Issuu

VETENSKAP # 1/2015 www.optikbranschen.se

Närseendet är viktigt för alla O ptometridagarna är över för i år, hoppas att alla upplever nytta av den nya kunskapen som inhämtades där. Det blir så mycket roligare att arbeta med ny kunskap som ökar möjligheten att hjälpa fler patienter. Många av föreläsningarna handlade om optikerns vardag och vad vi inte ska glömma vid undersökningarna, men också om fallgropar som finns om inte alla undersökningsmoment utförs. Här kommer nu två examensarbeten från LNU som båda visar hur viktigt det är att refraktionerna utförs med hänsyn tagen till varje enskild individ. Det första arbetet handlar om barn med läs och skrivsvårigheter och skillnaden på refraktionsresultaten mellan de med diagnosen dyslexi eller de med ospecifika läs och skrivsvårigheter. Det är en spännande läsning att se vilken skillnad det blivit för barnen. På nätet kan du också se föräldrarnas kommentarer angående resultatet. Det visar hur viktigt det är att utföra undersökningarna fram till att ackommodationen slackar. Det andra arbetet handlar också om ackommodation och presbyopi och om den alltid är lika på båda ögonen. Artiklen visar att monokulär additionsbestämning ofta behövs.

Båda dessa arbeten handlar om refraktionering och visar att alla olika moment måste hinnas med för ett bra resultat, där finns inga genvägar. Idag blir fokus ibland flyttat från refraktioneringen till fundusbilder när synundersökningar diskuteras, kom då ihåg att alla delar måste utföras ordentligt. Ögat är en enhet och synen är beroende på att allt fungerar och att ordinationen ska ges för ett öga när ackommodationen är avslappnad. Nu ligger det SOFEP-kurser ute på Optikerförbundets hemsida. Både kursen om ackommodationsstörning och den som handlar om oväntat lågt visus på unga personer tar upp fall som liknar de som togs upp på fallpresentationerna under Optometridagarna. Med tanke på responsen från er i Jönköping så bör dessa kurser vara intressanta. Glöm inte att gå in och svara på frågorna som finns på förbundets hemsida för att få CET poäng. Artiklarna finns i sin helhet på Optikbranschens hemsida. Våren närmar sig nu och har du inte gjort någon påbyggnadsutbildning ännu så det är dags att bestämma dig för om det blir Diagnostisk Optometri eller Magister i Klinisk Optometri. Ansökan ska göras under våren. CATARINA ERICSON

n Artikel 1: Prevalensen av hyperopi och astigmatism hos barn med ospecifika läs- och skrivsvårigheter respektive barn med dyslexi n Artikel 2: Ojämn addition och ackommodationsamplitud hos presbyoper

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se

2 OPTIK VETENSKAP # 2-2015 n

Redaktörens kommentar:

I introduktionen beskrivs skillnaden mellan de olika typerna av läs och skrivsvårigheter på ett bra sätt. Resultatet och diskussionen är viktigt att läsa och föräldrarnas kommentarer väcker tankar.

Prevalensen av hyperopi och astigmatism hos barn med ospecifika läs- och skrivsvårigheter respektive barn med dyslexi Författare: ELLINOR DE BIE Linnnéuniversitetet

INTRODUKTION

bra sätt att upptäcka dold hyperopi och kunde inkluderas i skolsköterskornas synscreening (Öhrberg, 2008 ).

1.1 Barnssyn Myopi hos barn och ungdomar uppmärksammas i de syntester som görs inom skolhälsovården, av skolsköterska (Kvarnström, 2004 ). Det beror på att myopi ej kan kompenseras med ackommodation (Rabbetts, 2007 s.67 ) och avståndseendet blir lidande. Ett första syntest görs på BVC vid fyra års kontrollen. Syntesterna i grundskolan, genomförs vid 7, 10 respektive 13 års ålder (Kvarnström, 2004 ) Barn och ungdomar har en mycket god ackommodationsförmåga, därför kan det vara svårt att upptäcka hyperopi och astigmatism hos dem i det syntest som skolsköterskan gör, där endast avståndseendet testas (Kvarnström, 2004 ). Barnens synskärpa mäts genom att de får titta på en syntavla och tala om vilken som är den minsta raden de kan se (Kvarnström, 2004 ). Genom att de ackommoderar kan barn med hyperopi och/eller astigmatism prestera fullgod synskärpa (Rabbetts, 2007 s.70 ). I undersökningen hos optiker ser man till att ackommodationen förblir avslappnad och man får fram det verkliga synfelet (Grosvenor, 2007 s.215 ). Pi Öhrberg föreslog i sitt examensarbete, där 27 barn deltog, att +1 metoden är ett

Figur 1a. Emmetropt öga

1.2 Ackommodation För att vi ska kunna använda synen på nära håll krävs att linsen ändrar form, blir mer kupig och får starkare brytkraft, så kallad ackommodation (Rabbetts, 2007 s.67 ). 1.3 Hyperopi I ett emmetropt öga bryts ljuset så att strålarna sammanfaller på retina. Man kan säga att ett hyperopt öga är kortare/mindre än ett emmetropt öga. Ljuset bryts därför inte så att avbildningen hamnar på retina, det blir där en oskarp avbildning. Vid hyperopi används dock den ackommodativa förmågan även för att se på avstånd (Rabbetts, 2007 s.67 ). Det innebär att ciliarmuskeln hela tiden är spänd (Eskridge, Amos, Bartlett, s.69). Det kan orsaka trötthet, astenopi, huvudvärk samt att synförmågan varierar över dagen (Elliott,2007 s.83). Det blir även svårt att se mindre text då det av optiska skäl blir mindre bild på retina vid ackommodation. När korrektion ordineras ska glasögon/linser användas ständigt för att behålla ackommodationen avslappnad.

Figur 1b.hyperopt öga

Figur 1c. Hyperopt öga med ackommodation. Notera linsens form

3 n

Det blir också svårt med tillvänjningen och synskärpan om ackommodationen hela tiden aktiveras (Grosvenor, 2007 s.215 ). 1.4 Astigmatism I idealfallet bryts ljuset i ögat så att det sammanfaller i en optisk punkt på retina. Ögat kan dock ha varierad brytkraft i olika riktningar. T.ex. en brytkraft i 900 och en annan i 1800. Istället för en optisk punkt blir det en astigmatisk avbildning med två huvudsnitt och minsta spridningscirkel (MSC). En punktkälla avbildas som en cirkelformad fläck.

Figur 2. Astigmatisk Figur 2.avbildning. Astigmatisk

avbildning

Astigmatismens storlek är brytkraften mellan de två snitten. T ex att det i 90 förekommer +3 D hyperopi men i 180 +1 D. Astigmatismen blir -2 D Detta stimulerar ackommodation då ögat reflexmässigt försöker fixera MSC på retina (Rabbetts, 2007 s.91). Precis som vid hyperopi kan det orsaka trötthet, huvudvärk och varierande synprestanda. Astigmatism delas in i tre grupper; corneal, inre eller kombinerad astigmatisk. Corneal astigmatism uppkommer när kurvaturen på cornea ej är perfekt sfärisk. Cornea står för 2/3 delar av ögats brytkraft (Gullstrands schematiska öga). Hos de flesta personer har cornea en aning elipsformad kurvatur, vilket gör att ljuset inte bryts jämnt (Rabbetts, 2007 s.67). Inre astigmatism kan härröra från corneas baksida, linsens kurvatur, variation av linsens brytningsindex eller att linsen lutar (Mandell, 1974 s.569 ) Corneal och inre astigmatism uppträder ofta samtidigt. En inre astigmatism kan kompensera den corneala, om de är orienterade i motsatt riktning. Ligger de i samma riktning kan astigmatismen förstärkas (Phillips,Speedwell s.145). 1.5 Emmetropiseringsprocessen När vi föds är de flesta av oss hyperopa. Detta är på grund utav av att ögats axiallängd inte stämmer överens med fokallängden. Hyperopin minskar i takt med att ögat växer. Även om mekanismerna bakom ögats utveckling inte är helt kända så är det fastslaget att den oskarpa avbildningen på retina (pga. hyperopin) utlöser en signal till ögat att öka sin axiallängd. Denna process kallas emmetropisering (Mutti,Mitchell,Jones, Friedman,Frane,Lin,Moeschberger, Zadnik 2005). Det finns en motvilja hos kliniker att korrigera hyperopi hos barn (såvida inte strabismus eller andra binokulära problem föreligger), då det har ansetts att det kan inverka negativt på emmetropiseringen, att den avstannar (Mutti,Hayes,Mitchell, Jones,Moeschberger,Cotter,Kleinst

ein,Manny,Twelker,Zadnik 2007) Till en början är ökad axiallängd effektivt för att reducera hyperopin. När ögat växer blir cornea flatare, även linsens kurvatur ändras då den dras ut längs med ekvatorlinjen. Detta får till följd att både cornea och lins tappar i brytkraft. Axial tillväxt och förändringar i ögats brytkraft når snart en balans där vidare ökning av axiallängd inte får tillräcklig effekt för att reducera hyperopi. Studier har visat att emmetropiseringen i det närmsta är slutförd vid ett års ålder (Mutti., et al 2007 ) . I ställningstagandet om hyperopin hos barnet ska korrigeras bör hänsyn tas till; barnets symtom, skolprestationer, synskärpa på nära och avstånd (Cotter, 2007 ). Antagandet att korrektion till barn över ett år kan befästa hyperopi är ogrundat (Mutti., et al 2007). 1.6 Läs- och skrivsvårigheter Läs och skrivsvårigheter är att betrakta som ett relativt begrepp. Läsning och skrivning kan liksom andra färdigheter variera mellan olika individer (Malmquist, 1974 s.11 ). En del är mycket duktiga och andra presterar sämre (Samuelsson, 2009 s.71). Med begreppet ospecificerad läs och skrivsvårighet avses läs- och skrivförmåga som inte är av dyslektisk art (Dyslexiforeningen). Det kan visa sig som svårigheter med antingen läsning eller skrivning, eller både och. Nedan specificeras dock möjliga faktorer • Socioekonomisk/miljömässig status Familjeförhållanden och livsvillkor, skolarbetet kan påverkas negativt av exempelvis skilsmässa, sjukdom eller dödsfall i familjen ( Dyslexiföreningen ). Har barnet kommit efter i skolan kan det bli en negativ spiral där barnet förknippar skolarbetet med negativ självbild och blir begränsad av dålig självkänsla (Ericson,2010 s.91 ). Barn med annan språklig miljö i hemmet kan få lässvårigheter p.g.a. begränsningar i det svenska ordförrådet (Dyslexiföreningen ). Just ett bra ordförråd är oerhört viktigt för en god läsförståelse (Ericson, 2010 s.67 ) I familjer där läsning och skriftspråket är en naturlig del av vardagen gynnas barnets språkutveckling. Till exempel högläsning ger goda förutsättningar att ta till sig skriftspråket och dess grammatiska uppbyggnad. Högläsning så tidigt som från ett års ålder lägger en bra grund för barnets ordförråd (Ekström, 2012) • Pedagogiska faktorer Brister i fråga om undervisningsmetoder och pedagogik. Undervisningen ska anpassas efter det enskilda barnets förmåga och mognadsstadium (Dyslexiföreningen). • Brister i den språkliga utvecklingen. Trots gynnsamma socio- och miljöfaktorer går en del barns språkutveckling i långsammare takt än hos jämnåriga. Forskning visar att språkstörning förekommer hos 2-6% av alla skolbarn (Gillbergcentre). • Mognadsnivå. Skolstarten bestäms utifrån kronologisk ålder utan hänsyn till om eleven är född tidigt på året eller

