Časopis JZ 6_2012.

javno

ZDRAVSTVO NASTAVNI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO SPLITSKO-DALMATINSKE ŽUPANIJE

godina 6 ● broj 2 ● lipanj 2012. / ISSN 1846-615X/UDK: 614.2

javno

ZDRAVSTVO RIJEČ UREDNIKA Poštovani čitatelji, Poštovani čitatelji, prvi Tjedan preventive naziva „Imamo li snage za prevenciju kroničnih nezaraznih bolesti?“, koji je održan u razdoblju 29. 03. - 05. 04. 2012. godine u Zagrebu, daje poticaj i predstavlja ohrabrenje za sve nas koji se bavimo preventivnom medicinom, da i nadalje nastavimo sustavno i predano raditi na dobrobit javnog zdravlja. Unatoč našoj bogatoj povijesnoj baštini javnog zdravstva, sve dosad je preventivna medicina bila zanemarivana u odnosu na kliničku, tako da veseli činjenica kako se preventiva polako, ali sigurno, vraća na mjesto koje joj pripada u sustavu zdravstva. Navedeno potvrđuje i prijedlog definiranja novog Zakona o prevenciji bolesti i promicanju zdravlja, kojim bi se omogućilo unaprjeđenje i održivost preventivnih aktivnosti u Republici Hrvatskoj, kao i prijedlog uspostave Fonda za prevenciju bolesti i promicanje zdravlja koji bi prikupljanjem posebnih poreza i taksi na po zdravlje štetne proizvode osigurao potrebna sredstva za razvoj preventive.

Na Tjednu preventive posebna je pozornost posvećena čimbenicima rizika nastanka kroničnih nezaraznih bolesti, među kojima se osobito ističu debljina i pušenje, o čemu govorimo i u ovom broju časopisa, u kojem se također bavimo i aktualnostima poput mentalnog zdravlja, bolestima ovisnosti, ekološkim čimbenicima, dobrobitima cijepljenja protiv tetanusa i mnogim drugim zanimljivim temama.

S velikim zadovoljstvom najavljujemo i izlaženje dvobroja časopisa Javno zdravstvo 21. studenog 2012. godine, na sam dan obilježavanja 90. obljetnice Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije, koja će se održati pod pokroviteljstvom Predsjednika Republike Hrvatske dr. Ive Josipovića, ministra zdravlja dr. Rajka Ostojića i župana Splitsko-dalmatinske županije, g. Ante Sanadera. Želimo Vam ugodno druženje s našim časopisom i, naravno, puno zdravlja svima.

impressum:

Glavna i odgovorna za nakladnika: Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med., specijalist epidemiologije

Izvršni urednik:

Mr. Ivana Bočina, dr. med., specijalist javnog zdravstva

Tehnički urednik:

Ante Pribudić, dr. dent. med.

Tajnica časopisa:

Katja Matešan, prof.

Redakcijski savjet:

1. Prof. dr. sc. Nives ŠtambukGiljanović, dipl. ing.

2. Prim. doc. dr. sc. Mladen Smoljanović. dr. med., specijalist epidemiologije 3. Doc. dr. sc. Zorana Klišmanić, dr. med., specijalist epidemiologije 4. Mr. sc. Vanja Kaliterna, dr. med., specijalist mikrobiologije s parasitologijom 5. Željka Karin, dr. med., specijalist školske medicine

Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med., spec. epidemiologije Mr. Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva

6. Milka Brzović, dr. med., specijalist epidemiologije 7. Branka Jurčević-Zidar, dr. med., specijalist epidemiologije 8. Mr. sc. Diana Nonković, dr. med., specijalist epidemiologije 9. Mr. sc. Nenad Periš, dipl. ing.

Uredništvo:

1. Prim. doc. dr. sc. Katja Ćurin, dr. med., specijalist zdravstvene ekologije 2. Doc. dr. sc. Ingrid Tripković, dr. med., specijalist epidemiologije 3. Željko Ključević, dr. med., specijalist psihijatrije 4. Ina Utrobičić, dr. med., specijalist školske medicine 5. Anamarija Jurčev-Savičević, dr. med., specijalist epidemiologije 6. Dr. sc. Sanja Čulin, dipl. ing.

7. Mr. sc. Ivana Marasović-Šušnjara, dr. med., specijalist javnog zdravstva 8. Dr. sc. Zvonimir Barišić, dr. med., specijalist mikrobiologije s parasitologijom 9. Josipa Glavaš, dr. med., specijalist školske medicine

Časopis Javno zdravstvo Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije Vukovarska 46 • 21000 Split Tel.: 021 401 111 • e-mail: promicanje.zdravlja@nzjz-split.hr Lektura: prof. Mišo Sučević / Tisak: “DES“ - Split

sadržaj: 1.

Riječ urednika .........................................................................................................................................................2

Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med. i mr. Ivana Bočina, dr. med.

2.

Sadržaj......................................................................................................................................................................3

3.

Osvijestimo opasnosti zlouporabe droga! ...........................................................................................................4

Josipa Glavaš, dr. med.

4.

Nepušenje-preduvjet zdravlja................................................................................................................................5

Mr. Ivana Bočina, dr. med.

5.

Debljina – izazov današnjeg društva.....................................................................................................................7

Majda Gotovac, dr. med.

6.

Hrvatska udruga liječenih i oboljelih od hepatitisa „Hepatos“ – aktivnosti udruge.......................................10

Nera Grbić i Tatjana Reić

7.

Pelud – neprijatelj zdravlja...................................................................................................................................12

Dr. sc. Tatjana Puljak, prof.

8.

More naše plavo.....................................................................................................................................................14

Dr. sc. Tatjana Puljak, prof.

9.

Osobe liječene zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Splitsko-dalmatinskoj županiji u 2010. godini.....16

Mr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.

10.

Splitsko sumporno ljekovito vrelo.......................................................................................................................22

Prof. dr. sc. Nives Štambuk-Giljanović,dipl. ing.

11.

Dobrobiti cijepljenja protiv tetanusa..................................................................................................................27

Milka Brzović, dr. med.

12.

Prehranom prema dugovječnosti - 5. gerontološka tribina..............................................................................31

Inga Vučica, dr. med.

13.

Daj 5 za zdravlje!....................................................................................................................................................32

Mr. Ivana Bočina, dr. med.

14.

Vježbanjem do zdravlja........................................................................................................................................33

Dorotea Juroš, dr. med.

15.

Dodati život godinama - 6. gerontološka tribina ...............................................................................................34

Inga Vučica, dr. med.

16.

Svakog dana bez duhana! ....................................................................................................................................36

Mr. Ivana Bočina, dr. med.

17.

Najava 4. Hrvatskog kongresa školske i sveučilišne medicine..........................................................................37

Željka Karin, dr. med.

18.

Kalendar zdravlja...................................................................................................................................................38

19.

Upute za autore.....................................................................................................................................................39

Osvijestimo opasnosti zlouporabe droga!

MEĐUNARODNI DAN BORBE PROTIV ZLOUPORABE DROGA I NEZAKONITOG PROMETA DROGAMA

4

Josipa Glavaš, dr. med.,

JAVNO ZDRAVSTVO

spec. školske medicine

Prošlo je 25 godina otkada je 7. prosinca 1987. g., Generalna skupština Ujedinjenih naroda proglasila 26. lipnja Međunarodnim danom borbe protiv zlouporabe droga i nezakonitog prometa drogama. Ovaj važan dan nije praznik, ali ga svejedno podržavaju pojedinci, institucije i organizacije diljem svijeta, kako bi pridonijeli stvaranju svijeta slobodnog od ilegalnih droga.

Svake godine UNODC (United Nations Office on Drugs and Crime) bira temu za obilježavanje ovog dana i provodi kampanje kako bi se skrenula pozornost na opasnost koju droge predstavljaju za pojedinca, obitelj i u konačnici društvo. S obzirom na to da je ovisnost medicinski entitet s definiranim metodama i načinima tretmana, ne čudi da je ovogodišnja tema „ZDRAVLJE“, kako bi se istaknula važnost očuvanja zdravlja i prevencije ovisnosti, ali i osiguranja najbolje moguće zdravstvene skrbi za osobe ovisne od drogama i povremene konzumente.

Zlouporaba droga predstavlja jedan od vodećih problema suvremenog društva. Prema procjenama UNODC-a, u 2010. godini 205 milijuna ljudi je konzumiralo neku vrstu droge, dok je 25 milijuna osoba bilo i ovisno o njima. Osobe koje zloupotrebljavaju psihoaktivne droge, a osobito intravenski ovisnici, izložene su povećanom riziku obolijevanja od zaraznih bolesti poput HIV-a, hepatitisa i tuberkuloze. Zlouporaba droga i ovisnost o drogama stanja su koja se mogu i trebaju sprečavati odnosno liječiti.

Do kraja 2010. g., u Registru osoba liječenih zbog zlouporabe psihoaktivnih droga Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo ukupno je registrirano 30.290 osoba liječenih zbog zlouporabe psihoaktivnih droga. Prema raspoloživim podatcima pristiglima iz zdravstvenog sustava, u zdravstvenim ustanovama Hrvatske, bilo u bolničkom ili izvanbolničkom sustavu, godišnje se liječi oko 7.500 osoba. Analiziranje razvoja ovisnosti onih koji postanu ovisni o heroinu pokazuje da je prosječna dob prve uporabe neke od ilegalnih droga oko 15. godine života, a prosječna dob prvog uzimanja heroina između 18. i 19. godine. Prosječna dob prvog dolaska na liječenje jest oko 25 godina, što znači da prođe nedopustivih deset godina do traženja medicinske ili druge pomoći.

Pošto ovisnost o opijatima zahtijeva dugotrajni tretman i skrb, zadržavanje opijatskih ovisnika u sustavu zdravstva

ipak ukazuje da je liječenje djelotvorno te da heroinski ovisnici nisu prepušteni ulici i kriminalnom miljeu.

U provedbi Nacionalne strategije suzbijanja zlouporabe droga za 2006. - 2012. godinu osobita pozornost se posvećuje razvijanju sustava prevencije ovisnosti među djecom i mladima, pri čemu važnu ulogu imaju programi prevencije usmjereni na opću populaciju djece i mladih, njihove obitelji, nastavnike, učitelje, odgojitelje i ostale relevantne subjekte. Uz takve programe nužno je usmjeriti se i na rano identificiranje rizične skupine djece i mladih, odnosno ranog otkrivanja konzumenata droga, kako bi se spriječilo da eksperimentiranje s drogama preraste u ovisnost. U cilju unapređenja provedbe preventivnih aktivnosti na nacionalnoj i lokalnoj razini te izgradnje preventivnog sustava na razini države izrađen je i Nacionalni program prevencije ovisnosti za djecu i mlade u odgojnoobrazovnom sustavu, te djecu i mlade u sustavu socijalne skrbi za razdoblje od 2010. do 2014.

Naime, rezultati jednog od najrelevantnijih istraživanja rizičnih ponašanja adolescenata poput ESPAD-ovog (The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) istraživanja za 2007. godinu, pokazuju da se u Hrvatskoj povećao broj mladih koji su redovitiji ili teži konzumenti, odnosno koji su u dobi od 15 do 16 godina marihuanu uzeli 40 puta i više. Što se tiče potrošnje alkohola, u posljednjih godinu dana barem je jednom pilo alkohol 84% mladih, dok se barem jednom opilo 43%, što je više od prosjeka europskih zemalja koje su sudjelovale u istraživanju. To govori u prilog važnosti razvijanja preventivnih programa usmjerenih na prevenciju svih oblika ovisnosti, posebice ovisnosti o legalnim psihoaktivnim sredstvima (alkohol, cigarete), koja su unatoč zakonskim mjerama zabrane mladima lako dostupni. Važno je imati na umu da su te legalne droge za djecu i mlade u dobi do 18. godine ilegalne.

Upravo se iz tih razloga uvijek iznova naglašava potreba uključivanja više različitih sustava, od zdravstvenog i socijalnog do represivnog sustava, u suzbijanju pojave ovisnosti i zlouporabe droga. Živjeti zdrav život podrazumijeva donošenje odluka kojima čuvamo naše tjelesno i duševno zdravlje. Kako bismo osposobili mlade za donošenje takvih odluka, potrebna im je edukacija i uzori koji će im svojim stavovima i na koncu ponašanjem to znanje i prenijeti.

Zato je jedna od temeljnih javnozdravstvenih zadaća u suočavanju s ovom problematikom informiranje, ali i aktivno uključivanje javnosti.

Literatura 1. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Izvješće o osobama liječenim zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Hrvatskoj u 2010. godini. Dostupno na: http:// www.hzjz.hr/publikacije/ovisnici2010.pdf 2. Kuzman M, Pejnović-Franelić I. Eksperimentiranje adolescenata sa sredstvima ovisnosti. Paediatr Croat 2010; 54 (Supl 1): 94-101.

3. Narodne novine (2005). Nacionalna strategija suzbijanja zlouporabe droga za 2006.-2012. godinu. Zagreb: Narodne novine d.d., 147/05.

4. Nacionalni program prevencije ovisnosti za djecu i mlade u odgojno-obrazovnom sustavu, te djecu i mlade u sustavu socijalne skrbi za razdoblje od 2010.-2014. Dostupno na: http://www.uredzadroge.hr/upload/File/Dokumenti/Nacionalni%20program%20prevencije%20ovisnosti/Nacionalni_program_ prevencije_ovisnosti_s_koricom.pdf

Nepušenje – preduvjet zdravlja Mr. Ivana Bočina, dr. med.,

spec. javnog zdravstva

JAVNO ZDRAVSTVO

Povodom obilježavanja Svjetskog dana nepušenja Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) izabrala je za temu „Zaustavimo štetan utjecaj duhanske industrije“ (Tobacco Industry Interference). Ovogodišnja se javnozdravstvena kampanja tako fokusirala na potrebu da se zajednički izložimo i suprotstavimo duhanskoj industriji, koja sve agresivnije pokušava narušiti SZO Okvirnu Konvenciju o kontroli duhana (WHO Framework Convention on Tobacco Control-WHO FCTC), usvojenu od čak 174 zemlje potpisnice, kako bismo osvijestili ozbiljnu opasnost koju pušenje predstavlja za javno zdravlje. Implementiranjem mjera koje su navedene u Konvenciji, nastoji se postići smanjenje teškog bremena bolesti i smrti koje se mogu pripisati uporabi duhana ili izloženosti duhanu.

Međutim, u posljednje vrijeme predstavnici duhanske industrije sve su glasniji u zahtjevima da se zaustavi uvođenje slikovnih i pisanih upozorenja o opasnosti za zdravlje koji se nalaze na ambalažama duhanskih proizvoda, dok istovremeno ugovorima štite svoje brandove, te široko razvijaju reklamiranje i promicanje duhanskih proizvoda uz različita sponzorstva i davanje velikih svota novaca za dobrotvorne akcije. Kampanjom se nastoji djelovati na vlade i javno mnijenje svih država svijeta da prepoznaju važnost nepušenja te se usprotive svim nastojanjima duhanske industrije da „ublaži“ činjenicu kako je pušenje danas jedan od vodećih preventabilnih odnosno izbježivih čimbenika rizika nastanka niza teških i ozbiljnih bolesti, koje mogu uzrokovati prijevremenu smrt. Dosad razvijene nacionalne strategije borbe protiv pušenje ni u kojem se slučaju ne smiju povinuti duhanskoj industriji, a SZO potiče uspostavu još rigoroznijih zabrana, kako bi se istaklo pravo svih ljudi na život bez pušenja i pravo na okoliš bez duhanskog dima.

Prema navodima SZO-a, pušenje je javnozdravstveni problem tipa globalne epidemije,

koja ubija gotovo 6 milijuna osoba u svijetu svake godine, među kojima osobe izložene pasivnom pušenju čine više od 600.000 umrlih. U slučaju nastavljanja ovakvog trenda do 2030. godine u svijetu će zbog pušenja umirati više od 8 milijuna osoba godišnje. Među njima s udjelom većim od 80% sudjelovat će osobe koje žive u zemljama s niskom i srednjom razinom dohotka, odnosno u siromašnim zemljama.

Pušenje je jedan od glavnih čimbenika rizika za nastanak raka bronha i pluća, grkljana, ždrijela, usne šupljine, jednjaka, bubrega, mokraćnog mjehura i gušterače, a prema novim studijama povezuju ga i s određenim oblicima leukemija, te s rakom vrata maternice. Predstavlja rizik i za nastanak niza srčano-žilnih bolesti, od kojih su najznačajniji srčani i moždani udar, te koronarna bolest, dok je usko povezan i s bolestima dišnog sustava poput astme, kroničnog bronhitisa, emfizema, KOPB-a, itd. Pušenje kod žena povećava rizik od neplodnosti i ranijeg početka menopauze, a pušenje majki je povezano s povećanim rizikom pobačaja, manjom tjelesnom težinom novorođenčeta i većom učestalošću sindroma iznenadne smrti dojenčeta.

Nažalost, pušenje je i danas u većini zemalja uvriježena i socijalno prihvatljiva navika, te je i nadalje u porastu u Hrvatskoj, Portugalu, Finskoj, Sloveniji, Slovačkoj, Danskoj, Norveškoj, Litvi i Češkoj. Međutim, u Švedskoj i Irskoj bilježi se zamjetan trend smanjivanja pušenja, što daje nadu i predstavlja dobar pokazatelj kako se sustavnim javnozdravstvenim radom mogu postići i dobri rezultati.

Ministar zdravlja dr. Rajko Ostojić na Svjetski dan nepušenja, 31. svibnja 2012. godine, osvrnuo se na stanje u našoj zemlji, te je iznio zabrinjavajuće podatke o tome kako je u Hrvatskoj svaka treća odrasla osoba pušač, te kako u prvom razredu srednje škole svakodnevno puše svaki peti dječak i svaka peta djevojčica. U Hrvatskoj se preventivne aktivnosti u svezi pušenja provode već devet godina, a na inicijativu Ministarstva zdravlja osnovat će se i Nacionalno povjerenstvo za borbu protiv pušenja kako bi se što uspješnije provodile preventivne mjere, pri čemu je bitno naglasiti kako je za prevenciju pušenja značajna edukacija od najranije dobi, te legislativa i porezna politika.

