VETENSKAP # 9/2015 www.optikbranschen.se
Hösten kommer med utmaningar för seendet
N
är nu hösten är här kommer många patienter till oss med problem, det kan vara huvudvärk som tilltagit efter sommaren men också trötthet och irritation i ögonen. Det kan vara både skolbarn och vuxna som upplever att seendet har påverkats och får problem när skola och arbete nu har kommit igång igen. Examensarbetena här berör ackommodation och närarbete. Det ena arbetet handlar om ackommodativa problem och det andra handlar om upplevelser och hur läshastighet kan öka med hjälp av overlays. Det är mycket roligt att se att det lyfts fram alternativ för att öka möjligheterna att hjälpa personer som har problem med seendet på nära håll. Båda dessa arbeten är mycket relevanta så här på hösten. Men många som har dessa problem kommer till oss och påtalar andra bekymmer. Det kan vara torra eller rinnande ögon med sveda och eventuell rodnad, ofta finns också symtom som trötthet och huvudvärk, detta kopplar inte alltid patienten till att synen har förändrats. Att torra och irriterade ögon kan vara symptom på fel korrektion är något som alltid ska uppmärksammas.
Med höstmörkret så minskar toleranserna på att ha fel korrektion eller att vara utan helt. Samtidigt som inomhusklimat med uppvärmning resulterar i torrare luft och då blir man känsligare för om tårvätskan inte är stabil. Tårsubstitut ger ofta en förbättring på torra och rinnande ögon men dessa är i de flesta fall en symtombehandling och inte en behandling av det underliggande problemet. Vad som kan göras för att utvärdera och behandla de med torra ögon ger Optikerförbundet nu SOFEP kurser i. Fortfarande finns det möjlighet att anmäla sig till denna kurs på några orter. Artiklarna finns i sin helhet på Optikbranschens hemsida och frågor till dessa finns på Optikerförbundets hemsida. När ni är där inne passa på att läs om de olika kurserna som erbjuds. För även om ni nyligen gått utbildningen så är det viktigt att ta del av nya metoder som vi kan utföra. Det skulle vara mycket trevligt om ni som har gått på KI både magister och grundutbildning vill delge era kollegor det ni har kommit fram till med era examensarbeten, skicka dem gärna till mig så att de kan publiceras här. CATARINA ERICSON
n Artikel 1: Är det någon förändring i läshastighet hos olika åldrar med hjälp av overlays?
2
n Artikel 2: Prevalens av ackommodativa problem hos universitetsstudenter vid Linnéuniversitetet
13
Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se
2 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
Redaktörens kommentar:
I introduktionen ges en mycket bra information vad Overlays är och olika mätmetoder för att klassa läs och skrivförmåga. Även begreppet synstress som ofta ger problem på nära håll tas upp. Resultatet är intressant för att se skillnaderna som uppkommer.
Är det någon förändring i läshastighet hos olika åldrar med hjälp av overlays? Författare:
Ellen Melkersson Linneuniversitetet
1 INLEDNING 1.1 Läsförmåga 1.1.1 Avkodning Vid läsning är avkodningen en viktig del, ordavkodning är hur bokstäver tolkas och överförs från text till ljud, ordavkodning kan jämföras med läsförståelse. När bilder, känslor och upplevelser tolkas så överförs tolkningarna ofta till ord för att kunna beskriva vad vi ser, tänker och känner och vid denna process används också en typ av avkodning (Egidius, 2015). 1.1.2 När börjar vi läsa i livet? Barn lär sig ofta prata tidigt i livet och vid tre års ålder kan de flesta barn många ord och hur dessa sätts ihop till enkla meningar, de kan också förstå vissa typer av samband. Detta visar att det muntliga språket är lätt att ta till sig medan det är mer komplicerat att ta till sig det skriftliga språket. Många vuxna och barn vet mycket om skrift även om de själva inte kan skriva och utöva denna typen av kunskap, både samhället och skolan lär oss mycket om skrift och skriftspråk. Många vet också den grundläggande tekniken när det gäller skrivning och läsning, att skrift ersätter tal och hur en sida läses är enkla exempel på detta (Høien & Lundberg, 1990, ss. 13- 15). Det är viktigt att förstå att text inte bara är nedskrivet tal utan att ord är uppbyggda av många andra ljuddelar och bokstäver som kanske inte hörs annars då de bara uttalas muntligt. Det är väldigt viktigt att barn och vuxna som inte kan läsa får grundläggande hjälp med att lära
sig detta för att verkligen förstå hur bokstäver, alfabetet och i sin tur ord är uppbyggda (Høien & Lundberg, 1990, s. 17) 1.1.3 Läshastighet Läshastigheten varierar mycket från person till person och brukar ofta skilja sig åt mellan olika yrkesgrupper. Normal läshastighet hos en vuxen person är runt 220- 250 ord/minut, även om detta skiljer sig åt från individ till individ då det finns många vuxna som också har läs- och skrivsvårigheter eller är långsamma läsare (Forsslund & Nyberg, 1981). Hos barn är normalvärdena något lägre och varierar mellan 95- 120 ord per/minut (Wilkins, Lewis, Smith, Rowland & Tweedie, 2001; Scott, McWhinnie, Taylor, Stevenson, Irons, Lewis, Evans, Evans & Wilkins, 2002; Wilkins, 2002). I en tidigare studie av Arnold Wilkins visar det sig dock att läshastigheten skiljer sig mycket åt från individ till individ och det märks en särskild stor skillnad hos barn. Det finns vissa barn som endast kan läsa runt 40 ord i minuten vilket är en stor skillnad mot vad den normala läshastigheten för barn är. Om ett barn läser över 120 ord/minut räknas de vara mycket goda läsare (Wilkins, 2002). 1.2 Läs- och skrivsvårigheter 1.2.1 Läs- och skrivsvårigheter I skolåldern får cirka vart femte barn någon form av läs- och skrivsvårigheter, oftast sker detta när inlärningen av läsning och skrivning påbörjas. Orsaker som kan ge läs- och skrivsvårigheter är bland annat språkstörningar, otillräcklig undervisning, att personen
3 n
från början har ett annat modersmål, problem med koncentrationen eller att personen i fråga har någon typ av handikapp eller befolkning. En dyslektiker har ofta svårt att läsa isolerade ord som står ensamma och att stava rätt. Att uppfatta språkljud och sekvenser av ljud är ofta svårt för en sådan här person och detta brukar i sin tur leda till att personen får svårigheter att läsa och stava. Det finns ofta en genetisk bakgrund till dyslexi (Andersson, 2007). Läs- och skrivsvårigheter kan visa sig på många olika sätt, några exempel är att personen läser mycket långsamt, tappar bort sig i texten, talar otydligt, blir trött fort, kastar om bokstäver och blandar ihop bokstäver (Druid-Glentow, 2006, s. 12). Ett begrepp som används för att kategorisera läs- och skrivsvårigheter är bland annat läsretardering vilket innebär en försenad eller begränsad läsutveckling som också i ett senare skede påverkar skriftspråket. Analfabetism är en annan typ av svårighet då personen i fråga helt saknar förmågan att kunna läsa och skriva. Funktionell analfabetism i sin tur innebär att en viss läs- och skrivförmåga finns även om den är mycket underutvecklad eller inte helt färdigutvecklad (Forsslund & Nyberg, 1981, s. 8). För att underlätta för de elever som har problem med läs- och skrivsvårigheter kan skolan ge extra tid för inlärning, ge fler muntliga instruktioner, alltid läsa det som står skrivet på tavlan högt och ge eleven material i förhand. Det viktigaste är dock alltid att uppmuntra eleven eller läsaren till att göra sitt bästa (Druid-Glentow, 2006, s. 169) 1.2.2 Dyslexi Dyslexi kallas ofta för specifika läs- och skrivsvårigheter och syftar då på en särskild typ av problem med läsning och skrivning, dyslexi drabbar cirka 5-10 procent av jordens befolkning. En dyslektiker har ofta svårt att läsa isolerade ord som står ensamma och att stava rätt. Att uppfatta språkljud och sekvenser av ljud är ofta svårt för en sådan här person och detta brukar i sin tur leda till att personen får svårigheter att läsa och stava. Det finns ofta en genetisk bakgrund till dyslexi (Andersson, 2007). Åtgärderna för att motverka och förebygga dyslexi är liknande de som används för övriga läs- och skrivsvårigheter. Skulle en skolelev få diagnosen dyslexi bör ett inlärningsprogram utformas och eleven ska erbjudas hjälp, stöd och information om sin situation (Andersson, 2007). 1.2.3 Synstress Med begreppet visual stress, till svenska översatt till synstress menas oförmågan att se bekvämt och utan synförvrängningar. Symptom på synstress kan vara ögontrötthet, suddig syn, flimmer, dubbelseende och ljuskänslighet. Idag är det mellan 12-14 procent
som lider av synstress och bland individer med dyslexi visar nästan hälften upp symptom som går att relatera till detta problem (Uccula, Enna & Mulatti, 2014). Det finns anledning att tro att synstress kan utvecklas av relationen mellan svart och vitt, till exempel en text i en bok. Att ändra färgförhållandena tros vara ett sätt att motverka problemen (Uccula et al. 2014). För att utreda graden och typen av synstress kan enkäter användas där deltagaren får svara på frågor angående mönster, om bokstäver rör på sig, olika problem som de upplever och andra frågor rörande personens syn- och ögonhälsa (Wilkins, Huang & Cao, 2004). 1.3 Coloured overlays 1.3.1 Vad är coloured overlays? Coloured overlays är ett färgat plastfilter, i detta arbete används begreppet overlays som namn på detta filter. Overlays är gjorda för att placera ovanpå en sida med text, detta för att verka kontrast- och luminanshöjande (Jeanes, Busby, Martin, Lewis, Stevenson, Pointon & Wilkins, 1997; Wilkins, 2002). Overlayet färgar sidan under det utan att påverka tydligheten i bokstäverna och texten. Det som gör att ett overlay fungerar är att utvecklingsstörning (Andersson, 2007). Läs– och skrivsvårigheter kan även påverkas av emotionella och sociala skäl eller uppstå av en kombination av flera olika orsaker (Druid-Glentow, 2006, s. 11). Designen hos overlays grundar sig på två saker, att vissa färger är effektiva för problemet och därför valdes de. Det är också en viktig aspekt att läsaren väljer färg på overlayet själv då färgen som underlättar läsningen är olika för alla individer. De framtagna färgerna på overlays är valda noggrant genom vetenskapliga metoder och med hjälp av International Commission on Illumination Uniform Chromaticity Scale (CIE UCS) diagrammet. Diagrammet visar färger på ett sådant sätt att avståndet mellan färgerna i diagrammet ungefärligt motsvarar färgernas mättnad. Overlaysen skapades därför för att vara jämförbara med vissa av färgerna i ett CIE UCS diagram (Wilkins, 2002). Overlays går att kombinera flera stycken tillsammans och de går också att lägga över varandra för att få en starkare och mer mättad färg. Den vanligaste kombinationen är att använda två overlays över varandra men det går också att ha tre eller flera i lager på varandra över en text. Vissa läsare finner det fördelaktigt med många overlays över varandra även att färgen får en hög mättnadsgrad. Det är lämpligast att kombinera flera overlays av samma färg eller färger som är liknande varandra (Wilkins, 2002). Overlayet har en matt och en blank sida. Den matta sidan reducerar ljusreflexer från lampor och övriga ljuskällor, men nackdelen är att den minskar klarheten i texten något. Den blanka sidan ökar i sin tur klarheten i texten något mer än den matta sidan, men den reflek-
4 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
