Issuu

VETENSKAP # 6-7/2015 www.optikbranschen.se

Njut av sommaren ute med ett avkopplat seende

et är en underbar tid vi har nu och jag hoppas att alla får lite ledigt och att ni hinner njuta av sommaren. För två år sedan läste jag en tidningsartikel om en skola som skulle använda 3D-filmer i undervisningen för att göra denna mer intressant, det skulle göra alla elever mer koncentrerade och intresserade. Denna tanke hade man speciellt om de barn som hade det jobbigt i skolan. Den artikeln kom fram i minnet när jag läste examensarbetet som handlar om påverkan på fixationsdispariteten efter att ha sett 3D-film och hur upplevelsen är komfortmässigt av ögonen och synen efter detta. Artikeln visar att det kanske inte är de som har jobbigt med koncentrationen som har mest nytta av 3D då detta kräver en högre koncentration. Här kan vi optiker ge våra patienter mer kunskap, vi vet att det krävs mer än ett par 3D-glasögon för att se 3D, man måste ha ett fungerande binokulärseende också. En pappa jag hade inne på undersökning ville se 3D-filmer med sin son men sonen var totalt ointresserad och förstod inte tjusningen att använda glasögon. Pappan köpte ”bättre och bättre” 3D-glasögon

men sonen ville aldrig se mer än fem minuter. När vi undersökte sonen visade det sig att han hade 15 exo och inget stereoseende. Han behövde inte se 3D filmer efter detta. Pappan ifrågasatte avsaknaden av information vid köp av 3D-filmer och glasögon. Han hade köpt fyra par 3D-glasögon för att sonen skulle se, men utan resultat. Nästa arbete har jämfört komforten mellan två olika endagslinser av hög kvalitet. Även detta arbete visar att material och produkt kan vara mycket bra men att personen som använder det kan få olika upplevelser ändå. Glöm inte bort vårens sista frågor, de finns som vanligt på Optikerförbundets hemsida och artiklarna i sin helhet på Optikbranschens hemsida. Ett tack till er som har skickat in era examensarbeten till mig. Men det finns säkert fler som har gjort mycket bra arbeten som era kollegor gärna tar del av. Till sist önskar jag er alla en riktigt skön sommar så att krafterna finns att möta hösten med alla de patienter om upptäcker försämrat seende i det kommande höstmörkret. CATARINA ERICSON

n Artikel 1: Hur påverkas fixationsdispariteten och subjektiva symptom av 3D-film?

n Artikel 2: Jämförelse av två premiumlinser, vad avser komfort och visus – en dubbelblindstudie

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se

2 OPTIK VETENSKAP # 6/7–2015 n

Redaktörens kommentar:

Introduktionen ger en bra inblick i vad 3D är och förutsättningarna för att uppleva detta. Resultatet är spännande och väcker en del tankar.

Hur påverkas fixationsdispariteten och subjektiva symptom av 3D-film? Författare:

BAKGRUND Att vi uppfattar världen omkring oss som självklart och tredimensionell är egentligen ganska fantastiskt. Detta ANNA WIKSTRÖM med tanke på att det våra ögon registrerar är två platta, Karolinska Institutet tvådimensionella bilder, en på vartdera ögats näthinna. Tack vare att dessa signaler processas i flera olika delar av hjärnan, bland annat i occipitalloben, temporalloben och ventrala premotorcortex (Georgieva et al., 2009), har vi förmåga att med hjälp av våra två ögon uppleva verkligheten i 3D. På nära håll använder vi oss av det faktum att våra ögon sitter separerade i skallen. Därmed registreras två olika bilder med viss vinkelskillnad på höger respektive vänster ögas näthinna, så kallad binokulär disparitet. På längre håll när vårt relativt korta pupillavstånd inte har någon nämnvärd betydelse för näthinnebildernas vinklar, tar vi istället hjälp av de så kallade monokulära ledtrådarna. Monokulära ledtrådar är bl a överlappning (ett objekt som täcks av ett annat befinner sig längre bort) och relativ storlek (ett större objekt befinner sig närmare än ett litet). Den tredimensionella verkligheten förekommer idag mer och mer även i den virtuella världen i form av bland annat 3D-filmer och -spel. 3D-film har funnits sedan 1915 och utbudet har ökat kraftigt under senare år, både på biografer och TV. Det finns olika sätt att framställa 3D på en skärm. Alla handlar om att presentera olika bilder för vartdera ögat som sedan sätts ihop till en effektfull 3D-bild i hjärnan. Detta kan åstadkommas med hjälp av glasögon med färgade eller polariserade filter eller genom att använda sig av så kallade active liquid crystal shutter glasses där skärmen visar bilder i HELENA CLARIN

minst 50 Hz och glasögonen synkroniserats så att varje öga ser varannan bild (Howarth, 2011). När du tittar på 3D-film får alltså hjärnan två olika bilder från respektive näthinna att sätta ihop till en bild. Detta trots att vi på avstånd är vana att använda oss av våra monokulära ledtrådar. 3D-film innebär också en del andra visuellt onaturliga förhållanden som kan antas stressa ögonen och hjärnan. Normalt sett samarbetar systemen för ackommodation och konvergens för att upprätthålla tydligt och enkelt seende. När vi ser på 3D-film har vi ackommodationen oförändrad på skärmen medan vergensen kan variera beroende på var i bilden vi för tillfället tittar. Hoffman et al. (2008) testade att i laboratorium ge försökspersoner signaler till ackommodation och konvergens som inte stämde överens och fann att de inkonsekventa signalerna gav signifikanta visuella symptom så som astenopi och huvudvärk. Förutom detta skickas även inkonsekventa signaler från det visuella systemet som upplever rörelse i filmen och det vestibulära systemet som upplever att kroppen är helt still. Detta kan orsaka symptom som ögontrötthet, illamående och yrsel, och brukar inkluderas i vad som kallas Visually Induced Motion Sickness (VIMS) (Solimini et al., 2011). Symptom som uppkommer i samband med 3D-film och har att göra med astenopiska besvär pga de inkonsekventa ackommodations- och konvergenssignalerna har undersökts relativt ofta, medan den visuella-vestibulära påverkan har tagits upp mer sällan (Howarth, 2011). Studier utförda på verkliga 3D-biografer har dock visat på ökade subjektiva symptom både i form av både