U borbi protiv pušenja, među predloženim mjerama, posebno mjesto će zauzimati uspostavljanje većeg broja škola nepušenja, čiji se rad zasniva na primjeni psihoterapijskoedukativnog modela odvikavanja od pušenja.

Na taj način djelovalo bi se i na veliku skupinu pušača, kojima se nije lako odviknuti od pušenja, jer duhansku ovisnost čini složeni splet sastavljen

5

6

od ponašanja, te tjelesnih i kognitivnih fenomena.

Samo mali broj pušača može uspješno prekinuti pušenje već u prvom pokušaju, zbog čega su razvijene brojne učinkovite mjere odvikavanja, od savjetovanja do propisivanja lijekova.

Sljedeće ključne činjenice o dobrobiti prestanka pušenja, koje bi trebao znati svaki pušač su: 1. Postoji trenutačna i dugotrajna dobrobit od prestanka pušenja za sve pušače.

Dobrobit za zdravlje u odnosu na one koji nastavljaju pušiti

u 30-im

Dobitak gotovo 10 godina očekivanog trajanja života.

u 40-im

Dobitak 9 godina očekivanog trajanja života.

Vrijeme prestanka pušenja

Dobrobit za zdravlje

u 50-im

unutar 20 min

Smanjivanje srčane frekvencije i krvnog tlaka.

Dobitak 6 godina očekivanog trajanja života.

u 60-im

12 sati

Spuštanje razine ugljik monoksida na normalne vrijednosti.

Dobitak 3 godine očekivanog trajanja života.

2-12 tjedana

Poboljšanje cirkulacije i funkcije pluća.

nakon početka bolesti koja ugrožava život

Brza dobrobit, npr. osobe koje su prestale pušiti nakon srčanog udara smanjuju vjerojatnost drugog srčanog udara za 50%.

1-9 mjeseci

JAVNO ZDRAVSTVO

Životna dob prestanka pušenja

Smanjivanje kašlja kratkoće daha.

i

1 godina

Rizik pojave koronarne srčane bolesti je upola manji u odnosu na pušača.

5 godina

Rizik pojave moždanog udara se smanjuje i postaje jednak riziku nepušača u razdoblju 5-15 godina nakon prestanka pušenja.

10 godina

Rizik pojave raka pluća pada i postaje upola manji u odnosu na pušača, a također pada i rizik pojave raka usta, ždrijela, jednjaka, mokraćnog mjehura, vrata maternice i gušterače.

15 godina

Rizik pojave koronarne srčane bolesti je isti kao u nepušača.

2. Osobe svih životnih dobi, koje su već razvile zdravstvene probleme povezane s pušenjem, još uvijek imaju dobrobit od prestanka pušenja, 3. Prestanak pušenja smanjuje pojavu rizika mnogih bolesti povezanih s pasivnim pušenjem u djece, poput bolesti dišnog sustava (npr. astma) i infekcija uha.

4. Prestanak pušenja smanjuje vjerojatnost pojave erektilne disfunkcije, problema s plodnošću, spontanih pobačaja, prijevremenog rađanja djece, te rađanja djece s niskom porodnom težinom.

Na kraju, nakon svih iznesenih činjenica o važnosti nepušenja za zdravlje, koje je preduvjet zdravog i kvalitetnog života, pridržavajmo se ovogodišnjeg slogana NZJZ-a SDŽ-a za Svjetski dan nepušenja, koji glasi: „Svakog dana bez duhana!“.

Literatura 1. Dostupno na: http://www.who.int/tobacco/wntd/2012/ announcement/en/index.html, datum pristupa 11. 06. 2012.

2. Dostupno na: http://www.zdravlje.hr/, datum pristupa 11. 06. 2011.

3. Dostupno na: http://www.hzjz.hr/epidemiologija/ kron_mas/dan_nepusenja_12.htm, datum pristupa 13. 06.

2012.

Debljina – izazov današnjeg društva Debljina

Što uzrokuje debljinu?

Suvremeni način života i loše životne navike najveći su krivac za porast debljine u Hrvatskoj i svijetu. Zaokupljeni poslom i svakodnevnim obvezama „krademo“ vrijeme koje bismo trebali posvetiti kuhanju, pravilnom hranjenju, kretanju, odmaranju i spavanju. Tradicionalno smo skloniji konzumiranju hrane bogate energijom (masna hrana, kruh, krumpir, slatkiši), koja se nakuplja u obliku masti ne bude li potrošena dnevnom aktivnošću. Iako je važan utjecaj bioloških čimbenika, većina teško prihvaća da je do debljine došla isključivo vlastitim ponašanjem. Problem se javlja i kod shvaćanja debljine od strane ljudi i nekih liječnika, kada se na debljinu gleda kao na estetski problem, a ne kao na kroničnu bolest.

Komplikacije debljine Debljina ne „štedi“ ni jedan sustav u organizmu, a najopasniji je visceralni tip debljine kod kojega se masno tkivo nakuplja u trbuhu. Upravo taj tip debljine uzrokuje metabolički sindrom, šećernu bolest, poremećaj metabolizma lipida i kardiovaskularne komplikacije koje naposljetku rezultiraju srčanim i moždanim udarom. Debljina dovodi do nastanka masne jetre i žučnih kamenaca, a povezana je i s određenim zloćudnim tumorima (dojke, maternice, žučnjaka, debelog crijeva). Debele osobe boluju i od degenerativnih bolesti zglobova (osteoartritis) zbog opterećenja velikom tjelesnom težinom. Posljedice razvoja ovih komplikacija su smanjenje kvalitete života te povećanje rizika od smrti. Što pojedinac može napraviti?

Jesmo li se ikada zapitali unosimo li više kalorija nego što ih trošimo, je li naša prehrana nepravilna i jesmo li fizički dovoljno aktivni? Danas rijetko tko primijeti da je debeo, jer živimo u okruženju gdje su ljudi s normalnom tjelesnom težinom u manjini.

Pretili ljudi ne shvaćaju da je njihova debljina bolest te ako se i odluče na gubitak suvišnih kilograma, to rade na vrlo upitan način različitim medijski razvikanim redukcijskim dijetama.

Jednostavni pristupi liječenju i prevenciji debljine dugoročno ne daju zadovoljavajuće rezultate.

Naime, pokazalo se da brzo mršavljenje kasnije rezultira još bržim debljanjem („yo–yo“ efekt).

Stoga su u okviru današnjih saznanja ciljevi liječenja debljine znatno skromniji. Prvi cilj je postići umjereno smanjenje tjelesne težine za 5 10% u 6 mjeseci do godine dana i to mršavljenjem ne više od 4 kg na mjesec. U drugoj fazi liječenja potrebno je održati postignutu nižu tjelesnu težinu kroz što duži period, što se pokazalo najtežim

Majda Gotovac, dr. med.,

spec. epidemiologije

JAVNO ZDRAVSTVO

(pretilost; gojaznost) je kronična bolest koja je od Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) prepoznata kao jedan od vodećih javnozdravstvenih problema kojeg se mora prevenirati i liječiti. Definira se kao stanje prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu. Normalan udio masnog tkiva u ukupnoj tjelesnoj masi kod muškaraca iznosi 15 - 20%, a kod žena 20 - 25%. Najčešća metoda procjene tjelesne mase je izračun indeksa tjelesne mase – ITM (eng. BMI – body mass index) koji dobro korelira s masom masnog tkiva. ITM dobijemo kada tjelesnu težinu u kilogramima podijelimo s visinom tijela u kvadratnim metrima ( ITM = težina (kg) / visina (m²) ). Prema definiciji SZO-a ITM ≥ 25 kg/ m² smatra se prekomjernom tjelesnom težinom, dok ITM ≥ 30 kg/ m² debljinom.

Debljina je uzrok brojnim kliničkim komplikacijama koje smanjuju kvalitetu života, radnu sposobnost te sam životni vijek. Važan je predisponirajući čimbenik za kardiovaskularne bolesti (srčani i moždani udar), hipertenziju, dijabetes tipa II, prestanak disanja u snu, osteoartritis i određene vrste zloćudnih tumora.

Procjenjuje se da 2 - 7% ukupnih troškova zdravstva otpada na liječenje debljine. Stoga je nedvojbeno da smanjenje tjelesne težine donosi višestruku korist pojedincu, ali i zajednici u cjelini.

Svijet i Hrvatska – gdje smo?

Prema procjenama SZO-a 2008. godine u svijetu je bilo 1,5 milijardi odraslih osoba, starijih od 20 godina, s prekomjernom tjelesnom težinom, od čega je preko 200 milijuna muškaraca i oko 300 milijuna žena bilo debelo (BMI > 30 kg/m²).

Isto tako SZO procjenjuje da je 2010. godine prekomjernu tjelesnu težinu imalo oko 43 milijuna djece mlađe od 5 godina. S obzirom na današnji stil života, manjak tjelesne aktivnosti i veći udio brze prehrane u svakodnevnom jelovniku, za očekivati je da će i dalje progresivno rasti broj osoba s prekomjernom tjelesnom težinom i onih debelih.

SZO tako procjenjuje da će se do 2015. godine broj odraslih osoba s prekomjernom tjelesnom težinom popeti na 2,3 milijarde, a broj debelih na 700 milijuna osoba.

U Hrvatskoj 43% muškaraca i 34% žena ima prekomjernu tjelesnu težinu, dok svaki peti odrasli stanovnik naše zemlje spada u kategoriju debelih ( BMI > 30 kg/m²; 20% muškaraca i žena), što nas čini devetom najdebljom nacijom na svijetu.

Najviše zabrinjava porast udjela predebele djece i ekstremno debelih ljudi.

7

8

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 1. – Naslov slike: Prevalencija odraslih osoba s prekomjernom tjelesnom teŞinom u svijetu, oba spola, 2008. godine. Izvor: WHO/Global Health Observatory

Slika 2. - Naslov slike: Prevalencija odraslih osoba s debljinom u svijetu, oba spola, 2008. godine. Izvor: WHO/Global Health Observatory

9 POVIŠENI KRVNI TLAK

„SLEEP APNEA“

KARCINOM

DEBLJINA

ŠEĆERNA BOLEST

GERB

BOLESTI SRCA

namirnica i pića bogatih mastima i šećerima.

Javlja se potreba za edukacijom i osvještavanjem roditelja o važnosti pravilne prehrane, jer oni sami kroz svoje životne navike utječu na svoju djecu.

Odgovornost je na roditeljima da djecu potiču na tjelesnu aktivnost te da prate koliko vremena njihova djeca provode za računalom ili gledajući televiziju.

Društvo bi trebalo osigurati uvjete za provođenje pravilnih prehrambenih navika, pravilnu prehranu u vrtićima, školama i mjestima gdje mladi provode svoje slobodno vrijeme, te poticati veću dostupnost školskih dvorana i športskih terena izvan nastave. Nužna je izrada prehrambenih smjernica i normativa za prehranu djece i mladih te izrada i provedba smjernica o tjelesnoj aktivnosti u predškolskim i školskim ustanovama.

Naposljetku, svi zajedno bi se trebali uključiti u rješavanju ovog javnozdravstvenog problema, počevši od pojedinaca, tijela lokalne uprave i samouprave, političkih institucija, nevladinih organizacija i sredstava javnog informiranja.

Trebali bi se usmjeriti na osnivanje savjetovališta za prevenciju i liječenje prekomjerne tjelesne težine, promicanje pravilne prehrane i načina života, kao i na provođenje kampanje o značaju tjelesne aktivnosti za zdravlje.

JAVNO ZDRAVSTVO

dijelom. Nakon što se osigura stabilno održavanje niže tjelesne težine, može se pokušati s dodatnim smanjenjem težine.

U liječenju se preporučuje mijenjanje životnih navika koje potiču debljanje: • Promijeniti način prehrane - smanjiti unos hranom 500 - 1000 kcal od dnevnih energetskih potreba te povećati unos voća i povrća na više od 400 g/dan • Pojačati tjelesnu aktivnost - najmanje pola sata dnevno, a preporuča se i 1 - 1,5 sat svaki dan ili bar 5 dana u tjednu • Osigurati dovoljno sna - barem 8 sati/dan, jer je kraće trajanje sna povezano s većim rizikom od debljanja.

Ako se ovim načinom ne postigne željeni cilj, u obzir dolazi liječenje lijekovima (sibutramin, orlistat), a kod neuspjeha i kirurška terapija (stavljanje „balona“ u želudac ili sužavanje želuca „omčom“). U svemu ovome vrlo je bitna podrška obitelji, uže okoline, ali i šire društvene zajednice.

Uloga društva?

Za prevenciju debljine i njenih posljedica po zdravlje najbitnija je edukacija, počevši od predškolske dobi pa sve do starosti. Kod djece i mladih važno je uspostaviti prehranu s naglaskom na unos žitarica od punog zrna, voća i povrća, mlijeka i mliječnih proizvoda, a smanjiti unos

Hrvatska udruga liječenih i oboljelih od hepatitisa „Hepatos“ – aktivnosti udruge

10

Povodom Svjetskog dan hepatitisa Nera Grbić , Tatjana Reić

pomoći građanima Europe da dobiju najbolju moguću uslugu koju im njihov zdravstveni sustav može pružiti te da se poveća transparentnost i usporedivost zdravstvenih sustava kako bi se podigli standardi. Dodatne informacije o Euro Hepatitis Indexu dostupne su na www.hepatos.hr.

Međunarodne aktivnosti

Udruga

JAVNO ZDRAVSTVO

Hepatos primjer je iznimno aktivne hrvatske udruge na europskom nivou kroz članstvo u europskoj krovnoj udruzi pacijenata s jetrenim bolestima (European Liver Patients’ Association – ELPA). Predsjednica udruge Hepatos, mr.sc. Tatjana Reić, obnaša dužnost predsjednice ELPA-e od ožujka 2011. godine. ELPA danas okuplja 23 udruge članice iz 19 europskih zemalja.

U 7 godina aktivnog djelovanja, ELPA je uložila velik trud u poboljšanje dijagnostike i liječenja virusnih hepatitisa u Europi. Ove godine ELPA je u suradnji s nezavisnom agencijom Health Consumer Powerhouse pokrenula veliki projekt – Euro Hepatitis Indeks. Euro Hepatitis Indeks ispitat će kvalitetu terapijskih praksi u zemljama EU-27, te Švicarskoj, Norveškoj i Hrvatskoj, uzimajući u obzir inicijative probira, dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa. Cilj izrade Euro Hepatitis Indeksa je

Ponosno ističemo članak mr. sc. Tatjane Reić koji je objavljen 28. svibnja u The Parliamentu, časopisu Europskog parlamenta. Članak originalnog naslova “Cancer: an avoidable fate” zalaže se za prevenciju primarnog karcinoma jetre pravovremenim otkrivanjem i liječenjem virusnih hepatitisa. Članak je objavljen povodom obilježavanja europskog tjedna borbe protiv karcinoma, 25. – 31. svibnja.

Uz članak u The Parliamentu, ELPA je obilježila europski tjedan borbe protiv karcinoma sastankom “Primary liver cancer: an avoidable fate” koji je održan 30. svibnja u Europskom parlamentu pod vodstvom predsjednice Tatjane Reić i zastupnika EP-a, g. Alojza Peterlea. Raspravi su nazočili zastupnici Europskog parlamenta, hrvatski promatrači u Europskom parlamentu Biljana Borzan, Romana Jerković, Andrej Plenković i Nikola Vuljanić, nadležne službe Europske komisije i predstavnici europskih udruga zdravstvenih stručnjaka, predstavnici udruga pacijenata te predstavnici zavoda za zdravstveno osiguranje. Raspravljalo se o političkim opcijama koje bi zaustavile trend povećanja broja slučajeva hepatocelularnog karcinoma, jednog od nekoliko karcinoma koji bilježe porast učestalosti. Procjenjuje se da bi se stopa smrtnosti od hepatocelularnog karcinoma u Europi mogla kretati oko 50 000 slučajeva godišnje. Velika većina tih slučajeva hepatocelularnog karcinoma povezana je s prekasno dijagnosticiranim infekcijama virusnim hepatitisima B i C. Oko 29 milijuna Europljana još uvijek ne zna da su zaraženi virusnim hepatitisom i stoga nemaju priliku izliječiti se ili držati svoju bolest pod kontrolom.

Obilježavanje međunarodnog dana borbe protiv zlouporabe droga i nezakonitog prometa drogama

Tatjana Reić i zastupnik Alojz Peterle

Ove godine obilježit ćemo i Međunarodni dan borbe protiv zlouporabe droga i nezakonitog prometa drogama – 26. lipnja, odlaskom u splitski zatvor gdje ćemo održati predavanje na temu virusnih hepatitisa, te savjetovanje i testiranje

zatvorenika i osoblja u suradnji s Nastavnim zavodom za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije.

I ove godine ćemo, petu za redom, sudjelovati na stručnom simpoziju povodom obilježavanja Svjetskog dana hepatitisa, koji će se održati 13. srpnja na Klinici za infektivne bolesti “Dr.Fran Mihaljević” u Zagrebu. U sklopu simpozija, predsjednica naše udruge održat će predavanje: “Nova era u liječenju HCV-a: odgovornost i uloga pacijenata u provođenju novih trojnih terapija”.

11

HULOH Hepatos primit će ministar zdravlja u svom uredu 25. srpnja, čime ćemo dobiti još jednu vrijednu priliku da upoznamo ministra s problemima s kojima se susreću pacijenti i s planiranim aktivnostima u sklopu centralne akcije obilježavanja Svjetskog dana hepatitisa. Nakon prijema kod ministra održat će se konferencija za novinare.

Obilježavanje Svjetskog dana hepatitisa Ove se godine Svjetski dan hepatitisa obilježava 28. srpnja, kao i lanjske godine kad je to bio prvi službeni Svjetski dan hepatitisa priznat od strane Svjetske zdravstvene organizacije. Priznanje Svjetskog dana hepatitisa od strane Svjetske zdravstvene organizacije i usvajanje Rezolucije o virusnim hepatitisima od 21. svibnja 2010., dalo je virusnim hepatitisima status koji zaslužuju, status ozbiljnog javnozdravstvenog problema. U udruzi Hepatos pripreme za obilježavanje ovogodišnjeg Svjetskog dana hepatitisa već su počele. Kao i do sada, Svjetski dan hepatitisa obilježit ćemo nizom aktivnosti na nacionalnom nivou.

