkoncept kombinerades med en intramedullär spik, Gamma märgspik från Howmedica (nuvarande Stryker). Marknaden har

Stillbild ur filmen som visar hur instrumenten används.

Föredragshållarna Alicja Bojan och Lisa Sputnes Mouwitz.

Särtryck 1939 SICOT.

Kannulerad spik

exploderat med ett överflöd av olika intramedullära implantat och tusentals vetenskapliga artiklar senare verkar det som att man övergav att svara på frågan viket implantat som är bäst. De flesta frakturer läker med vadsomhelst om man som kirurg respekterar grundläggande biomekaniska principer. Därför bör vikten läggas på utbildningen av unga kollegor.

Problemet som inget av implantaten kan lösa till hundra procent är ett frakturhaveri pga. dålig benkvalitet.

Förmodligen måste vidareutvecklingen inom höftfrakturbehandlig riktas inte mot sofistikerade metallimplantat utan mot en förbättrad benbiologi. En kandidat bland de moderna biomaterialen skulle kunna vara benlimmet, där implantatet limmas fast mot benet med ett tunt skikt av limmet (som superglue) som sedan bildas om till ben.

Biomaterialet som består av alfatricalciumphosphat, fosfoserin och vatten befinner sig i nuläget i forsknings- och utvecklingsfasen.2

Kirurgklinikens gästbok.

REFERENSER 1. Sputnes Mouwitz, Lisa 2021c: ”Sven Johanssons film. Om relationer i samlingarna”. I: Karl-Magnus Johansson (red.): Filmens Göteborg. Spår, erfarenheter och resultat från ett samverkande forskningsprojekt. Göteborg: Riksarkivet (s.

253–273).

2. Bojan AJ et al.

A new bone adhesive candidatedoes it work in human bone? An ex-vivo preclinical evaluation in fresh human osteoporotic femoral head bone.

Injury. 2022 Jun;53(6):18581866.

Alicja Bojan

Överläkare, Ortopedi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal

Lisa Sputnes Mouwitz

Chef, Medicinhistoriska museet Göteborg

I början av juni öppnade Medicinhistoriska museet med en ny basutställning där Sven Johanssons bidrag till utvecklingen av behandling av höftfrakturer har en självklar plats.

Ortopediskt Magasin 3/2023 29

ORTOPEDI FÖRR OCH NU

Hur hamnade vi här?

Från vänster: Eythor Jonsson, Richard Wallensten, Nils Kärrholm och Anders Brüggemann.

"Akta dig för skuldran" Hur tog vi hand om patienter med axelproblem för 50 år sedan? Jag var underläkare på 1970och 80-talet och mycket av det vi idag vet om axelns funktionella anatomi var okänt. Frågade man äldre kollegor om de ortopediska problemen där fick man till svar ”Akta Dig för skuldran. Den är bara besvärlig”.

D

enna uppfattning berodde på att vi då endast hade anamnes, ett ganska summariskt status och konventionell röntgen att tillgå. DT, MR och artroskopi fanns inte. Dessutom kände vi inte till alla de tester, Hawkins, Jobe m.m. som vi använder idag för att pröva funktionen i individuella muskler och andra strukturer i axeln. De gjorde att frakturer och artros behandlades symptomatiskt vilket oftast innebar analgetika och tröstande ord. Rotatorcuffproblem blev oftast odiagnostiserade eftersom vi inte kunde identifiera dem. De som opererades begränsade sig till recidiverande främre luxationer, a-c-ledsartros, enstaka artrodeser vid artros eller pareser (plexusskador) och proteser på tumörfall samt leddistension vid frozen shoulder.

Vad visste vi då i Sverige på den tiden? AO-tekniken för frakturkirurgi började introduceras men handlade mest om den nedre extremiteten, Neers klassifikation publicerades 1970 men blev inte använd förrän långt senare, operationer mot instabilitet (Putti-Platt 1925 och 1948, Eden Hübinette 1928, Latarjet 1954, Bristow-Helfet 1958) var beskrivna tidigare och användes med öppen kirurgi. Rotatorcuffrupturer hade beskrivit av Codman 1934 och McLaughlin 1944 men i avsaknad av MR och artroskopi så upptäckte vi dem inte i den kliniska vardagen. Impingement beskrevs av Neer 1972 men akromioplastiken kom i bruk först under 1980-talet. Proteser hade visserligen satts in utomlands sedan 1893 (Péan) och Neer hade introducerat sin hemiplastik vid fraktur 1953 men de hade inte kommit i bruk hos oss. Axelartroskopi hade prövats i Tyskland på kadaver 1931 (Burman) och 1965 i Gävle i samband med leddistension mot frozen shoulder (Andren & Lundberg) men tekniken vid främre axelluxation beskrevs först i USA 1980 av Johnson och vid impingement av Ellman 1985. Det vid axelkirurgi praktiska beach chair-läget kom samtidigt. Men det tog till 90-talet för allt detta att slå igen i Sverige. Forskningen om skuldran på hemmaplan var torftig.

Bo Lundbergs avhandling om frozen shoulder kom 1969 men av de 397 ortopediska avhandlingar som kom ut 1908–1990 30

Ortopediskt Magasin 3/2023

handlade bara 7 om axlar. I den första målbeskrivningen för ST-utbildningen 1987 var de enda operationerna man behövde kunna utföra själv akromioplastik, lateral klavikelresektion och någon metod mot främre axelluxation, oftast den ofysiologiska Putti-Platt. Man behövde inta ha varit med om andra ingrepp och endast ha teoretisk kännedom om artroplastik.

Själv opererade jag akromioplastik enligt Neer, lateral klavikelresektion, distension av frozen shoulder och Putti-Platt eller Bristow-Latarjet. Cuffsuturer började jag med under 1980-talet liksom enkla frakturosteosynteser med stiftning eller plattosteosyntes. Vad gäller proteser så började jag med hemiprotes (Isoelastic) vid tumörer i proximala humerus 1980, med totalprotes (Kessel) vid RA och artros 1982, hemiprotes (Neer) vid fraktur 1985 och modern omvänd protes (Delta III) 2001. Operationerna gjordes med patienten i ryggläge vilket inte alltid underlättade. Det var alltid narkos, lokalbedövning och blockader användes aldrig. Det deltopectorala snittet användes för allt. Postoperativ fick patienterna stanna upp till sju dagar på sjukhuset och armen fixerades mot sidan med elastiska bindor i sex veckor, något kortare efter akromioplastik och lateral klavikelresektion. Det ansågs vara bra med en viss stelhet i axeln för att det skulle få läka ordentligt.

Som framgår av ovanstående så var axelkirurgin mycket outvecklad fram till 1990-talet. Då växte intresset fram i Sverige och skulderortopedi blev en subspecialitet. Vad är den största skillnaden mellan då och nu? Vi har lärt oss mycket om axelns funktionella anatomi vilket i kombination med MR och artroskopi ger oss möjlighet att diagnostisera orsakerna till patientens besvär och också att behandla dem. Beach chairläget och den artroskopiska tekniken gör att det mesta kan ske som dagkirurgi och den aktiva och tidiga mobiliseringen leder inte bara till smärtlindring utan också i de flesta fall till nära nog normal postoperativ funktion.

Mycket har hänt under mina 50 år som ortoped och axeln har gått från att var en besvärlig kroppsdel till att bli ett välkänt territorium som det varit en glädje att beträda i operationssalen varje gång.

Richard Wallensten

Docent och överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Höftproteser förr Det som erbjöds höftpatienter fram till 1960-talet var så kallad ”ledtoilett”, resektions/interpositionsplastik, osteotomi eller artrodes. Försök till höftproteser gav fram till 1950-talet inga lyckade resultat.

B

land höftproteskirurgins förgrundsgestalter kan nämnas Marius Smith-Petersen (1920-tal), Philip Wiles, bröderna Jean och Robert Judet (1930-tal), och Austin Moore samt Fredrik Thompson (1950-tal).

Dessa pionjärer lanserade olika typer av vad vi idag betraktar som experimentella implantat även om till exempel Mooreprotesen fortsatt användes i Sverige ända fram till början av 2000-talet.

Det vinnande konceptet var: • Litet ledhuvud – låg friktion (LFA) • Plastcup (UHMWPE) – lågt ledslitage • Cement – varaktig fixation • Polerad stam – mindre trekroppsslitage Framgångarna födde nya innovationer, många misslyckade, eftersom man inte visste varför en protes fungerar. Men det man med tiden kunde sluta sig til var följande: •

Evidensbaserad förbättring Cup/liner av högmolekulär plast Utveckling av cementeringsteknik Porös/hydroxyapatit yta Infektionsprofylax

•

Fördelar men inte alltid Keramikled Större ledhuvuden Modullära proteser Kurverad stam Matt istället för polerad yta Cementerad stam av titanlegering

•

Evidensbaserad försämring Metallskal på cementerad cup Ytersättning Stam av polyethylen/kolfiber Polyacetalplast, Hylamerplast Stam av kolfiber/polyethylene

Infektion var ett av de två dominerande problemen under de första decennierna. Profylaktisk ab samt renare operationssalar reducerade incidensen, fast bara temporärt. Revision på grund av infektion ökade igen under 2000-talet. En mer aktiv attityd till tidig kirurgisk behandling är säkert en viktig anledning. Ökande incidens av antibiotika resistenta och sjukdomsframkallande bakterier i vår omgivning har också diskuterats liksom det förhållande att vi opererar allt skörare och äldre patienter.

Lossning var det andra dominerande problemet under de första decennierna. I samtida internationell litteratur rapporterades hög incidens (10-40%) av revision på grund av lossning, slitage och/eller osteolys redan efter 5-12 år. Användning av bencement ansågs av många vara problemet och begreppet ”cementsjuka” lanserades av Jones och Hungerford 1987. Teorin om cementens skadliga effekter resulterade i att man i de flesta länder bytte till ocementerad teknik. I Sverige fortsatte vi dock med cement och framgångsfaktorerna för vår låga revisionsfrekvens framför allt pga. lossning var: • • • •

Protesregister med återkoppling Förbättrad cementeringsteknik Låg andel ocementerade proteser Ny plast med extra korsbindningar, vilket minskar slitaget (övertygande evidens) och risken för cuprevision på grund av lossning (visat för enstaka design).

Ortopediskt Magasin 3/2023 31

ORTOPEDI FÖRR OCH NU

Höftproteser – framtid Framtiden för höftproteskirurgin kommer att påverkas av flertalet faktorer. Uppenbart kommer AI att ha stor betydelse för våra patienter genom olika kliniska appliceringar.

E

tt exempel är den radiologiska diagnostiken avseende implantat-associerade komplikationer såsom lossning. Även mer väldefinierade riskscores kommer att kunna tas fram. Till exempel kan AI hjälpa till att beräkna polygenetiska riskscores för risken för komplikationer till vår kirurgi baserade på stora genetiska studier.

Fysioterapeuterna kommer kunna luta sig mot diagnostiska data som samlas in via olika enheter och analyseras fortlöpande för direkt återkoppling och justering av träning.

Primära totala höftproteser i Sverige 1968-2022.

År 2004 till idag – vart har vi varit på på väg?

Perioden 2020-2022 fixerades cirka 40% av implantaten utan cement. Operation med höftprotes på rätt indikation är jättebra för de flesta – men inte för alla. Av de som fick primärprotes 1994 lever 85,5% med samma protes eller hade samma protes livet ut. 14,5% har reviderats varav 5,6% var vid liv den sista december 2022. Trenden är att allt färre revideras. Hur kommer det att se ut för de som opereras 30 år senare, det vill säga 2024?

Den icke-kirurgiska delen av behandlingen kommer säkerligen att vidareutvecklas. Man kan mycket väl tänka sig att kunskapen från proteomiska studier kommer att leda till riktade behandlingar där vissa proteiner i den artrosdrabbade höftleden kommer att upp- eller nedregleras. Behandling av periprostetiska infektioner kan förbättras genom injektioner av fager riktade mot de underliggande bakterierna. Detta görs redan nu i desolata fall som komplement till supressionsbehandling, men kommer kanske inom en snar framtid vara lika självklar som antibiotikabehandlingen vid protesinfektion.

Användandet av patient-specifika, dvs custom-made, implantat kommer öka inom både primär- och revisionskirurgi.

Inte minst är detta ett sätt för mindre företag att kringgå kraven MDR ställer. Dessutom är additive manufacturing, alltså själva tillverkningen av dessa implantat allt billigare och mer lätttillgänglig. Även 3D-printade biologiska bensubstitut som baseras på till exempel kollagen lär spela en stor roll för vår kirurgi. Förhoppningen här är en god primär stabilitet och tack vare en hög biokompabilitet sedermera resorption av substitutet med samtidig beninväxt.

Trots medicintekniska rådets rekommendation till SKR att avvakta med införandet av robotkirurgi kommer vår profession från flera håll pressas att ändå använda oss av robotar.

Dessa kommer dessutom att utvecklas till att bli mer självständiga med tiden. Nya snittföringar som den direkt anteriora friläggning (direct anterior approach, DDA) eller SuperPath (Supercapsular percutaneously assisted approach) lär efterfrågas mer och mer av våra patienter eftersom dessa marknadförs hårt på den amerikanska marknaden.

reviderade

Slutsatsen är att det finns mycket spännande och några skrämmande utvecklingar att se fram emot. Men det är väldigt angeläget att även se upp. Införandet av nya metoder ska fortfarande studeras och utvärderas mycket noggrant, inom proteskirurgin gärna på basen av framtida, SLR-baserade, RCT. För vi får inte glömma: vår behandling av höftartros håller en mycket hög standard redan nu.

Johan Kärrholm

Professor Ortopediska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal 32 Ortopediskt Magasin 3/2023

Anders Brüggemann

Specialistläkare, PhD Protessektionen Akademiska sjukhuset Uppsala

SPINAL STENOS

Från vänster: Adad Baranto redogjorde för den nya kirurgiska metoden med endoskopisk dekompression. Catharina Parai för patientselektion och Peter Försth för traditionella behandlingsalternativ.

Spinal stenos Patientselektion, behandlingsalternativ och nya operationsmetoder

Operationen gick bra, men patienten är missnöjd och har fortfarande ont. ”Den här patienten borde jag inte ha opererat!” Att det är svårt att välja rätt vittnar data från Swespine om, där inte fler än 53% av patienterna ett år efter operation för spinal stenos svarar att de är åtminstone mycket förbättrade.

E

n AI-modell kan användas för att förutsäga nyttan av en operation på individnivå. Bristen på tillförlitliga och tillgängliga data gör det dock svårt att utveckla en generaliserbar modell av tillräckligt hög kvalitet. Swespines Dialogstöd, www.4s. nu förutsäger resultatet av en operation med specificerade baskarakteristika och vanliga ryggåkommor. Även om dess diagnostiska tillförlitlighet rapporteras som måttlig, är det signifikant mer tillförlitligt än slumpen och därmed potentiellt värdefull kliniskt. Det har aldrig studerats om användningen av AI-modeller leder till att rätt individer opereras, varför det nu drivs ett forskningsprojekt som studerar användbarheten i klinisk vardag.

Tidigare studier som jämfört operation med icke kirurgisk behandling har varit svåra att utvärdera pga stort bortfall och hög andel patienter som bytt behandlingsgrupp. I den nyligen slutförda RCTn UppSten har randomisering gjorts mellan operation med dekompression och strukturerad träning på motionscykel under fyra månader. Efter sex månader förelåg en signifikant skillnad i alla utfallsmått till fördel för operation. Inga

patienter hade bytt behandlingsgrupp under uppföljningstiden. Därefter hade patienterna i träningsgruppen möjlighet att välja operation vilket 40% gjorde.

Dessa patienters resultat 6 månader efter operationen skilde sig inte från de som opererades primärt. I studien ingick utredning med neurografi och EMG. De neurofysiologiska resultaten korrelerade inte till besvären vare sig vid inklusion eller efter respektive behandling. Neurofysiologisk utredning tillför således inget vid handläggning av spinal stenos.

Tidigare har spinal stenos betraktats som ett tillstånd med instabilitet, särskilt vid samtidig förekomst av degenerativ spondylolistes (DS). Därför har ofta fusion gjorts som komplettering till dekompression av nervstrukturerna.

På senare år har resultaten från två av varandra oberoende skandinaviska randomiserade studier publicerats i New England Journal of Medicine. Både den Svenska spinal stenos-studien och den norska studien NORDSTEN visar ingen fördel med fusion. I Sverige har fusionsfrekvensen mer än halverats det senaste decenniet utan att resultaten efter spinal stenos-kirurgi försämrats i ryggregistret Swespine. Slutsatsen är att kirurgin i allmänhet bör begränsas till det mindre omfattande ingreppet med enbart dekompression, även vid förekomst av DS. Sedan ett drygt decennium har den endoskopiska tekniken för dekompression kommit i bruk främst på kontinenten. Med denna teknik kan man dekomprimera en eller flera nivåer i ländryggen med minimalt mjukdelstrauma och med bevarande av stabiliserande struk-

Tät spinal stenos på nivå L4-L5. Operabelt – men hur? Det var en av frågorna på symposiet under Ortopediveckan.

turer. Det är dock först de senaste åren som allt mer evidens från randomiserade studier visar på en fördel jämfört med öppen mikroskopisk kirurgi och man har vid Sahlgrenska universitetssjukhuset sedan en tid tagit upp tekniken. Endoskopisk kirurgi har visat sig ge lägre postoperativ rygg- och bensmärta, färre komplikationer och kortare vårdtid jämfört med traditionell kirurgi. Att ingreppet kan göras som dagkirurgi och med kortare rehabilitering samt för de i arbetsför ålder kortare sjukskrivning innebär sannolikt en hälsoekonomisk fördel. Nackdelarna är kostsam utrustning samt en lång upplärningskurva innan ryggkirurgen fått god rutin för ingreppet.

Peter Försth

Överläkare/Sjukhuschef Aleris Elisabethsjukhuset Uppsala Ortopediskt Magasin 3/2023 33

Prisade insatser Som sig bör korades årets bästa poster och fria föredrag under Ortopediveckan i Göteborg.