3 n

astenopi och illamående/yrsel efter filmen (Solimini et al., 2012; Bos et al., 2013). Dessa symptom har dock visat sig vara milda och försvinna relativt fort efter filmen. Andra studier har inte hittat någon signifikant påverkan alls på subjektiva symptom efter filmen jämfört med före filmen (Maeda et al., 2011). Ett sätt att ta reda på om det binokulära visuella systemet har stressats är genom att mäta fixationsdisparitet (Schor, 1980). Fixationsdisparitet [‘ = bågminuter] är en felinställning av ögonens position som vanligtvis medför en mycket liten ögonrörelse i syfte att återuppta korrekt position till korresponderande näthinnepunkter (Benjamin, 2006). Korresponderande näthinnepunkter (Figur 1) är punkter på näthinnan som stimuleras av ett objekt i samma visuella riktning på horoptern. Fixationsdisparitet uppstår inom Panums fusionsområde och medför därför inte subjektiv diplopi, men kan relateras till astenopi (Sheedy & Saladin, 1977).

yta inom vilket enkelseende kan upprätthållas utan att en av ögat återupptagande fixationsrörelse krävs. Hjärnan har alltså, trots egentlig diplopi, förmåga att förstå att bilderna hör ihop – och sedan slå dem samman. Horoptern är den linje som går mitt igenom Panums område, och det är också där objektet som skådas är lokaliserat. Panums område sträcker sig sedan en bit närmare och en bit längre bort från horoptern i förhållande till betraktaren (Figur 2). Viktigt att notera är att området varierar i storlek i förhållande till objektets storlek. Fixationsdisparitet är den uppmätta skillnaden i felfixering inom Panums område.

Figur 2. Horoptern och Panums område. Fixationsobjekt på horoptern och objekt inom Panums område upplevs som enkla, medan objekt utanför Panums område upplevs i fysiologisk diplopi (dubbelbild). Objekt närmare än fixationspunkten upplevs som korsade dubbelbilder. Objekt längre bort än fixationen upplevs i okorsad diplopi.

Figur 1. Korresponderande näthinnepunkter. Foveorna i de två ögonen (FV och FH) fixerar fixationsobjektet och är korresponderande näthinnepunkter. Näthinnepunkterna som stimuleras av triangeln (A) är korresponderande (AV och AH), liksom de (BV och BH) som stimuleras av stjärnan (B).

”Horopter” och ”Panums område” är centrala begrepp som behöver begripas för att få en förståelse för hur det binokulära systemet fungerar. Panums område är den

Ett test som visat sig lämpat att mäta skillnaden i fixationsdisparitet före och efter att det visuella systemet utsatts för någon form av påverkan är Sheedy disparometer (Van Haeringen et al., 1986). Ögonens intryck separeras med hjälp av polarisationsfilter i syfte att mäta felinställningen utan att ögonen återupptar korrekt position till korresponderande näthinnepunkter. Eftersom det ursprungliga Sheedy-testet inte innehåller något centralt fusionslås bör det tillföras ett sådant för att få mer stabila mätningar (Wildsoet & Cameron,

4 OPTIK VETENSKAP # 6/7–2015 n

1985). Om fixationsdispariteten ändras efter ett besök på 3D-bio skulle det kunna tyda på att det visuella systemet har stressats. Syftet med studien är att undersöka om fixationsdispariteten påverkas av 3D-film, samt att undersöka om försökspersonerna upplever några subjektiva symptom efter att ha tittat på 3D-film. Resultatet kan komma att öka förståelsen för hur den allt mer frekventa användningen av virtuell 3D påverkar synsystemet och resten av kroppen. De specifika frågeställningarna som studien tar upp är: • Påverkas fixationsdispariteten av att titta på 3D-film? • Upplevs subjektiva symptom efter filmen? • Finns det något samband mellan förändrad fixationsdisparitet och symptom?

Figur 3. Sheedy Disparometer med tillsatt centralt fusionslås.

METOD OCH GENOMFÖRANDE Studien genomfördes på 3D-biografen Cosmonova på Naturhistoriska Riksmuseet i Stockholm. I studien medverkade 20 konsekutivt förfrågade försökspersoner varav 13 kvinnor och 7 män i åldern 19-35 år (M 25,55, +/- 5,145). För att inkluderas i studien krävdes att försökspersonen var mellan 18-35 år, hade binokulär visus 1,0 samt binokulärseende. Monokulär visus fick inte skilja mer än en rad mellan höger och vänster öga för att säkerställa binokulär balans (Brown & Yap, 1995). Inga försökspersoner med eller med historik av tropier eller vertikala forier inkluderades. Däremot utgjorde horisontella forier inget hinder för medverkande. Samtliga försökspersoner fick muntlig och skriftlig information om studien samt kontaktuppgifter till försöksledarna. De fick även skriva på en medgivandeblankett där det framgick att de när som helst fick avbryta sin medverkan utan förklaring. Studien var helt anonym och alla personuppgifter kodades med försökspersonernas initialer och födelseår. I undersökningen placerades försökspersonen på en stol 5 meter från en logMAR-tavla och 4 meter från Sheedy Disparometer med ett tillsatt egentillverkat centralt fusionslås som upptog en vinkel av 20´ (Wildsoet & Cameron, 1985) (Figur 3). Sheedy-testet lystes upp

med hjälp av en 400 W bygglampa placerad snett framför testen för att ge en jämn belysning. Vid samtliga försök belystes testen med minst 400 cd/m2, enligt standarden. Synskärpan har visat sig vara konstant efter 200 cd/ m2 (Sheedy et al., 1984), men vid användande av polariserande glasögon filtreras hälften av belysningen bort (Benjamin, 2006). Av den anledningen valdes ett högre värde. Initialt uppmättes visus med logMAR-tavlan där åtminstone tre av fem optotyper skulle kunna läsas binokulärt på 1,0-raden. Monokulärt fick det inte skilja mer än en rad mellan minsta möjliga upplästa rad. Därefter genomfördes ett Cover test på långt håll enligt cover/uncover-principen samt ett alternerande Cover test. Försökspersonens fori noterades som orto, eso eller exo och dess återgång som snabb eller långsam. Binokulärseende konstaterades då försökspersonerna kunde se de båda vernierlinjerna på Sheedytestet med polarisationsfilter på. Fixationsdispariteten mättes tre gånger hos varje försöksperson för att kunna notera eventuell variation i uppmätt resultat. Slutligen fick försökspersonen fylla i en enkät med frågor om subjektiva symptom. Enkäten som användes var The Virtual Reality Symptom Questionnaire (Ames et al., 2005). Under den 40 minuter långa filmen “Galapagos 3D” bar försökspersonerna active liquid crystal shutter glasses. Inom fem minuter efter filmen upprepades de tre fixationsdisparitetsmätningarna och försökspersonerna fick återigen fylla i enkäten. Testerna utfördes både före och efter filmen för att erhålla ett baseline-värde för varje försöksperson. Detta möjliggjorde en uppmätning av skillnaden som 3D-filmen orsakade hos var och en av försökspersonerna som därmed fungerade som sin egen kontroll. För varje person beräknades sedan ett medelvärde av de tre fixationsdisparitetsmätningarna före och efter filmen. Studiens validitet är hög då Sheedy disparometer med tillsatt centralt fusionslås är ett erkänt test för fixationsdisparitet och enkäten tagits fram vetenskapligt. Studiens reliabilitet är däremot lägre eftersom mätningarna utförts i offentliga lokaler utan full kontroll över alla variabler samt på grund av att försöksledarna var relativt oerfarna att använda just Sheedytestet. Fixationsdisparitetsmätningarna registrerades med minusvärden då den gick mot exo och plusvärden då den gick mot eso. Fixationsdispariteten analyserades med hjälp av ett parat t-test. De subjektiva symptomen graderades i enkäten från 0-6 där 0 representerade “inga besvär alls” och 6 “svåra besvär”. Dessa värden analyserades ett och ett med Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test. Korrelationen mellan fixationsdisparitet och symptom beräknades genom att skillnaden i fixationsdisparitet före och efter biobesöket jämfördes med den genomsnittliga skillnaden av (1) alla generella symptom och (2) alla ögonrelaterade symptom före och

