VETENSKAP # 3/2014 www.optikbranschen.se
Instrument kräver kunskap – kunskap ger ökade möjligheter
Ä
ntligen har våren kommit och solen värmer på dagarna. Då används solglasögon allt mer och efterfrågan på kontaktlinser ökar. Artiklarna här relaterar båda till kontaktlinser. Den första artikeln handlar om linsval och vikten av rätt linsval och instruktion vid hanteringsträning. Det är en viktig del vid tillpassningen av kontaktlinser första gången så att linsbäraren blir nöjd och får ett bekvämt kontaktlinsliv. Den andra är ett fallstudie gjort vid masterutbildningen vid Salus university. Även den handlar om kontaktlinser. Fallet beskriver en van kontaktlinsbärare som fått bekymmer. Det visar på hur viktigt det är att utföra olika undersökningar för att komma tillrätta med ett bekymmer. Allt är inte alltid det som det verkar vara i början, samtidigt som det också kan vara mer än en sak som ger symptomen. Här misstänktes problemen till en början bero på kontaktlinserna men det var inte hela sanningen. Här diskuteras också om undersökningar som varit önskvärda att ha kunnat utföra. Så är det när kunskapen ökar, då finns kunskapen att se vilka vidare undersökningar som borde utföras. Att inte instrumenten finns på plats innan kunskapen har skaffats är helt korrekt. Det är något som vi måste tänka på som legitimerad hälso- och sjukvårds
personal, då vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och se till att en hög patientsäkerhet upprätthålls. Det innebär att vi inte får använda instrument för undersökningar innan vi har kunskap och möjlighet att kunna värdera och bedöma resultaten av dessa. Det är helt logiskt, ingen skulle vilja att en läkare på vårdcentralen skaffar röntgenutrustning och börjar bedöma alla resultat själv utan att ha en adekvat utbildning på detta. Detta gäller allt vi gör oavsett om det är undersökningar av cornea eller retina, vi får inte utge oss att kunna mer än vad vi kan, det är att lura patienten och patientsäkerheten kommer i kläm. Glöm inte att gå in på Optikerförbundets hemsida och svara på frågorna som är relaterade till artiklarna. Artiklarna i sin helhet hittar du på Optikbranschens hemsida. Frågor har kommit om hur dessa artiklar kan skrivas ut och det jobbar vi på. Till alla studenter på KI och de som gått masterutbildningar så tar jag gärna emot era examensarbeten och fallstudier som är gjorda under dessa utbildningar. Mejladress finns vid här bredvid. Ha en skön stund med läsning och ta med er kunskapen till undersökningsrummet så blir arbetet både roligare och mer uppskattat.
n Artikel 1: Hanteringen: Den bortglömda faktorn för en lyckad kontaktlinsanvändning n Artikel 2: Okulär hypertension
Catarina Ericson
2 11
Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se
2 OPTIK VETENSKAP # 3-2014 n
Redaktörens kommentar:
Denna artikel är mycket läsvärd i sin helhet. Avsnittet om patientfaktorer ger vägledningar att tänka på. Läs tabellerna ordentligt och se att värdera de olika punkterna när du har en linstillpassning.
Hanteringen: Den bortglömdafaktorn för en lyckad kontaktlinsanvänding AV ANNA SULLEY, KATHY OSBORN LORENZ, PHILIPPE JUBIN
Denna artikel har tidigare publiceras i Optician 2013; 246, 6426: 25–30. Artikeln är översatt av Languagewire.
Hur kontaktlinsen ska hanteras är knappast det första man tänker på när man väljer vilken lins som ska ordineras men kan vara viktigare för patienten än optikern tror. Anna Sulley, Kathrine Osborn Lorenz och Philippe Jubin rapporterar När man tänker på vilka farhågor en patient kan ha inför att använda kontaktlinser kanske sådant som att det känns obehagligt, är dyrt eller att man är rädd för att röra vid ögat är det som dyker upp. Forskning har emellertid visat att det finns några faktorer som optikern ofta förbiser men som är viktigare, nämligen att hanteringen av kontaktlinser är besvärlig och tar för lång tid. Enligt en enkät bland eventuella framtida kontaktlinsbärare är den främsta nackdelen med kontaktlinser jämfört med glasögon att ”det tar lång tid eller är svårt att sätta in och ta ut linserna”.1 Komfort och god synskärpa är viktigt för nya användare men omkring hälften säger att olika aspekter av hanteringen var extremt viktiga när de fattade beslutet att använda kontaktlinser som sin främsta synkorrigering.2 Den viktigaste faktor som skulle få dem som överväger linser att verkligen göra slag i saken är att linserna är lätta att sätta in och ta ut.3 Problem med hanteringen är också en av de främsta orsakerna till att man slutar använda sina kontaktlinser. Närmare en av fyra som slutar gör det inom de första sex månaderna.4 Den allra första tiden verkar vara avgörande
Tabell 1: Viktiga linsegenskaper som kan påverka hanteringen av mjuka linser: n Materialegenskaper (modulus, adhesionsegenskaper och ytans glatthet) n Linsens hållbarhet n Linsens tjocklek/volym n Styrka och diameter n Kantens tjocklek och design n Hanteringsfärg n Inversionsindikator n Blister/förpackning n Etuiets utformning/förvaringsvätska n Användning av fuktgivande droppar
– i en studie i Storbritannien fann man att så många som en av fem av alla som slutat med linser gjorde det under den första månaden.5 Nyligen genomfördes en enkät bland optiker i Storbritannien som visade att nästan fyra av tio nya linsbärare som slutar använda sina linser gör det under den första månaden. Det främsta skälet var svårigheter att sätta in och ta ut linserna.6 Man kan förvänta sig att nya användare är känsliga för problem med hanteringen av linserna. Men lätthanterlighet är också en viktig faktor för erfarna användare för att de ska vilja fortsätta med sina linser. Även erfarna användare kan avskräckas från att börja med modernare linser om hanteringen av dessa inte är optimal. Hanteringen är uppenbarligen en viktig faktor för att patienten ska acceptera sina linser och fortsätta använda dem, men den kan också få kliniska konsekvenser för andra aspekter av linsanvändningen som kan påverka ögats hälsa. Det kan t.ex. gälla svårigheter att ta ut linserna på kvällen (vilken kan leda till att de helt oplanerat får sitta kvar över natten) och svårigheter att hålla en god linshy-
3 n
gien under hanteringen och därmed minimera kontaminering. Hanteringen av linserna är också något som måste beaktas ur en ekonomisk synvinkel för optikermottagningen, eftersom både tid och resurser måste sättas av för att lära ut hur man sätter in och tar ut linserna. En genomgång av litteraturen visar att förvånansvärt lite uppmärksamhet har ägnats åt denna viktiga del av kontaktlinsanvändningen, och i ännu mindre grad de specifika delar av hanteringen som patienterna tycker är besvärliga. Det är därför dags att återigen undersöka vilken roll hanteringen har för en lyckad kontaktlinsanvändning och gå djupare in på dessa problem. BIDRAGANDE FAKTORER Material och design hos mjuka kontaktlinser som kan underlätta hanteringen sammanfattas i tabell 1. Isättning och urtagning Flera olika egenskaper hos linsen bestämmer hur lätt den är att sätta in och ta ut. Några viktiga faktorer för isättning är benägenheten hos linsen att vara felvänd i förpackningen samt hur lätt det är att öppna blistret och ta fram linsen. Att linsen kan stå rakt upp på fingret och att man snabbt kan se om linsen är rättvänd är andra viktiga egenskaper, liksom att dess kupighet följer ögats form och att linsen fäster bra på cornea. Vid urtagning av en mjuk lins handlar det om att