Issuu

VETENSKAP # 12/2015 www.optikbranschen.se

Nytt år – nya lagar

rets sista nummer av Optik är nu här och med det borde vintern också ha kommit. Just nu öser regnet ner och ingen snö är i sikte de närmaste dagarna, det är riktigt mörkt nu. Men med nytt år kommer ljusare tider. Som sista artiklar för 2015 blir det två examensarbeten från LNU. Det ena handlar om skillnad på AKA-värdet vid användning av glasögon kontra linser. Det andra arbetet har jämfört olika sätt att mäta forier på, hur väl de stämmer överens men också repeterbarheten. Det kanske ger ett sug i branschen efter nya undersökningsinstrument, som prismastavar, om de inte redan finns på företaget. Prismastavar är mycket användbara vid alla undersökningar. Båda dessa examensarbeten visar hur viktigt det är att ha kontroll på hela seendet inte bara att visus är maximalt. På avstånd ska ackommodationen vara avslappnad, annars ger dessa mätningar fel resultat. Binokulärseendet, när det finns, ska inte påverkas negativt utan en väl fungerande samsyn ska bibehållas och då även under en längre tid för att synupplevelsen ska vara bra. Maximal visus med ackommodationen aktiv under en kort tid i undersökningsrummet är inte alltid det som ger bästa synupplevelsen i längden. Det är mycket relevanta artiklar nu inför nyåret då

det troligtvis kommer fler yngre patienter, har själv hört många föräldrar som säger att de avvaktar in på nyåret med nya glasögon till barnen. Med det nya året så börjar den nya lagen gälla om att barn ska få fria glasögon. Enligt uppgift ska det börja tillämpas från den 1 mars (se sidan 33/red). Vid årsskiftet ska det också vara klart hur MSc, magister och DO utbildade optiker ska få tillgång till diagnostiska droppar, även detta är i skrivande stund inte helt klart. Men arbete bedrivs för att få klarhet i dessa frågor. Det blir spännande första månader på det nya året. Vad har då hänt under 2015? Under Optometridagarna gjorde tv ett reportage om optikernas utbildningsnivå, denna film ligger nu på första sidan på Optikerförbundets hemsida. Hela denna hemsida har uppdaterats och förnyats under hösten. Har du inte varit inne på den, gå in, och passa samtidigt på att anmäla dig till Optometridagarna 2016. Frågor kopplade till artiklarna finns som vanligt på denna sida och artiklarna som helhet på Optikbranschens hemsida. Trevlig läsning och God Jul och Gott Nytt År! Catarina Ericson

n Artikel 1: AKA-värdet för myoper vid alternerande mellan glasögon och kontaktlinser

n Artikel 2: Jämförelse av att mäta den horisontella heteroforin med prisma covertest och von Graefe

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se

2 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

Redaktörens kommentar:

Introduktionen ger en bra genomgång på binokulärseendets funktion och skillnaderna vid glasögon eller linsordination. Resultat och diskussionsdelen är mycket intressant.

AKA-värdet för myoper vid alternerande mellan glasögon Författare:

Brigitta Spirer Linnéuniversitetet

1. INLEDNING Det har blivit allt vanligare att alternera mellan glasögon och kontaktlinser i det vardagliga livet då det tillfredsställer synkvalitén på ett väldigt bra sätt men även av kosmetiska och praktiska skäl (Kanonidou, Chatziralli, Konidaris, Kanoniodou, Papazisis, 2012). Glasögon och kontaktlinser kan likvärdigt korrigera synfel men i optiken finns det olikheter som är viktiga att ta hänsyn till (Efron, 2010, s. 40). Kravet på ackommodation och konvergens skiljer sig åt i de olika korrektionerna till följd av att prismatisk effekt i glasögonlinsens periferi uppstår (Bennett & Weissman, 2005, s.151). AKA-värdet beskriver ett samband mellan ackommodation och ackommodations konvergens. Det beskriver även om det går att över eller underkorrigera patienten vid binokulära besvär för att avhjälpa symptomen (Grosvenor, 2007, s.87, Elliott, 2007, s.179). Detta arbete riktar in sig på hur detta värdet skiljer sig i de olika korrektionerna.

1.1 Ackommodationen En av strukturerna som är inblandad i ackommodationen är ciliarmuskeln. Muskeln reglerar zonulatrådarna genom att de spänns eller slappnar av. När denna reglering sker ändrar linsen form och brytkraft (Bergmanson, 2012, s.142). Då ögat inte ackommoderar är zonulatrådarna spända och linsen befinner sig i sitt flataste läge (Grosvenor, 2007, s.7). Vid ackommodation kontraherar ciliarmuskeln, detta gör att zonulatrådarna släpper på anspänningen och linsen blir kupigare (Atchison & Smith, 2000, s.18). Utöver ciliarmuskeln är det iris muskler som är delaktiga i ackommodationen. De är Sfinktermuskeln och dilatormuskeln. Sfinktermuskeln ligger intill stromat och är en glatt cirkelformad muskulatur som omger pupillen. Den får sin inner-

vering av det parasympatiska systemet. När muskeln kontraherar dras pupillen samman och blir miotisk. Dilatormuskeln innerveras av det sympatiska systemet och gör pupillen större när den kontraherar, pupillen blir mydriatisk (Remington, 2005, s.34-39). Det finns två sätt att stimulera ackommodationen på. Det första genom att flytta ett objekt närmare (figur 1.) och det andra genom att introducera minuslinser framför ögat. Det som sker vid ackommodation är att pupillen drar sig samman, linsens främre och bakre yta blir kupigare samt att linsen sjunker ner en aning på grund av tyngdkraften (Grosvenor, 2007, s.7, 81). Samtidigt måste ögonen rotera inåt det vill säga konvergera för att kunna hålla objektet klart och tydligt. Ackommodation och konvergens är starkt sammankopplade genom styrning från samma nervbana i hjärnan. Det innebär att om stimulering av den ena komponenten sker kommer även den andra att stimuleras (Atchison & Smith, 2000, s.19). A

Figur 1. A är en schematisk bild över ett öga som inte ackommoderar. B är en schematisk bild över ett öga som ackommoderar.

Ackommodationen kan delas in i fyra kategorier: reflexackommodation, proximal ackommodation, konvergens ackommodation och tonisk ackommodation. När oskärpa uppstår på retina vill ögonen korrigera för detta och en reflexmässig ackommodation framkallas. Den proximala ackommodationen förekommer då ett

3 n

objekt upplevs vara nära. Det kan därför även ske bara vid tanken på att ett objekt är nära trots att det i själva verket inte är det. Konvergens ackommodation förekommer i samband med konvergens. Den toniska ackommodationen infinner sig när ögat är ostimulerat och befinner i ett avslappnat läge (Heath, 1956).

ögonen fokuserar på ett objekt på avstånd intar ögonen en fysiologisk viloposition, vilopositionen kallas för tonisk konvergens. Proximal konvergens stimuleras när det finns medvetenhet om att ett objekt är nära. Den ackommodativa konvergensen uppstår som namnet syftar till, när ackommodation förekommer och fusions konvergens är den som ser till att den retinala bilden förblir enkel (Goss, 2009, s.15).

1.2 Binokulärseendet 1.2.1 Anatomi Ögat omges av muskler som gör en ögonrörelse möjlig. I ett mänskligt öga finns det sex muskler, de extraokulära musklerna. De extraokulära musklerna innefattar medial rectus, lateral rectus, superior oblique, inferior oblique, superior rectus och inferior rectus. Musklerna gör det möjligt för ögat att rotera runt sin synaxel som är en tänkbar linje mellan objektet som observeras och fovea (Bergmanson, 2012, s.62, Atchison & Smith, 2000, s.8). Människan har två ögon av den anledningen att ett binokulärt tillstånd ger upphov till bättre synskärpa och djupseende. Ögonen är separerade ifrån varandra med ett pupillavstånd som gör det möjligt att se världen i tre dimensioner. Bilden får ett djup, detta kallas för stereopsis (Atchison & Smith, 2000, s.8).

1.2.4 Forier Fori eller heterofori är begrepp som beskriver att ögonen avviker från det normala tillståndet, där synaxlarna är parallella när ett objekt på ett oändligt avstånd observeras. Ögonen befinner sig i sin viloposition vilket är något divergent men den toniska konvergensen gör att ögonen intar en mer konvergent position. Detta gör att synaxlarna förblir parallella (Grosvenor, 2007, s.85). När synaxlarna är parallella och det inte finns sensorisk fusion närvarande kallas det för ortofori (figur 2 A). Enklast är att ockludera ett öga med en ocklusionsspade för att förhindra sensorisk fusion. Om synaxlarna divergerar eller konvergerar bakom ocklusionsspaden finns det en dissocierad fori närvarande. Det kan vara en exofori eller en esofori (figur 2 B & C). Synaxlarna kan även avvika uppåt (hyperfori) eller nedåt (hypofori) (Elliott, 2007, s.154). 4 A B C

1.2.2 Panums område I varje öga uppstår det en retinal bild av det ögonen fokuserar på, de två bilderna måste i sin tur kombineras ihop så att en enkel bild ska kunna uppfattas. Processen kallas för sensorisk fusion och det är fysiologiska och anatomiska mekanismer som är involverade i fenomenet. Det område där bilderna projiceras på retina i ögonen kallas för korresponderande retinala punkter. Runt dessa punkter befinner sig Panums område som är ett visuellt område där sensorisk fusion kan ske (Rosenfield, 2007, s.75,78). Om synaxeln avviker och inte stimulerar den retinala korresponderande punkten kan dubbelseende uppstå om synaxeln hamnar utanför Panums område. Om synaxeln avviker från den retinala korresponderande punkten men hamnar inom Panums område är bilden fortfarande enkel, detta kallas för fixations disparitet (Rosenfield, 2007, s.79). 1.2.3 Vergenser Det är även viktigt att ögonen sammarbetar med varandra för att skapa en enkel bild. Det gör de genom att förflytta sig i samma riktning (uppåt, nedåt, höger eller vänster) eller i motsatt riktning, det vi kallar vergensrörelse. Ögonen konvergerar då de förflyttar sig mot varandra eller divergerar då de förflyttar sig ifrån varandra (Grosvenor, 2007, s.80). Likt ackommodationen delas konvergens in i fyra olika grupper tonisk, proximal, ackommodativ och fusions konvergens. När

Figur 2. I A är synaxlarna parallella då ett objekt i oändligheten observeras. I B bryts den sensoriska fusionen och synaxeln intar forins position vilket är en exoforisk avvikelse. C intar en esoforisk avvikelse då sensorisk fusion bryts. Heteroforins storlek mäts i prismadioptrier.

Det anses vara normalt med en viss mängd exofori på nära håll och en viss mängd esofori på avstånd. Normalvärdena är tre till sex prismadioptrier exofori på nära håll och två till fyra prismadioptrier esofori på avstånd. De vertikala forierna har en lägre tolerans, där anses mer än en halv prismadioptrier heterofori vara onormalt (Elliott, 2007, s.154). Forin kan vara kompenserad eller dekompenserad. Den kompenserade formen har tillräckligt med fusionsvergens för att ta hand om forin och kommer heller inte att ge några symptom. Den dekompenserade formen har inte tillräckligt med fusionsvergens. Detta innebär att ögat inte kan ta hand

4 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

om problemet när systemet blir stressat, till exempel vid trötthet eller sjukdom. När forin inte längre kan kompenseras kan det ge symptom som huvudvärk, dubbelseende samt oskärpa (Evans, 2007, s.58, 62). En avvikelse kan i sin tur vara latent eller manifest, en manifest avvikelse är närvarande oavsett vilket avstånd fokus ligger på. Detta kan uppstå om fusionsvergensen inte fungerar som den ska, en sådan avvikelse kallas för en tropi. Skillnaden mellan en latent och manifest avvikelse är att en latent avvikelse kan kompenseras med fusionsvergensen (vid vissa tillfällen). Denna kompensation kan inte ske med en manifest avvikelse (Grosvenor, 2007, s.87, Elliott, 2007, s.155). Fusionsvergensen kan ha en positiv riktning när synaxlarna är roterade mot varandra och en negativ riktning när synaxlarna är roterade ifrån varandra. De kallas för positiv och negativ fusionsvergens eller positiv och negativ fusionsreserv (Goss, 2007, s.43). 1.3 AKA-värde Eftersom ackommodation och ackommodations konvergens är sammankopplad är det viktigt att förstå sambandet mellan dessa. Ett AKA-värde beskriver detta samband (Grosvenor, 2007, s.87). 5 Vid ackommodation förändras även konvergensen en viss mängd. Mängden konvergensen förändras, räknat i prismadioptrier (Δ) dividerat med ackommodationen (D) ger ett AKAförhållande. Om ögonen ackommoderar 4 dioptrier och systemet svarar genom att konvergera 20Δ blir AKAförhållandet:

Synaxlarna konvergerar alltså 5 prismadioptrier för varje dioptri ögonen ackommoderar. I ett rättsynt öga är synaxlarna parallella när ett objekt i oändligheten (sex meter) observeras. Ackommodationen är avslappnad och därför stimuleras heller inte konvergensen. Om objektet däremot förflyttas till 40 cm framför ögonen behöver ögonen ackommodera 2,50D för att kunna hålla objektet klart och tydligt. För en person med ett pupillavstånd på 64 mm där det inte finns några avvikelser i synaxlarna kommer ögonen konvergera 15 Δ. AKA förhållandet blir därför (Grosvenor, 2007, s.87):

För att räkna ut AKA-värdet vid stimulans av ackommodation finns det två metoder att använda. Den ena metoden tar hänsyn till testavståndet och den andra tar hänsyn till två forier på samma avstånd men med olika linstillägg. Ska AKA-värdet räknas ut med olika testavstånd används följande formel: AK/A

