VETENSKAP # 11/2013 www.optikbranschen.se
Vetenskap och nyheter
F
rån och med detta nummer kommer vetenskapsmaterialet att presenteras på ett nytt sätt. I papperstidningen publicerar vi kortare sammanfattningar av artiklarna, som i sin helhet finns att läsa här på Optikbranschens hemsida. En del av artiklarna kommer att vara på engelska och andra på svenska. Vi fortsätter med frågorna för CET poäng som ligger på optikerförbundets hemsida, glöm inte bort att gå in och svara på dem. Artiklarna denna gång handlar om kontaktlinser eftersom det är temat för detta nummer. Men det är en stor spridning på ämnen i de olika artiklarna. De berör både förekomst av papiller hos linsbärare eller de utan kontaktlinser, ortho-K linser för myopikontroll och en handlar om komfort- och staining- skillnader mellan olika kontaktlinser. Så är det även med kontaktlinstillpassningarna idag, spridningen är stor varför och vilka linser som ska tillpassas och då gäller det att som optiker ha kunskapen inom de olika områdena. Även om möjligheten eller kunskapen att tillpassa alla de olika linserna inte finns så ska vetskapen om de olika alternativen finnas. Detta gäller i hög grad ortho-k linser, många patienter har hört talas om dem men har vid undersökning fått reda på att det inte är
ett bra alternativ. Med orsak att synen kan gå tillbaka helt plötsligt, vilket inte stämmer. Informationen vi ger måste vara korrekt och då är det bra att veta vilka styrkor som är möjliga att behandla med Ortho-k linser, läs fallbeskrivningen om myopikontroll så ökar den kunskapen. Vid problem med förstorade papiller så är ofta ordinationen linsvila, eventuellt byte till endagslinser eller tillpassning av stabila linser. Kom då ihåg Ortho-K som ett alternativ dessa linser bärs betydligt kortare tid än kontaktlinser som bärs dagtid. Blir det endagslinser som tillpassas så är det stor skillnad mellan dessa också. Här har vi optiker möjligheten att visa patienten varför linser ska tillpassas och varför de inte bara ska köpa den som kompisarna rekommenderar. Vi kan rekommendera och informera om olika alternativ för att hjälpa patienten till rätta med sina önskemål. Det kan innebära att hänvisa till en annan kollega, men det är vanligt att göra inom övriga hälsovården. Glöm nu inte att läsa de fullständiga artiklarna också, du når dem även via Optikerförbundets hemsida. Trevlig läsning. Catarina Ericson
n Artikel 1: Skillnad i konjunktivala papiller hos kontaktlinsbärare vs. icke-kontaktlinsbärare.
2
n Artikel 2: Flicka 11 år behandlades med orthokeratologi linser att förhindra progression av myopi.
9
n Artikel 3: Jämförelse av nya DAILIES TOTAL 1 och de tidigare modellerna av DAILIES, angående stainings och komfort
14
Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se
2 OPTIK VETENSKAP # 11-2013 n
Redaktörens kommentar: Introduktionsdelen ger en bra genomgång av de olika orsakerna till förstorade papiller och irritation i konjunktivan. Resultatdelen visar på vikten av att vid varje undersökning evertera ögonlocken, inte endast på linsbärare.
Skillnad i konjunktivala papiller hos kontaktlinsbärare vs icke-kontaktlinsbärare AV MATILDA FORSBERG, LINNÉUNIVERSITETET
1 INTRODUKTION Konjunktivala papiller är ett inflammatoriskt svar på en allergisk reaktion (Lens, 2008b). Papiller kan uppkomma av olika anledningar, till exempel på grund av användande av kontaktlinser (Sorbara, Jones & Williams-Lyn, 2009).
Figur 1. Bulbära konjunktivas olika lager (Bergmanson, 2010, s. 41, med tillstånd).
1. 1 Konjunktivas uppbyggnad och funktion Konjunktiva är den transparenta slemhinnan som täcker sklera och insidan av ögonlocken (Lens, 2008a). Konjunktiva spelar en viktig roll i försvarsmekanismen när det gäller
att skydda ögats yta och bidrar till att stabilisera tårfilmen genom att producera mucus. När konjunktiva utsätts för bland annat infektioner, främmande kroppar eller stänk från kemikalier reagerar den genom rodnad, svullnad och utsöndring av till exempel tårar, var och mucus. Eftersom konjunktiva täcker en del av ögats yta medför detta att denna utsätts för yttre påverkan (Nemeth & Shea, 2008). Det är även den av ögats vävnader som oftast kopplas ihop med inflammation (Lens, 2008b). Konjunktivan delas in i tre zoner; bulbära konjunktiva, limbala konjunktiva och palpebrala konjunktiva. Den senare består av marginala, tarsala och orbitala konjunktiva. Bulbära konjunktiva som täcker främre delen av ögongloben går lätt att röra på, det beror på att den inte fäster så hårt till Tenons kapsel. Runt kornean finns den regionen som kallas för limbala konjunktiva och är ungefär 1-1,5 mm bred (Lawrenson, 2010). Bulbära konjunktiva övergår till palpebrala konjunktiva som täcker insidan av ögonlocken (Nemeth & Shea, 2008). Förutom att konjunktivas epitel utgör en barriär mot omgivningen och ett skydd för underliggande vävnadstyper har epitelet till uppgift att bilda nya epitelceller samt bägarceller. Bägarcellerna är encelliga exokrina körtlar som utsöndrar mucin. Mucin hjälper till så att tårarna lättare kan spridas över kornea genom mucus som bildas när mucin och vatten blandas. Under epitelet finns konjunktivas stroma (se figur 1). Stromat består av två lager, adenoidlagret och det djupa fibrösa lagret. Adenoidlagret varierar i pigmentering och har en lös, fibrös struktur. Det har även mycket kapillärer som bland annat ger näring till epitelet. I det djupa fibrösa lagret fäster blodkärl och nerver. Där finns även täta buntar av kollagena fibrer, som i sin tur gör att lagret blir starkt. Istället för det djupa fribösa lagret har den palpebrala konjunktivan en tarsalplatta i ögonlocket. Det djupa fibrösa lagret och tarsalplattan har liknande egenskaper. Orsa-
3 n
ken till att endast det övre ögonlocket går att evertera och inte det nedre beror på att tarsalplattans struktur som är tät och fibrös är mer utvecklad i det övre ögonlocket (Bergmanson, 2010, s. 38).
1. 2 Papiller Vid förändringar i konjunktivas struktur vid infektioner, inflammationer och allergi kan det uppstå ojämnheter i det övre ögonlocket. Enligt Bergmanson (2010, s. 37) är en papill ett område som innehåller eosinofiler och neutrofiler och beror på konjunktival hypertrofi, det vill säga att cellernas volym ökar i konjunktiva. Millodot (2009) beskrev en papill som en vårtformad upphöjning. Konjunktivan kan ha tre olika uteseenden men ändå räknas som normal. Hos 14 % av befolkningen är den satin eller slät. Hos 85 % finns det mikropapiller som har en diameter på mindre än 0,3 mm, papillerna är då små och likformiga. Mindre än 1 % har papiller som är icke-likformiga och några av papillerna kan till och med vara upp till 0,5 mm i diameter, utan att det är onormalt (Efron, 2004, ss. 76-77). När man inte talar om papiller som är framkallade av kontaktlinser, kallas det för papillär konjunktivit. Det vanligaste är dock att en inflammation i konjunktiva, konjunktivit, är orsakad av kontaktlinser (Lens, 2008b). När papillerna blir 0,5 mm eller större så definieras tillståndet som ”giant papillary conjunctivits” (GPC) enligt Millodot (2009). De kan dock vara stora utan att de behöver vara ”giant”. Ett bättre ord att använda är därför ”contact lens induced papillary conjunctivitis (CLPC)”, då det inkluderar alla stegen, från mild till svår papillär konjunktivit (Efron, 2004, s. 76). I papiller hittar man en hel del granulocyter som till exempel eosinofila granulocyter, som har till uppgift att döda eventuella parasiter genom att utsöndra gift. Man hittar också basofila granulocyter. Dessa bildas i benmärgen och vid en allergisk reaktion binder IgE till de basofila granulocyternas yta men även till mastcellernas yta. IgE, eller immunoglobulin E, är en antikropp som bildas vid allergiska reaktioner. Neutrofila granulocyter i sin tur bistår med att oskadliggöra de bakterier som orsakar infektioner (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2007, ss. 324-325). Vid allergi är det oftast histamin som orsakar den allergiska reaktionen. Histaminerna kommer från vesikler som mastcellerna och de basofila granulocyterna har avgett. För att mastcellerna och de basofila granulocyterna ska avge vesikler måste en allergen, alltså ett allergiframkallande ämne, binda sig till antikroppsmolekylerna (Sand et al., 2007, ss. 324-325). I stromats adenoidlager finns inflammatoriska celler och mastceller. Det finns varken mastceller, eosinofiler eller basofiler i epitelet när det inte är någon pågående inflammation, det finns dock inflammatoriska celler vid sjukdom. Vid vernal konjunktivit och GPC är det karaktäriserande att epitelet, förutom eptielceller, främst innehåller mastceller och ett stort antal plasmaceller (Bergmanson, 2010, s. 38). En follikel påminner om en utåtstående ficka vilken är fylld med en klar vätska. Den innehåller även lymfocyter
och makrofager (Bergmanson, 2010, s. 37). Papiller är vanligast förekommande i det övre ögonlocket, medan folliklar oftast hittas på insidan av det undre ögonlocket (Nemeth & Shea, 2008). Det bästa sättet att utreda om det är papiller eller folliklar det handlar om är att ta en ordentlig anamnes. Papiller uppkommer vid vernal konjunktivit och vid CLPC, medan folliklar uppkommer vid virus- eller klamydiainfektioner. Anamnesen ger då vägledning till vad det kan röra sig om då det där bör framgå om patienten till exempel använder kontaktlinser eller om denne lider av en klamydiainfektion (Efron, 2004, s. 83). För fördelningen av ovan nämnda i papiller och folliklar, (se figur 2). Att giant papillary conjunctivitis (GPC), som är en allvarligare form av CLPC, sprider sig över ögonlocket kan bero på en kombination av immunologiska reaktioner och den mekaniska påverkan som blir av kontaktlinser. Detta på grund av att det sker en ökning av eosinofila granulocyter och att mastcellerna frigör histamin och andra inflammationsframkallande substanser (Shoji, Inada & Sawa, 2006). Papiller kan uppkomma av olika anledningar. Det kan till exempel bero på mekanisk påverkan på grund av linsbärande (Sorbara, Jones & Williams-Lyn, 2009). Det kan även bero på allergiska tillstånd (Leonardi, Motterle & Bortolotti, 2008). Det som orsakar att kontaktlinsinducerad papillär konjunktivit (CLPC) uppstår beror oftast på en typ-1 överkänslighetsreaktion (Zhao, Fu, Skotinsky, Sankaridurg & Willcox, 2008). En typ-1 reaktion innebär att IgE omedelbart startar en reaktion där mastceller frigör histamin och andra inflammationsframkallande substanser (Stapleton, Stretton, Sankaridurg, Chandoha & Shovlin, 2003). Enligt Stapleton et al. (2003) kan CLPC bero på en kombination av en typ-1 och en typ-4 överkänslighetsreaktion. En överkänslighetsreaktion av typ-4 är en försenad överkänslighetsreaktion. Det är troligtvis samma antigener som medverkar i en typ-1 reaktion (Efron, 2004, s. 80). CLPC är enligt Diao, She, Cao, Wang och Lin (2012) en kombination av en allergisk reaktion och mekanisk påverkan. Vid linsbärande förs IgE över från tårfilmen och antikropparna är bundna till allergener på linsytan.
