Issuu

VETENSKAP # 12/2013 www.optikbranschen.se

Ett år med utveckling 2013

närmar sig sitt slut och här är årets sista nummer av Optik. Under året har vi börjat koppla frågor som ger CET-poäng till artiklarna i vetenskapsdelen. Du kan på det sättet få 11 CET poäng under ett år. Det gör det lätt att komma upp i de 36 CET poäng på 3 år som är kravet enligt Kvalitetsnormen, det ska alla kunna göra. Glöm inte bort föreläsningarna på Optometridagarna i februari, det ger mer kunskap inom andra områden. Sedan förra numret av Optik publiceras en kortversion, abstrakt, i tidningen och fullversionen av artikel eller fallbeskrivning i nätupplagan på Optikbranschens hemsida och direktlänk från Optikerförbundets. Vissa artiklar publiceras på engelska, om det är originalspråk. Artiklarna i detta nummer har fokus på främre segment och handlar om ögonens skydd. Den först är en studie om rosacea och hur det påverkar ögonen, men också om vikten av UV skydd för dessa patienter. Den andra handlar om tårvätskans funktion och dess förändringar under dagen. Att skydda ögonen mot yttre påverkan är viktigt, nu på vintern med stora temperaturväxlingar från många minusgrader ute till normal innetemperatur. Då behöver ögonen verkligen

har en väl fungerande tårvätska som skydd och även solglasögon, speciellt när det är snö. Även inom optikens yrkesområde har utveckling skett under året. Sedan januari har optiker behörighet att utföra synintyg för körkort med högre behörigheter åt personer under 45 år. I region Skåne vill ögonklinikerna få nytta av optikernas kunskap och därför ska nu remisserna där innehålla all relevant information som de kan behöva. Det är bra att ögonläkarna ser fördelarna med att få den informationen, men vi optiker måste också utföra och leverera denna. Om inte kan vi även i fortsättningen bli bemötta som jag blev i veckan när jag ringde in en patient med näthinneavlossning, jourläkaren svarade mig: Är du optiker? Då kan inte du se det! Det borde inte hända 2013. Från nyår har alla optiker med vidareutbildning som, Diagnostisk Optometri, Magister i Klinisk Optometri och Master i Klinisk Optometri behörighet att använda diagnostiska ögondroppar vid undersökningarna, även det en utveckling med beslut under 2013. Utvecklingen fortsätter även under 2014, med vad får framtiden visa. God Jul och Gott Nytt År. Catarina Ericson

n Artikel 1: Litteraturstudie om hur rosacea påverkar ögats främre segment. n Artikel 2: Förändringar av tårfilmens osmolaritet mellan morgon och kväll hos personer utan symptom på torra ögon

2 11

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se

2 OPTIK VETENSKAP # 12-2013 n

Redaktörens kommentar:

Introduktionen ger en bra beskrivning av vad rosacea är och sedan även specifikt okulär rosacea. Här ges också tips på undersökningar och behandlingsmetoder, sammanfattningen av resultaten från studierna är mycket bra.

Litteraturstudie om hur rosacea påverkar ögats främre segment AV SANDRA OLSSON, LINNÉUNIVERSITETET

1 INTRODUKTION 1.1 ROSACEA Rosacea är en vanligt förekommande hudsjukdom. I en studie av Berg och Lindén (1989) fann man att prevalensen för rosacea var 10 %. Rosacea drabbar de centrala delarna av ansiktet med akneliknande utslag på panna, näsa, kinder och på hakan (Vahlquist, 2012, ss. 296-298). Historik av återkommande eller konstant rodnad i de centrala delarna av ansiktet är ett tidigt tecken på rosacea. Ett annat typiskt tecken på en begynnande rosacea är förekomsten av plitor som grupperar sig i de centrala delarna av ansiktet utan förekomst av finnar. Ibland upplevs också en brännande och stickande känsla från huden hos patienterna med rosacea. Vidgade blodkärl (telangiektasier) kan ses i ett tidigare skede men dess närvaro krävs nödvändigtvis inte för att kunna ställa en diagnos (Wilkin, Dahl, Detmar, Drake, Liang, Odom & Powell, 2002). Insjuknandet i rosacea kan ske i alla åldrar även om det oftast sker i medelåldern eller senare. Kroniska hudskador av sol tros vara en bakgrundsfaktor till varför rosacea uppkommer och sjukdomen har i större utsträckning observerats hos personer med blek och ljus hy. Dock förekommer rosacea hos alla hudtyper (Wilkin et al., 2002). Forskarna vet att det finns en hereditär faktor, men varför vissa drabbas av rosacea är okänt. Dock har många eventuella orsaker diskuterats bl.a. sambandet mellan rosacea och ett naturligt förekommande follikelkvalster (Demodex folliculorum), men det sambandet har ännu ej bevisats (Vahlquist, 2012, ss. 296-298). I en studie gjord på barn som diagnostiserats med vagel i barndomen fann författarna att dessa barn jämfört med kontrollgruppen hade 4 gånger högre risk att drabbas av rosacea i vuxen ålder (Bamford, Gessert, Renier, Jackson, Laabs, Dahl, & Rodgers, 2006). Symtomen från rosacea varierar i svårighetsgrad och kan skifta i intensitet. Ti-

digare benämndes sjukdomen akne rosacea trots att det inte finns någon direkt koppling till akne (Vahlquist, 2012, ss. 296-298). År 2012 publicerades en studie där resultat visade att okulära symtom var lika vanligt hos kvinnor och män. I studien framkom det också att risken för att utveckla rosacea ökade med mängden konsumerad alkohol. I samma studie fann man en reducerad risk att utveckla rosacea hos rökare jämfört med icke rökare. Enligt författarna kan en möjlig förklaring till detta vara att rökningen har en viss immunosuppressiv verkan (Spoendlin, Voegel, Jick, & Meier, 2012). Det finns faktorer som kan få rosacea att blossa upp; några av dessa är choklad, heta drycker och kryddor. Även miljön kan påverka t.ex. solljus, värme eller om det är väldigt kallt (Vahlquist, 2012, ss. 296-298). En studie har visat att alkohol kan försämra symtomen vid rosacea (Su & Drummond, 2011). Rosacea kan enligt The National Rosacea Expert Committee delas in i fyra olika subtyper. Subtyperna har sammanställts för att underlätta diagnostiseringen av rosacea, då de representerar de symtom som vanligtvis uppträder tillsammans. Om en individ skall diagnostiseras till någon av subtyperna måste de uppvisa de typiska symtomen. Erytemtelangiectasisk rosacea (Fig. 1A), tillhörande den första subtypen, är personer med rodnad och stundtals vidgade mikroskopiska blodkärl (erytem) eller konstant vidgade blodkärl (telangiektasier) i de centrala delarna av ansiktet. Papulo-postulös rosacea (Fig. 1B) är subtyp nummer två. Det förekommer plitor, finnar samt telangiektasier med brännande och svidande känsla i huden. Den tredje subtypen av rosacea kallas phymatös rosacea (Fig. 1C) och ger talgkörtelförstorning, förtjockningar och noduler i huden. Vanligast är att det drabbar näsan (rhinophyma), men deformeringen drabbar inte bara de centrala delarna av ansiktet utan kan även drabba

3 n

pannan, hakan, käkarna och öronen. Okulär rosacea (Fig. 1D) är den fjärde och sista subtypen. Rosaceapatienter kan uppvisa flera symtom från de olika subtyperna på samma gång. Rosacean kan också utvecklas från en subtyp till en annan. Hur progressionen ser ut och vilken symtombild som utvecklas är individuellt och går inte förutsäga (Wilkin, Dahl, Detmar, Drake, Liang, Odom & Powell, 2004). Då rosacea har många olika egenskaper och uttryck skapas det ofta stora diagnostiska och terapeutiska osäkerheter och det pågår forskning för att finna enklare diagnostiseringsverktyg. Ett exempel på detta är en studie som jämförde mönster i huden hos vanliga inflammatoriska sjukdomar som drabbar ansiktet. I observationerna, som gjordes genom att titta i ett dermoskop (observatören tittar igenom en lins med 10x förstorning som förs över huden tillsammans med en kontaktgel), fann man ett polygonalt kärlmönster i huden hos rosaceapatienterna. Linjeformade kärlmönster återfinns även hos andra hudsjukdomar men enligt författarna är de polygonala nätverket av blodkärl specifik för rosaceapatienterna. Författarna till studien hoppas nu på att vidare forskning skall göras, och att patienterna i framtiden skall kunna diagnostiseras utan att behöva genomgå invasiva undersökningar och biopsier som ofta krävs idag (Lallas, Argeniziano, Apalla, Gourhant, Zaballos, Di Lernia & Moscarella, 2013). 1.2 Okulär rosacea Okulär rosacea är en ögonsjukdom som har många olika uttryck och en potentiell risk att orsaka allvarliga ögonmanifestationer som kan leda till blindhet (An, Ninonuevo, Agulian, Liu, Lebrilla, Alvarenga & Mannis, 2005). Hos vuxna är vanligtvis de subjektiva symtomen relaterade till en dysfunktion hos meibomskörtlarna (Bamford et al., 2006). Symtomen beskrivs ofta som främmandekroppskänsla, ögontorrhet, ljuskänslighet, suddig syn, klåda, brännande eller svidande känsla samt rinnande ögon. Vidgade blodkärl kan ses i den palpebrala konjunktivan men främst i den bulbära (Wilkin et al., 2004). Blefarit är vanligt hos personer med okulär rosacea och brukar delas in i främre eller bakre ögonlocksinflammation. Den främre inflammationen uppträder i basen på ögonfransarna och kan ge uttryck i två olika former. Den ena formen är seborroisk (fjällande) blefarit och den andra orsakas av staphylokocker. I den bakre blefariten, som oftast kallas för meibomit, har inflammationen involverat meibomskörtlarna (Efron, 2012, ss. 67-68). Involveringen kan leda till att utförsgångarna från meibomskörtlarna täpps igen och det uppstår en kronisk inflammation som i sin tur kan leda till chalazion (cysta) eller vagel (Wilkin et al., 2004). Cystorna är väldigt ömma och orsakas ofta av staphylokocker. Oftast uppkommer de i samband med en pågående blefarit orsakad av staphylokocker (Efron, 2012, s. 67). Cystorna är också ofta återkommande (Kanski, Bowling, Nischal & Pearson, 2011, s. 199). En akut pågående främre blefarit som riskerar att skada hornhinnan anses vara en kontraindikation för kontaktlinser. I de fall där kontaktlinser ändå används under en mild främre ble-

farit anser författarna att det är bättre att använda endagslinser framför månadslinser. Detta med fördel då endagslinser slängs efter varje användningstillfälle och minskar på så vis risken för otillräcklig desinficering av kontaktlinserna, samt minskad risk för kontaminering av linstillbehör som t.ex. linsvätska och linsetui. De påtalar också att användaren måste vara noga med ögonhygienen (Efron, 2012, ss. 67-69). I en studie från 2011 beskrivs en dysfunktion hos meibomskörtlarna, hypersekretorisk MGD, som gör att körtlarna utsöndrar stora volymer lipider. Vanligtvis associeras denna dysfunktion med seborroisk dermatit men förekommer även hos patienter med rosacea (Nelson, Shimazaki, Benitez-del-Castillo, Craig, McCulley, Den & Foulks, 2011). Det händer att patienter mister synen till följd av korneala komplikationer (Wilkin et al., 2002). Några av de flertal korneala komplikationer som okulär rosacea kan ge är bland annat perifier vaskularisation, mariginal keratit, korneal förtunning, och vid allvarlig förtunning kan det leda till perforration (Kanski et al., 2011, s. 199). 1.3 SPECIFIKA UNDERSÖKNINGSMETODER Nedan presenteras undersökningsmetoder som ofta används för utvärdering av okulär rosacea. 1.3.1 Tear break-up time (TBUT) Med hjälp av TBUT undersöks tårfilmskvaliteten. Tårfilmen färgas in med fluorescein och belyses med koboltblått ljus i biomikroskopet. Undersökaren räknar antalet sekunder som det tar från fullständig blinkning tills dess att tårfilmen spricker upp på ögats yta. Normalvärdet för

FIGUR 1. Fyra subtyper av rosacea. (A) Erytemtelangiectasisk rosacea. (B) Papulo-postulös rosacea. (C) Phymatös rosacea med rhinophyma. (D) Okulär rosacea (National Rosacea Society, 2013, med tillstånd).

