Optik vetenskap 10 14

VETENSKAP # 10/2014   www.optikbranschen.se

Samarbete nödvändigt även för våra ögon

N

u är höstmörkret här och då ökar tillfällena att läsa och få lite uppdateringar inom vårt yrkesområde, så passa på. I detta nummer finns ett examensarbete från KIs grundutbildning och en fallbeskrivninng från masterutbildningen vid PCO. Båda dessa tar upp forier och samsyn. Den första handlar om adaptationen till prisma och vad som sker med vergenserna vid ett sådant tillfälle. Den andra handlar om en regress av exofori många år efter en skeloperation och hur detta behandlas och stabiliseras med hjälp av konvergensträning. Innehållet i dessa artiklar är sådant om berör oss alla eftersom vi möter det varje dag i vårt kliniska arbete. Ofta är det inte bara en bra synskärpa på avstånd som ger en bekväm synupplevelse utan även att samsynen måste fungera på både långt och nära håll. Att endast utföra refraktion med glasstyrkebestämning för avståndsseende och ordinera detta kan ge patienten mer problem än vad som tidigare fanns. Det är viktigt att inte glömma bort dessa grundläggande moment då det nu ofta diskuteras och utförs mer djupgående undersökningar som ögonbotten och synfält. Allt är lika viktigt, om inte ögat är friskt och näthinna och synnerv fungerar som det ska, påverkas synen tillslut. Fungerar inte samsynen blir synen inte bra oavsett om ögat är friskt. Det finns inga genvägar vid en synundersökning för att ge en korrekt ordination, allt måste undersökas samsyn, ögonhälsa och givetvis refraktion med både avstånd- och närkorrektion. Glöm sedan inte bort detta med läkemedel, ny medicinering kan påverka sy-

nen, både synskärpan och samsynen, det gäller både om läkare har ordinerat medicinen eller om den är egenordinerad. Med risk för att vara tjatig så önskar jag få in examensarbeten både från grundutbildningen och magisterutbildningen av er som har gått på KI, tack till er som skickat in era, det kommer fler efter varje påminnelse. Från er som gått mastern vid Salus University/PCO ser jag fram emot att få era fallbeskrivningar och gärna projektarbeten, de behöver inte översättas utan kan publiceras på engelska. Då det är få arbeten som har kommit in får jag denna gång ta ett av dem som jag själv gjorde vid studierna vid PCO, men naturligtvis är det önskvärt att få publicera andras i stället. Det är inte bara ögonen som fungerar bättre vid samarbete utan även vi, och att kunna ta del av de kunskaper som redan finns nedskrivna i examensarbeten och fallbeskrivningar är ett utmärkt sätt att samarbeta. Glöm inte att gå in och svara på frågorna som är kopplade till dessa artiklar och finns på Optikerförbundets hemsida, artiklarna i sin helhet finns på Optikbranschens hemsida. Det märks att intresset för mer kunskap ökar, under hösten har samtliga SOFEP kurser som erbjudits av Optikerförbundet haft så många deltagare att de har genomförts. Se efter på Optikerförbundets hemsida där finns kurser att anmäla sig till. Hoppas på en fortsatt fin höst med trevlig läsning. CATARINA ERICSON

n Artikel 1: Hur påverkas vergensreserverna och den absoluta konvergensen efter vergensadaptation? n Artikel 2: Konvergensträning

2 7

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se

2 OPTIK VETENSKAP # 10-2014 n

Redaktörens kommentar:

Detta examensarbete ger en bra uppdatering på detta med prismakorrektion och vilka kriterier som finns. I metod delen visas hur vergenserna kan kontrolleras med hjälp av prismastav som alternativ till foroptorn.