I formeln är PD pupillavstånd i centimeter och D ackommodationsstimuli för det avstånd testet utförs (Elliott, 2007, s.180). Esofori har ett positivt tecken framför sig eftersom synaxlarna intar en konvergent avvikelse. Exofori har ett negativt tecken framför sig eftersom synaxlarna intar en divergent avvikelse (Goss, 2009, s.17) Den andra metoden kallas gradient AKA och den stimulerar ackommodationen med olika linstillägg. Forin mäts utan tillägg och med tillägg på 40 cm avstånd. Forin med tillägg subtraheras från forin utan tillägg och divideras med styrkan på tillägget. Om forin är till exempel tre exofori utan tillägg och fyra exofori med +1.00 blir alltså AKA-värdet (Goss, 2009, s.18):

Ett onormalt högt eller lågt AKA-värde kan indikera på att det binokulära systemet inte fungerar som det ska. Det kan även ge information om vilken behandlingsmetod som är lämpligast att använda (Elliott, 2007, s.179). AKA-värdet förväntas vara 4:1± 2. Är detta värde högre eller lägre anses de vara höga och låga 6 AKAvärden (Scheiman & Wick, 2014, s.10). För patienter med dekompenserad esofori är det av stor betydelse om konvergensen kan reduceras genom en överkorrektion med till exempel +1.00D, då ackommodationen relaxeras och konvergensen minskas (Elliott, 2007, s.179). AKA-värdet är konstant genom livet förutsatt att ackommodationen fungerar, därför är det av litet värde att ta hänsyn till AKA-värdet när presbyopi förekommit (Elliott, 2007, s.179). 1.3.1 Klassificering Beroende på om AKA-värdet är högt eller lågt samt på vilket avstånd forin är uttalad har de olika tillstånden benämnts enligt tabell 1 (Scheiman & Wick, 2014, s.57). Eftersom tillägget stimulerar ackommodationen och därmed ackommodations konvergensen har detta visat sig vara ett effektivt sätt att behandla en del patienter på. Behandlingen används oftast då AKA-värdet är högt eftersom även ett litet tillägg kan förändra forin nämnvärt. Konvergens excess är ett sådant tillstånd, ett positiv tillägg ordineras för att reducera esoforin. Tillägget gör att ackommodationen slappnas av och konvergensen reduceras. För patienten innebär detta att anspänningarna som tidigare fanns för att hålla bilden enkel nu kan reduceras och symptomen försvinner (Goss, 2009, s.107-109).

5 n

Figur 4. Testskala som används för att mäta forins storlek. Mellan varje punkt räknas en prismadioptri.

1.4 Modifierad Thorington Storleken på forin kan mätas med olika metoder. Den som har visat sig vara bäst i repeterbarhet är Modifierad Thorington (Rainey, Schroeder, Goss & Grosvenor, 1998). För att kunna genomföra testet måste fusionsvergensen elimineras så att synaxeln kan inta forins position. Det görs genom att placera en lins (Figur 3) framför höger öga. Linsen kallas för Maddox Rod lins och består av cylindrar som är parallellt organiserade. En röd linje kommer att ses genom linsen om en ljuspunkt observeras. Om cylindrarna är horisontellt placerade kommer linjen att vara vertikal. Om linsen hålls framför höger öga kommer linjen att ses med det ögat samtidigt som vänster öga kommer att se ljus punkten från testtavlan (Elliott, 2007, s.171).

1.5 Optik i kontaktlinser Glasögon och kontaktlinser kan likvärdigt korrigera synfel men i optiken finns de olikheter som är viktiga att ta hänsyn till (Efron, 2010, s. 40). Kontaktlinser rör sig tillsammans med ögonen i olika blickriktningar vilket leder till att den prismatiska effekten som uppstår i glasögonlinsens periferi kan elimineras i kontaktlinsen. Det är framför allt personer med hög ametropi som har stor nytta av detta då den prismatiska effekten blir mer uttalad ju högre styrkorna i glasen blir (Benjamin, 2005, s.151). Prismatisk effekt förekommer eftersom minusglas i glasögon har en bas in effekt (Figur 5 A). Detta gör att en myop inte behöver konvergera lika mycket med glasögon som utan dem på nära håll. Ersätts glasögonen med kontaktlinser försvinner denna effekt och ögonen behöver konvergera mer vid närarbete. Patienter med god ackommodation och fusionsreserver kan kompensera för detta och kommer därför inte uppleva några besvär. Däremot kan det ställa till med problem för de myoper som har en uttalad exofori på nära håll där den prismatiska effekten medför att forin kan kompenseras. Plusglas ger en motsatt effekt och hyperoper får istället en bas ut effekt i glasögon vilket innebär att de måste konvergera mer på nära håll (Figur 5 B). I kontaktlinser försvinner bas ut effekten och problemet med konvergensen försvinner (Benjamin, 2005, s.151). A

Figur 3. Lins som används för att eliminera fusionsvergensen.

Testtavlan består av en skala med punkter som är orienterade i en horisontell linje där ljuspunkten befinner sig i mitten av skalan (figur 4). För varje punkt räknas en prismadioptri. Den högra sidan indikerar esofori och den vänstra sidan exofori. Tavlan hålls på 40 cm avstånd. Om det är den horisontella forin som är av intresse ska linsen hållas så att linjen skär vertikalt på tavlan. Forins storlek blir där linjen skär på skalan räknat från ljuspunkten. (Rainey, Schroeder, Goss & Grosvenor, 1998).

Figur 5. A visar konvergensen i minusglas och att en bas in effekt uppstår. B visar konvergensen i plusglas och att en bas ut effekt uppstår.

Skillnader uppstår även i bildstorlek med de olika korrektionerna. En högmyop som använder glasögon får en mindre retinal bild och ser omgivningen mindre medan omgivningen blir större i kontaktlinser. De fördelar som finns med kontaktlinser är av stor betydelse för högmyopa personer då kvalitén på synen blir bättre och synfältet blir större (Bennett & Weissman, 2005, s.156). En studie har däremot visat att patienter med låg till

6 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

moderat myopi (-3.75D) i en ung population föredrar en kombination av glasögon och kontaktlinser för att uppnå bästa synkvalité. Studien utfördes på personer som var både kontaktlins och glasögonbärande. Två separata frågeformulär fylldes i med frågor om synkvaliten i det vardagliga livet med kontaktlinser respektive glasögon. Resultatet visade att synkvaliten var i vissa avseenden sämre med kontaktlinser jämfört med glasögon, det kunde till exempel vara vid bilkörning i mörker, att se trappsteg och vid handarbete (Kanonidou et al., 2012). 1.6 Tidigare studier 1.6.1 Ackommodation i glasögon respektive kontaktlinser I en artikel skriven av Alpern (1949) visas matematiska uträkningar på hur ackommodation och konvergens påverkas då det jämförs i glasögon och kontaktlinser. Han visar i sina uträkningar att det finns en signifikant skillnad i ackommodation mellan de olika korrektionerna då myoper ackommoderar mer och hyperoper mindre i kontaktlinser i jämförelse med glasögon. Detta har kunnat fastställas i praktiken i en studie från 2006 där ackommodationen mättes på unga hyperoper och myoper. Två instrument användes för mätningarna där två mätningar togs i respektive instrument, en mätning med glasögon och en mätning med kontaktlinser (Hunt, Wolffsohn & Garcia-Resúa, 2006). 1.6.2 Vergenser i glasögon respektive kontaktlinser Skillnad i fusionsvergensen är däremot inte lika uttalad i glasögon jämfört med kontaktlinser (Alpern, 1949). Ackommodation och konvergens hör ihop vilket innebär att även fusionsvergensen bör påvisa en större skillnad. Förklaringen till detta kan vara att när ögonen konvergerar för att fokusera på ett objekt på nära håll förflyttar sig synaxlarna från glasets optiska centrum och prismatisk effekt uppstår. För en hyperop innebär detta att belastningen på fusionsvergenserna ökar för att erhålla en enkel bild på näthinnan jämfört med en myop där den minskar. Men eftersom skillnad i ackommodationen uppstår blir effekten den motsatta, belastningen minskar för hyperoper och ökar för myoper. Den prismatiska effekten och ackommodationskonvergensen tar därför ut varandra och fusionsvergensen förblir oförändrad (Alpern, 1949). 1.6.3 Binokulära funktioner i glasögon respektive kontaktlinser En studie som analyserade ackommodationen och binokulärseendet i glasögon jämfört med kontaktlinser i en myop population (-0.50 – -6.0) påvisade en horisontell dissocierad fori som var mer esoforisk i kontaktlinser jämfört med glasögon (p<0.05). Ingen nämnvärd skillnad fanns däremot i AKA-värdet. Flera tester som utfördes i kontaktlinser respektive glasögon visade på

att skillnader i binokulärseendet fanns med de olika korrektionerna. De tester där skillnader fanns var negativ fusionsvergens på nära håll, PRA och MEM (Jiménez, Martinez- Almeida, Salas & Ortiz, 2011). I ett tidigare examensarbete utfördes liknande tester på tjugo hög och lågmyopa personer. Även den studien fann en signifikant skillnad mellan glasögon och kontaktlinser gällande högre underackommodation, mindre exofori på nära håll, lägre negativ fusionsvergens på nära håll och högre negativ relativ ackommodation i kontaktlinser (Nilsson, 2012). Den negativa fusionsvergensen mättes i studien av Jiménez et al. (2011) med horisontella Risley prismor genom att placera dem framför båda ögonen medan en bokstav på Snellen tavlan observerades. Bas in prismorna adderades framför fullkorrigerade ögon på 40 cm avstånd tills personen upplevde oskärpa. Testet fortsatte tills personen såg två bilder. När dubbelseende uppstod reducerades prismorna framför ögonen till enkelseende uppstod igen. Första oskärpan, brytpunkten och tillbakagången noterades. Resultatet visade att den negativa fusionsreserven var reducerad vid användning av kontaktlinser jämfört med glasögon. Den positiva relativa ackommodationen eller PRA mättes genom att addera minuslinser binokulärt framför ögonen. Fokus skulle ligga på objektet och minuslinser skulle adderas tills objektet blev suddigt eller dubbelt då testet avslutades (Jiménez et al., 2011). Resultatet visade att det fanns en signifikant skillnad (p<0.01) i hur mycket ackommodationen kunde stimuleras innan objektet blev suddigt i kontaktlinser jämfört med glasögon. Den stimulerade ackommodationen i kontaktlinser uppnådde ett högre värde (D) än i glasögon (Jiménez et al., 2011). Testet MEM (monocular estimate method) användes för att få information om ackommodationen var tillräcklig för 40 cm avstånd. En otillräcklig ackommodation kallas lead och en ”överackommodation” för avståndet kallas för lag (Elliot, 2007, s.194). Ett objekt skulle observeras medan linser introducerades framför ögat vid retinoskopering tills en horisontell neutralisation uppstod. Även här fanns en signifikant skillnad (p<0.01) mellan de olika korrektionerna där lag var mer uttalad i kontaktlinser jämfört med glasögon (Jiménez et al., 2011). 1.6.4 AKA-värdet En studie av Jones, Moeschberger och Zadnik (2000) undersökte hur AKA-värdet varierade med synfel och ålder. Studien utfördes med syfte att undersöka om en koppling till myopiutveckling fanns. Studien utfördes på 828 barn i sexårsåldern och fortlöpte i 14 år. Studien visade att myoper tenderade att ha ett högre AKAvärde (6.39 Δ/D) än hyperoper (3.40 Δ/D). Detta medan emetroper befann sig mellan de två värdena (3.94 Δ/D) (p<0.001). AKA-värdet varierade inte med storleken på synfelet eller med åldern. Däremot fanns det en ökad

7 n

risk för emetroper med ett AKA-värde 5.84 Δ/D eller högre att utveckla myopi. Risken för att utveckla myopi var 22.5 gånger förhöjd under ett års tid än för en person med ett lägre AKA-värde. Icke myoper med refraktionsfel mindre än +0.75D och AKA-värde 5.84 Δ/D eller högre hade en förhöjd risk med 3.21 gånger under ett års tid att utveckla myopi (Jones, Moeschberger & Zadnik, 2000). En liknande studie gjordes av Robertson, Ogle och Dyler (1967) där mätningar på närforin och ackommodationen med glasögon och kontaktlinser utfördes. Syftet med studien var att undersöka om skillnader i AKA-värdet mellan de olika korrektioneran uppstod. 28 myoper deltog i studien. Hälften av deltagarna blev mer esoforiska i kontaktlinser medan den andra halvan blev mer exoforisk. Medel AKA räknades ut i glasögon och kontaktlinser där skillnaden var liten. AKA-värdet visade sig däremot vara något lägre i kontaktlinser. Någon korrelation mellan AKA-värde i de olika korrektionerna eller mellan AKA-värde och refraktionsfel förekom inte.