4 OPTIK VETENSKAP # 12-2013 n TBUT anges oftast till ≥ 10 sekunder (Kanski et al, 2011, s. 127). 1.3.2 Schirmer test Schirmer test kan utföras med bedövning om endast den basala utsöndringen är intressant eller utan bedövning för att studera den maximala reflexmässiga utsöndringen. Ett tunt filterpapper viks in under nedre ögonlockskanten och patienten uppmanas att blunda försiktigt. Efter fem minuter tas filterpapperet bort (Kanski et al., 2011, s. 127). Undersökaren mäter sedan den fuktade delen av filterpapperet (Efron, 2012, ss. 78-79). Normala resultat utan bedövning anses vara värden över 10 mm och med bedövning anses det normalt att ha ett värde över 6 mm (Kanski et al., 2011, s. 127). Då Schirmer test kan upplevas obehagligt för patienten övergår allt fler undersökare till att använda phenolrödtrådtest. Det är en tunn tråd som viks in under nedre ögonlocket och som sitter där i 15 sekunder. Tårfilmens pH-värde ändrar trådens färg från gul till röd och gör att det lätt går att avläsa resultatet (Efron, 2012, s. 79). 1.3.3 Fluorescein, rose bengal och lissamine green Några vanliga infärgningsmedel som används för att undersöka förekomsten av skadade celler på den okulära ytan är fluorescein, rose bengal och lissamine green. Vid installation droppas koksalt på en remsa med färgämne, patienten ombeds titta upp i taket och sedan förs remsan försiktigt mot patientens bulbära konjunktiva. För att vara säker på att färgen sprids jämt över ögat är det viktigt att be patienten att blinka flera gånger efter installationen. Fluorescein är ett orange-gult färgämne som används för att färga in skadade celler. Färgen syns bäst i biomikroskopet om det används tillsammans med ett koboltblått ljus. Rose bengal avslöjar skador på den okulära ytan genom att färga in mucus, fibrösa vävnader och döda celler med en skarp rosaröd färg. Ögat studeras med vitt ljus i biomikroskopet. Lisamine green är ett alternativ till rose bengal och färgar mucus, skadade och döda celler gröna. Lissamine green tolereras bättre av patienterna än rose bengal som kan svida vid installationen (Efron, 2012, s. 156). 1.4 BEHANDLING Det finns möjlighet att förebygga en försämring av rosacea genom att undvika choklad, heta drycker och starka kryddor, samt även starkt solljus, värme eller sträng kyla som kan förvärra symtomen. För rengöring av huden rekommenderas mild tvål, antiinflammatoriska och antibakteriella krämer. För patienter med pustulära former av rosacea brukar antibiotika användas, trots att pustlerna inte innehåller patogena bakterier. Det har då en antiinflammatorisk effekt men det krävs återhållsamhet på grund av miljöeffekten och resistensutvecklingen. Tetracykliner är antibiotika som ges om patienten har väldigt svåra kroniska besvär eller vid ett akut skov. Det som är mest svårbehandlat är de vaskulära problemen. Där används ibland speciallaser mot telangiektasier. Vid rhinophyma kan plastikkirurgi användas. Personer med rosacea skall också

undvika feta krämer och salvor. Starka lokalbehandlingsmedel och kortikostereoider skall heller inte användas för behandling av rosacea, det kan förvärra symtomen. Det är viktigt att stegvis trappa ut eventuellt felaktigt använda stereoider. Behandlingen av okulär rosacea är på många sätt lik den kutana rosacean men alternativen är något mer begränsade. Det är vanligt att använda tetracyklin och topikala steroider (Vahlquist, 2012, ss. 296-298). Vid milda symtom av okulär rosacea som t.ex. vid blefarit, rekommenderas behandling av detta med heta kompresser, ögonlockshygien och massage av ögonlocken. Antiinflammatoriska ögondroppar kan användas för att lugna den inflammatoriska process som pågår i ögonen hos personer med okulär rosacea. Vidare kan man vid torra ögon behandla med artificiella tårar. Vid t.ex. infektiös konjunktivit kan man behöva använda antibiotikasalvor eller systemiskt verksamma läkemedel. Vid svårare korneala sjukdomstillstånd som vid korneal perforation kan det bli aktuellt med immunosuppressiva läkemedel (Kanski et al., 2011, s. 199). Rosacea spelar en signifikant roll när det gäller påverkan av den drabbade individens välbefinnande. Tråkigt nog påverkas inte bara individen med rosacea fysiskt, utan även livsstil, självbild och relationer till andra kan påverkas negativt och riskerar vidare att bidra till en dålig livskvalitet om inte personen ifråga får rätt hjälp. I en studie befanns kosmetika kunna bidra till att dölja hudförändringarna något och försökspersonernas självbild förbättrades. Författarna ansåg också att glädjen över att vara nöjdare med sig själva även ökade compliance och därmed hälsan hos försökspersonerna (Boehncke, Ochsendrof, Paeslack, Kaufmann & Zollner, 2002). I en studie (Su & Drummond, 2011) framkom det att rosaceapatienterna under sjukdomens debut ofta hade undvikit sociala tillställningar och interaktioner med andra människor. Några uttryckte oro, social fobi och rädsla för att folk skulle stirra när de var ute och promenerade på gatan, eller när de satt mitt emot någon på tåg eller buss. Studien visade att rosaceapatienterna lärde sig undvika triggande faktorer t.ex. starka kryddor och alkohol som kan få rosacean att blossa upp. De blev också hjälpta av avslappningsövningar och beteendeterapi där de lärde sig hantera den psykologiska stressen. 2 SYFTE Syftet med arbetet var att kartlägga vilken kunskap som finns om hur rosacea påverkar ögats främre segment. Syftet var också att ta reda på vad vi som optiker bör vara uppmärksamma på när vi möter sjukdomen i vårt yrkesutövande. 3 MATERIAL OCH METODER Metodbeskrivningen redovisar hur artiklarna i resultatet söktes fram och utifrån vilka kriterier de selekterades. 3.1 Litteratur och artikelsökning För att finna underlaget till resultatet användes databasen MEDLINE med sökmotorn PubMed. Vid sökning på Pub-

5 n

Med användes sökfunktionen MESH-termer där rosacea stod som första MESH-term och följande sökord kombinerades som andra eller tredje term: conjunctival epithelium, corneal thickness, diet, epidemiology AND study, eye infection AND blepharitis, isotretinoin, laboratory study, meibomian gland dysfunction, ocular changes, ocular rosacea, ocular symtoms, pseudomonas AND contact lenses, schirmer test, tear film evaluation. Vid vissa sökningar sorterades artiklarna efter förvalen: clinical trial och human species. I de sökningar då antalet sökträffar blev för få togs förvalen bort. Dessa undantag (som markeras med *) och antalet sökträffar i sökningarna gjorda på PubMed redovisas i tabell 1. I alla sökträffar som redovisas i tabell 1 har titeln studerats och för de titlar som verkade intressanta för arbetet lästes även abstrakt. Artiklar som bedömdes relevanta valdes för mer detaljerad granskning. Några de angivna referenserna hittades genom att studera review-artiklar för att sedan söka fram originalartikeln inom intressanta ämnesområden. De originalartiklar som ej fanns tillgängliga i fulltext elektroniskt har beställts via medicinska biblioteket i Karlskrona och universitetsbiblioteket i Kalmar. 3.2 Selektion av litteratur och artiklar Följande kriterier användes vid urvalet av litteratur som skulle analyseras i studien och presenteras i resultatdelen. Alla artiklar skulle vara originalartiklar det vill säga presentera resultat av författarnas egna studier. De skulle redovisa någon form av studie av de okulära problemen som drabbar personer med rosacea. Artiklarna skulle omfatta minst 30 studerade ögon och innehålla undersökningsmetoder som optiker kan utföra eller påvisa ett resultat som optiker kan ha nytta av att känna till i den dagliga praktiken. Reviewartiklar och fallbeskrivningar exkluderades ur resultatet liksom även litteratur äldre än 25 år. Studier som endast innehåller läkemedelsforskning har selekterats bort med undantag då studien har flera syften och även studerar förekomsten av okulära problem. 3.3 Utvärdering av artiklarna När artiklarna valts ut analyserades antalet testpersoner, studiens design, syfte och hur stor vikt studien lade på okulära problemen hos rosaceapatienterna. Vid flera syften i samma studie koncentrerades analysen på den okulära problematiken och eventuella bidrag till ny kunskap om rosacea. Oftalmologiska undersökningar, tester och vilka normalvärdeskriterier som användes i studierna granskades. Den statistiska signifikansen i studiens resultat studerades och resultaten i de olika studierna jämfördes med varandra. 4 RESULTAT 4.1 Schirmer testing for dry eyes in patients with rosacea. Gudmundsen, K.J., O´Donell, B.F. & Powell, F.C. (1992). Schirmer testing for dry eyes in patients with rosacea. Jour-

nal of the American Academy of Dermatology, vol. 26, no. 2, ss. 211-214. Syfte Studiens syfte var att jämföra förekomsten av torra ögon hos rosaceapatienter med en lika stor kontrollgrupp. Metod Två grupper studerades. Ena gruppen bestod av 32 patienter med kutan rosacea där hälften var kvinnor och hälften män. Dessa matchades med ålder och kön mot 32 patienter med psoriasis, utan några ögonsjukdomar. Schirmer test utfördes med öppna ögon och utan bedövning på samtliga testpersoner. I studien gjordes beräkningarna med två gränsvärden för normalt på Schirmer test; dels ≥ 5 mm, dels ≥ 8 mm. Beräkningar för skillnaderna mellan grupperna gjordes separat med de olika gränsvärdena. Man gjorde också analyser för åldersskillnader och könsskillnader. Resultat Medelvärdet för Schirmer test var 10,2 mm hos rosaceapatienterna respektive 20,3 mm hos kontrollgruppen. Hos rosaceapatienterna fann man att 56,3 % hade ett testresultat < 8 mm på Schirmer test (P < 0,02). Samma testresultat fann man hos 25 % av kontrollgruppen. Ett testresultat på mindre än 5 mm återfanns hos 40,6 % av rosaceapatienterna medan det låga värdet uppvisades hos 18,75 % av kontrollgruppen, men skillnaden var ej statistiskt signifikant (P < 0,1). Någon skillnad i ögonsymtom mellan män och kvinnor påvisades inte. Däremot visade studien att det fanns en större representation av torra ögon hos de äldre personerna i studien. Fyrtio procent av rosaceapatienter-

Tabell 1 Sammanställd lista över sökordet rosacea kombinerat med andra sökord och antalet sökträffar.

6 OPTIK VETENSKAP # 12-2013 n

na som inte beskrev några subjektiva ögonsymtom hade torra ögon. Av rosaceapatienterna med återkommande ögonsymtom hade 44 % torra ögon. Författarna till studien fann att kontrollgruppen hade en högre förekomst av torra ögon än väntat, hela 18,75 %. Studien visade inget samband mellan torra ögon och de kutana symtomens uttryck hos rosaceapatienterna. 4.2 Clinical and laboratory study of ocular rosacea in northern Greece. Lazaridou, E., Fotiadou, C., Ziakas, N.G., Giannopoulou, C., Apalla, Z. & Ioannides, D. (2011). Clinical and laboratory study of ocular rosacea in northern Greece. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, vol. 25, no. 12, ss. 1428-1431. Syfte Syftet var att undersöka förekomsten av okulära sjukdomar hos patienter med rosacea, samt undersöka förekomsten av torrhetsbesvär och om svårighetsgraden av okulär problematik kan relateras till stadiet som rosacean befinner sig i. Metod Under fyra års tid undersöktes hundra patienter (37 män och 63 kvinnor) med rosacea. Alla patienterna var diagnostiserade och bedömda enligt riktlinjer från The National Rosacea Society Expert Committee of the Classification and Staging of Rosacea (Wilkin et al., 2004). Samtliga försökspersoner besvarade frågor om okulära symtom och genomgick en oftalmologisk undersökning. Trettiotre personer hade okulära fynd. Tjugofyra av dem valdes ut för att genomgå en tårfilmsutvärdering med hjälp av TBUT och Schirmer test. Fjorton av de 24 utvalda försökspersonerna hade symtom från ögonen och de resterande 10 personerna var asymtomatiska. Normalvärdet i studien för Schirmer test var ≥ 5 mm och för TBUT ≥ 10 sekunder. Resultaten jämfördes sedan med 24 friska patienter. Resultat Schirmer test påvisade inte några patologiska resultat hos rosaceagruppen (P < 0,0001). Resultatet av Schirmer test hade dock ett lägre medelvärde på 12,9 mm hos rosaceapatienterna jämfört med 21,5 mm hos de friska individerna i kontrollgruppen (P < 0,0001). Individerna med rosacea hade ett medelvärde på TBUT på 8,6 sekunder, vilket är signifikant lägre än hos de friska personerna i kontrollgruppen som hade ett medelvärde på 14,4 sekunder. 87,5 % av patienterna med rosacea hade ett medelvärde på TBUT under 10 sekunder och i den friska kontrollgruppen påvisades detta endast i 20,8 % av fallen. De vanligaste symtomen som förekom hos de 33 försökspersonerna med okulära fynd var brännande känsla och ett ökat tårflöde. Blefarit och konjunktivit var de vanligast förekommande kliniska fynden och påvisades hos 18 % av patienterna. Studien kunde inte finna något samband mellan svårighetsgraden av okulär problematik och svårighetsgraden som rosacean befann sig i.