Kao i do sada, svim ovim aktivnostima prethodit će slanje više od 500 prigodnih dopisa svim saborskim zastupnicima, liječnicima gastroenterolozima i infektolozima, ravnateljima zavoda za javno zdravstvo te predstavnicima medija.

Zrće, 28.07.2011. Velika akcija obilježavanja Svjetskog dana hepatitisa

JAVNO ZDRAVSTVO

Obilježavanje ovogodišnjeg Svjetskog dana hepatitisa započinjemo organizacijom okruglog stola kojim ponovno pokrećemo pitanje izrade nacionalne strategije i akcijskog plana za borbu protiv virusnih hepatitisa. Okrugli stol bi se trebao održati 6. srpnja 2012. u Novinarskom domu u Zagrebu, kao nastavak već poduzetih koraka u borbi protiv virusnih hepatitisa (Rezolucija usvojena u Hrvatskom saboru 2009. godine). Očekujemo da će ovaj okrugli stol rezultirati utemeljenjem radne skupine za izradu Nacionalne strategije za borbu protiv virusnih hepatitisa i Akcijskog plana. Okrugli stol održat će se pod pokroviteljstvom Svjetske zdravstvene organizacije i Ministarstva zdravlja, a sudionici će biti Ministarstvo zdravlja, Svjetska zdravstvena organizacija, Referentni centar MiZ-a za hepatitise, Zavod za transfuzijsku medicinu, HZZO, HZJZ, Ured za ljudska prava RH, Ured za suzbijanje zlouporabe droga RH, Saborski odbor za zdravstvo, Crveni križ, Uprava za zatvorski sustav, zdravstveni stručnjaci - key opinion leaders i civilni sektor.

Centralna akcija obilježavanja Svjetskog dana hepatitisa održat će se, kao i lanjske godine, 28. srpnja na plaži Zrće u blizini Novalje na otoku Pagu. Lanjska akcija na Zrću pokazala se vrlo uspješnom, te smo zbog toga i ove godine odabrali istu lokaciju, ali uz neke nove aktivnosti. Tako ćemo ove godine osim besplatnog i anonimnog savjetovanja i testiranja te podjele edukativnoinformativnih materijala na plaži Zrće, organizirati predstavljanje biografske knjige o Ivanu Gudelju u gradu Novalji i prikazivanje edukativne predstave “Što mi može virus?” u sklopu Novaljskog kulturnog ljeta.

Pelud - neprijatelj zdravlja

12

Peludni kalendar

Dr. sc.

Tatjana Puljak, prof.

KALENDAR

ČEMP R

ESI

Siječanj01 01 Siječanj

POJAVLJIVANJA PELUDA U ZRAKU

Veljača02 02 Veljača

CR KV IN A

Ožujak03 03 Ožujak

KALENDAR POJAVLJIVANJA PELUDA U ZRAKU

Travanj04 04 Travanj Svibanj05 05 Svibanj Lipanj06 06 Lipanj

www.plivazdravlje.hr ČEMPRESI

CRKVINA

GRAB

Srpanj07 07 Srpanj

Pelud je po stupnju alergenosti umjerena, a pojavljuje se u zraku početkom travnja i rijetko doseže visoke koncentracije.

Kolovoz08 08 Kolovoz Rujan09 09 Rujan Kalendar izrađen prema originalnim NISKA rezultatima

UMJERENA NISKA

VISOKA UMJERENA

VISOKA

Iznimno Zavoda za osjetljive javno zdravstvo imat “Dr.osobe Andrija će tegobe Štampar”

Većina Iznimno alergičnih osjetljive osobaimat imat osobe ćetegobe tegobe će

Sve alergične Većina osobe alergičnih će imati osoba imat tegobe će tegobe

Sve alergične osobe će imati tegobe

Listopad10 10 Listopad Studeni11 11 Studeni Prosinac12 12 Prosinac

B O R O VI

Korovna biljka raširena na obalnom području Mediterana. Pelud visokog alergijskog potencijala u zraku je prisutna tijekom čitave godine.

AB GR

Produciraju velike količine alegene peludi u kasnim zimskim mjesecima i “vjesnici” su peludnih alergija na Mediteranu.

HRAST CRNIKA

TRAVE

P ELIN

Obuhvaćaju veliki broj vrsta. Glavni su izvor visoko alergenog peluda.

Najviša razina koncentracije peluda je u proljeće, posebno u svibnju.

BR

HR

AM

AS

TC

RN

Zimzeleno drvo iz roda hrastova, uspjeva u Sredozemlju.

Posjeduje pelud umjerenoga alergijskog potencijala.

IK A

BOROVI Vazdazeleni crnogoričnigrmovi i drveća. U velikim količinama produciraju pelud niskoga alergijskog potencijala.

O

ZI

J

A

MASLINA Producira alergenu pelud koja je među najznačajnijim uzročnicima sezonskih alergija na mediteranu. Cvjeta u svibnju i lipnju.

JASEN Osim vjetrom oprašuje se i kukcima. Pelud je umjereno do jako alergena.

AMBROZIJA Invazivna je unesena biljka.

Producira ogromne količine peluda, koji je ujedno i jedan od najjačih prirodnih alergena.

PELIN Samonikla je korovna biljka čiji pelud ima visoko alergena svojstva.

Na Mediteranu cvjeta od rujna do kraja listopada.

JA S

SPLIT

Alergena

JAVNO ZDRAVSTVO

pelud ima značajan klinički utjecaj na području Mediterana. Mnogobrojna istraživanja pokazala su da je učestalost atopijskih bolesti, posebno onih koje uzrokuju peludni alergeni, u porastu tijekom posljednjih nekoliko desetljeća. Taj je trend uočljiv i na Mediteranu, gdje karakteristični klimatski i geografski uvjeti omogućuju razvoj biljaka s visokim alergijskim potencijalom (Parietaria - crkvina, Olea - maslina i Cupressus - čempres). Peludna se mapa mediteranskoga područja mijenja pod utjecajem kulturnih čimbenika i povećanoga međunarodnog prometa (npr. širenje svojte Ambrosia), što također pridonosi povećanoj učestalosti alergijskih bolesti u populaciji. Aerobiološka istraživanja peludnog spektra provode se već dugi niz godina u većini europskih zemalja, a počela su prvenstveno u okviru medicinskih istraživanja, s ciljem boljeg razumijevanja peludnih alergija i drugih alergijskih reakcija.

2003. godine Republika Hrvatska se priključila europskim udruženjima EAN (European Aeroallergen Network) i EPI (European Pollen Information), te je započeto organizirano i kontinuirano praćenje kretanja vrsta i broja peludnih zrnaca u zraku standardiziranom metodologijom prema preporuci International Association for Aerobiology. U svrhu uspostave mreže postaja za monitoring peludi na području Republike Hrvatske, Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske

TR

E AV

EN

M A S LI N A

Kalendar izrađen prema originalnim rezultatima Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko - dalmatinske županije

županije se 2005. godine uključio u taj program.

Višegodišnjim aerobiološkim istraživanjima utvrđene su ukupno 44 biljne svojte, od kojih njih 13 producira alergenu pelud. Rezultati tih istraživanja bili su osnova za stvaranje prve baze podataka za splitsko područje, a ujedno su i prvi podaci za mediteranski dio Hrvatske Utvrđene su tri polinacijske sezone: zimska (od prosinca do kraja ožujka) koju karakterizira pelud drveća čempresa i graba; proljetno-ljetna (od travnja do srpnja), alergološki značajna zbog dominacije peludi trava, crkvine i masline; ljetno-jesenska (od kolovoza do listopada) s manjim koncentracijama peludi crkvine i čempresa, koja je ujedno i razdoblje cvatnje ambrozije. Oformljena baza podataka osim aerobiološkog ima i izuzetan klinički značaj. Saznanja o vrstama peluda te njihovim koncentracijama u zraku, odnosno o duljinama peludnih sezona pojedinih vrsta biljaka, neophodna su za predviđanje simptoma alergijskih reakcija kod dijela populacije s razvijenom preosjetljivošću na peludne alergene na područjima gdje borave.

Informacije o pojavi peludnih alergena u zraku pojedinog područja također su važne i osobama koje planiraju putovanja, osobito turistima koji žele provesti određeni dio godine u nekom od dijelova naše zemlje. Takve informacije su važne i liječnicima obiteljske medicine i specijalistima alergolozima u ispravnom postavljanju dijagnoze i pravovremenom liječenju pacijenata te u prevenciji.

Onečišćivači zraka mogu neovisno o aeroalergenima ili u sinergiji s njima uzrokovati ili pojačati simptome alergijskih bolesti. Onečišćenja se vežu na peludna zrnca koja postaju sklonija međusobnom povezivanju i povezivanju s drugim lebdećim česticama. Na taj se način velike količine peludnih zrnaca duže zadržavaju na određenom području. Vezani onečišćivači koji su topivi u vodi pospješuju razlaganje peludnoga zrnca na manje čestice, pri čemu se oslobađaju antigenske komponente. Zato što su nošene na sitnim lebdećim česticama, one prodiru dublje u dišni sustav. Istraživanja interakcija između onečišćenja zraka i alergija na pelud ukazuju na povezanost urbanizacije i zapadnjačkoga načina življenja s povećanjem učestalosti peludnih respiratornih alergija. Stanovništvo urbanih sredina znatno je izloženije utjecaju tih alergija od stanovništva ruralnih područja. Glavni izvor alergenog peluda u gradovima su drvenaste biljke. Specifični uvjeti u gradovima, tzv. fenomen toplotnog otoka karakteriziran višim temperaturama, s reduciranom relativnom vlažnošću zraka i specifičnim toplotnim vjetrovima, uzrok je duljem vegetacijskom periodu. Povećana turbulencija zraka u gradovima uzrokovana specifičnim toplotnim vjetrovima može transportirati peludna zrnca iz bliske okolice grada u njegovo središte, te na taj način odgađati dnevnu vršnu koncentraciju peluda.

Sve je više studija koje dokazuju da su onečišćivači atmosfere, posebno O3, SO2, NO2 i lebdeće čestice, u interakciji s peludnim alergenima. Na ovu interakciju utječe nekoliko čimbenika: tip onečišćenja, biljna vrsta, dostupnost i količina hranjivih tvari, klimatski uvjeti, stupanj osjetljivosti dišnog sustava i imunološki odgovor alergičnih osoba. Jedan od glavnih izvora zagađenja u gradovima je zagađenje zraka u obliku lebdećih čestica koje može uzrokovati niz akutnih i kroničnih oboljenja ljudi. Dokazano je da lebdeće čestice manje od 10 μm prisutne u zagađenom zraku, a koje potječu najvećim dijelom od izgaranja dizelskih goriva, imaju ulogu u prenošenju peludnih zrnaca duboko u dišne puteve služeći im kao nosači. Osim što prenose cijela peludna zrnca, lebdeće čestice prenose i peludne alergene (granule veličine 0,5-2,5 μm) koji se nalaze u zraku nakon raspadanja peludnih

zrnaca. Na taj se način sezona peludnih alergija produžuje na razdoblje kada u zraku nisu prisutna peludna zrnca određene vrste. Površina peludnih zrnaca može biti prekrivena mikroorganizmima, njihovim toksinima, organskim i anorganskim kontaminantima. Onečišćivači atmosfere utječu i na otpuštanje veće koncentracije antigena s izmijenjenim alergogenim djelovanjem.

13

Kontinuirano praćenje prisutnosti peludnih zrnaca u zraku pruža dragocjene aerobiološke podatke koji su precizan pokazatelj utjecaja klimatskih promjena. Povećane koncentracije CO2 i povišenje temperature zraka utječu na povećanje koncentracije peludi u atmosferi i raniji početak peludne sezone. Kraj peludne sezone ostaje nepromijenjen za većinu biljnih vrsta ili kasni, što u kombinaciji s ranijim početkom dovodi do produljenja peludne sezone. Alergenost peluda povezana je sa sadržajem i koncentracijom alergena u peludnom zrnu. Više temperature i atmosfera obogaćena CO2 utječu na povećanje alergenog sadržaja peludnog zrnca i jačeg imunološkog odgovora kod osjetljivih osoba.

Alergenu pelud posjeduje manje od stotinu biljaka širom svijeta, a na našem području ih je 13 od kojih većina pripada skupini jako do vrlo jako alergenih biljaka. Podaci o prisutnosti i učestalosti alergene peludi u zraku dobiveni aerobiološkim istraživanjima i alergološkim ispitivanjima, omogućuju izradu peludnih kalendara s približnim periodima cvatnje biljaka određenoga područja.

Premda produkcija peludi alergenih biljaka značajno koleba od godine do godine, što ovisi o vremenskim prilikama u prethodnoj sezoni i u razdoblju pune cvatnje, moguće je uspoređivati vjerojatnosti postizanja visokih koncentracija alergene peludi na različitim područjima. To može biti vrlo korisno alergičarima pri planiranju putovanja ili sprječavanju pojave jakih simptoma alergije pravovremenim liječenjem. Poznavanje kvantitativne distribucije peludi tijekom godine, posebno varijacije u koncentracijama, od iznimnog su zdravstvenoga i znanstvenoga značaja. Peludne alergije prepoznate su kao javnozdravstveni problem i, prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, peludna će groznica za pet godina postati najčešća kronična nezarazna bolest.

JAVNO ZDRAVSTVO

14

Svjetski dan oceana Dr. sc.

Tatjana Puljak,

m. Drugim riječima, more sadrži 97% od ukupno poznate vode na Zemlji.

prof.

Kemijski, morska voda predstavlja suspenziju 80 kemijskih elemenata, vrijednost pH iznosi između 7,5 i 8,5, prosječna slanost (salinitet) mora i oceana iznosi 35 g/L (35%).

Ocean je i najraznolikije stanište na Zemlji. Ta ogromna količina tekućine, koja se prostire od polova do ekvatora i u unutrašnjost Zemlje na više od 11.000 m dubine, nije jednolika. Temperatura, dubina i slanost dijele je na, za život više ili manje povoljne, oceanske predjele.

Neslužbeno, od Konferencije Ujedinjenih naroda o okolišu i razvoju održane u Riju de Janeiru 1992. godine, a službenom odlukom Generalne skupštine Ujedinjenih naroda 2008. godine, 8. lipnja proglašen je “Svjetskim danom oceana”.

Ovaj dan prigoda je za razmišljanje o bogatstvima raznolikih staništa oceana, njihovoj važnosti za život na Zemlji, te upozorenje na posljedice naše nebrige i pretjeranog iskorištavanja morskih prostranstava.

Kada bismo Zemlju promatrali iz svemira, činila bi nam se plavim planetom. Gotovo dvije trećine njezine površine prekrivene su vodom i premda živimo na kopnu, zapravo živimo na većim ii manjim otocima na vodenoj planeti. Otuda i izreka koja kaže da kad staviš prst u more, imaš vezu s cijelim svijetom.

JAVNO ZDRAVSTVO

Globalna, međusobno povezana masa slane vode, nazivana i Svjetskim oceanom, podijeljena je kontinentima i otočjima na pet cjelina: Tihi ocean, Atlantski ocean, Indijski ocean, Južni ocean i Arktički ocean. Južni ocean, koji je dugo vremena bio poznat u pomorskoj tradiciji, službeno je potvrđen 2000. godine te je jedinstven jer se definira linijom zemljopisnih širina bez ikakvih kopnenih granica. Oceanografi ipak govore samo o četiri oceana, smatrajući Arktički ocean (ili Arktičko more) dijelom Atlantskog oceana.

Svaki ocean i more ima specifična fizikalna i kemijska svojstva uvjetovana smještajem na Zemlji.

Površina Svjetskog oceana iznosi 361 milijun km², obujam 1370 milijuna km³, a prosječna mu je dubina 3790 m. Najdublja točka oceana izmjerena je u Marijanskoj brazdi smještenoj u Tihom oceanu blizu Sjevernomarijanskih otoka, a iznosi 10.923

Stotine tisuća živih vrsta koje je nastanjuju bježe iz otvorena mora siromašnog hranom i iz mračnih ponora i gomilaju se duž obala u plitkim vodama, oko koraljnih grebena, te u hladnim i umjerenim zonama gdje živih bića ima u izobilju. Zadivljujuće je koliki se broj i raznovrsnost životinja i biljaka nalazi u oceanu. Život pod morem pojavljuje se u svim mogućim oblicima i veličinama, od najsićušnijih bakterija, veličine nekoliko tisućinki milimetra, do najveće životinje na svijetu, 33 metra dugog plavetnog kita.

Premda o porijeklu života malo znamo, zasigurno znamo da je ocean bio njegova kolijevka i početna točka evolucije ukupnog života na planetu.

Toplinska energija Sunca, te gravitacija Sunca i Mjeseca od najveće su važnosti za stalna gibanja mora i oceana (valovi, morske struje, morska doba) odgovornih za prijenos svojstava mora, prozračivanja, rasprostranjivanja planktona i ostalih morskih organizama.

Značenje mora je mnogostruko i može se promatrati s različitih stajališta. Ponajprije kao izvor života (kisik, životinjski i biljni svijet), jer je more najveći opskrbljivač kisikom (u fitoplanktonu se odvija skoro polovica ukupnog planetnog procesa fotosinteze). Ono je kao «tekući rudnik» suvremenog svijeta (u otopini mora prisutni su gotovo svi kemijski elementi i spojevi) te posrednik u povezivanju i organizaciji života na Zemlji. Oko 60 % ljudske populacije živi na obali, u pojasu do 60 km od mora, što ukazuje na upućenost ljudi na more i njegovu povećanu važnost od razdoblja velikih geografskih otkrića, najviše zahvaljujući razvoju suvremenog pomorskog prometa i istraživanja pomorja.

Oceani kao bitan čimbenik prirodne ravnoteže sve su ugroženiji globalnim zagrijavanjem i različitim oblicima onečišćenja, najviše antropogenog

djelovanja koje za konačnu posljedicu ima ugrožavanje opstanka i smanjenje bioraznolikosti morskih organizama. Nažalost, nema dijela oceana koji nije pod izravnim ili neizravnim negativnim utjecajem čovjeka. Posljedice ovog utjecaja mogu biti vidljive i s trenutnim učinkom ili se očitovati u budućnosti.