Hur påverkas vergensreserverna och den absoluta konvergensen efter vergensadaptation? Förfa t tare : FRI DA JOH A NSS ON och MAG DAL ENA G USTAFSS ON , Ka rol inska inst it ute t

1 INLEDNING För att uppnå optimal komfort vid glasögonbärande krävs bland annat en korrekt montering av glaset som anpassas efter personens pupillavstånd. I praktiken förekommer det dock att centreringen ibland skiljer sig något mot uppmätt pupillavstånd och konsekvensen av detta är en prismatisk effekt som finjusteras av ögonen (fusionsvergens) för att bibehålla ett komfortabelt seende. Majoriteten av befolkningen har en adaptiv förmåga för att anpassa sig till eventuella avvikelser, detta leder till att personer trivs med sina glasögon trots prismatisk effekt. Denna studie undersöker hur vergensreserverna och den absoluta konvergensen påverkas efter vergensadaptation, och är ett examensarbete vid Optikerprogrammet, Karolinska Institutet, genomfört läsåret 2013/2014. I flera studier beskrivs fenomenet vergensadaptation (även kallat prismaadaptation) och dess roll i det okulära vergenssystemet. För att underlätta arbetet i vergenssystemet finns en adaptationsmekanism som smidigt behandlar visuella förändringar och därmed minskar stress i vergenssystemet (Nilsson & Brautaset, 2011; Brautaset & Jennings, 2005ab; Henson & North, 1980; Carter, 1963). Rent intuitivt borde forin förändras efter en prismakorrektion men så sker ej på grund av att adaptationsmekanismen tar över. Forin är alltså densamma som vid utgångsläget efter adaptation. Exempelvis kan en person, som har 2 prisma exofori på nära håll efter inducerat prisma med 6 prisma bas ut, visa ett resultat på 8 prisma exofori. Men eftersom personen kan adaptera till angivet prisma är forin densamma (North et al., 1986). Carter (1963; 1965) beskriver problematiken med vergensadaptation vid bärande av prismaglasögon där studierna visade på att det inte fanns någon klinisk relevant skillnad av forin före och efter adaptation. Felmarginalen låg inom ramen av vad som förväntades vid forimätningen i Carters studie (Carter, 1963). Detta innebär att personer som adapterar till prisma inte får någon effekt av en prismakorrektion och därför bör behandlas med annan

lämpligare metod (Carter, 1963, 1965). Prismaadaptation är en process kontrollerad av vergenssystemet genom snabb och långsam innervation från hjärnan. Detta inträffar vid påförande av ett prisma eller när ett objekts avstånd förändras från långt till nära håll och en respons av det okulära systemet känner av den yttre förändringen. Den snabba innervationen reagerar på fysiologisk diplopi (dubbelbild) och börjar aktivt ingripa för att personen inte ska se dubbelt. Det görs med hjälp av ledtrådar från proximal-, ackommodativoch disparitetsvergens (Brautaset & Jennings, 2005b; Brautaset, 2003). Detta leder till att ögonmusklerna får signaler om vilken position ögonen bör ha för att inte se dubbelt, exempelvis när divergens går över till konvergens. När det snabba systemet lyckats åtgärda förändringen av disparitet och blir stabilt tas processen succesivt över av det långsamma systemet (Brautaset, 2003). Konsekvensen är att det okulära systemet avlastas och inte stressas (Benjamin, 2006; Schor, 1978). Adaptationsprocessen dras igång och personen vänjer sig vid ett återkommande eller konstant stimuli så att personen inte reagerar på detta längre. Därefter tar ett eller flera center i hjärnan över och signalerar att det krävs en fast stimulering för att hålla den nivå av konvergens eller ackommodation som krävs för tillfället (Takagi et al., 2003). Via en negativ återkoppling regleras aktiviteten ner i det snabba vergenssystemet, som slutar att reagera på detta återkommande stimuli. Den negativa återkopplingen känner av och bedömer om förutsättningen har förändrats. Därmed är kravet på fusionsvergensen densamma både före och efter att adaptationen har skett (Carter, 1965). Det är summan av de snabba och långsamma systemen som bidrar till den totala fusionsvergensen (Brautaset, 2003). Adaptation sker under både horisontell och vertikal vergensadaptation, men denna studie undersöker endast vad som händer efter horisontellt inducerad prisma. Trots tidigare studier om vergensadaptation och vergensreservernas betydelse påträffas ingen litteratur

