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HEFT 21, Herbst 2002

Inhalt

Psychosozialer Stress und Parodontitis

Innovationen in der Plastischen Parodontalchirurgie

Zahnärztliche Prothetik für ältere Menschen

Die Prothetische Rehabilitation des Zahnlosen

Navigationssysteme in der Implantologie

Die digitale Farbmessung in der Zahnmedizin

Kursberichte Dr. Jörg Richter, Lembach Burkhard Hugo, Hamburg Youngster-Kurs, Kiel

Mitglieder

DEM WAHREN SCHÖNEN GUTEN . . . *

Editorial

Die Neue Gruppe veranstaltet ihre 36. Jahrestagung in der Alten Oper Frankfurt in diesem Jahr unter dem Motto „Schöne Zähne“. Zudem kann sich jeder Kongressteilnehmer aktiv an einem Wettbewerb beteiligen. Liegt es an der Neuen Gruppe, dass sie noch nie einen Ästhetik-Kongress ausgerichtet hat oder an dem jungen Fachgebiet der Ästhetischen Zahnheilkunde? Liegt es jetzt an ihrer Präsidentin, die sich seit ihrem Studium mit dem Thema „Schöne Zähne“ auseinandersetzt, die ästhetischen Richtlinien für die Neue Gruppe in ein neues Licht zu rücken? Als ich studierte, gab es den Begriff Ästhetik in der Zahnheilkunde überhaupt nicht. Es gab kein einziges „weißes“, selbsthärtendes, plastisches Kunststoffmaterial, welches für Verblendungen zur Verfügung stand und nicht ausnahmslos in Küvetten gestopft und gekocht werden musste, um eine gewisse Härte zu erreichen. Ein verlorengegangenes Stück Zahn konnte man mit Kunststoff nur über eine parapulpäre Stiftversorgung zur Haftung bringen. Hässliche Verfärbungen waren die Folge. Und heute, nach 40 Jahren? Unmengen an Kunststoffen und die dazugehörenden Haftvermittler haben eine Revolution in der zahnmedizinischen Versorgung ausgelöst. Arbeitet nicht jeder Zahnarzt mit mehr als einer Version und glaubt, für sich das allerbeste System gefunden zu haben? Bestimmen nicht all zu oft nur die Angaben der Hersteller die Therapie? Wie stand es mit den Keramikmassen? Es war ungeheuer schwierig, die L i c h t b rechung durch eingelegte Effektmassen oder Bemalungen zu simulieren. Letztendlich waren die Verblendungen der metallgestützten Arbeiten ein schon von weitem sichtbarer Zahnersatz. Heute gelingt es uns, den natürlichen Zähnen durch entspre c h e n d e opaleszierende Massen mit wesentlich weniger Aufwand sehr nahe zu kommen. Ausgereifte Schultermassen ermöglichen auch in schwierigen, halsnahen Gebieten eine Lichtbrechung zur Gingiva hin und zurück. Vollkeramiken sind derzeit das Schlagwort und erf reuen sich immer größerer Beliebtheit. Die Frage ihrer Stabilität glauben die Wissenschaftler gegenwärtig mit Zirkonoxid zu lösen. Sind diese Techniken so ausgereift, dass wir sie kritiklos in unser Behandlungskonzept übernehmen können? Die Thematik all dieser Fragen wird voraussichtlich bis auf weiteres kein Hochschulfach werden. Aus diesem Grund ist es ein ganz besonderes Anliegen der Neuen Gruppe, die besten Referenten, auch Zahntechniker zum diesjährigen Ästhetik-Kongress einzuladen. Der Teamgedanke Zahnarzt - Zahntechniker spielt eine entscheidende Rolle bei der ästhetischen Gestaltung von Zahnersatz. So wird es aus den verschiedensten Teilbereichen der Ästhetischen Zahnheilkunde Antworten und Ausblicke geben, die den Teilnehmern Motivation, neue Erkenntnisse, aber auch die Bestätigung des eigenen Erfahrungsschatzes bieten.

* Inschrift von J. W. Goethe über dem Portal der Alten Oper

Wenn es auch viele Veröffentlichungen gibt, sogar einige Bücher und seit 10 Jahren eine Deutsche Gesellschaft für Ästhetische Zahnheilkunde, so ist doch durch die rasante Entwicklung neuer Materialien und Techniken sowie die immer höheren Ansprüche der Patienten der Bedarf an qualifizierter Fortbildung enorm gestiegen. Da die Leistungen der Zahnverschönerung keine medizinische Notwendigkeit darstellen, sind Know-how und Kompetenz des Zahnarztes wichtiger denn je. Kreativität gepaart mit der Präzision der einzelnen Schritte einer modernen Zahnheilkunde mit zunehmend minimalinvasiven Methoden machen die Faszination natürlicher Schönheit der Zähne aus, für die sich jeder Einsatz lohnt. Schmerzbeseitigung und Wiederherstellung der Kaufunktion sind längst nicht mehr die einzigen Kriterien einer Behandlung. Der Wunsch gut auszusehen, Voraussetzung einer positiven Ausstrahlung, ist heute im Bewusstsein der meisten Patienten auch mit schönen Zähnen verbunden. Die Weiterentwicklung auf diesem Gebiet und ihre erfolgreichen Behandlungen können unsere Patienten an einen Wendepunkt ihres Lebens bringen und ihnen verlorengegangene Lebensqualität zurückgeben. Dem Wahren Schönen Guten - lohnendes Ziel einer jeden Maßnahme der Ästhetischen Zahnheilkunde. Rose Marie Lohmiller

Glückwünsche

Gründungsmitglied und ehemaliger Beirat Joachim Schulz-Bongert wurde am 19. September 75 Jahre. Wir gratulieren herzlich und wünschen alles Gute. Am 16. Mai feierte Pastpräsident Peter Engelhardt seinen 65. Geburtstag. Ebenfalls 65 Jahre wurden am 16. Juni Walter Georg Sebald und am 17. August unser ehemaliger Generalsekretär und Beirat Jochen Gieseler. Die Freunde der Neuen Gruppe gratulieren von ganzem Herzen. Ihren 60. Geburtstag feierten unser außerordentliches Mitglied Lavin Floresde-Jacoby am 24. Mai, Jürgen Staats am 13. Juli, Knut Schuppan am 30. Juli, unser ehemaliger Generalsekretär und Redakteur der Neue Gruppe Nachrichten Jürgen Bretthauer am 23. August und Jürgen Schenk am 29. September. Die Neue Gruppe gratuliert allen herzlichst und wünscht beste Gesundheit. 55 Jahre wurden Norbert Grosse am 13. September, Wolfgang Bolz am 22. September und unser ehemaliger Generalsekretär und Beirat Walter Schneider am 1. Oktober. Die besten Wünsche zu diesen Festtagen. Zu ihren 50. Geburtstagen wünschen wir Dieter Edinger am 16. August und Christian Lohbeck am 28. August alles Gute. Allen Jubilaren herzliche Glückwünsche!

Psychosozialer Stress In den letzten Jahren konnte in epidemiologischen Studien eindrucksvoll und Parodontitis belegt werden, dass die Gingivitis und Parodontitis zu den am weitesten verbreiteten Erkrankungen gehören. Schon über dreiviertel aller Kinder und Jugendlichen weisen Symptome einer Gingivitis auf und nahezu alle von Erwachsenen leiden an einer Form der Parodontitis (review: Papapanou Reiner Mengel und Lindhe 1997). Die meisten Patienten mit einer Parodontitis weisen eine chronische Form Marburg auf, die durch Verbesserung der täglichen Mundhygiene und Entfernung aller Zahnbeläge gut behandelbar sind. Es gibt jedoch auch außerordentlich schwer zu behandelnde aggressive Formen, bei denen es innerhalb kurzer Zeit aufgrund entzündlicher Destruktionen zum Verlust des Zahnhalteapparates kommt (Abb. 1a-c). Diese Patienten scheinen für parodontale Erkrankungen prädisponiert zu sein und gehören somit zu den Risikopatienten. Insbesondere bei diesen Patienten ist die rechtzeitige Diagnose der Erkrankung sowie die Identifizierung von Risikofaktoren von besonderer Bedeutung (Abb. 2). Dies ist die Voraussetzung, dass nicht nur die Behandlung des entzündeten Parodonts erfolgreich ist, sondern auch andere zum Teil lebensbedrohende Erkrankungen vermieden werden. So konnte in epidemiologischen Studien gezeigt werden, dass fortgeschrittene parodontale Erkrankungen mit koronalen Herzerkrankungen, zerebraler Ischämie, Atheriosklerose und pre-term low birth weight korrelieren (review: Papapanou und Lindhe 1997). Dieser Zusammenhang konnten zwar noch nicht pathogenetisch bestätigt werden, jedoch deuten in-vitro Studien darauf hin, dass die bei einer Parodontitis in großen Mengen vor- Abb. 1a: Patientin (16 Jahre alt). Röntgenbild des Zahnes 46 handenen Bakterien bzw. deren Produkte (Lipopolysaccharide, Exotoxine) aufgrund einer Bakteriämie destruktive Prozesse in den entsprechenden Geweben auslösen. In zahlreichen Studien konnten Risikofaktoren, die mit einer fortgeschrittenen Parodontitis assoziieren, festgestellt werden (review: Genco 1996). So lagen erhöhte odds ratios in Hinblick auf das Alter, Geschlecht (männlich), Rauchen von Zigaretten, systemischen Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus) und das Vorkommen von spezifischen Bakterien (Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia) vor. Weiterhin scheint ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen dem progressiven Verlauf einer parodontalen Erkrankungen und dem psychosozialen Stresszustand des Patienten vorzu- Abb. 1b: Röntgenbild des Zahnes 46 ca. 4 Jahre später. Ausgeprägte Knochendestruktion liegen (review: Breivik et al. 1996, Monteiro da Silva et al. 1995). Diese Abhängigkeit ist eigentlich nicht neu in der Parodontologie, da schon seit über 40 Jahren bekannt ist, dass Stress ein wichtiger prädisponierender Faktor für die Enstehung einer akuten nekrotisierenden ulzerierenden Gingivitis (ANUG) ist (review: Johnson und Engel 1985). Um diese zumeist aus retrospektive Studien erhaltenen Beobachtungen pathogenetisch zu begründen, wurde bei Patienten mit ANUG die Konzentration von Cortisol im peripheren Blut, Urin und im Speichel bestimmt und mit dem Erkrankungsgrad verglichen (Maupin und Bell 1975, Shannon et al. 1969). So konnten zwar im Urin höhere Cortisol-Spiegel nachgewiesen werden (10,5mg/24 h), jedoch waren sie nicht immer signifikant höher Abb. 1c: Die klinische Situation des Zahnes 46 von lingual. als die von gesunden Kontrollpersonen. In den darauf folgenden Jahren wurde der Zusammenhang zwischen Stress und parodontalen Erkrankungen nicht weiter untersucht, bis erst anfang der 90er Jahre einige Studien die Problematik wieder aufgriffen. In einer dieser retrospektiven Korrelationsstudien wurde bei 23

Abb.2: Risikofaktoren zur Entstehung einer parodontalen Erkrankung.

Patienten, die mindestens einmal jährlich den Z a h n a rzt aufsuchten, im Abstand von 5,5 Jahren klinische Untersuchungen durchgeführt (Linden et al. 1996). Die Befundung erfolgte durch die Bestimmung von Plaque, Taschentiefen, klinischen Attachmentlevel, Blutung nach Sondierung und subgingivalem Zahnstein. Zur zweiten Untersuchung mussten die Patienten den Occupational-Stress-Indicator-Fragebogen ausfüllen, der Hinweise auf beruflichen Stress liefert (Cooper et al. 1988). Die Korrelation der Antworten mit den klinischen Ergebnissen zeigte, dass beruflicher Stress ein Risikofaktor für den progressiven Verlauf einer parodontalen Erkrankung ist. Dieser Zusammenhang bestätigte frühere Ergebnisse derselben Arbeitsgruppe, die in einem einjährigen Beobachtungszeitraum eine Korrelation zwischen beruflichem Stress und der Tiefe einer Zahnfleischtasche feststellten (Freeman und Goss 1993) In einer weiteren retrospektiven Studie beantworteten jeweils 50 Patienten mit behandelten parodontalen Erkrankungen und parodontal gesunde Probanden einige Fragen zum Rauchen und 2 Fragebögen zur Stresssituation und zwar die mod. Version des Modifiers and Perceived Stress Scales (Linn 1986) zur Feststellung von perceived stress sowie den UCLA Loneliness Scale (Russel et al. 1980) zur Bewertung von zwischenmenschlichen Kontakten (Monteiro da Silva et al. 1996). Die RPP-Patienten zeigten im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen signifikant erhöhte Depressions- und Einsamkeitsanzeichen. Von derselben Arbeitsgruppe wurde bei jeweils 40 unbehandelten Patienten mit RPP und AP die Plaqueansammlung an ausgewählten Zähnen untersucht sowie die Erhebung von 4 Fragebögen inklusive einiger Fragen zum Rauchen durchgeführt (Monteiro da Silva et al. 1998). Es kam der Hospital Anxiety and Depression Scal zur Feststellung einer Depression (Zigmund und Snaith 1983), der State-Trait Anxiety Inventory (STAI) zur Bestimmung der state and trait anxiety (Spielberger et al. 1970), eine mod. Version des Modifiers and Perceived Stress Scales zur Feststellung von perceived stress (Linn 1986) sowie der UCLA Loneliness Scale zur Bewertung von zwischenmenschlichen Kontakten (Russel et al. 1980) zur Anwendung. Die Korrelationen der Antworten aus den Fragebögen mit den Plaqueansammlungen zeigten in beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede. Neben einer höheren Inzidenz von Rauchern bei den RPPPatienten war in beiden Gruppen eine signifikante Korrelation zwischen Depression und Rauchen feststellbar. In einer anderen retrospektiven Studie wurde bei jeweils 50 Patienten mit Parodontitis (mind. eine Tasche über 5,5mm) und parodontal gesunden K o n t rollpersonen die Taschentiefe, Plaqueansammlung und Anzahl fehlender Zähne bestimmt (Croucher et al. 1997). Weiterhin wurde der Social Readjustment Rating Scale zur Bestimmmung von negativen, „life events“ erhoben (Holmes und Rahe 1967). Die Ergebnisse zeigten bei den Patienten eine signifikante Korrelation zwischen Parodontitis und negativen „life events“. In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven cross-sectional Studie in Erie County, New York wurde bei 1426 Patienten der Zusammenhang zwischen parodontalen Erkrankungen, Stress, Disstress und coping behaviors festgestellt (Genco et al. 1999). Die klinische Befundung erfolgte durch Bestimmung der Taschentiefe, Blutung nach Sondierung, Plaque-