böja en tunn, elastisk platta. Vid kompression böjs linsen om kraften når ett visst kritiskt värde. Detta värde beror på egenskaperna hos linsen, såsom modulus och tjocklek. Linsens baksida får stöd av ögat men är också utsatt för kohesionskrafter som binder den till corneas yta. Den kritiska kompressionskraften måste överstiga denna ytterligare kraft för att linsen ska böjas. Kompressionskraften kommer från friktionen som skapas när fingrarna rör sig över linsens främre yta. Om linsen har låg ”böjstyvhet” (lägre modulus och/eller tjocklek) krävs lägre friktionskraft. Med lägre friktionskoefficient (CoF) krävs större fingerkraft för att den ska böjas.7 Materialegenskaper Moderna kontaktlinser – oavsett om de är tillverkade av silikonhydrogel (SiH) eller hydrogel – har en rad olika material- och ytegenskaper som innebär att olika linstyper upplevs på mycket olika sätt. Precis som när det gäller komfort är det inte endast en egenskap som bestämmer denna subjektiva upplevelse. Tillverkarna strävar nu efter att hitta en balans mellan egenskaper som ger optimal komfort, synskärpa och fysiologiska egenskaper men samtidigt ger en lins som är lätt att hantera. Utvecklingen inom SiH-materialen sedan de första linserna av denna typ kom 1999 har fokuserat inte bara på syregenomsläpplighet utan även andra fysiska egenskaper, av vilka många får betydelse för hur linsen hanteras. I den första generationen SiH-material använde man sig av silikon för att få en bättre syregenomsläpplighet och det lägre vatteninnehållet gjorde att linserna blev styvare och
mindre motståndskraftiga mot deformation än hydrogellinserna.8 De tidiga SiH-linserna hade minimala hypoxiska effekter men på grund av deras högre modulus var antalet mekaniska komplikationer högre.9 En del användare fann att hanteringen var enklare hos dessa material, särskilt om man bytte från hydrogellinser. Med detta följde emellertid nackdelen att linserna kändes mer och att man fick en längre tillvänjningsperiod.10 Om sådana linser användes felvända förekom fall då hornhinnan hade plattats till på grund av högre modulus. Styvare linser kan behålla sin form när de sätts in men de kan å andra sidan vara svårare att ta ut. En lägre modulus underlättar uttagandet av linsen eftersom den blir lättare att böja.7 De nyare generationerna av SiH-material från 2004 med betydligt lägre modulus (flexibilitet) som mer kan jämföras med hydrogelmaterialen resulterade i linser med bättre initial komfort, färre mekaniska komplikationer, och hantering och hållbarhet som motsvarar många hydrogellinser.11 Även ytegenskaperna spelar in, t.ex. friktionskoefficienten (CoF). En glatt yta är önskvärd för att minska friktionen och göra att linsen känns slät när ögonlocket rör sig över ytan under blinkningen. Egenskaper som ger låg ytfriktion har visat sig ha ett starkt samband med komforten vid dagens slut.12,13 Även om man kan tro att en glattare yta skulle göra det svårare att ta ut linsen, måste inte linser med högre glatthet nödvändigtvis behöva hanteras på annat sätt än linser med låg glatthet. Ytfriktionen kan alltså eventuellt påverka hanteringen, men vad som är viktigare är de adhesiva krafterna. Ju mindre en lins adhererar mot hornhinnan, desto mindre fingerkraft krävs för att böja den och därmed blir den lättare att ta ut. I en nyligen genomförd studie undersöktes sambandet mellan uppmätt friktionskraft och använd normal kraft med en modifierad dynamisk CoF-metod (dCoF).14 Med denna teknik kan dCoF och de adhesiva krafterna (AF) mellan lins och mucin fastställas. Linser med högre AF och lägre dCoF kan vara svårare att ta ut från ögat, medan linser med högre AF och dCoF kan var lättare att ta bort tack vare större friktion mellan fingertoppar och lins. Ytterligare arbete krävs för att jämföra resultaten med de kliniska erfarenheterna av flera olika typer av linser avseende hur lätta de är att ta ut samt effekten på komfort och linsens rörelse vid dagens slut. Design och linsparametrar Förutom materialegenskaperna har även linsens design och linsparametrar betydelse. Linsens tjocklek har en uppenbar effekt på många aspekter av linshanteringen, särskilt den mittperifera tjockleken spelar roll: alltför tjock lins i det här området gör linsen mindre bekväm att bära medan en alltför tunn lins påverkar hanteringen.15 Emellertid kan en tunnare lins vara lättare att ta ut tack vare att den kan böjas. Linsens styrka påverkar eftersom låga minusstyrkor generellt är svårare att hantera vid insättningen på grund av
4 OPTIK VETENSKAP # 3-2014 n
den lägre styvheten (mindre linsvolym) i den optiska zonen. Linser med stor diameter kan försvåra appliceringen i ett öga med liten ögonspringa eller strama ögonlock. Skillnader i kantens tjocklek och utformning kan också förväntas leda till olikheter vad gäller linshanteringen. Mikrofotografier av en rad kommersiellt tillgängliga linser visade mycket olika kantprofiler.13 Teoretiskt innebär en tjockare kant att det blir svårare att ta ut linsen, medan en tunnare kant kan underlätta uttaget eftersom den kan vara lättare att böja. En utformning med avfasade kanter (”edge-off”) kan göra det svårare att se om linsen är felvänd. Tillverkarna har också börjat med olika design för att underlätta hanteringen, t.ex. förekommer hanteringsfärg i många linser och i vissa varumärken även inversionsindikatorer som visar vad som är rätt-och felvänd. Förpackning och linstyp Andra faktorer som påverkar linshanteringen är blisterförpackningen eller förvaringsetuiet och förpackningseller förvaringsvätskan. Olika utformade blister och folie kan påverka öppnandet och linserna kan vara lättare att ta upp ur vissa förvaringsetuier än andra. Tillsatser i förpacknings- eller förvaringsvätskan påverkar hur linserna känns och beter sig mot fingrar och ögon. Detta gäller även fuktgivande ögondroppar och medel mot torra ögon som används på linsen före appliceringen. Vad gäller modalitet är hanteringen fortfarande ett problem med linser för dygnet runt bruk och att kunna ta ut linserna på rätt sätt är minst lika viktigt som för linsertill dagbruk, om inte viktigare. Medan endagslinser inte nödvändigtvis måste hanteras på annat sätt än flerdagslinser, är förpackningens utformning och förpackningsvätskan viktigare eftersom ett nytt blister ska öppnas varje dag. Så kallade ”flat-pack”-förpackningar tillhör de nyare lösningar som utvecklats för att underlätta linshanteringen och kan bidra till att minska kontaminering på linsens inneryta.16 PATIENTFAKTORER En annan viktig faktor för alla aspekter av linshanteringen är patientens egen fingerfärdighet och förmåga att lära sig hur man sätter in och tar ut linserna. Detta bör beaktas när det gäller äldre linsbärare och i en del fall kan familjemedlemmarna behöva hjälpa till med linshanteringen.17 Presbyoper, och även kraftiga hyperoper kan ha svårt att se och hantera linserna på ett enkelt sätt. Ett förstoringsglas kan användas vid isättning och urtagning och eventuellt kan patienterna behöva använda glasögon när de tar ut linserna ur etuiet och vid rengöringen. Farhågor vad gäller hanteringen kan vara ett av skälen till att optiker inte rekommenderar kontaktlinser till yngre barn, även om studier har visat att de kan sköta sina kontaktlinser lika bra som tonåringar. Barn i åldern 8–11 år är lika duktiga på att sköta sina kontaktlinser som 12–17-åringar.18 Nio av tio barn i åldern 8–11 år som hade endagslinser sade att de antingen ”aldrig hade några problem” eller ”oftast inte hade några problem” med att hantera linserna.19
