Resumen de: Psicoterapia: una relación de ayuda (Dr. Jorge Rodríguez S. & Dr. Aristides Hernández G.) Por: Licda. Claudia Hernández, abril de 2020 La psicoterapia Inicia bajo la primicia de una relación de comunicación apropiada con la persona/paciente, carece de limites se realiza con aspectos técnicos complejos. Se brinda al paciente que padece algún tipo de patología, sin perder de vista que fuese cual fuese dicha afección el usuario es un ser humano que siente y puede también sufrir, es un individuo que cumple un papel en la sociedad, se ha de considerar que experimenta preocupaciones y conflictos. Tanto psiquiatras como psicólogos trabajan en conjunto en la atención primaria, haciendo uso de la psicoterapia breve. Se deberá poseer conocimiento apropiado de psicoterapia si se trabaja en área de salud mental. Se aplica a persona individual, parejas, familias o grupos. Psicoterapia breve Se distingue por ser de corta duración, está basada en el aquí y ahora, de corta duración, de atención pronta y directa enfocada a problemas actuales. En el proceso de psicoterapia se da una pincelada al pasado si fuera necesario, del individuo con el objetivo de comprender el problema actual. Características básicas y elementales de la psicoterapia breve: • • • • • • • • •
Objetivos puntuales, son necesarios ya que mediante ellos se va a definir el plan de abordaje Tiempo definido acorde a los objetivos Eclecticismo y flexibilidad, que da lugar a la implementación de diversas técnicas terapéuticas de acuerdo con las necesidades del individuo Basada en el aquí y el ahora Uso de la racionalidad y sentido común No directiva Uso de la catálisis (reacción) en gran medida y poco énfasis en el análisis Orientación humanista Empleo en conjunto de la dinámica familiar y social del individuo
Esta terapia ve al hombre como auto responsable de sí mismo; siendo este el principal componente, en el inicio terapéutico. El profesional deberá estar al margen y respetar patrones o creencias del paciente. La maduración humana evoluciona, requiriendo así, de motivaciones y esfuerzo individual, por lo que es la persona el constructor de su propio crecimiento personal, y el proceso de terapia funge únicamente como el comienzo de dicho proceso, el cual, continúa a lo largo de la vida. El papel del terapeuta es el de acompañar, nunca debe intentar modificar al paciente, según sus propios patrones y creencias. Antecedentes históricos Las dificultades de la mente se han asociado al hombre a lo largo de la historia; hoy por hoy varía el enfoque que se da a los mismos y la manera de ayudar a las personas. En un inicio el tratamiento era atribuido a brujos de la prehistoria; considerando las afecciones como sobrenaturales. En la antigüedad el tratamiento era sinónimo de exorcismo.
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Entre los diversos puntos que se interrelacionan, se destaca los conflictos y problemas de la existencia humana y su relación con la fé religiosa, así como la espiritualidad; la confesión como necesidad primordial de descarga de sentimientos e ideas, como la necesidad de la búsqueda de alivio. Posteriormente el psicoanálisis de Freud señala un hecho trascendental en la psiquiatría moderna; el enfoque freudiano resalta la primera teoría estructurada sobre la personalidad. Lo no directivo en psicoterapia Le corresponde a Carl Roger el mérito de proporcionar el término no dirección en terapia, su teoría enfatizaba que lo más relevante, aparte de la usencia de directrices que guíen el proceso y juicios de valores, es la actitud ante el individuo es lo verdaderamente importante, con esta base surge la terapia centrada en el cliente. Roger resalta dos componentes fundamentales: la atmósfera terapéutica y las actitudes del terapeuta; estas engloban las siguientes características; aceptación incondicional, empatía, autenticidad y madurez. Destacando que, la persona posee capacidades y potencialidades latentes que le permiten enfrentar las dificultades de la vida, siendo capaz de comprenderse así mismo, es capaz de acelerar o ralentizar. El abordaje se realizará en una atmosfera terapéutica afectivamente equilibrada, no distante, no fría, no paternalista o excesivamente proteccionista. Es preciso que el terapeuta posea autoconocimiento, maduración personal, conocer sus propios rasgos de personalidad es muy importante para él, debido al importante papel que juega como parte del proceso terapéutico. Lo racional en psicoterapia Lo racional hace énfasis a diversos procesos de comunicación interpersonal; el