H

ela 58 abstrakt hade skickats in till årets Ortopedivecka i Göteborg. Samtliga abstrakt bedömdes av tre kollegor i den lokala vetenskapliga gruppen i Göteborg samt SOF:s vetenskapliga sekreterare och rangordnades utefter vetenskaplig kvalitet, ortopedisk relevans samt patientnytta.

De sex högst rankade abstrakten gavs möjlighet att presentera sina arbeten vid sessionen Bästa fria föredrag, varefter publiken fick bidra till valet av årets bästa muntliga presentation. Den värdiga vinnaren hade, tillsammans med medförfattarna, i en randomiserad kontrollerad non-inferiority studie undersökt icke-operativ och operativ behandling av dislocerade metakarpalbensfrakturer i fingrarna.

31 abstrakt accepterades för muntlig presentation och 25 fick möjlighet att presenteras under postersessionen. Årets postervisning kombinerades med mingel. Två moderatorer intervjuade posterutställarna, ställvis under högljudda omständigheter och närmare 300 deltagare valde att rösta på sin favoritposter.

Vinnaren av 2023 års bästa poster hade med hjälp av data från Frakturregistret kartlagt frakturdistributionen samt köns- och åldersfördelning hos patienter som drabbats av frakturer i samband med elsparkcykelolyckor.

300 personer röstade i postertävlingen.

BÄSTA FRIA FÖREDRAG

Dislocerade metakarpalbensfrakturer i fingrarna Bästa föredrag gick till "Icke-operativ behandling jämfört med operativ behandling av dislocerade metakarpalbensfrakturer i fingrarna – en randomiserad kontrollerad non-inferiority studie".

Författare: Fredrik Peyronson, Cecilia Stalberg Ostwald, Nils P. Hailer, Grey Giddins, Torbjörn Vedung, Daniel Muder.

G

old standard för dislocerade, spiral-/snedgående metakarpalbensfrakturer har länge varit operativ åtgärd. Det saknas dock evidens för vilken behandling som är att föredra.

42 patienter med en dislocerad spiral-/snedgående metakarpalbensfraktur randomiserades till icke-operativ behandling i form av fri mobilisering 34 Ortopediskt Magasin 3/2023

och tidig rörelseträning eller operativ behandling i form av fixering med kompressionsskruv.

Primära utfallsmåttet var greppstyrka i den skadade handen jämfört med den icke-skadade handen efter ett år.

Sekundära utfallsmått var Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score, rörelseomfång, radiologisk förkortning, komplikationer, sjukfrånvaro, patientnöjdhet och behandlingskostnad.

Alla patienter kom på 1-årskontrollen.

Det primära utfallsmåttet var 104% (95% konfidens intervall [CI], 89120%) i den icke-operativa gruppen och 96% (95% CI, 89-103%) i den operativa gruppen (p=0.34). Sekundära utfallsmått i den icke-operativa gruppen visade en förkortning av 5.3 mm (95% CI, 4.2-6.4 mm) jämfört med 2.3 mm (95% CI, 0.8-3.9 mm) i den opererade gruppen (p=0.004).

Cecilia Stalberg Ostwald (mitten) tog emot priset för Bästa föredrag under Ortopediveckan 2023.

Sjukskrivningstiden var signifikant kortare och behandlingskostnaderna lägre i den icke-operativa gruppen (12 dagar [95% CI, 5-21 dagar] och 13 470 sek) jämfört med operativa gruppen (35 dagar [95% CI, 20-54 dagar, p=0.008] och 38 340 sek).

Det förekom en mindre komplikation i den icke-opererade gruppen jämfört med fyra mindre komplikationer och tre

SOFs vetenskapliga sekreterare Maziar Mohaddes och Helena Brisby delar ut utmärkelsen Bästa poster. Anders Brüggemann och Olle Wolf är på plats.

BÄSTA POSTER

Frakturdistribution vid elsparkcykelolyckor – en studie baserad på data från Svenska Frakturregistret Författare: Björn Hernefalk, Anders Brüggemann, Olle Wolf

77% av frakturerna vid elsparkcykelolyckor i Sverige drabbar övre extremiteten. En tredjedel av frakturerna behandlas kirurgiskt. Den typiske patienten är en man i 30-årsåldern.

A

nvändandet av elsparkcykel som transportmedel har ökat kraftigt i popularitet under de senaste åren. Kunskapsläget är bristfälligt avseende vilket skadepanorama olyckor med elsparkcyklar ger upphov till.

Johan Kärrholm och Magnus Karlsson.

Syftet med denna studie var att studera hur många frakturer som orsakas av olyckor med elsparkcyklar i Sverige, samt hur dessa fördelar sig med hänsyn till kroppsregion.

Data från Svenska Frakturregistret inkluderande alla frakturer registrerade som orsakade av elsparkcykelolyckor under tidsperioden 2019-04-07 till 2022-12-30 analyserades.

Totalt identifierades 1874 frakturer hos 1716 patienter, varav 415 barnfrakturer.

Medelåldern var 29 år (SD 14) och 70% av patienterna var män.

556 (30%) av samtliga frakturer behandlades operativt. Den vanligaste orsaken till operation hos både vuxna och barn var handledsfrakturer, som utgjorde 17% av alla operationer av vuxenfrakturer och 36% av alla operationer av barnfrakturer.

Demografi

re-operationer i den operativa gruppen.

Konklusion • Vid behandling av dislocerade spiralfrakturer i fingrarna ger fri mobilisering och tidig rörelseträning jämförbara resultat som vid operativ åtgärd upp till 1år.

• Sjukfrånvaron är signifikant kortare hos de som mobiliseras fritt.

• Kostnaden för operativ åtgärd är 2.8 gånger dyrare.

Figur 1. Frakturdistrubition vid elsparkcykelolyckor. n=1874.

Övre extremitetsfrakturer dominerar vid elsparkcykelolyckor i Sverige. Olyckorna drabbar oftast män i 30-årsåldern.

Med 1874 registrerade frakturer under en 3,5-årsperiod, där 30% av skadorna behandlas operativt, innebär dessa skador en påtaglig belastning på en redan ansträngd akutsjukvård I Sverige.

Region

Vuxenfrakturer (n=1459)

Barnfrakturer (n=415)

Nyckelben

150 (10%)

27 (6,5%)

Skulderblad

21 (1,5%)

0 (0%)

Patienter

1716

Överarm

113 (8%)

28 (6,5%)

Frakturer

1874

Underarm

513 (35%)

244 (59%)

Medelålder (SD)

29 år (14)

Hand

319 (22%)

44 (10,5%)

Rygg

7 (0,5%)

2 (0,5%)

Kön Män

70%

Bäcken

13 (1%)

2 (0,5%)

Kvinnor

30%

Lårben

31 (2%)

6 (1,5%)

Vuxenfrakturer

1459 (78%)

Knäskål

17 (1%)

0

Barnfrakturer

415 (22%)

Skenben

102 (7%)

44 (10,5%)

Medelålder pediatrisk population (SD)

13 år (3)

Fotled

90 (6%)

7 (2%)

Fot

83 (6%)

11 (2,5%)

Öppna frakturer

32 (2%)

Egenskaper hos studiepopulationen.

Distribution av frakturer vid elsparkcykelolyckor för barn respektive vuxna.

Ortopediskt Magasin 3/2023 35

DELFÖRENINGARNA

Cauda Equina Anders Joelson, Fredrik Nerelius

What´s up?

Succen från förra året var tillbaka på Ortopediveckan i Göteborg. Programpunkten "What's up" – nyheter från olika delområden som varje ortoped bör känna till – blev återigen en av de mest omtalade inslagen på programmet.

I

Hallux Valgus Anna Elmlund

samarbete med SOF har Ortopodden sammanfattat det viktigaste i ett specialavsnitt från Göteborg. Poddavsnittet heter Ortopediveckan 2023 och finns där poddar finns, till exempel på Spotify.

För att du ska förstå hur mycket matnyttigt som finns i avsnittet från Ortopediveckan, och förstås i Ortopodden som helhet, bjuder vi här på några av Ortopoddens höjdpunkter från Instagram.

Malin Zimmerman, som driver Ortopodden, la ut händelser i en rasande fart under delföreningarnas dragningar. Här är ett litet axplock, bara för att du ska förstå vilken fin kunskapskälla Ortopodden är att ösa ur.

Sök efter namnet @ortopodden på Instagram. Under "SOF 2023" som ligger sparad som höjdpunkt, ligger allt detta och mycket mer från delföreningarnas föredrag samlat.

Protesnära infektioner – då, nu och i framtiden Karin Svensson och Olof Sköldenberg

36 Ortopediskt Magasin 3/2023

Weber B fotledsfrakturer – operera eller inte Olof Wolf och Anna Ekman

Femurfrakturer Carl-Johan Tiderius

REFERENSER TILL DELFÖRENINGARNAS FÖREDRAG Protesnära infektioner EBJIS definition of periprosthetic joint infection https://ebjis.org/guides/fri-consensus-meeting-2018 McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, Soriano A, Vogely HC, Clauss M, Higuera CA, Trebše R. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone Joint J. 2021 Jan;103-B(1):18-25. doi: 10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-20201381.R1. PMID: 33380199; PMCID: PMC7954183.

Femurfrakturer Weiss JM, Choi P, Ghatan C, Skaggs DL, Kay RM. Complications with flexible nailing of femur fractures more than double with child obesity and weight >50 kg. J Child Orthop.

2009 Feb;3(1):53-8. doi: 10.1007/s11832-008-0149-2. Epub 2008 Dec 10. PMID: 19308613; PMCID: PMC2656847.

Cauda equina

Eminentiafrakturer Pierre Rotzius

Katzouraki G, Zubairi AJ, Hershkovich O, Grevitt MP. A prospective study of the role of bladder scanning and post-void residual volume measurement in improving diagnostic accuracy of cauda equina syndrome. Bone Joint J. 2020 Jun;102-B(6):677-682. doi: 10.1302/0301-620X.102B6.BJJ2020-0195.R1. PMID: 32475252.

Scan-Negative Cauda Equina Syndrome – A Prospective Cohort Study. Ingrid Hoeritzauer, Alan Carson, Patrick Statham, Jalesh N.Panicker, Voula Granitsiotis, Maria Eugenicos, David Summers, Andreas K. Demetriades, Jon Stone Neurology Jan 2021, 96 (3) e433-e447; DOI:10.1212/ WNL.0000000000011154 Hallux valgus Welck MJ, Al-Khudairi N. Imaging of Hallux Valgus: How to Approach the Deformity. Foot Ankle Clin. 2018 Jun;23(2):183-192. doi: 10.1016/j.fcl.2018.01.002. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29729793.

Weber B fotledsfrakturer – operera eller inte Gregersen MG, Molund M. Weightbearing Radiographs Reliably Predict Normal Ankle Congruence in Weber B/SER2 and 4a Fractures: A Prospective Case-Control Study. Foot Ankle Int. 2021 Sep;42(9):1097-1105. doi: 10.1177/10711007211027286. Epub 2021 Jul 14. PMID: 34261365.

Emilia Möller-Rydbergs avhandling ”On ankle fractures” finns här: https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/74155

AC-ledsluxationer – nu och i framtiden Jonas Nordin, Helena Boström Windhamre

Eminentiafrakturer Green D, Tuca M, Luderowski E, Gausden E, Goodbody C, Konin G. A new, MRI-based classification system for tibial spine fractures changes clinical treatment recommendations when compared to Myers and Mckeever. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Jan;27(1):86-92. doi: 10.1007/ s00167-018-5039-7. Epub 2018 Jun 30. PMID: 29961096.

AC-ledsluxationer Tamaoki MJS, Lenza M, Matsunaga FT, Belloti J, Matsumoto MH, Faloppa F. Surgical versus conservative interventions for treating acromioclavicular dislocation of the shoulder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD007429. DOI: 10.1002/14651858.

CD007429.pub3

Ortopediskt Magasin 3/2023

37

EPIPHYSEN

Epiphysen på Ortopediveckan Epiphysens eftermiddag på Ortopediveckan började med Epiphysens årsmöte som leddes av Marcus Svensson och avlöpte under glada tillrop från auditoriet.

Å

rsberättelsen 2022 föredrogs av ordförande Alice Bäckman som också gick igenom målen för verksamheten år 2024 och kassör Pendar Khalili redogjorde för finanserna. Ny styrelse för år 2024 valdes, inklusive nyval av Arvid von Konow till ordförande.

Hedersutmärkelsen Slipstenen delades i år ut till ortopedkliniken i Karlskrona för sitt införande av mentorsmottagningar där en specialist har sammottagning med två ST-läkare utan egna bokade patienter för att kunna vara med och bedöma och undersöka patienterna tillsammans.

ST-kollegiet sätter stort värde på detta som ett mycket bra utbildningsmoment som gör att man får mycket mer ut av internrandningarna i de olika subspecialiteterna.

Karin Bokvist

Till vänster: Ana Pejic från ortopedkliniken på Blekingesjukhuset i Karlskrona tog emot klinkiens pris för Årets slipsten. Delade ut priset gjorde Alice Bäckman, Epiphysens ordförande.

Anestesi för ortopeden Under eftermiddagens andra session blev vi gästade av professor Bengt Nellgård, narkosläkare i Mölndal. Från andra sidan narkosbågen försåg han oss med praktiska tips kring hur man som ortoped ska tänka när man närmar sig anestesiologens hemmaplan bl.a. vid preoperativa bedömningar och postoperativ vård på avdelningen.

B

engt inledde med en genomgång av den preoperativa bedömningen. I verkligheten görs inte sällan narkosbedömningen genom journalgranskning utan att anestesiolog träffar patienten vilket ställer krav på vad vi uppger i journalen.

En god anamnes innehåller uppgifter om läkemedelsbehandling, sjukdomshistorik (inklusive tidigare kirurgi), allergier, alkoholkonsumtion, rökning och funktionsanamnes. I tillägg till detta hör en riktad klinisk undersökning av hjärta, lungor och luftvägar samt kompletterande utredning efter behov med exempelvis EKG, UCG och blodprover.

Luftvägen bedöms enligt Mallampati där patienten sittandes öppnar munnen och sträcker ut tungan. Avståendet mellan tungbasen och munhålans tak – och hur mycket av mjuka gommen och uvula som kan visualiseras – korrelerar väl med svårighetsgrad att intubera.

Patienter med Mallampati III och IV 10 är i hög grad svårlaryngoskoperade 38 Ortopediskt Magasin 3/2023

(figur 1). Ett ytterligare medskick var att dokumentera i journalen om patienten har en kroppskonstitution som kan försvåra luftvägshanteringen t.ex. kraftig övervikt, voluminös nacke, stor byst och under- eller överbett.

Vidare bjöd Nellgård på en repetition av andnings- och respirationsfysiologin. Med detta färskt i bakhuvudet resonerades om vikten av preoxygenering – som höjer syrgaskoncentrationen i den funktionella residualkapaciteten och på så sätt markant förlänger tiden patienten kan vara utan adekvat ventilation t.ex. i samband med sövning.

När man istället ska ge syrgas till patient på avdelningen eller i en akutsituation påverkar valet av antingen grimma eller mask hur mycket syrgas man kan berika inandningsluften med. En näsgrimma kan maximalt gå på 5L och ger då 30% syrgas i inandningsluften jämfört med den normala syrehalten i luften på 21 %. Om man istället ger 10L syrgas på öppen mask eller 15L på mask med reservoar stiger halt syrgas i inandningsluften till 60 respektive 90%.

Vätskebalansen följs enklast med urinproduktionen som ska vara 0,51 ml/kg/h mätt över 4 timmar. Äldre befinner sig kroniskt i relativ hypovolemi p.g.a. defekt törstcentrum och har i regel mindre urinproduktion per kg tillsammans med bland annat överviktiga.

Vid intorkning kan man utifrån tabeller räkna skillnaden mellan förluster och

Figur 1. Uppskattning av Mallampati.

normalbehov och uppskatta hydreringen baserat på kliniska tecken och urinproduktionen.

Sessionen avrundades med en genomgång av anestesimetoder och vanligt använda begrepp. Vi tackar Bengt Nellgård för att vi fick följa med på denna odyssé genom våra anestesikollegors vardag!

Arvid von Konow

Nominera till "Årets slipsten" Epiphysen vill lyfta fram goda exempel på kliniker som har gjort något smart för att förbättra utbildningskvaliteten för ST-läkare.

Det kan vara allt från en schemateknisk lösning till ett nytt sätt att planera operation eller mottagning.

Den vinnande kliniken får vandringspriset ”Årets slipsten” och presenteras under Ortopedveckan. Nomineringen sker löpande under året och skickas via e-post till epiphysen@ortopedi.se med ämnesraden ”Årets slipsten”. Låt era insatser inspirera andra kliniker.

Tidigare vinnare står på hemsidan www.ortopedi.se under Epiphysens sidor, om man vill läsa om andras inspirerande förbättringsarbeten.

Epiphysens styrelse

Barnortopedi Första föreläsningen på Epiphysens program hölls av Ebba Fridh, överläkare i ortopedi och sektionsöverläkare för barntrauma på Drottning Silvias barnsjukhus.

Ebba bjöd på en användbar (och underhållande) föreläsning, och gav många bra tips till ortopeder som träffar barn med akuta skador. Och som hon uttryckte det: det är tråkigt att barnen får skador, men det är mycket roligt att rätta till!

D

et finns stora skillnader mellan barn och vuxna ur ett ortopediskt perspektiv. Bland annat växer barn fortfarande, vilket oftast är av godo. De är också omogna, både motoriskt och mentalt, vilket kan leda till många olyckor. Å andra sidan är de anpassningsbara och har väldigt sällan någon komorbiditet.

Kontraindikationer för kirurgi är sällsynta. Barnet har ofta en eller två föräldrar med sig (om man har tur är de sams) som kan vara till stor hjälp både för barnet och barnets doktor.

Ebba ger några tips för primärjouren som handlägger barn på akuten. Ta anamnes av barnet, ofta kan de berätta mycket om man lindar in frågorna lite. Barn ramlar hela tiden, och om föräldrar eller förskolepersonal i efterhand försöker koppla ihop smärtan med ett fall som skett dagen innan utan att smärtan kom tydligt i samband med traumat så ska man dra öronen åt sig och misstänka infektion eller tumör.