4 OPTIK VETENSKAP # 2-2015 n

sent. Mognadsnivå kan också vara högst individuellt (Dyslexiföreningen ). • Neuropsykiatriska funktionshinder. T ex; ADHD ( attention/hyperactivity disorder). Symptomen vid ADHD är problem med uppmärksamhet, impulskontroll och överaktivitet. Symptomen kan förekomma var för sig eller i kombination med varandra (Socialstyrelsen). Ca 40 % av individer med ADHD har också problem med att läsa och skriva (Fredriksen). I sverige finns det få studier och liten forskning gjord, där man har jämfört prevalensen av synfel hos barn med läsoch skrivsvårigheter med andra grupper. I detta examensarbete har därför en jämförelse gjort med referensgruppen dyslexi. 1.7 Dyslexi Specifika läs –och skrivsvårigheter kallas med kortare begrep dyslexi (Hoien, 1999 s.15). 1) Definition dyslexi; ”Dyslexi är en specifik inlärningsvårighet som har neurologiska orsaker. Dyslexi kännetecknas av svårigheter med korrekt och/eller flytande ordinkänning och av dålig stavning och avkodningsförmåga. Dessa svårigheter orsakas vanligen av störningar i språkets fonologiska komponent, som oftast är oväntad med hänsyn till andra kognitiva förmågor och trots möjlighet till effektiv undervisning. Sekundära konsekvenser kan innefatta svårigheter med läsförståelse och begränsad läserfarenhet, vilket kan hämma tillväxten av ordförråd och bakgrundskunskap” (http:/www.dyslexiforeningen.se 20140422 kl. 20.00) För att kunna lära sig läsa och skriva krävs att barnet uppfattar och känner igen ljud till de stavelser som orden består av. Så kallad fonologiskt medvetande (Samuelsson, 2009 s.16). En person med dyslexi har svårigheter med att identifiera dessa språkljud. Det har inte något med hörselorganens funktion att göra, utan är en störning i hjärnans språkcentrum. Läsning och skrivning är beroende av minnesfunktionerna. Initialt använder man sig av arbetsminnet. Det har begränsad kapacitet både vad det gäller information och tidsaspekt. 5-9 tecken kan bearbetas åt gången, inom loppet av några sekunder. I arbetsminnet identifieras orden utifrån sin ljudmässiga struktur och skickas sedan vidare till långtidsminnet (Samuelsson, 2009 s.32-43 ). I långtidsminnet lagras kunskaper om hur bokstäver och ord ser ut och hur det tekniskt går till vid skrivning. Om det fungerar väl avlastar det arbetsminnet och avkodning av text går snabbare ju mer läserfarenhet man har (Samuelsson, 2009 s.42). Dyslektiker har svårt att hantera fonologisk information i arbetsminnet, i och med att personen inte klarar av att identifiera språkljuden tillräckligt snabbt blir inlagringen i långtidsminnet brisfällig. Läsningen blir därmed långsam (Ericson, 2010 s.320 ). En dyslektiker kan kompensera detta genom att läsa utifrån textens kontext. Det gör att läsningen går snabbare

men resulterar i felläsningar. En annan taktik är att istället för att känna igen ord genom deras fonologiska struktur, använda sin visuella förmåga och känna igen ord som bilder. Man kan kalla dess två taktiker för ”gissnings läsning” (Samuelsson, 2009 s.203). Vid dyslexiutredningar är det därför vanligt att göra läshastighets test med så kal�lade nonsensord (ej autentiska ord). Hos en person utan dyslexi är det ingen skillnad mellan läshastigheten med test med autentiska ord och nonsensord. Hos dyslektikern märks ofta en diskrepans mellan de två testen (Ericson,2010, s.112 ). Dyslexi är en neurologisk störning i CNS språkcentrum som kan vara förvärvad eller kongenital (Ericson, 2010 s.65-69 ). Ett område i hjärnan som har uppmärksammats i forskning om dyslexi heter planum temporale (Hoien, 1999 s.172 ). Varje sinne har ett eget centrum i storhjärnans cortex som är indelad i fyra lober: pannlober, hjässlob, tinninglob och nacklob (Widmaier, Raff, Strang,2008 s.170 ). Man vet att temporalloben har områden som reglerar enskilda språkfunktioner, här återfinns Planum temporale. Det är ett triangelformat område som är lokaliserat på översidan av temporalloberna. Ordinärt är att det finns en asymmetri, att planumområdet är större i vänster hjärnhalva än i höger. I undersökningar/studier av hjärnor till dyslektiker har man funnit att planumområdet var lika stort på båda sidor. Vänster planum har normal storlek, medan höger planum däremot är större än normalt. Fynden är gjorda med hjälp av Magnetic resonance imaging (MRI) eller där man studerat hjärnor som tillhört avlidna personer som haft dyslexi . Även skillnader i hjärnaktivitet och cellstruktur hos dyslektiker har observerats, men det blir för omfattande att gå in på det inom ramen för detta arbete (Hoien, 1999 s.168191). Dyslexiföreningen har riktlinjer för hur dyslexiutredning ska gå till. Om en lässvag elev fångas upp och får den pedagogiska hjälp och hjälpmedel som krävs är det inte alltid en fullskalig utredning görs (Utredningsmodell, Dyslexiföreningen,2012) Bland utmärkande drag för dyslexi finns bl.a. att personen uppger ”hoppande bokstäver” (eng. letters are reversed) (Davis). Vid undersökning av ögonrörelser (sackader) har man funnit att dyslektikern har fler rörelser per tidsenhet vid läsning, rörelserna är också ojämna och ryckiga (George,1981 s.122). Samma mönster finns även hos lässvaga barn men normaliseras då läsningen förbättrats. De avvikande ögonrörelserna beror sannolikt på en reflex där ögonen gör korrektiva rörelser om textinnehållet inte uppfattas. Det beror alltså inte på ögonens funktion. Det har gjorts studier på detta där man kommit fram till att hos dyslektikern är det den långsamma fonologiska processen som är grundorsak till att ögonrörelserna blir avvikande (Hoien, 1999 s.65 ). 2 SYFTE Att undersöka om förekomsten av hyperopi (och inducerad hyperopi) och astigmatism skiljer sig mellan dyslektiker och personer med ospecifika läs- och skrivsvårigheter.

5 n

Blir de hjälpta av eventuell korrektion? Hypotesen för arbetet är att i gruppen med ospecifika läs- och skrivsvårigheter kommer det finnas fler deltagare som är okorrigerade (kanske är grundproblemet), än i dyslexigruppen 3 MATERIAL OCH METODER 3.1 Urval Undersökningarna genomfördes på C-optik synklinik i Kalmar. Rektorer på grundskolor i Kalmar, Nybro och Mörbylånga kommun fick förfrågan om de ville delta i undersökningen (se bilaga 1a och 1b). Skolpedagoger lämnade ut inbjudan om synundersökning till elever med läs- och skrivsvårigheter samt dyslexi (bilaga 2). Vid intresse bokade elev/målsman sedan tid för synundersökning. På så sätt säkerställdes tystnadsplikt gentemot eleven. Skolan lämnade inte ut information om vilka, eller hur många som inbjudits att delta och vid synundersökningen råder sekretess enligt patientdatalagen. Det tillkom även barn/ungdomar som fått information om arbetet från andra. Barn och ungdomar i åldrarna 8-19 år var behöriga att delta. Synundersökningarna genomfördes från nov-13 till jan14. I februari kontaktades föräldrar och barn via telefon, då ställdes frågor enligt ett frågeformulär (bilaga 3). 3.2 Ospecificerad För deltagarna i denna gruppen är någon av följande två kriterier uppfyllda: • Ingen utredning är gjord men elev, förälder eller pedagog upplever att det finns svårigheter. • Läs och skrivutredning är påbörjad eller avslutad men indikerar inte för dyslexi.

3.3 Dyslexigruppen Deltagare som gjort utredning och har fått diagnos dyslexi. 3.4 Undersökning Vid undersökningen användes autorefraktor tprk1 . Under tiden anamnesen upptogs var barnet dimmat med provbåge till visus 0,5 decimal. Anamnes upptogs i enlighet med optikbranschens kvalitetsnorm (http://www.optikbranschen.se). I tillägg till det ställdes även specifika frågor om närarbete; • Finns upplevelse om flytande text, hoppande bokstäver? • Hur länge orkar barnet läsa? • Vilka svårigheter finns, läsning? Skrivning? • Om de varit hos ögonläkare, Vilken information fick de om barnets syn? Gavs det information om framtida synundersökningar hos optiker? För att uppskatta närvisus användes SEFO närprovstavla. Genom att peka på tavlan fick barnet visa; • Vilken storlek på text som finns i skolböcker • Vilken storlek som barnet vill läsa om barnet fick välja själv.

För synskärpa på avstånd användes syntavla CC-100XP på avståndet 4,8 m. Refraktionen gjordes monokulärt med binokulär avstämning och utrustningen topcon cv 5000. Efter avstämning i provbåge gavs ordination och recept. Undersökning utfördes med handledare Catarina Ericson närvarande för diskussion och vägledning. Cykloplegisk refraktion gjordes på de 3 första barnen som deltog men det gav inte någon skillnad på refraktionen. Flera föräldrar blev tveksamma att delta, cykloplegika påverkar synen till påföljande dag och barnen som deltog låg i regel redan efter med skolarbetet. En del barn hade fått droppar hos ögonläkare och tyckt det varit obehagligt. Momentet med cykloplegi togs bort för att unvika att barn hoppade av deltagandet. 3.5 Statistisk analys Refraktionerna jämfördes och testades med t-test för att beräkna sannolikheten för en skillnad i refraktionerna. Höger öga jämfördes mellan de två grupperna, vilket är brukligt vid synfelsanalys. Signifikansnivå 5 % användes. Dock kan inte värdena sägas vara statistiska signifikanta eftersom försöksgrupperna är för små och för ojämna i antalet. 3.6 Optik och optometri Vid statistisk analys av astigmatism i ögon finns det en metod där man utgår från att astigmatismen ger samma avbildning som en sfärocylindrisk lins. Det finns ett problem med den formuleringen för att när styrkan på cylindern ändras ger det effekt på den totala sfäriska styrkan Därför utnyttjar man istället ett resonemang där astigmatismen uttrycks som 1. En sfärisk lins med styrkan sfärisk ekvivalens (M= s + (c/2) 2. En Jackson crosscylinder med (+1 *135) och (-1*45) 3. En Jackson crosscylinder med (+1*90) och (-1*180) Fördelen med korscylindern är som bekant att man kan addera eller subtrahera cylinderstyrkan och samtidigt bevara den sfäriska ekvivalensen (Thibos, Wheeler, Horner. 1997). 3.7 Astigmatism i vektorformat Två krafter som kallas F1 och F2 har en resultant som är lika med vektorsumman av de två krafterna (F1 och F2 är komposanter till F resultant) Den resulterande vektorn beskrivs med mätetal, enhet och riktning. När man vill ta reda på absolutvärdet, storleken på resulterande kraften (vilket motsvaras av dess längd). Får man mätetal och enhet men ingen riktning. I övrigt är absolutvärdet alltid positivt. I det fall F1 och F2 är vinkelrätta mot varandra kan Resultanten beräkna med hjälp av Pytagoras sats. På liknande sätt kan astigmatism illustreras med hjälp av vektorer. Vid statistikanalys av astigmatism fungerar det inte att beräkna medelvärdet då astigmatism anges i olika dimensioner; axel och dioptri (Thibos, 1997). I vissa sam-