PD Dr. Reiner Mengel

ansammlung und des klinischen Attachementlevels sowie durch AnfertiPhilipps-Universität Marburg gung röntgenologische Einzelzahnfilme aller Zähne. Weiterhin wurden Med. Zentrum für Zahn-, Mund - und von jedem Patienten subgingivale Plaqueproben von jeweils 6 Ober- und Kieferheilkunde Abt. für Parodontologie Unterkieferzähnen entnommen und mikrobiologisch in Hinblick auf Actino Georg Voigt Str. 3 bacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Campylobacter 35033 Marburg rectus, Capnocytophaga, Eubacterium saburreum, Fusobacterium Tel: 06421/2863279 Fax: 06421/2863270 nucleatum, Porphyromonas gingivalis und Prevotella intermedia untersucht. Abschließend mussten die Patienten einige Fragen zu Rauche-mail: mengel@mailer.uni-marburg.de gewohnheiten und 5 Fragebögen zur Stresssituation beantworten. Den Life Event Scale zur Feststellung der „life events“ (Dohrenwend et al. 1978), den Every-day Living Scale zur Bewertung von chronischem, täglichem Stress (Pearlin und Schooler 1978), den Brief Symptom Inventory (BSI) zur Bestimmung von Disstress (Derogatis und Spencer 1982), den Coping Stylus and Strategies zur Feststellung von coping stress (Carver et al. 1989) sowie den Hassles und Uplifts Measures zur Bewertung von Stress in „day to day life“ (Dohrenwend et al. 1982). Die Korrelation der Antworten aus den Fragebögen mit den klinischen und mikrobiologischen Ergebnissen ergab, dass Stress, financial strain und Disstress signifikante Risikofaktoren von fortgeschrittenen parodontalen Erkrankungen sind. Weiterhin konnte das Geschlecht (männlich), Rauchen, Diabetes mellitus und die beiden Bakterien Bacteroides forsythus und Porphyromonas gingivalis als Risiko-faktoren identifiziert werden. Ausreichende „coping behaviors“ zur Lösung von Problemen scheinen jedoch das Risiko einer parodontalen Erkrankung zu reduziert. Die Zusammenfassung dieser Studien verdeutlicht, dass offensichtlich ein Zusammenhang zwischen der Schwere einer parodontalen Erkrankung und dem Stresszustand des Patienten vorliegt. Der pathogenetische Mechanismus wie es durch Stressbelastungen zu Erkrankungen des parodontalen Gewebes kommt, kann jedoch durch diese Studien bei weitem nicht erklärt werden. Dies ist nur durch psychoneuro i m m u n o l o g i s c h e Studien möglich, die das gegenseitige Wechselspiel zwischen Stress, ZNS und Zellen des Immunsystems untersuchen (Abb. 3). So konnte gezeigt werden, dass die Immunabwehr gegen orale Bakterien von den Wechselwirkungen zwischen Behavior (Stress), zentralem Nervensystem (ZNS) und Zellen des Immunsystems abhängig ist. S t ress kann, abhängig von der Art des Stressors und der betrachteten immunologischen Funktion, die Immunabwehr entweder supprimieren oder erhöhen. Dies geschieht über ein komplexes Netzwerk von bidirektionalen Signalen, die das Nerven-, Endokrine- und Immunsystem miteinander verbindet. In psychoneuroimmunologischen Studien konnte zwar die Aktivierung und Inhibierung von immunologischen Abwehrvorgängen festgestellt werden, jedoch ist der detaillierte Mechanismus, wie die funktionelle Interaktion zwischen Stress, ZNS und Zellen des Immunsystems abläuft, zur Zeit noch weitest- Abb.3: Netzwerke zwischen ZNS und Zellen des Immunsystems. gehend unbekannt.

Innovationen in der Plastischen Parodontalchirurgie von Gerhard Iglhaut Memmingen

1. Parodontale Mikr

ochirurgie:

Mit dem stets steigenden Anspruch an die dentale Ästhetik hat sich im vergangenen Jahrzehnt neben der Implantologie die plastische Parodontalchirurgie rapide entwickelt und ist zu einer bedeutenden neuen Disziplin in der Zahnmedizin aufgestiegen. Neue Techniken und Materialien haben das Therapiespektrum erweitert und lassen die Prognosen als günstig erscheinen. Mit dem Einsatz des OP-Mikroskopes in der Parodontologie (1) wurde die parodontale Mikro c h i ru rgie Mitte der 90er Jahre eingeführt. Dies erforderte die Entwicklung von grazileren Nadel-Faden- Kombinationen und entsprechend feineren Instrumenten. Durch minimalinvasive chirurgische Techniken wird die Gewebetraumatisierung gesenkt. Präzise Inzisionen und Wundlappenpräparationen ermöglichen ein exaktes Positionieren feinster Weichgewebsstrukturen. Blutgefäße nahe den Wundrändern können schneller Anschluß finden und somit eine raschere postoperative Heilung einleiten. Durch den atraumatischen Umgang mit den Gewebestrukturen erwarten wir eine deutliche Senkung der postoperativen Beschwerden und somit einen gesteigerten Patientenkomfort. Ziel ist eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse, was durch neue Studien gestützt wird. Für den breiten Durchbruch der plastischen Mikrochirurgie sind jedoch die ausgeprägte L ernk u rve von 1-2 Jahren, der grössere zeitliche Aufwand und hohe Investitionskosten noch ein Hindernis. Sicherlich stellt die OPM-Unterstützung bei mikrochirurgischen Eingriffen keine conditio sine qua non dar. Prismenlupenbrillen mit 4-5 facher Vergrösserung und Xenon-Kaltlichtbeleuchtung hingegen können heute als Standardausrüstung angesehen werden. 2. Innovative Nahtmaterialien:

In der parodontalen Mikro c h i ru rgie wird das Polypropylen aufgrund seiner herausragenden Gewebeverträglichkeit als Nahtmaterial der Wahl angesehen. Es kommt in den Durchmessern 6-0, 7-0 sowie seltener 8-0 zum Einsatz und wird mit 3/8 Rundkörpernadeln mit vierfach angeschliffener Mikrospitze kombiniert (DRT 12-Nadel mit 6-0 Premilene, DRT 10-Nadel mit 7-0 Premilene, Fa. Braun). Abb. 1: PRCm-10 Nadel.

Abb. 2: Vergleich Penetrationsradius.

Grazile Weichgewebsstrukturen und enge anatomische Strukturen (Interdentalbereiche, Papillen) limitieren den Einsatz dieser Nadeln, da ihre Radien für diesen Einsatz zu groß angelegt sind. Für die Gefäßchiru rg i e w u rden aus diesem Grunde sogenannte pro g re s s i v gebogene Nadeln entwickelt, die im proximalen Anteil eine flache Biegung (großer Radius) und im apikalen Anteil eine starke Biegung (kleiner Radius) aufweisen (Abb. 1). Dadurch gelingt es, auch in eingeengten Regionen auf kurzen Distanzen die Wundränder sicher zu fixieren (Abb. 2). Diese Nadel-Faden-Kombinationen stehen als PRCm10 Nadel mit 7-0 Premilene und PRCm-8 Nadel mit 80 Premilene (Fa. Braun) zur Verfügung.

3. Innovative Techniken der Rezessionsdeckung

3.1. Modifizierte Tunnel-Technik (Iglhaut 1998): Die modifizierte Tunnel-Technik (2) stellt eine Erweiterung der EnvelopeTechnik (3) dar. Diese Technik ist indiziert bei schmalen Rezessionen der Klasse 1 und 2 nach Miller (4) und bei geringer Höhe des Vestibulums, einer Limitation vertikaler Verschiebelappentechniken. Zudem kann diese Technik bei fehlender Keratinisierung der Gingiva und bei feinen, grazilen Weichgewebsstrukturen erfolgreich eingesetzt werden (Abb. 3). Primär wird nach Konditionierung der Wurzeloberfläche eine intrasulkuläre Inzision mit nachfolgender Mobilisation eines Mukosalappens unter Bildung eines Tunnels durchgeführt. Die Skalpellklinge

Abb. 3: Rezession einer grazilen Gingiva während KFO - Behandlung.

Abb. 4: Vertikale Inzisionsöffnung.

15c stellt hierfür das Standardinstrument dar. In sehr engen anatomischen Verhältnissen bzw. sehr grazilen Gingivastrukturen findet die Mikroklinge Nr. 69 ihren Einsatz. Besteht die Gefahr der Ruptur der Gingivastrukturen beim Einbringen des Bindegewebstransplantates von marginal, wird eine etwas nach lateral versetzte Vertikalinzision in der Mukosa (Höhe Approximalbereich) mit einer Länge von 3-4 mm durchgeführt (Abb. 4) und der Tunnel von marginal bis zur Vertikalinzision verlängert (Abb. 5). Nachfolgend wird von der Palatinalregion zwischen Eckzahn und mesialen Begrenzung des 1. Molaren ein Bindegewebstransplantat entsprechend der von Hürzeler 1999 beschriebenen

Abb. 5: Tunnelpräparation mit Mikroskalpellklinge.

Abb. 6: Einbringen des Bindegewebstransplantat in Tunnel.

Technik (5) entnommen. Das Transplantat wird nach dem Trimmen seitlich durch die Inzisionsöffnung in den Tunnel nach marginal über der Rezession plaziert (Abb. 6) und mit 7-0 Premilene Nähten fixiert. Die

Vertikalinzision im Anschluß wird entsprechend mit Einzelknopfnähten verschlossen (Abb. 7). Die Nähte werden nach 5 - 7 Tagen entfernt. Nach drei Monaten hat sich das Transplantat in Farbe und Textur der umgebenden Mukosa angeglichen (Abb. 8). Diese einfache Technik kann im Ober- und Unterkiefer (Abb. 9/10) erf o l g reich eingesetzt werden.

Abb. 7: Op-Situs in regio 23 nach Nahtverschluß.

Abb. 8: Status 3 Monate post OP: modifizierte Tunneltechnik.

Abb. 9: Rezession an Zahn 43 bei flachem Vestibumumlauf.

Abb. 10: Status 3 Monate post OP: modifizierte Tunneltechnik.

3. 2. Koronal verschobener Tunnel (Allen 1999): Diese Technik (6) stellt eine Kombination aus koronalem Verschiebelappen (7) und Envelope-Technik dar und ist bei breiten Rezessionen von geringem Umfang (1 - 2 mm) indiziert (Abb. 11). Bereits eine geringe Höhe des Vestibulums reicht aus, um multiple Rezessionen im Front- und insbesondere im Seitenzahnbereich zu decken. Die Technik beginnt mit beidseitigen, horizontalen Inzisionen von 1-2 mm Länge an den Papillen 1 mm oberhalb der Schmelz-Zement Grenze. Von den lateralen Enden dieser Inzisionen werden weitere Schnitte zum tiefsten Punkt der Rezession geführt und das dazwischenliegende Weichgewebe entepithelisiert bzw. exzidiert. Entsprechend der Formgebung wird dieses Procedere auch Smile-Technik genannt (Abb. 12). Nachfolgend wird nach intrasulkulärer Inzision ein Mukosalappen mobilisiert und ein Tunnel zur Aufnahme eines Bindegewebs-Transplantat geschaffen. Ist die Gingiva von ausreichender Dicke, kann auf ein Transplantat verzichtet werden. Das ideale Spenderareale für formstabile, gleichmäßig dicke Bindegewebstransplantate (Abb. 13) ist die Palatinalfläche vom 2. Molaren bis zum dorsalem Anteil des Tubers. In dieser Region gelingt es häufig, zwei Transplantate in übereinanderliegenden Schichten zu gewinnen. Nach Einbringen des Weichgewebes in den Tunnel wird der Wundrand nach koronal über das Transplantat mobilisiert und an der

Abb. 11: Breite Rezession von 2mm an Zahn 23.

Abb. 12: Zustand nach Präparation Mukosa-Lappen.

Papille mit Umschlingungsnaht fixiert (Abb. 14). Diese Technik eignet sich für multiple breite Rezessionen auch im Seitenzahnbereich (Abb. 15/16/17).

Abb. 13: Fibröses Bindegewebstransplantat aus Retromolarregion.

Abb. 14: Op-Situs in regio 23 nach Nahtverschluß: Smile-Technik.

Abb. 15: Multiple breite Rezession in regio 13 - 16.

Abb. 16: Op-Situs nach Nahtverschluß in regio 13 - 16.

3. 3. Koronal verschobener Brückenlappen (Iglhaut 2000): Der Einsatz dieser Technik (8) wird bei Rezessionen der Klasse 1 und 2 empfohlen. Insbesondere multiple Rezessionen im Unterkiefer von 1-2 mm Tiefe bei fehlender Keratinisierung stellt eine bedeutende Indikation für diese Technik dar (Abb. 18). Ähnlich der Vorgehensweise bei der Vestibulumplastik mit freiem Schleimhauttransplantat (9) wird eine horizontale Inzision in der Region entsprechender Zähne nahe der mukogingivalen Grenze durc h g e f ü h rt .

Abb. 17: Status 4 Monate post OP: Smile-Technik.

Abb. 18: Multiple Rezession UK-Front 31 - 43.

Nach Mobilisation eines Mukosalappens nach apikal wird ein breites Empfängerbett für den FST-Anteil eines kombinierten Tr a n s p l a n t a t e s geschaffen. Der verbliebene koronale Anteil der Gingiva wird vorsichtig gesplittet und als Brückenlappen mobilisiert (Abb. 19). Anschließend

Abb. 19: Präparation des Brückenlappens.

Abb. 20: Kombiniertes Transplantat Epithelseite.

wird entsprechend einer Vorlage aus Alufolie die Ausdehnung des kombinierten Transplantates am Gaumen mittels oberflächlicher Inzision festgelegt. Der FST-Anteil des Transplantates wird parallel zur Gaumeno b e rfläche in einer Tiefe von ca. 1 - 1,5 mm gewonnen. An dieses Transplantat wird im prospektiven Anteil der Rezessionsdeckung ein

Abb. 21: Kombiniertes Transplantat Bindegewebsseite.