3 n

som behandlar problematiken av vergensreservernas påverkan efter vergensadaptation. Betyder detta att man i tidigare studier antagit att det inte sker någon förändring av vergensreserverna eftersom forin är densamma, eller är detta en bit av kunskap som idag saknas? Carter hävdar att vergensreserverna inte påverkas, men ingen studie har utförts som kan stödja det påståendet. Syftet med denna studie är att undersöka hur adaptation påverkar vergensreserverna vid relativa vergensmätningar, och den absoluta konvergensen. Det är endast horisontell vergensadaptation som undersöks. 2 METOD OCH GENOMFÖRANDE Urvalsgruppen Alla mätningar utfördes på 31 slumpmässigt utvalda försökspersoner som uppfyllde nedan uppsatta inklusionskriterier. 23 kvinnor och åtta män med ett normalt och stabilt binokulärseende deltog i studien. Åldern sträckte sig från 20 till 37 år, med en medelålder på 25,9 år. Under undersökningen utfördes ett Maddox wingtest på försökspersonerna för att se om de adapterade på ett korrekt sätt och kunde tas med i studien. Vid detta foritest visade 21 försökspersoner exofori, sju ortofori och tre esofori. Tre försökspersoner med esofori togs bort på grund av att prisma bas ut är en korrektionsriktning vid esofori. Detta innebär att dessa personer får en mindre mängd prisma att adaptera till. En försöksperson blev borttagen på grund av utebliven fullständig adaptation. Därför baseras denna studie på 27 försökspersoner där ingen av deltagarna uppvisade någon ögonpatologi och heller inte genomgått något kirurgiskt ingrepp i ögonen. Eventuell medicinering kontrollerades med hjälp av FASS för att utesluta någon påverkan på ögonen. Alla försökspersoner uppnådde minst 6/6 i avståndsvisus både monokulärt och binokulärt enligt Snellen, med eller utan korrektion. Uppmätning av konvergensnärpunkt var 10 cm eller bättre. Instrument Alla mätningar utfördes med samma instrument (PD-mätare, RAF-stav, TNO random-dot stereogram, Maddox wing, prismastav) för att minimera risken av olika kalibrering av de olika instrumenten. Undersökningen delades upp i flera moment där en undersökare alltid utförde samma test på varje försöksperson. Mätningen av forier och vergenser utfördes endast på nära håll, forier på 33 cm och vergenser på 40 cm. Inklusionskriterier Följande kriterier behövde uppfyllas av urvalsgruppen för att ingå i studien: • Visus 6/6, enligt Snellen, monokulärt och binokulärt okorrigerad eller korrigerad med kontaktlinser. • Inte ta någon medicin som påverkar ögonen. • KNP 10 cm eller mindre. • Icke presbyopa, personer under 40 år. • Normalt och stabilt binokulärseende, 120 bågsekunder eller bättre. • Ortofori eller en fysiologisk normal dold utåtskelning, exofori. Kontroll av inklusionskriterier Besöket inleddes med att försökspersonerna läste igenom och skrev på ett informerat samtycke (se Bilaga 1 och 2). Efter detta ställdes anamnesfrågor om personens okulära status,

ögonhistoria samt medicinering (se Bilaga 3) (Elliot, 2007). Mätning av patientens pupillavstånd gjordes med hjälp av en PD-mätare och binokulärseende kontrollerades med hjälp av TNO random-dot stereogram. Försökspersonen skulle få ett utslag på minst 120 bågsekunder (Elliot, 2007). Utvärderingen av binokulärseendet visade att försökspersonen hade samsyn och därmed var lämpad för studien. Undersökningen fortsatte med att ta reda på försökspersonens avståndsvisus. Detta kontrollerades med hjälp av en visustavla placerad på sex meters avstånd framför personen. För att undvika prismatisk effekt från glasögon var det viktigt att alla ametropa patienter var korrigerade med hjälp av kontaktlinser. Alla patienter som uppnådde minst 6/6 i visus klassificerades vidare till undersökning av konvergensnärpunkten (KNP) som mättes med en RAF – stav (se bild 1). Objektet på RAF-staven bestod av ett streck med en prick i mitten (se bild 2) och utfördes enligt Elliot (2007). Brytpunkt och återgångspunkt journalfördes i cm. Alla personer klarade att uppnå ett resultat av 10 cm eller bättre.

Bild 1: RAF-stav.

Bild 2: Fixationsobjektet på RAF-staven.