4.3 Central corneal thickness in patents with mild to moderate rosacea. Onaran, Z., Karabulut, A.A., Usta, G. & Örnek, K. (2012). Central corneal thickness in patients with mild to moderate rosacea. Canadian Journal of Ophthalmology, vol. 47, no. 6, ss. 504-508. Syfte Syftet med studien var att jämföra den centrala korneala tjockleken hos försökspersoner drabbade av rosacea med en kontrollgrupp, samt undersöka om det fanns något samband mellan testresultaten av Schirmer test och TBUT och sjukdomens allvarlighetsgrad. Metod I studien ingick 102 försökspersoner. Deltagarna indelades i två olika grupper; en grupp där 51 patienter hade medelsvår rosacea och en grupp av 51 helt friska individer. Rosaceapatienterna blev utredda av dermatologer där varje patient utvärderades för rosaceans allvarlighetsgrad enligt en poängskala. Samtliga försökspersoner fick genomgå en oftalmologisk undersökning. Undersökningen vid första tillfället bestod av subjektiv kontroll av visus, uppmätning av IOP (intraokulärt tryck), klinisk undersökning, gradering av staining (från 0 till +3, där 0 var fri från staining och +3 allvarlig staining) med fluorescein, Schirmer test med bedövning samt en mätning av TBUT. En vecka senare fick båda grupperna återkomma och då mättes den korneala tjockleken. Resultat Studien visade att det fanns en statistiskt signifikant positiv korrelation mellan Schirmer testresultat och den centrala korneala tjockleken hos patienter med rosacea (P = 0,01). Det fanns dock ingen korrelation när det gäller TBUT och den centrala korneala tjockleken (P > 0,05). Inget samband som skulle kunna indikera allvarlighetsgraden av rosacean med hjälp av Schirmer test, TBUT eller den centrala korneala tjockleken kunde påvisas. Rosaceapatienterna hade en signifikant tunnare central korneal tjocklek (P = 0,03) jämfört med kontrollgruppen av friska individer. Schirmer test och TBUT hade också ett sämre resultat i rosaceagruppen jämfört med kontrollgruppen. 4.4 Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Zengin, N., Tol, H., Gündüz, K., Okudan, S., Balevi, S. & Endogru, H. (1995). Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Cornea, vol. 14, no. 2, ss. 144-146. Syfte Syftet var att undersöka sambandet mellan abnormaliteter i tårfilmen och dysfunktion i meibomskörtlarna hos rosaceapatienter. Sedan gjordes även en jämförelse av effekten av ögonlocksbehandling och medicinsk behandling med tetracykliner i fem månader.

7 n

Metod Studien innefattade 43 rosaceapatienter och en kontrollgrupp med 50 friska individer matchade med ålder och kön. Dysfunktionen i meibomskörtlarna utvärderades på rosaceapatienterna genom att räkna igenpluggade utförsgångar och uppskatta volym och tjocklek på sekretionen. TBUT och Schirmer test utfördes också. Rosaceapatienterna delades sedan in i två grupper. Första gruppen bestod av 15 försökspersoner endast med kutana symtom och i andra gruppen 28 personer med okulär rosacea. Fjorton personer i gruppen med okulär rosacea valdes slumpmässigt ut till att utföra egenbehandling av ögonlocken med varma kompresser och de resterande behandlades med tetracyklin. Behandlingarna pågick under fem månaders tid och sedan återkallades patienterna för nya TBUT och Schirmer test. Resultat Medelvärdet på Schirmer test hos testgruppen med okulär rosacea var 8,18 mm, ett lägre resultat än hos rosaceagruppen med kutana symtom och kontrollgruppen med sina 17,9 mm respektive 21,15 mm (P < 0,05). TBUT var också kortast i gruppen med okulär rosacea på 8,48 sekunder men ingen signifikant skillnad sågs gentemot de resterande grupperna. Gruppen med okulär rosacea hade ett högre antal igenpluggade meibomkörtlar, dock var volymen och tjockleken på sekretet också högre än de andra två grupperna. Det sågs ingen statistiskt signifikant skillnad mellan gruppen av rosaceapatienter med hudsymtom och kontrollgruppen. Efter 5 månader hade TBUT förbättrats hos de 12 personerna med okulär rosacea (P < 0,005) som fick tetracyklinbehandling, medan Schirmer test inte påvisade några signifikanta förbättringar (P > 0,05). Fjorton patienter som utförde ögonlocksbehandling hade en liten tendens till förbättring av igenpluggade utförsgångar, men i övrigt sågs ingen signifikant förbättring när det gäller tjocklek och volym på sekret, TBUT eller Schirmer test. 4.5 Ocular signs, symtoms and tear function tests of papulopustular rosacea patients receiving azithromycin Bakar, Ö., Demircay, Z., Toker, E. & Cakir, S. (2009). Ocular signs, symtoms and tear function tests of papulopustular rosacea patients receiving azithromycin. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, vol. 23, no. 5, ss. 544-549. Syfte Syftet var att genom kliniska tester studera tårfilm, symtom och okulära fynd hos individer med palpulo-postulös rosacea och att jämföra resultaten efter behandling med Azithyromycin. Metod De som ingick i studien var 20 personer diagnostiserade med palpulo-postulös rosacea utifrån kriterierna från The National Rosacea Society Expert Committee of the Classification and Staging of Rosacea (Wilkin et al., 2004). Stu-

dien hade inte någon kontrollgrupp. Varje vecka undersöktes patienterna av en dermatolog och en oftalmolog. De studerade vilka symtom som patienten upplevde. Symtomen poängsattes och beräknades vid varje besök och kunde maximalt uppnå sju poäng. Oftalmologen inspekterade ögonlocken för blefarit, vidgade blodkärl, ojämnheter i ögonlockskanterna och funktionen i meibomskörtlarna. Maximalt kunde de ovan nämnda ögonlocksfynden ge fem poäng. Även konjunktivala och korneala fynd graderades mellan 0-3 där 0 inte visade några förändringar och 3 var allvarlig förändring. Tårfunktionen utvärderades med Schirmer test (med och utan bedövning) och TBUT. Infärgning med fluorescein och rose bengal graderades från 0-3 där noll var fri från staining och 3 är allvarlig staining. Medelvärderna på okulära symtom, ögonlocksutvärdering, tårfilmsutvärdering och staining jämfördes sedan vid studiens start och avslut för att se om Azithyromycin hade någon effekt. Samma jämförelse gjordes på hudåkommorna. Författarna till studien testade också korrelationen mellan de båda testresultaten för att undersöka om det finns något samband med graden inflammation i huden och de okulära besvären. Resultat 13 av de 18 patienter som slutförde studien hade okulära symtom. Det vanligaste okulära symtomet hos rosaceapatienterna var röda ögon (55,5 %) och klåda (50,0 %). Det vanligaste fyndet vid den kliniska undersökningen var skador i det korneala epitelet. Oftalmologerna fann att blefarit och dysfunktion i meiboms körtlar var ett vanligt problem som återfanns hos 94,4 % respektive 88,8 % av patienterna. Efter fyra veckors behandling sågs en signifikant minskning av ögonlocksproblematiken. TBUT visade på en trend till förbättring. 4.6 Flow cytometric analysis of conjunctival epithelium in ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca. Pisella, P.J., Bringnole, F., Debbasch, C., Lozato, P.A., Creuzot-Garcher, C., Bara, J., Saiag, P., Warnet, J.M., & Baudouin, C. (2000). Flow cytometric analysis of conjunctival epithelium in ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology, vol. 107, no. 10, ss. 1841-1849. Syfte Studiens syfte var att undersöka inflammatorisk aktivitet och mängden gobletceller hos patienter med rosacea och keratokonjunktivitis sicca (KCS) och jämföra med friska individer. Metod En grupp med 13 rosaceapatienter, en grupp med 13 personer med KCS och en kontrollgrupp med 12 personer med friska ögon studerades. Hos samtliga försökspersoner undersöktes synskärpa, Schirmer test utan bedövning, TBUT, korneal och konjunktival staining efter infärgning med lissamine green och fluorescein. Stainingen graderades från 0 till +3, där 0 var fri från staining och +3 allvarlig staining. Uppgifter om normalvärden för Schirmer test

8 OPTIK VETENSKAP # 12-2013 n

och TBUT saknas. Cellproverna (impressionscytologi) togs från det konjunktivala epitelet och analyserades med flödescytometri. Detta är en metod där man använder specialutvecklade antikroppar och laserljus för att analysera mängden av antigen på de celler man vill studera (Nilsson, Granrot & Laurell, 2003). I studien valde man att använda två antikroppar mot antigen som ansågs vara uttryck för inflammatorisk aktivitet (HLA-DR och ICAM-1), och en mot mucin, för att uppskatta mängden gobletceller. Hos fem av patienterna gjordes dessutom en immunofluorescens för att studera cellerna i mikroskop. Resultat Värdena för Schirmer test och TBUT var lägre i rosaceagruppen än hos de friska individerna i kontrollgruppen (P < 0,0001). Meibomit, blefarit, telangiektasier i ögonlocken och vidgade blodkärl i konjunktivan upptäcktes vid den kliniska undersökningen. Såväl rosaceapatienter som KSCpatienter hade en ökad förekomst av staining (P < 0,0001). Flödescytometrin visade på en ökad mängd av inflammationsmarkörerna och en minskad förekomst av gobletceller hos rosaceapatienterna (P = 0,0002). Vid korrelationsanalys sågs negativa samband mellan förekomsten av inflammatoriska markörer och resultaten i TBUT och Schirmer test. Korrelationen mellan gobletceller och dessa tester var däremot positiv. 4.7 SAMMANFATTNING AV RESULTATET Resultatet av litteratursökningen visar att okulära problem vid rosacea är vanligt förekommande. Prevalenssiffrorna varierar dock mellan 3 % (Pisella et al., 2000) och 72 % (Onaran et al., 2012). Vid kliniska undersökningar har man beskrivit blefarit, konjunktivit, korneal staining, och dysfynktion i meibomskörtlar (MGD) som vanliga fynd. De vanligaste subjektiva symtomen som beskrivs i resultatet är ögontorrhet, främmande kroppskänsla, sveda och rinnande ögon. Zengin et al. (1995) fann inte någon förbättring av MGD hos rosaceapatienterna efter behandling med ögonlockshygien. De utvalda artiklarna hade alla något olika upplägg. Prisella et al. (2000), Lazaridou et al. (2011), Onaran et al. (2012) och Gudmundsen et al. (1992) var rent deskriptiva och jämförande, där graden av symtom och fynd jämfördes med kontrollpersoner. Zegin et al. (1995) testade även två interventioner (Tetracyklin och ögonlocksbehandling). Interventionerna var randomiserade men inte placebokontrollerade, och man nämner ingenting om blindning. Bakar et al. (2009) studerade en intervention med det används ingen kontrollgrupp i studien. I studierna utfördes en klinisk undersökning av ögonen och patientens symtom utvärderades. Även Schirmers test (med eller utan bedövning) och TBUT utfördes i samtliga studier. Detta med undantag av Gudmundsen et al. (1992), som endast studerade Schirmer test. I studien gjordes beräkningar för två gränsvärden för Schirmer test, något som inte förekommer i de övriga studierna. I studien av Pisella et al. (2000), Bakar et al. (2009) och Onaran et al. (2012) gjordes infärgning av tårfilmen och