Andra författare har funnit att yngre barn är fullt kapabla att hantera linser och klara av att bära och sköta dem.20 Att tvätta och torka händerna är viktiga hygienåtgärder vid linshanteringen och påverkar även hur lätt det går att sätta in och ta ut linserna. Smuts på linsen eller föroreningar i form av krämer, tvål eller parfym efter otillräcklig handtvätt kan innebära att man måste göra upprepade försök att sätta in linserna. Genom att torka händerna noga (på en luddfri handduk) undviker man att linserna kommer i kontakt med kranvatten och förhindrar också att de fastnar på ett vått finger i stället för på ögat. Trots detta har forskning visat att fler än fyra av 10 kontaktlinsbärare (42 procent) tvättar händerna men torkar dem inte före linshanteringen.21 SVÅRIGHETER MED LINSHANTERINGEN Endast ett fåtal kliniska studier har haft linshantering som primärt resultatmått och de flesta rapporter i litteraturen berör endast ”hantering” eller ”enkel hantering” som en av ett flertal variabler, med knapphändig information om vilka delar av hanteringen det handlar om. Författarna kan rapportera antalet patienter som inte påbörjar en studie eller som avbryter på grund av hanteringsproblem, vilket ger en indikation på hur man lyckas med hanteringen. I en studie av nya linsbärare som använde endagslinser av silikonhydrogel (narafilcon A, 1-DAY ACUVUE® TruEye®), avbröt endast en av 38 deltagare studien på grund av oförmåga att ”hantera linserna korrekt”.22 En serie studier har nyligen genomförts för att specifikt undersöka olika aspekter av hanteringen för nya och erfarna linsbärare och skillnaderna i linshantering mellan olika linstyper. I en nyligen genomförd hanteringsstudie (dubbelblind, randomiserad, bilateral överkorsningsstudie där inga linser lämnades ut för användning) fick 47 nya linsanvändare se en video som visade hur man sätter in och tar ut linser. Kontaktlinser av ett varumärke som inte ingick i studien utdelades för att deltagarna skulle lära sig hantera kontaktlinser (linserna applicerades dock inte på ögat). Därefter filmades deltagarna när de försökte utföra dessa procedurer med två typer av endagslinser av silikonhydrogel (narafilcon A, 1-DAY ACUVUE® TruEye® och delefilcon A, Dailies Total1®).23 Man fann bland annat att deltagarna ägnade i genomsnitt 30 sekunder åt att manipulera linsen när denna tagits ut ur blisterförpackningen och att de flesta deltagarna tappade linsen minst en gång under processen när de skulle försöka applicera den. Detta verkade dock bero på klumpighet snarare än en inbyggd egenskap hos själva linsen. Svårigheter med appliceringen var blinkningar när linsen närmade sig ögat, att hålla linsen i rätt position och att linsen fastnade på fingret. De flesta hade betydande problem med att hitta linsen på ögat när den skulle tas ut. Andra problem vid uttaget var att fingrarna inte var tillräckligt nära linsen för att den skulle kunna tas ut, att linsen förflyttades till scleran men blinkades tillbaka på plats och att man försökta greppa tag ovanför linsytan. Deltagarnas inställning var mycket viktig för hur hante-
5 n
ringen avlöpte. De som förhöll sig lugna och beslutsamma kunde i allmänhet utföra uppgifterna snabbare med båda linstyperna. De som blev synbarligt upprörda eller frustrerade tog i allmänhet längre tid på sig, oavsett linstyp. Några deltagare med långa fingernaglar verkade mer tveksamma, både till att hantera linserna och vidröra ögonen. En rad olika tekniker för applicering och uttag av linserna användes, i synnerhet för hur man höll ögonlocken. Ytterligare studier för att undersöka skillnader mellan nya och erfarna linsbärare i hur man upplever linshanteringen omfattade 192 unga patienter i åldern 18–29 år.24 Studierna var blindade, bilaterala studier där man använde endagslinser av hydrogel. Vikten av komfort, synförmåga och hållbarhet hos linserna var ungefär densamma för både nya och erfarna linsbärare, men de nya bärarna fäste större vikt vid hanteringen. Den genomsnittliga tiden för att applicera linserna var för de nya användarna cirka nio minuter, medan den för erfarna bärare i samma åldersgrupp (18–25 år) var cirka 40 sekunder. Genomsnittlig tid för att ta ut linserna var för de nya användarna 1,7–2,5 minuter och för de erfarna cirka 13 sekunder. Studier har även utförts om hur tonåringar uppfattar linshanteringen.25 I en blind online-enkät där 302 tonåringar i åldern 13–19 år deltog, vilka hade använt en av två endagslinser av hydrogel (etafilcon A eller nelfilcon A) i över sex månader, ansåg nästan alla (98 procent) att det var mycket viktigt att man kom igång på rätt sätt med sina kontaktlinser. Ungefär lika många (96 procent) ansåg att det var ”mycket viktigt” eller ”extremt viktigt” att ha linser som var lätta att hantera när de ordinerades kontaktlinser första gången. SKILDA RESULTAT Vi inser rent intuitivt och patienterna rapporterar också att linser kan upplevas mycket olika. Studier har nyligen presenterats som bekräftar att det finns skillnader i hanterbarhet mellan olika typer av endagslinser när de används av nya respektive erfarna linsbärare. I denna studie, där inga linser lämnades ut för användning, användes FaceTime iPad-appen (där iPad används som en spegel) för att hos en optiker spela in hur 43 nya användare satte in och tog ut endagslinser av silikonhydrogel av två olika typer (1-DAY ACUVUE® TruEye® (1DATE) och Dailies Total1® (DT1)) .26 Deltagarna instruerades att tvätta och torka händerna innan de satte in och tog ut linserna och att de hade högst 20 minuter på sig för varje lins. Deltagarna visste inte att man tog tiden men kände till att processen spelades in. Totalt sett var 1DATE betydligt lättare för deltagarna att ta ut än DT1, även om det inte fanns några signifikanta skillnader i den allmänna hanteringen. Nästan en av fyra (23 procent) rapporterade att uttaget av linsen gick ”ganska dåligt” eller ”dåligt” med DT1 jämfört med endast en av elva (9 procent) med 1DATE. Mer uppseendeväckande var att mediantiden för uttaget av DT1 var 2 minuter och 17 sekunder, medan den endast var 27 sekunder för 1DATE – fem gånger så lång tid
för DT1. Sex av de 42 deltagarna (14 procent) lyckades inte ta ut en eller fler av DT1-linserna inom tidsgränsen 20 minuter. Skillnaderna mellan 1-DAY ACUVUE® MOIST® (1DAM) endagslinser och DT1 avseende hur lätt det är att ta ut linserna har också undersökts i en dubbelblind, bilateral överkorsningsstudie där 181 erfarna linsbärare använde linserna.27 Mer än 1,5 gånger fler deltagare ansåg att 1DAM var ”lätta att ta ut” (76 procent mot 47 procent) och 4,3 gånger fler ansåg att DT1 ”kändes som om den fastnat på ögat” (56 procent mot 13 procent). Generell hantering av 1DATE undersöktes i en 12 månader lång studie där 31 nya linsbärare använde linserna och bedömde olika hanteringsfaktorer efter två veckors respektive en månads användning.22,28 Vid båda tidpunkterna bedömde 96 procent att hanteringen totalt sett låg i de tre översta kategorierna (”bra”, ”mycket bra” eller ”utmärkt”) och samtliga deltagare placerade linserna i dessa kategorier vad gällde hållbarhet. Efter två veckor placerade samtliga deltagare linserna i de tre översta kategorierna när det gällde att behålla formen under hanteringen, vilket är en viktig faktor för nya linsbärare. Mellan