Abb. 22: Op-Situs nach Transplantatfixation.

Bindegewebsanteil gestielt entnommen (Abb. 20/21) und nachfolgend mit einer OP-Platte abgedeckt. Der Wundanteil des freien Schleimhauttransplantates wird durch sekundäre Wundheilung regeneriert. Das

Abb. 23: Status 5 Monate post OP: koronal verschobener Brückenlappen.

kombinierte Transplantat wird mit dem Bindegewebsanteil unter dem Brückenlappen der zu deckenden Wu rz e l o b e rflächen platziert und zum Zwecke eines “push up” nach koro n a l geschoben. Die Fixation erfolgt mit Einzelknopfnähten (7-0/8-0 Premilene) an Papillen und Periostanteilen (Abb. 22). B e reits nach vier Monaten sind sehr stabile Gingivaverhältnisse zu erkennen (Abb. 23). Mit dieser Technik gelingt es, die Vestibulumplastik mit freiem Schleimhauttransplantat und nachfolgener koronaler Verschiebelappen-Technik nach Bernimoulin 1975 (10) in ein einzeitiges Procedere zu verkürzen (Abb. 24/25).

Abb. 24: Gingivarezession an den Zähnen 31 und 41.

Abb. 25: Ergebnis 6 Monate post OP: koronal verschobener Brückenlappen.

Danksagung: Ich danke meinem Mentor und Freund Pat Allen für viele Tipps und die Überlassung der Abbildungen 13-16. Literaturverzeichnis: (1) Tippetts L.S., Shanelec D.A.: An overview of periodontal microsurgery. Curr Opin Periodontol. :187-193.(1994) (2) Iglhaut G.: Modifikation der Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantat und Einsatz des OP-Mikroskops. Vortrag anlässlich Kemptener Tag. (1998) (3) Raetzke P.B.: Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. J Periodontol. 56: 397-402. (1985) (4) Miller P.D.: A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent.5: 9-14. (1985) (5) Hürzeler MB, Weng D.: A single incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent. 19: 279-87. (1999) (6) Allen E.P.: Vortrag anläßlich Perio Winter Meeting in Telluride (1999) (7) Langer B. u. Langer L.: Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 56: 715720. (1985) (8) Iglhaut G.:Innovative plastische Parodontalchirurgie. Vortrag anlässlich des Kemptener Tag. (2000) (9) Nabers JM.:Extension of the vestibular fornix utilizing a gingival graft. Periodontics. 4:77. (1966) (10) Bernimoulin JP.: Deckung gingivaler Rezessionen mit koronaler Verschiebeplastik. Dtsch Zahnaerztl Z. 28:1222. (1973)

Zahnärztliche Prothetik für den ältere Menschen von R. M. Severin H. Stark Bonn

Die Bevölkerungspyramide steht Kopf. Der demographische Wandel in der Gesellschaft wirkt sich komplex auf das zahnärztliche Behandlungsspektrum und die Anforderungen an eine Praxis aus. Eine prothetische Behandlung sollte den psychischen, funktionellen und finanziellen Veränderungen des älteren Menschen differenziert gerecht werden. 1. Einleitung Die Altersverschiebungen in unserer Gesellschaft sind hinlänglich bekannt. Der Anteil alter Menschen in der Bevölkerung wird in Deutschland neben Italien im internationalen Vergleich jedoch am stärksten zunehmen. Die Veränderungen, die sich für die zahnärztliche Praxis hieraus ergeben, verlaufen schleichend. Es soll im Folgenden das Bewusstsein für den älteren Menschen geschärft werden und die verschiedenen prothetischen Versorgungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse des älteren Patienten dargestellt werden. 2. Der ältere Mensch Bereits ab dem 35. Lebensjahr nehmen die Körperfunktionen im Jahr durchschnittlich um 1% ab. Der Mensch befindet sich jedoch laut WHO bis zum Alter von 49 Jahren in der Periode des biologischen Gleichgewichts, sodass vom alternden Menschen ab 50 Jahren gesprochen wird. Das Altern kann damit nicht als Krankheit gesehen werden, sondern vielmehr als ein langsam fort s c h reitender Prozess. Sensorische und sensomotorische Funktionseinschränkungen zeigen sich in der Abnahme der Sehschärfe, des Gehörs und der Beweglichkeit. Die psychische Komponente des Alterns ist besonders hervorzuheben. Das Coping, der Anpassungsprozess an veränderte Lebenssituationen und Beeinträchtigungen der Körperfunktionen, ist individuell sehr verschieden. Eine psychische Dekompensation des Alterns drückt sich in der steigenden Zahl an Depressivität leidender älterer Menschen aus. 3. Der ältere Mensch in der Praxis Diese Faktoren wirken sich entscheidend auf die Mundgesundheit aus und verlangen dem zahnmedizinischen Personal erhöhte praktische und t h e o retische Fähigkeiten ab. Sensorische und sensomotorische Einschränkungen wirken sich aus, wenn die Mobilität und Feinmotorik eine adäquate Mundhygiene nicht ausreichend möglich machen. Dabei kann das visuelle Vermögen, das Nachlassen des Geschmacks- und Geruchsinns und die verminderte orale Perzeption die Beurteilungsfähigkeit der Notwendigkeit von Mundhygienemaßnahmen reduzieren. Eine verminderte Neigung, zahnärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen und die Prävalenz allgemeiner körperlicher Gebrechen sind neben einer reduzierten Mundhygiene die Ursachen für auffallend schlechte Gebisszustände. Der ältere Patient weist in der Regel ein oder mehrere ernste, meist chronifizierte und medikamentös therapierte Erkrankungen auf, hat geringere finanzielle Mittel und ist oft teilweise oder vollständig auf Hilfe angewiesen. Diese Faktoren müssen bei Planung und Behandlung berücksichtigt werden, wodurch diese deutlich an Komplexität zunehmen. 4 Das Gebiss älterer Menschen Das ältere Gebiss zeichnet sich in der Regel durch einen reduzierten parodontalen Status, erhöhten Kariesbefall besonders im Wurzelbereich, ausgeprägte okklusale Abrasionen, komplexe prothetische Situationen, Mundtrockenheit, Mundschleimhauterkrankungen, Alveolarfortsatzatrophie und funktionelle Beschwerden durch Nichtversorgung, degenerativen Gelenkerkrankungen oder Osteoarthritis aus [4, 14, 15, 18] (Abb. 1, 2). Zum einen müssen die individuellen Bedürfnisse und Wünsche jedes

Abb. 1:

Gebiss einer 65-Jährigen mit kariösen und pardontalen Läsionen.

Abb. 2:

Altersgemäßkonservierend und prothetisch erhaltenes Gebiss eines 70-Jährigen.

Patienten und die subjektive Beeinflussung der Lebensqualität, die sich im Anspruch an Ästhetik, Kaufähigkeit und Behebung oraler Missempfinden widerspiegelt, berücksichtigt werden. Zum anderen gilt es, den Patienten zu sensibilisieren für seine orale Gesundheit in Bezug auf die Vermeidung systemischer Erkrankungen ( z.B. Bakteriämie, Abszess, Fistel, Sepsis ) und Steigerung der Lebensqualität. 5. Planung Grundlage für die Behandlung sollte immer eine präventionsorientierte Planung sein, die den Erhalt von Zähnen, Knochen und Weichgewebe berücksichtigt. Dies schließt die Vorbeugung von Karies und Parodontopathien und die Sicherung der Okklusion ein, den Erhalt der vertikalen Relation und des Prothesenlagers. Belastende Folgebehandlungen sind zu reduzieren und planerisch zu umgehen. Dies kann vor allem durch eine berücksichtigte Erweiterbarkeit des Zahnersatzes erzielt werden. Regelmäßige Kontrollen und Nachsorgen im Sinne einer Unterfütterung müssen besprochen werden, eine Aufnahme in das Recall-System mit regelmäßiger professioneller Zahnreinigung ist sinnvoll. Funktionelle Aspekte sollten neben einer einfachen Handhabung des Zahnersatzes und einer Hygienefähigkeit in den Vordergrund gestellt werden [12, 16]. 6. Festsitzender Zahnersatz Die Aspekte des Alterns müssen bei jedem möglichen Zahnersatz berücksichtigt werden und in Relation zu Alternativen gesetzt werden, um dem Patienten als eine Einheit gerecht zu werden. Zahnersatz sollte den eigenen Zähnen möglichst naturgetreu nachempfunden werden. Festsitzender Zahnersatz kommt diesem Anspruch am nächsten und wird daher vom Patienten besonders leicht akzeptiert. Unter Berücksichtigung nachlassender Adaptationsfähigkeit im Alter ist dies besonders hervorzuheben. Schon beim Eingliedern einer einfachen prothetischen Arbeit, einer Krone oder einer dreigliedrigen Brücke, können altersgerechte Aspekte berücksichtigt werden, die dem Patienten das Pflegen erleichtern. Einem subgingival gelegenen Kronenrand sollte bei eingeschränkter Mundhygiene unter Berücksichtigung der biologischen Breite immer der Vorrang gegeben werden. Neben einem hohen Kaukomfort ermöglicht festsitzender Zahnersatz häufig eine gute Mundhygiene, wenn diese noch vom Patienten selbst durchgeführt werden kann. Die ursprüngliche Zahnform kann besonders gut übernommen werden und dient bei richtiger Gestaltung als Führungsfläche für Zahn- und Interdentalbürste. Durch Verzicht von Prothesensätteln und Gaumenabdeckung bleibt die orale Perzeption möglichst erhalten. Die Okklusion kann in ihrem Muster und ihrer vertikalen Höhe exakt beibehalten werden, funktionelle Probleme sind in ihrem Risiko reduziert.

Voraussetzung für die Eingliederung festsitzenden Zahnersatzes sind eine parodontale und funktionelle Gesundheit, keine erhöhte Kariesaktivität, keine endodontischen Erkrankungen und eine positive Risikoabschätzung für bevorstehenden Zahnverlust, der bei festsitzendem Zahnersatz das Gesamtkonzept zusammenbrechen lässt. Die Entscheidung für festsitzenden Zahnersatz setzt eine absolute Kompromisslosigkeit in der Planung voraus, d.h. fragliche Zähne sollten dann nicht erhalten bleiben. Eine langbestehende provisorische Versorgung muss im Hinblick auf die Kaueffizienz, aber auch auf die Kariesprotektion möglichst verhindert werden. Es muss die unbedingte Motivation seitens des Patienten vorhanden sein, die Gesundheit der Zähne durch eigene Maßnahmen zu erhalten. Die Effizienz muss durch das zahnärztliche Team zusätzlich kontrolliert werden.

Abb. 3:

AVMK-Brücke mit konvexer Brückenzwischenglied-Gestaltung.

Abb. 4:

Superfloss-Zahnseide zur Reinigung der Basalseiten der Brücken-Zwischenglieder.

Abb. 5:

Erweiterung der Zahnreihe um eine implantatgestützte Molarenkrone.

Brücken für Schaltlücken und Extensionsbrücken stellen eine Alternative zu herausnehmbarem Zahnersatz dar, sind in ihrem Ausmaß jedoch limitiert. Extensionsbrücken kommen besonders dann zum Einsatz, wenn nur einseitig ein Zahnbogen verkürzt ist oder nur durch eine Kaueinheit erweitert werden muss. In jedem Falle muss das Brückenzwischenglied eine konvexe Form aufweisen, um Zahnseide und Interdentalbürstchen eine gute Anlagefläche zu bieten, und auch interdental paro d o n t a lhygienisch gestaltet sein (Abb. 3, 4). Interd e n t a l e Führungsrillen können schon vom Zahntechniker berücksichtigt werden. Das Risiko einer Kronenlockerung kann durch eine optimale Retentionsform jedes Pfeilerzahnes durch Erhalt einer maximalen Höhe und einer minimalen Konizität reduziert werden. Eine leichte Neigung der Pfeilerzähne in die entgegengesetzte Richtung der Belastung des Extensionsgliedes kann die Stabilität zudem erhöhen. Brückengerüst und Verblendung müssen selbstverständlich ausreichend dimensioniert sein, um Frakturen zu vermeiden. Porositäten im Material sind unbedingt zu vermeiden. Wurzelfrakturen treten nur dann gehäuft auf, wenn Kronenlockerungen über einen längeren Zeitraum unbemerkt bleiben oder Stiftaufbauten zu dick und kurz gewählt waren. Dünne und lange individuell gegossene Stiftaufbauten sind unter Extensionsbrücken konfektionierten Stiften oder Schrauben vorzuziehen. Eine besondere Form der festsitzenden Versorgung stellt die verkürzte Zahnreihe im Sinne einer Prämolarenokklusion dar. Eine Prothese kann damit trotz fehlender Molaren in vielen Fällen vermieden werden. Die Reinigungsmöglichkeiten sind dabei optimal, weil die Molare n region bevorzugt ein Problem der Reinigbarkeit darstellt. Patienten beklagen dabei in der Regel weder eine eingeschränkte Kaufunktion, noch ästhetische Beeinträchtigungen oder funktionelle Beschwerden. Besteht herausnehmbarer Zahnersatz ausschließlich zum Ersatz der Molaren, wird dieser vielfach nicht getragen und als überflüssig angesehen. Das Ersetzen der Molaren muss unter Berücksichtigung aller Vor- und Nachteile mit dem Patienten individuell entschieden werden. Ist eine festsitzende Versorgung im reduzierten Gebiss gewünscht, stellen Implantate eine gute Möglichkeit zur P f e i l e rv e rm e h rung dar (Abb. 5). Diese können vor-

