Unidad 6. Maltrato psicológico

Iniciación al abordaje pediátrico del

MALTRATO INFANTIL Programa de Formación Continuada

Grupo de Atención al Maltrato Infantil de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP)

Unidad 6: Maltrato psicológico Autoras Dra. Ana Barrios Tascón Dra. Elena Aguado Alba Dra. Noelia M. Cadenas Benítez

Editor: Dr. A. Gancedo Baranda

Programa de Formación Continuada: Iniciación al abordaje pediátrico del Maltrato Infantil

Dedicado a todas las niñas y niños que sufren violencia

Unidad 6: Maltrato psicológico

EDITOR Antonio Gancedo Baranda Especialista en Pediatría y Neonatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid

AUTORES Ana Barrios Tascón Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid Elena Aguado Alba Especialista en Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Infantil Niño Jesús, Madrid Noelia M. Cadenas Benítez Especialista en Pediatría, Urgencias Pediátricas, Hospital Infantil Virgen del Rocío, Sevilla

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Abreviaturas ASI: abuso sexual infantil BOE: Boletín Oficial del Estado CC. AA.: comunidades autónomas CSMIJ: Centro de Salud Mental Infanto Juvenil d.u.: dosis única ITS: infecciones de transmisión sexual FR: factores de riesgo g: gramo mg: miligramo IgHB: inmunoglobulina específica frente al virus de la hepatitis B i.m.: intramuscular MF: médico forense MGF: mutilación genital femenina MTF: maltrato físico MTI: maltrato infantil MTP: maltrato psicológico NNA: niños, niñas, adolescentes NNASMNA: niños, niñas, adolescentes migrantes no acompañados NGC: negligencia OMS: Organización Mundial de la Salud SS. SS.: servicios sociales SNV: síndrome del niño vulnerable TAC: tomografía axial computerizada TEP: Triangulo de Evaluación Pediátrica TCNA: traumatismo craneal no accidental UPED: urgencia pediátrica Valoración ABCDE: se atiende a la vía aérea, ventilación, circulación,

discapacidad (exploración básica neurológica, del dolor, y glucemia), exposición del paciente. v.o.: vía oral VCMP: violencia contra la mujer en la pareja VDF: violencia doméstica/familiar

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Maltrato psicológico Ana Barrios Tascón Elena Aguado Alba Noelia M. Cadenas Benítez

DEFINICIÓN No existe una definición universalmente aceptada de maltrato psicológico o emocional. El maltrato psicológico (MTP) (abuso y negligencia) se refiere a un patrón repetido de conducta del cuidador o cuidadores, y cuya consecuencia es que el niño no se sienta querido ni valorado, lo que conlleva a una gran falta de autoestima de los niños, niñas y adolescentes (NNA). Estas interacciones negativas caracterizan la relación y socavan gravemente el desarrollo cognitivo, social, emocional y/o físico del niño. El maltrato emocional puede ser la forma más compleja, frecuente y perjudicial de maltrato infantil y puede ocurrir simultáneamente con otras formas de abuso.

Este tipo de maltrato incluye actos de acción u omisión y puede ser verbal o no verbal, activo o pasivo y perpetrado con o sin intención real de dañar al niño.

Existen seis categorías para los diferentes tipos de conductas de los cuidadores en este tipo de maltrato: • Rechazar: denigrar, ridiculizar por mostrar emociones normales, humillar en público.

• Aterrorizar: exponer a circunstancias impredecibles o caóticas, tácitamente peligrosas. Tener expectativas rígidas o irrealistas acompañadas de amenazas si no se cumplen. Amenazar, perpetrar la violencia contra los seres queridos y objetos del niño.

• Aislar: confinamiento dentro del ambiente. Restringir las interacciones sociales.

• Explotación/corrupción: de por sí, ya son tipos específicos de maltrato, y consisten en modelar, permitir o fomentar comportamientos antisociales o delictivos del menor de edad.

• Negligencia emocional: no interactuar, solo cuando sea necesario. No proporcionar calidez, ni afecto. No alabar ni celebrar cuando el menor alcanza alguno de los hitos en su desarrollo.

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Es difícil estimar su prevalencia debido a la falta de consenso en cuanto a su definición, la probabilidad de que a menudo no se detecte, y la focalización de la mayoría de los estudios en la relación del niño con su cuidador primario y no con otros cuidadores.