dessa båda tidpunkter (två veckor och en månad) förbättrades samtliga bedömningar och fortsatte att förbättras under ett år. Generell hantering bedömdes som ”utmärkt” av 38 procent vid två veckor men av 61 procent vid ett år. Motsvarande förbättringar sågs för specifika egenskaper, såsom att linsen behöll sin form. Efter ett års användning bedömde samtliga användare enkelheten när det gällde att sätta in och ta ut linserna som ”mycket bra” eller ”utmärkt”. VARFÖR HANTERINGEN HAR BETYDELSE Spelar skillnader i hantering mellan olika linser någon roll, och är problem med hanteringen verkligen ett bekymmer med tanke på att linserna blir lättare att hantera och tar allt mindre tid att sätta in och ta ut efter hand som man blir mer van? Bevisen på att hanteringen faktiskt spelar roll är övertygande på flera områden. Drop outs Studier bland före detta linsbärare tyder på att hanteringen är en mycket viktig faktor för att man ska fortsätta använda sina linser. Även om diskomfort från linserna genomgående är det främsta skälet till att man slutar använda dem, har hanteringsproblem klassats som en av de vanligaste bidragande faktorerna i flera stora studier av avbruten linsanvändning. År 2002 rapporterad Young et al29 ”hanteringsproblem” som ett av de fyra främsta skälen till att man slutade använda linser. Och i en aktuell studie av kontaktlinsanvändning placerades ”ogillade eller tyckte att hanteringen av linserna var för besvärlig” på femte plats bland skälen till att sluta använda linser.4 En nyare enkät bland 502 optiker i Storbritannien visade att, enligt deras erfarenhet, 39 procent av nya linsanvändare som slutade med linserna gjorde det under den första månaden. Den vanligaste orsaken var svårigheter att sät-
6 OPTIK VETENSKAP # 3-2014 n
Tabell 2:
Tips för bättre linshantering på mottagningen n Välj mjuka linser med goda hanteringsegenskaper n Överväg vem som ska ta hand om linsträningen – väg förmåga mot tid och kost-
nad för mottagningen n Gör i ordning en särskilt avsedd plats för träningen som är lugn och ordentligt
utrustad, med möjlighet till handtvätt n Ha allt material som behövs till hands – kontaktlinser, vätskor, pappersservet-
ter, upplyst spegel (med förstoring för patienter med presbyopi/hyperopi)
75 pund (680-850 SEK) för övriga medarbetare.31 Kostnaden för optikermottagningen kan därför bli betydande om patienterna fortsätter att avstå från linser på grund av hanteringsproblem och aldrig köper några. Tidbokad undervisning kan också vara ett problem eftersom personalen då inte kan utföra andra arbetsuppgifter vilket kan leda till lägre försäljningssiffror. Affärerna kan stanna upp på grund av brist på personal. Linsträning som tar längre tid än beräknat kan också innebära längre väntetider för patienterna och att personalen måste arbeta hårt för att hinna ikapp.
n Använd bild-/videodemonstration och skriftliga och muntliga instruktioner n Tänk på ditt ordval – tala om att ”applicera linsen” hellre än ”föra in” eller sätta
in linsen ”i ögat” n Visa tydligt hur man håller ögat vidöppet och ögonlocken i rätt läge (ögonlock-
skanten) och förklara varför det är viktigt n Betona att det är lika viktigt att torka som att tvätta händerna n Rekommendera patienten att ha korta fingernaglar – och endast använda fing-
ertopparna n Uppmuntra patienten hela tiden – och förklara att det kommer att gå lättare
med tiden n Ge patienten stödmaterial – instruktioner, kontaktuppgifter (utanför kontors-
tid), LensPal™ App, länkar till webbplatser, video n Låt patienten visa hur han/hon sätter in och tar ut linserna vid de första åter-
besöken n Upprepa de viktigaste instruktionerna vid varje besök
ta in/ta ut linserna (58 procent) och diskomfort/torra ögon (57 procent).6 Detta skiljer sig från de viktigaste skälen för långtidsanvändare som slutar med linser, vilka var okomfort/torra ögon (70 procent) och missnöjdhet med synkorrigeringen (40 procent). Kundenkäter visar också att en enkel isättning och urtagning kan vara en viktigare faktor än de kliniska studierna visar. Omkring hälften (51 procent) av alla unga personer upp till 18 år som slutade använda linserna angav som skäl att de tyckte det ”var svårt att sätta in/ta ut dem”. Siffran för antalet personer i åldern 18–24 år som slutade använda linserna var 20 procent och för 25–29 år 25 procent.30 EFFEKTIVITET OCH LÖNSAMHET FÖR OPTIKERN Optikermottagningens ekonomi är också något man måste ta hänsyn till med tanke på att det kräver tid och resurser att lära ut hur man hanterar kontaktlinserna. Linser som tar längre tid att hantera och därmed kräver längre tid för linsträning genererar lägre vinst per timme till mottagningen. I Storbritannien delegeras denna utlärning rutinmässigt ut. Träning i att sätta in och ta ut linser sköts på de flesta optikermottagningar av assistenter (56 procent) medan ögonspecialister övervakar resterande delar.6 Delegationen måste balansera en effektiv utlärning mot den tid och kostnad som läggs ner. Beräknad kostnad per timme för denna träning, utan koppling till försäljning av produkten, är cirka 150 brittiska pund (1700 SEK) för yrkesutbildad personal och 60–
Dåligt självförtroende Bristande hantering kan även leda till att nya linsbärare tappar självförtroendet, vilket kan göra det svårare att lyckas med linsanvändningen. I en studie uppmärksammades att närmare en av fem (18 procent) som felaktigt sökte vård vid en olycksfalls- och akutavdelning i Storbritannien befanns ha problem med linshanteringen – de kunde inte ta ut linserna, alternativt hade dessa flyttat på sig eller försvunnit.32 Det är alltså viktigt att patienterna inte lämnar mottagningen utan att känna sig trygga med att de kan hantera sina linser. Stöd och råd Åtgärder för att hjälpa patienterna klara av problemen innebär bland annat att se till att de enkelt kan ta ut linserna innan de lämnar mottagningen och att förse dem med ett omfattande stödmaterial som kompletterar den lektion de fått. Skriftliga instruktioner, bilder och muntliga anvisningar samt, i ökande grad, även videodemonstrationer och länkar till webbplatser bör utgöra en integrerad del av processen och betonas vid varje besök.33 Tidiga stödinsatser är avgörande. Trots den höga andelen nya användare som slutar använda sina linser är det endast 13 procent av optikerna i Storbritannien som rutinmässigt ringer patienterna under de första dagarna för att se hur det går.6 Det finns ett omfattande stödmaterial om linshantering som hjälp för patienterna, t.ex. informationsblad och videofilmer on line på linstillverkarnas hemsidor och från olika sammanslutningar som t.ex. British Contact Lens Association (BCLA). En nyligen introducerad app med namnet ACUVUE® LensPal™ innehåller videolektioner som visar hur man sätter in och tar ut linser och är särskilt lämplig för förstagångsanvändare. Den innehåller även personanpassade tips och råd baserade på hur det går för patienten, liksom påminnelser om när linserna ska bytas ut och att boka in en ögonundersökning. Andra råd kan vara att begränsa användningstiden under de allra första dagarna så att uttaget sker vid en tid när patienten kan ringa till optikern om det skulle bli problem.34 Ett journummer bör också lämnas ut i händelse av problem på icke-kontorstid. Tänk på att patienterna kan behöva ta ut linserna i ovana miljöer under invänjningsperioden. Fler tips för att underlätta hanteringen på mottagningen finns i tabell 2.
