VETENSKAP # 11/2014 www.optikbranschen.se
Seendet på vägarna borde bli bättre
N
u är höstmörkret här och dagarna blir allt kortare. Men i slutet av oktober ljusnade det med examensarbeten och bland dem ett arbete som handlar om ett riktigt högaktuellt ämne, ”Visus hos äldre bilförare”. Det är skönt att se att Linnéuniversitetet (LNU) nu börjar få ut sina arbeten och att förfrågan godkändes så snabbt, det tackar vi extra för. Det examensarbetet där visus är kontrollerat på bilförare över 65 år visar att många inte uppnår godkänd visus men ändå kör bil. Här diskuteras också att ytterligare en stor del troligtvis inte skulle klara kraven för körkortssyn om kontroll av kontrast och synfält också utförts. Det visar på hur viktigt det arbete är med kontroll av körkortssyn som just nu sker ute i alla butiker. Om alla är aktiva och gör dessa kontroller kommer vi nå upp till de utsatta målen men mer aktivitet hos oss optiker behövs. Hela detta examensarbete är högaktuellt för alla.
verkas vid användning av multifokallinser det beskriver också mycket bra hur kontrastseendet kan mätas. Resultaten i den undersökningen kan vara till stor nytta nu speciellt i höst- och vintermörkret. Artiklarna finns i sin helhet på Optikbranschens hemsida och frågor att besvara för att få CET poäng finns som vanligt på Optikerförbundets hemsida. Tänk också på att redan nu börja planera dina kurser till våren, Optometridagarna i februari närmar sig och vårens SOFEP kurser kommer ut på hemsidan efterhand. Även om vi nu har tillgång till en del av LNU´s examensarbeten önskar vi att få ta del av de som har gjorts på KI. Ni som har gått där och som vill delge era kollegor era arbeten maila dem till mig, adress finns här intill. Det gäller även arbeten som är gjorda tidigare än 2014. Till er som gått mastern så tar jag gärna emot era fallbeskrivningar som ni gjort under utbildningen. Ser fram emot att få många arbeten att läsa. Ha en trevlig läsning och ha en fortsatt skön höst.
Även det andra examensarbetet berör dessa undersökningar. Det handlar om hur kontrastseendet på-
CATARINA ERICSON
n Artikel 1: Visus hos äldre bilförare
2
n Artikel 2: En studie om påverkan på kontrastkänsligheten vid olika additioner på en multifokal kontaktlins
11
Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se
2 OPTIK VETENSKAP # 11-2014 n
Redaktörens kommentar:
Hela detta examensarbete bör läsas av alla inte bara optikerna. Resultaten visar på att de du möter i trafiken kanske inte ser dig! Diskussionsdelen tar upp många andra viktiga delar av synen också
Visus hos äldre bilförare Författare: IDA GERHARDSSON, Linnéuniversitetet
INLEDNING Det åldrande ögat När människor blir äldre förändras kroppen och därmed även ögonen. I ögat finns en struktur som kallas den kristallina linsen. Denna lins främsta uppgift är att bryta och samla ljuset till näthinnan längre bak i ögat. För att kunna fokusera och se föremål på nära håll ändras linsens form och dioptristyrkan ökar. Detta sker med hjälp av zonulatrådarna och ciliarmuskeln, och mekanismen kallas ackommodation. Linsen växer hela livet och med tiden får den allt svårare att ackommodera och objekt som befinner sig på nära håll blir suddiga. Vid ca 50 år är ackommodationen nära noll (Remington, 2005). Dessutom grumlas linsen med åren och den får gulbrun färg för att sedan bli grå. Då blir det allt svårare för ljuset att nå fram till näthinnan. En 60-åring får en tredjedel så mycket ljus till näthinnan som en 20-åring (Benjamin, 2006). När linsen blir allt mer grumlig innebär det att ögat har katarakt. Det vanligaste symptomet för katarakt är att synskärpan försämras gradvis. Det finns flera olika sortes katarakt, som har fått namn beroende på var grumligheterna är placerade eller orsaken. Nukleär katarakt som utvecklas i kärnan och kortikal katarakt som är lokaliserad i cortex som omger kärnan är två vanliga varianter. Ett av de specifika symptomen för katarakt är att bländningar upplevs besvärliga då linsen sprider ljuset mer. Det brukar upplevas som mest besvärande vid bilkörning i mörker. Katarakt leder också till att konturer kan upplevas suddiga och ibland dubbla. Framförallt är det en åldersförändring men det finns flera riskfaktorer så som rökning, sjukdomar, hereditet, trauma och UV-strålning (Kanski, 2003). Katarakt är den största orsaken till blindhet i världen (Remington, 2005). I Sverige är katarakt är den näst vanligaste operationsorsaken efter hudingrepp (Socialstyrelsen, 2013). Väntetiden på kataraktoperation varierar mycket mellan olika landsting i Sverige, för år 2012 var det i genomsnitt 1,8 månader och av alla operationer skedde
85,7 % inom tre månader. Andelen patienter som hade under 0,5 i visus på bästa ögat innan operation var 18 % (Nationella kataraktregistret, 2012). Enligt en studie som Owsley, McGwin, Sloane, Wells, Stalvey och Gauthreaux (2002) har gjort visades det att personer som har gjort en kataraktoperation och fått en ny lins halverade risken för att krocka i trafiken jämfört med sina jämnåriga. När Elliott, Patla, Furniss och Adkin (2000) gjorde en studie med jämförelse mellan kataraktoperation för första och andra ögat var den största förbättringen att köra i mörker efter andra ögats operation. Visusmätning Att mäta visus innebär att ögats upplösningsförmåga mäts. Det innebär att endast den person som tittar kan berätta hur mycket han eller hon ser. Hur mycket ögat kan uppfatta beror både på nerverna och på optiska faktorer. Det finns olika sätt att mäta visus och olika figurer eller bokstäver att använda. När bokstäver eller figurer används på en syntavla kallas de för optotyper (Benjamin, 2006). Det vanligaste är användningen av bokstäver på en syntavla och då ombeds patienten läsa de minsta bokstäverna han eller hon ser. Det förekommer även tavlor med siffror och symboler som används då patienten inte känner till bokstäver sedan tidigare. Exempelvis barn som inte lärt sig bokstäverna eller personer som har ett annat alfabet behöver andra optotyper för att kunna berätta vad de ser (Rosenfield & Logan, 2009). Ett sätt är att använda sig av Landolt C-optotyper eller Ehake, se figur 1.1, och då får patienten berätta åt vilket håll bokstavens gap pekar; upp, ner, höger eller vänster. En fördel är att dessa kan användas utan att undersökare och patient pratar samma språk, patienten kan visa med handrörelse åt vilket håll optotypen är vänd (Rosenfield & Logan, 2009). Snellentavla och Sloanbokstäver I en artikel 1862 introducerade Snellen en tavla med en stor
3 n
bokstav överst och sedan följde sex nya rader med successivt fler och mindre bokstäver. Alla bokstäverna är designade på samma sätt, fem enheter höga och det största gapet är en femtedel av höjden. Det som används allra mest nu är Sloans sans-serif bokstäver med fem-till-fem enheter, se exempel på hur en bokstav är uppbyggd med femtill-fem enheter i figur 1.1. Sloans bokstäver är 10 stycken; C, D, H, K, N, O, R, S, V, Z som alla har speciella vinklar och kurvor (Benjamin, 2006). Figur 1.1 E-hake används som alternativ till traditionell syntavla. Exempel på en bokstav uppbyggd med fem-fem.
Visus dokumenteras i till exempel Snellenbråk eller i decimalform. Uträkningen för decimalform är Visus= testavståndet/avståndet där bokstäverna motsvarar 5 bågminuter Detta innebär att visus 6/6 betyder att den minsta raden som patienten kunde se på 6 meters avstånd motsvarar 5 bågminuter i ögat på det avståndet. I decimalform blir det visus 1,0. Visus 0,5 är identiskt med 6/12 och innebär att patienten har på 6 meter sett en bokstav som upptar 5 bågminuter på 12 meters avstånd. Det visar även att en person som har visus 0,5 behöver halva avståndet för att se samma sak som en person med visus 1,0. Decimalformens nackdel är att den inte berättar vilket testavstånd som har använts, men är det vanligaste sättet att ange visus i Europa (Benjamin, 2006). 95 % av personer mellan 65-74 år och 80 % av personer över 74 år ser visus 1,0 (Klein, Klein, Linton & De Mets, 1991, i Grosvener 2007). Kontrastseende Det måste finnas skillnader i luminans eller färg mellan objekt och bakgrund för att ögat ska kunna se ett objekt. Om kontrastskillnaden är för låg kan ögat inte uppfatta objektet utan det kommer att uppfattas som en del av bakgrunden. En syntavla med svarta bokstäver mot en vit bakgrund har en hög kontrast. Kontrastskänslighet kan mätas med hjälp av alternerande svarta och vita streck i olika nivåer av kontrast. Ett ljust streck och ett svart streck blir ett par som utgör en cykel. Det minsta tröskelvärdet som ögat uppfattar mäts i antalet cykler per grad och detta kallas för den spatiala frekvensen. Mätningar för kontrastseende går relativt snabbt och är lätta att utföra (Benjamin, 2006). Kontrastseendet spelar stor roll hur världen omkring uppfattas. Det är skillnad mellan kontrastseende och syn-
skärpa, en person kan ha skarp syn med synskärpa 1,2 i visus samtidigt som personen har nedsatt kontrastseende. Kontrastseende är skillnaden mellan mörkt och ljust medan synskärpa mäts i visus med hög kontrast under optimala förhållande (Owsley, 2003). Flera studier (Wood, 2002; Owsley, Stalvey, Wells, Sloane & McGwin, 2001; Rubin, Bandeen-Roche, Prasada-Rao & Fried, 1994) har visat att kontastseendet är en viktig del i hur omgivningen uppfattas och dessa studier visar även att kontrastseendet är en faktor som påverkar bilkörning, sannolikheten för bilolyckor och det vardagliga livet. Leat, Legge och Bullimore (1999) anser att kontrastseendet borde vara ett komplement till visus och synfält när gränser för exempelvis synsvaghet bestäms. Traditionellt används visus- och synfältskrav för att til�låta personer att köra bil eller inte. En studie av Wood och Owens (2005) visar att kontrastkänslighet är ett bättre sätt att förutsäga lämplighet för bilkörning än att mäta visus. Även Owsley och McGwin (1999) menar att visus inte är ett bra sätt att förutspå förmågan att köra bil. Kontrastseendet försämras successivt med åldern efter 65 år (Rubin, West, Muñoz, Bandeen-Roche, Zeger, Schein & Fried, 1997). Det beror både på optiska och på neurologiska förändringar. Optiska förändringar är till exempel åldersrelaterad mios (förminskade pupiller) och ökad ljusspridning inuti ögat. Neurologiska förändringar kan vara förlust av nervceller och förändringar på signalsubstanser (Benjamin, 2006). Synfält Vidden av den bild som ögat uppfattar vid blickriktning rakt fram är synfältet. För människor är det maximala synfältet ungefär 200° horisontellt för båda ögonen, räknat från de båda ytterkanterna. Eftersom ögonens synfält delvis överlappar varandra är det binokulära synfältet ca 120°, se fi-
Figur 1.2. Skiss på ögonens synfält.