6 OPTIK VETENSKAP # 2-2015 n

manhang är det dock nödvändigt att kunna jämföra graden av astigmatism t ex om man vill studera hur astigmatismen förändras hos en individ med tiden. (Liu,Chou,Wojciec howski,Lin,Liu,Chen,Liu,Hsu,Cheng. 2011) . Studier har visat att räkna om astigmatismen till sfäriskekvivalens inte är tillfredställande med tanke på att det inte påvekar visus på likvärdigt sätt. Som ett exempel kan man tänka sig ett fall där man ska tillpassa en kontaktlins för en patient med astigmatism; Alternativ 1, är att välja en sfärisk lins med ekvivalentstyrka som placerar MSC på retina. Alternativ 2, är att välja en torisk lins Sannolikt är att visus kommer bli som bäst med den toriska linsen (Remón,Tornel,Furland 2006). I ett vektorsdiagram utgör axlarna av två korscylindrar i axelläge 180 resp. 45 vilket ger samma de fokus som en torisk yta (cornea). I ett astigmatiskt bildplan blir diametern på MSC lika stor (Thibos, 1997 ). I det kliniska arbetet betraktas astigmatism utifrån ett taboschema där cylinderaxeln anges som ett värde mellan 0-180o. I realiteten befinner sig axeln i rymden mellan 0 till 3600. Vid en statistiks analys blir då tabo perspektivet ofta missvisande. Som ett exempel kan nämnas ett fall där axelläget för astigmatism jämförs före och efter kataraktoperation.

att räkna om axelläget till dubbla vinkeln vid statistisk analys och halverad cylinderstyrka (Raasch, Schechtman, Davis, Zadnik, 1997 ). 45

330

180

+0. 5

+1.0

+1.50

900

-0.5 -1.0

1.5

135

I figur 4. visas en cylinder på -3,0/1650 i ett vektordiagram . Negativt värde på y-axeln är sned astigmatism i 135. Negativt värde för x-axeln är motregeln astigmatism (90).

J4 5

J 0 175

M Figur 4B. En tredje axel visar den sfäriska ekvivalensen som en riktning i rymden.

185 0

Fördelen med att presentera astigmatism på detta sätt är att man kan beräkna och jämföra absolutvärdet för den resulterande vektorn då alla tre axlarna har enheter dioptri. 4 RESULTAT 4.1 Hela undersökningen Figur 3. Astigmatismens axeläge före och efter operation

En patient har före kataraktoperation cylinderstyrka i axeläge 50, efter operationen är axeläget istället 1750 (beroende av det kirurgiska ingreppet på cornea). Optikern skulle kanske påstå att axeläget förskjutits 1700. I figur 3 kan man se att axeläget i själva verket endast förändrats med 100 För att undvika förväxling mellan de två perspektiven (tabo perspektivets 1800 jämfört med 3600) , är det standard

4.1.1 Ospecificerade gruppen Det var 24 deltagare i gruppen och medelåldern för var 9.0år. 7 barn hade tidigare varit hos ögonläkare. Ingen av dessa hade fått korrektion eller fått in formation om framtida optikerbesök. Två barn hade habituella glasögon. Det ena barnet var myopt och överkorr med OD:-0,25 OS:-0,50 D. Det andra barnet var undekorrigerat med OD:+0,50 OS: +0,75 D och glasögonen var ett år gamla och hade inte används.

7 n

4.1.2 Dyslexigruppen Det var 9 deltagare i gruppen och medelåldern var 13.9 år. 4 barn i dyslexigruppen hade varit hos ögonläkare. Ingen av dessa hade fått korrektion eller information om framtida syntest. Ett barn hade habituella glasögon och var underkorrigerad med OD:+0,75 OS:+0,25 D. Samtliga föräldrar i de båda grupperna hade uppfattningen att syntest hos skolsköterska visar om synfel föreligger eller ej. 4.1.3 Refraktion Refraktionerna för höger öga jämfördes mellan de två grupperna. Den sfäriska ekvivalensen och absolutvärdet för astigmatism räknades ut se figur 5 och 6. Som synes är den sneda astigmatismen liten, motsvarar ca 1/8D i båda grupperna. Genom subtraktion fanns att den raka astigmatismen var 0,08D större i ospecificerade gruppen än hos dyslexigruppen. Det har ej någon klinisk relevans då det är mindre än mätbart (korscylinder finns inte i mindre än 0,25). Statistisk analys med t-test visar att p-värdet blir 0,404, alltså ej statistisk signifikant skillnad. Den sfäriska ekvivalensen var 0,106 högre i den ospecificerade gruppen. T-test ger ett p-värde på 0,643, alltså ej statistiskt signifikant.

tes att de bara skulle användas vid närarbete. Vid uppföljningen fick barn och målsman svara på om de tyckte att orken vid närarbete förbättrats när glasögon användes, se figur 8. Om barnet orkade sitta längre med en uppgift. I den ospecificerade gruppen upplevde 67 % en mycket stor förbättring och i dyslexigruppen upplevde 44 % en mycket stor förbättring.

Figur 7. Visar hur de ordinerade glasögonen används. Figur 7. Visar hur de ordinerade glasögonen används

Figur 8. Om orken förbättrats. Figur 8. Om orken förbättrats Figur 5. Skillnaden för absolutvärdet (D) för den ospecifeceradeFigur5. Skillnaden för absolutvärdet (D) för den gruppen samt dyslexigruppen. ospecifeceradegruppen samt dyslexigruppen

58 % i den ospecificerade gruppen tyckte även att tempot blivit mycket bättre, se figur 9. I dyslexigruppen var motsvarande siffra 33%.

4.2 Resultat uppföljning Samtliga barn hade införskaffat glasögon som ordinerats (se fig. 7). Ett barn i dyslexigruppen använde dem dock inte.

Figur 9. Om tempot vid uppgift blivit förändrat Figur 6. Sfärisk ekvivalens synfel förden den ospecificerade Figur 6. Sfärisk ekvivalens synfel (D)(D) för ospecificerade gruppen och dylexi gruppen. gruppen och dylexi gruppen.

Barnet ville inte ha glasögon och upplevde att det blev suddigt men medgav att glasögonen ej hade används någon längre stund. Vill istället prova kontaktlinser. I de båda grupperna fanns det barn som bara använde glasögonen ibland, men samtliga använde dem skoltid. Ett barn hade fått information av optiker där glasögonen köp-

Figur 9. Om tempot vid uppgift blivit förändrat

I figur 10 kan man se att många av barnen hade fått minskade besvär av huvudvärk efter de fick glasögon. Huvudvärk är som bekant ett symtom som hör samman med okorrigerad hyperopi och astigmatism till följd av den överdrivna ackommodationen. Om barn uppgett att bokstäver hoppat fick de svara på om det förändrats sedan de fick ordinerade glasögon, se figur 11. I stapeln ”vet ej” är det barn som ej definierat proble-

8 OPTIK VETENSKAP # 2-2015 n

Figur 10. Hur prevalensen av huvudvärk förändrats sedan barnet började använda Figur 10. Hur prevalensen av huvudvärk förändrats sedan glasögon. barnet började använda glasögon.

Dyslexi beskrivs ofta med att bokstäverna hoppar. I diagram 11 kan man möjligen utläsa att i gruppen för dyslektiker har inte glasögonen påverkat så mycket. I ospecificerade gruppen är förändringen större, vilket indikerar att barnens svårigheter kan bero på okorrigerat synfel. Då det är betydligt färre deltagare i dyslexigruppen är det svårt att dra riktiga slutsatser genom att jämföra de två urvalsgrupperna. I gruppen med dyslexi var medelålern betydligt högre. Det beror sannolikt på att enligt modell för utredningar görs dessa ofta sent i skolåldern eller inte alls. Det ska noteras att i den ospecificerade gruppen kan odiagnostiserade dyslektiker finnas med. Några av barnen hade eller utreddes för ADHD. De exkluderades inte ur undersökningen. Bland dem var också upplevelsen att det blivit bättre med glasögonen, även om många andra problem kvarstod.

met på detta sätt, föräldrar vet ej. Ett barn(ospecificerade gruppen) i denna stapel har uppgett att räkningen fungerar mycket bättre tack vare att linjerna blivit lättare att följa.

5.1 SLUTSATS I studien som totalt inkluderade 33 barn behövde samtliga korrektion. Endast 3 barn hade korrektion sedan tidigare. Undertecknad har inte funnit att det finns en skillnad i synfel mellan de två grupperna, men däremot att en betydande del av barnen upplevde förbättring på ett eller annat sätt med korrektion. Slutsatsen för arbetet är att många av de barn med hyperopi och astigmatism passerar syntesten i skolan, vilket ger negativa konsekvenser för skolarbetet. I syntest hos skolsköterska bör +1 metoden användas för att även fånga upp hyperopa barn. Det finns även mer att önska ifråga om den information som ges till föräldrar vid besök hos ögonläkare. Vikten av framtida synundersökning skall betonas.

5 DISKUSSION Det är anmärkningsvärt att samtliga av de deltagande barnen behövde glasögon. Att ha ett avslappnat seende är viktigt för att kunna läsa och skriva bekymmersfritt. Ett ansträngt synsystem gör att synskärpan kommer och går, orsakar trötthet och påverkar orken vid närarbete. Även om dyslexi inte kan botas med glasögon är det av stor vikt att barnen får rätt korrektion för sitt synfel, för att ta bort ytterligare hinder för läsning- och skrivning. En felkälla i undersökningen är att antalet deltagare är så få, inte minst i dyslexigruppen. Det låga antalet gör att jämförelserna inte kan bli statistisk signifikanta. Läs- och skrivsvårigheter är ett känsligt ämne för barn. De skäms och vill gärna visa sig duktiga. Det är också svårt för små barn att uttrycka problemen. Det var därför inte lätt för föräldrarna att svara på så specifika frågor som ställdes vid uppföljningsintervjun, citat finns i bilaga 5. Flera föräldrar ville inte att vi ställde frågor om svårigheterna inför barnen, en del saker berättade de hellre på telefon. Många av barnen som deltog upplevde att de blivit hjälpta av glasögonen och att skolarbetet blivit lättare, något som de kommer ha nytta av lång tid framöver. Föräldrar blev också medvetna om framtida optikerbesök. Att syntest i skolan ger missvisande information till barn och föräldrar är inte skolsköterskornas fel, de följer de riktlinjer som finns!