Figur 2. Skillnaden mellan en papill (till vänster) och en follikel (till höger). De inflammatoriska cellerna är fördelade olika mellan papillen och follikeln. Blodkärlen har dessutom en annorlunda väg genom de båda (Efron, 2004, s. 83, med tillstånd).
4 OPTIK VETENSKAP # 11-2013 n
Uppkomsten av papiller kan även bero på meibomian gland dysfunction eller trauma på grund av mekanisk påverkan (Zhao et al., 2008). Den mekaniska påverkan kan bland annat bero på att linsen skaver mot den palpebrala konjunktivan. En anledning till att linskanten skaver kan bero på att linsens vätbarhet är dålig men linskanten kan skava och orsaka papiller trots att vätbarheten är god. Silikonhydrogellinser påverkar det övre ögonlocket mekaniskt i större grad än vad en konventionell hydrogellins gör. Detta kan bland annat bero på skillnader i egenskaper hos linsmaterialet eller att linsdesignen skiljer sig i de olika materialen (Stapleton, et al., 2003). De som använder silikonhydrogellinser har större risk att drabbas av papiller på grund av att silikonhydrogellinsernas modulus är förhållandevis högt jämfört med hydrogellinsernas modulus. En kontaktlins med högre modulus kan leda till större mekanisk påverkan på den palpebrala konjunktivan än en kontaktlins med lägre modulus. Trots att silikonhydrogellinser generellt byts ut oftare än hydrogellinser ses en ökning av CLPC hos de som använder silikonhydrogellinser jämfört med de som använder hydrogellinser (Sorbara, Jones & Williams-Lyn, 2009). Papiller kan även uppkomma vid till exempel insättning av kontaktlinser eller av oregelbundna kanter på kontaktlinsen. Detta kan då uttrycka sig som ett kullerstensmönster av hårda, ganska platta papiller på det övre ögonlockets insida (Hunt, 1995). GPC förväxlas ofta med allergi men det är egentligen inte det. GPC har liknande symtom som vernal keratokonjunktivit. GPC är ett oftast kroniskt tillstånd som är relaterat till ett mikrotrauma, det vill säga en liten skada (Leonardi, Motterle & Bortolotti, 2008). Enligt Millodot (2009, conjunctivitis) kan GPC uppkomma på grund av kontaktlinser, men kan även bero på en ögonprotes eller stygn som sitter kvar efter operation. Det kan ta från 3 veckor till 4 år för papillerna att utvecklas hos de som bär mjuka kontaktlinser. Hos de som bär stabila kontaktlinser är det vanligast att papillerna utvecklas efter 14 månader (Efron, 2004, s. 76). 1. 3 Varför är papiller ett problem? Papiller som är i ett tidigt stadie, det vill säga att det fortfarande räknas som ett milt tillstånd, kan upplevas som ett problem av kontaktlinsbärare eftersom att de kan skava i slutet av dagen och det kan uppstå en ökad produktion av mucus på ögats yta när patienten vaknar på morgonen. Patienterna kan uppleva klåda och försämrad synskärpa vid kontaktlinsbärande på grund av att det samlas mucus på kontaktlinsen. Vid allvarligare fall av papiller kan kontaktlinsen decentrera eller röra sig mer än vanligt. Detta på grund av att ökad mucusproduktion gör så att kontaktlinsen lättare fastnar, samtidigt som papillerna gör att friktionen mot linsen ökar. Även kontakten mellan linsytan och den palpebrala konjunktivan ökar vid papiller. Patienten kan även bli ordentligt irriterad i ögonen, till den grad att denne inte längre kan ha kvar linsen i ögat (Efron, 2004, s. 78; Zhao et al. 2008). För de som inte bär kontaktlinser kan problemen istället innebära kliande ögon och ökad mucusutsöndring (Donshik, 2003).
För att minska risken att drabbas av CLPC bör man byta linser ofta och använda ett skötselsystem som bland annat minskar proteinbeläggningar som bildas på kontaktlinserna. Man kan inte hindra att proteinbeläggning bildas men man kan minska bildningen av beläggningar med hjälp av ett proteinborttagningssystem (Efron, 2004, s. 81). För att minska CLPC krävs ofta flera åtgärder. Till exempel bör man kanske byta ut linsmaterialet eller förändra skötselsystemet. Man bör vara försiktig så att linsmaterialet inte påverkar den övre tarsalplattan negativt (Sorbara, Jones & Williams-Lyn, 2009). 1. 4 Prognos Prognosen för att papillerna ska försvinna helt är god. Symtomen försvinner först, redan efter 5 dagar till 2 veckor om man inte använder kontaktlinser även om man har en svårare form av papiller. Det tar ungefär lika lång tid att bli av med överskott av mucus och tarsal rodnad. Det tar dock betydligt längre tid att bli av med papillerna. Att bli med av papillerna kan ta från veckor till ett halvår. Hur lång tid det tar att bli av med dem beror på hur allvarligt tillståndet är. För att öka chanserna att lättare bli av med CLPC bör man ha linsvila (Efron, 2004, s. 83). 1. 5 Allergiska konjunktiviter Av dem som har allergi har 40-60 % ögonsymtom. Allergisk konjunktivit är ett samlingsnamn för olika överkänslighetsreaktioner som påverkar ögonlocket, konjunktiva och kornea. Det finns olika typer av allergiska konjunktiviter. Några exempel på ögonpåverkande allergier är säsongsbunden allergisk konjunktivit, perenn allergisk konjunktivit, vernal keratokonjunktivit och atopisk keratokonjunktivit. Säsongsbunden allergisk konjunktivit och perenn allergisk konjunktivit brukar oftast bli diagnostiserade av patienten själv men även läkare diagostiserar dessa. Det är IgE som utlöser dessa reaktioner genom partiklar som finns i luften, som till exempel gräs, pollen, kvalster eller mögel. Symtomen på säsongsbunden allergisk konjunktivit är bland annat rodnad, att det kliar och att ögonlocken svullnar upp. Ögonen tåras och man får en brännande känsla. Detta kan vara ihållande under pollensäsongen (Leonardi, Motterle & Bortolotti, 2008). Säsongsbunden allergisk konjunktivit behandlas lättast med antihistaminer eller antiinflammatoriska medel. Perenn allergisk konjunktivit är ett mer svårbehandlat tillstånd än säsongsbunden allergisk konjunktivit. Man måste inte sällan behandla det med antihistaminer, mastcellsstabilisatorer och eventuellt även lokala steroider hela året (Kari & Saari, 2010). Vernal keratokonjunktivit och atopisk keratokonjunktivit är allvarligare ögonrelaterade tillstånd och måste utredas av specialistögonläkare i samråd med allergiläkare, eftersom dessa tillstånd involverar kornea. Hälften av dem som drabbas av vernal keratokonjunktivit lider även av andra allergier. En rapport från Sverige visar att 7 av 100 000 barn under 15 år drabbas varje år. Hos de som är över 16 år drabbas en ny person på 160 000 personer. De som drabbas är framförallt pojkar i 6-10 års åldern. Atopisk ke-
5 n