Las estimaciones sitúan la prevalencia de maltrato emocional en el rango de 8 a 12% en la población general y puede estar presente en el 75 y el 90% de los casos conocidos de abuso físico o negligencia.

6% 17% 56% 21%

Abuso sexual

Abuso emocional

Abuso físico

Negligencia

Figura 1. Proporción de tipología de maltrato en notificaciones nacionales (2018).

En España, el maltrato emocional fue la segunda forma de maltrato más notificada en el año 2018 (Figura 1).

INDICADORES Existe una serie de indicadores físicos en el NNA (Tabla 1) y comportamentales en la posible víctima y el cuidador (Tabla 2) que son signos de alarma para la detección de este tipo de maltrato.

Tabla 1. Indicadores físicos en el menor - Fallo de medro - Talla baja - Retraso de crecimiento no orgánico - Plagiocefalia y áreas de alopecia producidas por mantener de forma prolongada en decúbito a un lactante o niño pequeño - Retrasos en las adquisiciones madurativas y problemas de aprendizaje - Retrasos en el desarrollo psicomotor - Enfermedades de origen psicosomático

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Manual para la atención a situaciones de maltrato infantil

Tabla 2. Indicadores comportamentales En el niño/a Muestra desconfianza hacia el adulto en sus promesas o actitudes positivas

En el cuidador Exhibe frialdad y falta de afecto en el trato del niño

Es apático en las relaciones con los progenitores

No calma el llanto del niño

Paradójica reacción de fácil adaptación a los desconocidos

Facilita u obliga permanencias prolongadas en la cuna/cama

Parece excesivamente complaciente, pasivo, nada exigente

Rechaza verbalmente, insulta, menosprecia y desvaloriza al niño

Basa sus relaciones con el niño en el temor o en una disciplina excesiva Exhibe una ausencia de respuesta ante los estímulos sociales. Se inhibe en el juego con otros niños Trata de manera desigual a los hermanos Muestra conductas extremadamente adaptaMantiene unas exigencias superiores tivas, que son demasiado «de adultos» (hacer a las propias del momento evolutivo el papel de padre de otros niños) o demasiado del niño o de sus características infantiles (mecerse constantemente, chuparse el individuales pulgar, enuresis) indicando una inmadurez socio Utiliza frecuentemente el castigo y la emocional intimidación Tiene dificultad de adaptación a situaciones Obliga a practicar convicciones y cotidianas y escasa habilidad en situaciones creencias extremas (nutricionales, conflictivas religiosas, culturales) Presenta un carácter asustadizo, tímido, pasivo o, Parece no preocuparse por los problepor el contrario, comportamientos de más mayor mas del niño Presenta disminución de la capacidad de atención, Tolera todos los comportamientos del trastornos del aprendizaje, retraso en el lenguaje niño sin poner límite alguno y/o fracaso escolar Responde de manera extrema e Cambios bruscos en el rendimiento escolar y/o imprevisible ante conductas normales conducta del menor, como por ejemplo su Presenta trastornos en las funciones relacionadas curiosidad natural con la alimentación (anorexia, bulimia) o relacioNo acepta la iniciativa del niño; impinadas con el sueño (insomnio, terror nocturno) o de al niño una mayor autonomía con el control de esfínteres (enuresis, encopresis) Aparta al niño de las interacciones Presenta trastornos neuróticos o de relación (es- sociales tructuras obsesivas, fobias, ansiedad, regresión) Cambios frecuentes de las funciones Exterioriza trastornos psicosomáticos (cefaleas, parentales; renuncia de su función abdominalgias) o finge síntomas parental Busca contactos físicos inapropiados

Tiene baja autoestima y una visión negativa del mundo y de los progenitores. Está deprimido. Exhibe conductas de autolesión, ideación o intentos de suicidio

Es inaccesible o poco disponible para el niño

Tiene comportamientos antisociales (vandalismo, hurtos, violencia, agresividad, fugas del hogar), participa en actividades delictivas y/o practica conductas de riesgo para la salud (uso y/o abuso de tabaco, drogas, alcohol); actividad sexual temprana y sin medidas anticonceptivas, promiscuidad sexual, prostitución

Tiene un exceso de vida social o laboral

No participa en las actividades diarias del niño

Alienta a cometer conductas delictivas; expone al niño a pornografía; premia conductas agresivas

CLÍNICA El maltrato emocional puede comenzar a afectar negativamente a los niños desde las primeras etapas de la infancia, sobre todo en menores de 2 años. Los niños que sufren maltrato emocional en los primeros 3

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años de vida parecen estar en el mayor riesgo de sufrir los resultados más negativos y perjudiciales.

