Abordaje de las hemorragias masivas en cuidado paliativo

Carolina Alzate

Médica y cirujana de la Universidad de Caldas. Manizales, Colombia Master en cuidados paliativos Universidad de Valladolid, España Miembro del equipo de atención domiciliciliaria Vivessalud, Manizales

Entendiendo por enfermedad terminal a toda aquella condición mórbida que es avanzada, progresiva, activa, incurable y con expectativa de vida limitada, se pueden considerar a las hemorragias masivas en pacientes con este tipo de patologías, como un grupo importante de síntomas asociados al proceso de final de vida y en general, como “urgencias paliativas”, teniendo un importante impacto en la forma en que ocurre el fallecimiento de estos pacientes (1). La hemorragia masiva o hemorragia letal se define como una situación clínica potencialmente mortal, que se caracteriza por la presencia de sangrado incoercible e irresoluble en un paciente con una enfermedad en condiciones de terminalidad (2). Cuando la perdida sanguínea supera volúmenes superiores a 250 ml y es abrupta, se trata de una hemorragia grave que requiere intervención urgente. En pacientes con patologías oncológicas avanzadas, tiene una incidencia del 6 al 12%, y cerca del 6% de esos pacientes pueden fallecer por esa cau-

sa (3) (4) .

Las hemorragias masivas pueden tener orígenes múltiples, siendo consideradas las más frecuentes la hemoptisis, la hematuria, la hematemesis, las melenas, las hemorragias vasculares, las metrorragias, entre otras. Es importante tener presente que el origen de la hemorragia no solo es de origen tumoral, sino que también puede deberse a efectos secundarios de intervenciones como la quimioterapia, la radioterapia o los medicamentos, así como de estados postquirúrgicos.

Criterios diagnósticos de la hemorragia letal o terminal

La guía Latinoamericana de práctica clínica para el abordaje de hemorragias masivas propone la siguiente tabla para el diagnóstico clínica de las hemorragias masivas (2):

1. Diagnóstico de enfermedad terminal: a. Enfermedad activa, avanzada, incurable, progresiva y con pronóstico de sobrevida limitado.

2. Presencia de hemorragia:

3. Presencia de síntomas asociados a anemia terminal: a. Fatiga b. Disnea c. Arritmias varias d. Diaforesis profusa e. Piel Marmórea f. Livideces cutáneas

Abordaje terapéutico de las hemorragias masivas

Ante la posibilidad de una hemorragia grave se debe advertir a la familia del posible fallecimiento a corto plazo, y orientar las actuaciones en caso de sangrado masivo, ya que esto siempre supone un impacto importante para quien lo padece y lo presencia. Es necesario evaluar oportunamente el ambiente en el que se encuentra el paciente (casa u hospital), de tal manera que se conozcan todas las opciones y recursos con los que se cuentan y sean utilizados de manera óptima en la atención del enfermo. Una hemorragia grave se debe considerar como una complicación terminal cuando un paciente está en etapa final de la vida. Para lo cual es necesario un adecuado proceso de acompañamiento del paciente y su familia. Ante la posibilidad de sangrado masivo o cualquier otra situación abrupta que conlleve al fin de vida, se deben tener claras y documentadas las voluntades anticipadas, de tal manera que tanto el equipo asistencial como los cuidadores del paciente, tengan presentes las indicaciones al momento de abordar dicha situación. Tanto en el medio hospitalario como en el domicilio, se recomienda especificar entre las órdenes de tratamiento las decisiones a adoptar, para que cualquier profesional que intervenga en esta situación mantenga los mismos criterios y se eviten medidas desproporcionadas o innecesarias como traslados a UCI, reanimaciones o maniobras invasivas.

Medidas no farmacológicas o generales:

• Medidas posturales como posición de Trendelemburg, o decúbito lateral del lado de la lesión sangrante para no afectar el lado sano. • Compresión manual y vendajes compresivos cuando el sitio sangrante lo permite, cambiando frecuentemente el material más superficial si éste se empapa de sangre. • Taponamiento o empaquetamiento de cavidades (vaginal, anal o nasal). • Paños, toallas y sabanas oscuros para minimizar el impacto emocional del sangrado al verlo contrastado sobre ropa de cama o gasas de colores claros. • Elementos sanitarios como patos o recipientes de color oscuro para minimizar el impacto visual.