Najvidljivija i najpoznatija onečišćenja mora uzrokovana su izlijevanjem nafte iz tankera ili kao posljedica nesreća na naftnim bušotinama. Učinci takvih nesreća često su katastrofalni, višestruki i dugotrajni. Svega 8 grama nafte onečisti kubični metar mora i kubični metar ispuštene nafte iscrpljuje kisik iz 400 000 m3 mora. Unatoč tome, zagađenje naftom čini samo mali dio ukupnog zagađenja mora. Aktivnosti na kopnu uzrokom su 80% zagađenja u morima i oceanima.

Pogrešno je misliti da nepregledna oceanska prostranstva mogu „progutati” sve što se u njih baca. U more odlažemo sve što nam ne treba, kao npr. otpadne vode iz kućanstava i industrije, posredno tekućicama unosimo kemikalije koje se upotrebljavaju u poljoprivredi, zahvatima na obali ili plitkom moru prekomjerno unosimo sedimente, a u podmorju odlažemo nuklearni otpad. Testira se nuklearno i biološko oružje. Bukom brodskih motora ili podmorskih istraživanja ugrožavaju se morski sisavci, posebice kitovi i dupini.

Prekomjeran unos hranjivih tvari u more, prvenstveno otpadnim vodama, povećava razmnožavanje algi koje potom mogu značajno smanjiti razinu kisika te uzrokovati pomor drugih organizama. S druge strane otpadne vode sadrže teške metale, različite sintetske komponente koje redovnim procesima samočišćenja organizmi u moru ne mogu preraditi. One svojim taloženjem u organizmima dovode do pojave mnogih bolesti i degenerativnih promjena kod morske flore i faune.

Oceani snažno utječu na klimu i bitan su dio biosfere. Proizvode preko 50% kisika u atmosferi.

Količina CO2 u oceanima dvostruko je veća nego na kopnu. Možemo reći da su oceani „skladište” CO2 na Zemlji. Trenutno apsorbiraju oko 25% CO2 koji se nalazi u atmosferi. Rast razina CO2 mijenja kemiju oceana smanjujući pH morske vode.

Povećana kiselost može poremetiti protok energije u hranidbenim mrežama morskih staništa uslijed čega mnogim biljnim i životinjskim vrstama prijeti izumiranje. Znanstvenici predviđaju masovno istrebljenje koralja u ovom stoljeću ako se nešto ne poduzme. Kad su oceani van kemijske ravnoteže, množe se meduze.

15

Klimatske promjene ugrožavaju funkcije oceana. Zagrijavanje oceana direktno utječe na život ljudi, od porasta razine mora i jačanja snage oluja do promjene obalnih linija. Ove promjene mogu imati ozbiljan utjecaj na osjetljiva obalna područja. Ukoliko se emisija stakleničkih plinova ne smanji, zbog porasta prosječne temperature Zemlje za čak 4 ºC doći će do porasta razine mora, učestalih tropskih ciklona, uragana i poplava, pogotovo u području Afrike i Azije.

Stoga je važno probuditi svijest javnosti o potrebi očuvanja morskog okoliša i mora kao o bitnoj sastavnici našega života na planetu, angažirati i informirati javnost, usredotočiti se na mlade, posebno adolescente, jer oni su ne samo budućnost već i sadašnjost. Ne smijemo zaboraviti da su oceani kolijevka ovozemaljskog života, mjesto očuvanja bioraznolikosti, prava pluća i nezamjenjivi hranitelj našega planeta.

“More, veliki ujedinitelj, jedina je čovjekova nada.

Sada, kao nikada prije, stara fraza ima doslovno značenje: svi smo na istom brodu.”

Jacques Yves Cousteau

JAVNO ZDRAVSTVO

OSOBE LIJEČENE ZBOG ZLOUPORABE PSIHOAKTIVNIH DROGA U SPLITSKODALMATINSKOJ ŽUPANIJI U 2010. GODINI

16

Mr. sc.

Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.,

spec. javnog zdravstva, Služba za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti NZJZ SDŽ

Uvod Zlouporaba droga u svijetu danas je kompleksan medicinsko-društveni fenomen koji izaziva mnogo pozornosti s brojnim zdravstvenim, društvenim i ekonomskim posljedicama za pojedinca, obitelj i zajednicu, i gotovo ne postoji država u svijetu koja nije pogođena tim značajnim javnozdravstvenim problemom. Prema podatcima izvještaja za 2009. godinu Ureda za suzbijanje droga i kriminala Ujedinjenih naroda (UNODC) procjenjuje se da je u svijetu oko 200 milijuna korisnika opojnih droga ili 5% svjetske populacije u dobi od 15 do 64 godine (1). Godišnji odljev novca u svezi sa zlouporabom droga u svijetu iznosi preko 700 milijardi američkih dolara (1), a ilegalna proizvodnja droge mjerljiva je tisućama tona (1). Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje da je oko 0,7% svjetskog bremena bolesti posljedica zlouporabe droga, uglavnom kokaina i opijata, s potrošnjom od oko 2% društvenog bruto proizvoda u regijama zemalja koje ga mjere (2).

JAVNO ZDRAVSTVO

Prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) iz 2008. godine,

ovisnička populacija u Hrvatskoj prelazi broj od 24.000 ovisnika o drogama, gdje je već klinički dijagnosticirana ovisnost (3). Ovdje treba uzeti u obzir i tamnu brojku koja je prema nekim prosudbama 1 : 2, što znači još barem 15.000 ovisnika (4,5).

Sustav liječenja u Republici Hrvatskoj temelji se prema važećoj Nacionalnoj strategiji prevencije i suzbijanja zlouporabe psihoaktivnih droga (2006.2012.) u okviru bolničkoga i izvanbolničkoga tretmana (6). Registar osoba liječenih zbog zlouporabe psihoaktivnih droga vodi se od 1978. godine u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, a u njemu se prate svi podatci o osobama koje su bile na liječenju zbog zlouporabe ili ovisnosti o psihoaktivnim drogama u zdravstvenom sustavu (7).

U ovom će se radu prikazati neka obilježja osoba liječenih zbog zlouporabe opojnih droga u Splitsko-dalmatinskoj županiji (SDŽ) u 2010. godini, što bi trebalo biti osnova za planiranje budućih akcija vezanih uz problematiku psihoaktivnih droga.

Slika 1. Osobe liječene zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Hrvatskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji, 2004. - 2010. g., stope na 100.000 stanovnika u dobi od 15. do 64. godine (Izvor: HZJZ)

17

Slika 2. Kretanje broja osoba liječenih zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Splitsko-dalmatinskoj županiji od 2004. do 2010. godine (Izvor: HZJZ) Metode U radu su korišteni podatci izvješća o osobama liječenim zbog zlouporabe droga Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, kao i podatci dobiveni intervjuom - ispunjanjem Pompidou upitnika u redovnom radu Službe za prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije.

Rezultati Opći podatci Prema podatcima o broju ukupno liječenih na 100.000 stanovnika u dobi 15 - 64 godine u Hrvatskoj, u razdoblju od 2006. godine oni su uglavnom na istoj razini, dok su stope u Splitskodalmatinskoj županiji u razdoblju od 2005. godine veće nego one za Hrvatsku, a od 2007. godine kontinuirano rastu (slika 1).

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 3. Liječeni zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Splitsko-dalmatinskoj županiji u 2010. godini, raspodjela po dobi (Izvor: NZJZ SDŽ)

18

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 4. Liječeni zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Splitsko-dalmatinskoj županiji u 2010. godini, prema stanovanju (Izvor: NZJZ SDŽ)

Slika 5. Liječeni zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u SDŽ-u u 2010. godini, po zaposlenosti (Izvor: NZJZ SDŽ)

19

Slika 6. Liječeni zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Splitsko-dalmatinskoj županiji u 2010. godini, po saznanju roditelja o uzimanju sredstava ovisnosti (Izvor: NZJZ SDŽ) Praćenje kroz niz godina ukazuje da je u sustavu liječenja u Splitsko-dalmatinskoj županiji ukupno sve više osoba, a među njima i sve više liječenih ovisnika o opijatima (slika 2). Prikazi novih osoba, koje se u sustavu liječenja pojavljuju prvi put, bitno se razlikuje od ukupno liječenih. Broj novih osoba u sustavu liječenja kontinuirano se smanjuje (slika 2).

Prema spolu liječenih osoba, većinu osoba čine muškarci. Od ukupno 1.038 liječenih osoba bilo je 911 muškaraca i 127 žena. Prema dobnim skupinama najviše ih je bilo u dobnoj skupini 30 34 te 35 - 39 godina, i to su bile uglavnom osobe ovisne o opijatima (slika 3).

Socioekonomska obilježja Prema stupnju obrazovanja najveći udio liječenih osoba ima završenu srednju školu (685 osoba – 65,99%). Samo osnovnu školu završilo je 198 osoba (19,08%), a 100 osoba (9,63%) nije završilo ni osnovnu školu. Završenu višu školu ili fakultet imalo je 37 osoba (3,65%) od ukupnog broja liječenih osoba.

Prema podatcima o životu s drugim korisnicima sredstava ovisnosti većina njih (890, tj. 85,74%)

Od ukupno 1.038 liječenih osoba njih 492 (47,40%) je nezaposleno (slika 5). U stalnom radnom odnosu bilo je 176 (16,96%) osoba, a 189 (18,21%) je bilo povremeno zaposleno (slika 5). Na školovanju je bilo 9 (0,87%) liječenih osoba (slika 5). Što se tiče bračnog statusa najveći broj osoba bio je u braku, i to najčešće u drugom (81,60%).

U program liječenja najveći se dio njih javio osobno 804 (77,45%), dok je od suda/ODO-a/ policije bilo upućeno 75 (7,23%) osoba.

Podatci o zlouporabi droga i liječenju Da konzumiraju droge, roditelji su najčešće saznali nakon 1. godine (847 – 81,60%), a unutar prve godine roditelji su saznali u 191 (18,40%) osobe (slika 6). Netko od članova obitelji najčešće je bio osoba koja je saznala o problemu ovisnosti (847 – 81,60%), a nakon njih to je bila policija - u 191 (18,40%) liječene osobe.

Za glavni povod početka eksperimentiranja s drogama većina njih (847, tj. 81,60%) navela je utjecaj vršnjaka ili partnera, dok je kod 191 (18,40%) njih to bila želja za samopotvrđivanjem («da bude važan/na»). Osobe koje su uzimale podatke procjenjuju da je početku eksperimentiranja s drogama glavni etiološki faktor bio u većine (847, tj.

81,60%) neadekvatan odgoj u «normalnoj obitelji», te patologija obitelji (raspad obitelji, alkoholizam) u 191 (18,40) osobe.

JAVNO ZDRAVSTVO

Većina liječenih, njih 563 (54,24%) živi s primarnom obitelji (slika 4). S partnerom ili partnericom živi ih 108 (10,40%), a 193 (18,59%) liječenih osoba živi s partnerom i djetetom (slika 4).

Njih 138 (13,29%) izjavilo je da žive sami.

ne živi s drugim osobama koje uzimaju sredstva ovisnosti.

20 2006.

2007.

2008.

2009.

2010.

Splitsko-dalmatinska županija

25

43

34

31

26

Grad Zagreb

51

64

66

58

41

Hrvatska

173

236

176

159

152

Tablica 1. Broj umrlih u Hrvatskoj, gradu Zagrebu i Splitsko-dalmatinskoj županiji u razdoblju 2006. - 2010. godine (Izvor: HZJZ) Droge je uzimalo intravenozno tijekom svog života njih 575 ( 55,39%), ušmrkavalo je 222 (21,39%), a pušilo 211 (20,33%) osoba.

Prema načinu liječenja njih 686 (66,09%) je bilo na održavanju, 167 (16,09%) je bilo bez medikacije, na sporoj detoksikaciji je bilo 153 (14,74%), a na brzoj 18 (1,73%) osoba.

Smrtnost Prema dostupnim podatcima u Hrvatskoj su u 2010. godini ukupno umrle 152 osobe od uzroka povezanih sa zlouporabom psihoaktivnih droga, od toga 26 iz Splitsko-dalmatinske županije (7). Inače Splitsko-dalmatinska županija se već dugi niz godina nalazi na drugom mjestu, iza grada Zagreba, po broju umrlih kao posljedice zlouporabe droga (7) (tablica 1). Najčešći uzrok smrti bio je predoziranje (7).

JAVNO ZDRAVSTVO

Rasprava Problem bolesti ovisnosti izražen u broju liječenih osoba u odnosu na broj stanovnika pokazuje opterećenost pojedinih područja Hrvatske i raspodjelu ovisnika i konzumenata droga. Za čitavu Hrvatsku stopa je 253,0/100.000 stanovnika u dobi od 15. do 64. godine (7). Sedam županija, među kojima je i Splitsko dalmatinska županija na 6. mjestu (stopa 328,7), imaju stope više od hrvatskog prosjeka (7). Prikaz stope liječenih ovisnika koji su ovisni o opijatima pokazuje vrlo slične razlike. Za cijelu Hrvatsku stopa je iznosila 206,7, a za Splitsko-dalmatinsku županiju 298,1 (7).

Od osoba koje su liječene izvanbolnički, najviše ih je bilo u Službi za prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnika o drogama u Zagrebu, dok je po broju liječenih Služba Splitsko-dalmatinske županije bila na trećem mjestu (1.037 osoba – 14%) (7). Prema

izvješću Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo broj ukupnih liječenih se stalno povećava. Iako se broj liječenih ukupno i broj liječenih ovisnika o opijatima stalno povećava, trend povećanja broja novih osoba raste sporije, a i ovisnike se sve duže uspijeva zadržati u tretmanu (8).

Socioekonomski pokazatelji o osobama liječenim od zlouporabe droga u Splitskodalmatinskoj županiji ne razlikuju se bitno od onih za područje cijele Hrvatske. Među liječenim zbog ovisnosti o opijatima, kao i prethodnih godina (7), većinom su muške osobe u tridesetim godinama, nezaposlene, srednjoškolskog obrazovanja, koje su najčešće započele sa zlouporabom droga radi utjecaja vršnjaka. Primarno se najčešće radi o heroinu kao glavnom sredstvu ovisnosti, iako ovu klasifikaciju treba uzeti s rezervom s obzirom na to da većina ovisnika koristi različite vrste droga. Kako se ukupni broj novih ovisnika o opijatima smanjuje u Hrvatskoj, a i Splitsko-dalmatinskoj županiji, sve ukazuje da se sustav za liječenje problema s psihoaktivnim drogama bavi «starim» heroinskim ovisnicima i daleko manje ostalim vrstama drogama (7).

Kao i prethodnih godina većina liječenih osoba živjela je s primarnom obitelji, što potvrđuje činjenicu da u Hrvatskoj nije došlo do promjena u odnosu na obitelj i ovisnika, te je obitelj i dalje u potpunosti uključena u proces liječenja (7). Činjenica da oko 27,6% od svih osoba liječenih u Hrvatskoj u 2010. godini ima djecu (7), u Splitskodalmatinskoj županiji 18,6%, a samo u manjem broju su im oduzeta roditeljska prava, ukazuje na to da obitelji ovisnika u kojima rastu djeca nisu više rijetkost. Stoga, položaj i odrastanje djece u takvim uvjetima zahtijevalo bi veću pozornost društva.

Dolazak na liječenje najčešće je samoinicijativno.

Prema podatcima HZJZ-a maloljetnici se i nadalje upućuju zbog posjedovanja ili drugih djela povezanih s uporabom droga na obvezno liječenje te je to jedan od glavnih načina dospijevanja u sustav (7). Obitelji su u toj dobi i za uporabu droga koje nisu opijati premalo senzibilizirane i rijetko odlučne u tome da mlade treba uključiti u tretman (7).

Rizična ponašanja ovisnika uključuju sva ona ponašanja vezana za osnovnu bolest kojima se mogu izložiti popratnim bolestima i komplikacijama. To je poglavito zajednička uporaba igala, šprica i ostalog pribora te rizično (promiskuitetno, odnosno bez korištenja zaštite) seksualno ponašanje. Hepatitis B, hepatitis i HIV samo su neke od zaraznih bolesti pogodnih za prenošenje navedenim putovima te zbog toga ta populacija ima veći rizik od oblijevanja od opće populacije (7). Prema podatcima dobivenih intervjuom, među heroinskim ovisnicima najveći udio njih je pozitivan na hepatitis C, a nešto manje na hepatitis B. Udio HIV pozitivnih je i nadalje nizak kako u Hrvatskoj tako i u Splitsko-dalmatinskoj županiji, što se može zahvaliti trajnoj edukaciji, dobroj obaviještenosti, metadonskoj terapiji i centrima za savjetovanje i zamjenu igala i šprica (9).

Smrti povezane sa zlouporabom psihoaktivnih droga odnose se na smrti nastale kao izravna posljedica zlouporabe (intoksikacija, predoziranje), te ostale smrti kod osoba koje su bile registrirani ovisnici. Podatci o smrtnosti kao posljedici zlouporabe droga, kao i smrtnosti među osobama ovisnim o drogama mogu se koristiti u različite svrhe, posebno kad se interpretiraju zajedno s drugim pokazateljima zlouporabe droga. Među smrtima uzrokovanim drogama najčešća su predoziranja. U Europi u dobnoj skupini 15-39 godina predoziranja drogama sudjeluju s 4% u ukupnoj smrtnosti (10). U Splitsko-dalmatinskoj županiji smrtnost u ovoj skupini je također najčešće bila posljedica predoziranja (7). Ono što je važno naglasiti da su ove smrti izbježive te treba provoditi adekvatne mjere kako bi se to i ostvarilo.

21

Zaključak Liječenjem osoba ovisnih o psihoaktivnim drogama postižu se važni ciljevi, smanjuje se rizik širenja droga i utjecaj prema još uvijek zdravom ali visoko rizičnom dijelu populacije mladih. Osim toga uključivanjem u programe liječenja odvojeni su i izvučeni iz mreže kriminala te stavljeni pod nadzor društvene zajednice.

Literatura 1. United Nations Office on Drugs and Crime. World drug report 2009. Vienna: UNODC, 2009. Dostupno na: http://www.unodc.org/ documents/about-unodc/AR09_LORES.pdf. Pristup: 01.05.2012.

