Vetenskap 8 15

VETENSKAP # 8/2015   www.optikbranschen.se

Sensommaren kommer med ny kunskap

H

oppas att alla har haft en skön sommar och hunnit njuta av sol och ledighet. Förhoppningsvis finns nu suget efter ny kunskap och då är Optikmässan ett bra tillfälle, både för inspiration och inhämtande av nya rön. Under våren gjordes många spännande examensarbeten av studenter på optikerutbildningarna och det är alltid lika roligt att läsa dem. Den första artikeln här är ett av dem och det handlar om toriska kontaktlinser och om fördelar och nackdelar med olika stabiliseringssätt och hur väl de fungerar. Det ger en bra insikt i vilken utveckling som har skett inom detta område men också lite tips att tänka på vid val av kontaktlins och stabiliseringssätt. En önskan från mig finns att fler av de optiker som gjort utbildningen på KI, både grundutbildning och magisterprogrammet vill delge branschen sina arbeten, maila dem gärna till mig så att era kollegor få ta del av era resultat. Den andra artikeln är inte ett examensarbete utan en studie om tillpassning av multifokallinser. Den tar upp många tankar om vad som skiljer vid kontaktlinstillpassning på presbyopa ögon jämfört med yngre, det är ju inte bara synen som förändras med åldern utan även ögonen och dess strukturer. Förväntningarna på synupplevelsen är också en viktig del vid dessa tillpassningar och informationen är

viktig. De är båda mycket tänkvärda artiklar att läsa och kan säkert ge förklaring varför resultatet ibland inte riktigt blir som det är tänkt. Med hösten kommer också kickoffer med specifika föredrag, men också Optikerförbundet erbjuder nu nya kurser. Vid en enkät under våren som besvarades av många framkom stora önskemål om kurs i ämnet torra ögon samt förslag på specifika orter. Under hösten erbjuds denna kurs som innehåller både bedömning och olika typer av behandlingar. Denna SOFEP-kurs är både teoretisk och praktisk användning av olika instrument som bl.a. Blephex och Tearscope. Efter att själv utfört dessa undersökningar och behandlingar på patienter och sett resultaten är det extra roligt att anmälningarna redan har börjat komma. Första kursen erbjuds i Stockholm på fredagen innan KI har sin Kliniska dag med spännande föreläsningar. Detta för att kunna kombinera två kunskapstillfällen med en resa. Sedan går kursen vidare i Jönköping, Varberg, Helsingborg, Linköping och Kalmar, fler orter går att ordna om önskemål finns. Artiklarna finns i sin helhet på Optikbranschens hemsida och på Optikerförbundets hemsida finns frågor till dessa. Ha en trevlig läsning. CATARINA ERICSON

n Artikel 1: Denm toriska kontaktlinsens rotation på ögat n Artikel 2: Understanding multifocals and getting them to work

2 13

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se

2 OPTIK VETENSKAP # 8–2015 n

Redaktörens kommentar:

Introduktionen visar tydligt hur de olika stabilseringsmetoderna fungerar och dess fördelar respektive nackdelar. Det är intressant att se hur undersökningarna har gått till och som förklaras bra i metoddelen.

Den toriska kontaktlinsens rotation på ögat – Prismaballast vs. Accelerated stabilization design Författare: LINNÉA CARLGREN Linnéuniversitetet

1 INLEDNING 1.1 Astigmatism Astigmatism innebär att ögats optiska system inte kan avbilda ett punktformigt objekt som en punkt på retina. De infallande, parallella ljusstrålarna bryts i två fokallinjer och mellan linjerna förläggs den minsta spridningscirkeln, MSC (se figur 1). Att ljusstrålarna bryts i två fokallinjer sker till följd av att ett astigmatiskt öga har två olika starka brytande snitt. Detta orsakar en suddig avbildning (Grosvenor, 2007, ss. 17-18).

Figur 1. Parallella ljusstrålar bryts i två fokallinjer på grund av att en astigmatisk brytande yta har två olika starka brytande snitt. Mellan linjerna ses minsta spridningscirkeln, MSC. (Bild efter Grosvenor, 2007, s. 18).

Regelbunden astigmatism innebär att de två planen som ljuset bryts i är vinkelräta mot varandra och det är den vanligaste typen av astigmatism (Grosvenor, 2007, s. 17). Oregelbunden astigmatism kan ses hos

tillstånd som keratokonus och innebär att huvudsnitten inte är separerade med 90 grader (Rosenfield, 2006, ss. 11-12). Kornea är det starkaste brytande mediet i ögat och har en vertikal diameter som är något kortare än den horisontella diametern (Lawrenson, 2010, s. 10). Kurvaturen är kupigare centralt och flatas ut mot periferin (Bennett, Watanabe & Begley, 2009, s. 6). Det är i korneas främre yta den största delen av astigmatism vanligtvis uppträder på grund av oregelbunden yta. Det benämns som korneal astigmatism (Grosvenor, 2007, s. 18). Astigmatism kan dessutom förekomma i den kristallina linsen, så kallad lentikulär astigmatism. Den uppkommer på grund av att den kristallina linsens yta är oregelbunden eller till följd av lutning eller förskjutning av själva linsen. En sfärisk kristallin lins som lutar eller har förskjutets åt något håll kan ge upphov till sned astigmatism (Rabbetts, 2007, s. 86). Det är inte enbart korneas främre yta som kan orsaka astigmatism, utan även den bakre ytan. Astigmatismen i korneas bakre yta och i den kristallina linsen kallas tillsammans inre astigmatism. Den varierar mellan 0,00 D till 1,50 D mot regeln-astigmatism och har ett genomsnitt på 0,50 D (Grosvenor, 2007, s. 18). Kombinationen av korneal och inre astigmatism anger den totala, eller refraktiva, astigmatismen. Skillnaden mellan snittens brytstyrka ger astigmatismens styrka och anges i dioptrier (Grosvenor, 2007, s. 18-19). Ett annat sätt att klassificera astigmatism är utifrån dess riktning och det anges utifrån det svagast brytande snittet. Med regeln-astigmatism har det svagast brytande snittet i 180 ± 20 grader (Rosenfield, 2006, s. 12). I

3 n

kornea förekommer vanligtvis med regeln-astigmatism (Grosvenor, 2007, s. 18). Mot regeln-astigmatism bryts minst i 90 ± 20 grader. Om astigmatismen ligger mellan dessa snitt benämns den som sned astigmatism (Rosenfield, 2006, s. 12). Astigmatism kan även delas in som enkel, sammansatt eller blandad astigmatism med hänsyn tagen till var, i förhållande till retina, de två fokallinjerna avbildas vid avslappnad ackommodation. Enkel myopisk astigmatism innebär att den ena linjen avbildas i ett plan på retina och den andra i ett plan framför retina. På samma sätt är enkel hyperopisk astigmatism när det ena planet är på retina och det andra fokuseras bakom (Rosenfield, 2006, s. 12). Vid sammansatt myopisk astigmatism fokuseras båda planen framför retina och vid hyperopisk faller de bakom retina. Blandad astigmatism har varsitt plan framför och bakom retina. Det medför att minsta spridningscirkeln hamnar i närheten av retina och kan på så sätt ge upphov till godtagbar synskärpa även utan korrigering (Grosvenor, 2007, s. 18). Varför astigmatism utvecklas är inte fastställt. Genetik kan vara en orsak. En annan bidragande faktor kan vara mekaniskt tryck från ögonlocken eller från extraokulär muskelspänning. Det finns också teorier som bygger på att det utvecklas som svar på visuella uppgifter, såsom läsning (Read, Collins & Carney, 2007). De olika typerna av astigmatism påverkar synskärpan på olika sätt beroende på var fokallinjerna hamnar i förhållande till retina (Grosvenor, 2007, s. 18). Då ett objekt inte kan avbildas helt tydligt kan detta ge upphov till huvudvärk, klåda och obehagskänsla i ögonen på grund av försök att kompensera för astigmatismen (Ygge, 2011, s. 88). 1.1.1 Korrigering av astigmatism De två fokallinjerna behöver förflyttas till retina för att få en skarp avbildning (Grosvenor, 2007, s. 19). Det kan korrigeras med glasögon, kontaktlinser, laserkirurgi eller ortokeratologi (Ygge, 2011, ss. 97-117). För att korrigera astigmatism med glasögon används en så kallad cylindrisk, torisk eller sfärocylindrisk glaslins. Oftast är framsidan på glaslinsen sfärisk och har samma styrka i båda meridianerna. Baksidan är i sin tur torisk vilket innebär två olika styrkor i två olika meridianer. Glasögon korrigeras vanligen med minuscylinder (Stephens, 2006, s. 1033). Vid enkel astigmatism används en cylindrisk lins som flyttar den fokallinje som inte redan finns på retina, till retina. Denna lins har enbart korrektionsstyrka i ett axelläge. Vid 1,00 D med regelnastigmatism bryter ögat 1,00 D mer i det vertikala ledet. För att fokusera fokallinjen på retina krävs det att den cylindriska linsen har styrkan -1,00 D i 180 grader. Sammansatt astigmatism kräver en torisk lins som har korrektionsstyrka i båda meridianerna, då det innebär att det finns antingen myopi eller hyperopi i samband med astigmatismen (Grosvenor, 2007, s. 19). Mjuka kontaktlinser kan korrigera ett astigmatiskt