ratokonjunktivit beror på en systemisk förändrad immunrespons i ögat. Atopisk keratokonjunktivit kan bli synhotande (Leonardi, Motterle & Bortolotti, 2008). 1. 6 Graderingsskalan Enligt Efrons graderingsskala (se figur 3) delas papillär konjunktivit in i fem olika grader, från grad 0 som motsvarar ett normalt öga till grad 4 som motsvarar svår eller allvarlig papillär konjunktivit. I grad 0 är konjunktivan blek, blodkärlen är tydligt synliga och det är en lätt ojämnhet där tarsalplattan vänds. Vid det tillstånd som benämns grad 1 är konjunktivan istället mer rosa, blodkärlen är synliga och det är en ökad ojämnhet där tarsalplattan vänds. När tillståndet sedan är i grad 4 är konjunktivan röd, blodkärlen är inte längre synliga, papillerna är stora och man kan urskilja reflexer från papillerna och fler mucussträngar (Efron & Tarrant, 2004). Trots att skalan är gjord i 5 steg är det rekommenderat att använda skalan i 0,1-steg för att få en noggrannare bedömning av ögat (Efron, 2004, s. För att lättare kunna beskriva var på ögonlocken papillerna finns delas den palpebrala konjunktivan in i fem zoner (se figur 4). 2 SYFTE Syftet med studien var att undersöka om kontaktlinsbärare har mer konjunktivala papiller än icke-kontaktlinsbärare. 3 MATERIAL OCH METODER För att urvalskriterierna skulle uppfyllas skulle försökspersonerna vara mellan 18 och 30 år gamla. De skulle inte ha några allergier såsom pollen eller kvalster för att utesluta att eventuella kliniska fynd berodde på just detta. Försökspersonerna rekryterades främst genom personlig kontakt. Till studien behövdes två olika grupper, en grupp med kontaktlinsbärare och en grupp med icke-kontaktlinsbärare. För att de skulle räknas som kontaktlinsbärare skulle de bära kontaktlinser minst 1 dag per vecka (Efron, 2010). De som bar kontaktlinser endast vid enstaka tillfällen, mindre än 1 dag per vecka, räknades som icke-kontaktlinsbärare. Det hade ingen betydelse vilken sorts lins de använde eller vilket bärschema de hade. 3.1 Tillvägagångssätt och utrustning Inledningsvis blev samtliga försökspersoner informerade både muntligt och skriftligt om att studien var helt frivillig och de fick även skriva under ett informerat samtycke (se bilaga 1). Först gjordes en kort anamnes och försökspersonerna
blev tillfrågade om de använde kontaktlinser och i så fall hur ofta de använde dessa. Biomikroskopet som användes för att undersöka ögonlocken var Topcon SL-D7 (Topcon Corporation, Tokyo, Japan). I enlighet med Veys, Meyler och Davies (2009, s. 17) ställdes biomikroskopet in så att bredden på ljuset var 20 mm, förstoring var 10X samt att ljusintensiteten var densamma på alla patienter. Vid varje tillfälle everterades de övre ögonlocken enligt Prokopich, Hrynchak och Elliott (2007) på först höger och därefter vänster öga. Alla ögon blev fotograferade med hjälp av digitalkameran Topcon DC-1 som är ett tillval till biomikroskopet. Topcon SL-D7 (Topcon Corporation, Tokyo, Japan). Det program som användes för bildhanteringen var Topcon IMAGEnet i-base, version 3.9.1 (Topcon Europe Medical B.V., capelle a/d IJssel, Nederländerna). Graderingen gjordes sedan av bilderna. Graderingen gjordes enligt Efron och Tarrant (2004, s. 240) detta gjordes i 0,1 steg (se figur 3). Graderingen gjordes även i fem zoner, se figur 4 (Linnéuniversitetet, optikerutbildningen, 2012). I figur 5 visas exempel på bilder som togs under studien. För att redovisa resultatet statistiskt användes Microsoft Office (Excel for Windows 2010 Microsoft Corporation).
Figur 3. Gradering enligt Efronskalan. Representerar grad 0, normal, (till vänster) till grad 4, svår (till höger) (Efron
Figur 4. Översikt över de fem zoner som kan användas vid gradering av palpebrala konjunktiva (Linnéuni-
Figur 5. Dessa bilder är några av de bilder som togs under studien. Det är bilder på både kontaktlinsbärare och icke-kontaklinsbärare. Bilderna anges här i 1,0 steg.
6 OPTIK VETENSKAP # 11-2013 n
Alla undersökningar gjordes i samma undersökningsrum i optikerutbildningens lokaler på Linnéuniversitet i Kalmar. 4 RESULTAT Det var 38 försökspersoner som deltog i studien. Av dessa bar 15 stycken kontaktlinser mer än 1 dag per vecka. 23 stycken bar kontaktlinser endast vid enstaka tillfällen, det vill säga mindre än en dag per vecka. Vissa inom denna grupp använde inte kontaktlinser överhuvudtaget. Försökspersonerna var mellan 19 och 26 år gamla med en medelålder på 22,7 år. För kontaktlinsbärarna var medelåldern 22,6 år och för icke-kontaktlinsbärarna var medelåldern 22,8. I studien var det 6 stycken män och 32 kvinnor som deltog. Av männen var 3 stycken kontaktlinsbärare. Av kvinnorna var 12 stycken kontaktlinsbärare. Av de som inte använde kontaktlinser var det en som använde kontaktlinser vid enstaka tillfällen, ungefär 2 timmar varannan vecka, resten använde aldrig kontaktlinser. För att se hur många dagar per vecka kontaktlinsbärarna använde sina kontaktlinser, se tabell 1. Antal dagar per vecka
1 2 3 4 5 6 7
Antal försökspersoner 1 4 1 2 2 2 3
4.1 Höger öga Det var ingen signifikant skillnad i papiller mellan kontaktlinsbärare och icke-kontaktlinsbärare för höger öga. Pvärdet mellan kontaktlinsbärare och icke-kontaktlinsbärare var 0,772 för alla zoner sammanlagt. Det var inte heller någon signifikant skillnad inom zonerna mellan kontaktlinsbärare och icke-kontaktlinsbärare. I figur 6 samt i tabell 2 visas medelvärde och standardavvikelse hos kontaktlinsbärare och icke-kontaktlinsbärare. För att se hur de fem olika zonerna är uppdelade, se figur 4. Både kontaktlinsbärare och icke-kontaktlinsbärare hade mest papiller i zon 4. Näst mest papiller fanns det i zon 1. 4.2 Vänster öga Det var inte heller någon signifikant skillnad i papiller mellan kontaktlinsbärare och icke-kontaktlinsbärare för vänster öga. P-värdet mellan kontaktlinsbärare och icke-kontaktlinsbärare var 0,694 för vänster öga. I figur 7 samt i tabell 3 nedan visas medelvärde och standardavvikelse hos kontaktlinsbärare och icke-kontaktlinsbärare. Det var inte heller någon signifikant skillnad inom zoner för vänster öga. I det vänstra ögat var det flest papiller i zon 1 och näst mest papiller i zon 4. I övrigt var papillerna fördelade likadant som för det högra ögat över zonerna. Kontaktlinsbärarna hade dock något mer papiller i zon 3.
Tabell 1. Tabellen visar hur många dagar per vecka försökspersonerna använde sina kontaktlinser.
Tabell 2. Medelvärde och standardavvikelse hos kontaktlinsbärare samt icke-kontaktlinsbärare för höger öga.
Tabell 3. Medelvärde och standardavvikelse hos kontaktlinsbärare samt icke-kontaktlinsbärare för vänster öga.
Figur 6. Medelvärde och standardavvikelse per zon gällande förekomsten av papiller hos kontaktlinsbärare respektive icke-kontaktlinsbärare för höger öga. X-axeln visar de olika zonerna och y-axeln visar medelvärdet av papillförekomsten på en skala mellan 0-4.
Figur 7. Medelvärde och standardavvikelse per zon gällande förekomsten av papiller hos kontaktlinsbärare respektive icke-kontaktlinsbärare för vänster öga. X-axeln visar de olika zonerna och y-axeln visar medelvärdet av papillförekomsten på en skala mellan 0-4.