Medidas farmacológicas:

Aunque es escasa la evidencia de estos medicamentos en cuidado paliativo, se ha encontrado utilidad para el control y disminución de síntomas asociados al sangrado masivo en paciente con patologías terminales, disminuyendo el impacto del paciente y quienes lo rodean. Ácido Aminocaprosido: administración intravenosa a dosis de 4-5 g en 250 ml en bolo por una hora, luego 1 g/ hora en 50 ml y continua por ocho horas hasta controlar el sangrado (5) . Oral en dosis de 5 g (5 tabletas de 1g o 10 tabletas de 500 mg), posteriormente una de 1 g cada seis horas. Dosis máxima de 30gr/día, ajuste de dosis en caso de paciente con falla renal y efectos secundarios como disnea, edema y trombosis (5)(6) . Ácido Tranexámico: Intravenoso a dosis de 10 mg/kg tres o cuatro veces al día en infusión para una hora. Oral en dosis de 500mg a 1 g tres veces al día (máximo 4 g) o 1.5 g seguidos de 1 g tres veces al día. Dosis máxima de 4 gr/ día, ajuste de dosis en caso de paciente con falla renal y efectos secundarios como dolor abdominal, dolor lumbar, artralgias, calambres y fatiga (1,6,7) .

Vitamina K: considerar administración intravenosa a dosis de 10-20 mg cada tercer día, o intramuscular con dosis de 10 mg y una segunda dosis de hasta 20mg a las 8 o 12 horas si no se ha obtenido el efecto deseado. La vía oral se considera la mejor opción en casos de hemorragias graves. La dosis máxima es de 20 mg/día y puede presentar reacciones anafilácticas al medicamento (6) .

Otros medicamentos como el Ocreotido y el Etamsilato han sido descritos por algunos autores como útiles para el manejo de situaciones como varices esofágicas sangrantes, entre otros, pero actualmente no se encuentran aprobados por la FDA para el manejo de sangrados.

Sedación paliativa

Situaciones de urgencias paliativas como las hemorragias masivas, generan impacto y angustia tanto al enfermo como a su red de apoyo. Es claro que en esos momentos críticos se deben adoptar medidas que generen confort y mitiguen el sufrimiento. Dado lo anterior, puede ser necesario iniciar el procedimiento de sedación paliativa, entendiendo la hemorragia masiva como un evento que llevara al paciente al final de su vida. La sedación paliativa es definida por la sociedad Española de

Cuidados paliativos (SECPAL) como: “aquella administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado” (8). Dicho procedimiento requiere previa información clara y precisa sobre lo que se propone realizar y su finalidad. Además, debe mediar el diligenciamiento del consentimiento informado por parte del paciente, o en su defecto, si sus condiciones clínicas no lo permiten, de sus familiares o cuidadores.

Existen diversos fármacos, vías de administración y dosis para el procedimiento de sedación paliativa; entre ellos se destacan la levomepromazina, el midazolam y el propofol, siempre acompañados de otros fármacos que optimicen el control de los síntomas propios del final de la vida. Dentro del abordaje terapéutico es imperioso tener en cuenta el apoyo psicológico y espiritual tanto al enfermo como a su familia, logrando de esta manera un abordaje integral y multidisciplinario, cumpliendo así la finalidad y el objetivo del Cuidado Paliativo.

Referencias Bibliográficas

1. Schrijvers D, van Fraeyenhove F. Emergencies in palliative care. Cancer J. 2010;16(5):514–20. 2. Covarrubias-Gómez A. Guía Latinoamericana de Práctica Clínica para el abordaje de la hemorragia masiva. Rev Mex Anestesiol. 2018;41(4):301–11. 3. Smith AM. Emergencies in palliative care. Ann Acad Med Singapore. 1994 Mar;23(2):186–90. 4. Hassan A. Textbook of Palliative Medicine. Can J Hosp Pharm. 2010;63(1):1322. 5. Prommer E. Management of bleeding in the terminally ill patient. Hematology. 2005 Jun;10(3):167–75. 6. Pereira J, Phan T. Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist. 2004;9(5):561–70. 7. Geist MJP, Kessler J, Frankenhauser S, Bardenheuer HJ. Bleeding Control in Palliative Care Patients With the Help of Tranexamic Acid. Vol. 32, Journal of palliative care. United States; 2017. p. 47–8. 8. OMC, SECPAL. Programa regional de Cuidados Paliativos. Extremadura; 2011.