2. World Health Organization. Substance abuse. Dostupno na: http://www.who.int/topics/substance_abuse/en/. Pristup: 01.05.2012.

3. Katalinić D, Kuzman M, Pejak M, Rojnić Palavra I. Izvješće o osobama liječenim zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Hrvatskoj u 2009. godini. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo i Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, 2010.

4. Klarić D. Današnji trendovi kriminala u svezi sa zloporabom droga i važne karakteristike kriminalističko-metodičkog pristupa u suzbijanju. Polic Sigur 2008:3-4;219-42.

5. Sakoman S. Substance abuse in the Republic of Croatia and National Program for Drug Control. Croat Med J 2000;41:270-86.

6. Nacionalna strategija suzbijanja zlouporabe opojnih droga u Republici Hrvatskoj, 2006.-2012. NN 147/2005.

8. Hrvatski zdravstveni pokazatelji. Zagreb: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske i Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 2008.

9. Katalinić D, Kuzman M, Pejak M, Rojnić Palavra I. Izvješće o osobama liječenim zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Hrvatskoj u 2007.godini. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo i Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, 2008.

10. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Annual Report 2010: the state of the drugs problem in the European Union and Norway. Lisbon: EMCDDA, 2010. Dostupno na: http://www.emcdda.eu.int. Pristup: 28.04.2012.

JAVNO ZDRAVSTVO

7. Katalinić D, Kuzman M, Pejak M, Rojnić Palavra I. Izvješće o osobama liječenim zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Hrvatskoj u 2010. godini. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo i Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, 2011.

SPLITSKO SUMPORNO LJEKOVITO VRELO

22

Prof. dr. sc.

Nives ŠtambukGiljanović, dipl. ing.,

JAVNO ZDRAVSTVO

Služba za zdravstvenu ekologiju NZJZ SDŽ

Mineralne vode Mineralne vode su prirodne podzemne vode, koje se razlikuju od drugih podzemnih voda, prema količini ili vrsti otopljenih soli, temperaturi ili prema sadržaju radioaktivnih tvari.

To su vode s više nekih tvari s jakim fiziološkim djelovanjem. Mineralne su vode obično svrstane u ljekovite vode. Ljekovitost mora biti znanstveno dokazana. Takva se voda može koristiti za piće, kupanje, inhalaciju, obloge i dr. U svezi s tim namjenama, bitno je postignuti njezinu zdravstvenu ispravnost, odnosno kakvoću istovjetnu kakvoći vode za piće. Mineralne vode su sastavni dio prirodnoga kruženja vode, s neznatno drugačijim fizikalnim i kemijskim označnicama i posebnim sadržajem plinova i minerala. To znači da one potječu od padalina, koje dalje sutežno otječu, kao površinske ili podzemne vode. S velikom omočenom kontaktnom površinom i iznimnom moći otapanja, dolazi prolazom kroz podzemlje do postupne mineralizacije, koju pojačavaju juvenilni plinovi iz velikih dubina. Termomineralne vode potječu iz zraka. One su prošle kroz stijene duž rasjeda, na dubinu od 2.500-3.000 m, gdje su se zagrijale i obogatile mineralima i mlađim rasjedima uzlaznim drenovima dospjele blizu površine u sekundarni vodonosnik.

Termomineralne vode imaju povišene minerale s više od 1.000 mg u litri i temperaturom višom od 20oC. U balneološkoj klasifikaciji spominju se prevladavajući ioni, čiji je udio veći od 20% ekvivalenata. Najprije su kationi pa anioni, i tako redom, prema količinskoj vrijednosti (od većih prema manjim vrijednostima).

U balneološkoj klasifikaciji, spominju se i (ako prelaze vrijednosti), ioni: Fe2+ (>7,0 mg/l) As3+,5+ (>7,0 mg/l), Fˉ(>2,0 mg/l), Brˉ (>5,0 mg/l), J¯(>1,0 mg/l), kao biološki aktivne tvari, koje, s drugima, vodi daju ljekovite označnice.

Balneološka klasifikacija obuhvaća plinove: sumporovodik (H2S>1 mg/l = sumporne vode), ugljikov dioksid (CO2 >1.000mg/l=kiselice) i radon (Rn>80 Bq/l = radonske ili radioaktivne vode).

Mineralne se vode, nakon provedene analize, mogu svrstati u lužnate, željezovite, kloridne, karbonatne, sulfatne, sumporovoite, itd. One mogu imati i više natrijeva klorida. Ako imaju više od 240 milimola Na+ ili Cl.-, zovu ih slanicama.

Vode s više magnezijeva sulfata jesu gorke vode.

Ljekovitost mineralnih voda poznata je još

od pretpovijesnoga doba. Biološki je utjecaj mineralnih voda važan za optok minerala, čija je nazočnost u ljudskomu tijelu važna, kao i bjelančevina, masnoća i vitamina. Pokušavalo se, umjetnim postupcima, pripremiti vode istoga sastava kao prirodne mineralne vode, ali se nije postignuo isti ljekoviti učinak.

Prema sadržaju otopljenih minerala ili drugih sastojaka, te vode pomažu u liječenju nekih bolesti.

Time se bavi balneologija. Najčešće se koriste za liječenje reumatskih bolesti, dišnih, probavnih i drugih organa.

Danas se zna da i najmanji unos radioaktivnih tvari u ljudsko tijelo, ingestijom ili inhalacijom, može izazvati nepovoljne učinke. To je osobito važno u vodi s povećanom radioaktivnosti, jer se pijenje takve vode, ako nije pod nadzorom, može pogubno odraziti na zdravlje.

Osim uporabe mineralnih voda za piće, one se koriste za obloge i kupke, a neke su od tih voda dobile i svjetsku važnost, a iz toga proizlazi i gospodarstvena dobrobit za državu.

Splitske toplice Mineralna voda Splitskih toplica svrstava se u vode s povišenom koncentracijom sumporovodika (najmanje 12 mg/l). To je mineralna, Na-Cl sumporna, hipotermalna voda.

Bolnica Splitskih toplica nalazi se u središtu grada Splita, oko 200 m zapadno od Dioklecijanove palače, blizu morske obale. Mineralna voda Splitskih toplica izvire na nekoliko mjesta. Glavni izvor ili Kupališno vrelo nalazi se na jugozapadnomu dijelu gradske Ribarnice, koja je daleko oko deset m od zgrade Splitskih toplica. Izvor je skupljen u zdenac dubok 2,2 m. Vodu iz toga zdenca koristi Bolnica. Drugi izvor ili Samostansko vrelo je u przemlju samostana Sv. Frane, na zapadu splitske obale. Postoje još dva manja izvora, koji su danas zatrpani.

Neki istraživači tvrde da je car Dioklecijan to sumporno vrelo koristio za liječenje i da je zbog toga blizu njega sagradio palaču.

Miholić tvrdi da to nije vjerojatno, jer o tomu nema pisanih svjedočanstava. Poznato je da su Rimljani iskorištavali veoma topla mineralna vrela za liječenje. Potanje je o tomu pisao Ivanković.

Francuski liječnik Jacques Spone (1647. – 1685. godine) prvi spominje splitsku sumpornu vodu 1671. godine i piše da se ta voda ne iskorištava. Prve su kupke sagrađene 1821. godine, a prve analize i

popis bolesti koje se mogu liječiti, potječu iz 1823. godine. Prema međunarodnoj klasifikaciji, splitska je sumporna voda svrstana u visokomineralizirane sumporne hipotermalne vode, koje imaju najmanje 1 mg/l sumporovodika.

U Republici Hrvatskoj, osim Splitskih toplica, nalaze se: Istarske, Varaždinske i Tuheljske toplice, koje imaju oko 7 mg/l sumporovodika .

Rezultati istraživanja Rezultati istraživanja splitske sumporne vode prikazani su u tablicama 1. i 2.

Pokazatelji kakvoće

1952./53.

N=49

Rezultati istraživanja vode, u zahvatnoj građevini i u stajaćoj vodi, u preljevnomu odvodu, za kratkotrajna presušenja (1996. god.) prikazani su u tablici 2. Iz nje se vidi da je voda, iz zahvatne građevine, krška voda hidrogenkarbonatne vrste.

Kalcija ima znatno više nego magnezija. Ta voda ima više klorida od krških voda, što upućuje na utjecaj mora. Zbog toga su sulfati malo povećani.

Voda iz preljevnoga odvoda (tablica 2.) razrijeđena je morska voda, jer ima povećane kloride i više magnezija nego kalcija.

1987.

N=72.

Godina

1988.

N=72

1996.

N=72

Kloridi % dana više od 12% C σ KV,% Raspon % dana manje od 12%

85,7 15,82 1,31 8,32 1,33-19,50 14,3

76 16,52 1,41 8,53 2,90-17,92 24

80,6 17,74 1,81 10,2 0-19,95 19,4

94,4 17,73 1,26 7,1 1,27-19,65 5,6

Mjesec dana manje od 12%

12,1

3,4,5

1,2,3

6

73,46 21,1 4,81 22,8 0-33,26 26,53 4; 12; 1,;2

73,6 20,11 3,07 15,26 0-23,7 22,4 3; 4; 5

66,7 20,4 3,76 18,43 0-33 33,3 1; 2; 3; 4

88,9 18,9 2,76 14,60 7,4-23,9 11,1 6

113,43 56,50 34,56 55,17

86,93 64,26 29,30 66,30

93,73 50,70 34,13 73,83

Sumporovodik % dana manje od 12% C σ KV,% Raspon % dana manje od 12mg/l Mjesec, manje od 12 mg/l Kiša – prosječno mm od 1-3 mjeseca Od 4-6 mjeseca Od 7-9 mjeseca Od 10-12 mjeseca

23

N= broj istraživanja C=prosječna koncentracija, mg/l σ=standardna devijacija,(-) Tablica 1. Rezultati istraživanja klorida i sumporovodika u izvoru Splitskih toplica.

Tablica 3. prikazuje rezultate istraživanja temperature za tri godine (1987., 1988. i 1996.)

Najviša je temperatura sumpornoga vrela Splitskih toplica bila 23,75o (30. listopada 1987.) a najniža 14oC (20. siječnja 1996.) Tijekom istraživanja voda je imala hipotermalne značajke.

Mineralna voda Splitskih toplica imala je najmanje 12 promila klorida (76 do 94,4% godišnje) i 12 mg/l sumporovodika (66,7 do 88,9% dana godišnje) (tablica 1).

U sušno doba sadržaj je klorida prosječno bio od 16,5 do 17.7 promila s koeficijentom varijacije

JAVNO ZDRAVSTVO

Tablica 1. donosi i statistički obrađene rezultate istraživanja Instituta za oceanografiju i ribarstvo (1952./53. god.)

Pri statističkoj obradbi rezultata, obrađene su dvije osobito različite vrste vode, i to voda prirodnoga sastava, ako nema većih dugotrajnih olujnih oborina i voda, neuobičajena, promjenjiva sastava, kada su velike oborine, Kao granična vrijednost tih dviju vrsta vode, uzeto je da voda prirodnoga sastava ima 12 promila klorida i 12 mg/l H2S, a voda neuobičajena sastava, za velikih oborina, ima manje klorida i sumporovodika.

24 Pokazatelji kakvoće

voda iz zahvatnog objekta mg/l mmol/l mval/l 16

voda iz preljevnog kanala mg/l mmol/l 19

mval/l

Hidrogenkarbonati, HCO3

125,7

2,06

2,06

128

2,09

2,09

Kloridi, Cl Sulfati, SO4 Kalcij, Ca Magnezij, Mg Sumporovodik, H2S

92 32 83,2 3,84 0

2,59 0,33 2,08 0,16

2,59 0,66 4,16 0,32

4437 715 188 231 0

124,98 7,44 4,7 9,63

124,98 14,89 9,4 19,25

Temperatura, ° C

Tablica 2. Sastav vode iz zahvatnoga objekta i preljevnog kanala (1996. godina)

JAVNO ZDRAVSTVO

14,6 do 18,4%. Nema bitne razlike između rezultata iz 1987., 1988. i 1996. godine i onih iz 1952./1953. godine.

Rezultati istraživanja sumporovodika i klorida, u prvoj polovini godine, znatno više odstupaju nego u drugoj polovini, što je uvjetovano oborinama i temperaturom.

U prvoj polovini godine, kada je bilo više oborina i kada su temperature bile niže, naglo se smanjivao klorid a smanjivao se i nestao sumporovodik. Tada su temperature bile od 14-16oC. To je bilo u ožujku 1987. godine, u veljači i ožujku 1988. godine, nakon velikih kiša. Treba reći da se, u 1996. godini,

nije znatno snizio klorid i nestao sumporovodik, što se tumači manjim oborinama nego u prije istraživanim godinama.

Najmanje klorida, u 1987. i 1996. godini, bilo je 1,2 promila, a u 1988. godini izvor je zakratko presušio. To se često događa. O tomu su pisali Vierthaler, 1867. i Glaser,1909. godine.

Zapravo, ne radi se o presušivanju nego o smanjenju dotoka podzemne vode u zahvatnu građevinu, pa se voda prelijeva u odljevni odvod, u more. To se dogodi kada je najniži vodostaj mora, nakon duljih suša, i to koncem ožujka kada u izvor dotječe samo kopnena (slaka) voda, oko 2-3 l/s, a uobičajeni je dotok oko 15 l/s.

M j e s e c / godina

1987. nadnevak

temperatura, °C

1987. nadnevak

temperatura, °C

1987. nadnevak

temperatura, °C

Siječanj Veljača Ožujak Travanj Svibanj Lipanj Srpanj Kolovoz Rujan Listopad Studeni Prosinac S r e d n j a vrijednost

12.

02.

19.

05.

04.

02.

22.

05.

15.

30.

12.

08.

14,3 16,4 19,9 20,6 21,1 20,5 21,5 21,6 22,7 23,7 20,9 21,1

10.

05.

15.

03.

02.

05.

20.

04.

11.

20.

10.

10.

14,4 14,9 19,5 20,2 21,0 20,0 20,9 21,4 23,5 22,9 20,5 21,5

20.

05.

11.

08.

10.

05.

15.

08.

20.

23.

16.

18.

14,0 15,9 18,9 20,0 21,5 21,0 21,5 21,5 23,0 23,2 20,5 20,2

Standardna devijacija, (-) Koeficijent varijacije KV,% Raspon

20,34

20,05

19,96

2,58

2,77

2,58

12,7

13,8

12,9

14,3-23,7

14,4-23,5

14,0-23,2

Tablica 3. Temperatura mineralne vode Splitskih toplica

25 Pokazatelji kakvoće Kationi, %

Anioni, %

morska voda prema Buljanu Na 30,40 K 1,19 Ca 1,16 Mg 3,70 Cl 55,20 SO4 7,70 HCO3 0,35

voda Splitskih toplica prema Miholiću 30,75 1,28 1,97 3,50 54,46 7,76 0,25

Tablica 4. Sastav suhe tvari morske i sumporne vode U razdoblju presušivanja izvora, temperatura je vode niska i ima sumporovodika. Povećanjem vodostaja mora i s manjim oborinama, protok se vode izvora ustaljuje, pa izvorska voda ima uobičajenu ili neznatno povećanu razinu sumporovodika (30 mg/l), do 18.000 mg/l klorida (18 promila), a temperatura bude 23oC. O tomu je pisao Baturić.

On to tumači niskim vodostajem mora, a ustaljivanje sastava mineralne vode, njezinim prelijevanjem, iz podzemnih vodospremnika, pod utjecajem kopnene vode.

Sastav morske i mineralne vode Splitskih toplica veoma je sličan (tablica 4.) a u vodi Splitskih toplica ima neznatno više kalcija i sulfata. To može biti posljedica prirodnih promjena. Međutim, obje

Mjerne postaje Varaždinske Istarske toplice toplice 0,5889 0,1031 0,0235 0,0096 0,412 0,1286 0,0942 0,0248 1,332 0,081 0,0037 0,1499 0,5455 0,4728 0,00360 0,0468

Tuheljske toplice 0,0109 0,0029 0,0637 0,0380 0,0026 0,0039 0,3710

Anioni

Nedisocirano

Al2O3

3,08

0,0005

0,0008

0,0548

Fe2O3

1,06

0,0014

0,0003

28,67 20,0

3,425 23,3

1,1724 7,0

0,5841 7,6

hipotermalna

hipotermalna

hipotermalna

hipotermalna

21,3°C

57,6°C

33,1°C

sumporna

sumporna

Ca, Na HCO3 , SO4 Novak 1962.

Ca, Mg HCO3 A.Režek L. Marić 1938.

Mineralizacija,mg/l H2S, mg/l

Prevladavajući kationi ≥ 20mval% Prevladavajući anioni≥ 20mval%

Na Cl

30,5°C sumporna radioaktivna Na, Ca Cl

Ispitivali:

Miholić 1948.

Miholić 1953.

Podjela voda

sumporna

Tablica 5. Sastav nekih sumpornih voda u Hrvatskoj

JAVNO ZDRAVSTVO

Na K Ca Mg Cl SO4 HCO3 SiO2

Splitske toplice 8,79 0,366 1,00 0,563 15,58 2,20 0,144 2,94

Pokazatelji kavoće, g/kg

Kationi

se vode razlikuju prema sadržaju otopljenih soli, tj. prema mineralizaciji. Morska voda ima oko 34 g/l a mineralna voda Splitskih toplica prosječno oko 28 g/l otopljenih soli i sumporovodik. To upućuje da se mineralna voda Splitskih toplica sastoji od morske i kopnene vode.

Sumporne se vode u Hrvatskoj (tablica 5.) razlikuju prema kemijskomu sastavu, prema stupnju mineralizacije i prema sadržaju sumporovodika.

Budući da se izvor mineralne vode Splitskih toplica nalazi veoma blizu mora, na tu vodu utječe more.

Voda Varaždinskih toplica je, prema balneološkoj značajki: mineralna, Ca-Na-HCO3-SO4, sumporna, hipertermalna, a voda Tuheljskih toplica je Ca-MgHCO3, sumporna, hipotermalna.