REFERENSER Cotter , A,Susan. 2007“Management of Childhood Hyperopia:A Pediatric Optometrist’s Perspective” OPTOMETRY AND VISION SCIENCE, Vol. 84, No. 2, California Elliott,B,David.2007”Clinical procedures in primary eye care”3rd ed. Elsevier/Butterworth Heinemann, London Ericson, Britta 2010. “Utredning läs- och skrivsvårigheter” Upplaga 4:1 Studentlitteratur AB. Eskridge, Boyd, J., Amos, F, John., Bartlett, D, Jimmy.1991 ”Clinical procedures in optometry”Lipincott, Philadelphia George,Th,Pavlidis.,Miles,R,T.1981 “Dyslexia research and its applications to education”. John wiley & Sons, United States of America Grosvenor,Theodore.”Primary care optometry”2007. Fifth edition. Elsevier/Butterworth Heinemann, Philadelphia Hoien, Torleiv., Lundberg, Ingvar.1999 ”Dyslex från teori till praktik” första upplagans andra tryckning. Natur & kultur, Stockholm Kvarnström,Gun. 2004”Visual screening of children in Sweden”.Avhandling, Linköpingsuniversitet Little,Julie-Anne. University of Ulster. Personlig kontakt: Optometridagarna Göteborg 20140209 Liu,Yu-Chi., et al 2011 ”Power vector analysis of refracti-

Figur 11. Hoppande bokstäver. Figur 11. Hoppande bokstäver

9 n

ve, corneal and internal astigmatism in an elderly chinese population” Investigative ophthalmology &visual science. Vol 52, No 13 Shipai Malmquist, Eve.1974 “Läs- och skrivsvårigheter hos barn” 2:a upplagan. Gleerup bokförlag, Lund Mandell, B. Robert.1974 ”Contact lens practice”1974. 2nd edition. Library of congress cataologin in publication data. Modell för utredning avläs- och skrivsvårigheter Sammanställd av Svenska Dyslexiföreningen. Denna skrift kan rekvireras från:Svenska Dyslexiföreningen Surbrunnsgatan 42, 1 tr ö g.113 48 STOCKHOLM Mutti,O,Donald., et al. 2005, “Axial Growth and Changes in Lenticular and CornealPower during Emmetropization in Infants” Investigative Ophthalmology & Visual Science, Vol. 46, No. 9, Ohio Mutti ,O,Donald. 2007. “To Emmetropize or Not to Emmetropize? The Question for Hyperopic Development” The Ohio State University College of Optometry, Columbus, Ohio Phillips,J,Anthony.,Speedwell,Lynne.2007. ”Contact lenses”5th edition. Elsevier/Butterworth Heinemann, Philadelphia Raasch,W,Thomas.2000 “Repeatability of subjective refraction in myopic and keratoconic subjects:result of vector analysis”The Ohio State University college of optometry. Rabbetts, Ronald B.2007 “Clinical visual optics”4th edition. Elsevier/Butterworth Heinemann, Philadelphia Remón,Laura.,Tornel,Marta.,Furland,D,Walter.2006 ”Visual acuity in simple myopic astigmatism:influence of cylinder axis”. Optometry and vision science, Vol 83, No.5. Indiania Samuelsson m fl. 2009 ”Dyslexi och andra svårigheter med skriftspråket” Första utgåvan Natur & Kultur, Stockholm Thibos, N, Larry.,Wheeler,Wiliam.,Horner,Douglas. 1997“Power Vectors: an application of Fourier analysis to the description and statistical analysis of refractive error”. Optometry and vision science, Vol 74, No.6. Indiania Widmaier,P,Eric.,Raff,Hershel.,Strang,T,Kevin. 2008 ”Vander’s Human Physiology The Mechanism of Body Function”11th edition McGraw-Hill Companies.New York Öhrberg,Pi.2008”Kan +1-metoden upptäcka förekomsten av dold hyperopi?”Examensarbete:O26,Högskolan,Ka lmar. Davis,D,Ronald.,Braun,M,Eldon. ”The gift of dyslexia” http://davis-method.narod.ru/dyslexia.pdf 2014-05-10 KL. 11.03 Dyslexiföreningen http://www.dyslexiforeningen.se/?page_id=36 2014-05-11 Kl. 12.30 Ekström, Susanna.2012 ”Sagostunden som försvann” www.dn.se/dnbok/sagostunden-som-forsvann/ 2014-04-20 KL: 14.15

Fredriksen,Mats et al. ”Childhood and persistent ADHD symptoms associated with educational failure and longterm occupational disability in adult ADHD” www.springerlink.com 2014-05-10 kl 10.38 Gillbergcentrum, Sahlgrenska akademin www.gillbergcentre.gu.se/forskningsomraden/Diagnosgrupper 2014-04-18 KL:20:05 Optikbranchen http://www.optikbranschen.se 2014-06-15 KL:16.05 Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/adhd 2014-05-10 KL: 22.14. Patientdatalagen 3 kap. 2 § Patientdatalagen (SFS 2008:355)

CITAT FRÅN FÖRÄLDRAR VID UPPFÖLJNINGSINTERVJUN ”X har tidigare fått texten uppförstorad i skolan, det behövs ej längre” ”Tycker tavlan är suddig ibland men X använder glasögon för annars blir det jobbigt på nära” ”Är inte sur efter datorspel” ”Har lättare för att sitta still vid uppgift” ”Allting fungerar bättre. Det svider inte och kliar inte i ögonen” ”Läser ut böcker, somnar med glasögonen på” ”Skolan säger att skolarbetet överhuvudtaget blivit bättre” ”Vi är mycket positiva. Oerhörd förbättring i skolan, skolan säger att allt går bättre” ”Oerhört tacksamma att barnet fick möjlihet att delta i arbetet. Hade inte upptäckt behovet annars. Skolan har sagt att ”nånting hände” när X fick glasögon. Vi är positiva till att det går frammåt. Koncentrationen, skrivning och stavning har blivit bättre. Problem med läsning kvarstår och det ska göras utredning på det. Vi upplevde att X fick lära sig läsa och skriva på nytt, att det blivit en omställningsperiod sen X fick glasögonen” ”Det är svårt att avgöra skillnad då det är så kort tid sen X fick glasögon, men tycker ändå att saker och ting blivit bättre” ”X är piggare när X kommer hem från skolan. X är mer positiv till att läsa, det är fantastiskt. Det härligaste är att X fått läslust, kan lägga sig och läsa i bok. Synd bara att det tagit så lång tid innan X fick hjälp” ”X tycker det är skönt att ha glasögonen på sig. Lärarna har sagt att X kommer igång direkt med uppgift” ”Är piggare och gladare” ”Det är jobbigt med glasögonen på gymnastiken” ”Väldigt glada att den här möjligheten kom. X är så glad för sina glasögon och tar på dem det första X gör på morgonen. Det går mycket mycket bättre i skolan. X är en tröttis och är fortfarande sömning på kvällarna” ”Det är en jävla skillnad! Allt har blivit bättre”

10 OPTIK VETENSKAP # 2-2015 n

Redaktörens kommentar:

Resultatdelen är intressant där det visas att ögonen inte alltid är lika. Även metoddelen är bra där olika undersökningar för att mäta ackommodationen tas upp.

Ojämn addition och ackommodationsamplitud hos presbyoper FÖRFATTARE: 1 INLEDNING ANNICA JÖNSSON Linnéuniversitetet 1.1 Ackommodation Ackommodation är den process som sker då ögat svarar på en vergensförändring i det infallande ljuset. Processen i sig är komplex och bygger bland annat på sensoriska, motoriska och anatomiska komponenter som alla ska fungera samtidigt. Förloppet aktiveras av att en suddig bild avbildas på näthinnan och neurologiska signaler skickas till ciliarmuskeln att omforma linsen (Mordi & Ciuffreda, 2004). Linsen får då en mer konvex form och brytningskraften ökar. Denna ändring är ackommodationsfasen (Rabbetts, 2007, s. 125). Ändringen av linsens form gör att en skarp bild projiceras på fovea (Mordi & Ciuffreda, 2004). När ögat fokuserar på ett avlägset objekt infaller parallella strålar av ljus och linsen i ögat har en avslappnad, lätt sfärisk form (Grosvenor, 2007, s. 5). I detta stadie är även ciliarmuskeln avslappnad och zonulatrådarna utsträckta till max. Vid ackommodation drar ciliarmuskeln ihop sig i en sfinkterrörelse vilket gör att zonulatrådarna relaxerar. Sammandragningen av ciliarmuskeln gör att linsen ändrar sig till en tjockare och mer konvex form (Rabbetts, 2007, s. 125). Länge antogs ackommodationen vara helt avslappnad när fokus låg på ett optiskt oändligt avstånd men det är nu bevisat att en viss tonisk ackommodation (0-4 D) alltid är närvarande (McBrien & Millodot, 1987). 1.1.1 Ackommodationsamplitud Ackommodationen mäts i dioptrier (D) och den maximala mängden som finns att tillgå i ett öga kallas ackommodationsamplitud. Den största amplituden representerar hur nära ett fullt korrigerat öga kan fokusera på ett objekt och fortfarande få en skarp bild på retina. Det avståndet när maximal ackommodation används för att få fokus kallas ögats närpunkt (Ciuffreda, 2006, s. 128). För att räkna ut ett värde på ackommodationsamplituden används skillnaden mellan närpunkten och fjärrpunkten, där fjärrpunkten räknas som oändlighet i ett emmetropt eller fullkorrigerat öga. Eftersom fjärrpunkten räknas som oändlighet fås ackommodationsamplituden genom att invertera närpunkten i meter. För att kunna se ett objekt tydligt på 40

cm krävs därför en ackommodationsamplitud på 2,50 D (1/0,4=2,50 D) (Elliott, 2007, s. 191). 1.1.2 Mätning av ackommodationsamplitud Närpunkten för ackommodation kan fås fram subjektivt genom två olika grundprinciper. Den första principen går ut på att föra ett objekt närmare ögat (push-up metoden). Denna metod kan göras både monokulärt och binokulärt. Det andra sättet ger endast ett monokulärt amplitudsvärde och går ut på att minuslinser placeras stegvis framför ögat (Grosvenor, 2007, s. 232). Normalt ska de monokulära värden inte skiljas åt >0,25 D och det binokulära värdet ska vara (för barn och unga) >0,50 D över de monokulära värdena (Ciuffreda, 2006, s. 129). Duane (1912) visade i sin studie att de binokulära värdena jämfört med de monokulära skilde sig åt i olika åldrar. En ökning av åldern visade på mindre skillnader mellan de binokulära värdena jämfört med de monokulära. Varför den binokulära ackommodationsamplituden är högre beror på att konvergensackommodation är närvarande. Med hjälp av konvergens kan ögonen ackommodera ytterligare (Goss, 2009, s. 72). En variant på push-up metoden är push-up/push-down. Denna utförs på en närprovstavla 40 cm från patienten med full avståndskorrektion. Närprovstavlan flyttas sedan närmare till första bestående suddighet av texten uppstår. Detta är push-up amplituden. Tavlan förs därefter bakåt tills patienten ser texten tydligt igen (push-down amplituden). Medelvärdet av dessa två mätningar ger ackommodationsamplituden (Elliott, 2007, s. 191-192). Denna metod anses bättre än att enbart förlita sig på push-up värdet som kan ge falska höga amplitudvärden (Atchison, Capper & McCabe, 1994). Minuslinsmetoden utförs monokulärt i foropter med en närprovstavla på 40 cm. Minuslinser introduceras tills första bestående suddighet av texten rapporteras. Summan av minuslinserna adderas till 2,50 D som är den ackommodationsamplitud vilket redan krävs för att hålla bokstäverna klara på 40 cm (Grosvenor, 2007, s. 233). När ackommodationsamplitud mäts på presbyoper görs detta med patientens närkorrektion. Dioptrivärdet på additionen subtraheras sedan från den uträknade amplituden (Millodot & Millodot 1989).