2 SYFTE Syftet med detta arbete var att undersöka hur ett AKAvärde påverkas då myoper med ett refraktionsfel över -1,00D alternerar mellan glasögon och kontaktlinser. 3 MATERIAL OCH METOD 3.1 Deltagare Mätningarna genomfördes på Linnéuniveristet där personer med myopi >-1,00D tillfrågades att delta i studien. Tjugo personer mellan 18 och 35 år deltog, 18 kvinnor och 2 män. Samtliga använde både kontaktlinser och glasögon. Innan mätningarna påbörjades skrevs ett informerat samtycke på. Den korrigerade synskärpan skulle vara god på både avstånd ( sex m) och nära håll (40 cm) med både kontaktlinser och glasögon, för att hålla ackommodationen under kontroll. Därför erfordrades en synskärpa som var 1.0 i avstånds visus samt 6 punkter på nära håll. Kontaktlinser beställdes till skolan men fanns kontaktlinserna på lager användes de i första hand. Cylinderstyrkan fick inte överstiga -2.25D då kontaktlinssorten som användes i studien hade den begränsningen. Exkluderingskriterierna var dysfunktioner i binokulärseendet, ackommodationssvårigheter samt frånvaro av samsyn. Samsynen testades med Titmus Fly där 60 bågsekunder räknades som ett normalt binokulärseende (Elliott, 2007, s.206). Material Foropter, Pd mätare, Modifierad Thorington tavla för 40 cm, Autorefraktor: Topcon KR 8100P, Biomikroskop. 3.2 Metoder 3.2.1 Synundersökning Vid första besöket utfördes en synundersökning, en

objektiv mätning gjordes i autorefraktor och eventuella habituella glasögon mättes upp i vertometer. Samsynen undersöktes med testet Titmus Fly (Elliott, 2007, s.204). Fanns det ett fungerande stereoseende gjordes en subjektiv synundersökning (Elliott, 2007, s.126). Undersökningen utfördes binokulärt och avslutades med en binokulär avstämning. 3.2.2 Forimätning Forierna mättes på nära håll (40cm) med testet Modifierad Thorington (Goss, 2009, s.13). Deltagarna fullkorrigerades i provbåge med de framtagna styrkorna. Samma mätning utfördes sedan med tilläggen +1,00D och -1,00D. Utifrån dessa värden räknades sedan gradient AKA ut för glasögon styrkorna (Goss, 2009, s.16) och ett medelvärde togs. Mätningarna gjordes enbart med tilläggen +1,00D / -1,00D för att underlätta vid ur och isättning av kontaktlinserna. Det gjordes inte fler mätningar den dagen utan kontaktlinser i rätt styrka beställdes samt med tilläggen +1,00D och-1,00D i kontaktlinsen. Fanns kontaktlinserna på lager användes de och ett andra besök blev inte nödvändigt. 3.2.3 Andra besöket När kontaktlinserna hade anlänt till skolan planerades nästa besök in. Det var kontaktlinssorten Biofinity från CooperVision som tillpassades som förstahandsval. Kontaktlinserna utan tillägget sattes in i ögonen och visus mättes. Var visus bra kunde forierna mätas på nära håll (40cm). Samma test utfördes även med tilläggen +1,00D och -1.00D, det vill säga avståndsstyrkan minus 1,00D och plus 1,00D i kontaktlinsen. AKA-värdet räknades ut på likvärdigt sätt som vid första försöket. 3.3 Data För att kunna inkludera de astigmatiska styrkorna i den statistiska analysen gjordes de om till ett absolutvärde av sfär och cylinderstyrkan. Det var inte att föredra att enbart räkna om styrkorna till en sfärisk ekvivalent eftersom astigmatismen beskriver ett dioptrital och ett axelläge. En del av personerna som var med i studien hade höga cylinderstyrkor vilket var anledningen till att sfärisk ekvivalent inte användes. Metoden som valdes istället var ett tänkbart tredimensionellt vektordiagram där astigmatismen enbart beskrevs i dioptrier. Diagrammet bestod av tre komponenter som resulterade i en fjärde komponent som kunde ses som ett absolutvärde. För att kunna beskriva astigmatismen utifrån denna metod användes två korscylindrar vid namn Jackson korscylindrar. Cylindrarna bestod av en positiv och en negativ sida och fanns i 135, 35, 90 och 180 grader. I vektordiagrammet utgjorde korscylinderaxlarna två komponenter vinkelrät mot varandra J45 och J180 (Figur .6) (Thibos,Wheeler & Horner. 1997).

8 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n J 45

J 180

Figur 6. Jackson korscylinder som utgör två komponenter i ett vektordiagram.

Den tredje komponenten kallades för M (Figur 7) och utgjorde en sfärisk lins som var den sfäriska ekvivalenten. Fördelarna med korscylindern var att det gick att addera eller subtrahera cylinderstyrkor utan att den sfäriska ekvivalenten förändrades. Den fjärde komponenten som här kallas för P (Figur .7) utgjorde resultanten eller vektorsumman av J45 och J180.

rierna uppvisade ingen signifikant skillnad (p>0,05) då de jämfördes i glasögon och kontaktlinser. Det fanns däremot en tendens till en förändring åt det esoforiska hållet det vill säga minskning av exoforin i kontaktlinser där samtliga forimätningar indikerade detta. Det fanns däremot enbart en signifikant skillnad mellan glasögon respektive kontaktlinser vid forimätning med tillägget +1,00D (p=0,01) (se tabell 2). Det fanns heller ingen signifikant skillnad gällande AKA-värdet mellan de olika korrektionerna med tilläggen +1,00D, -1,00D eller i medel AKA (se tabell 2.). En tendens till minskning fanns däremot i medel AKA i kontaktlinser där 14 värden indikerade detta medan 6 värden visade sig öka (figur 8).

Figur 7. Ett vektordiagram med Jackson korscylindrar vinkelrät mot varandra, sfärisk ekvivalent (M) och en resultant (R).

Vektorsumman hade en storlek och riktning och var alltid ett positivt värde. Fördelarna med att beskriva astigmatismen på det här sättet var att den resulterande vektorsumman kunde jämföras i statistiska studier då alla tre komponenter angavs i dioptrital (Thibos,Wheeler & Horner. 1997). Ett genomsnitt och standardavvikelse för mätvärden räknades ut i Excel där även ett T-test användes för att jämföra de två grupperna.

4 RESULTAT 4.1 Mätvärden Deltagarna i studien hade en medelålder på 23±2,11 år och ett genomsnittligt refraktionsfel på -3,40±1,8 D. Forimätningarna resulterade i att 55% av deltagarna blev exoforisk, 30 % esoforisk och 15% ortoforisk i glasögon. I kontaktlinser var 50 % av deltagarna exoforisk, 40 % esoforisk och 10 % ortoforisk. Den genomsnittliga forin för samtliga deltagare var 1,28±3,38Δ exofori i glasögon samt 1,03±3,48Δ exofori i kontaktlinser med ett medel AKA på 2,23±0,64Δ i glasögon respektive 1,93±1,23Δ i kontaktlinser (Tabell 2). De uppmätta fo-

Figur 8. Variation i medel AKA mellan de olika korrektionerna för deltagarna.

Figur 9. Medel AKA för samtliga deltagare i glasögon samt kontaktlinser.

9 n

4.2 Korrelationer Korrelationen mellan AKA-värde och refraktionsfel uppvisade ingen signifikans (r=0.3). Däremot fanns en tendens till ökning i AKA-värde med refraktionsfelet (styrkor enligt power scale). I kontaktlinser fanns inte denna utveckling då AKA-värdet visade sig vara oberoende av refraktionsfelet. Sambandet mellan forin i glasögon respektive kontaktlinser var 0,95 vilket är ett starkt samband (figur 11.). När det gäller korrelationen mellan AKA-värdet i glasögon respektive kontaktlinser påvisades ett förhållande som var 0,26 vilket inte är ett statistiskt signifikant värde (figur 12.).

Figur 10. Korrelation mellan AKA-värde och refraktionsfel (absolutvärde av sfär och cylinderstyrka enligt power scale) i glasögon.

Figur 11. Korrelation mellan AKA-värde och refraktionsfel (absolutvärde av sfär och cylinderstyrka enligt power scale) i kontaktlinser.

Figur 12. Korrelation mellan forin i glasögon respektive kontaktlinser för varje person.

Figur 13. Korrelation mellan AKA-värdet i glasögon respektive kontaktlinser för varje person.

5 DISKUSSION Resultatet i denna studie visar att det inte förekommer någon tydlig skillnad mellan ett AKA-värde i glasögon jämfört med kontaktlinser. Detta stödjer även tidigare studier som fördjupat sig i ämnet. En av de studier är den av Jiménez et al. (2011) där ett flertal olika binokulära funktioner i glasögon respektive kontaktlinser studerats. Likvärdigt fanns det ingen signifikant skillnad i forin med glasögon jämfört med kontaktlinser. Detta indikerar även korrelationen (0,95) mellan forin i de olika korrektionerna. En fori som var mer åt det esoforisk hållet (mindre exoforisk) i kontaktlinser kunde däremot påvisas. Detta var även gemensamt med den studien av Jiménez et al. (2011). Där fanns det däremot signifikans gällande denna skillnad. Enligt teorin bör någon skillnad inte påträffas. Eftersom att en bas in effekt uppstår i en myop glasögonkorrektion som inte förekommer i en kontaktlinskorrektion. Bas in effekten medför att en mindre mängd konvergens erfordras på nära håll. Detta pågrund av att konvergensen hjälps av den prismatiska effekten. En kompensation sker däremot på grund av ackommodations konvergensen som är en esoforisk avvikelse (Benjamin, 2005, s. 152). Patienter med god ackommodation kan kompensera för den exoforiska förändring som uppstår till följd av alternerandet. Dem kommer därför inte uppleva några besvär. Deltagarna i denna studie var studenter med förmodan god ackommodation. Den unga populationen kan vara en bidragande orsak till den minskningen i exofori med kontaktlinser denna studie resulterat i. Till följd av att myoper ackommodera mer i kontaktlinser kommer de även konvergera mer. Eftersom en god ackommodation fanns att tillgå blir inte detta ett problem. Avsaknad av prismatisk effekt medför som tidigare nämnt att exofori blir mer uttalat i kontaktlinsen. Detta kompenserar för en del av ackommodations konvergensen som är en esoforisk avvikelse. Denna studie utfördes på personer med refraktionsfel över -1,00D. Den prismatiska effekten var alltså mindre uttalad för dem med lägre refraktionsfel. Det kan mycket väl vara så att den konvergens

10 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

som ackommodationen medfört var större än den divergens som den prismatiska effekten gav upphov till. I AKA-värdet fanns det ingen signifikant skillnad mellan de olika korrektionerna. Däremot förekom en viss minskning i medel AKA i glasögon. Likvärdigt uppvisade den studie av Jiménez et al. (2011) ingen signifikant skillnad. Däremot fanns en ökning i AKA-värde i glasögon. I den studie inkluderades fler deltagare då mätningar på 30 personer utfördes. Detta kan vara en bidragande orsak till att denna studie och den av Jiménez et al. (2011) nått fram till olika resultat. Förekomsten av att en signifikant skillnad i AKA-värdet mellan korrektionerna inte kunde påvisas kan relateras till att en signifikant skillnad i forin mellan korrektionerna inte uppstod. I den studie av Jiménez et al. (2011) fanns däremot en signifikant skillnad i den horisontella närforin mellan de olika korrektionerna. Trots detta förekom inte en signifikant skillnad i AKA-värdet. I artikeln skriven av Jiménez et al. (2011) nämns att en tänkbar förklaring till detta kan vara att det fanns en påverkan på ackommodations konvergensen. Detta till följd av den skillnad i ackommodationen som uppstod mellan korrektionerna, vilket i sin tur påverkat AKA-värdet. Resultatet i AKA-värdet uppvisade en hög standardavvikelse vilket kan relateras till urvalet av delatagare. De flesta deltagarna hade ett relativt lågt AKA-värde som befann sig runt två prismadioptrier. Ett fåtal hade däremot höga AKA-värden. Denna ojämnhet i AKA-värdet mellan deltagarna medförde en högre standardavvikelse. Det utfördes ett korrelationstest för att undersöka om samband mellan ett AKA-värde och refraktionsfel förekom. Korrelationen testades även mellan AKA-värdet i de olika korrektionerna. Resultatet visade att det inte fanns ett statistiskt signifikant samband mellan AKA-värde och refraktionsfel eller mellan AKA-värde i de olika korrektionerna. Mängden deltagare kan vara en bidragande orsak till varför ett signifikant samband inte påträffats. I denna studie deltog enbart 20 deltagare vilket är en liten grupp, det är möjligt att ett en bättre korrelation hade påträffats om en större grupp inkluderats i studien. Robertson et al. (1967) fann inte heller ett statistiskt signifikant samband mellan AKA-värde och refraktionsfel eller mellan AKA-värde i de olika korrektionerna i sin studie. I den här studie utfördes forimätningar enbart vid ett tillfälle medan det i studien av Robertson et al. (1967) utfördes fori mätningar vid två olika tillfällen. Resultatet visade att den horisontella närforin inte var konstant från en dag till en annan. Även en påverkad ackommodation medförde att resultatet inte förblev konstant. Robertson et al. (1967) hävdar att dessa faktorer kan inverka när korrelationen mellan AKA-värdet i glasögon respektive kontaktlinser studeras. Vilket medfört att någon korrelation mellan AKA-värdet i de olika korrektionerna inte påträffats. Detta kan även vara fallet i denna studie det vill säga att AKA-värdet blev