5 n

efter biobesöket i två separata Pearson linear correlation test. Alla analyserna utfördes med hjälp av statistikprogrammet Graphpad Instat, Version 3,06. RESULTAT Studien visade att fixationsdispariteten före 3D-biobesöket i genomsnitt var -0,43´ (+/- 1,81). Efter filmen var den uppmätta fixationsdispariteten -0,38´ (+/- 1,50). Skillnaden i fixationsdisparitet före och efter filmen var alltså 0,05 vilket innebär en förändring åt esohållet. Denna förändring var inte signifikant (p=0,784). Ögonrelaterade symptom som visades öka signifikant efter 3D-filmen var trötta ögon (p=0,0107), ömmande ögon (p=0,0039) och svårigheter att fokusera (p=0,0313). Generella symptom som ökade signifikant var trötthet (p=0,0195), sömnighet (p=0,0137) och yrsel (p=0,0078). Övriga symptom i enkäten visade inte någon statistisk signifikant skillnad efter 3D-filmen jämfört med före filmen. För medianvärden, range (max-min) och p-värden för samtliga symptom i enkäten, se Tabell 1 (Ögonrelaterade symptom) och Tabell 2 (Generella symptom). Studien visade ingen korrelation mellan förändring i fixationsdisparitet och astenopiska symptom efter filmen (p=0,9079, r=0,02763). Det fanns inte heller någon korrelation mellan förändring i fixationsdisparitet och den generella symptombilden (p=0,8425, r=0,04746) orsakad av 3D-filmen.

Tabell 1. Medianvärden, range och p-värden för ögonrelaterade symptom före och efter 3D-filmen

Tabell 2. Medianvärden, range och p-värden för generella symptom före och efter 3D-filmen

DISKUSSION OCH SLUTSATSER Fixationsdispariteten, det vill säga den binokulära felfixeringen inom Panums område, förändrades inte signifikant efter biobesöket. I det avseendet stressa des alltså inte försökspersonernas binokulärseende nämnvärt av 3D-filmen. Detta fynd stämmer överens med tidigare studier där inte heller ackommodationens mikrofluktuationer, ett annat tecken på ett stressat synsystem, verkar påverkas nämnvärt av 3D-film (Maeda et al., 2011). Något som i tidigare studier däremot visats öka efter 3D-film är en del subjektiva symptom så som huvudvärk och yrsel (Hoffman et al., 2008; Solimini et al., 2012; Bos et al., 2013). Men det finns även studier som inte visat på någon ökning av symptom (Maeda et al., 2011). Att alla inte funnit någon påverkan kan bero på ett flertal metodologiska omständigheter som exempelvis olika teknik att framställa 3D, olika typer av biodukar samt olika filmer med olika innehåll. De ögonrelaterade symptom som i denna studie visades öka efter biobesöket var trötta och ömmande ögon samt svårigheter att fokusera. Dessa symptom skulle kunna ha orsakats av de inkonsekventa signaler som 3D-film ger till ackommodation och konvergens. Men detta är också möjliga symptom på torra ögon (Begley et al., 2001). Framför allt trötta och ömmande ögon upplevs ofta vid uttorkningsbesvär men även svårigheter att fokusera skulle kunna bero på en uppsprucken tårfilm. Koncentrationskrävande uppgifter har visats orsaka en reducerad blinkfrekvens och därmed uttorkning av ögats yta (Himebaugh et al., 2009). Dessa symptom skulle alltså kunna bero på en ökad koncentration i kombination med den rent visuella ansträngning som 3D-film kräver. Ögonrelaterade symptom som inte ökade efter filmen var suddig syn och irriterade ögon. Detta tyder på att försökspersonernas ackommodation inte påverkades nämnvärt och att eventuella uttorkade ögon inte var så pass allvarligt torra att de upplevdes som irriterade med konstant dimsyn. Att symptomen inte var särskilt allvarliga är förståeligt i och med den relativt korta exponeringen för 3D-filmen (40 minuter). Generella symptom som ökade var trötthet, sömnighet och yrsel. Även trötthet och sömnighet kan ha att göra med den koncentrationsansträngning som filmen innebar. Yrsel är sedan tidigare en känd effekt av 3D-film (Solimini et al., 2012; Bos et al., 2013) eftersom det vestibulära systemet får signaler att kroppen är still medan det visuella systemet får verklighetstrogna signaler om rörelse. Generella symptom som inte ökade nämnvärt i denna studie var generellt obehag, uttråkan, huvudvärk, koncentrationssvårigheter och illamående. Att yrsel men inte illamående ökade kan tyda på att den vestibulära påverkan av filmen var relativt mild. Generellt obehag, huvudvärk och koncentrationssvårigheter kan också