7 n
4.3 Båda ögonen Det var inte någon signifikant skillnad mellan ögonen, se figur 8 nedan. 5 DISKUSSION Första gången GPC beskrevs var 1974 (Efron, 2004, s. 76; Donshik, 2003). Efter det har kunskaperna inom området ökat betydligt. Enligt Stapleton et al. (2003) är det fortfarande inte helt klarlagt varför GPC och CLPC uppstår. Däremot tror man att det som kan bidra till utvecklingen av papiller är inblandningen av olika celltyper och inflammatoriska mediatorer. Donshik (2003) menar att sambandet mellan GPC och bland annat polymererna i kontaktlinserna inte är helt klarlagt. Stapleton et al. (2003) menar att uppkomsten av papiller tillhör överkänslighetsreaktioner typ 1 och typ 4, medan Zhao et al. (2008) menar att det beror på en typ-1 reaktion. En viktig faktor som Sorbara, Jones och Williams-Lyn (2009) menar på är att linsens vätbarhet har en viktigt betydelse. En lins med dålig vätbarhet bidrar till att den mekaniska påverkan på palpebrala konjunktiva ökar. Studier av exempelvis Zhao et al. (2008) och Stapleton et al. (2003) visar att papiller är förknippade med någon form av immunologisk reaktion. Reaktionen kan bero antingen av påverkan av en kontaktlins, en främmande kropp i ögat, stygn som skaver efter en operation eller på grund av någon form av allergi. Allt tyder på att när någonting placeras i ögat, vare sig det är en kontaktlins eller skräp, är sannolikheten för en reaktion ganska stor eftersom det för ögat uppfattas som en främmande kropp. En kontaktlins med högre modulus kan leda till en större mekanisk påverkan på den palpebrala konjunktivan än en kontaktlins med lägre modulus, enligt Sorbara, Jones och Williams-Lyn (2009). Detta borde då innebära att stabila kontaktlinser har en större påverkan än mjuka kontaklinser. Då bland andra Efron (2004, s. 76) menar att de som bär stabila kontaktlinser har mindre papiller än de som bär mjuka kontaktlinser kan detta leda till förvirring. En anledning till detta skulle kunna vara att modulus bara är en liten faktor och att materialet i de mjuka kontaktlinserna egentligen spelar en större roll. De mjuka kontaktlinsernas material har lättare att ta åt sig proteinbeläggningar och andra partiklar som finns i till exempel luften, som är svårt eller till och med omöjligt att få bort från linserna. De stabila kontaktlinserna däremot tar inte åt sig partiklar och protein på samma sätt som en mjuk kontaktlins. Denna studie visar i många avseenden att optikerns roll, speciellt vid kontaktlinsbärande, är stor. Vid upptäckt av något onormalt som till exempel en kontaktlins med dålig vätbarhet eller att det blir förhållandevis mycket proteinbeläggningar på linsen kan optikern ändra linssort, bytesfrekvens eller bärschema, innan någon skada har hunnit ske med ögat. Optikern kan även instruera patienten i hur man rengör linsen ordentligt och informera om vikten av att byta linser regelbundet. 17 Anledningen till att hänsyn varken togs till linssort eller bärschema berodde på att syftet med studien var att undersöka om kontaktlinser generellt ger mer papiller än om man inte använder kontaktlinser. Någonstans måste
gränsen dras, speciellt när studien inte innefattar en större mängd försökspersoner än denna studie gjorde. Hade hänsyn tagits till allt som skulle kunna tas hänsyn till, exempelvis linssort, antal år av kontaktlinsbärande, mjuk eller stabil lins, linsernas vätbarhet, hur ofta linserna byts ut, om det är endagars- eller månadslinser, med mera så hade försökspersonerna i varje grupp varit för få för att bidra till något givande resultat. Vid framtida studier skulle ett alternativ vara att särskilja grupperna ordentligt. För att göra detta kunde den ena gruppen ha bestått av personer som har burit linser regelbundet i flera år. Den andra gruppen kunde ha bestått av personer som aldrig har burit linser någonsin, som inte ens har provat kontaktlinser. Detta för att det inte ska finnas någon påverkan på insidan av ögonlocket som ännu inte har gått tillbaka. Det hade även varit bättre om studien gjordes på vinterhalvåret för att minska risken för att eventuell pollerallergi skulle kunna påverka. Trots att deltagarna i studien blev tillfrågade angående om de hade några allergier finns möjligheten att de inte själva kände till att de hade en eventuell pollenallergi. Fördelningen av män och kvinnor kunde även göras bättre, alternativt ha en grupp med män och en grupp med kvinnor, då det skulle kunna ha betydelse om patienten bär smink eller inte, som kan irritera den palpebrala konjunktivan. Prognosen för att papillerna ska försvinna helt är god om man inte använder kontaktlinser (Efron, 2004, s. 83). Om patienten inte använder kontaktlinser är kanske papillerna inte något problem, då symtomen oftast uppstår när man har kontaktlinsen i ögat. Med tanke på att resultatet av denna studie visar att det inte är någon skillnad i mängden papiller mellan de båda grupperna är papiller ett ganska vanligt förekommande kliniskt fynd. Har patienten inga symtom behöver man troligtvis inte ta till några åtgärder. Papiller kan bli allvarligt om papillerna börjar skava och påverka kornea, men då är patienten troligtvis inte symtomfri. Då det kan ta allt från 3 veckor till 4 år för papillerna att utvecklas (Efron, 2004, s. 76) är sannolikheten att upptäcka papiller vid ett första återbesök efter nytillpassning av kontaktlinser inte speciellt stor. Detta då det första återbesöket troligtvis sker ganska snart efter kontaktlinstillpassningen. Däremot visar det att det är viktigt att evertera ögonlocken vid de övriga kontaktlinskontrollerna, eftersom
Figur 8. Skillnaden gällande förekomsten av papiller mellan zonerna för höger och vänster öga. Varje stapel har sitt eget medelvärde. X-axeln visar de olika zonerna. Y-axeln visar medelvärdet av papillförekomsten på en skala mellan 0-4.
8 OPTIK VETENSKAP # 11-2013 n
det kan ta ända upp till 4 år innan papiller utvecklats. Dessvärre har inga tidigare studier inom samma område hittats. Det kan bero på att icke-kontaktlinsbärare sällan upplever något problem, då det inte är en kontaktlins som irriterar insidan av det övre ögonlocket. Däremot finns det många studier som visar problem vid kontaktlinsbärande (Stapleton et al., 2003; Sorbara, Jones & WilliamsLynn, 2009; Zhao, et al., 2008). Denna studie visar att konjunktivala papiller kan uppkomma hos både kontaktlinsbärare och icke-kontaktlinsbärare. Alla ögon ser olika ut och det är indviduellt om man får symtom av papillerna eller inte. Därför är det oerhört viktigt att optikern gör en noggrann bedömning av ögat innan man tillpassar en kontaktlins, då det kan finnas papiller där redan innan kontaktlinstillpassning, även om patienten inte uppvisar några symtom. 6 SLUTSATS Resultatet visar att de som bär kontaktlinser inte har mer papiller än de som inte bär kontaktlinser. Det innebär att upptäckt av papiller hos en kontaktlinsbärare inte behöver innebära att dessa beror just på kontaktlinsbärandet. Resultatet visar vikten av en noggrann bedömning innan linstillpassning, eftersom alla individer ser olika ut, även på insidan av ögonlocken. REFERENSER Bergmanson, J. P. G. (red.) (2010) Clinical ocular anatomy and physiology (17:e upplagan). Houston: Texas Eye Research and Technology Center. Diao, H., She, Z., Cao, D., Wang, Z & Lin, Z. (2012) Comparison of tacrolimus, fluorometholone, and saline in mildto-moderate contact lens-induced papillary conjunctivitis. Advances in Therapy, 29(7), 645-653. Donshik, P. C. (2003) Contact lens chemistry and giant papillary conjunctivitis. Eye & Contact Lens, 29(1), 37-39. Efron, N. (2004) Contact lens complications (2:a upplagan). Edinburgh: Butterworth-Heinemann. Efron, N (2010) Daily soft lens replacement. I: N. Efron (red.), Contact lens practice (2:a upplagan) (s. 209-216). Oxford: Butterworth-Heinemann. Efron, N. & Tarrant, T. R. (2004) Grading scales for contact lens complications. I: N. Efron (red.), Contact lens complications (2: upplagan) (s. 239-244). Edinburgh: Butterworth-Heinemann. Forister, J. F. Y., Forister, E. F., Yeung, K. K., Ye, P., Chung, M. Y., Tsui, A., Weissman, B.A. (2009) Prevalence of contact lens-related complications: UCLA contact lens study. Eye & Contact Lens, 35(4), 176-180. Hunt, L. (1995) Allergic conjunctivitis disorders. The Journal of the American Society of Ophthalmic Registered Nurses, 20(2), 25-26. Kari, O. & Saari, K. M. (2010) Updates in the treatment of ocular allergies. Journal of Asthma and Allergy, 24(3), 149-158. Lawrenson, J. G. (2010) The anterior eye. I: N. Efron (red.), Contact lens practice (2:a upplagan) (s. 10-29). Oxford: Butterworth-Heinemann.
Lens, A. (2008a) Ocular anatomy and physiology jumpstart. I: A. Lens, S. C. Nemeth & J. K. Ledford (red:er), Ocular anatomy and physiology (2:a upplagan) (s. 1-6). USA: SLACK Incorporated. Lens, A. (2008b) Inflammatory response. I: A. Lens, S. C. Nemeth & J. K. Ledford (red:er), Ocular anatomy and physiology (2:a upplagan) (s. 135-141). USA: SLACK Incorporated. Leonardi, A., Motterle, L. & Bortolotti, M. (2008) Allergy and the eye. The Journal of Translational Immunology, 153(1), 17-21. Linnéuniversitetet, Optikerutbildningen (2012) Journalblad för kontaktlinsundersökning. Millodot, M. (2009) Dictionary of optometry and visual science (7:e upplagan). Edinburgh: Butterworth- Heinemann. Nemeth, S. C. & Shea, C. (2008) Conjunctiva, episclera and sclera. I: A. Lens, S. C. Nemeth & J. K. Ledford (red:er), Ocular anatomy and physiology (2:a upplagan) (s. 49-54). USA: SLACK Incorporated. Prokopich, C. L., Hrynchak, P. & Elliott, D. B. (2007) Ocular health assessment. I: D. B. Elliott (red.), Clinical procedures in primary eye care (3:e upplagan) (s. 221-318). Edinburgh: Butterworth-Heinemann. 22 Sand, O., Sjaastad, O. V., Haug, E. & Bjålie, J. G. (2007) Människokroppen – fysiologi och anatomi (2:a upplagan). Stockholm: Liber. Shoji, J., Inada, N. & Sawa, M. (2006) Antibody array-generated cytokine profiles of tears of patients with vernal keratoconjunctivitis or giant papillary conjunctivitis. Japanese Journal of Ophthalmology, 50(3), 195-204. Sorbara, L., Jones, L. & Williams-Lyn, D. (2009) Contact lens induced papillary conjunctivitis with silicone hydrogel lenses. Contact Lens & Anterior Eye, 32(2), 93-96. Stapleton, F., Stretton, S., Sankaridurg, P. R., Chandoha, H. & Shovlin, J. (2003) Hypersensitivity responses and contact lens wear. Contact Lens & Anterior Eye, 26(2), 57-69. Veys, J., Meyler, J. & Davies I. (2009) Essential contact lens practice – a practical guide. Johnson & Johnson Medical, Ltd. Zhao, Z., Fu, H., Skotinsky, C. C., Sankaridurg, P. R. & Willcox, M. D. P. (2008) IgE antibody on worn highly oxygenpermeable silicone hydrogel contact lenses from patients with contact lens-induced papillary conjunctivitis (CLPC). Eye & Contact Lens, 34(2), 117-121.