11 n

1.1.3 Ackommodation och ålder Förmågan att ackommodera avtar med stigande ålder. Vid födseln är linsen kapabel till att ackommodera 16,0 D eller mer, medan ackommodationen minskar till 2,0 D eller mindre i 50-årsåldern (Bergmanson, 2011, s. 153). På äldre personer minskar dessutom pupillstorleken vilket gör att skärpedjupet ökar. Ett ökande skärpedjup fungerar som ”falsk ackommodation” och kan ge ett högre värde av ackommodationsamplituden än vad som egentligen är sant (Charman, 1989). Vid mätning på personer äldre än 60 år fås istället ett värde på skärpedjupet och inte på ackommodationsamplituden (Elliott, 2007, s. 192). Bristen på ackommodation är det som resulterar i presbyopi, åldersynthet, som vanligtvis uppkommer vid 40-45 års ålder (Antona, Barra, Barrio, Gutierrez, Piedrahita & Martina, 2008). I ämnet ackommodationsamplitud som en funktion av ålder har många studier genomförts (Duane, 1912; Kragha, 1986; Charman, 1989; Millodot & Millodot, 1989). Fast att de har skilt sig åt både vad gäller utrustning, åldersgrupp och metod så har alla resultat pekat i samma riktning. De har visat att mellan 20 och 40 års ålder så minskar ackommodationsamplituden i en jämn takt. Efter 40 års ålder blir kurvan brantare och minskningen går fortare tills den ebbar ut och försvinner helt vid 60 års ålder (Charman, 1989). Det som fortfarande är omdiskuterat är vad som händer med ackommodationsamplituden mellan 45-60 år. Det som debatteras är när ackommodationsamplituden helt tar slut och vad som här är sann ackommodation och vad som är falsk ackommodation, det vill säga skärpedjupet (Rabbetts, 2007, s. 129). En studie har visat att ackommodationsamplituden upphör vid 52 års ålder (Millodot & Millodot, 1989). Hamasaki, Ong och Marg (1956) hittade att det redan vid 48 års ålder endast finns 0,50 D eller mindre av amplituden kvar. Hofstetter sammanställde och jämförde, 1944, två tidigare studier i ämnet gjorda av Duane och Donders. Av resultaten gjorde han en linjär ekvation som visade hur ackommodationsamplituden påverkas av åldern. Den visade att normal ackommodationsamplitud avtar med 0,30 D per år tills det att den når 0,50 D eller mindre vid 60 års ålder. Han sammanställde även två linjära ekvationer (se tabell 1) som visade på minsta och maximala förväntade mängd ackommodation (Hofstetter, 1944 se Taub & Shallo-Hoffmann, 2012). Värdena är liknande de som Turner fann 1958 som visade på en minskning med 0,27 D per år (Turner, 1958 se Charman, 1989). 1.1.4 Presbyopi Teorin om att linsens formförändring ligger bakom ackommodationen har blivit erkänt världen över. Däremot kvarstår fortfarande många frågetecken om orsaken bakom presbyopi (Strenk, Strenk & Koretz, 2005). Förändringar i ciliarkroppen, zonulatrådarna, linskapseln och själva linsen spelar alla en roll i utvecklingen av presbyopin men frågan är på vilket sätt (Remington, 2005, s. 97). Teorierna om vad som orsakar presbyopi kan delas in i tre grupper. Den första teorin är att själva linsen blir stelare och lin-

skapseln får en försämrad elasticitet. Den andra teorin är att när linsen växer och tar större plats så ändras förhållandet till de andra ackommodativa komponenterna i ögat. Denna förändring resulterar i en sämre ackommodation. Den tredje hypotesen är att presbyopi inte har med linsen att göra utan istället beror på förändringar i ciliarmuskeln och choroidea (Glasser & Campbell, 1998). Teorin som ändå beskrivs som den mest troliga är att linsen med åldern förlorar sin elasticitet, den blir stelare och får därmed svårare att ändra sin form (Grosvenor, 2007, s. 38). Linsen fortsätter att växa hela livet genom att nya linsfibrer bildas i ytterkanten av linsen och ett ”lager på lager” mönster bildas. De äldsta linsfibrerna som finns i mitten av linsen börjar redan vid 30 års ålder bli fastare och mindre flexibla genom att de tappar vätska. Åldrandet påverkar både elasticiteten av linsen och dess minskade transparens (Rabbetts, 2007, s. 11). 1.1.4.1 Definition och symptom Definitionen av presbyopi är när ackommodationsamplituden har sjunkit till den nivå där det inte längre går att läsa problemfritt på sitt normala läsavstånd (Antona et al. 2008). Det kan även definieras som när ackommodationsamplituden har gått ner till ≤5,0 D (Amos, 1991, s. 200). Siffran har uppkommit då det visat sig att ett bekvämt närarbete kräver lika mycket ackommodationsamplitud i reserv som den förbrukade mängden för närarbete. Ett normalt arbetsavstånd på 40 cm kräver en ackommodation på 2,50 D (1/närpunkten). Därav behövs 5,0 D amplitud totalt för att få 2,50 D i reserv (Millodot & Millodot, 1989). Presbyopi drabbar de allra flesta vid 40-45 års ålder men exakt när det börjar beror på ett antal faktorer så som arbetsavstånd, synfel, individuella synkrav, kön och etnicitet (Antona et al. 2008). Men vid cirka 52 år är prevalensen av presbyopi 100 % (Ciuffreda, 2006, s. 131). Det vanligaste symptomet på presbyopi är suddig och oskarp synskärpa vid närarbete. I början av förloppet brukar problemet lösas med att personen flyttar närarbetet längre ifrån sig för att få skarp skärpa igen. Andra vanliga symptom vid närarbete är dubbelseende, text som hopar sig, astenopi och huvudvärk. Symptomen är ofta mer uttalade på eftermiddag/kväll efter en hel dags närarbete (Amos, 1991, s. 199). 1.2 Närkorrektion Vid presbyopi behövs extra hjälp för att kunna fokusera på nära håll. Hjälpen fås genom att addera en plusstyrka till

Tabell 1. Hofstetters tabell som visar sambandet mellan ackommodation och ålder (Hofstetter, 1944 se Taub & ShalloHoffmann, 2012).

12 OPTIK VETENSKAP # 2-2015 n

avståndskorrektion (Rabbetts, 2007, s. 130). Additionen motverkar den begränsande ackommodationsvidden, för närpunkten närmare ögat och ger på det sättet ett bekvämare läsavstånd (Antona et al. 2008). 1.2.1 Sfärisk och multifokal korrektion Glasögon för korrektion av presbyopi kan vara både sfäriska och multifokala (Walsh, 2009, s. 360). I ett multifokalt glas används olika styrkor i samma glas, vilket ger ett tydligt seende på mer än ett avstånd. Progressiva glas är ett exempel på detta. I övre delen av glaset finns avståndskorrektion (se figur 1). Additionen ökar sedan gradvis i styrka mot nedre delen av glaset så att bäraren ser bra på både mellanavstånd och nära (Jalie, 2008). När mer än en styrka är sammansatt i glaset ger det upphov till oönskade distorsioner i utkanten av glasen. Dessa suddiga zoner är störst i mellan- och närdelen (Walsh, 2009, s. 360). Hur stort det reducerade läsfältet blir beror på styrkeändringen i glaset. En full addition (+2.50 D) ger mer distorsioner än en lägre addition. Nyare design av progressiva glas kan minimera distorsionsfälten, men de finns alltid kvar (Brooks & Borish, 2007, s. 455). Figur 1. Generell uppbyggnad av ett progressivt glas (efter Brooks & Borish, 2007, s. 455).

1.3 Subjektiv additionsbestämning Det första steget, innan styrkan på additionen bestäms, är alltid att utföra en refraktion på avstånd och fullkorrigera därefter (Walsh, 2009, s. 359). En monokulär refraktion på avstånd ska alltid avslutas med en binokulär avstämning. Detta görs för att säkerställa en balanserad ackommodation i båda ögonen när personen ser på långt håll. Görs en binokulär avståndsrefraktion är ackommodationen kontrollerad under tiden och behöver därför inte stämmas av. Om ögonen balanseras fel eller inte balanseras alls i avståndsrefraktionen kan detta bidra till att presbyopiadditionen visar på olika styrkor i höger och vänster öga (Elliott, 2007, s. 136; Fannin, 1991, s. 202). Eftersom många presbyoper har för avlägsen närpunkt för att kunna se texten på närtavlan så används en preliminär addition som utgångsläge. Denna finjusteras sedan till optimal addition (Fannin, 1991, s. 200). Det finns tre tillvägagångsätt när styrkan på den preliminära additionen ska bestämmas. Dessa tre baseras på personens ackommodationsamplitud, ålder eller symptom och visus med den habituella närkorrektionen (Rabbetts, 2007, s. 131). 1.3.1 Preliminär additionsbestämning En preliminär addition utifrån ackommodationsamplituden tar hänsyn till principen; mer än halva amplituden ska

inte användas vid närarbete (Antona et al. 2008) Uträkningen för den preliminära additionen går ut på att omvandla arbetsavståndet till dioptrier och sedan subtrahera halva mängden ackommodationsamplitud från arbetsavståndet. Exempelvis om arbetsavståndet är 40 cm (1/0,4=2,50 D) och ackommodationsamplituden är 1,50 D så subtraheras 0,75 D (1,50/2=0,75 D) från amplituden och värdet på den preliminära additionen blir 1,75 D (2,50-0,75=1,75 D) (Goss, 2009, s.139). De monokulära mätningarna av ackommodationsamplituden, med frånvaro av konvergensackommodation, visar oftare på högre preliminär addition jämfört med de binokulära metoderna (Antona et al. 2008). Att använda sig av ackommodationsamplitud som grund till en preliminär addition har dock visat sig ge mindre tillförlitliga resultat då det finns felkällor vid uppmätningen av amplituden (Rabbetts, 2007, s. 132). Den enklaste och minst tidskrävande metoden är att ge en preliminär addition baserat på patientens ålder. Denna metod har dessutom visat sig ge ett resultat som ligger närmast den slutgiltiga additionen (Antona et al. 2008; Elliott, 2007, s. 133). Det finns flera olika tabeller som visar på föreslagen addition baserat på åldern. En av tabellerna (se tabell 2) bygger på Pointers studie från 1995 och är avsedd för ett arbetsavstånd på 40 cm (Antona et al. 2008). Tabell 2. Modifierad ålderstabell baserat på Pointers värden från 1995 (Antona et al. 2008).

Det tredje sättet att bestämma preliminär addition på är genom att utvärdera personens nuvarande närkorrektion. Personens upplevelse av hur hen ser är den viktigaste ledtråden till en ordination (Elliott, 2007, s. 143). Är patienten nöjd med sin habituella närstyrka används denna som preliminär addition. Måste personen flytta bak texten för bättre skärpa så ökas den preliminära additionen med 0,50 D. Håller patienten däremot texten närmre än sitt normala läsavstånd så sänks additionen med 0,50 D (Elliott, 2007, s. 133-134). En noggrann bestämd preliminär addition underlättar och sparar tid vid finjusteringen av additionen (Antona et al. 2008). 1.3.2 Finjustering av additionen En preliminär addition ska alltid finjusteras och anpassas efter individens behov (Antona et al. 2008). Styrkan på den ordinerade additionen beror inte bara på exempelvis ålder eller kvarvarande ackommodationsamplitud. Patienten ska alltid uppge i anamnesen vilket avstånd närarbetet utförs på och vilken typ av närarbete det gäller (Walsh,