7 n
SLUTSATSER Som vi har sett kan hanteringen av kontaktlinserna betyda mer för en lyckad linsanvändning än optikern förväntar sig. Komfort, synförmåga och ögonhälsa är viktiga faktorer vid kontaktlinsanvändning, men man får inte glömma bort enkelheten vid hantering. Potentiella linsanvändare kan avskräckas från att prova kontaktlinser eftersom de har uppfattningen att linser är tidsödande och svåra att hantera. Av dem som ändå skaffar linser slutar många använda dem under de första veckorna eller månaderna på grund av hanteringsproblem. Utsikterna till lyckad linsanvändning på längre sikt kan försämras om linserna inte kan hanteras på ett bra sätt. Man måste sätta av tid och resurser för att lära ut hur man använder kontaktlinser. Detta kan få stor inverkan på mottagningens effektivitet och lönsamhet. De första erfarenheterna är avgörande. Genom att inleda med en effektiv linsträning och ett bra stödmaterial har man tagit ett viktigt steg mot en lyckad linsanvändning och nöjda patienter. Linshanteringen är en komplicerad process och många faktorer spelar in, inte minst optikerns val av lins. Olika linser kan och kommer att bete sig mycket olika och därmed ge olika typer av svårigheter. Man ska inte underskatta den emotionella betydelsen av att patienten lyckas sätta in och ta ut linserna första gången. Kom ihåg att linser med optimala hanteringsegenskaper kan bidra till att hålla dina patienter, och din mottagning, nöjda och belåtna. OM FÖRFATTARNA Anna Sulley är Associate Director Medical Affairs vid Johnson & Johnson Vision Care, där Kathy Osborn Lorenz är Head of Global Strategic Claims in Global Medical Affairs och Philippe Jubin är Principal Engineer and Manager in the R&D Design Engineering Group.
REFERENSER 1. Gallup Study of the US Consumer Contact Lens Market, 2012. 2. Neophyte Handling Study, PSL Research, 2013. Ruston DM, Sencer S, Holmes NJ et al. Contemporary insights to increase contact lens penetration. Poster presentation at British Contact Lens Association Clinical Conference 2012. 3. Dumbleton K, Woods CA, Jones LW et al. The impact of contemporary contact lenses on contact lens discontinuation. Eye & Contact Lens 2013;39:1 93-99. 4. Incidensstudie, Albermarle Marketing Research, maj 2011. 5. Contact Lens Retention Research, Reed Business Insight, september 2013. 6. Arkivdata, Johnson & Johnson Vision Care, 2013. 7. Franklin A. Stiffness and elasticity of contact lens materials. Optician 7 maj 2004 8. Evans K and Pult H. How important are surface properties for successful contact lens wear? Optician 2012. 9. Dumbleton K, Woods CA, Jones LW et al. Comfort and adaptation to silicone hydrogel lenses for daily wear. Eye &
Contact Lens 2008;34:4 215-223. 10. French K. The performance of galyfilcon A. Optician 2008;236 6181 18-21. 11. Brennan N. Contact lens based correlates of soft lens wearing comfort. Optom Vis Sci 2009; 86: E-abstract 90957 12. Brennan N and Morgan P. Clinical highs and lows of Dk/t. Part 2 — Modulus, design, surface – more than just fresh air. Optician 2009;238:6218 26-30. 13. Kakkassery J, Johnson B, Aeschlimann R et al. Evaluation of frictional forces and dynamic adhesion properties of commercial silicone hydrogel contact lenses. Poster at American Academy of Optometry Annual Meeting 2013. 14.Lorenz et al. US Patent No 6,454,409 BI, 2002. 15. Nomachi M, Sakanishi K, Ichijima H et al. Evaluation of diminished microbial contamination in handling of a novel daily disposable flat pack contact lens. Eye Contact Lens 2013;39:3 234-238. 16. Zadnick K. Contact lenses in the geriatric patient. J Am Optom Assoc 1994;65:3193-7. 17. Walline JJ, Jones LA, Rah MG et al. Contact lenses in pediatrics (CLIP) study: chair time and ocular health. Optom Vis Sci 2007;84:896-902. 18. Walline JJ, Long S and Zadnik K. Daily disposable contact lens wear in myopic children. Optom Vis Sci 2004;81:255-9. 19. Soni PS, Horner DG, Jimenez L et al. Will young children comply with and follow instructions to successfully wear soft contact lenses? CLAO J 1995;21:2 86-92. 20. Stone R. The importance of compliance: focusing on the key steps. Poster presentation at British Contact Lens Association Clinical Conference 2007. 21. Morgan PB, Chamberlain P, Moody K et al. Ocular physiology and comfort in neophyte subjects fitted with daily disposable silicone hydrogel contact lenses. Cont Lens Anterior Eye 2013;36:3 118-25. 22. Neophyte Contact Lens Video Analysis, PSL Research, 2013. 23. Arkivdata, Johnson & Johnson Vision Care, 2009. 24. Arkivdata, Johnson & Johnson Vision Care, 2012. 25. Arkivdata, Johnson & Johnson Vision Care, 2013 26. Arkivdata, Johnson & Johnson Vision Care, 2013. 27.Morgan P. Personal Communication, 2013. 28. Young G, Veys J, Pritchard N et al. A multicentre study of lapsed contact lens wearers. Ophthal Physiol Opt 2002;22 516-527. 29. US Consumer Segmentation, Johnson & Johnson, 2008. 30. Bansal S. Personal Communication, 2013. 31. Radford CF, Gastaldo-Brac V and Hill AR. Attendance of contact lens wearers at an ophthalmic accident and emergency unit. Ophthal Physiol Opt 1998;18:1 63-65. 32. Bennett ES and Henry VA Eds. In Clinical Manual of Contact Lenses, Third Edition. Lippincott, Williams & Wilkins, 2009. 33. Morgan P. Optimising contact lens wear for a lifetime of use. Optician 2013;245:6400 32-37.
8 OPTIK VETENSKAP # 3-2014 n
Redaktörens kommentar:
I en fallstudie så är det helheten som är viktigt att följa. Anamnesen här visar bra på bekymren sedan är det olika undersökningarna viktiga för att förstå hela problemet. I diskussionsdelen av fynden ges mycket bra information som är nyttiga i vår vardag.
Okulär hypertension INFORMATION ABOUT THE PATIENT AV TONY REALINI, M.D.
Initials JT Age 36 Gender Female Rase Caucasian Occupation Nurse Drives licence B Date of exam November 30, 2011 HISTORY JT, a 36 year old female, came for an extra check-up at our clinic. Three months ago she was on her regular checkup for her contact lenses, which she does every 6 months. Then she had no problems and everything looked fine at the slit-lamp examination. After two months she called us and said that she had problems with dry eyes. She was told to try a new brand of contact lenses. She used to have Acuvue Advance for astigmatism4 but now tried Acuvue Oasys for astigmatism4. She was also told to try some lubricants, Optive from Allergan. Then in November 30, 2011, seven days after her phone call, an extra check-up was taken place to examine her eyes and to see if the new lenses worked better. She said that neither the new contact lens brand, nor the lubricants have helped. She still felt dry in her eyes and she also said that her eyes “had been red” the latest six weeks. She also felt a little aching or a “kind of pressure” in her eyes. She wore glasses for a while and she changed make-up brand, but it still felt the same. JT had been wearing glasses since she was 8 years old and she started with contact lenses when she was 23 years old. She started with soft contact lenses, six month disposable, then monthly disposable and for the latest years she had been wearing two-week disposable contact lenses. She had never had any infections, injuries or surgeries in her eyes. There had been no ocular diseases and she had never been to any ophthalmologist. Her grandfather and her aunt (father and sister to her mother) had glaucoma. Except for that there were no other ocular diseases in family, so there was no cataract or agerelated macular degeneration. The patient was in good health with no history of diabetes, cardiovascular or respiratory disease, rheumatism or
cancer. Neither could she recall any of these conditions in her family. She was allergic to pollen and hazelnuts. She exercised normally and had no overweight. She did not smoke or use any medications, she had a moderate consume of alcohol and did not use drugs. She had her last physical exam, about 8 months ago, at her work. OBJECTIVE FINDINGS At the examination in November 30, 2011 she came with her contact lenses on. She was wearing Acuvue Oasys for Astigmatism: Right lens sf -5,75 cyl -1,25 ax 140° VA (Visual acuity) with this lens 20/20 Left lens sf -5,50 cyl -1,25 ax 20° VA (Visual acuity) with this lens 20/20 Table 1 shows the initial procedures and they were all performed with the contact lenses on. Table 1. Initial procedures Cover test Dist: Ortophoria Near: 2 exophoria NPC TTN Amplitude of accommodation RE (Right Eye) 6D LE (Left Eye) 6D Bino: 7D Stereopsis, Titmus Fly Stereotest 40” Ocular motility Full and smooth in all directions and no diplopia, She came in for a slight pain in her eyes, but it did no get worse doing this. 3/6 +4 Pupils were round and had the Pupils PERRLA same size. They equally reacted to light and accommodation. 3/6 +4 RAPDConfrontation fields RE: Full by PFC, CFC, HC and SFC LE: Full by PFC, CFC, HC and SFC Color vision RE: 15/15 (Ishihara) LE: 15/15
9 n
Figure 1 Fundus photography 1a shows posterior pole in RE, and 1b shows posterior pole in LE.