Vid klinisk undersökning bör man känna på den friska sidan först. Har man väl gjort något som gör ont blir

det svårt att undersöka vidare. Som smärtlindring är distraktion mycket användbart, men även fixation (gips, skena) och analgetika så som paracetamol, ibuprofen (även vid fraktur!), opiater (barn tål morfin jättebra), lustgas och sedvanlig lokalbedövning eller blockad.

Vilka skador får barn, då? Det finns inga slutna senskador på barn. Det är skelettet som tar stryk. Vanlig slätröntgen är alltså den bästa radiologiska undersökningen. Barn får inte muskelbristningar eller muskelvärk heller.

Minsta tveksamhet? Bränn av en bild!

På ett fullt friskt barn behöver man inte vara bekymrad över stråldosen om barnet röntgas någon gång då och då.

Och har barnet adekvata trauman i anamnesen är det inte konstigt att de får flera frakturer, och man behöver inte utreda för metabol skelettrubbning.

Har man en fråga till bakjouren är den viktigaste bakgrundsinformationen barnets ålder, då skador och behandling är avhängigt just ålder snarare än kön.

Barn växer och är anpassningsbara. Även så deras skelett. Remodellering och uträtning av vinklade frakturer sker i stor utsträckning hos yngre barn med mycket tillväxt kvar, och vid fysnära frakturer. Framförallt gäller detta vid skador kring knäna, distala radius och proximala humerus, där tillväxten är som störst. Viktigt att komma ihåg att rotation inte remodelleras, och någon sådan felställning inte kan accepteras.

I övrigt är det många skador som kan behandlas konservativt. Att gipsa med kalkgips är bra som primärjour att kunna själv, och enklast att modellera ordentligt på akuten.

Salter-Harris klassifikationen bör man kunna – det är en så ovanlig sak som en användbar ortopedisk klassifikation. Det är stor risk att fysen sluter sig i förtid

Ebba Fridh.

vid frakturer enligt SH III-V. Höftfyseolys bör man tänka på om ett barn söker för smärta i låret, ner mot knät eller i ljumsken, och/eller har ont vid utåtrotation. Har pojkar väl börjat raka sig är risken över. På Drottning Silvias barnsjukhus spikar man i stort sett alltid även friska höften profylaktiskt, även om man ska tänka noga efter innan man väljer att operera en frisk höft.

Slutligen, ortopediska infektioner hos barn. De är vanliga och sprids hematogent i allmänhet. Den kapillära blodförsörjningen i metafyser och disker agerar som ett fisknät som fångar upp baskilusker och orsakar osteomyelit respektive spondylodiskit. Blododla alltid vid misstänkt infektion – barn kan ha bakteriemi utan att ha så mycket allmänpåverkan. Glöm inte borrelia vid knä- och fotledsartrit och ta PCR. Septisk artrit i höft är viktigt att diagnosticera och åtgärda snabbt med spolning men vad gäller knäleden kan man ha lite is i magen.

Alice Bäckman

Ortopediskt Magasin 3/2023

39

PATIENTSÄKERHET

Frågan som ställdes av moderatorn Annette Erichsen var ”Ska vi i tider av ansträngda resurser verkligen lägga pengar på att arbeta med patientsäkerhet?”

Talarna var inbjudna för att ge sina olika perspektiv på frågan.

Patientsäkerhet i tider av ansträngda resurser

P

elle Gustafson inledde med att översiktligt beskriva problemets omfattning och karaktär. Det finns bra och aktuell svensk forskning över typ och frekvens av undvikbara skador inom ortopedi.

Uppskattningsvis 15% av patienter skadas undvikbart i svensk ortopedisk vård. Denna siffra baseras inte på rapporterade skador, utan på grund av en betydande underrapportering krävs aktivt letande, oftast via journalgranskningar. Tre av fyra skador bedöms undvikbara. Beroende på vilken verksamhet som granskas bedöms cirka hälften av skadorna som allvarliga i den meningen att de ger någon form av bestående men. Skadorna medför, jämfört om skada inte inträffar, en dubbelt så lång vårdtid, vilket innebär cirka 100 000 extra vårddagar årligen. Ortopedi är den enskilda specialitet som står för högst andel ersatta skador hos Löf (1/5) och högst andel av ersättningarna (1/4).

Det går att göra något åt saken, vilket exempelvis flera enheter har visat efter genomfört PRISS-arbete. Det kanske 40 Ortopediskt Magasin 3/2023

viktigaste skälet att vi måste arbeta med säkerheten är dock inte ekonomiskt eller resursmässigt, utan att våra patienter tydligt vill att vi gör det.

Birgitta Lytsy, docent vid Uppsala universitet och överläkare på Vårdhygien Stockholm med ansvar mot Karolinska Universitetssjukhuset tog vid och förde fram hygienläkarens perspektiv på infektionsprevention vid kirurgi. Trots att vårdrelaterade infektioner är den vanligast förekommande skadan på sjukhus, finns fortfarande klara brister i arbetet för att förhindra den. Dessa brister har enligt Birgitta Lytsy många orsaker, men inte minst bland läkare ses ett bristande intresse i hygienfrågor och en misstänksamhet huruvida hygienregler i ett operationsrum verkligen är evidensbaserade. Dock ansågs ortopeder vara bäst på hygien bland opererande specialiteter, och Sir John Charnley fördes fram som ett gott exempel.

Ewa Wikström, professor vid Centre for Health Governance vid Handelshög-

skolan, Göteborgs universitet presenterade därefter en processtödsmodell för att överbrygga hinder för säkerhet på organisatorisk nivå och på teamnivå, det så kallade SafeHands-projektet.

Målet var att skapa förutsättningar för chefer och professionella att arbeta med bestående förändring. Ewa Wikström gav tre tips för att överbrygga hinder för säkerhet på organisatorisk och teamnivå: 1) se till att chefer och professionella på teamnivå har tillräckliga kunskaper, tid och andra förutsättningar för att arbeta med relevanta frågor, 2) analysera problemen noggrant, och 3) för vissa komplexa koordineringsfrågor, organisatoriska och sociala, kan behövas utbildningsinsatser på flera nivåer. Annette Erichsen presenterade imponerande resultat från projektet: frekvensen KAD-relaterad infektion sjönk från 18,5% till 4,2% i en studiepopulation på 2 408 patienter som opererats för höftfraktur. Blåsdistension till följd av överfylld urinblåsa kunde reduceras med en tredjedel bland 3 071 patienter. Tidiga sårinfektioner

irurg edi k s e t ro op r vi P ef till Ort e k ö h Nu s ionsc t k e och S

Sektionschef Ortopedi: Är du intresserad av ledarskap och vill vara med och utveckla och organisera sen ortopediska verksamheten på Södertälje Sjukhus? Då kan du vara den vi söker. Skanna QR-koden för att läsa annonsen.

Proteskirurg: Nu söker vi en erfaren ortoped med profilering mot ledproteskirurgi som vill leda och fortsätta utveckla ledplastikverksamheten och även delta i bakjoursverksamheten. Skanna QR-koden för att läsa annonsen.

Vi behöver dig. Bli en del av det lagom stora sjukhuset med de många specialiteterna.

inte arbeta med patientsäkerhet i tider av ansträngda resurser?”. Det finns flera skäl: våra patienter vill och förtjänar det, det går att göra, och det finns rejält att hämta hem vad avser ekonomi och resursanvändning.

Från vänster: Birgitta Lytsy, Ewa Wikström, Hanna Gyllensten och Pelle Gustafson.

minskade från 2,9% till 1,1% i en population på 3 553 patienter opererade för höftfraktur.

Hanna Gyllensten, apotekare och docent i vårdvetenskap vid Göteborgs universitet, redovisade ekonomiska aspekter på patientsäkerhetsarbete.

SafeHands-projektet har analyserats avseende kostnader för interventionerna jämfört med medelkostnaden att vårda en genomsnittlig patient. Under år 1 av studien utvecklade hälften av patienterna inte en KAD-relaterad infektion eller blåsdistension. Motsvarande siffra år 5 vid studiens avslut var 87,4%. Interven-

tionskostnaderna beräknades till 941 000 kronor, vilket med ett flöde på 7 000 patienter årligen motsvarar cirka 135 kronor per patient. Medelkostnaden per patient före interventionen var drygt 121 000 kronor, och år 5 efter interventionen drygt 114 000 kronor. Enkelt uttryckt kan alltså sägas att det per patient kostade 135 kronor att spara in 7 000 kronor i vårdkostnad. En så kallad Return of Investment på över 50 gånger pengarna, en siffra som borde få det att vattnas i munnen på de flesta.

Symposiet sammanfattades med att omformulera frågan till ”Har vi råd att

Annette Erichsen

Docent i omvårdnad Sahlgrenska akademin Operationssjuksköterska på SU

Pelle Gustafson

Docent i ortopedi Lunds universitet Chefläkare LÖF

Ortopediskt Magasin 3/2023

41

OMSTÄLLNING INOM SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

Varför, hur och vilka?

På debattsidor tecknas en mörk bild av vart sjukvården är på väg. IVO vill stänga flera svenska sjukhus – de har för få vårdplatser. PRO larmar och menar att regionerna bryter mot lagen, man tar inte hand om de svårast sjuka först. Detta trots att vi i Sverige har vi fler anställda inom hälso- och sjukvården än de flesta andra länder.

M

agnus Eneroth, Ann-Marie Wennberg Larkö, Rebecca Selberg och Nasim Farrokhnia pratade om omställningen av svensk hälso- och sjukvård under Ortopediveckans torsdag. De var alla rörande överens om att det är hög tid för ett genomgripande skifte, det går inte längre att lappa och laga ett sönderfallande system.

ANN MARIE WENNBERG LARKÖ Ordförande i Nationella vårdkompetensrådet

Nationella vårdkompetensrådet tillsattes 2020 av Lena Hallengren, på regeringens uppdrag. Rådet har företrädare från kommuner, regioner, lärosäten, Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet, vilket är unikt, att så många instanser sitter vid samma bord. Vi har förordnande till 2024 och ska se över kompetensförsörjningen inom alla legitimationsyrken inom hälso- och sjukvård. Våra definitiva rekommendationer ska lämnas över i slutet av 2024.

MAGNUS ENEROTH

Ordförande Nationellt Programområde (NPO) Rörelseorganens Sjukdomar Svensk hälso- och sjukvård är under press och står inför stora utmaningar. Vi klarar inte vårt uppdrag att ge en god och jämlik vård inom rimlig tid. Befolkningsutvecklingen medför att färre behöver ta hand om fler och till en lägre kostnad.

För att klara den omställningen krävs en mängd åtgärder. Vi behöver säkra kompetensförsörjningen samt använda den fulla potentialen i omställning mot nära vård, nya arbetssätt och samarbeten, nya tekniker och digital transformation. Vi behöver tydliga och attraktiva målbilder samt strategier för att nå målen nationellt, regionalt och lokalt.

Ett exempel på samarbete är att NPO driver på för en reglerad samverkan mellan offentlig och privat vård för att vi ska kunna ge en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Regionerna har tillsammans med SKR ett viktigt uppdrag att möjliggöra ett gemensamt ansvarstagande med tydlig reglering av jour- och 24/7uppdrag, forsknings- och utbildningsuppdrag, samt beredskap vid katastrofer, pandemier och krig. Detta gäller generellt inom sjukvården och inte bara inom ortopedin. Ett reglerat och ökat samarbete mellan offentlig och privat vård krävs.

Målet är att skapa en mer sammanhållen och effektiv vård genom ett ökat samarbete mellan privata och offentliga vårdgivare. Detta syftar till att lösa utbildningsbehoven, öka tillgängligheten och kvaliteten på vården och säkerställa att patienterna får rätt vård i rätt tid och av rätt kompetens.

Avslutningsvis bör alla fundera över på vilket sätt jag, mitt team och min enhet kan bidra till att ställa om så att vi klarar vårt uppdrag idag och i framtiden.

42 Ortopediskt Magasin 3/2023

Ett första konstaterande är att alla inte kommer kunna jobba inom svensk sjukvård, det är bara att titta på befolkningspyramiden. Visst, vi måste få in fler läkare och öka attraktionskraften till branschen, men generellt behöver vi hitta nya lösningar på problemet.

För det första måste administrationen minskas, vi vet att det går, eftersom det skedde under pandemin. Idag lägger hälso- och sjukvårdspersonal endast 1/3 av sin arbetstid på det nära patientarbetet.

Tittar vi på fortbildning och kompetensbyggande så ligger vi just nu i botten tillsammans med Portugal och Malta. Vi kan inte fortsätta på det här viset, där en specialist kan undvika vidareutbildning för resten av sin karriär. Och i tider av ekonomisk åtstramning måste vi fortfarande flytta fram positionerna. Ett viktigt medskick är att inte stoppa nya forskningsprojekt och forskarutbildningar, vi behöver dem mer än någonsin. Samtidigt behöver vi ha kliniska läkare, bristen är stor redan nu. Frågan om vem som ska utbilda dem är överhängande. Verksamhetsförlagd utbildning är likaså en tydlig flaskhals, som måste lösas.

REBECCA SELLBERG

Docent i sociologi, Lunds universitet I djurvärlden innebär ett brutet ben en långsam död. I ett civiliserat samhälle tar man hand om den som har ett benbrott. Men kan vi upprätthålla ett civiliserat samhälle med den stora brist på personal, vårdplatser och yrkeserfarna läkare som råder?

Det som måste ske är att vi ställer rätt krav, praktiserar en lyhördhet ner på golvet och sedan riktar kraven uppåt och utåt. Ett gott samhälle har ingen framtid om inte sjukvården funkar.

Tekniken finns redan, men det är människor som måste leda förändringen. Ett av de stora problemen är förpappringen av samhället. Vi dokumenterar in i absurdum. Det mest patientnära, det arbete som undersköterskorna utför, är det som har lägst status. Det tekniknära har hög status. Hur kommer det sig? Vi måste vrida om så att det istället blir status att prata med en patient.

Den nya generationen är uppväxt i en kultur där sökande, entreprenörskap och flexibilitet är något man sträcker sig efter. Man accepterar inte att jobba under dåliga villkor med ständiga nödlösningar. Svensk sjukvård måste erbjuda genomtänkta karriärmöjligheter och en tydlig styrning och ledning som kan göra vården bättre på riktigt.

Jag skrev om NPM för 10 år sedan, vi visste redan då åt vilket håll det bar, men förmådde inte vända utvecklingen. Det som behövs nu är en bred politisk uppgörelse, ett politiskt projekt, ungefär som när vårt samhälle elektrifierades för hundra år sedan. Vi kan inte lappa och laga, det behövs en new deal.

REFERENSER 1. Global strategy on digital health 20202025: 9789240020924-eng.pdf (who.int) 2. Glesbygdsmedicin (regionvasterbotten.se) 3. European Health Data Space (europa.eu) 4. E-hälsoläkarföreningen: slf.se/ehalsolakarforeningen/

NASIM BERGMAN FARROKHNIA

Hälso- och sjukvårdschef hos Microsofts globala Hälso- och sjukvård och Life Science team Det är värt att ta del av WHOs globala strategi för digital hälsa/vård1 med fokus på hur använda tekniken för ökad och jämlik tillgänglighet och som medel för att uppnå Agenda 2030s globala hållbarhetsmål. WHO har dessutom pekat ut södra Lappland2 som ett gott exempel att följa gällande systematisk digital innovation.

Sedan har pandemin lett till att vi tagit snabba kliv in i de virtuella rummen för möten och informationsutbyte. Exempelvis skalas idag egenmonitorering för hantering av kroniska sjukdomar och vårdplatser upp i hemmet, istället för på akutsjukhus, både i Sverige och i resten av världen.

Att leva mitt i den fjärde industrirevolutionen och en allt snabbare AI-utveckling (ChatGPT har nog de flesta hunnit testa vid det här laget) innebär att vi också får träning i att hantera det digitala rummet allt skickligare. Alltså kan vi i vården skapa än vassare kommunikationsvägar med patienterna för att stödja till egenvård, hanetring av kroniska tillstånd och prevention. Det krävs ledarskap för att få de rätta förutsättningarna för att utveckla dessa nya arbetssätt.

Data kan och ska användas för bättre resursplanering, t ex schemaläggning efter patientflöden på akuten. Annars är det viktigt att de verktyg vårdpersonal använder i dagliga arbetet uppgraderas i användarvänlighet, alltså krävs ett teknikskifte. Interoperabilitet är ett uttryck som ingenjörer använder och som betyder att system ”pratar” med varandra. Både integrationer och automationer (mjukvarurobotar och AI-algoritmer) kan ge tillbaka (välbehövlig!) tid till vårdpersonalen.

Det är också bra att hålla koll på EU-initiav EHDS3 som är ett regulatoriskt ramverk för att underlätta för datautbyte för vård, forskning och utveckling. Här i Sverige driver eHälsomyndigheten arbetet framåt, plus har fått ett flertal uppdrag som i olika steg ska bidra till bättre dataaccess (t ex patientjournaler). I budgetproppen som nyligen presenterades finns också medel avsatta för en nationell digital infrastruktur.

Följ gärna eHälsoläkarföreningens hemsida4 samt uppdateringar via LinkedIn för att både hänga med i och driva den digitala utvecklingen för både bättre vård och arbetsmiljö.

Ortopediskt Magasin 3/2023

43

SAMVERKAN MELLAN PROFESSIONER

"Vart är vi på väg: Ökad samverkan mellan professioner" var rubriken på onsdagens symposium. Professionerna representerades av Plexusteamet i Umeå, Snabbspår för hand och fingerskador, Knämottagningen samt Hälsenemottagningen, samtliga i Mölndal. I det här numret av OM beskriver Snabbspår för hand och fingerskador och Plexusteamet hur de jobbar för att nå en ökad samverkan.