JAVNO ZDRAVSTVO

26

Prema Miljenku Buljanu izvorska se sumporna voda sastoji od morske i mineralne sulfatne vode, koja pripada vrsti voda iz gipsanih naslaga Slane Jaruge, u Glavicama kraj Sinja. Te su dvije vode pomiješane s fosilnom organskom tvari, što je čine, npr. bitumen, asfalt, kojima obiluju eocenske vapnenačke podloge, na istočnoj Jadranskoj obali.

Na tomu se staništu organske tvari vrši oksidacija pod anaerobnim uvjetima. Budući da se u njemu nalazi malo zraka, oksidacija se obavlja kisikom iz sulfata, Pritom se sulfat reducira u H2S. Premda se ta oksidacija organske tvari obavlj na mjestu miješanja morske i kopnene mineralne vode, Buljan tvrdi da se oksidacija obavlja na temelju sulfata iz mineralne sulfatne vode.

Oksidacijom se oslobađa toplina, pa je izvorska voda toplija.

Budući da je omjer SO4/Cl u sumpornoj vodi veći nego u moru splitske luke i kaštelanskoga zaljeva, Buljan zaključuje o mineralnoj sulfatnoj vodi. Piše da je sadržaj kalcijeva sulfata 14 do 62% veći u sumpornoj vodi.

Rezultati istraživanja upućuju na to da je izvorska voda, kada izvor presuši a more ima najniži vodostaj, krška kalcijsko-hidrogenkarbonatna voda a ne mineralna sulfatna voda.

Osim toga, kopnene su vode u Srednjoj Dalmaciji, u slijevu rijeka Cetine, Jadra i Žrnovnice izrazito krške hidrogenkarbonatne vode a ne sulfatne vode, osim malogai zvora Slane Jaruge, u Glavicama kraj Sinja. Krške vode ali ne i mineralne, koje imaju dosta sulfata, nalaze se u slijevu Krke i Čikole, vode na imotskomu, vrgorskomu području i na području Baćinskih jezera i nije vjerojatno da se te vode slijevaju u izvor Splitskih toplica.

Morska voda, koja je sastavni dio sumporne vode, ima mnogo sulfata za redukciju i stvaranje sumporovodika.

Važnu ulogu u stvaranju H2S ima temperatura.

Buljan nalazi da H2S može nastati samo ako je temperatura izvorske vode od 17-19oC. Prosječna temperatura izvorske vode Splitskih toplica, pri uobičajenu sastavu, je oko 21oC, ne odstupa mnogo, a najviša je oko 24oC (tablica 3.).

Za olujnih oborina, povećava se dotok površinske vode u izvor. Ta je voda znatno hladnija. Tada se ona obogati kisikom i nestaje sumporovodik. To se razdoblje zove oksidacijskim.

Ono može trajati od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Prema M. Buljanu za uobičajeno sumporno razdoblje, svojstvene su neke sastavnice: kloridi najmanje 10-14 promila, temperatura vode najmanje 17-19oC, a ima sumporovodika i kisika.

Balneološka primjene mineralne vode Splitskih toplica Balneoterapijsko djelovanje mineralne vode Splitskih toplica temelji se na utjecaju sumporovodika. Ta se voda iskorištava za kupanje.

Liječenje mineralnom vodom u Splitskim toplicama provodi se različitim postupcima i metodama fizikalne terapije i rehabilitacije. Voda se Splitskih toplica najčešće preporučuje za liječenje reumatskih bolesti. Ona smanjuje tegobe oboljelih i psorijaze, sklarodermije i reumatoidnoga artritisa.

Preporučuje se radnicima koji su izvrgnuti utjecaju teških metala, među kojima su slagari, mineri, rudari, pogotovo radncia koji rade u živinim rudnicima, jer sumporovodik veže teške kovine i tako detoksicira organizam.

Zaključci Mineralna voda Splitskih toplica je, prema svomu kemijskom sastavu veoma slična morskoj vodi, ali je manje mineralizirana i ima sumporovodika.

Pod utjecajem velikih oborina u hladnije doba godine (zimi i na početku proljeća) odnos se između morske i kopnene vode mijenja, čime se smanjuju kloridi i drugi mineralni, a snižavanjem temperature smanjuje se ili nestaje sumporovodik. za graničnu vrijednost između vode uobičajenoga izrazitoga sastava i vode, u kišno hladnije doba, uzet je sadržaj od 12 promila klorida i 12 mg/l sumporovodika.

Povremeno, poslije dulje suše, zimi i kada je najniži vodostaj mora, izvor zakratko presuši.

Tada se protok smanjuje na 1/5 prosječne izdašnosti izvora, a u izvor dotječe kopnena voda hidrogenkarbonatne vrste.

Na temelju rezultata istraživanja mineralne vode splitskih toplica, jasno je da se izvorska voda, u doba presušivanja, sastoji od kopnene krške hidrogenkarbonatne vode, suprotno od dosadanjega tumačenja podrijetla mineralne vode Splitskih toplica, prema kojimu se mineralna voda Splitskih toplica uobičajeno sastoji od morske i od mineralne sulfatne vode.

U odnosu na promjenjive koncentracije sumporovodika u vodi Splitskih toplica, treba ih trajno pratiti, jer o njima vjerojatno zavisi učinak liječenja bolesne kože i zglobova.

Napomena: Rad je preuzet uz dopuštenje autorice prof. dr. sc. Nives Štambuk-Giljanović, dipl. ing.

Literatura 1. Štambuk-Giljanović N. Vode Dalmacije. Drugo dopunjeno i prošireno izdanje, Biblioteka Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije, Split, 2006., 419-30.

DOBROBITI CIJEPLJENJA PROTIV TETANUSA •

PACIJENTI S OZLJEDOM UVIJEK SE TREBAJU JAVITI LIJEČNIKU!

• Procjena tetanogenosti ozljede: ODLUKU O PROFILAKSI TETANUSA UVIJEK DONOSI LIJEČNIK, TEMELJEM ANAMNEZE, PREGLEDA RANE I UVIDA U CJEPNI STATUS PACIJENTA (zdravstveni karton, karton cijepljene osobe ili iskaznica cijepljenja).

TETANOGENE OZLJEDE (RANE) uvijek trebaju postekspozicijsku zaštitu! a) Rane zagađene: zemljom, fecesom (osobito od životinja - konja, goveda, ovaca, peradi, pasa, mačaka, štakora...), kontaminiranim predmetima (različiti pribor, alati i/ ili strojevi u polju i domaćinstvu...), slinom; b) Ugrizne rane; c) Rane s nagnječenjem ili devitalizacijom tkiva, amputacije; d) Opekline visokog stupnja; e) Smrzotine; f ) Gangrene.

MANJE ČISTE RANE – najčešće nisu tetanogene i ne trebaju postekspozicijsku profilaksu!

•

Uvod

Bolest je poznata još iz Hipokratova vremena, kada je povezana s ozljedama tkiva. Krajem 19. stoljeća otkriven je uzročnik (1884. Carle i Rattone; Nicolaier), što je omogućilo pronalazak seruma protiv tetanusa. Tako se pasivna imunizacija koristila u liječenju i prevenciji tetanusa za vrijeme Prvog svjetskog rata. Inaktivacija tetanusnog toksina formaldehidom razvijena je između dva rata, te je cjepivo po prvi puta masovno upotrijebljeno kod vojnika za vrijeme Drugog svjetskog rata.

Milka Brzović, dr. med.,

spec. epidemiologije, Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti NZJZ SDŽ

Uzročnik tetanusa je anaerobni štapićasti mikroorganizam, Clostridium tetani, koji se u okolini nalazi u obliku spora, vrlo otpornih na vanjske utjecaje. Vegetativni oblici bacila u anaerobnim uvjetima izlučuju neurotoksin (tetanospazmin), koji se širi nervnim putem do CNS-a. U slučaju male količine toksina razvije se lokani tetanus (za razliku od velike količine toksina) koji se širi limfom i krvlju, i tako nastaje generalizirani oblik bolesti (javlja se u 80% slučajeva). Procijenjena letalna doza tetanospazmina kod čovjeka iznosi oko 2,5 ng/kg tjelesne težine.

Epidemiologija Tetanus je raširen širom svijeta, najčešće u gusto naseljenim, poljoprivrednim, ruralnim područjima, s toplom i vlažnom klimom, u kojima je tlo bogato organskim tvarima.

Spore tetanusa primarno se nalaze u zemlji i u intestinalnom traktu životinja i ljudi.

Infekcija nastaje ulaskom spora kroz ozljedu i nakon inkubacijskog perioda od 3 do 21 dan, prosječno 8 dana (rang od 0 do 60 dana), a kod novorođenčeta inkubacijski period je kraći i traje od 4 do 14 dana. Bolest se ne prenosi među ljudima.

Bolest je imala visoke stope pobola, a osobito smrtnosti u razdoblju prije uvođenja cijepljenja.

Hrvatska ima evidenciju o oboljelima od tetanusa od 1946. godine, a obvezno cijepljenje je uvedeno 1955. godine. U petogodišnjem razdoblju prije uvođenja cijepljenja u Hrvatskoj je godišnje obolijevalo oko 190 osoba, od čega je 30% umiralo.

Godišnji pobol prije uvođenja cijepljenja iznosio je 0,4/100 000 stanovnika, dok je nakon uvođenja cijepljenja broj oboljelih rapidno opadao i u prošloj godini su zabilježene samo dvije oboljele osobe.

JAVNO ZDRAVSTVO

Tetanus je akutna, teška i nerijetko smrtonosna bolest uzrokovana egzotoksinom kojeg izlučuje bacilus Clostridium tetani u rani bolesnika. Spada u bolesti koje se mogu spriječiti cijepljenjem, ali nije zarazna. Bolest se klinički manifestira bolnim mišićnim kontrakcijama, primarno na licu (žvakači mišić) i vratu, te postaje generalizirana. Ukočenost (spazam) i grčevi poprečno prugaste muskulature na licu otežavaju otvaranje usta (trismus), lice poprima tetanični izraz (facies tetanica), sa suženim očnim rasporcima (risus sardonicus). Zbog ukočenosti mišića vrata i leđa oboljeli leži savijen u luku (opistotonus), a zahvaćenost mišićja grudnog koša i trbuha (respiratorna muskulatura) dovodi do prestanka disanja i do smrtnog ishoda. Zbog toga su ovi bolesnici priključeni na umjetnu ventilaciju i trebaju dugotrajno bolničko liječenje u jedinicama intenzivne njege.

Povijest i uzročnik

27

28 Tetanus u Hrvatskoj prema prijavama, 1946.-2011.

250

200

broj

150

100

50

19 46 .

19 50 .

19 54 .

19 58 .

19 62 .

19 66 .

19 70 .

19 74 .

19 78 .

19 82 .

19 86 .

19 90 .

19 94 .

19 98 .

20 02 .

20 06 .

20 10 .

0

godina

Slika 1. Tetanus u Hrvatskoj prema prijavama, u razdoblju 1946. - 2011. godine

JAVNO ZDRAVSTVO

Slični su podaci i za ostali razvijeni svijet. Stope pobola među američkim vojnicima za vrijeme Prvog svjetskog rata iznosile su 13,4/100 000, dok su u Drugom svjetskom ratu iznosile svega 0,44/100 000. Danas se tetanus javlja sporadično kod starijih necijepljenih osoba, ali se bilježi i kod mlađe rizične populacije (iv. ovisnici). Kretanje tetanusa u Hrvatskoj i u SAD-u prikazuju slike 1 i 2.

Sustavno uvođenje imunoprofilakse, kako postekspozicijsko tako i preekspozicijsko cijepljenje kroz Nacionalne programe cijepljenja, dovelo je do visoke redukcije pobola od tetanusa.

Dugogodišnje masovno cijepljenje u RH i visoki cjepni obuhvati od 95% i više (slika 3), doveli su do redukcije pobola od 97%. Oboljeli na području naše županije u posljednjih sedamnaest godina (prema evidenciji Službe za epidemiologiju

Slika 2. Tetanus u SAD-u, u razdoblju 1947.-2009. godine

zaraznih bolesti NZJZ-a SDŽ-a) prikazani su na tablici 1. Oboljelo je 8 osoba, sve su ženskog spola, starije dobi i nikada ili nepoznatog cijepnog statusa. Umrlih nije bilo. Za vrijeme Domovinskog rata stope oboljelih i umrlih od tetanusa nisu rasle, naprotiv, stalno su bile u opadanju, što potvrđuje Procijepljenost protiv tetanusa učinkovitost zdravstvenog sustava u ratnim uvjetima. u 2011. godini u SDŽ 100 90

80 70 60 50 40 30 20 10 0

DTP (primovak.)

dT (školska)

Te (60.god.)

Slika 3. Procijepljenost protiv tetanusa u 2011. godini u Splitsko-dalmatinskoj županiji Na žalost, usprkos visoko efikasnom i jeftinom cjepivu, tetanus je i danas učestala bolest kod novorođenčadi u nerazvijenim zemljama svijeta,

istisnuti zrak iz štrcaljke i promijeniti iglu (23G).

Cjepivo nije potrebno proštrcavati kroz iglu zbog gubitka doze i moguće lokalne reakcije na spojeve aluminija.

29

Formulacija cjepiva DTaP i DT (pro infantis - kada je kontraindiciran pertusis) predviđena je za djecu do 7. godine života, dok se cjepivo dT (pro adultis - s manje jedinica difteričnog toksoida) daje osobama starijim od 7 godina. Novija formulacija cjepiva dTap preporučena je za cijepljenje adolescenata u dobi od 11 do 18 godina, ako prethodno nisu cijepljeni ovim cjepivom, ali i za odrasle osobe.

Od nuspojava, cjepivo najčešće izaziva lokalnu reakciju u obliku otoka, bolnosti i crvenila, a od općih reakcija moguća je povišena tjelesna temperatura, Arthusova reakcija preosjetljivosti („suvišak antitijela“), dok su sistemske alergijske i neurološke reakcije izuzetno rijetke.

Preporuke za profilaksu tetanusa u RH temeljene su prema pravilima struke i propisane su Zakonom. Prema Pravilniku o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti, te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi (NN 164/2004. čl. 19.), imunizaciji protiv tetanusa podliježu osobe u dobi od navršena tri mjeseca do navršenih 18 godina i sa 60 godina, a u slučaju ozljede sve osobe iznad 3 mjeseca.

Tablica 1. Osobe oboljele od tetanusa u razdoblju od 1994. godine do danas na području Splitskodalmatinske županije Oboljeli od tetanusa na području SDŽ-a Godina oboljenja

1994.

1995.

1996.

2000.

2001.

2007.

2009.

2012*.

Broj oboljelih

1

1

1

1

1

1

1

1

Dob (godine)

74

69

76

74

86

82

68

73

Spol *do lipnja 2012.

ž

ž

ž

ž

ž

ž

ž

ž

jer nemaju sustavne profilakse. Procjene su SZO-a (2009.) da u svijetu, još uvijek, godišnje umre od tetanusa preko 210 tisuća osoba, oko 180 tisuća novorođenčadi (tetanus neonatorum) i više od 15 tisuća majki.

Prevencija

Seroprofilaksa protiv tetanusa (TIG) obvezna je za sve ozlijeđene osobe koje nisu cijepljene protiv tetanusa, a koje su nepotpuno cijepljene i za koje nema dokaza da su cijepljene, te ako je od posljednjeg cijepljenja prošlo više od 10 godina. Humani tetanusni imunoglobulin daje se odmah, u odgovarajućoj dozi (optimalno 72 sata od tetanogene ozljede), uz istovremeno davanje prve doze cjepiva. Druga se doza daje najranije za mjesec dana, a treća za godinu dana.

U sklopu Programa obveznog cijepljenja, dojenčad u RH cijepi se protiv tetanusa prvi put s

JAVNO ZDRAVSTVO

Prevencija tetanusa provodi se tetanusnim toksoidom, bilo u obliku monovakcine (TT) ili u kombinaciji s drugim cjepivima (DTP, DT, dT, dTap).

Današnje preporuke češće sugeriraju kombinirana cjepiva. Efikasnost cjepiva u kliničkim praćenjima iznosi blizu 100%. Zaštitni je titar veći od 0,1 IU/mL. Za potpunu zaštitu potrebne su tri (četiri) doze.

Docjepa se provodi svakih 10 godina, jednom dozom od 0,5 ml, duboko im. u deltoideus. Cjepivo u ampuli ili bočici treba dobro protresti, zagrijati u ruci, provjeriti homogenost suspenzije i boju,

Postekspozicijskoj zaštiti od tetanusa podliježu osobe koje prethodno nisu cijepljene, koje nisu potpuno cijepljene, ili koje nemaju dokaza o cijepljenju, ako je proteklo više od 10 godina od posljednjeg cijepljenja.

30

Jedna od smjernica za zbrinjavanje ozljeda i profilaksu tetanusa (World Health Organization. VPD Surveillance Manual - vidjeti literaturu History of adsorbed tetanus toxoid (doses)

Clean minor wounds

All other wounds*

Tdap or Td†

TIG§

Tdap or Td††

TIG§

< 3 or unknown

Yes

No

Yes

Yes

≥ 3 doses¶

No**

No

No

No

Tablica 2. Guide to tetanus prophylaxis in routine wound management * Such as (but not limited to) wounds contaminated with dirt, feces, soil, and saliva; puncture wounds; avulsions; and wounds resulting from missiles, crushing, burns, and frostbite. † For children younger than 7 years of age, DTaP is recommended; if pertussis vaccine is contraindicated, DT is given. For persons 7–9 years of age or 65 years or older, Td is recommended. For persons 10–64 years, Tdap is preferred to Td if the patient has never received Tdap and has no contraindication to pertussis vaccine. For persons 7 years of age or older, if Tdap is not available or not indicated because of age, Td is preferred to TT § TIG is human tetanus immune globulin. Equine tetanus antitoxin should be used when TIG is not available. ¶ If only three doses of fluid toxoid have been received, a fourth dose of toxoid, preferably an adsorbed toxoid, should be given. Although licensed, fluid tetanus toxoid is rarely used. ** Yes, if it has been 10 years or longer since the last dose. †† Yes, if it has been 5 years or longer since the last dose. More frequent boosters are not needed and can accentuate side effects.

navršena 2 mjeseca života, kombiniranim cjepivom (DTaP-IPV-Hib), odnosno tri puta u razmaku od dva mjeseca, a docijepe se u drugoj i četvrtoj godini života. Hrvatska ima ukupno pet doza za revakcinaciju, dvije prije škole i još tri u tijeku školskog obrazovanja.?