synfel med en torisk kontaktlins eller med en sfärisk lins genom beräkning av sfärisk ekvivalent. Sfärisk ekvivalent innebär att halva cylinderstyrkan läggs till på sfärstyrkan för att placera minsta spridningscirkeln på retina vid avslappnad ackommodation. (Stephens, 2006, s. 1045). I och med att en mjuk kontaktlins formar sig efter korneas yta kan den inte maskera korneal astigmatism. Istället förs den korneala astigmatismen över till linsens främre yta och således måste cylinderstyrkan vävas in i kontaktlinsstyrkan (Lindsay, 2010, s. 119). En torisk kontaktlins har antingen en torisk fram- eller baksida (Teague & Gunderson, 2006, s. 344). Kontaktlinser med en torisk framsida, så kallad yttertorisk design, kan korrigera både korneal och lentikulär astigmatism. Är baksidan torisk har linsen en innertorisk design där framsidan intar en sfärisk form och på så vis neutraliserar den astigmatism som uppträder på kornea. Teoretiskt sett kan lentikulär astigmatism inte korrigeras med innertorisk design (Gasson & Morris, 2010, s. 269-270). 1.2 Mjuka kontaktlinser Mjuka kontaktlinser är den linstyp som används mest världen över. År 2014 stod dessa linser för 91 % av kontaktlinstillpassningar, varav 20 % var toriska linser (monovision, multifokal och kosmetiska färgade linser inräknade) (Morgan et al. 2015). Young, Sulley och Hunt (2011) uppskattade antalet individer som kunde tänkas behöva astigmatisk korrigering med hjälp av en stor databas med 11 624 stycken recept. 47,4% påvisade en astigmatism på -0,75 D eller mer i åtminstone ett öga och 24,1 % i båda ögonen. Astigmatism -1,00 D sågs hos 31,8 % av recepten på minst ett öga och hos 15,0 % i båda ögonen. Vidare fann de att nästan dubbelt så många myopa hade astigmatism jämfört med hyperopa och att med-regeln astigmatism var något vanligare än mot-regeln. De uppskattade att 33 % av de potentiella kontaktlinsbärarna kan behöva astigmatisk korrigering. Holden (1975) konstaterade att om alla kontaktlinsbärare med astigmatism från -0,75 D korrigerades skulle 45,4 % använda toriska kontaktlinser och 34,8 % om alla med -1,00 D korrigerades (Holden 1975 se Morgan & Efron 2009, s. 98). 1.2.1 Toriska kontaktlinser På 70-talet kom de första mjuka kontaktlinserna och var gjorda i hydrogelmaterial (Henry & DeKinder, 2009, s. 232). Till en början kunde inte den toriska kontaktlinsen tillverkas med noggrannhet, utan var grov i sin design och blev därmed svår att tillpassa (Morgan & Efron, 2009). Det dröjde fram till slutet av 90-talet innan ett nytt revolutionerande material tog kraft, silikonhydrogel, vilket förbättrade syrepermeabiliteten i linserna (Henry & DeKinder, 2009, s. 232). Utvecklingen som skett allteftersom, bland annat inom tillverkning och material, har medfört fler lyckade tillpassningar

4 OPTIK VETENSKAP # 8–2015 n

(Morgan & Efron, 2009). Flera studier har jämfört synskärpan mellan kontaktlinser både med och utan korrigering av astigmatism. Det har påvisats signifikanta förbättringar i synskärpa vid användning av toriska linser redan vid låg astigmatism (-0,75 till -1,25 D) (Cho, Cheung & Charm, 2012; Dabkowski, Roach & Begley, 1992; Kruse & Løfstrøm 1996; Morgon, Efron, Efron & Hill, 2005; Richdale, Berntsen, Mack, Merchea & Barr, 2007). 1.2.2 Användning av toriska kontaktlinser Det finns inga regler för när toriska kontaktlinser ska tillpassas istället för sfäriska för att korrigera synfel. Människor har olika stort visuellt krav och okorrigerad astigmatism på -0,50 D kan störa en kritisk iakttagare, medan andra klarar en högre okorrigerad cylinder utan problem (Lindsay, 2010, ss. 119-120). Det finns flera råd att ta hjälp av för att underlätta valet av korrigering eller icke korrigering av astigmatism. ”Rule of four” innebär att när cylinderstyrkan överstiger 25 % av sfärstyrkan finns det skäl att korrigera synfelet med en torisk lins (Teague & Gunderson, 2006, ss. 341-342). När en patient har en större mängd astigmatism jämfört med sfärisk styrka är patienten ofta mer kritisk för axelvridning. Då astigmatismen är den största komponenten av synfelet påverkar därför en felvridning mer (Lindsay, 2010, s. 126). En annan anvisning för val av toriska kontaktlinser är vid astigmatism från -0,75 D (Teague & Gunderson, 2006, ss. 341-342). Det är från -0,75 D de flesta korttidslinser finns tillgängliga (Lindsay, 2010, s. 125). Vilket axelläge astigmatismen ligger i har en betydande roll för hur bra en person klarar sig utan cylinder. Okorrigerade axellägen med- och mot-regeln stör inte synskärpan lika mycket som okorrigerade sneda axellägen (Lindsay, 2010, s. 119). Kobashi, Kamiya, Shimizu, Kawamorita & Uozato (2012) konstaterade att synskärpan på avstånd och vid läsning påverkades signifikant för varje okorrigerad cylinderdioptri, men också beroende av axelläget. Med regeln-astigmatism och mot regelnastigmatism visade signifikant bättre resultat än sned astigmatism som var okorrigerad. Ett dominant öga med ett okorrigerat astigmatiskt synfel störs i sin tur mer än om det icke-dominanta hade varit okorrigerat. En annan komponent som påverkar är cylinderstyrkan, ju högre cylinderstyrka en patient har okorrigerad desto mer påverkas patienten av det (Lindsay, 2010, ss. 119-126). 1.3 Stabiliseringsmetoder i toriska kontaktlinser En optimal torisk kontaktlins-design erhåller minimal rotation och en stabil sits på ögat (Teague & Gunderson, 2006, s. 344). Linsrotationen anges utifrån hur mycket linsen vridit sig från sin egentliga position, vilket mäts med hjälp av markeringar i linsen. Hur bra en lins stabiliserar beror i sin tur på hur mycket linsen vrider sig utifrån sin position över tid, till exempel vid blinkning

(Jurkus, Furman & Colip, 1993). Vid ögonrörelser, olika huvudlutningar samt under och efter blinkning kan linsen rotera och det kan medföra varierad synskärpa. För att behålla god synskärpa krävs en bra orientering och stabilisering för kontaktlinsen. Det finns flera olika metoder att göra detta på (Chisholm & Woods, 2014, ss. 130-131). Flera av dessa metoder bygger på ”Watermelon seed principle”, vilket innebär att om en melonkärna pressas ihop mellan fingrarna på den tunna kärnkanten kommer trycket som skapas att föra kärnan framåt (Bennett, Layfield & Becherer, 2009, s. 347). Med en kontaktlins på ögat kommer ögonlocket trycka linsen mot ögongloben och trycket som uppstår på den tunna linskanten medför att linsen riktar sig bort från trycket, vilket gör att linsen behåller sin vertikala riktning (Lindsay, 2010, s. 121). 1.3.1 Prismaballast Tekniken för prismaballast innebär att ett bas nerprisma används i den nedre delen av kontaktlinsen, vanligtvis 1-1,5 prismadioptrier och som mest används 3 prismadioptrier (Gasson & Morris, 2010, s. 264). Prismat ger en tjocklekskillnad mellan den övre och nedre delen på kontaktlinsen, vilket medför att den extra tyngden nertill orienterar linsen rätt med hjälp av gravitationen (se figur 2) (Lindsay, 2010, s. 120). Prismaballast bygger även på ”Watermelon seed principle” (Bennett et al. 2009, s. 347). Prismaballast är en stabiliseringsmetod som funnits länge och den har använts sedan 70-talet (Morgan & Efron, 2009). Nackdelen är att den tjocka kantprofilen Figur 2: Till vänster: En kontaktlins med stabiliseringsmetoden prismaballast. Det mörkare området visar en kraftigare zon i kontaktlinsen. Till höger: Prismaballast från sidan.

försämrar syretransmissionen i kontaktlinsen. För personer med känsliga ögonlock kan okomfort uppstå på grund av bas ner-prismat och en decentrering av linsen inferiort kan förekomma på grund av tyngden. I tillverkningsprocessen finns möjlighet att minska tjockleken på linsen för mer komfort, det är dock svårt att hitta balans mellan komfort och bra stabilisering. I de fall där toriska kontaktlinser ordineras på enbart ett öga kan en vertikal prismatisk effekt uppstå. Detta kan vara obekvämt för bäraren men är vanligtvis inget som ger binokulära problem. Prismaballast är en av de mest använda metoderna i toriska linser och har visat sig vara framgångsrikt (Lindsay, 2010, s. 120).

5 n

1.3.2 Periballast Periballast är uppbyggd med en lentikulär minusstyrka i kontaktlinsen. Den övre delen tunnas ut och en kraftigare mängd kvarstår endast nertill. Denna metod fungerar likt prismaballast, men linsen har en prismafri optik i den optiska zonen (Bennet et al. 2009, s. 348). 1.3.3 Dynamisk stabilisering En lins med dynamisk stabilisering har två tunnare områden i linsytan, ett upptill och ett nertill. De centrala delarna är kraftigare designade i två zoner som inrättar sig inom den palpebrala aperturen, medan de tunnare zonerna förläggs under ögonlocket (se figur 3) (Bennett et al. 2009, s. 348). Det är de tjockare zonerna som sedan samverkar med ögonlocken (Chisholm & Woods, 2014, s. 130). Det är främst det övre ögonlocket som ger tryck på linsen medan det nedre ögonlocket hjälper till vid stabilisering (Edrington, 2011). Vid blinkning pressas ögonlocken över de tunnare delarna mot mitten, där mest linsmaterial finns, och linsen roteras rätt. Metoden bygger på ”Watermelon seed principle”. Dynamisk stabilisering är en av de vanligaste metoderna för linsstabilisering. Andra varianter på tekniken är ”double slab-off”, ”thin-zone” och ”reverse prism”. Linsens toriska del sitter endast centralt i linsen (Lindsay, 2010, ss. 120-121). Designer med tunna zoner fungerar bäst vid till exempel högmyopi och mot regeln-astigmatism när det skiljer sig åt i tjocklek mellan den centrala delen samt den tunna övre och undre delen på linsen (Bennett et al. 2009, s. 348). Figur 3: En kontaktlins med stabiliseringsmetoden dynamisk stabilisering har tunnare områden upptill och nertill. Kl. 3 och 9 har linsen två kraftigare zoner.

Accelerated Stabilization Design, ASD, är en form av dynamisk stabilisering men består av fyra kraftigare zoner på kontaktlinsen (se figur 4). Dessa zoner är placerade i medelperiferin och kan på så sätt minimera rotationen genom att de hela tiden hålls inom den palpebrala öppningen. De tunna delarna på linsen vilar under ögonlocket och vid blinkning kan trycket från ögonlocken orientera linsen rätt. (Bennett et al. 2009, s. 348). Tekniken påstås tillhandahålla en mycket snabb stabilisering och god orientering på ögat (Gasson & Morris, 2010, s. 266). Figur 4: En kontaktlins med stabiliseringsmetoden accelerated stabilization design, ASD. De mörkare områdena visar fyra kraftigare zoner i kontaktlinsen.