4 OPTIK VETENSKAP # 10-2014 n

Efter genomförande av alla ovan nämnda undersökningar klassificerades försökspersonerna som lämpliga enligt inklusionskriterna till att vidare delta i studien. Mätningar av forier och vergensreserver påbörjades. Mätning av forier och vergensreserver Med hjälp av Maddox wing utfördes ett enkelt, subjektivt foritest på nära håll (33 cm) där eventuella heteroforier mättes. Instrumentet bygger på principen om dissociation med hjälp av septum (se Bild 3). Det högra ögat såg en vit pil som pekade vertikalt uppåt och en röd pil som pekade horisontellt åt vänster. Det vänstra ögat såg en horisontell rad av siffror i vitt och en vertikal rad i rött (Agarwal, 2006). Vid undersökningen utfördes metodiken enligt Elliot (2007). Som sista test utfördes en vergensmätning för att bedöma relativa fusionsreserver hos undersökta personer. Fusionsreserverna är mängden vergens som kan induceras innan fusionen bryts och dimsyn eller dubbelseende uppkommer. Anledningen till att mäta fusionsvergenserna är att ta reda på hur stor mängd motstående vergensreserver patienten komfortabelt kan använda för att kompensera för sin fori. För att minska symptom vid binokulära problem som orsakas av dold skelning (fori), betonas vikten av tillräckligt stora vergensreserver. I praktiken innebär detta att motstående vergensreserver bör vara dubbelt så stora mot uppmätt fori (Evans, 2007).

Bild 3: Maddox wing

Mätningen utfördes på ett fast och bestämt avstånd om 40 cm till en vertikal textrad där bokstävernas storlek var nio punkter (se bild 4). Dessa förutsättningar ger en oförändrad ackommodation vid mätningen fram tills personen upplever första ihållande dimpunkt. Genom att öka mängden prisma kommer fusionen att brytas vilket ger en dubbelbild. Därefter minskas antalet prisma tills försökspersonen återigen ser en enkelbild. Prismastyrkan som mäts upp vid första sudd är den relativa konvergensen eller relativa divergensen (Evans, 2007).

Bild 4: Fixationsobjektet vid vergensmätningen.

Vergensreserver mättes med hjälp av en prismastav i bas ut position (se Bild 5). Patienten höll prismastaven själv och förflyttade den framför ögonen tills fusionen stördes. Den rekommenderande farten var 1-2 prisma/s (Evans, 2007). När första sudd påträffades var detta försökspersonens dimpunkt. Vid fortsatt påförande av prisma bröts fusionen och brytpunkten nåddes. För att få ett värde på återgången minskades sedan mängden prisma tills försökspersonen såg en enkel bild (Evans, 2007).

Bild 5: Prismastav.

I denna studie jämfördes endast brytpunkten före mot efter, eftersom det visade sig vara svårt för försökspersonerna att upptäcka första ihållande sudd. Efter utförande av alla mätningar fick försökspersonerna bära ett par prismaglasögon med styrka 6 prisma bas ut i 30 minuter. Personerna väntade under den tiden utanför undersökningsrummet. Efter 30 minuter kallades personen tillbaka till undersökningsrummet och samma typ av KNP, fori och vergensmätningar utfördes som innan bärande av prismaglasögonen. Eftersom KNP utfördes både före och efter adaptation till prisma räknades den absoluta konvergensen ut för varje person. Alla mätningar journalfördes. Som kan ses i ekvation 1 (Goss, 1995). Pd / KNP (1) Pd = pupillavstånd i centimeter KNP = konvergensnärpunkt i meter Försökspersonernas brytpunkt jämfördes före mot efter och analyserades som ett parat T-test och lades in i Instat statistikprogram. Den absoluta konvergensen analyserades i ett Wilcoxontest pga. att mätdata inte var normalfördelad. 3 RESULTAT 27 av 31 försökspersoner adapterade fullt ut till angivet prisma (6 prisma bas ut). Resultatet baseras på dessa 27 försökspersoner. I Tabell 1 visas medelvärde, standardavvikelse samt p-värde av brytpunkten och den absoluta

5 n

konvergensen efter vergensadaptation. Värdena för vergenser och absolut vergens före gentemot efter adaptation analyserades med hjälp av parad t-test. Skillnaderna var inte statistisk signifikanta.