påverkat till följd av att ackommodationen stimulerats vid byte mellan glasögon och kontaktlinser. Ett samband som inte är signifikant indikerar även att en viss skillnad i AKA-värdet mellan de olika korrektionerna förekommer. Denna skillnad som tidigare nämnt var däremot inte signifikant i denna studie. Det resultat som indikerade att en statistisk signifikant skillnad mellan glasögon och kontaktlinser förekom var den horisontella närforin med tillägget +1,00D. När en överkorrektion med tillägget +1,00D sker slappnar ackommodationen av vilket leder till att synaxlarna divergerar. Det visar även resultatet i denna studie. Synaxlarna divergerade 0,72 prismadioptrier mer i glasögon jämfört med kontaktlinser. Förklaringen till detta kan vara att det i kontaktlinsen från början fanns mer ackommodation att tillgå. När ett tillägg med +1,00 placerades framför ögonen kunde ackommodationen inte slappna av till den grad den kunde i glasögonen. Därmed förblev synaxlarna mer konvergenta i kontaktlinsen jämfört med glasögonen. För att utveckla denna studie hade ytterligare mätningar kunnat inkluderas, såsom mätningar på ackommodationen. Detta för att kunna förstå den utveckling i de fall där stora skillnader i forin mellan glasögon och kontaktlinser förekom. Det bör inte finnas någon skillnad, vilket i denna studie inte stämde överens med majoriteten av deltagarna. Det fanns därför relevans i att utföra ytterligare mätningar. I studien av Jiménez et al. (2011) har en helhetsbild av de binokulära funktionerna kunnat fastställas i glasögon och kontaktlinser. Det är att föredra när jämförande studier gällande binokulärseendet utförs. Detta eftersom att komponenter i binokulärseendet är sammankopplat och fungerar ihop. Denna studie tog däremot enbart hänsyn till AKA-värdet vilket ger en liten inblick i ett större sammankopplat system. Det hade även varit relevant att utföra forimätningar med tilläggen +2,00D samt - 2,00D i de olika korrektionerna. Detta för att få ytterligare information om ackommodations konvergensen samt för att kunna räkna ut ett mer precist AKA-värde. För att gå vidare med denna studie hade liknande mätningar på presbyoper kunnat utföras. Detta med hänseende på forierna. Eftersom det framförallt är då alternerandet mellan korrektionerna har betydelse. När ackommodation inte finns närvarande blir det påtagligt att en myop påverkas av prismatisk effekt. Så länge ackommodation finns att tillgå kommer avvikelsen som uppstår till följd av alternerandet kunna kompenseras. Detta om det finns ett normalt binokulärseende. Det är därför en intressant tanke att jämföra närforin i de olika korrektionerna när presbyopi förekommit. För att undersöka till vilken grad prismatisk effekt påverkar forin. Det en kliniker däremot bör ha i åtanke är att skillnader i binokulärseendet förekommer mellan de olika korrektionerna. Trots att denna studie inte kunnat visa någon tydlig skillnad i ett AKA-värde i

11 n de olika korrektionerna. De studier som nämnts i arbetet har däremot kunnat visa att skillnader i ackommodation och konvergens förekommer. Om det i denna studie inkluderats fler deltagare samt utförts fler mätningar är det möjligt att även denna studie kunnat nå fram till liknande resultat. De skillnader som framkommer i tidigare studier bör därför inte försummas. Framförallt inte vid myopi. Patienter som börjar närma sig presbyopi samt patienter med stora exoforier på nära håll med otillräcklig ackommodation bör ordineras med försiktighet. Där det finns misstanke om att problem kan uppstå ska en noggrann undersökning utföras och det innan kontaktlinser ordineras.

6 SLUTSATS Slutsatsen av denna studie är att det i ett AKA-värde inte förekommer någon signifikant skillnad i glasögon jämfört med kontaktlinser. Att enbart analysera AKAvärdet ger däremot inte tillräckligt med information när binokulärseendet studeras. Eftersom AKA-värdet till en stor del beror på ackommodationen bör mätningar på ackommodationen inkluderats i denna studie.

REFERENSER Alpern, M. (1949) Accomodation and convergence with contact lenses. American Journal of Optometry & Archives of American Academy of Optometry, 26(9):379- 387. Atchison, D. A. & Smith, G. (2000) Optics of the Human Eye. Oxford: Butterworth Heinemann. Benjamin, W.J. (2005) Optical Phenomena of contact lenses. I Benett, B.S., Edward, S. & Weissman, B. A. (red.er) Clinical contact lens Practice (2:a upplagan) Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, ss 111163. Bergmanson, J. P. G., (2012) Clinical ocular anatomy and physiology (19:e upplagan). Houston: Texas Eye Research and Technology Center. Efron, N. (2010) Contact lens practice (2:a upplagan) Oxford: Butterworth- Heinemann. Elliott, D. B. (2007) Clinical Procedures in Primary Eye Care (3:e upplagan). Edinburgh: Elsevier ButterworthHeinemann. Evans B. J (2007) Pickwell´s binocular vision anomalies (5:e upplagan) Edinburgh: Elsevier Butterworth- Heinemann. Goss, A. D., (2009) Ocular accommodation, convergence and fixation disparity (3:e upplagan). Boston: Butterwort-Heinemann. Gosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5:e upplagan) St Louis: Elsevier and Butterworth- Heinmann. Heat, G. G., (1956) Components of accommodation. American Journal of Optometry, 33(11), 569-579. Hunt, O. A., Wolffsohn, J. S., Garcia-Resúa, C. (2006)

Ocular motor triad with single vision Contact lenses compared to spectacle lenses. Contact Lens and Anterior Eye, 29(5):239-245. Jiménez, R., Martinez-Almeida, L., Salas, C. & Ortiz, C. (2011) Contact lenses vs spectacles in myopes: is there any difference in accommodative and binocular function? GraefesArchive for Clinical and Experimental Ophtalmology, 249(6):925-935. Kanonidou, E., Chatziralli. I. P., Konidaris. V., Kanonidou, C., Papazisis. L. (2012) A comparative study of visual funktion of young myopic adults wearing contactlens vs spectacles. Contact Lens and Anterior Eye, 35(5):196198. Mutti, C. O., Jones, L.A., Moeschberger, M. L. & Zadnik, K. (2000) AC/A ratio, age, and refractive error in children. American Journal Of Ophthalmology, 130(5): 690. Nilsson, I. (2012) En jämförande studie av förändring i ackommodation- och vergenskrav vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper. Examensarbete vid Linnéuniversitetet. Rainey, B. B., Schroeder, T. L., Goss, D. A. & Grosvenor, T. P. (1998) Interexaminer repeatability of the heterophoria tests. Optometry and vision science, 75(10), 719- 726. Robertson, D. M., Ogle, K.N & Dyler, J. A. (1967) Influence of contact lenses on accommodation. Theoretical considerations and clinical study. American Journal of Ophtalmology, 64(5):860-871. Scheiman, M. & Wick, B. (2014) Clinical management of Binocular Vision: Heterophoria, Accommodation, and Eye Movement Disorders (4:e upplagan). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Thibos, N. L., Wheeler, W. & Horner, D. (1997) Power vectors: An application of fourier analysis to the description and statistical analysis of refractiv error. Optometry and vision science, 74(6), 367-375.

12 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

Redaktörens kommentar:

I bakgrunden som är grundlig tas många olika sätt att mäta forier upp. Metoddelen förklara bra hur prismacovertestet är gjort. Det är ett spännande resultat som redovisas.

En jämförelse av att mäta den horisontella heteroforin med prisma covertest och von Graefe Författare:

Ida Bodelsson Linnéuniversitetet

1 INLEDNING Näst efter refraktiva problem är binokulära problem de vanligaste problemet när det handlar om synen (Goss, 2009, s. 1). Binokulära problem innefattar problem med ackommodation och konvergens. Flera prevalens studier visar att binokulära problem är vanligt. Hokoda (1985) undersökte 119 personer och 21 procent hade binokulära problem, varav 4,2 procent stod för vergensproblem. Lara, Cacho, García och Megías (1999) undersökte 265 personer och konstaterade att 22,3 procent hade binokulära problem, varav 12,9 procent stod för vergensproblem. Montés-Micó (2001) undersökte 1679 personer och 56,2 procent hade binokulära problem, varav 38,6 procent hade vergensproblem. Von Graefe används vanligtvis ute i praktiken och är en favorit bland många kliniker (Maples, Savoy, Harville, Golden & Hoenes, 2009; Scheiman & Wick, 2014, s. 7). Det finns dock flera studier som visar att von Graefe är den metod som har sämst repeterbarhet av de vanligaste metoderna (Antona, Gonzalez, Barrio, Barra, Sanchez & Cebrian, 2011; Casillas & Rosenfield, 2006; Rainey, Schroeder, Goss & Rosenfield, 1998b). Antona, et al. (2011) konstaterade att prisma covertest är den metod som visar bäst repeterbarhet. Antona, et al. (2011) kom även fram till att prisma covertest och von Graefe visar en bättre överenstämmelse på avstånd än på nära håll. Denna studie kommer att jämföra dessa två metoder för att se om resultaten skiljer sig åt i ett urval av den svenska populationen när det kommer till den horisontella heteroforin. 1.1 Binokulärseendet Det binokulära seendet är förmågan att koordinera och kombinera informationen ifrån de två ögonen till en

enda bild (Evans, 2007, s. 2). Att bilderna ifrån de båda ögonen blir till en bild i hjärnans syncentrum kallas fusion (Grosvenor, 2007, s. 75). Ett normalt fungerande binokulärseende utan några symtom beror på tre olika faktorer; anatomin hos synsystemet, det motoriska systemet och det sensoriska systemet (Evans, 2007, s. 2). En avvikelse i anatomin hos synsystemet kan antingen bero på störningar under den embryonala utvecklingen av orbitas ben, de okulära musklerna eller nervsystemet. Det kan även förvärvas genom en olycka eller sjukdom. Detta innebär att ögat måste ligga rätt i orbita och de extra okulära musklerna måste fungera normalt (Evans, 2007, s. 2). Det är även viktigt att det motoriska systemet fungerar som det ska, vilket innebär nervsystemet som styr ögonrörelserna. Får inte musklerna rätt signaler fungerar inte binokulärseendet som det ska (Evans, 2007, s. 3). Avvikelser hos det sensoriska systemet kan bero på faktorer såsom förändring i den optiska bildens klarhet i ett eller båda ögonen, olikstora bilder hos ögonen eller förändringar i synbanan eller syncortex (Evans, 2007, s. 3). Det är i det sensoriska systemet som hjärnan tar emot och samordnar de två monokulära signalerna ifrån ögonen (Evans, 2007, s. 2). Avvikelser i det binokulära seendet kan delas in i två olika kategorier; avvikelser där det binokulära seendet är frånvarande eller avvikelser där det binokulära seendet bibehålls, med till följd av att systemet utsätts för stress (Grosvenor, 2007, s. 85). Tillstånd där det binokulära seendet bibehålls innefattar bland annat heteroforier och tillstånd där det binokulära seendet saknas innefattar heterotropier (Grosvenor, 2007, s. 85). 1.1.1 Vergens Fusion kan delas in i två olika typer, sensorisk fusion och

13 n

motorisk fusion. Motorisk fusion är den vergensrörelse ögonen gör för att få bilderna på korresponderande punkter på retina. Sensorisk fusion är den process där den bild som formas på retina hos de två ögonen ska kombineras till en enkel bild i hjärnans syncentrum. Motorisk fusion är grunden till att sensorisk fusion kan ske (Grosvenor, 2007, s. 81). Det finns två typer av vergensrörelse; konvergens och divergens (Grosvenor, 2007, s. 81). Maddox delar in konvergensrörelsen i fyra olika typer; tonisk-, proximal-, ackommodativ- och fusionskonvergens (Goss, 2009, s. 42). Människor har ögonen placerade framåt vilket gör att synaxlarna nästan är parallella med varandra. Hos de flesta människor är synaxlarna dock lite divergerande om det bara är anatomin som påverkar positionen på dem. Detta kallas det anatomiska viloläget (Evans, 2007, s. 3). Tonisk konvergens styrs av de extra okulära musklerna och påverkar avståndsfixationen (Grosvenor, 2007, s. 84). Den toniska konvergensen flyttar ögonen ifrån sitt anatomiska viloläge till ett mer konvergent läge. Detta läge beskrivs som det fysiologiska viloläget eller foriläget (Grosvenor, 2007, s. 84). Det är detta läge ögonen intar när inget stimuli till fusion finns (Goss, 2009, s. 42). Den toniska konvergensen ska normalt göra att ögonen uppnår ortofori, men finns där för mycket tonisk konvergens uppkommer en esofori på avstånd och om det finns för lite tonisk konvergens uppkommer exofori på avstånd (Grosvenor, 2007, s. 84). Proximal konvergens är den konvergens som uppkommer i vetskapen om att något är nära (Goss, 2009, s. 15). Vid närarbete står den proximala konvergensen för 70 procent av den efterfrågade konvergensen och är större vid mätning under binokulära förhållanden (Scheiman & Wick, 2014, s. 456). Ackommodativ konvergens är den konvergens som hör ihop med mängden ackommodation (Grosvenor, 2007, s. 84). Följaktligen innebär det att ögonen kommer att konvergera vid ackommodation (Evans, 2007, s. 3). Fusionskonvergens är den vergens som placerar de retinala bilderna på de korresponderande punkterna på retina (Evans, 2007, s. 3). Detta innebär att fusionskonvergens är den konvergens som behövs för att undvika diplopi. Det är även den mängd konvergens som förhindrar en fori från att brytas ner till en tropi (Grosvenor, 2007, s. 224). 1.2 Heterofori För att ha binokulärseendet krävs det att båda ögonen rör sig tillsammans och att synaxlarna skär varandra vid exakt samma objekt. En kombination av både sensorisk och motorisk fusion gör att synaxlarna är parallella vid fixation. Om den sensoriska fusionen förhindras är bara den motoriska fusionen aktiv och en snedställning av synaxlarna uppstår då hos många personer. Denna snedställning kallas för en latent avvikelse, även kallad heterofori (Barrett & Elliott, 2007, ss. 153-154). Det enk-

laste sättet att bryta fusionen är genom att ockludera ett öga eller att dissociera med prisma, Maddox rod eller röd/grön filter (Grosvenor, 2007, s. 85). 1.2.1 Klinisk klassificering Heteroforier klassificeras kliniskt beroende på vilken riktning avvikelsen hos synaxlarna har, på vilket avstånd avvikelsen sker och om forin är kompenserad eller inte (Evans, 2007, s. 6). När ögonen dissocieras kan avvikelsen uppstå i någon riktning, eller vara en kombination av flera. Avvikelsen kan ske i horisontalled, vertikalled eller kan ögat vid dissociation rotera runt sin egen synaxel (Evans, 2007, s. 6) Denna studie har endast berört horisontell heterofori. Horisontell heterofori delas in efter vilken riktning synaxlarna får vid avvikelsen. Esofori är när synaxlarna konvergerar, riktas inåt, när ögonen dissocieras. Exofori är när synaxlarna divergerar, riktas utåt, när ögonen dissocieras (Evans, 2007, s. 6). Ortofori är när synaxlarna är parallella och förblir i sitt ursprungliga läge (se figur 1.0) (Grosvenor, 2007, s. 85).