4 OPTIK VETENSKAP # 11-2014 n
gur 1.2 (Benjamin, 2006). Synfältet är begränsat av anatomiska orsaker som näsa, ögonbryn och ögonlock. Ett normalt öga uppfattar ungefär 100° temporalt, 60° nasalt, 60° superiort och 75° inferiort. Ögat kan bara fokusera skarpt på en väldigt begränsad del av synfältet. Det utanför kallas perifiert synfält och där registreras och uppfattas rörliga föremål som gör att blicken riktar sin uppmärksamhet dit istället (Rosenfield & Logan, 2009). Ett klassiskt exempel på detta är när ett utryckningsfordon kommer bakifrån och behöver köra om, detta tydliggörs med blinkande ljus för att fånga uppmärksamheten hos bilförare. Om det är ett stort antal rörliga objekt samtidigt hinner hjärnan inte registrera alla (Rosenfield & Logan, 2009). På ett ställe har ögat en så kallad blind fläck, där synnerverna går från ögat till hjärnan. Denna del av synfältet ger inga synintryck alls, den ligger 15° temporalt och 1,5° nedanför horisontallinjen (Benjamin, 2006). Defekter i synfältet kan beskrivas i storlek, form och djup (Rosenfield & Logan, 2009). När åldern stiger försämras synfältet. Det har funnits olika förklaringar till varför denna försämring sker, bland annat anledningar som pupillstorlek och förlust av nervceller i retina, optiska nerven och i hjärnans syncentrum. Enligt Johnson, Adams och Lewis studie (1989) finns det inget samband mellan en åldersrelaterad försämring av synfältet och förändringar i linsen och pupillen utan deras resultat stärkte hypotesen att anledningen i första hand är förlust av nervceller. Synfältsmätningar Det finns främst två olika sätt att mäta synfält. I båda testen fixerar patienten blicken på en punkt och berättar när objekt synliggörs. Ett test kallas kinetisk perimetri, då flyttas ett testobjekt med bestämd färg, storlek och ljusstyrka mot fixationspunkten tills patienten rapporterar att objektet syns. Det andra testet är statiskt och innebär att flera objekt är placerade på specifika platser i synfältet och storleken eller ljusintensiteten ökas tills patienten berättar att objeket är synligt (Eskridge, Amos & Bartlett, 1991). Donders konfrontationstest är ett grovt kinetiskt test för att mäta synfältet. Då placerar undersökaren sig mittemot patienten och ber patienten hålla för ett öga och fixera på undersökarens ena öga med det andra. Undersökaren håller i ett föremål, exempelvis en sticka med en kula på, eller använder sig av sina fingrar. Objektet eller fingrarna hålls utanför synfältet och flyttas sakta utifrån och in tills patienten uppger att föremålet syns (Kugelberg & Ygge, 2010). Det mest använda synfältstestet är Humphreys datorstyrda metod som mäter synfältet med statisk perimetri. Patienten sitter och fixerar på en punkt i maskinen och har en knapp att trycka på när ögat uppfattar ljusen som blinkar till utanför fixationspunkten. Detta test tar ungefär 7-9 minuter/öga vilket tröttar ut en del patienter. Esterman är ett binokulärt testprogram som kan köras i bland annat Humphrey, det går lite fortare och har blivit allt vanligare som ett screeningtest för körkort (Elliott, 2007).
Synkrav för körkort i Sverige Körkortsklasserna delas in i olika grupper och har olika synkrav för olika slags fordon, se tabell 1.1. För att få köra personbil som ingår i grupp I i Sverige är kravet på den binokulära synskärpan minst 0,5 med bästa korrektion. Med bästa korrektion avser glasögon eller kontaktlinser. Om korrektion används för att nå visuskravet ska den också alltid användas vid bilkörning. I grupp IIIII är kravet att synskärpan med bästa korrektion uppgår till minst 0,8 i bästa ögat och minst 0,1 i sämsta ögat. Taxilegitimation kan medges vid undantag då sämsta ögat ser sämre än 0,1 men den binokulära synskärpan måste vara minst 0,8 (TSFS 2010:125). Synfältet mäts också innan körkortstillstånd utfärdas. Vid seende med båda ögonen ska synfältet sträckas till minst 120° horistonellt varav minst 50° åt vardera sida från synfältets centrum. Vertikalt måste synfältet uppmätas till minst 20° både uppåt och nedåt. För grupp II-III är det andra krav, till exempel måste synfältet horisontellt vara 160° och från centrum 70° åt båda håll på synfältet (TSFS 2010:125). Dubbelseende eller att helt sakna syn i ett öga gör att körkort inte utfärdas för fordon i grupp II-III. I grupp I kan körkort tillåtas trots att endast ett öga används om visus uppgår till minst 0,5. Dubbelseende är inget hinder om det korrigeras bort helt med prismaglasögon eller med total ocklusion. Körkort utfärdas inte om det finns allvarliga begränsningar av seendet, till exempel total nattblindhet. Om en synnedsättning då synskärpan blir sämre än 0,3 i ett öga sker plötsligt kan innehav medges efter en anpassningsperiod på sex månader (TSFS 2010:125). När visusprövning inför körkort sker ska det ske på 4 eller 5 meter och alla bokstäver på en rad måste läsas korrekt för att den raden ska räknas som uppnådd. Synfältsundersökning ska också genomföras. Hos läkare används i regel Donders metod upprepande gånger i varje synfältskvadrant men vid misstanke om defekt i synfältet ska binokulär statisk perimetri enligt Esterman-program eller statisk tröskelperimetri enligt Humphrey genomföras. När undersökning inför körkort sker hos någon annan än läkare, hos till exempel optiker, ska en apparatur avsedd för synfältsprövning användas (TSFS 2010:125).