6 OPTIK VETENSKAP # 6/7–2015 n

tolkas som tecken på relativt allvarliga besvär vilket inte verkar ha upplevts av försökspersonerna efter filmen. Att uttråkan inte ökade beror antagligen på filmens innehåll. Det fanns inget samband mellan förändringar i fixationsdisparitet och symptom, vilket tyder på att de symptom som ökade inte hade något att göra med ett stressat binokulärsystem. Att vissa subjektiva symptom som trötta, ömmande ögon och svårigheter att fokusera samt generell trötthet, sömnighet och yrsel ökade efter filmen beror då troligtvis snarare på att filmen var koncentrationskrävande och gav viss påverkan på det vestibulära systemet. Det ultimata sättet att mäta hur ögonen stressas av en viss variabel är att utföra studier i en laboratoriemiljö med full kontroll över alla förhållanden. För att studera hur just 3D-film påverkar ögonen är det dock ofta nödvändigt att utföra studien i offentliga lokaler. Denna studie utfördes på Naturhistoriska Riksmuseets 3D-biograf Cosmonova. Då in- och utgången till biografen ligger på olika våningar i byggnaden fick studiens före- och eftermätningar utföras på olika platser. Detta för att möjliggöra så snar uppmätning som möjligt av eventuellt snabbt avtagande symptom och förändringar i fixationsdisparitet. För att ändå ta kontroll över så många variabler som möjligt användes samma belysning, samma testordning och samma försöksledare till respektive mätning. Det tillsatta centrala fusionslåset på Sheedy disparometer gjorde dessutom att de upprepade mätvärdena av fixationsdisparitet var stabila och validiteten hög. Studiens reliabilitet är däremot lägre just eftersom den utfördes i offentliga lokaler samt på grund av försöksledarnas begränsade erfarenhet av testet. Alla försökspersoner i studien fick se samma film. Däremot fanns variationer i tid på dagen då filmen visades samt vilken plats i biosalongen där försökspersonerna satt som inte kunde kontrolleras. Men då varje försöksperson fungerade som sin egen kontroll bör inte dessa variationer ha påverkat resultatet. Filmen som användes i studien är relativt kort jämfört med de filmer som visas på vanliga biografer. Resultaten skulle därmed kunna vara annorlunda om studien utfördes under andra förhållanden. Detsamma gäller utformning av skärmen, där Cosmonovas duk är kupolformad i jämförelse med vanliga biografers platta dukar. Enkäten i vilken försökspersonerna noterade graden av sina symptom före och efter filmen är helt och hållet subjektiv, vilket ger utrymme för tolknings- och bedömningsfel. Trots att formuläret är vetenskapligt utformat och därmed har en hög validitet, är en sådan typ av felkälla alltid ett riskmoment. Enkäten ansågs så pass central i undersökningen att den ändå bibehölls. Stor vikt lades istället på att förklara frågeformuläret

noggrant för försökspersonerna för att undvika missförstånd. I denna studie undersöktes hur 3D-film på en kupolformad duk med hjälp av active liquid crystal shutter glasses påverkar det visuella systemet. Detta mättes objektivt genom ett fixationsdisparitetstest för att se om det binokulära systemet stressats samt subjektivt genom att mäta hur ögonrelaterade och generella symptom förändrades efter biobesöket. Ingen förändring av fixationsdispariteten kunde ses efter filmen. Relativt allvarliga symptom som suddig syn, irriterade ögon, generellt obehag, uttråkan, huvudvärk, koncentrationssvårigheter och illamående upplevdes inte heller efter filmen. Däremot ökade symptom på trötta och ömmande ögon, svårigheter att fokusera, generell trötthet och sömnighet samt yrsel. 3D-film verkar alltså vara en koncentrationskrävande aktivitet som dessutom har en effekt på det vestibulära systemet. Denna påverkan är däremot inte särskilt allvarlig. Hos friska försökspersoner med ett normalt binokulärt system har alltså en kortare 3D-film på Cosmonova ingen nämnvärd påverkan på den del av synsystemet som undersöktes i denna studie. Fortsatta studier bör undersöka hur andra typer av personer, exempelvis äldre eller personer utan ett normalt fungerande binokulärsystem, påverkas av 3D-film. Det vore även intressant att undersöka aspekten med torra ögon som är ett ökande samhällsproblem idag. Det är också önskvärt att studera effekten av längre 3D-filmer och jämföra med hur vanlig 2D-film eventuellt påverkar ögonen i samma avseenden. REFERENSER Ames SL, Wolffsohn JS, McBrien NA. The Development of a Symptom Questionnaire for Assessing Virtual Reality Viewing Using a Head-Mounted Display. Optometry and Vision Science 2005; 82 (3): 168-176. Begley CG, Chalmers RL, Mitchell GL, Nichols KK, Caffrey B, Simpson T, DuToit R, Portello J, Davis L. Characterization of Ocular Surface Symptoms From Optometric Practices in North America. Cornea 2001; 20 (6): 610-618. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction. Volym 2. Monocular and Binocular Subjective Refraction, St Louis; Butterworth-Heinemann Ltd: 2006. Bos JE, Ledegang WD, Lubeck AJA, Stins JF. Cinerama sickness and postural instability. Ergonomics 2013; 56 (9): 1430-1436. Brown B, Yap MKH. Differences in visual acuity between the eyes: determination of normal limits in a clinical population. Ophthal. Physiol. Opt. 1995; 15(3): 163-169.

7 n

Georgieva S, Peeters R, Kolster H, Todd JT, Orban GA. The Processing of Three-Dimensional Shape from Disparity in the Human Brain. The Journal of Neuroscience 2009; 29(3): 727-742. Himebaugh NL, Begley CG, Bradley A, Wilkinson JA. Blinking and Tear Break-Up During Four Visual Tasks. Optometry and Vision Science 2009; 86 (2): 106-114. Hoffman DM, Girshick AR, Akeley K, Banks MS. Vergence-accommodation conflicts hinder visual performance and cause visual fatigue. Journal of Vision 2008; 8(3):33: 1-30. Howarth PA. Potential hazards of viewing 3-D stereoscopic television, cinema and computer games: a review. Ophthalmic Physiol. Opt. 2011; 31: 111-122. Maeda F, Tabuchi A, Kani K, Kawamoto K, Yoneda T, Yamashita T. Influence of three-dimensional image viewing on visual function. Jpn J Ophthalmol 2011; 55: 175-182. Schor C. Fixation Disparity: A Steady State Error of Disparity-Induced Vergence. Am J Optom & Physiol Optics 1980; 57 (9): 618-631. Sheedy JE, Saladin JJ. Phoria, Vergence and Fixation Disparity in Oculomotor Problems. Am J Optom & Physiol Optics 1977; 54 (7): 474-478.

Sheedy JE, Bailey IL, Raasch TW. Visual Acuity and Chart Illumination. Am J Optom & Physiol Optics 1984; 61 (9): 595-600. Solimini AG, Mannocci A, Thiene DD. A pilot application of a questionnaire to evaluate visually induced motion sickness in spectators of tri-dimensional (3D) movies. Italian Journal of Public Health 2011; 8 (2): 197-206. Solimini AG, Mannocci A, Thiene DD, La Torre G. A survey of visually induced symptoms and associated factors in spectators of three dimensional stereoscopic movies. BMC Public Health 2012; 12: 779 Van Haeringen R, McClurg P, Cameron KD. Comparison of Wesson and Modified Sheedy fixation disparity tests. Do fixation disparity measures relate to normal binocular status?. Ophthalmic Physiol. Opt. 1986; 6 (4): 397-400. Wildsoet CF, Cameron KD. The effect of illumination and foveal fusion lock on clinical fixation disparity measurements with the Sheedy disparometer. Ophthal. Physiol. Opt. 1985; 5 (2): 171-178.

8 OPTIK VETENSKAP # 6/7–2015 n

Redaktörens kommentar:

Linsernas olika egenskaper presenteras bra i faktadelen. Resultatet visar att samma person kan uppleva skillnader även om det är samma linser.