Figur 1.0. Synaxlarnas position när ett öga ockluderas och fusionen bryts a) ortofori, b) exofori, c) esofori (bild efter Grosvenor, 2007, s. 85).

Heteroforin delas även in efter vilket avstånd som avvikelsen sker på. Forimätningarna utförs oftast med fixationsavstånd på 6 meter, avståndsfori, och på 40 centimeter, närfori (Barrett & Elliott, 2007, s. 154). Avstånds- och närforin kan vara åt samma eller olika håll och storleken på avvikelsen kan vara olika stor (Evans, 2007, s. 6). Den tredje klassificeringen av heteroforin är att forin kan vara antingen kompenserad eller dekompenserad (Evans, 2007, s. 7). En kompenserad heterofori ger inte upphov till några symtom för individen, medan en dekompenserad fori kan vara orsaken till individens symtom (Barrett & Elliott, 2007, s. 155). Symtomen för en dekompenserad fori kan delas in i olika kategorier. Visuella problem som innefattar suddig syn, diplopi eller förvrängd syn. Binokulära faktorer såsom problem med djupseendet, monokulär komfort och problem med att ändra fokus. Monokulär komfort innebär att individen tycker att synen är mer bekväm om det ena ögat täcks för. Den tredje kategorin är astenopiska besvär som innefattar huvudvärk, värkande och ömmande ögon (Evans, 2007, ss. 62-63). Dessa symtom är icke-specifika och kan även bero på andra

14 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

tillstånd (Evans, 2009, s. 244). För att få reda på om en fori är kompenserad eller inte kan ett covertest utföras och rörelsens återgång utvärderas (Evans, 2009, s. 244). En kompenserad fori har en snabb och jämn återgång, medan en dekompenserad fori istället har en långsam och tveksam återgång (Evans, 2007, s. 87). Det är enbart en dekompenserad fori som behandlas. Behandling krävs för att bli av med symtomen och förhindra en fori från att brytas ner till en tropi (Evans, 2007, s. 99). Behandling kan innebära fullkorrigering av synfel eller synträning, refraktionsändring, prismakorrektion eller om inget annat hjälper kan en operation bli aktuell (Evans, 2009, s. 248). 1.2.2 Normala värden Storleken på en heterofori uppskattas eller mäts i prismadioptrier, prd (Barrett & Elliott, 2007, s. 154). De flesta personer har en liten mängd heterofori, framför allt på nära håll. På långt håll anses det normalt att ha 2 prd esofori till 4 prd exofori, medan det på nära håll anses normalt att ha 3-6 prd exofori. I vertikalled anses en fori större än 0,5 prd vara onormalt (Barrett & Elliott, 2007, s. 154). Det är dock svårt att med covertest upptäcka små avvikelser. Ludvigh (1949) konstaterade att en avvikelse på 1-2 prd inte kan uppfattas med blotta ögat. Fogt, Baughman och Good (2000) konstaterade att det är svårt att upptäcka en rörelse på mindre än 2-3 prd, men med träning blir undersökaren bättre på att upptäcka små rörelser. Detta är anledningen till att denna studie bara mäter och jämför den horisontella forin, då den vertikala forin är väldigt liten är den svår att upptäcka vid ett covertest. Det mest använda normalvärdet för heterofori är Morgans värde (se tabell 1.0) (Goss, 2009, s. 63). Tabell 1.1 visar medelvärdet och standardavvikelsen ifrån olika studier som har mätt upp den dissocierade forin utifrån von Graefe (Goss, 2009, ss. 63-64).

Tabell 1.1. Visar medelvärdet, med standardavvikelsen inom parentesen, ifrån olika studier som har mätt upp den dissocierade forin utifrån von Graefe (tabell efter Goss, 2009, ss. 63-64).

Det är konstaterat att avståndsforin är oberoende av åldern och är i princip konstant genom hela livet (Palomo Álvarez, Puell, Sánchez-Ramos & Villena, 2006).

Däremot ökar närforin med åldern och individen får mer exofori (Yekta, Pickwell & Jenkins, 1989). 1.3 Associerad fori Det finns en form av fori som är närvarande när fusionen och det binokulära seendet kvarstår, denna fori kallas associerad fori (Goss, 2009, s. 83). Associerad fori mäter inte synaxlarnas avvikelse vilket dissocierad fori gör utan mäter den mängd prisma som krävs för att eliminera fixationsdispariteten. Den prismamängd som fås fram vid mätning kallas ”aligning prism” (Goss, 2009, ss. 83-84). Fixationsdisparitet är det tillstånd där bilderna av ett objekt som ses binokulärt inte hamnar på exakt samma korresponderande retinala punkter, men fortfarande är inom Panum’s area och objektet ses därmed enkelt (Goss, 2009, s. 81). Denna studie kommer bara att beröra den dissocierade forin, där fusionen bryts och synaxlarnas avvikelse mäts. 1.4 Heterotropi Definitionen av heterotropi är en manifest avvikelse (Barrett & Elliott, 2007, s. 155). Det innebär att ögat avviker trots att det ena ögat inte ockluderas (Evans, 2007, s. 4). Heterotropi innebär att det binokulära seendet inte existerar, fusionsreflexen utvecklades inte normalt eller fusionsreflexen är oduglig och fungerar inte normalt (Barrett & Elliott, 2007, s. 155). 1.5 Mätningar av dissocierad fori Ordet dissociera syftar på att det binokulära seendet förhindras, vilket innebär att ögonen är dissocierade och fusionen är bruten. De metoder som bryter fusionen delas in i fyra olika kategorier (Goss, 2009, s. 10). • Genom att ockludera ett öga, som vid covertest. • Skapa diplopi eller förflytta en bild för hjärnan, som vid von Graefe. • Förvränga en bild för hjärnan, som vid Maddox rod och modifierad Thorington. • Använda objekt som bryter fusionen eller oberoende objekt, t.ex. Maddox Wing (Goss, 2009, s. 10). 1.5.1 Covertest Covertest är en av de vanligaste metoderna för att bedöma storleken på en heterofori (Rainey, Schroeder, Goss & Grosvenor, 1998a). Det är det viktigaste testet för att undersöka det binokulära seendet (Evans, 2009, s. 241; Rabbetts, 2007, s. 181). Covertestet är ett objektivt test för att utvärdera om det finns någon fori närvarande, men även vilken riktning och storlek den eventuella forin har (Scheiman & Wick, 2014, s. 5). Metoden går även att göra subjektivt, genom att individen får berätta om stimulit rör på sig och vilken riktning rörelsen har (Barrett & Elliott, 2007, s. 164; Evans, 2007, s. 25; Rainey, et al., 1998a). Genom att utföra covertestet subjektivt kan en liten fori upptäckas (Barrett & Elliott,

15 n

2007, s. 164). Syftet med covertest är att se vad som händer när det binokulära seendet störs. Detta görs genom att täcka för ett öga och bryta fusionen (Barrett & Elliott, 2007, s. 157). Covertest kan göras både med och utan individens korrektion och bör göras på både långt håll och nära håll (Rabbetts, 2007, s. 181). Det är viktigt att undersökaren sitter framför individen på ett avstånd 25-40 centimeter vid covertest både på avstånd och nära (Barrett & Elliott, 2007, s. 159). Avståndet gör att undersökaren kommer tillräckligt nära för att lättare kunna upptäcka små ögonrörelser (Pensyl & Benjamin, 2006, s. 389). När covertestet utförs på långt håll bör undersökaren vara noggrann med att inte skymma sikten för individen (Barrett & Elliott, 2007, s. 159). I en studie fann Sparks (2002) att undersökarens position påverkar resultatet vid covertest på nära håll hos individer med exofori. Individer med exofori fick en skillnad på 4,38 prd om undersökaren sitter ifrån sidan. Denna skillnad är både statistiskt och kliniskt signifikant. Det blev inte någon signifikant skillnad hos individer med esofori eller ortofori. Clark, Reynolds och Coffey (2003) gjorde om samma studie fast under mer kontrollerande former. De fann en skillnad på 1,3 prd mer exofori mellan de två positionerna. Denna skillnad är statistiskt signifikant men inte kliniskt signifikant. Johnson, Wynn och Coffey (2004) gjorde om samma studie ytterligare en gång fast de kontrollerade den proximala konvergensen när undersökaren var placerad ifrån sidan. De kom fram till att det blir en ökning på 0,98 prd av exoforin om undersökaren sitter ifrån sidan jämfört med rakt framför individen, vilket är statistiskt signifikant men inte kliniskt signifikant. Det är dock en mindre skillnad än vad Clark, et al. (2003) konstaterade. Testet kan delas upp i ett unilateralt och ett alternerande covertest. Med ett unilateralt covertest går det att se om någon tropi är närvarande och vid det alternerande om det är någon fori eller tropi närvarande. Det går dock inte att skilja på om det är en tropi eller fori vid det alternerande covertestet (Grosvenor, 2007, s. 117). Ett unilateralt covertest måste därför alltid genomföras eftersom det är det enda test som kan skilja en tropi ifrån en fori (Barrett & Elliott, 2007, s. 158). Detta innebär att det unilaterala covertestet kan ge ett negativt resultat medan det alternerande kan ge ett positivt resultat och det indikerar på en fori. Det unilaterala covertestet bör genomföras innan det alternerande (Grosvenor, 2007, s. 117). Det är mycket viktigt att kontrollera ackommodationen under covertestet. Om individen underackommoderar kommer det resultera i en överskattning av storleken på en exofori eller en underskattning av en esofori. Överackommoderar individen kommer det istället att ge motsatt resultat (Scheiman & Wick, 2014, s. 5). Ackommodationen kontrolleras genom att individen fokuserar på stimulit genom hela testet (Scheiman & Wick, 2014, s. 5). För att vara säker på att ackommo-

dationen är avslappnad, ska individen fokusera på en optotyp som är en rad större än visus på det sämsta ögat och hålla optotypen i skarpt fokus (Grosvenor, 2007, s. 117; Rabbetts, 2007, s. 181). Covertestet är ett användbart screeningtest, men bör inte användas som en ersättning för von Graefe forimätningsmetod. Covertestet bör därför alltid följas upp av antingen prisma covertest eller von Graefe (Calvin, Rupnow & Grosvenor, 1996). 1.5.1.1 Unilateralt covertest Vid det unilaterala covertestet ska individen fixera på en optotyp. Höger öga täcks för med en ocklusionsspade i cirka 1-2 sekunder för att sedan täckas av (Evans, 2007, ss. 18-19; Grosvenor, 2007, s. 117). Under tiden höger öga täcks observeras vänster öga för att notera om det rör på sig. Om vänster öga står still har individen ingen tropi, men om vänster öga rör på sig har individen en tropi. Om vänster öga rör sig utåt när höger öga täcks för indikerar det på esotropi och om vänster öga rör sig inåt indikerar det på exotropi (Grosvenor, 2007, s. 117). Efter några få sekunder täcks sedan vänster öga, för att sedan täckas av, under tiden observeras höger öga om det finns någon tropi (Grosvenor, 2007, s. 117). Testet upprepas flera gånger, men låt alltid ögonen återgå till sin normala position genom att avvakta ett par sekunder innan testet upprepas (Grosvenor, 2007, s. 117). För att ta reda på om individen har en fori observeras det öga som täcks för. Ögat kommer vid förtäckning att röra sig ut ur position, eftersom att den sensoriska fusionen bryts. När ögat sedan täcks av kommer ögat återigen uppta fixation (Barrett & Elliott, 2007, s. 162). Rör sig ögat inåt har individen en exofori, eftersom att ögat har varit riktat utåt bakom ocklusionsspaden. Om ögat istället rör sig utåt indikerar det på att individen har en esofori, eftersom ögat vid förtäckning varit riktat inåt (Barrett & Elliott, 2007, s. 162). Det tar cirka 15 sekunder vid ocklusion att få fram hela storleken på avvikelsen (Hrynchak, Herriot & Irving, 2010). Den uppmätta avvikelsen blir större om ögonen dissocieras längre både för erfarna och oerfarna undersökare, om ögonen bara dissocieras en kort period blir antalet individer med ortofori större (Anderson, Manny, Cotter, Mitchell & Irani, 2010). 1.5.1.2 Alternerande covertest. Vid det alternerande covertestet, precis som vid det unilaterala covertestet, ska individen fixera på en optotyp medan höger öga täcks i cirka 1-2 sekunder (Evans, 2007, ss. 18-19; Grosvenor, 2007, s. 118). Sedan flyttas ocklusionsspaden snabbt över till vänster öga. Detta upprepas flera gånger (Grosvenor, 2007, s. 118). Under tiden ocklusionsspaden flyttas ifrån det ena ögat till det andra observeras det öga som precis varit förtäckt. Om ögat rör sig inåt indikerar det på en exofori och om ögat

16 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

rör sig utåt indikerar det på en esofori (se figur 1.1). Syns ingen rörelse indikerar det på att individen har ortofori, alltså ingen fori är närvarande (Grosvenor, 2007, s. 118). Fördelen med det alternerande covertestet är att forin kommer bli något större än vad den blev under det unilaterala covertestet (Barrett & Elliott, 2007, s. 158). Forin är därför lättare att upptäcka vid det alternerande covertestet. Anledningen till detta är att under det alternerande covertestet är fusionen bruten hela tiden, ögonen hinner inte uppta fixation under testet (Barrett & Elliott, 2007, s. 158).