1.3.4 Trunkering Trunkering användes tidigt som stabiliseringsmetod (Morgan & Efron, 2009). Metoden innebär att en bit av den nedre delen på linsen tas bort, vanligtvis 0,4-1,5 mm (se figur 5). På

det sättet kan linsen vila och stabiliseras mot det nedre ögonlocket (Bennett et al. 2009, s. 347). I de fall då linsen är tjock i kanten fungerar stabiliseringen mycket bra, till exempel i kombination med prismaballast (Lindsay, 2010, s. 120). I och med avfasningen på linsen förflyttas tyngdpunkten, men det är inget som påverkar stabilisering och orientering. Nuförtiden används trunkering inte längre i mjuka kontaktlinser, men kan förekomma hos bifokala GP-linser (Bennett et al. 2009, s. 347-348). Figur 5: En kontaktlins med stabiliseringsmetoden trunkering. Linsen är avskuren 0,4-1,5 mm nertill för att kunna stabiliseras med hjälp av det nedre ögonlocket.

1.3.5 Innertorisk En innertorisk lins orienterar bättre på ögat då den passar korneas kurvatur bättre, jämfört med en lins med yttertorisk design (Lindsay, 2010, s. 120). För bäst tillpassning behöver den korneala astigmatismen uppmätas till minst 1,50 D och vid mindre astigmatism fungerar en yttertorisk lins (Bennet et al. s. 349). Erfarenhet har dock visat att denna metod behöver ytterligare en stabilisering för att fungera optimalt (Lindsay, 2010, s. 120). Vid kombination av innertorisk design och prismaballast fungerar stabiliseringen mycket bra (Bennet et al. 2009, s. 349). 1.4 Linsrotation Många linser roterar upp till 10 grader från sin tänkta position (Bennett et al. 2009, s. 349). Ofta sker rotationen nasalt (Gasson & Morris, 2010, s. 272). Morgan et al. (2005) såg i sin studie att 90 % av de tillpassade kontaktlinserna inklinerade ≤10 grader från markeringen kl. 6 i linsen. I vissa fall behöver cylinderaxeln kompenseras på så sätt att axelläget intar rätt läge när kontaktlinsen sitter på ögat. Då de flesta axellägen endast finns i 10 graders-steg är det i vissa fall svårt att korrigera patientens axelläge helt korrekt (Gasson & Morris, 2010, s. 268). I en torisk kontaktlinsyta finns en eller flera markeringar i form av en linje eller prickar ingraverade (Lindsay, 2010, s. 123). Markeringarna finns för att kunna bedöma att cylinderaxeln sitter i rätt läge och med hjälp utav dessa finns möjlighet att mäta hur mycket linsen inklinerar från sitt tänkta läge. Det finns många sätt att markera linserna. Markeringarna kan ses som ett vertikalt streck kl. 6 på linsen, både kl. 6 och kl. 12 eller som ett horisontellt streck kl. 3 och kl. 9. Vidare kan markeringarna ses som ett streck kl. 6 och med ytterligare två streck 15 eller 30 grader separerade på varsin sida från det vertikala strecket, som punkter

6 OPTIK VETENSKAP # 8–2015 n

kl. 3 och kl. 9 eller som en kombination av horisontella och vertikalt streck (Gasson & Morris, 2010, s. 267). En fördel med markering i horisontalled är att de syns och inte göms av ögonlocken. Om det undre ögonlocket dras ner vid bedömning av inklinationen kan stabiliseringen störas. En bra tillpassad kontaktlins som felroterar kommer snabbt rotera tillbaka till sin ursprungsposition (Lindsay, 2010, ss. 122-123). Ett sätt att mäta inklinationen på en kontaktlins är att använda sig av biomikroskopets spaltlampa. Genom att rotera ljusspalten i den linje linsmarkeringarna befinner sig i går det sedan att läsa av antalet grader linsen roterat på biomikroskopets gradskala (Gasson & Morris, 2010, s. 268). En torisk lins, plan -2,00 i 180, som roterat 10 grader från rätt axelläge, resulterar i ett sfärocylindriskt fel på +0,35 -0,69 i 40 (se figur 6) (Lindsay, 2010, s. 122).

Figur 6. En lins som inklinerar 10 grader medurs på höger öga kan mätas av med hjälp av att inrätta ljusspalten på biomikroskopet på samma sätt som markeringen i linsen. Linsmarkeringen ska ses kl. 6 i det här fallet, men ses 10 grader därifrån (Bild efter Gasson & Morris, 2010, s. 270).

1.4.1 Faktorer som påverkar linsrotation och stabilisering En lins som sitter på ögat påverkas av olika krafter, bland annat från ögonlock, gravitation och tårvätska (Young, 2010, ss. 109-110). För ett lyckat linsbärande är således en stabil orientering viktig, men är något som varierar från person till person (Young, McIlraith & Hunt, 2009). Stabiliseringsmetod och ögonlock har stor inverkan på linsorienteringen. Hur ögonlocken påverkar är i sin tur beroende av det nedre ögonlockets position, storleken på palpebral öppning, spänning i ögonlocken, lutning på ögonlock, kraften i blinkning samt riktningen på blinkrörelsen (Gasson & Morris, 2010, s. 264). Det är större risk att tighta ögonlock påverkar linsrörelse och position jämfört med slappa ögonlock (Lindsay, 2010, s. 122). Tighta ögonlock bidrar till mer linsrotation vid blinkning som i sin tur gör att linssitsen blir mer ostabil. Ögonlocken rör sig inte enbart i den vertikala riktningen vid blinkning, utan stängs med en rörelse från temporal till nasal riktning (Teague & Gunderson, 2006, ss. 343-344). Speciellt det nedre ögonlocket drar sig något nasalt och gör det för att kunna förflytta tårvätska till punktum för dränering (Oyster, 1999, s. 299). Den förflyttning i sidled som ögonlocket gör kan på så sätt bidra till en nasal rotation på linsen (Veys, Meyler & Davies, 2009, ss. 83-84). Det finns även andra saker som påverkar linsbeteendet utöver patientfaktorer, såsom vattenhalt, tyngdkraft,

linstjocklek, elasticiteten i materialet och hydrostatiskt tryck (Gasson & Morris, 2010, s. 264). Flera studier har utrett prestandaegenskaper hos toriska kontaktlinser, såsom rotering och stabilitet. Samband mellan linsrotering och faktorer som påverkar det har även undersökts. Young, Hunt och Covey (2002) påvisade samband, vissa om än svaga, mellan kontaktlinsens vridning på ögat och lutning på ögonlock, storlek på palpebrala öppningen och grad av myopi. Linsen i studien tenderade att rotera som lutningen av övre ögonlock och i synnerhet som den palpebrala öppningens lutning. Ju mindre myopi och ju mindre palpebral öppning, desto mer stabil var linsen. Varför mindre palpebral öppning gav en stabilare lins förklarades med att mer av linsytan hamnade under själva ögonlocket. Faktorer beroende av linsens passform som hade störst samband med linsroteringen var rörelse efter blinkning, vilket innebär att linser med större rörelse efter blinkning är benägna att vara mindre stabila, men även detta samband var ganska svagt. Dessa faktorer ger en indikation på vad som kan påverka en lins. Young et al. (2009) fann att olika linssorter (tre prismaballast och en ”accelerated stabilization design”) visade en liten skillnad i antal blinkningar som krävs för att återrotera en kontaktlins som avsiktligt felroterats 45 grader. Det krävdes mellan 34 och 39 blink för de olika linserna. Flest antal blink behövde linsen med stabilisering ”accelerated stabilization design”. Vidare fanns en signifikant skillnad mellan rotationen som inträffade under och mellan blink, med signifikant mer rotation under blinket än mellan två blinkningar. Diametern på kontaktlinsen påverkar rotationsstabiliteten, teoretisk sett. En större diameter ger en större bärdel vilket skulle minimera rörelse (Edrington, 2011). En tightare passform mellan kontaktlins och öga ger minskad rörelse vid blinkning (Young, 2010, s. 114). Kornea förses med syre från tårfilmen, kammarvätskan och perilimbal vaskularisation. Huvudelen av syret kommer från luften som via diffusion tar sig till tårfilmen. (Lawrenson, 2010, s. 15). En kontaktlins kan av den orsaken inte tillpassas för tight på ögat då tårfilm måste kunna strömma in under linsen. En flat lins kan i sin tur decentrera på ögat och då orsaka okomfort och varierad syn då linsen inte erhåller en bra position (Young, 2010, s. 117). Gundel (1989) har konstaterat att linsrotationen påverkas av vilket axelläge cylinderstyrkan ligger i. Studien innefattade 10 deltagare som testade en ”double thin zone”-lins med olika axellägen. Mest roterade linser med sneda axellägen följt av med regeln-astigmatism. Minst roterade mot regeln-astigmatism. Det förklarades med att vid mot regeln-astigmatism befinner sig den tjockaste meridianen med linsmaterial parallellt med ögonlocket. Vid ett snett axelläge sker en större interaktion mellan ögonlock och lins. Då kornea är asfärisk och flatas ut mer åt periferin är

7 n

det viktigt att ta hänsyn till dess kurvatur vid val av radie och diameter för att tillpassa en optimal lins (Bennett et al. 2009, s. 6). Jurkus et al. (1993) fann att linsstabiliteten vid blinkning var samma oberoende av linsdesign och korneal kurvatur. Andra faktorer som kan påverka är linsflexur. Hur linsens böjning är och hur linsen sitter på ögat (Edrington, 2011).