terar istället mer ljus än den matta. Det finns fördelar och nackdelar med båda sidorna och läsaren väljer själv vilken sida den föredrar till det valda ändamålet. På grund av den matta sidan är det viktigt att overlayet hela tiden hålls i kontakt med papperet eller ytan som den ska färga. Det går alltså inte att hålla filtret nära ögonen och titta igenom det på det sättet som man gör med färgade filter i glasögon (Wilkins, 2002). 1.3.2 När började vi använda overlays? Färgade filter liknande overlays började användas i början av 1990- talet då det hävdades att det fanns många fördelar med dessa typer av hjälpmedel vid läsning. Metoden togs emot med mycket skepsis men har med åren blivit en mer godkänd metod då bevisen för att overlays fungerar hela tiden har ökat och är idag ett accepterat läshjälpmedel i t.ex. Storbritannien och USA. I Sverige är overlays fortfarande relativt okänt och det är svårt att säga hur accepterad metoden är i Sverige idag och hur utvecklingen kommer se ut i framtiden. I dagens läge finns det flera olika set med overlays, ett exempel är Wilkins Intuitive Overlays som innehåller nio olika färgade filter och ett grått filter (Wilkins, 2002). I denna studie användes ett Cerium Overlays Testing set innehållande tolv olikfärgade overlays. 1.3.3 Fördelar med overlays Overlays kan öka läshastigheten och samtidigt minska symptomen för synstress. Overlays reducerar också synförvrängningar som kan uppstå och de kan också ge en ökad komfort vid läsning. Fördelarna bör vara samma hos vuxna som hos barn. Det har visats att overlays hjälper även efter en lång tids användande och att dess effekt därför är bestående så länge overlayet används. I vissa fall kan det vara synfel och andra visuella faktorer som gör att läshastigheten ändras med hjälp av overlays och inte nödvändigtvis att personen har problem med sin läsning (Wilkins, 2002). Ett overlay kan också ge effekt för en person med normalt seende och en bra läshastighet. Fördelarna som normalt seende personer kan få är en något ökat läshastighet på grund av den ökade kontrasten som overlays ger (Wilkins, Jeanes, Pumfrey & Laskier, 1996). Färgen som väljs på overlayet är individuell för alla och därför är det viktigt att läsaren får välja sin färg själv och inte får en färg tilldelad sig (Uccula et al. 2014). Det har också visat sig att färgerna rose, orange och yellow som har längst våglängd av overlaysen oftare väljs av personer som har en bra ackommodations amplitud. Ibland föredras ett mörkare overlay i en ljus miljö och det är därför viktigt att välja sitt overlay i den belysning som motsvarar personens klassrum, arbetsplats eller den miljö där det ska användas för att kunna få den bästa färgen och effekten som möjligt (Wilkins, 2002). I en tidigare studie har det visat sig att det räcker om
ett overlay enbart täcker texten och inte hela sidan för att öka läshastigheten. Overlayet kan dock uppfattas att ha en mer mättad färg om marginalen och sidan runt om den till exempel är vit. I samma studie av Waldie och Wilkins visade det sig också att ett litet overlay som enbart täcker texten ger en signifikant skillnad och ökning i läshastighet jämfört med att inte använda overlay alls. Detta indikerar att ett mindre overlay kan vara fullt tillräckligt (Waldie & Wilkins, 2004). 1.3.4 Fördelar med färgade glasögon jämfört med overlays Många som får en fördel med hjälp av ett overlay kan få en ännu större fördel av färgade glasögonglas. Glasögonen kan användas för avståndsseende och för närarbete. Fördelen med färgade filter i glasögon jämfört med overlays är att det går att få många flera nyanser i glasögonen medan overlays oftast kommer i ett visst antal begränsade färger. Den optimala filterfärgen i glasögon är ofta liknande den färg som personen har valt på sitt overlay, det kan dock skilja något i olika mättnad, ton och nyans. För att få fram den rätta filterfärgen i glasögon används oftast en colorimeter (Wilkins, 2002; Lightstone, Lightstone & Wilkins, 1999). 1.4 Wilkins Rate of Reading test Testet utvecklades och skrevs av Arnold Wilkins år 1996. Testet utvecklades då det fanns en efterfrågan på ett test som hade en enkel text och som inte lade lika stor vikt vid läsförståelse och språkliga aspekter som många tidigare test gjort. Wilkins Rate of Reading test är istället uppbyggt för att maximera synsvårigheter och inducera synstress (Wilkins et al. 1996). Enligt en teori av Wilkins kan mönster liknande spatiala frekvenser med växelvis mörka och ljusa linjer med hög kontrast framkalla synvillor och ögonkramper (Wilkins et al. 2004). De som kan uppleva särskilt stora problem med detta är de som har lässvårigheter, de som lider av fotofobi i samband med migrän och de som lider av epilepsi (Wilkins et al. 1996). Stycken i böcker och texter kan i vissa fall liknas vid linjära mönster på grund av sin uppbyggnad och sättet som texten är skriven på. Denna typ av text kan orsaka huvudvärk, ögonvärk och dragningar runt ögonen hos läsaren. Trots detta är Rate of Reading test utvecklat enligt parallella linjer för att maximera synstressen och samtidigt minska på läsförståelsen och den språkliga effekten. Testet är enkelt och tar inte speciellt lång tid att göra, det lämpar sig också till olika åldrar, olika typer av läsare och människor (Wilkins et al. 1996). Rate of Reading testet är uppbyggt av ett stycke med slumpartade ord som läsarna ska läsa högt så snabbt som möjligt. Testet är uppbyggt för att likna linjer, linjerna ska påverka distortionen och förvrängningen av orden som läsaren ser. För att språkliga aspekter inte ska
5 n
påverka läshastigheten består testet av 15 vanliga ord på varje rad som står i en slumpmässigt vald ordning. Originaltestet består av tio rader (Scott et al. 2002), men har använts i studier i en annan testversion om 20 rader också (Ludlow, Wilkins & Heaton, 2006). Den lätta nivån på orden gör att testet passar de som har en något låg läshastighet och litet ordförråd, samtidigt som testet också passar de mer vana läsarna. De 15 valda orden är tagna från de 110 mest använda orden i barns läseböcker (Wilkins et al. 1996). Tiden tas för hur lång tid det tar för deltagaren att läsa testet och antal felläsningar räknas bort för att få fram den totala mängden ord, detta räknas sedan om till antal ord per minut för att få ett värde. Testet går också lätt att modifiera genom att byta plats på orden, lägga till flera rader och ändra tiden som testet läses. De felen som är vanligast under läsningen är omkastning av ord, att ett ord byts ut mot ett annat eller att ett eller flera ord hoppas över (Wilkins et al. 1996). I denna studie användes ett liknande test översatt till svenska som har utgått från Wilkins Rate of Reading test och som är jämförbart med detta, det svenska testet innehåller 20 rader. 1.4.1 Andra lästest tillgängliga 1.4.1.1 The Speed and Capacity of Language Processing Test (SCOLP) SCOLP är ett test som testar läsförståelsen och ger en kortfattad helhetsbild av denna. Testet består av två olika delar, den ena utav dem är hur snabbt utövaren kan förstå en mening och dess innebörd. Testets andra del består av ett ”spot-the-word” test som grundas mer på utövarens förvärvade kunskaper som personen har utvecklat. Det senare testet hjälper till att tolka och utvärdera det första testet (Saxton, Ratcliff, Dodge, Pandav, Baddeley & Ganguli, 2001). SCOLP testet i sin helhet går ut på att läsaren under två minuter ska läsa 100 korta meningar och sedan markera om meningen är sann eller falsk, det finns 50 sanna och 50 falska meningar. De falska meningarna är ofta väldigt bisarra och overkliga och därför kallas testet ibland för ”Silly Sentences”, detta är för att läsaren lätt ska kunna avgöra vilka meningar som är sanna eller falska. Ingen utav meningarna ska ta läsaren mer än två sekunder att identifiera som sann eller falsk hos individer med en normal läsförståelse. Ett lågt resultat i läsförståelsen kan tyda på att personen har svårt att prestera bra och håller en lägre nivå på verbala tester eller att det kan vara en allvarligare bakomliggande orsak, t.ex. en skada på hjärnan. Den andra delen av testet, ”spot-the-word” används för att göra skillnad på vilken typ av tidigare nämnda problem det är som läsaren har (Saxton et al. 2001). 1.4.1.2 Rydaholmsmetoden Rydaholmsmetoden är ett svenskutvecklat läs- och
förståelsetest som framförallt tränar avkodningsförmågan. Under ett övningspass med metoden lär sig läsaren avkodning av en lista genom att läsa bokstäver, ord och stavelser. Rydaholmsmetoden används oftast i skolor och används då av en elev i samarbete med en lärare. Testet går till så att samma lista läses varje gång och tanken är att eleverna ska läsa den snabbare varje gång och inte läsa fler ord, stavelser eller liknande. Fördelen med metoden är att den går snabbt och att den utövas under ett kort, intensivt pass vilket gör att läsaren inte tröttas ut. Övningen tar cirka 15 minuter och bör göras två gånger i veckan, syftet med övningarna är att läsarens läsförmåga ska utvecklas och att den spontana läsningen ska ta fart (Pettersson, 2010). 1.4.1.3 Diagnostiska läs- och skrivprov för mellanstadiet (DLSM) DLSM är ett hjälpmedel för att utreda barns läs- och skrivsvårigheter då de går på mellanstadiet. Testet utvecklades mellan år 1980- 1983 i Stockholm. De elever som hjälps mest av detta diagnosprov är de med långsam läsutveckling och de som behöver följas upp särskilt under sin utveckling inom språk, läsning och skrivning. Elever med läs- och skrivsvårigheter har alla olika behov och kan olika mycket och därför bör undervisningen anpassas efter individen och då är DLSM ett bra test för att se vilka åtgärder som behövs för den specifika individen (Björkquist, Järpsten & Stadler, 1986, ss. 11-15). DLSM kartlägger elevens kunskaper inom läsning och skrivning och ger också en indikation på vilken typ av hjälpmedel eleven behöver för att ta till sig kunskaper inom området. Testet är också ett stort hjälpmedel för lärare och specialpedagoger i deras arbete. De olika delar som ingår i diagnostestet är rättstavning, läsning av olika texter, talövningar och skrivning. Eleverna får också besvara en enkät om sina läsvanor och vad de har för inställning till läsning. Det som analyseras efter att testerna gjorts är vad eleverna i dagsläget kan och vad de behöver förbättra och hur de ska göra detta (Björkquist et al. 1986, ss. 11-15). 1.5 Finns det ett samband mellan binokulärseende och läs- och skrivsvårigheter? Binokulärseende är hur båda ögonen rör sig i förhållande till varandra och hur de samarbetar. Läsning är starkt bundet till binokulärseende och om personen har binokulära problem eller ett avvikande binokulärseende kan det påverka läsningen. Binokulärseendet styrs av ögats muskler och nerver som i sin tur styrs av hjärnan. Ögonrörelser och binokulärseendet ändrar sig med åldern och fixationen blir bättre med åren. Att hantera och koordinera sitt binokulärseende är svårare under barndomen och runt tolv års ålder brukar ögonrörel-
6 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