razonamiento es el criterio más apegado al sentido común, de cualquier individuo que pretenda solucionar un problema. Los elementos esenciales en el abordaje racional son; razón lógica, sentido común y la aproximación humana. Destaca el trabajo equilibrado en cuanto al plano consciente es decir cara a cara. Lo racional involucra el diálogo activo y bidireccional, escuchar adecuadamente es importante para el profesional. Cuando se habla de racional, también se debe hablar de la comprensión racional tomando en cuenta que es una fase en la que se involucra un orden, aclaración y resumen de ideas. El trabajo racional y entendimiento lógico enmarca el reconocimiento del ambiente social, la comunidad y lo familiar. Elementos técnicos en la conducción del proceso terapéutico Cantidad de sesiones, tiempo de duración de cada una; en la psicoterapia breve son de 6 a 20 sesiones, aunque eso puede variar dependiendo de la situación con el paciente. Cada sesión no debe superar los 50 minutos. El inicio y final de la sesión El inicio involucra dar un saludo cordial y amable, brindando empatía autentica. Se finaliza la sesión con una síntesis; una interpretación positiva de lo acontecido en la terapia y una despedida cordial y afectiva. Se debe buscar una conexión entre una consulta y otra (siguiente), por ejemplo, dejando contenido para sesiones siguientes; se podrá exponer cuestionamientos para estudio posterior, una sesión podrá dar inicio prosiguiendo con un tema ya comenzado anteriormente. Se debe tener calma de no obtener o indagar toda la información en una sola sesión. Psicología Clínica y Consejería Social
Al tratar a un paciente individual en psicoterapia en una situación en específico se debe comprender el porqué de acudir ese día a terapia, el terapeuta tendrá como función entender al individuo en su integralidad, es decir tomar a la persona como un todo, no por partes, una relación de ayuda supone la comprensión humana profunda. Dependerá de la particularidad del caso si se realiza una terapia individual o por el contrario se da una combinación individual y familiar. Entre los elementos se involucra el dar apoyo, seguridad y confianza; mismos que se comprenden como aceptación del individuo a tratar, así como la empatía y la autenticidad del terapeuta con el paciente. La información que se brinde al paciente debe ser restringida y no excesiva, debiéndose informar sobre puntos científicos que este desconoce en un lenguaje apropiado y entendible por el individuo. No se debe caer en explicaciones excesivas. La persuasión Tomando en cuenta que el profesional no debe abusar de su conocimiento, esta no es recomendable debido a que, esta involucra, convencer a la persona, lo cual no es oportuno o ético. El profesional no conduce un razonamiento forzado o persuasivo que evidencia imposiciones desde sus propias creencias o patrones. La sugestión Hace referencia a influir sin que encaje lo racional, el uso de la sugestión se hace en situaciones puntuales y transitorias, en general no se recomienda su uso, el profesional no puede generar sugestión que esté basada en sus propios patrones o creencias. La interpretación Es un factor en el proceso terapéutico que resalta el vínculo causa-efecto; siendo el mismo individuo quien mediante su autoexploración, es el que llegue a las mismas, derivado de un análisis racional. La síntesis-refracción Es la realización de extractos o recopilaciones parciales de lo expuesto por la persona; proporcionando lo dicho por él, pero de manera resumida cualitativamente superior. Repaso-reformulación Acción en la cual, se solicita al usuario que, de una síntesis y un orden de ideas planteadas en la sesión, el paciente puede hacer uso de los resúmenes o síntesis previos. La percepción En el proceso el profesional debe analizar y ser consciente de lo observado por el paciente en cuanto a la realidad externa, se deberá facilitar una reevaluación o resumen de la percepción en diversos ángulos. Las transiciones Son el punto en el cual se va a originar un cambio en el transcurso de la terapia, sin embargo, no se recomienda su uso en sentido general, un ejemplo claro, es cuando se realiza una pregunta dando