gradering av staining. Pisella et al. (2000) har dessutom utfört mätningar av immunaktiviteten och mucinproduktionen. Onaran et al. (2012) har mätt det intraokulära trycket (IOP) och den centrala tjockleken på kornea. Enligt studien kan den centrala tjockleken på kornea påverkas av rosacea. IOP påvisade däremot inte någon signifikant skillnad mellan rosaceapatienterna och de friska individerna. I studien av Lazaridou et al. (2011) och Bakar et al. (2009) diagnostiserades patienterna enligt kriterierna i National Rosacea Society Expert Committee (Wilkin et al., 2004). I de övriga studierna framkommer inte vilka kriterier som gällt vid ställande av diagnos. Det råder en otydlighet i flertalet studier om vilka frågor och enkäter som ingått. I samtliga studier har man funnit sämre värden på Schirmer test och TBUT test hos försökspersonerna med rosacea jämfört med kontrollgruppen. Medelvärdet av TBUT har påvisat patologiska resultat hos rosaceapatienterna i alla granskade studier i resultatet. Medelvärdet av Schirmer test var normala i alla studier, med undantag av studien av Zengin et al. (1995). Lazaridou et al. (2011) påvisade lägre värden på Schirmer test hos männen jämfört med kvinnorna. I studien av Gudmundsen et al. (1992) framkommer det ingen skillnad i testresultaten mellan könen. I studien av Pisella et al. (2000) framkom att rosaceapatienterna hade nedsatt antal gobletceller och högre antal immunceller i det korneala epitelet jämfört med kontrollgruppen. Författarna drog slutsatsen att det pågår en kronisk inflammatorisk reaktion i ögats epitel där mucinproduktionen påverkas. Dysfunktionen i meiboms körtlar tros vara ett resultat av denna reaktion. 5 DISKUSSION Vid sökning i MEDLINE finner man åtskilliga publikationer som på ett eller annat sätt berör rosacea och ögonproblematik. Vid närmre genomgång av dessa fann man dock att antalet originalstudier var ganska litet. Merparten av artiklarna var antingen review-artiklar som refererar till andras arbeten (eller, påfallande ofta, till andra review-artiklar), eller fallbeskrivningar av enstaka patienter. Det vetenskapliga värdet av de senare bedömdes vara för lågt för att dra några egentliga slutsatser och de sorterades därför bort. Lallas et al. (2013) beskriver svårigheter i diagnostiseringen av rosacea och det kanske är en av förklaringarna till att prevalenssiffrorna i studierna av Pisella et al. (2000) och Onaran et al. (2012) är så spridda. En annan tanke är att det skulle kunna bero på att det finns skillnader i de populationer som studerats, men möjligen kan detta även spegla att problemen kan vara underdiagnostiserade. Vid litteraturgenomgången uppkom en misstanke om att det finns ett mörkertal gällande diagnostik av den okulära rosacean. Kutana uttryck som rodnad, plitor och finnar förefaller mer märkbara och uppmärksammas lättare än de okulära symtomen hos den drabbade individen. Som påvisats i studierna av Boehncke et al. (2002) och Su och Drummond (2011) kan de kutana manifestationerna göra

9 n

stor inverkan i individens liv. Så troligtvis är det främst för de kutana symtomen som rosaceapatienterna söker vård på vårdcentral eller hudklinik. När det gäller okulär rosacea råder det sannolikt en bristande kunskap om de okulära manifestationerna även hos vårdpersonal. Ett tecken på detta kan ses i studien av Gudmundsen et al. (1992) där dermatologerna uppskattade prevalensen av okulär rosacea till 3 % och när samma uppskattning gjordes av oftalmologerna landade prevalenssiffrorna på 58 %. Här har optiker en viktig roll i att sprida kunskapen om okulär rosacea så att fler kan uppmärksamma symtomen och fatta misstanke i ett tidigt stadie. En remiss till hud- eller ögonklinik och en tidig diagnos kan bidra till att undvika okulära komplikationer i framtiden. Att orientera sig bland de olika symtomen och de kliniska fynden av okulär rosacea kan vara klurigt då mätresultat och kliniska fynd ibland är motsägelsefulla. Ett exempel på detta är studien av Zengin et al. (1995) där det framkom att gruppen med okulär rosacea hade ett högre antal igenpluggade meibomskörtlar, men trots det var volymen och tjockleken på sekretet högre än hos de andra två grupperna. En möjlig förklaring kan vara att patienterna med okulär rosacea hade hypersekretorisk MGD, som enligt Nelson et al. (2011) förekommer hos rosaceapatienter och gör att meibomkörtlarna utsöndrar stora volymer lipider. Lazaridou et al. (2011) anser att TBUT och Schirmer test underlättar en tidigare diagnostisering av rosacea och således förebyggandet av okulära komplikationer. Denna kombination är troligtvis mer fördelaktig i kombination med infärgning och gradering av staining med fluorescein, rose bengal eller lissamine green. Gudmundsen et al. (1992) påtalar också att det hade varit värdefullt att göra en infärgning med rose bengal som ett komplement till undersökningen med Schirmer test. I studien av Gudmundsen et al. (1992) gjordes beräkningar för två gränsvärden för Schirmer test. Vid beräkningen av resultat < 5 mm, var skillnaden mellan rosaceapatienterna och kontrollgruppen med psoriasispatienter ej statistiskt signifikant (P < 0.10). När samma beräkning gjordes på resultat < 8 mm var testresultatet signifikant lägre hos rosaceapatienterna jämfört med kontrollgruppen (P < 0,02). Kanske hade testresultat av Schirmer test < 5 mm varit signifikant lägre hos rosaceapatienterna om det hade jämförts med en kontrollgrupp som bestod av helt friska individer. TBUT har påvisat patologiska resultat hos rosaceapatienterna i alla studier granskade i resultatet, men inte Schirmer test. Dock påvisade ofta Schirmer test lägre värden än i kontrollgruppen, även om inte värdena var patologiskt låga. Möjligen borde inte Schirmer test vara ett förstahandsval i ett sammanhang där man undersöker orsaken till okulära manifestationer. Enligt Kanski et al. (2011, s. 127) är testet mer ett mått på den basala eller den maximala reflexmässiga utsöndringen. Några systematiska studier som specifikt tittar på kontaktlinsproblematik hos rosaceapatienter har inte hittats. Dock finns det fallbeskrivningar som tyder på att det kan

orsaka problem (Robertson & Cavanagh, 2005). Dessa har ej inkluderats i resultatet då kriterierna under rubrik 3.2 ej är uppfyllda. Även om det givetvis inte går att dra säkra slutsatser om orsakssamband utifrån enstaka patientfall, är det en indikation på att kontaktlinsbärande vid rosacea kan innebära risker. Optiker bör vara medvetna om den kroniska inflammationen som forskarna misstänker finns i ögats epitel och att det händer att patienter mister synen som följd av korneala komplikationer vid rosacea (Wilkin et al., 2002). Om användandet av kontaktlinser riskerar att påverka kornea ses detta som en kontraindikation och kontaktlinser bör ej tillpassas (Efron, 2012, ss. 67-69). Några entydiga riktlinjer för kontaktlinsanvändning hos rosaceapatienter verkar dock inte finnas i dagsläget, det är därför för närvarande upp till varje enskild optiker att ta ställning till om det är lämpligt att skriva ut linsrecept till dessa patienter. Om man väljer att tillpassa linser till en rosaceapatient bör man ha ett brett underlag till beslutsfattandet. Extra försiktighet och eftertanke är tillrådligt. I studien av Zengin et al. (1995) fann man ingen effekt av behandling av MGD med ögonlockshygien, dock finns det andra källor t.ex. Kanski et al. (2011) som rekommenderar detta vid lindriga symtom. (Dock framgår inte om denna rekommendation baseras på systematisk klinisk forskning eller beprövad erfarenhet.) En möjlig förklaring till det dåliga resultatet i studien skulle kunna vara att patienterna har haft dålig compliance och inte varit konsekventa i sin behandling med ögonlockshygien under fem månaders tid. Sammantaget finns det mycket som talar för att rosaceapatienter bör betraktas som en högriskgrupp gällande okulär problematik. Av denna anledning förefaller det viktigt att följa denna grupp med täta kontroller, dels för att upprätthålla god complience hos patienten och dels för att studier har visat att kliniska fynd hos patienter med rosacea inte alltid ger subjektiva symtom. Förbisedda okulära manifestationer av rosacea och vårdslöst förskrivande av kontaktlinser befaras kunna medföra betydande risker för patienterna. Tyvärr verkar evidensunderlaget för de behandlingsmetoder som optiker har tillgång till vara ganska lågt. Vid otillfredsställande effekt av dessa behandlingar bör därför tröskeln för att remittera vidare vara låg. 6 SLUTSATS Okulär rosacea är vanligt förekommande. Sjukdomen kan ha potentiellt allvarlig inverkan på ögonen då många patienter inte upplever subjektiva symtom av sjukdomen. Därför är det extra viktigt för oss som optiker att vara uppmärksamma på dess manifestationer för att så långt som möjligt förebygga potentiellt allvarliga komplikationer. REFERENSER An, H.J., Ninonuevo, M., Agulian, J., Liu, H., Lebrilla, C.B., Alvarenga, L.S. & Mannis, M.J. (2005) Glycomics alanyses of tear fluid for the diagnostic detection of ocular rosacea. Journal of Proteome Resarch, vol. 4, no. 6, ss. 544-549. Bakar, Ö., Demircay, Z., Toker, E. & Cakir, S. (2009).

10 OPTIK VETENSKAP # 12-2013 n

Ocular signs, symtoms and tear function tests of papulopustular rosacea patients receiving azithromycin. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, vol. 23, no. 5, ss. 544-549. Bamford, J.T.M., Gessert, C.E., Renier, C.M., Jackson, M.M., Laabs, S.B., Dahl, M.V. & Rodgers, R.S. (2006). Childhood stye and adult rosacea. Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 55, no. 6, ss. 951-955. Berg, M. & Lindén, S. (1989). An epidemiological study of rosacea. Acta Dermato-Venerologica, vol. 69, no. 5, ss. 419-423. Boehncke, W.H., Ochsendrof, F., Paeslack, I., Kaufmann, R., & Zollner, T.M. (2002). Decorative cosmetics improve the quality of life in patients with disfiguring skin diseases. European Journal of Dermatology, vol. 12, no. 6, ss. 577-580. Efron, N. (2012). Contact lens complications (3:e uppl.). Edinburgh: Butterworth-Heinermann Elsevier. Gudmundsen, K.J., O´Donell, B.F. & Powell, F.C. (1992). Schirmer testing for dry eyes in patients with rosacea. Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 26, no. 2, ss. 211-214. Kanski, J., Bowling, B., Nischal, K.K. & Pearson, A. (2011). Clinical ophthalmology: a systematic approach (7:e uppl.). Edinburgh: Butterworth-Heinemann. Lallas, A., Argeziano, G., Apalla, Z., Gourhant, J.Y., Zaballos, P., Di Lernia, V., & Moscarella, E. (2013). Dermoscopic patterns of common facial inflammatory skin diseases. Journal of the Academy of Dermatology and Venereology, vol. 10, ss. 1-6. Lazaridou, E., Fotiadou, C., Ziakas, N.G., Giannopoulou, C., Apalla, Z., & Ioannides, D. (2011). Clinical and laboratory study of ocular rosacea in northern Greece. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, vol. 25, no. 12, ss. 1428-1431. National Rosacea Society (2013). All about rosacea. Tillgänglig: www.rosacea.org/patients/allaboutrosacea.php [2013-05-16]. Nelson, J.D., Shimazaki, J., Benitez-del-Castillo, J.M., Craig, J.P., McCulley, J.P., Den, S. & Foulks, G.N. (2011). The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the Definition and Classification Subcommittee. Investigative Ophthalmology & Visual Science, vol. 52, no. 4, ss. 1930-1937. Nilsson, E., Granrot, P., & Laurell, C. (2003). Flödescytometrisk immunfenotypning. I Nilsson-Ehle. (red.) Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin (8:e uppl.) ss. 224-227. Lund: Studentlitteratur. Onaran, Z., Karabulut, A.A., Usta, G. & Örnek, K. (2012). Central corneal thickness in patients with mild to moderate rosacea. Canadian Journal of Ophthalmology, vol. 47, no. 6, ss. 504-508. Pisella, P.J., Bringnole, F., Debbasch, C., Lozato, P.A., Creuzot-Garcher, C., Bara, J., Saiag, P., Warnet, J.M. & Baudouin, C. (2000). Flow cytometric analysis of conjunctival epithelium in ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology, vol. 107, no. 10, ss. 1841-1849. Robertson, D.M. & Cavanagh, H.D. (2005). Pseudomo-