zugsweise zur Kronenversorgung, aber auch als Brückenpfeiler genutzt werden. Kommt eine spätere Nutzung als Retention einer herausnehmbaren Lösung in Frage, ist dies in der Planung möglichst zu berücksichtigen, wenn Positionierung und die Wahl des Implantats hinsichtlich Durchmesser, Länge und Abutment-Varianten fraglich sind. 7. Teleskopierender Zahnersatz Tritt sukzessive Zahnverlust ein oder ist prognostisch abzusehen, dass festsitzender Zahnersatz auf Dauer nicht zu realisieren ist, so stellt eine abnehmbare Brücke im Sinne einer Teleskoparbeit eine gute Möglichkeit dar, den Patienten langsam an herausnehmbaren Zahnersatz zu gewöhnen. Damit kann der eingeschränkten Adaptationsfähigkeit des älteren Menschen besonders gut gerecht werden. Bei entsprechender Risikoabschätzung ist eine langsame Gewöhnung an herausnehmbaren Zahnersatz immer einer Reihenextraktion vieler Zähne mit Eingliederung eines sehr umfangreichen Zahnersatzes vorzuziehen. Eine teleskopierende Brücke weist alle Vorteile eines festsitzenden Zahnersatzes auf und Abb. 6: Teleskopierende Brücke, die aufgrund der gleichmäßigen Pfeilerverteilung ohne Gaumenbügel konstruiert werden erhält das orale Wohlbefinden. Auf eine Gaumenabkonnte. deckung kann verzichtet werden, sodass die Akzeptanz des Patienten gesichert ist (Abb. 6). Eine teleskopierende Versorgung stellt zudem eine nahezu ideale Versorgung des Lückengebisses dar. Ein besonderer Vorteil besteht in der problemlosen Erweiterbarkeit, sodass auch Pfeiler mit ungünstiger Prognose in die Konstruktion einbezogen werden können. So kann dem fortschreitenden Zahnverlust mit nur einer Konstruktion Rechnung getragen werden. Gehen Pfeilerz ä h n e verloren, kann dann aus Stabilitätsgründen eine Gaumenplatte oder ein Bügel eingearbeitet werden. A u f g rund der Abnehmbarkeit der Konstruktion sind sowohl die Primäranker als auch die Sekundäranker für häusliche und professionelle Mundhygienemaßnahmen gut zugänglich, wodurch insbesondere parodontalen Erkrankungen der Pfeilerzähne, Karies und Erkrankungen der prothesenbedeckten Mundschleimhaut vorgebeugt werden kann (Abb. 7, 8). Infolge der sekundären Verblockung der Pfeilerzähne wird das Restgebiss stabilisiert, weil die geford e rte axiale Belastung besonders gut eingehalten werden kann [17]. Das Prothesenlager wird aufgrund einer nahezu dentalen Abstützung vor Überbelastung geschützt und kann dadurch gut erh a l t e n werden. Die Akzeptanz von Teleskopprothesen hinsichtlich Prothesensitz und Prothesenhalt, Tragekomfort und Kaueffizienz seitens des Patienten ist als durchweg positiv zu bewerten [12]. Ein Nachteil wird von manchen Patienten in den unschön wirkenden Primärteleskopen Abb. 7, 8: Reduziertes Gebiss eines 80-Jährigen, der mit einer parodontalhygienischen Teleskopprothese versorgt wurde. gesehen, wenn die Prothese nicht getragen wird. Eine Herstellung der Primärkronen aus Keramik wird bereits teilweise realisiert, stellt aber hohe Anforderungen an den Zahntechniker, da Keramik frakturg e f ä h rdeter als eine Goldlegierung ist und die gewünschte Retention zwischen Primär- und Sekundärteil weniger gut zu realisieren ist [19]. In die bestehende Sekundärkrone können zudem unter Erhalt einer

gesunden Wurzel andere Retentionselemente eingearbeitet werden. Eine Kombination mit Verankerungselementen wie Dalbo B(r)-Ankern oder Gerber-Retentionszylindern stellen in der Hybridprothetik auch für den älteren Patienten sinnvolle Lösungsmöglichkeiten dar.

Abb. 9:

Abb. 10:

Abb. 11:

8. Partielle Prothesen mit Klammer- und Geschiebeverankerungen Kann aus finanziellen, ästhetischen oder planungstechnischen Gründen ein teleskopierender Zahnersatz nicht realisiert werden, muss auf Alternativen zurückgegriffen werden, die meist einige Nachteile mit sich bringen. Als Interimsversorgung werden meist einfache, über gebogene Klammern verankerte Kunststoffprothesen verwendet. Die Folgen einer längeren Tragedauer sind häufig weiterer Zahnverlust durch extraaxiale Belastung der Pfeilerzähne und Schädigung des Prothesenlagers durch eine konstruktionsbedingt rein gingivale Lagerung. So sollte auch diese prothetische Minimallösung aus parodontalprophylaktischen Gründen den Kriterien einer Teilprothese genügen (Abb. 9, 10). Eine regelmäßige Kontrolle sollte selbstverständlich sein, eine Nachsorge im Sinne einer UnterKunststoffprothese mit parodontalfernem Verlauf einer gefütterung ist besonders nach vorangegangener Extraktion bogenen Klammer. zu gewährleisten. Dem Patienten ist der Übergangscharakter dieser Versorgung deutlich zu machen [13]. Eine anschließende Versorgungsmöglichkeit, die vor allem kostengünstig, aber auch zahnharts u b s t a n zschonend ist, kann eine Modellgussprothese aus einer Chrom-Kobalt-Legierung sein. Eine axiale Abstützung, ein passiver Klammersitz und eine parodontalfreundliche Gestaltung lassen sich aufgrund des gegossenen Gerüstes besser realisieren (Abb. 11). Die zahnärztliche und die zahntechnische Planung lassen sich exakt umsetzen, eine kombiniert mukosal-dentale Abstützung wird erreicht, und die Prothese ist in sich stabil gestaltet. Der Übergangsbereich zwischen Klammerarm und Prothesensattel muss besonders sorgfältig ausgearbeitet werden und immer Platz für ein Interdentalbürstchen aufweisen, sodass Kunststoffprothese mit ungünstigem, daher gigivaschädigdie Prothese auch hier als Führung dienen kann. Ein gewisses Maß an Selbstreinigung kommt durch diese Gestaltung ebenfalls zum Tragen. Besonders freiliegende Zahnflächen sind von dem älteren Patienten schwer zu reinigen [9]. Patienten, die mit klammerverankerten Prothesen versorgt sind, leiden nachgewiesenermaßen häufiger an Karies, Parodontitis und Mundschleimhauterkrankungen. Ursachen können hierfür verstärkte Plaquebildung, mechanische Verletzungen an der Gingiva und Mundschleimhaut durch ungünstige Prothesengestaltung sowie die toxische Wirkung der Prothesenmaterialien unter dem 65-Jähriger Patient mit Modellgußprothesen zum Ersatz der Einfluss des Mundmilieus sein [1, 6, 7]. Letztere spielt vor Seitenzähne. allem bei unzureichender Prothesenhygiene mit vermehrter Plaqueanlagerung und dadurch verstärkter Korrosion eine Rolle, welche zusätzlich eine Oberflächenvergrößerung und damit eine Zunahme an Mikroorganismen nach sich zieht. Voraussetzung für den Behandlungserfolg sind somit die parodontalhygienische Gestaltung von Zahnersatz (Abb. 12), die Plaquekontrolle und die regelmäßige Nachsorge [3]. Klammern im sichtbaren Bereich können den ästhetischen Anspruch des Patienten stören und damit die gewünschte Lebensqualität negativ beeinflussen.

Alternativ mögliche geschiebeverankerte Teilprothesen haben jedoch neben dem Vorteil des Verzichts auf Klammern wesentliche Nachteile für den älteren Patienten. Sie lassen in vielen Fällen weder eine paro d o n t a lhygienische Einarbeitung in den Zahnersatz zu, noch können Matrizen und Patrizen leicht gereinigt werden. Eine visuelle Kontrolle ist für den älteren Patienten kaum möglich, und so kann bereits das Einbeißen von Speiseresten das Einsetzen der Prothese unmöglich machen und den Patienten in die zahnärztliche Praxis treiben. Eine manuelle Geschicklichkeit ist zudem für das Einund Ausgliedern dieses Prothesentyps unabdingbar. Diese Faktoren lassen den Einsatz von Geschiebep rothesen daher bei älteren Menschen als obsolet erscheinen. 9. Der zahnlose Kiefer Ist ein Patient zahnlos, ist die Totalprothese noch immer die gängigste Versorgung. In den meisten Fällen können bei ausreichend vorhandenem Prothesenlager funktionsfähige Totalprothesen eingegliedert werden, wenn es gelingt, die künstlichen Zähne in ein funktionelles Gleichgewicht der Muskelkräfte von Zunge und Wange zu platzieren. Dabei werden jedoch immer die Alveolarfortsätze als Prothesenlager in unphysiologischer Weise überbelastet, was eine, vom zahnlosen Patienten oft nicht nachvollziehbare, konsequente Nachsorge nötig macht. Sind noch gesunde Wurzeln vorhanden, die aus finanziellen oder prospektiven Gründen nicht mehr in die Gesamtplanung miteinbezogen werden, so sollte doch über deren Verbleib nachgedacht werden. Eine einfache, adhäsiv befestigte Kompositabdeckung oder eine Wurzelkappe aus Gold genügen, um die Zähne zu erhalten (Abb. 13, 14). Damit wird einem weiteren Knochenabbau im Bereich des Parodontiums entgegengewirkt, und die orale Perzeption kann durch den Erhalt wichtiger parodontaler Rezeptoren wesentlich erhalten bleiben.

Abb. 12: Offene und damit parodontalhygienische Grenzraumgestaltung im Bereich des Anschlusses von Klammer zur Prothesenbasis.

Abb. 13: Einfache Wurzelkappen aus Gold zum erhalt der Zähne und des Alveolarfortsatzes.

10. Implantologie Die Entwicklung von oralen Implantaten hat die Möglichkeiten der zahnmedizinischen Rehabilitation stark verbessert und erleichtert die Inkorporation von Zahnersatz erheblich [5, 10, 11]. Einige Aspekte sind im Abschnitt über festsitzenden Zahnersatz bereits angesprochen worden. Besonders dem zahnlosen Patienten kann jedoch mit der Insertion von Implantaten wesentlich geholfen werden. Die Adaptation einer implantatgetragenen Prothese läuft besser vonstatten, sodass auch Abb. 14: Kostengünstige Deckprothese aus Kunststoff. bei verstärkter Resorption des Alveolarkamms ein akzeptabler Prothesenhalt erreicht werden kann. Dabei reichen im Unterkiefer schon zwei bis gegebenenfalls vier interforaminal gesetzte Implantate, die mit Kugelknopfankern oder Magnetattachments versehen werden können (Abb. 15, 16). Vier gesetzte Implantate bieten sich besonders für eine Steg- oder Teleskopkonstruktion an und e rmöglichen so eine nahezu starre Lagerung. Dabei bieten Kugelknopfanker und Magnetattachments eine relativ preiswerte Lösung, Stege b e rgen die Gefahr von erschwerter Zahnreinigung und daraus

Abb. 15: Kugelknopfverankerungen auf vier interformaminal inserierten Implantationen.

Abb. 16: Implantatgestützte Totalprothese.

Abb. 17: Pfeilervermehrung durch die Insertion von vier Implantaten im Eckzahnbereich.

resultierender Vakatwucherungen in sich, Teleskope zeichnen sich durch einen hohen Komfort aus, sind jedoch relativ teuer, und die Verarbeitung ist aufgrund einer exakten Einschubrichtung und der Starrheit der Implantate recht anspruchsvoll. Eine festsitzende Konstruktion kann bereits auf sechs Implantaten realisiert werden, wird aber aufgrund eines erhöhten pflegerischen Aufwandes vom Patienten jedoch nicht unbedingt einer herausnehmbaren Lösung vorgezogen. Eine Pfeilervermehrung bietet sich zur besseren Retention im teilbezahnten Kiefer an, aber auch wenn natürliche Zähne noch unversehrt sind oder bestehende prothetische Arbeiten nicht erweiterbar, aber erhaltungswürdig sind (Abb. 17, 18). Weitere Indikationen bestehen im Schaffen von Halteelementen für Resektionsprothesen, in der Verankerung von Epithesen und in der Fixierung von Knochentransplantaten mit entsprechender Suprakonstruktion. Seit die Implantation als ambulante Behandlung unter lokaler Anästhesie durchgeführt wird, stellen ein höheres Patientenalter und eine moderate Medikation keine Kontraindikation mehr dar. Die Einheilung von Implantaten stellt sich als altersunabhängig dar [2, 8]. Implantate können viele aufwändige und oft prognostisch fragliche präprothetische Eingriffe wie relative oder absolute Knochenkammerhöhungen umgehen und auch bei Xerostomie-Patienten eine gute Retention schaffen, wenn die gewünschte Saughaftung nicht zu erreichen ist. Die Insertion trägt nicht zuletzt zum Erhalt des Knochens bei. Die erhöhte Funktion des Kauapparates soll einem altersentsprechenden Mineralisationsverlust des Knochens und gegebenenfalls der Entstehung von Osteoporose entgegenwirken. 11. Nachsorge Bereits mehrfach wurde eine adäquate Nachsorge angesprochen, ohne die es meist zu einer deutlichen Verschlechterung des Parodontalzustandes kommt. Daher muss der Patient bereits bei Eingliederung des Zahnersatzes für die häusliche und zahnärztliche Nachsorge motiviert werden. Die häusliche Mundhygiene von Senioren kann durch den Einsatz elektrischer Zahnbürsten, geeigneter Interdentalbürstchen und individualisierter Bürstengriffe sehr verbessert werden. Für die Reinigung von Teil- und Vollprothesen können auch vom Patienten selbst kleine Ultraschallgeräte verwendet werden (z.B. Sonorex TK 22, Fa. Bandelin, Berlin). Wattestäbchen dienen der Reinigung von Sekundärteleskopen. Eine Instruktion durch das zahnärztliche Team sollte ohne Zeitdruck und unter Einsatz eines Spiegels stattfinden. Der Patient muss auf den Einsatz seiner Lesebrille zur Prothesenreinigung hingewiesen werden, ein Handtuch im Waschbecken kann Prothesenbrüche vermeiden helfen. Ist die mechanische Reinigung nicht ausreichend, kann eine intermittierende antimikrobielle Spülung sinnvoll sein.

Abb. 18: Auf natürliche Pfeilerzähne und Implantate gestützte teleskopierende Brücke. NEUE GRUPPE

12. Schlussfolgerung Durch Anwendung der vorgestellten Therapiekonzepte kann den Anforderungen von Zahnersatz für den älteren Patienten nachgekommen und entscheidend zur Verbesserung der Lebensqualität beigetragen werden, wenn Kauen, Schmecken und das Essen in Gesellschaft als problemlos empfunden wird und wieder gerne offen gelacht wird. Der Zahnersatz sollte dabei immer so gestaltet sein, dass der Patient trotz aller manuellen, sensorischen und sensomotorischen Einschränkungen dessen Reinigung und den Umgang erlernen und beherrschen kann. Wenn dies erreicht wird, sind ältere Menschen häufig sehr dankbare Patienten.