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un giro abrupto, sacando al paciente por completo de su discurso. Es importante que el terapeuta recuerde que no debe intentar, siempre, dirigir el discurso del afectado. El silencio en la terapia Es considera como una manera de comunicación verbal complementaria, se debe explorar el silencio ya que si es prolongado denota angustia a la persona y al terapeuta, aspectos importantes a considerar en el silencio: no romper el silencio abruptamente, debiendo respetar y observar al individuo; si es un silencio extenso el terapeuta puede romperlo de manera adecuada por ejemplo, hablando de un tema puntual o bien efectuando preguntas, se puede preguntar la raíz del silencio, tomando en cuenta que se llegó al final de la sesión, por lo que el profesional va dar el fin de la misma de manera habitual, con una síntesis de lo acontecido en la terapia y dando una despedida cordial. El paciente Existen diversas variables de pacientes, tomando en cuenta, su personalidad, desarrollo psicológico, actitudes ante la vida, circunstancias sociales, cada caso es un paciente, por lo tanto, debe tener especial cuidado, siendo de gran importancia su evaluación individual. Es importante considerar diversos elementos en el proceso terapéutico, ya que de ello se deriva diversos tipos de paciente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
El decepcionado, el frustrado, con escasa confianza en el proceso terapéutico Optimista, en exceso este paciente llega al punto de no querer ver lo negativo a su situación El detallista, prolijo, es el que se niega a prescindir de la terapia Defensivo, desconfiado, tiene a ser hostil El inestable, variable, superficial, trivial El silencioso, retraído, tímido, poco colaborador Colaborador, participante, equilibrado Inquieto, intranquilo, nervioso y ansioso El dependiente
Reglas para considerar en psicoterapia • • • • • •
No se debe tener predisposición por la conducta inicial de la persona a tratar, por parte del terapeuta Terapeuta debe ser de criterio amplio, amable, cortes, confiable y abierto El profesional no debe responder ante la hostilidad con agresividad o sarcasmo, debiendo guardar la compostura, tomando en cuenta que hay adecuadas y diversas maneras de afrontar dicha hostilidad Al paciente se le debe ver solo en la primera consulta, más adelante se decidirá si es apropiado que este tenga sesiones acompañado de otra persona Entre las reglas a considerar se debe motivar y estimular a la persona fortaleciendo el hecho de que esta ahí por su propia voluntad y lo que se logre en la misma dependerá de su disposición Mantenga un clima terapéutico adecuado, ameno y acogedor en el plano de lo profesional; no es conveniente promover la dependencia, ningún tipo de amistad o lazo afectivo con la persona a tratar Psicología Clínica y Consejería Social
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Es necesario establecer límites en cuanto al tiempo en los casos que lo ameriten En individuos retraídos y tímidos, el terapeuta suele conducir de mejor manera el interrogatorio, así como sugerir temas al individuo
Las reglas del NO en psicoterapia ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
No ironizar, lo dicho por el usuario No aconsejar No ponerse de ejemplo No minimizar o subvalorar los problemas No equiparar las situaciones presentes con las de otras personas (pacientes) “NO COMPARAR” ✓ No actuar a la defensiva (por ejemplo, contradiciendo al usuario) ✓ No favorecer dependencias u otros sentimientos del paciente con referencia al terapeuta ✓ No fingir o simular Situaciones específicas en psicoterapia En el siguiente punto se hace referencia a un grupo de problemas de supervivencia humana, que se manifiestan repetidamente, siendo la causa de consulta psicoterapéutica. Por lo tanto, el tener conocimiento y manejo de la depresión, ansiedad o bien manejo de crisis, es primordial para que el profesional brinde terapia. A continuación, se presenta un punto importante para las terapias de encauzamiento práctico e integral, siendo este las modificaciones de estilos de vidas poco saludables: Depresión y conducta suicida Elementos puntuales para trabajar en la terapia de la depresión: 1. Situaciones condicionantes, así como factores principiantes; por lo general se refiere a la existencia de un conjunto circunstancias ligeras que intervienen como factores de riesgo. Otros factores intensos y agudos en determinado momento pueden ser componentes detonantes 2. Autoestima, la percepción que la persona tiene de sí misma, es de menosprecio, considerándose inútil e incapaz, carente de probabilidades en la vida; desvaloriza sus potencialidades. El terapeuta debe buscar historial que valide las capacidades del individuo, brindar refuerzos positivos de su realidad 3. Visión de túnel; las personas deprimidas o con ideas suicidas tienden a reducir su campo de visión, observando