serna bli fullt utvecklade och liknar mer och mer en vuxens (Kirkby, Webster, Blythe & Liversedge, 2008). Hos dyslektiker är binokulärseendet oftast nedsatt och detta kan vara orsaken till deras problem då en person med dåligt binokulärt seende får mycket svårt att fokusera på en fast punkt. Detta kan vara refererat till att många dyslektiker upplever att bokstäver hoppar, byter plats eller att de inte står still. Det har visat sig att läsningen ökar nästan 50 procent med en bra och välutvecklad fixation jämfört med en person med ett nedsatt binokulärt seende som har svårt att fixera. Binokulära problem leder ofta till dubbelseende vilket också kan leda till svårigheter för en dyslektiker, det vanligaste problemet är att de hittar på ord utan betydelse då de har svårt att tyda den riktiga texten och vad det egentligen står (Stein, Richardsson & Fowler, 2000). Tester och studier har gjorts för att undersöka om det går att underlätta dessa problem och att täcka för ett öga och läsa monokulärt har visat sig ge ett givande resultat (Stein et al. 2000; Simons & Grisham, 1987). Detta i sin tur visar att avvikelser i det binokulära seendet påverka läsningen markant och ofta skapar problem. Olika typer av binokulärproblem som kan påverka läsningen är bland annat forier, anisometropi, dålig konvergens och fixationsproblem (Simons & Grisham, 1987). Det är visat att färgade overlays hjälper de som har lässvårigheter men de lindrar i stort inga symptom som är baserade på refraktionsfel eller problem med det binokulära seendet (Wilkins et al. 1996). 1.6 Tidigare studier Det finns en del tidigare studier som undersöker overlays och effekten av dessa när de används i samband med läsning (Wilkins et al. 1996; Scott et al. 2002; Jeanes et al. 1997; Wilkins et al. 2001). I en studie gjord 2002 deltog 233 barn i åldrarna 8- 12 år där overlays, läshastighet och flyt i läsningen testades. Det visade sig att en tredjedel av alla de deltagande barnen föredrog att läsa med overlay och de förbättrade också sin läshastighet. Under studien framkom det att de overlays som var färgade med färger som hade långa våglängder oftast valdes av de barnen som hade ett högt värde i ackommodations amplitud. Objektet som användes för att välja overlay var slumpartade bokstäver som stod i olika rader om en till sju bokstäver för att likna ord. Det overlay som barnet sedan valde tilldelades deltagaren som fick använda detta under en period om fyra månader för att sedan följas upp. Vid uppföljningen fick barnen läsa Wilkins Rate of Reading test en gång utan overlay och en gång med overlay i en slumpartad ordning för att se om det fanns någon skillnad. En skillnad fanns mellan att läsa med overlay och utan och den genomsnittliga ökningen när barnen läste med overlays var mellan 3,3- 9,5 procent beroende på individ. De färger som valdes flest gånger var pink (16,50
procent), yellow (15,53 procent) och rose (11,65 procent) (Scott et al. 2002). En liknande studie gjord av Jeanes. Et. al. (1997) visar också att overlays ger en viss förbättring när det används som ett komplement till läsning. I studien deltog totalt 79 barn och ungdomar som gick på grundskolan eller i gymnasiet, av alla deltagarna rapporterade över 50 procent att de upplevde en förbättring med overlays. 34 valde att använda ett overlay och 45 av ungdomarna valde att använda två overlays i kombination med varandra, mintgrön visade sig vara den mest valda färgen i studien. Tre månader senare följdes samma barn och ungdomar upp och då rapporterade 70 procent att de ville fortsätta att använda sina overlays då de upplevde att de gjorde en skillnad. Eleverna som valde att fortsätta använda sitt overlay fick läsa Wilkins Rate of Reading test för att få ett värde på hur mycket ett overlay hjälpte dem. Medelvärdet för hela gruppen då de läste testet utan overlay var 99 ord/min jämfört med 102 ord/min med overlay (Jeanes et al. 1997). Arnold Wilkins et. al visade i en studie från 2001 att 50 procent av deltagarna upplevde en förbättring i att läsa med overlays, deltagarna var flickor och pojkar i klass 46 vid en skola i England. De fick välja ett overlay som de tyckte förbättrade texten mest och tre månader senare följdes de upp och det visade sig då att deras läshastighet hade förbättrats då de använde sitt valda overlay. Barnen undersöktes två gånger av olika utövare som använde metoder som skiljde sig något från varandras för att se om det blev någon skillnad i val av färg. Det visade sig att 47 procent av barnen valde samma färg och det var också dessa som läste bäst vid ett senare lästest. Överlag i studien förbättrades läshastigheten med 11 procent och fem procent av deltagarna förbättrade sig så mycket som 25 procent då de läste med overlay jämfört med utan. Denna studie visar att det är en viktig faktor att deltagaren får välja färg på overlayet själv för att ge bästa möjliga resultat (Wilkins et al. 2001). En studie som utvärderar Wilkins Rate of Reading test visar också att ett självvalt overlay ökar läshastigheten och 49 procent föredrog att läsa med overlay. I studien lästes Rate of Reading testet en gång med overlay och en gång utan. Det visade sig att overlays förbättrade läsningen över tid, dock anges ej hur mycket ökningen är varken i procent eller i antal ord/min. I studien hävdas det också att denna typ av test med slumpartade ord kan överdriva effekten av färgade overlays (Wilkins et al. 1996). Efter att ha utvärderat litteraturen som finns inom ämnet var det inte möjligt att hitta någon tidigare studie som gjorts på en svensk population, vilket är en anledning till att denna studie gjordes. Valet att ha med två olika åldersgrupper var för att se om det fanns en liknande ökning i läshastighet i de båda grupperna vid
7 n
läsning med overlay och om förändringen var likvärdig i de båda grupperna. Det har i tidigare studier visat sig att det hjälper barn men är ännu inte fullt utrett om det ger en förbättring för vuxna individer att läsa med overlay (Wilkins et al. 1996; Scott et al. 2002; Jeanes et al. 1997; Wilkins et al. 2001). Att undersöka om det finns liknande fördelar hos vuxna och barn och om repeterbarheten är den samma har tidigare inte testats med denna typ av test. Overlays kan hjälpa individer med deras läsning och vid tidigare studier har elever ordinerats overlay som ett hjälpmedel vid läsning och inlärning i skolan (Wilkins et al. 1996; Scott et al. 2002; Jeanes et al. 1997; Wilkins et al. 2001). 2 SYFTE Syftet var att undersöka om det fanns någon skillnad i läshastighet med hjälp utav ett overlay framför en text. Det jämfördes också om det var någon skillnad i ändringen av läshastighet mellan två olika åldersgrupper och om de båda grupperna fick fördelar med overlays. Den ena gruppen hade deltagare med en ålder under 18 år och den andra gruppen hade individer som var över 18 år gamla. 3 METOD OCH MATERIAL 3.1 Urvalskriterier För att få deltaga i studien skulle deltagaren uppfylla vissa kriterier, kriterierna var att deltagaren skulle ha ett binokulärt avståndsvisus på minst 1,0 vilket enligt Grosvenor (2007) räknas som normal avståndssyn och ett binokulärt närvisus på minst sex punkter med sin bästa korrektion. För att få medverka skulle även deltagaren ha ett bra stereoseende och ett normalt färgseende, färgseendet testades med Richmond pseudochromatic plates test och stereoseendet med Titmus Fly stereo test. Kriterierna anpassades efter det framtagna läsprovet för att deltagaren lätt skulle kunna läsa det och genomföra testet på bästa möjliga sätt. En skola i Hultsfreds kommun kontaktades och fick en förfrågan om att deltaga i studien. Skolan var positiv till detta och villig att delta. De åldrar som efterfrågades att deltaga var 10-18 år och tillsammans med skolan kom vi överens om att barn i mellanstadiet (10- 12 år) var lämpliga att deltaga i denna typ av studie då de ofta har en god läskunskap och en bra mognad för denna typ av test vilket också har visat sig i tidigare studier (Lorna Scott et al 2002). En blankett om informerat samtycke (se bilaga A) och kort information om själva studien skickades med eleverna hem. Blanketten fylldes sedan i utav målsman och elev för att intyga om eleven fick delta i studien eller inte. Den ifyllda blanketten lämnades till elevens klassföreståndare. Testet utfördes sedan på plats i skolan. I den andra åldersgruppen gällde samma kriterier
som för den första gruppen med yngre deltagare, men här skulle deltagarna vara över 18 år gamla för att kvala in. Även här fick deltagarna läsa en kort information och skriva på ett informerat samtycke innan mätningarna gjordes. Testerna som gjordes på denna åldersgrupp utfördes på Linnéuniversitetet och i Mariannelund. I denna studie gjordes det mätningar på 32 vuxna och 31 barn. I den äldre åldersgruppen var det fyra personer som inte klassificerade sig för studien på grund av färgblindhet, för lågt visus eller nedsatt stereoseende. I gruppen med barn var det tre deltagare som inte platsade i studien på grund av samma anledningar som den äldre åldersgruppen. Detta gjorde att det i slutändan var 56 personer som räknades med i studien, 28 i vardera grupp. Ingen deltagare i studien tilldelades något overlay. 3.2 Utrustning För att undersöka synskärpan på avstånd användes en Snellen syntavla kalibrerad för ett avstånd om tre respektive sex meter beroende på var mätningarna gjordes. Tavlan mätte upp till 1,5 i decimalvisus. För att mäta deltagarnas närvisus användes ett läsprov där den minsta texten hade storleken fyra punkter. Ett Titmus Fly test användes också för att undersöka om deltagarna i studien hade ett normalt stereoseende. Färgseendet testades med hjälp av ett Richmond pseudochromatic plates test. För att testa läshastigheten användes ett Cerium Overlay Testing set bestående av tolv stycken overlays samt ett läsprov. Läsprovet gjordes om från engelska till svenska för att underlätta för de yngre deltagarna när mätningarna gjordes, det svenska läsprovet användes på alla deltagare i studien (se bilaga D). 3.3 Modifiering av lästest Det engelska originaltestet, Wilkins Rate of Reading test var uppbyggt utav 15 lätta ord där varje ord bestod av en stavelse, orden var valda för att de var lätta och kunde läsas av många utan problem (Wilkins, 2002). Orden bestod av två, tre eller fyra bokstäver. Orden stod i en viss ordning i testet och på varje rad upprepades de 15 originalorden i olika ordföljder löpande, testet bestod i sin helhet av 20 rader och varje rad innehöll 44 bokstäver. Då testet bestod av 20 rader med 15 ord på vardera rad innebar detta att det i grund och botten kunde göras 300 olika kombinationer av testet om detta önskades för att undvika att deltagaren lärde sig testet eller blev uttråkad. När testet gjordes om undersöktes det hur många ord som innehöll två, tre och fyra bokstäver, detta för att få lika många ord och bokstäver i det svenska testet. Detta var en viktig faktor för hade testet bara översatts rakt av hade det totala antalet bokstäver i testet blivit felaktigt och skilt sig för mycket från det engelska originaltestet.
8 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
Varje engelskt ord fick ett svenskt ord som motsvarighet, detta innebar att varje gång som det engelska ordet stod så ersattes det med det svenska vilket gjorde att testet kunde göras om med en förvånansvärd lätthet. Då det var lika många bokstäver, ord och rader i de båda testen gjorde det att det engelska och det svenska testet såg snarlika ut. Nedan syns de 15 engelska orden och deras motsvarighet på svenska. come see the play look up is cat not my dog and for you to katt och det till hund du är för nej se kom min hus upp vi För att garantera att det svenska testet inte hade några olikheter med det engelska gjordes det en typ av kontroll. Kontrollen gick till så att fem personer med bra språkkunskaper inom både svenska och engelska fick läsa testet först på svenska i en minut och sedan på engelska under en minut för att sedan upprepas på samma sätt igen, alltså läsa testet ytterligare en gång på svenska och sen engelska. Detta för att se så att det lästes lika många ord på de båda testerna under samma tid. Efter att både det engelska och svenska testet var läst visade det sig att de båda testerna hade mycket små skillnader då det enbart skilde mellan 2-7,5 ord/ min mellan de två olika språken beroende på vem utav de olika testpersonerna det var som läste. Under testet läste de fem personerna 867 ord på svenska tillsammans och 867,5 engelska ord tillsammans. Detta ger ett medelvärde på 173,4 svenska ord/min och 173,5 engelska ord/min vilket visar att testerna är likvärdiga varandra, se resultaten i Tabell 1.
lästes noterades inte och togs inte heller med i arbetet. Övningstesterna lästes enbart för att de senare testerna skulle bli mer rätt och signifikanta, på detta sätt togs den största påverkan av inlärningseffekten bort. 3.4 Genomförande Avståndsvisus testades först, synskärpan testades både binokulärt och monokulärt på nära håll och på avstånd för att upptäcka t.ex. amblyopi även om testet för läshastigheten sedan utfördes binokulärt. För att garantera att alla deltagarna hade samsyn testades detta sedan med hjälp av ett Titmus Fly stereotest. För att testa om deltagarnas färgseende var normalt eller defekt användes ett Richmond pseudochromatic plates test, se bild 1.