Figur 1.1. Ögats rörelse vid alternerande covertest a) visar esofori, ögat rör sig inåt vid ocklusion, b) visar exofori, ögat rör sig utåt vid ocklusion (Bild efter Rowe, 2012, s. 63).

1.5.2 Prisma covertest För att mäta storleken på inställningsrörelsen som noteras vid covertest används lösa prismor eller en prismastav (Grosvenor, 2007, s. 119). Storleken på både en fori och en tropi kan mätas med prisma covertest (Evans, 2007, ss. 24-25). Prismastavar finns med bas in-prisma och bas ut-prisma för att mäta avvikelsen i horisontalled och med bas upp- prisma och bas nerprisma för att mäta avvikelsen i vertikalled (Grosvenor, 2007, s. 119). Om individen har en exo-rörelse används bas in-prisma för att neutralisera rörelsen och om individen har en esofori används bas ut-prisma för att neutralisera rörelsen (Pensyl & Benjamin, 2006, s. 392). Genom att utföra det alternerande covertestet och flytta prismastaven framför individens ena öga neutraliseras rörelsen (Grosvenor, 2007, s. 119). Neutralisation inträffar när den prismamängd placeras framför ögat som får bilden att hamna i fovea (Rowe, 2012, s. 99). Om individen har en tropi bör prismastaven placeras framför det öga som har tropin (Evans, 2007, s. 25). Det finns olika slutpunkter för prisma covertest. En slutpunkt innebär att prismamängden ökas tills rörelsen neutraliseras. Den minsta mängden prisma som behövs för att neutralisera rörelsen anger storleken på avvikelsen (Evans, 2007, s. 24; Goss, 2009, s. 11). En annan slut-

punkt innebär att prismamängden ökas tills en motsatt rörelse noteras (Grosvenor, 2007, ss. 119-120; Pensyl & Benjamin, 2006, s. 392). Om individen har en exo-rörelse används bas in-prisma tills ingen rörelse syns och sen till motsatt rörelse syns, eso-rörelse. Oftast kan det ifrån neutralisation ta mellan 2-4 prismadioptrier tills motsatt rörelse syns. Den prismamängd som neutraliserar forin eller tropin är styrkan mittemellan, ifrån det att ingen rörelse syns tills det att rörelsen ändrar riktning (Grosvenor, 2007, ss. 119-120). De båda slutpunkterna överensstämmer med varandra, det finns dock en signifikant skillnad mellan de båda slutpunkterna men denna skillnad är inte klinisk signifikant (Johns, Manny, Fern & Hu, 2004). Repeterbarheten är hög vid de båda slutpunkterna när samma undersökare upprepar mätningen och jämför sina resultat men även när resultaten ifrån två undersökare jämförs vid de båda slutpunkterna (Johns, et al., 2004). När det kommer till erfarenhet gjorde Hrynchak, et al. (2010) en studie där de jämförde tillförlitligheten hos oerfarna och erfarna i genomförandet av prisma covertest. De konstaterade i studien att medelvärdet mellan erfarna och oerfarna inte är kliniskt betydelsefullt, men ”95 % limits of agreement” var högt. Detta tyder på en stor variation av mätresultaten när oerfarna och erfarna jämförs. Anderson, et al. (2010) kom fram till att mätresultaten vid prisma covertest skiljer sig avsevärt mellan oerfarna och erfarna undersökare. Genom träning kan oerfarna undersökare tränas för att mer noggrant utföra metoden (Anderson, et al., 2010). Under ideala förhållanden kommer de med begränsad erfarenhet att vara effektiva på att upptäcka ögonrörelse, medan under mer vardagliga situationer spelar erfarenheten en mer betydande roll (Fogt, et al., 2000). Rainey, et al. (1998a) jämförde, mellan två erfarna undersökare, tre olika variationer av prisma covertest; uppskattande covertest där forins storlek uppskattades av undersökaren, objektivt prisma covertest och subjektivt prisma covertest. I studien konstaterades det att alla tre metoderna visar hög tillförlitlighet och överrensstämmelse när de jämfördes mellan undersökarna. Följaktligen är alla tre metoderna för att utföra testet pålitliga och resulterar i kliniskt likande forier för erfarna undersökare. Prisma covertest är en av de mest repeterbara forimätningsmetoderna på både avstånd och nära (Antona, et al., 2011; Cebrain, Antona, Barrio, Gonzales, Gutierrez och Sanchez, 2014; Rainey, et al., 1998b). Det objektiva prisma covertestet är bättre än de övriga subjektiva metoderna för att mäta heterofori på både avstånd och nära (Antona, et al., 2011). 1.5.3 Von Graefe Von Graefe är en subjektiv metod för att utvärdera om det finns någon fori närvarande, men även vilken riktning och storlek den eventuella forin har (Scheiman & Wick, 2014, s. 7). Von Graefe används vanligtvis ute

17 n

i praktiken och är en favorit bland många kliniker (Maples, et al., 2009; Scheiman & Wick, 2014, s. 7). En anledning till detta är att många är bekanta med metoden och den kan lätt utföras i en foropter med en projektortavla, ingen extra utrustning behövs (Barrett & Elliott, 2007, s. 176). Metoden kan genomföras direkt efter refraktion med de preliminära värdena i foroptern (Maples, et al., 2009). Dock visar flera studier att von Graefe är den minst repeterbara tekniken av de vanligaste förekommande teknikerna (Antona, et al., 2011; Casillas & Rosenfield, 2006; Rainey, et al., 1998b). Von Graefe ger även mer exofori jämfört med de övriga metoder vid mätning av forin (Antona, et al., 2011; Casillas och Rosenfield, 2006; Cebrian, et al., 2014; Maples, et al., 2009; Rainey, et al., 1998b). Metoden görs bakom en foropter med hjälp av roterande prismor (Goss, 2009, s. 11). Prismorna bryter fusionen genom att skapa diplopi och flyttar de två bilderna ifrån varandra, vilket gör det omöjligt för ögonen att få ihop de båda bilderna till en bild (Evans, 2007, s. 68). Individen sätts bakom foroptern som är placeras i rätt position framför individen med ett korrekt inställt pupillavstånd (Barrett & Elliott, 2007, s. 177). För mätning av den horisontella forin används en bokstav eller en vertikal rad. Storleken på optotypen ska vara en storlek större än bästa visus på det sämsta ögat. Detta för att vara säker på att båda ögonen ser optotypen (Barrett & Elliott, 2007, s. 177). Under mätningen är det viktigt att kontrollera ackommodationen, vilket görs enklast genom tydliga instruktioner till individen. Individen ska under hela testet hålla bokstäverna tydliga och säga till när de precis är i linje (Scheiman & Wick, 2014, s. 7). Prismor placeras framför individens båda ögon. Det ena prismat kommer att separera bilderna, dissociationsprismat, medan det andra prismat ändras för att mäta storleken på avvikelsen och för att få de båda bilderna i linje med varandra, mätprismat. Bilderna kommer nu att bli dubbla (Barrett & Elliott, 2007, s. 177; Goss, 2009, s. 12; Grosvenor, 2007, s. 225; Saladin, 2006, ss. 902-903). 10-12 prd bas in placeras framför höger öga, mätprismat, och 6 prd bas upp framför vänster öga, dissociationsprismat (Barrett & Elliott, 2007, s. 177; Goss, 2009, s. 11). Individen ska titta på den rad som är längst ner medan undersökaren ändrar mätprismat framför höger öga tills individen säger att raderna är precis ovanför varandra (se figur 1.2). Denna punkt är slutpunkten (Barrett & Elliott, 2007, s. 177). Mätprismat ändras med 2 prd per sekund (Goss, 2009, s. 12). Det finns en variant av von Graefe som används för att vara säker på att individen inte adapterar prisma. Denna metod innebär att bokstäverna endast är synliga under en kort period, cirka 1 sekund (Barrett & Elliott, 2007, s. 177). En ocklusionsspade placeras framför ögat med mätprismat, mätprismat minskas med några prismadioptrier bakom ocklusionsspaden.

Sedan förs ocklusionsspaden bort men enbart under en kort stund, för att individen ska hinna avgöra bildernas nya position. Sedan täcks ögat för igen. Detta upprepas till dess att individen noterar att bilderna är i linje med varandra, denna metod kallas ”flash”metoden (Grosvenor, 2007, ss. 225-226).

Figur 1.2. Horisontell forimätning med von Graefe. Bilden visar utförandet av metoden med startläget och slutläget.

1.5.4 Maddox rod och modifierad Thorington Maddox linsen består av många parallella planokonvexa cylindrar som sprider ljuset från en liten ljuspunkt till ett streck som är vinkelrät mot riktningen på Maddox linsen (Rowe, 2012, s. 103). När Maddox-linsen placeras horisontellt framför individens ena öga kommer individen se ljuspunkten som ett vertikalt streck med det ögat. Med det andra ögat kommer individen att se en ljuspunkt (Grosvenor, 2007, s. 86). Maddox linsen bryter fusionen och individen ser både ett streck och en prick, ögonen dissocieras och upptar foriläge (Evans, 2007, s. 68). Vid Maddox rod placeras Maddox-linsen framför höger öga och ett prisma placeras framför vänster öga. Prismat ökas tills individen rapporterar att strecket skär pricken mitt i (Barrett & Elliott, 2007, s. 173). Vid modifierad Thorington används en tavla i form av ett kors med en skala på vardera axel. Precis som vid Maddox rod placeras Maddox-linsen framför individens högra öga (Barrett & Elliott, 2007, s. 170). Ljuspricken är placerad mitt i korset på Thorington-tavlan (Grosvenor, 2007, s. 227). Genom att använda en tavla med små bokstäver eller nummer kontrolleras ackommodationen (Barrett & Elliott, 2007, s. 169). Individen ska hela tiden hålla bokstäverna eller siffrorna tydliga för att ackommodationen ska vara kontrollerad (Goss, 2009, s. 13). Individen ska titta på skalan och avgöra var strecket skär. Inga prismor används för att mäta upp avvikelsen (Barrett & Elliott, 2007, s. 170). Både Maddox rod och modifierad Thorington kan göras antingen i provbåge eller i foropter (Barrett & Elliott, 2007, ss. 169, 171). Casillas och Rosenfield (2006) konstaterade att mätning av fori är mer repeterbar i en provbåge än en foropter. De konstaterade även att modifierad Thorington på avstånd utförd i provbåge visar bäst repeterbarhet. Modifierad Thorington är en av de mest repeterbara forimätningsmetoderna på både avstånd och nära (Cebrian, et al., 2014; Rainey, et al., 1998b).

18 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

1.6 Tidigare studier inom ämnet Tidigare studier som undersöker hur resultaten mellan prisma covertest och von Graefe överensstämmer är begränsade. Flertal studier undersöker repeterbarheten när det kommer till metoderna och inte hur bra de överensstämmer. I en studie jämförde Antona, et al. (2011) heteroforimätningarna; prisma covertest, von Graefe, Maddox Rod och modifierad Thorington. De undersökte även repeterbarheten hos dessa metoder. Studien genomfördes på 61 unga individer i åldrarna 18-32 år, med friska ögon. De konstaterade att på både avstånd och nära håll visar prisma covertest bäst repeterbarhet och von Graefe visar sämst repeterbarhet. I studien undersöktes överenstämmelsen mellan prisma covertest och von Graefe utifrån en Bland Altman analys. Medelvärdet av skillnaderna var 0,72 prd eso på nära håll och ”coefficient of agreement”, COA, var ± 6,54 prd. På avstånd var medelvärdet av skillnaderna 0,59 prd exo och COA var ± 4,35 prd. Metoderna visar en bättre överenstämmelse på avstånd än på nära håll. Sammanfattningsvis avslutar de med att konstatera att prisma covertest är bättre än de subjektiva metoderna på både avstånd och nära när det kommer till att mäta heteroforin. Cebrian, et al. (2014) utvärderade i en studie repeterbarheten hos modifierad Thorington på avstånd och jämförde resultaten med prisma covertest, von Graefe och Maddox rod. I studien ingick 110 unga individer i åldrarna 18-32 år, med friska ögon. De konstaterade att prisma covertest visar bäst repeterbarhet på avstånd när samma undersökare upprepar mätningen och jämför sina resultat. Prisma covertest visade näst bäst repeterbarhet när två undersökare jämför sina resultat, enbart modifierad Thorington har bättre repeterbarhet. De undersökte även överenstämmelsen mellan testerna på avstånd och prisma covertest och modifierad Thorington visade bäst överenstämmelse. Medelvärdet av skillnaderna var 0,63 prd exo och ”coefficient of agreement”, COA, var ± 2,23 prd. Prisma covertest och von Graefe hade en medelskillnad på 0,68 prd exo och COA var ± 2,93 prd, vilket är den tredje bästa överenstämmelsen i studien. 2 SYFTE OCH MÅL Syftet med studien var att jämföra hur mätresultaten av två forimätningsmetoder, prisma covertest och von Graefe förhåller sig till varandra. Alternativ hypotes: Det finns en skillnad mellan prisma covertest och von Graefe vid mätning av den horisontella heteroforin.