nas aeruginosa keratitis in an atopic silicone hydrogel lens wearer with rosacea. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice, vol. 31, no. 6, ss. 254-256. Spoendlin, J., Voegel, J.J., Jick, S.S. & Meier, C.R. (2012). A study on the epidemiology of rosacea in the U.K. British Journal of Dermatology, vol. 167, no. 3, ss. 598605. Su, D. & Drummond, P.D. (2011). Blushing propensity and psychological distress in people with rosacea. Clinical Psychology & Psychotherapy, vol. 19, no. 6, ss. 488-495. Vahlquist, A. (2012). Akne, rosacea och perioral dermatit. I Vahlquist, A. (red.) Rorsmans dermatologi venereologi (8:e uppl.). Lund: Studentlitteratur AB. Wilkin, J., Dahl, M., Detmar, M., Drake, L., Feinstein, A., Odom, R. & Powell, F. (2002). Standard classification and staging of rosacea. Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 46, no. 4, ss. 584-587. Wilkin, J., Dahl, M., Detmar, M., Drake, L., Liang, M.H., Odom, R. & Powell, F. (2004). Standard grading system for rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee of the Classification and Staging of Rosacea. Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 50, no. 6, ss. 907-912. Zengin, N., Tol, H., Gündüz, K., Okudan, S., Balevi, S. & Endogru, H. (1995). Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Cornea, vol. 14, no. 2, ss. 144-146. Kalmar

11 n

Redaktörens kommentar: Faktan om torra ögon och tårvätskans osmolaritet

är en bra introduktion och sedan delen Osmolaritet som mätmetod för diagnostisering av torra ögon är mycket bra. Metoder och resultat är viktigt för den fullständiga förståelsen.

Förändring av tårfilmens osmolaritet mellan morgon och kväll hos personer utan symptom på torra ögon AV SYLVIA CSOBOD, LINNÉUNIVERSITETET

1 INTRODUKTION 1.1 Tårfilmen Tårfilmen beskrivs ofta som en sammansättning av tre olika lager (Bergmanson & Gierow, 2010). Det yttersta lagret består av ett olje-/ lipidskikt som utsöndras av talgkörtlar belägna inedre och övre ögonlockskanten. Dessa körtlar kallas för Meibomskörtlar och står för den huvudsakliga produktionen av lipidskiktet. Lipidskiktets primära funktion är att förhindra avdunstning av tårar från ögats yta, samt att hålla tårarna på plats så att de inte rinner av ögat så lätt (Bergmanson & Gierow, 2010; Ridder, 2006). Mittersta lagret av tårfilmen är ett vätskelager. Vätskelagret utgör den största delen av tårfilmen. Den produceras huvudsakligen av tårkörteln, men också av hjälptårkörtlar som kallas för Krause och Wolfring. Tårkörteln är belägen ovanför ögat, något temporalt. Hjälptårkörtlarna Krause finns vid ögonlockens fornix, både superiort och inferiort. Wolfringkörtlarna återfinns superiort i de palpebrala delarna av ögonlocken (Bergmanson & Gierow, 2010; Ridder, 2006). Vätskeskiktet har som uppgift att hålla ögats yta fuktigt samt att skölja bort skräp och irritationsämnen från ögat. Vätskeskiktet innehåller även olika antibakteriella proteiner som skyddar ögats yta från infektioner och patogener. Då cornea är avaskulärt så finns det inga blodkärl som kan förse centrala cornea med syre och näring. Därför har tårskiktet som uppgift att förse corneas epitelceller med syre och näring samt att bidra till en jämn okulär yta, som är en viktig del av ögats optik. Tårflödet regleras på två olika sätt; normal utsöndring av tårar, eller extra utsöndring av tårar. Det senare sker när ögat utsätts för irritation eller när man gråter. Detta brukar även kallas för reflextårar (Bergmanson & Gierow, 2010). Det sista och innersta tårfilmsskiktet består av muciner som finns i två lager. Innersta lagret kommer från epitelceller och det yttre lagret från gobletceller, Manz körtlar och Henle hålrum. Mucinskiktet har en hydrofob och en hydrofil del. Den hydrofoba delen binder till epitelcellerna och den hydrofila till vätskeskiktet (Ridder, 2006). Mucin-

lagret bidrar till att tårarna sprids och fördelas jämnt på ögats yta (Bergmanson & Gierow, 2010). Nya teorier diskuteras ständigt angående tårfilmens sammansättning. En av de senaste teorierna som nämns av Ridder (2006) men också av Bergmanson & Gierow (2010) är att tårfilmen endast består av två skikt. Lipidlagret utgör ett skikt, medan det andra skiktet är en blandning av ett mucin och vätskeskikt, utan några skarpa gränser som delar dessa åt. 1.2 Torra ögon Torra ögon är en sjukdom som kan vara svår att beskriva. Personer som upplever torra ögon kan ha en mängd olika symptom och i många fall kan personer vara omedvetna om att de lider av just ögontorrhet. Det är många olika faktorer hos ögat som bidrar till sjukdomen och den kan därför vara något problematisk att definiera. Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007) s. 75, definierar sjukdomen enligt följande: Dry eye is a multifactorial disease of the tears and ocular surface that results in symptoms of discomfort, visual disturbance, and tear film instability, with potential damage to the ocular surface. It is accompanied by increased osmolarity of the tear film and inflammation of the ocular surface. Torra ögon kan ha många olika orsaker. Några av dessa är ålder, kost, miljö, sjukdom, allergi, alkohol, rökning, hormoner samt mediciner. Det är viktigt att utreda vad som orsakat ögontorrheten innan det sätts in någon behandling. Människor som lider av torra ögon har inte bara besvärande symptom, utan upplever också försämrad visus och livskvalitét. I värsta fall kan tillståndet leda till permanenta skador på ögats yta (Epidemiology subcommittee of the International dry eye workshop, 2007). Några av de mest kliniskt använda tester som används för att diagnostisera torra ögon är Tear Break Up Time (TBUT), Schirmers-test samt infärgning av den okulära ytan med olika färgämnen (t.ex. Rose Bengal). TBUT är ett test som värderar tårarnas kvalitét i ögat; alltså lipidskiktet. Detta görs

12 OPTIK VETENSKAP # 12-2013 n

genom tillsättning av flourescein till tårfilmen. Tårfilmen observeras sedan via ett biomikroskop med ett blått ljus. Med hjälp utav flourosceinet ses lättare när tårfilmen spricker upp mellan patientens blinkningar. Är TBUT under tio sekunder, anses tårfilmskvalitén vara nedsatt. Schirmer-testet mäter istället tårfilmens kvantitet. Mängden vätska patienten har i ögonen mäts genom placering av en pappersremsa i vartdera ögat. Remsornas fästs i det nedre ögonlocket och efter fem minuter iakttas mängden tårvätska som absorberats av remsorna. Om mängden understiger fem mm, räknas tårmängden som reducerad. Rose Bengal används för att upptäcka skadade celler på den okulära ytan. Färgämnet färgar in döda eller skadade celler och på så vis kan det uppskattas hur pass skadat ögats yta är (Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007). För att behålla en god okulär hälsa är en varierad kost viktig. Många med torra ögon rekommenderas tillsätta mer Omega 3 fettsyror till sin kost eftersom fettet bidrar till att upprätthålla ett fungerande lipidskikt i tårfilmen. Även torra miljöer kan orsaka eller förvärra ögonens tillstånd. Därför är det betydelsefullt att luftfuktigheten inte är för låg i den arbetsmiljö där ens dagliga arbete utförs. Likaså är mycket datoranvändande en riskfaktor. Detta kan förbättras genom att sänka datorskärmar för en mer nedåtlutande blickriktning. På så sätt minskar ögonspringan och därmed uppnås mer fullständiga blinkningar. Vissa mediciner har torra ögon som direkt biverkning vid användning, det gäller även en stor mängd preventivmedel i tablettform. Då fler kvinnor än män upplever torra ögon, kan just denna sort av piller vara en bidragande faktor (Epidemiology subcommittee of the International dry eye workshop, 2007). I första hand behandlas torra ögon med försök att motverka faktorer som kan ha bidragit till tillståndet. Det kan vara behandling av bakomliggande sjukdomar, som t.ex diabetes eller andra systemsjukdomar. Då även rökning och alkohol är bidragande faktorer, kan dessa se till att undvikas. Med åldern förändras tårvätskans produktion, stabilitet och även lipiderna från meibomskörtlarna. Då ålder är den främsta orsakande faktorn och fall där ögontorrheten är mer påtaglig kan mer avancerade behandlingar tillsättas (Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007). Vid svårare fall av ögontorrhet kan anti-inflammatoriska läkemedel rekommenderas. Dessa motverkar de inflammatoriska processerna i ögat som orsakas av bl.a. hyperosmolaritet. En annan metod är att placera punctum-pluggar i ögonen vilka förhindrar dränering av tårar och håller på så sätt ögat mer fuktigt. Som sista utväg kan kirurgiska ingrepp vidtas, där tårdräneringen ockluderas permanent (Management and therapy subcommitee of the International dry eye workshop 2007). Ögontorrhet är vanligare bland kvinnor än män. Det är även mer förekommande i vissa delar av världen än andra. Studier visar på att förekomsten av torra ögon är vanligare bland kaukasier än t.ex. asiater (Epidemiology subcommittee of the International dry eye workshop, 2007). I rapporten Epidemiology subcommittee of the International dry

eye workshop (2007) beskrivs olika studier gjorda av bl.a. Women’s Health Study (WHS) och Physicians’ Health Study (PHS). Dessa studier har sammanställt statistik som visar att drygt 5 miljoner människor över 50 års ålder lider av ögontorrhet i USA. Inom alla åldrar av den amerikanska befolkningen ligger prevalensen av ögontorrhet mellan 5-35%. Prevalensens skilda resultat beror på studiernas olika kriterier vid diagnostisering. Antalet är i själva verket större, då många som inte innefattas av studien lider av mildare ögontorrhet. Eftersom det är ett stort antal människor som är drabbade av sjukdomen, är det viktigt att ständigt utveckla och försöka hitta lösningar till att lindra dessa människors symptom och besvär. 1.3 Osmolaritet i tårfilmen Tårvätskan innehåller många olika ämnen, några av dessa är elektrolyter, proteiner och vitaminer. Elektrolyter är salter, och det är koncentrationen av dessa som bestämmer osmolariteten hos tårfilmen. När koncentrationen av elektrolyter förändras, försöker epitelcellerna i cornea att jämna ut denna genom osmos. Vid hypoton koncentration av tårvätskan innehar tårarna hög vätskehalt och låg salthalt. Tårvätskan är alltså mer utspädd än normalt. För att salthalten i tårfilmen ska regleras, släpps mer vätska in i corneas epitel än normalt. Detta kan orsaka svullnad och förtjockning av cornea (Ridder, 2006). När det är hög osmolaritet i tårvätskan, betyder det att tårvätskan är hyperton. Hypertoni hos tårfilmen innebär att saltkoncentrationen är högre än normalt. Orsaken till detta tillstånd beror på för hög avdunstning av tårvätska från ögats yta, eller på att tårproduktionen inte fungerar korrekt. Det kan även vara en kombination av båda dessa faktorer (Ridder, 2006; Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007) Hyperosmolaritet är den främsta orsaken till skador och inflammationer på den okulära ytan hos patienter med torra ögon. Då salthalten i tårfilmen är högre än normalt utsätts ögats yta för stress och obehag. För att jämna ut salthalten triggas tårproduktionen igång och mer vätska än normalt utsöndras från tårkörteln. När tårkörtelns produktion ökar kan inflammatoriska processer bildas genom aktivering av T-celler och antigener, som sedan sprids ut i tårvätskan. Inflammation kan även utvecklas i corneas yttersta epitellager, där hyperosmolariteten leder till apoptos (programmerad celldöd) av epitelceller och gobletceller i cornea (Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007; Farris, 1994). Osmolariteten varierar i olika delar av tårfilmen (Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007). Variationen beror på att tårvätskans tjocklek förändras utmed den okulära ytan. Störst mängd av tårvätska samlas i tårmenisken och därför anses mätningar gjorda därifrån inneha lägre osmolaritet än värden tagna från andra delar av okulära ytan (Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007; Tomlinson & Khanal, 2005). På grund av detta kan det ha stor betydelse varifrån på ögat insamlingen av tårar sker. Tårfilmens osmolaritet kan mä-