Las características observadas dependerán de la edad (Tabla 3). El exceso de estrés afecta a su desarrollo mental y físico, tanto a corto como a largo plazo, y puede conducir a déficit en el rendimiento académico, el coeficiente intelectual, la memoria, la capacidad de aprendizaje y el volumen cerebral. También pueden sufrir dificultades sociales y de comportamiento, como la depresión, los trastornos de la personalidad, la ansiedad, trastornos alimentarios, comportamiento violento y más propensión al abuso del alcohol u otras drogas.

Tabla 3. Manifestaciones comportamentales por edad 9-24 meses Ansiosamente unido al cuidador. Declive pronunciado en el funcionamiento intelectual  2-4 años Actitud no confor,ista, infeliz, carente de persistencia. Declive en el desarrollo comparados con niños de su edad  4-6 años Actitud negativista, impulsivo y altamente dependiente de los cuidadores, nervioso y con comportamiento auto-lesivo  6-13 años Poca aceptación de iguales, poca salud emocional en general. Más agresivo que sus compañeros y peores resultados en las pruebas de desarrollo  Adolescentes Problemas sociales, más delincuencia, mas agresivos y más tendencias suicidas. La mayoría acumulan al menos dos trastornos psiquiátricos

DIAGNÓSTICO En la práctica diaria se aprecia un área de mejora en cuanto a la formación del profesional sanitario en la atención a los casos de maltrato infantil, por ello, a la hora de realizar el diagnóstico es importante tener en cuenta siempre los indicadores antes descritos. Para ello, el pediatra debe evaluar la atención emocional de los niños y niñas y valorar siempre la calidad de la relación con sus cuidadores (Tablas 4 y 5).

Los factores de riesgo a tener en cuenta son la violencia doméstica, violencia en la pareja contra la mujer, depresión u otros problemas de salud mental en los cuidadores, el abuso de alcohol o drogas y las dificultades de aprendizaje.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Descartar siempre otras causas médicas del comportamiento del niño: trastornos del neurodesarrollo, trastorno de déficit de atención 4

Manual para la atención a situaciones de maltrato infantil

con hiperactividad (TDAH), trastorno de espectro autista (TEA), trastornos bipolares o los actos deliberados de evitar la interacción.

Tabla 4. Resumen del manejo del maltrato psicológico Maltrato psicológico Ámbito de trabajo Consultas de Pediatría social/ Urgencias Planta externas/Atención Primaria de Pediatría de hospitalización El pediatra debe: - Evaluar la atención emocional de todos los niños - Preguntar a los niños sobre sus relaciones con los cuidadores, y valorar las experiencias de disciplina y sentimientos de autoestima y seguridad - Valorar la relación del cuidador con el menor de edad y viceversa - Aplicar las técnicas de prevención del maltrato emocional universales, e individualizadas en cada caso - Conocer formas de apoyar a las familias que cuentan con indicadores de riesgo y alentar a los progenitores que están experimentando problemas a considerar los efectos de tales condiciones en la crianza de sus hijos, ayudándoles a acceder a los recursos apropiados - Asumir el rol de enlace con los profesionales del sistema de bienestar infantil y conocer los criterios de derivación a profesionales de salud mental y a instancias estatales de protección menores Si sospecha/diagnóstico/situación de riesgo Siempre Notificar a Pediatría Social y Trabajo Social/citación con salud mental infantil

Tabla 5. Resumen de actuaciones a evitar En el maltrato psicológico, nunca se debe: - Dejar de evaluar el aspecto psicológico y social del niño/a y las posibilidades de su deterioro a cargo de terceros - Pensar que es un espectro independiente del resto de tipologías de maltrato infantil - Asumir únicamente el papel de los progenitores como cuidadores capaces de incurrir en maltrato psicológico, sin tener en cuenta al resto de cuidadores del menor - Asumir que el maltrato psicológico siempre se realiza de manera intencionada - Considerar que no existe posibilidad de prevención desde el inicio

TRATAMIENTO La colaboración entre los profesionales de los servicios pediátricos, psiquiátricos y de protección infantil es esencial para formular un plan de manejo para un niño con riesgo de maltrato psicológico o que lo padece.