Bild 1: Titmus Fly test, läsprov, ocklusionsspade och ett Richmond pseudochromatic plates test Tabell 1. Resultat av kontroll av svenskatest.
Det visade sig också att en viss inlärningseffekt fanns ju mer personerna läste de två testerna. För att undvika att de slutgiltiga mätningarna påverkades av någon inlärningseffekt bestämdes det att deltagarna i den slutgiltiga studien skulle läsa ett lästest i en minut för att ”öva in sig” i hur testet lästes innan de fick läsa de två slutgiltiga läsproven i studien. Under denna första minut räknades inte antalet ord och det noterades inte heller om orden lästes i fel ordning, antalet ord som
Deltagaren fick sedan läsa det framtagna övningstestet i en minut för att öva in sig och prestera bra i de senare testerna. För att välja vilket lästest de båda grupperna skulle läsa med och utan overlay drogs det lott och på så sätt slumpades det fram i vilken ordning testet skulle läsas i de båda grupperna. Den första deltagaren drog en lott som bestämde ordningen på lästesterna, personen fick börja med testet som stod på lotten och nästa deltagare fick börja med det andra testet och därefter fortsatte testen att läsas vartannat i denna ordning. Efter detta lästes det första slumpade lästestet utan
9 n
overlay i en minut, antal ord som deltagaren läste räknades och antecknades. Sedan visades olika overlays i den förutbestämda ordningen för deltagaren. Först fick deltagaren välja om den vita sidan utan overlay föredrogs eller den färgade med overlay. Valdes den vita sidan fortsatte man med att visa nästa färgade overlay. Valdes dock det första overlayet vändes det på och deltagaren fick välja om den matta eller blanka sidan av overlayet var bäst. Den sida som deltagaren valde användes sen igenom hela testet. Sedan flyttades det valda overlayet över till den andra kolumnen på lästestet och nästa färg i högen av overlays testades för att se vad deltagaren föredrog, denna process pågick tills den mest lämpliga färgen på overlay för den specifika deltagaren hade valts, se bild 2. Valet av overlay följdes av guiden som följde med Cerium Overlay Testing set.
4 RESULTAT Antalet ord som lästes utan overlay var 122,4 ± 20,9 ord/ min för den yngre gruppen medan de med hjälp av ett overlay läste 131,0 ± 24,2 ord/min. I den äldre gruppen var antalet ord som lästes utan overlay 163,7 ± 25,2 ord/ min för denna grupp medan de med hjälp av ett overlay läste 173,6 ± 31,2 ord/min. Ett parat t-test gjordes för att jämföra medelvärdet av antal ord/min utan overlay jämfört med overlay i de båda grupperna. Det fanns en signifikant skillnad mellan dem (p < 0,001). Resultaten är visade i Figur 1.
I den yngre gruppen fick 22 deltagare en förbättring med ett valt overlay och sex personer fick en försämring. Den totala förbättringen för hela gruppen om 28 personer var 7,3 procent medan ökningen i procent hos de 22 som fick en förbättring var 10,6 procent. De sex personerna som fick en försämring med overlay försämrade sin läsning med 4,9 procent. I valet av färg på overlay valde nio personer magenta vilket gjorde att det var den mest valda färgen. De färgerna som också valdes ofta var lilac och aqua där de båda färgerna vardera valdes av sex personer. Alla val av
Bild 2: Val av overlay
Deltagaren läste sedan nästa lästest på samma sätt som de läst tidigare fast nu med det självvalda overlayet över texten, även här räknades antalet ord och allt antecknades på ett protokoll (Se bilaga C). Resultaten jämfördes sedan för att se om en förbättring, försämring eller annat scenario hade skett. Luminansen i rummet där mätningarna på barnen gjordes var 50 cd/m² och i rummet där mätningarna på de vuxna gjordes var luminansen 90 cd/m². Dessa två värden på luminansen valdes enbart av praktiska skäl som berodde på i vilken typ av rum och lokal som mätningarna gjordes i. All statistisk analys gjordes i Excel 2010.
Figur 1: Medelvärdet av antal ord/ minut utan och med overlay hos vuxna och barn. Felstaplarna visar ± 1 standardavvikelse.
Figur 2: De färger på overlay som valdes i den yngre åldersgruppen
10 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
färg på overlays i den yngre åldersgruppen är redovisade i figur 2. Den matta sidan på overlayet valdes av 18 deltagare och tio personer valde istället den blanka sidan. De som valde matt sida förbättrade sin läsning med 9,0 procent och de som valde den blanka sidan förbättrade sin läsning 10,2 procent. I den äldre gruppen fick 25 deltagare en förbättring med ett valt overlay och tre stycken fick en försämring. Den totala förbättringen för hela gruppen om 28 personer var 6,1 procent medan ökningen i procent hos de 25 som fick en förbättring var 8,4 procent. De tre personerna som fick en försämring med overlay försämrade sin läsning med 13,7 procent. I valet av färg på overlay valde fem lilac och fem valde aqua vilket gjorde dessa till de två mest valda färgerna. Den färgen som valdes av fyra deltagare och också var populär var leaf. Alla val av färg på overlays i den äldre åldersgruppen är redovisade i figur 3. Den matta sidan på overlayet valdes av 15 deltagare och 13 personer valde istället den blanka sidan. De som valde matt sida förbättrade sin läsning med 8,7 procent och de som valde den blanka sidan förbättrade sin läsning 9,3 procent.
Figur 3: De färger på overlay som valdes i den äldre åldersgruppen. Tabell 2: Variationen av läshastigheten i procent hos de båda grupperna.
Det fanns en variation mellan deltagarna i ökning eller minskning av läshastighet. I tabellen nedan är variationen redovisad i procent hos de båda grupperna, se Tabell 2. 5 DISKUSSION Denna studie visar att overlays kan hjälpa människor att öka sin läshastighet och att både vuxna och barn hjälps utav dem. Det går tydligt att se att vissa får flera fördelar av overlays än andra och på så sätt också ökar sin läshastighet mer. Det var fyra barn som fick en ökning över 20 procent men i barngruppen var det också sex stycken personer som fick en försämring jämfört med de tre som fick en försämring i den äldre åldersgruppen. Minskningen i läshastighet hos dessa individer i de båda grupperna tros bero på att en del blir trötta efter att ha läst en längre stund och därför presterade de också sämre på den sista läsningen jämfört med de tidigare. Jämfört med normal läshastighet som tidigare har diskuterats i arbetet så läste barnen i en hastighet som är jämförbar med den normala läshastigheten (Wilkins et al. 2001; Scott et al. 2002; Wilkins, 2002). Det var många som hade en läshastighet över 120 ord/min vilket anses vara måttet för en bra läsare vid denna ålder. I den äldre gruppen var det få läsare som läste mellan 220250 ord/min vilket räknas som en normal läshastighet för vuxna individer (Forsslund & Nyberg, 1981). Jämfört med barngruppen där läshastigheten var hög så var den istället i den äldre gruppen lägre än förväntat. Det var endast ett fåtal vuxna som läste över 200 ord/min utan overlay, andelen som läste så pass många ord ökade dock något vid läsningen med hjälp av overlay. Varför barnen hade en bättre läshastighet i förhållande till sin ålder jämfört med vuxna kan bero på att barn i skolan har en annan typ av rutin när det gäller läsning. Barn läser mycket i skolan och utvecklar fortfarande sin läsning medan många vuxna inte läser med samma regelbundenhet. De färger på overlays som valdes oftast i studien var Magenta och Aqua. Magenta var den mest populära färgen hos den yngre gruppen, Aqua i sin tur var populärast tillsammans med Lilac hos de äldre individerna. Aqua valdes likvärdigt många gånger utav de båda grupperna. I gruppen med barn valdes endast sex olika färger utav de möjliga tolv jämfört med den äldre gruppen då tio färger utav de tolv valdes. Valet mellan matt eller blank sida på overlayet skiljde sig också åt mellan de båda grupperna. Den matta sidan valdes oftast i de båda grupperna men det var mer likvärdigt mellan valet av de båda sidorna i den äldre gruppen där 15 stycken valde matt sida och de övriga 13 föredrog den blanka sidan. I barngruppen valde 18 stycken matt sida och tio stycken den blanka sidan. Att valet mellan matt och blank sida skiljer sig åt kan bero
11 n
på att luminansförhållandet skiljer sig åt mellan de båda grupperna. Att det är skillnad i färgval och vilken sida som föredras mellan de båda grupperna är inget ovanligt eller konstigt. Färgvalet är individuellt hos alla individer och det kan skilja sig mycket åt vilket som föredras, det är på samma sätt då det gäller den matta eller den blanka sidan. Det viktigaste är att overlayet ger en effekt och den effekten blir störst om deltagaren väljer färg och sida själv med vägledning av en undersökare. Det är viktigt som undersökare att inte påverka valet av färg utan bara visa och låta deltagaren själv välja och ta sin tid på sig under processen (Uccula et al. 2014). Resultaten i denna studie är på många sätt jämförbara med de studier som är diskuterade i introduktionen, de likheter som finns med studierna är att overlay har hjälpt i både denna studie och tidigare. Den totala ökningen av läshastigheten är likvärdig med studien gjord av Scott år 2002 där procentökningen var 3,3-9,5 procent beroende på individ, jämförbart med denna studies där ökningen var 7,3 procent för den yngre gruppen och 6,1 procent för den äldre gruppen. Det nya svenskatestet ger alltså likvärdig ökning i läshastighet jämfört med Wilkins Rate of Reading test. Det som skiljer sig åt mellan denna studie och tidigare är att valet av färger varierar, den färg som är populärast i denna studie är inte den populäraste i tidigare studier. Då valet av färg är individuellt är detta dock svårt att jämföra. En annan skillnad är att barnen i denna studie endast har valt ett overlay och inte prövat några kombinationer av två eller fler, det är också olika tillverkare på overlays mellan de olika studierna. Många tidigare studier har också följt eleverna under en längre tid och haft en större grupp att studera och detta är faktorer som kan påverka att våra resultat ibland skiljer oss något åt (Scott et al. 2002; Jeanes et al. 1997; Wilkins et al. 2001). En viktig aspekt att ta hänsyn till är att utformningen av det svenska testet, likt Wilkins Rate of Reading test kan överdriva effekten av overlays och därför bör overlays också testas mer på böcker, tidningar och skärmar än det gjorts tidigare för att helt säkerställa dess effekt. Det vore önskvärt att använda det framtagna svenska testet i ytterligare studier för att utvärdera barns läshastighet då testet går snabbt och har visat sig vara tillförlitligt. Att kombinera det svenska testet tillsammans med flera overlays än ett är också intressant för att se effekten av detta då det har testats i tidigare studier på Wilkins Rate of Reading test. Att låta deltagarna läsa det framtagna svenska testet fler gånger är också av intresse, t.ex. läsa det två gånger utan overlay och två gånger med för att få flera mätvärden, detta kunde dock ha tröttat ut läsarna och samtidigt kunde en viss inlärningseffekt ha påverkat resultaten. Det hade varit intressant att ordinera ett overlay till de elever som fick en förbättring för att låta de använda det