3 MATERIAL OCH METOD 3.1 Urval 55 personer deltog i studien varav en person fick uteslutas på grund av otillräcklig synskärpa. 44 utav dessa var kvinnor och 10 var män, åldersfördelningen var 18-33 år. Medelåldern på de som deltog var 23,6 ± 3,4 år. Personernas sfäriska refraktion var mellan + 6,50 och - 8,50 med en cylinder mellan 0 och - 3,75. Alla deltagare hade visus på minst 1,0 monokulärt och högst 2,0. Alla som deltog läste 4 punkter på 40 cm. De flesta hade ett stereoseende på 40 bågsekunder, förutom tre personer som hade 50 bågsekunder och sex personer som hade 60 bågsekunder. Alla hade en ackommodationsamplitud på minst 5,0 D. 3.2 Medverkan Studien ägde till störst del rum på Linnéuniversitetet i Kalmar, men några mätningar gjordes även i en optikerbutik i Helsingborgs kommun. Personer i åldern 18-42 år, med friska ögon söktes till att delta i denna studie. Kravet var att försökspersonerna skulle ha normalt stereoseende och denna gräns sattes till 60 bågsekunder (Barrett & Elliott, 2007, s. 206). Den nedre åldersgränsen sattes för att personerna skulle ha uppnått myndig ålder och den övre åldersgränsen sattes för att utesluta presbyoper. För att kunna utesluta personer med presbyopi skulle deltagarna ha en ackommodationsamplitud på minst 5,0 dioptrier (Goss, 2009, s. 139). Personerna skulle med korrektion på avstånd ha visus 1,0 monokulärt och kunna läsa 4p på närvisustavlan på 40 cm. Studien var oberoende av personernas refraktion. 3.3 Genomförande Personerna som deltog fick innan påbörjad undersökning både muntligt och skriftligt ta del av vad studien gick ut på. De fick läsa igenom och signera ett samtycke (bilaga A). Inledande togs ett objektivt värde på deltagarens refraktion fram med hjälp av en autorefraktor av märket Topcon KR-8100 P. En anamnes ställdes för att fastställa att deltagaren var ögonfrisk. Innan subjektiv refraktion i foroptern mättes personens avstånd mellan pupillerna med en pd-mätare. Den subjektiva refraktionen gjordes binokulärt i en manuell foropter (Rosenfield, 2009, s. 226). Sfären undersöktes i 0,25 D-steg och en korscylinder användes för att kontrollera personens astigmatism. Efter subjektiv refraktion i foroptern kontrollerades styrkan av i en provbåge med tillhörande provglas utifrån Humphriss dimmetod (se Rosenfield, 2009, s. 223). För att kontrollera att refraktionens slutpunkt var optimal användes +1-metoden (se Rosenfield, 2009, s. 222). Metoden gjordes monokulärt med ett öga ockluderat. Med avståndskorrektionen kontrollerades även visus på 40 cm med en närtavla.

19 n

Därefter kontrollerades stereoseendet med Titmus fly test (Titmus Optical Co., Inc, Petersburg, Virginia), för att få reda på om försökspersonerna hade samsyn. Strereotestet utfördes på 40 cm med ett par kors-polariserade glasögon utanpå provbågen. Med hjälp av korspolariserande glasögon separerades ögonen, vilket gör att ögonen ser bilden ifrån olika infallsvinklar (Barrett & Elliott, 2007, s. 204). För att testa stereoseendet användes cirkelmönstret även kallat Wirt-test som är en del av Titmus fly test (se figur 1.3). Personen fick börja med att titta i första rutan och peka på vilken av cirklarna som var udda, det vill säga stod ut lite och fick fortsätta att peka tills ingen skillnad kunde ses. Resultatet antecknades på journalbladet (se bilaga B) i bågsekunder (Barrett & Elliott, 2007, s. 204-206).

Figur 1.3. Titmus fly test med tillhörande kors-polariserade glasögon. Till vänster på bilden syns Wirt-test.

Sedan mättes ackommodationsamplituden med push up-testet. Här användes en fixationspinne (se figur 1.4) som objekt på 40 cm. Personen fick fokusera på den minsta rad de kunde se. Objektet flyttades närmre tills personen noterade att bokstäverna blev suddiga och inte gick att få klara (Barrett & Elliott, 2007, s. 192). Avståndet mättes och för att få ackommodationsamplituden i dioptrier togs inversen på avståndet i meter.

objektivt test där enbart undersökaren neutraliserar rörelsen och avgör slutpunkten, följt av von Graefe som är ett subjektivt test där deltagaren avgör slutpunkten. Detta för att inte resultatet vid von Graefe ska påverka resultatet vid prisma covertest. Prisma covertest utfördes först på avstånd och sedan på nära håll. På avstånd användes en projektor med tillhörande decimaltavla inställd för 6 m. Då deltagarna i studien skulle ha visus 1,0 användes alltid en fast optotyp på 0,9-raden för alla deltagare. Deltagaren informerades om att hålla bokstaven tydlig under hela testet. Inledande gjordes ett unilateralt covertest och sedan ett alternerande covertest. Under tiden personen fixerade på optotypen ockluderades ena ögat med en opak ocklusionsspade. Detta för att se om ögat gjorde någon inställningsrörelse och vilken riktning rörelsen hade. Efter att rörelsens riktning var bestämd placerades en prismastav framför personens högra öga (Antona, et al., 2011). Prismastaven som användes hade styrkan 1, 2, 4 och upp till 20 prd i 2 prd-steg och 20 till 40 prd i 5 prd-steg (se figur 1.5). Sedan utfördes prisma covertest. Den mängd prisma som neutraliserade rörelsen antecknades (Cebrian, et al., 2012; Evans, 2007, s. 24). Om ingen rörelse observerades under testet, hade personen ortofori vilket antecknades som ”noll” (Antona, et al., 2011). Proceduren upprepades två gånger och ett medelvärde togs. Därefter upprepades mätningen på nära håll med ett egengjort stimuli fastsatt på en fixationspinne som fixationsobjekt på 40 cm (se figur 1.6) och avståndet 40 cm mättes. Personen fick själv hålla fixationsobjektet i ögonhöjd (Rowe, 2012, s. 101). Stimulit var en optotyp på 6p utifrån kriteriet att alla skulle se 4p. Mätningen upprepades två gånger och ett medelvärde togs. Resultatet skrevs ner på journalbladet i prismadioptrier men även vilken typ av heterofori, exofori eller esofori, antecknades.

Figur 1.5. Prismastaven som användes vid mätning. Styrkan 1, 2, 4 och upp till 20 prd i 2 prd-steg och från 20 till 40 prd i 5 prd-steg.

Figur 1.4. Fixationspinne vid ackommodationsamplitud.

Forimätningsmetoderna; prisma covertest och von Graefe utfördes alltid i samma ordning på alla deltagare. Inledande gjordes prisma covertest som är ett

Figur 1.6. Fixationsobjekt vid prisma covertest på nära, texten motsvara 6p. Alla deltagare fokuserade på optotypen A under hela testet.

20 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

Deltagarna fick även mellan testen en viloperiod på minst 15 sekunder för att titta på avstånd. Detta för att minimera effekten för prisma-adaptation (Antona, et al., 2011). Von Graefe utfördes även den först på avstånd och sedan nära håll. Provbågen byttes ut till en manuell foropter. Foroptern förberedes genom att deltagarens styrkor lades i och pupilldiametern reglerades. Sedan placerades foroptern rakt framför personen. Stimulit som användes för alla deltagare var en enskild optotyp på 0,9-raden. Höger öga ockluderades medan 12 prd bas in placerades framför höger öga, mätningsprismat, och 6 prd bas upp placerades framför vänster öga, dissociationsprismat. Om personen hade en hög horisontell fori ökades mätningsprismat för att få bilderna separerade. Därefter togs ocklusionen bort och personen informerades om att hon/han nu skulle se två rader framme på tavlan. En rad uppe till höger och en nere till vänster. Personen skulle fokusera på raden längst ner och försöka hålla raden tydlig genom hela testet. När raderna befinner sig i linje med varandra, en rad ovanför den andra var testet över. Resultatet lästes av och skrevs ner på journalbladet i prismadioptrier. Även vilken typ av heterofori, exofori eller esofori, antecknades. Proceduren upprepades ännu en gång och ett medelvärde på de båda mätningarna togs. Därefter upprepades samma procedur fast nu på nära håll. Foropterns närinställning användes för att anpassa personens pd efter nära. En tillhörande närtavla placerades på foroptern inställd på 40 cm med en vertikal egentillverkad rad (se figur 1.7). Optotyperna motsvarade 6p. Även på nära håll upprepades proceduren två gånger och ett medelvärde på de båda mätningarna togs.

se hur bra metoderna överensstämmer med varandra. Medelvärdet av skillnaderna räknades ut, så kallade bias, samt övre och undre gränsen för ”95 % limits of agreement” (bias ± 1,96 × SD av bias). Ju lägre bias desto bättre är det, om bias är noll innebär det att resultatet vid prisma covertest och von Graefe är helt likvärdiga. Det totala spannet för ”95 % limits of agreement” fås genom att addera övre och undre gränsen för ”95 % limits of agreement”. Det totala spannet för ”95 % limits of agreement” dividerat med två ger ”coefficient of agreement”, COA. Ju lägre COA desto bättre överensstämmelse finns det mellan metoderna. 4 RESULTAT Medelvärdet ± ett standardfel på avstånd för prisma covertest var – 0,63 ± 0,23 prd och för von Graefe -0,56 ± 0,34 prd. På nära håll för prisma covertest var det -2,24 ± 0,58 prd och för von Graefe -3,31 ± 0,75 prd (värdena visas i figur 1.8). Negativa värden indikerar på exofori medan positiva värden indikerar på esofori.

Figur 1.8. Medelvärdet ± 1 standardfel för prisma covertest och von Graefe. A står för avstånd och N för nära.

4.1 Jämförelse mellan prisma covertest och von Graefe Ett parat t-test gjordes för att jämföra medelvärdet vid prisma covertest med von Graefe och ett p-värde räknades ut. Resultatet av studien visar ingen signifikant skillnad mellan de båda metoderna på avstånd (p = 0,78), men på nära håll visar resultatet en signifikant skillnad mellan metoderna (p < 0,05). Figur 1.7. Fixationsobjekt vid von Graefe på nära, texten motsvara 6p.

3.4 Analys av data Den insamlade mätdatan bearbetades i Excel 2013, där de två metoderna jämfördes och ett medelvärde, standardavvikelse, standardfel och statistisk signifikans räknades ut. Statistisk signifikans räknades fram med ett parat t-test. En analys utifrån Bland Altman för både avstånd och nära gjordes i programmet GraphPad Prism 6 för att

4.2 Överenstämmelse mellan prisma covertest och von Graefe För att se hur bra prisma covertest och von Graefe överensstämmer med varandra gjordes en analys utifrån Bland Altman för både avstånd och nära (Diagrammen visas i figur 1.9 och figur 2.0). Medelvärdet av skillnaderna, bias, var -0,07 prd på avstånd och 1,07 prd på nära håll. Standardavvikelsen av bias på avstånd var 1,98 prd och på nära håll 3,22. Det totala spannet för ”95 % limits of agreement” på avstånd var 7,7 prd och på nära håll 12,6 prd. ”Coefficient of agreement” på avstånd

21 n

var ± 3,85 och på nära håll ± 6,35. På avstånd fanns det en trend som visar att när medelvärdet blir högre ökar även skillnaden (se figur 1.9). Trenden återfanns även på nära håll men inte lika tydligt (se figur 2.0).

Figur 1.9. Bland-Altman diagram. Grafen visar skillnaden mellan värdena från prisma covertest och von Graefe på y-axeln samt medelvärdet av prisma covertest och von Graefe på x-axeln för mätningarna på avstånd. Den mellersta linjen är medelvärdet av skillnaderna, bias, och den övre och undre linjen är ”95 % limits of agreement”.

Figur 2.0. Bland-Altman diagram. Grafen visar skillnaden mellan värdena från prisma covertest och von Graefe på y-axeln samt medelvärdet av prisma covertest och von Graefe på x-axeln för mätningarna på nära håll. Den mellersta linjen är medelvärdet av skillnaderna, bias, och den övre och undre linjen är ”95 % limits of agreement”.