Anterior segment examination At first the contact lenses were looked at. The contact lenses were whole and looked clean, with no deposits on. The fit and movement of the contact lenses were good in all gazes. The contact lenses were taken out. Slit lamp examination showed a conjunctival injection, both bulbar and palpebral, in both eyes. The limbal conjunctica was also injected. Lids and lashes appeared clean and healthy with no signs of capped meibomian glands or blepharitis. Both corneas were 11 mm in diameter, and clear with a healthy-looking endothelium. There was no pigmentation on the endothelial surface. Anterior chambers were clear without any cells or flares. Anterior chamber angles were open, and graded by van Herrick´s method to grade 4 temporally and nasally. Both iridis were blue and had no nodules or transillumination. The crystalline lenses were clear and had no pseudoexfoliations or pigmentation on the anterior lens capsule. Both eyes had also a clear vitreous. Then a fluorescein examination was done in both eyes and there were no staining at all. Posterior segment examination Fundus examination was performed without dilation of the pupils. With the slitlamp ophthalmoscopy an evenly pigmented fundus was seen in both eyes, with a pink, healthy and distinct optic nerve head. C/D ratio was estimated to 0,3 /0,3 in both eyes. The discs were tilted nasally in both eyes and there was a peripapillary atrophy temporally in LE, which was pigmented. Macula reflex was present in both eyes and no signs of HR or AS. The A/V-ratio was 2/3 in both eyes. Then also fundus photo was taken, (figure 1). The pho-
tos were taken with a non-mydriatic retinal camera (TopCon TRC-NW200). Other relevant examinations IOP (Intra Ocular Pressure) was measured with a non-contact tonometer (TopCon CT-80) RE 22 mmHg LE 24 mmHg Assessment A1 IOP was higher than normal (IOP over 21 mmHg is statistically abnormal) 1, 2 A2 Conjunctival injection both eyes A3 Eyes were aching, felt like a pressure inside Plan / Management P1 Refer to ophthalmologist P2 Patient was told to wear glasses until the visit at the ophthalmologist. P3 Beware of the pain and call us if it would get worse Advice given to the patient The patient was told to wear her glasses until she met with the ophthalmologist. She should also be aware of the redness and the pain in her eyes. If it would get worse, she was told to contact us. She was also told to try a new solution for her contact lenses, without preserving agents, when she was supposed to go back to contact lenses again, if the redness was still there. Report from the ophthalmologist She met a nurse at the eye clinic of the local hospital in Värnamo, in December 19, 2011. The IOP was measured with Goldmann Applanation Tonometer: RE 34 mm Hg LE 33 mm Hg After spoken to the ophthalmologist she was told to get Timosan x1 in Right and Left eye. No fundusphotos were taken. The diagnosis was Ocular Hypertension. Then she was told to come back and meet the ophthalmologist in four weeks.
10 OPTIK VETENSKAP # 3-2014 n
In January 18, 2012 she met the ophthalmologist. IOP was once again measured with Goldmann and was now: RE 24 mm Hg LE 26 mm Hg No glaucomatous damage to the optic nerve in any eye. The ophthalmologist was not satisfied with the IOP, so they changed from Timosan to DuoTrav, to be taken x1 every morning in each eye. After five weeks, February 29, 2012, JT met the ophthalmologist again, and now the IOP was RE: 16 mm Hg LE: 18 mm Hg A Humphrey visual field test was done, at it said VFI (visual field index) 99% in RE and LE. She was told to continue with DuoTrav and to come back in six months, when a new bilateral visual field test would be done along with the IOP. DISCUSSION Definition of Ocular Hypertension (OHT) In the general population the mean IOP is 16 mmHg, two standard deviations on either side of this gives a “normal” IOP range of 11-21 mmHg. In the elderly the mean IOP is higher, particularly in women, and the standard deviation greater than in younger individuals. This means that “normal” IOP in elderly woman may range up to 24 mmHg and not 21 mmHg 3. It is estimated that about 7% of the population over the age of 40 years have IOP´s > 21 mmHg without detectable glaucomatous damage on standard clinical tests. These individuals are referred to as ocular hypertensives or glaucoma suspects. So in short terms: Ocular hypertension is when IOP is above 21 mmHg and there are no changes in optic nerve and no loss of visual function1. The Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) demonstrates that patients who have ocular hypertension progress to glaucoma, if untreated, 10 % of the time2. In another litterature3 you can read that untreated patients with OHT have a 9.5% cumulative risk of developing POAG, (Primary Open Angle Glaucoma) after 5 years and treatment reduces this to 4,4 %. However, only a subset of patients with POAG will loose functional vision during their lifetime. Most patients with OHT therefore do not require treatment and only those at high risk should be treated in order to delay or prevent the development of POAG. Once treatment is instituted, it is continued throughout the patient´s lifetime and may have side-effects. Therapeutic discussions in individual patients with ocular hypertension are based on a combination of risk factors as follows3: 1 High risk • Retinal nerve fibre layer defects • Parapapillary changes • IOP 30 mmHg or more • IOP 26 mmHg or more and central corneal thickness < 555 um
• Vertical cup-disc ratio 0.4 or more and central corneal thickness < 555 um Most patients should be offered treatment, and aim for 20% reduction of IOP. 2 Moderate risk • IOP of 24-29 mmHg without nerve fibre layer defects. • IOP of 22-25 mmHg and central corneal thickness < 555 um • Vertical cup-disc ratio 0.4 or more and central corneal thickness 555-588 um • Family history of POAG in a first degree relative • High myopia Annual exami nation of the optic discs a perimetry is appropriate. Treatment is withheld until damage is documented. 3 Low risk • IOP 22-23 mmHg and a corneal thickness >588 um • Vertical cup-disc ratio 0.4 or less and central corneal thickness >588 um Examination every 2 years is adequate. There are several risk factors for developing glaucoma: 1 Older age is a risk factor because POAG is mainly a disease of old age. 2 Retinal nerve fibre defects are an important risk factor because they precede changes in visual field (preperimetric glaucoma). It may take several years before damage can be detected by conventional perimetry, which necessitates loss of 20% of the ganglion cell population. It is helpful to have objective measurement of retinal nerve fibre layer thickness in patients with OHT. 3 High vertical cup-disc ratio is a risk factor on the premise that it represents an early glaucomatous change. 4 High IOP is important because risk of damage increases as the IOP rises. 5 Parapapillary changes are present in over 50% of ocular hypertensive patients that convert to POAG. 6 Thin central corneal thickness. Eyes with a thin cornea have a true IOP that is greater than the measured IOP. Conversely, eyes with a thicker cornea have a true IOP that is lower then the measured IOP and they may be misdiagnosed as having ocular hypertension. So it is important to measure corneal thickness before instituting therapy in a patient with ocular hypertension. 7 Family history of POAG in a first degree relative is a moderate risk factor. 8 High myopia is a risk factor because myopic discs are more susceptible to glaucomatous damage at a lower IOP than emmetropic discs3. Most types of glaucoma are characterized by being bilateral, chronic in nature, and slowly progressive. But not all forms of glaucoma follow these basic characteristics. Some are unilateral and others may present acutely. Even though glaucoma is usually bilateral, it often presents clinically in an asymmetric fashion between the two eyes1. Different types of Glaucoma There are several types of Glaucoma, and a short overview will be presented.