1.6 SYFTE Syftet med studien var att jämföra stabiliseringsmetoderna prismaballast och ”accelerated stabilization design” på mjuka toriska korttidslinser. Detta genom att observera om någon av metoderna hade en stabilare inklination när huvudet lutades i 45 samt 90 grader. 2 MATERIAL OCH METOD

1.5 Tidigare studier Young et al. (2009) jämförde olika rotationsegenskaper hos toriska silikonhydrogellinser. I studien användes fyra toriska linssorter: PureVision Toric (PVT), Air Optix Toric (AOT), Proclear Toric (PCT) (dessa tre har prismaballast som stabilisering) och Acuvue Advance for astigmatism (AAfA) (accelerated stabilization design, ASD). Resultatet visade att alla kontaktlinser roterade vid 90 graders lutning av huvudet. Linsen med stabiliseringsmetod ASD roterade signifikant mindre än övriga linssorter med prismaballast (AOT, PVT, PCT). Linssorterna med prismaballast var signifikant påverkade av gravitationen vid 90 graders huvudlutning, vilket förklarades utifrån deras asymmetriska form. De 20 deltagarna fick vinkla huvudet 90 grader och linsrotationen fotograferades. Deltagarna var tvungna att ha astigmatism -0,75 till -2,50 D och -0,25 till -6,00 D i sfärisk avståndkorrektion. Kontaktlinsstyrkan -2,00 -1,25 180 användes på samtliga deltagare. Linsrotationen mättes utifrån ett fotografi som togs när deltagaren vinklade huvudet 90 grader från vertikalled, med testögat nederst för att linsen skulle vrida sig utåt, temporalt. Den genomsnittliga totalrotationen mellan upprätt läge och 90 grader var för AAfA 11 grader, AOT 18 grader, PVT 26 grader och PCT 37 grader. I en annan studie av McIlraith, Young och Hunt (2009) undersöktes tyngdkraftens och blickriktningens påverkan på synskärpa med toriska kontaktlinser. 14 deltagare korrigerades med toriska kontaktlinser utifrån deras glasögonrecept. Sfärisk avståndsstyrka -1,00 D till -5,00 D samt astigmatism -0,75 D till -1,75 D krävdes. Axellägena på kontaktlinserna fanns i 90, 10, 180 och 170 grader. Toleransen var 5 grader vid matchning mellan deltagares recept och axellägen i linser och linsen fick sitta på ögat i 15 minuter innan mätningarna. Kontaktlinsen med stabiliseringsmetod ASD (Acuvue Oasys for Astigmatism) visade minst medelrotation i upprätt position. I genomsnitt roterade AOfA-linserna 11,0 grader medan de övriga roterade 26,5 (AOT), 28,7 (PVT) och 29,1 (PCT) grader. Mellan upprätt och liggande läge var medelvärdet för försämringen av synskärpan en halv rad (AOfA) upp till att visus försämrades 1,5 rad (PVT och PCT) (LogMar-tavla). Detta medförde att linserna PVT och PCT (prismaballast) visade signifikant sämre synskärpa i liggande läge jämfört med AOT (prismaballast) och AOfA (ASD).

2.1 Urval I studien deltog 22 personer mellan 13-34 år med en medelålder på 24,2 ± 4 år. Av deltagarna var 5 män och 17 kvinnor. Efter kontroll av synfel uppfyllde 33 ögon kravet. Av dessa utfördes mätningarna på 18 högerögon samt 15 vänsterögon. Två ögon uteslöts på grund av högre sfärstyrka än vad som fanns tillgängligt i de båda linssorterna som användes. Inga ögon behövde uteslutas på grund av dålig linssits. 64 % av ögonen (21 ögon) hade -0,75 till -1,00 D astigmatism. 21 % (7 ögon) hade -1,25 till -1,50 D, 9 % (3 ögon) -1,75 till -2,00 D och 6 % (2 ögon) -2,25 till -2,50 D astigmatism. Bland dessa var 19 ögon myopa (sfär: -0,75 D till -4,75 D) och 14 hyperopa (sfär: +0,50 D till +6,50 D). 2.2 Deltagare Kravet för att delta i denna studie var att ögats refraktionsfel innefattade astigmatism mellan -0,75 och -2,50 D på åtminstone ett öga. Deltagaren skulle även vara ögonfrisk, men i övrigt fanns inget krav på varken ålder eller vana av linsbärande. Då deltagarna korrigerades med sin egen kontaktlinsstyrka uteslöts de med sfär, efter korrigering för toppunktsavstånd, på mer än -9,50 och +6,50 D automatiskt. Detta då sfärstyrkan fick skilja upp till ±0,50 D och det är inom ramen -9,00 till +6,00 D de båda linssorterna som användes finns. 2.3 Utrustning Mätningarna har genomförts i en optikerbutik i Falköping och på Linnéuniversitetet i Kalmar. I Falköping användes biomikroskopet Topcon SL-2E och i Kalmar Topcon SL-7F, båda med mätskalor i 5 graders-steg. Vid bedömning av ögats främre segment användes Efron och CCLRU graderingsskalor. Kornea och konjunktiva färgades in med BioGloTM Fluorescein 1 mg. Kontaktlinserna som testades var månadslinsen Biofinity® Toric och tvåveckorslinsen Acuvue® Oasys® for Astigmatism (se bilaga A). Provbåge och provglas i 0,25-steg användes under refraktionen och utifrån refraktionen korrigerades sedan styrkan för toppunktsavstånd enligt tabellen Vertex distance correction (Efron, 2010, s. 446). Axelläget för cylindern valdes till närmsta 10-steg och om cylinderstyrkan låg mittemellan två linsstyrkor valdes den lägre styrkan. Sfärstyrkan valdes så nära deltagarens aktuella refraktion som möjligt och fick skilja upp till ±0,50 D.

8 OPTIK VETENSKAP # 8–2015 n

Detta för att få en överrensstämmelse mellan linssits och deltagarens behov av styrka. 2.4 METOD Inledningsvis fick deltagarna muntlig och skriftlig information om studien. De fick även skriva under ett informerat samtycke (se bilaga B). Testdeltagarnas pupillavstånd mättes och en subjektiv refraktion i provbåge utfördes. Detta för att fastställa synfelet och för att se att kravet på astigmatism uppfylldes. Den subjektiva refraktionen utgicks från autorefraktorn eller deltagarens habituella styrka. Refraktionen gjordes monokulärt genom att dimma ögat och sedan bestämma bästa sfär med maximalt plus. Den handhållna korscylindern användes för att fastställa astigmatismens styrka och axelläge. Deltagarens ögonhälsa utvärderades med biomikroskop för att kontrollera om det var lämpligt att de bar kontaktlinser. Kravet för isättning av lins var att ögat såg bra ut, vilket innefattade inga skador, sår, ögonsjukdomar eller förändringar, och graderades till grad 2 eller mindre på CCLRU och Efrons graderingsskalor. Mer än grad två anses kliniskt signifikant (Szczotka-Flynn & Efron, 2010, s. 379). Vilken lins av Biofinity® Toric och Acuvue® Oasys® for Astigmatism som skulle testas först slumpades fram till första deltagaren. Därefter inleddes mätningarna varannan gång med denna linssort. 5 minuter efter isättning av kontaktlins genomfördes en bedömning av linssits och rörelse. Kontaktlinsen var tvungen att uppfylla krav om god centrering, full täckning i alla blickriktningar, eftersläp i sidled, positiv push up samt god rörelse vid blinkning (Young, 2010, s. 114). Mätningarna genomfördes enbart på de testdeltagare där linsen hade godtagbar passform. Om linsen blottade limbus, decentrerade mycket, hade ostabil inklination eller hade otillräcklig rörelse uteslöts denna deltagare. Efter bedömning av linssits och innan mätningarna kunde starta, fick den toriska linsen sitta i 5 minuter extra för stabilisering på ögat. Kontaktlinsen satt därmed i minst 10 minuter hos alla testdeltagare, vilket är den tid många toriska linser kräver för att stabilisera sig (Bennett et al. 2009, s. 349). En ovan linsbärare kan få ökad tårmängd vid isättning av kontaktlins och detta måste även hinna avta. Alla deltagare lutade huvudet åt vänster för att inta rätt huvudhållning och ombads att blinka normalt. Först efter cirka 30 sekunder, förutsatt att deltagaren blinkat minst 5 gånger, i rätt vinkel med huvudet mättes inklinationen på kontaktlinsen. Under en minut blinkar man vanligen mellan 10 och 15 gånger (Bennett et al. 2009, s. 6). 30 sekunder valdes som standardtid för alla deltagare med hänsyn tagen till att en kontaktlins som roterats 45 grader från sin ursprungsposition bör återgå till rätt läge inom 15 sekunder (Bennett et al. 2009, s. 352). För att kontrollera deltagarens huvudhållning mättes

vinkeln med hjälp av en gradskiva och ett snöre (se bild 7). Inklinationen på linsen mättes sedan i tre vinklar, när personen hade huvudhållning 0, 45 och 90 grader. För att fastställa inklinationen användes en smal ljusspalt på biomikroskopet som ändrades till samma vinkel som markeringarna på linsen. Båda linssorterna hade markering kl. 6, vilket inklinationen mättes ifrån. Den första mätningen gjordes med huvudet upprätt, i 0 grader, för att få ett utgångsvärde. Efter mätning av 0 graders huvudhållning mättes 45 grader följt av 90 grader. Därefter upprepades samma procedur med den andra linssorten. Samtliga värden fylldes i, i ett journalblad.

Figur 7. Till vänster ses huvudlutning i 45 grader och till höger 90 grader. Med hjälp av en gradskiva och ett snöre mättes lutningen av huvudet.

2.5 Analys av data Den insamlade mätdatan sammanställdes och bearbetades i Excel 2010. Mätningarna från höger och vänster öga separerades på grund av att linsen roterade nasalt på höger öga samt temporalt på vänster öga när huvudet lutades åt vänster, samt på grund av asymmetri mellan nasala och temporala sidan av ögat. Ett stapeldiagram gjordes för att gruppera andelen astigmatism deltagarna hade i olika kategorier. Baserat på skillnaderna mellan mätvärdena kalkylerades medelvärde och standardavvikelse samt parat t-test gjordes. Med Graphpad Prism 6 jämfördes de båda linssorternas inklination i ett lådagram. 1-vägs ANOVA gjordes för att jämföra den enskilda linssortens inklination i 0, 45 och 90 grader och Turkey post hoc visade i sin tur mellan vilka inklinationer det fanns en signifikant skillnad. 3 RESULTAT I figur 9 och 10 visas inklinationen för vardera linssort i upprätt huvudposition samt i 45 och 90 graders huvudlutning. Positiva värden står för en rotation medsols av kontaktlinsen och negativa värden visar en rotering motsols. Då alla deltagare lutade huvudet åt vänster medför det att tyngdkraften påverkar rotationen motsols på både höger och vänster öga. Detta

9 n

gör att linsrotationen rör sig åt olika delar av ögat. Linsen på höger öga roterade nasalt och linsen på vänster öga temporalt 1-vägs ANOVA utfördes för Biofinity Toric (BT) och för Acuvue Oasys for Astigmatism (AOfA) var för sig, för att jämföra inklinationen mellan huvudlutning 0, 45 och 90 grader. Resultatet visade en statistisk signifikant skillnad

mellan inklination i huvudlutning 0, 45 och 90 grader, för både BT och för AOfA (p < 0,001) på höger och vänster öga. Turkey post hoc-testet visade i sin tur att den signifikanta skillnaden fanns mellan inklinationen i 0 och 90 grader samt i inklination 45 och 90 grader för BT p < 0,05) och för AOfA (p < 0,05) på båda höger och vänster öga. Mellan 0 och 45 grader sågs en skillnad för AOfA på höger och vänster öga (p < 0,05). BT visade ingen signifikant skillnad för varken höger eller vänster öga (p = 0,13) i inklination mellan 0 och 45 grader (se tabell 2).