13 n

2009, s. 359). Finjustering av additionen kan göras både i foropter och provbåge (Elliott, 2007, s. 139). Att göra finjusteringen i provbåge har visat sig ha fler fördelar jämfört med foropter. Det ger ett mer naturligt seende och patienten får själv hålla närtavlan fritt. På det sättet är det lättare för patienten att ställa in skärpa och hitta sitt naturliga läsavstånd (Grosvenor, 2007, s. 255). Viktigast vid finjusteringen är att den utförs på personens läsavstånd. Undersökaren får inte anta 40 cm som standardavstånd (Fannin, 1991, s. 203). Med den preliminära additionen i provbågen testas den bästa sfären fram binokulärt (Elliott, 2007, s. 140-141). I motsats till subjektiv refraktion på avstånd så pressas inte plus i närkorrektionen. För mycket plus påverkar området som en patient kan se tydligt inom, den så kallade ackommodationsvidden. En högre styrka flyttar närpunkten närmare patienten och ackommodationsvidden blir därmed mer begränsad (Fannin, 1991, s. 204). 1.3.3 Ackommodationsvidd Innan ordination på slutgiltig addition ges ska alltid ackommodationsvidden för den valda styrkan kontrolleras (Grosvenor, 2007, s. 254). Detta görs binokulärt (Rabbetts, 2007, s. 133). Patienten får föra närprovstavlan närmre respektive längre ifrån sig till suddighet av texten uppstår (Elliott, 2007, s. 141). Ackommodationsvidden genom närkorrektionen mäts från närpunkten till fjärrpunkten i cm. Optimalt ska arbetsavståndet vara i mitten av detta område. Är det exempelvis närmre närpunkten än fjärrpunkten så ska additionen ökas (Carlson & Kurtz, 2004, s. 148). 1.3.4 Avvikelser vid subjektiv additionsbestämning I majoriteten av fallen är ackommodationskraften samma i höger och vänster öga (Elliott, 2007, s. 136; Pointer, 1995; Rabbetts, 2007, s. 134). Detta grundar sig i antagandet att när ögonen har blivit korrekt korrigerade på avstånd så beter sig ögonen emmetropa och kräver samma styrka på additionen. I en vanlig additionsbestämning idag är det ovanligt att jämföra monokulär ackommodation under binokulära förhållanden. Det vill säga att det sällan görs en binokulär balansering av ackommodationen på nära håll. Därav motsägs heller aldrig antagandet att ackommodationen är samma för de båda ögonen (Borish & Benjamin, 2006, s. 866). Teorin tar inte hänsyn till att ögonen faktiskt är två individuella organ som, fast att de har rätt korrektion på avstånd, i vissa fall inte har identisk ackommodation för närarbete (Borish & Benjamin, 2006, s. 867; Marran & Schor, 2000, s. 248). Ett tillfälle där ackommodationskraven kan skilja sig åt mellan ögonen är om signifikant anisometropi finns närvarande. Eftersom ackommodationskraven är olika blir även ackommodationskraften ojämn mellan ögonen (Borish & Benjamin, 2006, s. 867). Detta problem minskar med en positiv närkorrektion. När inte lika mycket ackommodationskraft behöver användas så blir även skillnaden mellan ögonen mindre (Rabbetts, 2007, s. 134). En avvikelse i ackommodation mellan ögonen kan även bero på en skillnad i linsernas flexibilitet (Duane, 1912; Marran & Schor, 2000, s. 248; Rabbtes, 2007, s. 134). På äldre kan det be-

skrivas som en ojämnt framskriden presbyopi där den ena linsen stelnar snabbare än den andra (Duane, 1915; Marran & Schor, 2000, s. 248). Detta tillstånd kan ses främst hos personer mellan 35-50 år (Duane, 1915). I fall där ackommodationen kan vara olika är det viktigt att testa fram additionen för sig i vartdera öga. Additionsbestämningen kan antingen göras monokulärt eller med binokulär balansering (Amos, 1991, s. 195). En sann binokulär refraktion går inte att utföra på nära då en pluslins ej kommer dimma det ögat som inte testas. Istället kommer det att fungera som ytterligare en addition och det blir omöjligt att veta vilket öga som egentligen är i fokus för närtavlan (Rabbetts, 2007, s. 139). Den binokulära balanseringen använder sig av exakt samma teknik som vid avståndsrefraktion men här utförs testet på personens läsavstånd istället. Metoderna går ut på att ögonen dissocieras med ett septum eller ett polariserande filter (se figur 2) men att de fortfarande har en del av tavlan som båda ögonen ser, ett så kallat fusionslås. Eftersom båda ögonen är öppna under testet ger det ett mer naturligt seende och ackommodationen kontrolleras bättre (Rabbetts, 2007, s. 139).

Figur 2. Kombinerad polarisationstavla med röd/grön som utnyttjar kromatisk aberration. Om prickarna är lika skarpa i både övre och nedre delen är ackommodationen korrekt balanserad för närarbete (efter Rabbetts, 2007, s. 139).

Ovanstående görs endast om patientens symptom på nära håll inte kan förklaras med fynd från den vanliga undersökningen (Amos, 1991, s. 194). Första åtgärden när additionen visar på olika styrkor är alltid att gå tillbaka till avståndsrefraktionen och se om den är rätt balanserad. Ofta blir problemet löst vid denna åtgärd (Elliott, 2007, s. 136). Visar det sig att patienten föredrar en ojämn addition råder det delade meningar om vad som ska ordineras. Keirl och Christie (2007, s. 156) anser att en ojämn addition sällan hjälper patienten och särskilt inte om ordinationen gäller progressiva glasögon. Duane (1912) menar att det är högst individuellt vad patienten blir nöjd med. Borish och Benjamin (2006, s. 868) skriver att de ofta fått lyckade resultat när ojämn addition ordinerats, speciellt vid högre additioner.

14 OPTIK VETENSKAP # 2-2015 n 1.4 Syfte Syftet med denna studie var att se om presbyopin, det vill säga minskningen av ackommodationsamplitud, utvecklas likadant i båda ögonen. Syftet var även att se om en ojämn addition i vissa fall gav bättre subjektiv respons än en binokulär jämn addition. Nollhypotes, H0: friska ögon utvecklas presbyopin likadant i båda ögonen och ackommodationsamplituden skiljer sig inte åt monokulärt. Subjektivt kommer alltid en jämn addition att föredras och kan därför bestämmas binokulärt. 2 MATERIAL OCH METODER 2.1 DELTAGARE I studien deltog 34 personer mellan 43-57 år. Resultaten från en person uteslöts helt ur studien på grund av orimliga mätvärden vid den monokulära additionsbestämningen. Det gjorde att resultaten sammanställdes från 33 personers data. Av dessa var 11 män och 22 kvinnor. 2.2 Uval Deltagarna som valdes till studien var kvinnor och män i åldrarna 43-58 år. På försökspersonerna ställdes vissa krav för att de skulle få ingå i studien, de skulle vara ögonfriska och ha en fungerande samsyn. De fick inte ha skillnader i pupillstorlek mellan ögonen eller onormal miosrespons på ackommodation eller ljus. Sådana skillnader kan ge upphov till olika skärpedjup i ögonen, som i sin tur kan bidra till en avvikande additionsbestämning (Macmillan, Elliott, Patel & Cox, 2001). Personerna fick inte ha anisometropi (sfärisk ekvivalent) ≥2,00 D eller vara antimetropa. Inga övriga begränsningar på ametropier fanns. Bästa korrigerade monokulära synskärpa på avstånd skulle uppgå till decimalvisus 1,0 eller högre. På nära håll var kravet att kunna läsa 4 punkter monokulärt. På både avstånd och nära krävdes jämnt visus (högst 2 bokstäver fick skilja på avstånd) mellan ögonen. De fick inte heller ta någon känd medicin som ger påverkan på ackommodationen. Att försökspersonerna skulle vara i åldrarna 43-58 år är baserat på Pointers (1995) mätningar som visar att linsen åldras och ackommodationsamplituden avtar fram till 58 års ålder och därefter kräver full addition (+2,50 D) (se tabell 2). Personer med anisometropi ≥2,00 D uteslöts också ur studien då en signifikant anisometropi kan ge upphov till skillnad i addition mellan ögonen (Pointer, 1995). Information om studien skedde genom personlig kontakt till bekanta som i sin tur förde vidare informationen till intresserade försökspersoner. Samtliga personer som valde att delta i studien fick både muntlig och skriftlig information om studiens syfte och utförande. De fick även skriva under ett informerat samtycke . 2.3 Utrustning Studien utfördes i två olika butiker och därmed har inte exakt samma utrustning används igenom hela studien. Syftet med att ha gjort studien på två olika orter har varit att tillgodose bekvämligheten för försökspersonerna och på

det sättet kunnat få fler personer till projektet. I Simrishamn undersöktes 11 personer, en Tomey Auto Refraktometer RC-5000 användes för att bestämma den objektiva refraktionen. För den binokulära refraktionen användes en Topcon VT-10 foropter och en projektor Topcon ACP-6EM med tillhörande tavla. I Ystadbutiken blev 22 personer undersökta. Autorefraktorn var en Topcon KR8900. Vid undersökningen användes en Topcon CV-5000 och en LCDskärm Topcon CC 100. Övrig utrustning som användes var samma i hela studien för att få så lika värden som möjligt på additionsbestämningen. En modifierad ålderstabell (se tabell 2) baserad på Pointers resultat (Antona et al. 2008) var underlag till den preliminära additionen som sen finjusterades i provbåge. Pupillresponsen testades med en penlight. Hoya läsprov användes vid alla additionsbestämningar, vid dessa mätningar fastställdes även läsavståndet med ett måttband. Vid monokulära närmätningar dimmades det ögat som inte testades med en frostad ocklusionspade. Med hjälp av en RAF-stav bestämdes försökspersonernas ackommodationsamplitud. 2.4 Utförande Deltagarnas eventuella synfel uppmättes i autorefraktorn. För att kunna utesluta de personer som inte uppfyllde studiens kriterier tillfrågades försökspersonerna om eventuella ögonsjukdomar och medicinering som kan ha påverkan på ackommodationen (Antona et al. 2008). Samsyn fastställdes genom ett polariserat samsynstest i foroptern. Vilket öga som först skulle testas vid additionsbestämningen slumpades fram. Även vilket öga ackommodationsamplituden först skulle mätas upp på slumpades fram. Innan refraktionen testades pupillresponsen (Grosvenor, 2007, s. 122) för att utesluta eventuella skillnader i pupillstorlek eller onormal miosrespons på ackommodation eller ljus. Därefter genomfördes en subjektiv binokulär refraktion på 6 m. Monokulärt dimmades ögonen ner till synskärpa 0,5 varefter bästa sfär med maximala plus togs fram (Elliott, 2007, s. 107-108). Deltagarnas astigmatism bestämdes med korscylinder medan de fick fokusera på en syntavla med runda optotyper (Elliott, 2007, s. 113-116). Bästa avståndsrefraktionen sattes sedan i provbåge där de medverkande fick hålla i ett läsprov uppmätt på 40 cm. Den preliminära additionen bestämdes utefter ålder (Pointer, 1995) då den har visat sig vara den metod som oftast ligger närmast det slutgiltiga additionsvärdet (Antona et al. 2008). Binokulärt bestämdes subjektivt bästa addition med lösa provglas medan personen tittade på minsta läsbara visusrad. Minsta plusstyrka som subjektivt gav bekvämast läsning blev slutgiltig addition (Elliott, 2007, s.141). Monokulär och binokulär närvisus mättes upp. Ackommodationsvidden mättes upp binokulärt. Vid den monokulära additionsbestämningen sattes den preliminära additionen åter i provbågen medan personen fick hålla för ett öga med en frostad ocklusionspade. På samma sätt som vid binokulär subjektiv bestämning togs den slutgiltiga additionen fram på 40 cm. Metoden upprepades sedan på det andra ögat. Som den slutgiltiga additionen valdes minsta plusstyrka som gav bästa subjektiva respons. Visus monoku-