Snabbspår akuta hand- och fingerskador Patienter med akuta hand- och fingerskador såsom luxationer, distorsioner, enklare frakturer, infektioner och malletskador, utgör en stor del av patientflödet på akutmottagningen på Mölndals sjukhus. För att förbättra omhändertagandet och därmed minska risken för komplikationer har vi skapat ett arbetssätt där dessa patienter, direkt efter bedömning av ortoped på akutmottagningen, blir omhändertagen av arbetsterapeut. Vi hade, förutom att förbättra omhändertagandet av patienterna, som mål, att öka patientfokuset, effektivisera och förkorta tiden på akutmottagningen och öka samverkan och samarbetet i kliniskt beslutsfattande och öka det gemensamma lärandet mellan ortoped och arbetsterapeut.

A

rbetssättet går ut på att patienten sedvanligt blir bedömd av ortoped på akuten, med eller utan röntgen. Ortopeden beslutar om behandling och fyller i en förenklad remiss. Söker patienten på dagtid hänvisas patienten med remiss i handen direkt till arbetsterapienheten och blir då omhändertagen inom 30 minuter. Vid behov diskuterar ortoped och arbetsterapeut, behandlingsstrategi via telefon. Söker patienten efter 16 eller under helgtid, får patienten remiss i handen och uppmaning om att ringa arbetsterapin nästkommande vardag. Det skickas också en remiss direkt till arbetsterapin, som remissansvarig bedömer. Ringer inte patienten själv, ringer remissansvarig patienten och erbjuder tid samma dag.

De insatser som utförs på arbetsterapin fokuserar på tydlig information, både om skadan i sig, och den kommande rehabprocessen hos arbetsterapeuten, eftersom en välinformerad patient ofta blir en trygg patient. Arbetsterapeuten fokuserar på interventioner såsom ödemprofylax, kompression, rörelseträning, information om aktivitet och att våga använda handen tvåhänt i aktivitet, ortoser och tvåfingerkopplare, utifrån befintliga behandlingsriktlinjer och en dialog med behandlande ortoped och eventuella restriktioner.

Sammanfattningsvis kan omgående omhändertagande direkt från akutmottagningen minska risken för komplikationer och öka möjligheterna till en god handfunktion. Samverkan och samarbete mellan ortoped på akuten och arbetsterapeut på arbetsterapin med en gemensam diskussion och genomtänkta behandlingsbeslut ger ett bättre omhändertagande av patienter med akuta handoch fingerskador.

44 Ortopediskt Magasin 3/2023

Johanna Blomstrand och Anders Jönsson.

I dagsläget tar arbetsterapin emot cirka 5500-6000 öppenvårdsbesök per år, varav drygt 800 är snabbspårs-patienter, men då arbetssättet inte är helt implementerat hos alla ortopeder ännu, skulle siffran kunna vara ännu högre. Vi är på väg mot ännu snabbare vårdflöden, och arbetssättet är ett sätt att effektivisera och se till att patienten kommer till rätt vårdgivare snabbt.

Framåt kan man se flera utvecklingsområden, såsom att arbetsterapeuterna kan ta hand om fler skador direkt och att man kan utveckla snabbspår för fler patientgrupper. Samverkan mellan yrkeskategorier, där man delar kunskap och diskuterar behandlingsalternativ gemensamt, leder till utveckling och förbättring, vilket är ett vinnande koncept på ett universitetssjukhus.

Johanna Blomstrand

Överarbetsterapeut Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal

Anders Jönsson

Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal

Från vänster: Anna Källströmer, Therese Berggren och Per Wahlström.

Plexusteamet, NUS, Umeå Behandling av Plexus brachialisskador ligger inom Socialstyrelsens uppdrag för Nationell Högspecialiserad Vård. Uppdraget delas mellan Handkirurgisk klinik på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå och Handkirurgisk klinik på Södersjukhuset i Stockholm. Ansvarsfördelningen för de olika regionerna är uppdelad för att ge samma befolkningsmängd för respektive enhet. Umeås upptagningsområde är NorraVästra- och Södra sjukvårdsregionerna samt delar av Örebro, medan övriga delar av landet remitterar till Stockholm.

P

lexus brachialisskador är skador i armens nervfläta som kan medföra stora konsekvenser för patienten. Skadan är ofta komplex och kan vara svår att bedöma. Det är viktigt att patienten remitteras till enhet med NHV-uppdrag i rätt tid eftersom behandlingen bör ske inom vissa tidsfönster. Patienter med plexusskada följs sedan regelmässigt under många år för att säkerställa optimal nervläkning och tillgodose eventuellt behov av andra funktionsförbättrande åtgärder.

Plexusteamet i Umeå består av koordinator, handkirurger, fysioterapeut, arbetsterapeut samt kurator som är kopplad till teamet. Patienterna följs regelbundet på plexusmottagningar där hela teamet deltar. Patienterna från norra sjukvårdsregionen träffar teamet i Umeå eller via telemedicinsk uppkoppling där även patientens lokala behandlare har möjlighet att delta.

Med tanke på den geografiska uppdelningen så finns det utöver basteamet i Umeå även utlokaliserade Plexusteam i Göteborg, Örebro, Malmö samt även i Reykjavik på Island. Till de utlokaliserade plexusmottagningarna reser handkirurgerna från Umeå och håller i dessa mottagningstillfällen tillsammans med de lokala behandlarna.

Enheten i Umeå ansvarar varje år för: • 20–22 mottagningstillfällen i Umeå • 10–11 mottagningsdagar på Handkirurgmottagningen på Sahlgrenska universitetssjukhuset • 10–11 mottagningsdagar på Barnortopeden på Drottning Silvias barnsjukhus • 15–16 mottagningsdagar på Handkirurgmottagningen i Malmö • 4 mottagningsdagar på Handkirurgmottaningen i Örebro • 2 digitala mottagningar med Barnmottagningen på sjukhuset i Reykjavik

Eftersom patienter med plexus brachialisskador ofta befinner sig i en mångfacetterad och komplex situation så krävs det breda och samordnade åtgärder. Teamet försöker att inte göra en alltför begränsad analys initialt, d.v.s. att underskatta skadans omfattning och vad den kan ha för konsekvenser för patienten. I vårt team vill vi jobba mot gemensamma mål med patienten där varje teammedlem, med sin kunskap, gör det den är bra på.

När Umeå fick NHV-uppdraget 2016 undersöktes vad patienterna tyckte om vården de fick för sin plexusskada via patientenkäter. Där framkom att patienterna fick olika information från olika vårdgivare vilket skapade både irritation och osäkerhet och det påverkade i sin tur vården negativt. Plexusteamet insåg att det skulle behövas en samsyn mellan alla inblandade för att alla ska dra åt samma håll.

På plexusmottagningarna får alla som deltar chans att komma till tals, alla får samma information och alla vet vad som ska göras. Det medför att olika perspektiv tas tillvara och leder till ökad effektivitet, ökad patientsäkerhet och ett förbättrat resultat. Efter att ha arbetat i teamet har vi lärt oss att det är viktigt att kommunicera med patientens lokala behandlare kring fortsatta rehabiliteringsåtgärder t. ex efter kirurgiska åtgärder. Vi försöker därför ta kontakt med lokala behandlare och erbjuda digitala möten för att på så Ortopediskt Magasin 3/2023

45

SAMVERKAN MELLAN PROFESSIONER sätt öka samsynen kring patientens behandling.

•

Utvärderingen av vården och behandlingen av plexuspatienter fortsätter löpande med enkäter. Enkäter skickas även ut till våra samarbetspartners, d.v.s. patienternas lokala behandlare. För att ytterligare öka kunskapen kring vad som är bäst för våra patienter samlar vi in data som vi sedan registrerar i Handkirurgiskt kvalitetsregister (HAKIR). Det rör sig om grunddata för patienten som skadetyp, kirurgiska interventioner, eventuella vårdrelaterade komplikationer samt utvärdering. Vidare registreras patientens egna prioriterade aktiviteter och målsättningar med rehabiliteringen. Det finns ambition att utöka dessa registreringar med ytterligare fokus på aktivitets- och funktionsförmåga.

Det finns flera anledningar till att samarbetet mellan de olika professionerna i teamet fungerar bra: • Att kommunikationsvägen är direkt, d.v.s. att samtliga teammedlemmar finns på samma plats innebär att överrapportering och samordning fungerar smidigt.

•

•

•

Att det finns utarbetade rutiner i teamet innebär att alla vet vad som förväntas av en och det leder till en effektivare vård och behandling för patienten.

Att även utarbetade rutiner i de utlokaliserade plexusteamen och inte minst mellan de olika koordinatorerna i teamen också har etablerats.

Att vi är tillgängliga för våra kollegor och för patienterna via telefon och mejl samt egen hemsida för information till våra inremittenter.

Att vi har ett digitaliserat arbetssätt ökar också tillgängligheten och är en förutsättning då våra patienter och lokala behandlare befinner sig runt om i hela Sverige.

tala verktyg för överrapportering och sammanhållen patientjournal som alla regioner får använda. Då skulle dubbel journalföring och pappershantering kunna elimineras. Vi ser gärna att fler lokala behandlare tar möjligheten att delta på våra teammottagningar, digitalt eller fysiskt. Vi vill fortsätta att utöka vårt kontaktnät genom att regelbundet erbjuda utbildnings- och informationsträffar. Slutligen så vill vi utöka registrering av patientdata i kvalitetsregistret för att lära oss mer om hur vi på bästa sätt kan hjälpa våra patienter.

Vi har tagit till oss av resultatet av våra enkätundersökningar som har visat att patienter och kollegor uppskattar att vi är tillgängliga, att vi har direktkontakt med de lokala behandlarna och att vi gör löpande uppföljningar med hela teamet närvarande.

Men vart är vi på väg i vårt team? Ett drömscenario vore om det kom till digi-

Ortopedisömnad Vi är en helhetsleverantör av maskiner och tillbehör för tillverkning och underhåll av ortopediska hjälpmedel.

Vi hjälper dig att hitta rätt maskin och tillbehör.

Välkommen till oss på Indukta!

Vi arbetar enbart med marknadsledande leverantörer med hög kvalitet, godkända inom EU. Helt enligt våra visioner.

Indukta AB Viaredsvägen 22B, Borås • 033-23 70 50 www.indukta.se • info@indukta.se

46 Ortopediskt Magasin 3/2023

Therese Berggren

Arbetsterapeut Plexusteamet Umeå

Per Wahlström

Handkirurg och ortoped Plexusteamet Umeå

Anna Källströmer

Specialistfysioterapeut Plexusteamet Umeå

Dessa kommer a> utgöra fram8dens lärare på katastrofmedicinska kurser och kommer därmed a> bidra 8ll samhällets långsik8ga uthållighet och motståndskraN. CIVILT SKADEPANORAMA

Ortopedens roll i kris och krig

Fullskalig katastrofmedicin nyttjas för att befästa inlärd kunskap efter att man har lärt sig katastrofmedicinska principer. Bilden är från en Fullskaliga katastrofmedicinska för a1 befästa inlärt kunskap eGer a1 man har lärt civilmilitär katastrofmedicinsk övning i Italien. (Foto:ny1jas Yohan Robinson) sig katastrtrofmedicinska principer. Bilden är från en civilmilitär katastrofmedicinsk övning iSamhällsdebatten Italien. (Foto: Yohan Robinson) om hälsooch sjukvårdens krisberedskap har nog inte gått någon förbi. Minnen

från pandemin, jordbävningen i Turkiet och kriget i Ukraina berör alla. Även Sverige kan konfronteras med kriser och potentiella hot om krig. Hälso- och sjukvården är totalförsvarets kanske mest utmanande sektor. Att ha en välfungerande hälso- och sjukvård för att ta hand om de skadade och sjuka skapar motståndskraft men kräver förberedd personal. Samtliga professioner inom hälso- och sjukvården bidrar till totalförsvarets hälso- och sjukvårdsförmåga. I denna artikel kommer vi att utforska den avgörande roll som ortopeder spelar i kris och krig.

Referenser:

K

Chevalley, K., Y. Robinson and G. Sandström (2023). Civilt skadepanorama i krig: En atastrofmedicin definieras av Socialstyrelsen som Detta har upptäckts i samband med det humanitära stödet li>eraturanalys över e> halvt sekel av krig.

Katastrofmedicinskt Rapport Göteborg, medicinsk vetenskap för situationer där det akuta till katastrofer (Schreeb, Riddez et al. 2008). De första 2-3 vårdbehovet överstiger tillgängliga resurser i sådan dagarna är det mycket traumakirurgi och -ortopedi som inte Centrum för katastrofmedicin. omfattning att liv och hälsa är i fara. Det handlar till kan anstå. Då operationerna i samband med katastrofhänexempel om att vara medveten om ochand genomföra nöddelser genomförs i en miljö med lägre vårdkvalitet kommer Försvarets sjukvårdsstyrelse Socialstyrelsen (1994).

Krigskirurgiska behandlingsprinciper vändiga förberedelser inför en katastrof, och hur vi hanterar behovet av att genomföra re-operationer öka inom 1-2 som grund för beräkning förnödenhetsförbrukning i krig BERMED. Stockholm; de medicinska prioriteringarna när god ochav säker vård inte veckor. Så för att möta detenligt ökade traumakirurgiska behovet längre går att leverera. Det handlar också om att rehabilistryks elektiva ingrepp och en vårdkö skapas som måste Karlstad, Fritze distributör. tera de skadade efter en katastrof, vilket kan innebära nya omhändertas längre fram. Några dagar efter händelsen ökar aspekter. SamtY., slutligen dra lärdomar för Corte att förbättra då tillgång"Teaching till rent vatten och sanitära Robinson, L. Ragazzoni, F.därav Della and J. även voninfektionerna Schreeb (2023). extent and sjukvårdsystemet inför nästa katastrof. Det är det vi kallar anläggningar saknas. military service improve undergraduate self-assessed knowledge in disaster medicine: katastrofcykeln.

Vid stora katastrofer är utmaningen att kunna leverera rätt typ av sjukvårdsresurs i rätt tid, då förekomsten av skador och sjukdomar vid en katastrof följer en särskild dynamik.

Katastrofer påverkar naturligtvis även ortopedisk verksamhet.

Om man tittar på pandemins effekter på ortopedisk verksamhet, så minskade antalet elektiva operationer med 31% för ortopedi och med 38% för ryggkirurgi (Socialstyrelsen Ortopediskt Magasin 3/2023

47

CIVILT SKADEPANORAMA REFERENSER: Chevalley, K., Y. Robinson and G. Sandström (2023). Civilt skadepanorama i krig: En litteraturanalys över ett halvt sekel av krig. Katastrofmedicinskt Rapport Göteborg, Centrum för katastrofmedicin.

Försvarets sjukvårdsstyrelse and Socialstyrelsen (1994). Krigskirurgiska behandlingsprinciper som grund för beräkning av förnödenhetsförbrukning i krig enligt BERMED. Stockholm; Karlstad, Fritze distributör.

Robinson, Y., L. Ragazzoni, F. Della Corte and J. von Schreeb (2023). "Teaching extent and military service improve undergraduate self-assessed knowledge in disaster medicine: An online survey study among Swedish medical and nursing students." Front Public Health 11: 1161114.

Schreeb, J. v., L. Riddez, H. Samnegård and H. Rosling (2008).

"Foreign Field Hospitals in the Recent Sudden-Onset Disasters in Iran, Haiti, Indonesia, and Pakistan." Prehospital and Disaster Medicine 23(2): 144-151.

Socialstyrelsen (2021) "Färre operationer och längre väntetider under pandemins första och andra våg. ."

Søreide, K., J. Hallet, J. B. Matthews, A. A. Schnitzbauer, P. D. (2020). "Immediate and long-term impact of the COVID-19 pandemic on delivery of surgical services." British Journal of Surgery 107(10): 1250-1261.

Ullman, J., D. Hengst, R. Carpenter and Y. Robinson (2022).

"Does Military High-speed Boat Slamming Cause Severe Injuries and Disability?" Clin Orthop Relat Res 480(11): 2163-2173.

Civilt skadepanorama i krig med procentuell andel av skadade kroppsdelar bland skadade patienter som behandlas inom sjukvården. (Källa: Chevalley et al 2023).

2021). Samtidigt har många ortopeder fått andra arbetsuppgifter som avdelningsläkare för infektionsmedicinska patienter. Efter pandemin har ortopedkliniker nu börjat hantera vårdkön. Pandemihanteringen har inneburit en accelereration av utvecklingen av telemedicinska konsultationer, och acceptansen för sårläknings-kontroller med hjälp av mobiltelefoni har ökat både hos patienter och läkare. Men pandemin har också haft negativa effekter med långtidssjukskriven vårdpersonal och minskad återväxt inom vårdyrken (Søreide, Hallet et al. 2020).

ORTOPEDISKT SKADEPANORAMA I KRIG I krig förväntar vi oss ett speciellt skadepanorama, där mer än 50% av de skadade civila och soldaterna kommer att ha ortopediska skador och där 25% av alla skadade är barn (Chevalley, Robinson and Sandström 2023). I krigssituationer är skadorna ofta komplexa och allvarliga. Vapensystemen som används skadar de oskyddade kroppsdelarna hos soldater på stridsfältsnivån. Civila som träffas av projektiler i bröstkorgen eller buken överlever ofta inte tills en sjuktransport har nått dem, men de som träffas i armar och ben däremot har en hög chans att överleva och behöver då oftast ortopedisk vård. Frakturkirurgin kompliceras oftast av öppna frakturer och en ca 20% infektionsrisk postoperativt.

För nästan 30 år sedan gav Socialstyrelsen ut den senaste publikationen om krigskirurgiska behandlingsprinciper (Försvarets sjukvårdsstyrelse and Socialstyrelsen 1994). Där har myndigheten sammanställt vissa antaganden avseende ortopedi i krig såsom ökat behov av extern fixiering av öppna frakturer, en större andel brännskador, amputationer efter sprängskador, mer infektioner och komplikationer, samtidigt som tillgången till intensivvård är begränsad.

