לכבוד :גזברות הקריה האקדמית אונו ברצוני להמשיך הוראת-קבע פעילה שבוצעה על חשבון שכר הלימוד של שנת הלימודים הקודמת באופן תקין ושוטף בסך ____________ ₪ב _________ תשלומים החל מחודש _________________________
שם הסטודנט _________________________
ת.ז הסטודנט _________________________
חתימת הסטודנט _______________________
שם בעל החשבון _______________________
חתימת בעל החשבון _____________________
מספר הטלפון לבירורים ___________________
ניתן להחזיר טופס זה לפקס מספר 03-6350724 :