Tabell 2. Visar mellan vilka huvudlutningar som inklinationen på linsen visade signifikanta och inte signifikanta skillnader.

Figur 9.Lådagram som visar skillnader i inklinationen för vardera linssort i samtliga huvudlutningar på höger öga. Medianvärdet för inklinationen visas som ett streck i boxen som i sin tur representerar 50 % av mätvärdena. Undre och övre kvartil (undre och övre gränsen på boxen) visar gränserna för 25 % och 75 %. Stapeln visar minimum och maximum-värden av inklinationen. Biofinity står för Biofinity Toric (prismaballast) och Acuvue står för Acuvue Oasys for Astigmatism (accelerated stabilization design).

Figur 10. Lådagram som visar skillnader i linsinklination för vardera linssort i samtliga huvudlutningar på vänster öga. Medianvärdet för inklination visas som ett streck i boxen som i sin tur representerar 50 % av mätvärdena. Undre och övre kvartil (undre och övre gränsen på boxen) visar gränserna för 25 % och 75 %. Stapeln visar minimum och maximum-värden av inklinationen. Biofinity står för Biofinity Toric (prismaballast) och Acuvue står för Acuvue Oasys for Astigmatism (accelerated stabilization design).

Då syftet var att jämföra hur linssorternas stabiliseringsmetoder prismaballast (Biofinity Toric) och accelerated stabilization design, ASD (Acuvue Oasys for Astigmatism) roterade beroende på huvudlutning, togs skillnaden mellan inklinationen i upprätt position och inklinationen i 45 grader samt skillnaden mellan upprätt position och 90 graders huvudlutning. Detta för att linserna inklinerade olika i upprätt huvudläge. Medelrotationen räknades ut för båda linssorter och huvudlutningar. Positiva värden står för en rotation medsols av kontaktlinsen och negativa värden visar en rotering motsols. Den största medelrotation sågs hos BT på både höger (-19,8 ± 7,8 grader) och vänster öga (-17,1 ± 8,3 grader) i 90 graders huvudlutning. I 45 grader sågs den störta medelrotationen för AOfA på höger (-6,3 ± 5,1 grader) och vänster öga (-6,7 ± 8,6 grader) (se tabell 3).

Tabell 3. Sammanställning av medelrotation och standardavvikelse (SD) för Biofinity Toric (prismaballast) samt Acuvue Oasys for Astigmatism (accelerated stabilization design) i jämförelse med rotationen vid huvudet upprätt, när deltagaren lutade huvudet åt vänster. Positiva värden visar rotering medsols av kontaktlinsen och negativa värden visar en rotation motsols.

Vidare gjordes en jämförelse mellan linsrotationen vid de olika huvudhållningarna mellan Biofinity Toric och

10 OPTIK VETENSKAP # 8–2015 n

Avucue Oasys for Astigmatism för att se om de skiljde sig åt. Resultatet från parat t-test visar ingen statistisk signifikant skillnad mellan de båda linssorterna med olika stabiliseringsmetoder vid 45 grader (p = 0,49) eller 90 grader (p = 0,07) för höger öga. Inte heller för vänster öga visade resultatet någon signifikant skillnad i 45 grader (p = 0,59) eller i 90 grader (p = 0,57). 4 DISKUSSION Resultatet visar ingen skillnad i rotation mellan stabiliseringsmetoderna prismaballast och ”accelerated stabilization design”. Det innebär att stabiliseringsmetoderna inte skiljer sig åt i medelrotation när de två linssorterna roterar på ögat på grund av att huvudet lutas, och därmed erhåller ingen av linssorterna en stabilare inklination än den andra. Detta kan betyda att ingen av metoderna är bättre eller sämre på att stabilisera i 45 och 90 graders huvudlutning jämfört med den andra eller att trots skillnader i uppbyggnad mellan linssorterna har de samma effekt på rotationen. Att det inte finns någon skillnad mellan stabiliseringsmetoderna överensstämmer inte med tidigare studier där kontaktlinser med stabiliseringsmetod ASD visar signifikant mindre rotation än linser med prismaballast vid 90 graders huvudlutning (McIlraith et al. 2009; Young et al. 2009). Medelrotationen för vänster öga (för korrekt jämförelse med tidigare studier där linsen vred sig åt den temporala delen av ögat, såsom för vänster öga i denna studie) i denna studie jämfört med tidigare studier visar en större rotation för ASD och en mindre rotation för prismaballast. Prismaballast tenderade dock att rotera mer än ASD, enligt medelrotationen i 90 graders huvudlutning. Detta gav dock ingen signifikant skillnad. Då kontaktlinserna som testades skiljer sig åt mellan studierna är det svårt att jämföra resultaten fullt ut. De tidigare studierna jämförde två klassiska prismaballast, en modifierad prismaballast samt en ASD-lins. I denna studie testades Biofinity Toric (BT) som bygger på en optimerad prismaballast eller ”jämn ISO-thickness”. Denna prismaballast är lika bred och tjock på båda sidor och ska vara stabil och exakt (CooperVision, 2015). Olika typer av prismaballast bör skilja sig åt och kan därmed uppföra sig olika vid lutning av huvudet. Prismaballast kan även innehålla varierande mängd prisma (Gasson & Morris, 2010, s. 264). Det kan vara ytterligare en orsak till att de olika prismaballasterna fungerar på olika sätt då en lins med större andel prismadioptrier kan antas öka i tyngd och skulle därmed kunna påverkas mer av gravitationen. Det är därmed möjligt att den optimerade prismaballasten roterar mindre genom sin utvecklade design eller innehåller mindre prisma och samtidigt inte påverkas lika mycket av tyngdkraften. Resultatet i denna studie tyder på att fler faktorer än tyngdkraft påverkar linsrotationen. Deltagarna i denna studie är korrigerade med sin egen styrka, vilket leder

till en bättre linssits på ögat på grund av testlinsernas innertoriska design (Gasson & Morris, 2010, s. 219; Lindsay, 2010, s. 120). En innertorisk lins i kombination med prismaballast står för en god orientering och en mycket liten rotation (Bennett et al. 2009, s. 349). Bättre linssits kan således tänkas medföra att linsen inte roterar lika mycket när man vrider på huvudet, då linsen passar korneas kurvatur bättre. Det kan förklara varför det ses en mindre skillnad i rotation mellan prismaballast och ASD i denna studie. Alla linser som tillpassades i denna studie uppfyllde kravet på bra passform och är därmed en lins som deltagaren kunnat tillpassas med vid behov av toriska kontaktlinser. Tidigare studier tog inte hänsyn till individens korrektion (Young et al. 2009) och vilka krav som ställdes på linssitsen beskrevs inte (McIlraith et al. 2009). Detta är aspekter som kan orsaka att resultatet mellan studierna skiljer sig. En annan orsak till resultatet i denna studie kan vara att deltagarna representerade myopi, hyperopi och varierade axellägen. Mätningarna i denna studie avspeglar därmed en blandad population och ger en rättvis bild av vilka som bär linser. Tidigare studier har endast representerats av myopa och av ett fåtal axellägen, vilket ger en mindre variation i uppbyggnaden av linsen. Förr hade linser med tunna zoner i plusstyrkor sämre stabilisering jämfört med minuslinser, men nu ska de dock fungera likt sättet för minuslinser (Bennett et al. 2009, s. 348). En studie genomförde mätningar på linser med tekniken ”double thin-zone” och det visade sig att sneda axellägen är det axelläget som påverkar linsrotationen mest (Gundel, 1989). ASD har tunna zoner och den högre medelrotationen för ASD-linsen i denna studie hade kunnat bero på att sneda axellägen representerades i denna studie då det är vid sneda axellägen en stor interaktion mellan ögonlock och lins uppstår. Hur det påverkar vid en huvudlutning är dock svårt att säga säkert. I denna studie mättes inklinationen utifrån en skala i 5 graders-steg och inklination uppskattades till ett gradtal om linsen inklinerade mellan två steg. Tidigare studier fotograferade linsrotationen och hur mycket linsen roterat analyserades senare med ett program. Programmet kan ge en mer exakt analysering av mätningen och ett mer exakt resultat än en undersökare som manuellt mäter inklinationen med en skala i 5 graders-steg under tiden deltagaren försöker stå i rätt lutning. Inklinationen varierade kraftigt både medsols och motsols för båda linssorter i 45 graders huvudlutning. Det kan bero på att det var svårt att mäta av exakt huvudlutning i den vinkeln och svårt för deltagaren att upprätthålla 45 grader under hela mätningen. Resultatet i studien hade varit mer tillförlitliga om huvudlutningen kunnat kontrolleras mer noggrant under mätningarna (speciellt i 45 graders lutning) samt en mer exakt gradskala på biomikroskopet hade varit tillgänglig. En lins som roterat mer än 20 grader från sin egent-