TOTALFÖRSVARSPLIKT OCH KRIGSPLACERING FÖR ORTOPEDER Totalförsvarsplikten träder i kraft om regeringen beslutar om höjd beredskap (vid t ex krig). Den omfattar alla svenska medborgare och stadigvarande boende i Sverige mellan 48 Ortopediskt Magasin 3/2023

16 år och det år man fyller 70 år. I den plikten ingår den allmänna tjänsteplikten som bland annat innebär att man är skyldig att ”kvarstå i sin anställning”, dvs gå till jobbet som vanligt och får inte säga upp sig. Detta gäller offentliga och privata arbetsgivare. Syftet med totalförsvarsplikten är att hålla alla samhällsfunktioner intakta för att kunna öka beredskapsnivån ytterligare när en katastrofhändelse inträffar och landet står inför en krigssituation.

Vissa ortopeder är även krigsplacerade. Själva krigsplaceringen är en planeringsåtgärd, för att säkerställa att det finns tillgång till samhällsviktiga funktioner i krig. Har man gjort värnplikten är man som läkare krigsplacerad i 10 år efter värnplikten och längst till 47 års ålder. Om man inte är krigsplacerad gäller fortfarande skyldigheten att gå till jobbet som vanligt. I samband med totalförsvarsutvecklingen har regioner påbörjat arbetet med att krigsplacera personal med samhällskritiska befattningar. Utöver det genomförs det på MSB ett arbete som undersöker krigsplacering av privata vårdbolag.

ORTOPEDER I FÖRSVARSMAKTEN På grund av den höga andelen ortopediska skador i krig har Försvarsmakten sedan länge anställt ortopeder för att bemanna krigsorganisationen. Det kan vara som krigskirurger på med framskjutna kirurgiska förmågor som gör livräddande ingrepp i fältmiljö, det kan vara som ortopeder som genomför avancerad extremitetsräddande kirurgi på fältsjukhus, men det kan även vara en som stabsläkare som stödjer den försvarsmedicinska planeringen på bataljonen eller brigaden. Sverige har även haft ortopeder som varit generalläkare.

I Försvarsmakten hanteras dessutom flera yrkesortopediska frågeställningar som är specifika för den militära miljön. Det gäller muskuloskeletala skador när belastningstrappan för rekryter inte följs, men det kan även vara stötbelastning ombord på högfartsbåtar och i militära terrängfordon som orsakar akuta och kroniska skador (Ullman, Hengst et al. 2022).

UTBILDNING INOM KATASTROFORTOPEDI En nyligen genomförd analys av det gamla och det nya läkarprogrammet visar att det saknas ett enhetligt synsätt för omfattningen av katastrofmedicinsk grundutbildning. Även om Socialstyrelsen har kommit med rekommendationer om en femdagarsutbildning, ligger katastrofmedicin på läkarprogrammen i Sverige på 3,5 timmar i median och därunder (Robinson, Ragazzoni et al. 2023). Det nya läkarprogrammet har inte ändrat något på omfattningen av katastrofmedicinsk utbildning. En anledning till detta är att ämnet ej existerar som ett eget utbildningsämne. Att det dessutom saknas katastrofmedicinska ämnesföreträdare på 6 av 7 universitet gör katastrofmedicin till ett marginaliserat ämne i det redan överfulla utbildningsprogrammet.

Då dessa lärare utvecklas genom en forskarkarriär är en ökad forskningssatsning inom katastrof- och militärortopedi önskvärd. Socialstyrelsen, som är den sektorsansvariga myndigheten för totalförsvarets hälso- och sjukvårdssektor, avser därför att återetablera katastrofmedicinska kunskapscentra i hela Sverige. Detta kommer att leda till fler forskare inom katastrofmedicin, men även inom katastrofortopedi. Dessa kommer att utgöra framtidens lärare på katastrofmedicinska kurser och kommer därmed att bidra till samhällets långsiktiga uthållighet och motståndskraft. Fullskalig katastrofmedicin nyttjas för att befästa inlärd kunskap efter att man har lärt sig katastrofmedicinska principer.

Om nu universiteten inte har gett läkarna en katastrofmedicinsk utbildning kommer de ha svårt att prioritera och anpassa ambitionsnivån vid ett katastrofläge. Flera regioner har upptäckt detta och har integrerat katastrofmedicin i delar av ST-utbildningen. I Västra Götaland har man till exempel startat ett ST-spår inom kris och katastrofhantering, där ST-läkare lär sig mer om katastrofmedicinska principer, stabsmetodik och etiska dilemman i kris och krig.

Ortopeder i Försvarsmakten har oftast genomgått en Definitive Surgical Trauma Care (DSTC)-kurs som omfattar, förutom enklare öppen torax- och bukkirurgi, även flera ortopediskt kirurgiska behandlingsprinciper. Society of Military Orthopaedic Surgeons (SOMOS) erbjuder en “Extremity War Injury”-kurs, som genomförs för militärortopeder i USA. Katastrof- och militärortopedisk utbildning som ges på högskolenivå förutsätter högskolepedagogiskt utbildade lärare.

Yohan Robinson

Docent och Centrumföreståndare för Centrum för katastrofmedicin Göteborgs Universitet

NU TILLBAKA HOS NY LEVERANTÖR TRYCKAVLASTNING & POSITIONERING

LASSEKUDDEN BASIC Kudde som används för att minska risken för hälsår och för att förebygga trycksår.

Används av patienter som ligger mycket och till akuta höft- och fotfrakturpatienter, på väg i ambulansen och som stöd efter operation.

ROFFEKUDDEN Höglägeskudde för arm Används efter skador och operationer på övre extremiteter, när högläge är viktigt för att minska svullnad i handen.

Arm och hand ligger stabilt samtidigt som det är komfortabelt för patienten.

ISAKUDDEN Höglägeskudde för ben Används efter skador och operationer på de nedre extremiteterna, när högläge önskas.

Urgröpningen ger benet ett bra stöd så det inte glider av. Stabilitet med ett komfortabelt högläge .

SCANNA QR-KODEN FÖR ATT KOMMA DIREKT TILL 4CARE.NU Ortopediskt Magasin 3/2023

49

Svenska skulder och armbågssällskapets (SSAS) årsmöte firar 30-årsjubileum 2024. Det sker i Helsingborg den 18-19 april på Clarion SeaU med fantastisk utsikt över Öresund och Danmark.

Den aktiva patienten är temat året 2024. Vem är det? Hur påverkar det behandlingen i olika situationer? Vi kommer att diskutera vardagsproblem som vi alla möter och även mer avancerade situationer där patientens krav påverkar behandlingen vid exempelvis glenohumeral- och AC-ledsinstabilitet.

Frakturer drabbar den aktiva patienten, vi kommer ta upp distala humerus och humerusskaftfrakturer med och utan protes.

Kirurgi, konservativ behandling och hur rehabiliterar vi dessa aktiva patienter som drabbats?

Världsledande experter på dessa områden, professor Shawn O´Driscoll från Mayokliniken i Rochester USA och professor Ruth Delaney tillsammans med fysioterapeuten Edel Fanning från Dublin shoulder institute kommer att bidra med sina kunskaper och erfarenheter.

Professor Lars Adolfsson från Linköping håller tillsammans med barnortopeden professor Carl-Johan Tiderius från Lund ett symposium om felläkta caput radiifrakturer hos barn och de konsekvenser det kan få för patienten i vuxen ålder. Fysioterapeuten Magnus Wennerlund från Västerås visar nyttan av ultraljudsanvändning i kliniken.

Programmet klart i sin helhet slutet på november och då öppnar anmälningen. Vi kan utlova ett välfyllt och givande program, både för ortopeder och fysioterapeuter och hoppas på ett stort intresse. Programmet är även av intresse för andra än axel/armbågsintresserade ortopeder och fysioterapeuter, såsom traumaintresserade kollegor.

Arrangörsteamet med ortopeden Anders Olofsson och fysioterapeuten Anna Lönnberg i spetsen hälsar varmt välkommen till mötet. Glöm inte att golfbanorna är öppna och Köpenhamn ligger bara en timmes tågresa bort så varför inte kombinera med en trevlig helg i Skåne eller i danska huvudstaden.

Anmälan: www.ssas-congress.com

Direct Socket -

En revolution för alla benamputerade Direct Socket (DS) är resultatet av en klinisk utveckling som ger möjlighet att gjuta protesen direkt mot stumpen och sedan kunna provgå efter bara några timmar.

Tiden mellan amputation och tillverkad protes är en av de viktigaste faktorerna för att bli en bra protesgångare. Med en DS-tillverkad proteshylsa får du optimal passform och bra förutsättningar med din protes.

Idag kan alla benamputerade få en DS-tillverkad proteshylsa, det är idag den vanligaste metoden enligt SwedeAmp (svenska amputations- och protesregistret).

www.teamolmed.se

”100% bättre än något jag tidigare provat.”

Mitch Singleton, cyklist

SPECIALISTFÖRENINGARNA

Svar i par Under torsdagen matchades olika specialistföreningarna i föreläsningar som gav olika perspektiv på vanligt förekommande diagnoser.

Anna MacDowall företrädde Svensk Ryggkirurgisk Förening ...

Nack/skulder/armproblematik I årets samarbete mellan Svensk Ryggkirurgisk Förening och Svenska Skulder- och Armbågssällskapet (SSAS) belystes två högaktuella knäckfrågor: 1) Hur hjälper vi på bästa sätt de patienter med smärta där patologiska radiologiska fynd saknas och 2) Hur differentierar vi mellan näraliggande eller samtidiga diagnoser i nacke och skuldra och vid operationsindikation, vilken kroppsdel börjar vi med?

något skyddsnät för ett multimodalt omhändertagande och resultatet kan bli att de faller mellan stolarna, att ingen tar på sig ansvaret för patienten som bollas runt mellan specialister och primärvård.

L

Anna MacDowall från Svensk Ryggkirurgisk Förening presenterade hur vanligt det är att patienter med degenerativa sjukdomar i nacken också har degenerativa förändringar i axeln med påverkan på rotatorkuffen och hur man kan tänka och strukturera upp sitt status för att skilja mellan diagnoser i nacke och skuldra. Vid samsjuklighet där indikation finns för operation av både nacke och skuldra öppnades det upp för diskussion gällande vilken kroppsdel som man lämpligast åtgärdar först. Till hjälp presenterades en algoritm som förordade den operation med ”minst allvarliga” komplikationer först.

Patienter med komplex smärtbild och utan patologiska radiologiska fynd remitteras från primärvården utan

Som hjälp till att differentiera mellan axel- och skulderpatologi är abduktion av axeln ett bra test som ofta orsakar smärtlindring vid cervikal foraminal stenos medan det är smärtsamt för en patient med subakromiell trängsel, så kallad ”painful arc”.

ars Adolfsson, SSAS, presenterade sina erfarenheter av patienter med axel- och skuldersmärta och betonade att subakromiell impingement inte på långt när är den enda diagnos som orsakar skuldersmärta. Skapuladyskinesi är mycket vanligt bland dessa patienter, kan vara delförklaring till besvär och därmed behöva särskild behandling.

... och Lars Adolfsson, Svenska Skulder- och Armbågssällskapet.

Sammanfattningsvis kan listas att neurologisk undersökning bör ingå för patienter med smärta i axel och/eller nacke samt ett ställningstagande till om smärtan följer något dermatom, strålar nedanför armbåge eller inte samt om det finns muskelatrofier eller sensibilitetsbortfall.

Anna MacDowall

Överläkare och docent i ryggkirurgi Akademinska sjukhuset Uppsala

Lars Adolfsson

Docent i Handkirurgi Professor i Ortopedi Universitetssjukhusen Linköping och Örebro Ortopediskt Magasin 3/2023 51

SPECIALISTFÖRENINGARNA

Från vänster: Ann-Charlott Söderpalm, Truike Thien och Maria Cöster höll torsdagseftermiddagens sessioner.

Neurologiska eller neuromuskulära fötter Föreläsningen var ett samarbete mellan Svenska Fot- och Ankelkirurgiska Sällskapet och Svensk Barnortopedisk Förening. Neuroortopedi är komplext och innefattar en rad olika tillstånd och syndrom som påverkar rörelseapparaten på olika sätt.

D

en neurologiska foten omfattar de uttryck och symtom som neurologisk sjukdom eller skada kan ge på fot och fotled. Ortopediskt handlar det ytterst om balans i muskulär kontroll där antagonister arbetar i harmoni och när imbalans uppkommer utvecklas såväl flexibla som rigida deformiteter.

Vi kommer nedan beskriva CMT-foten, som en modell för hur man kan resonera kring den neurologiska foten.

Charcot Marie Tooth (CMT) är en ärftlig progressiv polyneuropati där symtom upptäcks från 12-årsåldern.

Effekten av nervpåverkan blir, när det gäller foten, i första hand en förtvining av Intrinsicmuskulaturen, PB och TA. Detta medför en imbalans mellan dessa muskler och deras antagonister, vilket kommer att leda till utveckling av en cavovarusfot med högt fotvalv, varusdrift av hälen, spetsfot och klotå-ställningar i tårna. Cavus-ställningen utvecklas som en följd av en förhållandevis stark PL jämfört med en svagare TA, vilket leder 52 Ortopediskt Magasin 3/2023

Röntgen postop CMT.

till att MT 1 dippar ner. Varus-ställningen i bakfoten drivs i första hand av den nedtippade MT 1, men samtidigt av imbalansen mellan TP och PB. Spetsfoten orsakas av imbalans mellan starka flexorer kontra svaga extensorer, men ofta är spetsfoten också en så kallad relativ spetsfot som orsakas av cavusställningen. Klotår utvecklas pga svag intrinsicmuskulatur och relativt starkare tåextensorer men också genom att tåextensorerna kompenserar för en svag TA och hjälper till att lyfta fotleden.

Patienter med CMT remitteras ofta från distriktsläkare till fotkirurg/barnortoped pga återkommande stukningar och en felställd fot. Patienterna beskriver ibland att de är klumpiga, lätt ramlar och har smärtor på utsidan av foten eller i framfoten. Många av patienter-

FHL MT PB PL TA TP

Flexor hallucis longus Metatarsale Peroneus brevis Peroneus longus Tibialis anterior Tibialis posterior

na har även en droppfot pga svaga fotlyftare, vilket ytterligare försämrar stabiliteten i foten.

Varför och när ska vi operera dessa patienter? Kirurgi leder till bättre funktion med ökad stabilitet, utjämnat tryck under foten, minskad smärta och mindre energikrävande gång. Patien-

terna slipper också använda dorsalskena efter operationen. När fotfelställningen innebär ett stort hinder för patienten och/eller då patienten önskar ett liv utan ortos, är det rimligt att fundera kring kirurgisk behandling.

Hur och vem ska operera? Behandlingen måste alltid individualiseras och innefattar en kombination av beningrepp och mjukdelsingrepp. Osteotomier i mellan- och bakfot, TP- transferering, förlängning av FHL och hälsenan, PB till PL-transfererering, Jones operation och artrodeser är exempel på ingrepp som kan bli aktuella. Patienterna ska opereras av fotkirurger och/eller barnortopeder med stor erfarenhet av neuroortopedi och får i många fall betraktas som högspecialiserad vård.

nos vilket medför att det är svårt att genomföra studier med hög evidensgrad. De studier som finns är oftast retrospektiva med få patienter. Samtliga befintliga studier har dock visat att kirurgi medför förbättrad livskvalitet, mindre smärta med möjligheter att gå utan skena och ökad uthållighet.

2020 publicerades i ”Foot and Ankle International” en konsensusrapport från en grupp mycket erfarna kirurger och neurologer där det fastslogs att en ortoped bör kopplas in tidigt i sjukdomsförloppet och ingå i team runt CMTpatienter och att tidig kirurgisk rekonstruktion kan minimera deformitet.

Cavovarus.

Ska barn och vuxna opereras olika?

I princip rekommenderar vi likartad behandling, där ledbevarande kirurgi alltid är förstahandsval. Hos barn kan mindre kirurgi, tex metatarsale I-osteotomi och en sentransferering räcka för ett gott bestående resultat. Artrodeser är sistahandsalternativ, men kan behövas vid mycket uttalade och rigida deformiteter. Detta kan även bli aktuellt hos barn. När det gäller fixation av beningrepp bör, enligt vår åsikt, den som behandlar barn ta med sig frågan om vid vilken tidpunkt barnfoten kan betraktas som vuxen och då fixera i enlighet med de principer som används av fot-och fotledskirurger inom vuxen-ortopedin.

Vad finns det för evidens för kirurgi vid CMT? CMT är en sk sällsynt diag-

Sammanfattningsvis är CMT således en progressiv polyneuropati som med tiden leder till fotfelställningar, där kirurgisk korrektion kan förbättra patientens funktion avsevärt. Mer forskning behövs inom området.

Maria Cöster

Docent Överläkare Akademiska sjukhuset Uppsala

Ann-Charlott Söderpalm Cavovarus. På bilden har höger fot korrigerats kirurgiskt.

Med Dr Överläkare Capio Orthocenter Göteborg

Knäartros mellan artroskopi och knäprotes Föreläsningen, ett samarbete mellan Svensk Artroskopisk Förening (SAF) och Svensk Höft- och Knäförening (SHKF) belyste knäbesvär efter en mindre vridning eller knäbelastande aktivitet hos patienter mitt i livet.

A

llt är inte skador utan oftare överbelastningar. En del smärtor uppkommer på grund av ett normalt åldrande, vilket inte är en sjukdom, men kan skapa oro och rädsla hos individen och leda till en ålders-/identitetskris.

Redan från 35 års ålder minskar elasticiteten i kroppen och brosket och belastningen på underliggande strukturer ökar och kan ge ”huvudvärk” i skelettet. Spänsten går inte att tränas upp, men muskler kan mobiliseras för att avlasta ledytorna. Den kränkande realiteten är att inte ens den som sköter sig kommer undan åldrandet.

Inte alla symtom behöver röntgenutredas för att bekräfta detta även om patienter gärna önskar det. Undantag finns vid tidigare trauma, mekaniska

problem, negativ smärtutveckling och ensidig persisterande svullnad.

Belastningsförmågan minskar ännu tydligare vid röntgenologisk artrosdiagnos och belastningen behöver anpassas såväl i arbete som vid fritidsaktiviteter. Det kan finnas indikation för ställningstagande till protesförsörjning när en patient har svårt att utföra vardagssysslor, har nattlig värk och nedsatt gångsträcka trots sjukgymnastik.