Djeca uredno cijepljena prema Kalendaru cijepljenja u pravilu nemaju potrebe za docjepljivanjem u slučaju ozljede. Za svaki slučaj ozljede, procjenu rizika i odluku o profilaksi donosi liječnik.

Osobe u dobi od 60 godina i one koje se do sada nisu cijepile prema Kalendaru u Hrvatskoj,

korisno je da se jave svom izabranom liječniku i prime predviđene doze cjepiva protiv tetanusa.

Teška i dugotrajna bolest i liječenje u bolničkim jedinicama intenzivne njege dodatno opterećuje zdravstveni sustav, a može se lako prevenirati s malo truda, vremena i novca.

Strategija i cilj SZO-a je reducirati broj oboljelih i umrlih od maternalnog i novorođenačkog tetanusa (MNT) u svijetu. Potrebno je postići visoke cjepne obuhvate s 3 doze DTP-a uz odgovarajuću boosterdozu, kako bi se spriječio tetanus u svim dobnim skupinama. )

JAVNO ZDRAVSTVO

Literatura 1. Heymann DL ed. Tetanus. U: Control of Communicable Diseases Manual. 19th ed. American Public Health Association, 2008: pp. 602-8.

2. Wassilak SGF, Roper MH, Kretsinger K, Orenstein WA. Tetanus toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines. 5th ed.China: Saunders, 2008:805–39.

3. Pravilnik o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi (NN 164/2004).

4. Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi: Provedbeni program obveznog cijepljenja u Hrvatskoj u 2012. godini 5. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopisi. Dostupno na www. hzjz.hr/publikacije 6. Imunološki zavod. Cjepivo protiv tetanusa, adsorbirano. Sažetak svojstva opisa lijeka. Revizija veljača 2008.

7. World Health Organization. Tetanus vaccine. WHO position paper. WER 2006;81:203-6.

8. World Health Organization. VPD Surveillance Manual, 4th Edition, 2008. Tetanus: Chapter 16-1.

9. CDC. Tetanus surveillance—United States, 1998–2000. MMWR 2003;52(No. SS-3):1–12.

10. CDC. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adolescents: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(No. RR-3):1–34.

11. CDC. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2011. MMWR 2011;60(No.1):13-15.

Prehranom prema dugovječnosti

31

5. gerontološka tribina

Smjernice za prehranu osoba starije dobi (Liječn Vjesn 2011;133:231-240)

• Osobama starijim od 65 godina treba rutinski procijeniti nutritivni status jednom godišnje, a osobama starijim od 75 godina po potrebi i češće od jednom godišnje. Procjenu provodi izabrani liječnik u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno nutritivni timovi (liječnik, medicinska sestra, nutricionist, farmaceut) u bolnicama i domovima za starije i nemoćne.

• Za procjenu nutritivnog statusa osoba starije dobi preporučuju se validirane metode – NRS 2002 za hospitaliziranu populaciju, MNA za domove umirovljenika i opću populaciju te MUST za sve osobe starije dobi.

• Prigodom antropometrijskih mjerenja treba uzeti u obzir odrednice geroantropometrije. Opseg potkoljenice važna je mjera gubitka količine mišićnog tkiva zbog smanjene tjelesne aktivnosti.

Smanjeni opseg potkoljenice i nadlaktice bolje su povezani s pothranjenošću nego što je to BMI, a povezanost je izraženija u bolesnih. Kao granična vrijednost BMI-ja koja ukazuje na rizik pohranjenosti za osobe starije dobi je 22 kg/m2. Vrijednosti indeksa tjelesne mase od 25,0-29,99 kg/m2 ne smatraju se nepovoljnima jer ne nose rizik povećane smrtnosti. Uz BMI, za procjenu uhranjenosti starijih osoba preporučuju se dodatna antropometrijska obilježja (visina koljena, opsezi nadlaktice i potkoljenice te kožni nabori na nadlaktici i leđima) i to posebno kod nemogućnosti izravnog mjerenja visine i težine starije osobe.

• Energetski unos niži je u osoba starije dobi. Dnevne energetske potrebe smanjuju se za 10% u dobi 51 - 75 godina, a nakon toga smanjuju se za još 10% po desetljeću.

• Omjer makronutrijenata koji služi kao orijentir za planiranje dnevne prehrane kreće se u rasponu 10 – 35 % energije iz bjelančevina, 20 - 35% energije iz masti i 45 - 65 % energije iz ugljikohidrata. Kod bolesti koje zahtijevaju promjene omjera makronutrijenata valja korigirati zadane omjere.

• Udjeli mikronutrijenata u prehrani osoba starije dobi propisani su DRI vrijednostima u ovisnosti o dobi. Posebnu pozornost potrebno je posvetiti mogućem nedostatku kalcija, vitamina D, B12 i folne kiseline.

• Pripremu i planiranje obroka potrebno je prilagoditi fiziološkim promjenama u osoba starije dobi te bolestima koje nose specifične promjene vezane uz prehranu. Dnevni raspored obroka potrebno je uskladiti s energetskim udjelima propisanim preporukama.

• Potrebno je osigurati dostatnu količinu tekućine. Količinu vode u pravilu računamo tako da se u prosjeku osigura oko 30 ml/ kg vode na dan, odnosno da se osigura 100 ml/kg za prvih 10 kg, 50 ml/kg za idućih 10 kg i 15 ml/kg na ostalu tjelesnu težinu. Važno je voditi računa da se i pothranjenim osobama osigura barem 1500 ml tekućine dnevno, osim kada je to kontraindicirano i kada je potrebno ograničiti unos tekućine.

• Oralno primijenjeni enteralni pripravci indicirani su u pothranjenih osoba starije dobi ili osoba koje su izložene riziku od malnutricije. Preporučuje se primijeniti ih rano kod potvrđenog nedostatnog unosa hrane, nenamjernog gubitka tjelesne mase od 5% tijekom 3 mjeseca ili 10% tijekom 6 mjeseci ili kada je BMI ispod 22 kg/m2.

Inga Vučica, dr. med.,

spec. javnog zdravstva, Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

JAVNO ZDRAVSTVO

U knjižnici Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije 22. veljače 2012. održana je 5. gerontološka tribina na temu “Prehranom prema dugovječnosti” u organizaciji Odjela/Centra za gerontologiju Službe za javno zdravstvo NZJZ-a SDŽ-a.

O važnosti specifičnih nutritivnih potreba osoba starije dobi govorili su Inga Vučica, dr. med., spec. javnog zdravstva i prim. doc. dr. sc.

Katja Ćurin, dr. med., spec. zdravstvene ekologije iz Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitskodalmatinske županije, te dr. sc. Željko Šundov, dr. med., spec. interne medicine - gastroenterolog s Klinike za unutarnje bolesti, Klinički odjel za gastroenterologiju i hepatologiju KBC-a Split.

Unaprjeđenjem standarda, novim dostignućima u znanosti, pojačanom brigom o kvaliteti života i zdravlja ljudi, došlo je do produženja životnog vijeka, međutim potrebno je to životno doba učiniti što kvalitetnijim, a pojavu bolesti što više odgoditi zdravim životnim navikama. Značajnu ulogu u sprečavanju i sniženju rizika za razvoj nekih kroničnih bolesti u starijoj životnoj dobi ima prehrana. U Hrvatskoj dosada nisu postojale jedinstvene smjernice i prehrambeni standardi koji bi bili namijenjeni starijem stanovništvu. Stoga je radna skupina eksperata za to područje organizirala izradu smjernica, te su objavljene u Liječničkom vjesniku (2011, 133: 231-240), a predstavljene su i svim sudionicima ove tribine koji rade u zaštiti zdravlja starijih.

Starenje je prirodan biološki proces. S povećanjem životne dobi događaju se brojne tjelesne i psihološke promjene koje mogu utjecati na nutritivni status. Fiziološke promjene vezane za starenje utječu na potrebe za nutrijentima. Energetske potrebe i potrebe za makronutrijentima se smanjuju, međutim potrebe za mikronutrijentima jednake su ili veće nego tijekom zrele dobi. Planiranje obroka važan je dio nutritivne njege osoba starije dobi, a veoma važni mogu biti i dodaci prehrani te oralni nutritivni dodaci (enteralni pripravci) koji se propisuju kod dijagnosticirane ili prijeteće malnutricije.

Prisutnost kroničnih bolesti i uzimanje lijekova mogu uzrokovati neravnotežu između potrebe za nutrijentima i prehrambenog unosa, što vodi nastanku malnutricije ili lošeg statusa uhranjenosti.

Brojna istraživanja pokazuju da je malnutricija učestali problem među osobama starije dobi.

Stoga redovita procjena nutritivnog statusa čini bitan dio zdravstvene skrbi za osobe starije dobi.

Malnutricija se sa svoja “tri lica” (sarkopenijom, kaheksijom i anoreksijom) često javlja u osoba starije dobi koje su hospitalizirane ili su smještene u institucijama. Takav loš nutritivni status povećava pobol i smrtnost te negativno utječe na svakodnevne aktivnosti, funkcije i kvalitetu života.

32

Obilježeni Svjetski dan zdravlja i Svjetski dan tjelesne aktivnosti 2012.

Mr. Ivana Bočina, dr. med.,

spec. javnog zdravstva, Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

Dana 06. 04. 2012. godine u organizaciji Odjela

JAVNO ZDRAVSTVO

za promicanje zdravlja i prevenciju bolesti Službe za javno zdravstvo NZJZ-a SDŽ-a uz suradnju s Gradom Splitom i Splitsko-dalmatinskom županijom obilježeni su prigodnom javnozdravstvenom akcijom Svjetski dan zdravlja i Svjetski dan tjelesne aktivnosti 2012. godine.

Ovogodišnji slogan javnozdravstvene akcije NZJZ-a SDŽ-a za Svjetski dan zdravlja (07. 04.

2012. godine) bio je „Daj 5 za zdravlje!“, a odnosio se na pridržavanje 5 preduvjeta dobrog zdravlja: redovitu tjelesnu aktivnost, pravilnu prehranu, nepušenje, održavanje poželjne tjelesne težine i redovite liječničke preglede. Sloganom „Biti fit je hit!“ za Svjetski dan tjelesne aktivnosti (06.

04. 2012. godine) promicala se tjelesna aktivnost, jer samo 30 minuta tjelesne aktivnosti dnevno unaprjeđuje zdravlje i smanjuje rizik obolijevanja od koronarne srčane bolesti, dijabetesa, moždanog udara, hipertenzije, raka dojke i debelog crijeva, depresije, itd.

Djelatnici NZJZ-a SDŽ-a u sastavu mr. Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva, Katja

Matešan, prof., Branka Jurčević Zidar, dr. med., spec. epidemiologije, Josipa Glavaš, dr. med., spec. školske medicine, Marijana Mijaković, mag. phys., Željana Iličić, med. sestra, Lidija Bikić, Marin Šaškor i Ivan Parčina, dijelili su besplatne promidžbeno-informativne materijale (letke i plakate), besplatne majice sa sloganima javnozdravstvene akcije, te davali zdravstvene savjete u svezi promicanja zdravog života.

Unatoč kiši, građani su se odazvali u velikom broju i pokazali izniman interes za akciju, kao i za sve dosad provedene javnozdravstvene aktivnosti NZJZ-a SDŽ-a kojima se promiču zdravlje i zdravi stilovi života.

Vježbanjem do zdravlj

a

33

Organiziranim vježbanjem u školi pod vodstvom profesora TZK-a protiv nepravilnog tjelesnog držanja - Osnovna škola „Plokite“ Nakon što sam dugi niz godina radila kao školski liječnik u ambulanti školske medicine „Lučac“, nakon preseljenja, postala sam nadležna za Osnovnu školu „Plokite“. Naš tim školske medicine vrlo je brzo uspostavio odličnu suradnju s ravnateljicom i stručnom službom škole, te smo započeli s uobičajenim radom. Tijekom provođenja sistematskih pregleda za učenike petih razreda navedene škole, saznala sam kako se u OŠ „Plokite“ izvodi korektivna gimnastiku za djecu s nepravilnim tjelesnim držanjem, pod vodstvom Rajka Dimića, profesora tjelesne i zdravstvene kulture (TZK). Kako je upravo takva aktivnost ostvarenje naših želja u radu u preventivnoj medicini, zaintrigirala me je činjenica o provedbi vježbi iz korektivne gimnastike u školi. Tako sam saznala da u posebnom terminu, u dvorani za tjelesni odgoj u školi, profesor Dimić

već dugi niz godina drži korektivne vježbe za djecu s nepravilnim tjelesnim držanjem. Nakon razgovora s učenicama, saznala sam kako rado dolaze na ove vježbe te kako su zadovoljne s rezultatima ovakvog rada. Također sam u razgovoru s roditeljima, prilikom sistematskih pregleda, shvatila koliko su oduševljeni ovakvim načinom rada koji pomaže njihovoj djeci na pravi način i to u okviru škole, pa se ne moraju brinuti o organiziranju prijevoza ili dogovaranja termina za fizikalnu terapiju, što je često toliko komplicirano, da nerijetko završi odustajanjem od provođenja toliko potrebnih vježbi.

Na kraju, kao školski liječnik mogu samo poželjeti da ovaj hvalevrijedan rad zaživi još dugo i možda bude nadahnuće i drugima.

Dorotea Juroš, dr. med.,

spec. školske medicine Služba za školsku i sveučilišnu medicinu NZJZ SDŽ

JAVNO ZDRAVSTVO

“Dodati život godinama”

34

6. gerontološka tribina Inga Vučica, dr. med.,

spec. javnog zdravstva, Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

Povodom

Svjetskog dana zdravlja, čiji je ovogodišnji slogan “Starenje i zdravlje – dobro zdravlje dodaje život godinama”, u knjižnici NZJZ-a SDŽ-a 12. travnja 2012. održana je 6. gerontološka tribina na temu “Dodati život godinama” u organizaciji Odjela/Centra za gerontologiju Službe za javno zdravstvo NZJZ-a SDŽ-a.

O tome kako vlastitom odgovornošću i pozitivnim zdravstvenim ponašanjem ostvariti aktivnu zdravu i produktivnu starost govorili su Inga Vučica, dr. med., spec. javnog zdravstva iz Odjela/Centra za gerontologiju i prof. Maja Jakšić, certificirani savjetovatelj realitetne terapije, voditeljica Centra za edukaciju i savjetovanje Hippocampus. Lidija Cindrić, socijalni radnik iz Doma za starije i nemoćne osobe Split iznijela je iskustvo rada sa starijim osobama smještenim u ustanovi institucijske skrbi gdje se nastoji stvarati toplo ljudsko i humano ozračje po mjeri korisnika, kroz individualni pristup, kako bi im se obogatio život i učinio što kvalitetnijim a sve s osnovnom svrhom ispunjenja zadovoljstvom starijeg čovjeka.

Broj stanovnika starije životne dobi neprekidno i ubrzano raste zbog poznatih nam demografskih procesa (niskog nataliteta i prirodnog smanjenja stanovništva s više umrlih nego rođenih, te produženog životnog vijeka).

Naime, zahvaljujući porastu općeg životnog standarda i unapređenju zdravstvene zaštite, danas ljudi žive duže nego ikada prije.

JAVNO ZDRAVSTVO

Doista, dodali smo godine životu, ali jesmo li dodali i život godinama?

Starenje je izrazito individualan proces koji u svakog čovjeka nastupa drugačije. Osnove za zdravo aktivno starenje postavljaju se u ranijoj životnoj dobi kroz vlastite odluke i pozitivno zdravstveno ponašanje. Cilj je postići da ljudi i u dubokoj starosti žive dobro i kvalitetno, a ne da budu bolesni, nemoćni ili ovisni o tuđoj pomoći.

Stoga, jedno od važnijih pitanja vezano uz starenje postaje kako očuvati vlastite sposobnosti.

U očuvanju sposobnosti i zdravih životnih navika i ponašanja svaki pojedinac može najviše

učiniti sam za sebe mentalno-higijenskim, nutritivnim i somatskim ulaganjem u svoje zdravlje.

Održavanje umnih sposobnosti (pamćenje, sposobnost učenja, inteligencija). Veoma je važno motivirati starijeg čovjeka na nove intelektualne izazove neovisno o njegovoj kronološkoj dobi (čitanje, razmišljanje, planiranje, rješavanje problema, križaljki, zahtjevne intelektualne igre šah, računalo). Činjenica je da s godinama propada sve veći broj živčanih stanica u mozgu, ali mozak zadržava izuzetnu sposobnost nadoknađivanja gubitka pomoću preostalih živčanih stanica tako da zapravo s godinama može izgubiti vrlo malo od svoje funkcionalne sposobnosti. Zbog toga je važna trajna psihička aktivnost starijeg čovjeka, jer se mentalnim vježbama može održati i potaknuti funkcija moždanih živčanih stanica Redovita tjelesna aktivnost (prilagođena dobi zbog specifičnosti zdravstvenog stanja i funkcionalne sposobnosti starijeg čovjeka).

Starost nikako ne predstavlja ograničavajući faktor za vježbanje. Potrebno je dati prednost onim sadržajima koji stimuliraju funkcionalno poboljšanje rada srca, krvotoka i disanja, a koje je moguće uklopiti u svakodnevne aktivnosti (šetnje, igra s unucima, vrtlarenje, sobna gimnastika, vježbe istezanja, plivanje) Pravilna prehrana za osobe starije dobi (vidi smjernice 5. gerontološke tribine) Svaki period ljudskog života ima svoj sadržaj, smisao i cilj, ima svoju posebnost. U svakom periodu života može se živjeti sadržajan život, postići njegova željena punina. Čovjek može birati kako će djelovati. „Uvijek postoji komadić svemira koji možemo popraviti; to smo mi sami!“ (Gabriel Marcel, francuski filozof ). „Čovjeku se može oduzeti sve, ali jedno ne: sloboda, izbor vlastitog stajališta neovisno o okolnostima – izbor vlastitoga puta.”

(Viktor Frankl, bečki psihijatar i neurolog).

Prolaznost je poticaj za odgovorno djelovanje i podsjetnik da iskoristimo najbolje što možemo svaki trenutak života.