5 DISKUSSION Trots att det finns en variation mellan individerna vid mätning av forin ligger medelvärdet för alla deltagare både på avstånd och nära inom Morgans normala värden (se tabell 1.0). Resultatet från den här studien visar att när medelvärdet på forin för samtliga deltagare jämförs mellan de båda metoderna finns det inte någon skillnad mellan metoderna på avstånd. Däremot på nära håll finns det en skillnad mellan medelvärdena för de båda metoderna. Detta innebär att på nära håll ger von Graefe mer exofori än prisma covertest. Andra studier

har även visat att von Graefe har en tendens till att ge mer exofori i sina resultat (Antona, et al., 2011; Casillas & Rosenfield, 2009; Cebrian, et al., 2014; Maples, et al., 2009; Rainey, et al., 1998b). En möjlig anledning till att von Graefe ger mer exofori kan bero på att mätningen börjar med 12 prd bas in, vilket innebär att man börjar med att inducerar exofori för individen. Trots att den sensoriska fusionen är bruten försöker ögonen genom fusionskonvergens minska skillnaden i den horisontella separationen mellan de båda bilderna. Eftersom att prismat framför individens öga är närvarande i flera sekunder, kan det resultera i att individen adapterar denna vergensskillnad och resultatet blir mer exo. Två tidigare studier; Antona, et al. (2011) och Cebrian, et al. (2014) fann en signifikant skillnad på avstånd mellan prisma covertest och von Graefe vilket inte resultatet i denna studie kunde stödja. En möjlig förklaring till det är att medelvärdet för de båda metoderna varierar i de olika studierna. Skillnaden kan också bero på att undersökarens erfarenhet i prisma covertest är begränsad i denna studie, vilket innebär att resultatet kan ha påverkats. I studien av Antona, et al. (2011) hade undersökarna bred klinisk erfarenhet i att upptäcka små ögonrörelser, även i studien av Cebrian, et al. (2014) hade undersökarna erfarenhet. Det är konstaterat att erfarenhet har betydelse och mätresultaten vid prisma covertest skiljer sig åt när oerfarna och erfarna undersökare jämförs (Anderson, et al., 2010; Hrynchak, et al., 2010). Att von Graefe är en subjektiv metod och prisma covertest en objektiv metod kan också ha betydelse och påverka medelvärdet mellan studierna. Objektivt är det svårt att upptäcka små avvikelser och även här har erfarenheten betydelse. Som tidigare nämnts är det svårt att med blotta ögat uppfatta avvikelser som är mindre än 2-3 prismadioptrier (Fogt, et al., 2000; Ludvigh, 1949). Avståndsforin enligt Morgans värden är 1 prd exo ± 2 prd, vilket innebär att den skulle vara svår att upptäcka med blotta ögat. Detta avspeglas i mätvärdena vid prisma covertest i denna studie då enbart 14 av värdena visar resultat som inte är ortofori, resterande 40 hade följaktligen ortofori på avstånd. Av dessa 14 deltagare överskattar prisma covertest von Graefe i sex fall, och underskattar von Graefe i sex fall, varav i två fall visar båda metoderna samma resultat. Resultaten för varje deltagare vid von Graefe är också låga, men utifrån denna metod har enbart fem individer ortofori. Detta då von Graefe är en subjektiv metod och kan upptäcka mindre avvikelser än vad som går att se med blotta ögat. Trots dessa skillnader blir det ingen skillnad i medelvärdet på avstånd för de två metoderna när alla deltagare jämförs i denna studie. Att von Graefe är subjektiv innebär även att individen är med och säger ifrån när de båda bilderna är i linje och det kan påverka resultatet. Det kan vara svårt för individen att notera när bilderna precis är i linje och dessutom säga till i precis rätt ögonblick. Resultaten från den här studien visar även att över-

22 OPTIK VETENSKAP # 12–2015 n

enstämmelsen mellan metoderna är bättre på avstånd än på nära.”Coefficient of agreement” är ± 3,85 prd på avstånd och ± 6,35 prd på nära håll. Detta stämmer överens både på avstånd och nära håll med resultatet i studien av Antona, et al. (2011) som fann en ”coefficient of agreement” på avstånd ± 4,35 prd och på nära håll ± 6,54 prd. Cebrian, et al. (2014) visar en lägre ”coefficient of agreement” på avstånd jämfört med denna studie, en skillnad på mindre än 1 prd. I denna studie finns det en trend i diagrammet som är tydligare på avstånd än på nära håll. Trenden visar att när medelvärdet blir högre ökar även skillnaden, vilket innebär att ju högre avvikelse individen har desto sämre överenstämmelse finns det mellan metoderna. Denna trend finns även på avstånd och nära håll när prisma covertest jämförs med von Graefe och andra metoder i studierna av Antona, et al. (2011) och Cebrian, et al. (2014). Dock återfinns inte trenden när de övriga subjektiva metoder jämförs utan enbart när prisma covertest är involverad. Detta innebär att trenden kan ha något att göra med att det är två helt olika typer av test, ett objektivt test och ett subjektivt test. ”Coefficient of agreement” visar att det finns en variation mellan metoderna och utifrån denna aspekt går metoderna inte att använda omväxlande, framför allt inte vid mätning på nära håll. Denna variation kan bero på att prisma covertest och von Graefe skiljer sig åt i utförandet. Ackommodationen kan påverka resultatet av forimätningen om den inte är fullt kontrollerad. Det är viktigt att patienten inte underackommoderar eller överackommoderar. På avstånd var individen fullkorrigerad för att få en bra kontroll på ackommodationen och på nära håll användes samma stimuli i de båda metoderna, optotyper i samma storlek. Utifrån enbart denna aspekt borde den ackommodativa responsen vara densamma i de båda metoderna. Att den ena metoden utförs i en foropter och den andra utförs i en provbåge kan dock ha påverkat ackommodationen. Foroptern kan påverka horisontalforin genom att inducera proximal konvergens, vilket resulterar i en större esofori och en mindre exofori. Foroptern ger därför en sämre kontroll på ackommodationen. En tidigare studie har dock visat att medelvärdet i foroptern resulterar i mer exofori än medelvärdet i provbåge i fyra utav sex fall (Casillas & Rosenfield, 2006). När mätningen utförs på nära håll kommer den proximala konvergensen även att påverka prisma covertest utförd i provbåge. Något som också kan ha påverkat ackommodationen och därmed mätningen på nära håll är att vid prisma covertest mättes avståndet, 40 cm, innan forimätningen började. Individen fick sedan själv hålla fixationsobjektet, vilket kan ha medfört att avståndet har ändrats under mätningen. Vid von Graefe användes ett fast fixationsobjekt på avståndet, 40 cm, under hela mätningen, vilket innebär att avståndet varit konstant.

Foroptern gör dessutom att undersökaren inte kan observera individens huvudhållning eller ögonrörelser under testet. Om individen vrider sitt huvud kommer resultatet att förändras. Problemet undviks vid prisma covertest i provbåge då individens huvudhållning och ögonrörelser noteras under hela testet. Provbågen ger även ett mer naturligt seende med ett bredare synfält och en bättre kontroll av ackommodationen (Sanker, Prabhu & Ray, 2012). Att de båda metoderna använder sig av olika sätt att dissociera ögonen kan också påverka överenstämmelsen mellan dem. Vid prisma covertest ockluderas ett öga vilket leder till att fusionen bryts och fusionsvergensen upphör helt. Som tidigare nämnts påverkas avvikelsens storlek vid ocklusion av hur länge ögonen dissocieras. Vid von Graefe separeras bilderna med hjälp av prismor och fusionen bryts, men fusionsvergensen är fortfarande aktiv och detta kan leda till prisma-adaptation. Det finns många studier som handlar om heterofori och olika subjektiva forimätningsmetoder. Dock är tidigare studier begränsade som undersöker hur resultatet överensstämmer mellan prisma covertest och von Graefe. För tillfället finns det en tidigare studie som undersöker överenstämmelsen på både avstånd och nära och en studie som enbart undersöker på avstånd. De tidigare studierna tycks också liksom denna studie finna en trend i Bland Altman diagrammet, vilket innebär att det behövs ytterligare studier för att få en bättre förståelse för denna trend. För att vidare studera överenstämmelsen mellan prisma covertest och von Graefe skulle det vara intressant att undersöka om resultatet i denna studie går att tillämpa på både myopa och hyperopa. Detta innebär att deltagarna skulle delats in i två grupper utifrån deras brytningsfel. Även ökat urvalsstorleken och haft ett bredare utbud av forier, då många i denna studie hade ortofori. 6 SLUTSATS Denna studie visar att det inte finns någon signifikant skillnad mellan prisma covertest och von Graefe på avstånd, men att det finns en signifikant skillnad mellan metoderna på nära håll. Studien visar även att prisma covertest och von Graefe stämmer bättre överens på avstånd än vad de gör på nära håll.

REFERENSER Anderson, H. A., Manny, R. E., Cotter, S. A., Mitchell, G. L. & Irani, J. A. (2010) Effect of examiner experience and technique on the alternate cover test. Optometry and Vision Science, 87 (3), 168-175. Antona, B., Gonzales, E., Barrio, A., Barra, F., Sanchez, I. & Cebrian, J. L. (2011) Strabometry precision: intraexaminer repeatability and agreement in measuring the magnitude of the angle of latent binocular ocular de-

23 n

viations (heterophorias or latent strabismus). Binocular Vision & Strabology Quarterly, Simms- Romano’s, 26 (2), 91-104. Barrett, B. & Elliott, D. B. (2007) Assessment of binocular vision. I: D. B. Elliott (red.), Clinical procedures in primary eye care (s. 151-219) (3.e upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier. Calvin, H., Rupnow, P. & Grosvenor, T. (1996) How good is the estimated cover test at predicting the von Graefe phoria measurements? Optometry and Vision Science, 73 (11), 701-706. Casillas, E. C. & Rosenfield, M. (2006) Comparison of subjective heterophoria testing with a phoropter and trial frame. Optometry & Vision Science, 83 (4), 237-241. Cebrian, J. L., Antona, B., Barrio, A., Gonzalez, E., Gutierrez, A. & Sanchez, I. (2014) Repeatability of the modified Thorington card used to measure far heterophoria. Optometry and Vision Science, 91 (7), 786-792. Clark, T. E., Reynolds, W., Coffey, B. (2003) The effects of varying examiner position on alternating cover test results. Optometry: Journal of the American Optometric Association, 74 (4), 233-239. Evans, B. J. W. (2007) Pickwell´s binocular vision anomalies (5.e upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier. Evans, B. J. W. (2009) Binocular vision assessment. I: M. Rosenfield & N. Logan (red:er), Optometry: science, technigues and clinical management (s. 241-256) (2.a upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier. Fogt, N., Baughman, B. J. & Good, G. (2000) The effect of experience on the detection of small eye movements. Optometry and Vision Science, 77 (12), 670-672. Goss, D. A. (2009) Ocular accommodation, convergence and fixation disparity (3.e upplagan). Santa Ana: OEP foundation, Inc. 29 Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5.e upplagan). St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier. Hrynchak, P. K., Herriot, C. & Irving, E. L. (2010) Comparison of alternate cover test reliability at near in nonstrabismus between experienced and novice examiners. Opthalmic & Physiological Optics, 30 (3), 304-309. Hokoda, S. C. (1985) General binocular dysfunctions in an urban optometry clinic. Journal of the American Optometric Association, 56 (7), 560-562. Johns, H. A., Manny, R. E., Fern, K. & Hu, Y. (2004) The intraexaminer and interexaminer repeatability of the alternate cover test using different prism neutralization endpoints. Optometry and vision science, 81 (12), 939946. Johnson, R., Wynn, S. & Coffey, B. (2004) Influences of examiner position and effective prism power on nearpoint alternate cover test. American Optometric Association, 75 (8), 496-502. Lara, F., Cacho, P., García, Á. & Megías, R. (1999) General binocular disorders: prevalence in a clinic population.

Ophthalmic & Physiological Optics, 21 (1), 70-74. Ludvigh, E. (1949) Amount of eye movement objectively perceptible to the unaided eye. American Journal of ophthalmology, 32 (5), 649-650. Maples, W. C., Savoy, R. S., Harville, B. J., Golden, L. R. & Hoenes, R. (2009) Comparison of distance and near heterophoria by two clinical methods. Optometry and Vision Development, 40 (2), 100-106. Montés- Micó, R. (2001) Prevalence of general dysfunctions in binocular vision. Annals of Ophthalmology; 33 (3), 205-208. Palomo Álvarez, C., Puell, M. C., Sánchez-Ramos, C. & Villena, C. (2006) Normal values of distance heterophoria and fusional vergence ranges and effects of age. Graefe’s Archive For Clinical And Experimental Ophthalmology, 244 (7), 821-824. Pensyl, C. D., Benjamin, W. J., (2006) Ocular motility. I: W. J., Benjamin (red.), Borish´s clinical refraction (s. 356- 399) (2.a upplagan). St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier. Rabbetts, R. B. (2007) Anomalies of binocular vision: heterophoria and heterotropia. I: R. B. Rabbetts (red), Bennett & Rabbetts´ clinical visual optics (s. 179-201) (4.e upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier. 30 Rainey, B. B., Schroeder, T. L., Goss, D. A. & Gosvenor, T. P. (1998a) Reliability of and comparisons among three variations of the alternating cover test. Ophthalmic & Physiological Optics, 18 (5), 430-437. Rainey, B. B., Schroeder, T. L., Goss, D. A. & Gosvenor, T. P. (1998b) Inter-examiner repeatability of heterophoria tests. Optometry and Vision Science, 75 (10), 719-726. Rosenfield, M. (2009) Subjective refraction. I: M. Rosenfield & N. Logan (red:er), Optometry: science, technigues and clinical management (s. 209- 228) (2.a upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier. Rowe, F. J. (2012) Clinical orthoptics (3.e upplagan). Hoboken: John Wiley & Sons. Saladin, J. J. (2006) Phorometry and stereopsis. I: W. J., Benjamin (red.), Borish´s clinical refraction (s. 899960) (2.a upplagan). St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier. Sanker, N., Prabhu, A., Ray, A. (2012) A comparison of near- dissociated heterophoria tests in free space. Clinical & Experimental Optometry, 95 (6), 638-642. Scheiman, M. & Wick, D. (2014) Clinical management of binocular vision heterophoric, accommodative, and eye movement disorders (4.e upplagan). Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. Sparks, B. I. (2002) Phoria variation secondary to cover test technique at near. Optometry: Journal of the American Optometric Association, 73 (1), 51-54. Yekta, A. A., Pickwell, L. D. & Jenkins, T. C. A. (1989) Binocular vision, age and symptoms. Ophthalmic & Physiological Optics, 9 (2), 115-120.