11 n

liga position bör bytas ut mot en annan linssort (Gasson & Morris, 2010, s. 268). I denna studie inklinerade 87,9 % (58 av 66 linser) av alla linser inom ±10 grader från kl. 6 vid upprätt huvudhållning (antingen medsols eller motsols). Det liknar den procentdel som Morgan et al. (2005) såg i sin studie, där 90 % av de tillpassade kontaktlinserna inklinerade ≤ 10 grader från markeringen kl. 6 i linsen. Detta tyder på att linserna inklinerar normalt i upprätt position (Bennett et al. 2009, s. 349). Jämförelsen mellan inklinationen i 0 och 90 graders huvudlutning visade en skillnad i inklination för båda linssorter på båda ögonen. Vid 90 graders lutning av huvudet vred sig samtliga kontaktlinser moturs (utom en ASD-lins på höger öga som inte roterade alls) för båda kontaktlinssorterna. Det var väntat då lutning av huvudet medför att tyngdkraften ändrar riktning och resultatet överensstämmer med att tyngdkraften påverkar linsbeteendet (Gasson & Morris, 2010, s. 264). Detta styrks även med att prismaballast påverkas av gravitationen och tyder på att ASD också gör det, trots att den linsen stabiliseras med hjälp av blinkning. Som tidigare nämnts så finns det även andra faktorer som kan påverka resultatet. Mellan 0 och 45 grader sågs endast en skillnad för Acuvue Oasys for Astigmatism på höger och vänster öga. Det kan tyda på att denna lins stabiliserar sämre än prismaballast vid en mindre lutning av huvudet. Det kan bero på att dynamisk stabilisering, som ASD är en form av, stabiliserar allra bäst i de fall det är en större skillnad i tjocklek mellan de tunna zonerna och de tjockare zonerna, såsom vid högmyopi och motregeln-astigmatism (Bennett et al. 2009, s. 348). Vid lägre styrkor skiljer sig inte tjockleken lika mycket över linsen, vilket gör det svårare för ögonlocket att interagera med linsen och blinka den rätt. I denna studie korrigerades ingen deltagare med mer än -4,75 D i avståndskorrektion och endast 11 av 33 ögon korrigerades med axelläge 90 ± 20 grader. Prismaballast visade ingen signifikant skillnad mellan 0 och 45 graders huvudlutning, vilket kan betyda att denna lins inte vrider sig så mycket när man endast vinklar huvudet lite, utan att en större lutning av huvudet behövs för att tyngdkraften ska påverka. Det kan också tyda på att fler saker än tyngdkraft påverkar linsbeteendet. Synskärpan påverkas negativt om en kontaktlins inte behåller sitt rätta läge på ögat (McIlraith et al. 2009). I denna studie var medelrotationen för linserna vid 90 graders huvudlutning mellan 15,3 och 19,8 grader motsols, vilket bör påverka synskärpan något negativt med hänsyn tagen till det sfärocylindriska fel som uppstår vid en rotering av axelläge (Lindsay, 2010, s. 122). Linser som inte ger individen en godtagbar synskärpa ökar antalet dropouts. Vid olika uppgifter används ögonen på olika sätt. Vi byter blickriktning vartefter vi tittar, rör oss eller följer objekt. Vid läsning utförs horisontella sackader under tiden ögonen fixerar på nytt och våra huvuden positione-

ras inte enbart i upprätt läge utan varieras utefter syssla. Det är mycket som kan påverka kontaktlinsens rotering och för att tillgodose människors krav på bra synskärpa krävs det toriska kontaktlinser med stabil inklination. Att fortsätta utreda toriska kontaktlinsers design och faktorer som påverkar linsen skulle ge en större förståelse för linsens beteende på ögat. Det hade varit intressant att mäta synskärpan i de olika huvudlutningarna för att se om rotationen av linsen bidrar till ett sämre seende. Att dela in individerna utifrån linssits (optimal och acceptabel till exempel) hade kunnat visa om det finns skillnader mellan olika linssitser. Linser åt det flatare hållet kan tänkas rotera mer då de inte sitter lika hårt på ögat. Det hade även varit intressant med ett större urval och en större variation på linsens cylinderstyrka för att se om det påverkar linsens rotation. Deltagarna hade även kunnat delas in i grupper beroende på axelläge för att se om det påverkar rotationen olika. Då det är medelvärden för mätningarna som har jämförts säger inte resultatet allt. Mellan linserna och mellan individerna finns variationer i inklination och rotation. 4.1 SLUTSATS Det fanns ingen skillnad i linsrotation mellan stabiliseringsmetoderna prismaballast och ”accelerated stabilization design”. Däremot sågs en skillnad i linsinklination vid 90 graders huvudlutning, jämfört med upprätt position, för båda enskilda linssorter. Detta visar att när en individ lutar huvudet vrider sig linsen. REFERENSER Acuvue® brand contact lenses specification index (2013) Johnson & Johnson Vision Care. Bennett, E. S., Watanabe, R. K & Begley, C. G. (2009) Preliminary evaluation. I: E. S. Bennett & V. A. Henry (red:er), Clinical manual of contact lenses (s. 2-28). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Bennett, E. S., Layfield, K. A. & Becherer, P. D (2009) Correction of astigmatism I: E. S. Bennett & V. A. Henry (red:er), Clinical manual of contact lenses (s. 322-370). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Chisholm, C. & Woods, C. A. (2014) Contact lens assessment. I: D. B. Elliott (red.), Clinical procedures in primary eye care (s. 112-146). Philadelphia: Elsevier Saunders Cho, P., Cheung, S. W. & Charm, J. (2012) Visual outcome of soflens daily disposable and soflens daily disposable for astigmatism in subject with low astigmatism. Clinical & Experimental Optometry, 95(1), 43-47. CooperVision (2015) Optimized Lens Geometry. Tillgänglig på Internet: http://coopervision.com/producttechnology/optimized-lens-geometry [Hämtad 150513] Dabkowski, J. A., Roach, M. P. & Begley, C. G. (1992) Soft toric versus spherical contact lenses in myopes with low astigmatism. International Contact Lens Clinic,

12 OPTIK VETENSKAP # 8–2015 n

19(11), 252-256. Edrington, T. B. (2011) A literature review: The impact of rotational stabilization methods on toric soft contact lens performance. Contact Lens and Anterior Eye, 34(3), 104-110. Efron, N. (red.) (2010) Contact lens practice. Brisbane: Butterworth-Heinemann Elsevier. Gasson, A. & Morrison, J. (2010) The contact lens manual: A practical guide to fitting (4:e upplagan). Edinburgh: Elsevier/Butterworth Heinemann. Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5:e upplagan). St. Louis: Butterworth-Heinemann/Elsevier. Gundel, R. (1989) Effect of cylinder axis on rotation for a double thin zone design toric hydrogel. International Contact Lens Clinic, 16(5), 141-145. Henry, V. A. & DeKinder, J. O. (2009) Soft material selection/fitting and evauluation. I: E. S. Bennett & V. A. Henry (red:er), Clinical manual of contact lenses (s. 232248). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Jurkus, J. M., Furman, D. W. & Colip, M. K. (1993) Stability characteristics of toric soft lenses. International Contact Lens Clinic, 20(3), 65-68. Kobashi, H., Kamiya, K., Shimizu, K., Kawamorita T & Uozato, H. (2012) Effect of axis orientation on visual performance in astigmatic eyes. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 38(8), 1352-1359. Kruse, A. & Løfstrøm, T. (1996) How much visual benefit does an astigmat achieve being corrected with a toric correction. International Contact Lens Clinic, 23(2), 59-66. Lawrenson, J. G. (2010) The anterior eye. I: N. Efron (red.), Contact lens practice (s. 10-29). Brisbane: Butterworth-Heinemann Elsevier. Lindsay, R. (2010) Soft toric lens design and fitting. I: N. Efron (red.), Contact lens practice (s. 119-127). Brisbane: Butterworth-Heinemann Elsevier. McIlraith, R., Young, G. & Hunt, C. (2009) Toric lens orientation and visual acuity in non-standard conditions. Contact Lens and Anterior Eye, 33(1), 23-26. Morgan, P. M. & Efron, N. (2009) Prescribing soft contact lenses for astigmatism. Contact Lens & Anterior Eye, 32(2), 97-98. Morgan, P. M. & Efron, N. (2009) Prescribing soft contact lenses for astigmatism, Contact Lens & Anterior Eye, 32(2), ss. 97-98. Citerar Holden, B. A. The principles and practice of correcting astigmatism with soft contact lenses (1975). Morgan, P. B., Efron, S. E., Efon, N. & Hill, E. A. (2005) Inefficacy of aspheric soft contact lenses for correction of low levels of astigmatism. Optometry and Vision Science, 82(9), 823-828. Morgan, P. B. Woods, C. A., Tranoudis, I. G., Helland, M., Efron, N., Jones, L., Dávila-garcia, E., Magnelli, P., Mario Teufl, I., Grupcheva, C. N., Jones, D., Beeler-Kaupke, M., Tan, K., Pesinova, A., Pult, H., Ravn, O., Santodomingo, J., Malet, F., Végh, M., Chande, P. K., Itoi, M., Bendoriene, J., van der Worp, E., Pintor, R., Moroy, J. L., Chia, J., Awasthi, S., Lam, W., Romualdez-oo, J., Abesamis-dichoso, C.,

González-méijome, J. M., Belousov, V., Gierow, P., Stabuc silih, M., Hsiao, J. & Nichols, J. J. (2015) International contact lens prescribing in 2014. Contact Lens Spectrum, 30(1), 28-33. Oyster, C. W. (1999) The human eye: Structure and function. Sunderland: Sinauer Associates. Product guide (2012) Coopervision. Rabbetts, R. B. (2007) Astigmatism. I: R. B. Rabbetts (red.), Bennett & Rabbetts´ clinical visual optics (s. 85101). Edinburgh: Elsevier/Butterworth Heinemann. Read, S. A., Collins, M. J. & Carney, L. G. (2007) A review of astigmatism and its possible genesis. Clinical & Experimental Optometry, 90(1), 5-19. Richdale, K., Berntsen, D. A., Mack, C. J., Merchea, M. M. & Barr, J. T. (2007) Visual acuity with spherical and toric soft contact lenses in low- to moderate-astigmatic eyes. Optometry And Vision Science, 84(10), 969–975. Rosenfield, M. (2006) Refractive status of the eye. I: W. J. Benjamin (red.), Borish’s clinical refraction (ss. 3-34). St. Louis: Butterworth-Heinemann/Elsevier. Stephens, G. L. (2006) Correction with single-vision spectacle lenses. I: W. J. Benjamin (red.), Borish’s clinical refraction (ss. 1026-1094). St. Louis: ButterworthHeinemann/Elsevier. Sveriges kontaktlinsförening (2011) LINK. Tillgänglig på Internet: http://link.sklf.se [Hämtad 150501]. Szczotka-Flynn, L. B. & Efron, N. (2010) Aftercare. I: N. Efron (red.), Contact lens practice (s. 369-387). Brisbane: Butterworth-Heinemann Elsevier. Teague, S. & Gunderson, G. (2006) Soft contact lenses for astigmatism. I: M. M. Hom & A. S. Bruce (red:er) Manual of contact lens prescribing and fitting (s. 341-361). St. Louis: Butterworth-Heinemann Elsevier. Veys, J., Meyler, J. & Davies, I. (2009) A practical guide: Esstential contact lens practice. Johnson & Johanson Medical Ltd. Ygge, J. (2011) Ögat & synen. Stockholm: Karolinska Institutet University Press Young, G (2010) Soft lens design and fitting. I: N. Efron (red.), Contact lens practice (s. 109-118). Brisbane: Butterworth-Heinemann Elsevier. Young, G., Hunt, C. Covey, M. (2002) Clinical evaluation of factors influencing toric soft contact lens fit. Optometry And Vision Science, 79(1), 11-19. Young, G., McIlraith, R. & Hunt, C. (2009) Clinical evaluation of factors affecting soft toric lens orientation. Optometry And Vision Science, 86(11), 1259-66. Young, G., Sulley, A & Hunt, C. (2011) Prevalence of astigmatism in relation to soft contact lens fitting. Eye & Contact Lens, 37(1), 20-25.