en längre tid till sin undervisning då det inte har prövats i den svenska skolan innan. Att följa upp deltagarna efter en tid av overlayanvändning hade varit intressant för att se om skillnad skett, även att fråga lärare om de märkt någon skillnad på elevens lärande är av intresse. I nya studier kan ackommodations amplituden för deltagarna också testas för att jämföra med val av färg på overlay. Värdena kan sedan jämföras med tidigare studier där det gick att se att amplituden och våglängden på overlayets färg har ett samband vilket kan vara intressant att göra flera studier på (Scott et al. 2002). Att göra randomiserade studier är också ett alternativ, t.ex. att deltagarna får välja ett overlay i början av undersökningen och sedan dra lott om de ska läsa med eller utan overlay först för att på detta sätt se om overlay ger någon ändring. Ett annat scenario hade varit att låta deltagarna läsa samma text med alla 12 overlay för att på så sätt se vilket overlay som gav mest förbättring och sedan ordinera detta, detta bör dock leda till en viss trötthet hos läsaren om alla de tolv läsningarna sker vid samma tillfälle. 6 SLUTSATS Denna studies resultat tyder på att overlays kan hjälpa till att öka läshastigheten både hos barn och vuxna. Den färgen som var populärast i den yngre åldersgruppen var magenta som valdes av nio personer. I den äldre gruppen var färgerna lilac och aqua de som föredrogs mest, de båda färgerna valdes av fem personer vardera. REFERENSER Andersson, B (2007) Vanliga frågor och svar om läs- och skrivsvårigheter/dyslexi. Svenska Dyslexiföreningen. Björkquist, L-M. Järpsten. B & Stadler, E (1986) DLSM: diagnostiska läs- och skrivmaterial för mellanstadiet. D. 2, Diagnos och åtgärder. Hägersten: Psykologiförl. Druid-Glentow, B (2006) Förebygg och åtgärda läs- och skrivsvårigheter: metodisk handbok. 1. uppl. Stockholm: Natur och kultur. Egidius, H. (2015) Psykologilexikon. Natur & Kultur. Tillgänglig på Internet: www.psykologiguiden.se/www/ pages/?Lookup=kodning-avkodning [Hämtad 2015-0430]. Forsslund, T & Nyberg, K (red.) (1981) Det är inte så roligt när man stavar som en kråka: en bok om vuxnas läs- och skrivsvårigheter. Stockholm: Utbildningsradion. Grosvenor, T. (2007) Primary Care Optometry. (5:e uppl.) Missouri, Butterworth-Heinemann. Høien, Torleiv & Lundberg, Ingvar (1990) Läsning och lässvårigheter. Stockholm: Natur och kultur. Jeanes, R. Busby, A. Martin, J. Lewis, E. Stevenson, N. Pointon, D. & Wilkins, A. (1997) Prolonged use of coloured overlays for classroom reading. British Journal of Psychology, Vol. 88, ss. 531-548. Kirkby, J. Webster, L. (2008) Binocular coordination
12 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
during reading and non-reading task. Psychological Bulletin, Vol. 134, ss. 742-763. Lightstone, A. Lightstone, T. & Wilkins, A. (1999) Both coloured overlays and coloured lenses can improve reading fluency, but their optimal chromaticities differ. Opthalmic and Physiological Optics, Vol. 19(4), ss. 279285. Ludlow, A. Wilkins, A. & Heaton, P. (2006) The Effect of Coloured Overlays on Reading Ability in Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders. Pettersson, C-E. Rydaholmsmetoden. (2010) Tillgänglig på Internet: www.rydaholmsmetoden.se/ [Hämtad 2015-04-23]. Saxton, A. Ratcliff, G. Dodge, H. Pandav, R. Baddeley, A. & Ganguli, M. (2001) Speed and Capacity of Language Processing Test: Normative Data From an Older American Community-Dwelling Sample. Applied Neuropsychology, Vol. 8(4), ss. 193-203. Scott, L. McWhinnie, H. Taylor, L. Stevenson, N. Irons, P. Lewis, E. Evans, M. Evans, B. & Wilkins, A. (2002) Coloured overlays in schools: orthoptic and optometric findings. Opthalmic and Physiological Optics, Vol. 22, ss. 156-165. Simons, H. Grisham, D. (1987) Binocular anomalies
and reading problems. Journal of the American Optometric Institute, Vol. 58, ss. 578-587. Stein, J. Richardson, A. Fowler, M. (2000) Monocular occlusion can improve binocular control and reading in dyslexics. Brain, Vol. 123, ss. 164-170. Uccula, A. Enna, M. & Mulatti, C. (2014) Colors, colored overlays, and reading skills. Frontiers in psychology, Vol. 5, ss. 1-4. Waldie, M. & Wilkins, A. (2004) How big does a coloured overlay have to be?. Opthalmic and Physiological Optics, Vol. 24, ss. 57-60. Wilkins, A. (2002) Coloured overlays and their effects on reading speed: a review. Opthalmic and Physiological Optics, Vol. 22, ss. 448-454. Wilkins, A. Huang, J. & Cao, Y. (2004) Visual stress theory and its application to reading and reading tests. Journal of Research in Reading, Vol. 27 (2), ss. 152-162. Wilkins, A. Jeanes, R. Pumfrey, P. D. & Laskier, M. (1996) Rate of Reading Test: its reliability, and its validity in assessment of the effects of coloured ovelays. Ophtalmic and Physiological Optics, Vol. 16(6), ss. 491-497. Wilkins, A. Lewis, E. Smith, F. & Rowland, E. (2001) Coloured overlays and their benefits for reading. Journal of Research in Reading, Vol. 24 (1), ss. 41-64.
13 n
Redaktörens kommentar:
Introduktionen ger en bra inblick i alla de olika ackommodativa problem som förekommer och de olika mätningar som ska utföras för att upptäcka dessa. Sammanfattning och diskussionsdelarna är intressanta där författaren analyserar sina resultat.
Prevalens av ackommodativa problem hos universitetsstudenter vid Linnéuniversitetet INTRODUKTION 1.1 Inledning Ett binokulärt synproblem är något som har visat sig vara ett väldigt vanligt problem efter refraktiva fel, där binokulära problem antingen är vergensproblem och/ eller ackommodativa problem. Hokoda (1985) fann en prevalens av binokulära problem på 21 procent, av 119 personer med mycket närarbete, där 39,5 procent av de undersökta var studenter. Ackommodativa problem låg på hela 16,8 procent där det mest förekommande problemet var ackommodativ insufficiens på 9,2 procent. Flertalet studier visar på samma sak; att ackommodativa problem är det mest förekommande binokulära problemet, hos såväl studenter som patienter vid ögonkliniker (Montés-Mico, 2001; Porcar & Martinez- Palomera, 1997).Tanken med denna studie var att studenter kan ha mer ackommodativa problem än den normala populationen på grund av mycket närarbete och syftar därför till att undersöka om detta stämmer hos studenter vid Linnéuniversitet i Kalmar. 1.2 Ackommodation Ackommodation beskrivs som en tillfällig ändring i styrkan hos den kristallina linsen i ögat som ett resultat av kontraktion i ciliarmuskeln. Denna tillfälliga förändring i styrkan hos linsen gör det möjligt för ögat att ändra fokus från ett objekt på avstånd till ett objekt på nära håll (Rosenfield & Logan, 2009, s229). I ett öga som inte ackommoderar är ciliarmuskeln avslappnad och zonulatrådarna spända vilket resulterar i att linsens främre yta upptar en flatare, mindre kraftfull
form för att kunna se klart på avstånd. För att se klart på nära håll ändrar istället ciliarmuskeln sin form för att minska spänningen i zonulatrådarna och som ett resultat av det upptar linsen en mer kraftfull, kupigare form (Rosenfield & Logan, 2009, s12). Det finns fyra olika typer av ackommodation. De fyra typerna är reflex-ackommodation, proximal ackommodation, vergensackommodation och tonisk ackommodation. Reflex ackommodationen stimuleras av en suddig bild på retina och ögat ackommoderar för att få den klar och tydlig. Proximal ackommodation kallas den ackommodation som uppstår då ögat ackommoderar på grund av att något är nära, ofta inducerad av instrument som hålls nära ögat. Även vergens är associerat med ackommodation och den ackommodation som uppstår på grund av att ögonen antingen konvergerar eller divergerar kallas därför vergensackommodation. Den sistnämna, tonisk ackommodation, är den ackommodation som uppstår då det inte finns något riktigt ackommodativt stimuli, tex i mörker (Goss & West, 2002, s203). Maximala mängden ackommodation är som högst när man är barn och förmågan att ackommodera börjar sedan att minska med ålder. När man nått en ålder över ca 45 år har den avtagit så mycket att närarbete börjar bli svårt och det krävs då ofta korrektion även på nära håll för att bekvämt kunna utföra närarbete (Elliot, 2007, s191). Vid en ålder över 50 år anser man att ackommodationen avtagit helt (Rosenfield & Logan, 2009, s12). 1.2.1 Ackommodativa mätningar Ackommodation mäts i dioptrier (D) och de två huvudsakliga testerna för att mäta ackommodationen är ack-
FÖRFATTARE: EMILIA FAGERBERG Linneuniversitetet
14 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
ommodationsamplitud, som är den maximala mängden ackommodation, och den ackommodativa responsen för ett specifikt avstånd. Andra kliniska tester, som relativ ackommodation och ackommodativ facilitet undersöker förhållandet mellan ackommodation och vergenssystemet (Rosenfield & Logan, 2009, s229). För att mäta den ackommodativa funktionen krävs en fullständig ackommodativ undersökning som innehåller alla ovan nämnda typer av ackommodativa tester. Dåliga resultat på ett av testerna innebär inte ett dåligt resultat på alla vilket gör att en fullständigt undersökning är nödvändig för att inte missa ett ackommodativt problem (Goss & West, 2002, s206). Ackommodationsamplitud – push up-/push-down metoden Ackommodationsamplitud definieras som den maximala mängd ackommodation en person kan prestera när något flyttas nära ögat (Elliot, 2007, s191). Det kan även definieras som skillnaden i dipotrier mellan avståndspunkten och närpunkten. Mätningen utförs med patienten fullkorrigerad för att inte behöva räkna om ackommodationsamplituden för patientens synfel (Goss, 2009, s138). Vid push up förs ett litet ackommodativt föremål så nära ögat som möjligt tills personen rapporterar att föremålet blivit något suddigt. Därefter flyttas föremålet tillbaka igen och personen ska då rapportera när föremålet blivit klart igen och detta är push-down. Push up och Push down mäts tre gånger för varje öga och tre gånger binokulärt. Maximala ackommodationen kommer att vara medelvärdet av push up och push down och journalförs både monokulärt och binokulärt (Elliot, 2007, s192). Avståndet från ögat och till det att föremålet blir suddigt och avståndet från ögat och tills föremålet blir klart igen mäts båda i cm. Inverterar man det värdet i meter, 1 ⁄[m], får man ett svar i dioptrier som ackommodationsamplitud journalförs i (Elliot, 2007, s191). Eftersom ackommodationen avtar med ålder behöver varje minsta förväntat värde räknas ut för varje åldersgrupp och det görs med hjälp av Duane-Hoffstetters formel; 15- 0,25xålder (Elliot, 2007, s193). DuaneHoffstetters formel används för att räkna ut det minsta förväntade värdet för monokulär ackommodationsamplitud och normalt är den binokulära ackommodationen högre än den monokulära, ca 1-2D, på grund av att det vid binokulärt seende även induceras ackommodation pga konvergens av ögonen, sk vergensackommodation (Elliot, 2007, ss191-193). Ett resultatat som är 2D eller mer ifrån minsta förväntat värde anses vara signifikant och ackommodativ insufficiens ska då misstänkas (Scheiman & Wick, 2014, s53). Ackommodativ respons För att mäta en persons ackommodativa respons till
ett föremål på ett visst avstånd används tester som mäter så kallad lag-/lead of ackommodation eller på svenska undereller överackommodation. Ofta använder personer mindre ackommodation än vad föremålet och avståndet kräver vilket kallas underackommodation. Den mindre förekommande situationen kallas överackommodation och innebär att en person ackommoderar mer än vad avståndet och stimulit kräver (Goss, 2009, s152). För att mäta den ackommodativa responsen kan en metod som kallas Dynamic crosscylinder användas (Rosenfield & Logan, 2009, s233). Detta kallas även binocular crosscylinder (BCC) och på svenska, binokulär korscylinder (BKC) (Goss, 2009, s152). Närprovstavlan som patienten kommer titta på placeras på 40 cm och består av stående och liggade streck som bildar ett kors. Testes utförs i sänkt belysing för att minska skärpedjupet hos personen genom att öka pupillstorleken (Rosenfield & Logan, 2009, s233). Testet börjar med tillräckligt plus över avståndskorrektionen för att få vertikala streck tydligast där en addition på +1,75 ofta är tillräcklig för unga patienter. Därefter minskas plus tills personen rapporterar att stående och liggande streck är lika tydliga, och vid den punkten är det ackommodativa kravet och den ackommodativa responsen lika stor (Goss, 2009, s154). Skillnaden mellan slutvärdet och avståndskorrektionen är antingen under- eller överackommodation beroende på om skillnaden är positiv eller negativ. Positivt resultat innebär en underackommodation och negativt resultat innebär överackommodation (Rosenfield & Logan, 2009, s234). Ett normalvärde för BKC ligger på +0,50 med en standardavvikelse på ±0,50D (Scheiman & Wick, 2014, s53). Relativ ackommodation – NRA och PRA I relativ ackommodation testar man med hjälp av plusoch minuslinser hur mycket en person antingen kan slappna av eller spänna sin ackommodation i samband med konvergens och divergens för att bibehålla en enkel och tydlig bild. En lästavla på 40 cm används och plus- eller minuslinser adderas till avståndskorrektionen tills bilden inte längre är tydlig. När pluslinser adderas kallas testet negativ relativ ackommodation (NRA) pga pluslinser minskar ackommodationen. När minuslinser istället används, kallas testet för positiv relativ ackommodation (PRA) för att minuslinser ökar ackommodationen. Skillnaden mellan slutresultatet och avståndskorrektionen är resultatet för NRA respektive PRA (Goss, 2009, s25). Normalvärdet för PRA ligger på +2,00 med en standardavvikelse på ±0,50D och normalvärdet för NRA är -2,37D med en standardavvikelse på ±1,00D (Scheiman & Wick, 2014, s53). Ackommodativ facilitet Ackommodativ facilitet är förmågan att snabbt ändra ackommodationen utan att ändra vergensen. En ned-