9 n
Redaktörens kommentar: Faktadelen ger en bra information om hur Ortho-k linser fungerar och med det även som myopikontrollerande linser. Att följa patienten under dessa år är intressant för anamnesen visar på en vanlig patient som vi alla ofta träffar på.
Case 4
An 11 years old, Caucasian female, came with distance problems. She was treated with orthokeratology contact lenses to prevent progression of myopia AV GIT GRÖNVALL, Master of Science in Clinical Optometry 2007-2009, Salus University Pennsylvania College of Optometry, Buskerud University College of Optometry
The patient came for a routine eye examination. Visual acuity unaided was OD 20/60 and OS 20/80. She had no medications and no eye diseases. Her general health was good and she had no allergy. Both parents were myopes. Cover test, ortho, distance and near. Motility was normal. Pupils equally round and reactive to light ou and no RAPD was seen. Subjective refraction: OD -1.00-0.50 60 VA 20/20 and OS -1.00-0.50 100 VA 20/20. Lids, conjunctiva, cornea and iris were normal. NIBUT 20 sec in both eyes and meibomian glands were open. Fundus was normal OD and OS. No contraindications for contact lenses were found. She was treated with ortho-k lenses in the attempt to slow the progression of myopia and to have the advantage of good visual acuity without glasses or lenses in daytime. After one night of treatment she had VA 20/20- ou. There was some superficial corneal fluorescein staining centrally OS after the first night. Treatment was continued with F/U after 6 nights, 1 month, 6 months and 1 year. Cornea and conjunctiva were normal with no staining or hyperemia. VA was 20/20 in both eyes during the day. After one year, new contact lenses were ordered and treatment continued. After two years she stopped wearing them for two weeks to investigate the myopia progression. She was fitted with soft contact lenses for continuous wear. Refraction was made after two weeks and the myopia had slightly progressed -0,25 D to OD 1,25-0,50 ax 60 OS -1,25-0,25 ax 85. Treatment with ortho-k-lenses then continued. During the two
years of wearing ortho-k-lenses she had grown 12 cm(4.7 inches). Orthokeratology contact lenses Ortho-k is a temporary reduction of myopia by wearing individually and specially designed RGP lenses to reshape and flatten the cornea. Patients are wearing the lenses during sleep. In this case Dreamlens from Procornea/ Netherlands were used. Myopes from -0.75 to -4.50 dptr and astigmatism -1.0 dptr can be treated with Dreamlens. The design is a 5-zone-lens with base curve (treatment zone), reversed curve, two alignment zones and a peripheral curve. The diameter is larger than in ordinary RGP lenses for better control of centration. Before ordering the lenses, topography, refraction and iris diameter, have to be measured and entered into a specialized computer program. It usually takes about 1-2 weeks before stabilized result with good visual acuity is obtained. During these first weeks, daily disposable lenses can be fitted, to achieve good visual acuity. In the first 6 weeks of treatment the patients come for follow ups after 1 night, 3 nights, 1 week and 1 month. If expected result has not been achieved by then the treatment is ended. Eventually new, reshaped, lenses have to be ordered. Slowing myopia progression Studies in myopia control with ortho-k-lenses have been done. The two years LORIC-study measured axial length(AL), refractive errors and vitreous chamber depth(VCD) in children, 7-12 years old. The ortho-k group was compared to children wearing single-vision spectacles. After 24 months a significant slowing of eye growth were seen in the ortho-k-group. Both AL and VCD measurements changed half to those in the control group. The
10 OPTIK VETENSKAP # 11-2013 n
CRAYON study confirmed the LORIC study and the five year study, SMART, is still in process. The progression of axial length (and myopia) is thought to be due to the peripheral retinal image. When corrected to best visual acuity in the macula (with glasses or soft contact lenses) the peripheral retina is “hyperopic” i.e. a hyperopic defocus exists and the light rays focus behind the retina and that is a signal for the eye to grow. When central cornea is thinning and peripheral cornea is thickening, with ortho-k-lenses, the image on the peripheral retina is different from ordinary ways of correction, in a way that corrects the hyperopic defocus. That might be why myopia progression is slowing or even stopped in some children.
EYE EXAMINATION 02-25-2007 AT OUR CLINIC Reason for visit Px came to visit our clinic and decreased visual acuity at distance was found by chance. No itching, burning or tearing and no flashes/floaters.
Topography OD 02-25-2007
Topography OS 02-25-2007
Ocular history/family history No Rx and never had any eye exam. No injuries or surgery. Mother and father are myopes. No heredity for ARMD, glaucoma or blindness. General health history and status/family history No allergy. No other diseases and felt healthy. No smoker. No heredity for DM or CVA. Grandfather has HTN. Medications No meds Covertest/Motility/Pupils/Confrontation Fields/Color vision/ Amsler Grid Cover T: without Rx ortho/ortho Versions: FROM PERRLA No RAPD Confrontation Fields: FTFC ou Color vision Ishihara: Not performed Red Cap: Not performed Amsler Grid: No metamorphopsia/scotoma Visual acuity distance, unaided OD 20/60 OS 20/80 Subjective refraction OD -1.00-0.50 ax 60 VA 20/20 Near add (40cm) +0.50 VA 20/20 OS -1.00-0.50 ax 100 VA 20/20 Near add (40cm) +0.50 VA 20/20 Topography OD 7,72/7,76 ax 50 cyl -0,225 ax 50 OS 7,76/7,81 ax 116 cyl -0,278 ax 116 Phoria Rx aided 6 m 2 exo/ ortho 40 cm ortho Amp. Accommodation Push up OD 11 D OS 11 D OU 11 D NRA,PRA 40 cm NRA +2,25 PRA -1,75 Tonometry Non contact Time 5:42 pm OD 16mmHg OS 15 mmHg Ocular health examination: SLE/ SL Ophtalmoscopy 78 dptr lens undilated Lids, cornea, conjunctiva sup palpebral and bulbar normal ou. Iris and lens were normal ou. NIBUT 20sec ou. Meibomian glands open ou. Vitreous clear ou. Neuro-retinal rim healthy ou. Macula normal ou. Fundus photos were taken. Assessment and Plan A1 Myopia P1 Ortho-keratology contact lenses ordered. Dreamlens. Px educated. F/U for delivery in 10 days. Glasses ordered. 03-31-2007 DreamLens delivered DreamLens from Nordiska Lens/Procornea Netherlands OD 8,10/10,90 +0.75 e-value 0,70 VA 20/20 OS 8,10/10,90 +0.75 e-value 0,60 VA 20/20 Lenses centered well ou. Px instructed in management. Start to wear ortho-k-lenses the same night and return to office next morning wearing lenses.
11 n
EYE EXAM 04-01-2007 First night w DremLens. 30 minutes after awakening. Wearing lenses and refreshing drops in the morning. Some irritation in both eyes. Visual acuity OD w lens 20/20 OS w lens 20/20 Lenses well centered, moving and no visible debris. OD no lens 20/20OS no lens 20/20Subjective refraction OD -0.25 VA 20/20 OS -0.25-0.25 110 VA 20/20 Topography OD 7,92/8,00 ax 64 cyl -0,426 ax 64 OS 7,93/7,99 ax 104 cyl -0,320 ax 104 Ocular health examination: SLE Bulbar, sup. and inf. conjunctiva normal ou. Cornea od normal. Some superficial corneal fluorescein staining central os. Assessment and Plan A1 Corneal flattening as expected and VA good. Minimal myopia left. P1 Tx continued. F/u after 6 nights. Px educated to remove lenses every morning 5 minutes after awakening and insertion of comfort drops.
Topography OD 04-01-2007
Topography OS 04-01-2007
EYE EXAM 04-06-2007 F/u after 6 nights with ortho-K-lenses. 1h30min after awakening. Px satisfied. Visual acuity unaided OD 20/20 OS 20/20Subjective refraction OD +0.25-0.25 105 VA 20/20 OS -0.25-0.25 90 VA 20/20 Topography OD 7,98/8,02 ax 65 cyl -0,211 ax 65 OS 7,97/7,99 ax 180 cyl -0,106 ax 180 Ocular health examination: SLE Bulbar, sup. and inf. conjunctiva normal ou. Cornea od normal. No fluoresceinstaining ou. Assessment and Plan A1 Corneal flattening as expected and VA good. Slight hyperopia OD as expected. P1 Tx continued. F/u 3 weeks. Px edu.
EYE EXAM 04-28-2007 F/u after 1 month with ortho-K-lenses. Wearing lenses every night. Visual acuity unaided OD 20/20OS 20/20Subjective refraction OD plano -0.25 80 VA 20/20 OS plano -0.25 80 VA 20/20
Topography OD 04-06-2007
Topography OS 04-06-2007
12 OPTIK VETENSKAP # 11-2013 n  Topography OD 7,96/8,00 ax 51 cyl -0,212 ax 51 OS 7,99/8,01 ax 180 cyl -0,105 ax 180 Ocular health examination: SLE Bulbar, sup. and inf. conjunctiva normal ou. Cornea od normal. No fluoresceinstaining ou. Assessment and Plan A1 Corneal flattening as expected and VA good. P1 Tx continued. F/u 6 months. Px edu.
Topography OD 04-28-2007
Topography OS 04-28-2007
Topography OD 10-10-2007
Topography OS 10-10-2007
EYE EXAM 10-10-2007 F/u after 6 months with ortho-K-lenses. Wearing lenses every night. Visual acuity unaided OD 20/20 OS 20/20 Subjective refraction OD +0.25 -0.50 75 VA 20/20 OS plano -0.25 85 VA 20/20 Topography OD 8,02/8,04 ax 180 cyl -0,105 ax 180 OS 8,04/8,07 ax 142 cyl -0,156 ax 142 Ocular health examination: SLE Bulbar, sup. and inf. conjunctiva normal ou. Cornea od normal. No fluoresceinstaining ou. Assessment and Plan A1 Corneal flattening as expected and VA good. P1 Tx continued. F/u in 6 months. Px edu.