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10. Merciske-Stern, R.: Overdentures with roots os implants for elderly patients: a comparison. J Prosthet Dent 72, 543-550 (1994). 11. Müller, F., Wahl, G., Fuhr. K.: Age-related satisfaction with complete dentures, desire for improvement and attitudes to implant treatment. Gerodontology 11, 7-12 (1994). 12.Schrenker, H. und Stark, H.: Mehr Lebensqualität alter Menschen durch einen den gestiegenen Bedürfnissen entsprechenden Zahnersatz. Geriat Forsch 6, 177-184 (1996). 13. Stark, H.: Die Kunststoffprothese im Lückengebiß. Zahnärztl Welt 98, 586-590 (1989). 14. Stark, H. und Holste, T.: Untersuchungen über die zahnärztlich-prothetische Versorgung von Bewohnern Würzburger Altenheime. Dtsch Zahnärztl Z 45, 604-607 (1990). 15. Stark, H., Holste, T. und Kämpf, G.: Beeinflußt der Gebißzustand alter Menschen ihr Ernährungsverhalten? Rostock Medizin Beitr 4, 273-279 (1995). 16. Stark, H., Kern. M.: Die prothetische Versorgung des alten Menschen. Quintessenz 53, 359-371 (2002). 17. Stark, H., Schrenker, H.: Bewährung teleskopverankerter Prothesen. Dtsch Zahnärztl Z 53, 183-186 (1998). 18. Walter, M., Rieger, C., Wolf, B. und Böning, K.: Bevölkerungsrepäsentative Studie zum zahnärztlich-prothetischen Versorgungsgrad und Behandlungsbedarf. Roderer Verlag, Regensburg 1998. 19. Weigl, P, Lauer, H.C.: Advanced biomaterials used for an new telescopic retainer for removable dentures. J Biomed Mater Res 53, 337-347 (2000).

Die Prothetische Rehabilitation des Zahnlosen von Ingrid Grunert Innsbruck

Die Rehabilitation mit neuen Totalprothesen wurde in den letzten Jahren für den Behandler zunehmend schwieriger und anspruchsvoller. Dank besserer Zahnprophylaxe und längerem Erhalt eigener Zähne werden die Patienten heute zumeist in einem höheren Lebensalter zahnlos - in einem Alter, in dem das Adaptationsvermögen häufig schon deutlich vermindert ist. Erschwerend kommt hinzu, dass man zusätzlich mit schwierigen Kieferverhältnissen, besonders im Unterkiefer, konfrontiert ist, und da allgemein weniger Prothesen anzufertigen sind, hat die Erfahrung in der Totalprothetik, vor allem der jüngeren Kollegen, deutlich abgenommen. Zahnlosigkeit ist in Europa, trotz längerem Erhalt eigener Zähne, nach wie vor Realität. Neueste Daten aus Deutschland (3. Deutsche Gesundheitsstudie von Prof. Biffar aus Greifswald aus dem Jahr 1999) zeigen, dass die Zahnlosigkeit bei den unter 40-jährigen heute eine Seltenheit darstellt (weniger als 1%), dass aber in der Altersgruppe der 65- bis 75jährigen jeder Vierte ein Totalprothesenträger ist. Der zahnlose Patient ist nicht ein ausschließliches Problem des zahnärztlich tätigen Kollegen. Enge Beziehungen bestehen zu zahl reichen anderen Disziplinen:

Zur Allgemeinmedizin, da es sich bei Totalprothesenpatienten heute meist um ältere, multimorbide Patienten handelt. Negative Auswirkungen der mangelhaften Ern ä h rung durch insuffiziente Prothesen auf das Allgemeinbefinden und den Allgemeinzustand des Patienten sind gar nicht so selten. Weiter muss beachtet werden, dass eine häufige Nebenwirkung der eingenommenen Medikamente (z.B. Antidepressiva, Antihypertonica oder Gastritistherapeutica) die Reduktion der Speichelsekretion ist und damit ein zufriedenstellender Halt der Totalprothesen mitunter nur schwer oder nicht erzielt werden kann. Eng ist auch die Beziehung zu topographisch benachbarten Disziplinen wie Kieferchirurgie, HNO und Neurologie. Bei der Behandlung von im Alter häufig vorkommenden Ohrensymptomen wie Tinnitus, Hörstörungen sowie neurologischen Symptomen von Seiten der N. Trigeminus muss auf die Nachbarschaft zum Kiefergelenk geachtet werden. Costen hat ja bereits 1934 auf die Zusammenhänge zwischen Verlust der Molarenabstützung, Verlagerung des Kondylus und zahlreichen Symtomen von Seiten des Ohres sowie Geschmacksstörungen hingewiesen und diese als Costen Syndrom subsummiert. Eine besondere Bedeutung hat die Beziehung der Zahnheilkunde zur Psychosomatik. Der orofaciale Bereich ist ja ein bevorzugter Ort der Somatisierung von psychosomatischen Erkrankungen. Auffällig ist bei diesen Patienten die Diskrepanz zwischen Befund und Befinden, wie Müller-Fahlbusch ja mehrmals hingewiesen hat. Bei zahnärztlichen Problempatienten (z.B. Patienten mit Mundschleimhautbrennen, bei psychogener Prothesenunverträglichkeit oder bei Patienten mit okklusal nicht therapierbaren Funktionsstörungen des stomatognathen Systems) ist das rechtzeitige Erkennen dieser Patienten und die gemeinsame Führung mit einem Spezialisten, der um die psychosomatischen Zusammenhänge weiß, wichtig, um sinnlose Behandlungsmaßnahmen zu vermeiden. Sehr eng ist natürlich der Konnex zwischen zahnärztlicher und zahn-

technischer Tätigkeit. Nur bei enger Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker läßt sich ein Behandlungsoptimum für den Patienten erzielen. Die Versorgung des alten Menschen gehört zu den schwierigsten Bereichen in der zahnärztlichen Praxis. Und nicht alles, was machbar erscheint, ist für den Einzelfall auch eine sinnvolle Behandlungsmaßnahme. Die Probleme bei der Rehabilitation des alten Menschen sind meist anders gelagert als bei der Versorgung jüngerer Patienten. Wenn es uns aber gelingt, mit einer adäquaten Versorgung die Lebensqualität der älteren Menschen zu verbessern, sind wir der gestellten medizinischen und ethischen Aufgabe gerecht geworden.

Einleitung

Das optische Navigationssystem ZNS ist ein Pionier im Bereich der Navigationssysteme, die speziell auf die Belange der zahnärztlichen Implantologie abgestimmt sind. Es wendet sich hier sowohl an die erfahrenen Praktiker als auch an die sich in der Ausbildung befindenden Zahnärzte. Das ZNS wurde so an die besonderen Bedingungen in der zahnärztlichen Praxis angepasst, dass es interaktiv einfach vom Praktiker selbst benutzt werden kann, ohne dass zusätzliches Personal erforderlich ist. Das System ist mit einer leistungsfähigen Workstation ausgerüstet und erlaubt anhand des von einem Radiologen erstellten CT`s die Implantatplanung in der Praxis und die anschließende intraoperative Bewegungserfassung und Lokalisation des Implantats im Knochen. Hierzu wird zunächst ein virtuelles Implantat im CT unter Zuhilfenahme diverser Planungswerkzeuge platziert. Während der anschließenden Operation kann der Chirurg (Zahnarzt) das Implantat an exakt der gewählten Stelle mit geplantem Winkel und geplanter Tiefe setzen. Optische und akustische Kontrolle in Echtzeit erlauben es dem Chirurgen, den Erfolg der Implantation zu beurteilen und schwerwiegende Fehler zu allen Zeitpunkten zu vermeiden. Der Chirurg ist so in der Lage, ein sehr hohes Niveau an Genauigkeit und Sicherheit zu erlangen. Im einzelnen ist das ZNS durch folgende Eigenschaften gekennzeichnet: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prüfung der Verzerrungsfreiheit des benutzten CT`s Beurteilung der Knochendichte Kennzeichnung empfindlicher zur vermeidender Strukturen Intraoperative Navigationshilfen Optischer und akustischer Alarm während der Operation Sehr exakte Bewegungserfassung, ständige Kontrolle von geplanter und tatsächlicher Implantatposition während der Operation

Navigationssysteme in der Implantologie von Dieter Edinger Hamburg

Verfolgte Ziele

Für den Patienten bringt das Navigationssystem folgende Vorteile: Er kann sich vor der Operation von der Implantation ein Bild machen und sie sich dreidimensional vorstellen. Außerdem versteht er, dass bestimmte empfindliche Strukturen während der Operation vermieden werden können und hat so ein größere s Vertrauen in den Operateur. Für den erfahrenen Operateur bringt das System eine zusätzliche Sicherheit, so dass die präoperative Planung und die tatsächliche Implantation besser übereinstimmen. Für den implantologischen Anfänger ergibt die Navigation eine Möglichkeit, die Implantatposition ohne Zeitdruck präoperativ zu planen, die Implantation an entsprechend vorbereiteten Modellen zu üben, und während der eigentlichen Operation eine zusätzliche Sicherheit betreffs der Implantatpositionierung zu erhalten. Arbeitsablauf

Der Einsatz des ZNS erfolgt in folgenden Schritten: 1. Bilderfassung am Patienten Hierzu wird in einer radiologischen Praxis ein CT angefertigt mit einem Schichtabstand mit höchstens einem Millimeter. Diese Daten werden im Dicom-Format auf eine CD gebrannt und so in die zahnärztliche Praxis befördert. Dort werden die Daten in das ZNS eingelesen und ein 3D Modell des betreffenden Kiefers erzeugt. Außerdem können Querschnitte in verschiedenen Ebenen angefertigt werden. Dieses Bildmaterial ist die Grundlage für die weitere Implantatplanung. 2. Die Implantatplanung Die so aufbereiteten CT-Daten ermöglichen es dem beteiligten Implantologen und Prothetiker in Zusammenarbeit die bestmögliche Implantatplatzierung sowohl im Hinblick auf Funktion als auch Ästhetik zu finden. Empfindliche anatomische Strukturen wie der Nervus alveolaris inferior können markiert und so während der Operation ein ausreichender Sicherheitsabstand eingehalten werden. Die Knochendichte kann beurteilt werden und so günstige Bereiche für die Implantation ausgewählt werden. Ein virtuelles Implantat kann nun mit beliebiger Länge und Durchmesser eingesetzt werden. Dieses Implantat wird in den verschiedenen Ebenen so ausgerichtet, dass es entsprechend den vorher festgelegten Kriterien ausgerichtet ist. Die prothetische Planung kann in Form einer Röntgenschablone ebenfalls im CT sichtbar gemacht werden, so dass die Ausrichtung der Implantate ebenfalls an der endgültigen prothetischen Versorgung orientiert werden kann.

Abb. 1: Ein am Kiefer befestigter dynamischer Reverenzrahmen lässt Kopfbewegungen während der Operation zu.

3. Patientenaufklärung Im Rahmen des abschließenden präoperativen Patientengesprächs können diese Bildunterlagen benutzt werden, um dem Patienten einen tieferen Einblick in den Ablauf der Implantation zu geben, und um ihm zu zeigen, dass alle nur möglichen Maßnahmen zur Sicherheit der Implantation getroffen worden sind. 4. Übereinstimmung von präoperativer Planung und tatsächlicher Patientensituation Zu Beginn der folgenden Operation werden die wie oben beschrieben

aufbereiteten CT-Daten und der reale Patientenkiefer in Übereinstimmung gebracht. Am Kiefer angebrachte Sensoren ermöglichen hierbei, dass der Patient während der Operation seinen Kopf bewegt, und trotzdem CTDaten und realer Kiefer in Übereinstimmung bleiben. 5. Echtzeit Navigation während der Operation Nachdem CT und Kiefer in Übereinstimmung gebracht wurden sind, kann am Bildschirm die Position des Implantatsbohrers in Echtzeit verfolgt werden. Anhand eines Zielsystems können sowohl Eintrittsstelle als auch Richtung und Tiefe der Bohrung verfolgt werden. Das Implantat wird in exakt der Stelle in Knochen eingebracht, an der die vorherige Planung erfolgte.

Abb. 2: Am chirurgischen Winkelstück sind drei Leuchtdioden sternförmig angebracht.

6. Hilfesysteme zur Vermeidung der Verletzung emp findlicher Strukturen Auf dem Bildschirm werden in Echtzeit der Abstand vom geplanten Zielpunkt dargestellt und Abweichungen sowohl optisch als auch akustisch gemeldet. So können Verletzungen des Mandibularkanals, benachbarter Zahnwurzeln sowie Verletzungen von Kiefer- oder Nasenhöhle rechtzeitig erfasst und vermieden werden. Anmerkungen zu derzeit angebotenen Systemen: Inzwischen sind diverse Navigationssysteme auf dem Markt bzw. in Entwicklung. Generell sollte man bei ihrer Beurteilung einige Gesichtspunkte beachten:

Abb. 3: In Echtzeit wird auf dem Bildschirm die Bohrerposition in einem Zielkreuz dargestellt.

1. Die Genauigkeit aller Systeme ist schon durch die verwendteten CT’s begrenzt. Arbeitet man mit einem Schichtabstand von 1 mm, so ist die Gesamtgenauigkeit selbst bei völlig verzerrungsfreien Aufnahmen und fehlerlosem übrigem System mindestens 1mm. Angaben dieser Größenordnung oder darunter sind also unseriös. 2. Trotzdem ist diese Genauigkeit ausreichend, da es sich ja nicht um die Genauigkeit prothetischer Konstruktionen, sondern um die Platzierungsgenauigkeit der Implantatspitze im Inneren des Knochens handelt. Hier hatte man bisher deutlich größere Fehlerquellen. 3. Alle bisher angebotenen Systeme lassen sich nicht Abb. 4: Der Zahnarzt prüft während des Bohrvorgangs die Übereinstimmung der momentanen Position mit der Planung. „nebenbei“ betreiben. Sie erfordern Fachwissen im Bereich EDV, gutes räumliches Vorstellungsvermögen (ist erlernbar!), und Exaktheit bei der Anpassung von Tools. 4. Zwar ist zur Zeit ein CT erforderlich, aber neue dreidimensionale Röntgenverfahren mit erheblich geringerer Strahlenbelastung sind in Entwicklung. Das Gegenargument der hohen Strahlenbelastung ist also bald nicht mehr zutreffend. 5. Zwar ist die Navigation auch als Schulungsinstrument geeignet, aber kann sicherlich nicht operative Erfahrung und Fachwissen ersetzen. Für den erfahrenen Operateur liefert sie eine wertvolle zusätzliche Sicherheit in komplizierten Fällen.