13 n

Figur 1.1 TearLabTM osmolarity system. OsmolaritetsmĂ¤tare som anvĂ¤nder en vĂ¤tskas impedans fĂśr attbestĂ¤mma osmolariteten. Publiceras med tillstĂĽnd av TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA.

tas i tvĂĽ olika enheter; mOsms/L (mol per đ?‘‘đ?‘š!lĂśsning) eller mOsms/kg (mol per kg lĂśsning). Den fĂśrstnĂ¤mnda enheten kallas fĂśr osmolaritet och den sistnĂ¤mnda fĂśr osmolalitet. DĂĽ tĂĽrar innehĂĽller ytterst lite protein Ă¤r osmolaliteten bara 5 % hĂśgre Ă¤n osmolariteten och kan dĂ¤rfĂśr betraktas som lika inom klinisk anvĂ¤ndning. Normal osmolaritet i tĂĽrfilmen ligger mellan 288-331 mOsms/L (medelvĂ¤rde: 309,9 Âą 11,0 mOsms/L). HĂśg osmolaritet har ett vĂ¤rde pĂĽ 291-382 mOsms/L (medelvĂ¤rde: 324,4 Âą 20,1 mOsms/L) (TearLabTM osmolarity system - user manual, 2012). 1.3.1 Olika sĂ¤tt att mĂ¤ta osmolaritet De frĂ¤mst anvĂ¤nda metoderna fĂśr att mĂ¤ta osmolaritet utgĂĽr frĂĽn teorin om en vĂ¤tskas frys-eller ĂĽngpunkt. Beroende pĂĽ hur mycket salt en vĂ¤tska innehĂĽller fĂśrĂ¤ndras frysoch ĂĽngpunkten. Den temperatur som krĂ¤vs fĂśr att uppnĂĽ dessa punkter iakttas och salthalten kan dĂ¤refter bestĂ¤mmas. BĂĽda metoderna krĂ¤ver insamling av tĂĽrvĂ¤tska i en micropipett, fĂśr att denna sedan ska kunna analyseras av en osmolaritetsmĂ¤tare. I bĂĽda metoderna anvĂ¤nds en kontrollĂśsning med en kĂ¤nd saltkoncentration i jĂ¤mfĂśrelse, fĂśr att pĂĽ sĂĽ sĂ¤tt fĂĽ fram kokrespektive fryspunkten hos den insamlade tĂĽrvĂ¤tskan. Nackdelen med dessa metoder Ă¤r att bĂĽda krĂ¤ver en transport av tĂĽrar frĂĽn Ăśgat till ett provrĂśr. Provet kan pĂĽ sĂĽ sĂ¤tt utsĂ¤ttas fĂśr en viss avdunstning under transporten och dĂ¤rmed fĂśrĂ¤ndra dess osmolaritet. En annan nackdel framkommer vid provtagning av patienter med mycket torra Ăśgon. Eftersom metoderna krĂ¤ver ca 3đ?œ‡l insamlad tĂĽrvĂ¤tska, kan detta vara svĂĽrt att fĂĽ ihop vid fall dĂ¤r patienten inte innehar tillrĂ¤ckligt stor mĂ¤ngd av tĂĽrvĂ¤tska i Ăśgat. OsmolaritetsmĂ¤tare inom dessa tekniker krĂ¤ver dessutom mycket stor erfarenhet och upplĂ¤r-

ning fĂśr att resultaten ska vara pĂĽlitliga, dĂ¤rfĂśr har metoderna nĂ¤stan uteslutande anvĂ¤nds inom forskning och inte till vardaglig diagnostik hos optiker (Gokhale, Stahl & Jalbert, 2013). Det har pĂĽ senaste tiden utvecklats en hel del nyare maskiner fĂśr att fĂśrenkla omsolaritetesmĂ¤tningen inom vardaglig praktik. Maskiner som har som mĂĽl att kunna anvĂ¤ndas av en optiker vid diagnostisering av torra Ăśgon i butik. Den nya tekniken anvĂ¤nder elektronisk impedans fĂśr att bestĂ¤mma en vĂ¤tskas osmolaritet. Impedansen bestĂ¤ms av en vĂ¤tskas koncentration av joner. Ju hĂśgre halt av joner, desto stĂśrre impedans, vilket automatiskt visar en hĂśgre osmolaritet. Impedansmetoden samlar in tĂĽrvĂ¤tskan vid direkt kontakt av Ăśgat och krĂ¤ver pĂĽ sĂĽ sĂ¤tt ingen transport av tĂĽrvĂ¤tska. VĂ¤tskan samlas in via ett elektroniskt testkort som sedan analyseras av en separat maskin. OsmolaritetsvĂ¤rdet mĂ¤ts av sjĂ¤lva testkortet, men lĂ¤ses av i en dockningsmaskin med en LCD skĂ¤rm. PĂĽ sĂĽ sĂ¤tt intrĂ¤ffar ingen avdunstning under mĂ¤tningen. Ett exempel pĂĽ en sĂĽdan maskin Ă¤r TearLabTM osmolarity system (TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA)(Se figur 1.1). Denna typ av maskiner krĂ¤ver inte lika stor Ăśvning fĂśr provtagaren och mĂ¤tningarna utfĂśrs mycket snabbt och smidigt, med ett genast avlĂ¤sbart resultat. DĂĽ testkorten endast krĂ¤ver 50 nl av tĂĽrvĂ¤tska kan denna metod Ă¤ven anvĂ¤ndas pĂĽ patienter med mycket torra Ăśgon. Den nya impadansutvecklade metoden har utvecklast i jĂ¤mfĂśrelse med tidigare frysoch ĂĽngpunktsmaskiner fĂśr att sĂ¤kerstĂ¤lla en likvĂ¤rdig precision (Gokhale, Stahl & Jalbert, 2013). 1.3.2 Repeterbarhet hos TearLabTM osmolarity system FĂśr att kunna avgĂśra om en patients osmolaritet ligger inom normala vĂ¤rden, samt kunna fĂślja upp eventuella fĂśrĂ¤ndringar i osmolariteten, mĂĽste repeterbarheten pĂĽ mĂ¤tinstrumentet som anvĂ¤nds vara kĂ¤nd. I en studie gjord av Eperjesi, Aujla och Bartlett (2012) utvĂ¤rderas repeterbarhet och pĂĽlitlighet av osmolaritetsmĂ¤taren TearLabTM (TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA). I studien deltog totalt 29 personer utan symptom pĂĽ torra Ăśgon i ĂĽldrarna 19-42 ĂĽr och dessa mĂ¤ttes av tvĂĽ olika personer vid tvĂĽ olika tillfĂ¤llen. Tre mĂ¤tningar utfĂśrdes pĂĽ varje person vid bĂĽda tillfĂ¤llen. Anledningen till att mĂ¤tningarna utfĂśrdes av tvĂĽ olika personer, var fĂśr att utvĂ¤rdera hur stor faktor mĂ¤tteknik spelar. AlltsĂĽ oberoende pĂĽ vem som gĂśr mĂ¤tningen, Ă¤r mĂĽlet att ett ungefĂ¤r liknande resultat ska uppnĂĽs vid varje gĂĽng. FĂśr att kunna urskilja om nĂĽgon fĂśrĂ¤ndring har skett av tĂĽrfilmens osmolaritet under en tid rĂ¤knades en mĂ¤tvariabel fram. Variabeln uppkom till ett vĂ¤rde pĂĽ 33 mOsms/L. Enligt Eperjesi, Aujla och Bertlett (2012) Ă¤r alla fĂśrĂ¤ndringar hos ett resultat under detta vĂ¤rde orsakad av mĂ¤tdifferens och kan dĂ¤rfĂśr inte ses som en fĂśrĂ¤ndring av personens verkliga osmolaritet. 1.3.3 Osmolaritet som mĂ¤tmetod fĂśr diagnostisering av torra Ăśgon Normal osmolaritet i tĂĽrfilmen anses som en slutprodukt av en vĂ¤l fungerande tĂĽrfunktion. Faktorer som bidrar till en normal tĂĽrfunktion Ă¤r utsĂśndring, distribuering, avdunstning och drĂ¤nering av tĂĽrarna. Om nĂĽgon av dessa

14 OPTIK VETENSKAP # 12-2013 n

rubbas kan detta leda till torra ögon och genom att mäta osmolariteten kan tidiga förändringar i tårfunktionen upptäckas (Tomlinson, Khanal, Ramaesh, Diaper & McFadyen, 2006). Många olika studier har gjorts angående osmolaritet och om det är en bra metod att använda vid diagnostisering av torra ögon. I en studie gjord av Tomlinson et al, (2006) jämfördes olika ögontorrhetstester med varandra. Testerna som inkluderades i studien var Lactoplatta, Schirmerstest, Rose Bengal och osmolaritet. Lactoplatta innebär att tårfilmens sammansättning observeras med hjälp av olika färgspektrum. På så sätt kan tårfilmens kvalitet utvärderas. Ett exempel på en lactoplatta är t.ex. Tearscope. I studien testades alla metoder var för sig och det framkom att osmolaritet var det test som bäst visar förändringar hos tårfunktionen när torra ögon jämförs med normala. Osmolaritet är också en bra metod att använda vid behandling av patienter med torra ögon. Detta menar Benelli, Nardi, Posarelli & Albert (2010) i en studie där det undersöktes huruvida tillsättning av olika ögondroppar påverkar osmolariteten i tårfilmen. Som nämndes i tidigare stycke (1.3.1) är hyperosmolaritet den främsta orsaken till okulära symptom och problem (Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007). I studien (Benelli et al, 2010) användes tre olika ögondroppar och osmolariteten mättes med TearLabTM osmolarity system (TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA). Med hjälp utav tillsatta droppar vill man sänka osmolariteten och lindra besvär hos personer som lider av ögontorrhet. Benelli et al (2010) menar att mätning av osmolaritet är ett effektivt sätt att iaktta ögats reaktion eller förbättring vid tillsatta ögondroppar. Även om osmolaritet är en bra metod för att hitta patienter med torra ögon samt konstatera att någon form av rubbning av tårbalansen innehas, så har metoden en nackdel när det gäller att hitta orsaken till ögontorrheten. Då utslag på testet endast visar ett normalt eller icke normalt värde. Khanal, Tomlinson och Diaper (2009) utförde en studie då man jämförde två olika grupper av ögontorrhet. Ena gruppen diagnostiserades med dålig tårkvalitet och den andra med dålig tårkvantitet. Osmolaritetsmätningar utfördes i båda grupperna med hjälp utav en maskin som använder tårvätskans fryspunkt för att bestämma salthalten i tårarna. Resultatet i studien visade att osmolaritet inte är en bra metod när det kommer till att skilja på ögontorrhetorsakad av antingen försämrad tårkvalitet eller kvantitet. Därför ses det som optimalt att använda mätning av tårfilmens osmolaritet tillsammans med andra diagnostiseringsmetoder för att bäst utvärdera torra ögon. 1.3.4 Tidigare studier om osmolaritet i tårfilmen under dagen I en studie gjord av Benjamin & Hill (1983) studerades daglig förändring av osmolaritet i tårfilmen på sex stycken patienter utan symptom av torra ögon. Mätningar utfördes var tionde minut och salthalten bestämdes genom fryspunkten på den insamlade tårvätskan. Mätningarna på varje person utfördes mellan tiderna kl. 07.00 till kl. 17.00.