Tabell 1

4 DISKUSSION OCH SLUTSATSER Syftet med denna studie var att undersöka vergensreservernas relativa brytpunkt, den absoluta konvergensen, och deras eventuella förändringar efter adaptation. Genom att utföra alla mätningar upptäcktes att det inte blev någon förändring efter adaptation. Men varför får man inte någon signifikant skillnad på brytpunkten och den absoluta konvergensen vid jämförelse av uppmätta värden före och efter full adaptering? Även om det finns tidigare studier som beskrivit adaptationsprocessen och hävdat att kroppen anpassar sig vid ett återkommande stimuli (Nilsson & Brautaset, 2011; Brautaset & Jennings, 2005ab; Henson & North, 1980; Carter, 1963) så finns det fortfarande kritiker till vergensadaptation. Men eftersom tidigare forskning tyder på att adaptationsprocessen sker centralt i hjärnan kan man vid neurologiska problem ha en försämrad adaptationsförmåga (Takagi et al., 2003). Denna studie visar att vid ett normalt binokulärseende utan astenopiska besvär, finns det ingen annan rimlig förklaring till att det faktiskt har uppkommit en adaptation, då resultatet på uppmätta värden är samma före som efter påförande av prismakorrektionen. Hur annars skulle man kunna förklara att personer med en fysiologisk exo- eller ortofori vid påförande av prisma 6 bas ut ändå efter 30 minuter kan uppnå samma forivärden jämfört mot före adaptationen? Syftet med denna studie var dock inte att utvärdera adaptationsförmågan, utan att undersöka adaptationens eventuella påverkan på de relativa vergensreserverna och den absoluta konvergensen. I denna studie analyserades 27 unga försökspersoner med ett normalt fungerande binokulärseende utan känd problematik med ögonhälsan. Vid undersökningen inducerades 6 prisma bas ut sedan mättes vergensreserverna med en prismastav. Prismastaven hade stora steg, därför var det var svårt för vissa försökspersoner att uppfatta första ihållande oskärpa (dimpunkt). Med detta i åtanke analyserades endast brytpunkten för detta värde var mer tillförlitligt. I vidare studier rekommenderas en prismastav med mindre steg för att mäta dimpunkten. Vid TNO random-dot stereogram användes ingen läslampa vilket föreslås i vidare studier. Det bör inte påverkat resultatet i denna studie men sex försökspersoner av de 27 försökspersoner som

var med klarade inte 60 bågsekunder. Därför sänktes inklusionskriteriet till 120 bågsekunder. Innan undersökningen påbörjades fanns det två möjliga resultat: vergensreserverna påverkas av adaptationen, eller vergensreserverna förblir intakta efter full adaptation. Rent intuitivt borde brytpunkten ändras eftersom reserver i normala fall förbrukas då de används för att kompensera för förändringar i omgivningen. I denna studie förväntades ingen påverkan på den relativa vergensen vilket visade sig vara fallet likt det som hävdats i tidigare studier av Carter (1963). Betyder det att Carter redan då konstaterade att adaptationsprocessen inte tar några resurser från kroppen, utan att vergensadaptation sköts centralt i hjärnan? Resultatet i denna studie (se Tabell 1) visar att den relativa vergensen inte ändrades signifikant vilket stärker Carters påstående. Dessa värden är alltså oberoende av adapationsmekanismen och ger en klinisk betydelse som innebär att det inte finns någon risk att vergensreserverna minskar eller försvinner efter adaptation. Om dessa reserver skulle minska under lång tid skulle det betyda att personen skulle förlora sin förmåga att kompensera sin eventuella fori och på sikt då se dubbelt. I och med att vergensreserverna är en relativ mätning där det maximala läget inte testades var det intressant att se vad som händer när man pressar det okulära systemet ytterligare, och se ifall den absoluta konvergensen påverkas efter adaptation. Det fanns två möjliga resultat: den absoluta konvergensen påverkades, eller påverkades inte nämnvärt av adaptationen. Det var önskvärt att mäta den maximala konvergensen men på grund av ett naturligt anatomiskt stopp var det inte möjligt. Varje person har en liknande uppbyggnad av ögats muskler och muskelfästen och det anatomiska stoppet utgörs av varje individs maximala förmåga att tänja dessa muskler. Således finns det inte någon användbar klinisk metod för att mäta den maximala konvergensen. Detta innebär därför att det som faktiskt togs fram i denna studie var den absoluta konvergensen. Även om det anatomiska stoppet inte fanns och den maximala konvergensen gick att mäta bör denna mätning inte påverkat studiens resultat. Resultatet i tabell 1 visar att den absoluta konvergensen inte ändras signifikant, alltså minskade inte förmågan att konvergera efter adaptation. Vid tveksamheter kring adaptationens existens bör kroppen inte återhämta sig efter den okulära förändringen, men i denna studie ändrades den absoluta konvergensen inte signifikant. Efter att ha utfört samtliga mätningar och resonerat kring dessa, konstateras det att även om vergensoch adaptationssystemet existerar och samarbetar vid en vergensadaptation, är det adaptationsmekanismen som kompenserar den yttre okulära förändringen (i denna studie en prismakorrektion) utan att påverka vergensreserverna och den absoluta konvergensen. Adaptationsprocessen behöver inte använda vergens-