EYE EXAM 05-18-2008 F/u after 1 year with ortho-K-lenses. Wearing lenses every night. Visual acuity unaided OD 20/20 OS 20/20 Subjective refraction OD plano VA 20/20 OS -0.25 VA 20/20 Topography OD 8,01/8,05 ax 180 cyl -0,209 ax 180 OS 8,01/8,05 ax 180 cyl -0,209 ax 180 Ocular health examination: SLE Bulbar, sup. and inf. conjunctiva normal ou. Cornea od normal. No fluoresceinstaining ou. Assessment and Plan A1 Corneal flattening as expected and VA good. P1 Tx continued. New lenses ordered. Pat edu. F/u 6 months.
EYE EXAM 06-01-2009 F/u after 2 weeks of soft contact lenses, continuous wear. No ortho-k-lenses during these weeks. Acuvue Oasys -1,00 ou Visual acuity unaided OD 20/80 OS 20/80
13 n
Subjective refraction OD -1,25-0,50 ax 60 VA 20/20 OS -1,25-0,25 ax 85 VA 20/20 Topography OD 7,78/7,82 ax 180 cyl -0,222 ax 180 OS 7,78/7,82 ax 180 cyl -0,222 ax 180 Ocular health examination: SLE Bulbar, sup. and inf. conjunctiva normal ou. Cornea od normal. No fluoresceinstaining ou. Assessment and Plan A1 Myopia P1 Tx continued with ortho-k lenses. Pat edu. F/u 6 months.
Topography OD 05-18-2008
REFERENCES: Orthokeratology Principles and Practice, 2004, pp 1-13, Mountford J, Ruston D, Dave T http://www.exceleyecare.com/pages/5/The%20Longitudinal%20Orthokeratology%20Research%20in%20Children%20(LORIC)%20in%20Hong%20Kong.pdf http://www.ortocheratologia.it/pdf/Slowing_Miopya_Progression_with_lens.pdf
Topography OS 05-18-2008
Topography OD 06-01-2009
Topography OS 06-01-2009
14 OPTIK VETENSKAP # 11-2013 n
Redaktörens kommentar: Introduktionen ger en bra repetition på de olika linserna som har använts och även på de olika fynd som har kontrollerats. För att ta till sig resultat och diskussionsdelen som är intressant måste materialdelen läsas.
Jämförelse av nya DAILIES TOTAL 1 och de tidigare modellerna av DAILIES, angående stainings och komfort AV GABRIELLA PETERSSON OCH LINNEA PIUVA, KAROLINSKA INSTITUTET
INTRODUKTION Dailies Total 1 är den första linsen med graderat vatteninnehåll. Kärnan av silikonhydrogel (SiHy) har en vätskehalt på ca 33% och ytan har en vätskehalt på ca 80%, nästan som ögats hornhinna (John, 2010) för god komfort. Hydrofila polymerkedjor i linsens yta bidrar till mycket låg friktion mellan linsen och ögats vävnader. Linsen glider lätt över ögats yta, även i slutet av en dags användande. Det yttersta lagret på linsen har borstliknande strukturer som liknar hornhinnans microvilli. Det finns en möjlighet att dessa strukturer hjälper till att öka vattenhalten i linsytan genom att behålla vatten med kapillärkraften. Ytans modulus hos Dailies Total 1 är 0, 001 Megapascal (MPa), vilket är mycket lägre än ytmodulus hos komersiella SiHy kontaktlinser (MPa 8 för Narafilcon A). Dailies Total 1 har den högsta syregenomsläppligheten hos endagslinser med ett Dk/t på 156. (produktinformation från Alcon nr:2011-081085G; Thekveli, 2012) Den främsta anledningen till att kontaktlinsbärare slutar att använda sina linser är på grund av otillräcklig komfort (Guillon & Maissa, 2005; Nicola et al., 1999). Ögontorrhet är det största problemet och upplevs av upptill 75% av kontaktlinsbärare. Traditionellt sett har man sagt att anledningen till detta är uttorkning av linsen (Smythe et al., 2005). SiHy material klassas som lågvattenhaltiga, därför bör uttorkingen vara minimal och därmed minska torrhetssymptom (Fonn et al., 2003). Gonzáles-Méijome et al. undersökte uttorkningsprocessen hos 8 hydrogel linser och 5 SiHy linser in vitro. Generellt torkade hydrogeler ut mer och fortare än SiHy (González-Méijome, 2007). Det finns dock undersökningar som visar på att det inte är p.g.a. uttorkning av linsen som komfortproblem uppstår (Fonn et al., 1999; Morgan et al., 2004). Fonn et al. jämförde ögontorrhet och komfort hos 39 försökspersoner, både hos kontaktlins bärare (KL-bärare) med och utan symptom
under en period på 7 timmar. Man använde 3 olika hydrogellinser och ett par SiHy linser. Man ville se om grupperna upplevde linserna olika, eftersom symptomatiska personer troligen känner större skillnad på olika linser. De asymptomatiska försökspersonerna visade ingen skillnad mellan linssorterna, inte heller var det någon skillnad i komfort över tiden. Den symptomatiska gruppen visade heller ingen skillnad mellan linssorterna men däremot sjönk komforten med tiden. Oavsett vad ögontorrhet beror på så visar många undersökningar att SiHy linser ger bättre komfort. En faktor skulle kunna vara den höga syregenomsläppligheten (Dillehay, 2003). En högre syregenomsläpplighet hos linsen ökar korneas hälsa i alla dess lager (Szczotka- Flynn et al., 2006). I USA har Food and Drug Administration gjort undersökningar som visar att färre patienter är symptomatiska när de burit SiHy linser (PureVision från Bausch & Lomb och Focus NIGHT & DAY från CIBA Vision) i jämförelse med konventionella hydrogellinser (Fonn et al., 2003). Riley et al tillpassade en SiHy-lins senofilcon A (ACUVUE Oasys; Johnson & Johnson) på 112 hydrogellinsbärare med torrhetssymptom mellan åldrarna 18 och 39. Efter att ha burit linserna dagtid under två veckor studerades effekten. Studien visade att SiHy linsen reducerade torrhet hos 75% (p<0,0001), komforten förbättrades hos 88% (p<0,0001) och 76% tyckte att linserna var bekväma längre. Den korneala stainingen reducerades efter tillpassning hos 40.8% hos de patienter som hade signifikant staining (p=0,005) (Riley et al., 2006). På senare år har man insett att friktionen är en viktig parameter för komfort då man har börjat använda linser för att skydda ögat som t.ex. bandagelinser (Kim et al., 2002; Zhou et al., 2011; Rennie et al., 2005). Vid en kontaktlinstillpassning är det viktigt att undersöka staining på kornea och konjunktiva i och med att dess epitel utgör en skyddande barriär för resten av ögat. Det kan vara svårt att jämföra olika studier med varandra eftersom det inte finns något standardiserat protkoll/-mall
15 n
(Brautaset et al., 2008). Olika undersökningar pekar på att prevalensen av korneal staining hos KL-bärare är mellan 19,5% (Brautaset et al., 2008) och 79,2% där den högre frekvensen representeras av extended wear bärare (Nichols, 2000). Korneal staining är vanligt även bland icke KLbärare. Olika undersökningar pekar på allt mellan 4 till 79% (Nichols et al., 2002). Korneal staining har inget samband med symptom på torra ögon (Bourcier et al., 2008). Att kornea tar färg när man färgar med fluorescein kan bero på olika saker: antingen saknas det celler, cellkopplingarna kan vara skadade eller så kan cellens membran ha minskad permeabilitet. Staining kan även bero på den naturliga processen där epitelcellerna stöts bort och ersätts med nya celler genom mitos (Brautaset et al., 2008). Det finns studier som menar att interaktionen mellan de ytliga cellerna och fluoresceinet inte förståtts helt och att det inte finns nog mycket evidensbaserad forskning (Morgan & Maldonado-Codina, 2009). Konjunktivala staining korrelerar till torra ögon (Lakkis & Brennan, 1996; Guillon & Maissa, 2005). De flesta har lite konjunktival staining men KL-bärare har oftast mer. Lakkis och Brennan jämförde 48 hydrogellinsbärare med 50 icke KL-bärare i åldrarna 18-40 år. Sammantaget visade hela 98% någon grad av konjunktival staining. Bland icke KLbärarna hade 12% staining över grad 1 och bland KL-bärarna var det 62%. Denna skillnad kan bero på ökat torrhet, mekanisk effekt från linsen, (Lakkis & Brennan, 1996), defekter på linskanten och urtagning av linsen (Brautaset et al., 2008). Även mindre rörelse av linsen ger mer stainings (Lakkis & Brennan, 1996). Kantdesign är främsta orsaken till ringformad staining efter SiHy-linser, även styvheten i materialet påverkar. Mycket ringformad staining associeras inte med minskad komfort. Knivkantsdesignen ger högst komfort men även mest stainings om man jämför med andra kantdesigner (Maïssa et al., 2012). I en annan studie ingick 102 KL-bärare av mjuka linser och 79 icke KL-bärare. Mer konjunktival staining hittades hos symptomatiska patienter (torra ögon). Både lissamine green och fluorescein användes. Båda färgerna kunde urskilja symptomatiska icke KL-bärare, men bara lissamine green kunde urskilja symptomatiska KL-bärare (Guillon & Maissa, 2005). Lid wiper ephiteliopathy (LWE) korrelerar också med torrhetssymptom (Korb et al., 2002) även när man inte kan hitta några andra tecken på torra ögon (Korb et al., 2005). Detta diagnostiseras bäst genom färgtagning av cellerna med lissamine green (Korb, 2008). LWE är en förändring i konjunktivala epitelet närmast ögonlockskanterna som sträcker sig horisontellt från övre punctum till yttre kantus. Denna bit har inget speciellt anatomiskt namn utan kallas ”lip wiper” eftersom den sveper över ögongloben vid blinkning (Yeniad, 2010). LWE beror på otillräcklig vätning och otillräcklig separation mellan lid wiper och ögonbulben som leder till trauma och mekanisk nötning på epitelcellerna. Det hittas både hos KL-bärare och hos patienter med torra ögon som inte använder kontaktlinser. Korb undersökte 30 KL-bärare med symptom och 75
KL-bärare utan symptom i åldrarna 18 till 59 år. Det visade sig att 80% av de symptomatiska kontaktlinsbärarna hade LWE, jämfört med, 13% hos ickesymptomatiska KL-bärare (Korb et al., 2002). Yeniads studie visade andra siffror, 69 KL-bärare mellan 21 och 60 år ingick och delades upp i symptomatiska och icke symptomatiska. LWE fanns hos 67% av de symptomatiska KL-bärarna och 32% hos de asymptomatiska KL-bärarna (p=0,001). Att det är vanligare bland KL-bärare tror Yeniad kan bero på problem med blinkningen över kontaktlinserna (Yeniad, 2010). Denna studie undersöker korneal och konjunktival staining, LWE samt komfort hos den nya linsen Dailies Total 1 och de äldre endagslinserna av märket Dailies. Syftet med studien är att ta reda på om det finns någon anledning för patienten att byta till den nya linsen. MATERIAL OCH METOD I studien ingick 24 försökspersoner i åldrarna 20 till 31 varav 23 fullföljde. Medelåldern för försökspersonerna var 24,1 ± 2,6 och alla var vana KL-bärare. Studien utfördes i Karolinska Institutets lokaler i Stockholm. Undersökningarna pågick mellan vecka 42 och vecka 45, år 2012. Kriterier för studien: • Burit linserna i 5 dagar. • Burit linserna minst 2 timmar innan återbesök. • Ej sovit med linserna. • Vana kontaktlinsbärare. • Inte använda smörjande droppar under tiden. • Normala kriterier för linsbärande Det ingick tre olika linser i studien: Dailies Total 1, Dailies All Day Comfort och Dailies Aqua Comfort Plus (se tabell 1). Varje försöksperson provade Dailies Total 1 och en av de två äldre modellerna. Försökspersonen bar de två olika linserna samtidigt på höger respektive vänster öga i fem dagar. Höger öga hade den nya linsen och vänster någon av de äldre.