el problema central que los ataña sin percibir solución alguna. En este caso es importante dar énfasis al aspecto de visión de túnel, incrementando la percepción de sí mismo y su existencia del paciente, para así dar paso a la observación opciones y alternativas existentes 4. Frustración y/o decepción; esto se refiere al hecho de que por lo regular la perspectiva de la persona no concuerda a su situación actual, esto se trabaja con base al principio de la visión de túnel, ajustando los anhelos y deseos del individuo a la realidad objetiva, examinando diversas perspectivas 5. Necesidad de apoyo externo; por lo general las personas necesitan apoyo externo, por lo regular en los momentos de mayor dificultad, el profesional va a brindar dicho apoyo, ya sea a la persona individual, a la familia o la comunidad, logrando que la persona o personas no se sientan solas Psicología Clínica y Consejería Social
6. Aplazamiento de decisiones; generalmente los momentos difíciles y de crisis son los menos indicados para la toma de decisiones, sin embargo, es aquí donde se va a instar a la persona a recibir ayuda terapéutica con el fin de lograr equilibrio en sus pensamientos y emociones que le serán de gran ayuda a la toma de decisiones importantes en su vida 7. Estructura y ordenamiento de la vida; las cuestiones emocionales descomponen la vida de la persona, produciendo estados de depresión que derivan ideas suicidas, por lo tanto, no son aptos para organizar o proyectar un futuro racional de su vida. Se debe conducir al paciente a tener una vida sostenible y organizada dentro un marco objetivo 8. Accesibilidad a la ayuda terapéutica; se debe considerar el hecho de que el paciente debe tener la posibilidad de tener contacto con el terapeuta cuando sea necesario, dando seguimiento a su tratamiento, se debe estar disponible y brindar confianza 9. Manejo de los aspectos propios de una crisis 10. Uso de psicofármacos; se debe tener presente la posibilidad del uso de fármacos, para brindar una terapia integral, aspectos a considerar en cuanto a los fármacos, estos deben ser de uso moderado, pertinente y transitorio 11. Hospitalización breve si fuera necesario El duelo La pérdida de un ser querido supone un hecho importante para las personas; se considera como regla fundamental cuando este se lleva adelante por sí mismo, es decir que el duelo se efectúa de manera adecuada y la superación de la perdida no constituye problema alguno, sobrellevándose sin ayuda de un profesional. Cuando se requiera apoyo este debe brindarse se manera cuidadosa, indagando sobre la relación del paciente con el individuo fallecido, que significaba para esté, así como los sentimientos que el paciente está experimentado. Un duelo con evolución patológica deriva un cuadro depresivo. Eventos vitales significativos o catastróficos en la vida Elementos para considerar en el manejo de crisis: a) Identidad/personalidad previa, fragilidad, identificación de aspectos importantes, con la finalidad de identificar el grado de equilibrio, estabilidad y madurez de la persona, ya que esto pude dar una visión sobre a vulnerabilidad o fortaleza en el proceso b) Suceso/evento grave, lo cual puede tener diversos significados a lo largo de su vida, el profesional debe analizar las características del evento, la magnitud e intensidad del mismo, así como las circunstancias que rodean el evento, la duración en el tiempo y antecedentes que le precedieron c) Red o sistema de apoyo social, en las que se vinculen personas relevantes en la terapia, el apoyo familiar y social es oportuno para la persona en cualquier situación crítica, siendo un factor protector y generador de un buen pronóstico d) Favorezca la catarsis, es importante promover la libre expresión del usuario, sin temor a que este, reviva hechos ya que esto favorece la descarga emocional y expresión de sentimientos e) Indague responsabilidad y culpa, tener presente que la experiencia consciente o inconsciente de culpa es un fenómeno muy frecuente, mientras más rígida sea la persona y exigente consigo misma, puede sentir más culpa o sentir que es mala