15 n
satt ackommodativ facilitet har visat sig vara relaterat till symptom i samband med närarbete (Elliot, 2007, s196). För att mäta den ackommodativa faciliteten används en ±2,00D-flipper, som består av ett par +2,00D-linser som vilka kan vändas ett halvt varv till ett par -2,00D-linser, tillsammans med ett läsprov på 40 cm. Testet kan utföras under både monokulära och binokulära förhållanden där vissa författare endast mäter den monokulära faciliteten ifall den binokulära faciliteten är nedsatt (Elliot, 2009, s196). Personen ska genom avståndskorrektionen titta på ett läsprov på 40 cm (Rosenfield & Logan, 2009, s236) och personen får därefter välja ett ord att fokusera på. Personen håller flippern framför båda ögonen med +2,00D-sidan först. Först när ordet är klart och tydligt får flippern vändas till -2,00D-sidan och ordet ska även här bli klart och tydligt. Då vänds flippern igen och detta ska sedan upprepas under en minut samtidigt som undersökaren räknar antalet gånger personen vänder flippern. Ackommodativ facilitet journalförs i antal cykler där en cykel är antalet vändningar delat på 2 (Elliot, 2007, s196). Normalvärde för ackommodativ facilitet hos vuxna är 10 cpm med en standardavvikelse på ±5 cpm (Scheiman & Wick, 2014, s19). 1.2.1.1 Normalvärden ackommodativa mätningar Normalvärden för de ackommodativa mätningarna är tagna från Morgans tabell 1.6 (Scheiman & Wick, 2014, s19) och tabell 2.2 för förväntade värden och visas i tabell 1 nedan (Scheiman & Wick, 2014, s53).
Tabell 1. Normalvärden för ackommodativa mätningar.
1.2.2 Ackommativa problem Ackommodativa störningar som kan ge problem är ackommodativ insufficiens, illsustained ackommodation, ackommodativ excess och ackommodativ infacilitet (Goss, 2009, s157). Ett annat, väldigt ovanligt, förekommande tillstånd är ackommodativ paralysis. Det innebär en total utslagning av ackommodationen och är då oftast relaterat till sjukdomar eller trauma (Scheiman & Wick, 2014, s338). De ackommodativa tillstånden som undersöks i detta arbete är de fyra förstnämnda och de klassificieras enligt samma kriterier som i studien av Richman & Laudon (2002). Ackommodativ insufficiens Ackommodativ insufficiens innebär en störning i
stimuleringen av ackommodationen. Det karakteriseras av onormalt låg ackommodationsamplitud och/ eller hög underackommodation (Goss, 2009, s157). Är ackommodationsamplituden 2D, eller mer, ifrån den minsta förväntade ackommodationsamplituden anses det vara onormalt. De mest förekommande symptomen hos personer med ackommodativ insufficiens är huvudvärk, suddig syn, dubbelseende, lässvårigheter, ögontrötthet och svårigheter med att ändra fokus från avstånd till nära håll (Scheiman & Wick, 2014, s338). Eftersom ackommodativ insufficiens är en störning i stimuleringen av ackommodationen så kommer man vanligtvis att hitta reducerade värden i alla kliniska tester som involverar minuslinser, eftersom att minuslinser i vanliga fall stimulerar ackommodationen. Kliniska fynd är lågt PRA, svårigheter med -2,00D-sidan vid test av ackommodativ facilitet och högt plus vid mätning av BKC (Scheiman & Wick, 2014, s339). Ackommodativ insufficiens är det enda tillståndet som är relateratet till reducerad ackommodationsamplitud och svårigheter med stimuleringen av ackommodationen (Scheiman & Wick, 2014, s342). Ill-sustained ackommodation – uttröttad ackommodation Ill-sustained ackommodation beskrivs av många som en undergrupp till ackommodativ insufficiens och anses ibland vara ett tidigt stadie till ackommodativ insufficiens. Det är ett tillstånd där ackommodationen är normal under ackommodativa mätningar men försämras ju fler gånger de upprepas. Om ill-sustained ackommodation misstänks är det viktigt att upprepa mätningen av ackommodationsamplituden flera gånger (Scheiman & Wick, 2014, s338). Symptomen för illsustained ackommodation är liknande som de för ackommodativ insufficiens och innebär suddig syn och ögontrötthet kopplat till närarbete och svårigheter med koncentration vid läsning. Fynd som kan göras för att diagnostisera ill-sustained ackommodation är ackommodationsamplitud som minskar desto fler gånger den upprepas, lågt PRA, högt värde på BKC och svårigheter med minussidan vid utförd ackommodativ facilitet (Scheiman & Wick, 2014, s71). Ackommodativ excess Ackommodativ excess är ett tillstånd där en person istället har problem med att slappna av sin ackommodation. Alla tester som innebär att en person med ackommodativ excess måste slappna av sin ackommodation kommer att var reducerade. För att diagnostisera ackommodativ excess måste alla ackommodativa tester genomföras såsom ackommodationsamplitud, monokulär och binokulär ackommodativ facilitet, NRA och PRA och BKC (Scheiman & Wick, 2014, s349). De flesta symptom som har med ackommodativa problem
16 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
att göra uppstår vid närarbete. Det innefattar suddig syn, både på nära håll och på avstånd, huvudvärk efter en kort stunds närarbete, ögontrötthet, svårigheter med att fokusera från lång håll till nära håll och diplopi. Karakteristiskt för suddig syn vid ackommodativ excess är att den ofta varierar under dagen och att det blir mer suddigt på avstånd framåt eftermiddagen. Personer med ackommodativ excess kommer ha svårt med att få texten tydlig med +2,00D-sidan vid ackommodativ facilitet, både monokulärt och binokulärt. BKC kommer att vara mindre plus än normalt och NRA kommer även det att vara lågt (Scheiman & Wick, 2014, s350). Ackommodativ infacilitet Ackommodativ infacilitet är en störning med normal ackommodationsförmåga men med problem att använda ackommodationen snabbt och i långa perioder (Scheiman & Wick, 2014, s357). Personer med ackommodativ infacilitet har svårigheter med både stimuleringen och avslappningen av ackommodationen (Scheiman & Wick, 2014, s342). Symptomen för ackommodativ infacilitet är som för de andra ackommodativa störningarna kopplade till läsning och närarbete. Det innebär suddig syn, huvudvärk och ögontrötthet men den mest karakteristiska är svårigheter med att ändra fokus mellan olika avstånd. Undviker patienten närabete och läsning är det viktigt att notera och det är då även viktigt att misstänka ackommodativ infacilitet (Scheiman & Wick, 2014, s358). Eftersom ackommodativ infacilitet ger svårigheter med både stimuleringen och avslappningen av ackommodationen, kommer alla tester som innehåller dessa att ge reducerade värden. Kliniska fynd vid ackommodativa tester är därför svårigheter med både plus- och minussidan vid mätning av ackommodaiv facilitet och låga NRA- och PRA-värden. Det är viktigt att en person diagnostiseras med ackommodativ infacilitet endast när denne har problem med både stimuleringen och avslappningen av ackommodationen, och inte när den har problem med bara den ena. Enbart ett lågt värde vid ackommodativ facilitet är inte tillräckligt, utan det gäller att notera att personen har problem med både plus- och minussidan (Scheiman & Wick, 2014, ss358-359). 1.2.2.1 Behandling av ackommodativa problem Det viktigaste vid behandling av ackommodativa problem är i första hand alltid att korrigera för synfelet, även ett litet synfel. Detta på grund av att okorrigerad hyperopi och astigmatism kan orsaka antingen över- eller underackommodation pga suddig bild på retina som i sin tur kan leda till ackommodativ trötthet (Scheiman & Wick, 20014, ss92- 93). En studie gjord av Dwyer & Wick (1995) visar just på vikten av att korrigera även små synfel på personer med ackommodativa problem. De undersökte och ordinerade ett första par glasögon till 143 personer
med antingen ett binokulärt (28 procent) eller ackommodativt (8 procent) problem där ett litet synfel, mellan -0,50D till +1,25D, var det mest dominerande refraktiva felet. En månad efter användandet av glasögon gjordes ett återbesök och för de 8 procent med ett ackommodativ problem hade 52 procent återhämtat sig från sin tidigare nedsatta ackommodativa funktion, bara med hjälp av en korrektion för synfelet (Dwyer & Wick, 1995). En annan viktigt faktor vid behandling av ackommodativa problem är en ordination av ett par läsglasögon. Pluslinser kommer med fördel hjälpa de personer som har problem med stimuleringen av ackommodationen, ackommodativ trötthet och ackommodativ insufficiens än de som har problem med att slappna av ackommodationen (Scheiman & Wick, 2014, s336). En studie gjord av Wahlberg et al (2010) på 22 skolbarn, med ackommodativ insufficiens, visar på en signifikant ökning av ackommodationsamplituden efter 8 veckor av behandling med ett par läsglasögon på +1,00D. Alternativ till plusglas som behandling av ackommodativa problem är synträning där målet är att uppnå en normal ackommodativ eller binokulär funktion. Det finns olika former av synträning beroende på vilket binokulärt problem en person har (Scheiman & Wick, 2014, s551) Scheiman et al genomförde en studie på 221 barn, med symptomatisk convergence insufficiens (CI) i samband med ackommodativ insufficiens och nedsatt ackommodativ facilitet och studien visar att synträning, både hembaserad och kontorsbaserad, ökar ackommodationsamplituden och att kontorsbaserad synträning ökar den ackommodativa faciliteten mest (Scheiman et al, 2011). Något som också visat sig ge resultat som en form av behandling för att öka den ackommodativa funktionen är träning med en ±2,00D-flipper. Sterner, Abrahamsson och Sjöström (1999) gjorde en studie på 38 skolbarn med nedsatt NRA/PRA och/eller seg ackommodativ facilitet i samband med symptom. Alla 38 barn fick träna med en ±2,00Dflipper i mellan 3-25 veckor och efter avslutad träning hade samtliga 38 barn helt blivit av med sina symptom och både NRA, PRA och ackommodativa faciliteten hade ökat. 1.2.2.2 Klassificering av ackommodativa problem I denna studie används samma kriterier för att klassificera ackommodativa problem som användes av Richman & Laudon (2002) i deras studie. Det är en modifierad version av Duane’s klassifikation och innebär att ett ackommodativt problem karakteriseras av minst två avvikande mätresultat och endast i samband med symptom (Richman & Laudon, 2002). 1.3 Tidigare studier Det har tidigare gjorts ett antal studier inom samma ämne som visar på prevalensen av binokulära problem hos studenter såväl som hos den normala popula-
17 n
Laudon (2002) undersökte prevalensen hos 48 optometristudenter och fann en prevalens på 15 procent ackommodativa problem vilket stämmer bra överens med vad Porcar & Palomera också fann bland universitetsstudenter. En annan relevant studie är en longitudinell, 3-årig studie på 118 universitetsstudenter i Portugal (Jorge, Almeida & Parafita, 2008). Syftet med studien var att undersöka förändringar i den ackommodativa- och binokulära funktionen hos universitetsstudenter efter 3 års studier och skillnaden mellan första och andra undersökningen var signifikant. För alla ackommodativa mätningar som utförts sågs en signifikant skillnad där den största skillnaden var för NRA som ökade mest, men resultatet visar på en signifikant skillnad både i den ackommodativa- och binokulära funktionen. 2 SYFTE Syftet med denna studie var att undersöka prevalensen av ackommodativa problem hos universitetsstudenter vid Linnéuniversitetet i Kalmar 3 MATERIAL OCH METODER
Tabell 2. Klassificering av ackommodativa problem.