Dailies Total 1
Dailies All day comfort
Dailies Aqua Comfort Plus
Radie Diameter Dk/t Dk Materialgrupp Material Centrumtjocklek Vätskehalt
8,5 14,1 156 0 Silikonhydrogel Delefilcon A 0,09 mm 80%
8,6 13,8 26 (FATT) 26 Hydrogel NelfilconA 0,1 mm 69%
8,7 14,0 26 (FATT) 26 Hydrogel Nelfilcon A 0,1 mm 69%
(Tabell 1;link.sklf.se 2012-12-24)
Vid första besöket gjordes en grundundersökning där korneala staining, konjunktivala staining och LWE bedömdes. Efter att försökspersonen burit linserna i fem dagar bedömdes detta återigen.
16 OPTIK VETENSKAP # 11-2013 n SUBJEKTIV UNDERSÖKNINGSMETOD Komfort Komforten besvarades med en enkätundersökning. För att minska risken att försökspersonen förväxlar linserna med varandra skickas enkäten med hem redan efter linstillpassningen. Enkäten är baserad på ”The standard patient evaluation of eye drynes (SPEED) questionaire” (Yeniad et al., 2010).
Figur 1. Bild från Brautsaset et al.,(2008) kornean är indeland i fem zoner)
Figur 2. Bild från Brautsaet et al., (2008) konjunktivan är indelad i 4 olika zoner: S=superior, T= temoral, N=nasal
OBJEKTIV UNDERSÖKNINGSMETOD Korneala stainings Ögonen färgades med fluorescein (BIO GLO 1 mg) som droppades med 1-2 droppar Polyrinse U koksaltlösning från Alcon utan linserna på. Fluoresceinet droppades ner i ögat från stripen så att den inte kom åt ögat. Biomikroskopet (TOP CON DC-1 digital camera unit) användes med blåfilter för observation och fotografering. Kornean delades in i 5 olika zoner: central, temporal, nasal, superior och inferior. Varje zon poängsattes efter typ och utbredning av stainings. CCLRU-mallen användes för gradering. (Phillips & Speedwell, 2007). I varje zon uppskattades det hur många procent av ytan som hade stainings och graderades: Utbredning: (0) ingen staining, (1) 1% till 15%, (2) 16% till 30%, (3) 31% till 45%, and (4) >45%. Typ: (1) micropunktata, (2) makropunctata, (3) sammansmälta makropunktata (4) fläck. Konjunktivala stainings Ögonen färgades med lissamine green, varje strip innehöll ca 1,5 mg (Rose Stone Enterprices Contacare ophtalmics & Diagnosis). Detta applicerades på samma sätt som fluoresceinet. Lissamine green färgar döda och skadade celler (Efron, 2012) och framträder bättre än fluorescein (Guillon & Maissa, 2005). Konjunktiva bedömdes med vitt ljus och delades upp i 4 olika zoner: nasalt, temporalt, inferior och superior med gradering från 0 till 4 enligt CCLRU- mallen. Lid Wiper Epitheliopaty (LWE) Ögonlocken everterades och LWE bedömdes enligt mall (Korb et al., 2010) där man mäter bredd, höjd och graderades från 0 till 4. Everteringen utfördes med försiktighet för att inte ta bort eventuell färgning av misstag.
Statistisk analys Grundundersöknings- och återbesöksresultaten sattes in i Instat 3 (GraphPad) och jämfördes. För korneal staining och komfortfrågor användes ett Mann-Whitney test. För konjunktival staining och LWE användes ett oparat T- test. P värdet sattes till 0,05. RESULTAT Totalt deltog 24 personer i studien varav 23 fullföljde. En försöksperson valde att frivilligt hoppa av studien. Resultaten från de två tillfällena som försökspersonerna undersöktes, sattes in och jämfördes i programmet GraphPad Instat. Resultaten delades upp i det som undersöktes i biomikroskopet så som staining vilket kan betraktas som en objektiv del och vad försökspersonerna svarade i komfortformuläret vilket kan betraktas som en subjektiv del. Resultat för undersökning av staining (korneal, konjunktival och LWE) Ingen signifikant skillnad hittades för korneal staining (p=0,8970) eller för LWE (p=0,3569). Däremot fanns en signifikant skillnad för mängden konjunktival staining (p=0,0077) vid jämförelse av de olika linserna. Svaren från komfortformuläret På frågan om vilken lins som kändes bäst föredrog 60,87% (14 personer) Dailies Total 1, 34,78% (8 personer) tyckte att det inte var någon skillnad mellan linserna och 4,35% (1 person) föredrog en av de äldre sorterna. Komfortfrågorna graderades från 1-5 där torrhet, ömhet, sveda, trötthet och awareness (känslan av att ha en lins på ögat) besvarades för både höger respektive vänster öga. Varken torrhet (p= 0,0816), ömhet (p= 0,1716), sveda (p= 0,9903) eller trötthet (p= 0,3025) visade någon signifikant skillnad. Däremot visade awareness en signifikant skillnad (p =0,0002). DISKUSSION Syftet med studien var att ta reda på om det finns någon anledning för patienten att byta till den nya linsen Dailies Total 1. Att den föredrogs av ca 61% väcker frågan om vad patienten uppskattar hos en lins. Eftersom komfortfrågan awareness (känslan av att ha en lins på ögat) visade en signifikant skillnad kan det vara det som är den avgörande faktorn. De flesta försökspersoner sa att Dailies total 1 inte kändes vid isättning till skillnad från den äldre modellen. Det kan bero på friktionskoefficienten som även uppmärksammades i biomikroskopet då den nya linsen gled lättare över ögats yta vid blink och i olika blickriktningar. Vid tiden då denna studie gjordes gick det inte att få några exakta värden på friktionskoefficienterna eftersom de inte har mätts på exakt samma sätt och därmed går det inte att jämföra värdena med varandra. Eventuellt ger materialet i den nya linsen bättre rörelse och hjälper till att hålla linsen komfortabel längre. Vid jämförelse av de olika materialen så föredrogs SiHy-linsen. Det stämmer bra med andra tidigare undersökningar som gjorts av t.ex Food and Drug Administration i
17 n
USA och Riley et al. Fonn et al hittade däremot ingen skillnad. Men deras studie pågick endast under 7 timmar och med färre försökspersoner än Rileys. Riley hade bara personer med symptom, Fonn hade både med och utan symptom. I kommande studier bör man ta hänsyn till om försökspersonerna har symptom vid grundundersökningen eller inte. Detta kan ge svar på vilka som har störst nytta av den nya linsen, eftersom personer med besvär verkar känna större skillnad mellan olika linssorter. I denna studie finns en koppling mellan konjunktival staining och komfort. Det visar på ett samband med vad patienten upplever och optikerns fynd i biomikroskopet. Det stämmer överens med studierna gjorda av Lakkis & Brennan och av Guillon & Maissa. Precis som i Lakkis studie hade nästan alla från början någon grad av konjunktivala stainings som ökade med linsbärande, speciellt med Hy-linserna. Enligt studien av Robboy och Cox ger en tajtare tillpassad lins mer konjunktival staining i form av en ringform. Detta sågs hos vissa försökspersoner i denna studie då Hy-linserna inte rörde sig lika mycket som SiHy-linsen. Det kan bero på en kombination mellan den låga friktionen hos SiHy- linsen samt att linsytan har så lågt modulus. Olika kantdesigner ger mer eller mindre ringformade stainings. Det är också en parameter inte togs upp i studien som hade varit intressant att ta med. En felkälla kan vara att fler Hy- linser var kupigare tillpassade eftersom de inte rörde sig lika bra och gav mer ringformad staining men detta kan även ha berott på materialet. Ingen signifikans hittades för LWE. Detta resultat var lite förvånande eftersom signifikans hittades för konjunktivala staining och båda fynden korrelerar med torrhetssymptom. Det gick emot både Korbs och Yeniads resultat. En aspekt att ta hänsyn till är att erfarenhet är av stor vikt vid bedömning av LWE för att särskilja Marx linje från LWE. Resultatet mellan linserna i denna studie påverkades inte då det bedömdes lika vid grundundersökningen och vid andra besöket, detta är viktigt att tänka på i fortsättningen. Appliceringen av lissamine green, mängd och tid mellan isättning och observation påverkar också resultatet. Vikten av detta påvisades i en studie gjord 2008 av Savini et al. De menade på att observationen bör ske mellan 1 och 4 minuter för att få det bästa resultatet. Denna studie visar inte någon signifikant skillnad på korneal staining mellan de olika linserna och därmed korrelerar den korneala stainingen inte med komfort. Samma resultat har även visats i en studie gjord 2005 av Bourcier et al. En möjlig felkälla är att det kan vara svårt att gradera staining och LWE även med mallar, ett mer exakt resultat skulle fås med en digital post hoc bildanalys. I studien var det en person som föredrog en tidigare modell detta berodde inte på komfort utan på synskärpan. Fynden i biomikroskopet fotograferades, dock kunde vi inte fotografera korneal staining eftersom blåfiltret gjorde bilderna för mörka. Eftersom vi blev bättre att fotografera med tiden blev det svårt att jämföra bilderna med varandra. Att jämföra med andra undersökningar kan vara svårt