11 n
Congenital glaucoma, have many causes but the impaired aqueous outflow is caused by mal development of the angle of the anterior chamber. Primary open angle glaucoma, POAG, has an adult onset and the patients have an IOP >21mmHg. They have an open angle of normal appearance but there is visual field loss and glaucomatous optic nerve head damage. POAG stands for 50–80% of all glaucoma in US3. There are some risk factors for POAG. One is age. POAG is more common in elder individuals, most cases presenting after the age of 65 years old. It is very unusual for this diagnosis to be made before the age of 65 years. Race is also of importance. POAG is more common, develops earlier, and is more severe in blacks than in whites. POAG is frequently inherited and is believed to have a genetic basis, so the family history must be looked at. Clinic-based studies and most prevalence studies show a correlation between diabetes and POAG. Then the reduction of perfusion pressure (= blood pressure minus IOP), is strongly associated with an increased prevalence of POAG. Myopia is also associated with increased prevalence of POAG and myopic eyes are also more susceptible to glaucomatous damage. Some retinal diseases are also risk factors. CRVO, Central retinal vein occlusion is associated with an increased incidence of POAG. Approximately 5% of patients with rhegmatogenous retinal detachment and 3% of those with retinitis pigmentosa have associated POAG. Normal tension glaucoma, NTG, is a variant of POAG, but have a mean IOP <21 mmHg on diurnal testing. The patients have visual field loss and glaucomatous optic disc damage, but they have an open anterior chamber angle. In Primary angle-closure glaucoma, PACG vision is threatened by elevation of IOP as a consequence of obstruction of aqueous outflow by occlusion of the trabecular meshwork by the peripheral iris. Then there are Secondary glaucomas, such as: • Pseudoexfoliation glaucoma in which basement-membrane-like material is blocking trabecular meshwork • Pigmentary glaucoma, pigment granules leaves from the iris pigment epithelium and blocks trabecular meshwork • Neovascular glaucoma, comes after Rubeosis iridis, which is neovascularisation of the iris. This one is relative common in proliferative diabetic retinopathy and occlusive retinal vascular diseases. • Iris related, in iris shisis and in iris atrophy • Inflammatory glaucoma, then it is uveitis related. • Lens-related glaucoma, can occur after subluxation • Traumatic glaucoma, glaucoma can occur after intraocular hemorrhages or angle recess, there can also be tears and scarring in trabecular meshwor Iatrogenic – steroid glaucoma • Epithelial ingrowth • Melanoma induced TREATMENT Glaucoma is one of the leading causes of blindness in the developed world 5, so it is important to treat in time.
The goals of treatment is to reduce the IOP and with that comes to stable the optic nerves and the visual fields. An early diagnosis is the key and the treatment should be safe and effective. The patients that should be treated are those with elevated IOP with significant risk of glaucoma, optic nerve changes consistent with glaucoma and those who have visual field loss consistent with glaucoma. Also people with glaucoma suspect, which is the patients with IOP>21mmHg (OHT) and those with asymmetric IOP, i.e. 5 mmHg or greater. Then also in suspicious optic nerves, visual field loss or weigh risk factors 1. The target is to decrease IOP 30-50% below pretreatment level 1.2. With more advanced damage, the target IOP needs to be lower. In mild damage the target is 17-18 mmHg or lower, in moderate damage the target is 15-16 mmHg or lower and in more advanced damage the target is 13-14 mmHg or lower. The most common way to treat glaucoma is medications, and this is eye drops. There are different types of glaucoma medications: The Beta-blockers, the Alpha-adrenergics and CAI, Carbonic Anhydrase Inhibitors, they all reduce the production of the aqueous humour. The Alpha-adrenergics also increase the uveoscleral outflow. The Prostaglandins increase the uveoscleral outflow. Then there are miotics and non-specific adrenergics that improve the outflow of the aqueous humour through trabecular meshwork, (TM). The goals of treatments are, as written above, to stable the optic nerves and the visual fields and to be safe and effective1. If the target can not be reached with the glaucoma medications or the patient does not take his drops or get side effects and complications from it, there are other ways. Then there are laser and surgical procedures. Argon laser trabeculoplasty, ALT, is the most common glaucoma procedure and is typically used after trial of medications. It is the primary procedure when there is noncompliance or inability to instill medications. The method is thermal burns placed at junction of non pigmented and pigmented trabecular meshwork 1. ALT and SLT, Selective Laser Trabeculoplasty, are two different lasers, where the ALT is more often used in more pigmented eyes. The SLT “burns smaller holes” than ALT and targets only pigmented cells in TM 1. Then there is Laser Iridotomy, where YAG and/or Argon Laser are used to create holes at 11 o´clock or 1 o´clock in iris to make way for the aqueous to flow. Then gonioplasty, filtering procedures and implants are other ways to go, to be able to decrease IOP. DISCUSSION OF THE FINDINGS The patient came in for a regular check-up for her contact lenses in September 2011, with no complaints and then two months later she phoned the clinic because her eyes felt dry. She was scheduled for an extra check-up. This
12 OPTIK VETENSKAP # 3-2014 n
check-up was made in November 2011. That visit lead to a referral letter to an ophthalmologist and in December 2011 she was prescripted Timosan, a beta-blocker for her Ocular hypertension. Later on it was changed to DuoTrav, a combined beta-blocker and prostaglandin. The fact that she was only 36 years old, healthy and had never had any problems with her eyes, gave her a smaller chock, ending up with, as they told her, life long use of glaucoma medications. The first symptoms she had in November was dry eyes, redness in bulbar and tarsal conjunctiva and a kind of aching in her eyes. All these seemed to have a connection with her contact lenses. After changing the brand of her contact lenses and her make up, trying lubricants and also wearing glasses for a couple of weeks with no improvement, more tests were done. That was in November 30, 2011. Among these tests the IOP was measured and here we got 22 mmHg in RE and 24 mmHg in LE. Her IOP history at our clinic was: March 2011 RE 17 / LE 21 March 2004 RE 20 / LE 22 November 2001 RE 19 / LE 22 So the new IOP of 22 and 24 mmHg was not “that high”, according to previous measurements, but was one of the indications for sending her to the ophthalmologist. Then there were this redness to her eyes and also the slight aching that also gave indications for a check-up at the hospital. At the ophthalmologist her IOP was 34 mmHg in right eye and 33 mmHg in left eye. She got the diagnosis Ocular hypertension, which untreated leads to glaucoma in 10% 2. According to risk factors of developing POAG, she was at a high risk, since IOP was over 30 mmHg 3. So glaucoma medications were set in directly. They started with a beta-blocker, but as the IOP did not decrease enough a combination of beta-blocker and prostaglandin was prescripted. The target was reached and they told her to continue with the medication. At that time, when the target was reached they also made a Humphrey Visual Field Test, and it said VFI (visual field index) 99% in both eyes. Since I could get no Visual Field chart from the eye-clinic, the only “value” of her visual field is this visual field index. The VFI is a global metric that represents the entire visual field as a single percentage of normal. “It is based largely on the pattern deviation and weighs central points more than peripheral ones.” A full visual field has a VFI of 100% while a perimetrically-blind visual field has a VFI of 0% 11. The target with the medication is to decrease IOP 30-50% below pre-treatment level 1. So in RE with a pre-treatment level of 34 mmHg, the target would be 17-23 mmHg, and in LE with a pre-treatment level of 33 mmHg, the target would be 16,5 -23 mmHg. That target was not reached after four weeks with Timosan, but then after changing to DuoTrav the target was reached, four weeks later. She then had 16 mmHg RE and 18 mmHg LE, which is 53% decrease in RE and 45% decrease in LE. And then another 3 months later at our clinic she had 15