15 n

lärt och binokulärt antecknades. Ackommodationsvidden mättes upp binokulärt. Om resultaten från den monokulära additionsbestämningen skilde sig från den binokulära fick personen binokulärt jämföra de två olika lägena i provbågen och slutgiltigt välja vilken addition de skulle föredra. Slutligen för att mäta upp deltagarnas monokulära ackommodationsamplitud så utfördes ett push-up/pushdown test med en RAF-stav. Mätningen utfördes en gång per öga. För att de skulle se stimulit så gjordes testet med den jämna binokulära additionen som tagits fram tidigare. Värdet på additionen subtraherades sedan från den uppmätta amplituden (Elliott, 2007, s. 191-193). Samtliga mätvärden i undersökningen dokumenterades i ett journalblad som var utformad speciellt för studien, 2.5 Analys av data Den insamlade datan sammanställdes i Excel 2011. Baserat på den monokulära additionsbestämningen gjordes ett stapeldiagram som visar deltagarnas differens i addition mellan ögonen. Värdena på den monokulära additionen delades även upp i höger och vänster öga. Diagrammet utgick från den binokulära additionen som referensvärde (binokulär addition=0). Två punktdiagram gjordes, baserat på skillnaderna i addition och amplitud mellan ögonen, i GraphPad Prism 6. För att få fram skillnaden mellan ögonen så användes höger ögats resultat som referensvärde. Från det subtraherades vänster ögats värde och kvar blev ett differensvärde som användes i diagrammen. Uträkningen gjordes på samma sätt både för additionen och ackommodationsamplituden. 3 RESULTAT Medelåldern för deltagarna i studien var 51 ± 4 år. Den binokulära additionen som togs fram hade ett medelvärde på 1,85 ± 0,48 D. För höger öga var medelvärdet på den monokulära additionen 1,98 ± 0,53 D och för vänster öga 1,92 ± 0,56 D. Den uppmätta monokulära ackommodationsamplituden för höger öga hade ett medelvärde på 1,29 ± 0,80 D. För vänster öga var medelvärdet på ackommodationsamplituden 1,35 ± 0,78 D. 3.1 Mätresultat 3.1.1 Addition Av de totalt 33 personerna var det 27 % som fick samma addition i höger och vänster öga. 52 % fick en skillnad på 0,25 D mellan ögonen och 15 % hade en differens mellan ögonen som var 0,50 D. 6 % hade en skillnad på 0,75 D i addition mellan ögonen (se figur 3). Medelvärdet för skillnaden var 0,25 ± 0,21 D. Av alla deltagare var det fyra stycken som valde samma styrka på sin addition både vid den monokulära och den binokulära additionsbestämningen. Dessa fyra kunde därför ej välja slutgiltigt mellan en binokulär addition och en monokulär addition eftersom de var likadana. Därav finns de ej representerade i figur 4 och 5. De resterande 29 personerna fick göra ett slutgiltigt val av vilken addition de föredrog. Av de 29 personerna fick 5 personer en jämn addition mellan ögonen även i den monokulära additionsbestäm-

ningen, men styrkan på additionen skilde sig åt mot den binokulärt framtagna. Fyra personer fick 0,25 D mer i båda ögonen och en person fick 0,25 D mindre i båda ögonen jämfört med den binokulära additionen. Alla dessa fem valde slutligen den binokulära additionen. Där av är alla additioner som finns representerade i stapeln över monokulär addition ojämna mellan höger och vänster öga. Av 29 personer valde 14 stycken slutgiltigt en monokulär addition (ojämn mellan ögonen) och 15 stycken en binokulär addition (jämn mellan ögonen), se figur 4.

Figur 3. Deltagarnas skillnad i addition mellan höger och vänster öga vid den monokulära additionsbestämningen.

Figur 4. Fördelningen över vilka som slutgiltigt föredrog en monokulär addition (ojämn addition mellan ögonen) och en binokulär addition (jämn addition mellan ögonen). I diagrammet ingår deltagarna som inte fick samma styrka på sin addition vid den monokulära och binokulära additionsbestämningen.

De 29 deltagarna delades även in i två åldersgrupper, 4350 år samt 51-58 år. I den yngre åldersgruppen ingick 15 personer och i den äldre ingick 14 personer. I den yngre

Figur 5. Fördelningen över slutgiltigt vald addition uppdelat i en yngre respektive äldre åldersgrupp.

16 OPTIK VETENSKAP # 2-2015 n

gruppen valde flest personer monokulär addition medan flest personer i den äldre gruppen valde binokulär addition (se figur 5). Skillnaden mellan grupperna var inte statistiskt signifikant då ett t-test visade ett p-värde på 0,20 (signifikans var gällande vid p <0,05). Värdena från den monokulära additionsbestämningen, jämfört med den binokulära additionsbestämningen, syns för höger öga i figur 6 och för vänster öga i figur 7. Resultaten från höger öga visar att 15 personer fick 0,25 D högre addition vid den monokulära additionsbestämningen än vid den binokulära. 9 personer fick samma addition monokulärt som binokulärt (se figur 6). Medelvärdet på den monokulära avvikelsen av additionen för höger öga var 0,14 D ± 0,24 D. Additionsbestämningen för vänster öga resulterade i att högst andel personer (12 stycken) valde samma addition binokulärt som monokulärt (se figur 7). Medelvärdet var 0,08 D med en standardavvikelse på 0,30 D.

Figur 6. Resultat av monokulär additionsbestämning för höger öga. Diagrammet visar på avvikelse i dioptrier från det binokulära värdet.

ögats. R-värdet för figur 8 är 0,71 med ett statistiskt signifikant p-värde <0,0001. I de två punktdiagrammen (se figur 8 och 9) syns en korrelation mellan monokulär skillnad i ackommodationsamplitud och monokulär skillnad i addition. Ett positivt värde på x-axeln visar att additionen var högre i höger öga än i vänster öga. Det värdet korrelerar med ett negativt värde på y-axeln som visar att det högra ögat hade lägre ackommodationsamplitud än det vänstra ögat.

Figur 8. Grafen anger korrelation mellan monokulär skillnad i ackommodationsamplitud och monokulär skillnad i addition. För att få fram skillnaden mellan ögonen så användes högra ögats resultat som referensvärde. Från detta subtraherades vänstra ögas värde och kvar blev ett differensvärde som användes i grafen. Notera att punkter i grafen sammanfaller då flera personer hade överensstämmande värden. Resultatet är från samtliga 33 personer som deltog i studien.

För de 14 personerna som slutgiltigt valde en monokulär addition var medelvärdet för skillnaden i addition 0,09 ± 0,29 D (se figur 9). Medelvärdet för skillnaden i ackommodationsamplitud var -0,13 ± 0,26 D. R-värdet för figur 9 är 0,80 med ett statistiskt signifikant p-värde på 0,0006.

Figur 7. Resultat av monokulär additionsbestämning för vänster öga. Diagrammet visar på avvikelse i dioptrier från det binokulära värdet.

3.1.2 Ackommodationsamplitud och addition Av alla deltagare var det 11 personer som hade monokulära skillnader i ackommodationsamplitud >0,25 D. Utav dessa 11 var det åtta personer som hade en monokulär amplitudsskillnad >0,50 D. Fem personer hade ingen monokulär skillnad i varken ackommodationsamplitud eller addition, se figur 8. För samtliga deltagare var medelvärdet för skillnaden i addition mellan ögonen 0,07 ± 0,32 D. För skillnaden i ackommodationsamplitud mellan ögonen var den -0,12 ± 0,38 D. Att medelvärdet var negativt för skillnaden i ackommodationsamplitud säger att vänster ögats amplitudvärde hade ett högre medelvärde än höger

Figur 9. Grafen anger korrelation mellan monokulär skillnad i ackommodationsamplitud och monokulär skillnad i addition. För att få fram skillnaden mellan ögonen så användes högra ögats resultat som referensvärde. Från detta subtraherades vänstra ögas värde och kvar blev ett differensvärde som användes i grafen. Resultatet är från de 14 personer som slutgiltigt valde monokulär addition.

17 n

4 DISKUSSION 4.1 Ackommodationsamplitud Syftet med denna studie var att se om det fanns någon skillnad i presbyopins utveckling mellan höger och vänster öga. Normalt ska den monokulära ackommodationsamplituden mellan ögonen inte skilja sig åt >0,25 D (Ciuffreda, 2006, s. 129). Att en tredjedel av studiens deltagare hade en monokulär skillnad i ackommodationsamplitud som inte räknas till de normala var inget förväntat resultat. Till att börja med måste hänsyn tas till att ackommodationsamplituden mättes upp med ett subjektivt test. Att mäta upp ackommodationsamplituden på detta sätt har visat sig överskatta amplituden jämfört med ett objektivt test, exempelvis en autorefraktor (WinHall, Ostrin, Kasthurirangan & Glasser, 2007). Det som ändå talar för den här studien är att syftet var att mäta upp skillnader mellan ögonen och inte ett max eller min värde av ackommodationsamplituden. Eftersom denna felkälla finns närvarande vid mätningen av båda ögonen borde skillnaden vara konstant. Då studien utfördes på presbyoper måste en viss del av ackommodationsamplituden betraktas som falsk, det vill säga skärpedjup. Genom att säkerställa att pupillerna var lika stora för höger och vänster öga så minimerades risken att skärpedjupet var olika mellan ögonen. Skillnaderna som sågs i monokulär ackommodationsamplitud pekar i sig på att en ojämnt framskriden presbyopi kan finnas närvarande. En annan förklaring kan vara att avståndsrefraktionen gjordes i 0,25 D steg. Det kan inneburit att vissa försökspersoner hade en ametropi som låg mellan två styrkor och därav varit över- eller underkorrigerade vid additionsbestämningen och amplitudsmätningen. 4.2 Addition Syftet var även att se om en monokulär additionsbestämning gav olika styrkor för höger och vänster öga. Elliott (2007, s. 136) anser att det är högst ovanligt att en addition skiljer sig åt mellan ögonen och att detta istället tyder på att avståndskorrektionen inte blivit korrekt balanserad. Eftersom den subjektiva avståndskorrektionen bestämdes binokulärt i denna studie så kontrollerades ackommodationen och ögonen var korrekt balanserade för avstånd innan additionsbestämningen utfördes. Det var vanligare att de medverkande valde en högre addition monokulärt än en lägre i förhållande till den binokulärt framtagna additionen (se figur 6 och 7). Förklaringen till detta bör vara att monokulärt så behöver ögonen en högre addition eftersom konvergensackommodationen inte finns närvarande (Antona et al. 2008). I studien var det 14 personer som i slutändan föredrog en ojämn addition mellan ögonen. Resultatet var inte förväntat eftersom det i stort sett inte förekommer någon ordination på en ojämn addition idag. Att ytterst få ordineras med en monokulär skillnad i addition beror helt på att additionen oftast tas fram binokulärt och det kontrolleras inte om patienten skulle föredra en ojämn addition. Resultaten från studien indikerar att om patienten ska få möjlighet till en optimal närkorrektion ska en ojämn additionsprövning inte uteslutas. En felkälla som måste vägas in i detta resultat är att sju av de 14 som slutgiltigt