Jämförelse av två premiumlinser, vad avser komfort och visus – en dubbelblindstudie FÖRFATTARE: ADAM-HÅKAN BONDEBY och NIKLAS GÖRANSSON Karolinska Institutet

INLEDNING Synen är ett av våra mest uppskattade sinnen och viktigt för människans överlevnad, då synen samlar information om mat och potentiella fiender. En stor del av hjärnan arbetar just med att ta in och tolka synintryck (Aquavella, 2013; Schein et al. 1997; Moss et al. 2004). I dagens moderna samhälle ställs det höga krav på vår syn och detta medför att man måste ha en tillfredställande synskärpa. Ametropier kan idag korrigeras på flera olika sätt, men det vanligaste är med glasögon eller kontaktlinser. Dock är kombinationen mellan glasögon och linser i vardagen den mest tillfredställande visuella lösningen för patienten (Kanonidou et al. 2012). Kontaktlinser har generellt en sämre synskärpa än glasögon (Bailey et al. 2001). Därför är det viktigt att stämma av visus vid en kontaktlinstillpassning, så att patienten tycker att synskärpan är tillräckligt god. De senaste åren har utvecklingen inom kontaktlinsbranschen fortsatt framåt, vilket har resulterat i flertalet nya produkter. En anledning till detta kan vara att många kontaktlinsbärare upplever komfortproblem med sina linser. Detta har lett till uppdateringar och förbättringar av de redan existerande hydrogel linserna. Resultatet blev en premiumprodukt som är tillverkad av silikonhydrogel, detta material släpper igenom mer syre än linser av hydrogelmaterial (Taylor et al. 2014). Två exempel på linser av premiumkvalité är Dailies Total 1 (A) från Alcon och MyDay (B) från CooperVision (Pressmeddelande, CooperVision, MyDay, 2013; Produktbeskrivning, Alcon, Dailies Total 1, 2012). Torra ögon är ett vanligt hälsoproblem som troligen bara kommer att öka, detta med tanke på en åldrande population vid sidan av de högre synkrav som ställs

av vår moderna livsstil (Tomlinson, 2006). År 2000 visade Nicholt et al. att 50 % av alla kontaktlinsbärare har symptom av torra ögon. En anledning till torra ögon är bristande kvalité på tårfilmens yttersta lager, lipidlageret. Ett sätt att mäta kvalitén på lipidlagret är genom NiBut, där ett normalvärde definierats till ≥10 sekunder (Mengher et al. 1986). En kontaktlinsbärares tårfilm delar upp sig i två olika lager, en post och en pre-lins tårfilm. De båda lagren är viktiga för ett komfortabelt linsbärande. Patienter som får pre-lins tårfilmen uttorkad lider ofta av dimsyn som i sin tur orsakar sämre synskärpa. En klinisk mätning av pre-lins lagret kallas Pre-lens tear film non invasive break up time (PLTF-NiBut) (Rolando M & Zierhut M, 2001). Studier visar att den vanligaste anledningen till att kontaktlinsbärare väljer att sluta med sina linser, så kallade drop-outs, är på grund av dålig komfort (TNS, 2007; Dumbleton et al. 2013). Komfort är svårt att mäta då det är patientens egna upplevelser som är avgörande för komfort. Ett sätt att uppskatta komforten av en lins är att samla in information via en enkät där patienten på en VAS-skala kryssar i sin egen upplevelse av linsen, där den inte är styrd av skalsteg. När det kommer till drop-outs är en annan viktig aspekt hanteringen vid i- och uttag av linserna. Det har visat sig att en stor anledning till att kontaktlinsanvändare slutar med linser är på grund av problem med hantering (Young, 2004). Därför är det viktigt att man från starten av kontaktlinsbärandet väljer en lins som är lätt att hantera för att undvika att man avslutar sitt bärande. En studie visar att 45 % av alla nya kontaktlinsbärare kan tänka sig använda linser som sitt primära synhjälp-

9 n

medel om hanteringen är enkel (Ruston et al. 2012). Vid en kontaktlinstillpassning är det viktigt att göra en yttre inspektion av patientens öga, detta för att konstatera att patientens öga är friskt och är lämpligt för kontaktlinsbärande. Röda ögon i samband med kontaktlinsanvändning är inget ovanligt (Efron, 2012), och kan bero på infektion, allergi, toxisk/kemisk och mekanisk påverkan (Phillips & Speedwell, 2007). Ett sätt att mäta linsens påverkan på ögat är att använda sig av Efron grading scale och uppskatta den konjunktivala rodnaden före och efter kontaktlinsanvändning. I dagens samhälle exponeras våra sinnen ständigt för reklam och rekommendationer, detta gäller även för kontaktlinsmarknaden. Påverkar dessa intryck våra val av kontaktlinser? En studie utförd av JJVC publicerad i Optician 2013 visar att patienten prioriterar annorlunda jämfört med vad tillpassaren tror, detta gäller till exempel priset på linserna. Studien visade att tillpassaren upplever att priset är en mycket större fråga än vad patienterna gör. Liknande resultat har Dumbleton 2013 visat i sin studie där bara 7 % av 4 207 kontaktlinsanvändare säger att priset är orsaken till att det väljer att avsluta sitt kontaktlinsanvändande. Denna studie jämför skillnaden mellan Dailies Total 1 och MyDay vad avser komfort, visus, prissättning, tårfilm- och ögonpåverkan. Syftet är att ta reda på om något skiljer sig mellan linserna, då materialen är näst intill identiska. METOD OCH GENOMFÖRANDE Denna studie följde de etiska överenskommelser som bestämdes i Helsingforsdeklarationen (2008). Skriftligt samtycke erhölls från alla medverkande i studien. Alla medverkande fick tydlig information att de när som helst fick avbryta sitt deltagande i studien. Denna studie utfördes dubbelblint, vilket innebär att varken undersökare eller försökspersoner hade någon vetskap om vilken linssort eller i vilken ordning linserna testats. Handledaren stod för maskering av och utdelning av linserna. Allt för att minimera vetskapen om vilken lins som testas och för att höja reliabilitet av studieresultatet. I studien ingick 20 försökspersoner i åldrarna 21–33. Medelåldern i studien var 24,2 ± 2,6. Studien utfördes i Karolinska Institutets lokaler i Stockholm. Undersök-

ningarna pågick mellan vecka 37 – 2, 2014/15. Alla försökspersoner tillfrågades om de ville medverka i studien genom konsekutiv förfrågan, uppfyllde de sedan inklusionskriterierna inkluderades de i studien. Inklusionskriterierna var; • Vana kontaktlinsbärare • Sfäriskt synfel mellan -10.00D/+6.00D • Cylinder ej större än -0,75 D • Använder ej tårsubstitut • Ålderskriterier 18-35 år I studien ingick två olika linssorter, Dailies Total 1 och MyDay. Se tabell 1. Linserna delades ut totalt tre gånger i en randomiserad ordning. Eftersom det var tre omgångar upprepades minst en av linserna för varje försöksperson, testpersonerna blev då automatiskt en kontrollgrupp av sig själva. Av totalt 20 försökspersoner fick fyra patienter testa MyDay alla tre gånger, nio patienter Dailies Total 1 två av tre gånger och sju personer fick testa MyDay två av tre gånger. Vid sista återbesöket tillfrågades varje patient vilken lins de föredrog. Se tabell 3.