5 n
För körkort med behörighet för grupp I får synprövningen utföras av läkare, optiker, ögonsjuksköterska m.fl. Även anställd hos optiker eller trafikskola som har genomgått en utbildning godkänd av Transportstyrelsen kan utföra synprövning. Om misstanke finns om ögonsjukdom ska en läkare med specialistkompetens i ögonsjukdomar genomföra undersökningen. Det är endast läkare som får skriva intyg när det gäller behörighet för grupp II-III, men det kan grundas på undersökning av till exempel ögonsjuksköterka eller optiker (TSFS 2010:125). Om en person på grund av medicinska skäl inte anses vara lämplig att köra bil, ska detta anmälas till Transportstyrelsen av läkare. Det är endast läkare som har anmälningsskyldighet när det gäller körkortsinnehav. Personen ska alltid underrättas att en anmälan görs. En anmälan behövs inte göras i de fall då läkaren anser att personen kommer att följa anvisningarna om att inte fortsätta köra fordon som kräver körkort. För att en återkallelse av körkortet ska ske krävs en underskrift av en läkare med specialistkompetens, beroende på vilket medicintillstånd som är aktuellt (TSFS 2010:125). Synkrav för körkort i andra länder Enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 2009/113/ EC av den 25 augusti 2009 ska alla medlemsländer ha gemensamma regler för att inneha körkort, vilka är detsamma som Sverige använder. Detta är ett minimikrav. I många länder genomförs en ny hälsoundersökning med synkontroll vid en viss ålder. Enligt en rapport från European Council of Optometry, ECOO, har 14 länder i EU någon form av kontroll av synen efter en bestämd tid av körtkortsinnehav. Endast Sverige och fem andra länder i EU kräver ingen ny screening (European Council of Optometry and Optics, 2011). I ett av våra grannländer, Norge, måste körkortet för personbil förnyas när en ålder på 75 år är uppnådd med hälsoundersökning hos läkare (FOR 2004-01-19-298). I den danska lagen (BEK nr 12 af 10/01/2013) står det att körkort måste förnyas vid 70 års ålder och då ska ett läkarintyg skickas med. Enligt Finlands körkortslag gäller körkort max upp till 70 års ålder, därefter måste det förnyas och då krävs en läkarundersökning med synkontroll. Därefter förlängs körkortet som mest för fem år. Läkare har rätt att korta giltlighetstiden till mindre än fem år om det anses nödvändigt (29.4.2011/386). En annan variant har Estland som var tionde år kontrollerar synen på läkarundersökning fram till 65 års ålder då kontroller genomförs vart femte år (Maanteemet). Äldre i trafiken Wood (2002) gjorde en studie för att undersöka sambandet mellan nersatt synförmåga och ålder hos bilförare. Studien kunde visa att äldre personer har sämre körförmåga än yngre och medelålders bilförare, både om de har normal eller nedsatt syn. Problemet för de äldre förarna är trafiksituationer där det krävs delad uppmärksamhet, snabba beslut och igenkänning. Det framkom att äldre
personer känner igen betydligt färre skyltar än de yngre. En tidigare studie av Kline, Kline, Fozard, Kosnik, Schieber och Sekuler (1992) visade också att med åldern ökar svårigheten i trafiksituationer som oväntade möten, höga hastigheter och att hinna läsa vägskyltar. Äldre personer har också svårare att se trafikfaror som väggropar, farthinder, fotgängare, andra fordon och skräp på vägen. Det är även jobbigare för äldre jämfört med yngre att köra i sämre väder som regn och dimma då kontrasten både på väg och omgivning sjunker. Olika situationer med till exempel backning och manövrering tog längre tid för de äldre i Woods studie (2002). Även om de saktade ned och tog mer tid på sig hade de ändå fler fel än övriga. Det fanns dock ett stakt samband som visade att ögonhälsan och synförmågan hade större betydelse för körförmågan än åldern (Wood, 2002). Många studier (Kotecha, Spratt & Viswanathan 2008; Ball, Owsley, Stalvey, Roenker, Sloane & Graves, 1998) har visat att äldre anpassar sin körning efter sin ålder genom att köra på dagen när det är ljust och inte när det är som mest trafik. I Norge erbjuder Statens vegvesen (2014) en kurs för personer över 60 år för att träna upp de olika förmågor som används i trafiken. Kursen innehåller bland annat diskussioner om olika trafiksituationer och körerfarenheter. Ingen av deltagarna riskerar att bli av med sitt körkort eller tvingas till att ta om sitt körkort utan meningen är att bevara frihetskänslan för äldre personer och minska riskerna i trafiken. En studie av Roenker, Cissell, Ball, Wadley och Edwards (2003) visar att körförmågan hos äldre personer kan förbättras med hjälp av träning i till exempel en simulator. SYFTE Syftet med arbetet var dels att se prevalensen för hur många bilförare som är 65 år och äldre som klarar visuskravet för att ha körkort för personbil. Dels att med hjälp av en enkät kunna se om det fanns något samband med exempelvis de personer som inte klarade visuskravet inte har varit på synundersökning på lång tid, inte kör lika ofta eller undviker vissa situationer vid bilkörning. MATERIAL OCH METODER Urval Mätningarna utfördes under april månad på 94 personer som var 65 år och äldre. Personerna tillfrågades muntligt om de hade körkort och om de fortfarande kör bil. De som svarade ja fick delta i studien. Deltagarna har rekryterats på träffar för pensionärer för att öka chansen att hitta många deltagare som fortfarande är aktiva och kör bil. Mätningarna utfördes på TIC-huset i Kalmar vid tre tillfällen, samt vid möten hos PRO-föreningar i Kalmar, Lindsdal, Rockneby och Blomstermåla. Material För att mäta visus användes en Snellentavla avsedd för 6 meter med Sloanbokstäver. Tavlan sattes på en ljusbox, Light Box Illuminator Cabinet Small 914 tillverkad av Pre-
6 OPTIK VETENSKAP # 11-2014 n
Figur 4.3 Hur ofta personer som inte klarat visuskravet kör bil. Figur 4.1 Samtliga deltagare i studien uppdelade efter ålder och kön.
cicion Vision, La Selle, USA. Ljusboxen ställdes på ett bord på 6 meters avstånd vilket mättes upp med tumstock. Mätningarna utfördes i normal rumsbelysning. Ljusboxen med Snellentavlan placerades så att infallande ljus kom från sidan om personerna, för att undvika bländande solljus i ögonen. När rummens utformning begränsade möjligheterna fick den placeras så att det infallande solljuset istället kom bakom personerna. Det var inte skarpt solljus vid något av mätningstillfällena. Metoder De deltagande personerna fyllde i en enkät som designats för denna studie innehållande frågor om sin syn och bilkörning. Till frågan om deltagarna undviker vissa situationer hämtades inspiration från en enkät av Ball, Owsley, Stalvey, Roenker, Sloane och Graves (1998). Alla personer fick fylla i en blankett att de samtyckte till att deltaga i studien och de fick även ett exemplar med sig hem. På blanketten informerades de om att de när som helst kunde avbryta studien, att deltagandet var frivilligt och att resultaten inte kunde påverka deras rätt att inneha körkort. Det framgick även att deltagandet var anonymt och det enda som skulle registreras var ålder och kön. Enkäten lämnades tillbaka till undersökaren som antecknade bästa visus på denna. Deltagarna ombads att börja läsa översta raden på Snellentavlan och så långt de kunde. Bästa visus mättes binokulärt och de personerna som hade habituell avståndskorrektion bar den. För att visusraden skulle räknas var personerna tvungna att läsa hela raden utan att missa någon bokstav (TSFS 2010:125). Undersökaren hade sin uppmärksamhet riktad mot deltagarna under hela mätningen för att observera så att personerna inte kisade eller höjde hakan. Analys av den insamlade datan är gjord i Microsoft Excel 2010. RESULTAT I studien deltog 94 personer varav 40 av dem var män och 54 deltagare var kvinnor. Medelåldern på de som deltog var 76 år (± 6 år) och merparten, 59,6 % var i åldern 70-79 år, se figur 4.1 nedan. Den yngsta som var med var 65 år och den äldsta var 92 år. Tio deltagare, 10,6 %, klarade inte kravet för den binoku-
Figur 4.3 Hur ofta personer som klarat visuskravet kör bil.
lära synskärpan på visus 0,5. En person såg visus 0,3 binokulärt och resterande nio såg 0,4. Samtliga använde habituell korrektion med glasögon och/eller kontaktlinser när synprövningen genomfördes. Bland personerna som inte såg visus 0,5 uppgav alla utom en att de tycker att de ser bra vid bilkörning. De tio som inte klarade visuskravet redovisas som grupp 1, och av dem uppgav fyra personer att de kör bil varje dag, fem personer att de kör bil varje vecka och en person att bilkörning sker mer sällan än varje månad, se figur 4.2. De som klarade visuskravet redovisas som grupp 2 och enligt enkäten kör 39,3 % av dem varje dag, 45,2 % varje vecka medan 4,8 % kör varje månad och 10,7 % mer sällan, se figur 4.3. 85,7 % av de 84 personerna i grupp 2 gjorde sin senaste synundersökning hos en optiker, 11,9 % hos en läkare och resterande 2,4 % hos en sjuksköterska. I grupp 1 utförde en optiker senaste synundersökningen på 60,0 % och en läkare på de övriga 40,0 %. Av de tio personer i grupp 1 som inte klarade synkravet hade 70,0 % gjort synundersökning för mindre än ett år sedan och övriga 30,0 % hade varit på synundersökning för 1-5 år sedan, se figur 4.4. Jämfört med de 84 personerna i grupp 2 som klarade visuskravet var det 39,3 % som hade varit på synundersökning det senaste året, medan 48,8 % hade gjort senaste synundersökningen för mellan 1-5 år
7 n
Figur 4.4 Tid för senaste synundersökning för de som inte klarade visuskravet.
Figur 4.5 Tid för senaste synundersökning för de som klarade visuskravet.
Figur 4.6
Figur 4.7
Figur 4.8
8 OPTIK VETENSKAP # 11-2014 n
Figur 4.9. Korrelationen mellan ålder och visus. Vissa deltagares punkter sammanfaller.