tionen. Som tidigare nämnts fann Hokoda (1985) en prevalens av binokulära problem på 21 procent där 16,8 procent var ackommodativa problem. Av 119 undersökte personer var 39,5 procent studenter och 42,9 procent hade arbeten med mycket närarbete. Det mest förekommande tillståndet som Hokoda fann var ackommodativ insufficiens på 9,2 procent. 2001 undersökte även Montés-Mico prevalensen av generella binokulära problem där han undersökte 1679 personer och fick ett resultat på 56,3 procent binokulära problem där 34,5 procent var ackommodativa problem. En betydligt högre prevalens än den Hokoda fann 1985. Däremot fann även Montés-Mico att ackommodativ insufficiens var det mest förekommande tillståndet på 11,4 procent följt av ackommodativ infacilitet på 10,3 procent. Samma år som Montés-Micos publicerat sin studie publicerades det även en studie gjord av Lara et al. (2001). De undersökte 265 symptomatiska patienter och fann en prevalens av ackommodativa problem på 9,4 procent, något lägre än både Hokoda och Montés-Mico. Porcar & Palomera (1997) undersökte även de prevalensen av binokulära problem men hos 65 universitetsstudenter. Resultatet var mer jämförbart med Hokodas studie då Porcar & Palomera fann en prevalens på 32,3 procent binokulära problem där ackommodativa problem låg på 17 procent, jämfört med Hokodas 16,8 procent. Däremot var ackommodativ excess det mest förekommande tillståndet bland universitetstudenterna. Richman &
3.1 Deltagarurval Personerna som deltog i denna studie studerade alla vid Linnéuniversitetet i Kalmar och de var mellan 18-39 år eftersom ackommodationen efter 40 år börjar avta och presbyopi börjar uppstå (Scheiman & Wick, 2014, s338). Kraven på deltagarna var att de hade samsyn om minst 60 bågsekunder (Elliot, 2007, s206), att de inte var äldre än 39 år och att de hade friska ögon i övrigt. Det var inte heller något krav på vilket synfel deltagarna hade utan alla med synfel kunde delta. Gränsen för myopi var ≤-0,50D och för hyperopi ≥+1,00D (Rosenfield & Logan, 2009, s162). Alla deltagare genomgick en refraktion som utfördes i foropter, avstämning i provbåge, samsynstest, ackommodativa tester, som tillsammans testar den ackommodativa funktionen, samt en symptomenkät. 3.2 Material Nedan listas de instrument som användes i undersökningarna • Autovertometer • Autorefraktor – Topcon KR-8100 P • PD-mätare • Foropter • Visustavla • Provbåge med provglas • Närprovstavla • RAF-stav • Flipper ±2,00D • Läsprov
18 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
3.3 GENOMFÖRANDE I studien deltog totalt 24 kvinnor och 6 män och medelåldern var 22,5±2,2 år. Den äldsta som deltog var 28 år och den yngsta var 19 år. Totalt deltog 18 myoper, 5 hyperoper och 7 emmetroper. Alla deltagare studerade vid Linnéuniversitetet i Kalmar och den som var äldst hade studerat i 8 år. 22 av deltagarna var optikerstudenter. 3.3.1 Förberedelser Innan mätningarna utfördes blev deltagarna informerade om hur undersökningen och hur mätningarna skulle gå till. Deltagaren fick därefter läsa och skriva under en informationsblankett där deltagaren fick samtycka till att delta i studien och deltagaren fick även skriftligen ta del av hur undersökningen skulle gå till och hur resultatet av undersökningen skulle behandlas. De fick i samma skriftliga dokument även ta del av hur deras uppgifter och resultat skulle behandlas. (Se bilaga A) Innan alla tester utfördes mättes deltagarens pupillavstånd med PD-mätare för att kunna centrera glasen i foropter och i provbåge. Under tiden deltagaren läste och skrev under informationsblanketten mättes deltagarens habituella glasögon för att få veta vilka styrkor deltagaren hade. Hade deltagaren inga glasögon mättes istället deltagaren i autorefraktorn. Därefter fortsatte undersökningen med följande mätningar och i följande ordning. Alla resultat antecknades i en enkel journal. Symptomenkät och frågeformulär Deltagaren fick svara på ett antal frågor i en symptomenkät för att få veta om deltagaren upplevde några problem vid närarbete och mycket studier, och isåfall hur ofta deltagaren upplever problemen. Enkäten som användes var CISS, Convergence Insufficiency Symptom Survey (Scheiman & Wick, 2014, s90) och frågorna var översatta till svenska i ett tidigare examensarbete av Kim Sjöström (2012). Enkäten bestod av 15 frågor där de först fick svara på om de upplever problemen och därefter hur ofta problemen uppstår. Deltagaren fick välja ett av fem alternativ på hur ofta problemen uppstår; aldrig(0), sällan(1), ibland(2), ganska ofta(3) eller alltid(4), där siffrorna anger antal poäng för varje fråga. Poängen summeras där lägsta totalpoäng är 0 poäng (asymptomatisk) och högsta totalpoäng är 60 (mest symptomatisk). För vuxna, 18 år och äldre, innebär 21 poäng, eller högre, ett kliniskt signifikant resultat och att personen är symptomatisk (Scheiman & Wick, 2014, s115). Deltagaren fick även svara på 7 frågor om hur länge deltagaren studerat vid universitetet och ifall de började studerar direkt efter gymnasiet (Se bilaga D). Samsynstest – Titmus fly test Ett av kraven för att få delta i denna studie var att deltagarna hade samsyn om minst 60 bågsekunder då
60 bågsekunder anses kliniskt accepterat som normalvärde. Att mäta stereoseendet är en mycket användbar och värdefull metod för att få veta hur bra samsyn en person har då det ger en indikation på hur bra ögonen samarbetar (Elliot, 2007, s204). För att testa att deltagaren hade samsyn användes, tillsammans med ett par polariserande glasögon, Titmus Fly test (Elliot, 2007, s206). Binokulär subjektiv refraktion Därefter genomfördes en binokulär subjektiv refraktion i foropter med Humphriss metod (Rosenfield & Logan, 2009, s223) där det öga som testades undersöktes med dimmetoden (Elliot, 2007, s107). Därefter gjordes en binokulär avstämning i provbåge med Humphriss metod även där (Rosenfield & Logan, 2009, s223). Resultatet för refraktionen användes i alla mätningar för att deltagaren i alla mätningar skulle vara fullkorrigerad. Ackommodationsamplitud- push up/push-down Den första ackommodativa mätningen som utfördes var deltagarens maximala ackommodation. Detta för att den skulle mätas när ackommodationen var så lite påverkad som möjligt. För att mäta deltagarens ackommodationsamplitud användes push-up och push-down metoden. För att mäta ackommodationsamplituden användes en RAF-stav och mätningarna upprepades 3 gånger för varje öga och 3 gånger binokulärt. Upprepade mätningar av ackommodationsamplituden kan ge en indikation på ackommodativ trötthet (Scheiman & Wick, 2014, s338). Ackommodativ respons- Lag-/Lead of ackommodation Den andra ackommodativa mätningen som utfördes var mätning av deltagarens ackommodativa respons med metoden BKC, där pluslinser adderas som gör att ackommodationen slappnas av. BKC utfördes i foropter och tillsammans med den binokulära korscylindern på ±0,50D adderades +3,00D till subjektiva refraktionen och plus minskades sedan i 0,25-steg. Slutresultatet blev steget där liggande och stående streck upplevdes lika tydliga eller första steget där liggande streck upplevdes tydligast om liggande och stående streck aldrig upplevdes lika tydliga (Goss, 2009, s154). Relativ ackommodation- NRA och PRA Relativ ackommodation utfördes även den i foropter efter den ackommodativa responsen. Negativ relativ ackommodation utfördes först då plusglas gör att ackommodationen slappnas av och påverkar ackommodationen mindre än vad PRA gör. Därefter gjordes positiv relativ ackommodation och minuslinser adderades till refraktionen som gör att ackommodationen stimuleras. Resultatet för NRA respektive PRA är skillnaden mellan slutvärdet och refraktionen (Goss, 2009, s25).