Resultatet visade att hos majoriteten av deltagare ökade osmolariteten utefter dagen. En stor variation mellan de olika mätningarna kunde också observeras. De deltagande personerna delades in i två olika grupper. Den ena med mindre variation och mer stabila värden och den andra med stor variation och något mindre stabilitet i mätvärdena. Även om majoriteten av försökspersonerna visade en ökning av osmolaritet under dagen, så var det två personer som fick motsatt resultat. Dessa två personer fick nämligen ett lägre värde utefter dagen. Då endast sex personer deltog i studien, så visar detta på ett något spritt resultat. I en annan studie där man undersökte variationen på osmolaritet mellan det vakna dygnet och det stängda ögat under natten, konstaterades det att osmolariteten skiljer sig kraftigt åt mellan natten och dagen. Studien gjordes av Terry och Hill (1978). Mätningarna under dagen togs med en timmes mellanrum mellan kl. 09.00 på morgonen och kl. 22.00 på kvällen. För att mäta osmolariteten hos ett stängt öga, togs dessa mätningar direkt efter första öppnandet av ögat efter en natt med mellan sex till åtta timmars sömn. I studien deltog totalt sex personer, hälften män och häften kvinnor och osmolariteten bestämdes med hjälp utav tårvätskans fryspunkt. Resultatet av mätningarna visar att osmolariteten hos tårfilmen är lägre under natten då ögat är stängt, jämfört med då ögat hålls öppet under dagen. Sammanfattningsvis kan resultatet beskrivas följande; lägst osmolaritet inträffade precis efter uppvaknande. Runt kl. 09.00 på morgonen steg värdet för att sedan hålla en relativ jämn, men något lägre nivå under resten av dagen. På kvällen runt kl. 17.00- 18.00 skedde en sänkning av osmolariteten och de resterande timmarna på dygnet som var mellan kl. 19.00- 22.00, ökade osmolariteten något. 2 SYFTE Studiens syfte var att undersöka eventuella förändringar i tårfilmens osmolaritet, morgon och kväll, hos personer utan symptom på torra ögon. Genom detta kan en större förståelse fås för hur tårfilmens osmolaritet hos personer utan symptom på torra ögon varierar under dagen. 3 MATERIAL OCH METODER 3.1 Försökspersoner Alla personer som deltog i studien fick först ta del av ett informerat samtycke (se bilaga 1) såväl skriftligt som muntligt. Patienterna fick skriva på det skriftliga samtycket innan någon mätning utfördes. Sedan fick varje patient fylla i en enkät vid namn TERTC-DEQ, mer information om enkäten ses nedan (3.2). Kriteriet för att få delta i undersökningen var att den totala poängen på enkäten inte fick överstiga 17 poäng. Övriga kriterier var att försökspersonerna inte fick använda kontaktlinser och heller inga ögondroppar under den dagen då mätningarna gjordes. Det enda kritierier gällande ålder var att alla deltagare skulle ha fyllt 18 år.

15 n

ja patienter med torra ögon symptom från patienter utan symptom (Narayanan, et al. 2005). 3.3 TearLabTM I studien användes TearLabTM Osmolarity System som är utvecklad av TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA. Den består av en dockningsstation, samt två flyttbara pennor som är försedda med ett vardera mätkort. Dessa mätkort byts ut efter varje mätning och används därmed endast till en mätning på ett öga och får ej återanvändas efter förbrukning (TearLabTM osmolarity system - user manual, 2012).

Figur 3.1. TearLabTM osmolarity system. Tårmenisken där tårvätskan samlas in. Publiceras med tillstånd av TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA.

Figur 3.2. TearLabTM osmolarity system. Patientens blickriktning under provtagning. Publiceras med tillstånd av TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA.

3.2 Symptomenkät Först användes symptomenkäteten Texas eye and technology center dry eye questionnaire (TERTC-DEQ)1 (se bilaga 2) (Narayanan, Miller, Prager, Jackson, Leach, McDermott, Christensen, & Bergmanson, 2005). 1 Enkäten är översatt från engelska till svenska av Johanna Boström. Denna enkät är utvecklad vid Texas eye and technology center (Houston, TX, USA) och används för att få en subjektiv bedömning vid diagnostisering av torra ögon. Sammanlagt består enkäten av 13 frågor och tar upp patientens ögonsymptom under dagen, hur ofta de upplever symptom, samt om det finns någon förändring av symptom under dygnet. Poängsystemet tolkas som följande; 0-17 poäng har patienten ingen ögontorrhet, mellan 18-32 poäng har patienten måttlig ögontorrhet och över 32 poäng lider patienten av svår ögontorrhet. Enkäten är ett bra sätt att skil-

3.4 Mätningarna Efter att försökspersonerna fyllt i symptomenkäten, fick de personer som hade 17 poäng eller mindre gå vidare till mätning av tårfilmens osmolaritet. Mätningarna utfördes binokulärt på alla patienter som deltog i studien och alla personer mättes två gånger var, en gång på morgonen och en gång på kvällen. På såväl morgon som kvällsmätningen mättes osmolariteten endast en gång på vartdera öga hos varje person. Varje enskild person mättes under en och samma dag. Tiden för morgonmätningen sattes till mellan kl. 08.00-09.00 och kvällstiden till mellan kl. 18.00–19.00. Anledningen till dessa fastställda tider var att förhållandet för patienterna skulle vara någorlunda lika. Mätningarna påbörjades på höger öga vid varje tillfälle, alltså både morgon och kväll. Orsaken var att på sätt minimera eventuella felkällor som kunde uppstå genom irritation av mätning på första ögat. Tårvätskan som används för att fastställa osmolariteten samlades in genom mätkorten som är fastsatta på de flyttbara pennorna tillhörande TearLabTM. Mätkorten samlade in ca 50 nl av tårvätskan som sedan analyserades i systemavläsaren. Därefter visades värdet på apparatens LCD skärm, som lätt kunde läsas av och sedan antecknas i journalen. Insamlingen skedde genom att pennan placerades på den nedre temporala delen av ögats tårmenisk, utan att vidröra ögat (se figur 3.1). Under hela mätningens gång var patienten sittande med blicken fäst mot taket (TearLabTM osmolarity system - user manual, 2012)(se figur 3.2). Mätningarna utfördes exakt likadant både morgon och kväll. Ingen reglering av personernas dagliga aktivitet förekom under mätdagen. 3.5 Kalibrering Ett kriterium för att göra korrekta mätningar med TearLabTM, var att noga kontrollera maskinens kalibrering (TearLabTM osmolarity system - user manual, 2012) Detta gjordes med hjälp utav två olika elektroniska kontrollkort samt en kontrollösning. Vid varje ny dag kontrollerades maskinens kalibrering med kontrollkorten innan några mätningar utfördes. Kontrollösning användes vid påbörjandet av varje ny låda med testkort samt vid avvikande värden hos kontrollkorten. När det hade försäkrats att TearLabTM var rätt kalibrerat, påbörjades insamling av tårvätska.

16 OPTIK VETENSKAP # 12-2013 n 4 RESULTAT I studien deltog 32 personer mellan åldrarna 19-42 år. Eftersom studiens mätningar endast skulle genomföras på personer utan symptom på torra ögon, uteslöts två personer. Dessa två personer fick en totalsumma på mer än 17 poäng på symptomenkäten (TERTC-DEQ) och räknades därför inte som symptomfria. Mätningar utfördes därmed på totalt 30 personer; 7 män och 23 kvinnor. Medelåldern hos försökspersonerna var 23 ± 2 år. Deltagande personers medelvärde på symptomenkäten var 9 ± 5 poäng (mellan, 0-17). Alla mätningar delades in i två olika grupper; högeroch vänster öga. Sedan jämfördes morgonoch kvällstiderna för vartdera ögat separat. Korrelationen på osmolaritet mellan morgon och kväll visas i figurerna nedan; figur 4.1 visar höger öga och figur 4.2 vänster öga. För höger öga visas en acceptabel korrelation på osmolaritet mellan morgon och kväll (R=0,7). I vänster öga visas däremot ingen korrelation av statistisk signifikans mellan morgon och kväll (R=0,4). Även ett t-test på patienternas morgonoch kvällsvärden utfördes för att analysera deuppmätta värdena. Medelvärdet på höger ögas morgonmätning var 304 ± 11 mOsms/L och kvällstiden 302 ± 9 mOsms/L. Vänster ögas medelvärde var på morgonen 300 ± 6 mOsms/L och på kvällen 302 ± 8 mOsms/L. T-testet visade att det inte finns någon statistisk signifikant skillnad på osmolaritetens medelvärde på varken höger eller vänster öga, mellan morgon och kväll (höger: parade t-test P=0,25. vänster: parade t-test P=0,19). Efter att varje öga separat hade jämförts mellan morgon och kväll, jämfördes även båda ögonen tillsammans. Här delades grupperna in mellan morgon och kväll. Totalt var det därmed 60 morgonvärden som jämfördes med 60 kvällsvärden. Ett medelvärde räknades ut för varje tidpunkt; morgon och kväll. Osmolariteten för morgontiden visade ett medelvärde på 302 ± 9 mOsms/L (mellan, 281-364). Kvällsmätningarnas medelvärde av osmolaritet uppgick till 302 ± 8 mOsms/L (mellan, 279-341). Jämförelse mellan de olika grupperna visar att det inte finns någon statistisk signifikant skillnad mellan morgonens och kvällens medelvärden av osmolaritet (parade t-test, P=0,98). För att analysera hur pass mycket osmolariteten förändrades mellan morgon och kväll, räknades en medelförändring av osmolaritet ut för båda ögonen. Medelförändringen var för höger öga -2 ± 8 mOsms/L och för vänster öga 2 ± 7 mOsms/L. Förändringen för varje enskild person räknades ut genom att subtrahera kvällsvärdet från morgonvärdet. Minusvärdet på höger ögas förändring tyder på en sänkning av osmolariteten från morgon till kväll. Vänster ögas positiva värde visar på en ökning av osmolariteten från morgon till kväll. För att illustrera förändringen av osmolaritet för varje person mellan tidpunkterna, gjordes två stycken Bland Altman figurer. Figurerna visar även ett medelvärde av varje persons morgonoch kvällsmätning. Höger öga visas i figur 4.3 och vänster öga visas i figur 4.4.

Figur 4.1. Korrelation osmolaritet mellan morgon och kväll – höger öga. Varje punkt motsvarar en persons tårosmolaritet i mOsms/L för morgon och kväll.

Figur 4.2. Korrelation osmolaritet mellan morgon och kväll – vänster öga. Varje punkt motsvarar en persons tårosmolaritet i mOsms/L för morgon och kväll.

5 DISKUSSION Resultatet av denna studie visar att osmolariteten hos tårfilmen inte förändras mellan morgon och kväll hos personer utan symptom på torra ögon. I två tidigare studier gjorda av Benjamin och Hill (1983) respektive Terry och Hill (1978) framkom däremot en ökning av osmolariteten framåt kvällen. Terry och Hill (1978) observerade en sänkning av osmolariteten vid kl. 18.00 -19.00 tiden, men sedan en ökning framåt senare tid på kvällen. I den senast nämna studien som gjordes av Terry och Hill (1978) är främst tiderna mellan kl. 18.00 -19.00 intressanta, då denna studies kvällsmätningar också var gjorda mellan dessa tider. Orsakerna till de skilda resultaten mellan denna studie och den gjord av Benjamin och Hill (1983) samt Terry och Hill (1978) kan bero på en del olika faktorer. Om en jämförelse görs med antalet försökspersoner som deltog i de olika studierna, så har denna studie 30 deltagande personer, medan de två övriga studierna endast har mätt på sex personer i sina studier. Därmed kan antalet försökspersoner påverka de olika resultaten. En annan faktor kan vara de olika mätmetoderna som användes i varje studie. Både Benjamin och Hill (1983) samt Terry och

17 n

Figur 4.3. Osmolaritetsförändring morgon och kväll höger öga. Y-axeln visar förändringen av osmolaritet mellan morgon och kväll i mOsms/L på varje enskild person. X-axeln visar ett medelvärde av varje persons två mätningar; morgon och kväll, i mOsms/L.

Figur 4.4. Osmolaritetsförändring morgon och kväll vänster öga. Y-axeln visar förändringen av osmolaritet mellan morgon och kväll i mOsms/L på varje enskild person. X-axeln visar ett medelvärde på varje persons två mätningar; morgon och kväll, i mOsms/L.