Die digitale Farbmessung in der Zahnmedizin von Alessandro Devigus Bülach (CH)

Die Zahnfarbe stellt einen wichtigen Ästhetikparameter dar, dessen genaue Reproduktion die Qualität einer Restauration wesentlich mitbestimmen kann. In der industriellen Anwendung gilt der subjektive Vergleich mittlerweile jedoch als nicht mehr akzeptabel und hat auch in der Zahnheilkunde erhebliche Nachteile. Das Vergleichsverfahren setzt Farbnormalsichtigkeit beim Betrachter voraus, doch ist Farbfehlsichtigkeit nicht selten und nimmt mit dem Alter zu. (jeder 13. Mann und jede 300. Frau ist farbfehlsichtig !). Grundsätzlich stimmen verschiedene Beobachter selten in der Farbauswahl überein und sind oft nicht einmal in der Lage später ihre eigene Auswahl zu bestätigen. Wer darüberhinaus Farben zu lange betrachtet, ermüdet, so dass oft empfohlen wird dem ersten Eindruck zu vertrauen. Ein grundsätzliches Problem besteht darin, dass Zahnärzte nicht in Farbenlehre und selten in der praktischen Durchführung von Farbvergleichen ausgebildet werden, obwohl dadurch eine Verbesserung möglich wäre. Klinische Erfahrung allein genügt nicht. Ein handelsübliches Farbmuster hat eine Stärke von 3-4 mm. Eine durchschnittliche Keramikmassenschicht ist ca. 1 mm dick (ohne Metall). Darüberhinaus können Unterschiede zwischen den Mustern des gleichen Herstellers bestehen; teilweise weichen Komposite oder Keramikmassen deutlich von den Vorlagen ab (= Batch Inkonsistenz) . Metamerie (=Das Phänomen der Metamerie liegt vor, wenn dem Betrachter Vorlage und Nachstellung unter Einsatz von z.B. Tageslicht - D 65 - gleichfarbig erscheinen, sich jedoch unter Einfluss von einer anderen Lichtart z.B. Kaufhauslicht farblich verändern) wird zwar häufig als Problem bei der zahnärztlichen Farbauswahl genannt, doch liegt hierin nur eine geringe Gefahr begründet. Werkstoffe, deren Farbeindruck unter verschiedenen Lichtverhältnissen erkennbar anders ausfällt, würden den Patienten im täglichen Leben ebenso stören, so dass die Industrie bemüht ist, die Absorptionsspektra ihrer Materialien den natürlichen Vorbildern anzupassen. Bei Keramiken ist dies sehr gut, bei Kompositen vertretbar gut gelungen. Darüberhinaus gilt die Empfehlung, Farbvergleiche unter Tageslichtverhältnissen durchzuführen, da die künstlichen Lichtquellen des täglichen Lebens selten stark genug sind, um Rest-Metamerie-Effekte aufzudecken. Die Resultate sind meist entsprechend. Eine Studie zeigte, dass 80 % der Patienten den Farbunterschied zwischen den eigenen Zähnen und ihrem Zahnersatz (Bsp. Krone) bemerken. Farbwahl

Die Farbwahl bedingt eine präzise und möglichst objektive Bestimmung der Helligkeit, Sättigung, Farbe, Charakterisierung und Transluzenz des zu rekonstruierenden Zahnes. Digitale Farbanalysen sollen helfen, die subjektive Empfindung des menschlichen Auges zu ersetzen und exakt reproduzierbare Angaben für den Aufbau und die Herstellung zahntechnischer Arbeiten liefern. Bei den aktuell auf dem Markt befindlichen Geräten kommen unterschiedliche Messprinzipien zum Einsatz. Grundsätzlich wird bei allen Farbmessgeräten Licht ausgestrahlt und die Reflexion gemessen. Messungen dauern weniger als eine Sekunde und sind für den Patienten nicht spürbar. Es gibt Geräte, die nur einen Punkt messen und solche, die den Zahn als Bild erfassen. Bei der punktförmigen Messung b e d a rf es mehre rer Messungen, um die Gesamtheit des Zahnes zu

erfassen. Bei der flächenförmigen Messung wird der ganze Zahn mit einer Aufnahme erfasst. Die flächenförmige Messung liefert daher für den Behandler einfacher reproduzierbare Daten der gesamten Zahnoberfläche. Messprinzipien

Dentale RGB (= Red Green Blue) Systeme basieren auf dem Prinzip einer digitalen Kamera, bei der ein CCD Sensor das einfallende Licht aufnimmt. Vorgeschaltete Farbfilter (Rot, Grün und Blau) fügen die Farbinformation dem Bild hinzu. Da die Primärvalenzen jedoch andere als die des menschlichen Auges sind, sehen sie Farben anders und sind von daher für die Farbmessung nicht ideal. Mittels einer Aufnahme eines definierten Grautons als Vergleichswert zum zu messenden Zahn kann eine Art «Kalibrierung» dieser Systeme erfolgen (Die Kalibrierung bezieht sich nur auf den internen Abgleich des Systems, nicht auf die Anpassung des «Farbsehens»). Ein dentales Colorimeter misst Wellenlängenbereiche des sichtbaren Lichtspektrums. Prinzipiell ist ein „Tristimulus Colorimeter“ (korrekt: Dreibereichs-Farbmessgerät) auch ein RGB-Gerät, aber eben mit Filterkurven, die an die Normalspektralwertkurven und somit an die menschliche Farbwahrnehmung angeglichen sind. Dentale Spektralfotometer erfassen den Wellenlängenbereich des sichtbaren Lichts zwischen etwa 380 und 720 nm in kleinen Wellenlängenintervallen. Mit diesen Geräten bekommt man die grösste Anzahl an Messdaten. Korrekt ist, dass ein Spektralfotometer mehr Informationen liefern kann als ein RGB- oder ein Dreibereichsgerät (z.B. über Metamerie, die bei Zähnen/Keramik zwar vorhanden, aber nicht oder nur sehr schwer steuer- oder veränderbar ist vgl. auch Teil I). Tendenziell sind die meisten Dreibereichsgeräte tatsächlich ungenauer als spektrale Geräte, aber der Sinn des Einsatzes der Spektralmessung und deren praktisch nutzbarer Vorteil hängen von der Anwendung ab. Es fehlen noch Studien, die eine Messart im klinschen Einsatz als «die beste» hervorheben. Umwandlung der Daten

Die gewonnen Daten müssen anschliessend in darstellbare Informationen umgewandelt und dem Zahntechniker übermittelt werden. Dieser muss die erhaltenen Angaben z.B. mit keramischen Massen reproduzieren. Das bedeutet, dass bei allen Geräten ein «Farbvergleich» mit Keramikmustern der entsprechenden Hersteller stattfinden muss (Vergleiche Farbringe der Hersteller, zu verwendende Keramikmassen). Folgende Angaben sollten dargestellt und übermittelt werden. Grundfarbe des Zahnes, Farbe im Hals-, Mittel- und Schneidekantenbereich. Eine Darstellung der Farbverteilung einzelner Farben und deren Intensität auf dem Zahn (= ähnlich einer Landkarte). Die Transluzenz kann mit vertretbarem Aufwand praktisch nicht direkt gemessen werden. Transluzente Bereiche haben einen «Grauton» und dieser wird optisch dargestellt. Ergänzend sollte dem Techniker eine Fotografie - am besten eine digitale - übermittelt werden, dass dieser die Oberflächenstruktur und evtl. besondere Merkmale des Zahnes erkennen kann. Es bedarf weiterer klinischer Studien, um die Effizienz digitaler Farbmessgeräte im täglichen klinischen Einsatz zu dokumentieren. Die Farbmessgeräte eignen sich nicht nur für die klassische Farbwahl,

sondern können auch sehr gut bei der Dokumentation von Behandlungsergebnissen eingesetzt werden (Bsp. Bleaching, Messen von Restaurationen). Vorgehen „Step by Step“

In der Praxis setzen wir aktuell das SpectroShade der Firma MHT (Abb. 1) und das ShadeRite der Firma X-Rite (Abb.2) ein. Die Kamera des Spectro Shades ist fest mit einem Computer verbunden und nicht portabel (optional gibt es ein fahrbares Computermöbel). Das ShadeRite ist ein portables Messgerät, das mit einer Dockingstation via USB Anschluss mit einem PC oder Notebook verbunden werden kann. Abb. 1: SpectroShade der Firma MHT.

Abb. 2: ShadeRite der Firma X-Rite.

Zur Vorbereitung der Farbwahl wird auf dem Computer der Patient und der Behandler eingegeben (Abb. 3/4). Die Geräte besitzen eine interne Lichtquelle zur gleichmässigen Ausleuchtung des zu messenden Zahnes. Ein Tubus bzw. eine Blende dienen zur Reduktion der Umgebungseinflüsse (Licht etc.) auf die Aufnahme. Der Patient öffnet den Mund leicht und das Gerät wird über dem Zahn positioniert. Man muss darauf achten, dass keine Störungen durch die Gegenzähne, Lippen, Zunge etc. auftreten, die das Messresultat negativ beeinflussen könnten (Abb. 5/6). Der Ansatz des MHT Gerätes ist etwas unförmiger und nicht immer für den Patienten schmerzfrei zu positionieren. Beim ShadeRite bedarf es vor allem im Unterkiefer etwas Übung, das Gerät optimal zu positionieren. Die Daten werden direkt (MHT) oder via Docking Station (X-Rite) auf den Computer übertragen (Abb. 7/8). Mit der entsprechenden Software können die gewonnen Daten ausgewertet werden. Die Darstellung in Form von „Farb-Landkarten“ bietet nicht nur eine Darstellung der Verteilung der Farben sondern auch der Helligkeit, Farbton, Sättigung und der Transluzenz (Abb. 9/10). Die gewonnen Daten können in Form von Arbeitsaufträgen entweder ausgedruckt werden oder via Email an das Labor geschickt werden. Die elektronische Kommunikation setzt voraus, dass Zahnarzt und Labor die entsprechende Software besitzen. Beim MHT System kommt man auf einen Gesamtpreis (Zahnarzt / Labor) von ca. 20’000 Euro. Das X-Rite System kostet etwa die Hälfte. Das MHT System bietet aktuell am meisten Möglichkeiten zur Analyse der gewonnen Daten. Ich würde es als das Referenzgerät auf dem Markt bezeichnen. Alle Geräte bedürfen einer Einarbeitungszeit von Zahnarzt und Techniker. Vor allem der Zahntechniker bekommt eine Vielfalt von Informationen, die er in seiner Arbeit umsetzen muss. Eine Kaufempfehlung ist im aktuellen Zeitpunkt schwierig abzugeben. Eine klinische Vergleichsstudie, bei der alle auf dem Markt erhältlichen Systeme auf ihre Praxistauglichkeit (Zahnarzt und Labor) hin untersucht werden, läuft in Zusammenarbeit mit den Universitäten Genf (Schweiz) und New York (USA) in der Praxis Dr. A. Devigus. Resultate werden Anfang 2003 verfügbar sein und auch im Newsletter (http://www.dentistnewsletter.com) veröffentlicht werden. Aus dieser Arbeit werden sich Kaufempfehlungen für die verschiedenen Kundensegmente ableiten lassen.

Abb. 3: Eingabe des Patienten und des Behandlers

Abb. 4: Vorbereitung zur Messung

Abb. 5: Positionierung des SpectroShade.

Abb. 6: Positionierung des ShadeRide.

Abb. 7: Datenübernahme MHT.

Abb. 8: Datenübernahme R-Ride.

Abb. 5: Darstellung von „Farb-Landkarten“.

Abb. 6: Darstellung von „Farb-Landkarten“.

Übersicht der Systeme

Folgende Systeme sind auf dem Markt oder werden in Kürze auf den Markt kommen: - Cynovad ShadeScan www.cynovad.com (RGB-Kamera) Markteinführung in Europa Mitte 2002 Preis: US $ 9,995 for dental office unit (inkl. Software) $ 4,995 für ShadeScan Plus Software(Laborversion, inkl. Training) - Metalor Ikam (RGB-Kamera, mittlerweile vom Markt genommen) Markteinführung 2001, ca. EUR 5.000 zzgl. SmartCard Reader, zzgl. Jahreslizenz für Software, zzgl. ca. EUR 10 pro Messung (abhängig von der Anzahl der Messungen) - Rieth Digital Shade Guide DSG4 www.a-rieth.de (punktweise messendes Dreibereichsfarbmessgerät) Markteinführung 1999. Preis (Set aus Hardware und Software) EUR 4512,40 - MHT Spectroshade www.mhtint.com (Spektralfotometer mit Flächensensor) Markteinführung 2001, Preis EUR 12.000 bis EUR 14.000 (je nach Ausstattung) - Shofu ShadeEye NCC www.shofu.de (punktweise messendes Dreibereichsfarbmeßgerät) Markteinführung Ende 2001, Preis EUR 5.500, Vorgängermodell ShadeEye EX Einführung 1998 - Shade Vision, X-Rite www.shade-rite.de (Dreibereichsfarbmessgerät) Markteinführung Ende 2001. Preis EUR 6.300 Vielleicht bald:

- JJL/Vident Easyshade (punktweise messendes Spektralfotometer) Einführung 2003, Preis ca. US$ 4.000 (voraussichtlich) - Ivoclar Vivadent Shade Analyser (RGB-Kamera, inoffiziell angekündigt) - KaVo (Gerüchte)

Vermögen planen, Vermögen optimieren, von den Früchten leben, Familienfrieden sichern! von Jürgen Menn Hilchenbach

Vom 12.04.-13.04.02 fand in Lembach die jährliche Tagung statt, wiederum bestens organisiert von Pit Beyer und seiner Frau Kiki. Die Themenstellung hatte bei den Angereisten, je nach Alterszugehörigkeit, unterschiedliche Assoziationen ausgelöst. Bei den älteren dominierte der Gedanke: „Hoffentlich ist nicht schon alles zu spät!“, bei den wenigen jüngeren: „Ich höre mir das mal alles an, aber ich habe ja noch viel Zeit!“. Für alle wurde es ein äußerst spannendes Wochenende, bei dem der Referent, Dr. Jörg Richter, vor den Teilnehmern das weite Feld finanzieller Gestaltungsmöglichkeiten für die Altersvorsorge ausbreitete.