sedan. För de andra hade det gått längre tid, mellan 6-10 år sedan för 7,4 %, över tio år sedan för 1,0 % och 2,1 % visste inte hur lång tid som hade gått, se figur 4.5. I grupp 1 var personernas glasögon yngre än ett år för 40,0 %, mellan 1-5 år för 40,0 %, 10,0 % hade glasögon som var mellan 6-10 år och 10,0 % var äldre än 10 år vilket visas i figur 4.6. Motsvarande siffror för resterande personerna i studien var 25,0 % som har glasögon yngre än ett år, 58,3 % har glasögon som är 1-5 år och resterande 16,7 % har glasögon som är äldre än fem år eller vet inte hur gamla de är, se figur 4.7. På frågan om deltagarna undviker någon situation att köra i valde 66,7 % i grupp 2 och 90,0 % i grupp 1 minst ett alternativ. Det vanligaste alternativet var att undvika att köra i mörker, och därefter att undvika att köra på okända platser. I figur 4.8 redovisas svaren för alla personerna som var med i studien, med olika färger för grupp 1 och grupp 2. Gemensamt för grupp 1 och grupp 2 var att de allra flesta angav att de använder någon form av korrektion vid bilkörning, endast 7,5 % använder sällan eller aldrig något synhjälpmedel när de kör bil. En regressionsanalys gjordes för att se om det fanns något samband mellan ålder och visus. Analysen visade att det finns ett signifikant samband men svag korrelation (p < 0,001; r = - 0,35). Resultatet visas i figur 4.9. DISKUSSION Det var 10,6 % av studiens deltagare som inte klarade visuskravet, vilket får anses vara en stor andel. Resultat borde egentligen vara att alla personer klarar det. Enligt Transportstyrelsesn statistik (Transportstyrelsen, 2014) för år 2013 har 1 577 000 personer över 65 år körkort, vilket enligt denna studie skulle innebära att 167 162 personer idag har körkort utan att uppfylla visuskravet. En del av dessa kanske inte kör bil längre utan det kan tänkas att körkortet endast används som legitimation, men eftersom de har körkort finns möjligheten fortfarande om de vill. I studien framkom att 10,0 % av de som inte klarade visuskravet kör bil mer sällan än varje månad, men även om bilkörning sker sällan måste synkraven uppfyllas vid varje tillfälle. En kompletterande enkät (bilaga 1) användes för att kun-
na visa om det fanns något samband med exempelvis de personer som inte klarade visuskravet inte hade varit på synundersökning på lång tid, inte kör lika ofta eller undviker vissa situationer. Det som tydligt skilde grupperna åt var att 90 % som inte klarade synkravet uppgav att de undviker minst en specifik situation vid bilkörning jämfört med 66,7 % för grupp 2. Det känns relevant då personerna i grupp 1 ser sämre, och då anpassar sin körning därefter. Däremot förvånar resultatet på frågorna när senaste synundersökningen gjordes och hur gamla glasögon personerna har. Båda dessa två frågor visar att grupp 1 både har mer nyligen genomfört synundersökning och har i genomsnitt yngre glasögon än grupp 2. Det var 40,0 % i grupp 1 som uppgav att deras glasögon var yngre än ett år medan i grupp 2 var det endast 25,0 % som hade så nya glasögon. Under det senaste året hade hela 70,0 % i grupp 1 genomfört en synundersökning medan motsvarande siffra för grupp 2 var endast 39,3 %. Detta var inte det förväntade resultatet och visar på att även om personerna relativt nyligen har varit på undersökning och fått nya glasögon försämras synen och det kanske inte finns bättre korrektion för alla. Ytterligare en indikation för att införa screening. När båda grupperna räknas samman hade 83,0 % varit på synundersökning inom fem år vilket var positivt. Hur ofta personerna kör bil är annan aspekt där det förväntade resultatet var att grupp 1 skulle köra mer sällan, men studien visar att det är små skillnader mellan de två grupperna. Detta skulle kunna förklaras med att 90 % av de som inte klarade visuskravet uppgav i enkäten att de tycker att de ser bra vid bilkörning. Det är oroväckande då de på grund av detta inte inser själva att de inte har tillräckligt god syn och fortsätter att köra bil. Den vanligaste situationen som deltagarna undviker vid bilkörning är mörker, hela 44,7 % uppgav att de undviker detta, om båda grupperna slås samman. Detta kan tänkas bero på att när ögats åldras så blir mörkerseendet sämre, ögat kräver mer ljus än vid lägre ålder. Med åldern kommer även katarakt vilket ofta ger jobbiga bländningsbesvär som i de flesta fall upplevs som mest besvärliga vid bilmöten i mörker. Många studier (Kotecha, Spratt & Viswanathan 2008; Ball, Owsley, Stalvey, Roenker, Sloane & Graves, 1998). har visat att äldre anpassar sin körning efter sin ålder genom att köra på dagen när det är ljust och inte när det är som mest trafik. Resultaten visade i denna studie vara till viss del överens då det var 77,4 % som valde minst ett alternativ som de undviker. Den näst vanligaste situationen att undvika var okända platser och därefter bilkörning vid regn. Det ger liknande resultat vid jämförelse med en studie gjord av Okonkwo, Crowe, Wadley och Ball (2008) då merparten av deras deltagare undvek att köra i mörker och i dåligt väder än till exempel situationer som okända platser, vänstersvängar och motorvägar. Katarakt är en vanlig orsak till synnedsättning och trots att väntetiden är i genomsnitt 1,8 månader i Sverige år 2012 varierar det mycket mellan olika kliniker, från 0,1 månad till 4,5 månader (Nationella kataraktregistret, 2012). Det betyder troligtvis att en del personer fortsätter köra bil
9 n
trots att de inte ser tillräckligt bra för att uppfylla kraven. Hela 18 % av de 94 894 opererade ögonen 2012 hade visus sämre än 0,5 på det bästa ögat. Väntetiderna på kataraktoperation borde prioriteras då studien av Owsley, McGwin, Sloane, Wells, Stalvey och Gauthreaux (2002) visade att efter kataraktoperation halverades risken för att krocka i trafiken vilket får anses vara en stor andel. I EU ingår 28 medlemsländer och sedan 2009 finns det ett gemensamt direktiv med minimikrav för körkort. Därefter skiljer det sig en del åt mellan länderna om det finns kontroller efter ett visst antal år. Sverige sticker ut som ett av sex länder som inte har någon form av screening efter körkortstillståndet. Då denna studie visar att en så pass stor procentsats inte klarar kravet borde en screening införas. Våra grannländer som Norge, Finland och Danmark med liknande klimat och ljusförhållande har alla kontroller vid en viss ålder vilket gör att det känns rimligt att det även införs i Sverige. I denna studie har endast visus mätts, enligt svensk lag mäts även synfältet för att få körkortstillstånd. Flera studier har visat att endast visus inte räcker för att tillgodose tillräckligt bra syn i trafiken (Kotecha, Spratt & Viswanathan 2008; Owsely & McGwin 1999). Om det hade utförts mätningar även på synfältet i denna studie är det sannolikt att en del personer inte hade klarat de uppsatta kraven för detta. Kontrastseende är också en viktig faktor när lämpligheten för körkort förutspås (Wood & Owens, 2005). Eftersom flera studier redan har visat att kontrastseendet påverkar bilkörning borde mer forskning ske på vad som skulle vara ett lämpligt tröskelvärde att uppnå för att få ha körkort. Detta arbete fokuserar på synen och visuskraven på hur mycket en person måste se för att få körkort, men i trafiken är det mer än synen som påverkar lämpligheten att köra bil. Avståndssökning, uppfattningsförmåga och att fatta beslut är några faktorer. När åldern ökar och det var länge sedan körkortet utfärdades kan det vara en god idé att fräscha upp minnet på dessa saker. En studie av Roenker, Cissell, Ball, Wadley och Edwards (2003) visar att körförmågan hos äldre personer kan förbättras med hjälp av träning i till exempel en simulator. Kursen i Norge som Statens vegvesen erbjuder för personer över 60 år skulle vara något för Transportstyrelsen i Sverige att ta efter. När visus kontrolleras för att få körkortstillstånd måste personen läsa hela raden för att den ska räknas (TSFS 2010:125), därför har det i denna studie endast räknats på hela rader. I flera fall av de 10 deltagare som inte klarade den binokulära synskärpan på visus 0,5 var det endast en missad bokstav på den raden. I Europa är det enligt Benjamin (2006) vanligast att använda decimalform med upphöjda värden och därmed kan det kännas missvisande när en person läser visusraden 0,4 och sedan 0,5-1 räknas denna persons bästa visus som 0,4. Eftersom mätningarna har skett i öppna rum vid de flesta tillfällen har deltagarna som väntat på sin tur kunnat läsa och memorerat rätt bokstäver. Detta undveks i största möjliga mån genom att andra deltagare ombads vänta på ett längre avstånd. På syntavlan var ingen rad markerad,
därför visste deltagarna inte vilken rad som motsvarar kravet för körkort och eftersom de bads vänta på ett avstånd där de inte kunde läsa borde inte resultaten påverkats av detta. Om någon deltagare hann memorera någon bokstav eller rad skulle det inneburit att fler klarade visuskravet – det skulle inte öka andelen som inte klarade det. Det har inte varit exakt samma förutsättningar för alla deltagare eftersom mätningarna har skett på olika platser vid olika tillfällen. De faktorer som kan tänkas påverka mätningen är avståndet till syntavlan och ljusförhållandet. För att få samma avstånd till syntavlan mättes sträckan med tumstock för att det skulle vara lika för alla. Vid alla tillfällen har mätningarna gjorts i normal rumsbelysning och syntavlan har ställts upp på ett bord eller en stol så långt från inkommande ljus från fönster som möjligt. Det skulle vara intressant att i samband med visusmätning även mäta synfältet och kontrastseendet. Kanske skulle synfältsmätningen visa att fler inte skulle vara godkända då de har bra visus men försämrat synfält. Att mäta kontrastseendet skulle visa om det är ytterligare personer som har nedsatt kontrastseende och av den anledningen är olämpliga att köra bil. En studie i större omfattning borde genomföras för att säkerhetsställa och stärka dessa resultat. SLUTSATS Eftersom det var en så pass stor andel som inte klarade visuskravet och inga samband kunde göras med körvanor eller tid för senaste synundersökning visar detta på att en screening av synen borde införas för alla körkortsinnehavare i Sverige vid en viss ålder. REFERENSER 29.4.2011/386 Tillgänglig på Internet: http://www.finlex.fi/sv/laki/ajantasa/2011/20110386#L3P20 [Hämtad 14.05.02]. Ball, K., Owsley, C., Stalvey, B., Roenker, D. L., Sloane, M. E. & Graves, M. (1998) Driving avoidance and functional impairment in older drivers. Accident Analysis & Prevention, 30, 313-322. BEK nr 12 af 10/01/2013 Tillgänglig på Internet: https:// www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=145040 [Hämtad 14.05.13]. Benjamin, W. J. (red.) (2006) Borish’s clinical refraction (2:a upplagan). St. Louis: Butterworth Heinemann. Elliott, D. B., Patla, A. E., Furniss, M. & Adkin, A. (2000) Improvements in clinical and functional vision and quality of life after second eye cataract surgery. Optometry and Vision Science, 77, 13-24. Elliott, D. B. & Flanagan J. (2007) Assesment of visual function. I: D. B. Elliott (red.) Clinical procedures in primary eyecare (3:e upplagan) (s. 29-81). Edinburgh: Butterworth Heinemann.