Hill (1978) använde sig av en osmolaritetsmätare som använder en vätskas fryspunkt för att bestämma salthalten hos tårfilmen. Däremot användes i denna studie en osmolaritetsmätare vid namn TearLabTM osmolarity system (TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA), som istället beräknar osmolariteten med hjälp av den insamlade tårvätskans impedans. En annan aspekt som skiljer dessa två metoder från varandra, är det faktum att den förstnämnda frysningsmetoden kräver en insamling av tårar via en mikropipett, som sedan transporteras vidare till mätmaskinen. Under denna transport av tårvätska kan en viss avdunstning förekomma som i sin tur kan förändra provets osmolaritet (Gokhale, Stahl & Jalbert, 2013). Ytterligare en faktor som kan ha bidragit till de spridda resultaten hos mätningarna är antalet insamlingar som skedde i studien. I studien gjord av Benjamin och Hill (1983) skedde en in-

samling av tårvätska var tionde minut på varje försöksperson. Även Terry och Hill (1978) utförde provtagning av tårvätskan en gång i timmen. I båda studierna skedde alltså provtagning mer kontinuerligt under dagen än vad som förekom vid denna studie, där endast två mätningar gjordes på mätdagen. Varje provtagning indikerar en viss störning i den naturliga tårbalans som innehas i tårfilmen. På så sätt kan det upplevas som svårt att utföra så pass många mätningar utan att orsaka en viss irritation hos ögat. Okulär irritation kan orsaka en utsöndring av reflextårar (Bergmanson & Gierow, 2006), som till följd förändrar den normala tårutsöndringen från tårkörteln. Eftersom denna studie ville undersöka om någon förändring sker av tårfilmens osmolaritet under dygnet hos personer utan symptom av torra ögon, var målet att störa den naturliga tårbalansen minimalt. På grund av detta utfördes alltså endast två mätningar under dagen på varje person; morgon och kväll. I studien där Eperjesi, Aujla och Bartlett (2012) undersöker repeterbarheten hos TearLabTM osmolarity system, framkom det att först när ett mätvärde varierar mer än 33 mOsms/L vid olika mättillfällen, kan detta ses som en verklig variation. En variation under detta värde beror alltså endast på mätdifferans och har ingen statistisk signifikation. I denna studie uppmättes ett medelvärde på osmolaritetens variation på höger öga till -2 ± 8 (mellan, -17 – 23) mOsms/L samt vänster öga till 2 ± 7 (mellan, -19 – 17) mOsms/L. Minusvärdet på höger öga visar en sänkning av osmolariteten från morgon till kväll och plusvärdet på vänster öga visar en generell ökning i osmolaritet mellan morgon och kväll. Ingen av personerna i denna studie visade en förändring över 33 mOsms/L på varken vänster eller höger öga. Detta tyder enligt Eperjesi, Aujla och Bartlett (2012) på att det inte framkommer någon förändring av osmolariteten i tårfilmen mellan morgon och kväll hos personer utan symptom på torra ögon. I denna studie utfördes endast en mätning på vartdera öga vid varje mättillfälle. Mätningarna hade antagligen varit mer exakta om det utfördes flertal mätningar på varje person som deltog i studien. På så sätt hade ett medelvärde kunnat räknas ut för varje mättillfälle och därför kunnat ge ett mer exakt värde på personens osmolaritet vid den tidpunkten. Ett medelvärde är att föredra för att få ett så noggrant resultat av osmolariteten som möjligt, men de flertal mätningar som krävs kan även påverka tårfilmens balans i ögat. I studien gjord av Terry och Hill (1978) utvärderades varje patients dagsform innan mätningarna utfördes. Frågor som togs upp var bl.a. personens dagliga ögonkomfort och speciella intag av vätska eller mat. Anledningen varför dessa frågor ställdes var att extrem miljö eller orala intag kan påverka jonkoncentrationen i tårvätskan. Varje patient mättes även efter en bestämd tids sömn, i detta fall sex till åtta timmar. Beroende på antalet timmar sömn påverkas corneas tjocklek och kan ha en viss inverkan på osmolariteten hos tårfilmen (Terry & Hill, 1978). I denna studie utfördes inga bakgrundsfrågor om patienterna. Inom ramarna för studien var det heller inte möjligt att reglera personernas sömn dagen innan mätningarna. Detta kan ha en viss påverkan på denna studies resultat, även om Terry och Hill (1978)

18 OPTIK VETENSKAP # 12-2013 n

inte fann några samband mellan dagliga intag och mätresultaten av osmolaritet. Många av patienterna i denna studie deltog i den här typen av studie för första gången. Patienter som aldrig har utfört mätningar förut, upplevdes blinka mer vid första mätningen om utfördes på morgonen, jämfört med kvällsmätningarna. Inlärningsprocessen för instruktioner vid mätningarna kan ha en viss betydelse för vilka resultat som uppnås. Idealt hade varit om varje patient fick göra en provmätning någon dag innan den riktigt mätningen, för att få känna på mätmetoden och kunna följa instruktionerna mer korrekt. Korrelationen (R=0,7) som kunde ses hos höger öga (se figur 4.1) när kvälls och morgonvärden jämfördes tyder på att om en person har hög osmolaritet på morgonen, kommer denna person även att ha det på kvällen. Intressant hade varit om ytterligare studier hade gjorts inom området. Dels med fler försökspersoner samt under längre tid. Studier som hade utförts under flera veckor hade kanske gett en bredare förståelse för hur osmolariteten fungerar hos personer utan symptom på torra ögon. Då denna studie endast utfördes under en dag på varje patient, så är det svårt att utesluta om resultatet beror på dagliga förutsättningar hos personerna. Till exempel hur deras dagsform är, eller hur många timmar de sovit under just den natten mätningarna utfördes. Därför hade mätningar under längre tid möjligtvis kunnat utesluta sådana faktorer. Även åldern hos patienterna skulle vara intressant att utvärdera. Deltagare i denna studie hade en medelålder på 23 (± 2 år), som är en relativ ung ålder om man ser till hela Sveriges befolkning där medelåldern år 2012 låg på 41 år (Statistiska centralbyrån, 2012). I studien gjord av Terry och Hill (1978) låg försökspersonernas ålder mellan 21-29 år, vilket stämmer bra överens med denna studiens åldersspridning. Det hade varit intressant att se hur resultaten skiljer sig mellan olika åldrar på personer utan torra ögon i Sverige. Kan tårfilmen vara lika stabil hos t.ex. 40 åringar utan symptom på torra ögon, som denna studiens symptomfria försökspersoner? Intressant hade även varit att utvärdera hur pass stor roll kontaktlinser har när det gäller osmolariteten hos tårfilmen på friska personer. I ett sådant fall skulle två olika grupper kunna jämföras; en grupp med kontaktlinser och en utan. Samma undersökning hade kunnat genomföras på personer med tydliga symptom på torra ögon. Genom att utföra sådana mätningar hade det kunnat jämföras hur instabil tårfilmens osmolaritet är vid ögontorrhet, jämfört med friska personers osmolaritet. Kanske hade resultaten blivit annorlunda om kvällsmätningarna utfördes senare på dygnet. I studien gjord av Terry och Hill (1978) visades en högre osmolaritet senare på dygnet, runt kl. 22.00 än runt kl. 18.00 tiden. Eftersom kvällsmätningarna i denna studie gjordes kl. 18.00 – kl. 19.00 kan detta ha en betydelse varför inga förändringar i osmolariteten upptäcktes mellan morgon och kväll. Många personer upplever även mer påtagliga symptom på torra ögon framåt sen kväll. Detta kan ha samband med osmolariteten vid den tidpunkten eftersom hyperosmolaritet är den främsta orsaken till okulära symptom (Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007). Varför inga för-

ändringar av osmolaritet kunde iakttas mellan morgon och kväll kan bero på att försökspersonerna saknade symptom på torra ögon. Personer utan symptom på torra ögon innehar därmed en fullt fungerande tårfilm. Tårproduktion samt kvalitén av tårar hos försökspersonerna fungerar därmed som det ska och en okulär balans av tårfilmen kan bibehållas under hela dygnet. Tårfilmen stördes dessutom minimalt under dygnet, eftersom endast två mätningar utfördes på varje person under mätdagen. 6 SLUTSATS I studien kunde ingen skillnad på osmolaritet i tårfilmen iakttas mellan morgon och kväll hos personer utan symptom på torra ögon. För optiker innebär detta att osmolariteten på personer utan symptom på torra ögon kan mätas på såväl morgon som kväll. Om tårfilmens osmolaritet infinner sig inom normala värden på morgonen, kommer den troligtvis även att göra det vid mätning under kvällen.

REFERENSER Benelli, U. Nardi, M. Posarelli, C. & Albert, T. G. (2010) Tear osmolarity measurement using TearLab!” Osmolarity System in the assessment of dry eye treatment effectiveness. Contact Lens & Anterior Eye, 33, 61-67. Benjamin, W. J. & Hill, R.M. (1983) Human Tears: Osmotic Characteristics. Investigative Opthalmology & Visual Science, 24, 1624-1626. Bergmanson, P.G. J. & Gierow, P. (2010) Lacrimal system. I: J. P. G. Bergmanson (red.), clinical ocular anatomy and psysiology (s. 43-56). Texas: Texas Eye Research and Technology Center (TERTC). Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. (2007) The definition and classification of dry eye disease: Report of the Definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop (2007). The Ocular Surface, 5(2), 75-92. Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Methodologies to Diagnose and Monitor Dry Eye Disease: Report of the Diagnostic methodology subcommittee of the International dry eye workshop (2007). The Ocular Surface, 5(2), 108-152. Eperjesi, F., Aujla, M. & Bartlett, H. (2012) Reproducibility and repeatability of the OcuSense TearLab!” osmometer. Cornea, 250, 1201-1205. Epidemiology subcommittee of the International dry eye workshop (2007). The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology subcommittee of the international dry eye workshop (2007). The Ocular Surface, 5(2), 93-107. Farris, R. L. (1994) Tear Osmolarity – A new gold standard? Advances in experimental medicine and biology, 350, 495-503. Gokhale, M., Stahl, U. & Jalbert, I. (2013) In Situ Osmometry: Validation and Effect of Sample Collection Teqnique. Optometry and Science, 90(4), 359-365. Khanal, S., Tomlinson, A. & Diaper, C. J. M. (2009) Tear

19 n

Physiology of Aqueous Deficiency and Evaporative Dry Eye. Optometry and Vision Science, 86(11), 1235-1240. Management and therapy subcommitee of the International dry eye workshop (2007) Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and therapy subcommitee of the international dry eye workshop (2007). The Ocular Surface, 5(2), 163-178. Narayanan, S., Miller, W. L., Prager, T. C., Jackson, J. A., Leach, N. E., McDermott, A. M., Christensen, M. T. & Bergmanson, J. P. G. (2005) The Diagnosis and Characteristics of Moderate Dry Eye in Non-Contact Lens Wearers. Eye & Contact Lens 31(3): 96-104. Ridder, W. H. III. (2006) anatomy and physiology. I: M. M. Hom & A. S. Bruce (red:er) manual of contact lens prescribing and fitting (s. 3-22). Missouri: Butterworth Heinemann Elsevier. Statistiska Centralbyrån. (2012) Befolkningens medelålder efter kön och tid. Tillgänglig på internet: http://www.scb.se/Pages/SSD/SSD_Tabl Presentation____340486.aspx?layout=tableVi ewLayout1 &rxid=731467e7-92e5-4f39-8a2c-5066a7bbb2c5 [Hämtad 13.05.24]. 24 TearLabTM osmolarity system - user manual (930066 Rev C - instructions for use - english) (2012) San Diego: TearLab Corporation. Terry, E. J. & Hill, M. R. (1978) Human Tear Osmotic Pressure: Diurnal Variations and the Closed Eye. Archives of opthalmology, 96, 120-122. Tomlinson, A. & Khanal, S. (2005) Assesment of Tear Film Dynamics: Quantification Approach. The Ocular Surface, 3(2), 81-95. Tomlinson, A. Khanal, S. Ramaesh, K. Diaper, C. & McFadyen, A. (2006) Tear Film Osmolarity: Determination of a Referent for Dry Eye Diagnosis. Investigative Ophtalmology & Visual Science, 47(10), 4309-4315.