mmHg in right and left eye, with our non-contact tonometer. When we first sent her to the ophthalmologist in November 2011, the IOP was RE 22 mmHg and LE 24 mmHg, measured with the same tonometer. This shows a decrease of 32% in RE and a decrease of 38% in LE with our measurments. As we see, a good level of the IOP for JT, measured with our non-contact tonometer is 15 mmHg. That tells us that the former measurements at our clinic, made the latest years, probably also would have been indications for sending her to the ophthalmologist. A pachometer would have been useful in our clinic. That might have made us sent her to the eye-clinic earlier. From the first visit at our clinic, November 30, 2011, till she was at the eye-clinic, December 19, 2011, the IOP had changed from 22 to 34 mm Hg in right eye, and from 24 to 33 mm Hg in left eye. Maybe the IOP had increased that much or maybe that was the big difference, measuring her with our non-contact tonometer and then with the Goldmann applanation tonometer at the eye clinic. The thickness of the cornea is one value that has a big influence when measuring IOP. Eyes with a thin cornea have a true IOP that is greater than the measured IOP. Conversely, eyes with a thicker cornea have a true IOP that is lower then the measured IOP and they may be misdiagnosed as having ocular hypertension 3. There is no pachometer in our clinic so that could not be measured, and they did not do it at the eye-clinic either, even though it is important to measure corneal thickness before instituting therapy in a patient with ocular hypertension3. Then it was the fact that she had redness in her eyes, and also that she felt a little aching or a “kind of pressure” in her eyes. She asked about the redness when she was at her first visit at the eye-clinic, and the ophthalmologist told her that raised IOP did not made here eyes red, but that the feeling of aching and pressure could come from raised IOP. Both the redness and the aching/feeling of pressure was still there with the Timosan, that she had for the first four weeks. But then when starting with DuoTrav, these symptoms disappeared. When she started with DuoTrav she was also told that she could begin with her contact lenses again. She was supposed to take the DuoTrav in the morning and then wait 15 minutes to put the contact lenses in. At this point she also changed her contact lens solution from Optifree Express7 to Regard8, which is free from preserving agents. So that might also have had an influence in the disappearing of the redness, but on the contrary she had not used any contact lenses and solutions for seven weeks. JT was also allergic to pollen and hazelnuts, but in November there is no pollen and the allergy to hazelnuts does not give her red eyes. On the other hand there is a glaucoma that can give eye redness and that is the acute glaucoma, a sudden increase in eye pressure that is extremely painful and causes serious visual disturbances. This is a medical emergency. But most
13 n
times, glaucoma is chronic and gradual 10. JT was told from the ophthalmologist at the eye-clinic that now she was supposed to have a life-long treatment with these eye drops, which now at the time is DuoTrav. DuoTrav, 40 microgram/ml + 5mg/ml, that JT was given, is combined of Timolol and Travoprost. Timolol is a betablocker, which decreases the production of aqueous liquid, and Travoprost is a prostaglandin that increases the uveoscleral outflow in the anterior chamber. This combination was in this case effective, and made the IOP reach the target. As written above it is important to get the IOP down, to decrease the risk of developing glaucoma. Her angles were open, there were no synechiae and she had no pigments or exfoliations. So the kind of glaucoma she has a risk of developing, is POAG, primary open angle glaucoma. The risk factors of POAG are: 1. Age – POAG is more common in elder individuals, most cases presenting after the age of 65 years old. 2. Race – POAG is more common, develops earlier, and is more severe, in blacks than in whites. 3. Family history – POAG is frequently inherited and a first degree relative is a moderate risk factor. 4. Diabetes Mellitus. 5. Reduction of perfusion pressure (= blood pressure minus IOP) 6. Myopic eyes are more susceptible to glaucomatous damage. 8. Parapapillary changes are present in over 50% of ocular hypertensive patients that convert to POAG. 7. Retinal disease – like CRVO, rhegmatogenous retinal detachment and those with retinitis pigmentosa 3. Here my patient had myopia, parapapillary changes in LE and a family history of glaucoma. It was her grandfather and her aunt (father and sister to her mother), so it was not a first degree relative. Then I was consulting with another ophthalmologist 6, at our clinic that has a great interest and knowledge in glaucoma. He told me his short summary of POAG: “The Four F”: Female Fourty + Fat Family These are the four “main criteria” for POAG, as he said. Here my patient had two of the four F´s, female and family, but as written before, not first degree relative. The diagnosis was also according to him, Ocular hypertension, since the “four F´s” were not fulfilled. Neither did she have any changes in optic nerve and no loss of visual function. He was also very hesitant that my young patient, only 36 years old, was going to take glaucoma medications all her life. That made a lot of years on medications with the side effects that come along with it. She was now on DuoTrav, a B-blocker and a prostaglandin. As he said, one of the side effects with a B-blocker is that it decreases the heartrate, she will in long term perhaps
suffer from trombosis and dementia and that was not a risk that she should take, according to him6. With a B-blocker the blood pressure could be so low that the optic nerve can become ischemic 9. He thought that she is too young to be sat on that medication. She was scheduled for an appointment with this ophthalmologist at our clinic, because he wanted to do an examination to be able to see if he could do SLT, selective laser trabeculoplasty. Then she would not need the glaucoma medications. In June 1, 2012 she was referred to the eyeclinic for the SLT. CONCLUSION JT, a healthy 36 year old, white woman, who had never had any problems to her eyes so far, though she had been wearing glasses since she was 8 years old and contact lenses almost every day since she was 23 years old, ended up with the diagnosis ocular hypertension. Of the risk factors for primary open angle glaucoma, she had three of them, the fact that she is a woman, she is myopic and also that she had a family history of glaucoma, but not first degree relative. How long she had had an ocular hypertension is hard to know, since the IOP in our clinic was 22 mmHg RE and 24 mmHg LE, measured with a non-contact tonometer the day she was referred to an ophthalmologist. The true IOP was then 34 mmHg RE and 33 mmHg LE when it was taken with a Goldman applanation tonometer. Since all her earlier IOP measurements in our clinic had been around 20 mmHg in both eyes, from the first one in 2001, they could also, in fact have been indications for referring to ophthalmologist. If we had had access to a pachometer or a Goldmann tonometer, she maybe had been diagnosed earlier. Fortunately there was no damage to her optic nerve and no visual field loss (VFI 99%). She is now going for a SLT, so hopefully, she will not have to take glaucoma medications all her life with the side-effects that come along. After the SLT we will call her regularly, along with the eye-clinic, to look at IOP, optic nerve heads and visual fields. REFERENCES 1. Thomas L. Lewis, O.D., Ph.D. Compendium “Diagnosis of Glaucoma”, MSc BUC Norway 2011 2. Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), Collaborater: National Eye Institute (NEI), sponsored by Washington University School of medicine 3. Jack J Kanski, Clinical Opthalmology, Sixth edition, Butterworth, Heinemann, Elsevier 4. Contact lenses from Johnson&Johnson, 5. Website, Pacific University Oregon, www.pacificu.edu/optometry 6. Khaled El-Naggar, Chief Ophthalmologist at Eye Clinic in Värnamo, Sweden 7. Optifree Express, Disinfection for soft contact lenses, Alcon 8. Regard, Disinfection for soft contact lenses, Biolens AB, Sweden 9. Leonard V. Messner, OF, FAAO, Illionois Eye Institute, Chicago, USA 10. Website, Medline Plus, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ ency/article/003031.htm 11. Richard Madonna, O.D., SUNY State College of Optometry, New York. Article in the magazine EyeWorld