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f) Inmovilizado/entablillado, hace énfasis al descanso, reducir tensiones, disminuir cargas de trabajo o familiares, salir de alguna situación estresante o un medio agobiante, son medidas a valorar g) Evitación de situaciones provocadoras, trate de esquivar o maneje un retiro del paciente en cuanto a situaciones potencialmente patógenas, que producen una reacción negativa o agravar un cuadro existente h) Utilización de psicofármacos, bajo la estricta vigilancia de un profesional en medicina (psiquiatra o neurólogo) Ansiedad Se considera normal en un cierto grado, en diversas cuestiones de la vida se estima incluso necesaria y útil en la formulación de respuestas ante cuestiones que surgen de improviso, debido a que las personas piensan, sienten y reaccionan. Sin embargo, la presencia de ansiedad intensa y extensa podría necesitar ayuda psicoterapéutica. ✓ El profesional debe brindar un apoyo estructural a la persona con ansiedad intensa; seguridad y confianza ✓ Buscando el alivio sintomático del afectado, si la persona toma medicamento prescrito por médico, se hará uso de este ✓ Se favorecerá la catarsis/desahogo del paciente ✓ Tratando como primer punto el acontecimiento inmediato ✓ Indagar antecedentes, así como algún otro aspecto importante. ✓ Hay que determinar si la preocupación o angustia posee alguna causalidad, detectando posibles detonantes. ✓ Cuando ya haya pasado la fase crítica se trabaja con herramientas para evitar futuras crisis ✓ Se promueve la postergación de cualquier decisión hasta que logre la homeostasis ✓ No sé de adoptar falsas soluciones “escapistas” (postura del avestruz es decir ocultar la cabeza no querer ver o afrontar problemas) ya que no conduce a nada positivo, se confronta de manera sutil al paciente con la finalidad de que sea él quien reconozca que en algún momento tendrá que enfrentar la situación no deseada ✓ Se hace énfasis al trabajo en aspectos relacionados con el estilo de vida Algunas orientaciones sobre estilos de vida En la mayoría de los casos es indispensable la evaluación de hábitos y estilo de vida del individuo. En diversos trastornos ansiosos, depresivos y somatización la intervención terapéutica pasa, imprescindiblemente, por una ruta de reestructuración de estilos de vida inadecuados. Entre las cuestiones a evaluar se resaltan: • • •
Un sueño adecuado, el profesional debe considerar y analizar que el paciente no tenga algún trastorno del sueño. Dieta equilibrada, una dieta no adecuada favorece el estrés. Hábitos tóxicos, los más frecuentes son uso de tabaco, alcohol y drogas, siendo medios que de manera inmediata pueden servir para calmar tensión, sin embargo, a mediano y largo plazo serán factores de riesgo que distorsionan la vida. El terapeuta considerará que todo abandono de un hábito tóxico siempre parte de la más absoluta voluntad del paciente. Psicología Clínica y Consejería Social
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Necesidades cubiertas, este tópico puede incluir una amplia gama de problemas de orden material y espiritual, tener presente que las necesidades humanas comprenden lo biológico y lo social. Actitud/conducta mental positiva, el profesional deberá aceptar las limitaciones propias y las del paciente, recordando que la “perfección absoluta” es imposible de conseguir. Se debe promover “evitar preocupación constante por las cosas rutinarias y reservar energía para grandes dificultades. Una actitud mental positiva significa ver la vida con un sentido optimista. Canalizar energía positiva, organizada y constructiva, hace referencia a la promoción de información y orientación enfocada a la búsqueda de mantener una vida activa, organizada y con fines definidos, por ejemplo, ejercicio físico moderado, dedicar tiempo a afecciones motivantes y realizar labores humanitarias. Uso de tiempo libre adecuadamente, se enfoca al mantenimiento de una vida saludable, se debe considerar que el exceso de sobrecarga de actividades conduce a una reducción de tiempo libre y no se dispone tiempo de descanso, oportuno y necesario, se promoverá la toma de tiempo libre por salud mental. Actividades no competitivas, se considera inadecuado en la mayoría de los casos, estimular actividades competitivas que impliquen una meta o compromiso a lograr en un periodo de tiempo, pues esto puede aumentar la ansiedad y favorecer sentimientos de frustración Planificación de cambios, el necesario hay que reconocer que, en periodos de crisis o tensión, planificar oportunamente y evitar cambios bruscos o imprevistos es más adecuado