10 OPTIK VETENSKAP # 11-2014 n
European Council of Optometry and Optics (2011) Report on driver vision screening in Europe. European Council of Optometry and Optics. Tillgänglig på Internet: http://www.ecoo.info/wp-content/uploads/2012/07/ReportonDriverVisionScreeningin Europe.pdf [Hämtad 14.05.02]. Eskridge, J. B., Amos, J. F. & Bartlett, J. D. (1991) Clinical procedures in optometry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. FOR 2004-01-19-298 Tillgänglig på Internet: http://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2004-01-19-298#KAPITTEL_6 [Hämtad 14.05.13]. Grosvener, T. (2007) Primary care optometry (5:e upplagan). St. Louis: Butterworth Heinemann. Citerar Klein, R., Klein, B. E. K., Linton, K. L. P., & De Mets, D. L. (1991) The beaver dam eye study: visual acuity. Ophtalmology, 98, 1310-1315. Johnson, C. A, Adams, A. J. & Lewis, R. J. (1989) Evidence for a neural basis of age-related visual field loss in normal observes. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 30, 2056-2064. Kanski, J. J. (2003) Clinical ophthalmology – a systematic approach (5:e upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann. Kline, D. W., Kline, T. J. B., Fozard, J. L., Kosnik, W., Schieber, F. & Sekuler, R. (1992) Vision, aging, and driving: the problem of older drivers. Journal of Gerontology, 47, 27-34. Kotecha, A. Spratt, A. & Viswanathan, A. (2008) Visual function and fitness to drive. British Medical Bulletin, 87, 163-174. Kugelberg, M. & Ygge, J. (2010) Ögonboken. Stockholm: Liber. Leat, S. J, Legge. G. E & Bullimore. M. A. (1999) What is low vision? A re-evaluation of definitions. Optometry and Vision Science, 76, 198211. Maanteemet Tillgänglig på Internet: http://www.mnt.ee/index. php?id=15468 [Hämtad 14.05.02]. Nationella kataraktregistret (2012) Svensk kataraktkirurgi. Årsrapport 2012 baserad på data från nationella kataraktregistret. Tillgänglig på Internet: http://kataraktreg.se/wp-content/uploads/2012/ 12/%C3%85rsrappNCR20121.pdf [Hämtad 14.05.20]. Okonkwo, O. C., Crowe. M., Wadley, V. G. & Ball, K. (2008) Visual attention and self-regulation of driving among older adults. International Psychogeriatrics, 20, 162-173. Owsley, C. & McGwin, G. (1999) Vision impairment and driving. Survery of Ophthalmolog, 43, 535-550. Owsley, C., Stalvey, B. T., Wells, J., Sloane, M. E. & McGwin, G. (2001) Visual risk factors for crash involvement in older drivers with cataracts. Archive of Ophthalology, 119(6), 881-7.
Owsley, C., McGwin, G., Sloane, M., Wells, J., Stalvey, B. T. & Gauthreaux, S. (2002) Impact of cataract surgery on motor vehicle crash involvement by older adult. The Journal of the American Medical Association, 288(7), 841-849. Owsley, C. (2003) Contrast sensitivity. Ophthalmology Clinics of North America, 16, 171-177. Remington, L. A. (2005) Clinical anatomy of the visual system (2:a upplagan). St. Louis: Butterworth Heinemann Roenker, D. L., Cissell, G. M., Ball, K. K., Wadley, V. G. & Edwards, J. D. (2003) Speed-of-processing and driving simulator training result in improved driving performance. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society, 45(2), 218-233. Rosenfield, M. & Logan, N. (red:er) (2009) Optometry: science, techniques and clinical management (2:a upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann. Rubin, G. S., West, S. K., Muñoz. B., Bandeen-Roche, K., Zeger, S., Schein, O. & Fried, M. P. (1997) A comprehensive assessment of visual impairment in a population of older americans. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 38, 557-67. Rubin, G. S., Bandeen-Roche, K., Prasada-Rao, P. & Fried, L. P. (1994) Visual impairment and disability in older adults. Optomentry and Vision Science, 71, 750-760. Socialstyrelsen (2013) DGR-statistik 2011 – en beskrivning av vårdkonsumtion i Sverige. Tillgänglig på Internet: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19157/2013-6-33.pdf [Hämtad 14.05.06]. Statens vegvesen, Norge (2014) Informasjonsbrosjyre om förerkort for seniorer. Tillgänglig på Internet: http://www.vegvesen.no/ Forerkort/Om+forerkort/Nytt+forerkort+etter+fylte+75+ar/_attachment/72660?_ts=11e45cdc198&fast_title=Informasjonsbrosjyre+Bilf %C3%B8rer+65%2B+%28Bokm%C3%A5l%29 [Hämtad 14.05.02]. Transportstyrelsen (2014) Statistik över körkortsinnehavare efter åldersgrupp. Tillgänglig på Internet: http://www.transportstyrelsen. se/sv/Press/Statistik/Vag/Korkort/Statistik-over-korkortsinnehavare-efter-alder/ [Hämtad 14.05.19]. Wood, J. M. (2002) Age and visual impairment decrease driving performance as measured on a closed-road circuit. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society, 44(3), 482-494. Wood, J. M. & Owens, D. A. (2005) Standard measures of visual acuity do not predict drivers’ recognition performance under day or night conditions. Optometry and Vision Science, 82(8), 698-705.
11 n
Redaktörens kommentar:
Introduktionen i detta examensarbete ger en bra genomgång på de olika sätten att mäta kontrastseendet. Resultatdelen visar på varför en del upplever att mörkerseendet har blivit sämre efter byte av linsstyrka.
En studie om påverkan på kontrastkänsligheten vid olika additioner på en multifokal kontaktlins FÖRFATTARE: BAFRIN AL-MIZORI, Linnéuniversitetet
1 INTRODUKTION 1.1 Synskärpa Synskärpan kan även kallas för visus. Den är en av de viktigaste, enklaste och mest användbar test för synfunktionen (Kanski, 2007 s. 16). Synskärpan är ett mått på patientens förmåga att upplösa detaljer. Det finns olika sätt att beteckna synskärpan på så som: Decimal är det inverterade värdet av MAR som även kan fås fram genom att räkna ut resultatet av snellens bråk, den används mest i Europa (Grosvenors, 2007 s. 10-11). Storleken på bokstäver som motsvarar 1,0 visus är beräknad till 8,726 mm på 6 m. Decimal visus minskas till hälften (0,5 visus) när bokstäverna dubbleras i storlek (17,45 mm). För en bokstav av en viss höjd kan decimalvisus räknas fram genom 8,726 mm/ bokstavsstorlek (Grosvenor, 2007 s. 10-11). MAR (minmum angle of resolution) är den minsta synvinkel som krävs för att urskilja en detalj i en optotyp, detta uttrycks i bågminuter (Jackson & Wolffsohn 2007, s. 137). Procent synskärpan är om man multiplicerar decimal visus med 100. Till exempel 1,0 decimal visus blir 100 och 0,1 decimal visus blir 10 %. Procent synskärpan används sällan i kliniska sammanhang, eftersom att detta kan vara vilseledande för patienter (Grosvenor, 2007 s. 10-11). LogMAR synskärpa består av logaritmen av MAR. Med MAR menas storleken på den minsta detaljen hos optotypen som patienten kan identifiera sig med, detaljstorleken mäts i bågminuter (Lay, Wickware & Rosenfield, 2009 sidan 173-174). LogMAR är 10-logaritmen av MAR. Om synskärpan är 1,0 så är antalet bågminuter 1 som tidigare nämnts. Då blir logMAR lika med logaritmen av 1,0 vilket blir 0,0 logMAR. När decimal visus är bättre än 1,0 blir logMAR värdet negativt. Till exempel 1,25 decimal visus är lika med 0,8 bågminuter och logaritmen av 0,8 är lika med -0,10 logMAR (Bailey, 2006 s. 221).