Vid första besöket mättes NiBut och en bedömning av den konjunktivala rodnaden gjordes för att få basvärden. Sedan tillpassades den första linsen och visus noterades. Återbesök bokades för uppföljning av första linsen fem till sju dagar senare. Totalt genomfördes tre återbesök per försöksperson där både de subjektiva och de objektiva mätningarna utfördes. Alla mätningar utfördes under likvärdiga ljusförhållanden (≈160 lux). Exklusionskriterier; • Inte burit linserna i minst två timmar innan återbesök • Sovit med linserna • Inte brukat linserna i fem till sju dagar • Feltillpassade linser

Tabell 1 Data hämtad från CooperVision 2013 och Alcon 2013

10 OPTIK VETENSKAP # 6/7–2015 n

Återbesöken såg ut på följande sätt: Subjektiva mätningar Visus: mätningen gjordes på sex meters avstånd på en LogMAR tavla (Babu, 2012), både binokulärt och monokulärt. Resultaten antecknades i ett visusprotokoll. Se bifogad fil. Komfortenkät: delades ut vid varje återbesök, 11 frågor om komfort graderades på en VAS-skala från 0 till 10 där 0 är bra och 10 är dåligt på ett linjärt 10 cm streck. Försökspersonens gradering uppmättes sedan med linjal i 0,1 cm steg. Se bifogad fil. Objektiva mätningar PLTF-NiBut (Mengher et al. 1986; Rolando M & Zierhut M, 2001): mätningen utfördes i en keratometer, instrumentet ställdes in så de tre keratometer ringarna blev tydliga och försökspersonen fokuserade på sitt eget öga i keratometerspegeln. När ringarna var tydliga instruerades patient att blinka två gånger för att sedan spärra upp sitt öga. Därefter startade mätningen i sekunder med hjälp av ett tidtagarur. Vid första ojämnhet i ringarna stoppades mätningen, detta upprepades tre gånger för att sedan räkna ut medelvärdet.

En prisjämförelse av linserna i studien samlades in via telefonsamtal och webbsökning. Prisuppgifter för linserna hämtades från sju olika inköpsställen i Sverige. Se tabell 4. Analyser genomfördes i GraphPad Instat. Anova, Regressions analys samt T-test användes. P värdet sattes till 0,050. RESULTAT I studien deltog totalt 20 personer där samtliga fullföljde. Dock valde en testperson att inte fulfölja användningen av Dailies Total 1 på vänster öga vid sista återbesöket pågrund av okomfort. Medelåldern på patienterna var 24,2 år ± 2,6 varav 19 kvinnor och en man. Antalet besök uppgick totalt till 80 stycken. Resultaten delades upp i en objektiv och en subjektiv del. Objektiva resultat Konjunktival rodnad: ingen signifikant skillnad hittades binokulärt mellan linserna (p=0.975), inte heller för höger öga (p=0.746), respektive vänster öga (p=0.548). PLTF-NiBut: höger öga visade ingen signifikant skillnad mellan linserna (parat T-test, p=0.087), dock visades en trend på ca fem sekunder (Mean: A= 15.3 och B= 10.4). Vänster öga visade ingen signifikant skillnad mellan linserna (parat T-test, p=0.338). En trend på ca tre sekunder (Mean: A= 13.5 B= 10.5) visades binokulärt mellan linserna, dock ej signifikant (parat T-test, p=0.053). Subjektiva resultat Visus: ingen signifikant skillnad hittades binokulärt mellan linserna (p=0.079), inte heller för höger öga (p=0.501). Vänster öga visade en signifikant skillnad (p=0.034) på två optotyper (Mean: A= -0.13 B= -0.08).

Konjunktival rodnad: bedömningen utfördes i biomikroskop, den konjunktivala rodnaden bedömdes både nasalt och temporalt enligt mallen Efron grading scale (Efron, 1998) i 0,1 steg. Kalibrering av undersökarnas bedömning utfördes innan studiestart. Ovanstående mätningar gjordes i följande ordning; 1. Visus 2. NiBut 3. Konjunktival rodnad 4. Enkät Syftet med ordningen är att inte påverka PLTF-NiBut värdet med ljuset från biomikroskopet då det kan påverka tårfilmens flöde. Vilket öga som mättes först randomiserades. Efter varje återbesök hade försökspersonerna alltid 24 timmars linsvila för wash-out.

Komfort enkät: den totala komforten (fråga 1-11) visade ingen signifikant skillnad mellan linserna (p=0.599). Uppfattningen av att ha linserna i ögat (fråga 6-9) visade ingen signifikant skillnad mellan linserna (p=0.863). Hanteringen av linserna (fråga 10-11) visade inte heller någon signifikant skillnad (p=0.254). Komforten i början av dagen var betydligt bättre än komforten i slutet av dagen för samtliga linser (Mean: 1.3 respektive 2.9, p=<0.001) Se tabell 2. Komfort enkätens repeterbarhet för samtliga linser visade ingen signifikant skillnad (p=0.163), linserna visade ingen stor spridning (Mean för A och B: vid första omgången: 1.8, andra omgången: 1.4, differens: 0.4). Detta verifierar en god repeterbarhet på enkäten.

11 n

Tabell 2. SD (komfort i början av dagen)= 2,0. SD (komfort i slutet av dagen)= 2,5.

Tabell 3. Föredragen lins för de 16 försökspersonerna som fick testa båda linssorterna. Resterande fyra försökspersoner tilldelades MyDay alla tre testomgångar där försökspersonerna ändå subjektivt upplevde en av linserna som den bästa.

Korrelationer Inga korrelationer hittades mellan visus/komfortenkät (fråga 1-9), konjunktival rodnad/komfortenkät (fråga 1-9) och PLTF-NiBut/komfortenkät (fråga 1-9) för samtliga linser.

Tabell 4. Priserna differentieras signifikant (p=<0,001). Samtliga priser presenteras i SEK för 30-pack.1 Detta innebär för en årsförbrukning en differens på 2232 SEK, räknat på 30 par/ månad. (2232=12(350*2)-12(257*2)).

DISKUSSION Syftet med denna studie är att jämföra skillnaden mellan Dailies Total 1 och MyDay vad avser komfort, visus, prissättning, tårfilm- och ögonpåverkan. Skiljer det sig mellan linserna, då materialen är näst intill identiska?