Hipocondría En diversas afecciones psíquicas suelen aparecer elementos que hacen énfasis al término “hipocondrías” lo vital en el hipocondríaco es la desmesurada exageración de un síntoma por más pequeño que este sea. Las personas evidencian expresiones exageradas al describir su situación clínica. Por lo consiguiente se debe considerar por parte del terapeuta las siguientes reglas: ✓ No subestimar los síntomas expuestos por la persona, debe analizar con el objetivo de confirmar o descartar una enfermedad orgánica ✓ Escuchar atenta y pacientemente ✓ Terapeuta debe indagar, comparar e interconsultas de manera pertinente con el fin revelar la escasa procedencia de los síntomas expuestos por la persona ✓ No lastimar la autoestima del individuo con frases poco adecuadas como, “le comento que usted no padece absolutamente de nada” “todo es causa de su mente” ✓ El profesional no debe de descarta la posibilidad de que haya algún padecimiento patológico aunado a la hipocondriasis ✓ Trate de ofrecer al paciente datos racionales que le permitan tranquilidad y seguridad para su pronta recuperación ✓ Se evalúa la necesidad de tratamiento psicológico, de ser necesario, se debe informar a la persona siempre considerando su nivel de afectación, analizando la interrelación de lo psíquico con lo somático
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Enfermedad física El deterioro en la salud es de preocupación por lo general en las personas; los factores principales a considerar son: • • • • • •
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La persona que padece algún deterioro o patología en su salud debe ser debidamente informado sobre el problema que lo aqueja, el terapeuta utilizara un leguaje comprensible y acorde al nivel del paciente. No generar temor excesivo, señalando los riesgos y complicaciones posibles. En caso de enfermedades crónicas el paciente debe tener esto bien claro, por los cambios definitivos de sus hábitos y estilo de vida. Mantener una comunicación fluida con el paciente, el terapeuta debe poseer paciencia, dando respuesta a las inquietudes del usuario. Es necesario en gran medida orientar a la familia, la cual puede además contribuir a un mayor éxito en los planes terapéuticos y rehabilitación. El profesional brinda en gran medida una visión optimista del futuro del paciente, siempre que sea capaz de cumplir las indicaciones y recomendaciones medicas o de otro tipo. Tomar en cuenta que aún en casos difíciles casi siempre existe una posibilidad positiva, es recomendable mantener esa ventana abierta. Como terapeuta es importante reconocer que un buen diagnóstico y una excelente terapéutica se basa en la creación de un clima apropiado a cada paciente, así como una adecuada comunicación en el marco de la relación médico paciente. El profesional debe hacer que su paciente se sienta “comprendido empáticamente” y que tenga absoluta seguridad de su médico.
La muerte Al hecho de enfrentar la muerte las personas pueden desarrollar diversas actitudes o fases tales como: • • • •
La negación La compasión La obstinación Aceptación y resignación
Dicho proceso puede ser influido por diversos factores como el apoyo de la familia, propiedades de la enfermedad, la personalidad y conducta del individuo. El terapeuta no debe negar, ocultar o minimizar una realidad que el paciente conoce, en tal caso se debe poseer acuerdo entre el médico tratante, el sistema familiar y coordinar la información que se dará al paciente. Los aspectos para tomar en cuenta por el profesional son: • • •
No dar falsas esperanzas No quitar las esperanzas (hay que considerar que siempre debe quedar un pequeño resquicio) Al enfermo se le debe informar todo lo que desee saber, siempre con cautela, es importante que el profesional reconozca cuando él ya no quiera saber más, no de información que no le pide
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Como profesional debe abordar al máximo posible de manera oportuna el sufrimiento físico del paciente, generando tranquilidad al usuario Dar orientación a la familia El punto que hace referencia a “que hay que decir, cuánto, cuándo y cómo” depende de diversos factores que deben evaluarse individualmente, así como teniendo en cuenta costumbres y calores culturales
Como breve resumen se destacan puntos importantes para el profesional que inicia por trayecto de la psicoterapia; recuerde brindar un ambiente terapéutico positivo, preste total atención al paciente, proporcione una comprensión empática, de actitud humana, de refuerzos positivos, reconozca y resuma lo principal en cuanto al problema que aqueja al individuo, brinde información necesaria, resalte el análisis racional en la persona, así como la autorresponsabilidad, no dirija o diseñe al conducta del individuo. Referencia: Rodríguez S. J. & Hernández G. A. (s.f.). Psicoterapia: una relación de ayuda. Guatemala: EMPRETEC
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