Der Referent hatte nach dem Abitur zunächst eine Lehre als Sparkassenkaufmann abgeschlossen. Nach dem Studium der Betriebswirtschaft promovierte er an der renommierten European- Business School zu den Grundsätzen ordnungsgemäßer Finanzberatung. Anschließend widmete er sich der anspruchsvollen Aufgabe, das in Deutschland noch weitgehend unbekannte Berufsbild des unabhängigen Finanzberaters zu etablieren. Seit 1988 ist er als Finanzplaner tätig. Heute ist er Geschäftsführender Leiter des Instituts für Qualitätssicherung und Prüfung von Finanzdienstleistungen in Hannover. Ausschlaggebend für seine Bemühungen war die Tatsache, dass die Beratung durch Geldinstitute, Versicherungen oder Makler immer durch einen Interessenskonflikt geprägt ist. Der Ratsuchende trifft auf einen „Berater“, der entweder durch die von ihm veranlassten Abschlüsse, oder von einem Arbeitgeber bezahlt wird, der wiederum seine Produkte verkauft sehen will. Es besteht bei dieser Konstellation die latente Gefahr, dass das Interesse des Käufers nicht in der notwendigen Weise berücksichtigt wird. Außerdem fehlt den häufig im Schnellverfahren geschulten „Beratern“ allzu oft auch die Qualifikation, um in dem weiten Feld der Möglichkeiten zur Kapitalbildung kompetent beraten zu können (Frage des Referenten: „Würden Sie sich von einem nebenberuflichen Chirurgen operieren lassen?“). Ausgehend von der zentralen, durch jeden selbst zu beantwortenden Frage: „Wie viel Geld möchten Sie pro Monat für die Finanzierung Ihres Lebensstandes für wie viele Jahre zur Verfügung haben?“, entwickelte Dr. Richter Rechenmodelle, die die nackten Zahlen auf den Tisch brachten und keinen Raum für Hoffnungen und Träume ließen. Tröstlich und auch belastend zugleich, dass es keine hundertprozentige Sicherheiten und Chancen gibt. Je größer die Chancen, umso größer auch die Risiken - diese Regel, die für das ganze Leben gilt, gilt auch für die Kapitalbildung im Rahmen der Altersvorsorge. So haben nicht unbedingt die Jüngeren alle Vorteile auf ihrer Seite, obwohl ihnen ein längerer Zeitraum für die Ansparung zur Verfügung steht. Der Vorteil gerät zum Nachteil in der Risikoabschätzung, da Zeiträume über z.T. mehrere Jahrzehnte bis zur Auszahlung des angesparten Kapitals kaum einzuschätzen sind, wie sich oft genug gezeigt hat. Den Älteren bleibt zwar nicht mehr viel Zeit, um Versäumtes nachzuholen, andererseits verschafft aber die relative Nähe zum Auszahlungstermin einen erheblichen Vorteil in der Beurteilung der rechtlichen und wirtschaftlichen Sicherheit. Das extrem weite Feld der Kapitalbildungsmöglichkeiten wurden vom Referenten klar und übersichtlich dargestellt. Manches war bekannt, vieles mehr aber neu. Dass es Anlageformen gibt, vor denen eindringlich gewarnt werden muss, haben viele leider nicht erste durch den Referenten erfahren. Gerade der medizinische Berufsstand ist bekanntermaßen in der jüngsten Ve rgangenheit allzu oft Opfer vielversprechender Einflüsterun g e n geworden. Dr. Richter machte eindrücklich deutlich, dass zu einer kompetenten Finanzplanung mehr gehört, als sich auf die Aussagen aufwendig hergestellter Prospekte zu verlassen. In dem Dschungel der vielfältigen Möglichkeiten ist der Fachmann notwendig, der über die notwendigen Hintergrundinformationen verfügt, um über die Seriosität der unterschiedlichen Anlagemöglichkeiten verlässlich Auskunft geben zu können. Z.B. muss ein in der

Vergangenheit erfolgreicher Fond nicht unbedingt eine gute Anlage sein, wenn zwischenzeitlich der Fondsmanager gewechselt hat. Vielversprechende Anlageformen mit hohen Gewinnerwartungen bergen meist ein nicht verantwortbar hohes Risiko (z.B. geschlossene Immobilienfonds!). In manchen Fällen sind die Versprechungen nicht einmal das Papier wert, auf denen die Angebote gedruckt werden (Schiffsbeteiligungen!). Generell gilt, je höher die Gewinnerwartung, umso höher auch das Risiko. Insbesondere in Risikoanlagen ist eine äußerst sorgfältige Recherche notwendig, um die Höhe des Risikos einigermaßen verlässlich abschätzen zu können. In diesen Fällen ist im besonderen Maße der unabhängige, auf Honorarbasis arbeitende Fachmann gefordert, der über den notwendigen Wissenshintergrund verfügt. „Von den Früchten (der Arbeit) leben“ heißt für jeden, individuell zu betrachtenden Fall: 1. wie viele Früchte sind bereits angesammelt? 2. wie viel Lebensarbeitszeit steht noch für die Ansammlung von Früchten zur Verfügung? 3. wie viele Früchte sollen nach Beendigung der Lebensarbeitszeit zum Verzehr zur Verfügung stehen? Zur Beantwortung der Fragen ist zunächst einmal eine sehr sorgfältige Analyse des Ist-Zustandes notwendig. Aus den notwendigerweise vollständig zur Verfügung gestellten Daten ist der Finanzfachmann in der Lage eine exakte Beschreibung zu geben, die nicht unbedingt den Erwartungen des Auftraggebers entsprechen muss. Zu komplex sind auch bei diesem - auf den ersten Blick einfachen - Vorgang die finanztechnischen Beziehungen. Bei der Beantwortung der Fragen zwei und drei wird der Vorgang noch einmal deutlich komplexer, da es darum geht, in ein Rechenwerk Zahlen einzufügen, die sehr viel mit Wünschen und Vorstellungen für den zukünftigen Früchteverzehr zu tun haben. Auch hier gilt, je länger der Zeitraum bis zum Ruhestand ist, um so schwieriger wird eine Aussage. Dennoch muss zumindest eine vorläufige Entscheidung getroffen werden. Bei der dann folgenden Entwicklung eines Konzepts zur Kapitalbildung werden sehr unterschiedliche Konzepte entstehen, die von den persönlichen Daten und Wünschen der zukünftigen Leistungsempfänger geprägt sind. Die Chance auf die Konzeption eines optimalen Pakets ist naturgemäß am ehesten dann gegeben, wenn ein Berater zur Seite steht, dem die vielfältigen Möglichkeiten des Finanzmarktes geläufig sind. Am Ende des Seminars gab es rundum zufriedene Gesichter. Dr. Richter hatte in äußerst kompetenter Art das weite Feld der Möglichkeiten der Kapitalbildung zur Altervorsorge ausgebreitet. Es wurde sehr deutlich, dass die Chancen zur Kapitalbildung und zur Kapitalvernichtung bei mangelnder Sorgfalt sehr eng beieinander liegen können. Für einen Berufsstand, der in seiner Altersvorsorge ausschließlich auf seine eigene Arbeitsleistung angewiesen ist, kann dieser Tatsache nicht genug Beachtung geschenkt werden. Die Bemühungen Dr. Richters einen Berufsstand der unabhängigen Finanzberater in Deutschland zu etablieren, können wir unter dem Gesichtspunkt unseres Beratungsbedarfs nur als segensreich betrachten. Er betonte, dass ein von einem unabhängigen Finanzberater erstelltes Konzept nur unter Einbeziehung des jeweiligen Steuerberaters vollständig sein könnte. Die Aufgabe eines

Finanzberater steht nicht konkurrierend zu der eines Steuerberaters, sondern ergänzend. In dem, wie immer, liebevoll vom Ehepaar Beyer vorbereiteten Ambiente von Lembach haben wieder einmal alle einen Gewinn gehabt - die bereits Wissenden wurden noch etwas schlauer, den Unwissenden öffnete sich das weite Feld der finanziellen Anlagemöglichkeiten, und alle erfreuten sich an den gastronomischen Fähigkeiten des „Cheval Blanc“. Ein solch erfolgreicher Kurs darf auf seine Fortsetzung hoffen. Aber noch einmal zum Schluß: „Würden Sie sich von einem nebenberuflichen Chirurgen operieren lassen?“.

Kurs Burkhard Hugo, Praxis Jan Halben, 28. - 29.Juni 2002 Von der Mikroversorgung bis zur ausgedehnten Restauration Ein ausgefeiltes „Upgrade“ über alles, was Komposit im Seitenzahnbereich betrifft, wurde von PD Dr. Burkhard Hugo in der Praxis von Jan Halben präsentiert. Schwerpunkt in diesem mit Demonstrationen am Patienten angereicherten Seminar war die Gestaltung der äußeren Form, insbesondere der approximalen Kontaktflächen. Hugo benutzt hier das HAWE Matrizen System (Adapt sectional Matrix). Das Motto lautet: „Aus einer mehrflächigen Kavität eine einflächige machen“, will sagen: zunächst werden die äußeren Konturen in toto aufgebaut, um dann abschließend die Kauflächen zu modellieren. Hierbei wird die Matrize mit einem Flow-Material „abgedichtet“. Ebenso werden brüchige zervikale Restschmelzanteile durch eine Lining-Technik mit Flow-Material gestützt, bevor die Matrize angelegt und verkeilt wird. Die Themen: Welches Bonding? Welche Füllungsmaterialien? scheinen zumindest im Moment ausdiskutiert. Hugo vertraut wie die meisten anderen Spitzenleute auch auf Optibond FL von der Firma Kerr. In Puncto Füllungskomposit bevorzugt der Referent im Seitenzahnbereich weitestgehend Tetric ceram der Firma Vivadent. Natürlich nahm die Mikroversorgung der approximalen Erstläsion unter besonderer Berücksichtigung des Sonicsyssystems, dessen Entwicklung Hugo entscheidend mitgeprägt hat, entsprechenden Raum ein. Bestätigt sich der Kariesverdacht nach einer „Sondierungsbohrung“, wird die infizierte, nicht regenerationsfähige Zahnhartsubstanz entfernt und hernach die Randgeometrie mit dem Sonicsys-Instrument appro x i m a l ausgearbeitet. Die gesunde Schmelzoberfläche des Nachbarzahnes wird bei behutsamer Vorgehensweise effektiv geschont. Hierbei sollte vor dem ersten Einsatz einer neuen Sonicsys-Spitze der nicht belegte Teil mit dem Mikroskop auf versprengte Diamantkörner kontrolliert werden. Fazit: Ein toller Kurs mit einem versierten Referenten, der sein Wissen sehr kompetent und angenehm vermittelte.

Direkte Kompositversorgung im Seitenzahnbereich von Udo Engel Oldenburg

Let´s talk about Endo!! von Ulf Schenk Düsseldorf

„Let’s talk about Endo“, unter diesem Motto trafen sich vom 21.06.02 bis zum 22.06.02 die Youngster der Neuen Gruppe auf Einladung von Lars Pohle in der Gemeinschaftspraxis Dr. Pohle in Kiel. Dort erwartete uns ein Intensivkurs zum Thema Endodontologie mit Thomas Clauder aus Hamburg als Referent. Thomas Clauder ist Spezialist für Endodontologie und hat seine Ausbildung unter anderem bei Prof. Dr. Kim in den USA absolviert. Der Kurs begann am Freitag mit einem Überblick über den aktuellen Stand der modernen Endodontie. Die maschinelle Aufbereitung der Wurzelkanäle war anschließend Schwerpunktthema. Thomas stellte uns die verschiedenen Systeme einzeln und in Kombination vor. Die Arbeitsweise mit GT-Files, Protaper-Files und Flexo-Files wurde mit samt deren Vor- und Nachteilen erklärt und miteinander verglichen. Nachmittags begannen wir dann eifrig selber an extrahierten Zähnen das Gelernte um zusetzen. Die Firma JADENT stellt uns Teilnehmern mehrere Zeiss-OP Mikroskope mit bis zu 25facher Vergrößerung zur Verfügung. Das Wichtigste, um eine erfolgreiche mechanische Wurzelkanalbehandlung durchzuführen, ist der richtige Zugang zu den Kanälen, eine absolut gute Übersicht und eine sorgfältige konische Aufbereitung der Kanäle mit Hilfe der CrownDown- Technik. Neben den Vorteilen der maschinellen Aufbereitung diskutierten wir auch endodontische Sonderfälle, in der die Handaufbereitung immer noch unentbehrlich ist (z.B. bei sehr stark gekrümmte Wurzelspitzen). Am Samstag setzten wir, nach der theoretischen Einführung in die verschiedenen Abfülltechniken, selber die thermoplastische Abfülltechnik an den tags vorher vorbereiteten Zähnen um. Am Ende des Kurses, der uns gelehrt hat die Raffinessen der Wurzelkanäle besser zu interpretieren und entsprechend auch verschiedene Feilensysteme zu kombinieren, waren wir alle hoch motiviert und brannten darauf, das Erlernte bald möglichst umzusetzen. Als Rahmenprogramm suchte sich Lars Pohle die Kieler Woche aus, bei der wir Kursteilnehmer zum krönenden Abschluß am Samstag nach dem Kurs noch einen Segeltörn in der Kieler Förde auf dem Holzsegelschiff der Dres. Buns genossen. Insgesamt war es ein sehr interessanter und lehrreicher Kurs, der nicht nur durch sein exklusives Rahmenprogramm für alle ein ganz besonderes Erlebnis gewesen ist. Mit von der Partie waren: Guido Singer, Clara Hansson, Sven Herzog, Dolores und Johannes Zimmermann, Hajo Peters, Britta Wengel, Malte Schulz, Christian von Schilcher, Torben Hennies, Martin Weiss und Ulf Schenk. Vielen Dank möchte ich auch noch mal in Namen aller Kursteilnehmer dem Praxisteam der Gemeinschaftspraxis Dr. Pohle sagen, die für die nette Bewirtung und den reibungslosen Ablauf der Fortbildung gesorgt haben. Lars, wir kommen gerne wieder!!!!!