Snellenbråk definieras enligt ett bråk, Snellen = testavstånd/avståndet, där täljaren visar avståndet mellan tavlan och patienten, och nämnaren där bokstaven upptar 5 bågminut vid ögat. Avståndet mellan patienten och tavlan anges i meter eller i fot (6 m eller 20 fot). Snellens tavla används nästan alltid på 6 m eller 20 fot, och då blir den normala synskärpan enligt snellens bråk 6/6 eller 20/20. En minskning eller ökning på nämnaren av bråken visar en ökning av synskärpan respektiv minskning (Grosvenor, 2007 s. 11). 1.2 Kontrastkänslighet Är ett mått på den minimala mängden kontrast som krävs för att urskilja detaljer på låga kontrastnivåer. (Kanski 2007, sidan 16). Detta kan bestämmas exempelvis genom att titta på en tavla som innehåller randmönster. Randmönster består av svarta och vita streck och tätheten mellan svarta och vita streck kallas för spatiala frekvenser, vilket uttrycks i cykler/grad synvinkel (Martin, 2000 s. 169- 171). Normala individer har förmågan att upplösa ett randmönster mellan 50 och 60 cykler/grad, vilket morsvarar en upplösningsvinkel MAR på 0,5 bågminut, och detta visas att mer kontrast behövs vi för att upptäcka fina randmönster. För att kunna se de mellan grova randmönster behövs mindre kontrast (Martin, 2000 s. 169-171). 1.3. Olika sätt att mäta kontrastkänslighet 1.3.1. Pelli-Robson En av de vanligaste testerna som används för att mäta kontrastkänsligheten är Pelli-Robsons tavla. Det är en bokstavstavla med olika optotyper som har samma storlek och varierande kontrast. Tavlan har visat sig ge ett bra resultat och en bra repeterbarhet. Pelli-Robson tavla är ca 59x84 cm och den består av åtta rader med 6 bokstäver vardera. Varje rad består av två tripletter av bokstäver. Kontrasten
12 OPTIK VETENSKAP # 11-2014 n
för varje triplett minskar med 0,15 log enheter (Dougherty, Flom & Bullimore, 2005). Varje bokstav har ett värde på 0,05 log enheter. Kontrasten minskar från vänster på toppen där det är 89 % till höger på botten till 0,5 %. Tavlan ska placeras 1 m från patienten. Testet avslutas när patienten missar två av tre bokstäver i en triplett (Jackson & Wolffsohn 2007, s. 141-142). 1.3.2. Mars Letter Contrast Sensivity Test Mars-testet (se figur 1) är ett användbart test och det är även en utveckling av Pelli-Robsons tavla. Mars-tavlan har 8 rader av bokstäver med 6 Sloan bokstäver per rad (Haymes 2006) alla bokstäver på tavlan har samma storlek. Tavlan består enbart av 10 Sloan bokstäver C D H K N O R S V Z (Bailey 2006 sidan 242). Mars-tavlan har en storlek på 23x35,5 cm. Kontrasten på tavlan varierar från 91 % till 1,2 %. Kontrasten för varje bokstav minskar med en konstant faktor på 0,04 log-enheter. Rekommenderat testavstånd är 50 cm där utgör visus 0,04 (20/480) . Det är en bärbar tavla som gör att den blir lätthanterad. Testet avslutas när patienten missar två bokstäver i rad (Dougherty, Flom & Bullimore, 2005).
diagram för att jämföras med en normal kontrastkänslighetskurva (Grosvenor, 2007 s. 172).
Figur 2. Vistech chart
1.3.4. Bailey- Lovie acuity chart Bailey-Lovie har tre olika tavlor med samma design. Den ena tavlan har en hög kontrast, (se figur 3) den andra tavlan har en låg kontrast med 10 % och den tredje har låg kontrast med 18 % (Jackson & Wolffson 2007, sidan 143). Varje rad på tavlan består av 5 bokstäver. Bokstavsstorleken ändras med 0,1 logMar enheter per rad (Kanski 2007, sidan 16). Varje bokstav har ett värde på 0,02 logMar (Jackson & Wolffsohn 2007, sidan 132) Storleken på bokstäverna minskar i varje rad neråt. Tavlan består av en logaritmisk skala och synskärpan mäts i logMAR. Vanligt test avstånd är 6 m och om testet ska göras på ett annat avstånd, måste resultatet räknas om för att testresultatet ska överensstämma med testavståndet.
Figur 1. Mars Letter Contrast Sensivity Test 1.3.3. Vistech Chart Vistech-chart består av fem rader med cirklar och är uppdelat i nio kolumner (se figur 2). Cirklarna har ett sinusvågigt randmönster men skiljer sig i kontrast. Spatialfrekvensen som testas är 1.5, 3, 6, 12 och 18 cykler per grad (Pesudovs, Hazel, Doran & Elliott, 2004). Med sinusvågigt randmönster menas att det finns både svarta och ljusa streck och att det finns en mjuk övergång mellan strecken (Bailey, 2006 s. 249). Ränderna på tavlan är antingen vertikala eller lutade 15° åt höger eller vänster (Pesudovs, Hazel, Doran and Elliott, 2004). Tavlan finns både för nära håll (VCTS- 6000) och för långt håll (VCTS-6500). Patientens uppgift är att identifiera lutningen i varje cirkel på varje rad. När testet är klart kommer värdena att ritas in i ett
Figur 3. Bailey- Lovie visustavla
1.4. Orsaker till nedsatt kontrastkänslighet Kontrastkänsligheten påverkas inte bara av ögats optik vid olika spatiala frekvenser. Men det finns förslag som vi-
13 n
sar att avståndet mellan receptorerna kan reducera upplösningen, men detta är inte sannolikt eftersom tapparna i centrala fovea är tätt packade. Receptorernas storlek, läckage av ljus mellan receptorerna och deras neurala förbindelse kan vara ett annat förslag som minskar kontrastkänslighet vid hög spatialfrekvens (Martin, 2000 s. 169- 171). Minskning av kontrastkänslighet vid låg spatial frekvens kan bero på lateral inhibition som innebär ” den hämmande effekt en aktiverad nervcell kan ha på nervceller i sin omgivning”. Andra orsaker som kan påverka kontrastkänsligheten kan vara sjukdomar som till exempel glaukom, diabetes, katarakt och andra typer av grumlingar. Fler orsaker som kan finnas är smutsiga kontaktlinser, korneal kirurgi, amblyopi med mera (Martin, 2000 s. 169- 171). Även många kliniska tillstånd kan påverka kontrastkänsligheten, det kan hända att kontrastkänsligheten minskas medan synskärpan fortfarande kan ligga inom normala nivåer. En del av dessa situationer är oxidativ skada på grund av rökning, patienter med multipel skleros, åldersrelaterad maculadegeneration och optisk neurit (Elliot, 2007 s. 48-49). 1.5. Addition En additionsstyrka kan börja behövas mellan åldern 4045 år. Och detta beror på att ackommodationen minskar med åldern. Additionsstyrka ger klarare synskärpa för att kunna läsa eller göra något annat arbete på nära håll. För dessa patienter kräver en positiv styrka som läggs över patientens avståndskorrektion och detta kallas för addition eller lässtyrka. Med stigande ålder då blir ackommodationen sämre, vid 50 års ålder finns ingen ackommodation kvar. Arbetsavståndet har en viktig betydelse för att bestämma additionen, till exempel om arbetsavståndet är 33 cm då bli styrkan på det +3,00 D, där ökas additionen med +0,50 D. Om arbetsavståndet är 50-60 cm till exempel för datorarbete då blir styrkan på det ca +2,00 D då minskar additionen ca +0,50 D. Additions styrka beräknas som en funktion av ålder fram till 60 års ålder. Addition anpassas för arbetsavstånd det vill säga ju längre arbetsavstånd desto mindre additions styrka blir det. Om en patient är 40 år då behöver den ha +1,00 D i addition på 40 cm, 50 år behövs +1,50 D på 40 cm, 55 år krävs en addition på +2,00 D på 40 cm och samt till 60 år bli additionen +2,25 D på 40 cm. (Elliot, 2007 s.132-133) 1.6. Multifokala kontaktlinser Multifokala kontaktlinser kan korrigera syn på både nära håll och på avstånd. En ny refraktion krävs för att göra en tillpassning av multifokala kontaktlinser, även ögondominansen måste bestämmas. För avståndsseende krävs att använda sig av maximal plusstyrka och en astigmatism på mer än -0,75DC vilket innebär en utmaning. Vid synkorrigering av multifokala kontaktlinser krävs en viss tillväjning (Tips vid multifokal tillpassning, (u.å)). 1.6.1 Lins design på multifokala kontaktlinser Multifokala och bifokala kontaktlinser kan vara i simultan-
design, alternerande design eller biconcentrisk linsdesign. Med simultandesign menas det att både avståndsstyrkan och närstyrkan jämnt ligger framför pupillen. I mitten av linsen ges en korrigering för närstyrka och kanten av linsen används för att fokusera på att avlägsna objekt. För simultandesign krävs det att linsen blir relativ stabil på ögat, eftersom att föremålet avbildas både på nära och på långt håll samtidigt på näthinnan. Som simultan linsdesign finns det både hårda och mjuka kontaktlinsmaterial. Avstånds- och närkorrigering är placerad framför pupillen. I varje blickriktning passerar ljuset genom båda zonerna på nära och avstånd. Den ena zonen skapar en fokuserande bild medan den andre skapar en suddig bild som överlappar på näthinnan. Bilden placeras på näthinnan av något optisk system. Därefter måste det visuella systemet kunna välja den tydligare bilden och ignorera den suddiga bilden, detta sker oavsett på nära eller långt håll. Spridningen av ljus från den oskarpa bilden minskar kontrasten av den fokuserande bilden. Detta resultera till att simultandesignen förminskar bildkvaliten i jämförelse med enkel styrkekorrigering. Linsens utförande kan påverkas av olika faktorer som bland annat pupillstorleken, optisk centrering i förhållande till pupillen och linsdesignen (Efron, 2010 s. 255-257). Den alternerande designen har olika zoner i linsen för avståndseende och närseende. Den kräver en signifikant linsrörelse på ögat så att avståndsstyrkan och närstyrkan av linsdelen placeras över pupillen (Efron, 2010 s. 255-257). Biconcentrisk linsdesign består av två separata zoner med både avstånd och närstyrka (Efron, 2010 s. 255-257). 7 En center distance (CD) design har den centrala delen av optiska zonen för avstånds syn som är också omgiven av ett område som innehåller närstyrka. När ögat åldras så minskas pupillstorleken naturligt vilket leder till att mindre ljus passerar från nära delen av linsen och det relaterar till en minskning av närsyns kvalitén. Med center near (CN) är den centrala delen av linsen fokuserad på ljuset från nära föremål och denna är omgiven på avståndsstyrkans område. Linsdesignen beror också på pupillen, ljuset ger pupillkonstriktion och detta gör att avståndssynen blir mindre tydligt vid starkt ljus (Efron, 2010 s. 255-257). I en översiktsartikel av Sindt, W. C. & Mataya Pietig, M (2011) skriver de att multifokala linser har blivit vägen för framtiden. Där beskriver de att skärpan är mycket beroende av pupillstorleken hos multifokala kontaktlinser. Pupillstorleken varierar med ljusnivå och ålder. För patienter som har mycket när- och mellanavståndsarbete, då föredras center nära (CN) linser eftersom den visuella presentandan är bättre på nära och detta är på grund av konvergensrelaterad pupillkonstriktion. Linsdecentrering kan försämra den retinala bildkvaliteten och detta på grund av att pupillen inte täcker den centrala optiska zonen. Multifokala linser har liknande eller bättre hög- och låg kontrastskärpa jämfört med monovision. De upplever sämre skärpa på nära håll vid svag belysning. Multifokala kontaktlinser ger en bra stereo seende i lika hög grad som monovision. Näthinnans bild minskar kontrastkänsligheten signifikant.