Studiens resultat visar att visus för Dailies Total 1 på vänster öga är signifikant bättre än MyDay, detta har dock inget kliniskt värde då signifikansen motsvarar två optotyper. Ett kliniskt signifikant värde anses vara över tre optotyper (Morgan et al. 2005). Att skillnaden i synskärpa på vänster öga inte har något kliniskt värde stärks då den binokulära synskärpan mellan linserna inte signifikant skiljer sig åt. Torra ögon är ett vanligt symptom vid linsbärande (Nicholt et al. 2000). I studien mättes PLTF-NiBut för att få en uppfattning om linsernas påverkan på tårfilmen. Resultatet för PLTF-NiBut visade ingen signifikant skillnad mellan linserna. Detta var inget förväntat resultat då Dailies Total 1 har 36 % mer vätskehalt på ytan än MyDay (Se tabell 1). Dock visar vårt resultat att Dailies Total 1 har tre sekunders längre PLTF-NiBut. Detta är inte kliniskt relevant eftersom båda linsernas värde ligger över normalvärdet för NiBut (Casser et al. 1997). En annan aspekt är att sex individuella fall fick förbättrade värden med linser på ögat jämfört med basvärden, detta är dock ett bifynd som ytterligare måste utvärderas för att kunna säkerställas. Respektive linsleverantör marknadsför sig på följande sätt: Dailies Total 1; •”Så mjuk så det inte känns”. •”Erbjuder en ny era av komfort” • ”Exceptionell komfort under hela dagen från morgon till kväll”. MyDay; •” 8 av 10 tycker att MyDay är enkla att hantera och bekväma från morgon till kväll”. • ”Silikonmaterialet i linsen ger ögonen en optimal kombination av syre och fukt, vilket ger vitare, friskare ögon och komfort från morgon till kväll. Dessutom är de mjuka och enkla att sätta in och ta ut.” Noterbart för linserna är att priset inte nämnts i marknadsföringen. Priset mellan linserna skiljer sig mycket för en årsförbrukning (Se tabell 4). En anledning till detta kan vara att patienten prioriterar komforten högst medan priset inte har lika stor betydelse (Dumbleton et al. 2013). Nu när linsernas komfort inte skiljer sig åt, hade det då varit intressant att se om patienterna prioriterar priset annorlunda. Den subjektiva komfort upplevelsen mellan Dailies Total 1 och MyDay i studien visar att patenerna inte upplever någon skillnad mellan linserna. Båda linsleverantörerna marknadsför linserna som ”komfortabla från morgon till kväll”, resultatet i studien visar dock en signifikant skillnad på dag och kvällskomfort. Testpersonerna upplevde en försämrad komfort mot slutet av dagen, dock är det viktigt att notera att medelvärdet för komfort i början av dagen var cirka ett och slutet av

12 OPTIK VETENSKAP # 6/7–2015 n

dagen var cirka tre vilket är ett relativt lågt värde på en 10 gradig skala. Detta tyder på ytterligare utrymme för utveckling för linserna. Resultatet av hanteringen mellan linserna skiljer sig inte åt. Totalt fick båda linserna ett lågt medelvärde vilket visar att båda linserna anses vara lätthanterliga, detta kan leda till en minskad andel drop-outs på grund av svårhanterade linser. Dock var testpersonerna i studien vana kontaktlinsbärare. Viktigt är att ta hänsyn till att resultaten är individens egna upplevelser. Röda ögon är inget ovanligt för kontaktlinsanvändare (Efron, 2012). På grund av linsernas höga syregenomsläpplighet minskar risken för röda ögon. Resultatet visade att den konjunktivala rodnaden mellan linsera var extremt osignifikant. Detta tror vi visar premiumlinsernas (SiHy) fördel i jämförelse med hydrogel linsernas syregenomsläpplighet. Vid sista återbesöket tillfrågades testpersonerna vilken eller vilka linser de föredrog under studien. Detta för att få ett svar som efterliknar den kliniska verkligheten så mycket som möjligt. MyDay var den lins som föredrogs flest gånger, med en rösts marginal, se tabell 3, dock pekar de kliniska resultaten för en liten (ej signifikant) fördel åt Dailies Total 1. Noterbart är att en testperson valde att avbryta användningen av Dailies Total 1 på sitt vänstra öga pågrund av okomfort, dock hade testpersonen haft denna lins tidigare i studien utan besvär. De psykologiska aspekterna spelar alltid en stor roll i livet detta gäller även valet av kontaktlinser. I denna studie har vi valt att minimera de faktorer som vi vet kan påverka en individs val, så som märke, design, teknik och framförallt rekommendationer. Studien anser vi har gett ett konkret resultat vad gäller komfort, visus och ögonpåverkan utifrån ovetskapen om vilka linser som tillpassats. Idag har optiker generellt ett förstahandsval av kontaktlinser vid tillpassning. Detta kan bero på många olika faktorer så som prismarginaler, olika företagspolicy, personliga relationer, erfarenhet och åsikter. Dessa aspekter kommer alltid finnas och spela en stor roll i optikers arbete. Vi anser därför att det är viktigt att optiker tillpassar en så teoretiskt rätt lins som möjligt som ser till patientens bästa intressen oavsett yttre påverkan. Valda metoder har inte medfört några större komplikationer och vi har inte varit tvungna att kompromissa med vår ursprungliga planerade metod. Dock är ingen klinisk studie helt felfri då man arbetar med en stor grupp individer över tid. Möjliga allmänna felkällor i studien är varje enskild individs dagsform, den rådande väderleken och lokal miljöpåverkan vilket vi inte kan påverka. En möjlig specifik felkälla för studien kan vara noncompliance vilket kan innebära att linserna inte används enligt rekommendation, användning av komfortpreparat