Am 16. Mai 2002 feierte Prof. Dr. Peter J. Engelhardt seinen 65. Geburtstag. Sicher ein Grund, um einen Augenblick zu verweilen und zurückzuschauen auf das Leben dieses international anerkannten Hochschullehrers und erfolgreichen Praktikers. Peter Engelhard studierte Zahnheilkunde an den Universitäten Marburg, Erlangen und Düsseldorf, wo er 1961 das zahnmedizinische Staatsexamen ablegte und zum Dr. med. dent. promovierte. Es folgte eine Assistentenzeit an der prothetischen Abteilung der Westdeutschen Kieferklinik in Düsseldorf, wo er sich 1970 für das Fach ZahnMund und Kieferheilkunde, insbesondere zahnärztliche Prothetik (Thema Zahnärztliche Kunststoffe - Untersuchungen zur Frage ihrer Beständigkeit gegenüber Mikroorganismen) habilitierte. 1973 erfolgte die Ernennung zum apl. Pro f e s s o r, ein Jahr später zum wissenschaftlichen Rat und Professor. Die Anerkennung seiner wissenschaftlichen Aktivitäten und Leistungen dokumentierten sich durch die Verleihung des Millerpreises der DGZMK und die Verleihung der Euler Medaille 1990. Daneben war Peter Engelhardt während der Zeit als wissenschaftlicher Assistent Fortbildungsreferent der Bezirksstelle Düsseldorf der Zahnärztekammer Nordrhein. 1977 wählte Peter Engelhardt den Weg in die freie Praxis, wo er sein großes zahnärztliches Können unmittelbar seinen Patienten zukommen lassen konnte. Bis 2001 war er dort ununterbrochen tätig, um jetzt seine Praxis in berufene Hände zu übergeben. Augenblicklich arbeitet er noch mit seinem Nachfolger als freier Mitarbeiter zusammen. Regelmäßig kam Peter Engelhardt seinen Vorlesungspflichten nach und betreute Doktoranden. Neben diesen, Lehre und Forschung betreffenden Aktivitäten war er Gründungspräsident der privatärztlichen Vereinigung Deutschlands ( PZVD ) . Wie kam denn nun Peter Engelhardt zur Neuen Gruppe? Es war in den 70 er Jahren, als er für die Neue Gruppe Kurse von Bob Stein, Arne Lauritzen, P. K. Thomas und Dick Petralis organisatorisch betreute und auch selbst teilnahm. Axel Bauer und Axel Gutowski teilten nach Ende einer solchen Veranstaltung Peter Engelhardt formlos mit: „Wir haben Dich in die Neue Gruppe aufgenommen!“ So war das damals! Es ergab sich somit fast von selbst, dass Peter Engelhardt 1988/ 89 auch Präsident der Neuen Gruppe wurde. Noch zu erwähnen wäre, dass die Verleihung der Van Thiel - Medaille der DGZPW 2001 eine weitere Anerkennung einer unerm ü d l i c h e n wissenschaftlichen Tätigkeit mit 96 wissenschaftlichen Publikationen, weit über 100 Fachvorträgen, klinischen Seminaren und Kursen in Deutschland, England, Frankreich, Italien, Kroatien, den Niederlanden, Österreich, Schweden, Tschechien und Übersee - in Australien, Japan und USA war. Außerdem war Peter Engelhardt Vorsitzender des Förderpreises der Kommission für Fachfragen der Zahnärztekammer Nordrhein. Neben diesen überaus zahlreichen beruflichen Verpflichtungen, die Peter E n g e l h a rdt als sehr engagierten und aktiven Menschen ausweisen, wünschen wir ihm, dass er zusammen mit seiner Frau Ingrid etwas mehr Zeit findet, sich mit den Dingen zu befassen, die ihm Spaß machen. So sollten Golf und Wandern mehr Platz auf dem Terminkalender bekommen! Lieber Peter, alle Freunde wünschen Dir nicht nur weiterhin Gesundheit und Schaffenskraft, sondern auch viele glückliche Stunden im Kreis Deiner Familie und Freunde. Peter G. J. Fuchs

Peter J. Engelhardt 65 Jahre von Peter G. J. Fuchs Übersee

Laudatio an unseren Freund Walter Georg Sebald von Stephan Kopp Jena

Lieber Sir, noch heute habe ich das Bild lebendig vor den Augen, als Du bei einem Kurs, den ich - als Greenhorn - mit Rolf Ewers in der BLZK geben durfte, auf mich zukamst und sagtest: „So wie Sie das machen, versuche ich schon seit beinahe 25 Jahren meine Patienten zu behandeln. Wenn Sie Lust haben, können Sie sich meine Patienten anschauen und mit Ihren Techniken nachuntersuchen.“ Ich wusste noch nicht so richtig, mit wem ich es da zu tun hatte, obwohl mir der Name aus der Literatur und vom Hörensagen ja bestens bekannt war. Wenige Tage später besuchte ich Dich in Deiner Praxis und zusammen mit Deiner lieben Ilse und meiner Frau waren wir noch zum Gedankenaustausch am Kirchsee - Deinem „Hortulus sententiae“ wie Du zu sagen pflegst. Unsere Freundschaft und der geistige Gleichklang hat seit diesen Momenten festen Grund. In der Folgezeit haben wir oft mit dem Computer um die beste - da einfachste - Darstellung dessen, was in uns lebt, gekämpft. Das ist bis heute so geblieben. Die Stunden, in denen ich diese Gefühle zu Papier bringe folgen einer erneut überaus produktiven Woche am Kirchsee. Wir haben wieder gemeinsam geschrieben und um das Beste freundschaftlich vom Aufstehen bis zum Schlafengehen gekämpft. Nächste Woche sehen wir uns schon wieder, weil es so viel zu Papier zu bringen gibt. So habe ich Dich kennengelernt. Das ist Deine Art. Jeden Interessierten weiterzubringen - oft bis hin zur Selbstaufgabe und zum eigenen körperlichen Tiefpunkt. Du warst immer für Deine Patienten und oft auch ungewollt und ohne Honorar für die „unlösbaren Fälle“ unserer Kollegen zuständig. Und Du hast dauerhafte Lösungen geschenkt. Meine Hochachtung ist mit jedem Tag der Gemeinsamkeit mit Dir gewachsen. Du hast mich - und ich weiß auch viele andere - an Deiner unendlichen Erfahrung teilnehmen lassen. Ich bin Dir dankbar, dass ich auch an Deinem Leben und Deinen Gedanken teilhaben darf. Ich bin auch dankbar, dass wir schwierige Zeiten gemeinsam durchleben dürfen, die uns nur noch enger aneinander ketten. Du hast immer wieder Wege heraus gefunden. Unsere Beziehung ist wie die eines alten Paares - eine heutzutage nicht mehr ganz moderne aber doch so fruchtbringende „Wissenschafts-Ehe“. Kaum einer kann darüber hinaus mehr ermessen als ich, wie sehr Deine Frau und nun auch meine liebe Freundin Ilse Dich trägt - in guten wie in weniger guten Tagen. Dir zu danken, heißt auch ihr ein großes Danke zu sagen. Wir haben viele Pläne in der Zukunft. Wir werden ohne Pause veröffentlichen. Du willst wieder Patienten behandeln. Du willst ...! Du kannst es einfach nicht sein lassen. Das finde ich gut. Feuer in den Augen, das Du auch heute noch weiterträgst. Dazu wünsche ich Dir alles erdenklich Gute. Dein Koppi Nun hat die Neue Gruppe es schon richtig gesehen, dass wir beide einen sehr engen Kontakt haben. Und folgerichtig habe ich freudig und gerne zugesagt, ein paar unvollkommene Worte zur Würdigung Deines Lebenswerkes zu finden. Ich weiß aber, dass ich über Deine jungen Jahre, die Jahre bevor wir uns kennengelernt haben und Du mich in die Neue Gruppe gebracht hast, nur wenig sagen kann. Aber wir haben bekanntermaßen gute Freunde. Es bedurfte nur eines kurzen Telefonates mit Klaus Haberkorn - und die Lücke war geschlossen.

Lieber Walter, Du feierst in diesem Jahr Deinen 65. Geburtstag und die Neue Gruppe gratuliert Die dazu herzlich, verbunden mit den besten Wünschen für das neue Lebensjahr. In dieser Neuen Gruppe habe ich Dich kennen und schätzen gelernt. Auch wenn wir so weit auseinander wohnen, hat sich unsere, von Sympathie geprägte Beziehung immer erhalten. Die Neue Gruppe ist als eine Vereinigung von Idealisten und Individualisten entstanden. Du bist ein Beispiel dafür, wie man in einer Zeit der Vermassung seinen ganz eigenen Weg gehen kann. Du bist schon früh, als Assistent bei Bob Leppert und später Mitarbeiter von Prof. Steinhardt in Erlangen in der Mund- und Kieferchirurgie mit einer exzellenten Zahnheilkunde in Berührung gekommen. Erlangen bot Dir auch die Möglichkeit, Oskar Bock kennenzulernen, über den Du auch zur Neuen Gruppe kamst. Schon früh brachten Dich die Kontakte zu Oskar Bock zu damals bedeutenden Lehren. Einer Deiner ersten Kurse führte Dich in Salzburg zu Clementschitsch, später zu Arne Lauritzen, der Dein väterlicher Freund wurde. Die väterliche Praxis hast Du vom Münchener Westend dann in die Maximilianstrasse verlegt, wo ich Dich bei Kursen über das ominöse Kiefergelenk näher kennenlernte. Noch heute bewundere ich Deine selbstentwickelte Röntgentechnik, mit Arthrograph und Kaiser-Vergrößerungsgerät, mit dem Du versuchtest, eine bessere Darstellung zu erreichen. Deine Schienentechnik habe ich sofort übernommen und aus den Kursen viel gelernt, wie die meisten Deiner Freunde, die Dich als Lehrer erleben konnten. Unvergessen auch Deine Patientenvorstellung zusammen mit Stefan Kopp vor der Neuen Gruppe bei einer Frühjahrstagung, die uns allen zeigte, wie schwierig die Behandlung von schweren Kiefergelenksfällen sein kann, einem Behandlungsgebiet, auf dem Du Dich vorwiegend betätigt hast. Deine Patienten haben Dich geliebt, wegen Deiner sorgfältigen Behandlung und Deiner unverwechselbaren Art. Einmal kam Arne Lauritzen nach einer Behandlung bei Dir nach Würzburg und schwärmte geradezu von der zuvor bei Dir erlebten Zahnbehandlung. Wer Arne kannte, weiß, dass er lieber kritisierte, als lobte. Es muss ihn wirklich beeindruckt haben, wie Du seinen Zahn gerettet hast. Als Du vor wenigen Jahren Deine Praxis aufgegeben hast, trauerten Dir Deine Patienten nach. Du hast in Deinem Leben viel erreicht. Als Gutachter warst Du viele Jahre tätig und wurdest von der Bayerischen Zahnärztekammer für Deine Verdienste geehrt. Als einer der letzten Mitglieder der Neuen Gruppe, die Arne auch privat erleben durften, hast Du ihm auf Hawai seinen letzten Urlaub zu einem Erlebnis gemacht, indem Du ihn mit einem Flugzeug über die Inseln gesteuert hast. Lieber Walter, Du kannst mit Stolz auf Dein Leben zurückblicken. Wir in der Neuen Gruppe hoffen, Dich noch oft in unserem Kreis zu sehen und wünschen Dir und Deiner lieben Frau Ilse einen Ruhestand in Gesundheit und Zufriedenheit. Klaus Haberkorn

65 Jahre Walter Georg Sebald von Klaus Haberkorn Würzburg

Laudatio für Jochen Gieseler von Arne Herzog Aachen

Kaum glaubhaft, fast ein halbes Jahrhundert ist vergangen, dass ich Jochen in Köln kennen lernte. Jochen imponierte sofort durch seinen Fleiß und seine Präzision, mit denen er seine Arbeiten in Propädeutik (Prof. Voss) erledigte. Sein Hang zum exakten Arbeiten prägte auch die klinischen Semester. Die Patienten, die seine Behandlung erhielten, waren erstklassig versorgt. So nahm es kein Wunder, dass die Kölner Klinik ihn gerne für vier Jahre als Mitarbeiter in der Chirurgie und in der prothetischen Abteilung behielt. Er ließ sich 1967 in Köln nieder in eigener Praxis. Durch Charlie Przetak bekam Jochen frühzeitig Kontakt zur Neuen Gruppe bei der er 1972 Mitglied wurde. Mit seinem fast spektakulären Fortbildungsdrang tauchte er nun überall auf, wo fachliches Wissen und Können zu erweitern war. Hier nur einige Namen die seine berufliche Entwicklung prägten: Petralis, Wayne, A. Lauritzen, P.K. Thomas, Charlie Stuart, R. Slavicek, Kramer -Nevins und viele mehr. Durch seine souveräne Art blieb sein enormes Fachwissen auch seinen Patienten nicht verborgen. Entsprechend entwickelte sich sein Bekanntheits- und Beliebtheitsgrad. Natürlich forderte bald die KZV sein Fachwissen: 25 Jahre Vorsitzender des VDAK-Prüfungsausschusses, PA-Gutachter 20 Jahre, Prothetik-Obergutachter 25 Jahre. So war es nur verständlich, dass die Neue Gruppe ihn in den Vorstand als Beirat und Generalsekretär wählte. Seine Wahl hat keinen gereut. Die Beschreibung Jochens wäre unvollständig, würde man seine sportlichen Aktivitäten nicht erwähnen. Früher spielte er sehr gut Tennis (ich musste das leidvoll 1960 erfahren); seit 15 Jahren ist er aktiver Golfer und schon seit Ewigkeiten liebt er die Segelei (Hochseeschiffahrtsschein!). Weiterhin blieb nicht verborgen, dass Jochen erstklassig Ski läuft (ArlbergKlasse 1A). Jahrelang wetteten seine Freunde dagegen, dass es je einer Frau gelingen würde, ihn in den Hafen der Ehe zu führen. Dann aber 1992 leuchteten Jochens Augen, als er verkündete, dass er am Arlberg dem Charme Dorothes erlegen sei und nun gedenke, sich für immer zu binden. Eine gute Wahl Jochen! Beeindruckend ist Jochens unbestechliche Ehrlichkeit, Loyalität und seine Hilfsbereitschaft. Wer der Hilfe von ihm bedarf, kann sicher sein, dass er sie erhält. Bedanken möchte ich mich für die zahllosen gemeinsamen Stunden. Mögen sich noch viele fröhliche Jahre des gemeinsamen We g e s anschließen.

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