En patient behöver vara motiverad till långtidsrehabilitering vid knäprotesförsörjning eftersom en knäprotes är ett livslångt åtagande. Den varken känns eller tål lika mycket belastning som ett icke-protesknä och går inte att ångra, inte heller alla knäsmärtor försvinner. Resultatet är oftast sämre vid tidigare fraktur eller tidigare mjuk-

delsoperationer i samma knä.

Föreläsaren avslutade med att påpeka att vi som ortopedläkare visserligen har ansvar att välja det bästa för våra patienter men att vi inte kan göra knäleden oskadad och inte har ett ansvar att göra patienten helt besvärsfri.

Truike Thien

Ordförande Svensk Artroskopisk Förening Överläkare Angereds Sjukhus/ Sjukhusen i Väster Ortopediskt Magasin 3/2023

53

BANKETTEN

De visste vad ortopeder gillar!

Stora kongresshallen på Svenska mässan förvandlas likt en kameleont från föreläsningshall till festlig bankettsal. Det sker när gradängerna, som vi nyligen satt och lyssnade på intressanta föredrag på, hissas upp i taket och långbord med vacker dukning tar deras plats.

F

rån stunden som den glittrande damkvartetten The Ultimate Collection klev upp på scenen var det fullt ös. Ett set med disco, ett med de bästa ABBA-låtarna, ett med rock, ett med åttiotal – hitkavalkaden tog aldrig slut och vi i publiken klappade så att händerna glödde.

Det blev havskräfta med tryffelroyale till förrätt, torskrygg med vitvinssås och fänkålscrudité till huvudrätt och en chokladmousse med havtornskola till efterrätt. Mums!

Kvällens konferencier Pernilla Warberg tog oss tryggt genom kvällen. Här tillsammans med SOF:s ordförande Anne Garland. Foto: Calle Jershed.

Bankettkvällen är en kväll då priser ska delas ut, först ut var Ortopedmilens vinnare Jens Nilsson och Alice Bäckman. I ArtOrt, Ortopediveckans egen konstutställning ställde följande fyra ut.

Maria Isaksson, ortoped från Jönköping, fanns på plats under kvällen för att motta sitt diplom.

Sedan var det dags för nästa års arrangör av Ortopediveckan att dela ut priset för bästa monter. Ortopediveckan hålls som bekant i Örebro, Karolin Petersson och Evelina Pantzar Castilla delar på generalskapet. Här är vinnarna i alla tre kategorier: Kategori stor utställningsmonter LINK SWEDEN Motivering: Trevligt och professionellt bemötande, visuellt tilltalande och en monter som verkligen poppar.

Kategori standardmonter MÖLNLYCKE HEALTH CARE AB Motivering: Entusiasmerande och välkomnande monter med ett hållbart framtidstänk.

Kategori årets nykomling PO MEDICA Motivering: En liten men naggande god och tydlig monter med trevligt bemötande och engagemang. Professionella och tillmötesgående representanter som levererade direkta svar på alla frågor.

Bankettkvällen slutade i dansens tecken. Det var fullt på dansgolvet till sent – ett väldigt bra betyg till kvällens festfixare!

Ortopedmilenvinnarna.

Maria Isaksson, en av utställarna i ArtOrt..

54 Ortopediskt Magasin 3/2023

Evelina Pantzar Castilla och Karolin Petersson delar ut priser till Bästa monter,

Vi är fortfarande lite i chock efter "Björn" och "Bennys", aka arrangörsgängets Magnus Karlsson och Simon Floers, gästspel med The Ultimate Collection.

Foto: Calle Jershed.

Det var smått omöjligt att sitta still när The Ultimate Collection drog igång. Spontandans utbröt vid borden.

Ortopediskt Magasin 3/2022

49

ÅRSMÖTE

2023 års styrelse. Övre raden från vänster: Klas Edin, Kajsa Thulin, Anna Apelqvist, Christian Carrwik. Nedre raden från vänster: Alice Bäckman, Anne Garland, Lena Göthe och Maziar Mohaddes.

SOF:s åremöte hölls på torsdagsförmiddagen. SOFstyrelsen hade en lång lista på utmanande men intressanta uppgifter som den kommer att jobba med under det kommande året.

U

nder 2022 gick SOF in som medlem i Svenska läkaresällskapet och den kostnaden tog SOF utan att fördela den på medlemmarna via ökad medlemsavgift. Så från att ha gått 1418713 kronor plus 2021, gick man med 364696 kr i förlust 2022. Förlusten förklaras av SLS-medlemskapet, en kapitalförlust på börsen liksom kraftigt ökade utgifter i samband med uppstarten av ST-skolan.

Medlemsavgiften lämnas oförändrad på 1400 kr under 2024.

Antalet medlemmar i SOF uppgick under 2022 till 1769, varav 425 kvinnor och 1345 män.

Under hösten 2023 hoppas styrelsen kunna rekrytera ytterligare en kanslist samt flyttar kansliet till Läkaresällskapets lokaler i centrala Stockholm.

En av de stora frågorna som SOF kommer att lägga mycket tid och energi på är samverkan mellan privat och offentlig vård, där ett gemensamt ansvarstagande för ortopedin i Sverige måste tas.

SOF har dessutom utarbetat en ny strategiplan för 2024-2026.

I den finns fyra övergripande mål som SOF kommer att jobba vidare mot: • Evidensbaserad vård • Hög kompetens och lärande genom hela yreslivet • Forskning som gör skillnad • Konstruktivt samarbete nationellt och internationellt Strategiplanen kommer att läggas upp på hemsidan.

Under punkten styrelseutveckling arbetar styrelsen vidare med "SOF vill komma till er" liksom "Framtidens ortopedivecka".

En vetenskaplig kommitté har tillsatts, som kommer vara med och skapa programmet i Örebro.

När det gäller utbildning är ST-skolan och självstudiekursen, OrtoS, alltjämt aktuella. Liksom en ny omgång av "Att leda sjukvård", som planeras till hösten 2024. Deltagare till Bakjoursskolan anmäls till kansliet och för sjuksköterskor löper självstudiekursen OSS på.

56 Ortopediskt Magasin 3/2023

SOFs styrelse och andra förtroendeposter Under 2023 har styrelsen bestått av: Anne Garland (ordförande) Christian Carrwik (utbildningsansvarig/vice ordförande) Klas Edin (facklig sekreterare) Maziar Mohaddes (vetenskaplig sekreterare) Anna Apelqvist (skattmästare) Kajsa Thulin (SPUR- och kvalitetsansvarig) Alice Bäckman (representant för yngre ortopeder) SOFs styrelse 2024 blir följande: Ordförande Utbildningsansvarig Facklig sekreterare/ vice ordförande Vetenskaplig Sekreterare Skattmästare Kvalitetsansvarig (SPUR) Representant för yngre ortopeder

Anne Garland Christian Carrwik Klas Edin, omval

- 2025 - 2025 - 2026

Maziar Mohaddes Anna Apelqvist Kajsa Thulin Arvid von Konow, nyval

- 2025 - 2024 - 2025 - 2024

Representanter i Svenska Läkaresällskapets fullmäktigeförsamling 2023 blir: Ordinarie:

Anne Garland Klas Edin Kajsa Thulin

Suppleant:

Arvid von Konow

Christian Carrwik Maziar Mohaddes Anna Apelqvist

Revisorer 2024 blir: Ordinarie Ulf Sennerby Bengt Sandén Suppleant

Olof Wolf

Valberedning 2024 blir: Nils Hailer (sammankallande) Malin Zimmerman Birgitta Ekstrand

- 2026 - 2024 - 2025

Hedersmedlem i SOF 2023 Birgitta Ekstrand, fick motta utmärkelsen Hedersmedlem 2023 och tackade allra hjärligast med orden: – Att vara ordförande är att föra ordet. Jag har haft mina föregångare Magnus Karlsson och Li FelländerTsai till stor hjälp och stöd, liksom min hemmaklinik Jönköping, där jag fick förmånen att växa upp i ett växthus, med lagom mycket ljus och vatten och mycket värme.

Kollegor har fått ta över mitt arbete när jag vart borta, och jag har haft en fanstatisk chef som stöttat mitt ideella arbete.

Jag känner mig otroligt hedrad. Jag ska inte sluta att arbeta utan fortsätta att arbeta med det som är viktigt på riktigt!

Årets SOF-ortoped Under 2022 instiftades ett nytt stipendium – Årets SOF-ortoped – en hyllning till den svåra konsten att vara en skicklig kliniker och de många kollegor runt om i landet som bemästrar den.

2023 års SOF-ortoped är Per Olov Berntsson, Danderyds Sjukhus, Stockholm. Han erhåller ett stipendium på 30 000 kr efter att ha blivit nominerad av sina kollegor.

Motiveringen lyder: ”Per Olov (P-O) är mycket väl renommerad inom den svenska ortopedvärlden och en känd kliniker. P-O utmärker sig genom sitt stora engagemang för såväl patienter som kollegor. Han bidrar med sin kliniska kunskap och erfarenhet på ett mycket påtagligt och konkret vis. P-O briljerar med att ha den mest omfattande litteraturen i sitt rum och har läst och förstått att omsätta innehållet i klinisk praxis för patientens bästa. Han har fått stor uppskattning av kollegor och studenter för att vara en utmärkt lärare, instruktör och pedagog samt som utbildningshandledare i ortopediskt trauma.”

Kommande ortopediveckor Karolin Petersson och Evelina Pantzar Castilla passade på att hälsa välkommen till Örebro och 2024 års Ortopedivecka.

Under hösten kommer information upp på ortopediveckan.se Ortopediveckan 2025 hålls i Jönköping och Stockholm fick klartecken av årsmötet att hålla Ortopediveckan 2026.

Ortopedexamen 2023 Årets ortopedexamen skrevs den 17 mars. 25 deltagare skrev och 21 klarade gränsen för godkänt. När det sedan var dags för den praktiska delen under Ortopedveckans första dag, den 28 augusti, klarade 20 deltagare den muntliga delen. Ett stort grattis till: Sonja Kristín Kjartansdóttir Anna-Elisabet Blind Caroline Stigevall Henrik Kjellgren Johan Stam Jonathan Brandt Maja Notini Martin Kempka Martin Magnéli Martin Nilsson

Martina Nöbel Mattias Rönnerfalk Mikael Jonsson Patrick Wetterlöv Nils von Wachenfelt Pontus Norman Sena Mujezinovic Simon Floer Ali Sattar Susanna Peters

Två resestipendier á 15000 kr delades ut bland examinanderna.

Årets avhandling 2022 Knut Aagard mottog 30 000 kronor och utmärkelsen Årets avhandling för “Trauma-related rotator cuff tears. From the outside to the inside.”

Så här lyder motiveringen: "Kunnigt utforskat vanlig ruptur Vetenskapligt stadig i ur och skur Resultat både sent och tidigt Forskningen har han väl bedrivit Rotatorcuff i fokus, gåtan han knäckt Vår kunskapstörst Knut Aagaard har släckt"

Stipendier 2023 SOF:s forskningsstipendium (30 000 kr) Pendar Khalili, Karlstad, Fraktur-relaterade infektioner

SOF:s resestipendium Antti Pirhonen, NU-sjukvården, Lower Limb Arthroplasty & Sports Fellowship, Wakefield Orthopedic Clinic Link Swedens höftstipendium (30 000 kr) Demostenis Kiritopoulos, Uppsala, Höft- och knäproteskirurgi EBOT-examen (European Board of Orthopaedicsand Traumatology) Inga sökande Reumatikerförbundets patientsäkerhetsstipendium Delas ut till en eller flera kliniker där multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete genomförts i syfte att minska vårdskador. Inga nomineringar.

Ortopediskt Magasin 3/2023 57

NPO

Tack! Nya SOF-medlemmar SOF-medlemmar

2023 års Ortopedivecka hade temat Vart är vi på väg? Ortopedin nu och i framtiden. Det vetenskapliga programmet innehöll många intressanta och aktuella föreläsningar inriktade på innovationer, men också utmaningar inom ortopedisk behandling och forskning, idag och i framtiden.

F

ör oss i NPO var särskilt några paneldiskussioner och symposium av intresse. Vill bara nämna några som; Vart är Ortopedin på väg? Trender över tid - vad bär framtiden med sig. Li Felländer-Tsai talade om AI och andra omvälvande förändringar. Nils Hailer talade om hur 3D-printing revolutionerar ortopedin, Maziar Mohaddes och Andreas Meunier talade om Läkekonsten, dåtid, nutid och framtid och Birgitta Ekstrand om Tänd Florences lampa på nytt. Många intressanta vinklingar på Vart är vi på väg? Ortopedin nu och i framtiden. Även Andreas Ekström föreläsning om Organisk intelligens – människans plats i AI-revolutionen var intressant. Ekström talade om hur teknologin påverkar våra liv och samhälle och hur vi kan förstå och använda den på ett mer meningsfullt sätt. Han framförde att teknologin har blivit en naturlig förlängning av oss själva och är en integrerad del av våra liv och vårt samhälle. Han betonade vikten av att inte låta teknologin kontrollera oss, utan istället ta kontroll över hur vi använder den. Han poängterade att mänskligheten har unika styrkor och egenskaper som inte kan ersättas av teknologi.

Han betonar vikten av att behålla och utveckla dessa mänskliga egenskaper i en tid av teknologisk förändring samt att vi måste vara medvetna om teknologins påverkan på samhället och att delta i samhällsdebatten om dess utveckling och konsekvenser.

Ett symposium där NPO deltog var Omställning av svensk hälso och sjukvård – Varför, hur och vilka medverkar? De medverkande var helt eniga om att en omställning krävs och att vi alla i hälso- och sjukvården behöver delta aktivt.

Rebecca Selbergs presentation Sjukvården - har den en framtid? borde spridas till sjukvårdssverige för reflektion och agerande. Hon beskrev varför hon anser att framtiden för svensk sjukvård är ljus och varför den samtidigt är mörk. Hon avslutade med att konstatera att; ”Vi behöver, menar jag, en bred politisk uppgörelse för ordentlig, genomtänkt satsning på framtidens sjukvård: vi behöver ett politiskt projekt som är lika modigt, långsiktigt och sannolikt lika dyrt som när ett av världens fattigaste och eländigaste länder – Sverige – elektrifierades och till slut blev en välfärdsstat. Att lappa och laga går inte – det som behövs är en New Deal för vården.”

• • • •

Ortopediveckan utgör en fantastisk möjlighet till kunskapsutbyten mellan professioner och regioner.

Ortopediveckan är en plats där kontakter knyts och vänskapsband stärks.

Ortopediveckan är ett forum för nya idéer och samarbeten.

Ortopediveckan ger dig möjligheter till roliga aktiviteter och avkoppling.

Ett stort tack till arrangörerna av årets Ortopedivecka!

Magnus Eneroth

Ordförande Nationellt Programområde (NPO) Rörelseorganens Sjukdomar 58 Ortopediskt Magasin 3/2023

Erik Börjesson, Göteborg Alexander Marcström, Halmstad Johanna Edlund, Västerås Oskar Sköldin, Borås Tina Zorko, Göteborg Michelle Lundgren, Skövde Andreas Johansson, Borås Rayma Acevedo, Göteborg Mia Bendix, Kristianstad Sofia Christiansson, Malmö Ahmed Hussein, Eskilstuna Carl Eriksson, Uppsala Sebastian Schoots, Mellerud Lovisa Björklund, Halmstad Hanna Westman, Huddinge Elin Kramer, Uppsala Georg Zdolsek, Linköping Fredrik Norberg, Mölndal Riyad Abd-Ali, Jönköping Dimitrios Mitsiopoulos, Skogstorp Pär Larsson, Karlstad Klara Nilsson, Kalmar Pia Gadell, Skövde

Rebecka Vinge, Halmstad Julia Back, Karlskrona Fanny Bergmanson, Skövde Daniel Eriksson, Norrköping Johanna Bejstam, Göteborg Björn Eklund Nergård, Södra Sunderbyn Marie-Louise Jamtfjäll, Ås Sara Larsson, Göteborg Kristin Ingemyr, Karlstad Peter Tillander, Göteborg William Mo, Falun Anton Paulson, Jönköping Ebba Orava, Sundsvall Carl Onsjö, Klintehamn Monaf Hadad, Malmö Philip Edfast, Stockholm Ylva Richert, Ljungskile Maria Arvinder Tapper, Mora Jens Brokopp, Uppsala Evelina Shields, Örebro Rebecka Andersson, Gällivare Mattias Rosland-Bergén, Karlstad

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Patric Eriksson patriceriksson@conmed.com www.conmed.com

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Sectra Orthopaedics AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Smith & Nephew AB Krokslättsfabriker 39 431 37 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 Solna Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se

I förra numret av OM missade redaktionen att publicera det här avhandlingssammandraget. Vi ber om ursäkt och publicerar det nu.

The association between beta-blocker therapy and mortality in hip fracture patients Höftfrakturer har varit en utmaning för hälsooch sjukvården under många år. Trots flera nationella satsningar för att förbättra utfallen efter höftfrakturkirurgi är den postoperativa mortaliteten fortsatt hög. Denna patientgrupp består av äldre individer som har en hög samsjuklighet.

D

et ortopediska traumat tillsammans med efterföljande kirurgi utlöser en fysiologisk stressreaktion inducerad av det sympatiska nervsystemet. Aktiveringen drivs i sin tur vidare genom frisättning av katekolaminer och det riskerar att uppstå ett hyperadrenergt tillstånd.

Trots att denna reaktion är naturlig och finns där för att skydda kroppen kan den bli skadlig om den är för kraftfull eller pågår för länge. Individer med redan ansträngda organsystem är särskilt utsatta för att ta skada av detta.

Hypotesen som prövades i denna avhandling var om blockering av betaadrenerga receptorer, vilka reglerar effekten av stresshormoner, kunde associeras till en minskad postoperativ mortalitet hos patienter som genomgått höftfrakturkirurgi.