valde monokulär addition hamnade på 0,25 D mer i ena ögat och 0,50 D mer i andra ögat jämfört med den binokulära additionen. Hypotetiskt skulle dessa hamnat på minst 0,25 D högre för båda ögonen vid den binokulära additionsbestämningen. När personerna sedan fick välja mellan de båda additionerna kan de ha valt den monokulärt bestämda för att den var mera plus och inte nödvändigtvis för att den var ojämn. En konsekvens av en högre addition kunde ses när ackommodationsvidden mättes upp. Av de 14 som föredrog ojämn addition fick tio personer ett läsområde som flyttades närmare deltagaren. Det resulterade i att läsavståndet (40 cm) hamnade mer i mitten av ackommodationsvidden med den binokulärt jämna additionen. I teorin skulle en differens i presbyopi mellan ögonen ordineras med en likvärdig skillnad i addition. I praktiken är uppfattningen dock annorlunda. En ojämnt ordinerad addition är väldigt ovanligt. Vid de få tillfällen där detta ordineras sker det oftast till följd av en stor anisometropi eller antimetropi. Att en ojämn addition inte ordineras, fast att patienten föredrar det vid synundersökningen, beror på att patienten sällan blir hjälpt eller nöjd med den nya korrektionen (Elliott, 2007, s. 142) och speciellt om glasögonordinationen gäller progressiva glas (Keirl & Christie, 2007, s. 156). För att ta reda på mer hur en ojämn addition skulle upplevas i progressiva glasögon tog undersökaren kontakt med Gustav Jönsson, Scandinavian Product specialist/Optometrist på HOYA. Enligt honom så beställs i regel alla progressiva glas med samma addition för höger och vänster öga. Det händer att beställningar på en ojämn addition kommer in, dock väldigt sällan. Dessa har däremot fungerat bra för kunden. En mindre skillnad i addition mellan ögonen i samband med ett nyare individualiserat glas skapar inte några problem för en kund med ojämn addition i sina glasögon. Är skillnaden däremot ≥1,00 D i addition skapar detta problem med att distorsionsfälten ej blir samma för ögonen (personlig kontakt, Gustav Jönsson, 16 april, 2014). 4.3 Samband mellan ackommodationsamplitud och addition Att där finns en korrelation i studien mellan en skillnad i monokulär ackommodationsamplitud och en skillnad i monokulär addition är egentligen ett förväntat och logiskt resultat. Exempelvis så används samma teori när ackommodationsamplituden ligger till grund för den preliminära additionen. En lägre uppmätt ackommodationsamplitud ger en högre preliminär addition och vice versa. Därav är de faktiska skillnaderna, som sågs hos de medverkande, i addition och ackommodationsamplitud mer intressant än själva sambandet mellan dem. Borish & Benjamin (2006, s. 866) nämner att en jämförelse av den monokulära ackommodationen inte är någonting som kontrolleras under en vanlig additionsbestämning. Varken ackommodationsamplitud eller skillnad i addition är något som normalt bestäms vid en additionsbestämning i svenska butiker idag. På grund av detta blir det svårare att veta om värdena från denna studie är förväntade eller går mot strömmen. Korrelationen i sig styrker teorin om att en faktisk skillnad i ackommodationsamplitud hos presbyoper bättre

18 OPTIK VETENSKAP # 2-2015 n

hjälps med en skillnad i addition för att motverka differensen. En teori om varför denna studie visade monokulära skillnader i både ackommodationsamplitud och addition är påverkan av ögondominans hos deltagarna. I denna studie bestämdes inte ögondominansen för deltagarna. Dock har en nyligen publicerad studie undersökt om ackommodationsamplituden skiljer sig åt i det dominanta ögat jämfört med det icke dominanta. I den studien, som genomfördes på unga personer (18-25 år) var 75,7 % högerdominanta. Medelvärdet för ackommodationsamplituden var 0,32 D högre i det dominanta ögat jämfört med det icke dominanta (Momeni-Moghaddam, McAlinden, Azimi, Sobhani & Skiadaresi, 2014). Om samma kvot av högerdominans skulle antas i denna studie så skulle cirka 3/4 av deltagarna varit högerdominanta. Men teorin om ögondominans och högre ackommodationsamplitud stöds inte av denna studie då medelvärdet för vänster ögas ackommodationsamplitud var större än den högra (0,12 ± 0,38 D högre för vänster öga). Dessa resultat stärker antagandet att värdena i studien kan bero på ojämnt framskriden presbyopi snarare än ögondominans. 4.4 Framtida studier Inga tidigare studier har hittats som behandlar ämnet om en ojämn ackommodationsamplitud har samband med en ojämn subjektivt vald addition. Det hade därför varit väldigt intressant att se framtida större studier gjorda på detta ämne. Att använda sig av 0,12 D steg när deltagarna korrigeras på avstånd hade givit en mer exakt mätning av ackommodationsamplituden och additionen. I den här studien låg en monokulär additionsbestämning till grund för den monokulära additionen. Enligt Borish och Benjamin (2006, s. 866) är en binokulär balanseringsmetod på nära håll, exempelvis kombinerad polarisationstavla med röd/grön (se figur 2), ett alternativ till en monokulär närrefraktion. Test där båda ögonen är öppna har visat sig kontrollera ackommodationen bättre. Om en liknande studie görs skulle en sådan metod kunna användas. I vidare studier kan man följa upp indelningen av yngre respektive äldre presbyoper. En skillnad kunde ses mellan grupperna gällande slutgiltigt vald addition, men det var ej statistiskt signifikant. Med ett större antal deltagande i varje grupp skulle det bli tydligare huruvida det finns en skillnad mellan äldre och yngre presbyoper. För vidare forskning hade det även varit intressant att jämföra ögondominans och monokulär ackommodationsamplitud hos presbyoper och se om det överensstämmer med resultaten från Momeni-Moghaddam et al. (2014) ovannämnda studie som gjordes på unga personer. 4.5 Slutsats Denna studie fann skillnader i både monokulär ackommodationsamplitud och addition hos presbyoper. Genom att uteslutande bestämma additionen binokulärt tar undersökaren ej hänsyn till dessa skillnader. För att tillgodose de personer som föredrar en ojämn addition som optimal närkorrektion så rekommenderas en monokulär additionsbestämning.

Referenser Amos, J. F. (1991) Near subjective refraction. I: J. B. Eskridge, J. F. Amos & J. D. Bartlett (red:er), Clinical procedures in optometry (s. 198-205). Philadelphia: Lippincott. Antona, B., Barra, F., Barrio, A., Gutierrez, A., Piedrahita, E. & Martina. Y. (2008) Comparing methods of determining addition in presbyopes. Clinical and Experimental Optometry, 91, 313–318. Atchison, D. A., Capper, E. J. & McCabe, K. L. (1994) Critical subjective measurement of amplitude of accommodation. American Academy of Optometry, 71, 699-706. Bergmanson, J. (2011) Crystalline lens. I: J. Bergmanson (red), Clinical ocular anatomy and physiology (18:e upplagan) (s.156-163). Houston: Texas Eye Research and Technology Center. Borish, I. M. & Benjamin, W. J. (2006) Monocular and Binocular Subjective Refraction. I: I. M. Borish & W. J. Benjamin (red:er), Borish’s clinical refraction (2:a upplagan) (s. 790-898). St. Louis: Butterworth-Heinemann/Elsevier. Brooks, C. W. & Borish, I. M. (2007) System for ophthalmic dispensing. (3:e upplagan). St. Louis: Butterworth Heinemann. Carlson, N. B. & Kurtz, D. (2004) Clinical procedures for ocular examination (3:e upplagan). New York: McGraw-Hill. Charman, W. N. (1989) The path to presbyopia: straight or crooked? Ophthalmic Physiological Optics, 9, 424-430. Charman, W. N. (1989) The path to presbyopia: straight or crooked? Ophthalmic Physiological Optics, 9, 424-430. Citerar: Turner, M.J. (1958) Observations on the normal subjective amplitude of accommodation. The British journal of physiological optics, 15, 70-100 Ciuffreda, K. J. (2006) Accommodation, the pupil, and presbyopia. I: I. M. Borish & W. J. Benjamin (red:er), Borish’s clinical refraction (2:a upplagan) (s. 93-144). St. Louis: Butterworth-Heinemann/Elsevier. Duane, A. (1912) Normal values of the accommodation of all ages. The Journal of the American Medical Association, 59, 1010–1013. Duane, A. (1915) Anomalies of the accommodation. Transactions of the American Ophthalmological Society, 14, 386-402. Elliott, D. B. (red.) (2007) Clinical procedures in primary eye care (3:e upplagan). Edinburgh: Elsevier/Butterworth Heinemann. Fannin, T. E. (1991) Presbyopic addition. I: J. B. Eskridge, J. F. Amos & J. D. Bartlett (red:er), Clinical procedures in optometry (s. 194-197). Philadelphia: Lippincott. Glasser, A. & Campbell, M. C. W. (1998) Presbyopia and the optical changes in the human crystalline lens with age. Vision Research, 38, 209-229. Goss, D. A. (2009) Occular accommodation, convergence and fixation disparity: clinical testing, theory & analysis (3:e upplagan). Santa Ana: OEP foundation. Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5:e upplagan). St. Louis: ButterworthHeinemann/Elsevier. Hamasaki, D., Ong, J. & Marg, E. (1956) The amplitude of accommodation in presbyopia. American Journal of Optometry and Archives of American Academy of Optometry, 33, 3-14

19 n

Jalie, M. (2008) Ophthalmic lenses and dispensing (3:e upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier. Keirl, A. & Christie, C. (2007) Clinical optics and refraction: a guide for optometrists, contact lens opticians and dispensing opticians. Edinburgh: Elsevier ButterworthHeinemann. Kragha, I. K. O. K (1986) Amplitude of accommodation: population and methodological differences. Ophthalmic Physiological Optics, 6, 75-80. Macmillan, E. S., Elliott, D. B., Patel, B. & Cox, M. (2001) Loss of visual acuity is the main reason why reading addition increases after the age of sixty. Optometry and Vision Science, 78, 381–385. Marran, L. & Schor, C. M. (2000) Binocular accommodation I: O. Franzén, H. Richter & L. Stark (red:er), Accomodation and Vergence Mechanisms in the Visual System (s. 245-256). Basel: Birkhäuser Verlag. McBrien, N. A. & Millodot, M. (1987) The relationship between tonic accommodation and refractive error. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 28, 997-1004. Millodot, M. & Millodot, S. (1989) Presbyopia correction and the accommodation in reserve. Ophthalmic Physiological Optics, 9, 126-132. Momeni-Moghaddam, H., McAlinden, C., Azimi, A., Sobhani, M. & Skiadaresi, E. (2014) Comparing accommodative function between the dominant and nondominant eye. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 252, 509-514. Mordi, J. A. & Ciuffreda, K. J. (2004) Dynamic aspects of

accommodation: age and presbyopia. Vision Research, 44, 591-601. Pointer, J. S. (1995) The presbyopic add I, II and III. Ophthalmic Physiological Optics, 15, 235-54. Rabbetts, R. B. (2007) Bennett & Rabbetts’ clinical visual optics (4:e upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann. Remington, L. A. (2005) Clinical anatomy of the visual system (2:a upplagan). St. Louis: Elsevier Butterworth Heinemann. Strenk, S. A., Strenk, L. M. & Koretz, J. F. (2005) The mechanism of presbyopia. Progress in Retinal and Eye Research, 24, 379-393. Taub, M. B. & Shallo-Hoffmann, J. (2012) A comparison of three clinical tests of accommodation amplitude to Hofstetter’s norms to guide diagnosis and treatment. Optometry & Vision Development, 43, 180-190. Citerar: Hofstetter, H. W. (1944) A comparison of Duane’s and Donders’ tables of the amplitude of accommodation. American Journal of Optometry and Archives of American Academy of Optometry, 21, 345-363. Walsh, G. (2009) Prescribing spectacles I: M. Rosenfield, N. Logan & K. Edwards (red:er), Optometry: science, techniques and clinical management (2:a upplagan) (s. 357-376). Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier. Win-Hall, D. M., Ostrin, L. A., Kasthurirangan, S. & Glasser, A. (2007) Objective accomodation measurement with the grand seiko and hartinger coincidence refractometer. Optometry and Vision Science, 84, 879-887.