samt avmaskering av de maskerade linserna. En annan felkälla kan vara igenkänning och favorisering av linser, men studien utfördes dubbelblint för att bland annat minimera risken för detta. Visus mättes på en LogMAR tavla för att ge ett mer rättvist resultat då den är i logaritmisk skala. För att stärka kvalitén av datan användes även ett visusprotokoll. En inlärnings risk fanns då optotyperna inte randomiserades. NiBut genomfördes då det är en välbeprövad metod och högst relevant för kontaktlinsanvändare. Något som kan anses som en nackdel är att man endast kan mäta på ett öga i taget då det är en monokulär mätning. Detta kan ge en spridning mellan ögonen. För att minimera denna risk utfördes mätningarna tre gånger per öga samt med ett tidtagarur för att öka säkerheten i avläsningen. Syftet med att gradera den konjunktivala rodnaden är att få en uppfattning om hur linserna påverkar konjunktiva. Detta jämfördes med Efron grading scale för att säkerställa en så likvärdig bedömning över tid samt mellan utövare. Noterbart är att mätningen är subjektiv och kan variera mellan utövare. För att minimera variationen i bedömningen genomfördes en kalibrering mellan utövarna innan studien startades. Syftet med enkäten är att utvärdera linsernas komfort. Styrkan med enkäten är att den graderas efter VAS-skala där den inte är styrd av skalsteg vilket kan ge en mer exakt bild av patientens subjektiva upplevelser. En nackdel med enkäten är att den inte är beprövad. Dock anser vi att enkäten är högst relevant för vårt syfte, då den visar på en god repeterbarhet då den totala spridningen var cirka fyra millimeter för samtliga linser som testats två gånger av samma testperson. Att mäta komfort är komplext och svårt då den individuella upplevelsen är avgörande. Därför anser vi att det bästa sättet att mäta komfort på är genom en välutformad enkät. Denna studie utfördes endast på unga friska testpersoner, med en stor majoritet av kvinnor, vilket inte är generaliserbart för Sveriges befolkning. Studien hade totalt 20 testpersoner vilket gav totalt 80 besök, där relationen mellan mängden försökspersoner och den utsatta studietiden fungerade bra. Vid framtida studier skulle vi dock rekommendera fler testpersoner, längre bärtid för linserna samt utföra studien över längre tid. För att utveckla denna studie ytterligare ser vi en fördel i att denna inte genomförs dubbelblint då intressanta frågor som listas nedan uppkommit under studiens gång: Påverkar optikern valet av lins utifrån vad patienten prioriterar eller beror det på vad optikern tror att patienten prioriterar, oberoende av linsens kvalité? Är det i slutändan optikern som styr vad patienten kommer att tycka?

13 n

Studiens resultat visade ingen signifikant skillnad mellan linserna gällande komfort, visus och ögonpåverkan. Vid en tillpassningssituation kan därför linserna anses vara likvärdiga och ge ett liknande slutresultat. Dock är det alltid viktigast att se till patientens individuella förutsättningar och behov vid en linstillpassning, så att linserna matchar deras livsstil.

Phillips AJ, Speedwell L. Vol. 5, Contact lenses. Chapter 11, page 247,Butterworth Heinemann Elsevier: 2007. Rolando M, Zierhut M. The Ocular Surface and Tear Film and Their Dysfunction in Dry Eye Disease. Survey of Ophtalmology 2001; 2:203-210. Ruston DM, Sencer S, Holmes NJ, Sulley A. Contemporary insights to increase contact lens penetration. Contact Lens and Anterior Eye 2012; 35(1):3-3.

REFERENSER Aquavella JV. Dry 2013;97(7):801-802.

eyes.

British

Journal

Ophthalmol

Babu N, Jyothi T, Shiristi VA. Reliability of a modified LogMAR distant visual acuity chart for routine clinical use. Oman J Ophthalmol 2012; 5(2):87-90.

Schein OD, Tielsch JM, Munõz B, Bandeen-Roche K, West S. Relation between signs and symptoms of dry eye in the elderly. A population based perspective. Ophthalmology 1997; 104(9):1395401.

Bailey MD, Walline JJ, Mitchell GL, Zadnik K. Visual acuity in contact lens wearers. Optometry visual science 2001; 78(10):726-31.

Taylor KR, Caldwell MC, Payne AM, Apsey DA, Townley JA, Reilly CD, Panday VA. Comparison of 3 silicone hydrogel bandage soft contact lenses for pain control after photorefractive keratectomy. J Cataract Refractive Surgery 2014; 40 (11):1798-804.

Casser L, Figeret M, Woodcome HT. Atlas of primary eye care procedures. Vol. 2, Chapter 17, page 268, Appleton & Lange Stamford: 1997.

TNS Vision Trak Panel consumers. 32 % consumers stop wearing lenses due to discomfort and 26% due to dryness. UK, France, Germany, Italy 2007.

Dumbleton K, Woods CA, Jones LW, Fonn D. The impact of contemporary contact lenses on contact lens discontinuation. Eye & Contact Lens 2013; 39(1):93-9.

Tomlinson A. Epidemiology of dry eye disease. In:Asbell P, Lemp MA, eds. Dry Eye Disease: The Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. New York: Thieme; 2006:1-15.

Efron, N. Contact lens complication. Vol. 3, Conjunctival redness, Chapter 11, page 33, Elsevier Sanders: 2012.

Young G. Why one million contact lens wearers dropped out. Vol. 27, Contact Lens Anterior Eye, page 83-85, Elsevier: 2004. Material och leverantör referenslista Annonsmaterial Alcon före detta Ciba Vision Reklamblad Ciba Vision, 2011.

Efron N. Grading scales for contact lens complications. Ophthalmic Physiol Optometry 1998;18:182-186. JJVC Data on File 2011, UK Incidence Study, Current wearers n= 1726, lapsed wearers n= 621. (Posted by Optician on 9 December 2013) Kanonidou E, Chatziralli IP, Konidaris V, Kanonidou C, Papazisis LA. Comparative study of visual function of young myopic adults wearing contact lenses Vs spectacles. Contact lens anterior eye 2012; 35(5):196-198. Mengher LS, Pandher KS, Bron AJ. Non-invasive tear film break-up time: Sensitivity and specificity. Acta Ophthalmol 1986; 64(4):441-4. Morgan PB, Efron SE, Efron N, Hill EA. Inefficacy of aspheric soft contact lenses for the correction of low levels of astigmatism. Optometry Visual Science 2005; 82(9):823-8. Moss SE, Klein R, Klein BE. Incidence of dry eye in an older population. Archives of Ophthalmology 2004; 122(3):369-73. Nicholt KK, Nicholt JJ, Zadnik K. Frequency of dry eye diagnostic test procedures used in various models of ophthalmic practice. Cornea 2000; 23:762-770.

Annonsmaterial Cooper Vision http://coopervision.se/kontaktlinser/myday CooperVision launches MyDay™ June 07, 2013 Optometry Today h t t p : / / w w w. o p t o m e t r y. c o . u k / n e w s - a n d - f e a t u r e s / news/?article=4735 CooperVision introduces MyDay™ daily disposable lenses June 06, 2013 Press release http://coopervision.com/our-company/news-center/pressrelease/coopervision-introduces-myday?page=2 Produktbeskrivning, Alcon Dailies Total 1 http://ecatalog.alcon.com/CL/DailiesTotal1_fg_us_en.pdf

Tabell 4 Prisuppgifter hämtade 12/12-2014 Blickpunkten Optik, Göteborg KlarSynt, Tells Optik, Visby Lenson’s hemsida (Lenson.se) LensWay’s hemsida (LensWay.se) Synologen, Hellströms Optik, Stockholm Synsam, Stinsen köpcentrum, Sollentuna Synsams webshop (Synsam.se)