De första två studierna utredde om det förelåg någon associationen mellan behandling med betablockerande läkemedel vid inskrivning och tidig postoperativ mor-

talitet. Dessa studier baserades dels på 5 års regional journalgranskad data från Region Örebro län samt på 10 års nationell data baserad på Rikshöft, det nationella kvalitetsregistret för höftfrakturer. Patienterna som hade en betablockerande behandling vid inskrivning var sjukare och mindre lämpade för kirurgi vid tillfället jämfört med kontrollgruppen som inte hade betablockad. Trots detta påvisade resultaten att betablockad vid inskrivning var associerat med en signifikant minskad postoperativ mortalitet.

I studie tre undersöktes det om associationen som påvisades i de första två studierna skulle bestå upp till ett år efter kirurgin, där samma databas användes som i andra studien. Resultaten påvisade att associationen bestod upp till ett år efter kirurgin men den främsta effekten tycktes föreligga under den första postoperativa tiden. Detta skulle kunna förklaras av att stresspåslaget är som störst under den första postoperativa tidsperioden.

Studie fyra fokuserade på interaktionen mellan the Revised Cardiac Risk Index, ett index för kardiella riskfaktorer, och betablockad behandling i relation till mortalitet inom 30 dagar efter höftfrakturkirurgi.

I denna studie påvisades det att alla geriatriska patienter sannolikt kan dra nytta av betablockerande behandling men att de som har kardiella riskfaktorer också har en mer uttalad effekt av betablockad behandling.

Sammanfattningsvis har tydliga associationer påvisats mellan betablockerande behandling vid inskrivning och en minskad risk för postoperativ mortalitet hos patienter som genomgår höftfrakturkirurgi. Viktigt att notera är dock att dessa studier inte undersöker risken för andra komplikationer och inte heller utreder hur insättning av betablockerande läkemedel kan påverka utfallen efter höftfrakturkirurgi hos patienter som inte tidigare har stått på betablockad behandling. För att kunna dra några slutsatser om det föreligger några kausala samband i dessa associationer eller kunna ge rekommendationer kring initiering av betablockad till höftfrakturpatienter skulle det krävas att man gör en prospektiv randomiserad studie där multidiciplinär forskning är att rekommendera, speciellt med tanke på komplexiteten inom denna stora men sköra patientgrupp.

Årets Avhandling FAKTA

Höftfrakturpatienter är en stor utmaning för hälsooch sjukvården med hög dödlighet trots flera insatser för denna patientgrupp.

Dessa patienter är en grupp äldre individer som ofta har mindre marginaler att hantera stresspåslaget från traumat såväl som efterföljande kirurgi.

Betablockerande läkemedel kan potentiellt vara ett sätt att minska dödligheten Multidiciplinär forskning för att utreda detta vidare är rekommenderat för att utreda om det föreligger kaulsala samband mellan beta-blockad och minskad dödlighet hos höftfrakturpatienter.

Ahmad Mohammad Ismail

ST-läkare Verksamhetsområde Ortopedi och Handkirurgi Region Örebro län Ortopediskt Magasin 3/2023 59

SOIF-nytt KONFERENS:

Interaktiv workshop med dynamisk inlodning av AFO.

Ortopedteknik 2023 Årets konferens var ett samarbete mellan OTP, SOIF och SOTF och gick av stapel på Elit hotel i Stockholm 11-12 september.

F

arzaneh Kobra Etminani, professor inom AI och Machine Learning från Högskolan i Halmstad inledde.

Hon introducerade oss till grunderna i olika typer av AI och hur den utvecklas och används idag. När hon visade exempel på hur Chat GPT and Google Bard svarade på frågan vad AI kan göra för ortopedtekniken kom båda upp med många olika generella förslag som att hjälpa till med designprocess, och skickade länkar till artiklar om aktiva komponenter som microprocessorstyrda komponenter.

Hon berättade om hur AI idag används för att reformera processer inom hälsosjukvården i Halland, med data från både hälso-sjukvårdssystem men även frivilligt lämnade data från andra plattformar. Ett exempel var när kronisk njurdysfunktion (CKD), som obehandlad orsakar svårt lidande och stora vårdkostnader, med hjälp av AI kunde beräkna hur många odiagnostiserade patienter (58% av populationen) som statistiskt sett bör finnas i regionen och där ha underlag för att starta screening för CKD i primärvården och behandla patienterna i ett tidigt skede.

Michel Russold, head of research department på Otto Bock i Wien fortsatte på det digitala temat med en föreläsning om datainsamling för ny teknologi ihop med patienter och via sociala medier. Han visade på hur de onlineforum som de erbjuder patienter även kan ge information om användarnas behov som kan hittas genom att använda AI för att analysera text och hitta mönster i de ämnen som diskuteras i chatten och även om de omnämns i positiva eller negativa ordalag.

Förmiddagen avslutades med en presentation av läkaren Dhruv Agraval från Aether medical som visade hur den proteshand de utvecklat för att vara slitstark och integrerad med det digitala ekosystemet kunde användas. Handen är uppkopplad på "sakernas internet" och styrs via den molnbaserade plattformen som patienten och klinikerna kommer åt via dator eller mobil. Genom att spara data från varje gång en hand ställs in för en användare kan en större databas skapas inför framtida inställningar för den individen men även liknande patientfall. Hans spådom är att maskininlärning kommer revolutionera hur vi styr proteser i framtiden, då data om vilka grepp som används i vilken omfattning, samt hur de styrs av de patienter som använder dem kan analyseras. Detta möjliggör utvecklingen av styrsystemen för myoelektriska proteser. Har tror även att virtual realityträningsmiljöer kan vara till stor nytta för patienter som i VR kan träna med protes i ett mycket tidigt skede efter en 60 Ortopediskt Magasin 3/2023

amputation för att ge rimliga förväntningar på vad en protes kan göra och hur det är att använda en sådan.

Eftermiddagen inleddes av David Buchanan, ingenjör och ortotist med en lång historik inom flera företag ortopedtekniken som produktutvecklare och alltid underhållande som föreläsare. Han delade med sig av sina reflektioner kring fotleder i nedre extremitetsortoser och hur ortopedtekniken kan använda mätbara data för om de verkligen ger den effekten vi hoppas på när vi använder en fotled. Inledningsvis gick han mycket pedagogiskt igenom vad vi kan, och inte kan, förvänta oss att en fotled i en ortos kan göra för patienten som bär ortosen. Vidare hur olika fotleder med fjädrande egenskaper, med och utan motstånd, och möjlighet till motstånd oftast används av oss i branschen och hur vi på ett analytiskt sätt kan tänka när vi ställer in den typen av ortosleder.

Davids medskick; gör lika noggranna inställningar med bänkuppställning, följd statisk och dynamisk inställning i sving och stödfas, inte bara för dina protespatienter utan även för ortospatienterna! I den efterföljande workshopen gick han mer in på djupet kring hur statisk och dynamisk inställning kan göras med hjälp av fyra volontärer som gick och justerade leder efter hans instruktioner.

Otto Bock presenterade en möjlighet att få prova en microprocessorstyrd knäled, Kinevo, under en rehabperiod om 3 månader i syfte att kunna ge en bättre rehabilitering till patienter med transfemoral amputation.

Anton Johanesson avslutade med att presentera ett samarbetsprojekt med OTB, Aktiv ortopedteknik och Team Olmed där ukrainska ortopedingenjörer och arbetsterapeuter fått möjlighet att i Sverige protesförsörja fem patienter och samtidigt själva utvecklas i rehabilitering och protesförsörjning av amputationer för övre extremitet.

Tisdagen öppnades av Andreas Neuman som gav en inspirerande föreläsning från patientperspektivet som underbensamputerad med kognitiva hjärnskador efter en arbetsplatsolycka. Han delade med sig av sin rehabiliteringsresa och hur han landat i att acceptera sin kropp och anpassa livet till de möjligheter han har nu.

Dagen fortsatte med Daniel Ljungstig från Next Layer som gav en inblick i de möjligheter som 3D-printing och additiv tillverkning kan erbjuda. Han gav en nutidsorienterande

Välkomna tillbaka!

Jag hoppas att ni alla har haft en trevlig sommar och en avkopplande semester. Själv kan jag inte klaga för jag hade tidig semester där vädret passade bra till en som gärna vill ha mycket sol.

K

riget i Ukraina fortsätter tyvärr i oförminskad styrka och många människor blir som en följd av detta amputerade.

Det man kan konstatera är att det inte är samma typ och fördelning på amputationerna som vi är vana vid från Sverige.

Det finns siffror som visar på att så många som 20% av amputationerna görs på de övre extremiteterna.

Flygande fötter från Fillauer.

Som alltid vill vi som yrkeskår gärna hjälpa till på bästa tänkbara sätt. Det har därför varit fantastiskt att se att flera av företagen i vår bransch tillsammans med Hälsohögskolan har genomfört olika typer utbildningsinsatser här i Sverige för att på så sätt försöka hjälpa våra ortopedtekniska kollegor från Ukraina.

Fokus på ortoleder och inlodning med David Buchanan.

presentation av den tekniska utvecklingen av skrivare och material att tillverka i och delade med sig av sina tankar och exempel på 3D-printade ortoser som möjliga tillämpningar.

Inom räckhåll finns 3D-printing i silikon och tryckavlastande material. En fin övergång till Simon Laggar och Pekka Öhrling från Aktiv Ortopedteknik och Otto Bock som presenterade en teknik för att scanna och ta fram en 3D-printad proteshylsa. Speciellt intressant var de erfarenheter av att utveckla den mjukvara som är en del av "MyFit"-konceptet och stegen via pluggar för laminering till 3D-printade hylsor för permanent bruk.

Från Bahr innovations kom Rosanna Alanko och visade de 3D-printade ortoser som företaget har utvecklat och levererar. Christian Vereaus gav oss en snabb resumé av ett par aktuella studier där CAD och 3D-printing tillämpats inom ortopedtekniken. Han delade även med sig av flera exempel från patientfall som försetts med printade hjälpmedel och berättade om Anatomic studios utvecklingsresa till de produkter de arbetar med idag.

Eftermiddagen tog fart med David Buchanan tillbaka på estraden. Han gav en mycket lösningsfokuserad föreläsning där design och konstruktion av KAFO och olika komponentval för dessa tillsammans liksom handfasta råd för avgjutningsteknik, gav kliniskt verksamma ortopedingenjörer flera "do try this at home"-ideér att testa på hemkliniken.

Peter Wahlström som med sin bakgrund som lästmodellör, ortopedskomakare och skotekniker startade företaget Nkel design 2018 som erbjuder handgjorda skor och klinisk konsultverksamhet talade tänkvärt om kompromissen mellan design och funktion. Även här kunde patientmötande åhörare få med sig goda råd och praktiska tips till arbetet med vår kanske svåraste patientgrupp, skopatienterna.

Den ortopedtekniska hösten rivstartade förra veckan då SOIF i samarbete med SOTF (Svensk Ortopedteknisk Förening) och OTB (Ortopedtekniska branschrådet) bjöd in till årets konferens ”Ortopedteknik 2023” vilken gick av stapeln den 11–12 september i ett sensommarvarmt Stockholm. I anslutning till denna passade vi i SOIF på att genomföra en sedan tidigare planerad KAFO-kurs.

Det var ett gäng förväntanfulla ortopedingenjörer och ortopedtekniker som tidigt på morgonen dagen efter Ortopedteknik 2023 samlades i CampPro:s lokaler på Sophiahemmet då SOIF bjöd in till KAFO-kursen. Intresset var stort och det var fler anmälningar än vad det fanns platser. En tankeställare inför planeringen för framtida aktiviteter där kliniska utbildningar och kurser kanske är det som våra medlemmar önskar mer av istället för reguljära konferenser?

Agendan för dagen var diger med fokus på avgjutningsteknik i teori och praktik, ledplacering och val av ledtyper samt tankar kring olika materialval vid tillverkning av en KAFO. Diskussionerna gick varma om och kring bästa lösningar för olika patientgrupper där såväl ortopedingenjörer som tekniker gavs möjlighet att dela med sig av sina respektive yrkeskunskaper.

Kursen leddes av Dave Buchanan som redan dagarna innan på Ortopedteknik 2023 hade hållit ett par uppskattade föreläsningar kring KAFO. Dave är från Skottland och är sedan många år verksam som ortopedingenjör med fokus på ortoser för nedre extremiteterna.

Kursen var uppskattad av deltagarna och SOIF:s styrelse vill samtidigt passa på att rikta ett stort tack till dels CampPro för att vi fick låna deras lokaler och personal, dels till Dave Buchanan för en utmärkt genomförd kurs.

Slutligen: Med tanke på hur relativt få deltagare vi är på våra konferenser och där däremot intresset för kliniska kurser/utbildningar verkar vara stort så vill vi i SOIF:s styrelse gärna ha er input i dessa frågor. Vad ska SOIF som förening satsa på i framtiden?

Vad tycker du som medlem? Mejla oss gärna på info@soif.se.

Ha en fortsatt trevlig höst så hörs vi snart igen!

Vi som haft förmånen att delta lämnar de ortopedtekniska branschdagarna 2023 fulla med ny kunskap, inspiration och glädjen av att få träffa vänner och kollegor.

Jenny Utbult

Verksamhetschef Leg. ortopedingenjör /CPO TeamOlmed Södersjukhuset

Vibeke Musoke-Muwanga

Ordförande SOIF

Ortopediskt Magasin 3/2023 61

SOIF-nytt REFERENSER TILL ARTIKELN HITTAR DU PÅ WWW.ORTOPEDISKTMAGASIN.SE

The Olympic games of the diabetic foot 9th International Symposium on the Diabetic Foot Haag, 10–13 maj 2023

Sverige visar framfötterna med med forskning kring diabetes och fothälsa vid 9th International Symposion on the Diabetic Foot i Haag den 10–13 maj 2023. Konferensen anordnas var fjärde år av International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).

I

dag lever över 500 miljoner personer med diabetes i världen och utav dessa lever ca 6 miljoner med diabetesrelaterade fotsår. Dessutom finns ett stort mörkertal. Rapporter från både WHO och internationella diabetessamfundet, IDF, visar en markant ökning av förekomsten av fotsår. Forskning visar att trenden kan vändas genom förebyggande åtgärder mot riskfaktorerna och genom ökad tillgänglighet till behandling.

Cirka 1 200 deltagare från 89 länder hade samlats på konferensen för att prata, lyssna och lära om diabetesfoten och alla aspekter gällande prevention, avlastning vid sår, neuropati, biomekanik och vård för patienter med diabetes.

Västra Götalandsregionen var starkt representerat med 11 deltagare och 7 posterpresentationer. Vid konferensen möttes forskare från Sahlgrenska akademin och Plymouth University för att tillsammans samarbeta kring studier med syfte att förbättra prevention och vård av fotkomplikation vid diabetes, bild 2.

Diabetesläkaren Boris Mankovsky deltog via länk från Kiev och vi fick en inblick i svårigheten att driva diabetesvård i krigstid i Ukraina med sönderbombade sjukhus, brist på insulin 62 Ortopediskt Magasin 3/2023

och mediciner samt brist på medicinsk personal eftersom många inkallats. På konferensens sista dag släpptes de nya internationella riktlinjerna för diabetesfoten.1 Riktlinjerna används som ett stöd i uppbyggnaden av organisation och struktur kring bättre fothälsa runt om i världen. De är även vägledande när svensk diabetesfotvård formas.

FORSKNINGSNYHETER FRÅN SVERIGE Fyra områden gällande diabetesfoten presenteras i kommande text: 1) kliniska riktlinjer, 2) digitala beslutstöd, 3) ortopedteknisk behandling för prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes, 4) studier kring hur personer med diabetes skattar sin livskvalitet.

KLINISKA RIKTLINJER Ulla Hellstrand Tang och medförfattare, bild 1, presenterade hur det svenska, personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet för personer med diabetes2 med hög risk för fotsår utvecklats inför pågående implementering i Sveriges 21 regioner. Postern var baserad på projektet The Swedish initiative to create clinical person-centred guidelines for person with diabetes and a high risk of developing foot ulcer.3 Hur väl överensstämmer nationella kliniska riktlinjer för diabetesvården med regionala riktlinjer när det gäller avlastning med ortopedtekniska hjälpmedel? Den frågan har undersökts av Gustav Jarl och Ulla Hellstrand Tang och medförfattare i studien Clinical guidelines recommending prosthetics and orthotics in Sweden: Agreement between national and regional guidelines.4 Syftet med studien var att bedöma kvaliteten och kvantifiera överensstämmelserna på nationella och

Bild 1. Posterpresentation. Från vänster: Magnus Löndahl, David Hellsten, Ulla Hellstrand Tang och Carlos Martín de los Santos Díaz.

regionala kliniska riktlinjer som rekommenderar ortopedteknisk behandling.

Kvaliteten bedömdes enligt AGREE II.5 Överensstämmelse kvantifierades på en 4-gradig betygsskala ("liknande", "delvis liknande", "inte lik/inte närvarande" och "olika"). Resultatet identifierade tre riktlinjer och nio rekommendationer för ortopedteknisk behandling, av totalt 18 nationella riktlinjer. Sju regionala riktlinjer identifierades. Muskuloskeletala sjukdomar och Stroke CPGs hade kvalitetspoäng på 60% (spann 0-100%) i alla domäner. Diabetes CPG hade 60% i fem av sex domäner. Tre nationella rekommendationer (diabetes) visade "liknande" innehåll för alla regioner, och två visade "inte liknande".

Slutsatsen var att det finns ett fåtal nationella och regionala rekommendationer för ortopedteknisk behandling med varierande överrensstämmelse, vilket kan leda till ojämlik vård.