14 OPTIK VETENSKAP # 11-2014 n
I en studie av (Rajagopalan, Bennett & Lakshminarayanan, 2006) jämfördes kontrastkänsligheten med gaspermeabla (Gp) multifokala kontaktlinser, bifokala mjuka kontaktlinser och glasögon. Det användes Baily Lovie tavla både med hög- och lågkontrast. Resultatet i studien visade att Gp multifokala linsbärande hade den bästa binokulära hög- och lågkontrastmätning. Medan mjuka bifokala kontaktlinser hade bättre binokulärt hög- och lågkontrastkänslighet än monovision. I studien visades det att Gp linser ger betydligt bättre optisk kvalité än mjuka kontaktlinser. I en tidigare studie av Tomufusa, Y. Hitoshi, T. Kosuke, T. Hideharu, O. Zaigen, O. & Yoshiaki, K. (2013) jämfördes kontrastkänsligheten mellan en multifokal IOL och en monofokal IOL gjorda av samma material. Multifokala IOL visade att det ger ett bra avstånd och när visus utan användning av någon extra korrigering. Slut resultatet i studien visade att kontrastkänsligheten hos den multifokala gruppen var på en normal nivå. Den monofokala IOL visade bättre visus än den multifokala IOL.
fokala möjligheten maximalt, (u.å)). Cooper vision (se figur 4) använder sig av en D-design (center distance) och en N-design (center near). D-design har ett centrum med avståndsstyrka och N-design har ett centrum med närstyrka. Linserna har fyra olika additioner och kan användas för dagligt bruk eller för extended bruk, men en månads bruk rekommenderas. Cooper vision rekommenderar två olika alternativ till patienter. För individer som har små pupiller med låg addition rekommenderas två D-linser på +1,00D till +1,50D, medan individer med små pupiller och högre addition så rekommenderas det att använda en D-lins och en N-lins (Bennett & Henry, 2012). 1.7. Syfte Syftet med studien är att mäta kontrastkänsligheten på en Biofinity multifokal kontaktlins, med tre olika additioner för att se om kontrastkänsligheten ändras med olika additioner. 2. MATERIAL OCH METOD 2.1. Patienter Försökspersoner till studien söktes i åldrarna 18-35 år. Deltagarna söktes personligen, via e-post och även via annonser på Linnéuniversitetet. De informerades i förhand om studiens syfte och upplägg. Samtliga fick godkänna och underteckna ett informerat samtycke (Se bilaga 3). 19 personer ställde upp i studien varav 6 av dem var män i åldern 21 till 31 år, och 13 av deltagarna var kvinnor i åldern 18 till 32 år. Krav som ställdes på deltagarna var rätt ålder det vill säga från 18 till 35 år och en astigmatism som inte var större än -0,50DC. För övrigt fanns det inga mer krav på deltagarnas synfel. De behövde inte vara linsbärande sedan innan. Samsyn var inte heller något krav. Deltagarna undersöktes normal bara vid ett tillfälle, men när kontaktlinser inte fanns i rätt styrka, då fick deltagarna återkomma vid ett annat tillfälle. En beställning gjordes också för nya kontaktlinser. Samtliga deltagare hade visus 0,1 logMAR eller bättre på det dominanta ögat, som också vara ett krav i studien. Ingen av testdeltagarna hade astigmatism mer än -0,50 DC och samtliga fick därför delta i studien.
Figur 4. Visar linsdesign hos en Biofinity multifokal kontaktlins med både D-design och N-design. Figur med godkännande av Ulf Rosengren 27/5-2013 9
1.6.2 . Biofinity multifokal kontaktlins Tillverkas av Cooper vision och är en silikon-hydrogel lins. Den har ett hydrofilt material som minskar uttorkning och håller kvar vattnet i linsen. Linsen fortsätter att vara fuktig utan behovet av vätmedel. Linsen har en hög vätbarhet vilket gör att avlagringarna på linsen minskar och detta ger ökat komfort och mindre beläggningar (Utnyttja den multi-
2.2. Utförande I början av undersökningen frågades om eventuella erfarenheter av kontaktlinser. En hälsokontroll av ögonen gjordes med hjälp av biomikroskopet där ögats främre segment kontrollerades som ögonlock, tårfilm, kornea, konjunktiva både bulbära konjunktiva och palpebrala konjunktiva, limbus och iris och detta graderades enligt Efrons skala. Deltagarna fick inte delta i studien om de hade mer än grad 2 på skalan, eftersom detta anses vara klinisk betydande (Efron, 2010 s. 378-380). Deltagarna som hade korneala sår fick hellre inte delta oavsett grad. Deltagarna som hade staining mer än grad 1 enligt Efron skala fick inte heller delta i studien (se Efron, 2010 s. 460-461). En refraktion gjordes också enligt Dimmetoden direkt efter kontrollen med biomikroskopet. Korrigerad visus
15 n
kontrollerades monokulärt på först höger öga och därefter vänster öga i hög kontrast på en visus tavla, på ett avstånd av 5 m. Biofinity multifokal kontaktlins CD som är en silikonhydrogel kontaktlins valdes till testdeltagarna. Testet gjordes med tre olika additioner, en låg addition på +1,00, en mellanaddition på +1,50 och en hög addition på +2,00 och även en kontaktlins utan addition som också var Biofinity. Testet utfördes bara på ett öga, det vill säga monokulärt, och det dominanta ögat valdes. För att testa det dominanta ögat, fick deltagarna använda sig av ett håltest. Ett hål gjordes på mitten av ett papper. Deltagarna fick hålla pappret framför sig och tittade binokulärt på ett objekt på avstånd genom hålet. Därefter fick deltagarna blunda växelvis med ett öga och titta på objektet genom hålet, och det dominanta ögat var det öga som såg objektet på tavlan (Efron 2010, sidan 254). Det andra ögat som var icke dominant okluderades med en svart lapp. Alla tester gjordes med en avståndskorrigering och en vald addition, samt en gång utan addition, Det togs också hänsyn till TPA (Toppunkts avstånd) vid behov. Mätningarna gjordes 4 gånger vid samma tillfälle och till varje testdeltagare provades en hög, en mellan och låg addition samt en kontaktlins utan addition. Kontaktlinserna provades inte alltid i samma ordning utan slumpades fram. Varje kontaktlins fick döpas med en bokstav, bokstäverna som valdes var från A till D och deltagarna fick välja själv en av bokstäverna som motsvarade en kontaktlins. Efter att linsen hade satts in på deltagarens öga kontrollerades den efter 5 min med biomikroskopet för att kunna se hur linsen satt och hur den rörde sig vid blickriktning åt olika håll. Deltagarna fick uteslutas om linsen inte satt bra på ögat. Bailey- Lovie tavla monterades på 5 m avstånd från deltagaren. Mätning av hög- och lågkontrast visus 10 % gjordes med samtliga kontaktlinser och även med kontaktlins utan addition. Även ordningen på mätning av hög- och lågkontrast slumpades fram. Vid samtliga kontaktlinsmätningar, både hög kontrast visus och låg kontrast 10 % visus användes normal rumsbelysning. Därefter instruerades deltagarna att läsa bokstäver på tavlan från vänster till höger både med hög- och lågkontrast tavla. Bokstäverna slumpades mellan varje mätning och även inför varje byte av kontaktlins. Testet avslutades när deltagarna läste fyra bokstäver fel i rad. Deltagarna uppmanades att gissa, även om de inte tyckte att de såg fler bokstäver. Antal rätt lästa bokstäver räknades och visus antecknades med LogMar enheter 3. RESULTAT Antal försökspersoner som deltog i studien var 19 stycken i åldern mellan 18 och 32 år. 13 stycken av dem var kvinnor och 6 stycken var män. Medelåldern var 24 år. Medelvärdet för högkontrastvisus mätt i logMAR var -0,15 för linsen med enbart avståndsstyrka, och något högre dvs. sämre visus med addition. Alla olika styrkor på addition visade samma logMAR-värde. Medelvärdet för lågkontrastvisus 10 % mätt i logMAR var 0,23 för linsen med normal avståndsstyrka och något högre dvs sämre visus
med kontaktlinser med olika addition. Den lägsta additionen det vill säga +1,00 D, gav bäst visus av de tre olika additionerna. Addition +1,50 D visade ännu sämre visus än +1,00 D, medan +2,00 D i addition visade en synskärpa nära den med addition +1,50 D men med en svag förbättring (se tabell 1 och figur 5).
Tabell 1. Medelvärdena av hög- och lågkontrast visus mätt i logMAR samt det högsta och lägsta värdet. Standard avvikelse (SD) för medelvärdena visas också i tabellen.