19 n
Ackommodativ facilitet Sist mättes deltagarens ackommodativa facilitet då den efter ackommodationsamplitud är det test som påverkar ackommodationen mest. Deltagaren fick utföra testet under en minut binokulärt tillsammans med ett lästest och en ±2,00D-flipper. Resultatet noterades i cykler per minut där antal cykler är antalet vändningar på en minut delat på två (Goss, 2009, s70). 4 RESULTAT I figur 1 nedan visas alla deltagare och deras resultat på symptomenkäten. Medelpoängen för alla låg på 19,6±10,1 poäng där den mest symptomatiska hade 45 poäng och den minst symptomatiska hade 7 poäng. Maxpoängen för enkäten var 60 poäng och 36,7 procent av deltagarna var symptomatiska, med en poäng på 21 eller högre. Medelpoängen för de symptomatiska deltagarna var 30±8,8 poäng där 8 deltagare var myoper, 2 var emmetroper och 1 var hyperop. Den deltagare som var hyperop och 2 av myoperna använde inte glasögon. Av de symptomatiska deltagarna var det 7 (63,6 procent) som kom direkt från gymnasiet. Symptomatiska deltagare med minst två avvikande mätvärden räknas här ha ett ackommodativt problem (Richman & Laudon, 2002) vilket ger ett resultat på 10 procent. I tabell 3 nedan listas de 6 deltagare med avvikande mätvärden, vilket ackommodativ problem de hade och ifall de var symptomatiska eller ej. 10 procent av deltagarna hade nedsatt ackommodationsamplitud för åldern och alla 3 hade även avvikande värden på ytterligare en eller flera mätningar. I figur 2 nedan visas resultatet för utfört BKC. Figuren visar alla resultat och antalet deltagare med samma resultat. 26,7 procent av deltagarna (8 deltagare) visar på avvikande värden ifrån normalvärdet. Medelvärdet för BKC bland deltagarna var 0,76±0,51D. Av de 8 deltagarna som visar på onormala värden var endast två deltagare symptomatiska och båda två var myoper. 5 av de med onormalt värde på BKC hade även avvikande värden på ytterligare minst en ackommodativ mätning. I Figur 3 sammanställs mätresultaten för NRA och 20 procent av deltagarna (6 deltagare) visar på värden som avviker från normalvärdet. Normalvärde för NRA ligger mellan +1,50 och +2,50D. 5 av de med avvikande värde på NRA hade även avvikande värden på ytterligare en eller flera av de ackommodativa mätningarna. Resultatet för PRA visas i figur 4. 43,3 procent (13 deltagare) visar på avvikande värden ifrån normalvärdet. 6 av de deltagare med avvikande värde för PRA hade även avvikande värden på ytterligare en eller flera av de ackommodativa mätningarna.
Figur 1. Deltagare och symptompoäng. Maximalt 60 poäng. Röda siffror visar symptomatiska deltagare med en poäng >21. 6 av 30 deltagare (20 procent) hade två eller flera avvikande resultat ifrån normalvärdena.
Tabell 3. Deltagare med avvikande mätvärden.
Figur 2. Resultat BKC och antalet deltagare med samma resultat. Röda staplar visar de med avvikande värden.
20 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
Figur 5 visar resultatet för den ackommodativa faciliteten och 26,7 procent (8 deltagare) hade nedsatt ackommodativ facilitet (<5 cpm) där en av deltagarna inte klarade +2,00D (0cpm) och en annan deltagare inte klarade -2,00D (0,5cpm). 5 av de deltagare med avvikande värde var även symptomatiska ( >21 poäng) och 6 deltagare hade avvikande värden på ytterligare en eller flera mätningar.
Figur 3. Resultat NRA och antalet deltagare med samma resultat. Röda staplar visa de med avvikande värden.
Figur 4. Resultat PRA och antalet deltagare med samma resultat. Röda staplar visar de med avvikande resultat.
Figur 5. Resultat facilitet och antal deltagare med samma resultat. Röda staplar visar de med avvikande mätresultat.
5 SAMMANFATTNING RESULTAT Klassificieras ackommodativa problem endast utifrån avvikande mätvärden fanns en prevalens på 20 procent bland studenterna vid Linnéuniversitetet i Kalmar där ackommodativ excess stod för 10 procent och ackommodativ insufficiens för 10 procent. Klassificieras problemen däremot utifrån avvikande mätvärden med symptom låg prevalensen av ackommodativa problem på 10 procent där alla 10 procent var ackommodativ insufficiens. I bilaga E visas alla deltagare med alla avvikande mätvärden. Bilagan visar att 73,3 procent av alla deltagare hade minst ett avvikande mätvärde från normalvärden och 26,7 procent av alla deltagare hade minst ett avvikande mätvärde och symptom. Resultatet i denna studie visar att 10 procent av studenterna vid Linnéuniversitetet har ett ackommodativt problem men att 26,7 procent har avvikande värden på minst en ackommodativ mätning med symptom. 20 procent av alla studenter har symptom som är kopplat till mycket närarbete och skulle därför kunna ha en tendens, eller början till, ett ackommodativt problem. Studien visar också att mycket symptom hänger ihop med ifall man började studera på universitet direkt efter gymnasiet eller ifall man tagit ett eller flera års uppehåll. Av de symptomatiska deltagarna var det så stor andel som 63,6 procent som kom direkt från gymnasiet. Av alla deltagare var det 10 av dem som hade en skillnad på ±0,50D eller mer mellan habituella glasögon och aktuell refraktion på minst ett öga. 6 DISKUSSION Resultatet visar en prevalens på 10 procent ackommodativa problem i samband med symptom bland universitetsstudenter vilket är något lägre än Porcar & Martinez-Palomeras (1997) resultat på 17 procent hos studenter. Resultatet är även mycket lägre än vad Montés-Mico (2001) fann och även något lägre än vad Hokoda (1985) kom fram till. Däremot stämmer det bra överens med Lara et al (2001) studie som fann en prevalens av ackommodativa problem på 10 procent av 265 undersökta. Varför resultatet skiljer sig från tidigare studier kan bero på storleken på den undersökta gruppen. Här undersöktes endast 30 personer vilket är betydligt mindre än vad både Montés-Mico (2001) och Hokoda (1985) undersökte, 1697 respektive 119 personer. Även Porcar & Martinez-Palomera (1997) hade även
21 n
de en något större grupp på 65 undersökta studenter. Det får inte heller glömmas att de deltagare som svarade att de var symptomatiska har symptomen med sina habituella glasögon. Undersökningarna i studien utfördes med aktuell refraktion och inte med deltagarens habituella glasögon. Därför kanske symptom och aktuella märvärden inte hänger ihop på samma sätt ifall testerna skulle utförts med habituella glasögon. Det skulle därför ha varit intressant att jämföra en full ackommodativ undersökning med deltagarens habituella glasögon jämfört med en full ackommodativ undersökning med aktuell refraktion, för att se om resultaten skiljer sig något. Det har tidigare i arbetets nämnts vikten av att vara fullkorrigerad, vilket här skulle kunna spela en roll då undersökningen inte är utförd med deltagarens habituella glasögon utan med aktuell refraktion och med fullkorrigerade deltagare. Det kan kanske därför ge en falsk koppling mellan symptom och utförd undersökning i denna studie. En annan faktor som kan påverkat resultaten är valet av deltagare. En full ackommodativ undersökning kräver mycket engagemang från deltagaren och även en aktiv deltagare då alla mätningar är subjektiva mätningar. 22 optikerstudenter deltog i studien och alla dem känner igen delar av undersökningen och vet hur mätningarna går till och vad som förväntas från dem som patient. Studenter från andra program som är mer okända med undersökningarna krävde mer förklaring inför varje test och ibland även en upprepande mätning. Det krävs även mycket engagemang från undersökaren och det kräver att undersökaren förklarar på ett så bra sätt att deltagaren förstår precis vad varje test går ut på. Det skulle kunna vara så att någon eller några deltagare med avvikande mätvärden utan symptom kan ha missuppfattat vad testet går ut på, tex att man missuppfattar vad första suddighet egentligen betyder. Många kan uppfatta första suddighet som helt suddiga bokstäver och det skulle kunna ge högre resultat än det egentliga resultatet. Något mer som skulle kunna diskuteras är resultatet för PRA. 10 stycken av deltagarna visar på onormalt höga värden istället för låga värden vilket man egentligen skulle kunna förvänta sig bland studenter med mycket närarbete och mycket krav på ackommodationen. Varför resultatet är så pass högt skulle kunna bero på att alla som deltog i studien är unga personer med en bra förmåga att ackommodera. Eftersom endast 3 deltagare visar på nedsatt ackommodationsamplitud skulle förmågan att ackommodera kunna vara en faktor till att många av deltagarna visar på onormalt höga resultat på PRA. Studien visar att 20 procent av alla studenter har symptom i samband med mycket närarbete och skulle därför kunna ha en tendens till, eller en början till, ett ackommodativt problem. Studien visar också att mycket symptom hänger ihop
med ifall man började studera på universitet direkt efter gymnasiet eller ifall man tagit ett eller flera års uppehåll. Av de symptomatiska deltagarna var det så stor andel som 63,6 procent som kom direkt från gymnasiet. Därför skulle man kunna tänka sig att ett uppehåll från studier efter gymnasiet skulle kunna minska risken att få mycket symptom när man väl börjar studerar igen. 6.1 SLUTSATS Den här studien tyder inte på att studenter vid Linnéuniversitetet skulle ha mer ackommodativa problem än den normala populationen. Däremot visar den att många studenter har symptom relaterat till mycket närarbete. Eftersom deltagarna var symptomatiska med sina habituella glasögon medan alla mätningar var utförda med aktuell refraktion skulle det kunna vara den största faktorn till att det var fler symptomatiska deltagare än antalet deltagare med ett ackommodativt problem. REFERENSER Dwyer, P. & Wick, B. (1995). The influence of Refractive Correction Upon Disorders of Vergence and Accommodation. Optometry and Vision science. Vol. 72(4). ss. 224-232. Elliott, B. (red.) (2007). Clinical procedures in primary eye care. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier/Butterworth Heinemann Goss, D. A. (2009). Ocular accommodation, convergence and fixation disparity: manual of clinical analysis. 3rd. ed. Boston: ButterworthHeinemann Goss, D. A. & West, R. W. (2002). Introduction to the optics of the eye. Oxford: ButterworthHeinemann Hokoda, S. C. (1985). General binocular dysfunctions in a urban optometry clinic. Journal of the American Optometric Association. vol. 56(7). ss. 260-262. Jorge, J., Borges de Almeida, J & Parafita, M. A. (2008). Binocular Vision Changes in University Students: A 3-Year Longitudinal Study. Optometry and Vision Science. vol. 85(10). ss. 999-1006. Lara, F., Cacho, P., García, Á. & Megías R. (2001). General binocular disorders: prevalence in a clinic population. Ophthalmic & Physiological Optics. vol. 21(1). ss. 70-74. Montés-Micó, R. (2001). Prevalence of General Dysfunctions in Binocular Vison. Annals of Ophthalmology. vol. 33(3). ss. 205-208 Porcar, E. & Martinez-Palomera, A. (1997). Prevalence of General Binocular Dysfunctions in a Population of University Students. Optometry and Vision Science. vol. 74(2). ss. 111-113
22 OPTIK VETENSKAP # 9–2015 n
Richman, J. E. & Laudon, R. C. (2002). A survey of the prevalence of binocular & accommodative dysfunctions in a sample of optometry students. Journal of Behavioral Optometry. vol. 13(2). ss. 31-33 Rosenfield, M. & Logan, N. (red.) (2009). Optometry: science, techniques and clinical management. 2nd ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier Scheiman, M. & Wick, B. (2014). Clinical management of binocular vision: heterophoric, accommodative, and eye movement disorders. Fourth edition. Scheiman, M., Cotter, S., Kulp, M.T., Mitchell, G.L., Cooper, J., Gallaway, M., Hopkins, K.B., Bartuccio, M., Chung, I. & The Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. (2011). Treatment of Accommodative Dysfunction in
Children: Results from Randomized Clinical Trial. Optometry and Vision Science. Vol. 88(11). ss. 1343-1352. Sterner, B., Abrahamsson, M. & Sjöström, A. (2000). Accommodative facility training with a long term follow up in a sample of school aged children showing accommodative dysfunction. Documenta Ophtalmologica. Vol.99. ss.93-101. Sjöström, K. (2012). Förhållandet mellan associerad och dissocierad fori. Linneaus University, student thesis. Wahlberg, M., Abdi, S. & Brautaset, R. (2010). Treatment of Accommodative Insufficiency with Plus Lens Reading Addition: is +1.00 D Better than +2.00 D? Informa Healthcare Vol.18. ss.67-71