Isabella Gigante och medförfattare har i artikeln Offloading diabetes-related neuropathic foot ulcers at Swedish prosthetic and orthotic clinics, undersökt i vilken utsträckning ortopedteknisk personal i Sverige följer de kliniska riktlinjerna att använda ankelhög knäortos för att avlasta plantar fotsår vid diabetes.6 Slutsatsen av enkätstudien var att det behövs insatser för att öka kompetensen och kännedomen en denna effektiva behandling till ortopedteknisk personal.6 DIGITALA BESLUTSSTÖD Trots befintliga riktlinjer finns det skillnader i utförandet av Fotundersökningen. I Västragötalandsregionen (VGR) skapades en strukturerad fotundersökningsblankett baserad på gällande riktlinje. Susanne Andersson

Bild 2. Övre rad från vänster: Sean Ellin, Justine Tansley, Jennifer Williams, Sarah Demirel, Isabella Gigante, Elin Holmgren, Richard Collins, Roy Tranberg, Oskar Lundberg, Joanne Paton, Faisal Jalal. Främre rad från vänster: Elin Hellgren, Lisbeth Hagström, Boel Dittmer, Ulla Hellstrand Tang, Roland Zügner.

och medförfattare tog första steget mot ett digitalt beslutsstöd för vårdpersonal i studien Experiences of a Novel Structured Foot Examination Form for Patients With Diabetes From the Perspective of Health Care Professionals: Qualitative Study.7 Syftet var att validera en blankett bland diabetesvårdspersonal. Åtta informanter från olika diabetesprofessioner intervjuades semistrukturerat angående deras erfarenheter av att kliniskt arbeta med strukturerad fotundersökning. Analys skedde induktivt med kvalitativ innehållsanalys.

Resultatet visade att blankettens tydliga struktur förenklade fotundersökningen. Det tydliggjordes att personal hitintills arbetat enligt olika rutiner vid fotundersökningar. En rutinmässig implementering av formuläret uppfattades kunna bidra till ett mer enhetligt utförande. Fotundersökningsblanketten fungerar bra som ett stödverktyg för förebyggande kliniska åtgärder baserat på fotundersökning och kan bidra till en enhetlig, säkrare och jämlik vård.

Två studier inom ortopedteknisk verksamhet har utvärderat hur personal och patienter uppfattar att använda digitala beslutsstöd. Roland Zügner och medförfattare8 har samarbetat med Göteborgs Diabetesförening i studien Experiences of using a digital tool, the D-foot, in the screening of risk factors for diabetic foot ulcers. Syftet var att utvärdera patienters och klinikers erfarenheter av att använda det digitala verktyget D-Foot vid screening av riskfaktorer för att utveckla DFU. Det sekundära syftet var att undersöka om patienter senaste året fått sina fötter undersökta av sjuksköterska eller läkare, remitterats till fotvård och fått information om egenvård. Resultat visar

att användare, patienter (n=90) och personal (n=2), uppfattar det digitala beslutsstödet D-Foot som användbart.

En av tre studiedeltagare hade varken remitterats till fotvård eller fått information om egenvård från sin behandlande läkare/sjuksköterska.

I den randomiserade kontrollerade studien Patients and helthcare professionals experiences of digital foot examination – a randomised controlled study bekräftas fynden från Roland Zügner och medförfattare att det digitala beslutsstödet D-Foot är användbart och att kvaliteten blir hög när patienter fotundersöks enligt en strukturerad rutin.9 Fotrapporten som genereras är värdefull vid vårdplaneringen.9 D-Foot implementeras nu inom ortopedteknisk verksamhet i VGR. ORTOPEDTEKNIK, SKOR OCH INLÄGG Boel Dittmer och medförfattare fann i studien Do persons with diabetes fit in standard footwear? att många personer med diabetes behöver hjälp från ortopedteknisk personal för att prova ut skor med god passform.10 Många personer med diabetes har breda fötter eller hammartår vilket kräver specialanpassningar av skor.

I en nyligen publicerad studie av Elin Hellgren och medförfattare undersökt plantartryck vid den så kallade pelotten på fotinlägget.11 En pelott är en förhöjning på inlägget som placeras bakom tålederna med syfte att fördela och avlasta tryck vid framfoten. Tryckmätningar under fotsulan hos en grupp personer med diabetes som provat ut inlägg hos Ortopedteknik, Sahlgrenska analyserades. Patienerna delades in i grupper baserat på tådeformitet.

Slutsatsen av studien är att metoder behöver valideras och appliceras på större grupper för att förstå trycket vid pelottens position. Ett viktigt ämne att undersöka, för att förstå hur framfotens status påverkas av en pelott.

SJÄLVSKATTAD LIVSKVALITET HOS PERSONER MED DIABETES Med data från en longitudinell, 10-årsstudie har Faisal Jalal och medförfattare undersökt om det mellan kvinnor och män med diabetes finns skillnader i självskattad hälsa mätt med SF-36. I studien, Gender differences in quality of life in a group of patients diagnosed with diabetes framkom att kvinnorna rapporterade mer smärta jämfört med männen. Inom detta nya forskningsfält behövs ytterligare studier för att utröna orsaker till eventuella skillnader.12 Från samma studiepopulation har Oskar Lundberg och medförfattare undersökt om personer med typ 1 diabetes jämfört med typ 2 diabetes skattar sin livskvalitet högre.13 I studien, Does quality of life differ between patients with diabetes type 1 and patients wth diabetes 2 over time? framkom inget entydigt svar och ytterligare forskning efterfrågas.

Ulla Hellstrand Tang, PhD Roy Tranberg, docent Roland Zügner, PhD Lisbeth Hagström, BSc Elin Hellgren, BSc

Alla från Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt Leif Sundberg, ordförande Göteborgs Diabetesförening Ortopediskt Magasin 3/2023 63

Ur: Acta Orthopaedica

Antalet knäledsartroskopier minskade i Sverige 2002-2016 ARTIKELN I ACTA:

Fig. 1: Totalt antal artroskopier per år, samt uppdelat på kön.

Decreasing incidence of knee arthroscopy in Sweden between 2002 and 2016: a nationwide register-based study. Acta Orthopaedica vol 94 2023, 26–31.

Authors: BERGLUND, L., LIU, C., ADAMI, J., PALME, M., QURESHI, A. R., & FELLÄNDER-TSAI, L.

Flera randomiserade kontrollerade studier har ifrågasatt nyttan av artroskopiskt lavage och debridering som åtgärd för diagnosen knäledsartros. Incidensen för knäledsartroskopier i Sverige har med viss tidsmässig eftersläpning minskat under tidsperioden mot bakgrund av nationellt justerade indikationer och ersättningsnivåer.

S

yftet med studien var att studera tidsmässiga trender i antal knäledsartroskopier mellan 2002-2016. Även patientkaraktäristika, regionala skillnader och andelen patienter med artrosdiagnos studerades.

Samtliga patienter >18 år från nationella patientregistret 2002-2016 med procedurkod som indikerade knäledsartroskopi inkluderades. För att undersöka andelen patienter med artros identifierades även patienter med ICDkod primär och sekundär knäledsartros. Antalet artroskopier segmenterades även utefter Sveriges 21 regioner (data från Statistiska centralbyrån). De 3 mest tätbefolkade storstadsregionerna jämfördes med de tre minst tätbefolkade.

Fig. 2: Antal artroskopier hos patienter med samtidig artros per år uppdelat i åldersgrupper.

Under den aktuella tidsperioden genomfördes 241 055 knäledsartroskopier varav 218 082 i öppenvård och 22 973 i slutenvård. Det absoluta talet artroskopier minskade med 29% mellan 2002-2016. Fler män (60%) än kvinnor (40%) artroskoperades (Figur 1). Flest knäledsartroskopier genomfördes i åldersgruppen 18-29 år. Incidensen per 100 000 invånare sjönk i alla åldersgrupper under observationsperioden. Den största förändringen skedde i åldersgrupperna 30-39 år och 60-69 år där en incidensminskning på 50% noterades i båda grupperna.

Mer än 50% av det totala antalet knäledsartroskopier skedde i storstadsregionerna. Andelen med diagnosen knäledsartros minskade under observationsperioden (Figur 2). 2002 gjordes 4 277 artroskopier med artrosdiagnos och antalet minskade till 1 970 år 2016. Fler män än kvinnor med knäledsartros genomgick artroskopi (Figur 3). Skillnaden mellan könen minskade dock över tid. I åldersgruppen 50-59 år var det vanligast med artrosdiagnos.

Denna studie bekräftar tidigare resultat från t ex Florida mellan 2002-2015.

De nationella riktlinjerna som publicerades 2012 exkluderade lavage och debridering för behandlling av knäledsartros vilket är en avsevärd tidsmässig eftersläpning om man ser till åren 2002-2008 då flera välciterade studier ifrågasatte värdet av artroskopiskt lavage och debridering.

Sammanfattningsvis visade studien att incidensen av knäledsartroskopi i Sverige sjönk mellan 2002-2016 och att avsevärda regionala skillnader i incidens observerades. Att bo i ett tätbefolkat område förefaller dessutom öka sannolikheten för patienter att behandlas med ett knäartroskopiskt ingrepp.

64 Ortopediskt Magasin 3/2023

Fig. 3: Totalt antal artroskopier hos patienter med samtidig artros per år, samt uppdelat på kön.

Lukas Berglund

Specialistläkare i ortopedi Capio Ortopediska huset, Stockholm

POMPES hörna

Hur skapa plats för elektiv ortopedi 2033? Även om det inte skulle bli något tredje världskrig kommer det ändå att ske dramatiska demografiska förändringar: Inom tio år kommer antalet 80+ att öka med 40% och antalet i arbetsför ålder med 4% i Sverige. Idag har vi svårt att locka den senare kategorin till vården, och värre lär det bli. Däremot lär det inte bli problem att rekrytera 80+ till vården.

V

ad kan vi göra för att skapa något utrymme för ortopedi i framtiden? Redan idag ligger en stor del av den elektiva ortopedin nere för ASA 3- och 4-patienter – medan lindrigt sjuka kan utnyttja vårdgarantin.

Situationen är nu så absurd att det kan vara lättare att förändra: why waste a good crisis? Här borde de professionella föreningarna gå samman för att få mer kraft, som Royal Societies i UK. Förändringarna tar många år och är politiskt delikata: som exempelvis att skilja valkretsarna från sjukvårdsorganisationerna, ändra IT-lagarna, skrota SKR och slå ihop till 5-6 regioner, som i våra nordiska grannländer, som har gått om Sverige vad gäller kvalitet och kostnads-effektivitet i vården, delvis pga en bättre organisation. Det kräver en hel del krattande i manegen för att skapa opinion. Argumenten är starka.

Mratta . Och ju snävare fokus desto större chans att lyckas. en det finns många saker som bara professionerna kan 1

Varför inte koncentrera oss på operationsköerna som är så politiskt gångbara? De kirurgiska specialiteterna (speciellt anestesin) och andra professionsföreningarna måste enas om några få enkla budskap.

Många ortopediska enheter står nu inför drakoniska besparingskrav som dock lätt kan uppnås genom minskad produktion. Då är 1§ i hälso- och sjukvårdslagen ett starkt argument: behov ger företräde. Professionerna bör lyfta argumentationen till principiell nivå: jämlikhet, jämställdhet och rättvisa.

Det är starka kort, som ständigt utnyttjats skickligt av näringsliv och intresseorganisationer. Det finns många exempel på att bra vård är billigare än dålig vård.2 Kostnadseffektivitet är förvisso också ett trumf-kort. Vården i Sverige kostar 400 miljarder per år. Hur mycket är slöseri?

Ungefär en fjärdedel uppskattas inte komma patienterna till godo3; i USA en tredjedel.1

M

en största problemet är inte pengar – man pytsar ju ut miljarder i hit och dit till diverse meningslösa punktsatsningar – utan personal – trots att Sverige har 12% fler läkare och 37% fler sköterskor än EU-genomstittet.3 Många problem har vi skapat själva genom usel personalpolitik. Det har aldrig funnits så många sköterskor som idag i Sverige. Men de föredrar av någon outgrundlig anledning högre lön och bättre arbetsvillkor – exempelvis inom skönhetsindustrin – framför tungt natt/helg-jobb på akutsjukhusen. Vi avskaffade också sjukvårdsbiträdena, och ett tag även undersköterskorna, som ett led i den i och för sig nödvändiga akademiseringen av sjuksköterskorna.

Ui många år Det är idag ett oattraktivt yrke, eftersom

tbildningen av operationssjuksköterskor har vanskötts

det krävs flera års längre utbildning än andra syrror. Idag är opsyrra ett tekniskt kvalificerat jobb. Varför inte göra som för röntgensköterskor och biomedicinska analytiker med en studiegång anpassad till de framtida arbetsuppgifterna?

Dessutom är operations-logistiken på de flesta håll förbluffande omodern och ett bisarrt slöseri med dyrbar tid. Allt är väl inte SKR:s fel, men de har kapitalt misslyckats med att få de 21 landstingen – förlåt ”regionerna” – att komma överens.

Dexempel är att det finns tre (3) olika sätt att definiera

et kräver nämligen nationella standards. Ett ortopediskt

tiden fram till operation av höftfraktur i olika kvalitetsregister.

Det spelar ju egentligen ingen roll vilken man väljer, eftersom det ju främst är förändringarna som är intressanta vid statistisk processtyrning. Vi måste därför borra hål i de vattentäta skotten mellan journaler och kvalitetsregister och länka databaserna för att minimera dubbeldokumentationen.

Förutom patienter, pengar, personal, paragrafer och principer har vi ytterligare två P:n, nämligen prioriteringar – vad ska vi inte göra4? – och profylax. Här ligger ortopedin ljusår efter infektion, onkologi och kardiologi. Det är skamligt att ortopedin inte har riggat en anständig sekundär frakturprofylax för dem med högst frakturrisk, patienter med höftfraktur och kotkompressioner.

F ingarna bör gå samman i en kampanj för en rationell

ör övrigt anser Pompe att de kirurgiska professions-fören-

operationslogistik.

REFERENSER

1. Shrank WH & al. Waste in the US Health Care System: Estimated Costs and Potential for Savings, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/31589283 (accessed Sept 18).

2. Comfere NI & al. Quality improvement and healthcare: The Mayo Clinic quality Academy experience, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC7306605/ (accessed Sept 18 2023).

3. Nordenström J. Svensk sjukvårds skattenytta, https://www.skattenytta.se/wp-content/uploads/2022/06/Svensk-sjukvards-skattenytta_Jorgen-Nordenstrom_9-jun-2022.pdf (accessed Sept 17 2023).

4. https://www.sls.se/etik/prioriteringsplattformen/ (accessed Sept 17 2023) Ortopediskt Magasin 3/2023 65

Vinspalten

Malbec – för dig som vågar ta ut svängarna lite SMAKTESTET Jag har valt att testa två väldigt olika Malbec-viner den här gången. Man kan tycka att det är en något haltande jämförelse, med en budgetfransos och ett av de mer exklusiva argentinska vinerna – men ibland får man helt enkelt testa det som finns!

Zolo Black, från Finicas Patagonicas Systembolaget Nr 2761 299 kr 15% alkohol ger möjlighet till längre lagring.

Den lilla blå druvan, Malbec, som ger så mycket karaktär åt vinet härstammar egentligen (som allt bra utom Renault) från Frankrike.

M

an började odla den ”lilla blå” i Bordeaux när man började producera vin och den anses fortfarande vara en av de sex kungliga druvorna (de övriga fem är Merlot, Cabernet Franc, Cabernet Sauvignon, Petit Verdot och Carménère). Ett Bordeaux-vin innehåller oftast en mix av tre av dessa.

Malbec har utrustats med ett extra tjockt skal, som bland annat ger vinet sin något lilablå kulör. Man kunde gissa att tjockleken på skalet skulle göra druvan extra motståndskraftig mot vinpest, men så är tyvärr inte fallet. Så Malbec valde, som många svenskar i slutet av 1800-talet, att utvandra – till Amerika.

Malbec tog vägen via Kalifornien för att slutligen hamna ända nere i Argentina, tack vare botanikern Miquel Pouget på 1860-talet.

Eftersom Argentina och Uco-dalen, där 70% av all Malbec produceras, erbjuder höghöjdsodling (i snitt 1200 meter över havet) ger det stora temperaturvariationer över dygnet, och 66 Ortopediskt Magasin 3/2023

samtidigt mycket sol och en lång säsong. Argentinarna själva säger att hög höjd och vatten från Anderna gör deras Malbec till en ”Néctar de Dios” (gudabenådad nektar) som ingen annan kan mäta sig med.

Hur ska då en Malbec smaka? Man pratar om kraft, fruktighet och ganska höga tanniner. För mig är det ett vin man dricker till en kraftig kötträtt med mycket smak.

I en argentinsk Malbec hittar du körsbär, björnbär och kakao redan i doften, du ser också ganska enkelt på färgen om det är en Malbec, då den är mörkt lila. I Malbecs franska anfader hittar du mindre frukt men mer läder och örter både i näsan och på tungan – svårt att tro att det är samma druva faktiskt.

Vinmakaren har tagit hjälp av Jean Clude Berrouet (som varit 44 år hos Chateau Petrus) och därmed höjt sig något över de andra Malbecerna i området. Vinet har lagrats i minst 18 månader på en blandning av nya och gamla ekfat, resultatet är en karaktäristisk Malbec med djupröd lila färg, smaker av mogna plommon med toner av lakrits eller viol, mycket tanniner, i näsan tydliga mörka bär. Enligt mig bör denna ligga minst 5 år till då tanninerna var lite väl vassa.

Chateau Pineraie Malbec 2020 Systembolaget Nr 2852 139 kr Prisvinnande Malbec från Cahors i södra Frankrike. Här kommer direkt en tydligare doft av kaffe och ceder. I smaken mycket mindre tanniner och mindre vasst – ett drickfärdigt vin helt enkelt. På den rostfärgade tonen ser man direkt att det inte en är en Malbec från nya världen! I den här jämförelsen, tillsammans med en pastarätt, vann Pineraien stort – men vi får se om ett par dagar om inte Zolon har öppnat sig.

Tittar vi på topproducenterna så finner vi snabbt Zuccardi som flera år i rad tilldelats 100 poäng på Parkerskalan, vilket är en stor bedrift för en producent i nya världen.

På Systembolaget finns idag Malbec från nio nationer men fler än hälften kommer från Argentina. Om du vill ha ett endruve-vin (och det vill du ju) får du välja mellan Argentina, Chile och Frankrike.

Vinintresserad make till Ortopediskt Magasins redaktionschef