13 n

Redaktörens kommentar:

I inledningen tas olika kriterier upp som måste stämma för att få multifokallinserna att fungera. Efter det så är det en tydlig genomgång av de olika linsernas uppbyggnad. Som avslutning ges relevanta tips som bör tas hänsyn till vid varje tillpassning, denna är mycket bra.,

Understanding multifocals and getting them to work In the first of a series of articles looking at advances in soft multifocal contact lenses, Dr Trusit Dave examines the design principles and material considerations behind current designs and introduces a new daily disposable multifocal lens Despite the increasing availability of multifocal contact lens options, presbyopes remain under-represented among contact lens wearers. While in the five years from 2010 the number of multifocal contact lens wearers in the UK grew,1 they still represent a very small proportion of the total 3.7m contact lens wearer market;2 just 4 per cent in volume terms. In other countries, uptake of multifocals is higher. In Germany, for instance, the proportion is 6 per cent and in France 8 per cent (Figure 1).3 In the US, 9 per cent of total lenses sold are multifocal, representing nearly 2m wearers. However, these data all identify the unmet need for lens designs that effectively correct presbyopia.

Figure 1. Proportion of multifocal contact lenses sold compared to total sales 2010-2014

Fitting data also reveal that only 15,000 UK fits were switched from single-vision to multifocal lenses in 2014 and almost as many switched out of multifocals.1 This highlights a major opportunity, not just to increase prescribing rates among new and existing wearers but also to improve on success rates with current multifocals. Dropout remains a major issue with multifocal lenses. The most recent study among new wearers shows a oneyear retention rate of only 57 per cent among multifocal lens wearers compared with 78 per cent for spherical lenses.4 Discontinuation from multifocals may be due to dissatisfaction with vision but also to issues relating to the ageing eye, such as tear film changes and reduced comfort. Many presbyopic lens wearers are currently prescribed monovision, although this form of correction has major limitations.5 Binocular high contrast visual acuity is lower with monovision compared to multifocals, contrast sensitivity function is reduced binocularly and stereopsis is also reduced.6,7 And when wearers have experienced both modes of correction, most prefer multifocals to monovision (76 per cent vs 24 per cent).7 Monovision offers a limited window of opportunity for our patients. By the time wearers are ready to move out of monovision, multifocal correction is positioned later into presbyopia and medium to high adds are required. Ultimately this places more difficult adaptation conditions on patients, potentially lowering success rates and increasing dropout. This article will examine factors contributing to success with multifocal contact lenses, as summarised in Table 1. It will describe the design principles and material considerations incorporated in current lenses, including a new daily disposable option: 1-DAY ACUVUE® MOIST MULTIFOCAL.

FÖRFATTARE: DR TRUSIT DAVE Optometrist Dr Trusit Dave is founder and director of Optimed Ltd. This article is based on a presentation at the Johnson & Johnson Vision Care 2015 Clinical Roadshow in the UK, A New View. This article was first published in Optician, June 2015

Table 1. Factors contributing to success with multifocal contact lenses

14 OPTIK VETENSKAP # 8–2015 n

EYE FACTORS Spherical aberration Of all the aberrations of the normal human eye, spherical aberration (SA) is the most relevant to multifocal contact lens correction. We can measure ocular aberrations using aberrometry. Qualitatively, this displays aberration data in wavefront error maps which provide information on the emergent wavefront of an eye from a point source on the retina.8 While most forms of aberration are, on average, close to zero, SA is the most significant.9 It is important to note that, between individuals, SA of the whole eye varies and, unlike other high order aberrations, is invariably positive in nature. With positive SA, marginal rays are focused in front of the retina and paraxial rays near the optical axis are focused on the retina. In negative SA, marginal rays are focused behind the retina and central rays on the retina. SA results in depth of focus at the retina; in object space it results in depth of field (Figure 2).

Figure 2. Spherical aberration results in depth of focus at the retina.

Whether positive or negative, both forms of SA provide depth of field and that is exactly what most current simultaneous vision multifocal lenses, whether centrenear (CN) or centre-distance (CD), exploit in order to give clear vision over multiple distances. SA, like other optical aberrations, is affected by pupil size. The same aberration in the same eye with a 6mm pupil results in considerably greater defocus than with a 3mm pupil. This is a reason why a multifocal contact lens can perform very differently on the patient’s eye and between patients. The optical system of the eye is principally composed of the cornea and lens. Corneal shape therefore also impacts on the optical system. A spherical corneal shape would have positive SA. Fortunately, the cornea has a

prolate elliptical shape – flattening in the periphery – creating the eye’s own correction mechanism to reduce SA. ‘Optical coupling’ by the eye’s internal optics is a natural correction of the eye within itself whereby corneal and lenticular aberrations partially compensate for each other (Figure 3).10 The result is that, in young eyes, higher order aberrations of the whole eye are less than the sum of their parts, cancelling each other out to create a robust ocular system.

Figure 3. Root mean square of the wave-front aberration of the eye (triangles), the cornea (squares), and the internal optics (circles) for six eyes after defocus was removed (adapted from Artal et al10)

The aberrations of the internal eye increase progressively with age, due mainly to crystalline lens changes; in fact, around 10X greater aberrations are induced by the crystalline lens over time than by the cornea.10 Since SA increases and becomes increasingly more positive in the ageing eye due to changes in the lens, depth of field is increased. If SA alone were to increase, it would be quite an ingenious adaptation of the eye; however, along with increases in SA, there are increases in other, unwanted aberrations. The combintion of the patient’s SA and the SA of the multifocal contact lens can explain some of the variations in results (see On-eye effect). While it is important to understand how aspheric multifocals work, and why they work better for some patients than others, remember that we cannot control SA in the eye or in a given lens design. Other design features therefore need to be considered. Pupil size Pupil size is known to decrease with age, as well as when looking at near objects and, of course, under photopic conditions. If a CN multifocal contact lens design is not optimised and has a fixed design for all reading additions, overall clarity or distance vision could be lost as the pupil size diminishes with age. Most, but not all, current multifocal designs (Figure 4) are adapted to reflect this age change as the reading addition increases (if one makes the reasonable assumption that higher reading adds will be required for older patients).

15 n

range to optimise optics in this way, but fortunately this is not a concern for practitioners who simply select the appropriate lens based on distance correction and addition in the usual way.

Figure 4. Lens design modification for pupil size changes as the reading add increases, which is present in some multifocal options

However, a more recent finding is that not only does pupil size vary with age but refractive error may also influence pupil size, myopes tending to have larger pupil size than hyperopes. Cakmak et al11 found that mean pupil diameter is larger in myopic eyes than in hyperopic eyes under mesopic conditions, and this difference is statistically significant (Figure 5). Although mean difference in pupil size between myopes and hyperopes may seem small, it represents a difference in pupil area of as much as 24 per cent. Another study12 has recently confirmed this finding and discussed the implications for multifocal design.

Figure 5. Mean pupil diameter with refractive group in mesopic conditions (after Cakmak et al)11

So, with a hyperopic group, although a multifocal contact lens may have a full range of powers – transitioning from near to intermediate to distance – if the design is not optimised for refractive error (Figure 5) or age, there may be reduced distance power over the pupil area. If differences in pupil size are not factored in, designing a multifocal for a myopic population would not lead to as successful a design for hyperopes, and vice versa. An opportunity therefore exists to optimise lens design not just for age differences in pupil size but also for distance refractive error. The new 1-DAY ACUVUE® MOIST MULTIFOCAL has been designed to leverage mean differences in pupil between myopic and hyperopic groups to help optimise multifocal correction within these refractive groups. Manufacturers need individually designed optical profiles across the prescription and reading addition

Lens clarity In addition to SA and pupil size, crystalline lens clarity can also influence success with multifocal contact lenses. Multifocal intraocular lenses have a distinct advantage over contact lens forms of correction in that removing the crystalline lens provides clear optics. It is important to check the clarity of the patients’ media before fitting since this can impact on vision with multifocals and may, in part, account for variation in success. LENS FACTORS Centre near / centre distance Common soft multifocal contact lenses utilise various design concepts, the principal categories being CN or CD designs (Table 2). Power profiles of multifocal designs from different manufacturers show significant variations between lens types. A recent study by Wagner et al13 found power profiles provided helpful information for prescribing lenses for presbyopes. These authors observed that negative SA occurred for most of the multifocal lenses they tested and some (such as PureVision Multi-Focal, Bausch + Lomb) seemed to rely predominantly on the SA component to provide the multifocal effect. Of the CN lenses, 1-Day Acuvue® Moist MULTIFOCAL (Johnson and Johnson Vision Care) and Air Optix Aqua Multifocal (Alcon) are aspheric CN designs with three reading additions (low,

Table 2 – Examples of some daily disposable and reusable multifocal soft contact lens designs (based on manufacturer details)

16 OPTIK VETENSKAP # 8–2015 n

medium and high). PureVision Multi-Focal and SofLens Multi-Focal (Bausch + Lomb), along with the Clariti Multifocal range (Sauflon), are also CN aspheric designs with two reading additions (low and high). Practitioners should note that with CN multifocals of the same distance and near prescription, the lens design differs not only between manufacturers but may also differ between brands. Of the CD lenses, ACUVUE OASYS® for PRESBYOPIA is a multi-zone multifocal or zonal aspheric optical design with three reading additions (low, mid and high). Given these differences, having several multifocals available in practice offers the opportunity to try more than one type of design to meet the individual patient’s needs. Where one design may not work in a given patient, another lens with a different design may be successful. Zonal aspheric designs The reusable Proclear and Biofinity Multifocals (CooperVision) are aspheric lenses and come in four add powers, with CN and CD options. With these lenses, the CN lens is fitted to the non-dominant eye and the CD to the dominant eye. In these lenses, unlike other designs, the optics are not optimised for age as the reading addition increases. With the Proclear Multifocal, for instance, the CN lens has an approximately 2mm central spherical zone followed by an approximately 1mm transitional zone where the lens power transitions to the distance prescription. Finally, there is the distance zone which appears to have an aspheric surface. The CD lens has a central aspheric zone of approximately 3 mm and a steep transitional zone, with the peripheral optics of the lens containing an aspheric near prescription. Both CN and CD designs have fixed optical zones regardless of add power.