6 OPTIK VETENSKAP # 10-2014 n  reserver för att kompensera en okulärförändring som disparitet eller oskärpa. Detta sker automatiskt genom att den snabba delen av vergenssystemet stabiliseras och genom att känna denna aktivitet drar det långsamma systemet igång och tar över. Detta tyder på att adaptationsmekanismen är en neurologisk process som inte sker på bekostnad av minskade vergensreserver och minskad absolut konvergens. Denna studie ger en bra grund för vidare utveckling av hur adaptation påverkar det okulära systemet. Det skulle vara intressant att utföra liknande studier på personer med ett instabilt binokulärseende som trots detta kan adaptera till angivet prisma. Vad händer med deras vergenser? Ett annat förslag på vidareutveckling av denna studie är att under samma förutsättningar mäta ackvidden före mot efter adaptation, och se ifall den påverkats eller inte. Det bör ge samma resultat som i denna studie i och med att ackommodation och konvergens hänger ihop. Men det intressanta vore om det visade sig att ackvidden påverkades. 5 REFERENSER Agarwal A. Handbook of ophthalmology. Thorofare; SLACK Incorporated: 2006. s. 153. Benjamin WJ. Borish’s clinical refraction. Philadelphia; Butterworth Heinemann Elsevier: 2006. s. 170-172. Brautaset RL, Jennings JAM. Increasing the proportion of binocular vision makes horizontal prism adaptation complete. Ophthalmic Physiol. Opt. 2005a;25:168- 170. Brautaset RL, Jennings JAM. Horizontal and vertical prism adaptation are different mechanisms. Ophthalmic Physiol. Opt. 2005b;25:215-218. Brautaset RL. Accommodation and vergence in convergence insufficiency. Diss. University of Manchester: 2003. Carter DB. Effect of prolonged wearing of prism. American Journal of Optometry and Archives of American Academy of Optometry.1963;40:265-273. Carter DB. Fixation disparity and heterophoria following prolonged wearing of prisms. American Journal of Optometry and Archives of American Academy of Optometry. 1965;42:141-152. Elliot DB. Clinical procedures in primary eye care. Philadelphia; Butterworth Heinemann Elsevier: 2007. Evans BJW. Pickwell’s binocular vision anomalies. Philadelphia; Butterworth Heinemann Elsevier: 2007. Goss DA. Ocular accommodation convergence and fixation disparity. 1995. s. 23. Henson DB, North R. Adaptation to prism-induced heterophoria. American Journal of Optometry & Physiological Optics. 1980;57:129-137.

Nilsson M, Brautaset RL. Vergence adaptation in subjects with convergence excess. Informa healthcare. 2011;19(1):511. North R, Sethi B, Henson D. Effects of prolonged forced vergence upon the adaptation system. Ophthalmic & Physiological Optics. 1986;6(4):391-396. Schor CM. The influence of rapid prism adaptation upon fixation disparity. Vision Research. 1978;19:757-765. Takagi M, Tamargo R, Zee DS. Effects of lesions of the cerebellar oculomotor vermis on eye movements in primate: binocular control. Prog Brain Res. 2003

7 n

Redaktörens kommentar:

Denna fallbeskrivning visar dels undersökningar innan en operation för exotropi. Men huvudpunkten är åren efter när synträningen startar och vilka resultat de kan ge. Med konvergensträning ger den kvarvarande forin inga problem.