Smjernice za prehranu osoba starije dobi (Liječn Vjesn 2011;133:299-307)

35

• Osobama starijim od 65 godina treba rutinski procijeniti nutritivni status jednom godišnje, a osobama starijim od 75 godina po potrebi i češće od jednom godišnje. Procjenu provodi izabrani liječnik u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno nutritivni timovi (liječnik, medicinska sestra, nutricionist, farmaceut) u bolnicama i domovima za starije i nemoćne.

• Za procjenu nutritivnog statusa osoba starije dobi preporučuju se validirane metode – NRS 2002 za hospitaliziranu populaciju, MNA za domove umirovljenika i opću populaciju te MUST za sve osobe starije dobi.

• Prigodom antropometrijskih mjerenja treba uzeti u obzir odrednice geroantropometrije. Opseg potkoljenice važna je mjera gubitka količine mišićnog tkiva zbog smanjene tjelesne aktivnosti.

Smanjeni opseg potkoljenice i nadlaktice bolje su povezani s pothranjenošću nego što je to BMI, a povezanost je izraženija u bolesnih. Kao granična vrijednost BMI-ja koja ukazuje na rizik pohranjenosti za osobe starije dobi je 22 kg/m2. Vrijednosti indeksa tjelesne mase od 25,029,99 kg/m2 ne smatraju se nepovoljnima jer ne nose rizik povećane smrtnosti. Uz BMI, za procjenu uhranjenosti starijih osoba preporučuju se dodatna antropometrijska obilježja (visina koljena, opsezi nadlaktice i potkoljenice te kožni nabori na nadlaktici i leđima) i to posebno kod nemogućnosti izravnog mjerenja visine i težine starije osobe.

• Energetski unos niži je u osoba starije dobi. Dnevne energetske potrebe smanjuju se za 10% u dobi 51 - 75 godina, a nakon toga smanjuju se za još 10% po desetljeću.

• Omjer makronutrijenata koji služi kao orijentir za planiranje dnevne prehrane kreće se u rasponu 10 – 35 % energije iz bjelančevina, 20 - 35% energije iz masti i 45 - 65 % energije iz ugljikohidrata.

Kod bolesti koje zahtijevaju promjene omjera makronutrijenata valja korigirati zadane omjere.

• Udjeli mikronutrijenata u prehrani osoba starije dobi propisani su DRI vrijednostima u ovisnosti o dobi. Posebnu pozornost potrebno je posvetiti mogućem nedostatku kalcija, vitamina D, B12 i folne kiseline.

• Pripremu i planiranje obroka potrebno je prilagoditi fiziološkim promjenama u osoba starije dobi te bolestima koje nose specifične promjene vezane uz prehranu. Dnevni raspored obroka potrebno je uskladiti s energetskim udjelima propisanim preporukama.

• Potrebno je osigurati dostatnu količinu tekućine. Količinu vode u pravilu računamo tako da se u prosjeku osigura oko 30 ml/kg vode na dan, odnosno da se osigura 100 ml/kg za prvih 10 kg, 50 ml/kg za idućih 10 kg i 15 ml/kg na ostalu tjelesnu težinu. Važno je voditi računa da se i pothranjenim osobama osigura barem 1500 ml tekućine dnevno, osim kada je to kontraindicirano i kada je potrebno ograničiti unos tekućine.

• Oralno primijenjeni enteralni pripravci indicirani su u pothranjenih osoba starije dobi ili osoba koje su izložene riziku od malnutricije. Preporučuje se primijeniti ih rano kod potvrđenog nedostatnog unosa hrane, nenamjernog gubitka tjelesne mase od 5% tijekom 3 mjeseca ili 10% tijekom 6 mjeseci ili kada je BMI ispod 22 kg/m2.

JAVNO ZDRAVSTVO

Svakog dana bez duhana!

Obilježen Svjetski dan nepušenja 2012. godine

36 Mr. Ivana Bočina, dr. med.,

spec. javnog zdravstva Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ,

JAVNO ZDRAVSTVO

Odjel za promicanje zdravlja i prevenciju bolesti Službe za javno zdravstvo NZJZ-a SDŽ-a u suradnji s Gradom Splitom i Splitsko-dalmatinskom županijom održao je dana 31. svibnja 2012. godine u Marmontovoj ulici u Splitu javnozdravstvenu akciju u povodu obilježavanja Svjetskog dana nepušenja pod sloganom „Svakog dana bez duhana!“.

Djelatnici NZJZ-a SDŽ-a dijelili su građanima besplatne edukacijsko-promidžbene materijale (letke, majice, kape, vezice za mobitele) i davali zdravstvene savjete kako bi promicali nepušenje preduvjet ostvarivanja zdravlja i zdravog života.

Pušenje je danas globalni javnozdravstveni problem, vodeći preventabilni odnosno izbježivi uzrok smrti, a također i jedan od glavnih čimbenika rizika nastanka niza teških bolesti poput raka pluća i ostalih dišnih organa, srčanog i moždanog udara, kroničnih bolesti dišnog sustava, itd.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) navodi kako u svijetu godišnje umire približno 6 milijuna osoba zbog pušenja duhana, odnosno zbog izloženosti duhanskom dimu (jedna smrt svakih 6 sekundi).

Prema analizi NZJZ-a SDŽ-a u Splitskodalmatinskoj županiji od raka pluća 2010. godine umrle su ukupno 264 osobe (od čega 211 muškaraca, što čini udio od 80% umrlih od raka pluća), a najveći broj umrlih zabilježen je u dobnoj skupini 55 - 64 godine (ukupno 81 umrli, od čega 66 muškaraca i 15 žena). Tijekom 2011. godini od raka pluća liječeno je u KBC-u Split ukupno 674 stanovnika SDŽ-a, od čega čak 555 muških, a najviše liječenih bilo je u dobnoj skupini 55 - 64 godine (197 hospitaliziranih).

Zabrinjava činjenica kako je pušenje, prema dostupnim istraživanjima, sve češće u našoj populaciji, osobito kod mladih, stoga je nužno provoditi sve dostupne mjere sprječavanja i suzbijanja pušenja u cijeloj populaciji, kako bi se svima pružila prilika da izaberu zdraviji i kvalitetniji život.

Naša javnozdravstvena akcija je izazvala, već treću godinu zaredom, pozitivnu reakciju - to bolje među građanstvom, te je medijski popraćena, a u provođenju akcije sudjelovali su djelatnici NZJZ-a SDŽ-a: mr. Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva, Katja Matešan, prof., Branka JurčevićZidar, dr. med., spec. epidemiologije, Marijana Mijaković, mag. phys., te Ivan Samardžić i Ivan Parčina.

Najava 4. Hrvatskog kongresa školske i sveučilišne medicine S

osobitim zadovoljstvom najavljujem kako Hrvatsko društvo za školsku i sveučilišnu medicinu Hrvatskog liječničkog zbora u suradnji s Nastavnim zavodom za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije, Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo, Medicinskim fakultetom Sveučilišta u Splitu i Školom narodnog zdravlja „Andrija Štampar“ Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu organizira 4. Hrvatski kongres školske i sveučilišne medicine “Javnozdravstveni izazovi školske i adolescentne medicine”, koji će se održati u Splitu u razdoblju 26. - 28. listopada 2012. godine.

Glavne teme Kongresa odabrane su u skladu s vodećim javnozdravstvenim problemima školske djece i mladih kod nas i u svijetu, o čemu će izlagati vrsni stručnjaci iz Hrvatske i inozemstva, a koji

će međusobno razmjenjivati znanja i iskustva, te prezentirati svoj stav i dati preporuke za iznalaženje mogućih rješenja u suradnji sa zdravstvenim profesionalcima, institucijama i zajednicama.

Osobita pozornost bit će posvećena zaštiti od zaraznih bolesti, uključujući spolno prenosive bolesti, zatim reprodukcijskom zdravlju, kroničnim nezaraznim bolestima, mentalnom zdravlju, bolestima ovisnosti te programima i mjerama zdravstvene zaštite kojima se može unaprijediti i sačuvati zdravlje školske djece i mladih.

37

Željka Karin, dr. med.,

spec. školske medicine, Služba za školsku i sveučilišnu medicinu NZJZ SDŽ

Nadamo se da će u radu Kongresa aktivno sudjelovati veliki broj stručnjaka, te da će Kongres umnogome doprinijeti svom osnovnom cilju: poboljšanju i unaprjeđenju zdravlja i kvalitete života djece i mladih.

PRVA OBAVIJEST

s međunarodnim sudjelovanjem INFORMACIJE I KONTAKTI

www.hdssm-kongres2012.com info@hdssm-kongres2012.com ++385 21 315958

i

Informacije o smještaju i putovanju:

JAVNO ZDRAVSTVO

KALENDAR ZDRAVLJA 2012.

Lipanj 05. 06. Svjetski dan zaštite okoliša 08. 06. Svjetski dan oceana 14. 06. Svjetski dan darivatelja krvi 26. 06. Međunarodni dan borbe

protiv zlouporabe droga i nezakonitog

prometa drogama Srpanj 11. 07. Svjetski dan stanovništva 28. 07. Svjetski dan hepatitisa Kolovoz 01. - 07. 08. Svjetski tjedan dojenja Rujan 08. 09. Svjetski dan prve pomoći 10. 09. Svjetski dan prevencije samoubojstva 12. 09. Svjetski dan oralnog zdravlja 16. 09. Međunarodni dan zaštite ozonskog omotača 21. 09. Svjetski dan Alzheimerove bolesti 22. 09. Svjetski dan bez automobila 24. 09.-30. 09. Međunarodni tjedan gluhih osoba 29. 09. Svjetski dan srca

Listopad 01. 10. Međunarodni dan starijih ljudi 10. 10. Svjetski dan mentalnog zdravlja 11. 10. Svjetski dan vida 13. 10. Svjetski dan hospicija i palijativne skrbi 16.10. Svjetski dan hrane 20. 10. Svjetski dan osteoporoze 29. 10. Svjetski dan moždanog udara Studeni 14. 11. Svjetski dan šećerne bolesti

Svjetski dan kronične opstruktivne

bolesti pluća (KOPB) 18. 11. Svjetski dan sjećanja na žrtve

prometnih nesreća 19. 11. Svjetski dan prevencije

zlostavljanja djece 25. 11. Međunarodni dan borbe

protiv nasilja nad ženama Prosinac 01. 12. Svjetski dan AIDS-a 03. 12. Međunarodni dan osoba s invaliditetom

ČASOPIS "JAVNO ZDRAVSTVO" Časopis "Javno zdravstvo" je stručno-popularni zdravstveni časopis koji svojim sadržajem pokriva široko područje javnog zdravstva, epidemiologije zaraznih bolesti, epidemiologije kroničnih nezaraznih bolesti, zdravstvene ekologije, medicinske mikrobiologije, socijalne medicine, školske medicine, mentalnog zdravlja i prevencije bolesti ovisnosti, te ostala srodna područja međusobno povezana u sustav javnog zdravstva. Namijenjen je svima zainteresiranima za očuvanje i unaprjeđenje zdravlja, pojedincima i zajednici, odgovornima za zdravlje i organizaciju sustava zdravstva na svim razinama društva, zdravstvenim i društvenim institucijama, kao i svim zdravstvenim stručnjacima, poglavito liječnicima i specijalistima na svim razinama zdravstvene zaštite. Časopis je rezultat sustavnog rada Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije na području promicanja zdravlja i preventivne medicine, kao i povećanog angažmana u brizi za zdravlje pojedinca i zajednice.

Teme časopisa u svezi promicanja zdravlja i zdravog stila života, zdravstvenog prosvjećivanja i odgoja, odnosno zdravstvene kulture općenito, biti će prikazane na zanimljiv i pristupačan način od autora, visokostručnih kadrova različitih profila.

Stručno-znanstveni dio časopisa svojom će kvalitetom i osiguravanjem stimulativnog okruženja poslužiti liječnicima i drugim zdravstvenim djelatnicima za daljnji stručni razvoj i usavršavanje. Časopis objavljuje uvodnike, stručne i znanstvene članke, prikaze slučaja, pisma uredništvu, osvrte, novosti i druge priloge vezane uz široko područje javno zdravstvene djelatnosti. Časopis "Javno zdravstvo" izdaje Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije u Splitu. Časopis izlazi četiri puta godišnje u tiskanom obliku, a također se objavljuje u elektroničkom obliku na web stranici NZJZ SDŽ.

Autori zadržavaju autorska prava na članke objavljene u časopisu Javno zdravstvo, a svojim pristankom na objavljivanje daju časopisu pravo prvog objavljivanja u tiskanom i/ili elektroničkom obliku. Članci i/ili dijelovi članaka objavljeni u časopisu smiju se dalje koristiti isključivo uz pristanak autora te navođenje izvora. Članci objavljeni u časopisu Javno zdravstvo izražavaju mišljenje autora koje se ne mora podudarati sa stavom uredništva.

Upute za autore Članak napisati u programu Word na hrvatskom jeziku.

Koristiti font Times New Roman, veličina slova 12, dvostruki prored, prvu riječ odlomka uvući, iza interpunkcijskih znakova (točka, zarez, …) ostaviti samo jedno mjesto. Koristiti lijevo poravnanje teksta. Članak može biti ilustriran slikama i/ili tablicama (ukupno do 10 slika i/ili tablica). Članke dostaviti u uredništvo u elektroničkom obliku na prijenosnom mediju (CD) ili na e-mail tehničkog urednika: ante.pribudic@st.t-com.hr Uobičajene su slijedeće sastavnice stručno-znanstvenog članka: naslovna stranica, sažetak na hrvatskom jeziku, sažetak na engleskom jeziku, uvod, materijal i metode, rezultati, rasprava i zaključak. Svaki dio stručnoznanstvenog članka treba započeti na novoj stranici.

Naslovna stranica Naslovna stranica treba sadržavati naslov članka, ime i prezime te titulu prvog autora, ustanovu, kontakt adresu i telefon, te e-mail. Također treba sadržavati puno ime i prezime te titule svih koautora, kao i ustanova u kojima rade.

Autor treba navesti vrstu članka (izvorni znanstveni članak, znanstveno priopćenje, stručni članak, pregledni članak, prikaz slučaja, osvrt, …).

Sažetak Sažetak za znanstvene i stručne članke (do 250 riječi) treba biti napisan na hrvatskom i engleskom jeziku.

Uz engleski sažetak potrebno je navesti i naslov članka na engleskom jeziku.

Ispod sažetka valja navesti dvije do pet ključnih riječi.

Tablice Tablice se izrađuju u programima Word ili Excel na kraju članka, na zasebnim stranicama, a ne u tekstu.

Svaka tablica mora imati redni broj koji ju povezuje s tekstom.

Naslovi tablica ispisuju se na posebnoj stranici.

Slike

Literatura Literatura se označava arapskim brojevima, na posebnom papiru, redoslijedom kako se pojavila i citirala u radu, a navodi se prema preporukama Međunarodnog odbora urednika medicinskih časopisa (International Commitee of Medical Journal Editors – Vancouver Group;

39

Članak u časopisu (navedite sve autore ako ih je šest ili manje; ako ih je sedam ili više, navedite prva tri i dodajte: i sur.): Štambuk-Giljanović N. The quality of water in the Busko Blato reservoir. Environ Monit Assess. 2001;71:279-96.

Bez autora Anonimno. Current world literature. Sexually transmitted diseases and urinary tract infections [Bibliography]. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:72-124.

Suplement časopisa Carev M, Tandara D, Rizvan P, Barišić Z, Šiško Kraljević K, Borzić E. An outbreak of gastroenteritis due to Aeromonas hydrophila. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl. 2):420.

Knjige i monografije, autor(i) pojedinci Witten, I. H.; Frank, E. Data mining: practical machine learning tools and techniques with java implementations.

San Francisco, CA, USA: Morgan Kaufmann, 1999: 525.

Urednik Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, ur. Manual of clinical microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology; 2003. p.636-53.

Poglavlje u knjizi Aksoy DY, Tanriover MD, Unal S. Antimicrobial resistance: Preventable or inevitable? Problem of the era from two perspectives. U: Gould IM, van der Meer JWM, ur. Antibiotic policies: Fighting resistance. New York: Springer Science, 2007: 113-134.

Zbornik radova Borzić E, Barišić Z, Babić-Erceg A, Zoranić V, Kaliterna V, Carev M. Ispitivanje imunološkog statusa na CMV i T. gondii u zdravih trudnica. U: Program i knjiga sažetaka 6. hrvatskog kongresa kliničke mikrobiologije i infektologije, Zagreb. Zagreb: Hrvatsko društvo za medicinsku mikrobiologiju i parasitologiju Hrvatskog liječničkog zbora, 2002: 146-147.

Disertacija ili magisterij Cullingham KJG. A rapid method for detecting single nucleotide polimorphisms using antimicrobial resistance in Neisseria gonorrrhoeae as a model. Winnipeg: Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada, 2004. Disertacija.

Popratno pismo Uz članak poslan uredništvu treba priložiti popratno pismo. U popratnom pismu prvi autor potvrđuje da su rukopis vidjeli i odobrili svi autori, te da isti tekst već nije objavljen ili prihvaćen za tisak u drugom časopisu ili knjizi.

JAVNO ZDRAVSTVO

Slike dostaviti posebno, nikako uključene u Word dokumente. Slikama se smatraju fotografije, rendgenske snimke, grafikoni, sheme, prikazi i sl.

Svaka slika mora imati redni broj prema redoslijedu u tekstu te opis (naslov). Fotografije i rendgenske snimke dostaviti u formatu *.jpeg, *eps ili *.tif.

Reproduciranje i/ili preuzimanje slika nije dopušteno, osim u slučaju pristanka autora. Za reprodukciju slika i tablica iz drugih časopisa ili knjiga treba imati dopuštenje izdavača i autora. Naslovi slika ispisuju se na posebnoj stranici.

www.ICMJE.org.). Kratice naslova časopisa navode se prema Medline/PubMed. Literatura se citira na slijedeći način:

javno ZDRAVSTVO Časopis Javno zdravstvo Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije (dostupno na www.nzjz-split.hr i www.higijenski.hr) Vukovarska 46, 21000 Split, Tel.: 021 401 111 e-mail: promicanje.zdravlja@nzjz-split.hr