El mejor tratamiento del maltrato es la prevención, detección, notificación y adecuada derivación. Si se sospecha o diagnóstica una situación de riesgo siempre se debe notificar a las consultas de Pediatría social, trabajo social y/o citar con salud mental infantil (Tablas 4 y 5).

Las técnicas de prevención e intervención deben centrarse en mejorar las circunstancias de la vida del niño y cuidadores.

Los tratamientos potencialmente efectivos incluyen programas cognitivos conductuales para progenitores y otras intervenciones psicoterapéuticas.

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Actuación del pediatra • Debe saber evaluar la atención emocional inadecuada al niño, como el abuso físico y sexual.

• Tiene que desarrollar enfoques para preguntar a los niños sobre sus relaciones con los cuidadores, las experiencias de disciplina y sentimientos de autoestima y seguridad.

• Debe estar atento a la relación del cuidador con el niño/a y cómo es la relación entre ellos en la consulta.

• Debe aplicar las técnicas de prevención del maltrato emocional universales, dirigidas a toda la población e individualizadas.

• Debe conocer formas de apoyar a las familias que cuentan con indicadores de riesgo y alentar a los progenitores que están experimentando problemas de salud mental, violencia de género o uso indebido de sustancias, a considerar los efectos de tales condiciones en su crianza, ayudándoles a acceder a los recursos apropiados.

• Debe asumir el rol de enlace con los profesionales del sistema de bienestar infantil y conocer los criterios de derivación a profesionales de salud mental y a instancias estatales de protección del menor. Para la intervención y tratamiento de los casos de maltrato infantil resulta imprescindible la comunicación y coordinación interdisciplinar.

Salud mental Al igual que con otros tipos de maltrato infantil, los niños que muestran signos de problemas de comportamiento y psicológicos deben ser evaluados para identificar condiciones específicas, como la depresión o el trastorno de estrés postraumático.

Trabajo social La coordinación con los mecanismos de protección infantil es vital.

Se debe notificar cualquier tipo de sospecha para activar los mecanismos de protección del NNA. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA • Boletín de datos estadísticos de medidas de protección a la infancia. Boletín. número 21. Datos 2018. Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad. Dirección General de Servicios para la Familia y la Infancia. Observatorio de la Infancia. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

2019. Disponible en: https://observatoriodelainfancia.vpsocial.gob.es/productos/pdf/Boletin_Proteccion_21_Accesible.pdf • Botello Díaz B, Díaz Oliver B. Prevención y Detección precoz del Maltrato Infantil: revisión de estrategias e intervenciones desde los servicios sanitarios. Sevilla. Consejería de Igualdad, Salud y Bienestar Social. 2001. (Serie

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Salud y Buen Trato a la Infancia y Adolescencia en Andalucía) (Cuadernos de trabajo; 3). Disponible en: https://www.redsabia.org/pluginfile.php/69/ mod_label/intro/Cuaderno_3_Prevencionmaltrato.pdf Calzón Fernández S, Prieto Uceda M. Manejo de la violencia psicológica: una revisión bibliográfica. Sevilla. Consejería de Salud y Bienestar Social, 2013. (Serie Salud y Buen Trato a la Infancia y Adolescencia en Andalucía) (Cuadernos de trabajo; 4). Disponible en: https://www.redsabia.org/pluginfile.php/72/mod_label/intro/Cuaderno_4.pdf Campbell AM, Hibbard R. More than words: the emotional maltreatment of children. Pediatr Clin North Am. 2014 Oct;61(5):959–70.

Hibbard R, Barlow J, MacMillan H, Clinical Report: Psychological Maltreatment. Pediatrics. 2012;130(2):372-378.

Hornor G. Emotional Maltreatment. J Pediatr Heal Care. 2012 Nov;26(6):436442.

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Ruiz Jiménez J, López Contreras I, Marín Ferrer M. En Gancedo Baranda A, coordinador. Maltrato psicológico. Majadahonda (Madrid): Ergón; 2015. p.37-43. Disponible en: http://pathways.nice.org.uk/pathways/when-tosuspect-child-maltreatment.

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