Convergens training FÖRFATTARE: CATARINA ERICSON, MSc i Klinisk Optometri, Leg Optiker PCO (USA)

Patient: S.E 17 y.o. white female, student. She was send to ophthalmologist April 1994 for increased intermittent exotropia. At this time she has no problem with the exophoria. When she started school 1995 she gets tired and unconcentrated at reading. Tried with reading glasses which did not helped much, surgery decided in nov-95 and were done 960313. Before the surgery her exo was 25PRD at distance and 40PRD at near. At the follow up examination after the surgery she had a minimal esophoria at distance and near. The motility abduction with left eye was little restricted it was on the left eye the surgery was done. During the following years the exophoria has been small At CT I have seen a very small exophoria at near and orto at distance. She started with contact lenses in 2000 and she has not felt anything of the exophoria with contact lenses either. The clinical findings have nearly been the same during these years. Date of examination 2005-01-31 Comes with a chief complain for refraction and new contact lenses and with increasing Exophoria and Exotropia. Her parents have told her that her left eye sometimes turns out since the last months. She had surgery for intermittent Exotropia in 1996. Her mother and grand father have exophoria and worn prism glasses. She has not any problem with diplopia, blurring or tiredness. No medications No known allergy Refraction OD +1,25 cyl -1,25 80 add +0,5 OS +1,25 cyl -1,25 150 add +0,5 NPC at nose Acc. amplitude OD 15D OS 15D

CT D small exophoria CT N exophoria Vergences 6 m

Pos 8/16/6 Neg X/8/4

40 cm Pos 10/20/8 Neg 12/24/10 Phoria D 6 m 2Exo N 40 cm 6Exo Motility full and smooth in all gazes Stereopsis Wirt rings to no. 9 I gave her instructions for convergence training. Brock string training 5 min twice a day. Follow up in three months. 2005-05-06 Follow-up examination Refraction OD +1,25 cyl -1,25 80 add +0,5 OS +1,25 cyl -1,25 150 add +0,5 NPC at nose Acc. amplitude

OD 15D OS 15D

CT D Little Exophoria CT N Exophoria Vergences 6m 40cm

Pos 6/16/8 Neg X/10/8 Pos 12/18/5 Neg 14/18/10

8 OPTIK VETENSKAP # 10-2014 n  Phoria 6m 2Exo 40cm 4Exo She has done the training almost all days, but sometimes not two times a day. She is very motivated to continue Brock Sting training because of the result. She now recognizes that she has been tired after a long time of reading.

Assessments A1 Hyperopia A2 Exophoria A3 Intermittent exotropia OS

Plan P1 Continues with new glasses P2 Convergence training FU in 3 months P3 Convergence training FU in 3 months DISCUSSIONS When she was younger the exotropia increased from she was about 5y.o. to 8y.o. The surgery at that time was very satisfied and has given a good result. The ophthalmologist told her that the exotropia can regress after a couple of years. When her parents saw the left eye turns out again she would check it up. She hasn’t had any problems like diplopia, blurring or tiredness this time either. Her vergences are in normal range (D.A.Goss 1995). She also has a full stereopsis. If she done the convergence training regularly her Exotropia may not increase. The results shown that the Exophoria has decreased during these months, but the results can also depend on if she was more tired at one time than the other. When I gave her the instructions of training she was a little hesitant to that, because it would take lot of time. However she found a routine to do it every day. The control should be done earlier than three months but it has been hard to get her in for control. I have seen her lots of times during these months and we have talked about the training these times so I know she would not stop with it. It was most on Friday or Saturdays she didn’t do the training two times a day, when she comes home to late. She now feels that the training is Ok to do and do not get so tired in her eyes after she has done the training. Even at readings she’s not as tired as she been before she started with the convergence training. But at that time she felt it normal to be a little bit tired after reading. She is motivated to continue to do this training for more than these three months that we started with. Also that she do not gets so many comments now about her eye turn motivates her. Because that she has gone through surgery for exotropia before, indicates that it was just the exophoria which had increased and not any other diseases such tumor or muscle diseases.

REFERENCES David A. Goss Ocular accommodation, convergence and fixations disparity A manual of clinical Analysis. 2nd 1995 Butterworth Heinemann USA.