Figur 5. Medelvärdet för grupperna av mätning av högkontrastvisus samt mätning av lågkontrastvisus . X- axeln visar i LogMAR.
Ett t-test utfördes för att jämföra skillnaden mellan högoch lågkontrast. Ett t-test gjordes för varje addition samt för linsen utan addition. Alla p-värdena för testen var p < 0,001 vilket är mindre än p < 0,05 som var gränsen för statistisk signifikans. Detta innebär en statistiskt signifikant skillnad mellan högkontrast och lågkontrast för alla fyra linserna. T-test utfördes även för lågkontrastvisus mellan de olika additionerna på grund av att lågkontrastskärpan påverkades mer av de olika additionerna än vad högkontrastskärpan gjorde (se tabell 1). Det fanns en statistiskt signifikant skillnad (p < 0,05) mellan linsen utan addition och addition
16 OPTIK VETENSKAP # 11-2014 n
+1,00 D, samt mellan addition +1,00 D och +1,50 D. Däremot mellan addition +1,50 D och +2,00 D fanns ingen statistiskt signifikant skillnad (p > 0,05). Med ANOVA räknades ett p-värde ut mellan de olika additionerna för högkontrast samt för lågkontrastmätningarna. För högkontrastvisus var p < 0,05 vilket betyder att det är skillnad i visus mellan de 4 olika linserna. För lågkontrastivisus var p < 0,001 vilket betyder att det är en stor skillnad mellan visus med de 4 linserna. En linjär regressionsanalys gjordes för högkontrastvisus, som visade att när styrkan på additionen ökade blev visus (logMAR) sämre det vill säga logMAR-värdet blev högre (se figur 6). Med högkontrastmätningen fanns det en låg korrelation (r = 0,27), men korrelationen var statistiskt signifikant på grund av att p < 0,05.
Figur 6. Figuren visar synskärpan (logMAR) med högkontrastmätning hos alla deltagare för de 4 olika kontaktlinserna. X-axeln visar additionen på de olika kontaktlinserna (D) och y-axeln visar visus mätt i logMAR.
Figur 7. Figuren visar synskärpan (logMAR) med lågkontrastmätning hos alla deltagare för de 4 olika kontaktlinserna. X-axeln visar additionen på de olika kontaktlinserna (D) och y-axeln visar visus mätt i logMAR.
En linjär regressionsanalys gjordes också för lågkontrastvisus, som visade att när styrkan på additionen ökade blev visus (logMAR) mycket sämre det vill säga logMAR-värdet blev högre (se figur 7). Med lågkontrastmätningen fanns det en korrelation (r=0,65), och korrelationen är statistiskt signifikant på grund av att p < 0,001. 4. DISKUSSION Med lågkontrastvisus fanns det en statistiskt signifikant skillnad mellan lins utan addition och addition på +1,00 D samt mellan addition +1,00 D och +1,50 D, men däremot så fanns det ingen statistisk signifikant skillnad mellan +1,50 D och +2,00 D. Klinisk betydelse med högkontrastvisus blev det inte stor skillnad mellan medelvärdet -0,15 och -0,07, det motsvarar ungefär 4 bokstäver som blev skillnad. Den här signifikanten kan bero på att linser med addition kan försämra bilden på näthinnan. Det är också viktigt att den centrala optiska zonen av linsen ligger rätt på pupillen, att linsen inte är decentrerad och inte röra sig för mycket vid blinkning (Efron, s. 256259). Lågkontrastmätning är en mycket känslig mätning och vanligtvis så sjunker lågkontrastvisus 2 till 3 rader jämfört med högkontrastvisus (Lea 2012), vilket visar den förväntade resultatet i denna studie. I studien minskade lågkontrastvisus med linsen utan addition 2 till 3 rader. Medan linser med addition minskade lågkontrastvisusen 4 till 5 rader. Detta kan eventuell bero på hur hjärnan ser och tolkar bilden. I verkligheten så har vi lågkontrast runt omkring och som påverkar vår syn. En frisk person som har en normal syn är inte säkert att den ser bra med lågkontrasten. Enligt författarens kännedom saknades studier som har gjorts tidigare att kunna jämföra påverkan av hög- och lågkontrastkänsligheten av olika additioner. För att öka kunskapen med att jämföra kontrastkänsligheten med olika additioner vore intressant att genomföra ytterligare studier inom detta område. Det skulle kunna ge en bättre uppfattning med olika jämförelse av resultatet. Det hade även varit intressant att testa lågkontrastmätningen 10 % med en addition på +2,50 D, och se om det blev skillnad mellan addition på +2,00 D och +2,50 D. En orsak till att resultatet gav varierande utfall var vilken mätning på kontrasten som skulle göras först, det vill säga mätningen av hög eller mätningen av låg kontrast. Resultatet kan ha påverkats också beroende på vilken lins man slumpmässigt valde. Under studien tyckte vissa deltagare att det är svårt och tyda bokstäver på tavlan. När undersökaren minskade högkontrasten till lågkontrast 10 %, ökade tidsintervallen för 16 deltagarna för att tyda de bokstäver som stod på tavlan. En av de orsakerna till det här resultatet kan vara att hjärnan lurade deltagarnas öga, eftersom de är vana vid att se bokstäver med högkontrast. Deltagarna blev bländad av biomikroskopet vid kontroll av kontaktlinssitsen. Detta medförde till att deltagarna fick svårigheter med att hitta bokstäverna på tavlan oavsett om
17 n
de skulle börja med hög- och lågkontrast först. Det skulle ge bättre resultat om deltagarna hade fått pausa efter biomikroskopikontrollen innan mätningen av bokstäverna på tavlan skulle ske. Deltagarna upplevde de upprepade byten av linser som en omständig situation. Vissa av deltagarna tårades eller fick en grusig känsla i ögat. Detta gjorde också att deltagarna hade lite svårt och läsa bokstäverna på tavlan. Detta skulle också behöva ha lite längre paus efter isättningen mellan varje linsbyte. Det förväntade resultatet i studien var att lågkontrastvisus ska försämras mer än högkontrastvisus med olika additioner, vilket stämmer överens med denna studie. Detta fenomen visar tydligt i figur nr 7 i resultatet på sidan 14. 5. SLUTSATS Denna studie visar att det fanns en statistisk signifikant skillnad mellan hög- och lågkontrastmätning. Mättningen av högkontrastvisus visade inte en stor skillnad mellan kontaktlinser utan addition och med addition. Medan visus blev sämre med de högre additionerna när mätningen gjordes av lågkontrastvisus. REFERENSER Bailey, I. L. (2006) Visual Acuity, I: W. J. Benjamin, Borish’s clinical refraction (2:a uppl.) Philadelphia: Butterworth-Heinemann Elsevier Bennett, E. S. & Henry, V. A. (2012). Contemporary Multifocal Contact Lens Primer. Contact lens spectrum, vol. 27, ss: 24 – 32. Dougherty, B.E., Flom, R.E. & Bullimore, M.A, (2005). An evaluation of the Mars Letter contrast sensitivity test. Optometry and vision science, vol. 82:11, ss 970-975. Efron, N. (2010) Contact lens practice (2:e uppl.) Edinburgh: Butterworth-Heinemann Elsevier. Elliott, D. B. (2007). Determination of the refractive correction. I Elliott, D. B. (red.) Clinical procedures in primary eye care (3:e uppl.). Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier. Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5:e uppl.).
St Louis: Butterworth-Heinemann Elsevier Haymes, S. A, Roberts, K. F., Cruess, A. F., Nicolela M. T, LeBlanc R. P, Ramsey M. S, Chauhan B. C, & Artes P. H (2006) The letter contrast sensitivity test: Clinical evaluation of a new design. Investigative ophthalmology & visual science, vol. 47:6, ss. 2739-2745. Jackson, J. A. & Wolffsohn, J. S. (2007) Low vision manual (1:a uppl.) Philadelphia: Butterworth-Heinemann Elsevier Kanski, J. J. (2007) Clinical ophthalmology a systematic approach (6:e uppl.) Philadelphia: Butterworth-Heinemann Elsevier Lay, M., Wickware, E. & Rosenfield, M. (2009) Visual acuity and contrast sensitivity. I: M. Rosenfield, N. Logan & K. H. Edwards (red.) Optometry: science, techniques and clinical management (2:a uppl.). Edinburgh: Butterwoth Heinneman Elsevier. Lea 2012, Normalvärden hämtat den [21.05.2013] http://www.lea-test.fi/index.html?start=sv/syntest/instruct/2534/normal.html Martin Lene (2000) Att mäta syn. Stockholm: Författares Bokmaskin. Pesudovs, K. Hazel, C. A. Doran, R. M. L. & Elliott, D. B. (2004) The usefulness of Vistech and FACT contrast sensitivity charts for cataract and refractive surgery outcomes research. British journal of ophthalmology, vol. 88:1 ss.11-16 Rajagopalan A.S, Bennett, E.S & Lakshminarayanan, D. (2006) Visual Performance of Subjects Searing Presbyopic Contact Lenses. Optometry & Vision Science. Vol. 83:8, ss 611-615 20 Sindt, C. W, O.D., & Mataya Pietig, M. (2011). Move Over, Monovision. Review of optometry. Vol. 148:4, ss 51 Tips vid multifokal tillpassning. Cooper vision (u.å) Tomufusa, Y. Hitoshi, T. Kosuke, T. Hideharu, O. Zaigen, O. & Yoshiaki, K. (2013) Comparison of visual performance of multifocal intraocular lenses with same material monofocal intraocular lenses. Optometry and vision science, Vol. 8:6 Utnyttja den multifokala möjligheten maximalt. Cooper vision (u.å)