Figure 6. Power profiles showing the on-eye effect of a centre-near multifocal on eyes with low (left) and higher (right) spherical aberration (SA) on depth of field (DoF) and visual acuity (VA) .

On-eye effect Lens design cannot be considered in isolation from the optics of the eye. The same powered multifocal lens fitted to eyes with the same optical prescription and pupil size may not result in the same vision. Bakaraju et al14 found that the image quality of model eyes with greater positive spherical aberration was greater with a CN multifocal (which has negative SA); however, the depth of focus was reduced. In essence, eyes with greater positive SA will have improved acuity for closer/intermediate vision, but less multifocal effect

when wearing CN lenses (Figure 6). Practitioners will be familiar with the variations in visual performance between patients with seemingly similar refractive errors wearing the same lens design. This may well be due to differences in the individuals’ SA. This can be compensated for by using a higher reading addition in cases where the depth of field is inadequate, or using more than one multifocal design to select the most appropriate lens for the individual eye. FITTING Power selection Eye care practitioners will know from experience that very small changes in multifocal lens power, whether for distance or near, can make a marked difference to a patient’s vision and visual comfort. An extensive distance power range, with small increments throughout the range, is therefore desirable, as is a range of reading additions. In daily disposable options, available powers have been somewhat limited to date. Very few multifocal toric soft lenses are as yet available, and none in a daily disposable modality. This is an area that practitioners will be watching closely in future as success rates with toric soft lenses and with soft multifocals improve. Centration Of course placing a lens on a model eye does not reflect the dynamic situation that exists when a lens is actually worn. A key fitting characteristic for all multifocal contact lenses is centration. If a multifocal lens decentres it will induce unwanted aberrations (principally coma), thus reducing vision. Recently, Lampa et al15 proposed that corneal topography may be a useful method to evaluate lens centration and the authors recommended using tangential (instantaneous curvature difference) maps to quantify centration. The author of this article, however, considers that a better method to check optical centration may be to use elevation maps with the difference in height subtracted from a spherical or aspheric surface. This approach enables visualisation of the apex of the cornea (with or without the multifocal) with respect to the pupil centre (Figure 7).

Figure 7. Using elevation maps (difference from sphere) to visualise the apex of the cornea with respect to the pupil centre. On this RE, the multifocal lens shows temporal, optical decentration.

17 n

Being able to predict this effect from topographic maps is an excellent method of objective assessment of optical centration to confirm subjective visual acuity findings. In conjunction with this objective method can be gaining feedback on subjective vision performance, by asking patients if they notice any doubling or splitting of vision at distance or near. Lens material Choice of material is a neglected factor in multifocal contact lens prescribing. In fact material is almost as important as design, especially in presbyopic eyes since tear stability reduces with age.16 Environmental factors such as increased use of computers also challenge the ageing eye. The aim is to select a material which maintains a stable tear film and thus provides more consistent vision as well as minimising symptoms of dryness and discomfort. Real-time topographic aberrometry of the pre-lens tear film is helpful in revealing differences in tear film stability between lens materials. Koh et al17 investigated whether the polymer composition of disposable soft contact lenses affects sequential changes in higher-order aberrations. In symptomatic daily disposable lens wearers, total higher order aberrations and subjective ocular dryness with a lens with embedded polyvinyl pyrrollidone (PVP; 1-DAY ACUVUE® MOIST) were significantly decreased when compared with a lens of the same material without PVP. PATIENT FACTORS Who, when and where As well as choice of lens material, modality is a key consideration in multifocal prescribing. Daily disposability offers particular advantages for presbyopes who, for lifestyle reasons, may want to wear a combination of spectacles and contact lenses.18 Patients do want a choice. Low myopes, for instance, may function well without any correction in some situations, such as indoors, but there may be other occasions when they want to have that multifocal effect. Having experienced both progressive-addition spectacles and multifocal contact lenses, most patients (78 per cent) prefer a combination of both correction methods.19 Presbyopes may prefer progressive addition spectacles for stationary and solitary activities, but multifocal contact lenses for social and active pursuits since they provide a wider field of view and a more natural vision experience. Patients perceive the benefits of the two modalities as complimentary. A multifocal is ideal in a daily disposable modality since patients can wear the lenses part time if they wish; currently a third of multifocal wearers use their lenses on

a part-time basis.20 However, once patients get started with multifocals they may organically grow into wearing them more often if they so choose. It is prudent to consider the applications for which patients will be wearing the lenses and use materials that perform well in those situations that can exacerbate dryness symptoms, such as office environments. The advantages of daily disposability, along with the increasing number of lens options available, are reflected in the uptake of multifocals in this modality in the UK.3 Nearly one in four multifocals (22 per cent) sold here in 2014 were daily disposable lenses, compared to 10 per cent in 2010. The current UK figure is also much higher than in other countries such as Germany (8 per cent), and France and the US (both at 4 per cent), although daily disposable prescribing in multifocals has increased four-fold recently in both Germany and the US (from 2 per cent and less than 1 per cent respectively in 2010). Expectations Communication is the final consideration when discussing multifocals with presbyopes. Give patients the most positive impression of correcting their presbyopia but avoid over-technical terms. Use language that resonates with them and talks about their expectations. ‘Reducing your dependence on reading lenses’ is just one way of adapting your language to manage patient expectations (Table 3). Other authors have suggested ways of opening a discussion with long-term contact lens wearers about how their visual and lifestyle needs change over time.21,22

Table 3. Examples of managing expectations with multifocal wearers

CONCLUSIONS Multifocal contact lenses all differ between lens manufacturers and behave slightly differently on the eye. As a result, practitioners are advised to have a number of different lens designs available within their practices. The question each practitioner must ask is: ‘What will be my first-choice multifocal?’ The author recommends that the first-choice lens should be one that: Uses an optimal material for the ageing tear film (for good visual stability) Has pupil optics that are optimised both for age and refractive error Provides good on-eye centration Offers flexibility and comes in a modality that is easy for patients. There are several multifocal lens options with a number of manufacturers offering centre-near lenses.

18 OPTIK VETENSKAP # 8–2015 n

We often see innovation in a crowded, technology-driven marketplace. Small steps in the development of optical design and lens materials, when combined together, could well provide a first-choice lens that stands out from everything else. The arrival of 1-DAY ACUVUE® MOIST MULTIFOCAL from Johnson & Johnson Vision Care, with its enhanced multifocal design and proven material properties, offers practitioners the potential for good success rates with multifocal contact lenses. Ultimately, clinical performance results and personal, hands-on experience will help practitioners decide if this is the multifocal contact lens to choose as their first fit lens. REFERENCES Internal analysis based on independent third party data, 2015. Association of Contact Lens Manufacturers, 2014. Johnson & Johnson Vision Care, Data on file; Internal analysis based on independent 3rd party volume data 2014 US, UK, France and Germany; and internal estimates annual consumption based on frequency, seasonality and compliance from Independent MR survey 2014, 7 markets across Europe and Russia via online questionnaire n=5,076 contact lens wearers aged 15+. Sulley A, Young G and Hunt C. Factors in the success of new contact lens wearers. Optom Vis Sci 2014 E-abstract 145020 Evans B. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt 2007;27:5 417-39. Rajagopalan AS, Bennett ES and Lakshminarayanan V. Visual performance of subjects wearing presbyopic contact lenses. Optom Vis Sci 2006;83:8 611-615. Richdale K, Mitchell GL and Zadnick K. Comparison of multifocal and monovision soft contact lens corrections in patients with low-astigmatic presbyopia. Optom Vis Sci 2006;83: 5 266-273. Dave T. Wavefront aberrometry. Part 1: Current theories and concepts. Optometry Today 2004; November 19: 41-45. Porter J, Guirao A, Cox IG et al. Monochromatic aberrations of the human eye in a large population. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2001;18:8 1793-1803. Artal P, Guirao A, Berrio E et al. Compensation of corneal aberrations by the internal optics of the human eye. J Vis 2001;1 :1 1-8. Cakmak HB, Caqil N, Simavli H et al. Refractive error may influence mesopic pupil size. Curr Eye Res 2010;35:2 130-6. Dumbleton K, Guillon M, Theodoratos P et al. The effects of age and refraction on pupil size and visual acuity: Implications for multifocal contact lens design and fitting. Presentation at British Contact Lens Association Clinical Conference, May 2015.

Wagner S, Conrad F, Bakaraju RC et al. Power profiles of single vision and multifocal soft contact lenses. Cont Lens Anterior Eye 2015;38:1 2-14. Bakaraju RC, Ehrmann K, Ho A et al. Inherent ocular spherical aberration and multifocal contact lens optical performance. Optom Vis Sci 2010;87:12 1009-22. Lampa M, So K, Caroline P et al. Assessing multifocal soft contact lens centration with the aid of corneal topography. Poster presentation at Global Speciality Lens Symposium, January 2012. Patel S, Boyd KE and Burns J. Age, stability of the precorneal tear film and the refractive index of tear. Cont Lens Anterior Eye 2000;23:2 44-7. Koh C, Maeda N, Hamano T et al. Effect of internal lubricating agents of disposable soft contact lenses on higher-order aberrations after blinking. Eye Contact Lens 2008;34:2 100-5. Aslam A. Contact lenses and spectacles: a winning combination. Optician 2013; 246:6425 26-28. Neadle S, Ivanova V and Hickson-Curran S. Do presbyopes prefer progressive spectacles or multifocal contact lenses? Cont Lens Ant Eye 2010;33:262-263. Johnson & Johnson Vision Care. Data on file. Incidence study 2014, EMA. Bharuchi S and Donne S. Conversations in practice: managing the long-term wearer. Optician 2014;248:6472 23-30. Hudson C. How to succeed with multifocal contact lenses. Optometry Today 2011; February 11: 45-48.