eftersom det inte finns någon standardmall som gäller i hela världen. Denna studie gjordes med unga friska försökspersoner, främst kvinnor, vilket ej är generaliserbart på Sveriges population. Vi hade även relativt få försökspersoner och bärtiden varade i enbart fem dagar. På grund av att Dailies Total 1 uppvisade en lägre grad konunjtival staining hade det varit intressant att se om det försvinner helt under en längre bärtid. Det flesta försökspersonerna kände inte av den nya linsen trotts att det ändå fanns en viss grad av konjunktival staining. Kan detta innebära en risk för ögat att inte känna av linsen när man har staining? I framtida studier skulle man även kunna undersöka hur de olika materialen påverkar tårfilmens volym, stabilitet och tjocklek som i studien av Young et al från 2012. Faktorer som även kan påverka resultatet är compliance, vetskapen av att det är en ny lins och designen på förpackningen. KONKLUSION För patienten kan det vara av fördel att prova nya Dailies total 1, då resultatet av studien gav att ca 61% föredrog den nya linsen. Den ger högre komfort, känns knappt i ögat och ger mindre konjunktival staining. Dock bör man alltid se till den enskilda patientens behov och problem om man ska byta linssort. REFERENSER Artiklar Bourcier, T.; Acosta, M.C.; Borderie, V.; Borrás, F.; Gallar, J.; Bury, T.; Laroche, L.; Belmonte, C. (2005) Decreased corneal sensitivity in patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 46(7):2341-5. Brautaset, R.L.; Nilsson, M.; Leach, N.; Miller, W.; Gire, A.; Quintero, S.; Bergmanson, J. P.G. (2008) Corneal and Conjunctival Epithelial Staining in Hydrogel Contact Lens Wearers Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 34(6):312-316. Dillehay, S. M. (2007) Does the Level of Available Oxygen Impact Comfort in Contact Lens Wear? A Review of the Literature Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 33(3):148-155. Efron, N. (2012) Putting vital stains in context. Clinical and Experimental Optometry. doi: 10.1111/j.14440938.2012.00802.x Fonn, D.; Situ, P.; Simpson, T. (1999) Hydrogel lens dehydration and subjective comfort and dryness ratings in symptomatic and asymptomatic contact lens wearers. Optom Vis Sci. 76:700–704. Fonn, D.; Dumbleton, K. M. (2003) Dryness and Discomfort with Silicone Hydrogel Contact Lenses Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 29(1):101-104. González-Méijome, J.M.; López-Alemany, A.; Almeida, J.B.; Parafita, M.A.; Refojo, M.F. (2007) Qualitative and quantitative characterization of the in vitro dehydration process of hydrogel contact lenses. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 83(2):512-26. Guillon, M. & Maissa, C. (2005) Bulbar conjunktival
18 OPTIK VETENSKAP # 11-2013 n
staining in contact lens wearers and non contact lens wearers and its association with symptomatology. Contact Lens and Anterior Eye. 28(2):67–73 Kim, S. H.; Opdahla, A.; Marmob, C.; Somorjaia, G.A. (2002) AFM and SFG studies of pHEMA-based hydrogel contact lens surfaces in saline solution: adhesion, friction, and the presence of non-crosslinked polymer chains at the surface. Biomaterials 23, 1657–1666 Korb, D. R.; Greiner, J.V.; Herman, J.P.; Hebert, E.; Finnemore, V. M.; Exford, J. M.; Glonek, T.; Olson, M. C. (2002) Lid-Wiper Epitheliopathy and Dry-Eye Symptoms in Contact Lens Wearers CLAO Journal. 28(4):211-216 Korb, D. R.; Herman, J. P.; Greiner, J. V.; Scaffidi, R.C.; Finnemore, V.M.; Exford, J. M.; Blackie, C.A.; Douglass, T. (2005) Lid Wiper Epitheliopathy and Dry Eye Symptoms Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 31(1):2-8 Korb, D. R.; Herman, J.P.; Finnemore, V.M.; Exford, J.M.; Blackie, C.A. (2008) An Evaluation of the Efficacy of Fluorescein, Rose Bengal, Lissamine Green, and a New Dye Mixture for Ocular Surface Staining Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 34(1):61-64 Lakkis, C & Brennan, N. A. (1996) Bulbar conjunctival fluorescein staining in hydrogel contact lens wearers. CLAO J. 22(3):189-94. Maïssa, C.; Guillon, M.; Garofalo, R. (2012) Contact Lens–Induced Circumlim.bal Staining in Silicone Hydrogel Contact Lenses Worn on a Daily Wear Basis Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 38(1):16-26 Morgan, P.; Efron, N.; Morgan, S. (2004) Hydrogel contact lens dehydration in controlled environmental conditions. Eye Contact Lens. 30(2):99–102. Morgan, P. B. & Maldonado-Codina, C. (2009) Corneal staining Do we really understand what we are seeing? Contact Lens and Anterior Eye. 32(2):48–54 Nichols, J.J.; Mitchell, G.L.; Zadnik, K. (2000) Daily Disposable vs. Disposable Extended Wear: A Contact Lens Clinical Trial Optometry and Vision Science. 77(12):637647 Nichols, K. K.; Mitchell, G. L.; Simon, K. M.; Chivers, D. A.; Edrington, T. B. (2002) Corneal staining in hydrogel lens wearers. Optom Vis Sci. 79(1):20-30. Pritchard, N.; Fonn, D.; Brazeau, D. (1999) Discontinuation of contact lens wear: a survey International Contact Lens Clinic. 26(6):157–162 Rennie, A.C.; Dickrell, P.L.; Sawyer, W.G. (2005) Friction coefficient of soft contact lenses: measurements and modeling Tribology Letters. 18(4):499-504 Riley, C.; Young, G.; Chalmers, R. (2006) Prevalence of ocular surface symptoms, signs, and uncomfortable hours of wear in contact lens wearers: the effect of refitting with daily-wear silicone hydrogel lenses (senofilcon a). Eye Contact Lens. 32(6):281-6. Savini, G.; Prabhawasat, P.; Kojima, T.; Grueterich, M.; Espana, E.; Goto, E.(2008) The challenge of dry eye diagnosis. Clin Ophthalmol. 2(1):31-55. Szczotka-Flynn, L. & Diaz, M. (2007) Risk of Corneal Inflammatory Events with Silicone Hydrogel and Low Dk Hydrogel Extended Contact Lens Wear. 84(4):247-256
Yeniad, B.; Beginoglu, M.; Bilgin, L. K. (2010) Lid-Wiper Epitheliopathy in Contact Lens Users and Patients With Dry Eye. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 36(3):140-143. Young, G.; Chalmers, R.; Napier, L.; Kern, J.; Hunt, C.|; Dumbleton, K. (2012) Soft Contact Lens-Related Dryness with and without Clinical Signs Optometry and Vision Science. 89(8):1125–1132 Zhou, B.; Li, Y.; Randall, N.X.; Li, L. (2011) A study of the frictional properties of senofilcon-A contact lenses. J Mech Behav Biomed Mater. 4(7):1336-42. Litteratur John, T. (2010) Corneal Endothelial Transplant: (DSAEK, DMEK & DLEK). (1: a upplagan) Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. New Delhi s.16 Phillips, A.J; Speedwell, L. (2007) Contact lenses (5:e upplagan) Butterworth-Heinemann. Smythe, J.; Bergenske, P.; Caroline, P. (2005) Hydrogel contact lens follow-up care and problem solving. In: Bennett E, Weissman B, eds. Clinical Contact Lens Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins , 447–455. Produktinformation Structure-Property Relationship of delefilcon A Lenses (2012) Thekveli S, Kapoor YQY, Kumi A, Liang W, Pruitt Alcon J, Johns Creek, GA, USA Alcon informations blad nr: 2011-08-1085G